Ulcerozno krvarenje. Krvavi čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu - principi liječenja
peptički ulkus duodenum
- multifaktorska bolest sa nastankom čira na dvanaestopalačnom crevu (duodenalni ulkusi), sa mogućom progresijom, hroničnošću i razvojem komplikacija.
akutni ulkusje duboki defekt sluzokože, koji prodire do pravilne mišićne ploče sluzokože i dublje. Razlozi za obrazovanje akutni ulkus slične onima za eroziju. Akutni ulkusi su češće pojedinačni; imaju okrugli ili ovalni oblik; na presjeku izgledaju kao piramida. Veličina akutnih ulkusa je od nekoliko mm do nekoliko cm, a lokalizirani su na maloj krivini. Dno čira je prekriveno fibrinoznim plakom, ima glatke ivice, ne izdiže se iznad okolne sluzokože i ne razlikuje se od nje po boji. Često dno čira ima prljavo sivu ili crnu boju zbog primjesa hematin hidroklorida.
Mikroskopski: slabo ili umjereno izražen upalni proces na rubovima čira; nakon odbacivanja nekrotičnih masa na dnu ulkusa - trombozirane ili zjapeće žile. Kada akutni čir zacijeli, u roku od 7-14 dana nastaje ožiljak (nepotpuna regeneracija). Uz rijetki neželjeni ishod, moguć je prijelaz u kronični čir.
Akutni čir dvanaesnika sa krvarenjem je komplikacija stresnog (simptomatskog) ulkusa duodenuma.
Klasifikacija
Klasifikacija Forrest(1974) igra važnu ulogu u procjeni rizika od ponovnog krvarenja i smrti pacijenta. Na osnovu endoskopske slike moguće je odrediti obim endoskopskih manipulacija za postizanje hemostaze ili odrediti indikacije za hiruršku intervenciju.
- F1A- mlazno krvarenje iz čira;
- F1B- kap po kap krvarenje iz čira;
-FIIA- trombozirane žile na dnu čira;
-FIIB - krvni ugrušak pokrivanje čira;
- FIIC- čir bez znakova krvarenja ili uključivanja hematina hlorovodonične kiseline na dnu čira;
- FIII- nisu pronađeni izvori krvarenja ili čir bez znakova krvarenja.
U pogledu dijagnoze i značaja prognoze recidiva, tip IIA ( vidljiva posuda) je najkontroverzniji. Vidljiva žila na dnu čira može biti predstavljena trombom "sat" ili "bisernim" tuberkulom.
"Stražarski" tromb je tromb koji začepljuje defekt u erodiranoj žili i izgleda kao crveni ili crni tuberkul koji strši iznad žutog dna čira. U nekim slučajevima, oko tromba „časovnika“ može se uočiti dio očuvane stijenke posude u obliku bisernog oboda.
"Biserna" tuberkuloza je erodirana žila čiji je defekt na zidu zatvoren zbog njenog grča, a ne zbog tromba. Tuberkul ima biserno bjelkastu boju i uzdiže se iznad dna čira.
Prisutnost ili odsustvo vidljivog plovila, brojni istraživači preporučuju da se u protokolu odrazi znakovima " v+"i" v- Dakle, prisustvo "bisernog" tuberkula ili "satnog" tromba sa bisernim rubom će se tumačiti kao tip FIIA v+(rizik od ponovnog krvarenja u ovom slučaju je posebno visok). Vrstu FIIA v- dijagnostikuje se u prisustvu "satnog" tromba bez bisernog ruba.
Komparativna studija endoskopske slike i morfoloških studija utvrdila je da ako se na dnu čira tokom EGDS-a nađe tuberkul boje bisera ili crveni tuberkul sa bisernim rubom (tip FIIA v +), tada se tokom morfološke studije vaskularni zid strši iznad dna ulkusa i prisutno je teže oštećenje. vaskularni zid nego u slučajevima kada EGDS otkriva "satnu" tromb bez bisernog ruba (tip FIIA v-) (Chen et al., 1997).
U studijama J.W. Law et al. (1998) su pokazali da je kod većine pacijenata erodirana žila prekrivena fiksiranim tromb-ugruškom.
Rizik od ponovnog krvarenja smatra se niskim kod endoskopske slike FIIC (ravna crna mrlja).
U morfološkoj studiji kod 20% pacijenata sa čistim (bijelim) dnom (tip FIII) na dnu čira je pronađena erodirana žila. Očigledno Bijela boja Sud nije vidljiv tokom endoskopskog pregleda zbog maskiranja fibrinom. U ovoj situaciji, klinička slika i laboratorijski podaci su od posebnog značaja za endoskopistu, jer određena ograničenja uobičajene vizuelne procene stvaraju preduslove da se rizik od ponovnog krvarenja pogrešno odredi kao minimalan. Upotreba video endoskopa i dopler studija povećava mogućnost otkrivanja krvnog suda na dnu čira.
Pitanje daljeg zbrinjavanja pacijenta odlučuje se nakon vizuelne procene izvora krvarenja.Etiologija i patogeneza
Simptomatski gastroduodenalni ulkusi
1. "Stresni" čirevi:
- - Curlingovi čirevi - sa uobičajenim opekotinama;
- - Cushingovi ulkusi - kod kraniocerebralnih povreda, krvarenja u mozgu, neurohirurških operacija;
- - čirevi u drugim stresnim situacijama: infarkt miokarda, sepsa, teške ozljede i abdominalne operacije.
2. Ljekoviti čirevi.
3. Endokrini ulkusi:
- - Zollinger-Ellisonov sindrom Zollinger-Ellisonov sindrom (sin. gastrinom) - kombinacija peptičkih ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva s adenomom otočića pankreasa, koji se razvija iz acidofilnih insulocita (alfa stanica)
; - - gastroduodenalni ulkusi kod hiperparatireoze Hiperparatireoza (sin. hiperparatireoza) - bolest endokrini sistem, zbog prekomjernog lučenja paratiroidnog hormona i karakterizirana izraženim poremećajem metabolizma kalcija i fosfora.
.
4. Gastroduodenalni ulkusi kod nekih bolesti unutrašnjih organa:
- - kod hroničnih nespecifičnih plućnih bolesti;
- - kod reume, hipertenzija i ateroskleroza;
- - kod bolesti jetre ("hepatogeni" čirevi);
- - kod bolesti pankreasa ("pankreatogeni" čirevi);
- - kod hroničnog zatajenja bubrega;
- - sa reumatoidnim artritisom;
- - sa drugim bolestima ( dijabetes, eritremija, karcinoidni sindrom, Crohnova bolest Crohnova bolest je bolest u kojoj su određena područja probavni trakt postanu upaljene, zadebljane i ulcerirane.
).
Epidemiologija
Znak prevalencije: Izuzetno retko
Općenito, rizik od krvarenja u duodenalnom čiru iznosi 15-20%.
Krvarenje u duodenalnom ulkusu čini oko 30% svih krvarenja iz gornja divizija gastrointestinalnog trakta.
Uzroci duodenalnog krvarenja možda nisu direktno povezani sa ulkusom duodenuma (npr. 10% za duodenitis Duodenitis - upala duodenuma.
, oko 15% kod ciroze jetre itd.).
Faktori i rizične grupe
Pušenje, pijenje alkohola, uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, antikoagulansa.
Klinička slika
Klinički kriteriji za dijagnozu
Hematemeza, melena, bol u trbuhu, tahikardija, bljedilo, slabost, povraćanje talog kafe
Simptomi, naravno
Pacijenti s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem pokazuju hematemezu, melenu i dodatne simptome i znakove hipovolemije. Hipovolemija (sin. oligemija) - smanjena ukupna količina krvi.
različitim stepenima. Ponekad su u prvom planu u kliničkoj slici krvarenja opšti simptomi hipovolemija (slabost, vrtoglavica, gubitak svijesti, snižavanje krvnog tlaka, tahikardija), dok se melena može pojaviti nakon nekoliko sati.
Hematemeza manifestira se u obliku povraćanja krvi, ili povraćanja u nepromijenjenom obliku, ili povraćanja u obliku tamnosmeđe zrnaste tvari ("talog kafe") - nastaje kao posljedica dugog zadržavanja krvi u želucu i pretvaranje hemoglobina u methemoglobin pomoću hlorovodonične kiseline.
Melena(pojava izmijenjene krvi u rektumu) prepoznaje se po crnoj tečnoj stolici, ponekad i crvene nijanse (kada je krv svježa i ima karakterističan oštar miris). To je zbog oksidacije hema intestinalnim i bakterijskim enzimima i ukazuje da je izvor krvarenja vjerovatno u gornjem dijelu GI trakta i definitivno proksimalno od ileocekalnog Ileocekalni - koji se odnosi na spoj ileuma i cekuma.
fistula. Treba imati na umu da se melena može nastaviti nekoliko dana nakon prestanka aktivnog krvarenja. Ova činjenica može zbuniti ljekare. Pored toga, potrebno je razlikovati melenu od rezultata oralnih preparata gvožđa, uzrokujući pojavu ljepljive, ali relativno tvrde sivo-crne stolice.
rektalno krvarenje nepromijenjena krv direktno sugerira da je izvor krvarenja debelo crijevo, rektum ili analni otvor. Međutim, treba imati na umu da se teško krvarenje iz gornjeg GI trakta može manifestirati na isti način. Stoga, kod bolesnika s masivnim rektalnim krvarenjem nepromijenjene krvi, posebno ako postoje znakovi hipovolemije, treba isključiti krvarenje iz želuca ili dvanaestopalačnog crijeva.
Ako su pacijenti prethodno bili izloženi hirurška intervencija na aorti uz ugradnju proteze treba razmotriti mogućnost aorto-enterične fistule uz savjet vaskularnog hirurga.
Klinički znakovi akutna ili kronična posthemoragijska anemija počinje se otkrivati tek nekoliko dana nakon ulceroznog krvarenja.
Ostali znaci (bol, mučnina, itd.) odgovaraju nekompliciranom obliku peptičkog ulkusa.
Dijagnostika
Endoskopija sa fleksibilnim endoskopom je najvažniji kod pregleda pacijenata sa akutnim krvarenjem iz duodenuma. Čak i kada se endoskopski pregled ne radi iz zdravstvenih razloga, treba ga obaviti u roku od 24 sata od prijema, jer se time povećava vjerovatnoća dijagnoze i poboljšavaju ukupni ishodi liječenja.
Endoskopski dokaz peptičkog ulkusa koji je krvario ili još krvari pruža vrijedne prognostičke informacije koje se mogu koristiti za predviđanje ishoda i rizika od ponovnog krvarenja.
Endoskopski znaci čira sa krvarenjem:
1. Aktivno arterijsko krvarenje.
Ukazuje na eroziju arterije ili arteriole. Iako studije pokazuju da se ova vrsta krvarenja može spontano zaustaviti kod 40% pacijenata, takvo krvarenje se smatra apsolutno čitanje na intervenciju.
2. Aktivno nepulsirajuće krvarenje ili iscjedak sa dna čira.
Ukazuje na tekuće krvarenje iz djelomično začepljenog Okluzija je kršenje prohodnosti nekih šupljih formacija u tijelu (krvne i limfne žile, subarahnoidalni prostori i cisterne), zbog stalnog zatvaranja njihovog lumena u bilo kojem području.
plovilo. U 20-30% slučajeva moguć je nastavak krvarenja. Takvo krvarenje treba razlikovati od kontaktnog krvarenja sa ivice čira, koje nije značajno.
3. Vidljiva posuda - je patološka formacija koja se uzdiže na dnu čira - goli sud ili organizirani tromb koji je zatvorio rupu u donjoj žili. Takva patološka promjena je značajna, jer nosi značajan rizik od ponovnog krvarenja ako se ne liječi.
Teško je utvrditi tačan stepen rizika, jer postoji značajna razlika u mišljenju endoskopista o tome šta će se dalje desiti sa vidljivom žilom, ali je verovatnoća krvarenja u rasponu od 30-50%.
4. Čvrst krvni ugrušak.
Teško je razlikovati od vidljive žile, ali ova razlika nije kategorički potrebna, jer su uzroci koji su ih izazvali obično identični.
5. Crvena/pohabana površina ili crna mrlja.
Ukazuje na osušenu krv u nekrotičnom dnu čira i od malog je značaja, sa stopom ponovnog krvarenja manjom od 5%.
Ovi znakovi se mijenjaju prilično brzo, a studija u Kini pokazuje da vidljiva žila nestaje nakon otprilike 4 dana.
Druge metode neophodna kada endoskopijom od strane iskusnog endoskopista ne uspije postaviti dijagnozu.
U slučaju kada se ne vidi krv, a pacijent je hemodinamski nestabilan i znaci krvarenja ostaju, tada će, najvjerovatnije, najbolja dalja taktika biti odmah izvođenje mezenterične angiografije Angiografija je rendgenski pregled krvnih i limfnih žila nakon uvođenja kontrastnog sredstva u njih.
.
U prisustvu novonastale melene, kolonoskopija Kolonoskopija - metoda istraživanja unutrašnja površina debelog crijeva, na osnovu njegovog pregleda kolonoskopom.
obično neefikasna. Ako angiografija pokaže gubitak krvi veći od 0,5 ml/min, izvor krvarenja će biti vidljiv kao kontrast koji ulazi u lumen crijeva. Međutim, kada je izvor u tankom crijevu, može biti teško odrediti lokaciju, te je preporučljivo ostaviti visoko selektivni angiografski kateter što bliže izvoru krvarenja, kako bi se laparotomija laparotomija - operacija: otvaranje peritonealne šupljine.
zahvaćeni segment crijeva mogao bi se identificirati injekcijom metilen plavog.
Ako pacijent ima povremeno krvarenje, ponekad nije moguće utvrditi izvor gubitka krvi pomoću angiografije. U ovom slučaju scintigrafija sa obeleženim eritrocitima može pružiti korisne informacije. Uzima se uzorak krvi, eritrociti se obilježavaju izotopom, na primjer, Wm Tc-metil bisfosfonat ili "" In (indij), a zatim se krv ubrizgava u pacijenta. Kada dođe do krvarenja, neke od ćelija će ući u crevo i biće vidljive kao izolovano "crvenilo" na slici dobijenoj gama kamerom. Međutim, definicija izvora može biti netačna, kao krv, kada jednom uđe u crijevo, brzo se širi kroz njega. Iz tog razloga je važno da se scintigrafija redovno i često radi duže vrijeme, što obično nije izvodljivo.
Neefikasnošću ovih metoda i stalnim gubitkom krvi rješava se pitanje dijagnostičke laparotomije sa revizijom gastrointestinalnog trakta.
U članku ćete naučiti zašto dolazi do krvarenja kod čira na dvanaestopalačnom crijevu i kako ih liječiti.
Sve može početi sa osjećajem umora i slabosti nakon dana na poslu. Scenario se redovno ponavlja i osoba za sve okrivljuje stres i razne okolnosti, ali na kraju odlazi kod doktora po pomoć. Nakon žalbi na žgaravicu i probavne smetnje, daje izmet na analizu. Tada se otkriva da u stolici ima krvi. Analiza krvi pokazuje da pacijent pati od anemije, odnosno da je nizak nivo crvenih krvnih zrnaca. Sastavljajući ove "dokaze" zajedno, doktor kaže pacijentu da su umor i slabost rezultat krvarenja čira.
Šta može izazvati krvarenje
Tanko crijevo ima zaštitnu oblogu (sluzokožu) koja sprječava probavne enzime i hlorovodoničnu kiselinu da nagrizu njegove zidove. Ako se ovaj premaz ošteti, dolazi do upale i bola. Ako se upala pojača, može doći do dubokih slojeva zida duodenuma i uzrokovati krvarenje. Krvarenje može početi neprimjetno, a pacijent ne traži liječničku pomoć.
Eritrociti (crvena krvna zrnca) prenose kiseonik u sve dijelove tijela. Ako ih je premalo, osoba može doživjeti takve nespecifične simptome, kako
- umor;
- slabost;
- vrtoglavica (do nesvjestice);
- nedostatak energije.
Kako anemija postaje teža, može doći do kratkog daha ili nelagode u grudima.
DIPLOMSKI RAD
Krvarenje sa peptičkim ulkusom lukovice dvanaestopalačnog creva
Izvršio: doktor-pripravnik
Popov V.S.
Jakutsk - 2004
Uvod
Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu je uobičajena bolest u svijetu koja pogađa uglavnom mlade i sredovečne ljude. Često je peptički ulkus uzrok invaliditeta, može uzrokovati teške komplikacije, u nekim slučajevima uzrokujući smrt bolesti. Hitnost problema liječenja akutnog ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja prvenstveno je određena visokim nivoom ukupnog mortaliteta koji dostiže 10-14%. Uprkos opšte priznatoj efikasnosti savremenih lekova protiv čira, broj pacijenata sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem raste iz godine u godinu i iznosi 90-103 na 100.000 odraslih godišnje (Pantsyrev Yu.M. et al., 2003.) .
Krvarenje je jedno od česte komplikacije peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, javlja se u 10-15% pacijenata. Krvarenje ulcerativne prirode je od 45-55% svih gastrointestinalnih krvarenja, češće se javlja kod muškaraca nego kod žena, bez velike razlike u zavisnosti od starosti. Prema B.S. Rozanova (1950, 1960), među različitim izvorima, ulcerativno krvarenje je najmanje 75%, a kod muškaraca je čir uzrok krvarenja u 92%, a kod žena - u 62% slučajeva. Međutim, u novije vrijeme postoji trend povećanja učestalosti neulkusnog krvarenja, vjerovatno zbog poboljšane dijagnoze i diferencijalna dijagnoza kao rezultat širokog uvođenja fibrogastroduodenoskopije. Najčešće je krvarenje komplicirano velikim penetrantnim ulkusima dvanaestopalačnog crijeva i manjom zakrivljenošću želuca (posebno subkardijalnim ulkusima) zbog posebnosti prokrvljenosti ovih odjela i mogućnosti velikih arterijski sud. U ovom slučaju, krvarenje iz čira na dvanaestopalačnom crijevu javlja se 4-5 puta češće nego iz čira na želucu. Ako krvarenje neulcerativnog porijekla ima tendenciju da prestane samo od sebe, onda je ulcerozno krvarenje često perzistentno ili se ponavlja u kratkim intervalima i sve većim intenzitetom, što dovodi do velikog gubitka krvi. Ovo je praćeno nezadovoljavajućim rezultatima kako konzervativnih tako i hirurško lečenje, posebno kod odgođenih intervencija, mortalitet kod teškog gubitka krvi može dostići 10-15%. Faktori koji direktno utječu na ishod liječenja krvarećeg ulkusa uključuju prirodu patologije, volumen i brzinu gubitka krvi, dob pacijenta, kao i prisutnost i prirodu popratnih bolesti.
Problem izbora vrste i obima operacije ostaje vrlo aktuelan i opravdava potrebu da se nastavi potraga za izborom optimalne metode hirurške intervencije u bolesnika s krvarenjem čira duodenuma.
Svrha rada: proučavanje karakteristika toka i širenja krvarećeg ulkusa lukovice dvanaestopalačnog creva u Republici Saha (Jakutija) na osnovu materijala hirurškog odeljenja Republike Belorusije br. 2 - CEMP, do odrediti najoptimalnije metode hirurške intervencije kod pacijenata sa krvarelim ulkusom duodenalne lukovice radi poboljšanja rezultata hirurškog lečenja.
Ciljevi istraživanja
1. Proučiti karakteristike toka i širenja krvarećeg ulkusa duodenalne lukovice.
2. Odrediti ulogu laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja u dijagnozi krvarenja čira duodenuma.
3. Odrediti indikacije za hiruršku intervenciju u slučaju krvarenja ulkusa duodenuma.
4. Proučite efikasnost upotrebe savremenim metodama liječenje krvarenja čira duodenalnog bulbusa.
5. Analizirati rezultate liječenja bolesnika sa krvarenjem duodenalnog ulkusa za period od 1999. do 2003. godine.
1. Pregled literature
Peptički ulkus je grupa bolesti gastrointestinalnog trakta, koju karakterizira stvaranje mjesta razaranja sluznice pod djelovanjem hlorovodonične kiseline i pepsin, tj. bolest se sastoji u stvaranju čira u određenom području želuca ili dvanaestopalačnog crijeva.
Kod muškaraca, peptički ulkus je mnogo češći nego kod žena. U stvari, peptički ulkus je sudbina mladih i ljudi srednjih godina (25-50 godina).
Peptički ulkus duodenuma jedan je od glavnih problema gastroenterologije. je trenutno važan društveni problem, zbog svoje učestalosti, kroničnog toka, prisutnosti prijetećih komplikacija, kao i zbog česte invalidnosti pacijenata i poraza ljudi uglavnom u dobi od 30-40 godina.
U naše vrijeme, peptički ulkus je jedna od najčešćih bolesti u svim zemljama svijeta i nastaje kao rezultat povećanja opterećenja potreba za osobom, njenom psihom i čestim stresne situacije.
Ako je krajem 10. i početkom 20. vijeka preovladavao čir na želucu i odnos čira na dvanaestopalačnom crijevu i čir na želucu bio je 1:20, onda je krajem 20. stoljeća njihov odnos približno jednak 5:1. A prema nekim podacima, čir na dvanaestopalačnom crevu se razvija 10 puta češće nego u želucu (V.N. Smotrov, 1944; Lorie, 1958; I.K. Rakhmanulova, 1967).
Žene rjeđe obolijevaju od peptičkog čira od muškaraca. To je povezano sa biološka svojstva polni hormoni. O čemu svjedoči povoljan tok peptičkog ulkusa tokom trudnoće.
Odnos duodenalnog ulkusa kod muškaraca i žena kreće se od 3:1 do 10:1 (Tmeley, 1960).
Do 5% odrasle populacije boluje od peptičkog ulkusa (tokom masovnih preventivnih pregleda čirevi i cicatricijalne promjene na zidovima želuca i dvanaestopalačnog crijeva nalaze se kod 10-20% pregledanih). U roku od godinu dana, oko 80% oboljelih od čira na dvanaestopalačnom crijevu primijeti pogoršanje bolesti, a 33% pacijenata sa čirom na želucu kasnije razvije duodenalni čir.
Lokalizacija ulkusa duodenuma:
a). Većina ulkusa duodenuma nalazi se u njegovom početnom dijelu (u lukovici); njihova frekvencija je ista i na prednjem i na zadnjem zidu.
b). Otprilike 5% duodenalnih ulkusa je postbulbarno.
in). Ulkusi piloricnog kanala zahtijevaju liječenje kao duodenalni, iako se anatomski nalaze u želucu. Često ovi čirevi nisu podložni terapiji lijekovima i zahtijevaju kirurško liječenje (uglavnom zbog razvoja stenoze želuca).
Klasifikacija stepena aktivnosti krvarenja prema G.P. Gidirin:
| Stepen aktivnosti krvarenja | Kliničke i endoskopske karakteristike |
| I | Posthemoragična anemija sa epitelizovanim ulkusom. |
| IIA | Stabilna lokalna hemostaza - čir je prekriven fibrinom. Hemodinamika je stabilna. |
| IIB | |
| IIIA | Nestabilna lokalna hemostaza - čir je prekriven krvnim ugruškom, trombozirana žila se određuje na njegovom dnu, u lumenu stomak - krv. Hemodinamika je stabilna. |
| IIIB | Isto je i sa nestabilnom hemodinamikom. |
| IVA | Aktivno krvarenje iz čira (umjereno, intenzivno). Hemodinamika je stabilna. |
| IVB | Aktivno krvarenje iz čira. hemoragijski šok. |
Etiologija i patogeneza
Uzroci peptičke ulkusne bolesti su različiti i nisu u potpunosti shvaćeni, oštećenja su od primarnog značaja u ovom procesu. zaštitna barijeraželučane sluznice, kao i disregulacija evakuacijske funkcije želuca i dvanaestopalačnog crijeva koja proizvodi kiselinu, neutralizira kiselinu, genetski, bakterijski i drugi faktori. U velikoj većini slučajeva uzrok čira na dvanaestopalačnom crijevu je povećano lučenje kiseline u želucu.
a). Društveni faktori:
Pušenje - povećava rizik od razvoja bolesti i smanjuje vjerovatnoću zacjeljivanja peptičkih ulkusa. Moguće je da nikotin potiskuje lučenje bikarbonata pankreasa, što uzrokuje smanjenje pH duodenuma, ubrzano pražnjenje želuca, hipersekreciju pepsinogena i refluks u želudac zbog smanjenja tonusa pilornog sfinktera.
Alkohol - direktno iritira sluzokožu i podstiče želučanu sekreciju.
b). Fiziološki faktori:
Želučana kiselost je neophodna u patogenezi ulkusa; međutim, većina pacijenata smatra da je normo- ili hipoaciditet povezan sa povećanom difuzijom vodikovih jona (H+) u zid želuca. Kod duodenalnog ulkusa bazalna ili stimulirana sekrecija je obično ista hiperacidnost.
Gastrin. Kod čira na dvanaestopalačnom crijevu, razina gastrina u krvi natašte je unutar normalnog raspona i povećava se nakon jela. Kod pacijenata sa čirom na želucu nivo gastrina se povećava i na prazan želudac i nakon jela.
Refluks žuči u želucu važnost u smanjenju zaštitne barijere sluzokože. Oštećenje zaštitne barijere omogućava kiselom želučanom sadržaju da dođe u kontakt sa nadraženom sluznicom i ošteti je.
in). Genetski faktori:
Bliski rođaci imaju 10 puta veći rizik od razvoja bolesti;
Osobe s krvnom grupom 0(1) imaju 30 do 40% veću vjerovatnoću da će razviti čir na dvanaestopalačnom crijevu.
G). infekcija:
Utvrđena je etiološka uloga Helicobacter pylori u nastanku rekurentnih ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Gram-negativni spiralni mikroorganizam izoluje se od 90% pacijenata sa ulkusom duodenuma ili antralnim gastritisom tipa B i od 60-70% obolelih od čira na želucu. Helicobacter pylon utiče na epitel želuca. Uzročnik opsonizira sekretorni JgA serumskog Jg, djeluje kao „razarač barijere“, promovišući povratnu difuziju kiseline i razvoj čira na zidu želuca.
e). Prateće bolesti:
Porodična poliendokrina adenomatoza tipa I (SPEA I) često je praćena razvojem tumora koji luče gastrin.
Antralni atrofični gastritis povezan je s visokom incidencom želučanih ulkusa i može biti rezultat refluksa žuči kroz pilorus.
Reumatoidni astritis povećava rizik od simptomatskog čira na želucu, što se objašnjava ulcerogenim djelovanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Kronična opstruktivna plućna bolest se često dijagnosticira kod pacijenata sa; čir na želucu.
Ciroza jetre i kronična bubrežna insuficijencija često su komplicirani ulkusima dvanaestopalačnog crijeva. e). Psihosomatski faktori - stalna unutrašnja napetost i tip ličnosti. Shema razvoja stresnih ulkusa: stres - degranulacija mastocita s oslobađanjem vazoaktivnih tvari - prelijevanje krvlju vaskularne mreže sluznice do kiselo-peptičke probave, ulceracija sluznice.
i). Neki lijekovi mogu poremetiti integritet želučane sluznice: etilni alkohol, indometacin i salicilati. Najčešći uzrok čira na želucu je pušenje u kombinaciji sa salicilatima. Čirevi se razvijaju kod oko 30% pacijenata sa artritisom koji uzimaju velike doze aspirina. Sličan učinak se opaža i kod drugih anti-progtaglindinskih nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Glavni faktori u razvoju peptičkog ulkusa su:
1. poremećaji regulisanih mehanizama - nervnih i hormonalnih;
2. lokalni probavni poremećaji i promjene u strukturi sluzokože želuca i dvanaestopalačnog crijeva;
3. konstitucija i nasljedstvo;
4. uslovi spoljašnje okruženje.
Dakle, peptički ulkus je polietiološka bolest složene geneze, postoji niz lokalnih i općih predisponirajućih i međusobno povezanih faktora. Među njima najveća vrijednost imaju poremećaje nervne regulacije i hormonalnih mehanizama, promene trofizma i vaskularizacije zidova želuca i dvanaestopalačnog creva, greške u ishrani (ljuti začini, suvo meso, alkohol), pušenje, nasljedna predispozicija, kršenje imunološki status, recepcija lijekovi i hormoni bez odgovarajuće kontrole.
Priroda pritužbi nam omogućava da procijenimo lokalizaciju ulceroznog procesa u određenom dijelu ili duodenumu. Glavne tegobe su bol, žgaravica, povraćanje, mučnina, podrigivanje, crna stolica.
Bol je glavna pritužba oboljelih od peptičkog ulkusa, a glavni dijagnostički znak uočen kod 92% pacijenata je bol. različitog intenziteta(tupi, režući, pekući) i lokalizirani su u epigastričnoj regiji, u desnom i lijevom hipohondrijumu, sa ulkusom na dvanaestopalačnom crijevu, bol je više desno. Peptički ulkus karakterizira periodičnost, sezonalnost i ritam.
razlikovati:
rana bol - unutar 1 sata nakon jela, karakteristična za čir na želucu;
kasnije, 1,5-4 sata nakon uzimanja noćnih obroka, tipično je za gladni čir na dvanaestopalačnom crevu.
Bol je uzrokovan motoričkim poremećajima, hipersekrecijom želučanog soka i upalnim promjenama na sluznici duodenuma. Bolovi se pojačavaju uzimanjem začinjene loše obrađene hrane. Zračenje boli ovisi o lokalizaciji ulkusa i prisutnosti komplikacija ulkusnog procesa.
Žgaravica je prilično čest i rani znak peptičkog ulkusa, zbog kršenja sekretornih i motoričke aktivnostiželudac, uočeno kod 49,5% pacijenata.
Povraćanje se često javlja na vrhuncu ulcerativne boli i može biti rano ili kasno, zbog iritacije želučanog soka upaljene želučane sluznice i ima refleksni karakter. Često povraćanje donosi primjetno olakšanje, iako privremeno. Uz komplikaciju peptičkog ulkusa, krvarenje je povraćanje "taloga od kafe".
Povraćanje se javlja kod 64% pacijenata.
Toginota se javlja kod 47,5% pacijenata i obično prethodi povraćanju.
Podrigivanje je kiselo, prazno i hrana se javlja kod 24% pacijenata.
Ulkus stolice dvanaesnika dovodi do zatvora, stolice često podsjećaju na ovčji izmet („grašak“), ponekad tamno crne boje, zbog krvarenja čira. Uz čir na želucu, zatvor je odsutan.
Duodenalni ulkusi u 85% slučajeva nalaze se u lukovici na udaljenosti od 2 cm od pilorusa, 10% - 5 cm, 5% - više od 5 cm od pylorusa. Ekstrabulbozni ulkusi se javljaju u 5-20% slučajeva.
Masa, anemija III, FGS podaci: duodenalni bulb ulkus. Erozija kardiološkog odeljenja), kao i sprovedena diferencijalna dijagnoza, postavila sam konačnu dijagnozu: Primarna: Peptički ulkus duodenalnog bulbusa Prateći: Gastroduodenitis Komplikacije: Gastrointestinalno krvarenje. Posthemoragična anemija III Liječenje: Liječenje: Način rada: Poluležaj. Liječenje: ...
Guts od 04.03.1999. Zaključak: nađeno je više ulcerativnih niša neravnih ivica, cicatricijalni deformitet lukovica duodenuma) može se dijagnosticirati kao: Peptički ulkus duodenuma, faza egzacerbacije. Višestruki ulkusi duodenuma, komplicirani prodiranjem u glavu gušterače. Peptički ulkus duodenuma mora se razlikovati od: - karcinoma...
Nakon 2,5 mjeseca. U teškim slučajevima, pogoršanja se javljaju 3-4 puta godišnje, bol prestaje nakon 10-14 dana od početka terapije, mogu se dodati komplikacije. Dijagnoza peptičkog ulkusa zasniva se kako na podacima objektivne studije i anamneze, tako i na podacima laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja. Palpacija i tapkanje otkrivaju bol u gornjem dijelu...
A povraćanje je bilo kod 38% bolesne djece. Postojale su karakteristike krvarenja. Deca su češće primana na kliniku u vezi sa prvom pojavom gastrointestinalnog krvarenja: jedno krvarenje je bilo kod 63% dece sa duodenalnim ulkusom, višestruko ili rekurentno (od 2 do 5 i više puta) - u 37%. Gotovo kod svakog petog djeteta krvarenje je bilo debi bolesti koju pacijenti i njihovi...
Etiologija i patogeneza.
Može doći do krvarenja različitog intenziteta iz arterija, vena i kapilara. Razlikovati krvarenje skriveno (okultno), manifestirano sekundarnom hipohromnom anemijom, i eksplicitno.
Okultno krvarenje je često kronično i potiče iz kapilara, praćeno anemijom zbog nedostatka željeza, slabošću i smanjenjem hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca. Okultno krvarenje se može otkriti ispitivanjem fecesa ili želučanog sadržaja na prisustvo krvi (benzidin ili gvajak test).
Krvarenje kod peptičkog ulkusa je najopasnija komplikacija. Nastaje zbog arozije grana želudačnih arterija (desne ili lijeve). Kod duodenalnog ulkusa izvor krvarenja je aa. pancreaticoduodenales na dnu ulkusa.
U slučaju akutnog manjeg krvarenja (˂ 50 ml), formirani izmet je crne boje. Opšte stanje pacijenta ostaje zadovoljavajuće. Očigledni znakovi obilnog krvarenja uključuju hematemezu i krvavu stolicu. Krvavo povraćanje (hematemeza) - izlučivanje nepromijenjene ili izmijenjene (talog kafe) krvi s povraćanjem, koje se opaža kod krvarenja iz želuca, jednjaka, dvanaestopalačnog crijeva. Melena - izlučivanje izmijenjene krvi sa stolica(katranasta stolica), opaženo s krvarenjem iz duodenuma i masivnim želučanim krvarenjem s gubitkom krvi od 500 ml ili više.
Reakcija organizma pacijenta zavisi od obima i brzine gubitka krvi, stepena gubitka tečnosti i elektrolita, starosti pacijenta, pratećih bolesti, posebno kardiovaskularnih.
Gubitak oko 500 ml krvi (10-15% BCC) obično nije praćen primjetnom reakcijom kardiovaskularnog sistema. Gubitak od 25% BCC uzrokuje smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 90-85 mm Hg, dijastoličkog - na 45-40 mm Hg. Masivno krvarenje sa tako značajnim gubitkom krvi može izazvati: 1) hipovolemijski šok; 2) akutno zatajenje bubrega zbog smanjenja filtracije, hipoksije, nekroze uvijenih tubula bubrega; 3) zatajenje jetre zbog smanjenja protoka krvi u jetri, hipoksije, degeneracije hepatocita; 4) zatajenje srca uzrokovano kiseonikom u miokardu; 5) cerebralni edem usled hipoksije; 6) diseminirana intravaskularna koagulacija; 7) intoksikacija produktima hidrolize krvi koja je izlila u crijeva. Svi ovi znakovi znače da je kod pacijenta došlo do zatajenja više organa.
Klinička slika i dijagnoza.
Rani znaci akutnog masovnog gubitka krvi su iznenadna slabost, vrtoglavica, tahikardija, hipotenzija, a ponekad i nesvjestica. Kasnije nastaje hematemeza(sa prelivom želuca krvlju), a zatim i melenom. Priroda povraćanja (grimizna krv, tamni ugrušci boje trešnje ili želudačni sadržaj boje taloga kafe) zavisi od konverzije hemoglobina (Hb) pod uticajem hlorovodonične kiseline u hlorovodonični hematin. Ponovljena hematemeza i naknadna pojava melene su uočeni uz masivno krvarenje. Povraćanje koje se ponavlja u kratkim intervalima ukazuje na kontinuirano krvarenje; ponavljano povraćanje krvi nakon dužeg vremenskog perioda znak je nastavka krvarenja. Kod obilnog krvarenja, krv doprinosi brzom otvaranju pylorusa, ubrzanju crijevne pokretljivosti i oslobađanju fecesa u obliku "želea od trešnje" ili primjese malo promijenjene krvi.
Izvor krvarenja koje se javlja u periodu egzacerbacije kod mladih ljudi je češće čir na dvanaestopalačnom crevu, kod pacijenata starijih od 40 godina - čir na želucu. Prije krvarenja bol se često pojačava, a od trenutka kada krvarenje počne smanjuje se ili nestaje (Bergmanov simptom). Smanjenje ili prestanak peptičke boli nastaje zbog činjenice da krv neutralizira klorovodičnu kiselinu.
Krvarenje može biti prvi znak prethodno asimptomatskog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu (oko 15-20%) ili manifestacija akutnog ulkusa (ulkusa od stresa).
Prilikom pregleda, strah i anksioznost pacijenta privlače pažnju. Koža je blijeda ili cijanotična, vlažna, hladna. Puls je ubrzan; BP može biti normalan ili nizak. Disanje je ubrzano. Uz značajan gubitak krvi, pacijent osjeća žeđ, primjećuje suhoću sluznice usne šupljine.
Približna procjena težine gubitka krvi moguća je na osnovu vanjskih kliničkih manifestacija krvarenja, prema pulsu (HR), krvnom tlaku, količini krvi izlučenoj uz povraćanje i rijetku stolicu, kao i aspiraciji sadržaja iz stomak.
Često korištena mjera gubitka krvi je Algoverov indeks šoka, koji se izračunava kao omjer pulsa i sistoličkog krvnog tlaka. Obično je ovaj odnos 0,5. Indeks šoka 1 odgovara približno 30% deficita BCC (puls - 100 u minuti, sistolni krvni pritisak - 100 mm Hg). Indeks šoka 2 ukazuje na nedostatak BCC-a od oko 70% (puls - 120 u minuti, sistolni krvni pritisak - 60 mm Hg).
Pokazatelji Hb, hematokrita, centralnog venskog tlaka (CVP), BCC, diureza po satu omogućavaju vam precizniju procjenu težine gubitka krvi i efikasnosti liječenja. U ispitivanju krvi u ranim fazama (nekoliko sati) nakon početka akutnog krvarenja, broj eritrocita i sadržaj Hb mogu ostati na normalnom nivou. To je zbog činjenice da tokom prvih sati dolazi do oslobađanja crvenih krvnih zrnaca iz depoa.
Postoje 4 stepena težine gubitka krvi:
I stepen - hronično okultno (skriveno) krvarenje, sadržaj Hb u krvi je blago smanjen, nema znakova hemodinamskih poremećaja.
II stepen - akutno manje krvarenje, otkucaji srca i krvni pritisak su stabilni, sadržaj Hb je 100 g / l ili više.
III stepen - akutni gubitak krvi srednje težine (tahikardija, blagi pad krvnog pritiska, indeks šoka ˃ 1, sadržaj Hb ˂ 100 g/l).
IV stepen - masivno teško krvarenje (BP ispod 80 mm Hg, puls ˃ 120 u minuti, indeks šoka oko 1,5; sadržaj Hb ˂ 80 g/l, hematokrit ˂ 30, oligurija – diureza ˂ 40 ml/h).
Pregled i liječenje bolesnika sa akutnim krvarenjem obavlja se u jedinici intenzivne njege, gdje se prioritetno poduzimaju sljedeće mjere:
kateterizacija subklavijske vene ili nekoliko perifernih vena za brzu nadoknadu BCC deficita, merenje centralnog venskog pritiska (CVP);
ispiranje želuca radi pripreme za hitni endoskopski pregled;
hitna endoskopija radi verifikacije izvora krvarenja i endoskopske hemostaze;
kontinuirana kateterizacija mjehura za kontrolu diureze (treba biti najmanje 50-60 ml / h);
određivanje stepena gubitka krvi;
terapija kiseonikom;
hemostatska terapija;
klistir za čišćenje za uklanjanje krvi koja je potekla u crijeva.
Ispiranje želuca provodi se ledenom vodom (u kojoj plivaju komadići leda) uz dodatak otopine adrenalina (1:1000). Ovo omogućava ne samo ispiranje želučane sluznice od krvi, već i smanjenje intenziteta krvarenja i stepena hiperemije sluznice, što značajno poboljšava vidljivost izvora krvarenja i efikasnost endoskopskih manipulacija.
EGDS je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje krvarenja. Prema endoskopskom pregledu, razlikuju se 3 stadijuma ulceroznog krvarenja (prema klasifikaciji J. Forresta, 1974), koji su važni u algoritmu za izbor metode lečenja:
FIA stadij - aktivno arterijsko krvarenje;
FIB stadij - curenje krvi ispod ugruška;
FIIA stadij - znaci zaustavljenog svježeg krvarenja, vidljive su trombozirane žile na dnu čira ili krvni ugrušak koji prekriva čir, kao i ostaci krvi u želucu ili dvanaestopalačnom crijevu;
FIIB stadij - mali fiksirani krvni ugrušci i hematin na površini čira;
FIII stadijum - čir je prekriven fibrinom, ali ima tragova hematina u želucu. Gastrointestinalno krvarenje treba razlikovati od plućnog krvarenja kod kojeg hematemeza ima pjenasti karakter, praćena je kašljem, a u plućima se često čuju različiti vlažni hripovi.
Tretman.
Prilikom odabira metode liječenja potrebno je uzeti u obzir endoskopske podatke (faza krvarenja u trenutku endoskopije prema Forrestu), intenzitet krvarenja, njegovo trajanje, recidive, opće stanje i starost pacijenta.
Terapijska i dijagnostička endoskopija na pozadini anti-šok mjera i korekcije gubitka krvi igra glavnu ulogu u 1. fazi liječenja. Omogućava vam da identifikujete izvor krvarenja, izvršite endoskopsku hemostazu i procijenite vjerojatnost ponovnog krvarenja ovisno o lokaciji i veličini čira, kao i stadiju prema Forrestu.
Endoskopska hemostaza se izvodi fizičkim uticajem na izvor krvarenja (dijatermo-, laser-, argon-plazma i termokoagulacija), mehaničkom kompresijom krvareće žile (unošenje etanola, adrenalina i drugih osmotski aktivnih rastvora u područje ulkusa, kliping ). Endoskopska hemostaza se izvodi ne samo kod kontinuiranog krvarenja, već i kod zaustavljenog krvarenja, kada postoji visok rizik od njegovog ponovnog pojavljivanja (FIIA). Efikasnost konačnog zaustavljanja krvarenja metodama instrumentalne hemostaze prelazi 90%.
Konzervativne mjere trebaju biti usmjerene na prevenciju i liječenje šoka, suzbijanje proizvodnje HCl i pepsina intravenskom primjenom blokatora H 2 receptora - ranitidina (i njegovih analoga - gistak, ranital), famotidina (kvamatela) ili blokatora protonska pumpa(los). U većini slučajeva (oko 90%), akutno krvarenje se može kontrolisati konzervativnim mjerama.
Infuziona terapija se provodi u cilju normalizacije hemodinamike, osiguravanja adekvatne perfuzije tkiva. Uključuje dopunu BCC-a, poboljšanje mikrocirkulacije, prevenciju intravaskularne agregacije, mikrotromboze, održavanje onkotskog pritiska plazme, korekciju ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže, detoksikaciju.
Infuzionom terapijom nastoje postići umjerenu hemodiluciju (Hb treba biti najmanje 100 g/l, a hematokrit treba fluktuirati unutar 30%), čime se poboljšavaju reološka svojstva krvi, mikrocirkulacija, smanjuje periferni vaskularni otpor na protok krvi, olakšava rad srca.
Infuzionu terapiju treba započeti transfuzijom reoloških otopina koje poboljšavaju mikrocirkulaciju. Uz blagi gubitak krvi, provodi se infuzija reopoliglucina i gemodeza u volumenu do 400-600 ml uz dodatak fiziološke otopine i otopina koje sadrže glukozu.
S umjerenim gubitkom krvi daju se otopine koje zamjenjuju plazmu, komponente krvi donora. Ukupna zapremina infuzije treba da bude 30-40 ml na 1 kg telesne težine pacijenta. Omjer otopina koje zamjenjuju plazmu i krvi u ovom slučaju treba biti 2: 1. Propisuju se poliglukin i reopoligljukin (do 800 ml), povećava se doza fiziološkog rastvora i otopina koje sadrže glukozu.
Kod teškog gubitka krvi i hemoragičnog šoka odnos transfuziranih rastvora i krvi je 1:1 ili 1:2. Ukupna doza infuzijske terapije treba da bude veća od količine izgubljene krvi u proseku za 200-250%.
Za održavanje onkotskog pritiska u krvi koristi se intravenska primjena albumina, proteina i plazme. Približan volumen infuzije može se odrediti na osnovu vrijednosti CVP i diureze po satu (nakon terapije treba biti ˃ 50 ml/h). Korekcija hipovolemije poboljšava centralnu hemodinamiku i adekvatnu perfuziju tkiva, pod uslovom da se eliminiše nedostatak kiseonika u krvi.
Hirurško liječenje čira koji krvari.
Hitna operacija je indicirana za pacijente s aktivnim krvarenjem (Forrest I) koje se ne može kontrolirati endoskopskim metodama. U slučaju hemoragičnog šoka i krvarenja koje je u toku, operacija se izvodi u pozadini masovne transfuzije krvi, otopina koje zamjenjuju plazmu i drugih mjera protiv šoka.
Hitna operacija je indicirana za pacijente nakon endoskopskog zaustavljanja aktivnog krvarenja i nakon endoskopske hemostaze FIIA stadijuma, kod kojih konzervativne mjere nisu omogućile stabilizaciju stanja.
Nakon zaustavljanja krvarenja (Forrest II-III), operacija je indikovana kod pacijenata sa dugom anamnezom ulkusa, rekurentnim krvarenjima, žuljevitim i stenozirajućim ulkusima kod pacijenata starijih od 50 godina. Neophodno je odlučiti se o izboru opcije operacije uzimajući u obzir popratne bolesti, koje mogu povećati rizik od rane i kasne kirurške intervencije.
Kod krvarećeg čira na želucu preporučuju se sljedeće operacije: kod oslabljenih bolesnika poželjna je niskotraumatična operacija - stem vagotomija, gastrotomija s ekscizijom čira i piloroplastika. U izuzetno teškom općem stanju prihvatljiva je gastrotomija sa šivanjem krvareće žile ili ekscizija čira uz naknadno šivanje. Rizik od resekcije želuca na visini krvarenja je vrlo visok.
Kod krvarećeg ulkusa dvanaestopalačnog crijeva jedna od opcija vagotomije se izvodi sa šivanjem krvarećih žila i piloro- ili duodenoplastikom.
Bolesnici sa niskim rizikom od ponovnog krvarenja operišu se na planski način nakon preoperativne pripreme u trajanju od 2-4 sedmice u cilju zacjeljivanja čira ili smanjenja periulcerozne upale. Smrtnost nakon hitnih operacija kreće se od 5 do 15%.
OBRAZOVNO-METODIČKI MATERIJAL
Tablice, dijapozitivi, fotografije, radiografije, gastroskopi.
ZADACI U TESTU ZA SVAKI DIO TEME
SITUACIJSKI ZADACI
Pacijent star 39 godina prije oko 12 sati iznenada se razvio jak bol u epigastričnoj regiji, brzo se širi po cijelom trbuhu i jaka slabost. Poznato je da pacijent već 5 godina boluje od čira na dvanaestopalačnom crijevu.
Status pacijenta umjereno. Koža je blijeda. Puls - 100 u minuti. BP - 110/60 mm Hg. Suv jezik. Trbuh je uvučen i ograničeno učestvuje u činu disanja. Palpaciju određuje napetost mišića i pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg. Tupost jetre perkusije nije određena.
Koja je tvoja dijagnoza?
Koje metode istraživanja mogu potvrditi dijagnozu?
Koja je strategija liječenja?
Perforirani ulkus duodenuma.
Dijagnoza se može potvrditi običnim rendgenom abdomena.
Pacijentu je potrebna hitna operacija. Zbog dugog trajanja perforacije čira i razvoja difuzni peritonitis prikazano je šivanje perforirane rupe, sanitacija i drenaža trbušne šupljine.
Bolesnik star 39 godina, koji već dugi niz godina boluje od čira na dvanaestopalačnom crijevu, nakon jela je dobio osjećaj težine u želucu, podrigivanje pokvarenim, svakodnevno povraćanje hrane koja je jela dan ranije. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Trbuh je mekan. Na prazan želudac utvrđuje se buka prskanja. Rendgen je pokazao da je želudac velike veličine, evakuacija spora, piloroduodenalni presjek sužen, a na stražnjem zidu duodenalne bulbuse pronađeno je „depo“ suspenzije barija. Nakon 12 sati, značajan dio težine barijuma ostaje u želucu.
Postavite dijagnozu.
Koja je strategija liječenja?
Peptički ulkus duodenuma, komplikovan subkompenziranom piloričnom stenozom.
Operacija je indikovana pacijentu - selektivna proksimalna vagotomija sa operacijom drenaže.
Pacijent star 70 godina posmatran je 5 godina zbog čira na želucu koji se nalazi u antrumu. Pacijent je odbio hirurško liječenje. U posljednja 3 mjeseca bol u epigastričnoj regiji je postao trajna, postoji averzija prema mesnih proizvoda, smanjen radni kapacitet, smanjena je težina pacijenta.
O kojoj se komplikaciji bolesti može misliti?
Kako postaviti tačnu dijagnozu?
Koja je strategija liječenja?
Trebalo bi razmišljati o malignosti čira na želucu.
Precizna dijagnoza se može postaviti gastroskopijom sa ciljanom biopsijom.
Kod malignog čira na želucu hirurška taktika je ista kao i kod karcinoma želuca - subtotalna resekcija želuca, uklanjanje većeg i malog omentuma.
TEST KONTROLA ZA SAV MATERIJAL TEME
1. ZA HRONIČNE GASTRODUODENALNE ULCERS NE
KARAKTERISTIKE:
a) čvrste ivice
b) sposobnost prodiranja u dubinu zida
c) različite veličine (od 0,3 do 6-8 cm ili više) čira
d) nedostatak konvergencije mukoznih nabora na rubove ulkusa
e) mogućnost razvoja raznih komplikacija
2. NIJE KARAKTERISTIČNO ZA DUODIČNI Peptički ulkus
CRIJEVA JE:
a) visoka prevalencija bolesti
b) češći razvoj kod muškaraca
c) preferencijalno obrazovanje u mlada godina
d) upornije nego kod čira na želucu, za
e) izuzetno rijetka maligna degeneracija
3. ČIR ŽELUCA NIJE TIPIČAN:
a) jasnija nozološka izolacija
b) prisustvo gastritisa sa izraženom antrokardijalnom ekspanzijom
c) smanjenje želudačnih žlijezda
sa pomakom antrofundičnog spoja prema kardiji
d) prevladavanje hormonske prirode stvaranja kiseline
e) preferencijalno obrazovanje nakon 40 godina
4. KOD CIRA ŽELUCA:
a) mnogo češće nego kod duodenalnog čira,
koristi se hirurško liječenje
b) povećana motorička funkcija želuca u interdigestivnom periodu
c) niske pH vrijednosti u antrumu
d) rjeđe nego kod duodenalnog ulkusa, degeneracija u rak
e) gastritis je manje izražen nego kod duodenalnog ulkusa
5. ENDOKRINI ULCEROGENI FAKTORI NE MOGU:
a) dovode do razvoja peptičkog ulkusa
b) izazvati nastanak simptomatskih ulkusa
c) inhibiraju regenerativne sposobnosti sluzokože
d) smanjiti neutralizaciju duodenalne kiseline
e) stimulirati funkciju želudačnih žlijezda koje proizvode kiselinu
6. ULCEROGENI FAKTORI
(SVAKA POJEDINAC ILI U RAZLIČITIM KOMBINACIJAMA)
MOŽE DIREKTNO:
a) dovode do razvoja peptičkog ulkusa
b) izazvati nastanak simptomatskog ulkusa
c) izazvati stvaranje akutnih ulkusa
d) izazvati razvoj preulcerativnih stanja
e) aktivirati opšte i lokalne patogene mehanizme,
sposoban da izazove oštećenje sluzokože
gastroduodenalna zona
7. NAJVEROVATNIJI UZROK SMANJENJA
OTPORNOST ŽELUDNE MUKOZE,
DO RAZVOJA ULCESA VODI:
a) nedostatak ćelija neophodnih za reprodukciju
plastične tvari i biohemijski aktivne tvari
b) metaboličke promjene u tijelu
c) lokalna ishemija gastroduodenalne sluznice
d) hronični gastritis
e) hormonalne promjene u organizmu
8. PATOGENEZA DUODINALNOG ULCERSA JE BR
a) intenzivno kontinuirano stvaranje kiseline
b) stanje antralne kiselinske kočnice
c) duodenalna kisela kočnica
d) dekompenzovani kiseli želudac
e) hiperprodukcija antralnog gastrina
9. INHIBICIJA FORMIRANJA ŽELUDNE KISELINE
DOLAZE PRI INTRADUODENALNOM pH:
e) 2.5 i niže
10. INTRADUODENALNI EFEKAT KOČENJA NA
FORMIRANJE KISELINE SE OSTVARUJE KROZ:
a) inhibicija lučenja pankreasa
b) povećanje proizvodnje žuči
c) pojačano lučenje pankreasa
d) povećana proizvodnja sekretina
e) duodenogastrični refluks
11. POČETNI PROCES ULCINGA JE VEZANO ZA:
a) sa povratnom difuzijom vodonikovih jona
b) sa dekompenzacijom antralne funkcije neutralizacije kiseline
c) s kršenjem kiselinske neutralizirajuće funkcije duodenuma 12
d) sa mehanizmima koji narušavaju ravnotežu između zaštitnih faktora
i agresiju gastroduodenalne zone
e) sa smanjenjem sekretorne funkcije pankreasa
12. OPERACIJA IZBORA ZA Peptički ulkus sa kršenjem
PERFORMANSE DUODENALA JE:
a) resekcija želuca (antrumektomija) sa vagotomijom po Billrothu-1
b) resekcija želuca (antrumektomija) sa Roux-en-Y vagotomijom
c) resekcija želuca (antrumektomija) sa vagotomijom
prema Chamberlain-Finstereru
d) SPV sa duodenojejunostomijom
e) PWV bez posebne korekcije oštećenog duodenuma
prohodnost
13. APSOLUTNA INDIKACIJA ZA OPERACIJU ULCERSA
BOLESTI SU:
a) penetrirajući čir
sa formiranjem međuorganske patološke fistule
b) veliki čir na pilorusa,
prijeti da se razvije stenoza tokom izlječenja
c) kombinacija džinovskih čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu 12
d) prisustvo genetske predispozicije za peptički ulkus
e) uporni duodenogastrični refluks sa gastritisom i ulkusom
14. RELATIVNE INDIKACIJE ZA HIRURSKO LIJEČENJE
ULCERNA BOLEST SE POSTAVLJA KADA:
a) pilorična stenoza
b) ponavljanje ulceroznog krvarenja
nakon endoskopskog zastoja
c) niski lukovičasti ulkusi
d) maligna degeneracija čira
e) atipična perforacija ulkusa
15. INDIKACIJE ZA OPERACIJU Peptičkog ulkusa
RELATIVNI SU:
a) kada se otkrije ćelijska atipija
b) sa sistematskim sezonskim godišnjim egzacerbacijama
peptički ulkus komplikovan krvarenjem
c) sa peptičkim ulkusom, prethodno komplikovanim perforacijom
a nakon šivanja skloni čestim egzacerbacijama
d) sa ponovljenim godišnjim egzacerbacijama
sa gotovo neprekidnim tokom bolesti
e) sa ogromnim žuljevitim penetrirajućim ulkusima
16. PRI ODREĐIVANJU INDIKACIJA ZA HIRURŠKU
LIJEČENJE ULKURSNE BOLESTI NE UZIMA U OBZIR:
a) trajanje bolesti
b) učestalost egzacerbacija i ozbiljnost njihove manifestacije
c) efikasnost tekuće konzervativne terapije
d) trajanje remisije
e) ozbiljnost periprocesa
u predjelu pilorusa i duodenuma 12
17. PRI ODREĐIVANJU INDIKACIJA ZA OPERACIJU ULCERSA
BOLESTI NE TREBA ZNATI:
a) o prirodi bolesti
b) o nastalim komplikacijama peptičkog ulkusa
c) predispozicija za damping sindrom
d) o prirodi gastrične sekrecije
e) o duodenogastričnom refluksu, njegovoj težini i prirodi
18. UTVRĐIVANJE INDIKACIJA ZA HIRURSKO LIJEČENJE
ULCERNA BOLEST, DA JE OBAVEZNO RAZMATRITI:
a) podaci endoskopske procjene čira i njegove lokalizacije
b) indikacije za rendgenski pregled želuca
i čir 12 duodenuma
c) motorno-evakuaciona funkcija želuca i duodenuma 12
d) funkcionalno stanje sistema za proizvodnju gastrina
e) prave dimenzije antruma želuca
19. PLANIRANJE OPERACIJE DUODENALNOG Ulkusa,
NE MORATE RADITI:
a) endoskopski pregled gornjih sekcija
gastrointestinalnog trakta
c) proučavanje sekretorne funkcije pankreasa
d) rendgenski pregled želuca
e) proučavanje funkcionalnog stanja duodenuma
20. ZA USPJEŠNO HIRURSKO LIJEČENJE DUODENALNOG
ULCERS NISU POTREBNI:
a) proučavanje duodenalne prohodnosti
b) proučavanje želudačne sekrecije
c) procjena stanja vratara
d) određivanje gastrina u krvnom serumu
e) određivanje prirode (vrste) i nivoa antralnog gastrina
21. IZVOĐENJE FRAKCIONALNE STUDIJE GASTROINTESTINALNOG
SEKRECIJE SE NE MOGU OTKRITI:
a) funkcija želuca koja stvara kiselinu
tokom interdigestivnog perioda
b) proizvodnja bazalne kiseline
c) stimulirano stvaranje kiseline
d) maksimalna reakcija želudačnih žlijezda
e) dekompenzovani kiseli želudac
22. ESOFAGOGASTRODUDENOSKOPIJA NE DOZVOLJAVA:
a) procijeniti stanje srčanog sfinktera i pilorusa
b) dati sveobuhvatnu procjenu ulkusnog defekta
i locirajte ga
c) procijeniti stanje sluzokože jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva
d) odrediti težinu duodenogastričnog refluksa
e) sprovesti elektrometrijsku studiju
formiranje bazalne kiseline
23. ODREĐIVANJE GRANICA ANTRALNOG ŽELUDCA
POTREBNO ZA:
a) tačno pozicioniranje elektroda pH sonde
b) izvođenje etiopatogenetski utemeljene resekcije želuca
sa duodenalnim ulkusom
c) određivanje nivoa vagalne denervacije želuca
sa selektivnom vagotomijom
d) izvođenje prave antrumektomije
e) određivanje distalne granice intermedijalne zone želuca
24. PROUČAVANJE PATOGENEZE DAMPING SINDROMA DOZVOLJAVA
TVRDI DA JE:
a) reakcija organizma na brzo pražnjenje želudačne panjeve
i prenatezanje početnog dijela jejunuma
b) rezultat intraintestinalne hiperosmoze
c) zbog hormonalnih promjena nastalih nakon operacije
d) svojevrsna psiho-neurotska manifestacija
e) genetski uslovljena reakcija organizma
za određene namirnice
25. POVEĆANA PROIZVODNJA KISELINE U DUODENALU
ČIR JE POSLEDICA:
a) povećano oslobađanje gastrina od strane G-ćelija
b) slabljenje antralne kiselinske kočnice
c) smanjenje kapaciteta želuca za neutralizaciju kiseline
d) kršenje neutralizacije duodenalne kiseline
e) razvoj čira kod osoba ekscitabilnog i asteničnog tipa
gastrična sekrecija
26. ZDRAVE OSOBE NEMAJU TIP GASTROINTESTINALNOG
SEKRECIJE:
a) normalno
b) uzbudljiv
c) astenic
d) inertan
e) kočnica
27. ETIOPATOGENETSKI SOUNDOVANA METODA
OPERACIJE NEKOMPLIKOVANOG DUODENALNOG ULCERSA
IS:
a) SPV (selektivna proksimalna vagotomija)
b) idealna antrumektomija
c) kombinacija antrumektomije sa vagotomijom
d) visoka (2/3 ili više) resekcija želuca
e) stabljika ili selektivna vagotomija
28. U DEKOMPENZOVANOM PILORODUODENALU
UPOTREBA ZA STENOZA:
a) PPV sa piloroplastikom
b) stem vagotomija sa gastroduodenoanastomozom
c) selektivna vagotomija sa gastrojejunostomijom
d) ekonomična resekcija želuca sa PWS
e) ekonomična resekcija želuca
sa stabljikom ili selektivnom vagotomijom
29. NAJBOLJI FUNKCIONALNI REZULTATI SA NISKIM
DUODENALNA STENOZA SE DOBIVA KADA:
a) Heinecke-Mikulich piloroplastika
u kombinaciji sa selektivnom vagotomijom
b) kombinacija SPV-a sa gastroduodenoanastomozom prema Jabuleiju
c) kombinacija SPV-a sa duodenoplastikom
d) gastroenteroanastomoza sa stem vagotomijom
e) ekonomična resekcija želuca sa selektivnom vagotomijom
30. NAJFIZIOLOŠKA METODA ZA GATROINTESTINALNU RESEKCIJU
BROJI:
a) Billroth-2 modificirao Hofmeister-Finsterer
b) resekcija u Roux modifikaciji
c) Billroth-1
d) Balfour modifikacija
e) resekcija prema Reichel - Polia
31. NAJBOLJA METODA INTRAOPERATIVNE KONTROLE ZA
PREPOZNATA KOMPLETNA VAGOTOMIJA:
a) intragastrična pH-metrija sa posebnom pH-sondom
b) endoskopska pH-metrija
c) hromogastroskopija sa kongo-ustima
d) određivanje intragastričnog pH kroz gastrotomski otvor
e) kombinacija hromogastroskopije sa transiluminacijom
32. ZA KOMPENZOVANI PILORODUODENAL
STENOZA JE KARAKTERISTIČNA:
a) teško stanje bolesnika, iscrpljenost, dehidracija, slabost
b) obilno svakodnevno, ponekad ponavljano, često neprijatnog povraćanja
c) žeđ, smanjena diureza, zatvor, a ponekad i dijareja
d) stalne bolne eruktacije sa neprijatnim mirisom
e) gladni bolovi u epigastričnoj regiji
33. KOD DUODENALNOG ULCERSA KOMPLIKOVANOG STENOZOM,
SELEKTIVNA PROKSIMALNA VAGOTOMIJA KAN
PRIMJENI SE SA SVIM OPERACIJAMA OSIM:
a) savršena antrumektomija
b) duodenoplastika
c) piloroplastika
d) gastroduodenoanastomoza prema Jabuleiju
e) gastrojejunostomija
34. BOLESNICI SA KOMPENZOVANOM PILORODUODENALOM
STENOZA BEZ ZNAKA AKTIVNOG ULCERSA:
a) ne zahtijevaju operaciju
b) podliježu hirurško lečenje
u slučaju egzacerbacije peptičkog ulkusa
c) operisan samo u slučaju progresije stenoze
d) zahtijevaju obavezno hirurško liječenje
e) operišu se nakon dvomjesečnog kursa
intenzivna antiulkusna terapija
35. IZ PREZENTOVANIH ODREDBA JE TAČNA
IZJAVA GDE:
a) vodeću ulogu u patogenezi gastroduodenalnih ulkusa
pripada stimuliranoj, a ne bazalnoj proizvodnji kiseline
b) što je čir distalnije u gastroduodenalnoj zoni,
što je viši nivo agresivnih faktora, a niži zaštitni
želudačni mucin
c) priroda ulkusa ne zavisi od njihove lokalizacije u gastroduodenalnoj zoni
d) sa piloroduodenalnom stenozom, hipersekrecijom i hiperprodukcijom
kiselo-peptički faktor je 1,5-2 puta manji od onih
sa duodenalnim ulkusom bez stenoze
e) obnavljanje ili narušavanje prohodnosti u području stenoze
praćen značajnim povećanjem nivoa
gastrična sekrecija
36. OPAŽAVAJU SE NAJVEĆI BROJEVI KISELNOSTI
ZA ČIR:
a) fundus želuca
b) antrum
c) pilorični kanal
e) kardija želuca
37. SA KRVAREĆIM ČIROM TIJELA ŽELUCA I LAŽIM STEPENOM
PRIKAZANOG OPERATIVNOG RIZIKA:
a) klinasto izrezivanje čira koji krvari
b) resekcija želuca sa čirom koji krvari
c) klinasta ekscizija čira koji krvari sa spv
d) šivanje čira koji krvari
sa piloroplastikom i vagotomijom stabla
e) ekscizija čira
38. NAJINFORMATIVNIJI METOD DIJAGNOSTIKE
PERFORATIVNI ULCERS JE:
a) ezofagogastroduodenoskopija
c) laparocenteza
d) laparoskopija
e) pregledna fluoroskopija
39. GASTROINTESTINALNA RESEKCIJA NIJE INDICIRANA KADA:
a) perforacija hroničnih žuljevitih ulkusa sa dugom istorijom
b) kombinovani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu
c) ponovljene perforacije
d) perforacija prepiloričnih ulkusa
e) ponovljeno masivno krvarenje iz gastroduodenalnog ulkusa
istorija
40. VAGOTOMIJA JE INDIKOVANA U PERFORACIJI:
a) prepilorični ulkusi i ulkusi piloricnog kanala
b) akutni ulkusi bilo koje prirode
c) svježi čirevi bez znakova hroničnog procesa u anamnezi
d) mediogastrični ulkusi
e) duodenalni ulkusi kod Zollinger-Ellisonovog sindroma
41. KADA SE SUMNJA NA ČIR DUODENALNOG ČIRA U PRVOM
RED SE IZVODI:
a) proučavanje želudačne sekrecije
b) određivanje nivoa gastrina u krvnom serumu
c) holecistografija
d) pregledna rendgenoskopija trbušnih organa
e) ezofagogastroduodenoskopija
42. ENDOSKOPSKI PREGLED NE DOZVOLJAVA
DIJAGNOZA:
a) vrsta gastritisa
b) Mallory-Weissov sindrom
c) rani rak želuca
d) Zollinger-Ellisonov sindrom
e) stepen pilorične stenoze
43. NAJČEŠĆA KOMPLIKACIJA ULCERSA PREDNJEG ZIDA
DUODIN 12 JE:
a) perforacija
b) krvarenje
c) prodiranje u glavu pankreasa
d) malignitet
d) sve nije u redu
44. IZUZETNO RIJETKA KOMPLIKACIJA DUODINALNOG ULCERSA
IS:
a) perforacija
b) malignitet
c) krvarenje
d) penetracija
e) cicatricijalni deformitet crijeva
45. POUZDANI RADIOLOŠKI ZNAK
PERFORACIJA GASTRODUODENALNOG ULCERSA JE:
a) visoka dijafragma
b) prisustvo slobodnog gasa u trbušnoj duplji
c) pneumatizacija crijeva
d) Cloiberove "šolje"
e) povećani gasni mehur u želucu
46. PUMPANJE PJENASTE JARO CRVENE KRVI,
POJAČAN KOD KAŠLJA KARAKTERISTIČNO ZA:
a) krvareći čir na želucu
b) tumori kardije
c) Mallory-Weissov sindrom
d) plućno krvarenje
e) Rendu-Oslerov sindrom
47. ZA PERFORATIVNI GASTRODUODENALNI ULCERS
KARAKTERISTIKE:
a) iznenadni početak oštrih bolova u epigastriju
b) postepeno povećanje sindroma bola
c) grčeviti oštri bolovi
d) obilno ponovljeno povraćanje
e) brzo rastuća slabost, vrtoglavica
48. ZA UBILJENI ČIR ŽELUCA U PRVIH 6 SATI NE
KARAKTERISTIKE:
a) jak bol u stomaku
b) daska trbuh
c) nestanak tuposti jetre
d) nadimanje
e) "srp" gasa ispod kupole dijafragme
49. KADA SE SUMNJA NA PERFORATIVNI ULKERS ŽELUCA
PRVA STUDIJA TREBA DA BUDE:
a) fluoroskopija želuca sa suspenzijom barijuma
b) pregledna radiografija trbušne šupljine
c) hitna ezofagogastroduodenoskopija
d) angiografija (selektivna celijakija arterija)
e) laparoskopija
50. POSTAVITI IZVOR GASTRODUODENALNOG
KRVARENJE Omogućava:
a) rendgenski pregled želuca
b) laparoskopija
c) nazogastrična sonda
e) ponovljeno određivanje hemoglobina i hematokrita
51. NESTANAK BOLA I POJAVA "MELENE" SA
ULCER DUODENALA KARAKTERISTIČAN ZA:
a) piloroduodenalna stenoza
b) perforacija čira
c) malignitet ulkusa
d) krvarenje
e) prodiranje u pankreas
52. MELLORY-WEIS SINDROM JE:
a) proširene vene jednjaka i kardije,
komplikovano krvarenjem
b) krvareći ulkus Mekelovog divertikuluma
c) krvarenje iz sluzokože zbog hemoragijske angiomatoze
(Randu-Oslerova bolest)
d) pukotine u kardijalnom dijelu želuca sa krvarenjem
e) hemoragični erozivni gastroduodenitis
53. TEORIJSKA TEMELJNOST MEILENGRAFT DIJETE
ZASNOVANO NA:
a) o mehaničkom očuvanju želučane sluzokože
b) na suzbijanje lučenja želudačnog soka
c) o obezbeđivanju visokokalorične ishrane
d) sve gore navedeno je tačno
d) sve nije u redu
54. NAJČEŠĆA KOMPLIKACIJA PENETRIRAJUĆEG ULCERSA
ŽELUDAC JE:
a) razvoj pilorične stenoze
b) malignitet ulkusa
c) formiranje interorganske fistule
d) obilno krvarenje
e) perforacija
55. PRIRODA HIRURGIJE
ČIR ŽELUCA DEFINIRA:
a) starost pacijenta
b) lokalizacija perforirane rupe
c) ozbiljnost peritonitisa
d) period od trenutka perforacije
d) sve gore navedeno
SAVRŠENSTVO DUODENALNOG ULCERSA JE OBJAŠNJENO:
a) refleksne veze kroz kičmene nerve
b) ulazak vazduha u trbušnu duplju
c) curenje želudačnog sadržaja u desni bočni kanal
d) razvoj difuznog peritonitisa
e) viscero-visceralne veze sa dodatkom
57. OPERACIJA DUODENALNOG ČIRA NIJE INDICIRANA KADA:
a) hormonska priroda bolesti
b) masivno krvarenje
c) razvoj stenoze
d) pojavu čira tokom liječenja ulcerogenim lijekovima
e) nedostatak efekta od konzervativne terapije
58. NEMOJTE
KARAKTERISTIKE:
a) dominantan razvoj u dobi od 20-40 godina
b) povećan tonus parasimpatičkog nervnog sistema
c) visoka koncentracija antralnog gastrina
d) sezonske egzacerbacije
e) kontinuirano formiranje kiseline
59. KONZERVATIVNA TERAPIJA KUPA ULCERSA
DOZVOLJENO SAMO KAD:
a) pacijent nema istoriju ulcerativnih bolesti
b) starost pacijenata
c) nepostojanje uslova za ispunjenje
hitna operacija
d) izuzetno visok stepen operativnog rizika
e) kombinacija peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog creva 12
60. PRISILNI POLOŽAJ PACIJENTA SA SMANJENIM NA
TRBUH SA NOGAMA I SNAGA MIŠIĆA U OBLIKU DAŠKE
TRBUH KARAKTERISTIČAN ZA:
a) hemoragična pankreasnekroza
b) volvulus
c) perforirani čir
d) bubrežne kolike
e) mezenterična tromboza
61. U OPERACIJI JEDAN SAT NAKON POZIVA
ČIR NA ŽELUCA JE INDICIRAN:
a) prava antrumektomija
b) klasična resekcija 2/3 želuca
c) šivanje perforiranog ulkusa
e) bilo koju od navedenih operacija
62. ZA DEKOMPENZOVANU piloričnu stenozu, NE
KARAKTERISTIKE:
a) povraćanje hrane pojedene prethodnog dana
b) napetost mišića trbušnog zida
c) oligurija
d) "šum prskanja" u želucu na prazan želudac
e) zadržavanje barijuma u želucu duže od 24 sata
63. ZA KRVARENJE DUODINALNOG ULCERSA NE
KARAKTERISTIKE:
a) talog kafe povraća
b) pojačan bol u abdomenu
c) pad hemoglobina
d) melena
e) smanjenje BCC-a
64. NAJRACIONALNIJA OPERACIJA ČIRA ŽELUCA
IS:
a) klasična resekcija najmanje 2/3 želuca
b) idealna (prava) antrumektomija sa uklanjanjem ulkusa
c) selektivna proksimalna vagotomija
d) vagotomija stabla sa piloroplastikom
e) ekscizija čira
65. OPERACIJA IZBORA ZA SUBKOMPENZOVANU STENOZU
GATEkeeper JE:
a) PPV sa piloroplastikom
b) gastroduodenostomija
c) resekcija želuca
d) gastroenterostomija
e) bilo koju od navedenih operacija
66. GARANCIJA PROTIV PONAVLJANJA
DUODINALNI ULCER JE:
a) selektivna proksimalna vagotomija
b) vagotomija stabla sa piloroplastikom
c) prava antrumektomija
d) antrumektomija sa selektivnom vagotomijom
e) resekcija najmanje 2/3 želuca
67. KOD RECIDIVA ULCERATA GASTRODUODENALNOG
PRIKAZANO KRVARENJE:
a) hitna operacija
b) hitna hirurška intervencija
c) endovaskularna selektivna hemostatska terapija
d) ponovljena endoskopska hemostatska terapija
e) intenzivna konzervativna hemostatska terapija
68. KOD PRIJETNJE PONOVNOG ULCERATA GASTRODUODENALNOG
a) isključivo konzervativna terapija
b) hitna operacija
c) hitna operacija
d) sistematska endoskopska kontrola
e) hirurško liječenje na planski način
69. SELEKTIVNA PROKSIMALNA VAGOTOMIJA JE PRIHVATLJIVA
ZA SVE OSIM:
a) duodenalni ulkus sa simptomima subkompenzirane stenoze
b) perforirani čir na dvanaestopalačnom crevu
c) nekomplikovani čir na dvanaestopalačnom crevu
d) duodenalni čir komplikovan krvarenjem
e) kombinovani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu 12
70. OPERACIJA IZBORA ZA PUNČNI ULKER ŽELUCA U
STANJA PURULENTNOG PERITONITISA JE:
a) resekcija želuca
b) ekscizija ulkusa vagotomijom i piloroplastikom
c) šivanje perforacije
d) SPV sa šivanjem perforacije
e) prava antrumektomija
Uzroci gastrointestinalnog krvarenja su brojni, i intra- i ekstra-želudačni; u poznatoj klasifikaciji dr. Balforije iz 1922. godine ima ih oko 25. Ovoj listi treba dodati i ulcerozni kolitis.
Razvoj krvarenja kod pacijenata sa peptičkim ulkusom pospješuju neurotrofične lezije u zidu želuca i dvanaestopalačnog crijeva, hipovitaminoza C, P i K, aterosklerotične lezije žila gastroduodenalne zone, fizikalne i mentalno prenaprezanje, abdominalne traume itd.
Statistički podaci o učestalosti krvarenja pokazuju veoma značajna odstupanja u domaćoj i stranoj literaturi: od 4,4% - Yu. Yu. Dzhanelidze do 37% kod pacijenata sa čirom na dvanaestopalačnom crevu.
Veća je vjerovatnoća da će se čir na dvanaestopalačnom crijevu zakomplikovati krvarenjem nego čir na želucu, a kod muškaraca je učestalost krvarenja znatno veća nego kod žena. Masivno krvarenje iz čira uglavnom posmatraju se nakon 40 godina, a prema Iv. Ionkova i dr. - posle 50 godina. Očigledno, sezonskost ulceroznog krvarenja (proljetno-jesenski periodi) igra određenu ulogu. Do sada je smrtnost od ulceroznog krvarenja klinička realnost iu ovim slučajevima statistički podaci u različite zemlje variraju od 1 do 24%, ali se češće odnose na pacijente starije od 45 godina.
Prethodno krvarenje povećava šanse za ponovno krvarenje; povezani rizik se ne može predvidjeti. Kako ističu A. A. Olshanetsky i V. N. Chetverikov, ozbiljna komplikacija peptičkog ulkusa je rano ponovno krvarenje koje se javlja do 6 sedmica nakon završetka prethodnog akutnog krvarenja (kasno - nakon 6 sedmica).
Prema A. I. Gorbashko i drugima, rano ponovno krvarenje javlja se u oko 13%, B. P. Ladnyuk i Yu. I. Nikulenko - u 75,5% itd. - vrlo širok raspon, ovisno o prirodi populacije, prethodnom tretmanu itd.
primetio visok mortalitet od ranog ponovnog krvarenja, uključujući i tokom hitna operacija, povećava se sa svakim narednim krvarenjem, što je gotovo nemoguće predvidjeti.
Krvarenje kod bolesnika sa peptičkim ulkusom može se manifestovati: a) iznenadnim masivnim krvarenjem - znak novog pogoršanja, b) blagim krvarenjem, najčešće zbog upotrebe prevelike količine kontraindiciranih lijekova. Mali čir može svakodnevno krvariti, a pacijent krvari u stolici, koja, međutim, nije crna. Jedini simptom u ovim slučajevima može biti nemotivisani umor. Pacijentu treba objasniti prirodu rizika koji je svojstven takvim situacijama, koji mora znati svoju krvnu grupu. Prema G. A. Orlikovu, želučani sok je aktivan faktor u patogenezi gastroduodenalnog krvarenja kod pacijenata sa peptičkim ulkusom. Proteolitičko (trombolitičko) djelovanje soka i kisela sredina suzbijaju stvaranje tromba, doprinose dužem i jačem krvarenju kod peptičkog ulkusa.
Često nije moguće povezati krvarenje iz peptičkog ulkusa ni sa jednim određene faktore, kao što su akutne mentalne traume, psihički i fizički stres, traume trbušnih organa itd.
Osnova ulceroznog krvarenja je najvećim dijelom čisto lokalni ulcerozno-nekrotični proces, s pogoršanjem bolesti s oštećenjem žile. Ponekad aterosklerotične vaskularne lezije dobijaju samostalan značaj kao uzrok ulceroznog krvarenja. Otkrivene promjene u krvnim žilama kao što su produktivni endarteritis, endoflebitis, ponekad s vaskularnom trombozom, očigledno su sekundarne. Istovremeni nedostatak vitamina (vitamina C i K) pogoduje razvoju krvarenja.
Klinička slika masivnog ulceroznog krvarenja je prilično karakteristična: kod pacijenta se javlja crnilo tečna stolica, hlađenje, mučnina, ponekad se javlja nesvjestica tokom ili nakon defekacije. Crna stolica se češće javlja kod pacijenata sa čirom na dvanaestopalačnom crevu, dok kod pacijenata sa čirom na želucu preovlađuje krvavo povraćanje, povraćanje „taloga od kafe“. Ulcerozno krvarenje može biti prvo ili rani znak bolesti. Ponekad je prvi znak hipohromna, mikrocitna anemija.
Gubitak krvi preko 350 ml značajno utječe na smanjenje volumena krvi, javljaju se kompenzacijske reakcije - vaskularni spazam, koji se manifestira bljedilo, progresivno snižavanje krvnog tlaka, smanjenje količine cirkulirajuće krvi, elektrokardiografska studija fiksira hipoksiju miokarda.
Masivno krvarenje uzrokuje brzo razvijajući vaskularni kolaps, praćen slabošću, vrtoglavicom, bljedilom, tahikardijom i progresivnim padom krvnog pritiska. Pojavljuje se subfebrilna temperatura, bol prestaje (mogući protuupalni učinak gubitka krvi).
Poznato je da je kombinacije krvarenja i penetracije, krvarenja i perforacije teško dijagnosticirati. Briguglio, izvijestio je Neri rijedak slučaj trostruka komplikacija duodenalnog ulkusa - krvarenje, perforacija, stenoza.
Ako se bol ne smiri nakon krvarenja, čini se da čir ne zacjeljuje.
Uz masivno gastroduodenalno krvarenje, uočava se hiperazotemija, hiperadrenalinemija, hipoalbuminemija, indikanurija, urobilinogenurija, blaga hiperbilirubinemija.
U literaturi postoje radovi o promjenama u komponentama plazme koagulacije krvi kod peptičke ulkusne bolesti. A. S. Belousov je pokazao da tokom perioda akutnog krvarenja kod pacijenata sa peptičkim ulkusom, agregograme karakteriše smanjenje stepena agregacije (H), veličine agregata (A) i ubrzanje vremena formiranja agregata (T ).
A. S. Belousov je otkrio da se u periodu egzacerbacije peptičkog ulkusa (bez krvarenja) otkriva umjereno pomicanje sistema zgrušavanja krvi prema hipokoagulaciji, au periodu razvijenog gastroduodenalnog krvarenja povećava se zgrušavanje krvi.
Tromboelastogram (TEG) kod većine pacijenata također ukazuje na sklonost hiperkoagulabilnosti - manifestaciju zaštitne reakcije tijela koja pomaže u zaustavljanju krvarenja.
Ne poričući poznate poteškoće u dijagnostici ulceroznog krvarenja, treba ukazati na mogućnost otkrivanja čira u rani period nakon krvarenja ili neposredno tokom njega ("ultrarana radiodijagnoza") - metoda je dovoljno sigurna.
Prema F. I. Komarovu, korištenje gastroskopskog pregleda gastrofibroskopa kod pacijenata s gastroduodenalnim krvarenjem omogućilo je da se ustanovi visoka dijagnostička vrijednost metode, izvor krvarenja u 80%, au kombinaciji sa rendgenskim pregledom - 100%.
Yu. E. Berezov smatra da je svrsishodno koristiti kombinirane ezofagogastroduodenalne i laparoskopske studije za utvrđivanje uzroka gastroduodenalnog krvarenja.
Fiberskopi sa biopsijskim kanalima otvorili su mogućnost uticaja na izvor krvarenja u cilju postizanja hemostaze dijatermokoagulacijom, uvođenjem sklerozirajućih i vazokonstrikcijskih supstanci, primjenom filmoformirajućih lijekova, što omogućava mnogim pacijentima da se suzdrže od hitne hirurške intervencije na visina krvarenja.
U eksperimentalnim i kliničkim studijama Yu. M. Pantsyrev et al. pokazala je da laserska endoskopska koagulacija s krvarenje iz čira je metoda koja obećava (koristili smo lasersko zračenje talasne dužine 0,5 μm, snage do 7 W).
Ozbiljna komplikacija peptičke ulkusne bolesti je perforacija (perforacija) čira u slobodnu trbušnu šupljinu, uočena, prema različitim autorima, od 2 do 32%. Kod najmanje 25% pacijenata, perforacija je bila prvi simptom bolesti.
Najčešće dolazi do perforacije ulkusa prednjeg zida duodenalne lukovice i želuca ili u predjelu pilorusa. Postoje dokazi o prevladavanju perforacija ulkusa pylorične regije, kao i manje zakrivljenosti.
Podaci su kontradiktorni o tome koja lokalizacija čira - želudačni ili duodenalni - češće daje perforaciju. Moguće je da u svakom konkretnom slučaju razlike u kontingentnim i geografskim zonama igraju ulogu. Perforacije čira kod muškaraca znatno premašuju perforacije kod žena, o čemu svjedoče domaći i strani izvori.
Treba istaći češće perforacije čira u mlađoj životnoj dobi, kronični ulkusi kod osoba srednjih godina su manje skloni perforaciji (iako je posljednjih godina povećan broj perforacija kod starijih osoba). starosne grupe). Kod mladih pacijenata sa peptičkim ulkusom, perforacija (posebno čira na dvanaesniku) često je prva manifestacija bolesti (posebno nakon 60 godina).
Posljednjih godina povećan je broj perforacija kod starijih osoba. Gro Be i Katzberg opisali su perforaciju čira kardije želuca u šupljinu lijeve komore srca kod 74-godišnjeg pacijenta.
Opisane su višestruke perforacije kako jednog čira tako i više perforacija na različitim mjestima, a perforacije se u većoj mjeri javljaju u proljetno-jesenjem periodu.
Učestalost ponovljenih perforacija (nakon šivanja perforirane rupe) je, prema nekim autorima, od 0,6 do 2,5%. V. V. Zharova navodi četverostruku perforaciju, Yu. I. Malyshev, V. I. Demchuk - pet puta.
Yu. A. Bashkov uočio je nakon prvog šivanja ponovljeno gastroduodenalno krvarenje, kršenje evakuacijske funkcije želuca.
Perforacija čira često nastaje pod utjecajem neuropsihičkih faktora, akutnih negativnih emocija, "stresa", na pozadini sve veće egzacerbacije peptičkog ulkusa, rjeđe kao prvi simptom bolesti. Perforaciju pospješuju oštri fizički stresovi, infekcije, kršenje prehrane, unos alkohola; neki lijekovi (glukokortikoidi), povremeno nakon ispitivanja želučanog soka tokom egzacerbacije.
U centru kliničku sliku nalazi se perforacija ulkusa sindrom bola, izuzetno intenzivan, "bodež" bol u epigastrična regija, koji nastaje iznenada, bez "predznaka", ponekad nakon jela, prvo lokalno u jami želuca ili u desnom gornjem kvadrantu i brzo postaje difuzan. U tim uslovima pacijent teži nepokretnosti i udobnom položaju tela, u kojem se bol nešto slabije oseća. Napetost trbušnih mišića brzo raste od lokalizovane - u desnom gornjem kvadrantu, do difuzne, na kraju stomak postaje tvrd kao daska. U isto vrijeme postaju površni, slabe i postepeno prestaju respiratorni pokreti trbušnih mišića. Od velikog dijagnostičkog značaja je nestanak tuposti jetre tokom perkusije. Pri okretanju pacijenta na desnu stranu javlja se bol u lijevom ramenu, pri okretanju na lijevu stranu - bol u desnom ramenu. Pogoršanje stanja bolesnika naglo se povećava, a nakon 6-8 sati pojačavaju se znaci difuznog peritonitisa, često pneumperitoneuma (nestaje jetrena tupost perkusijom, plinovi ispod dijafragme vidljivi su panoramskom fluoroskopijom), povećava se vaskularni kolaps, suv jezik, groznica, krvni test vam omogućava da odredite neutrofilnu leukocitozu sa pomakom formule ulijevo, ubrzanjem ESR. Smrtnost od difuznog fibrinozno-gnojnog peritonitisa ostaje značajna.
Kada čir perforira, faktor vremena dobija odlučujuče, - brzina hospitalizacije, najbrža moguća operacija. U prvih dva do šest sati nakon perforacije, uspješan ishod operacije je stvaran. Svaki sljedeći sat povećava rizik od difuznog fibrinozno-gnojnog peritonitisa.
Pokrivenu, ograničenu perforaciju, koja nastavlja s razvojem ograničenog peritonitisa, karakteriziraju slabije izraženi simptomi, postupno izumiranje upalni proces, blagi lokalni bol, leukocitoza, subfebrilna temperatura, blagi simptomi peritonealne iritacije. Međutim, uvijek postoji rizik od razvoja akutni peritonitis, formiranje apscesa u trbušnoj šupljini, jetri, ispod dijafragme. Ne postoji alternativa operaciji.
Smrtnost zbog perforacije čira je značajno smanjena posljednjih decenija, ali se brojka od 4,4% ne može nazvati beznačajnom (kasniji prijem pacijenata igra ulogu, posebno zbog grešaka na prehospitalnom nivou).
Penetracija čira - postepeno napredovanje čira u obližnje unutrašnje organe ili ligamente - pokazuje složenu kliničku sliku.
Penetracija nastaje kao rezultat progresivnog razaranja zida želuca ili dvanaestopalačnog crijeva i praćena je stvaranjem adhezivni proces, koji fiksira dno čira za susjedni organ i na taj način sprječava da čir probije u slobodnu trbušnu šupljinu. Prilikom penetracije nastaju upalni infiltrat, adhezije, a ponekad i ograničeni apsces. Penetrirajući čirevi na dvanaestopalačnom crevu prevladavaju nad želudačnim.
Najčešće penetrira gušterača, zatim hepatoduodenalni ligament, jetra, mali omentum, žučna kesa i žučni kanali, poprečni kolon itd.
O. S. Radbil je formulisao nekoliko tačaka koje treba imati na umu prilikom dijagnosticiranja penetracije: 1. Penetracije se najčešće javljaju kod očigledno ulceroznih pacijenata sa starim, usporenim procesom, u srednjim i starijim dobnim grupama. 2. Penetraciju karakteriše pogoršanje bol, dobijajući trajni karakter, često se ova egzacerbacija ponavlja u kratkim intervalima („stepenasti” prodor), povraćanje se često pridružuje bolu. 3. Penetraciju karakteriziraju lokalne (simptomi peritonealne iritacije, upalni infiltrat) i opće promjene (upalne promjene u krvi - leukocitoza, pomak leukocitna formula lijevo, povećan ESR). Kada čirevi prodru u žučnih puteva i žučne kese javljaju se unutrašnje fistule koje uzrokuju teški holangitis, a ponekad i malignitet organa koji prodire. Rendgenskim pregledom se često utvrđuje infiltrativna osovina, poremećaji peristaltike u području "niše". 4. Tokom penetracije razvijaju se simptomi koji karakterišu leziju organa u kojem dolazi do penetracije. Kako ističe V. M. Arablinsky, prilikom penetracije čira na želucu, rendgenskim pregledom se najčešće utvrđuju različite kombinacije sljedećih radioloških znakova: velike veličine niše, posebno njegova dubina, uporna deformacija, pomicanje i fiksacija želuca u području čira, troslojna struktura u niši. Za identifikaciju ovih znakova potrebno je koristiti polipozicijsku metodu istraživanja u vertikalnom i horizontalnom položaju pacijenta.
IT Abasov je pokazao da kada čir prodre u pankreas, nivo serumske amilaze i lipaze značajno raste nakon stimulacije pankreasa sekretinom. Međutim, uz istovremeni pankreatitis bez penetracije može doći do povećanja aktivnosti enzima.
Penetracija se može kombinovati sa piloroduodenalnom stenozom, skraćivanjem male zakrivljenosti želuca, perigastritisom, gastroduodenalnim krvarenjem.
Pacijenti koji pate od penetrantnih ulkusa podliježu hirurškom liječenju (resekcija želuca). Operacija je veoma komplikovana i mortalitet nakon nje dostiže 2%.
Ženski časopis www.