Vaikų infuzinės terapijos principai. Infuzinė terapija – indikacijos ir įgyvendinimo principai, skyrimo sprendimai, galimos komplikacijos

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS IR SOCIALINĖS RAŠTOS MINISTERIJA

VALSTYBĖS BIUDŽETO ŠVIETIMO ĮSTAIGA

AUKŠTESIS PROFESINIS IŠSILAVINIMAS

ČITOS VALSTYBINĖ MEDICINOS AKADEMIJA

Infuzinės terapijos ypatybės

Pamoka studentams

Čita – 2016 m

UDC 616 - 08 - 039.74 - 053.2

Infuzinės terapijos ypatybės. Vadovėlis studentams / Red. , . Sudarytojai:,. - Chita: RIC GBOU VPO ChGMA, 2016. - 38 p.

Vadovėlis atitinka pavyzdinę discipliną „Valstybinis baigiamasis atestavimas“ specialybei „Pediatrija“. Mokymo medžiaga pritaikyta švietimo technologijos atsižvelgiant į vaikų ligų fakulteto ugdymo specifiką; pateikiami infuzinės terapijos programų rengimo ypatumai dažniausiai pasitaikančioms pediatrijoje situacijoms.

Vadovėlis skirtas studentams, studijuojantiems pagal specialybę „Pediatrija“.

Recenzentai:

– medicinos mokslų daktaras, docentas, Anesteziologijos, reanimacijos ir katedros vedėjas. intensyvi priežiūra GBOU VPO ChSMA

Santrumpų sąrašas

BP – kraujospūdis

HES – hidroksietilo krakmolas

VVO – tūrio kompensavimo skystis

IT-retikuloendotelinė sistema

KODAS – koloidinis-onkotinis spaudimas

Koso rūgšties-bazės būsena

OD – skysčio deficito tūris

AKI – ūminis inkstų nepakankamumas

AHF – ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas

bcc – cirkuliuojančio kraujo tūris

VCV – cirkuliuojančios plazmos tūris

aušinimo skystis - skysčio tūris

RES – retikuloendotelinė sistema

SMM – vidutinė molekulinė masė

MODS – daugelio organų nepakankamumo sindromas

TPP – dabartiniai patologiniai nuostoliai

FP – fiziologinis poreikis

CVP – centrinis veninis spaudimas

RR – kvėpavimo dažnis

HR – širdies ritmas

Įvadas

Siūlomame straipsnyje pristatomi infuzinės terapijos ypatumai dažniausiai pasitaikančiose pediatrijos klinikinėse situacijose, nepažeidžiant transfuzinės terapijos (kraujo ir jo komponentų perpylimo) principų bei parenterinės mitybos organizavimo. Remdamiesi apibendrinta turimos literatūros informacija ir savo patirtimi, autoriai pristato infuzinės terapijos programų rengimo ypatumus pediatro praktikoje gydant dažniausiai pasitaikančias vaikystės ligas.

Vadovėlis skirtas parengti Pediatrijos fakulteto studentus tarpdisciplininiam egzaminui, kuris yra valstybinio baigiamojo atestavimo dalis.

Santrumpų sąrašas …………………………………………………………………3

Įvadas ……………………………………………………………………………..5

Bendrieji infuzinės terapijos programavimo principai …….6 Pagrindinių infuzinių terpių klasifikacija ir charakteristikos ……..10 Infuzinės terapijos stebėjimo metodai …………………………….16 Vaikų infekcinių ligų infuzinės terapijos ypatumai … ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ... …………………………………………………….32

1. Bendrieji infuzinės terapijos programavimo principai.

Infuzinė terapija (IT) – tai gydymo metodas, kurį sudaro parenterinis, dažniau į kraujagysles leidžiantis įvairių medžiagų vandeniniai tirpalai, siekiant kontroliuoti vidinę organizmo aplinką. IT yra esminis elementas kompleksinė terapija, ypač esant įvairaus pobūdžio kritinėms sąlygoms.

Vykdant IT užtikrinamas specifinių klinikinių užduočių įgyvendinimas, pavyzdžiui, visų organizmo vandens sektorių – kraujagyslių, tarpląstelinių ir tarpląstelinių – atstatymas ir priežiūra; normalaus cirkuliuojančio kraujo tūrio (CBV) papildymas ir palaikymas, rūgščių-šarmų (CBS) ir vandens-elektrolitų balanso korekcija, kūno aprūpinimas plastikiniais ir energetiniais substratais, detoksikacija, kraujo reologinių savybių normalizavimas.

Yra žinomi keli IT metodai (intraveninis, intraarterinis, intrakaulinis), tačiau pagrindinis infuzinės terpės įvedimo būdas yra intraveninis.

Sudarant IT programą numatoma tam tikra veiksmų seka:

Surinkimas, paciento būklės įvertinimas (voleminė būklė, širdies ir kraujagyslių bei šalinimo sistemų funkcijos, hidrojonų mainai), sprendimo dėl IT poreikio priėmimas. Prieigos prie kraujagyslių lovos pasirinkimas ir suteikimas. IT apimtis. IT sprendimo pradžios pasirinkimas. IT vykdymo kontrolė ir IT apimčių koregavimas.

Jei vaikas negauna enterinio krūvio, IT turėtų užtikrinti jo fiziologinius vandens, elektrolitų ir kitų medžiagų poreikius, kompensuoti jų trūkumą ir esamus patologinius nuostolius. Jei reikia, į IT programą įtraukiamos medžiagos CBS koreguoti ir normalaus kūno skysčių osmoliariškumo lygiui palaikyti.

Fiziologinių poreikių (FP) užtikrinimas.Pedikatrinėje praktikoje populiariausias ir patogiausias yra vandens poreikio, palyginti su vaiko kūno svoriu, nustatymo metodas (1 lentelė).

1 lentelė

Fiziologinis skysčių poreikis priklausomai nuo vaiko amžiaus

Be to, norėdami apskaičiuoti AF (ml / kg / dieną) vyresniems nei 1 metų vaikams, galite naudoti Wallachi formulę: 100 - (3 x amžius metais). Dėl praktinis naudojimas FF patogu skaičiuoti pagal Aberdyno nomogramą (2 lentelė).

Fiziologinis skysčių poreikis (modifikuota Aberdyno nomograma, 2005 m.)

FP apribojimas būtinas šiais atvejais:

Smegenų edema. Bendras skysčio tūris neturi viršyti 2/3 - * FP, o intraveninė dalis neturi viršyti ½ FP. Ūminis kvėpavimo nepakankamumas. Intraveninio skysčio tūris turi būti apribotas iki ½ FP, o 3 laipsnio ARF - ne daugiau kaip 1/3 FP. Ūminis ar lėtinis širdies nepakankamumas. Didžiausias intraveninės infuzijos tūris neturi viršyti S-1/3 AF, o kai kuriais atvejais reikia laikinai nutraukti infuzinį gydymą. Ūminis arba lėtinis inkstų nepakankamumas (išskyrus prerenalinį). Infuzijos į veną tūris neturi viršyti neregistruotų nuostolių tūrio (25 ml / kg per dieną - vaikams jaunesnio amžiaus ir 20 ml/kg per dieną. - vyresniems vaikams) ir diurezę praėjusią dieną.

Pašalinkite vandens trūkumą. Paprasčiausias ir tiksliausias (ūminės patologijos atveju) vandens tūrio deficito (OD) nustatymo metodas – vaiko kūno svorio skirtumo prieš ligą ir tyrimo metu apskaičiavimas (svorio metodas). Masių skirtumas kilogramais atitinka skysčio (arba VVO – tūrio kompensavimo skysčio) deficitą litrais. Jei svorio metodo naudoti neįmanoma, OD (arba VVO) nustatomas pagal klinikinį vaizdą, priklausomai nuo dehidratacijos laipsnio (3 lentelė).

Skysčio kiekis, reikalingas deficito tūriui papildyti, priklausomai nuo dehidratacijos laipsnio

Esant izotoniniam ir hipotoniniam dehidratacijos tipui, galite naudoti formulę, leidžiančią nustatyti OD pagal hematokritą:

k (koeficientas, atspindintis tarpląstelinio skysčio kiekį) - vaikams iki vienerių metų 1/3, 1-10 metų amžiaus - 1/4, vyresniems vaikams - 1/5

Esant hipertenziniam dehidratacijos tipui, galite naudoti formulę, leidžiančią nustatyti OD, naudojant natrio kiekį kraujo serume:

Kartu su periferinės kraujotakos sutrikimų gydymu infuzinė terapija yra vaikų toksikozės gydymo pagrindas. Infuzinės terapijos skyrimo indikacijos yra tam tikras paciento būklės sunkumas ir visi tie sutrikimai, dėl kurių reikia apriboti skysčio tekėjimą per burną. Tai yra mieguistumas ar koma, nuolatinė hipertermija, kuriai negalima skirti antipiretinio gydymo, paciento vėmimas, žarnyno parezė.

Infuzijos terapijos pradžia – tai reikiamos kontrolės užtikrinimas, intraveninės infuzijos būdo parinkimas, perpilamų skysčių tūrio ir sudėties apskaičiavimas.

Visos infuzinės terapijos skaičiavimo formulės yra gana sąlyginės, todėl ją reikia atlikti atsižvelgiant į klinikinio vaizdo dinamiką ir laboratorinius duomenis, kurie leidžia įvertinti gydymo adekvatumą, jei reikia, jį koreguoti. Reikėtų laikytis pagrindinės taisyklės: vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija atliekama gydymo principu „žingsnis po žingsnio“. Kiekvienas etapas turi būti ribotas laiko atžvilgiu (6-8 valandos) ir užbaigtas klinikine bei (pagal indikacijas) biochemine kontrole.

Klinikiniai skysčių terapijos tinkamumo kriterijai turėtų būti pagrįsti dehidratacijos, skysčių pertekliaus ar neurologinių sutrikimų simptomų dinamika. Reikia atsižvelgti į odos ir gleivinių išsausėjimą arba, priešingai, kojų, pėdų mėšlungį ir periorbitalinę edemą, didžiojo šrifto išsipūtimą ar atsitraukimą; kūno temperatūros padidėjimas arba normalizavimas; per trumpą laiką pasikeičia kepenų dydis; tachikardijos laipsnio sumažėjimas ir kt. Informatyviausi viso vaikui skiriamo skysčių kiekio adekvatumo rodikliai yra CVP dinamika, hematokritas, vidutinė valandinė diurezė, santykinis šlapimo tankis. Kiekvieną dieną arba 2 kartus per dieną pacientas turi būti sveriamas.

Kokybinės sudėties tinkamumą kontroliuoja natrio, kalio, chloro, baltymų, karbamido, gliukozės, kraujo plazmos, KOS rodiklių koncentracija. Tokios kontrolės pavyzdys gali būti miesto gaivinimo ir konsultavimo centre naudojama schema.

Infuzijos būdo pasirinkimas priklauso nuo sąlygų, kuriomis atsiduria sergantis vaikas, pagrindinio patologinio proceso pobūdžio ir vaiko būklės sunkumo. Jei pacientas yra sąmoningas ir nevemia, skystis skiriamas per burną („gerti“ ankstyvosiose toksikozės stadijose). Visais kitais atvejais tirpalai vartojami parenteraliai. Pageidautina vartoti į veną, nes esant periferinės kraujotakos sutrikimams, absorbcija iš poodinis audinys ir raumenis.

Pirmajai pagalbai suteikti dažniausiai naudojama venų punkcija, tačiau kuo skubiau būtina atlikti venesekciją arba perkutaninę kateterizaciją Seldingerio metodu (pradinė venos punkcija, po kurios į ją įvedama kreipiamoji linija, per kurią įvedamas kateteris). po to perduodama infuzijai į veną) blauzdos ar dilbio venų. Intensyviosios terapijos skyriaus sąlygomis ilgiau nei 2 paras gydymo trukmė dažniausiai yra infuzijos į centrines venas indikacija. Naudokite perkutaninę poraktinių ar vidinių jungo venų kateterizaciją Seldingerio metodu arba išorinės jungo venos venesekciją.

Daugeliu atvejų pasirenkamas metodas yra perkutaninė kateterizacija. Venesekcija naudojama nesėkmingai bandant pradurti poraktinę veną.

Infuzijai naudojant centrines venas didelę reikšmę turi pacientų priežiūrą. Siekiant išvengti tromboflebito ir trombozės, keičiant lašelinio skysčio įpurškimo prietaisą kas 12 valandų būtina naudoti vienkartinę intraveninės infuzijos sistemą.Jei infuzija laikinai sustabdoma prieš obturaciją, kateteris užpildomas izotoniniu natrio chlorido tirpalu su heparinu ( į infuzinį tirpalą reikia pridėti heparino – 1 vnt. 1 ml paskirto skysčio).

Bet kurios centrinės venos kateterizavimo trukmė neturi viršyti 6-7 dienų. Jei reikia, ilgesnes infuzijas reikia perkelti į infuziją į kitą kraujagyslę (iš poraktinės į šlaunikaulio veną ir atvirkščiai). Šis perėjimas atliekamas neatsižvelgiant į tai, ar yra centrinių venų flebito požymių, ar ne.

Atliekant infuzinę terapiją, visada būtina iš anksto sudaryti jos programą. Programoje turėtų būti numatyti 3 gydymo periodai: skubi centrinės ir periferinės hemodinamikos sutrikimų korekcija (1-2 val.); galutinis esamo vandens ir elektrolitų trūkumo pašalinimas (3-24 val.); palaikomoji detoksikacinė terapija su nuolatinių patologinių netekčių korekcija. Konkretus šių užduočių įgyvendinimas skiriasi priklausomai nuo toksikozės varianto, atsižvelgiant į pagrindinį patologinį sindromą. Tačiau bet kuriuo atveju infuzinės terapijos apimties ir sudėties apskaičiavimas turėtų būti pagrįstas trūkumo dydžiu ir pobūdžiu bei dienos vandens ir elektrolitų poreikio nustatymu. Nemenką reikšmę turi optimalių kraujo pakaitalų pasirinkimas.

Trumpas kraujo pakaitalų aprašymas ir jų veikimo vaikams ypatumai. Atsižvelgiant į vyraujantį fiziologinį poveikį, visi kraujo pakaitalai, naudojami toksikozei gydyti, gali būti suskirstyti į 3 grupes:

1. Daugiausia voleminiai vaistai, t.y. didinantys ir palaikantys BCC.

2. Vaistai, pasižymintys daugiausia detoksikuojančiu ir reologiniu poveikiu, sugeriantys toksinus ir didinantys jų išsiskyrimą su šlapimu, gerinantys kraujo reologines savybes, šalinantys intravaskulinę eritrocitų agregaciją, užkertantys kelią intravaskulinei krešėjimui ir gerinantys periferinę kraujotaką. Jie pašalina neuraminidazės – toksiško fermento, kurį išskiria daugiau nei 40 rūšių bakterijų ir virusų, veikimą. Jis, atskirdamas sialo rūgštį nuo eritrocitų paviršiaus, sukelia paviršiaus krūvio sumažėjimą, hiperagregaciją ir hemolizę.

3. Osmodiuretikai.

Kraujo pakaitalų fiziologinio veikimo ypatybes daugiausia lemia santykinė vaisto molekulinė masė ir jo molekulės struktūra.

Kuo didesnė santykinė vaisto molekulinė masė, tuo lėčiau jis prasiskverbia pro kapiliarų ir glomerulų membranas ir ilgiau cirkuliuoja kraujagyslių dugne, o tai prisideda prie jo voleminio poveikio.

Pagrindinis kraujo pakaitalų kiekis filtruojamas per inkstų glomerulų membraną ir per kelias valandas po vartojimo pašalinamas su šlapimu. Mažesnė medžiagos dalis pasklinda į intersticinę erdvę, o jos išsiskyrimas sulėtėja. Metabolizuojama tik nedidelė dalis atskirų vaistų. Vaikams ankstyvas amžius vaisto eliminacijos laiką, be jo santykinės molekulinės masės, riboja ir palyginti mažas tūris glomerulų filtracija ir mažas vaiko inkstų glomerulų kapsulės porų dydis. Dėl to ankstyvame amžiuje mažos santykinės molekulinės masės dekstranų pusinės eliminacijos laikas pailgėja 1,5-2 kartus.

Ilgesnė nei suaugusiųjų koloidinių kraujo pakaitalų cirkuliacija vaiko kraujagyslėje užtikrina santykinį jų voleminio poveikio vyravimą, į kurį reikia atsižvelgti tiek renkantis vaistą, tiek kartotinių infuzijų laiką.

Vandens-elektrolitų apykaitos ir CBS trūkumų gydymas. Vandens-elektrolitų apykaitos ir CBS sutrikimų gydymas atliekamas tam tikra seka. Iš pradžių jie pradeda atstatyti organizmo vandens erdvių tūrį, vėliau išsilygina osmosinės koncentracijos, o po to pereina prie KOS ir galiausiai kalio apykaitos normalizavimo.

Tais atvejais, kai yra subkompensuotų kraujotakos sutrikimų, gydymą reikia pradėti nuo BCC didinančių skysčių (10% albumino tirpalo, koncentruotos plazmos) ir mažos molekulinės masės polivinilų, kurie pagerina mikrocirkuliaciją, skyrimu, kai dozė yra 10-20 ml / kg kūno svorio. . Likęs vaikui reikalingas skysčio tūris kompensuojamas arba 10% gliukozės tirpalu su insulinu (esant druskos trūkumui arba izotoninei dehidratacijai), arba 5% gliukozės tirpalu (esant dehidratacijai be vandens).

Esant periferinės kraujotakos ir centrinės hemodinamikos dekompensacijai, kai intersticinė edema įgyja pagrindinę reikšmę, nuostoliai dehidratacijos metu turi būti kompensuojami gliukozės-druskos tirpalais.

Skysčio tūris, reikalingas vaikui pašalinti vandens ir elektrolitų trūkumą, apskaičiuojamas atsižvelgiant į dehidratacijos stadiją. Kompensacijos etape vaikas turi įvesti tūrį, lygų 5% kūno svorio; su dekompensacija - 10% kūno svorio.

Metabolinės alkalozės gydymas yra sunkesnė užduotis. Iki šiol nėra veiksmingų priemonių, kurios turėtų rūgštinantį poveikį ir būtų sėkmingai naudojamos klinikoje. Vartojamos didelės dozės (1000-1500 mg) askorbo rūgšties, karboanhidrazės inhibitorių. Reikia nepamiršti, kad dažniausiai vaikų metabolinė alkalozė yra hipokaleminė, todėl jos gydymas glaudžiai susijęs su kalio trūkumo pašalinimu.

Kalis turėtų būti nepakeičiamas visų vaikui perpilamų tirpalų mišinių komponentas. Tik oligurija gali būti jo vartojimo kontraindikacija. Kad būtų išvengta perdozavimo, kalio chlorido tirpalo į veną lašinimo greitis neturi viršyti 30 lašų per 1 minutę, kai tirpalo koncentracija ne didesnė kaip 1,1%.

Kasdienis vandens ir elektrolitų poreikis ir patologinis praradimas. Kasdienis vandens ir elektrolitų poreikis yra amžiaus poreikio ir patologinio praradimo suma. amžiaus reikalavimas vandenyje ir elektrolituose galima skaičiuoti keliais būdais: pagal 1 kg kūno svorio, 1 m2 kūno paviršiaus arba 100 kcal, teorinį energijos suvartojimą, tačiau praktiniame darbe dažniausiai pirmenybė teikiama paprasčiausiam skaičiavimui kūno svorio vienetui. vaikas, kurio pagrindu sukurta nemažai nomogramų. Patogiausia ir informatyviausia iš jų – I. A. Glazman ir kt modifikuota Aberdyno nomograma Iš nomogramos nustatomas minimalus paros natrio ir kalio poreikis, o rezultatas apibendrinamas patologinių netekčių skaičiais.

Patologiniai skysčių netekimai, kuriuos reikia kompensuoti taikant infuzinę terapiją, skirstomi į 3 tipus: per didelis prakaitavimas, netekimas iš virškinimo trakto ir patologinė sekvestracija paretiškai išsiplėtusių žarnyno kilpų spindyje. Nejuntamas vandens netekimas per odą ir plaučius karščiuojant padidėja 12–13 % (1 °C), o tai, paskaičiavus į bendrą vandens suvartojimą, reiškia, kad per dieną vidutiniškai padidėja 10 ml/kg kūno svorio. 1 °C aukštesnė temperatūra. Tai turėtų būti kompensuojama perpylus gliukozės tirpalų. Padidėjusį prakaitavimą dusulio metu patartina koreguoti ne tiek intraveniniu skysčių papildymu, kiek keičiant mikroklimatą. Sukūrus 95% ir daugiau santykinės drėgmės atmosferą, galima drastiškai sumažinti ir praktiškai nepaisyti nuostolių, kuriuos sukelia padidėjęs kvėpavimas.

Esant patologiniam skysčių netekimui iš virškinamojo trakto, būtina tiksliai apskaityti, o po to kompensuoti jų kiekį. Tais atvejais, kai neatsižvelgiame į vėmimo tūrį, Yu. E. Veltishchev siūlo, kad kiekvieno iš šių tipų nuostoliai yra 20 ml / (kg. Diena).

Natrio poreikis užtikrinamas kraujo pakaitalais (plazma, albuminu, hidrolizatais, mažos molekulinės masės kraujo pakaitalais), kraujo perpylimu, o esant hiponatremijai – įpylus 10 % natrio chlorido tirpalo.

Infuzinės terapijos ypatumai skirtingais toksikozės laikotarpiais. Infuzijos terapija generalizuotos reakcijos laikotarpiu priklauso nuo neurologinių, kraujagyslių ir medžiagų apykaitos sutrikimų sunkumo bei jų tarpusavio ryšio.

Periferinės kraujotakos būklė lemia kraujo pakaitalo pasirinkimą, metabolinės acidozės šalinimo poreikį, energijos trūkumo profilaktiką ir gydymą. Kuo sunkesnis periferinės kraujotakos pažeidimo laipsnis, tuo didesnė mažos molekulinės masės kraujo pakaitalų dozė, kuo dažniau vartojamas reopoligliucinas, kuo daugiau indikacijų vartoti natrio bikarbonatą ar TNAM, nuo insulino nepriklausomus vaistus, tuo didesnė santykinis kalio perdozavimas. Didėjant kraujagyslių sienelės pralaidumui, keičiamas infuzinės terapijos būdas. Esant dideliems sutrikimų laipsniams, reikia arba apriboti skysčio tūrį, arba jį įvesti pagal valandinės priverstinės diurezės principą. Sunkėjant neurologiniams sutrikimams, reikia gydyti hipertermiją, smegenų edemą. Visas gydymas atliekamas atsižvelgiant į dehidratacijos laipsnį ir pobūdį.

Kompensuotų ar subkompensuotų periferinės kraujotakos sutrikimų stadijų infuzinė terapija neurologinių sutrikimų ikikominės fazės fone prasideda mažos molekulinės masės plazmos pakaitalų infuzija, po to pereinama prie koncentruoto gliukozės tirpalo mišinio (10 proc. dažniau) insulinu (1 vnt. 5 g gliukozės), kalio preparatais ir vitaminais. Bendras į veną suleidžiamo skysčio kiekis priklauso nuo gydymo sąlygų ir nuo to, ar vaikas gali gerti. Tačiau gydytojas turi vadovautis tuo, kad bendras skysčių kiekis, kurį pacientas turi skirti per burną ir į veną, negali viršyti tūrio, kuris kompensuoja su amžiumi susijusį paros vandens poreikį ir patologinių netekčių (padidėjęs prakaitavimas) kiekį. hipertermijos metu, bet be dusulio).

Kompensuotų ir subkompensuotų periferinės kraujotakos sutrikimų gydymas komos fone pirmiausia turėtų būti skirtas smegenų edemos ir patinimo pašalinimui.

Periferinės kraujotakos dekompensacijai reikia skubiai atkurti BCC, kartu normalizuojant reologines kraujo savybes. Šiuo tikslu pirmąją gydymo valandą pacientui skiriamas reopoligliukinas. Normalizavus kraujospūdį, jie pereina prie infuzinės terapijos principų, būdingų periferinių sutrikimų subkompensuotajai stadijai.

Infuzijos terapija turėtų priklausyti nuo pagrindinio patologinio sindromo pobūdžio. Didžiausi sunkumai yra plaučių uždegimo su kvėpavimo ir širdies nepakankamumu bei žarnyno toksikozės gydymas.

Sergant plaučių uždegimu, kai vyrauja kvėpavimo ir įvairaus laipsnio širdies nepakankamumas, diurezė skatinama ribotu paros skysčių kiekiu. Reikia pabrėžti, kad šioje situacijoje osmodiuretikai yra kategoriškai kontraindikuotini, todėl pirmenybė turėtų būti teikiama saluretikams (lasix). Be to, siekiant išvengti padidėjusios plaučių kraujotakos hipertenzijos ir intersticinės edemos, albumino tirpalų vartoti negalima. Dėl tos pačios priežasties ūminiu laikotarpiu reikia būti atsargiems dėl reopoligliukino, o juo labiau, tuo jaunesnis vaiko amžius. Infuzinę terapiją patartina pradėti mažos molekulinės masės plazmos pakaitalais, turinčiais detoksikuojamą poveikį, ir heksozės fosfatu, po to pereiti prie gliukozės-kalio-insulino mišinio perpylimo. Bendras skysčių kiekis sergant I laipsnio širdies nepakankamumu neturėtų viršyti su amžiumi susijusių paros vandens poreikių; esant II laipsniui - pusė dienos poreikio; III laipsnis - laikinas visiškas apribojimas, kol bus pašalinti hiposistolės požymiai. Visais atvejais lasix skiriamas reguliariai 2-3 kartus per dieną.

Žarnyno toksikozės infuzinė terapija atliekama atsižvelgiant į dehidratacijos tipą ir gydymo stadiją.

Komplikacijos infuzinės terapijos metu gali būti suskirstytos į keletą grupių:

1. Komplikacijos, susijusios su tūrio pertekliumi (periferinė edema, plaučių edema).

2. Komplikacijos dėl netinkamos tirpalų sudėties:
a) perkrova natrio druskomis, kai skiriama daugiau nei 1,5 mmol / kg (periferinė edema);
b) perkrova voleminiais vaistais, kai viena injekcija yra didesnė nei 15 ml / kg arba pertrauka tarp 2 susitikimų yra mažesnė nei 6 valandos;
c) hiperkalemija su greitu gliukozės ir druskos tirpalų įvedimu, netinkamai suformavus papildomus tirpalus.

3. Komplikacijos, atsiradusios dėl infuzinės terpės komponentų tolerancijos pažeidimo:
a) hiperglikemija prisitaikymo prie krūvio su hipertoniniais gliukozės tirpalais laikotarpiu, esant greitam infuzijos greičiui, sutrikęs gliukozės panaudojimas prisirišimo metu
septinės komplikacijos;
b) neketoneminė hiperosmolinė koma dėl hiperglikemijos, osmosinės diurezės;
c) hipoglikemija su netolygiu gliukozės infuzija pacientui prisitaikius prie koncentruotų angliavandenių tirpalų arba staiga nutraukus koncentruoti tirpalai gliukozė;
d) nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumo sindromas (desquamative dermatitas, trombocitopenija, hepatorenalinis nepakankamumas), kai angliavandenių-baltymų parenterinė mityba trunka ilgiau nei 10-14 dienų;
e) riebalų pertekliaus sindromas skiriant riebalų emulsijas metabolinės acidozės fone, kai dozė didesnė nei 4 g / (kg. per dieną) neišnešiotiems kūdikiams;
f) hiperamonemija, ilgai vartojant hidrolizatų.

4. Poraktinės venos kateterizavimo komplikacijos:
a) poraktinės venos punkcijos komplikacijos (kraujavimas į aplinkinius audinius, poraktinės arterijos punkcija, pneumotoraksas, pažeidimas nervų kamienai, kaklo organų pažeidimas, krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimas, oro embolija);
b) komplikacijos, susijusios su kateterio įvedimu;
c) infekcijos sukeltos komplikacijos.

Jis veikia medžiagų apykaitos procesus, perneša įvairias maistines medžiagas ir ištirpusias dujas į organizmo ląsteles.

Infuzinė terapija (IT) – tai modernus gydymo metodas, kurio metu organizmas aprūpinamas trūkstamu vandeniu, elektrolitais, maistinėmis medžiagomis ir vaistais.

Skirtingų fizinių ir cheminių savybių skysčių naudojimas IT leidžia greitai pašalinti patologinių būklių simptomus ir atkurti normalią skystą vidinę aplinką.

Infuzinė terapija yra būtina, o kartais ir vienintelė veiksminga kritinės būklės pacientų gaivinimo procedūra.

Priklausomai nuo to, kokių tikslų siekia IT, gydytojai sprendžia dėl į žmogaus organizmą patenkančių tirpalų kiekybinės ir kokybinės sudėties. Tai atsižvelgia į šiuos veiksnius:

• hipovolemijos priežastis ir laipsnis;
• paciento amžius;
• lydinčios ligos.

Norint nustatyti infuzinės terpės sudėtį ir tūrį, atsižvelgiama į šiuos rodiklius:

• hemodiliucijos laipsnis;
• vandeninių terpių pasiskirstymas organizme;
• plazmos smoliarumas.

Infuzinės terapijos tipai pagal tirpalų vartojimo būdą:

• intraveninis (dažniausiai naudojamas);
• intraarterinė (vartojama, jei reikia, kad vaistas būtų nukreiptas į uždegimo židinį);
• intraosseous (retas naudojimas dėl metodo sudėtingumo ir pavojingumo).

Infuzijos terapija leidžia išspręsti šias problemas:

• normalizuoja cirkuliuojančio kraujo sudėtį;
• atkuria kraujo tūrį kraujo netekimo metu;
• palaiko normalią makro ir mikrocirkuliaciją;
• skatina toksinių medžiagų pašalinimą;
• normalizuoja rūgščių-šarmų, elektrolitų pusiausvyrą;
• normalizuoja reologines ir homeostatines kraujo savybes;
• aktyvių komponentų pagalba veikia audinių metabolizmą;
• suteikia parenterinę mitybą;
• leidžia ilgai ir tolygiai švirkšti vaistai;
• normalizuoja imunitetą.

Indikacijos naudoti IT:

• bet koks šokas;
• inkstų liga;
• organizmo dehidratacija ir baltymų netekimas dėl vėmimo ar stipraus viduriavimo;
• sunkūs nudegimai;
• atsisakymas gerti skysčius;
• pagrindinių jonų kiekio pažeidimas;
• alkalozė ir kiti apsinuodijimai;
• acidozė;
• kraujo netekimas;
• hipovolemija;

• plaučių edema;
• anurija;
• širdies ir kraujagyslių nepakankamumas.

1. Anti-šoko priemonės. Vykdoma 2-4 valandas. Pirmajame etape įvedami natrio bikarbonato, albumino arba plazmos pakaitalų tirpalai. Kitas - druskos tirpalai. Uždaviniai: patenkinamų centrinės geodinamikos rodiklių atkūrimas. Po jo atkūrimo įvedami tirpalai be elektrolitų (gliukozės).
2. DVO kompensacija. Tai trunka 24 valandas, esant stipriai dehidratacijai iki 3 dienų. Naudokite gliukozės, kalio chlorido, kalcio ir magnio tirpalus. Kalis duodamas mažais kiekiais ir lėtai. Esant jo trūkumui, IT atliekama nuo kelių dienų iki savaitės ar daugiau.
3. VEO priežiūra. Tęsiasi 2-4 dienas ar ilgiau. IT atliekama tolygiai visą dieną. Injekciniai tirpalai: fiziologinis ir koloidinis. Jei IT neprisideda prie pakankamos detoksikacijos, ekstrakorporinio kraujo valymo metodas įtraukiamas į terapijos kompleksą.

Hiperhidratacijai gydyti naudojami šie metodai:

• apriboti druskos ir vandens įvedimą;
• naudoti diuretikus;
• plazmos pakaitalų pagalba atstatyti cirkuliuojančio kraujo tūrį;
• atlikti hemodializę.

IT metu galimos klaidos, susidedančios iš neteisingai sudarytos programos, skysčių tūrio įvertinimo, vartojimo greičio ir pan. Todėl infuzinės terapijos metu jos poveikis yra nuolat vertinamas.

• išmatuoti skysčių netekimą vėmimo, viduriavimo metu;
• 3 - 4 kartus per dieną matuoti kūno temperatūrą ir kraujospūdį;
• įvertinti paciento būklę: odos spalvą, lūpas, elgesį;
• koreguoti infuzijos tūrį ir kokybišką sudėtį, atsižvelgiant į paciento būklę;
• sustabdyti IT, kai pablogėja.

Infuzinės terapijos tūris nustatomas apskaičiuojant dienos skysčių poreikį, patologinius nuostolius ir deficitą.

1. Esant temperatūrai aplinką 20 laipsnių Celsijaus dienos poreikis yra 20-30 ml/kg. Padidėjus oro temperatūrai, 1 laipsniui pridedama 1 ml / kg.
2. Patologiniai nuostoliai matuojami šiais rodikliais:
   • padidėjusi kūno temperatūra;
   • vėmimas
   • viduriavimas
   • kvėpavimo dažnis;
   • skysčio tūris, atskirtas per kanalizaciją, zondą ir kt.
3. Dehidrataciją (skysčių trūkumą) lemia odos elastingumas (turgoras), šlapimo pūslės turinys; kūno svoris.

Naudojimo indikacijos ir infuzinės terapijos skaičiavimas vaikams

Infuzijos terapija yra skirta vaikams, kuriems išsivysto dehidratacija dėl šių patologijų:

• Dehidratacija dėl virškinimo trakto sutrikimų (vėmimas, viduriavimas):
  • apsinuodijimas;
  • žarnyno infekcijos;
  • žarnyno invaginacija;
  • neinfekcinė žarnyno liga;
  • apendicitas;
  • peritonitas;
  • malabsorbcija;
  • gastroenteritas.
• Dehidratacija be virškinimo trakto sutrikimų:
  • sunkūs nudegimai;
  • karščiavimas;
  • diabetinė ketoacidozė;
  • cukrinis diabetas insipidus;
  • žarnyno nepraeinamumas;
  • Netinkamos ADH sekrecijos sindromas.
• Atsižvelgiant į tai, kaip elektrolitų praradimas koreliuoja su vandens praradimu dehidratacijos metu, nustatoma, kokia sunki šiuo metu yra vaiko būklė.

  Būklė vertinama pagal šiuos rodiklius:

  • suvartoto skysčio kiekis ir sudėtis;
  • kūno temperatūros vertės;
  • karščiavimo trukmė;
  • vėmimo ir viduriavimo apimtis;
  • vartojami vaistai;
  • patologija, sukėlusi dehidrataciją.

Viena dažniausiai naudojama procedūra, kai vaikas yra kritinės būklės, yra parenterinė skysčio infuzija. Atsižvelgiant į tai, kad kai vaikas yra sunkios būklės, dažnai pasireiškia hipovolemija, tokiose situacijose infuzinė terapija atliekama naudojant šiuos komponentus:

• koloidiniai tirpalai: infukolis, stabizolis; refortanas;
• kristaloidiniai tirpalai: dizolis, trisolis, ringeris.

Vaikų infuzijos terapija apskaičiuojama pagal Wallachi formulę. Iš 100 sutartinių vienetų atimama skaičiaus 3 ir vaiko amžiaus sandauga. Gauta vertė ml/kg yra dienos skysčių poreikis vaikams.

Infuzinės terapijos tūris yra lygus 1,7 dienos poreikio ir patologinių nuostolių sumai. Tokiu atveju reikėtų atsižvelgti į kasdienį organizmo poreikį (atsižvelgiant į amžių) pagrindinių elektrolitų: kalio, natrio, magnio, kalcio.

• Atliekant infuzinę terapiją vaikams, ypač atidžiai stebima vaiko būklė;
• širdies ritmas;
• kraujo spaudimas;
• sąmonės būsena;
• odos spalva ir temperatūra.

Infuzinės terapijos tirpalai: kristaloidai, koloidai, kraujo produktai

Infuzinė terapija leidžia kokybiškai ir per trumpą laiką susidoroti su sudėtingiausiomis patologijomis. O šiuolaikinė medicina be jo neapsieina. efektyvus metodas gydymas, kurį lengva atlikti paprastais prietaisais.

Infuzinės terapijos rinkinys tiekiamas su šiais elementais:

• lašintuvas su skysčio filtru, plastikine adata ir dangteliu;
• ritininis spaustukas;
• jungtis;
• Injekcinė adata;
• injekcijos vieta;
• oro metalinė adata;
• pagrindinis vamzdis;
• skysčio srauto reguliatorius.

Siekiant išvengti paciento infekcijos, infuzinės terapijos rinkinys turi būti sterilizuotas etileno oksidu. Šis vaistas visiškai pašalina bet kokių mikroorganizmų buvimą ant struktūrinių elementų.

IT srityje naudojami šie sprendimai:

Koloidiniai tirpalai infuziniam gydymui, veikimas.

• dėl didelės molekulinės masės dalelių jos beveik neprasiskverbia į tarpląstelinę erdvę;
• greitai papildyti kraujo tūrį;
• stimuliuoja kraujotaką visose kraujagyslių lovos dalyse.

• plazma, stabilizolis, albuminas (didelės molekulės);
• refortanas, perftoranas; hemoches (vidutinės molekulės).

Infuzijos terapijos kristaloidiniai tirpalai, veikimas:

• gali prasiskverbti į bet kokį skystį žmogaus viduje;
• lengvai patekti į tarpląstelinę erdvę, ją subalansuoti;
• skiriasi gydymo prieinamumu, nes jie nėra brangūs;
• gali būti naudojamas tiek skysčių kiekiui organizme papildyti, tiek jo funkcijoms palaikyti;
• fiziologiniai tirpalai, skirti infuziniam gydymui, turi greitą pasišalinimą iš organizmo.

• gliukozė;
• reamberinas, trisolis, dizolis, acesolis (visi preparatai chloro ir natrio pagrindu).

Jei IT skirtas druskos tirpalas turi mažą druskos kiekį, toks tirpalas vadinamas hipotoniniu, o didelis - hipertoniniu.

Preparatai IT su organinėmis rūgštimis ruošiami fiziologinių tirpalų pagrindu: gintaro, acto ir kt.

• kūno detoksikacija;
• kompensuoti trombocitų, raudonųjų kraujo kūnelių trūkumą;
• koreguoti cirkuliuojančio kraujo sklandumą ir tūrį;
• esant dideliam kraujo netekimui, geriausia kompensuoti jo trūkumą;
• trūkumas - gali sukelti alergiją ir atmetimą.

• plazma;
• trombocitų masė;
• leukocitų masė;
• eritrocitų masė;
• albuminai.

Kokios yra infuzinės terapijos komplikacijos

Netiksliai diagnozavus vandens ir elektrolitų homeostazės pažeidimus, neteisingai sudarius IT algoritmą, pažeidus procedūros techniką ir dėl kai kurių kitų veiksnių, galimos šios infuzinės terapijos komplikacijos:

• cianozė, barikkardija, venų patinimas, plaučių ir smegenų edema, kraujagyslių endotelio vientisumo pažeidimas (dėl suleidžiamo skysčio kiekio viršijimo arba per didelio į jį patekimo);
• masinio kraujo perpylimo sindromas: sutrinka plaučių, inkstų, kepenų veikla (dėl donoro kraujo įvedimo per dieną, kuris 40-5% viršija cirkuliuojančią kraują);
• anafilaksinis šokas, kraujotakos sutrikimai, hipertermija (organizmo reakcija į IT);
• riebalų ir oro embolija, tromboflebitas, flebotrombozė (dėl nesuderinamų vaistų įvedimo, žemo pH, žemos temperatūros);
• su IT vartojamų medžiagų perdozavimas;
• audinių pažeidimas, hematomos (kateterizavimo ar punkcijos metu);
• širdies tamponada dėl kateterio fragmentų migracijos per kraujagysles;
• infekcinis užterštumas dėl nesterilių medžiagų naudojimo;
• reakcija po transfuzijos: hiperkalemija ir metabolinė acidozė(dėl kraujo perpylimo, nesuderinamo su paciento krauju).

Specialybė: Otorinolaringologas Darbo patirtis: 29 metai

Specialybė: Audiologas Patirtis: 7 metai

Infuzinės terapijos apimtis

Skysčio, skirto parenteriniam vartojimui, kiekio apskaičiavimas kiekvienam vaikui turėtų būti pagrįstas šiais rodikliais:

Fiziologiniai poreikiai (3.1 lentelė).

Skysčių trūkumo organizme korekcija – deficitas apskaičiuojamas pagal klinikinius ir laboratorinius parametrus.

Kompensacija už papildomus patologinius nuostolius, kurie skirstomi į 3 kategorijas:

1) nepastebimas skysčių netekimas per odą ir plaučius; karščiavimo padidėjimas: kas 1 ° C - 12%, o tai perskaičiuojant reiškia, kad bendras skysčio tūris padidėja vidutiniškai 10 ml / kg masės kiekvienam 1 ° C padidėjusios temperatūros (3.2 lentelė). Atkreipkite dėmesį, kad padidėjusį prakaitavimą dusulio metu geriausiai koreguoja pakankamas kvėpavimo mišinio drėkinimas ir pašildymas (mikroklimatas);

2) virškinamojo trakto (GIT) nuostoliai; jei neįmanoma išmatuoti skysčių tūrio, kurį vaikas netenka vėmimo metu, šie nuostoliai yra 20 ml / kg per dieną;

3) patologinė skysčių sekvestracija į išsiplėtusias žarnyno kilpas.

Atkreipkime ypatingą dėmesį į tai, kad infuzinės terapijos metu visada reikia stengtis vaikui skirti kuo didesnį skysčio kiekį per os; jo parenterinio vartojimo imamasi tik tada, kai

Pastabos: 1. Infuzijos metu papildomas skirtumas tarp normos ir patologijos. 2. Kai kūno temperatūra pakyla virš 37 ° C, kiekvienam laipsniui į apskaičiuotą tūrį pridedama 10 ml / kg.

tokios galimybės nebuvimas. Tai ypač pasakytina apie mažus vaikus, kai reikia nuspręsti dėl infuzinės terapijos skyrimo įvairių etiologijų egzikozei (1 lentelė).

Apskritai reikia pažymėti, kad nustatant infuzinės terapijos tūrį, būtina parengti jo naudojimo programą. Tai turėtų būti atliekama „žingsnis po žingsnio“, kiekvienas etapas neviršija 6–8 valandų ir baigiasi stebėjimu. pagrindiniai rodikliai. Pirma, tai turėtų būti neatidėliotina sutrikimų korekcija, pavyzdžiui, BCC trūkumo atstatymas, skysčių trūkumo, būtinų elektrolitų, baltymų kiekio atstatymas ir kt. Po to, jei reikia, infuzinė terapija atliekama palaikomuoju režimu, koreguojant likusius homeostazės sutrikimus. Konkrečios schemos priklauso nuo pirmaujančio patologinio sindromo variantų.

Infuzinės terapijos metodai

Šiuo metu vieninteliu būdu įgyvendinti infuzinę terapiją galima laikyti įvairių tirpalų įvedimo į veną būdą. Poodinės skysčių injekcijos šiuo metu nenaudojamos, tik intraarterinė injekcija specialios indikacijos, o intrakaulinis įvairių vaistų ir tirpalų skyrimas šiandien gali būti naudojamas tik kritinėmis situacijomis (ypač gaivinimo metu ir kai neįmanoma leisti vaistų į veną).

Dažniausiai pediatrijoje naudojama periferinių venų punkcija ir kateterizacija. Tam dažniausiai naudojamos alkūnės ir plaštakos nugaros venos. Naujagimiams ir vaikams iki 1 metų gali būti naudojamos galvos venos. Venų punkcija atliekama įprasta adata (šiuo atveju kyla problemų su jos fiksavimu) arba specialia „drugelio“ adata, kuri lengvai pritvirtinama prie vaiko odos.

Dažniau jie griebiasi ne punkcijos, o periferinių venų punkcinės kateterizacijos. Jo įgyvendinimas buvo labai supaprastintas, kai atsirado specialūs kateteriai, nešiojami ant adatos (Venflon, Brounyulya ir kt.). Šie kateteriai pagaminti iš specialių termoplastinių medžiagų, kurios praktiškai nesukelia reakcijų iš kraujagyslės sienelės, o esami matmenys leidžia juos pristatyti vaikams nuo naujagimio laikotarpio.

Infuzinės terapijos skysčių tūrių skaičiavimas;

Infuzinės rehidratacijos terapijos principai

Bendrosios infuzinės terapijos programos sudarymo taisyklės

1. Koloidiniuose tirpaluose yra natrio druskų ir jie priklauso fiziologiniams tirpalams, todėl į jų tūrį reikia atsižvelgti į bendrą druskos tirpalų tūrį.

2. Iš viso koloidiniai tirpalai neturi viršyti 1/3 viso paros skysčių tūrio infuzinei terapijai.

3. Mažiems vaikams gliukozės ir druskos tirpalų santykis yra 2:1 arba 1:1; vyresniame amžiuje druskos tirpalų kiekis didėja (1:1 arba 1:2).

3.1. Dehidratacijos tipas turi įtakos gliukozės ir druskos tirpalų santykiui infuzinės terpės sudėtyje.

4. Visi tirpalai turi būti suskirstyti į dalis („lašinėlius“), kurių tūris gliukozei paprastai neviršija ml/kg, o koloidiniams ir fiziologiniams tirpalams – 7-10 ml. Vienai lašinamajai injekcijai skirtoje talpykloje turi būti ne daugiau kaip ¼ skysčio tūrio, apskaičiuoto per dieną. Daugiau nei 3 lašelinės injekcijos diena praleisti vaiką yra nerealu.

Taikant infuzinę rehidratacinę terapiją išskiriami 4 etapai: 1. antišoko priemonės (1-3 val.); 2. Tarpląstelinio skysčio trūkumo kompensacija (1-2-3 dienos); 3. vandens ir elektrolitų pusiausvyros palaikymas esant nuolatiniams patologiniams nuostoliams (2-4 dienos ir daugiau); parenterinė mityba (pilna ar dalinė) arba gydomoji enterinė mityba.

Norint išlaikyti homeostazės būklę, būtina užtikrinti pusiausvyrą tarp į organizmą patenkančio skysčio ir skysčių, kuriuos organizmas pašalina šlapimu, prakaitu, išmatomis, su iškvepiamu oru. Nuostolių dydis ir pobūdis skiriasi priklausomai nuo ligos pobūdžio.

Skirtingo amžiaus vaikų organizmo fiziologiniams nuostoliams kompensuoti reikalingas skysčių kiekis nėra vienodas.

1 lentelė. 69. Su amžiumi susiję skysčių ir elektrolitų reikalavimai vaikams

Fiziologinis natrio poreikis kūdikiams yra 3-5 mmol/kg; vyresniems vaikams 2-3 mmol / kg;

Kalio poreikis 1-3 mmol/kg;

Magnio poreikis yra vidutiniškai 0,1 mmol / kg.

Skysčių ir elektrolitų, reikalingų fiziologiniams nuostoliams kompensuoti, poreikį galima apskaičiuoti keliais būdais.

Kasdienis palaikomojo skysčio kiekis (skysčių poreikis) gali būti skaičiuojamas keliais būdais: 1) pagal kūno paviršiaus plotą (tarp šių rodiklių yra koreliacija); 2) energijos metodas (yra ryšys tarp energijos poreikio ir kūno svorio). Minimalus vandens poreikis – ml/100 kcal; 3) pagal Aberdyno nomogramą (arba jos pagrindu padarytas lenteles - 1.69 lentelė).

Kai kuriomis patologinėmis sąlygomis vandens ir (arba) elektrolitų netekimas gali labai padidėti arba sumažėti.

Skirtukas. 1.70. Dabartiniai patologiniai nuostoliai. Sąlygos, kurios keičia skysčių poreikį

Skysčių poreikiui padengti reikia atsižvelgti į fiziologinį skysčių poreikį ml/m 2) arba apskaičiuotą iš lentelių (1.69 lentelė), arba energetiniu metodu ir prie jų pridėti paciento nustatytus skysčių netekimus. .

Bendrieji reikalingo skysčio apskaičiavimo principai:

SF = FSF + LVO + VVTPP, kur SF yra apskaičiuotas paros skystis, FSF yra kasdienis palaikomasis skystis, LVO yra dehidratacijos pakaitinis skystis, VVTPP yra skystis, skirtas kompensuoti esamus patologinius nuostolius.

Infuzinės terapijos technikos taisyklės

Infuzinė terapija – tai gydymo metodas, pagrįstas įvairių vaistinių tirpalų ir preparatų įvedimu į veną arba po oda, siekiant normalizuoti vandens-elektrolitų, rūgščių-šarmų pusiausvyrą organizme ir koreguoti ar užkirsti kelią patologiniams organizmo nuostoliams.

Kiekvienas gydytojas anesteziologas-reanimatologas turi išmanyti infuzinės terapijos taisykles anesteziologijos ir reanimacijos skyriuje, nes intensyviosios terapijos pacientų infuzinės terapijos principai ne tik skiriasi nuo infuzijos kituose skyriuose, bet ir tampa vienu pagrindinių gydymo metodų. sunkiomis sąlygomis.

Kas yra infuzinė terapija

Skysčių terapijos sąvoka intensyviosios terapijos srityje apima ne tik parenterinį vartojimą vaistai tam tikros patologijos gydymui, bet ištisa bendro poveikio organizmui sistema.

Infuzinė terapija – tai vaistinių tirpalų ir preparatų intraveninis parenterinis suleidimas. Infuzijos tūris intensyviosios terapijos pacientams gali siekti kelis litrus per dieną ir priklauso nuo paskyrimo tikslo.

Be infuzinės terapijos, yra ir infuzinės-transfuzinės terapijos koncepcija – tai kūno funkcijų valdymo metodas, koreguojant kraujo, tarpląstelinio ir tarpląstelinio skysčio tūrį ir sudėtį.

Infuzija dažnai atliekama visą parą, todėl būtina nuolatinė intraveninė prieiga. Tam pacientams atliekama centrinės venos kateterizacija arba venesekcija. Be to, sunkiai sergantiems pacientams visada gali išsivystyti komplikacijų, dėl kurių reikės skubiai gaivinti, todėl būtina patikima, nuolatinė prieiga.

Tikslai, užduotys

Infuzinė terapija gali būti atliekama esant šokui, ūminis pankreatitas, nudegimai, apsinuodijimas alkoholiu– Priežastys įvairios. Bet koks yra infuzinės terapijos tikslas? Pagrindiniai intensyviosios terapijos tikslai:

• cirkuliuojančio kraujo tūrio atstatymas, būtinas kraujo netekimui, dehidratacijai, kraujotakos decentralizacijai esant šokui ir kitoms patologinėms būklėms;
• rūgščių-šarmų pusiausvyros ir osmolinio kraujospūdžio reguliavimas, svarbus smegenų edemos profilaktikai esant trauminiams galvos smegenų pažeidimams, insultams;
• detoksikacinis gydymas priverstine diureze, dažniausiai naudojamas apsinuodijus;
• užtikrina normalią audinių mikrocirkuliaciją, nes tai sukelia visų organų sutrikimus;
• kraujo deguonies transportavimo funkcijos normalizavimas, ypač svarbus kraujo netekimui;
• širdies išstumiamo tūrio ir atitinkamai širdies darbo atstatymas.

Yra ir kitų užduočių, kurias ji išsikelia sau. Tai lemia, kas įtraukta į infuzinę terapiją, kokie tirpalai naudojami kiekvienu atskiru atveju.

Indikacijos ir kontraindikacijos

Infuzijos terapijos indikacijos yra šios:

• visų tipų šokas (alerginis, infekcinis-toksinis, hipovoleminis);
• kūno skysčių netekimas (kraujavimas, dehidratacija, nudegimai);
• mineralinių elementų ir baltymų praradimas (nekontroliuojamas vėmimas, viduriavimas);
• kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros pažeidimas (inkstų, kepenų ligos);
• apsinuodijimas (narkotikais, alkoholiu, narkotikais ir kitomis medžiagomis).

Infuzijos-transfuzijos terapijai nėra kontraindikacijų.

Infuzinės terapijos komplikacijų prevencija apima:

• laiku nustatyti jo įgyvendinimo kontraindikacijas;
• teisingai apskaičiuoti suaugusiųjų ir vaikų infuzinės terapijos tūrį ir preparatus;
• nuolatinis tirpalų ir vaistų įvedimo stebėjimas ir koregavimas;
• nuolatinis gyvybiškai svarbių dalykų stebėjimas svarbias funkcijas kūno (BP, širdies susitraukimų dažnis, šlapimo išsiskyrimas, kraujo netekimas ir kiti rodikliai).

Kaip tai vykdoma

Infuzijos terapijos algoritmas yra toks:

• pagrindinių paciento gyvybinių požymių ištyrimas ir nustatymas, prireikus – širdies ir plaučių gaivinimas;
• kateterizavus centrinę veną, geriau nedelsiant atlikti šlapimo pūslės kateterizaciją, kad būtų galima stebėti skysčių išsiskyrimą iš organizmo, taip pat įdėti skrandžio zondą (trijų kateterių taisyklė);
• kiekybinės ir kokybinės sudėties nustatymas ir infuzijos inicijavimas;
• papildomi tyrimai ir analizės, jos jau atliekamos vykstančio gydymo fone; rezultatai įtakoja jo kokybinę ir kiekybinę sudėtį.

Apimtis ir preparatai

Vartojimui naudojami vaistai ir infuzinės terapijos agentai, tirpalų, skirtų intraveniniam vartojimui, klasifikacija rodo jų skyrimo tikslą:

• kristaloidiniai druskos tirpalai infuzijos gydymui; padėti kompensuoti druskų ir vandens trūkumą, tai yra fiziologinis tirpalas, Ringerio-Locke tirpalas, hipertoninis natrio chlorido tirpalas, gliukozės tirpalas ir kt.
• koloidiniai tirpalai; Tai didelės ir mažos molekulinės masės medžiagos. Jų įvedimas skirtas kraujotakos decentralizacijai (Polyglukin, Reogluman), pažeidžiant audinių mikrocirkuliaciją (Reopoliglyukin), apsinuodijus (Hemodez, Neocompensan);
• kraujo produktai (plazma, eritrocitų masė); skirtas kraujo netekimui, DIC sindromui;
• tirpalai, reguliuojantys organizmo rūgščių ir šarmų pusiausvyrą (natrio bikarbonato tirpalas);
• osmosiniai diuretikai (manitolis); naudojamas siekiant išvengti smegenų edemos insulto, trauminio smegenų pažeidimo metu. Įvadas atliekamas priverstinės diurezės fone;
• tirpalai parenterinei mitybai.

Infuzinė terapija reanimacijoje yra pagrindinis gaivinančių pacientų gydymo metodas, pilnas jo įgyvendinimas. Leidžia pacientui išeiti iš sunkios būklės, po to jis gali tęsti tolesnį gydymą ir reabilitaciją kituose skyriuose.

Susiję klausimai

Užduoti klausimą Atšaukti

Anestezijos rūšys

Anestezijos rūšys

Papildomai

Chirurgija dažniausiai yra pagrįsta rizika, tačiau jos pasekmės gali būti nenuspėjamos. Ir tai ne visada apie...

Bronchinė astma yra viena iš lėtinių kvėpavimo takų ligų, taip pat plaučių emfizema ir pneumosklerozė. Tačiau skirtingai nei…

Konikotomija (Cricoconicotomy) – tai operacija, kuri atliekama pažeidžiant viršutinių kvėpavimo takų praeinamumą ir poreikį užtikrinti jų aprūpinimą deguonimi. Tai uždrausta …

Infuzinė terapija – tai gydymo metodas, pagrįstas įvairių vaistinių tirpalų ir preparatų įvedimu į veną arba po oda, siekiant...

Chirurgija visada reikalauja anestezijos. Vaistų miegas leidžia atimti žmogų skausmas, mažina refleksinį aktyvumą, atpalaiduoja raumenis, blokuoja perdavimą...

Naujagimių gaivinimas ir vaiko trachėjos intubacija reikalauja ypatingo dėmesio ir profesionalus požiūris. Pirmosiomis vaiko gyvenimo minutėmis...

INFUZINĖ TERAPIJA

Infuzinė terapija (IT) yra vienas iš pagrindinių įvairių kritinių būklių gydymo būdų. Pagrindinės infuzinės terapijos indikacijos yra pagrindinių homeostazės parametrų atkūrimas arba palaikymas tais atvejais, kai skysčių skyrimas per burną, mityba ir vaistai yra nepakankami, neįmanomas ar neveiksmingas.

Infuzinės terapijos užduotys (paprastai infuzijos terapija išsprendžia keletą iš karto):

Nepakankamo tipo voleminių sutrikimų pašalinimas;

Vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų šalinimas;

Metabolizmo sutrikimų korekcija;

Kai kurių kraujo savybių pokyčiai (krešėjimas, reologija);

Kūno aprūpinimas plastikiniais ir energetiniais substratais;

Ilgo ir vienodo vaistų vartojimo užtikrinimas.

Norint išspręsti šias problemas, būtina iš anksto nustatyti:

Parenteraliniam vartojimui skirto skysčio kiekis;

Kokybinė infuzinių tirpalų sudėtis;

Terapijos programa, infuzinių tirpalų vartojimo seka ir greitis;

Infuzinės terapijos stebėjimo metodas.

Visada reikia stengtis vaikui reg 05 suleisti kuo daugiau skysčių, o infuzinę terapiją skirti tik tuo atveju, jei tai neįmanoma. Tai ypač svarbu sprendžiant, ar skirti infuzinę terapiją nuo egzikozės (15-23 lentelės) mažiems vaikams.

(100 už GI sutrikimą)

infuzijos tūris. Parenteraliniam vartojimui skirto skysčio kiekis turėtų būti apskaičiuojamas pagal šiuos kiekvieno vaiko rodiklius:

Fiziologiniai poreikiai (tab. 15-24) arba gerai žinoma Aberdyno pasiūlyta nomograma;

Skysčių trūkumas organizme (skaičiuojamas pagal klinikinius ir laboratorinius duomenis);

Papildomi patologiniai nuostoliai:

О nepastebimas skysčių praradimas per odą ir plaučius - padidėja 12%, kūno temperatūrai pakilus 1 ° C, o tai, apskaičiuojant, reiškia bendro skysčio tūrio padidėjimą vidutiniškai 10 ml / kg svorio (15-25 lentelės); o netekimas iš virškinamojo trakto – jei neįmanoma išmatuoti skysčių tūrio, kurį vaikas netenka vėmdamas, laikomi šie netekimai 20 ml/kg kūno svorio per dieną;

o - patologinis skysčių sekvestravimas į išsiplėtusias žarnyno kilpas.

Su infuzija papildomas skirtumas tarp normos ir patologijos.

Kai kūno temperatūra pakyla virš 37 ° C, kiekvienam laipsniui pridėkite 10 ml / kg į apskaičiuotą tūrį.

IT turėtų būti vykdomas žingsnis po žingsnio, o kiekvienas etapas turėtų trukti ne ilgiau kaip 6-8 valandas ir baigtis svarbiausių rodiklių kontrole.

Pirmiausia atliekama skubi kraujotakos sutrikimų korekcija: atstatomas BCC, svarbiausių elektrolitų kiekis (15-26 lentelės), baltymai ir kt.

Po to jie pereina prie techninės priežiūros IT režimo, ištaisydami likusius homeostazės sutrikimus. Konkrečios schemos priklauso nuo pagrindinio patologinio sindromo.

Infuzinių tirpalų vartojimo būdai. Skysčių švirkštimas po oda nenaudojamas. Intraarterinė injekcija naudojama tik esant specialioms indikacijoms. Įvairių vaistų ir tirpalų injekcija į kaulinę gali būti naudojama tik kritinėmis situacijomis, ypač kai neįmanoma greitai patekti į venų lovą, pavyzdžiui, atliekant širdies ir plaučių gaivinimą.

Infuzinei terapijai naudojamus tirpalus sąlygiškai galima suskirstyti į tris grupes: koloidinius, kristaloidinius ir gliukozės tirpalus.

Koloidiniai tirpalai yra baltymų ir sintetiniai narkotikai dekstrano, želatinos ir hidroksietilo krakmolo pagrindu. Jų fiziologinis poveikis pagrįstas intravaskulinio skysčio KODO padidėjimu ir dėl to dalies vandens sulaikymu kraujagyslių dugne.

Pagrindiniai skysčių tūrio pakeitimo koloidiniais preparatais tikslai yra šie:

Intravaskulinio tūrio padidėjimas (voleminis poveikis);

Stabilios hemodinamikos palaikymas;

Kraujo reologinių savybių (skystumo) gerinimas;

Toksinų surišimas, neutralizavimas ir pašalinimas su šlapimu mažos molekulinės masės frakcijomis koloidiniai tirpalai(detoksikacinis poveikis);

Tinkamos vidaus organų perfuzijos palaikymas.

Visa tai pageidautina, kad vaistai neveiktų hemostazės ir neturėtų toksinio poveikio kepenims ir inkstams (tai atsiranda, kai koloidai iš kraujotakos prasiskverbia į retikuloendotelinę sistemą).

Atskirų koloidinių preparatų veikimo ypatybės, ypač voleminis poveikis ir jo trukmė, visų pirma priklauso nuo santykinės molekulinės masės ir molekulių struktūros.

Albuminas naudojamas 5, 10 ir 20% tirpalo pavidalu. Voleminis poveikis atsiranda dėl skysčio pritraukimo iš intersticinio į kraujagyslių dugną dėl padidėjusio onkotinio slėgio. Manoma, kad 1 g albumino suriša apie 20 ml vandens ir užtikrina iki 85% onkotinio kraujospūdžio. Albuminas skiriamas 0,5-1,0 g / (kgxday), taigi per dieną skiriama 5-10 ml / kg 10% albumino tirpalo.

Želatina – 8% iš dalies hidrolizuotos valgomosios želatinos tirpalas, gautas iš gyvūninių audinių kolageno. Šis plazmos plėtiklis šiuo metu taip pat labai retai naudojamas vaikų intensyviojoje terapijoje, o tai susiję tiek su jo tūrinio poveikio apribojimu, tiek su neigiamu poveikiu hemokoaguliacijos sistemai.

Poliglukin * - 6% vidutinės molekulinės masės dekstrano tirpalas. Dėl gebėjimo sukelti kraujo ląstelių agregaciją, mikrocirkuliacijos sutrikimus ir DIC išsivystymą, vaistas retai naudojamas pediatrinėje praktikoje.

Reopoligliukinas * - 10% mažos molekulinės masės dekstrano tirpalas. Jis turi ryškų voleminį poveikį – 1 g reopoligliucino suriša apie 35 ml vandens. Vaistas turi vidutiniškai ryškų detoksikacinį poveikį, turi tiesioginį dezagregacinį poveikį, veikia kraujo reologiją ir gerina mikrocirkuliaciją. Tačiau ilgalaikė reopoligliucino vartojimo patirtis rodo, kad jis slopina trombocitų sukibimą ir suteikia hipokoaguliacinį poveikį. Vaistas kaupiasi kraujagyslių dugne ir gali padidinti plazmos klampumą, neigiamai veikia imunokompetentingas ląsteles, turi tiesioginį žalingą poveikį plaučių kapiliarų ir inkstų kanalėlių tinklui. Dėl to reopoligliucinas turi gana siaurą terapinį langą – didžiausia paros dozė yra ne didesnė kaip 15 ml/kg vaiko kūno svorio.

Hidroksietilo krakmolas turi nemažai privalumų, palyginti su kraujo produktais: nereikia rinktis vaisto pagal grupės antigenai, pacientai gerai toleruoja šiuos vaistus, retai pasitaiko šalutinių poveikių ir anafilaksinių reakcijų, maža rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis, kaina santykinai maža, yra galimybė kaupti ir ilgai laikyti atsargas. Visa tai leidžia drastiškai sumažinti kraujo produktų skyrimo indikacijas.

o Tarp šios serijos preparatų didžiausią susidomėjimą kelia antros kartos hidroksietilkrakmolo infukolis GEKA 6 ir 10%, pirmasis iš Rusijoje registruotų hidroksietilkrakmolų, skirtų naudoti vaikams. Tai izotoninis tirpalas, gaunamas iš bulvių krakmolo, kurio molekulinė masė yra 200 000 Da. Pasižymi ryškiu voleminiu poveikiu, trunkančiu 4-6 valandas, gerina reologines kraujo savybes, mažina plazmos klampumą, mažina trombocitų ir eritrocitų agregaciją. Svarbiausia infukolio HES* savybė yra beveik visiškas jo poveikio hemokoaguliacijos parametrams nebuvimas. Vaistas nerodo imunotoksinio poveikio. Slopina „kapiliaro nutekėjimo“ poveikį. Hidroksietilkrakmolo struktūros panašumas su glikogeno struktūra paaiškina gerą vaisto toleravimą. Šiuo atžvilgiu infucol HES * gali būti skiriamas vaikams gana didelėmis dozėmis be šalutiniai poveikiai. Infucol HES* 6% skiriama vidutiniškai 15 ml/(kg/dieną), nors didžiausia leistina dozė, įskaitant naujagimiams, yra 33 ml/(kg/dieną). Infucol HES * 10% skiriama vidutiniškai 10 ml / (kgxday), didžiausia leistina - iki 20 ml / (kgxday).

o Pastaruoju metu atsirado galimybė vaikams naudoti hidroksietilkrakmolą voluveną*, kuris gaunamas iš amilopektino. Tai hidroksietilo krakmolas

III karta; jo molekulinė masė yra taip. Jo vartojimo pediatrijoje indikacijos yra panašios į HES infukolio indikacijas.

Kristaloidiniai tirpalai yra vandeniniai tirpalai, kuriuose yra gyvybiškai svarbių jonų. Jie skiriasi vienas nuo kito kokybine elektrolitų sudėtimi ir kiekybiniu santykiu.

Kristaloidiniai tirpalai, skirtingai nei koloidai, patekę į kraujagyslių dugną, gana greitai iš jo išeina – per 10 minučių 75-80% infuzinio tūrio persikelia į tarpinę erdvę. Todėl, jei šie tirpalai naudojami hipovolemijai koreguoti, reikia leisti fiziologinių tirpalų, kurių tūris yra 4–5 kartus didesnis nei BCC trūkumas. Dėl to gali padidėti intersticinė edema, padidėti ekstraląstelinė hidratacija ir padidėti intravaskulinio vandens kiekis plaučiuose. Į šiuos veiksnius reikia atsižvelgti skiriant kristaloidus. Jie skiriami 10 ml / kg vienai dozei, o paros kiekis nustatomas pagal likutinį principą, atėmus kitas infuzines medžiagas.

Natrio chlorido (0,9%) tirpalas, vadinamasis druskos tirpalas, yra plačiausiai naudojamas kristaloidas. Izotoninis tirpalas (osmoliarumas 290 mosm/l) yra universalus tirpiklis daugumai vaistų. Jei Na kiekis tirpale yra fiziologinis, tada C1 kiekis (154 mmol / l) yra žymiai didesnis nei kraujo plazmoje (iki 110 mmol / l), todėl, infuzuojant didelius kiekius fiziologinio tirpalo, atsiranda hiperchloremija. gali pasireikšti acidozė.

Be skysčių balanso palaikymo, kristaloidiniai tirpalai taip pat plačiai naudojami elektrolitų sutrikimams koreguoti, nors esant dideliems sutrikimams tam naudojami specialūs tirpalai.

5% gliukozės tirpalas. Reikėtų nepamiršti, kad suleidus į veną, vaistas beveik iš karto palieka kraujagyslių dugną, todėl didžioji jo dalis patenka į ląstelę per pusiau pralaidžią membraną. Štai kodėl 5% gliukozės tirpalas yra pagrindinė tarpląstelinės dehidratacijos priemonė. Kita vertus, per didelis šio tirpalo vartojimas gali sukelti hipotoninę perteklinę hidrataciją, todėl dažniausiai jis vartojamas kartu su kristaloidiniais tirpalais.

10% gliukozės tirpalas – hipertoninis tirpalas (osmoliškumas 590 mOsm/l). Jis turi tam tikrų voleminių savybių, lengvą detoksikaciją ir diuretikų poveikį.

Pastaraisiais dešimtmečiais ITT ideologija labai pasikeitė. Šie pokyčiai susiję su kraujo produktų skyrimo indikacijomis. Donorų kraujo komponentų perpylimas laikomas transplantacijos operacija.

Iki šiol kraujo produktai – FFP ir albuminas – nepagrįstai plačiai naudojami vaikų intensyviojoje terapijoje.

Šiuolaikinis požiūris į FFP perpylimą yra jo naudojimas pagal griežtas indikacijas, ypač tik esant reikšmingai koagulopatijai, siekiant atkurti plazmos krešėjimo faktorius.

FFP neturėtų būti laikomas plazmos pakaitalu ir baltymų šaltiniu.

Albumino tirpalų įvedimas vaikams rodomas sumažėjus kiekiui kraujo serume: albuminas - mažiau nei 25 g / l, o bendras baltymas - mažiau nei 50 g / l.

INFUZINĖS TERAPIJA PROGRAMA

IT programoje numatyti trys pagrindiniai laikotarpiai: skubių sutrikimų, pirmiausia centrinės ir periferinės hemodinamikos, gydymas; kitų gyvybę palaikančių sutrikimų korekcija; palaikomoji terapija. Konkretus programos įgyvendinimas ir kiekvieno laikotarpio trukmė priklauso nuo pirmaujančių patologinių sindromų.

Šiuo metu pagrindinis infuzinės terapijos metodas yra kontroliuojamas hemodiliucija. Jis atliekamas kontroliuojant hematokritą, jį galima sumažinti iki 30%. Reguliavimo rodikliai vaikams pateikti lentelėje. 15-27.

Skiriant infuzinius vaistus vaikams, svarbu atsižvelgti į tirpalų, kuriuose yra natrio (dauguma koloidų ir kristaloidų), ir gliukozės tirpalų santykį, kad būtų išvengta hipernatremijos.

Tirpalų, kurių sudėtyje yra natrio, proporcija turi būti tokia:

Vaikams iki 6 mėnesių ne daugiau kaip 30-40% visos infuzijos per dieną;

Vyresniems nei 6 mėnesių vaikams – 50 proc.

Likusią dalį sudaro gliukozė.

Sudarant infuzinės terapijos programą, reikia nustatyti reikiamą kompensavimo režimą. E.K. Tsybulkin (1984) nustatė tris pagrindinius režimus: dehidrataciją; normalus drėkinimas; hiperhidratacija. Suleidžiamo skysčių kiekio kontrolės pagrindas yra valandinė diurezė (kuriai reikia šlapimo pūslės kateterizavimo). Tokiu atveju infuzinė terapija pasirašoma valandomis.

Dehidratacijos režimu (kūno perkrovimas skysčiais, tipinės būklės - smegenų edemos išsivystymo grėsmė, sunki pneumonija, širdies nepakankamumas su plaučių edemos atsiradimo grėsme, ūminis inkstų nepakankamumas oligurijos / anurijos stadijoje) kas valandą suleisto skysčio kiekis yra lygus vaiko praėjusią valandą išskirtam šlapimo kiekiui. Tokiu atveju vaikas nebus „perkrautas“ skysčiu, nes dėl prakaitavimo susidaro skirtumas tarp diurezės ir infuzijos tūrio. Svarbi dehidratacijos režimo terapijos dalis yra diuretikų vartojimas.

Įprastu hidratacijos režimu kas valandą vaikas turi gauti skysčio tūrį, lygų praėjusios valandos diurezei, pridėjus prakaito netekimo tūrį (žr. 15–25 lenteles).

Hiperhidratacijos režimu, kai vaikas dehidratuotas, skysčių kiekiui, apskaičiuotam kaip esant normaliai hidratacijai, nustatomi papildomi poreikiai, atsižvelgiant į vaiko hematokritą:

GTB – GTY svoris (kg) svoris (kg)

kur V (l/kg) – skysčio tūris litrais, VtN – normalus Gt (žr. 15-27 lenteles), GtB – paciento Gt.

Pavyzdžiui, skaičiuojant 5 metų vaikui, sveriančiam 20 kg ir kurio hematokritas yra 47 (GmN = 37), gauname: = 10; = 63; 10:63 = 0,158; 20 kg: 5 = 4; 0,158 x 4 \u003d 0,635 litro. Tai yra papildomas skysčio tūris deficitui pašalinti. Jį galima padidinti, kad būtų sukurta kontroliuojama hemodiliucija.

Atsižvelgiant į prioritetinių užduočių sprendimą, nustatoma infuzinių tirpalų vartojimo tvarka.

Esant hemodinamikos sutrikimams, jie dažniausiai prasideda nuo koloidų, toliau pereinant prie gliukozės-druskos tirpalų.

Tais atvejais, kai pirmiausia reikia pašalinti vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimus, kristaloidai gali būti naudojami kaip pradiniai tirpalai.

Gydant hipokalemiją, didžiausia kalio koncentracija infuzate neturi viršyti 1%, o kalio vartojimo greitis neturi viršyti 0,5 mmol/(kghh). Infuzija turi būti atliekama gliukozės tirpale, kuris palengvina kalio prasiskverbimą į ląstelę. Kalio infuziją galima leisti tik nesant oligurijos.

Svarbi vieta atliekant infuzinę terapiją yra optimalaus skysčių vartojimo greičio palaikymas. Ypač svarbus yra skysčių vartojimo greičio pasirinkimas sprendžiant pirmojo etapo – skubių sutrikimų gydymo – problemas. Tuo pačiu metu planuojamas infuzijos greitis skubių sutrikimų šalinimui turėtų būti vertinamas kas valandą, kad būtų išvengta rimtų komplikacijų širdies nepakankamumo, plaučių edemos ir kitų komplikacijų forma.

INFUZINĖS TERAPIJA KONTROLĖ

Infuzinės terapijos tinkamumo kontrolė turėtų būti atliekama remiantis išsamių dinaminių klinikinių, instrumentinių ir laboratorinių paciento būklės charakteristikų duomenimis.

Klinikiniai kriterijai grindžiami dehidratacijos ar skysčių pertekliaus simptomų dinamika, neurologiniais sutrikimais: odos ir gleivinių sausumu arba pastosiškumu ir edema, viršutinio ir nago dugno kapiliarų būkle. apatines galūnes ir kt.

Privaloma matuoti valandinį diurezę (15-28, 15-29 lentelės), ypač pirmomis valandomis koreguojant sunkius sutrikimus. Tai leidžia atlikti infuzinę terapiją įvairiais režimais: dehidratacija, normohidratacija ir hiperhidratacija.

Būtina kontroliuoti skysčių balansą, kurį vaikas gauna infuzijos ir reg 05 pavidalu, bei su šlapimu, išmatomis ir vėmimu netenkamo skysčių tūrį. Skysčių balanso matavimas turi būti stebimas visą infuzinės terapijos laikotarpį.

Pašalinus neatidėliotinus sutrikimus ir perėjus prie palaikomojo režimo, šlapimo kateterį galima išimti, tačiau dienos diurezės matavimas išlieka privalomas – mažiems vaikams jį galima stebėti sveriant sauskelnes. Norint įvertinti bendrą skysčių vėlavimą ar praradimą, pageidautina pacientą sverti 2 kartus per dieną.

Esant pavojingam vaiko perkrovimui skysčiu, kai išsivysto AHF, parodyta:

Testavimo nepalankiausiomis sąlygomis ir privalomo dinaminio CVP matavimo atlikimas;

Norint kontroliuoti hemodinamiką, būtina orientuotis į šiuos rodiklius: odos spalvą ir temperatūrą (pageidautina išmatuoti skirtumą tarp odos ir centrinės temperatūros), neinvazinį kraujospūdžio, širdies ritmo ir 5^ matavimą;

Šiuolaikinis stebėjimo standartas, siekiant optimizuoti infuzijos apkrovą perioperaciniu laikotarpiu, yra nuolatinis širdies smūgio tūrio stebėjimas, pasiekiant maksimalias jo vertes tokios terapijos metu. Šiuo tikslu naudojamas stemplės Doplerio zondas.

Tarp laboratoriniai metodai visų pirma yra dinaminis hematokrito matavimas. Bent kartą per dieną būtina išmatuoti svarbiausių jonų (Na*, K\C1) koncentraciją kraujyje.

Ca2), bendro baltymo, karbamido, KOS parametrai. Pagal indikacijas (esant klinikiniams ir laboratoriniams DIC išsivystymo grėsmės požymiams) atliekamas koagulogramos tyrimas.

Zolotarevas Yu.V., Zhidkov Yu.B. Infuzinė terapija kai kurioms vaikų infekcinėms ligoms gydyti. - Kirovas; Vyatka, 1998. - 120 p.

Isakovas Yu.F., Mikhelsonas V.A., Štatnovas M.K. Infuzinė terapija ir parenterinė mityba vaikų chirurgijoje. - M.: Medicina, 1985. - 288 p.

Lekmanovas A.U. Intraoperacinis hemodilution su tirpalais hidroksietilkrakmolo pagrindu (infukolio HES) vaikams Intensyviosios terapijos biuletenis. - 1999. - Nr. 2. - S. 29-32.

Lekmanovas A.U., Mikhelsonas V.A., Goldina O.A., Gorbačiovskis Yu.V. Pagrindinė vaikų kraujo netekimo operacijų metu profilaktika ir terapija Intensyviosios terapijos biuletenis. - 2000. - Nr.3. - S. 41-49.

Manevičius A.Z. Vaikų anesteziologija su reanimacijos ir intensyvios terapijos elementais. - M: Medicina, 1970. - 432 p.

Papayan A.V., Tsybulkin E.K. Ūminė toksikozė ankstyvoje vaikystėje. - L .: Medicina, 1984 m.

Monon N.3., Mngo R. Plichs1, pi1xTona1, megabops aps! Bentleyo§1ca1 urrogg t sgshcapu sh syvygep // Resnagps Megshue Carre – 1997. – R..

Oe USHe A., Couaer1: $ M. B1ooc1 $aut§ t paesHaGps $urgery // Ac/apse$ t paesHaYc apae$1be-51a - Rap$, 1997. - R..

Daugiau nei pusę amžiaus anesteziologai visame pasaulyje naudojo Holliday ir Segar (1957) formulę apskaičiuodami vaikų intraoperacinės infuzinės terapijos tūrį. Rekomendacijos dėl kokybinės sudėties buvo pagrįstos motinos pieno elektrolitų-angliavandenių sudėtimi: gliukozės tirpalu, kuriame natrio kiekis 10-40 mmol/l.

Sukaupti įrodymai rodo, kad įprastas tokios taktikos taikymas dažnai sukelia hiponatremiją ir (arba) hiperglikemiją, kurios vaikams sukelia neurologinių sutrikimų arba gali baigtis mirtimi. Pagrindinės perioperacinės hiponatremijos priežastys yra du veiksniai:

• streso sukelta antidiurezinio hormono gamyba, kuri mažina laisvo vandens išsiskyrimą ir
• hipotoninių, žymiai besiskiriančių nuo ekstraląstelinio skysčio (ECF) sudėties, tirpalų įvedimas kaip laisvo vandens šaltinis.

Hiponatremija gali sukelti smegenų edemą. Vaikai turi polinkį į šią komplikaciją dėl anatominių ir fiziologinių centrinės nervų sistemos ypatumų bei mažo KNaATPazės aktyvumo. Pranešama, kad vaikų pooperacinės hiponatremijos dažnis siekia net 31%.

Kita vertus, dėl didelis greitis metabolizmas, vaikai yra labiau linkę į hipoglikemiją ir atitinkamai lipolizės suaktyvėjimą perioperaciniu laikotarpiu. Nuolatinė hipoglikemija, ypač naujagimių laikotarpiu, sutrikdo neuropsichinį vystymąsi. Tačiau intraoperacinis 5% gliukozės vartojimas dažnai sukelia hiperglikemiją dėl streso sukelto atsparumo insulinui. Hiperglikemija taip pat pažeidžia nesubrendusias smegenis dėl laktato kaupimosi ir sumažėjusio tarpląstelinio pH.

Visiškas gliukozės turinčių tirpalų naudojimo atsisakymas sukelia lipolizę, susidarant ketoniniams kūnams ir laisvosioms riebalų rūgštims. Komercinių sprendimų, atitinkančių tokius poreikius, trūkumas ilgą laiką buvo vienas iš pagrindinių atgrasančių veiksnių, trukdančių keisti infuzijos sudėties kokybę atliekant operacijas vaikams. Ryšium su tuo, kas išdėstyta pirmiau, pastaraisiais metais buvo peržiūrėtas intraoperacinės skysčių terapijos požiūris.

Infuzinės terapijos tikslas intraoperaciniu laikotarpiu – palaikyti voleminę, elektrolitų ir rūgščių-šarmų būklę, užtikrinti normalią audinių perfuziją, medžiagų apykaitą ir deguonies tiekimą.

Vaikams, kuriems atliekamos didelės ir (ar) ilgalaikės chirurginės intervencijos, taip pat pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, chirurginių operacijų metu reikia skirti infuzinę terapiją, kurią sudaro trys komponentai:

• palaikomoji (bazinė) terapija – aprūpinimas vandeniu, elektrolitais ir gliukoze perioperacinio badavimo metu;
• rehidratacija - kartu esančios hipovolemijos ir dehidratacijos korekcija;
• pakaitinė terapija – skysčių nuostolių, atsirandančių dėl išgaravimo iš chirurginės žaizdos ir kvėpavimo takų, kraujavimo, hipertermijos ir netekimo per virškinimo traktą, kompensavimas.

Intraoperacinė bazinė infuzinė terapija

Pagrindinis infuzinės terapijos tirpalas – optimali kompozicija

Bazinės skysčių terapijos tikslas – patenkinti normalų skysčių, elektrolitų ir gliukozės poreikį perioperaciniu laikotarpiu, kai vaikas yra badavimo pauzėje, jam neleidžiama valgyti ir gerti. Europos konsensuso pareiškime dėl vaikų intraoperacinės skysčių terapijos (2011 m.) buvo padaryta išvada, kad vaikų intraoperacinei foninei infuzijai skirtų tirpalų osmoliarumas ir natrio koncentracija turi būti kuo artimesni fiziologiniam ECF diapazonui, juose turi būti 1,0–2,5 % gliukozės ir šarminių buferių ( acetatas, laktatas arba malatas).

Palyginti su anksčiau vartotais hipotoniniais infuziniais tirpalais su 5% gliukozės, izotoninių infuzinių tirpalų naudojimas sumažina hiponatremijos su galimu smegenų nepakankamumu, smegenų edemos ir kvėpavimo nepakankamumu riziką, o maža gliukozės koncentracija (1,0-2,5%) sumažina intraoperacinės hiperglikemijos rizika.

Hiperchloreminė acidozė pasitaiko rečiau, kai naudojami infuziniai tirpalai, kuriuose yra mažesnė chlorido ir acetato koncentracija kaip bikarbonato pirmtakas, lyginant su 0,9 % natrio chlorido („fiziologiniu tirpalu“).

Pagrindinės infuzijos greičio (dozės) nustatymas chirurginių operacijų metu vaikams

Daugybė stebėjimo tyrimų parodė, kad naujagimiams ir jaunesniems nei 4 metų vaikams subalansuoto izotoninio fiziologinio tirpalo su 1% gliukozės infuzija operacijos metu vidutiniu infuzijos greičiu 10 ml/kg per valandą stabilizuojasi kraujotaka, natrio, gliukozės ir rūgščių-šarmų pusiausvyra.būklė. Vidutinis intraoperacinės infuzijos greitis 10 ml/kg per valandą yra didesnis nei palaikomasis greitis, apskaičiuotas pagal Holliday, Segar arba Oh 4-2-1 taisyklę.

Šis paprastas infuzijos greičio skaičiavimas atsižvelgia ne tik į fiziologinį skysčių poreikį, bet ir į priešoperacinį bei pooperacinis laikotarpis s badas (trūkumas). Tačiau ilgesnių operacijų atveju, ypač vaikams, kuriems kartu yra skysčių trūkumas arba perteklius, pradinio tirpalo infuzijos greitis turi būti koreguojamas taip, kad atspindėtų faktinius nuostolius.

Svarbu atsiminti, kad pagal visas formules apskaičiuojamas pradinis infuzinės terapijos tūris (pradžios taškas), vėliau gydytojas anesteziologas įvertina paciento reakciją į paskirtą infuziją ir atlieka korekciją.

Intraoperacinis gliukozės turinčių tirpalų poreikis vaikams

Nepaisant daugybės tyrimų šiuo klausimu, tikslus gliukozės poreikis ir dozavimas nebuvo nustatyti. Todėl vaikams optimaliausias būdas išlieka intraoperacinis glikemijos profilio stebėjimas ir prireikus gliukozės kiekio koregavimas.

Dauguma autorių mano, kad gliukozės turinčius tirpalus būtina skirti naujagimiams bet kokių chirurginių operacijų metu, taip pat vaikams iki 4-5 metų ilgalaikių chirurginių intervencijų metu. Pacientai, kuriems yra didelė intraoperacinės hipoglikemijos rizika, yra tie, kurie yra kataboliniai (pvz., po ilgo badavimo), kurių glikogeno atsargos yra mažos (augimo sulėtėjimas) arba dėl ligos (pvz., neišnešioti kūdikiai, naujagimiai mažas svoris parenteriniu būdu maitinamiems pacientams, sergantiems kepenų liga).

Vaikams, kuriems yra didelė anestezijos rizika ir ilgalaikių operacijų metu, reikia reguliariai matuoti ir koreguoti gliukozės kiekį kraujyje, kad būtų užtikrinta normoglikemija. Jei gliukozės koncentracija kraujyje operacijos metu padidėja normalių verčių ribose arba išlieka stabili viršutinės normalios vertės lygyje, tai gali būti laikoma pakankamo kiekio kriterijumi.

Perioperacinis gliukozės trūkumas daugeliu atvejų sukelia katabolizmo reakciją, kai gliukozės kiekis yra žemesnėje normos ribose, ketoninių kūnų ir (arba) laisvųjų riebalų rūgščių išsiskyrimą, taip pat kartu su BE vertės sumažėjimu (ketoacidozė).

Gliukozės infuzija 3-6 mg / kg per 1 minutę tokiems pacientams leidžia palaikyti normoglikemiją. Geriausia tai pasiekti naudojant 1,0–2,5 % gliukozės tirpalus, nes didesnė tirpalo koncentracija gali sukelti hiperglikemiją. Hipoglikemijos atveju būtina padidinti infuzijos tūrį arba gliukozės koncentraciją (2,5-5,0%) pradiniame tirpale (6 ml 40% gliukozės 250 ml infuzinio fiziologinio tirpalo padidina gliukozės koncentraciją 1% ). Esant dokumentuotai hipoglikemijai, kad būtų galima greitai koreguoti, į veną suleidžiama 2 ml / kg 10% gliukozės tirpalo boliuso.

Naujagimiams reikia laikytis panašios taktikos nustatant pagrindinės intraoperacinės infuzijos kokybinę ir kiekybinę sudėtį. Įrodyta, kad hipotoninių tirpalų perpylimas sukelia didelį hiponatremijos dažnį naujagimių laikotarpiu, o naudojant subalansuotus tirpalus, kuriuose yra acetato ir 1% gliukozės su sumažintu chlorido kiekiu operacijų metu, užtikrinama stabili hemodinaminė būklė ir atskaitos lygiai. natrio, gliukozės ir rūgščių-šarmų būklė.

Kada operacijos metu negalima skirti infuzinės terapijos? Dauguma vaikų, išskyrus naujagimius, kuriems atliekamos nedidelės operacijos (apipjaustymas, išvaržų taisymas ir kt.) arba anestezijos reikalaujantys tyrimai (MRT, KT ir kt.), jau ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu atnaujina vandens ir maisto vartojimą ir, kaip taisyklė, nereikia skysčių terapijos.

Tuo pačiu, siekiant išvengti hipovolemijos, pagal galiojančias rekomendacijas būtina sumažinti priešoperacinio ir pooperacinio badavimo periodus ir aktyviai skatinti vaikus gerti skaidrius skysčius likus 2 valandoms iki anestezijos pradžios. Tai leis vaikams, kuriems atliekamos labai trumpos chirurginės procedūros (mažiau nei 1 valanda) ir gerti pakankamai daug, kad pooperacinė intraveninė skysčių terapija taptų nereikalinga.

Skysčių trūkumo papildymas

Pasninkas prieš anesteziją

Priešanestezinis badavimo laikotarpis yra laikas nuo paskutinio valgio ar skysčio vartojimo iki bendrosios anestezijos pradžios. Preanestezinio badavimo režimo laikymasis yra būtinas norint išvengti regurgitacijos, kuri neatmeta vėlesnio skrandžio turinio aspiracijos indukcinės anestezijos metu, per visą anestezijos laikotarpį, išėjimo iš anestezijos ir iki sąmonės ir gerklų refleksų atkūrimo.

Preanestezinis badavimas skirtas išvengti pernelyg ilgų badavimo intervalų, kad būtų išvengta diskomforto, dehidratacijos, hipoglikemijos ir ketoacidozės. Rekomendacijos taikomos vartojant per burną medicininiai preparatai ir angliavandenius prieš bendrąją nejautrą ir atsižvelgti į galimybę anksti atnaujinti skysčių vartojimą.

Rekomendacijos parengtos įrodymais pagrįstos medicinos principais, remiantis 7374 šaltinių, pateiktų elektroninėse duomenų bazėse Ovid, MEDLINE ir Embase, analize. Įrodymų lygiui ir rekomendacijų klasei įvertinti naudota SIGN klasifikavimo sistema (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system), gauta vadovaujančių specializuotų specialistų ekspertinė išvada (neišnešiotiems naujagimiams).

Šios rekomendacijos neskirtos pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, kurios gali turėti įtakos skrandžio ištuštėjimui – nėštumui (paskutinįjį trimestrą ir gimdymą), nutukimui, cukriniu diabetu, hiatos išvarža, gastroezofaginio refliukso, stemplės achalazija, žarnyno nepraeinamumu, pacientams, kurių kvėpavimo takai pasunkėję, taip pat teikiant greitąją medicinos pagalbą.

Vaikai nuo 1 metų iki 18 metų

• Gerti skaidrūs skysčiai (vanduo, sultys be minkštimo, vaisių gėrimai be minkštimo, arbata ar kava be pieno) - 2 ml / kg, ne daugiau kaip 100 ml - 2 valandos prieš bendrąją anesteziją
• Motinos pienas vyresniems nei 1 metų vaikams – 6 valandos prieš bendrąją nejautrą
• Kramtomoji guma ir ledinukai. !!! Negalima skatinti prieš planinę anesteziją (anesteziją) !!! – 2 valandos prieš bendrąją nejautrą

Išnešioti kūdikiai ir vaikai iki 1 metų amžiaus

• Žindymas – 4 valandos prieš bendrąją nejautrą
• Kūdikių mišiniai ir kitos pieno rūšys – 6 valandos iki bendrosios nejautros
• Kieto maisto vartojimas – 6 valandos prieš bendrąją nejautrą

Neišnešioti naujagimiai iki 6 mėn(po 6 mėnesių arba pasiekus 2500 g kūno svorį, priešanestezinis badavimo režimas yra toks pat kaip ir išnešiotiems naujagimiams ir vaikams iki 1 metų)

• Skaidrių skysčių gėrimas (vanduo, sultys be minkštimo, vaikiškos arbatos) - 2 ml / kg - 2 valandos prieš bendrąją nejautrą
• Labai neišnešiotiems naujagimiams, kurių gimimo svoris yra iki 1500 g ir kurių kūno svoris siekia 2500 g - maitinimas motinos pienu ir pritaikytais mišiniais neišnešiotiems naujagimiams (su priešdėliu PRE) - 2 valandos iki bendrosios nejautros
• Motinos pienas ir pritaikyti priešlaikiniai mišiniai (su priešdėliu PRE) – 4 valandos iki bendrosios nejautros
• Mišiniai kūdikiams, kiti pieno produktai ir papildomas maistas – 6 valandos iki bendrosios nejautros

Medicininiai preparatai

• Nerekomenduojama įprastiniam naudojimui antacidiniai vaistai, metoklopramidas arba II tipo histamino receptorių antagonistai prieš bendrąją nejautrą
• Vaistų tabletės ir milteliai – 6 valandos iki bendrosios nejautros
• Skysti vaistai (įskaitant sirupus) - 2 valandos iki bendrosios anestezijos

Angliavandeniai

• Angliavandenių turinčių skaidrių skysčių gėrimas (įskaitant diabetu sergančius pacientus) - 2 ml/kg, ne daugiau kaip 100 ml - 2 valandos prieš bendrąją nejautrą

Enteralinis maitinimas vamzdeliu

• Pacientai, maitinantys enteriniu zondeliu – zondą reikia atidaryti likus 30 minučių iki bendrosios anestezijos. Prieš pradedant anesteziją, zondas turi būti pašalintas.

Atnaujinkite skaidraus skysčio vartojimą

• Po planuojamos chirurginės intervencijos pacientui pageidaujant leidžiama vėl vartoti skaidrius skysčius.

Anestezija kritinėse situacijose

• Skrandžio ištuštinimo uždelstas kritiniais atvejais gali atsirasti dėl skausmo, opioidų ar virškinimo trakto nepraeinamumo. Todėl šiems pacientams uždraudus valgyti maistą, jie niekada nebus pasiruošę „tuščiu skrandžiu ir planingai“. Skubios pagalbos pacientų susilaikymas nuo maisto negali ištuštinti skrandžio ir neturėtų atidėti operacijos

Pastabos:

• Galite leisti vaikui iki 1 metų komforto „nemaistinį“ čiulpimą (tepkite ant ištrauktos krūties).
• Vaikui tinkamiausias skaidrus skystis yra nuskaidrintas obuolių sultys, kuriame yra daugiau angliavandenių (HCO3) ir elektrolitų nei vandenyje ir arbatoje, taip pat galima rekomenduoti skaidrius kompotus ir vaisių gėrimus be uogų.
• Po operacijų, ypač trumpalaikių, nesant klinikinių kontraindikacijų, reikia vartoti nemokamą gėrimo režimą be alkio laikotarpio.

Kaip nustatyti skysčių trūkumo laipsnį, kokiais sprendimais užpildyti deficitą, kaip apskaičiuoti dozę?

Priešoperacinį skysčių trūkumą gali sukelti:

• nepakankamas vandens suvartojimas vaiko organizme (ilgas badas prieš operaciją) ir (arba)
• padidėjęs netekimas (vėmimas, viduriavimas).

Pirmuoju atveju reikiamo tūrio deficitui užpildyti apskaičiavimas atliekamas valandinį skysčių poreikį (taisyklė 4-2-1) padauginus iš priešoperacinio badavimo valandų skaičiaus. Antruoju atveju optimalu nustatyti ligos sukeltą kūno svorio netekimą (svorio netekimas = skysčių netekimas).

Jei tikslus svoris prieš ligą nežinomas, dehidratacijos laipsnis vertinamas remiantis klinikiniais dehidratacijos laipsnio kriterijais (1 % dehidratacija = 10 ml/kg skysčių netekimo). Optimalus metodas yra tada, kai skysčių trūkumas yra papildytas prieš anestezijos pradžią.

Furman ir kt. sukūrė skysčių pakeitimo strategiją, pagal kurią pusė apskaičiuoto deficito (½ deficito) pakeičiama per 1-ą operacijos valandą, o likusi pusė – per kitas 2 valandas (¼ deficitas 2-ą operacijos valandą + ¼ deficitas). 3 darbo valandą). „Deficito“ idėja ginčijama, nes daugelis priešoperacinių vaikų nepatiria vandens trūkumo problemų dėl liberalesnio požiūrio į badavimą.

Vaikams, kurių hemodinamika nestabili dehidratacijos fone, pirmenybė teikiama greitam voleminės būklės atkūrimui. Tam naudojamos kartotinės (dažniau iki 3 kartų) 10-20 ml/kg tūrio subalansuotų elektrolitų tirpalų be gliukozės boliusinės injekcijos, kol pasiekiamas norimas efektas.

Naujagimiams optimalu skysčių terapiją taikyti priešoperacinio badavimo laikotarpiu, o skysčių trūkumo koregavimą priešoperacinio pasiruošimo metu. Subalansuotų druskos tirpalų boliusas turi būti 5-10 ml/kg tūrio 15-30 minučių, ypač neišnešiotiems kūdikiams.

Dabartinių nuostolių kompensavimas

Dabartiniai intraoperaciniai nuostoliai apima kraujo netekimą ir papildomus nuostolius (pvz., iš virškinimo trakto). Šiuo metu abejojama „trečios erdvės“ buvimu ir intraoperacinių nuostolių svarstymu „trečioje erdvėje“. Labiausiai nuvertinami intraoperaciniai nuostoliai bendra priežastis vaikų širdies sustojimas operacijų metu.

Tirpalo parinkimas ir dozės nustatymas

Klasikinis požiūris į esamų nuostolių įvertinimą planuojant infuzinę terapiją „atvirų“ operacijų metu skiriasi priklausomai nuo chirurginio sužalojimo tipo: atliekant mažai traumines operacijas nuostoliai yra 1–2 ml/kg per valandą, krūtinės ląstos operacijos – 4–7 ml/kg per valandą, pilvo operacijos - 6-10 ml/kg per valandą. Naujagimiams, sergantiems nekrozuojančiu enterokolitu, skysčio netekimas gali siekti iki 50 ml / kg per valandą.

Vaikams, kurių kraujotaka nestabili dėl kraujo netekimo, pirmiausia būtina greitai normalizuoti cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV). Sumažėjus BCC intersticinis skystis persikelia į kraujagyslių lovą, kompensuodama nuostolius. Reikia atsiminti, kad vaikams kraujospūdį mažina labiausiai vėlyvas ženklas su hipovolemija.

Diskusijos dėl koloidų-kristaloidų pasirinkimo tęsiasi iki šiol. Praktinė strategija yra sušvirkšti 10–20 ml/kg subalansuoto elektrolitų tirpalo boliusą, po kurio atliekamas hemodinamikos įvertinimas, siekiant papildyti kūno ECF ir kraujo tūrį. Taip pat numatomas pakartotinis skysčių suleidimas, jei negaunamas teigiamas atsakas į pirmąjį boliusą arba tikimasi nuolatinės hipovolemijos išsivystymo.

Esant dideliems nuostoliams operacijos metu, gausus fiziologinių tirpalų vartojimas sukelia intersticinės erdvės skysčių perteklių ir pernelyg didelį hemodiliuziją, sumažina deguonies tiekimą ir padidina riziką. pooperacinės komplikacijos. Pažymėtina, kad net per didelis subalansuotų elektrolitų tirpalų perpylimas operacijos metu vaikams mažiau trikdo osmoliarumą ir rūgščių-šarmų būseną, palyginti su hipotoniniais tirpalais ar fiziologinis tirpalas, nes jis labiausiai atitinka HCF sudėtį.

Atliekant pagrindines intervencijas, koloidai turėtų būti laikomi naudingesniais stabilizuojant intravaskulinį tūrį, jei nėra poveikio daugybei kristaloidų boliusų arba turi būti nustatyta kita patofiziologinė hemodinamikos nestabilumo priežastis, išskyrus hipovolemiją. Kraujo komponentų naudojimas tik tūrio pakeitimui (ne anemijai ir krešėjimui koreguoti) kaip alternatyva koloidiniams preparatams yra nepriimtinas.

Nustatant kokybinę kompensacijos už kraujo netekimą sudėtį, reikia sutelkti dėmesį į didžiausią leistiną kraujo netekimo tūrį (MDOK):

MDOC \u003d masė (kg) × bcc (ml / kg) × (Htin - Htndg) / Ht vid.

• BCC yra cirkuliuojančio kraujo tūris,
• Hti yra pradinis paciento hematokritas,
• Htndg – mažiausias leistinas hematokritas,
• Ht vidurkis – vidutinė vertė iš Htout ir Htndg

Cirkuliuojančio kraujo tūris vaikams

• Neišnešiotiems naujagimiams - 80-100 ml / kg
• Visiškai išnešioti naujagimiai - 80-90 ml / kg
• Nuo 3 mėnesių iki 1 metų - 75-80 ml / kg
• Nuo 1 metų iki 6 metų - 70-75 ml / kg
• Vyresniems nei 6 metų - 65-70 ml / kg

Kraujo netekimas, mažesnis nei ⅔ MDOC, kompensuojamas kristaloidiniais tirpalais, kraujo netekimas nuo ⅔ MDOC iki MDOC kompensuojamas koloidiniais preparatais, kraujo netekimas, lygus ar didesnis nei MDOC, kompensuojamas kraujo komponentais.

Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams infuzinė terapija operacijos metu atliekama privalomai naudojant švirkštų dozatorius, kad būtų išvengta per didelio skysčių vartojimo. Rekomenduojama naudoti dvi pompas: vieną pagrindinei infuzijai, kitą skysčiui pakeisti.

Koloidinių vaistų skyrimo indikacijos. Koks koloidas? Dozės apskaičiavimas

Intraoperaciniu laikotarpiu koloidiniai tirpalai naudojami tik kaip antros eilės vaistai po dviejų ar trijų subalansuotų elektrolitų tirpalų injekcijų ir klinikinio poveikio nebuvimo. Skiriant koloidinius vaistus, reikia žinoti, kad dažniau pasireiškia šalutinis poveikis, pasireiškiantis alergija, inkstų funkcijos sutrikimu ir poveikiu hemostazės sistemai. Per didelis koloidų vartojimas sukelia hipervolemiją su kraujagyslių endotelio pažeidimu ir praskiedimo koagulopatija.

Esant ūminiam ir (arba) nuolatiniam kraujo netekimui, viršijančiam 10% BCC, naudojami želatinos preparatai arba sintetiniai koloidai (hidroksietilo krakmolai). Reikšmingi skirtumai tarp natūralių ir sintetinių koloidinių tirpalų nėra klinikinio poveikio.

Itin svarbu pažymėti, kad nuo 2018 metų sausio mėnesio Europos šalių klinikose buvo sustabdytas hidroksietilkrakmolo pagrindu pagamintų tirpalų naudojimas dėl didelės komplikacijų rizikos. Pabrėžtina, kad Rusijos Federacijoje vaikams nerekomenduojama skirti hidroksietilo krakmolo tirpalų (Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2017-01-16 raštas Nr. 20-3 / 41).

Skiriant plazmos plėtiklius, pirmenybė turėtų būti teikiama koloidiniams tirpalams želatinos pagrindu arba mažos molekulinės masės hidroksietilo krakmolo (Mr = 130 kDa) tirpalams, kurių pakeitimo laipsnis yra 0,4. Šiuolaikinių preparatų tiek želatinos, tiek hidroksietilo krakmolo pagrindu pagamintų preparatų voleminis poveikis yra 100%, o vidutinė voleminio poveikio trukmė – 3-4 val.–30 min., kol pasiekiamas klinikinis poveikis.

Tirpalų, kurių pagrindą sudaro hidroksietilo krakmolas (HES), naudojimas hipovolemijai koreguoti ūminio kraujo netekimo fone nurodomas tik tais atvejais, kai kristaloidų monoterapija laikoma nepakankamai veiksminga. Rekomenduojama pradinė 6% tirpalų, kurių pagrindą sudaro hidroksietilo krakmolas, dozė yra 10-15 ml/kg. Didžiausia paros dozė yra 30 ml/kg.

Kontraindikacijos skiriant tirpalus hidroksietilo krakmolo pagrindu yra inkstų nepakankamumas arba pakaitinė inkstų terapija, sepsis, nudegimai, sunki koagulopatija, nuolatinis intrakranijinis ar intracerebrinis kraujavimas, hiperhidratacija, plaučių edema, dehidratacija, sunki hipernatremija arba sunki hiperchloremija, sunki kepenų nepakankamumas, padidėjęs jautrumas vaisto sudedamosioms dalims (Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2017-01-16 raštas Nr. 20-3 / 41).

Hidroksietilkrakmolo pagrindu pagamintų vaistų vartojimo veiksmingumas ir saugumas naujagimiams dar neįrodytas, todėl jų vartojimo reikėtų vengti. Esant didelei šalutinio poveikio rizikai, reikia atidžiai įvertinti ir pagrįsti, ar reikia naudoti koloidinius tirpalus vaikams.

Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, albumino tirpalas (dažniausiai 5%) gali būti pageidautinas neišnešiotiems naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams.

Pagrįsto kraujo perpylimo atveju (eritrocitų suspensija, šviežiai užšaldyta plazma – FFP), hemodinaminių kraujo pakaitalų skyrimas taip pat turėtų būti sumažintas.

Intraoperacinis kraujo komponentų perpylimas

Daugėja įrodymų, kad liberali politika dėl kraujo komponentų perpylimo padidina komplikacijų vaikams skaičių. Todėl kraujo produktų naudojimas turėtų būti sumažintas prieš operaciją optimizuojant parametrus, naudojant kraujo išsaugojimo metodus operacijos metu ir griežtai laikantis intraoperacinio kraujo perpylimo indikacijų ir atlikimo.

Eritrocitų turintys kraujo komponentai (ESCC)

Bendrosios nuostatos:

• Eritrocitų komponentų perpylimas turi prasidėti ne vėliau kaip po 2 valandų po to, kai komponentas išimamas iš šaldymo įrangos ir pašildomas iki 37°C.
• Visuose perpylimo terpės perdavimo etapuose jos vieta turi būti įrašoma į žurnalus.
• Individualaus ir grupinio suderinamumo testai atliekami visais planuojamų perpylimų atvejais.
• Biologinis testas atliekamas net ir avarinio komponento perpylimo atveju.

Biologinis tyrimas vyresniems nei vienerių metų vaikams atliekamas vieną kartą perpylus 10 ml donoro kraujo ir (ar) jo komponentų 2-3 ml (40-60 lašų) greičiu per 1 min. Po to perpylimas sustabdomas ir 3 minutes stebima recipiento būklė. Jei šiuo laikotarpiu atsiranda klinikinių simptomų (šaltkrėtis, nugaros skausmas, karščio ir spaudimo pojūtis krūtinėje, galvos skausmas, pykinimas ar vėmimas), perpylimas nedelsiant nutraukiamas.

Naujagimių ir vaikų iki vienerių metų biologinis tyrimas susideda iš trijų kartų įvedimo donoro kraujo ir (ar) jo komponentų, po to 3-5 minutes stebima recipiento būklė uždara kraujo perpylimo sistema. Vaikams iki 1 metų vartojamo komponento tūris yra 1-2 ml. Nesant reakcijų ir komplikacijų, komponentų perpylimas tęsiamas.

eritrocitų masė- komponentas, gautas pašalinus dalį plazmos iš kraujo. Hematokritas yra 65-75%. Priklausomai nuo centrifugavimo metodo, dozėje yra visi eritrocitai, esantys pradinėje kraujo dozėje, dauguma leukocitų ir įvairus trombocitų skaičius. Kiekvienoje dozėje turi būti ne mažiau kaip 45 g hemoglobino.

Eritrocitų masė be leukocitų sluoksnio- komponentas, gaunamas iš kraujo pašalinus dalį plazmos ir leukocitų sluoksnį. Hematokritas yra 65-75%. Dozėje yra visi raudonieji kraujo kūneliai; leukocitų kiekis mažesnis nei 1,2 × 10x9/l, trombocitų - mažiau nei 10 × 10x9/l.

Eritrocitų suspensija- komponentas, išskirtas iš kraujo centrifuguojant ir pašalinant plazmą, po to į nuosėdas įpilamas tirpalas su energijos apykaitos substratais. Leidžiamas 50% hematokritas. Kiekvienoje dozėje turi būti 45 g hemoglobino. Sudėtyje yra visi eritrocitai nuo pradinės kraujo dozės, dauguma leukocitų (2,5-3,0 x 10x9/l) ir skirtingas trombocitų skaičius, priklausomai nuo centrifugavimo būdo.

Eritrocitų suspensija, filtruojama- komponentas, išskirtas iš kraujo centrifuguojant ir pašalinant plazmą bei leukocitų sluoksnį, po to į nuosėdas įpilama tirpalo su energijos apykaitos substratais. Leidžiamas 50% hematokritas. Kiekvienoje dozėje turi būti 43 g hemoglobino. Sudėtyje yra visi eritrocitai nuo pradinės kraujo dozės, leukocitų skaičius mažesnis nei 1,2 × 10x9/l, trombocitų - mažiau nei 10 × 10x9/l

Išplauti eritrocitai- komponentas, gautas centrifuguojant kraują ir pašalinant plazmą, po to plaunant eritrocitus izotoniniame tirpale. Šis komponentas yra eritrocitų suspensija, iš kurios pašalinta didžioji dalis plazmos, leukocitų ir trombocitų. Likęs plazmos kiekis priklauso nuo plovimo procedūros. Gatavame komponente yra 40 g hemoglobino.

Atšildyti eritrocitai- tai eritrocitų masė, užšaldyta per pirmąsias 7 dienas nuo kraujo paėmimo, naudojant krioprotektantą (gliceriną). Vėliau jie atšildomi ir plaunami izotoniniame natrio chlorido tirpale. Paruoštoje šaltai konservuotų eritrocitų dozėje praktiškai nėra plazmos baltymų, granulocitų ir trombocitų. Kiekvienoje dozėje turi būti ne mažiau kaip 36 g hemoglobino.

Intraoperacinį kraujo komponentų perpylimą atlieka gydytojas transfuziologas ar kitas specialistas (nenestezija anesteziologas-reanimatologas arba neoperuotas chirurgas). Naujagimiams ir vaikams iki 1 metų perpilama eritrocitų turinčių komponentų, kuriuose yra išsekęs leukocitų kiekis.

ESCC perpylimo indikacijos:

• ūminė anemija dėl didelio kraujo netekimo,
• ir intraoperacinis kraujo netekimas daugiau nei 20-30% BCC;
• hemoglobino kiekio sumažėjimas žemiau 70 g / l pacientui, kurio hemodinamikos parametrai stabilūs ir kuris nesiliauja kraujavimas;
• hemoglobino kiekio sumažėjimas žemiau 80 g/l pacientams, sergantiems klinikiniai požymiai aneminis sindromas arba besitęsiantis kraujavimas.

Sergant kai kuriomis ligomis (pvz., kai kuriomis įgimtomis širdies ligomis, pjautuvine anemija), hemoglobino slenkstis perpylimui bus didesnis.

Dozės ir vartojimo greičio apskaičiavimas

ESCC perpylimo tūrį, reikalingą norint pasiekti tikslinį hematokrito lygį, galima apskaičiuoti pagal formulę:

Tūris (ml) = Ht taikinys – Ht pacientas / Ht eritrocitų turintis komponentas × BCC

Nesant kritinės situacijos, dozė yra 10-15 ml / kg, o eritrocitų turinčių komponentų perpylimo greitis neturi viršyti 5 ml / kg per valandą.

Šviežiai sušaldyta plazma

FFP yra užšaldyta skysta kraujo dalis, išlaisvinta nuo eritrocitų, leukocitų ir trombocitų. FFP yra fibrinogeno, taip pat II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII kraujo krešėjimo faktorių ir von Willebrand faktorių.

Perpiltas donoro FFP turi būti tos pačios AB0 grupės kaip ir recipiento. Į Rh grupę neatsižvelgiama, nes FFP yra aplinka be ląstelių, tačiau perpilant didelius FFP kiekius (daugiau nei 1 litrą suaugusiems), reikia atsižvelgti į donoro ir recipiento atitikimą D antigenui. sąskaitą.

Po atšildymo FFP perpylimą reikia pradėti per 1 val., perpylimo trukmė neturi trukti ilgiau nei 4 val.. Jei nereikia naudoti atšildytos plazmos, ji laikoma šaldymo įrangoje 2-6 °C temperatūroje. 24 valandas.

Pradinė FFP dozė yra 10 ml/kg. Vaikams FFP tūris, lygus 10-15 ml / kg, padidina krešėjimo faktorių lygį 15-20%. Reikėtų prisiminti, kad terapinis poveikis prasideda faktorių lygio padidėjimu 10% ar daugiau.

Nurodymas FFP paskyrimui yra dokumentais nustatytas reikšmingas krešėjimo faktorių trūkumas pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas (a) arba kuriems numatomos invazinės procedūros / operacijos (b), būtent:

• Ūminis didžiulis kraujo netekimas.

• Ūminis DIC, apsunkinantis smūgių eigą įvairi genezė(septinis, hipovoleminis) arba dėl kitų priežasčių (avarijos sindromas, sunki trauma su audinių traiškymu, didelės chirurginės operacijos, ypač plaučiuose, kraujagyslėse, smegenyse, prostatoje), masinio transfuzijos sindromas. Vaikams nėra aiškių rekomendacijų dėl FFP ir krioprecipitato naudojimo DIC.

2013 m. Tarptautinės trombozės ir hemostazės draugijos DIC tyrimų ir standartizacijos komiteto rekomendacijoje siūloma skirti FFP pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas, susijęs su 1,5 karto ar didesniu TT ir (arba) aPTT pailgėjimu arba mažesniu fibrinogeno kiekio sumažėjimu. nei 1,5 g/l. Vaikams labai mažas fibrinogeno kiekis (0,5 g/l ar mažiau) arba greitas nuosmukis fibrinogeno lygis yra indikacija skirti krioprecipitatą, kuriame yra didesnis fibrinogeno kiekis mažesniame tūryje (vienoje nuosėdų dozėje yra apie 250 mg fibrinogeno).

• Kepenų ligos, kurias lydi plazmos krešėjimo faktorių gamybos sumažėjimas ir atitinkamai jų trūkumas kraujyje (ūminis žaibinis hepatitas, kepenų cirozė). Standartiniai laboratoriniai tyrimai pacientams, sergantiems kepenų liga, neatspindi kraujavimo rizikos ir neturėtų būti naudojami kaip atskira FFP ir krioprecipito indikacija.

• koagulopatija dėl plazmos krešėjimo faktorių trūkumo, kai šių vaistų nėra. Paveldimą plazmos krešėjimo faktorių trūkumą rekomenduojama koreguoti specifinių krešėjimo faktorių koncentratais. Vienintelis veiksnys, kurio šiuo metu nėra koncentruota forma, yra V faktorius, o esant jo trūkumui, rekomenduojama naudoti FFP. XI faktorius gali būti naudojamas kaip izoliuotas koncentratas arba kaip protrombino komplekso dalis. FFP naudoti galima, kai nėra faktoriaus koncentratų arba laukiama diagnozės patvirtinimo ir skubios terapijos poreikio. Tokiais atvejais paprastai skiriama 20 ml/kg FFP dozė. Mažą fibrinogeno kiekį rekomenduojama koreguoti fibrinogeno koncentratu, o jei jo nėra – krioprecipitu. Intraoperacinis FFP gali būti skiriamas prieš gaunant krešėjimo tyrimų rezultatus, jei kraujo netekimas yra didesnis nei 10% BCC ir kraujavimas yra artimas dideliam (1,0–1,5 ml / kg per 1 min.).

Naujagimiams FFP perpylimo indikacijos yra panašios: (a) kraujavimas su reikšmingais krešėjimo sutrikimais, (b) reikšmingų pažeidimų krešėjimo sistema, jei reikia, chirurginės intervencijos.

Trombokoncentratas

Trombokoncentratas yra gyvybingų ir hemostatiškai aktyvių trombocitų suspensija plazmoje, paruošta nuosekliai centrifuguojant donoro kraują (1 dozėje yra ne mažiau kaip 55 x 10 x 9 ląstelių). Šis kiekis laikomas vienu trombocitų koncentrato vienetu, kurio perpylimas turėtų padidinti trombocitų skaičių recipiente, kurio kūno paviršiaus plotas 1,8 m2, apie 5-10 x 10 x 9/l, nesant trombocitų požymių. kraujavimas.

Antrasis trombokoncentrato paruošimo būdas – donoro kraujo aparatinės trombocitųferezės metodas, šiuo atveju terapinėje koncentrato dozėje yra ne mažiau kaip 200 x 10x9 ląstelių.

Trombokoncentratas laikomas plastikiniuose induose +20–+24°C temperatūroje ir nuolat maišant, o tai prisideda prie jų gyvybingumo išsaugojimo. Trombokoncentrato tinkamumo laikas yra nuo 3 iki 5 dienų.

Perduoti trombocitai turi būti suderinami pagal AB0 sistemą ir Rh faktoriaus (D) sistemą, skubiais atvejais kitiems recipientams leidžiama perpilti 0 (1) kraujo grupių. Trombocitų koncentrato sudėtyje yra kamieninių ląstelių mišinio, todėl, siekiant išvengti transplantato prieš šeimininką ligos pacientams, kurių imunosupresija kaulų čiulpų transplantacijos metu, prieš perpylimą trombocitų koncentratas turi būti apšvitintas 1500 rad.

Trombokoncentrato perpylimo indikacija nustatoma pagal trombocitų skaičių ir daugeliu atvejų jį reikia pakoreguoti prieš operaciją. Pooperacinio trombocitų perpylimo poreikį gali lemti skubi chirurginė intervencija vaikams, sergantiems trombocitopenija arba dideliu kraujo netekimu:

• smulkios operacijos: tr ne mažiau 20 x 10x9 / l;
• intervencijos su kraujavimo rizika: tr ne mažiau 50 x 10x9 / l;
• intervencijos su didele kraujavimo rizika: mažiau nei 75-100 x 10 x 9 / l;
• spinalinė anestezija: tr ne mažiau 50 x 10x9 / l;
• epidurinė anestezija: tr ne mažiau 80 x 10x9 / l.

Trombokoncentrato perpylimo indikacijos naujagimiams:

• mažiau nei 25 x 10x9 / l - bet kuriuo atveju,
• mažiau nei 50 x 10x9 / l - vaikams, kuriems yra kraujavimas, sunki koagulopatija arba reikia chirurginės intervencijos,
• mažiau nei 100 x 10x9 / l - vaikai, kuriems yra sunkus kraujavimas arba kuriems reikia didelių ir trauminių operacijų.

Terapinė dozė apskaičiuojama taip: 50-70 x 10x9 trombocitų kiekvienam 10 kg recipiento kūno svorio arba 200-250 x 10x9 trombocitų 1 m2 recipiento kūno paviršiaus. Trombocitų dozė 5-10 ml/kg (arba 1 dozė (40 ml) 10 kg) idealiai padidina trombocitų koncentraciją 100 000/ml. Tačiau iš tikrųjų „atsakas“ į trombocitų perpylimą yra daug mažesnis. Tai gali būti susiję su aktyviu kraujavimu, DIC, sepsiu, karščiavimu, hipersplenizmu, HLA aloimunizacija, imunine trombocitopenine purpura.

Kai kuriais atvejais perpiltų trombocitų skaičius gali padidėti: sergant splenomegalija, perpiltų trombocitų skaičius padidėja 40-60%, esant infekcinėms komplikacijoms - vidutiniškai 20%, esant sunkiam DIC, didžiuliam kraujo netekimui, aloimunizacijos reiškiniams - 60-80 proc.

Naujagimiams skiriama 10-20 ml / kg 10-20 ml / kg per valandą greičiu.

Didelis chirurginis vaikų kraujo netekimas

Didelis operatyvus kraujo netekimas (MOB) yra gyvybei pavojinga kritinė būklė, lydima didelių chirurginių intervencijų, kurios patogenezėje vyrauja sunki nuolatinė hipovolemija, anemija ir grėsminga koagulopatija kartu su stipriu šokogeniniu simpatoadrenaliniu stresu. skubios priemonės užkirsti kelią hemoraginio šoko ir daugelio organų nepakankamumo išsivystymui. IOC yra 80 ml/kg kraujo netekimas 24 valandas, 40 ml/kg 3 valandas arba 2-3 ml/kg per 1 minutę.

Didelis kraujo netekimas dėl traumų vaikams yra rečiau nei suaugusiems. Dažniausiai pasireiškiantis kraujo netekimas atsiranda chirurginių intervencijų metu. Už pasiekimus kritines vertes prokoaguliantiniai veiksniai reikalauja didelio kraujo netekimo. Tačiau šis teiginys teisingas tik esant tinkamai chirurginei hemostazei, nes esant nuolatiniam kraujavimui, besivystantis hemodiliuzija ir hipoperfuzija lemia laipsnišką hemostazės funkcijos pablogėjimą.

Jei numatoma operacija su didele TOK rizika, prieš pradedant operaciją turi būti numatytos visos būtinos parengiamosios organizacinės ir techninės priemonės. Jei bet kuris chirurgija komplikuoja TOK, tuomet reikėtų veikti pagal sukurtą vietinį algoritmą, kuris turi būti atsispausdintas kiekvienoje operacinėje.

IOC algoritmo paaiškinimai

1. Aktyvus elgesys gaivinimas ir kontroliuoti kraujavimą (chirurginė hemostazė).
2. Jei aktyvus kraujavimas tęsiasi, apsvarstykite galimybę skirti trombocitų ir krioprecipitacijos. Trombocitai skiriami po 15-20 ml/kg kas 40 ml/kg eritrocitų. Krioprecipituoti 10 ml/kg.
3. Pagrindinė rekomendacija yra galimybė anksti naudoti FFP, trombocitus ir krioprecipitą, siekiant sumažinti koagulopatijos ir trombocitopenijos riziką.
4. Naujagimiams taikomi tie patys IOC terapijos principai.

1. Bendrosios fibrinolizės metu traneksamo rūgštis skiriama vienkartine 15 mg/kg doze kas 6-8 valandas, vartojimo greitis – 1 ml/min. Jis taip pat gali būti naudojamas vaikams prieš operaciją, jei numatomas didelis kraujo netekimas. Naujagimių ir vaikų vaistininkų grupė (RCPCH, 2012) rekomenduoja traneksamo rūgštį 15 ml/kg, daugiausia 1000 mg (per 10 minučių), po to 2 mg/kg per valandą dar 8 valandas arba tol, kol kraujavimas sustos.

1. Fibrinogeno koncentrato perpylimas rekomenduojamas esant ūminiam kraujo netekimui, kurį lydi fibrinogeno kiekio sumažėjimas žemiau 1,5–2,0 g/l arba fibrinogeno aktyvumo sumažėjimas tromboelastogramoje (TEG) (1C). Pagrindinis medicininė indikacija krioprecipitato perpylimui yra hipofibrinogenemija. Dozė apskaičiuojama taip: reikalingas VIII faktoriaus kiekis perpylimui (vienetais) = x (reikiamas VIII faktoriaus lygis – esamas VIII faktoriaus lygis) reikalingas VIII faktoriaus kiekis perpylimui (vienetais): 100 vienetų = vienkartiniam perpylimui (transfuzijai) reikalingos krioprecipitato dozės. Dėl hemostazės VIII faktoriaus lygis palaikomas iki 50 % operacijos metu ir iki 30 % pooperaciniu laikotarpiu. Vienas VIII faktoriaus vienetas atitinka 1 ml FFP. Krioprecipitate, gautame iš vienos kraujo dozės, yra ne mažiau kaip 70 vienetų VIII faktoriaus. Donoro krioprecipitatai turi būti tos pačios ABO grupės kaip ir recipiento. Perpylimo indikacijos naujagimiams yra beveik tokios pačios kaip ir suaugusiems vaikams: su mažu fibrinogeno kiekiu, bet taip pat antrinės, kai sutrikusi kepenų funkcija.

1. Jei įmanoma, nuplautų eritrocitų perpylimas – autologinio kraujo reinfuzija (Cell Saver). Nuplautų eritrocitų metodas: autologinio kraujo reinfuzija operacijos metu – tai operacijos metu prarasto paciento kraujo paėmimas ir pakartotinai suleidžiamas iš karto operacijos metu arba per artimiausias 6 valandas po jos. Eritrocitai atskiriami centrifuguojant, po to plaunami 0,9 % fiziologiniu tirpalu, o kiti komponentai, tokie kaip plazma, fibrinas, mikroagregatai, ląstelių liekanos, riebalai, laisvas hemoglobinas ir heparinas, pašalinami. Tada nuplauti autoeritrocitai per leukocitų filtrą grąžinami pacientui. Priklausomai nuo plovimo režimo, hematokrito lygis išsaugotose ląstelėse svyruoja nuo 55 iki 80%.

1. Trombocitų kiekiui nustatyti rekomenduojamas trombokoncentrato perpylimas< 50.000-100.000.
2. Profilaktiškai rFVIIa skirti nerekomenduojama dėl padidėjusios mirtinos trombozės rizikos. Netinkamas rFVIIa rekomenduojamas esant gyvybei pavojingam kraujavimui, kurio negalima kontroliuoti kitais metodais, įskaitant chirurgiją ar angiochirurgiją.

1. Laiku vartoti kardiovaskulinius vaistus (efedriną, dopaminą, norepinefriną, mezatoną, kartais adrenaliną), kad būtų išlaikytas po- ir išankstinis krūvis galimos ar besivystančios hemodinaminės krizės ir hipovoleminio šoko atvejais; tai yra platus pritaikymas noradrenalino infuzija (vazodilatacijai, susijusiai su anestezija kompensuoti, kai dozė yra 0,02–0,15 mcg / kg per 1 min., taip pat esant kraujo netekimui, siekiant palaikyti smegenų ir miokardo perfuziją (didžiausia dozė 0,5–0,8 mcg / kg). per 1 min).
2. Atsižvelgiant į hemodinaminę krizę, kai priverstinai sumažėja inhaliacinio anestetikų tiekimas, ketamino įvedimas yra sveikintinas.

Stebėjimas vaikų intraoperacinės infuzijos terapijos metu

Svarbus hemodinamikos vertinimo žingsnis vaikams, kuriems yra didelė chirurginė ir anestezijos rizika, yra klinikinis tyrimas priešoperaciniu laikotarpiu. Hemodinaminio stabilumo pasiekimas ir tinkamo deguonies tiekimo užtikrinimas perioperaciniu laikotarpiu yra itin svarbūs ir yra pagrindinė anestezijos valdymo sudedamoji dalis.

Hemodinamikos stebėjimas (GM) vaidina esminį vaidmenį anesteziologijoje ir reanimacijoje, nes leidžia ne tik nustatyti patofiziologinių procesų kryptį, bet ir parinkti tinkamą terapijos rūšį. Dėl netinkamos skysčių perpylimo terapijos gali sumažėti širdies tūris (CO) ir sumažėti deguonies tiekimas, todėl padaugėja komplikacijų.

GM, realiuoju laiku keičiantis svarbiausiems širdies ir kraujagyslių sistemos dinaminiams parametrams, yra pagrindinis intraveninių skysčių, taip pat vazopresoriaus ir inotropinės terapijos vadovas.

Reikėtų atkreipti dėmesį į kai kuriuos pagrindinius GM principus:

• joks GM negali pats pagerinti rezultato;
• nėra optimalių hemodinamikos parametrų, kuriuos būtų galima taikyti visiems pacientams;
• reikia sutelkti dėmesį į kelis rodiklius vienu metu;
• svarbu sekti ne pavienius matavimus, o jų dinamiką.

Vaikams taikomo stebėjimo apimtis pirmiausia priklauso nuo vaiko būklės sunkumo ir operacijos bei anestezijos rizikos. Esant minimaliai rizikai (ASA I-II) ir mažai chirurginei rizikai, pakanka standartinio stebėjimo: EKG viename iš laidų, neinvazinis kraujospūdis, pulso oksimetrija, centrinė temperatūra, valandinė diurezė, deguonies kiekis inhaliuojamame mišinyje (FiO2) . Tuo atveju dirbtinė ventiliacijaį plaučius be nesėkmės pridedamas CO2 kiekis iškvepiamame mišinyje ir kvėpavimo grandinės sandarumas. Tai taip pat taikoma naujagimiams.

Didėjant ASA III-IV rizikai ir (arba) operacijos rizikai, didėja papildomo stebėjimo poreikis, kad būtų galima patikimiau ir objektyviau įvertinti širdies ir kraujagyslių funkciją bei audinių aprūpinimą deguonimi. Pagrindiniai intraoperacinio stebėjimo veiksniai šiuo atveju yra CO, deguonies tiekimas ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.

Tarp neinvazinių vaikų CO stebėjimo metodų didžiausią vertę turi ultragarso metodai. Deja, stemplės doplerografija naudojant specialius monitorius vaikams nėra lengvai prieinama. Todėl gali būti taikoma echokardiografija arba transtorakalinė doplerografija, kuri suteikia patikimų rezultatų tiek vaikams, tiek naujagimiams.

Iš invazinių metodų standartu tampa transpulmoninis termodiliucijos metodas (PiCCO technologija).

Centrinės venos deguonies prisotinimo stebėjimas (ScvО2) gali būti naudojamas kaip deguonies transportavimo indikatorius. Daugybė tyrimų parodė, kad išlaikant ScvO2 virš 70 % šoką patyrusių vaikų mirtingumas žymiai sumažėja.

Idealiu atveju hemoglobino arba hematokrito kiekis turėtų būti reguliariai matuojamas operacijos metu. Kalbant apie centrinį veninį spaudimą, jis gali būti naudojamas dinamiškai įvertinti organizmo reakciją į skysčių apkrovą, nors pastaraisiais metais šių duomenų interpretacija kelia abejonių.

Galiausiai, kai kuriais atvejais reikalingas invazinis kraujospūdžio stebėjimas. Esant kritinėms sąlygoms operacinėje, neinvazinio vaikų kraujospūdžio duomenys gali gerokai skirtis nuo tikrųjų skaičių. Invaziniai kraujospūdžio matavimai ypač svarbūs naujagimiams.

Jei reikia, atliekama elektrolitų, kraujo dujų kontrolė, hemokoaguliacija. Apskritai monitoringo pasirinkimas iš esmės priklauso nuo konkrečios situacijos ir techninės pagalbos galimybių. Iki šiol nėra įrodymų, kad būtų galima stebėti vaikų intraoperacinę skysčių terapiją.

Stebėjimo rodikliai įrašomi į specialias (pritaikytas konkrečiai gydymo įstaigai) anestezijos korteles ne rečiau kaip kartą per 10 minučių ir saugomi ligos istorijoje.

Aleksandrovičius Ju. S., Diordijevas A. V., Žirkova Ju. V., Kočkinas V. S.,

Lazarevas V.V., Lekmanova. U., Matinyanas N. V., Pšenisnovas K. V.,

Stepanenko S. M., Tsypin L. E., Shchukin V. V., Khamin I. G.

GOU VPO „Altajaus valstybinis medicinos universitetas“, Rosdrav

Vaikų chirurgijos, anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyrius

Pediatrijos skyrius FPC ir dėstytojai

KGUZ "Altajaus regioninė klinikinė vaikų ligoninė"

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

Vaikų infuzinės terapijos principai

Barnaulas – 2010 m

Atspausdinta Centrinės koordinacinės metodinės tarybos sprendimu (protokolo Nr. nuo)

Vaikų chirurgijos, anesteziologijos, reanimacijos skyrius

ir intensyvią priežiūrą

Pediatrijos skyrius FPC ir dėstytojai

KGUZ Altajaus regioninė klinikinė vaikų ligoninė

Zavyalovas Aleksejus Egorovičius, medicinos mokslų daktaras, Vaikų chirurgijos, anesteziologijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos katedros profesorius, gydytojas aukščiausia kategorija; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, medicinos mokslų kandidatė, FPC Pediatrijos katedros docentė ir dėstytojai, aukščiausios kategorijos gydytoja; Meškovas Michailas Vasiljevičius, medicinos mokslų kandidatas, Anesteziologijos ir reanimacijos skyriaus vedėjas, Rusijos nusipelnęs gydytojas, aukščiausios kategorijos gydytojas; Kurdeko Irina Valerievna, medicinos mokslų kandidatė, Pediatrijos, FPC ir PPS skyriaus asistentė; Miler Julija Vladimirovna, Neišnešiotų kūdikių pediatrijos skyriaus vedėja, aukščiausios kategorijos gydytoja.

Redaguota:

Medicinos mokslų daktaras, profesorius, Rusijos Federacijos nusipelnęs daktaras Fiodorovas A.V.

Vaikų infuzinės terapijos principai. Vadovėlis / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. - Barnaulas: Altajaus valstybinio medicinos universiteto leidykla, 2010. - p.

Mokymo priemonėje atspindėti pagrindiniai naujagimių ir vyresnių vaikų infuzinės terapijos principai, pristatomi šiuolaikiniai skysčių terapijos vaistai, naudojami pediatrijoje ir neonatologijoje, inotropinės paramos galimybės.

Mokymo priemonė skirta medicinos universitetų vyresniųjų klasių studentams, praktikantams, klinikiniams rezidentams, neonatologams, pediatrams ir reanimatologams.

Infuzinės terapijos apibrėžimas

INFUZINĖ TERAPIJA (IT)– gydymo metodas, leidžiantis parenteriniu būdu į organizmą suleisti įvairių medžiagų ir vaistai ir yra skirtas palaikyti pagrindines organizmo funkcijas ir biocheminius procesus.

Infuzinės terapijos tikslas:

1. Voleminės būklės palaikymas (cirkuliuojančio kraujo tūris – BCC);

2. Priežiūra druskos sudėtis(jonų balansas);

3. Rūgščių-šarmų būsenos (ACS) reguliavimas;

4. Detoksikacija;

5. Pasyvi imunizacija;

6. Organizmo aprūpinimas plastikinėmis ir energetinėmis medžiagomis;

7. Parenterinis vaistų vartojimas.

Infuzijos terapijos planas:

1. Pavardė, vardas, patronimas

2. Gimimo data

3. Kūno svoris prieš ligą

4. Kūno svoris prieš IT

5. Tikslus apskaičiuotų infuzuoto skysčio tūrių pasiskirstymas (ml / min)

6. Naudotų tirpalų sąrašas ir jų vartojimo laikas

7. Pasverkite pacientą bent kartą per dieną ir iškart po infuzijos pabaigos

8. Kvėpavimo dažnis (kas valandą) (RR)

9. Širdies susitraukimų dažnis (kas valandą) (HR)

10. Kraujospūdis (kas valandą) (BP)

11. Kūno temperatūra (kas valandą)

12. Diurezė (geriausia kas valandą)

13. Laboratoriniai rodikliai (klinikinis kraujo tyrimas, jonograma, koagulograma – pagal indikacijas)

14. Centrinis veninis spaudimas (CVP)

15. Medicinos paskyrimai su laiku

1 lentelė

Skysčių poreikis ir šlapimo išsiskyrimas pagal amžių

Skysčio tūris per 1 valandą apskaičiuojamas pagal formulę:

Skysčių kiekis per 1 valandą = bendras IT kiekis / IT valandų skaičius

2 lentelėje parodytas infuzinių tirpalų vartojimo greitis priklausomai nuo vaiko amžiaus.

2 lentelė

Infuzinių tirpalų vartojimo greitis priklauso nuo amžiaus (Yu.F. Isakov ir kt.)

VANDENS-ELEKTROLITO PUSIAUSIAUS SUTRIKIMŲ INFUZINĖ TERAPIJA

Vandens ir elektrolitų balanso pažeidimai sukelia sunkias ligas, kurias lydi skysčių balanso padidėjimas arba sumažėjimas, kuris klinikoje įvardijamas kaip dehidratacija arba hiperhidratacija.

Dehidratacija

Ūminė dehidratacija (arba dehidratacija) yra skysčių netekimo pasekmė, ypač esant ūmioms žarnyno infekcijoms, kurias lydi viduriavimas ir gausus vėmimas. Tipiška klinika: išsausėjusios gleivinės, sumažėjęs odos turgoras, akių obuolių atsitraukimas, didelis šriftas, padidėjęs kūno svorio trūkumas. Hemodinamikos sutrikimų požymiai didėja didėjant dehidratacijai. Iš laboratorinių požymių atkreipia dėmesį staigus pakilimas santykinis kraujo plazmos tankis, hematokritas, taip pat kraujo elektrolitų (Na + ir K +) pokyčiai. Veiksmų seka dehidratacijos atveju:

aš- nustatyti dehidratacijos laipsnį;

II - atkurti BCC, jei pacientas yra šoko būsenoje;

III - nustatyti dehidratacijos tipą;

IV- atlikti rehidrataciją pagal dehidratacijos tipą;

V- gydyti pagrindinę priežastį ir užkirsti kelią tolesniam skysčių praradimui.

Aš scenoje. Dehidratacijos laipsnio diagnozė pateikta 3 lentelėje.

3 lentelė

Dehidratacijos laipsnis

ženklai	Šviesa	Vidutinis	sunkus
Svorio metimas (%)
Skysčių trūkumas (ml/kg)
Gyvybės ženklai:
pulsas	norma	greitas	labai dažnas, filialus
PRAGARAS	norma	normalus iki žemas	šokas
kvėpavimas	norma	giliai	giliai ir dažnai
vaikai iki 1 metų		troškulys, neramumas, nerimas ar vangumas	mieguistumas iki komos, letargija, prakaitavimas
vyresniems nei 1 metų vaikams	troškulys, neramumas, nerimas	troškulys, neramumas, nerimas ir laikysenos hipotenzija	Dažniausiai koma, cianozė
Oda:
spalva	blyškus	pilkšvos spalvos	dėmėtas
aušinimas	žemyn nuo dilbio/blauzdos vidurio	nuo pečių/šlaunų vidurio	visa galūnė
kapiliarų užpildymas (sek.)	3-4	4-5	>5
Odos turgoras	norma	nuleistas	žymiai sumažėjo
Priekinis fontanelis	norma	nuskendęs	gerokai paskendęs
akių obuoliai	norma	nuskendęs	gerokai paskendęs
Ašaros	yra	+/-	dingęs
Gleivinė	šlapias	sausas	labai sausas
Televizijoje pažastis	yra	Nr	Nr
Šlapimas:
diurezė (ml/kg/val.)	< 2	< 1	< 0,5
specifinė gravitacija	1,020	1,020-1,030	> 1,030
acidozė	-	+/-	+
padidėjęs karbamido azoto kiekis kraujyje	-	+	++

II etapas. Pasitraukimas iš dehidratacijos hipovoleminio šoko:

1) Galite naudoti šiuolaikinius tirpalus - Voluven 130 / 0,4 9: 1 (25 ml / kg per dieną vaikams nuo 0 iki 10 metų ir 33 ml / kg per dieną vaikams nuo 10 metų) arba 5% albumino tirpalą į veną. 10 ml/kg vienu metu.

2) Jei efekto nėra, pakartokite 1 veiksmą)

3) Nepriklausomai nuo dehidratacijos tipo, pradėkite leisti kristaloidinius tirpalus (0,9% NaCl, Ionosteril ir kt.) 20-30 ml / kg greičiu 1 valandą ar greičiau.

4) Stabilizavus gyvybinius požymius, tęskite skysčio įvedimą 10 ml / kg / val., kol šlapinimasis normalizuosis.

III etapas. Atsižvelgdami į elektrolitų kiekio kraujo serume analizės rezultatus ir kitus požymius, diagnozuokite dehidratacijos tipą, kuris bus pagrindas rehidratacijai pagal šį tipą, t.y. pereiti prie kito gydymo etapo. Normalios laboratorinių rodiklių vertės dar neatmeta dehidratacijos. Į tai reikia atsižvelgti vertinant rezultatus.

Dehidratacija gali būti izotoninė (izoosmolinė, izonatreminė), hipotoninė (hipoosmolinė, hiponatreminė) arba hipertoninė (hiperosmolinė, hipernatreminė). Esant izotoninei dehidratacijai (pasireiškia 70-80% atvejų), organizmas vienodai netenka vandens ir elektrolitų (įvedami izotoniniai elektrolitų tirpalai - 10% gliukozės tirpalas, 0,9% NaCl tirpalas). Su hipotonine dehidratacija (pasireiškia 15-20% atvejų) in daugiau netenkama elektrolitų (įvedamas izotoninis arba hipertoninis NaCl tirpalas, po to lygiagrečiai 20% gliukozės tirpalas), o esant hipertoniniam (pasireiškia 5-10% atvejų) - vanduo (įleidžiami tirpalai su mažu elektrolitų kiekiu - 5). % gliukozės tirpalas). Hidratacijos tipo diagnozė priklausomai nuo anamnezės, fizinių ir laboratorinių duomenų pateikta 4 lentelėje.

4 lentelė

5 lentelė

6 lentelė

7 lentelė

8 lentelė

9 lentelė

6. Nustatykite infuzijos būdą: į periferines venas, į pagrindinės venos, taip pat alternatyvūs metodai, įskaitant intraosseinį, poodinį ir enterinį. Periferinės venos naudojamos trumpos trukmės (ne daugiau kaip 24 val. vienai venai) ir mažo tūrio (RNG ir RDH) infuzijai naudojant izotoninius tirpalus, nes. kitu atveju tromboflebitas išsivysto per artimiausias 6 valandas, o kartais ir greičiau. Pagrindinės kraujagyslės (subklavinė vena, vidinė jungo) yra skirtos ilgalaikėms didelių tūrių infuzijoms.

7. Nustatykite infuzijos techniką. IT turėtų būti laikomas optimaliu trumpais intervalais per dieną, dinamiškai kontroliuojant tinkamumą. Pavyzdžiui, visas apskaičiuotas tūris kiekybiškai ir kokybiškai padalijamas į 4 lygias dalis ir perpilamas kas 6 valandas su kontrole kiekvienos pabaigoje ir apskritai per dieną.

8. Nustatykite kontrolės metodą intervalų pabaigoje ir visai dienai. Kontrolė turėtų būti antropometrinė, klinikinė ir laboratorinė.

Antropometrinė kontrolė apima kūno svorio dinamiką. Ryšium su ryškia kataboline reakcija ūminėmis sąlygomis, būdinga neigiama kūno svorio dinamika. Bet koks kūno svorio padidėjimas turėtų būti laikomas absoliučiu arba santykiniu skysčių pertekliumi. Šį rodiklį pageidautina kontroliuoti dažniau, ypač mažiems vaikams ir naujagimiams.

klinikinė kontrolė turi būti dehidratacijos ir hiperhidratacijos požymių pagal 3 ir 4 lentelių duomenis. Ypatingą reikšmę reikėtų skirti šiems rodikliams:

Šoko indeksas arba Algover indeksas (HR / BP sistema): kuo didesnis, tuo didesnis BCC deficitas;

Cirkuliacijos indeksas (HR × BP sistema): kuo mažesnė, tuo prastesnė kraujotaka (nuo hiper- iki hipo-);

Centrinis veninis spaudimas: kuo mažesnis, tuo daugiau priežasčių galvoti apie hipovolemiją, tuo didesnis, tuo didesnė perkrovos baimė;

diurezė.

Laboratorinė kontrolė:

Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - serumas

Gliukozė, karbamidas, plazmos kreatininas

Eritrocitai, Hb, Ht

Specifinis šlapimo tankis

Remiantis Na + , K + , karbamido ir gliukozės plazmos osmoliškumo apskaičiavimu

Remiantis eritrocitais, Hb, Ht - MCV, MCH skaičiavimas

Remiantis specifiniu šlapimo tankiu, apskaičiuojamas šlapimo osmoliškumas (paskutiniai 2 skaitmenys po kablelio, padauginti iš 33,4) ir jo palyginimas su plazmos, kuri kartu su natriu šlapime leistų kontroliuoti ir apytiksliai. atskirti ūminį inkstų nepakankamumą. 10 lentelė gali padėti diferencijuoti fiziologinį, prerenalinį, inkstų ir postrenalinį AKI.

10 lentelė

Hiponatremija

Vaikams hiponatremija (Na + kiekis kraujo serume yra mažesnis nei 130 mmol / l) pasireiškia daug dažniau nei hipernatremija. Galima priežastys hiponatremija:

1. Vaistai:

a) naujagimiams - ilgalaikis diuretikų vartojimas; oksitocinas gimdymo metu; dopamino 5-10 mcg/kg/min.; prostaglandinų infuzija; pertekliniai tirpalų be druskos kiekiai.

b) vyresni vaikai - vinkristinas; teofilinas; ciklofosfamidas; medicininis tubulointersticinis nefritas; morfijus; barbitūratai; nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; visa tai naujagimiams.

2. Endokrininė:

a) naujagimiams - pseudohipoaldosteronizmas; adrenogenitalinis sindromas; antinksčių nepakankamumas; hipotirozė; netinkamo antidiurezinio hormono (ADH) sekrecijos sindromas, kurį sukelia asfiksija, plaučių sutrikimai, chirurgija, neuroinfekcija.

b) vyresniems vaikams - miksedema; gliukokortikoidų trūkumas; prieširdžių natriurezinio faktoriaus sumažėjimas; visa tai naujagimiams.

3. Inkstai:

a) naujagimiams - displazija; multicistinė; obstrukcinė uropatija; policistinė; nefroptozė; inkstų kanalėlių acidozė; OPN.

b) vyresniems vaikams - nefrozinis sindromas; ūminis ar lėtinis inkstų nepakankamumas; meduliarinė cistozė; lėtinis pielonefritas; hipokaleminė nefropatija; metabolinė alkalozė; po obstrukcinė diurezė; hiperkalciurija; visa tai naujagimiams.

4. Virškinimo traktas:

b) vyresniems vaikams - pankreatitas; cirozė; vėmimas; viduriavimas; žarnų nepraeinamumas; žarnyno patinimas; baltymų netekimo enteropatija.

5. Iš centrinės nervų sistemos pusės:

a) naujagimiams – duomenų nėra.

b) vyresniems vaikams - nepakankamos ADH sekrecijos sindromas; smegenų druskos švaistymas.

6. Kiti:

a) naujagimiams - neigiamas Na + balansas, kurį sukelia didelis išfiltruotos Na + frakcijos kiekis vaikams iki 34 nėštumo savaitės; hipoalbuminemija ir onkozinio slėgio sumažėjimas; osmosinė diurezė, kurią sukelia hiperalimentacija ir maža gliukozės reabsorbcija kanalėliuose; ketonurija; stazinis širdies nepakankamumas; vaisiaus vandenligė; įgimtas nefrozinis sindromas.

b) vyresniems vaikams – stazinis širdies nepakankamumas; „trečioji erdvė“ nudegimams, peritonitui ar dideliems griaučių raumenų pažeidimams; apsinuodijimas vandeniu; fizinis ir emocinis stresas; cistinė fibrozė; skausmas; stresas; porfirija; ligos, kurias sukelia riketsija; skendimas gėlame vandenyje; pseudohiponatremija pacientams, sergantiems hipoproteinemija, hiperglikemija ar hiperlipidemija.

Klinika hiponatremija: anoreksija, galvos skausmas, dirglumas, asmenybės pokyčiai, raumenų silpnumas, sumažėję giliųjų sausgyslių refleksai. Dėl sunkios hiponatremijos (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Gydymas tokie pacientai, ypač neturintys sunkių dehidratacijos požymių, turi būti gydomi laikantis šių principų:

1) galimos pagrindinės priežasties pašalinimas arba maksimalus pašalinimas, remiantis anamneze, fiziniais ir paraklinikiniais kriterijais;

2) ištaisius pagrindinę priežastį, jei Na + normalizavimas neįvyko, taip pat hipoosmolinės dehidratacijos atveju, Na + subsidija, esant mažesnė nei 130 mmol / l, gali būti apskaičiuojama pagal formulę:

(Na + pageidaujamas – Na + faktinis) × kūno svoris kg × 0,6 = Na + papildas mmol,

kur 0,6 arba 0,65 yra vidutinė viso kūno vandens dalies nuo kūno svorio vertė.

Korekcija taip pat gali būti atliekama moliniu natrio tirpalu, kuris yra 5,85% NaCl tirpalas (1 ml yra 1 mmol Na +).

Hipernatremija

Pagrindinis vystymosi priežastys hipernatremija (Na + kiekis kraujo serume didesnis nei 150 mmol/l):

1. Hipernatremija dėl vandens netekimo:

a) netinkamas vandens netekimo nuo odos paviršiaus ir gleivinių pakeitimas, ypač mažiems naujagimiams arba vaikams, kurie karščiuoja ir negali natūraliai kompensuoti netekties, taip pat dėl ​​fototerapijos;

b) centrinis cukrinis diabetas (maža ADH koncentracija) – įgimti talamo-hipofizės sutrikimai, įgyti talamo-hipofizės sutrikimai, trauma ar navikas, apimantis talamo-hipofizės sritį;

c) nefrogeninis cukrinis diabetas su troškulio praradimu (didelė ADH koncentracija) - įgimtas distalinių kanalėlių ir surinkimo kanalo nejautrumas ADH, biocheminės priežastys (hiperkalcemija, hiperkalemija), mitybos priežastys (didelis baltymų trūkumas arba reikšmingas NaCl apribojimas), priežastys (ličio karbonatas, amfotericinas B ir kt.).

2. Hipernatremija dėl per didelio vandens netekimo:

a) per didelis mažų vaikų „apvyniojimas“;

b) naujagimiai, kuriems taikoma fototerapija arba laikomi inkubatoriuose be terminės kontrolės;

c) viduriavimas arba kolitas;

e) gausus prakaitavimas;

f) hiperosmolinė neketozinė koma;

g) hipertenzinė dializė;

h) inkstų sutrikimai su daliniu cukriniu diabetu arba ribotu gebėjimu susikaupti, įskaitant lėtinį inkstų nepakankamumą, policistinę inkstų ligą, pielonefritą, obstrukcinę uropatiją, amiloidozę;

i) daug baltymų turinti dieta su dideliu šlapalo kiekiu;

j) diuretikai.

3. Hipernatremija dėl Na + pertekliaus:

a) padidėjęs NaCl suvartojimas organizme natūraliais ir dirbtiniais būdais;

b) per didelis NaHCO 3 įvedimas;

c) praryti jūros vandenį arba jame nuskęsti;

d) Kušingo sindromas arba per didelis gliukokortikoidų vartojimas;

e) hiperaldosteronizmas arba per didelis mineralokortikoidų vartojimas.

Gydymas hipernatremija, kai nėra dehidratacijos, yra pašalinti priežastį. Plazmos osmoliškumas turi būti sureguliuotas iki 330 mosm/l per 12 valandų, o vėliau per 36-48 valandas. Siekiant sumažinti plazmos osmoliškumą, naudojama 5% gliukozės, kurios greitis ne didesnis kaip 2 mosmol/val., kad būtų išvengta smegenų edemos ir traukulių. Reikiamą infuzijos tūrį galima apskaičiuoti pagal formules:

1) faktinis viso vandens tūris (TBWn)

TBWn = 0,65 × kūno svoris kg

2) viso vandens kiekis, reikalingas normonatemijai (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

kur Na(a) - Na + faktinis, Na(n) - Na + dėl

3) santykinis bendro vandens trūkumas (WD, l)

WD = TBWw – TBWn

Hipernatreminė dehidratacija pasireiškia jaunesniems nei 27 nėštumo savaitės vaikams, tačiau dėl viduriavimo jos klinikinės apraiškos pasireiškia ir vaikams iki vienerių metų. Simptomai dažniausiai pasireiškia dehidratacijos metu, kai svoris netenka 8-10% - sumažėja audinių turgoras, išsausėja gleivinės ir kt. Šokas išsivysto retai. Didėjant hipernatremijai, sustiprėja ir smegenų simptomai – traukuliai, koma. Kai Na + viršija 160 mmol / l - jaudrumas ir drebulys, 180-200 mmol / l - komos progresavimas iki mirties. Kai kuriems vaikams, kurių Na + viršija 150 mmol/l, išsivysto hiperglikemija ir hipokalcemija, kurios išnyksta savaime, kai hipernatremija išnyksta.

Pataisymas hipernatremija turi būti atliekama atsargiai, be grubaus įsikišimo ir skubėjimo. Hipertenzinio tipo dehidratacijos skysčių terapija yra tokia:

1. kai Na + viršija 175 mmol/l: dializė;

2. esant Na + 155-175 mmol/l:

Šokas: 5% albumino 20 ml/kg arba Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/kg/per dieną vaikams nuo 0 iki 10 metų ir 33 ml/kg/per parą vyresniems nei 10 metų vaikams;

1 valanda gydymo: kristaloidai (pvz., Ionosteril) 10-20 ml/kg;

Kitas 4 valandas: 10 ml/kg kristaloidų;

Toliau per 48 valandas: rehidratacijos terapija izotoniniais kristaloidų tirpalais normalios hidratacijos režimu, kontroliuojant jonogramą ir osmoliškumą, kai Na + sumažėja per 10 mmol/d.

hipokalemija

Pagrindinis priežastys hipokalemija (K + sumažėjimas serume žemiau 3,5 mmol / l):

1. Hipokalemija neprarandant K+:

Netikras su leukemija (100 000-250 000 kub. mm);

Transląstelinis šuntavimas dėl alkalozės, insulino pertekliaus, α-adrenerginių agonistų skyrimas, intoksikacija bariu.

2. Hipokalemija su K + praradimu:

Maistinė (nepakankamas suvartojimas);

Ekstrarenalinės priežastys: gausus prakaitavimas, virškinimo trakto netekimas (viduriavimas, vėmimas, virškinimo trakto fistulės, stomos), geofagija (žemės valgymas), piktnaudžiavimas vidurius laisvinančiomis medžiagomis;

Inkstų priežastys: inkstų kanalėlių acidozė, Fanconi sindromas, karboanhidrazės inhibitorių vartojimas;

Chloro netekimas: vėmimas, cistinė fibrozė, diuretikai;

Kalio trūkumas: pielonefritas, intersticinis nefritas, magnio netekimas, postobstrukcinė diurezė, diuretinė ūminės kanalėlių nekrozės fazė, diuretikai, antibiotikai, kai kurie paveldimi kalio išsekimo sutrikimai;

Endokrininės sistemos sutrikimai: hiperaldosteronizmas (pirminis, antrinis), didelė gliukokortikoidų koncentracija, Kušingo sindromas, negimdinis AKTH.

Hipokalemija (5–10% organizmo kalio netekimas) paprastai yra gerai toleruojama. Dideli nuostoliai suteikia klinikinių simptomai, daugiausia susiję su sutrikusia nervų ir raumenų funkcija. Raumenų silpnumas yra ankstyviausias kalio išsekimo pasireiškimas, pasireiškiantis, kai K + lygis yra mažesnis nei 3 mmol / l. Be to, pastebimas nuovargis, traukuliai, paralyžius. Kai K + lygis yra mažesnis nei 2 mmol / l, gali atsirasti raumenų nekrozė. Širdies atžvilgiu sulėtėja repoliarizacija ir sutrinka ritmas. EKG požymiai: ST segmento depresija, sumažėjusi T bangos įtampa, U bangos atsiradimas Dėl hipokalemijos gali sumažėti inkstų kraujotaka ir glomerulų filtracija, inkstų hipertrofija, kanalėlių išsiplėtimas, vakuolizacija ir sklerozė. Pacientams išsivysto poliurija, pažeidžiant inkstų koncentracijos funkciją. Hipokalemijos pasekmė taip pat yra gliukozės tolerancijos sumažėjimas į diabetą panašioms apraiškoms, kurios sustabdomos įvedus K +.

Gydymas hipokalemija reikalauja ypatingo atsargumo, nes kliniškai sunku išmatuoti K + praradimo kiekį. Įvedus K + į veną, kai koncentracija yra 40 mmol / l, galima naudoti periferines venas. Esant didelei koncentracijai, gali pasireikšti flebitas, dėl kurio reikia infuzuoti per centrines venas.

K + deficitas gali būti apskaičiuojamas pagal formulę:

(K + pageidaujamas - K + faktinis) × kg kūno svorio × 0,3

Didžiausias korekcijos greitis yra 0,4 mmol/l/val. stebint EKG.

Aklą hipokalemijos profilaktiką galima atlikti į pagrindinį tirpalą (dažniausiai gliukozės tirpalą) įpilant K + molinio tirpalo, kuris yra 7,45% KCl (1 ml yra 1 mmol K +). Mažiems vaikams - 2 mmol / kg per dieną, jaunesniems - 1,5 mmol / kg per dieną, vyresniems - 1 mmol / kg per dieną.

Hiperkalemija

Galima tikėtis hiperkalemijos toliau nurodytais atvejais:

1. Pseudohiperkalemija: su in vitro hemolize, trombocitoze (daugiau nei 1 000 000 kub. mm) arba leukocitoze (daugiau nei 500 000 kub. mm), su techniniais sunkumais dėl venos punkcijos imant kraujo mėginius.

2. Transląstelinis šuntavimas: esant acidozei, sepsiui su audinių išemija, hiperglikemijai su insulino trūkumu, audinių pažeidimams (trauma, nudegimai, rabdomiolizė, asfiksija, naviko lizė, persodintų organų atmetimas), rusmenės intoksikacija, sukcinilcholino skyrimas, piktybinė hipertermija.

3. Padidėjęs kalio kiekis: kai kalis skiriamas per burną arba parenteraliai, naudojant seną konservuotą kraują, esant hemolizei, geofagijai, vartojant vaistus, kuriuose yra daug K + (pavyzdžiui, penicilino kalio druska).

4. Sumažėjusi K + inkstų sekrecija: esant ūminiam ir lėtiniam inkstų nepakankamumui, intersticiniam nefritui, inkstų kanalėlių acidozei, vartojant K + tausojančius diuretikus, hipoaldosteronizmui, įgimtai antinksčių hiperplazijai, Adisono ligai, turint paveldimą (šeiminę) ar įgytą (obstrukcinę) ) inkstų defektas K + išsiskyrimui.

Hiperkalemija vadinama, kai K + lygis serume viršija 5,5 mmol/l, o reali grėsmė gyvybei – 7,5 mmol/l ir daugiau.

Klinikinės apraiškos hiperkalemija išreiškiama raumenų, ypač širdies, elektrofiziologinio aktyvumo pažeidimu. EKG požymiai: T bangos pakilimas ir paaštrėjimas krūtinės laiduose, ST segmento įdubimas. Esant sunkiai hiperkalemijai, gali padidėti QRS kompleksas, pailgėti PQ intervalas, blokuoti I-II laipsnį, išnykti P banga ir sustoti prieširdžių širdis. Aritmijos gali išsivystyti net esant lengvam hiperkalemijai, ypač kartu su hiponatremija, acidoze ir kalcio sutrikimais. Be miokardo pažeidimo, sutrinka ir kitų raumenų elektrinė veikla. Gali pasireikšti parestezijos, silpnumas ir suglebęs raumenų paralyžius.

Gydymas Hiperkalemija priklauso nuo K + koncentracijos plazmoje, inkstų funkcijos ir širdies apraiškų:

1. Lengvos hiperkalemijos gydymas:

Sumažinti K + suvartojimą organizme (dieta);

Atšaukti vaistus, kurių sudėtyje yra K +, arba K + tausojančius diuretikus;

Pašalinti veiksnius, kurie sunkina hiperkalemiją (acidozė, Na + apribojimas);

Kai kuriais atvejais galima naudoti kilpinius diuretikus, kurie padidina K + (lasix) išsiskyrimą.

2. Norėdami sustabdyti didelio K + kiekio membranos poveikį:

Gliukonatas Ca 2+ 100-200 mg/kg.

3. Užtikrinkite transląstelinį šuntavimą (K + srautas į ląstelę):

Gliukozė 0,3-0,5 g/kg 10% tirpalas su 1 TV insulino 4-5 g gliukozės;

Hiperventiliacija (hipokapnija ir kvėpavimo alkalozė prisideda prie K + išsiskyrimo su šlapimu).

4. K + pašalinimas:

Lasix 1 mg/kg;

Hemofiltracija.

hipokalcemija

Pagrindinis priežastys hipokalcemija:

1. Nepakankama parathormono (PTH) sekrecija:

Naujagimių hipokalcemija: ankstyvas hipokalcemijos-kalcitonino-PGT disbalansas; laikinas hipoparatiroidizmas;

Įgimta prieskydinių liaukų hipoplazija: prieskydinių liaukų aplazija arba hipoplazija; pseudoidiopatinis hipoparatiroidizmas;

Įgytas hipoparatiroidizmas: idiopatinis hipoparatiroidizmas; genetinis autoimuninis hipoparatiroidizmas; chirurginis hipoparatiroidizmas.

Vitamino D trūkumas arba medžiagų apykaitos ciklo užsikimšimas, dėl kurio atsiranda aktyvių metabolitų trūkumas (pvz., vitamino D trūkumas maiste, lėtinis inkstų nepakankamumas, nuo vitamino D priklausomas rachitas); pseudohipoparatiroidizmas; magnio trūkumas; hipernatremija, hipokalemija; infekcija.

Gydymas simptominė hipokalcemija apima Ca 2+ druskų (chlorido, gliukonato) įvedimą į veną. Įprastai 10 % Ca 2+ gliukonato tirpalas švirkščiamas 15-18 mg/kg gryno Ca 2+ (1 ml 10 % Ca 2+ gliukonato tirpalo yra 9 mg gryno Ca 2+) į veną lėtai. daugiau nei 10 minučių. Tuo pačiu metu, vartojant į veną, reikia stebėti galimą širdies veiklos sutrikimą ir minkštųjų audinių nekrozę. Jei hipokalcemija nekelia pavojaus gyvybei, geriau leisti mažiau koncentruotą tirpalą, kurio grynas Ca 2+ 15 mg/kg/4-6 val. Tai leidžia padidinti Ca 2+ lygį 0,5-0,75 mmol. Hipokalcemijos dėl hipomagnezemijos atveju šią problemą išsprendžia IV arba IM Mg druskos skyrimas. Fiziologinis Ca 2+ poreikis yra 0,5-1 mmol/kg/parą, kuris užtikrinamas naudojant molinį (5,5%) CaCl 2 tirpalą, kurio 1 ml yra 1 mmol Ca 2+.

Hiperkalcemija

Hiperkalcemiją sunku atpažinti dėl nespecifiškumo simptomai, kuris išreiškiamas kaip depresinis poveikis nervų ir raumenų funkcijai. Dažniausiai tai yra silpnumas, anoreksija, pykinimas, sumažėjęs dėmesys, dezorientacija, stuporas ir koma. Širdies aritmija pasireiškia QT intervalo sutrumpėjimu, hipertenzija. Inkstuose gali būti poliurija dėl nesugebėjimo koncentruoti šlapimo, sumažėjusi glomerulų filtracija, inkstų akmenligė ir nefrokalcinozė. Sunki ir staigi hiperkalcemija (didesnė nei 4,25 mmol/l) gali sukelti dehidrataciją, azotemiją, komą ir mirtį.

Priežastys hiperkalcemija: pirminis ir tretinis hiperparatiroidizmas, negimdinis parathormono išskyrimas per naviką, neoplazmos (daugybinė mieloma, metastazės kauluose), fosforo netekimas su hipofosfatemija, hipervitaminozė D, sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos, imobilizacija, tiazidinė hipertoksinė terapija, hipertirozinė terapija, hipertirozinė terapija hiperkalcemija.

Dauguma šių būklių vaikystėje yra gana retos. GydymasŪminė hiperkalcemija susideda iš 0,9 % NaCl tirpalo 20 ml/kg intraveninės infuzijos per 4 valandas ir 1 mg/kg furozemido skyrimo, siekiant palaikyti Ca 2+ išsiskyrimą per inkstus. Jei šis gydymas neveiksmingas, gali būti pridedama kalcitonino (4 vnt./kg kas 12 valandų), kad būtų slopinama Ca 2+ reabsorbcija iš kaulų.

Hipomagnezemija

Priežastys hipomagnezemija:

1. Virškinimo traktas: malabsorbcijos sindromas, „trumposios žarnos“ sindromas, piktnaudžiavimas vidurius laisvinančiais vaistais, baltymų kalorijų badas, virškinimo trakto fistulės.

2. Inkstai: paveldima magnio netekimo nefropatija, nefrotoksiškumas (aminoglikozidai), ciklosporinas A.

3. Endokrininė: hiperparatiroidizmas, hipertiroidizmas, cukrinis diabetas.

4. Kita: didžiulis kraujo netekimas arba mainų perpylimas.

Klinika hipomagnezemija: asmenybės pokyčiai, tremoras, traukuliai, hipopedalinis spazmas, širdies aritmijos. Gydymas yra normalizuoti mitybą ir pašalinti priežastis, dėl kurių sumažėjo magnio kiekis. Remiantis kai kuriais pranešimais, dėl hipotenzijos rizikos reikėtų vengti leisti magnio į veną. Rekomenduojama 50% magnio sulfato injekcija į raumenis 25-50 mg/kg. Parenterinis vartojimas gali būti gana dažnas. Tokios didelės dozės leidžia padidinti Mg 2+ iki 1 mmol/kg.

Hipermagnezemija paprastai yra jatrogeninė komplikacija, dažnai susijusi su inkstų funkcijos sutrikimu. Klinika pasireiškia, kai Mg 2+ koncentracija serume yra didesnė nei 2 mmol/l. Jį sudaro centrinės nervų sistemos slopinimas, sausgyslių refleksų sumažėjimas, raumenų silpnumas, kvėpavimo raumenų paralyžius, hipotenzija, bradikardija, aritmija. Širdies sustojimas įvyksta esant daugiau nei 7,5 mmol / l. Priešnuodis – Ca 2+, sutrikus inkstų funkcijai, reikalinga hemodializė.

11 lentelė

Riebalų emulsijos parinktys

Intralipidas- naudojamas kaip parenterinės mitybos dalis. Tai energijos ir nepakeičiamų riebalų rūgščių šaltinis. 10% emulsijos energinė vertė - 1,1 kcal / ml; 20% emulsija - 2 kcal / ml; 30% emulsija - 3 kcal / ml. Preparate esantis sojų aliejus susideda iš trigliceridų mišinio, įskaitant daugiausia polinesočiąsias riebalų rūgštis. Vaistas apsaugo nuo nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumo atsiradimo. Naudojamas kaip energijos ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių šaltinis parenteralinėje mityboje, taip pat tais atvejais, kai nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumo atstatyti nurijus neįmanoma. Kontraindikuotinas esant šokui, sunkiems lipidų apykaitos sutrikimams, padidėjusiam jautrumui vaisto sudedamosioms dalims. Šalutinis poveikis - pykinimas, vėmimas, hipertermija. Atsargiai, vaistas skiriamas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, dekompensuotu cukriniu diabetu, pankreatitu, sutrikusia kepenų funkcija, hipotiroze ir sepsiu. Tokiais atvejais būtina kontroliuoti trigliceridų kiekį plazmoje. Atsargiai, vaistas taip pat vartojamas naujagimiams ir neišnešiotiems kūdikiams, sergantiems hiperbilirubinemija, taip pat įtariama plautine hipertenzija. Ilgai maitinant šiuos pacientus parenteriniu būdu, būtina kontroliuoti trombocitų skaičių, kepenų fermentų aktyvumą ir trigliceridų koncentraciją. Intralipidas gali keisti laboratorinius parametrus, todėl šiuos tyrimus geriausia atlikti praėjus 5-6 valandoms po infuzijos pabaigos. Naujagimiams ir mažiems vaikams rekomenduojama paros dozė gali svyruoti nuo 500 mg iki 4 g trigliceridų 1 kg kūno svorio. Infuzijos greitis neturi viršyti 170 mg trigliceridų/kg/val. Neišnešiotiems ir mažo svorio naujagimiams infuziją rekomenduojama atlikti per dieną. Pradinė dozė yra 0,5-1 g / kg per parą, jei reikia, dozė padidinama iki 2 g / kg per parą. Toliau didinti dozę (iki 4 g/kg per parą) galima tik griežtai kontroliuojant trigliceridų kiekį, transaminazių aktyvumą ir kraujo prisotinimą deguonimi.

Lipovenozė- riebalų emulsija, skirta vartoti į veną parenterinės mitybos metu, naudojama kaip energijos šaltinis (tenkina iki 70% energijos poreikio) ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių. Galimos 10 ir 20 % koncentracijos. 100 ml yra 10 g trigliceridų (Lipovenose 10%) ir 20 g trigliceridų (Lipovenose 20%). Dozavimo režimas:

Naujagimiams ir mažiems vaikams: 5-40 ml / kg per dieną Lipovenose 10% arba 2,5-20 ml / kg per dieną Lipovenose 20%;

Vyresniems vaikams ir suaugusiems: 1-2 g trigliceridų 1 kg kūno svorio per dieną.

Lipofundinas MCT/LCT– papildo energijos substratų trūkumą organizme. Tai energijos ir nepakeičiamųjų (polinesočiųjų) riebalų rūgščių šaltinis. Įlašinama lėtai 0,25-0,5 lašo / kg / min ir tolygiai. Per pirmąsias 15 minučių vartojimo greitis neturi viršyti 0,5-1 ml/kg/val (Lipofundin 10%) ir 0,25-0,5 ml/kg/val (Lipofundin 20%); didžiausias infuzijos greitis yra 1,5 ml/kg/val (Lipofundin 10%) ir 0,75 ml/kg/val (Lipofundin 20%). Infuzijos greitis iki