Principi infuzione terapije kod dece. Infuziona terapija - indikacije i principi primjene, rješenja za primjenu, moguće komplikacije

MINISTARSTVO ZDRAVLJA I SOCIJALNOG RAZVOJA RUSKOG FEDERACIJE

DRŽAVNA BUDŽETSKA OBRAZOVNA USTANOVA

VISOKO STRUČNO OBRAZOVANJE

DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA ČITA

Karakteristike infuzione terapije u

Tutorial za studente

Čita - 2016

UDK 616 - 08 - 039.74 - 053.2

Karakteristike infuzione terapije u. Udžbenik za studente / Ed. , . Prevodioci:,. - Čita: RIC GBOU VPO ChGMA, 2016. - 38 str.

Udžbenik odgovara uzornoj disciplini "Državna završna ovjera" za specijalnost "Pedijatrija". Nastavni materijal je prilagođen obrazovne tehnologije vodeći računa o specifičnostima obrazovanja na pedijatrijskom fakultetu; prikazane su karakteristike pripreme programa infuzijske terapije za najčešće situacije u pedijatriji.

Udžbenik je namijenjen studentima koji studiraju na specijalnosti "Pedijatrija".

Recenzenti:

– doktor medicinskih nauka, vanredni profesor, šef Katedre za anesteziologiju, reanimaciju i intenzivne njege GBOU VPO ChSMA

Spisak skraćenica

BP - krvni pritisak

HES - hidroksietil skrob

VVO - Tečnost za kompenzaciju zapremine

IT-retikuloendotelni sistem

ŠIFRA - koloidno-onkotski pritisak

Kos-kiselo-bazno stanje

OD - volumen deficita tečnosti

AKI - akutno zatajenje bubrega

AHF - akutno kardiovaskularno zatajenje

bcc - volumen cirkulirajuće krvi

VCV - volumen cirkulirajuće plazme

rashladna tečnost - zapremina tečnosti

RES - retikuloendotelni sistem

SMM-prosječna molekularna težina

MODS - sindrom višestrukog zatajenja organa

TPP - trenutni patološki gubici

FP - fiziološka potreba

CVP - centralni venski pritisak

RR - brzina disanja

HR - otkucaji srca

Uvod

Predloženi rad prikazuje karakteristike infuzione terapije u najčešćim kliničkim situacijama u pedijatriji, bez uticaja na principe transfuzijske terapije (transfuzije krvi i njenih komponenti) i organizacije parenteralne ishrane. Na osnovu generalizovanih podataka dostupne literature i sopstvenog iskustva, autori prikazuju karakteristike pripreme programa infuzione terapije u praksi pedijatra u lečenju najčešćih bolesti dečjeg uzrasta.

Udžbenik je namijenjen pripremi studenata pedijatrijskog fakulteta za interdisciplinarni ispit u sklopu državne završne ovjere.

Spisak skraćenica ……………………………………………………………………3

Uvod …………………………………………………………………………………………………..5

Opšti principi programiranja infuzione terapije …….6 Klasifikacija i karakteristike glavnih infuzionih medija ……..10 Metode praćenja infuzione terapije………………………….16 Karakteristike infuzione terapije zaraznih bolesti kod dece … …… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……23 Osobine infuzione terapije u somatskoj patologiji djetinjstva. …………………………………………………………………….32

1. Opći principi programiranja infuzione terapije.

Infuziona terapija (IT) je metoda liječenja koja se sastoji od parenteralne, češće intravaskularne primjene vodenih otopina različitih supstanci u cilju kontrole unutrašnje sredine organizma. IT je bitan element kompleksna terapija, posebno u kritičnim uslovima različite prirode.

Provođenje IT osigurava implementaciju specifičnih kliničkih zadataka, na primjer, obnavljanje i održavanje svih sektora vode u tijelu – vaskularnog, intersticijalnog i intracelularnog; nadopunjavanje i održavanje normalnog volumena cirkulirajuće krvi (CBV), korekcija acidobazne (CBS) i ravnoteže vode i elektrolita, obezbjeđivanje tijela plastičnim i energetskim supstratima; detoksikacija, normalizacija reoloških svojstava krvi.

Poznato je nekoliko metoda IT (intravenozni, intraarterijski, intraossealni), međutim, glavni način uvođenja infuzionih medija je intravenski.

Izrada IT programa predviđa određeni slijed radnji:

Sakupljanje, procena stanja pacijenta (volemični status, funkcije kardiovaskularnog i ekskretornog sistema, hidrojonska razmena), donošenje odluke o potrebi IT. Odabir i obezbjeđivanje pristupa vaskularnom krevetu. Obim IT-a. Izbor startnog IT rješenja. Kontrola vođenja IT i korekcija IT obima.

Pod uslovom da dijete nema nikakvo enteralno opterećenje, IT treba da obezbijedi njegove fiziološke potrebe za vodom, elektrolitima i drugim supstancama, nadoknadi njihov nedostatak i trenutne patološke gubitke. Ukoliko je potrebno, IT program uključuje supstance za korekciju CBS-a i održavanje normalnog nivoa osmolarnosti telesnih tečnosti.

Obezbjeđivanje fizioloških potreba (FP) Najpopularnija i najpogodnija u pedijatrijskoj praksi je metoda određivanja potreba za vodom u odnosu na tjelesnu težinu djeteta (tabela 1).

Tabela 1

Fiziološka potreba za tečnošću zavisi od uzrasta deteta

Osim toga, za izračunavanje AF (ml / kg / dan) kod djece starije od 1 godine, možete koristiti formulu Wallachi: 100 - (3 x starost u godinama). Za praktična upotreba pogodno je izračunati FF prema Aberdeen nomogramu (tabela 2.).

Potreba za fiziološkom tekućinom (modificirani Aberdeen nomogram, 2005.)

Ograničenje FP je neophodno u sljedećim slučajevima:

mlađi uzrast

Uklonite nedostatak vode. Najjednostavniji i najprecizniji (u slučaju akutne patologije) metoda za određivanje volumnog deficita vode (OD) je izračunavanje razlike u tjelesnoj težini djeteta prije bolesti i u vrijeme pregleda (težinska metoda). Razlika u masama u kilogramima odgovara deficitu tečnosti (ili VVO - tečnosti za kompenzaciju zapremine) u litrima. Ako je nemoguće koristiti metodu težine, OD (ili VVO) se određuje kliničkom slikom, u zavisnosti od stepena dehidracije (tabela 3).

Količina tečnosti potrebna za nadoknađivanje volumena deficita, u zavisnosti od stepena dehidracije

Kod izotoničnih i hipotoničnih tipova dehidracije možete koristiti formulu koja vam omogućava da odredite OD prema hematokritu:

k (koeficijent koji odražava sadržaj ekstracelularne tečnosti) - kod djece mlađe od jedne godine 1/3, u dobi od 1-10 godina - 1/4, kod starije djece - 1/5

Kod hipertenzivnog tipa dehidracije možete koristiti formulu koja vam omogućava da odredite OD koristeći vrijednost razine natrijuma u krvnom serumu:

Uz liječenje poremećaja perifernog krvotoka, infuziona terapija je osnova za liječenje toksikoze kod djece. Indikacije za imenovanje infuzijske terapije su određena težina stanja pacijenta i svi oni poremećaji koji zahtijevaju ograničavanje protoka tekućine kroz usta. To uključuje soporozu ili komu, upornu hipertermiju, koja nije podložna antipiretičkoj terapiji, pacijentovo povraćanje, pareze crijeva.

Započinjanje infuzione terapije znači pružanje potrebne kontrole, odabir puta intravenske infuzije, izračunavanje volumena i sastava transfuziranih tekućina.

Sve formule za izračunavanje infuzijske terapije prilično su uvjetne, stoga je treba provoditi uzimajući u obzir dinamiku kliničke slike i laboratorijske podatke, koji omogućuju procjenu adekvatnosti liječenja, ako je potrebno, da se ispravi. Treba se pridržavati osnovnog pravila: korekcija poremećaja vode i elektrolita provodi se po principu liječenja "korak po korak". Svaki korak mora biti vremenski ograničen (6-8 sati) i završen kliničkom i (prema indikacijama) biohemijskom kontrolom.

Klinički kriteriji adekvatnosti terapije tekućinom trebaju se zasnivati na dinamici simptoma dehidracije, preopterećenja tekućinom ili neuroloških poremećaja. Treba uzeti u obzir pojavu suhoće kože i sluzokože ili, naprotiv, pastoznosti nogu, stopala i periorbitalnog edema, ispupčenja ili povlačenja velike fontanele; normalizacija ili porast tjelesne temperature; promjena veličine jetre u kratkom vremenskom periodu; smanjenje stepena tahikardije itd. Najinformativniji pokazatelji adekvatnosti ukupne količine tečnosti koja je propisana djetetu su dinamika CVP, hematokrit, prosječna satna diureza, relativna gustina urina. Svaki dan ili 2 puta dnevno pacijent se mora vagati.

Adekvatnost kvalitativnog sastava kontroliše se koncentracijom natrijuma, kalijuma, hlora, proteina, uree, glukoze, krvne plazme, KOS indikatora. Primjer ove vrste kontrole može biti shema koja se koristi u gradskom reanimacijsko savjetodavnom centru.

Izbor načina infuzije ovisi o uvjetima u kojima se nalazi bolesno dijete, prirodi vodećeg patološkog procesa i težini djetetovog stanja. Ako je pacijent pri svijesti i nema povraćanja, tada se tečnost propisuje kroz usta („pijenje“ u ranim fazama toksikoze). U svim ostalim slučajevima, rastvori se daju parenteralno. Poželjno je koristiti intravenski način primjene, jer kod poremećaja periferne cirkulacije apsorpcija iz potkožnog tkiva i mišiće.

Za prvu pomoć obično se koristi venepunkcija, ali što je prije moguće, potrebno je izvršiti venesekciju ili perkutanu kateterizaciju metodom Seldinger (početna punkcija vene, nakon čega slijedi uvođenje vodiča u nju, kroz koju se provlači kateter). zatim se prenosi za intravensku infuziju) vena potkoljenice ili podlaktice. U uslovima jedinice intenzivne njege, trajanje liječenja duže od 2 dana najčešće je indikacija za infuziju u centralne vene. Koristite perkutanu kateterizaciju subklavijskih ili unutrašnjih jugularnih vena pomoću Seldingerove metode ili venesekcije vanjske jugularne vene.

Perkutana kateterizacija je metoda izbora u većini slučajeva. Venesekcija se koristi u slučaju neuspješnog pokušaja punkcije subklavijske vene.

Kada koristite centralne vene za infuziju veliki značaj ima brigu o pacijentima. U cilju prevencije tromboflebitisa i tromboze potrebno je koristiti sistem za intravensku infuziju za jednokratnu upotrebu pri mijenjanju uređaja za kapanje na svakih 12 sati.Ako se infuzija privremeno zaustavi prije obturacije, kateter se puni izotoničnim rastvorom natrijum hlorida sa heparinom (u rastvor za infuziju treba dodati heparin - 1 jedinica na 1 ml propisane tečnosti).

Trajanje kateterizacije bilo koje od centralnih vena ne bi trebalo da prelazi 6-7 dana. Ako je potrebno, duže infuzije treba prenijeti u infuziju u drugu krvnu žilu (iz subklavijske u femoralnu venu i obrnuto). Ovaj prijelaz se provodi bez obzira na to da li postoje znakovi flebitisa centralnih vena.

Prilikom provođenja infuzijske terapije uvijek je potrebno prethodno izraditi njen program. Program treba da predvidi raspodelu 3 perioda lečenja: hitna korekcija poremećaja centralne i periferne hemodinamike (1-2 sata); konačno otklanjanje postojećeg deficita vode i elektrolita (3-24 sata); terapija detoksikacije održavanja uz korekciju tekućih patoloških gubitaka. Specifična provedba ovih zadataka je različita ovisno o varijanti toksikoze, uzimajući u obzir vodeći patološki sindrom. Međutim, u svakom slučaju, proračun zapremine i sastava infuzione terapije treba da se zasniva na određivanju veličine i prirode deficita i dnevnih potreba za vodom i elektrolitima. Izbor optimalne zamjene za krv nije od male važnosti.

Kratak opis krvnih nadomjestaka i karakteristike njihovog djelovanja kod djece. Ovisno o dominantnom fiziološkom učinku, sve zamjene krvi koje se koriste u liječenju toksikoze mogu se podijeliti u 3 grupe:

1. Pretežno volemični lijekovi, tj. povećavaju i podržavaju BCC.

2. Preparati pretežno detoksikacionog i reološkog dejstva, apsorbuju toksine i pojačavaju njihovo izlučivanje mokraćom, poboljšavaju reološka svojstva krvi, eliminišu intravaskularnu agregaciju crvenih krvnih zrnaca, sprečavaju intravaskularnu koagulaciju i poboljšavaju periferni protok krvi. Uklanjaju djelovanje neuraminidaze - toksičnog enzima koji luči više od 40 vrsta bakterija i virusa. On odcjepljivanjem sijalične kiseline s površine eritrocita uzrokuje smanjenje površinskog naboja, hiperagregaciju i hemolizu.

3. Osmodiuretici.

Osobine fiziološkog djelovanja krvnih nadomjestaka uglavnom su određene relativnom molekulskom težinom lijeka i strukturom njegove molekule.

Što je veća relativna molekulska težina lijeka, to on sporije prodire u kapilarne i glomerularne membrane i duže cirkulira u vaskularnom krevetu, što doprinosi njegovom volemičkom učinku.

Glavna količina krvnih nadomjestaka se filtrira kroz glomerularnu membranu bubrega i izlučuje urinom u narednih nekoliko sati nakon primjene. Manji dio tvari difundira u intersticijski prostor, a njegovo izlučivanje je odloženo s vremenom. Samo mali broj pojedinačnih lijekova se metabolizira. Kod djece rane godine vrijeme eliminacije lijeka, osim njegove relativne molekularne težine, također je ograničeno relativno malim volumenom glomerularna filtracija i mala veličina pora kapsule bubrežnog glomerula kod djeteta. Kao rezultat toga, u ranoj dobi, poluživot dekstrana niske relativne molekularne težine se produžava za 1,5-2 puta.

Duža nego kod odraslih cirkulacija koloidnih nadomjestaka krvi u vaskularnom krevetu djeteta osigurava relativnu prevlast njihovog volemičkog učinka, što treba uzeti u obzir kako pri odabiru lijeka tako i o vremenu ponovljenih infuzija.

Terapija nedostataka u metabolizmu vode i elektrolita i CBS. Liječenje poremećaja metabolizma vode i elektrolita i CBS-a provodi se određenim redoslijedom. U početku počinju obnavljati volumen tjelesnih vodenih prostora, zatim se osmotske koncentracije izravnavaju, nakon čega prelaze na normalizaciju CBS-a i na kraju metabolizma kalija.

U slučajevima kada postoje subkompenzirani poremećaji cirkulacije, liječenje treba započeti imenovanjem tekućina koje povećavaju BCC (10% otopina albumina, koncentrovana plazma) i polivinila niske molekularne težine koji poboljšavaju mikrocirkulaciju u dozi od 10-20 ml/kg tjelesne težine. . Ostatak volumena tečnosti koji je potreban djetetu nadoknađuje se ili 10% otopinom glukoze s inzulinom (kod dehidracije s nedostatkom soli ili izotonične dehidracije), ili 5% otopinom glukoze (kod dehidracije s nedostatkom vode).

U slučaju dekompenzacije perifernog krvotoka i centralne hemodinamike, kada intersticijski edem dobija vodeću važnost, nadoknada gubitaka tokom dehidracije mora se izvršiti rastvorima glukoze i soli.

Količina tekućine koja je potrebna djetetu da otkloni nedostatak vode i elektrolita izračunava se uzimajući u obzir fazu dehidracije. U fazi kompenzacije, dijete mora unijeti zapreminu jednaku 5% tjelesne težine; sa dekompenzacijom - 10% tjelesne težine.

Liječenje metaboličke alkaloze je teži zadatak. Do sada ne postoje efikasni agensi koji bi imali zakiseljavajući efekat i koji su se uspešno koristili u klinici. Koriste se velike doze (1000-1500 mg) askorbinske kiseline, inhibitori karboanhidraze. Treba imati na umu da je najčešća metabolička alkaloza kod djece hipokalemijska, pa je njeno liječenje usko povezano s otklanjanjem nedostatka kalija.

Kalijum bi trebao biti nezaobilazna komponenta svih mješavina otopina koje se transfundiraju djetetu. Samo oligurija može biti kontraindikacija za njegovu upotrebu. Kako bi se izbjeglo predoziranje, brzina intravenske primjene otopine kalij-hlorida ne smije prelaziti 30 kapi u 1 minuti pri koncentraciji otopine ne većoj od 1,1%.

Dnevna potreba i patološki gubitak vode i elektrolita. Dnevne potrebe za vodom i elektrolitima su zbir potrebe za životom i patološkog gubitka. dob u vodi i elektrolitima može se izračunati na nekoliko načina: u odnosu na 1 kg tjelesne težine, 1 m2 tjelesne površine ili 100 kcal, teoretska potrošnja energije, ali se u praktičnom radu najčešće preferira najjednostavniji proračun po jedinici tjelesne težine dijete, na osnovu kojeg je kreiran niz nomograma. Najprikladniji i najinformativniji od njih je Aberdeen nomogram koji su modificirali I. A. Glazman i dr. Minimalne dnevne potrebe za natrijem i kalijem određuju se iz nomograma, a rezultat se sumira s brojevima patoloških gubitaka.

Patološki gubici tečnosti koji zahtevaju kompenzaciju tokom infuzione terapije dele se u 3 tipa: prekomerno znojenje, gubitak iz gastrointestinalnog trakta i patološka sekvestracija u lumenu paretično proširenih crevnih petlji. Neosjetljivi gubitak vode kroz kožu i pluća povećava se s temperaturom za 12-13% (za 1 °C), što, preračunato na ukupnu potrošnju vode, znači povećanje dnevno za prosječno 10 ml/kg tjelesne težine za svaki 1 °C povišene temperature. Ovo treba nadoknaditi transfuzijom rastvora glukoze. Preporučljivo je korigirati pojačano znojenje tokom kratkog daha ne toliko intravenskim davanjem tekućine, već promjenom mikroklime. Stvaranje atmosfere sa 95% ili više relativne vlažnosti omogućava drastično smanjenje i praktično ignorisanje gubitaka uzrokovanih pojačanim disanjem.

Kod patoloških gubitaka tečnosti iz gastrointestinalnog trakta potrebno je precizno obračunavanje, nakon čega slijedi kompenzacija njihovog volumena. U slučajevima kada ne uzimamo u obzir zapreminu povraćanja, Yu. E. Veltishchev predlaže da za svaki od ovih tipova gubici iznose 20 ml / (kg. dan).

Potrebu za natrijem obezbjeđuju zamjene krvi (plazma, albumin, hidrolizati, krvne zamjene niske molekularne težine), transfuzije krvi i, u slučaju hiponatremije, dodavanjem 10% otopine natrijum hlorida.

Značajke infuzijske terapije u različitim razdobljima toksikoze. Infuziona terapija tokom perioda generalizovane reakcije zavisi od težine neuroloških, vaskularnih i metaboličkih poremećaja i odnosa između njih.

Stanje perifernog krvotoka određuje izbor krvne zamjene, potrebu otklanjanja metaboličke acidoze, te prevenciju i liječenje energetskog deficita. Što je teži stepen poremećaja perifernog krvotoka, što se više povećava doza niskomolekularnih nadomjestaka krvi, što se češće koristi reopoliglucin, što je više indikacija za natrijum bikarbonat ili TNAM, lijekove neovisne o inzulinu, to je veći rizik od relativno predoziranje kalijuma. Kako se povećava propusnost vaskularnog zida, mijenja se način infuzione terapije. Ekstremni stepen poremećaja zahteva ili ograničavanje zapremine tečnosti, ili njeno uvođenje po principu satne forsirane diureze. Uz pogoršanje neuroloških poremećaja, javlja se potreba za liječenjem hipertermije, cerebralnog edema. Sav tretman se provodi uzimajući u obzir stepen i prirodu dehidracije.

Infuziona terapija kompenziranih ili subkompenziranih stadijuma poremećaja perifernog krvotoka na pozadini prekomatozne faze neuroloških poremećaja počinje infuzijom nadomjestaka plazme niske molekularne težine, nakon čega slijedi uvođenje mješavine koncentrirane otopine glukoze (10% češće) sa insulinom (1 jedinica na 5 g glukoze), preparatima kalijuma i vitaminima. Ukupna količina date intravenske tekućine zavisi od okruženja u kojem se provodi liječenje i da li dijete može piti. Međutim, doktor mora polaziti od činjenice da ukupna količina tečnosti koju pacijent treba da prepiše kroz usta i intravenozno ne može premašiti zapreminu koja nadoknađuje dnevnu potrebu za vodom u zavisnosti od starosti i količinu patoloških gubitaka (pojačano znojenje). tokom hipertermije, ali bez kratkog daha).

Terapija kompenziranih i subkompenziranih poremećaja perifernog krvotoka na pozadini kome treba prvenstveno biti usmjerena na uklanjanje cerebralnog edema-oticanja.

Dekompenzacija perifernog krvotoka zahtijeva hitnu obnovu BCC-a uz istovremenu normalizaciju reoloških svojstava krvi. U tu svrhu pacijentu se tokom prvog sata terapije daje reopoligljukin. Nakon normalizacije krvnog pritiska prelazi se na principe infuzione terapije koji su karakteristični za subkompenzirani stadijum perifernih poremećaja.

Infuziona terapija treba ovisiti o prirodi vodećeg patološkog sindroma. Najveće poteškoće predstavljaju liječenje pneumonije s respiratornom i srčanom insuficijencijom i crijevnom toksikozom.

Kod pneumonije s prevladavanjem respiratornog i različitih stupnjeva srčane insuficijencije, diureza se stimulira ograničenom dnevnom količinom tekućine. Treba naglasiti da su u ovoj situaciji osmodiuretici kategorički kontraindicirani, a prednost treba dati saluretici (lasix). Takođe, kako bi se izbjegla povećana hipertenzija plućne cirkulacije i intersticijski edem, ne treba koristiti otopine albumina. Iz istog razloga, u akutnom periodu treba paziti na reopoligljukin, i to što je mlađe dijete. Preporučljivo je započeti infuzionu terapiju sa zamjenama plazme niske molekularne težine s detoksikacijskim učinkom i heksoza fosfatom, nakon čega slijedi prijelaz na transfuziju mješavine glukoza-kalij-inzulin. Ukupna količina tečnosti kod srčane insuficijencije I stepena ne bi trebalo da prelazi dnevne potrebe za vodom u zavisnosti od starosti; na II stepenu - polovina dnevnih potreba; na III stepenu - privremeno potpuno ograničenje dok se ne eliminišu znakovi hiposistole. U svim slučajevima, lasix se redovno propisuje 2-3 puta dnevno.

Infuziona terapija crijevne toksikoze provodi se uzimajući u obzir vrstu dehidracije i fazu liječenja.

Komplikacije tokom infuzijske terapije mogu se podijeliti u nekoliko grupa:

1. Komplikacije povezane s preopterećenjem volumena (periferni edem, plućni edem).

2. Komplikacije zbog neadekvatnog sastava rastvora:
a) preopterećenje natrijumovim solima kada je propisano više od 1,5 mmol/kg (periferni edem);
b) preopterećenje volemičnim lijekovima s jednom injekcijom većom od 15 ml/kg ili intervalom između 2 termina kraćim od 6 sati;
c) hiperkalijemija sa brzim uvođenjem rastvora glukoze-soli, sa pogrešnim formulacijama dopunskih rastvora.

3. Komplikacije uzrokovane kršenjem tolerancije na komponente infuzionog medijuma:
a) hiperglikemija u periodu adaptacije na opterećenje hipertoničnim rastvorima glukoze, sa velikom brzinom infuzije, poremećeno korišćenje glukoze tokom vezivanja
septičke komplikacije;
b) ne-ketonemijska hiperosmolarna koma na pozadini hiperglikemije, osmotske diureze;
c) hipoglikemija s neravnomjernom infuzijom glukoze nakon što se pacijent prilagodio na koncentriranu otopinu ugljikohidrata ili sa iznenadnim otkazom koncentrovanih rastvora glukoza;
d) sindrom nedostatka esencijalnih masnih kiselina (deskvamativni dermatitis, trombocitopenija, hepatorenalna insuficijencija) sa ugljikohidratno-proteinskom parenteralnom ishranom u trajanju dužem od 10-14 dana;
e) sindrom preopterećenja mastima kod propisivanja masnih emulzija na pozadini metaboličke acidoze, u dozama većim od 4 g/(kg. dan) kod nedonoščadi;
f) hiperamonemija uz dugotrajnu primjenu hidrolizata.

4. Komplikacije kateterizacije subklavijske vene:
a) komplikacije punkcije subklavijske vene (krvarenje u okolna tkiva, punkcija subklavijske arterije, pneumotoraks, oštećenje nervnih stabala, oštećenje organa vrata, oštećenje torakalnog limfnog kanala, zračna embolija);
b) komplikacije povezane sa uvođenjem katetera;
c) komplikacije uzrokovane infekcijom.

Utječe na metaboličke procese, transportuje različite hranjive tvari i otopljene plinove do stanica tijela.

Infuziona terapija (IT) je moderna metoda liječenja koja se sastoji u opskrbi tijelu nedostajućom vodom, elektrolitima, hranjivim tvarima i lijekovima.

Upotreba tečnosti sa različitim fizičkim i hemijskim karakteristikama za IT omogućava brzo uklanjanje simptoma patoloških stanja i vraćanje normalnog tečnog unutrašnjeg okruženja.

Infuziona terapija je neophodna, a ponekad i jedina efikasna procedura za reanimaciju pacijenata u kritičnom stanju.

U zavisnosti od toga koje ciljeve IT teži, lekari odlučuju o kvantitativnom i kvalitativnom sastavu rastvora koji se unose u ljudski organizam. Ovo uzima u obzir sljedeće faktore:

uzrok i stepen hipovolemije;
starost pacijenta;
prateće bolesti.

Za određivanje sastava i volumena infuzijskog medija uzimaju se u obzir sljedeći pokazatelji:

stepen hemodilucije;
distribucija vodenog medija u tijelu;
smolarnost plazme.

Vrste infuzijske terapije prema načinu davanja rastvora:

intravenski (najčešća upotreba);
intraarterijski (koristi se ako je potrebno dovesti lijek u žarište upale);
intraosseous (rijetka upotreba zbog složenosti i opasnosti metode).

Infuziona terapija vam omogućava da riješite sljedeće probleme:

normalizira sastav cirkulirajuće krvi;
vraća volumen krvi tijekom gubitka krvi;
održava normalnu makro- i mikrocirkulaciju;
potiče eliminaciju toksičnih tvari;
normalizira acido-baznu, elektrolitnu ravnotežu;
normalizira reološka i homeostatska svojstva krvi;
uz pomoć aktivnih komponenti utječe na metabolizam tkiva;
obezbjeđuje parenteralnu ishranu;
omogućava dugo i ravnomjerno ubrizgavanje lijekovi;
normalizuje imunitet.

Indikacije za upotrebu IT-a:

bilo kakva vrsta šoka;
bolest bubrega;
dehidracija organizma i gubitak proteina zbog povraćanja ili intenzivne dijareje;
teške opekotine;
odbijanje uzimanja tečnosti;
kršenje sadržaja bazičnih jona;
alkaloza i druga trovanja;
acidoza;
gubitak krvi;
hipovolemija;

plućni edem;
anurija;
kardiovaskularno zatajenje.

Mere protiv šoka. Provodi se 2 - 4 sata. U prvoj fazi uvode se otopine natrijevog bikarbonata, albumina ili zamjene za plazmu. Sljedeće - slane otopine. Zadaci: obnova zadovoljavajućih pokazatelja centralne geodinamike. Nakon njegove restauracije uvode se otopine bez elektrolita (glukoza).
DVO nadoknada. Traje 24 sata, uz jaku dehidraciju do 3 dana. Koristite rastvore glukoze, kalijum hlorida, kalcijuma i magnezijuma. Kalijum se daje u malim količinama i polako. Sa svojim nedostatkom, IT se provodi od nekoliko dana do sedmica ili više.
Održavanje VEO. Nastavlja se 2-4 dana ili više. IT se odvija ravnomjerno tokom dana. Injektirani rastvori: slani i koloidni. Ako IT ne doprinosi dovoljnoj detoksikaciji, tada je u terapijski kompleks uključena metoda ekstrakorporalnog pročišćavanja krvi.

U liječenju hiperhidracije koriste se sljedeće metode:

ograničiti unošenje soli i vode;
koristiti diuretike;
uz pomoć nadomjestaka za plazmu vraćaju volumen cirkulirajuće krvi;
obaviti hemodijalizu.

Tokom IT-a moguće su greške koje se sastoje u pogrešno sastavljenom programu, procjeni količine tečnosti, brzine administracije itd. Zbog toga se u toku infuzijske terapije njen efekat kontinuirano vrednuje.

mjeri gubitak tečnosti tokom povraćanja, dijareje;
3 - 4 puta dnevno mjeriti tjelesnu temperaturu i krvni pritisak;
procijeniti stanje pacijenta: boju kože, usne, ponašanje;
prilagoditi volumen i kvalitetni sastav infuzije ovisno o stanju pacijenta;
zaustavi IT kada se pogorša.

Volumen infuzione terapije određuje se izračunavanjem zbira dnevnih potreba za tekućinom, patoloških gubitaka i deficita.

Na temperaturi okruženje 20 stepeni Celzijusa dnevne potrebe su 20 - 30 ml/kg. S povećanjem temperature zraka dodaje se 1 ml / kg na 1 stepen.
Patološki gubici se mjere sljedećim pokazateljima:
- povišena tjelesna temperatura;
- povraćanje
- dijareja
- brzina disanja;
- zapreminu tečnosti koja se izdvaja kroz odvod, sondu itd.
Dehidraciju (nedostatak tečnosti) određuje elastičnost (turgor) kože, sadržaj bešike; tjelesne težine.

Indikacije za primjenu i proračun infuzione terapije kod djece

Infuziona terapija je indicirana za djecu s razvojem dehidracije u pozadini sljedećih patologija:

Dehidracija zbog poremećaja gastrointestinalnog trakta (povraćanje, dijareja):
- trovanja;
- crijevne infekcije;
- crijevna intususcepcija;
- neinfektivne bolesti crijeva;
- upala slijepog crijeva;
- peritonitis;
- malapsorpcija;
- gastroenteritis.
Dehidracija bez gastrointestinalnih smetnji:
- teške opekotine;
- vrućica;
- dijabetička ketoacidoza;
- dijabetes insipidus;
- opstrukcija crijeva;
- sindrom neodgovarajućeg lučenja ADH.
U zavisnosti od toga koliko je gubitak elektrolita u korelaciji sa gubitkom vode u trenutku dehidracije, utvrđuje se koliko je trenutno teško stanje deteta.
Stanje se procjenjuje na osnovu sljedećih pokazatelja:
- količina i sastav potrošene tečnosti;
- vrijednosti tjelesne temperature;
- trajanje groznice;
- volumen povraćanja i dijareje;
- uzimani lijekovi;
- patologija koja je uzrokovala dehidraciju.

Jedna uobičajena procedura kada je dijete u kritičnom stanju je parenteralna infuzija tekućine. Zbog činjenice da kada je dijete u teškom stanju, često se javlja hipovolemija, infuzijska terapija se u takvim situacijama provodi pomoću sljedećih komponenti:

koloidne otopine: infukol, stabizol; refortan;
kristaloidni rastvori: disol, trisol, ringer.

Proračun infuzijske terapije kod djece provodi se prema Vlaškoj formuli. Od 100 konvencionalnih jedinica oduzima se proizvod broja 3 i dobi djeteta. Dobijena vrijednost u ml/kg je dnevna potreba za tekućinom za djecu.

Volumen infuzione terapije jednak je zbiru 1,7 dnevnih potreba i patoloških gubitaka. U ovom slučaju treba uzeti u obzir dnevne potrebe organizma (uzimajući u obzir godine) u glavnim elektrolitima: kalijum, natrijum, magnezijum, kalcijum.

Prilikom provođenja infuzijske terapije kod djece, stanje djeteta se posebno pažljivo prati;
otkucaji srca;
krvni pritisak;
stanje svijesti;
boju kože i temperaturu.

Rješenja za infuzionu terapiju: kristaloidni, koloidni, krvni proizvodi

Infuziona terapija vam omogućava da se nosite s najsloženijim patologijama kvalitetno i u kratkom vremenu. A savremena medicina ne može bez toga. efikasan metod tretman koji se lako izvodi pomoću uređaja koji se lako koriste.

Set za infuzijsku terapiju se isporučuje sa sljedećim elementima:

kapaljka sa filterom za tečnost, plastičnom iglom i poklopcem;
roller clamp;
konektor;
igla za ubrizgavanje;
mjesto ubrizgavanja;
zračna metalna igla;
glavna cijev;
kontroler protoka fluida.

Da bi se izbjegla infekcija pacijenta, set za infuzijsku terapiju mora biti steriliziran etilen oksidom. Ovaj lijek u potpunosti eliminira prisutnost bilo koje vrste mikroorganizama na strukturnim elementima.

Za IT se koriste sljedeća rješenja:

Koloidne otopine za infuzionu terapiju, djelovanje.

zbog prisutnosti čestica velike molekularne težine, gotovo ne prodiru u međućelijski prostor;
brzo nadoknaditi volumen krvi;
stimuliraju cirkulaciju krvi u svim dijelovima vaskularnog korita.

plazma, stabilizol, albumin (velike molekule);
refortan, perftoran; hemoches (srednji molekuli).

Kristaloidne otopine za infuzijsku terapiju, djelovanje:

može prodrijeti u bilo koju tekućinu unutar osobe;
lako ući u međućelijski prostor, uravnotežiti ga;
razlikuju se po dostupnosti u tretmanu, jer nisu skupi;
može se koristiti i za nadopunjavanje volumena tekućine u tijelu i za podržavanje njegovih funkcija;
fiziološki rastvori za infuzionu terapiju imaju nedostatak brzog izlučivanja iz organizma.

glukoza;
reamberin, trisol, disol, acesol (svi preparati na bazi hlora i natrijuma).

Ako otopina soli za IT ima nizak sadržaj soli, onda se takva otopina naziva hipotonična, a s visokim - hipertonična.

Preparati za IT sa organskim kiselinama pripremaju se na bazi fizioloških rastvora: jantarne, sirćetne i drugih.

detoksikacija tijela;
nadoknaditi nedostatak trombocita, crvenih krvnih zrnaca;
korigirati fluidnost i volumen cirkulirajuće krvi;
kod velikih gubitaka krvi najbolje je nadoknaditi njen nedostatak;
nedostatak - može izazvati alergije i odbacivanje.

plazma;
masa trombocita;
leukocitna masa;
eritrocitna masa;
albumini.

Koje su komplikacije infuzijske terapije

Uz netačnu dijagnozu poremećaja homeostaze vode i elektrolita, pogrešnu kompilaciju IT algoritma, kršenje tehnike postupka i kao rezultat nekih drugih faktora, moguće su sljedeće komplikacije infuzijske terapije:

cijanoza, barikardija, oticanje vena, plućni i cerebralni edem, oštećenje integriteta vaskularnog endotela (zbog prekoračenja količine ubrizgane tekućine ili ulaska u nju previsokom brzinom);
sindrom masivne transfuzije krvi: poremećaj pluća, bubrega, jetre (zbog unošenja donorske krvi tokom dana, koja premašuje cirkulirajuću krv za 40-5%);
anafilaktički šok, poremećaji cirkulacije, hipertermija (reakcija tijela na IT);
masna i zračna embolija, tromboflebitis, flebotromboza (zbog uvođenja nekompatibilnih lijekova, niske pH vrijednosti, niske temperature);
predoziranje supstancama primijenjenim s IT;
oštećenje tkiva, hematomi (tokom kateterizacije ili punkcije);
tamponada srca kao rezultat migracije fragmenata katetera kroz krvne žile;
zarazna kontaminacija kao rezultat upotrebe nesterilnih materijala;
reakcija nakon transfuzije: hiperkalijemija i metabolička acidoza(zbog transfuzije krvi nekompatibilne s krvlju pacijenta).

Specijalnost: Otorinolaringolog Radno iskustvo: 29 godina

Specijalnost: Audiolog Iskustvo: 7 godina

Volumen infuzione terapije

Izračun količine tekućine za parenteralnu primjenu treba se zasnivati na svakom pojedinačnom djetetu na sljedećim pokazateljima:

Fiziološke potrebe (Tabela 3.1).

Korekcija nedostatka tečnosti u organizmu - obračun deficita se zasniva na kliničkim i laboratorijskim parametrima.

Naknada za dodatne patološke gubitke, koji su podijeljeni u 3 kategorije:

1) neprimetan gubitak tečnosti kroz kožu i pluća; povećanje sa temperaturom: za svaki 1°C - za 12%, što u preračunavanju znači povećanje ukupne zapremine tečnosti za prosečno 10 ml/kg mase za svaki 1°C povišene temperature (tabela 3.2). Imajte na umu da se pojačano znojenje tokom kratkog daha najbolje koriguje adekvatnim vlaženjem i zagrijavanjem respiratorne mješavine (mikroklima);

2) gubici iz gastrointestinalnog trakta (GIT); ako je nemoguće izmjeriti količine tekućine koje dijete gubi tokom povraćanja, ovi gubici se smatraju 20 ml/kg dnevno;

3) patološka sekvestracija tečnosti u proširene crevne petlje.

Obratite posebnu pažnju na to da tokom infuzione terapije uvek treba težiti da se detetu prepiše što veća količina tečnosti per os; njegovoj parenteralnoj primeni pribegava se samo kada

Napomene: 1. Tokom infuzije, razlika između norme i patologije se dopunjava. 2. Kada telesna temperatura poraste iznad 37°C, 10 ml/kg se dodaje u izračunatu zapreminu za svaki stepen.

odsustvo takve prilike. To se posebno odnosi na malu djecu, kada je potrebno odlučiti o imenovanju infuzijske terapije za egzikoze različite etiologije (Tablica 1).

Općenito, treba napomenuti da je prilikom određivanja volumena infuzijske terapije potrebno izraditi program za njegovu upotrebu. Trebalo bi se provoditi po principu “korak po korak”, s tim da svaka faza ne prelazi 6-8 sati i završava se praćenjem ključni indikatori. Prvo, to bi trebala biti hitna korekcija poremećaja, na primjer, obnavljanje nedostatka BCC-a, obnavljanje deficita volumena tekućine, sadržaja esencijalnih elektrolita, proteina itd. Nakon toga, po potrebi se provodi infuzijska terapija u režimu održavanja uz korekciju preostalih poremećaja homeostaze. Specifične sheme ovise o varijanti vodećeg patološkog sindroma.

Metode infuzione terapije

Trenutno, jedini način implementacije infuzijske terapije može se smatrati intravenskim putem davanja različitih otopina. Subkutane injekcije tečnosti se trenutno ne koriste, intraarterijska injekcija se koristi samo za posebne indikacije, a intraosalna primjena različitih lijekova i otopina danas se može koristiti samo u hitnim situacijama (posebno, tijekom reanimacije i nemogućnosti intravenske primjene lijekova).

Najčešće se u pedijatriji koriste punkcija i kateterizacija perifernih vena. Za to se obično koriste vene lakta i stražnje strane šake. Kod novorođenčadi i djece mlađe od 1 godine mogu se koristiti safenozne vene glave. Punkcija vene se vrši običnom iglom (u ovom slučaju postoje problemi s njenom fiksacijom) ili posebnom iglom "leptir", koja se lako pričvršćuje na djetetovu kožu.

Češće pribjegavaju ne punkciji, već punkcijskoj kateterizaciji perifernih vena. Njegova implementacija je uvelike pojednostavljena pojavom posebnih katetera koji se nose na iglu (Venflon, Brounyulya, itd.). Ovi kateteri su izrađeni od specijalnih termoplastičnih materijala koji praktički ne izazivaju reakcije sa stijenke žile, a postojeće dimenzije omogućavaju njihovo uvođenje i djeci iz neonatalnog perioda.

Proračun volumena tekućine za infuzijsku terapiju;

Principi infuzione rehidracijske terapije

Opća pravila za sastavljanje programa infuzijske terapije

1. Koloidni rastvori sadrže natrijumove soli i spadaju u slane rastvore i njihov volumen treba uzeti u obzir u ukupnoj zapremini slanih rastvora.

2. Ukupno, koloidni rastvori ne bi trebalo da prelaze 1/3 ukupne dnevne zapremine tečnosti za infuzionu terapiju.

3. Kod male dece odnos glukoze i rastvora soli je 2:1 ili 1:1; u starijoj dobi povećava se količina slanih otopina (1:1 ili 1:2).

3.1. Vrsta dehidracije utiče na odnos rastvora glukoze i soli u sastavu infuzionog medija.

4. Svi rastvori moraju biti podeljeni u porcije („kapaljke“), čija zapremina za glukozu obično ne prelazi ml/kg i 7-10 ml za koloidne i slane rastvore. Spremnik za jednu injekciju kap po kap ne bi trebao sadržavati više od ¼ zapremine tekućine izračunato na dan. Više od 3 injekcije kap po kap dan za provesti dijete je nerealno.

Kod infuzione rehidracijske terapije razlikuju se 4 faze: 1. mjere protiv šoka (1-3 sata); 2. Kompenzacija za nedostatak ekstracelularne tečnosti (1-2-3 dana); 3. održavanje ravnoteže vode i elektrolita u uslovima stalnih patoloških gubitaka (2-4 dana ili više); parenteralna prehrana (potpuna ili djelomična) ili terapeutska enteralna prehrana.

Za održavanje stanja homeostaze potrebno je osigurati ravnotežu između tečnosti koja se unosi u organizam i tečnosti koju organizam uklanja u obliku urina, znoja, fecesa, sa izdahnutim vazduhom. Količina i priroda gubitaka varira u zavisnosti od prirode bolesti.

Količina tečnosti koja je potrebna da se nadoknade fiziološki gubici organizma kod dece različitih uzrasta nije ista.

Tabela 1. 69. Potrebe za tečnošću i elektrolitima za djecu povezane s godinama

Fiziološka potreba za natrijumom kod dojenčadi je 3-5 mmol/kg; kod starije djece 2-3 mmol/kg;

Potreba za kalijumom je 1-3 mmol/kg;

Potreba za magnezijumom je u prosjeku 0,1 mmol/kg.

Potreba za tekućinom i elektrolitima neophodnim za kompenzaciju fizioloških gubitaka može se izračunati na nekoliko metoda.

Dnevna tečnost za održavanje (potreba tečnosti) može se izračunati na nekoliko načina: 1) na osnovu površine tela (postoji korelacija između ovih pokazatelja); 2) energetski metod (postoji veza između energetskih potreba i tjelesne težine). Minimalna potreba za vodom je ml/100 kcal; 3) prema Aberdeen nomogramu (ili tabelama napravljenim na njegovoj osnovi - tabela 1.69).

U nekim patološkim stanjima, gubitak vode i/ili elektrolita može se značajno povećati ili smanjiti.

Tab. 1.70. Trenutni patološki gubici. Stanja koja mijenjaju potrebu za tekućinom

Da bi se pokrila potreba za tekućinom potrebno je uzeti u obzir fiziološku potrebu za tekućinom ml/m 2) ili izračunatu iz tabela (tabela 1.69), ili energetskom metodom i dodati im gubitke tekućine utvrđene kod pacijenta. .

Opći principi za izračunavanje potrebne tekućine:

SF = FSF + LVO + FLU, gdje je FF izračunata dnevna tekućina, FSF je tekućina za dnevno održavanje, LVO je tekućina za kompenzaciju dehidracije, FLU je tekućina za kompenzaciju trenutnih patoloških gubitaka.

Pravila za tehniku infuzione terapije

Infuziona terapija je metoda liječenja koja se temelji na uvođenju različitih ljekovitih otopina i preparata intravenozno ili pod kožu u cilju normalizacije vodno-elektrolitne, acidobazne ravnoteže organizma i korekcije ili prevencije patoloških gubitaka u organizmu.

Svaki anesteziolog-reanimator mora poznavati pravila infuzione terapije na odjelu anesteziologije i reanimacije, budući da se principi infuzijske terapije za pacijente intenzivne njege ne samo da se razlikuju od infuzije na drugim odjelima, već je čine i jednom od glavnih metoda liječenja. u teškim uslovima.

Šta je infuzijska terapija

Koncept terapije tekućinom u intenzivnoj njezi uključuje ne samo parenteralnu primjenu lijekovi za lečenje određene patologije, ali čitav sistem opštih efekata na organizam.

Infuziona terapija je intravenska parenteralna primjena ljekovitih otopina i preparata. Količina infuzije kod pacijenata na intenzivnoj njezi može doseći nekoliko litara dnevno i ovisi o svrsi njenog imenovanja.

Uz infuzionu terapiju postoji i koncept infuziono-transfuzione terapije - to je metoda kontrole tjelesnih funkcija korekcijom volumena i sastava krvi, međustanične i intracelularne tekućine.

Infuzija se često daje 24 sata dnevno, tako da je potreban kontinuirani intravenski pristup. Zbog toga se pacijenti podvrgavaju kateterizaciji centralne vene ili venesekciji. Osim toga, kritično bolesni pacijenti uvijek imaju mogućnost razvoja komplikacija koje zahtijevaju hitnu reanimaciju, pa je pouzdan, stalan pristup neophodan.

Ciljevi, zadaci

Infuziona terapija se može provoditi u šoku, akutni pankreatitis, opekotine, intoksikacija alkoholom- Razlozi su različiti. Ali koja je svrha infuzione terapije? Njegovi glavni ciljevi u intenzivnoj njezi su:

obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi, potrebnog za gubitak krvi, dehidraciju, decentralizaciju cirkulacije krvi u šoku i drugim patološkim stanjima;
regulacija acido-bazne ravnoteže i osmolarnog krvnog tlaka, važna je za prevenciju cerebralnog edema kod traumatskih ozljeda mozga, moždanog udara;
tretman detoksikacije sa forsiranom diurezom, obično se koristi kod trovanja;
osigurava normalnu mikrocirkulaciju tkiva, jer to dovodi do poremećaja u svim organima;
normalizacija funkcije transporta kisika u krvi, posebno važna za gubitak krvi;
obnavljanje minutnog volumena i, posljedično, rada srca.

Ima i drugih zadataka koje ona sama sebi postavlja. To određuje šta je uključeno u infuzijsku terapiju, koja rješenja se koriste u svakom pojedinačnom slučaju.

Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za infuzijsku terapiju uključuju:

sve vrste šoka (alergijski, infektivno-toksični, hipovolemijski);
gubitak tjelesne tečnosti (krvarenje, dehidracija, opekotine);
gubitak mineralnih elemenata i proteina (nekontrolirano povraćanje, dijareja);
kršenje acido-bazne ravnoteže krvi (bolesti bubrega, jetre);
trovanja (droge, alkohol, droge i druge supstance).

Ne postoje kontraindikacije za infuziono-transfuzijsku terapiju.

Prevencija komplikacija infuzijske terapije uključuje:

pravovremena identifikacija kontraindikacija za njegovu primjenu;
ispravan proračun volumena i preparata infuzijske terapije za odrasle i djecu;
stalno praćenje i prilagođavanje uvođenja rastvora i lekova;
stalno praćenje vitalnih važne funkcije tijelo (BP, broj otkucaja srca, izlučivanje urina, gubitak krvi i drugi pokazatelji).

Kako se to sprovodi

Algoritam za provođenje infuzijske terapije je sljedeći:

pregled i određivanje glavnih vitalnih znakova pacijenta, po potrebi - kardiopulmonalna reanimacija;
kateterizacija centralne vene, bolje je odmah uraditi kateterizaciju mokraćne bešike kako bi se pratilo izlučivanje tečnosti iz organizma, kao i stavljanje želudačne sonde (pravilo tri katetera);
određivanje kvantitativnog i kvalitativnog sastava i početak infuzije;
dodatne studije i analize, one se već rade u pozadini liječenja koje je u toku; rezultati utiču na njen kvalitativni i kvantitativni sastav.

Volumen i pripreme

Za primjenu se koriste lijekovi i sredstva za infuzijsku terapiju, klasifikacija otopina za intravensku primjenu pokazuje svrhu njihovog imenovanja:

kristaloidne slane otopine za infuzijsku terapiju; pomažu da se popuni nedostatak soli i vode, to uključuje fiziološku otopinu, Ringer-Locke otopinu, hipertonični rastvor natrijevog klorida, otopinu glukoze i druge;
koloidne otopine; To su tvari visoke i niske molekularne težine. Njihovo uvođenje je indicirano za decentralizaciju cirkulacije krvi (Polyglukin, Reogluman), kod kršenja mikrocirkulacije tkiva (Reopoliglyukin), u slučaju trovanja (Hemodez, Neocompensan);
krvni proizvodi (plazma, eritrocitna masa); indicirano za gubitak krvi, DIC sindrom;
rastvori koji regulišu acido-baznu ravnotežu organizma (rastvor natrijum bikarbonata);
osmotski diuretici (manitol); koristi se za prevenciju cerebralnog edema kod moždanog udara, traumatskih ozljeda mozga. Uvođenje se provodi u pozadini prisilne diureze;
rješenja za parenteralnu ishranu.

Infuziona terapija u reanimaciji je glavna metoda liječenja reanimacijskih pacijenata, njena puna primjena. Omogućava pacijentu da izađe ozbiljno stanje, nakon čega može nastaviti dalje liječenje i rehabilitaciju na drugim odjeljenjima.

Povezana pitanja

Postavite pitanje Odustani

Vrste anestezije

Dodatno

Operacija je najčešće opravdan rizik, ali njene posljedice mogu biti nepredvidive. I ne radi se uvek o...

Bronhijalna astma je jedna od hroničnih respiratornih bolesti, kao i plućni emfizem i pneumoskleroza. Ali za razliku od…

Konikotomija (Cricoconicotomy) je operacija koja se izvodi uz kršenje prohodnosti gornjih dišnih puteva i potrebe da im se osigura opskrba kisikom. Zabranjeno je…

Infuziona terapija je metoda lečenja zasnovana na uvođenju različitih lekovitih rastvora i preparata intravenozno ili pod kožu, kako bi se...

Operacija uvijek zahtijeva anesteziju. Spavanje lijekova vam omogućava da lišite osobu bol, smanjuje refleksnu aktivnost, izaziva opuštanje mišića, blokira prijenos...

Reanimacija novorođenčadi i izvođenje trahealne intubacije kod djeteta zahtijeva posebnu pažnju i profesionalni pristup. U prvim minutima djetetovog života...

INFUZIJSKA TERAPIJA

Infuziona terapija (IT) je jedan od glavnih tretmana za različita kritična stanja. Glavne indikacije za infuzionu terapiju su obnavljanje ili održavanje glavnih parametara homeostaze u slučajevima kada je oralna primjena tekućine, ishrane i lijekova nedovoljna, nemoguća ili neefikasna.

Zadaci infuzijske terapije (u pravilu, infuzijska terapija rješava nekoliko odjednom):

Uklanjanje volemičkih poremećaja deficitarnog tipa;

Otklanjanje poremećaja metabolizma vode i elektrolita;

Korekcija metaboličkih poremećaja;

Promjene nekih svojstava krvi (koagulacija, reologija);

Opskrba tijela plastičnim i energetskim supstratima;

Osiguravanje dugotrajne i ujednačene primjene lijekova.

Za rješavanje ovih problema potrebno je unaprijed odrediti:

Količina tekućine za parenteralnu primjenu;

Kvalitativni sastav otopina za infuziju;

Program terapije, redoslijed i brzina primjene otopina za infuziju;

Metoda za praćenje infuzione terapije.

Uvek je potrebno nastojati da detetu date što veću količinu tečnosti reg 05, a terapiju infuzijom prepisati samo ako to nije moguće. Ovo je posebno važno kada je u pitanju odlučivanje da li se kod male djece propisuje infuzijska terapija za egzikozu (Tabele 15-23).

(100 za GI zatajenje)

zapreminu infuzije. Obračun količine tečnosti propisane za parenteralnu primenu treba da se zasniva na sledećim pokazateljima za svako pojedinačno dete:

Fiziološke potrebe (tab. 15-24) ili dobro poznati nomogram koji je predložio Aberdeen;

Nedostatak tečnosti u organizmu (izračunato na osnovu kliničkih i laboratorijskih podataka);

Dodatni patološki gubici:

O neprimetni gubici tečnosti kroz kožu i pluća - povećavaju se za 12% sa povećanjem telesne temperature za 1°C, što, kada se izračuna, znači povećanje ukupne zapremine tečnosti za prosečno 10 ml/kg težine (Tabele 15-25); o gubitak iz gastrointestinalnog trakta - ako je nemoguće izmjeriti količinu tekućine koju dijete gubi povraćanjem, ovim gubicima se smatra 20 ml/kg tjelesne težine dnevno;

o - patološka sekvestracija tečnosti u proširene crijevne petlje.

Infuzijom se nadopunjuje razlika između norme i patologije.

Uz povećanje tjelesne temperature iznad 37 ° C, dodajte 10 ml / kg izračunatoj zapremini za svaki stepen.

IT treba izvoditi korak po korak, a svaka faza treba da traje ne više od 6-8 sati i završava se kontrolom najvažnijih pokazatelja.

Prvo se vrši hitna korekcija poremećaja cirkulacije: obnavlja se BCC, sadržaj najvažnijih elektrolita (tablice 15-26), proteina itd.

Nakon toga prelaze na IT režim održavanja uz korekciju preostalih poremećaja homeostaze. Specifične sheme ovise o vodećem patološkom sindromu.

Načini primjene infuzionih otopina. Subkutano davanje tečnosti se ne koristi. Intraarterijska injekcija se koristi samo za posebne indikacije. Intraossealna primjena različitih lijekova i otopina može se koristiti samo u hitnim situacijama, posebno kada je nemoguće brzo osigurati pristup venskom krevetu, na primjer, u procesu kardiopulmonalne reanimacije.

Otopine koje se koriste za infuzionu terapiju mogu se uvjetno podijeliti u tri grupe: koloidne, kristaloidne i otopine glukoze.

Koloidne otopine su proteini i sintetičke droge na bazi dekstrana, želatine i hidroksietil skroba. Njihov fiziološki učinak zasniva se na povećanju KOD-a intravaskularne tekućine i, kao rezultat, zadržavanju dijela vode u vaskularnom krevetu.

Glavni ciljevi nadoknade zapremine tečnosti koloidnim preparatima su:

Povećanje intravaskularnog volumena (volemični efekat);

Održavanje stabilne hemodinamike;

Poboljšanje reoloških svojstava (fluidnosti) krvi;

Vezivanje, neutralizacija i izlučivanje toksina sa urinom frakcijama male molekulske mase koloidnih rastvora(detoksikacioni efekat);

Održavanje adekvatne perfuzije unutrašnjih organa.

Uz sve to, poželjno je da lijekovi ne utječu na hemostazu i da nemaju toksični učinak na jetru i bubrege (što nastaje kada koloidi prodiru iz krvotoka u retikuloendotelni sistem).

Osobine djelovanja pojedinih koloidnih preparata, posebno volemički učinak i njegovo trajanje, prvenstveno su posljedica relativne molekulske težine i strukture molekula.

Albumin se koristi u obliku 5, 10 i 20% rastvora. Volemični efekat nastaje zbog privlačenja tečnosti iz intersticijuma u vaskularni krevet usled povećanja onkotskog pritiska. Vjeruje se da 1 g albumina veže oko 20 ml vode, osiguravajući do 85% onkotskog krvnog tlaka. Albumin se propisuje brzinom od 0,5-1,0 g/(kgxdan), tako da se dnevno daje 5-10 ml/kg 10% rastvora albumina.

Želatin - 8% rastvor delimično hidrolizovane jestive želatine dobijen od kolagena životinjskog tkiva. Ovaj plazma ekspander se trenutno vrlo rijetko koristi i na intenzivnoj njezi djece, što je povezano kako sa ograničenjem njegovog volumetrijskog djelovanja, tako i sa negativnim djelovanjem na hemokoagulacijski sistem.

Poliglukin * - 6% rastvor dekstrana srednje molekularne težine. Zbog sposobnosti izazivanja agregacije krvnih stanica, poremećaja mikrocirkulacije i razvoja DIC-a, lijek se rijetko koristi u pedijatrijskoj praksi.

Reopoliglyukin * - 10% rastvor dekstrana niske molekularne težine. Ima izraženo volemičko dejstvo - 1 g reopoliglucina veže oko 35 ml vode. Lijek ima umjereno izražen efekat detoksikacije, ima direktan dezagregacijski učinak, utiče na reologiju krvi i poboljšava mikrocirkulaciju. Međutim, dugotrajno iskustvo sa reopoliglucinom pokazuje da on inhibira adheziju trombocita, pružajući hipokoagulantni efekat. Lijek se akumulira u vaskularnom krevetu i može povećati viskozitet plazme, negativno utječe na imunokompetentne stanice i direktno štetno djeluje na mrežu plućnih kapilara i bubrežnih tubula. Kao rezultat toga, reopoliglucin ima prilično uzak terapijski okvir - maksimalna dnevna doza nije veća od 15 ml/kg tjelesne težine djeteta.

Hidroksietil škrobovi imaju niz prednosti u odnosu na krvne proizvode: nema potrebe za odabirom lijeka prema grupni antigeni, pacijenti dobro podnose ove lijekove, nuspojave i anafilaktičke reakcije su rijetke, rizik od prenošenja zaraznih bolesti je nizak, cijena je relativno niska, a postoji mogućnost stvaranja i dugotrajnog skladištenja zaliha. Sve to omogućuje drastično smanjenje indikacija za propisivanje krvnih pripravaka.

o Među preparatima ove serije najveće interesovanje predstavljaju hidroksietil skrob infukol druge generacije GEKA 6 i 10%, prvi od hidroksietil skrobova registrovanih u Rusiji za upotrebu kod dece. To je izotonični rastvor dobijen od krompirovog škroba molekulske težine 200.000 Da. Ima izraženo volemičko dejstvo koje traje 4-6 sati, poboljšava reološka svojstva krvi, smanjuje viskozitet plazme, smanjuje agregaciju trombocita i eritrocita. Najvažnije svojstvo infucola HES* je skoro potpuno odsustvo njegovog uticaja na parametre hemokoagulacije. Lijek ne pokazuje imunotoksično djelovanje. Inhibira efekat "kapilarnog curenja". Sličnost strukture hidroksietil skroba sa strukturom glikogena objašnjava dobru podnošljivost lijeka. S tim u vezi, infucol HES * može se prepisivati djeci u prilično velikim dozama bez nuspojave. Infucol HES* 6% se propisuje u proseku od 15 ml/(kgxdan), iako je maksimalna dozvoljena doza, uključujući i novorođenčad, 33 ml/(kgxdan). Infucol HES * 10% se propisuje u prosječnoj dozi od 10 ml / (kgxdan), maksimalno dozvoljena - do 20 ml / (kgxdan).

o Nedavno je postalo moguće koristiti hidroksietil skrob voluven*, koji se dobiva iz amilopektina, kod djece. To je hidroksietil skrob

III generacija; njegova molekularna težina je da. Indikacije za njegovu primjenu u pedijatriji su slične onima za HES infukol.

Kristaloidne otopine su vodene otopine koje sadrže vitalne ione. Međusobno se razlikuju po kvalitativnom sastavu elektrolita i njihovom kvantitativnom odnosu.

Kristaloidne otopine, za razliku od koloida, nakon što se unesu u vaskularni krevet, napuštaju ga prilično brzo - u roku od 10 minuta, 75-80% infundiranog volumena prelazi u intersticijski prostor. Stoga, ako se ovi rastvori koriste za korekciju hipovolemije, potrebna je primena fizioloških rastvora u zapremini 4-5 puta većoj od nedostatka BCC. To može dovesti do povećanja intersticijalnog edema, ekstracelularne hiperhidracije i povećanja intravaskularne vode u plućima. Ovi faktori se moraju uzeti u obzir prilikom propisivanja kristaloida. Propisuju se u dozi od 10 ml/kg u jednoj dozi, a dnevna količina se određuje prema rezidualnom principu, minus ostala sredstva za infuziju.

Otopina natrijum hlorida (0,9%), takozvana fiziološka otopina, je najčešće korišteni kristaloid. Izotonični rastvor (osmolarnost 290 mosm/l) je univerzalni rastvarač za veliku većinu lekova. Ako je sadržaj Na u otopini fiziološki, tada je sadržaj C1 (154 mmol/l) znatno veći nego u krvnoj plazmi (do 110 mmol/l), pa se uz infuziju fiziološke otopine u značajnim količinama javlja hiperkloremija može doći do acidoze.

Osim za održavanje ravnoteže tekućine, kristaloidni rastvori se široko koriste i za korekciju poremećaja elektrolita, iako se za to koriste posebna rješenja u slučaju značajnijih poremećaja.

5% rastvor glukoze. Treba imati na umu da nakon intravenske primjene lijek gotovo odmah napušta vaskularni krevet, tako da najveći dio ulazi u ćeliju kroz polupropusnu membranu. Zato je 5% rastvor glukoze glavno sredstvo intracelularne dehidracije. S druge strane, prekomjerna primjena ovog rastvora može dovesti do hipotonične prekomerne hidratacije, pa se obično koristi u kombinaciji sa kristaloidnim rastvorima.

10% rastvor glukoze - hipertonični rastvor (osmolalnost 590 mOsm / l). Ima neka volemička svojstva, blagu detoksikaciju i diuretičko djelovanje.

Poslednjih decenija ideologija ITT-a se u velikoj meri promenila. Ove promjene se odnose na indikacije za propisivanje krvnih pripravaka. Transfuzija komponenti donorske krvi smatra se operacijom transplantacije.

Do sada su se proizvodi od krvi – FFP i albumin – nerazumno široko koriste u intenzivnoj njezi djece.

Savremeni stav prema transfuziji FFP leži u njenoj upotrebi prema strogim indikacijama, posebno samo u slučaju značajne koagulopatije za obnavljanje faktora koagulacije plazme.

FFP ne treba smatrati zamjenom za plazmu i izvorom proteina.

Uvođenje otopina albumina kod djece indicirano je smanjenjem sadržaja u krvnom serumu: albumina - manje od 25 g / l i ukupnog proteina - manje od 50 g / l.

PROGRAM INFUZIONE TERAPIJE

IT program predviđa tri glavna perioda: lečenje hitnih poremećaja, prvenstveno centralne i periferne hemodinamike; korekcija drugih poremećaja održavanja života; potporna terapija. Konkretna realizacija programa i trajanje svakog perioda zavise od vodećih patoloških sindroma.

Trenutno je glavna metoda infuzijske terapije kontrolirana hemodilucija. Provodi se pod kontrolom hematokrita, dozvoljeno ga je smanjiti na 30%. Regulatorni indikatori za djecu date su u tabeli. 15-27.

Prilikom propisivanja lijekova za infuziju kod djece, važno je uzeti u obzir omjer između otopina koje sadrže natrij (najviše koloida i kristaloida) i otopina glukoze kako bi se izbjegla hipernatremija.

Udio rastvora koji sadrže natrijum treba da bude:

Kod djece mlađe od 6 mjeseci, ne više od 30-40% ukupne infuzije dnevno;

Kod dece starije od 6 meseci - 50%.

Ostatak se sastoji od glukoze.

Prilikom sastavljanja programa infuzijske terapije potrebno je odrediti potreban režim nadoknade. E.K. Tsybulkin (1984) je identifikovao tri glavna načina: dehidraciju; normalna hidratacija; hiperhidratacija. Osnova za kontrolu količine primijenjene tekućine je diureza po satu (koja zahtijeva kateterizaciju mjehura). U ovom slučaju, infuzijska terapija se potpisuje po satu.

U režimu dehidracije (preopterećenje organizma tečnošću, tipična stanja su opasnost od razvoja cerebralnog edema, teške upale pluća, srčane insuficijencije sa pretnjom razvoja plućnog edema, akutnog zatajenja bubrega u stadijumu oligurije/anurije), svakih sat vremena količina ubrizgane tečnosti jednaka je količini urina koju je dijete izlučilo u prethodnom satu. U tom slučaju dijete neće biti “preopterećeno” tekućinom, jer se zbog gubitka znoja stvara razlika između diureze i volumena infuzije. Važan dio terapije za režim dehidracije je upotreba diuretika.

U normalnom režimu hidratacije, svakog sata dete treba da dobije zapreminu tečnosti jednaku diurezi u prethodnom satu plus zapreminu gubitka znoja (videti tabele 15-25).

U režimu hiperhidratacije, kada je dijete dehidrirano, do količine tekućine izračunate kao kod normalne hidratacije, određuju se dodatne potrebe uzimajući u obzir hematokrit djeteta:

GTB - GTY težina (kg) težina (kg)

gde je V (l/kg) zapremina tečnosti u litrima, VtN je normalni Gt (videti tabele 15-27), GtB je Gt pacijenta.

Na primjer, kada se računa za dijete od 5 godina koje je teško 20 kg i ima hematokrit 47 (GmN = 37), dobijamo: = 10; = 63; 10:63 = 0,158; 20 kg: 5 = 4; 0,158 x 4 \u003d 0,635 litara. Ovo je dodatna količina tečnosti za eliminisanje deficita. Može se povećati kako bi se stvorila kontrolirana hemodilucija.

U zavisnosti od rešavanja prioritetnih zadataka, određuje se redosled davanja infuzionih rastvora.

U slučaju hemodinamskih poremećaja obično počinju koloidima s daljnjim prijelazom na otopine glukoze i soli.

U slučajevima kada je prije svega potrebno otkloniti poremećaje metabolizma vode i elektrolita, kristaloidi se mogu koristiti kao polazna rješenja.

Kod liječenja hipokalemije maksimalna koncentracija kalija u infuzatu ne smije prelaziti 1%, a brzina primjene kalija ne smije prelaziti 0,5 mmol/(kghh). Infuziju treba provesti u otopini glukoze, što olakšava prodiranje kalija u ćeliju. Kalijum se može davati kao infuzija samo u odsustvu oligurije.

Važno mjesto u provođenju infuzijske terapije je održavanje optimalne brzine primjene tekućine. Od posebnog značaja je izbor brzine davanja tečnosti u rešavanju problema prve faze - lečenja hitnih poremećaja. Istovremeno, planiranu brzinu infuzije za otklanjanje hitnih poremećaja treba procjenjivati svaki sat kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije u vidu zatajenja srca, plućnog edema i drugih komplikacija.

KONTROLA INFUZIONE TERAPIJE

Kontrolu adekvatnosti infuzione terapije treba provoditi na osnovu podataka iz sveobuhvatnih dinamičkih kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih karakteristika stanja pacijenta.

Klinički kriterijumi zasnivaju se na dinamici simptoma dehidracije ili preopterećenja tekućinom, neuroloških poremećaja: suhe kože i sluzokože ili pastoznosti i edema, stanja kapilara nokatnog ležišta gornjeg i donjih ekstremiteta i sl.

Obavezno je mjerenje diureze po satu (Tabele 15-28, 15-29), posebno u prvim satima kod korekcije težih poremećaja. Ovo omogućava infuzionu terapiju na različite načine: dehidracija, normohidratacija i hiperhidratacija.

Potrebno je kontrolisati ravnotežu tečnosti koju dijete prima u obliku infuzije i reg 05, te zapreminu izgubljene tečnosti urinom, stolicom i povraćanjem. Merenje ravnoteže tečnosti mora se pratiti tokom čitavog perioda terapije infuzijom.

Nakon otklanjanja hitnih poremećaja i prelaska na režim održavanja, urinarni kateter se može ukloniti, ali mjerenje dnevne diureze ostaje obavezno - kod male djece može se pratiti vaganjem pelena. Za procjenu ukupnog kašnjenja ili gubitka tekućine, poželjno je vagati pacijenta 2 puta dnevno.

Uz prijetnju opasnog preopterećenja djeteta tekućinom s razvojem AHF, prikazano je:

Sprovođenje stres testa i obavezno dinamičko mjerenje CVP;

Za kontrolu hemodinamike potrebno je fokusirati se na sljedeće pokazatelje: boju i temperaturu kože (poželjno je izmjeriti razliku između kože i centralne temperature), neinvazivno mjerenje krvnog pritiska, otkucaja srca i 5^;

Savremeni standard praćenja u cilju optimizacije infuzionog opterećenja u perioperativnom periodu je stalno praćenje udarnog volumena srca uz postizanje njegovih maksimalnih vrijednosti tokom takve terapije. U tu svrhu koristi se ezofagealna Doppler sonda.

Među laboratorijske metode na prvom mjestu je dinamičko mjerenje hematokrita. Najmanje jednom dnevno potrebno je izmjeriti koncentraciju u krvi najvažnijih jona (Na*, K\C1

Ca2), ukupni proteini, urea, KOS parametri. Prema indikacijama (u prisustvu kliničkih i laboratorijskih znakova opasnosti od razvoja DIC-a), provodi se studija koagulograma.

Zolotarev Yu.V., Zhidkov Yu.B. Infuziona terapija za neke zarazne bolesti kod djece. - Kirov; Vjatka, 1998. - 120 str.

Isakov Yu.F., Mikhelson V.A., Shtatnov M.K. Infuziona terapija i parenteralna ishrana u pedijatrijskoj hirurgiji. - M.: Medicina, 1985. - 288 str.

Lekmanov A.U. Intraoperativna hemodilucija rastvorima na bazi hidroksietil skroba (infukol HES) kod dece Bilten intenzivne terapije. - 1999. - br. 2. - S. 29-32.

Lekmanov A.U., Mikhelson V.A., Goldina O.A., Gorbačevski Yu.V. Osnovna prevencija i terapija gubitka krvi pri operacijama kod dece Bilten intenzivne terapije. - 2000. - br. 3. - S. 41-49.

Manevich A.Z. Pedijatrijska anesteziologija sa elementima reanimacije i intenzivne njege. - M: Medicina, 1970. - 432 str.

Papayan A.V., Tsybulkin E.K. Akutna toksikoza u ranom djetinjstvu. - L.: Medicina, 1984.

Monon N.3., Mngo R. Plichs1, pi1xTona1, megabops aps! Bentley§1ca1 urrogg t sgshcapu sh syvygep // Resnagps Megshue Carre - 1997. - R..

Oe USHe A., Couaer1: $ M. B1ooc1 $aut§ t paesHaGps $hirurgija // Ac/apse$ t paesHaYc apae$1be-51a - Rap$, 1997. - R..

Više od pola stoljeća, anesteziolozi širom svijeta koriste Holliday i Segarovu (1957) formulu za izračunavanje volumena intraoperativne infuzijske terapije kod djece. Preporuke za kvalitativni sastav zasnivale su se na elektrolitsko-ugljikohidratnom sastavu majčinog mlijeka: rastvor glukoze sa sadržajem natrijuma 10-40 mmol/l.

Nagomilani dokazi pokazuju da rutinska upotreba ovakvih taktika često dovodi do hiponatremije i/ili hiperglikemije, koji uzrokuju neurološki deficit kod djece ili mogu dovesti do smrti.Dva faktora su glavni uzroci perioperativne hiponatremije:

stresom izazvana proizvodnja antidiuretičkog hormona, koji smanjuje izlučivanje slobodne vode i
uvođenje hipotoničnih, značajno različitih od sastava ekstracelularne tečnosti (ECF), rastvora, kao izvora slobodne vode.

Hiponatremija može izazvati cerebralni edem. Djeca imaju predispoziciju za ovu komplikaciju zbog anatomskih i fizioloških karakteristika centralnog nervnog sistema i niske aktivnosti KNaATPaze. Učestalost perioperativne hiponatremije kod djece je prijavljena čak do 31%.

S druge strane, zbog velika brzina metabolizma, djeca su sklonija hipoglikemiji i, shodno tome, aktivaciji lipolize u perioperativnom periodu. Perzistentna hipoglikemija, posebno u neonatalnom periodu, remeti neuropsihički razvoj. Međutim, intraoperativna primjena 5% glukoze često izaziva hiperglikemiju zbog inzulinske rezistencije izazvane stresom. Hiperglikemija također oštećuje nezreli mozak akumulacijom laktata i smanjenjem unutarćelijskog pH.

Potpuno odbijanje upotrebe otopina koje sadrže glukozu uzrokuje lipolizu s stvaranjem ketonskih tijela i slobodnih masnih kiselina. Nedostatak komercijalnih rješenja koja zadovoljavaju takve zahtjeve dugo je bio jedan od glavnih faktora odvraćanja u promjeni kvaliteta infuzionog sastava tokom operacija kod djece. U vezi sa gore navedenim, poslednjih godina pogled na intraoperativnu terapiju tekućinom je revidiran.

Svrha infuzione terapije u intraoperativnom periodu je održavanje volemičkog, elektrolitnog i acidobaznog statusa, osiguravanje normalne perfuzije tkiva, metabolizma i isporuke kisika.

Djeca koja su podvrgnuta opsežnim i (ili) dugotrajnim hirurškim intervencijama, kao i pacijenti s komorbiditetom, zahtijevaju imenovanje infuzijske terapije tokom kirurških operacija, koja se sastoji od tri komponente:

terapija održavanja (osnovna) - obezbjeđivanje vode, elektrolita i glukoze tokom perioperativnog gladovanja;
rehidracija - korekcija istovremene hipovolemije i dehidracije;
nadomjesna terapija - nadoknada gubitaka tekućine uslijed isparavanja iz hirurške rane i respiratornog trakta, krvarenja, hipertermije i gubitaka kroz gastrointestinalni trakt.

Intraoperativna osnovna infuzijska terapija

Osnovno rješenje za infuzionu terapiju - optimalan sastav

Cilj osnovne terapije tečnostima je zadovoljavanje normalnih potreba za tečnošću, elektrolitima i glukozom tokom perioperativnog perioda kada je dete u pauzi natašte i ne sme da jede i pije. U Evropskoj konsenzusnoj izjavi za intraoperativnu terapiju tekućinom kod djece (2011) zaključeno je da otopine za intraoperativnu pozadinsku infuziju kod djece trebaju imati osmolarnost i koncentraciju natrijuma što je moguće bliže fiziološkom rasponu ECF, sadržavati 1,0-2,5% glukoze i alkalne pufere ( acetat, laktat ili malat).

U poređenju sa prethodno korišćenim hipotoničnim rastvorima za infuziju sa 5% glukoze, upotreba izotoničnih rastvora za infuziju dovodi do smanjenog rizika od hiponatremije sa mogućom cerebralnom insuficijencijom, cerebralnim edemom i respiratornom insuficijencijom, a niska koncentracija glukoze (1,0-2,5%) smanjuje rizik od intraoperativne hiperglikemije.

Hiperhloremična acidoza je rjeđa kada se koriste rastvori za infuziju sa nižim koncentracijama hlorida i acetata kao prekursora bikarbonata u poređenju sa 0,9% natrijum hlorida („fiziološki rastvor“).

Određivanje brzine (doze) osnovne infuzije tokom hirurških operacija kod dece

Brojne opservacijske studije su pokazale da je intraoperativna infuzija uravnotežene izotonične fiziološke otopine s 1% glukoze pri prosječnoj brzini infuzije od 10 ml/kg na sat kod novorođenčadi i djece mlađe od 4 godine rezultirala stabilnom cirkulacijom krvi, natrijuma, glukoze i acidobazna ravnoteža stanje. Srednja intraoperativna brzina infuzije od 10 ml/kg na sat viša je od brzine održavanja izračunate prema pravilu 4-2-1 Holliday, Segar ili Oh.

Ovaj jednostavan proračun brzine infuzije uzima u obzir ne samo fiziološku potrebu za tekućinom, već i preoperativnu i postoperativni period gladovanje (nedostatak). Međutim, u slučaju dužih operacija, a posebno kod djece s pratećim nedostatkom ili viškom tekućine, brzinu infuzije osnovnog rastvora treba prilagoditi tako da odražava stvarne gubitke.

Važno je zapamtiti da se sve formule koriste za izračunavanje početnog volumena (početne tačke) infuzijske terapije, a zatim anesteziolog procjenjuje odgovor pacijenta na propisanu infuziju i vrši korekciju.

Intraoperativna potreba za rastvorima koji sadrže glukozu kod dece

Uprkos brojnim studijama na ovu temu, tačna potreba i doziranje glukoze nisu utvrđeni. Stoga, za djecu, intraoperativno praćenje glikemijskog profila i korekcija nivoa glukoze po potrebi ostaju najoptimalniji pristup.

Većina autora smatra neophodnim davanje rastvora koji sadrže glukozu kod novorođenčadi tokom bilo kakvih hirurških operacija, kao i kod dece mlađe od 4-5 godina tokom dugotrajnih hirurških intervencija. Pacijenti s visokim rizikom za intraoperativnu hipoglikemiju su oni koji su katabolični (npr. nakon dugotrajnog gladovanja), s niskim zalihama glikogena (usporen rast) ili zbog bolesti (npr. nedonoščad, novorođenčad sa mala težina tijela koja primaju parenteralnu ishranu sa oboljenjem jetre).

Kod djece s visokim rizikom od anestezije i tokom dugotrajnih operacija, nivo glukoze u krvi treba redovno mjeriti i korigirati kako bi se osigurala normoglikemija. Ako se koncentracija glukoze u krvi intraoperativno povećava u granicama normalnih vrijednosti ili ostane stabilna na razini gornje normalne vrijednosti, to se može smatrati kriterijem za njenu dovoljnu količinu.

Perioperativni nedostatak glukoze u većini slučajeva dovodi do reakcije katabolizma sa nivoom glukoze u donjem opsegu normalnih vrednosti, oslobađanjem ketonskih tela i/ili slobodnih masnih kiselina, a praćen je i smanjenjem BE vrednosti (ketoacidoza).

Infuzija glukoze brzinom od 3-6 mg/kg po 1 min kod takvih pacijenata omogućava održavanje normoglikemije. Najbolje se postiže upotrebom 1,0-2,5% rastvora glukoze, jer veća koncentracija rastvora može dovesti do hiperglikemije. U slučaju hipoglikemije potrebno je povećati volumen infuzije ili koncentraciju glukoze (2,5-5,0%) u osnovnom rastvoru (6 ml 40% glukoze u 250 ml fiziološkog rastvora za infuziju povećava koncentraciju glukoze za 1% ). Kod dokumentirane hipoglikemije za brzu korekciju, primjenjuje se intravenski bolus od 2 ml/kg 10% otopine glukoze.

Kod novorođenčadi treba slijediti sličnu taktiku za određivanje kvalitativnog i kvantitativnog sastava osnovne intraoperativne infuzije. Dokazano je da transfuzija hipotoničnih rastvora dovodi do visoke incidencije hiponatremije u neonatalnom periodu, a upotreba balansiranih rastvora koji sadrže acetat i 1% glukoze sa smanjenim sadržajem hlorida tokom operacija obezbeđuje stabilno hemodinamsko stanje i referentni nivo natrijum, glukoza i acidobazno stanje.

Kada ne mogu da prepišem terapiju infuzijom tokom operacije? Većina djece, izuzev novorođenčadi koja su podvrgnuta manjim operacijama (obrezivanje, popravak kile, itd.) ili studijama koje zahtijevaju anesteziju (MRI, CT, itd.), nastavlja sa uzimanjem vode i hrane već u ranom postoperativnom periodu i, po pravilu, ne zahtijevaju terapiju tekućinom.

Istovremeno, kako bi se izbjegla hipovolemija, potrebno je minimizirati periode prijeoperativnog i postoperativnog gladovanja u skladu sa važećim preporukama i aktivno podsticati djecu da piju bistru tekućinu 2 sata prije početka anestezije. Ovo će omogućiti djeci koja se podvrgnu vrlo kratkim hirurškim zahvatima (manje od 1 sata) i piju dovoljne količine da perioperativna intravenska terapija tekućinom bude nepotrebna.

Nadoknađivanje nedostatka tečnosti

Preanestetsko gladovanje

Period preanestetskog gladovanja je vrijeme između posljednjeg obroka ili tekućine i početka opće anestezije. Usklađenost sa režimom preanestetskog gladovanja neophodna je kako bi se spriječila regurgitacija, što ne isključuje naknadnu aspiraciju želučanog sadržaja tokom indukcijske anestezije, cijeli period anestezije, izlazak iz anestezije, pa sve do obnove svijesti i laringofaringealnih refleksa.

Preanestetsko gladovanje je dizajnirano da spriječi pretjerano duge intervale posta kako bi se spriječila nelagoda, dehidracija, hipoglikemija i ketoacidoza. Preporuke se odnose na oralnu primjenu medicinski preparati i ugljikohidrata prije opće anestezije te uzeti u obzir mogućnost ranog nastavka uzimanja tekućine.

Preporuke su razvijene na principima medicine zasnovane na dokazima, na osnovu analize 7.374 izvora predstavljenih u elektronskim bazama podataka Ovid, MEDLINE i Embase. Za procjenu nivoa dokaza i klase preporuka korišten je SIGN sistem klasifikacije (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system), te je pribavljeno stručno mišljenje vodećih specijalista specijalista (za prijevremeno rođenu djecu).

Ove preporuke nisu namijenjene pacijentima s komorbiditetima koji mogu utjecati na pražnjenje želuca - trudnoća (zadnje tromjesečje i porođaj), pretilost, dijabetes melitus, hijatalna kila, gastroezofagealni refluks, ahalazija jednjaka, opstrukcija crijeva, kod pacijenata sa otežanim disajnim putevima, kao i u pružanju hitne medicinske pomoći.

Djeca od 1 godine do 18 godina

Pijenje bistrih tečnosti (voda, sokovi bez pulpe, voćni napici bez pulpe, čaj ili kafa bez mleka) - 2 ml/kg, ne više od 100 ml - 2 sata pre opšte anestezije
Majčino mlijeko za djecu stariju od 1 godine - 6 sati prije opšte anestezije
Žvakaće gume i lizalice. !!! Ne treba se poticati prije elektivne anestezije (anestezije) !!! – 2 sata prije opšte anestezije

Donoščad i djeca do 1 godine starosti

Dojenje - 4 sata prije opšte anestezije
Dječja formula i druge vrste mlijeka - 6 sati prije opšte anestezije
Unos čvrste hrane – 6 sati pre opšte anestezije

Prijevremeno rođena novorođenčad do 6 mjeseci(nakon 6 mjeseci ili po dostizanju tjelesne težine od 2.500 g, režim prije anestezije natašte je isti kao kod donošene novorođenčadi i djece do 1 godine)

Pijenje bistrih tečnosti (voda, sokovi bez pulpe, dečiji čajevi) - 2 ml/kg - 2 sata pre opšte anestezije
Za veoma nedonoščad sa porođajnom težinom do 1500 g i telesnom težinom od 2500 g - hranjenje majčinim mlekom i prilagođenim smešama za nedonoščad (sa prefiksom PRE) - 2 sata pre opšte anestezije
Majčino mlijeko i adaptirane formule za prijevremeno rođene (sa PRE prefiksom) – 4 sata prije opće anestezije
Dječja formula, druga mlijeka i komplementarna hrana – 6 sati prije opšte anestezije

Medicinski preparati

Ne preporučuje se za rutinsku upotrebu antacidi, metoklopramid ili antagonisti histaminskih receptora tipa II prije opće anestezije
Tablete i praškovi za lijekove – 6 sati prije opšte anestezije
Tečni lijekovi (uključujući sirupe) - 2 sata prije opće anestezije

Ugljikohidrati

Konzumiranje bistre tečnosti bogate ugljenim hidratima (uključujući pacijente sa dijabetesom) - 2 ml/kg, ne više od 100 ml - 2 sata pre opšte anestezije

Enteralno hranjenje na sondu

Pacijenti koji se hrane putem enteralne sonde – cijev bi trebala biti otvorena 30 minuta prije opće anestezije. Sonda se mora ukloniti prije početka anestezije.

Nastavak unosa čiste tečnosti

Nakon planirane hirurške intervencije, dozvoljen je nastavak uzimanja bistrih tečnosti na zahtev pacijenta

Anestezija u hitnim situacijama

Odgođeno pražnjenje želuca u hitnim slučajevima može biti uzrokovano bolom, opioidima ili gastrointestinalnom opstrukcijom. Stoga, zabrana uzimanja hrane za ove pacijente nikada neće učiniti da budu pripremljeni "na prazan stomak i planirano". Apstinencija od uzimanja hrane kod hitnih pacijenata ne može osigurati pražnjenje želuca i ne bi trebalo odgoditi operaciju

napomene:

Možete dozvoliti djetetu mlađem od 1 godine za utješno "nehranljivo" sisanje (nanijeti na izražene dojke).
Najbolja bistra tečnost za dijete je razrijeđena bistrena sok od jabuke, koji sadrži više ugljikohidrata (HCO3) i elektrolita od vode i čaja, a mogu se preporučiti i prozirni kompoti i voćni napitci bez bobičastog voća.
Nakon operacija, posebno kratkotrajnih, u nedostatku kliničkih kontraindikacija, treba koristiti režim besplatnog pijenja, bez perioda gladi.

Kako odrediti stepen nedostatka tečnosti, koja rješenja koristiti za popunjavanje deficita, kako izračunati dozu?

Preoperativni nedostatak tečnosti može biti uzrokovan:

nedovoljan unos vode u djetetov organizam (dugo prijeoperativno gladovanje) i/ili zbog
povećani gubici (povraćanje, dijareja).

U prvom slučaju, izračunavanje potrebnog volumena za popunjavanje deficita vrši se množenjem satne potrebe za tekućinom (pravilo 4-2-1) s brojem sati prijeoperativnog gladovanja. U drugom slučaju optimalno je utvrditi gubitak tjelesne težine uzrokovan bolešću (gubitak težine = gubitak tekućine).

Ako tačna težina prije bolesti nije poznata, procjena stepena dehidracije se zasniva na kliničkim kriterijumima za stepen dehidracije (1% dehidracije = 10 ml/kg gubitka tečnosti). Optimalni pristup je kada se deficit tekućine nadoknadi prije početka anestezije.

Furman i ostali razvili su strategiju zamjene tekućine u kojoj se polovina izračunatog deficita (½ deficita) zamjenjuje u 1. satu operacije, a preostala polovina u naredna 2 sata (¼ deficita u 2. satu operacije + ¼ deficita u 3. satu rada). Ideja o "deficitu" je osporena, jer mnoga preoperativna djeca nemaju problema s nedostatkom vode zbog liberalnijeg pristupa postu.

Kod djece s nestabilnom hemodinamikom na pozadini dehidracije, prioritet se daje brzom obnavljanju volemičnog statusa. U tu svrhu se koriste ponovljene (češće do 3 puta) bolus injekcije balansiranih rastvora elektrolita bez glukoze u zapremini od 10-20 ml/kg dok se ne postigne željeni efekat.

Kod novorođenčadi je optimalna primena tečne terapije u periodu preoperativnog gladovanja i korigovanje nedostatka tečnosti tokom preoperativne pripreme. Bolusnu primjenu izbalansiranih otopina soli treba provoditi u količini od 5-10 ml/kg u trajanju od 15-30 minuta, posebno kod nedonoščadi.

Kompenzacija za tekuće gubitke

Trenutni intraoperativni gubici uključuju gubitak krvi i dodatne gubitke (npr. iz gastrointestinalnog trakta). Trenutno se dovodi u pitanje prisustvo "trećeg prostora" i razmatranje intraoperativnih gubitaka u "trećem prostoru". Najviše je potcjenjivanje intraoperativnih gubitaka zajednički uzrok srčani zastoj tokom operacija kod dece.

Odabir otopine i određivanje doze

Klasični pristup uzimanja u obzir trenutnih gubitaka za planiranje infuzijske terapije tokom "otvorenih" operacija varira u zavisnosti od vrste hirurške povrede: kod niskotraumatskih operacija gubici su 1-2 ml/kg na sat, torakalne operacije - 4-7 ml/kg na sat, abdominalne operacije - 6-10 ml/kg na sat. Kod novorođenčadi s nekrotizirajućim enterokolitisom gubici mogu doseći i do 50 ml/kg po satu tekućine.

Kod djece s cirkulatornom nestabilnošću zbog gubitka krvi, prije svega, potrebno je brzo normalizirati volumen cirkulirajuće krvi (CBV). Sa smanjenjem BCC-a intersticijske tečnosti kreće u vaskularni krevet, nadoknađujući gubitke. Treba imati na umu da je kod djece snižavanje krvnog tlaka najviše kasni znak sa hipovolemijom.

Debata o izboru koloida-kristaloida traje do danas. Praktična strategija je davanje bolusa od 10-20 ml/kg izbalansiranog rastvora elektrolita nakon čega sledi hemodinamska procena da bi se nadoknadio ECF i volumen krvi. Predviđeno je i ponovno uvođenje tečnosti ako se ne dobije pozitivan odgovor na prvi bolus ili se očekuje razvoj perzistentne hipovolemije.

Uz značajne intraoperativne gubitke, liberalna primjena fizioloških otopina dovodi do preopterećenja intersticijalnog prostora tekućinom i prekomjerne hemodilucije, sa smanjenom isporukom kisika i povećanim rizikom postoperativne komplikacije. Treba napomenuti da čak i prekomjerna transfuzija izbalansiranih otopina elektrolita tokom operacije kod djece manje remeti osmolarnost i acidobazno stanje u odnosu na hipotonične otopine ili fiziološki rastvor, budući da je najkonzistentniji sa sastavom HCF-a.

Za velike intervencije, koloide treba smatrati korisnijim u stabilizaciji intravaskularnog volumena ako nema efekta na višestruke boluse kristaloida, ili ako treba identificirati drugi patofiziološki uzrok hemodinamske nestabilnosti osim hipovolemije. Neprihvatljiva je upotreba komponenti krvi samo za nadoknadu volumena (ne za korekciju anemije i koagulacije) kao alternative koloidnim preparatima.

Pri određivanju kvalitativnog sastava nadoknade za gubitak krvi treba se usredotočiti na maksimalno dopušteni volumen gubitka krvi (MDOK):

MDOC \u003d masa (kg) × bcc (ml / kg) × (Htin - Htndg) / Ht avg.

BCC je volumen cirkulirajuće krvi,
Hti je početni hematokrit pacijenta,
Htndg - najniži dozvoljeni hematokrit,
Ht prosjek - prosječna vrijednost iz Htout i Htndg

Volumen cirkulirajuće krvi kod djece

Prijevremeno rođena djeca - 80-100 ml/kg
Donošena novorođenčad - 80-90 ml/kg
Od 3 mjeseca do 1 godine - 75-80 ml / kg
Od 1 godine do 6 godina - 70-75 ml / kg
Preko 6 godina - 65-70 ml / kg

Gubitak krvi manji od ⅔ MDOC nadoknađuje se kristaloidnim rastvorima, gubitak krvi od ⅔ MDOC do MDOC nadoknađuje se koloidnim preparatima, gubitak krvi jednak ili veći od MDOC nadoknađuje se komponentama krvi.

Za novorođenčad i djecu prve godine života, infuziona terapija tokom operacije provodi se uz obaveznu upotrebu dozatora špriceva kako bi se spriječilo prekomjerno davanje tekućine. Preporučljivo je koristiti dvije pumpe: jednu za osnovnu infuziju, drugu za zamjenu tekućine.

Indikacije za imenovanje koloidnih lijekova. Kakav koloid? Proračun doze

U intraoperativnom periodu koloidne otopine se koriste samo kao lijekovi druge linije nakon dvije ili tri injekcije uravnoteženih otopina elektrolita i izostanka kliničkog učinka. Prilikom propisivanja koloidnih lijekova treba biti svjestan veće učestalosti nuspojava u vidu alergija, bubrežne disfunkcije i uticaja na sistem hemostaze. Prekomjerna upotreba koloida dovodi do hipervolemije s oštećenjem vaskularnog endotela i dilucione koagulopatije.

Kod akutnog i/ili tekućeg gubitka krvi koji prelazi 10% BCC, koriste se preparati na bazi želatina ili sintetički koloidi (hidroksietil škrobovi). Značajne razlike nema kliničkog efekta između prirodnih i sintetičkih koloidnih otopina.

Izuzetno je važno napomenuti da je od januara 2018. godine obustavljena upotreba rastvora na bazi hidroksietil skroba u klinikama u evropskim zemljama zbog visokog rizika od komplikacija. Treba naglasiti da se u Ruskoj Federaciji ne preporučuje imenovanje rastvora hidroksietil skroba kod djece (pismo Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 20-3/41 od 16.01.2017.).

Prilikom propisivanja plazma ekspandera, prednost treba dati koloidnim rastvorima na bazi želatina ili rastvorima niske molekularne mase hidroksietil skroba (Mr = 130 kDa) sa stepenom supstitucije od 0,4. Volemički efekat savremenih lekova na bazi želatina i hidroksietil skroba je 100%, dok je prosečno trajanje volemičkog efekta 3-4 sata -30 min do postizanja kliničkog efekta.

Upotreba otopina na bazi hidroksietil škroba (HES) za korekciju hipovolemije na pozadini akutnog gubitka krvi indicirana je samo u slučajevima kada se kristaloidna monoterapija smatra nedovoljno učinkovitom. Preporučena početna doza 6% rastvora na bazi hidroksietil skroba je 10-15 ml/kg. Maksimalna dnevna doza je 30 ml/kg.

Kontraindikacije za davanje otopina na bazi hidroksietil škroba su zatajenje bubrega ili nadomjesna terapija bubrega, sepsa, opekotine, teška koagulopatija, kontinuirano intrakranijalno ili intracerebralno krvarenje, hiperhidratacija, plućni edem, dehidracija, teška hipernatremija ili teška hiperhloremija zatajenje jetre, preosjetljivost na komponente lijeka (pismo Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 20-3 / 41 od 16.01.2017.).

Efikasnost i sigurnost primjene lijekova na bazi hidroksietil skroba kod novorođenčadi još uvijek nije dokazana, pa njihovu primjenu treba izbjegavati. Uz visok rizik od razvoja nuspojava, potrebu za primjenom koloidnih otopina kod djece treba pažljivo procijeniti i opravdati.

Prema nekim izvještajima, otopina albumina (obično 5%) može biti poželjnija kod donošene i prijevremeno rođene djece i djece prve godine života.

U slučaju opravdane transfuzije krvi (suspenzija eritrocita, svježe smrznuta plazma - FFP), propisivanje hemodinamskih krvnih nadomjestaka također treba svesti na minimum.

Intraoperativna transfuzija komponenti krvi

Sve je više dokaza da liberalna politika u pogledu transfuzije krvnih komponenti dovodi do povećanja broja komplikacija kod djece. Stoga je korištenje krvnih pripravaka potrebno smanjiti preoperativnom optimizacijom parametara, korištenjem metoda očuvanja krvi tokom operacije i striktnim pristupom indikacijama i provođenju intraoperativnih transfuzija krvi.

Krvne komponente koje sadrže eritrocite (ESCC)

Opće odredbe:

Transfuziju komponenti eritrocita treba započeti najkasnije 2 sata nakon što se komponenta izvadi iz rashladne opreme i zagrije na 37°C.
U svim fazama prijenosa transfuzijskog medija, njegova lokacija treba biti zabilježena u časopisima.
U svim slučajevima planirane transfuzije provode se testovi individualne i grupne kompatibilnosti.
Biološki test se provodi čak iu slučaju hitne transfuzije komponente.

Biološki test kod djece starije od godinu dana provodi se jednom transfuzijom 10 ml krvi donora i (ili) njenih komponenti brzinom od 2-3 ml (40-60 kapi) u minuti. Nakon toga, transfuzija se prekida i stanje primaoca se prati 3 minuta. Ako se tokom ovog perioda pojave klinički simptomi (zimica, bol u leđima, osjećaj vrućine i stezanja u grudima, glavobolja, mučnina ili povraćanje), transfuzija se odmah prekida.

Biološki test kod novorođenčadi i djece mlađe od godinu dana sastoji se od trostrukog unošenja krvi davaoca i (ili) njenih komponenti, nakon čega se prati stanje primatelja u trajanju od 3-5 minuta sa zatvorenim sistemom za transfuziju krvi. Količina primijenjene komponente za djecu mlađu od 1 godine je 1-2 ml. U nedostatku reakcija i komplikacija, nastavlja se transfuzija komponenti.

eritrocitna masa- komponenta dobijena nakon uklanjanja dijela plazme iz krvi. Hematokrit je 65-75%. Doza sadrži sve eritrocite prisutne u originalnoj dozi krvi, većinu leukocita i promjenjiv broj trombocita, ovisno o metodi centrifugiranja. Svaka doza mora sadržavati najmanje 45 g hemoglobina.

Masa eritrocita bez sloja leukocita- komponenta dobijena iz krvi nakon uklanjanja dijela plazme i sloja leukocita. Hematokrit je 65-75%. Doza sadrži sva crvena krvna zrnca; sadržaj leukocita je manji od 1,2 × 10x9/l, trombocita - manji od 10 × 10x9/l.

Suspenzija eritrocita- komponenta izolirana iz krvi centrifugiranjem i uklanjanjem plazme, nakon čega se sedimentu dodaje otopina sa supstratima energetskog metabolizma. Dozvoljen je hematokrit od 50%. Svaka doza treba da sadrži 45 g hemoglobina. Sadrži sve eritrocite iz početne doze krvi, većinu leukocita (2,5-3,0 x 10x9/l) i različit broj trombocita, u zavisnosti od metode centrifugiranja.

Suspenzija eritrocita, filtrirana- komponenta izolirana iz krvi centrifugiranjem i uklanjanjem plazme i sloja leukocita, nakon čega se sedimentu dodaje otopina sa supstratima za energetski metabolizam. Dozvoljen je hematokrit od 50%. Svaka doza treba da sadrži 43 g hemoglobina. Sadrži sve eritrocite iz početne doze krvi, broj leukocita manji od 1,2 × 10x9/l, trombocita - manji od 10 × 10x9/l

Isprani eritrociti- komponenta dobijena centrifugiranjem krvi i uklanjanjem plazme, nakon čega slijedi ispiranje eritrocita u izotoničnom rastvoru. Ova komponenta je suspenzija eritrocita iz koje je uklonjena većina plazme, leukocita i trombocita. Preostala količina plazme zavisi od postupka pranja. Gotova komponenta sadrži 40 g hemoglobina.

Odmrznuti eritrociti- ovo je eritrocitna masa zamrznuta u prvih 7 dana od trenutka uzimanja krvi pomoću krioprotektora (glicerina). Nakon toga se odmrzavaju i peru u izotoničnom rastvoru natrijum hlorida. Rekonstituirana doza kriokonzerviranih eritrocita praktički ne sadrži proteine plazme, granulocite i trombocite. Svaka doza mora sadržavati najmanje 36 g hemoglobina.

Intraoperativnu transfuziju komponenti krvi obavlja transfuziolog ili drugi specijalista (anesteziolog-reanimator bez anestezije ili hirurg bez operacije). Novorođenčadi i djeci mlađoj od 1 godine transfuzuju se komponente koje sadrže eritrocite osiromašene leukocitima.

Indikacije za ESCC transfuziju:

akutna anemija zbog velikog gubitka krvi,
i intraoperativni gubitak krvi od više od 20-30% BCC;
smanjenje hemoglobina ispod 70 g/l kod pacijenta sa stabilnim hemodinamskim parametrima koji nema krvarenje u toku;
smanjenje nivoa hemoglobina ispod 80 g/l kod bolesnika sa kliničkih znakova anemični sindrom ili sa kontinuiranim krvarenjem.

Kod nekih bolesti (npr. neke urođene bolesti srca, anemija srpastih ćelija), pragovi hemoglobina za transfuziju će biti viši.

Proračun doze i brzine primjene

Volumen ESCC transfuzije potreban za postizanje ciljanog nivoa hematokrita može se izračunati pomoću formule:

Volumen (ml) = Ht cilj – Ht pacijent / Ht komponenta koja sadrži eritrocite × BCC

U nedostatku kritične situacije, doza je 10-15 ml / kg, a brzina transfuzije komponenti koje sadrže eritrocite ne smije prelaziti 5 ml / kg na sat.

Sveže smrznuta plazma

FFP je zamrznuti tečni dio krvi, oslobođen od eritrocita, leukocita i trombocita. FFP sadrži fibrinogen, kao i faktore zgrušavanja krvi II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII i von Willebrand faktor.

Transfuzirani FFP donora mora biti iste AB0 grupe kao i primaoca. Rh grupa se ne uzima u obzir, budući da je FFP okruženje bez ćelija, međutim, prilikom transfuzije velikih količina FFP-a (više od 1 litre kod odraslih), mora se uzeti u obzir podudaranje donora i primaoca za antigen D. račun.

Nakon odmrzavanja, transfuziju FFP-a treba započeti u roku od 1 sata, trajanje transfuzije ne bi trebalo da traje duže od 4 sata.Ako nema potrebe za korištenjem odmrznute plazme, čuva se u rashladnoj opremi na temperaturi od 2-6°C za 24 sata.

Početna doza FFP-a je 10 ml/kg. Kod djece, volumen FFP, jednak 10-15 ml / kg, povećava nivo faktora zgrušavanja za 15-20%. Treba to zapamtiti terapeutski efekat počinje povećanjem nivoa faktora za 10% ili više.

Indikacija za imenovanje FFP su dokumentovani značajan nedostatak faktora zgrušavanja kod pacijenata sa aktivnim krvarenjem (a) ili od kojih se očekuje da će biti podvrgnuti invazivnim procedurama/operacijama (b), i to:

Akutni masivni gubitak krvi.

Akutni DIC koji komplikuje tok šokova razne geneze(septička, hipovolemijska) ili uzrokovana drugim uzrocima (crash sindrom, teška trauma sa drobljenjem tkiva, opsežni kirurški zahvati, posebno na plućima, krvnim žilama, mozgu, prostati), sindrom masivne transfuzije. Kod djece nema jasnih preporuka za upotrebu FFP-a i krioprecipitata u DIC-u.

Preporuka Međunarodnog društva za trombozu i hemostazu iz 2013. godine za proučavanje i standardizaciju DIC-a predlaže FFP za pacijente sa aktivnim krvarenjem povezanim sa 1,5 puta ili više produženja TT i/ili aPTT ili smanjenjem nivoa fibrinogena manjim od 1,5 g/l. Djeca imaju vrlo nizak nivo fibrinogena (0,5 g/l ili manje) ili brzi pad Nivo fibrinogena je indikacija za imenovanje krioprecipitata koji sadrži viši nivo fibrinogena u manjem volumenu (jedna doza precipitata sadrži oko 250 mg fibrinogena).

Bolesti jetre praćene smanjenjem proizvodnje faktora koagulacije plazme i, shodno tome, njihovim nedostatkom u cirkulaciji (akutni fulminantni hepatitis, ciroza jetre). Standardni laboratorijski testovi kod pacijenata sa oboljenjem jetre ne odražavaju rizik od krvarenja i ne bi se trebali koristiti kao izolovana indikacija za FFP i krioprecipitat.

koagulopatija zbog nedostatka faktora koagulacije plazme kada ovi lijekovi nisu dostupni. Nasljedni nedostatak faktora koagulacije plazme preporučuje se korigirati koncentratima specifičnih faktora koagulacije. Jedini faktor koji trenutno nije dostupan u koncentrovanom obliku je faktor V, a FFP se preporučuje u njegovom nedostatku. Faktor XI se može koristiti kao izolovani koncentrat ili kao dio protrombinskog kompleksa. Upotreba FFP-a je moguća kada koncentrati faktora nisu dostupni ili dok se čeka potvrda dijagnoze i potreba za hitnom terapijom. U ovim slučajevima, FFP se obično daje u dozi od 20 ml/kg. Nizak nivo fibrinogena preporučuje se korigovati koncentratom fibrinogena, a ako je nedostupan, krioprecipitatom. Intraoperativna primjena FFP-a može se dogoditi prije nego što se dobiju rezultati koagulacijskih testova u slučaju postojećeg gubitka krvi od više od 10% BCC-a i kontinuiranog krvarenja brzinom bliskom visokoj (1,0-1,5 ml/kg u 1 min).

Za novorođenčad, postoje slične indikacije za transfuziju FFP-a: (a) krvarenje sa značajnim poremećajima koagulacije, (b) značajna kršenja koagulacijski sistem ako su potrebne hirurške intervencije.

Trombokoncentrat

Trombokoncentrat je suspenzija živih i hemostatski aktivnih trombocita u plazmi, pripremljena serijskim centrifugiranjem krvi donora (1 doza sadrži najmanje 55 x 10x9 ćelija). Ova količina se smatra jednom jedinicom koncentrata trombocita, čija bi transfuzija trebala povećati broj trombocita kod primatelja s tjelesnom površinom od 1,8 m2 za oko 5-10 x 10 x 9/l u odsustvu znakova krvarenje.

Drugi način pripreme trombokoncentrata je metoda hardverske trombocitofereze krvi donora, u ovom slučaju terapijska doza koncentrata sadrži najmanje 200 x 10x9 ćelija.

Čuvanje trombokoncentrata se vrši u plastičnim posudama na temperaturi od +20 do +24°C i stalnom mešanju, što doprinosi očuvanju njihove održivosti. Rok trajanja trombokoncentrata je od 3 do 5 dana.

Transfuzirani trombociti moraju biti kompatibilni prema sistemu AB0 i sistemu Rh faktora (D), au hitnim slučajevima dozvoljena je transfuzija 0 (1) krvne grupe drugim primaocima. Koncentrat trombocita sadrži mješavinu matičnih stanica, stoga, da bi se spriječila bolest transplantata protiv domaćina kod pacijenata sa imunosupresijom tokom transplantacije koštane srži, koncentrat trombocita treba zračiti u dozi od 1.500 rad prije transfuzije.

Indikacija za transfuziju trombokoncentrata određena je brojem trombocita i u većini slučajeva treba je prilagoditi prije operacije. Potreba za intraoperativnom transfuzijom trombocita može biti diktirana hitnošću kirurške intervencije kod djece s trombocitopenijom ili masivnim gubitkom krvi:

male operacije: tr ne manje od 20 x 10x9 / l;
intervencije sa rizikom od krvarenja: tr ne manje od 50 x 10x9 / l;
intervencije sa visokim rizikom od krvarenja: manje od 75-100 x 10 x 9 / l;
spinalna anestezija: tr ne manje od 50 x 10x9 / l;
epiduralna anestezija: tr ne manje od 80 x 10x9 / l.

Indikacije za transfuziju trombokoncentrata novorođenčadi:

manje od 25 x 10x9 / l - u svakom slučaju,
manji od 50 x 10x9/l - kod djece s krvarenjem, ozbiljnom koagulopatijom ili potrebom za hirurškim zahvatima,
manje od 100 x 10x9 / l - djeca sa ozbiljnim krvarenjem ili potrebom za opsežnim i traumatskim operacijama.

Izračunavanje terapijske doze vrši se na sljedeći način: 50-70 x 10x9 trombocita na svakih 10 kg tjelesne težine primaoca ili 200-250 x 10x9 trombocita na 1 m2 tjelesne površine primaoca. Doza trombocita od 5-10 ml/kg (ili 1 doza (40 ml) na 10 kg) idealno povećava koncentraciju trombocita za 100.000 po ml. Ali u stvari, "odgovor" na transfuziju trombocita je mnogo manji. Ovo može biti povezano s aktivnim krvarenjem, DIC-om, sepsom, groznicom, hipersplenizmom, HLA aloimunizacijom, imunološkom trombocitopenijskom purpurom.

U nekim slučajevima može se povećati broj transfuziranih trombocita: kod splenomegalije, broj transfuziranih trombocita se povećava za 40-60%, kod infektivnih komplikacija - u prosjeku za 20%, kod teškog DIC-a, masivnog gubitka krvi, fenomena aloimunizacije - za 60-80%.

Novorođenčadima se propisuje 10-20 ml/kg brzinom od 10-20 ml/kg na sat.

Veliki hirurški gubitak krvi kod djece

Masivni operativni gubitak krvi (MOB) je kritično stanje opasno po život koje prati velike hirurške intervencije, čijom patogenezom dominira teška perzistentna hipovolemija, anemija i prijeteća koagulopatija u kombinaciji sa snažnim šokogenim simpatoadrenalnim stresom. hitne mere za prevenciju razvoja hemoragičnog šoka i zatajenja više organa. IOC je gubitak krvi od 80 ml/kg za 24 sata, 40 ml/kg za 3 sata ili 2-3 ml/kg za 1 minut.

Masivni gubitak krvi kao posljedica traume kod djece je rjeđi nego kod odraslih. Najčešći gubitak krvi se javlja tokom hirurških intervencija. Za postignuće kritične vrijednosti prokoagulantni faktori zahtijevaju značajan gubitak krvi. Ali ova tvrdnja je istinita samo uz adekvatnu hiruršku hemostazu, jer uz uporno krvarenje, razvoj hemodilucije i hipoperfuzije dovode do progresivnog pogoršanja funkcije hemostaze.

Ukoliko se očekuje operacija sa visokim rizikom od MOK-a, prije početka operacije moraju se obezbijediti sve potrebne pripremne organizacione i tehničke mjere. Ako iko operacija Komplikovano od strane MOK-a, onda bi trebalo djelovati prema razvijenom lokalnom algoritmu, koji bi trebao biti odštampan u svakoj operacijskoj sali.

Objašnjenja za IOC algoritam

Ponašanje aktivno reanimacija i kontrolu krvarenja (hirurška hemostaza).
Ako se aktivno krvarenje nastavi, razmislite o primjeni trombocita i krioprecipitata. Trombociti se daju u dozi od 15-20 ml/kg nakon svakih 40 ml/kg eritrocita. Krioprecipitat 10 ml/kg.
Ključna preporuka je mogućnost rane upotrebe FFP-a, trombocita i krioprecipitata kako bi se smanjio rizik od koagulopatije i trombocitopenije.
Za novorođenčad se koriste isti principi IOC terapije.

Traneksamska kiselina u generaliziranoj fibrinolizi primjenjuje se u jednoj dozi od 15 mg/kg svakih 6-8 sati, brzina primjene je 1 ml/min. Može se koristiti i kod djece prije operacije ako se očekuje značajan gubitak krvi. Grupa neonatalnih i pedijatrijskih farmaceuta (RCPCH, 2012) preporučuje traneksamičnu kiselinu u dozi od 15 ml/kg, maksimalno 1000 mg (preko 10 minuta), nakon čega slijedi 2 mg/kg na sat narednih 8 sati ili dok krvarenje ne prestane.

Transfuzija koncentrata fibrinogena preporučuje se kod akutnog gubitka krvi praćenog smanjenjem nivoa fibrinogena ispod 1,5-2,0 g/l ili sa smanjenjem aktivnosti fibrinogena na tromboelastogramu (TEG) (1C). Main medicinska indikacija za transfuziju krioprecipitata je hipofibrinogenemija. Doza se izračunava na sljedeći način: potrebna količina faktora VIII za transfuziju (u jedinicama) = x (potrebni nivo faktora VIII - sadašnji nivo faktora VIII) količina faktora VIII potrebna za transfuziju (u jedinicama): 100 jedinica = broj doze krioprecipitata potrebne za jednu transfuziju (transfuziju). Za hemostazu, nivoi faktora VIII se održavaju do 50% tokom operacije i do 30% u postoperativnom periodu. Jedna jedinica faktora VIII odgovara 1 ml FFP. Krioprecipitat dobijen iz jedne doze krvi sadrži najmanje 70 jedinica faktora VIII. Krioprecipitat donora mora biti iste ABO grupe kao i primatelj. Indikacije za transfuziju kod novorođenčadi su gotovo iste kao i kod odrasle djece: s niskim nivoom fibrinogena, ali i sekundarno s disfunkcijom jetre.

Ako je moguće, transfuzija ispranih eritrocita - reinfuzija autologne krvi (Cell Saver). Metoda ispranih eritrocita: intraoperativna reinfuzija autologne krvi je sakupljanje krvi pacijenta izgubljene tokom operacije i reinfundirana neposredno tokom operacije ili u narednih 6 sati nakon nje. eritrociti se odvajaju centrifugiranjem nakon čega slijedi ispiranje fiziološkim rastvorom od 0,9%, dok se ostale komponente kao što su plazma, fibrin, mikroagregati, debris ćelija, mast, slobodni hemoglobin i heparin uklanjaju. Zatim se isprani autoeritrociti vraćaju pacijentu kroz filter leukocita. U zavisnosti od režima pranja, nivo hematokrita u očuvanim ćelijama varira od 55 do 80%.

Transfuzija trombokoncentrata preporučuje se kod broja trombocita< 50.000-100.000.
Profilaktička primjena rFVIIa se ne preporučuje zbog povećanog rizika od fatalne tromboze. rFVIIa Off-label preporučuje se za krvarenje opasno po život koje se ne može kontrolisati drugim metodama, uključujući operaciju ili angiohirurgiju.

Pravovremena primjena kardiovazotonika (efedrin, dopamin, norepinefrin, mezaton, ponekad i adrenalin) za održavanje post- i predopterećenja u slučajevima moguće ili razvojne hemodinamske krize i hipovolemijskog šoka); to je široka primena infuzija norepinefrina (za kompenzaciju vazodilatacije povezane s anestezijom u dozi od 0,02-0,15 mcg/kg po 1 min, kao i na visini gubitka krvi za održavanje perfuzije mozga i miokarda (maksimalna doza 0,5-0,8 mcg/kg za 1 min).
U pozadini hemodinamske krize u uvjetima prisilnog smanjenja opskrbe inhalacijskim anestetikom, uvođenje ketamina je dobrodošlo.

Praćenje tokom intraoperativne infuzijske terapije kod dece

Važan korak u procjeni hemodinamike kod djece sa visokim hirurškim i anestetičkim rizikom je klinički pregled u preoperativnom periodu. Postizanje hemodinamske stabilnosti i osiguravanje adekvatne isporuke kisika u perioperativnom periodu su od najveće važnosti i glavna su komponenta anestetičkog upravljanja.

Hemodinamski monitoring (GM) igra temeljnu ulogu u anesteziologiji i reanimaciji, jer omogućava ne samo određivanje smjera patofizioloških procesa, već i odabir odgovarajućeg tipa terapije. Neadekvatna terapija transfuzijom tekućine može dovesti do pada minutnog volumena (CO) i isporuke kisika, što dovodi do povećanja komplikacija.

GM, kroz promjene u realnom vremenu najvažnijih dinamičkih parametara kardiovaskularnog sistema, služi kao glavni vodič za intravenske tekućine, kao i vazopresorsku i inotropnu terapiju.

Treba napomenuti neke ključne principe GM-a:

nijedan GM ne može sam poboljšati rezultat;
ne postoje optimalni hemodinamski parametri koji se mogu primijeniti na sve pacijente;
potrebno je fokusirati se na nekoliko indikatora istovremeno;
važno je pratiti ne pojedinačna mjerenja, već njihovu dinamiku.

Količina praćenja kod djece prvenstveno ovisi o težini djetetovog stanja i operativnom i anestetičkom riziku. Za minimalni rizik (ASA I-II) i nizak operativni rizik dovoljan je standardni monitoring: EKG u jednoj od elektroda, neinvazivni krvni pritisak, pulsna oksimetrija, centralna temperatura, diureza po satu, sadržaj kiseonika u inhaliranoj mešavini (FiO2) . U slučaju da umjetna ventilacija pluća unutra bez greške dodaju se sadržaj CO2 u izdisanoj mješavini i zategnutost disajnog kruga. Ovo se odnosi i na novorođenčad.

Kako se povećava rizik od ASA III-IV i/ili rizik od operacije, potreba za dodatnim praćenjem raste kako bi se pružila pouzdanija i objektivnija procjena kardiovaskularne funkcije i oksigenacije tkiva. Glavne determinante intraoperativnog praćenja u ovom slučaju su CO, isporuka kisika i periferni vaskularni otpor.

Među neinvazivnim metodama praćenja CO kod djece najveću vrijednost imaju ultrazvučne metode. Nažalost, doplerografija jednjaka pomoću posebnih monitora nije lako dostupna kod djece. Stoga se može koristiti ehokardiografija ili transtorakalna doplerografija koja daje pouzdane rezultate i kod djece i kod novorođenčadi.

Od invazivnih metoda, transpulmonalna termodiluciona metoda (PiCCO tehnologija) postaje standard.

Monitoring centralne venske saturacije kiseonikom (ScvO2) može se koristiti kao indikator transporta kiseonika. Nekoliko studija je pokazalo da održavanje ScvO2 iznad 70% kod djece sa šokom dovodi do značajnog smanjenja mortaliteta.

U idealnom slučaju, nivo hemoglobina ili hematokrita treba redovno meriti tokom operacije. Što se tiče centralnog venskog pritiska, može se koristiti za dinamičku procjenu odgovora tijela na opterećenje tekućinom, iako je interpretacija ovih podataka bila upitna posljednjih godina.

Konačno, u nekim slučajevima je potrebno invazivno praćenje krvnog pritiska. U kritičnim uslovima u operacionoj sali, podaci o neinvazivnom krvnom pritisku kod dece mogu se značajno razlikovati od pravih brojeva. Invazivno mjerenje krvnog tlaka posebno je važno kod novorođenčadi.

Po potrebi se provodi kontrola elektrolita, plinova krvi, hemokoagulacija. Općenito, izbor monitoringa u suštini zavisi od konkretne situacije i mogućnosti tehničke podrške. Do danas nedostaju nivoi dokaza za praćenje intraoperativne terapije tekućinom kod djece.

Indikatori praćenja se bilježe u posebne (prilagođene za određenu zdravstvenu ustanovu) anestezijske kartice najmanje jednom u 10 minuta i pohranjuju u anamnezu.

Aleksandrovič Yu. S., Diordiev A. V., Zhirkova Yu. V., Kochkin V. S.,

Lazarev V.V., Lekmanova. U., Matinyan N. V., Pšenisnov K. V.,

Stepanenko S. M., Tsypin L. E., Shchukin V. V., Khamin I. G.

GOU VPO "Altai State Medical University" Roszdrava

Zavod za dječju hirurgiju, anesteziologiju i intenzivnu njegu

Katedra za pedijatriju FPC i nastavno osoblje

KGUZ "Altajska regionalna klinička dječja bolnica"

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

Principi infuzione terapije kod dece

Barnaul - 2010

Štampano odlukom Centralnog koordinacionog metodološkog vijeća (zapisnik br. od)

Zavod za dječju hirurgiju, anesteziologiju, reanimaciju

i intenzivnu njegu

Katedra za pedijatriju FPC i nastavno osoblje

Regionalna klinička dječja bolnica KGUZ Altai

Zavjalov Aleksej Egorovič, doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za dečju hirurgiju, anesteziologiju, reanimaciju i intenzivnu njegu, lekar najviša kategorija; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za pedijatriju FPC i nastavno osoblje, doktor najviše kategorije; Meškov Mihail Vasiljevič, kandidat medicinskih nauka, šef Odeljenja za anesteziologiju i reanimaciju, zaslužni lekar Rusije, lekar najviše kategorije; Kurdeko Irina Valerievna, kandidat medicinskih nauka, asistent Katedre za pedijatriju, FPC i PPS; Miller Julija Vladimirovna, šefica pedijatrijskog odjela za prijevremeno rođene bebe, doktorica najviše kategorije.

Uređeno od:

Doktor medicinskih nauka, profesor, zaslužni doktor Ruske Federacije Fedorov A.V.

Principi infuzione terapije kod dece. Udžbenik / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. - Barnaul: Izdavačka kuća Altajskog državnog medicinskog univerziteta, 2010. - str.

Nastavno sredstvo odražava osnovne principe infuzione terapije novorođenčadi i starije djece, predstavlja savremene tečne terapijske lijekove koji se koriste u pedijatriji i neonatologiji, te mogućnosti inotropne podrške.

Nastavno sredstvo namijenjeno je studentima viših razreda medicinskih fakulteta, stažistima, kliničkim specijalizantima, neonatolozima, pedijatrima i reanimatolozima

Definicija infuzione terapije

INFUZIONA TERAPIJA (IT)- metoda liječenja koja omogućava parenteralno davanje različitih supstanci u organizam i lijekovi a usmjeren je na održavanje osnovnih funkcija i biohemijskih procesa u tijelu.

Svrha infuzione terapije:

1. Održavanje volemičnog statusa (volumen cirkulirajuće krvi - BCC);

2. Održavanje sastav soli(jonska ravnoteža);

3. Regulacija kiselinsko-baznog stanja (ACS);

4. Detoksikacija;

5. Pasivna imunizacija;

6. Opskrba tijela plastičnim i energetskim supstancama;

7. Parenteralna primjena lijekova.

Plan infuzijske terapije:

1. Prezime, ime, patronim

2. Datum rođenja

3. Tjelesna težina prije bolesti

4. Tjelesna težina prije IT-a

5. Tačna distribucija izračunatih zapremina infuzirane tečnosti (ml/min)

6. Spisak korišćenih rešenja i vreme primene

7. Izmjerite pacijenta najmanje jednom dnevno i odmah nakon završetka infuzije

8. Brzina disanja (svakog sata) (RR)

9. Otkucaji srca (svaki sat) (HR)

10. Krvni pritisak (svakog sata) (BP)

11. Tjelesna temperatura (svakog sata)

12. Diureza (po mogućnosti na sat)

13. Laboratorijski pokazatelji (klinički test krvi, jonogram, koagulogram - prema indikacijama)

14. Centralni venski pritisak (CVP)

15. Zakazivanje ljekara sa vremenom

Tabela 1

Potrebe za tekućinom i izlučivanje urina prema godinama

Zapremina tečnosti u 1 satu izračunava se po formuli:

Zapremina tekućine u 1 satu = ukupna IT zapremina / broj IT sati

Tabela 2 prikazuje brzinu davanja rastvora za infuziju u zavisnosti od starosti deteta.

tabela 2

Brzina davanja infuzionih rastvora u zavisnosti od starosti (Yu.F. Isakov et al.)

INFUZIJSKA TERAPIJA ZA POREMEĆAJE VODE-ELEKTROLITA

Poremećaji ravnoteže vode i elektrolita dovode do teških bolesnih stanja koja su praćena povećanjem ili smanjenjem ravnoteže tekućine, što se u klinici naziva dehidracija ili hiperhidratacija.

Dehidracija

Akutna dehidracija (ili dehidracija) je rezultat gubitka tekućine, posebno kod akutnih crijevnih infekcija praćenih proljevom i obilnim povraćanjem. Tipična klinika: suhe sluznice, smanjen turgor kože, povlačenje očnih jabučica, velika fontanela, povećanje deficita tjelesne težine. Znakovi hemodinamskih poremećaja se povećavaju kako se dehidracija povećava. Od laboratorijskih znakova skreće pažnju nagli porast relativna gustina krvne plazme, hematokrit, kao i promene elektrolita u krvi (Na+ i K+). Redoslijed radnji u slučaju dehidracije:

ja- odrediti stepen dehidracije;

II - vratiti BCC ako je pacijent u stanju šoka;

III - odrediti vrstu dehidracije;

IV- izvršiti rehidraciju prema vrsti dehidracije;

V- liječite osnovni uzrok i spriječite daljnji gubitak tekućine.

I stage. Dijagnoza stepena dehidracije sadržana je u tabeli 3.

Tabela 3

Stepen dehidracije

znakovi	Light	Srednje	težak
Gubitak težine (%)
Deficit tečnosti (ml/kg)
Vitalni znaci:
puls	norma	rapid	vrlo česta, filiformna
HELL	norma	normalno do nisko	šok
dah	norma	duboko	duboko i često
djeca mlađa od 1 godine		žeđ, nemir, anksioznost ili letargija	pospanost do kome, letargija, znojenje
djeca starija od 1 godine	žeđ, nemir, anksioznost	žeđ, nemir, anksioznost i posturalna hipotenzija	Obično koma, cijanoza
koža:
boja	blijed	sivkasto	spotted
hlađenje	dole od sredine podlaktice/potkoljenice	od sredine ramena/bedra	cijeli ud
punjenje kapilara (sek.)	3-4	4-5	>5
Turgor kože	norma	spušteno	značajno smanjena
Prednja fontanela	norma	potonuo	značajno potonuo
očne jabučice	norma	potonuo	značajno potonuo
Suze	tu je	+/-	nedostaje
Sluzavo	mokro	suho	veoma suva
Na TV-u pazuha	tu je	br	br
urin:
diureza (ml/kg/h)	< 2	< 1	< 0,5
specifična gravitacija	1,020	1,020-1,030	> 1,030
acidoza	-	+/-	+
povišen nivo azota ureje u krvi	-	+	++

II faza. Povlačenje od dehidracije hipovolemijskog šoka:

1) Možete koristiti moderna rješenja - Voluven 130 / 0,4 9: 1 (25 ml / kg / dan za djecu od 0 do 10 godina i 33 ml / kg / dan za djecu stariju od 10 godina) ili 5% rastvor albumina intravenozno brzinom od 10 ml/kg istovremeno.

2) Ako nema efekta, ponovite korak 1)

3) Bez obzira na vrstu dehidracije, započeti sa uvođenjem kristaloidnih rastvora (0,9% NaCl, Ionosteril, itd.) brzinom od 20-30 ml/kg u trajanju od 1 sata ili brže

4) Sa stabilizacijom vitalnih znakova nastaviti sa unošenjem tečnosti u dozi od 10 ml/kg/sat do normalizacije mokrenja

III faza. Uzimajući u obzir rezultate analize nivoa elektrolita u krvnom serumu i drugih znakova, dijagnosticirati vrstu dehidracije koja će biti osnova za rehidraciju prema ovoj vrsti, tj. prelazak na sledeću fazu lečenja. Normalne vrijednosti laboratorijskih pokazatelja još ne isključuju dehidraciju. Ovo se mora uzeti u obzir prilikom evaluacije rezultata.

Dehidracija može biti izotonična (izoosmolarna, izonatremična), hipotonična (hipoosmolarna, hiponatremična) ili hipertonična (hiperosmolarna, hipernatremična). Kod izotonične dehidracije (javlja se u 70-80% slučajeva) tijelo gubi vodu i elektrolite podjednako (uvode se izotonični rastvori elektrolita - 10% rastvor glukoze, 0,9% rastvor NaCl). Sa hipotoničnom dehidracijom (javlja se u 15-20% slučajeva) u više gube se elektroliti (uvodi se izotonični ili hipertonični rastvor NaCl, zatim paralelno 20% rastvor glukoze), a u slučaju hipertonične (javlja se u 5-10% slučajeva) - voda (otopine sa niskim sadržajem elektrolita se uveden - 5% rastvor glukoze). Dijagnoza vrste hidratacije u zavisnosti od anamneze, fizikalnih i laboratorijskih podataka prikazana je u tabeli 4.

Tabela 4

Tabela 5

Tabela 6

Tabela 7

Tabela 8

Tabela 9

6. Odredite put infuzije: u periferne vene, u glavne vene, kao i alternativni pristupi, koji uključuju intraossealni, subkutani i enteralni. Periferne vene se koriste za infuziju kratkog trajanja (ne duže od 24 sata po veni) i male zapremine (RNG i RDH) upotrebom izotoničnih rastvora, jer inače se tromboflebitis razvija u narednih 6 sati, a ponekad i brže. Glavne žile (subklavijalna vena, unutrašnja jugularna) indicirane su za dugotrajne infuzije velikih količina.

7. Odredite tehniku infuzije. IT treba smatrati optimalnim u kratkim intervalima tokom dana uz dinamičku kontrolu adekvatnosti. Na primjer, cjelokupni izračunati volumen se kvantitativno i kvalitativno dijeli na 4 jednaka dijela i transfuzira u intervalima od 6 sati uz kontrolu na kraju svakog i općenito dnevno.

8. Odrediti način kontrole na kraju intervala i za dan u cjelini. Kontrola treba da bude antropometrijska, klinička i laboratorijska.

Antropometrijska kontrola uključuje dinamiku tjelesne težine. U vezi s izraženom kataboličkom reakcijom u akutnim stanjima, karakteristična je negativna dinamika tjelesne težine. Svako povećanje tjelesne težine treba smatrati apsolutnim ili relativnim preopterećenjem tekućinom. Ovaj pokazatelj je poželjno češće kontrolirati, posebno kod male djece i novorođenčadi.

klinička kontrola treba uključiti znakove dehidracije i hiperhidracije u skladu sa podacima u tabelama 3 i 4. Posebnu važnost treba dati sljedećim pokazateljima:

Indeks šoka ili Algoverov indeks (HR/BP sistem): što je veći, veći je BCC deficit;

Indeks cirkulacije (HR × BP sistem): što je niži, to je lošija cirkulacija (od hiper- do hipo-);

Centralni venski pritisak: što je niži, to je više razloga za razmišljanje o hipovolemiji, što je veći, to je veći strah od preopterećenja;

diureza.

Laboratorijska kontrola:

Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - serum

Glukoza, urea, kreatinin u plazmi

Eritrociti, Hb, Ht

Specifična težina urina

Na osnovu Na + , K + , uree i glukoze - proračun osmolalnosti plazme

Na osnovu eritrocita, Hb, Ht - izračunavanje MCV, MCH

Na osnovu specifične težine urina, izračunavanje osmolalnosti urina (zadnja 2 decimala pomnoženo sa 33,4) i poređenje sa plazmom, što bi, zajedno sa natrijem u urinu, omogućilo kontrolu i grubo razlikovanje akutnog zatajenja bubrega. Tabela 10 može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi fiziološke, prerenalne, renalne i postrenalne AKI.

Tabela 10

Hiponatremija

Kod djece se hiponatremija (razina Na+ u krvnom serumu manja od 130 mmol/l) javlja mnogo češće od hipernatremije. Moguće razloge hiponatremija:

1. Lijekovi:

a) kod novorođenčadi - dugotrajna upotreba diuretika; oksitocin tokom porođaja; dopamin 5-10 mcg/kg/min; infuzija prostaglandina; višak zapremine rastvora bez soli.

b) starija djeca - vinkristin; teofilin; ciklofosfamid; medicinski tubulointersticijski nefritis; morfin; barbiturati; nesteroidni protuupalni lijekovi; sve navedeno za novorođenčad.

2. Endokrini:

a) kod novorođenčadi - pseudohipoaldosteronizam; adrenogenitalni sindrom; insuficijencija nadbubrežne žlijezde; hipotireoza; sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona (ADH) uzrokovanog asfiksijom, plućnim poremećajima, operacijom, neuroinfekcijom.

b) kod starije djece - miksedem; nedostatak glukokortikoida; smanjenje atrijalnog natriuretičkog faktora; sve navedeno za novorođenčad.

3. Bubrežni:

a) kod novorođenčadi - displazija; multicistični; opstruktivna uropatija; policistični; nefroptoza; bubrežna tubularna acidoza; OPN.

b) kod starije djece - nefrotski sindrom; akutno ili kronično zatajenje bubrega; medularna cistoza; hronični pijelonefritis; hipokalemijska nefropatija; metabolička alkaloza; post-opstruktivna diureza; hiperkalciurija; sve navedeno za novorođenčad.

4. Gastrointestinalni:

b) kod starije djece - pankreatitis; ciroza; povraćati; dijareja; ileus; oticanje crijeva; enteropatija sa gubitkom proteina.

5. Sa strane centralnog nervnog sistema:

a) kod novorođenčadi - nema podataka.

b) kod starije djece - sindrom neadekvatnog lučenja ADH; trošenje cerebralne soli.

6. Ostalo:

a) kod novorođenčadi - negativan balans Na+ uzrokovan visokim nivoom izlučene frakcije filtriranog Na+ kod djece mlađe od 34 sedmice gestacije; hipoalbuminemija i smanjenje onkotskog pritiska; osmotska diureza uzrokovana hiperalimentacijom i niskom tubulnom reapsorpcijom glukoze; ketonurija; kongestivnog zatajenja srca; vodena bolest fetusa; kongenitalni nefrotski sindrom.

b) kod starije djece - kongestivna srčana insuficijencija; "treći prostor" za opekotine, peritonitis ili teška oštećenja skeletnih mišića; intoksikacija vodom; fizički i emocionalni stres; cistična fibroza; bol; stres; porfirija; bolesti uzrokovane rikecijom; utapanje u slatkoj vodi; pseudohiponatremija kod pacijenata sa hipoproteinemijom, hiperglikemijom ili hiperlipidemijom.

Klinika hiponatremija: anoreksija, glavobolja, razdražljivost, promjena ličnosti, slabost mišića, smanjeni duboki tetivni refleksi. Za tešku hiponatremiju (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Tretman kod takvih pacijenata, posebno kod onih bez teških znakova dehidracije, treba postupati u skladu sa sljedećim principima:

1) isključivanje ili maksimalno ublažavanje mogućeg osnovnog uzroka, na osnovu anamneze, fizikalnih i parakliničkih kriterijuma;

2) nakon korekcije osnovnog uzroka, ako nije došlo do normalizacije Na+, kao iu slučaju hipoosmolarne dehidracije, subvencija Na+ na nivou ispod 130 mmol/l može se izračunati po formuli:

(Na + željeni – Na + stvarni) × tjelesna težina u kg × 0,6 = Na + dodatak u mmol,

gdje je 0,6 ili 0,65 prosječna vrijednost udjela ukupne tjelesne vode od tjelesne težine.

Korekcija se može izvršiti i molarnim rastvorom natrijuma, koji je 5,85% rastvor NaCl (1 ml sadrži 1 mmol Na+).

Hipernatremija

Main uzroci razvoja hipernatremija (nivo Na+ u krvnom serumu više od 150 mmol/l):

1. Hipernatremija zbog gubitka vode:

a) neadekvatna nadoknada gubitaka vode sa površine kože i sluzokože, posebno kod male novorođenčadi ili dece sa povišenom temperaturom i nemogućnošću da se prirodnim putem nadoknade gubici, kao i kao posledica fototerapije;

b) centralni dijabetes insipidus (niska koncentracija ADH) - kongenitalni talamo-hipofizni poremećaji, stečeni talamo-hipofizni poremećaji, trauma ili tumor koji zahvata talamo-hipofizni region;

c) nefrogeni dijabetes insipidus sa gubitkom žeđi (visoka koncentracija ADH) - kongenitalna neosjetljivost distalnih tubula i sabirnih kanala na ADH, biohemijski uzroci (hiperkalcemija, hiperkalemija), dijetalni uzroci (ozbiljan nedostatak proteina ili značajno ograničenje NaCl), medicinski uzroci (karbonat litijum, amfotericin B, itd.).

2. Hipernatremija zbog prekomjernog gubitka vode:

a) prekomjerno "umotavanje" male djece;

b) novorođenčad koja prima fototerapiju ili se drži u inkubatorima bez termičke kontrole;

c) dijareja ili kolitis;

e) obilno znojenje;

f) hiperosmolarna ne-ketotička koma;

g) hipertenzivna dijaliza;

h) poremećaji bubrega s djelomičnim insipidusom dijabetesa ili ograničenom sposobnošću koncentracije, uključujući kronično zatajenje bubrega, policističnu bolest bubrega, pijelonefritis, opstruktivnu uropatiju, amiloidozu;

i) visokoproteinska dijeta sa visokim nivoom ureje;

j) diuretici.

3. Hipernatremija zbog viška Na+:

a) povećan unos NaCl u organizam na prirodne i vještačke načine;

b) prekomjerno unošenje NaHCO 3 ;

c) gutanje morske vode ili utapanje u njoj;

d) Cushingov sindrom ili prekomjerna primjena glukokortikoida;

e) hiperaldosteronizam ili prekomjerna primjena mineralokortikoida.

Tretman hipernatremija u odsustvu dehidracije je uklanjanje uzroka. Osmolalnost plazme treba podesiti na 330 mosm/l u roku od 12 sati, a zatim u roku od 36-48 sati. Za smanjenje osmolalnosti plazme, 5% glukoze se koristi brzinom ne većom od 2 mosmola/sat kako bi se izbjegao cerebralni edem i napadi. Potrebna zapremina infuzije može se izračunati pomoću formula:

1) stvarna zapremina ukupne vode (TBWn)

TBWn = 0,65 × tjelesna težina u kg

2) zapremina ukupne vode potrebne za normonatemiju (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

gdje je Na(a) - Na + stvarna, Na(n) - Na + dužna

3) relativni deficit ukupne vode (WD, l)

WD = TBWw - TBWn

Hipernatriemijska dehidracija se javlja kod djece mlađe od 27 tjedana gestacije, ali se njene kliničke manifestacije javljaju i kod djece mlađe od godinu dana zbog dijareje. Simptomi obično se javlja tijekom dehidracije s gubitkom težine od 8-10% - smanjenjem turgora tkiva, suhe sluznice itd. Šok se rijetko razvija. Kako se hipernatremija povećava, povećavaju se i cerebralni simptomi - konvulzije, koma. Kod Na + iznad 160 mmol / l - ekscitabilnost i tremor, 180-200 mmol / l - progresija kome do smrti. Kod neke djece s Na+ iznad 150 mmol/l razvijaju se hiperglikemija i hipokalcemija, koje prestaju same od sebe kako se hipernatremija povuče.

Ispravka hipernatremiju treba provoditi pažljivo, bez grubih intervencija i žurbe. Terapija tekućinom za dehidraciju hipertenzivnog tipa je sljedeća:

1. sa Na+ iznad 175 mmol/l: dijaliza;

2. pri Na + 155-175 mmol/l:

Šok: 5% albumin 20 ml/kg ili Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/kg/dan za djecu od 0 do 10 godina i 33 ml/kg/dan za djecu stariju od 10 godina;

1 sat tretmana: kristaloidi (npr. Ionosteril) 10-20 ml/kg;

Sljedeća 4 sata: 10 ml/kg kristaloida;

Dalje u roku od 48 sati: rehidraciona terapija izotoničnim rastvorima kristaloida u režimu normalne hidratacije pod kontrolom jonograma i osmolalnosti sa smanjenjem Na+ u roku od 10 mmol/dan.

hipokalemija

Main razloge hipokalijemija (smanjenje K+ u serumu ispod 3,5 mmol/l):

1. Hipokalemija bez gubitka K+:

Lažna sa leukemijom (100.000-250.000 kubnih mm);

Transcelularno ranžiranje za alkalozu, višak inzulina, davanje α-adrenergičkih agonista, trovanje barijumom.

2. Hipokalemija sa gubitkom K+:

Nutritivno (nedovoljan unos);

Ekstrarenalni uzroci: obilno znojenje, gubici iz gastrointestinalnog trakta (proljev, povraćanje, gastrointestinalne fistule, stome), geofagija (jedenje zemlje), zloupotreba laksativa;

Bubrežni uzroci: bubrežna tubularna acidoza, Fanconijev sindrom, upotreba inhibitora karboanhidraze;

Gubitak hlora: povraćanje, cistična fibroza, diuretici;

Nedostatak kalija: pijelonefritis, intersticijski nefritis, gubitak magnezija, post-opstruktivna diureza, diuretička faza akutne tubularne nekroze, diuretici, antibiotici, neki nasljedni poremećaji smanjenja kalija;

Endokrini poremećaji: hiperaldosteronizam (primarni, sekundarni), visoka koncentracija glukokortikoida, Cushingov sindrom, ektopični ACTH.

Hipokalijemija (gubitak 5-10% kalijuma u tijelu) se obično dobro podnosi. Veliki gubici daju klinički simptomi, uglavnom se odnosi na oštećenu neuromuskularnu funkciju. Slabost mišića je najranija manifestacija nedostatka kalija, koja se manifestira na nivou K+ manjem od 3 mmol/l. Osim toga, primjećuju se umor, konvulzije, paraliza. Na nivou K+ manjem od 2 mmol/l može doći do nekroze mišića. Na dijelu srca dolazi do usporavanja repolarizacije i poremećaja ritma. EKG znaci: depresija ST segmenta, smanjen napon T talasa, pojava U talasa Hipokalemija može dovesti do smanjenog bubrežnog krvotoka i glomerularne filtracije, hipertrofije bubrega, tubuloepitelijalne dilatacije, vakuolizacije i skleroze. Pacijenti razvijaju poliuriju s kršenjem funkcije koncentracije bubrega. Posljedica hipokalijemije je i smanjenje tolerancije glukoze na manifestacije slične dijabetesu, koje se zaustavljaju uvođenjem K+.

Tretman hipokalemija zahtijeva posebnu pažnju, jer je količinu gubitka K+ teško klinički izmjeriti. Uz uvođenje K + intravenozno u koncentraciji od 40 mmol / l, mogu se koristiti periferne vene. Pri visokim koncentracijama može doći do flebitisa, koji zahtijeva infuziju kroz centralne vene.

Izračun K+ deficita može se izvršiti prema formuli:

(K + željeno - K + stvarno) × kg tjelesne težine × 0,3

Maksimalna stopa korekcije je 0,4 mmol/L/sat uz EKG praćenje.

Slijepa profilaksa hipokalijemije može se provesti dodavanjem molarne otopine K+, koja je 7,45% KCl (1 ml sadrži 1 mmol K+), glavnoj otopini (obično otopini glukoze). Za malu djecu - 2 mmol / kg / dan, za mlađu djecu - 1,5 mmol / kg / dan, za stariju djecu - 1 mmol / kg / dan.

Hiperkalemija

Može se očekivati hiperkalemija u sledećim slučajevima:

1. Pseudohiperkalijemija: sa in vitro hemolizom, trombocitozom (više od 1.000.000 kubnih mm) ili leukocitozom (više od 500.000 kubnih mm), sa tehničkim poteškoćama sa punkcijom vene prilikom uzimanja krvi.

2. Transcelularno ranžiranje: za acidozu, sepsu sa ishemijom tkiva, hiperglikemiju sa nedostatkom insulina, oštećenje tkiva (traume, opekotine, rabdomioliza, asfiksija, liza tumora, odbacivanje transplantiranih organa), intoksikacija digitalisom, primena sukcinilholina, maligna hipertermija.

3. Povećano opterećenje kalijem: kada se kalijum daje oralno ili parenteralno, koristeći staru konzerviranu krv, sa hemolizom, geofagijom, upotrebom lijekova sa visokim sadržajem K+ (na primjer, kalijumove soli penicilina).

4. Smanjeno lučenje K+ : kod akutnog i hroničnog zatajenja bubrega, intersticijalnog nefritisa, bubrežne tubularne acidoze, pri upotrebi diuretika koji štede K+, hipoaldosteronizma, kongenitalne adrenalne hiperplazije, Addisonove bolesti, sa nasljednim (porodičnim) ili stečenim (opstruktivnim) ) defekt bubrega za izlučivanje K+.

Hiperkalemija se odnosi na nivo K+ u serumu iznad 5,5 mmol/l sa realnom pretnjom po život na nivou od 7,5 mmol/l i više.

Kliničke manifestacije hiperkalemija se izražava kršenjem elektrofiziološke aktivnosti mišića, posebno srca. EKG znaci: porast i izoštravanje T talasa u grudnim odvodima, depresija ST segmenta. Kod teške hiperkalemije može doći do ekspanzije QRS kompleksa, produženja PQ intervala, blokade I-II stepena, nestanka P talasa i atrijalnog zastoja srca. Aritmije se mogu razviti čak i uz blagu hiperkalemiju, posebno u kombinaciji s hiponatremijom, acidozom i poremećajima kalcija. Osim oštećenja miokarda, poremećena je i električna aktivnost u drugim mišićima. Mogu se primijetiti parestezije, slabost i paraliza mlohavih mišića.

Tretman hiperkalijemija ovisi o koncentraciji K+ u plazmi, funkciji bubrega i srčanim manifestacijama:

1. Liječenje blage hiperkalemije:

Smanjite unos K+ u organizam (ishrana);

Otkažite lijekove koji sadrže K+ ili diuretike koji štede K+;

Eliminisati faktore koji pogoršavaju hiperkalemiju (acidoza, restrikcija Na+);

U nekim slučajevima moguće je koristiti diuretike petlje koji povećavaju izlučivanje K+ (lasix).

2. Za zaustavljanje membranskih efekata visokog sadržaja K+:

Glukonat Ca 2+ 100-200 mg/kg.

3. Osigurati transcelularno ranžiranje (K + protok u ćeliju):

Glukoza 0,3-0,5 g/kg 10% rastvor sa 1 IU insulina na 4-5 g glukoze;

Hiperventilacija (hipokapnija i respiratorna alkaloza doprinose izlučivanju K+ u urinu).

4. Uklanjanje K+:

Lasix 1 mg/kg;

Hemofiltracija.

hipokalcemija

Main razloge hipokalcemija:

1. Nedovoljno lučenje paratiroidnog hormona (PTH):

Neonatalna hipokalcemija: rana neravnoteža hipokalcemije-kalcitonin-PGT; prolazni hipoparatireoidizam;

Kongenitalna hipoplazija paratireoidnih žlijezda: aplazija ili hipoplazija paratireoidnih žlijezda; pseudoidiopatski hipoparatireoidizam;

Stečeni hipoparatireoidizam: idiopatski hipoparatireoidizam; genetski autoimuni hipoparatireoidizam; hirurški hipoparatireoidizam.

Nedostatak vitamina D ili blokada metaboličkog ciklusa koji dovodi do nedostatka aktivnih metabolita (npr. nedostatak vitamina D u ishrani, hronična bubrežna insuficijencija, rahitis ovisan o vitaminu D); pseudohipoparatireoidizam; nedostatak magnezijuma; hipernatremija, hipokalemija; infekcija.

Tretman Simptomatska hipokalcemija uključuje intravensku primjenu Ca 2+ soli (hlorid, glukonat). Obično se 10% rastvor Ca 2+ glukonata daje u dozi od 15-18 mg/kg čistog Ca 2+ (1 ml 10% rastvora Ca 2+ glukonata sadrži 9 mg čistog Ca 2+) intravenozno polako preko 10 minuta. Istovremeno, paravenoznom primjenom treba pratiti moguću srčanu disfunkciju i nekrozu mekih tkiva. Ako hipokalcemija nije opasna po život, onda je poželjno primijeniti manje koncentriranu otopinu na bazi čistog Ca 2+ 15 mg/kg/4-6 sati. Ovo vam omogućava da povećate nivo Ca 2+ za 0,5-0,75 mmol. U slučaju hipokalcemije zbog hipomagnezijemije, IV ili IM davanje Mg soli rješava ovaj problem. Fiziološka potreba za Ca 2+ je 0,5-1 mmol/kg/dan, što se obezbeđuje upotrebom molarnog (5,5%) rastvora CaCl 2, čiji 1 ml sadrži 1 mmol Ca 2+.

Hiperkalcemija

Hiperkalcemiju je teško prepoznati zbog nespecifičnosti simptomi, što se izražava kao depresivni učinak na neuromuskularnu funkciju. Obično je to slabost, anoreksija, mučnina, smanjena pažnja, dezorijentacija, stupor i koma. Srčana aritmija se manifestuje skraćivanjem QT intervala, hipertenzijom. Na dijelu bubrega može doći do poliurije zbog nemogućnosti koncentriranja urina, smanjene glomerularne filtracije, nefrolitijaze i nefrokalcinoze. Teška i iznenadna hiperkalcemija (veća od 4,25 mmol/l) može dovesti do dehidracije, azotemije, kome i smrti.

Razlozi hiperkalcemija: primarni i tercijarni hiperparatireoidizam, ektopična ekskrecija paratiroidnog hormona tumorom, neoplazme (multipli mijelom, koštane metastaze), gubitak fosfora sa hipofosfatemijom, hipervitaminoza D, sarkoidoza i druge granulomatozne bolesti, imobilizacija, tiazilotireoidna hipertoksična hipertoksičnost hiperkalcemija.

Većina ovih stanja u djetinjstvu je prilično rijetka. Tretman Akutna hiperkalcemija se sastoji od IV infuzije 0,9% otopine NaCl 20 ml/kg tokom 4 sata i primjene furosemida 1 mg/kg za održavanje izlučivanja Ca 2+ putem bubrega. Ako je ovaj tretman neefikasan, može se dodati kalcitonin (4 jedinice/kg svakih 12 sati) kako bi se inhibirala reapsorpcija Ca 2+ iz kostiju.

Hipomagnezijemija

Razlozi hipomagnezijemija:

1. Gastrointestinalni: sindrom malapsorpcije, sindrom "kratkog crijeva", zloupotreba laksativa, proteinsko-kalorično gladovanje, gastrointestinalne fistule.

2. Bubrezi: nasledna nefropatija sa gubitkom magnezijuma, nefrotoksičnost (aminoglikozidi), ciklosporin A.

3. Endokrini: hiperparatireoza, hipertireoza, dijabetes melitus.

4. Ostalo: veliki gubitak krvi ili transfuzija.

Klinika hipomagnezijemija: promjena ličnosti, tremor, konvulzije, hipopedalni spazam, srčane aritmije. Tretman je normalizacija ishrane i otklanjanje uzroka koji su doveli do smanjenja nivoa magnezijuma. Prema nekim izvještajima, intravensku primjenu magnezija treba izbjegavati zbog rizika od hipotenzije. Preporučena intramuskularna injekcija 50% magnezijum sulfata u dozi od 25-50 mg/kg. Parenteralna primjena može biti prilično česta. Tako velike doze omogućavaju povećanje Mg 2+ do 1 mmol/kg.

Hipermagnezijemija je obično jatrogena komplikacija, često povezana s bubrežnom disfunkcijom. Klinika se manifestuje kada je nivo Mg 2+ u serumu veći od 2 mmol/l. Sastoji se od depresije centralnog nervnog sistema, smanjenja tetivnih refleksa, slabosti mišića, paralize respiratornih mišića, hipotenzije, bradikardije, aritmija. Srčani zastoj se javlja na nivou većem od 7,5 mmol / l. Antidot je Ca 2+, u slučaju poremećene funkcije bubrega potrebna je hemodijaliza.

Tabela 11

Opcije emulzije masti

Intralipid- koristi se kao dio parenteralne ishrane. Izvor je energije i esencijalnih masnih kiselina. Energetska vrijednost 10% emulzije - 1,1 kcal / ml; 20% emulzija - 2 kcal / ml; 30% emulzija - 3 kcal / ml. Sojino ulje sadržano u preparatu sastoji se od mješavine triglicerida, uključujući pretežno polinezasićene masne kiseline. Lijek sprječava razvoj nedostatka esencijalnih masnih kiselina. Koristi se kao izvor energije i esencijalnih masnih kiselina u parenteralnoj ishrani, kao i u slučajevima kada je nedostatak esencijalnih masnih kiselina nemoguće nadoknaditi unosom. Kontraindicirano kod šoka, teških poremećaja metabolizma lipida, preosjetljivosti na komponente lijeka. Nuspojave - mučnina, povraćanje, hipertermija. Uz oprez, lijek se propisuje pacijentima s bubrežnom insuficijencijom, dekompenziranim dijabetesom melitusom, pankreatitisom, oštećenom funkcijom jetre, hipotireozom i sepsom. U ovim slučajevima potrebno je kontrolisati nivo triglicerida u plazmi. Uz oprez, lijek se koristi i kod novorođenčadi i prijevremeno rođenih beba s hiperbilirubinemijom, kao i kod sumnje na plućnu hipertenziju. Kod produžene parenteralne ishrane kod ovih bolesnika potrebno je kontrolisati broj trombocita, aktivnost jetrenih enzima i koncentraciju triglicerida. Intralipid može promijeniti laboratorijske parametre, pa je ove studije najbolje uraditi 5-6 sati nakon završetka infuzije. U novorođenčadi i male djece, preporučena dnevna doza može varirati od 500 mg do 4 g triglicerida po kg tjelesne težine. Brzina infuzije ne smije prelaziti 170 mg triglicerida/kg/sat. Kod prijevremeno rođene novorođenčadi i novorođenčadi sa malom težinom, infuziju se preporučuje da se provodi tokom dana. Početna doza je 0,5-1 g / kg / dan, ako je potrebno, doza se povećava na 2 g / kg / dan. Dalje povećanje doze (do 4 g/kg/dan) moguće je samo uz strogu kontrolu nivoa triglicerida, aktivnosti transaminaza i zasićenja krvi kiseonikom.

Lipovenoza- masna emulzija za intravensku primjenu tokom parenteralne ishrane, koristi se kao izvor energije (pokriva do 70% energetskih potreba) i esencijalnih masnih kiselina. Dostupan u koncentracijama od 10 i 20%. 100 ml sadrži 10 g triglicerida (Lipovenoza 10%) i 20 g triglicerida (Lipovenoza 20%). Režim doziranja:

Novorođenčad i mala djeca: 5-40 ml/kg/dan Lipovenoze 10% ili 2,5-20 ml/kg/dan Lipovenoze 20%;

Starija djeca i odrasli: 1-2 g triglicerida po kg tjelesne težine dnevno.

Lipofundin MCT/LCT– nadoknađuje nedostatak energetskih supstrata u organizmu. Izvor je energije i esencijalnih (višestruko nezasićenih) masnih kiselina. Uvodi se u / u polako 0,25-0,5 kapi / kg / min i ravnomjerno. Tokom prvih 15 minuta, brzina primene ne bi trebalo da prelazi 0,5-1 ml/kg/sat (Lipofundin 10%) i 0,25-0,5 ml/kg/sat (Lipofundin 20%); maksimalna brzina infuzije je 1,5 ml/kg/sat (Lipofundin 10%) i 0,75 ml/kg/sat (Lipofundin 20%). Brzina infuzije do

Principi infuzione terapije kod dece. Infuziona terapija - indikacije i principi primjene, rješenja za primjenu, moguće komplikacije

Spisak skraćenica

Uvod

1. Opći principi programiranja infuzione terapije.

Indikacije za primjenu i proračun infuzione terapije kod djece

Rješenja za infuzionu terapiju: kristaloidni, koloidni, krvni proizvodi

Koje su komplikacije infuzijske terapije

Volumen infuzione terapije

Proračun volumena tekućine za infuzijsku terapiju;

Pravila za tehniku ​​infuzione terapije

Šta je infuzijska terapija

Ciljevi, zadaci

Indikacije i kontraindikacije

Kako se to sprovodi

Volumen i pripreme

Povezana pitanja

Postavite pitanje Odustani

Vrste anestezije

Vrste anestezije

Dodatno

INFUZIJSKA TERAPIJA

Intraoperativna osnovna infuzijska terapija

Osnovno rješenje za infuzionu terapiju - optimalan sastav

Određivanje brzine (doze) osnovne infuzije tokom hirurških operacija kod dece

Intraoperativna potreba za rastvorima koji sadrže glukozu kod dece

Nadoknađivanje nedostatka tečnosti

Preanestetsko gladovanje

Kako odrediti stepen nedostatka tečnosti, koja rješenja koristiti za popunjavanje deficita, kako izračunati dozu?

Kompenzacija za tekuće gubitke

Odabir otopine i određivanje doze

Indikacije za imenovanje koloidnih lijekova. Kakav koloid? Proračun doze

Intraoperativna transfuzija komponenti krvi

Krvne komponente koje sadrže eritrocite (ESCC)

Proračun doze i brzine primjene

Sveže smrznuta plazma

Trombokoncentrat

Veliki hirurški gubitak krvi kod djece

Objašnjenja za IOC algoritam

Praćenje tokom intraoperativne infuzijske terapije kod dece

Najnoviji

To se mora znati

Pravila za tehniku infuzione terapije