Inhalacijski anestetici su. Opća inhalaciona anestezija
, sevofluran i desfluran. Halotan je prototip pedijatrijskog inhalacionog anestetika; njegova upotreba je opala od uvođenja izoflurana i sevoflurana. Enfluran se rijetko koristi kod djece.
Inhalacijski anestetici mogu izazvati apneju i hipoksiju kod nedonoščadi i novorođenčadi, tako da se često ne koriste u ovom okruženju. Uz opći anestezin, uvijek je neophodna endotrahealna intubacija i kontrolirana mehanička ventilacija. Starija djeca tokom kratkih operacija, ako je moguće, dišu spontano kroz masku ili kroz cijev umetnutu u larinks bez kontrolirane ventilacije. Sa smanjenjem ekspiratornog volumena pluća i pojačanim radom respiratornih mišića, uvijek je potrebno povećati napetost kisika u udahnutom zraku.
Djelovanje na kardiovaskularni sistem. Inhalacijski anestetici smanjuju minutni volumen srca i uzrokuju ekspanziju perifernih sudova stoga često dovode do hipotenzije, posebno kod pacijenata sa hipovolemijom. Hipotenzivno djelovanje izraženiji kod novorođenčadi nego kod starije djece i odraslih. Inhalacijski anestetici također djelomično potiskuju reakciju baroreceptora i otkucaje srca. Jedan MAC halotana smanjuje minutni volumen srca za približno 25%. Frakcija izbacivanja je također smanjena za oko 25%. Sa jednim MAC-om halotana, otkucaji srca se često povećavaju; međutim, povećanje koncentracije anestetika može uzrokovati bradikardiju, a teška bradikardija tokom anestezije ukazuje na predoziranje anestetikom. Halotan i srodni inhalacijski agensi povećavaju osjetljivost srca na kateholamine, što može dovesti do aritmija. Osim toga, inhalacijski anestetici smanjuju plućni vazomotorni odgovor na hipoksiju u plućnoj cirkulaciji, što doprinosi razvoju hipoksemije tijekom anestezije.
Inhalacijski anestetici smanjuju opskrbu kisikom. U perioperativnom periodu povećava se katabolizam i povećava se potreba za kisikom. Stoga je moguć oštar nesklad između potrebe za kisikom i njegove opskrbe. Odraz ove neravnoteže može biti metabolička acidoza. Zbog inhibitornog dejstva na kardiovaskularni Upotreba inhalacijskih anestetika kod nedonoščadi i novorođenčadi je ograničena, ali se široko koriste za izazivanje i održavanje anestezije kod starije djece.
Svi inhalacijski anestetici uzrokuju vazodilataciju mozga, ali halotan je aktivniji od sevoflurana ili izoflurana. Stoga, kod djece s povišenim ICP-om, poremećenom cerebralnom perfuzijom ili traumom glave, te kod novorođenčadi s rizikom od intraventrikularnog krvarenja, halotan i druge inhalacijske lijekove treba koristiti s velikim oprezom. Iako inhalacijski anestetici smanjuju potrošnju kisika u mozgu, oni mogu nesrazmjerno smanjiti cirkulaciju krvi i tako narušiti opskrbu mozga kisikom.
Opća anestezija se može izazvati i održavati inhalacijom ili intravenskim putem. Inhalacijski anestetici uključuju halotan, enfluran, izofluran, sevofluran i desfluran.
Halotan je prototipski inhalacijski anestetik; njegova upotreba je opala od uvođenja izoflurana i sevoflurana. Enfluran se rijetko koristi kod djece.
Minimalna alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika (MAC) je njegova alveolarna koncentracija, koja osigurava dovoljnu dubinu anestezije za hirurške zahvate kod polovine pacijenata. U slučaju jakih inhalacijskih sredstava, alveolarna koncentracija anestetika odražava njegovu koncentraciju u arterijske krvi perfuziju mozga. Dakle, MAC vrijednost određuje njegovu anestetičku aktivnost lijeka. MAC zavisi od starosti, niži je kod nedonoščadi nego kod donošene dece i smanjuje se od novorođenčadi do adolescencije. U adolescenciji, MAC ponovo raste, a zatim opada. Inhalacijski anestetici su slabo topljivi u krvi, ali brzo postižu ravnotežu između alveolarnog plina i krvi. Što je manja rastvorljivost anestetika, to je brža indukcija anestezije, izlazak iz nje. Sevofluran (0,69) i desfluran (0,42) imaju niži koeficijent distribucije u krvi (u ravnoteži, odnos koncentracije anestetika u krvi je uporediv sa njegovom koncentracijom u alveolarnom gasu) od halotana (2,4).
Respiratorni efekti
Prednosti inhalacijskih anestetika uključuju brzu indukciju anestezije, brz izlazak iz nje, pogodan respiratorni put za isporuku i eliminaciju anestetika i njihovu sposobnost da izazovu duboku analgeziju i amneziju. Međutim, svi inhalacijski anestetici iritiraju respiratorni trakt, mogu uzrokovati laringospazam u malim dozama i, ovisno o dozi, depresirati ventilaciju. Jedan MAC anestetik potiskuje minutnu ventilaciju za oko 25%, što smanjuje disajni volumen, smanjuje brzinu disanja i posljedično, do povećanja izdahnutog CO2 i Paco2. Jedan MAC anestetika također smanjuje ekspiracijski volumen pluća za oko 30% ispod FRC. Uz mali volumen pluća, elastičnost pluća se smanjuje, ukupni plućni otpor povećava, funkcija pluća i intrapulmonalno arteriovensko ranžiranje se povećava, a restriktivni plućni proces se povećava. Inhalacijski anestetici također pomiču CO2 krivu udesno, čime se djelimično smanjuje povećanje ventilacije u minuti s povećanjem PaCO2.
Inhalacijski anestetici mogu izazvati apneju i hipoksiju kod nedonoščadi i novorođenčadi, pa se kod njih ne koriste često. Pod općom anestezijom, endotrahealna intubacija i kontrolirana mehanička ventilacija su uvijek neophodne. Starija djeca i odrasli tokom kratkih operacija, ako je moguće, dišu spontano kroz masku ili kroz cijev umetnutu u larinks bez kontrolirane ventilacije. Sa smanjenjem ekspiratornog volumena pluća i pojačanim radom respiratornih mišića, uvijek je potrebno povećati napetost kisika u udahnutom zraku.
Djelovanje na kardiovaskularni sistem
Inhalacijski anestetici smanjuju minutni volumen srca i uzrokuju perifernu vazodilataciju, te stoga često dovode do hipotenzije, posebno kod hipovolemije. Hipotenzivni efekat je izraženiji kod novorođenčadi nego kod starije dece i odraslih. Inhalacijski anestetici također djelomično potiskuju reakciju baroreceptora i otkucaje srca. Jedan MAC halotana smanjuje minutni volumen srca za približno 25%. Frakcija izbacivanja je također smanjena za oko 24%. Sa jednim MAC-om halotana, otkucaji srca se često povećavaju; međutim, povećanje koncentracije anestetika može uzrokovati bradikardiju, a teška bradikardija tokom anestezije ukazuje na predoziranje anestetikom. Halotan i srodni inhalacijski agensi povećavaju osjetljivost srca na kateholamine, što može dovesti do. Inhalacijski anestetici smanjuju plućni vazomotorni odgovor na hipoksiju u plućnoj cirkulaciji, što doprinosi razvoju hipoksemije tijekom anestezije.
Inhalacijski anestetici smanjuju opskrbu kisikom. U perioperativnom periodu povećava se katabolizam i povećava se potreba za kisikom. Stoga je moguć oštar nesklad između potrebe za kisikom i njegove opskrbe. Ova neravnoteža se može odraziti na metabolička acidoza. Zbog njihovog depresivnog djelovanja na srce i krvne žile, upotreba inhalacijskih anestetika kod dojenčadi je ograničena, ali se široko koriste za induciranje održavanja anestezije kod starije djece i odraslih.
Svi inhalacijski anestetici proširuju cerebralne žile, ali halotan je aktivniji od sevoflurana ili izoflurana. Stoga, kod osoba s povišenim ICP-om, poremećenom cerebralnom perfuzijom ili traumom glave, te kod novorođenčadi s rizikom od intraventrikularnog krvarenja, halotan i druge inhalacijske lijekove treba koristiti s velikim oprezom. Iako inhalacijski anestetici smanjuju potrošnju kisika u mozgu, oni mogu nesrazmjerno smanjiti cirkulaciju krvi i tako narušiti opskrbu mozga kisikom.
Članak je pripremio i uredio: hirurgZavod za farmakologiju
Profesor V.S. uglovi
ETHANOL
Anestezija ili opšta anestezija
INHALACIJSKI ANESTETICI
Ispod inhalacioni anestetici razumjeti takve opšte anestetike koji se u tijelo pacijenta unose kroz respiratorni trakt udisanjem plinsko-narkotičke mješavine od strane pacijenta. Ova gasno-narkotička mešavina sastoji se od inhalacionog anestetika i kiseonika.
Za primjenu inhalacijskih anestetika koriste se maska i endotrahealna cijev. Od inhalacionih anestetika (eter, hloroform, ciklopropan, metoksifluran, halotan, azot-oksid) trenutno se koriste samo dva (dušikov oksid i fluorotan). Eter i ciklopropan se ne koriste zbog opasnosti od paljenja i eksplozije, a hloroform, hloretil i metoksifluran zbog visoke toksičnosti.
Prilikom upotrebe inhalacijskih anestetika, određeni dio njih se uništava u tijelu, a dio ulazi u atmosferu operacione sale i štetno djeluje na osoblje. Ovi lijekovi su lako isparavajuće tekućine (halotan) ili plin (dušikov oksid) i unose se u respiratorni trakt pacijenta pomiješan s kisikom kroz masku aparata za anesteziju ili endotrahealnu cijev. U procesu opće anestezije u različitim fazama, kod istog se pacijenta mogu koristiti i inhalacijski i neinhalacijski anestetici. Stoga je podjela na inhalacijsku i neinhalacijsku anesteziju donekle proizvoljna.
Eterska farmakologija.
Fizičko-hemijske karakteristike.
Bezbojna, isparljiva tečnost sa karakterističnim mirisom. Eksplozivan kada se pomeša sa vazduhom i kiseonikom, što stvara opasnost od eksplozije u operacionoj sali, zbog čega se retko koristi u savremenoj anesteziologiji.
Djelovanje na centralni nervni sistem.
Uzrokuje spor početak anestezije, pa se stoga ne koristi za uvod u anesteziju.
Eter ima analgetski učinak i uzrokuje potrebnu dubinu anestezije, budući da je potpuni anestetik. Depresija respiratornih centara produžene moždine razvija se kasno i prethodi depresiji vazomotornih centara. Efekat etra na centralni nervni sistem manifestuje se uzastopnim razvojem faza anestezije.
Faza 1 - analgezija. Karakterizira ga postepeni gubitak osjetljivosti na bol uz održavanje svijesti.
Faza 2 - uzbuđenje. Klinički se manifestuje gubitkom svijesti, razvojem motoričke i govorne ekscitacije. Tonus skeletnih mišića je povećan, pacijenti pokušavaju otkinuti masku, skočiti sa stola. Subjektivna sjećanja pacijenta na ovaj period su vrlo neugodna (osjećaj gušenja).
Faza 3 - hirurška anestezija. Podijeljen je na tri nivoa:
3 1 - lagana anestezija. Nema opuštanja mišića, svijesti i bol potisnuta, međutim, kirurška stimulacija uzrokuje motor i vegetativne reakcije. Tokom anestezije čistim etrom u ovoj fazi je nemoguće operisati, ali u kombinaciji sa relaksantima i analgeticima moguće.
3 2 - Izražena anestezija. Karakterizira ga suženje zjenice sa smanjenjem reakcije na svjetlost i početkom opuštanja skeletnih mišića. Međutim, opuštanje mišića u ovoj fazi nije dovoljno za operacije trbušne duplje. Sačuvana je i motorička reakcija kao odgovor na bolne podražaje.
3 3 - duboka anestezija. Karakterizira ga izražena i istovremeno maksimalno dopuštena depresija vitalnih funkcija. Na ovom nivou opuštanje mišića omogućava operacije u trbušnoj šupljini. Zjenice se počinju širiti gubitkom reakcije na svjetlost, disanje postaje površno, učestalo i postepeno poprima dijafragmatski karakter. Međutim, u ovoj fazi hemodinamika ostaje stabilna i spontano disanje je adekvatno. Ova faza anestezije se u prošlosti koristila za hirurške operacije.
faza 4 - predoziranje. U ovoj fazi se povećavaju poremećaji disanja. Postaje površan, čest. Zjenice su proširene, njihova reakcija na svjetlost je odsutna. Smanjuje arterijski pritisak I
Postepeno, disanje prestaje, a nakon nekog vremena - srčani zastoj.
Ovako detaljan odabir faza anestezije eterom moguć je zbog velike širine terapijsko djelovanje lijek. Koncentracija anestetika u krvi, koja uzrokuje kiruršku anesteziju i respiratorni zastoj, razlikuje se 2 puta. Stoga je eter vrlo siguran u smislu predoziranja u odnosu na druge opšte anestetike.
Djelovanje na autonomni nervni sistem.
Eter izaziva stimulaciju simpatičkih centara moždanog stabla uz povećanje u krvi adrenalina i norepinefrina i klinička manifestacija adrenostimulacija (tahikardija, povećana kontraktilnost miokarda, hiperglikemija, itd.).
Djelovanje na respiratorni sistem.
Eter ima lokalno nadražujuće dejstvo na respiratorni trakt i može izazvati kašalj, laringospazam i refleksno zadržavanje daha. Stoga se uvođenje anestezije s etrom provodi postupnim povećanjem inhalacijske koncentracije. Izaziva stimulaciju respiratornog centra, a tek kod dubokog predoziranja dolazi do centralne depresije disanja.
Cirkulacija.
Utjecaj etra na cirkulaciju krvi je složen i višesmjeran. Eter direktno inhibira kontraktilnost miokarda, pružajući negativan inotropni efekat proporcionalno koncentraciji anestetika u krvi.
Istovremeno, etar izaziva centralnu simpatičku stimulaciju, što ima suprotan efekat na kontraktilnost miokarda. U konačnici, kod površinske anestezije obično prevladava drugi učinak i minutni volumen srca povećan, a krvni pritisak je normalan ili čak povišen.
S predoziranjem počinje prevladavati prvi učinak na miokard - smanjenje kontraktilnosti miokarda, minutnog volumena i krvnog tlaka.
Metabolički efekti.
Ovo je hiperglikemija, koja je posljedica simpatičke stimulacije. Ne oštećuje jetru i bubrege.
Odabir.
85% udahnutog etra se izlučuje nepromijenjeno kroz pluća, 15% se metabolizira.
Klinička upotreba etra.
Unatoč visokoj sigurnosti etera, širokom rasponu terapijskog djelovanja i povoljnim hemodinamskim efektima, trenutno se koristi u kliničku praksu samo nenamjerno (anestezija u primitivnim uvjetima, odsustvo drugih sredstava za anesteziju). To je samo zbog činjenice da je eter eksplozivan. U onim godinama kada je eter bio u širokoj upotrebi, povremeno su uočeni slučajevi eksplozije etra u aparatima za anesteziju zbog prisustva statičkog elektriciteta.
Farmakologija halotana.
Uveden u kliničku praksu 1956. godine i ubrzo potpuno zamijenio eter.
Fizičko-hemijske karakteristike.
bezbojna tečnost, lako isparava, prijatnog voćnog mirisa. Ne pali i ne eksplodira kada se pomeša sa vazduhom i kiseonikom.
Centralni nervni sistem.
Veoma moćan anestetik. 4-5 puta je jači od etera i 50 puta jači od dušikovog oksida. Izaziva bilo koji neophodan stepen depresije nervnog sistema. Za razliku od etera, nema analgetski efekat.
Klinika faza anestezije halotana donekle se razlikuje od etera.
Faza 1 - početna. U ovoj fazi dolazi do postepenog uspavljivanja. Ovdje nema analgezije.
Faza 2 - ekscitacija. Ovaj stadijum je nestabilan i samo 25% pacijenata sa uvođenjem u anesteziju pokazuje znakove motoričke ekscitacije. Ova faza, ako je prisutna, kratka je i blaga.
Faza 3 - hirurška. Podijeljena je na tri nivoa po analogiji sa eterskom anestezijom.
3 1 - površinska anestezija. Razlikuje se po suženju zjenica i očuvanju njihove reakcije na svjetlost. Arterijski pritisak je blago smanjen, blaga bradikardija. Kao odgovor na iritaciju boli - tahikardija, zadržavanje daha i motorna reakcija. U ovoj fazi moguće je operirati samo uz dodatak miorelaksansa i narkotičnog analgetika.
3 2 - anestezija srednje dubine. Zjenica je uska, ali reakcija na svjetlost nestaje. Arterijski pritisak je smanjen za 15-20 mm Hg. Art. Postoji sklonost ka bradikardiji. Pojavljuje se opuštanje mišića ali nije dovoljno za abdominalnu operaciju.
3 3 - duboka anestezija. Zjenica se počinje širiti. Mišići su potpuno opušteni, izražena respiratorna depresija. Teška bradikardija. Izražena hipotenzija. Obično pokušavaju ne koristiti nivo 3-3 zbog kršenja vitalnih funkcija.
autonomni nervni sistem.
Fluorotan depresira simpatičkih centara trup, pa je tonus parasimpatičkog nervnog sistema relativno dominantan.
Dah.
Ne iritira respiratorni trakt. Izaziva opuštanje glatke mišiće bronhije. Izaziva depresiju disanja proporcionalno dubini anestezije, što se manifestuje čestim plitkim disanjem. Duboki nivo anestezije obično nije kompatibilan sa spontanim disanjem i zahteva prelazak na mehaničku ventilaciju.
Kardiovaskularni sistem.
Izaziva smanjenje otkucaja srca proporcionalno dubini anestezije. Ima negativan inotropni učinak na kontraktilnost miokarda i smanjuje minutni volumen srca i krvni tlak proporcionalno dubini anestezije.
Fluorotan senzibilizira provodni sistem srca na endogene i egzogene kateholamine, kao što su epinefrin i norepinefrin, što se manifestuje razvojem aritmija ako se ovi lijekovi daju u pozadini fluorotanske anestezije. Zbog smanjenja kontraktilnosti i otkucaja srca, smanjuje se potreba miokarda za kiseonikom.
Jetra.
Sa učestalošću od 1 na 10.000 anestezija izaziva halotanski hepatitis. Ovaj hepatitis je uzrokovan metabolitima halotana i ponekad dovodi do masivne nekroze jetre. 20% halotana koji ulazi u krv metabolizira se u jetri, a ostatak se uklanja izdahnutim zrakom.
Klinička upotreba.
Fluorotan je zamijenio eter zbog njegove sigurnosti od eksplozije. Široko se koristi u kliničkoj praksi za izazivanje anestezije, posebno u kombinaciji s mišićnim relaksansima i analgeticima. Dodatno, tokom anestezije, koriste se povoljni farmakološki efekti halotana kod odgovarajućih pacijenata. Ovo:
Smanjena potreba miokarda za kiseonikom kod pacijenata sa koronarnom bolešću;
Sniženi krvni tlak u bolesnika s hipertenzijom;
Relaksacija glatkih mišića bronha kod pacijenata sa bronhijalnom astmom.
Komplikacije.
Fluorotanski hepatitis sa učestalošću anestezije 1:10.000. Ostalo rijetka komplikacija- maligna hipertermija.
Farmakologija dušikovog oksida.
Fizičko-hemijske karakteristike.
Dušikov oksid je gas bez boje i mirisa. Čuva se u bocama u kojima je u tečnom stanju pod visokim pritiskom. Po izlasku iz cilindra pretvara se u gas. Dušikov oksid nije zapaljiv, ali podržava sagorevanje, kao što je na visokim temperaturama, dušikov oksid se raspada uz oslobađanje kisika, a O2 podržava sagorijevanje.
Djelovanje na CNS.
Dušikov oksid ima snažan analgetski učinak, a to je da suzbije osjetljivost na bol bez gubitka svijesti. Jačina analgetskog efekta dušikovog oksida uporediva je sa uvođenjem 10 mg morfija. Analgetski učinak postiže se pri koncentraciji od 30% do 50% u inhaliranoj smjesi. Kada se udahne više od 50% već je moguć gubitak svijesti i prijelaz iz analgezije u fazu ekscitacije i gubitka svijesti. Analgetski efekat dušikovog oksida posredovan je opioidnim endogenim sistemom na dva načina. Prvo, dušikov oksid se direktno vezuje za opioidne receptore u mozgu i kičmenoj moždini, a drugo, anestetik stimulira oslobađanje vlastitih endogenih opioidnih endorfina, koji se vezuju za opioidne receptore. U analgetičkim koncentracijama, dušikov oksid djeluje na mentalnu sferu osobe, izazivajući stanje euforije i osjećaj fizičkog i psihičkog uzdizanja, u vezi s čim se azot oksid u prošlosti često nazivao „gasom za smijeh“, a povremeno se javljaju slučajevi ovisnosti o dušikovom oksidu.
Potentnost dušikovog oksida u odnosu na njegovu sposobnost da izazove nesvijest je ograničena. Ovaj anestetik je vrlo slab i sposoban je izazvati anesteziju samo kod djece, starijih, iznemoglih i oslabljenih. Kod fizički zdravih ljudi, dušikov oksid ne može izazvati anesteziju, što dovodi do uporne faze ekscitacije pri pokušaju uvođenja anestezije. U kliničkoj praksi se za anesteziju koristi u koncentraciji od 50-70%, što osigurava samo 50-70% potrebe za općom anestezijom. Stoga se dušikov oksid ne može koristiti sam za izazivanje anestezije, a njegov učinak je dopunjen drugim općim anesteticima i depresorima CNS-a. Najčešće se dušikov oksid kombinira s drugim inhalacijskim anesteticima, halotanom.
Dušikov oksid stimuliše simpatički nervni sistem. Ograničena moć dušikovog oksida kao anestetika ima i prednosti i nedostatke. S jedne strane, predoziranje azot-oksidom je nemoguće, ali s druge strane, sam azot-oksid nije dovoljan za anesteziju.
dugo vrijeme vjerovalo se da je dušikov oksid potpuno inertan u tijelu i da ne djeluje ni na što. IN poslednjih godina pokazalo se da to nije slučaj. Male količine plina metaboliziraju crijevne bakterije uz stvaranje toksičnih tvari - posebno slobodnih radikala dušika. Ove supstance sa produženim ili hronična upotreba može imati nepovoljan uticaj na hematopoetski sistem, posebno na vitamin B12, sve do razvoja B12- anemija deficita. Stoga nije dozvoljeno provoditi analgeziju ovim lijekom duže od 24 sata zbog inhibicije hematopoeze. Ima mali učinak na disanje i jedan je od rijetkih lijekova koji omogućava spontano disanje kada se koristi anestezija dušičnim oksidom.
Djelovanje lijeka na cirkulaciju krvi je složeno, višesmjerno i podsjeća na eter, ali manje izraženo.
S jedne strane direktno inhibira kontraktilnost miokarda, as druge strane, stimulacijom simpatičkog nervnog sistema, povećava kontraktilnost miokarda. Obično klinički prevladava drugi efekat.
Nema štetnih efekata na jetru i bubrege. Suzbija imunološke reakcije.
Mjesto dušikovog oksida u savremenoj kliničkoj praksi.
Trenutno je dušikov oksid najrasprostranjeniji opći anestetik u kliničkoj praksi i teško je zamisliti modernu endotrahealnu anesteziju bez dodatka ovog anestetika. Pruža anestetičku komponentu (tj. gubitak svijesti), iako ne u potpunosti za održavanje anestezije, a koristi se i za izazivanje analgezije, tj. suzbijanje osjetljivosti na bol bez gubitka svijesti.
NEINHALACIJSKI ANESTETICI
Prilikom izvođenja anestezije uobičajeno je izdvojiti uvođenje u anesteziju, održavanje anestezije i izlazak iz anestezije.
U principu, bilo koji depresor CNS-a može uzrokovati nesvijest kada se koristi u dovoljnoj količini velike doze. Međutim, većina njih uzrokuje neprihvatljivo dugo buđenje i depresiju cirkulacije i disanja. Samo vrlo ograničen broj lijekova se klinički koristi za indukciju anestezije intravenskom ili intramuskularnom primjenom.
Neinhalacijski anestetici se ubrizgavaju u ljudsko tijelo intravenozno ili intramuskularno. Imaju određene prednosti u odnosu na inhalacijske: brz i ugodan uvod u anesteziju za pacijenta, odsustvo faze ekscitacije, odsutnost profesionalna opasnost. Ali ako, kada koristimo inhalacijske anestetike, možemo zaključiti većina lijeka na isti način (tj. kroz respiratorni trakt), tada kod primjene neinhalacijskih anestetika nakon primjene lijeka više nije moguće umjetno ukloniti anestetik iz organizma i on će se metabolizirati i izlučiti prirodnim putem. Stoga, neinhalacionu anesteziju karakterizira manja mogućnost kontrole. Neinhalacijski anestetici se lako kumuliraju (akumuliraju), što može ozbiljno odgoditi buđenje.
Glavna indikacija za primjenu neinhalacijskih anestetika je uvođenje anestezije zbog činjenice da oni nježno, brzo i bez ekscitacije dovode do nesvijesti pacijenta. Dalje održavanje nesvjesnog stanja obično se postiže inhalacijskim anesteticima s obzirom na laku kontrolu dubine nesvijesti i brzog buđenja. Za uvod u anesteziju potrebno je vrijeme protoka krvi od ruke do mozga (otprilike 30 sekundi).
Thiopental.
Glavni neinhalacijski anestetik je tiopental. U upotrebi je 70 godina. To je žućkasti prah sa mirisom belog luka. Prije primjene otapa se u destilovanoj vodi do 2,5% otopine, koja ima oštro alkalnu reakciju i nije kompatibilna s drugim lijekovima. Odnosi se na barbiturate ultra kratkog djelovanja
Kada se primjenjuje intravenozno u dozi od 3-4 mg/kg, uzrokuje sve veću pospanost, brzo se pretvara u nesvjesno stanje bez faze ekscitacije. Trajanje nesvjesnog stanja je 5-7 minuta. Buđenje se javlja u vezi sa razrjeđivanjem lijeka u tijelu. Tiopental nema analgetski efekat. Ima antikonvulzivni učinak, pa se stoga koristi za ublažavanje epileptičnog statusa. Ako se koriste ponovljene doze, to dovodi do kumulacije i odgađanja buđenja.
Smanjuje disanje proporcionalno dozi, što dovodi do površnog i ubrzano disanje. Hirurška stimulacija u pozadini anestezije tiopentalom stimulira disanje, ali nakon njegovog prekida disanje je ponovo potisnuto. Stepen respiratorne depresije može dostići svoj potpuni prestanak, te bi stoga trebalo biti moguće izvesti umjetna ventilacija pluća.
Tiopental je depresor cirkulacije. Smanjuje kontraktilnost miokarda i minutni volumen proporcionalno dozi, pa je njegova upotreba opasna kod pacijenata sa insuficijencijom miokarda.
Tiopental je gotovo idealan za izazivanje nesvjestice, ali ne pruža ni analgeziju ni opuštanje mišića, pa se koristi gotovo isključivo za uvođenje anestezije.
Komplikacije povezane s primjenom tiopentala uključuju:
Respiratorna depresija:
Cirkulatorna depresija.
Oblik oslobađanja: u bočicama od 0,5 i 1 g
Calypsol (ketamin, ketalar).
Neinhalacijski nebarbituratni anestetik sa jedinstvenim setom farmakološka svojstva razlikuje se od ostalih neinhalacijskih anestetika. Jedini lijek koji može izazvati anesteziju ne samo kada se primjenjuje intravenozno, već i kada se primjenjuje intramuskularno.
Ima snažan analgetski efekat. At intravenozno davanje u dozi od 2 mg/kg nakon 20-30 sekundi izaziva nesvjesno stanje u trajanju od 5-6 minuta. Uz/m primjenu od 10 mg/kg uzrokuje nesvjesno stanje nakon 4-6 minuta u trajanju od 20 minuta. Buđenje nakon anestezije je odloženo i praćeno je psihotičnim poremećajima u vidu halucinacija, anksioznosti, noćnih mora u boji i amnezije. Trajanje snova, često s neugodnom emocionalnom bojom, može doseći nekoliko sati. Preliminarna primjena seduxena smanjuje njihovu težinu. Calypsol povećava metabolički nivo mozga i povećava intrakranijalnog pritiska. Malo utiče na disanje i stoga je moguće izvesti anesteziju kalipsolom uz spontano disanje pacijenta. Ima bronhodilatatorno dejstvo, što je važno za pacijente sa bronhijalnom astmom.
Stimulira simpatičke centre moždanog stabla, te stoga povećava sadržaj kateholamina u krvi, povećava minutni volumen srca i povećava krvni tlak. Ovo je vrlo važna karakteristika kalipsola, te se stoga lijek može koristiti kod pacijenata sa šokom i niskim krvnim tlakom. Ako stimulacija simpatikusa nije poželjna (na primjer, kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom), tada se preliminarna primjena seduxena može spriječiti. Uzrokuje pojačan rad miokarda i njegovu potrebu za kisikom, te je stoga njegova primjena opasna kod pacijenata sa koronarnom bolešću. Ne izaziva opuštanje mišića.
Područja kliničke upotrebe anestetika povezana su s posebnostima farmakoloških učinaka anestetika.
Činjenica da calypsol ne smanjuje cirkulaciju krvi opravdava njegovu primjenu kod pacijenata sa šokom i niskim krvnim tlakom. Mogućnost postizanja opće anestezije intramuskularnom injekcijom čini lijek vrlo vrijednim u pedijatrijskoj praksi, gdje je intravenska primjena često otežana, kao i u vojnoj terenskoj hirurgiji i anesteziji u nepovoljni uslovi. U malim dozama, kalipsol se može koristiti za suzbijanje bola bez isključivanja svijesti.
Calipsol je kontraindiciran kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću srca.
Glavna komplikacija koja ograničava upotrebu Calipsola je pojava postoperativne psihoze.
Oblik oslobađanja: 5% rastvor u ampulama od 2 i 10 ml.
Sombrevin.
Ne-barbituratni neinhalacijski anestetik kratkog djelovanja. Proizvedeno u ampulama od 500 mg u 10 ml specijalnog rastvarača Cremophor, jer. Sombrevin je slabo rastvorljiv u vodi. To je vrlo gusta otopina koju je teško ubrizgati kroz tanku iglu. Sombrevin rastvarač Cremophor ima snažno histaminsko djelovanje, pa je stoga klinička upotreba ovog anestetika u opadanju, a možda jedina zemlja u kojoj nije zabranjena je Rusija.
Izaziva brzo uspavljivanje kada se daje intravenozno u dozi od 500 mg. Nesvjestica traje 4-6 minuta, nakon čega se pacijent gotovo potpuno probudi.
Izaziva kratkotrajnu stimulaciju disanja (hiperventilaciju), koja se vremenski poklapa sa gubitkom svijesti. Hiperventilacija se zamjenjuje kratkotrajnom hipoventilacijom, nakon čega se vraća normalno disanje. Izaziva kratkotrajno smanjenje krvnog tlaka zbog oslobađanja histamina kao odgovora na primjenu Cremophor-a. Hipotenzivni efekat može biti značajan i predstavljati ozbiljnu pretnju i smatra se opasnim.
Sombrevin se koristi za kratkotrajne operacije, ali njegova popularnost opada zbog histaminogenog djelovanja. Lijek je kontraindiciran u prisustvu šoka i niskog krvnog tlaka.
Propofol (Diprivan).
Neinhalacijski anestetik sa brzim početkom djelovanja, kratkoročnim efektom i brzim buđenjem. Koristi se za izazivanje anestezije prilikom kratkotrajnih hirurških intervencija, a uz pomoć dozirane intravenske infuzije koristi se za održavanje anestezije bilo kojeg trajanja. Bez obzira na trajanje anestezije, kumulacija se ne opaža, jer se propofol brzo uništava u tijelu.
Kao i barbiturati, on je depresant centralnog disanja i cirkulacije. Najčešći nuspojava je hipotenzija.
Opioidi.
U visokim dozama, opioidi (morfij ili fentanil) uzrokuju nesvijest i mogu se u nekim slučajevima koristiti za izazivanje anestezije.
Njihova upotreba je ograničena na kardiohirurgiju, gdje je važno izbjeći inhibiciju kontraktilnosti miokarda uzrokovanu inhalacijskim anesteticima.
Natrijum oksibutirat.
To je analog inhibitornog medijatora centralnog nervnog sistema, koji izaziva stanje nalik prirodnom snu. Deluje depresivno na centralni nervni sistem sa razvojem nesvesnog stanja. Doze koje uzrokuju stanje u kojem se pacijent može operirati, uzrokuju loše kontrolirano stanje sa depresijom vitalnih funkcija (disanje, cirkulacija krvi). Ne koristi se često u modernoj kliničkoj praksi.
etil alkohol (etanol)
Nije lijek. Ne prodaje se u apotekama. Prodaje se u trgovinama, ali nije ni prehrambeni proizvod.
Sa farmakološke tačke gledišta, etil alkohol je uobičajeni antidepresiv u domaćinstvu. U malim dozama popravlja raspoloženje, izaziva euforiju, osjećaj lakoće, opuštenosti i spokoja. S tim u vezi, etilni alkohol lako izaziva psihičku i fizičku ovisnost i alkoholizam.
U visokim dozama alkohol izaziva teška trovanja i komu. Dugotrajna upotreba alkohola je praćena razvojem hroničnog alkoholizma. Obje se često nalaze u svakodnevnom životu i zahtijevaju medicinsku pomoć. Još teže trovanje nastaje kod trovanja surogatima alkohola.
U velikim dozama ima toksične učinke - sedaciju, san, pa čak i komu. Smanjuje disanje i cirkulaciju krvi, uzrokuje vazodilataciju kožnih žila i znojenje, ali sužava splanhničke žile. Trovanje etanolom može uzrokovati aritmije (sindrom nedjeljnog srca), hipertenzivnu krizu i zatajenje srca.
Dugotrajna hronična konzumacija etanola uzrokuje brojne metaboličke poremećaje, bolesti jetre, gušterače i mentalnu degradaciju.
Hronična konzumacija etanola deprimira beta i alfa-adrenergičke receptore CNS-a i aktivira inhibitorni transmiter u CNS-u GABA (gama-amino-maslačna kiselina). Kao odgovor, CNS povećava aktivnost neurona. Kada se konzumacija alkohola naglo prekine, ova povećana neuronska aktivnost dovodi do hiperadrenergičkog stanja ili sindroma ustezanja s razvojem hiperrefleksije, tahikardije i hipertenzije. ekstremni stepen sindrom ustezanja naziva se delirium tremens a prati ga koma, konvulzije, halucinacije.
Kao lijek, etilni alkohol se koristi samo spolja. On poseduje baktericidno dejstvo protiv svih uobičajenih patogenih bakterija, ali ne ubija bakterijske spore.
Obično se kao antiseptik koristi alkohol 70°, koji ubija 90% kožnih bakterija za 2 minute. Zbog toga se koristi za dezinfekciju kože tokom injekcija, kao i za dezinfekciju hirurškog polja. Takođe dezinfikuje kožu. Mehanizam antiseptičkog djelovanja etanola povezan je sa koagulacijom bakterijskih proteina.
EKSPERIMENTALNI RAD
Rezultati. zaključci
Zavod za farmakologiju
Metodički razvoj Za samostalno učenje Studenti 3. godine medicinskih i pedijatrijskih fakulteta
Profesor V.S. uglovi
INHALACIJSKI I NEINHALACIJSKI ANESTETICI.
ETHANOL
Opći anestetici su tvari koje uzrokuju gubitak svih vrsta osjeta, posebno bol, nesvjesticu i amneziju (gubitak pamćenja), gubitak refleksa i pokreta.
Američki zubar Morton je 16. oktobra 1846. prvi put upotrebio eter za davanje anestezije tokom operacije. Od tada je to postalo moguće operacije bez monstruoznih patnji od strane pacijenta.
Sa izuzetkom nekih tkiva, kao što su mozak, visceralna pleura i visceralni peritoneum, u ljudskom tijelu postoje specifični receptori čija iritacija uzrokuje bol. Ovi receptori za bol su hemoreceptori, što znači da reaguju na hemikalije (histamin, serotonin, bradikinin) koje se oslobađaju kada su tkiva oštećena. Osim toga, neškodljivi receptori mogu dati osjećaj bola ako se prekorači prag iritacije. Na nivou receptora, patološki efekat se pretvara u električni signal, koji se zatim širi duž vlakana senzornih nerava kroz zadnje korijene do kičmene moždine. Od kičmene moždine, protok impulsa kao dijela spinotalamičnog trakta se proteže do thalamus, gdje se formira osjećaj nelokaliziranog bola, koji, šireći se na moždanu koru, dovodi do konačnog formiranja lokalizirane boli.
Međutim, bol sam po sebi samo je vrh ledenog brega. Bol je najmoćniji faktor izaziva razvoj hirurški stres, koji je kombinacija endokrinih, metaboličkih i upalnih procesa koji se razvijaju kao odgovor na hirurške traume i bol i dovodi do poremećaja normalne aktivnosti svih vitalnih funkcionalnih sistema. Reakcija organizma na stres i traumu manifestuje se poremećajima plućnog, kardiovaskularnog i gastrointestinalnog sistema, kao i neuroendokrinim i metaboličkim poremećajima. To ne može a da ne utiče na rezultate. hirurško lečenje. Posebno, kirurzi su svjesni da je primjetno manje komplikacija tijekom operacije apendektomije u anesteziji nego kada se koristi lokalna anestezija, gdje je kvalitet anestezije znatno niži.
Trajni bol i patnja, bez obzira na uzrok, izazivaju teške fizičke, bihevioralne, mentalne, psihološke i psihosocijalne štetne posljedice.
Većina ljudi povezuje bol sa bolešću i plaši je se. Strah od bola često dovodi do odlaganja traženja medicinske pomoći, što samo po sebi može imati štetne posljedice. Zapazite kako nerado idemo kod zubara zbog straha od bola.
Osjećaj bola je odbrambeni odgovor. Signalizira neposrednu opasnost povezanu s oštećenjem tkiva. Međutim, kada je bol jak i dugotrajan, on gubi svoju zaštitnu ulogu i postaje patološko stanje koje uzrokuje teške patnje i ozbiljnih poremećaja mnogim sistemima i organima. Potreba za anestezijom je posebno izražena prilikom hirurških intervencija. Hirurško liječenje je nemoguće bez anestezije. Dobra anestezija transformiše operaciju iz srednjovjekovne torture u proceduru bez bola i nelagode.
Ublažavanje bola može se postići suzbijanjem provođenja impulsa bola do raznim nivoima, u rasponu od receptora do centara za percepciju bola u mozgu.
Anestezija ili opća anestezija uključuje supresiju percepcije bola u centralnom nervnom sistemu.
Princip djelovanja, farmakokinetika i svojstva inhalacijskih anestetika
Ova serija članaka fokusira se na upotrebu inhalacijske anestezije u veterinarskoj praksi. Generalno, ovo je ogromna tema koja se ne može obrađivati u jednoj poruci, te će stoga predstavljeno predavanje biti više uvodnog karaktera. Koliko nam je poznato, sada vrlo ograničen broj veterinarskih klinika u Moskvi koristi inhalacionu anesteziju u svojoj svakodnevnoj praksi, pa smo stoga, kada smo pripremali ovaj članak, odlučili da krenemo od osnova, a unaprijed se ispričavamo onima koji su odavno upoznati s osnovama inhalacijske anestezije.
Dakle, razmotrit ćemo: Karakteristike i prednosti inhalacijske anestezije.
Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika.
Osnovne fizičke karakteristike i parametri inhalacionih anestetika.
Zakoni apsorpcije i eliminacije anestetika.
Značajke upotrebe inhalacijskih anestetika u veterinarskoj praksi.
Trenutno se u humanoj medicini sve više koriste metode totalne intravenske anestezije. TVA ne zahtijeva upotrebu glomaznih aparata za anesteziju, ekološki je prihvatljiviji i nesumnjivo jeftiniji, a samim tim i isplativiji.
Evo šta o tome piše jedan medicinski anesteziolog Peter Fenton: „Mnogi predviđaju pad inhalacijske anestezije zbog njene visoke cijene i zagađenja. okruženje. Doći će vrijeme i totalna intravenska anestezija će u potpunosti zamijeniti inhalaciju. Ali to je još daleko, a hlapljivi anestetici će i dalje biti centralni dio anestezijske prakse još mnogo godina.”
Zašto, uprkos svojim nedostacima, predviđa da će hlapljivi anestetici igrati vodeću ulogu u anestetičkoj praksi dugi niz godina? Stvar je u tome da za sada niko lijek za injekcije ne može demonstrirati neverovatna svojstva koje ima najnovija generacija inhalacionih anestetika, naime, brza kontrola dubine anestezije, minimalna biotransformacija, jedinstven način apsorpcije i eliminacije anestetika. Što se tiče veterinarske prakse, a posebno životinja sa kojima moramo da radimo, možemo sa sigurnošću reći da je za mnoge od njih inhalaciona anestezija jedina mogući način adekvatna i relativno sigurna anestezija.
Idealan anestetik
U nauci postoji nominalni koncept - takozvani "idealni anestetik". Već dugi niz godina doktori i naučnici širom svijeta rade na njegovom stvaranju. Idealan anestetik treba da ispunjava sledeće parametre:
- Pacijentu treba omogućiti brz i ugodan uvođenje u anesteziju.
- Trebalo bi da ima snažno hipnotičko dejstvo sa izraženom analgeziju i relaksacijom mišića.
- Mora biti netoksičan.
- Trebalo bi omogućiti laku kontrolu dubine anestezije.
- Trebalo bi da ima minimalne nuspojave na sve vitalne sisteme organizma.
- Trebao bi omogućiti brz i udoban preokret
- Osim toga, mora biti ekološki prihvatljiv i imati nisku cijenu.
Arsenal anesteziologa
Općenito, u arsenalu modernog anesteziologa postoji osam inhalacijskih anestetika. To su dušikov oksid, halotan, metoksifluran, enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran i ksenon. U pravilu, široko uvođenje lijeka u anestetičku praksu događa se mnogo godina kasnije od datuma njegovog otkrića i sinteze. Na primjer, primljen je izofluran, sintetiziran 1965. godine široka primena tek početkom 1980-ih. Kod nas je počeo da se koristi početkom devedesetih. U veterinarskoj praksi u Rusiji prvi put smo upotrijebili Isoflurane 1997. godine i odmah primijetili njegova nevjerovatna svojstva.
Inertni plin ksenon, koji također ima anestetička svojstva, izdvaja se na ovoj listi, jer je njegova upotreba u širokoj anestetičkoj praksi vrlo ograničena iz više razloga. Što se tiče etera i hloroforma, sintetizovanih sredinom 19. veka, njihova upotreba je dugo bila zabranjena u svim razvijenim zemljama zbog visoke toksičnosti i zapaljivosti.
Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika
Da bi se razumjelo kako inhalacijski anestetici izazivaju stanje opće anestezije kod pacijenta, potrebno je razumjeti njihovu farmakokinetiku. Općenito je prihvaćeno da konačni učinak njihovog djelovanja, odnosno opće anestezije, ovisi o postizanju terapijske koncentracije lijeka u moždanom tkivu.
Trenutno postoji nekoliko teorija o tome kako molekuli anestetika utječu na neurone mozga. Pretpostavlja se da je mehanizam djelovanja svih inhalacijskih anestetika na molekularnom nivou približno isto: anestezija nastaje zbog adhezije molekula anestetika na specifične hidrofobne strukture. kao što je poznato, ćelijske membrane neuroni se sastoje od bilipidnog molekularnog sloja, koji u svom sastavu ima mnogo hidrofobnih struktura. Dakle, vezivanjem za ove strukture, molekule anestetika proširuju bilipidni sloj do kritičnog volumena, nakon čega dolazi do promjena u funkciji membrane, što zauzvrat dovodi do smanjenja sposobnosti neurona da induciraju i provode impulse među sobom. Dakle, anestetici uzrokuju ekscitatornu depresiju i na presinaptičkom i na postsinaptičkom nivou.
Na makroskopskom nivou, ne postoji jedno područje mozga na kojem djeluju inhalacijski anestetici. Utječu na moždanu koru, hipokampus, sfenoidno jezgro produžene moždine i druge strukture. Oni takođe potiskuju prenošenje impulsa na kičmena moždina, posebno na nivou interkalarnih neurona stražnjih rogova uključenih u recepciju bola. Smatra se da je analgetski učinak uzrokovan djelovanjem anestetika prvenstveno na moždano deblo, te na kičmenu moždinu.
Na ovaj ili onaj način, prvi su zahvaćeni viši centri koji kontrolišu svijest, a vitalni centri (respiratorni, vazomotorni) su otporniji na djelovanje anestetika. Dakle, pacijenti pod općom anestezijom mogu održati spontano disanje blizu normalnog. otkucaji srca i krvni pritisak.
Iz prethodno navedenog postaje jasno da su "meta" za molekule inhalacijskih anestetika moždani neuroni. Sada pokušajmo da shvatimo kako oni postižu ovaj "cilj".
Put do mozga
Vaporizer - krug za disanje - alveole - krv - mozak
Dakle, da bi molekuli anestetika dospjeli do neurona mozga, moraju doći iz isparivača do disajnog kruga, a zatim do alveola. Iz alveola, molekule moraju difundirati u krv, a tek s krvlju će se dostaviti u tkiva tijela, akumulirati će se u njima, posebno u moždanom tkivu, gdje na kraju postižu određenu koncentraciju, izazivajući stanje opće anestezije. Da bismo razumjeli kako i po kojim zakonima se sve to događa, potrebno je poznavati osnovne fizičke parametre inhalacijskih anestetika.
Osnovni fizički parametri inhalacionih anestetika
Postoje tri glavna parametra prema kojima je uobičajeno karakterizirati inhalacijske anestetike. To su volatilnost, rastvorljivost i moć. Poznavanje ovih parametara omogućit će vam da iskoristite prednosti i izbjegnete nedostatke u korištenju određenog anestetika.
Hlapljivost ili "pritisak zasićene pare"
DNP odražava sposobnost anestetika da ispari, ili drugim riječima, njegovu volatilnost.
Svi hlapljivi anestetici imaju različitu sposobnost isparavanja. Šta određuje intenzitet isparavanja određenog anestetika..?
Zamislimo da se tečni anestetik stavi u zatvorenu posudu. Njegovi molekuli će napustiti rastvor, prelazeći u okolni gasni prostor.
Pritisak koji će na zidove posude vršiti maksimalni broj isparenih molekula naziva se "pritisak zasićene pare". Broj isparenih molekula zavisi od energetskog statusa date tečnosti, odnosno od energetskog statusa njenih molekula.
Odnosno, što je veći energetski status anestetika, to je veći njegov DNP.
DNP je važan pokazatelj jer pomoću njega možete izračunati maksimalnu koncentraciju para anestetika.
DNP za svaki anestetik je poznat, jer postoje uređaji koji omogućavaju njegovo mjerenje. Koristeći poznatu DNP vrijednost za dati anestetik, lako se može izračunati maksimalna koncentracija njegovih para. Da biste to učinili, morate saznati koji je postotak DNP-a anestetika od atmosferskog tlaka.
Na primjer, DNP izoflurana na sobnoj temperaturi je 238 mmHG. Stoga, da bismo izračunali maksimalnu koncentraciju njegovih para, radimo sljedeće proračune: 238 mmHg / 760 mmHG * 100 = 31%. To jest, maksimalna koncentracija pare izoflurana na sobnoj temperaturi može doseći 31%. U poređenju sa izofluranom, anestetik metoksifluran ima DNP od samo 23 mmHG i njegova maksimalna koncentracija na istoj temperaturi dostiže najviše 3%. Primjer pokazuje da postoje anestetici koje karakterizira visoka i niska volatilnost. Ove karakteristike se mogu koristiti u praksi. Lijekovi niske volatilnosti se prikladno koriste za anesteziju insuflacijom ili upotrebom jednostavne maske za anesteziju. Nasuprot tome, visoko hlapljivi anestetici se koriste samo uz upotrebu posebno kalibriranih isparivača.
Dakle, grupa visoko hlapljivih anestetika uključuje Halothane, Isoflurane, Sevoflurane i Desflurane. Metoksifluran je slabo isparljiv anestetik.
Pritisak pare zasićenja anestetika može se promijeniti kako temperatura okoline raste ili pada. Prije svega, ova ovisnost je relevantna za anestetike visoke volatilnosti.
Grafikon prikazuje krivulju promjene DNP u zavisnosti od temperature za izofluran i za metoksifluran. Kao što vidite, kada temperatura poraste sa plus 10 na plus 40 stepeni, kriva metoksiflurana ostaje gotovo horizontalna, dok kriva izoflurana pokazuje da se u prosjeku s porastom temperature od 10 stupnjeva maksimalna koncentracija njegovih para povećava za 10-12%. Stoga su svi isparivači za visoko hlapljive anestetike opremljeni sustavom koji vam omogućuje održavanje koncentracije lijeka na različitim temperaturama okoline.
Bliske DNP vrijednosti nekih anestetika omogućavaju korištenje istog isparivača za njih. Primjeri su halotan i izofluran, jer su njihovi DNP 243 i 238 mmHg, respektivno. Ali to ne znači da se anestetici sa sličnim DNP vrijednostima mogu miješati u istom isparivaču. To je neprihvatljivo. Ako želite uliti izofluran u isparivač nakon upotrebe halotana, tada morate isprazniti ostatke prethodnog anestetika i temeljito pročistiti isparivač.
Rastvorljivost
Poznato je da se pare i gasovi mogu rastvoriti u tečnosti.
Zamislimo posudu koja sadrži gas i tečnost. Gas se rastvara u tečnosti. Na početku rastvaranja, molekuli plina aktivno prelaze u otopinu i natrag.
Kako se sve više i više molekula plina miješa s tekućim molekulima, postepeno dolazi do stanja ravnoteže, kada nema intenzivnijeg prijelaza molekula iz jedne faze u drugu. Parcijalni pritisak gasa u ravnoteži u obe faze biće isti.
Pare i gasovi različite rastvorljivosti stvaraju različite parcijalne pritiske u rastvoru.
Što je manja rastvorljivost gasa, to je veći parcijalni pritisak koji može da stvori u rastvoru u poređenju sa visoko rastvorljivim gasom pod istim uslovima.
Da bude jasnije, pogledajmo primjer:
Uzmimo dvije identične posude napunjene jednakom količinom tekućine i upumpamo u njih 1 litar plina. U lijevu posudu ćemo pumpati lako rastvorljiv gas, au desnu - slabo rastvorljiv i ostaviti ga dok se ne postigne ravnoteža. Slika pokazuje da se nakon postizanja ravnoteže u lijevoj posudi pokazalo da je veći broj molekula vezan u otopini nego u desnoj posudi, te će parcijalni tlak plina u njoj biti manji. Ova činjenica se objašnjava činjenicom da je otapanje složen fizičko-hemijski proces u kojem otopljene molekule plina poprimaju energetski status molekula otopine, odnosno smanjuju svoju kinetičku energiju, pa će stoga parcijalni tlak plina u prvoj posudi biti manji nego u drugoj.
Slično, anestetik niske rastvorljivosti će stvoriti veći parcijalni pritisak u rastvoru od anestetika koji je visoko rastvorljiv. Gledajući unaprijed, reći ću da je parcijalni pritisak anestetika glavni faktor koji određuje njegov učinak na mozak.
Oswald koeficijent
Svi inhalacijski anestetici imaju različitu rastvorljivost. Za procjenu rastvorljivosti određenog anestetika u anesteziologiji, uobičajeno je koristiti niz koeficijenata koji pokazuju omjer količine otopljenog i neotopljenog plina u stanju ravnoteže i na datoj temperaturi. Najpopularniji za anestetike je Oswald koeficijent, koji odražava njihovu topljivost u krvi i tkivima. Dakle, za dušikov oksid, koeficijent distribucije krv/gas je 0,47. To znači da u ravnoteži 1 ml. krv sadrži 0,47 količine azot-oksida koja se nalazi u 1 ml alveolarnog gasa, uprkos istom parcijalnom pritisku. Rastvorljivost halotana u krvi je mnogo veća - 2,4. Dakle, da bi se postigla ravnoteža, halotan se mora otopiti u krvi skoro pet puta više od dušikovog oksida. Odnosno, slabo rastvorljivi azot oksid će brže obezbediti potrebni parcijalni pritisak.
Kao što ćemo kasnije vidjeti, topljivost anestetika je glavni faktor koji određuje brzinu njegovog djelovanja.
Snaga
Da bismo uporedili snagu različitih inhalacionih anestetika, potreban je neki indikator koji je svima zajednički. Najčešća mjera snage inhalacionog anestetika je njegova minimalna alveolarna koncentracija, skraćeno M.A.C.
POPPY. je alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika koja sprječava značajan odgovor na bol kod 50% pacijenata kao odgovor na standardizirani stimulus. Rez na koži se smatra standardizovanim stimulusom. POPPY. anestetik je identičan E.D.50 u farmakologiji. POPPY. određuje se mjerenjem koncentracije anestetika direktno u mješavini izdahnutih plinova kod mladih i zdravih životinja podvrgnutih inhalacijskoj anesteziji bez ikakve premedikacije. M.A.K., zapravo, odražava koncentraciju anestetika u mozgu, jer kada dođe do anestezije, doći će do ravnoteže između parcijalnog pritiska anestetika u alveolarnom plinu i u moždanom tkivu.
Upoređujući koncentraciju različitih anestetika potrebnih za postizanje M.A.C.-a, može se reći koji je jači. Na primjer: M.A.K. za izofluran 1,3% i za sevofluran 2,25%. Odnosno, da bi se postigao MAC, potrebne su različite koncentracije anestetika.
Stoga su lijekovi sa niskom M.A.K. vrijednošću moćni anestetici. visoka vrijednost POPPY. sugerira da lijek ima manje izražen anestetički učinak.
Moćni anestetici uključuju halotan, sevofluran, izofluran, metoksifluran. Dušikov oksid i desfluran su blagi anestetici. M.A.C. vrijednosti različiti redovi sisara se neznatno razlikuju. Što se tiče ostalih klasa životinja, za njih očito nije mjeren MAC, jer nismo uspjeli pronaći podatke o ovom pitanju u literaturi.
Zakoni apsorpcije i eliminacije anestetika
Sada, poznavajući osnovne fizičke parametre inhalacijskih anestetika, pokušajmo shvatiti po kojim zakonima oni dolaze iz isparivača u mozak pacijenta i kako se eliminiraju iz tijela.
Anestetički učinak ovisi o postizanju određenog parcijalnog tlaka anestetika u mozgu, koji pak direktno zavisi od parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Apstraktno, ovaj odnos se može zamisliti kao hidraulički sistem: pritisak koji se stvara na jednom kraju sistema se prenosi kroz fluid na suprotni kraj.
Alveole i moždano tkivo su "suprotni krajevi sistema", a tečnost je krv. Shodno tome, što brže raste alveolarni parcijalni pritisak u alveolama, brže će se povećati i parcijalni pritisak anestetika u mozgu, što znači da će do uvođenja u anesteziju doći brže. Stvarna koncentracija anestetika u alveolama, cirkulirajućoj krvi i u mozgu važna je samo zato što doprinosi postizanju parcijalnog pritiska anestetika.
Postoje tri faktora koji direktno utiču na indukciju i reverziju.
- rastvorljivost anestetika
- minutni volumen pacijenta
- gradijent parcijalnog pritiska alveolarnog gasa i venska krv
Utjecaj rastvorljivosti na brzinu indukcije
Treba imati na umu da što je veća rastvorljivost anestetika, to je uvođenje u anesteziju sporije kod pacijenta, i obrnuto, lekovi sa niskom rastvorljivošću obezbeđuju brzu indukciju.
Kako se ovo može objasniti?
Kao što već znamo, parcijalni pritisak anestetika u mozgu direktno zavisi od parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Anestetici visoke rastvorljivosti apsorbuju se u velikim količinama u krvi, što ne dozvoljava postizanje dovoljnog nivoa alveolarnog parcijalnog pritiska dugo vremena. Shodno tome, indukcija će potrajati više. Visoko topljivi anestetici uključuju eter, metoksifluran i halotan. Izofluran, Desfluran, Sevofluran i Xenon su slabo rastvorljivi anestetici.
Sada razmotrite kako brzina minutnog volumena utječe na brzinu indukcije.
Utjecaj minutnog volumena na brzinu indukcije
Srčani volumen pacijenta obično odražava alveolarni protok krvi. Iz više razloga, minutni volumen srca može se povećati ili smanjiti tokom indukcije. Ako se srčani minutni volumen poveća, alveolarni protok krvi se povećava, što znači da će više krvi dotjecati u alveole u jedinici vremena. U tim uslovima, veća količina anestetika može da se rastvori u krvi, a njegov parcijalni pritisak u alveolama će u ovom slučaju polako rasti, što će, kao što već znamo, usporiti indukciju. Ako se srčani minutni volumen smanji, onda to dovodi do brzog povećanja alveolarnog parcijalnog tlaka i brze indukcije.
Za anestetike niske rastvorljivosti, promene u minutnom volumenu igraju malu ulogu. Nizak minutni volumen srca povećava rizik od predoziranja anesteticima sa visokom rastvorljivošću u krvi.
I posljednji faktor koji utječe na brzinu indukcije i reverzije je parcijalni gradijent tlaka anestetičkog alveolarnog plina i venske krvi.
Gradijent koncentracije alveolarnog gasa/krvi
Razlika parcijalnog tlaka anestetika u alveolarnom plinu i plućnoj krvi dovodi do gradijenta tlaka zbog kojeg dolazi do difuzije anestetika. Što je veći gradijent, veća je difuzija anestetika iz alveola u krv. Difuzija se nastavlja sve dok se ne postigne ravnoteža. Na samom početku indukcije, kada je alveolarna koncentracija anestetika još uvijek vrlo niska, nema gradijenta, tako da u ovoj fazi molekule anestetika ne difundiraju iz alveola u krv. To doprinosi brzom nakupljanju para anestetika u alveolarnom plinu, a molekuli počinju prelaziti iz alveola u krv. Sve dok se anestetik apsorbira u tkivima tijela, njegova koncentracija u venskoj krvi bit će manja od koncentracije u alveolama, gradijent se održava i difuzija se nastavlja.
Dođe trenutak kada su tkiva zasićena anestetikom, a tada će krv koja se vraća u pluća imati isti parcijalni pritisak anestetika kao i alveolarni plin. Gradijent opada, uspostavlja se ravnoteža i anestetik više ne difundira iz alveola u krv. Anestetici sa manjom rastvorljivošću tkiva brže dostižu ravnotežu. To znači da je brzina indukcije proporcionalna brzini pada gradijenta.
Eliminacija inhalacionih anestetika
Do buđenja pacijenta dolazi kada se koncentracija anestetika u mozgu smanji. Eliminacija anestetika se odvija uglavnom kroz pluća, a samo mali postotak se podvrgava biotransformaciji. Visoko topljivi anestetici se više metaboliziraju i stoga mogu formirati produkte razgradnje koji su toksični za tijelo. Na primjer, halotan za zamorce ima izražen hepatotoksični učinak.
Eliminacija je u suštini proces obrnut od apsorpcije. Liječnik smanjuje koncentraciju anestetika na isparivaču, što dovodi do smanjenja njegovog parcijalnog tlaka u respiratornom krugu i u alveolama. Alveolarno-venski gradijent se "preokreće". Sada je parcijalni pritisak anestetika u krvi veći nego u alveolama. A gradijent "tjera" anestetik da prijeđe iz krvi u alveole, odakle se uklanja pri izdisaju, a kada se udiše, alveole se pune svježim plinom koji ne sadrži anestetik.
Tako postaje jasna suština jedinstvenog načina apsorpcije i eliminacije inhalacionih anestetika, što se može okarakterisati jednom frazom: "kako si ušao, tako si i otišao".
Neki praktični aspekti
Pogledajmo sada pobliže praktične aspekte upotrebe anestetika, koji se najčešće koriste u veterinarskoj praksi. Riječ je o dušikovom oksidu, halotanu i izofluranu.
dušikov oksid (gas za smijeh)
Dakle: dušikov oksid. Istorija njegove upotrebe počela je pre dva veka, kada je jedan od engleskih hemičara po imenu Pristli 1776. godine sintetizovao azot-oksid, a dvadeset godina kasnije drugi naučnik, Davy, među svojstvima gasa za smeh, primetio je njegovo anestetičko dejstvo. Napisao je: "... Dušikov oksid, očigledno, zajedno sa drugim svojstvima, ima sposobnost da uništi bol, može se uspešno koristiti u hirurškim operacijama...". Neki poznati evropski doktori tog vremena zainteresovali su se za Dejvijevo otkriće, a do nas su dospeli dokumentarni dokazi o manje-više uspešnim eksperimentima o upotrebi "gasa za smejanje" za ublažavanje bolova tokom hirurških operacija. Ali dušikov oksid postao je najpoznatiji u Sjedinjenim Američkim Državama, gdje je počeo da se široko koristi u stomatološkoj praksi.
Danas se dušikov oksid zbog nedovoljnog anestetičkog učinka nikada ne koristi za mononarkozu, već se koristi samo u kombinaciji s drugim hlapljivim anesteticima, potencirajući njihovo djelovanje.
Dušikov oksid je jedino neorgansko jedinjenje koje se koristi savremena praksa inhalacioni anestetici.
Dušikov oksid je bezbojan, bez mirisa i neeksplozivan. Dušikov oksid se skladišti u bocama pod pritiskom, a zbog svojih fizičkih svojstava na sobnoj temperaturi i pritisku iznad atmosferskog, tu se nalazi, kako u gasovitom tako i u tečnom stanju. Stoga konvencionalni manometri ne mogu precizno izmjeriti tlak plina u cilindru. Iz tog razloga, pouzdanije je odrediti potrošnju dušikovog oksida vaganjem cilindra, a ne fokusirati se na očitanja manometra ugrađenog u reduktor cilindra.
Dušikov oksid je relativno jeftin inhalacijski anestetik. Danas je cijena jednog cilindra dušikovog oksida otprilike 700-800 rubalja.
Utjecaj na razni sistemi organizam
Povećava koncentraciju kateholamina
Blago povećava broj otkucaja srca i minutni volumen
Povećava rizik od razvoja aritmija zbog povećanja nivoa kateholamina.
· Dušikov oksid povećava cerebralni protok krvi i povećava potrebu moždanog tkiva za kiseonikom.
· At dugotrajna upotreba može smanjiti brzinu glomerularne filtracije, čime se smanjuje diureza.
・Prema nekim studijama, kod primata može izazvati povraćanje postoperativni period kao rezultat aktivacije centra za povraćanje u oblongata medulla.
Biotransformacija i toksičnost
Dušikov oksid praktički ne prolazi kroz biotransformaciju u tijelu. Prema E. Morganu, manje od jedne stote procente azotnog oksida koji ulazi u tijelo tokom anestezije prolazi kroz biotransformaciju. Ostatak se izlučuje kroz pluća, a vrlo mali dio difundira kroz kožu.
Poznato je da produženo izlaganje visokim dozama dušikovog oksida može dovesti do depresije koštane srži i razvoja anemije. U nekim slučajevima, imunološka otpornost organizma na infekcije može biti oslabljena.
Kontraindikacije
Stanja u kojima je nepoželjna, a ponekad i nemoguća upotreba dušikovog oksida su pneumotoraks, akutna timpanija kod biljojeda, akutna dilatacija i volvulus kod grabežljivaca.
Pogledajmo kako dušikov oksid može pogoršati stanje pacijenta s gore navedenim patologijama.
Poznato je da je rastvorljivost azot-oksida u krvi 35 puta veća od rastvorljivosti azota u atmosferskom vazduhu.
Dakle, dušikov oksid difundira u šupljine koje sadrže zrak brže nego što dušik ulazi u krvotok. Zbog prodiranja u ove šupljine veliki broj dušikovog oksida i oslobađanja male količine dušika iz njega, ukupni tlak plinova unutar šupljine se jako povećava. Tako se kod udisanja 75% dušikovog oksida, kod pneumotoraksa, volumen potonjeg može udvostručiti u roku od 10 minuta, što zauzvrat pogoršava stanje pacijenta.
Posebnosti
Drugi efekat gasa
Difuzijska hipoksija
Difuzija u manžetnu endotrahealne cijevi.
Drugi efekat gasa
Kada se koristi dušikov oksid u kombinaciji s drugim inhalacijskim anestetikom, poznato je da potonji brže dostiže parcijalni tlak anestetika.
Difuzijska hipoksija
Difuzijska hipoksija - razvija se tokom eliminacije dušikovog oksida iz tijela. dušikov oksid u velike količine difundira iz krvi u alveole, što rezultira smanjenjem koncentracije kisika u alveolama. Kako bi se izbjegla difuzijska hipoksija, nakon isključivanja dušikovog oksida potrebno je nekoliko minuta povećati postotak kisika u udahnutoj smjesi.
Difuzija u E.T. manžetnu
Poznato je da dušikov oksid difundira u manžetu endotrahealne cijevi, što rezultira povećanjem tlaka unutar manžete, te može početi vršiti pretjerani pritisak na zid dušnika, što rezultira ishemijom sluznice dušnika. Stoga, tokom anestezije upotrebom tri četvrtine PSG-a, pritisak u endotrahealnoj manžeti treba periodično pratiti.
U praksi gotovo uvijek koristimo dušikov oksid u kombinaciji sa halotanom ili izofluranom. Tipično, sadržaj azota u HSG je od 30 do 75 vol.%. Procenat zapremine uveliko varira u zavisnosti od vrste životinje, stepena anestezijskog rizika i karakteristika hirurške intervencije.
halotan (ftorotan)
Halotan je najjeftiniji od tekućih inhalacijskih anestetika, koji ima prilično snažan anestetički učinak. Njegov MAC je 0,75. Halotan ima snažno hipnotičko dejstvo, uz izraženu relaksaciju mišića.
Uticaj na sisteme organizma.
Inhibicijski efekat na cirkulatorni sistem. Halotan smanjuje minutni volumen srca i snižava krvni pritisak. Halotan može povećati osjetljivost provodnog sistema srca na djelovanje kateholamina, što može dovesti do razvoja teških aritmija.
· Smanjuje disanje pri visokim dozama. Disanje je inhibirano zbog depresije respiratornog centra u produženoj moždini, kao i zbog inhibicije funkcije interkostalnih mišića uključenih u čin disanja. Stoga, kada koristite Halothane, potrebno je biti u mogućnosti provesti umjetnu ili potpomognutu ventilaciju pluća.
· Kao i dušikov oksid, halotan smanjuje bubrežni protok krvi, brzinu glomerularne filtracije i diurezu. Zbog toga je kod dugotrajnih hirurških intervencija kod upotrebe kombinacije azot/halotan potrebno koristiti sredstva koja poboljšavaju reološka svojstva perfuzije krvi i tkiva. Pažljivo kontrolišite diurezu u intraoperativnom i postoperativnom periodu.
· U humanitarnoj medicini, dejstvo halotana na ćelije jetre je od velikog značaja. Poznato je da su kod ljudi nakon višekratne upotrebe Halothana uočeni ozbiljni poremećaji funkcije jetre. Čini se da kod životinja ovaj problem nije toliko značajan. U našoj praksi zabilježili smo blagi porast transaminaza kod pasa kod 5% od ukupnog broja halotan anestezija.
Biotransformacija i toksičnost
Halotana ima dovoljno visoka stopa metabolizam. Do 20% halotana koji uđe u organizam transformiše se u procesu metabolizma. Glavno mjesto gdje se odvija njegov metabolizam je jetra. Općenito, postotak metabolizma je od velike važnosti, jer se toksična svojstva ne pripisuju samim inhalacijskim anesteticima, već njihovim produktima raspadanja. Halotan u procesu metabolizma stvara nekoliko metabolita štetnih za tijelo, od kojih je glavni trifluoroctena kiselina. Ovaj metabolit može biti uključen u pojavu autoimune reakcije. Vjeruje se da je takozvani "halotanski hepatitis" autoimuni. U našoj praksi smo samo kod zamoraca uočili sliku akutnog hepatitisa praćenog nekrozom ćelija jetre.
Kontraindikacije
- bolest jetre (naročito ako je već postojala anestezija halotanom)
- hipovolemija
- aortna stenoza
- ne koristiti na zamorcima.
- osim toga, Halothane treba koristiti s oprezom kod pacijenata koji pate od srčanih aritmija.
· Halotan sadrži timol kao stabilizator, koji može zagušiti isparivač i uzrokovati njegov kvar. Kako se to ne bi dogodilo, na kraju radnog dana sav preostali halotan se odvodi iz isparivača, a sam isparivač se temeljito pročišćava.
Izofluran
Izofluran je trenutno lijek prvog izbora za inhalacionu anesteziju kod životinja.
Zbog niske rastvorljivosti, ovaj lijek se metaboliše za najviše 6-8%, ostatak njegove količine se izlučuje kroz pluća nepromijenjen. Iako je trifluoroctena kiselina također metabolit izoflurana, njena količina je toliko mala da se čini da nije od kliničkog značaja.
Izofluran je prilično moćan anestetik sa izraženim hipnotičkim i mišićnim relaksantnim učinkom; njegov MAC iznosi 1,15% volumena. Iako za neke životinje njegov analgetski učinak, posebno tokom dugih i bolnih intervencija, može biti nedovoljan. Stoga je preporučljivo kombinirati izofluran s drugim anesteticima, kao što je dušikov oksid, ili koristiti snažne analgetike (N.P.V.S., opioidi, itd.)
Uticaj na sisteme organizma
praktički ne umanjuje funkciju miokarda
Tokom indukcije može doći do prolaznog povećanja broja otkucaja srca i porasta krvnog pritiska.
Lagano umanjuje disanje u odnosu na halotan.
Je bronhodilatator
Mali efekat na perfuziju
Ne utiče na diurezu
Kontraindikacije
Izofluran, kao niskotoksičan anestetik, praktički nema kontraindikacija, osim onih stanja u kojima su, u principu, isključene bilo kakve operacije.
Posebnosti
brza indukcija
brzi preokret
Uspješno se koristi kod svih životinja
netoksičan
Gotovo bez kontraindikacija.
Gershov S.O.
Kozlitin V.E.
Vasina M.V.
Alshinetsky M.V.
2006
22.06.2011
Pažnja!
Svako umnožavanje materijala sa stranice bez pismene dozvole autora je kažnjivo po zakonu: čak i ako je postavljena povratna veza!