Reumatizam (akutna reumatska groznica). Akutna reumatska groznica: šta je ovo bolest i kakva je opasnost
Za citiranje: Belov B.S. AKUTNA REUMATSKA GROZNICA // BC. 1998. br. 18. S. 7
Akutna reumatska groznica je hitan medicinski problem, čest uzrok smrti kardiovaskularne bolesti mlađi od 35 godina.
U članku su prikazane metode diferencijalne dijagnoze bolesti, liječenja i prevencije.
Akutna reumatska groznica je hitan medicinski problem, čest uzrok smrti od kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata mlađih od 35 godina. U radu su date metode diferencijalne dijagnoze, liječenja i prevencije.
B.S. Belov — Institut za reumatologiju (direktor - akademik RAMS V.A. Nasonova) RAMS, Moskva
B.S. Belov — Institut za reumatologiju, (direktor V.A. Nasonova, akademik Ruske akademije medicinskih nauka), Ruska akademija medicinskih nauka, Moskva
O
akutna reumatska groznica (ARF) je sistemsko upalno oboljenje vezivnog tkiva sa pretežnom lokalizacijom procesa u kardiovaskularnom sistemu, koje se razvija u vezi sa akutnom streptokoknom infekcijom nazofarinksa kod osoba predisponiranih za nju, uglavnom u dobi od 7– 15 godina.
Uprkos značajnom napretku ostvarenom tokom druge polovine ovog veka u lečenju i prevenciji ARF-a, poslednjih godina postalo je jasno da ovaj problem daleko od svog rješenja i ostaje relevantan i danas. Reumatska bolest srca (RHD) ostaje najviše zajednički uzrok smrtnih slučajeva od kardiovaskularnih bolesti u starosne grupe do 35 godina u većini zemalja svijeta, premašujući stope mortaliteta od takvih "bolesti stoljeća" kao što su koronarna arterijska bolest i hipertenzija. Čak i ekonomski razvijene države, gdje je učestalost ARF-a naglo opala tokom proteklih decenija, bolest nije nestala. Prevalencija infekcija gornjih dišnih puteva uzrokovanih streptokokom grupe A među školskom djecom i dalje je prilično visoka (od 20 do 50%). Osim toga, čini se malo vjerojatnim da će se stanovništvo naše planete moći riješiti streptokoka ove grupe, barem u narednih nekoliko decenija, uz održavanje samim tim i potencijal za razvoj ARF-a kod osoba predisponiranih za to, uglavnom mladih ljudi. Ova okolnost je u potpunosti potvrđena sredinom 1980-ih, kada je registrovana epidemija ARF-a u kontinentalnim državama Sjedinjenih Država. Među razlozima za ovu epidemiju bili su slabljenje budnosti ljekara u pogledu ARF-a, nepotpuni pregled i liječenje pacijenata sa streptokoknim faringitisom, nedovoljno poznavanje kliničkih simptoma akutne faze bolesti zbog njene rijetke pojave i promjena u virulencija (“reumatogenost”) streptokoka.
Klinika i dijagnostika
U proteklih 25-30 godina klinička slika ARF-a je pretrpjela značajne promjene. Primjećuje se rijetkost teškog tijeka reumatskog karditisa, smanjenje nekoliko puta ponovljenih napadaja bolesti, sklonost prelasku bolesti u monosindromske oblike, povećanje asimptomatskih i latentnih varijanti tijeka itd. S tim u vezi, u savremenim uslovima uloga lekara u pravilnom i pravovremenom prepoznavanju ARF-a, ranom imenovanju adekvatne terapije, praćenom potpunom prevencijom ponovljenih reumatskih napada. Uprkos napretku u razvoju dijagnostičkih metoda, postavljanje pouzdane dijagnoze ARF-a često je daleko od lakog zadatka. Prema iskustvu Instituta za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, slučajevi nedovoljne dijagnoze i prevelike dijagnoze ARF su najčešći među adolescentima zbog dinamičnosti i labilnosti. fiziološki procesišto dovodi do razvoja reakcija neprilagođenosti u ovoj dobi.
Poznato je da reumatologija nema na raspolaganju nikakav specifičan test za dijagnozu ARF. Stoga se za procjenu podataka dobivenih tijekom pregleda pacijenta koristi sindromska metoda. Ovaj princip je položen kao osnova za poznatog domaćeg pedijatra A.A. Kisel [2] u razvoju dijagnostike ORL kriterijumi. Autor je kao glavne izdvojio pet sindroma (migracijski poliartritis, karditis, koreja, prstenasti eritem, reumatski čvorovi), od kojih se svaki smatra patognomoničan za ARF, skrećući pažnju na dijagnostički značaj njihove kombinacije. Godine 1944. američki kardiolog T.D. Jones je navedenu pentadu sindroma pripisao „velikim“ dijagnostičkim kriterijima, ističući uz njih „male“ kliničke i laboratorijske parametre. Nakon toga, Jonesova shema je više puta modificirana od strane Američkog udruženja za srce (ACA) i postala je široko rasprostranjena.
Trenutno, u skladu sa preporukama SZO za ARF, sljedeći Jonesovi dijagnostički kriteriji, revidirani od strane AHA 1992. godine, koriste se kao međunarodni.
| Veliki kriterijumi | Mali kriterijumi | Dokazi koji podržavaju prethodnu infekciju a-streptokokom |
| Carditis | Klinički Artralgija |
Pozitivna kultura a-streptokoka izolirana iz ždrijela, ili pozitivan test brzo određivanje a-streptokoknog antigena. |
| Poliartritis | Vrućica Laboratorija |
|
| Chorea | Povišeni reaktanti akutne faze: ESR | |
| prstenasti eritem | C-reaktivni protein Produženje PR intervala |
Povišeni ili rastući titar antistreptokoknih antitijela |
| Potkožni reumatski čvorovi |
Prisustvo dva glavna kriterijuma ili jednog velikog i dva manja kriterijuma, u kombinaciji sa dokazima prethodne infekcije streptokokom grupe A, ukazuje na veliku verovatnoću ARF.
Prvi „glavni“ dijagnostički kriterijum i vodeći sindrom ARF je reumatske bolesti srca
, što određuje težinu toka i ishod bolesti. Prema preporuci ACA, glavni kriterijum za reumatsku bolest srca je valvulitis, koji se manifestuje organskim šumom u srcu, u kombinaciji sa miokarditisom i/ili perikarditisom. Vodeći simptom reumatskog valvulitisa je produženi sistolni šum koji puše povezan sa I tonom, koji je odraz mitralne regurgitacije. On uzima većina sistola, najbolje se čuje na vrhu srca i obično se izvodi u lijevoj aksilarnoj regiji. Intenzitet buke je promjenjiv, posebno na ranim fazama bolesti, i ne mijenja se značajno promjenom položaja tijela i disanja. Ovaj šum treba razlikovati od srednjesistoličkog “klik” i/ili kasnog sistoličkog prolapsnog šuma. mitralni zalistak. Funkcionalni šumovi koji se nalaze kod zdravih osoba (posebno kod djece i adolescenata) razlikuju se od organskih po odsustvu veze s prvim tonom, kraćem trajanju i mekšim tonom. Ove buke su nestabilne i mijenjaju karakter u zavisnosti od položaja tijela i faze disanja. Obično su dva tipa: buka pri izbacivanju, koja se najbolje čuje plućna arterija, i niskofrekventni muzički šum koji se čuje duž lijeve ivice grudne kosti. Prvi od ovih šumova često se prenosi na vrat i može ličiti na one kod aortne stenoze. Drugi se često provodi do apeksa i često se može zamijeniti s insuficijencijom mitralnog zaliska.
Liječenje streptokokne nazofaringealne infekcije
|
Infekcija |
Terapija |
||
|
antibiotik |
dnevna doza |
dana tretmana |
|
| Akutni tonzilofaringitis | Benzylpenicillin Amoksicilin |
vidi tekst |
|
| makrolidi* | |||
| spiramicin | 6.000.000 IU u 2 podijeljene doze | 5 - 7 | |
| Hronični | azitromicin | 0,5 g - 1. dan, zatim 0,25 g u 1 dozi |
5 |
| ponavljajuća | Roxithromycin | 0,3 g u 2 podijeljene doze | 6 - 7 |
| klaritromicin | 0,5 g u 2 podijeljene doze | 8 - 10 | |
| Tonzilofaringitis | Kombinirani lijekovi amoksicilin/klavulanat | 1,875 g u 3 podijeljene doze | 10 |
| Oralni cefalosporini | |||
| cefaleksin | 2 g u 4 podijeljene doze | 10 | |
| cefaclor | 0,75 g u 3 podijeljene doze | 7 - 10 | |
| cefuroksim - aksetil | 0,5 g u 2 podijeljene doze | 7 - 10 | |
| cefixime | 0,4 g u 2 podijeljene doze | 7 - 10 | |
| * U vezi sa povećanjem rezistencije a-streptokoka na eritromicin, potreban je oprez pri upotrebi. | |||
Mitralna regurgitacija i dilatacija srca dovode do povećanja III srčanog tona kao rezultat brzog pražnjenja krvi iz atrija u komoru tokom dijastole. Kod akutne reumatske bolesti srca sa mitralnom regurgitacijom, treći ton često prati (ili prigušuje) niskofrekventni mezodijastolni šum, koji se najbolje čuje kada pacijent leži na lijevom boku dok zadržava dah na izdisaju. Sličan šum se javlja i kod drugih oblika akutnog karditisa, teške mitralne regurgitacije, srčanih mana praćenih skretanjem lijevo-desno, hipertireoze i teške anemije. Ovaj šum se mora razlikovati od niskofrekventnog rastućeg apikalnog presistolnog šuma praćenog pojačanim I tonom, što već ukazuje ne na akutni karditis, već na formiranu mitralnu stenozu.
Jedan od simptoma akutne reumatske bolesti srca može biti bazalni protodijastolni šum, karakterističan za aortnu regurgitaciju. Počinje odmah nakon II tona, ima visokofrekventni opadajući karakter duvanja i najbolje se čuje uz lijevu ivicu grudne kosti nakon dubokog izdisaja kada je pacijent nagnut naprijed. Treba imati na umu da je to izolirana lezija aortni ventil bez buke mitralne regurgitacije je nekarakteristično za akutni reumatski karditis, ali ne isključuje prisustvo potonjeg.
Klinički simptomi reumatskog mio- ili perikarditisa (kratkoća daha, tahikardija, gluhoća srčanih tonova, nestabilno trljanje perikarda, poremećaji ritma i provodljivosti na EKG-u, itd.) javljaju se s različitom učestalošću i težinom. Oni su prilično dinamični, posebno pod uticajem tretmana. Međutim, kako naglašava AKA, u odsustvu valvulitisa, reumatska priroda miokarditisa i/ili perikarditisa mora se tumačiti s velikim oprezom.
bitan instrumentalna metoda, koji doprinosi dijagnozi akutne reumatske bolesti srca, je dvodimenzionalna ehokardiografija pomoću Doppler tehnologije, koja vam omogućuje procjenu anatomske strukture srca, stanje intrakardijalnog krvotoka, kao i utvrđivanje prisutnosti perikardijalnog izljeva. Zbog visoke osjetljivosti ovu metodu posljednjih godina postalo je moguće prepoznati afoniju, tj. bez auskultatornih simptoma, valvularna regurgitacija (CR) - pojava koja je prilično teška za jednoznačno tumačenje zbog pojave kod zdravih osoba. Po mišljenju ACA, prisustvo mitralnog i ređe aortnog afonijskog CR nije dovoljna osnova za dijagnozu reumatskog valvulitisa. Međutim, kako svjedoče podaci nedavno objavljene studije, s afoničnim CR kod osoba sa strukturnim normalno srce potrebno je pažljivo procijeniti stanje klapki mitralne valvule, koristeći određene kvantitativne parametre kako bi se isključila latentna struja reumatske bolesti srca. Preporučljivo je suditi o funkcionalnoj ili fiziološkoj prirodi CR tek nakon sveobuhvatne EKG studije sa uključivanjem Holter monitoringa, određivanja laboratorijskih parametara ARF-a i ponovljenog ehokardiografskog pregleda nakon nekoliko sedmica.
Reumatski artritis
i dalje ostaje jedan od vodećih kliničkih sindroma prvog napada ARF-a. Njegova frekvencija se kreće od 60 do 100%. Karakteristika ovog sindroma je dobro poznata: kratkotrajnost, dobar kvalitet i volatilnost lezije sa dominantnim zahvaćanjem velikih i srednjih zglobova i potpuna regresija upalnih promjena na njima u roku od 2-3 sedmice (pod uticajem savremene antiinflamatorne terapije , ovaj period se skraćuje na nekoliko sati ili dana). U malom broju slučajeva javljaju se atipične manifestacije zglobnog sindroma: monoartritis, oštećenje malih zglobova šaka i stopala, asimptomatski sakroiliitis stadijuma I-II prema Daleu. Također je važno biti svjestan poststreptokoknog reaktivnog artritisa, koji se razvija nakon relativno kratkog perioda latencije, perzistira duže nego kod tipičnog ARF-a i ne odgovara optimalno na terapiju protuupalnim lijekovima. U početku se postavilo pitanje da li je ovaj nozološki oblik benigna varijanta reaktivnog artritisa uočenog nakon niza bakterijskih i virusnih infekcija. Međutim, daljnje studije su potvrdile mogućnost razvoja rekurentne ARF i reumatskog valvulitisa kod pacijenata čije su prve epizode bolesti tekle kao poststreptokokni artritis. Dakle, prema preporukama ACA, bolesnike sa poststreptokoknim reaktivnim artritisom koji formalno ispunjavaju Jonesove kriterije, pod uslovom da je isključen artritis druge geneze, treba smatrati pacijentima sa ARF-om sa svim posljedicama koje proizilaze u pogledu liječenja, prevencije i praćenje.
Reumatska oštećenja nervnog sistema
- mala koreja - javlja se u 6 - 30% slučajeva, uglavnom kod dece, ređe kod adolescenata. Njegove kliničke manifestacije su pentada sindroma uočenih u različitim kombinacijama, uključujući koreičnu hiperkinezu, mišićna hipotenzija do mlohavosti mišića s imitacijom paralize, poremećaja stato-koordinacije, vaskularna distonija i psihopatoloških fenomena. U nedostatku drugih kriterija za ARF, dijagnoza reumatske koreje je prihvatljiva samo ako se isključe drugi uzroci oštećenja nervnog sistema (Huckingtonova koreja, sistemski eritematozni lupus, Wilsonova bolest, reakcije na lijekove, itd.).
Prstenasti (prstenasti) eritem
(4 - 17% slučajeva) karakteriziraju blijedoružičasti osipovi u obliku prstena različite veličine, lokalizirani uglavnom na trupu i proksimalnim ekstremitetima (ali ne i na licu!). Prolazno je, migratorno, ne svrbi i ne induriše, a blijedi pri pritisku.
Reumatski čvorovi
(1-3%) su zaobljene, neaktivne, bezbolne, brzo nastajuće i nestajuće formacije različitih veličina na ekstenzornoj površini zglobova, u skočnim zglobovima, Ahilovim tetivama, spinoznim nastavcima pršljenova, kao i u okcipitalnoj regiji hallea aponeurotica.
Prema većini istraživača, uprkos značajnom smanjenju incidencije prstenastog eritema i reumatskih nodula kod pedijatrijskih pacijenata i stvarnom odsustvu takvih sindroma kod adolescenata i odraslih pacijenata, specifičnost ovih sindroma za ARF ostaje veoma visoka, zbog čega se zadržavaju. njihov dijagnostički značaj i i dalje se pojavljuju kao "veliki" kriteriji.
Nespecifični klinički i laboratorijski sindromi koji su uključeni u „manje“ Jonesove dijagnostičke kriterije su još uvijek prilično česti u ARF. Ipak, dijagnostička vrijednost navedenih indikatora je očuvana samo uz postojanje barem jednog „velikog“ kriterija.
Dijagnoza ARF mora biti potvrđena laboratorijska istraživanja
potvrđuje aktivnu A-streptokoknu infekciju nazofarinksa koja je prethodila razvoju bolesti. Treba napomenuti da su pozitivni rezultati mikrobiološka istraživanja ne omogućavaju razlikovanje aktivne infekcije od prenosa streptokoka. Osim toga, uz dugo latentno vrijeme ili u slučaju primjene antibiotika, streptokok iz nazofarinksa se u pravilu ne izolira prije nego što se pojave prvi simptomi ARF-a. Različiti komercijalni setovi za brzo otkrivanje streptokoknog antigena, iako vrlo specifični, imaju dovoljno nizak stepen osjetljivost, tj. negativni nalazi ne dozvoljavaju definitivno isključivanje aktivne streptokokne infekcije. U tom smislu, serološke studije su pouzdanije, omogućavajući otkrivanje povišenih ili (što je još važnije) porasta titara antistreptokoknih antitijela. Istovremeno, povećanje titara samo antistreptolizina - O opaženo je u 80% slučajeva ARF-a, a kada se koriste najmanje tri tipa (antistreptolizin - O, antideoksiribonukleaza - B, antistreptohijaluronidaza) - do 95 - 97%.
U nedostatku serološkog odgovora na streptokokni antigen, u kombinaciji s negativnim mikrobiološkim rezultatima, dijagnoza ARF-a je malo vjerojatna. Međutim, treba napomenuti da je nivo antistreptokoknih antitijela obično povišen u ranom periodu bolesti i može se smanjiti ili biti normalan ako je prošlo nekoliko mjeseci između početka ARF-a i studije. To se najčešće viđa kod pacijenata sa reumatskom koreom. Sličan obrazac javlja se i kod pacijenata sa sporim reumatskim srčanim oboljenjima kao jedinim "velikim" kriterijem.
Kod ARF-a kod djece i adolescenata mogu se primijetiti bol u trbuhu, tahikardija bez veze s povećanjem tjelesne temperature, malaksalost, anemija i bol u grudima. Budući da su ovi simptomi česti kod mnogih bolesti, oni nisu uključeni u dijagnostičke kriterije, ali mogu poslužiti kao dodatna potvrda dijagnoze ARF-a.
U skladu sa preporukama ACA, rekurentni napad kod pacijenata sa reumatskom anamnezom smatra se novom epizodom ARF-a, a ne recidivom prve. U tim uslovima (posebno na pozadini formiranog RPS-a, kada je dijagnoza reumatske bolesti srca u velikoj meri otežana), pretpostavljena dijagnoza rekurentnog ARF napada može se postaviti na osnovu jednog „velikog“ ili samo „malog“ kriterijuma. u kombinaciji s povišenim ili rastućim titrima antistreptokoknih antitijela. Konačna dijagnoza je moguća tek nakon isključivanja interkurentne bolesti i komplikacija povezanih s RPS (prvenstveno, infektivnog endokarditisa).
Treba imati na umu da Jonesovi kriteriji, namijenjeni usmjeravanju dijagnoze ARF-a, nikako ne zamjenjuju kliničko razmišljanje, već, naprotiv, zahtijevaju visoke medicinske kvalifikacije za ispravnu interpretaciju identificiranih simptoma.
Diferencijalna dijagnoza
ARF se provodi na osnovu kliničke slike u cjelini i težine pojedinih sindroma. Treba isključiti reumatoidni artritis, reaktivni entero- i urogeni artritis, ankilozantni spondilitis, sistemski eritematozni lupus, infektivni endokarditis, lajmsku bolest, serumsku bolest, virusni mioperikarditis, itd. Većina ovih bolesti se može precizno dijagnosticirati uz pažljivo prikupljenu epidemiološku anamnezu, detaljnu analizu kliničkih simptoma i korištenje odgovarajućih metoda istraživanja.
Liječenje i prevencija
Liječenje ARF-a je kompleksno, sastoji se od etiotropnih, protuupalnih i simptomatska terapija i rehabilitacijske aktivnosti.
Svi pacijenti sa ARF se hospitalizuju uz mirovanje u krevetu tokom prve 2-3 nedelje bolesti.
Etiotropna terapija
u cilju eradikacije b-hemolitičkog streptokoka grupe A provodi se benzilpenicilinom u dnevnoj dozi od 1.500.000 - 4.000.000 miliona jedinica kod adolescenata i odraslih i 400.000 - 600.000 jedinica, nakon čega slijedi prelazak na djecu14 za1. dugotrajnog oblika lijeka (benzatin benzilpenicilin). U slučajevima netolerancije na preparate penicilina, indicirano je imenovanje jednog od antibiotika koji se koriste u liječenju kroničnog rekurentnog tonzilofaringitisa (vidi dolje).
Patogenetski tretman
ARF se sastoji od upotrebe glukokortikoida i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Prednizolon, koji je ranije bio dosta široko korišćen, trenutno se koristi uglavnom u pedijatrijskoj kardioreumatologiji, posebno kod izraženih i umereno izraženih reumatskih bolesti srca i poliserozitisa. Lijek se propisuje u dnevnoj dozi od 20-30 mg dok se ne postigne terapijski učinak, obično u roku od 2 tjedna, nakon čega slijedi smanjenje doze (2,5 mg svakih 5-7 dana) do potpunog otkazivanja. U liječenju ARF-a kod odraslih, lijekovima izbora smatraju se indometacin i diklofenak (150 mg dnevno tijekom 2 mjeseca), koji su u komparativnoj randomiziranoj studiji sa studijom neposrednih i dugoročnih rezultata pokazali visoku protuupalno djelovanje. efikasnost uporedivu sa onom prednizolona.
U prisustvu simptoma zatajenja cirkulacije, srčani glikozidi i diuretici se uključuju u plan liječenja. Međutim, treba napomenuti da je imenovanje ovih lijekova (u kombinaciji s protuupalnim lijekovima) opravdano u aktivnom toku reumatskog procesa samo na pozadini RPS-a. U slučajevima razvoja srčane dekompenzacije kao posljedice primarne reumatske bolesti srca (koja se po pravilu javlja samo u djetinjstvu), primjena kardiotoničnih lijekova nije preporučljiva, jer se u tim slučajevima može postići jasan terapijski učinak primjenom visokih doze prednizona (40-60 mg dnevno). Istovremeno, upozoravam na prepisivanje glukokortikoida pacijentima sa RPS-om i kongestivnim zatajenjem cirkulacije bez očiglednih znakova reumatske bolesti srca. S obzirom da je zatajenje srca kod ovih pacijenata u većini slučajeva posljedica progresivne distrofije miokarda, nerazumna primjena glukokortikoida može dovesti do negativnog rezultata zbog povećanja distrofičnih procesa u srčanom mišiću.
Uzimajući u obzir specifičnosti djelovanja glukokortikoida na mineralni metabolizam, a također i dovoljno visoki nivo distrofičnih procesa u miokardu, posebno kod pacijenata s rekurentnom ARF na pozadini RPS-a, indicirano je imenovanje preparata kalija (panangin, asparkam), anaboličkih hormona, riboksina i multivitamina.
Druga faza kuriranja bolesnika s ARF-om podrazumijeva slanje djeteta i tinejdžera u specijalizirani reumatološki sanatorijum, a odraslog pacijenta u lokalni kardiološki sanatorij ili polikliniku na nastavak liječenja započetog u bolnici. U trećoj fazi vrši se dispanzersko promatranje i poduzimaju se preventivne mjere.
osnovu primarna prevencija
ARF se sastoji od pravovremene dijagnoze i adekvatne terapije aktivnog A- streptokokna infekcija gornjih disajnih puteva (faringitis, tonzilitis). U slučaju akutnog A-streptokoknog tonzilofaringitisa kod mladih osoba sa faktorima rizika za nastanak ARF-a (opterećeno naslijeđe, nepovoljni socijalni uslovi i sl.), indikovana je 5-dnevna terapija benzilpenicilinom u prethodno naznačenim dnevnim dozama, a zatim jedna injekcija benzatin benzilpenicilina. U drugim situacijama moguće je koristiti oralne peniciline 10 dana. Pri tome se prednost daje amoksicilinu, koji je po antistreptokoknom djelovanju sličan ampicilinu i fenoksimetilpenicilinu, ali ih značajno nadmašuje po farmakokinetičkim karakteristikama, razlikuju se po većoj bioraspoloživosti i nižem stupnju vezivanja za proteine seruma. Preporučeni režim za primjenu amoksicilina je 1 - 1,5 g (za odrasle i djecu stariju od 12 godina) i 500 - 750 mg (za djecu od 5 do 12 godina) dnevno u trajanju od 10 dana.
Poslednjih godina ustanovljeno je da tokom hroničnih procesa u krajnicima dolazi do značajnih promena u njihovoj mikroflori sa povećanjem broja mikroorganizama koji proizvode b-laktamazu, tj. enzimi koji inaktiviraju ogromnu većinu penicilinski antibiotici i uzrokujući kliničku neefikasnost ovih lijekova. Na osnovu toga, u prisustvu hroničnog rekurentnog a-streptokoknog tonzilofaringitisa, kada je verovatnoća kolonizacije žarišta infekcije b -mikroorganizmi koji proizvode laktamazu su prilično visoki, indicirano je imenovanje antibiotika - makrolida, kombinovani lekovi ili oralne cefalosporine (vidi tabelu).
Antibiotici ove tri grupe se takođe smatraju lijekovima druge linije za neuspješnu terapiju penicilina akutnog a - streptokokni tonzilofaringitis (koji se češće opaža kada se koristi fenoksimetilpenicilin). Istovremeno, nijedan od navedenih lijekova (ili njihova kombinacija) ne pruža 100% eliminaciju a-streptokoka iz nazofarinksa.
Sekundarna prevencija ima za cilj prevenciju rekurentnih napada i progresije bolesti kod osoba koje su imale ARF, a predviđa redovnu primjenu penicilina dugog djelovanja (benzilpenicilin, benzatin benzilpenicilin). Upotreba produženih penicilina, posebno bicilina - 5, odigrala je veliku ulogu u prevenciji ponovljenih napada ARF-a, smanjivši njihov broj za 4 - 17 puta. Uočavajući veliki medicinski i društveni značaj bicilinske profilakse, jedan broj autora je ukazao na njenu nedovoljnu efikasnost kod 13–37% pacijenata. Prema našim podacima, jedan od razloga neefikasnosti je niska koncentracija penicilina u krvnom serumu pacijenata na udaljenim terminima nakon intramuskularne injekcije općenito prihvaćenih profilaktičkih doza bicilina-5 (1.500.000 jedinica).
Trenutno je Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka akumulirao iskustvo u upotrebi novog benzatin benzilpenicilina, koji se daje u dozi od 2.400.000 IU intramuskularno jednom svake 3 nedelje, kako bi se sprečio a-streptokokni tonzilofaringitis i kasniji pojava ponovljenih napadaja ARF-a kod pacijenata sa pouzdanom reumatskom anamnezom. Dobijeni podaci ukazuju na visoku i dužu, u poređenju sa bicilinom-5, aktivnost benzatin benzilpenicilina protiv a-streptokokne nazofaringealne infekcije, kao i dobru podnošljivost, što ga omogućava da se preporuči kao lijek za efikasnu sekundarnu prevenciju ARF.
U zaključku, želim da istaknem da u sadašnjoj fazi razvoja nauke mnogi istraživači polažu velike nade u stvaranje vakcine koja će sadržavati epitope M-proteina „reumatogenih“ sojeva streptokoka koji ne reaguju unakrsno sa tkivni antigeni ljudskog srca. Primena ovakve vakcine kao deo primarne prevencije ARF-a bila bi preporučljiva, pre svega, kod osoba sa genetskim markerima koji ukazuju na predispoziciju za ovu bolest. Ovo je “ambiciozan cilj, ali nije izvan našeg dosega.”
književnost:
1. Papa RM. Rheumatisches Fieber in den 1980er Jahren. EULAR Bull 1990;19(1);5-12.
2. Kisel A.A. Reumatizam kod djece: Zbornik radova. M. - L., 1940.
3. Jones TD. Dijagnoza reumatske groznice. JAMA 1944;126(8):481-4.
4. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et al. Smjernice za dijagnozu reumatske groznice: Jones kriteriji, ažurirani 1992. Circulation 1993;87(1):302-7.
5. Polubentseva E.I. Reumatske lezije srčanih zalistaka: Mehanizmi nastanka, rana evolucija, diferencijalna dijagnoza. Abstract diss. ... doc. med. nauke. M., 1995.
6. Dzhusenova B.S. Akutna reumatska groznica i njeni ishodi kod mladića (regruta). Abstract diss.... doc. med. nauke. M., 1992.
7. Bisno AL. Akutna reumatska groznica: današnja perspektiva. Medicina 1993;72(4):278-83.
Akutna reumatska groznica je postinfektivna komplikacija upala krajnika (tonzilitisa) ili faringitisa uzrokovana hemolitičkim streptokokom grupe A, koja se manifestuje kao sistemska upalna bolest vezivnog tkiva sa primarnom lezijom CCC (karditis), zglobova (migracijski poliartritis) , mozak (koreja) i koža (prljasti eritem, reumatski čvorići). Akutna reumatska groznica se razvija kod predisponiranih osoba, uglavnom mladih (7-15 godina), a povezana je s autoimunim odgovorom organizma zbog unakrsne reaktivnosti između Ag streptokoka i Ag zahvaćenih ljudskih tkiva (fenomen molekularne mimikrije).
Hronična reumatska bolest srca je bolest koju karakterizira oštećenje srčanih zalistaka u vidu marginalne fibroze valvularnih listića inflamatornog porijekla ili bolesti srca (zatajenja i/ili stenoze) nastalih nakon akutne reumatske groznice.
Incidencija akutne reumatske groznice u Rusiji je 2,7 slučajeva na 100.000 stanovnika, hronične reumatske bolesti srca - 9,7 slučajeva na 100.000 stanovnika, uključujući reumatske bolesti srca - 6,7 na 100.000 stanovnika. Prevalencija hronične reumatske bolesti srca je 28 slučajeva na 100.000 djece i 226 slučajeva na 100.000 odraslih. Uglavnom obolijevaju ljudi starosti 7-15 godina. Seksualni dimorfizam nije jasno vidljiv.
ETIOLOGIJA
?-Hemolitički streptokok
Akutna reumatska groznica nastaje 2-4 sedmice nakon upale grla ili faringitisa uzrokovane visoko zaraznim "reumatogenim" sojevima hemolitičkog streptokoka grupe A (serotipovi M3, M5, M18, M24). M-protein (specifični protein koji je dio ćelijskog zida streptokoka hemolitičke grupe A i potiskuje njegovu fagocitozu) sadrži antigene determinante koje su slične komponentama srčanog mišića, mozga i sinovijalne membrane.
GENETSKI FAKTORI
O ulozi genetskih faktora svjedoči veća prevalencija akutne reumatske groznice i kronične reumatske bolesti srca (uključujući i reumatske bolesti srca) u pojedinim porodicama. U 75-100% pacijenata i samo u 15% zdravih ljudi, B-limfociti imaju specifičan aloantigen 883 (D8/17), koji se otkriva pomoću posebnih monoklonskih antitijela.
PATOGENEZA I PATOMORFOLOGIJA
Nekoliko mehanizama je uključeno u nastanak akutne reumatske groznice. Određenu ulogu može imati direktno toksično oštećenje komponenti miokarda kardiotropnim enzimima - hemolitičkim streptokokom grupe A. Međutim, glavni značaj pridaje se razvoju ćelijskog i humoralnog imunog odgovora na različite Ag streptokoke. Sintetizovana antistreptokokna antitela unakrsno reaguju sa Ag miokarda (fenomen molekularne mimikrije), kao i sa citoplazmatskim Ag nervnog tkiva, lokalizovanim u subtalamičkoj i kaudalnoj zoni mozga (uglavnom u striatumu). Osim toga, M-protein ima svojstva superantigena - uzrokuje snažnu aktivaciju T-limfocita i B-limfocita bez njegove preliminarne obrade od strane Ag-prezentirajućih stanica i interakcije s molekulima glavnog kompleksa histokompatibilnosti klase II.
FAZE PATOLOŠKOG PROCESA
Kod akutne reumatske groznice razlikuju se četiri stadijuma patološkog procesa u vezivnom tkivu.
Stadij mukoidnog otoka.
Faza fibrinoidne nekroze (ireverzibilna faza dezorganizacije vezivnog tkiva).
Faza proliferativnih reakcija, u kojoj se formiranje Ashoff-Talalaev granuloma javlja kao rezultat nekroze srčanog tkiva i proliferacije ćelija vezivnog tkiva.
stadijum skleroze.
Reumatski granulom se sastoji od velikih bazofilnih ćelija nepravilnog oblika, gigantskih multinuklearnih ćelija miocitnog porekla sa eozinofilnom citoplazmom, kao i limfoidnih, plazma ćelija. Granulomi se obično nalaze u miokardu, endokardu, perivaskularnom vezivnom tkivu srca. Trenutno su granulomi rjeđi. Kod horeje se mijenjaju ćelije striatuma. Lezije kože i potkožnog tkiva zbog vaskulitisa i fokalne inflamatorne infiltracije.
KLASIFIKACIJA
Modernu klasifikaciju usvojio je plenum Udruženja reumatologa Rusije 22. maja 2003. godine u Saratovu (Tabela 43-1).
Tabela 43-1. Klasifikacija akutne reumatske groznice i kronične reumatske bolesti srca
klasifikovanje sign | Forms |
Klinički oblici | Akutna reumatska groznica Ponavljajuća reumatska groznica |
Kliničke manifestacije | Glavni: karditis, artritis, koreja, prstenasti eritem, reumatski čvorovi Dodatno: groznica, artralgija, abdominalni sindrom, serozitis |
Oporavak Hronična reumatska bolest srca Sa srčanom manom Nema srčanih bolesti |
|
Cirkulatorna insuficijencija | Prema N.D. Strazhesko i V.Kh. Vasilenko (faze 0, I, IIA, IIB, III) NYHA klasifikacija Vidi Poglavlje 11 Srčana insuficijencija (funkcionalne klase 0, I, II, III, IV) |
KLINIČKA SLIKA
Priroda pojave akutne reumatske groznice usko je povezana sa dobi pacijenata. Kod više od polovine dece bolest se javlja 2-3 nedelje nakon upale grla sa naglim porastom telesne temperature, pojavom asimetričnih migrirajućih bolova u velikim zglobovima (najčešće u kolenima) i znacima karditisa (bol u grudima). , kratak dah, palpitacije itd.). Kod nekih pacijenata uočen je monosimptomatski tok s dominacijom znakova artritisa ili karditisa (ili vrlo rijetko, koreje). Jednako akutno, po tipu "izbijanja", akutna reumatska groznica se razvija i kod vojnika regruta koji su zadobili upalu grla. Za adolescente i mlade ljude nakon smirivanja kliničkih manifestacija angine, karakterističniji je postepeni početak sa subfebrilnom tjelesnom temperaturom, artralgijom u velikim zglobovima ili samo umjerenim znacima karditisa. Ponovljeni napad akutne reumatske groznice povezan je i s prošlom infekcijom ždrijela streptokokne etiologije i manifestuje se uglavnom razvojem karditisa.
ARTRITIS
Artritis (ili artralgija) nekoliko velikih zglobova jedan je od vodećih simptoma bolesti kod 60-100% pacijenata s prvim napadom akutne reumatske groznice. Bol u zglobovima je često toliko izražen da dovodi do značajnog ograničenja njihove pokretljivosti. Istovremeno s bolom primjećuje se oticanje zglobova zbog sinovitisa i oštećenja periartikularnih tkiva, ponekad crvenilo kože preko zglobova. Koljena, gležnjevi, zglobovi i lakatnih zglobova. Preovlađujući oblik lezije u savremenim uslovima je prolazni oligoartritis i rjeđe monoartritis. Karakteristične karakteristike reumatoidnog artritisa su migratorne prirode (znakovi oštećenja nekih zglobova gotovo potpuno nestaju u roku od 1-5 dana i zamjenjuju se jednako izraženom lezijom drugih zglobova) i brza potpuna regresija pod utjecajem savremene protuupalne terapije .
KARDITIS
Karditis je manifestacija akutne reumatske groznice (opažena u 90-95% slučajeva), koja određuje težinu i ishod bolesti. Osnovna komponenta karditisa je valvulitis (uglavnom mitralnog zaliska, rjeđe aortnog zaliska), koji se može kombinirati s oštećenjem miokarda i perikarda. Simptomi reumatskog valvulitisa:
Puhajući sistolni šum apikalne lokalizacije povezan sa tonom I (sa mitralnom regurgitacijom);
Intermitentni niskofrekventni mezodijastolni šum u auskultacijskom području mitralne valvule;
Protodijastolni šum visoke frekvencije koji se čuje duž lijeve ivice grudne kosti (sa aortalnom regurgitacijom).
Miokard i perikard mogu biti uključeni u patološki proces s razvojem tahikardije, širenjem granica srčane tuposti, prigušenim srčanim tonovima, bukom trenja perikarda, poremećajima provodljivosti itd. Međutim, izolirana srčana lezija tipa mioperikarditisa u odsustvu valvulitisa nije karakteristična za akutnu reumatsku groznicu, te je u tim slučajevima potrebna diferencijalna dijagnoza s karditisom druge etiologije (vidi dolje).
U pozadini izraženog artritisa ili koreje, klinički simptomi karditisa kod akutne reumatske groznice mogu biti blagi. S tim u vezi, povećava se dijagnostički značaj ehokardiografije pomoću Doppler moda.
Najvažnija karakteristika karditisa pri prvom napadu akutne reumatske groznice je jasna pozitivna dinamika njegovih kliničkih manifestacija pod uticajem aktivne antireumatske terapije. U velikoj većini slučajeva liječenje rezultira normalizacijom otkucaja srca, vraćanjem zvučnosti tonova, smanjenjem intenziteta sistoličkih i dijastoličkih šumova, smanjenjem granica srca i nestankom simptoma zatajenja cirkulacije.
Društveni značaj akutne reumatske groznice određuje stečena reumatska bolest srca, koja svojim napredovanjem dovodi do trajnog invaliditeta i smanjenja životnog vijeka. Incidencija reumatske bolesti srca nakon prvog napada akutne reumatske groznice kod djece iznosi 20-25%. Dominiraju izolovane srčane mane, češće mitralna insuficijencija. Rijetko, regurgitacija aortnog zalistka mitralna stenoza i kombinovana mitralno-aortna srčana bolest (za više detalja pogledajte Poglavlje 8 "Stečene srčane mane"). Otprilike 7-10% djece nakon karditisa razvije prolaps mitralne valvule.
Među adolescentima koji su doživjeli prvi napad akutne reumatske groznice, srčane mane se dijagnosticiraju u trećini slučajeva. Kod odraslih pacijenata ovaj indikator iznosi 39-45%, a maksimalna incidencija reumatskih bolesti srca (više od 75%) bilježi se tokom prvog tri godine od početka bolesti. Kod pacijenata koji su imali prvi napad akutne reumatske groznice u dobi od 23 godine i više, u 90% slučajeva nastaju popratne i kombinovane reumatske srčane mane.
CHOREA
Reumatska koreja (mala koreja, Sydenhamova koreja) je tipična manifestacija akutne reumatske groznice koja je povezana sa zahvatanjem različitih moždanih struktura (strijatum, subtalamska jezgra i mali mozak) u patološki proces. Dijagnostikuje se u 6-30% slučajeva, uglavnom kod djece, rjeđe kod adolescenata 1-2 mjeseca nakon akutne streptokokne infekcije. Češće su pogođene djevojčice i djevojčice. Klinička slika Chorea minor uključuje različite kombinacije sljedećih sindroma:
Koreična hiperkineza, tj. nehotično trzanje udova i mimičnih mišića, praćeno kršenjem rukopisa, nerazgovijetnim govorom, neugodnim pokretima;
Mišićna hipotenzija (do mlohavosti mišića s imitacijom paralize);
Poremećaji statike i koordinacije (nemogućnost izvođenja testova koordinacije, kao što su prst-nos);
Vaskularna distonija;
Psihoemocionalni poremećaji (nestabilnost raspoloženja, razdražljivost, plačljivost, itd.). Karakterizira ga potpuni nestanak simptoma u snu.
Chorea minor se u pravilu kombinira s drugim kliničkim manifestacijama akutne reumatske groznice (karditis, poliartritis), ali kod 5-7% pacijenata može biti jedini znak bolesti. U ovim situacijama, tj. u nedostatku drugih kriterijuma za akutnu reumatsku groznicu, dijagnoza reumatske koreje je kompetentna tek nakon isključivanja drugih uzroka oštećenja nervnog sistema.
prstenasti eritem
Prstenasti (prstenasti) eritem se javlja kod 4-17% pacijenata na visini akutne reumatske groznice. Karakteriziraju ga blijedoružičasti osip u obliku prstena u promjeru od nekoliko milimetara do 5-10 cm, pretežno lokaliziran na trupu i proksimalnim ekstremitetima (ali ne i na licu). Ima prolazni migratorni karakter, ne izdiže se iznad nivoa kože, nije praćen svrabom ili induracijom, bledi kada se pritisne, brzo se povlači bez rezidualnih efekata.
POTKOŽNI reumatski čvorići
Potkožni reumatski čvorići posljednjih godina su uočeni vrlo rijetko (u 1-3%). To su okrugle, guste, neaktivne, bezbolne formacije različitih veličina, češće na ekstenzornoj površini zglobova, u predjelu skočnog zgloba, petne tetive, spinozni procesi pršljenova, okcipitalna regija suprakranijalne aponeuroze sa obrnutim razvojnim ciklusom od 2 sedmice do 1 mjeseca.
Unatoč značajnom smanjenju incidencije prstenastog eritema i reumatskih nodula u pedijatrijskih bolesnika i praktičnom odsustvu takvih simptoma kod adolescenata i odraslih pacijenata, specifičnost ovih simptoma kod akutne reumatske groznice ostaje vrlo visoka, zbog čega zadržavaju svoj dijagnostički značaj. .
LABORATORIJSKE I INSTRUMENTALNE STUDIJE
S akutnim početkom bolesti, povećanje koncentracije ESR i CRP uočava se već u prvim danima, rjeđe - razvoj neutrofilne leukocitoze. Povećanje ESR i CRP često traje dugo nakon nestanka kliničkih znakova akutna reumatska groznica.
Opća analiza urina obično nije promijenjena. Ponekad se nađe minimalna proteinurija ili mikrohematurija.
Povećanje titara antistreptokoknih antitela, kao što je antistreptolizin O, antitela na Dnazu u titru većem od 1:250, primećuje se kod 80% pacijenata.
Bakteriološki pregled brisa grla ponekad otkriva hemolitički streptokok grupe A. Informativnije je otkrivanje streptokoka u serijskim kulturama.
Za procjenu je potreban ehokardiogram anatomska struktura srce i stanje intrakardijalnog krvotoka, otkrivanje mitralne ili aortne regurgitacije (kao ranog znaka valvulitisa), kao i perikarditisa.
EKG je važan za razjašnjavanje prirode poremećaja ritma.
DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza akutne reumatske groznice često predstavlja veliki problem, budući da su glavne kliničke manifestacije bolesti (sa izuzetkom prstenastog eritema i reumatskih nodula, koji se razvijaju izuzetno rijetko) nespecifične.
DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI
Najrasprostranjenije dijagnostičke kriterijume razvio je gotovo istovremeno ruski naučnik A.A. Kisel 1940. i američki T.D. Jones 1944. Trenutno za dijagnozu reumatske groznice treba koristiti kriterijume koje je usvojila SZO 1992. godine i modifikovala Ruska asocijacija reumatologa 2003. godine (Tabela 43-2).
Tabela 43-2. Kriterijumi za dijagnozu reumatske groznice
Bilješka. Prisustvo dva glavna kriterijuma ili jednog velikog i dva manja kriterijuma, u kombinaciji sa dokazom o prethodnoj infekciji streptokokom grupe A, ukazuje na veliku verovatnoću akutne reumatske groznice.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Iako u klasičnim slučajevima dijagnoza akutne reumatske groznice nije teška, prisutnost samo jedne od glavnih manifestacija (karditisa, poliartritisa ili koreje) često dovodi do prevelike dijagnoze ove bolesti i diktira potrebu za diferencijalnom dijagnozom s mnogim drugim bolestima.
Ako ne postoji jasna veza između streptokokne infekcije i razvoja karditisa (ili njegovog odsustva), potrebno je isključiti druge bolesti srca, kao što su virusni miokarditis (na primjer, uzrokovan Coxsackie B virusom), prolaps mitralne valvule (posebno u prisustvu sindroma hipermobilnosti, karakteriziranog prekomjernom pokretljivošću zglobova i drugih derivata vezivnog tkiva, uključujući valvularne akorde), infektivnog endokarditisa i miksoma srca.
Reumatoidni artritis je klasičan primjer reaktivnog artritisa. S tim u vezi, potrebno je isključiti druge oblike reaktivnog artritisa. Određenu pomoć može pružiti određivanje HLA-B27 Ag, čije nošenje nije tipično za pacijente s reumatskim poliartritisom, za razliku od reaktivnog artritisa povezanog s crijevnim i urogenitalnim infekcijama.
Vrlo je teško razlikovati reumatsku groznicu od poststreptokoknog reaktivnog artritisa, koji se može razviti kod adolescenata i mladih odraslih nakon streptokokne infekcije. U tom slučaju neophodan je temeljit kardiološki pregled i opservacija bolesnika najmanje 5 godina.
Za razliku od klasične reumatske koreje, za PANDAS sindrom ( P editorial A utoimmune N europsihijatrijski D naredbe A povezan sa grupom a S treptokokne infekcije - autoimuni neuropsihijatrijski poremećaji u djetinjstvu povezani s infekcijama uzrokovanim streptokokom grupe A) karakteriziraju izraženi psihijatrijski aspekti (kombinacija nametljive misli i opsesivnih pokreta), kao i znatno bržu i potpunu regresiju neuropsihijatrijskih simptoma samo uz adekvatnu antistreptokoknu terapiju.
Razvoj artritisa, karditisa, lezija centralnog nervnog sistema (encefalitis) i kože (hronični erythema migrans) karakterističan je za lajmsku boreliozu (lajmsku bolest), čiji je uzročnik spiroheta. Borrelia burgdorferi prenosi se ubodom krpelja. Za diferencijalnu dijagnozu ovih bolesti potrebna je detaljna analiza podataka iz anamneze i serološki pregled bolesnika u odnosu na otkrivanje antitijela na B. burgdorferi.
Ponekad se akutna reumatska groznica mora razlikovati od APS-a, koji se može manifestirati valvularnom srčanom bolešću i korejom. U diferencijalnoj dijagnozi treba uzeti u obzir podatke iz anamneze i rezultate određivanja antifosfolipidnih antitijela.
LIJEČENJE
Liječenje akutne reumatske groznice je kompleksno, a sastoji se od etiotropne, patogenetske, simptomatske terapije i mjera rehabilitacije.
Svi pacijenti se hospitalizuju uz mirovanje u krevetu tokom prve 2-3 nedelje bolesti, uz uključivanje u ishranu dovoljne količine kompletnih proteina (najmanje 1 g na 1 kg telesne težine) i ograničenje soli.
ETIOTROPSKA TERAPIJA
Etiotropna terapija je usmjerena na eradikaciju hemolitičkog streptokoka grupe A iz ždrijela i provodi se benzilpenicilinom u dnevnoj dozi od 1,5-4 miliona jedinica kod adolescenata i odraslih i 400-600 hiljada jedinica kod djece tokom 10 dana, nakon čega slijedi promjena na upotrebu durantnog oblika lijeka (benzatin benzilpenicilin). U slučajevima netolerancije na preparate penicilina indikovano je imenovanje nekog od antibiotika iz grupe makrolida ili linkozamida (vidjeti dio "Prevencija").
PATOGENETSKI TRETMAN
Patogenetsko liječenje akutne reumatske groznice sastoji se u primjeni HA i NSAIL. Prednizolon, koji se ranije koristio dosta široko, trenutno se uglavnom koristi u pedijatrijskoj kardioreumatologiji, posebno kod teškog karditisa i poliserozitisa. Lijek se propisuje u dozi od 20-30 mg dnevno dok se ne postigne terapijski učinak, obično u roku od 2 tjedna. U budućnosti se doza smanjuje (za 2,5 mg svakih 5-7 dana) do potpunog otkazivanja.
U liječenju akutne reumatske groznice s dominantnim migratornim poliartritisom ili horejom, kao i ponovljenim napadom bolesti na pozadini kronične reumatske bolesti srca, propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi - diklofenak u dozi od 100-150 mg / dan tijekom 2 mjeseci. Ovaj lijek se također smatra lijekom izbora u liječenju akutne reumatske groznice kod odraslih.
Uzimajući u obzir specifičnosti uticaja HA na metabolizam minerala, kao i prilično visok nivo distrofičnih procesa u miokardiju, posebno kod pacijenata sa rekurentnom akutnom reumatskom groznicom na pozadini hronične reumatske bolesti srca, sledeći lekovi su: naznačeno:
Kalijum i magnezijum asparaginat 3-6 tableta dnevno tokom 1 meseca;
Inozin u dozi od 0,2-0,4 g 3 r / dan tokom 1 mjeseca;
Nandrolon u dozi od 100 mg intramuskularno tjedno, za kurs od 10 injekcija.
PREVENCIJA
PRIMARNA PREVENCIJA
Osnova primarne prevencije je pravovremena i efikasan tretman oštar i hronična infekcija grlo uzrokovano streptokokom grupe A: tonzilitis (tonzilitis) i faringitis. Optimalan lijek- amoksicilin u dozi od 750 mg/dan za djecu i 1,5 g/dan za odrasle u 3 podijeljene doze tokom 10 dana. Fenoksimetilpenicilin (0,375-0,75 g/dan u zavisnosti od telesne težine) se preporučuje samo za decu mlađi uzrast. Cefadroxil je visoko efikasan u dozi od 30 mg/kg/dan u 1 dozi za djecu i 1g/dan u 2 doze za odrasle tokom 10 dana. U slučaju netolerancije na beta-laktamske antibiotike, propisuju se makrolidi (spiramicin, azitromicin, klaritromicin i dr.) u standardnim dozama; trajanje liječenja ovim lijekovima je najmanje 10 dana (za azitromicin - 5 dana). Za liječenje relapsa tonzilitisa ili faringitisa uzrokovanih streptokokom grupe A koristi se amoksicilin + klavulanska kiselina u dozi od 40 mg (kg dnevno) za djecu i 1,875 g/dan za odrasle u 3 podijeljene doze tijekom 10 dana. Ako su gore navedeni lijekovi neefikasni ili netolerantni, indicirano je liječenje linkomicinom ili klindamicinom u trajanju od 10 dana. Ne preporučuje se upotreba tetraciklina, sulfonamida, kotrimoksazola zbog visoke učestalosti rezistencije na njih - hemolitičkog streptokoka grupe A.
SEKUNDARNA PREVENCIJA
Sekundarna profilaksa je indicirana za pacijente koji su preboljeli akutnu reumatsku groznicu kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti. Za to se koristi penicilin produženog djelovanja - benzatin benzilpenicilin, čija upotreba može smanjiti broj ponovljenih reumatskih napada za 4-17 puta. Doza lijeka za djecu je 600.000 IU (sa tjelesnom težinom do 25 kg) ili 1,2 miliona IU (sa tjelesnom težinom većom od 25 kg), za adolescente i odrasle - 2,4 miliona IU / m jednom u 3 sedmice. Domaći lijek - mješavina od 1,2 miliona jedinica benzatin benzilpenicilina i 300.000 jedinica benzilpenicilin prokaina trenutno se smatra da ne ispunjava farmakokinetičke zahtjeve za preventivne lijekove i ne koristi se za sekundarnu prevenciju akutne reumatske groznice.
Trajanje sekundarne prevencije za svakog pacijenta određuje se individualno i određuje prisustvo faktora rizika za rekurentne napade akutne reumatske groznice (preporuke SZO). Faktori rizika uključuju:
Starost pacijenta;
Prisutnost hronične reumatske bolesti srca;
Vrijeme od prvog napada akutne reumatske groznice;
Gužva u porodici;
Porodična anamneza akutne reumatske groznice ili hronične reumatske bolesti srca;
Socio-ekonomski status i obrazovanje pacijenta;
Vjerojatnost streptokokne infekcije u regiji;
Profesija i mjesto rada pacijenta (povećan je rizik za nastavnike, ljekare, ljude koji rade u uslovima gužve).
Trajanje sekundarne prevencije treba da bude:
Za osobe koje su imale akutnu reumatsku groznicu bez karditisa - najmanje 5 godina nakon posljednjeg napada ili do navršene 18. godine života (po principu "što duže");
U slučajevima izliječenog karditisa bez formiranja srčane bolesti - najmanje 10 godina nakon posljednjeg napada ili do navršene 25 godina (po principu "što duže");
Za pacijente sa srčanim oboljenjima (uključujući i nakon kirurškog liječenja) - doživotno.
Prema Američkom udruženju za srce, svi pacijenti s kroničnom reumatskom srčanom bolešću imaju umjeren rizik od razvoja infektivnog endokarditisa. Ovim pacijentima, prilikom izvođenja različitih medicinskih zahvata praćenih bakteremijom (vađenje zuba, tonzilektomija, adenomija, operacije na žučnim putevima ili crijevima, intervencije na prostati itd.), potrebni su profilaktički antibiotici (vidi poglavlje 6. „Infektivni endokarditis“).
PROGNOZA
Praktično nema neposredne životne opasnosti kod akutne reumatske groznice (s izuzetkom ekstremno rijetki slučajevi pankarditis u djetinjstvu). U osnovi, prognoza je određena stanjem srca (prisustvo i težina defekta, stepen zatajenja srca). Vrijeme početka terapije je važno, jer se vjerojatnost nastanka reumatske bolesti srca naglo povećava kasnim liječenjem ili njegovim izostankom.
AKUTNA reumatska groznica
Kliničke opcije:
Akutna reumatska groznica(ORF) - postinfektivna komplikacija tonzilitisa (tonzilitisa) ili faringitisa uzrokovane b-hemolitičkim streptokokom grupe A (GABHS), u vidu sistemske upalne bolesti vezivnog tkiva sa pretežnom lokalizacijom u kardiovaskularnom sistemu (karditis) , zglobova (migracioni poliartritis), mozga (koreja) i kože (eritema annulare, reumatski čvorići), koji se razvija kod predisponiranih osoba, uglavnom mladih (7-15 godina), zbog autoimunog odgovora organizma na antigene streptokoka i njihovo križanje -reaktivnost sa sličnim autoantigenima navedenih zahvaćenih ljudskih tkiva (fenomen molekularne mimikrije).
^ Ponavljajuća reumatska groznica (PRL) - ponovljena reumatska epizoda ARF-a, ali ne i recidiv prve (manifestira se uglavnom karditisom, rjeđe - karditisom s poliartritisom, rijetko - korejom)
^ Hronična reumatska bolest srca (CRHD) je bolest srca koja se javlja nakon ARF-a, koju karakterizira uporno oštećenje srčanih zalistaka u obliku postinflamatorne marginalne fibroze valvularnih listića ili formirane srčane bolesti (zatajenja i/ili stenoze).
ARF je prvi akutni napad reume, koji ima svoje karakteristike u djetinjstvu i adolescenciji. Ishod i prognoza bolesti zavise od toga koliko brzo se djetetu dijagnosticira i započne pravilno liječenje.
Prema WHO (1999), prevalencija reumatske groznice među djecom u različitim regijama svijeta bila je 0,3-18,6 na 1000 školaraca. Svake godine u svijetu oboli 500.000 ljudi, od čega 300.000 ljudi završi sa srčanim oboljenjima. Reumatske bolesti srca i dalje su glavni uzrok invaliditeta među mladima.
IN Ruska Federacija a u Republici Bjelorusiji primarna incidencija ARF-a je od 0,2 do 0,6 na 1000 dječja populacija, 2 na 100 hiljada ukupnog stanovništva. CRPS - 9,7 na 100 hiljada.
Preovlađujuća starost oboljelih je 7-15 godina.
Žene češće obolijevaju 2-2,5:1
Koncept faktora rizika
Prisustvo reumatizma, DBST-a ili displazije vezivnog tkiva kod srodnika u prvom stepenu
Žensko
Uzrast 7-15 godina
Prošla akutna streptokokna infekcija i česte infekcije nazofarinksa
Nošenje B-limfocitnog aloantigena-D 8/17
Srodstvo sa bolesnim reumatizmom (porodični oblici)
Genetski markeri: krvna grupa II, III, markeri HLA kompleksa - B7, B35, Cw4, D8, D7, HLADR4 HLADR2 HLAB5
Epidemije ARF doprinose
Nepovoljni usloviživot, dosada
otpor
Sve veća pojava visoko virulentnih GABHS sojeva
Visoka prevalencija UTI
Etiologija i patogeneza ARF
Dokazana je etiološka uloga β-hemolitičkog streptokoka grupe A (GASGA) u nastanku akutne reumatske groznice: postoji jasna veza između infekcije gornjih disajnih puteva uzrokovane ovim patogenom i kasnijeg razvoja akutnog reumatizma.
BGSHA ima mnogo faktora virulencije koje oslobađa ovaj patogen.
Karakterizacija reumatogenih sojeva
(Serotipovi M-1, -3, -5, -18)
Trop do nazofarinksa
Velika hijaluronska kapsula koja daje otpornost na fagocitozu
Velike molekule M-proteina na površini.
Posebna genetska struktura M-proteina. Prisutnost u molekulima M-proteina - epitopa koji unakrsno reaguju sa različitim tkivima makroorganizma (miozin, sinovija, mozak, sarkolemalna membrana). Uzročnik se odlikuje „mnogostranošću“ (razlikuje se više od 100 serotipova za M-protein, reumatogeni i nefritogeni tip), politropizmom na različita tkiva tijela. Danas je poznato 9 superantigena streptokoka grupe A i 11 drugih faktora patogenosti, koji u velikoj mjeri određuju polimorfizam i težinu kliničkih oblika bolesti. Poslednjih godina otkriveni su superantigeni kao što su egzotoksin F (mitogeni faktor), streptokokni superantigen (SSA), eritrogeni toksini SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2. Svi oni mogu stupiti u interakciju sa MHC antigenima klase II koji se eksprimiraju na površini ćelija koje predstavljaju antigen i varijabilnim regijama B-lanca T-limfocita, uzrokujući njihovu proliferaciju i, samim tim, snažno oslobađanje citokina, posebno kao što je tumorska nekroza. faktor i interferon- a
Indukcija tip-specifičnih antitijela
Visoka zaraznost
Formiranje mukoidnih kolonija na krvnom agaru i kratkim lancima u bujonskim kulturama
Glavni faktori virulencije GABHS-a
Kapsula sa hijaluronskom kiselinom - ima hidrofilna svojstva koja sprečavaju proces fagocitoze; skrinira površinske proteine streptokoka; ne dozvoljava imunokompetentnim ćelijama da prepoznaju antigena svojstva bakterija
M-protein - ima antifagocitno djelovanje zbog: prisustva negativnog naboja, elektrostatičkog odbijanja pri interakciji bakterije sa fagocitom, utjecaja na metaboličke procese koji se odvijaju u fagocitima. Poznato je da su M-tipovi 1, 3, 5, 6, 18, 24, 28 reumatogeni i toksikogeni.
C 5-a peptidaza (endopeptidaza ) je usidreno na površini. Uništava C5 komplement, koji inhibira fagocitozu
Hijaluronidaza – uništava uništava vezivno tkivo, povećava propusnost tkiva za toksine, potiče limfogeno širenje patogena
Lipoteinske kiseline
Proteinaza
Pirogeni (eritrogeni) egzotoksini - imaju citotoksično dejstvo, izazivaju skarlatinalni osip, imaju pirogena svojstva, nespecifično transformišu T-limfocite.
Streptolizin S : nema visoku imunogenost, ali može izazvati upornu aktivaciju T-limfocita, ima kardiotoksično djelovanje, ima membranotropizam, ima direktno citotoksično djelovanje, ima indirektno citotoksično djelovanje zbog destabilizacije membrana lizosoma.
Streptolizin O : ima antigena svojstva, remeti procese mitohondrijalnog disanja i pokreće razvoj teških autoimune reakcije, do kliničkih i morfoloških manifestacija sistemskog vaskulitisa
Deoksiribonukleaza B
lipoproteinaza
Streptokinaza - aktivira kininski sistem (učestvovanje u upali)
Indirektna potvrda značaja streptokokne infekcije u reumatizmu je otkrivanje kod većine pacijenata različitih antistreptokoknih antitijela: antistreptolizin-O, antistreptohijaluronidaza, antistreptokinaza, antideoksiribonukleaza itd.
Patogeneza
Uzrokuje ga ćelijski posredovan i humoralni odgovor s razvojem autoimunog odgovora u osjetljivom organizmu uz učešće reumatogenog GABHS soja na pozadini faktora koji doprinose.
Razvoj ARF-a je posljedica dva glavna mehanizma:
^ Prvo- direktno toksično dejstvo "kardiotropnih" GABHS enzima.
Sekunda mehanizam je posljedica imunološkog odgovora na GABHS antigene, što rezultira stvaranjem anti-streptokoknih antitijela. Ova antitela unakrsno reaguju sa antigenima zahvaćenih ljudskih tkiva („fenomen molekularne mimikrije“).
Da bi se pokrenuo reumatski proces, BGSHA mora nužno biti lokalizirana u nazofarinksu i regionalnim limfnim čvorovima. To je zbog brojnih faktora: selektivnog tropizma streptokoka na epitel nazofaringealne sluznice; specifične karakteristike imunološkog odgovora na lokalizaciju streptokokne infekcije u nazofarinksu; prisutnost direktne veze između sluznice gornjeg respiratornog trakta i limfoidnih formacija Waldeyerovog prstena duž limfnih puteva s membranama srca.
Za razvoj bolesti nije dovoljno samo izlaganje streptokoku.
Za to je potrebna posebna, individualna hiperimuna reakcija organizma na antigene koje proizvodi streptokok, tj. prisutnost mehanizma za dugotrajno zadržavanje streptokoka grupe A, koji određuje njegov prijenos. Poznato je da djeca do 4-5 godina ne boluju od reume, jer nemaju ovaj mehanizam. Kod djece starije od 4-5 godina, kod ponovljenih susreta sa streptokoknom infekcijom, na sluznici nazofarinksa se pojavljuju receptori za fiksiranje streptokoka. Ovaj fenomen ima visok stepen genetskog determinizma i jedan je od faktora koji potvrđuju nasljednu predispoziciju za reumatizam.
Antigeni sistema igraju posebnu ulogu kao genetski markeri predispozicije za ARF. HLA histokompatibilnost. Heterogenost distribucije HLA antigena kod pacijenata omogućava predviđanje razne forme i varijante toka reumatizma
Kod akutne reumatske groznice kod djece otkrivaju se antigeni histokompatibilnosti HLA - B7, B35, Cw4. Bolesnike sa insuficijencijom mitralne valvule karakteriše nošenje HLA - A2 i B7; Za pacijente sa insuficijencijom aortnog zalistka - HLA - B7.
Prema razvojnim mehanizmima, ARF je autoimuna bolest. Upala je inicirana imunološkim odgovorima koji su rezultat unakrsne reakcije antitijela usmjerenih na komponente i faktore streptokoka sa antigenima. strukture tkiva makroorganizam. Istovremeno, glavna "meta" autoantitijela je miokard.
CEC također može biti uzrok sistemske upalne aktivnosti u vaskularnom mostobranu. drugačiji sastav i stepen težine. Često se tkivni i humoralni pokazatelji upalne aktivnosti reumatske groznice određuju prisustvom pratećih i nezavisnih lanaca patogeneze, također konstitucijske genetski određene prirode, na primjer, antifosfolipidnog sindroma. U prisustvu potonjeg, tok reume uvijek se pokaže malignijim, a oštećenje srca je značajnije i manifestuje se uglavnom u obliku endomiokarditisa sa evolucijom u srčanu bolest zalistaka.
Postoje 4 faze u razvoju upalnog procesa vezivnog tkiva:
mukoidno oticanje (reverzibilno!);
fibrinoidno oticanje;
granulomatozni (Ashoff-Talalaev granulomi);
sklerotičan.
To odgovara razvoju valvularne bolesti i miokardioskleroze.
^ Imunološke manifestacije ARF-a
Imunološke manifestacije upalnog procesa koje se razvijaju kod pacijenta su raznolike i odražavaju oblik, varijantu toka i stepen aktivnosti procesa.
Među njima su zajedničke karakteristike:
prisustvo cirkulirajućeg srčanog antigena i antikardijalnih antitijela;
obično nepromijenjen nivo komplementa;
na vrhuncu aktivnosti procesa, povećanje nivoa IgG, IgA i IgM;
apsolutno i relativno povećanje B-limfocita;
smanjenje ukupnog broja i smanjenje funkcionalna aktivnost T-limfociti, posebno klon T-CD4+12c-;
Prisutnost kliničkih manifestacija karditisa sa smanjenjem kontraktilne funkcije miokarda u prisustvu visokog titra antitijela na streptolizine i niz proteinaza
60% pacijenata sa ARF ima visok nivo CEC-a, koji, kada se fiksira u sudovima srca i njegovom intersticiju, dovodi do razvoja imunološkog kompleksa srčanog vaskulitisa.
CEC se sastoje od streptokoknog antigena (obično streptolizin-O) i antitijela na njega;
Klinički i morfološki polimorfizam reumatizma zavisi od stepena antigenske aktivnosti streptokoka, kao i od dubine "defekta" nasljednih znakova streptoalergijske dijateze:
^ ORL klasifikacija (Minsk 2003)
* bez malformacije - moguće prisustvo post-inflamatorne marginalne fibroze zalistaka bez regurgitacije ili sa minimalnom regurgitacijom, razjašnjeno ultrazvukom
** bolesti srca (u prisustvu novodijagnostikovanog defekta isključiti druge uzroke njegovog nastanka: IE, primarni AFLS, kalcifikacija (ECHO-KG) itd.
Navedite poraz srčanih membrana (endo-, mio-, peri-)
Primjeri formulacije dijagnoze
ARF: karditis (mitralni valvulitis), migratorni poliartritis, stadijum 3 akt, NK I (FC I) - I01.1
ORL: koreja, 1. čin-ti, NK 0 (FC 0) - I02.9
BPD: karditis, 2 žlice. Kombinovana mitralna bolest srca sa prevlašću stenoze. NK IIA (FC II) - I01.9
CRHD: post-inflamatorna marginalna fibroza MV listića. NK 0 (FC 0) - I05.9
CRHD: kombinovana mitralno-aortna srčana bolest (mitralna bolest sa prevlašću insuficijencije, aortne insuficijencije). NC IIB (FC III) - I08.0
ORL debitantske opcije
U juniorima školskog uzrasta u više od polovine slučajeva, 2-3 sedmice nakon upale grla, tjelesna temperatura naglo raste do febrilnih brojeva, pojavljuju se simetrični migrirajući bolovi u velikim zglobovima (obično koljenima) i znaci karditisa.
Kod manjeg broja pacijenata ove dobi uočen je asimptomatski tok s prevlašću znakova artritisa ili karditisa, rjeđe - koreje.
ARF se takođe akutno razvija kod sredovečne školske dece.
Adolescente karakterizira postepeni početak: nakon što se klinički simptomi povuku, pojavljuje se upala krajnika subfebrilna temperatura, artralgija u velikim zglobovima ili samo blagi znaci karditisa
^ Dijagnoza ARF-a
Veliki kriterijumi:
Poliartritis
prstenasti eritem
Potkožni reumatski čvorovi
Mali kriterijumi
Klinički:
artralgija,
Vrućica
Laboratorija:
Povišeni reaktanti akutne faze - ESR; CRP (često dugotrajan)
instrumentalni:
EKG- produženje P-Q intervala;
ECHO-KG - znaci mitralne regurgitacije ili aorte
Dokazi koji podržavaju prethodnu infekciju streptokokom A:
Pozitivna kultura streptokoka iz grla ili pozitivan brzi test na streptokokni antigen
Povišeni ili rastući titri antistreptokoknih antitela (ASL-O>250): počinju da rastu do kraja 2 nedelje sa maksimalno 3-4 nedelje, maksimalni nivo se konstantno održava 2-3 meseca, a zatim opada.
Prisustvo 2 velika ili 1 velika i 2 manja kriterija ukazuje na visoku vjerovatnoću ARF (ali samo ako postoje potvrđeni dokazi o prethodnoj infekciji uzrokovanoj GABHS).
^ Posebni slučajevi ORL i HRBS
Izolovana ("čista" koreja u odsustvu drugih uzroka
"Kasni" karditis - produženi vremenski (> 2 mjeseca) razvoj kliničkih i instrumentalnih simptoma valvulitisa (u nedostatku drugih uzroka)
Ponavljajući ARF sa ili bez hronične reumatske bolesti srca.
^ Dijagnostički kriterijumi ARF aktivnost
ORL I (minimalni) stepen aktivnosti:
Kliničke manifestacije odgovaraju sljedećim opcijama toka:
monosindromski:
Bez uključenosti u srčani proces, ali sa manifestacijama male koreje;
Izolirani miokarditis;
Dugotrajna, kontinuirano rekurentna, latentna reumatska bolest srca.
^ Rendgen i ultrazvuk manifestacije zavise od kliničkih i anatomskih karakteristika procesa.
EKG znakovi nisu baš informativni: oštećenje miokarda (u prisustvu miokarditisa): smanjenje napona EKG zuba, atrioventrikularna blokada 1. stepena, povećanje električne aktivnosti miokarda lijeve komore, ekstrasistola je moguće.
^ Indikatori krvi na gornjoj granici norme važna je njihova dinamika: ESR do 20-30 mm / h, leukocitoza s neutrofilnim pomakom, γ-globulini> 20%, CRP 1-2 plus, seromukoidi iznad 0,21 jedinica.
^ Serološki testovi na gornjoj granici norme: ASL-O> 200 IU.
ARF II (umjereni) stepen aktivnosti:
Kliničke manifestacije:
Oštećenje miokarda i endokarda (endomiokarditis) - subakutna reumatska bolest srca u kombinaciji sa cirkulatornom insuficijencijom I-IIa stepena; subakutna ili kontinuirano rekurentna reumatska bolest srca u kombinaciji sa subakutnim poliartritisom, fibroznim pleuritisom, nefropatijom, reumatskom korejom, potkožnim reumatskim čvorovima, "kutnim eritemom"
^ Rendgen i ultrazvučne manifestacije: dopisivati se kliničke manifestacije: proširenje sjene srca u promjeru, pleuroperikardijalne adhezije, smanjena kontraktilna funkcija miokarda. Simptomi su reverzibilni uz liječenje. Uz ultrazvuk srca - smanjenje kontraktilnosti miokarda lijeve komore.
^ EKG znaci miokarditisa : može doći do privremenog produženja QT intervala, poremećaja ritma i provodljivosti, znakova koronaritisa. Simptomi su reverzibilni uz liječenje.
^ Krvni parametri: leukocitoza sa njenom smenom; ESR 20–40 mm/h; SRP 1-3 plus; α2-globulini 11-16%; γ-globulini 21-25%; seromukoidi 0,3–0,6 jedinica. u, DPA 0,25–0,3 u
Serološki testovi: ASL-O>400 U (1,5–3 puta).
ORL III stepen aktivnost
Kliničke manifestacije:
Akutni i subakutni difuzni miokarditis sa simptomima zatajenja srca IIB stepena;
Pankarditis sa simptomima zatajenja srca IIA i IIB stepena;
Reumatski proces sa oštećenjem srca (dve ili tri membrane) i mala koreja sa izraženom kliničkom slikom;
Subakutna i hronična reumatska bolest srca u kombinaciji sa poliatritisom, pleuritisom, pneumonijom, nefritisom, hepatitisom, prstenastim osipom.
^ Rendgenske i ultrazvučne manifestacije odgovaraju kliničkim manifestacijama: povećanje veličine srca i smanjenje kontraktilne funkcije miokarda; moguće pleuroperikardijalne promjene
^ EKG znaci: isto kao i kod II stepena aktivnosti. Može se pridružiti fibrilaciji atrija, politopskim ekstrasistolama .
Krvni parametri: leukocitoza, često s neutrofilnim pomakom; ESR više od 40 mm/h; CRP 3-4 plus; fibrinogen 10 g/l i više; nivo α2-globulina> 15%, γ-globulina 23-25% i više; seromukoidi iznad 0,6 jedinica.
^ Serološki testovi: titri antistrepolizina-O, antistreptohijaluronidaze, streptokinaze su 3-5 puta veći od dozvoljenih brojki.
Klinička slika ARF-a
ARF je najtipičniji za djecu školskog uzrasta, obično preovlađuje umjeren i minimalan stepen aktivnosti upalnog procesa
Poslednjih godina, ARF je nešto češći kod dece od 4-6 godina i kod adolescenata;
Prvi napad po pravilu prati visoke temperature tijela, pojave intoksikacije.
Većina djece ima istoriju nazofaringealne infekcije (često angine) ili šarlaha prenijetu prije 2-3 sedmice.
Istovremeno s povećanjem tjelesne temperature razvijaju se fenomeni poliartritisa ili poliartralgije.
Kod ¼ pacijenata s prvim napadom reumatizma oštećenje zglobova može izostati.
^ Osobine toka ARF-a kod adolescenata
Kod adolescenata (15-18 godina) češće nego kod djece, bolest ima više težak tok, posebno kod djevojčica tokom formiranja menstrualne funkcije. To je zbog izraženog neuroendokrinog i morfofunkcionalnog restrukturiranja.
Velika većina adolescenata s ARF-om razvija zglobni sindrom, a mali zglobovi šaka i stopala često su uključeni u patološki proces. Obično prevladava umjerena aktivnost procesa;
Glavni klinički sindrom je reumatska bolest srca koja se sporo razvija, često (kod 60% pacijenata) praćena zahvaćenošću valvularnog aparata srca u patološkom procesu. Karakteristika reumatizma kod adolescenata treba smatrati bržu stopu formiranja srčanih mana, sa relativno visokim udjelom izolovanih aortnih i kombinovanih mitralno-aortalnih defekata nakon ARF-a. Kod nekih adolescenata nastanak srčanih mana je posljedica pogoršanja reumatskog procesa koji se razvija nakon ukidanja bicilinske profilakse, obično se provodi u roku od pet godina nakon prvog akutnog napada reumatizma.
Posebnosti toka reumatizma kod adolescenata trebale bi uključiti i relativno visoku incidencu cerebralne patologije (kod ¼ pacijenata) u obliku vaskulitisa ili različitih neuropsihijatrijskih poremećaja.
S tim u vezi je i složenost vođenja adolescenata sa ARF, jer često imaju neadekvatne odgovore na terapiju koja je u toku, nepoštivanje momenata režima i odbijanje preduzimanja preventivnih mera.
Sve to doprinosi činjenici da se recidivi reumatizma uočavaju kod 15-20% adolescenata, što je mnogo češće nego kod djece. Počevši od ranog školskog uzrasta i vrlo benigno, proces se može brzo ponoviti u adolescenciji i dovesti do stvaranja srčanih mana.
Akutna reumatska groznica (ARF) je upalna bolest vezivnog tkiva koja pogađa srce, zglobove, kožu, pa čak i nervni sistem. Obično se javlja kod genetski predisponiranih osoba, nekoliko sedmica nakon bolesti, na primjer uzrokovane određenim sojem. streptokoke .
Ova bolest se obično naziva reumatizam, međutim, danas se pod reumatizmom podrazumijeva stanje u kojem su simptomi i reumatske groznice i kronične reumatske bolesti srca . Ranije se smatralo da su, međutim, savremene studije pokazale da je ova šteta kratkotrajna i da nema posebnih posljedica. Međutim, bolest uzrokuje srčana bolest , obično ometajući njegove zaliske. U ovom slučaju, početni stadijum bolesti je često asimptomatski, a obično se otkriva kada preventivni pregled ako sumnjate ili Otkazivanje Srca .
Akutna reumatska groznica dugo vrijeme bio je glavni uzrok srčanih mana, ali se zbog njegove primjene kod streptokoknih infekcija broj oboljelih značajno smanjio.
U Rusiji je prevalencija akutne reumatske groznice 0,05% i obično počinje u adolescenciji (prije 16. godine života). Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca.
Simptomi akutne reumatske groznice
Prvi simptomi ARF-a javljaju se 2-2,5 sedmice nakon bolesti, obično poslije upale grla ili pioderma . Opće stanje osobe se pogoršava, tjelesna temperatura može porasti na 38-40 stepeni, zglobovi bole i otiču, koža postaje crvena. bolno, kao i kretanje zglobova. Obično su zahvaćeni veliki zglobovi tijela (koljena i lakat), rijetko zglobovi šaka i stopala. Upala zglobova obično se opaža istovremeno na dva uda.
U ovom slučaju bol je migratornog karaktera, odnosno može se kretati s jednog zgloba na drugi. To su manifestacije artritis , koji ne traje duže od 10 dana. Nakon nekog vremena znaci artritisa nestaju, češće kod djece, a kod odraslih ponekad se artritis može razviti u Jaccous sindrom , karakterizirana deformacijom kostiju ruku bez narušavanja funkcija zglobova. Kao rezultat ponovljenih napada, artritis zahvaća više zglobova, postajući kronični.
Istovremeno sa simptomima artritisa razvija se i reumatske bolesti srca (Otkazivanje Srca). Ponekad nema simptoma, ali češće se javlja aritmija, bolan bol u srcu i edem. Cak i sa lak kurs reumatska bolest srca pogađa srčane zaliske, oni se smanjuju i gube elastičnost. To dovodi do činjenice da se ili ne otvaraju u potpunosti ili se ne zatvaraju dobro, i a valvularna bolest .
Reumatska bolest srca se obično javlja kod mlada godina od 15 do 25 godina, a skoro 25% pacijenata pati od reumatskog oboljenja srca kao posledica, posebno u nedostatku adekvatnog lečenja. Inače, ARF čini oko 80% stečenih srčanih mana.
Mnogi imaju monosimptomatski tok ARF-a, uz dominaciju simptoma artritis ili reumatske bolesti srca .
Na koži se simptomi akutne reumatske groznice javljaju kao prstenasti osip ( eritem ) i potkožnim reumatskim čvorovima. Ovi čvorovi su obično granularne veličine i nalaze se u periartikularna tkiva . Potpuno su bezbolni, koža nije promijenjena. Reumatski čvorovi se često formiraju preko koštanih izbočina na zglobovima. Nalaze se isključivo kod djece. prstenasti eritem - Ovo je bolest čiji je karakterističan simptom pojava na tijelu ružičastih mrlja prečnika oko 5 centimetara. Spontano nastaju i nestaju, a lokalizirani su na grudima, leđima i unutrašnja površina udovi.
Reumatska oštećenja nervnog sistema uzrokovana ARF najčešće se primjećuju kod djece u ranoj dobi, zbog čega dijete postaje hirovito, brzo se umara, mijenja mu se rukopis i hod. Chorea često se opaža kod djevojčica 1,5-2 mjeseca nakon streptokokne infekcije. Chorea je nehotično trzanje udova i mišića koji nestaju tokom spavanja.
Kod adolescenata koji su imali upalu grla, akutna reumatska groznica često počinje postepeno, temperatura raste do subfebrile , zabrinuti zbog bolova u velikim zglobovima i umjerenih simptoma karditisa . Relapsi ARF-a su povezani sa prošlim streptokoknim infekcijama i obično se manifestuju kao reumatska bolest srca.
Uzrok akutne reumatske groznice je beta-hemolitički streptokok grupa A, koja utiče na oslabljen organizam. Bilo je to nakon što je osoba bila bolesna Upala grla , ili uzrokovan streptokokom, počinje ARF. Napominjemo da je akutna reumatska groznica bolest neinfektivne prirode, jer. streptokoki ne utiču na zglobove. Upravo kao rezultat infekcije, normalno funkcioniranje imunološkog sistema je poremećeno. Istraživanja pokazuju da neki streptokokni proteini imaju mnogo zajedničkog sa proteinima zglobova, usled čega imunološki sistem, “reagujući” na streptokokni izazov, počinje da napada sopstvena tkiva, razvija se upala.
Velika je šansa za oboljevanje od akutne reumatske groznice kod onih čiji srodnici boluju od reume. Bolest pogađa djecu od 7 do 16 godina, odrasli mnogo rjeđe obolijevaju. Osim toga, povećava se mogućnost infekcije streptokokom loši usloviživota, sa pothranjenošću i redovnom pothranjenošću.
Dijagnoza akutne reumatske groznice
Dijagnozu reumatske groznice postavlja reumatolog, a zasniva se na analizi ukupne slike bolesti. Važno je ispravno utvrditi činjenicu streptokokne infekcije najmanje tjedan dana prije oštećenja zglobova. Obično je dijagnoza akutna reumatska groznica» nije teško ako se uoče zglobni i srčani simptomi.
Propisuje se opći klinički i imunološki test krvi. Laboratorijski testovi također pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze. Razvijaju se bolesnici sa reumatizmom neutrofilna leukocitoza i povećanje brzine sedimentacije eritrocita (iznad 40 mm/h), i traje dugo vremena. Ponekad se nalazi u urinu mikrohematurija . Prilikom analize serijskih kultura iz ždrijela i iz krajnika nalazi se β-hemolitički streptokok. Može se izvesti spoj i artroskopija . Ultrazvuk srca i elektrokardiografija korisni su za otkrivanje srčanih mana.
Liječenje akutne reumatske groznice
Prvi simptomi akutne reumatske groznice zahtijevaju mirovanje u krevetu i lijekove kako bi se ublažili simptomi i spriječili recidivi. kod akutne reumatske groznice - sa malo soli i visokim sadržajem vitamina i minerala. Ishrana mora biti obogaćena voćem i povrćem, jajima, pilećim mesom, heljdom, ribom, suvim kajsijama, kao i bogatom hranom (agrumi, Paprika, šipak), R I RR , koji doprinose ubrzanju metaboličkih procesa u tijelu.
Da bi se uklonio uzrok bolesti - mikroorganizam streptokoka, koriste se antibiotici niza () ili makrolidi (,). Nakon završenog kursa lečenja uzimaju se dugotrajni antibiotici.
Osim toga, protuupalni lijekovi (na primjer, i), koje propisuje liječnik, pomažu u smanjenju manifestacija upale zglobova. Uz zadržavanje tečnosti u tijelu, mogu se propisati diuretici (). Ponekad se koriste lijekovi koji stimuliraju imunološki odgovor tijela, kao npr i drugi.
Kod manifestacija reumatskih bolesti srca uzimaju se lijekovi za stimulaciju srčane aktivnosti, na primjer.
Ponekad se koristi ovaj režim liječenja: propisuje se, postupno smanjujući dozu (počevši od 20-25 mg na dan), a u dozi do 4 g dnevno.
Nastali defekti se liječe antiaritmičkim lijekovima, nitratima i diureticima. Trajanje i karakteristike liječenja zavise od težine defekta, prisutnosti srčane insuficijencije itd. Kada dijagnoza akutne reumatske groznice pokaže prisustvo teške bolesti srca, obično postoji potreba za operacijom srčanih zalistaka, popravkom ili zamjenom zaliska.
Istovremeno sa lijekovi Liječenje akutne reumatske groznice uključuje i fizioterapiju, kao što je infracrveno zračenje i grijanje UHF lampama. Korisno je nanositi blatne i parafinske aplikacije na zahvaćene zglobove, uzimati kisikove i radonske kupke. Nakon završetka tretmana potrebno je proći kurs terapeutske masaže i redovno se baviti rekreativnom gimnastikom.
Akutna reumatska groznica ili reumatizam je upalna bolest vezivnog tkiva uzrokovana beta-hemolitičkim streptokokom grupe A kod genetski predisponiranih osoba. Najčešće obolijevaju djeca i mladi od 7 do 20 godina.
Pojam " reumatizam" službeno je zamijenjen sa " akutna reumatska groznica„Ističući da se radi o akutnom upalnom procesu koji počinje nakon streptokokne infekcije (tonzilitis, faringitis, šarlah) i predstavlja njegovu komplikaciju.
Uzrok reumatizma
Okidač za razvoj reumatizma je beta-hemolitički streptokok grupe A. Streptokokna infekcija ima direktan toksični efekat na srce i pokreće autoimuni proces kada telo proizvodi antitela protiv sopstvenih tkiva, prvenstveno srca i ćelija vaskularnog zida. Ali to se može dogoditi samo u organizmu koji je genetski predisponiran za reumatsku groznicu. Češće obolijevaju djevojčice i žene (do 70%) i prvostepeni srodnici.
U ekonomski razvijenim zemljama učestalost reumatizma je zanemarljiva. Među društvenim uslovima koji doprinose nastanku bolesti su:
Gužva tokom života i učenja;
- nizak nivo sanitarna kultura i medicinska njega;
- Loši materijalni i životni uslovi, nedovoljno hrane.
Simptomi reumatizma
U tipičnim slučajevima, prvi napad reumatske groznice počinje 2-3 sedmice nakon streptokokne infekcije. Iznenada ili postepeno, na pozadini opšte slabosti, telesna temperatura raste na 37 stepeni, temperatura brzo raste na 38-39 stepeni. Porast temperature kod reumatizma praćen je zimicama, znojenjem. Postoje znaci poliartritisa (upale zglobova): otok, crvenilo zglobova, bol u mirovanju i tokom kretanja. Reumatizam pogađa velike zglobove (koleno, skočni zglob, lakat, rame). Reumatski poliartritis karakteriziraju: simetrija (istovremeno su zahvaćena oba zgloba koljena ili oba skočna zgloba), slijed i volatilnost lezije (upala brzo prelazi s jednog zgloba na drugi). Potpuna reverzibilnost upale zglobova, obnavljanje funkcije zgloba u roku od 2 dana nakon uzimanja NSAIL (aspirina).
Porast temperature kod reumatizma traje 2-5 dana i normalizuje se kada se artritis smiri. Ponekad se na početku bolesti pojavljuju nestabilni osip na koži trupa i ekstremiteta. Izgledaju kao ružičasti prstenovi - prstenasti eritem. Osip se pojavljuje i nestaje bez ostavljanja tragova. Karakterističan, za reumatizam, ali izuzetno rijedak simptom (do 3% slučajeva) su potkožni reumatski čvorići. Imaju veličinu od zrna do graška, guste, bezbolne, lokalizirane na zahvaćenim zglobovima, stražnjem dijelu glave.
Glavna manifestacija reumatizma je oštećenje srca – karditis, čija težina zavisi od ishoda reumatske groznice. Javljaju se dugotrajni probadajući, bolni bolovi u predelu srca, otežano disanje sa malim fizičkim naporima, lupanje srca, poremećaji u radu srca. Ishod karditisa u 25% slučajeva je formiranje srčanih oboljenja.
Reumatska koreja je manifestacija oštećenja nervnog sistema. Javljaju se haotični nevoljni trzaji udova i mimičnih mišića, grimase, nerazgovijetan govor, oštećeni rukopis, nemogućnost držanja kašike i vilice tokom jela. Simptomi potpuno nestaju tokom spavanja. Koreja sa reumatizmom traje 2-3 mjeseca.
Trajanje reumatske groznice u prosjeku je 6-12 sedmica. To je period tokom kojeg akutni upalni proces prolazi kroz sve faze. Smatra se reumatska groznica koja traje duže od 6 mjeseci dugotrajni kurs. Nova epizoda reumatizma često se javlja u prvih 5 godina nakon prvog napada, a s vremenom se njena vjerovatnoća smanjuje. Pojava novih napada ovisi o pojavi ponovljenih streptokoknih infekcija.
Dijagnoza reumatizma.
1. Kompletna krvna slika - znaci upale (leukocitoza - povećanje broja leukocita i ubrzana ESR).
2. Biohemijska analiza krvi - povećanje sadržaja fibrinogena, C-reaktivnog proteina - pokazatelji akutne faze upale.
3. Serološke studije otkrivaju antistreptokokna antitela u visokim titrima.
4. Bakteriološki pregled: otkrivanje beta-hemolitičkog streptokoka grupe A u brisevima grla.
5. Elektrokardiografija - otkriva poremećaje srčanog ritma i provodljivosti, povećanje (hipertrofije) srca.
6. Dopler ehokardiografija otkriva znakove oštećenja srčanih zalistaka, pumpnu funkciju i kontraktilnost miokarda, prisustvo perikarditisa.
Dijagnoza reumatizma je nesumnjiva u prisustvu formirane srčane bolesti. U nedostatku srčanih bolesti, koriste se sljedeći kriteriji:
Prisustvo 2 glavna kriterijuma ili 1 veliki i 2 manja kriterijuma, u kombinaciji sa dokazima prethodne streptokokne infekcije, sugeriše veliku verovatnoću reumatizma.
Liječenje reumatizma.
Uspjeh u liječenju reumatske groznice i prevenciji razvoja srčanih bolesti povezan je s ranim otkrivanjem bolesti i individualiziranim liječenjem. Stoga je neophodno javiti se svom ljekaru (obiteljskom ljekaru, pedijatru, terapeutu) kada se pojave prvi znaci upale. Liječenje reumatske groznice provodi se u bolnici. Obavezno ako se sumnja na karditis odmor u krevetu. Kod reume propisuje se ishrana bogata vitaminima i proteinima, uz ograničenje soli i ugljenih hidrata. Provodi se etiotropno (antistreptokokno) liječenje reumatizma - antibiotici se propisuju prema razvijenim shemama.
Protuupalno liječenje - hormoni (glukokortikoidi - prednizolon) i NSAIL (nespecifični protuupalni lijekovi - aspirin, diklofenak), ovisno o stepenu aktivnosti procesa.
Sljedeća faza - pacijenti prolaze rehabilitacijski (restorativni) tretman u specijaliziranom centru (sanatoriju).
Treća faza je dispanzersko posmatranje od strane porodičnog lekara (pedijatar, terapeut). Svake godine pacijenta pregledaju reumatolog, ORL lekar i laboratorijska istraživanja, EKG, ehokardiografija.
Komplikacije reumatizma.
Glavne komplikacije uključuju:
1. Formiranje srčanih bolesti.
2. Razvoj kongestivne srčane insuficijencije.
3. Kršenje srčanog ritma.
4. Tromboembolija.
5. Pojava infektivnog endokarditisa (upala unutrašnje obloge srca).
Hronična reumatska bolest srca (srčana bolest) je bolest kod koje su zahvaćeni zalisci srca, njegove pregrade, što dovodi do disfunkcije srca, nastanka zatajenja srca. Javlja se nakon reumatskog karditisa. Progresija srčanih bolesti može nastati pod uticajem ponovljenih napada reumatske groznice. Sve pacijente sa srčanim manama konsultuju kardiohirurzi i podliježu upućivanju operacija na specijalizovane klinike.
Primarna prevencija reumatizma je prevencija pojave reumatske groznice kod zdravog djeteta. Uključuje mjere za jačanje imuniteta (dobra ishrana, kaljenje, fizičko vaspitanje), prevenciju streptokoknih infekcija (poboljšanje ljudi koji okružuju dijete, otklanjanje gužve), pravovremeno i potpuno liječenje streptokoknih bolesti.
Sekundarna prevencija reumatizma je prevencija recidiva i progresije reumatske groznice koja je već nastupila. Uključuje: dispanzersko promatranje, pravovremeno liječenje žarišta kronične infekcije, primjenu benzatin benzilpenicilina intramuskularno 1 put u 3 tjedna. Trajanje sekundarne prevencije za svakog bolesnika određuje se strogo individualno, ali ne manje od 5 godina nakon posljednjeg napada, za pacijente koji su imali reumatsku groznicu bez karditisa i doživotno za pacijente sa formiranom srčanom bolešću.
Konsultacije sa lekarom na temu reume:
Pitanje: Kako se provodi liječenje i prevencija reume kod trudnica?
Odgovor: Pojava akutne reumatske groznice kod trudnica je izuzetno rijetka, ali ako se pojavi bolest, žena mora biti hitno hospitalizirana na terapijskom odjelu bolnice ili u specijaliziranom kardio- vaskularna patologija porodilište. Neophodna je sekundarna profilaksa penicilinom kod trudnica koje su imale reumatsku groznicu, posebno u prvom tromjesečju trudnoće, kada je velika vjerovatnoća egzacerbacije bolesti.
Terapeut Vostrenkova I.N.