Fekélyes vérzés. Vérző gyomor- és nyombélfekély - kezelési elvek
gyomorfekély patkóbél
- nyombélfekély (DU) kialakulásával járó multifaktoriális betegség, amely lehetséges progresszióval, krónikussá válással és szövődmények kialakulásával.
akut fekélya nyálkahártya mély hibája, amely a nyálkahártya megfelelő izomlemezére és mélyebbre hatol. Oktatási okok akut fekély hasonlóak az erózióhoz. Az akut fekélyek gyakrabban magányosak; kerek vagy ovális alakúak; a szakaszon úgy néznek ki, mint egy piramis. Az akut fekélyek mérete néhány mm-től több cm-ig terjed, a kisebb görbületen lokalizálódnak. A fekély alját fibrines lepedék borítja, szélei simaak, nem emelkedik a környező nyálkahártya fölé, és színben sem tér el tőle. A fekély alja gyakran piszkosszürke vagy fekete színű a hematin-hidroklorid keveredése miatt.
Mikroszkóposan: gyengén vagy mérsékelten kifejezett gyulladásos folyamat a fekély szélein; a fekély alján lévő nekrotikus tömegek elutasítása után - trombózisos vagy tátongó erek. Az akut fekély gyógyulásakor 7-14 napon belül heg képződik (nem teljes regeneráció). Ritka nemkívánatos kimenetel esetén lehetséges az átmenet krónikus fekélybe.
Akut nyombélfekély vérzéssel stresszes (tünetekkel járó) nyombélfekély szövődménye.
Osztályozás
Osztályozás erdő(1974) fontos szerepet játszik az újravérzés és a beteghalál kockázatának felmérésében. Az endoszkópos kép alapján meg lehet határozni az endoszkópos manipulációk terjedelmét a vérzéscsillapítás eléréséhez vagy a sebészeti beavatkozás indikációinak meghatározásához.
- F1A- fekélyből származó sugárvérzés;
- F1B- csepegtető vérzés fekélyből;
-FIIA- trombózisos erek a fekély alján;
-FIIB - vérrög a fekély lefedése;
- FIIC- fekély vérzésre utaló jelek vagy sósav-hematin beépülése nélkül a fekély alján;
- FIII- nem találtak vérzésforrást, vagy fekély van vérzésre utaló jelek nélkül.
A diagnózis és a recidíva prognózisának jelentősége szempontjából az IIA típusú ( látható edény) a legvitatottabb. A fekély alján látható edényt "óra" trombus vagy "gyöngy" tubercle jelképezheti.
"Sentry" trombus egy thrombus, amely eltömíti az erodált ér hibáját, és úgy néz ki, mint egy vörös vagy fekete gumó, amely a fekély sárga alja fölé emelkedik. Egyes esetekben a megőrzött érfal egy része gyöngyperem formájában látható az "óra" trombus körül.
"Pearl" tuberkulózis erodált ér, melynek falának hibája görcsössége miatt záródik, nem pedig trombus miatt. A tuberkulózis gyöngyházfehéres színű, és a fekély alja fölé emelkedik.
A látható ér meglétét vagy hiányát számos kutató javasolja, hogy a jegyzőkönyvben tüntesse fel jelekkel. v+"és" v-Így a "gyöngy" tuberkulózis vagy "óra" trombus jelenléte gyöngysorral típusként értelmezendő FIIA v+(ebben az esetben különösen magas a visszatérő vérzés kockázata). Típusú FIIA v- gyöngysor nélküli "órás" trombus jelenlétében diagnosztizálják.
Az endoszkópos kép és a morfológiai vizsgálatok összehasonlító vizsgálata során megállapították, hogy ha az EGDS során a fekély aljában gyöngyház színű vagy gyöngyperemű vörös tuberkulumot (FIIA v + típus) találunk, akkor a morfológiai vizsgálat során a érfal a fekély alja fölé emelkedik, és súlyosabb károsodás lép fel. érfal mint azokban az esetekben, amikor az EGDS egy „órás” trombust tár fel gyöngyperem nélkül (FIIA v-típus) (Chen et al., 1997).
Tanulmányaiban J.W. Law et al. (1998) kimutatták, hogy a legtöbb betegben az erodált eret rögzített trombus-rög borítja.
Az újravérzés kockázata alacsonynak tekinthető FIIC (lapos fekete folt) endoszkópos kép esetén.
Egy morfológiai vizsgálat során a tiszta (fehér) fenékű (FIII típusú) betegek 20%-ánál erodált ér található a fekély alján. Látszólag fehér szín Az ér nem látható az endoszkópos vizsgálat során a fibrin általi elfedés miatt. Ebben a helyzetben a klinikai kép és a laboratóriumi adatok különösen fontosak az endoszkópos szakember számára, mivel a szokásos vizuális értékelés bizonyos korlátai előfeltételeket teremtenek az újravérzés kockázatának tévesen minimálisnak minősítésére. A videó endoszkóp és a Doppler-vizsgálatok használata növeli a fekély alján lévő ér kimutatásának lehetőségét.
A beteg további kezelésének kérdéséről a vérzés forrásának vizuális felmérése után döntenek.Etiológia és patogenezis
Tünetekkel járó gastroduodenális fekélyek
1. "Stressz" fekélyek:
- - Curling-fekélyek - gyakori égési sérülésekkel;
- - Cushing-fekélyek - koponyaagyi sérülésekkel, agyvérzésekkel, idegsebészeti műtétekkel;
- - fekélyek egyéb stresszes helyzetekben: szívinfarktus, szepszis, súlyos sérülések és hasi műtétek.
2. Gyógyászati fekélyek.
3. Endokrin fekélyek:
- - Zollinger-Ellison szindróma Zollinger-Ellison szindróma (syn. gastrinoma) - a gyomor- és nyombélfekély kombinációja a hasnyálmirigy-szigetek adenomájával, acidofil insulocitákból (alfa-sejtekből) fejlődik ki.
; - - gastroduodenális fekélyek hyperparathyreosisban Hyperparathyreosis (syn. hyperparathyreosis) - betegség endokrin rendszer, a mellékpajzsmirigy hormon túlzott szekréciója miatt, és a kalcium és foszfor cseréjének kifejezett megsértése jellemez.
.
4. Gastroduodenális fekélyek egyes belső szervek betegségeiben:
- - krónikus nem specifikus tüdőbetegségekben;
- - reumával, magas vérnyomásés érelmeszesedés;
- - májbetegségekben ("hepatogén" fekélyek);
- - hasnyálmirigy-betegségekben ("pancreatogén" fekélyek);
- - krónikus veseelégtelenségben;
- - rheumatoid arthritisben;
- - egyéb betegségekkel ( cukorbetegség, erythremia, carcinoid szindróma, Crohn-betegség A Crohn-betegség olyan betegség, amelyben bizonyos területeken emésztőrendszer begyulladnak, megvastagodnak és fekélyesednek.
).
Járványtan
Prevalencia jele: Rendkívül ritka
Általában a vérzés kockázata nyombélfekélyben 15-20%.
A nyombélfekélyben fellépő vérzés az összes vérzés körülbelül 30%-a felső osztály gyomor-bél traktus.
A nyombélvérzés okai nem feltétlenül függenek közvetlenül a nyombélfekélytől (pl. duodenitis esetén 10% Duodenitis - a nyombél gyulladása.
, körülbelül 15% májcirrózisban stb.).
Tényezők és kockázati csoportok
Dohányzás, alkoholfogyasztás, nem szteroid gyulladáscsökkentők, véralvadásgátlók szedése.
Klinikai kép
A diagnózis klinikai kritériumai
Hematemesis, melena, hasi fájdalom, tachycardia, sápadtság, gyengeség, hányás zacc
Tünetek, természetesen
Az akut gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek vérzést, melenát, valamint a hypovolemia további tüneteit és jeleit mutatják. Hipovolémia (syn. oligemia) - a vér teljes mennyiségének csökkenése.
változó mértékben. Néha a vérzés klinikai képében az előtérben vannak általános tünetek hipovolémia (gyengeség, szédülés, eszméletvesztés, vérnyomáscsökkenés, tachycardia), míg a melena néhány óra múlva megjelenhet.
Hematemesis vérhányás formájában, vagy változatlan formában hányásban, vagy sötétbarna szemcsés anyag ("kávézacc") formájában jelentkezik - a vér hosszú gyomorban való tartózkodása és a hemoglobin átalakulása methemoglobinná sósavval.
Melena(megváltozott vér megjelenése a végbélben) fekete folyékony székletről ismerhető fel, néha vörös árnyalattal (amikor a vér friss és jellegzetes csípős szagú). Ez a bél- és bakteriális enzimek általi hem-oxidációnak köszönhető, és azt jelzi, hogy a vérzésforrás valószínűleg a felső GI-traktusban és határozottan az ileocecal közelében található. Ileocecal - az ileum és a vakbél találkozási helyére vonatkozik.
sipoly. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a melena az aktív vérzés megszűnése után több napig is folytatódhat. Ez a tény zavaró lehet az orvosok számára. Ezenkívül meg kell különböztetni a melenát az orális vaskészítmények eredményeitől, megjelenést okozva ragacsos, de viszonylag kemény szürkésfekete széklet.
rektális vérzés a változatlan vér közvetlenül arra utal, hogy a vérzés forrása a vastagbél, a végbél, ill végbélnyílás. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a felső GI traktus erős vérzése ugyanúgy megnyilvánulhat. Ezért a változatlan vér masszív rektális vérzése esetén, különösen, ha hipovolémia jelei vannak, a gyomorból vagy a nyombélből származó vérzést ki kell zárni.
Ha a betegek korábban ki voltak téve műtéti beavatkozás az aortán protézis beépítésével érsebész tanácsával mérlegelni kell az aorto-enterális fistula lehetőségét.
Klinikai tünetek az akut vagy krónikus poszthemorrhagiás vérszegénységet csak néhány nappal a fekélyes vérzés után kezdik kimutatni.
Egyéb jelek (fájdalom, hányinger stb.) a peptikus fekély szövődménymentes formájának felelnek meg.
Diagnosztika
Endoszkópia rugalmas endoszkóppal a legfontosabb a nyombélből akut vérzéses betegek vizsgálatakor. Még akkor is, ha nem alapvető okokból endoszkópos vizsgálatot végeznek, azt a felvételt követő 24 órán belül el kell végezni, mivel ez növeli a diagnózis valószínűségét és javítja az általános kezelési eredményeket.
A vérző vagy még mindig vérző peptikus fekély endoszkópos bizonyítékai értékes prognosztikai információkat szolgáltatnak, amelyek felhasználhatók az újravérzés kimenetelének és kockázatának előrejelzésére.
Vérzéssel járó fekély endoszkópos jelei:
1. Aktív artériás vérzés.
Egy artéria vagy arteriola erózióját jelzi. Bár a vizsgálatok azt mutatják, hogy az ilyen típusú vérzés a betegek 40%-ánál spontán leállhat, az ilyen vérzést úgy tekintik, mint abszolút olvasás beavatkozásra.
2. Aktív, nem pulzáló vérzés vagy váladékozás a fekély aljából.
Folyamatos vérzést jelez egy részlegesen elzáródott helyből Az elzáródás a test egyes üreges képződményei (vér- és nyirokerek, szubarachnoidális terek és ciszternák) átjárhatóságának megsértése, mivel lumenük tartósan záródik bármely területen.
hajó. Az esetek 20-30%-ában folyamatos vérzés lehetséges. Az ilyen vérzést meg kell különböztetni a fekély széléről származó kontakt vérzéstől, ami nem jelentős.
3. Látható edény - a fekély alján emelkedő kóros képződmény - csupasz ér vagy szervezett trombus, amely bezárta a lyukat az alatta lévő érben. Az ilyen kóros elváltozás jelentős, mivel kezelés hiányában jelentős kockázattal jár az újravérzés.
A kockázat pontos mértékét nehéz megállapítani, mivel az endoszkóposok között jelentős a véleménykülönbség, hogy mi lesz ezután a látható érrel, de a vérzés valószínűsége 30-50% között mozog.
4. Szűk vérrög.
Nehéz megkülönböztetni a látható edénytől, de ez a megkülönböztetés nem feltétlenül szükséges, mivel az okok, amelyek ezeket okozták, általában azonosak.
5. Piros/kopó felület vagy fekete folt.
Kiszáradt vért jelez a fekély nekrotikus aljában, és csekély jelentőséggel bír, az újravérzés aránya kevesebb, mint 5%.
Ezek a jelek meglehetősen gyorsan változnak, és egy kínai tanulmány szerint a látható ér körülbelül 4 nap múlva eltűnik.
Egyéb módszerek akkor szükséges, ha egy tapasztalt endoszkópos végzett endoszkópia nem állítja fel a diagnózist.
Abban az esetben, ha nem látható vér, és a beteg hemodinamikailag instabil, és a vérzés jelei továbbra is fennállnak, akkor valószínűleg a legjobb további taktika az azonnali mesenterialis angiográfia elvégzése Az angiográfia a vér és a nyirokerek röntgenvizsgálata kontrasztanyag bejuttatása után.
.
Újonnan megjelent melena jelenlétében kolonoszkópia Kolonoszkópia - kutatási módszer belső felület vastagbélben, kolonoszkópos vizsgálata alapján.
általában hatástalan. Ha az angiográfia 0,5 ml/percnél nagyobb vérveszteséget mutat, a vérzés forrása a bél lumenébe belépő kontrasztként látható. Ha azonban a forrás a vékonybélben van, nehéz lehet a hely meghatározása, ezért ajánlatos az erősen szelektív angiográfiás katétert a vérzés forrásához a lehető legközelebb hagyni, hogy a laparotomiát Laparotómia - sebészet: a peritoneális üreg nyílása.
az érintett bélszakasz metilénkék injekcióval azonosítható volt.
Ha a betegnek időszakos vérzése van, néha nem lehet angiográfia segítségével meghatározni a vérveszteség forrását. Ebben az esetben szcintigráfia jelölt eritrocitákkal hasznos információkkal szolgálhat. Vérmintát vesznek, az eritrocitákat izotóppal jelölik, például Wm Tc-metil-biszfoszfonáttal vagy "" In (indium) -mal, majd a vért befecskendezik a betegbe. Vérzés esetén a sejtek egy része bejut a bélbe, és elszigetelt "vörösségként" látható a gamma-kamerával készített képen. A forrás meghatározása azonban pontatlan lehet, mint a vér a bélbe jutva gyorsan szétterjed rajta. Emiatt fontos a rendszeres és gyakori szcintigráfia hosszú ideig történő elvégzése, ami általában nem kivitelezhető.
Ezeknek a módszereknek a hatástalansága és a folyamatos vérveszteség miatt a gyomor-bél traktus felülvizsgálatával járó diagnosztikus laparotomia kérdése megoldódik.
A cikkből megtudhatja, miért fordul elő vérzés nyombélfekély esetén, és hogyan kell kezelni őket.
Minden azzal kezdõdhet, hogy egy munkanap után fáradtnak és gyengének érzi magát. A forgatókönyv rendszeresen megismétlődik, és az ember mindenért a stresszt és a mindenféle körülményt okolja, de végül elmegy az orvoshoz, hogy segítséget kérjen. Gyomorégés és emésztési zavarok panasza után székletet ad elemzésre. Ekkor derül ki, hogy vér van a székletben. A vérvizsgálat azt mutatja, hogy a beteg vérszegénységben szenved, vagyis alacsony a vörösvértestek szintje. Ezeket a "bizonyítékokat" az orvos elmondja a páciensnek, hogy a fáradtság és gyengeség a vérző fekélyek következménye.
Mi okozhat vérzést
A vékonybél védőréteggel (nyálkahártyával) rendelkezik, amely megakadályozza, hogy az emésztőenzimek és a sósav korrodálja a falait. Ha ez a bevonat megsérül, gyulladás és fájdalom lép fel. Ha a gyulladás fokozódik, elérheti a nyombélfal mély rétegeit és vérzést okozhat. A vérzés észrevétlenül kezdődhet, és a beteg nem kér orvosi segítséget.
Az eritrociták (vörösvérsejtek) oxigént szállítanak a test minden részébe. Ha túl kevés van belőlük, akkor az ember inkább ezt tapasztalhatja nem specifikus tünetek, hogyan
- fáradtság;
- gyengeség;
- szédülés (akár ájulásig);
- energiahiány.
A vérszegénység súlyosbodásával légszomj vagy mellkasi kellemetlenség léphet fel.
VÉGZETT MUNKA
Vérzés a nyombélhagyma peptikus fekélyével
Elkészítette: orvos-gyakornok
Popov V.S.
Jakutszk - 2004
Bevezetés
A gyomor- és nyombélfekély világszerte elterjedt betegség, amely elsősorban a fiatalokat és a középkorúakat érinti. Gyakran a peptikus fekély a rokkantság oka, súlyos szövődményeket, esetenként kiváltó okokat is okozhat halál betegségek. Az akut fekélyes gastroduodenális vérzés kezelésének sürgősségét elsősorban a magas, 10-14%-ot elérő mortalitás határozza meg. A modern „fekélyellenes” gyógyszerek általánosan elismert hatékonysága ellenére a fekélyes gastroduodenális vérzésben szenvedő betegek száma évről évre növekszik, és évente 90-103/100 000 felnőtt (Pantsyrev Yu.M. et al., 2003). .
A vérzés az egyik gyakori szövődmények gyomor- és nyombélfekély, a betegek 10-15%-ában fordul elő. A fekélyes jellegű vérzés az összes gyomor-bélrendszeri vérzés 45-55%-a, férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél, életkortól függően jelentős eltérés nélkül. B.S. szerint Rozanova (1950, 1960) szerint a különböző források közül a fekélyes vérzés legalább 75%, a férfiaknál pedig 92%, a nőknél pedig az esetek 62% -ában a fekély okozza a vérzést. Azonban in mostanában tendencia a nem fekélyes vérzés gyakoriságának növekedésére irányul, valószínűleg a jobb diagnózis és megkülönböztető diagnózis a fibrogastroduodenoscopia széles körű elterjedésének eredményeként. A vérzést leggyakrabban a nyombél nagy áthatoló fekélyei és a gyomor kisebb görbülete (különösen a szív alatti fekélyek) bonyolítják, az ezen osztályok vérellátásának sajátosságai és a nagy kiterjedésű fekélyek miatt. artériás ér. Ebben az esetben a nyombélfekélyből származó vérzés 4-5-ször gyakrabban fordul elő, mint a gyomorfekélyből. Ha a nem fekélyes vérzés magától eláll, akkor a fekélyes vérzés gyakran tartós, vagy rövid időközönként, és növekvő intenzitással kiújul, ami hatalmas vérveszteséghez vezet. Ehhez társulnak mind a konzervatív, mind a nem kielégítő eredmények sebészeti kezelés, különösen késleltetett beavatkozások esetén a halálozás súlyos vérveszteség esetén elérheti a 10-15%-ot. A vérző fekély kezelésének kimenetelét közvetlenül befolyásoló tényezők közé tartozik a patológia jellege, a vérveszteség mennyisége és sebessége, a beteg életkora, valamint a kísérő betegségek jelenléte és jellege.
A műtét típusának és mértékének megválasztásának problémája továbbra is nagyon aktuális, és indokolja, hogy folytassuk a keresést a sebészeti beavatkozás optimális módszerének kiválasztására a nyombélburok vérző fekélyében szenvedő betegeknél.
A munka célja: a Szaha Köztársaságban (Jakutia) a nyombélhagyma vérző fekélyének lefolyásának és terjedésének sajátosságainak tanulmányozása a Fehérorosz Köztársaság 2. sz. sebészeti osztálya - CEMP - anyagai alapján, a meghatározza a sebészeti beavatkozás legoptimálisabb módszereit a nyombélhagyma vérző fekélyében szenvedő betegeknél a műtéti kezelés eredményeinek javítása érdekében.
Kutatási célok
1. A nyombélhagyma vérző fekélyének lefolyásának és terjedésének sajátosságainak tanulmányozása.
2. Határozza meg a laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek szerepét a nyombélhagyma vérző fekélyének diagnosztizálásában.
3. Határozza meg a sebészeti beavatkozás indikációit a nyombélhagyma vérző fekélye esetén.
4. Tanulmányozza a felhasználás hatékonyságát modern módszerek a nyombélhagyma vérző fekélyének kezelése.
5. Vérző nyombélfekélyes betegek kezelési eredményeinek elemzése az 1999-2003 közötti időszakra vonatkozóan.
1. Irodalmi áttekintés
A peptikus fekély a gyomor-bél traktus betegségeinek csoportja, amelyet a nyálkahártya pusztulási helyeinek kialakulása jellemez sósavbólés pepszin, azaz a betegség fekély kialakulásában áll a gyomor vagy a nyombél egy bizonyos területén.
A férfiaknál a peptikus fekély sokkal gyakoribb, mint a nőknél. Valójában a peptikus fekélybetegség a fiatalok és a középkorúak (25-50 évesek) sorsa.
A duodenum peptikus fekélye a gasztroenterológia egyik fő problémája. jelenleg fontos társadalmi probléma, gyakorisága, krónikus lefolyása, fenyegető szövődmények jelenléte, valamint a betegek gyakori fogyatékossága és a főként 30-40 éves korban szenvedők veresége miatt.
Korunkban a peptikus fekélybetegség az egyik leggyakoribb betegség a világ minden országában, és az egyén, pszichéje és gyakori szükségleteinek növekedése következtében alakul ki. stresszes helyzetek.
Ha a 10. század végén és a 20. század elején a gyomorfekély uralkodott, és a nyombélfekélyek és a gyomorfekélyek aránya 1:20 volt, akkor a 20. század végén ezek aránya megközelítőleg 5:1. És egyes adatok szerint a nyombélfekély 10-szer gyakrabban alakul ki, mint a gyomorban (V. N. Smotrov, 1944; Lorie, 1958; I. K. Rakhmanulova, 1967).
A nők ritkábban kapnak peptikus fekélyt, mint a férfiak. Összefügg azzal biológiai tulajdonságait nemi hormonok. Amint azt a terhesség alatti peptikus fekély kedvező lefolyása bizonyítja.
A nyombélfekély aránya férfiaknál és nőknél 3:1 és 10:1 között mozog (Tmeley, 1960).
A felnőtt lakosság legfeljebb 5%-a szenved peptikus fekélyben (tömeges megelőző vizsgálatok során a vizsgáltak 10-20%-ánál találnak fekélyt, valamint a gyomor- és nyombélfal falának fekélyét, cicatricialis elváltozásait). Egy éven belül a nyombélfekélyben szenvedők mintegy 80%-a észleli a betegség súlyosbodását, a gyomorfekélyes betegek 33%-ánál pedig később alakul ki nyombélfekély.
A nyombélfekély lokalizációja:
a) A nyombélfekélyek többsége a kezdeti részében (az izzóban) található; gyakoriságuk az elülső és a hátsó falon is azonos.
b). A nyombélfekélyek körülbelül 5%-a posztbulbaris.
ban ben). A pylorus csatorna fekélyeit nyombélfekélyként kell kezelni, bár anatómiailag a gyomorban helyezkednek el. Ezek a fekélyek gyakran nem alkalmazhatók gyógyszeres terápiára, és sebészeti kezelést igényelnek (főleg a gyomor kimeneti szűkülete miatt).
A vérzési aktivitás mértékének osztályozása a G.P. szerint. Gidirin:
| A vérzési aktivitás mértéke | Klinikai és endoszkópos jellemzők |
| én | Posthemorrhagiás vérszegénység epithelizált fekéllyel. |
| IIA | Stabil helyi vérzéscsillapítás - a fekélyt fibrin borítja. A hemodinamika stabil. |
| IIB | |
| IIIA | Instabil helyi vérzéscsillapítás - a fekélyt vérrög borítja, alján, a lumenben trombózisos ér van meghatározva gyomor - vér. A hemodinamika stabil. |
| IIIB | Ugyanez az instabil hemodinamikával. |
| IVA | Aktív vérzés fekélyből (közepes, intenzív). A hemodinamika stabil. |
| IVB | Aktív vérzés fekélyből. vérzéses sokk. |
Etiológia és patogenezis
A peptikus fekélybetegség okai sokfélék és nem teljesen ismertek, a károsodás elsődleges fontosságú ebben a folyamatban. védőgát gyomornyálkahártya, valamint a gyomor és a nyombél savtermelő, savsemlegesítő evakuációs funkciójának szabályozási zavara, genetikai, bakteriális és egyéb tényezők. Az esetek túlnyomó többségében a nyombélfekély oka a fokozott gyomorsavszekréció.
Dohányzás - növeli a betegség kialakulásának kockázatát és csökkenti a peptikus fekélyek gyógyulásának valószínűségét. Elképzelhető, hogy a nikotin elnyomja a hasnyálmirigy-bikarbonát szekréciót, ami a nyombél pH-jának csökkenését, felgyorsul a gyomorürülést, a pepszinogén hiperszekrécióját, valamint a pylorus záróizom tónusának csökkenése miatt a gyomorba való visszaáramlást okoz.
Alkohol - közvetlenül irritálja a nyálkahártyát és serkenti a gyomorszekréciót.
b). Fiziológiai tényezők:
A gyomor savassága elengedhetetlen a fekélyek patogenezisében; a legtöbb beteg azonban normo- vagy hypoaciditást tapasztal a hidrogénionok (H+) fokozott diffúziójával a gyomorfalban. Nyombélfekélyben a bazális vagy stimulált szekréció általában megegyezik túlsavasodás.
Gastrin. Nyombélfekély esetén az éhgyomri vér gasztrin szintje a normál tartományon belül van, és étkezés után emelkedik. A gyomorfekélyben szenvedő betegeknél a gasztrin szintje éhgyomorra és étkezés után is megemelkedik.
Az epe visszafolyása a gyomorban fontosságát a nyálkahártya védőgát csökkentésében. A védőgát sérülése lehetővé teszi, hogy a savas gyomortartalom érintkezésbe kerüljön az irritált nyálkahártyával és károsítsa azt.
ban ben). Genetikai tényezők:
A közeli hozzátartozóknál 10-szer nagyobb a kockázata a betegség kialakulásának;
A 0 (1) vércsoportú egyéneknél 30-40%-kal nagyobb az esélye a nyombélfekély kialakulásának.
G). Fertőzés:
Megállapították a Helicobacter pylori etiológiai szerepét a visszatérő gyomor- és nyombélfekély kialakulásában. Gram-negatív spirális mikroorganizmust izolálnak a nyombélfekélyben vagy B típusú antralis gastritisben szenvedő betegek 90%-ából és a gyomorfekélyben szenvedők 60-70%-ából. A Helicobacter pylon hatással van a gyomor hámjára. A kórokozó opszonizálja a szérum Jg szekréciós JgA-ját, „barrier-rombolóként” működik, elősegítve a savvissza diffúziót és a gyomorfalfekély kialakulását.
e). Kísérő betegségek:
A familiáris poliendokrin I-es típusú adenomatosis (SPEA I) gyakran gasztrin-szekréciós daganatok kialakulásával jár együtt.
Az antrális atrófiás gasztritisz a gyomorfekélyek gyakori előfordulásával jár, és az epe pyloruson keresztül történő visszaáramlásából eredhet.
A rheumatoid asztritisz növeli a tünetekkel járó gyomorfekély kialakulásának kockázatát, ami a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek ulcerogén hatásával magyarázható.
Krónikus obstruktív tüdőbetegséget gyakran diagnosztizálnak olyan betegeknél, akiknél; gyomorfekély.
A májcirrózist és a krónikus veseelégtelenséget gyakran nyombélfekély bonyolítja. e). Pszichoszomatikus tényezők - állandó belső feszültség és személyiségtípus. A stresszes fekélyek kialakulásának sémája: stressz - hízósejtek degranulációja vazoaktív anyagok felszabadulásával - a nyálkahártya érhálózatának vértúlcsordulása a savas-peptikus emésztésig, a nyálkahártya fekélyesedése.
és). Egyes gyógyszerek megzavarhatják a gyomornyálkahártya integritását: etil-alkohol, indometacin és szalicilátok. A gyomorfekély leggyakoribb oka a dohányzás szalicilátokkal kombinálva. Fekélyek alakulnak ki a nagy adag aszpirint szedő ízületi gyulladásos betegek körülbelül 30%-ánál. Hasonló hatás figyelhető meg más anti-progtaglindin nem szteroid gyulladáscsökkentő szereknél is.
A peptikus fekély kialakulásának fő tényezői a következők:
1. a szabályozott mechanizmusok zavarai - idegi és hormonális;
2. helyi emésztési zavarok, valamint a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának szerkezeti változásai;
3. alkat és öröklődés;
4. feltételek külső környezet.
A peptikus fekély tehát összetett genezisű polietiológiai betegség, számos lokális és általános hajlamosító és termelő tényező van. Közöttük legmagasabb érték idegi szabályozási és hormonális mechanizmusok zavarai, a gyomor és a nyombél falának trofizmusának és vaszkularizációjának megváltozása, étkezési hibák (fűszeres fűszerek, füstölt húsok, alkohol), dohányzás, örökletes hajlam, megsértése immunállapot, recepció gyógyszerekés hormonok megfelelő kontroll nélkül.
A panaszok jellege lehetővé teszi, hogy megítéljük a fekélyes folyamat lokalizációját egy adott szakaszon vagy nyombélben. Ezek fő panaszai a fájdalom, gyomorégés, hányás, hányinger, böfögés, fekete széklet.
A gyomorfekélyes betegek fő panasza a fájdalom, és a betegek 92%-ánál megfigyelt fő diagnosztikai tünet a fájdalom. eltérő intenzitású(tompa, vágó, égő) és az epigasztrikus régióban, a jobb és a bal hypochondriumban lokalizálódnak, a nyombélfekélyrel, a fájdalom inkább a jobb oldalon. A peptikus fekélybetegséget periodicitás, szezonalitás és ritmus jellemzi.
Megkülönböztetni:
korai fájdalom - étkezés után 1 órán belül, gyomorfekélyre jellemző;
később, 1,5-4 órával az éjszakai étkezés után jellemző az éhes nyombélfekélyre.
A fájdalmat motoros rendellenességek, túlzott gyomornedv-elválasztás és a nyombél nyálkahártyájának gyulladásos elváltozásai okozzák. A fájdalmat súlyosbítja a csípős, rosszul feldolgozott ételek fogyasztása. A fájdalom besugárzása a fekély lokalizációjától és a fekélyes folyamat szövődményeinek jelenlététől függ.
A gyomorégés a peptikus fekély meglehetősen gyakori és korai jele, amely a szekréciós és motoros tevékenység gyomor, a betegek 49,5%-ánál figyelték meg.
A hányás gyakran a fekélyes fájdalom csúcspontján jelentkezik, és lehet korai vagy késői, a gyulladt gyomornyálkahártya gyomornedv általi irritációja miatt, és reflex jellegű. A hányás gyakran érezhető megkönnyebbülést hoz, bár átmeneti. A peptikus fekély szövődményeként a vérzés a "kávézacc" hányás.
Hányás a betegek 64%-ánál fordul elő.
A toginota a betegek 47,5%-ánál fordul elő, és általában megelőzi a hányást.
A böfögés savanyú, üres, és a betegek 24%-ánál fordul elő étel.
A széklet nyombélfekélye székrekedéshez vezet, a bélmozgás gyakran birkaürülékhez ("borsóhoz") hasonlít, néha sötétfeketére, a fekély vérzése miatt. Gyomorfekély esetén a székrekedés hiányzik.
A nyombélfekélyek az esetek 85% -ában az izzóban találhatók a pylorustól 2 cm távolságra, 10% - 5 cm, 5% - több mint 5 cm távolságra a pylorustól. Extra-bulbusos fekélyek az esetek 5-20%-ában fordulnak elő.
Tömeg, vérszegénység III, FGS adatok: nyombélhagyma fekély. A szívmetszet hibája), valamint az elvégzett differenciáldiagnózist, a végső diagnózist: Elsődleges: A nyombélhagyma peptikus fekélye. Egyidejű: Gastroduodenitis Szövődmények: Gastrointestinalis vérzés. Posztvérzéses anaemia III Kezelés: Kezelés: Mód: Félágyas. Orvosi kezelés: ...
Zsigerek 1999.03.04-től. Következtetés: Több egyenetlen szélű fekélyes rést találtak, cicatricial deformitás duodenum bulb) a következőképpen diagnosztizálható: nyombélfekély, súlyosbodási stádium. A nyombél többszörös fekélye, amelyet a hasnyálmirigy fejébe való behatolás bonyolít. A nyombél peptikus fekélyét meg kell különböztetni a következőktől: - rák ...
2,5 hónap után. Súlyos esetekben az exacerbációk évente 3-4 alkalommal fordulnak elő, a fájdalom a terápia kezdetétől számított 10-14 nap után megszűnik, szövődmények léphetnek fel. A peptikus fekély diagnózisa objektív vizsgálat és anamnézis, valamint laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek adatain alapul. A tapintás és a koppintás felfedi a fájdalmat a felső részben...
És hányás a beteg gyerekek 38%-ánál volt. Voltak vérzés jelei. Gyakrabban kerültek be gyermekek a klinikára a gyomor-bélrendszeri vérzés első előfordulása kapcsán: egyszeri vérzés a nyombélfekélyes gyermekek 63% -ánál, többszörös vagy visszatérő (2-5 vagy több alkalommal) - 37%. Szinte minden ötödik gyermeknél a vérzés olyan betegség debütálása volt, amelyet a betegek és...
Etiológia és patogenezis.
Különböző intenzitású vérzés fordulhat elő artériákból, vénákból és kapillárisokból. Különböztesse meg a rejtett (okkult), másodlagos hipokróm vérszegénységben megnyilvánuló és explicit vérzést.
Az okkult vérzés gyakran krónikus, és a kapillárisokból ered, vashiányos vérszegénységgel, gyengeséggel, valamint hemoglobin- és vörösvértestek csökkenésével kísérve. Az okkult vérzés kimutatható a széklet vagy a gyomortartalom vér jelenlétének vizsgálatával (benzidin vagy guajak teszt).
A peptikus fekélybetegségben a vérzés a legveszélyesebb szövődmény. A gyomor artériák (jobb vagy bal) ágainak arróziója miatt fordul elő. Nyombélfekély esetén a vérzés forrása aa. pancreaticoduodenales a fekély alján.
Akut kisebb vérzés (˂ 50 ml) esetén a képződött széklet fekete színű. A beteg általános állapota továbbra is kielégítő. A bőséges vérzés nyilvánvaló jelei közé tartozik a hematemesis és a véres széklet. Véres hányás (hematemesis) - változatlan vagy módosult (kávézacc) vér kiválasztása hányással, gyomor-, nyelőcső-, nyombélvérzéssel figyelhető meg. Melena - a megváltozott vér kiválasztása szék(kátrányos széklet), nyombélvérzéssel és masszív gyomorvérzéssel, 500 ml vagy annál nagyobb vérveszteséggel figyeltek meg.
A páciens testének reakciója a vérveszteség mennyiségétől és sebességétől, a folyadék- és elektrolitveszteség mértékétől, a beteg életkorától, a kísérő betegségektől, különösen a szív- és érrendszeri betegségektől függ.
Körülbelül 500 ml vérveszteség (a BCC 10-15%-a) általában nem jár együtt a szív- és érrendszer észrevehető reakciójával. A BCC 25%-ának elvesztése a szisztolés vérnyomást 90-85 Hgmm-re, a diasztolés vérnyomást 45-40 Hgmm-re csökkenti. Az ilyen jelentős vérveszteséggel járó masszív vérzés a következőket okozhatja: 1) hipovolémiás sokk; 2) akut veseelégtelenség a szűrés csökkenése, hipoxia, a vesék csavart tubulusainak nekrózisa miatt; 3) májelégtelenség a máj véráramlásának csökkenése, hipoxia, hepatociták degenerációja miatt; 4) szívelégtelenség, amelyet a szívizom oxigénéhezése okoz; 5) agyi ödéma hipoxia miatt; 6) disszeminált intravaszkuláris koaguláció; 7) mérgezés a belekbe öntött vér hidrolízistermékeivel. Mindezek a jelek azt jelentik, hogy a betegnél többszörös szervi elégtelenség alakult ki.
Klinikai kép és diagnózis.
Az akut tömeges vérveszteség korai jelei a hirtelen fellépő gyengeség, szédülés, tachycardia, hipotenzió és néha ájulás. Később felmerül hematemesis(a gyomor túlcsordulásával vérrel), majd melena. A hányás jellege (skarlát vér, sötét cseresznye színű vérrögök vagy kávézacc színű gyomortartalom) attól függ, hogy a hemoglobin (Hb) sósav hatására sósav hematinná alakul. Ismételt hematemesis és ezt követő melena megjelenése figyelhető meg masszív vérzéssel. A rövid időközönként ismétlődő hányás folyamatos vérzést jelez; ismételt vérhányás hosszú idő után a vérzés kiújulásának jele. Erős vérzés esetén a vér hozzájárul a pylorus gyors kinyílásához, a bélmozgás felgyorsulásához és a széklet felszabadulásához "cseresznye zselé" vagy kevéssé megváltozott vér keveréke formájában.
A fiataloknál az exacerbáció időszakában fellépő vérzés forrása gyakrabban nyombélfekély, 40 évnél idősebb betegeknél gyomorfekély. A vérzés előtt a fájdalom gyakran fokozódik, és attól a pillanattól kezdve, hogy a vérzés elkezdődik, csökken vagy eltűnik (Bergman-tünet). A peptikus fájdalom enyhülése vagy megszűnése annak a ténynek köszönhető, hogy a vér semlegesíti a sósavat.
A vérzés lehet a korábban tünetmentes gyomor- vagy nyombélfekély első jele (kb. 15-20%), vagy akut fekély (stressz fekély) megnyilvánulása.
A vizsgálat során a beteg félelme és szorongása felkelti a figyelmet. A bőr sápadt vagy cianotikus, nedves, hideg. A pulzus felgyorsul; A vérnyomás normál vagy alacsony lehet. A légzés gyors. Jelentős vérveszteség esetén a beteg szomjas, a szájüreg nyálkahártyájának szárazságát észleli.
A vérveszteség súlyosságának hozzávetőleges megítélése a vérzés külső klinikai megnyilvánulásai alapján, a pulzusszám (HR), a vérnyomás, a hányással és laza széklettel felszabaduló vér mennyisége, valamint a tartalom aspirációja alapján lehetséges. a gyomor.
A vérveszteség általánosan használt mértéke az Algover-sokk index, amelyet a pulzus és a szisztolés vérnyomás arányaként számítanak ki. Általában ez az arány 0,5. Az 1-es sokk index a BCC-hiány körülbelül 30%-ának felel meg (pulzus - 100 percenként, szisztolés vérnyomás - 100 Hgmm). A 2-es sokk index körülbelül 70%-os BCC-hiányra utal (pulzus - 120 percenként, szisztolés vérnyomás - 60 Hgmm).
A Hb, a hematokrit, a centrális vénás nyomás (CVP), a BCC, az óránkénti diurézis mutatói lehetővé teszik a vérveszteség súlyosságának és a kezelés hatékonyságának pontosabb felmérését. A vérvizsgálat korai szakaszában (több órával) az akut vérzés kezdete után az eritrociták száma és a Hb-tartalom normális szinten maradhat. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az első órákban vörösvértestek szabadulnak fel a raktárból.
A vérveszteségnek 4 súlyossági foka van:
I. fokozat - krónikus okkult (rejtett) vérzés, a vér Hb-tartalma enyhén csökkent, hemodinamikai zavarokra utaló jelek nincsenek.
II fokozat - akut kisebb vérzés, a pulzusszám és a vérnyomás stabil, a Hb-tartalom 100 g / l vagy több.
III fokozat - közepes súlyosságú akut vérveszteség (tachycardia, enyhe vérnyomáscsökkenés, sokk index ˃ 1, Hb tartalom ˂ 100 g/l).
IV fok - masszív erős vérzés (BP 80 Hgmm alatt, pulzusszám ˃ 120 percenként, sokk index kb. 1,5; Hb tartalom ˂ 80 g/l, hematokrit ˂ 30, oliguria - diurézis ˂ 40 ml/h).
Az akut vérzéses betegek kivizsgálása és kezelése az intenzív osztályon történik, ahol a következő kiemelt intézkedésekre kerül sor:
katéterezés szubklavia véna vagy több perifériás véna a BCC-hiány gyors pótlására, a centrális vénás nyomás (CVP) mérésére;
gyomormosás a sürgősségi endoszkópos vizsgálat előkészítése érdekében;
sürgősségi endoszkópia a vérzés forrásának ellenőrzésére és endoszkópos hemosztázis elvégzésére;
a hólyag folyamatos katéterezése a diurézis szabályozására (legalább 50-60 ml / óra legyen);
a vérveszteség mértékének meghatározása;
oxigénterápia;
hemosztatikus terápia;
tisztító beöntés a belekbe áramló vér eltávolítására.
A gyomormosást jeges vízzel (amelyben jégdarabok úsznak) adrenalinoldat (1:1000) hozzáadásával végezzük. Ez nemcsak a gyomornyálkahártya vérből való mosását teszi lehetővé, hanem a vérzés intenzitásának és a nyálkahártya hiperémiájának csökkentését is, ami jelentősen javítja a vérzés forrásának láthatóságát és az endoszkópos manipulációk hatékonyságát.
Az EGDS a leginformatívabb módszer a vérzés diagnosztizálására. Az endoszkópos vizsgálat szerint a fekélyes vérzésnek 3 szakasza van (J. Forrest, 1974 osztályozása szerint), amelyek fontosak a kezelési módszer kiválasztásának algoritmusában:
FIA szakasz - aktív artériás vérzés;
FIB szakasz - vérszivárgás a vérrög alól;
FIIA stádium - elállt friss vérzés jelei, trombózisos erek láthatók a fekély alján, vagy a fekélyt borító vérrög, valamint vérmaradványok a gyomorban vagy a nyombélben;
FIIB szakasz - kis fix vérrögök és hematin a fekély felületén;
FIII stádium - a fekélyt fibrin borítja, de hematin nyomai vannak a gyomorban. A gyomor-bélrendszeri vérzést meg kell különböztetni a tüdővérzéstől, amelynél a vérömleny habzó jellegű, köhögéssel jár, és a tüdőben gyakran hallatszik különféle nedves lárma.
Kezelés.
A kezelési módszer kiválasztásakor figyelembe kell venni az endoszkópia adatait (Forrest szerinti vérzési stádium az endoszkópia időpontjában), a vérzés intenzitását, időtartamát, a visszaeséseket, a beteg általános állapotát és életkorát.
A terápiás és diagnosztikai endoszkópia a sokk elleni intézkedések hátterében és a vérveszteség korrekciója fontos szerepet játszik a kezelés első szakaszában. Lehetővé teszi a vérzés forrásának azonosítását, endoszkópos vérzéscsillapítást és az újravérzés valószínűségének felmérését a fekély helyétől és méretétől, valamint a Forrest szerinti stádiumtól függően.
Az endoszkópos vérzéscsillapítást a vérzés forrásának fizikai befolyásolásával (diatermo-, lézer-, argon-plazma és termokoaguláció), a vérző ér mechanikus összenyomásával (etanol, adrenalin és egyéb ozmotikusan aktív oldatok fekélyes területbe juttatásával, nyírással) hajtják végre. ). Az endoszkópos vérzéscsillapítást nemcsak folyamatos, hanem leállt vérzés esetén is végezzük, amikor nagy a kiújulásának kockázata (FIIA). A vérzés végső leállításának hatékonysága az instrumentális hemosztázis módszereivel meghaladja a 90% -ot.
Konzervatív intézkedéseknek kell irányulniuk a sokk megelőzésére és kezelésére, a HCl és a pepszin termelésének elnyomására H 2 receptor blokkolók - ranitidin (és analógjai - gistak, ranital), famotidin (kvamatel) vagy blokkolók intravénás beadásával. protonpumpa(jávorszarvas). A legtöbb esetben (kb. 90%) az akut vérzés konzervatív intézkedésekkel megfékezhető.
Az infúziós terápiát a hemodinamika normalizálása, a megfelelő szöveti perfúzió biztosítása érdekében végezzük. Tartalmazza a BCC pótlását, a mikrokeringés javítását, az intravaszkuláris aggregáció megelőzését, a mikrotrombózist, a plazma onkotikus nyomásának fenntartását, a víz és elektrolit egyensúly, valamint a sav-bázis egyensúly korrekcióját, a méregtelenítést.
Az infúziós terápiával mérsékelt hemodilúció elérésére törekszenek (Hb legalább 100 g/l, a hematokrit pedig 30%-on belül ingadozzon), ami javítja a vér reológiai tulajdonságait, a mikrokeringést, csökkenti a perifériás érrendszeri ellenállást a véráramlással szemben, elősegíti a vérkeringést. a szív munkája.
Az infúziós terápiát a mikrokeringést javító reológiai oldatok transzfúziójával kell kezdeni. Enyhe vérveszteség esetén a reopoliglucin és a gemodez infúzióját legfeljebb 400-600 ml térfogatban végezzük sóoldat és glükóztartalmú oldatok hozzáadásával.
Mérsékelt vérveszteség esetén plazmapótló oldatokat, donorvér komponenseket adnak be. Az infúziók teljes térfogatának 30-40 ml-nek kell lennie a beteg testtömegének 1 kg-jára vonatkoztatva. A plazmapótló oldatok és a vér arányának ebben az esetben 2: 1-nek kell lennie. Poliglucint és reopoligliukint írnak fel (legfeljebb 800 ml), a sóoldat és a glükóz tartalmú oldatok adagját növelik.
Súlyos vérveszteség és vérzéses sokk esetén a transzfúziós oldatok és a vér aránya 1:1 vagy 1:2. Az infúziós terápia összdózisa átlagosan 200-250%-kal haladja meg az elvesztett vér mennyiségét.
A vér onkotikus nyomásának fenntartása érdekében albumin, fehérje és plazma intravénás beadását alkalmazzák. Az infúziók hozzávetőleges mennyisége a CVP és az óránkénti diurézis értékével határozható meg (a terápia után ˃ 50 ml / h legyen). A hipovolémia korrekciója javítja a központi hemodinamikát és a megfelelő szöveti perfúziót, feltéve, hogy a vér oxigénkapacitásának hiánya megszűnik.
Vérző fekély műtéti kezelése.
A sürgősségi műtét olyan aktív vérzésben (Forrest I) szenvedő betegeknél javasolt, akiket endoszkópos módszerekkel nem lehet kontrollálni. Hemorrhagiás sokk és folyamatos vérzés esetén a műtétet masszív vérátömlesztés, plazmapótló oldatok és egyéb sokkellenes intézkedések hátterében végzik.
Sürgős műtét javasolt az aktív vérzés endoszkópos leállítása és a FIIA stádiumú endoszkópos vérzéscsillapítás után, amikor a konzervatív intézkedések nem tették lehetővé az állapot stabilizálását.
A vérzés leállítása után (Forrest II-III) a műtét olyan betegek számára javasolt, akiknek hosszú anamnézisében fekélyek, visszatérő vérzések, bőrkeményedés és szűkület 50 év feletti fekély áll fenn. A műtéti lehetőség megválasztásáról az egyidejű betegségek figyelembe vételével kell dönteni, amelyek mind a korai, mind a késői műtéti beavatkozás kockázatát növelhetik.
Vérző gyomorfekély esetén a következő műtétek javasoltak: legyengült betegeknél az alacsony traumás műtétet részesítik előnyben - szár vagotomia, gastrotómia a fekély kimetszésével és pyloroplasztika. Rendkívül súlyos általános állapotban gasztrotómia vérző ér varrásával vagy fekély kimetszése és utólagos varrással elfogadható. A gyomor reszekciójának kockázata a vérzés magasságában nagyon magas.
Vérző nyombélfekély esetén a vagotómia egyik lehetősége vérző erek varrásával és pyloro- vagy duodenoplasztikával történik.
Az alacsony vérzési kockázatú betegeket a műtét előtti 2-4 hetes előkészítés után tervszerűen operálják a fekély gyógyulása vagy a fekélykörüli gyulladás csökkentése érdekében. A sürgősségi műtétek utáni halálozás 5 és 15% között mozog.
OKTATÁSI ÉS MÓDSZERTANI ANYAG
Táblázatok, diák, fényképek, röntgenfelvételek, gasztroszkópok.
A TÉMA MINDEN RÉSZÉRE VONATKOZÓ FELADATOK A TESZTALAPBAN
SZITUÁCIÓS FELADATOK
Egy 39 éves beteg körülbelül 12 órája hirtelen fejlődött ki erőteljes fájdalom az epigasztrikus régióban, gyorsan terjed az egész hasban, és súlyos gyengeség. Ismeretes, hogy a páciens 5 éve nyombélfekélyben szenved.
A beteg állapota mérsékelt. A bőr sápadt. Pulzus - 100 percenként. BP - 110/60 Hgmm. Száraz nyelv. A has visszahúzódik, és korlátozott mértékben vesz részt a légzésben. A tapintást az izomfeszültség és a Shchetkin-Blumberg pozitív tünete határozza meg. Ütős májtompulás nincs meghatározva.
Mi a diagnózisa?
Milyen kutatási módszerek erősíthetik meg a diagnózist?
Mi a kezelési stratégia?
Perforált nyombélfekély.
A diagnózis sima hasi röntgenfelvétellel igazolható.
A betegnek sürgősségi műtétre van szüksége. A fekély perforációjának hosszas előírása és kialakulása miatt diffúz peritonitis a perforált lyuk varrása, a hasüreg csatornázása és vízelvezetése látható.
Egy 39 éves, hosszú évek óta nyombélfekélyben szenvedő betegnél evés után nehézségi érzés alakult ki a gyomorban, rohadt böfögés, napi hányás az előző napon elfogyasztott ételektől. A beteg állapota kielégítő. A has puha. Üres gyomorban a fröccsenő zajt meghatározzák. A röntgen kimutatta, hogy a gyomor jelentős méretű, az evakuálás lassú, a pyloroduodenális szakasz szűkült, a hátsó falon lévő duodenális bulbban pedig báriumszuszpenzió „raktárát” találták. 12 óra elteltével a bárium tömegének jelentős része a gyomorban marad.
Készítsen diagnózist.
Mi a kezelési stratégia?
A nyombél peptikus fekélye, amelyet szubkompenzált pylorus stenosis bonyolít.
A műtét a beteg számára javasolt - szelektív proximális vagotomia drénezéssel.
Egy 70 éves beteget 5 évig figyeltek meg az antrumban található gyomorfekély miatt. A beteg megtagadta a műtéti kezelést. Az elmúlt 3 hónapban az epigasztrikus régió fájdalma állandósult, idegenkedés tapasztalható húskészítmények, a munkaképesség csökkent, a beteg súlya csökkent.
A betegség milyen szövődményére gondolhatunk?
Hogyan lehet pontos diagnózist felállítani?
Mi a kezelési stratégia?
Gondolnia kell a gyomorfekély rosszindulatú daganatára.
A pontos diagnózis gasztroszkópiával, célzott biopsziával állítható fel.
Rosszindulatú gyomorfekély esetén a műtéti taktika ugyanaz, mint a gyomorrák esetében - a gyomor részleges reszekciója, a nagyobb és kisebb omentumok eltávolítása.
TESZT ELLENŐRZÉS A TÉMA MINDEN ANYAGHOZ
1. KRÓNIKUS GASTRODUODENÁLIS FEKÉLYEKRE NEM
JELLEGZETES:
a) szoros élek
b) a fal mélységébe való behatolás képessége
c) különböző méretű (0,3-6-8 cm vagy nagyobb) fekély
d) a nyálkahártya redőinek a fekély széleihez való konvergenciájának hiánya
e) különféle szövődmények kialakulásának lehetősége
2. NEM JELLEMZŐ DUODIC peptikus fekélyre
A GUTS IS:
a) a betegség magas prevalenciája
b) férfiaknál gyakoribb fejlődés
c) kedvezményes oktatás ben fiatal kor
d) tartósabb, mint gyomorfekély esetén, mert
e) rendkívül ritka rosszindulatú degeneráció
3. A GYOMORFEKÉLY NEM JELLEMZŐ:
a) világosabb nozológiai elszigeteltség
b) gastritis jelenléte kifejezett anthro-cardialis expanzióval
c) a gyomormirigyek csökkentése
az anthro-fundális csomópont elmozdulásával a cardia felé
d) a savképződés hormonális jellegének túlsúlya
e) 40 év után kedvezményes oktatás
4. GYOMORFEKÉLYBEN:
a) sokkal gyakrabban, mint nyombélfekély esetén,
sebészeti kezelést alkalmaznak
b) a gyomor fokozott motoros funkciója az emésztésközi időszakban
c) alacsony pH-értékek az antrumban
d) ritkább, mint nyombélfekély esetén, rákos degeneráció
e) a gyomorhurut kevésbé kifejezett, mint nyombélfekély esetén
5. ENDOKRIN ULCEROGÉN TÉNYEZŐK NEM:
a) peptikus fekély kialakulásához vezethet
b) tünetekkel járó fekélyek kialakulását idézik elő
c) gátolja a nyálkahártya regenerációs képességét
d) csökkenti a nyombélsav semlegesítését
e) serkentik a gyomormirigyek savtermelő működését
6. ULCEROGÉN TÉNYEZŐK
(MINDEN EGYEDÜL VAGY KÜLÖNBÖZŐ KOMBINÁCIÓBAN)
KÖZVETLENÜL LEHET:
a) peptikus fekély kialakulásához vezethet
b) tüneti fekély kialakulását idézi elő
c) akut fekélyek kialakulását idézik elő
d) fekély előtti állapotok kialakulását idézik elő
e) aktiválja az általános és helyi patogén mechanizmusokat,
nyálkahártya károsodást okozhat
gastroduodenális zóna
7. A CSÖKKENTÉS LEGVALÓSZÍNŰBB OKA
A GYOMORNYÁLKODÁS ELLENÁLLÁSA,
A fekélyek KIALAKULÁSÁHOZ A következők vezetnek:
a) a szaporodáshoz szükséges sejtek hiánya
műanyagok és biokémiailag aktív anyagok
b) anyagcsere-változások a szervezetben
c) a gastroduodenális nyálkahártya lokális ischaemia
d) krónikus gyomorhurut
e) hormonális változások a szervezetben
8. A DUODINÁLIS FEKÉLY PATHogenezise SZ
a) intenzív folyamatos savképződés
b) az antral savfék állapota
c) nyombélsavas fék
d) dekompenzált savanyú gyomor
e) antrális gasztrin túltermelése
9. GYOMORSAV-KÉPZŐDÉS GÁTLÁSA
INTRADUODENÁLIS pH-értékre jön létre:
e) 2.5 és az alatti
10. INTRADUODENÁLIS FÉKHATÁS BE
A SAVKÉPZÉS VÉGREHAJTÁSA:
a) a hasnyálmirigy szekréciójának gátlása
b) az epetermelés növekedése
c) fokozott hasnyálmirigy-szekréció
d) fokozott szekretintermelés
e) duodenogasztrikus reflux
11. A FELÉPÍTÉS KEZDETI FOLYAMATA KAPCSOLATOS A:
a) hidrogénionok visszadiffúziójával
b) az antralsav-semlegesítő funkció dekompenzációjával
c) a duodenum savsemlegesítő funkciójának megsértésével 12
d) olyan mechanizmusokkal, amelyek felborítják a védelmi tényezők közötti egyensúlyt
és a gastroduodenális zóna agressziója
e) a hasnyálmirigy szekréciós funkciójának csökkenésével
12. KIVÁLASZTÁSI MŰKÖDÉS SZABÁLYOZÁSSAL járó peptikus fekély esetén
A DUDENAL TELJESÍTMÉNY:
a) a gyomor reszekciója (antrumectomia) Billroth-1 szerinti vagotómiával
b) a gyomor reszekciója (antrumectomia) Roux-en-Y vagotómiával
c) a gyomor reszekciója (antrumectomia) vagotómiával
Chamberlain-Finsterer szerint
d) SPV duodenojejunostomiával
e) PWV a duodenális károsodás speciális korrekciója nélkül
átjárhatóság
13. FEKÉLY MŰTÉTÉNEK ABSZOLÚT JAVALLATA
A BETEGSÉGEK:
a) áthatoló fekély
szervközi kóros fisztula kialakulásával
b) a pylorus nagy fekélye,
a gyógyulás során szűkület kialakulásával fenyeget
c) óriási gyomor- és nyombélfekély kombinációja 12
d) peptikus fekélyre való genetikai hajlam jelenléte
e) tartós duodenogasztrikus reflux gyomorhuruttal és fekéllyel
14. A SEBÉSZETI KEZELÉS RAJTÁSA
A FEKÉLYBETEGSÉG BEÁLLÍTÁSA AKKOR VAN:
a) pylorus stenosis
b) fekélyes vérzés kiújulása
endoszkópos letartóztatás után
c) alacsony hagymás fekélyek
d) a fekély rosszindulatú degenerációja
e) atipikus fekélyperforáció
15. A peptikus fekély MŰTÉTÉNEK JAVALLATAI
relatívak:
a) amikor sejtatípiát észlelünk
b) szisztematikus szezonális éves exacerbációkkal
peptikus fekély, amelyet vérzés bonyolít
c) peptikus fekély, amelyet korábban perforáció bonyolított
és a varrás után gyakori exacerbációra hajlamos
d) ismétlődő éves exacerbációkkal
a betegség szinte megszakítás nélküli lefolyásával
e) óriási bőrkeményedést átható fekélyekkel
16. A MŰTÉTI JAVASLATOK MEGHATÁROZÁSÁVAL
A FEKÉK BETEGSÉGEK KEZELÉSE NEM SZÁMÍTJA FIGYELEMBE:
a) a betegség időtartama
b) az exacerbációk gyakorisága és megnyilvánulásuk súlyossága
c) a folyamatban lévő konzervatív terápia hatékonysága
d) a remisszió időtartama
e) a periprocessus súlyossága
a pylorus és a duodenum régiójában 12
17. A FEKÉK MŰTÉTE INDIKÁLÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSAkor
A BETEGSÉGET NEM KELL TUDNI:
a) a betegség természetéről
b) a peptikus fekély szövődményeiről
c) hajlam a dömping szindrómára
d) a gyomorszekréció természetéről
e) a duodenogasztrikus refluxról, annak súlyosságáról és természetéről
18. A SEBÉSZETI KEZELÉS JAVALLATÁNAK AZONOSÍTÁSA
FEKÉLYBETEGSÉG, OPCIONÁLIS FIGYELEM:
a) a fekély endoszkópos vizsgálatának és lokalizációjának adatai
b) a gyomor röntgenvizsgálatának jelzései
és 12 nyombélfekély
c) a gyomor és a nyombél motoros evakuációs funkciója 12
d) a gasztrintermelő rendszer funkcionális állapota
e) a gyomor antrumának valódi méretei
19. MŰKÖDÉS TERVEZÉSE A TÖMHÁZFEKÉLYRE,
NEM KELL TENNI:
a) a felső szakaszok endoszkópos vizsgálata
gyomor-bél traktus
c) a hasnyálmirigy szekréciós funkciójának vizsgálata
d) A gyomor röntgenvizsgálata
e) a duodenum funkcionális állapotának vizsgálata
20. A DUODENAL SIKERES MŰTÉTI KEZELÉSÉÉRT
FEKÉLYEK NEM SZÜKSÉGES:
a) a nyombél átjárhatóságának vizsgálata
b) a gyomorszekréció vizsgálata
c) a kapuőr állapotának felmérése
d) a gasztrin meghatározása a vérszérumban
e) az antral gasztrin jellegének (típusának) és szintjének meghatározása
21. GYOMOR-INTESTINÁLIS RÉSZVIZSGÁLAT VÉGREHAJTÁSA
A SZEKRECIÓK NEM ÉSZLELHETŐK:
a) a gyomor savképző funkciója
az interemésztési időszakban
b) bazális savtermelés
c) serkenti a savképződést
d) a gyomormirigyek maximális reakciója
e) dekompenzált savanyú gyomor
22. A ESOPHAGOGASTRODUDENOSCOPY NEM LEHETSÉGES:
a) felméri a szívzáróizom és a pylorus állapotát
b) átfogó értékelést ad a fekélyhibáról
és keresse meg
c) felméri a nyelőcső, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának állapotát
d) meghatározza a duodenogasztrikus reflux súlyosságát
e) elektrometriai vizsgálatot végezni
bazális savtermelés
23. AZ ANTRÁLIS GYOMOR HATÁRAINAK MEGHATÁROZÁSA
SZÜKSÉGES VALAMIHEZ:
a) a pH-szonda elektródáinak pontos pozicionálása
b) etiopatogenetikailag alátámasztott gyomorreszekció elvégzése
nyombélfekéllyel
c) a gyomor vagus denervációjának mértékének meghatározása
szelektív vagotómiával
d) valódi antrumectomia elvégzése
e) a gyomor intermediális zónájának distalis határának meghatározása
24. A DÖMPING SZINDRÓMA PATOGENEZISÉNEK TANULMÁNYA LEHET
KIÁLLÍTSA, HOGY Ő:
a) a szervezet reakciója a gyomor csonkjának gyors kiürülésére
és a jejunum kezdeti részének túlfeszítése
b) intraintesztinális hiperozmózis eredménye
c) műtét után fellépő hormonális változások miatt
d) egyfajta pszicho-neurotikus megnyilvánulás
e) a szervezet genetikailag meghatározott reakciója
bizonyos élelmiszerek esetében
25. FOKOZOTT SAVTERMELÉS A DUDODENALBAN
A FEKÉK A KÖVETKEZMÉNYE:
a) fokozott gasztrin felszabadulás a G-sejtek által
b) az antral savfék gyengülése
c) a gyomor savsemlegesítő képességének csökkentése
d) a nyombélsav semlegesítésének megsértése
e) fekély kialakulása ingerlékeny és aszténiás típusú egyénekben
gyomorszekréció
26. EGÉSZSÉGES EMBEREKNEK NINCS TÍPUSÚ GYOMOR-INTESTINÁLIS
SZEKRECIÓK:
a) normális
b) izgatott
c) aszténiás
d) inert
e) fék
27. ETIOPATOGENETIKAI HANGZÁSÚ MÓDSZER
MŰTÉTELEK NEM SZÍNŰ TÖMHÁZFEKÉLYBEN
IS:
a) SPV (szelektív proximális vagotómia)
b) ideális antrumectomia
c) antrumectomia és vagotomia kombinációja
d) a gyomor magas (2/3 vagy több) reszekciója
e) szár vagy szelektív vagotómia
28. DEKOMPENZÁLT PYLORODUODENALBAN
SZENOSIS JAVASOLT FELHASZNÁLÁS:
a) PPV pyloroplasztikával
b) szár vagotómia gastroduodenoanastomosissal
c) szelektív vagotómia gastrojejunostomiával
d) a gyomor gazdaságos reszekciója PWS-sel
e) gazdaságos gyomorreszekció
szárral vagy szelektív vagotómiával
29. LEGJOBB FUNKCIONÁLIS EREDMÉNY ALACSONY
DUDUDENUS SZENÓZIS, HA:
a) Heinecke-Mikulich pyloroplasztika
szelektív vagotomiával kombinálva
b) SPV kombinációja gastroduodenoanastomosissal a Jabulei szerint
c) az SPV és a duodenoplasztika kombinációja
d) gastroenteroanastomosis szár vagotómiával
e) a gyomor gazdaságos reszekciója szelektív vagotómiával
30. A GASTROINTESTINÁLIS RESZEKCIÓS LEGFIZIOLÓGIAI MÓDSZER
SZÁMÍTÁSOK:
a) Hofmeister-Finsterer által módosított Billroth-2
b) reszekció Roux-módosításban
c) Billroth-1
d) Balfour módosítás
e) Reichel - Polia szerinti reszekció
31. A LEGJOBB MÓDSZER AZ INTRAOPERATÍV ELLENŐRZÉSRE A
TELJES VAGOTOMIA FELISMERVE:
a) intragasztrikus pH-metria speciális pH-szondával
b) endoszkópos pH-metria
c) kromogasztroszkópia kongó szájjal
d) az intragasztrikus pH meghatározása a gasztrotómiás nyíláson keresztül
e) a kromogasztroszkópia és az átvilágítás kombinációja
32. KOMPENZÁLT PYLORODUODENALHOZ
A STENOSIS JELLEMZŐI:
a) a betegek súlyos állapota, kimerültség, kiszáradás, gyengeség
b) napi bőséges, esetenként ismétlődő, gyakran bűzös hányás
c) szomjúság, csökkent diurézis, székrekedés és néha hasmenés
d) állandó fájdalmas, kellemetlen szagú kiütések
e) éhes fájdalmak az epigasztrikus régióban
33. SZŰRÜLÉSVEL SZÖVEDÍTETT DUDODENFEKÉKBEN,
SZELEKTÍV PROXIMÁLIS VAGOTOMIÁS CSAK
MINDEN MŰVELETRE ALKALMAZNI, KIVÉVE:
a) tökéletes antrumectomia
b) duodenoplasztika
c) pyloroplasztika
d) Jabulei szerinti gastroduodenoanastomosis
e) gastrojejunostómia
34. KOMPENZÁLT PYLORODUODENAL-BETEGEK
SZENZIS AZ AKTÍV FEKÉK JELEI NÉLKÜL:
a) nem igényel műtétet
b) hatálya alá tartoznak sebészeti kezelés
peptikus fekély súlyosbodása esetén
c) csak szűkület progressziója esetén operálják
d) kötelező műtéti kezelést igényel
e) 2 hónapos kúra után műtik
intenzív fekélyellenes terápia
35. A BEMUTATÓ RENDELKEZÉSEKBŐL HELYES
NYILATKOZAT, HOL:
a) a gastroduodenális fekélyek patogenezisében a vezető szerep
stimulált, nem bazális savtermeléshez tartozik
b) a gastroduodenális zónában minél távolabb van a fekély,
minél magasabb az agresszív tényezők szintje és annál alacsonyabb a védő
gyomornyálkahártya
c) a fekélyek természete nem függ a gastroduodenális zónában való lokalizációjuktól
d) pyloroduodenalis szűkülettel, hiperszekrécióval és hiperprodukcióval
sav-peptikus faktor 1,5-2-szer alacsonyabb, mint azok
szűkület nélküli nyombélfekéllyel
e) az átjárhatóság helyreállítása vagy károsodása a szűkület területén
jelentős szintemelkedés kíséri
gyomorszekréció
36. A LEGMAGASABB SAVADSÁGI SZÁMOKAT MEGFIGYELŐK
FEKÉLYRE:
a) gyomorfenék
b) antrum
c) pylorus csatorna
e) a gyomor kardiája
37. A GYOMORTEST VÉRZŐ FEKÉSÉVEL ÉS KISEBB FOKÚ
A MEGJELENÍTETT MŰKÖDÉSI KOCKÁZAT:
a) vérző fekély ék alakú kimetszése
b) a gyomor reszekciója vérző fekéllyel
c) vérző fekély ék alakú kimetszése spv
d) vérző fekély összevarrása
pyloroplasztikával és szár vagotómiával
e) a fekély kimetszése
38. A LEGFONTOSABB INFORMÁCIÓS DIAGNOSZTIKAI MÓDSZER
A PERFORATÍV fekélyek:
a) esophagogastroduodenoscopia
c) laparocentézis
d) laparoszkópia
e) felmérés fluoroszkópia
39. A GASTROINTESTINÁLIS REZEKCIÓ NINCS JAVALTOTT, HA:
a) hosszú múltra visszatekintő krónikus bőrkemény fekélyek perforációja
b) kombinált fekélyek - gyomor és nyombél
c) ismételt perforációk
d) prepylorus fekélyek perforációja
e) ismételt masszív gastroduodenális fekélyvérzés
történelem
40. A VAGOTOMIÁT PERFORÁCIÓBAN JELENTI:
a) prepylorus fekélyek és a pylorus csatorna fekélyei
b) bármilyen jellegű akut fekélyek
c) friss fekélyek krónikus folyamatra utaló jelek nélkül
d) középső gyomorfekély
e) nyombélfekély Zollinger-Ellison szindrómában
41. AMIKOR ELŐSZÖR GYANÚSÍTVÁNY FELKÉPÜL
A VÁRON VÉGZETT VÉGRE:
a) a gyomorszekréció vizsgálata
b) a gasztrin szintjének meghatározása a vérszérumban
c) kolecisztográfia
d) a hasi szervek felmérése roentgenoszkópiája
e) esophagogastroduodenoscopia
42. ENDOSKÓPOS VIZSGÁLAT NEM LEHET
DIAGNÓZIS:
a) a gyomorhurut típusa
b) Mallory-Weiss szindróma
c) korai gyomorrák
d) Zollinger-Ellison szindróma
e) a pylorus szűkület mértéke
43. AZ ELÜLSŐ FALI FEKÉLY LEGGYAKORIBB SZÖVŐDÉSE
A DUODIN 12:
a) perforáció
b) vérzés
c) behatolás a hasnyálmirigy fejébe
d) rosszindulatú daganat
d) minden rossz
44. A DUODINÁLIS FEKÉK RITKA SZÖVŐDÉSE
IS:
a) perforáció
b) rosszindulatú daganat
c) vérzés
d) behatolás
e) a bél cicatrialis deformitása
45. MEGBÍZHATÓ RADIOLÓGIAI JEL
A gyomorfekély PERFORÁCIÓJA:
a) magas membrán
b) szabad gáz jelenléte a hasüregben
c) intestinalis pneumatizáció
d) Cloiber "csészéi"
e) a gyomor megnagyobbodott gázbuboréka
46. A HABOS FÉNYVÖRÖS VÉR FELTÖLTÁSA,
FOKOZOTT KÖHÖGÉSBEN, JELLEMZŐK:
a) vérző gyomorfekély
b) a cardia daganatai
c) Mallory-Weiss szindróma
d) tüdővérzés
e) Rendu-Osler szindróma
47. PERFORATÍV GASTRODUODENALIS FEKÉLY ESETÉN
JELLEGZETES:
a) hirtelen fellépés éles fájdalmak az epigasztriumban
b) a fájdalom szindróma fokozatos növekedése
c) görcsös éles fájdalmak
d) bőséges ismételt hányás
e) gyorsan növekvő gyengeség, szédülés
48. AZ ELSŐ 6 ÓRÁBAN KISZÚRTOTT GYOMORFEKÉLY ESETÉN NE
JELLEGZETES:
a) erős hasi fájdalom
b) deszka has
c) a máj tompaságának eltűnése
d) puffadás
e) gáz "sarló" a membrán kupolája alatt
49. PERFORATÍV GYOMORFEKÉLY GYANÚSSÁGÁN
AZ ELSŐ TANULMÁNY LENNE:
a) a gyomor fluoroszkópiája bárium szuszpenzióval
b) a hasüreg felmérési röntgenfelvétele
c) sürgősségi esophagogastroduodenoscopia
d) angiográfia (szelektív coeliakia)
e) laparoszkópia
50. A GASTRODUODENAL FORRÁSÁNAK BEÁLLÍTÁSA
A VÉRZÉS LEHETSÉGES:
a) A gyomor röntgenvizsgálata
b) laparoszkópia
c) nasogasztrikus szonda
e) hemoglobin és hematokrit ismételt meghatározása
51. A FÁJDALOM ELTŰNÉSE ÉS A "MELENA" MEGJELENÉSE
A nyombélfekély az alábbiakra jellemző:
a) pyloroduodenalis szűkület
b) fekély perforáció
c) fekély rosszindulatú daganata
d) vérzés
e) behatolás a hasnyálmirigybe
52. A MELLORY-WEIS SZINDRÓMA:
a) a nyelőcső és a szív visszér,
vérzéssel bonyolítja
b) a Meckel-diverticulum vérző fekélye
c) nyálkahártya vérzése hemorrhagiás angiomatosis következtében
(Randu-Osler betegség)
d) repedések a gyomor szívi részén, vérzéssel
e) hemorrhagiás erozív gastroduodenitis
53. A MEILENGRAF DIÉTA ELMÉLETI ALAPJÁNLATA
ALAPJÁN:
a) a gyomornyálkahártya mechanikai kímélésére
b) a gyomornedv-elválasztás visszaszorítására
c) kalóriadús táplálkozás biztosításáról
d) a fentiek mindegyike igaz
d) minden rossz
54. AZ ÁTTÖLŐ FEKÉLY LEGGYAKORIBB SZÖVŐDÉSE
A gyomor:
a) pylorus stenosis kialakulása
b) fekély rosszindulatú daganata
c) szervközi fisztula kialakulása
d) bőséges vérzés
e) perforáció
55. A SEBÉSZET TERMÉSZETE
A GYOMORFEKÉLY MEGÁLLAPÍTJA:
a) a beteg életkora
b) a perforált lyuk lokalizációja
c) a peritonitis súlyossága
d) a perforáció pillanatától számított időtartam
d) a fentiek mindegyike
A TÖKÉLETES ÍNYVÉDI FEKÉLY MEGMAGYARÁZÁSA:
a) reflexkapcsolatok a gerincvelői idegeken keresztül
b) a hasüregbe jutó levegő
c) gyomortartalom szivárgása a jobb oldalsó csatornába
d) diffúz peritonitis kialakulása
e) zsigeri-zsigeri kapcsolatok a függelékkel
57. NINCS MŰKÖDÉS TÖMHÁZFEKÉLYBEN, AMIKOR:
a) a betegség hormonális jellege
b) masszív vérzés
c) szűkület kialakulása
d) fekély előfordulása ulcerogén gyógyszerekkel végzett kezelés során
e) a konzervatív terápia hatásának hiánya
58. NE
JELLEGZETES:
a) domináns fejlődés 20-40 éves korban
b) a paraszimpatikus idegrendszer fokozott tónusa
c) az antral gasztrin magas koncentrációja
d) szezonális exacerbációk
e) folyamatos savképződés
59. KONZERVATÍV TERÁPIA FEKÉLY VÁSÁRLÁSÁRA
CSAK ENGEDÉLYEZETT, HA:
a) a betegnek nem volt fekélyes anamnézisében
b) a betegek idős kora
c) a teljesítési feltételek hiánya
sürgősségi műtét
d) rendkívül magas mértékű működési kockázat
e) gyomor- és nyombélfekély kombinációja 12
60. CSÖKKENTETT BETEG KÉNYSZERHELYZETE
HAS LÁBAKKAL ÉS DESZKA ALAKÚ IZOMERŐ
A hasra jellemző:
a) vérzéses hasnyálmirigy nekrózis
b) volvulus
c) perforált fekély
d) vesekólika
e) mesenterialis trombózis
61. MŰKÖDÉSBEN A HÍVÁS UTÁN EGY ÓRÁVAL
A GYOMORI FEKÉLYEK MEGJELELVE:
a) valódi antrumectomia
b) a gyomor 2/3-ának klasszikus reszekciója
c) perforált fekély varrása
e) a felsorolt műveletek bármelyike
62. DEKOMPENZÁLT pylorus stenosis esetén NEM
JELLEGZETES:
a) előző nap elfogyasztott étel hányása
b) a hasfal izomfeszülése
c) oliguria
d) „fröccsenő zaj” a gyomorban éhgyomorra
e) bárium visszatartása a gyomorban több mint 24 órán keresztül
63. DUODINÁLIS FEKÉK VÉRZÉSÉRE NE
JELLEGZETES:
a) kávézacc hányás
b) fokozott hasi fájdalom
c) hemoglobin csökkenés
d) melena
e) a BCC csökkenése
64. A LEGRAcionálisabb MŰVELET GYOMORFEKÉLYRE
IS:
a) a gyomor legalább 2/3-ának klasszikus reszekciója
b) ideális (igazi) antrumectomia fekély eltávolítással
c) szelektív proximális vagotomia
d) szár vagotómia pyloroplasztikával
e) a fekély kimetszése
65. VÁLASZTÁSI MŰKÖDÉS SUBCOMENZÁLT SZENÓZISHOZ
A GATEkeeper IS:
a) PPV pyloroplasztikával
b) gastroduodenostomia
c) a gyomor reszekciója
d) gastroenterostomia
e) a megnevezett műveletek bármelyike
66. GARANCIA MEGHATÁROZÁS ELLEN
A DUODINÁLIS fekély:
a) szelektív proximális vagotomia
b) szár vagotomia pyloroplasztikával
c) valódi antrumectomia
d) antrumectomia szelektív vagotómiával
e) a gyomor legalább 2/3-ának reszekciója
67. GYORS-FEKÜLÉS KIKERÜLÉSÉBEN
MEGJELENT VÉRZÉS:
a) sürgősségi műtét
b) sürgős műtéti beavatkozás
c) endovaszkuláris szelektív hemosztatikus terápia
d) ismételt endoszkópos hemosztatikus terápia
e) intenzív konzervatív vérzéscsillapító terápia
68. A GASTRODUODENÁLIS FELÉPÍTÉS VESZÉLYÉNÉRE
a) kizárólag konzervatív terápia
b) sürgősségi műtét
c) sürgősségi műtét
d) szisztematikus endoszkópos kontroll
e) sebészi kezelés tervezett módon
69. A SZELEKTÍV PROXIMÁLIS VAGOTOMIA ELFOGADHATÓ
MINDENRE, KIVÉVE:
a) nyombélfekély szubkompenzált szűkület tüneteivel
b) perforált nyombélfekély
c) szövődménymentes nyombélfekély
d) vérzéssel szövődött nyombélfekély
e) kombinált gyomor- és nyombélfekély 12
70. VÁLASZTÁSI MŰKÖDÉS GYOMORFEKÜLÉS BE
A PURULENT PERITONITIS FELTÉTELEI:
a) gyomor reszekciója
b) a fekély kimetszése szár vagotómiával és pyloroplasztikával
c) perforációs varrás
d) SPV perforációs varrással
e) valódi antrumectomia
A gasztrointesztinális vérzésnek számos oka van, mind a gyomoron belüli, mind a gyomoron kívüli; a Dr. Balforia jól ismert, 1922-ben kelt osztályozásában körülbelül 25. A fekélyes vastagbélgyulladást hozzá kell adni ehhez a listához.
Peptikus fekélyben szenvedő betegeknél a vérzés kialakulását elősegítik a gyomor és a nyombél falának neurotróf elváltozásai, a C, P és K hipovitaminózis, a gastroduodenális zóna ereinek ateroszklerotikus elváltozásai, a fizikai ill. mentális túlterhelés, hasi trauma stb.
A vérzés gyakoriságára vonatkozó statisztikai adatok igen jelentős eltéréseket mutatnak mind a hazai, mind a külföldi szakirodalomban: 4,4%-ról - Yu. Yu. Dzhanelidze - 37%-ra nyombélfekélyes betegeknél.
A nyombélfekélyt nagyobb valószínűséggel bonyolítja a vérzés, mint a gyomorfekélyt, és a férfiaknál a vérzés gyakorisága lényegesen magasabb, mint a nőknél. Masszív fekélyvérzés javarészt 40 év után figyelhetők meg, és az Iv. Ionkova et al. - 50 év után. Nyilvánvalóan a fekélyes vérzés szezonalitása (tavaszi-őszi időszakok) játszik bizonyos szerepet. Eddig a fekélyes vérzés okozta halálozás klinikai valóságnak számított, és ezekben az esetekben statisztikai adatok érkeztek különböző országok szélesen ingadoznak 1 és 24% között, de gyakrabban utalnak 45 évnél idősebb betegekre.
A korábbi vérzés növeli az újravérzés esélyét; a kapcsolódó kockázat nem jelezhető előre. Amint A. A. Olshanetsky és V. N. Chetverikov rámutat, a peptikus fekély súlyos szövődménye a korai újravérzés, amely legfeljebb 6 héttel az előző akut vérzés vége után (késői - 6 hét után) fordul elő.
A. I. Gorbashko és mások szerint a korai újravérzés körülbelül 13%-ban, B. P. Ladnyuk és Yu. I. Nikulenko - 75,5%-ban stb. - nagyon széles körben fordul elő, a természet populációjától, korábbi kezelésétől stb.
neves magas mortalitás korai újravérzéstől, ideértve az alatt is sürgős műtét, minden következő vérzéssel növekszik, amit szinte lehetetlen megjósolni.
A peptikus fekélyben szenvedő betegek vérzése megnyilvánulhat: a) hirtelen hatalmas vérzés - egy újabb exacerbáció jele, b) enyhe vérzés, leggyakrabban a túlzott mennyiségű ellenjavallt gyógyszer alkalmazása miatt. A kis fekély naponta vérezhet, a beteg pedig a székletben vérzik, amely azonban nem fekete. Ezekben az esetekben az egyetlen tünet a motiválatlan fáradtság. Az ilyen helyzetekben rejlő kockázat természetét el kell magyarázni a betegnek, akinek ismernie kell a vércsoportját. G. A. Orlikov szerint a gyomornedv aktív tényező a gyomorfekélyben szenvedő betegek gastroduodenális vérzése patogenezisében. A lé proteolitikus (trombolitikus) hatása és savas környezet elnyomja a trombusképződést, hozzájárul a hosszabb és súlyosabb vérzéshez peptikus fekélybetegségben.
A peptikus fekély vérzését gyakran nem lehet összefüggésbe hozni bizonyos tényezők, mint például akut lelki trauma, mentális és fizikai stressz, hasi szervek traumája stb.
A fekélyes vérzés alapja nagyrészt tisztán lokális fekélyes nekrotikus folyamat, a betegség súlyosbodásával az ér károsodásával. Néha az atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások önálló jelentőséggel bírnak, mint a fekélyes vérzés okai. Az erekben észlelt változások, mint például a produktív endarteritis, endophlebitis, néha vaszkuláris trombózissal, nyilvánvalóan másodlagosak. Az egyidejű vitaminhiány (C- és K-vitamin) kedvez a vérzés kialakulásának.
A masszív fekélyes vérzés klinikai képe meglehetősen jellemző: a beteg fekete színt kap folyékony széklet, hidegrázás, hányinger, néha ájulás lép fel székletürítés közben vagy után. A nyombélfekélyben szenvedő betegeknél gyakrabban figyelhető meg a fekete széklet, míg a gyomorfekélyes betegeknél a véres hányás, a "kávézacc" hányása dominál. A fekélyes vérzés lehet az első ill korai jel betegségek. Néha az első jel a hipokróm, mikrocitás anémia.
A 350 ml feletti vérveszteség jelentősen befolyásolja a vértérfogat csökkenését, kompenzációs reakciók lépnek fel - érgörcs, sápadtságban nyilvánul meg, fokozatosan csökken a vérnyomás, csökken a keringő vér mennyisége, elektrokardiográfiás vizsgálat rögzíti a szívizom hipoxiát.
A tömeges vérzés gyorsan fejlődő érösszeomlást okoz, gyengeséggel, szédüléssel, sápadtsággal, tachycardiával és progresszív vérnyomáseséssel. Subfebrile hőmérséklet jelenik meg, a fájdalom megszűnik (a vérveszteség lehetséges gyulladáscsökkentő hatása).
Ismeretes, hogy a vérzés és a behatolás, a vérzés és a perforáció kombinációit nehéz diagnosztizálni. Briguglio – jelentette Neri ritka eset nyombélfekély hármas szövődménye - vérzés, perforáció, szűkület.
Ha a fájdalom nem enyhül a vérzés után, úgy tűnik, hogy a fekély nem gyógyul be.
Súlyos gastroduodenális vérzés esetén hyperazotemia, hyperadrenalinaemia, hypoalbuminémia, indicanuria, urobilinogenuria és enyhe hyperbilirubinémia figyelhető meg.
Az irodalomban a peptikus fekélybetegségben a véralvadás plazmakomponenseinek változásaival foglalkoznak. A. S. Belousov kimutatta, hogy a peptikus fekélyben szenvedő betegek akut vérzésének időszakában az aggregációs mintákat az aggregáció mértékének (H), az aggregátumok méretének (A) csökkenése és az aggregátumok képződési idejének felgyorsulása jellemzi. T).
A. S. Belousov megállapította, hogy a peptikus fekély súlyosbodásának időszakában (vérzés nélkül) a véralvadási rendszer mérsékelt eltolódását észlelik a hipokoaguláció felé, és a kialakult gastroduodenális vérzés időszakában a véralvadás fokozódik.
A thromboelastogram (TEG) a legtöbb betegnél a hiperkoagulabilitásra való hajlamot is jelzi – ez a szervezet védekező reakciójának megnyilvánulása, amely segít megállítani a vérzést.
Anélkül, hogy tagadnánk a fekélyes vérzés diagnosztizálásának jól ismert nehézségeit, fel kell hívni a figyelmet a fekély kimutatásának lehetőségére korai időszak vérzés után vagy közvetlenül annak során ("ultrakorai radiodiagnózis") - a módszer kellően biztonságos.
F. I. Komarov szerint a gastroduodenalis vérzésben szenvedő betegek gasztrofibroszkópos gasztroszkópos vizsgálata lehetővé tette a módszer magas diagnosztikai értékének megállapítását, a vérzés forrását 80% -ban, és röntgenvizsgálattal kombinálva - 100% -ban.
Yu. E. Berezov célszerűnek tartja kombinált oesophagogastroduodenalis és laparoszkópos vizsgálatokat a gastroduodenális vérzés okának megállapítására.
A biopsziás csatornákkal ellátott fibreszkópok lehetővé tették a vérzés forrásának befolyásolását a vérzéscsillapítás elérése érdekében diatermokoagulációval, szklerotizáló és érösszehúzó anyagok bevezetésével, filmképző szerek alkalmazásával, ami lehetővé teszi, hogy sok beteg tartózkodjon a sürgősségi sebészeti beavatkozástól. a vérzés magassága.
Kísérleti és klinikai vizsgálatokban Yu. M. Pantsyrev et al. kimutatta, hogy lézeres endoszkópos koagulációval fekélyes vérzésígéretes módszer (0,5 μm hullámhosszú lézersugárzást alkalmaztunk, 7 W teljesítményig).
A peptikus fekélybetegség szörnyű szövődménye a fekély perforációja (perforációja) a szabad hasüregbe, amely különböző szerzők szerint 2-32%. A betegek legalább 25%-ánál a perforáció volt a betegség első tünete.
Leggyakrabban a nyombélhagyma és a gyomor elülső falának fekélyének perforációja vagy a pylorus területén fordul elő. Bizonyítékok vannak a pylorus régió fekélyeinek perforációinak túlsúlyára, valamint a kisebb görbületre.
Ellentmondásosak az adatok arról, hogy a fekélyek melyik lokalizációja - gyomor- vagy nyombélfekély - okoz gyakrabban perforációt. Lehetséges, hogy minden konkrét esetben szerepet játszanak a kontingens és földrajzi zónák közötti különbségek. A férfiaknál a fekélyek perforációi jelentősen meghaladják a nőkét, erről hazai és külföldi források is tanúskodnak.
Ki kell emelni, hogy fiatal korban gyakoribb a fekélyek perforációja, a középkorúak krónikus fekélyei ritkábban perforálnak (bár az utóbbi években nőtt a perforációk száma idősebb felnőtteknél). korcsoportok). Fiatal peptikus fekélyben szenvedő betegeknél a perforáció (különösen a nyombélfekélynél) gyakran a betegség első megnyilvánulása (különösen 60 év után).
Az elmúlt években megnőtt az időskorúak perforációinak száma. Gro Be és Katzberg leírták, hogy egy 74 éves betegnél a gyomor cardia fekélye perforált a szív bal kamrájának üregébe.
Leírják egy fekély többszörös perforációját és több perforációt is különböző helyeken, a perforációk nagyobb mértékben a tavaszi-őszi időszakban fordulnak elő.
Az ismételt perforációk gyakorisága (a perforált lyuk varrása után) számos szerző szerint 0,6-2,5%. V. V. Zharova négyszeres perforációról számol be, Yu. I. Malysev, V. I. Demchuk - ötször.
Yu. A. Bashkov megfigyelt az első varrás után ismételt gastroduodenális vérzés, a gyomor evakuálási funkciójának megsértése.
A fekély perforációja gyakran neuropszichés tényezők, akut negatív érzelmek, "stressz" hatására következik be, a peptikus fekély fokozódó súlyosbodása hátterében, ritkábban a betegség első tüneteként. A perforációt éles fizikai igénybevétel, fertőzések, étrend megsértése, alkoholfogyasztás segíti elő; egyes gyógyszerek (glükokortikoidok), esetenként a gyomornedv vizsgálata után egy súlyosbodás során.
A központban klinikai kép fekély perforáció található fájdalom szindróma, rendkívül intenzív, "tőr" fájdalom in epigasztrikus régió, hirtelen, "hírnökök" nélkül keletkezik, néha étkezés után, először lokálisan a gyomor gödörében vagy a jobb felső negyedben, és gyorsan diffúz lesz. Ilyen körülmények között a páciens mozdulatlanságra és kényelmes testhelyzetre törekszik, amelyben a fájdalom valamivel gyengébb. A hasizmok feszültsége gyorsan növekszik a lokalizálttól - a jobb felső negyedben - a diffúzig, végül a gyomor kemény deszka lesz. Ugyanakkor felületessé válnak, gyengülnek és fokozatosan leállnak légúti mozgások hasizmok. Nagy diagnosztikai jelentőségű az ütőhangszerek során jelentkező májtompultság eltűnése. A beteg jobb oldalára fordításakor fájdalom jelentkezik a bal vállban, bal oldalra forduláskor - fájdalom a jobb vállban. A beteg állapotának romlása gyorsan fokozódik, és 6-8 óra elteltével a diffúz hashártyagyulladás, gyakran pneumoperitoneum jelei fokozódnak (ütőhangzás során a máj tompasága megszűnik, sima fluoroszkópiával látható a rekeszizom alatti gázképződés), fokozódik az érösszeomlás, nyelvszárazság, láz, a vérvizsgálat lehetővé teszi a neutrofil leukocitózis meghatározását a képlet balra tolásával, az ESR gyorsulásával. A diffúz fibrinous-gennyes peritonitis okozta mortalitás továbbra is jelentős.
Amikor a fekély perforál, az időfaktor felértékelődik alapvető, - a kórházi kezelés gyorsasága, a lehető leggyorsabb működés. A perforációt követő első két-hat órában a műtét sikeres kimenetele valós. Minden ezt követő óra növeli a diffúz fibrinous-gennyes hashártyagyulladás kockázatát.
Fedett, körülhatárolt perforáció, amely a korlátozott peritonitis kialakulásával halad, kevésbé kifejezett tünetek, fokozatos kihalás jellemzi gyulladásos folyamat, enyhe helyi fájdalom, leukocitózis, subfebrilis hőmérséklet, enyhe peritoneális irritáció tünetei. A fejlődés veszélye azonban mindig fennáll akut peritonitis, tályog kialakulása a hasüregben, májban, a rekeszizom alatt. A műtétnek nincs alternatívája.
A fekélyperforáció miatti mortalitás az elmúlt évtizedekben jelentősen csökkent, de a 4,4%-os adat nem nevezhető elenyészőnek (a betegek későbbi felvétele játszik szerepet, különösen a prehospitális szintű hibák miatt).
A fekély behatolása - a fekély fokozatos előrehaladása a közeli belső szervekbe vagy szalagokba - összetett klinikai képeket mutat.
A behatolás a gyomor vagy a nyombél falának fokozatos pusztulása következtében következik be, és a képződés kíséri. ragasztási folyamat, amely a fekély alját a szomszédos szervhez rögzíti és ezáltal megakadályozza, hogy a fekély betörjön a szabad hasüregbe. A behatolás során gyulladásos infiltrátum, összenövések, esetenként körülhatárolt tályog alakul ki. A nyombélfekélyek áthatolnak a gyomorban.
Leggyakrabban a hasnyálmirigy áthatol, majd a hepatoduodenális szalag, a máj, a kis omentum, az epehólyag és az epeutak, a keresztirányú vastagbél stb.
O. S. Radbil több szempontot is megfogalmazott, amelyeket a penetráció diagnosztizálásánál szem előtt kell tartani: 1. A penetráció leggyakrabban nyilvánvalóan fekélyes betegeknél fordul elő régi, lomha folyamattal, közép- és idősebb korosztályban. 2. A penetrációt a súlyosbodás jellemzi fájdalom, állandó jelleget szerez, gyakran ez az exacerbáció rövid időközönként megismétlődik ("lépcsős" penetráció), a hányás gyakran csatlakozik a fájdalomhoz. 3. A behatolást lokális (peritoneális irritáció tünetei, gyulladásos infiltrátum) és általános elváltozások (gyulladásos elváltozások a vérben - leukocitózis, eltolódás) jellemzik. leukocita képlet balra, megnövekedett ESR). Amikor a fekélyek behatolnak epe vezetékekés az epehólyag, belső sipolyok lépnek fel, amelyek súlyos cholangitist, néha pedig a behatoló szerv rosszindulatú daganatát okozzák. A röntgenvizsgálat gyakran infiltratív tengelyt, a perisztaltika zavarait állapítja meg a "niche" területen. 4. A behatolás során olyan tünetek alakulnak ki, amelyek annak a szervnek az elváltozását jellemzik, amelyben a penetráció bekövetkezik. Amint arra V. M. Arablinsky rámutat, a gyomorfekélybe való behatoláskor a röntgenvizsgálat leggyakrabban a következő radiológiai jelek különböző kombinációit határozza meg: nagy méretek fülkék, különösen annak mélysége, tartós deformációja, a gyomor elmozdulása és rögzítése a fekély területén, háromrétegű szerkezet a fülkében. Ezen jelek azonosításához a páciens függőleges és vízszintes helyzetében a polipozíciós kutatási módszert kell alkalmazni.
IT Abasov kimutatta, hogy amikor a fekély behatol a hasnyálmirigybe, a szérum amiláz és lipáz szintje jelentősen megnő, miután a hasnyálmirigyet szekretinnel stimulálják. Az enzimaktivitás növekedése azonban előfordulhat egyidejű, behatolás nélküli hasnyálmirigy-gyulladás esetén.
A penetráció kombinálható pyloroduodenalis szűkülettel, a gyomor kisebb görbületének lerövidítésével, perigastritissel, gastroduodenalis vérzéssel.
A behatoló fekélyekben szenvedő betegeket sebészeti kezelésnek vetik alá (gyomorreszekció). A műtét nagyon bonyolult, a halálozási arány eléri a 2%-ot.
Női magazin www.