Етап на истинска полицитемия. Безсимптомно до краен стадий

Полицитемията е заболяване, характеризиращо се с увеличаване на броя на червените кръвни клеткив кръвта. Заболяването е рядка форма на левкемия. Това заболяване може да бъде както първично причинено, така и вторично в резултат на въздействието на някои основни причини. И първичната, и вторичната полицитемия са достатъчни страховити болестикоето може да доведе до сериозни последствия и хронични усложнения.

Полицитемията е процес на увеличаване на броя на червените кръвни клетки в кръвта. При полицитемия хемоглобинът (HGB), хематокритът (HCT) или червените кръвни клетки (RBC) може да са по-високи от нормалното при изследване общ анализкръв (CBC). Ниво на хемоглобин над 16,5 g/dl (грама на децилитър) при жени и над 18,5 g/dl при мъже предполага полицитемия. Що се отнася до нивото на хематокрит, стойност над 48 при жените и 52 при мъжете показва полицитемия.

Производството на червени кръвни клетки (еритропоеза) се извършва в костния мозък и се регулира от поредица от последователни процеси. Един от най-важните ензими, които регулират този процес, се нарича еритропоетин (ЕРО). По-голямата част от EPO се произвежда от бъбреците, докато по-малка част се произвежда в черния дроб. Полицитемията може да се дължи на вътрешни проблеми с производството на червени кръвни клетки. Това състояние се нарича първична полицитемия. Ако полицитемията се дължи на друг проблем, дадено състояниенаричана вторична полицитемия. В по-голямата част от случаите полицитемията е вторична и се причинява от други заболявания. Първичната полицитемия е сравнително рядко състояние.

Основни причини за полицитемия

При първична полицитемия вродени или придобити нарушения в производството на червени кръвни клетки водят до полицитемия. Двете основни състояния, които принадлежат към тази категория, са полицитемия вера (PV или полицитемия червена вера PRV) и първична фамилна вродена полицитемия (PFCP).

• Полицитемия вера (PV) е свързана с генетична мутация в гена JAK2, за който се смята, че повишава чувствителността на клетките на костния мозък към EPO, което води до повишено производство на червени кръвни клетки. При това състояние нивата на други видове кръвни клетки (бели кръвни клетки и тромбоцити) често са повишени.
• Първичната фамилна и вродена полицитемия (PFCP) е състояние, свързано с мутация в гена EPOR и причинява увеличаване на производството на червени кръвни клетки в отговор на EPO.

Истинската полицитемия е заболяване с чисто туморен генезис. Основното при това заболяване е, че в червения костен мозък се засягат стволовите клетки или по-скоро прогениторните клетки на кръвните клетки (те се наричат ​​още плурипотентни стволови клетки). В резултат на това в организма рязко се увеличава броят на еритроцитите и други формирани елементи (тромбоцити и левкоцити). Но тъй като тялото е адаптирано към определена норма на тяхното съдържание в кръвта, всяко превишаване на границите ще доведе до определени смущения в тялото.

Истинската полицитемия се характеризира с доста злокачествен ход и е трудна за лечение. Това се дължи на факта, че е почти невъзможно да се повлияе на основния причинител на полицитемия вера - мутиралата стволови клеткис висока митотична активност (способност за делене). Ярък и характерен признак на полицитемия ще бъде плеторният синдром. Дължи се на високото съдържание на еритроцити в потока. Този синдром се характеризира с лилаво-червен цвят на кожата със силен сърбеж.

Истинската полицитемия в своето развитие преминава през 3 етапа: начален, напреднал и терминален:

• I стадий (начален, асимптоматичен) – продължава около 5 години; асимптоматични или с минимални клинични прояви. Характеризира се с умерена хиперволемия, лека еритроцитоза; размерът на далака е нормален.

• Етап II (еритремичен, разширен) е разделен на два подетапа:

  • IIA - без миелоидна трансформация на далака. Има еритроцитоза, тромбоцитоза, понякога панцитоза; според миелограмата - хиперплазия на всички хемопоетични кълнове, изразена мегакариоцитоза. Продължителността на напредналия стадий на еритремия е 10-20 години.
  • IIB - с наличие на миелоидна метаплазия на далака. Изразени са хиперволемия, хепато- и спленомегалия; в периферната кръв - панцитоза.
• Етап III (анемичен, постеритремичен, терминален). Характеризира се с анемия, тромбоцитопения, левкопения, миелоидна трансформация на черния дроб и далака, вторична миелофиброза. Възможни резултати от полицитемия при други хемобластози.

Вторични причини за полицитемия

За разлика от първичната полицитемия, при която свръхпроизводството на червени кръвни клетки е резултат от свръхчувствителност или реакция към EPO (често по-ниско от нормалното ниво на EPO), при вторичната полицитемия се получава излишък на червени кръвни клетки поради високо ниво на циркулация в кръвта.по посока на ЕПО.

Основните причини за по-високи от нормалните нива на EPO са хронична хипоксия (недостатъчни нива на кислород в кръвта за дълго време), недостатъчно снабдяване с кислород поради анормална структура на червените кръвни клетки и тумори, които произвеждат прекалено големи количества EPO.

Редица общи състояния, които могат да доведат до повишени нива на еритропоетин поради хронична хипоксия или лошо снабдяване с кислород, включват:

• Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ, емфизем, хроничен бронхит),
• белодробна хипертония,
• синдром на хиповентилация,
• застойна сърдечна недостатъчност,
• обструктивна сънна апнея,
• Недостатъчен приток на кръв към бъбреците
• Настаняване във високопланинските райони.

Дефицитът на 2,3-BPG е състояние, при което молекулите на хемоглобина в червените кръвни клетки имат анормална структура. В това състояние хемоглобинът придобива по-висока способност да свързва кислородни молекули и ниска способност да освобождава кислород в телесните тъкани. Това води до производството на по-голям брой червени кръвни клетки - в отговор на това, което тъканите на тялото възприемат като недостатъчни нива на кислород. Резултатът е повече циркулиращи червени кръвни клетки.

Някои тумори са склонни да секретират прекомерно високи количества ЕРО, което води до полицитемия. Чести EPO-освобождаващи тумори са:

• Рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином),
• рак на бъбреците (бъбречноклетъчен карцином),
• Надбъбречен аденом или аденокарцином
• Рак на матката.

Има и по-леки състояния, които могат да доведат до повишена секреция на EPO, като бъбречни кисти и бъбречна обструкция. Хроничното излагане на въглероден окис може да доведе до полицитемия. Хемоглобинът има по-висока способност да свързва молекулите на въглеродния оксид, отколкото молекулите на кислорода. Следователно, когато молекулите на въглеродния окис се прикрепят към хемоглобина, еритроцитозата (повишаване на червените кръвни клетки и нивата на хемоглобина) може да възникне като реакция - като компенсация за липсата на доставяне на кислород от съществуващите хемоглобинови молекули. Подобна ситуация може да възникне при въглероден диоксид при продължително пушене на цигари.

Полицитемия при новородени (неонатална полицитемия) често се появява, когато кръвта на майката се прехвърля от плацентата или по време на кръвопреливане. Продължителната недостатъчност на транспортирането на кислород до плода (вътрематочна хипоксия) поради плацентарна недостатъчност също може да доведе до неонатална полицитемия.

Относителна полицитемия

Относителната полицитемия се характеризира със състояние, при което обемът на червените кръвни клетки става повишен поради повишаване на концентрацията на червени кръвни клетки в кръвта в резултат на дехидратация. В такива ситуации (повръщане, диария, прекомерно изпотяване) броят на червените кръвни клетки в кръвта е нормален, но поради загубата на течност, свързана с кръвта (плазма), нивото на червените кръвни клетки в кръвта може да изглежда повишено.

стресова полицитемия

Това е състояние, което може да се открие при трудолюбиви мъже на средна възраст с високи нива на тревожност. Заболяването се развива поради нисък обем на плазмата, въпреки че обемът на червените кръвни клетки може да е нормален. Друго име за това състояние са рисковите фактори за полицитемия.

Някои от рисковите фактори за полицитемия са:

• Хронична хипоксия;
• Дългосрочно пушене;
• Фамилна обремененост и генетична предразположеност;
• Настаняване във високопланински райони;
• Дългосрочно излагане на въглероден окис (минна работа, гаражни служители, жители на най-замърсените градове),
• Ашкенази евреи от еврейски произход (честотата на полицитемия може да се увеличи поради генетично предразположение).

Симптоми на полицитемия

Симптомите на полицитемия могат да варират в широки граници. Някои хора с полицитемия може да нямат никакви симптоми. При вторичната полицитемия повечето от симптомите са свързани с основното заболяване, отговорно за полицитемията.

Симптомите на полицитемия могат да бъдат неясни и много общ характер. Някои важни симптоми:

• лесно образуване на синини;
• Лесно кървене;
• кръвни съсиреци (потенциално водещи до инфаркти, инсулти, кръвни съсиреци в белите дробове [белодробна емболия]);
• Болка в ставите и костите (болка в бедрото или болка в ребрата);
• Сърбеж след вземане на душ или вана;
• умора;
• Стомашни болки.

Кога да потърсите медицинска помощ

Хората с първична полицитемия трябва да са наясно с част от потенциала сериозни усложненияче може да имат. Кръвни съсиреци (сърдечни пристъпи, инсулти, кръвни съсиреци в белите дробове [белодробна емболия] или краката [дълбока венозна тромбоза]) и неконтролирано кървене (кървене от носа, стомашно-чревно кървене) обикновено изискват незабавна медицинска помощ от Вашия лекар или спешно отделение. Пациентите с първична полицитемия обикновено трябва да се грижат за първичните здравни грижи, съвети от общопрактикуващи лекари, семейни лекари, хематолози (лекари, специализирани в заболявания на кръвта).

Състоянията, водещи до вторична полицитемия, могат да се управляват с помощта на лекари от първичната медицинска помощ и интернисти в допълнение към специалистите. Например, хората с хронично белодробно заболяване могат редовно да посещават своя специалист (пулмолог), а хората с хронично сърдечно заболяване могат да имат редовни прегледи при кардиолог.

Анализи и тестове

В повечето случаи полицитемията може да бъде открита случайно по време на рутинен кръвен тест, назначен от лекар по други медицински причини. Може да са необходими допълнителни изследвания, за да се открие причината за полицитемия.

Когато се оценяват пациенти с полицитемия, подробната медицинска история, физическият преглед, фамилната анамнеза, социалната и професионалната история са много важни. По време на физическия преглед може да се обърне специално внимание на сърцето и изследването на белите дробове. Увеличаването на далака (спленомегалия) е един от характерните признаци на полицитемия, така че се извършва задълбочен преглед на коремната кухина, за да не се пропусне уголемяване на далака, което е от голямо значение.

Рутинните кръвни тестове, включително пълна кръвна картина (CBC), кръвосъсирване и метаболитен състав, са основните компоненти на лабораторните тестове при оценката на причините за полицитемия. Други типични тестове за определяне възможни причиниТестовете за полицитемия включват рентгенография на гръдния кош, електрокардиограма (ЕКГ), ехокардиография, изследване на хемоглобина и измерване на въглероден окис.

При полицитемия обикновено се засягат и други кръвни клетки, като необичайно висок брой бели кръвни клетки (левкоцитоза) и тромбоцити (тромбоцитоза). Понякога е необходимо изследване на костен мозък (аспирация на костен мозък или биопсия), за да се изследва производството на кръвни клетки в костния мозък. Насоките също така препоръчват тестване за JAK2 генна мутация като диагностичен критерийза полицитемия.

Проверката на нивото на EPO не е задължителна, но понякога може да предостави полезна информация. При първична полицитемия нивото на EPO обикновено е ниско, докато при тумори, освобождаващи EPO, нивото може да е по-високо от обикновено. Резултатите трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като нивата на EPO могат да бъдат съответно високи в отговор на хронична хипоксия, ако това е основната причина за полицитемия.

Лечение на полицитемия

Лечението на вторичната полицитемия зависи от нейната причина. Допълнителен кислород може да се дава на пациенти с хронична хипоксия. Други лечения могат да бъдат насочени към лечение на причината за полицитемия (напр. подходящо лечение на сърдечна недостатъчност или хронично белодробно заболяване).

Лечението на първичната полицитемия играе важна роля за подобряване на резултатите от заболяването.

Лечение в домашни условия

За тези с първична полицитемия могат да се предприемат някои прости домашни мерки за контролиране на потенциалните симптоми и за избягване на възможни усложнения.

• Важно е да поддържате достатъчно воден баланстялото, за да се избегне по-нататъшна дехидратация и повишена концентрация в кръвта. Като цяло няма ограничения за физическа активност.
• Ако човек има увеличен далак, избягвайте контактни видовеспорт за предотвратяване на увреждане на далака и неговото разкъсване.
• Най-добре е да избягвате консумацията на храни, съдържащи желязо, тъй като това може да повиши нивата на червените кръвни клетки.

Лечение и терапия

Кръвопускането остава основното средство за лечение на полицитемия. Целта на кръвопускането е да се поддържа хематокрит от около 45% при мъжете и 42% при жените. Първоначално може да се наложи кървене на всеки 2 до 3 дни и отстраняване на 250 до 500 милилитра кръв с всяка процедура. След достигане на целта кръвопускането може да се извършва по-рядко, за да се поддържа постигнатото ниво.

Обикновено препоръчваното лекарство за лечение на полицитемия е хидроксиурея (Hydrea). Това лекарство се препоръчва особено за хора с риск от образуване на кръвни съсиреци. При пациенти на възраст над 70 години, които имат едновременно повишен брой тромбоцити (тромбоцитоза) и сърдечно-съдово заболяване, употребата на хидроксиурея прави резултатите по-благоприятни. Хидроксиурея също се препоръчва при пациенти, които не могат да понасят кръвопускане.

Аспиринът се използва и при лечението на полицитемия за намаляване на риска от съсирване на кръвта (кръвни съсиреци). Употребата му обикновено трябва да се избягва от хора, които са имали анамнеза за кървене. Аспиринът обикновено се използва в комбинация с кръвопускане.

Следващи действия

В началото на лечението с кръвопускане се препоръчва внимателно и редовно проследяване до достигане на приемливо ниво на хематокрит. След това може да се извърши флеботомия, ако е необходимо, за да се поддържа подходящо ниво на хематокрит въз основа на отговора на всеки пациент към тази терапия.

Някои от усложненията на първичната полицитемия, както са изброени по-долу, често изискват по-внимателно проследяване и наблюдение. Тези усложнения включват:

• Образуване на кръвни съсиреци (тромбоза), които причиняват инфаркти, инсулти, кръвни съсиреци в краката и белите дробове или кръвни съсиреци в артериите. Тези събития се считат за основните причини за смърт от полицитемия.
• Тежка загуба на кръв или кървене.
• Трансформация на полицитемия в рак на кръвта (напр. левкемия, миелофиброза).

Предотвратяване

Много от причините за вторична полицитемия не могат да бъдат предотвратени. Има обаче някои потенциални превантивни мерки:

• Да се ​​откажат от пушенето;
• Избягване на продължително излагане на въглероден окис;
• Подходящо управление на състояния като хронично белодробно заболяване, сърдечно заболяване или обструктивна сънна апнея.

Първичната полицитемия, дължаща се на генна мутация, обикновено не може да бъде предотвратена.

Прогноза

Изгледите за развитие на първична полицитемия без лечение обикновено са лоши, с продължителност на живота около 2 години. Въпреки това, прогнозата се подобрява значително и увеличава продължителността на живота с повече от 15 години с използването на кръвопускане.Прогнозата на вторичната полицитемия до голяма степен зависи от основното заболяване.

Ръководството за обучение е преместено от форума Health Compass, за да се гарантира безопасността поради частичното премахване от сайта на радикалните изображения на потребителя, публикувал този материал във форума, и липсата на отговор на запитване за текущата ситуация от собствениците на ресурса.

Демидова А. В., доктор на медицинските науки, проф., гл. Отдел Вътрешни
болести на Централния институт за усъвършенстване на лекарите

Еритремията е хронична доброкачествена левкемия, характеризираща се с повишено производство на червени кръвни клетки и, в по-малка степен и непостоянно, на бели кръвни клетки и тромбоцити.

Клиничните симптоми на заболяването се определят предимно от плетората - увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки - и нейните последици под формата на удебеляване и повишен вискозитет на кръвта. Плеторичният синдром определя редица характерни субективни "съдови" оплаквания - слабост и намалена работоспособност, промяна в цвета на кожата по типа на еритроцианоза, лека спленомегалия, както и съдови усложнения - еритромелалгия, тромбоза, кръвоизлив, кървене, дисеминирана интраваскуларна. тромбоцитна агрегация (DVA), DIC - синдром, симптоматична артериална хипертония и висцерални усложнения като стомашна и дуоденална язва, нефропатия.

Повишеното образуване на тромбоцити и нарушаването на техните функционални свойства са отговорни за възникването на еритромелалгия (остри парещи болки в върховете на пръстите с хиперемия и подуване на кожата) и със сигурност повишават риска от развитие на всички други и особено тромботични усложнения на еритремията .

Еритремията, ако не се лекува, е типичен пример за тромбофилен синдром с висока вероятност за развитие клинични симптоминарушения на хемостазата.

Повишеното производство на гранулоцити, включително базофили, е придружено от появата на така наречените миелопролиферативни симптоми, които включват сърбеж, свързан с приема на водни процедури(много специфичен за еритремия), както и нарушение на метаболизма на уратите - хиперурикемия и урикозурия без или с клинични прояви под формата на диатеза на пикочна киселина и камъни в бъбреците, подагра или подагрозна полиартралгия. Уратната диатеза често се усложнява от хроничен пиелонефрит.

Уголемяването на далака е характерен симптом на еритремия и може да се дължи на:

1. повишено отлагане на клетъчни елементи на кръвта;
2. "работеща" хипертрофия, дължаща се на увеличаване на неговата секвестираща функция;
3. екстрамедуларна хематопоеза (миелоидна метаплазия с преобладаване на еритропоеза).

Тези причини за спленомегалия често се комбинират. Причините за уголемяване на черния дроб са сходни, но не идентични: хроничен холецистохепатит, причинен от честа инфекция на жлъчката поради нейната плейохромия и повишено образуване на камъни, чернодробната фиброза също може да доведе до хепатомегалия.

Обхватът на клиничните симптоми, съдовите и висцералните усложнения варира в широки граници в зависимост от индивидуалната тежест и продължителност на заболяването, степента на участие на отделните хематопоетични кълнове в миелопролиферативния процес, възможното участие на далака в миелоидната хематопоеза, добавянето на инфекциозни и алергични усложнения (последните са много характерни за еритремия и се проявяват с уртикария, вазомоторен ринит и непоносимост към редица лекарства), влиянието на "фоновите" заболявания (еритремията страда главно в напреднала и сенилна възраст). Често на преден план излизат неврологични, нефрологични, сърдечни патологии, както и съдови симптоми в различни варианти, до тромбоза на артериални стволове, гангрена на пръстите на краката, хронична венозна недостатъчност и др.

Еритремията се характеризира с определен стадий на заболяването и промяна от стадия на плеторията към стадия на анемия, обикновено през фазата на миелоидна метаплазия на далака. Въпреки това е известен специален вариант на еритремия, който е придружен от спленомегалия, дължаща се на миелоидна метаплазия от самото начало.

Патогенезата на анемията в анемичния стадий на заболяването е двусмислена. Разграничаване:

• анемия поради дефицит на желязо и фолиева киселина;
• хемодилуционна анемия;
• хиперсеквестрационна хемолитична анемия;
• автоимунна хемолитична анемия;
• анемия, дължаща се на нарушено образуване на червени кръвни клетки (неефективна еритропоеза, потискане на еритропоезата по време на левкемия, изразена миелофиброза, хемопоетична хипоплазия и др.). Тези причини могат да бъдат комбинирани.

Нозологичните форми на анемичния стадий включват постеритремична миелофиброза, Rh "-положителна и Rh"-отрицателна хронична миелоидна левкемия (много рядко), остра левкемия, аплазия на хемопоезата (последните две форми обикновено се отбелязват при тези, лекувани с цитостатици). В някои случаи терминалните състояния в изхода от еритремия са трудни за определяне.

Разпитът, прегледът и изследването на пациенти с еритремия трябва да се извършват съгласно определен план, чиято цел е да се получи пълна картина на клинични характеристикина този случай на еритремия, наличието или липсата на усложнения, стадия на заболяването, неговата продължителност, надеждността на диагнозата, проведеното лечение и неговата ефективност. Последното е важно за следващия избор на метод на лечение, както и за прогнозиране на изходите от еритремия, някои от които и особено острата левкемия са в причинно-следствена връзка с левкемичния ефект на цитостатиците.

Терапията оказва влияние върху клиничните и хематологичните прояви на еритремията, като ги изравнява и усложнява диагнозата.

Планът за изследване на пациенти с еритремия, предложен по-долу, също е предназначен за научен анализ на информацията, получена по време на проучването и изследването на пациентите.

ПЛАН ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТИ СЪС СЪМНЕНИЕ ЗА ЕРИТРЕМИЯ

• Разпит на пациента [покажи]

  КОГАТО ИНТЕРВЮИРАТЕ ПАЦИЕНТИ, ТРЯБВА ДА РАЗБЕРЕТЕ:

  1. дали са налице или не следните оплаквания - слабост, изпотяване, намалена работоспособност, загуба на тегло, главоболие и световъртеж, загуба на паметта, свиваща болка в сърцето, остра пареща болка в пръстите, облекчаваща се от ацетилсалицилова киселина, болка в крайниците поради тромбоза на венозни съдове и (или) нарушение на артериалното кръвоснабдяване, сърбеж, свързан с водни процедури, епизоди на уртикария и други алергични прояви, тежест в левия хипохондриум, остра болка в тази локализация, диспептични симптоми и болка в епигастриума (на празно място). стомашни или след хранене, нощни болки и др.), дизурични явления и болки като бъбречна колика, отделяне на пясък или камъни в урината, артралгия;
  2. времето на проявление на първите признаци на заболяването (важно за изясняване на продължителността на заболяването) и техния характер;
  3. времето на първото откриване на промени в тестовете на периферната кръв и техния характер;
  4. времето и мястото на диагностициране на еритремия, наличието или отсъствието за този период на такива критерии за диагностициране на еритремия като спленомегалия, панцитоза и панмиелоза в хистоморфологичния препарат на костния мозък;
  5. характеристики на хода на заболяването, наличие или отсъствие на съдови и висцерални усложнения на еритремия в историята, предишно лечение и неговата ефективност (пълни и непълни ремисии, частично подобрение, без ефект), продължителност на ремисиите, клинични прояви на рецидиви на заболяването, динамика на заболяването.
• Изследване на пациента [покажи]

  ПРИ ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТИ СЕ ХАРАКТЕРИЗИРАТ:

  • оцветяване на кожата на лицето, дланите, краката, видимите лигавици. Оценка на степента на еритремия, характерна за еритремия: + лека, ++ умерена, +++ значителна;
  • оцветяване на кожата долни крайници(дали има пигментации в резултат на тромбофлебит, трофични разстройства, оток, уртикария, кръвоизливи);
  • размерът на далака според Kurlov;
  • размер на черния дроб според Kurlov;
  • състояние на периферните артериални и венозни съдове;
  • кръвно налягане;
  • телесно тегло на пациентите;
  • състояние на белите дробове, сърцето, стомашно-чревния тракт, бъбрек според физикалния преглед.
• Лабораторни изследвания [покажи]

  ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:

  • анализ на периферна кръв с преброяване на броя на ретикулоцитите, тромбоцитите, ESR. Изследване на морфологията на еритроцитите, неутрофилите и тромбоцитите в оцветена намазка. Хематокрит (центрофуга за 40 минути при 3000 rpm).
  • цитохимично изследване - съдържанието на неутрофилна алкална фосфатаза в намазка от периферна кръв.
  • биохимичен кръвен тест - серумно желязо, билирубин, чернодробни трансаминази, протеини и протеинови фракции, протромбинов индекс, креатинин, уреен азот, алкална фосфатаза, пикочна киселина, лактатдехидрогеназа, хистамин и хистидин декарбоксилаза;
  • Анализ на урината. С ниско специфично тегло - тест на Зимницки; обърнете внимание на възможното наличие на урати в урината, левкоцитурия, бактериурия;
• Морфологични изследвания [покажи]

  МОРФОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:

  • трепанобиопсия на илиума (желателно е допълнително оцветяване на хистологичните препарати със сребърен нитрат, азуреозин по Mallory-Heidenhain и пруско синьо за желязо).

    Показан е във всички случаи на съмнение за еритремия за потвърждаване на диагнозата, изясняване на морфологичния вариант и стадия на заболяването. Оценява се степента на клетъчна хиперплазия, особено мсгакариоцитите, състоянието на ретикулиновата и колагеновата строма, съдържанието на желязо;

  • стернална пункция. Показан е главно при съмнение за развитие на остра левкемия. Заедно с изчисляването на миелограмата се извършва цитогенетично изследване на точковите клетки. Трябва да се избягват големи количества аспират, разреждане на кръвта. В пунктата на костния мозък се определя съдържанието на сидеробласти, преброяват се клетъчността и броят на мегакариоцитите в 1 mm 3 (в камерата);
  • пункция на далака. Показания - в еритремичен стадий, когато далакът излиза от под крайбрежния ръб с повече от 5 cm (или) при наличие на левкоеритробластен модел на периферна кръв; левкоцитоза повече от 15 000, изразено пробождане и повече ляво изместване, еритрокариоцитоза, анизопойкилоцитоза; при подобна кръвна картина се очаква миелоидна метаплазия на далака.
• Радиологични изследвания [покажи]

  РАДИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:

  • измерване на масата на циркулиращите еритроцити с помощта на етикета на еритроцитите CR 51 . Индикация - при всички случаи на съмнение за еритремия и особено при необходимост да се проведе диференциална диагноза с относителна еритроцитоза;
  • сцинтитопографско изследване на хемопоезата с 99m Te. Показания:
    • непалпируем далак с цел изясняване на истинския му размер (важно за диференциалната диагноза с еритроцитоза);
    • за изясняване на стадия на заболяването (диафизарната хематопоеза обикновено се наблюдава в етапи 2В-3 на еритремия).

    Понастоящем определянето на размера на далака може да се извърши по-просто - чрез ултразвук, както и компютърна томография;

  • функционално изследване на еритропоезата с помощта на Fe 59 . Индикация - съмнение за неефективна еритропоеза при пациенти в анемичен стадий на заболяването и екстрамедуларна (слезка) хемопоеза;
  • изследване на продължителността на живота на еритроцитите с помощта на етикет Cr 51. Индикация - спонтанно нормализиране на червените кръвни показатели, особено при голям далак. Съмнение за хиперспленизъм и хемолитичен характер на анемията.
• Изследване на кислородния транспорт [покажи]

  ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТРАНСПОРТА НА КИСЛОРОД

  Определяне на артериална кислородна сатурация, P 50, крива на дисоциация на оксихемоглобина. Индикация - диференциална диагноза с хипоксична еритроцитоза в случаите, когато диагнозата еритремия е под съмнение.

• Културология [покажи]

  КУЛТУРОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ (вземане на материал чрез стернална пункция):

  • еритроидна култура без и с добавяне на еритропоетин. Индикация - диференциална диагноза на еритремия с еритроцитоза, неотстранена с други методи;
  • култура на гранулоцити. Индикация - диференциална диагноза със сублевкемична миелоза, нерешена с други методи (с еритремия броят на гранулоцитните прекурсори не се увеличава или леко се увеличава, със сублевкемична миелоза рязко се увеличава);
  • фибробластна култура. Индикация - диференциална диагноза със сублевкемична миелоза, неотстранена с други методи. При еритремия растежът на фибробластите е добър и обратното.
• Определяне на съдържанието на еритропоетин в кръвния серум и урината [покажи]

  ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЪДЪРЖАНИЕТО НА ЕРИТРОПОЕТИНИ В КРЪВЕН СЕРУМ И УРИНА

  Индикация - диференциална диагноза на еритремия и еритроцитоза, ако не се разреши по друг начин. Ако еднократното определяне на съдържанието на еритропоетин не е информативно, е необходимо те да се изследват отново преди и след няколко кръвопускания.

• Изследване на хемостазата [покажи]

  ИЗСЛЕДВАНЕ НА ХЕМОСТАЗАТА

  Желателно е при всички случаи, задължително по следните показания:

  • Клинични признацинарушения на микроциркулацията и тромбоцитно-съдовата хемостаза (еритромелалгия, динамични нарушения на церебралната циркулация, ангина пекторис, кървене от носа, венците и матката, кръвоизливи по кожата и др.);
  • усложнение на еритремия с тромбоза на артериални и венозни съдове;
  • подозрение за дисеминирана интраваскуларна агрегация на тромбоцитите.

  Изследват се следните тестове: спонтанна и ADP - тромбоцитна агрегация, тест за автокоагулация, време на съсирване на каолин-цефалин, антихепаринова активност на плазмата и тромбоцитите (според V.G. Lychev в модификацията на B.F. Arkhipov), протромбиново време по Quick, тромбиново време по на Biggs и McFarlane, концентрацията на антитромбин III според Abildgaard в модификацията на К. М. Бишевски, времето на съсирване на тромбин-хепарин според К. М. Бишевски (за определяне на плазмената резистентност към хепарин), XII - зависима фибринолиза според G. F. Архипов, серумна концентрация на PDP ( като се използват антифибриногенни серуми или тирозинов метод), тестове с етанол и протамин сулфат, фибринолитична активност на кръвта чрез лизис на еуглобулин.

ПЛАН ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТИ С ЕРИТРЕМИЯ В АНЕМИЧЕН СТАДИЙ НА БОЛЕСТТА

• Разпитване и изследване на пациента [покажи]

  При разпит и прегледпациентите трябва да обърнат внимание на оплаквания, свързани с анемичен синдром, възможно нарушение на хемостазата с кръвоизливи и кървене, спленомегалия, хепатомегалия и портален блок, уратна диатеза (полиартралгия, диатеза на пикочната киселина с пристъпи на бъбречна колика и отделяне на пясък и камъни), както и като възможен външен видтреска, осалгия, лимфаденопатия, изтощение, инфекциозни усложнения.

  ТРЯБВА ДА ПОСОЧИТЕ

  • времето на спонтанно нормализиране на червените кръвни показатели, появата на анемия, нейната динамика;
  • тегло, видове прилагана цитостатична терапия, курсови и общи дози, поносимост и цитопенични усложнения, ефективност на лечението;
  • последно лечение с цитостатици (време, лекарство, поносимост, ефект);
  • резултатите от предишното пункционно-трепанационно изследване на пациенти в еритремичен и анемичен стадий.
• Лабораторни изследвания [покажи]

  ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

  • кръвен тест + тромбоцити + ретикулоцити + хематокрит + неутрофилна алкална фосфатаза (в натривки от периферна кръв);
  • анализ на урината, тест на Зимницки;
  • протеини и протеинови фракции, серумен билирубин, чернодробни трансаминази, алкална фосфатаза, уреен азот, креатинин, серумна пикочна киселина, лактат дехидрогеназа, серумно желязо.
• Морфологични изследвания [покажи]

  МОРФОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

  Стернална пункция с миелограма и цитогенетично изследване, трепанобиопсия на илиума, пункция на далака (с брой на тромбоцитите над 100 000 и без кръвоизлив), пункция на уголемени лимфни възли(Ако има такива).

• Рентгенови изследвания [покажи]

  РАДИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

  • рутинни изследвания (гръден кош, стомашно-чревен тракт, бъбреци - по клинични показания);
  • рентгенография на гръден и лумбален гръбнак, тазови кости, една бедрена и раменна кост (за остеосклероза).
• Радиологични изследвания [покажи]

  РАДИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

  • функционално изследване на еритропоезата с помощта на Fe 59 за оценка на ефективността на еритропоезата, нейната топография, продължителността на живота на еритроцитите;
  • изследване на продължителността на живота на еритроцитите чрез Cr 51, изследване на топографията на хемопоезата чрез 99m Te;
  • изследване на съдържанието на фолиева киселина (радиоимунен метод).
• Имунологични изследвания [покажи]

  ИМУНОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

  • имунни комплекси в кръвната плазма и неутрофилите;
  • имунохимично изследване на протеини в кръвния серум;
  • определяне на Т- и В-лимфоцити;
  • определяне на подтипове Т-лимфоцити.

ДИАГНОСТИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ЕРИТРЕМИЯ

Еритремията е едно от заболяванията, чиято диагноза не е лесна. Фактори, определящи трудностите при диагностицирането на еритремия:

1. Възможността за смесване на еритремия с вторична абсолютна и относителна еритроцитоза (виж Схема 1) в случаите (30-35%), когато няма левкоцитоза, тромбоцитоза и спленомегалия, въз основа на които се диагностицира еритремия.
2. Външните прояви на еритремия и промените в цвета на кръвта могат да бъдат компенсирани от развитието на хроничен дефицит на желязо поради явно или скрито кървене от стомашно-чревния тракт и венците. Причината за тях е венозно изобилие в комбинация с нарушена функция на тромбоцитите, както и често усложнениееритремия, ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстника, които могат да възникнат със или без болка. Пациентите с желязодефицитна еритремия имат нормален цвят кожатаи нормално количество хемоглобин в анализа на периферната кръв, така че често не се диагностицира.
3. Проявите на еритремия също могат да бъдат компенсирани от нейното усложнение на интрахепаталната и особено екстрахепаталната портална хипертония. Развиващият се в същото време хиперспленизъм отрича хематологичните прояви на хиперпродукция на кръвни клетки. Наличието на еритремия в такива случаи се разкрива чрез спленектомия (SE), която обикновено се извършва при екстрахепатална портална хипертония, без да се предполага, че е усложнение на еритремията.
4. Диагнозата на еритремия може да бъде усложнена и погрешна от наличието на такава съпътстващи заболяваниякато дифузна пневмосклероза, хипертония, реноваскуларна хипертония, хипернефроиден рак на бъбреците и др., които сами по себе си могат да бъдат причина за развитието на реактивна вторична абсолютна еритроцитоза. Често практикуваният ситуационен подход (когато има основание да се предполага второто и обратното) може да доведе до погрешни заключения.

   За независими заболявания могат да се вземат и такива усложнения на еритремията като уратна диатеза, язвени лезии на стомашно-чревния тракт, артериална хипертония и др., Особено след като промените в кръвните тестове, характерни за еритремия, могат да бъдат леко изразени.

5. Отрицателното въздействие върху диагнозата еритремия се осигурява от назначаването на лечение до изясняване на причините за червената кръв. Кръвопускането усложнява диагнозата както по отношение на изравняването на плетората, така и поради възможността за развитие на реактивна левкоцитоза и тромбоцитоза, които обикновено се разглеждат в полза на еритремия. Диференциалната диагноза на еритремия и вторична еритроцитоза след терапия е обречена на неуспех.
6. Общоприето е, че левкоцитозата и тромбоцитозата показват наличието на еритремия. Междувременно това не винаги е така. Според нашите данни, които съвпадат с тези, получени от S.S. Soboleva et al. (1972), екстрахепаталната портална хипертония, причинена от тромбоза на далачната вена, както и синдромът на Budd-Chiari, могат да бъдат придружени не само от "чиста" еритроцитоза, но и от панцитоза. Същото се отнася за отделни случаи на паранеобластна еритроцитоза, както и за реноваскуларна хипертония, основана на аномалии в развитието на бъбречните артерии.

   Тълкуването на природата на хемопатията при горните заболявания е много трудно, тъй като всяко от тях може да бъде и усложнение на еритремията. един

   *1 Уместно е да си припомним как Lawrence et al. (1977) решава въпроса за естеството на червената кръв, протичаща с пацитоза при пациенти с поликистоза на бъбреците: повишаването на еритропоетичната активност изглежда говори в полза на реактивния характер на червената кръв, но когато след медицинско заличаване на кисти, съдържанието на еритропоетин в кръвта спада и панцитозата остава, авторите стигат до извода за случайна връзка на две отделни заболявания - еритремия и кисти на бъбреците.

   Във всички случаи, когато се прави диференциална диагноза, е необходимо да се опитаме да разберем правилно причината и следствието, ръководени не само от логиката на клиничните фактори, но и от цялата система за разграничаване на левкемията от реактивната (виж протокол N5), използвайки за същата цел културни изследвания не само на еритроцити, но и на фибробласти и гранулоцити.

7. Диагнозата на еритремия може да бъде трудна поради нетипичното й начало, например с левкоцитоза, тромбоцитоза или само спленомегалия без промени в червените кръвни клетки. Развитието на плеторния синдром понякога се забавя с няколко години, което първоначално определя настройката на нещо различно от еритремия, хематологична диагноза- първична тромбоцитемия или сублевкемична миелоза - миелофиброза. Понякога този хематологичен атипизъм на началото на заболяването се дешифрира много просто, например чрез откриване на недостиг на желязо, маскиращо плетората, но в други случаи е спонтанен, свързан с необичайна еволюция на миелопролиферативния процес.
8. В някои случаи заболяването, подобно на еритремия при плеторичен синдром, има редица признаци на други миелопролиферативни заболявания, например изразена спленомегалия поради миелоидна метаплазия, левко-еритробластен модел на периферна кръв, ретикулин или колагенна миелофиброза в хистологично изследване подготовка на костния мозък, което е по-характерно за сублевкемична миелоза-миелофиброза, отколкото за еритремия.

   Понякога формата на заболяването е близка до първичната тромбоцитемия (хронична мегакариоцитна миелоза). Проблемно е къде се отнасят тези „хибриди“, както е определено от Pettit et al. (1981), форми на заболяването и как да ги обозначим. Взаимното припокриване на симптомите е феномен, много характерен за хроничните миелопролиферативни заболявания (ХМПБ). Въпреки тези трудности, човек трябва да се стреми да установи нозологична диагноза, тъй като тя определя както прогнозата, така и терапията.

9. Една от причините за диагностични грешки е надценяването на възможностите за хистоморфологично изследване на костния мозък - трепанобиопсия на илиума. Отрицателните стойностни фактори могат да бъдат систематизирани, както следва:
   • Получаване на технически неуспешни проби от костен мозък (по отношение на количеството на материала, неговата фрагментация и качеството на обработка).
   • Стандартното оцветяване на препарати с хематоксилин-еозин при обичайна дебелина на среза от 5 микрона не позволява уверено да се диференцират малките клетки и следователно да се определи вида на пролиферацията. Единственото изключение са мегакариоцитите. Необходимо е да се използват диференциращи петна, по-специално азур-еозин, който оцветява елементите на еритроидната серия; както и импрегниране със сребърен нитрат за оценка на състоянието на ретикулиновата строма и съдовете, често променени при еритремия и още повече при други хемобластози.
   • Сравнително малко се знае, че резултатите от изследването могат да зависят от мястото на вземане на проби от костен мозък. И така, в някои от нашите наблюдения, миелофиброза беше открита в трепанат, получен чрез биопсия през илиачния гребен, и нормален костен мозък беше открит в напречна биопсия и само в биопсичен образец, получен от задния туберкул, беше панмиелоза, което потвърди клинична диагнозаеритремия. Окончателната диагноза въз основа на анализа на първите две лекарства може да бъде погрешна; в това отношение за предпочитане е "задната" биопсия на костен мозък.
   • Следната разпоредба е от особено значение. Морфологично диагнозата еритремия се счита за точна, ако се открие трилинейна хиперплазия, обозначавана с термина "панмиелоза". Frish et al. предложи нов морфологична класификацияеритремия, при която в допълнение към горния класически вариант се разграничават още три: хиперплазия на еритроидни и гранулоцитни зародиши, еритроидни и мегакариоцитни зародиши и само еритроидни. Идентифициране на последния морфологичен вариант, т.е. левкемия с единичен растеж, подлежаща на проверка (според нашите данни този признак не свидетелства в полза на еритремия); когато се потвърди, диагностичните възможности на морфологичния метод на изследване ще се стеснят още повече.
   • При изследване на трепанат в конвенционален светлинен микроскоп е почти невъзможно да се разграничи левкемичната (еритремична) миелопролиферация от реактивната. Може би това ще бъде осъществимо с помощта на електронна микроскопия, но на практика трябва да се стремим в трудни случаи да получим различни от морфологичните допълнителни доказателства за диагнозата еритремия.
   • Известно е, че в около 1% от случаите може да липсват промени в костния мозък със значителна еритремия (Ellis et al., 1975). Нашите две наблюдения потвърждават такава възможност, която е по-скоро свързана със случайно попадение в непроменена зона, но самият факт е важен.

   Всичко казано по-горе не дискредитира значението на трепанобиопсията, чийто пионер в страната и света е нашата клиника, но изисква обективна оценка на възможностите на този метод. Kurnick (1972) също смята, че трепанобиопсията при еритремия има диагностични възможности само в 80-85%. Имайте предвид, че информационното съдържание на метода може да бъде увеличено не само в резултат на подобряване на качеството на вземане на проби, обработка и оцветяване на препаратите, ускоряване на времето за обработка на препаратите, което в проучванията на Ellis et al. съставляват 1 ден, но също и в резултат на използването на оцветяване за желязо, намаляването на съдържанието на което в препарата е характерно за еритремия.

10. Разработените в Съединените щати и станали общоприети критерии за диагностика на еритремия се основават на цялостна оценка на определен набор от изследвания.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЧЕРВЕНАТА КРЪВ

1. еритремия (истинска полицитемия)
2. ВТОРИЧНА АБСОЛЮТНА ЕРИТРОЦИТОЗА
   1. БАЗИРАН НА ГЕНЕРАЛИЗИРАНА ТЪКАННА ХИПОКСИЯ

      А. С артериална хипоксемия

      • височинна болест
      • Хронична обструктивна белодробна болест
      • вродени сърдечни дефекти
      • Придобити сърдечни заболявания: миксома, хипертрофична кардиомиопатия
      • Артериовенозни шънтове в белите дробове
      • Първична белодробна хипертония, болест на Ayers-Arrilage, алвеоло-капилярни блокове от различен произход
      • Синдром на Пикуик
      • Карбоксихемоглобинемия

      Б. Без артериална хипоксемия

      • Хемоглобинопатии с повишен афинитет към кислорода
      • Вроден дефицит на 2,3 DR9 в еритроцитите
   2. ПАРАНЕОБЛАСТИЧНА ЕРИТРОЦИТОЗА
      • Хипернефроиден рак
      • Хемангиобластом на малкия мозък
      • Хепатом
      • фибромиома
      • Тумори на ендокринните жлези
   3. ВЪЗ ОСНОВА НА ЛОКАЛНА ХИПОКСИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ
      • хидронефроза
      • Стенози на бъбречните артерии (главно вродени)
3. ОТНОСИТЕЛНА ЕРИТРОЦИТОЗА (синдром на Gaisbeck)
4. ПЪРВИЧНА ЕРИТРОЦИТОЗА, ПРИЧИНЕНА ОТ ЕНДОГЕННА ХИПЕРПРОДУКЦИЯ НА ЕРИТРОПОЕТИН (главно рецесивно наследствено заболяване)
5. СЕМЕЙНА ЕРИТРОЦИТОЗА С НЕЯСЕН ГЕНЕЗИС (наследствена еритроцитоза в Чувашия и Якутия)

Точка 1 от категория А признаци предвижда измерване на масата на циркулиращите еритроцити (МКЕ) по Cr 51 на 1 kg телесно тегло. Откриването на увеличение на MCE ви позволява незабавно да изключите относителната еритроцитоза, което е основната стойност на метода. За окончателната диагноза на тази еритроцитоза се препоръчва допълнително измерване на обема на циркулиращата плазма (CVV) чрез I 131 белязан серумен албумин, тъй като изчисляването на VCV от венозния хематокрит е неточно: то не отразява хематокрита на цялото тяло. Според Gilbert (1982) диагнозата относителна еритроцитоза е надеждна, ако CCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Трябва да се обърне внимание на тези относителни еритроцитози, които са сравнително малко известни у нас, докато според американски автори те се срещат 5 пъти по-често от вторичните абсолютни еритроцитози (Берлин, 1975). Интерес представлява информацията на Gilbert (1982) за причинно-следствената връзка с тютюнопушенето не само на абсолютната, но и на относителната еритроцитоза.

Когато се прави диференциална диагноза между еритремия и абсолютна еритроцитоза, методът за измерване на MCE не е информативен, тъй като и в двата случая се наблюдава неговото увеличение. Липсата или малката степен на увеличение на MCE може да възникне при еритремия с дефицит на желязо поради микроцитоза и намаляване на обема на всеки еритроцит.

Трябва да се отбележи, че Комитетът за стандартизация на радиологичните изследвания промени стандартите на MCE: за мъжете 36 ml / kg се счита за норма, за жените - 32 ml / kg. За предпочитане е, като по-надеждно, да се изчисли MCE на 1m 2 телесна повърхност. Изискванията за надеждност на радиологичните измервания се увеличават: Gilbert (1982) счита за увеличение само тези стойности на MCE, които са с повече от 25% по-високи от нормата, приета за даден човек на 1 m 2 телесна повърхност.

Въвеждането на нормална артериална кислородна сатурация (92%) в броя на диагностичните критерии е направено, за да се изключи най-честата вторична абсолютна еритроцитоза, причинена от артериална хипоксемия.

Все пак трябва да се отбележи, че само това изследване не е достатъчно, за да се изключи напълно хипоксичната еритроцитоза (вижте протокол N3).

Диагностичната стойност на промените във фосфатазната активност на неутрофилите е ограничена от факта, че нейното увеличение се наблюдава само при приблизително 80% от пациентите с еритремия.

Увеличаване на ненаситените вит. 12-свързващият капацитет на кръвния серум при еритремия, определен чрез радиоимунен метод, е свързан с повишена секреция на транскобаламин, протеин-носител на вит. B 12 (Wasserman et al., 1956). Методът не е утвърден в страната и неговата специфика също е проблематична.

Много случаи на еритремия не се вписват в тези диагностични критерии и тогава въпросът за проверка на диагнозата остава отворен. Считаме за задължително да получим потвърждение на диагнозата с помощта на трепанобиопсия на илиума, винаги внимателно анализираме характеристиките на клиничната картина на заболяването, обръщаме внимание на наличието сърбеж по кожатаи свързани с водни процедури, като убедителен симптом на еритремия. Същото важи и за тромбофилните и в същото време хеморагична диатеза, които са характерни само за еритремия и не се наблюдават при еритроцитоза.

Възможностите за диагностициране на еритремия вече са разширени в резултат на използването на радиологични, културни, биологични и други тестове, които са описани по-долу.

Сцинтиграфско изследване на топографията на хемопоезата, извършено от нас заедно с Я. Д. Сахибов (1983), използвайки 99m Te, показа, че дава представа за размера на далака, какво е основното му значение. Що се отнася до топографията на хематопоезата, тя зависи от етапа на еритремия и често не се различава по никакъв начин от тази, наблюдавана при еритроцитоза.

Бейтман и др. (1980) подчертават голямото значение на измерването на далачния басейн на еритроцитите: според техните данни, при еритремия, той винаги се увеличава, варирайки от 121 ml с непалпируема далака до 203 ml с нейното увеличение.

Стойността на цитогенетичните изследвания е ограничена от липсата на измервания на маркери за еритремия, но самият факт на откриване на анеуплоидия, наблюдавана при 20-25% от пациентите, с помощта на съвременни методи на изследване, трябва да се разглежда в полза на еритремия, а не вторична еритроцитоза .

Голямо постижение е разработването на метод за получаване на култура от еритроцити и използването му за диагностика и диференциална диагнозаеритремия (Zanjani, 1975). Растежът на еритроидна култура в среда без добавяне на еритропоетин (EP) се счита в полза на еритремия, растежът само в среда с добавяне на EP се счита в полза на еритроцитоза (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Културата на фибробластите също има диагностична стойност: тя расте с еритремия, но това не се наблюдава при еритроцитоза.

Голямо значение се придава и на определянето на EP в кръвния серум, чието съдържание при еритремия е рязко намалено, а при вторична абсолютна еритроцитоза се повишава почти независимо от техния произход.

Според Napier и Wieczorek (1981) диагностичната стойност на определянето на съдържанието на EP се увеличава, ако се провеждат изследвания преди и след кръвопускане: еритремията се характеризира с липса или ниска степен на реакция на кръвопускане, за хипоксична еритроцитоза - значително увеличение , за паранеобластна и ренална - без отговор.

В диференциалната диагноза на еритремия в момента може да се използва информация за морфологичните и функционални характеристики на кръвните клетки, описани в протокол N5. Най-голямо значение има повишаването на съдържанието на хистамин и хистидин декарбоксилаза, лизозим, серотонин в кръвта, абсолютно увеличение на броя на базофилите, открити с помощта на специално оцветяване с акрилно синьо. Използват се и други, включително имунологични характеристики на неопластичния клетъчен клон (вижте протокол N5).

По този начин в момента има почти пълни възможности за определяне на естеството на червената кръв, но при условие че се направят подходящи изследвания, което е спешна задача за здравеопазването на страната. Услугата за преглед на пациенти трябва да бъде централизирана.

На практика винаги трябва, от една страна, да се търси потвърждение на диагнозата еритремия, от друга страна, при липса на такава, да се търсят причини за реактивна вторична еритроцитоза, като се познава патогенетичната класификация на еритроцитозата (вж. Схема 1) и като се вземат предвид съображенията, посочени в параграф 3. Посоката на изследването (дали да се търси хипоксична еритроцитоза, или паранеопластична, или бъбречна, или хормонална) обикновено определя клиничната картина на самото заболяване.

Подходът към диагностицирането също може да бъде стандартизиран, както е предложено от Gilbert (1982), който разработва 5 протокола за изследване на пациенти, представени по-долу, "лансирани" от момента на откриване на повишен хематокрит.

Предоставяме кратки коментари, за да улесним използването на тези протоколи.

По протокол N1 се изследват пациенти с хематокрит (Ht).<55>55%. При повишаване на MCE е възможна както еритремия, така и абсолютна еритроцитоза. Ако показателите отговарят на критериите за диагноза еритремия, тогава се поставя тази диагноза; ако има съмнение за еритремия, но няма достатъчно информация в нейна полза, пациентите се изследват допълнително по протокол N5. При липса на признаци на панмиелоза и непалпируем далак се извършва ултразвуково или сцинтиграфско определяне на неговия размер. Откриването на спленомегалия увеличава вероятността от диагноза еритремия, но окончателното потвърждение на диагнозата идва от изследване N5.

Изолирана еритроцитоза без спленомегалия е индикатор за по-нататъшно изследване на пациенти съгласно протокола N3, чиято цел е да се идентифицират или изключат всички видове хипоксична еритроцитоза, базирана както на артериална хипоксемия, така и само на тъканна хипоксемия, причината за която може да бъде и двете хемоглобинопатии с повишен афинитет към кислород и дефицит на 2,3 дифосфоглицерат в еритроцитите. Трябва също така да се изключи карбоксихемоглобинемия, причинена от постоянно тютюнопушене, други редки причини за хипоксична еритроцитоза, по-специално нощна хиповентилация на белите дробове, общо затлъстяване и др. (виж протокол N3). Изследването трябва да бъде достатъчно дълбоко и в някои случаи да се наблюдава, което се постига чрез налагане на артериален катетър.

С изключение на хипоксична еритроцитоза, по-нататъшно изследване се извършва съгласно протокола N4, чиято цел е да се идентифицира еритроцитоза въз основа на различни тумори(виж Схема 1) и локална исхемия на бъбреците. Ако последните не се открият при рутинни клинични изследвания, се извършва изследване на еритроидната култура и съдържанието на еритропоетини (виж по-горе).

При липса на повишаване на нивото на еритропоетините и ендогенен растеж на колонии се диагностицира еритремия.

В полза на еритремия говорят не само количествените показатели за броя на левкоцитите и тромбоцитите, но и техните качествени промени, както и производството на повишени количества хистамин, лизозим, транскобаламин-3 от гранулоцити с увеличаване на ненаситените вит. В 12-свързващ капацитет на кръвния серум. Характеристиките на клетките на еритремичния клонинг, посочени в протокол N5, се препоръчват да се вземат предвид в тези изолирани случаи, когато въпреки задълбочените изследвания природата на червената кръв остава неясна.

Пациентите с червена кръв с неясен произход не се лекуват с цитостатици и периодично се изследват до установяване естеството на червеното кръвно.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЕРИТРЕМИЯ

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Съвременната терапия на еритремията се състои от цитостатична терапия и кръвоизливи. Последният може да бъде самостоятелен метод на лечение или допълнение към цитостатичната терапия. Теоретичната основа за използването на последния е сегашното разбиране за еритремията като неопластично заболяване на кръвоносната система.

При лечението на еритремия също са от голямо значение методите за симптоматична терапия на такива прояви и усложнения на еритремия като пруритус, уратна диатеза, еритромелалгия, съдова тромбоза и кървене, артериална хипертония, язва на стомаха и дванадесетопръстника и загуба на тегло.

За разлика от други левкемии, които се лекуват основно по стандартизирани програми, при еритремия винаги е необходимо да се вземе решение за избора на предпочитана терапия за този конкретен пациент. Това се определя от голямото разнообразие от клинични и хематологични форми на заболяването, разликата в неговата тежест, стадия на заболяването, необходимостта от отчитане на възрастта на пациентите и доказаните левкемични ефекти на терапията с радиоактивен фосфор, P 32 и някои химиотерапевтични лекарства с алкилиращ механизъм на действие. Това се отнася особено за хлорбутин (Vechk et al., 1986), но също така се отнася за миелозан (Landaw, 1984), алкеран (мелфалан) и в по-малка степен имифос.

Желанието да се постигне нормализиране на червената кръв с помощта на цитостатици, което изисква достатъчно големи дози от тези лекарства, е излишно, тъй като същият, но по-бърз и лишен от негативни последици ефект може да се получи от кръвопускането. Следователно цитостатичната терапия в момента винаги се комбинира с кръвопускане: назначаването на първото е нормализиране на броя на левкоцитите, тромбоцитите и размера на далака, назначаването на второто е нормализиране на хематокрита (Ht-45%) , към което винаги трябва да се стремим. Целесъобразността на тази комбинация следва и от факта, че цитостатиците предизвикват ремисия след 2-3 месеца. след завършване на лечението и кръвопускането има бърз ефект върху плеторичния синдром, който обикновено определя клиниката на заболяването.

УСЛОВИЯ ЗА ПРЕДПИСВАНЕ И ИЗБОР НА МЕТОДА НА ЛЕЧЕНИЕ

1. Доказателство за диагнозата еритремия [покажи]

   Особено важно е при назначаване на цитостатична терапия, за която лекарят носи персонална отговорност. Тъй като еритремията не е единствената причина за еритремия и тъй като може да възникне без такива силни точки на нейната диагноза като спленомегалия, левкоцитоза и тромбоцитоза, е необходимо да се привлекат допълнителни методи за изследване, за да се помогне за разрешаването на проблема с диференциалната диагноза на еритремия и вторична симптоматична еритроцитоза (виж по-горе).

2. Определяне на стадия на заболяването [покажи]

   Установяване на стадия на заболяването: еритремичен, който се подразделя на начален или асимптоматичен (стадий 1), разгърнат, без миелоидна метаплазия (2А), разгърнат с миелоидна метаплазия на далака и анемичен (стадий 3), което показва специфичната патогенеза на анемията и естеството на хематологичния резултат. Естествено, активността на терапията и нейното специфично съдържание ще се различават в зависимост от различни етапиразвитието на болестта.

   • I етапхарактеризиращ се с наличието на умерено изобилие; при анализа на периферната кръв се повишават само показателите на червената кръв, броят на левкоцитите и тромбоцитите е нормален. Далакът често не се палпира, но ултразвуковото, сцинтиграфското изследване обикновено разкрива леко увеличение в него.
   • II етап- еритремия, етап на напреднали клинични прояви на еритремия. Честите симптоми в този период са главоболие, тежест в главата, ангина пекторис, слабост, артериална хипертония, сърбеж по кожата, свързан с водни процедури, кървене на венците, масивно кървене след всякакви, дори малки. хирургични интервенции, тромботични усложнения, еритромелалгия. Подразделя се на:
     • IIA етаппротичащи без миелоидна метаплазия на далака, с леко или умерено уголемяване на далака, дължащо се на повишеното му кръвоснабдяване и повишени функции на отлагане и секвестиране. Промените в анализа на периферната кръв могат да протичат както според варианта на чистите еритроцити, така и според вида на панцитозата. В костния мозък (хистоморфологично изследване) се открива хиперплазия на три или две хематопоетични кълнове с различна тежест, мегакариоцитоза.
     • IIB етапс миелоидна метаплазия на далака. Наред с клиничните симптоми, причинени от плетора (увеличаване на масата на циркулиращите еритроцити), т.нар. миелопролиферативни симптоми: пруритус, тежка спленомегалия, често - уратна диатеза, загуба на тегло. В костния мозък, заедно с клетъчна хиперплазия и мегакариоцитоза, обикновено се наблюдава ретикулинова миелофиброза (открива се чрез оцветяване на хистоморфологичния препарат със сребърен нитрат), хиперплазия и загрубяване на съдовете и често фокална или дифузна колагенова миелофиброза. В пунктата на далака има триредова миелоидна метаплазия с преобладаване на еритропоезата. На този етап може да се наблюдава постепенно намаляване на плетората и разпространение на хематопоезата към диафизата на тръбните кости. Хематологично се наблюдава нарастваща левкоцитоза, неутрофилия, изместване на формулата наляво към миелоцитите, еритрокариоцитоза, анизо-пойкилоцитоза, полихроматофилия на еритроцитите.

       Този етап може да завърши с период на нормализиране на броя на червените кръвни клетки поради повишена секвестрация на еритроцити в далака или неефективна еритропоеза, или комбинация от двете причини с промяна на водещата линия на миелопролиферация към гранулоцитна и понякога мегакариоцитна.

   • III етап- анемия, базирана на различни механизми на анемизация, от които основните са увеличаване на далачната хемолиза на еритроцитите, неефективна еритропоеза и намаляване на еритропоезата на костния мозък, както поради промяна във водещата линия на миелопролиферация (левкомизация), така и поради развитие на дифузен колаген миелофиброза. Анемичният стадий може да се основава на резултати от еритремия, различни от постеритремична миелоидна метаплазия и миелофиброза: престролевкемична миелодисплазия, остра левкемия, хронична Ph "отрицателна и Ph" положителна миелоидна левкемия, постцитостатична аплазия на хематопоезата, автоимунна хемолиза на еритроцитите, дефицит на желязо и фолиева киселина . Причините за анемията могат да бъдат комбинирани.

     Заедно с анемията, клиничната картина на този стадий представя симптоми, причинени от значителна спленохепатомегалия: недохранване, уратна диатеза, кървене, причинено от тромбоцитопения, DIC, инфекциозни усложнения и др. Портален блок е възможен поради чернодробна фиброза и понякога вторичен на Budd - Chiari синдром. Миелодисплазията се характеризира с цитопения, осалгия и често неинфекциозна треска. Размерът на далака в последния може да бъде както голям, ако се развие миелодисплазия при пациенти, които са преминали през етапа на миелоидна метаплазия на далака, така и малък.

     Клиниката за остра левкемия не се нуждае от коментар. Характеристика на кръвната картина при остра левкемия при пациенти с еритремия е честа (но не задължителна) комбинация от бластоза с неутрофилия в кръвната формула. Развитието на остра левкемия често е дълго предшествано от фебрилен синдром, който не може да бъде обяснен с анализа на периферната кръв.

     При някои пациенти миелоидната метаплазия на далака се открива не в края на еритремичния стадий на дългосрочен курс, а от самото начало, по време на диагнозата. Това са особени, много по-тежки и трудни за лечение форми на еритремия, изискващи почти постоянна химиотерапия, по-често завършващи с остра левкемия.

3. Определяне на хематологичния вариант [покажи]

   Различават се чисти еритроцитни, панцитотични, бицитични (еритро+тромбоцитоза, еритро+левкоцитоза). Оценява се и кръвната формула. Изместването на левкоцитната формула към междинните клетки на гранулоцитопоезата, наличието на еритрокариоцити (нормобласти), като правило, са прояви на миелоидна метаплазия на далака. Естествено, при чист еритроцитен вариант на заболяването е по-логично терапията да се ограничи само до кръвопускане и обратно.

4. Анализ на клиничната картина на заболяването [покажи]

   Анализът на клиничната картина на заболяването се извършва от гледна точка на изолиране на плеторични (хемодинамични) симптоми, причинени от увеличаване на масата на циркулиращите еритроцити, и миелопролиферативни, които включват кожен сърбеж, уратна диатеза, уртикария и други видове алергии, значителна спленомегалия, еритромелалгия и др. Плеторичните симптоми могат да бъдат елиминирани чрез кръвопускане, но не и миелопролиферативни, чието наличие често определя избора на цитостатична терапия. Тежестта на заболяването като цяло може да бъде силен аргумент в полза на по-активен, т.е. цитостатична терапия.

5. Оценка на данните от изследването на тромбоцитно-съдовата и коагулационната хемостаза [покажи]

   Наличието (или липсата) на съдови усложнения с изясняване на тяхната патогенеза, т.е. с оценка на данните от изследване на тромбоцитно-съдовата и коагулационната хемостаза. Пациентите със съдова тромбоза в момента или в историята са изложени на риск, т.к. те са склонни към рецидив. Прогностично рецидивите на исхемични (тромботични) инсулти са особено опасни. Това налага както навременното назначаване на средства за коригиране на нарушенията на хемостазата, така и принципното лечение на еритема с помощта на цитостатици. самолечениепредмет на и артериална хипертонияувеличава риска от исхемични и хеморагични инсулти.

6. Наличие или липса на висцерални усложнения на еритремия, стомашна и дуоденална язва [покажи]

   Тъй като са зависими от хистамин, те могат да определят избора на терапия с цитостатици, а не флеботомия.

7. Възраст на пациентите и желание за потомство [покажи]

   Ceteris paribus, младата възраст е важен аргумент в полза на въздържането от цитостатична терапия по очевидни причини (заплахата от развитие на остра левкемия, ефектът върху менструалния цикъл, върху потомството).

8. Данни за измерване на масата на еритроцитите с помощта на Cr 51, изчислени на 1 kg телесно тегло [покажи]

   При вземане на решение за осъществимостта и обема на кръвоизливите е много желателно да имате данни за измерване на масата на еритроцитите с помощта на Cr 51, изчислено на 1 kg телесно тегло.

9. Данни от трепанобиопсия на илиака [покажи]

   Наличието на данни от трепанобиопсията на илиума е важно както за потвърждаване на диагнозата еритремия, така и за оценка на тежестта на заболяването, степента на клетъчна хиперплазия и нейния характер: изразената панмиелоза с мегакариоцитоза и хиперплазия на миелоидните клетки се счита в полза на предписването цитостатици, докато малката степен на хиперплазия и преобладаващият й фокус в посока на еритропоезата - в полза на кръвопускащата терапия.

   Информацията за състоянието на костния мозък, получена при хистоморфологично изследване, е пряко свързана с избора на дозата на цитостатика. Както недостатъчният ефект, така и цитопеничните усложнения често се дължат на несъответствие между приетата курсова доза на цитостатика и степента на хиперплазия на костния мозък.

10. Функционалното състояние на бъбреците [покажи]

    Необходимо е да се вземе предвид функционалното състояние на бъбреците (поне специфичното тегло на урината в пробата според Zimnitsky, урея азот и креатинин). Свързано е с елиминирането на химиотерапевтичните агенти и оказва влияние върху честотата и тежестта на странични ефектицитостатици. Необходимо е също така да се обърне внимание на наличието на урати в урината - свидетели на диатеза с пикочна киселина, изискваща коригираща терапия с алопуринол като цяло и по-специално по време на цитостатична терапия.

11. Придружаващи заболявания [покажи]

    Трябва да се идентифицират и оценят съпътстващи заболявания на еритремия, особено сърдечно-съдови, белодробни и чернодробни. Те засягат поносимостта на кръвопускането, продължителността на ремисиите и изискват допълнителна корекция на лекарството. По наши наблюдения наличието на съпътстваща пневмосклероза, пулмонално сърце и артериална хипоксемия съкращават времето на постигнатите ремисии. Пациентите със сърдечни дефекти понасят по-зле масивното кръвопускане. Пациентите с лошо функционално състояние на черния дроб трябва да се лекуват с повишено внимание с цитостатици. Пациентите със съпътстваща артериална хипертония трябва допълнително да приемат антихипертензивни лекарствав съответствие с предполагаемата (или доказана) патогенеза на повишаването на кръвното налягане.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА ОТДЕЛНИТЕ МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Кръвопускане

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ. С помощта на кръвопускането се постига разтоварване на съдовото русло от излишната кръв, което води до бърз симптоматичен ефект по отношение на "съдовите" оплаквания. Многократното кръвопускане създава състояние на дефицит на желязо, което контролира образуването на хемоглобин, в по-малка степен еритропоезата.

Желязодефицитната еритремия се характеризира с липсата на плеторичен синдром (цветът на кожата и лигавиците е нормален или близък до нормата) и диспропорцията между намаленото в различна степен количество хемоглобин и увеличения брой еритроцити, намаляване на цветен индекс, микроцитоза и хипохромия на еритроцитите. Масата на циркулиращите еритроцити е близка до нормалната поради микроцитоза и намаляване на обема на отделния еритроцит. При индекс на хематокрит (Ht) от 45%, физическите свойства на кръвта се доближават до нормата, рискът от хеморагични усложнения почти изчезва, а тромботичните усложнения са значително намалени.

Кръвопускането не контролира броя на левкоцитите и тромбоцитите, освен това те могат да причинят развитие на реактивна тромбоцитоза, преходна или стабилна. В тази връзка кръвопускането едва ли може да се счита за адекватен метод за лечение на пациенти с първоначално повишен брой тромбоцити и левкоцити.

Ефектът от кръвопускането върху размера на далака е променлив, в много случаи е положителен. Това се отнася за конгестивна спленомегалия, но не и за миелоидна метаплазия. В последния случай тенденцията за увеличаване на размера на далака остава и не се контролира от тях, което впоследствие породи непотвърдено предположение за ефекта на кръвопускането, ускоряващ развитието на миелофиброза. Те понякога облекчават сърбежа, което може да се обясни с отстраняването на част от хистамин и серотонин с кръвта. Обикновено кожният сърбеж не се елиминира чрез кръвопускане, както и еритромелалгия, стомашни и дуоденални язви и уратна диатеза.

Недостатъците на кръвопускащата терапия включват техническата трудност при тяхното производство, която обаче може да бъде преодоляна (виж по-долу). Кръвопускането има едно неоспоримо предимство, което е липсата на левкемия и онкогенни странични ефекти, както и осигуряването на добра средна преживяемост.

ПОКАЗАНИЯ за кръвопускане като самостоятелен метод на лечение са еритремия с кратка продължителност и доброкачествено протичане, нейният чисто еритроцитен хематологичен вариант, заболяване в детеродна възраст, тъй като тук употребата на цитостатици е нежелателна, и в пременопаузалния период (менопауза, която настъпва преждевременно след приемане на цитостатици често има патологичен ход и е трудно да се понася от пациентите), с рецидиви на еритремия след цитостатична терапия, ако се появят с намален или нормален брой левкоцити и тромбоцити.

Целта на тази терапия е нормализиране на хематокрита (Ht) или количеството на хемоглобина (Hb), съответно 45% и 140-150 g/l. Именно при тези показатели рискът от съдови усложнения рязко намалява. Броят на флеботомиите, необходими за нормализиране на Ht и Hb, варира в широки граници при различните пациенти, което се определя от тежестта на заболяването и степента на напрежение на еритропоезата. При някои пациенти беше 15-20, като ефектът беше непълен и краткотраен, при други само 3-4. Нормализирането на цвета на кожата се постига по-рано от Ht.

Когато се постигне нормализиране на Ht и Hb в резултат на тази програма за лечение, на пациента се назначава контролен преглед и изследване на периферната кръв в клиниката с честота 1 път на 4-6 седмици. При повишаване на тези показатели отново се извършва кръвопускане, за да се нормализират. При поддържане на ремисия (нормална Ht) пациентът се назначава за нов преглед след 2 месеца и т.н.

Кръвопускането се предписва по 500 ml през ден в болницата и след 2 дни при амбулаторно лечение. Възможен е и по-рядък ритъм на кръвопускане, например 1-2 пъти седмично. Предпочита се обаче по-интензивен режим на лечение, осигуряващ желания резултат за по-кратко време.

При пациенти в напреднала възраст и такива със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания, особено сърдечни дефекти, които не понасят кръвопускането, наведнъж се отделят не повече от 350 ml кръв, а интервалите между кръвопусканията са малко удължени. За да се улесни кръвопускането и да се предотвратят тромботични усложнения, чиято поява се улеснява от реактивно увеличаване на тромбоцитопоезата и освобождаването на млади, хиперфункционални тромбоцити в кръвта, препоръчително е да се предпише курс на антитромбоцитна терапия, започващ в навечерието на първото кръвопускане. и завършва 1-2 седмици след края на курса на кръвопускане (в зависимост от наличието или отсъствието на реактивна тромбоцитоза): курантил 150-200 mg на ден дневно и аспирин или периодично, 0,5 g на ден кръвопускане или непрекъснато 100 mg 2 пъти на ден след хранене. В рисковата група за тромботични усложнения дозата на аспирина може да се увеличи до 0,5 g на ден. В допълнение към това, непосредствено преди кръвопускане, препоръчваме интравенозно приложение на реополиглюкин в доза 400 ml и през игла Dufo в кубиталната вена на другата ръка - 5000 единици. хепарин.

При наличие на противопоказания за приемане на аспирин (язва на стомаха и дванадесетопръстника, ерозивен гастрит, функционална недостатъчност на тромбоцитите с тенденция към кръвоизливи) се предписват само камбанки. Ако камбанката се понася лошо (при някои пациенти причинява главоболие и (или) ангина пекторис), тя може да бъде заменена с други тромбоцитни дезагрегати: папаверин 0,04 3 пъти на ден, никотинова киселина 0,05 4 пъти на ден след хранене или трентал при дневна доза от 300-600 mg.

Тази антитромбоцитна терапия в курсовия вариант е задължителна за пациенти с висок рисктромботични усложнения (тяхната история и особено по време на кръвопускане, еритромелалгия, сърдечна декомпенсация, тромбоцитен хематологичен вариант на еритремия, хиперкоагулация според изследването на хемостазата) и е желателно във всички останали случаи, ако няма противопоказания за това. Кръвопускането на фона на антитромбоцитната терапия е лесно за изпълнение, докато без тях те са трудни поради високия вискозитет на кръвта. С тяхна помощ се постига предотвратяване на тромботични усложнения на кръвопускането: ако по-рано в хода на ексфузионната терапия те не бяха рядкост, сега те практически липсват.

Дефицитът на желязо, предизвикан от кръвопускане, е цел на лечението, обикновено се понася добре и не подлежи на връщане, тъй като добавянето на желязо ускорява повторната поява на синдрома на пълното кръвообращение и увеличава необходимостта от кръвопускане. Само при тежка поносимост на дефицит на желязо и появата на тежка слабост, суха кожа, чупливи нокти и намаляване на устойчивостта към инфекции е показана терапия с желязо. Тъй като след назначаването му обикновено настъпва рецидив на заболяването, което изисква редовно кръвопускане, се препоръчва този порочен кръг да се елиминира чрез едновременното приложение на железни препарати и цитостатици.

Терапията с кръвопускане може да бъде придружена от развитие на реактивна тромбоцитоза. Когато броят на тромбоцитите е по-малък от 1 милион, е показано продължаване на антиагрегантната терапия, докато спадне до 400 000, и със стабилизиране на тромбоцитемията, назначаването на цитостатици. В бъдеще е възможно да се продължи лечението с кръвопускане, ръководено от същия принцип за постигане на постоянен контрол върху плетората, поддържане на нормални Ht и Hb.

Противопоказание за по-нататъшно кръвопускане е посоченият по-горе и клинично изразен дефицит на желязо, лоша поносимост, липса на ефикасност, необходимост от често кръвопускане и отстраняване на големи количества кръв с кратка продължителност на действие, развитие на панцитоза и спленомегалия , т.е. прогресира миелопролиферацията.

Кръвопускането може да се замени с еритроцитафереза ​​(ЕКФ), която също има за задача да нормализира Ht и Hb.

Методът ECF може да се извърши с големи стъклени центрофуги или кръвни фракционатори (RK-0.5, FK-3.5, FKU-5000, IVM, CS-1000 и др.). Основава се на отнемане на 1000-1400 ml еритроконцентрат от пациенти с връщане на получената собствена плазма и заместване на отстранения обем еритроцити с изотоничен разтвор на натриев хлорид и реополиглюкин. Броят на ECF процедурите зависи от началния брой и обем на циркулиращите еритроцити (средно 1-2 процедури с интервал от 5-7 дни). ECF обикновено се понася добре от пациентите и води до дългосрочно нормализиране на кръвните показатели (средно 1-1,2 години).

Простотата и безопасността на лечението, по-добрият ефект от лечението с еритроцитефереза ​​в сравнение с кръвопускането са ясно предимство на тази терапия. Въпреки това, той също не контролира миелопролиферативните симптоми на еритремия, левкоцитоза и тромбоцитоза. Техният растеж е в основата на преминаването на пациентите към цитостатично лечение.

ЦИТОСТАТИЧНА ТЕРАПИЯ

Всяка цитостатична терапия за еритремия е насочена към потискане на повишената активност на костния мозък и постигане на контрол върху хиперпродукцията на клетъчни елементи. Правилно избраното лекарство и неговата доза могат да осигурят нормализиране на клетъчно-мастните съотношения в костния мозък.

Показания за цитостатична терапия:еритремия, протичаща с левкоцитоза, тромбоцитоза и спленомегалия, кожен сърбеж, висцерални и съдови усложнения, тежко протичанекато цяло, но само при недостатъчна ефективност на предишна кръвопускателна терапия, необходимост от честото им повтаряне, лоша поносимост или усложнение на клинично изявен значителен дефицит на желязо. Напредналата възраст на пациентите (над 50 години), невъзможността за организиране и наблюдение на кръвопускащата терапия поради факта, че пациентите живеят в селските райони, разширяват показанията за цитостатична терапия.

Противопоказание за цитостатична терапияса детска и юношеска възраст на пациентите, наличие на рефрактерност към лечение в миналите стадии, както и прекомерно активна цитостатична терапия в миналото поради страх от преминаване на заболяването във фазата на анемия.

Ефектът от цитостатичната терапиятрябва да се оцени след 3 месеца. след края на лечението, което се обяснява с факта, че произведените преди лечението еритроцити живеят средно около 2-3 ms. Намаляването на броя на левкоцитите и тромбоцитите настъпва много по-рано, в зависимост от продължителността на живота им, а максималният цитопеничен ефект се проявява в края на първия месец от лечението.

Критерият за ефективността на всяка цитостатична терапия е постигането на хематологични ремисии, пълни, когато всички кръвни показатели са нормални, и частични, при които най-често само еритроцитите или левкоцитите и (или) тромбоцитите остават леко повишени. Ремисиите са придружени от регресия на клиничните симптоми, пълна или непълна.

Индикатор за качеството на лечениетое продължителността на ремисиите, а непосредствената му безопасност - степента на странично цитопенично действие.

СИСТЕМА ЗА ХЕМАТОЛОГИЧЕН КОНТРОЛ ВЪРХУ ПРОГРЕСА НА ЦИТОСТАТИЧНАТА ТЕРАПИЯ

Лечението с радиоактивен фосфор практически не изисква контролни кръвни изследвания по време на лечението, но след завършване се препоръчва да се изследва кръвен тест веднъж на всеки 2 седмици в продължение на 3 месеца, за да се идентифицира своевременно цитопеничният ефект на лекарството.

По време на химиотерапията на еритремия, хематологичният контрол трябва да се извършва с честота 1 път на 7-10 дни през първите три седмици от лечението и 1 път на 5 дни след това; времето за изследване на периферната кръв след лечението - на всеки 2 седмици в продължение на три месеца. Хематологичната динамика в хода на лечението влияе върху избора на крайната курсова доза на определено лекарство. Лечението трябва да бъде спряно, когато броят на левкоцитите падне до 5000 и (или) броят на тромбоцитите до 150 000, като се има предвид неизбежното увеличаване на цитопенията дори при спиране на лекарството. Ако тези цитопенични ефекти, които ограничават курсовата доза на лекарствата, не настъпят, на пациента се дава пълната планирана курсова доза от лекарството.

По време на менструацията трябва да направите почивка в лечението, което до известна степен допринася за запазването на менструалната функция.

Понастоящем цитостатичната терапия на еритремия се извършва с помощта на радиоактивен фосфор P 32 и различни химиотерапевтични лекарства: алкилиращи агенти и антиметаболити. Въпреки че R 32 рядко се използва у нас, ще посочим два режима на лечение с това лекарство.

1. Фракционен метод с перорално приложение на P 32 във фракционни дози от 2-3 mS на интервали от 5-7 дни, който е взет емпирично.

   Курсовата доза при този метод на лечение е 5-8 mS (абсорбцията на лекарството е 70-50% от приетата доза). използвани у нас.

2. Лекарството се прилага интравенозно в еднократна доза от 2,3 mS/m 2, но не повече от 5 mS. След 12 седмици, при недостатъчен ефект, P 32 се въвежда отново в доза, надвишаваща първата с 25%. След следващите 12 седмици, ако е необходимо, се провежда трети курс на лечение с ново увеличение на дозата с 25%, но не повече от 7 mS. Следващо лечение P 32, ако е необходимо, се извършва не по-рано от 6 месеца. Общата годишна доза не трябва да надвишава 15 mS. Тази терапия постига ефект, който не изисква поддържаща терапия при 85-90% от пациентите.

ХИМИОТЕРАПИЯ

При лечението на еритремия се използват:

1. Цитостатични препарати с алкално действие:
   • Етиленамин - хлорбутин (левкеран), циклофосфамид, мелфалан. След като високият мутагенен ефект на хлорбутина е установен чрез проспективни изследвания на американски автори (Vechk et al., 1981, 1986), той вече не се използва за лечение на еритремия.
   • Етиленимин - имифос, тренимол, дипин.
   • Бусулиран (миелозан, милеран), миелобромол, цитостоп
   • Продимин
   • Натулан (прокарбазин)
2. Антиметаболити: 6-меркаптопурин, хидроксиурея, тиогуанин, азауридин (азарибин), цитозин арабинозид.

Напоследък от тези лекарства се предпочита хидроксиуреята, а 6-меркатопуринът се използва главно при поява на бластемия.

Таблица 1 показва най-често използваните схеми на лечение, посочени са дневните и курсовите дози на лекарствата. Таблица N1. Схеми за лечение на еритремия с различни цитостатици

Лекарство	Дози		Схеми на лечение
	дневни пари	курсови работи
Имифос	50 мг	400-600 мг	Схема N1 50 mg (1 флакон) разредени в 10 ml физиологичен разтвор IM или IV, първите 3 дни дневно, а след това през ден. Схема N2 Приложение на имифос 50 mg h/ден (от самото начало)
Миелосан	2-4-6 мг	180-280 mg или повече	1 табл. (2 mg) през устата 1-2-3 пъти дневно дневно, а при намаляване на броя на левкоцитите през ден и по-рядко в продължение на 2-3 месеца до настъпване на ремисия.
Миелобромол	250 мг	7,5-10 g или повече	1 табл. (250 mg) на ден дневно, тъй като броят на левкоцитите намалява, през ден или по-малко, докато настъпи ремисия
Цитостоп	400 mg-1 g	7-10 гр	Схема N1 1 g (10 таблетки от 100 mg) еднократно за 7-10 дни Схема N2 400-600 mg на ден (4-6 таблетки от 100 mg в 2-3 приема) дневно в продължение на 12 или повече дни, до курсова доза от 7-10 гр. се достига
мелфалан (алкеран)	6-10 мг		6-10 mg перорално веднъж дневно преди закуска в продължение на 5-7 дни, след това 2-4 mg на ден в продължение на три седмици или повече

Изборът на метод на лечение като цяло и в частност на средство за цитостатична терапия представлява определени трудности. Според препоръката на Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, USA), базирана на многогодишни проспективни проучвания:

1. При пациенти на 70 и повече години за предпочитане е Р 32 - терапия в комбинация с кръвопускане.
2. При пациенти на възраст под 50 години, особено жени в детеродна възраст, само кръвопускаща терапия. При наличие на абсолютни показания за цитостатична терапия в тази възраст - само хидроксиурея (Хидреа, Литалир). Това лекарство не повишава честотата на еритремия при остра левкемия, не предизвиква аменорея и контролира левкоцитозата и тромбоцитозата доста добре.
3. На възраст 50-70 години - индивидуален избор на терапия. Ако няма риск от тромбоза, за предпочитане е кръвопускането. От цитостатиците тук също е предпочитана хидроксиуреята.

Трябва да се отбележи, че по отношение на ефективността хидроксиуреята е по-ниска от алкилиращите агенти по отношение на силата на ефекта си върху еритроидния зародиш, поради което остава значителна необходимост от кръвопускане при приемащите това лекарство. Ако лечението с алкилиращи средства е курсово, тогава лечението с хидроксиурея е постоянно. В някои случаи лекарството селективно потиска тромбопоезата, което ограничава възможността за нормализиране на броя на левкоцитите. Ефектът върху размера на далака (проблем на 2В стадий на заболяването и постеритремична миелоидна метаплазия) е по-слаб от този на имифос, миелозан и други алкилиращи лекарства. В тази връзка отказът от използване на алкилиращи средства изглежда преждевременен и недостатъчно обоснован, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст.

При избора на лекарство от тази група се препоръчва да се има предвид следното: имифос е еднакво ефективен както при еритремия, протичаща с панцитоза, така и без левкоцитоза и тромбоцитоза. Ремисиите продължават от 1 до 5 години, средно 2-3 години. Може да се счита за агент на избор сред другите алкилиращи агенти, като се има предвид не само висока ефективност, но също така и простотата на режима на лечение и малък мутагенен ефект.

Myelosan се предпочита за лечение на тромбоцитарни и левкоцитни форми на заболяването, неговият стадий 2В. Предимство, но в същото време и недостатък, е неговият селективен афинитет към мегакариоцитния зародиш: той контролира добре тромбоцитозата, но може да бъде и причина за хронична тромбоцитопения. Предозирането е изпълнено с риск от развитие на прогностично неблагоприятна аплазия на хемопоезата. Режимът на лечение също е неудобен: дву-тримесечният прием на лекарството в различни дневни дози изисква постоянно хематологично наблюдение. Въпреки това терапията с миелозан е достатъчна ефективен методлечение на еритремия. Поддържащата терапия с назначаването на 2-4 mg от лекарството на седмица удължава периода на ремисия.

Терапията с миелобромол е удобна за амбулаторно лечение на еритремия. Средна продължителностремисия без поддържаща терапия не надвишава 8 месеца, цитопеничният страничен ефект е много по-слабо изразен от този на имифос и миелозан и винаги е обратим. Лекарството се е доказало при лечението на етап 2В еритремия и постеритремична миелоидна метаплазия на далака като средство за контролиране на прогресивното увеличаване на броя на левкоцитите и размера на далака. Други алкилиращи агенти, включително мелфалан, се използват като изключение, например, когато имифос и миелозан са неефективни или със значителна спленомегалия (лекарството значително намалява размера на далака).

Рецидивите на заболяването трябва да се лекуват със същия цитостатик, който е довел до ремисия. Преходът към ново лекарство трябва да бъде оправдан или от липсата на ефективност на предишното, или от новото качество на заболяването. Ако възникне рецидив след цитостатична терапия без миелопролиферативни симптоми и панцитоза и без съдови усложнения, той може да се лекува с кръвоизливи, стига те да са ефективни и докато се появят тромбоцитоза и значителна левкоцитоза.

ПОДХОДИ КЪМ ТЕРАПИЯТА НА ЕРИТРЕМИЯ В ЗАВИСИМОСТ ОТ СТАДИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

В началния етап могат да се разграничат 3 възможни варианта на терапевтична тактика:

• Въздържание от всички видове активна терапия. Показанието е пълното субективно благополучие и ниската тежест на симптомите на заболяването, както и липсата на прогресия на заболяването по време на динамично наблюдение. косвен факторопределянето на такава тактика на лечение е младата възраст на пациентите, желанието да имат потомство.
• Кръвопускаща терапия. Индикацията за него е тежестта на плеторния синдром и "съдовите" оплаквания на пациентите.
• Цитостатична терапия. Индикацията за това е комбинация от еритремия с тежка съдова атеросклероза и особено с наличието на признаци на нарушена артериална циркулация в крайниците, динамични нарушения мозъчно кръвообращение, коронарна недостатъчност, венозна тромбоза.

Лечението на еритремия в стадий 2А - без миелоидна метаплазия на далака - се извършва както чрез кръвопускане, така и чрез цитостатици. Принципите на избор на терапия са разгледани по-горе.

При чисто еритроцитемични форми на стадий 2А цитостатичната терапия е показана, ако плетората достигне висока тежест, субективното състояние на пациентите е значително нарушено и кръвопускащата терапия има малък ефект или не може да се извърши по редица причини.

При наличие на съдови усложнения въпросът за предписването на цитостатици се решава в тяхна полза, независимо от хематологичния вариант на заболяването. На този етап предпочитаме имифос.

II Б стадий на заболяването се лекува с цитостатични лекарства, но целта на лечението не е постигане на пълна хематологична и клинична ремисия (не е възможно), а ограничаване на миелопролиферативния процес. Използват се хидроксиурея, миелозан, миелобромол, по-рядко имифос. При ранна миелоидна метаплазия на далака е необходима по-интензивна цитостатична химиотерапия. Терапията с P 32 е неефективна, по-опасна с левкемични последици и не трябва да се използва при пациенти с тази необичайна форма на заболяването.

СИМПТОМАТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЕРИТРЕМИЧЕН СТАДИЙ НА ЕРИТРЕМИЯ

Лечението на съдовите усложнения изисква преди всичко елиминирането на плетората с помощта на кръвопускане и след това използването на цитостатици. Освен това се провеждат следните терапевтични мерки.

• В случай на съдова тромбоза се предписват тромбоцитни дезагрегати: аспирин 0,5-1 g на ден и камбани 150 mg на ден, срещу които може да се извърши и кръвопускане без риск от влошаване на тромбозата; ако изследванията на хемостазата показват хиперкоагулация и наличие на продукти от разграждането на фибриногена, хепаринът е показан интравенозно или под кожата на корема в единична доза от 5000-10 000 единици. 2-4 пъти на ден. Дозата на хепарин се определя от контрола на коагулацията на кръвта и визуалното наблюдение на местата на инжектиране на хепарин (при тежки хематоми лекарството се отменя).

  Острата тромбоза на голяма вена и артерия също може да бъде обект на тромболитична терапия.

  В случай на тромбогенна опасност, според клиниката (динамични нарушения на мозъчното кръвообращение, нестабилна ангина пекторис и др.) или лабораторни изследвания, за превенция се използват главно тромбоцитни дезагреганти, по-рядко хепарин. Трябва да се има предвид, че терапията с аспирин при пациенти с еритремия често се усложнява от назално, гингивално и стомашно-чревно кървене. Това усложнение се дължи както на наличието на предпоставка за него под формата на неразпознати язвени лезии на стомашно-чревния тракт, характерни за еритремия и които могат да бъдат клинично асимптоматични преди приема на аспирин, така и на първоначалния функционален дефект на тромбоцитите, влошен от аспирин. В тази връзка при вземането на решение за назначаването му, особено в големи дозитрябва да се направи гастроскопско изследване.

  Локално лечение на остър тромбофлебит: обвиване на краката с компреси с лед през първия ден, хепаринов мехлем и мехлем на Вишневски през следващата седмица. Ако се подозира усложнение на еризипела, курс на пеницилин или полусинтетични пеницилинови препарати.

• Тежко кървене, особено след операция, изисква използването на обща и локална хемостатична терапия. Ефективно интравенозно приложение на аминокапронова киселина, прясно замразена плазма в количество от 400 ml, както и локално приложение на аминокапронова киселина.
• Еритромелалгията е най-типичното микроциркулаторно усложнение на еритремията, което се проявява под формата на пристъпи на остра пареща болка в пръстите или стъпалата на фона на ограничено зачервяване на тази област. Това е индикация за назначаването на 0,5 g аспирин или 25 mg метиндол. Повишената еритромелалгия с недостатъчен ефект от приема на аспирин е индикация за допълнително назначаване на хепарин.

  Други микроциркулаторни нарушения се лекуват по подобен начин, по-специално динамични нарушения на мозъчното кръвообращение. В последния случай реополиглюкинът се използва и като средство за спешна терапия, без или с кръвопускане.

• Диатезата на пикочната киселина (с клинични прояви под формата на нефролитиаза, подагра или асимптоматична) изисква постоянен прием на алопуринол (милурит) в дневна доза от 200 mg до 1 g; освен това се препоръчва да се пие много алкална вода, алкализираща диета.
• Сърбежът на кожата се облекчава от назначаването на антихистамини (дифенхидрамин, тавегил, диазолин, пиполфен). В чужбина за тази цел се използва периактин (ципрохептадин), който има антихистаминов и антисеротонинов механизъм на действие. Предписва се на 4 mg перорално до 3 пъти на ден или преди водни процедури. Хистамин H2 рецепторният блокер циметидин, 300 mg перорално 3 пъти на ден, може да бъде ефективен. Информацията за положителния ефект на холестирамин не е потвърдена. Някои автори препоръчват аспирин за лечение на пруритус, но според нашите наблюдения тук той е неефективен.
• артериална хипертония. Изборът на метод на лечение се определя от неговата патогенеза и тежест. В много случаи кръвоизливът е достатъчен, но стабилната хипертония с фиксирано повишаване на периферното и бъбречно съдово съпротивление трябва да се лекува с вазодилататори, включително калциеви антагонисти (нифедипин, коринфар), клонидин или бета-блокери. При реноваскуларния механизъм на хипертония (възможно е при еритремия) е показан каптоприл.
• Диетична терапия за еритремия. Диетата с умерено ограничение на месото е показана като храна, богата на желязо. Прекомерните ограничения са неуместни.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

• Значителна постцитостатична цитопения (левкоцити<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Наличие на скорошни съдови усложнения.
• Изразената тежест на заболяването, което затруднява честото посещение на клиниката на пациента за лечение и наблюдение на хода на лечението.
• Съмнение за хематологична трансформация на заболяването и необходимостта от изясняване с помощта на пункция на далака, черния дроб, костния мозък и трепанобиопсия на илиума, цитогенетично изследване.
• Необходимостта от кръвопускане при пациенти, които преди това са претърпели съдови усложнения.
• Необходимостта от хирургични интервенции, дори и такива малки като екстракция на зъб.

Във всички останали случаи пациентите трябва да се наблюдават и лекуват амбулаторно.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАДНА ТРЕМИЯ МИЕЛОИДНА МЕТАПЛАЗИЯ НА ДАЛАКА

Този период се характеризира с прогресивно нарастване на далака, изчезване на плеторния синдром, често (но не винаги) повишаване на левкоцитозата и подмладяване на кръвната картина. Броят на тромбоцитите може да бъде повишен, нормален и намален. Костният мозък остава хиперцелуларен, но вече има ретикулинова и често колагенова миелофиброза. Всички тези признаци служат като основа за отказ от терапия с кръвопускане, с изключение на понякога наблюдаваните рецидиви на плеторния синдром, които се елиминират чрез назначаването на кръвопускане.

Показания за цитостатична терапия са левкоцитоза >30 000/mm 3 , тромбоцитоза >600 000/mm 3 и прогресиращ растеж на далака. Хидроксиурея, миелобромол или миелозан се използват по 2-6 mg на ден, но на кратки курсове (10-20 дни). Целта на лечението е да се ограничи миелопролиферативният процес: да се намали левкоцитозата до 10 000-15 000 / mm 3, тромбоцитозата - до 500 000 / mm 3 и по-малко, да се намали размерът на далака и да се спре прогресията на спленомегалията. Лечението трябва да се провежда под по-строг хематологичен контрол, отколкото в еритремичния стадий, поради възможността от неочаквано бързо спадане на кръвната картина в провинцията на относително малки дози цитостатици (въпреки увеличения брой кръвни клетки, резервите от стволови клетки очевидно са изчерпани до известна степен). Препоръчително е едновременното предписване на алопуринол поради високата честота на диатезата на пикочната киселина на този етап и вероятността от нейното увеличаване по време на лечението.

С доброкачествен ход на този етап, стабилни кръвни показатели, левкоцитоза< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Терапевтичната тактика при откриване на тромбоцитопения зависи от нейната патогенеза. При хиперспленен генезис се използва преднизолон (виж по-долу), комбинацията му с гама-терапия или цитостатици в малки дози, както и спленектомия.

При нарушение на образуването на тромбоцити, спленектомията е противопоказана. Консервативната терапия не е достатъчно развита. Основно се използва преднизон. Ако левкемизацията се наблюдава едновременно с тромбоцитопения или се диагностицира миелодисплазия, трябва да се изследват възможностите за лечение с цитозин-арабинозид в малки дози (10-25 mg на ден) или винкристин в доза от 1 mg интравенозно веднъж седмично.

Стабилизирането на картината на червената кръв на нормално ниво е възможно и при пациенти с малка степен на спленомегалия без очевидна миелоидна метаплазия. При липса на левкоцитоза и тромбоцитоза не се изисква активна терапия, а при тях добър ефектима постоянен прием на litalir в дневна доза от 0,5-1g. Използването на алкилиращи агенти е желателно да бъде ограничено поради горните причини.

ЛЕЧЕНИЕ НА АНЕМИЧНИЯ СТАДИЙ НА ЕРИТРЕМИЯ

Терапията на анемичния стадий се извършва чрез диференциация, като се вземе предвид неговата патогенеза. При анемия, причинена от дефицит на желязо или фолиева киселина, се предписва подходяща заместителна терапия (дози на фолиева киселина от 5-15 mg / ден).

Механизмът на хемодилуция на анемията е реален със значителна спленомегалия, винаги съчетана с увеличаване на обема на циркулиращата плазма. Хемодилуцията не е придружена от клинични признаци на анемия. В тези случаи анемията е лабораторен феномен, нищо повече. Ако се лекува, тогава с помощта на средства за свиване на далака: лъчева терапия, цитостатици и (или) преднизолон. Анемията, причинена от недостатъчно производство на червени кръвни клетки, за предпочитане се лекува с андрогени или анаболни хормони. Преднизолон се предписва главно при съмнение за автоимунна генеза на анемия (и тромбоцитопения), както и за намаляване на размера на далака. Използват се две схеми на лечение:

1. назначаването на висока доза преднизолон (90-120 mg на ден) за период от 2 седмици. с последващ преход към средни и малки дози с ефективно лечение и оттегляне на лекарството, ако е неефективно;
2. назначаване от самото начало на средни дневни дози (20-30 mg), а след това малки дози (15-10 mg) за период от 2-3 месеца, със задължително отнемане на лекарството за 1-2 месеца. и подновяване на лечението. В много случаи има ясен положителен ефект от стероидната терапия, чийто механизъм на действие не е напълно изяснен.

В ПРАКТИКАТА НА ТЕРАПИЯТА НА АНЕМИЯТА НА ЕРИТРЕМИЯ НАПОСЛЕДНО СЕ ИЗПОЛЗВА СПЛЕНЕТОМИЯТА.

Показания за спленектомия са:

• Хемолитична анемия и тромбоцитопения, дължащи се както на хиперспленизъм, така и на автоимунни усложнения на заболяването. В полза на хемолитичната генеза на анемията свидетелстват ретикулоцитозата, съкращаването на продължителността на живота на белязаните с Cr 51 еритроцити, а в полза на ролята на далака в хиперхемолизата на еритроцитите - повишаването на секвестрационния индекс на далака. Косвен, но положителен е положителният ефект от стероидната терапия, която трябва да се предписва преди насочване на пациентите за операция.
• Огромният размер на далака, който определя компресионните усложнения, повтарящи се инфаркти на далака.
• Усложнение на интра- и екстрахепаталната портална хипертония със съответните клинични прояви.

Противопоказания за спленектомия са миелодисплазия (след отстраняване на далака тези пациенти скоро развиват остра левкемия), висока левкоцитоза със зряла и незряла кръвна картина, значително увеличение на черния дроб; усложнение на DIC, нарушено функционално състояние на бъбреците, сърдечно-съдовата система, старост(влошена поносимост на операцията).

Отстраняването на далака с тегло над 3 kg е сериозна хирургична интервенция, главно поради редовните нарушения на хемостазата и риска от кървене по време на операцията и тромбофилни усложнения след нея. Следователно само пациенти, които са изчерпали напълно възможностите на консервативната терапия и които според соматичния си статус могат да я издържат, трябва да бъдат насочени към спленектомия.

Спленектомията трябва да се извършва само в специализирани хирургични отделения с добре изградена служба за хемостаза и реанимация, висококвалифицирани хирурзи.

При правилен подбор на пациентите за операция се постигат добри резултати в продължение на много години.

Резултатите от еритремия при остра левкемия се лекуват с полихимиотерапия, чийто избор се влияе от нейния хистохимичен вариант. Често практикувано намаляване на ежедневните и курсови дозипричинени от едновременното наличие на миелофиброза. Ефективността на лечението е ниска, но в някои случаи животът на пациентите може да бъде удължен с 1-2 години.

Лечението на миелодиспластични състояния при пациенти с еритремия не е практически разработено.

Кръвни картини, които наподобяват или са хронична миелогенна левкемия, се лекуват с миелозан, миелобромол и литалир. Внезапното увеличение на броя на левкоцитите има лоша прогностична стойност по отношение на последващото развитие на енергийна криза.

Най-честата морфологична основа на всички хематологични трансформации на еритремия е миелофиброзата. Средства за въздействие върху последния не съществуват (изключение е фокалната миелофиброза, частично обратима под въздействието на адекватна цитостатична терапия). Лечението се определя от хематологични и клинични проблемиетапи на постеритремична миелоидна метаплазия и миелофиброза.

Индикация за хемотрансфузия е ниво на хемоглобина под 80-90 g/l, независимо от вида на хематологичния резултат.

Прогресивната загуба на тегло може да бъде спряна от анаболни хормони (неробол - 15-30 mg на ден, ретаболил, станазонол и др.).

Трудните за определяне хематологични резултати най-често са предостра левкемична миелодисплазия. Перспективите за лечението му са малки, не са разработени схеми на лечение.

Когато пациент с еритремия е диагностициран с едно или друго лимфопролиферативно заболяване: множествена миелома, лимфоцитен или пролимфоцитен лимфом и др., Се избират схеми на лечение, които са адаптирани към последното, засягайки еритремичните показатели на червената кръв.

• Терапевтичният нихилизъм при еритремия не е оправдан поради риска от съдови усложнения, инвалидизиране на пациентите и основната причина за смърт в еритремичния стадий, но прекомерната терапевтична активност срещу тази доброкачествена хемобластоза също не е оправдана. Действията на лекаря трябва да бъдат разумни и деликатни.
• Въпреки че степента на субективните разстройства естествено отразява тежестта на заболяването, при вземане на решение за лечение трябва да се ръководи не толкова от тях, колкото от обективни критерии за тежестта на заболяването, тъй като те може да не съвпадат. Ятрогенният ефект на кръвния тест и откриването на "завишени" стойности в него е добре известен. Пациентите с истеричен склад, надценявайки стойността на кръвния тест, веднага започват да се чувстват зле и често изискват неразумно активни методи на лечение от лекаря.
• Не трябва да правите прибързани и неразумни заключения за неефективността на предписаното лекарство. Трябва да се основава на опит понедва или три пълни курса на лечение, след което лекарството може да бъде заменено с друго. Бързата замяна на едно лекарство с друго, често практикувана от лекарите, е неоправдана и опасна. Има пациенти, които краткосроченпредписани са миелозан, миелобромол, имифос, хлорбутин и др. Тази терапевтична скока често се дължи на факта, че с помощта на избрания цитостатик не се постига пълно нормализиране на червената кръв. Междувременно този наистина често срещан факт е само основата за допълнително назначаване на кръвопускане.
• Загрижеността относно предотвратяването на натрупването на общи дози от алкилиращи цитостатици е оправдана от потвърждаването на техния левкемичен ефект. Няма сигурност, че поне някои от тях не ускоряват развитието на миелофиброзата или определят тежестта на нейното протичане. Ограничаването на общите дози може да се постигне чрез разумна комбинация от курсове на цитостатична терапия с курсове на терапия само чрез кръвопускане в случаите, когато рецидивите на заболяването протичат по чисто еритроцитна линия. Въвеждането на такива антиметаболити като хидроксиурея в практиката за лечение на еритремия е много разумно, както и търсенето на други немутагенни цитостатични лекарства.
• Симптоматичната терапия на отделните прояви и усложнения на еритремията трябва да се основава на познаването на тяхната патогенеза и тогава е ефективна.
• Трябва да сте наясно с високата опасност за живота на пациентите с хирургични интервенции. Те са придружени от масивно кървене и впоследствие от съдова тромбоза, DIC.

Планираните операции трябва да се извършват в периода на ремисия на еритремия в хематологични центрове, където има хирургично отделение, хемостазиологична служба и компетентен лекар. Спешните операции трябва да се извършват след бързо елиминиране на изобилието чрез еритроцитафереза ​​или масивно кръвопускане, последвано от въвеждане на криоплазма до 1 литър на ден, използване на децинон, адроксон, инхибитори на фибринолизата, осигуряване на добра локална хемостаза.

Дори такава малка операция като изваждането на зъбите трябва да бъде насрочена така, че да съвпадне с периода на ремисия и да се извършва предимно в болница. Зъболекарят трябва да бъде информиран за наличието на еритремия при пациента.

Човешката кръв има не много сложен състав, благодарение на който функционира човешкият организъм. Ако поне нещо се промени, много органи страдат и важни функции се губят.

Например, ако броят на червените кръвни клетки се увеличи, това означава, че се развива полицитемия.

Тази дума е група от патологии, чиито характеристики са дадени в предишното изречение. Освен това тази дума не се отнася главно за описанието на броя на тромбоцитите и левкоцитите, защото това, както се казва, е съвсем различна история, по-точно други заболявания.

Това заболяване има друго име - болест на Wakez. Факт е, че за първи път е описан от френския клиницист Вакез и това се случва през 1892 г. Счита се за заболяване на втората половина от живота, тъй като засяга предимно хора на възраст от 40 до 50 години. Докладвани са редки случаи при млади пациенти над 25 години. Мъжете са по-податливи на това състояние, отколкото жените. Има случаи, когато заболяването засяга няколко членове на едно и също семейство.

Причините

Както разбрахме, основният проблем е увеличаването на броя на червените кръвни клетки. Има си обяснения за това. Броят на червените кръвни клетки обикновено се увеличава, ако хематопоезата е нормална, а степента на кръвоизлив намалява. Въпреки това, с болестта на Wakez, разрушаването на кръвта не намалява, а се увеличава. Тогава защо има повече червени кръвни клетки? Такова състояние се наблюдава при удължен живот на всеки еритроцит, но и тази теория не важи за интересуващото ни заболяване.

Може би има друга причина за промяната в броя на клетките? Има. Може да се опише като повишено производство на червени кръвни клетки, което надвишава тяхното унищожаване, дори и да е повишено.

Точно това се случва при болестта на Wakez. Тогава възниква друг въпрос: защо червените кръвни клетки се произвеждат в огромни количества? Невъзможно е да се назове точната причина за това състояние. В продължение на няколко години експертите са открили, че това може да бъде повлияно различни фактори, например:

• уголемяване на далака;
• високо кръвно налягане;
• наследствено предразположение.

Масата на червените кръвни клетки се увеличава само с една форма на заболяването - полицитемия вера, която ще обсъдим по-долу. Освен това, това състояние се характеризира както с първична, така и с вторична полицитемия.

Направено е още едно интересно откритие. При един пациент, починал поради симптоми на полицитемия, са открити голям брой мегакариоцити в белодробните капиляри. Изследователят, който открива това, предполага, че повишеното възпроизвеждане на тези частици в костния мозък причинява неизвестен стимул, както и повишеното им измиване от него. Те, заседнали в белодробните капиляри, водят до нарушена кислородна обмяна, аноксемия и трайно повишаване на червените кръвни клетки. Засега обаче това наблюдение остава изолирано.

Има две основни форми на болестта на Wakez:

• относителна форма;
• истинска полицитемия.

Последната форма се счита за вече прогресивна хронично заболяванемиелопролиферативен тип. Характеризира се с абсолютно увеличение на масата на червените кръвни клетки. Относителната форма също може да се определи като невярно и ударение.

Истинската полицитемия се счита за доста рядко заболяване. Американски учени установиха, че всяка година се регистрират от три до пет случая на милион души. Заболяването, както казахме в началото, се развива предимно при хора на средна и напреднала възраст, и средна възрастпостепенно нараства. Освен това проучванията показват, че евреите боледуват по-често, а африканците по-рядко, въпреки че тези наблюдения все още не са научно доказани.

Важно е причините за заболяването да се разделят на две групи.

1. първични причини. Закупено ли е или вродени нарушениясвързани с производството на червени кръвни клетки и водещи до болест на Wakez. В тази група има две основни състояния. Първата от тях е болестта на Wakez vera, която е свързана с мутация в гена JAK2, която повишава чувствителността на EPO на клетките на костния мозък. Това просто води до увеличаване на броя на червените кръвни клетки. Това състояние често се характеризира с увеличаване на други клетки, като тромбоцити. Второто е първично вродено или фамилно състояние. В този случай мутацията възниква в гена EPOR. В отговор на EPO настъпва увеличение на червените кръвни клетки.
2. вторични причини. Те се основават на образуването на излишен брой червени кръвни клетки поради високото ниво на EPO, които циркулират в кръвния поток. В този случай конкретните причини са хронична хипоксия, лошо снабдяване с кислород, както и тумори, които произвеждат твърде много EPO. Има няколко състояния, които водят до повишаване на еритропоетина поради недостатъчно снабдяване с кислород или хипоксия: хроничен бронхит, емфизем, ХОББ, синдром на хиповентилация, живот във високи планини, сънна апнея, застойна сърдечна недостатъчност, лош кръвоток към бъбреците.

Заболяването може да възникне поради хроничен въглероден окис. Хемоглобинът има по-висока способност да свързва молекули въглероден окис, отколкото молекули кислород. Еритроцитозата може да възникне като реакция на добавянето на молекули въглероден окис към хемоглобина. Оказва се, че има компенсация за липсата на кислород от съществуващия хемоглобин, по-точно от неговите молекули.

Между другото, подобна картина се наблюдава при кислородния диоксид, когато човек има такъв лош навик като пушенето. Има и така наречените леки състояния, които могат да доведат до голяма секреция на ЕПО - това са бъбречна обструкция и кисти на бъбреците. Всички горепосочени причини се отнасят предимно за хора, които са в зряла възраст.

Полицитемия при новородени може да възникне поради прехвърлянето на кръв към майката от плацентата, както и по време на трансфузия. Ако възникне вътрематочна хипоксия поради плацентарна недостатъчност, може да се развие и болест на Wakez.

Симптоми

Заболяването започва да се развива постепенно. Първоначално е трудно да се идентифицират специфични симптоми. Има симптоми като:

• увреждане;
• нарастваща умора;
• тежест в главата;
• зачервяване на главата;
• световъртеж;
• задух със силни движения;
• крампи в прасците;
• настръхване на краката;
• необичайно здрав тен;
• кървене от носа;
• студенина.

При обективно изследване се установява необичайно оцветяване на кожата, тя става лилавочервена и тъмночервена. Подобен е на тена при вдишване на амилнитрит, при тежко опиянение, след парна баня и др. Това обаче не трябва да се бърка с цианоза.

Кожата става лилавочервена и тъмночервена

Особено оцветяване е особено видимо на ръцете, шията и лицето, но черупките на ушите са най-ярко оцветени. Устните са синьо-червени, фаринксът и езикът са тъмночервени. Ако обърнете внимание на дъното на окото, можете да видите, че съдовете в него са рязко разширени, след това има повече от тях и те са препълнени с кръв.

От страна на съдовете и сърцето има разширяване на сърдечните граници и оток. Феномените на тези части на тялото обаче се появяват късно или изобщо липсват, тъй като кръвоносната система е в състояние да се адаптира удивително към бавно развиващите се промени, които настъпват в кръвта.

От страна на храносмилането има чест запекчувство на тежест и болка в корема. Това се дължи на увеличаването на далака. Понякога се описват нарушения умствена дейност. Например, може да има забравяне или по-дълбоки промени като състояние на ступор или възбуда. Пациентът може да се оплаче от преходна слепота и замъглено зрение, както и шум в ушите. При натиск костите са болезнени. Температурата е в нормални граници.

Диагностика

Най-често полицитемия вера се открива случайно, при изследване на кръвни проби, чиито изследвания са предписани от лекар по различни медицински причини.

След като кръвните изследвания разкрият аномалии, свързани с болестта на Wakez, трябва да се извършат допълнителни изследвания.

Важно е да се диагностицират белите дробове и сърцето. Характерна особеност на заболяването е увеличаването на далака, така че е необходимо внимателно да се изследва състоянието на коремната кухина.

Основните компоненти на тестовете, извършвани в лабораторията са:

• клиничен кръвен тест;
• анализ на метаболитния състав на кръвта;
• тест за съсирване на кръвта.

Провежда се още:

• рентгенова снимка на гръдния кош;
• ехокардиография;
• анализ за оценка на нивото на въглероден окис;
• анализ на хемоглобина.

Понякога се налага изследване на костния мозък, затова се извършва биопсия или аспирация на костен мозък. Също така се препоръчва да се провери генът JAK2. Не е необходимо да се проверява нивото на EPO, въпреки че понякога това може да помогне при поставянето на диагноза. Обикновено първичната форма на заболяването се характеризира с ниско ниво на EPO, но при тумори, които секретират EPO, нивото, напротив, може да бъде по-високо.

Трябва да се внимава при тълкуването на резултатите, тъй като високите нива на EPO може да са отговор на хронична хипоксия, ако този фактор е главната причинаБолест на Wakez.

Лечение

Лечението на вторичната форма на болестта на Wakez зависи от причината. Ако пациентът има хронична хипоксия, може да се даде допълнителен кислород. Други лечения обикновено са насочени към причината за заболяването.

За тези, които са диагностицирани с първична форма на заболяването, е важно да приемат малко прости начиникоето ще ви помогне да облекчите състоянието си у дома. Например, трябва да поддържате достатъчен воден баланс в тялото, тъй като това ще помогне да се избегне дехидратация и повишена концентрация в кръвта.

Няма ограничения за физическа активност. При увеличен далак е важно да се избягват контактни дейности и спорт, тъй като не може да се допусне разкъсване или увреждане на далака. Също така е важно да не ядете храни, които съдържат желязо.

Основната терапия е кръвопускането, чиято цел е да се поддържа приемлив хематокрит, при жените той трябва да бъде 42%, при мъжете 45%. Първоначално кръвопускането се прави на два-три дни, като се вземат по 250-500 милилитра кръв, тоест всяка процедура. Ако целта е постигната, процедурата се извършва по-рядко, за да се поддържа само постигнатото ниво.

При лечението се използва и аспирин, който намалява риска от съсирване на кръвта и следователно образуването на кръвни съсиреци. Въпреки това, това лекарство не трябва да се използва от хора, които са имали анамнеза за кървене.

Ефекти

Протичането на заболяването е разделено на три фази.

1. Началната фаза продължава няколко години. По това време симптомите на полицитемия са леки или липсват.
2. еритремична фаза. В този период се развиват не само класическите признаци, но и основните усложнения. Тази фаза може да отнеме няколко години и по-голямата част от пациентите умират в нея.
3. Появата на миелосклероза, а понякога и левкемия.

Можем да кажем, че преживяемостта се е увеличила, особено за по-младите пациенти. Средната продължителност на живота, ако се брои от момента на поставяне на диагнозата, е 13 години. Основната причина за смъртта са съдови усложнения.

Предотвратяване

Истинската полицитемия е опасно заболяване. Някои причини не могат да бъдат предотвратени, въпреки че има няколко потенциални превантивни мерки:

• управление на белодробни заболявания, сънна апнея и сърдечни заболявания;
• избягване на продължително излагане на въглероден окис;
• да се откаже от пушенето.

Разбира се, ако заболяването се основава на генна мутация, е невъзможно да се предотвратят последствията, но трябва да положите всички усилия, за да поддържате положително отношение и да се опитате да живеете всеки живот, за да угодите на себе си и на близките си.

Полицитемията е туморен процес, при който клетъчните елементи на костния мозък се увеличават (хиперплазия). Преобладаващата част от процеса е доброкачествена, въпреки че при определени условия е възможен преход към злокачествена форма.

Тази патология, наречена еритремия, се отделя като отделна нозологична форма (заболяване). Използва се и наименованието болест на Wakez, на името на лекаря, който пръв я описва през 1892 г.

По-често заболяването се диагностицира при възрастни мъже. Но за младата и средна възраст е характерно преобладаването на жените. Полицитемията се проявява по различни начини, но по отношение на външните ефекти, кожните вени се разширяват и цветът на кожата се променя. Промените по шията, по лицето и ръцете са особено ясно видими.

Заболяването е опасно, по-специално, тромбоза и повишено кървене (например от венците).

важно!При еритремия еритропоезата не зависи от нормалните регулаторни механизми.

Най-често заболяването се среща при мъже в средна и напреднала възраст, но като цяло еритремията е рядко заболяване.

За справка.Истинската полицитемия е най-разпространена сред евреите, а най-„устойчивите“ жители на нашата планета на такова заболяване са негроидната раса и жителите на Япония (изключение правят онези, които са оцелели от атомни атаки).

Еритремия - рак или не

Полицитемия вера принадлежи към групата на хроничните левкемии, чийто ход може да бъде както доброкачествен, така и злокачествен. Тъй като е засегната кръвоносната система, това заболяване не може да се нарече рак, тъй като ракът е такъв злокачествено новообразувание, който се развива от епителните тъкани на различни органи.

Въпреки това, еритремията е силно диференциран неопластичен процес, който засяга човешката хематопоетична система.

Болест на Wakez - причини и рискови фактори

Основната причина за истинската (първична) полицитемия са наследствените генетични мутации, което се доказва от факта, че почти всички пациенти с това заболяване са носители на мутацията JAK2V617F или други функционално подобни мутации.

В такива случаи се определят специфични гени, които са отговорни за синтеза на червени кръвни клетки и показват висока чувствителност към еритропоетин. Това явление често се записва при роднини и е семейно.

Друг вариант за генетична мутация е, че патологичните гени започват да улавят много кислород, без да го дават на тъканите.

Вторичната полицитемия е резултат от патологични промени при хронични дълготрайни заболявания, които стимулират производството на еритропоетин. Тези заболявания и състояния включват:

• Емфизем на белите дробове.
• Бронхиална астма.
• Обструктивен бронхит.
• Сърдечни дефекти в етапа на компенсация и декомпенсация.
• Тромбоемболия от всяка локализация.
• Повишено налягане в белодробната артерия.
• Нарушения на сърдечния ритъм.
• Сърдечна недостатъчност.
• Сърдечна исхемия.
• Кисти на бъбреците.
• Бъбречна исхемия поради атеросклеротично увреждане на съдовете на бъбреците.
• Тумори на червения костен мозък.
• Бъбречноклетъчен карцином.
• Чернодробен карцином.
• Туморни процеси в матката.
• Тумори на надбъбречните жлези.
• Пушенето.
• Йонизиращо лъчение.
• Излагане на токсични и химически вещества.
• Някои лекарства - хлорамфеникол, азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид.

Съществуват и редица генетични заболявания, които увеличават риска от развитие на полицитемия. Такива заболявания нямат нищо общо с кръвоносната система, но генната нестабилност води до факта, че кръвните клетки стават по-податливи на различни външни и вътрешни влияния, което може да причини развитието на еритремия. Такива заболявания са:

• Синдром на Даун.
• Синдром на Клайнфелтер.
• Синдром на Блум.
• Синдром на Марфан.

При полицитемия водещата проява е увеличаването на броя на червените кръвни клетки в кръвната плазма, но причините за този процес пряко зависят от вида на еритремията:

• Абсолютен тип- в този случай се наблюдава повишаване на концентрацията на еритроцити в кръвния поток поради повишеното им образуване. Това явление е характерно за:
  • Истинска полицитемия.
  • Полицитемия в случай на хипоксия.
  • Белодробни обструкции.
  • Хипоксия, която възниква при увреждане на бъбреците, надбъбречните жлези.
• Относителен тип- в същото време обемът на еритроцитите се увеличава поради намаляване на обема на плазмата. Индикаторите на еритроцитите не се променят едновременно, но съотношението еритроцити / плазма се променя и затова това явление се нарича относително. Този тип процес възниква поради появата на следните заболявания:
  • Салмонелоза.
  • холера.
  • Дизентерия, както и други инфекциозни заболявания, които са придружени от тежко повръщане и диария.
  • Изгаряния.
  • Излагане на високи температури, което е придружено от повишено изпотяване.

В допълнение към непосредствените причини за развитието на болестта на Wakez, има и рискови фактори, които при определени условия могат да предизвикат патологичния процес:

• Стресови ситуации, продължително излагане на стрес.
• Дейности, свързани с постоянно излагане на въглероден диоксид, което води до промени в газовия състав на кръвта.
• Живеейки дълго време в планините.

Как се развива болестта

• Точковата мутация V617F възниква в гена Jak2, което води до нарушаване на структурата на самия ген.
• В резултат на това активността на тирозин киназата значително се повишава, което се трансформира в повишена пролиферация на зрели клетки на миелоидни зародиши. В същото време се случва пълна блокадаапоптоза (естествена клетъчна смърт).
• В допълнение, повишената чувствителност на патологичните прогениторни клетки към еритропоетин, дори при намалените му концентрации, води до повишен синтез на формирани елементи, по-специално еритроцити. Освен това има и втори тип клетки - предшествениците на еритроцитите, които се държат абсолютно независимо и автономно, тяхното делене не зависи от еритропоетина. Тази популация е мутантна и е един от основните субстрати на еритремия.
• В резултат на такава реакция възниква хиперплазия на хематопоетичните зародиши със значително увеличаване на производството на червени кръвни клетки в костния мозък на първо място, както и на тромбоцити и гранулоцити. В същото време се развива абсолютна еритроцитоза, нарушават се реологичните свойства на кръвта.
• Органите и тъканите се препълват с кръв, чийто вискозитет се увеличава значително, което води до развитие на кръвни съсиреци вътре в съдовете, промени в черния дроб, далака с различна тежест (миелоидна метаплазия на далака и черния дроб), хипоксия и хиперволемия.
• В крайните етапи хематопоезата се изчерпва, развива се миелофиброза.

важно!Анормален клетъчен клон е в състояние да се трансформира във всяка кръвна клетка - еритроцит, левкоцит и/или тромбоцит.

Резултатът от всички патогенетични реакции е появата на два вида клетки - предшественици:

• нормално.
• Мутант.

Тъй като процесът на образуване на мутантни клетки е неконтролируем, броят на еритроцитите значително надвишава нуждите на организма от тях. Това води до инхибиране на синтеза на еритропоетин в бъбреците, което допълнително влошава патологичния процес, тъй като еритропоетинът губи ефекта си върху нормалната еритропоеза и няма ефект върху туморните клетки.

В допълнение, постоянният растеж на мутантните клетки води до изместване на нормалните, което в определен момент води до факта, че всички еритроцити се произвеждат от мутантни прекурсорни клетки.

Класификация на болестта

Както бе споменато по-горе, в зависимост от причините, довели до развитието на полицитемия, тя се разделя на два вида:

• Истинска полицитемия.
• Относително.

Истинската еритремия от своя страна може да бъде:

• Първичен - в основата на този процес е поражението на миелоидния зародиш на хематопоезата.
• Вторично - в основата на този сорт е повишаване на активността на еритропоетина.

Заболяването преминава през три етапа на развитие:

• Етап 1 - олигосимптоматичен, начален, висок - през този период практически няма клинични прояви на еритремия. Този етап продължава дълго време, до 5 години или повече. През този период се развиват следните процеси:
  • Умерена хиперволемия.
  • умерена еритроцитоза.
  • Промени в размера на далака не се откриват.
• Етап 2 - разгърнат, еритремичен - на този етап се изразяват всички съответни клинични признаци. Този период на заболяването се разделя на 2 етапа:
  • IA - няма миелоидна дегенерация на далака. Развива се еритроцитоза, тромбоцитоза и в някои случаи панцитоза. Миелограмата показва хиперплазия на всички хемопоетични линии и тежка мегакариоцитоза. Този етап може да продължи до 20 години.
  • IIB - тук вече активно участва далакът, който претърпява миелоидна метаплазия. Развива се тежка хиперволемия, далакът и черният дроб се увеличават, а в кръвната плазма се регистрира панцитоза.
• Етап 3 - терминален, анемичен, постеритремичен - последният стадий на заболяването. Развива:
  • анемия
  • тромбоцитопения.
  • Левкопения.
  • Миелоидна трансформация на черния дроб, далака.
  • Вторична миелофиброза.
  • Възможно е да се изроди в други хемобластози, много по-опасни от самата полицитемия.

важно!В последния стадий на заболяването клетките губят способността си да се диференцират, което в повечето случаи води до развитие на остра левкемия.

Полицитемия. Симптоми

• Плеторичен (плетора)Основните симптоми на този синдром са:
  • Промяна в обема на еритроцитите в циркулиращата кръв в посока на увеличаване.
  • Появата на световъртеж, главоболие.
  • Зрително нарушение.
  • Развитие на сърбеж по кожата.
  • Ангина пекторис.
  • Появата на синкав оттенък върху кожата и видимите лигавици, което се нарича положителен симптом на Cooperman.
  • Тромбоза на всяко ниво на локализация.
  • Зачервяване на пръстите на горните и долните крайници, което е придружено от изключително болезнени атаки и усещане за парене, което се нарича еритромелалгия.
• Миелопролиферативен- възниква поради хиперплазия на трите хемопоетични кълнове, с които има:
  • изпотяване.
  • Сърбеж по кожата.
  • Изразена слабост.
  • Повишаване на телесната температура.
  • Нарушаване на пуриновия метаболизъм, което причинява диатеза на пикочната киселина, появата на камъни в бъбреците, подагра и подагрозен артрит.
  • Развитието на екстрамедуларна хематопоеза (огнищата на образуване на патологични кръвни клетки вече не се появяват в костния мозък, а извън него).
  • Уголемяване на далака.
  • Чести инфекции.

Ако говорим за всеки етап на полицитемия, тогава те се характеризират със свои собствени специални клинични признаци, които са признаци на етапите на заболяването:

• начална фаза- тук практически няма прояви, те са неспецифични и могат да бъдат приписани на много други заболявания на различни органи и системи:
  • Зачервяване на лигавиците и кожата - този симптом възниква поради повишаване на концентрацията на червени кръвни клетки. Появява се във всички части на човешкото тяло. в началото на заболяването може да бъде леко.
  • Главоболие - развива се в нарушение на процесите на микроциркулация в съдовете на мозъка с малък калибър.
  • Болезненост в пръстите на краката, ръцете - тъй като през този период кръвният поток през малките съдове вече е нарушен, това води до увеличаване на вискозитета на кръвта, което води до намаляване на доставката на кислород до органите. Това води до развитие на исхемия и поява на исхемична болка.
• Разширен етап- на този етап от заболяването полицитемията причинява значително увеличаване на броя на кръвните клетки, което води до повишаване на неговия вискозитет, повишеното им разрушаване в далака и нарушения в дейността на системата за коагулация на кръвта. Клинично това се проявява с такива признаци:
  • Зачервяването на кожата и лигавиците се засилва до появата на лилав, син оттенък.
  • Телеанеектазии (точкови кръвоизливи по кожата).
  • Засилва се двустранната еритромелалгия, която се усложнява от некроза на пръстите на горните и долните крайници. Такъв процес с прогресията на полицитемия може напълно да обхване цялата ръка и крак. гърчове остра болкаможе да продължи до няколко часа и излагането на студена вода може да осигури известно облекчение.
  • Увеличаването на черния дроб (понякога до 10 kg) се изразява в развитието на болка в десния хипохондриум, нарушение на дишането и нарушения на храносмилателния процес.
  • Увеличаване на далака – прекомерното напълване на далака с кръв води не само до неговото уголемяване, но и до удебеляване на далака.
  • Артериалната хипертония се проявява поради увеличен обем на циркулиращата кръв, висок вискозитет на кръвта. Това причинява развитие на съдова резистентност към кръвния поток.
  • Тежестта на сърбежа на кожата става по-силна - това е така, защото повишеното образуване на кръвни елементи, по-специално левкоцити, води до тяхната висока концентрация. Това води до тяхното масово унищожаване, в резултат на което от тях се освобождава активно хистамин, който е виновник за сърбежа на кожата, който допълнително се засилва при контакт с вода.
  • Повишено кървене - дори леки порязвания и наранявания могат да доведат до кървене поради високо кръвно налягане, увеличен кръвен обем и прекомерна активност на тромбоцитите.
  • Язвени лезии на храносмилателния тракт, които са придружени от такива диспептични симптоми с различна тежест.
  • Болка в ставите на всяка локализация.
  • Исхемичен инсулт поради масивна тромбоза.
  • Инфаркт на миокарда.
  • Признаци на недостиг на желязо - ексфолиращи нокти, суха кожа и лигавици, пукнатини в ъглите на устата, лош апетит, нарушено обоняние, вкус, повишена чувствителност към развитие на инфекциозни заболявания.
  • Разширена кардиомиопатия - постепенно всички камери на сърцето се запълват все повече. Сърцето е разтегнато. Това се случва като защитна, компенсаторна реакция на тялото за поддържане на достатъчно ниво на кръвообращението. Постепенно постоянното разтягане на сърцето води до загуба на способността му да се свива нормално. Клинично това се изразява в ритъмни и проводни нарушения, едематозен синдром, болка в сърдечната област, умораи изразена обща слабост.
• анемичен стадий- основният симптом на този етап е намаляването на производството на всички кръвни клетки, което се трансформира в следните симптоми:
  • Апластична желязодефицитна анемия - развива се в резултат на инхибиране на хемопоетичните процеси в костния мозък поради миелофиброза - изместването на хематопоетичните клетки от костния мозък от съединителната тъкан. Появява се бледност на кожата умора, обща изразена слабост, припадък, чувство за липса на въздух.
  • Кървене - възниква при най-малките наранявания на кожата и лигавиците поради намалено производство на тромбоцити и синтеза на тромбоцити, които губят своите функции.

важно!При липса на лечение терминалният стадий настъпва много бързо с развитието на летален изход.

Еритремия при деца, характеристики

• хипоксия.
• Токсична диспепсия.
• Фето - плацентарна недостатъчност.

важно!Близнаците развиват вродена полицитемия поради генетични дефектикоето се проявява от раждането.

По принцип заболяването се проявява на 2 седмици от живота на детето.

Стадият на заболяването при деца е напълно идентичен с този при възрастни, но при децата заболяването протича много по-тежко, с развитие на тежки бактериални инфекции, сърдечни дефекти, склероза на костния мозък, което води до ранна смърт. Лечението на полицитемия е същото като при възрастни, както е обсъдено по-долу.

Диагностика на болестта на Wakez

При диагностицирането на полицитемия се използва добре дефиниран диагностичен план, който включва следните стъпки:

• Събиране на анамнестични данни.
• Визуална инспекция.
• Кръвен тест, който трябва да включва:
  • Броят на червените кръвни клетки и други кръвни клетки.
  • Хематокрит.
  • Среден обем на еритроцитите - MCV.
  • Средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите - MCH.
  • Средната концентрация на хемоглобин в еритроцитите е MCHC.
  • Ширината на разпределение на еритроцитите по обем е RDW.
  • Еритропоетин в кръвния серум.
  • Молекулярно-генетично изследване на кръвта за откриване на мутации.
• Ултразвуково изследване на коремни органи.
• Биохимичен анализ на кръвта, особено на пикочна киселина, чието повишаване на нивата показва развитие на подагра.
• Фиброгастродуоденоскопия.
• Абдоминална компютърна томография в съдов режим.
• Биопсия на костен мозък.
• Оценка на функциите на външното дишане.
• Определяне на съдържанието на кислород и въглероден диоксид в кръвта.
• големи артерии.
• ЕхоКГ.
• Общ анализ на урината.

За да се постави диагнозата истинска полицитемия, след всички манипулации се прилагат определени критерии, според които се поставя диагнозата полицитемия:

• Големи критерии:
  • Нива на хемоглобина над 185 g/l за мъже и 165 g/l за жени и други признаци наднормено теглоеритроцити - хематокрит > 52% при мъжете, > 48% при жените.
  • Откриване на мутации в гена JAK2V617F.
• Малки критерии:
  • Панмиелозата при биопсия на костен мозък е увеличаване на пролиферацията на еритроидни, гранулоцитни и мегакариоцитни хематопоетични кълнове.
  • Ниски стойности на еритропоетин.
  • Образуването на ендогенни еритроцитни колонии без участието на еритропоетин при изследване на биопсия на култури от костен мозък.

важно!Диагнозата се потвърждава напълно при наличие на два основни и един второстепенен критерий.

Лечение

• Кръвопускане - извършва се за намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина. Процедурата се извършва веднъж на всеки 1-2 дни с вземане на до 500 ml кръв.
• Цитоферезата е преминаването на кръв през специални филтри, с помощта на които се елиминират някои от червените кръвни клетки.
• Приемане на цитостатици - циклофосан, циклофосфамид, хидроксиурея и др.
• Антитромбоцитна терапия с аспирин, дипиридамол.
• Интерферони.
• симптоматично лечение.

важно!Строго е забранено самостоятелното лечение на болестта без медицинска намеса, както и използването на съмнителни методи и видове лечение.

Важно при лечението на полицитемия е диета, която напълно изключва използването на хранителни продуктикоито подобряват кръвообращението. С добавянето на подагра месото и рибата като цяло могат да бъдат изключени от диетата на пациентите и заменени с растителни храни.

Като цяло, основата на лечението е разграничаването на първичния процес от вторичния, тъй като при вторичната полицитемия основно се лекува състоянието, което е причинило развитието на еритремия.

Усложнения

Полицитемията се характеризира с висока вероятност от такава страхотни усложнения, как:

• Артериална хипертония в тежка форма.
• Хеморагични инсулти.
• Инфаркт на миокарда.
• Остра миелоидна левкемия.
• Хронична миелоидна левкемия.
• Еритромиелоза.

В някои случаи дори навременното лечение води до развитие на такива опасни ситуации, които могат да завършат със смърт по всяко време.

Прогноза

Прогнозата на полицитемията зависи пряко от нейния вид, курс, навременност и правилност на лечението.

важно!Без подходящо лечение около 50% от пациентите умират в рамките на година и половина от момента на поставяне на диагнозата.

При навременна терапия прогнозата при пациенти с еритремия е доста благоприятна и показва 10-годишна преживяемост в повече от 75% от случаите.

Хематолог

Висше образование:

Хематолог

Самарски държавен медицински университет (SamSMU, KMI)

Степен на образование - Специалист
1993-1999

Допълнително образование:

"Хематология"

Руска медицинска академия за следдипломно образование

Полицитемията (еритремия, болест на Wakez, еритроцитоза) е рядък вид левкемия. Характеризира се с прекомерна концентрация на червени кръвни клетки в кръвта. Патологията може да бъде първична и вторична - възникваща под въздействието на определени фактори. Всъщност това са само симптоми, а не независими заболявания. Но и двете форми на полицитемия са доста сериозни състояния, заплашващи със сериозни последици и животозастрашаващи усложнения.

Полицитемия - какво е това

При еритремия в кръвта се повишава концентрацията на червените кръвни клетки и съответно хемоглобина. Червените кръвни клетки се произвеждат в костния мозък. Активно участие в процеса взема еритропоетинът - хормон, секретиран в по-голяма степен в бъбреците и в по-малка степен в черния дроб. Развитието на първичната (истинска) форма на патология се дължи на вътрешни проблеми на секрецията на еритроцитите и е относително рядко.

Обикновено появата на еритремия провокира прогресирането на съпътстващи заболявания - това е вторична полицитемия. Формите на заболяването се различават по тежест и в зависимост от механизмите на развитие на нарушенията в хематопоетични органи. Полицитемия вера е резултат от доброкачествен тумор на костния мозък, чието развитие се дължи на възпроизводството на незрели червени кръвни клетки. Образуването на вторична форма на патология се влияе от обстоятелства, които допринасят за съсирването на кръвта:

• дехидратация на тялото (диария, периодично масивно повръщане);
• недостиг на кислород (пребиваване в планината, горещо време, топлинатела).

Липсата на кислород и вода кара тялото да компенсира недостига поради повишена секреция на червени кръвни клетки. Те са в състояние да изпълняват своите функции, обемът и формата им са в рамките на нормалното. Истинската полицитемия се характеризира с голям брой клетки, които не отговарят на нормата по размер и форма, тоест ненужни за тялото. Растежът на тумора е свързан с две групи клетки:

• развиващи се от прогениторни клетки автономно, в резултат на генна мутация;
• зависи от влиянието на еритропоетина, който регулира производството на червени кръвни клетки.

Действието на еритропоетина се активира, когато вторичната еритремия се "свърже" с развитието на неоплазмата. „Излишните“ червени кръвни клетки сгъстяват кръвта, увеличавайки риска от образуване на кръвни съсиреци. Прекомерното им натрупване в далака, който не е в състояние да унищожи такъв брой остарели червени кръвни клетки, води до увеличаване на органа.

Причини за развитие на полицитемия

Прекомерната секреция на еритроцити обикновено е вторична. Но има региони (например Чувашия), в които са регистрирани случаи на фамилна еритремия, наследени по автозомно-рецесивен начин (истинската полицитемия се появява само при хомозиготи, които са получили един рецесивен ген от всеки родител). Основните причини за вторичната форма на еритремия - кислородно гладуванетъкани (вродени и придобити) и високо съдържаниееритропоетин в кръвта. За да се увеличи концентрацията на хормона на фона на недостиг на кислород може:

• белодробни патологии (емфизем, бронхит);
• повишено белодробно съдово съпротивление;
• недостатъчно белодробна вентилацияили неговите дялове;
• сърдечна недостатъчност;
• синдром на сънна апнея;
• лошо кръвоснабдяване на бъбреците;
• често присъствие в планините.

Прекомерните количества еритропоетин секретират някои неоплазми:

• черен дроб;
• надбъбречните жлези;
• бъбреци;
• матка.

Увеличаването на производството на еритропоетин понякога води до запушване на бъбреците и чернодробни кисти, редовно излагане на тъканите на органите на въглероден окис (пушене). Полицитемията при новородени често се предава от майката чрез кръвопреливане или през плацентата. Продължителната вътрематочна хипоксия също може да провокира развитието на еритремия при новородени.

Относителна полицитемия обикновено се нарича патология, при която нивото на червените кръвни клетки в кръвта се повишава поради дехидратация. В същото време броят на еритроцитите не се променя - обемът на плазмата (течната част на кръвта) намалява, увеличавайки специфичната концентрация на останалите компоненти на кръвта. Тежкият физически труд и психо-емоционалният стрес могат да причинят така наречената стресова полицитемия, характерна за мъжете на средна възраст. В такова състояние броят на клетките също не се променя, обемът на течната част на кръвта намалява.

Признаци на болест на Wakez

Истинската полицитемия, подобно на вторичната, протича изключително бавно, поради което проявите на патологията често са слабо изразени или напълно липсват. Симптомите на полицитемия обикновено са неспецифични:

• разсеяност, слабост, шум в ушите (липса на жизнена основни веществаи кислород в мозъчните съдове);
• замаяност, тежест в главата, главоболие (стагнация на кръвта в мозъчните съдове, свързана с нейния повишен вискозитет);
• проблеми със зрението (липса на кислород и хранителни вещества);
• зачервяване на склерата на очите, лигавиците, кожата (натрупване на червени кръвни клетки в повърхностните капиляри);
• цианоза на кожата (натрупване в тъканите на хемоглобин, свързан с въглероден диоксид);
• сърбеж (висока концентрация на несвързан билирубин в кръвта);
• краткотрайна силна болка в върховете на пръстите (образуване на малки кръвни съсиреци в капилярите).

С по-нататъшното развитие на полицитемичен синдром имайте предвид:

• уголемяване на черния дроб и далака;
• болка в центъра на гръдната кост;
• кардиопалмус;
• болка в костите;
• високо кръвно налягане;
• образуване на тромби;
• остро нарушение на церебралното кръвоснабдяване;
• изразен задух;
• признаци на инфаркт;
• Синдром на Мичъл;
• изтръпване и студенина на крайниците;
• пептична язва;
• метеоризъм;
• негативни промени в периферните кръвоносни съдове.

Диагностика на полицитемия

Диагностиката на патологията се извършва от хематолог. В същото време се основава на характерни черти, комбинирани в синдроми: плеторичен (поради излишък на кръв в органи и тъкани) и миелопролиферативен (поради прекомерна активност на костния мозък). Показва наличието на полицитемия повишено съдържаниев кръвта:

• еритроцити (значително увеличение);
• тромбоцити (понякога нормални);
• левкоцити (главно неутрофили);
• ретикулоцити (незрели червени кръвни клетки);
• хемоглобин (протеин, пренасян от червените кръвни клетки);
• витамин B12.

Може да има увеличение на хематокрита - съотношението на обема на червените кръвни клетки към общия обем на кръвта. Истинската полицитемия се характеризира с ниско съдържание на еритропоетин в кръвта, с вторична форма на патология, тя е нормална или повишена.

Терапия на еритремия

При доброкачествения ход на болестта на Wakez понякога се предписва флеботомия (кървене). Провежда се на всеки три дни, докато концентрацията на хемоглобина и червените кръвни клетки се нормализира. Кръвопускането обикновено премахва до 400 ml кръв. Половин час преди процедурата се прилага интравенозно хепарин, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци и да се намали вискозитета на кръвта.

В момента кръвопускането губи почва, тъй като има по-ефективен метод за отстраняване на излишните червени кръвни клетки от тялото - еритроцитафереза. Използвайки хардуерния метод, всички червени кръвни клетки се отстраняват от кръвта (500-700 ml). Плазмата и другите кръвни съставки се връщат в кръвния поток.

Всички методи за отстраняване на червените кръвни клетки от кръвта се комбинират с използването на цитостатици (Imifos, Mielobramol) - лекарства, които инхибират прекомерното образуване на клетки (включително туморни клетки на костния мозък). Лекарят предписва лекарство въз основа на клиничната картина на хода на патологията и анализите на лабораторните изследвания.

В допълнение към използването на цитостатични средства, лекарите все по-често прибягват до използването на радиоактивен фосфор. Натрупва се в костите, локално засяга костния мозък. Лекарството значително намалява скоростта на образуване на кръв (особено еритроцити). Като правило, лекарството се приема в продължение на една седмица 3-4 пъти на ден. Но методът има противопоказания. Невъзможно е да се използва радиоактивен фосфор, например, със сериозно увреждане на бъбреците и черния дроб.

Широко използван за лечение на патологията на хидроксиурея. Този инхибитор се препоръчва при пациенти, склонни към тромбоза (над 70 години, висок брой на тромбоцитите, наличие на патологии на сърцето и кръвоносните съдове).

Полицитемия: домашно лечение

За да коригирате съдържанието на червени кръвни клетки в кръвта, трябва да изключите от диетата яйца, мляко и млечни продукти, червено месо. Лошите навици трябва да бъдат изоставени. Пиенето дори на малко количество алкохол увеличава вероятността от тромбоза в коронарните съдове. Наркотиците отричат ​​медицинската терапия, а пушенето повишава кръвното налягане. При болестта на Wakez този навик може да причини внезапно спиранесърца.

За да се повиши ефективността на лечението на полицитемия, менюто ще бъде много полезно:

• речна риба (шаран, щука, сом);
• бобови растения (грах, фасул);
• плодове (кайсии, банани, грозде);
• зеленчуци (кисело зеле).

За разреждане на кръвта широко се използва отвара от сладка детелина. Чаена лъжичка билка се залива с чаша вряща вода, прецежда се и се пие по половин чаша три пъти на ден. Добър разредител на кръвта и чай от червена боровинка. Пресни и сухи плодове са подходящи за варене. Две супени лъжици плодове се заливат с чаша вряща вода, покриват се и се настояват за около двадесет минути. Пийте без ограничения, можете да добавите мед. Не е лошо разширяване на кръвоносните съдове и подобряване на притока на кръв отвари, приготвени на базата на:

• цветя от конски кестен;
• зеленика;
• гъбена трева;
• коприва;
• гробище.

Профилактика на полицитемия

Повечето от причините за полицитемия не зависят от начина на живот на пациента. Въпреки това, прости препоръки ще помогнат за отлагане или намаляване на проявите на патология, както следва:

• Спри да пушиш;
• пийте достатъчно течности, за да предотвратите дехидратация;
• лекувайте навреме хронични патологии вътрешни органи;
• контрол на телесното тегло;
• отделете време за физически упражнения.

Физическата активност не е ограничена, но при увеличен далак пациентът трябва да се откаже от контактните спортове - за да избегне нараняване на органа и неговото разкъсване. Необходимо е да се контролира приема на добавки с желязо - те допринасят за повишеното производство на червени кръвни клетки.

Полицитемията се характеризира с доброкачествено развитие, но понякога патологията е придружена от сериозни усложнения. Един от тях е емболия на съдовете на жизненоважни органи (черен дроб, бели дробове, сърце, мозък), което може да провокира инсулт или инфаркт на вътрешните органи. Когато се появят симптоми на патология, е необходимо да се подложи на медицински преглед.