Hipotonična krvarenja nakon porođaja: uzroci, prevencija. Akušerska krvarenja u trećem i ranom postporođajnom periodu
Hipotonična krvarenja- krvarenje uzrokovano smanjenjem tonusa materice u sukcesiji i rano postporođajni periodi. Atony- potpuni gubitak tonusa miometrijuma. Hipotenzija- ovo je naizmjenično smanjenje i obnavljanje tonusa maternice, i atonija- produžena teška insuficijencija kontraktilne funkcije miometrijuma, njegova nesposobnost da obezbedi dugotrajnu i pouzdanu hemostazu.
Uzroci:
1. Mehanički uzroci: retencija placentnih lobula u šupljini materice; placenta accreta; hematometar; tumori mišića maternice (obično submukozni fibroidi); prenaprezanje maternice s polihidramnionom, višeplodna trudnoća, veliki fetus; brzi porođaj, akušerske pincete (brzi porođaj); placenta previa; niska vezanost posteljice; cicatricijalni, upalni procesi tokom prethodnih pobačaja, operacija;
2. Metabolički uzroci: hipoksija materice (kod žena sa anemijom); acidoza; smanjen glikogen (kod žena sa dijabetesom); ekstragenitalna patologija: kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija; gestoze trudnica; iscrpljivanje neuromišićnog aparata tijekom dugotrajnog porođaja; ponavljano krvarenje sa značajnim gubitkom krvi;
3. Farmakološki razlozi: dugotrajna stimulacija porođajne aktivnosti oksitocinom; upotreba magnezijum sulfata u liječenju gestoze (magnezij je antagonist kalcija, a uz produženu upotrebu magnezija, maternica se opušta); korištenje b-agonista u liječenju prijetećeg pobačaja za ublažavanje kontrakcija maternice; masivne transfuzije krvi.
Zaustavljanje hipotoničnog krvarenja:
I faza:
1. Ispuštanje urina kateterom (inervacija materice i bešike su iste);
2. Lagana vanjska masaža materice kroz prednji trbušni zid;
3. Prehlada u donjem dijelu trbuha;
4. Sredstva za redukciju (u/venski 1 ml oksitocina; 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina u 20 ml 40% rastvora glukoze).
II faza:
1. Pritiskom abdominalna aorta na kralježnicu (opažena je ishemija materice i može se smanjiti);
2. Ručni pregled šupljine materice;
3. Masaža materice šakom (jedna ruka je u šupljini materice, a druga je vanjska masaža materice, pažljivo, jer grubom masažom može doći do DIC);
4. Nametanje poprečnih šavova - na prednjoj i zadnjoj usni cerviksa - prema Lositskaya (kanal ostaje otvoren);
5. Nametanje abortsanga na prednju i zadnju usnu grlića materice, povlačenje grlića maternice prema naprijed, podizanje prema gore i čak se može umotati u njedra;
6. Postavljanje stezaljki na parametre sa strane vagine, na bočne lukove (prema Baksheevu);
7: Henkel-Tikanadze metoda zaustavljanja krvarenja - cerviks se pincetom spušta prema van iz vulve i sa strane, zatim se primjenjuju dvije crijevne stezaljke sa strane vaginalnog forniksa okomito na bočno rebro materice ;
8. Defibrilacija materice (jedna elektroda se postavlja u lumbalnu regiju, druga na matericu, defibrilacija se može uraditi 2-3 puta, materica je u smanjenom stanju 1 sat
9. Obrisak sa eterom stražnji forniks vagina (prema Guzikovu);
10. Uvođenje gumenog balona u šupljinu materice;
11. Tamponada materice gaznim zavojem navlaženim dezinfekcionim rastvorom, tamponada se počinje od dna materice, ovo je privremena mera.
III pozornici- operacija:
1. Ligacija maternične i jajničke arterije sa obe strane (maternica - na nivou unutrašnjeg ždrela; jajnik - u sopstvenom ligamentu jajnika);
2. Amputacija ili ekstirpacija materice (volumen zavisi od stanja grlića materice, lokacije posteljice).
2. Povrede mekog porođajnog kanala. Karakterizira ga oslobađanje grimizne krvi iz porođajnog kanala.
Dijagnoza se postavlja pregledom porođajnog kanala u ogledalima.
Krvarenje se zaustavlja šivanjem suza.
3. Povreda odvojene posteljice zbog spazma unutrašnjeg osa ili rogova materice. Maternica se u isto vrijeme povećava u veličini, poprima sferni oblik, postaje napeta. Porodilica ima akutnu anemiju.
Principi lečenja u ovaj slučaj- antispazmodici, atropin, lijekovi protiv bolova ili anestezija za ublažavanje spazma, nakon čega se posteljica oslobađa sama ili uz pomoć vanjskih tehnika.
HIPOTONIČNA KRVARENJA(grčki, hipo- + tonos tenzija) - krvarenje iz maternice, čiji je uzrok smanjenje tonusa miometrija. Krvarenje ove geneze može se javiti prilikom odvajanja posteljice ili nakon njenog rođenja, kao i kod kašnjenja u materničkoj šupljini dijelova gestacijska vreća(vidi Abortus, Porod, Postpartum).
Etiologija
Glavni uzrok G. do. - Hipotenzija maternice u periodu poslije porođaja. Hipotenziju karakterizira pojava rijetkih spontanih kontrakcija sa smanjenjem stupnja kontrakcije i povlačenja. mišićna vlakna miometrijum. ekstremni stepen smanjenje tonusa, sve do njegovog potpunog odsustva, naziva se atonija maternice. Takva stanja dovode do pojave krvarenja iz materice, podložna djelomičnom ili potpunom odvajanju posteljice. Ako posteljica nije odvojena od zida materice, nema krvarenja.
Stupanj reakcije neuromišićnog aparata maternice na mehaničku, fizičku. i pharmakol, iritansi, po pravilu, nisu adekvatni sili iritansa. Mogu se uočiti paradoksalne reakcije u kojima jak ili dugotrajan stimulans uzrokuje mali mehanički odgovor (kontrakciju), a slab - viši odgovor.
Hipotenzija materice je češće posledica: a) nedovoljne stimulacije materice i sistema njene regulacije hormonima fetoplacentarnog kompleksa; b) inhibicija pojedinačnih karika genetskog koda odgovornih za uključivanje normalne kontraktilne funkcije materice tokom porođaja i obezbjeđivanje energije za ovaj proces; c) morfol, inferiornost materice (nedovoljna razvijenost njenih struktura do porođaja, ožiljci, žarišta upale, prenatezanje, prerana involucija intraorganskih nervnih struktura miometrijum). G. to se češće javljaju kod porodilja, kod kojih je porođaj komplikovan slabošću kontrakcija, kasnom toksikozom, prenaprezanjem materice i endometritisom, kao i hirurškim metodama porođaja.
G. do. u naknadnom i ranom postporođajnom periodu nisu trajne. Krv se izlučuje iz materice u malim porcijama, češće u obliku ugrušaka, posebno kada se placenta odvaja metodom Kjustner-Čukalov (vidi Porod). Prvi dijelovi krvi sa nepotpunim, pa čak i potpunim odvajanjem posteljice iz zida materice akumuliraju se u njenoj šupljini i vagini ne ističući se u potpunosti silom kontrakcije materice. Mogu se ukloniti iz maternice ekstruzijom, ako za to postoje odgovarajuće indikacije. Nakupljanje krvi u maternici i vagini često stvara lažan dojam da nema krvarenja, zbog čega metode odvajanja posteljice i obnavljanja motoričke funkcije maternice u velikoj mjeri kasne.
Hipotenzija maternice i, kao rezultat toga, krvarenje često nestaju bez ikakve intervencije uz vrlo pažljivo održavanje treće faze porođaja. Grube manipulacije na maternici i kršenje zaštitnog načina trudnice mogu potaknuti razvoj G. do.
G. do. u ranom postporođajnom periodu može biti nastavak krvarenja u postporođajnom periodu ili se javiti samostalno uz nepravilno, pretjerano aktivno vođenje treće faze porođaja. Ova krvarenja su talasaste prirode i možda neće izazvati budnost kod akušera koji vodi porođaj. U pravilu, tokom pregleda materica je mlohava, talasi kontrakcije su rijetki, kratki. Nakon istiskivanja ugrušaka (njihovo nakupljanje otežava oporavak motoričke funkcije), početni položaj maternice (u donjem dijelu trbušne šupljine) se relativno brzo vraća.
Stupanj kršenja motoričke funkcije maternice može se razjasniti ručnim odvajanjem posteljice ili uvođenjem ruke u njenu šupljinu radi masaže na šaci. Uz normalnu motoričku funkciju maternice, sila kontrakcije miometrija se jasno osjeća rukom ubačenom u njenu šupljinu. Kod hipotenzije se primjećuju slabe kontrakcije kao odgovor na mehaničke iritacije; s atonijom - nema kontrakcija, maternica ne reagira na mehaničke iritacije.
Tretman
Liječenje G. treba usmjeriti na najbržu obnovu normalne motoričke funkcije materice. Kod G. to., povezanog s kašnjenjem dijelova fetalnog jajeta u šupljini maternice, prikazano je njihovo hitno uklanjanje rukom ili uz pomoć velike tupe kirete (vidi Kiretaža, maternica). Ukoliko dođe do patološkog krvarenja u periodu poslije porođaja (gubitak krvi od 400 ml ili više), potrebno je odmah početi istiskivati posteljicu, a ako nije uspjelo, ručno je odvojiti i ukloniti zajedno s membranama. Tehnike eksternog stiskanja placente ne bi trebalo više puta koristiti u periodu nakon porođaja, jer ne garantuju njeno uklanjanje, ali istovremeno pogoršavaju kontraktilnu funkciju materice i povećavaju gubitak krvi). Odvajanje i oslobađanje placente u većini slučajeva dovodi do obnavljanja kontrakcija maternice i zaustavljanja krvarenja, jer se njegovim uklanjanjem eliminira učinak blokiranja na motoričku funkciju maternice placentnog progesterona. Ruku umetnutu u matericu ne treba vaditi odmah nakon uklanjanja posteljice. Potrebno je osigurati da se normalne kontrakcije miometrija maternice vrate. U prisustvu hipotenzije, materica se masira šakom (slika 1). Da bi se to postiglo, maternica se šakom umetnute šake pomjeri prema naprijed, a drugom rukom se lagano provlači kroz poklopce prednjeg trbušnog zida. Masažu treba raditi pažljivo. Gruba mehanička iritacija materice može dovesti do njene povrede i pojave opsežnih krvarenja velikih žarišta, što će drastično pogoršati njenu već narušenu kontraktilnu funkciju. Istovremeno, za stimulaciju kontrakcije maternice, indicirano je uvođenje oksitocina ili pituitrina (5-10 IU subkutano ili direktno u miometrij). Dobar učinak imaju ergotamin, ergometrin, ergotal itd. Predoziranje ovih lijekova može izazvati paradoksalnu reakciju miometrijuma materice, odnosno dodatno pogoršati njegovu kontraktilnu funkciju. Ponekad se dobar učinak - povećanje kontraktilne funkcije maternice - uočava nakon što se ledeni omotač stavi na donji dio trbuha. Refleksna kontrakcija materice u G. to. može biti uzrokovana i iritacijom receptorskih polja grlića materice. Da biste to učinili, tampon navlažen eterom se umetne u stražnji forniks vagine na pincetu. U kombinaciji s drugim mjerama, ponekad ima dobar učinak poprečni šav na grliću maternice prema Lositskaya. U tu svrhu koristi se debeli catgut. Konac se skida nakon 12-20 sati. Predloženo takođe razne metode električna stimulacija materice. M. I. Medvedeva je koristila naizmjeničnu struju napona 5-10 V u svrhu stimulacije, a Z. A. Chiladze je koristio jednosmjerno pražnjenje napona od 4000 V. Uz nastavak krvarenja, prikazana je primjena Baksheev metode, s Kromom pomoću fenestriranih pinceta (3-4 sa svake strane), bočni dijelovi maternice su stegnuti. Jedna grana stezaljke se ubacuje u šupljinu materice, a druga u lateralni forniks u područje vaskularnog snopa (slika 2). Kada se žile stisnu, krvarenje se smanjuje, a ponekad i potpuno prestaje. Dobar efekat se postiže i stiskanjem sudova materice stezaljkama koje se primenjuju na parametarsku regiju kroz lateralni forniks vagine (Henkel-Tikanadze metoda). I. E. Tikanadze je predložio da se Musée pincete zamijene crijevnim stezaljkama, na koje se stavljaju gumene cijevi, što gotovo u potpunosti eliminira mogućnost oštećenja tkiva vagine, krvnih žila, uretera i mokraćnog mjehura. Tamponada materice kod G. to je malo efikasna. Kod kontinuiranog krvarenja potrebno je primijeniti mehaničke metode za njegovo zaustavljanje: Rogovenko metrohemostat, kao i razne tehnike za kompresiju trbušne aorte. G. do. sa gubitkom krvi većim od 500-600 ml, može dovesti do poremećaja hemodinamike, a uz kontinuirano krvarenje i nedovoljnu nadoknadu izgubljene krvi može čak uzrokovati smrt pacijenata. Kod gubitka krvi većeg od 400 ml ili više, indikovana je transfuzija svježe konzervirane krvi. Nadoknađivanje gubitka krvi zamjenama za plazmu ili dugotrajno skladištenje krvi može dovesti do hipofibrinogenemije i pojačanog krvarenja čak i kod dobro kontrahirane maternice. Kod atoničnog krvarenja nastaje posjekotina zbog totalni gubitak tonus miometrijuma, konzervativne mere nisu efikasne. Prikazano je kirurško liječenje: podvezivanje žila maternice i ekstirpacija maternice (vidi).
Prognoza je povoljna uz blagovremeno započete terapijske mjere.
Prevencija
Prevencija - provođenje skupa mjera za poboljšanje zdravlja trudnica, sprječavanje abortusnih ozljeda i učinkovito liječenje upalnih procesa maternice, racionalna prehrana trudnica, primjena mjera za sprječavanje slabosti porođajne aktivnosti, a uz njen razvoj - efikasan tretman. U cilju sprečavanja razvoja G. to. kod porodilja sa slabom porođajnom aktivnošću i dr akušerske patologije(polihidramnio, višeplodna trudnoća, veliki fetusi itd.) na kraju druge faze porođaja ubrizgava se intravenozno 1-2 IU oksitocina po fiziolu, rastvoru ili 5% rastvoru glukoze. Za poboljšanje energetskih procesa u mišićno tkivo pacijentima se propisuje kiseonik, intravenska primena 40% rastvora glukoze, 10% rastvora kalcijum glukonata i 1% rastvora sigetina.
Bibliografija: Baksheev N. S. Krvarenje iz materice u akušerstvu, Kijev, 1970, bibliogr.; O r l o u RS i dr. Regulatorni mehanizmi ćelija glatkih mišića i miokarda, L., 1971, bibliogr.; „Persianinov L. S. Akušerski seminar, v. 1, Taškent, 1973. bibliogr.
Hipotonično krvarenje nastaje zbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu podražaja na mehanička, fizička i lekovita dejstva. U tom slučaju mogu postojati periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.
Prvi korak. Ako je gubitak krvi premašio 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.
Glavni zadaci prve faze: zaustaviti krvarenje, spriječiti veći gubitak krvi; obezbijediti adekvatnu infuzionu terapiju u smislu vremena i volumena; za precizno evidentiranje gubitka krvi; da se ne dozvoli manjak nadoknade za gubitak krvi veći od 500 ml.
Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja
Pražnjenje bešike kateterom.
Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog dotoka tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice se izvodi na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid se dlanom desne ruke prekriva dno maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njenu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno materice i masaža se nastavlja sve dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta sa intervalom od 20 minuta).
Punkcija/kateterizacija glavnih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
intravenozno uvođenje kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min. Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i reakcijom organizma. Istovremeno se vrši ručni pregled postporođajne materice, ispituju se njeni zidovi kako bi se isključila trauma i odgođeni ostaci posteljice; uklanjanje krvnih ugrušaka, posebno parijetalnih, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova materice;
Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovo nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.
Glavni zadaci druge faze: zaustavljanje krvarenja; spriječiti veći gubitak krvi; kako bi se izbjegao nedostatak nadoknade za gubitak krvi; održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka; spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani; normaliziraju reološka svojstva krvi.
Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.
U debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm više uterusa os Primjenjuje se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji podstiče dugotrajnu efikasnu kontrakciju materice. Intravenozno se ubrizgava 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da produžena i masovna upotreba uterotoničnih sredstava može biti neefikasna s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok materica") ne reagira na primijenjene uterotonične supstance zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze. Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotički aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi. Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavlja se, opšte stanje pogoršanje puerpere, što se manifestuje u vidu uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno preći na treću fazu, zaustavljajući postporođaj hipotonično krvarenje. Karakteristika ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.
Glavni zadaci treće faze: zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice do razvoja hipokoagulacije;
sprečavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka; pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.
Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: U slučaju nezaustavljenog krvarenja, intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje operacija abdomena pod endotrahealnom anestezijom. Uklanjanje materice (ekstirpacija materice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksan tretman uz primjenu adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ovaj obim operacije je rezultat činjenice da površina rane cerviks može biti izvor intraabdominalnog krvarenja. Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području hirurška intervencija, posebno na pozadini DIC-a, izvršiti ligaciju unutrašnjih organa ilijačne arterije. Tada pulsni pritisak u žilama zdjelice opada za 70%, čemu doprinosi nagli pad protok krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih sudova i stvara uslove za fiksiranje krvnih ugrušaka. U ovim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.
Usmjereno liječenje hipotoničnih krvarenja o brzoj obnovi normalne kontraktilne funkcije maternice i borbi protiv akutne anemije. Ako se posteljica ili njeni dijelovi zadržavaju u šupljini materice, ako postoji sumnja na čvrsto pričvršćivanje posteljice, potrebno je ručno izvaditi posteljicu i pregledati materničnu šupljinu. Nemoguće je više puta i grubo primjenjivati metode dodjele placente, jer to dovodi do kršenja kontraktilna aktivnost materice i produženog krvarenja. U prisustvu hipotenzije potrebno je izvršiti vanjsko-unutarnju masažu maternice na šaci. Operacija se izvodi pod anestezijom.
Tehnika operacije: jednom rukom (obično lijevom) usne su razdvojene, desna ruka u obliku čunjeva se unosi u maternicu, stisne u šaku i pomiče maternicu gore i naprijed. Drugom rukom, kroz sterilnu pelenu, vrši se nježna masaža milovanjem kroz prednji trbušni zid. Gruba mehanička iritacija može dovesti do stvaranja krvarenja, poremećaja u sistemu koagulacije i pojačanog krvarenja. At djelomično očuvanje motorička funkcija maternice, primjećuje se kontrakcija mišića, a kod atonije nema kontrakcija.
Za liječenje krvarenja koje se javlja u vezi sa hipotenzijom materice dosljedno primjenjivati:
1. Pražnjenje bešike;
2. Pregled legla i rodnog kanala;
3. Vanjska masaža materice;
4. Lokalna hipotermija (prehlada u donjem dijelu trbuha);
5. Uvođenje 1 ml metilergometrina ili 1 ml oksitocina, dopuna BCC uvođenjem reopoliglucina, poliglucina, krvi.
6. Ručni pregled šupljine materice i masaža materice na šaku (u anesteziji).
7. Ukoliko se krvarenje nastavi, primenjuju se sledeće metode koje se zasnivaju na povećanju kontraktilnosti materice iritacijom njenih receptora: hladnoća na stomaku, šivanje zadnje usne grlića materice V.A. zadnjim vaginalnim forniksom, primena stezaljki na parametre prema Genkel-Tikanadze (okomito na cervikalna rebra) ili M.S. Baksheev (duž dužine grlića materice). Moguće je koristiti elektrotonizator - metodu Z.A. Chiladzea.
8. U nedostatku efekta navedenih mjera i nastavljenog krvarenja, većeg od 1000 ml sa znacima DIC-a, potrebno je brzo pristupiti laparotomiji radi podvezivanja sudova materice ili supravaginalne amputacije ili ekstirpacije materice.
Za privremeno zaustavljanje krvarenja, prilikom transporta pacijenta u operacijsku salu potrebno je primijeniti sljedeće tehnike:
- Pritisak abdominalne aorte;
- Pritiskom materice na stidni zglob.
Kod atonije materice indikovana je njena ekstirpacija ( potpuno uklanjanje materice).
Kod krvarenja iz materice u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu, uz mjere za zaustavljanje krvarenja, bori se protiv akutne anemije. Gubitak krvi se smatra nadoknađenim ako ne prelazi 1% tjelesne težine, a BCC deficit nije veći od 15%. Dekompenziranim gubitkom krvi smatra se 1,5% tjelesne težine, deficit BCC je veći od 15%. Hemoragijski šok je praćen deficitom BCC od više od 25%, padom krvni pritisak razvoj hipoksije u svim organima. Šok se može razviti s manjim gubitkom krvi tijekom iscrpljenosti, prekomjernog rada i kasne toksikoze trudnoće.
Evaluacija gubitka krvi se zasniva na određivanju punjenja i pulsa, krvnog pritiska, centralnog venskog pritiska, satne diureze, hematokrita, hemoglobina, indeksa šoka. Potonji se određuje dijeljenjem pulsa sa maksimalnim krvnim tlakom, normalno je 0,54.
Gubitak krvi do 500 ml obnavljaju samo zamjene krvi (poliglucin, reopoligljukin). Gubitak krvi od 500-1000 ml obnavlja se koloidnim rastvorima i krvlju u omjeru 2:1. Gubitak krvi od 1000-1500 ml obnavlja se koloidnim rastvorima i krvlju u omjeru 1:1, gubitak krvi od 1500-3000 ml se obnavlja koloidnim rastvorima i krvlju sa zamjenama krvi u omjeru 2:3. Oporavak veliki gubitak krvi treba provoditi samo sa jednogrupnom, po mogućnosti svježom, darovanom krvlju. Vazopresori (mezaton, adrenalin) se koriste samo u fazi ponovnog gubitka krvi. Glukokortikoidi se propisuju kod sumnje na insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Preporučljivo je uvođenje srčanih glikozida (strofantin), oksigenoterapija, zagrijavanje bolesnika, u terminalnim stanjima - intubacija i priključenje respiratora, indirektna masaža srce, intrakardijalna primjena adrenalina.
Hipotonična i atonična krvarenja iz materice. Hitna pomoć. Atonična i hipotonična krvarenja
Najvažnije i najopasnije komplikacije u ranom postporođajnom periodu su atonično i hipotonično krvarenje. Trenutno je utvrđeno da je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon porođaja najčešće uzrokovano kršenjem kontraktilnosti materice - hipotenzijom ili atonom materice. Međutim, zapaženo je da se krvarenje nakon carskog reza javlja 3-5 puta češće nego nakon vaginalnog porođaja. Manifestuju se krvarenjem koje može biti masivno, što pacijenta dovodi do posthemoragijskog kolapsa, terminalnog stanja, a ponekad i smrti.
Atonična i hipotonična krvarenja. Termin "hipotonija materice" definiše nedovoljnu kontraktilnost materice i njen nesavršen tonus.
Uzroci hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su kršenje kontraktilnosti maternice, razvoj sindroma intravaskularne koagulacije (DIC), čija progresija dovodi do masivnog krvarenja. U velikoj većini slučajeva ovo stanje, iako patološko, je reverzibilno, uz pravovremenu i adekvatnu terapiju vraća se sposobnost kontrakcije maternice. S druge strane, krvarenje koje se javlja u kasnom postporođajnom razdoblju mnogo je rjeđe povezano s hipotoničnim uzrocima, u pravilu su manifestacija gnojno-septičkih komplikacija.
Termin "atonija" definiše potpuni gubitak tonusa i kontraktilnosti materice. Takva patologija postporođajnog perioda prilično je rijetka. Uzroci atonije nisu u potpunosti shvaćeni. ovo pitanje i danas se raspravlja. Primjećuje se da su u nekim slučajevima uzroci atonije materice isti kao i kod hipotenzije, au drugim slučajevima atonija materice nastaje samostalno, bez prethodne hipotenzije. Možda je potonja opcija posljedica kongenitalne inferiornosti mišića maternice, duboke inhibicije fizioloških reakcija neuromišićnog aparata maternice. Atonično i hipotonično krvarenje može biti uzrokovano:
1) jaka prekomerna ekscitacija sa naknadnim iscrpljivanjem centralnog nervnog sistema (dugotrajan ili brz porođaj);
2) poremećaj međusobne korelacije neurohumoralnih faktora (acetilholin, pitocin, holinesteraza, estrogeni, progesteron) koji zauzimaju značajno mesto u kontraktilnoj aktivnosti materice;
3) kršenje biohemijskih procesa u mišićima maternice (posebno smanjenje sadržaja ATP-a, enzima heksokinaze i aktivnosti histerominaze).
Trenutno je krvarenje česta komplikacija u postporođajnom periodu i jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Svake godine u svijetu 127 hiljada žena (25% svih smrtnih slučajeva majki) umre od krvarenja. Najčešće se smrtonosno krvarenje javlja na pozadini gestoze. Teške oblike kasne toksikoze uvijek prati hipoproteinemija, povećana permeabilnost vaskularni zid, opsežna krvarenja u tkivima i unutrašnjim organima.
Tako su teška hipotonična krvarenja u kombinaciji s gestozom uzrok smrti kod 36% porodilja, u slučaju somatske patologije 49% pokazuje direktnu vezu između učestalosti ekstragenitalne patologije, komplikacija u trudnoći i patološkog krvarenja iz maternice. Prisutnost organske patologije kardiovaskularnog, respiratornog sistema i jetre u slučaju patološkog gubitka krvi smanjuje adaptaciju na smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i u mnogim slučajevima može odrediti neuspjeh čak i pravovremenih i potpunih terapijskih mjera.
Glavni faktori koji određuju smrt sa akušerskim krvarenjem, - nekompletan pregled, potcjenjivanje stanja bolesnice i inferiornost intenzivnu terapiju. Aktualni problemi savremenog akušerstva su prevencija, prognoza i adekvatna intenzivna njega krvarenja.
Većina akušerskih krvarenja javlja se u postporođajnom periodu. Hemohorijalni tip placentacije predodređuje određenu količinu gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećem porođaju. Ovaj volumen krvi, programiran samom trudnoćom, odgovara volumenu interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml krvi (0,5% tjelesne težine žene). U akušerstvu postoji koncept "fiziološkog gubitka krvi", gubitak krvi u III fazi porođaja ne utječe na stanje porođajne žene.
Nakon odvajanja placente otvara se opsežna, obilno vaskularizirana (150-200 spiralnih arterija) površina rane i postoji stvarni rizik brz gubitak veliki volumen krvi. Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralno oblikovanih materničnih arterija u debljinu mišića. Istovremeno počinje proces tromboze. Pouzdana hemostaza se postiže 2-3 sata nakon formiranja gustih, elastičnih tromba, koji pokrivaju defekte na zidovima krvnih žila.
Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija. Naprotiv, na početku procesa stvaranja tromba, ugrušci su labavi, labavo povezani sa žilom, lako se otkidaju i ispiru krvotokom tokom hipotenzije maternice. Dva faktora igraju odlučujuću ulogu u nastanku postporođajnog krvarenja: poremećaji u sistemu hemokoagulacije i smanjenje kontraktilnosti miometrijuma, koji se često nadopunjuju.
Krvarenja uzrokovana poremećenom kontraktilnošću miometrijuma u ranom postporođajnom periodu su hipotonična i atonična. Oni čine 2-2,5% od ukupnog broja rođenih. Hipotonično krvarenje nastaje zbog smanjenja tonusa maternice. Atonični - rezultat potpunog gubitka tonusa miometrijuma. Podjela krvarenja na hipotonična i atonična je prilično teoretska, jer je diferencijalna dijagnoza ovih stanja vrlo teška.
N. S. Baksheev je predložio da se razjasni stupanj kršenja kontraktilne funkcije maternice tokom ručnog pregleda i masaže maternice na šaci. Uvođenjem ruke u šupljinu jasno se osjeća sila kontrakcija miometrija, s hipotenzijom kao odgovorom na mehaničke iritacije - slabe kontrakcije, s atonijom maternice, kontrakcija nema. Nažalost, ova tehnika se rijetko opravdava u praksi. Drugim riječima, atonija je dugotrajna teška insuficijencija kontraktilne funkcije miometrija, njegova nesposobnost da obezbijedi dugotrajnu i pouzdanu hemostazu. Za razliku od atonije, hipotenzija je period naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.
U većini slučajeva krvarenje počinje kao hipotonično, tek kasnije se razvija atonično, kao rezultat hipoksičnog iscrpljivanja miometrijuma. Stoga je vrlo važno na vrijeme poduzeti sve potrebne konzervativne mjere kako bi se krvarenje zaustavilo u fazi hipotenzije. Uz masivno krvarenje, osim hipoksije miometrija, razvijaju se i teški poremećaji koagulacije, što može dovesti, na primjer, do embolije amnionske tekućine, što dovodi do razvoja DIC-a. U takvim slučajevima indicirana je hirurška intervencija s potpunom infuzijskom terapijom.
Hipotenzija maternice u trećoj fazi porođaja doprinosi poremećaju odvajanja i izlučivanja posteljice i, obrnuto, može biti rezultat kršenja ovih procesa.
U genezi komplikacija postporođajnog perioda - gusto vezivanje i akrecija posteljice - leži promjena u morfologiji spužvastog sloja bazalnog decidualnog tkiva. Sa gustim pričvršćenjem posteljice, ona je čvršće srasla sa patološki izmenjenim sunđerastim slojem. To je zbog različitih distrofičnih, upalnih promjena u miometriju uslijed prethodnih pobačaja, porođaja, kroničnih i akutnih upalnih procesa miometrija.
Placenta accreta je rezultat djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometrijumu. Atrofija endometrijuma nastaje kao rezultat hirurških intervencija (carski rez, ručno odvajanje posteljice tokom prethodnih porođaja, kiretaža šupljine materice, kao i endometritis, subserozni fibroidi, hipofunkcija jajnika). Diferencijalna dijagnoza između čvrstog pričvršćivanja i priraslice posteljice vrši se tokom operacije (ručno odvajanje posteljice).
At histološki pregled preparati uterusa, uklonjeni zbog hipotoničnog krvarenja, otkrivaju žarišta distrofije i nekroze mišićnog tkiva, značajnu korionsku invaziju miometrijuma, ekstenzivnu infiltraciju leukocita, krvarenja u debljinu materice, oticanje mišićnih vlakana. Ove promjene su rezultat somatskih, kao i akušerskih i ginekološke bolesti istorija komplikovane trudnoće. Njihovi uzroci dobro su poznati akušerima. Evo liste glavnih faktora rizika za hipotenzivno krvarenje.
Poremećaj funkcije vaskularnog tonusa, homeostaze vode i soli (edem miometrija), endokrinog balansa zbog somatskih bolesti, endokrinopatija i kasne gestoze.
Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju zbog tumora maternice, prethodnih porođaja i pobačaja, posebno kompliciranih operacija na maternici, kroničnih i akutnih upalnih procesa (metritis, horioamnionitis).
istezanje miometrijuma zbog prisustva krupno voće, višeplodna trudnoća, polihidramnion.
Insuficijencija neuromišićnog aparata materice, zbog genetskih faktora, infantilizma, hipofunkcije jajnika, smanjene stimulacije miometrija produktima fetoplacentnog sistema.
Poremećaji funkcionalne sposobnosti miometrijuma tokom porođajnog akta, iscrpljivanje neuromišićnog aparata miometrijuma usled prekomerno intenzivne porođajne aktivnosti (brzi porođaj) i produženog porođaja (slaba porođajna aktivnost), intravenozno davanje oksitocin i njegovi analozi, grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda.
Povrede funkcije neuromišićnog aparata miometrija zbog ulaska u vaskularni sistem tromboplastičnih supstanci, elemenata amnionske tekućine i produkata autolize preminulog fetusa.
Razvoj opće hipoksije i hipoksije maternice zbog nepravilne anestezije tijekom operativnog porođaja, gubitak krvi.
Traumatski i bolni efekti na organizam porodilje.
Uz neracionalnu upotrebu tijekom porođaja lijekova koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, spazmolitici, sedativi, hipotenzivi, tokolitici).
Smanjenje kontraktilne funkcije miometrija zbog kršenja procesa odvajanja posteljice.
Treba se zadržati na indukciji porođaja i stimulaciji porođaja uz pomoć intravenske primjene oksitocina. Kod produženih ciklusa indukcije porođaja (više od 6-8 sati), upotreba oksitocina preko 10 jedinica može dovesti do blokade neuromišićnog aparata materice, što rezultira njenom atonom, a kasnije i imunitetom na lijekove koji potiču kontrakciju materice. miometrijum. Treba imati na umu da je stimulativno djelovanje oksitocina manje izraženo kod višeporodnih žena i žena starijih od 30 godina. Istovremeno, uočena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetesom i patologijom diencefalne regije.
Intravenska primjena oksitocina može doprinijeti razvoju embolije amnionske tekućine, alergijskih i hemodinamskih reakcija. Lijek ima antidiuretski učinak, uzrokuje kršenje homeostaze vode i soli, cerebralni edem, komu, zatajenje bubrega, povećava venski tlak u pupčanoj vrpci, negativno utječe na fetus, potiče intrauterinu hipoksiju, povećava rizik od rupture maternice.
Klinika hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu je sljedeća: krvarenje obično počinje u postporođajnom periodu ili u prvim minutama postporođajnog perioda. Postoje dvije kliničke varijante hipotenzije maternice.
Krvarenje od samog početka je obilan, masivan gubitak krvi. Maternica je mlohava, atonična, sporo reaguje na uvođenje uterotonika, na vanjsku masažu, manuelni pregled i masažu materice na šaku. Hipovolemija brzo napreduje, razvijaju se hemoragični šok i DIC.
Početni gubitak krvi je mali. Ponovljeni gubitak krvi izmjenjuje se s privremenim obnavljanjem tonusa miometrija i privremenim prestankom krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje.
Krv se izdvaja u porcijama (150-250 ml). Zbog relativno malog ponovljenog gubitka krvi dolazi do privremene adaptacije porodilje na razvoj hipovolemije, krvni tlak je u granicama normale, uočava se bljedilo kože i blaga tahikardija. Zbog nadoknade djelomičnog gubitka krvi, početni period hipovolemije često prolazi nezapaženo. Uz nedovoljno liječenje rane hipotenzije maternice, kršenja njene kontraktilne funkcije napreduju, gubitak krvi se povećava, stanje se naglo pogoršava - simptomi hemoragijskog šoka brzo se povećavaju.
Trajanje hipotoničnog krvarenja je različito. Uz blagu početnu hipotenziju i odgovarajući tretman, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta. Kod teške hipotenzije materice, posebno u kombinaciji sa DIC-om i primarnim poremećajima u sistemu hemokoagulacije (sa embolijom amnionske tekućine), produžava se trajanje krvarenja i pogoršava prognoza zbog značajne složenosti liječenja.
Liječenje hipotoničnih krvarenja je vraćanje funkcionalne sposobnosti miometrija. Ako je moguće, prvo treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja. Ukoliko kasni porođaj ili njegovi dijelovi, hitno je potrebno izvršiti ručno uklanjanje odgođenih dijelova potomstva i pregled šupljine maternice. Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog mjesta.
Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice služi kao indikacija za njeno ručno odvajanje, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa. Ali budući da u većini slučajeva razvoj hipotoničnog krvarenja nije posljedica poremećaja u odvajanju posteljice, već rezultat inicijalnog ili razvijenog oštećenja neuromišićnog aparata maternice tijekom porođaja, prvi Klinički znakovi hipotenzija se javlja odmah nakon odvajanja placente. Za pravovremenu dijagnozu dato stanje nakon rođenja posteljice, potrebno je provesti vanjski pregled maternice s procjenom njenih kontura, veličine i tonusa.
Velika veličina maternice (dno na nivou pupka i iznad), zamućene konture i mlohava konzistencija, oslobađanje krvi i ugrušaka tokom vanjske masaže ukazuju na prisutnost hipotenzije. U pravilu u takvim slučajevima vanjski gubitak krvi iznosi oko 400 ml, što je, zajedno sa ostalim znacima poremećene kontraktilnosti maternice, indikacija za njen ručni pregled. Ako je neposredni uzrok krvarenja povreda kontraktilnosti mišića maternice, tada se izvodi vanjska-unutarnja masaža (masaža maternice na šaci).
Ova operacija je snažan refleksni stimulans. Bilo koju masažu maternice treba provoditi pažljivo, jer grube manipulacije mogu dovesti do krvarenja u debljini miometrija i dodatno poremetiti njegovu kontraktilnu funkciju. Tokom operacije manuelnog pregleda i eksterno-unutrašnje masaže vrši se biološki test kontraktilnosti. Na kraju masaže maternice intravenozno se ubrizgava uterotonik (1 ml 0,02% otopine metilergametrina). Ukoliko dođe do efikasne kontrakcije, koju doktor opipa rukom, rezultat tretmana se smatra pozitivnim, a operacija se završava uklanjanjem preostalih ugrušaka u šupljini materice. Dakle, ako se manuelni pregledi obavljaju na vrijeme, ukupan gubitak krvi je obično oko 600-700 ml (od toga 400 ml prije operacije).
Za produženi refleksni učinak na kontraktilnost maternice, bris navlažen etrom ubacuje se u stražnji forniks vagine na 30-40 minuta. Isparavanje etera stvara lokalni efekat hlađenja koji stimuliše kontrakcije materice. Istovremeno, pacijentu se propisuje intravenska infuzija uterotonika: prostaglandina F22 (Dinoprost) ili oksitocina u 400 ml fiziološki rastvor ili 5% glukoze. Treba napomenuti da se primjena uterotonika (intravenozno drip) ne preporučuje kod tekućih masivnih krvarenja, budući da hipoksična maternica (“šok materica”) ne reaguje na primijenjene uterotonične supstance, zbog iscrpljivanja svojih receptora. Primarne mjere za masovno krvarenje su dopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
U nedostatku učinka poduzetih mjera refleksne stimulacije, N. E. Baksheev predlaže primjenu metode primjene stezaljke na cerviks i parametarsko područje - metodu mehaničke kompresije žila maternice. Kada koristite refleksne metode za stimulaciju kontraktilnosti materice, ne treba ponovo primjenjivati metode koje nisu imale efekta, niti ih pokušavati duplicirati. Ponovljeni ručni pregledi maternice, zamjena jedne opcije drugom dovest će do gubitka vremena i povećanja gubitka krvi.
Volumen gubitka krvi je veći od 1000 ml sa pojačanim simptomima hemoragijskog šoka i neuspjehom primjene konzervativne metode- indikacije za hiruršku intervenciju u cilju ekstirpacije materice supravaginalnom amputacijom. Poželjno je izvršiti ekstirpaciju materice. Masivni gubitak krvi, kao i operativni stres, često dovode do razvoja akutni oblik DIC-sindrom, dodatna površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja. Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području hirurške intervencije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi na "suvoj" pozadini, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje refluks tromboplastina u sistemsku cirkulaciju. Kao rezultat, smanjuje se trauma histerektomije i intenzitet poremećaja koagulacije.
Dakle, kompleks terapijskih mjera koje se provode u slučaju krvarenja provodi se na osnovu tri principa:
* blagovremenost tretmana;
* Kompleksan pristup;
* intenzivna njega, koja odgovara težini patološkog procesa.
Intenzivna terapija masivnog gubitka krvi uključuje obnavljanje efektivnog volumena cirkulirajuće krvi, održavanje adekvatne oksigenacije (sve do mehaničke ventilacije sa razvojem šoka), pravovremenu primjenu steroidnih hormona, kardiovaskularnih sredstava, korekcija poremećaja koloidnog osmotskog tlaka, acidobazne ravnoteže, hemokoagulacije i reoloških poremećaja.
Za uspješnu implementaciju infuziono-transfuzijske terapije ona mora biti adekvatna u pogledu brzine, volumena i kvaliteta medija koji se koristi. S razvojem hemoragičnog šoka, brzina infuzije bi trebala doseći 250-500 ml u minuti.
Trenutno je dokazano da je upotreba pune donorske krvi kao prve i vodeće komponente u infuzionoj terapiji nerazumna. Alogeno donirana krv je transplantacija. Kompatibilnost se utvrđuje bez uzimanja u obzir histokompatibilnosti, što uzrokuje komplikacije transfuzije krvi. Drugi dio problema je visokog rizika infekcija tokom transfuzije virusni hepatitis, SIDA). Konačno, funkcionalna svojstva konzervirane krvi nisu velika. Tokom prva dva dana skladištenja u njemu umiru leukociti i trombociti. Trećeg do četvrtog dana, funkcija transporta plina naglo se smanjuje, a afinitet za kisik u eritrocitima se smanjuje za gotovo polovicu. Kada se pohranjuju u konzerviranoj krvi, akumuliraju se produkti metabolizma eritrocita i dolazi do djelomične hemolize.
Brza obnova cirkulacije krvi provodi se uvođenjem otopina visoke molekularne težine - oksietilirani škrob (Volekam) od 500 do 1000 ml, koji ima afinitet za ljudski glikogen i cijepa se krvnom amilazom. Njegova molekula ima razgranatu strukturu, koja sprječava čak i djelomični prodor molekula u intersticijski prostor. Globularni volumen transfuzijom eritrocitne mase (sa rokom trajanja ne dužim od tri dana) obnavlja se samo kada je sadržaj hemoglobina ispod 80 g/l i hemotokrit manji od 25%, što se obično opaža kod gubitka krvi od više od preko 0,9% telesne težine. Za prevenciju i liječenje koagulopatije, koja se razvija zbog smanjenja faktora hemostaze kod masivnog krvarenja, infuzijska terapija treba uključivati transfuziju svježe smrznute plazme. AT ekstremni slučajevi može se koristiti svježa puna krv.
Stoga, s obzirom na složen proces bavljenja akušerskim krvarenjem, koje je povezano sa hipotenzijom maternice, preventivne mjere treba poduzeti ozbiljno. Već u fazama pregleda trudnica identificirati rizičnu skupinu s razvojem krvarenja, identificirati i korigirati poremećaje koji predisponiraju patološki gubitak krvi, racionalno voditi I i II fazu porođaja, izbjegavati dugotrajnu primjenu lijekova za stimulaciju porođaja i ažurno obaviti operativni porod.
Kod patološkog gubitka krvi potrebno je adekvatno liječenje prema principima pravovremenosti, integrisani pristup i individualni izbor intenzivne nege.
Književnost
1. Repina M. A. Krvarenje u akušerskoj praksi. 1986.
2. Strizhakova AI Klinička predavanja iz akušerstva i ginekologije. 2000.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Hitna nega u akušerstvu. 1999.
4. Zilober A.P. Gubitak krvi i transfuzija krvi. 1999.
20. Tokolitički lijekovi koji se koriste u akušerstvu.
Problem zaštite zdravlja majke i djeteta smatra se važnim komponenta zdravstvene zaštite, što je od najveće važnosti za formiranje zdrave generacije ljudi od samih rani period njihovi životi. Prevremeni prekid trudnoće je jedan od najvažnijih aspekata ovog problema, jer određuje nivo perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Demografski i socio-ekonomski značaj zbog nizak nivo natalitet, niske stope rasta stanovništva, kao i negativan uticaj na reproduktivnu funkcijužene i inferiornost potomstva, što ga čini jednim od vodećih uzroka morbiditeta i smrtnosti u djetinjstvu. dakle, nedonoščad zauzima prvo mjesto u strukturi perinatalnog mortaliteta:
čini 60-70% rane neonatalne i 70-75% smrtnosti novorođenčadi, do 60% mrtvorođenih, što prevremeni porod javljaju se 8 do 13 puta češće nego porođaj na vrijeme. Perinatalni mortalitet nedonoščadi je 20-33 puta veći nego kod donošene novorođenčadi. Zauzvrat, visok perinatalni morbiditet u prerano porođaj često dovodi do naknadnog narušavanja somatskog i mentalnog razvoja djeteta. Psihosocijalni aspekt ovog problema leži u činjenici da je rođenje hendikepiranog djeteta, njegova bolest ili smrt teška psihička trauma koja može negativno uticati na dalje reproduktivno ponašanje i zdravlje žene, pa sve do mogućnosti rađanja djece. S tim u vezi, farmakološka regulacija kontraktilne funkcije maternice i potraga za novim načinima njezine korekcije zauzimaju poseban položaj u modernom akušerstvu.
Učinak lijekova na matericu može biti direktan i indirektan. Glavne karike na koje je usmjereno djelovanje lijekova droge tokom nedonoščadi su: regulacija nivoa polnih hormona, uticaj na adrenergičke, holinergičke, serotonergičke receptore, kao i promene nivoa oksitocina, prostaglandina, melatonina, kinina, histamina, uticaj na aktivnost fosfodiesteraze, jonska provodljivost membrane miocita (posebno Ca2+ i K+), promjene u sadržaju relaksina itd.
Trenutno u tretman prijetnji prevremeni porod postignut je određeni napredak zahvaljujući droge koji potiskuju kontraktilnu aktivnost materice, uključujući tokolitike. Među njima se mogu izdvojiti sledeće glavne grupe: β2adrenomimetici, α2adrenomimetici, neurotropni i miotropni antispazmodici, antagonisti kalcijumovih jona, magnezijum sulfat, blokatori purinergičkih receptora, GABAergični agensi, fosfodiesterazi, inhibitori receptora i otagondisteraze, inhibitori receptora otagondisteraze, antagondisterazisti, antagondisterazisti aktivatori kalijumovih kanala, nitrati i droge indirektno inhibiranje kontraktilne aktivnosti materice (progesteron, relaksin, melatonin), inhibitori biosinteze prostaglandina, oslobađanje oksitocina, antagonisti benzodiazepinskih receptora.
U praktičnom akušerstvu često se koristi magnezijum sulfat. Iako mehanizam djelovanja Mg2+ jona na glatke mišiće nije u potpunosti utvrđen, vjeruje se da oni mogu utjecati na interakciju agonista s receptorom, ionsku permeabilnost plazma membrane miocita i modulirati intracelularnu signalizaciju. Joni Mg2+ također mogu usporiti oslobađanje Ca2+ iz intracelularnog depoa, čime se smanjuje tonus i kontraktilna aktivnost miometrija. Povećanje ekstracelularne koncentracije Mg2+ jona pojačava kontrakciju glatkih mišića miometrija izazvanu oksitocinom. Važan aspekt upotrebe magnezijum sulfata u akušerskoj praksi je prisustvo lijek antikonvulzivno dejstvo, što omogućava da se koristi za tretman preeklampsija i eklampsija, kao i mala vjerovatnoća predoziranja, koja se također lako eliminira uvođenjem kalcijum glukonata. Kada su pretili prevremeni porod Profilaktička upotreba magnezijum sulfata kao monoterapija ima manje izražen učinak.
Iako se magnezijum sulfat koristi decenijama, posljednjih godina objavljeno je nekoliko izvještaja o ozbiljnim nuspojavama koje su uočene njegovom upotrebom. Dugotrajno praćenje je to pokazalo prilično često nakon uvođenja lijek dolazi do dozno-zavisnog smanjenja srčane frekvencije (HR) fetusa, što je posljedica fetalne sinusne bradikardije. Kardiotokogrami pokazuju značajno smanjenje spore i kratkoročne varijabilnosti otkucaja srca, smanjenje ukupnog broja oscilacija. Postoje dokazi da je uvođenje magnezijevog sulfata praćeno značajnim promjenama u fetalnoj hemodinamici: u srednjoj cerebralnoj arteriji, brzina protoka krvi u dijastoli se smanjuje. Udarni volumen desne klijetke fetusa se smanjuje, a lijevo povećava, što dovodi do povećanja minutnog volumena srca. Neurosonografski kod novorođenčadi su zabilježene teške promjene mozga u vidu periventrikularne leukomalacije bez ili sa intraventrikularnim krvarenjima III i IV stepena. Nakon dugotrajne (više od 6 sedmica) primjene magnezijum sulfata u svrhu tokolize, radiološki se otkriva patologija metafiza dugih kostiju, koja se eliminira u prvoj godini života. Priroda patologije i njezina težina ne ovise samo o dozi magnezijevog sulfata i trajanju upotrebe, već i o gestacijskoj dobi u kojoj je lijek korišten. Počevši od drugog trimestra trudnoće, dugotrajne infuzije mogu uzrokovati depresiju funkcije paratireoidnih žlijezda fetusa, praćeno razvojem stanja sličnih rahitisu. U majčinom tijelu, nakon duže upotrebe magnezijum sulfata, primjećuju se poremećaji homeostaze kalcija: gustoća se smanjuje koštanog tkiva, razvijaju se hiperkalciurija, osteoporoza, vrijeme krvarenja se povećava, neuromuskularni prijenos je poremećen.
Poslednjih decenija i strani i domaći istraživači stekli su značajno iskustvo u upotrebi u akušerskoj praksi blokatori kalcijumskih kanala , posebno kod bolesti koje su praćene porastom krvnog pritiska ( hipertonična bolest, preeklampsija), kao i sa prijetnjom prekida trudnoće. U patogenezi ovih bolesti uobičajeno je povećanje tonusa i kontraktilne aktivnosti glatkih mišića zbog povećanja koncentracije slobodnog kalcija (Ca2+) u glatkim mišićnim stanicama, koji ulazi kroz receptorske i voltanski zavisne kalcijumske kanale. Blokiranje potonjeg smanjuje kontraktilnu aktivnost vaskularnih glatkih mišića i miometrijuma. Prema jačini inhibitornog dejstva na matericu, ovi lekovi su raspoređeni na sledeći način: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Najčešće korišćeni lek je nifedipin, koji inhibira spontanu kontraktilnu aktivnost miometrijuma, efikasno i brzo smanjuje amplitudu i učestalost kontrakcija, kao i bazalni tonus miometrijuma. Kasnije je objavljeno da nifedipin inhibira kontraktilnu aktivnost miometrijuma uzrokovanu egzogenim prostaglandinima, što je omogućilo uspješnu primjenu lijeka za tretman prijetnje prevremeni porod. Međutim, upotreba blokatora kalcijumskih kanala kao tokolitik Sredstva za prijevremenu trudnoću često su praćena neželjenim dejstvima: ispiranjem krvi u lice, tahikardijom i arterijska hipotenzija. U visokim dozama, lijekovi su poremetili antrioventrikularnu provodljivost i povećali broj otkucaja srca fetusa.
Progesteron, iako nije tokolitik u direktno značenje ove riječi, sve se više koristi u protokolima tokolitik terapija za prijevremeni porod. Bliska veza između proizvodnje progesterona i pobačaja je odavno poznata, a upotreba ovog lijeka u slučaju prijetećeg pobačaja traje već decenijama. I tek posljednjih godina otkriveni su glavni (prvenstveno imunološki) mehanizmi za implementaciju njihovih gestagena. zaštitna funkcija u vezi sa fetusom. Koncentracija progesterona u krvi i izlučivanje urinom njegovog glavnog metabolita, pregnandiola, počinje da raste od trenutka ovulacije u ciklusu začeća i dalje progresivno raste tokom fiziološke trudnoće, dostižući maksimum do 36. nedelje. U početku se hormon formira u žutom tijelu, a u više kasni datumi trudnoća - uglavnom u placenti. Oko 30% izlučenog progesterona ulazi u fetus, a ta se količina može povećati s fetalnom patologijom (posebno kod stresa, kronične hipoksije i pothranjenosti fetusa). Budući da je fetus imunološki stran majčinom tijelu, u trudnoći se formiraju prilično složeni i nedovoljno shvaćeni filogenetski mehanizmi imunomodulacije u cilju zaštite fetusa. U normalnoj trudnoći, fiziološki porast proizvodnje progesterona inducira stvaranje receptora i za sam progesteron i za PIBF; tako da je ovaj hormon uključen imuni mehanizmi zaštita embriona, održavanje i očuvanje trudnoće.
Nakon implantacije, istovremeno s povećanjem lučenja progesterona, dolazi do redovite promjene razine progesteronskih receptora, što se bilježi ne samo u decidualnom tkivu, već iu miometriju: koncentracija nuklearnih receptora se povećava, a citosolni se smanjuje. Prisutnost dovoljnog nivoa progesterona i njegovih receptora osigurava funkcionisanje mehanizama uključenih u supresiju tonusa materice i njene kontraktilne aktivnosti. Dakle, progesteron smanjuje sintezu prostaglandina u maternici, a glavni metabolit progesterona - 5α-pregnandiol, blokirajući oksitocinske receptore, smanjuje osjetljivost miometrijuma na oksitocin i prostaglandin F2α, broj α-adrenergičkih receptora u njemu. Do inhibicije ovih potonjih dolazi bez njihove istovremene modifikacije, zbog čega ekspresija α-adrenergičkih receptora postaje dominantna. Ova okolnost omogućava da se u pozadini primjene progesterona značajno smanje doze korištenih β2-agonista, što je praktično važno, jer omogućava izbjegavanje nuspojava karakterističnih za β2-agoniste uz zadržavanje njihovih terapeutskih prednosti.
Jednako je važno da dovoljan nivo progesterona osigurava održavanje odgovarajuće ultrastrukturne organizacije miometrijuma – sprečava se stvaranje međućelijskih praznina u njemu, preko kojih se prenose impulsi. To otežava generalizaciju kontrakcije pojedinih mišićnih vlakana u kontrakciji cijele maternice kao odgovor na različite vrste stimulacije. Zbog prisustva antiandrogene aktivnosti u progesteronu, on je u stanju da zaštiti ženski fetus od androgena sintetiziranih u majčinom tijelu, čiji se nivo povećava tokom trudnoće i značajno premašuje fiziološke vrijednosti kod bolesti poput sindroma policističnih jajnika, kongenitalne nadbubrežne žlijezde. hiperplazija.
Kao što znate, odlučujuća uloga u regulaciji kontraktilne funkcije maternice tokom porođaja je dodijeljena biološki. aktivne supstance lipidna priroda - prostaglandini (posebno PGF2α). Tokolitički učinak inhibitora sinteze prostaglandina je dokazan eksperimentalno i kao rezultat kliničkih opservacija. 2-3 sata nakon primjene indometacina, smanjuje se amplituda i ton maternice, smanjuje se trajanje kontrakcija, zbog čega dolazi do potpune normalizacije kontraktilne aktivnosti 3-4 dana nakon početka terapije. Slični podaci dobijeni su u kliničkim ispitivanjima acetila salicilna kiselina, metamizol natrijum, flufenaminska kiselina, naproksen, itd.
Međutim, nemaju selektivna svojstva, već širok raspon farmakološko djelovanje, inhibitori sinteze prostaglandina izazivaju neželjene efekte na fetusu i novorođenčetu. Najteže komplikacije se manifestuju u preranom zatvaranju arterijskog toka i izraženom porastu plućnog arterijskog pritiska. Ozbiljno dejstvo preparata salicilne kiseline na hematopoetske procese i sistem zgrušavanja krvi prouzrokuje značajno veću incidencu anemije kod trudnica itd.
U budućnosti, grupa lijekova može se koristiti za tokolizu - organska nitro jedinjenja . Sposobnost egzogenog dušikovog oksida (NO) da opusti glatke mišićne ćelije miometrija je od interesa za proučavanje donora NO kao potencijala tokolitik sredstva. Zbog kontraktilne aktivnosti ćelije glatkih mišića ljudski miometrijum je neosetljiv na blokatore sinteze NO, smatra se da su mogući izvor sinteze NO u materici endotelne ćelije sudova materice i placente, koje ga sintetiziraju na nivou povišenog nivoa estrogena u krvi tokom trudnoća. Kod punoljetne trudnoće, njegova koncentracija se smanjuje, što doprinosi razvoju porođajne aktivnosti. Naprotiv, koncentracija NO u grliću materice uoči porođaja raste zbog ekspresije indukovane NO sintaze, koja može biti jedan od faktora koji stimulišu sazrijevanje grlića materice. U opstetričkoj praksi, nitroglicerin se koristi kao donor NO za tokolizu, koristeći svoj transdermalni način primjene. Kod žena s preeklampsijom i njenom kombinacijom s prijetnjom prijevremenog porođaja, nitroglicerin osigurava značajno smanjenje krvnog tlaka majke bez promjene srčane frekvencije fetusa i, što je najvažnije, značajno smanjuje otpor protoka krvi u uteroplacentalnoj i fetalno-placentalnoj cirkulaciji. Međutim, treba napomenuti da su izvještaji o djelotvornosti donora NO još uvijek izolirani, a pitanje njihove djelotvornosti i sigurnosti kod trudnica zahtijeva dalje proučavanje.
Također jedan od obećavajućih lijekova za tretman prevremeni porođaj je atosiban - antagonist oksitocinskih receptora. Poznato je da se gustoća oksitocinskih receptora na membrani glatkih mišićnih ćelija miometrija naglo povećava uoči porođaja, što uzrokuje povećanje osjetljivosti miometrija na fiziološke koncentracije oksitocina. Slično povećanje gustoće receptora uočeno je i kod prijevremenog poroda, što ukazuje na ulogu oksitocina u razvoju ove patologije. Očigledno, blokiranje oksitocinskih receptora kompetitivnim antagonistom oksitocina i vazopresina atosibanom, koji ima takva svojstva, može biti terapijska alternativa za tretman prevremeni porod.
Trenutno se široko koristi i uspješno koristi širom svijeta β 2mimetike ukazuje na njihovu vodeću ulogu u prevenciji i liječenju opasnosti od pobačaja. U farmakološkom smislu, to su simpatomimetički amini, čije je početno jedinjenje feniletilamin sa dugim ugljikovim lancem blizu atoma dušika. U plazma membrani glatkih mišićnih ćelija miometrija predstavljeno je nekoliko tipova β-adrenergičkih receptora čija je selektivna aktivacija (ili inhibicija) praćena relaksacijom ili kontrakcijom miometrija. Uz kršenje porođajne aktivnosti, postoji različita ekspresija receptorskog proteina, količina mRNA, transformirajući faktor rasta (TGF)-adrenergički receptori tipa I i II, TGF-β1. Sa prijetnjom prijevremenog porođaja, nivo TGF-β-adrenergičkih receptora tipa I se ne mijenja, dok se nivo TGF-β-adrenergičkih receptora tipa II naglo smanjuje. Povećanje gustine i aktivnosti β-adrenergičkih receptora, posebno tipa II, obezbeđuje prirodno stanje tonusa materice tokom fiziološkog toka trudnoće. Uočeno je smanjenje aktivnosti ili ekspresije kod prijevremenih porođaja, a njihova stimulacija β-adrenergičkim agonistima inhibira neblagovremene kontrakcije maternice.
Prema modernim konceptima, mehanizam uterorelaksirajućeg djelovanja β2-adrenergičkih agonista leži u aktivaciji enzima koji uzrokuju. stanične membrane adenilat ciklaze, nakon čega slijedi formiranje cikličkog adenozin-3,5-monofosfata iz njegovog prekursora, adenozin trifosfata. Daljnja aktivacija protein kinaze i drugih enzima uzrokuje smanjenje koncentracije slobodno cirkulirajućih jona kalcija u citosolu, što je praćeno opuštanjem mišićne stanice i miometrija u cjelini. β mimetici uzrokuju povećanje protoka krvi kroz tkiva i organe, povećanje perfuzijskog tlaka i smanjenje vaskularnog otpora. Utjecaj na kardiovaskularni sistem očituje se povećanjem srčane frekvencije, smanjenjem sistolnog i dijastolnog tlaka. Takav kardiotropni efekat se mora uzeti u obzir tokom terapije ovim lekovima, posebno kada su u interakciji sa drugim lekovima. lijekovi. Prije uvođenja β mimetika potrebno je kontrolisati nivo krvnog pritiska i puls. Za smanjenje štetnih kardiovaskularnih efekata potrebni su blokatori kalcijumskih kanala - finoptin, izoptin, verapamil. Po pravilu, poštovanje pravila za upotrebu β-mimetika, režima doziranja, stroge kontrole stanja kardiovaskularnog sistema mogu izbjeći ozbiljne nuspojave.
To dodatni efekti od upotrebe β mimetika uključuju: povećanje volumena cirkulirajuće krvi i otkucaja srca, kao i smanjenje perifernog vaskularnog otpora, viskoziteta krvi i koloidno-onkotskog tlaka plazme.
Među lijekovima koji djeluju na β2-adrenergičke receptore su izoksuprin, dilatol, orciprenalin sulfat, terbutalin, ritodrin, partusisten, salbutamol, ginipral.
Unatoč zajedničkom mehanizmu djelovanja β2 mimetika na matericu, svi se razlikuju po stepenu tokolitik aktivnost, koja ovisi o dozi, načinu primjene lijeka, endokrinom i fiziološke promjene uzrokovano trudnoćom.
Prije više od 20 godina, po prvi put u akušerskoj praksi, izoksuprin je korišten za održavanje trudnoće. Njegovom upotrebom uočen je pozitivan učinak u 75-80% slučajeva. Smanjenjem bazalnog tonusa, amplitude i učestalosti kontrakcija značajno se povećava adaptivni kapacitet novorođenčeta u liječenju intrauterine fetalne asfiksije. Dilatol je bio 2-3 puta aktivniji od izoksuprina.
Orciprenalin sulfat efikasno inhibira kontrakcije materice, smanjujući amplitudu za 70-90%. U liječenju neusklađene porođajne aktivnosti dolazi do smanjenja intrauterinog tlaka, kontrakcije postaju usklađenije i pravilnije.
Među adrenomimeticima sa izraženim tokolitik aktivnost i sa selektivnim djelovanjem na β2-adrenoreceptore, je terbutalin sulfat. Clinical Observations ukazuju na to da efikasno blokira spontane i izazvane oksitocinom plemenske aktivnosti. Terbutalinska tokoliza je u 83,3% slučajeva omogućila produženje trudnoće do rođenja sposobnog djeteta.
Važno mjesto u tokolitičkoj terapiji pripada ritodrinu. Ima značajno veću specifičnost djelovanja od izoksuprina i terbutalina i lijek je izbora za liječenje prijevremenog porođaja od 1981. godine. Prijavljeno je da upotreba lijeka za sprječavanje ponavljanja prijevremenog porođaja produžava trudnoću za više od 38 dana. Uprkos prilično raširenoj upotrebi β-adrenergičkih agonista, njihova upotreba je ograničena prisustvom brojnih nuspojava u ovim lijekovima, što zahtijeva ne samo prilagođavanje doze, već i, u nekim slučajevima, prekid primjene lijeka. Dakle, ritodrin je u stanju da izazove periventrikularna i intraventrikularna krvarenja III i IV stepena, koja se ultrazvučno evidentiraju kod 15% novorođenčadi. Kod trudnica ritodrin uzrokuje smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, sadržaja hemoglobina i hematokrita, moguća je povećanje razine glukoze u krvi, žutica, ishemija miokarda. β2-agonisti, posebno ritodrin, smanjuju osjetljivost vagalnog srčanog barorefleksa i vagalnu modulaciju otkucaja srca, te povećavaju varijabilnost otkucaja srca posredovanu simpatičkim nervnim sistemom. Ovisno o dozi, ritodrin brzo povećava razinu aktivnosti renina, koncentraciju ukupnog i aktivnog renina i krvnu plazmu. Ovo, zauzvrat, može biti praćeno kršenjima bilans vode i rizik od razvoja plućnog edema opasna komplikacija tokom terapije ritodrinom.
Među testiranim tokoliticima je partusisten, koji čak i u malim terapijskim dozama normalizira učestalost kontrakcija i hipertonus maternice, čime ima izražen opuštajući učinak. Zbog kombinacije visoke antispazmodične aktivnosti s minimalnim djelovanjem na kardiovaskularni sistem, najčešće se koristi u akušerskim klinikama u mnogim zemljama.
Poslednjih godina u Rusiji je najčešći i najčešće korišćen lek iz grupe β mimetika heksoprenalin , selektivni β2-simpatomimetik koji opušta mišiće maternice. Pod njegovim utjecajem smanjuje se učestalost i intenzitet kontrakcija maternice. Lijek inhibira spontane, kao i porođajne bolove uzrokovane oksitocinom; normalizuje prejake ili nepravilne kontrakcije tokom porođaja. Pod uticajem heksoprenalin u većini slučajeva prestaju preuranjene kontrakcije, što vam u pravilu omogućava produženje trudnoće do punog termina. Zbog svoje selektivnosti heksoprenalin blago utiče na srčanu aktivnost i protok krvi trudnice i fetusa.
Heksoprenalin sastoji se od dvije kateholaminske grupe, koje su u ljudskom tijelu metilirane kateholamin-O-metiltransferazom. Dok je djelovanje izoprenalina gotovo potpuno zaustavljeno uvođenjem jedne metilne grupe, heksoprenalin postaje biološki neaktivan samo ako su obje njegove kateholaminske grupe metilirane. Ovo svojstvo, kao i visoka sposobnost lijeka da prianja na površinu, smatraju se razlozima njegovog dugotrajnog djelovanja.
Indikacije za upotrebu heksoprenalin su:
Akutna tokoliza - inhibicija porođajnih bolova sa akutnom intrauterinom asfiksijom, imobilizacija materice prije carskog reza, prije okretanja fetusa iz poprečnog položaja, sa prolapsom pupčane vrpce, sa komplikovanom porođajnom aktivnošću. As hitna mjera kod prijevremenog porođaja prije porođaja trudnice u bolnicu.
Masivna tokoliza - inhibicija prevremenih porođajnih bolova u prisustvu zaglađenog grlića maternice i/ili otvaranja cerviksa maternice.
Produžena tokoliza - prevencija prijevremenog porođaja sa pojačanim ili čestim kontrakcijama bez zaglađivanja grlića materice ili otvaranja grlića materice. Imobilizacija materice prije, tokom i poslije hirurška korekcija istmičko-cervikalna insuficijencija.
Kontraindikacije za imenovanje ovog lijeka: preosjetljivost na jednu od komponenti lijeka (posebno kod pacijenata koji pate od bronhijalne astme i preosjetljivosti na sulfite); tireotoksikoza; kardiovaskularne bolesti, posebno srčane aritmije koje se javljaju s tahikardijom, miokarditisom, malformacijom mitralni zalistak i aortna stenoza; bolest koronarne arterije; ozbiljne bolesti jetra i bubrezi; arterijska hipertenzija; intrauterine infekcije; laktacija.
Doziranje. Kod akutne tokolize koristi se 10 mcg heksoprenalin a, razblažen u 10 ml rastvora natrijum hlorida ili glukoze, primenjen u roku od 5-10 minuta. polako intravenozno. Ako je potrebno, nastavite sa primjenom intravenskom infuzijom brzinom od 0,3 µg/min. (kao kod masivne tokolize).
Sa masivnom tokolizom - na početku 10 mcg heksoprenalin i polako intravenozno, zatim - intravenska infuzija lijeka brzinom od 0,3 μg / min. Lijek možete unijeti brzinom od 0,3 mcg / min. i bez prethodne intravenske injekcije. Uvesti intravenozno (20 kapi = 1 ml).
Kao prva linija njege za prijeteći pobačaj nakon 24-25 tjedana trudnoće ili prijeteći prijevremeni porođaj heksoprenalin imenovati brzinom od 0,5 mg (50 mcg) u 250-400 ml fiziološke otopine intravenozno, postupno povećavajući dozu i brzinu primjene (maksimalno 40 kapi/min.), kombinirajući infuziju s blokatorima kalcijumskih kanala (finoptin, izoptin, verapamil ) pod kontrolom parametara pulsa i krvnog pritiska. 20 minuta prije kraja kapaljke 1 tableta heksoprenalin (5 mg) per os a zatim svaka 4 sata.
Smanjenje doze heksoprenalin treba provesti nakon potpunog otklanjanja prijetnje prekida, ali ne manje od 5-7 dana kasnije (smanjiti dozu, a ne produžavati vremenski interval između uzimanja doze lijeka).
Dakle, akumulirano domaće i strano iskustvo sugerira da su, unatoč sve većem arsenalu tokolitičkih sredstava, danas učinkovitija sredstva za suzbijanje kontraktilne aktivnosti materice (odnosno prijetnje prijevremenim porođajem) od β-mimetika, posebno , heksoprenalin , ne
21. Smanjenje materice znači.
Kako ističu L. S. Persianinov, E. A. Chernukha i T. A. Starostina (1977), ako je infuzija oksitocina neefikasna sat vremena, onda je besmisleno provoditi je duže vrijeme ili više puta nakon pauze.
Efikasnija metoda stimulacije porođaja je uvođenje prostaglandina F 2a i njegovih analoga, koji ne samo da mogu potaknuti ili pojačati radnu aktivnost, već i omekšati i proširiti cerviks.
Dobro je propisati sredstva koja smanjuju maternicu u kombinaciji sa uvođenjem antispazmodika i analgetika, inhalacijom kiseonika, intravenskom primenom 5% rastvora natrijum bikarbonata (100-200 ml). Da bi se spriječila metabolička acidoza, opasna za majku i fetus, potrebno je spriječiti asfiksiju primjenom trijade Nikolaev i otopine sigetina 1% -2 ml intravenozno radi poboljšanja uteroplacentalne cirkulacije, poremećene hipertenzijom kod trudnica i žena. u porođaju.
Kod sekundarne slabosti generičkih sila koristi se jedno od sredstava za smanjenje materice, a ako su neefikasne - operativne metode stimulacija porođaja i porođaja. najbolja metoda kod takvih pacijenata je nametanje akušerske pincete, ponekad vakuum ekstrakcija fetusa u prisustvu odgovarajućih akušerskih stanja.
Prijevremena abrupcija placente ozbiljna je komplikacija trudnoće i porođaja, često se javlja u pozadini hipertenzivnog sindroma. Prema podacima naše klinike, od 169 trudnica sa preranim odvajanjem normalno locirane posteljice kod 69 (40,8%) uzrok je bolesti bila kasna toksikoza sa hipertenzijom. Istovremeno, treba naglasiti da su se češće javljali umjereni i teški klinički oblici odvajanja, koji su bili praćeni naglim pogoršanjem stanja bolesnika, simptomima teških hemodinamskih poremećaja i šokom. Kod porodilja sa abrupcijom placente, bljedilo kože, cijanoza usana, kratkoća daha, sniženje krvnog pritiska i pojačan puls. Materica je tokom istraživanja napeta, bolna, dijelovi fetusa nisu utvrđeni, nema otkucaja srca fetusa. Prilikom otvaranja ždrijela materice moguće je osjetiti napetu fetalnu bešiku. Ova slika je tipična za odvajanje cijele posteljice ili njenog značajnog dijela.
1. Highlander paprika - vodena paprika.
Stopa usklađenosti: 35,35%
Fragmenti teksta posta:
Drevni liječnici su ga okarakterisali kao sredstvo za čišćenje rana i uništavanje tumora...
Od pamtivijeka, vodena paprika se u Kini koristila kao vanjski iritant i kao začin za jela...
...) opisuje vodenu papriku kao vanjski iritans, zamjenjujući senf flaster, i kao analgetik...
Piotrovsky je, saznavši za ovaj narodni lijek, skrenuo pažnju na njegovo hemostatsko djelovanje kod bolesti materice i hemoroida, te je 1912. godine poslao vodenu papriku na istraživanje profesoru farmakologije Vojnomedicinske akademije N...
Nanesite vodenu papriku u obliku tečnog ekstrakta i vodena infuzija kao hemostatski i uterini lijek...
U ruskoj narodnoj medicini, vodena paprika se koristila kao vanjski iritant...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1249269034.html
2. IMMORTELLE.
Stopa usklađenosti: 12,52%
Fragmenti teksta posta:
Smilje Smilje - koleretsko sredstvo za holecistitis i hepatitis Smilje pješčano smilje ili žuta mačje šape Smilje ili amin Smilje pjeskovito raste na suvim pjeskovitim zemljištima, sadrži malo vlage, cvatovi su mu suhi, opnasti i nakon cvatnje se režu, zadržavaju izvorni izgled...
Smilje - staro narodni lek koristi se kod oboljenja jetre i gastrointestinalnih oboljenja...
Nanesite vodeni odvar od smilja ili infuz (10 g na čašu vode), tečni ekstrakt i suvi koncentrat kao koleretsko sredstvo za holecistitis i hepatitis...
At hronična upala bubrezi sa zadržavanjem mokraće smilje se može koristiti kao dezinfekciono sredstvo i diuretik...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1249724684.html
3. Bajkalska lubanja.
Fragmenti teksta posta:
Tinktura od lubanje bajkalske lubanje - lijek za srce Bajkalska lubanja se koristi u narodnoj medicini Istoka: kineske, tibetanske, japanske...
Tinktura korijena skutelarije - lijek za srce Korijen bajkalske lubanje sadrži glikozide scutellarin i baicalin, koji su zaslužni za terapeutsko djelovanje...
Kineska nacionalna medicina koristila je lubanje zvanu huan-jin kao tonik, sedativ, antikonvulziv i antipiretik i prepisivala se za epilepsiju, nesanicu, razne srčane bolesti (posebno za miokarditis), akutni reumatizam i kao anthelmintičko sredstvo...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1250294338.html
4. SAGEBRUSH. lekovitog bilja
Stopa usklađenosti: 9,17%
Fragmenti teksta posta:
U narodnoj medicini, pelin paniculata se koristi za bolesti respiratornog trakta, za reumu i kao diuretik...
Kao gorak lijek, pelin se koristi za podsticanje aktivnosti organa za varenje...
Može se nadati da će, zahvaljujući opsežnim istraživanjima mnogih vrsta pelina, u bliskoj budućnosti, arsenal terapeutskih sredstava biti popunjen novim visoko efikasnim lijekovima...
Svježi sok pomiješan sa votkom - za nefrolitijazu, nesanicu, kao antihelmintik i sredstvo za zacjeljivanje rana...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1253174685.html
5. GARMALA. lekovitog bilja
Stopa usklađenosti: 9,17%
Fragmenti teksta posta:
U Indiji je harmala odavno poznata kao antihelmintičko i insekticidno sredstvo, a koristi se i kao stimulativno i abortivno svojstvo...
Na Kavkazu se svježi sok od harmale koristi za liječenje katarakte početna faza kao sredstvo za pomoć u njegovom rastvaranju...
Harmin je sada uklonjen iz nomenklature lijekova...
Peganin se koristi u obliku soli hlorovodonične kiseline za miopatiju i miosteniju (mišićnu slabost), kao i za primarnu konstipaciju i atonu creva različitog porekla kao laksativ...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1258539689.html
6. BARVINOK.
Stopa usklađenosti: 8,84%
Fragmenti teksta posta:
Bogorodica crvenkasta - lijek za srce .. . .
Bogorodica se dugo koristila u medicini, kao lijek su je pominjali antički autori - Plinije i Dioskorid...
U narodnoj medicini Kavkaza, perivinj se koristi kao adstringent, hemostatik, zacjeljuje rane i pročišćava krv...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1249967790.html
7. Wintergreen liječi ženske bolesti, jetra i bubrezi.
Stopa usklađenosti: 6,14%
Fragmenti teksta posta:
AT ginekološka praksa koristi se kod bolesti materice (atonija - slabost materice, prolaps materice), kod hroničnog adneksitisa, opstrukcije jajovode i neplodnost...
Koristi se i kod krvarenja u grlu, bolova u stomaku, koprivnjače, hernije, kao sredstvo za zarastanje rana, hemostatsko sredstvo, kod reume, groznice, glavobolje, epilepsije...
Wintergreen liječi ženske bolesti, jetru i bubrege Tibetanska medicina zimzelen se koristi kod tuberkuloze kostiju, kao antipiretik...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1258201450.html
8. CELLUS. lekovitog bilja
Stopa usklađenosti: 5,16%
Fragmenti teksta posta:
Ljekovito bilje CELLUSTER Žutica - lijek za srce Žutica siva Žutica levkoy Terapijska upotreba određenih vrsta žutice poznata je od davnina...
Žutica se u narodnoj medicini koristila kao srčani i diuretik...
Koristi se kao lijek za srce vodeni rastvor erizimin kristalni glikozid (1:3000) u ampulama...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1250750201.html
9. ASTRAGALUS VUNENASTI CVIJET. lekovitog bilja
Stopa usklađenosti: 2,29%
Fragmenti teksta posta:
Ljekovito bilje Astragalus Astragalus vunasto-cvjetni - lijek za hipertenziju Astragalus močvarni Astragalus vunasto-cvjetni - ljekovita biljka - Astragalus dasyanihus Pall, iz porodice mahunarki-Leguminosae...
Za razliku od mnogih kardioloških lijekova, Astragalus ne smanjuje srčanu provodljivost i ne akumulira se u tijelu...
Pročitajte više: http://travlek.ru/post_1250836675.html
10. BUTTERBUR.
Stopa usklađenosti: 2,21%
Fragmenti teksta posta:
U narodnoj medicini uglavnom se koristi hibridna ljuska, čiji se listovi koriste kao svježi sredstvo za zarastanje rana a njihov kašalj pada...
Hibrid leptira koristi se i kao dijaforetik, diuretik, protiv astme i antihelmintika...
Listovi hibridne leptirke dio su kolekcije Zdrenko koja je odobrena za upotrebu medicinska praksa kao simptomatski tretman za neke malignih tumora, kao i kod gastritisa i čira na želucu...