Reumatas (ūminis reumatas). Ūminis reumatas: kas tai per liga ir koks jos pavojus
Dėl citatos: Belovas B.S. ŪMUS REUMATINIS KARŠTIŠKAS // pr. 1998. Nr.18. S. 7
Ūminis reumatinis karštligė yra neatidėliotina medicininė problema, dažna mirčių priežastis širdies ir kraujagyslių ligų iki 35 metų amžiaus.
Straipsnyje pateikiami diferencinės ligos diagnostikos, gydymo ir profilaktikos metodai.
Ūminė reumatinė karštligė yra neatidėliotina medicinos problema, dažna jaunesnių nei 35 metų pacientų mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų priežastis. Straipsnyje pateikiami diferencinės diagnostikos, gydymo ir profilaktikos metodai.
B.S. Belovas — Reumatologijos institutas (vad. – RAMS akademikas V.A. Nasonova) RAMS, Maskva
B.S. Belovas — Reumatologijos institutas, (direktorė V. A. Nasonova, Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikė), Rusijos medicinos mokslų akademija, Maskva
APIE
Ūminė reumatinė karštligė (ARF) – tai sisteminė uždegiminė jungiamojo audinio liga, kurios proceso lokalizacija vyrauja širdies ir kraujagyslių sistemoje, kuri išsivysto dėl ūmios streptokokinės nosiaryklės infekcijos asmenims, linkusiems į ją, daugiausia 7 metų amžiaus. 15 metų.
Nepaisant reikšmingos pažangos, padarytos antroje šio amžiaus pusėje gydant ir prevencijos ŪR, pastaraisiais metais tapo aišku, kad Ši problema toli nuo savo rezoliucijos ir išlieka aktualus šiandien. Labiausiai išlieka reumatinė širdies liga (RHD). bendra priežastis mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų amžiaus grupėse iki 35 metų daugumoje pasaulio šalių, viršijančių mirtingumo nuo tokių „šimtmečio ligų“ kaip vainikinių arterijų liga ir hipertenzija rodiklius. Net ir ekonomiškai išsivyščiusios šalys, kur ARF dažnis per pastaruosius dešimtmečius smarkiai sumažėjo, liga neišnyko. A grupės streptokokų sukeltų viršutinių kvėpavimo takų infekcijų paplitimas tarp moksleivių išlieka gana didelis (nuo 20 iki 50 proc.). Be to, mažai tikėtina, kad mūsų planetos gyventojams pavyks bent artimiausius kelis dešimtmečius atsikratyti šios grupės streptokokų, išlaikant Taigi ARF gali išsivystyti asmenims, linkusiems į jį, daugiausia jaunų žmonių. Ši aplinkybė visiškai pasitvirtino devintojo dešimtmečio viduryje, kai JAV žemyninėse valstijose buvo užregistruotas ARF protrūkis. Tarp šio protrūkio priežasčių buvo susilpnėjęs gydytojų budrumas dėl ARF, neišsamus streptokokiniu faringitu sergančių pacientų ištyrimas ir gydymas, nepakankamos ūminės ligos fazės klinikinių simptomų žinios dėl jos retumo, pasikeitęs streptokokų virulentiškumas („reumatogeniškumas“).
Klinika ir diagnostika
Per pastaruosius 25–30 metų ARF klinikinis vaizdas labai pasikeitė. Pastebimas sunkios reumatinio kardito eigos retumas, kelis kartus retesnis pasikartojančių ligos priepuolių skaičius, polinkis į ligos perėjimą į monosindromines formas, padaugėja besimptomių ir latentinių eigos variantų ir kt. Šiuo atžvilgiu į šiuolaikinėmis sąlygomis gydytojo vaidmuo teisingai ir laiku atpažįstant ARF, anksti paskiriant tinkamą gydymą, o po to visiškai užkertant kelią pakartotiniam reumatiniai priepuoliai. Nepaisant pažangos kuriant diagnostikos metodus, patikimos ARF diagnozės nustatymas dažnai nėra lengva užduotis. Remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Reumatologijos instituto patirtimi, dėl dinamiškumo ir labilumo ARF nepakankamai diagnozuojami ir per daug diagnozuojami paaugliams. fiziologiniai procesai todėl šiame amžiuje išsivysto netinkamo prisitaikymo reakcijos.
Yra žinoma, kad reumatologija neturi jokio specifinio ARF diagnozavimo testo. Todėl tiriant pacientą gautiems duomenims įvertinti naudojamas sindrominis metodas. Šis principas buvo sukurtas kaip pagrindas gerai žinomam vietiniam pediatrui A.A. Kisielius [2] kuriant diagnostiką ORL kriterijai. Autorius kaip pagrindinius išskyrė penkis sindromus (migruojantis poliartritas, karditas, chorėja, žiedinė eritema, reumatiniai mazgeliai), kurių kiekvienas buvo laikomas ARF patognomoniniu, atkreipiant dėmesį į jų derinio diagnostinę reikšmę. 1944 metais amerikiečių kardiologas T.D. Jonesas nurodytą sindromų pentadą priskyrė „didiesiems“ diagnostikos kriterijams, kartu išryškindamas „mažus“ klinikinius ir laboratorinius parametrus. Vėliau Joneso schemą ne kartą pakeitė Amerikos širdies asociacija (ACA) ir ji tapo plačiai paplitusi.
Šiuo metu, remiantis PSO rekomendacijomis dėl ARF, šie Joneso diagnostikos kriterijai, kuriuos AHA peržiūrėjo 1992 m., yra naudojami kaip tarptautiniai.
| Didieji kriterijai | Maži kriterijai | Įrodymai, patvirtinantys ankstesnę streptokokinę infekciją |
| Karditas | Klinikinis Artralgija |
Teigiamas a-streptokokinis pasėlis, išskirtas iš ryklės, arba teigiamas testas greitas a-streptokokinio antigeno nustatymas. |
| Poliartritas | Karščiavimas Laboratorija |
|
| Chorea | Padidėjęs ūminės fazės reagentas: ESR | |
| žiedinė eritema | C reaktyvusis baltymas PR intervalo pailgėjimas |
Padidėję arba kylantys antistreptokokinių antikūnų titrai |
| Poodiniai reumatiniai mazgeliai |
Dviejų pagrindinių kriterijų arba vieno pagrindinio ir dviejų mažų kriterijų buvimas kartu su ankstesnės infekcijos A grupės streptokokais įrodymais rodo didelę ARF tikimybę.
Pirmasis „pagrindinis“ diagnostikos kriterijus ir pagrindinis ARF sindromas yra reumatinė širdies liga
, kuris lemia ligos eigos sunkumą ir baigtį. Remiantis ACA rekomendacija, pagrindinis reumatinės širdies ligos kriterijus yra vožtuvo uždegimas, pasireiškiantis organiniu širdies ūžesiais, kartu su miokarditu ir (arba) perikarditu. Pagrindinis reumatinio vožtuvo uždegimo simptomas yra užsitęsęs pučiantis sistolinis ūžesys, susijęs su I tonu, kuris yra mitralinio nepakankamumo atspindys. Jis ima dauguma sistolė, geriausiai girdima širdies viršūnėje ir dažniausiai atliekama kairiojoje pažasties srityje. Triukšmo intensyvumas yra įvairus, ypač esant ankstyvosios stadijos liga, o pasikeitus kūno padėčiai ir kvėpavimui reikšmingai nekinta. Šį ūžesį reikia skirti nuo vidurio sistolinio „spragtelėjimo“ ir (arba) vėlyvojo sistolinio prolapso ūžesio. mitralinis vožtuvas. Sveikų asmenų (ypač vaikų ir paauglių) funkciniai triukšmai skiriasi nuo organinių tuo, kad nėra ryšio su pirmuoju tonu, trumpesnio trukme ir švelnesniu tembru. Šie garsai yra nestabilūs ir keičiasi priklausomai nuo kūno padėties ir kvėpavimo fazės. Paprastai jie būna dviejų tipų: pučiantis išmetimo triukšmas, geriausiai girdimas plaučių arterija, ir žemo dažnio muzikinis triukšmas, girdimas palei kairįjį krūtinkaulio kraštą. Pirmasis iš šių ūžesių dažnai nuleidžiamas į kaklą ir gali būti panašus į aortos stenozę. Antrasis dažnai atliekamas iki viršūnės ir dažnai gali būti supainiotas su mitralinio vožtuvo nepakankamumu.
Streptokokinės nosiaryklės infekcijos gydymas
|
Infekcija |
Terapija |
||
|
antibiotikas |
kasdieninė dozė |
gydymo dienų |
|
| Ūminis tonzilofaringitas | Benzilpenicilinas Amoksicilinas |
pamatyti tekstą |
|
| Makrolidai* | |||
| spiramicinas | 6 000 000 TV padalijus į 2 dozes | 5 - 7 | |
| Lėtinis | azitromicinas | 0,5 g – 1 dieną, tada 0,25 g 1 dozėje |
5 |
| pasikartojantis | Roksitromicinas | 0,3 g padalijus į 2 dozes | 6 - 7 |
| klaritromicinas | 0,5 g padalijus į 2 dozes | 8 - 10 | |
| Tonzilofaringitas | Kombinuoti vaistai amoksicilinas / klavulanatas | 1,875 g padalijus į 3 dozes | 10 |
| Geriamieji cefalosporinai | |||
| cefaleksinas | 2 g padalijus į 4 dozes | 10 | |
| cefacloras | 0,75 g padalijus į 3 dozes | 7 - 10 | |
| cefuroksimas - aksetilas | 0,5 g padalijus į 2 dozes | 7 - 10 | |
| cefiksimas | 0,4 g padalijus į 2 dozes | 7 - 10 | |
| * Padidėjus streptokokų atsparumui eritromicinui, reikia būti atsargiems. | |||
Dėl mitralinio regurgitacijos ir širdies išsiplėtimo padidėja III širdies garsas dėl greito kraujo išleidimo iš atriumo į skilvelį diastolės metu. Sergant ūmine reumatine širdies liga su mitraliniu nepakankamumu, po trečiojo tono dažnai seka (arba nuslopsta) žemo dažnio mezodiatolinis ūžesys, geriausiai girdimas, kai pacientas guli ant kairiojo šono, o iškvėpdamas sulaiko kvėpavimą. Panašus ūžesys atsiranda sergant kitomis ūminio kardito formomis, sunkiu mitralinio nepakankamumu, širdies ydomis, kurias lydi šuntavimas iš kairės į dešinę, hipertiroidizmu ir sunkia anemija. Šį triukšmą reikia skirti nuo žemo dažnio stiprėjančio stipraus viršūninio presistolinio ūžesio, po kurio seka padidėjęs I tonas, kuris jau rodo ne ūminį karditą, o susiformavusią mitralinę stenozę.
Vienas iš ūminės reumatinės širdies ligos simptomų gali būti bazinis protodiastolinis ūžesys, būdingas aortos regurgitacijai. Jis prasideda iškart po II tono, pasižymi aukšto dažnio pūtimo mažėjimo pobūdžiu ir geriausiai girdimas kairiajame krūtinkaulio krašte po gilaus iškvėpimo, kai pacientas pakreipiamas į priekį. Reikėtų prisiminti, kad izoliuotas pažeidimas aortos vožtuvas be mitralinio regurgitacijos triukšmo nebūdingas ūminiam reumatiniam karditui, tačiau neatmeta ir pastarojo.
Klinikiniai reumatinio mio- ar perikardito simptomai (dusulys, tachikardija, kurtumas širdies tonusams, nestabilus perikardo trintis, ritmo ir laidumo sutrikimai EKG ir kt.) pasireiškia įvairaus dažnio ir sunkumo. Jie yra gana dinamiški, ypač esant gydymo įtakai. Tačiau, kaip pabrėžia AKA, nesant vožtuvo uždegimo, reumatinį miokardito ir (arba) perikardito pobūdį reikia aiškinti labai atsargiai.
Svarbu instrumentinis metodas, padedantis diagnozuoti ūminę reumatinę širdies ligą, yra dvimatė echokardiografija naudojant Doplerio technologiją, kuri leidžia įvertinti širdies anatominę sandarą, intrakardinės kraujotakos būklę, taip pat nustatyti, ar yra perikardo efuzijos. Dėl didelio jautrumo šis metodas pastaraisiais metais tapo įmanoma atpažinti afoninį, t.y. be auskultatyvinių simptomų, vožtuvų regurgitacija (CR) – reiškinys, kurį vienareikšmiškai interpretuoti yra gana sunku dėl jo atsiradimo sveikiems asmenims. ACA nuomone, mitralinio ir rečiau aortos afoninio CR buvimas nėra pakankamas pagrindas reumatiniam vožtuvų uždegimui diagnozuoti. Tačiau, kaip rodo neseniai paskelbto tyrimo duomenys, su afoniniu CR asmenims, kurių struktūrinė normali širdis būtina atidžiai įvertinti mitralinio vožtuvo lapelių būklę, naudojant tam tikrus kiekybinius parametrus, siekiant neįtraukti latentinės esamos reumatinės širdies ligos. Patartina spręsti apie funkcinį ar fiziologinį CR pobūdį tik atlikus išsamų EKG tyrimą, įtraukiant Holterio stebėjimą, laboratorinių ARF parametrų nustatymą ir pakartotinį echokardiografinį tyrimą po kelių savaičių.
Reumatinis artritas
vis dar išlieka vienu iš pirmaujančių klinikinių pirmojo ARF priepuolio sindromų. Jo dažnis svyruoja nuo 60 iki 100%. Šio sindromo ypatybė yra gerai žinoma: trumpa trukmė, gera pažeidimo kokybė ir nepastovumas, vyraujant dideliems ir vidutiniams sąnariams ir visiškas uždegiminių pokyčių juose regresija per 2–3 savaites (pagal šiuolaikinę priešuždegiminę terapiją). , šis laikotarpis sutrumpinamas iki kelių valandų ar dienų). Nedaugeliu atvejų pasitaiko netipinių sąnarinio sindromo apraiškų: monoartritas, smulkiųjų plaštakų ir pėdų sąnarių pažeidimai, besimptomis I-II stadijos sakroilitas, pasak Dale. Taip pat svarbu žinoti apie postreptokokinį reaktyvųjį artritą, kuris išsivysto po santykinai trumpo latentinio periodo, išlieka ilgiau nei esant tipiniam ARF ir neoptimaliai reaguoja į gydymą nuo uždegimo vaistais. Iš pradžių kilo klausimas, ar ši nosologinė forma yra gerybinis reaktyvaus artrito variantas, pastebėtas po daugelio bakterinių ir virusinių infekcijų. Tačiau tolesni tyrimai patvirtino pasikartojantį ARF ir reumatinį vožtuvų uždegimą pacientams, kurių pirmieji ligos epizodai tęsėsi kaip po streptokokinio artrito. Taigi, remiantis ACA rekomendacijomis, pacientai, sergantys postreptokokiniu reaktyviuoju artritu, formaliai atitinkantys Joneso kriterijus, su sąlyga, kad kitos kilmės artritas neįtraukiamas, turėtų būti laikomi pacientais, sergančiais ARF su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis gydymui, profilaktikai ir Sekti.
Reumatinis nervų sistemos pažeidimas
- nedidelė chorėja - pasireiškia 6 - 30% atvejų, daugiausia vaikams, rečiau - paaugliams. Klinikinės jo apraiškos – tai daugybė sindromų, stebimų įvairiais deriniais, įskaitant choreinę hiperkinezę, raumenų hipotenzija iki raumenų suglebimo su paralyžiaus imitacija, stato-koordinacijos sutrikimais, kraujagyslių distonija ir psichopatologiniai reiškiniai. Nesant kitų ARF kriterijų, reumatinės chorėjos diagnozė tinkama tik tuo atveju, jei atmetamos kitos nervų sistemos pažeidimo priežastys (Huckingtono chorėja, sisteminė raudonoji vilkligė, Vilsono liga, vaistų reakcijos ir kt.).
Žiedinė (žiedinė) eritema
(4 – 17 proc. atvejų) būdingi įvairaus dydžio šviesiai rausvi žiedo formos bėrimai, lokalizuoti daugiausia ant kamieno ir proksimalinių galūnių (bet ne ant veido!). Jis yra trumpalaikis, migruojantis, neniežtintis ir nesuaugęs, o spaudžiant blyškia.
Reumatiniai mazgeliai
(1 - 3%) yra apvalūs, neaktyvūs, neskausmingi, greitai atsirandantys ir nykstantys įvairaus dydžio dariniai sąnarių tiesiamajame paviršiuje, čiurnose, Achilo sausgyslėse, stuburo stuburo atauguose, taip pat pakaušio srityje. hallea aponeurotica.
Daugumos mokslininkų teigimu, nepaisant reikšmingo žiedinės eritemos ir reumatinių mazgelių dažnio sumažėjimo vaikams ir to, kad paaugliams ir suaugusiems pacientams tokių sindromų nėra, šių sindromų specifiškumas ARF išlieka labai didelis, todėl jie išlieka. jų diagnostinę reikšmę ir toliau atrodo kaip „didieji“ kriterijai.
Nespecifiniai klinikiniai ir laboratoriniai sindromai, įtraukti į „nedidelius“ Džounso diagnostikos kriterijus, vis dar gana dažni ARF. Nepaisant to, minėtų rodiklių diagnostinė reikšmė išsaugoma tik esant bent vienam „dideliui“ kriterijui.
ARF diagnozė turi būti patvirtinta laboratoriniai tyrimai
patvirtinantis aktyvią A streptokokinę nosiaryklės infekciją, buvusią prieš ligos išsivystymą. Reikėtų pažymėti, kad teigiami rezultatai mikrobiologiniai tyrimai Neįmanoma atskirti aktyvios infekcijos nuo streptokokų pernešimo. Be to, esant ilgam latentiniam laikotarpiui arba vartojant antibiotikus, streptokokas iš nosiaryklės, kaip taisyklė, nėra izoliuojamas prieš pasireiškus pirmiesiems ARF simptomams. Pakanka įvairių komercinių rinkinių greitam streptokokinio antigeno aptikimui, nors ir labai specifinių žemas laipsnis jautrumas, t.y. neigiami radiniai neleidžia visiškai atmesti aktyvios streptokokinės infekcijos. Šiuo atžvilgiu patikimesni yra serologiniai tyrimai, leidžiantys aptikti padidėjusį arba (dar svarbiau) didėjantį antistreptokokinių antikūnų titrą. Tuo pačiu metu 80% ARF atvejų stebimas tik antistreptolizino - O titrų padidėjimas, o naudojant bent tris tipus (antistreptolizinas - O, antidezoksiribonukleazė - B, antistreptohialuronidazė) - iki 95 - 97%.
Nesant serologinio atsako į streptokokinį antigeną, kartu su neigiamais mikrobiologiniais rezultatais, ARF diagnozė mažai tikėtina. Tačiau reikia pažymėti, kad antistreptokokinių antikūnų kiekis paprastai būna padidėjęs ankstyvuoju ligos periodu ir gali sumažėti arba būti normalus, jei nuo ARF pradžios iki tyrimo pradžios praėjo keli mėnesiai. Tai dažniausiai pastebima pacientams, sergantiems reumatine chorėja. Panašus modelis pasireiškia pacientams, sergantiems lėta reumatine širdies liga, kaip vieninteliu „dideliu“ kriterijumi.
Su ARF vaikams ir paaugliams gali pasireikšti pilvo skausmas, tachikardija, nesusijusi su kūno temperatūros padidėjimu, negalavimas, anemija ir krūtinės skausmas. Kadangi šie simptomai būdingi daugeliui ligų, jie nėra įtraukti į diagnostikos kriterijus, tačiau gali būti papildomas ARF diagnozės patvirtinimas.
Remiantis ACA rekomendacijomis, pasikartojantis priepuolis pacientams, sergantiems reumatine anamneze, laikomas nauju ARF epizodu, o ne pirmojo atkryčiu. Esant tokioms sąlygoms (ypač susiformavusio RPS fone, kai reumatinės širdies ligos diagnozė iš esmės yra sunki), numanoma pasikartojančio ARF priepuolio diagnozė gali būti nustatyta remiantis vienu „dideliu“ arba tik „mažu“ kriterijumi. kartu su padidėjusiais arba didėjančiais antistreptokokinių antikūnų titrais. Galutinė diagnozė įmanoma tik atmetus gretutinę ligą ir su RPS susijusias komplikacijas (pirmiausia, infekcinis endokarditas).
Reikėtų nepamiršti, kad Joneso kriterijai, skirti diagnozuoti ARF, jokiu būdu nepakeičia klinikinio mąstymo, o, priešingai, reikalauja aukštos medicininės kvalifikacijos, kad būtų galima teisingai interpretuoti nustatytus simptomus.
Diferencinė diagnozė
ARF atliekamas atsižvelgiant į bendrą klinikinį vaizdą ir atskirų sindromų sunkumą. Reikėtų atmesti reumatoidinį artritą, reaktyvųjį entero- ir urogeninį artritą, ankilozinį spondilitą, sisteminę raudonąją vilkligę, infekcinį endokarditą, Laimo ligą, seruminę ligą, virusinį mioperikarditą ir kt. Daugumą šių ligų galima tiksliai diagnozuoti kruopščiai surinkus epidemiologinę istoriją. išsami klinikinių simptomų analizė ir tinkamų tyrimo metodų naudojimas.
Gydymas ir profilaktika
ARF gydymas yra kompleksinis, susidedantis iš etiotropinių, priešuždegiminių ir simptominė terapija ir reabilitacijos veikla.
Visi pacientai, sergantys ARF, pirmąsias 2–3 ligos savaites hospitalizuojami su lovos režimu.
Etiotropinė terapija
skirtas A grupės b-hemoliziniam streptokokui išnaikinti, benzilpenicilinu paros dozė paaugliams ir suaugusiems yra 1 500 000 - 4 000 000 milijonų vienetų, o vaikams - 400 000 - 600 000 vienetų, o po to - 14 dienų. durantinio vaisto formos (benzatino benzilpenicilino). Penicilino preparatų netoleravimo atveju nurodomas vieno iš antibiotikų, vartojamų lėtiniam pasikartojančiam tonzilofaringitui gydyti, paskyrimas (žr. toliau).
Patogenetinis gydymas
ARF susideda iš gliukokortikoidų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimo. Prednizolonas, kuris anksčiau buvo gana plačiai naudojamas, šiuo metu daugiausia naudojamas vaikų kardioreumatologijoje, ypač sergant ryškiomis ir vidutinio sunkumo reumatinėmis širdies ligomis ir poliserozitu. Vaistas skiriamas 20-30 mg paros doze, kol pasiekiamas gydomasis poveikis, paprastai per 2 savaites, po to dozė mažinama (2,5 mg kas 5-7 dienas) iki visiško atšaukimo. Gydant suaugusiųjų ARF, indometacinas ir diklofenakas (150 mg per parą 2 mėnesius) laikomi pasirinktais vaistais, kurie lyginamajame atsitiktinių imčių tyrime su greitų ir ilgalaikių rezultatų tyrimu parodė didelį priešuždegiminį poveikį. veiksmingumas panašus į prednizolono.
Esant kraujotakos nepakankamumo simptomams, į gydymo planą įtraukiami širdies glikozidai ir diuretikai. Tačiau reikia pažymėti, kad šių vaistų skyrimas (kartu su priešuždegiminiais vaistais) yra pateisinamas esant aktyviam reumatiniam procesui tik esant RPS. Išsivysčius širdies dekompensacijai dėl pirminės reumatinės širdies ligos (kuri paprastai pasireiškia tik vaikystėje), kardiotoninių vaistų vartoti nepatartina, nes tokiais atvejais aiškų gydomąjį poveikį galima pasiekti naudojant aukštą prednizono dozių (40-60 mg per parą). Kartu noriu perspėti, kad gliukokortikoidų negalima skirti pacientams, sergantiems RPS ir staziniu kraujotakos nepakankamumu be akivaizdžių reumatinės širdies ligos požymių. Atsižvelgiant į tai, kad širdies nepakankamumas šiems pacientams daugeliu atvejų atsiranda dėl progresuojančios miokardo distrofijos, nepagrįstas gliukokortikoidų vartojimas gali sukelti neigiamą rezultatą, nes padidėja distrofiniai procesai širdies raumenyje.
Atsižvelgiant į specifines gliukokortikoidų poveikio mineralų apykaitai ypatybes, taip pat pakankamai aukštas lygis distrofiniai procesai miokarde, ypač pacientams, kuriems pasikartoja ARF dėl RPS, nurodomas kalio preparatų (panangino, asparkamo), anabolinių hormonų, riboksino ir multivitaminų skyrimas.
Antrasis sergančiojo ARF gydymo etapas – vaikas ir paauglys siunčiami į specializuotą reumatologinę sanatoriją, o suaugęs pacientas – į vietinę kardiologinę sanatoriją ar polikliniką tęsti ligoninėje pradėtą gydymą. Trečiajame etape atliekamas ambulatorinis stebėjimas ir imamasi prevencinių priemonių.
pagrindu pirminė prevencija
ARF sudaro savalaikė diagnozė ir adekvatus aktyvaus A-terapija. streptokokinė infekcija viršutiniai kvėpavimo takai (faringitas, tonzilitas). Esant ūminiam A streptokokiniam tonzilofaringitui jauniems žmonėms, turintiems ARF išsivystymo rizikos veiksnių (sunkus paveldimumas, nepalankios socialinės sąlygos ir kt.), nurodomas 5 dienų gydymas benzilpenicilinu anksčiau nurodytomis paros dozėmis, po to vienkartinė benzatino benzilpenicilino injekcija. Kitais atvejais geriamuosius penicilinus galima vartoti 10 dienų. Tuo pačiu metu pirmenybė teikiama amoksicilinui, kuris savo antistreptokokiniu aktyvumu yra panašus į ampiciliną ir fenoksimetilpeniciliną, tačiau savo farmakokinetinėmis savybėmis juos gerokai lenkia, skiriasi didesniu biologiniu prieinamumu ir mažesniu prisijungimo prie serumo baltymų laipsniu. Rekomenduojamas amoksicilino vartojimo režimas yra 1–1,5 g (suaugusiesiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams) ir 500–750 mg (vaikams nuo 5 iki 12 metų) per parą 10 dienų.
Pastaraisiais metais nustatyta, kad vykstant lėtiniams procesams tonzilėse, jų mikrofloroje įvyksta reikšmingi pokyčiai, daugėjant mikroorganizmų, gaminančių b-laktamazę, t.y. fermentų, kurie inaktyvuoja didžiąją daugumą penicilino antibiotikai ir sukelia klinikinį šių vaistų neveiksmingumą. Remiantis tuo, esant lėtiniam pasikartojančiam a-streptokokiniam tonzilofaringitui, kai infekcijos židinio kolonizacijos tikimybė b. - laktamazę gaminančių mikroorganizmų yra gana daug, nurodomas antibiotikų - makrolidų skyrimas; kombinuoti vaistai arba geriamųjų cefalosporinų (žr. lentelę).
Šių trijų grupių antibiotikai taip pat laikomi antros eilės vaistais nesėkmingam ūminiam penicilino gydymui. a - streptokokinis tonzilofaringitas (dažniau stebimas vartojant fenoksimetilpeniciliną). Tuo pačiu metu nė vienas iš išvardytų vaistų (ar jų derinys) neužtikrina 100% pašalinimo a-streptokokas iš nosiaryklės.
Antrinė prevencija skirtas užkirsti kelią pasikartojantiems priepuoliams ir ligos progresavimui žmonėms, sirgusiems ARF, ir numato reguliarų ilgalaikio veikimo penicilino (benzilpenicilino, benzatino benzilpenicilino) vartojimą. Ilgalaikių penicilinų, ypač bicilino - 5, vartojimas suvaidino didžiulį vaidmenį užkertant kelią pakartotiniams ARF priepuoliams, sumažindamas jų skaičių 4–17 kartų. Atkreipdami dėmesį į didelę bicilino profilaktikos medicininę ir socialinę reikšmę, daugelis autorių nurodė, kad 13–37% pacientų jos veiksmingumas yra nepakankamas. Mūsų duomenimis, viena iš neefektyvumo priežasčių yra maža penicilino koncentracija pacientų kraujo serume. tolimi terminai suleidus į raumenis visuotinai priimtų profilaktinių bicilino-5 dozių (1 500 000 vienetų).
Šiuo metu Rusijos medicinos mokslų akademijos Reumatologijos institutas yra sukaupęs patirties naudojant naują benzatino benzilpeniciliną, įšvirkščiamą 2 400 000 TV dozę į raumenis kartą per 3 savaites, siekiant užkirsti kelią a-streptokokiniam tonzilofaringitui ir vėlesniam. pasikartojančių ARF priepuolių pasireiškimas pacientams, turintiems patikimą reumatinę anamnezę. Gauti duomenys rodo didelį ir ilgesnį, palyginti su bicilinu-5, benzatino benzilpenicilino aktyvumą prieš a-streptokokinę nosiaryklės infekciją, taip pat gerą toleranciją, todėl galima rekomenduoti jį kaip vaistą veiksmingai antrinei ARF profilaktikai.
Baigdamas norėčiau pabrėžti, kad dabartiniame mokslo vystymosi etape daugelis tyrinėtojų deda dideles viltis sukurti vakciną, kurioje būtų „reumatogeninių“ streptokokų padermių M-baltymų epitopai, kurie nereaguoja su žmogaus širdies audinių antigenai. Tokią vakciną kaip pirminės ARF prevencijos dalį patartina naudoti pirmiausia asmenims, turintiems genetinių žymenų, rodančių polinkį sirgti šia liga. Tai yra „ambicingas tikslas, bet jis mums nepasiekiamas“.
Literatūra:
1. Popiežius RM. Rheumatisches Fieber in den 1980er Jahren. EULAR Bull 1990;19(1);5-12.
2. Kiselis A.A. Vaikų reumatas: eiga. M. - L., 1940 m.
3. Jones TD. Reumatinės karštinės diagnozė. JAMA 1944;126(8):481-4.
4. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ ir kt. Reumatinės karštligės diagnostikos gairės: Joneso kriterijai, atnaujinti 1992 m. Tiražas 1993;87(1):302-7.
5. Polubentseva E.I. Širdies reumatiniai vožtuvų pažeidimai: formavimosi mechanizmai, ankstyva evoliucija, diferencinė diagnostika. Abstraktus diss. ... doc. medus. Mokslai. M., 1995 m.
6. Džusenova B.S. Ūminė reumatinė karštligė ir jos pasekmės jauniems vyrams (rekrūtams). Abstraktus diss.... doc. medus. Mokslai. M., 1992 m.
7. Bisno AL. Ūminis reumatas: dabarties perspektyva. Medicina 1993;72(4):278-83.
Ūminė reumatinė karštligė – A grupės hemolizinio streptokoko sukelta tonzilito (tonzilito) arba faringito poinfekcinė komplikacija, pasireiškianti kaip sisteminė uždegiminė jungiamojo audinio liga su pirminiu KKC pažeidimu (karditas), sąnarių (migruojantis poliartritas). , smegenys (chorea) ir oda (žiedinė eritema, reumatiniai mazgeliai). Ūminė reumatinė karštligė išsivysto linkusiems asmenims, daugiausia jauniems (7–15 metų) žmonėms ir yra susijusi su autoimuniniu organizmo atsaku dėl kryžminio streptokoko Ag ir paveiktų žmogaus audinių Ag reaktyvumo (molekulinės mimikos reiškinys).
Lėtinė reumatinė širdies liga – tai liga, kuriai būdingas širdies vožtuvų pažeidimas ribine uždegiminės kilmės vožtuvų lapelių fibroze arba širdies liga (nepagalėjimu ir (arba) stenoze), susidariusia po ūminės reumatinės karštinės.
Ūminės reumatinės karštligės dažnis Rusijoje yra 2,7 atvejo 100 000 gyventojų, lėtinės reumatinės širdies ligos – 9,7 atvejo 100 000 gyventojų, įskaitant reumatinę širdies ligą – 6,7 atvejo 100 000 gyventojų. Lėtinės reumatinės širdies ligos paplitimas yra 28 atvejai 100 000 vaikų ir 226 atvejai 100 000 suaugusiųjų. Dažniausiai serga 7-15 metų žmonės. Seksualinis dimorfizmas nėra aiškiai matomas.
ETIOLOGIJA
Hemolizinis streptokokas
Ūminė reumatinė karštligė išsivysto praėjus 2–4 savaitėms po to, kai patyrus gerklės skausmą ar faringitą, kurį sukelia labai užkrečiamos „reumatogeninės“ A grupės hemolizinio streptokoko padermės (M3, M5, M18, M24 serotipai). M baltymas (specifinis baltymas, kuris yra hemolizinės A grupės streptokoko ląstelės sienelės dalis ir slopina jo fagocitozę) turi antigeninių determinantų, panašių į širdies raumens, smegenų ir sinovinių membranų komponentus.
GENETINIAI VEIKSNIAI
Genetinių faktorių vaidmenį liudija didesnis ūminės reumatinės karštinės ir lėtinės reumatinės širdies ligos (įskaitant reumatinę širdies ligą) paplitimas atskirose šeimose. 75-100% pacientų ir tik 15% sveikų žmonių B-limfocitai turi specifinį aloantigeną 883 (D8 / 17), kuris nustatomas naudojant specialius monokloninius antikūnus.
PATOGENEZĖ IR PATOMORFOLOGIJA
Ūminio reumatinio karštligės vystymuisi dalyvauja keli mechanizmai. Tam tikrą vaidmenį gali atlikti tiesioginis toksinis miokardo komponentų pažeidimas, kurį sukelia kardiotropiniai fermentai – hemolizinis A grupės streptokokas, tačiau pagrindinė reikšmė teikiama ląstelinio ir humoralinio imuninio atsako į įvairius Ag streptokokus vystymuisi. Susintetinti antistreptokokiniai antikūnai kryžmiškai reaguoja su miokardo Ag (molekulinės mimikos reiškinys), taip pat su citoplazminiu nervinio audinio Ag, lokalizuotu smegenų subtalaminėje ir kaudalinėje srityse (daugiausia juostoje). Be to, M baltymas turi superantigeno savybių – sukelia stiprų T-limfocitų ir B-limfocitų aktyvavimą be išankstinio Ag pristatančių ląstelių apdorojimo ir sąveikos su pagrindinio II klasės histokompatibilumo komplekso molekulėmis.
PATOLOGINIO PROCESO ETAPAI
Esant ūmiam reumatui, išskiriamos keturios patologinio proceso jungiamajame audinyje stadijos.
Gleivinės patinimo stadija.
Fibrinoidinės nekrozės stadija (negrįžtama jungiamojo audinio dezorganizacijos fazė).
Proliferacinių reakcijų stadija, kai Ashoff-Talalaev granulomos susidaro dėl širdies audinio nekrozės ir jungiamojo audinio ląstelių proliferacijos.
sklerozės stadija.
Reumatinė granuloma susideda iš stambių, netaisyklingos formos bazofilinių ląstelių, milžiniškų daugiabranduolių miocitinės kilmės ląstelių su eozinofiline citoplazma, taip pat limfoidinių, plazminių ląstelių. Granulomos dažniausiai yra miokardo, endokardo, perivaskuliniame jungiamajame širdies audinyje. Šiuo metu granulomos yra mažiau paplitusios. Su chorėja pasikeičia striatumo ląstelės. Odos pažeidimai ir poodinis audinys dėl vaskulito ir židininės uždegiminės infiltracijos.
KLASIFIKACIJA
Šiuolaikinę klasifikaciją patvirtino Rusijos reumatologų asociacijos plenumas 2003 m. gegužės 22 d. Saratove (43-1 lentelė).
43-1 lentelė. Ūminės reumatinės karštinės ir lėtinės reumatinės širdies ligos klasifikacija
klasifikuojant ženklas | Formos |
Klinikinės formos | Ūminis reumatas Pasikartojantis reumatas |
Klinikinės apraiškos | Pagrindiniai: karditas, artritas, chorėja, žiedinė eritema, reumatiniai mazgeliai Papildomi: karščiavimas, artralgija, pilvo sindromas, serozitas |
Atsigavimas Lėtinė reumatinė širdies liga Su širdies yda Nėra širdies ligų |
|
Kraujotakos nepakankamumas | Pasak N.D. Stražesko ir V.Kh. Vasilenko (0, I, IIA, IIB, III etapai) NYHA klasifikacija Žr. 11 skyrių „Širdies nepakankamumas“ (0, I, II, III, IV funkcinės klasės) |
KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ
Ūminės reumatinės karštinės atsiradimo pobūdis yra glaudžiai susijęs su pacientų amžiumi. Daugiau nei pusei vaikų liga pasireiškia praėjus 2-3 savaitėms po gerklės skausmo su staigiu kūno temperatūros padidėjimu, asimetrinių migruojančių stambiųjų sąnarių (dažniausiai kelių) skausmų ir kardito (krūtinės skausmo) požymių. , dusulys, širdies plakimas ir kt.). Kai kuriems pacientams stebimas monosimptominis kursas, kai vyrauja artrito ar kardito požymiai (arba labai retai chorėja). Lygiai taip pat ūmiai, atsižvelgiant į „protrūkio“ tipą, ūminė reumatinė karštligė išsivysto verbuojamiems kariams, patyrusiems gerklės skausmą. Paaugliams ir jauniems žmonėms, atslūgus klinikinėms krūtinės anginos apraiškoms, labiau būdinga laipsniška kūno temperatūros subfebrili pradžia, stambiųjų sąnarių artralgija ar tik vidutinio sunkumo kardito požymiai. Pakartotinis ūminės reumatinės karštinės priepuolis taip pat yra susijęs su buvusia streptokokinės etiologijos ryklės infekcija ir dažniausiai pasireiškia karditu.
ARTRITAS
Kelių didelių sąnarių artritas (arba artralgija) yra vienas iš pagrindinių ligos simptomų 60–100% pacientų, kuriems pirmą kartą ištinka ūminės reumatinės karštinės priepuolis. Sąnarių skausmas dažnai būna toks ryškus, kad smarkiai apriboja jų mobilumą. Kartu su skausmu pastebimas sąnarių patinimas dėl sinovito ir periartikulinių audinių pažeidimo, kartais odos paraudimas virš sąnarių. Keliai, kulkšnys, riešai ir alkūnės sąnariai. Šiuolaikinėmis sąlygomis vyraujanti pažeidimo forma yra trumpalaikis oligoartritas ir rečiau monoartritas. Būdingi reumatoidinio artrito požymiai yra migracinio pobūdžio (kai kurių sąnarių pažeidimo požymiai beveik visiškai išnyksta per 1-5 dienas ir juos pakeičia vienodai ryškus kitų sąnarių pažeidimas) ir greita visiška regresija, veikiant šiuolaikinei priešuždegiminei terapijai. .
KARDITAS
Karditas yra ūminės reumatinės karštinės (pastebimas 90-95% atvejų) pasireiškimas, kuris lemia ligos sunkumą ir baigtį. Pagrindinis kardito komponentas yra valvulitas (daugiausia mitralinio vožtuvo, rečiau aortos vožtuvo), kuris gali būti derinamas su miokardo ir perikardo pažeidimu. Reumatinio vožtuvo uždegimo simptomai:
Pučiamas sistolinis viršūninės lokalizacijos ūžesys, susijęs su I tonu (su mitraliniu nepakankamumu);
Protarpinis žemo dažnio mezodiatolinis ūžesys mitralinio vožtuvo auskultacijos srityje;
Išilgai kairiojo krūtinkaulio krašto girdimas aukšto dažnio mažėjantis proto-diastolinis ūžesys (su aortos regurgitacija).
Miokardas ir perikardas gali būti įtraukti į patologinį procesą, kai išsivysto tachikardija, plečiasi širdies nuobodulio ribos, duslūs širdies garsai, perikardo trinties triukšmas, laidumo sutrikimai ir kt. Tačiau izoliuotas mioperikardito tipo širdies pažeidimas, kai nėra vožtuvo uždegimo, nėra būdingas ūminei reumatinei karštinei, todėl tokiais atvejais reikalinga diferencinė diagnozė su kitos etiologijos karditu (žr. toliau).
Dėl ryškaus artrito ar chorėjos klinikiniai kardito simptomai sergant ūminiu reumatu gali būti lengvi. Šiuo atžvilgiu padidėja echokardiografijos, naudojant Doplerio režimą, diagnostinė reikšmė.
Svarbiausias kardito požymis pirmojo ūminio reumatinio karštligės priepuolio metu yra aiški teigiama jo klinikinių apraiškų dinamika, veikiant aktyviam antireumatiniam gydymui. Daugeliu atvejų gydant normalizuojasi širdies ritmas, atkuriamas tonų garsumas, sumažėja sistolinio ir diastolinio ūžesio intensyvumas, sumažėja širdies ribos, išnyksta kraujotakos nepakankamumo simptomai.
Ūminės reumatinės karštinės socialinę reikšmę lemia įgyta reumatinė širdies liga, kuriai progresuojant atsiranda nuolatinė negalia ir trumpėja gyvenimo trukmė. Vaikų sergamumas reumatine širdies liga po pirmojo ūminio reumato priepuolio yra 20-25 proc. Vyrauja pavienės širdies ydos, dažniau mitralinis nepakankamumas. Retai aortos vožtuvo regurgitacija mitralinė stenozė ir kombinuota mitralinė-aortos širdies liga (daugiau informacijos žr. 8 skyriuje „Įgytos širdies ydos“). Maždaug 7-10% vaikų, sergančių karditu, išsivysto mitralinio vožtuvo prolapsas.
Tarp paauglių, patyrusių pirmąjį ūminės reumatinės karštinės priepuolį, širdies ydos diagnozuojamos trečdaliui atvejų. Suaugusiems pacientams šis rodiklis yra 39-45 proc., o didžiausias sergamumas reumatinėmis širdies ligomis (daugiau nei 75 proc.) stebimas per pirm. trys metai nuo ligos pradžios. Pacientams, kuriems pirmasis ūminės reumatinės karštinės priepuolis ištiko 23 metų ir vyresnius, 90% atvejų susidaro gretutinės ir kombinuotos reumatinės širdies ydos.
CHOREA
Reumatinė chorėja (mažoji chorėja, Sydenhamo chorėja) yra tipiškas ūminio reumatinio karštligės pasireiškimas, susijęs su įvairių smegenų struktūrų (striatumo, subtalaminių branduolių ir smegenėlių) įtraukimu į patologinį procesą. Ji diagnozuojama 6-30% atvejų, daugiausia vaikams, rečiau – paaugliams praėjus 1-2 mėnesiams po ūminės streptokokinės infekcijos. Dažniau serga merginos ir mergaitės. Klinikinis vaizdas Chorea minor apima įvairius šių sindromų derinius:
Choreinė hiperkinezė, t.y. nevalingas galūnių ir mimikos raumenų trūkčiojimas kartu su rašysenos pažeidimu, neaiški kalba, nepatogūs judesiai;
Raumenų hipotenzija (iki raumenų suglebimo su paralyžiaus imitacija);
Statikos ir koordinacijos sutrikimai (nesugebėjimas atlikti koordinacijos testų, pvz., piršto-nosies);
Kraujagyslių distonija;
Psichoemociniai sutrikimai (nuotaikos nestabilumas, dirglumas, ašarojimas ir kt.). Būdingas visiškas simptomų išnykimas sapne.
Mažoji chorėja, kaip taisyklė, derinama su kitomis klinikinėmis ūminio reumatinio karštligės apraiškomis (karditu, poliartritu), tačiau 5-7% pacientų tai gali būti vienintelis ligos požymis. Tokiose situacijose, t.y. nesant kitų ūminės reumatinės karštinės kriterijų, reumatinės chorėjos diagnozė yra kompetentinga tik atmetus kitas nervų sistemos pažeidimo priežastis.
žiedinė eritema
Žiedo formos (žiedinė) eritema stebima 4-17% pacientų ūminės reumatinės karštinės įkarštyje. Jai būdingi blyškiai rausvi žiedo formos bėrimai, kurių skersmuo svyruoja nuo kelių milimetrų iki 5–10 cm, dažniausiai lokalizuoti ant kamieno ir proksimalinių galūnių (bet ne ant veido). Jis turi trumpalaikį migracijos pobūdį, nepakyla virš odos lygio, nėra lydimas niežėjimo ar sukietėjimo, paspaudus blyškia, greitai regresuoja be liekamųjų reiškinių.
POODINIAI reumatiniai mazgeliai
Poodiniai reumatiniai mazgeliai pastaraisiais metais buvo pastebėti labai retai (1-3 proc.). Tai įvairaus dydžio apvalūs, tankūs, neaktyvūs, neskausmingi dariniai, dažniau tiesiamajame sąnarių paviršiuje, čiurnos srityje, kulno sausgyslės, stuburo stuburo ataugų, virškranijinės aponeurozės pakaušio sritis su atvirkštiniu vystymosi ciklu nuo 2 savaičių iki 1 mėnesio.
Nepaisant labai sumažėjusio žiedinės eritemos ir reumatinių mazgelių dažnio vaikams ir to, kad paaugliams ir suaugusiems pacientams tokių simptomų praktiškai nėra, šių simptomų specifiškumas sergant ūminiu reumatu išlieka labai didelis, todėl jie išlaiko diagnostinę reikšmę. .
LABORATORINIAI IR INSTRUMENTINIAI TYRIMAI
Ūmiai prasidėjus ligai, jau pirmosiomis dienomis pastebimas ESR ir CRP koncentracijos padidėjimas, rečiau - neutrofilinės leukocitozės išsivystymas. ESR ir CRP padidėjimas dažnai išlieka ilgai po išnykimo klinikiniai požymiaiūminis reumatas.
Bendra šlapimo analizė paprastai nesikeičia. Kartais nustatoma minimali proteinurija arba mikrohematurija.
80% pacientų stebimas antistreptokokinių antikūnų, tokių kaip antistreptolizinas O, antikūnų prieš DNazę, titrų padidėjimas, kurio titras didesnis nei 1:250.
Bakteriologiškai ištyrus gerklės tepinėlį kartais nustatomas A grupės hemolizinis streptokokas Informatyvesnis yra streptokokų nustatymas serijinėse kultūrose.
Norint įvertinti, būtina atlikti echokardiogramą anatominė struktūraširdies ir intrakardinės kraujotakos būklė, mitralinio ar aortos regurgitacijos (kaip ankstyvo vožtuvo uždegimo požymio), taip pat perikardito nustatymas.
EKG yra svarbi norint išsiaiškinti ritmo sutrikimų pobūdį.
DIAGNOSTIKA
Ūminės reumatinės karštinės diagnozė dažnai yra didelė problema, nes pagrindinės ligos klinikinės apraiškos (išskyrus žiedinę eritemą ir reumatinius mazgelius, kurios atsiranda itin retai) yra nespecifinės.
DIAGNOSTINIAI KRITERIJAI
Plačiausiai naudojamus diagnostikos kriterijus beveik vienu metu sukūrė rusų mokslininkas A.A. Kiselis 1940 m. ir amerikietis T.D. Jonesas 1944 m. Šiuo metu reumatinei karštligei diagnozuoti reikėtų remtis 1992 m. PSO priimtais ir 2003 m. Rusijos reumatologų asociacijos pakeistais kriterijais (43-2 lentelė).
43-2 lentelė. Reumatinės karštinės diagnozavimo kriterijai
Pastaba. Dviejų pagrindinių kriterijų arba vieno pagrindinio ir dviejų mažų kriterijų buvimas kartu su ankstesnės infekcijos A grupės streptokokais įrodymais rodo didelę ūminio reumatinio karštligės tikimybę.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
Nors klasikiniais atvejais ūminės reumatinės karštinės diagnozė nėra sudėtinga, tačiau tik vienos iš pagrindinių pasireiškimų (kardito, poliartrito ar chorėjos) buvimas dažnai lemia šios ligos perdėtą diagnozę ir lemia diferencinės diagnostikos poreikį su daugeliu kitų ligų.
Jei nėra aiškaus ryšio tarp streptokokinės infekcijos ir kardito išsivystymo (ar jo nebuvimo), būtina atmesti kitas širdies ligas, tokias kaip virusinis miokarditas (pvz., Coxsackie B viruso sukeltas), mitralinio vožtuvo prolapsas. (ypač esant hipermobilumo sindromui, kuriam būdingas per didelis sąnarių paslankumas ir kiti jungiamojo audinio dariniai, įskaitant vožtuvų stygas), infekcinis endokarditas ir širdies miksoma.
Reumatoidinis artritas yra klasikinis reaktyvaus artrito pavyzdys. Šiuo atžvilgiu būtina neįtraukti kitų reaktyvaus artrito formų. Tam tikros pagalbos gali suteikti HLA-B27 Ag nustatymas, kurio nešiojimas nėra būdingas pacientams, sergantiems reumatiniu poliartritu, priešingai nei reaktyviajam artritui, susijusiam su žarnyno ir urogenitalinėmis infekcijomis.
Labai sunku atskirti reumatinę karštligę nuo postreptokokinio reaktyvaus artrito, kuris gali išsivystyti paaugliams ir jauniems suaugusiems po streptokokinės infekcijos. Tokiu atveju būtinas išsamus kardiologinis pacientų ištyrimas ir stebėjimas mažiausiai 5 metus.
Skirtingai nuo klasikinės reumatinės chorėjos, sergant PANDAS sindromu ( P redakcija A utoimunine N europsichiatrijos D eilės A susijusi su a grupe S treptokokinės infekcijos – vaikystės autoimuniniai neuropsichiatriniai sutrikimai, susiję su A grupės streptokokų sukeltomis infekcijomis), pasižymi ryškiais psichikos aspektais (derinys įkyrios mintys ir įkyrūs judesiai), taip pat daug greitesnis ir visiškas neuropsichiatrinių simptomų regresija tik taikant tinkamą antistreptokokinį gydymą.
Laimo boreliozei (Laimo ligai), kurios sukėlėjas yra spirocheta, būdingas artritas, karditas, centrinės nervų sistemos pažeidimai (encefalitas) ir odos pažeidimai (lėtinė migracinė eritema). Borelijos burgdorferi perduodama įkandus erkei. Šių ligų diferencinei diagnostikai atlikti išsamią anamnezės duomenų analizę ir serologinį pacientų tyrimą, siekiant nustatyti antikūnus prieš B. burgdorferi.
Kartais ūminį reumatinį karščiavimą reikia atskirti nuo APS, kuris gali pasireikšti širdies vožtuvų liga ir chorėja. Atliekant diferencinę diagnostiką, reikia atsižvelgti į istorijos duomenis ir antifosfolipidinių antikūnų nustatymo rezultatus.
GYDYMAS
Ūminės reumatinės karštinės gydymas yra kompleksinis, susidedantis iš etiotropinės, patogenetinės, simptominės terapijos ir reabilitacijos priemonių.
Visi pacientai pirmąsias 2–3 ligos savaites hospitalizuojami su lovos režimu, į racioną įtraukiant pakankamą kiekį visaverčių baltymų (ne mažiau kaip 1 g 1 kg kūno svorio) ir ribojant druskos kiekį.
ETIOTROPINĖ TERAPIJA
Etiotropiniu gydymu siekiama išnaikinti A grupės hemolizinį streptokoką iš ryklės ir jis atliekamas su benzilpenicilino paros doze paaugliams ir suaugusiems – 1,5–4 mln. vienetų, o vaikams – 400–600 tūkst. vartojant durantinę vaisto formą (benzatino benzilpeniciliną). Penicilino preparatų netoleravimo atveju nurodomas vieno iš makrolidų ar linkozamidų grupės antibiotikų paskyrimas (žr. skyrių „Prevencija“).
PATOGENETINIS GYDYMAS
Patogenetinis ūminės reumatinės karštinės gydymas susideda iš HA ir NVNU. Prednizolonas, kuris anksčiau buvo gana plačiai naudojamas, šiuo metu daugiausia naudojamas vaikų kardio-reumatologijoje, ypač sergant sunkiu karditu ir poliserozitu. Vaistas skiriamas 20-30 mg per parą, kol pasiekiamas gydomasis poveikis, paprastai per 2 savaites. Ateityje dozė sumažinama (po 2,5 mg kas 5–7 dienas) iki visiško atšaukimo.
Gydant ūminį reumatinį karščiavimą su vyraujančiu migruojančiu poliartritu ar chorėja, taip pat pakartotinį ligos priepuolį dėl lėtinės reumatinės širdies ligos, skiriami NVNU - 100–150 mg diklofenako per parą 2 kartus per dieną. mėnesių. Šis vaistas taip pat laikomas pasirinktu vaistu gydant ūminę reumatinę karštligę suaugusiems.
Atsižvelgiant į specifines HA įtakos mineralų apykaitai ypatybes, taip pat į gana aukštą distrofinių procesų lygį miokarde, ypač pacientams, sergantiems pasikartojančiu ūminiu reumatiniu karščiavimu lėtinės reumatinės širdies ligos fone, šie vaistai: nurodytas:
Kalio ir magnio asparaginatas 3-6 tabletės per dieną 1 mėnesį;
Inozinas 0,2–0,4 g 3 r / per dieną 1 mėnesį;
Nandrolonas 100 mg dozėje į raumenis per savaitę, 10 injekcijų kursui.
PREVENCIJA
PIRMINĖ PREVENCIJA
Pirminės prevencijos pagrindas yra laiku ir efektyvus gydymas aštrus ir lėtinė infekcija A grupės streptokokų sukelta gerklė: tonzilitas (tonzilitas) ir faringitas. Optimalus vaistas- 750 mg amoksicilino per parą vaikams ir 1,5 g per parą suaugusiems, padalijus į 3 dozes 10 dienų. Fenoksimetilpenicilinas (0,375–0,75 g per parą, priklausomai nuo kūno svorio) rekomenduojamas tik vaikams jaunesnio amžiaus. Cefadroksilis yra labai veiksmingas, kai 30 mg / kg per parą dozė yra 1 dozė vaikams ir 1 g per parą 2 dozėmis suaugusiems 10 dienų. Esant netoleravimui beta laktaminiams antibiotikams, makrolidai (spiramicinas, azitromicinas, klaritromicinas ir kt.) skiriami standartinėmis dozėmis; gydymo šiais vaistais trukmė yra mažiausiai 10 dienų (azitromicinui - 5 dienos). A grupės streptokokų sukelto tonzilito ar faringito atkryčiams gydyti amoksicilinas + klavulano rūgštis skiriama 40 mg (kg per parą) vaikams ir 1,875 g per parą suaugusiems, padalijus į 3 dozes 10 dienų. Jei minėti vaistai yra neveiksmingi arba netoleruojami, nurodomas 10 dienų gydymas linkomicinu arba klindamicinu. Nerekomenduojama vartoti tetraciklinų, sulfonamidų, kotrimoksazolo dėl didelio atsparumo jiems dažnio – hemolizinio A grupės streptokoko.
ANTRINĖ PREVENCIJA
Antrinė profilaktika skirta pacientams, patyrusiems ūminę reumatinę karštligę, siekiant išvengti ligos pasikartojimo. Tam naudojamas pailginto veikimo penicilinas – benzatino benzilpenicilinas, kurio vartojimas gali sumažinti pasikartojančių reumatinių priepuolių skaičių 4-17 kartų. Vaikams vaisto dozė yra 600 000 TV (kai kūno svoris yra iki 25 kg) arba 1,2 milijono TV (kai kūno svoris didesnis nei 25 kg), paaugliams ir suaugusiems - 2,4 milijono TV / m kartą per 3 savaites. Buitinis vaistas – 1,2 milijono vienetų benzatino benzilpenicilino ir 300 000 vienetų benzilpenicilino prokaino mišinys šiuo metu laikomas neatitinkančiu profilaktiniams vaistams keliamų farmakokinetikos reikalavimų ir nenaudojamas antrinei ūminės reumatinės karštinės profilaktikai.
Antrinės profilaktikos trukmė kiekvienam pacientui nustatoma individualiai ir nustatoma atsižvelgiant į pasikartojančių ūminės reumatinės karštinės priepuolių rizikos veiksnius (PSO rekomendacijos). Rizikos veiksniai apima:
paciento amžius;
Lėtinės reumatinės širdies ligos buvimas;
Laikas nuo pirmojo ūminio reumatinio karštligės priepuolio;
Perteklius šeimoje;
Šeimos anamnezėje buvo ūminis reumatas arba lėtinė reumatinė širdies liga;
Paciento socialinė-ekonominė padėtis ir išsilavinimas;
Streptokokinės infekcijos tikimybė regione;
Paciento profesija ir darbo vieta (rizika padidėja mokyklų mokytojams, gydytojams, žmonėms, dirbantiems perpildytose sąlygose).
Antrinės prevencijos trukmė turėtų būti:
Asmenims, sirgusiems ūmine reumatu be kardito – praėjus ne mažiau kaip 5 metams po paskutinio priepuolio arba iki jiems sukaks 18 metų (pagal principą „kas ilgesnis“);
Išgydyto kardito atvejais, nesusiformavus širdies ligai – ne mažiau kaip 10 metų po paskutinio priepuolio arba iki 25 metų (pagal principą „kas ilgesnis“);
Sergantiems širdies ligomis (taip pat ir po chirurginio gydymo) – visam gyvenimui.
Amerikos širdies asociacijos duomenimis, visiems pacientams, sergantiems lėtine reumatine širdies liga, yra vidutinė rizika susirgti infekciniu endokarditu. Šiems pacientams, atliekant įvairias medicinines procedūras, kurias lydi bakteriemija (dantų šalinimas, tonzilektomija, adenotomija, tulžies takų ar žarnyno operacijos, prostatos intervencijos ir kt.), profilaktiškai reikalingi antibiotikai (žr. 6 skyrių „Infekcinis endokarditas“).
PROGNOZĖ
Praktiškai nėra jokios tiesioginės grėsmės gyvybei sergant ūminiu reumatu (išskyrus itin retais atvejais pankarditas vaikystėje). Iš esmės prognozę lemia širdies būklė (defekto buvimas ir sunkumas, širdies nepakankamumo laipsnis). Gydymo pradžios laikas yra svarbus, nes reumatinės širdies ligos atsiradimo tikimybė smarkiai padidėja, kai gydymas vėluoja arba jo nėra.
ŪMINIS reumatas
Klinikinės galimybės:
Ūminis reumatas(ORF) - poinfekcinė tonzilito (tonzilito) ar faringito, kurį sukelia A grupės b-hemolizinis streptokokas (GABHS), komplikacija, pasireiškianti sistemine uždegimine jungiamojo audinio liga, kuri vyrauja širdies ir kraujagyslių sistemoje (karditas). , sąnariai (migruojantis poliartritas), smegenys (chorea) ir oda (žiedinė eritema, reumatiniai mazgeliai), kuri išsivysto linkusiems asmenims, daugiausia jauniems (7–15 metų) žmonėms, dėl organizmo autoimuninio atsako į streptokokų antigenus ir jų kryžminimą. -reaktyvumas su panašiais išvardytų pažeistų žmogaus audinių autoantigenais (molekulinės mimikos reiškinys).
^ Pasikartojantis reumatas (PRL) - pasikartojantis reumatinis ARF epizodas, bet ne pasikartojantis pirmasis (daugiausia pasireiškiantis karditu, rečiau - karditu su poliartritu, retai - chorėja)
^ Lėtinė reumatinė širdies liga (CRHD) yra širdies liga, pasireiškianti po ARF, kuriai būdingas nuolatinis širdies vožtuvų pažeidimas, pasireiškiantis použdegimine ribine vožtuvų lapelių fibroze arba susiformavusia širdies liga (nepakankamumu ir (arba) stenoze).
ARF yra pirmasis ūminis reumato priepuolis, kuris turi savo ypatybių vaikystėje ir paauglystėje. Ligos baigtis ir prognozė priklauso nuo to, kaip greitai vaikui nustatoma diagnozė ir pradedamas tinkamas gydymas.
PSO (1999) duomenimis, reumatinės karštinės paplitimas tarp vaikų įvairiuose pasaulio regionuose buvo 0,3-18,6 atvejo 1000 moksleivių. Kasmet pasaulyje suserga 500 000 žmonių, iš kurių 300 000 žmonių baigiasi širdies liga. Reumatinė širdies liga vis dar yra pagrindinė jaunų žmonių negalios priežastis.
IN Rusijos Federacija o Baltarusijos Respublikoje pirminis ARF dažnis yra nuo 0,2 iki 0,6 atvejo 1000 vaikų populiacija, 2 iš 100 tūkstančių visų gyventojų. CRPS – 9,7 už 100 tūkst.
Vyraujantis sergančiųjų amžius – 7-15 metų.
Dažniau moterys serga 2-2,5:1
Rizikos veiksnių samprata
Reumatas, DBST ar jungiamojo audinio displazija pirmos eilės giminaičiams
Moteris
Amžius 7-15 metų
Buvusi ūminė streptokokinė infekcija ir dažnos nosiaryklės infekcijos
B-limfocitinio aloantigeno-D nešimas 8/17
Giminystė su sergančiu reumatu (šeimos formos)
Genetiniai žymenys: II, III kraujo grupės, HLA komplekso žymenys - B7, B35, Cw4, D8, D7, HLADR4 HLADR2 HLAB5
ARF protrūkiai prisideda prie
Nepalankios sąlygos gyvenimas, nuobodulys
pasipriešinimas
Didėjantis labai virulentiškų GABHS padermių paplitimas
Didelis UTI paplitimas
ARF etiologija ir patogenezė
Įrodytas etiologinis A grupės β-hemolizinio streptokoko (GASGA) vaidmuo ūminės reumatinės karštinės išsivystymui: yra aiškus ryšys tarp šio patogeno sukeltos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir vėlesnio ūminio reumato išsivystymo.
BGSHA turi daug virulentiškumo faktorių, kuriuos išskiria šis patogenas.
Reumatogeninių padermių apibūdinimas
(M-1, -3, -5, -18 serotipai)
Tropas į nosiaryklę
Didelė hialurono kapsulė, suteikianti atsparumą fagocitozei
Didelės M baltymo molekulės ant paviršiaus.
Ypatinga M baltymo genetinė struktūra. M-baltymų molekulėse yra epitopų, kurie kryžmiškai reaguoja su įvairiais makroorganizmo audiniais (miozinu, sinovijomis, smegenimis, sarkolemmaline membrana). Sukėlėjas išsiskiria „daugiašališkumu“ (išskiriama daugiau nei 100 M-baltymo serotipų, reumatogeninių ir nefritogeninių tipų), politropizmu įvairiems kūno audiniams. Šiandien žinomi 9 A grupės streptokoko superantigenai ir 11 kitų patogeniškumo faktorių, kurie iš esmės lemia ligos klinikinių formų polimorfizmą ir sunkumą. Pastaraisiais metais buvo atrasti tokie superantigenai kaip egzotoksinas F (mitogeninis faktorius), streptokokų superantigenas (SSA), eritrogeniniai toksinai SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2. Visi jie gali sąveikauti su II klasės MHC antigenais, išreikštais antigeną pristatančių ląstelių paviršiuje ir T-limfocitų B grandinės kintamuose regionuose, sukeldami jų proliferaciją ir tokiu būdu galingą citokinų išsiskyrimą, ypač tokius kaip naviko nekrozė. faktorius ir interferonas-a
Tipui specifinių antikūnų indukcija
Aukštas užkrečiamumas
Gleivinių kolonijų susidarymas ant kraujo agaro ir trumpų grandinių sultinio kultūrose
Pagrindiniai GABHS virulentiškumo veiksniai
Kapsulė su hialurono rūgštimi - turi hidrofilinių savybių, kurios užkerta kelią fagocitozės procesui; tikrina streptokokų paviršinius baltymus; neleidžia imunokompetentingoms ląstelėms atpažinti bakterijų antigeninių savybių
M-baltymas - turi antifagocitinį poveikį dėl: neigiamo krūvio buvimo, elektrostatinės atstūmimo bakterijos sąveikos su fagocitu metu, įtakos fagocituose vykstantiems medžiagų apykaitos procesams. Yra žinoma, kad 1, 3, 5, 6, 18, 24, 28 M tipai yra reumatogeniški ir toksikogeniški.
C5-a peptidazė (endopeptidazė ) yra pritvirtintas prie paviršiaus. Sunaikina C5 komplementą, kuris slopina fagocitozę
Hialuronidazė – ardo ardo jungiamąjį audinį, didina audinių pralaidumą toksinams, skatina limfogeninį patogeno plitimą
Lipoteino rūgštys
Proteinazė
Pirogeniniai (eritrogeniniai) egzotoksinai – turi citotoksinį poveikį, sukelia skarlatininį bėrimą, turi pirogeninių savybių, nespecifiškai transformuoja T-limfocitus.
Streptolizinas S : nepasižymi dideliu imunogeniškumu, tačiau gali sukelti nuolatinį T-limfocitų aktyvavimą, turi kardiotoksinį poveikį, turi membranotropizmą, turi tiesioginį citotoksinį poveikį, turi netiesioginį citotoksinį poveikį dėl lizosomų membranų destabilizavimo.
Streptolizinas O : turi antigeninių savybių, sutrikdo mitochondrijų kvėpavimo procesus ir inicijuoja sunkių autoimuninės reakcijos, iki klinikinių ir morfologinių sisteminio vaskulito pasireiškimų
Dezoksiribonukleazė B
Lipoproteinazė
Streptokinazė - aktyvina kinino sistemą (dalyvavimas uždegimuose)
Netiesioginis streptokokinės infekcijos reikšmės reumatui patvirtinimas yra tai, kad daugumai pacientų aptinkami įvairūs antistreptokokiniai antikūnai: antistreptolizino-O, antistreptohialuronidazės, antistreptokinazės, antidezoksiribonukleazės ir kt.
Patogenezė
Tai sukelia ląstelių sukeltas ir humoralinis atsakas, kai jautriame organizme išsivysto autoimuninis atsakas, dalyvaujant reumatogeninei GABHS padermei, atsižvelgiant į prisidedančius veiksnius.
ARF vystymąsi lemia du pagrindiniai mechanizmai:
^ Pirma- tiesioginis toksinis "kardiotropinių" GABHS fermentų poveikis.
Antra mechanizmas atsiranda dėl imuninio atsako į GABHS antigenus, dėl kurių susidaro anti-streptokokiniai antikūnai. Šie antikūnai kryžmiškai reaguoja su paveiktų žmogaus audinių antigenais („molekulinės mimikos reiškinys“).
Norint pradėti reumatinį procesą, BGSHA būtinai turi būti lokalizuota nosiaryklėje ir regioniniuose limfmazgiuose. Taip yra dėl daugelio veiksnių: selektyvaus streptokoko tropizmo į nosiaryklės gleivinės epitelį; specifiniai imunologinio atsako į streptokokinės infekcijos lokalizaciją nosiaryklėje ypatumai; tiesioginio ryšio tarp viršutinių kvėpavimo takų gleivinės ir Waldeyer žiedo limfoidinių darinių išilgai limfinių takų su širdies membranomis buvimas.
Ligai išsivystyti vien streptokokų poveikio neužtenka.
Tam reikalinga speciali, individuali hiperimuninė organizmo reakcija į streptokoko gaminamus antigenus, t.y. ilgalaikio A grupės streptokoko išlaikymo mechanizmo buvimas, kuris lemia jo nešiojimą. Yra žinoma, kad vaikai iki 4-5 metų neserga reumatu, nes jie neturi šio mechanizmo. Vyresniems nei 4-5 metų vaikams, pakartotinai susidūrus su streptokokine infekcija, ant nosiaryklės gleivinės atsiranda receptorių streptokokui fiksuoti. Šis reiškinys turi didelį genetinio determinizmo laipsnį ir yra vienas iš veiksnių, patvirtinančių paveldimą polinkį į reumatą.
Sistemos antigenai atlieka ypatingą vaidmenį kaip genetiniai polinkio į ARF žymenys. HLA histo suderinamumas. HLA antigenų pasiskirstymo tarp pacientų heterogeniškumas leidžia numatyti įvairių formų ir reumato eigos variantai
Esant ūminei reumatinei karštinei vaikams, nustatomi histokompatibilumo antigenai HLA - B7, B35, Cw4. Pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo nepakankamumu, būdingas HLA - A2 ir B7 nešiojimas; Sergantiems aortos vožtuvo nepakankamumu – HLA – B7.
Pagal vystymosi mechanizmus ARF yra autoimuninė liga. Uždegimą inicijuoja imuniniai atsakai, atsirandantys dėl kryžminės antikūnų, nukreiptų į streptokoko komponentus ir veiksnius, reakcijos su antigenais. audinių struktūros makroorganizmas. Tuo pačiu metu pagrindinis autoantikūnų „taikinys“ yra miokardas.
CEC taip pat gali būti sisteminio uždegiminio aktyvumo kraujagyslių tilto galvutėje priežastis. skirtinga kompozicija ir sunkumo laipsnis. Dažnai audinių ir humoralinius reumatinės karštinės uždegiminio aktyvumo rodiklius lemia gretutinių ir nepriklausomų patogenezės grandinių, taip pat konstitucinio genetinio pobūdžio, buvimas, pavyzdžiui, antifosfolipidinis sindromas. Esant pastariesiems, reumato eiga visada būna piktybiškesnė, o širdies pažeidimas yra reikšmingesnis ir pasireiškia daugiausia endomiokarditu, evoliucionuojant į širdies vožtuvų ligą.
Yra 4 jungiamojo audinio uždegiminio proceso vystymosi etapai:
gleivinės patinimas (grįžtamas!);
fibrinoidinis patinimas;
granuliomos (Ashoff-Talalaev granulomos);
sklerozinis.
Tai atitinka vožtuvų ligos ir miokardosklerozės vystymąsi.
^ Imunologinės ARF apraiškos
Imunologinės uždegiminio proceso apraiškos, kurios vystosi pacientui, yra įvairios ir atspindi proceso formą, eigos variantą ir aktyvumo laipsnį.
Tarp jų yra bendrų bruožų:
cirkuliuojančio širdies antigeno ir antikardinių antikūnų buvimas;
paprastai nepakitęs komplemento lygis;
proceso aktyvumo aukštyje padidėja IgG, IgA ir IgM lygis;
absoliutus ir santykinis B limfocitų padidėjimas;
bendro skaičiaus mažėjimas ir mažėjimas funkcinė veikla T-limfocitai, ypač klonas T-CD4+12c-;
Klinikinių kardito apraiškų buvimas su susitraukimo miokardo funkcijos sumažėjimu, kai yra didelis antikūnų prieš streptolizinus ir daugybę proteinazių titras.
60% pacientų, sergančių ARF, yra aukštas CEC lygis, kuris, fiksuotas širdies kraujagyslėse ir jos intersticijoje, sukelia imuninio kompleksinio širdies vaskulito išsivystymą.
CEC susideda iš streptokokinio antigeno (dažniausiai streptolizino-O) ir antikūnų prieš jį;
Klinikinis ir morfologinis reumato polimorfizmas priklauso nuo streptokoko antigeninio aktyvumo laipsnio, taip pat nuo paveldimų streptoalerginės diatezės požymių „defektų“ gylio:
^ ORL klasifikacija (Minskas, 2003 m.)
* be apsigimimų - galima použdegiminė ribinė vožtuvo lapelių fibrozė be regurgitacijos arba su minimaliu regurgitacija, išaiškinta ultragarsu
** širdies liga (esant naujai diagnozuotam defektui, neįtraukti kitų jo susidarymo priežasčių: IE, pirminis AFLS, kalcifikacija (ECHO-KG) ir kt.
Nurodykite širdies membranų pažeidimą (endo-, mio-, peri-)
Diagnozės formulavimo pavyzdžiai
ARF: karditas (mitralinio vožtuvo uždegimas), migruojantis poliartritas, 3 stadijos veiksmas, NK I (FC I) - I01.1
ORL: chorėja, 1 veiksmas-ti, NK 0 (FC 0) – I02.9
BPD: karditas, 2 valg. Kombinuota mitralinė širdies liga su vyraujančia stenoze. NK IIA (FC II) – I01.9
CRHD: použdegiminė MV lapelių ribinė fibrozė. NK 0 (FC 0) – I05.9
CRHD: kombinuota mitralinė-aortos širdies liga (mitralinė liga, kurioje vyrauja nepakankamumas, aortos nepakankamumas). NC IIB (FC III) – I08.0
ORL debiutinės parinktys
Jaunesniuose mokyklinio amžiaus daugiau nei pusėje atvejų, praėjus 2–3 savaitėms po gerklės skausmo, staiga pakyla kūno temperatūra iki febrilinių skaičių, atsiranda simetriški migruojantys skausmai stambiuose (dažniausiai kelių) sąnariuose, kardito požymiai.
Mažesniam skaičiui tokio amžiaus pacientų stebima besimptomė eiga, kai vyrauja artrito ar kardito požymiai, rečiau – chorėja.
ARF taip pat ūmiai išsivysto vidutinio amžiaus moksleiviams.
Paaugliams būdinga laipsniška pradžia: išnykus klinikiniams simptomams, atsiranda tonzilitas. subfebrilo temperatūra, didelių sąnarių artralgija arba tik lengvi kardito požymiai
^ ARF diagnozė
Didieji kriterijai:
Poliartritas
žiedinė eritema
Poodiniai reumatiniai mazgeliai
Maži kriterijai
Klinikinis:
artralgija,
Karščiavimas
Laboratorija:
Padidėjęs ūminės fazės reagentas - ESR; CRP (dažnai ilgalaikis)
Instrumentinis:
EKG- P-Q intervalo pailgėjimas;
ECHO-KG - mitralinio regurgitacijos ar aortos požymiai
Įrodymai, patvirtinantys ankstesnę streptokokinę A infekciją:
Teigiamas streptokokų pasėlis iš gerklės arba teigiamas greitas streptokokinio antigeno testas
Padidėję arba kylantys antistreptokokinių antikūnų titrai (ASL-O>250): pradeda kilti 2 savaičių pabaigoje, daugiausiai 3-4 savaites, maksimalus lygis nuolat išlaikomas 2-3 mėnesius, vėliau mažėja.
2 pagrindiniai arba 1 pagrindinis ir 2 nedideli kriterijai rodo didelę ARF tikimybę (bet tik tuo atveju, jei yra patvirtintų GABHS sukeltos infekcijos įrodymų).
^ Ypatingi atvejai ORL ir HRBS
Izoliuota („gryna“ chorėja, nesant kitų priežasčių
„Vėlyvas“ karditas – užsitęsęs (> 2 mėn.) klinikinių ir instrumentinių valvulito simptomų išsivystymas (nesant kitų priežasčių)
Pasikartojantis ARF su lėtine reumatine širdies liga arba be jos.
^ Diagnostikos kriterijai ARF veikla
ORL I (minimalus) aktyvumo laipsnis:
Klinikinės apraiškos atitinka šias srauto parinktis:
Monosindromas:
Nedalyvaujant širdies procese, bet su nedidelės chorėjos apraiškomis;
Izoliuotas miokarditas;
Užsitęsusi, nuolat pasikartojanti, latentinė reumatinė širdies liga.
^ Rentgenas ir ultragarsas apraiškos priklauso nuo klinikinių ir anatominių proceso ypatybių.
EKG požymiai nelabai informatyvūs: miokardo pažeidimas (esant miokarditui): sumažėjusi EKG dantų įtampa, I laipsnio atrioventrikulinė blokada, padidėjęs kairiojo skilvelio miokardo elektrinis aktyvumas, atsiranda ekstrasistolių. galima.
^ Kraujo rodikliai ties viršutine normos riba svarbi jų dinamika: AKS iki 20-30 mm/val., leukocitozė su neutrofiliniu poslinkiu, γ-globulinai> 20%, CRP 1-2 plius, seromukoidai virš 0,21 vnt.
^ Serologiniai tyrimai ties viršutine normos riba: ASL-O> 200 TV.
ARF II (vidutinio) aktyvumo laipsnis:
Klinikinės apraiškos:
Miokardo ir endokardo pažeidimas (endomiokarditas) – poūmė reumatinė širdies liga kartu su I-IIa laipsnio kraujotakos nepakankamumu; poūmė ar nuolat pasikartojanti reumatinė širdies liga kartu su poūmiu poliartritu, fibroziniu pleuritu, nefropatija, reumatine chorėja, poodiniais reumatiniais mazgeliais, "kampine eritema"
^ Rentgeno ir ultragarso apraiškos: atitikti klinikinės apraiškos: širdies skersmens šešėlio išsiplėtimas, pleuroperikardo sąaugos, susilpnėjusi miokardo susitraukimo funkcija. Simptomai yra grįžtami gydant. Su širdies ultragarsu - kairiojo skilvelio miokardo susitraukimo sumažėjimas.
^ EKG miokardito požymiai : gali būti laikinas QT intervalo pailgėjimas, ritmo ir laidumo sutrikimai, koronarito požymiai. Gydant simptomai išnyksta.
^ Kraujo parametrai: leukocitozė su jos pamaina; ESR 20–40 mm/h; SRP 1-3 plius; α2-globulinai 11-16%; γ-globulinai 21-25%; seromukoidai 0,3-0,6 vnt. u, DPA 0,25–0,3 u
Serologiniai tyrimai: ASL-O>400 U (1,5–3 kartai).
ORL III laipsnis veikla
Klinikinės apraiškos:
Ūminis ir poūmis difuzinis miokarditas su IIB laipsnio širdies nepakankamumo simptomais;
Pankarditas su IIA ir IIB laipsnio širdies nepakankamumo simptomais;
Reumatinis procesas su širdies pažeidimu (dviejų ar trijų membranų) ir maža chorėja su ryškiu klinikiniu vaizdu;
Poūminė ir lėtinė reumatinė širdies liga kartu su poliatritu, pleuritu, pneumonija, nefritu, hepatitu, žiediniu bėrimu.
^ Rentgeno ir ultragarso apraiškos atitinka klinikines apraiškas: padidėja širdies dydis ir sumažėja miokardo susitraukimo funkcija; galimi pleuroperikardo pokyčiai
^ EKG požymiai: toks pat kaip ir II aktyvumo laipsnio. Gali prisijungti prie prieširdžių virpėjimo, politopinių ekstrasistolių .
Kraujo parametrai: leukocitozė, dažnai su neutrofiliniu poslinkiu; ESR didesnis nei 40 mm/h; CRP 3-4 plius; fibrinogeno 10 g/l ir daugiau; α2-globulinų kiekis > 15%, γ-globulinų 23-25% ir daugiau; seromukoidai virš 0,6 vieneto.
^ Serologiniai tyrimai: antistrepolizin-O, antistreptohialuronidazės, streptokinazės titrai 3-5 kartus viršija leistinus skaičius.
Klinikinis ARF vaizdas
ARF būdingiausias mokyklinio amžiaus vaikams, dažniausiai vyrauja vidutinio ir minimalaus uždegiminio proceso aktyvumo laipsnis
Pastaraisiais metais ARF šiek tiek dažniau pasitaiko 4–6 metų vaikams ir paaugliams;
Paprastai pirmą priepuolį lydi aukštos temperatūros organizmas, intoksikacijos reiškiniai.
Dauguma vaikų sirgo nosiaryklės infekcija (dažnai krūtinės angina) arba skarlatina, perduota prieš 2–3 savaites.
Kartu su kūno temperatūros padidėjimu vystosi poliartrito ar poliartralijos reiškiniai.
¼ pacientų, patyrusių pirmąjį reumato priepuolį, sąnarių pažeidimo gali nebūti.
^ ARF eigos ypatumai paaugliams
Paaugliams (15-18 metų) dažniau nei vaikams liga serga daugiau sunki eiga, ypač merginoms formuojantis menstruacinei funkcijai. Taip yra dėl ryškaus neuroendokrininio ir morfofunkcinio pertvarkymo.
Didžioji dauguma paauglių, sergančių ARF, išsivysto sąnarių sindromu, o patologiniame procese dažnai dalyvauja smulkūs rankų ir pėdų sąnariai. Paprastai vyrauja vidutinis proceso aktyvumas;
Pagrindinis klinikinis sindromas yra lėtai besivystanti reumatinė širdies liga, dažnai (60% pacientų) kartu su širdies vožtuvo aparato įtraukimu į patologinį procesą. Būdingu paauglių reumatui turėtų būti laikomas greitesnis širdies ydų formavimosi greitis, santykinai didelė izoliuotų aortos ir kombinuotų mitralinės-aortos defektų dalis po ARF. Kai kuriems paaugliams širdies ydų susidarymas yra reumatinio proceso paūmėjimo pasekmė, kuri išsivysto panaikinus bicilino profilaktiką, paprastai atliekamą per penkerius metus po pirmojo ūminio reumato priepuolio.
Paauglių reumato eigos ypatumai taip pat turėtų apimti santykinai didelį smegenų patologijų (¼ pacientų) vaskulito ar įvairių neuropsichinių sutrikimų forma.
Su tuo susijęs paauglių, sergančių ARF, valdymo sudėtingumas, nes jie dažnai netinkamai reaguoja į vykstantį gydymą, nesilaiko režimo momentų ir atsisako imtis prevencinių priemonių.
Visa tai prisideda prie to, kad reumato atkryčiai pastebimi 15-20% paauglių, o tai yra daug dažniau nei vaikams. Pradedant ankstyvame mokykliniame amžiuje ir vykstant labai geranoriškai, procesas gali greitai pasikartoti paauglystėje ir sukelti širdies ydų formavimąsi.
Ūminis reumatas (ARF) yra uždegiminė jungiamojo audinio liga, pažeidžianti širdį, sąnarius, odą ir net nervų sistemą. Paprastai tai pasireiškia žmonėms, turintiems genetinį polinkį, praėjus kelioms savaitėms po ligos, pavyzdžiui, sukeltos tam tikros padermės. streptokokai .
Ši liga paprastai vadinama reumatas Tačiau šiandien reumatas suprantamas kaip būklė, kai pasireiškia tiek reumatinio karštligės, tiek lėtinės ligos simptomai. reumatinė širdies liga . Anksčiau buvo manoma, kad vis dėlto šiuolaikiniai tyrimai parodė, kad ši žala yra trumpalaikė ir nesukelia ypatingų pasekmių. Tačiau liga sukelia širdies liga , paprastai sutrikdydami jo vožtuvus. Tokiu atveju pradinė ligos stadija dažnai būna besimptomė ir dažniausiai nustatoma tada, kai profilaktinė apžiūra jei įtariate ar širdies nepakankamumas .
Ūminis reumatas ilgas laikas buvo pagrindinė širdies ydų priežastis, tačiau dėl jo vartojimo sergant streptokokinėmis infekcijomis sergančiųjų skaičius gerokai sumažėjo.
Rusijoje ūminės reumatinės karštinės paplitimas yra 0,05% ir dažniausiai prasideda paauglystėje (iki 16 metų). Moterys serga tris kartus dažniau nei vyrai.
Ūminės reumatinės karštinės simptomai
Pirmieji ARF simptomai pasireiškia praėjus 2-2,5 savaitės po susirgimo, dažniausiai po gerklės skausmas arba piodermija . Pablogėja bendra žmogaus savijauta, kūno temperatūra gali pakilti iki 38-40 laipsnių, skauda ir tinsta sąnarius, parausta oda. skausmingas, kaip ir sąnarių judėjimas. Dažniausiai pažeidžiami stambieji kūno (kelio ir alkūnės) sąnariai, retai – rankų ir pėdų sąnariai. Sąnarių uždegimas dažniausiai stebimas vienu metu ant dviejų galūnių.
Šiuo atveju skausmas yra migruojantis, tai yra, jis gali judėti iš vieno sąnario į kitą. Tai yra apraiškos artritas , kuris trunka ne ilgiau kaip 10 dienų. Po kurio laiko artrito požymiai išnyksta, dažniau vaikams, o suaugusiems kartais gali išsivystyti artritas Jaccous sindromas , kuriai būdinga rankų kaulų deformacija nesutrikdant sąnarių funkcijų. Dėl pasikartojančių priepuolių artritas pažeidžia daugiau sąnarių, tampa lėtinis.
Kartu su artrito simptomais vystosi ir reumatinė širdies liga (širdies nepakankamumas). Kartais simptomų nėra, bet dažniau pasireiškia aritmija, skaudantis skausmasširdyje ir edema. Netgi su lengvas kursas reumatinė širdies liga pažeidžia širdies vožtuvus, jie susitraukia ir praranda elastingumą. Tai lemia tai, kad jie arba visiškai neatsidaro, arba neužsidaro sandariai, ir a vožtuvų liga .
Reumatinė širdies liga dažniausiai pasireiškia jaunas amžius nuo 15 iki 25 metų, ir beveik 25% pacientų dėl to serga reumatine širdies liga, ypač nesant tinkamo gydymo. Beje, ARF sudaro maždaug 80% įgytų širdies ydų.
Daugelis turi monosimptominę ARF eigą, kai vyrauja simptomai artritas arba reumatinė širdies liga .
Ūminio reumatinio karštligės simptomai ant odos atsiranda kaip žiedo formos bėrimai ( eritema ) ir poodiniai reumatiniai mazgeliai. Šie mazgeliai paprastai yra granuliuoto dydžio ir išsidėstę periartikuliniai audiniai . Jie visiškai neskausmingi, oda nepakitusi. Reumatiniai mazgeliai dažnai susidaro virš kaulinių iškilimų sąnariuose. Jie randami tik vaikams. žiedinė eritema - Tai liga, kurios būdingas simptomas yra rausvų dėmių atsiradimas ant kūno, kurių skersmuo yra apie 5 centimetrai. Jie spontaniškai atsiranda ir išnyksta, yra lokalizuoti krūtinėje, nugaroje ir vidinis paviršius galūnes.
Vaikams jaunystėje dažniausiai stebimas ARF sukeltas reumatinis nervų sistemos pažeidimas, dėl kurio vaikas tampa kaprizingas, greitai pavargsta, keičiasi jo rašysena, eisena. Chorea dažnai stebimas mergaitėms praėjus 1,5-2 mėnesiams po streptokokinės infekcijos. Chorea yra nevalingas galūnių ir raumenų trūkčiojimas, kuris išnyksta miegant.
Paaugliams, kuriems skaudėjo gerklę, ūminis reumatas dažnai prasideda palaipsniui, temperatūra pakyla iki subfebrilas , susirūpinęs dėl didelių sąnarių skausmo ir vidutinio sunkumo simptomų karditas . ARF atkryčiai yra susiję su praeities streptokokinėmis infekcijomis ir dažniausiai pasireiškia kaip reumatinė širdies liga.
Ūminės reumatinės karštinės priežastis yra beta hemolizinis streptokokas A grupė, kuri paveikia nusilpusį organizmą. Tai buvo po to, kai žmogus susirgo gerklės skausmas , arba sukelta streptokokų, jam prasideda ARF. Atkreipkite dėmesį, kad ūmi reumatinė karštligė yra neinfekcinio pobūdžio liga, nes. streptokokai neveikia sąnarių. Tiesiog dėl infekcijos sutrinka normali imuninės sistemos veikla. Tyrimai rodo, kad kai kurie streptokokiniai baltymai turi daug bendro su sąnarių baltymais, dėl to imuninė sistema, „atsiliepdama“ į streptokoko iššūkį, ima pulti savus audinius, vystosi uždegimai.
Didelė tikimybė susirgti ūmine reumatu yra tiems, kurių artimieji serga reumatu. Šia liga serga vaikai nuo 7 iki 16 metų, suaugusieji serga daug rečiau. Be to, padidėja tikimybė užsikrėsti streptokoku blogos sąlygos gyvenimą, su netinkama mityba ir reguliaria mityba.
Ūminės reumatinės karštinės diagnozė
Reumatinio karštligės diagnozę atlieka reumatologas, ji yra pagrįsta bendro ligos vaizdo analize. Svarbu teisingai nustatyti streptokokinės infekcijos faktą likus bent savaitei iki sąnarių pažeidimo. Paprastai diagnozė yra ūminis reumatas» nėra sunku, jei pastebimi sąnarių ir širdies simptomai.
Skiriamas bendras klinikinis ir imunologinis kraujo tyrimas. Laboratoriniai tyrimai taip pat padeda nustatyti teisingą diagnozę. Reumatu sergantiems pacientams išsivysto neutrofilinė leukocitozė ir eritrocitų nusėdimo greičio padidėjimas (virš 40 mm/val.) ir išlieka ilgą laiką. Kartais randama šlapime mikrohematurija . Analizuojant serijines kultūras iš ryklės ir iš tonzilių, randamas β-hemolizinis streptokokas. Galima atlikti sąnarių ir artroskopija . Širdies ydoms aptikti naudingi širdies ultragarsas ir elektrokardiografija.
Ūminės reumatinės karštinės gydymas
Pirmiesiems ūminio reumatinio karštligės simptomams reikia lovos poilsio ir vaistų, kurie padėtų valdyti simptomus ir išvengti pasikartojimo. sergant ūmine reumatu – mažai druskos ir daug vitaminų bei mineralų. Mityba turi būti praturtinta vaisiais ir daržovėmis, kiaušiniais, vištiena, grikiais, žuvimi, džiovintais abrikosais, taip pat turtingu maistu (citrusiniais vaisiais, Paprika, Erškėtrožė), R Ir RR , kurios prisideda prie medžiagų apykaitos procesų pagreitinimo organizme.
Norėdami pašalinti ligos priežastį - streptokokinį mikroorganizmą, naudojami tam tikro skaičiaus () antibiotikai arba makrolidai (,). Baigus gydymo kursą, vartojami ilgalaikiai antibiotikai.
Be to, priešuždegiminiai vaistai (pavyzdžiui, ir), kuriuos skiria gydantis gydytojas, padeda sumažinti sąnarių uždegimo apraiškas. Su skysčių susilaikymu organizme gali būti skiriami diuretikai (). Kartais vaistai, skatinantys organizmo imuninį atsaką, pvz ir kiti.
Esant reumatinės širdies ligos apraiškoms, vartojami vaistai, skatinantys širdies veiklą, pavyzdžiui,.
Kartais taikomas toks gydymo režimas: skiriamas palaipsniui mažinant dozę (pradedant nuo 20-25 mg per parą), ir iki 4 g per parą.
Susiformavę defektai gydomi antiaritminiais vaistais, nitratais ir diuretikais. Gydymo trukmė ir ypatybės priklauso nuo defekto sunkumo, širdies nepakankamumo buvimo ir kt. Kai ūminio reumatinio karštligės diagnozė rodo sunkią širdies ligą, paprastai reikia atlikti širdies vožtuvų operaciją, taisyti ar pakeisti vožtuvą.
Tuo pačiu metu su vaistaiūminės reumatinės karštinės gydymas taip pat apima fizioterapiją, pvz., infraraudonųjų spindulių spinduliuotę ir šildymą UHF lempomis. Pažeistus sąnarius naudinga patepti purvo ir parafino aplikacijomis, paimti deguonies ir radono vonias. Pasibaigus gydymui, būtina atlikti gydomojo masažo kursą ir reguliariai užsiimti pramogine gimnastika.
Ūminis reumatas arba reumatas yra uždegiminė jungiamojo audinio liga, kurią sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas genetiškai linkusiems asmenims. Dažniausiai serga vaikai ir jaunuoliai nuo 7 iki 20 metų.
Terminas " reumatas" buvo oficialiai pakeistas " ūminis reumatas„Pabrėžti, kad tai ūmus uždegiminis procesas, kuris prasideda po streptokokinės infekcijos (tonzilito, faringito, skarlatina) ir yra jo komplikacija.
Reumato priežastis
Reumato išsivystymo sukėlėjas yra A grupės beta hemolizinis streptokokas.Streptokokinė infekcija daro tiesioginį toksinį poveikį širdžiai ir sukelia autoimuninį procesą, kai organizmas gamina antikūnus prieš savo audinius, pirmiausia širdį ir kraujagyslių sienelės ląsteles. Tačiau tai gali atsitikti tik organizme, genetiškai linkusiame į reumatinę karštligę. Dažniau serga merginos ir moterys (iki 70 proc.), pirmos eilės giminaičiai.
Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse sergamumas reumatu yra nereikšmingas. Tarp socialinių sąlygų, prisidedančių prie ligos atsiradimo, yra:
Perpildymas gyvenimo ir mokymosi metu;
- žemas lygis sanitarinė kultūra ir medicininė priežiūra;
- Prastos materialinės ir gyvenimo sąlygos, nepakankamas maistas.
Reumato simptomai
Tipiniais atvejais pirmasis reumatinės karštinės priepuolis prasideda praėjus 2-3 savaitėms po streptokokinės infekcijos. Staiga arba palaipsniui, bendro negalavimo fone, kūno temperatūra pakyla iki 37 laipsnių, temperatūra greitai pakyla iki 38-39 laipsnių. Temperatūros kilimą sergant reumatu lydi šaltkrėtis, prakaitavimas. Yra poliartrito (sąnarių uždegimo) požymių: patinimas, sąnarių paraudimas, skausmas ramybės ir judėjimo metu. Reumatas pažeidžia didelius sąnarius (kelio, čiurnos, alkūnės, peties). Reumatiniam poliartritui būdinga: simetrija (vienu metu pažeidžiami abu kelio arba abu čiurnos sąnariai), pažeidimo seka ir nepastovumas (uždegimas greitai pereina iš vieno sąnario į kitą). Visiškas sąnarių uždegimo atsigavimas, sąnario funkcijos atstatymas per 2 dienas po NVNU (aspirino) pavartojimo.
Temperatūros padidėjimas sergant reumatu trunka 2-5 dienas ir normalizuojasi, kai artritas atslūgsta. Kartais ligos pradžioje ant kamieno ir galūnių odos atsiranda nestabilūs bėrimai. Jie atrodo kaip rožiniai žiedai – žiedinė eritema. Bėrimai atsiranda ir išnyksta nepalikdami pėdsakų. Būdingas reumatui, tačiau itin retas simptomas (iki 3 proc. atvejų) yra poodiniai reumatiniai mazgeliai. Jie yra nuo grūdo iki žirnio dydžio, tankūs, neskausmingi, lokalizuoti pažeistuose sąnariuose, pakaušyje.
Pagrindinė reumato apraiška yra širdies pažeidimas – karditas, kurio sunkumas priklauso nuo reumatinės karštinės baigties. Yra ilgalaikiai veriantys, skaudantys skausmai širdies srityje, dusulys esant nedideliam fiziniam krūviui, širdies plakimas, sutrinka širdies darbas. Kardito pasekmė 25% atvejų yra širdies ligų susidarymas.
Reumatinė chorėja yra nervų sistemos pažeidimo pasireiškimas. Pasitaiko chaotiški nevalingi galūnių ir mimikos raumenų trūkčiojimai, grimasos, neaiški kalba, sutrikusi rašysena, nesugebėjimas laikyti šaukšto ir šakutės valgant. Miego metu simptomai visiškai išnyksta. Chorėja sergant reumatu trunka 2-3 mėnesius.
Reumatinės karštinės trukmė vidutiniškai 6-12 savaičių. Tai laikotarpis, per kurį ūminis uždegiminis procesas pereina visus etapus. Atsižvelgiama į reumatinį karščiavimą, trunkantį ilgiau nei 6 mėnesius užsitęsęs kursas. Naujas reumato epizodas dažnai pasireiškia per pirmuosius 5 metus po pirmojo priepuolio, o laikui bėgant jo tikimybė mažėja. Naujų priepuolių atsiradimas priklauso nuo pasikartojančių streptokokinių infekcijų atsiradimo.
Reumato diagnozė.
1. Pilnas kraujo tyrimas – uždegimo požymiai (leukocitozė – leukocitų skaičiaus padidėjimas ir pagreitėjęs ESR).
2. Biocheminė kraujo analizė – fibrinogeno, C reaktyvaus baltymo kiekio padidėjimas – ūminės uždegimo fazės rodikliai.
3. Serologiniai tyrimai atskleidžia antistreptokokinius antikūnus dideliais titrais.
4. Bakteriologinis tyrimas: A grupės beta hemolizinio streptokoko nustatymas gerklės tepinėliuose.
5. Elektrokardiografija – atskleidžia širdies ritmo ir laidumo pažeidimus, širdies padidėjimą (hipertrofiją).
6. Doplerio echokardiografija atskleidžia širdies vožtuvų pažeidimo, siurbimo funkcijos ir miokardo susitraukimo požymių, perikardito buvimą.
Esant susiformavusiai širdies ligai, reumato diagnozė neabejotina. Jei širdies ligos nėra, taikomi šie kriterijai:
2 pagrindiniai kriterijai arba 1 pagrindinis ir 2 nedideli kriterijai kartu su ankstesnės streptokokinės infekcijos įrodymais rodo didelę reumato tikimybę.
Reumato gydymas.
Reumatinės karštinės gydymo sėkmė ir širdies ligų vystymosi prevencija siejama su ankstyvu ligos nustatymu ir individualizuotu gydymu. Todėl atsiradus pirmiesiems uždegimo požymiams, būtina kreiptis į savo gydytoją (šeimos gydytoją, pediatrą, terapeutą). Reumatinės karštinės gydymas atliekamas ligoninėje. Privaloma, jei įtariamas karditas lovos poilsis. Sergant reumatu, skiriama dieta, kurioje gausu vitaminų ir baltymų, ribojant druskos ir angliavandenių kiekį. Atliekamas etiotropinis (antistreptokokinis) reumato gydymas – pagal sukurtas schemas skiriami antibiotikai.
Priešuždegiminis gydymas – hormonai (gliukokortikoidai – prednizolonas) ir NVNU (nespecifiniai vaistai nuo uždegimo – aspirinas, diklofenakas), priklausomai nuo proceso aktyvumo laipsnio.
Kitas etapas – pacientams taikomas reabilitacinis (atstatomasis) gydymas specializuotame centre (sanatorijoje).
Trečias etapas – šeimos gydytojo (pediatro, terapeuto) ambulatorinis stebėjimas. Kiekvienais metais pacientą apžiūri reumatologas, ENT gydytojas ir laboratoriniai tyrimai, EKG, echokardiografija.
Reumato komplikacijos.
Tarp pagrindinių komplikacijų yra:
1. Širdies ligų formavimasis.
2. Stazinio širdies nepakankamumo išsivystymas.
3. Širdies ritmo pažeidimas.
4. Tromboembolija.
5. Infekcinio endokardito (širdies vidinės gleivinės uždegimo) atsiradimas.
Lėtinė reumatinė širdies liga (širdies liga) – tai liga, kai pažeidžiami širdies vožtuvai, jos pertvaros, dėl ko sutrinka širdies veikla, formuojasi širdies nepakankamumas. Atsiranda po reumatinio kardito. Širdies liga gali progresuoti dėl pasikartojančių reumatinės karštinės priepuolių. Visus pacientus, turinčius širdies ydų, konsultuoja kardiochirurgai ir jie siunčiami chirurgijaį specializuotas klinikas.
Pirminė reumato profilaktika – tai sveiko vaiko reumatinės karštinės prevencija. Tai apima priemones, skirtas imuniteto didinimui (gera mityba, grūdinimasis, fizinis lavinimas), streptokokinių infekcijų prevencija (vaiką supančių žmonių gerinimas, grūsties panaikinimas), laiku ir visapusiškai gydyti streptokokines ligas.
Antrinė reumato profilaktika – tai jau buvusios reumatinės karštinės pasikartojimo ir progresavimo prevencija. Tai apima: ambulatorinį stebėjimą, savalaikį lėtinės infekcijos židinių gydymą, benzatino benzilpenicilino įvedimą į raumenis 1 kartą per 3 savaites. Antrinės profilaktikos trukmė kiekvienam pacientui nustatoma griežtai individualiai, bet ne trumpiau kaip 5 metai po paskutinio priepuolio, sergantiesiems reumatu be kardito ir iki gyvos galvos, sergantiesiems susiformavusia širdies liga.
Gydytojo konsultacija reumato tema:
Klausimas: Kaip atliekamas nėščių moterų reumato gydymas ir profilaktika?
Atsakymas: Ūminė reumatinė karštligė nėščioms moterims pasitaiko itin retai, tačiau jei atsiranda liga, moteris turi būti skubiai hospitalizuota į ligoninės terapinį skyrių arba specializuotą kardio - kraujagyslių patologija gimdymo namuose. Nėščiosioms, sirgusioms reumatu, būtina antrinė profilaktika penicilinu, ypač pirmąjį nėštumo trimestrą, kai yra didelė ligos paūmėjimo tikimybė.
Terapeutas Vostrenkova I.N.