Mažas kriterijų erelis. Reumatas gydomas tradicinėmis priemonėmis

Tai sisteminis uždegimas. jungiamasis audinys visame kūne. Širdies, sąnarių ir po oda esantis jungiamasis audinys yra ypač jautrus organizmui. Nors pati krūtinės angina yra ūmi, su karščiavimu, galvos skausmu, uždegimu sergant reumatine karštligė gali sukelti lėtinį širdies vožtuvų pažeidimą, dėl kurio praėjus daugeliui metų po ūmios ligos atsiranda invalidumas arba mirtis. Reumatu dažniausiai serga vaikai nuo 5 iki 15 metų, nors gali susirgti ir suaugusieji. Pirmieji reumato simptomai dažniausiai pasireiškia praėjus 1-5 savaitėms po gerklės skausmo. Reumatiniai priepuoliai dažniausiai trunka apie tris mėnesius, labai retai – ilgiau nei šešis mėnesius.

Ūminio reumato priežastys

Ūminės komplikacijos kvėpavimo takų liga sukelia tam tikros A grupės hemolizinio streptokoko padermės.. Blogos gyvenimo sąlygos, antisanitarinės sąlygos lemia didesnį imlumą infekcijoms. Netinkama mityba, netinkama mityba yra infekcijų predisponuojantis veiksnys.

Karščiavimas, sąnarių skausmas, skausmingi, padidėję sąnariai (dažniausiai kelių, kulkšnių, bet alkūnių ir. riešo sąnariai). Kai kurių sąnarių skausmas ir patinimas gali išnykti, o kituose atsirasti. Poodiniai mazgeliai kaulinių iškilimų vietose. Bėrimas ant kamieno, rankų ir kojų. Greiti nevalingi veido, rankų ir kojų raumenų susitraukimai.

Reumatinės karštinės komplikacijos

Smegenų pažeidimą. Reumatinės ligos pavyzdžiui, širdis (širdies raumens uždegimas), endokarditas (vidinės širdies gleivinės uždegimas) ir perikarditas (išorinės širdies gleivinės uždegimas). Mirtinas rezultatas.

Ką tu gali padaryti

Ką gali padaryti gydytojas

Gydytojas gali ištirti laboratoriniai tyrimai, paskirti antibiotiką, kad sunaikintų ligos sukėlėją ir taip išvengtų širdies pažeidimo. Siekiant palengvinti bendrą paciento būklę, paskirkite simptominį gydymą. Gydytojas gali rekomenduoti lovos režimą ir tinkama mityba siekiant padidinti imunitetą ir sustiprinti organizmo apsaugą. Nustatykite komplikacijas ir laiku paskirkite gydymą.

Prevencinės priemonės

Kreipkitės į gydytoją, jei gerklę skauda ilgiau nei savaitę. Patartina vengti žmonių susibūrimo vietų ir užtikrinti geras sanitarines sąlygas savo gyvenamojoje vietoje. Palaikykite natūralią organizmo apsaugą. Prieš ruošdami maistą nusiplaukite rankas, ypač jei kosite ar čiaudite. Taip užkirsite kelią bakterijų, sukeliančių gerklės skausmą, plitimui.

(ūminis reumatinis karštligė – ARF)

Apibrėžimas (DEFINITION)

Reumatas (ARF) yra sisteminė imunouždegiminė jungiamojo audinio liga su pirminiu širdies ir kraujagyslių pažeidimu, kuri išsivysto linkusiems jauniems žmonėms (7-15 metų) ir yra susijusi su židinine nosiaryklės infekcija, kurią sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas. .

PRIKLAUSIJI VEIKSNIAI („RIZIKOS“ VEIKSNIAI)

1. Lėtinė židininė nosiaryklės streptokokinė infekcija su A grupės beta hemoliziniu streptokoku.

2. Paveldima našta arba „streptokokinė aplinka“.

H. Sutrikusi imuninio atsako mechanizmai (uždegiminiai mediatoriai: histaminas, prostaglandinai, imunoglobulinas E, kininai, komplemento sistema, fagocitinė makrofagų sistema).

Erelio etiologija

1. Etiologinio veiksnio vaidmuo sergant ARF, jis priskiriamas beta hemolizinio streptokoko A trupei; neatmetama kofaktoriaus reikšmė: hipotetinis virusas.

2. Patogeno ypatybės:

a) jis plačiai paplitęs gamtoje ir dažnai aptinkamas iš pažiūros sveikų žmonių nosiaryklėje, tonzilėse, viršutiniuose kvėpavimo takuose;

b) pasižymi didelėmis jautrinančiomis savybėmis, geba „užvesti“ imunopatologinį (imunouždegiminį) procesą;

c) gamina didelį kiekį hialuronidazės – fermento, sukeliančio jungiamojo audinio struktūrų ardymą;

d) reumatinio „priepuolio“ prodrominiu periodu 90% atvejų sėjama iš nosiaryklės tonzilių ir kitų limfoidinių struktūrų;

e) ūminio reumatinio „priepuolio“ metu jis išnyksta iš tonzilių, o kraujyje smarkiai padidėja antistreptokokinių antikūnų (antistreptolizinas-O, antistreptohialuronidazė, antistreptokinazė) titras;

f) pašalinus streptokokinės infekcijos židinį nosiaryklėje (tonzilektomija ir kt.), ARF dažnis smarkiai sumažėja, o augant ("protrūkiui") ūminėms streptokokinėms nosiaryklės ligoms (tonzilitui, tonzilitui) priešingai, jis didėja.

Veiksniai, skatinantys ūminės reumatinės karštinės išsivystymą (schema)

MORPHOGENESIS ORL

ašETAPASgleivinės pokyčiai:

jungiamojo audinio pagrindinės medžiagos depolimerizacija ir skilimas, hialurono rūgšties, chondroitino sulfato ir kitų rūgščių mukopolisacharidų kaupimasis (2-3 sav.).

IIETAPASfibrinoidiniai pokyčiai:

gilus kolageno struktūros dezorganizmas ir tolesnis pagrindinės jungiamojo audinio medžiagos irimas:

a) fibrinoidų susidarymas (be fibrino);

b) fibrinoido susidarymas su fibrinu (plazmos fibrino nusėdimas ant fibrinoido);

c) fibrinoidinė nekrozė (1 mėn.).

IIIETAPASreumatinės granulomos susidarymas (Ashoff-Talalaeva):

jungiamojo audinio elementų (ląstelių) proliferacija, formuojantis reumatinei granulomai, susidedančia iš histiocitinių, milžiniškų daugiabranduolių (fagocitinių) ląstelių ir limfocitų ir skirta susidariusio fibrinoidinės nekrozės židinio rezorbcijai (2-3 mėn.).

IVETAPASsklerozė (fibrozė):

jungiamojo audinio elementų (fibroblastų) atsiradimas pažeidime ir rando susidarymas.

TARPTAUTINĖS (B03) RHEUMATI3MA VEIKLA KRITERIJAI (Kisel – Jones – Nesterov

Didieji kriterijai	Maži kriterijai	Įrodymai, patvirtinantys ankstesnę beta streptokokinę infekciją (A grupė)
2. Poliartritas 4. Žiedinė eritema 5. Poodiniai reumatiniai mazgeliai.	Klinikinis: poliartralgija, karščiavimas Laboratorija: neitrofinė leukocitozė; didelis ESR; S-RB (1-4+); seromukoidas (); sialo rūgštys (); fibrinogenas (); α 2 -, γ-globulino baltymų frakcijos (). Instrumentinis-EKG: atrioventrikulinė blokada T laipsnis (PQ-)	1. Teigiamas beta streptokokinis pasėlis, išskirtas iš ryklės. 2. Greitasis testas beta streptokoko antigenui nustatyti. Z. Padidėjęs antistreptokokinių antikūnų titras.

Pastaba: Dviejų pagrindinių arba vieno pagrindinio ir dviejų ar daugiau nedidelių kriterijų buvimas kartu su dokumentais patvirtintais ankstesnės beta streptokokinės nosiaryklės infekcijos faktais (A grupė) rodo didelę ARF tikimybę.

PIRMINĖ ORD

Pirminis ARF vaikai, paaugliai, jaunimas ir jaunimas, ypač uždaros ir pusiau uždaros komandos sąlygomis, dažniausiai pasireiškiančios sunkiais klinikiniais simptomais. Tačiau apie 20 % pacientų pirmieji reumatinės karštinės pasireiškimai buvo lengvi arba jų visai nebuvo. Šiuo atžvilgiu negalima kalbėti apie tikrąjį sergamumą reumatine karštine šioje amžiaus grupėje. Liga dažnai buvo diagnozuojama vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems jau susiformavusia širdies vožtuvų liga.

Viduryje ir pilnametystėjeūminių reumatinės karštinės apraiškų pastebėta pavieniams pacientams, maždaug 1 proc.

50 proc. buvo nustatyta latentinė ligos pradžia, o pusei iš jų širdies liga pirmą kartą diagnozuota sulaukus ir vidutinio amžiaus.

Senyviems pacientams ryškių pirminio ARF apraiškų nepastebėta. Tačiau pusei jų liga pasireiškė latentiškai, o 1/4 vožtuvų širdies liga buvo nustatyta po 60 metų, nesant reumato anamnezės jauname amžiuje, todėl pirminis reumato dažnis šiame amžiuje yra neatmetama.

Reumatas arba ūminis reumatinė karštligė yra sisteminė uždegiminė jungiamojo audinio liga. Liga pasireiškia žmonėms, turintiems paveldimą polinkį, užsikrėtus A grupės B hemoliziniu streptokoku.

Pagrindiniai streptokoko elementai yra panašūs į kai kuriuos žmogaus audinius. Dėl to žmogaus imuninę sistemą, pradėdamas kovą su infekcija, pašalina „gimtąsias“ kūno ląsteles, o tai lemia organų sutrikimus. Visų pirma, jie yra paveikti:

• Centrinė nervų sistema,
• oda,
• širdis,
• sąnariai.

Išsivysčiusiose šalyse ūmiu reumatu serga 3–8 žmonės iš 10 000. Šia liga serga vaikai iki 16 metų. Lyčių skirtumų atvejų skaičius nesiskiria: abiejų lyčių atstovai pažeidžiami vienodai.

Šiame amžiuje, kaip taisyklė, atsiranda pirmieji vaiko kūno kontaktai su streptokoku, o tai paaiškina tam tikrą imuninės sistemos reakciją.

Maždaug 15% pacientų pirmuosius ligos simptomus gali pastebėti net ir vėlesniame amžiuje.

Kodėl liga atsiranda

Ūminė reumatinė karštligė atsiranda po to, kai žmogus buvo užsikrėtęs kvėpavimo takai sukeltas A grupės B hemolizinio streptokoko.

Pagrindinės ligos, kurių eiga komplikuojasi ūmine reumatine karštine

Svarbu pažymėti, kad reumatinė karštligė atsiranda tik užsikrėtus ryklės limfoidinėmis struktūromis. Oda, minkštieji audiniai ir kitos kūno vietos taip pat gali būti paveiktos hemolizinių streptokokų. Tačiau ūminės reumatinės karštinės komplikacijų nėra.

Yra skirtumų tarp organizmo imuninių reakcijų. Procesai aktyvuojami reaguojant į ryklės ir odos deformaciją, taip pat po įvairių antigeninių streptokokų kompozicijų, kurios dalyvauja formuojant šias infekcines ligas.

Reumatinis karščiavimas gali atsirasti dėl:

1. Ūminis tonzilitas – tonzilitas. Tonzilitas yra infekcinio pobūdžio ryklės limfoidinių struktūrų uždegimas. Pirmiausia kenčia tonzilės. Liga prasideda nuo bendros temperatūros padidėjimo ir akivaizdaus skausmo gerklėje. Tada parausta gomurinių tonzilių gleivinė. Ant tonzilių gali atsirasti opų arba balta danga.
2. Faringitas yra ryklės gleivinės uždegimas, atsirandantis dėl streptokokų patekimo į nosiaryklę. Kai faringitas kutena gerklėje, atsiranda sausas ir skausmingas kosulys. Kūno temperatūra pakyla iki 38,5 laipsnių.
3. skarlatina - infekcija, kuris pasireiškia dažnu odos bėrimu, taip pat intoksikacijos simptomais: šaltkrėčiu, kančia temperatūra, galvos skausmais. Be to, ryklės limfoidines struktūras veikia ūminio tonzilito tipas.

Visas šias ligas gali sukelti ir kitos priežastys – virusai ir bakterijos.

Įkvepiant karštą ar karštą orą uždegama ryklės gleivinė arba cheminių medžiagų. Tačiau ARF atsiranda tik užsikrėtus A grupės B hemoliziniu streptokoku.

Jautrinimo problema

Ūminė reumatinė karštligė atsiranda, jei vieną kartą į organizmą patenka streptokokas. Pirmą kartą užsikrėtus, kuris įvyksta iki 5 metų amžiaus, žmogaus imuninės sistemos ląstelės sąveikauja su streptokoko antigenais, tačiau žmogus pasveiksta greičiau nei susiformuoja patologinės reakcijos.

Kad išsivystytų reumatinė karštligė, imuninė sistema turi ilgai kontaktuoti su antigenais ir atsiranda sensibilizacija, tai yra didelis jautrumas bakterijoms.

Jei organizmas yra įjautrintas mikroorganizmui, pasikartojant infekcijai, ryškus ir užsitęsęs Imuninis atsakas, tiek humoralinis, tiek ląstelinis. Tai paaiškina tokį faktą: vaikai iki 3 metų ARF suserga itin retai.

paveldimas polinkis į ligą

Daugelis tyrimų rodo, kad ūminės reumatinės karštinės pradžios atveju pagrindinį vaidmenį atlieka paveldimas polinkis. Šią prielaidą patvirtina per dažnas vystymasis ši liga dvyniams, taip pat seserims ir broliams, kai šia liga sirgo abu arba vienas iš tėvų.

Mokslas dar nežino patikimai tikslaus paveldėjimo mechanizmo, tačiau daroma prielaida, kad pagrindinio histokompatibilumo komplekso – MHC – genų vaidmuo.

AT pastaraisiais metais atlikta daug tyrimų, įrodančių, kad vaikai, turintys paveldimą polinkį, serga streptokokinėmis infekcijomis.

Jie turi specialius receptorius B hemolizinio streptokoko paviršiaus antigenams gomurinių tonzilių srityje, o tai paaiškina imuninio atsako susidarymą kontaktuojant su šiuo mikroorganizmu.

Reumatinės karštinės simptomai

Paprastai pirmieji simptomai pasireiškia praėjus 2-3 savaitėms po ligos:

1. krūtinės angina,
2. faringitas,
3. skarlatina.

Reikėtų pažymėti, kad šios ligos gali pasireikšti latentinė forma ir turi neišreikštų klinikinių apraiškų arba jų visai neturi. Tačiau tai neatmeta reumatinės karštinės galimybės.

Prieš prasidedant ARF simptomams, dažniausiai būna pseudogerovės laikotarpis. Šiuo metu infekcijos požymių praktiškai nėra. Kartais gali būti:

• silpnumas,
• šioks toks nuovargis,
• padidinti submandibuliniai limfmazgiai be skausmo.

Per šį laikotarpį B limfocitai virsta plazmos ląstelės ir sintetinami specifiniai antikūnai. Kai antikūnai patenka į kraują dideli kiekiai, tada prasideda išsivysčiusios klinikinės ligos apraiškos laikotarpis.

Ūminės reumatinės karštinės klinika yra skirtinga ir priklauso nuo:

1. paciento amžius,
2. paveikti organai,
3. medicininio ir papildomo gydymo ypatumai.

Pradinio ir pradinio mokyklinio amžiaus vaikų simptomai yra ryškūs ir daro didelę įtaką bendrai vaiko būklei. Suaugusiems vaikams liga prasideda lėčiau ir neturi tokių stiprių apraiškų.

Ūminio reumatinio karštligės pasireiškimai:

• kūno temperatūros padidėjimas,
• širdies nepakankamumas,
• sąnarių uždegimas - poliartritas,
• poodiniai reumatiniai mazgeliai,
• žiedinė eritema- specifinis bėrimas
• centrinės nervų sistemos pažeidimas - chorėja,
• kitų sistemų ir organų pažeidimai.

Kūno temperatūros padidėjimas

Kai antikūnai patenka į kraują, jie iš karto pradeda sąveikauti su streptokokais, taip pat su kūno jungiamojo audinio antigenais, o tai provokuoja sisteminio uždegiminio proceso vystymąsi.

Leukocitai patenka į uždegimo sritį, tai gali būti:

1. monocitai,
2. neutrofilai,
3. bazofilų.

Leukocitai gamina biologiškai aktyvias medžiagas, daugiausia histaminą ir serotoniną, o tai paaiškina kūno temperatūros padidėjimą.

Kuo geriau pacientas bus jautrus infekcijai, tuo greičiau vystysis uždegiminis procesas, o bendroji temperatūros reakcija bus ryškesnė.

Ypač sunkūs atvejai, temperatūra gali pakilti iki 38 - 39ºС ir daugiau. Paprastai kartu su temperatūra pastebimi šie simptomai:

1. gausus prakaitavimas,
2. bendras silpnumas,
3. mieguistumas,
4. raumenų skausmas,
5. migrena.

Svarbu pažymėti, kad suaugus šis simptomas nėra labai ryškus, senatvėje jo gali net nebūti. Taip yra dėl sumažėjusio imuninės sistemos aktyvumo.

Širdies nepakankamumas

Maždaug 50–80% pacientų, kuriems pirmą kartą pasireiškė ARF, nustato širdies pažeidimą. Ligai atsinaujinus, širdies pažeidimai pasireiškia beveik 100% sergančių žmonių.

Širdis yra raumenų organas, kurį sudaro:

• 4 kameros
• 2 prieširdžiai: kairė ir dešinė,
• skilveliai.

Kameros atskirtos vožtuvais. Vožtuvai atsidaro ir užsidaro nustatyta seka, kad kraujas cirkuliuotų visame kūne.

Arterinis, deguonies prisotintas kraujas iš plaučių patenka į kairįjį prieširdį, iš jo per mitralinį vožtuvą patenka į kairįjį skilvelį.

Arterinis kraujas per aortos vožtuvą išeina iš kairiojo skilvelio ir patenka į sisteminę kraujotaką, suteikdamas audiniams deguonies ir virsdamas veniniu krauju.

Šis kraujas kaupiasi venose, tada patenka į dešiniojo prieširdžio ir per triburį vožtuvą patenka į dešinįjį skilvelį. Iš ten per vožtuvą plaučių arterija kraujas pumpuojamas į plaučius.

Širdies struktūroje yra 3 membranos, kurias gali pažeisti antistreptokokiniai antikūnai, ir tai lems klinikinį ligos vaizdą.

sąnarių uždegimas

Apie 70% pacientų, sergančių ūmine reumatu, turi. Sąnariai pažeidžiami apčiuopiamai ir greitai.

Normalus sąnarys susideda iš dviejų kaulų paviršių, galuose yra sąnarinė kremzlė. Sąnario ertmę supa gretima membrana – sinovinė membrana, kurioje yra nedidelis kiekis sinovinio skysčio, kuris atlieka apsaugines ir maitinančias funkcijas.

Jei sinovinė membrana yra paveikta antikūnų, tada joje atsiranda rimtas uždegiminis procesas, lydimas leukocitų migracijos į uždegimo židinį, taip pat išsiskiria serotoninas ir histaminas.

Sąnario ertmėje susidaro daug eksudato, dėl to padidėja intraartikulinis spaudimas, dėl to sutrinka sąnario judrumas.

Sergant reumatu, poliartritas išreiškiamas pažeidime didelis skaičius sąnariai. Uždegimo simptomai atsiranda vienu metu simetriškuose sąnariuose, tai būdinga reumatinei karštinei.

Pirmiausia pažeidžiami didžiausi sąnariai: peties ir kelio. Po kurio laiko pažeidžiami viduriniai sąnariai: čiurnos ir alkūnės. Retesnis smulkiųjų sąnarių uždegimas: pėdos ir rankos. Jei jie yra paveikti, tai rodo sunkią ligos formą.

Ūminis reumatas išreiškiamas:

1. Skausmas. Taip yra dėl uždegiminių mediatorių išsiskyrimo. Paprastai skausmas yra ūmus ir sustiprėja dėl aktyvių ar pasyvių judesių sergančiame sąnaryje arba jaučiamas (palpuojant).
2. Paraudimas. Uždegiminiame židinyje prasideda kraujagyslių išsiplėtimas, kuris atsiranda dėl histamino išsiskyrimo. Dėl šio proceso odos spalva tampa raudonesnė.
3. Patinimas. Serotoninas ir histaminas padidina smulkiųjų kraujagyslių pralaidumą, todėl skystoji kraujo dalis palieka kraujagyslių dugną. kaimyniniai audiniai. Štai kodėl atsiranda sąnarių patinimas ir patinimas.
4. Vietinis temperatūros kilimas. Kai kraujagyslės išsiplečia, padidėja kraujo, patenkančio į uždegimo vietą, tūris. Dėl šios priežasties odos temperatūra pažeistoje vietoje padidėja 1 ar 2 laipsniais, palyginti su kaimyniniais odos sektoriais (tai galima nustatyti palpuojant).
5. Pažeistų sąnarių disfunkcija. Eksudatas išsiskiria į sinovijos ertmę. Skausmas atsiranda judesių metu, todėl žmogus žymiai sumažina sergančių sąnarių apkrovą, o tai tikrai turės įtakos gyvenimo būdui.

Reikėtų pažymėti, kad pirmojo ARF priepuolio metu poliartritas yra grįžtamas. Be gydymo, uždegiminis procesas išnyks savaime po 3 savaičių ir nepaliks jokių struktūrinių sąnarių pažeidimų apraiškų. Taikant priešuždegiminį gydymą, skausmas išnyksta daug greičiau – per kelias dienas.

Kai kuriais nesunkiais ligos atvejais sąnariai gali būti pažeisti tik forma (švelnumu) be kitų uždegimo apraiškų.

Paprastai jis pasireiškia ryškios klinikos piko metu, esant sunkiam periartritui ir karščiavimui. Ant odos aplink kūną atsiranda įvairaus dydžio rausvos arba raudonos dėmės arba viršutinės dalys kojos ir rankos. Dėmės dydis gali būti kelių centimetrų skersmens.

Žiedinė eritema nepakyla virš odos, turi aiškius, neskausmingus kraštus. Eritema blanšuoja nuo slėgio. Jo centre yra blyški vieta, kuri atrodo kaip žiedas.

Dėmės gali susilieti viena su kita, atsirasti ir išnykti įvairiose kūno vietose. Dėmės niekada neatsiranda veido srityje.

Poodiniai reumatiniai mazgeliai

1-3% atvejų gali atsirasti poodinių mazgelių. Jie susidaro dėl jungiamojo audinio deformacijos ir kompensuojamojo nepaveiktų sričių, esančių šalia uždegimo, atsiradimo.

Palpacijos metu poodiniai mazgeliai apibrėžiami kaip neaktyvūs, tankūs dariniai. Paprastai jų skersmuo yra nuo 1 mm iki 2 cm.

Paprastai mazgeliai yra virš kaulinių iškilimų, kur yra pritvirtintos sausgyslės. Tiksliau, ant ekstensoriaus paviršiaus dideli sąnariai, pakaušio, kulkšnių ar stuburo srityje.

Šios formacijos pradeda atsirasti vėliau nei kiti simptomai. Paprastai tai įvyksta praėjus 6-10 dienų po pirmųjų klinikinių apraiškų. Mazgeliai ištirpsta per 2-4 savaites, išnyksta visiškai, be liekamųjų reiškinių.

Centrinės nervų sistemos pažeidimas

Iki šiol tikslus centrinės nervų sistemos (CNS) pažeidimo mechanizmas sergant ūminiu reumatu nebuvo nustatytas. Mokslininkai mano, kad pagrindinis vaidmuo čia tenka antikūnų, veikiančių nervų ląsteles, gamybai.

Paprastai pirmieji centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai atsiranda praėjus 2-4 mėnesiams po karščiavimo atslūgimo, kartais pasireiškia artralgija ar kiti ligos simptomai.

Ligos gydymą atlieka reumatologas tik specializuotame stacionariniame skyriuje. Hospitalizacija yra privaloma priemonė, net jei įtariama karščiavimas.

Diagnozei patvirtinti reikalingas kompleksas. papildomų tyrimų, jų įgyvendinimo vėlavimas ir gydymo pradžioje kupinas įvairių rimtų komplikacijų.

Jei ryškus uždegiminis procesas pažeidžia širdį, sąnarius ir centrinę nervų sistemą, pacientams reikia lovos poilsio 5-14 dienų. Režimas gali būti padidintas, jei pašalinami tokių ligų simptomai:

• karditas,
• chorėja.

Pacientas išrašomas iš ligoninės tik išnykus klinikinėms apraiškoms ir užregistravus normalius laboratorinius rodiklius: turėtų sumažėti ESR ir ūminės uždegimo fazės baltymai.

Pacientui reikia atlikti sanatorinį ir ambulatorinį gydymą. Jis turi sistemingai lankytis pas savo gydantį gydytoją, kad nuolat stebėtų sveikimo procesą ir užkirstų kelią komplikacijų vystymuisi.

Medicininė reumatinės karštinės terapija

Gydymas vaistais yra pagrindinis ūminio reumatinio karštligės gydymo būdas. Kaip terapijos dalis, naudojamos priemonės, kurios:

1. sumažinti uždegimo aktyvumą,
2. užkirsti kelią tolesniam organų ir audinių sunaikinimui (įskaitant antibiotikų terapija, kuriuo siekiama pašalinti B hemolizinį streptokoką).

Reikia atsiminti, kad kuo anksčiau bus tinkamai pradėtas gydymas, tuo didesnė tikimybė, kad jis bus veiksmingas ir tuo mažesnė komplikacijų rizika. Atsiradus pirmiesiems ūminės reumatinės karštinės požymiams, svarbu nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Paprastai pralaimėjimas įvairios sistemos ir nereikalauja organų specialus gydymas, o problema išspręsta naudojant priešuždegiminį gydymą. Tačiau kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, sutrikus širdies darbui arba esant akivaizdžiam neurologiniai simptomai, būtina skirti visą kompleksą vaistų.

Širdies nepakankamumas gydomas šiais vaistais:

• diuretikai - spironolaktonas ir furosemidas,
• širdies glikozidai - digitoksinas ir digoksinas,
• kraujospūdį mažinančios medžiagos - atenololis ir lizinoprilis,
• sergant aritmija, nurodomi antiaritminiai vaistai - amidaronas ir lidokainas.

Mažosios chorėjos gydymas apima:

1. raminamieji vaistai - fenobarbitalis ir midazolamas,
2. antipsichoziniai vaistai - droperidolis ir haloperidolis,
3. nootropai - vaistai, gerinantys protinę veiklą, pavyzdžiui, piracetamas.
4. psichoterapija.

SPA procedūrų ypatybės

Tokį gydymą gydytojas skiria atslūgus ūminiam uždegimui, tai patvirtina klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai. Gydytojas registruoja ESR normalizavimą, ūminės fazės baltymus, taip pat bendro leukocitų kiekio sumažėjimą.

Pacientas siunčiamas į specialią reumatologinę sanatoriją, kurioje turi išbūti apie du mėnesius. Ten pacientas atlieka antistafilokokinį, taip pat priešuždegiminį gydymą.

Be to, kiekvienam žmogui yra sukurta speciali dieta, taip pat individualus gydomųjų pratimų rinkinys, skirtas pagerinti plaučių ir širdies ir kraujagyslių sistemos. Darbu taip pat siekiama sustabdyti tolesnį kraujagyslių sunaikinimą.

Sanatorinis gydymas negali būti atliekamas:

1. ūminė reumatinės karštinės fazė,
2. jei nosiaryklėje yra aktyvus infekcinis procesas, pacientas veikia kaip infekcijos platintojas ir nešiotojas,
3. su sunkiu sistemų ir organų pažeidimu, pavyzdžiui, su plaučių edema ar širdies nepakankamumu,
4. vystantis rimtai gretutinės ligos pvz., tuberkuliozė, navikai ar psichinės ligos.

Ambulatorinio gydymo niuansai

Visi žmonės, sirgę ūmine reumatu, turi tęsti gydymą namuose, reguliariai lankytis pas gydytoją ir atlikti kelis tyrimus:

• bendra kraujo analizė,
• bendra šlapimo analizė,
• bakposev iš nosiaryklės.

Analizės atliekamos 1 kartą per 3–6 mėnesius.

Be to, pacientai keletą metų turėtų vartoti profilaktines antibiotikų dozes, kad liga nepasikartotų ir nepasikartotų.

REUMATINĖ KARŠTINĖ (RL, reumatas) – tai sisteminė uždegiminė jungiamojo audinio liga, vyraujanti širdies ir kraujagyslių sistemos proceso lokalizacija, kuri išsivysto dėl ūmios streptokokinės nosiaryklės infekcijos asmenims, linkusiems į ją, daugiausia 7 metų amžiaus. -15 metų.

Sergamumas reumatine karštine (RL) ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse yra 5 atvejai 100 000 gyventojų, Baltarusijos Respublikoje šis skaičius yra tris kartus didesnis. Reumatinė širdies liga išlieka dažniausia mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų priežastis amžiaus grupėse iki 35 metų daugumoje pasaulio šalių, viršijančių šimtmečio mirtingumo nuo ligų, tokių kaip vainikinių arterijų liga ir/

Priežastys

Epidemiologinių duomenų, klinikinių stebėjimų, mikrobiologinių, imunologinių ir eksperimentinių tyrimų rezultatai įtikinamai rodo streptokokinės nosiaryklės infekcijos (A grupės β-hemolizinio streptokoko) ryšį su reumatu. Reumato streptokokinės etiologijos patvirtinimas yra: streptokokinė infekcija prieš reumato priepuolį (tonzilitas, faringitas); padidėjęs sergamumas reumatu A grupės β-hemolizinio streptokoko sukeltų ūminių kvėpavimo takų infekcijų protrūkių metu; padidėję streptokokinių antikūnų (ASL, ASG, ASA) titrai; galimybė staigus nuosmukis sergamumas reumatu ir jo pasikartojimas dėl antistreptokokinės profilaktikos ir aktyvaus streptokokinių infekcijos židinių gydymo.

Streptokokinė reumato etiologija būdinga „klasikinėms“ formoms, kurios yra ūmios, procese dalyvaujant sąnariams. Beveik nėra jokio ryšio tarp streptokokinės infekcijos ir užsitęsusios, latentinės ar dažnai pasikartojančios reumato eigos. Sergant pastarosiomis reumato eigos formomis, nepadidėja streptokokinių antikūnų titrai, neveiksminga reumato atkryčių profilaktika bicilinu. Šiuo atžvilgiu daugelis tyrinėtojų abejoja streptokokinės infekcijos vaidmeniu latentinio, užsitęsusio ir pasikartojančio reumato formų vystymuisi. Daroma prielaida, kad šios ligos formos yra alerginės (nesusijusios su streptokoku ar kitais infekciniais antigenais), infekcinį-toksinį ar virusinį pobūdį.

Daugelis klinikinių ir eksperimentinių tyrimų parodė, kad kai kurie virusinės infekcijos(enterovirusai, ypač kokos, gripas B ir kt.) gali sukelti ūminių, lėtinių ar pasikartojančių miokardo ir širdies vožtuvų aparato pažeidimų atsiradimą, susiformuojant širdies ydoms. Leidžiamas virusinės streptokokinės infekcijos, turinčios įtakos reumato etiologijai, ryšys.

Svarbų vaidmenį ligai vystytis turi individualus organizmo jautrumas streptokokinei infekcijai, akivaizdžiai susijęs su genetiškai nulemtais humoralinio ir ląstelinio imuniteto pokyčiais.

Tam tikra reikšmė suteikiama paveldimam polinkiui į ligą. Yra vadinamųjų „reumatinių šeimų“, kuriose sergamumas a yra 2-3 kartus didesnis nei normalioje populiacijoje. Nustatytas šios ligos paveldėjimo tipas – poligeninis.

Reumatinės karštinės patogenezė yra sudėtinga ir iš esmės neaiški. Alergija vaidina svarbų vaidmenį jos vystymuisi. Tai liudija klinikinių ir anatominių reumato, seruminės ligos ir eksperimentinės alergijos apraiškų artumas, ligos pasikartojimas veikiant keletui nespecifinių veiksnių, antialerginių vaistų antireumatinis poveikis. Vėliau į procesą įtraukiami autoalerginiai mechanizmai. Jautrinančios medžiagos (streptokokai ir jų skilimo produktai, virusai, nespecifiniai alergenai) gali sukelti alerginis uždegimasširdyje, o po to pasikeičia jos komponentų antigeninės savybės, kai jie virsta autoantigenais ir prasideda autoimuninis procesas.

PSO ekspertų komitetas (1978) suformulavo šiuolaikinės idėjos apie reumato patogenezę kaip toksinę-imuninę hipotezę. Nustatyta, kad streptokokas gamina daug ląstelinių ir tarpląstelinių medžiagų, turinčių toksinių ir fermentinių savybių (streptolizinus, streptokokų proteinazę, dezoksiribonukleazę, mukopeptidus – „endotoksinus“ ir kt.). Visi jie turi ryškų kardiotoksinį poveikį.

Didelę reikšmę reumato patogenezėje turi ląstelės sienelės M baltymo streptolizino S ir O veikimas; mukopeptidai – pagrindiniai streptokokų ląstelės sienelės komponentai, kurie laikomi „streptokokiniu endotoksinu“.

Autoimuninė reumato patogenezės hipotezė grindžiama imunologiniu ryšiu tarp A grupės streptokokų antigenų ir kai kurių miokardo audinio komponentų. Sergant reumatu, dažnai aptinkami antikūnai, reaguojantys su širdies audiniu, ypač antikūnai, kryžmiškai reaguojantys tiek su miokardo antigenais, tiek su streptokokų membranomis. Reumato autoimuninių procesų vystymosi įrodymas yra humoralinio ir ląstelinio imuniteto pažeidimas, susijęs su antigeniniais jungiamojo audinio komponentais - struktūriniais glikoproteinais, proteoglikanais, vandenyje tirpiais jungiamojo audinio komponentais.

Sergant reumatu, nustatomas imunokompetentingų periferinių kraujo ląstelių disbalansas; bendro limfocitų skaičiaus padidėjimas dėl B-limfocitų procentinio ir absoliutaus skaičiaus padidėjimo sumažėjus T-limfocitų procentiniam ir absoliučiam skaičiui; cirkuliuojantys imuniniai kompleksai, imunoglobulinų lygio poslinkis.

Organizmo imuninį atsaką į tam tikrą antigeninį faktorių kontroliuoja genai, susieti su HLA audinių suderinamumo sistema. Tarp pacientų, sergančių reumatu, dažniau yra asmenų, turinčių antigeną HLA-B15, HDh2, HDR4, turinčių latentinių širdies ydų, be aiškios reumatinės anamnezės, pažymėti antigenai HLA-A9 ir HLA-A30 / 31, HLA-A3.

Neseniai buvo pasiūlyta, kad B-limfocitų aloantigenas yra susijęs su jautrumu reumatui. Šis žymuo gali rodyti pakitusį imuninį atsaką asmenims, jautriems reumatui.

Virusinė reumato patogenezės samprata grindžiama virusinio ir reumatinio kardito klinikinių ir morfologinių apraiškų panašumu daugeliu atžvilgių.

Daroma prielaida, kad kai kurie kardiotropiniai virusai gali sukelti ne tik klinikinį sindromą, panašų į reumatą, bet ir vožtuvų uždegimą su vėlesne vožtuvų deformacija. Tai reiškia, kad streptokokas sugeba išskirti specialią medžiagą, kuri slopina imuninę sistemą ir suaktyvina latentinius virusus, turinčius citotoksinį poveikį.

Morfologiškai, sergant reumatu, išskiriami tokie faziniai jungiamojo audinio pakitimai: gleivinės patinimas, fibrinoidiniai pakitimai, nekrozė, ląstelinės reakcijos (limfocitų ir plazmos ląstelių infiltracija, Ashoff-Talalaev granulomų susidarymas), sklerozė.

Reumatinis procesas, kaip taisyklė, baigiasi skleroze. Apie proceso apribojimą ar grįžtamumą galima kalbėti tik gleivinės patinimo stadijoje. Esant pasikartojančiai reumato eigai, atsiradę jungiamojo audinio pakitimai dažniausiai lokalizuojasi sklerozės vietoje arba į procesą įtraukiamos naujos jungiamojo audinio sritys.

Simptomai

Klinikinis reumato vaizdas yra labai įvairus ir pirmiausia priklauso nuo proceso sunkumo, eksudacinių, proliferacinių reiškinių sunkumo, organų ir sistemų pažeidimo pobūdžio, paciento gydymo laikotarpio. Medicininė priežiūra nuo ligos pradžios ir ankstesnio gydymo. Tipiniais atvejais pirmasis reumato priepuolis ištinka praėjus 1-2 savaitėms po ūminės ar paūmėjusios lėtinės streptokokinės infekcijos (tonzilito, faringito, ūminių kvėpavimo takų infekcijų). Liga taip pat gali išsivystyti po stipraus peršalimo be išankstinės infekcijos. Kai kuriems pacientams neįmanoma nustatyti ryšio tarp reumato pradžios ir bet kokio poveikio. Reumato atkryčiai dažnai atsiranda sergant gretutinėmis ligomis arba po jų, chirurginėmis intervencijomis, neuropsichiniu ir fiziniu stresu.

Vystantis reumatiniam procesui, išskiriami 3 periodai:

Pirmas mėnesinis (nuo 1 iki 3 savaičių) būdingas dažniausiai besimptomis arba lengvas negalavimas, artralgija. Gali kraujuoti iš nosies, blyški oda, subfebrili kūno temperatūra, padidėti AKS, atsirasti streptokokinių antikūnų titrai (ASL-0, ASG, ASA), pakisti EKG. Tai yra priešliginė arba ikiklinikinė ligos stadija. Aprašytu laikotarpiu po streptokokinės infekcijos įvyksta imunologinis organizmo restruktūrizavimas. Pripažinus šį laikotarpį, aktyvios terapinės ir diagnostinės priemonės galėtų neabejotinai užkirsti kelią ligos vystymuisi.

Antrasis laikotarpis būdinga ligos forma ir pasireiškia poliartritu arba artralgija, karditu arba kitų organų ir sistemų pažeidimu. Šiuo laikotarpiu pakinta laboratoriniai, biocheminiai ir imunologiniai rodikliai, atsiranda gleivinės patinimas ar fibrinoidiniai sutrikimai. Laiku atpažinus ligą ir tinkamai gydant, galima visiškai pasveikti (jei diagnozė nustatoma per pirmąsias 1-7 dienas nuo ligos pradžios).

Trečiasis laikotarpis- tai įvairių klinikinių pasikartojančio reumato su latentinių ir nuolat pasikartojančių ligų formų laikotarpis.

Pirmojo reumato priepuolio, ūmaus jo eigos metu, kai procese dalyvauja sąnariai, pacientas gali nurodyti ne tik dieną, bet ir ligos pradžios valandą. Tokiais atvejais liga prasideda nuo temperatūros pakilimo iki subfebrilo ar karščiavimo (38-40°), šaltkrėtis ir aštriais sąnarių skausmais. Dėl poliartrito pacientas gali būti imobilizuotas. Dėl širdies pažeidimo atsiranda dusulys. Panašus klinikinis vaizdas dažniau stebimas vaikams ir jauniems vyrams. Per pastaruosius 15-20 metų klinikinis reumato vaizdas labai pasikeitė: atsirado daugiau pirminių lėtinių formų, pasireiškiančių latentiškai arba dažnai pasikartojančių su vyraujančiu širdies pažeidimu.

Tokiais atvejais visuotinai priimta priešuždegiminė terapija iš esmės nekeičia ligos prognozės ir eigos. Galima daryti prielaidą, kad reumato klinikinės eigos pokytis grindžiamas tiek pakitusia žmogaus organizmo imunobiologine gynyba, tiek mikroorganizmų evoliucija veikiant platus pritaikymas antibiotikai ir sulfatų vaistai.

oligosymptominis kursas reumatiniam procesui būdingi neriboti klinikiniai simptomai: silpnumas, sumažėjęs fizinis aktyvumas, vidutinio sunkumo dusulys, po perkrovos, subfebrilas ar normali temperatūra, padidėjęs jaudrumas, dirglumas, miego sutrikimas. Tokia reumatinio proceso eiga dažnai sukelia didelių diagnostikos sunkumų ir vėlyvą ligos atpažinimą.

Tačiau reikia atsiminti, kad latentinė srovė reumatas dažniausiai būdingas pasikartojančioms reumatinėms širdies ligoms ir retai pasireiškia pirminiame reumatiniame procese.

Širdies liga sergant reumatu yra pagrindinis sindromas. Reumatas be akivaizdžių širdies pakitimų yra retas. Reumatinis procesas gali paveikti endokardą ir perikardą, tačiau dažniausiai vystosi pagal tipą endomiokarditas. Klinikinės ligos apraiškos priklauso nuo uždegiminio proceso vyravimo tam tikrame širdies sluoksnyje. Dėl to, kad praktikoje dažnai sunku išskirti reumatiniam miokarditui, endokarditui ar perikarditui būdingus simptomus, vartojamas terminas „reumatinis karditas“, reiškiantis vienu metu vykstantį miokardo ir endokardo reumatinio proceso nugalėjimą. dažniau stebimas per pirmąjį reumato priepuolį pirmosiomis savaitėmis nuo jo pradžios . Nepaisant sunkumų, vis tiek pageidautina išsiaiškinti proceso lokalizaciją.

Miokarditas - privalomas reumatinės širdies ligos komponentas. Maždaug 2/3 pacientų tai tikrai derinama su endokardo pažeidimu.

Skiriasi pirminė reumatinė širdies liga atspindintis pradinės apraiškos reumatas ir pasikartojantis, atsirandantis dėl reumatinio proceso atkryčių, dažniau dėl širdies vožtuvų aparato pažeidimo.

Reumatinės širdies ligos diagnostikos kriterijai yra šie:

1) skausmas ar diskomfortas širdies srityje; 2) dusulys; 3) širdies plakimas; 4) tachikardija; 5) 1-ojo tono susilpnėjimas širdies viršūnėje; 6) ūžesys širdies viršūnėje: a) sistolinis (silpnas, vidutinis, stiprus); c) diastolinis; 7) perikardito simptomai; 8) širdies dydžio padidėjimas; 9) EKG duomenys: a) pailgėjimas intervalas P-Q; b) ekstrasistolija, mazginis ritmas; c) kiti ritmo sutrikimai; 10) kraujotakos nepakankamumo simptomai; 11) darbingumo sumažėjimas arba praradimas.

7 iš 11 kriterijų buvimas pacientui kartu su ankstesne streptokokine infekcija leidžia patikimai diagnozuoti reumatinę širdies ligą. Skausmas širdies srityje dažnai yra skausmingas arba veriantis. Tai gali būti krūtinės anginos tipo krūtinės angina, apšvitinant kairįjį petį ir ranką. Tokie skausmai būdingi reumatinio proceso pralaimėjimui. vainikinių kraujagyslių ir koronarito vystymąsi. Kai kuriuos pacientus gali sutrikdyti širdies darbo pertrūkių jausmas. Reumatiniam karditui būdinga nuolatinė tachikardija, kuri išlieka ilgas laikas normalizavus kūno temperatūrą ir pagerėjus bendrai būklei. Pulsas pasižymi dideliu labilumu, ypač po fizinio krūvio ar esant neigiamoms emocijoms. Bradikardija gali būti aptikta dėl didžiulio uždegiminio proceso poveikio sinusiniam mazgui arba sužadinimo impulsų laidumui išilgai His ir jo šakų pluošto.

Iš bendrų patologinių simptomų nemaža dalis pacientų yra padidėjęs prakaitavimas, subfebrilo temperatūra vakarais.

Objektyvus pirminės reumatinės širdies ligos požymis yra pirmojo tonuso susilpnėjimas širdies viršūnėje, nulemtas auskultacijos ir FCG, taip pat kairiosios santykinio širdies nuobodulio ribos poslinkis dėl padidėjusio širdies ritmo. kairysis skilvelis.

2-3 ligos savaitę dažnai atsiranda protarpinis žemo tono sistolinis ūžesys. Triukšmas geriau girdimas paciento gulimoje padėtyje virš širdies viršūnės srities ir Botkin-Erb taške.

At difuzinis miokarditas žymiai išsiplėtus širdies ertmėms, girdimas mezodiatolinis arba protodiastolinis ūžesys. Šių garsų atsiradimas yra susijęs su santykinės mitralinės stenozės išsivystymu dėl ryškaus kairiojo skilvelio išsiplėtimo ir padidėjusio širdies tūrio dėl karščiavimo. Gydymo metu šie triukšmai, kaip taisyklė, išnyksta.

Difuzinis miokarditas pasitaiko vis rečiau. Dažniau stebimas židinys, kuriam būdinga daugiau lengvas klinikinisžinoma, ne toks ryškus subjektyvus negalavimas, nemalonūs pojūčiaiširdies srityje, jos darbo sutrikimai. Dėl to dažnai klaidingai diagnozuojama kardioneurozė, tonzilogeninė kardiomiopatija. Prisidėti prie to ir nedidelių klinikinių bei laboratorinių parametrų pokyčių. Fizinių duomenų paprastai trūksta. Širdies ribos nėra perkeltos. Auskultacijos metu susilpnėja pirmasis tonusas virš širdies viršūnės srities, kartais atsiranda trečias tonas, trumpas sistolinis ūžesys.

Reumatinis endokarditas sunku diagnozuoti pirmosiomis ligos savaitėmis, nes klinikiniame vaizde dominuoja miokardito simptomai, kurie daugiausia užmaskuoja endokardo apraiškas, o reumatinis endokarditas (valvulitas) nėra lydimas papildomų subjektyvių simptomų.

Reumatinis endokarditas įtraukia į patologinį procesą širdies vožtuvų aparatą ir sukelia širdies ligų vystymąsi. Širdies vožtuvų liga, ypač dažnai mitralinė, laikoma „išnykusio endokardito paminklu“.

Esant latentinei reumato eigai, defektai išsivysto dažniau nei esant ūmiems (atitinkamai 22 ir 15%). Taip yra dėl sunkumų laiku aptikti ir latentinio dabartinio endokardito pašalinimas.

Sergant reumatu, aortos vožtuvai pažeidžiami 2 ar daugiau kartų rečiau nei mitraliniai vožtuvai. Dar rečiau pažeidžiami triburiai vožtuvai ir, labai retai, plaučių arterijos vožtuvai.

Klinikinė endokardito (pirminio vožtuvo uždegimo) diagnozė pagrįsta sistolinio ūžesio, girdimo virš širdies viršūnės, rečiau – trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje, į kairę nuo krūtinkaulio, raida. Trumpas ir švelnus, kartais susilpnėja, kartais sustiprėja ligos pradžioje, triukšmas tampa pastovesnis ir šiurkštesnis. AT Ankstyva stadija reumatinis vožtuvų uždegimas, gali atsirasti silpnas, protarpinis diastolinis ūžesys, kurį galima paaiškinti vožtuvo lapelių patinimu.

Reumatinis perikarditas dažniausiai kartu su reumatiniu miokarditu ir endokarditu (pankarditu), išsivysto esant sunkiausiai reumatinio proceso eigai. Tai itin reta. Skirtingas sausas (fibrininis) ir eksudacinis (serozinis-fibrininis) perikarditas. Sergant sausu perikarditu, pacientai skundžiasi nuolatiniu nuobodu skausmu širdies srityje. Objektyvaus tyrimo metu nustatomas perikardo trinties trynimas širdies dugne, kairėje nuo krūtinkaulio antroje ar trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje. Šiurkščią sistolinę-diastolinę trintį galima nustatyti palpuojant, ji dažnai trunka trumpai ir išnyksta per kelias valandas.

Atsiradus eksudatui, dingsta perikardo trinties triukšmas, plečiasi širdies ribos, nustatomas perkusijos nuobodumas. Didelis eksudato susikaupimas gali sukelti „širdies suspaudimo“ sindromą, dėl kurio reikia chirurginis gydymas. Tuo pačiu metu širdies tonai beveik nesigirdi, padažnėja dusulys, tinsta gimdos kaklelio venos, atsiranda cianozė, veido paburkimas, dešiniojo skilvelio kraujotakos nepakankamumo požymiai, padidėja kepenys, pakyla veninis spaudimas. Radiologiškai nustatomas širdies šešėlio, kuris atrodo kaip nupjautas trikampis, dydžio padidėjimas ir vangus širdies pulsavimas. EKG 1-ąją ligos savaitę ST segmentas pasislenka aukštyn nuo izoelektrinės linijos, T banga padidėja standartiniuose ir krūtinės laiduose. Nuo 2-3 savaitės ST segmentas ir T banga pasislenka į izoelektrinę liniją. Dažnai yra "koronarinė" T banga. Esant reikšmingam skysčio kaupimuisi perikarde ir sukibimo procesui, EKG dantų įtampa gali smarkiai sumažėti.

Kraujagyslių pažeidimas pasireiškia vožtuvų uždegimu, kurį sukelia padidėjęs kraujagyslių pralaidumas ir imuninių kompleksų nusėdimas kapiliarų ir arteriolių sienelėse. Be kapiliarų ir arteriolių, patologiniame procese gali dalyvauti ir venos. Reumatinis arteritas Vidaus organai- reumatinio viscerito klinikinių apraiškų pagrindas: nefritas, meningitas, encefalitas ir kt. Klinikai svarbus miokardo kraujagyslių reumatinis vaskulitas. Tokiais atvejais koronaritas išsivysto su skausmu širdies srityje, primenančiu krūtinės anginą. Reumatinis flebitas yra labai retas ir iš esmės nesiskiria nuo banalaus pobūdžio venų uždegimo. Beveik visada pažeidžiami kapiliarai su aktyviu reumatiniu procesu, kuris pasireiškia odos kraujavimais, proteinurija, teigiami simptomai„sukti“, „suspausti“.

Reumatinis artritas in klasikinė versija yra reta. Sergant ūminiu sąnarių reumatu, pastebimas stiprus skausmas, dažniausiai dideliuose sąnariuose, dėl kurio pacientai gali imobilizuoti. Skausmas dažnai nepastovus, pažeidimas simetriškas. Sąnariai patinsta, oda virš jų hiperemiška, karšta liesti, judesiai sąnariuose smarkiai apriboti dėl skausmo. Procese dalyvauja periartikuliniai audiniai, sąnario ertmėje kaupiasi eksudatas. Reumatiniam poliartritui būdingas visiškas uždegiminio proceso pašalinimas per 2-3 dienas dėl salicilo terapijos.

Daugelio pacientų sąnarių pažeidimų vaizdas skiriasi daugybe požymių: mažiau ūminių sąnarių priepuolių, dažniau sąnarių sindromas pasireiškia artralgija be sąnarių patinimų ir hiperemija. Rečiau pasitaiko skausmo nepastovumas ir sąnarių pažeidimo simetrija. Sąnarių skausmo padidėjimas ir lėtesnis išnykimas, sąnarių sindromas artralgijos forma trunka savaites ir yra mažiau pritaikytas priešuždegiminiam gydymui.

Raumenų pažeidimai yra labai reti. Reumatinis miozitas pasirodo stiprus skausmas ir atitinkamų raumenų grupių silpnumas.

Odos pažeidimai atsiranda žiedinės ir mazginės eritemos, reumatinių mazgelių, petechinių kraujavimų ir tt forma. Sergant reumatu, žiedinė eritema ir reumatiniai mazgeliai laikomi patognomoniniais. Žiedinė eritema dažniausiai pasireiškia šviesiai rausvai raudonomis arba melsvai pilkomis dėmėmis vidinis paviršius rankos ir kojos, pilvas, kaklas, liemuo. Paspaudus pažeistą odą, dėmės išnyksta, tada vėl atsiranda. Dėmės neniežti ir neskauda. Mazginė eritema yra daug rečiau paplitusi ir nėra laikoma būdinga reumatui. Žymiai dažniau mazginė eritema pastebėta val alerginės ligos kita gamta.

Atsiranda plaučių pažeidimas pneumonija, pleuropneumonija arba pleuritas. Reumatinė pneumonija išsivysto reumato fone ir pagal klinikinį vaizdą skiriasi nuo banaliosios tuo, kad gerai reaguoja į salicilo terapiją ir yra atspari gydymui antibiotikais. Reumatinis pleuritas yra antroje vietoje po tuberkuliozės ir dažniausiai pasireiškia jo fone reumatinis priepuolis arba netrukus po gerklės skausmo. Į klinikiniai požymiai reumatinis pleuritas apima greitą nereikšmingo serozinio-fibrininio sterilaus efuzijos, kuris niekada nesupūliuoja, kaupimąsi ir santykinai greitą (3–8 dienas) rezorbciją. Eksudate, priklausomai nuo proceso sunkumo ir sunkumo, vyrauja limfocitai arba neutrofilai. Pastarųjų dominavimas būdingas sunkiausiai reumatinio proceso eigai. Pleuros sąaugos yra retos.

Inkstų pažeidimas yra retas. Esant ūminiam reumatui, dėl inkstų glomerulų pralaidumo pažeidimo gali pasireikšti vidutinio sunkumo proteinurija ir hematurija. Gali būti laikina leukoturija, cilindrurija.

Reumatinis nefritas retai vystosi. Jam būdingi nuolatiniai šlapimo nuosėdų pokyčiai ir proteinurija. Hipertenzija ir edema yra reti. Antireumatinė terapija dažniausiai duoda gerą efektą, tačiau galimas ūminio nefrito perėjimas į lėtinę formą.

Virškinimo organų pažeidimai yra reti, juos sukelia skrandžio ir žarnyno gleivinės kraujagyslių pažeidimai. Vaikams, sergantiems aktyviu reumatu, gali pasireikšti pilvo sindromas, pasireiškiantis stipriu paroksizminiu pilvo skausmu ir nedidele pilvo raumenų įtampa, vidurių pūtimu ir skausmu palpuojant. Šie simptomai gali sukelti klaidingą nepriklausomos pilvo patologijos diagnozę ir chirurginę intervenciją. Gali pasireikšti besimptomis arba oligosymptominis opinis procesas, lokalizuojantis skrandyje arba dvylikapirštės žarnos. Tuo pačiu metu nėra pepsinei opai būdingo sindromo – ciklinio tekėjimo ir „alkano“ skausmų. Toks opinis procesas, kaip taisyklė, vyksta paslėptas ir diagnozuojamas tik atsiradus komplikacijoms.

Sergant reumatu, funkcijos slopinamos virškinimo liaukos, sumažėja skrandžio turinio rūgštingumas, daugeliu atvejų iki visiško nebuvimo druskos rūgšties po bandomųjų pietų.

Dažnai gastritas ir net skrandžio bei žarnyno išopėjimas atsiranda dėl ilgalaikio priešuždegiminio gydymo ir hormoninių vaistų vartojimo.

Reumatinio priepuolio fone gali išsivystyti reumatinis hepatitas, kuris atsiranda padidėjus kepenims ir pažeidžiant jų funkcinius gebėjimus.

Esant reumatinio pobūdžio širdies defektams, gali sutrikti kraujotaka ir dėl to išsivystyti širdies kepenų cirozė.

Gali būti pažeista nervų sistema mažoji chorėja vaikams, ypač mergaitėms. Fone emocinis labilumas atsiranda išgalvoti kamieno, galūnių, mimikos raumenų judesiai, kurie didėja susijaudinus ir išnyksta miegant. Sulaukus 17-18 metų šie reiškiniai išnyksta. Gali pasireikšti encefalitas, diencefalitas, reumatinio pobūdžio encefalopatija. Su širdies ydomis dažna komplikacija yra galvos smegenų kraujotakos sutrikimai – embolija, vaskulitas, sinkopė.

Akių pažeidimai (iritas, iridociklitas, skleritas) yra itin reti.

Pirminio reumato klinikoje skiriami ūmūs, poūmiai, užsitęsę ir latentiniai eigos variantai. Pasikartojančiam reumatui labiausiai būdinga užsitęsusi, dažnai pasikartojanti ar latentinė eiga. Daug rečiau pasikartojantis reumatas pasireiškia ūmiai arba poūmiai.

Esant poūmiam reumato eigos variantui, sulėtėja pradžia ir vystymasis klinikiniai simptomai, rečiau pasitaiko polisindromiškumas ir eksudacinių uždegimo formų sunkumas.

Užsitęsusiai reumato eigai būdingas ilgesnis latentinis periodas (3-4 savaites ir daugiau) patyrus gerklės skausmą, kitą kvėpavimo takų ligą, vidutinio sunkumo karditą ir poliartralgiją.

Atkryčio eigai būdingas vidutinio sunkumo reumatas uždegiminė reakcija, nepritaikytas ir prastai pritaikomas priešuždegiminiam gydymui, bangavimas.

Latentinė eiga suprantama kaip paslėptas dabartinis aktyvus reumatinis procesas, kuris nustatomas biocheminiais, imunologiniais ar morfologiniais tyrimo metodais. Klinikinės ligos apraiškos yra labai lengvos.

Būdingiausias reumatoidinio karštligės pasireiškimas yra ūminio migruojančio ir visiškai grįžtamo stambiųjų sąnarių poliartrito ir vidutinio sunkumo kardito derinys. Liga dažniausiai prasideda ūmiai, audringai, retai – poūmiai. Poliartritas vystosi greitai, kartu su pasikarščiavimu iki 38-40°C su kasdieniais svyravimais (1-2°C) ir stipriu prakaitu, bet, kaip taisyklė, be šaltkrėtis. RL vyksta savaites. Būdingi stambiųjų sąnarių pabrinkimai su hipertermija, skausmais ir judėjimo apribojimais, karditu, žiedine eritema, purpura. Kraujyje padidėja ESR, nustatoma leukocitozė, formulės poslinkis į kairę, padidėja α- ir β-globulinų kiekis, padidėja antistreptolizino titras. Per pastaruosius 15-20 metų reumato klinika labai pasikeitė: atsirado daugiau pirminių lėtinių formų, pasireiškiančių latentiškai arba dažnai pasikartojančių su vyraujančiu širdies pažeidimu.

Pastaraisiais metais klinikinis reumato vaizdas labai pasikeitė: yra daug besimptomių arba pirminių lėtinių formų, dažniausiai pasireiškiančių širdies (kardito) ir sąnarių pažeidimu (artritu ar artralitu). Laboratoriniai uždegiminio proceso aktyvumo rodikliai yra prastai išreikšti. Iš pagrindinių kriterijų patikimiausi yra karditas ir poliartritas dėl ankstesnės streptokokinės infekcijos. Chorea yra reta, žiedinė eritema stebima 2-5% pacientų, sergančių aktyviu reumatu, poodiniai reumatiniai mazgeliai in vivo paprastai neaptinkami. Atsižvelgiant į tai, reikia sukurti naujus pirminio reumato diagnostinius kriterijus, atsižvelgiant į pasikeitusius jo eigos ypatumus.

Diagnostika

Reumatinės karštinės diagnozė pagrįsta diagnostiniai kriterijai Jones, ARA peržiūrėjo 1982 m. ir rekomendavo PSO plačiai naudoti.

Didieji arba pagrindiniai kriterijai yra šie: karditas, poliartritas, chorėja, žiedinė eritema, poodiniai reumatiniai mazgeliai; mažas arba papildomas: klinikinis - karščiavimas, artralgija, reumatas ar reumatinė širdies liga anamnezėje; laboratorija – ūminės fazės reagentai: ESR padidėjimas, C reaktyvaus baltymo atsiradimas, leukocitozė, P-R (Q) pailgėjimas.

Dviejų pagrindinių arba vieno pagrindinio ir dviejų nedidelių kriterijų buvimas kartu su ankstesnės streptokokinės infekcijos įrodymais rodo. didelė tikimybė reumatas. Apie perneštą streptokokinę infekciją galima spręsti pagal antistreptolizino-0 ar kitų antistreptokokinių antikūnų titro padidėjimą, A grupės streptokokų išskyrimą sėjant medžiagą iš neseniai perkeltos skarlatinos gerklės.

Ilgalaikė subfebrilo temperatūra esant normalus kraujas neleidžia diagnozuoti aktyvaus reumato.

Laboratoriniai duomenys.

Kraujo morfologinės sudėties pokyčiai sergant reumatu yra nespecifiniai. Esant ryškiam reumatinio proceso aktyvumo laipsniui, leukocitozei iki 10–12 109 / l su neutrofilija ir poslinkiu į kairę, galima pastebėti ESR padidėjimą iki 50–60 mm / h. Panašūs kraujo pokyčiai nustatomi vyraujant sąnarinėms reumatinio proceso apraiškoms. Esant užsitęsusioms, latentinėms leukocitozės formoms, ESR nėra - 20-30 mm / h. Raudonųjų kraujo kūnelių, hemoglobino kiekio sumažėjimas, kaip taisyklė, pasireiškia latentinėmis, pasikartojančiomis, dekompensuotomis reumato formomis.

Sergant reumatu, pastebimi reikšmingi imunologinių parametrų pokyčiai. Daugumai pacientų padidėja antistreptokokinių antikūnų titras: ASG, ASA daugiau nei 1:300 ir ASL-0 daugiau nei 1:250, imunoglobulinų A, G, M kiekis (daugiausia JgM, JgG).

Aktyvioje reumato fazėje sustiprėja spontaniška limfocitų blastinės transformacijos reakcija, ryškus leukocitų migracijos slopinimas, padidėja antiaudinių (antikardinių) autoantikūnų kiekis.

instrumentiniai duomenys.

Elektrokardiografija 1/3 pacientų, sergančių aktyviu reumatu, nustato P bangos pokyčius dantukų, dvigubų kauburėlių pavidalu (įtampos sumažėjimas arba padidėjimas). Šie pokyčiai nėra nuolatiniai, o sergant pirmine reumatine širdies liga išnyksta, nes išnyksta reumatinio proceso aktyvumas. Būdingiausias reumatiniam karditui yra I ar II stadijos, rečiau – III stadijos atrioventrikulinio laidumo pažeidimas.

Nepilna atrioventrikulinė blokada I stadija. dažnai laikomas 3-5 dienas, tada išnyksta, atspindėdamas miokardito eksudacinės fazės nutraukimą. Su pasikartojančia reumatine širdies liga širdies ydų fone kai kuriems pacientams pasireiškia pokyčiai QRS kompleksas, S-T intervalo ir T bangos maišymas, o tai rodo širdies raumens repoliarizacijos procesų pažeidimą. Pusė pacientų turi sinusinė tachikardija, aritmija; kai kuriems yra ekstrasistolių, dažniausiai skilvelių.

Ilgai nustačius širdies vožtuvo aparato pažeidimą, daugiausia su mitraline stenoze, dažnai nustatomas prieširdžių virpėjimas, rodantis distrofinių ir sklerozinių procesų prieširdžių miokarde ir viso širdies raumens sunkumą. EKG pokyčiai sergant reumatu nėra specifiniai ir yra labai įvairūs.

Pirminio reumatinio kardito fonokardiografija atskleidė I ir II tonų amplitudės sumažėjimą, kai kuriais atvejais – I tono skilimą. Maždaug 2/3 pacientų virš širdies viršūnės srities arba Botkino taške registruojamas sistolinis ūžesys, kuriam būdingas garso virpesių nenuoseklumas kiekviename. širdies ciklas, skirtingo intensyvumo ir trukmę. Atsiradus ar susiformavus širdies ydoms, ūžesiai nustatomi tiek dėl struktūrinių, tiek dėl hemodinaminių pokyčių širdies viduje.

Reokardiografijos, polikardiografijos, kinetokardiografijos ir kt. metodai leidžia aptikti miokardo kontraktilumo pažeidimus, kurie yra ryškesni esant aktyviam reumatiniam procesui. Rentgeno tyrimai vertingos širdies ligoms ir jos tipo paplitimui nustatyti, dažniausiai atliekamos su stemplės kontrasto didinimu. Stemplės nukrypimai dideliu ar mažu spinduliu rodo mitralinė stenozė arba vyrauja stenozė su kombinuotu defektu.

Echokardiografija kartu su Doplerio ultragarsu pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu diagnozuojant reumatinę širdies ligą ir reumatinę širdies ligą. Metodas leidžia nustatyti širdies vožtuvų pokyčius ir funkciniai sutrikimai. Doplerio ultragarsas leidžia patikimai nustatyti mitralinio regurgitacijos sunkumą, kraujospūdžio gradientą šioje srityje. aortos vožtuvas.

Echokardiografiniai mitralinio vožtuvo reumatinio endokardito požymiai: augmenijos buvimas ant vožtuvų, užpakalinio mitralinio lapelio hipokinezija, mitralinio vožtuvo nesandarumas, laikinas kupolo formos diastolinis priekinio mitralinio lapelio lenkimas.

Echokardiografija ir Doplerio ultragarsas sumažina širdies kateterizavimo poreikį vožtuvo pažeidimams diagnozuoti.

Reumato klasifikacija:

Yra dvi fazės – aktyvi ir neaktyvi.

Širdies, kitų organų ir sistemų pažeidimo klinikinės ir anatominės charakteristikos, ligos eigos variantai ir kraujotakos būklės stadija.

Yra trys aktyvumo laipsniai: I (minimalus), II (vidutinis), III (maksimalus).

Kiekvienam iš jų būdingas klinikinių apraiškų sunkumas ir laboratoriniai parametrai. Yra ūmi reumato eiga (iki 2 mėn.), poūmė (iki 4 mėn.), užsitęsusi (iki 1 metų), pasikartojanti (daugiau nei metus), latentinė (kliniškai besimptomė).

Klasifikacija numato tris kraujotakos nepakankamumo stadijas: I, II, W. Art., savo ruožtu, skirstoma į IIA ir PB. Tai prisideda prie paciento būklės išaiškinimo diagnozės nustatymo metu, gydymo metodo pasirinkimo, ligos prognozės nustatymo.

Gydymas

Visi pacientai, sergantys LC, hospitalizuojami laikantis lovos poilsis per 2-3 savaites. Etiotropinė terapija, skirta A grupės streptokokams išnaikinti, atliekama benzilpenicilinu. kasdieninė dozė 1,5–4 milijonai vienetų 10–14 dienų, po to pereinama prie durantinės vaisto formos (benzatino benzilpenicilino). Patogenetinis gydymas atliekamas gliukokortikoidais ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Pasirinkti vaistai yra indometacinas ir diklofenakas. Esant kraujotakos nepakankamumo simptomams, vartojami širdies glikozidai ir diuretikai. Nutraukus veiklą, ji rodoma SPA gydymas vietiniuose kurortuose.

Pagal tarptautinę ligų klasifikaciją, ūminė reumatinė karštligė (ARF) yra sisteminė jungiamojo audinio liga, kurios proceso lokalizacija vyrauja širdies ir kraujagyslių sistemoje, kuri išsivysto dėl ūminės A-streptokokinės infekcijos asmenims, linkusiems į ją, daugiausia 7-15 metų amžiaus.

Lėtinė reumatinė širdies liga – tai liga, kuriai būdingas širdies vožtuvų pažeidimas, pasireiškiantis použdegimine ribine vožtuvų lapelių fibroze arba širdies liga (nepagalėjimu ir (arba) stenoze), susidariusia po ARF.

EPIDEMIOLOGIJA

Ūminė reumatinė karštligė pasireiškia visame pasaulyje. XX amžiaus antrosios pusės tyrimai. įrodytas ryšys tarp pirminio sergamumo ARF ir socialinio-ekonominio šalies išsivystymo. PSO (1989) duomenimis, ARF paplitimas tarp vaikų įvairiose pasaulio šalyse yra 0,3-18,6 atvejo 1000 mokyklinio amžiaus vaikų. Pastaraisiais metais ARF dažnis pasaulyje mažėja.

Mūsų šalyje ARF paplitimas per pastaruosius 25 metus akivaizdžiai mažėjo. Šiuo metu jis išlieka 0,2-0,8 1000 vaikų ribose. Tačiau, nepaisant didelės pažangos gydant ir prevencijos ARF srityje, ši problema dar nėra visiškai išspręsta ir išlieka aktuali.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, 1994 m. (palyginti su 1993 m.) vaikų pirminis sergamumas ARF padidėjo nuo 0,06‰ iki 0,16‰, o tarp paauglių – nuo ​​0,08‰ iki 0,17‰. Tai rodo, kad neigiami socialiniai reiškiniai gali prisidėti prie tikrų ARF protrūkių.

Reumatinė širdies liga besivystančiame pasaulyje išlieka gana dažna mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų iki 35 metų amžiaus priežastis, viršijanti net mirtingumo nuo ligų, tokių kaip hipertenzija ir koronarinė širdies liga, skaičių.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

Prieš ARF išsivystymą prasideda nosiaryklės infekcija, kurią sukelia A grupės β-hemolizinis streptokokas.Šie mikroorganizmai kolonizuoja viršutinių kvėpavimo takų gleivinę ir gamina didžiulį kiekį fermentų, kurie prisideda prie audinių pažeidimo. Pasibaigus inkubaciniam periodui (2–4 dienos) prasideda generalizuotas atsakas – karščiuoja, pablogėja sveikata, skauda galvą, atsiranda tonzilitas. Sustabdžius viršutinių kvėpavimo takų uždegimą, kai kuriems pacientams išsivysto ARF. Šio streptokoko savybių tyrimas atskleidė, kad ARF išsivystymas po viršutinių kvėpavimo takų infekcijos yra susijęs tik su virulentiškomis padermėmis, priklausančiomis keliems A-streptokoko serotipams, turintiems M-baltymo, specifinio baltymo, kuris yra streptokokinės ląstelės dalis. sienelę ir slopina jos fagocitozę. Šiuo metu yra nustatyta daugiau nei 90 M baltymo veislių. Išskirtos reumatogeninės padermės M-5, M-6, M-18 ir M-24. Jie pasižymi šiomis savybėmis: afinitetas nosiaryklei, didelė hialurono kapsulė, gleivinės kolonijos ant kraujo agaro, trumpos grandinės sultinio kultūrose, tipui specifinių antikūnų indukcija, didelis užkrečiamumas, didelės M baltymo molekulės padermių paviršiuje, savybė. M-baltymo genetinė struktūra. Be to, jie turi epitopų, kurie kryžmiškai reaguoja su įvairiais šeimininko audiniais: miozinu, sinovijomis, smegenimis ir sarkolemmaline membrana.

Reikšmingas vaidmuo ligos patogenezėje priklauso genetiniam polinkiui. Tai liudija faktas, kad po ūminės A-streptokokinės nosiaryklės infekcijos su ŪKF populiacijoje suserga ne daugiau kaip 0,3 proc., uždarose grupėse – iki 3 proc. ARF genetines ypatybes kliniškai patvirtina didelė jo šeimos agregacija, taip pat genetinių žymenų identifikavimas: ARF sąsajos su tam tikromis kraujo grupėmis (A ir B), eritrocitų rūgšties fosfatazės fenotipai ir ŽLA sistemos lokusai (DR5–DR7, Cw2–Cw3).

Neseniai didelis dėmesys duoti B-limfocitinį aloantigeną, nustatytą naudojant monokloninius antikūnus D8/17. Didelis jo aptikimo dažnis pacientams, sergantiems ARF ir reumatine širdies liga (92-100%), palyginti su kontrolinėmis grupėmis (10-15%), leido daugeliui autorių iškelti klausimą, ar tai yra ARF diagnostikos kriterijus.

Reaguojant į streptokokinę infekciją, organizme išsivysto stabili hiperimuninė reakcija, gaminant antistreptokokinius antikūnus – antistreptolizino-O, antistreptohialuronidazės ir kitus, dalyvaujančius formuojant cirkuliuojančius imuninius kompleksus. Šiuo atveju patologinis streptokoko poveikis gali pasireikšti ir kaip tiesioginis žalingas paties mikroorganizmo poveikis, ir kaip toksinis mikroorganizmo gaminamų antikūnų, kryžminės reakcijos su savo audiniais, poveikis (molekulinė mimika). Plėtojant pagrindines ARF klinikines apraiškas, svarbų vaidmenį vaidina ne tik imunopatologiniai mechanizmai, bet ir uždegimas, kurį tarpininkauja tokie mediatoriai kaip limfomonokinai, kininai, chemotaksės faktoriai. Dėl to susidaro ūminio uždegimo kraujagyslinė-eksudacinė fazė, kurios pasekmė yra sisteminis jungiamojo audinio dezorganizavimas, vaskulitas su vidutinio sunkumo fibroze.

Pagrindinis patomorfologinis diagnostinis reumatinės širdies ligos požymis yra reumatinė granuloma (Aschoff-Talalaevskaya granuloma), susidedanti iš didelių netaisyklingos formos histiocitinės kilmės bazofilinių ląstelių, milžiniškų daugiabranduolių miogeninės kilmės ląstelių su eozinofiline citoplazma, kardiohistocitų, turinčių būdingą chromato formą. vikšro, limfoidinių ir plazminių ląstelių.

KLASIFIKACIJA

Dar visai neseniai klinikinėje praktikoje darbinė reumato klasifikacija, kurią pasiūlė A.I. Nesterovas 1964 m. Jame apibrėžiamos ligos fazės (aktyvios ir neaktyvios), patologinio proceso aktyvumo laipsnis (I, II, III), klinikinės ir anatominės širdies ir kitų organų pažeidimo ypatybės, ligos pobūdis. ligos eiga, kraujotakos organų būklė.

Per pastaruosius 25–30 metų ARF klinikinis vaizdas labai pasikeitė: retėjo sunkios reumatinės širdies ligos, atsirado polinkis į monosindrominę ligos formą, sumažėjo pasikartojančių ligos priepuolių dažnis ir dažnis. yra pažymėti. Dėl viso to reikėjo peržiūrėti klasifikaciją, o 2003 m. buvo priimtas naujas klasifikatorius.

REUMATINĖS KARŠTINĖS KLASIFIKACIJA -REUMATIZMAS(RUSIJOS REUMATOLOGŲ ASOCIACIJA. 2003 m.)

klinikinės galimybės.

Ūminis reumatas.

Pasikartojantis reumatas.

Klinikinės apraiškos.

Pagrindinis.

◊ Karditas.

◊ Artritas.

◊ Žiedinė eritema.

◊ Reumatiniai mazgeliai.

Papildomas.

◊ Karščiavimas.

◊ Artralgija.

◊ Pilvo sindromas.

◊ Serozitai.

Atsigavimas.

Lėtinė reumatinė širdies liga:

∨ nesergant širdies ligomis (galima použdegiminė ribinė vožtuvo lapelių fibrozė be regurgitacijos, kuri išaiškinta echokardiografija [EchoCG]);

∨ širdies liga (pirmą kartą nustačius širdies ligą, jei įmanoma, būtina atmesti kitas jos priežastis: infekcinį endokarditą, pirminį antifosfolipidinį sindromą, degeneracinės kilmės vožtuvų kalcifikaciją ir kt.).

Kraujotakos nepakankamumo stadija.

Pasak N.D. Stražesko ir V.Kh. Vasilenko: 0, I, IIa, IIb, III.

Funkcinė klasė pagal NYHA: 0, I, II, III, IV.

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

Ūminė reumatinė karštligė vaikams būdinga įvairiais klinikiniais simptomais ir eigos kintamumu. Atkreipkite dėmesį į sergamumo amžiaus modelį. Paprastai ARF randamas mokyklinio amžiaus vaikams, vaikai iki 3 metų praktiškai neserga reumatu. Tipiškame Šiuo atveju ARF klinikinės apraiškos pasireiškia praėjus 2–3 savaitėms po A-streptokokinės infekcijos, kai prasideda karščiavimas, sunki intoksikacija, sąnarių sindromas, karditas ir (arba) chorėja.

Reumatinis poliartritas išlieka viena iš pirmaujančių klinikiniai sindromai pirmasis ORL priepuolis, kurio dažnis yra nuo 60% iki 100%. Jam būdingas nepastovumas, vyraujantis didelių ir vidutinio dydžio sąnarių (kelio, čiurnos, alkūnės) pažeidimas, trumpalaikis (greitas uždegimo regresija per 2-3 savaites, o veikiant priešuždegiminiam gydymui - kelias valandas ar dienas). ) ir geros kokybės (regresavus sąnarių pakitimams nelieka kaulų deformacijų). Rečiau pasitaiko netipinis sąnarių sindromas, pasireiškiantis monoartrito forma, smulkių rankų ir pėdų sąnarių pažeidimai, besimptomis sakroilitas. Šiuo metu poliartralgija išsivysto 10–15% pacientų. Sąnarinis sindromas retai vystosi atskirai, dažniau jis derinamas su širdies liga ar chorėja.

Didelis diagnostikos kriterijus ir pirmaujantis ARF sindromas yra reumatinė širdies liga, kuri lemia ligos eigos sunkumą ir baigtį. Širdies pažeidimas pirmojo priepuolio metu pasireiškia 70-85% pacientų, pasikartojančių priepuolių metu padidėja kardito dažnis, o 20% - atskirai, o likusiuose - kartu su poliartritu ir (arba) chorėja.

Vaikų reumatinės širdies ligos diagnozė daugiausia grindžiama objektyvaus tyrimo duomenimis. Tik 4–6% vaikų iš pradžių turi subjektyvių simptomų, kurie gali skųstis skausmu širdies srityje, širdies plakimu asteninio sindromo fone (letargija, negalavimas, padidėjęs nuovargis, dirglumas, emocinis labilumas ir kt.). Ankstyvieji objektyvūs reumatinės širdies ligos požymiai yra įvairios širdies aritmijos (tachikardija, rečiau bradikardija), širdies ribos išsiplėtimas (daugiausia į kairę), duslūs tonai ir triukšmo atsiradimas. Pagrindinis reumatinės širdies ligos kriterijus, pasak Amerikos širdies asociacijos, yra valvulitas kartu su miokarditu ir (arba) perikarditu. Naujai pasirodė kokybinės savybės širdies ūžesys ir jo lokalizacija leidžia nustatyti pažeidimo temą. Sergant endomiokarditu su mitralinio vožtuvo pažeidimu, pagrindinis reumatinio vožtuvo uždegimo simptomas yra užsitęsęs pučiantis sistolinis ūžesys, susijęs su I tonu, kuris užima didžiąją sistolės dalį. Jis geriausiai girdimas širdies viršūnėje ir dažniausiai dedamas į kairiąją pažasties sritį.

Vienas iš ūminės reumatinės širdies ligos su aortos vožtuvo vožtuvo uždegimu simptomų gali būti bazinis protodiastolinis ūžesys, prasidedantis iškart po antrojo tono, pasižymintis mažėjančiu aukšto dažnio pūtimo pobūdžiu ir geriausiai girdimas kairiajame krūtinkaulio krašte po gilaus smūgio. iškvėpimas, kai pacientas pakreipiamas į priekį.

Vaikų pirminės reumatinės širdies ligos kraujotakos nepakankamumas (I stadija, rečiau II stadija) yra retas.

Sergant vaikų reumatine širdies liga, elektrokardiograma (EKG) dažnai registruoja širdies aritmijas, pasireiškiančias tachikardija ar bradikardija, rečiau širdies stimuliatoriaus migraciją ir ekstrasistolę, I–II laipsnio atrioventrikulinio (AV) laidumo pailgėjimą, sutrikusią skilvelių repoliarizaciją. Sergant mitralinio vožtuvo vožtuvu, EKG dažnai rodo ūminio kairiojo prieširdžio perkrovos požymius, o su aortos vožtuvo vožtuvo uždegimu – kairiojo skilvelio diastolinio perkrovos požymius.

Svarbus instrumentinis ūminės reumatinės širdies ligos diagnostikos metodas yra dvimatė echokardiografija naudojant Doplerio technologiją, kuri leidžia įvertinti širdies anatominę struktūrą, intrakardinės kraujotakos būklę, taip pat nustatyti perikardo efuzijos buvimą. Echokardiografijos metu nustatomas aido signalo iš pažeisto vožtuvo lapelių laisvumas ir sustorėjimas, jų mobilumas yra ribotas, miokardo susitraukimo funkcijos pažeidimo požymiai nėra neįprasti.

Rentgeno tyrimo metu vaikams, sergantiems mitralinio vožtuvo vožtuvu, širdies „mitralinė“ konfigūracija nustatoma atliekant širdies „juosmenį“ su kairiuoju prieširdžiu ir padidinant abiejų kairiųjų širdies kamerų dydį. Sergant aortos vožtuvo vožtuvu, dažnai nustatoma širdies aortos konfigūracija.

Vožtuvų pažeidimai, ypač mitralinio vožtuvo uždegimas, vaidina svarbų vaidmenį formuojant vaikų širdies ydas. Nustatomas aiškus modelis tarp reumatinės širdies ligos sunkumo ir defektų susidarymo dažnio. Taigi, sergant lengvu karditu, širdies ligų dažnis neviršija 5–7%, su vidutinio sunkumo karditu - 25–30%, o su ryškia reumatine širdies liga siekia 55–60%.

Reumatinis nervų sistemos pažeidimas – mažoji chorėja – nustatoma 12–17% vaikų, daugiausia 6–15 metų mergaitėms. Liga dažnai prasideda palaipsniui, kai atsiranda ir progresuoja astenovegetacinio sindromo požymiai nestabilios nuotaikos, ašarojimo, padidėjusio nuovargio forma. Ateityje prisijungs hiperkinezė, sutrikusi judesių koordinacija, sunki raumenų hipotenzija, įvairūs psichopatologiniai reiškiniai. Objektyviai ištyrus vaikus, nustatomas nevalingas veido ir galūnių raumenų trūkčiojimas, grimasos, apsunkintas susijaudinimo, neryškus koordinacijos testų atlikimas, neaiški kalba, sutrikusi rašysena, eisena. Pirminio reumato priepuolio metu chorėja dažnai pasireiškia atskirai, o laboratorinė diagnostika atskleidžia aktyvumo požymius ir antistreptokokinių antikūnų titrų padidėjimą. Kartais tai gali būti derinama su reumatine širdies liga.

Žiedo formos (žiedinė) eritema stebima 5-13% vaikų šviesiai rausvų žiedo formos įvairaus dydžio bėrimų forma, lokalizuota daugiausia ant kamieno ir proksimalinių galūnių (bet niekada ant veido!). Jis turi trumpalaikį migracijos pobūdį, nėra lydimas niežėjimo ir paspaudus tampa blyškus.

Reumatiniai mazgeliai pastaraisiais metais yra reti (1-3% vaikų), daugiausia su pasikartojančia reumatine karštine. Tai apvalūs, neaktyvūs, neskausmingi, greitai atsirandantys ir išnykstantys įvairaus dydžio dariniai sąnarių tiesiamajame paviršiuje, čiurnose, Achilo sausgyslėse, stuburo stuburo atauguose, taip pat pakaušio srityje.

Serozinių membranų ir vidaus organų (plaučių, inkstų, kepenų ir kt.) pažeidimai pasitaiko retai, tik su sunki eiga pirmasis priepuolis ir (arba) pasikartojantis reumatas, pasireiškiantis daugiausia debiutu pilvo sindromasįvairaus intensyvumo ir greito atvirkštinio vystymosi priešuždegiminio gydymo fone.

Laboratoriniai ARF duomenys apibūdina uždegiminių ir imunopatologinių organizmo reakcijų, reaguojančių į streptokokinę infekciją, sunkumą. Aktyvioje ligos fazėje periferiniame kraujyje nustatoma leukocitozė, dažnai su poslinkiu į kairę, pagreitėjęs ESR, sunki disproteinemija su albumino kiekio sumažėjimu ir γ-globulinų, C reaktyvaus baltymo padidėjimu.

ARF diagnozė būtinai turi būti paremta laboratoriniais tyrimais. Jie patvirtina aktyvią A-streptokokinę nosiaryklės infekciją, buvusią prieš ligą (teigiami mikrobiologinių tyrimų rezultatai, streptokokinio antigeno nustatymas). Didelę reikšmę turi ir serologiniai tyrimai, kurie leidžia nustatyti padidėjusį arba didėjantį antistreptokokinių antikūnų dinamikos titrus. Tuo pačiu metu 80% pacientų, sergančių ARF, padidėja tik antistreptolizino-O titrai. Naudojant trijų tipų antikūnus (antistreptolizinas-O, antidezoksiribonukleazė-B, antistreptohialuronidazė), serologijos diagnostinė vertė padidėja iki 95-97%. Nesant serologinio atsako į streptokokinį antigeną, kartu su neigiamu mikrobiologiniu tyrimu, ARF diagnozė mažai tikėtina.

DIAGNOZĖS KRITERIJAI

Įvairios eigos formos ir variantai (klinikinis polimorfizmas), dažnas klinikinių ir laboratorinių simptomų neryškumas (ypač suaugusiems pacientams) dažnai yra tiek nepakankamos, tiek per didelės ligos diagnozavimo šaltinis vaikų ir gydymo praktikoje. Iki šiol nebuvo sukurta jokių specifinių ARF tyrimų, todėl diagnozei naudojamas sindrominis principas, kurį 1940 m. sukūrė vietinis pediatras A.A. Kiselis, kuris nustatė penkis pagrindinius sindromus – migruojantį poliartritą, karditą, chorėją, žiedinę eritemą, reumatinius mazgelius. 1944 metais amerikiečių kardiologas T. Jonesas priskyrė šią pentadę prie pagrindinių diagnostinių kriterijų, pridėdamas nedidelius klinikinius ir laboratorinius kriterijus. Remiantis PSO rekomendacijomis dėl ARF diagnozavimo, naudojami 1992 m. Amerikos širdies asociacijos peržiūrėti Džounso kriterijai: dviejų pagrindinių kriterijų arba vieno pagrindinio ir dviejų nedidelių kriterijų buvimas kartu su ankstesnės infekcijos įrodymais. su A grupės β-hemoliziniais streptokokais, rodo didelę ORL tikimybę. Tačiau nėra vieno diagnostinio kriterijaus, kuris būtų griežtai specifinis ARF, todėl išlieka sunkumų anksti atpažinti ligą ir diferencinę diagnostiką su kitomis ligomis.

Joneso kriterijai diagnozuojant pirmąjį reumatinės karštinės priepuolį(1992 )

didelis kriterijus.

◊ Karditas.

◊ Poliartritas.

◊ Žiedinė eritema.

◊ Poodiniai reumatiniai mazgeliai.

mažas kriterijus.

◊ Klinikinis.

⊗ Artralgija.

⊗ Karščiavimas.

◊ Laboratorija.

⊗ Padidėjęs ūminės fazės reagentų kiekis: ESR, C reaktyvusis baltymas.

⊗ Intervalo ilginimas PR ant EKG.

Įrodymai, patvirtinantys ankstesnę A-streptokokinę infekciją.

◊ Teigiamas streptokokinis pasėlis iš gerklės arba teigiamas streptokokinis Greitasis antigeno testas.

◊ Padidėję arba kylantys antistreptokokinių antikūnų titrai.

Remiantis Amerikos širdies asociacijos rekomendacijomis, pasikartojantis priepuolis pacientams, sergantiems reumatine karštine, laikomas nauju ARF epizodu, o ne pirmo karto. Esant tokioms sąlygoms, ypač esant nustatytai reumatinei širdies ligai, pasikartojantis ARF priepuolis gali būti diagnozuotas remiantis vienu dideliu ar tik nedideliu kriterijumi kartu su padidėjusiais arba didėjančiais antistreptokokinių antikūnų titrais. Šiuo atveju būtina atmesti gretutinę ligą ir su reumatine širdies liga susijusias komplikacijas (pirmiausia infekcinį endokarditą).

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Klinikinių ARF simptomų įvairovė dažnai lemia jų klaidingą interpretaciją ir diagnostikos klaidas. Dažniausiai tokios būklės kaip funkcinės kardiopatijos, nereumatinis karditas, kai kurios įgimtos širdies ydos, mitralinio vožtuvo prolapso sindromas, infekcinis endokarditas klaidingai interpretuojamos kaip reumatinė širdies liga.

Skirtingai nuo reumatinės širdies ligos, funkcinės kardiopatijos atveju nėra laboratorinio aktyvumo požymių, o klinikinės apraiškos dažnai išsivysto vegetacinių krizių fone vaikams, turintiems lėtinės infekcijos židinių, nesant objektyvių širdies patologijos požymių.

Nereumatiniam karditui būdingas gana glaudus ryšys su virusine nosiaryklės infekcija, širdies skundai, vyraujantis miokardo pažeidimas, ritmo sutrikimai daugiausia ekstrasistolių pavidalu, minimalūs laboratorinės veiklos požymiai, lėta atvirkštinė klinikinių ir elektrokardiografinių požymių dinamika. .

Atliekant diferencinę reumatinės širdies ligos diagnozę, reikėtų atmesti tokią baisią ligą kaip infekcinis endokarditas. Pavojus slypi tame, kad jis gali pažeisti nepažeistus širdies vožtuvus (pirminė forma) arba išsivystyti kaip reumatinės širdies ligos komplikacija (antrinė forma). Esant pirminei infekcinio endokardito formai, daug dažniau pastebimas izoliuotas aortos vožtuvo pažeidimas, sparčiai vystantis vožtuvo regurgitacijai. Išsivysčius infekciniam endokarditui mitralinis vožtuvas stazinio nepakankamumo simptomai atsiranda anksti plaučių kraujotakoje, o tai atsiranda dėl didelio vožtuvų struktūrų sunaikinimo ir kairiosios širdies perkrovos. Paprastai infekcinis endokarditas išsivysto pūlingų infekcijų ar užkrėstų sužalojimų fone, taip pat įvairių medicininių procedūrų (daugiausia dantų) metu, kartu su bakteriemija. Kliniškai infekcinis endokarditas pasireiškia netinkamo tipo karščiavimu, dažnai kartu su šaltkrėtis, po kurio seka gausus prakaitavimas, įvairios lokalizacijos (inkstų, blužnies, smegenų ir kt.) tromboembolija. Infekcinio endokardito ypatybė, priešingai nei ARF, yra nepakankamas atsakas į vien priešuždegiminių vaistų paskyrimą. Didelę pagalbą patikslinant diagnozę suteikia echokardiografija, ypač transstemplinė, atskleidžianti augmeniją ant vožtuvų ir stygų, vožtuvų lapelių perforacijas ar plyšimus, stygų plyšimus ir miokardo abscesus.

Diferencinė reumatinio poliartrito diagnostika turėtų būti atliekama su didele grupe ligų, kurios pasireiškia su sąnarių sindromu – reaktyvusis artritas, jaunatvinis reumatoidinis artritas, sisteminės jungiamojo audinio ligos, Laimo liga ir kt. Sąnarių pokyčių po streptokokinės infekcijos interpretavimas kelia tam tikrų sunkumų. Poststreptokokinis reaktyvusis artritas išsivysto po santykinai trumpo latentinio laikotarpio, išlieka ilgiau nei artritas esant tipiniam ARF, ir nereaguoja į priešuždegiminį gydymą. Remiantis Amerikos širdies asociacijos gairėmis, pacientai, sergantys po streptokokiniu reaktyviuoju artritu, kurie formaliai atitinka Joneso kriterijus, turėtų būti laikomi ARF pacientais, jei neįtraukiamas kitų priežasčių sukeltas artritas. Sąnarinio sindromo pobūdis kartu su kito įvertinimu klinikiniai simptomai dinaminės pacientų priežiūros metu suteikia galimybę teisingai diagnozuoti.

Mažosios chorėjos diagnozei visų pirma reikia išskirti funkcinius tikus, kuriems būdingi stereotipiniai judesiai. Diferencinė chorėjos diagnozė taip pat atliekama esant hiperkinezei, kuri atsiranda esant antifosfolipidiniam sindromui, sisteminei raudonajai vilkligei, smegenų augliams ir kt.

GYDYMAS

ARF gydymas yra kompleksinis, susidedantis iš etiotropinių, priešuždegiminių ir simptominis gydymas, etapinis, apimantis ūminio periodo gydymą stacionare (I stadija), požiūrį ir reabilitaciją vietinėje reumatologinėje sanatorijoje (II stadija) bei tolesnį stebėjimą kardioreumatologiniame dispanseryje (III stadija).

Etiotropiniu gydymu siekiama išnaikinti A grupės β-hemolizinį streptokoką.Pagrindinis naikinimo vaistas yra 1 500 000–4 000 000 TV paros dozė paaugliams ir suaugusiems benzilpenicilinas ir 400 000–600 TV – 4 dienų vaikams, o vėliau 1 d. perėjimas prie pailgintos vaisto benzatino formos benzilpenicilinas . Netoleruojant penicilino preparatų, indikuotinas vienas iš antibiotikų, vartojamų lėtiniam pasikartojančiam tonzilofaringitui gydyti. Aukštą efektyvumą ir gerą toleravimą gydant A-streptokokinį tonzilitą parodė pirmosios kartos cefalosporinų atstovas - cefadroksilis. Netoleruojant beta laktaminių antibiotikų, patartina skirti makrolidų (spiramicino, azitromicino, roksitromicino, klaritromicinas ), kurie ne tik turi didelį antistreptokokinį aktyvumą ir gerą toleravimą, bet ir gali sukurti didelę koncentraciją audiniuose infekcijos židinyje, sukeldami trumpesnį (ypač azitromicinas ) gydymo kursas. Tačiau pastaruoju metu šios grupės vaistų vartojimą riboja padidėjęs streptokokų atsparumas makrolidams, be to, eritromicino – pirmojo šios antibiotikų klasės atstovo – vartojimas sukelia. nepageidaujamas poveikis iš virškinimo trakto, nes skatina skrandžio ir žarnyno judrumą. Linkozaminai (linkomicinas, klindamicinas ) skiriamas sergant A-streptokokiniu tonzilitu ir faringitu tik netoleruojant tiek β-laktamų, tiek makrolidų (83-1 lentelė). Šie antibiotikai laikomi antros eilės vaistais nesėkmingai gydant ūminį streptokokinį tonzilitą/faringitą penicilinu, kuris dažniau pasitaiko vartojant fenoksimetilpeniciliną.

83-1 lentelė. Medicininis gydymasūminis reumatas

Gydymo veiksmas	Indikacijos	Vaisto pavadinimas ir dozė
Antibakterinis	A-streptokokinis faringitas/tonzilitas. Pirmasis ARF priepuolis ir jo atkryčiai. Bakterinių komplikacijų prevencija	Benzilpenicilinas - 750 000–1 000 000 TV per dieną. Bicilinas-5 ♠ - 750 000–1 500 000 vienetų 1 kartą per 4 savaites. Amoksicilinas - 25 mg / kg per dieną. Cefadroksilis - 1 g per dieną. Spiramicinas - 6 000 000 TV per dieną. Klaritromicinas - 7,5 mg / kg per parą (iki 500 mg per dieną). Azitromicinas - 0,5 g 1 dieną, vėliau 0,25 g per dieną (10 mg / kg per dieną). Linkomicinas - 1,5 g per dieną
Antireumatinis, priešuždegiminis (patogenetinis)	Žemas aktyvumo laipsnis. Izoliuoto sąnario sindromas. Užsitęsęs, latentinis kursas.	NVNU: diklofenakas - 2-3 mg / kg per dieną; indometacinas - 2-3 mg / kg per dieną. Acetilsalicilo rūgštis - 0,2 g per gyvenimo metus per dieną, ne daugiau kaip 2,0 g per dieną
	aukštas arba vidutinio laipsnio reumatinės širdies ligos aktyvumas. Maža chorėja. Ūminė, poūmė ar pasikartojanti eiga.	Kortikosteroidai: prednizolonas - 0,7-0,8 mg / kg per dieną (ne daugiau kaip 1 mg / kg per dieną)
	Reumatinis vožtuvų uždegimas. Užsitęsęs arba pasikartojantis kursas	Chinolino dariniai: chlorokvinas (delagil ♠), hidroksichlorokvinas (plaquenil ♠) - 0,06–0,25 g per dieną
simptominis	Ūminis ar lėtinis širdies nepakankamumas su susiformavusia reumatine širdies liga	Širdį veikiantys glikozidai (digoksinas ir kt.). Diuretikai (furosemidas, spironolaktonas). Periferiniai vazodilatatoriai (nitroglicerinas)
	Priklausomai nuo ligos fazės ir klinikinių simptomų ypatybių	Vitaminai: vitamino C(vitaminas C), B grupė; trankviliantai; Antihistamininiai vaistai; Antiaritminis; Antidistrofinis

Tetraciklinų, sulfonamidų, kotrimoksazolo ir chloramfenikolio vartojimas A-streptokokinei ryklės infekcijai gydyti nėra pagrįstas dėl didelio atsparumo dažnio ir dėl to mažo gydymo efektyvumo.