Rak abdominalne aorte. Palpacija abdominalne aorte

aneurizma aorte trbušne duplje je strašno patološko stanje koje se javlja kod otprilike jedne od dvadeset osoba starijih od 65 godina. Nije toliko opasna sama bolest, koliko posljedice do kojih može dovesti. Puknuta aneurizma je često fatalna.

Aorta i aneurizma aorte

Aorta je najveća žila u ljudskom tijelu, zahvaljujući kojoj se krv opskrbljuje gotovo svim organima.

Aorta je najveći sud u ljudskom tijelu, koji hrani gotovo cijelo tijelo.

Sama aorta se sastoji od tri sloja:

1. Vanjski sloj (adventitia) je tunica externa. Uglavnom se formira od vezivnog tkiva za mehaničku čvrstoću posude. Upravo u ovom sloju su predstavljeni takozvani vasa vasorum - sudovi koji hrane zid.
2. Srednji sloj je tunica media. Sastoji se od elastičnih i mišićnih vlakana. Ovo je neophodno za istezanje zidova tokom protoka krvi.
3. Unutrašnji sloj je tunica intima. Predstavljen endotelom. Dizajniran na takav način da može proći hranljive materije za održavanje aorte.

Aorta se sastoji od tri sloja - vanjskog, srednjeg i unutrašnjeg

Konvencionalno se u anatomskoj strukturi aorte razlikuju četiri dijela:

1. Ascendentna aorta. Relativno kratko. Ishrana srca dolazi iz arterija koje se protežu iz ovog odjela.
2. Aortni luk. Odavde se vrši opskrba krvlju glave i obje ruke.
3. Torakalna silazna aorta. Prolazi na nivou trećeg-četvrtog torakalni pršljen do dijafragme, usput njegujući sve organe i formacije koje se nalaze u blizini.
4. Abdominalna silazna aorta. Počinje nakon prolaska arterije dijafragme kroz poseban otvor. Dužina je oko 15 cm.U predelu lumbalnih pršljenova aorta se deli na ilijačne arterije.

Aneurizma aorte je sakularno ispupčenje aorte

Aneurizma je anomalija u ljusci žile, u kojoj njen zid izboči. Iako se ne javlja vrlo često, ipak je strašan zbog svojih komplikacija.

Aneurizma abdominalne aorte - video

Klasifikacija

Aneurizme treba klasificirati, na primjer, kako bi se odabrali daljnje taktike liječenja.

U zavisnosti od sloja u kojem je nastao defekt može biti:

• tačno. Šupljina je direktno proširena zidovima aorte, krv se skuplja i zbog toga dolazi do ispupčenja;
• false. Nastaje od vezivnog tkiva koje okružuje aortu. Šupljina takve formacije ispunjena je krvlju kroz pukotinu koja je nastala u zidu aorte;
• piling. Takva patologija se razvija kada se između slojeva u zidovima aorte formira šupljina. Pripada jednom od najstrašnijih oblika.

Ovisno o obliku aneurizme dijele se na:

• saccular. Izbočenje zida posude na jednoj strani;
• vretenastog oblika. Izbočina se javlja sa svih strana.

Primjeri različitih oblika aneurizme

Ovisno o veličinama:

• mala aneurizma, prečnika tri do pet centimetara;
• srednja aneurizma, promjera od pet do sedam centimetara;
• velika aneurizma, promjera više od sedam centimetara;
• džinovska aneurizma, prečnik je veći od prečnika aorte osam do deset puta.

Što se tiče toka bolesti:

• asimptomatski tok. Pacijent se nimalo ne brine, čak i ne sumnja na prisustvo aneurizme;
• bezbolan tok. Ima simptoma, ali nema bola;
• bolni tok. Javljaju se bolovi u predelu stomaka.

U zavisnosti od faze razvoja aneurizme:

• prijeteći prekid;
• bundle;
• ruptura aneurizme.

Što se tiče lokacije na aorti:

• suprarenalni. Javljaju se kada je gornja granica aneurizme iznad mesta odakle potiče bubrežna (bubrežna) arterija;
• subrenalni. Gornja granica se nalazi ispod mesta nastanka bubrežne arterije;
• infrarenalni. Razvija se u najnižem dijelu aorte u blizini bifurkacije (grananja).

Uzroci i faktori razvoja

Postoje dva ključne točke u formiranju aneurizme aorte:

1. Prvo, mora postojati neka slaba tačka u posudi - defekt zida.
2. Drugo, potrebna je sila koja će djelovati upravo na ovom mjestu. U slučaju aneurizme, ova sila je krvni pritisak, čiji nivo raste iz različitih razloga.

Do stvaranja kvara može doći iz sljedećih razloga:

1. kongenitalni poremećaji. To može biti, na primjer, Marfanov sindrom (defekt u razvoju vezivnog tkiva).
2. Razne traumatske povrede:
   • prodorne rane trbušne šupljine, kod kojih je moguće oštećenje cijele debljine aorte ili samo dijela njenog zida;
   • zatvorene povrede abdomena, kada može doći do povećanja intraperitonealnog pritiska.
3. Upale infektivne prirode. Na primjer:
   • tuberkuloza;
   • dizenterija;
4. Upala neinfektivne prirode. To uključuje različite autoimune bolesti koje se javljaju u pozadini neadekvatnog odgovora tijela na vlastita tkiva. Na primjer:
   • ankilozantni spondilitis;
   • nespecifični aortoarteritis.
5. Ateroskleroza. Rizik od njegovog razvoja se povećava sa:
   • pušenje;
   • prekomjerna težina;
   • povišene razine šećera u krvi;
   • hiperholesterolemija.
6. Komplikacije koje nastaju nakon operacija.

Primjer normalne i bolesne aorte

Faktori rizika uključuju:

• pušenje;
• Cervopeoidna rasa;
• povišen nivo holesterola u krvi;
• starija dob;
• muški rod;
• nasljednost;
• povišen krvni pritisak.

Znakovi i simptomi

U 25% slučajeva bolest je potpuno asimptomatska. Istovremeno, rizik od smrti od rupture aneurizme je visok, jer osoba ne sumnja na bolest i ne prima nikakvu terapiju. Često su takve formacije slučajni nalaz tokom pregleda.

Tipični simptomi će biti:

• abdominalni bol;
• pulsiranje u abdomenu.

Ovisno o lokaciji aneurizme, mogu se pojaviti sljedeći simptomi:

1. Simptomi povezani s probavnim traktom:
   • brz gubitak težine;
   • žgaravica;
   • mučnina;
   • zatvor ili proljev;
   • povećanje proizvodnje gasa.
2. Simptomi povezani sa genitourinarnim sistemom:
   • težina u lumbalnoj regiji;
   • razni poremećaji mokrenja;
   • bubrežne kolike;
   • nečistoće krvi u urinu.
3. Simptomi povezani sa kompresijom nervnih korijena:
   • bol u lumbalnoj regiji, koji se pogoršava savijanjem ili okretanjem;
   • senzorni poremećaji u donjim ekstremitetima;
   • slabost u nogama.
4. Simptomi povezani s nedovoljnom cirkulacijom krvi u donjim ekstremitetima:
   • intermitentna klaudikacija;
   • trofični ulkusi;
   • nedostatak dlake na donjim ekstremitetima;
   • hladna stopala.

Puknuta aneurizma abdominalne aorte je stanje opasno po život.

Karakteristični znakovi rupture bit će tipični za svako unutrašnje krvarenje:

• abdominalni bol;
• bljedilo kože;
• nitisti puls;
• veoma brzi otkucaji srca;
• pulsiranje u abdomenu;
• gubitak svijesti.

Dijagnostika

1. Ultrazvučna procedura. Poželjan je zbog svoje jednostavnosti i prilično dobrog informativnog sadržaja. Možete izmjeriti prečnik posude u različitim dijelovima.
2. Angiografija. Zaključak je da se tokom studije kontrastno sredstvo ubrizgava kroz posebnu sondu, koja uključuje jod, a zatim se promatra njegova distribucija u žilama.
3. Radiografija. Metoda se koristila i ranije, kada nije bilo drugih načina vizualizacije. Zbog malog sadržaja informacija, rijetko se koristi.
4. Kompjuterska tomografija (CT). Omogućava vam da na slikama otkrijete proširenje na mjestu formiranja aneurizme. To je jedna od najpreciznijih dijagnostičkih metoda.
5. Spiralna kompjuterizovana tomografija (SCT). Kod ove metode postoji volumetrijsko modeliranje cijeli organizam. Vrlo informativna dijagnostička metoda, omogućava vam da projektirate model obrazovanja na opremi.

Liječenje: terapija lijekovima

Terapija lijekovima za aneurizme abdominalne aorte često je jedina pripremna faza na operaciju. Usmjeren je na smanjenje utjecaja različitih faktora rizika. Može biti korišteno:

• beta-blokatori (Coronal);
• statini (Lovastatin);
• inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (kaptopril);
• antikoagulansi (varfarin).

Lijekovi: Coronal, Lovastatin i drugi - galerija

Coronal - lijek koji se koristi za liječenje hipertenzije
Lovastatin - lijek za snižavanje kolesterola
Lovastatin je lijek koji se koristi za liječenje visokog krvnog tlaka.
Varfarin je lijek koji sprječava stvaranje krvnih ugrušaka

Hirurške intervencije: resekcija, endoprotetika i druge metode

Operacija je glavni tretman za aneurizme aorte.

Indikacije za operaciju

Do danas, indikacije za hirurško liječenje aneurizme su:

• prečnik aneurizme više od 55 mm;
• aneurizma u obliku vrećice;
• razne vrste komplikacija;
• jaz.

Faze operacije

Faze operacija su u osnovi iste, bez obzira na vrstu intervencije. Jedini izuzetak su intravaskularne manipulacije. Sa otvorenim opcijama:

• pacijent se stavlja u stanje anestezije;
• omogućiti pristup aneurizme aorte, rasporediti je po cijelom;
• stisnuti krvne žile i izvršiti resekciju arterije, nakon čega slijedi protetika ili postavljanje aorto-ilijakalnog bajpasa;
• nakon što se rana slojevito zašije.

Rehabilitacija nakon operacije

Period oporavka nakon operacije u velikoj mjeri ovisi o metodi koja je odabrana kao tretman. Otvorenim metodama rehabilitacija traje nekoliko sedmica, sastoji se u prevenciji krvarenja, tromboze i infekcije. Kod endovaskularne varijante pacijent ostaje u bolnici samo dva do tri dana. Nakon toga mora doći kod svog doktora za mjesec dana da provjeri stent-graf.

Povratne informacije od ljekara i pacijenata

Postoje prilično detaljne informacije o temi stentiranja aneurizme trbušne aorte. Ovu vrstu operacije pacijenti (posebno starije osobe) zaista podnose mnogo lakše od otvorene protetske operacije. Istovremeno, stentiranje aneurizme abdominalne aorte ima dosta ograničenja (tj. ne može se izvesti za svakog pacijenta); osim toga, to je veoma, veoma skupa procedura.

Anna Evgenievna Udovichenko

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=35842

Nije dovoljno preživjeti aneurizmu, potrebno je preživjeti operaciju da biste je uklonili. Rizik od operacije aneurizme torakalne aorte, koju sam doživio, je vrlo visok. Najveća operativna smrtnost, aneurizme ascendentne aorte i luka aorte, i prema različitim autorima kreće se od 20 do 75%.

6% živi bez operacije 10 godina, onda više ne živi, ​​a nakon operacije maksimalno 40% dostigne 5 godina. Ispada da sam iz nekog razloga imao sreće, postoje šanse da primijetim u sljedeće godine dostigao 10 godina života bez operacije. Ja, ipak, imam njihove dvije aneurizme, jedna je operisana, a druga nije. Pre 2 godine na pregledu u Novosibirsku, gde sam imao prvu operaciju, saznao sam da su svi koji su imali sličnu operaciju u isto vreme kada i ja, svi umrli osim mene i još jednog momka. A taj tip je generalno dobro odrađen, čak je skinuo invaliditet i živote običan život. Ali on ima jednu prednost u odnosu na mene, imao je jednu aneurizmu, samo u torakalnoj regiji.

http://golodanie.su/forum/showthread.php?t=9557&page=4

Danas sam razgovarao sa kolegama - vodećim specijalistima u Rusiji za artroplastiku aorte. Njihovo iskustvo u zemlji je najveće. Istovremeno se govorilo o fizičkoj aktivnosti nakon operacije. Presuda je sljedeća: kada se fizička aktivnost ograničava u razumnim granicama, to znači jedno. Svaka fizička aktivnost povezana s povećanjem intraabdominalnog tlaka, krvnog tlaka i vježbe koje mogu direktno ili indirektno ozlijediti trbušnu (ili grudnu) šupljinu kategorički su kontraindicirane. To znači da skijanje, snowboard, penjanje, klizanje i rolanje, padobranstvo i ronjenje, rvanje i druge borilačke vještine, timski sportovi (osim šaha i dame 🙂) i tako dalje. (Lista se može produbiti i dopuniti...) su kategorički kontraindicirane. Svjetska medicinska literatura opisuje slučajeve pomaka i dislokacije stenta i rupture aneurizme čak i pri naprezanju u toaletu s kroničnim zatvorom. Ne treba zaboraviti da je aneurizma abdominalne i/ili torakalne aorte smrtonosna bolest sa vrlo visokom stopom mortaliteta. U slučaju rupture aneurizme ne preživi više od 20 posto pacijenata (samo svaki peti!!!). U dugotrajnom postoperativnom periodu (nakon artroplastike) mortalitet je od 5 do 10 posto. Pacijent, čak i sa uspješno protetiziranom aneurizmom aorte, ostaje, nažalost, bolesna osoba koja uz pomoć moderne tehnologije, donekle zaštićen od iznenadne smrti od rupture aneurizme, ali se ne može u potpunosti izliječiti.Pacijent mora razumno birati fizičku aktivnost kako bi dalje ŽIVJEO.

http://forum.tetis.ru/viewtopic.php?f=17&t=92573

Dijeta

Vrijedno je isključiti namirnice koje povećavaju stvaranje plinova i ubrzavaju peristaltiku, doprinose povećanju kolesterola u krvi, krvnog tlaka.

Možete dati prednost:

• ovsena kaša;
• svježi sir sa pavlakom;
• kuvana riba.

Potrebno je odbiti:

• prženo meso;
• dimljeno meso;
• namirnice koje sadrže mnogo soli.

Dozvoljeni i zabranjeni proizvodi - foto galerija

Ovsena kaša je dobar izvor složenih ugljenih hidrata
Svježi sir s kiselim vrhnjem izvor je proteina neophodnih za oporavak pacijenta
kuvana riba sadrži veliku količinu polinezasićenih masnih kiselina, koje pomažu u smanjenju nivoa holesterola
Pohano meso sadrži veliku količinu štetnih masnih kiselina, što je faktor rizika za aterosklerozu.
Izvor je dimljeno meso veliki broj polinezasićene kiseline i soli, što je kontraindicirano kod aneurizme aorte
Kiseli krastavci sadrže dosta soli, što uzrokuje porast krvnog pritiska

Narodni lijekovi

U početnim fazama bolesti možete koristiti narodne lijekove koji mogu spriječiti daljnji razvoj patologije i smanjiti rizik od komplikacija:

1. Infuzija kopra:
   • listove kopra sitno nasjeckajte i inzistirajte u 500 ml kipuće vode;
   • piti tri puta dnevno tokom dana.
2. Infuzija gloga:
   • uzmite bobice gloga, osušite ih i sameljite u prah;
   • 3 žlice dobiveni proizvod preliti sa 400 ml vode i ostaviti pola sata;
   • konzumirajte trideset minuta prije jela tri puta dnevno.
3. Infuzija levkoy žutice:
   • uzmite tri supene kašike biljke, prelijte sa 250 ml vrele vode;
   • koristite 20 ml svakih četiri do pet sati.
4. Uvarak od bazge:
   • uzmite korijen biljke i bacite ga u kipuću vodu;
   • ostaviti petnaest do dvadeset minuta;
   • uzimati odvar od supene kašike pola sata pre jela tri puta dnevno.

Prognoza liječenja i moguće komplikacije

Ako nema adekvatne hirurške terapije, onda je smrtnost 90%, sa lečenjem je verovatnoća fatalnost- do 30%.

Komplikacije su:

• disekcija aneurizme;
• jaz;
• formiranje tromba;
• pojava infekcija.

Prevencija

1. Odbijanje teškog fizičkog napora.
2. Dijeta s odbacivanjem proizvoda koji povećavaju stvaranje plinova i povećavaju peristaltiku.
3. Kontrola krvnog pritiska.
4. Kontrola holesterola.
5. Posjeta ljekaru jednom godišnje.

Aneurizma abdominalne aorte: simptomi i uzroci - video

Ne potcjenjujte aneurizmu aorte. Odsustvo simptoma ni na koji način ne ukazuje na ozbiljnost stanja. Potrebno je svake godine podvrgnuti preventivnom nadzoru stručnjaka kako se ne bi propustio razvoj tako strašnih patologija.

U savremenom svijetu nedostatak vremena, ubrzani tempo života i stalno zaposlenje, posebno kod ljudi srednjih godina i mladih, dovode do toga da malo ljudi brine o zdravlju, čak i kada nešto počne da muči. Stoga je vrijedno zapamtiti da se mnoge bolesti koje su opasne po zdravlje i život u početku manifestiraju samo s malom nelagodom, ali s komplikacijama mogu imati tužan ishod. Ovo posebno vrijedi za patologije kao što je aneurizma abdominalne aorte.

Najviše je aorta veliko plovilo u ljudskom tijelu. Ova arterija se nalazi duž kičme u trbušnoj i torakalnoj šupljini i prenosi krv od srca do drugih organa. Promjer aorte u trbušnoj šupljini je 15-32 mm, a ovaj dio je omiljeno mjesto za nastanak aneurizme (oko 80% slučajeva). Aneurizma je proširenje, izbočenje ili oticanje stijenke žile, što može biti uzrokovano traumom, upalnim ili aterosklerotskim oštećenjem.

Ovisno o nekim faktorima, razlikuju se ove vrste aneurizme abdominalne aorte:

prema lokalizaciji patologije: totalni (po cijeloj dužini), infrarenalni (ispod i iznad mjesta grananja iz aorte bubrežne arterije), suprarenalni;

u prečniku: divovski (nekoliko puta veći od prečnika posude), veliki (više od 7 cm), srednji (od 5 do 7 cm), mali (od 3 do 5 cm);

po prirodi: komplicirano (formiranje krvnih ugrušaka, delaminacija, ruptura), nije komplicirano;

prema strukturi zida izbočine: raslojavanje, lažno, istinito. Prava aneurizma se formira uz učešće svih slojeva zida ljuske žile (vanjski, srednji, unutrašnji). Lažno je ožiljno tkivo koje zamjenjuje normalni zid aorte u određenom području. Disekciona aneurizma je protok krvi između eksfolijiranih zidova u zahvaćenom području;

po obliku: vretenast i vrećast. Razlikuju se po tome što sa sakularnim rezom izbočina zahvaća manje od polovine promjera, a s vretenastim oteklinom javlja se gotovo duž cijelog promjera posude.

Aneurizma abdominalne aorte nalazi se kod 5% muškaraca starijih od 60 godina. Glavna opasnost Ova bolest se sastoji u jakom stanjivanju zida na mjestu izbočenja i kao rezultat toga može doći do rupture od krvnog tlaka, što dovodi do smrti. Stopa mortaliteta za ovu komplikaciju je 75%.

Uzroci koji doprinose nastanku aneurizme abdominalne aorte

Razlozi za nastanak aneurizme:

Ateroskleroza je najčešći i najčešći uzrok aneurizme. Oko 73-90% svih slučajeva aneurizme trbušne aorte uzrokovano je upravo naslagama aterosklerotskog plaka koji oštećuju unutrašnji sloj stijenke žile.

Gljivične lezije - nastaju kao rezultat prodiranja gljivice u krv ili kod imunodeficijencija.

Postoperativne lažne aneurizme - nastaju izuzetno rijetko iz anastomoza, poslije prenesena operacija na aorti.

Traumatske ozljede vaskularnih zidova - mogu se pojaviti nakon zatvorenih ozljeda kičme, grudnog koša, abdomena.

Genetski poremećaji su nasljedne bolesti koje dovode do slabosti vaskularnog zida (Morfanov sindrom, displazija vezivnog tkiva).

Upalne lezije aorte - javljaju se kod reumatizma, bakterijskog endokarditisa, nespecifičnog aortoarteritisa, mikoplazmoze, sifilisa, tuberkuloze.

Faktori rizika za razvoj ateroskleroze aorte

povišen nivo holesterola;

arterijska hipertenzija;

prekomjerna težina;

dijabetes melitus - glukoza koja se ne apsorbira u krvnim stanicama oštećuje unutrašnju oblogu žila ili aorte i doprinosi stvaranju naslaga;

prekomjerna konzumacija alkohola - ima toksični učinak na krvne žile;

pušenje negativno utiče na kardiovaskularni sistem tijelo i pojedine tvari povećavaju rizik od razvoja hipertenzije i uzrokuju oštećenje unutrašnjeg zida vaskularne membrane;

nasljednost - ako rođaci imaju nasljednu predispoziciju koja je uzrokovala displaziju ili aneurizmu vezivnog tkiva;

starost - nakon 50-60 godina, žile počinju gubiti elastičnost, što doprinosi oštećenju zidova krvnih žila. Time se zid aorte izlaže štetnim faktorima;

muškarci - žene mnogo manje pate od abdominalnih aneurizme.

Stanja koja izazivaju rupturu aneurizme:

trauma (na primjer, zbog nesreće);

prekomjerna fizička aktivnost;

hipertenzivna kriza.

Simptomi aneurizme abdominalne aorte

Nekomplikovana aneurizma, male veličine, možda se godinama ne manifestuje klinički i otkriva se slučajno tokom pregleda na druge bolesti. Za veće aneurizme karakteristični su sljedeći simptomi:

najčešće - bol u abdomenu, tup, pucajući ili povlačeći;

bol u leđima, hladnoća i utrnulost donjih ekstremiteta;

probavni problemi - nedostatak apetita, nestabilna stolica, podrigivanje, mučnina;

osjećaj pulsiranja u trbušnoj šupljini;

osjećaj težine i nelagode u pupčanom području lijevo.

Ako pacijent ima takve znakove, potrebno je odmah kontaktirati stručnjaka, jer ovi simptomi mogu signalizirati prisutnost patologije aorte.

Dijagnoza sumnje na aneurizmu aorte

Ako nema simptoma, dijagnoza se može sasvim slučajno postaviti prilikom pregleda bubrega, crijeva, želuca (npr. ultrazvukom trbušne šupljine).

Ako postoje klinički simptomi aneurizme, tada liječnik, ako se sumnja na takvu patologiju, provodi opći pregled pacijenta i propisuje dodatne studije. Prilikom pregleda utvrđuje se pulsiranje trbušnog zida u ležećem položaju, a vrši se i osluškivanje stetoskopom kako bi se utvrdilo prisustvo specifičnog sistolnog šuma u projekciji aneurizme. Pri palpaciji se može palpirati tumorska, pulsirajuća volumetrijska formacija.

Instrumentalne dijagnostičke metode:

Rendgenski pregled trbušne šupljine je informativan ako postoje naslage dekalcificiranih kalcijevih soli u zidovima aneurizme. U takvim slučajevima moguće je pratiti konture izbočine na rendgenskom snimku, jer se abdominalna aorta normalno ne vidi na rendgenskom snimku;

angiografija - uvođenje kontrastnog sredstva u perifernu arteriju i rendgenski pregled nakon što kontrastno sredstvo uđe u aortu;

MRI ili CT trbušne šupljine - propisuje se za pojašnjenje preliminarne dijagnoze i određivanje opsega i lokalizacije aneurizme;

Ultrazvučno i dupleksno skeniranje aorte najčešća je metoda koja omogućava otkrivanje prisutnosti parijetalnih tromba, aterosklerotskih lezija, određivanje brzine protoka krvi u ovom području, određivanje opsega i lokalizacije aneurizme, te vizualizaciju protruzije.

Pored ovih metoda obavezni su i reumatološki testovi, analiza krvi na glukozu, nivo holesterola, kao i opšte i biohemijske pretrage krvi.

Liječenje aneurizme abdominalne aorte

Ne postoje lijekovi koji mogu popraviti aneurizmu aorte. Međutim, tokom liječenja bolesti potrebni su lijekovi kako bi se spriječilo napredovanje i komplikacije bolesti. Vaš lekar može propisati lekove za kontrolu visokog krvnog pritiska i nivoa holesterola. Svi lijekovi koji se koriste u dijagnostici aneurizme abdominalne aorte pripadaju sljedećim grupama:

protuupalni lijekovi (kortikosteroidi - prednizolon ili NSAIL - diklofenak) - u prisustvu reumatskih lezija aorte i srca;

antifungalni lijekovi i antibiotici - u prisustvu upalnih ili mikotičnih procesa u aorti;

sredstva za snižavanje lipida - normaliziraju razinu kolesterola i sprječavaju njegovo taloženje na zidovima krvnih žila (rosuvastatin, atorvastatin);

antiagregacijski agensi i antikoagulansi - antitrombotički agensi (klopidogrel, varfarin, aspikor, thromboAss, kardiomagnil). Potrebno je koristiti samo pod nadzorom liječnika, jer ako aorta pukne, njihovo djelovanje samo povećava krvarenje;

lijekovi koji su dizajnirani da snize razinu glukoze u krvi u prisutnosti dijabetesa;

kardiotropni lijekovi - noliprel, verapamil, recardium, prestarium.

Učinkovito liječenje takve bolesti može se provesti samo uz pomoć hirurške intervencije. Operacija se može izvesti hitno i planski.

Indikacija za planiranu operaciju je prisustvo nekomplicirane aneurizme veličine veće od 5 centimetara. Hitna operacija je potrebna za rupturu ili disekciju aorte.

Obje opcije uključuju operaciju pod općom anestezijom pomoću aparata koji osigurava umjetnu cirkulaciju. Radi se rez na prednjem trbušnom zidu i omogućava pristup trbušnoj aorti. Nakon toga, uz pomoć stezaljke, blokira se protok krvi odozdo i iznad izbočine, zahvaćeno područje zida aorte se izrezuje, a na njegovo mjesto se zašije umjetna proteza na zdrava tkiva zida.

Proteza je sintetička cijev koja ima hipoalergena svojstva i dobro se ukorijenjuje jer ostaje u tijelu doživotno. Postoje i proteze koje na kraju imaju grananje, jer je ponekad potrebno obnoviti zahvaćene ilijačne arterije. Vrijeme rada je 2-4 sata.

Nakon zašivanja hirurške rane pacijent ostaje na intenzivnoj njezi 5-7 dana. Nakon toga pacijent ostaje u bolnici još 2-3 sedmice, a nakon otpusta ga prati kardiolog i hirurg u mjestu direktnog boravka.

Kontraindikacije za elektivnu operaciju

akutna kirurška patologija (holecistitis, upala slijepog crijeva, pankreatitis);

dekompenzacija popratnih bolesti (bronhijalna astma, dijabetes melitus);

akutne zarazne bolesti;

teški oblici insuficijencije funkcije bubrega i jetre;

hronično zatajenje srca (kasni stadijum);

akutni moždani udar (tek nakon 6 sedmica od trenutka nastanka);

akutni infarkt miokarda.

S obzirom na to da tokom planirane intervencije doktor i pacijent imaju dovoljno vremena da obave sve potrebne preglede, potrebno je procijeniti sve kompenzacijske sposobnosti organizma i moguće kontraindikacije.

U hitnoj operaciji kontraindikacije ne vrijede, jer je u ovom slučaju rizik od smrtnosti neuporedivo manji nego u slučaju rupture aneurizme. Stoga, pri najmanjoj sumnji na rupturu aneurizme, pacijenta treba operisati.

Devedesetih godina prošlog veka grupa argentinskih naučnika testirala je uređaj za protetiku aorte pod nazivom stent graft. Riječ je o protezi u obliku trupa i dvije noge, koja se pod rendgenskom kontrolom uvodi kateterom u aneurizmu kroz femoralnu arteriju. Nakon dostizanja potrebne tačke, graft-stent se samostalno fiksira u zidove aorte pomoću posebnih kuka.

Ovakva operacija je endovaskularna i izvodi se u lokalnoj ili općoj anesteziji, bez reza na trbušnom zidu. Trajanje operacije je 1-3 sata.

Prednosti aortne artroplastike – više brz oporavak nakon operacije, niska trauma.

Nedostaci - aneurizma se ne eliminira, već samo ojačava iznutra. Stoga se izbočenje stijenke postupno širi izvan stenta i pojavljuju se novi putevi krvotoka, što povećava rizik od komplikacija - delaminacije stijenke žile, tromboze. Nakon toga potrebna je otvorena metoda kirurške intervencije. Stoga, uprkos lijepi rezultati artroplastika u rani period, nakon operacije, ova metoda se koristi mnogo rjeđe od uobičajene.

Osim toga, širenje artroplastike je prilično ograničeno visoka cijena dijagram stentova koji se moraju izraditi pojedinačno, za svaki konkretan slučaj. Na teritoriji Rusije takva operacija se izvodi u nekim klinikama, dok otvorene operacije, posebno hitne, održavaju se potpuno besplatno.

Komplikacije nakon operacije

Mortalitet tokom elektivne operacije je 0-0,34% godišnje.

Smrtnost u prva 2 mjeseca nakon operirane rupture aneurizme aorte iznosi 90%.

Operativni mortalitet ima različite pokazatelje:

• sa endoprotetikom - 1%;

  tokom operacije kroz rupturu aneurizme - 40-50%;

  at planirane operacije – 7-10%.

Na osnovu iskustva hirurga i statističkih podataka, može se zaključiti da je elektivna hirurgija mnogo poželjnija, jer svako kašnjenje u prisustvu indikacija može biti fatalno. Međutim, čak i uz planiranu operaciju, postoje rizici od komplikacija. Ovaj ishod liječenja je oko 4%.

Komplikacije koje nastaju u ranom postoperativnom periodu

tromboembolijske komplikacije - odvajanje krvnih ugrušaka i njihov ulazak u plućnu, crijevnu arteriju i arterije mozga i donjih ekstremiteta;

u slučaju endoprotetike - curenje ugrađenog stenta (enoli);

krvarenja u unutrašnjim organima i poremećaji krvarenja;

upala i divergencija hirurške rane;

otkazivanja bubrega;

oticanje mozga;

plućni edem.

Prevencija komplikacija je kompetentan odabir proteze, upotreba antibiotika, heparina u skladu sa hirurškim standardima i pojačano praćenje u periodu rehabilitacije.

Dugoročne komplikacije:

postoperativna hernija;

seksualna disfunkcija (u prvoj godini nakon operacije, oko 10%);

tromboza proteze (u prvih 10 godina nakon operacije, 3%);

protetska intestinalna fistula (do 1%);

infekcija proteze (0,3 - 6%).

Prevencija dugotrajne komplikacije- doživotna upotreba ACE inhibitora, beta-blokatora, antitrombocitnih sredstava, statina. Za sve invazivne studije sa penetracijom u tkivo (urološke, ginekološke, stomatološke procedure) treba propisati antibiotsku terapiju. Da bi se spriječila impotencija u trenutku izlaganja aorte i ilijačne arterije, mora se paziti da se ne ošteti nervi u ovom području.

Opasnost od aneurizme abdominalne aorte, u slučaju odbijanja operacije

Bolest je opasna razvojem komplikacija koje ugrožavaju život pacijenta. Ovo je tromboza, ruptura, disekcija aorte.

Disecirajuća aneurizma abdominalne aorte

Karakterizira ga postupno stanjivanje zidova žile i prodiranje krvi između slojeva ljuske zida aorte. Širenje hematoma nastaje prije rupture aorte pod utjecajem krvnog tlaka.

Simptomi - oštar bol u leđima, stomaku, slabost, bljedilo, pad krvnog pritiska, hladan znoj, kolaps, šok, gubitak svesti, smrt. U nekim slučajevima pacijent ne stigne u bolnicu.

Dijagnoza - hitni ultrazvuk trbušne šupljine, ako je potrebno, MRI ili CT.

Liječenje je hitna operacija.

ruptura aorte

Probijanje krvi iz aorte u retroperitonealni prostor ili trbušnu šupljinu. Simptomi, dijagnoza i način liječenja odgovaraju disecirajućoj aneurizme aorte. Stanje šoka ili smrti nastaje zbog obilnog gubitka krvi i naknadnih poremećaja u radu srca.

Tromboza aneurizme

Začepljenje lumena aorte trombotičnim masama retko se dešava u potpunosti, zbog velikog prečnika ove žile. Najčešće se krvni ugrušci formiraju u parijetalnoj regiji i nakon odvajanja mogu začepiti arterije manjeg promjera (arterije donjih ekstremiteta, ilijačne i bubrežne arterije).

Simptomi - tromboza femura i ilijačne arterije- intenzivan bol, hladnoća donjih ekstremiteta (oštra), poremećena motorička funkcija i plava koža donjih ekstremiteta; tromboza bubrežne arterije - povraćanje, mučnina, pogoršanje opšteg stanja, nedostatak mokrenja, bol u leđima.

Dijagnoza - dupleks skeniranje i ultrazvuk.

Liječenje - operacija uklanjanja tromba, antikoagulacijska terapija.

Način života u slučaju sumnje na aneurizmu abdominalne aorte

Prije operacije. S veličinama aneurizme do 5 cm, liječnici biraju taktiku iščekivanja i prate pacijenta. Pacijenta svakih šest mjeseci pregleda ljekar. Ako brzina rasta aneurizme prelazi 0,5 cm za šest mjeseci, propisana je operacija.

Nakon operacije u prvoj godini, pacijent dolazi mjesečno kod ljekara, nakon čega se posjete svode na mjesečne i godišnje.

Prije i nakon operacije pacijent mora uzimati lijekove koje mu je propisao ljekar. Preporučuju se i jednostavne mjere za sprječavanje komplikacija i rasta aneurizme, kao i za održavanje zdravog načina života:

Pravilna ishrana i kontrola težine. Zabranjeno je jesti slanu, začinjenu, prženu, masnu hranu. Uvodi se ograničenje na konditorske proizvode i životinjske masti. Preporučuje se upotreba voćnih napitaka, kompota, sokova, ribe i sorti sa niskim sadržajem masti meso peradi, mliječni proizvodi, žitarice, svježe voće i povrće. Obroke treba podijeliti u male porcije 4-6 puta dnevno. Proizvode treba samljeti, kuhati, kuhati na pari.

Smanjenje nivoa holesterola u krvi – uzimanje statina, dijeta bez holesterola.

Kontrola indikatora krvnog tlaka - ograničenje kuhinjske soli, fizički rad, stres, uzimanje lijekova za normalizaciju tlaka.

Potpuna apstinencija od alkohola i pušenja. Klinički je dokazano da rast aneurizme ovisi o pušenju. Alkohol doprinosi promjenama krvnog tlaka, što može izazvati rupturu aneurizme.

Isključivanje teškog fizičkog napora - sportovi su kontraindicirani, hodanje na kratke udaljenosti je dozvoljeno. U postoperativnom periodu - kompletan odmor u krevetu sa postepenim kretanjem.

Korekcija pratećih bolesti - bolesti bubrega, jetre, srca, dijabetes melitus.

Prognoza bolesti

Prognoza u nedostatku liječenja je nepovoljna, jer s napredovanjem bolesti dolazi do komplikacija koje dovode do smrti.

Mortalitet sa malim aneurizmama je manji od 5% godišnje, a sa veličinom obrazovanja 5-9 cm - 75%.

Mortalitet nakon postavljanja dijagnoze i prisutnosti srednjih i velikih aneurizme u prve dvije godine iznosi 50-60%.

Nakon rupture aorte, prognoza je izuzetno loša. Bez liječenja umire 100% pacijenata; uz pomoć u prva dva mjeseca nakon operacije, 90% pacijenata umre.

Nakon planirane operacije, prognoza je povoljna, stopa preživljavanja u prvih 5 godina je 65-70%.

Aneurizma trbušne aorte je djelomično lokalno proširenje lumena aorte u peritoneumu, što može biti uzrokovano urođenom anomalijom u strukturi zidova krvnih žila ili njihovim patološkim promjenama.

Ova patologija je vodeća među svim slučajevima aneurizmatičnih bolesti krvnih žila. Njegova učestalost je skoro 95%. Istovremeno, od ove bolesti pate uglavnom muškarci stariji od 60 godina. Predstavnice ženskog spola mnogo manje pate od ove bolesti.

Opasnost od bolesti je u tome što je često potpuno asimptomatska. Ali postupno se veličina aneurizme povećava (godišnje - za oko 10-12%). Kao rezultat toga, zidovi aorte su toliko rastegnuti da u svakom trenutku mogu jednostavno puknuti. Posljedica rupture aneurizme je intenzivno unutrašnje krvarenje, a potom i smrt pacijenta.

Uzroci aneurizme i štetni faktori

Izuzetno je važno utvrditi uzroke nastanka aneurizmatske vrećice, jer 50-60% svih pacijenata umire od bolesti. Istovremeno, između otkrivanja patologije i početka smrti prolazi prilično kratko vrijeme - samo 1-2 godine. Uzroci deformacije vaskularnog zida mogu biti upalni i neupalni.

1. Uz neupalno porijeklo patologije, uzrok njenog razvoja u velikom broju slučajeva postaje. Karakterizira ga stvaranje kolesterolskih plakova na zidovima krvnih žila, pod čijim se utjecajem mijenja struktura sloja koji ih oblaže. Postupno se tkiva vaskularnog zida zamjenjuju strukturama vezivnog tkiva, što ga čini manje elastičnim i sklonijim deformacijama pod utjecajem krvnog tlaka. Arterijska hipertenzija, koja je blisko povezana s aterosklerotskim procesima, također može dovesti do proširenja aorte.
2. Rijetko, ali ipak postoji traumatski oblik aneurizme. Nastaje zbog zatvorenih povreda grudnog koša, abdomena ili kičme. To može biti posljedica nesreće kada žrtva pri udaru snažno udari ili se nasloni na volan stomakom ili grudima. Povećava rizik od razvoja bolesti i pada sa visine, kao i od gelera, noževa ili drugih rana u abdomenu. U takvim okolnostima dolazi do oštećenja svih slojeva tkiva aorte, zbog čega se u njima počinje formirati hematom. Tada dolazi do procesa ožiljaka zida, a tek nakon toga na mjestu nastanka ožiljka može doći do rupture aneurizme.
3. Inflamatorno. Prije svega, ova grupa uključuje aneurizme sifilitičke etiologije. U takvim uvjetima prvo se razvija upalni proces u žilama koje hrane aortu. Nakon toga je zahvaćen sam zid aorte, zbog čega je poremećena njena normalna struktura. Na mjestu lezije formira se aneurizmatska vrećica.
4. Specifična upalna aneurizma može se razviti iz razloga ili. U ovom slučaju patološki proces iz kralježnice ili drugih žarišta upale prelazi u aortu, što dovodi do protruzije arterijskog zida.
5. Nespecifične upalne aneurizme razvijaju se u pozadini različitih infektivnih procesa koji utječu na ljudsko tijelo. Patogen ulazi u aortu zajedno s krvotokom i može uzrokovati upalu ne samo u njoj, već iu susjednim krvni sudovi. Takva aneurizma naziva se infektivno-embolijska. Patogeni mogu ući u trbušnu aortu iz pluća, crijeva, pankreasa (kod pankreatitisa) i drugih organa.

Klasifikacija

Od posebnog značaja je anatomska gradacija aneurizme abdominalne aorte. Prema ovom kriteriju, bolest može biti infrarenalna (kada se aneurizma nalazi ispod grane bubrežnih arterija) i suprarenalna (kada je žarište patološkog procesa iznad bubrežnih arterija).

Prema klasifikaciji aneurizme prema obliku izbočine zida aorte, to su:

• saccular;
• difuzni fusiform;
• piling.

Prema strukturi zida aneurizme, takve formacije se dijele na prave i lažne.

Postoji i klasifikacija aneurizme prema etiologiji (poreklu). Ova gradacija dijeli patološki proces na urođeni i stečeni. Druga grupa može biti neupalnog porijekla i biti posljedica traume, ateroskleroze, sifilisa, zaraznih bolesti itd.

Prema kliničkom toku, aneurizma trbušne aorte dijeli se na nekompliciranu i kompliciranu. Prema svojoj veličini, aneurizmatske vrećice su:

• mali (od 3 do 5 cm);
• srednje (od 5 do 7 cm);
• veliki (više od 7 cm);
• giganta, čiji je prečnik 8-10 puta veći od prečnika infrarenalne aortne regije.

Postoji klasifikacija aneurizme i prema prevalenciji, prema kojoj se razlikuju 4 vrste patološkog procesa:

1. Prvi tip se naziva infrarenalna aneurizma sa dovoljno distalnog i proksimalnog prevlake.
2. Kod druge vrste infrarenalne aneurizme, proksimalni isthmus je dovoljno dugačak, dok se patološki proces proteže do bifurkacije aorte.
3. Kod trećeg tipa infrarenalne aneurizme, bifurkacija aorte i ilijačne arterije su uključene u patološki proces.
4. U posljednjoj, četvrtoj vrsti, riječ je o infra- i suprarenalnim aneurizmama abdominalne aorte.

Simptomi aneurizme abdominalne aorte

Često se patologija ne manifestira ni na koji način, a otkriva se samo tijekom rendgenskog, ultrazvuka, palpacije ili laparoskopskog pregleda trbušne šupljine.

Ali ponekad se bolest ipak može manifestirati sljedećim simptomima:

• bol u abdomenu;
• osjećaj punoće i težine u abdomenu;
• osjećaj pulsiranja na mjestu lokalizacije žarišta patološkog procesa.

Često se izvor bola nalazi u lijevoj strani trbuha. Može biti umjereno, ali ponekad može postati jednostavno nepodnošljivo, zbog čega se pacijentu moraju davati tablete protiv bolova.

Bol se može širiti u različite dijelove trbuha, u donji dio leđa, a također i u prepone. S tim u vezi, pacijentima se često postavljaju lažne dijagnoze - išijas, pankreatitis, bubrežne kolike itd.

Kako aneurizma raste, počinje vršiti pritisak na zidove želuca i dvanaestopalačnog crijeva. To dovodi do pojave neprijatnih simptoma manifestirajući:

• mučnina;
• povraćanje;
• zrak za podrigivanje;
• nadimanje i nadutost;
• česti zatvor.

U nekim slučajevima, aneurizma dovodi do pomaka bubrega i kompresije uretera. To uzrokuje pojavu dizuretskih simptoma i razvoj hematurije. Prilikom stiskanja vena i arterija aneurizmom, muškarci osjećaju bol u testisima, paralelno s kojim se razvija varikokela.

Kada su kičmeni korijeni komprimirani aneurizmom koja raste u veličini, razvija se ishioradikularni kompleks simptoma, praćen upornim bolom u kralježnici, motoričkim i senzornim poremećajima u nogama.

Ova bolest se može razviti hronični poremećaj proces cirkulacije krvi u žilama nogu, što zauzvrat uzrokuje trofičke poremećaje i intermitentnu klaudikaciju.

Ako aneurizma pukne u aortnu regiju, pacijent ima intenzivno krvarenje koje može dovesti do smrti za nekoliko sekundi. Takve patološko stanje u pratnji:

• iznenadni napad akutnog, pekućeg bola u abdomenu i/ili donjem segmentu kralježnice;
• oštar napad hipotenzije, što dovodi do razvoja kolapsa;
• pulsirajući osjećaji u abdomenu.

Kliničke manifestacije rupture aneurizme abdominalne aorte zavise od smjera krvarenja. Dakle, kod retroperitonealnog krvarenja uočava se pojava jakog sindroma boli, koji karakterizira značajno trajanje. Ako se hematom počne širiti na karlične organe, pacijent se žali na bolove u preponama, perineumu, genitalijama i bedrima. opsežna lezija hematom unutrašnje organečesto prerušeni u kliničke manifestacije srčanog udara.

S rupturom intraperitonealne aneurizme nastaje masivni homeoperitoneum koji karakterizira intenzivan bol i nadimanje. U svim njegovim segmentima bilježi se pojava Shchetkin-Blumbergovog simptoma. Perkusijom u trbušnoj šupljini se otkriva prisustvo slobodne tečnosti.

Zajedno sa znakovima akutni abdomen, za rupturu aneurizmatske vrećice karakteristični su simptomi u vidu:

• iznenadno blanširanje epiderme i sluzokože;
• ozbiljan gubitak snage;
• pojava hladnog znoja;
• fizička i mentalna letargija;
• česti nitisti puls;
• teška hipotenzija;
• smanjenje količine dnevnog izlučenog urina.

Kada aneurizma pukne u području donje šuplje vene, formira se arteriovenska fistula. Ovaj proces prati:

• bol u abdomenu i donjem dijelu leđa;
• formiranje tumora u peritonealnoj šupljini, preko koje se jasno čuju sistoličko-dijastolni šumovi;
• oticanje nogu;
• povećan broj otkucaja srca i pulsa;
• pogoršani napadi kratkog daha;
• izražen gubitak snage.

Postepeno se razvija zatajenje srca. S povećanjem njegovih simptoma može doći do smrtnog ishoda.

Ruptura aneurizmatske vrećice u šupljinu duodenuma dovodi do otvaranja intenzivnog gastrointestinalnog krvarenja. U tom slučaju pacijent može imati sljedeće kliničke manifestacije:

• oštar pad krvnog pritiska;
• otvaranje hematemeze;
• ozbiljan gubitak snage;
• apatija.

Razlikovati krvarenje od rupture aneurizme razne bolesti Gastrointestinalni trakt (npr. GU i duodenum) je veoma težak.

Dijagnostika

Ako se ne pojavi izražena klinička slika, onda se bolest može otkriti sasvim slučajno, na primjer, ultrazvukom abdomena koji se radi iz drugog razloga.

Ako se pojave simptomi karakteristični za aneurizmu trbušne aorte, prvo se provodi temeljit pregled i ispitivanje pacijenta, nakon čega ga liječnik upućuje na laboratorijske i instrumentalne studije. Prilikom pregleda utvrđuje se pulsiranje trbušnog zida. Pacijent je u ležećem položaju.

Obavezni događaj je osluškivanje trbušne šupljine stetoskopom za otkrivanje sistolnog šuma u projekciji aneurizme. Tokom palpacije može se otkriti tumor nalik formaciji. U području njegove lokalizacije često se određuje pulsiranje.

Od hardverskih dijagnostičkih metoda, pacijentima se često propisuju:

1. Radiografija trbušne šupljine, koja je informativna u stvaranju dekalcificiranih kalcijevih soli na zidovima aneurizme. U ovom slučaju na slici se vidi izbočenje kontura aorte, koje se inače ne prati.
2. Angiografija je vrsta rendgenskog pregleda zasnovana na upotrebi posebnog kontrastnog sredstva, koje se daje intravenozno.
3. MRI i CT, neophodni za potvrđivanje ili opovrgavanje preliminarne dijagnoze i određivanje stepena oštećenja aorte.
4. Ultrazvuk i DS aorte. Ovo je najčešća dijagnostička metoda koja vam omogućuje otkrivanje krvnih ugrušaka i aterosklerotskih lezija u aorti. Uz pomoć ovih postupaka procjenjuje se protok krvi u zahvaćenom području žile, a također se utvrđuje stupanj njegovog oštećenja patološkim procesom.

Veliki značaj pridaje se kliničkim pretragama: reumatskim pretragama, krvnim pretragama na šećer i holesterol, opštim i biohemijskim pretragama krvi.

Tretman

Ako je dijagnoza potvrđena, pacijent mora biti doživotno registriran kod flebologa ili kardiohirurga. jedini radikalna metoda liječenje bolesti je operacija. Ali to se ne može uvijek izvesti, jer:

• postupak je vrlo složen i vrlo traumatičan;
• postoji veliki rizik od postoperativnih komplikacija, pa čak i smrti;
• operaciju teško podnose stariji pacijenti i osobe koje imaju popratne bolesti srca, mozga ili krvnih žila koje se javljaju u teškom obliku;
• u gotovo 95-99% slučajeva, kada aneurizma pukne, dolazi do smrtnog ishoda;
• operacija je skupa.

Glavni zadatak liječnika u liječenju tako ozbiljne bolesti je odabrati pravu taktiku terapije koja neće štetiti pacijentu. Savjeti za to su sljedeći:

1. Male aneurizme (do 5 cm), koji nemaju tendenciju povećanja, odnosno povećanja veličine za 0,3 cm za šest mjeseci, ne operišu se. AT ovaj slučaj uočena dinamika progresije patologije.
2. Velike aneurizmatske mase (6 do 10 cm ili više) koji se brzo povećavaju u roku od 6 mjeseci treba odmah ukloniti. Takve formacije prijete raspadom sa svim posljedicama.
3. Aneurizmatske dilatacije koje se nalaze iznad bubrežnih arterija treba operisati bez strogih indikacija (dakle, bez obzira na sklonost porastu, ili bez nje).
4. Opasno je operisati starije pacijente preko 70 godina za bilo koju lokaciju i veličinu aneurizme. Ovo se posebno odnosi na pacijente koji imaju prateće bolesti koje su teške. U ovom slučaju prednost se daje konzervativno-opservacijskim terapijskim taktikama.

Radikalna kirurška metoda liječenja aneurizme je njeno uklanjanje, nakon čega slijedi zamjena eksciziranog područja posebnim homograftom. Intervencija se izvodi kroz laparotomski rez. Ako je potrebno, mogu biti zahvaćene i ilijačne arterije. U takvim uslovima radi se bifurkaciona aortoilijakalna proteza. Kod otvorene operacije stopa mortaliteta se kreće od 3,8 do 8,2%.

Ekscizija aneurizme je strogo kontraindikovana kod:

• nedavni srčani udar (manje od 30 dana);
• nedavni moždani udar (manje od 1,5 mjeseca);
• teška kardiopulmonalna insuficijencija;
• opsežne okluzivne lezije ilijačne i femoralne arterije.

Ako dođe do puknuća ili rupture aneurizme, operacija se izvodi za vitalne indikacije.

Do danas, manje traumatična metoda radikalnog liječenja bolesti je artroplastika aorte pomoću stent grafta. Operacija se izvodi u rendgenskoj operacionoj sali.

Mali rez se pravi u predelu femoralne arterije kroz koju se implantat ubacuje. Postupak se prati pomoću posebne rendgenske televizije. Ugradnja stent grafta osigurava izolaciju aneurizme, što pomaže značajno smanjiti rizik od njenog pucanja. Paralelno s tim, stvara se novi kanal za protok krvi.

Unatoč svim prednostima takve operacije, ponekad su moguće komplikacije. To se posebno odnosi na mogućnost distalne migracije endovaskularnih stentova.

Prognoza i prevencija

U nedostatku liječenja patologije, prognoza je vrlo nepovoljna. To je zbog visokog rizika od razvoja komplikacija koje mogu dovesti do smrti.

1. Kada ne velike veličine aneurizme, godišnja stopa mortaliteta je manja od 5%. Za veličine veće od 9 cm - 75%.
2. Smrtonosni ishod nakon otkrivanja patologije sa srednjim i velikim veličinama aneurizme tokom prve 2 godine je 50-60%.
3. Kada aneurizmatična vrećica pukne, smrtnost je 100%. Nakon medicinske njege, 2 mjeseca nakon operacije - 90%.
4. Uz pravovremenu operaciju, prognoza je povoljna. Preživljavanje u narednih 5 godina nakon intervencije je skoro 65-70%.

Za prevenciju bolesti ili njeno pravovremeno otkrivanje rizičnih pacijenata, potrebno je svakih 6-12 mjeseci provoditi ultrazvučnu dijagnostiku i preglede kod ljekara. Od velikog značaja je prestanak pušenja i alkohola, održavanje zdravog načina života i potpuno izlječenje sistemskih, upalnih ili infektivnih patologija.

Zbog nepostojanja preciznih, općeprihvaćenih definicija i kriterija, objavljeni materijali o pitanjima arterijskih aneurizmi često su predmet znanstvenih sporova i pogrešnih tumačenja. Postojeće razlike u terminologiji otežavaju diskusiju i poređenje rezultata hirurškog lečenja pacijenata sa sličnom patologijom.

Aneurizma(od lat. aneuryno - proširiti) - proširenje žile ili izbočenje njenog zida prema van, što je rezultat raznih lezija koje smanjuju snagu i elastičnost vaskularnog zida.

Uprkos dugoj istoriji otkrivanja i lečenja aneurizme, još uvek ne postoji konsenzus o tome šta se smatra „aneurizmom abdominalne aorte“. Samo prvi dio definicije može se smatrati općeprihvaćenim: AAA je nenormalno lokalno ili difuzno širenje specificirane žile. Što se tiče drugog dijela definicije – koji promjer aorte svakako treba smatrati aneurizmom – neslaganja među kliničarima su značajna.

Ako je ranije, u eri palpacije i angiografske dijagnoze aneurizme trbušne aorte, većina autora bila sklona vjerovanju da bi ovaj pojam trebao značiti lokalno ili difuzno proširenje njenog promjera više od 3 cm ili bilo kakvo dvostruko povećanje promjera aorte. kao i normalno, sada je ovo pitanje dobilo praktičnu važnost, prije svega, zbog preciznijeg dijagnostičke karakteristike promjene u obliku i promjeru trbušne aorte, otkrivene ehoskeniranjem, i, drugo, zbog izbora hirurške taktike u odnosu na svakog pacijenta sa određenom veličinom trbušne aorte.

Međutim, to pitanje ostaje otvoreno do danas. Neki autori smatraju da je aneurizma 1,5 puta povećanje infrarenalnog prečnika u odnosu na interrenalni, ili dvostruki višak prečnika aorte u odnosu na nezahvaćenu aortu, ili proširenje cele aorte za više od dva puta. u poređenju sa normom. Druga grupa autora kao osnovu uzima apsolutne kriterijume i definiše AAA kao višak poprečne dimenzije veći od 3,0-3,5 cm ili povećanje prečnika više od 4,0 cm, ili ako se prečnik aorte poveća za više od 0,5 cm u poređenju sa promjerom izmjerenim između otvora gornje mezenterične i lijeve bubrežne arterije.

Godine 1991. Odsjek za arterijske aneurizme pri Američkom komitetu za standardizaciju (Ad Hoc komitet) po uputama vodstva Sjevernoameričkog društva za srce vaskularni hirurzi i Društvo vaskularnih hirurga proveli su studiju kako bi razvili kriterijume i definisali arterijske aneurizme, te dogovorili standarde koji se mogu koristiti kao osnovni kriterijumi u proučavanju uzroka, faktora rizika i drugih karakteristika koje se ogledaju u publikaciji arterijskih aneurizmi. Prema ovoj studiji, sljedeća definicija arterijske aneurizme može se smatrati prihvaćenom – uporno, lokalno širenje lumena arterije, prekoračenje normalnog promjera krvnog suda za više od 50%. Iako je gornji rad omogućio jasniju klasifikaciju arterijskih aneurizmi i odredio optimalne kriterije za publikacije o ovoj problematici, postoje mnoge terminološke nedosljednosti koje ne dozvoljavaju da se u ovom broju pokažu sve točke i.

U prethodnim studijama, normalni promjer aorte pomoću ehoskeniranja, ali bez uzimanja u obzir konusnog oblika, smatran je jednakim 15-32 mm. Stoga je sama definicija povećanja promjera trbušne aorte do 3 cm kao "aneurizme" očito nesavršena.

Naše skrining studije normalnih parametara aorte ehoskeningom pokazale su da je kod osoba sa normalnim krvnim pritiskom normalni prečnik aorte ispod dijafragme (odnosno u njenom suprarenalnom delu) 16-28 mm (u 91,5% slučajeva - 18-26 mm). Zbog konusnog oblika aorte, njen promjer u području bifurkacije, naravno, već je 14-25 mm (u 84% slučajeva - 15-23 mm). Treba imati na umu da je kod žena aorta uža nego kod muškaraca. Praktično ne postoji apsolutna donja granica prečnika trbušne aorte, koja bi se mogla definisati kao aneurizma.

Moderne studije su pokazale da promjer normalne aorte varira u prilično širokom rasponu i ovisi o mnogim faktorima. Većina istraživača vjeruje da normalni infrarenalni prečnik aorte (IDA) ima tendenciju povećanja s godinama. Međutim, neki autori nisu pronašli blisku korelaciju između starosti i infrarenalnog prečnika aorte. Konkretno, A. V. Wilmink et al. samo 25% muškaraca i 15% žena starijih starosnih grupa pokazalo je povećanje normalnog infrarenalnog prečnika aorte. Na osnovu rezultata svojih ultrazvučnih studija, pokazali su da ako se promjer aorte koji odgovara medijani (tj. najčešća vrijednost krivulje distribucije) za datu dob smatra normalnim IDA, onda je to konstantna vrijednost. Međutim, rad V. Sonnessona et al. opovrgnuo je ovo mišljenje i pokazao da se rast prečnika aorte odvija sporo i nakon 25 godina unutar 20-25% od početnog nivoa.

Uočavajući nejednak prečnik aorte kod muškaraca i žena, mnogi istraživači smatraju da je normalni infrarenalni prečnik aorte kod muškaraca značajno veći nego kod žena, i to ne pripisuju spolnim razlikama, već osobinama građe muškaraca koji imaju veće visine i tjelesne težine. Uočena je glavna korelacija normalne IDA s anatomskim parametrima ljudskog tijela, posebno s površinom tijela.

Na osnovu prikazanih podataka, možemo zaključiti da je normalni infrarenalni promjer aorte prilično konstantna vrijednost i normalno ima tendenciju povećanja tijekom života. Ovaj trend je povezan s degenerativnim promjenama na zidu krvnih žila vezanim za starenje i povećanjem krvnog tlaka usljed starenja.

Povećanje normalnog IDA iznad određenog nivoa može se smatrati patološkim stanjem koje zahtijeva odgovarajuće terapijske i preventivne mjere. Dakle, dalje pojašnjenje pojmova "dilatacije aorte", "aneurizme abdominalne aorte", "normalnog prečnika aorte" i razvoj odgovarajućeg algoritma za dijagnostičke i terapijske mjere u raznih stepeni proširenje aorte će izbjeći nepopravljivu taktičku i dijagnostičke greške i poboljšati rezultate liječenja ove kategorije pacijenata.

Podaci iz literature, naša vlastita zapažanja nam omogućavaju da smatramo sljedeće kao aneurizmu abdominalne aorte:

• svako proširenje prečnika infrarenalne abdominalne aorte za 50% u poređenju sa suprarenalnom;
• svaka lokalna fusiformna dilatacija aorte čiji je prečnik 0,5 cm veći od prečnika normalne aorte;
• bilo kakvo sakularno izbočenje zida aorte (kao jasan znak patološkog procesa).

Šta uzrokuje aneurizmu abdominalne aorte

Bolest je uglavnom stečena: ateroskleroza (73% prijavio V. L. Lemenev, 1976), nespecifični aortoarteritis, specifični arteritis (sifilis, tuberkuloza, reumatizam, salmoneloza), traumatske aneurizme, jatrogene aneurizme, operacije aneurizme na rekonstruktivnoj kugli među uzrocima kongenitalne prirode je fibromuskularna displazija.

Glavni etiološki faktor AAA, prema domaćoj i stranoj literaturi, trenutno je naravno ateroskleroza. Štaviše, ako je u periodu 1945-1954. in bivši SSSRčinilo je samo 40% svih ABA, tada već 1965-1972. - 73%, a sada, prema većini autora, - 80-90%. Međutim, to ne isključuje mogućnost razvoja AAA drugačijeg, rjeđeg porijekla (kako stečenog tako i urođenog).

Kongenitalna inferiornost zida aorte, koja je preduvjet za nastanak AAA, može biti posljedica Marfanovog sindroma, kao i fibromuskularne displazije zida aorte.

U periodu naglog razvoja angiologije i angiohirurgije dijagnosticiran je značajan broj jatrogenih aneurizme kao rezultat angiografskih studija, angioplastike nakon rekonstruktivnih operacija (endarterektomija, protetika - anastomotske aneurizme). Međutim, ove aneurizme su obično lažne.

Vrlo rijetke su aneurizme povezane s upalnim procesom - nespecifični aortoarteritis, specifični arteritis (sifilis, tuberkuloza, reumatizam, salmoneloza). Treba reći da ako je, unatoč povećanju incidencije sifilisa, AAA ove etiologije postala kazuistički rijetka patologija, onda „mikotične aneurizme” imaju tendenciju porasta.

Valjanost termina "mikotične aneurizme" je prilično kontroverzna. Uloga mikoplazmoze u nastanku upalnih i degenerativnih promjena u zidu aorte može se smatrati dokazanom, međutim, u praksi se ni histološki ni serološki ne razlikuje aneurizma mikoplazmatske etiologije od aneurizme druge infektivnog porekla vrlo teško.

Zato se predlaže da se u opću grupu kombinuju i aneurizme koje su povezane sa infektivnim i upalnim promenama u zidu aorte, i one koje su nastale kao rezultat prelaska upalnog procesa iz para-aortnog tkiva (oba medijastinuma i retroperitonealni prostor). Ovaj mehanizam oštećenja zida aorte je vjerojatniji, jer limfotropizam takvih zaraznih bolesti kao što su salmoneloza, yerseniasis, adenovirusne bolesti povećava mogućnost oštećenja limfnih čvorova para-aortnog tkiva.

Po prvi put, termin "upalne aneurizme abdominalne aorte" uveli su g. D. Walker et al. Upalne aneurizme razlikuju se po trijadi simptoma:

• zadebljanje zida aneurizmatske vrećice;
• intenzivna perianeurizmalna i retroperitonealna fibroza;
• često lemljenje i zahvaćenost organa koji okružuju aneurizme.

Pacijenti s inflamatornim AAA imaju veću vjerovatnoću da će biti simptomatski nego oni s neupalnim aneurizmom. Simptomi upalnog AAA povezani su s kliničkom slikom upale i proširenja trbušne aorte: gubitak težine, bol u abdomenu ili lumbalnoj regiji, promjene krvne slike. Treba napomenuti i trostruko povećanje mortaliteta kod elektivnih resekcija inflamatornih AAA u odnosu na neinflamatorne.

Na osnovu analize histološke slike, A. G. Roset i D. M. Dent su prvi put iznijeli mišljenje da se tzv. upalni i neupalni AAA, po svemu sudeći, malo razlikuju u patogenetskim mehanizmima, jer su prisutne upalne promjene u zidu aorte. u jednom ili drugom stepenu u bilo kom obliku aneurizme. Štaviše, sugerirali su da su upalne aneurizme terminalni stepen razvoj onih upalnih procesa koji se javljaju i kod upalnih i kod neupalnih AAA. Naknadne studije drugih autora pokazale su da se kronični inflamatorni infiltrati nalaze i kod upalnih i kod aterosklerotičnih AAA. Pennell R. C. et al. Naglasio je da je jedina razlika između upalnog i neupalnog AAA "stepen intenziteta i prevalencije upalnog procesa, što ukazuje na identitet oba oblika bolesti, koji se razlikuju samo u napredovanju upale". Sličan zaključak su kasnije donijeli A. V. Sterpetti et al.

Trenutne teorije o patogenezi AAA sugeriraju da se upalni odgovor javlja kao odgovor na fiksaciju nepoznatog antigena u zidu aorte. Ovaj odgovor karakterizira infiltracija zida aorte makrofagima, T- i B-limfocitima i aktivacija proteolitičke aktivnosti kroz proizvodnju citokina. Povećanje aktivnosti proteinaze dovodi do raspadanja matriksnih proteina, što zauzvrat dovodi do razvoja AAA. Upalni proces se javlja samo kod nekih ispitanika uz prisustvo egzogenih faktora (npr. pušenje) ili genetske predispozicije. Brzi razvoj upalnog procesa u zidu aorte, koji završava stvaranjem upalnih aneurizme, češće se javlja kod mlađih pacijenata.

Potraga za agensom koji indukuje imuni odgovor u zidu aorte fokusirana je na proučavanje egzogenih i endogenih faktora. Kao takvi endogeni faktori nazivaju se produkti razgradnje elastina i/ili eritrocita, oksidirani lipoproteini niske gustine. Neki autori smatraju najvjerovatnijim izvorom autoimuna reakcija u inflamatornim glikoproteinima povezanim s AAA fibrilima. Studije S. Tanaka et al. ukazuju na ulogu virusa u razvoju upalnih AAA. Dokazali su da je virus herpes simpleksa, ili citomegalovirus, mnogo češći u zidu aneurizme nego u normalnom zidu aorte. Štaviše, ovi virusi su češći kod upalnih i rjeđi kod neupalnih aneurizma. Već smo izvještavali o ulozi drugih intracelularnih patogenih mikroba (npr. Chlamidia pneumoniae) u razvoju AAA. Nedavne imunomolekularne studije iznijele su još jednu hipotezu za razvoj upalnih aneurizme. Dakle, T. E. Rasmussen et al. otkrili su kod pacijenata sa inflamatornim aneurizmama genetski determinisan defekt u HLA sistemu, posebno u molekuli HLA-DR, koji, po njihovom mišljenju, može formirati neadekvatan autoimuni odgovor na različite antigene. Jedan od mogućih tako moćnih antigena, sa njihove tačke gledišta, su supstance koje se udišu tokom pušenja. Zbog toga je broj pušača među pacijentima s upalnim aneurizmama značajno veći nego među pacijentima s neinflamatornom AAA.

Stoga, unatoč dugogodišnjim istraživanjima upalnih aneurizmi, etiologija i patogeneza njihovog razvoja nisu u potpunosti razjašnjeni. Moderne ideje se zasnivaju na vanjskim (antigenskim), endotelnim i genetskim faktorima, koji djelujući na zid aorte uzrokuju stvaranje AAA. Kod nekih osoba ovi faktori mogu dovesti do razvoja upalnih AAA.

Udio neaterosklerotičnih aneurizme abdominalne aorte, prema F. V. Balluzeku, nije veći od 10%. Međutim, ovaj pokazatelj nije u potpunosti pokazan, jer ovisi o koncentraciji bolesnika s "mikotičnim aneurizmom" u određenim vremenskim razdobljima, što se poklapa s nepovoljnim promjenama epidemiološke situacije u pojedinim klinikama, posebno s obzirom na salmonelozu.

Autori, koji imaju iskustva u dijagnosticiranju "mikotičnih aneurizme aorte", prilično jasno definiraju kriterije za ovu vrstu aneurizme i njihove razlike od aterosklerotičnih aneurizme. Prosječna starost ovih aneurizme je 3,9-7 godina, preovlađuju žene, nema znakova sistemske ateroskleroze, koronarne bolesti srca. Anamneza je prilično specifična (prethodna temperatura, dispeptičke tegobe, epidemiološka situacija), kao i klinička ispitivanja krv, urin, biohemijske i imunološke promjene u krvi. Mišljenje da su aneurizme jedna od najčešćih manifestacija ateroskleroze kao sistemske bolesti nedavno je dovedeno u pitanje kao rezultat nekih kliničkih i laboratorijskih studija. Pokazalo se da kod nekih pacijenata sa aneurizmom abdominalne aorte ne postoje klinički i laboratorijski podaci o okluzivnim lezijama drugih arterijskih bazena. osim toga, prosečne starosti ovi pacijenti su 10 godina stariji od dobi pacijenata sa simptomima okluzivnih lezija različitih segmenata aorte i glavnih i perifernih arterija.

Prilično je značajna takva karakteristika AAA kao što je njihova kombinacija s aneurizmama drugih lokalizacija kod istog pacijenta, kao i sklonost generaliziranoj arteriomegaliji. Osim toga, eksperimentalno izazvana ateroskleroza kod životinja često dovodi ne do okluzije, već do proširenja arterija i aorte.

Mehanizmi nastanka aneurizme abdominalne aorte

Uprkos intenzivnim istraživanjima, posebno u poslednjoj deceniji, mehanizmi razvoja AAA ostaju nejasni. Dugi niz godina, degenerativne aterosklerotske promjene u zidu aorte smatraju se glavnim uzrokom AAA. Ovo mišljenje je bezuslovno prihvatila većina kliničara i zasnivalo se na nekoliko očiglednih činjenica:

• prema histološke studije, tipični aterosklerotski plakovi se detektuju u zidu AAA;
• pacijenti sa AAA često imaju okluzivne lezije u drugim arterijskim bazenima, odnosno postoji sistemski aterosklerotski proces;
• aterosklerotske promjene u zidu aorte se povećavaju s godinama, a učestalost AAA raste sa godinama, što ukazuje na povezanost ovih patoloških stanja;
• faktori rizika za AAA i aterosklerozu (pušenje, arterijska hipertenzija, hiperholesterolemija) se u velikoj mjeri poklapaju.

Istovremeno, brojne značajne razlike između ateroskleroze i AAA dovode u sumnju njihov jednostavan patogenetski identitet. Prvo, uprkos preklapanju faktora rizika za razvoj bolesti, postoje važne epidemiološke razlike između AAA i ateroskleroze. Drugo, ateroskleroza je prvenstveno lokalizirana u intimnom sloju aorte, a kod AAA proces karakteriziraju upalne promjene u srednjem i advencijalnim slojevima žile sa opsežnom degeneracijom medija i smanjenjem broja elastičnih proteina i glatkim mišićne ćelije. Treće, za nastanak aneurizme aorte, očigledno je potrebno uključiti u proces ili barem oslabiti (upala, distrofija, skleroza) srednju membranu, budući da se u njoj nalazi okvir elastokolagena, koji određuje elastičnost i čvrstoća zida.aorte. Sve ove činjenice dovele su do spoznaje da su patogenetski mehanizmi razvoja AAA neuporedivo složeniji od jednostavnog prirodnog toka aterosklerotskog procesa, te da su se mehanizmi razvoja AAA počeli dublje proučavati.

Otkriveno je da struktura proteina zida aorte igra glavnu ulogu u formiranju aneurizme. Sadržaj elastina u zidu aneurizme aorte je obično smanjen, aktivnost elastaze je povećana i obično se kombinuje sa povećanjem nivoa prekursora elastina. Aktivnost kolagenaze također može biti povećana.

Genetska predispozicija je potvrđena činjenicama o formiranju ABA porodice. Nedavno je identificirana specifična mutacija prokolagena tipa III i smatra se da je uzrok AAA, posebno kod mlađih osoba.

Tako je mehanička teorija nastanka i progresije aneurizme aorte dobila, takoreći, novo pokriće u pogledu prirodne istorije razvoja ove bolesti.

Trenutno se razvijaju tri glavna smjera u proučavanju etiologije nastanka i razvoja aneurizme abdominalne aorte:

• genetska teorija;
• teorija proteolitičkih enzima;
• teorija uloge rijetkih metala.

Da bismo razumjeli glavne patogenetske mehanizme bolesti, potrebno se ukratko zadržati na trenutnim podacima o strukturi zida trbušne aorte. U zidu aorte uobičajeno je razlikovati tri membrane: unutrašnju, srednju i vanjsku. Unutrašnja školjka(intima) je predstavljen slojem endotela prekrivenim glikokaliksom koji se nalazi na bazalnoj membrani i subendotelnim slojem, u kojem brojni autori razlikuju vezivno-tkivne, elastične, hiperplastične i mišićno-elastične slojeve. Izvana je intima ograničena unutrašnjom elastičnom membranom. Srednji omotač čini najveći dio zida aorte. Sadrži 40-50 koncentrično raspoređenih elastičnih fenestriranih membrana međusobno povezanih elastičnim vlaknima i koje zajedno sa ostalim membranama čine jedinstveni elastični okvir. Između membrana leže glatke mišićne ćelije koje imaju kosi smjer u odnosu na njih i mali broj fibroblasta. Schlatmann T. J. razlikuje strukturnu jedinicu srednje ljuske aorte - lamelarnu vezu, koja se sastoji od dvije paralelne elastične membrane s glatkim mišićnim stanicama, kolagenim vlaknima i glavnom tvari između njih. Tanka elastična vlakna nalaze se poprečno i povezuju dvije glavne elastične ploče. Ovakav tip strukture može se pratiti duž cijele dužine aorte, ali istovremeno postoje određene kvantitativne i kvalitativne razlike u građi različitih dijelova aorte. Glavna komponenta medija trbušnog dijela aorte su glatke mišićne ćelije, a torakalni medij - potporne strukture poput kolagena i elastina. Druga razlika je omjer sadržaja kolagena i elastina. Torakalna aorta ima više elastina, dok abdominalna aorta ima više kolagena. U nekim radovima uočena je i heterogenost strukture srednje ljuske. Subintimalni sloj, koji zauzima otprilike 1/4-1/5 medija, po strukturi nije sličan ostatku srednje ljuske. Obilježje ovog sloja je labavije postavljanje ćelije glatkih mišića i vlakana, kao i nedostatak njihove ispravne orijentacije. U donjoj trećini grudnog koša i abdominalna regija aorte, subintimalni sloj je izraženiji. Duž vanjske granice srednje ljuske leži vanjska elastična membrana. Vanjski omotač aorte izgrađen je od labavog vlaknastog vezivnog tkiva sa velikim brojem debelih elastičnih i kolagenih vlakana, koja su uglavnom uzdužna.

Aortni elastin se ugrađuje u ekstracelularni matriks prvenstveno u ranim fazama. embrionalni razvoj. Elastična vlakna se sastoje od umreženih monomera tropoelastina i mikrofibrilarnih proteina kao što je fibrilin-1, koji su organizirani u tanku elastičnu membranu koja karakterizira arhitekturu medija aorte. Elastin je jedna od najstabilnijih strukturnih komponenti ekstracelularnog matriksa, a njegov biološki poluživot doseže decenijama, što čini čvrstoću i elastičnost glavnim svojstvom normalnog zida aorte. Suprotno tome, destrukcija elastina aortnog medija je najčešća morfološka promjena u AAA.

Sterpetti A.V. et al. predložio je razlikovanje između dva tipa AAA: u kombinaciji s okluzivnim lezijama drugih segmenata arterijskog korita i bez takvih lezija. Prema njihovim zapažanjima, od 526 pacijenata operisanih zbog AAA, 25% nije bolovalo od ateroskleroze. Nadalje, primijetili su da je u grupi neaterosklerotičnih AAA značajno veći broj ruptura u odnosu na grupu aterosklerotičnih AAA.

„Porodične“ AAA su takođe češće primećene u grupi neaterosklerotičnih AAA.

Sledeća razlika između ove dve grupe bila je izvesna generalizovana slabost zida aorte kod pacijenata sa neaterosklerotskom AAA, što objašnjava veći rizik od ruptura, krvarenja i čest razvoj lažne aneurizme anastomoza nakon rekonstruktivnih operacija.

Kod 16 pacijenata sa AAA pronađene su određene genetske varijacije u hromozomu, što je povezano sa povećanjem aktivnosti alfa-2-haptaglobulina, što dovodi do povećanja hidrolize elastinskih filamenata elastazom.

Druga linija istraživanja ukazuje na strukturne promjene u zidovima aorte zbog proteolize. Dakle, R. W. Bussuti et al. dokazala je visoku aktivnost kolagenaza u zidu aorte kod pacijenata sa AAA, a kod pacijenata sa rupturom bila je značajno veća.

Cannon D. J. et al. proveli kontrolne studije kod pušača sa aneurizmom luka aorte (AA) i Lericheovim sindromom kako bi se utvrdio uticaj pušenja na proces proteolize. Povećanje proteolitičkih enzima u plazmi utvrđeno je kod pušača s AAA, a izostanak ovih promjena kod pušača s Lericheovim sindromom. To. ukazuje na neravnotežu proteaze i antiproteaze zbog pušenja kod pacijenata sa AAA i stoga razmatra ovaj faktor jedna od komponenti uticaja na formiranje ABA.

Teorija retkih metala se zasniva na eksperimentalne studije, što ukazuje da je kod miševa razvoj aneurizme uzrokovan defektom u X-vezanom hromozomu, što dovodi do abnormalnog metabolizma bakra. Kod pacijenata sa ADA, M. D. Tilson, G. Davis otkrili su bakarni defekt u jetri i koži tokom biopsije. Nedostatak lizil oksidaze bakra može uzrokovati nedostatak kolagena i elastina u zidu aorte, slabljenje njenog matriksa i stvaranje aneurizme.

AAA je strukturno karakterizirana degradacijom ekstracelularnog matriksa medija stijenke aorte uz povećanje sadržaja kolagena i smanjenje elastina. Ove promjene su praćene povećanjem aktivnosti metaloproteinaza. Biohemijska neravnoteža u sintezi fibrilarnih proteina ekstracelularnog matriksa, prema istraživačima, dovodi do dezintegracije strukture zida aorte. Postoje studije koje dokazuju da se povećanjem prečnika AAA smanjuje sadržaj elastina u zidu aorte, a povećava sadržaj kolagena. Smanjuje se i sintetička aktivnost glatkih mišićnih ćelija medija, koje su odgovorne za formiranje ekstracelularnog matriksa, što vjerovatno dovodi i do smanjenja mehaničkih svojstava aorte. Gustoća glatkih mišićnih ćelija u mediju značajno se smanjuje. Dokazano je da smanjenje broja glatkih mišićnih ćelija prati povećanje aktivnosti takozvanog faktora p53, koji posreduje u inhibiciji ciklusa razvoja ćelije i programira ćeliju na smrt. Još jedna karakteristična karakteristika AAA je promjena staničnog sastava u vanjskim slojevima zida aorte, praćena masivnom infiltracijom medija i adventicije od strane makrofaga i limfocita. Makrofagi u zidu aneurizme oslobađaju različite citokine i inflamatorne produkte kao što su faktor nekroze tumora alfa i interleukin-8. Citokini koje proizvode makrofagi zauzvrat stimuliraju aktivnost metaloproteinaza, a što je najvažnije, sami makrofagi stimuliraju aktivnost metaloproteinaze-9 i metaloproteinaze-3. Dakle, makrofagi su najvjerovatnije glavni izvor povećane aktivnosti proteaze u zidu abdominalne aneurizme. Prema nekim istraživačima, matrične proteaze pokreću mehanizme hronična upala zidova aorte, može dovesti do stvaranja AAA. Dokazi o ulozi proteaza u razvoju AAA doveli su do predloga za upotrebu inhibitora proteaze u prevenciji i prevenciji daljeg rasta aneurizme.

Kao što je već spomenuto, za razliku od aterosklerotičnih plakova, koji su lokalizirani uglavnom u intimnom sloju, AAA karakterizira stvaranje upalnih infiltrata, uglavnom u mediju i adventiciji. Druga karakteristika AAA je prisustvo velikog broja i B- i T-limfocita u advencijalnim infiltratima, dok su samo T-ćelije karakteristične za okluzivnu aterosklerozu. Nedavne studije izvještavaju o trajnom otkrivanju takozvanih vaskularnih dendritskih ćelija u AAA zidu, slično Langerhansovim ćelijama. To ukazuje na prisutnost složenih imunoloških reakcija u tkivima zida aneurizme. U ćelijama kulture tkiva izolovanim sa zidova aneurizme, nivo sekrecije prostaglandina E2 bio je 50 puta veći od onog u kulturama tkiva sa zidova normalne aorte, što je dovelo do hipoteze da je prostaglandin E2 ključni inflamatorni medijator u zidu aneurizme. . Ova hipoteza je dovela do eksperimentalnog rada u kojem se nesteroidni protuupalni lijekovi (npr. indometacin) pokušavaju razbiti začarani krug upale u zidu aorte i tako spriječiti rast aneurizme. U literaturi postoje i indikacije za još jedan biohemijski mehanizam koji ne povećava aktivnost proteaza, već, naprotiv, smanjuje aktivnost njihovih inhibitora. Konkretno, smanjenje nivoa alfa-1-antitripsina, glavnog inhibitora elastaze, zabilježeno je kod određenog broja pacijenata sa AAA. Na osnovu toga, sugerirano je da neravnoteža između elastaze i alfa-1-antitripsina također može igrati ulogu u razvoju AAA.

Cohen J. R. et al. otkrili genetsku predispoziciju pacijenata sa AAA na MZ fenotip alfa-1 antitripsina. Ova činjenica približava enzimsku teoriju nastanka ABA genetskoj.

Porodični slučajevi formiranja AAA su dobro dokazani. Konkretno, Darling et al. uporedili su dvije grupe u tom pogledu: 542 pacijenta sa AAA i 500 bez AAA. U 1. grupi 15,1% pacijenata imalo je AAA u najbližoj porodici, u 2. kontrolnoj grupi samo 1,8%. Sestre su imale značajno veći relativni rizik od razvoja AAA od braće (22,9 i 9,9, respektivno).

Nasljedni korijeni bolesti potvrđeni su opsežnim ABA genetskim studijama korištenjem tehnika molekularne biologije. Konkretno, Webster M. W. et al. utvrdili da 25% pacijenata kod kojih je skrining ultrazvučni pregled AAA je identifikovana, su djeca od istih roditelja. Sličnu učestalost AAA (29%) su među braćom pronašli N. Bengtsson i sar. Konačno, prema F. A. Lederle et al., koji su proučavali prevalenciju AAA među 73.451 američkim veteranom starosti 50-79 godina, porodična anamneza aneurizme je identificirana kod 5,1% pacijenata. Proučavanje mehanizama nasljeđivanja pokazalo je da se javlja u autosomno dominantnom obliku i da se može povezati s jednim genom. Kuivaniemi H. et al. ovi i naši sopstveni podaci doveli su do zaključka da porodična istorija AAA može biti posledica genetskog defekta. Molekularno biološke studije su djelimično potvrdile ovo mišljenje i otkrile da neki pacijenti s AAA imaju defekte u sintezi važnih fibrilarnih proteina - kolagena ili elastina, koji čine struktura okvira zidova aorte. Ovo, pak, može biti uzrok genetski naslijeđenog AAA. Pretpostavlja se da se ovi genski defekti mogu otkriti u COL3A1 lokusu genetskog koda odgovornom za sintezu kolagena tipa III, ili lokusu COL5A2 odgovornom za sintezu kolagena tipa 5 (protein koji određuje prečnik proteinskih vlakana i utiče na elastična rastezljivost ekstracelularnog matriksa). Međutim, genetski faktori u razvoju AAA još uvijek nisu definitivno potvrđeni i zahtijevaju daljnja istraživanja.

Osnovni uzroci pokretanja mehanizama upale su nepoznati. Međutim, nedavno su mnogi mikroorganizmi, uključujući oportunističke patogene, kao što je Pseudomonas aeruginosa, imenovani kao mogući uzročnici. Posebnu ulogu ima Chlamidia pneumoniae, jedan od intracelularnih patogena povezanih s nastankom vaskularnih bolesti, uključujući koronarnu arterijsku bolest i cerebrovaskularnu patologiju. Istraživanja J. Juvonena et al., E. Petersena et al. pronašao DNK Chlamydia pneumoniae u zidu aneurizme u više od polovine slučajeva AAA. Istovremeno, direktne uzročne veze s razvojem AAA opet definitivno nisu identificirane.

Sumirajući sve podatke, moderne ideje o patogenezi razvoja AAA mogu se svesti na sljedeće mehanizme:

• Aterosklerotske promjene na zidu aorte.
• Promjene u matriksu zida aorte.
• Aktivacija proteolize u zidu abdominalne aorte.
• Upalne promjene na zidu aorte.
• Genetski defekti u sintezi fibrilarnih proteina abdominalne aorte.

Budući da su uzroci ovih poremećaja još uvijek nedvosmisleno nepoznati, ne postoje pouzdani lijekovi ili terapijski agensi koji sprječavaju degenerativne promjene zida aorte i daljnji rast aneurizme s ishodom rupture. Stoga je jedini efikasan način liječenja AAA danas resekcija aneurizme uz zamjenu protezom. Moguće je da će daljnji napredak u proučavanju patogeneze AAA dovesti do pojave djelotvornih terapijskih sredstava za prevenciju nastanka i progresije aneurizme ove lokalizacije.

Klinički materijal Instituta kardiovaskularne hirurgije analizirao trenutak stabilizacije studija i hirurškog iskustva u sekciji hirurškog lečenja AAA. U ovom periodu hirurško je liječeno 324 pacijenta. Od toga je bilo 147 muškaraca sa bolnom formom, 25 žena sa bezbolnom formom, odnosno 140 i 12. U dobi do 30 godina bilo je 8 pacijenata sa bolnom formom; 31-40 godina - 12; 41-50 godina - 13; 51-60 godina - 61; 61-70 godina - 42; 80 godina - 7; sa bezbolnom formom - 11, 12, 28, 64, 47 i 19 pacijenata.

Dakle, naši podaci o odnosu muškaraca i žena sa AAA (7,7:1) odgovaraju podacima iz literature. Nisu kontradiktorne ni po pitanju starosti operisanih pacijenata: među 324 pacijenta, najveću grupu (66%) čine pacijenti starosti 51-70 godina. Ne u ovim grupama značajne razlike prema kliničkom toku, kao i u distribuciji bolesnika prema etiologiji bolesti. Aterosklerotsku prirodu bolesti otkrili smo kod 301 bolesnika (92,8%), rijetke etiološke forme AAA - u 7,2% (nespecifični aortoarteritis - u 16, fibromuskularna displazija - u 4 i medijalna nekroza - u 3).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom aneurizme abdominalne aorte

Patogeneza aneurizme abdominalne aorte

Mehanizam razvoja aneurizme abdominalne aorte još uvijek nije sasvim jasan. Većina autora sugerira da je primarna lezija zida aorte aterosklerotski ili upalni proces. Sklonost infrarenalnoj lokalizaciji objašnjava se sljedećim razlozima:

• naglo smanjenje protoka krvi u abdominalnoj aorti distalno od bubrežnih arterija, kao večina minutni volumen srca usmjerena u mirovanju na organe gastrointestinalnog trakta (23% minimalnog volumena - MO) i na bubrege (22% MO);
• kršenje protoka krvi kroz vasa vasorum, što uzrokuje degenerativne i nekrotične promjene u zidu aorte s njegovom zamjenom ožiljnim tkivom;
• stalna traumatizacija bifurkacije aorte protiv krutih obližnjih formacija (promontorium);
• bliska lokacija bifurkacije - praktički prva direktna prepreka protoku krvi. Ovdje se prvi put pojavljuje reflektirani talas. Ovaj hemodinamski uticaj na aortnu vilicu, kao i povećani periferni otpor u arterijama donjih ekstremiteta, dovode do povećanja bočnog pritiska u terminalnoj aorti. Činjenice distalnog pomaka bifurkacije abdominalne aorte, rezultirajuće devijacije ilijačnih arterija i razvoja aneurizme tipa žabe su klinički dobro poznate.

Svi ovi faktori dovode do degeneracije i fragmentacije elastičnog okvira zida aorte i atrofije njene srednje membrane. Adventitia počinje igrati glavnu ulogu okvira, koji ne može adekvatno spriječiti postepeno širenje lumena aorte. Također se primjećuje da zid aneurizme sadrži manje kolagena i elastina od normalnog zida aorte. Otkrivena je značajna fragmentacija elastina. Summer D.S. je pokazao da prednji zid aneurizme generalno ima više kolagenih i elastičnih vlakana, što je čini izdržljivijom. nazad i bočnim zidovima sadrže manje elastičnih struktura, stoga su manje izdržljive, a rupture aneurizme se javljaju uglavnom u retroperitonealnom prostoru. Naprezanje zida ovisi, prema Laplaceovom zakonu, od radijusa žile, zbog čega je mogućnost rupture aneurizme velike veličine prirodno veća.

patološka anatomija

Oblik aneurizme - sakularni ili difuzni fusiformni - ovisi o stupnju i učestalosti promjena na zidu aorte. Sakularne aneurizme nastaju kada postoji lokalizirana promjena na jednom od zidova aorte. U tom slučaju se formira dodatna šupljina - vrećica, čiji su zidovi izmijenjeni zidovi aorte. Fusiformna aneurizma je difuzna ekspanzija cijelog perimetra abdominalne aorte povezana s opsežnijom kružnom lezijom aortalnog segmenta. Sakularne aneurizme su karakterističnije za sifilički proces, difuzne - za aterosklerozu, nespecifični aortitis.

Makroskopski, aterosklerotična aneurizma je uvećani segment aorte različitih veličina, unutrašnja površina aneurizma sadrži ateromatozne plakove, često ulcerirane i kalcificirane. Unutar šupljine aneurizme, u blizini zida nalaze se zbijene mase fibrina, guste, ponekad rastaljene trombotične i ateromatozne mase. Oni čine "trombotičku čašicu", od koje se obično lako odvaja unutrašnji zid aorte, jer umjesto očekivane organizacije krvnih ugrušaka i jačanja zida aneurizmatske vrećice dolazi do nekrotskog topljenja kako trombotičnih masa tako i samog zida aneurizme.

Mikroskopski, intima se odlikuje zadebljanim slojem zbog ateromatoznih masa i aterosklerotskih plakova. Srednji sloj je razrijeđen, u njemu se primjećuju fibroza, hialinoza, fokalne akumulacije histiocitnih infiltrata. Potonji su češće izraženi duž vasa vasorum. Obje elastične membrane su oštro promijenjene, fragmentirane. Promjene u srednjem sloju na mjestima mogu biti toliko izražene da se mikroskopski otkriva potpuni nestanak medija. Adventicija je takođe istanjena. Ponekad je razvoj i rast aneurizmatske vrećice praćen intimnim spajanjem sa susjednim organima. Na ovim mjestima se javlja aseptična upala.

Patofiziologija cirkulacije

Proces cirkulacije krvi u aneurizme abdominalne aorte karakterizira naglo usporavanje linearne brzine protoka krvi u vrećici, njezina turbulencija. To se jasno vidi na rendgenskom kinematogramu, a potvrđuju i podaci flowmetrije, čija se kriva približava krivulji karakterističnoj za potpunu okluziju. Površina pozitivnog vala postaje jednaka površini negativnog vala. Samo 45% volumena krvi u aneurizme ulazi u distalni sloj arterija donjih ekstremiteta. Kod malih aneurizme, prosječno vrijeme cirkulacije se povećava na 14-18 s, a za velike aneurizme čak i do 54 s. Sa ABA, ona prelazi 2 puta normalne vrijednosti.

Mehanizam usporavanja protoka krvi u aneurizmatičnoj vrećici može se predstaviti na sljedeći način: protok krvi, prolazeći kroz aneurizmatičnu šupljinu, uglavnom juri duž zidova, dok se središnji tok usporava zbog povratka krvi zbog turbulencije protok, prisustvo trombotičnih masa i bifurkacija aorte.

Nakon formiranja aneurizmatske ekspanzije, 2 puta većeg od promjera trbušne aorte, hemodinamika unutar vrećice počinje se pokoravati Laplaceovom zakonu, prema kojem napon raste u direktnoj proporciji s radijusom žile pri konstantnom pritisku.

Naprezanje zida raste neproporcionalno povećanju pritiska, jer sam porast pritiska dovodi do povećanja radijusa i smanjenja debljine zida. Stoga, s linearnim povećanjem tlaka unutar vlačne cijevi, razvoj krajnjeg naprezanja se ubrzava. Ako plovila nisu podložna promjenama, onda sa visokog pritiska nema pucanja zbog prisustva krutih i drugih elemenata u zidu, koji ga štite od daljnjeg rastezanja.

Sa povećanjem radijusa žile, povećava se i bočni pritisak na zid aneurizmalne vrećice. Kod aneurizme trbušne aorte, kriva protoka krvi, prema flowmetriji, približava se krivulji karakterističnoj za akutnu trombozu.

Prognoza prirodnog toka aneurizme abdominalne aorte

Prirodni tok AAA nije u potpunosti shvaćen. Tradicionalni pogled na prirodni tok aneurizme je stav da je progresivno povećanje prečnika AAA neizbježno, s prirodnim ishodom u rupturi. Međutim, kod jednog broja pacijenata sa malim oblicima AAA može se uočiti stabilizacija bolesti. Szilagyi D. E. et al. uzeti u obzir da je prisustvo AAA bilo kog prečnika faktor rizika za rupturu aneurizme i da se taj rizik povećava sa povećanjem veličine AAA. Prema klinička istraživanja, učestalost rupture kod velikih AAA (>5 cm) prelazi 25% godišnje, dok je kod malih oblika manja od 8% nakon perioda praćenja od 3-5 godina. Ovo je osnova za indikacije za kirurško liječenje: s povećanjem promjera aorte više od 5,0 cm, indikacije za operaciju se smatraju apsolutnim. Treba napomenuti da prečnik AAA samo relativno korelira sa rizikom od rupture aneurizme. Ovo potvrđuje studiju R.C. Darlinga i saradnika, koji su proučavali 473 autopsije pacijenata sa AAA i otkrili da se ruptura aneurizme dogodila u skoro 10% slučajeva kada prečnik aorte nije prelazio 4,0 cm (Tabela 9). Istraživanja drugih autora pokazala su da je rizik od rupture AAA izuzetno nizak ako aneurizma ne prelazi 5,0 cm.

Drugi prediktor rupture AAA je dinamika rasta aneurizme: što se prečnik brže povećava, veća je vjerovatnoća rupture. Populacione studije su otkrile da je rast relativno malih AAA 2-4 mm godišnje. Druge studije otkrivaju dinamiku rasta od 4-8 mm godišnje. Tabela 10 pokazuje posmatranje rasta AAA kod 103 pacijenta sa malim AAA.

Važno je napomenuti da, iako 15-20% aneurizme praktično nije raslo u prečniku, progresivni rast je zabilježen u više od 80% slučajeva, au 15-20% slučajeva rast AAA je bio veći od 0,5 cm po godine. Prognostički faktor za rupturu je rast aneurizme više od 5 mm za 6 mjeseci.

Dinamika rasta AAA je u direktnoj eksponencijalnoj zavisnosti od prečnika aneurizme: što je veći prečnik aneurizme, AAA se brže povećava. Da bi se objasnio odnos između promjera aorte i dinamike rasta aneurizme, uz neke pretpostavke, može se primijeniti gornji Laplaceov zakon.

Osim prečnika AAA, proučavani su i drugi faktori rizika za rupturu AAA. Cronennwett J. L. et al. posmatrali 76 pacijenata sa AAA prečnikom 4,0-6,0 cm i utvrdili da je rizik od smrtonosne rupture AAA 5% godišnje. Nezavisni prediktori rupture AAA u ovoj studiji bili su dijastolički krvni pritisak, prečnik aneurizme i prisustvo komorbidne bolesti pluća. Strachan D. P. je otkrio da je povećanje dijastoličkog krvnog tlaka za 10 mm Hg. Art. dovodi do povećanja rizika od rupture za 50%. Također je prijavio 15-struko povećanje rizika od rupture AAA kod pušača u odnosu na nepušače, u skladu s drugim studijama. Morfološke karakteristike strukture AAA također su se pokazale važnim prediktorima rupture. Dakle, produženi fuziformni AAA imaju lošiju prognozu od sakularnih. Prisustvo kćeri aneurizme sa stanjivanjem zida i trombozom ili ateromatozom prijeti rupturom AAA.

Rizik od rupture je također očigledno veći kada nisu prisutne druge povezane periferne okluzivne lezije. U literaturi postoje izvještaji o postoperativnim rupturama AAA kod pacijenata operiranih zbog drugih patologija.

Simptomi aneurizme abdominalne aorte

Karakteristike kliničkog toka

Prema E. F. Bernsteinu, 24% aneurizme trbušne aorte je asimptomatsko i otkriva se slučajno tokom preventivnih pregleda, palpacije abdomena za bilo koje oboljenje crijeva, želuca, bubrega, radiografijom trbušnih organa (podložni kalcifikacijama zidova aneurizma), laparotomija proizvedena iz drugog razloga. Vrlo često se aneurizme pronađu na obdukciji i nisu uzrok smrti.

AT poslednjih godina zbog raširenosti radionepropusne angiografije koja se izvodi za bolesti žila donjih ekstremiteta, bubrega i organa za varenje, nerijetko se asimptomatski oblik aneurizme trbušne aorte ispostavi slučajnim nalazom na angiogramu. Ovaj oblik je postao sve češći uvođenjem metode beta skeniranja, kompjuterske tomografije i nuklearne magnetne rezonance u kliničku praksu. Većina pacijenata (61%) se žali na bol i prisustvo pulsirajuće mase u abdomenu, 15% se žali samo na prisustvo ove formacije (poput „drugog srca“ u abdomenu). Najčešće se ovaj osjećaj fiksira u ležećem položaju. Stoga se najtipičnija pritužba ne odnosi na bol, već na prisustvo pulsirajuće mase u abdomenu. Rijetko, ruptura AAA sa kolapsom i brzom smrću može biti prvi simptom aneurizme abdominalne aorte.

Kliničke manifestacije, stoga ih treba podijeliti na tipične i indirektne.

Tipično uključuje: prisutnost pulsirajuće formacije u abdomenu i tupi, bolan bol, obično u mezogastrijumu ili lijevo od pupka. Bol ponekad zrači u leđa, donji dio leđa, sacrum. Njihova priroda je prilično raznolika: od intenzivnih bolnih, akutnih, koje zahtijevaju upotrebu lijekova i analgetika, do konstantnih, bolnih, tupih, niskog intenziteta. Ovi bolovi se mogu posmatrati kao bubrežna kolika, akutni pankreatitis, akutni išijas.

Klasifikacija aneurizme abdominalne aorte prema toku i klinici bolesti koja je prikazana u nastavku donekle se razlikuje od onih prihvaćenih u literaturi, ali smatramo da je pogodna za kliničku praksu i utvrđivanje indikacija za hiruršku intervenciju uz podatke objektivnog pregleda.

Klasifikacija AAA prema toku i klinici bolesti Asimptomatski tok:

• nema pritužbi;
• aneurizma je slučajan nalaz u neinvazivnoj dijagnostici (eho skeniranje, kompjuterska tomografija i magnetna rezonanca).

bezbolan tok:

• subjektivni osjećaj pulsiranja u abdomenu;
• objektivno palpatorno određivanje od strane doktora pulsirajuće bezbolne mase u abdomenu.

Bolna faza bolesti:

• bol koja se pojavljuje pri palpaciji pulsirajuće mase u abdomenu;
• tipični bol u abdomenu i lumbalnoj regiji;
• atipični klinički simptomi (abdominalni, urološki, ishioradikularni kompleks simptoma).

Stadij komplikacija:

• prijeteći prekid;
• slom, proboj;
• bundle;
• embolizacija nekoronarne arterije.

Budući da analiziramo materijal o relativno nekomplikovanim oblicima AAA (324 operacije), klinički tok ovih aneurizme uočenih kod naših pacijenata može se rasporediti na sljedeći način:

• asimptomatski - kod 78 (24%) pacijenata;
• bezbolno kod 74 (23%) bolesnika, od kojih je 52 imalo subjektivan osjećaj pulsiranja, 22 je imalo pulsirajuću masu u abdomenu koju je objektivno odredio ljekar;
• bol - kod 172 (53%) pacijenata.

Dakle, naši podaci se donekle razlikuju od podataka E. F. Bernsteina, ali se to može objasniti samo drugačijim periodom istraživanja, kada su se povećale mogućnosti otkrivanja bezbolnih oblika AAA. Istovremeno, jasno se uočava isti trend - tipična klinička slika bolesti (prisustvo pulsirajuće mase u abdomenu, bol u trbuhu ili donjem dijelu leđa) uočava se samo kod polovine pacijenata.

Na indirektan kliničkih znakova uključuju sljedeće simptome:

• abdominalni(anoreksija, podrigivanje, povraćanje, zatvor), što može biti posljedica zahvatanja visceralnih grana u proces stenoze, kao i mehaničke kompresije duodenum i stomak;
• urološki(tupi bol u lumbalnoj regiji, osjećaj težine u njemu, disurični poremećaji, hematurija, napadi koji nalikuju bubrežnoj kolici), povezani s pomakom bubrega, zdjelice, uretera, pijelektazom, kršenjem prolaza mokraće;
• ishioradicular(bolovi u leđima sa karakterističnim zračenjem, senzorni i motorički poremećaji u donjim ekstremitetima), koji su posljedica kompresije kralježnice, korijena živaca lumbalnog dijela kičmene moždine;
• hronična ishemija donjih ekstremiteta(fenomeni intermitentne klaudikacije, poremećaji trofizma donjih ekstremiteta), koji se razvija kada su u proces uključene arterije donjih ekstremiteta.

Pulsirajuća formacija se obično može opipati u mezogastrijumu ili epigastriju duž srednje linije ili lijevo od njega. Ako je nemoguće utvrditi gornju granicu vrećice, treba razmisliti o njenoj suprarenalnoj lokalizaciji. Ako je moguće odrediti granicu između obalnog luka i aneurizmatske vrećice, može se pretpostaviti infrarenalna lokalizacija aneurizme.

Pulsacija je obično opsežna. Formacija je ovalnog oblika, elastične konzistencije, češće je nepomična, ali unutra rijetki slučajevi lako se pomiče desno i lijevo od srednje linije. U ovom slučaju može se zamijeniti za cistu mezenterija ili genitalija. Palpacija formacije je prilično neugodna za pacijenta, pa čak i bolna. Kod mršavih osoba ponekad je moguće uočiti kćerinske aneurizmatske izbočine (tragovi ruptura zidova koji su bili u anamnezi) (Sl. 9).

Nakon otkrivanja pulsirajuće formacije u abdomenu, potrebno je prvo izvršiti njenu faznu auskultaciju (epigastrij, mezogastrij, bokovi abdomena, ilijačne i femoralne arterije), a zatim standardni pregled (palpacija, auskultacija, mjerenje krvnog pritiska) pacijent sa vaskularnom patologijom. Sistolni šum preko aneurizme abdominalne aorte čuje se kod 50-60% pacijenata. Može biti posljedica turbulentnog krvotoka, stenoze grana trbušne aorte, devijacije aorte oštro naprijed, distalno od bubrežnih arterija. Kod mršavih pacijenata, fonendoskop se ne smije pritiskati na prednji trbušni zid, jer kompresija same vrećice ili grana trbušne aorte može uzrokovati umjetnu buku.

Zbog prisutnosti indirektnih simptoma, pacijenti s atipičnom kliničkom slikom bolesti obraćaju se liječnicima potpuno različitih specijalnosti. Činjenica da sindrom boli zavisi od položaja tela i kretanja dovodi pacijente kod ortopeda. Kompresija arterija i vena testisa često uzrokuje kompleks bolnih simptoma u testisima i varikokelu, a pacijenti se, sumnjajući na orhiepididimitis, obraćaju urolozima i općim kirurzima.

Karakteristično kompleks abdominalnih simptoma uzrokovano kompresijom duodenuma malog pomaka, slično piloričnoj stenozi, sa rendgenski pregled može dati lažnu sliku tumora glave pankreasa.

Takođe treba imati u vidu da se u 20% slučajeva aneurizme trbušne aorte kombinuju sa ulkusom dvanaesnika, što predstavlja otežavajući trenutak u neposrednom postoperativnom periodu uz moguću aktivaciju ulceroznog procesa, koji može biti praćen gastroduodenalnim krvarenje.

Klinička slika, koja je uočena kod 324 naša bolesnika sa AAA, ukazuje na različite simptome, u zavisnosti od veličine formacije, lokalizacije, oblika i kombinovanih lezija grana trbušne aorte i arterija donjih ekstremiteta. . Radi pogodnosti analize kliničku sliku spojili smo asimptomatski oblik bolesti sa bezbolnim oblikom bolesti u onaj koji se razlikuje od tipične slike oblika bola.

Prema obliku aneurizmatske formacije, većina (77%) su bile fuziformne aneurizme trbušne aorte, praćene sindrom bola, 22% - sakularno, od kojih skoro 50% nije davalo bol.

Utvrdili smo određeni odnos između veličine AAA i kliničke slike: nijedna aneurizme prečnika manjeg od 4 cm nije imala kompleks simptoma boli, a sve aneurizme prečnika većeg od 10 cm bile su praćene bolom. .

Međutim, ne može se smatrati da je jedini uzrok smrti kod pacijenata sa AAA njena ruptura. Kao što se vidi iz tabele 13, 35-57% pacijenata umire od brojnih pratećih bolesti, što u velikoj meri zahteva korekciju pratećih vaskularnih bolesti (koronarne, karotidne, bubrežne arterije), kao i bolesti drugih organa.

AAA je često praćena drugim bolestima arterijskog korita, uključujući koronarne arterije koje nisu ovdje navedene. Lezije drugih arterija mogu se razvijati asimptomatski, ali imaju određenu ulogu u izboru hirurške taktike, pa će o njima biti reči u delu o indikacijama za hirurško lečenje pacijenata sa AAA.

"Male" aneurizme abdominalne aorte

Od uvođenja programa ultrazvučnog skrininga za otkrivanje AAA kasnih 1980-ih, identifikovan je sve veći broj asimptomatskih AAA. Većina njih ima prečnik manji od 5,0 cm i pripada takozvanim „malim“ aneurizmama abdominalne aorte (MAA). pown R. M. et al. identifikovali i pratili 492 pacijenta sa MAA, J. L. Cronennwett et al. opisao 73 bolesnika (54 muškarca i 19 žena) sa ovom patologijom, što čini oko 26% od ukupnog broja aneurizme trbušne aorte u proteklom periodu. Od 181 pacijenta operisanog zbog aneurizme abdominalne aorte, njih 35 je imalo prečnik aorte manji od 5,0 cm, prema podacima Nacionalnog centra za hirurgiju.

Od vremena prvih identificiranih MAA, raspravljalo se o nekoliko glavnih pitanja taktike liječenja takvih pacijenata: da li je potrebno sve operirati odmah nakon otkrivanja patologije, ako ne, zašto onda? Koja je taktika za njihovo dalje praćenje? Kada treba izvršiti operaciju tokom praćenja? Diskusija o ovim pitanjima je zbog niza okolnosti.

Prije svega, postoje nesporni podaci o mogućnosti rupture AAA i lošim rezultatima u liječenju ruptura AAA, sa ukupnim mortalitetom koji dostiže 90%. U isto vrijeme, smrtnost od ruptura MAA malo se razlikuje od one zbog ruptura velikih AAA. Istovremeno, prema brojnim autorima, smrtnost u elektivnim operacijama za AAA je niža nego u operacijama velikih AAA.

Mnogi autori vjeruju da je operacija MAA lakša i brža za izvođenje uz manji rizik za pacijenta. Uzimajući u obzir sve ove podatke, ako se uzmu u obzir i zakonitosti patogeneze AAA i prirodni tok aneurizme uz neizbježnost povećanja promjera aorte što dovodi do rupture, onda su indikacije za kirurško liječenje čak i mali oblici AAA bi izgledali očigledni. Finansijske prilike su takođe važne:

• kontinuirano ultrazvučno praćenje MAA je ekonomski skupo;
• učestalost AAA je u stalnom porastu, a troškovi sanacije ruptura daleko premašuju cijenu elektivne operacije.

Druge činjenice čine da argumenti u korist neosporne potrebe za hirurškom intervencijom nisu toliko očigledni. Populacione studije u Evropi i Severnoj Americi pokazale su da je malo verovatno da će mali AAA puknuti, a njihovo posmatranje je otkrilo mogućnost stabilizacije procesa. Posebno su otkrivajući rezultati UK Small Aneurysm Trial, najvećeg ad hoc randomiziranog ispitivanja malih aneurizma, objavljenog 1998. Ova studija je provedena u periodu od četiri godine i temeljila se na praćenju 1090 pacijenata s malim aneurizmama. u dobi od 60-70 godina, od kojih je 563 podvrgnuto AAA resekciji, a 527 pacijenata je podvrgnuto dinamičkom ultrazvučnom praćenju. Pokazalo se da je učestalost rupture AAA prečnika 4,0-5,5 cm oko 1% godišnje, prosečan rast AAA je 0,33 cm godišnje, a aktuarska kriva preživljavanja u grupi pacijenata sa ultrazvučnim posmatranjem je identična. na to u grupi pacijenata nakon hirurškog lečenja.

Analiza nekih novijih hirurških statistika ukazuje na odsustvo statistički značajnih razlika u stopama mortaliteta u grupama pacijenata sa velikim AAA i MAA, čime se negira tvrdnja o boljim hirurškim ishodima među pacijentima sa MAA. Neki autori dovode u pitanje veliku tehničku jednostavnost operacija u MAA, na primjer, smatraju da je u odsustvu tromboze šupljine aneurizme, što se često bilježi kod MAA, vjerovatnoća masivnog gubitka krvi iz lumbalnih arterija mnogo veća.

Doveden je u pitanje i ekonomski efekat ranog hirurškog lečenja MAA – troškovi periodičnih ultrazvučnih pregleda tokom 5 godina u potpunosti odgovaraju troškovima hirurškog lečenja (Greenhaigh R. et al., 1998). Dakle, rano hirurško liječenje, posebno kod pacijenata sa visok stepen rizik, u prisustvu pratećih bolesti, postaje, prema ovoj grupi autora, neprikladan. Indikacijom za operaciju treba smatrati progresivni rast aneurizme više od 0,3 cm za 6 mjeseci, što ukazuje na povećanje opasnosti od njenog pucanja.

Analiza literaturnih podataka o problemu AAA pokazuje da taktika njihovog tretmana još nije u potpunosti razvijena, mišljenja autora su različita, a ponekad i polarna. Dalji razvoj ovog pitanja zahtijeva uravnotežen pristup koji uzima u obzir prognostički značaj kako promjena na zidu aneurizmalne vrećice, tako i pratećih bolesti i lezija drugih organa koji direktno utiču na prognozu života pacijenata.

Dijagnoza aneurizme abdominalne aorte

Savremena dijagnostika aneurizme abdominalne aorte

Pored navedenih metoda abdominalne palpacije i opšteg angiološkog pregleda, potrebno je prikupiti detaljnu anamnezu pacijenta i porodičnu anamnezu kako bi se identifikovali mogući slučajevi „porodičnog“ formiranja AAA.

Da bi se dijagnosticirala arterijska hipertenzija, pacijent se ciljano pregledava kako bi se utvrdili njeni simptomi - vazorenalna hipertenzija i posebno tumori nadbubrežnih žlijezda. Za dijagnozu potonjeg, odlučujuća metoda bi trebala biti kompjuterska tomografija nadbubrežnih žlijezda. Ovo je veoma važno za ishod operacije, jer nerešeni feohromocitom može dovesti i tokom operacije i u postoperativnom periodu do naglih promena hemodinamike sa najtežim posledicama za pacijenta.

U prisustvu podataka o vazorenalnoj genezi hipertenzije, pažnja specijaliste ultrazvučnog skeniranja mora se nužno skrenuti na stanje protoka krvi kroz bubrežne arterije, veličinu i konturu bubrega, kao i urodinamiku zbog mogućeg djelomična opstrukcija uretera.

Plan angiološkog pregleda treba uključiti ultrazvučnu doplerografiju grana luka aorte i arterija ekstremiteta radi utvrđivanja njihovih lezija, kao i određivanja taktike angiografskog pregleda i faza hirurške intervencije.

Bolesnika treba pažljivo pregledati na koronarnu bolest (čak i ako se ne žali na srce), uzimajući u obzir stanje respiratorne funkcije i genitourinarnog sistema posebno bubrezi i prostate. Važnu ulogu igra gastroduodenoskopija s najmanjim tegobama i anamnezom peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva.

Najjednostavnija i najpristupačnija metoda za dijagnosticiranje aneurizme trbušne aorte donedavno je bila pregledna radiografija trbušne šupljine. Znacima bolesti smatra se sjena aneurizme i kalcifikacija njenog zida. Na osnovu ovih promjena dijagnoza je postavljena, prema različitim autorima, u 50-97% slučajeva. Međutim, s pojavom modernih neinvazivnih i informativnih metoda, ovoj dijagnostičkoj metodi se pridaje sekundarni značaj zbog niske dijagnostičke vrijednosti.

Za dijagnostiku AAA trenutno se najviše koristi metoda ultrazvučnog skeniranja (USS), a posebno njena varijanta - dvostrano skeniranje u boji (DS). To je zbog njegove dostupnosti, apsolutne sigurnosti, visokog sadržaja informacija i osjetljivosti. Preciznost ove metode (osjetljivost i informativni sadržaj) je 95-100%, koju daju različiti autori. Greška u tehnici ultrazvučnog merenja prečnika aorte je u granicama ± 0,3 cm Ovom metodom je moguće utvrditi prirodu tromboze, stanje zida i prevalence aneurizme. Važna karakteristika USS-a je njegova relativna jeftinost. Kao rezultat toga, SAD su postale metoda izbora za populacijski skrining za AAA. Mogućnost dodatnog bojenja poboljšava vizualizaciju struktura aneurizme u odnosu na sliku u sivoj skali: zidovi, aterosklerotski plakovi, parijetalni trombi, preostali lumen. Nedostatak tehnike, posebno kod gojaznih pacijenata, je teškoća u određivanju odnosa AAA sa visceralnim, bubrežnim i ilijačnim arterijama.

U ultrazvučnom pregledu prema metodologiji usvojenoj u N. A. H. Bakuleva RAMS, uzdužni i poprečno skeniranje trbušne aorte neposredno ispod dijafragme, iznad bifurkacije i u zoni najveće ekspanzije prečnika aorte, kao i proksimalni nivo AAA, njen „vrat“, veličina i položaj u odnosu na nivo bubrega arterije i naravno distalni nivo lezije, određen je širenje aneurizme na ilijačne arterije.

Važni podaci bili su podaci o stanju intra-sac tromba i kalcifikacija zidova aorte. Na sl. 20 prikazuje aterosklerotsku fuziformnu aneurizmu abdominalne aorte sa kružnom trombozom i devijacijom aorte ulijevo. Dimenzije aneurizme: poprečni vanjski prečnik - 57,5-55,9 mm; poprečni unutrašnji prečnik - 28,0-15,5 mm;

uzdužna veličina - 57,9-85,5 mm; proksimalni prečnik vrata - 21,8 mm, distalni prečnik vrata - 13,3 mm. Parietalna tromboza aneurizmalne vrećice tijekom ultrazvučnog skeniranja uobičajenom tehnikom nije vidljiva, međutim, korištenjem Doplerovog dodatka s posebnim programom, prilično je informativno fiksirana prisustvom ili odsutnošću krvotoka na poprečnim skeniranjima. Na sl. Na slici 21 prikazana je velika aterosklerotična vretenasta aneurizma infrarenalne trbušne aorte s trombozom duž prednjeg i stražnjeg zida, koja prelazi u područje njezine bifurkacije, s aneurizmatičnom ekspanzijom i deformacijom početnih dijelova zajedničkih ilijačnih arterija. Veličina aneurizme: 115-63 - 74,3 mm, promjer distalnog vrata aneurizme - 35 mm.

Kalcifikacija se takođe može približno proceniti pojačavanjem eho signala i prisustvom "trag traga" koji se javlja iza petrifikata. Podaci dobijeni ultrazvukom su uvijek bili dovoljni za izradu plana hirurške intervencije, a intraoperativna iznenađenja nismo primijetili.

Koristeći rendgensku kontrastnu angiografiju, nismo uspjeli precizno odrediti veličinu AAA kod 42,9% pacijenata zbog prisustva intrasakkularne parijetalne tromboze. Kod ultrazvučnog skeniranja ovi problemi praktički ne postoje. Njegovi rezultati su se po pravilu poklapali sa intraoperativnim, a razlika u mjerenju veličine AAA je u prosjeku iznosila 3 ± 0,2 mm, što nije značajno.

Ultrazvučna dijagnostika ruptura AAA ima niz prednosti u odnosu na angiografski pregled. Prije svega, to je jednostavnost, manje vremena za istraživanje i veći sadržaj informacija u odnosu na angiografiju, koja ne omogućava uvijek dijagnosticiranje prisustva hematoma. Tamponada rupe u zidu aorte dezinformiše tumače angiograma.

Retroperitonealni hematom ima nekoliko opcija slike. Njegove konture su obično neravne, teško ih je razlikovati, ali su unatoč tome uz zid aneurizmatske vrećice. Trombotične mase se definiraju kao heterogena struktura.

U slučaju rupture, u pravilu se utvrđuje kršenje integriteta sva tri sloja zida aorte, što omogućava prilično često (u oko polovine pacijenata) da se precizno lokalizira mjesto rupture. Uz pomoć ultrazvuka moguće je odrediti čak i veličinu rupture AAA zida, koja može biti prilično velika - 1-4 cm.

Retroperitonealni hematom obično upija stražnji peritoneum, zadebljava ga, a to, uz određeno iskustvo, omogućava njegovo fiksiranje na ekranu monitora. Normalno, kod 150 pacijenata sa lezijama glavnih arterija i 13 sa pritužbama na prisustvo tumorske formacije u abdomenu i osećaj pojačane pulsacije.Odmah treba napomenuti da nijednom od ovih 13 pacijenata nije potvrđena dijagnoza: jedan je imao abdominalnu cistu, dva - tumore, ostali - devijaciju trbušne aorte na pozadini arterijske hipertenzije.

Na ekranu ultrazvučnog skenera, normalna abdominalna aorta je konus koji se sužava od suprarenalnog dijela do bifurkacije: promjer aorte u subdijafragmatičnom dijelu kod muškaraca je u prosjeku 23,4 ± 0,6 mm, a iznad bifurkacije - 18,8 ± 0 . 5 mm, kod žena je manji - 19,5 ± 0,5 i 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

Kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, prosečan prečnik abdominalne aorte bio je veći (ispod dijafragme 26,8±0,9 mm, iznad bifurkacije - 23,4±1,4 mm) nego kod pacijenata sa normalnim krvnim pritiskom (23,4±0,9 mm, respektivno).0,6 i 18,8± 0,5 mm str<0,05).

S obzirom da je većina pregledanih pacijenata imala bolesti magistralnih sudova ili arterijsku hipertenziju, postotak detekcije AAA je bio prilično visok - 6,1. Među pacijentima s ishemijom donjih ekstremiteta, ova brojka je nešto viša - 6,9% (7 od 102 pacijenta), a kod izoliranih lezija femoralne arterije poplitealnog segmenta AAA nije pronađen ni kod jednog od njih. Kada je zahvaćen ilijačni segment, incidencija AAA je prilično visoka - 8,3%.

Ovi pokazatelji ukazuju da mehanička opstrukcija protoka krvi u proksimalnim dijelovima arterija donjih ekstremiteta doprinosi stvaranju AAA. Očigledno, ovom lokalizacijom ateroskleroze, istovremeno je zahvaćen i sam zid infrarenalne aorte, što u konačnici određuje razvoj aneurizme.

Kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom učestalost AAA bila je još veća - 11,9% (8 od 67 pacijenata), a kada je kombinovana sa hroničnom ishemijom donjih ekstremiteta, najveća stopa je bila 20,0% (5 od 25 pacijenata). . Kod hronične ishemije donjih ekstremiteta kod pacijenata sa normalnim krvnim pritiskom, incidencija AAA je bila samo 2,6% (2 od 77 pacijenata). Dakle, osnovni faktor za razvoj AAA u infrarenalnoj regiji je aterosklerotski proces na pozadini arterijske hipertenzije u kombinaciji sa okluzivnim bolestima arterija donjih ekstremiteta, posebno u njenim proksimalnim dijelovima - u ilijačnim arterijama. ovu grupu pacijenata koji bi trebali biti podvrgnuti obaveznom skriningu na prisustvo AAA čak i u odsustvu bilo kakvih simptoma.

Zanimljiva je činjenica da je među 6 pacijenata sa aneurizmom torakalne aorte (isključujući posttraumatske) kod 2 pacijenta ultrazvukom nađena asimptomatska AAA, što je 33,3% učestalosti. Stoga bi svi pacijenti sa radiografski dijagnostikovanim aneurizmom torakalne aorte svakako trebali biti podvrgnuti ultrazvučnom skeniranju trbušne aorte kako bi se utvrdio mogući razvoj asimptomatske AAA kod njih. Mali broj zapažanja ne bi trebao biti razlog za sumnju u valjanost ovog zaključka. Korištenjem posebne statističke metode za određivanje granica pouzdanosti relativnog indikatora u općoj populaciji instrumentalnim istraživanjem, dokazano je sa 95% vjerovatnoćom prognoze (p=95%) da AAA treba otkriti kod pacijenata sa aneurizmom torakalne aorte. najmanje u 27,1 % slučajeva, a ne češće od 39,5 %. Istom statističkom metodom određivan je broj pacijenata sa određenim lezijama aorte i glavnih arterija, kod kojih je pronađen AAA.

Za biomedicinska istraživanja, granice pouzdanosti se smatraju pouzdanim ako su postavljene sa vjerovatnoćom prognoze bez greške od 95% ili više (p = 95%). Granice pouzdanosti relativnog indikatora omogućavaju suditi o prevalenci patologije u opštoj populaciji na osnovu zapažanja u populaciji uzorka.

Kompjuterizirana tomografija je rađena kod naših pacijenata pomoću uređaja 3. generacije Tomoscan-SN proizvođača Phillips (Holandija), koji koristi princip direktnog ventilatorskog zraka sa rotirajućim nizom detektora i pulsirajućim izvorom rendgenskih zraka. Geometrija je optimalna za dobijanje visokokvalitetnih kompjuterizovanih tomografskih slika uz najmanju moguću dozu zračenja za pacijenta. Vrijeme samog skeniranja, kao i obrade dobivenih rezultata, je minimalno, što osigurava gotovo istovremenu rekonstrukciju slike. Maksimalna brzina skeniranja je 12 rezova u minuti. Cijevna anoda ima povećani toplinski kapacitet, što vam omogućava kontinuirano obavljanje do 40 skeniranja u maksimalnom načinu rada. Spiralna tomografija je urađena na Toshiba Xpress HS-1 CT skeneru.

Preliminarna priprema pacijenta nije potrebna. U prvoj fazi se izvodi standardna kompjuterizovana tomografija trbušne aorte, počevši od nivoa njenih visceralnih grana, što olakšava identifikaciju proksimalnog nivoa lezije, što se uvek prilično precizno snima ultrazvukom. Uz normalan promjer intervisceralnog segmenta aorte, izrađuju se 2-3 tomograma s debljinom preseka od 8 mm i korakom stola od 18-24 mm. Ovo obično dostiže nivo lijeve bubrežne arterije. Ispod ovog nivoa, korak tabele se smanjuje na 4-5 mm, dobija se slika obe bubrežne arterije i početni presek (vrat aneurizme abdominalne aorte). Ispod bubrežnih arterija nagib stola se povećava na 8 mm. U ovom slučaju, odstupanja toka aorte su jasno zabilježena (obično naprijed i desno). Važno je utvrditi stanje zajedničkih ilijakalnih arterija, koje su često uključene u aneurizmatični proces.

Za dobivanje slike lumena aneurizme, intrasakkularne tromboze, disekcije, kalcifikacije, kontrastnog poboljšanja slike koristi se bolus injekcija kontrastnog sredstva - intravenozno 40 ml brzinom od 3 ml/s.

Dobivanje slike intrasakkularne tromboze veoma je važno za izbor hirurške taktike. Gustoća krvi u lumenu aorte je obično 45-50 jedinica, dok je gustoća trombotičnih masa manja - 30-40 jedinica.

Trombi se mogu nalaziti u tankom parijetalnom sloju ili duž jednog od zidova aorte i imaju karakterističan srpasti oblik. Povremeno, trombotična čašica može biti kružno debela i na angiogramu se pojaviti kao normalan lumen aorte. U takvim slučajevima, rezolucija kompjuterizovane tomografije premašuje sadržaj informacija angiografske studije. Ako se trombotične mase nalaze na stražnjoj površini, onda to sugerira okluziju otvora lumbalnih arterija, te će kao rezultat toga gubitak krvi tijekom operacije biti manji.

Veoma je važno utvrditi kalcifikacija zida aorte, posebno u segmentima predloženog nametanja proksimalne i distalne anastomoze. Ovo oštećenje zidova aorte može biti veoma ozbiljna prepreka za hirurga tokom operacije i bolje je da se za to pripremi unapred. Rezolucija kompjuterizovane tomografije za određivanje tromboze je 80%, kalcifikacija - više od 90%.

Uz pomoć ove metode istraživanja moguće je prepoznati i komplikovan tok aneurizme trbušne aorte – disekciju, opasnost od rupture i samu rupturu. Specifičan znak disekcije aorte je prisustvo odvojene intime, čiju nastanak mogu olakšati kvržice kalcija koje se nalaze u intimi na različite načine (okomito, haotično, kao da se nalaze u lumenu vrećice). Sa kontrastom, lažni lumen je prilično dobro vizualiziran. Gustoća krvi u pravom i lažnom lumenu aorte je prilično visoka (do 130-200 jedinica), dok je gustoća eksfoliirane intime znatno manja (40-50 jedinica).

Protok krvi kroz lažni lumen često je usporen, a ovo kašnjenje omogućava dovoljno informativno razlikovanje pravog lumena od lažnog, posebno kada se crta graf "vremenske gustine" na području dva lumena aorte. Ako je lažni lumen trombozan, tada je identičan po gustoći intraluminalnoj trombozi, međutim, u ovom slučaju, odvojena intima će se dobro vizualizirati kao pravolinijska formacija s kalcifikacijama.

Kod potpune rupture AAA zida, hematom se nalazi izvan zida aneurizme aorte, gdje njeni zidovi mogu postati kralježnica i obično pomjereni lijevi psoas mišić. Slična slika se vizualizira s retroperitonealnom rupturom aneurizme trbušne aorte.

Poslednjih godina došlo je do naglog razvoja medicinske tehnologije. Rentgenska kompjuterizovana tomografija (CT) jedan je od najupečatljivijih primera praktične primene dostignuća naučnog i tehnološkog napretka u oblasti radijacione dijagnostike. Kao što znate, 80-ih godina CT je zapravo dostigao "plato" svog razvoja. Prednosti magnetske rezonancije (MRI) koja se kontinuirano razvija u odnosu na CT, posebno nakon uvođenja angiografije magnetne rezonance (MRA) i brzih (gradijentnih) pulsnih sekvenci, su jasne. Međutim, ova situacija se počela mijenjati početkom 1990-ih nakon pojave spiralnog QD (SQD) (Sl. 31). Stvaranje ove tehnologije omogućilo je prevladavanje niza značajnih nedostataka i ograničenja CT-a i dalo snažan poticaj daljem razvoju metode. SCT je, zauzvrat, doveo do takvog smjera kao što je rendgenska kompjuterska tomografska angiografija (CTA), kompjuterska angiografija. U samo nekoliko godina, CTA se razvio u jedan od najvažnijih modaliteta vaskularnog snimanja.

Od sredine 1980-ih pojavio se još jedan oblik rendgenske kompjuterizovane tomografije, tomografija elektronskim snopom (CRT), koja se radikalno razlikuje od CT u svojoj tehnici snimanja. Jedinstvena CRT tehnologija omogućila je smanjenje vremena dobijanja jednog reza za 10-20 puta. Međutim, iz objektivnih (visoki troškovi) i subjektivnih (negativan stav nekih stručnjaka, konkurencija) razloga, upotreba ove tehnike danas je vrlo ograničena.

U poređenju sa konvencionalnim CT, CT nudi mnogo više mogućnosti za 3D rekonstrukcije (Sl. 32). Rekonstrukcija slika sa preklapajućim kriškama omogućava vam da dobijete trodimenzionalne rekonstrukcije neuporedivo većeg kvaliteta.

Mogu se uočiti sljedeće glavne prednosti SCT-a:

• Volumetrijska vizualizacija cijele anatomske regije koja se proučava bez artefakata pokreta.
• Bolje otkrivanje žarišnih promjena u organima koji se kreću tokom disanja (pluća, jetra, slezena).
• Optimalna vizualizacija bolusa kontrastnog sredstva u različitim fazama, što rezultira jasnijom vizualizacijom krvnih žila i omogućava 3D rekonstrukcije (CTA).
• Mogućnost retrospektivne rekonstrukcije presjeka s promjenjivim korakom (intervalom) nakon završetka studije.
• Poboljšanje kvaliteta multiplanarnih rekonstrukcija.
• Smanjenje izloženosti zračenju zbog većih mogućnosti za retrospektivnu rekonstrukciju slike (rjeđe morate pribjeći ponovljenim studijama s različitim debljinama i razmacima između rezova).
• Smanjenje vremena pregleda pacijenata i, shodno tome, povećanje propusnosti uređaja. Velika brzina stjecanja slike posebno je važna pri pregledu pacijenata koji su u teškom stanju (npr. sa traumom), ljudi koji se ne pridržavaju naredbi medicinskog osoblja, djece i starijih pacijenata.

SCT praktično nema nedostataka u odnosu na konvencionalni CT i ima ista ograničenja u odnosu na druge modalitete snimanja (npr. MRI) kao i konvencionalni CT (izloženost zračenju, potreba za kontrastnim agensima, niska varijabilnost ravnine preseka, relativno niska rezolucija kontrasta).

Sa CTA abdominalne aorte, mogućnosti CRT i CT su približno iste. Iako je ultrazvuk adekvatan za otkrivanje aneurizme abdominalne aorte u većini slučajeva, CTA ili MRA se obično koriste za njihovu detaljnu procjenu prilikom planiranja kirurškog liječenja. Uz adekvatno izveden CTA, abdominalna aortografija se može izostaviti. CTA se može smatrati adekvatno izvedenom ako je na osnovu podataka pregleda moguće odgovoriti na pitanja o tačnoj lokaciji aneurizme u odnosu na glavne grane trbušne aorte; njegov prečnik na različitim nivoima i dužinama; prisutnost intrakavitarnih tromba, kalcifikacija, eksfolijirane intime, para-aortalnih hematoma; stanje grana aorte (prisustvo stenoze, okluzije, aberantnih i varijantnih žila).

Područje anatomske pokrivenosti u studijama abdominalne aorte treba biti dovoljno veliko - po mogućnosti od dijafragme do početnih segmenata zajedničkih ilijakalnih arterija. Obično se koriste kriške od 5/5 ili 6/6 mm. Ukoliko je potrebna detaljnija procena grana aorte, onda je sa CRT-om moguće izvršiti pregled cele anatomske regije sa rezovima od 3/3 mm. U slučaju CT-a, moguće je preporučiti upotrebu zavojnica različite debljine preseka i različitog koraka na pozadini dvofaznog protokola za davanje kontrastnog sredstva. Presjeci od 2-3 i 1-1,5 mm najpogodniji su za procjenu celijakije i bubrežnih arterija. Nakon prolaska kroz ove segmente, deblji preseci od 5/5 ili 6/6 mm mogu se koristiti za pregled donje trbušne aorte do nivoa ilijačnih arterija. Kod nekih pacijenata, aneurizme se protežu u ilijačne arterije, u kom slučaju se područje od interesa mora pomaknuti distalno.

Kod većine pacijenata sa aneurizmom trbušne aorte, transverzalni presjeci pružaju sve informacije potrebne za dijagnozu i planiranje hirurške intervencije.

Pored ovih dijagnostičkih metoda, potrebno je provesti detaljan rendgenski pregled, uključujući sljedeće metode:

• posturalna radiografija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora u frontalnoj i bočnoj projekciji u cilju otkrivanja kalcifikacije vrećice, sjene same vrećice (obično lijevo od kralježnice) mekim rendgenskim snimcima (važan simptom je činjenica da plinovi u crijevima su, takoreći, pomaknuti od centra trbušne šupljine), kao i rijedak znak uzuracije prednje površine tijela lumbalnih pršljenova (II-III-IV-V) u bočna projekcija;
• tomografija organa retroperitonealni prostor na pozadini pneumoretroperitoneuma, što omogućava razlikovanje aneurizme aorte od tumora retroperitonealnih organa i dobivanje informacija o veličini i obliku bubrega;
• intravenska urografija, pomoću kojih se može ustanoviti devijacija bubrega, mokraćovoda, kao i dijagnosticirati aneurizme ilijačnih arterija (koje uzrokuju neobičan tok uretera), potkovičastog bubrega, tumora ili ciste bubrega.

Radioizotopske metode moraju biti uključene u preliminarni dijagnostički kompleks studija:

• Scintigrafija bubrega omogućava razlikovanje aneurizme abdominalne aorte i potkovičastog bubrega, kao i utvrđivanje funkcionalnog stanja bubrega.
• Radionuklidna angiografija. Vizualizacija trbušne aorte, njenog toka, područja ekspanzije i stenoze jasno se snimaju gama kamerom uz intravensku primjenu Te. metoda značajno povećava informativni sadržaj dijagnostičkih alata.
• Rentgenska kontrastna angiografija. Zbog savremenog kompleksa dijagnostičkih neinvazivnih tehnika, jedan broj autora ne sprovodi angiografski pregled. Prije ere uvođenja neinvazivnih metoda radijacijske dijagnostike, angiografija je bila praktično jedina metoda topikalne dijagnostike bolesti.

U ovoj fazi razvoja kardiovaskularne hirurgije, rendgenska kontrastna angiografija je u dijagnostičkom značaju dala superiornost savremenijim metodama. Tome su doprinijele brojne okolnosti. Prvo, upotreba ove metode često dovodi do lažno negativnih rezultata u aneurizme malog promjera, trombozi njene šupljine, jer angiografija daje predstavu samo o promjeru funkcionalnog lumena, a ne o vanjskom promjeru aorte. Osim toga, studija može dovesti do komplikacija izravno povezanih s kateterizacijom, potrebom za intraarterijskom primjenom radionepropusnih supstanci, što je nepoželjno za neke grupe pacijenata (na primjer, kod pacijenata s bubrežnom insuficijencijom). Glavno područje primjene angiografije danas je ograničeno na slučajeve AAA, kada je potrebno razjasniti stanje grana trbušne aorte (visceralne, bubrežne i arterije donjih ekstremiteta) i njihovu zahvaćenost aneurizme.

Međutim, treba uzeti u obzir da samo angiografski pregled omogućava dobivanje najpotpunijih i najpouzdanijih informacija, te stoga omogućava izbor najoptimalnijeg kirurškog pristupa, obima operacije uz maksimalan radikalizam i minimalnu traumu.

Transfemoralnu angiografiju po Seldingeru u dvije projekcije treba smatrati metodom izbora. No, potrebno je zapamtiti opasnost ove tehnike u slučaju oštećenja ilijačnih uvijenih arterija u smislu perforacije njihovih zidova, tromboze, tromboembolije i odvajanja stijenki. Uz jasnoću proksimalnog nivoa aneurizme u ovakvim slučajevima moguće je uraditi visoku translumbalnu aortografiju. Kod lezija ilijačnih arterija i suprarenalne lokalizacije aneurizme indicirana je angiografija kroz aksilarnu arteriju.

Tumačenje angiograma treba biti usmjereno na određivanje veličine aneurizme, njene lokalizacije, stanja proksimalnog segmenta i izlaznih puteva, kao i stanja grana trbušne aorte i stupnja njihove uključenosti u proces.

Male aneurizme treba smatrati 3-5 cm u prečniku, srednje - 5-7 cm, velike - više od 7 cm.Potonji su izuzetno opasni u smislu rupture (76%). Postoje i aneurizme "divovske" veličine, koje premašuju normalni promjer infrarenalnog segmenta aorte (1,5-1,7 cm) za 8-10 puta.

Preoperativna procjena stanja svakog pojedinog pacijenta sa aneurizmom trbušne aorte važna je ne samo zbog starosti, već i zbog prisutnosti komorbiditeta kod većine pacijenata. Scobie K. et al. utvrdili da 73% pacijenata ima dvije ili više pratećih bolesti (prema njihovim podacima, na jednog pacijenta dolazi 2,25 bolesti). Neki pacijenti (50%) su imali infarkt miokarda, 25% je patilo od angine pektoris, 37% od arterijske hipertenzije, 33% od perifernih arterijskih okluzivnih bolesti, 27% od bolesti pluća, 22% od bolesti bubrega i genitourinarne sfere. Hirurška cerebralna vaskularna insuficijencija utvrđena je kod 13% pacijenata, gastrointestinalna ili jetrena oboljenja kod 13%, a dijabetes melitus kod 7%.

Rezultati ankete 324 pacijenata operisanih kod nas potvrđuju i literaturne podatke: pacijenti sa AAA imaju veliki procenat pratećih bolesti, kako nezavisnih, tako i povezanih sa oštećenjem različitih arterijskih basena, koje imaju značajnu ulogu u prognozi hirurškog lečenja. intervencija i razvoj postoperativnih komplikacija.

Pored toga, 197 pacijenata (61%) imalo je okluzivne i aneurizmatične lezije arterija donjih ekstremiteta, što je odredilo prirodu hirurške intervencije.

Dakle, savremene neinvazivne i invazivne instrumentalne dijagnostičke metode omogućavaju dijagnosticiranje ne samo osnovne bolesti - aneurizme abdominalne aorte, već i popratne bolesti krvnih žila i drugih organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, te na taj način utvrđuju rizik od hirurška intervencija, taktika hirurške intervencije i odgovarajući medikamentozni tretman, praćenje i postoperativni tretman.

Liječenje aneurizme abdominalne aorte

Liječenje aneurizme abdominalne aorte

Liječenje aneurizme je samo kirurško i sastoji se u eksciziji aneurizmatske vrećice. Kontraindikacije za operaciju: nedavni infarkt miokarda (manje od mjesec dana), akutni cerebrovaskularni infarkt (do šest sedmica), teška plućna insuficijencija, cirkulatorna insuficijencija PB-C stepen, teška disfunkcija jetre, zatajenje bubrega, raširena okluzija ilijačne i femoralne arterije .

Resekcija aneurizme nadbubrežne žlijezde jedna je od najsloženijih i najdugotrajnijih operacija. Hirurški pristup aneurizme ove lokalizacije vrši se torakofrenolumbotomijom. Radi se aorto-aortni bajpas, nakon čega slijedi postupno šivanje visceralnih arterija i transformacija privremene premosnice u trajnu.

Najveće poteškoće u dijagnostičkom i terapijskom planu izazivaju rupture aneurizme trbušne aorte. Puknuće aneurizme može nastati u retroperitonealnom prostoru, u slobodnoj trbušnoj šupljini, uz formiranje fistula sa donjom šupljom venom i duodenumom.

Kliničkom slikom dominira bol u lumbalnoj regiji, u abdomenu, koji se ponekad pogrešno smatra napadom bubrežne kolike. U većini slučajeva utvrđuje se pulsirajuća formacija u peritonealnoj šupljini. Stanje pacijenta je teško i često je praćeno kolapsom. U nekim slučajevima klinički znaci su blagi i stepen boli ne odgovara objektivnim podacima iz abdomena. Gubitak krvi je praćen kolapsom (20%), tahikardijom i smanjenjem crvene krvne slike. Ponekad se sve dogodi katastrofalno brzo, a nema vremena za korištenje posebnih dijagnostičkih metoda, poput ultrazvučne metode koja daje pouzdane informacije kod 90% pacijenata, i kompjuterske tomografije. Traumatičnija je angiografija, ali vam omogućava da odredite odnos aneurizme s visceralnim granama trbušne aorte, prisutnost patoloških fistula, curenje kontrasta duž disecirajuće stijenke aorte. U nekim slučajevima pomoć u diferencijalnoj dijagnozi pruža hitna laparoskopija, koja omogućava procjenu stanja crijeva, prisutnosti hematoma i prirode njegovog širenja.

Raspon dijagnostičkih grešaka je velik: akutni pankreatitis, infarkt crijeva, opstrukcija crijeva, bubrežne kolike, infarkt miokarda. Diferencijalna dijagnoza rupture aneurizme aorte ponekad je teška čak i za iskusnog kliničara. Kada aneurizma pukne, 5% pacijenata umire brzinom munje, žive do 6 sati - 10, do 24 sata - 60, do 3 dana - 15, do 7 dana - 7 i do 3 mjeseca - 3% pacijenata.

Operacije za komplikacije aneurizme čine 25% planiranih. Indikacije za operaciju su apsolutne. Međutim, kirurška aktivnost u ovoj patologiji ne može se širiti u nedogled, jer je u nekim slučajevima intervencija očito osuđena na neuspjeh. Prilikom odlučivanja o operaciji potrebno je uzeti u obzir popratne bolesti i procijeniti težinu hirurške intervencije za određenog pacijenta. Prisutnost nedavnog infarkta miokarda, akutnog cerebrovaskularnog infarkta, anurije isključuju mogućnost hirurškog liječenja pacijenata sa rupturom aneurizma abdominalne aorte.

U postoperativnom periodu skreće se pažnja na korisnost infuzione terapije za obnovu BCC-a, na prevenciju komplikacija povezanih sa sindromom stezanja aorte i razvojem postokluzivnog sindroma. Potonji se može razviti u pozadini naglog povećanja perifernog otpora, zatajenja lijeve klijetke, razvoja ishemije miokarda, preraspodjele krvotoka uz krađu bubrežne, jetrene i mezenterične cirkulacijske zone. Akutno zatajenje bubrega javlja se u 10-15% pacijenata. Ostale komplikacije koje se mogu javiti u postoperativnom periodu su hemoragični šok, sindrom šoka pluća, zatajenje više organa. Teške popratne bolesti i operacije uzrokuju složenu i nespecifičnu reakciju organizma uz sudjelovanje svih karika homeostaze.

Najvažnije tačke intenzivnog lečenja su:

• održavanje odgovarajuće količine ekstracelularne tečnosti, uključujući bcc;
• normalizacija ravnoteže elektrolita, uzimajući u obzir dnevne potrebe i diurezu;
• korekcija acidobazne ravnoteže;
• normalizacija reologije;
• prevencija i liječenje bubrežne disfunkcije;
• detoksikacija;
• normalizacija funkcije crijeva.

Uobičajeni dnevni volumen infuzijske terapije ne prelazi 40 ml/kg tjelesne težine pacijenta.

U postoperativnom periodu, prevencija krvarenja, akutne kardiovaskularne insuficijencije, pneumonije i atelektaze pluća, zatajenja bubrega, ishemije donjih ekstremiteta, embolije i tromboze mezenteričnih arterija, ishemijske gangrene debelog crijeva, koja se uočava 1% pacijenata.

Mortalitet kod suprarenalnih aneurizme dostiže 16%. U hitnim operacijama rupture aneurizme, stopa mortaliteta je 34-85%. Posljednjih godina dijagnostika i liječenje aneurizme aorte značajno su poboljšani. Procenat dijagnostičkih grešaka je smanjen. Smrtnost je značajno smanjena, posebno uvođenjem artroplastike aneurizme aorte od strane angioradiologa.

Narodne, "bakine metode", kada je bolesna osoba zbunjena da zamota ćebad i zatvori sve prozore, ne samo da mogu biti neefikasne, već mogu i pogoršati situaciju

19.09.2018

Ogroman problem za osobu koja uzima kokain je ovisnost i predoziranje, što dovodi do smrti. Krvna plazma proizvodi enzim koji se zove...

31.07.2018

U Sankt Peterburgu je Centar za AIDS, u partnerstvu sa Gradskim centrom za lečenje hemofilije i uz podršku Društva pacijenata hemofilije iz Sankt Peterburga, pokrenuo pilot informativno-dijagnostički projekat za pacijente sa hemofilijom zaraženih hepatitisom C .

Medicinski članci

Skoro 5% svih malignih tumora su sarkomi. Odlikuju se visokom agresivnošću, brzim hematogenim širenjem i tendencijom recidiva nakon tretmana. Neki sarkomi se godinama razvijaju ne pokazujući ništa...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu doći i na rukohvate, sjedišta i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Vratiti dobar vid i zauvijek se oprostiti od naočala i kontaktnih sočiva san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove mogućnosti za lasersku korekciju vida otvara potpuno beskontaktna Femto-LASIK tehnika.

Kozmetički preparati dizajnirani za njegu naše kože i kose možda zapravo nisu toliko sigurni kao što mislimo.

Aneurizma trbušne aorte je patološko proširenje trbušnog dijela aorte u obliku izbočenja njenog zida u području od XII torakalnog do IV-V lumbalnog pršljena. U kardiologiji i angiohirurgiji, aneurizme abdominalne aorte čine do 95% svih aneurizmatičnih vaskularnih promjena. Kod muškaraca starijih od 60 godina aneurizma abdominalne aorte dijagnosticira se u 2-5% slučajeva. Uprkos mogućem asimptomatskom toku, aneurizma abdominalne aorte je sklona progresiji; u prosjeku se njegov promjer povećava za 10% godišnje, što često dovodi do stanjivanja i rupture aneurizme sa smrtnim ishodom. Na listi najčešćih uzroka smrti, aneurizma abdominalne aorte zauzima 15. mjesto.

Klasifikacija aneurizme abdominalne aorte

Najveću kliničku vrijednost ima anatomska klasifikacija aneurizme abdominalne aorte prema kojoj se infrarenalne aneurizme nalaze ispod ishodišta bubrežnih arterija (95%) i suprarenalne sa lokalizacijom iznad bubrežnih arterija.

Prema obliku izbočine stijenke žile razlikuju se sakularne, difuzne fuziformne i eksfolirajuće aneurizme trbušne aorte; prema građi zida - prave i lažne aneurizme.

Uzimajući u obzir etiološke faktore, aneurizme abdominalne aorte dijele se na kongenitalne i stečene. Potonji mogu biti neupalne etiologije (aterosklerotične, traumatske) i upalne (infektivne, sifilitičke, infektivno-alergijske).

Prema varijanti kliničkog toka, aneurizma abdominalne aorte može biti nekomplicirana i komplikovana (slojevita, rupturirana, trombozirana). Promjer aneurizme trbušne aorte nam omogućava da govorimo o malim (3-5 cm), srednjim (5-7 cm), velikim (preko 7 cm) i džinovskim aneurizmama (8-10 puta veći od infrarenalne aorte).

Na osnovu rasprostranjenosti A.A. Pokrovsky et al. Postoje 4 vrste aneurizme abdominalne aorte:

• I - infrarenalna aneurizma sa dovoljnom dužinom distalnog i proksimalnog isthmusa;
• II - infrarenalna aneurizma sa dovoljnom dužinom proksimalnog isthmusa; proteže se do bifurkacije aorte;
• III - infrarenalna aneurizma koja uključuje bifurkaciju aorte i ilijačne arterije;
• IV - infra- i suprarenalna (totalna) aneurizma abdominalne aorte.

Uzroci aneurizme abdominalne aorte

Prema studijama, glavni etiološki faktor aneurizme aorte (aneurizme luka aorte, aneurizme torakalne aorte, aneurizme abdominalne aorte) je ateroskleroza. U strukturi uzroka stečenih aneurizme aorte čini 80-90% slučajeva.

Ređe stečeno poreklo aneurizme abdominalne aorte povezano je sa upalnim procesima: nespecifičnim aortoarteritisom, specifičnim vaskularnim lezijama kod sifilisa, tuberkuloze, salmoneloze, mikoplazmoze, reumatizma.

Preduvjet za kasnije formiranje aneurizme trbušne aorte može biti fibromuskularna displazija - kongenitalna inferiornost zida aorte.

Brzi razvoj vaskularne hirurgije poslednjih decenija doveo je do povećanja broja jatrogenih aneurizme trbušne aorte povezanih sa tehničkim greškama u izvođenju angiografije, rekonstruktivnih operacija (dilatacija/stenting aorte, tromboembolektomija, protetika). Zatvorene ozljede trbušne šupljine ili kralježnice mogu doprinijeti nastanku traumatskih aneurizme trbušne aorte.

Oko 75% pacijenata sa aneurizmom abdominalne aorte su pušači; dok se rizik od razvoja aneurizme povećava proporcionalno dužini pušenja i broju popušenih cigareta dnevno. Starost preko 60 godina, muški spol i slični problemi kod članova porodice povećavaju rizik od aneurizme abdominalne aorte za 5-6 puta.

Vjerojatnost rupture aneurizme abdominalne aorte veća je kod pacijenata koji boluju od arterijske hipertenzije i kroničnih plućnih bolesti. Osim toga, važan je oblik i veličina aneurizmatske vrećice. Dokazano je da su asimetrične aneurizme sklonije rupturi od simetričnih, a kod prečnika aneurizme većeg od 9 cm stopa mortaliteta od rupture aneurizmalne vrećice i intraabdominalnog krvarenja dostiže 75%.

Patogeneza aneurizme abdominalne aorte

U nastanku aneurizme abdominalne aorte ulogu imaju upalni i degenerativni aterosklerotski procesi u zidu aorte.

Upalna reakcija u zidu aorte nastaje kao imuni odgovor na uvođenje nepoznatog antigena. Istovremeno se razvija infiltracija zida aorte makrofagima, B- i T-limfocitima, povećava se proizvodnja citokina i povećava proteolitička aktivnost. Kaskada ovih reakcija, zauzvrat, dovodi do degradacije ekstracelularnog matriksa u srednjem sloju aortne membrane, što se očituje povećanjem sadržaja kolagena i smanjenjem elastina. Na mjestu glatkih mišićnih stanica i elastičnih membrana formiraju se šupljine nalik cisti, zbog čega se smanjuje čvrstoća zida aorte.

Upalne i degenerativne promjene praćene su zadebljanjem zidova aneurizmalne vrećice, pojavom intenzivne perianeurizmalne i postanurizmalne fibroze, fuzijom i zahvatanjem organa koji okružuju aneurizmu u upalni proces.

U nekompliciranom toku aneurizme trbušne aorte nema subjektivnih simptoma bolesti. U ovim slučajevima aneurizma se može dijagnosticirati slučajno palpacijom abdomena, ultrazvukom, radiografijom abdomena, dijagnostičkom laparoskopom za drugu abdominalnu patologiju.

Najtipičnije kliničke manifestacije aneurizme trbušne aorte su konstantna ili ponavljajuća bolna, tupa bol u mezogastrijumu ili lijevoj strani abdomena, koja je povezana s pritiskom rastuće aneurizme na živčane korijene i pleksuse u retroperitonealnom prostoru. Bol često zrači u lumbalnu, sakralnu ili ingvinalnu regiju. Ponekad je bol toliko intenzivan da je za ublažavanje boli potrebno imenovanje analgetika. Bolni sindrom se može smatrati napadom bubrežne kolike, akutnog pankreatitisa ili išijasa.

Neki pacijenti u nedostatku boli primjećuju osjećaj težine, punoće u abdomenu ili pojačanu pulsaciju. Zbog mehaničke kompresije aneurizme trbušne aorte želuca i dvanaestopalačnog crijeva mogu se javiti mučnina, podrigivanje, povraćanje, nadutost i zatvor.

Urološki sindrom kod aneurizme trbušne aorte može biti uzrokovan kompresijom uretera, pomakom bubrega i manifestuje se hematurijom, disuričnim poremećajima. U nekim slučajevima, kompresiju vena i arterija testisa prati razvoj kompleksa bolnih simptoma u testisima i varikokela.

Ishioradikularni kompleks simptoma povezan je s kompresijom nervnih korijena kičmene moždine ili kralježaka. Karakteriziraju ga bol u križima, senzorni i pokretni poremećaji u donjim ekstremitetima.

S aneurizmom trbušne aorte može se razviti kronična ishemija donjih ekstremiteta, koja se javlja sa simptomima intermitentne klaudikacije, trofičkim poremećajima.

Izolovana disecirajuća aneurizma abdominalne aorte je izuzetno rijetka; češće je to nastavak disekcije torakalne aorte.

Simptomi rupture aneurizme

Puknuće aneurizme trbušne aorte je praćeno klinikom akutnog abdomena i može dovesti do tragičnog ishoda u relativno kratkom vremenu.

Kompleks simptoma rupture abdominalne aorte prati karakteristična trijada: bol u abdomenu i lumbalnoj regiji, kolaps i pojačana pulsacija u trbušnoj šupljini.

Kliničke karakteristike rupture aneurizme abdominalne aorte određene su smjerom rupture (u retroperitonealni prostor, slobodnu trbušnu šupljinu, donju šuplju venu, dvanaestopalačno crijevo, mjehur).

Retroperitonealnu rupturu aneurizme abdominalne aorte karakterizira bolni sindrom trajne prirode. Sa širenjem retroperitonealnog hematoma u području zdjelice, bilježi se zračenje boli u butini, preponama, perineumu. Visoka lokacija hematoma može simulirati bol u srcu. Količina krvi koja se izlije u slobodnu trbušnu šupljinu prilikom rupture retroperitonealne aneurizme obično je mala - oko 200 ml.

S intraperitonealnom lokalizacijom rupture aneurizme trbušne aorte, razvija se klinika masivnog hemoperitoneuma: pojave hemoragičnog šoka se brzo povećavaju - oštro bljedilo kože, hladan znoj, slabost, nit, čest puls, hipotenzija. Postoji oštar otok i bol u abdomenu u svim odjelima, difuzni simptom Shchetkin-Blumberga. Perkusijom se utvrđuje prisustvo slobodne tečnosti u trbušnoj duplji. Smrtonosni ishod kod ove vrste rupture aneurizme trbušne aorte nastaje vrlo brzo.

Probijanje aneurizme trbušne aorte u donju šuplju venu praćeno je slabošću, kratkim dahom, tahikardijom; tipičan je edem donjih ekstremiteta. Lokalni simptomi uključuju bol u trbuhu i donjem dijelu leđa, pulsirajuću masu u abdomenu, preko koje se čuje sistoličko-dijastolni šum. Ovi simptomi se postepeno povećavaju, što dovodi do teškog zatajenja srca.

Kada aneurizma trbušne aorte pukne u duodenum, razvija se klinika obilnog gastrointestinalnog krvarenja s iznenadnim kolapsom, krvavim povraćanjem i kredom. U dijagnostičkom smislu, ovu varijantu rupture teško je razlikovati od gastrointestinalnog krvarenja druge etiologije.

Dijagnoza aneurizme abdominalne aorte

U nekim slučajevima, prisustvo aneurizme trbušne aorte može se posumnjati općim pregledom, palpacijom i auskultacijom abdomena. Da bi se identifikovali porodični oblici aneurizme abdominalne aorte, potrebno je uzeti detaljnu anamnezu.

Prilikom pregleda mršavih pacijenata u ležećem položaju može se utvrditi pojačano pulsiranje aneurizme kroz prednji trbušni zid. Palpacijom u gornjem dijelu trbuha lijevo otkriva se bezbolna pulsirajuća gusta elastična formacija. Auskultacijom se čuje sistolni šum preko aneurizme abdominalne aorte.

Najpristupačnija metoda za dijagnosticiranje aneurizme trbušne aorte je pregledna radiografija trbušne šupljine, koja omogućuje vizualizaciju sjene aneurizme i kalcifikacije njenih zidova. Trenutno se u angiologiji široko koristi ultrazvuk, dupleksno skeniranje abdominalne aorte i njenih grana. Preciznost ultrazvučne detekcije aneurizme abdominalne aorte približava se 100%. Uz pomoć ultrazvuka utvrđuje se stanje zida aorte, prevalencija i lokalizacija aneurizme, te mjesto rupture.

CT ili MSCT abdominalne aorte omogućava vam da dobijete sliku lumena aneurizme, kalcifikacije, disekcije, intrasakkularne tromboze; da se identifikuje opasnost od puknuća ili izvršenog puknuća.

Pored ovih metoda, u dijagnostici aneurizme abdominalne aorte koriste se aortografija, intravenska urografija i dijagnostička laparoskopija.

Identifikacija aneurizme abdominalne aorte je apsolutna indikacija za hirurško liječenje. Radikalna vrsta operacije je resekcija aneurizme trbušne aorte, nakon čega slijedi zamjena reseciranog područja homograftom. Operacija se izvodi kroz laparotomski rez. Kada su ilijačne arterije zahvaćene aneurizmom, indikovana je bifurkaciona aortoilijakalna proteza. Prosječan mortalitet u otvorenoj hirurgiji je 3,8-8,2%.

Kontraindikacije za elektivnu operaciju su nedavni (manje od 1 mjeseca) infarkt miokarda, moždani udar (do 6 sedmica), teška kardiopulmonalna insuficijencija, zatajenje bubrega, raširene okluzivne lezije ilijačne i femoralne arterije. U slučaju puknuća ili rupture aneurizme trbušne aorte, resekcija se radi prema vitalnim indikacijama.

Moderne niskotraumatske metode operacije aneurizme abdominalne aorte uključuju endovaskularnu zamjenu aneurizme implantabilnim stent graftom. Hirurški zahvat se izvodi u rendgenskoj operacijskoj sali kroz mali rez na femoralnoj arteriji; Tok operacije prati rendgenska televizija. Ugradnja stent grafta omogućava izolaciju aneurizmatske vrećice, čime se sprječava mogućnost njenog pucanja, a istovremeno stvara novi kanal za protok krvi. Prednosti endovaskularne intervencije su minimalna trauma, manji rizik od postoperativnih komplikacija i brz oporavak. Međutim, prema literaturi, distalna migracija endovaskularnih stentova bilježi se u 10% slučajeva.

www.krasotaimedicina.ru

Pregled abdominalne aorte

Abdominalna aorta (slika 362). Trbušna aorta je najpristupačniji odjel za fizikalni pregled. Pregled bolesnika treba započeti procjenom boje kože donjih ekstremiteta, stanja trofizma njihove kože i mišića. Kod zdravih ljudi boja kože donjih ekstremiteta se ne razlikuje od boje kože drugih dijelova tijela. Trofična koža (uzorak kože, linija kose), trofični nokti, mišići donjih ekstremiteta nemaju odstupanja.

Rice. 362. Abdominalna aorta i njene grane.

1 - trbušna aorga,
2 - hepatična arterija,
3 - desna bubrežna arterija;
4 - donja mezenterična arterija,
5 - desna zajednička ilijačna arterija;
6 - desna unutrašnja ilijačna arterija,
7 - desna vanjska ilijačna arterija;
8 - želučana arterija,
9 - arijurija slezene,
10 - lijeva bubrežna arterija,
11 - gornja mezenterična arterija,
12 - leva zajednička ilijačna arterija;
13 - srednja sakralna arterija,
14 - lijeva unutrašnja ilijačna arterija,
15 - lijeva vanjska ilijačna arterija

Sa patologijom abdominalne aorte s kršenjem njegove prohodnosti, bljedilo, stanjivanje kože, gubitak kose na nogama, kršenje trofizma noktiju (stanje, lomljivost), pojava trofičnih ulkusa na stopalima i atrofija mišića pojavljuju se noge. Stopala postaju hladna na dodir.

Vidljiva pulsacija abdominalne aorteČesto se bilježi kod savršeno zdravih osoba, posebno u mladoj dobi kod asteničara sa smanjenom ishranom, sa slabim trbušnim zidom nakon uzbuđenja i fizičkog napora, kod ekscitativnih osoba s praznim želucem i crijevima. Pulsacija se obično vidi kada je pacijent uspravan, ali bolje u horizontalnom položaju. Nestaje kada su trbušni mišići napeti. Ozbiljnost takve pulsacije nije značajna.

Izražena vidljiva pulsacija zabilježeno kod pacijenata s hiperkinetičkim tipom hemodinamike, s povećanim udarnim volumenom srca - NCD, arterijske hipertenzije, tireotoksikoze, kao i kod insuficijencije aortnog ventila. U tim slučajevima obično je vidljiva pulsacija različitog intenziteta od ksifoidnog nastavka do pupka.

Ograničeno pulsirajuće izbočenje u projekciji aorte karakterističan je za veliku aneurizmu aorte. Moguć je samo izbočeni, ali ne i pulsirajući tumor iznad aorte - to se događa kada je aneurizma trombozirana.

Palpacija abdominalne aorte

Palpacija abdominalne aorte ima veliku dijagnostičku vrijednost. Izvodi se u horizontalnom položaju pacijenta uz maksimalno opuštanje trbušnih mišića (Sl. 363).

Rice. 363. Palpacija abdominalne aorte.
Položaj pacijenta je ležeći na leđima, doktorski prsti se nalaze na beloj liniji stomaka preko ose aorte.
Po dolasku do stražnje trbušne šupljine, na izdisaju pacijenta, vrši se klizni pokret kotrljanjem kroz aortu.
Trbušna aorta se ispituje od ksifoidnog nastavka do pupka i neposredno ispod.

Studija počinje od ksifoidnog nastavka i završava na pupku. Mora se imati na umu da je kod hipersteničara gornja trećina epigastrične regije ispunjena lijevim režnjem jetre, pa palpaciju treba započeti niže nego u asteničara i normostenika.

Palpacija aorte se izvodi na isti način kao i duboka palpacija abdomena. Doktorov dlan se polaže na trbušni zid ispod ksifoidnog nastavka okomito na osovinu aorte tako da su krajnje falange II, III, IV prsta na beloj liniji trbuha. Dalje, sa svakim izdahom pacijenta, oni uranjaju u trbušnu šupljinu do stražnjeg zida, odnosno do trenutka kada se pod prstima pojavi pulsacija. Došavši do njega, prsti na sljedećem izdisaju mirno čine klizni pokret po aorti. Manipulacija se ponavlja 2-3 puta. Zatim se prsti postavljaju na sličan način malo niže i palpiraju.

Dakle, pregledava se cijela trbušna aorta od mača do pupka ili malo ispod. Kod zdrave osobe, ako je aorta palpabilna, onda se ona percipira kao elastična, umjereno pulsirajuća, ujednačena, glatka cijev prečnika 2-3 cm.Ako je trbušni zid slab, želudac i crijeva nisu pretrpani i natečen, palpacija je laka čak i od prvog uranjanja ruke.

Sa razvijenim mišićima, debelim masnim slojem, ispunjenim želucem i crijevima, palpacija je otežana. Aorta se mora opipati cijelom dužinom. Trbušna aorta se najbolje palpira kod asteničara, kod mnogih žena koje su rodile, s divergencijom trbušnih mišića.

Ripple amplification abdominalne aorte primjećuje se prilikom uzbuđenja, nakon fizičkog napora, što je povezano s povećanjem udarnog volumena srca.

U patologiji su moguća sljedeća palpatorna odstupanja prilikom pregleda abdominalne aorge:

Jačanje ili slabljenje pulsiranja;
- otkrivanje ograničenog ispupčenja aorte
- aneurizme;
- otkrivanje ograničenog nepulzirajućeg pečata (trombozirane aneurizme),
- zbijanje i zakrivljenost aorte.

Izražena pulsacija trbušne aorte cijelom njenom dužinom uočava se kod pacijenata s hiperkinetičkim tipom hemodinamike (NCD, arterijska hipertenzija), s insuficijencijom aortnih zalistaka, s tireotoksikozom

Oslabljena pulsacija aorte cijelom dužinom određuje se kod akutne srčane i vaskularne insuficijencije (nesvjestica, kolaps, šok, miokarditis, akutni infarkt miokarda), sa stenozom aorte, koarktacijom aorte, aortoarteritisom, kompresijom aorte izvana iznad nivoa palpacije.

Ograničeno pulsirajuće ispupčenje aorte- aneurizma, može biti različitih veličina - od nekoliko centimetara do veličine glave. Aneurizma može biti okrugla, ovalna, u obliku vrećice. Površina aneurizme je glatka, gusto elastične konzistencije. Kada se trombozira, postaje gušća, pulsiranje je neznatno ili izostaje. Ako se otkrije aneurizma, pažljivo se provodi njena palpacija., bez pretjeranog pritiska i klizanja po njegovoj površini. Ovo je opasno, jer krvni ugrušak može puknuti sa ozbiljnim posljedicama. Trbušna aorta zbijena u cijeloj ili na nekim mjestima javlja se s aterosklerotskim lezijama. Ograničeno zbijanje se ponekad pogrešno smatra tumorom.

Tromboza stabla aorte ili njegove grane prati ishemija donjih ekstremiteta (blijede, hladne noge, nedostatak pulsacije u krvnim žilama, gangrena). Spori razvoj tromboze očituje se smanjenjem vaskularne pulsacije, razvojem kolaterala i atrofijom mišića. Pulsacija takve aorte je smanjena, područje lokalizacije tromba je zapečaćeno.

Askultacija abdominalne aorte

Askultacija trbušne aorte vrši se duž bijele linije abdomena od ksifoidnog nastavka do pupka (slika 364).

Fonendoskop se postupno uranja u trbušnu šupljinu, vodeći računa o disanju pacijenta: pri izdisaju uređaj se spušta, na udisaju se drži na nivou uranjanja, opirući se izbacivanju trbušnih mišića.

U zavisnosti od razvijenosti mišića moguće je doći do aorte u 1 ili 3 zarona.Osluškivanje se vrši na izdisaju uz zadržavanje daha. Tako se fonendoskop kreće od mača do pupka. Skrećemo pažnju na nedopustivost jakog pritiska i stezanja aorte, što može uzrokovati pojavu stenotičnog šuma.

Kod odraslih, mladih i ljudi srednjih godina ne čuje se šum prilikom auskultacije trbušne aorte. Samo kod djece i adolescenata može se otkriti tihi, kratki sistolički šum na sredini udaljenosti između pupka i ksifoidnog nastavka.

Sistolni šum preko trbušne aorte različitog intenziteta čuje se sa ateromatozom aorte, aortitisom, aneurizmom i kompresijom aorte. Pri ocjeni rezultata auskultacije trbušne aorte, mora se imati na umu da u ksifoidnom procesu auskultirani šum može biti posljedica stenoze torakalne aorte, kao i stenoze ili kompresije celijakijskog trupa. Šum u pupčanom području nastaje kod pojačanog protoka krvi u pupčane i paraumbilikalne vene, u proširenim venama safene trbušne stijenke uz nezatvaranje pupčane vene i cirozu jetre.

Za dijagnosticiranje bolesti trbušne aorte, kao i grudnog koša, potrebno je izmjeriti i uporediti krvni pritisak u rukama i nogama. Normalan krvni pritisak u nogama je 20 mm Hg. viši nego pri ruci. U slučaju kršenja prohodnosti torakalne i trbušne aorte (koarktacija, aortitis, tromboza, kompresija izvana), pritisak na noge će se smanjiti.

diagnoz.ru

Šta je trbušna aorta

Aorta je prva žila u koju srce izbacuje krv. Proteže se u obliku velike cevaste formacije prečnika 1,5-2 cm do 2,5-3 cm kroz grudni koš, počevši od aortno-kardijalnog spoja, i cele trbušne duplje do nivoa artikulacije kičme sa karlica. To je najveći i najvažniji sud u tijelu.

Anatomski, važno je podijeliti aortu na dva dijela: torakalni i trbušni. Prvi se nalazi u grudima iznad nivoa dijafragme (mišićna traka koja vrši disanje i odvaja trbušnu i grudnu šupljinu). Abdominalna regija se nalazi ispod dijafragme. Od njega polaze arterije koje krvlju opskrbljuju želudac, tanko i debelo crijevo, jetru, slezinu, gušteraču, bubrege. Trbušna aorta se nakon bifurkacije završava u desnu i lijevu zajedničku ilijačnu arteriju, koje dovode krv do donjih ekstremiteta i karličnih organa.

Šta se dešava sa bolešću i kakva je njena opasnost

Aneurizma abdominalne aorte naziva se takva patološka promjena u ovoj žili:

• Izvana izgleda kao proširenje, izbočenje, povećanje ukupnog promjera i unutrašnjeg lumena aortnog dijela u usporedbi s gornjim i donjim dijelovima.
• Nalazi se ispod dijafragme (u bilo kojem segmentu od dijafragme do nivoa podjele) duž trbušne šupljine - u trbušnoj regiji.
• Karakterizira ga stanjivanje, slabljenje zidova posude u području izbočenja.

Sve ove patološke promjene nose veliku opasnost zbog:

Među specijalistima se vode rasprave o kriterijima za dijagnozu aneurizme abdominalne aorte. Ako se ranije vjerovalo da je samo proširenje veće od 3 cm pouzdan simptom bolesti, onda su nedavne studije pokazale relativnu pouzdanost ovih informacija. To je zbog činjenice da se mnogi dodatni faktori moraju uzeti u obzir:

• spol - kod muškaraca, trbušna aorta je u prosjeku 0,5 cm šira u prečniku nego kod žena;
• starost - s godinama dolazi do redovnog širenja trbušne aorte (u prosjeku za 20%) zbog slabljenja njenog zida i povećanja krvnog pritiska;
• dio trbušne aorte - najniži dijelovi su normalno 0,3-0,5 cm manji u prečniku od gornjih.

Stoga je proširenje aorte u trbušnoj regiji za više od 3 cm ispravan, ali ne i jedini znak bolesti. To je zbog činjenice da ni pod kojim okolnostima zdrava aorta ne bi trebala imati veći promjer. Zbog varijabilnosti veličine normalnog promjera aorte, stručnjaci navode aneurizme čak i proširenja manja od 3 cm, ako postoje:

Vrste aneurizme aorte

Prema lokalizaciji aneurizme abdominalne aorte, važno je podijeliti na dvije vrste:

Po izgledu i obliku abdominalne aneurizme su:

Male aneurizme

Stručnjaci razlikuju grupu malih aneurizme aorte - bilo koje proširenje promjera do 5 cm. Svrsishodnost u tome je zbog činjenice da se češće preporučuju za promatranje, a ne za operaciju. Ako dođe do brzog povećanja veličine više od 0,5 cm u 6 mjeseci, to ukazuje na prijetnju rupture. Takve aneurizme zahtijevaju kirurško liječenje, unatoč njihovoj maloj veličini. Statistički, one pucaju jednakom učestalošću u odnosu na velike aneurizme, ali je broj postoperativnih komplikacija i neuspjeha znatno manji.

Uzroci bolesti

Postoje četiri glavna uzroka aneurizme abdominalne aorte:

1. Uloga ateroskleroze

Ateroskleroza je glavni uzrok 80-85% aneurizme. Holesterolni plakovi kako u samoj aorti tako iu donjim dijelovima - arterije donjih ekstremiteta uništavaju vaskularni zid, smanjuju njegovu snagu, doprinose stvaranju krvnih ugrušaka i povećavaju krvni tlak u aorti. Na toj pozadini formira se njegovo širenje ili izbočenje. Uočeno je da se kod ateroskleroze javljaju pretežno vretenaste aneurizme, koje su sklone postepenoj disekciji.

2. Značaj genetskih i kongenitalnih faktora

Dokazana je nasljedna povezanost aneurizme trbušne aorte kod muškaraca između srodnika iz prve linije (roditelji-djeca). Ako otac ima bolest, šansa da se njegov sin razvije je oko 50%. To je zbog defekta u genetskom materijalu, strukturi gena i anomalija (mutacija) hromozoma. U nekom trenutku oni poremete enzimske sisteme odgovorne za proizvodnju supstanci koje su osnova za čvrstoću zida aorte.

Urođene karakteristike strukture krvnih žila u obliku abnormalnih suženja, proširenja, angiodisplazija (povrede grananja, strukture stijenke) također mogu uzrokovati stvaranje aneurizme. To se događa kod Marfanovog sindroma i arterijsko-aortne fibromuskularne displazije.

3. Upalni procesi

Ovisno o uzrocima, aneurizma abdominalne aorte može biti neupalna (aterosklerotska, genetska, traumatska) i upalna. Razlog i mehanizam za nastanak drugog je trom kronični upalni proces.

Može se pojaviti i direktno u zidu aorte i u okolnom masnom tkivu. U prvom slučaju, aneurizma nastaje zbog razaranja vaskularnog zida upalom, zamjene normalnih tkiva slabim ožiljnim tkivom. U drugom slučaju, aorta je ponovno uključena u upalu, rasteže se u različitim smjerovima i širi kao rezultat stvaranja gustih adhezija između nje i okolnih tkiva.

Upalni proces je moguć kod:

• Aorto-arteritis je autoimuni proces, slom imuniteta, u kojem imunološke ćelije uništavaju zid aorte, percipirajući njena tkiva kao strano.
• Sifilis i tuberkuloza. Takve aneurizme nazivaju se specifičnim infektivnim. Nastaju dugotrajnim postojanjem ovih bolesti (godine, decenije).
• Bilo koje infekcije (crijevne, herpetične, citomegalovirusne, klamidijske). To se događa vrlo rijetko (ne više od 1-2%) kod individualne preosjetljivosti na određeni patogen, kao i kod imunodeficijencije.

4. Koje povrede izazivaju aneurizmu

Direktna traumatska ozljeda zida trbušne aorte moguća je kod:

Svi ovi faktori oslabljuju zid krvne žile, što kasnije može uzrokovati proširenje aneurizme u oštećenom području.

Značaj faktora rizika

Faktori koji sami po sebi nisu u stanju da izazovu aneurizme, ali pogoršavaju njen tok su faktori rizika:

• muški rod;
• starost od 50 do 75 godina;
• teška arterijska hipertenzija (povećan pritisak);
• pušenje i zloupotreba alkohola;
• gojaznost i dijabetes.

Karakteristični simptomi

Tabela prikazuje tipične simptome i moguće opcije za tok aneurizme abdominalne aorte:

Kod nekomplikovane boli postoje simptomi, ali nisu specifični samo za aneurizmu i ne remete opšte stanje (25–30%).

U kompliciranom bolnom toku, simptomi naglo narušavaju opće stanje, ukazuju na rupturu aneurizme i prijete životu pacijenta (40-50%).

Kliknite na fotografiju za povećanje

Bolni sindrom

Bol različite prirode i jačine bilježi oko 50-60% pacijenata s aneurizmom aorte u trbušnoj šupljini. Često prati i komplikovane i nekomplikovane oblike uzrokovane aterosklerozom, a može biti:

Pulsirajući tumor

Oko 20-30% pacijenata sa velikim aneurizmama abdominalne aorte (više od 5 cm) nezavisno pronalazi gustu formaciju nalik tumoru u svom abdomenu. Njegove karakteristične karakteristike:

• nalazi se u abdomenu u nivou pupka s lijeve strane, nešto iznad ili ispod njega;
• pulsira, ima nejasne granice;
• fiksiran u jednom položaju i ne pomiče se prstima u stranu;
• umjerena bol pri pritisku;
• pri osluškivanju fonendoskopom preko tumora utvrđuje se šum duvanja, sinhroni sa pulsiranjem i otkucajima srca.

Pad krvnog pritiska

Više od 80% pacijenata sa aneurizmom ima hipertenziju. Dugi niz godina imaju konstantan porast pritiska, otporni na liječenje lijekovima. Formiranje aneurizme samo po sebi dovodi do arterijske hipertenzije. Oba ova kršenja se međusobno pojačavaju (začarani krug). Ako kod pacijenta sa abdominalnom aneurizmom pritisak počne spontano da pada ispod uobičajenih ili normalnih brojeva (manje od 100/60 mmHg), to može ukazivati ​​na opasnost od rupture ili disekcije aorte.

Fluktuacije krvnog pritiska mogu dovesti do disekcije aorte

Simptomi poremećene opskrbe krvlju unutrašnjih organa i donjih ekstremiteta

U 35-40% aneurizma abdominalne aorte je skrivena pod okriljem drugih bolesti. To je zbog kršenja cirkulacije krvi kroz arterije koje izlaze iz njega, koje opskrbljuju krvlju unutarnje organe i donje udove. Postoje četiri varijante manifestacije bolesti:

Svi ovi oblici bolesti su izdvojeni jer se upravo radi dodatnih, a ne glavnih simptoma aneurizme aorte, pacijenti često obraćaju liječnicima različitih specijalnosti (neuropatolozi, gastroenterolozi, opći kirurzi, opći kirurzi) i bezuspješno liječe neuspješno postojeća patologija. Dok prava bolest ostaje neprepoznata.

Kako dijagnosticirati problem

Na osnovu pritužbi i opšteg pregleda može se samo posumnjati na aneurizmu aorte. Pouzdano utvrditi pomaže:

Kako izliječiti bolest, i koliko je to moguće

Pouzdano dijagnosticirana aneurizma trbušne aorte ozbiljan je razlog za konsultacije i doživotno praćenje kod vaskularnog hirurga ili kardiohirurga. Jedini radikalni tretman je operacija. Ali ni to se ne može uvijek ispuniti (samo u 50-60%). Povezano je sa:

Glavna stvar u liječenju je odabrati pravu taktiku i ne naštetiti svojim postupcima. Opći savjeti o tome su sljedeći:

• Male aneurizme (do 5 cm), koje se, prema ultrazvuku ili drugim metodama istraživanja, ne povećavaju ili povećanje ne prelazi 0,3 cm u 6 mjeseci, ne možete operirati. Sprovodi se stalni monitoring.
• Velike (6-10 cm ili više) i aneurizme trbušne aorte koje se povećavaju brzinom od 0,5 cm za 6 mjeseci treba operisati što je prije moguće. Visok rizik od rupture.
• Bolje je ne operirati aneurizmatske ekspanzije koje se nalaze iznad bubrežnih arterija bez značajnih indikacija (brzo povećanje aneurizme kod mladih ljudi i osoba do 55-65 godina bez prateće patologije).
• Kod osoba starijih od 70-75 godina, posebno u prisustvu teških popratnih bolesti, vrlo je opasno operirati bilo kakve aneurizme. Prikladnije konzervativno-promatračke taktike.

Suština operacije

Klasična tehnika uključuje inciziju na abdomenu, eksciziju aneurizme i zamjenu nastalog defekta umjetnom protezom. Ako je nemoguće izvesti takvu količinu intervencije, izvršite:

U prisustvu operirane ili neoperirane aneurizme aorte u trbušnoj šupljini:

Prognoza

Puknuće bilo koje aneurizme (i male i velike), unatoč operaciji, osuđuje pacijenta na smrt (ne više od 3% preživi do 3 mjeseca). Nakon elektivnih operacija malih nerupturiranih dilatacija (do 5 cm) preživi oko 75%, a sa volumetrijskim i aneurizmama lociranim iznad bubrežnih arterija ne više od 45%. Oko 30% malih aneurizme se ne povećava u veličini i ne zahtijevaju kirurško liječenje ako se poštuju medicinske preporuke.

okardio.com

Oblici bolesti

Najčešće, kliničari koriste klasifikaciju aneurizme trbušne aorte, na osnovu karakteristika anatomske lokacije patoloških nastavaka:

• infrarenalne aneurizme, odnosno grane bubrežnih arterija koje se nalaze ispod (opažene u 95% slučajeva);
• suprarenalne aneurizme, odnosno smještene iznad mjesta nastanka bubrežnih arterija.

Prema građi zida vrećice, aneurizme abdominalne aorte dijele se na lažne i prave.

Prema obliku izbočine:

• piling;
• u obliku vretena;
• difuzno;
• saccular.

Ovisno o uzroku, aneurizme abdominalne aorte mogu biti kongenitalne (povezane s anomalijama u strukturi vaskularnog zida) ili stečene. Potonji se, pak, dijele u dvije grupe:

1. Upalni (infektivni, infektivno-alergijski, sifilički).
2. Neupalni (traumatski, aterosklerotski).

Prema prisustvu komplikacija:

• nekomplicirano;
• komplikovana (trombozirana, pocepana, piling).

Ovisno o promjeru mjesta proširenja, aneurizme abdominalne aorte dijele se na male, srednje, velike i džinovske.

A. A. Pokrovsky je predložio klasifikaciju aneurizme abdominalne aorte na osnovu prevalencije patološkog procesa:

1. Infrarenalna aneurizma sa dugim proksimalnim i distalnim prevlakama.
2. Infrarenalna aneurizma koja se nalazi iznad nivoa bifurkacije (bifurkacije) trbušne aorte, sa dugačkim proksimalnim prevlakom.
3. Infrarenalna aneurizma koja se proteže do bifurkacije abdominalne aorte, kao i do ilijačnih arterija.
4. Totalna (infrarenalna i suprarenalna) aneurizma abdominalne aorte.

Uzroci i faktori rizika

Rezultati brojnih istraživanja pokazali su da je glavni etiološki faktor aneurizme trbušne aorte, kao i drugih lokalizacija ovog patološkog procesa (grudna aorta, aortni luk), ateroskleroza. U 80-90% slučajeva razvoj bolesti je posljedica toga. Mnogo rjeđe je razvoj stečenih aneurizme trbušne aorte povezan s upalnim procesima (reumatizam, mikoplazmoza, salmoneloza, tuberkuloza, sifilis, nespecifični aortoarteritis).

Često se aneurizma trbušne aorte formira u bolesnika s kongenitalnom inferiornošću strukture vaskularnog zida (fibromuskularna displazija).

Uzroci traumatske aneurizme abdominalne aorte:

• ozljede kičme i abdomena;
• tehničke greške pri izvođenju rekonstruktivnih operacija (proteza, tromboembolektomija, stentiranje ili dilatacija aorte) ili angiografija.

Faktori koji povećavaju rizik od aneurizme abdominalne aorte su:

• pušenje - pušači čine 75% svih pacijenata s ovom patologijom, što je više pušačkog iskustva i broj cigareta popušenih dnevno, veći je rizik od razvoja aneurizme;
• starost preko 60 godina;
• muški rod;
• prisutnost ove bolesti kod bliskih srodnika (nasljedna predispozicija).

Ruptura aneurizme trbušne aorte najčešće se javlja kod pacijenata koji boluju od kroničnih bronhopulmonalnih bolesti i/ili arterijske hipertenzije. Osim toga, veličina i oblik aneurizme također utiču na rizik od rupture. Simetrične aneurizmatske vrećice pucaju rjeđe od asimetričnih. A divovske ekstenzije, koje dosežu 9 cm u promjeru ili više, pucaju u 75% slučajeva s masivnim krvarenjem i brzom smrću pacijenata.

Simptomi aneurizme abdominalne aorte

U većini slučajeva, aneurizma abdominalne aorte se javlja bez ikakvih kliničkih znakova i dijagnostikuje se slučajno tokom radiografije abdomena, ultrazvuka, dijagnostičke laparoskopije ili rutinske palpacije abdomena u vezi s drugom abdominalnom patologijom.

U drugim slučajevima, klinički simptomi aneurizme abdominalne aorte mogu biti:

• bol u abdomenu;
• osjećaj punoće ili težine u abdomenu;
• osećaj pulsiranja u stomaku.

Osjeća se bol u lijevoj strani abdomena. Njegov intenzitet može biti od blagog do nepodnošljivog, što zahtijeva imenovanje injekcija lijekova protiv bolova. Često bol zrači u ingvinalnu, sakralnu ili lumbalnu regiju, pa se zbog toga pogrešno postavlja dijagnoza radikulitisa, akutnog pankreatitisa ili bubrežne kolike.

Kada rastuća aneurizma trbušne aorte počne vršiti mehanički pritisak na želudac i dvanaestopalačno crijevo, to dovodi do razvoja dispeptičkog sindroma koji karakterizira:

• mučnina;
• povraćati;
• podrigivanje vazduhom;
• nadutost;
• sklonost hroničnom zatvoru.

U nekim slučajevima aneurizmatska vrećica pomiče bubreg i komprimira mokraćovod, što dovodi do formiranja urološkog sindroma, koji se klinički manifestira dizuričnim poremećajima (učestalo, bolno, otežano mokrenje) i hematurijom (krv u mokraći).

Ako aneurizma trbušne aorte komprimuje žile testisa (arterije i vene), pacijent ima bol u testisima i razvija se varikokela.

Kompresija kičmenih korijena sve većim izbočenjem trbušne aorte praćena je formiranjem ishioradikularnog kompleksa simptoma, koji karakterizira uporni bol u lumbalnoj regiji, kao i motorički i senzorni poremećaji u donjim ekstremitetima.

Aneurizma abdominalne aorte može uzrokovati kronične poremećaje cirkulacije u donjim ekstremitetima, što dovodi do trofičkih poremećaja i intermitentne klaudikacije.

Kada aneurizma abdominalne aorte pukne, pacijent doživljava masivno krvarenje koje može dovesti do smrti za nekoliko sekundi. Klinički simptomi ovog stanja su:

• iznenadni intenzivan bol (tzv. bodež bol) u abdomenu i/ili donjem dijelu leđa;
• oštar pad krvnog tlaka, sve do razvoja kolapsa;
• osjećaj jake pulsacije u trbušnoj šupljini.

Karakteristike kliničke slike rupture aneurizme trbušne aorte određuju se smjerom krvarenja (mjehur, duodenum, donja šuplja vena, slobodna trbušna šupljina, retroperitonealni prostor). Za retroperitonealno krvarenje karakteristična je pojava uporne boli. Ako se hematom povećava prema maloj karlici, tada bol zrači u perineum, prepone, genitalije, bedro. Visoka lokalizacija hematoma često se manifestira pod krinkom srčanog udara.

Intraperitonealna ruptura aneurizme abdominalne aorte dovodi do brzog razvoja masivnog hemoperitoneuma, javlja se oštar bol i nadutost. Simptom Shchetkin-Blumberg je pozitivan u svim odjelima. Perkusijom se utvrđuje prisustvo slobodne tečnosti u trbušnoj duplji.

Istovremeno sa simptomima akutnog abdomena, kada aneurizma aorte pukne, pojavljuju se simptomi hemoragičnog šoka koji se brzo povećavaju:

• oštro bljedilo sluznice i kože;
• teška slabost;
• hladan lepljiv znoj;
• letargija;
• nitasti puls (čest, slabo punjenje);
• izraženo smanjenje krvnog tlaka;
• smanjenje diureze (količina izdvojene mokraće).

Uz intraperitonealnu rupturu aneurizme trbušne aorte, vrlo brzo dolazi do smrtnog ishoda.

Ako dođe do proboja aneurizmatske vrećice u lumen donje šuplje vene, to je popraćeno stvaranjem arteriovenske fistule, čiji su simptomi:

• bol lokaliziran u abdomenu i donjem dijelu leđa;
• stvaranje pulsirajućeg tumora u trbušnoj šupljini, nad kojim se dobro čuju sistoličko-dijastolički šumovi;
• oticanje donjih ekstremiteta;
• tahikardija;
• sve veći nedostatak daha;
• značajna opšta slabost.

Postepeno, zatajenje srca se povećava, što uzrokuje smrt.

Ruptura aneurizme abdominalne aorte u lumen duodenuma dovodi do iznenadnog masivnog gastrointestinalnog krvarenja. Pacijentov krvni tlak naglo pada, javlja se krvavo povraćanje, povećava se slabost i ravnodušnost prema okolini. Krvarenje s ovom vrstom rupture teško je dijagnosticirati zbog gastrointestinalnog krvarenja zbog drugih uzroka, kao što su čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Dijagnostika

U 40% slučajeva aneurizme trbušne aorte su slučajni dijagnostički nalaz tokom kliničkog ili radiološkog pregleda iz drugog razloga.

Prisustvo bolesti moguće je pretpostaviti na osnovu podataka dobijenih prilikom prikupljanja anamneze (indikacija porodičnih slučajeva bolesti), opšteg pregleda pacijenta, auskultacije i palpacije abdomena. Kod mršavih pacijenata ponekad je moguće palpirati u trbušnoj šupljini pulsirajuću, bezbolnu masu gusto elastične konzistencije. Tokom auskultacije nad područjem ove formacije, možete slušati sistolni šum.

Najpristupačnija i najjeftinija metoda za dijagnosticiranje aneurizme trbušne aorte je pregledna radiografija trbušne šupljine. Na rendgenskom snimku se vizualizira sjena aneurizme, au 60% slučajeva bilježi se kalcifikacija njenih zidova.

Ultrazvučni pregled i kompjuterska tomografija omogućavaju određivanje veličine i lokalizacije patološke ekspanzije sa velikom preciznošću. Osim toga, pomoću kompjuterske tomografije, liječnik može procijeniti relativni položaj aneurizme abdominalne aorte i drugih visceralnih krvnih sudova, te identificirati moguće anomalije u vaskularnom krevetu.

Angiografija je indicirana kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom sa teškom ili nestabilnom anginom pektoris, značajnom stenozom bubrežnih arterija, pacijentima sa sumnjom na mezenteričnu ishemiju, kao i pacijentima sa simptomima okluzije (začepljenja) distalnih arterija.

Ako postoje indikacije, mogu se koristiti i druge metode instrumentalne dijagnostike, na primjer, laparoskopija, intravenska urografija.

Liječenje aneurizme abdominalne aorte

Prisutnost aneurizme trbušne aorte kod pacijenta indikacija je za kirurško liječenje, posebno ako se veličina protruzije povećava za više od 0,4 cm godišnje.

Glavna operacija aneurizme trbušne aorte je aneurizmaktomija (ekscizija aneurizmalne vrećice), nakon čega slijedi plastična operacija odstranjenog dijela krvne žile protezom od dakrona ili drugog sintetičkog materijala. Hirurška intervencija se izvodi putem laparotomskog pristupa (rez trbušnog zida). Ako su i ilijačne arterije uvučene u patološki proces, onda se radi bifurkaciona aorto-ilijačna proteza. Prije, tokom i prvog dana nakon operacije, Swan-Ganz kateterom se prati pritisak u srčanim šupljinama i vrijednost minutnog volumena.

Kontraindikacije za elektivnu operaciju aneurizme abdominalne aorte su:

• akutni poremećaji cerebralne cirkulacije;
• svježi infarkt miokarda;
• terminalni stadijum hroničnog zatajenja bubrega;
• teški stepen srčane i respiratorne insuficijencije;
• raširena okluzija ilijačne i femoralne arterije (djelomična ili potpuna blokada protoka krvi kroz njih).

U slučaju rupture aneurizme trbušne aorte, operacija se izvodi prema vitalnim indikacijama po hitnom postupku.

Trenutno, vaskularni kirurzi preferiraju minimalno invazivne metode za liječenje aneurizme abdominalne aorte. Jedna od njih je endovaskularna proteza mjesta patološke ekspanzije implantabilnim stent graftom (posebna metalna konstrukcija). Stent se postavlja tako da u potpunosti pokriva cijelu dužinu aneurizmatske vrećice. To dovodi do činjenice da krv prestaje da vrši pritisak na zidove aneurizme, čime se sprečava rizik od njenog daljeg povećanja, kao i rupture. Ova operacija aneurizme abdominalne aorte karakterizira minimalan morbiditet, nizak rizik od komplikacija u postoperativnom periodu i kratak period rehabilitacije.

Moguće posljedice i komplikacije

Glavne komplikacije aneurizme abdominalne aorte su:

• ruptura aneurizmatske vrećice;
• trofički poremećaji u donjim ekstremitetima;
• povremeno hromost.

Prognoza

U nedostatku pravovremenog kirurškog liječenja aneurizme trbušne aorte, oko 90% pacijenata umire u prvoj godini od trenutka postavljanja dijagnoze. Operativni mortalitet tokom elektivne operacije iznosi 6-10%. Hitne hirurške intervencije izvedene na pozadini rupture zida aneurizme su fatalne u 50-60% slučajeva.

Prevencija

Za pravovremeno otkrivanje aneurizme trbušne aorte, pacijentima koji boluju od ateroskleroze ili imaju otežanu istoriju ove vaskularne patologije preporučuje se sistematski medicinski nadzor uz periodične instrumentalne preglede (radiografija abdomena, ultrazvuk).

mezenterična tromboza