Hipotonična krvarenja. Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu

Krvarenje koje se javlja u prva 2-4 sata postporođajnog perioda najčešće je uzrokovano kršenjem kontraktilnosti miometrijuma - hipo- i atoničnim stanjem maternice.

Hipo-, atonična krvarenja u strukturi svih krvarenja u trudnoći, porođaju iu postporođajnom periodu su 2-2,5%.

Hipotenzija maternice je smanjenje tonusa i kontraktilnosti miometrijuma.

Atonija maternice je stanje u kojem miometrijum potpuno gubi sposobnost kontrakcije, potpuna paraliza miometrijuma ili dugotrajna teška insuficijencija kontraktilne funkcije miometrijuma.

razlozi:

    prethodne upalne bolesti materice i materničnih dodataka

    genitalni infantilizam

    neuroendokrini sindromi s metaboličkim poremećajima

    preopterećenje materice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodne trudnoće, fibroidi materice)

    anomalije plemenskih snaga (slabost, neusklađenost, brz i brz porod)

    više od 5 trudnoća

    traumatizam pri porođaju (rupture grlića materice, vagine, perineuma)

    greške u vođenju porođaja (odgođena amniotomija s ravnom fetalnom bešikom, produžena nerazumna upotreba stimulacije porođaja).

Klinika:

N.B. Za pravovremenu dijagnozu ove patologije, odmah nakon rođenja posteljice, vrši se vanjski pregled maternice.

konture

Dimenzije

Karakteristični klinički znaci hipotenzije materice su:

    velika veličina maternice - dno materice na nivou pupka i iznad

    zamućene konture i "mlohava" konzistencija materice

    periodično valovito vanjsko krvarenje.

Atonija materice kao primarni fenomen, povreda kontraktilne sposobnosti miometrijuma je rijetka. Neposredno nakon rođenja posteljice, materica gubi sposobnost kontrakcije, ne reagira na sve vrste podražaja. Krvarenje - obilno, brzo se razvija hemoragijski šok.

At hipotenzija materice smanjenje kontraktilnosti miometrija i povećanje gubitka krvi u valovima. U nedostatku adekvatne opstetričke skrbi, razvija se atonija maternice, hemoragični šok i dodaju se poremećaji u sistemu hemostaze.

Taktika

N.B. Da bi se terapija osigurala, potrebno je objediniti napore sveg medicinskog osoblja koje je na raspolaganju u trenutku krvarenja (akušer-ginekolog, reanimatolog, hematolog-koagulopatolog, babice, proceduralne i operacione sestre, medicinske sestre).

Opšti principi terapije krvarenja:

Liječenje treba započeti što je prije moguće;

Kompleks;

Terapija se provodi uzimajući u obzir uzrok krvarenja.

Liječenje akušerskog krvarenja u ovom slučaju provodi se u sljedećim glavnim područjima:

* zaustavljanje krvarenja;

* normalizacija hemodinamike;

* korekcija poremećaja hemostaze.

Poceti sa konzervativne metode zaustaviti krvarenje

    uvođenje uterotonika,

    spoljna masaža materice,

    priručnik ili instrumentalni pregled maternična šupljina,

    šivanje ruptura mekih tkiva porođajnog kanala.

Pomoć i liječenje se odvija u nekoliko faza.

I stage- kod gubitka krvi od 400-600 ml, glavni zadatak je hemostaza.

Događaji:

1) pražnjenje bešike,

2) terapeutska dozirana vanjska masaža materice,

3) lokalna hipotermija - prehlada na stomaku,

4) intravenski kap po kap - kristaloidni rastvori,

5) intravenozno istovremeno metilergometrin s oksitocinom s prijelazom na intravensku primjenu oksitocina po kap,

6) pregled porođajnog kanala,

7) ručni pregled materice i masaža materice na šaku.

N.B.Ručni (instrumentalni) pregled šupljine maternice provodi se samo 1 put, pod anestezijom, kako se ne bi dodala komponenta boli i ne bi pogoršao šok.

Efikasnost ove manipulacije je veća, što se ranije provodi.

Gubitak krvi veći od 800 ml, hipotenzija koja traje više od 30 minuta naglo smanjuje njenu efikasnost. Nedostatak učinka ručnog pregleda najčešće ukazuje na koagulopatsku prirodu krvarenja i potrebu prelaska na kirurške metode liječenja.

II faza- kod gubitka krvi od 600-1000 ml - hemostaza, prevencija masivnog dekompenziranog gubitka krvi.

Događaji:

1) nastaviti intravenozno davanje oksitocina kap po kap

2) ITT u skladu sa osnovnim principima i pravilima njegovog sprovođenja. Normalizacija hemodinamike počinje ITT terapijom, koja se provodi u skladu s brojnim pravilima.

Jedna od glavnih metoda liječenja hemoragičnog šoka je infuzijsko-transfuzijska terapija koja ima za cilj:

Dopuna BCC i eliminacija hipovolemije;

Povećanje kapaciteta krvi za kiseonik;

Normalizacija reoloških svojstava krvi i otklanjanje poremećaja mikrocirkulacije;

Korekcija biohemijskih i koloidno-osmotskih poremećaja;

eliminacija akutni poremećaji zgrušavanje krvi.

Metode privremene mehaničke i refleksne stimulacije hemostaze

Privremene metode zaustavljanja krvarenja (mehaničke i refleksne) mogu se koristiti kao privremena mjera za pripremu za operaciju:

    kompresija abdominalna aortašaka (zadnja površina šake i nešto iznad ogrtača)

    Nametanje poprečnog šava na cerviks prema V.A. Lositskaya

    Metoda kompresije materice i krvnih žila prema Baksheevu (maternica sa rukom ubačenom u šupljinu prebacuje se naglo naprijed i prema dolje, pritišćući prednji zid maternice na njedra koliko je to moguće, vanjska šaka pokriva stražnji zid cijelom četkom, čvrsto pritiskajući ruku umetnutu u šupljinu)

    Kontrolisana balon tamponada materice.

GREŠKE prilikom zaustavljanja krvarenja:

    pokušaj tamponiranja materice jastučićima od gaze (liječnik je dezorijentisan u količini gubitka krvi i operacija može kasniti).

    Greška je ponovljena ponovljena primjena uterotonika (izostanak ili slab i kratkotrajan učinak nakon prve injekcije ukazuje na oštećenje neuromuskularnog aparata maternice, odnosno maternica ionako neće reagirati).

Uz neučinkovitost konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja, prelaze na operativne metode zaustavljanja krvarenja. Prvo se primenjuju operacije očuvanja organa:

III stadijum - gubitak krvi od 1000-1500 ml - ekstirpacija ili amputacija materice (uprkos većoj traumi, ekstirpacija materice je poželjna, jer u slučaju DIC-a dodatna površina rane cerviksa može biti izvor intra -abdominalno krvarenje), nastavak ITT, kompenzacija za kršenje vitalnih funkcija važnih organa.

Operativnim metodama zaustavljanja krvarenja pribjegavaju se i u sljedećim slučajevima:

    ruptura materice

    placenta previa

    prerano odvajanje normalno locirane posteljice

    neefikasnost konzervativnih metoda

N.B. Najčešća greška je odlaganje operacije.

Indikacije za operativnu hemostazu:

    kontinuirano krvarenje

    gubitak krvi je 30% BCC.

Uklanjanje materice je eliminacija izvora krvarenja i tromboblastičnih supstanci, kao i jedna od karika u patogenezi DIC-a. Amputacija maternice je indikovana samo kada glavnu ulogu igra hipotonična komponenta. U drugim slučajevima, posebno kod primarne postojeće koagulopatije (preeklampsije), neophodna je histerektomija.

Krvarenje povezano s oštećenjem hemostatskog sistema (DIC).

Hipotonična i atonična krvarenja iz materice. Hitna pomoć. Atonična i hipotonična krvarenja

Najvažnije i najopasnije komplikacije u ranom postporođajnom periodu su atonično i hipotonično krvarenje. Trenutno je utvrđeno da je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon porođaja najčešće uzrokovano kršenjem kontraktilnosti materice - hipotenzijom ili atonom materice. Međutim, zapaženo je da se krvarenje nakon carskog reza javlja 3-5 puta češće nego nakon vaginalnog porođaja. porođajni kanal. Manifestuju se krvarenjem koje može biti masivno, što pacijenta dovodi do posthemoragijskog kolapsa, terminalnog stanja, a ponekad i smrti.

Atonična i hipotonična krvarenja. Termin "hipotonija materice" definiše nedovoljnu kontraktilnost materice i njen nesavršen tonus.

Uzroci hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su kršenje kontraktilnosti maternice, razvoj sindroma intravaskularne koagulacije (DIC), čija progresija dovodi do masivnog krvarenja. U velikoj većini slučajeva ovo stanje, iako patološko, je reverzibilno, uz pravovremenu i adekvatnu terapiju vraća se sposobnost kontrakcije maternice. S druge strane, krvarenje koje se javlja u kasnom postporođajnom razdoblju mnogo je rjeđe povezano s hipotoničnim uzrocima, u pravilu su manifestacija gnojno-septičkih komplikacija.

Termin "atonija" definiše potpuni gubitak tonusa i kontraktilnosti materice. Takva patologija postporođajnog perioda prilično je rijetka. Uzroci atonije nisu u potpunosti shvaćeni, o ovom pitanju se još uvijek raspravlja. Primjećuje se da su u nekim slučajevima uzroci atonije materice isti kao i kod hipotenzije, au drugim slučajevima atonija materice nastaje samostalno, bez prethodne hipotenzije. Možda je potonja opcija posljedica kongenitalne inferiornosti mišića maternice, duboke inhibicije fizioloških reakcija neuromišićnog aparata maternice. Atonično i hipotonično krvarenje može biti uzrokovano:

1) jaka prekomerna ekscitacija sa naknadnim osiromašenjem centralnog nervni sistem(dugotrajna ili brza isporuka);

2) poremećaj međusobne korelacije neurohumoralnih faktora (acetilholin, pitocin, holinesteraza, estrogeni, progesteron) koji zauzimaju značajno mesto u kontraktilnoj aktivnosti materice;

3) kršenje biohemijskih procesa u mišićima maternice (posebno smanjenje sadržaja ATP-a, enzima heksokinaze i aktivnosti histerominaze).

Trenutno je krvarenje česta komplikacija u postporođajnom periodu i jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Svake godine u svijetu 127 hiljada žena (25% svih smrtnih slučajeva majki) umre od krvarenja. Najčešće se smrtonosno krvarenje javlja na pozadini gestoze. teški oblici kasnu toksikozu uvijek prati hipoproteinemija, povećana permeabilnost vaskularnog zida, opsežna krvarenja u tkivima i unutrašnjim organima.

Tako su teška hipotonična krvarenja u kombinaciji s gestozom uzrok smrti kod 36% porodilja, u slučaju somatske patologije 49% pokazuje direktnu vezu između učestalosti ekstragenitalne patologije, komplikacija u trudnoći i patološkog krvarenja iz maternice. Prisutnost organske patologije kardiovaskularnog, respiratornog sistema i jetre u slučaju patološkog gubitka krvi smanjuje adaptaciju na smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i u mnogim slučajevima može odrediti neuspjeh čak i pravovremenih i potpunih terapijskih mjera.

Glavni faktori koji određuju smrt sa akušerskim krvarenjem, - nekompletan pregled, potcjenjivanje stanja bolesnice i inferiornost intenzivnu terapiju. Aktualni problemi savremenog akušerstva su prevencija, prognoza i adekvatna intenzivna njega krvarenja.

Većina akušerskih krvarenja javlja se u postporođajnom periodu. Hemohorijalni tip placentacije predodređuje određenu količinu gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećem porođaju. Ovaj volumen krvi, programiran samom trudnoćom, odgovara volumenu interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml krvi (0,5% tjelesne težine žene). U akušerstvu postoji koncept "fiziološkog gubitka krvi", gubitak krvi u III fazi porođaja ne utječe na stanje porođajne žene.

Nakon odvajanja placente otvara se opsežna, obilno vaskularizirana (150-200 spiralnih arterija) površina rane i postoji stvarni rizik brz gubitak veliki volumen krvi. intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternica u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvijanju i povlačenju u debljinu mišića spiralnih arterija maternice. Istovremeno počinje proces tromboze. Pouzdana hemostaza se postiže 2-3 sata nakon formiranja gustih, elastičnih tromba, koji pokrivaju defekte na zidovima krvnih žila.

Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija. Naprotiv, na početku procesa stvaranja tromba, ugrušci su labavi, labavo povezani sa žilom, lako se otkidaju i ispiru krvotokom tokom hipotenzije maternice. Dva faktora igraju odlučujuću ulogu u nastanku postporođajnog krvarenja: poremećaji u sistemu hemokoagulacije i smanjenje kontraktilnosti miometrijuma, koji se često nadopunjuju.

Krvarenja uzrokovana poremećenom kontraktilnošću miometrijuma u ranom postporođajnom periodu su hipotonična i atonična. Oni čine 2-2,5% od ukupnog broja rođenih. Hipotonično krvarenje nastaje zbog smanjenja tonusa maternice. Atonični - rezultat potpunog gubitka tonusa miometrijuma. Podjela krvarenja na hipotonična i atonična je prilično teoretska, jer je diferencijalna dijagnoza ovih stanja vrlo teška.

N. S. Baksheev je predložio da se razjasni stupanj kršenja kontraktilne funkcije maternice tokom ručnog pregleda i masaže maternice na šaci. Uvođenjem ruke u šupljinu jasno se osjeća sila kontrakcija miometrija, s hipotenzijom kao odgovorom na mehaničke iritacije - slabe kontrakcije, s atonijom maternice, kontrakcija nema. Nažalost, ova tehnika se rijetko opravdava u praksi. Drugim riječima, atonija je dugotrajna teška insuficijencija kontraktilne funkcije miometrija, njegova nesposobnost da obezbijedi dugotrajnu i pouzdanu hemostazu. Za razliku od atonije, hipotenzija je period naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.



U većini slučajeva krvarenje počinje kao hipotonično, tek kasnije se razvija atonično, kao rezultat hipoksičnog iscrpljivanja miometrijuma. Stoga je vrlo važno na vrijeme poduzeti sve potrebne konzervativne mjere kako bi se krvarenje zaustavilo u fazi hipotenzije. Uz masivno krvarenje, osim hipoksije miometrija, razvijaju se teška kršenja koagulacije, koja može biti vodeći, na primjer, kod embolije amnionske tekućine, što dovodi do razvoja DIC-a. U takvim slučajevima indicirana je hirurška intervencija s potpunom infuzijskom terapijom.

Hipotenzija maternice u trećoj fazi porođaja doprinosi poremećaju odvajanja i izlučivanja posteljice i, obrnuto, može biti rezultat kršenja ovih procesa.

U genezi komplikacija postporođajnog perioda - gusto vezivanje i akrecija posteljice - leži promjena u morfologiji spužvastog sloja bazalnog decidualnog tkiva. Sa gustim pričvršćenjem posteljice, ona je čvršće srasla sa patološki izmenjenim sunđerastim slojem. To je zbog različitih distrofičnih, upalnih promjena u miometriju uslijed prethodnih pobačaja, porođaja, kroničnih i akutnih upalnih procesa miometrija.

Placenta accreta je rezultat djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometrijumu. Atrofija endometrijuma nastaje kao rezultat hirurških intervencija (carski rez, ručno odvajanje posteljice tokom prethodnih porođaja, kiretaža šupljine materice, kao i endometritis, subserozni fibroidi, hipofunkcija jajnika). Diferencijalna dijagnoza između čvrstog pričvršćivanja i priraslice posteljice vrši se tokom operacije (ručno odvajanje posteljice).

Histološkim pregledom preparata materice, uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, otkrivaju se žarišta distrofije i nekroze mišićno tkivo, značajna korionska invazija miometrijuma, opsežna infiltracija leukocita, krvarenja u debljinu materice, oticanje mišićnih vlakana. Ove promjene su rezultat somatskih, kao i akušerskih i ginekološke bolesti istorija komplikovane trudnoće. Njihovi uzroci dobro su poznati akušerima. Evo liste glavnih faktora rizika za hipotenzivno krvarenje.

Poremećaj funkcije vaskularnog tonusa, homeostaze vode i soli (edem miometrija), endokrinog balansa zbog somatskih bolesti, endokrinopatija i kasne gestoze.
Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju zbog tumora materice, ranijih porođaja i pobačaja, posebno komplikovanih operacija na maternici, kroničnih i akutnih upalni proces(metritis, horioamnionitis).
Istezanje miometrija zbog prisustva velikog fetusa, višeplodne trudnoće, polihidramnija.

Insuficijencija neuromišićnog aparata materice, zbog genetskih faktora, infantilizma, hipofunkcije jajnika, smanjene stimulacije miometrija produktima fetoplacentnog sistema.

Povrede funkcionalne sposobnosti miometrijuma tokom porođaja, iscrpljivanje neuromišićnog aparata miometrijuma usled preterano intenzivnog porođaja (brzi porođaj) i produženog porođaja (slab porođaj), intravenska primena oksitocina i njegovih analoga, grubo, prisilno zbrinjavanje kasnijim i ranim postporođajnim periodima.

Povrede funkcije neuromišićnog aparata miometrija u vezi s prijemom u vaskularni sistem tromboplastične tvari, elementi amnionske tekućine i produkti autolize mrtvog fetusa.
Razvoj opšte hipoksije i hipoksije materice usled nepravilne anestezije tokom operativna isporuka, gubitak krvi.

Traumatski i bolni efekti na organizam porodilje.
Uz neracionalnu upotrebu tijekom porođaja lijekova koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, spazmolitici, sedativi, hipotenzivi, tokolitici).
Smanjenje kontraktilne funkcije miometrija zbog kršenja procesa odvajanja posteljice.

Treba se zadržati na indukciji porođaja i stimulaciji porođaja uz pomoć intravenske primjene oksitocina. Kod produženih ciklusa indukcije porođaja (više od 6-8 sati), upotreba oksitocina preko 10 jedinica može dovesti do blokade neuromišićnog aparata materice, što rezultira njenom atonom, a kasnije i imunitetom na lijekove koji potiču kontrakciju materice. miometrijum. Treba imati na umu da je stimulativno djelovanje oksitocina manje izraženo kod višeporodnih žena i žena starijih od 30 godina. Istovremeno, uočena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetesom i patologijom diencefalne regije.

Intravenska primjena oksitocina može doprinijeti razvoju embolije amnionske tekućine, alergijskih i hemodinamskih reakcija. Lijek ima antidiuretski učinak, uzrokuje kršenje homeostaze vode i soli, cerebralni edem, komu, otkazivanja bubrega, povećava venski pritisak u pupčanoj vrpci, negativno utiče na fetus, potiče intrauterinu hipoksiju, povećava rizik od rupture materice.

Klinika hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu je sljedeća: krvarenje obično počinje u postporođajnom periodu ili u prvim minutama postporođajnog perioda. Postoje dvije kliničke varijante hipotenzije maternice.

Krvarenje od samog početka je obilan, masivan gubitak krvi. Maternica je mlohava, atonična, sporo reaguje na uvođenje uterotonika, na vanjsku masažu, manuelni pregled i masažu materice na šaku. Hipovolemija brzo napreduje, razvijaju se hemoragični šok i DIC.
Početni gubitak krvi je mali. Ponovljeni gubitak krvi smjenjuje se s privremenim obnavljanjem tonusa miometrija i privremenim prestankom krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje.

Krv se izdvaja u porcijama (150-250 ml). Zbog relativno malog ponovljenog gubitka krvi dolazi do privremene adaptacije porodilje na razvoj hipovolemije, krvni tlak je u granicama normale, primjećuje se bljedilo. kože, blaga tahikardija. Zbog nadoknade djelomičnog gubitka krvi, početni period hipovolemije često prolazi nezapaženo. Uz nedovoljno liječenje rane hipotenzije maternice, kršenja njene kontraktilne funkcije napreduju, gubitak krvi se povećava, stanje se naglo pogoršava - simptomi hemoragičnog šoka brzo se povećavaju.

Trajanje hipotoničnog krvarenja je različito. Uz blagu početnu hipotenziju i odgovarajući tretman, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta. Kod teške hipotenzije materice, posebno u kombinaciji sa DIC-om i primarnim poremećajima u sistemu hemokoagulacije (sa embolijom amnionske tekućine), produžava se trajanje krvarenja i pogoršava prognoza zbog značajne složenosti liječenja.

Liječenje hipotoničnih krvarenja je vraćanje funkcionalne sposobnosti miometrija. Ako je moguće, prvo treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja. Ukoliko kasni porođaj ili njegovi dijelovi, hitno je potrebno izvršiti ručno uklanjanje odgođenih dijelova potomstva i pregled šupljine maternice. Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog mjesta.

Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice služi kao indikacija za njeno ručno odvajanje, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa. Ali budući da u većini slučajeva razvoj hipotoničnog krvarenja nije posljedica poremećaja u odvajanju posteljice, već rezultat inicijalnog ili razvijenog oštećenja neuromišićnog aparata maternice tijekom porođaja, prvi Klinički znakovi hipotenzija se javlja odmah nakon odvajanja placente. Za pravovremenu dijagnozu ovog stanja nakon rođenja posteljice potrebno je provesti vanjski pregled maternice s procjenom njenih kontura, veličine i tonusa.

Velika veličina maternice (dno na nivou pupka i iznad), zamućene konture i mlohava konzistencija, oslobađanje krvi i ugrušaka tokom vanjske masaže ukazuju na prisutnost hipotenzije. U pravilu u takvim slučajevima vanjski gubitak krvi iznosi oko 400 ml, što je, zajedno sa ostalim znacima poremećene kontraktilnosti maternice, indikacija za njen ručni pregled. Ako je neposredni uzrok krvarenja povreda kontraktilnosti mišića maternice, tada se izvodi vanjska-unutarnja masaža (masaža maternice na šaci).

Ova operacija je snažan refleksni stimulans. Bilo koju masažu maternice treba provoditi pažljivo, jer grube manipulacije mogu dovesti do krvarenja u debljini miometrija i dodatno poremetiti njegovu kontraktilnu funkciju. Tokom operacije manuelnog pregleda i eksterno-unutrašnje masaže vrši se biološki test kontraktilnosti. Na kraju masaže maternice intravenozno se ubrizgava uterotonik (1 ml 0,02% otopine metilergametrina). Ukoliko dođe do efikasne kontrakcije, koju doktor opipa rukom, rezultat tretmana se smatra pozitivnim, a operacija se završava uklanjanjem preostalih ugrušaka u šupljini materice. Dakle, ako se manuelni pregledi obavljaju na vrijeme, ukupan gubitak krvi je obično oko 600-700 ml (od toga 400 ml prije operacije).

Za produženi refleksni učinak na kontraktilnost maternice, bris navlažen etrom ubacuje se u stražnji forniks vagine na 30-40 minuta. Isparavanje etera stvara lokalni efekat hlađenja koji stimuliše kontrakcije materice. Istovremeno, pacijentu se propisuje intravenska infuzija uterotonika: prostaglandina F22 (Dinoprost) ili oksitocina u 400 ml fiziološki rastvor ili 5% glukoze. Treba napomenuti da se primjena uterotonika (intravenozno drip) ne preporučuje kod tekućih masivnih krvarenja, budući da hipoksična maternica (“šok materica”) ne reaguje na primijenjene uterotonične supstance, zbog iscrpljivanja svojih receptora. Primarne mjere za masovno krvarenje su dopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.

U nedostatku učinka poduzetih mjera refleksne stimulacije, N. E. Baksheev predlaže primjenu metode primjene stezaljke na cerviks i parametarsko područje - metodu mehaničke kompresije žila maternice. Kada koristite refleksne metode za stimulaciju kontraktilnosti materice, ne treba ponovo primjenjivati ​​metode koje nisu imale efekta, niti ih pokušavati duplicirati. Ponovljeni ručni pregledi maternice, zamjena jedne opcije drugom dovest će do gubitka vremena i povećanja gubitka krvi.

Gubitak krvi veći od 1000 ml uz pojačane simptome hemoragijskog šoka i neuspjeh primijenjenih konzervativnih metoda indikacije su za hiruršku intervenciju ekstirpacije maternice supravaginalnom amputacijom. Poželjno je izvršiti ekstirpaciju materice. Ogroman gubitak krvi, kao i operativni stres, često dovode do razvoja akutnog oblika DIC-a, dodatna površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja. Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području hirurške intervencije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Onda pulsni pritisak u žilama male karlice pada za 70%, što doprinosi nagli pad protok krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih sudova i stvara uslove za fiksiranje krvnih ugrušaka. U ovim uslovima, histerektomija se izvodi na "suvoj" pozadini, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje refluks tromboplastina u sistemsku cirkulaciju. Kao rezultat, smanjuje se trauma histerektomije i intenzitet poremećaja koagulacije.

Dakle, kompleks terapijskih mjera koje se provode u slučaju krvarenja provodi se na osnovu tri principa:

* blagovremenost tretmana;
* Kompleksan pristup;
* intenzivna njega, koja odgovara težini patološkog procesa.

Intenzivna terapija masivnog gubitka krvi uključuje vraćanje efektivnog volumena cirkulirajuće krvi, održavanje adekvatne oksigenacije (do mehaničke ventilacije u slučaju šoka), pravovremenu primjenu steroidnih hormona, kardiovaskularnih sredstava, korekciju poremećaja koloidno-osmotskog tlaka, acidobaznu ravnotežu, hemokoagulacija i reološki poremećaji.

Za uspješnu implementaciju infuziono-transfuzijske terapije ona mora biti adekvatna u pogledu brzine, volumena i kvaliteta medija koji se koristi. S razvojem hemoragičnog šoka, brzina infuzije bi trebala doseći 250-500 ml u minuti.

Trenutno je dokazano da je upotreba pune donorske krvi kao prve i vodeće komponente u infuzionoj terapiji nerazumna. alogene darovana krv je transplantacija. Kompatibilnost se utvrđuje bez uzimanja u obzir histokompatibilnosti, što uzrokuje komplikacije transfuzije krvi. Drugi dio problema je visokog rizika infekcija tokom transfuzije virusni hepatitis, AIDS). Konačno, funkcionalna svojstva krv iz konzerve mala. Tokom prva dva dana skladištenja u njemu umiru leukociti i trombociti. 3-4. dana, funkcija transporta plina naglo se smanjuje, a afinitet za kisik u eritrocitima se smanjuje za gotovo polovicu. Kada se pohranjuju u konzerviranoj krvi, akumuliraju se produkti metabolizma eritrocita i dolazi do djelomične hemolize.

Brza obnova cirkulacije krvi provodi se uvođenjem otopina visoke molekularne težine - oksietilirani škrob (Volekam) od 500 do 1000 ml, koji ima afinitet za ljudski glikogen i cijepa se krvnom amilazom. Njegova molekula ima razgranatu strukturu, koja sprječava čak i djelomični prodor molekula u intersticijski prostor. Globularni volumen transfuzijom eritrocitne mase (sa rokom trajanja ne dužim od tri dana) obnavlja se samo kada je sadržaj hemoglobina ispod 80 g/l i hemotokrit manji od 25%, što se obično opaža kod gubitka krvi od više od preko 0,9% telesne težine. Za prevenciju i liječenje koagulopatije, koja se razvija zbog smanjenja faktora hemostaze tijekom masivnog krvarenja, infuzijska terapija treba uključivati ​​transfuziju svježe smrznuta plazma. AT ekstremni slučajevi može se koristiti svježa puna krv.

Dakle, s obzirom težak proces kontrolu akušerskog krvarenja, koje je povezano sa hipotenzijom materice, treba ozbiljno shvatiti kao preventivnu mjeru. Već u fazama pregleda trudnica identificirati rizičnu skupinu s razvojem krvarenja, identificirati i korigirati poremećaje koji predisponiraju patološki gubitak krvi, racionalno voditi I i II fazu porođaja, izbjegavati dugotrajnu primjenu lijekova za stimulaciju porođaja i ažurno obaviti operativni porod.

Kod patološkog gubitka krvi potrebno je adekvatno liječenje prema principima pravovremenosti, integrisani pristup i individualni izbor intenzivne nege.

Književnost

1. Repina M. A. Krvarenje u akušerskoj praksi. 1986.
2. Strizhakova AI Klinička predavanja iz akušerstva i ginekologije. 2000.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Hitna pomoć u akušerstvu. 1999.
4. Zilober A.P. Gubitak krvi i transfuzija krvi. 1999.

20. Tokolitički lijekovi koji se koriste u akušerstvu.
Problem zaštite zdravlja majke i djeteta smatra se važnim komponenta zdravstvene zaštite, što je od najveće važnosti za formiranje zdrava generacija ljudi iz samog rani period njihovi životi. Prevremeni prekid trudnoće je jedan od najvažnijih aspekata ovog problema, jer određuje nivo perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Demografski i socio-ekonomski značaj zbog nizak nivo fertilitet, nizak priraštaj stanovništva i negativan uticaj na reproduktivnu funkciju žena i inferiornost potomstva, što ga čini jednim od vodećih uzroka morbiditeta i smrtnosti u djetinjstvu. dakle, nedonoščad zauzima prvo mjesto u strukturi perinatalnog mortaliteta: čini 60-70% rane neonatalne i 70-75% smrtnosti novorođenčadi, do 60% mrtvorođenih, što prevremeni porod javljaju se 8 do 13 puta češće nego porođaj na vrijeme. Perinatalni mortalitet nedonoščadi je 20-33 puta veći nego kod donošene novorođenčadi. Zauzvrat, visok perinatalni morbiditet u prerano porođaj često dovodi do naknadnog narušavanja somatskog i mentalnog razvoja djeteta. Psihosocijalni aspekt ovog problema leži u činjenici da je rođenje hendikepiranog djeteta, njegova bolest ili smrt teška psihička trauma koja može negativno uticati na dalje reproduktivno ponašanje i zdravlje žene, pa sve do mogućnosti rađanja djece. S tim u vezi, farmakološka regulacija kontraktilne funkcije maternice i potraga za novim načinima njezine korekcije zauzimaju poseban položaj u modernom akušerstvu.

Učinak lijekova na matericu može biti direktan i indirektan. Glavne karike na koje je usmjereno djelovanje lijekova droge tokom nedonoščadi su: regulacija nivoa polnih hormona, uticaj na adrenergičke, holinergičke, serotonergičke receptore, kao i promene nivoa oksitocina, prostaglandina, melatonina, kinina, histamina, uticaj na aktivnost fosfodiesteraze, jonska provodljivost membrane miocita (posebno Ca2+ i K+), promjene u sadržaju relaksina itd.

Trenutno u tretman prijetnji prevremeni porod postignut je određeni napredak zahvaljujući droge koji potiskuju kontraktilnu aktivnost materice, uključujući tokolitike. Među njima se mogu izdvojiti sledeće glavne grupe: β2adrenomimetici, α2adrenomimetici, neurotropni i miotropni antispazmodici, antagonisti kalcijumovih jona, magnezijum sulfat, blokatori purinergičkih receptora, GABAergični agensi, fosfodiesterazi, inhibitori receptora i otagondisteraze, inhibitori receptora otagondisteraze, antagondisterazisti, antagondisterazisti aktivatori kalijumovih kanala, nitrati i droge indirektno inhibiranje kontraktilne aktivnosti materice (progesteron, relaksin, melatonin), inhibitori biosinteze prostaglandina, oslobađanje oksitocina, antagonisti benzodiazepinskih receptora.

U praktičnom akušerstvu često se koristi magnezijum sulfat. Iako mehanizam djelovanja Mg2+ jona na glatke mišiće nije u potpunosti utvrđen, vjeruje se da oni mogu utjecati na interakciju agonista s receptorom, ionsku permeabilnost plazma membrane miocita i modulirati intracelularnu signalizaciju. Joni Mg2+ također mogu usporiti oslobađanje Ca2+ iz intracelularnog depoa, čime se smanjuje tonus i kontraktilna aktivnost miometrija. Povećanje ekstracelularne koncentracije Mg2+ jona pojačava kontrakciju glatke mišiće miometrija izazvanog oksitocinom. Važan aspekt upotrebe magnezijum sulfata u akušerskoj praksi je prisustvo lijek antikonvulzivno dejstvo, što omogućava da se koristi za tretman preeklampsiju i eklampsiju, i mala vjerovatnoća predoziranje, koje se takođe lako eliminiše uvođenjem kalcijum glukonata. Kada su pretili prevremeni porod Profilaktička upotreba magnezijum sulfata kao monoterapija ima manje izražen učinak.

Iako se magnezijum sulfat koristi decenijama, posljednjih godina objavljeno je nekoliko izvještaja o ozbiljnim nuspojavama koje su uočene njegovom upotrebom. Dugotrajno praćenje je to pokazalo prilično često nakon uvođenja lijek dolazi do dozno-zavisnog smanjenja srčane frekvencije (HR) fetusa, što je posljedica fetalne sinusne bradikardije. Kardiotokogrami pokazuju značajno smanjenje spore i kratkoročne varijabilnosti otkucaji srca, smanjujući ukupan broj oscilacija. Postoje dokazi da je uvođenje magnezijevog sulfata praćeno značajnim promjenama u fetalnoj hemodinamici: u srednjoj cerebralnoj arteriji, brzina protoka krvi u dijastoli se smanjuje. Smanjuje se udarni volumen desne komore fetusa, a povećava se lijeve, što dovodi do povećanja minutni volumen srca. Neurosonografski kod novorođenčadi su zabilježene teške promjene mozga u vidu periventrikularne leukomalacije bez ili sa intraventrikularnim krvarenjima III i IV stepena. Nakon dugotrajne (više od 6 sedmica) primjene magnezijum sulfata u svrhu tokolize, radiološki se otkriva patologija metafiza dugih kostiju, koja se eliminira u prvoj godini života. Priroda patologije i njezina težina ne ovise samo o dozi magnezijevog sulfata i trajanju upotrebe, već i o gestacijskoj dobi u kojoj je lijek korišten. Počevši od drugog trimestra trudnoće, dugotrajne infuzije mogu uzrokovati depresiju funkcije paratireoidnih žlijezda fetusa, praćeno razvojem stanja sličnih rahitisu. U majčinom tijelu, nakon duže upotrebe magnezijum sulfata, primjećuju se poremećaji homeostaze kalcija: gustoća se smanjuje koštanog tkiva, razvijaju se hiperkalciurija, osteoporoza, vrijeme krvarenja se povećava, neuromuskularni prijenos je poremećen.

Poslednjih decenija i strani i domaći istraživači stekli su značajno iskustvo u upotrebi u akušerskoj praksi blokatori kalcijumskih kanala , posebno kod bolesti praćenih porastom krvnog tlaka (hipertenzija, preeklampsija), kao i s prijetnjom pobačaja. U patogenezi ovih bolesti uobičajeno je povećanje tonusa i kontraktilne aktivnosti glatkih mišića zbog povećanja koncentracije slobodnog kalcija (Ca2+) u glatkim mišićnim stanicama, koji ulazi kroz receptorske i voltanski zavisne kalcijumske kanale. Blokiranje potonjeg smanjuje kontraktilnu aktivnost vaskularnih glatkih mišića i miometrijuma. Prema jačini inhibitornog dejstva na matericu, ovi lekovi su raspoređeni na sledeći način: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Najčešće korišćeni lek je nifedipin, koji inhibira spontanu kontraktilnu aktivnost miometrijuma, efikasno i brzo smanjuje amplitudu i učestalost kontrakcija, kao i bazalni tonus miometrijuma. Kasnije je objavljeno da nifedipin inhibira kontraktilnu aktivnost miometrijuma uzrokovanu egzogenim prostaglandinima, što je omogućilo uspješnu primjenu lijeka za tretman prijetnje prevremeni porod. Međutim, upotreba blokatora kalcijumskih kanala kao tokolitik Sredstva za prijevremenu trudnoću često prate neželjeni efekti: crvenilo lica, tahikardija i arterijska hipotenzija. AT velike doze lijekovi su poremetili antrioventrikularnu provodljivost i povećali broj otkucaja srca fetusa.

Progesteron, iako nije tokolitik u direktno značenje ove riječi, sve se više koristi u protokolima tokolitik terapija za prijevremeni porod. Bliska veza između proizvodnje progesterona i pobačaja je odavno poznata, a upotreba ovog lijeka u slučaju prijetećeg pobačaja traje već decenijama. I tek posljednjih godina otkriveni su glavni (prvenstveno imunološki) mehanizmi za implementaciju njihovih gestagena. zaštitna funkcija u vezi sa fetusom. Koncentracija progesterona u krvi i izlučivanje urinom njegovog glavnog metabolita, pregnandiola, počinje da raste od trenutka ovulacije u ciklusu začeća i dalje progresivno raste tokom fiziološke trudnoće, dostižući maksimum do 36. nedelje. Hormon se prvo proizvodi u žuto tijelo, a u kasnijoj trudnoći - uglavnom u placenti. Oko 30% izlučenog progesterona ulazi u fetus, a ta se količina može povećati s fetalnom patologijom (posebno kod stresa, kronične hipoksije i pothranjenosti fetusa). Budući da je fetus imunološki stran majčinom tijelu, u trudnoći se formiraju prilično složeni i nedovoljno shvaćeni filogenetski mehanizmi imunomodulacije u cilju zaštite fetusa. U normalnoj trudnoći, fiziološki porast proizvodnje progesterona inducira stvaranje receptora i za sam progesteron i za PIBF; dakle, ovaj hormon je uključen u imunološke mehanizme zaštite embriona, održavanja i održavanja trudnoće.

Nakon implantacije, istovremeno s povećanjem lučenja progesterona, dolazi do redovite promjene razine progesteronskih receptora, što se bilježi ne samo u decidualnom tkivu, već iu miometriju: koncentracija nuklearnih receptora se povećava, a citosolni se smanjuje. Prisutnost dovoljnog nivoa progesterona i njegovih receptora osigurava funkcionisanje mehanizama uključenih u supresiju tonusa materice i njene kontraktilne aktivnosti. Dakle, progesteron smanjuje sintezu prostaglandina u maternici, a glavni metabolit progesterona - 5α-pregnandiol, blokirajući oksitocinske receptore, smanjuje osjetljivost miometrijuma na oksitocin i prostaglandin F2α, broj α-adrenergičkih receptora u njemu. Do inhibicije ovih potonjih dolazi bez njihove istovremene modifikacije, zbog čega ekspresija α-adrenergičkih receptora postaje dominantna. Ova okolnost omogućava da se u pozadini primjene progesterona značajno smanje doze korištenih β2-agonista, što je praktično važno, jer omogućava izbjegavanje nuspojava karakterističnih za β2-agoniste uz zadržavanje njihovih terapeutskih prednosti.

Jednako je važno da dovoljan nivo progesterona osigurava održavanje odgovarajuće ultrastrukturne organizacije miometrijuma – sprečava se stvaranje međućelijskih praznina u njemu, preko kojih se prenose impulsi. To otežava generalizaciju kontrakcije pojedinih mišićnih vlakana u kontrakciji cijele maternice kao odgovor na različite vrste stimulacije. Zbog prisustva antiandrogene aktivnosti u progesteronu, on je u stanju da zaštiti ženski fetus od androgena sintetiziranih u majčinom tijelu, čiji se nivo povećava tokom trudnoće i značajno premašuje fiziološke vrijednosti kod bolesti poput sindroma policističnih jajnika, kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.

Kao što znate, odlučujuća uloga u regulaciji kontraktilne funkcije maternice tokom porođaja je dodijeljena biološki. aktivne supstance lipidna priroda - prostaglandini (posebno PGF2α). Tokolitički učinak inhibitora sinteze prostaglandina je dokazan eksperimentalno i kao rezultat kliničkih opservacija. 2-3 sata nakon primjene indometacina, smanjuje se amplituda i ton maternice, smanjuje se trajanje kontrakcija, zbog čega dolazi do potpune normalizacije kontraktilne aktivnosti 3-4 dana nakon početka terapije. Slični podaci dobiveni u kliničkim ispitivanjima acetil salicilna kiselina, metamizol natrijum, flufenaminska kiselina, naproksen, itd.

Međutim, nemaju selektivna svojstva, već širok spektar farmakoloških djelovanja, inhibitori sinteze prostaglandina uzrokuju neželjeni efekti od fetusa i novorođenčeta. Najteže komplikacije se manifestuju u preranom zatvaranju arterijskog toka i izraženom porastu plućnog arterijskog pritiska. Ozbiljno dejstvo preparata salicilne kiseline na hematopoetske procese i sistem zgrušavanja krvi prouzrokuje značajno veću incidencu anemije kod trudnica itd.

U budućnosti, grupa lijekova može se koristiti za tokolizu - organska nitro jedinjenja . Sposobnost egzogenog dušikovog oksida (NO) da opusti glatke mišićne ćelije miometrija je od interesa za proučavanje donora NO kao potencijala tokolitik sredstva. Budući da je kontraktilna aktivnost glatkih mišićnih ćelija miometrijuma čoveka neosetljiva na blokatore sinteze NO, smatra se da su endotelne ćelije žila materice i placente koje ga sintetiziraju na nivou povišenog nivoa estrogena u krvi tokom trudnoće, mogući izvor sinteze NO u materici. Kod punoljetne trudnoće, njegova koncentracija se smanjuje, što doprinosi razvoju porođajne aktivnosti. Naprotiv, koncentracija NO u grliću materice uoči porođaja raste zbog ekspresije indukovane NO sintaze, koja može biti jedan od faktora koji stimulišu sazrijevanje grlića materice. U opstetričkoj praksi, nitroglicerin se koristi kao donor NO za tokolizu, koristeći svoj transdermalni način primjene. Kod žena s preeklampsijom i njenom kombinacijom s prijetnjom prijevremenog porođaja, nitroglicerin osigurava značajno smanjenje krvnog tlaka majke bez promjene srčane frekvencije fetusa i, što je najvažnije, značajno smanjuje otpor protoka krvi u uteroplacentalnoj i fetalno-placentalnoj cirkulaciji. Međutim, treba napomenuti da su izvještaji o djelotvornosti donora NO još uvijek izolirani, a pitanje njihove djelotvornosti i sigurnosti kod trudnica zahtijeva dalje proučavanje.

Također jedan od obećavajućih lijekova za tretman prevremeni porođaj je atosiban - antagonist oksitocinskih receptora. Poznato je da se gustoća oksitocinskih receptora na membrani glatkih mišićnih ćelija miometrija naglo povećava uoči porođaja, što uzrokuje povećanje osjetljivosti miometrija na fiziološke koncentracije oksitocina. Slično povećanje gustoće receptora uočeno je i kod prijevremenog poroda, što ukazuje na ulogu oksitocina u razvoju ove patologije. Očigledno, blokiranje oksitocinskih receptora kompetitivnim antagonistom oksitocina i vazopresina atosibanom, koji ima takva svojstva, može biti terapijska alternativa za tretman prevremeni porod.

Trenutno se široko koristi i uspješno koristi širom svijeta β 2mimetike ukazuje na njihovu vodeću ulogu u prevenciji i liječenju opasnosti od pobačaja. U farmakološkom smislu, to su simpatomimetički amini, čije je početno jedinjenje feniletilamin sa dugim ugljikovim lancem blizu atoma dušika. U plazma membrani glatkih mišićnih ćelija miometrija predstavljeno je nekoliko tipova β-adrenergičkih receptora čija je selektivna aktivacija (ili inhibicija) praćena relaksacijom ili kontrakcijom miometrija. Uz kršenje porođajne aktivnosti, postoji različita ekspresija receptorskog proteina, količina mRNA, transformirajući faktor rasta (TGF)-adrenergički receptori tipa I i II, TGF-β1. Sa prijetnjom prijevremenog porođaja, nivo TGF-β-adrenergičkih receptora tipa I se ne mijenja, dok se nivo TGF-β-adrenergičkih receptora tipa II naglo smanjuje. Povećanje gustine i aktivnosti β-adrenergičkih receptora, posebno tipa II, obezbeđuje prirodno stanje tonusa materice tokom fiziološkog toka trudnoće. Uočeno je smanjenje aktivnosti ili ekspresije kod prijevremenih porođaja, a njihova stimulacija β-adrenergičkim agonistima inhibira neblagovremene kontrakcije maternice.

Prema modernim konceptima, mehanizam uterorelaksirajućeg djelovanja β2-adrenergičkih agonista leži u aktivaciji enzima koji uzrokuju. stanične membrane adenilat ciklaze, nakon čega slijedi formiranje cikličkog adenozin-3,5-monofosfata iz njegovog prekursora, adenozin trifosfata. Daljnja aktivacija protein kinaze i drugih enzima uzrokuje smanjenje koncentracije slobodno cirkulirajućih jona kalcija u citosolu, što je praćeno opuštanjem mišićne stanice i miometrija u cjelini. β mimetici uzrokuju povećanje protoka krvi kroz tkiva i organe, povećanje perfuzijskog tlaka i smanjenje vaskularnog otpora. Utjecaj na kardiovaskularni sistem očituje se povećanjem srčane frekvencije, smanjenjem sistolnog i dijastolnog tlaka. Takav kardiotropni efekat se mora uzeti u obzir tokom terapije ovim lekovima, posebno kada su u interakciji sa drugim lekovima. lijekovi. Prije uvođenja β mimetika potrebno je kontrolisati nivo krvnog pritiska i puls. Za smanjenje štetnih kardiovaskularnih efekata potrebni su blokatori kalcijumskih kanala - finoptin, izoptin, verapamil. Po pravilu, poštovanje pravila za upotrebu β-mimetika, režima doziranja, stroge kontrole stanja kardiovaskularnog sistema mogu izbjeći ozbiljne nuspojave.

To dodatni efekti od upotrebe β mimetika uključuju: povećanje volumena cirkulirajuće krvi i otkucaja srca, kao i smanjenje perifernog vaskularnog otpora, viskoziteta krvi i koloidno-onkotskog tlaka plazme.

Među lijekovima koji djeluju na β2-adrenergičke receptore su izoksuprin, dilatol, orciprenalin sulfat, terbutalin, ritodrin, partusisten, salbutamol, Ginipral.

Unatoč zajedničkom mehanizmu djelovanja β2 mimetika na matericu, svi se razlikuju po stepenu tokolitik aktivnost, koja ovisi o dozi, načinu primjene lijeka, endokrinim i fiziološkim promjenama uzrokovanim trudnoćom.

Prije više od 20 godina, po prvi put u akušerskoj praksi, izoksuprin je korišten za održavanje trudnoće. Njegovom upotrebom uočen je pozitivan učinak u 75-80% slučajeva. Smanjenjem bazalnog tonusa, amplitude i učestalosti kontrakcija značajno se povećava adaptivni kapacitet novorođenčeta u liječenju intrauterine fetalne asfiksije. Dilatol je bio 2-3 puta aktivniji od izoksuprina.

Orciprenalin sulfat efikasno inhibira kontrakcije materice, smanjujući amplitudu za 70-90%. U liječenju neusklađene porođajne aktivnosti dolazi do smanjenja intrauterinog tlaka, kontrakcije postaju usklađenije i redovitije.

Među adrenomimeticima sa izraženim tokolitik aktivnost i sa selektivnim djelovanjem na β2-adrenoreceptore, je terbutalin sulfat. Clinical Observations ukazuju na to da efikasno blokira spontani porod izazvan oksitocinom. Terbutalinska tokoliza je u 83,3% slučajeva omogućila produženje trudnoće do rođenja sposobnog djeteta.

Važno mjesto u tokolitičkoj terapiji pripada ritodrinu. Ima značajno veću specifičnost djelovanja od izoksuprina i terbutalina i lijek je izbora za liječenje prijevremenog porođaja od 1981. godine. Prijavljeno je da upotreba lijeka za sprječavanje ponavljanja prijevremenog porođaja produžava trudnoću za više od 38 dana. Uprkos prilično raširenoj upotrebi β-adrenergičkih agonista, njihova upotreba je ograničena prisustvom brojnih nuspojava u ovim lijekovima, što zahtijeva ne samo prilagođavanje doze, već i, u nekim slučajevima, prekid primjene lijeka. Dakle, ritodrin je u stanju da izazove periventrikularna i intraventrikularna krvarenja III i IV stepena, koja se ultrazvučno evidentiraju kod 15% novorođenčadi. Kod trudnica ritodrin uzrokuje smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, sadržaja hemoglobina i hematokrita, moguća je povećanje razine glukoze u krvi, žutica, ishemija miokarda. β2-agonisti, posebno ritodrin, smanjuju osjetljivost vagalnog srčanog barorefleksa i vagalnu modulaciju otkucaja srca, te povećavaju varijabilnost otkucaja srca posredovanu simpatičkim nervnim sistemom. Ovisno o dozi, ritodrin brzo povećava razinu aktivnosti renina, koncentraciju ukupnog i aktivnog renina i krvnu plazmu. To, pak, može biti praćeno narušenom ravnotežom tekućine i rizikom od razvoja plućnog edema - najviše opasna komplikacija tokom terapije ritodrinom.

Među testiranim tokoliticima je partusisten, koji čak i u malim terapijskim dozama normalizira učestalost kontrakcija i hipertonus maternice, čime ima izražen opuštajući učinak. Zbog kombinacije visoke antispazmodične aktivnosti s minimalnim djelovanjem na kardiovaskularni sistem, najčešće se koristi u akušerskim klinikama u mnogim zemljama.

Poslednjih godina u Rusiji je najčešći i najčešće korišćen lek iz grupe β mimetika heksoprenalin , selektivni β2-simpatomimetik koji opušta mišiće maternice. Pod njegovim utjecajem smanjuje se učestalost i intenzitet kontrakcija maternice. Lijek inhibira spontane, kao i porođajne bolove uzrokovane oksitocinom; normalizuje prejake ili nepravilne kontrakcije tokom porođaja. Pod uticajem heksoprenalin u većini slučajeva prestaju preuranjene kontrakcije, što vam u pravilu omogućava produženje trudnoće do punog termina. Zbog svoje selektivnosti heksoprenalin blago utiče na srčanu aktivnost i protok krvi trudnice i fetusa.

Heksoprenalin sastoji se od dvije kateholaminske grupe, koje su u ljudskom tijelu metilirane kateholamin-O-metiltransferazom. Dok je djelovanje izoprenalina gotovo potpuno zaustavljeno uvođenjem jedne metilne grupe, heksoprenalin postaje biološki neaktivan samo ako su obje njegove kateholaminske grupe metilirane. Ovo svojstvo, kao i visoka sposobnost lijeka da prianja na površinu, smatraju se razlozima njegovog dugotrajnog djelovanja.

Indikacije za upotrebu heksoprenalin su:

Akutna tokoliza - inhibicija porođajnih bolova sa akutnom intrauterinom asfiksijom, imobilizacija materice prije carskog reza, prije okretanja fetusa iz poprečnog položaja, sa prolapsom pupčane vrpce, sa komplikovanom porođajnom aktivnošću. Kao hitna mjera kod prijevremenih porođaja prije odvođenja trudnice u bolnicu.

Masivna tokoliza - inhibicija prevremenih porođajnih bolova u prisustvu zaglađenog grlića maternice i/ili otvaranja cerviksa maternice.

Produžena tokoliza - prevencija prijevremenog porođaja sa pojačanim ili čestim kontrakcijama bez zaglađivanja grlića materice ili otvaranja grlića materice. Imobilizacija materice prije, tokom i poslije hirurška korekcija istmičko-cervikalna insuficijencija.

Kontraindikacije za imenovanje ovu drogu: preosjetljivost na jednu od komponenti lijeka (posebno kod pacijenata koji pate od bronhijalna astma i preosjetljivost na sulfite); tireotoksikoza; kardiovaskularne bolesti, posebno srčane aritmije koje se javljaju s tahikardijom, miokarditisom, malformacijom mitralni zalistak i aortna stenoza; srčana ishemija; teške bolesti jetre i bubrega; arterijska hipertenzija; intrauterine infekcije; laktacija.

Doziranje. Kod akutne tokolize koristi se 10 mcg heksoprenalin a, razblažen u 10 ml rastvora natrijum hlorida ili glukoze, primenjen u roku od 5-10 minuta. polako intravenozno. Ako je potrebno, nastavite sa primjenom intravenskom infuzijom brzinom od 0,3 µg/min. (kao kod masivne tokolize).

Sa masivnom tokolizom - na početku 10 mcg heksoprenalin i polako intravenozno, zatim - intravenska infuzija lijeka brzinom od 0,3 μg / min. Lijek možete unijeti brzinom od 0,3 mcg / min. i bez prethodne intravenske injekcije. Uvesti intravenozno (20 kapi = 1 ml).

Kao prva linija njege za prijeteći pobačaj nakon 24-25 tjedana trudnoće ili prijeteći prijevremeni porođaj heksoprenalin imenovati brzinom od 0,5 mg (50 mcg) u 250-400 ml fiziološke otopine intravenozno, postupno povećavajući dozu i brzinu primjene (maksimalno 40 kapi/min.), kombinirajući infuziju s blokatorima kalcijumskih kanala (finoptin, izoptin, verapamil ) pod kontrolom parametara pulsa i krvnog pritiska. 20 minuta prije kraja kapaljke 1 tableta heksoprenalin (5 mg) per os a zatim svaka 4 sata.

Smanjenje doze heksoprenalin treba provesti nakon potpunog otklanjanja prijetnje prekida, ali ne manje od 5-7 dana kasnije (smanjiti dozu, a ne produžavati vremenski interval između uzimanja doze lijeka).

Dakle, akumulirano domaće i strano iskustvo ukazuje da, uprkos sve većem arsenalu tokolitičkih sredstava, danas više efektivna sredstva za suzbijanje kontraktilne aktivnosti materice (tj. opasnost od prijevremenog porođaja) od β-mimetika, posebno, heksoprenalin , ne

21. Smanjenje materice znači.
Kako ističu L. S. Persianinov, E. A. Chernukha i T. A. Starostina (1977), ako je infuzija oksitocina neefikasna sat vremena, onda je besmisleno provoditi je duže vrijeme ili više puta nakon pauze.

Efikasnija metoda stimulacije porođaja je uvođenje prostaglandina F 2a i njegovih analoga, koji ne samo da mogu potaknuti ili pojačati radnu aktivnost, već i omekšati i proširiti cerviks.

Dobro je propisati sredstva koja smanjuju maternicu u kombinaciji sa uvođenjem antispazmodika i analgetika, inhalacijom kiseonika, intravenskom primenom 5% rastvora natrijum bikarbonata (100-200 ml). Da bi se spriječila metabolička acidoza, opasna za majku i fetus, potrebno je spriječiti asfiksiju primjenom trijade Nikolaev i otopine sigetina 1% -2 ml intravenozno radi poboljšanja uteroplacentalne cirkulacije, poremećene hipertenzijom kod trudnica i žena. u porođaju.

U slučaju sekundarne slabosti generičkih snaga koristi se jedno od sredstava za smanjenje materice, a ako su neefikasne koriste se hirurške metode stimulacije i porođaja. najbolja metoda kod takvih pacijenata je nametanje akušerskih klešta, ponekad i vakuum ekstrakcija fetusa u prisustvu odgovarajućih akušerskih stanja.

Prijevremena abrupcija placente ozbiljna je komplikacija trudnoće i porođaja, često se javlja u pozadini hipertenzivnog sindroma. Prema podacima naše klinike, od 169 trudnica sa preranim odvajanjem normalno locirane posteljice kod 69 (40,8%) uzrok je bolesti bila kasna toksikoza sa hipertenzijom. Istovremeno, treba naglasiti da su se češće javljali umjereni i teški klinički oblici odvajanja, koji su bili praćeni naglim pogoršanjem stanja bolesnika, simptomima teških hemodinamskih poremećaja i šokom. Kod porodilja sa abrupcijom placente, bljedilo kože, cijanoza usana, kratkoća daha, sniženje krvnog pritiska i pojačan puls. Materica je tokom istraživanja napeta, bolna, dijelovi fetusa nisu utvrđeni, nema otkucaja srca fetusa. Prilikom otvaranja ždrijela materice moguće je osjetiti napetu fetalnu bešiku. Ova slika je tipična za odvajanje cijele posteljice ili njenog značajnog dijela.

1. Highlander paprika - vodena paprika.

Stopa usklađenosti: 35,35%
Fragmenti teksta posta:

Drevni liječnici su ga okarakterisali kao sredstvo za čišćenje rana i uništavanje tumora...

Od pamtivijeka, vodena paprika se u Kini koristila kao vanjski iritant i kao začin za jela...

...) opisuje vodenu papriku kao vanjski iritans, zamjenjujući senf flaster, i kao analgetik...

Piotrovsky je, saznavši za ovaj narodni lijek, skrenuo pažnju na njegovo hemostatsko djelovanje kod bolesti materice i hemoroida, te je 1912. godine poslao vodenu papriku na istraživanje profesoru farmakologije Vojnomedicinske akademije N...

Nanesite vodenu papriku u obliku tečnog ekstrakta i vodena infuzija kao hemostatski i uterini lijek...

U ruskoj narodnoj medicini, vodena paprika se koristila kao vanjski iritant...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. IMMORTELLE.

Stopa usklađenosti: 12,52%
Fragmenti teksta posta:

smilje smilje - cholagogue sa holecistitisom i hepatitisom Smilje pješčano smilje ili žute mačje šape Smilje ili amin Smilje pješčano raste na suvim pjeskovitim tlima, sadrži malo vlage, cvatovi su mu suhi, opnasti i nakon cvatnje, rezu, zadržavaju svoj nekadašnji izgled...

Smilje je stari narodni lijek koji se koristi za bolesti jetre i gastrointestinalne bolesti...

Vodeni uvarak smilja ili infuzija (10 g na čašu vode), tečni ekstrakt i suhi koncentrat koriste se kao koleretsko sredstvo za holecistitis i hepatitis...

At hronična upala bubrezi sa zadržavanjem mokraće smilje se može koristiti kao dezinfekciono sredstvo i diuretik...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. Bajkalska lubanja.


Fragmenti teksta posta:

Tinktura od lubanje bajkalske lubanje - lijek za srce Bajkalska lubanja se koristi u narodnoj medicini Istoka: kineske, tibetanske, japanske...

Tinktura korijena skutelarije - lijek za srce Korijen bajkalske lubanje sadrži glikozide scutellarin i baicalin, koji su zaslužni za terapeutsko djelovanje...

Kineska nacionalna medicina koristila je lubanje zvanu huan-jin kao tonik, sedativ, antikonvulziv i antipiretik, a propisivala se za epilepsiju, nesanicu, razne srčane bolesti (posebno kod miokarditisa), akutni reumatizam, a također i kao antihelmintik...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. SAGEBRUSH. lekovitog bilja

Stopa usklađenosti: 9,17%
Fragmenti teksta posta:

U narodnoj medicini, pelin paniculata se koristi za bolesti respiratornog trakta, za reumu i kao diuretik...

Kao gorak lijek, pelin se koristi za podsticanje aktivnosti organa za varenje...

Može se nadati da će, zahvaljujući opsežnim istraživanjima mnogih vrsta pelina, u bliskoj budućnosti, arsenal terapeutskih sredstava biti popunjen novim visoko efikasnim lijekovima...

Svježi sok pomiješan sa votkom - za nefrolitijazu, nesanicu, kao antihelmintik i sredstvo za zacjeljivanje rana...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. GARMALA. lekovitog bilja

Stopa usklađenosti: 9,17%
Fragmenti teksta posta:

U Indiji je harmala odavno poznata kao antihelmintičko i insekticidno sredstvo, a koristi se i kao stimulativno i abortivno svojstvo...

Na Kavkazu Fresh Juice Harmali se koriste za liječenje katarakte u početnoj fazi, kao sredstvo za pomoć pri njenom rastvaranju...

Harmin je sada uklonjen iz nomenklature lijekova...

Peganin se koristi u obliku soli hlorovodonične kiseline za miopatiju i miosteniju (slabost mišića), kao i za primarni zatvor i atonu creva. različitog porekla kao laksativ...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. BARVINOK.

Stopa usklađenosti: 8,84%
Fragmenti teksta posta:

Bogorodica crvenkasta - lijek za srce .. . .

Bogorodica se dugo koristila u medicini, kao lijek su je pominjali antički autori - Plinije i Dioskorid...

U narodnoj medicini Kavkaza, perivinj se koristi kao adstringent, hemostatik, zacjeljuje rane i pročišćava krv...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. Wintergreen liječi ženske bolesti, jetra i bubrezi.

Stopa usklađenosti: 6,14%
Fragmenti teksta posta:

U ginekološkoj praksi koristi se kod oboljenja materice (atonija - slabost materice, prolaps materice), kod hroničnog adneksitisa, opstrukcije jajovoda i neplodnosti...

Koristi se i kod krvarenja u grlu, bolova u stomaku, koprivnjače, hernije, kao sredstvo za zarastanje rana, hemostatsko sredstvo, kod reume, groznice, glavobolje, epilepsije...

Wintergreen liječi ženske bolesti, jetru i bubrege U tibetanskoj medicini, zimzelen se koristi za tuberkulozu kostiju, kao antipiretik...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. CELLUS. lekovitog bilja

Stopa usklađenosti: 5,16%
Fragmenti teksta posta:

Ljekovito bilje određene vrstežutica je poznata od davnina...

Žutica se u narodnoj medicini koristila kao srčani i diuretik...

Koristi se kao lijek za srce vodeni rastvor erizimin kristalni glikozid (1:3000) u ampulama...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. ASTRAGALUS VUNENASTI CVIJET. lekovitog bilja

Stopa usklađenosti: 2,29%
Fragmenti teksta posta:

Ljekovito bilje Astragalus Astragalus vunasto-cvjetni - lijek za hipertenziju Astragalus močvarni Astragalus vunasto-cvjetni - ljekovita biljka - Astragalus dasyanihus Pall, iz porodice mahunarki-Leguminosae...

Za razliku od mnogih kardioloških lijekova, Astragalus ne smanjuje srčanu provodljivost i ne akumulira se u tijelu...

Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. BUTTERBUR.

Stopa usklađenosti: 2,21%
Fragmenti teksta posta:

U narodnoj medicini uglavnom se koristi hibridna ljuska, čiji se listovi koriste kao svježi sredstvo za zarastanje rana a njihov kašalj pada...

Hibrid leptira koristi se i kao dijaforetik, diuretik, protiv astme i antihelmintika...

Listovi hibridne ljušture dio su kolekcije Zdrenko koja je odobrena za upotrebu u medicinskoj praksi kao simptomatski lijek za liječenje određenih malignih tumora, kao i za gastritis i čir na želucu...

Krvarenje u narednom periodu - e zatim krvarenje prije rođenja posteljice.

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu krvarenje koje se dogodilo u prva 2 sata nakon rođenja.

epidemiologija:

Učestalost krvarenja u kasnijim i ranim postporođajnim periodima kreće se od 2,5 do 8%.

Smrtnost majki od krvarenja u postporođajnom i ranom postpartalnom periodu kreće se od 20 do 45%.

Količina gubitka krvi:

    fiziološki gubitak krvi manje od 0,5 - 0,7% tjelesne težine (za ženu težine 70 kg - to je 350-500 ml);

    patološki gubitak krvi 1,1 - 1,5% (800-1000 ml);

    masivan gubitak krvi više od 1,5% (više od 1000 ml).

Klasifikacija gubitka krvi u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu (u zavisnosti od BCC)

    fiziološki– do 10% BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

    Patološki-> 10% BCC (> 0,5% tjelesne težine, tj. 500 ml i >;

    masivan-> 25-30% BCC (> 1% tjelesne težine), tj. 1000 ml i >.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu:

    Zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice;

    Hipotenzija materice;

    Atonija materice;

    Kršenje sistema koagulacije krvi;

    Ruptura materice.

Klinički znaci i simptomi krvarenja u ranom postporođajnom periodu

At hipotenzija krvarenje iz materice karakteriziraju valovi. Krv se luči u porcijama u obliku ugrušaka. Maternica je mlohava, kontrakcije su joj rijetke, kratke.

At atonija maternica potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Maternica je mlohava, slabo oblikovana trbušni zid. Krv teče širokim mlazom ili se oslobađa u velikim ugrušcima. At kršenje sistema hemostaze razvija se koagulopatija. Krvni ugrušci su uništeni, krv je tečna.

Dijagnoza hipotonično i atoničko krvarenje staviti na osnovu rezultata fizikalnog pregleda i kliničke slike. Dijagnoza koagulopatskog krvarenja zasniva se na parametrima hemostaze (odsustvo trombocita, prisustvo frakcija visoke molekularne mase fibrina/produkta razgradnje fibrinogena).

Taktike pomoći kod hipotenzije i atonije maternice

    Mobilizacija cijele dežurne brigade.

    Pregled pacijentkinje od strane akušera-ginekologa i anesteziologa-reanimatora.

    Procjena stanja i kontrola vitalnih tjelesnih funkcija (BP, puls, indeks šoka, temperatura, brzina disanja).

    Procjena stanja fetusa (auskultacija fetusa, ultrazvuk, dopler).

    Prevoz pacijenta: u porođajnu salu, u malu ili veliku operacionu salu, zavisno od težine stanja.

    Kateterizacija jedne ili dvije periferne vene, odn centralna vena za ITT i primjenu uterotonika.

    Kateterizacija bešike.

    Laboratorijsko istraživanje: opšta analiza krv, opšta analiza urina, biohemijski parametri krvi, određivanje krvne grupe i Rh pripadnosti, određivanje indikatora hemostaze - INR, APTT, D-dimer, određivanje vremena zgrušavanja i vremena krvarenja.

    Procjena količine gubitka krvi

Vizuelna metoda (30% greške)

Gravimetrijska metoda (20% greške)

Mjerenje mjernom posudom (šolja, flaster sa nanesenom gradacijom)

10. Infuziono-transfuzijska terapija i hirurška hemostaza (izvode se istovremeno)

Porodična trauma. Kod ruptura cerviksa, perineuma - šivaju se pod općom anestezijom.

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu

    Ručni pregled zidova šupljine materice i vanjska masaža materice.

    Uterotonika: oksitocin 5 jedinica IV polako

    IV kap 500,0 - 0,9% NaCl sa 10 jedinica oksitocina (+ 2,5 jedinice enzaprosta) Infuzija se nastavlja 1 - 3 sata

Uz nastavak krvarenja

    Priprema za laparotomiju: kompresija trbušne aorte, moguće je uvođenje intrauterinog hemostatskog balona

    laparotomija:

      U nedostatku kršenja hemostaze i gubitka krvi 1000,0 - 1500,0 supravaginalna amputacija maternice bez dodataka, podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija;

      U slučaju kršenja sistema koagulacije krvi i gubitka krvi od više od 1500,0 - ekstirpacija maternice bez dodataka sa drenažom trbušne šupljine, podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija.

Infuziono-transfuzijska terapija

    ITT bi trebao biti do 300% procijenjenog volumena gubitka krvi. Sintetički koloidi (HES, modificirani želatin, tetraspan) i kristaloidi u omjeru 1:2;

    FFP bolus u zapremini od 20 ml/kg telesne težine, er. težine u omjeru 3:1, kao dodatno sredstvo za transfuziju FFP-a, krioprecipitat se može koristiti u količini od 1 doze na 10 kg tjelesne težine;

    infuzijska terapija kristaloidima sa satnom diurezom manjom od 30-40 ml/sat i CVP-om manjim od 8-12 cm vodenog stupca (2 litra) se provodi brzinom od 100 ml/min, koloidi (HES 130/04 - 6 % - ne više od 1,5 l);

kod kršenja hemostaze:

    uvođenje inhibitora fibrinolize (preparati traneksaminske kiseline 1 g, u 2. i 3. tromjesečju primjenjiv je i aprotinin - od 300.000 U, nakon porođaja sa hiperfibriolizom i šokom - do 1.000.000 - 2.000.000 - 2.000.000 U bolus od 0000000 dok krvarenje ne prestane);

    uvođenje rekombinantnog faktora VII Novoseven (brzinom od 90 μg po 1 kg tjelesne težine). Ovisno o vrsti i težini krvarenja ili operacije nakon početne doze, primijeniti lijek 60-120 mcg po 1 kg tjelesne težine svaka 2-3 sata; za postizanje hemostaze i do poboljšanja kliničkog stanja;

    Immunat je međunarodno nezaštićeno ime. Faktor zgrušavanja krvi VIII. Oblik doziranja. Liofilizat za otopinu za infuziju. Način primjene i doze: intravenozno polako 20-40 IU/dl, svakih 12-24 sata, najmanje 1 dan, dok krvarenje ne prestane. Za krvarenje opasno po život, 60-100 IU/dL svakih 8-24 sata dok opasnost po život ne prestane.

Nakon postizanja normalnih pokazatelja diureze i CVP-a, brzina infuzije je 20-40 ml/min. Održavanje sistolnog krvnog tlaka provodi se na nivou od 90 mm Hg. (gelofusin se koristi bez ograničenja, moguće je davati perftoran).

Kriterijum stabilnosti hemostaze je nivo protrombina, APTT, nivo trombocita sa jasnim uzlaznim trendom.

    U nedostatku povećanja krvnog pritiska sist. ili njegov kontinuirani pad na pozadini infuzije prvih 20 ml/kg (do 1500 ml koloida i kristaloida), započnite infuziju dopamina do 20 μg/kg/sat za održavanje krvnog tlaka. 80-90 mm Hg;

    sa smanjenjem trombocita na 50-100 x 10 9 /l, transfuzija TB koncentrata 4-6 doza (u prisustvu hematološkog tima)

    Kod teške hipofibrinogenemije (manje od 1 g/l), transfuzija FFP-a najmanje 20 ml/kg.

Kontrola koagulacije, hemodinamike. Dopamin 20 mcg/kg/min prema indikacijama.

U postoperativnom periodu prevencija tromboembolijskih komplikacija (LMWH) provodi se 8 sati nakon konačnog zaustavljanja krvarenja i primjenjuje se svakih 12 sati subkutano u prvih 24-48 sati.

Krvarenje uočeno u porođaju i u prvim satima postporođajnog perioda je zbog smanjene sposobnosti ili potpune nemogućnosti kontrakcije mišića maternice. Krvarenje prve vrste naziva se hipotonično, a druga vrsta - atonično.

Obično se akušer mora suočiti s hipotoničnim krvarenjem: atonično krvarenje je izuzetno rijetko (M. L. Banshchikov, L. A. Krivsky, itd.). Međutim, čak i sada, mnogi akušeri-ginekolozi (I.F. Zhordania, M.V. Mogilev, itd.) pogrešno nazivaju hipotonično krvarenje atoničnim.

Naziv "hipotonično krvarenje" označava krvarenje iz šupljine materice, zbog smanjenja tonusa materice, što dovodi do nedovoljne kontrakcije mišićnih vlakana i slojeva, a ujedno i - kršenja procesa stvaranja tromba u žile placentnog mjesta. U slučajevima kada postoji atonično krvarenje, tonus materice je toliko smanjen da njen zid deluje tromo, rastegnuto, kao da je paralizovano, ne reaguje (ili slabo reaguje) na mehaničke, termičke i druge podražaje i lekove. U isto vrijeme, koagulacijska svojstva krvi su često poremećena. Neblagovremene i neispravno provedene mjere za hipotonična, a posebno atonička krvarenja mogu biti uzrok smrti žene.

U većini slučajeva, liječnik se nosi s hipotoničnim krvarenjem; kod prave (potpune) atonije materice borba za život pacijentkinje često je neuspješna. U takvim slučajevima ni uklanjanje maternice često ne pomaže, jer se za operaciju obično pribjegava sa zakašnjenjem, nakon neuspješnog korištenja čitavog arsenala alata i prednosti.

Prema E. D. Vorozhtsova (materijali Sverdlovskog istraživačkog instituta za zaštitu majčinstva i dojenčadi), hipotonično krvarenje je zabilježeno u 10,91%. Gubitak krvi u ovim slučajevima kreće se od 600 do 1500 ml, a često čak iu velikim granicama.

Hipotonično i atonično stanje mišića maternice suprotno je stanju toničke napetosti, koje je karakteristično za normalno funkcioniranje maternice i regulirano je neurohormonskim mehanizmima, pri čemu glavnu regulacijsku i usmjeravajuću ulogu ima kora velikog mozga.

Poremećaj u radu regulatornih mehanizama remeti normalnu hormonsku ravnotežu organizma. Kao rezultat toga, dolazi do pomaka u kvantitativnim omjerima gonadotropnih (horionski gonadotropin) i polnih (i luteohormona) hormona i pojavljuju se kvalitativno nove frakcije potonjih. U međuvremenu, utvrđeno je da uz pomoć hormona nervni sistem ne samo da utiče na neuromišićni aparat materice, već i reguliše stanje kardiovaskularnog i drugih tjelesnih sistema.

Stoga se mora pretpostaviti da uz narušavanje hormonske ravnoteže, ne samo funkcionalno stanje maternice, koja se manifestuje u vidu hipotenzije ili atonije potonje, ali i poremećene hemodinamike, što prirodno dovodi do povećanog "fiziološkog" gubitka krvi u periodu posle porođaja, poznatog kao hipotonično krvarenje.

Nesumnjivo je da je u nastanku hipotoničnih i atoničnih krvarenja važan faktor umora, povezan sa trajanjem porođaja i akušerskom patologijom, koja je zahtijevala „prenaprezanje“ nervnog sistema, posebno kod žena koje su tokom porođaja iskusile strah za sudbinu djeteta i za sebe (negativne emocije) iu slučajevima kada su prethodni porođaji bili patološki (reakcije u tragovima).

Stoga je vrsta više nervne aktivnosti svojstvena ženi ključna u manifestaciji ove patologije.

Nedostaci u funkcionalnim svojstvima materice prvenstveno su posljedica posebnosti njene morfološke strukture, a to su: inferiornost razvoja mrežastog fibroznog i mišićnog tkiva materice (malformacije i anomalije razvoja, neoplazme), stečene patološke promjene zbog na prethodno prenesene inflamatorne bolesti ili traumatske povrede(razvoj vezivnog tkiva u maternici na štetu mišića) i, konačno, poremećaji inervacije (neurotrofni procesi povezani sa promjenom svojstava proteina mišićnog tkiva).

Svi ovi faktori, koji su upravo navedeni, ne mogu a da ne utiču na kontraktilnu i retrakcionu funkciju materice i doprinose razvoju hipotenzije materice.

Od nesumnjivog značaja u nastanku hipotoničnih i atoničnih krvarenja su višeplodne trudnoće, velike fetalne veličine itd., kod kojih materica, pretjerano rastegnuta tokom trudnoće, ne može brzo i potpuno otkriti energetske resurse svojstvene funkcionalno punoj maternici nakon rođenje fetusa i oslobađanje posteljice.

Faktori koji predisponiraju hipotonično krvarenje uključuju i adhezije materice sa povezana tijela koje proizilaze iz prenesene operacije(fiksacija materice za vaginalni ili abdominalni zid). Adhezije sprečavaju kontrakciju materice, zbog čega lumeni krvnih žila ostaju zjape. Stoga treba izbjegavati hiruršku fiksaciju materice kod žena koje su u reproduktivnom periodu. Fibromatozni čvorovi u maternici također doprinose ispoljavanju hipotenzije.

Osim toga, od značaja su i bolesti organizma u cjelini, praćene disfunkcijama pojedinih organa i sistema (kardiovaskularni, endokrini itd.). Dakle, prema M. G. Yurtaykinu, hipotonično krvarenje kod pacijenata s malarijom uočeno je u 41%. K. P. Ulezko-Stroganova smatra hipotonično krvarenje kao rezultat toksemije trudnica, kao posebna vrsta gestoze.

Dakle, etiologija i patogeneza hipotoničnih krvarenja su vrlo složene, ali je u svim slučajevima neosporna glavna uloga nervnog sistema kao regulacionog mehanizma.

O hipotoničnom krvarenju u ranom postporođajnom periodu moguće je govoriti samo kada se isključe svi drugi uzroci gubitka krvi (rupture mekih tkiva vanjskih genitalnih dijelova vagine i cerviksa, retencija posteljice ili njenih dijelova itd. ).

Kao što je već spomenuto, uz slabljenje kontraktilne aktivnosti maternice, bitno je smanjenje koagulacijskih svojstava krvi. To treba da ima na umu svaki lekar koji se bori protiv hipotoničnog, a posebno atoničnog krvarenja; in sličnim slučajevima istovremeno treba primjenjivati ​​mjere kako za poboljšanje kontraktilnosti materice, tako i za povećanje koagulacijskih svojstava krvi.

Ljekar nikada ne smije zaboraviti da je često i najbeznačajniji krvarenje iz materice u postporođajnom periodu, u nedostatku odgovarajuće pažnje i pravovremene pomoći, može prerasti u prijeteće. Stoga je potrebno pravovremeno poduzeti mjere i energično se boriti protiv krvarenja.

Nejednaka reakcija ženskog tijela na gubitak krvi ovisi ne samo o količini izgubljene krvi, već i o brzini gubitka krvi. Brzim i obilnim gubitkom krvi po pravilu se rano poremeti funkcija centralnog nervnog sistema, što dovodi do značajnih poremećaja u organizmu, a ako se odmah ne izvrši masivna transfuzija krvi, žena će umrijeti od akutne anemije. U slučajevima kada se transfuzija krvi izvrši na vrijeme, tijelo žene se nosi s gubitkom krvi, a sprječava se daljnji razvoj anemije i postporođajnih zaraznih bolesti.

Uzimajući u obzir mogućnost nastanka određenih komplikacija zbog ranijeg gubitka krvi, potrebno je pravovremeno poduzeti sve potrebne mjere kako bi se ograničila količina izgubljene krvi u narednom periodu. S tim u vezi treba preduzeti terapijske i profilaktičke mjere, prvenstveno za one žene koje imaju nepovoljnu ginekološku anamnezu (kasni početak prvog redovnog, obilnog gubitka krvi tokom menstruacije, prisustvo algomenoreje, primarna neplodnost itd.), posebno ako postoje popratne anatomske promjene na maternici (fibromiomi, itd.) ili akušerska anamneza (spontani, inducirani pobačaji, krvarenje tijekom ranijih porođaja zbog intimnog vezanja posteljice ili ostataka posteljice, previjanje posteljice itd.). d.).

Jednako tako, treba uzeti u obzir patologiju pravog porođaja, odnosno produženi porođaj sa produženim pražnjenjem amnionske tečnosti, porođaj krupno voće, višeplodna trudnoća, polihidramnij i dr., kao i psihosomatsko stanje žene (hipotenzija ili hipertenzija, kardiovaskularne bolesti i sl.).

OD preventivne svrhe 6-12 sati prije kraja porođaja može se propisati vitamin K (Vikasol i drugi lijekovi) koji pomaže da se poveća količina protrombina u krvi, a time i pospješuje njeno zgrušavanje (M.N. Dyakova), kineska magnolija (40 kapi po dozi iznutra, dva puta tokom porođaja: prvi put - prilikom otvaranja grlića materice za tri prsta, a drugi put - uz potpuno otvaranje ždrijela - uzimajući u obzir kontraindikacije).

Priznanje. Sa slabošću kontraktilne aktivnosti, maternica je nejasna, rastegnuta do krajnjih granica. Njegove konture se jedva određuju kroz abdominalni integument; in rijetki slučajevi matericu uopšte nije moguće opipati. Kapacitet materice se povećava; velika količina tekuće krvi i ugrušaka nakuplja se u proširenoj šupljini. U tom slučaju vanjsko krvarenje može izostati ili biti neznatno. Međutim, potrebno je samo malo stisnuti hipotoničnu maternicu, jer se izlijeva obilna količina tekuće krvi i oslobađaju se krvni ugrušci. Nakon vađenja krvi, maternica se obično dobro kontrahuje. U nekim slučajevima, uprkos uklanjanju nakupljene krvi, maternica ostaje opuštena i krvarenje napreduje.

Lako je prepoznati hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom periodu. Veoma je obilna (široka struja) i počinje ubrzo nakon izlaska posteljice. Neodređenost i distenzija maternice, poteškoće ili čak nemogućnost konturiranja kroz opušteni trbušni zid, visok položaj fundusa materice (ako se samo može utvrditi) znaci su hipotenzije materice.

Najčešće je to nastavak komplikacija u svim periodima porođaja. Glavni razlog je hipotonično stanje materice.

RIZIČNA GRUPA.

  1. Žene sa slabošću porođajne aktivnosti.
  2. Porođaj sa velikim fetusom.
  3. Polyhydramnios.
  4. Višeplodna trudnoća.

PATOGENEZA.

Kršenje stvaranja tromba zbog isključivanja mišićnog faktora iz mehanizama hemostaze.

Također, uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu mogu biti:

  1. povrede materice, grlića materice, vagine
  2. bolesti krvi

Varijante hipotoničnih krvarenja.

  1. Krvarenje odmah, obilno. Za nekoliko minuta možete izgubiti 1 litar krvi.
  2. Nakon poduzimanja mjera za povećanje kontraktilnosti maternice: maternica se kontrahira, krvarenje prestaje nakon nekoliko minuta - mali dio krvi - maternica se kontrahira itd. i tako postepeno, u malim porcijama, povećava se gubitak krvi i dolazi do hemoragijskog šoka. Ovom opcijom smanjuje se budnost osoblja i oni su ti koji često dovode do smrti, jer nema pravovremene nadoknade za gubitak krvi.

Glavna operacija koja se izvodi u slučaju krvarenja u ranom postporođajnom periodu naziva se RUČNI PREGLED MATERIČNE ŠUPLJE.

Zadaci operacije ROPM:

  1. ustanoviti da li ima zaostalih dijelova poroda u šupljini materice, odstraniti ih.
  2. Odredite kontraktilni potencijal materice.
  3. Utvrditi integritet zidova maternice - da li je došlo do rupture materice (ponekad je teško klinički dijagnosticirati).
  4. Utvrdite da li postoji malformacija maternice ili tumor materice (fibromatozni čvor je često uzrok krvarenja).

REDOSLED IZVOĐENJA OPERACIJE MANUALNOG PREGLEDA MATERIČNE ŠUPLJINE.

  1. Odredite količinu gubitka krvi i opšte stanje zene.
  2. Tretirajte ruke i vanjske genitalije.
  3. Dati intravensku anesteziju i započeti (nastaviti) uvođenje uterotonika.
  4. Umetnite ruku u vaginu, a zatim u materničnu šupljinu.
  5. Ispraznite šupljinu materice od krvnih ugrušaka i zaostalih dijelova posteljice (ako ih ima).
  6. Odredite tonus materice i integritet zidova materice.
  7. Pregledajte meki rodni kanal i oštećenje šavova, ako ih ima.
  8. Ponovo procijenite stanje žene zbog gubitka krvi, nadoknadite gubitak krvi.

REDOSLED DJELOVANJA PRILIKOM ZAUSTAVLJANJA HIPOTONIČNOG KRVARENJA.

  1. Procijenite opće stanje i volumen gubitka krvi.
  2. Intravenska anestezija, započeti (nastaviti) davanje uterotonika.
  3. Prijeđite na operaciju ručnog pregleda šupljine materice.
  4. Uklonite ugruške i zadržane dijelove posteljice.
  5. Odredite integritet maternice i njen tonus.
  6. Pregledajte meki porođajni kanal i zašijte oštećenje.
  7. U pozadini tekuće intravenske primjene oksitocina, istovremeno ubrizgajte 1 ml metilergometrina intravenozno u mlaz, a 1 ml oksitocina se može ubrizgati u cerviks.
  8. Uvođenje tampona sa eterom u stražnji forniks.
  9. Ponovna procjena gubitka krvi, opće stanje.
  • Nadoknada za gubitak krvi.

Akušeri luče i atonično krvarenje (krvarenje u potpunom odsustvu kontraktilnosti – Kuvelerova materica). Razlikuju se od hipotoničnih krvarenja po tome što je maternica potpuno neaktivna i ne reagira na uvođenje uterotonika.

Ako hipotonično krvarenje ne prestane s ROPM-om, daljnje taktike su sljedeće:

  1. zašiti stražnju usnu cerviksa debelom catgut ligaturom - prema Lositskaya. Mehanizam hemostaze: refleksna kontrakcija materice, jer se u ovoj usni nalazi ogroman broj interoreceptora.
  2. Ovo je isti mehanizam sa uvođenjem brisa sa etrom.
  3. Nametanje stezaljki na cerviks. U vaginu se ubacuju dvije terminalne stezaljke, jedna otvorena grana se nalazi u šupljini materice, a druga u bočnom forniksu vagine. Uterina arterija polazi od ilijaka u predjelu unutrašnjeg ždrijela, podijeljena je na silazni i uzlazni dio. Ove stezaljke začepljuju arteriju maternice.

Ove metode se ponekad koriste za zaustavljanje krvarenja, a ponekad su prije operacije (jer smanjuju krvarenje).

Masivnim gubitkom krvi se smatra gubitak krvi tokom porođaja 1200 - 1500 ml. Takav gubitak krvi diktira potrebu za kirurškim liječenjem - uklanjanjem maternice.