A vérszegénység (betegség) tünetei Addison-Birmer. Addison-Birmer-kór (veszélyes vérszegénység) klinikája - jelek

Etiológia és patogenezis. Az Addison-Birmer vérszegénység kialakulása a gasztromukoprotein hiányával és a B 12 vitamin felszívódásának megsértésével jár együtt, étkezés közben beadva. A cianokobalamin hiányával összefüggésben a folsav folinsavvá történő átalakulása megszakad, ami megakadályozza a nukleinsavak szintézisét. Ennek eredményeként megaloblasztos vérképzés alakul ki, és a központi és perifériás idegrendszer működése károsodik (degeneratív elváltozások a gerincvelőben - funikuláris myelosis, idegrostok demyelinizációja stb.). Ezek a rendellenességek a gyomor mirigyhámjában bekövetkezett súlyos atrófiás elváltozásokon alapulnak, amelyek oka még mindig nem tisztázott. Van egy vélemény az immunmechanizmusok fontosságáról, amint azt az Addison-féle vérszegénységben szenvedő betegek vérszérumában - a gyomor parietális sejtjei elleni Birmer antitestek, a gyomornedvben - a gasztromukoprotein elleni antitestek jelenléte bizonyítja.

Megállapítást nyert, hogy a genetikai tényezők szerepet játszanak a megaloblasztos vérszegénység egyes formáinak kialakulásában. Leírták a B12 autoszomális recesszív örökletes formáját hiányos vérszegénység gyermekeknél a gyomornedvben lévő gasztromukoprotein hiánya miatt, normál sósav és pepszin szekréció mellett.

Klinika. Addison-féle vérszegénység – A Birmer gyakrabban érinti az 50-60 éves nőket. A betegség alattomosan kezdődik. A betegek mozgás közben gyengeségről, fáradtságról, szédülésről, fejfájásról, szívdobogásról és légszomjról panaszkodnak. Egyes betegeknél a klinikai képet dyspeptikus tünetek (böfögés, hányinger, égő érzés a nyelv végén, hasmenés) uralják, ritkábban - az idegrendszer funkcióinak megsértése (paresztézia, hideg végtagok, bizonytalan járás).

Objektíven - sápadt bőr (citromsárga árnyalattal), a sclera sárgasága, az arc puffadása, néha a lábak és a lábfej duzzanata, és ami szinte természetes, a szegycsont fájdalma koppintáskor. A betegek táplálkozása a zsíranyagcsere csökkenése miatt megmarad. A testhőmérséklet a visszaesés során 38-39 °C-ra emelkedik.

Az emésztőrendszer változásai jellemzik. A nyelv szélei és hegye általában élénkvörös színű, repedésekkel és aftás elváltozásokkal (glossitis). Később a nyelv papillája sorvad, sima lesz ("lakkozott"). A dyspeptikus jelenségek a gyomornyálkahártya sorvadása következtében kialakuló achilia miatt következnek be. A betegek felében a máj megnagyobbodik, az ötödik részben - a lép.

A keringési szervek működésének megváltozása tachycardia, hypotensio, szív megnagyobbodás, süketség, szisztolés zörej a csúcs és pulmonalis törzs felett, "top zaj" a nyaki vénák felett, súlyos esetben pedig keringési elégtelenségben nyilvánul meg. A szívizom disztrófiás elváltozásai következtében az EKG kimutatja kisfeszültségű fogak és a kamrai komplexum meghosszabbítása; fogak ? az összes vezeték csökkenése.

Az esetek mintegy 50%-ában az idegrendszerben bekövetkező változások következnek be. Jellemző a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopának károsodása (funicularis myelosis), amely paresztéziával, hyporeflexiával, mély- és fájdalomérzékenységi károsodással, súlyos esetekben paraplegiával és diszfunkcióval nyilvánul meg. kismedencei szervek.

A vérvizsgálat magas értéket mutat színindex(1,2-1,5), kifejezett makro- és anizocitózis megalociták és akár egyetlen megaloblaszt jelenlétével, valamint éles poikilocytosis. Gyakran vannak vörösvértestek, amelyekben a magmaradványok Cabot gyűrűk és Jolly testek formájában vannak. A retikulociták száma a legtöbb esetben csökken. Leukopénia, neutropenia a neutrofil granulociták magjainak hiperszegmentációjával (8 helyett 6-8 szegmens), relatív limfocitózis. A thrombocytopenia az Addison-féle vérszegénység – Birmer – állandó tünete is. A bilirubin mennyisége a vérben általában a megaloblasztok és megalociták fokozott hemolízise miatti közvetett frakciója miatt növekszik, amelyek ozmotikus rezisztenciája csökken.

Pontosan csontvelő az erythropoiesis elemeinek éles hiperpláziája, megaloblasztok megjelenése van, amelyek száma súlyos esetekben eléri a 60-80%-ot az összes eritroblaszt sejthez viszonyítva (lásd: szín incl. II. ábra, 480. o.). Ezzel együtt a granulociták érésének késése és a vérlemezkék elégtelen összefűzése következik be.

A betegség lefolyását ciklikusság jellemzi. Súlyos vérszegénység esetén kóma lehetséges. A májkészítmények és különösen a cianokobalamin klinikai gyakorlatba történő bevezetésével azonban a betegség lefolyása kedvezőbbé vált, kivéve a funicularis myelosis eseteit, amelyek a betegek korai rokkantságát okozzák. A korszerű kezelési módszerek segítségével megelőzhető a betegség visszaesése, és hosszú évekre biztosítható a beteg gyakorlati gyógyulása. Ebben a tekintetben a "rosszindulatú vérszegénység" kifejezés értelmetlen.

Az Addison - Birmer anémia diagnózisa nem okoz különösebb nehézségeket. A vérszegénység hiperkróm jellege, megalocytosis, fokozott hemolízis, emésztőrendszeri és idegrendszeri változások, sternalgia, csontvelőpontos vizsgálati adatok a legfontosabbak diagnosztikai jellemzők Addison-Birmer vérszegénysége.

A differenciáldiagnózist a tüneti formák megaloblasztos vérszegénység. Ez utóbbiakat a fő kóros folyamat jelenléte (helminthic invázió, elhúzódó enteritis, agastria stb.) és az Addison-féle vérszegénységre jellemző három rendszer károsodásának klinikai tünetegyüttesének hiánya jellemzi - Birmer: emésztési, idegi és hematopoietikus.

Komoly nehézségek merülhetnek fel az Addison-Birmer anémia és a gyomorrák esetén fellépő tünetekkel járó megaloblasztos vérszegénység, valamint az akut leukémia- erythromyelosis, amelyet megaloblasztoid elemek megjelenése kísér a perifériás vérben, amelyek valójában rosszindulatú leukémiás sejtek, morfológiailag nagyon hasonlóak a megaloblasztokhoz. A referencia differenciáldiagnosztikai kritériumok ilyen esetekben a gyomor fluoroszkópiájának, a gasztroszkópiának és a csontvelő-pont vizsgálatának eredményei (akut erythromyelosisban a blastsejteket a mielogramon határozzák meg).

Kezelés. Hatékony gyógymód Addison-féle vérszegénység kezelése - A Birmer egy cianokobalamin, amelynek hatása a promegaloblasztok eritroblasztokká történő átalakítására irányul, azaz a megaloblasztos vérképzést normoblasztosra cseréli. A cianokobalamint naponta 200-400 mcg szubkután vagy intramuszkulárisan naponta 1 alkalommal (súlyos esetekben 2 alkalommal) a retikulocita krízis kialakulásáig, amely általában a kezelés kezdetétől számított 4-6. napon jelentkezik. Ezután az adagot csökkentik (200 mcg minden második napon), amíg a hematológiai remisszió meg nem történik. A kezelés időtartama átlagosan 3-4 hét. A folsav bevezetése izolált cianokobalamin-hiány esetén nem javasolt. Funikuláris myelosis esetén a cianokobalamin egyszeri adagját napi 1000 mikrogrammra emelik 10 napon keresztül, 5%-os piridoxin-hidroklorid és tiamin-klorid (1 ml), kalcium-pantotenát (0,05 g) és nikotinsav(0,025 g) naponta. Funikuláris myelosis esetén a kobamamid hatásos, amelyet 500-1000 mcg-ban kell beadni minden második napon cianokobalamin adásával együtt.

A kóma kialakulásával azonnali 150-300 ml-es vörösvértesttömeg transzfúzió ill. egész vér(250-500 ml) ismételten (amíg a beteg el nem kerül a kómából), sokk cianokobalamin adagokkal kombinálva (500 mcg naponta kétszer).

Az Addison-féle vérszegénységben szenvedő betegeket - Birmer a remisszió időszakában regisztrálni kell a rendelőben. A visszaesés megelőzése érdekében szisztematikus cianokobalamin (200-400 mcg havonta 1-2 alkalommal) beadása szükséges. Interkurrens fertőzések, mentális traumák, sebészeti beavatkozások, valamint tavasszal és ősszel (amikor a betegség visszaesése gyakoribbá válik) a cianokobalamint hetente egyszer adják be. A betegeket szisztematikus vérvizsgálatokkal ellenőrzik. A gyomor időszakos fluoroszkópiája szükséges: néha a vérszegénység lefolyását gyomorrák bonyolítja.

Másodszor, a betegekben keringő autoantitestek találhatók: 90%-ban - a gyomor parietális sejtjeivel szemben, 60%-ban - a Castle intrinsic faktora ellen. A parietális sejtek elleni antitestek szintén minden második, a B12-vitamin felszívódási zavara nélküli atrófiás gastritisben szenvedő betegnél, illetve a véletlenszerűen kiválasztott betegek 10-15%-ánál mutatkoznak meg, de általában nincs ellenanyaguk a kastély belső faktora ellen.

Harmadszor, az Addison-Birmer-kórban szenvedők hozzátartozói nagyobb valószínűséggel szenvednek ebben a betegségben, és közülük is azok, akik nem vérszegények, képesek kimutatni a kastély belső faktora elleni antitesteket.

A klinikai kép főként a B12-vitamin-hiány jeleiből áll (lásd "B12-vitamin-hiány: áttekintés"). A betegség fokozatosan kezdődik és lassan halad. A laboratóriumi vizsgálat kimutatja a hipergasztrinémiát és az abszolút achlorhydriát (sósav még a pentagasztrin bevezetésére sem képződik), valamint a vérkép és egyéb laboratóriumi paraméterek változásait (lásd "Megaloblasztos vérszegénység: diagnózis").

Helyettesítő terápia teljesen és véglegesen megszünteti ezeknél a betegeknél a B12-vitamin hiány okozta rendellenességeket, kivéve azokat az eseteket, amikor a kezelés előtt az idegszövetben visszafordíthatatlan elváltozások következtek be. A betegek azonban rendkívül hajlamosak az adenomatózus gyomorpolipokra, és körülbelül kétszer nagyobb valószínűséggel alakul ki gyomorrák. Megfigyelést mutatnak be, beleértve a rendszeres guajak-mintákat, és szükség esetén további vizsgálatokat is.

Az Addison-Birmer-kórt vagy vérszegénységet gyakran összekeverik a közös B12-hiányos vérszegénységgel. Hasonlóak a neurológiai tünetek és a megaloblasztos hematopoiesis jelenlétében. Egy tulajdonság, amelyet az angol Addison és a német Birmer egymástól függetlenül hozott létre, három tényező kötelező kombinációjában:

súlyos forma atrófiás gyomorhurut;
a B 12-vitamin hiányának jelenléte annak felszívódásának megsértése miatt, függetlenül az élelmiszerben lévő mennyiségtől;
a hematopoiesis átmenete megaloblasztos típusba, amely az emberi fejlődés embrionális időszakára jellemző.

Egy másik név a vészes (rosszindulatú) vérszegénység. 100 ezer lakosból 110-180 embernél fordul elő. Leginkább idős korban, 60 év után. A nők körében valamivel gyakoribb, mint a férfiaknál. Egyes kutatók azt állítják, hogy az idősebb korcsoportokban az emberek 1%-a szenved Addison-Birmer-kórban. Ha van örökletes hajlam, akkor a fiatalok és a középkorúak megbetegednek.

Az okok

Addison 1855-ben írta le a vészes vérszegénység klinikai tüneteit, Birmer 13 évvel később. Mindketten gyógyíthatatlannak tartották a betegséget, mivel a fő károsító tényezőket nem ismerték.

2 évvel Birmer után a vérszegénységet nyálkahártya-sorvadással társították belső felület gyomor és a pepszinogén termelés megszűnésével.

A további vizsgálatok lehetővé tették a gyomorban bekövetkezett változások természetének és mértékének tisztázását. Kiderült, hogy az atrófia elfogja a nyálkahártya 2/3-át, és "megöli" a parietálisnak nevezett sejteket. Velük együtt az enzim termelő képessége is elveszik. Az elhalt sejteket másokkal helyettesítik, amelyek nyálkatermelő képességükben nagyon hasonlítanak a belek sejtjeihez.

A gyomor falát limfociták és plazma infiltrálják. Fontos, hogy az ilyen változásokat ne csak az atrófiás gasztritisz szokásos lefolyásával, hanem a szokásos lefolyással is megfigyeljék. Ugyanakkor, még a betegség hosszú múltjával sem, a betegeknek nincs vérszegénysége.

Kiderült, hogy az Addison-Birmer-kór kialakulásához további 2 összetevőre van szükség:

örökletes hajlam;
a szervezet autoimmun beállítása.

Az immunitás hatását a betegek vérszérumában kétféle antitest immunfluoreszcenciával történő kimutatása igazolta:

maguknak a parietális sejteknek (a betegek 90%-ánál);
a pepszinogént termelő belső faktorra (a betegek 57%-ánál).

A gyomornedvben az esetek 76%-ában antitestek találhatók, ezek gátolják a B12-vitamin felszívódását.

Az immunitás modern elképzelései lehetővé tették a rendellenesség finomabb mechanizmusainak feltárását: az örökletes természetet megerősíti az antitestek jelenléte egészséges rokonokban. A munka ellenőrzésének elmulasztása következtében immunrendszer ugyanakkor antitestek jelennek meg a pajzsmirigy sejtjei, a mellékvesék, a hasnyálmirigy Langerhans sejtjei ellen.

Még mindig nem világos, hogy mi az elsődleges, gyomorkárosodás vagy autoallergia. Mindkét folyamat erősíti egymást, gátolja a nyálkahártya regenerálódását.

A B12-vitamin hiánya lassan alakul ki, ahogy a parietális sejtek eltűnnek. Néha a vérszegénység megnyilvánulása előtt 5 vagy több év kell.

Klinikai kép

Az Addison-Birmer-kór klinikai megnyilvánulásai általában azzal kezdődnek gyakori tünetek vérszegénység, de szükségszerűen emésztési zavarokkal és neurológiai tünetek. A betegek panaszkodnak:

fokozott fáradtság, álmosság, fáradtság;
¼ fájdalmat érez a nyelvben vagy a szájban;
nehéz érzés étkezés után az epigasztrikus zónában;
az esetek körülbelül 1/3-át zsibbadás, a lábak és a karok bőrének "mászása" kíséri;
enyhe fogyás lehetséges, de a betegek gyakrabban túlsúlyosak;
exacerbáció során lehetséges gyakori hasmenés, a széklet intenzív színű a szterkobilin felhalmozódása miatt;
a hőmérséklet emelkedését a vörösvértestek fokozott lebomlása okozza.

Étvágytalanság, idegenkedés a hústól vagy más ételektől - ez nem szeszély, hanem tipikus megnyilvánulásai betegségek

Nak nek ritka tünetek tartalmazza:

zavart vizelés, impotencia férfiaknál;
járási nehézség;
látászavarok.

A koponyaidegek (látási, szaglási, hallási) károsodásának tünetei az észlelés megváltozását okozzák: a szaglás, a hallás és a látás csökkenése.

Nagyon ritkán mentális zavarokat, hallucinációkat észleltek.

Diagnosztika

A vizsgálat során az orvos megállapítja:

sápadt bőr;
puffadt arc;
barna pigmentáció az orron és az arccsonton;
a sclera enyhe icterusa.

A szájüreg vizsgálata tipikus képet ad:

a betegség kezdetén a nyelv "leforrázott" fájdalmas repedésekkel;
gyulladásos területek, sebek az ínyen, szájnyálkahártya a garatba és a nyelőcsőbe való átmenettel;
a betegség magasságában a nyelv a redők sorvadása és duzzanata miatt fényessé válik, mintha lakkozott volna.

A has tapintását a máj kiálló puha széle, méretének növekedése határozza meg. A lép ritkán megnagyobbodik.

Milyen további vizsgálatokra van szükség?

A patológia összetettsége magában foglalja a különböző szakemberek diagnosztizálásában való részvételt.

A neurológus összetettebb vizsgálatot végez, amely lehetővé teszi a végtagok elvesztett érzékenységének megállapítását, általában mindkét oldalon, megváltozott motoros reflexeket, jelezve a gerincvelő mielinhüvelyének károsodását.
Hogy kizárja a lehetőséget rákos daganat a gyomor endoszkópos vizsgálata szükséges. Atrófiás gyomorhurut esetén fényes sorvadás (gyöngy) láthatók.
A fluoroszkópia során felhívják a figyelmet az evakuálás felgyorsulására és a nyálkahártya redőinek simaságára.
A B 12-vitamin gyomorban történő alacsony felszívódásának igazolására Schilling-tesztet végeznek: belső faktor bevezetése után határozzák meg a kiürült vitamin mennyiségét. Ügyeljen arra, hogy ellenőrizze a csökkenés arányát a vérben és a vizeletben. Az alacsony eredmény azt jelzi, hogy nagy mennyiségű antitest van a gyomornedvben.
A gyomornedv elemzésekor a koncentráció csökkenése vagy a sósav teljes hiánya sok nyálkahártyát mutat ki.
A nyálkahártya szövettani elemzése a biopszia után elvékonyodást és veszteséget jelez mirigyhám. Mert vészes vérszegénység jellemző a gasztromukoprotein és a sav kiválasztásának teljes hiánya. Ez a tünet a remisszióig tart.
Az EKG-n a szívizom hipoxia megnyilvánulásait észlelik, a tachycardia hátterében aritmiák, ischaemia jelei és korai kardioszklerózis lehetséges. Hosszan tartó remisszió és gyógyulás esetén az EKG normalizálódik.

vérkép

A B12-vitamin hiánya a csontvelő vérképzésének károsodásához vezet. A hemoglobin 1,3 g%-ra csökken, a vörösvértestek száma pedig még intenzívebben csökken, így 1,8-ig jellemző a hyperchromia (egy sejt túlcsordul hemoglobinnal).

Teljesen más vörösvérsejt-készlet vészes vérszegénységben, csak szakképzett laboráns tudja megkülönböztetni őket

A perifériás vérben található nagy sejtek eritrocita sorozat: megalociták és makrociták, méretükben kétszer nagyobbak, mint egy normál eritrocita. A központban nincs világítás. Talán a zavart szerkezetű sejtek megjelenése, a magmaradványok, amelyek megváltoztatják az érzékenységet a szokásos színre és szokatlan színt kapnak.
A retikulociták száma csökken. Ha növekedés figyelhető meg, akkor ez kedvező prognosztikai jelnek tekinthető.
Ugyanakkor a fehérvér csírája gátolt: leukopenia jobbra tolódással és relatív limfocitózissal jelenik meg.
A vérlemezkék nemcsak számuk csökken, hanem méretük is megnő. Thrombocytopeniával járó vérzés nem figyelhető meg.
A csontvelő élénkvörösnek tűnik. A vörösvértest-sorozat különböző korú és érettségi fokú blast sejtjei uralják. A tudósok megjegyzik, hogy a sejtes átalakulások típusa nagyon hasonló a rosszindulatú daganatok és a leukémia változásaihoz.

A remissziós fázisban a csontvelő hematopoiesise normalizálódik. A hemolitikus anémiától eltérően a vörösvértestek lebomlása a csontvelőben történik, és másodlagos.

Veszélyes vérszegénység kezelése

A betegség hátterében álló okok ellensúlyozására a B12-vitamin-hiányt meg kell szüntetni. Addison-Birmer vérszegénység esetén nem pótolható étellel. Nagy dózisú gyógyszerek beadása szükséges.

Az oxikobalamin a kezelés kezdeti szakaszában a leghatékonyabb, mivel a tiszta vitamin akár 80% -a felszívódik (a cianokobalamin bevezetésével - csak 30%).

Hat hónap elteltével egyes betegek vasvesztést tapasztalhatnak. Ezután adják hozzá a vastartalmú készítmények tablettázott formáit egy rövid kúra során.

A kezelés jó mutatója a retikulociták számának növekedése, a jólét helyreállítása. A javulás a hatodik napon várható. Vannak olyan képletek, amelyek lehetővé teszik a retikulocita sejtek standard növekedésének kiszámítását a páciens állapotának objektív értékeléséhez.

A napi injekciókról áttérnek a heti egyszeri injekcióra, majd havi két injekcióval biztosítják a támogatást

Átlagosan 1,5 hónap kell a stabilizálódáshoz. A jelek eltűnnek: a paresztézia megszűnik, a végtagokban erő jelenik meg, a szédülés nem zavarja.

Az áramlás jellemzői

Nehézségek merülnek fel olyan klinikai tünetek jelenlétében, amelyeket nem erősítenek meg a vérképzés változásai. Ilyen esetekben az atrófiás gastritist diagnosztizálják, és nem az Addison-Birmer-kórt.

A helyes diagnózissal kapcsolatos kétségek a B12-vitamin bevezetésére adott rossz reakcióval, a neurológiai tünetek hiányával jelentkeznek. Fontos előre látni, hogy a kezelés hatása megsemmisülhet, ha a betegnek kísérő betegségei vannak:

krónikus pyelonephritis;
veseelégtelenség;
bármilyen hosszan tartó fertőzés;
pajzsmirigy betegségek;
rákos daganatok.

Ezért a beteget alaposan meg kell vizsgálni. Lényeges, hogy klinikai eredmény hiányában is normálissá válik a vérképzés.

A betegek 5,8%-ánál ezt követően gyomorrák alakul ki

Előrejelzés

NÁL NÉL modern körülmények között ritkán látni a vészes vérszegénység kómás stádiumát. Ez csak a kezelés teljes hiányában lehetséges. Jelenleg a betegek gyógyulnak, de megfigyelésre és remisszió megelőzésére van szükségük.

A betegség hosszú lefolyásával a betegek egyidejűleg jellemző patológiával rendelkeznek:

az esetek 1,8% -ában - diffúz toxikus golyva;
2,4%-a szenved myxedemában (és fordítva, a hypothyreosisban szenvedő betegek 9%-ánál vészes vérszegénység jelentkezik).

A rák kezdeti megnyilvánulásai a következők:

atipikus fogyás;
rezisztencia a cianokobalamin kezeléssel szemben;
a hematopoiesis normalizálása nem eltűnő tünetekkel.

Az Addison-Birmer vérszegénység okainak és következményeinek elégtelen tanulmányozása azt sugallja, hogy a beteg aktívan részt vegyen a visszaesés megelőzésében a táplálkozás, a diéta, az elimináció minőségének biztosításával rossz szokások, a gyomor és a belek betegségeinek időben történő kezelése. A kezelőorvos számára fontos emlékezni az onkológiai éberségre.

Az Addison által 1855-ben és Biermer által 1868-ban leírt betegséget az orvosok vészes vérszegénységként, azaz végzetes, rosszindulatú betegségként vált ismertté. Csak 1926-ban, a vészes vérszegénység májterápiájának felfedezése kapcsán cáfolták meg az évszázadok óta uralkodó elképzelést a betegség abszolút gyógyíthatatlanságáról.

Klinika. Általában a 40 év felettieket érinti. A betegség klinikai képe a következő triászból áll: 1) rendellenességek a emésztőrendszer; 2) megsértése által hematopoietikus rendszer; 3) idegrendszeri zavarok.

A betegség tünetei észrevétlenül alakulnak ki. Már sok évvel azelőtt, hogy a rosszindulatú vérszegénység, a gyomor achylia kifejezett képét észlelték volna, és ritka esetek változások vannak az idegrendszerben.

A betegség kezdetén fokozódik a testi és lelki gyengeség. A betegek gyorsan elfáradnak, szédülésre, fejfájásra, fülzúgásra, "repülő legyekre" panaszkodnak a szemekben, valamint légszomjra, szívdobogásérzésre a legkisebb fizikai megterhelésnél, nappali álmosságra és éjszakai álmatlanságra. Ezután dyspeptikus tünetek (étvágytalanság, hasmenés) csatlakoznak, és a betegek már jelentős vérszegénységben fordulnak orvoshoz.

Más betegek kezdetben fájdalmat és égést tapasztalnak a nyelvben, és a szájüreg betegségeivel foglalkozó szakemberekhez fordulnak. Ezekben az esetekben elegendő a nyelv egyszeri vizsgálata, amely egy tipikus glossitis jeleit tárja fel. helyes diagnózis; ez utóbbit alátámasztja a beteg vérszegény megjelenése és a jellegzetes vérkép. A glossitis tünete erősen patognomonikus, bár nem kifejezetten az Addison-Birmer-kórra specifikus.

Viszonylag ritkán, különböző szerzők szerint az esetek 1-2%-ában a vészes vérszegénység angina pectorisszal kezdődik, amit myocardialis anoxémia vált ki. Néha a betegség úgy kezdődik idegbetegség. A betegeket aggasztja a paresztézia - mászás érzése, zsibbadás a disztális végtagokban vagy radikuláris jellegű fájdalom.

A beteg megjelenését a betegség súlyosbodásának időszakában a bőr éles sápadtsága jellemzi citromsárga árnyalattal. A sclera szubiterikus. A bőr és a nyálkahártya gyakran inkább icterikus, mint sápadt. Az arcon - az orr szárnyain és felette - néha barna pigmentáció figyelhető meg "pillangó" formájában járomcsontok. Az arc puffadt, a boka és a láb duzzanata gyakran megfigyelhető. A betegek általában nem soványak; éppen ellenkezőleg, jól tápláltak és hajlamosak az elhízásra. A máj szinte mindig megnagyobbodott, néha jelentős méretet is elér, érzéketlen, lágy állagú. A lép sűrűbb, általában nehezen tapintható; splenomegalia ritkán figyelhető meg.

A klasszikus tünet - a Hunter-féle glossitis - élénkvörös gyulladásos területek megjelenésében fejeződik ki a nyelven, amelyek nagyon érzékenyek az élelmiszerekre és a gyógyszerekre, különösen a savasakra, ami miatt a beteg égő érzést és fájdalmat érez. A gyulladásos területek gyakrabban lokalizálódnak a nyelv szélei mentén és hegyén, de néha az egész nyelvet elfogják ("forrázott nyelv"). Gyakran aftás kiütések vannak a nyelven, néha repedések. Az ilyen elváltozások átterjedhetnek az ínyre, a szájnyálkahártyára, a lágy szájpadlásra, ritka esetekben a garat és a nyelőcső nyálkahártyájára is. A jövőben a gyulladásos jelenségek enyhülnek, és a nyelv papillái sorvadnak. A nyelv sima és fényes lesz ("lakkozott nyelv").

A betegek étvágya szeszélyes. Néha idegenkednek az ételektől, különösen a hústól. A betegek panaszkodnak az epigasztrikus régióban tapasztalható nehézségről, általában étkezés után.

A röntgen gyakran meghatározza a gyomornyálkahártya ráncainak simaságát és a gyorsított evakuálást.

A gasztroszkópia a gyomornyálkahártya beágyazott, ritkábban teljes sorvadását tárja fel. jellegzetes tünet az úgynevezett gyöngyház plakkok jelenléte - a nyálkahártya-sorvadás fényes tükörterületei, amelyek főként a gyomornyálkahártya ráncaira lokalizálódnak.

A gyomortartalom elemzése általában achiliát és megnövekedett nyálkatartalmat tár fel. Ritka esetekben benne vannak nagy számban szabad sósav és pepszin. A hisztamin teszt klinikai gyakorlatba történő bevezetése óta a vészes vérszegénység esetei megmaradtak szabadon sósav a gyomornedvben gyakrabban kezdtek találkozni.

Singer teszt - patkány-retikulocita reakció általában ad negatív eredmény: vészes vérszegénységben szenvedő beteg gyomornedve patkánynak szubkután adva nem okozza a retikulociták számának növekedését, ami belső faktor (gasztromukoprotein) hiányára utal. A vastartalmú mukoprotein speciális kutatási módszereknél sem található meg.

A gyomornyálkahártya biopsziával kapott szövettani szerkezetét a mirigyréteg elvékonyodása és maguk a mirigyek csökkenése jellemzi. A fő- és a parietális sejtek atrófiásak, helyükön nyálkahártya-sejtek.

Ezek a változások a szemfenéken a legkifejezettebbek, de az egész gyomrot is érinthetik. Hagyományosan a nyálkahártya atrófiájának három fokozatát különböztetjük meg: az első fokban az egyszerű achlorhydria, a második - a pepszin eltűnése, a harmadik - a teljes achilia, beleértve a gasztromukoprotein szekréciójának hiányát. Veszélyes vérszegénység esetén általában az atrófia harmadik foka figyelhető meg, de vannak kivételek.

A gyomor achylia általában a remisszió alatt fennmarad, ezáltal bizonyos diagnosztikai értéket szerez ebben az időszakban. A glossitis a remisszió során eltűnhet; megjelenése a betegség súlyosbodását jelzi.

A bélmirigyek, valamint a hasnyálmirigy enzimaktivitása csökken.

A betegség súlyosbodásának időszakában az enteritist néha bőséges, intenzív színű székletekkel figyelték meg, ami a megnövekedett stercobilin-tartalomnak köszönhető - akár napi 1500 mg-ig.

A vérszegénység kapcsán a szervezet anoxikus állapota alakul ki, amely elsősorban a keringési és légzőszervek rendszerét érinti. A vészes vérszegénységben a funkcionális szívizom elégtelenséget a szívizom károsodott táplálkozása és zsíros degenerációja okozza.

Az elektrokardiogramon a myocardialis ischaemia tünetei figyelhetők meg - negatív ág T az összes vezetékben, alacsony feszültség, a kamrai komplexum kiszélesedése. A remisszió során az elektrokardiogram normálissá válik.

A relapszus időszakában a hőmérséklet gyakran 38 ° -ra és magasabbra emelkedik, de gyakrabban subfebrilis. A hőmérséklet-emelkedés főként a vörösvértestek fokozott lebomlásának folyamatának köszönhető.

Az idegrendszerben bekövetkező változások nagyon fontosak diagnosztikai és prognosztikai szempontból. Az idegszindróma kóros alapja a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopának degenerációja és szklerózisa, vagy az úgynevezett funikuláris myelosis. Ennek a szindrómának a klinikai képe a spasztikus gerincbénulás és a tabetikus tünetek kombinációjából áll. Az előbbiek közé tartozik: spasztikus paraparesis fokozott reflexekkel, Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim klonusai és patológiás reflexei. A háti füleket ("pszeudotabes") utánzó tünetek a következők: paresztéziák (mászás érzése, a disztális végtagok zsibbadása), övfájdalom, hipotenzió és a reflexek csökkenése az areflexiáig, csökkent vibrációs és mélyérzékenység, szenzoros ataxia és rendellenesség a kismedencei szervek működésében .

Néha a piramispályák vagy a gerincvelő hátsó oszlopainak károsodásának tünetei dominálnak; az utóbbi esetben lapokra emlékeztető kép jön létre. A betegség súlyos, ritka formáiban cachexia alakul ki bénulással, teljes veszteség mélyérzékenység, areflexia, trofikus zavarok és a kismedencei szervek működési zavarai (megfigyelésünk). Gyakrabban kell látni olyan betegeket, akiknél a funikuláris myelosis kezdeti tünetei vannak, amelyek paresztéziában, radikuláris fájdalomban, a mély érzékenység enyhe megsértésében, bizonytalan járásban és az ínreflexek enyhe növekedésében jelentkeznek.

A koponyaidegek, főként látási, hallási és szaglási károsodások ritkábban fordulnak elő, ezért érzékszervi tünetek is jelentkeznek (szaglásvesztés, hallás- és látáscsökkenés). Jellegzetes tünet a látásvesztéssel kísért és a B12-vitamin-kezelés hatására gyorsan elmúló központi scotoma (S. M. Ryse). A vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a perifériás neuron károsodása is előfordul. Ez a polineuritisnek nevezett forma a különféle idegek - az ülőideg, a középső, az ulnaris stb. vagy az egyes idegágak - degeneratív elváltozásainak köszönhető.

Mentális rendellenességek is megfigyelhetők: őrült ötletek, hallucinációk, néha pszichotikus jelenségek depresszív vagy mániás hangulattal; a demencia gyakoribb az időseknél.

A betegség súlyos visszaesésének időszakában kóma (coma perniciosum) léphet fel - eszméletvesztés, hőmérséklet- és vérnyomás, légszomj, hányás, areflexia, akaratlan vizelés. A kómás tünetek kialakulása és a vörösvértestek mennyiségi mutatóinak csökkenése között nincs szoros kapcsolat. Néha a 10 egység hemoglobinnal rendelkező betegek nem esnek kómába, néha 20 egység vagy több hemoglobin mellett alakul ki kóma. A vészes kóma patogenezisében a fő szerepet a vérszegénység gyors üteme játssza, amely súlyos ischaemiához és az agy központjainak hipoxiájához vezet, különösen a harmadik kamra régiójában (AF Korovnikov).

Vérkép. A központban klinikai kép betegségek a vérképző rendszerben bekövetkező változások, amelyek súlyos vérszegénység kialakulásához vezetnek (42. ábra).

A károsodott csontvelői vérképzés eredménye egyfajta vérszegénység, amely a betegség visszaesésének időszakában rendkívül magas fokot ér el: vannak megfigyelések, amikor (kedvező eredménnyel!) a hemoglobin 8 egységre (1,3 g%) csökkent, és az eritrociták száma - 140 000-ig.

Bármennyire is csökken a hemoglobin, a vörösvértestek száma még lejjebb esik, aminek következtében a színindex mindig meghaladja az egyet, súlyos esetekben eléri az 1,4-1,8-at.

A hyperchromia morfológiai szubsztrátja nagy, hemoglobinban gazdag eritrociták - makrociták és megalociták. Ez utóbbiak 12-14 mikron vagy annál nagyobb átmérőjűek végtermék megaloblasztos hematopoiesis. Az eritrocitometriás görbe csúcsa a normáltól jobbra tolódik el.

Egy megalocita térfogata 165 µm3 vagy több, azaz kétszerese egy normocita térfogatának; ennek megfelelően minden egyes megalocitában a hemoglobintartalom lényegesen magasabb a normálisnál. A megalociták kissé oválisak vagy elliptikusak; intenzív színűek, nem mutatnak központi tisztást (19., 20. táblázat).

A visszaesés időszakában az eritrociták degeneratív formái figyelhetők meg - bazofil szúrt eritrociták, skizociták, poikilociták és mikrociták, vörösvértestek a mag maradványaival Jolly testek, Cabot gyűrűk stb. formájában, valamint nukleáris formák - erythroblast (megaloblasztok). Gyakrabban ezek ortokróm formák kis piknotikus maggal (helytelenül „normoblasztoknak”), ritkábban polikromatofil és bazofil megaloblasztok tipikus szerkezetű maggal.

A retikulociták száma az exacerbáció időszakában élesen csökken.

A retikulociták megjelenése a vérben nagy számban szoros remissziót jelez.

A fehérvérsejtek változása nem kevésbé jellemző a vészes vérszegénységre. A vészes anaemia kiújulása során leukopenia (legfeljebb 1500), neutropenia, eosinopenia vagy aneosinophilia, abasophilia és monopenia figyelhető meg. A neutrofil sorozat sejtjei között "jobbra eltolódás" figyelhető meg sajátos óriás poliszegmensek, akár 8-10 nukleáris szegmenst tartalmazó nukleáris formák megjelenésével. A neutrofilek jobbra tolódása mellett balra is eltolódás történik metamielociták és mielociták megjelenésével. A monociták között vannak fiatal formák - monoblasztok. A limfociták vészes anémiában nem változnak, de százalékos arányuk megnő (relatív limfocitózis).

A vérlemezkék száma az exacerbáció időszakában némileg csökken. Egyes esetekben thrombocytopenia figyelhető meg - legfeljebb 30 000-ig. A vérlemezkék atipikus méretűek lehetnek; átmérőjük eléri a 6 mikront vagy többet (az úgynevezett megatrombiták); degeneratív formák is vannak. Thrombocytopenia vészes anémiában általában nem jár együtt hemorrhagiás szindróma. Csak ritka esetekben figyelhető meg vérzés.

Csontvelő hematopoiesis. A csontvelő hematopoiesisének képe vészes anémiában nagyon dinamikus (43. ábra, a, b; 21., 22. táblázat).

A betegség súlyosbodásának időszakában a csontvelő pontja makroszkóposan bőségesnek, élénkvörösnek tűnik, ami ellentétben áll a perifériás vér halvány, vizes megjelenésével. A csontvelő sejtmagos elemeinek (mielokariociták) teljes száma megnő. A leukociták és az eritroblasztok leuko/eritro aránya 3:1-4:1 helyett általában 1:2-re, sőt 1:3-ra válik; ezért abszolút túlsúlyban vannak az eritroblasztok.

Súlyos esetekben, kezeletlen, vészes kómában szenvedő betegeknél az erythropoiesist a megaloblasztos típusnak megfelelően teljesen elvégzik. Vannak úgynevezett retikulomegaloblasztok is - szabálytalan alakú retikuláris típusú sejtek, széles halványkék protoplazmával és finom sejtszerkezetű maggal, amely kissé excentrikusan helyezkedik el. Nyilvánvalóan a megaloblasztok vészes anémiában származhatnak mind a hemocitoblasztokból (az eritroblasztok stádiumán keresztül), mind a retikuláris sejtekből (visszatérés az embrionális angioblaszt eritropoézishez).

A különböző érettségi fokú (vagy különböző "korú") megaloblasztok közötti mennyiségi arányok nagyon változóak. A promegaloblasztok és a bazofil megaloblasztok túlsúlya a szegycsont pontjában a „kék” csontvelő képét kelti. Éppen ellenkezőleg, a teljesen hemoglobinizált, oxifil megaloblasztok túlsúlya „vörös” csontvelő benyomását kelti.

A megaloblasztos sorozat sejtjeinek jellegzetes vonása a citoplazma korai hemoglobinizációja, a sejtmag finom szerkezete még megmaradt. A megaloblasztok biológiai jellemzője az anaplasia, azaz. a sejt elveszíti a normális, differenciálódó fejlődéshez és a vörösvértestté való végleges átalakuláshoz szükséges képességét. A megaloblasztoknak csak jelentéktelen része érik meg fejlődésének végső szakaszát, és válik magmentes megalocitákká.

A rosszindulatú vérszegénységben kialakuló celluláris anaplasiának közös jellemzői vannak a rosszindulatú daganatokban és a leukémiában kialakuló celluláris anaplasiával. A blastoma sejtekkel való morfológiai hasonlóság különösen nyilvánvaló a polimorfonukleáris, "szörnyű" megaloblasztokban. A rosszindulatú vérszegénységben a megaloblasztok, a leukémiában a hemocitoblasztok és a rosszindulatú daganatokban a rákos sejtek morfológiai és biológiai jellemzőinek összehasonlító vizsgálata elvezetett bennünket egy lehetséges közösség gondolatához. patogenetikai mechanizmusok ezekkel a betegségekkel. Okunk van azt gondolni, hogy mind a leukémiák, mind a rosszindulatú daganatok, mint például a rosszindulatú vérszegénység, olyan körülmények között alakulnak ki, amelyekben hiányoznak a specifikus tényezők. normális fejlődés sejteket.

A megaloblasztok a vörös nukleáris sejt egyfajta „dystrophiájának” morfológiai kifejeződése, amelyből „hiányzik” egy specifikus érési faktor – a B 12-vitamin. a normo- és megaloblasztok közötti átmeneti sejtek formája; ezek az úgynevezett makronormoblasztok. Ezek a sejtek, amelyek speciális differenciálódási nehézségeket okoznak, általában a remisszió kezdeti szakaszában találhatók meg. A remisszió előrehaladtával a normoblasztok előtérbe kerülnek, a megaloblasztos sorozat sejtjei pedig háttérbe húzódnak és teljesen eltűnnek.

Az exacerbáció során a leukopoiesist a granulociták érésének késése, valamint az óriási metamielociták és polimorfonukleáris neutrofilek jelenléte jellemzi, amelyek mérete kétszerese a normál neutrofilek méretének.

Hasonló változások - az öregedés megsértése és a magok kifejezett polimorfizmusa - a csontvelő óriás sejtjeiben is megfigyelhetők. Mind az éretlen megakariocitákban, mind a "túlérett" polimorf formákban a vérlemezkék képződési és leválási folyamatai károsodnak. A megaloblasztózis, a poliszegmentum-nukleáris neutrofilek és a megakariociták változásai ugyanattól az októl függenek. Ennek oka egy adott hematopoietikus faktor - a B12-vitamin - elégtelensége.

A csontvelői hematopoiesis a hematológiai remisszió stádiumában, anémiás szindróma hiányában a normál (normoblasztikus) típus szerint történik.

Az eritrociták fokozott lebomlása vagy eritrorézis az egész retikulohisztiocita rendszerben, beleértve magát a csontvelőt is, ahol a hemoglobin tartalmú eritromegaloblasztok egy része kario- és citorhexis folyamaton megy keresztül, ami vörösvértest-töredékek képződését eredményezi. skizociták. Ez utóbbiak részben bejutnak a véráramba, részben fagocita retikuláris sejtek - makrofágok - rögzítik őket. Az erythrophagia jelenségei mellett jelentős vastartalmú pigment, az elpusztult eritrociták hemoglobinjából származó hemosziderin felhalmozódása is megtalálható a szervekben.

Az eritrociták fokozott lebomlása nem ad okot arra, hogy a vészes vérszegénységet a hemolitikus anémiák kategóriájába sorolják (ahogyan azt a régi szerzők megengedték), mivel az erythrorrhexis, amely magában a csontvelőben fordul elő, a vérképzés hibája miatt következik be, és másodlagos.

A vészes vérszegénységben a vörösvértestek fokozott lebomlásának fő jelei a bőrszövet és a nyálkahártyák icterikus elszíneződése, a máj és a lép megnagyobbodása, az intenzív színű arany vérszérum fokozott "indirekt" bilirubintartalommal, az urobilin állandó jelenléte a vizeletben és az epe és a széklet pleiokrómiája a széklet stercobilin tartalmának jelentős növekedésével.

Patológiai anatómia. A sikernek köszönhetően modern terápia vészes vérszegénység a szakaszon ma már nagyon ritka. Boncoláskor minden szerv vérszegénysége feltűnő, miközben a zsírszövet megmarad. Zsíros infiltráció található a szívizomban ("tigrisszív"), a vesékben, a májban, utóbbiban a lebenyek központi zsírelhalása is megtalálható.

A májban, a lépben, a csontvelőben, a nyirokcsomókban, különösen a retroperitoneális nyirokcsomókban, egy finom szemcsés sárgásbarna pigment - hemosiderin - jelentős lerakódása van, amely pozitív reakciót ad a vasra. A hemosiderosis kifejezettebb a Kupffer-sejtekben a májlebenyek perifériáján, míg a lépben és a csontvelőben a hemosiderosis sokkal kevésbé kifejezett, és néha nem is fordul elő (ellentétben a valódi hemolitikus vérszegénységnél megfigyeltekkel). Sok vas rakódik le a vesék csavarodó tubulusaiban.

Nagyon jellemzőek az emésztőszervek változásai. A nyelv papillája atrófiás. Hasonló elváltozások figyelhetők meg a garat és a nyelőcső nyálkahártyáján. A gyomorban a nyálkahártya és annak mirigyeinek atrófiája - anadenia található. Hasonló atrófiás folyamat van a belekben.

A központi idegrendszerben, főként a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopaiban, degeneratív elváltozások figyelhetők meg, amelyeket kombinált szklerózisnak vagy funikuláris myelosisnak neveznek. ritkábban be gerincvelő ischaemiás gócok vannak az idegszövet nekrotikus felpuhulásával. Leírják a nekrózist és a glia növekedési gócokat az agykéregben.

A vészes vérszegénység tipikus jele a bíborvörös lédús csontvelő, amely éles ellentétben áll a bőrszövet általános sápadtságával és az összes szerv vérszegénységével. A vörös csontvelő nemcsak a csőszerű csontok lapos csontjaiban és epifízisében található, hanem az utóbbiak diaphysisében is. A csontvelő-hiperplázia mellett a hematopoiesis extramedulláris gócai (eritroblasztok és megaloblasztok felhalmozódása) figyelhetők meg a léppulpában, a májban és a nyirokcsomókban. A hematopoietikus szervek retikulo-hisztiocita elemei és a vérképzés extramedulláris gócai felfedik az erythrophagocytosis jelenségét.

A vészes anémia aplasztikus állapotba való átmenetének lehetőségét, amelyet a korábbi szerzők felismertek, jelenleg tagadják. A vörös csontvelő metszeti leletei azt mutatják, hogy a vérképzés a beteg életének utolsó pillanatáig megmarad. A halálos kimenetel nem a vérképzőszerv anatómiai apláziája miatt következik be, hanem annak a ténynek köszönhető, hogy a funkcionálisan hibás megaloblasztos vérképzés nem képes létfontosságú folyamatokat biztosítani a szervezet számára. oxigén légzés a szükséges minimum vörösvértestek mennyisége.

Etiológia és patogenezis. Mióta Biermer a "veszedelmes" vérszegénységet önálló betegségként jelölte meg, a klinikusok és a patológusok figyelmét felkeltette az a tény, hogy ebben a betegségben folyamatosan megfigyelhető a gyomor achylia (amelyről az elmúlt évek szerint hisztamin-rezisztens). betegség, és a szakaszon a gyomornyálkahártya sorvadása található (anadenia ventriculi). Természetesen felmerült az a vágy, hogy kapcsolatot teremtsenek az emésztőrendszer állapota és a vérszegénység kialakulása között.

A modern elképzelések szerint a pernicious anaemiás szindrómát az endogén B12-vitamin-hiány megnyilvánulásának kell tekinteni.

A vérszegénység közvetlen mechanizmusa Addison-Birmer-kórban az, hogy a B12-vitamin hiánya miatt a nukleoprotein metabolizmus megzavarodik, ami a vérképző sejtekben, különösen a csontvelői eritroblasztokban a mitotikus folyamatok megzavarásához vezet. A megaloblasztos eritropoiesis lassú üteme a mitózisos folyamatok lelassulásának és maguknak a mitózisoknak a számának csökkenésének is köszönhető: a normoblasztos eritropoézisre jellemző három mitózis helyett a megaloblaszt eritropoézis egy mitózissal megy végbe. Ez azt jelenti, hogy míg egy pronormoblaszt 8 eritrocitát, egy promegaloblaszt csak 2 eritrocitát termel.

Számos hemoglobinizált megaloblaszt összeomlása, amelyeknek nem volt idejük „magvteleníteni” és vörösvértestekké alakulni, valamint késleltetett differenciálódásuk („eritropoézis abortusz”) a fő oka annak, hogy a vérképző folyamatok nem kompenzálják a vérzéses és anémiás folyamatokat. fejlődik, amit a fel nem használt termékek fokozott felhalmozódása kísér, a hemoglobin lebontása.

Ez utóbbit megerősítik a vaskeringés meghatározására vonatkozó adatok (radioaktív izotópok segítségével), valamint a vérpigmentek - urobilin stb. - fokozott kiválasztódása.

A vészes vérszegénység vitathatatlanul megállapított "hiányos" endogén-avitaminos természetével kapcsolatban a korábban uralkodó nézetek a vörösvértestek fokozott lebomlásának jelentőségéről ebben a betegségben radikális felülvizsgálaton estek át.

Mint ismeretes, a vészes anémiát hemolitikus anémiának, a megaloblasztos eritropoézist pedig a csontvelő válaszának tekintették az eritrociták fokozott lebomlására. A hemolitikus elméletet azonban sem a kísérletben, sem a klinikán, sem az orvosi gyakorlatban nem erősítették meg. Egyetlen kísérletezőnek sem sikerült képeket készítenie a vészes vérszegénységről, amikor az állatokat hemolitikus sejtmaggal mérgezték meg. A hemolitikus típusú vérszegénység sem a kísérletben, sem a klinikán nem jár együtt a csontvelő megaloblasztos reakciójával. Végül a vészes vérszegénység splenectomiával történő kezelésére a vörösvértestek lebomlásának csökkentésére tett kísérletek szintén kudarcot vallottak.

A pigmentek fokozott kiürülése vészes vérszegénységben nem annyira a keringő vérben újonnan képződött eritrociták pusztulásával magyarázható, hanem a hemoglobintartalmú megaloblasztok és megalociták lebomlásával, még mielőtt a perifériás vérbe kerülnének, i. a csontvelőben és az extramedulláris hematopoiesis gócaiban. Ezt a feltételezést megerősíti az általunk észlelt fokozott erythrophagocytosis ténye a vészes vérszegénységben szenvedő betegek csontvelőjében. A vészes vérszegénység kiújulásának időszakában megfigyelhető megnövekedett vastartalom a vérszérumban főként a vas hasznosulási zavarával magyarázható, mivel a remisszió időszakában a vér vastartalma visszatér a normál értékre.

A szövetekben a vastartalmú pigment - hemosiderin és a megnövekedett lerakódás mellett magas tartalom a vérben, a nyombélnedvben, a vizeletben és a vasmentes pigmentek (bilirubin, urobilin) székletében, vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a vérszérumban, a vizeletben és a csontvelőben fokozott porfirin és kis mennyiségű hematin található. A porfirinémia és a hematinémia a vérképző szervek vérfestékeinek elégtelen felhasználása miatt alakul ki, aminek következtében ezek a pigmentek a vérben keringenek, és a vizelettel ürülnek ki a szervezetből.

A vészes vérszegénységben szenvedő megaloblasztok (megalociták), valamint az embrionális megaloblasztok (megalociták) rendkívül gazdagok porfirinben, és nem lehetnek olyan mértékben teljes értékű oxigénhordozók, mint a normál eritrociták. Ez a következtetés összhangban van a megaloblasztos csontvelő fokozott oxigénfogyasztásának megállapított tényével.

A vészes vérszegénység keletkezésének B12-avitaminos elmélete, amelyet a modern hematológia és klinikák általánosan elismernek, nem zárja ki a vérszegénység kialakulásához hozzájáruló további tényezők szerepét, különösen a makromegalociták és "töredékeik" - poikilociták - minőségi alsóbbrendűségét. , skizociták és a perifériás vérben való tartózkodásuk "törékenysége". Számos szerző megfigyelései szerint a vészes vérszegénységben szenvedő betegről az egészséges recipiensnek transzfundált eritrociták 50%-a 10-12-18-30 napig marad az utóbbi vérében. A vörösvértestek maximális élettartama a vészes vérszegénység súlyosbodása során 27-75 nap, tehát 2-4-szer kevesebb a normálisnál. Végül a vészes vérszegénységben szenvedő betegek plazmájának enyhén kifejezett hemolitikus tulajdonságai, amelyeket egészséges donoroktól származó vörösvértestek megfigyelései igazolnak, akiket vészes vérszegénységben szenvedő betegeknek transzfundáltak, és a recipiensek vérében felgyorsult a bomlás, szintén néhány (semmiképpen sem) kiemelkedő) fontossága (Hamilton et al., Yu. M. Bala).

A funikuláris myelosis, valamint a pernicious anaemiás szindróma patogenezise a gyomornyálkahártya atrófiás elváltozásaihoz kapcsolódik, ami a B-vitamin komplex hiányához vezet.

Klinikai megfigyelések aki megállapította a B12-vitamin alkalmazásának jótékony hatását a funikuláris myelosis kezelésében, lehetővé teszi számunkra, hogy felismerjük ideges szindróma Birmer-betegséggel (anémiás szindrómával együtt) a szervezet B12-vitamin-hiányának megnyilvánulása.

Az Addison-Birmer-kór etiológiájának kérdését továbbra is megoldatlannak kell tekinteni.

Alapján modern nézetek, Az Addison-Birmer-kór a gyomorfenék mirigyes apparátusának veleszületett inferioritásával jellemezhető betegség, amely az életkor előrehaladtával a B12-vitamin asszimilációjához szükséges gasztromukoproteint termelő mirigyek idő előtti involúciója formájában nyilvánul meg.

Itt nem az atrófiás gastritisről (gastritis atrophicans), hanem a gyomor atrófiáról (atrophia gastrica) van szó. Ennek a sajátos disztrófiás folyamatnak a morfológiai szubsztrátja fészkes, ritkán diffúz sorvadás, amely elsősorban a gyomorfenék fundus mirigyeit (anadenia ventriculi) érinti. Ezeket a változásokat, amelyek a múlt század patológusai által ismert "gyöngyházfoltokat" hoznak létre, in vivo gasztroszkópos vizsgálat során (lásd fent) vagy a gyomornyálkahártya biopsziájával mutatják ki.

Figyelemre méltó az a koncepció, amelyet számos szerző (Taylor, 1959; Roitt és munkatársai, 1964) terjesztett elő a gyomor-sorvadás autoimmun geneziséről vészes vérszegénységben. Ezt az elképzelést támasztja alá, hogy a legtöbb vészes vérszegénységben szenvedő beteg vérszérumában olyan specifikus antitesteket mutattak ki, amelyek kortikoszteroidok hatására átmenetileg eltűnnek a gyomormirigyek parietális és fő sejtjei ellen, valamint immunfluoreszcencia adatok, amelyek kimutatták a gyomorban fixált antitestek jelenlétét. a parietális sejtek citoplazmája.

Úgy gondolják, hogy a gyomorsejtek elleni autoantitestek patogenetikai szerepet játszanak a gyomornyálkahártya sorvadásának és a szekréciós funkciójának későbbi rendellenességeinek kialakulásában.

A biopsziás gyomornyálkahártya mikroszkópos vizsgálatával az utóbbiban jelentős limfoid infiltrációt találtak, amely bizonyítéknak tekinthető az immunkompetens sejtek részvételére egy szervspecifikus autoimmun gyulladásos folyamat felszabadításában, ami a gyomornyálkahártya ezt követő sorvadását eredményezi.

E tekintetben figyelmet érdemel a gyomornyálkahártya atrófiájának és limfoid infiltrációjának szövettani képének a Birmer-féle vészes vérszegénységre jellemző Hashimoto limfoid pajzsmirigygyulladással való kombinációinak gyakorisága. Ezenkívül a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő elhunyt betegeknél gyakran találnak pajzsmirigy-gyulladás jeleit (a boncoláskor).

A Birmer-féle vérszegénység és a Hashimoto-thyreoiditis immunológiai közössége mellett szól az a tény, hogy a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek vérében pajzsmirigy-ellenes antitestek, másrészt a gyomornyálkahártya parietális sejtjei elleni antitestek kimutathatók pajzsmirigykárosodásban szenvedő betegeknél. az immunológiai közösség mellett. Irvine és munkatársai (1965) szerint a gyomor parietális sejtjeivel szembeni antitestek a Hashimoto-féle pajzsmirigygyulladásban szenvedő betegek 25%-ában találhatók meg (az esetek 70%-ában ugyanezen betegeknél találhatók pajzsmirigy-ellenes antitestek).

Érdekesek a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek rokonaival végzett vizsgálatok eredményei: különböző szerzők szerint a gyomornyálkahártya parietális sejtjei és a pajzsmirigy sejtjei elleni antitestek, valamint a szekréció és az adszorpció megsértése (a B 12-vitamin) a gyomor funkcióit, a Birmer-féle vészes vérszegénységben szenvedő betegek hozzátartozóinak legalább 20%-ánál figyelhető meg.

A radiodiffúziós módszerrel 19 vészes vérszegénységben szenvedő betegen végzett legújabb vizsgálatok szerint amerikai kutatók egy csoportja minden beteg vérszérumában antitesteket talált, amelyek vagy „blokkolják” az intrinsic faktort, vagy megkötik mind a belső faktort (IF). ) és a HF+ komplex AT 12.

Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek gyomornedvében és nyálában is találtak anti-HF antitesteket.

Az antitestek olyan csecsemők vérében is megtalálhatók (3 hetes korig), akik olyan vészes vérszegénységben szenvedő anyáktól születtek, akiknél anti-HF antitestek találhatók a vérben.

A B12-hiányos vérszegénység gyermekkori formáiban, amelyek ép gyomornyálkahártya mellett fordulnak elő, de az intrinsic faktor termelődésének csökkenése (lásd alább) az utóbbiak elleni antitesteket (anti-HF antitestek) az esetek körülbelül 40%-ában mutatják ki.

Gyermekkori vészes vérszegénységben, amely a B 12-vitamin bélszintű felszívódásának károsodása miatt fordul elő, nem mutathatók ki antitestek.

A fenti adatok tükrében a birmeri B12-hiányos vérszegénység mély patogenezise autoimmun konfliktusként jelenik meg.

Sematikusan a neuroanémiás (B12-hiányos) szindróma előfordulása Addison-Birmer-kórban a következőképpen ábrázolható.

A vészes vérszegénység és a gyomorrák kapcsolatának kérdése különös figyelmet igényel. Ez a kérdés már régóta felkeltette a kutatók figyelmét. A rosszindulatú vérszegénység első leírása óta ismert, hogy ezt a betegséget gyakran kombinálják a gyomor rosszindulatú daganataival.

Az Egyesült Államok statisztikái szerint (cit. Wintrobe) a 45 év feletti rosszindulatú vérszegénységben elhunytak 12,3%-ában (293-ból 36 esetben) fordul elő gyomorrák. Az A. V. Melnikov és N. S. Timofejev által gyűjtött összefoglaló adatok szerint a rosszindulatú vérszegénységben szenvedő betegek gyomorrákos megbetegedésének klinikai, radiológiai és metszeti anyagok alapján megállapított gyakorisága 2,5%, i.e. körülbelül 8-szor több, mint a teljes lakosság körében (0,3%). Ugyanezen szerzők szerint a gyomorrák gyakorisága vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél 2-4-szer magasabb, mint a gyomorrák gyakorisága azoknál az egykorúaknál, akik nem szenvednek vérszegénységben.

Figyelemre méltó a gyomorrákos megbetegedések számának növekedése az utóbbi években a vészes vérszegénységben szenvedő betegek körében, ami a betegek élettartamának meghosszabbodásával (a hatékony Bia-terápia miatt) és a gyomornyálkahártya progresszív szerkezeti átalakulásával magyarázható. A legtöbb esetben ezek vészes vérszegénységben szenvedő betegek, akiknél gyomorrák alakul ki. Nem szabad azonban szem elől téveszteni azt a lehetőséget, hogy maga a gyomorrák néha a vészes vérszegénység képét adja. Ugyanakkor nem szükséges, ahogy azt egyes szerzők javasolták, hogy a rák a gyomor fundusát érintette, bár a daganat lokalizációja ebben a szakaszban mindenképpen "súlyosbító" jelentőséggel bír. S. A. Reinberg szerint a gyomorrák és a vészes vérszegénység kombinációjában szenvedő 20 beteg közül csak 4-nél volt a szív és a szív alatti régiókban lokalizált daganat; 5-nél az antrumban, 11-ben a gyomor testében volt daganat. A gyomorrák bármely lokalizációjában vészes-vérszegény vérkép alakulhat ki, amelyet a nyálkahártya diffúz atrófiája kísér, a gyomorfenék mirigyeinek bevonásával a folyamatban. Vannak esetek, amikor a kialakult vészes anémiás vérkép volt a gyomorrák egyetlen tünete ( hasonló esetáltalunk leírt) 1.

A vészes vérszegénységben szenvedő betegek gyomorrákos daganatának kialakulását gyanús jelek esetén először is figyelembe kell venni a vérszegénység típusának hiperkrómról normohipokrómra való változását, másodsorban a beteg B12-vitamin-kezelésre való rezisztenciáját, és harmadszor, új tünetek megjelenése, amelyek nem jellemzőek a vészes vérszegénységre, mint olyanra: étvágytalanság, fogyás. Ezen tünetek megjelenése arra kötelezi az orvost, hogy azonnal vizsgálja meg a beteget egy esetleges gyomorblasztoma irányában.

Hangsúlyozni kell, hogy még negatív eredmény is röntgen vizsgálat gyomor nem tudja garantálni a daganat hiányát.

Ezért még néhány klinikai és hematológiai tünet esetén is, amelyek megalapozott gyanúra adnak blastoma kialakulását, meg kell fontolni a sebészeti beavatkozást - próbalaparotómiát - a jelzett módon.

Előrejelzés. Az 1926-ban javasolt májterápia és a modern B i2-vitamin-kezelés gyökeresen megváltoztatta a betegség lefolyását, amely elvesztette "rosszindulatú daganatát". Most a rosszindulatú vérszegénység halálos kimenetele, amely tünetekkel jár oxigén éhezés szervezet (anoxia) kómában ritkaságszámba megy. Bár a betegség minden tünete nem szűnik meg a remisszió során, ennek ellenére a tartós vérremisszió, amely a vérszegénység elleni gyógyszerek szisztematikus alkalmazása következtében jelentkezik, tulajdonképpen a gyakorlati gyógyulást jelenti. Ismertek teljes és végleges gyógyulási esetek, különösen azok a betegek, akiknél még nem volt idejük idegszindróma kialakulására.

Kezelés. Első ízben Minot és Murphy (1926) számolt be 45 rosszindulatú vérszegénységben szenvedő beteg meggyógyításáról speciális, nyers borjúmájban gazdag étrenddel. A legaktívabb az alacsony zsírtartalmú borjúmáj, amelyet kétszer húsdarálón engedtek át, és napi 200 g-ot adtak be a betegnek 2 órával étkezés előtt.

A vészes vérszegénység kezelésében nagy eredmény a hatékony májkivonatok elkészítése. A parenterálisan beadott májkivonatok közül a leghíresebb a májból kivont szovjet campolon volt. marhaés 2 ml-es ampullákban készül. A kobalt vérszegénység elleni szerepéről szóló beszámolók kapcsán kobalttal dúsított májkoncentrátumokat hoztak létre. Egy hasonló szovjet gyógyszert - az antianemint - sikeresen alkalmaztak a hazai klinikákon vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésére. Az antianemin adagolása - 2-4 ml izmonként naponta a hematológiai remisszió eléréséig. A gyakorlat azt mutatja, hogy a Campolone hatalmas adagjának egyszeri beadása 12-20 ml-ben (az úgynevezett "Campolon-hatás") hatásában egyenértékű. teljes tanfolyam ugyanazon gyógyszer injekciói, napi 2 ml.

Alapján kortárs kutatás, a májgyógyszerek hatásának specifikussága vészes vérszegénységben a bennük lévő vérképző vitamin (B12) tartalomnak köszönhető. Ezért az antianémiás gyógyszerek szabványosításának alapja a B12-vitamin mennyiségi mikrogrammban vagy gamma-tartalma 1 ml-ben. A különböző sorozatú Campolon 1,3-6 µg/ml, az antianemin 0,6 µg/ml B12-vitamint tartalmaz.

A szintetikus folsav előállításával kapcsolatban ez utóbbit vészes vérszegénység kezelésére használták. Per os vagy parenterálisan 30-60 mg-os vagy nagyobb dózisban (maximum 120-150 mg-ig pro die), folsav vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél gyors remissziót okoz. A folsav negatív tulajdonsága azonban, hogy a szövetek B12-vitaminjának megnövekedett fogyasztásához vezet. Egyes jelentések szerint a folsav nem akadályozza meg a funikuláris myelosis kialakulását, sőt, hosszan tartó használat esetén hozzájárul ahhoz. Ezért az Addison-Birmer vérszegénységben folsavat nem alkalmaztak.

Jelenleg a B12-vitamin széles körben elterjedt gyakorlatba való bevezetése miatt a fenti, 25 évig (1925-1950) alkalmazott szerek a vészes vérszegénység kezelésében elvesztették jelentőségét.

A legjobb patogenetikai hatást a vészes vérszegénység kezelésében a B12-vitamin parenterális (intramuszkuláris, szubkután) alkalmazása éri el. Különbséget kell tenni az exacerbáció során végzett szaturációs terápia vagy "sokkterápia" és a remisszió időszakában végzett "fenntartó terápia" között.

telítési terápia. Kezdetben az emberi napi B12-vitamin-szükséglet alapján, amelyet 2-3 μg-ban határoztak meg, viszonylag kis dózisú B12-15-vitamin adagolását javasolták. napi vagy 30? 1-2 nap után. Ugyanakkor úgy vélték, hogy a nagy dózisok bevezetése nem célszerű, mivel a legtöbb beérkezett 30 felett? A B12-vitamin a vizelettel ürül ki a szervezetből. A későbbi vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a plazma B12-kötő képessége (főleg a β-globulin tartalomtól függően) és a B12-vitamin hasznosulási foka a szervezet B12-vitamin-szükségletétől, más szóval annak mértékétől függően változik. a B12-vitamin hiánya a szövetekben. Utóbbi B12-vitamin normál tartalma Ungley szerint 1000-2000? (0,1-0,2 g), melynek fele a májban található.

Mollin és Ross szerint a szervezet súlyos B12-hiányával, amely klinikailag a funikuláris myelosis képében nyilvánul meg, 1000 injekció után? A B12-vitamin a szervezetben 200-300 ?.

A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy bár a B12-vitamin kis dózisai gyakorlatilag klinikai javuláshoz és a normális (vagy ahhoz közeli) vérkép helyreállításához vezetnek, még mindig nem elegendőek a B12-vitamin szöveti tartalékainak helyreállításához. A szervezet B12-vitaminnal való alultelítettsége egyrészt a klinikai és hematológiai remisszió jól ismert alsóbbrendűségében (a glossitis és különösen a neurológiai jelenségek maradékhatásainak megőrzésében, az eritrocita-macrocytosisban), másrészt a betegség korai visszaesésére való hajlamban nyilvánul meg. A fenti okok miatt a kis dózisú B12-vitamin alkalmazása nem tekinthető megfelelőnek. A B12-vitamin-hiány megszüntetésére a vészes vérszegénység súlyosbodása idején jelenleg a közepes-100-200? és nagy - 500-1000? - B12-vitamin adagok.

Gyakorlatilag a vészes vérszegénység súlyosbodásának sémájaként javasolható a B12-vitamin injekciója 100-200? az első héten naponta (a retikulocita krízis kezdetéig), majd minden második napon a hematológiai remisszió kezdetéig. Átlagosan 3-4 hetes kúra mellett a B12-vitamin kúradagja 1500-3000?.

Funikuláris myelosis esetén a B12-vitamin masszívabb (sokk) dózisa javasolt - 500-1000 ? naponta vagy minden második napon 10 napon keresztül, majd hetente 1-2 alkalommal, amíg stabil terápiás hatást nem érnek el - az összes neurológiai tünet eltűnése.

Pozitív eredményeket - 12 funicularis myelosisban szenvedő beteg közül 11-nél (és 8 rehabilitációs betegnél) kifejezett javulás - ért el L. I. Yavorkovsky a B12-vitamin endolubiális adagolásával 15-200 mcg-os dózisban, 4-szeres időközönként. 10 nap, összesen 840 mcg-ig. Tekintettel a szövődmények lehetőségére, akár súlyos meningealis szindróma (fejfájás, hányinger, nyakmerevség, láz), a B12-vitamin endolubális adagolásának indikációját a funicularis myelosis kivételesen súlyos eseteire kell korlátozni. Egyéb módszerek a közelmúltban a funikuláris myelosis kezelésére: a gerinc diatermiája, nyers sertésgyomor. nagy adagok(napi 300-400 g), B1-vitamin napi 50-100 mg-ban - mára értéküket vesztették, kivéve a B1-vitamint, amelyet idegrendszeri betegségekre ajánlanak, különösen az úgynevezett polyneuritises formában.

A funikuláris myelosis B12-vitamin-kezelésének időtartama általában 2 hónap. A B12-vitamin irányadó adagja - 10 000-től 25 000-ig?.

Chevallier azt javasolta, hogy a stabil remisszió elérése érdekében hosszú távú kezelés B12-vitamint hatalmas adagokban (500-1000 µl naponta) a bevétel előtt a legmagasabb pontszámokat vörös vér (hemoglobin - 100 egység, eritrociták - több mint 5 000 000).

Kapcsolatban hosszú távú használat hatalmas adag B12-vitamin felveti a B12-hipervitaminózis lehetőségének kérdését. Ez a probléma negatívan oldódik meg a B12-vitamin gyors eltávolítása miatt a szervezetből. A felhalmozott gazdag klinikai tapasztalat megerősíti, hogy a szervezet B12-vitaminnal való túltelítettségére utaló jelek gyakorlatilag hiányoznak, még hosszú távú használat esetén sem.

Az orális B12-vitamin hatásos, ha kombinálják egyidejű vétel gyomor antianémiás faktor - gastromucoprotein. Kedvező eredményeket értek el a vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésében a B12-vitamint tartalmazó, gasztromukoproteinnel kombinált tablettakészítmények orális adagolásával.

Különösen pozitív eredményeket észleltek a használat során hazai gyógyszer mucovit (a gyógyszert tablettákban állították elő, amelyek 0,2 g gasztromukoproteint tartalmaztak a gyomor pylorusának nyálkahártyájából és 200 vagy 500 mcg B12-vitamint).

Az elmúlt években pozitív eredményekről számoltak be a vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésében szájon át adott, legalább 300? naponta belső tényező nélkül. Ugyanakkor számolhatunk azzal a ténnyel, hogy a beadott B12-vitamin 10%-ának, azaz körülbelül 30%-ának a felszívódása bőven elegendő a hematológiai remisszió kialakulásához.

Javasoljuk a B12-vitamin egyéb módon történő beadását is: szublingválisan és intranazálisan - cseppek formájában vagy permetezéssel - napi 100-200 mcg adagban a hematológiai remisszió kezdetéig, majd fenntartó terápia 1-3 alkalommal hét.

Megfigyeléseink szerint a vérképzés átalakulása a B12-vitamin injekció beadása utáni első 24 órában következik be, a csontvelői vérképzés végleges normalizálódása pedig a B12-vitamin beadása után 48-72 órával fejeződik be.

A megaloblaszt típusú hematopoiesis normoblasztossá alakításának lehetősége az unitárius elmélet tükrében dől el, mindkét típusú eritroblaszt egyetlen szülősejtből származó genezisének szempontjából. A csontvelő közelgő telítődése az „eritrocita érési faktorral” (B12-vitamin, folinsav) következtében a bazofil eritroblasztok fejlődési iránya megváltozik. Ez utóbbiak a differenciálódó osztódás folyamatában a normoblasztikus sorozat sejtjévé alakulnak.

Már 24 órával a B12-vitamin injekció beadása után radikális változások következnek be a vérképzésben, ami a bazofil eritroblasztok és a megaloblasztok masszív szétválásában nyilvánul meg, az utóbbiak új eritroblasztokká - főként mezo- és mikrogenerációk - differenciálódásával. Az egyetlen jel, amely e sejtek "megaloblasztos múltjára" utal, a közöttük fennálló aránytalanság magas fok a citoplazma és a laza szerkezetét még megőrző sejtmag hemoglobinizációja. A sejt érésével a sejtmag és a citoplazma fejlődésében a disszociáció kisimul. Minél közelebb van a sejt a végső éréshez, annál jobban megközelíti a normoblasztot. Ezeknek a sejteknek a további fejlődése - denukleációjuk, végső hemoglobinizációjuk és vörösvértestekké alakulásuk - normoblasztos típus szerint, felgyorsult ütemben történik.

A granulopoiesis részéről a granulociták, különösen az eozinofilek fokozott regenerációja következik be, amelyek között éles eltolódás figyelhető meg balra jelentős számú eozinofil promyelocita és mielociták megjelenésével. Éppen ellenkezőleg, a neutrofilek között jobbra tolódás történik, az érett formák abszolút túlsúlyával. A legfontosabb a vészes vérszegénységre jellemző poliszegmens-nukleáris neutrofilek eltűnése. Ugyanebben az időszakban az óriási csontvelősejtek normális morfofiziológiája és a vérlemezkeképződés normális folyamata helyreáll.

A retikulocita krízis az 5-6. napon jelentkezik.

A hematológiai remissziót a következő mutatók határozzák meg: 1) a retikulocita reakció kezdete; 2) a csontvelő hematopoiesisének normalizálása; 3) a perifériás vér normalizálása; 4) a vér normál B12-vitamin-tartalmának helyreállítása.

A grafikusan görbén kifejezett retikulocita válasz viszont a vérszegénység mértékétől (fordítva arányos a vörösvértestek kezdeti számával) és a csontvelő válaszának sebességétől függ. Minél gyorsabban emelkedik a görbe, annál lassabb a csökkenése, amelyet néha egy második emelkedés szakít meg (különösen szabálytalan kezelés esetén).

Isaacs és Friedeman egy olyan képletet javasolt, amellyel minden egyes esetben ki lehet számítani a kezelés hatására várható retikulociták maximális százalékát:

ahol R a retikulociták várható maximális százaléka; En az eritrociták kezdeti száma milliókban.

Példa. Az eritrociták száma a terápia megkezdésének napján 2 500 000 volt.

A B12-vitamin terápia azonnali hatása abban az értelemben, hogy a perifériás vért újonnan képződött eritrocitákkal tölti fel, csak a vérszegénység elleni gyógyszer beadását követő 5-6. A hemoglobin százalékos aránya lassabban növekszik, mint az eritrociták száma, ezért a remisszióban lévő színindikátor általában csökken, és egynél kisebb lesz (44. ábra). Párhuzamosan a megaloblasztos eritropoézis leállásával és a felépüléssel normál kép csökken a vérszint, és a vörösvértestek fokozott lebomlásának tünetei: a bőrszövet sárgasága eltűnik, a máj és a lép normál méretek, csökken a pigmentek mennyisége a vérszérumban, az epében, a vizeletben és a székletben.

A klinikai remisszió az összes kóros tünet eltűnésében fejeződik ki, beleértve az anémiás, dyspeptikus, neurológiai és szemészeti tüneteket. Kivételt képez a hisztamin-rezisztens achilia, amely általában a remisszió alatt is fennáll.

Javulás Általános állapot: erőnövekedés, hasmenés megszűnése, hőmérséklet csökkenés – általában a vérszegénység tüneteinek megszűnése előtt következik be. A glossitis valamivel lassabban megszűnik. Ritka esetekben a gyomor szekréciója is helyreáll. Bizonyos mértékig csökkennek az idegi jelenségek: megszűnik a paresztézia, sőt az ataxia, helyreáll a mély érzékenység, javul a psziché állapota. Súlyos formákban az idegi jelenségek alig reverzibilisek, ami az idegszövet degeneratív változásaihoz kapcsolódik. A B12-vitamin terápia hatékonyságának ismert határa van, amelynek elérésekor a vérkép növekedése leáll. Többeknek köszönhetően gyors növekedés az eritrociták száma a hemoglobin növekedéséhez képest a színindex 0,9-0,8-ra csökken, és néha még alacsonyabb is, a vérszegénység hipokróm jellegűvé válik. Úgy tűnik, hogy a B12-vitamin terápia azáltal, hogy elősegíti a vas maximális felhasználását az eritrocita hemoglobin felépítéséhez, a szervezet tartalékainak kimerüléséhez vezet. Fejlődés hipokróm vérszegénység ebben az időszakban az élelmi vas achilia miatti csökkent felszívódása is kedvez. Ezért a betegség ezen időszakában tanácsos átváltani vaskészítményekkel - Ferrum hydrogenio reductum, napi 3 g (sósav fogyasztása szükséges) vagy hemostimulin. A vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a vas alkalmazásának indikációja lehet, hogy a plazma vasszintjének csökkenése emelkedett (akár 200-300%-ra) az exacerbáció időszakában a remisszió alatti szubnormális értékre. A vas jótékony hatásának mutatója ebben az időszakban a radioaktív vas (Fe59) felhasználásának 20-40%-ról (kezelés előtt) a normálra (B12-vitamin kezelés után) történő növekedése.

A vészes vérszegénység esetén a vérátömlesztés alkalmazásának kérdése minden esetben az indikációk szerint dől el. Feltétel nélküli indikáció a vészes kóma, amely a fokozott hipoxémia miatt veszélyezteti a beteg életét.

A vészes vérszegénység kezelésében elért ragyogó eredmények ellenére a végleges gyógyulás problémája még mindig megoldatlan. Még remisszióban is Normál vér, az eritrociták jellegzetes elváltozásai (anizo-poikilocytosis, egyes makrociták) és a neutrofilek jobbra tolódása mutatható ki. A gyomornedv vizsgálata a legtöbb esetben tartós achiliát tár fel. Az idegrendszeri változások vérszegénység hiányában is előrehaladhatnak.

A B12-vitamin (egyik vagy másik formában) bevezetésének leállításával a betegség visszaesésének veszélye áll fenn. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a betegség visszaesése általában a kezelés abbahagyását követő 3-8 hónapon belül jelentkezik.

Ritka esetekben a betegség néhány év múlva visszaesik. Tehát egy általunk megfigyelt 60 éves betegnél csak 7 (!) évvel a B12-vitamin bevitel teljes abbahagyása után következett be a visszaesés.

A fenntartó terápia a B12-vitamin profilaktikus (relapszus elleni) bevitelének felírásából áll. Ennek során azt kell feltételezni napi szükséglet benne egy személy különböző szerzők megfigyelései szerint 3-tól 5-ig?. Ezen adatok alapján a betegnek havonta 2-3 alkalommal 100 ? vagy heti 50 B12-vitamin injekció formájában.

Fenntartó terápiaként teljes klinikai és hematológiai remisszió esetén, valamint a visszaesések megelőzésére orális készítmények - mukovit intrinsic faktorral vagy anélkül (lásd fent) is ajánlható.

Megelőzés. A vészes vérszegénység súlyosbodásának megelőzése a B12-vitamin szisztematikus adagolására korlátozódik. A feltételeket és az adagokat egyénileg határozzák meg (lásd fent).