Tikra policitemijos stadija. Asimptominis iki pabaigos

Policitemija yra liga, kuriai būdingas raudonos spalvos padidėjimas kraujo ląstelės kraujyje. Liga yra reta leukemijos forma. Ši liga gali būti pirminė ir antrinė, atsirandanti dėl tam tikrų pagrindinių priežasčių. Pakanka ir pirminės, ir antrinės policitemijos siaubingos ligos kurios gali sukelti rimtų pasekmių ir lėtinių komplikacijų.

Policitemija yra raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimo kraujyje procesas. Sergant policitemija, hemoglobino (HGB), hematokrito (HCT) arba raudonųjų kraujo kūnelių (RBC) kiekis tyrimo metu gali būti didesnis nei įprastai. bendra analizė kraujo (CBC). Jei hemoglobino kiekis yra didesnis nei 16,5 g/dl (gramų decilitre) moterims ir didesnis nei 18,5 g/dl vyrams, tai rodo policitemiją. Kalbant apie hematokrito lygį, daugiau nei 48 moterims ir 52 vyrams rodo policitemiją.

Raudonųjų kraujo kūnelių gamyba (eritropoezė) vyksta kaulų čiulpuose ir yra reguliuojama nuoseklių procesų. Vienas iš svarbiausių fermentų, reguliuojančių šį procesą, vadinamas eritropoetinu (EPO). Didžiąją EPO dalį gamina inkstai, o mažesnę dalį gamina kepenys. Policitemija gali atsirasti dėl vidinių raudonųjų kraujo kūnelių gamybos problemų. Ši būklė vadinama pirmine policitemija. Jei policitemija atsirado dėl kitos problemos, duota būsena vadinama antrine policitemija. Daugeliu atvejų policitemija yra antrinė ir ją sukelia kitos ligos. Pirminė policitemija yra gana reta būklė.

Pagrindinės policitemijos priežastys

Pirminės policitemijos atveju policitemiją sukelia įgimti ar įgyti raudonųjų kraujo kūnelių gamybos sutrikimai. Dvi pagrindinės sąlygos, priklausančios šiai kategorijai, yra vera policitemija (PV arba polycythemia red vera PRV) ir pirminė šeiminė įgimta policitemija (PFCP).

• Vera policitemija (PV) yra susijusi su genetine JAK2 geno mutacija, kuri, kaip manoma, padidina kaulų čiulpų ląstelių jautrumą EPO, todėl padidėja raudonųjų kraujo kūnelių gamyba. Esant tokiai būklei, dažnai padidėja kitų tipų kraujo kūnelių (baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų) kiekis.
• Pirminė šeiminė ir įgimta policitemija (PFCP) yra būklė, susijusi su EPOR geno mutacija ir sukelianti raudonųjų kraujo kūnelių gamybos padidėjimą reaguojant į EPO.

Tikroji policitemija yra liga, turinti grynai naviko genezę. Esminis šios ligos veiksnys yra tas, kad raudonuosiuose kaulų čiulpuose pažeidžiamos kamieninės ląstelės, tiksliau, kraujo ląstelių pirmtakės (jos dar vadinamos pluripotentinėmis kamieninėmis ląstelėmis). Dėl to organizme smarkiai padaugėja eritrocitų ir kitų susidariusių elementų (trombocitų ir leukocitų). Tačiau kadangi organizmas yra prisitaikęs prie tam tikros jų kiekio kraujyje normos, bet koks ribų perviršis sukels tam tikrus organizmo sutrikimus.

Tikroji policitemija pasižymi gana piktybine eiga ir sunkiai gydoma. Taip yra dėl to, kad beveik neįmanoma paveikti pagrindinės vera policitemijos priežasties – mutavusios kamieninė ląstelė su dideliu mitoziniu aktyvumu (gebėjimu dalytis). Ryškus ir būdingas policitemijos požymis bus gausus sindromas. Taip yra dėl didelio eritrocitų kiekio sraute. Šiam sindromui būdinga purpurinė-raudona odos spalva su stipriu niežuliu.

Tikroji policitemija vystosi per 3 etapus: pradinį, pažengusį ir galutinį:

• I stadija (pradinė, besimptomė) – trunka apie 5 metus; besimptomiai arba su minimaliomis klinikinėmis apraiškomis. Jai būdinga vidutinio sunkumo hipervolemija, nežymi eritrocitozė; blužnies dydis normalus.

• II etapas (eritreminis, išplėstas) skirstomas į du etapus:

  • IIA – be mieloidinės blužnies transformacijos. Yra eritrocitozė, trombocitozė, kartais pancitozė; pagal mielogramą – visų hematopoetinių daigų hiperplazija, ryški megakariocitozė. Išplitusi eritremijos stadija trunka 10-20 metų.
  • IIB - esant mieloidinei blužnies metaplazijai. Išreiškiama hipervolemija, hepato- ir splenomegalija; periferiniame kraujyje – pancitozė.
• III stadija (anemija, poeritremija, terminalinė). Būdinga anemija, trombocitopenija, leukopenija, mieloidinė kepenų ir blužnies transformacija, antrinė mielofibrozė. Galimos policitemijos pasekmės sergant kitomis hemoblastozėmis.

Antrinės policitemijos priežastys

Skirtingai nuo pirminės policitemijos, kai raudonųjų kraujo kūnelių perprodukcija atsiranda dėl padidėjusio jautrumo ar reakcijos į EPO (dažnai mažesnis nei normalus EPO lygis), antrinės policitemijos atveju raudonųjų kraujo kūnelių perteklius susidaro dėl didelio kraujo cirkuliavimo kraujyje. kraujas. EPO kryptimi.

Pagrindinės didesnės nei įprasta EPO koncentracijos priežastys yra lėtinė hipoksija (ilgą laiką nepakankamas deguonies kiekis kraujyje), nepakankamas deguonies tiekimas dėl nenormalios raudonųjų kraujo kūnelių struktūros ir augliai, gaminantys per daug EPO.

Įprastos sąlygos, dėl kurių gali padidėti eritropoetino kiekis dėl lėtinės hipoksijos arba prasto deguonies tiekimo, yra šios:

• Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL, emfizema, lėtinis bronchitas),
• plaučių hipertenzija,
• hipoventiliacijos sindromas,
• stazinis širdies nepakankamumas,
• obstrukcinė miego apnėja,
• Nepakankamas kraujo tekėjimas į inkstus
• Nakvynė aukštumose.

2,3-BPG trūkumas yra būklė, kai raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino molekulės turi nenormalią struktūrą. Šioje būsenoje hemoglobinas įgyja didesnį gebėjimą prijungti deguonies molekules ir mažą gebėjimą išskirti deguonį kūno audiniuose. Dėl to gaminasi didesnis raudonųjų kraujo kūnelių skaičius – reaguojant į tai, ką organizmo audiniai suvokia kaip nepakankamą deguonies kiekį. Rezultatas yra daugiau cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių.

Kai kurie navikai linkę išskirti pernelyg didelius EPO kiekius, todėl išsivysto policitemija. Dažni EPO atpalaiduojantys navikai yra:

• kepenų vėžys (hepatoceliulinė karcinoma),
• inkstų vėžys (inkstų ląstelių karcinoma),
• Antinksčių adenoma arba adenokarcinoma
• Gimdos vėžys.

Taip pat yra švelnesnių sąlygų, dėl kurių gali padidėti EPO sekrecija, pavyzdžiui, inkstų cistos ir inkstų obstrukcija. Nuolatinis anglies monoksido poveikis gali sukelti policitemiją. Hemoglobinas turi didesnį gebėjimą prijungti anglies monoksido molekules nei deguonies molekulės. Todėl anglies monoksido molekulėms prisijungus prie hemoglobino, kaip reakcija gali atsirasti eritrocitozė (raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekio padidėjimas) – kaip kompensaciją už esamų hemoglobino molekulių nepakankamą deguonies tiekimą. Panaši situacija gali susidaryti ir su anglies dioksidu ilgai rūkant.

Naujagimių policitemija (naujagimių policitemija) dažnai atsiranda, kai motinos kraujas perkeliamas iš placentos arba kraujo perpylimo metu. Dėl placentos nepakankamumo užsitęsęs deguonies transportavimas vaisiui (intrauterinė hipoksija) taip pat gali sukelti naujagimių policitemiją.

Santykinė policitemija

Santykinei policitemijai būdinga būklė, kai dėl dehidratacijos padidėja raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje. Tokiose situacijose (vėmimas, viduriavimas, per didelis prakaitavimas) raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje yra normalus, tačiau dėl su krauju susieto skysčių (plazmos) netekimo raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje gali atrodyti padidėjęs.

streso policitemija

Tai būklė, kuri gali pasireikšti vidutinio amžiaus, sunkiai dirbantiems vyrams, kuriems būdingas didelis nerimas. Liga išsivysto dėl mažo plazmos tūrio, nors raudonųjų kraujo kūnelių kiekis gali būti normalus. Kitas šios būklės pavadinimas yra policitemijos rizikos veiksniai.

Kai kurie policitemijos rizikos veiksniai yra šie:

• Lėtinė hipoksija;
• Ilgalaikis rūkymas;
• Šeimos istorija ir genetinis polinkis;
• Nakvynė aukštų kalnų vietovėse;
• Ilgalaikis anglies monoksido poveikis (kasybos darbai, garažų prižiūrėtojai, labiausiai užterštų miestų gyventojai),
• žydų kilmės aškenazių žydai (policitemijos dažnis gali padidėti dėl genetinio polinkio).

Policitemijos simptomai

Policitemijos simptomai gali būti labai įvairūs. Kai kuriems žmonėms, sergantiems policitemija, gali nebūti jokių simptomų. Sergant antrine policitemija, dauguma simptomų yra susiję su pagrindine liga, sukeliančia policitemiją.

Policitemijos simptomai gali būti neaiškūs ir labai bendras charakteris. Kai kurie svarbūs simptomai:

• lengvas mėlynių susidarymas;
• Lengvas kraujavimas;
• kraujo krešuliai (galintys sukelti širdies priepuolį, insultą, kraujo krešulių susidarymą plaučiuose [plaučių embolija]);
• Sąnarių ir kaulų skausmas (klubo arba šonkaulių skausmas);
• Niežulys po dušo ar vonios;
• nuovargis;
• Pilvo skausmas.

Kada kreiptis medicininės priežiūros

Žmonės, turintys pirminę policitemiją, turi žinoti apie kai kurias galimybes rimtų komplikacijų kad jie gali turėti. Kraujo krešuliai (širdies priepuoliai, insultai, kraujo krešuliai plaučiuose [plaučių embolija] arba kojose [giliųjų venų trombozė]) ir nekontroliuojamas kraujavimas (kraujavimas iš nosies, kraujavimas iš virškinimo trakto) paprastai reikalauja nedelsiant kreiptis į gydytoją arba skubios pagalbos skyrių. Sergantiems pirmine policitemija dažniausiai reikia pasirūpinti pirmine sveikatos priežiūra, bendrosios praktikos gydytojų, šeimos gydytojų, hematologų (gydytojų, kurių specializacija yra kraujo ligos) patarimai.

Sąlygas, sukeliančias antrinę policitemiją, galima valdyti ne tik specialistų, bet ir pirminės sveikatos priežiūros gydytojų ir internistų pagalba. Pavyzdžiui, žmonės, sergantys lėtinėmis plaučių ligomis, gali reguliariai lankytis pas savo specialistą (pulmonologą), o asmenys, sergantys lėtine širdies liga, gali reguliariai tikrintis pas kardiologą.

Analizės ir testai

Daugeliu atvejų policitemija gali būti aptikta atsitiktinai atliekant įprastinį kraujo tyrimą, kurį užsakė gydytojas dėl kitų medicininių priežasčių. Norint nustatyti policitemijos priežastį, gali prireikti tolesnių tyrimų.

Vertinant policitemija sergančius pacientus, labai svarbi išsami ligos istorija, fizinė apžiūra, šeimos istorija, socialinė ir profesinė istorija. Fizinės apžiūros metu ypatingas dėmesys gali būti skiriamas širdžiai ir plaučiams. Blužnies padidėjimas (splenomegalija) yra vienas iš būdingų policitemijos požymių, todėl atliekamas kruopštus pilvo ertmės tyrimas, kad nebūtų praleista padidėjusi blužnis, kuri turi didelę reikšmę.

Įprasti kraujo tyrimai, įskaitant pilną kraujo tyrimą (CBC), kraujo krešėjimą ir medžiagų apykaitos sudėtį, yra pagrindiniai laboratorinių tyrimų komponentai nustatant policitemijos priežastis. Kiti tipiški testai, padedantys nustatyti galimos priežastys Policitemijos tyrimai apima krūtinės ląstos rentgenogramą, elektrokardiogramą (EKG), echokardiografiją, hemoglobino tyrimą ir anglies monoksido matavimus.

Sergant policitemija, paprastai pažeidžiamos ir kitos kraujo ląstelės, pvz., neįprastai didelis baltųjų kraujo kūnelių (leukocitozė) ir trombocitų (trombocitozė) skaičius. Kartais, norint ištirti kraujo ląstelių gamybą kaulų čiulpuose, reikia atlikti kaulų čiulpų tyrimą (kaulų čiulpų aspiraciją arba biopsiją). Gairėse taip pat rekomenduojama ištirti JAK2 geno mutaciją as diagnostinis kriterijus dėl policitemijos.

EPO lygio tikrinimas nėra privalomas, tačiau kartais tai gali suteikti naudingos informacijos. Pirminės policitemijos atveju EPO lygis paprastai yra žemas, o EPO atpalaiduojančių navikų lygis gali būti didesnis nei įprastai. Rezultatai turi būti interpretuojami atsargiai, nes EPO lygis gali būti atitinkamai didelis reaguojant į lėtinę hipoksiją, jei tai yra pagrindinė policitemijos priežastis.

Policitemijos gydymas

Antrinės policitemijos gydymas priklauso nuo jos priežasties. Pacientams, sergantiems lėtine hipoksija, gali būti skiriamas papildomas deguonis. Kiti gydymo būdai gali būti skirti policitemijos priežasčiai gydyti (pvz., tinkamas širdies nepakankamumo ar lėtinės plaučių ligos gydymas).

Pirminės policitemijos gydymas vaidina svarbų vaidmenį gerinant ligos baigtį.

Gydymas namuose

Sergantiesiems pirmine policitemija galima imtis keleto paprastų namų priemonių, kad būtų galima kontroliuoti galimus simptomus ir išvengti galimų komplikacijų.

• Svarbu išlaikyti pakankamai vandens balansas organizmui, kad būtų išvengta tolesnės dehidratacijos ir padidėjusios kraujo koncentracijos. Apskritai fiziniam aktyvumui nėra jokių apribojimų.
• Jei žmogui yra padidėjusi blužnis, venkite kontaktinės rūšys sportas, siekiant išvengti blužnies pažeidimo ir jos plyšimo.
• Geriausia vengti vartoti maisto produktų, kurių sudėtyje yra geležies, nes tai gali padidinti raudonųjų kraujo kūnelių kiekį.

Gydymas ir terapija

Kraujo nuleidimas išlieka pagrindine policitemijos gydymo priemone. Kraujo nuleidimo tikslas yra išlaikyti maždaug 45% hematokritą vyrams ir 42% moterims. Iš pradžių gali tekti kraujuoti kas 2–3 dienas ir su kiekviena procedūra pašalinti 250–500 mililitrų kraujo. Pasiekus tikslą, kraujo nuleidimas gali būti atliekamas rečiau, kad būtų išlaikytas pasiektas lygis.

Dažniausiai rekomenduojamas vaistas policitemijai gydyti yra hidroksikarbamidas (Hydrea). Šis vaistas ypač rekomenduojamas žmonėms, kuriems gresia kraujo krešulių susidarymas. Vyresniems nei 70 metų pacientams, kuriems yra padidėjęs trombocitų skaičius (trombocitozė) ir širdies ir kraujagyslių ligos, vartojant hidroksikarbamidą, rezultatai yra palankesni. Hidroksikarbamidas taip pat rekomenduojamas pacientams, kurie netoleruoja kraujo nutekėjimo.

Aspirinas taip pat vartojamas policitemijai gydyti, siekiant sumažinti kraujo krešėjimo (kraujo krešulių) riziką. Žmonės, kuriems buvo kraujavimas, paprastai turėtų vengti jo vartoti. Aspirinas paprastai vartojamas kartu su kraujo nuleidimu.

Sekantys veiksmai

Gydymo nuo kraujo nuleidimo pradžioje rekomenduojama atidžiai ir reguliariai stebėti, kol bus pasiektas priimtinas hematokrito lygis. Vėliau, atsižvelgiant į kiekvieno paciento atsaką į šį gydymą, prireikus gali būti atliekama flebotomija, kad būtų išlaikytas tinkamas hematokrito lygis.

Kai kurias pirminės policitemijos komplikacijas, išvardytas toliau, dažnai reikia atidžiau stebėti ir stebėti. Šios komplikacijos apima:

• Kraujo krešulių susidarymas (trombozė), sukeliantis širdies priepuolius, insultus, kraujo krešulius kojose ir plaučiuose arba kraujo krešulius arterijose. Šie reiškiniai laikomi pagrindinėmis mirties nuo policitemijos priežastimis.
• Didelis kraujo netekimas arba kraujavimas.
• Policitemijos pavertimas kraujo vėžiu (pvz., Leukemija, mielofibrozė).

Prevencija

Daugelio antrinės policitemijos priežasčių negalima išvengti. Tačiau yra keletas galimų prevencinių priemonių:

• Mesti rūkyti;
• Vengti ilgalaikio anglies monoksido poveikio;
• Tinkamas būklių, tokių kaip lėtinė plaučių liga, širdies liga ar obstrukcinė miego apnėja, valdymas.

Pirminės policitemijos dėl genų mutacijos paprastai išvengti nepavyksta.

Prognozė

Pirminės policitemijos išsivystymo be gydymo perspektyvos paprastai yra prastos, o gyvenimo trukmė yra maždaug 2 metai. Tačiau, naudojant kraujo nuleidimą, prognozė labai pagerėja ir gyvenimo trukmė pailgėja daugiau nei 15 metų.Antrinės policitemijos prognozė labai priklauso nuo pagrindinės ligos.

Mokymo vadovas buvo perkeltas iš forumo „Sveikatos kompasas“, kad būtų užtikrintas saugumas, nes iš svetainės buvo iš dalies pašalinti radikalūs naudotojo, paskelbusio šią medžiagą forume vaizdai, ir negavus atsakymo į užklausą apie esamą situaciją. išteklių savininkai.

Demidova A.V., medicinos mokslų daktarė, prof., vyr. Vidaus departamentas
Centrinio gydytojų tobulėjimo instituto ligos

Eritremija yra lėtinė gerybinė leukemija, kuriai būdinga padidėjusi raudonųjų kraujo kūnelių ir, kiek mažesniu mastu ir nenuosekliai, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų gamyba.

Klinikinius ligos simptomus pirmiausia lemia gausybė – cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių masės padidėjimas – ir jos pasekmės sustorėjimu bei padidėjusiu kraujo klampumu. Pletorinis sindromas apibrėžia daugybę būdingų subjektyvių „kraujagyslinių“ nusiskundimų – silpnumą ir sumažėjusį darbingumą, odos spalvos pakitimus pagal eritrocianozės tipą, nežymią splenomegaliją, taip pat kraujagyslių komplikacijas – eritromelalgiją, trombozę, kraujavimą, kraujavimą, išplitusį intravaskulinį kraujavimą. trombocitų agregacija (DVA), DIC sindromas, simptominė arterinė hipertenzija ir visceralinės komplikacijos, tokios kaip skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, nefropatija.

Padidėjęs trombocitų susidarymas ir jų funkcinių savybių pažeidimas yra atsakingas už eritromelagijos atsiradimą (ūmus deginimas pirštų galiukuose su hiperemija ir odos patinimu) ir neabejotinai padidina visų kitų, o ypač trombozinių eritremijos komplikacijų atsiradimo riziką. .

Eritremija, jei negydoma, yra tipiškas trombofilinio sindromo, turinčio didelę tikimybę, pavyzdys klinikiniai simptomai hemostazės sutrikimai.

Padidėjusią granulocitų, įskaitant bazofilus, gamybą lydi vadinamieji mieloproliferaciniai simptomai, įskaitant niežėjimą, susijusį su vartojimu. vandens procedūros(labai specifinis eritremijai), taip pat uratų metabolizmo pažeidimas - hiperurikemija ir urikozurija be arba su klinikinėmis apraiškomis šlapimo rūgšties diatezės ir inkstų akmenų, podagros ar podagrinės poliartralijos forma. Uratų diatezę dažnai komplikuoja lėtinis pielonefritas.

Blužnies padidėjimas yra būdingas eritremijos simptomas ir gali atsirasti dėl:

1. padidėjęs ląstelinių kraujo elementų nusėdimas;
2. „darbinė“ hipertrofija dėl jos sekvestravimo funkcijos padidėjimo;
3. ekstramedulinė hematopoezė (mieloidinė metaplazija, kurioje vyrauja eritropoezė).

Šios splenomegalijos priežastys dažnai derinamos. Kepenų padidėjimo priežastys panašios, bet ne identiškos: lėtinis cholecistohepatitas, kurį sukelia dažna tulžies infekcija dėl jos pleiochromijos ir padidėjusio akmenų susidarymo, kepenų fibrozė taip pat gali sukelti hepatomegaliją.

Klinikinių simptomų, kraujagyslių ir visceralinių komplikacijų spektras labai skiriasi priklausomai nuo individualaus ligos sunkumo ir trukmės, atskirų kraujodaros daigų įsitraukimo į mieloproliferacinį procesą laipsnio, galimo blužnies įsitraukimo į mieloidinę kraujodarą, infekcinių ligų pridėjimo. ir alerginės komplikacijos (pastarosios labai būdingos eritremijai ir pasireiškia dilgėline, vazomotoriniu rinitu bei daugelio vaistų netoleravimu), „fono“ ligų įtaka (eritremija dažniausiai serga vyresnio amžiaus ir senatvės amžius). Dažnai išryškėja neurologinė, nefrologinė, širdies patologija, taip pat kraujagyslių simptomai įvairiais variantais, iki arterijų kamienų trombozės, kojų pirštų gangrenos, lėtinio venų nepakankamumo ir kt.

Eritremijai būdinga tam tikra ligos stadija ir pokytis iš pletorinės stadijos į aneminę stadiją, dažniausiai per blužnies mieloidinės metaplazijos fazę. Tačiau žinomas ypatingas eritremijos variantas, kurį nuo pat pradžių lydi splenomegalija dėl mieloidinės metaplazijos.

Anemijos patogenezė aneminėje ligos stadijoje yra dviprasmiška. Išskirti:

• anemija dėl geležies ir folio rūgšties trūkumo;
• hemodiliucinė anemija;
• hipersekvestracinė hemolizinė anemija;
• autoimuninė hemolizinė anemija;
• anemija dėl sutrikusio raudonųjų kraujo kūnelių susidarymo (neefektyvi eritropoezė, eritropoezės slopinimas leukemijos metu, ryški mielofibrozė, kraujodaros hipoplazija ir kt.). Šios priežastys gali būti derinamos.

Anemijos stadijos nosologinės formos yra poeritreminė mielofibrozė, Rh „teigiama ir Rh“ neigiama lėtinė mieloidinė leukemija (labai reta), ūminė leukemija, hematopoezės aplazija (paskutinės dvi formos dažniausiai pastebimos gydant citostatikais). Kai kuriais atvejais sunku nustatyti galutines eritremijos būsenas.

Pacientų, sergančių eritremija, apklausa, apžiūra ir apžiūra turi būti atliekama pagal konkretų planą, kurio tikslas – gauti išsamų vaizdą apie klinikiniai požymiaišio eritremijos atvejo, komplikacijų buvimą ar nebuvimą, ligos stadiją, trukmę, diagnozės patikimumą, atliktą gydymą ir jo veiksmingumą. Pastarasis svarbus pasirenkant kitą gydymo metodą, taip pat numatant eritremijos pasekmes, kai kurios iš jų, ypač ūminė leukemija, yra priežastiniu ryšiu su leukeminiu citostatikų poveikiu.

Terapija turi įtakos klinikinėms ir hematologinėms eritremijos apraiškoms, jas išlygina ir apsunkina diagnozę.

Žemiau siūlomas pacientų, sergančių eritremija, tyrimo planas taip pat skirtas mokslinei pacientų apklausos ir tyrimo metu gautos informacijos analizei.

PACIENTŲ, KURIŲ Įtariama eritremija, TYRIMO PLANAS

• Paciento apklausa [Rodyti]

  APKLAUJANT PACIENTUS, TURĖTŲ SUŽINOTI:

  1. ar yra šie nusiskundimai - silpnumas, prakaitavimas, sumažėjęs darbingumas, svorio kritimas, galvos ir galvos svaigimas, atminties praradimas, sutraukiantis skausmas širdyje, ūmus deginantis skausmas pirštuose, malšinamas acetilsalicilo rūgštimi, galūnių skausmas dėl venų kraujagyslių trombozė ir (arba) arterinio kraujo tiekimo sutrikimas, odos niežėjimas, susijęs su vandens procedūromis, dilgėlinės ir kitų alerginių apraiškų epizodai, sunkumas kairėje hipochondrijoje, ūmus šios lokalizacijos skausmas, dispepsiniai simptomai ir skausmas epigastriume ( tuščiu skrandžiu ar pavalgius, naktinis skausmas ir pan.), dizuriniai reiškiniai ir skausmai, tokie kaip inkstų diegliai, smėlio ar akmenų išsiskyrimas su šlapimu, artralgija;
  2. pirmųjų ligos požymių pasireiškimo laikas (svarbu išsiaiškinti ligos trukmę) ir jų pobūdis;
  3. pirmojo periferinio kraujo tyrimų pokyčių nustatymo laikas ir jų pobūdis;
  4. eritremijos diagnozės laikas ir vieta, tokių eritremijos diagnozavimo kriterijų kaip splenomegalija, pancitozė ir panmielozė buvimas ar nebuvimas šiuo laikotarpiu atliekant kaulų čiulpų histomorfologinį preparatą;
  5. ligos eigos ypatumai, kraujagyslių ir visceralinių eritremijos komplikacijų buvimas ar nebuvimas istorijoje, ankstesnis gydymas ir jo veiksmingumas (visiška ir nepilna remisija, dalinis pagerėjimas, jokio poveikio), remisijų trukmė, klinikiniai ligos atkryčių pasireiškimai, ligos dinamika.
• Paciento apžiūra [Rodyti]

  TIKRINANT PACIENTUS JIE BŪŽIAMI:

  • veido, delnų, pėdų odos dažymas, matomos gleivinės. Eritremijai būdingo eritremijos laipsnio įvertinimas: + lengvas, ++ vidutinio sunkumo, +++ reikšmingas;
  • odos spalva apatines galūnes(ar yra pigmentinių dėmių dėl tromboflebito, trofinių sutrikimų, edemos, dilgėlinės, kraujavimo);
  • blužnies dydis pagal Kurlovą;
  • kepenų dydis pagal Kurlovą;
  • periferinių arterijų ir venų kraujagyslių būklė;
  • kraujo spaudimas;
  • pacientų kūno svoris;
  • plaučių, širdies būklė, virškinimo trakto, inkstai pagal fizinę apžiūrą.
• Laboratoriniai tyrimai [Rodyti]

  LABORATORINIAI TYRIMAI:

  • periferinio kraujo analizė, skaičiuojant retikulocitų, trombocitų, ESR skaičių. Eritrocitų, neutrofilų ir trombocitų morfologijos tyrimas dažytame tepinėlyje. Hematokritas (centrifuguoti 40 minučių 3000 aps./min.).
  • citocheminis tyrimas – neutrofilų šarminės fosfatazės kiekis periferinio kraujo tepinėlyje.
  • biocheminis kraujo tyrimas – serumo geležies, bilirubino, kepenų transaminazių, baltymų ir baltymų frakcijų, protrombino indekso, kreatinino, karbamido azoto, šarminės fosfatazės, šlapimo rūgšties, laktatdehidrogenazės, histamino ir histidino dekarboksilazės nustatymas;
  • Šlapimo analizė. Su mažu savituoju sunkiu - Zimnickio testas; atkreipkite dėmesį į galimą uratų buvimą šlapime, leukocituriją, bakteriuriją;
• Morfologiniai tyrimai [Rodyti]

  MORFOLOGIJOS TYRIMAI:

  • klubo sąnario trepanobiopsija (pageidautina papildomai nudažyti histologinius preparatus sidabro nitratu, azureozinu pagal Mallory-Heidenhain ir Prūsijos mėlynąja geležimi).

    Jis skiriamas visais įtariamos eritremijos atvejais, siekiant patvirtinti diagnozę, išsiaiškinti morfologinį ligos variantą ir stadiją. Įvertinamas ląstelinės hiperplazijos, ypač msgakariocitų, laipsnis, retikulino ir kolageno stromos būklė, geležies kiekis;

  • krūtinkaulio punkcija. Jis daugiausia skirtas įtariamam ūminės leukemijos išsivystymui. Kartu su mielogramos apskaičiavimu atliekamas citogenetinis taškinių ląstelių tyrimas. Reikėtų vengti didelio aspirato kiekio, kraujo skiedimo. Kaulų čiulpų taškelyje nustatomas sideroblastų kiekis, skaičiuojamas ląstelių skaičius ir megakariocitų skaičius 1 mm 3 (kameroje);
  • blužnies punkcija. Indikacijos - eritrijos stadijoje, kai blužnis išsikiša iš po šonkaulio krašto daugiau nei 5 cm (arba) esant leukoeritroblastiniam periferinio kraujo modeliui; leukocitozė daugiau nei 15 000, ryškus dūris ir didesnis poslinkis į kairę, eritrokariocitozė, anizopoikilocitozė; esant panašiam kraujo vaizdui, tikėtina blužnies mieloidinė metaplazija.
• Radiologiniai tyrimai [Rodyti]

  RADIOLOGINIAI TYRIMAI:

  • cirkuliuojančių eritrocitų masės matavimas naudojant eritrocitų ženklą CR 51. Indikacija – visais įtariamos eritremijos atvejais, o ypač esant reikalui, atlikti diferencinę diagnostiką esant santykinei eritrocitozei;
  • scintitopografinis kraujodaros tyrimas naudojant 99m Te. Indikacijos:
    • neapčiuopiama blužnis, siekiant išsiaiškinti tikrąjį jos dydį (svarbu diferencinei diagnozei sergant eritrocitoze);
    • išaiškinti ligos stadiją (diafizinė hematopoezė dažniausiai stebima 2B-3 eritremijos stadijose).

    Šiuo metu blužnies dydžio nustatymas gali būti atliekamas paprasčiau - ultragarsu, taip pat kompiuterine tomografija;

  • funkcinis eritropoezės tyrimas naudojant Fe 59. Indikacija – įtarimas dėl neefektyvios eritropoezės pacientams, kuriems yra aneminė ligos stadija ir ekstrameduliarinė (blužnies) kraujodara;
  • eritrocitų gyvenimo trukmės tyrimas naudojant Cr 51 etiketę. Indikacija – spontaniškas raudonųjų kraujo rodiklių normalizavimas, ypač esant didelei blužnies. Įtarimas dėl hipersplenizmo ir hemolizinio anemijos pobūdžio.
• Deguonies transportavimo tyrimai [Rodyti]

  DEGUONIO TRANSPORTO TYRIMAS

  Arterijos prisotinimo deguonimi, P 50, oksihemoglobino disociacijos kreivės nustatymas. Indikacija – diferencinė diagnostika su hipoksine eritrocitoze tais atvejais, kai kyla abejonių dėl eritremijos diagnozės.

• Kultūros studijos [Rodyti]

  KULTŪROS TYRIMAI (medžiagos ėmimas krūtinkaulio punkcija):

  • eritroidų kultūra be eritropoetino ir jo pridėjus. Indikacija – diferencinė eritremijos su eritrocitoze diagnozė, neišspręsta kitais metodais;
  • granulocitų kultūra. Indikacija - diferencinė diagnozė su subleukemine mieloze, neišspręsta kitais metodais (su eritremija, granulocitų pirmtakų skaičius nepadidėja arba šiek tiek padidėja, su subleukemine mieloze jis smarkiai padidėja);
  • fibroblastų kultūra. Indikacija – diferencinė diagnozė su subleukemine mieloze, neišspręsta kitais metodais. Sergant eritremija, fibroblastų augimas yra geras ir atvirkščiai.
• Eritropoetinų kiekio kraujo serume ir šlapime nustatymas [Rodyti]

  ERITROPOETINŲ KIEKIO KRAUJO SERUME IR Šlapime NUSTATYMAS

  Indikacija – diferencinė eritremijos ir eritrocitozės diagnostika, jei ji neišsprendžiama kitu būdu. Jei vienkartinis eritropoetinų kiekio nustatymas nėra informatyvus, būtina juos iš naujo ištirti prieš ir po kelių kraujo nuleidimų.

• Hemostazės tyrimas [Rodyti]

  HEMOSTAZĖS TYRIMAS

  Pageidautina visais atvejais, būtinai pagal šias indikacijas:

  • Klinikiniai požymiai mikrocirkuliacijos ir trombocitų-kraujagyslių hemostazės sutrikimai (eritromelalgija, dinaminiai smegenų kraujotakos sutrikimai, krūtinės angina, kraujavimas iš nosies, dantenų ir gimdos, kraujosruvos ant odos ir kt.);
  • eritremijos komplikacija su arterijų ir venų kraujagyslių tromboze;
  • įtarimas dėl išplitusios intravaskulinės trombocitų agregacijos.

  Tiriami šie tyrimai: spontaninis ir ADP - trombocitų agregacija, autokoaguliacijos testas, kaolino-cefalino krešėjimo laikas, plazmos ir trombocitų antiheparininis aktyvumas (pagal V.G. Lyčevą B.F.Arkhipovo modifikacijoje), protrombino laikas pagal Quick, trombino laikas pagal Quick. Biggs ir McFarlane, antitrombino III koncentracija pagal Abildgaardą modifikuojant K. M. Bishevsky, trombino-heparino krešėjimo laikas pagal K. M. Bishevsky (nustatyti atsparumą plazmos heparinui), XII - priklausoma fibrinolizė pagal G. F. Arkhipovą, PDP koncentracija serume ( naudojant antifibrinogeninius serumus arba tirozino metodą), etanolio ir protamino sulfato tyrimai, kraujo fibrinolizinis aktyvumas euglobulino lizės būdu.

ANEMINĖS LIGOS STAPĖJOS ERITREMIJOS PACIENTŲ TYRIMO PLANAS

• Paciento apklausa ir apžiūra [Rodyti]

  Apklausos ir apžiūros metu pacientai turėtų atkreipti dėmesį į nusiskundimus, susijusius su aneminiu sindromu, galimu hemostazės sutrikimu su kraujavimu ir kraujavimu, splenomegalija, hepatomegalija ir vartų blokada, uratų diateze (poliartralgija, šlapimo rūgšties diatezė su inkstų dieglių priepuoliais ir smėlio bei akmenų išsiskyrimu), taip pat kaip galima išvaizda karščiavimas, ossalgija, limfadenopatija, išsekimas, infekcinės komplikacijos.

  PRIVALOTE NURODYTI

  • spontaniško raudonųjų kraujo rodiklių normalizavimo laikas, anemijos atsiradimas, jos dinamika;
  • svoris, taikytos citostatinės terapijos rūšys, kursas ir suminės dozės, jo toleravimas ir citopeninės komplikacijos, gydymo efektyvumas;
  • paskutinis gydymas citostatikais (laikas, vaistas, toleravimas, poveikis);
  • ankstesnio eritremijos ir anemijos stadijų pacientų punkcijos-trepanacijos tyrimo rezultatai.
• Laboratoriniai tyrimai [Rodyti]

  LABORATORINIAI TYRIMAI

  • kraujo tyrimas + trombocitai + retikulocitai + hematokritas + neutrofilų šarminė fosfatazė (periferinio kraujo tepinėliuose);
  • šlapimo tyrimas, Zimnickio testas;
  • baltymai ir baltymų frakcijos, serumo bilirubinas, kepenų transaminazė, šarminė fosfatazė, karbamido azotas, kreatininas, serumo šlapimo rūgštis, laktatdehidrogenazė, serumo geležis.
• Morfologiniai tyrimai [Rodyti]

  MORFOLOGIJOS TYRIMAI

  krūtinkaulio punkcija su mielogramų skaičiumi ir citogenetiniu tyrimu, klubo sąnario trefino biopsija, blužnies punkcija (kai trombocitų skaičius viršija 100 000 ir nėra kraujavimo), padidinto punkcija limfmazgiai(Jei tokių yra).

• Rentgeno tyrimai [Rodyti]

  RADIOLOGINIAI TYRIMAI

  • įprastiniai tyrimai (krūtinės ląstos, virškinimo trakto, inkstų – pagal klinikines indikacijas);
  • krūtinės ir juosmeninės stuburo dalies, dubens kaulų, vieno šlaunikaulio ir žastikaulio rentgenogramos (dėl osteosklerozės).
• Radiologiniai tyrimai [Rodyti]

  RADIOLOGINIAI TYRIMAI

  • funkcinis eritropoezės tyrimas naudojant Fe 59, siekiant įvertinti eritropoezės efektyvumą, jos topografiją, eritrocitų gyvenimo trukmę;
  • eritrocitų gyvenimo trukmės tyrimas pagal Cr 51, kraujodaros topografijos tyrimas pagal 99m Te;
  • folio rūgšties kiekio tyrimas (radioimuninis metodas).
• Imunologiniai tyrimai [Rodyti]

  IMUNOLOGINIAI TYRIMAI

  • imuniniai kompleksai kraujo plazmoje ir neutrofilai;
  • imunocheminis kraujo serumo baltymų tyrimas;
  • T- ir B-limfocitų nustatymas;
  • T-limfocitų potipių nustatymas.

ERITREMIJOS DIAGNOSTIKA IR DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Eritremija – viena iš ligų, kurios diagnozė nėra paprasta. Veiksniai, lemiantys eritremijos diagnozavimo sunkumus:

1. Galimybė sumaišyti eritremiją su antrine absoliučia ir santykine eritrocitoze (žr. 1 schemą) tais atvejais (30-35%), kai nėra leukocitozės, trombocitozės ir splenomegalijos, kurių pagrindu diagnozuojama eritremija.
2. Išorinius eritremijos pasireiškimus ir kraujo spalvos pokyčius gali kompensuoti lėtinio geležies trūkumo išsivystymas dėl atviro ar slapto kraujavimo iš virškinimo trakto ir dantenų. Jų priežastis – venų gausa kartu su sutrikusia trombocitų funkcija, taip pat dažna komplikacija eritremija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijos ir opos, kurios gali atsirasti su skausmu arba be jo. Pacientai, sergantys geležies stokos eritremija, turi normalią spalvą oda ir normalus hemoglobino kiekis tiriant periferinį kraują, todėl dažnai nediagnozuojamas.
3. Eritremijos pasireiškimus taip pat gali išlyginti jos komplikacija – intrahepatinė ir ypač ekstrahepatinė portalinė hipertenzija. Tuo pačiu metu besivystantis hipersplenizmas paneigia hematologines kraujo ląstelių hiperprodukcijos apraiškas. Eritremijos buvimas tokiais atvejais atskleidžiamas atliekant splenektomiją (SE), kuri paprastai atliekama ekstrahepatinės portalinės hipertenzijos atveju, tačiau nenurodoma, kad tai yra eritremijos komplikacija.
4. Eritremijos diagnozė gali būti sudėtinga ir klaidingai nukreipta dėl jos buvimo gretutinės ligos pvz., difuzinė pneumosklerozė, hipertenzija, renovaskulinė hipertenzija, hipernefroidinis inkstų vėžys ir kt., kurie patys gali būti reaktyvios antrinės absoliučios eritrocitozės išsivystymo priežastis. Dažnai praktikuojamas situacinis požiūris (kai yra pagrindo manyti pastarąjį ir atvirkščiai) gali vesti prie klaidingų išvadų.

   Savarankiškoms ligoms gydyti galima imtis ir tokių eritremijos komplikacijų, kaip uratų diatezė, opiniai virškinimo trakto pažeidimai, arterinė hipertenzija ir kt., juolab, kad eritremijai būdingi kraujo tyrimų pokyčiai gali būti nežymiai ryškūs.

5. Neigiamą poveikį eritremijos diagnozei suteikia gydymo paskyrimas, kol bus išaiškintos raudonojo kraujo priežastys. Kraujo nuleidimas apsunkina diagnozę tiek dėl gausybės išlyginimo, tiek dėl galimybės išsivystyti reaktyviajai leukocitozei ir trombocitozei, kurios paprastai laikomos eritremijos naudai. Diferencinė eritremijos ir antrinės eritrocitozės diagnozė po gydymo pasmerkta nesėkmei.
6. Visuotinai pripažįstama, kad leukocitozė ir trombocitozė rodo eritremiją. Tuo tarpu taip būna ne visada. Mūsų duomenimis, kurie sutampa su gautais S. S. Soboleva ir kt. (1972), ekstrahepatinė portalinė hipertenzija, kurią sukelia blužnies venos trombozė, taip pat Budd-Chiari sindromas, gali lydėti ne tik „grynoji“ eritrocitozė, bet ir pancitozė. Tas pats pasakytina apie atskirus paraneoblastinės eritrocitozės atvejus, taip pat ir renovaskulinę hipertenziją, pagrįstą inkstų arterijų vystymosi anomalijomis.

   Hemopatijos pobūdį aiškinti aukščiau išvardytų ligų atveju yra labai sunku, nes kiekviena iš jų taip pat gali būti eritremijos komplikacija. vienas

   *1 Tikslinga prisiminti, kaip Lawrence ir kt. (1977) išsprendė raudonojo kraujo, tekančio su pacitoze, pobūdį pacientams, sergantiems policistine inkstų liga: eritropoetinio aktyvumo padidėjimas, atrodo, pasisakė už reaktyvų raudonojo kraujo pobūdį, tačiau kai po medicininio cistų sunaikinimo, eritropoetinų kiekis kraujyje sumažėjo, o pancitozė išliko, autoriai priėjo prie išvados apie atsitiktinį dviejų atskirų ligų – eritremijos ir inkstų cistų – ryšį.

   Visais atvejais, atliekant diferencinę diagnozę, reikia stengtis teisingai suprasti priežastį ir pasekmę, vadovaujantis ne tik klinikinių veiksnių logika, bet ir visa leukemijos atskyrimo nuo reaktyvaus sistema (žr. N5 protokolą). tam pačiam tikslui naudojant ne tik eritrocitų, bet ir fibroblastų bei granulocitų kultūrinius tyrimus.

7. Eritremijos diagnozė gali būti sudėtinga dėl netipinės jos pradžios, pavyzdžiui, sergant leukocitoze, trombocitoze arba tik splenomegalija, nepasikeitus raudonųjų kraujo kūnelių kiekiui. Pletorinio sindromo vystymasis kartais vėluoja kelerius metus, o tai iš pradžių lemia ne eritremiją, o ką nors kitą, hematologinė diagnozė- pirminė trombocitemija arba subleukeminė mielozė - mielofibrozė. Kartais šis hematologinis ligos pradžios atipizmas iššifruojamas labai paprastai, pavyzdžiui, nustačius geležies trūkumą, maskuojantį gausybę, tačiau kitais atvejais jis būna spontaniškas, susijęs su neįprasta mieloproliferacinio proceso raida.
8. Kai kuriais atvejais liga, panaši į eritremiją esant pletoriniam sindromui, turi daugybę kitų mieloproliferacinių ligų požymių, pvz., ryški splenomegalija dėl mieloidinės metaplazijos, leuko-eritroblastinis periferinio kraujo vaizdas, retikulino ar kolageno mielofibrozė histologiniame tyrime. kaulų čiulpų mėginys, kuris labiau būdingas subleukeminei mielozei-mielofibrozei nei eritremijai.

   Kartais ligos forma artima pirminei trombocitemijai (lėtinė megakariocitinė mielozė). Problemiška, kur šie „hibridai“ reiškia, kaip apibrėžė Pettit ir kt. (1981), ligos formos ir kaip jas apibūdinti. Abipusis simptomų sutapimas yra reiškinys, labai būdingas lėtinėms mieloproliferacinėms ligoms (CMPD). Nepaisant šių sunkumų, reikia stengtis nustatyti nosologinę diagnozę, nes ji lemia ir prognozę, ir gydymą.

9. Viena iš diagnostinių klaidų priežasčių – pervertintos kaulų čiulpų histomorfologinio tyrimo – klubo sąnario trepanobiopsijos – galimybės. Neigiamos vertės veiksnius galima susisteminti taip:
   • Techniškai nesėkmingų kaulų čiulpų mėginių gavimas (pagal medžiagos kiekį, suskaidymą ir apdorojimo kokybę).
   • Standartinis preparatų dažymas hematoksilino-eozinu, kai įprastas 5 mikronų pjūvio storis neleidžia patikimai atskirti mažų ląstelių ir dėl to nustatyti proliferacijos tipą. Vienintelė išimtis yra megakariocitai. Būtina naudoti skirtingas dėmes, ypač žydrą eoziną, kuris dažo eritroidų serijos elementus; taip pat impregnavimas sidabro nitratu, siekiant įvertinti retikulino stromos ir kraujagyslių būklę, dažnai pakitusią sergant eritremija ir juo labiau sergant kitomis hemoblastozėmis.
   • Palyginti mažai žinoma, kad tyrimo rezultatai gali priklausyti nuo kaulų čiulpų mėginių ėmimo vietos. Taigi, kai kuriuose mūsų stebėjimuose, mielofibrozė buvo nustatyta trepanate, gautame biopsijos būdu per klubinės dalies keterą, o skersinės biopsijos metu buvo rasta normalūs kaulų čiulpai, o tik biopsijoje, gautoje iš užpakalinio tuberkulio, buvo panmielozė, kuri patvirtino. klinikinė diagnozė eritremija. Galutinė diagnozė, pagrįsta pirmųjų dviejų vaistų analize, gali būti klaidinga; šiuo atžvilgiu pirmenybė teikiama „užpakalinei“ kaulų čiulpų biopsijai.
   • Toliau pateikta nuostata yra ypač svarbi. Morfologiškai eritremijos diagnozė laikoma tiksli, jei nustatoma trijų eilučių hiperplazija, vadinama "panmielozės" terminu. Frish ir kt. pasiūlė naują morfologinė klasifikacija eritremija, kurioje, be minėto klasikinio varianto, išskiriamos dar trys: eritroidinių ir granulocitinių gemalų, eritroidinių ir megakariocitinių gemalo bei tik eritroidinių gemalų hiperplazija. Paskutinio morfologinio varianto identifikavimas, t.y. vieno augimo leukemija, kurią reikia patikrinti (mūsų duomenimis, šis požymis nerodo eritremijos naudai); jam pasitvirtinus morfologinio tyrimo metodo diagnostinės galimybės dar labiau susiaurės.
   • Tiriant trepanatą įprastu šviesos mikroskopu, beveik neįmanoma atskirti leukeminės (eritreminės) mieloproliferacijos nuo reaktyvios. Galbūt tai bus įmanoma naudojant elektroninę mikroskopiją, tačiau praktiškai sudėtingais atvejais reikėtų stengtis gauti ne morfologinius, bet papildomus eritremijos diagnozavimo įrodymus.
   • Yra žinoma, kad maždaug 1 % atvejų kaulų čiulpų pakitimų su reikšminga eritremija gali nebūti (Ellis ir kt., 1975). Mūsų du pastebėjimai patvirtina tokią galimybę, kuri veikiau susijusi su atsitiktiniu smūgiu nepakitusioje srityje, tačiau svarbus pats faktas.

   Visa tai, kas išdėstyta, nediskredituoja trepanobiopsijos, kurios pradininkė šalyje ir pasaulyje yra mūsų klinika, svarbos, tačiau reikalauja objektyvaus šio metodo galimybių įvertinimo. Kurnickas (1972) taip pat mano, kad trepanobiopsija sergant eritremija turi diagnostinių galimybių tik 80–85 proc. Atkreipkite dėmesį, kad metodo informacijos kiekis gali būti padidintas ne tik gerinant mėginių ėmimo, apdorojimo ir preparatų dažymo kokybę, pagreitinant preparatų apdorojimo laiką, kas Ellis ir kt. sudaro 1 dieną, bet ir dėl geležies dažymo, kurio kiekio sumažėjimas preparate būdingas eritremijai.

10. Sukurta Jungtinėse Amerikos Valstijose ir tapo visuotinai pripažintais eritremijos diagnozavimo kriterijais, pagrįsta visapusišku tam tikro spektro tyrimų vertinimu.

RAUDONO KRAUJO KLASIFIKACIJA

1. eritremija (vera policitemija)
2. ANTRINĖS ABSOLIUTĖS ERITROCITOZĖS
   1. PAGRINDAMA GENERALINĖTA AUDINIŲ HIPOKSIJA

      A. Su arterine hipoksemija

      • aukščio liga
      • Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
      • įgimtos širdies ydos
      • Įgyta širdies liga: miksoma, hipertrofinė kardiomiopatija
      • Arterioveniniai šuntai plaučiuose
      • Pirminė plautinė hipertenzija, Ayers-Arrilage liga, įvairios kilmės alveolių-kapiliarų blokada
      • Pickwicko sindromas
      • Karboksihemoglobinemija

      B. Be arterinės hipoksemijos

      • Hemoglobinopatijos su padidėjusiu afinitetu deguoniui
      • Įgimtas 2,3 DR9 trūkumas eritrocituose
   2. PARANEOBLASTINĖ ERITROCITOZĖ
      • Hipernefroidinis vėžys
      • Smegenėlių hemangioblastoma
      • Hepatoma
      • fibromioma
      • Endokrininių liaukų navikai
   3. PAGRINDIMAS VIETINE INKSTU HIPOKSIJA
      • hidronefrozė
      • Inkstų arterijų stenozė (daugiausia įgimta)
3. Santykinė eritrocitozė (Gaisbecko sindromas)
4. PIRMINĖ ERITROCITOZĖ, SUKELTA DĖL ENDOGENINĖS HIPERPRODUKCIJOS ERITROPOETINO (daugiausia recesyvinė paveldima liga)
5. NEAIŠKIOS GENEZĖS ŠEIMOS ERITROCITOZĖ (paveldima eritrocitozė Čiuvašijoje ir Jakutijoje)

Ženklų A kategorijos 1 punkte nustatytas cirkuliuojančių eritrocitų (MCE) masės matavimas pagal Cr 51 1 kg kūno svorio. MCE padidėjimo aptikimas leidžia nedelsiant pašalinti santykinę eritrocitozę, kuri yra pagrindinė metodo vertė. Norint galutinai diagnozuoti šią eritrocitozę, rekomenduojama papildomai išmatuoti cirkuliuojančios plazmos tūrį (CVV) naudojant I žymėtą serumo albuminą, nes VCV skaičiavimas pagal veninį hematokritą yra netikslus: jis neatspindi viso organizmo hematokrito. Gilbert (1982) teigimu, santykinės eritrocitozės diagnozė yra patikima, jei CCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Atkreiptinas dėmesys į šias santykines eritrocitozes, kurios mūsų šalyje yra gana mažai žinomos, tuo tarpu, amerikiečių autorių teigimu, jos pasireiškia 5 kartus dažniau nei antrinė absoliuti eritrocitozė (Berlin, 1975). Įdomi yra Gilberto (1982) informacija apie priežastinį ryšį su tabako rūkymu ne tik absoliučią, bet ir santykinę eritrocitozę.

Atliekant diferencinę diagnozę tarp eritremijos ir absoliučios eritrocitozės, MCE matavimo metodas nėra informatyvus, nes abiem atvejais stebimas jo padidėjimas. MCE nebuvimas arba nedidelis padidėjimas gali pasireikšti esant geležies stokos eritremijai dėl mikrocitozės ir sumažėjusio kiekvieno eritrocito tūrio.

Pažymėtina, kad Radiologinių tyrimų standartizacijos komitetas pakeitė MCE standartus: vyrams norma laikoma 36 ml/kg, moterims – 32 ml/kg. Pageidautina, kaip patikimiau, apskaičiuoti MCE 1 m 2 kūno paviršiaus. Reikalavimai radiologinių matavimų patikimumui didėja: Gilbert (1982) padidėjimu laiko tik tuos MCE rodiklius, kurie yra daugiau nei 25% didesni už normą, numatytą tam asmeniui 1 m 2 kūno paviršiaus.

Į diagnostinių kriterijų skaičių įtrauktas normalus arterijų prisotinimas deguonimi (92%), siekiant pašalinti dažniausiai pasitaikančią antrinę absoliučią eritrocitozę, kurią sukelia arterinė hipoksemija.

Tačiau reikia pažymėti, kad vien šio tyrimo nepakanka, kad būtų visiškai pašalinta hipoksinė eritrocitozė (žr. N3 protokolą).

Diagnostinę neutrofilų fosfatazės aktyvumo pokyčių vertę riboja tai, kad jo padidėjimas stebimas tik maždaug 80% pacientų, sergančių eritremija.

Nesočiųjų vit. Kraujo serumo 12 surišimo gebėjimas esant eritremijai, nustatytas radioimuniniu metodu, yra susijęs su padidėjusia transkobalamino, vit. B 12 (Wasserman ir kt., 1956). Metodas šalyje neįsitvirtintas, o jo specifika taip pat problemiška.

Daugelis eritremijos atvejų neatitinka šių diagnostinių kriterijų, todėl diagnozės patikrinimo klausimas lieka atviras. Manome, kad diagnozės patvirtinimas yra privalomas naudojant klubo trepanobiopsiją, visada atidžiai analizuojame klinikinio ligos vaizdo ypatumus, atkreipiame dėmesį į buvimą. odos niežulys ir susijęs su vandens procedūromis, kaip įtikinamas eritremijos simptomas. Tas pats pasakytina apie trombofilinius ir tuo pačiu metu hemoraginė diatezė, kurios būdingos tik eritremijai ir nepastebimos sergant eritrocitoze.

Galimybė diagnozuoti eritremiją dabar išsiplėtė dėl radiologinių, kultūrinių, biologinių ir kitų tyrimų, kurie aprašyti toliau, naudojimo.

Scintigrafinis kraujodaros topografijos tyrimas, kurį atlikome kartu su Ya.D. Sakhibovu (1983), naudojant 99m Te, parodė, kad jis leidžia suprasti blužnies dydį, kokia yra pagrindinė jos reikšmė. Kalbant apie hematopoezės topografiją, ji priklauso nuo eritremijos stadijos ir dažnai niekuo nesiskiria nuo stebimos eritrocitozės atveju.

Bateman ir kt. (1980) pabrėžia didelę blužnies eritrocitų telkinio matavimo svarbą: jų duomenimis, sergant eritremija, jis visada padidėja, svyruoja nuo 121 ml su neapčiuopiama blužniu iki 203 ml, kai padidėja.

Citogenetinių tyrimų reikšmę riboja eritremijos žymenų matavimų trūkumas, tačiau pats aneuploidijos nustatymo faktas, stebimas 20-25% pacientų, naudojant šiuolaikinius tyrimo metodus, turėtų būti vertinamas eritremijos, o ne antrinės eritrocitozės naudai. .

Didelis pasiekimas yra eritrocitų kultūros gavimo metodo sukūrimas ir panaudojimas diagnozei ir diferencinė diagnostika eritremija (Zanjani, 1975). Eritroidinės kultūros augimas terpėje, nepridedant eritropoetino (EP), laikomas eritremijos naudai, augimas tik terpėje, pridedant EP, laikomas eritrocitozės naudai (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Fibroblastų pasėlis taip pat turi diagnostinę vertę: jis auga su eritremija, tačiau to nepastebima esant eritrocitozei.

Didelė reikšmė taip pat teikiama EP nustatymui kraujo serume, kurio kiekis sergant eritremija smarkiai sumažėja, o esant antrinei absoliučiai eritrocitozei – padidėja beveik nepriklausomai nuo jų kilmės.

Anot Napier ir Wieczorek (1981), EP kiekio nustatymo diagnostinė vertė padidėja, jei tyrimai atliekami prieš ir po kraujo nuleidimo: eritremijai būdingas nebuvimas arba mažas atsakas į kraujo nuleidimą, hipoksinei eritrocitozei - reikšmingas padidėjimas. , paraneoblastinėms ir inkstų – atsako nėra.

Atliekant diferencinę eritremijos diagnostiką, šiuo metu galima naudoti informaciją apie kraujo ląstelių morfologines ir funkcines ypatybes, aprašytas N5 protokole. Didžiausią reikšmę teikia histamino ir histidino dekarboksilazės, lizocimo, serotonino kiekio kraujyje padidėjimas, absoliutus bazofilų skaičiaus padidėjimas, nustatytas naudojant specialų dėmę su akrilo mėlyna spalva. Taip pat naudojami kiti, įskaitant imunologinius, navikinių ląstelių klono ypatumai (žr. protokolą N5).

Taigi šiuo metu yra beveik visos galimybės nustatyti raudonojo kraujo pobūdį, tačiau tik suformulavus atitinkamus tyrimus, o tai yra neatidėliotina šalies sveikatos priežiūros užduotis. Pacientų apžiūros paslauga turėtų būti centralizuota.

Praktikoje visada reikėtų, viena vertus, ieškoti eritremijos diagnozės patvirtinimo, kita vertus, jo nesant, ieškoti reaktyviosios antrinės eritrocitozės priežasčių, žinant patogenetinę eritrocitozės klasifikaciją (žr. 1 schemą) ir atsižvelgiant į 3 dalyje nurodytas aplinkybes. Tyrimo kryptis (ar ieškoti hipoksinės eritrocitozės, ar paraneoplastinės, ar inkstų, ar hormoninės) dažniausiai nulemia pačios ligos klinikinį vaizdą.

Diagnozės metodas taip pat gali būti standartizuotas, kaip pasiūlė Gilbertas (1982), kuris sukūrė 5 toliau pateiktų pacientų tyrimo protokolus, „pradėtus“ nuo to momento, kai buvo aptiktas padidėjęs hematokritas.

Pateikiame trumpus komentarus, kad palengvintume šių protokolų naudojimą.

Pagal N1 protokolą tiriami pacientai su hematokritu (Ht).<55>55 proc. Padidėjus MCE, galima ir eritremija, ir absoliuti eritrocitozė. Jei rodikliai atitinka eritremijos diagnozavimo kriterijus, tada ši diagnozė nustatoma; jei yra įtarimas dėl eritremijos, tačiau nepakanka jai palankios informacijos, pacientai papildomai tiriami pagal N5 protokolą. Nesant panmielozės požymių ir neapčiuopiamos blužnies, atliekamas ultragarsinis arba scintigrafinis jos dydžio nustatymas. Nustačius splenomegaliją padidėja eritremijos diagnozės tikimybė, tačiau galutinis diagnozės patvirtinimas gaunamas atlikus N5 tyrimą.

Izoliuota eritrocitozė be splenomegalijos yra rodiklis tolesniam pacientų tyrimui pagal N3 protokolą, kurio tikslas yra nustatyti arba pašalinti visų tipų hipoksinę eritrocitozę, pagrįstą ir arterine hipoksemija, ir tik audinių hipoksemija, kurios priežastis gali būti ir hemoglobinopatijos. su padidėjusiu afinitetu deguoniui ir 2,3 difosfoglicerato trūkumui eritrocituose. Taip pat reikėtų neįtraukti karboksihemoglobinemijos, kurią sukelia nuolatinis tabako rūkymas, kitos retos hipoksinės eritrocitozės priežastys, ypač naktinė plaučių hipoventiliacija, bendras nutukimas ir kt. (žr. protokolą N3). Tyrimas turi būti pakankamai gilus ir kai kuriais atvejais stebimas, o tai pasiekiama įvedant arterinį kateterį.

Išskyrus hipoksinę eritrocitozę, tolesni tyrimai atliekami pagal N4 protokolą, kurio tikslas – nustatyti eritrocitozę remiantis įvairūs navikai(žr. 1 schemą) ir vietinę inkstų išemiją. Jei įprastų klinikinių tyrimų metu pastarųjų nenustatoma, atliekamas eritroidinės kultūros ir eritropoetinų kiekio tyrimas (žr. aukščiau).

Nepadidėjus eritropoetinų kiekiui ir endogeniniam kolonijų augimui, diagnozuojama eritremija.

Eritremijos naudai kalba ne tik kiekybiniai leukocitų ir trombocitų skaičiaus rodikliai, bet ir kokybiniai jų pokyčiai, taip pat padidėjęs histamino, lizocimo, transkobalamino-3 kiekis granulocitais, padidėjus nesočiųjų vit. Kraujo serumo 12 surišimo pajėgumuose. Į N5 protokole nurodytas eritreminio klono ląstelių ypatybes rekomenduojama atsižvelgti tais pavieniais atvejais, kai, nepaisant nuodugnių tyrimų, raudonojo kraujo pobūdis lieka neaiškus.

Pacientai, turintys neaiškios kilmės raudonojo kraujo, negydomi citostatikais ir yra periodiškai tiriami, kol nustatomas raudonojo kraujo pobūdis.

ERITREMIJOS GYDYMAS

BENDROSIOS NUOSTATOS

Šiuolaikinė eritremijos terapija susideda iš citostatinės terapijos ir kraujo eksfuzijos. Pastarasis gali būti savarankiškas gydymo metodas arba citostatinės terapijos papildymas. Teorinis pastarosios vartojimo pagrindas yra dabartinis eritremijos supratimas kaip neoplastinė kraujo sistemos liga.

Gydant eritremiją, didelę reikšmę turi ir tokių eritremijos apraiškų ir komplikacijų, kaip niežulys, uratų diatezė, eritromelalgija, kraujagyslių trombozė ir kraujavimas, arterinė hipertenzija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos bei svorio netekimas, simptominio gydymo metodai.

Skirtingai nuo kitų leukemijų, kurios daugiausia gydomos pagal standartizuotas programas, sergant eritremija, visada reikia nuspręsti dėl tinkamiausio gydymo šiam pacientui pasirinkimo. Tai lemia įvairios klinikinės ir hematologinės ligos formos, jos sunkumo skirtumai, ligos stadija, būtinybė atsižvelgti į pacientų amžių ir įrodytas gydymo radioaktyviuoju fosforu leukeminis poveikis, P. 32, ir kai kurie chemoterapiniai vaistai, turintys alkilinančio veikimo mechanizmą. Tai ypač pasakytina apie chlorbutiną (Vechk ir kt., 1986), bet taip pat ir apie mielosaną (Landaw, 1984), alkeraną (melfalaną) ir, kiek mažesniu mastu, imifosą.

Noras normalizuoti raudonąjį kraują naudojant citostatikus, kuriems reikia pakankamai didelių šių vaistų dozių, yra nereikalingas, nes tą patį, bet greitesnį ir be neigiamų pasekmių poveikį galima gauti ir nuleidus kraują. Todėl šiuo metu citostatinis gydymas visada derinamas su kraujo nuleidimu: pirmasis skiriamas leukocitų, trombocitų ir blužnies dydžio normalizavimui, antrasis - hematokrito (Ht-45%) normalizavimas. , kurio visada reikia siekti. Šio derinio tikslingumas išplaukia ir iš to, kad citostatikai sukelia remisiją po 2-3 mėnesių. baigus gydymą, o kraujo nuleidimas greitai paveikia pletorinį sindromą, kuris dažniausiai nulemia ligos kliniką.

GYDYMO BŪDO SKYRIMO IR PASIRINKIMO SĄLYGOS

1. Eritremijos diagnozės įrodymas [Rodyti]

   Tai ypač svarbu skiriant citostatinį gydymą, už kurį asmeniškai atsakingas gydytojas. Kadangi eritremija nėra vienintelė eritremijos priežastis ir ji gali pasireikšti be tokių stiprių jos diagnozavimo taškų kaip splenomegalija, leukocitozė ir trombocitozė, būtina pritraukti papildomų tyrimų metodų, kurie padėtų išspręsti eritremijos ir antrinės simptominės eritrocitozės diferencinės diagnostikos problemą. (pažiūrėkite aukščiau).

2. Ligos stadijos nustatymas [Rodyti]

   Ligos stadijos nustatymas: eritremija, skirstoma į pradinę arba besimptomę (1 stadija), išsidėsčiusi, be mieloidinės metaplazijos (2A), išsidėsčiusi su mieloidine blužnies metaplazija ir anemija (3 stadija), nurodanti konkrečią anemijos patogenezę. ir hematologinio rezultato pobūdį. Natūralu, kad terapijos veikla ir specifinis jos turinys skirsis priklausomai nuo skirtingi etapai ligos vystymąsi.

   • Aš scenoje būdingas vidutinės gausos buvimas; tiriant periferinį kraują, padidėję tik raudonojo kraujo rodikliai, leukocitų ir trombocitų skaičius normalus. Blužnis dažnai neapčiuopiama, tačiau ultragarsu, scintigrafiniu tyrimu dažniausiai nustatoma nežymi jos padidėjimas.
   • II etapas- eritremija, pažengusių klinikinių eritremijos apraiškų stadija. Dažni simptomai šiuo laikotarpiu yra galvos skausmas, sunkumas galvoje, krūtinės angina, silpnumas, arterinė hipertenzija, odos niežėjimas, susijęs su vandens procedūromis, dantenų kraujavimas, masinis kraujavimas po bet kokių, net ir nedidelių. chirurginės intervencijos, trombozinės komplikacijos, eritromelalgija. Jis skirstomas į:
     • IIA etapas atsiranda be mieloidinės blužnies metaplazijos, su nežymiu arba vidutiniu blužnies padidėjimu dėl padidėjusio aprūpinimo krauju ir sustiprėjusių nusėdimo bei sekvestravimo funkcijų. Periferinio kraujo analizės pokyčiai gali vykti tiek pagal grynąjį eritrocitų variantą, tiek pagal pancitozės tipą. Kaulų čiulpuose (histomorfologinis tyrimas) nustatoma trijų ar dviejų įvairaus sunkumo hematopoetinių daigų hiperplazija, megakariocitozė.
     • IIB etapas su mieloidine blužnies metaplazija. Kartu su klinikiniais simptomais, kuriuos sukelia gausybė (cirkuliuojančių eritrocitų masės padidėjimas), vadinamieji. mieloproliferaciniai simptomai: niežulys, sunki splenomegalija, dažnai - uratų diatezė, svorio kritimas. Kaulų čiulpuose, kartu su ląstelių hiperplazija ir megakariocitoze, dažniausiai stebima retikulino mielofibrozė (nustatoma nudažant histomorfologinį preparatą sidabro nitratu), kraujagyslių hiperplazija ir šiurkštėjimas, dažnai židininė arba difuzinė kolageninė mielofibrozė. Blužnies taškinėje dalyje yra trijų eilučių mieloidinė metaplazija, kurioje vyrauja eritropoezė. Šiame etape galima stebėti laipsnišką gausos mažėjimą ir kraujodaros plitimą į vamzdinių kaulų diafizę. Hematologiškai didėja leukocitozė, neutrofilija, formulės poslinkis į kairę į mielocitus, eritrokariocitozė, anizopoikilocitozė, eritrocitų polichromatofilija.

       Šis etapas gali baigtis raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus normalizavimo laikotarpiu dėl padidėjusios eritrocitų sekvestracijos blužnyje arba neveiksmingos eritropoezės, arba dėl abiejų priežasčių derinio, kai pagrindinė mieloproliferacijos linija pasikeičia į granulocitinę ir kartais megakariocitinę.

   • III etapas- aneminė, pagrįsta skirtingais anemizacijos mechanizmais, iš kurių pagrindiniai yra eritrocitų blužnies hemolizės padidėjimas, neveiksminga eritropoezė ir kaulų čiulpų eritropoezės sumažėjimas tiek dėl pirmaujančios mieloproliferacijos (leukomizacijos) pasikeitimo, tiek dėl difuzinio kolageno vystymosi. mielofibrozė. Anemijos stadija gali būti pagrįsta eritremijos pasekmėmis, išskyrus poeritrinę mieloidinę metaplaziją ir mielofibrozę: priešstroleukeminė mielodisplazija, ūminė leukemija, lėtinė Ph neigiama ir Ph teigiama mieloidinė leukemija, pocitostatinė hematopoezės aplazija, autoimuninė ir irerinė hemopoezė. ir folio rūgšties trūkumas. Anemijos priežastys gali būti derinamos.

     Be anemijos, šios stadijos klinikinis vaizdas apima simptomus, kuriuos sukelia reikšminga splenohepatomegalija: nepakankama mityba, uratų diatezė, kraujavimas, kurį sukelia trombocitopenija, DIC, infekcinės komplikacijos ir kt. Galimas vartų blokas dėl kepenų fibrozės ir kartais antrinis dėl Budd - Chiari. sindromas. Mielodisplazijai būdingos citopenijos, osalgija ir dažnai neinfekcinė karščiavimas. Blužnies dydis pastarojoje gali būti ir didelis, jei mielodisplazija išsivysto pacientams, perėjusiems blužnies mieloidinės metaplazijos stadiją, ir mažas.

     Ūmios leukemijos klinikai komentarų nereikia. Ūminės leukemijos pacientų, sergančių eritremija, kraujo nuotraukos ypatybė yra dažnas (bet neprivalomas) blastozės ir neutrofilijos derinys kraujo formulėje. Ūminės leukemijos išsivystymas dažnai būna prieš karščiavimo sindromą, kurio neįmanoma paaiškinti analizuojant periferinį kraują.

     Kai kuriems pacientams mieloidinė blužnies metaplazija nustatoma ne ilgalaikės eigos eritremijos stadijos pabaigoje, o nuo pat pradžių, diagnozės nustatymo metu. Tai savotiškos, daug sunkesnės ir sunkiai gydomos eritremijos formos, reikalaujančios beveik nuolatinio chemoterapinio gydymo, dažniau besibaigiančios ūmine leukemija.

3. Hematologinio varianto nustatymas [Rodyti]

   Yra grynų eritrociteminių, pancitotinių, bicitinių (eritro + trombocitozė, eritro + leukocitozė). Taip pat vertinama kraujo formulė. Leukocitų formulės poslinkis į tarpines granulocitopoezės ląsteles, eritrokariocitų (normoblastų) buvimas, kaip taisyklė, yra blužnies mieloidinės metaplazijos apraiškos. Natūralu, kad esant grynam eritrociteminiam ligos variantui, logiškiau apriboti gydymą vien tik kraujo nuleidimu ir atvirkščiai.

4. Klinikinio ligos vaizdo analizė [Rodyti]

   Klinikinio ligos vaizdo analizė atliekama išskiriant gausius (hemodinamikos) simptomus, kuriuos sukelia cirkuliuojančių eritrocitų masės padidėjimas, ir mieloproliferacinius, kurie apima odos niežėjimą, uratų diatezę, dilgėlinę ir kitų rūšių alergijas. , reikšminga splenomegalija, eritromelalgija ir kt. Gausūs simptomai gali būti pašalinti nuleidus kraują, bet ne mieloproliferaciniai, kurių buvimas dažnai lemia citostatinės terapijos pasirinkimą. Ligos sunkumas apskritai gali būti svariu argumentu už aktyvesnę, t.y. citostatinis gydymas.

5. Trombocitų-kraujagyslių ir krešėjimo hemostazės tyrimo duomenų įvertinimas [Rodyti]

   Kraujagyslinių komplikacijų buvimas (arba nebuvimas), išsiaiškinus jų patogenezę, t.y. įvertinus trombocitų-kraujagyslių ir krešėjimo hemostazės tyrimo duomenis. Pacientams, sergantiems kraujagyslių tromboze šiuo metu arba istorijoje, gresia pavojus, nes. jie linkę atsinaujinti. Prognoziškai ypač pavojingi išeminių (trombozinių) insultų atkryčiai. Tai įpareigoja ir laiku paskirti priemones hemostazės sutrikimams koreguoti, ir principingai gydyti eritemą citostatikais. savęs gydymas atsižvelgiant į ir arterinė hipertenzija padidina išeminio ir hemoraginio insulto riziką.

6. Eritremijos, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų visceralinių komplikacijų buvimas arba nebuvimas [Rodyti]

   Kadangi jie priklauso nuo histamino, jie gali nulemti gydymo citostatikais pasirinkimą, o ne flebotomiją.

7. Pacientų amžius ir noras susilaukti palikuonių [Rodyti]

   Ceteris paribus, jaunas amžius yra svarbus argumentas dėl akivaizdžių priežasčių (ūminės leukemijos išsivystymo grėsmės, poveikio menstruaciniam ciklui, palikuonims) atsisakymo nuo citostatinio gydymo.

8. Eritrocitų masės matavimo duomenys, naudojant Cr 51, apskaičiuotą 1 kg kūno svorio [Rodyti]

   Sprendžiant dėl ​​kraujo eksfuzijos galimybių ir tūrio, labai pageidautina turėti duomenis apie eritrocitų masės matavimą naudojant Cr 51, skaičiuojant 1 kg kūno svorio.

9. Klubo trepanobiopsijos duomenys [Rodyti]

   Klubakaulio trepanobiopsijos duomenų buvimas yra svarbus tiek patvirtinant eritremijos diagnozę, tiek įvertinant ligos sunkumą, ląstelinės hiperplazijos laipsnį ir jos pobūdį: ryškus panmielozė su megakariocitoze ir mieloidinių ląstelių hiperplazija vertinama dėl vaisto skyrimo. citostatikai, o nedidelis hiperplazijos laipsnis ir jos vyraujantis dėmesys eritropoezės kryptimi – palankus kraujo nuleidimui.

   Informacija apie kaulų čiulpų būklę, gauta histomorfologinio tyrimo metu, yra tiesiogiai susijusi su citostatiko dozės parinkimu. Tiek nepakankamas poveikis, tiek citopeninės komplikacijos dažnai atsiranda dėl priimtos citostatiko dozės ir kaulų čiulpų hiperplazijos laipsnio neatitikimo.

10. Inkstų funkcinė būklė [Rodyti]

    Būtina atsižvelgti į funkcinę inkstų būklę (bent jau specifinį šlapimo tankį mėginyje pagal Zimnickį, karbamido azotą ir kreatininą). Jis yra susijęs su chemoterapinių medžiagų pašalinimu ir turi įtakos jų dažnumui ir sunkumui. šalutiniai poveikiai citostatikai. Taip pat būtina atkreipti dėmesį į uratų buvimą šlapime - šlapimo rūgšties diatezės liudininkus, kuriems apskritai reikalinga korekcinė terapija alopurinoliu, o ypač citostatinio gydymo metu.

11. Lydinčios ligos [Rodyti]

    Reikia nustatyti ir įvertinti gretutines eritremijos ligas, ypač širdies ir kraujagyslių, plaučių ir kepenų ligas. Jie turi įtakos kraujo nutekėjimo tolerancijai, remisijų trukmei ir reikalauja papildomos vaistų korekcijos. Mūsų pastebėjimais, gretutinė pneumosklerozė, cor pulmonale ir arterinė hipoksemija sutrumpina pasiektų remisijų laiką. Pacientai, kenčiantys nuo širdies ydų, blogiau toleruoja masinį kraujo nutekėjimą. Pacientus, kurių kepenų funkcija sutrikusi, citostatikais reikia gydyti atsargiai. Pacientai, sergantys arterine hipertenzija, turėtų vartoti papildomai antihipertenziniai vaistai pagal tariamą (arba įrodytą) kraujospūdžio padidėjimo patogenezę.

ATSKIRŲ GYDYMO METODŲ CHARAKTERISTIKA

Kraujo nuleidimas

VEIKSMO MECHANIZMAS. Kraujo nuleidimo pagalba pasiekiamas kraujagyslių sluoksnio iškrovimas iš kraujo pertekliaus, o tai suteikia greitą simptominį poveikį, susijusį su „kraujagyslių“ skundais. Pakartotinis kraujo nuleidimas sukelia geležies trūkumo būseną, kuri kontroliuoja hemoglobino susidarymą, mažesniu mastu eritropoezę.

Geležies stokos eritremijai būdingas pletorinio sindromo nebuvimas (odos ir gleivinių spalva normali arba artima normaliai) ir disproporcija tarp įvairaus laipsnio sumažėjusio hemoglobino kiekio ir padidėjusio eritrocitų skaičiaus. laboratorijos gydytojai, spalvos indikatorius, eritrocitų mikrocitozė ir hipochromija. Cirkuliuojančių eritrocitų masė artima normaliai dėl mikrocitozės ir sumažėjusio atskiro eritrocito tūrio. Esant 45% hematokrito indeksui (Ht), fizinės kraujo savybės artėja prie normos, beveik išnyksta hemoraginių komplikacijų rizika, o trombozinės komplikacijos žymiai sumažėja.

Kraujo nutekėjimas nekontroliuoja leukocitų ir trombocitų skaičiaus, be to, jie gali sukelti reaktyviosios trombocitozės vystymąsi, laikiną ar stabilų. Šiuo atžvilgiu kraujo nuleidimas vargu ar gali būti laikomas tinkamu gydymo metodu pacientams, kuriems iš pradžių yra padidėjęs trombocitų ir leukocitų skaičius.

Kraujo nutekėjimo poveikis blužnies dydžiui yra įvairus, daugeliu atvejų teigiamas. Tai reiškia stazinę splenomegaliją, bet ne mieloidinę metaplaziją. Pastaruoju atveju tendencija didėti blužnies dydžiui išlieka ir jos nekontroliuoja, o tai vėliau sukėlė nepatvirtintą prielaidą apie kraujo nutekėjimo poveikį, pagreitinantį mielofibrozės vystymąsi. Jie kartais malšina niežulį, o tai paaiškinama tuo, kad su krauju pasišalina dalis histamino ir serotonino. Paprastai odos niežėjimo nepašalina kraujo nuleidimas, taip pat eritromelalgija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė, uratų diatezė.

Kraujo nuleidimo terapijos trūkumai apima techninius jų gamybos sunkumus, tačiau juos galima įveikti (žr. toliau). Kraujo nuleidimas turi vieną neginčijamą pranašumą, tai yra leukemijos ir onkogeninių šalutinių poveikių nebuvimas, taip pat geras vidutinis išgyvenamumas.

INDIKACIJOS kraujo nuleidimui, kaip savarankiškam gydymo metodui, yra trumpalaikė ir gerybinė eritremija, jos grynai eritrocitinis hematologinis variantas, vaisingo amžiaus liga, kadangi citostatikų vartojimas čia nepageidautinas, ir premenopauziniu laikotarpiu (menopauzės metu). per anksti po citostatikų vartojimo dažnai būna patologinės eigos ir sunkiai toleruojami pacientai), su eritremijos atkryčiais po gydymo citostatikais, jeigu jie atsiranda esant sumažėjusiam ar normaliam leukocitų ir trombocitų skaičiui.

Šios terapijos tikslas – normalizuoti hematokritą (Ht) arba hemoglobino kiekį (Hb), atitinkamai 45% ir 140-150 g/l. Būtent su šiais rodikliais smarkiai sumažėja kraujagyslių komplikacijų rizika. Flebotomijų, reikalingų Ht ir Hb normalizavimui, skaičius skirtingiems pacientams labai skiriasi, tai lemia ligos sunkumas ir eritropoezės įtempimo laipsnis. Kai kuriems pacientams tai buvo 15-20, o poveikis buvo neišsamus ir trumpalaikis, kitiems - tik 3-4. Skilties spalvos normalizavimas pasiekiamas greičiau nei Ht.

Kai dėl šios gydymo programos pasiekiamas Ht ir Hb normalizavimas, pacientui skiriamas tolesnis tyrimas ir periferinio kraujo tyrimas klinikoje 1 kartą per 4-6 savaites. Padidėjus šiems rodikliams, siekiant juos normalizuoti, vėl atliekamas kraujo nuleidimas. Jei palaikoma remisija (normalus Ht), pacientui skiriamas kitas tyrimas po 2 mėnesių ir pan.

Kraujo nuleidimas skiriamas po 500 ml kas antrą dieną ligoninėje ir po 2 dienų gydant ambulatoriškai. Galimas ir retesnis kraujo nutekėjimo ritmas, pavyzdžiui, 1-2 kartus per savaitę. Tačiau pirmenybė teikiama intensyvesniam gydymo režimui, kuris suteikia norimą rezultatą per trumpesnį laiką.

Senyviems pacientams ir sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, ypač širdies ydomis, netoleruojantiems kraujo nutekėjimo, vienu metu pašalinama ne daugiau kaip 350 ml kraujo, o intervalai tarp kraujo nuleidimų šiek tiek pailginami. Siekiant palengvinti kraujo nutekėjimą ir užkirsti kelią trombozinėms komplikacijoms, kurių atsiradimą skatina reaktyvus trombocitopoezės padidėjimas ir jaunų, hiperfunkcinių trombocitų išsiskyrimas į kraują, patartina skirti antitrombocitinės terapijos kursą, pradedant nuo pirmojo kraujo nutekėjimo išvakarėse. ir baigiasi 1-2 savaites po kraujo nuleidimo kurso pabaigos (priklausomai nuo reaktyviosios trombocitozės buvimo ar nebuvimo): curantilas 150-200 mg per dieną ir aspirinas arba su pertraukomis, 0,5 g per dieną kraujo nuleidimas arba nuolat 100 mg 2 kartus per dieną po valgio. Trombozinių komplikacijų rizikos grupėje aspirino dozę galima didinti iki 0,5 g per parą. Be to, prieš pat kraujo nuleidimą, rekomenduojame į veną suleisti 400 ml reopoligliucino, o per Dufo adatą į kitos rankos kubitalinę veną - 5000 vienetų. heparino.

Jei yra kontraindikacijų vartoti aspiriną ​​(skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė, erozinis gastritas, trombocitų funkcinis trūkumas, linkęs į kraujavimą), skiriami tik varpeliai. Jei varpeliai blogai toleruojami (kai kuriems pacientams sukelia galvos skausmą ir (ar) krūtinės anginą), jį galima pakeisti kitais trombocitų disaggregantais: papaverinu 0,04 3 kartus per dieną, nikotino rūgštis 0,05 4 kartus per dieną po valgio arba trental, kai paros dozė yra 300-600 mg.

Šis antitrombocitinis gydymas kurso versijoje yra privalomas pacientams, sergantiems didelė rizika trombozinių komplikacijų (jų istorija ir ypač kraujo nutekėjimo laikotarpiu, eritromelalgija, širdies dekompensacija, trombocitinis hematologinis eritremijos variantas, hiperkoaguliacija pagal hemostazės tyrimą) ir pageidautina visais kitais atvejais, jei tam nėra kontraindikacijų. Kraujo nuleidimas antitrombocitinės terapijos fone yra lengvas, o be jų sunku dėl didelio kraujo klampumo. Jų pagalba pasiekiama trombozinių kraujo nutekėjimo komplikacijų prevencija: jei anksčiau eksfuzinės terapijos metu jos nebuvo neįprastos, tai dabar jų praktiškai nėra.

Kraujo nutekėjimo sukeltas geležies trūkumas yra gydymo tikslas, paprastai gerai toleruojamas ir negrąžinamas, nes geležies papildai pagreitina gausaus sindromo pasikartojimą ir padidina kraujo nuleidimo poreikį. Geležies terapija skiriama tik esant stipriam geležies trūkumo tolerancijai ir stipriam silpnumui, sausai odai, lūžinėjant nagams ir sumažėjus atsparumui infekcijoms. Kadangi po jo paskyrimo dažniausiai atsiranda ligos atkrytis, reikalaujantis reguliaraus kraujo nuleidimo, rekomenduojama šį užburtą ratą pašalinti tuo pačiu metu vartojant geležies preparatus ir citostatikus.

Gydymą kraujo nuleidimu gali lydėti reaktyvioji trombocitozė. Kai trombocitų skaičius yra mažesnis nei 1 milijonas, rekomenduojama tęsti antitrombocitinį gydymą, kol jis sumažės iki 400 000, o stabilizavus trombocitemiją, skiriama citostatikų. Ateityje galima tęsti gydymą kraujo nuleidimu, vadovaujantis tuo pačiu principu – pasiekti nuolatinę gausos kontrolę, palaikyti normalų Ht ir Hb.

Kontraindikacija tolesniam kraujo nuleidimui gydyti yra aukščiau minėtas ir kliniškai ryškus geležies trūkumas, blogas toleravimas, neveiksmingumas, būtinybė dažnai nuleisti kraują ir pašalinti didelius kraujo kiekius trumpai veikiant, išsivystyti pancitozė ir. splenomegalija, t.y. progresuoja mieloproliferacija.

Kraujo nutekėjimą galima pakeisti eritrocitafereze (ECF), kurios užduotis taip pat yra normalizuoti Ht ir Hb.

ECF metodas gali būti atliekamas su didelėmis stiklinėmis centrifugomis arba kraujo frakcionavimo aparatais (RK-0.5, FK-3.5, FKU-5000, IVM, CS-1000 ir kt.). Jis pagrįstas 1000–1400 ml eritrokoncentrato paėmimu iš pacientų, grąžinus gautą savo plazmą, o pašalintą eritrocitų kiekį pakeitus izotoniniu natrio chlorido tirpalu ir reopoligliucinu. ECF procedūrų skaičius priklauso nuo pradinio cirkuliuojančių eritrocitų skaičiaus ir tūrio (vidutiniškai 1-2 procedūros su 5-7 dienų intervalu). ECF pacientai paprastai gerai toleruoja ir sukelia ilgalaikį kraujo parametrų normalizavimą (vidutiniškai 1-1,2 metų).

Gydymo paprastumas ir saugumas, geresnis eritrociteferezės gydymo poveikis, palyginti su kraujo nuleidimu, yra aiškus šios terapijos privalumas. Tačiau jis taip pat nekontroliuoja eritremijos, leukocitozės ir trombocitozės mieloproliferacinių simptomų. Jų augimas yra pagrindas pacientams pereiti prie citostatinio gydymo.

CITOSTATINĖ TERAPIJA

Bet koks citostatinis eritremijos gydymas yra skirtas slopinti padidėjusį kaulų čiulpų aktyvumą ir kontroliuoti ląstelių elementų hiperprodukciją. Tinkamai parinktas vaistas ir jo dozė gali užtikrinti ląstelių ir riebalų santykio normalizavimą kaulų čiulpuose.

Citostatinio gydymo indikacijos: eritremija, pasireiškianti leukocitoze, trombocitoze ir splenomegalija, odos niežuliu, visceralinėmis ir kraujagyslių komplikacijomis, sunki eiga apskritai, bet tik esant nepakankamam ankstesnio kraujo nuleidimo terapijos veiksmingumui, būtinybei juos dažnai kartoti, blogai toleruoti arba komplikuotis dėl kliniškai pasireiškusio reikšmingo geležies trūkumo. Didelis pacientų amžius (daugiau nei 50 metų), kaime gyvenančių pacientų nesugebėjimas organizuoti kraujo nuleidimo terapijos ir jos kontrolės plečia citostatinio gydymo indikacijas.

Kontraindikacija gydyti citostatikais yra vaikų ir jaunystės pacientų amžius, atsparumas gydymui ankstesniuose etapuose, taip pat pernelyg aktyvus citostatinis gydymas praeityje dėl baimės, kad liga pereis į anemijos fazę.

Citostatinio gydymo poveikis turėtų būti įvertintas po 3 mėnesių. po gydymo pabaigos, o tai paaiškinama tuo, kad prieš gydymą pagaminti eritrocitai vidutiniškai gyvena apie 2-3 ms. Leukocitų ir trombocitų skaičius sumažėja daug anksčiau, atsižvelgiant į jų gyvenimo trukmę, o didžiausias citopeninis poveikis pasireiškia pirmojo gydymo mėnesio pabaigoje.

Bet kokios citostatinės terapijos veiksmingumo kriterijus yra hematologinės remisijos pasiekimas, visiškas, kai visi kraujo rodikliai normalūs, ir dalinis, kai dažniausiai lieka kiek padidėję tik eritrocitų, arba leukocitų ir (ar) trombocitų kiekis. Remisijas lydi visiškas arba nepilnas klinikinių simptomų regresija.

Gydymo kokybės rodiklis yra remisijų trukmė, o jos tiesioginis saugumas – šalutinio citopeninio poveikio laipsnis.

CITOSTATINĖS TERAPIJAS EIGA HEMATOLOGINĖS KONTROLĖS SISTEMA

Gydant radioaktyviuoju fosforu praktiškai nereikia atlikti kontrolinių kraujo tyrimų gydymo metu, tačiau jį baigus rekomenduojama tirti kraują kartą per 2 savaites 3 mėnesius, siekiant laiku nustatyti citopeninį vaisto poveikį.

Eritremijos chemoterapijos metu hematologinė kontrolė turėtų būti atliekama 1 kartą per 7-10 dienų per pirmąsias tris gydymo savaites ir 1 kartą per 5 dienas po to; periferinio kraujo tyrimo laikas po gydymo - kas 2 savaites tris mėnesius. Hematologinė dinamika gydymo eigoje turi įtakos galutinės konkretaus vaisto dozės pasirinkimui. Gydymas turi būti nutrauktas, kai leukocitų skaičius sumažėja iki 5000 ir (arba) trombocitų skaičius sumažėja iki 150 000, atsižvelgiant į tai, kad neišvengiamai padidės citopenija net ir nutraukus vaisto vartojimą. Jeigu šie citopeniniai poveikiai, ribojantys kursinę vaistų dozę, nepasireiškia, pacientui skiriama visa planinė kurso vaisto dozė.

Menstruacijų metu turite padaryti gydymo pertrauką, kuri tam tikru mastu prisideda prie menstruacijų funkcijos išsaugojimo.

Šiuo metu citostatinis eritremijos gydymas atliekamas naudojant radioaktyvųjį fosforą P 32 ir įvairius chemoterapinius vaistus: alkilinančius agentus ir antimetabolitus. Nors mūsų šalyje R 32 vartojamas retai, šiuo vaistu nurodysime du gydymo režimus.

1. Frakcinis metodas, kai P 32 vartojamas per burną dalinėmis 2-3 mS dozėmis 5-7 dienų intervalais, kuris buvo imtas empiriškai.

   Kurso dozė naudojant šį gydymo metodą yra 5-8 mS (vaisto absorbcija yra 70-50% išgertos dozės). naudojamas mūsų šalyje.

2. Vaistas švirkščiamas į veną vienkartine 2,3 mS/m 2, bet ne didesne kaip 5 mS doze. Po 12 savaičių, esant nepakankamam poveikiui, P 32 vėl įvedamas, kai dozė viršija pirmąją 25%. Po kitų 12 savaičių, jei reikia, atliekamas trečias gydymo kursas, dar kartą padidinant dozę 25%, bet ne daugiau kaip 7 mS. Kitas gydymas P 32, jei reikia, atliekamas ne anksčiau kaip po 6 mėn. Bendra metinė dozė neturi viršyti 15 mS. Taikant šią terapiją 85-90% pacientų pasiekiamas efektas, kuriam nereikia palaikomojo gydymo.

CHEMOTERAPIJA

Eritremijai gydyti naudojami:

1. Šarminio veikimo citostatiniai preparatai:
   • Etilenas - chlorbutinas (leukeranas), ciklofosfamidas, melfalanas. Po to, kai amerikiečių autorių atliktais perspektyviniais tyrimais (Vechk ir kt., 1981, 1986) buvo nustatytas didelis chlorbutino mutageninis poveikis, jis nebebuvo naudojamas eritremijai gydyti.
   • Etileniminas – imifosas, trenimolis, dipinas.
   • Busuliranas (mielosanas, mileranas), mielobromolis, citostopas
   • Prodiminas
   • Natulanas (prokarbazinas)
2. Antimetabolitai: 6-merkaptopurinas, hidroksikarbamidas, tioguaninas, azauridinas (azaribinas), citozino arabinozidas.

Pastaruoju metu iš šių vaistų pirmenybė buvo teikiama hidroksikarbamidui, o 6-merkatopurinas daugiausia naudojamas, kai atsiranda blastemija.

1 lentelėje pateikiami dažniausiai taikomi gydymo režimai, nurodytos paros ir kursinės vaistų dozės. N1 lentelė. Eritremijos gydymo schemos įvairiais citostatikais

Vaistas	Dozės		Gydymo režimai
	dienpinigių	kursiniai darbai
Imiphos	50 mg	400-600 mg	Schema N1 50 mg (1 buteliukas) praskiesto 10 ml fiziologinio fiziologinio tirpalo IM arba IV, pirmas 3 dienas kasdien, o vėliau kas antrą dieną. Schema N2 Imifoso skyrimas 50 mg val. per parą (nuo pat pradžių)
Mielosan	2-4-6 mg	180-280 mg ar daugiau	1 skirtukas. (2 mg) per burną 1-2-3 kartus per dieną, o mažėjant leukocitų skaičiui kas antrą dieną ir rečiau 2-3 mėnesius, kol pasireikš remisija.
Mielobromolis	250 mg	7,5-10 g ir daugiau	1 skirtukas. (250 mg) per parą per parą, mažėjant leukocitų skaičiui, kas antrą dieną ar rečiau, kol pasireikš remisija
Cytostop	400 mg-1 g	7-10 g	Schema N1 1 g (10 tablečių po 100 mg) vieną kartą 7-10 dienų Schema N2 400-600 mg per parą (4-6 tabletės po 100 mg 2-3 dozėmis) kasdien 12 ar daugiau dienų, iki kurso dozės. pasiekia 7-10 g
Melfalanas (Alkeranas)	6-10 mg		6-10 mg per burną vieną kartą per dieną prieš pusryčius 5-7 dienas, tada 2-4 mg per dieną tris savaites ar ilgiau

Gydymo metodo apskritai ir ypač citostatinio gydymo metodo pasirinkimas kelia tam tikrų sunkumų. Remiantis Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk ir kt., 1986, JAV) rekomendacija, pagrįsta daugelio metų perspektyviniais tyrimais:

1. 70 metų ir vyresniems pacientams pageidautina P 32 – gydymas kartu su kraujo nuleidimu.
2. Jaunesniems nei 50 metų pacientams, ypač vaisingo amžiaus moterims, tik kraujo nuleidimas. Esant absoliučioms citostatinės terapijos indikacijoms šiame amžiuje – tik hidroksikarbamidas (Hydrea, Litalir). Šis vaistas nepadidina eritremijos sergant ūmine leukemija, nesukelia amenorėjos, gana gerai kontroliuoja leukocitozę ir trombocitozę.
3. 50-70 metų amžiaus – individualus terapijos pasirinkimas. Jei nėra trombozės pavojaus, pirmenybė teikiama kraujo nuleidimui. Iš citostatikų čia pirmenybė teikiama ir hidroksikarbamidui.

Pažymėtina, kad hidroksikarbamidas savo veiksmingumu yra prastesnis už alkilinančius agentus, atsižvelgiant į poveikį eritroidiniam gemalui, todėl vartojantiesiems šį vaistą vis dar yra didelis kraujo nuleidimo poreikis. Jei gydymas alkilinančiomis medžiagomis yra kursas, gydymas hidroksikarbamidu yra nuolatinis. Kai kuriais atvejais vaistas selektyviai slopina trombopoezę, o tai riboja galimybę normalizuoti leukocitų skaičių. Poveikis blužnies dydžiui (2B ligos stadijos ir poeritreminės mieloidinės metaplazijos problema) yra silpnesnis nei imifoso, mielosano ir kitų alkilinančių vaistų. Šiuo atžvilgiu atsisakymas naudoti alkilinančius agentus atrodo per ankstyvas ir nepakankamai pagrįstas, ypač vyresnio amžiaus ir senyviems pacientams.

Renkantis šios grupės vaistus, rekomenduojama atsižvelgti į tai: imifosas yra vienodai veiksmingas tiek eritremijos, pasireiškiančios su pancitoze, ir be leukocitozės bei trombocitozės atvejais. Remisija trunka nuo 1 iki 5 metų, vidutiniškai 2-3 metus. Jis gali būti laikomas pasirinktu agentu tarp kitų alkilinančių agentų, atsižvelgiant ne tik į didelis efektyvumas, bet ir gydymo režimo paprastumas bei nedidelis mutageninis poveikis.

Mielosanas pirmenybė teikiama trombocitinėms ir leukocitinėms ligos formoms, jos 2B stadijai, gydyti. Privalumas, bet kartu ir trūkumas yra selektyvus afinitetas megakariocitų gemalui: jis gerai kontroliuoja trombocitozę, bet gali būti ir lėtinės trombocitopenijos priežastimi. Perdozavus, kyla grėsmė, kad išsivystys prognoziškai nepalanki hematopoezės aplazija. Gydymo režimas taip pat nepatogus: vartojant vaistą 2–3 mėnesius skirtingomis paros dozėmis, reikalinga nuolatinė hematologinė stebėsena. Nepaisant to, pakanka gydyti mielosanu efektyvus metodas eritremijos gydymas. Palaikomoji terapija, skiriant 2–4 mg vaisto per savaitę, pailgina remisijos laikotarpį.

Gydymas mielobromoliu yra patogus ambulatoriniam eritremijos gydymui. Vidutinė trukmė remisija be palaikomojo gydymo neviršija 8 mėnesių, citopeninis šalutinis poveikis yra daug silpnesnis nei imifoso ir mielosano ir visada yra grįžtamas. Vaistas pasitvirtino gydant 2B stadijos eritremiją ir poeritreminę blužnies mieloidinę metaplaziją kaip priemonė kontroliuoti laipsnišką leukocitų skaičiaus ir blužnies dydžio padidėjimą. Kitos alkilinančios medžiagos, įskaitant melfalaną, naudojamos kaip išimtis, pavyzdžiui, kai imifosas ir mielosanas yra neveiksmingi arba kai yra reikšminga splenomegalija (vaistas žymiai sumažina blužnies dydį).

Ligos atkryčius reikia gydyti tuo pačiu citostatiku, kuris sukėlė remisiją. Perėjimas prie naujo vaisto turėtų būti pateisinamas ankstesnio vaisto veiksmingumo stoka arba nauja ligos kokybe. Jei po citostatinio gydymo recidyvas pasireiškia be mieloproliferacinių simptomų ir pancitozės bei be kraujagyslių komplikacijų, tol, kol jos bus veiksmingos ir kol nepasireikš trombocitozė ir reikšminga leukocitozė, galima gydyti kraujo eksfuzija.

POŽIŪRIS Į ERITREMIJAS GYDYMĄ, PRIKLAUSOMAS NUO LIGOS ETAPOS

Pradiniame etape galima išskirti 3 galimus terapinės taktikos variantus:

• Susilaikymas nuo visų rūšių aktyvios terapijos. Indikacija yra visiška subjektyvi savijauta ir mažas ligos simptomų sunkumas, taip pat ligos progresavimo nebuvimas dinaminio stebėjimo metu. netiesioginis veiksnys tokią gydymo taktiką lemia jaunas pacientų amžius, noras susilaukti palikuonių.
• Kraujo nuleidimo terapija. Jo indikacija yra gausaus sindromo ir „kraujagyslinių“ pacientų nusiskundimų sunkumas.
• Citostatinis gydymas. Jo indikacija yra eritremijos ir sunkios kraujagyslių aterosklerozės derinys, ypač esant galūnių arterinės kraujotakos sutrikimo požymiams, dinaminiams sutrikimams. smegenų kraujotaka, koronarinis nepakankamumas, venų trombozė.

Eritremijos gydymas 2A stadijoje - be mieloidinės blužnies metaplazijos - atliekamas tiek kraujo nuleidimu, tiek citostatikais. Terapijos pasirinkimo principai aptarti aukščiau.

Esant grynai eritrociteminėms 2A stadijos formoms, citostatinis gydymas skiriamas, jei gausybė smarkiai sustiprėja, labai pablogėja subjektyvi pacientų būklė, o kraujo nutekėjimo terapija yra menka arba negali būti atlikta dėl daugelio priežasčių.

Esant kraujagyslių komplikacijoms, citostatikų skyrimo klausimas sprendžiamas jų naudai, neatsižvelgiant į hematologinį ligos variantą. Šiame etape mes teikiame pirmenybę imifosui.

II B ligos stadija gydoma citostatiniai vaistai, tačiau gydymo tikslas yra ne pasiekti visišką hematologinę ir klinikinę remisiją (tai neįmanoma), o sulaikyti mieloproliferacinį procesą. Vartojamas hidroksikarbamidas, mielosanas, mielobromolis, rečiau imifosas. Ankstyvosios blužnies mieloidinės metaplazijos atvejais reikalinga intensyvesnė citostatinė chemoterapija. P 32 terapija yra neveiksminga, pavojingesnė su leukemijos pasekmėmis, todėl neturėtų būti skiriama pacientams, sergantiems šia neįprasta ligos forma.

ERITREMIJOS ERITREMIJOS STADĖS SIMPTOMATINIS GYDYMAS

Kraujagyslių komplikacijų gydymui pirmiausia reikia pašalinti gausybę kraujo nuleidimu, o vėliau naudoti citostatikus. Be to, atliekamos šios terapinės priemonės.

• Kraujagyslių trombozės atveju skiriami trombocitų dezagregantai: aspirinas 0,5-1 g per parą ir varpeliai 150 mg per parą, prieš kurį taip pat galima atlikti kraujo nuleidimą, nerizikuojant paūmėti trombozei; jei hemostazės tyrimai atskleidžia hiperkoaguliaciją ir fibrinogeno skilimo produktų buvimą, heparinas skiriamas į veną arba po pilvo oda po vienkartinę 5000-10000 vienetų dozę. 2-4 kartus per dieną. Heparino dozė nustatoma kontroliuojant kraujo krešėjimą ir vizualiai stebint heparino injekcijos vietas (esant sunkioms hematomoms, vaistas atšaukiamas).

  Ūminė stambių venų ir arterijų trombozė taip pat gali būti trombolizinio gydymo objektas.

  Esant trombogeniniam pavojui, pagal kliniką (dinaminiai smegenų kraujotakos sutrikimai, nestabili krūtinės angina ir kt.) ar laboratorinius tyrimus, profilaktikos tikslais daugiausia naudojami trombocitų deagregantai, rečiau – heparinas. Reikia nepamiršti, kad eritremija sergančių pacientų gydymas aspirinu dažnai komplikuojasi kraujavimu iš nosies, dantenų ir virškinimo trakto. Šią komplikaciją sukelia ir būtina sąlyga – neatpažinti opiniai virškinamojo trakto pažeidimai, būdingi eritremijai ir kurie prieš vartojant aspiriną ​​gali būti kliniškai besimptomiai, ir dėl pradinio funkcinio trombocitų defekto, kurį apsunkina aspirinas. Šiuo atžvilgiu, sprendžiant dėl ​​jo paskyrimo, ypač didelėmis dozėmis reikia atlikti gastroskopinį tyrimą.

  Vietinis ūminio tromboflebito gydymas: pirmą dieną kojų apvyniojimas ledo paketais, kitą savaitę – heparino tepalu ir Višnevskio tepalu. Jei įtariama erysipelos komplikacija, penicilino arba pusiau sintetinių penicilino preparatų kursas.

• Sunkus kraujavimas, ypač po operacijos, reikalauja bendro ir vietinio hemostazinio gydymo. Veiksmingas į veną švirkščiamas aminokaprono rūgštis, šviežiai užšaldyta plazma 400 ml, taip pat lokalus aminokaprono rūgšties vartojimas.
• Eritromelagija yra tipiškiausia eritremijos mikrocirkuliacinė komplikacija, pasireiškianti ūmaus deginimo pirštų ar pėdų skausmo priepuoliais, esant ribotam šios srities paraudimui. Tai yra indikacija skirti 0,5 g aspirino arba 25 mg metindolio. Padidėjusi eritromelalgija su nepakankamu aspirino poveikiu yra papildomos heparino paskyrimo indikacija.

  Panašiai gydomi ir kiti mikrocirkuliacijos sutrikimai, ypač dinaminiai smegenų kraujotakos sutrikimai. Pastaruoju atveju reopoligliucinas taip pat naudojamas kaip neatidėliotinos terapijos priemonė be kraujo nuleidimo arba su jo nuleidimu.

• Šlapimo rūgšties diatezė (su klinikinėmis apraiškomis inkstų akmenligės, podagros ar besimptomės formos) reikalauja nuolatinio alopurinolio (milurito) vartojimo, kurio paros dozė yra nuo 200 mg iki 1 g; be to, rekomenduojama gerti daug šarminių vandenų, šarminanti dieta.
• Odos niežėjimas pašalinamas skiriant antihistamininius vaistus (difenhidraminą, tavegilį, diazoliną, pipolfeną). Užsienyje šiam tikslui naudojamas periaktinas (ciproheptadinas), kuris turi antihistamininį ir antiserotonino veikimo mechanizmą. Jis skiriamas po 4 mg per burną iki 3 kartų per dieną arba prieš pradedant vandens procedūras. Gali būti veiksmingas histamino H2 receptorių blokatorius cimetidinas, 300 mg per burną 3 kartus per dieną. Informacija apie teigiamą kolestiramino poveikį nebuvo patvirtinta. Kai kurie autoriai rekomenduoja aspiriną ​​niežėjimui gydyti, tačiau, mūsų pastebėjimais, jis čia neveiksmingas.
• arterinė hipertenzija. Gydymo metodo pasirinkimą lemia jo patogenezė ir sunkumas. Daugeliu atvejų pakanka kraujo eksfuzijos, tačiau stabili hipertenzija su fiksuotu periferinių ir inkstų kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimu turi būti gydoma kraujagysles plečiančiais vaistais, įskaitant kalcio antagonistus (nifedipiną, korinfarą), klonidiną ar beta adrenoblokatorius. Esant renovaskuliniam hipertenzijos mechanizmui (galima su eritremija), skiriamas kaptoprilis.
• Dietos terapija eritremijai gydyti. Vidutiniškai ribojama mėsos dieta rodoma kaip maistas, kuriame gausu geležies. Per dideli apribojimai yra netinkami.

INDIKACIJOS GYVYTI HOSITALIZACIJAI

• Reikšminga pocitostatinė citopenija (leukocitai<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Naujausių kraujagyslių komplikacijų buvimas.
• Ryškus ligos sunkumas, dėl kurio pacientui sunku dažnai lankytis klinikoje gydytis ir stebėti gydymo eigą.
• Įtarimas dėl hematologinės ligos transformacijos ir būtinybė ją išsiaiškinti blužnies, kepenų, kaulų čiulpų punkcija ir klubo sąnario trepanobiopsija, citogenetinis tyrimas.
• Kraujo nuleidimo poreikis pacientams, kurie anksčiau patyrė kraujagyslių komplikacijų.
• Chirurginių intervencijų, net tokių mažų, kaip danties ištraukimas, poreikis.

Visais kitais atvejais pacientai turi būti stebimi ir gydomi ambulatoriškai.

POTEREMINĖS MIELOIDĖS BLŽŪNĖS METAPLAZIJOS GYDYMAS

Šiam laikotarpiui būdingas laipsniškas blužnies augimas, pletorinio sindromo išnykimas, dažnai (bet ne visada) leukocitozės padidėjimas ir kraujo skaičiaus atjaunėjimas. Trombocitų skaičius gali būti padidintas, normalus ir sumažintas. Kaulų čiulpai išlieka hiperląsteliniai, tačiau jau yra retikulino ir dažnai kolageno mielofibrozė. Visi šie požymiai yra pagrindas atsisakyti gydymo su kraujo nuleidimu, išskyrus retkarčiais pastebėtus gausaus sindromo atkryčius, kurie pašalinami paskyrus kraujo nuleidimą.

Citostatinio gydymo indikacijos yra leukocitozė >30 000/mm 3 , trombocitozė > 600 000/mm 3 ir progresuojantis blužnies augimas. Hidroksikarbamidas, mielobromolis arba mielosanas vartojami po 2-6 mg per parą, bet trumpais kursais (10-20 dienų). Gydymo tikslas – suvaldyti mieloproliferacinį procesą: sumažinti leukocitozę iki 10 000-15 000/mm 3 , trombocitozę - iki 500 000/mm 3 ir mažiau, sumažinti blužnies dydį ir sustabdyti splenomegalijos progresavimą. Gydymas turi būti atliekamas griežtesnėje hematologinėje kontrolėje nei eritremijos stadijoje, nes kaime gali netikėtai greitai sumažėti kraujo skaičius, vartojant palyginti mažas citostatikų dozes (nepaisant padidėjusio kraujo ląstelių skaičiaus, kamieninių ląstelių atsargų). akivaizdžiai tam tikru mastu išeikvota). Patartina tuo pačiu metu skirti alopurinolį dėl didelio šlapimo rūgšties diatezės dažnio šiame etape ir tikimybės, kad ji padidės gydymo metu.

Esant gerybinei šios stadijos eigai, stabilūs kraujo rodikliai, leukocitozė< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Terapinė trombocitopenijos nustatymo taktika priklauso nuo jos patogenezės. Dėl hiperspleninės genezės naudojamas prednizolonas (žr. toliau), jo derinys su gama terapija arba citostatikais mažomis dozėmis, taip pat splenektomija.

Pažeidus trombocitų susidarymą, splenektomija draudžiama. Konservatyvi terapija nebuvo pakankamai išvystyta. Dažniausiai naudojamas prednizonas. Jei leukemija stebima kartu su trombocitopenija ar mielodisplazija, reikia ištirti gydymo citozinu-arabinozidu mažomis dozėmis (10-25 mg per parą) arba vinkristino 1 mg doze į veną kartą per savaitę galimybes.

Raudonojo kraujo vaizdą normaliame lygyje taip pat galima stabilizuoti pacientams, kuriems yra nedidelis splenomegalijos laipsnis be akivaizdžios mieloidinės metaplazijos. Nesant leukocitozės ir trombocitozės, aktyvus gydymas nereikalingas, o jiems esant geras efektas nuolat suvartoja litaliro paros doze 0,5-1g. Dėl pirmiau minėtų priežasčių pageidautina apriboti alkilinančių medžiagų naudojimą.

ANEMINĖS ERITREMIJOS STADĖS GYDYMAS

Anemijos stadijos gydymas atliekamas diferencijuojant, atsižvelgiant į jos patogenezę. Esant anemijai, kurią sukelia geležies ar folio rūgšties trūkumas, skiriama tinkama pakaitinė terapija (folio rūgšties dozės 5-15 mg per parą).

Anemijos hemodiliucijos mechanizmas yra tikras esant reikšmingai splenomegalijai, visada kartu su cirkuliuojančios plazmos tūrio padidėjimu. Hemodilutacija nėra lydima klinikinių anemijos požymių. Tokiais atvejais anemija yra laboratorinis reiškinys, nieko daugiau. Jei jis gydomas, tada naudojant blužnies susitraukimo priemones: spindulinę terapiją, citostatikus ir (arba) prednizoloną. Anemija, kurią sukelia nepakankama raudonųjų kraujo kūnelių gamyba, pageidautina gydyti androgenais arba anaboliniais hormonais. Prednizolonas daugiausia skiriamas esant įtariamai autoimuninei anemijai (ir trombocitopenijai), taip pat siekiant sumažinti blužnies dydį. Naudojami du gydymo režimai:

1. didelės prednizolono dozės (90-120 mg per parą) paskyrimas 2 savaites. po to pereinama prie vidutinių ir mažų dozių su veiksmingu gydymu ir vaistų nutraukimu, jei jis neveiksmingas;
2. Nuo pat pradžių skiriamos vidutinės paros dozės (20–30 mg), o vėliau mažos dozės (15–10 mg) 2–3 mėnesius, privalomai nutraukiant vaisto vartojimą 1–2 mėn. ir pradėti gydymą iš naujo. Daugeliu atvejų yra aiškus teigiamas steroidų terapijos poveikis, kurio veikimo mechanizmas nėra visiškai suprantamas.

ANTEMIJOS ERITREMIJOS STADIJOS GYDYMO PRAKTIKoje pastaruoju metu TAIKOMA SPLENETOMIJA.

Indikacijos splenektomijai yra:

• Hemolizinė anemija ir trombocitopenija dėl hipersplenizmo ir autoimuninių ligos komplikacijų. Už hemolizinę anemijos genezę liudija retikulocitozė, Cr 51 paženklintų eritrocitų gyvenimo trukmės sutrumpėjimas, o už blužnies vaidmenį eritrocitų hiperhemolizėje – blužnies sekvestracijos indekso padidėjimas. Netiesioginis, bet teigiamas, yra teigiamas steroidų terapijos poveikis, kurį reikia skirti prieš siunčiant pacientus operacijai.
• Didžiulis blužnies dydis, lemiantis suspaudimo komplikacijas, pasikartojančius blužnies infarktus.
• Intra- ir ekstrahepatinės portalinės hipertenzijos komplikacija su atitinkamomis klinikinėmis apraiškomis.

Kontraindikacijos atlikti splenektomiją yra mielodisplazija (pašalinus blužnį šiems ligoniams greitai išsivysto ūminė leukemija), didelė leukocitozė su subrendusiu ir nesubrendusiu kraujo kiekiu, reikšmingas kepenų padidėjimas; DIC komplikacija, sutrikusi inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinė būklė, senatvė(prastėjantis operacijos toleravimas).

Daugiau nei 3 kg sveriančios blužnies pašalinimas yra rimta chirurginė intervencija, pirmiausia dėl reguliarių hemostazės sutrikimų ir kraujavimo rizikos operacijos metu bei trombofilinių komplikacijų po jos. Todėl splenektomijai turėtų būti siunčiami tik pacientai, kurie visiškai išnaudojo konservatyvios terapijos galimybes ir pagal somatinę būklę gali ją ištverti.

Splenektomija turėtų būti atliekama tik specializuotuose chirurgijos skyriuose, kuriuose yra nusistovėjusios hemostazės ir gaivinimo tarnybos, aukštos kvalifikacijos chirurgai.

Tinkamai parinkus pacientus operacijai, geri rezultatai pasiekiami daugelį metų.

Ūminės leukemijos eritremijos pasekmės gydomos polichemoterapija, kurios pasirinkimą įtakoja histocheminis variantas. Dažnai praktikuojamas sumažinimas kasdien ir kurso dozės kurią sukelia tuo pat metu esanti mielofibrozė. Gydymo efektyvumas mažas, tačiau kai kuriais atvejais pacientų gyvenimas gali pailgėti 1-2 metais.

Mielodisplazinių būklių gydymas pacientams, sergantiems eritremija, praktiškai nebuvo išvystytas.

Kraujo nuotraukos, panašios į lėtinę mieloleukemiją arba jos yra gydomos mielosanu, mielobromoliu ir litaliru. Staigus leukocitų skaičiaus padidėjimas turi prastą prognostinę vertę, atsižvelgiant į vėlesnį galios krizės vystymąsi.

Dažniausias visų eritremijos hematologinių transformacijų morfologinis pagrindas yra mielofibrozė. Priemonių pastarajai paveikti nėra (išimtis yra židininė mielofibrozė, iš dalies grįžtama taikant tinkamą citostatinį gydymą). Gydymą nustato hematologiniai ir klinikinių problemų poeritreminės mieloidinės metaplazijos ir mielofibrozės stadijos.

Hemotransfuzijos indikacija yra mažesnė nei 80–90 g/l hemoglobino koncentracija, neatsižvelgiant į hematologinių rezultatų tipą.

Progresuojantį svorio metimą gali sustabdyti anaboliniai hormonai (nerobolis – 15-30 mg per dieną, retabolilis, stanazonolis ir kt.).

Sunkiai vertinami hematologiniai rezultatai dažniausiai yra mielodisplazija prieš ūminę leukemiją. Jo gydymo perspektyvos nedidelės, gydymo schemos neparengtos.

Pacientui, sergančiam eritremija, diagnozavus vieną ar kitą limfoproliferacinę ligą: daugybinę mielomą, limfocitinę ar prolimfocitinę limfomą ir kt., parenkami pastariesiems pritaikyti gydymo režimai, turintys įtakos raudonojo kraujo eritreminiams rodikliams.

• Terapinis nihilizmas sergant eritremija nėra pateisinamas dėl kraujagyslių komplikacijų rizikos, ligonių negalios ir yra pagrindinė mirties priežastis eritremijos stadijoje, tačiau pernelyg didelis terapinis aktyvumas prieš šią gerybinę hemoblastozę taip pat nėra pateisinamas. Gydytojo veiksmai turi būti pagrįsti ir subtilūs.
• Nors subjektyvių sutrikimų laipsnis natūraliai atspindi ligos sunkumą, sprendžiant dėl ​​gydymo reikia vadovautis ne tiek jais, kiek objektyviais ligos sunkumo kriterijais, nes jie gali ir nesutapti. Jatrogeninis kraujo tyrimo poveikis ir „padidėjusių“ verčių nustatymas jame yra gerai žinomas. Isterijos sandėlyje esantys pacientai, pervertinę kraujo tyrimo vertę, iš karto pradeda blogai jaustis ir dažnai iš gydytojo reikalauja nepagrįstai aktyvių gydymo metodų.
• Jūs neturėtumėte daryti skubotų ir nepagrįstų išvadų apie paskirto vaisto neveiksmingumą. Tai turėtų būti pagrįsta patirtimi bent jau du ar trys pilni gydymo kursai, po kurių vaistas gali būti pakeistas kitu. Greitas vieno vaisto pakeitimas kitu, dažnai praktikuojamas gydytojų, nėra pateisinamas ir pavojingas. Yra pacientų, kurie trumpalaikis buvo paskirtas mielosanas, mielobromolis, imifosas, chlorbutinas ir kt. Šį gydomąjį šuolį dažnai sukelia tai, kad pasirinkto citostatiko pagalba nepavyksta visiškai normalizuoti raudonojo kraujo. Tuo tarpu šis, iš tiesų, dažnas faktas yra tik pagrindas skirti papildomą kraujo nuleidimą.
• Susirūpinimas dėl bendrų alkilinančių citostatikų dozių kaupimosi prevencijos yra pagrįstas jų leukeminio poveikio patvirtinimu. Nėra tikrumo, kad bent kai kurie iš jų nepagreitina mielofibrozės išsivystymo ar nenulemia jos eigos sunkumo. Bendras dozes galima apriboti pagrįstai derinant citostatinio gydymo kursus su terapijos vien tik kraujo nuleidimu tais atvejais, kai ligos atkryčiai pasireiškia tik eritrociteminėje linijoje. Tokių antimetabolitų kaip hidroksikarbamido įvedimas į eritremijos gydymo praktiką yra labai pagrįstas, kaip ir kitų nemutageninių citostatinių vaistų paieška.
• Individualių eritremijos apraiškų ir komplikacijų simptominė terapija turi būti pagrįsta žiniomis apie jų patogenezę, tada ji yra veiksminga.
• Turėtumėte žinoti apie didelį pavojų pacientų, kuriems atliekama chirurginė intervencija, gyvybei. Juos lydi didžiulis kraujavimas, o vėliau ir kraujagyslių trombozė, DIC.

Planinės operacijos turėtų būti atliekamos eritremijos remisijos laikotarpiu hematologiniuose centruose, kur yra chirurgijos skyrius, hemostaziologinė tarnyba ir kompetentingas gydytojas. Skubios operacijos turėtų būti atliekamos greitai pašalinus gausybę eritrocitaferezės ar masinio kraujo nuleidimo būdu, po to įvedant krioplazmą iki 1 litro per dieną, naudojant decinoną, adroksoną, fibrinolizės inhibitorius ir užtikrinant gerą vietinę hemostazę.

Net tokia nedidelė operacija, kaip danties ištraukimas, turėtų sutapti su remisijos laikotarpiu ir atliekama daugiausia ligoninėje. Odontologas turi būti informuotas apie paciento eritremiją.

Žmogaus kraujas yra ne itin sudėtingos sudėties, dėl kurios funkcionuoja žmogaus kūnas. Jei bent kas nors pasikeičia, nukenčia daug organų ir prarandamos svarbios funkcijos.

Pavyzdžiui, jei padidėja raudonųjų kraujo kūnelių skaičius, tai reiškia, kad vystosi policitemija.

Šis žodis yra patologijų grupė, kurios ypatybės pateiktos ankstesniame sakinyje. Be to, šis žodis netinka daugiausia trombocitų ir leukocitų skaičiui apibūdinti, nes tai, kaip sakoma, yra visiškai kita istorija, tiksliau, kitos ligos.

Ši liga turi kitą pavadinimą – Wakez liga. Faktas yra tas, kad jį pirmą kartą aprašė prancūzų gydytojas Vakezas, ir tai įvyko 1892 m. Tai laikoma antrosios gyvenimo pusės liga, nes ja dažniausiai serga 40–50 metų amžiaus žmonės. Buvo pranešta apie retus atvejus jauniems, vyresniems nei 25 metų pacientams. Vyrai yra jautresni šiai būklei nei moterys. Pasitaiko atvejų, kai liga paveikė kelis tos pačios šeimos narius.

Priežastys

Kaip išsiaiškinome, pagrindinė problema yra raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimas. Tam yra paaiškinimų. Raudonųjų kraujo kūnelių skaičius paprastai padidėja, jei hematopoezė yra normali, o kraujavimo laipsnis mažėja. Tačiau sergant Wakez liga kraujo naikinimas ne mažėja, o didėja. Kodėl tada yra daugiau raudonųjų kraujo kūnelių? Tokia būsena stebima pailgėjus kiekvieno eritrocito gyvavimo laikui, tačiau net ir ši teorija negalioja mus dominančiai ligai.

Gal yra ir kita ląstelių skaičiaus pasikeitimo priežastis? Yra. Tai galima apibūdinti kaip padidėjusią raudonųjų kraujo kūnelių gamybą, kuri viršija jų sunaikinimą, net jei jis padidėja.

Būtent taip atsitinka sergant Wakez liga. Tada kyla kitas klausimas: kodėl raudonieji kraujo kūneliai gaminami didžiuliais kiekiais? Tikslios šios būklės priežasties įvardinti neįmanoma. Jau keletą metų ekspertai atrado, kad tai gali turėti įtakos įvairių veiksnių, pavyzdžiui:

• blužnies padidėjimas;
• aukštas kraujo spaudimas;
• paveldimas polinkis.

Raudonųjų kraujo kūnelių masė didėja tik sergant viena ligos forma – vera policitemija, kurią aptarsime toliau. Be to, šiai būklei būdinga pirminė ir antrinė policitemija.

Dar vienas įdomus atradimas. Vienam pacientui, mirusiam dėl policitemijos simptomų, plaučių kapiliaruose rasta daug megakariocitų. Tai atradęs mokslininkas teigė, kad padidėjęs šių dalelių dauginimasis kaulų čiulpuose sukelia nežinomą dirgiklį, taip pat jų padidėjusį išsiplovimą iš kaulų čiulpų. Jie, įstrigę plaučių kapiliaruose, sukelia deguonies apykaitos sutrikimą, anoksemiją ir nuolatinį raudonųjų kraujo kūnelių padidėjimą. Tačiau kol kas šis pastebėjimas lieka izoliuotas.

Yra dvi pagrindinės Wakez ligos formos:

• santykinė forma;
• tikra policitemija.

Pastaroji forma laikoma jau progresuojančia lėtinė liga mieloproliferacinis tipas. Jam būdingas absoliutus raudonųjų kraujo kūnelių masės padidėjimas. Santykinė forma taip pat gali būti apibrėžta kaip klaidinga ir stresas.

Tikroji policitemija laikoma gana reta liga. Amerikos mokslininkai nustatė, kad kasmet milijonui žmonių užregistruojami nuo trijų iki penkių atvejų. Liga, kaip minėjome pradžioje, daugiausia išsivysto vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms, ir Vidutinis amžius palaipsniui auga. Be to, tyrimais įrodyta, kad žydai serga dažniau, o afrikiečiai – rečiau, nors šie stebėjimai dar nėra moksliškai įrodyti.

Svarbu suskirstyti ligos priežastis į dvi grupes.

1. pirminės priežastys. Ar jis pirktas ar įgimtų sutrikimų susijęs su raudonųjų kraujo kūnelių gamyba ir sukeliantis Wakez ligą. Šioje grupėje yra dvi pagrindinės valstybės. Pirmoji iš jų yra Wakez vera liga, susijusi su JAK2 geno mutacija, kuri padidina kaulų čiulpų ląstelių EPO jautrumą. Tai tik veda prie raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimo. Šiai būklei dažnai būdingas kitų ląstelių, pvz., trombocitų, padidėjimas. Antrasis yra pirminė įgimta arba šeimyninė būklė. Šiuo atveju mutacija įvyksta EPOR gene. Kaip atsakas į EPO, padidėja raudonųjų kraujo kūnelių kiekis.
2. antrinės priežastys. Jie pagrįsti raudonųjų kraujo kūnelių pertekliaus susidarymu dėl didelio EPO kiekio, kuris cirkuliuoja kraujyje. Šiuo atveju specifinės priežastys yra lėtinė hipoksija, nepakankamas aprūpinimas deguonimi, taip pat navikai, gaminantys per daug EPO. Yra keletas būklių, dėl kurių eritropoetino kiekis padidėja dėl nepakankamo deguonies tiekimo ar hipoksijos: lėtinis bronchitas, emfizema, LOPL, hipoventiliacijos sindromas, gyvenimas aukštuose kalnuose, miego apnėja, stazinis širdies nepakankamumas, bloga kraujotaka inkstuose.

Liga gali atsirasti dėl lėtinio anglies monoksido. Hemoglobinas turi didesnį gebėjimą prijungti anglies monoksido molekules, o ne deguonies molekules. Eritrocitozė gali atsirasti kaip reakcija į anglies monoksido molekulių pridėjimą prie hemoglobino. Pasirodo, deguonies trūkumą kompensuoja esamas hemoglobinas, tiksliau – jo molekulės.

Beje, panašus vaizdas stebimas ir su deguonies dioksidu, kai žmogus turi tokį blogą įprotį kaip rūkymas. Taip pat yra vadinamųjų lengvų būklių, dėl kurių gali išsiskirti daug EPO – tai yra inkstų obstrukcija ir inkstų cistos. Visos minėtos priežastys daugiausia susijusios su amžiumi subrendusiems žmonėms.

Policitemija naujagimiams gali atsirasti dėl kraujo pernešimo motinai iš placentos, taip pat perpylimo metu. Jei dėl placentos nepakankamumo atsiranda intrauterinė hipoksija, gali išsivystyti ir Wakez liga.

Simptomai

Liga pradeda vystytis palaipsniui. Iš pradžių sunku nustatyti konkrečius simptomus. Yra tokių simptomų kaip:

• negalia;
• didėjantis nuovargis;
• sunkumas galvoje;
• paraudimas į galvą;
• galvos svaigimas;
• dusulys su stipriais judesiais;
• mėšlungis blauzdose;
• žąsies oda kojose;
• neįprastai sveika veido spalva;
• kraujavimas iš nosies;
• šaltumas.

Objektyviai ištyrus nustatoma neįprasta odos spalva, ji tampa purpurinė raudona ir tamsiai raudona. Jis panašus į veido spalvą įkvėpus amilo nitrito, būnant stipriai apsvaigęs, išsimaudžius garinėje vonioje ir pan. Tačiau tai neturėtų būti painiojama su cianoze.

Oda tampa purpuriškai raudona ir tamsiai raudona

Savotiška spalva ypač matoma ant rankų, kaklo ir veido, tačiau ryškiausios spalvos yra ausų lukštai. Lūpos mėlynai raudonos, ryklė ir liežuvis tamsiai raudoni. Jei atkreipsite dėmesį į akies apačią, pamatysite, kad joje esančios kraujagyslės yra smarkiai išsiplėtusios, tada jų yra daugiau ir jos yra perpildytos krauju.

Iš kraujagyslių ir širdies pusės išsiplečia širdies ribos ir atsiranda edema. Tačiau šių kūno dalių reiškiniai atsiranda pavėluotai arba jų visai nėra, nes kraujotakos sistema geba nuostabiai prisitaikyti prie lėtai besivystančių kraujyje pokyčių.

Iš virškinimo pusės yra dažnas vidurių užkietėjimas sunkumo ir skausmo pojūtis pilve. Taip yra dėl blužnies padidėjimo. Kartais aprašomi pažeidimai protinė veikla. Pavyzdžiui, gali būti užmaršumas arba gilesni pokyčiai, tokie kaip stuporo būsena ar susijaudinimas. Pacientas gali skųstis trumpalaikiu aklumu ir neryškiu matymu, taip pat spengimu ausyse. Kai daromas spaudimas, skauda kaulus. Temperatūra yra normaliose ribose.

Diagnostika

Dažniausiai policitemija aptinkama atsitiktinai, tiriant kraujo mėginius, kurių tyrimus dėl įvairių medicininių priežasčių skiria gydytojas.

Kai kraujo tyrimai atskleidė su Wakez liga susijusius sutrikimus, reikia atlikti papildomus tyrimus.

Svarbu diagnozuoti plaučius ir širdį. Būdingas ligos požymis – blužnies padidėjimas, todėl būtina atidžiai ištirti pilvo ertmės būklę.

Pagrindiniai laboratorijoje atliekamų tyrimų komponentai yra šie:

• klinikinis kraujo tyrimas;
• kraujo metabolinės sudėties analizė;
• kraujo krešėjimo tyrimas.

Taip pat vyko:

• krūtinės ląstos rentgenograma;
• echokardiografija;
• analizė anglies monoksido kiekiui įvertinti;
• hemoglobino analizė.

Kartais prireikia tirti kaulų čiulpus, todėl atliekama biopsija arba kaulų čiulpų aspiracija. Taip pat rekomenduojama patikrinti JAK2 geną. Nebūtina tikrinti EPO lygio, nors tai kartais gali padėti diagnozuoti. Paprastai pirminei ligos formai būdingas mažas EPO lygis, tačiau auglių, išskiriančių EPO, lygis, priešingai, gali būti didesnis.

Aiškinant rezultatus reikia būti atsargiems, nes aukštas EPO kiekis gali būti atsakas į lėtinę hipoksiją, jei šis veiksnys Pagrindinė priežastis Wakez liga.

Gydymas

Antrinės Wakez ligos formos gydymas priklauso nuo priežasties. Jei pacientas serga lėtine hipoksija, gali būti skiriamas papildomas deguonis. Kiti gydymo būdai paprastai yra nukreipti į ligos priežastį.

Tiems, kuriems diagnozuota pirminė ligos forma, svarbu imtis kai kurių paprastus būdus kurie padės palengvinti jūsų būklę namuose. Pavyzdžiui, reikėtų palaikyti pakankamą vandens balansą organizme, nes tai padės išvengti dehidratacijos ir padidėjusios kraujo koncentracijos.

Fiziniam aktyvumui apribojimų nėra. Padidėjus blužniui, svarbu vengti kontaktinės veiklos ir sporto, nes negalima leisti blužnies plyšimo ar pažeidimo. Taip pat svarbu nevalgyti maisto, kuriame yra geležies.

Pagrindinė terapija – kraujo nuleidimas, kurio tikslas – palaikyti priimtiną hematokritą, moterims jis turėtų būti 42%, vyrams – 45%. Iš pradžių kraujo nuleidimas atliekamas kas dvi ar tris dienas, paimama 250-500 mililitrų kraujo, ty kiekvieną procedūrą. Jei tikslas pasiekiamas, procedūra atliekama rečiau, kad tik būtų išlaikytas pasiektas lygis.

Gydymui taip pat naudojamas aspirinas, kuris sumažina kraujo krešėjimo riziką, taigi ir kraujo krešulių susidarymą. Tačiau šio vaisto neturėtų vartoti žmonės, kuriems anksčiau buvo kraujavimas.

Efektai

Ligos eiga skirstoma į tris fazes.

1. Pradinis etapas trunka keletą metų. Šiuo metu policitemijos simptomai yra lengvi arba jų nėra.
2. eritreminė fazė. Šiuo laikotarpiu išsivysto ne tik klasikiniai požymiai, bet ir pagrindinės komplikacijos. Ši fazė gali užtrukti kelerius metus, ir dauguma pacientų per jį miršta.
3. Mielosklerozės, o kartais ir leukemijos atsiradimas.

Galima sakyti, kad išgyvenamumas pailgėjo, tai ypač pasakytina apie jaunesnius pacientus. Vidutinė gyvenimo trukmė, skaičiuojant nuo diagnozės nustatymo, yra 13 metų. Pagrindinė mirties priežastis yra kraujagyslių komplikacijos.

Prevencija

Tikroji policitemija yra pavojinga liga. Kai kurių priežasčių negalima išvengti, nors yra keletas galimų prevencinių priemonių:

• plaučių ligų, miego apnėjos ir širdies ligų valdymas;
• vengti ilgalaikio anglies monoksido poveikio;
• mesti rūkyti.

Žinoma, jei liga paremta genų mutacija, pasekmių išvengti neįmanoma, tačiau reikia dėti visas pastangas išlaikyti teigiamą požiūrį ir stengtis nugyventi bet kokią gyvenimo trukmę, įtikti sau ir savo artimiesiems.

Policitemija yra naviko procesas, kurio metu padidėja kaulų čiulpų ląstelių elementai (hiperplazija). Didžioji dalis proceso yra gerybiniai, nors tam tikromis sąlygomis galimas perėjimas į piktybinę formą.

Ši patologija, vadinama eritremija, išskiriama kaip atskira nosologinė forma (liga). Wakez ligos pavadinimas taip pat vartojamas gydytojo, kuris pirmą kartą ją aprašė 1892 m., vardu.

Dažniau liga diagnozuojama vyresnio amžiaus vyrams. Tačiau jaunam ir vidutiniam amžiui būdinga moterų dominavimas. Policitemija pasireiškia įvairiai, tačiau dėl išorinio poveikio plečiasi odos venos, pakinta odos spalva. Ypač aiškiai matomi pakitimai kaklo, veido ir rankų srityje.

Liga yra pavojinga, ypač trombozė ir padidėjęs kraujavimas (pavyzdžiui, iš dantenų).

Svarbu! Sergant eritremija, eritropoezė nepriklauso nuo normalių reguliavimo mechanizmų.

Dažniausia liga suserga vidutinio ir vyresnio amžiaus vyrai, tačiau apskritai eritremija yra reta liga.

Nuoroda. Tikroji policitemija yra labiausiai paplitusi tarp žydų, o „atspariausi“ mūsų planetos gyventojai tokiai ligai yra negroidų rasė ir Japonijos gyventojai (išimtis yra tie, kurie išgyveno atominius išpuolius).

Eritremija – vėžys ar ne

Polycythemia vera priklauso lėtinių leukemijų grupei, kurios eiga gali būti gerybinė arba piktybinė. Kadangi pažeidžiama kraujo sistema, ši liga negali būti vadinama vėžiu, nes vėžys yra piktybinis navikas, kuri vystosi iš įvairių organų epitelio audinių.

Tačiau eritremija yra labai diferencijuotas neoplastinis procesas, paveikiantis žmogaus kraujodaros sistemą.

Wakez liga – priežastys ir rizikos veiksniai

Pagrindinė tikrosios (pirminės) policitemijos priežastis yra paveldimos genetinės mutacijos, tai įrodo faktas, kad beveik visi šia liga sergantys pacientai yra JAK2V617F mutacijos ar kitų funkciškai panašių mutacijų nešiotojai.

Tokiais atvejais nustatomi specifiniai genai, atsakingi už raudonųjų kraujo kūnelių sintezę ir pasižymintys dideliu jautrumu eritropoetinui. Šis reiškinys dažnai užfiksuojamas giminaičiuose ir yra šeima.

Kitas genetinės mutacijos variantas – patologiniai genai pradeda gaudyti daug deguonies, nesuteikdami jo audiniams.

Antrinė policitemija yra patologinių pokyčių, susijusių su lėtinėmis ilgalaikėmis ligomis, kurios skatina eritropoetino gamybą, rezultatas. Šios ligos ir sąlygos apima:

• Plaučių emfizema.
• Bronchų astma.
• Obstrukcinis bronchitas.
• Širdies ydos kompensacijos ir dekompensacijos stadijoje.
• Bet kokios lokalizacijos tromboembolija.
• Padidėjęs slėgis plaučių arterijoje.
• Širdies ritmo sutrikimai.
• Širdies nepakankamumas.
• Širdies išemija.
• Inkstų cistos.
• Inkstų išemija dėl aterosklerozinių inkstų kraujagyslių pažeidimų.
• Raudonųjų kaulų čiulpų navikai.
• Inkstų ląstelių karcinoma.
• Kepenų karcinoma.
• Auglio procesai gimdoje.
• Antinksčių navikai.
• Rūkymas.
• Jonizuojanti radiacija.
• Toksiškų ir cheminių medžiagų poveikis.
• Kai kurie vaistai – chloramfenikolis, azatioprinas, metotreksatas, ciklofosfamidas.

Taip pat yra nemažai genetinių ligų, kurios padidina policitemijos išsivystymo riziką. Tokios ligos neturi nieko bendra su kraujo sistema, tačiau genų nestabilumas lemia tai, kad kraujo ląstelės tampa jautresnės įvairiems išoriniams ir vidiniams poveikiams, dėl kurių gali išsivystyti eritremija. Tokios ligos yra:

• Dauno sindromas.
• Klinefelterio sindromas.
• Bloom sindromas.
• Marfano sindromas.

Sergant policitemija, pagrindinis pasireiškimas yra raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimas kraujo plazmoje, tačiau šio proceso priežastys tiesiogiai priklauso nuo eritremijos tipo:

• Absoliutus tipas- tokiu atveju padidėja eritrocitų koncentracija kraujyje dėl padidėjusio jų susidarymo. Šis reiškinys būdingas:
  • Tikra policitemija.
  • Policitemija hipoksijos atveju.
  • Plaučių obstrukcija.
  • Hipoksija, kuri atsiranda pažeidžiant inkstus, antinksčius.
• Santykinis tipas- tuo pačiu metu padidėja eritrocitų tūris, nes sumažėja plazmos tūris. Vienu metu eritrocitų rodikliai nesikeičia, tačiau kinta eritrocitų/plazmos santykis ir todėl šis reiškinys vadinamas santykiniu. Šio tipo procesas atsiranda dėl šių ligų atsiradimo:
  • Salmoneliozė.
  • Cholera.
  • Dizenterija, taip pat kitos infekcinės ligos, kurias lydi stiprus vėmimas ir viduriavimas.
  • Nudegimai.
  • Aukštos temperatūros poveikis, kurį lydi padidėjęs prakaitavimas.

Be tiesioginių Wakez ligos vystymosi priežasčių, taip pat yra rizikos veiksnių, kurie tam tikromis sąlygomis gali sukelti patologinį procesą:

• Stresinės situacijos, ilgalaikis stresas.
• Veikla, susijusi su nuolatiniu anglies dioksido poveikiu, dėl kurio keičiasi kraujo dujų sudėtis.
• Ilgą laiką gyvena aukštumose.

Kaip liga vystosi

• V617F taškinė mutacija įvyksta Jak2 gene, dėl ko pažeidžiama paties geno struktūra.
• Dėl to žymiai padidėja tirozino kinazės aktyvumas, kuris virsta padidėjusia mieloidinių mikrobų brandžių ląstelių proliferacija. Tuo pačiu metu tai atsitinka visiška blokada apoptozė (natūrali ląstelių mirtis).
• Be to, padidėjęs patologinių pirmtakų jautrumas eritropoetinui, net esant mažesnėms jo koncentracijoms, padidina susidariusių elementų, ypač eritrocitų, sintezę. Be to, yra ir antrasis ląstelių tipas – eritrocitų pirmtakai, kurie elgiasi visiškai nepriklausomai ir autonomiškai, jų dalijimasis nepriklauso nuo eritropoetino. Ši populiacija yra mutantinė ir yra vienas iš pagrindinių eritremijos substratų.
• Dėl tokios reakcijos atsiranda hematopoetinių mikrobų hiperplazija, pirmiausia žymiai padidėjus raudonųjų kraujo kūnelių, taip pat trombocitų ir granulocitų, gamybai kaulų čiulpuose. Kartu vystosi absoliuti eritrocitozė, sutrinka reologinės kraujo savybės.
• Organai ir audiniai persipildo krauju, kurio klampumas žymiai padidėja, o tai lemia kraujo krešulių susidarymą kraujagyslių viduje, įvairaus sunkumo kepenų, blužnies pokyčius (blužnies ir kepenų mieloidinė metaplazija), hipoksija ir hipervolemija.
• Paskutiniuose etapuose kraujodaros išsenka, vystosi mielofibrozė.

Svarbu! Nenormalus ląstelės klonas gali transformuotis į bet kurią kraujo ląstelę – eritrocitą, leukocitą ir (arba) trombocitą.

Visų patogenetinių reakcijų rezultatas yra dviejų tipų ląstelių - pirmtakų - atsiradimas:

• Normalus.
• Mutantas.

Kadangi mutantinių ląstelių formavimosi procesas yra nekontroliuojamas, eritrocitų skaičius gerokai viršija organizmo poreikius jiems. Dėl to inkstuose slopinama eritropoetino sintezė, o tai dar labiau apsunkina patologinį procesą, nes eritropoetinas praranda poveikį normaliai eritropoezei, o naviko ląstelėms jis neveikia.

Be to, nuolatinis mutantinių ląstelių augimas lemia normalių ląstelių išstūmimą, o tai tam tikru momentu lemia tai, kad visi eritrocitai yra gaminami iš mutantinių pirmtakų ląstelių.

Ligos klasifikacija

Kaip minėta pirmiau, atsižvelgiant į priežastis, dėl kurių išsivystė policitemija, ji skirstoma į du tipus:

• Tikra policitemija.
• Giminaitis.

Tikroji eritremija savo ruožtu gali būti:

• Pirminis - šio proceso pagrindas yra hematopoezės mieloidinio gemalo nugalėjimas.
• Antrinis - šios veislės pagrindas - eritropoetino aktyvumo padidėjimas.

Liga vystosi trimis etapais:

• 1 etapas - oligosymptominis, pradinis, ūgis - šiuo laikotarpiu klinikinių eritremijos apraiškų praktiškai nėra. Šis etapas trunka ilgai, iki 5 metų ir ilgiau. Per šį laikotarpį vystosi šie procesai:
  • Vidutinė hipervolemija.
  • vidutinio sunkumo eritrocitozė.
  • Blužnies dydžio pokyčiai neaptinkami.
• 2 stadija – išsidėsčiusi, eritremija – šiame etape išreiškiami visi svarbūs klinikiniai požymiai. Šis ligos laikotarpis skirstomas į 2 etapus:
  • IA – nėra blužnies mieloidinės degeneracijos. Vystosi eritrocitozė, trombocitozė, kai kuriais atvejais ir pancitozė. Mielograma rodo visų hematopoetinių linijų hiperplaziją ir sunkią megakariocitozę. Šis etapas gali trukti iki 20 metų.
  • IIB – čia jau aktyviai dalyvauja blužnis, kuriai pasireiškia mieloidinė metaplazija. Vystosi sunki hipervolemija, padidėja blužnis ir kepenys, o kraujo plazmoje registruojama pancitozė.
• 3 stadija – galutinė, aneminė, poeritreminė – paskutinė ligos stadija. Jis vystosi:
  • Anemija.
  • trombocitopenija.
  • Leukopenija.
  • Mieloidinė kepenų, blužnies transformacija.
  • Antrinė mielofibrozė.
  • Galima išsigimti į kitas hemoblastozes, daug pavojingesnes nei pati policitemija.

Svarbu! Paskutiniame ligos etape ląstelės praranda gebėjimą diferencijuotis, o tai daugeliu atvejų sukelia ūminės leukemijos vystymąsi.

Policitemija. Simptomai

• Gausus (gausybė) Pagrindiniai šio sindromo simptomai yra šie:
  • Eritrocitų tūrio pokytis cirkuliuojančiame kraujyje didėjimo kryptimi.
  • Galvos svaigimo, galvos skausmo atsiradimas.
  • Regėjimo sutrikimas.
  • Niežtinčios odos vystymasis.
  • Krūtinės angina.
  • Melsvo atspalvio atsiradimas ant odos ir matomų gleivinių, kuris vadinamas teigiamu Coopermano simptomu.
  • Bet kokios lokalizacijos trombozė.
  • Viršutinių ir apatinių galūnių pirštų paraudimas, kurį lydi itin skausmingi priepuoliai ir deginimo pojūtis, vadinamas eritromelalgija.
• Mieloproliferacinis- atsiranda dėl visų trijų hematopoetinių daigų hiperplazijos, su kuria yra:
  • Prakaitavimas.
  • Odos niežulys.
  • Ryškus silpnumas.
  • Kūno temperatūros padidėjimas.
  • Purinų apykaitos pažeidimas, dėl kurio atsiranda šlapimo rūgšties diatezė, inkstų akmenligė, podagra ir podagrinis artritas.
  • Ekstramedulinės kraujodaros vystymasis (patologinių kraujo ląstelių susidarymo židiniai atsiranda nebe kaulų čiulpuose, o už jų ribų).
  • Blužnies padidėjimas.
  • Dažnos infekcijos.

Jei mes kalbame apie kiekvieną policitemijos stadiją, tada jiems būdingi specialūs klinikiniai požymiai, kurie yra ligos stadijų požymiai:

• Pradinis etapas- čia praktiškai nėra apraiškų, jie yra nespecifiniai ir gali būti priskirti daugeliui kitų įvairių organų ir sistemų ligų:
  • Gleivinės ir odos paraudimas – šis simptomas atsiranda dėl padidėjusios raudonųjų kraujo kūnelių koncentracijos. Jis atsiranda visose žmogaus kūno dalyse. ligos pradžioje gali būti lengvas.
  • Galvos skausmai - išsivysto pažeidžiant mikrocirkuliacijos procesus mažo kalibro smegenų kraujagyslėse.
  • Skausmas kojų pirštuose, rankose - kadangi šiuo laikotarpiu kraujotaka mažomis kraujagyslėmis jau yra sutrikusi, tai padidina kraujo klampumą, dėl kurio sumažėja deguonies tiekimas į organus. Tai veda prie išemijos išsivystymo ir išeminio skausmo atsiradimo.
• Išplėstas etapas- šioje ligos stadijoje policitemija sukelia reikšmingą kraujo ląstelių skaičiaus padidėjimą, dėl kurio padidėja jų klampumas, padidėja jų sunaikinimas blužnyje ir sutrinka kraujo krešėjimo sistemos veikla. Kliniškai tai pasireiškia tokiais požymiais:
  • Odos ir gleivinių paraudimas sustiprėja iki purpurinio, mėlyno atspalvio.
  • Teleanektazijos (dėmių kraujavimas ant odos).
  • Sustiprėja dvišalė eritromelalgija, kuri komplikuojasi viršutinių ir apatinių galūnių pirštų nekroze. Toks procesas progresuojant policitemijai gali visiškai apimti visą plaštaką ir pėdą. Priepuoliai ūminis skausmas gali trukti iki kelių valandų, o šaltas vanduo gali šiek tiek palengvinti.
  • Kepenų padidėjimas (kartais iki 10 kg) išreiškiamas skausmu dešinėje hipochondrijoje, kvėpavimo sutrikimu ir virškinimo proceso sutrikimais.
  • Blužnies padidėjimas – per didelis blužnies prisipildymas krauju lemia ne tik jos padidėjimą, bet ir blužnies sustorėjimą.
  • Arterinė hipertenzija atsiranda dėl padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio, didelio kraujo klampumo. Tai sukelia kraujagyslių atsparumo kraujotakai vystymąsi.
  • Odos niežėjimas tampa stipresnis - taip yra todėl, kad padidėjęs kraujo elementų, ypač leukocitų, susidarymas lemia didelę jų koncentraciją. Tai veda prie didžiulio jų sunaikinimo, dėl kurio iš jų aktyviai išsiskiria histaminas, kuris yra odos niežėjimo kaltininkas, kurį dar labiau sustiprina sąlytis su vandeniu.
  • Padidėjęs kraujavimas – net ir nedideli įpjovimai ir sužalojimai gali sukelti kraujavimą dėl aukšto kraujospūdžio, padidėjusio kraujo tūrio ir per didelio trombocitų aktyvumo.
  • Virškinimo trakto opiniai pažeidimai, kuriuos lydi įvairaus sunkumo dispepsiniai simptomai.
  • Skausmas bet kokios lokalizacijos sąnariuose.
  • Išeminis insultas dėl masinės trombozės.
  • Miokardinis infarktas.
  • Geležies trūkumo požymiai – pleiskanojantys nagai, išsausėjusi oda ir gleivinės, įtrūkę burnos kampučiai, prastas apetitas, pablogėjęs kvapas, skonis, padidėjęs polinkis vystytis infekcinėms ligoms.
  • Išsiplėtusi kardiomiopatija – pamažu vis labiau užpildomos visos širdies ertmės. Širdis ištempta. Tai vyksta kaip apsauginė, kompensacinė organizmo reakcija, siekiant palaikyti pakankamą kraujotakos lygį. Palaipsniui dėl nuolatinio širdies tempimo prarandamas jos gebėjimas normaliai susitraukti. Kliniškai tai išreiškiama ritmo ir laidumo sutrikimais, edeminiu sindromu, skausmu širdies srityje, nuovargis ir ryškus bendras silpnumas.
• anemijos stadija- Pagrindinis šios stadijos simptomas yra visų kraujo ląstelių gamybos sumažėjimas, kuris virsta šiais simptomais:
  • Aplastinė geležies stokos anemija - išsivysto dėl kraujodaros procesų slopinimo kaulų čiulpuose dėl mielofibrozės - hematopoetinių ląstelių išstūmimo iš kaulų čiulpų jungiamuoju audiniu. Atsiranda odos blyškumas nuovargis, bendras ryškus silpnumas, alpimas, oro trūkumo jausmas.
  • Kraujavimas – atsiranda esant mažiausiems odos ir gleivinių pažeidimams dėl sumažėjusios trombocitų gamybos ir trombocitų, kurie praranda savo funkcijas, sintezės.

Svarbu! Nesant gydymo, galutinis etapas įvyksta labai greitai ir išsivysto mirtina baigtis.

Eritremija vaikams, ypatumai

• Hipoksija.
• Toksinė dispepsija.
• Feto – placentos nepakankamumas.

Svarbu! Dvyniams išsivysto įgimta policitemija dėl genetiniai defektai kuri pasireiškia nuo gimimo.

Iš esmės liga pasireiškia 2 vaiko gyvenimo savaites.

Vaikų ligos stadija yra visiškai identiška suaugusiųjų, tačiau vaikams liga yra daug sunkesnė, išsivysto sunkios bakterinės infekcijos, širdies ydos, kaulų čiulpų sklerozė, lemianti ankstyvą mirtį. Policitemijos gydymas yra toks pat kaip ir suaugusiems, kaip aptarta toliau.

Wakez ligos diagnozė

Diagnozuojant policitemiją, naudojamas tiksliai apibrėžtas diagnostikos planas, kurį sudaro šie žingsniai:

• Anamnestinių duomenų rinkimas.
• Apžiūra.
• Kraujo tyrimas, kuris turėtų apimti:
  • Raudonųjų kraujo kūnelių ir kitų kraujo kūnelių skaičius.
  • Hematokritas.
  • Vidutinis eritrocitų tūris – MCV.
  • Vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose – MCH.
  • Vidutinė hemoglobino koncentracija eritrocituose yra MCHC.
  • Eritrocitų pasiskirstymo plotis pagal tūrį yra RDW.
  • Eritropoetinas kraujo serume.
  • Molekulinis genetinis kraujo tyrimas, siekiant nustatyti mutacijas.
• Ultragarsinis pilvo organų tyrimas.
• Biocheminė kraujo analizė, ypač šlapimo rūgštis, kurio lygio padidėjimas rodo podagros vystymąsi.
• Fibrogastroduodenoskopija.
• Pilvo kompiuterinė tomografija kraujagyslių režimu.
• Kaulų čiulpų biopsija.
• Išorinio kvėpavimo funkcijų įvertinimas.
• Deguonies ir anglies dioksido kiekio kraujyje nustatymas.
• didelės arterijos.
• EchoCG.
• Bendra šlapimo analizė.

Norint nustatyti tikrosios policitemijos diagnozę, po visų manipuliacijų taikomi tam tikri kriterijai, pagal kuriuos diagnozuojama policitemija:

• Didieji kriterijai:
  • Hemoglobino kiekis viršija 185 g/l vyrams ir 165 g/l moterims ir kiti požymiai antsvorio eritrocitai – vyrų hematokritas > 52%, moterų > 48%.
  • JAK2V617F geno mutacijų aptikimas.
• Maži kriterijai:
  • Panmielozė kaulų čiulpų biopsijoje yra eritroidinių, granulocitinių ir megakariocitinių kraujodaros daigų proliferacijos padidėjimas.
  • Mažos eritropoetino vertės.
  • Endogeninių eritrocitų kolonijų susidarymas nedalyvaujant eritropoetinui kaulų čiulpų kultūrų biopsijos tyrime.

Svarbu! Diagnozė visiškai patvirtinama, jei yra du pagrindiniai ir vienas nedidelis kriterijus.

Gydymas

• Kraujo nuleidimas – atliekamas siekiant sumažinti raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekį. Procedūra atliekama kartą per 1-2 dienas, paimant iki 500 ml kraujo.
• Citoferezė – tai kraujo perėjimas per specialius filtrus, kurių pagalba pašalinama dalis raudonųjų kraujo kūnelių.
• Citostatikų priėmimas - ciklofozanas, ciklofosfamidas, hidroksikarbamidas ir kt.
• Antitrombocitinis gydymas aspirinu, dipiridamoliu.
• Interferonai.
• simptominis gydymas.

Svarbu! Griežtai draudžiama savarankiškai gydyti ligą be medicininės intervencijos, taip pat naudoti abejotinus metodus ir gydymo būdus.

Gydant policitemiją svarbu laikytis dietos, kuri visiškai pašalina jo vartojimą maisto produktai kurie gerina kraujotaką. Pridėjus podagrą, mėsą ir žuvį apskritai galima pašalinti iš pacientų dietos ir pakeisti augaliniu maistu.

Apskritai gydymo pagrindas yra skirtumas tarp pirminio ir antrinio proceso, nes antrinės policitemijos atveju pirmiausia gydoma būklė, sukėlusi eritremiją.

Komplikacijos

Policitemijai būdinga didelė tokių baisios komplikacijos, kaip:

• Arterinė hipertenzija sunkios formos.
• Hemoraginiai insultai.
• Miokardinis infarktas.
• Ūminė mieloidinė leukemija.
• Lėtinė mieloidinė leukemija.
• Eritromielozė.

Kai kuriais atvejais net laiku pradėtas gydymas sukelia tokių pavojingų situacijų, kurios bet kuriuo metu gali baigtis mirtimi.

Prognozė

Policitemijos prognozė tiesiogiai priklauso nuo jos tipo, eigos, savalaikiškumo ir gydymo teisingumo.

Svarbu! Netaikant tinkamo gydymo, maždaug 50% pacientų miršta per pusantrų metų nuo diagnozės nustatymo.

Laiku pradėjus gydymą, pacientų, sergančių eritremija, prognozė yra gana palanki ir daugiau nei 75% atvejų rodo 10 metų išgyvenamumą.

Hematologas

Aukštasis išsilavinimas:

Hematologas

Samaros valstybinis medicinos universitetas (SamSMU, KMI)

Išsilavinimo lygis – Specialistas
1993-1999

Papildomas išsilavinimas:

"Hematologija"

Rusijos medicinos magistrantūros akademija

Policitemija (eritremija, Wakezo liga, eritrocitozė) yra reta leukemijos rūšis. Jam būdinga per didelė raudonųjų kraujo kūnelių koncentracija kraujyje. Patologija gali būti pirminė ir antrinė - atsirandanti dėl tam tikrų veiksnių įtakos. Tiesą sakant, tai tik simptomai, o ne savarankiškos ligos. Tačiau abi policitemijos formos yra gana rimtos būklės, gresiančios rimtomis pasekmėmis ir gyvybei pavojingomis komplikacijomis.

Policitemija - kas tai

Su eritremija kraujyje padidėja raudonųjų kraujo kūnelių ir atitinkamai hemoglobino koncentracija. Raudonieji kraujo kūneliai gaminami kaulų čiulpuose. Šiame procese aktyviai dalyvauja eritropoetinas – hormonas, kurį daugiau išskiria inkstai, o mažiau – kepenys. Pirminė (tikroji) patologijos forma išsivysto dėl vidinių eritrocitų sekrecijos problemų ir yra gana reta.

Paprastai eritremijos atsiradimas provokuoja gretutinių ligų progresavimą – tai antrinė policitemija. Ligos formos skiriasi sunkumu ir priklauso nuo sutrikimų vystymosi mechanizmų kraujodaros organai. Vera policitemija yra gerybinio kaulų čiulpų naviko, kuris išsivysto dėl nesubrendusių raudonųjų kraujo kūnelių dauginimosi, rezultatas. Antrinės patologijos formos susidarymui įtakos turi aplinkybės, kurios prisideda prie kraujo krešėjimo:

• kūno dehidratacija (viduriavimas, periodiškas masinis vėmimas);
• deguonies trūkumas (buvimas kalnuose, karštas oras, karštis kūnai).

Dėl deguonies ir vandens bado organizmas kompensuoja trūkumą dėl padidėjusios raudonųjų kraujo kūnelių sekrecijos. Jie gali atlikti savo funkcijas, jų tūris ir forma yra normos ribose. Tikrajai policitemijai būdingas didelis kiekis ląstelių, kurios savo dydžiu ir forma neatitinka normos, tai yra, nereikalingos organizmui. Naviko augimas yra susijęs su dviem ląstelių rinkiniais:

• vystosi iš progenitorinių ląstelių autonomiškai, dėl genų mutacijos;
• priklauso nuo eritropoetino, kuris reguliuoja raudonųjų kraujo kūnelių gamybą, įtakos.

Eritropoetino veikimas suaktyvėja, kai antrinė eritremija „susijungia“ su neoplazmo vystymusi. „Perteklinis“ raudonųjų kraujo kūnelių kiekis tirština kraują, todėl padidėja kraujo krešulių rizika. Dėl per didelio jų kaupimosi blužnyje, kuris nesugeba sunaikinti tokio skaičiaus pasenusių raudonųjų kraujo kūnelių, padidėja organas.

Policitemijos išsivystymo priežastys

Pernelyg didelė eritrocitų sekrecija dažniausiai yra antrinė. Tačiau yra regionų (pavyzdžiui, Chuvashia), kuriuose registruojami šeimyninės eritremijos atvejai, paveldimi autosominiu recesyviniu būdu (tikroji policitemija atsiranda tik homozigotams, gavusiems po vieną recesyvinį geną iš kiekvieno iš tėvų). Pagrindinės antrinės eritremijos formos priežastys deguonies badas audinių (įgimtų ir įgytų) ir didelis kiekis eritropoetino kiekis kraujyje. Padidinti hormono koncentraciją deguonies trūkumo fone gali:

• plaučių patologijos (emfizema, bronchitas);
• padidėjęs plaučių kraujagyslių pasipriešinimas;
• neadekvatus plaučių ventiliacija arba jo akcijos;
• širdies nepakankamumas;
• miego apnėjos sindromas;
• blogas inkstų aprūpinimas krauju;
• dažnas buvimas aukštumose.

Per didelis eritropoetino kiekis išskiria tam tikrus navikus:

• kepenys;
• antinksčių liaukos;
• inkstai;
• gimda.

Padidinti eritropoetino gamybą kartais sukelia inkstų ir kepenų cistų obstrukciją, reguliarų anglies monoksido organų audinių poveikį (rūkymas). Policitemija naujagimiams dažnai perduodama iš motinos perpilant kraują arba per placentą. Ilgalaikė intrauterinė hipoksija taip pat gali išprovokuoti eritremijos vystymąsi naujagimiams.

Santykinė policitemija paprastai vadinama patologija, kai dėl dehidratacijos padidėja raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje. Tuo pačiu metu eritrocitų skaičius nekinta – mažėja plazmos (skystosios kraujo dalies) tūris, didėja likusių kraujo komponentų specifinė koncentracija. Sunkus fizinis darbas ir psichoemocinė įtampa gali sukelti vadinamąją streso policitemiją, kuri būdinga vidutinio amžiaus vyrams. Esant tokiai būsenai, ląstelių skaičius taip pat nekinta, mažėja skystosios kraujo dalies tūris.

Wakez ligos požymiai

Tikroji policitemija, kaip ir antrinė, vyksta labai lėtai, todėl patologijos apraiškos dažnai būna silpnai išreikštos arba jų visai nėra. Policitemijos simptomai paprastai yra nespecifiniai:

• išsiblaškymas, silpnumas, spengimas ausyse (gyvybiškumo trūkumas esminių medžiagų ir deguonies smegenų kraujagyslėse);
• galvos svaigimas, sunkumas galvoje, galvos skausmai (kraujo stagnacija smegenų kraujagyslėse, susijusi su padidėjusiu jo klampumu);
• regėjimo sutrikimai (deguonies ir maistinių medžiagų trūkumas);
• akių skleros, gleivinių, odos paraudimas (raudonųjų kraujo kūnelių kaupimasis paviršiniuose kapiliaruose);
• odos cianozė (hemoglobino, susieto su anglies dioksidu, kaupimasis audiniuose);
• niežulys (didelė nesurišto bilirubino koncentracija kraujyje);
• trumpalaikis stiprus skausmas pirštų galiukuose (smulkių kraujo krešulių susidarymas kapiliaruose).

Toliau vystantis policiteminiam sindromui, atkreipkite dėmesį:

• kepenų ir blužnies padidėjimas;
• skausmas krūtinkaulio centre;
• kardiopalmusas;
• skausmas kauluose;
• aukštas kraujo spaudimas;
• trombų susidarymas;
• ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas;
• ryškus dusulys;
• širdies priepuolio požymiai;
• Mitchell sindromas;
• galūnių tirpimas ir šaltis;
• pepsinė opa;
• vidurių pūtimas;
• neigiami periferinių kraujagyslių pokyčiai.

Policitemijos diagnozė

Patologijos diagnozę atlieka hematologas. Kartu jis remiasi būdingais bruožais, sujungtais į sindromus: gausu ( dėl kraujo pertekliaus organuose ir audiniuose) ir mieloproliferacinė (dėl per didelio kaulų čiulpų aktyvumo). Nurodo policitemijos buvimą padidintas turinys kraujyje:

• eritrocitai (žymus padidėjimas);
• trombocitai (kartais normalūs);
• leukocitai (daugiausia neutrofilai);
• retikulocitai (nesubrendę raudonieji kraujo kūneliai);
• hemoglobinas (baltymas, kurį perneša raudonieji kraujo kūneliai);
• vitaminas B12.

Gali padidėti hematokritas – raudonųjų kraujo kūnelių tūrio ir bendro kraujo tūrio santykis. Tikrajai policitemijai būdingas mažas eritropoetino kiekis kraujyje, esant antrinei patologijos formai, jis yra normalus arba padidėjęs.

Eritremijos terapija

Esant gerybinei Wakez ligai, kartais skiriama flebotomija (kraujavimas). Jis atliekamas kas tris dienas, kol hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių koncentracija normalizuojasi. Nuleidus kraują paprastai pašalinama iki 400 ml kraujo. Likus pusvalandžiui iki procedūros Heparinas suleidžiamas į veną, kad nesusidarytų kraujo krešuliai ir sumažėtų kraujo klampumas.

Šiuo metu kraujo nuleidimas praranda savo pozicijas, nes yra veiksmingesnis būdas pašalinti raudonųjų kraujo kūnelių perteklių iš organizmo – eritrocitaferezė. Aparatiniu metodu iš kraujo pašalinami visi raudonieji kraujo kūneliai (500-700 ml). Plazma ir kiti kraujo komponentai grįžta į kraują.

Visi raudonųjų kraujo kūnelių pašalinimo iš kraujo metodai yra derinami su citostatikų (Imifos, Mielobramol) - vaistų, kurie slopina pernelyg didelį ląstelių susidarymą (įskaitant kaulų čiulpų naviko ląsteles), naudojimą. Gydytojas skiria vaistus, atsižvelgdamas į klinikinį patologijos eigos vaizdą ir laboratorinių tyrimų analizę.

Be citostatinių medžiagų, gydytojai vis dažniau naudoja radioaktyvųjį fosforą. Jis kaupiasi kauluose, lokaliai paveikdamas kaulų čiulpus. Vaistas žymiai sumažina kraujo susidarymo greitį (ypač eritrocitų). Paprastai vaistas vartojamas savaitę 3-4 kartus per dieną. Tačiau metodas turi kontraindikacijų. Neįmanoma naudoti radioaktyvaus fosforo, pavyzdžiui, esant rimtam inkstų ir kepenų pažeidimui.

Plačiai naudojamas hidroksiurėjos patologijai gydyti. Šis inhibitorius rekomenduojamas pacientams, linkusiems į trombozę (vyresniems nei 70 metų amžiaus, didelis trombocitų skaičius, širdies ir kraujagyslių patologijų buvimas).

Policitemija: gydymas namuose

Norėdami sureguliuoti raudonųjų kraujo kūnelių kiekį kraujyje, iš dietos turite neįtraukti kiaušinių, pieno ir pieno produktų, raudonos mėsos. Reikėtų atsisakyti žalingų įpročių. Išgėrus net nedidelį kiekį alkoholio, padidėja vainikinių kraujagyslių trombozės tikimybė. Narkotikai paneigia medicininę terapiją, o rūkymas padidina kraujospūdį. Sergant Wakez liga, šis įprotis gali sukelti staigus sustojimasširdyse.

Norint padidinti policitemijos gydymo efektyvumą, meniu bus labai naudingas:

• upių žuvys (karpis, lydeka, šamas);
• ankštiniai augalai (žirniai, pupelės);
• vaisiai (abrikosai, bananai, vynuogės);
• daržovės (rauginti kopūstai).

Kraujui skystinti plačiai naudojamas saldžiųjų dobilų nuoviras. Šaukštelis žolelių užpilamas stikline verdančio vandens, filtruojamas ir geriamas po pusę stiklinės tris kartus per dieną. Gera kraujo skiediklis ir spanguolių arbata. Alaus virti tinka šviežios ir sausos uogos. Stiklinė verdančio vandens užpilama dviem šaukštais uogų, uždengiama ir paliekama apie dvidešimt minučių. Gerkite be apribojimų, galite pridėti medaus. Neblogai plečia kraujagysles ir gerina kraujotaką nuovirai, paruošti remiantis:

• arklių kaštonų gėlės;
• periwinkle;
• grybų žolė;
• dilgėlės;
• kapinės.

Policitemijos prevencija

Dauguma policitemijos priežasčių nepriklauso nuo paciento gyvenimo būdo. Tačiau paprastos rekomendacijos padės atidėti arba sumažinti patologijos apraiškas, turėtumėte:

• Nustok rūkyti;
• gerti pakankamai skysčių, kad išvengtumėte dehidratacijos;
• gydytis laiku lėtinės patologijos Vidaus organai;
• kontroliuoti kūno svorį;
• skirti laiko fiziniams pratimams.

Fizinis aktyvumas neribojamas, tačiau esant padidėjusiam blužniui, ligoniui reikia atsisakyti kontaktinio sporto – kad nesusižalotų organas ir jo plyšimas. Būtina kontroliuoti geležies papildų suvartojimą – jie prisideda prie padidėjusios raudonųjų kraujo kūnelių gamybos.

Policitemijai būdingas gerybinis vystymasis, tačiau patologiją kartais lydi rimtos komplikacijos. Vienas iš jų – gyvybiškai svarbių organų (kepenų, plaučių, širdies, smegenų) kraujagyslių embolija, galinti išprovokuoti insultą ar vidaus organų infarktą. Atsiradus patologijos simptomams, būtina atlikti medicininę apžiūrą.