Психиатрия на съдови заболявания. Съдови психози

Съдови заболяванияна мозъка са резултат от общо заболяване съдова система. През последните години в редица страни се наблюдава постоянно нарастване на броя на съдовите заболявания, които са признати от много автори за „болестта на епохата“. Това нарастване на съдовите заболявания не може да се обясни само с промяната във възрастовия състав на населението, тъй като значително изпреварва нарастването на броя на възрастните хора в населението. Развитието на съдовите заболявания се поставя в зависимост от редица външни условия и труд модерен човек (ускорен процесурбанизация, увеличаване на факторите, усложняващи междуличностните отношения, предизвикващи постоянно афективно напрежение и др.).

В съдебно-психиатричната клиника съдовите заболявания са представени от атеросклероза и хипертония.

Атеросклерозата е самостоятелно общо заболяване с хроничен ход, което се среща предимно в напреднала възраст (50-55 години), но може да се появи и в по-млада възраст.

Атеросклерозата на мозъчните съдове е третата по честота сред съдовите заболявания след атеросклерозата на коронарните съдове и аортата. Психичните разстройства при церебрална атеросклероза могат да се проявят чрез широк спектър от психопатологични синдроми, отразяващи основните модели на развитие на заболяването, неговите етапи и видове курс. Според съществуваща класификацияв клиниката на церебралната атеросклероза има три етапа на заболяването, които имат определени психопатологични характеристики.

Ранният стадий на церебралната атеросклероза се характеризира с неврозоподобни симптоми, проявяващи се с намалена работоспособност, повишена умора, раздразнителност и сълзливост. Тези пациенти имат леко намаление на паметта за текущи събития, разсеяност, изтощение при психическо напрежение, както и лош сънили сънливост, главоболие, замайване. Понякога през този период се откриват повече или по-малко изразени промени в настроението с преобладаване на депресивни компоненти.

Характеристика на началните етапи на церебралната атеросклероза е укрепването и изострянето на характерните черти на пациентите. Така предишните уязвими и чувствителни хора стават предпазливи и подозрителни, възбудимите - конфликтни и свадливи, невнимателните - още по-фриволни, икономичните - скъперници и тревожност, хиперактивните и стенични - склонни към формиране на надценени идеи.

Клиничните разновидности на атеросклеротичната неврастения се различават една от друга в тези слоеве, които се смесват с основния синдром. Това е неврастеничен синдром с хипохондрични включвания, когато се появяват хипертрофирани страхове за собственото здраве, които имат характер на натрапчиви и надценени идеи, или атеросклеротична неврастения със склонност към истерични реакции. Последното се характеризира с преобладаване на раздразнителност, театралност в клиничната картина, наличие на истерични форми на реакция към всякакви психотравматични преживявания.

Интензивността на действителните съдови и неврозоподобни симптоми на този етап от заболяването лесно се увеличава поради преумора, соматични заболявания и значителен емоционален стрес. Наред с периодите на влошаване, има и състояния на компенсация, близки до практическо здраве. Соматоневрологичните симптоми в този период на заболяването не са много изразени и имат малък ефект върху състоянието на пациентите.

С нарастването на общите атеросклеротични промени заболяването преминава във втория етап, при който се отбелязват по-устойчиви и дълбоки органични промени в психиката, които се вписват в картината на атеросклеротичния психоорганичен синдром. На практика има две форми на атеросклеротичен психоорганичен синдром с преобладаващо увреждане на съдовете на подкоровата област на мозъка и с преобладаващи нарушения в съдовете на кората. Последната форма се проявява чрез различни психопатологични синдроми, сред които водещо място заемат промени в умствената дейност с тежка астения и интелектуално увреждане.

С външната безопасност на личността се откриват автоматизирани умения, обикновени преценки и форми на поведение, значително намаляване на паметта за текущи събития, разстройство на вниманието и неговата нестабилност. Има признаци на деменция. В структурата на този вид деменция важно място заемат повишената умора и изтощението на умствената дейност. Пациентите не могат да разберат абстрактното значение, не правят разлика между основното и второстепенното, в резултат на което изявленията им са пълни с ненужни подробности. Има своеобразно нарушение на критиката, когато, когато е невъзможно да се вземе предвид сложна ситуация по фин начин, конкретни обстоятелства често се оценяват правилно. Тези характеристики на деменцията понякога позволяват на пациентите да се адаптират към определени условия на живот. Но в нова, сложна, особено психотравматична ситуация, те се оказват несъстоятелни, ясно разкривайки дефект в интелектуалните функции. Клиничната картина на церебралната атеросклероза на този етап от курса винаги е придружена от определени емоционални разстройства. В по-ранните етапи преобладава нестабилно настроение с депресивен фон, в чиято структура се отбелязват елементи на лична реакция към нарастващ психичен дефект. В по-късните етапи има добродушен, приповдигнат дух, който е съчетан с раздразнителност и гняв. Еуфоричният фон на настроението съответства на по-дълбока деменция. Това състояние се определя като псевдопаралитична форма на атеросклеротична деменция, която в допълнение към еуфорията и грубите нарушения на паметта се проявява лошо поведениесъс загуба на обичайните форми на реакции и промени в личностните черти.

Във втория стадий на церебрална атеросклероза всички пациенти имат органични неврологични симптоми, вестибуларни нарушения, патология на фундусните съдове, признаци на обща и коронарна атеросклероза. Често има епилептиформни припадъци.

Клиничната картина на този период на заболяването се характеризира със стабилност, ниска динамика. Ходът на заболяването във втория стадий, като правило, запазва бавно прогресираща форма, но в някои случаи има признаци на остра цереброваскуларна недостатъчност. След церебрални съдови кризи и инсулти (мозъчни кръвоизливи) често се развива пост-апоплексична деменция. Все пак трябва да се отбележи, че няма ясен паралелизъм между тежестта на неврологичните и афатичните (говорни) нарушения в слединсултно състояние и дълбочината на началото психични промени.

Третият стадий на церебрална атеросклероза се характеризира с прогресивно увеличаване на недостатъчното кръвоснабдяване на мозъка и се проявява с по-дълбоки психопатологични разстройства.

На този етап винаги се изразяват неврологични симптоми, отразяващи фокалната локализация на лезията. Има остатъчни ефекти от инсулти с нарушена реч, двигателна сфера и явлението обща универсална атеросклероза. Пациентите развиват деменция. Възприятието се променя, което става бавно и разпокъсано, умората на умствените процеси се засилва, нарушенията на паметта се проявяват рязко. Появява се инконтиненция на афекта, елементи на силен плач и смях, емоционалните реакции избледняват. Речта става неизразителна, бедна на думи, критиката е дълбоко нарушена. Но дори и при тази тежест на атеросклеротичната деменция е възможно запазването на някои външни форми на поведение.

В съдебно-психиатричната практика голямо значениеизвършват диагностика и експертиза на слединсултни състояния (състояния, възникнали в резултат на мозъчни кръвоизливи). Разграничете остри състояниякоито са възникнали в периода непосредствено преди инсулта и по време на неговото начало, както и дългосрочни ефектипретърпели инсулти.

Психичните разстройства на острия период се характеризират с появата на замаяност, гадене, усещане за спукване на главоболие, нестабилна походка. През този период има нарушение на съзнанието с различна дълбочина и продължителност с идентифициране на неврологични симптоми под формата на парализа и пареза, нарушения на речта (афазия). В някои случаи, в зависимост от местоположението на кръвоизлива, след преминаване на острия период психичните и неврологични разстройства могат да бъдат изгладени.

В други по-тежки случаи, отдалечен периодима устойчиви психични и неврологични разстройства (парализа, пареза, нарушения на говора и писането), до формирането на деменция след инсулт. Повтарянето на мозъчно-съдови инциденти е важно, тъй като повтарящите се инсулти често причиняват по-дълбоки психични разстройства.

Видът на хода на различни психопатологични прояви, които се появяват след мозъчни инсулти, като цяло, има проградиентен характер, въпреки че в някои случаи е възможно тяхното дългосрочно стабилизиране. Церебралната атеросклероза също се характеризира с психотични състояния.

В клиниката има психогенни и соматогенни състояния на декомпенсация, както и реактивни състояния и атеросклеротични психози.

В съдебно-психиатричната практика, в психогенна травматична ситуация, пациентите с церебрални форми на атеросклероза сравнително често изпитват временно влошаване на психичните и общите соматични разстройства, които обикновено се класифицират като състояние на декомпенсация. В някои случаи декомпенсацията се изразява в обостряне на невротичните симптоми, характерни за пациентите, в други случаи се наблюдава увеличаване на интелектуалните увреждания и афективни разстройства. Явленията на декомпенсация, като правило, се срещат при пациенти с начални прояви на атеросклеротични нарушения или в ранните стадии на втория стадий на заболяването.

Клиничните характеристики на церебралната атеросклероза често са благоприятна почва за развитие на реактивни състояния. Съществува известна зависимост между степента на запазване на личността и клиничните прояви на психогенните състояния. Психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза се появяват по-често в първия и по-рядко във втория стадий на заболяването.

Общият модел на психогенни състояния, възникващи на фона на церебрална атеросклероза, е комбинацията и преплитането на "органичния" и "психогенния" набор от симптоми. Освен това органичните симптоми са силно стабилни, докато реактивните симптоми са обект на колебания, свързани с промени в ситуацията. Отбелязват се предпочитани форми на реагиране - депресивни и параноични състояния. В структурата на реактивно-налудните синдроми голяма роля принадлежи на фалшивите спомени с преобладаване на идеи за преследване, увреждане, ревност, както и „малък мащаб“ на съдържанието на налудни конструкции.

В клиниката на церебралната атеросклероза се наблюдават и психози. Психозите с халюцинаторно-параноидни и депресивно-параноидни синдроми са от най-голямо значение в съдебно-психиатричната практика.

При пациенти с халюцинаторно-параноиден синдром появата на параноидни разстройства се предшества от изразено влошаване на чертите на характера, придружено от постоянни главоболия, астенични прояви и признаци на известно интелектуално обедняване. С напредването на болестта възникват налудни преживявания с патологична интерпретация на реални соматични усещания чрез идеи за отравяне, магьосничество.

По-нататъшният ход на заболяването се характеризира с развитие на истински вербални халюцинации, които понякога са обидни и заплашителни. В някои случаи атеросклеротичната психоза може да започне остро с халюцинаторно-параноидни разстройства с добавяне на компоненти на синдрома на Кандински-Клерамбо в бъдеще. Психотичните състояния от този тип са тясно свързани с остри мозъчно-съдови инциденти и често психотичните симптоми са мигащи по природа.

Психозите, характерни за пациенти с церебрална атеросклероза, могат да възникнат при депресивно-параноидни синдроми. Началото на заболяването в тези случаи често съвпада с действието допълнителни опасностисоматичен и психогенен характер. През този период, като правило, има ясно изразено обостряне на мозъчно-съдовата болест. В структурата на депресивно-налудния синдром, депресивните разстройства са най-силно изразени, налудните разстройства са фрагментарни, липса на систематизация, специфичност и "малък обхват". В тези случаи налудните интерпретации не надхвърлят ежедневните взаимоотношения. Пациентите говорят за умишлено увреждане на тяхното имущество и здраве, в подкрепа на това те цитират нелепи факти.

Курсът и прогнозата на атеросклеротичните психози до голяма степен се определят от прогресията на общата и церебралната церебрална атеросклероза.

Хипертонията е описана за първи път в края на миналия век и дълго времесе счита за една от проявите на атеросклероза. В момента се практикува като самостоятелно заболяване.

При хипертония психичните разстройства могат да бъдат както преходни, така и постоянни. По време на него условно се идентифицират два етапа: функционален и склеротичен.

Функционалният стадий на хипертонията се характеризира с появата на неврастенични симптоматични комплекси и тяхната комбинация с плитки прояви на астения. На този етап се отбелязват повишена умора, раздразнителност, уязвимост, чувствителност, несигурност в действията, преди това нехарактерна срамежливост, плахост. Емоционалните реакции придобиват депресивен тон, понякога с елементи на тревожност и възбуда. Периодично се появяват главоболие, локализирано предимно в тилната област, световъртеж с гадене, чувство на "замаяност" и нарушения на съня. След претоварване и емоционален стрес се появява безсъние или сънят става повърхностен с усещане за претоварване сутрин. През деня често се отбелязват сънливост, умора, шум в ушите. В някои случаи паметта е намалена, главно за текущи събития, с възстановяване на благосъстоянието и интелектуалните способности след почивка. Функционалният стадий на хипертонията е придружен от редица соматични разстройства, които включват преходно повишаване на кръвното налягане, неговата нестабилност, повтарящ се дискомфорт в областта на сърцето, изтръпване, лека ангина пекторис.

Във втория (склеротичен) стадий на хипертония стойностите на високото кръвно налягане стават постоянни, налягането, което има тенденция да се колебае, обикновено не намалява до нормалните стойности. На този етап настъпват анатомични промени в артериите (малките съдове) на мозъка. В бъдеще заболяването протича според моделите, характерни за атеросклерозата на мозъка.

Съдебно-психиатрична експертиза. В съдебно-психиатричната практика съдовите заболявания на мозъка не са необичайни и тяхната експертна оценка в някои случаи причинява значителни затруднения.

Незаконните действия, извършени от пациенти с хипертония и начални признаци на церебрална атеросклероза, не се различават от тези, извършени от психически здрави лица.

Опасните действия на пациенти с наличие на халюцинаторно-налудни синдроми в клиничната картина, състояния на замъглено съзнание, както и пациенти с атеросклеротична деменция, имат някои специфики. Опасните действия на пациенти с халюцинаторно-налудни синдроми (особено при наличие на идеи за ревност) са насочени към конкретни лица и се характеризират с жестокост, пълнота на агресивни действия. Обратно, действията, извършени в състояние на разстроено съзнание, се проявяват с немотивирани, нецеленасочени действия, последвани от реакции на объркване след излизане от психотичното състояние.

Пациентите с деменция извършват незаконни действия поради непълно разбиране и критична оценка на случващото се, понякога под влияние на други, по-активни лица, тъй като показват признаци на повишена внушаемост. В естеството на незаконните действия на такива пациенти се разкрива интелектуална непоследователност и неспособност да се предвидят последиците от техните действия.

При разглеждане на проблемите на разума при пациенти с церебрална атеросклероза експертно мнениесе основава на медицинските и правните критерии за невменяемост по чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация. Лицата с начален стадий на церебрална атеросклероза със симптоми на лека астения, разпръснати неврологични симптоми и невротични прояви на различни структури се препоръчват от експертни комисии да се считат за здрави, степента на промени в психиката на такива пациенти не ги лишава от възможността да осъзнават действителния характер и обществената опасност на действията си и да ги ръководят. Те правилно разбират ситуацията и критично оценяват случилото се. Трябва да се има предвид склонността на такива пациенти да дават състояния на декомпенсация с увеличаване на присъщите им афективни и интелектуално-мнестични разстройства в психотравматична ситуация. При експертизата в такива случаи възникват трудности както при определяне на настоящото състояние, така и в степента на психическите промени, настъпили по време на престъплението. Като се има предвид временният, обратим характер на състоянията на декомпенсация и последващите пълно възстановяванепсихични функции до изходно ниво, е показано при наличие на декомпенсация пациентите да бъдат насочени за лечение в психиатрични болницибез да разрешава въпросите за здравия разум. След лечението често се откриват такива промени в психиката, чийто анализ позволява решаването на експертни въпроси, които представляват значителни затруднения в състояние на декомпенсация.

Подобни трудности възникват при оценката на психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза. Като се има предвид преобладаването на депресивни и параноидни разстройства, както и наличието на мнестични и конфабулационни включвания в структурата на реакциите, състоянието на субектите трябва да се разграничава от съдови и атеросклеротични психози, от една страна, и деменция с конфабулационни включвания, от другата. За да се изяснят промените в психиката, присъщи на собствената церебрална атеросклероза, е препоръчително също така да се решат проблемите на разума след преминаване на признаците на реактивно състояние, след лечение в психиатрична болница.

Големи трудности представлява решаването на проблемите на разума при пациенти с интелектуално-мнестични разстройства. Запазването при атеросклеротична деменция на външни форми на поведение и умения, развити през живота, тяхната относителна компенсация в живота често затруднява определянето на дълбочината на настъпилите промени. За да се определи степента на съществуващите промени в постепенно развиващата се атеросклероза, от голямо значение са не само интелектуално-мнестичните разстройства, астеничните прояви, но и афективните разстройства, промените в цялата структура на личността.

клинично наблюдение. Подсъдимият П., на 69 години, е обвинен в опит за убийство на сина си. От материалите по наказателното дело, от медицинската документация, от думите на субекта е известно следното. Наследствеността на субекта не е обременена с психични заболявания. На 12-14 години е лекуван от остеомиелит на дясното бедро (включително и оперативно). В тази връзка той не е призован в армията. Обектът е завършил 5 клас на общообразователно училище. Поради финансови затруднения от 11-годишна възраст започва работа като обущар, първо в артел, след това в обувна фабрика. От 1961 г. продължава да работи като обущар в системата на МВР до пенсионирането си (септември 1989 г.). Според темата той винаги е работил с удоволствие, имал е само благодарност. Субектът е женен от 1946 г. и има две деца. Според него отношенията със съпругата и децата му били добри. Съпругата е мъртва. Според амбулаторната карта пациентът страда от хипертония, с чести обостряния, многократно е бил лекуван за това в болницата. То има III групаувреждане. Според субекта през последните години отношенията му със сина му са се влошили, който злоупотребявал с алкохол, изнудвал го за пари и се „биел“. От показанията на съседи се знае, че в апартамента на П. цари бъркотия, синът Александър често се напива, буйничи, псува, бие баща си. Синът в показанията си каза, че след смъртта на майката (съпругата на субекта), бащата започнал да пие алкохол по-често, като можел алкохолна интоксикациястана агресивен, каза, че никой не се нуждае. Той започна да „скита през нощта“, наричаше го (сина) с различно име, страхуваше се от нещо, когато си лягаше, бутна вратата с нещата. Според записите в амбулаторната карта, пострадалият е бил бит от сина си, загубил е съзнание за известно време. Нямаше гадене и повръщане. На 06.09.1995 г. пиян е отведен в полицията, където съобщава, че е бил бит (не помня от кого). По време на прегледи от терапевт (у дома), офталмолог, невропатолог (в поликлиника) се отбелязва, че се оплаква от "звънене в главата", леко замайване. Има охлузвания по лицето, десен пищял. Болка при палпация на гръдния кош. Отбелязва се, че е в съзнание, приказлив, комуникативен, АД = 160/90 mm Hg. Изкуство. Поставя се диагноза: „Множество кръвонасядания по лицето, главата, дясното око, носа. Астено-невротично състояние. Препоръчва се психиатрична консултация. При преглед при психиатър, пациентът се оплака от лошо настроение, нарушение на съня. При преглед: изразена сълзливост. Диагноза: " невротично състояние(симулация)". Рентгенова снимка на гръдния кош разкри фрактура на 7-8 ребра вдясно, за което пациентът е на стационарно лечениев болница. По време на престоя в санаториума състоянието му е задоволително, съпътстващата диагноза е "Исхемична болест на сърцето, хипертонична кардиосклероза". При преглед от терапевт у дома беше отбелязано, че субектът се оплаква, че „всичко го боли“, общо неразположение, сърцебиене, „жена му почина наскоро“, „плаче“. Треморът е изразен. A.D.=180/100 mmHg Изкуство. Предписана е антихипертензивна терапия. Диагноза: „Хипертонична болест втори стадий, исхемична болест на сърцето, ангина пекторис. невротични реакции. Както следва от материалите по това наказателно дело, П. е обвинен в това, че след като е пил алкохол със сина си Александър, по време на кавга с него, е ударил последния с брадва по главата, причинявайки тежка телесна повреда, живот - заплашително. В показанията си субектът каза, че през последните 6 години синът му се подигравал с него, биел го. В деня на нарушението, докато пиел алкохол, синът започнал да му се подиграва, ударил го няколко пъти в лицето. Той не издържа, грабна брадва, която лежеше под мивката, и удари сина си по главата с брадва. Той обясни, че "няма друг избор, тъй като синът му ще го убие". В последващи показания той твърди, че докато пиел алкохол със сина си, последният започнал да го заплашва, зениците му (сина) започнали да се разширяват, започнал да се страхува от сина си. Синът започна да "присвива очи". Той осъзна, че "това ще свърши зле", излезе на улицата. Когато се върнал в апартамента, синът лежал на леглото. П. взел брадвичка за месо и го ударил по главата. Според показанията на пострадалия не е имало конфликт между него и баща му при пиене на алкохол. Бащата започна да си спомня за майка си, заплака и веднага се ядоса. След това жертвата влязла в малка стая, легнала на леглото и задрямала. Лампата в стаята не светеше. Той чу звук, отвори очи и видя баща си. Бащата каза нещо от рода на: „Не съм ти слуга“, след което го удари с остър кокал.
с брадва в главата. Тогава той отново замахна към него и каза: "Къде сложи дръжката на брадвата?" и нанесе нов удар в главата. Синът скочи от леглото, бутна баща си от себе си, опита се да отнеме брадвата, но не успя, защото бащата имаше „някаква дяволска сила“, „скърцаше със зъби“, „захапа го два пръста”, след което го ударил с приклада на брадвата темпорална частглави. При настоящия преглед на предмета в Центъра се установи следното. Физическо състояние: лицето изглежда подходящо за възрастта си, намалено хранене, кръвно налягане 200/90 mm Hg. Изкуство. Според медицинската документация той страда от хипертония II стадий. Неврологично състояние: фокални признаци на органични лезии на централната нервна система не е намерено. Психическо състояние: субектът формално е правилно ориентиран във времето. Той смята, че е бил докаран в болницата, за да "лекуват главата си". По време на разговора той се държи без чувство на дистанция, съобщава анамнестичната информация изключително многословно, подробно с прекомерна подробност, не по същество, без да изслушва отправените към него въпроси. Речта има характер на монолог. Пациентът се оплаква от главоболие, лош сън, умора. Той веднага заявява, че е бил „направен от сина си“ такъв, казва, че след смъртта на жена си той е останал „беззащитен“, гладен, синът му се подигравал с него, биел го, „извивал ръцете му“. Убеден съм, че синът е „искал той да умре“, като многократно питаше: „Кога ще умреш?“ Казва, че се страхувал от сина си, от побоищата му, нощем затварял вратата с килер, за да не може синът му да влезе при него, не вярвал на сина си. Със сълзи на очи той разказва, че многократно е намирал безопасни игли на леглото си, набодени за тях. Убеден съм, че синът му ги е хвърлил нарочно, за да причини болка и да навреди на здравето му. Той говори за престъплението с ентусиазъм, съобщава, че след като той и синът му изпиха бутилка водка, той веднага си спомни всички оплаквания, напускайки масата, забеляза как синът му „прави физиономии към него“, „присвива очи“, осъзна че пак ще му се "подиграва, бие". Говорейки за това, той плаче горчиво, казва, че „не е убиец“. Той съобщава, че след ареста му в следствения арест се почувствал зле, „всичко било объркано в главата му“, спомня си, че е поискал да поканят лекар от министерството, пуснали го на разходка, казва, че „неговата ръцете трепереха, имаше шум в ушите, главата”. Смята, че съкилийниците му също се отнасят зле с него, че два пъти е чул разговора на съкилийници на разходка, че трябва да бъде отровен, поискал е да бъде преместен в друга килия. Мисленето на субекта е подробно, вискозно, твърдо, непоследователно. Емоционалните реакции са нестабилни, лабилни, лесно плаче. Настроението е понижено. Нарушена е критичната оценка на състоянието му и на съдебно-следствената ситуация. Заключение на комисията: П. показва признаци на органично мозъчно увреждане от сложен произход (церебрална атеросклероза, хипертония) с психични промени. Както следва от материалите по наказателното дело, както и резултатите от тази психиатрична експертиза, в условията на психотравматична ситуация, свързана със смъртта на съпругата му, П. е имал декомпенсация на психическото си състояние, изразяваща се в влошаване на емоционалното лабилност, слабост, негодувание, поява на подозрение, придружено от развитие на устойчиви, непоправими идеи за отношение, отравяне, специално значение, съчетано с нарушение на критичните способности. безумно. Съобразно психическото му състояние към настоящия момент (упорство и разрастване на налудните идеи за отношение), П. се налага да бъде изпратен за принудително лечение в гр. психиатрична болница общ тип.

Деменцията, която се развива след инсулт, обикновено има някои отличителни черти. В клиничната картина на такива състояния, в допълнение към интелектуално-мнестични и афективни разстройства, има елементи на афазия (нарушения на говора). Поради нарушения на речта контактът на пациента с външния свят е нарушен. Такива пациенти не само не могат да изразят мислите си на глас, но също така, поради поражението на вътрешната реч, те губят семантичното значение на думата и следователно тяхното мислене е нарушено. Следователно лицата както с бавно развиваща се деменция, така и с пост-апоплексична деменция трябва да се считат за невменяеми по отношение на техните незаконни действия. В случаите, когато след извършване на предполагаеми престъпления се развиват динамични промени в структурата на психичните разстройства, възниква въпросът за прилагането на принудителни медицински мерки спрямо такива субекти (член 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Атеросклеротичната психоза по време на престъплението изключва вменяемостта. По клинични характеристики (а именно удължаване на хода и изхода при органична деменция) те отговарят на хронични психично заболяванемедицински критерий за невменяемост (чл. 21 от Наказателния кодекс).

По време на съдебно-психиатричната експертиза на осъдените е важно да се прави разлика между психогенно причинени състояния на декомпенсация и реактивни състояния, които възникват на фона на съдови заболявания на мозъка, от тези промени в психиката, причинени от органично увреждане на мозъка. Разпознава състоянието на пациенти, които попадат в чл. 97 от Наказателния кодекс е възможно само в случаи на настъпила деменция, изразени слединсултни промени в психиката и съдови психози.

През последните години експертизата на мозъчно-съдови заболявания придобива все по-голямо значение в гражданското производство. Необходимостта да се определи способността на дадено лице да разбира значението на своите действия и да ги управлява (член 29 от Гражданския кодекс) при извършване на граждански действия възниква по време на аутопсия и вътрешни прегледи. Сложността на този вид изследване при посмъртно заключение се дължи на необходимостта експертът да разчита само на материалите по делото и медицинските досиета, които често съдържат противоречива информация за състоянието на лицето по време на съставяне на завещание и други граждански действа.

Наличието на признаци на явления на изразена деменция, свързани с периода на извършване на гражданско деяние, е индикация за признаване на това лице за неспособно да разбира значението на своите действия и да ги ръководи.

клинично наблюдение. Съдебно-психиатрична експертиза А., на 95 години, за признаване на завещания от 13.11.92 г. и 6.02.93 г. за недействителни. По делото няма исторически сведения. От 1952 г. А. се наблюдава в клиниката с диагноза "Исхемична болест на сърцето на фона на атеросклероза". През 1983 г. тя страда от бронхит, който преминава в хроничен. Артериалното налягане варира от 130/80 до 170/90 mm Hg. Изкуство. На 4 юли 1985 г. за първи път в амбулаторната карта са отбелязани оплаквания от шум в главата, главоболие, световъртеж и раздразнителност. Посочено е, че А. има церебрална атеросклероза, дисспиркулаторна енцефалопатия от 1-2 стадия, коронарна болест на сърцето, ангина пекторис. 08.06.85 г. е прегледан от невролог; Поставена е диагнозата: „Съдово заболяване на мозъка. Дисциркулаторна енцефалопатия предимно във вертебробазиларния басейн в стадия на нестабилна компенсация на фона на артериална хипертония, церебрална атеросклероза". На 14 юни 1988 г., когато е прегледана в дома си, тя се оплаква от чувство на безпокойство, възбуда, периодично световъртеж и заявява, че е "обидена от съседите си". Поставена е диагнозата: "Мозъчно-съдова болест, дисциркулаторна енцефалопатия, сенилна депресия". Във вписването от 01.03.1989 г. се отбелязва, че А. е „неспокойна, раздразнителна, мнителна и не спи добре”. На 17 март 1989 г. при преглед у дома тя се оплаква от главоболие, слабост, лоша памет , изрази мисли, че съседите я обиждат. Имаше намаляване на паметта и интелигентността. Диагноза: „Церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 2 етап. Според материалите по гражданското дело на 30 октомври 1991 г. А. е направил завещание за ищеца Б. Вписването от 19 декември 1991 г. съдържа оплаквания от слабост, леки главоболия; отбеляза, че „се появяват натрапчиви идеи и мисли, че някой говори на пациента, „гласове“ нареждат нещо“. На 05.03.1992 г. А. е прегледан от психиатър, който отбелязва, че лицето е под наблюдение от 1988 г.; през 1989 г. е лекувана с диагноза "Церебрална атеросклероза с психични разстройства, тревожно-депресивен синдром с неясни представи за увреждане". През годината състоянието се влоши, по време на прегледа тя изрази идеи за увреждане, преследване, разказа съдържанието на халюцинации; отказа хоспитализация. Диагноза: „Церебрална атеросклероза с психични разстройства. параноичен синдром. По време на прегледа на 9 май 1992 г. А. отбелязва меланхолия, сълзливост, слабост, повишена раздразнителност; бил емоционално лабилен, изявявал много претенции към другите. Отбелязва се, че се "провежда лечение при психиатър". Диагноза: Съдово заболяване на мозъка на фона на церебрална атеросклероза. Депресивно-хипохондричен синдром. През същия месец й е определена I група инвалидност. Според материалите по гражданското дело през септември 1992 г. А. е направил завещание за ответника В. При преглед у дома на 24 октомври 1992 г. експертът е бил емоционално лабилен и е правил много неадекватни оплаквания. На 13 ноември 1992 г. тя отново направи завещание за Б., а на 6 февруари 1993 г. завещание за В. В записа в амбулаторната карта от 25 март 1993 г. тя се оплаква от слабост, чувство на преследване в апартамента от някого, тя заявила, че се опитват да й въздействат. Отбелязва се, че тя периодично изпитва подобни усещания. Поставена е диагнозата: "Обща атеросклероза с първична лезия на мозъчните съдове". При последвалите прегледи се установява неадекватно поведение на обекта (отказ от прием на храна, лекарства), липса на контакт с нея, нарушение на съня, посочено е, че тя прекарва по-голямата част от времето в леглото, уринирайки под себе си. На 9 януари 1994 г. субектът почина. В съдебното заседание психиатърът заявява, че познава А. като пациент от 1988 г. Тя страда от безсъние и разстройства на настроението. Тя беше наблюдавана с диагноза: „Церебрална атеросклероза с психични разстройства под формата на депресивни разстройства“, но „тя знаеше числата, беше в паметта“. От началото на 1992 г. състоянието й се влошава; Имала тежки психични разстройства, халюцинации. През април 1993 г. е лекувана в лечебното заведение. Тя беше там не повече от 10 дни, тъй като започна да крещи, "бесен", беше изпратена у дома. Контактът с А. беше труден, тя беше практически сляпа, имаше халюцинации, чуваше гласове, изскачаше по стълбите, крещеше. А. вече не се ориентирала във времето, не познавала номерата, паметта й била нарушена. Рязко влошаванесъстоянието й започна през май 1992 г. тя отказа да бъде хоспитализирана, вярваше, че ще бъде „убита там“. Тя беше „добре нахранена и добре поддържана“, така че не бяха предприети никакви действия
против нейната воля. В края на 1992 г. А. изпаднала в „безсъзнание“, не могли да премахнат халюцинациите й; тя чу гласове, които заплашваха да убият, ограбят. През януари 1993 г. тя се страхува да не бъде приета в психиатрична болница и контактът с нея е труден. Според показанията на редица свидетели психическите разстройства на А. стават особено забележими от декември 1992 г. след счупване на ръката. Каза, че към нея били насочени някакви устройства, лъчи, които не можела да пресече, вече не разпознавала познатите си, живеела в постоянен страх за себе си и апартамента си. Разказала на свидетелката К., която за последно видяла А. през януари 1993 г., че си счупила ръката, когато съборила лъч. Кога бихте искали да празнувате? Нова година, започна да казва, че било лято, а не зима, страхувала се да не се отрови. Заключението на комисията: А. през живота си е страдала от органично заболяване на мозъка (церебрална атеросклероза, хипертония) с изразени психични промени и психотични халюцинаторно-налудни разстройства. Тези промени в психиката през периодите на съставяне на завещания от декември 1991 г. до момента на смъртта са били толкова изразени, че са лишили А. от възможността правилно да разбира значението на своите действия и да ги ръководи.

Особени трудности възникват при оценката на промените в психиката в периода след инсулт. Острият период на слединсултно състояние с трептене на съзнанието, явления на ступор, частична ориентация на пациента в околната среда често се разглежда различно от роднини и непознати. Наличието или на ясно съзнание с правилна ориентация и адекватен говорен контакт, или на променено съзнание с явления на объркване е благоприятна почва за различни оценкиим истинската тежест на състоянието. Характеристиките на психопатологичните разстройства от този период, нестабилността на симптомите и появата на тежка астения в „леки“ периоди показват неспособността на човек да разбере значението на своите действия и да ги управлява.

В късния период на мозъчно-съдов инцидент решението на експертните въпроси може да бъде различно в зависимост от тежестта на психичните разстройства.

Развитието на психичните разстройства при церебрална атеросклероза е постепенно. Ясната проява на заболяването на възраст 50-65 години се предшества от дълъг период на псевдоневрастенични оплаквания от главоболие, световъртеж, шум в ушите, умора, емоционална лабилност. Характерни са нарушенията на съня: пациентите не могат да заспят дълго време, често се събуждат посред нощ, не се чувстват достатъчно покойни сутрин и изпитват сънливост през деня. Тъй като атеросклеротичните промени често засягат сърцето, оплакванията от нарушения в работата му (задух, тахикардия, сърдечни аритмии) често предшестват или съпътстват мозъчни симптоми.

Признак за отчетливи органични измененияв мозъка са постоянни оплаквания от загуба на паметта. В началото на заболяването нарушенията на паметта се проявяват чрез хипомнезия и анекфория. Пациентите не помнят добре нови имена, съдържанието на прочетени книги и гледани филми, те се нуждаят от постоянни напомняния. По-късно се наблюдава прогресивна амнезия под формата на изпадане от паметта на все по-дълбоки слоеве информация (в съответствие със закона на Ribot). Само в крайните стадии на заболяването е възможно да се развие фиксационна амнезия и синдром на Корсаков. Характеризира се с ясно изразено критично отношение към болестта, депресия във връзка с осъзнаването на неговия дефект. Характерни за мозъчната склероза са слабото сърце с преувеличена сантименталност, плачливост и изразена емоционална лабилност. Често депресията възниква както на фона на травматични събития, така и без външни причини.

Признак за дълбок органичен дефектпри церебрална атеросклероза е образуването деменция. Бързото развитие на деменция се улеснява от преходни мозъчно-съдови инциденти и хипертонични кризи. При неинсултен ход на заболяването интелектуалният дефект рядко се проявява като тежка деменция. По-често се наблюдава увеличаване на безпомощността поради нарушения на паметта и изостряне на личностните черти под формата на увеличаване на преморбидните черти на личността, характерни за пациента (лакунарна деменция). Кога

възможни са микроинсулти и мултиинфарктни мозъчни увреждания, фокална неврологична симптоматика и загуба на функцията на унищожената част от мозъка. Такива нарушения се различават от атрофичните процеси чрез изразена асиметрия и локалност на симптомите (спастична хемипареза, псевдобулбарни нарушения). Понякога се описват налудни психози, придружаващи деменция с хроничен ход и преобладаване на идеи за преследване и материални щети. Друга относително персистираща психоза може да бъде слухова, зрителна или тактилна халюциноза. Халюцинациите обикновено са верни, засилват се вечер или на фона на влошена хемодинамика. През същия период на заболяването могат да се появят епилептични припадъци.

Диагнозата се основава на характерната клинична изява на заболяването и на анамнестичните данни за съдово заболяване. Нарушението на мозъчното кръвообращение може да бъде потвърдено от данните от окулистичния преглед (склероза, стесняване и изкривяване на съдовете на фундуса), както и с помощта на реоенцефалография и доплерография на съдовете на главата. Това заболяване трябва да се диференцира от началните прояви на атрофичните заболявания на мозъка. Ако има признаци на локално мозъчно увреждане на ЕЕГ и признаци на повишено вътречерепно налягане, трябва да се изключи мозъчен тумор. Трябва да се има предвид, че клиничната картина на психичните разстройства при увреждане на съдове от различно естество (хипертония, сифилитичен мезартериит, захарен диабет, системни колагенози и др.) е почти идентична с описаната

ноа отгоре.

Лечението на церебралната атеросклероза е ефективно само в ранните стадии на заболяването, когато адекватната терапия може значително да забави по-нататъшното развитие на процеса и да допринесе за по-добро здраве. Присвояване на вазодилататори (кавинтон, ксантинол никотинат, цинаризин, сермион, танакан), антикоагуланти и антиагреганти (аспирин, трентал), лекарства, които регулират липидния метаболизъм (клофибрат, липостабил). При комбинирана хипертония е важно да се предписват антихипертензивни лекарства. Рибоксин и ATP препарати могат да помогнат за подобряване

само сърдечна, но и мозъчна дейност. Типичните ноотропи (пирацетам и пиридитол) често са полезни, но трябва да се използват с повишено внимание, тъй като могат да причинят повишена тревожност и безсъние. Малко по-добре поносими лекарства със съпътстващи седативни и вазодилататори

ефект (пикамилон, глицин). Aminalon и Cerebrolysin се използват широко при нарушение на мозъчното кръвообращение. Безопасни агенти са азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечение на безсъние и облекчаване на остри психози е препоръчително да се използва комбинация от ниски дози халоперидол и транквиланти в комбинация с вазотропна терапия. При наличие на стабилни признаци на съдова деменция се предписват психотропни симптоматични средства за коригиране на поведенческите разстройства (сонапакс, неулептил, малки дози халоперидол) и подобряване на съня (имован, нозепам, лоразепам). Хипертонията в повечето случаи се комбинира с атеросклероза. В това отношение симптомите на заболяването са подобни на тези на церебралната атеросклероза. Само нарушенията, придружаващи хипертоничните кризи, се различават по специална психопатология. В този период, на фона на силно главоболие, замаяност, често се появяват елементарни визуални измами под формата на мухи, мъгла. Състоянието се характеризира с рязко повишаване на тревожността, объркване, страх от смъртта. Могат да се появят делириозни епизоди и преходни налудни психози. При лечението на пациенти с атеросклероза и хипертония трябва да се вземе предвид психосоматичният характер на тези заболявания. Припадъците често се предхождат от психотравми и състояния на емоционален стрес. Следователно навременното назначаване на транквиланти и антидепресанти е ефективен начин за предотвратяване на нови атаки на болестта. Въпреки че медикаментозното лечение на съдови заболявания е основният метод, психотерапията не трябва да се пренебрегва. В този случай трябва да използвате повишената внушаемост на пациентите. От друга страна, повишената внушаемост изисква повишено внимание при обсъждането на проявите на болестта с пациента, тъй като прекомерното внимание на лекаря към един или друг симптом може да предизвика ятрогенеза под формата на хипохондрично развитие на личността.

Лекция No9

° Ссъдови заболявания на мозъка.Психични разстройства съдов генезисса най-честата форма на патология, особено в по-късна възраст. След 60 години те се откриват при почти всеки пети пациент (Gavrilova S.I., 1977). Сред цялата група психични разстройства от съдов произход, приблизително 4/5 от случаите имат психични разстройства, които не достигат характера на психоза (Banshchikov V.M., 1963 - 1967; Sternberg E.Ya., 1966).

Съдовите лезии на мозъка са резултат от общо заболяване на съдовата система. През последните години в редица страни се наблюдава постоянно нарастване на броя на съдовите заболявания, които са признати от много автори за „болестта на епохата“. Това нарастване на съдовите заболявания не може да се обясни само с промяната във възрастовия състав на населението, тъй като значително изпреварва нарастването на броя на възрастните хора. Развитието на съдовите заболявания зависи от редица външни условия и работата на съвременния човек (ускорен процес на урбанизация, увеличаване на факторите, усложняващи междуличностните отношения, причиняващи постоянно активно напрежение и др.).

В съдебно-психиатричната клиника съдовите заболявания са представени от атеросклероза и хипертония.

Атеросклерозата е самостоятелно общо заболяване с хроничен ход, което се среща предимно в напреднала възраст (50-60 години), но може да се появи и в по-млада възраст. Атеросклерозата на мозъчните съдове е третата по честота сред съдовите заболявания след атеросклерозата на коронарните съдове и аортата.

атеросклерозае хронично протичащо общо заболяване с преобладаващо увреждане на артериите (особено сърцето, мозъка) поради отлагането на липоиди в стените им и растежа съединителната тъкан. Стените на артериите се удебеляват и удебеляват поради отлагането на соли и други вещества в тях, губят своята еластичност, луменът на кръвоносните съдове се стеснява, малките съдове често се запушват напълно. В резултат на тези промени кръвообращението на мозъка се нарушава и храненето намалява. нервни клеткимозъкът е изчерпан от кислород. Поради промяна съдова стенаи стесняване на лумена на мозъчните съдове, има нарушение на кръвоснабдяването на мозъка, причинявайки определени лезии на нервната тъкан, което води до характерни невропсихични разстройства.

Появата на атеросклероза се улеснява от дългосрочни психични травми и преживявания, соматични и инфекциозни заболявания, интоксикация, прекомерна храна, тютюнопушене и заседнал начин на живот.

Когато се описват и групират клиничните прояви на церебралната атеросклероза, трябва да се изхожда от общоприетите идеи за етапите на развитие на мозъчно-съдовия процес. Има клинични (психопатологични) и морфологични (структурни) характеристики, характерни за всеки етап. Развитието на процеса, причинен от церебрална атеросклероза, се характеризира с три етапа: I етап - начален (неврастеничен), II етап - тежки психични разстройства и III етап - деменция.

Психичните разстройства при церебрална атеросклероза могат да се проявят чрез широк спектър от психопатологични синдроми, отразяващи основните модели на развитие на заболяването, неговите етапи и видове курс.

Най-честата проява на I-началния стадий (около една трета от случаите) на церебралната атеросклероза е неврастеничният синдром. Основните признаци на това състояние са умора, слабост, изтощение на умствените процеси, раздразнителност, емоционална лабилност. Понякога могат да възникнат реактивни и депресивни състояния. В други случаи на началния период най-силно изразен е психопатичният (с раздразнителност, конфликтност, свадливост) или хипохондричният синдром.

Пациентите се оплакват от световъртеж, шум в ушите, загуба на паметта.

Във II стадий (период на изразени психични разстройства) на церебрална атеросклероза, като правило, мнестично-интелектуалните разстройства се увеличават: паметта се влошава значително, особено за настоящите събития, мисленето става инертно, задълбочено, емоционалната лабилност се увеличава, отбелязва се слабост.

С нарастването на общите атеросклеротични промени се отбелязват по-устойчиви и дълбоки органични промени в психиката, които се вписват в картината на атеросклеротичния психоорганичен синдром. На практика има две форми на атеросклеротичен психоорганичен синдром: с преобладаващо увреждане на съдовете на подкоровата област на мозъка и с преобладаващи нарушения в съдовете на кората. Последната форма се проявява чрез различни психопатологични синдроми, сред които водещо място заемат промени в умствената дейност с тежка астения и интелектуално увреждане.

Клиничната картина на този период на заболяването се характеризира със стабилност, ниска динамика; влошаването на състоянието, свързано с външни фактори, е по-дълбоко; подобрения, ако възникнат, тогава с идентифициране на органичен дефект в умствените функции. Заболяването във втория етап, като правило, се запазва бавно прогресивен курсВъпреки това, в някои случаи има признаци на остра цереброваскуларна недостатъчност. След церебрални съдови кризи и инсулти (мозъчни кръвоизливи) често се развива пост-апоплексична деменция. Трябва обаче да се отбележи, че няма ясен паралелизъм между тежестта на неврологичните и афатичните (речеви) нарушения в слединсултно състояние и дълбочината на настъпилите психични промени.

Церебралната атеросклероза при тези пациенти често се комбинира с хипертония.

При церебрална атеросклероза са възможни и психотични състояния. В съдебно-психиатричната практика най-висока стойностимат психози, протичащи с картина на депресивен, параноиден и халюцинаторно-параноиден синдром, състояния с помътняване на съзнанието. Понякога са възможни епилептиформни припадъци. Стереотипът за развитието на церебралния атеросклеротичен процес не винаги съответства на горната схема.

Подострите параноидни синдроми имат определено съдебно-психиатрично значение. Тези пациенти в преморбидно състояние се отличават с изолация, подозрение или имат тревожни и подозрителни черти на характера. Често тяхната наследственост е обременена с психични заболявания, в анамнезата се отбелязва алкохолизъм. Съдържанието на налудностите е разнообразно: най-често изразените луди идеиревност, преследване, отравяне, понякога идеи за увреждане, хипохондрични заблуди. Налудността при тези пациенти има тенденция да бъде хронична, докато налудните идеи често се комбинират помежду си, придружени от злонамерени изблици на раздразнителност, агресия. В това състояние те могат да извършат тежки общественоопасни действия. Малко по-рядко депресията се наблюдава при атеросклеротични психози. За разлика от астено-депресивния синдром на началния период, меланхолията е изразена, забелязва се двигателна и особено интелектуална изостаналост, често такива пациенти са тревожни, изразяват идеи за самообвинение, самоунижение. Тези нарушения са съчетани с оплаквания от главоболие, световъртеж, звънене и шум в ушите. Атеросклеротичната депресия обикновено продължава от няколко седмици до няколко месеца, като често се наблюдават хипохондрични оплаквания. След излизане от депресивното състояние пациентите не показват изразен органичен спад, но са слабосърдечни, настроението им е нестабилно. След известно време депресията може да се появи отново.

Атеросклеротичните психози със синдроми на нарушено съзнание се наблюдават по-често при пациенти с анамнеза за комбинация от няколко неблагоприятни фактора: травматично увреждане на мозъка със загуба на съзнание, алкохолизъм, тежки соматични заболявания. Най-честата форма на нарушено съзнание е делириумът, по-рядко - здрачното състояние на съзнанието. Продължителността на разстройството на съзнанието е ограничена до няколко дни, но могат да възникнат и рецидиви. Случаите на церебрална атеросклероза със синдром на разстроено съзнание са прогностично неблагоприятни, а деменцията често се появява бързо след излизане от психозата.

Сравнително рядко при атеросклеротична психоза се наблюдава халюциноза. Това състояние почти винаги се проявява в по-късна възраст. Пациентите чуват гласове "отвън" с коментиращ характер.

Психичните прояви при пациенти с церебрална атеросклероза се комбинират със соматични разстройства (атеросклероза на аортата, коронарните съдове, кардиосклероза) и неврологични симптомиорганичен характер (бавна реакция на зениците към светлина, гладкост на назолабиалните гънки, нестабилност в позицията на Ромберг, тремор на ръцете, синдром на орален автоматизъм). Има и груби неврологични симптоми под формата на моторно-сензорна и амнетична афазия, остатъчни ефекти от хемипареза. Въпреки това паралелизмът между развитието на неврологични и психопатологични симптоми обикновено не се открива.

В съдебно-психиатричната практика голямо значение има диагностицирането и експертизата на слединсултните състояния (състояния, възникнали в резултат на мозъчни кръвоизливи). Разграничават се остри състояния, възникнали в периода непосредствено преди инсулт, и по време на възникването му, както и дълготрайни последици от инсулти.

В други, по-тежки случаи, трайни психични и неврологични разстройства (парализа, пареза, нарушения на говора и писането) остават в дългосрочен период, до формирането на слединсултна деменция. Повтарянето на мозъчно-съдовия инцидент е важно, тъй като повтарящите се инсулти често причиняват по-дълбоки психични разстройства.

Халюцинаторно-параноидни и депресивно-параноидни синдроми са от най-голямо значение в съдебно-психиатричната практика.

По-нататъшният ход на заболяването се характеризира с развитие на истински вербални халюцинации, които понякога са обидни и заплашителни. В някои случаи атеросклеротичната психоза може да започне остро с халюцинаторно-параноидни разстройства с добавяне на компоненти на синдрома на Кандински-Клерамбо в бъдеще. Психотичните състояния от този тип са тясно свързани с остри нарушения на мозъчното кръвообращение и често психотичните симптоми имат трептящ характер.

Психозите, характерни за пациенти с церебрална атеросклероза, могат да възникнат при депресивно-параноидни синдроми. Началото на заболяването в тези случаи често съвпада с действието на допълнителни соматични и психогенни опасности. През този период, като правило, има ясно изразено обостряне на мозъчно-съдовата болест. В структурата на депресивно-налудния синдром най-силно изразени са депресивните разстройства; налудните разстройства са фрагментарни, липса на систематизация, специфичност, "малък мащаб".

Съдебно-психиатрична експертиза.В съдебно-психиатричната практика съдовите заболявания на мозъка не са необичайни и тяхната експертна оценка в някои случаи причинява значителни затруднения.

Ликас начален стадий на заболяването- неврастеничен синдром, плитка депресия, както и психопатични прояви (с раздразнителност, избухливост, конфликт), които се комбинират със същата лека тежест на соматичните и неврологични разстройства, не са лишени от способността да се реализират публично опасен характердействия, извършени от тях и могат да ги ръководят – се признават за вменяеми. Те правилно разбират ситуацията и критично оценяват случилото се. Трябва да се вземат предвид състоянията на декомпенсация, които често се срещат при такива пациенти с увеличаване на присъщите им афективни и интелектуално-мнестични разстройства в психотравматична ситуация. При експертна оценка в такива случаи възникват трудности при определяне както на настоящето състояние, така и на степента на психични промени, настъпили към момента на извършване на престъпленията. Като се има предвид временният, обратим характер на състоянията на декомпенсация и последващото пълно възстановяване на психичните функции до първоначалното ниво, е показано, при наличие на декомпенсация, да се изпращат субекти за лечение в психиатрични болници, без да се решават проблемите на разума. След лечението често се откриват такива промени в психиката, чийто анализ позволява решаването на експертни въпроси, които представляват значителни затруднения в състояние на декомпенсация.

При разглеждане на проблемите на разума при пациенти с церебрална атеросклероза, експертно мнение се основава на медицинските и правните критерии за невменяемост по чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

Определянето на дееспособността на лица със съдови заболявания на мозъка в някои случаи представлява определени трудности, дължащи се, от една страна, на вълнообразния ход на заболяването с колебания в тежестта на болестния процес, от друга страна, на тенденцията да прогресира с увеличаване на психоорганичните симптоми. Особени трудности възникват, ако е необходимо да се вземе такова решение след смъртта на лице, което е оставило завещание или е извършило друг правен акт, въз основа на ретроспективно проучване на медицинска документация и показания на свидетели.

Опасните действия на пациенти с наличие на халюцинаторно-налудни и депресивно-налудни синдроми, състояния на замъглено съзнание, както и пациенти с атеросклеротична деменция в клиничната картина, имат някои специфики. Опасните действия на пациенти с халюцинаторно-налудни синдроми (особено при наличие на идеи за ревност) са насочени към конкретни индивиди и се характеризират с нестабилност и пълнота на агресивните действия. Обратно, действията, извършени в състояние на разстроено съзнание, се проявяват с немотивирани, нецеленасочени действия, последвани от реакции на объркване след излизане от психотичното състояние.

Психично болните извършват незаконни действия поради непълно разбиране и недостатъчна критична оценка на случващото се, понякога под влияние на други, по-активни лица, тъй като показват признаци на повишена внушаемост. В естеството на незаконните действия на такива пациенти се разкрива интелектуална непоследователност и неспособност да се предвидят последиците от техните действия.

Само лица с прояви на тежка деменция или тези, които са извършили инкриминирано им деяние по време на съдова психоза, се признават за луди. Що се отнася до медицинските мерки по отношение на тези лица, само няколко от тях трябва да бъдат изпратени на принудително лечение - злобни, възбудими, с налудни идеи за ревност, преследване. В по-голямата си част пациентите, извършили дребни престъпления, чието поведение е доминирано от летаргия, ниска активност, могат да бъдат изпратени в общи психиатрични болници или настанени в институции за социално подпомагане. Възобновяването на следствените действия обаче може да доведе до ново обостряне на болестното състояние, което в някои случаи отнема продължителен курс. В такива случаи субектите на теста, признати за вменяеми по отношение на техните деяния, в съответствие с член 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация, могат да бъдат изпратени със съдебно решение за задължително лечение в психиатрична болница, докато се възстановят.

Възникват трудности при оценката на психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза. Като се има предвид преобладаването на депресивни и параноидни разстройства, както и наличието на мнестични и конфабулационни включвания в структурата на реакциите, състоянието на субектите трябва да се разграничава от съдови и атеросклеротични психози, от една страна, и деменция с конфабулационни включвания, от другата. За да се изяснят промените в психиката, присъщи на собствената церебрална атеросклероза, е препоръчително също така да се решат проблемите на разума след преминаване на признаците на реактивно състояние, след лечение в психиатрична болница.

Големи трудности представлява решаването на проблемите на разума при пациенти с интелектуално-мнестични разстройства. Запазването при атеросклеротична деменция на външни форми на поведение и умения, развити през живота, тяхната относителна компенсация в живота често затруднява определянето на дълбочината на настъпилите промени. За да се определи степента на съществуващите промени в постепенно развиващата се атеросклероза, по-голямо значение имат не само интелектуално-мнестичните разстройства, астеничните прояви, но и афективните разстройства, промените в цялата структура на личността.

Деменцията, която се развива след инсулт, обикновено има някои отличителни черти. В клиничната картина на такива състояния, в допълнение към интелектуално-мнестични и афективни разстройства, има елементи на афазия (нарушения на говора). Поради нарушения на речта контактът на пациента с външния свят е нарушен. Такива пациенти не само не могат да изразят мислите си на глас, но също така, поради поражението на вътрешната им реч, те губят семантичното значение на думата и следователно тяхното мислене е нарушено. Следователно лицата както с бавно развиваща се деменция, така и с пост-апоплексична деменция трябва да се считат за невменяеми по отношение на техните незаконни действия. В случаите, когато се развиват динамични промени в структурата на психичните разстройства след извършване на предполагаеми престъпления, възниква въпросът за прилагане на разпоредбите на част 1, клауза "б" на чл. 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

Атеросклеротичната деменция, развита след присъдата, е основание за освобождаване на лице от по-нататъшно изтърпяване на присъдата.

Атеросклеротичната психоза по време на престъплението изключва вменяемостта.По своята клинична характеристика, а именно протракция на протичането и изхода в органична деменция, същите отговарят на хронични психични заболявания по медицинския критерий на чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

При съдебно-психиатричната експертиза на осъдените е важно да се прави разлика между психогенно обусловени състояния, декомпенсация и реактивни състояния, които възникват на фона на съдови заболявания на мозъка, от тези промени в психиката, причинени от органично увреждане на мозъка. Разпознава състоянието на пациенти, попадащи по чл. 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация, това е възможно само в случаи на настъпила деменция, изразени слединсултни промени в психиката и съдови психози.

През последните години експертизата на мозъчно-съдовите заболявания в гражданския процес придобива все по-голямо значение. Необходимостта да се определи способността на дадено лице да разбира значението на своите действия и да ги управлява (член 29 от Гражданския кодекс на Руската федерация, член 177 от Гражданския кодекс на Руската федерация) при извършване на граждански действия възниква по време на пост- смъртоносни и вътрешни прегледи. Трудностите при посмъртното заключение се дължат на необходимостта да се разчита само на материали по делото и данни от медицинска документация, които често съдържат противоречива информация за състоянието на дадено лице по време на съставяне на завещание и други граждански действия.

Наличието на признаци на явления на изразена деменция, свързани с периода на съставяне на завещанието, е индикация за признаване на това лице за неспособно да разбира значението на своите действия и да ги ръководи.

Особени трудности възникват при оценката на промените в психиката в периода след инсулт. Острият период на слединсултно състояние с трептене на съзнанието, явления на ступор, частична ориентация на пациента в околната среда често се разглежда различно от роднини и непознати. Наличието на ясно съзнание при пациент с правилна ориентация и адекватен говорен контакт или променено съзнание с феномени на обърканост е благоприятна почва за различна оценка на истинската тежест на състоянието. Характеристиките на психопатологичните разстройства от този период, нестабилността на симптомите и появата на тежка астения в „леки“ периоди показват неспособността на човек да разбере значението на своите действия и да ги управлява.

Основните критерии за съдебно-психиатрична оценка на психичните разстройства при съдови лезии на мозъка са общи за всички описани форми. Лицата с начален стадий на съдови заболявания на мозъка и с атеросклеротични прояви, леки неврозоподобни синдроми на различни структури се признават за вменяеми, тъй като тези нарушения не ги лишават от способността да осъзнават действителния характер и обществената опасност на своите действия. . Трябва обаче да се има предвид, че поради повишената афективна нестабилност при такива пациенти в психотравматични състояния, свързани със съдебно-следствена ситуация, е възможно развитието на характерни за тях афективни и интелектуално-мнестични разстройства. По правило тези състояния са обратими.

Трудна е и съдебно-психиатричната оценка на слединсултните състояния при хора с съдови лезиимозък. В същото време, в острия период, протичащ с трептене на съзнанието, частична ориентация в околната среда, нарушение на речта и други психопатологични разстройства, сключените сделки от пациенти трябва да бъдат признати за невалидни. В дългосрочен план експертната оценка се определя от степента и дълбочината на психичните промени, възникнали след мозъчен кръвоизлив. В същото време лица с тежка деменция след инсулт се признават за недееспособни. Липсата на изразени интелектуално-мнестични разстройства, запазването на критиката не пречат на лицето да бъде признато за способно.

Лекция #9-2

Психични разстройства при мозъчни травми.Във връзка с ускоряването на темпото на живот, проблемът с травматичните мозъчни наранявания като цяло и психичните разстройства в тях в частност става все по-актуален.

Черепно-мозъчната травма е сборно понятие, което включва различни по вид и степен механични увреждания на мозъка и костите на черепа. Сред органичните заболявания на мозъка, травматичното увреждане на мозъка е най-често срещаният тип патология. Като правило, по време на войни се наблюдава рязко увеличаване на броя на хората, които откриват последствията от травматични мозъчни наранявания. Въпреки това, дори в условията на мирен живот, нивото на техническо развитие на обществото също причинява висок процент на наранявания и следователно сред общото население винаги има висок процент хора, които са претърпели травматично увреждане на мозъка.

По отношение на разпространението психичните разстройства при травматични мозъчни наранявания заемат второ място след разстройствата, свързани с алкохолизма (Иванов F.I., 1971).

В периода на получаване на черепно-мозъчна травма се наблюдава остро нарушение на психичните функции и тяхното максимално развитие, впоследствие, ако не се присъединят усложнения, настъпва постепенно смекчаване и обратно развитие (прогресивен курс) на травматичното заболяване. В някои случаи настъпва възстановяване или остават постоянни симптоми на органично увреждане на мозъка.

Психичните разстройства, причинени директно от травматично увреждане на мозъка, се формират на етапи, характеризиращи се с полиморфизъм на психичните синдроми и, като правило, тяхното регресивно развитие.

Черепно-мозъчните травми се делят на отворени и затворени. При затворени наранявания на главата се запазва целостта на костите на черепа, при отворени - костите на черепа се увреждат. Откритите черепно-мозъчни травми могат да бъдат проникващи и непроникващи. В първия случай има увреждане на веществото на мозъка и менинги, във втория - отсъстват. Всяко от тези наранявания има свои собствени характеристики. При затворено нараняване се откриват сътресения (сътресения), натъртвания (сътресения) и баротравми (наранявания от взривна вълна). В началния период на затворени наранявания на главата е възможно развитието на мозъчен оток и вътречерепни кръвоизливи и допълнително увреждане на медулата срещу стените на черепа. Откритите наранявания на главата могат да бъдат усложнени от инфекция, често изключително опасна. По-нататъшният ход на травматичното заболяване се определя от тежестта на лезията, нейната локализация, наличието или липсата на усложнения.

1. Характеристики на съдовите нарушения.

2. Церебрална атеросклероза.

3. Хипертония.

4. Хипотония.

5. Съдебно-психиатрична експертиза на пациенти със съдова патология.

Сред съдовите заболявания психичните разстройства най-често се придружават от церебрална (церебрална) атеросклероза, хипертония и хипотония.

Съдовите заболявания на мозъка са резултат от общо заболяване на съдовата система. Психичните разстройства от съдов произход са най-честата форма на патология, особено в по-късна възраст. След 60 години те се откриват при почти всеки пети пациент.

При пациенти с психични разстройства с церебрална атеросклероза и свързана с хипертония различни формисъдовата патология разкрива много общи неща: възрастов фактор, наследственост, преморбидни черти, различни екзогенни опасности (алкохолизъм, травматично увреждане на мозъка, психогения). Всичко това обяснява общата патогенеза, клинична и патоморфологична картина на тези разновидности на общия цереброваскуларен процес, особено на ранни стадиинеговото развитие.

Церебрална атеросклероза.Атеросклерозата е хронично общо заболяване с преобладаващо увреждане на артериите (особено на сърцето и мозъка) поради отлагането на липоиди в стените им и растежа на съединителната тъкан. Поради промени в съдовата стена и стесняване на лумена на мозъчните съдове, има нарушение на кръвоснабдяването на мозъка, причинявайки някои лезии на нервната тъкан, което води до характерни невропсихични разстройства.

Атеросклерозата на мозъчните съдове, като правило, се развива в напреднала възраст (50-60 години). Сред причините, допринасящи за възникването му, принадлежи определена роля наследствени фактори, психогенна, травматична мозъчна травма, интоксикация, включително алкохол и тютюнопушене.

Клинични проявленияЦеребралната атеросклероза е различна в зависимост от стадия на заболяването, тежестта и локализацията на съдовия процес, естеството на неговия ход и др.

Развитието на процеса поради церебрална атеросклероза, се характеризира като има три етапа:

I етап - начален (неврастеничен),

II - стадий на тежки психични разстройства;

III - стадий на деменция.

Най-често проява на I, начален, етап(приблизително една трета от случаите) церебралната атеросклероза е неврастеничен синдром. В същото време оплакванията от загуба на паметта са типични, проявяващи се първоначално в трудността на усвояването и запаметяването на нов материал, особено имена, фамилии, телефонни номера, дати, което принуждава пациентите да използват тетрадки. Основните признаци на това състояние: умора, слабост, изтощение на умствените процеси, раздразнителност, емоционална лабилност. В някои случаи могат да възникнат реактивни и депресивни състояния, в други - най-силно изразен психопатичен (с раздразнителност, конфликтност, свадливост) или хипохондричен синдром. Пациентите се оплакват от световъртеж, шум в ушите, загуба на паметта.

Много характерно за начални етапиболест е укрепване и изостряне на личностните черти. Например лицата, склонни към безпокойство, стават особено тревожни, подозрителните, пестеливи хора в миналото сега стават злобни, а спретнатите лица са подчертано педантични.

Курсът на церебралната атеросклероза обикновено е прогресивен. Въпреки това, в началните етапи интензивността на болезнените прояви е подложена на значителни колебания и е вълнообразна. Колебанията в състоянието на пациентите понякога са свързани с преумора, вълнение, соматично неразположение и често се появяват без външна причина.

След повече или по-малко продължителен неврастеничен стадий настъпва период на интелектуален спад, който при кризи и инсулти може да достигне степента на изразена деменция.

В етап II(периодът на изразени психични разстройства), като правило, интелектуално-мнестичните разстройства се увеличават: паметта се влошава значително, особено за събитията от настоящето, мисленето става инертно, задълбочено, нараства емоционалната лабилност, отбелязва се слабост. Церебралната атеросклероза при пациенти често се комбинира с хипертония.

При церебрална атеросклероза са възможни и психотични състояния. За съдебно-психиатрична оценка психозите, протичащи с картина на депресивен, параноиден и халюцинаторно-параноиден синдром, са от голямо значение, състояния с помътняване на съзнанието.

Етап III (деменция)характеризиращ се с период на тежки психични разстройства. Понякога се наблюдават епилептиформни пароксизми, по-често това са атипични първично генерализирани конвулсивни припадъци и психомоторни епизоди с автоматизми. В допълнение към пароксизмалните разстройства, пациентите имат психични разстройства, близки до епилептичните разстройства. Скоростта на нарастване на деменцията е постепенна, тежката деменция настъпва 8-10 години след началото на този синдром.

Психичните разстройства при пациенти с церебрална атеросклероза се комбинират със соматични разстройства (атеросклероза на аортата, коронарните съдове, кардиосклероза) и неврологични симптоми от органичен характер (бавна реакция на зеницата към светлина, гладкост на назолабиалните гънки, нестабилност в позицията на Ромберг, ръката тремор, синдром на орален автоматизъм).

С развитието на атеросклеротичния процес спадът на умствената активност се увеличава. В картината на заболяването на преден план излизат интелектуално-мнестичните разстройства, проявяващи се с изразени нарушения на паметта, вниманието и намаляване на работоспособността. Умствената дейност става все по-твърда, мисленето губи предишната си лекота и гъвкавост, има тенденция да бъде прекалено задълбочено, зациклено върху отделни детайли. Нарастват емоционалните разстройства, които се проявяват в повишена раздразнителност, слабост на ума, инконтиненция на афекти. Пациентите стават егоисти, обхватът на техните интереси рязко се стеснява. Въпреки това основните морални, етични и социални нагласи, като правило, се запазват дълго време.

Значително място в клиниката на церебралната атеросклероза заемат невросоматичните заболявания. И така, нарушенията на съня са един от най-ранните симптоми на заболяването, много болезнен, а понякога и болезнен. Пациентите трудно заспиват, сънят става повърхностен, не освежаващ. Чести главоболия, световъртеж, шум и звънене в ушите, засилващи се от вълнение и напрежение.

Увеличаването на болезнените прояви при церебрална атеросклероза често се случва постепенно, но в случаите, усложнени от хроничен алкохолизъм или след добавяне на хипертония, се отбелязва изразена прогресия на заболяването. Моделът на интелектуален спад след мозъчен кръвоизлив нараства особено бързо, което може да доведе до развитие на пост-апоплексична деменция, клинична структуракоето в някои случаи прилича на псевдопаралитично състояние с характерни груби нарушения на паметта, самодоволно еуфорично настроение и дезориентация в околната среда. Понякога на този фон се забелязват измамни идеи за величие.

След мозъчни кръвоизливи може да се развие и характерен комплекс от симптоми като синдром на Корсаков. В допълнение към описаните нарушения, картината на заболяването може да бъде допълнена от симптоми на парализа, нарушения на речта (афазия), нарушени действия (апраксия) и нарушения на разпознаването (агнозия). Възможни са и конвулсивни прояви (т.нар. късна епилепсия).

При церебрална атеросклероза понякога се наблюдават други психични разстройства. Да, във връзка с остро нарушениемозъчното кръвообращение, може да се развие здрачно разстройство на съзнанието, протичащо с картина на психомоторна възбуда, неправилно и понякога агресивно поведение. Може да има изразено депресивно състояние с налудности за самообвинение и обвинение, когато пациентите извършват тежки суицидни действия, понякога приемащи характера на продължителни самоубийства. Описани са налудни синдроми с идеи за ревност, изобретателност или хипохондрични налудности.

Когато церебралната атеросклероза се усложнява от хронична алкохолна интоксикация, поведението и изявленията на пациентите често показват характерна нотка на самодоволство, безгрижие, известен морален и етичен дефект, който понякога създава впечатление за изразен органичен упадък. Все пак трябва да се има предвид, че когато спрете да приемате алкохол, тези явления могат да бъдат изравнени.

В условията на съдебно-психиатрична клиника е много важно да се подчертае специалната склонност на пациентите с церебрална атеросклероза към появата на психогенно-индуцирани реактивни състояния, които често придобиват продължителен характер.

В някои случаи подострите параноидни синдроми могат да имат съдебно-психиатрично значение. Тези пациенти в преморбидно състояние се отличават с изолация, подозрение или имат тревожни и подозрителни черти на характера. Често тяхната наследственост е обременена с психични заболявания, в анамнезата се отбелязва алкохолизъм. Съдържанието на налудностите е разнообразно: най-често се изразяват налудни идеи за ревност, преследване, отравяне, понякога идеи за увреждане, хипохондрични налудности. В същото време лудите идеи често се комбинират помежду си, придружени от злонамерени изблици на раздразнителност, агресия. В това състояние те могат да извършат тежки общественоопасни действия. Малко по-рядко при атеросклеротични психози се наблюдава депресия, която обикновено продължава от няколко седмици до няколко месеца, често се наблюдават хипохондрични оплаквания. След излизане от депресивното състояние пациентите не показват изразен органичен спад, но са слабосърдечни, настроението им е нестабилно. След известно време депресията може да се появи отново.

Хипертонична болест.Водещият симптом на хипертонията е повишаването на кръвното налягане поради нервно-функционални нарушения в регулацията на съдовия тонус. Основното значение в произхода на заболяването се дава на пренапрежението на централната нервна система, причинено от продължително или силно вълнение, прекомерен психически стрес, емоционален шок. Хипертонията е хронично заболяванес различни клинични прояви в зависимост от етапа на развитие и преобладаващата локализация на съдовите лезии (сърце, мозък, бъбреци). Един от най чести формие церебрална форма на заболяването.

При прояви на хипертония Прието е да се разграничават следните три етапа:

1) първоначално, първо, с функционални съдови нарушения, когато повишаването на кръвното налягане е преходно (преходно) по природа и е свързано с психически стрес;

2) вторият, характеризиращ се с изразено и постоянно повишаване на кръвното налягане;

3) третият, склеротичен стадий, когато наред с постоянно и значително повишаване на кръвното налягане се наблюдават вторични промени вътрешни органи.

В началния стадий на заболяването психичните промени са нестабилни, показват значителна връзка с колебанията в нивата на кръвното налягане и основно съответстват на неврозоподобен синдром. Често има различен видобсесивни явления: натрапливи спомени и съмнения, натрапливи страхове, особено кардиофобия и натраплив страх от смъртта (танатофобия). Има намаляване на паметта, главоболие, локализирано в тилната област, замаяност, безсъние.

Трябва да се има предвид, че при благоприятен ход на хипертонията, когато тя остава преходна за дълго време, може да няма значителни психични промени и работоспособността на пациента да се запази.

Във втория и третия стадий на заболяването, наред с увеличаването на соматичните и неврологичните разстройства, причинени от постоянно повишаване на кръвното налягане, психичните разстройства се засилват и стават по-разнообразни. Така че могат да възникнат краткосрочни хипертонични психози, протичащи с картина на разстроено съзнание като здрач, делириум, психични разстройства или състояния на ступор. По правило тези състояния възникват внезапно и са придружени от рязко повишаване на кръвното налягане. С понижаване на кръвното налягане те изчезват, най-често придружени от явления на умствена слабост като астения. В неблагоприятни случаи ходът на заболяването може да бъде усложнен от хипертоничен инсулт, което води до повече или по-малко значителна загуба на функции под формата на пареза, парализа и нарушения на говора.

Има и симптоми на психоорганичен упадък, който има известна тенденция към прогресия. По своята структура тя прилича на атеросклеротична деменция, но с по-тежки нарушения на паметта и критичните способности.

Поради повишената афективна нестабилност в психотравматична ситуация често се развиват реактивни състояния, придобиващи тенденция към продължителен курс. При неблагоприятни случаи може да настъпи бързо прогресиране на заболяването с увеличаване на психоорганичния дефект.

В структурата на хипертоничните психози, имащи клинична картина, подобна на основните синдроми на атеросклеротичните психози, са по-изразени афективни разстройства: тревожността доминира и се изразява заедно с делириум, депресия, халюциноза, което позволява да се оценят тези състояния като тревожно-налудни, тревожно-депресивни синдроми. Психотичните разстройства се определят от афективни разстройства (тревожна депресия) и краткотрайни нарушения на съзнанието (епизоди на сумрачни нарушения на съзнанието).

При хипертония могат да се наблюдават и други нарушения. Псевдотуморният синдром с неговите прояви (рязко главоболие, еуфория, забавяне на умствените процеси) прилича на клиничната картина на мозъчен тумор.

Хипотония. Основният симптом на хипотония е намаляването на артериалното и венозното налягане в резултат на нарушение на централната нервна регулация на съдовия тонус. Сред психичните разстройства, свързани с хипотония, най-често се наблюдават астено-невротични състояния. Възможни са хипотонични кризи, придружени от силна слабост, понякога замайване припадъци. В някои случаи няма оплаквания.

Съдебно-психиатрична оценка. Лицата в началния стадий на заболяването (с неврастеничен синдром, лека депресия, както и психопатични прояви, с раздразнителност, избухливост, конфликтност) не са лишени от способността да осъзнават обществено опасния характер на своите действия и могат да контролират действията си. , т.е. са признати за вменяеми.

Атеросклеротичната деменция, развила се след осъждане, е основание за освобождаване на лице от по-нататъшно изтърпяване на присъдата.

Изготвянето на съдебно-психиатрично заключение може да бъде затруднено и при реактивни състояния при хора с мозъчно-съдови заболявания. Понякога реактивните състояния при хора с мозъчно-съдова недостатъчност могат да имат особено дълъг и неблагоприятен курс, на фона на който протича прогресията на съдовия процес с увеличаване на органичния спад. В тези случаи окончателното решение на експертните въпроси трябва да се отложи до елиминирането на реактивните слоеве, което може да се постигне чрез провеждане на лечение през периода на стационарно съдебно-психиатрично изследване или чрез насочване на тези пациенти за лечение в психиатрични болници, докато излязат от болестното състояние, едва след което може да се реши въпросът за вменяемостта.

Слединсултните състояния при хора със съдови лезии на мозъка са доста трудни за съдебно-психиатрична оценка.

В същото време, в острия период, който протича с трептене на съзнанието, частично нарушение на ориентацията в околната среда, с речеви нарушения, психопатологични разстройства, сделките, сключени от пациентите, трябва да бъдат признати за невалидни.

В дългосрочен план експертната оценка се определя от степента и дълбочината на психичните промени, възникнали след мозъчен кръвоизлив. В същото време лица с тежка деменция след инсулт се признават за недееспособни. Липсата на изразени интелектуално-мнестични разстройства, запазването на критиката не пречат на лицето да бъде признато за способно.

Литература:

1. Георгадзе З. О. "Съдебна психиатрия". Урокза студенти. - М .: Закон и закон, UNITY-DANA, 2003. P.126-133

2. Морозов G.V. Съдебна психиатрия. „Юридическа литература”. Москва. 1978. С. 219-226.

Съдовите заболявания на мозъка с техните различни нервно-психични разстройства обикновено са една от проявите на общи съдови заболявания, от които най-чести са атеросклерозата, хипертонията (или комбинация от тях) и хипотонията. Психичните разстройства, дължащи се на облитериращ (церебрален) тромбангиит, са много по-рядко срещани. ·

Психичните разстройства от съдов произход са много разнородни както в клиничната картина, така и в типа на протичане. Обикновено се разграничават следните групи разстройства: 1) нарушения на така нареченото непсихотично ниво под формата на астенични, неврозоподобни (неврастенични, астено-хипохондрични, астено-депресивни) дисфорични и други симптоми и личност промени. Тези нарушения обикновено са начални прояви на съдово заболяване, развиват се с нарастваща интензивност или протичат на вълни; 2) съдови психози, които имат клинична картина на различни видове замъгляване на съзнанието, халюцинаторни, халюцинаторно-параноидни, параноидни, афективни и смесени разстройства. Те се появяват остро, подостро, продължителността им също е различна (могат да имат епизодичен, повече или по-малко продължителен или продължителен ход); 3) съдова деменция. Естеството и тежестта на психичните разстройства обикновено се свързват с етапа на основното съдово заболяване, но понякога такава пряка връзка не се наблюдава: дългосрочното съдово заболяване може да не е придружено от забележими психични разстройства или може да се прояви с леки неврозоподобни или психопатични симптоми.

21.1. Психични разстройства при атеросклероза церебрални артерии

Атеросклерозата е независимо често срещано заболяване с хроничен ход, което се среща по-често при възрастни хора, въпреки че може да се появи и в доста млада възраст.

Церебралната атеросклероза е придружена от редица нервно-психични промени и при неблагоприятно протичане може да доведе до тежка деменция или дори смърт.

Клинични проявления

Клиничната картина на церебралната атеросклероза е различна в зависимост от периода на заболяването, неговата тежест, естеството на курса и т.н. Доста често заболяването дебютира с неврозоподобни симптоми под формата на раздразнителност, повишена умора, намалена работоспособност, особено психически. Пациентите стават разсеяни, трудно концентрират вниманието си, бързо се уморяват. Характерна черта на първоначалната церебросклероза е и увеличаването, така да се каже, нещо като карикатура на предишните черти на личността: хората, които преди са били недоверчиви, стават откровено подозрителни, небрежни - още по-лекомислени, икономични - много злобни, склонни към безпокойство - израз тревожен, неприятелски - открито злонамерен и др д. С други думи, това, което К. Шнайдер образно нарече "карикатурно изкривяване на личността." С напредването на заболяването нарушението на паметта и намалената работоспособност стават все по-изразени.

Пациентите забравят какво трябва да направят, не помнят къде са поставили това или онова нещо, помнят нови неща с голяма трудност. Паметта за текущи събития е особено слаба (пациентите могат да си спомнят миналото доста добре), имена и дати (нарушение на хронологичната ориентация). Това кара пациентите, които обикновено критично оценяват състоянието си, все по-често да прибягват до тетрадка. В някои случаи може да се стигне до появата на типичен синдром на Корсаков. С напредването на болестта мисленето на пациентите също се променя: губи предишната си гъвкавост и подвижност. Появява се прекомерна задълбоченост, фокусиране върху някои детайли, многословие, пациентите все по-трудно отделят основното, превключват от една тема към друга (настъпва скованост или, както образно се нарича, осификация на мисленето). Много особеностЦеребралната атеросклероза е а

липсата на изразена емоционална лабилност - така наречената слабост на сърцето.

Пациентите стават плачливи, лесно се докосват, не могат да слушат музика без сълзи, да гледат филм, плачат при най-малката скръб или радост, лесно преминават от сълзи към усмивка и обратно. Именно тази изключителна емоционална лабилност на страдащите от церебрална атеросклероза е причината за известния израз „усещането на тези пациенти може да се свири като клавиши“. Характерна е и склонността към реакции на раздразнение, постепенно нарастващи до остри гневни изблици по най-незначителни поводи. Болните стават все по-трудни в общуването с другите, развиват егоизъм, нетърпение и взискателност; има изключително недоволство. Тежестта на нарушеното мислене и памет, емоционалната инконтиненция и поведенческите модели вече говорят за появата на така наречената атеросклеротична деменция, която принадлежи към разновидността на лакунарната (частична, дисмнестична) деменция.

Церебралната атеросклероза може да бъде една от причините за епилепсия, която се появява в напреднала възраст. В редица случаи се проявява депресия, често с повишена подозрителност към здравето, а понякога и с маса хипохондрични оплаквания. Еуфорията е по-рядка. Понякога има остри (по-често през нощта) състояния на променено съзнание с налудности и халюцинации (зрителни и слухови), обикновено с продължителност няколко часа, по-рядко дни. Могат да се появят и дълготрайни халюцинации, предимно слухови. Значително по-често при пациенти с церебрална атеросклероза, хрон налудни състояния. Обикновено това е налудност от ревност, връзка, преследване, хипохондрия, спорове, но може да има и налудни идеи от различно естество (безсмислени измислици, любов и др.). Често делириумът, възникнал при пациенти с атеросклероза, има параноичен характер.

Характерен симптом на тежка атеросклероза е инсулт. Настъпва внезапно дълбоко замъгляване на съзнанието, най-често кома. Възможно е да има състояния на замъгляване на съзнанието под формата на ступор или зашеметяване. Ако поражението е завладяло жизнените центрове, бързо настъпва летален изход. В други случаи динамиката на състоянието на пациента е следната: кома, продължаваща най-често от

колко часа до няколко дни, се заменя със ступор и едва постепенно настъпва изясняване на съзнанието. През този период на постепенно оттегляне от комапри пациенти, наред с дезориентация и объркване, може да има говорно и двигателно вълнение, безпокойство, безпокойство и страхове. Възможни са и конвулсии. Последствията от инсултите са не само характерни неврологични разстройства (парализа, афазия, апраксия и др.), Но често изразени психични разстройства под формата на така наречената пост-апоплексична деменция, която също обикновено е лакунарен характер.

Инсултите не винаги възникват внезапно, в някои случаи те са предшествани от продромални явления (прединсультни състояния). Предвестниците се изразяват под формата на замайване, зачервяване на кръвта към главата, шум в ушите, потъмняване или трептене на мухи пред очите, парестезия на една или друга половина на тялото. Понякога има пареза, нарушения на речта, зрението или слуха, сърцебиене. Състоянията преди инсулт не трябва да завършват с типичен инсулт, понякога случаят се ограничава до тях преходни нарушения. Инсултите могат да възникнат както внезапно, така и във връзка с различни провокиращи фактори: състояния на психическо напрежение (гняв, страх, тревожност), сексуални и алкохолни ексцесии, препълване на стомаха, запек и др.

Пациентът е на 65 години, в миналото е учител по география. Бащата на пациента страда от атеросклероза, почина на 63 години след инсулт, майка му почина от пневмония на 60 години. Болен, с изключение на детски инфекции и настинки, нищо в миналото не боли. Кръвното налягане винаги е било в рамките на нормалното. Не злоупотребяваше с алкохол, но от младостта си пушеше много. По природа той беше спокоен, трудолюбив, донякъде педантичен. В допълнение към преподаването, той посвещава много време на писане на книги от научно-популярен характер, работи до късно вечерта, не почива. През последните 12 години той започна да ограничава дейността си само до преподаване, тъй като се появи повишена умора, особено през втората половина на деня: „Станах като изцеден лимон“. Започна да спи зле, на сутринта имаше главоболие, „главата му беше пълна с олово“. Тогава той започна бързо да се уморява от уроците в училище, прекарваше ги бавно, понякога „изведнъж забравяше“ някое географско име и „за да не го забележат учениците, той се опитваше някак да се измъкне“: шегуваше се със себе си или неусетно прехвърляше разговор към друга тема. Ставаше все по-трудно да запомня нов материал, той започна да записва всичко за уроците, правеше го все по-внимателно и като цяло ставаше все по-педантичен. Появи се раздразнителност, необичайна за него преди, той трудно понасяше разговорите на учениците в класната стая, един ден той внезапно „дивако“ се развика на един от учениците, срамуваше се от постъпката си, със сълзи на очи започна да поискайте прошка. У дома също имаше внезапни изблици на раздразнение, след което се разкайваше, плачеше,

но бързо се успокои, особено ако роднините започнаха да го утешават.Той напусна работата си, беше прехвърлен на инвалидност. Преди внимателен и грижовен към другите, той стана по-безчувствен, егоистичен и докачлив. Той говореше за едно и също много пъти, ядосваше се и се разстройваше, когато не го слушаха. Той отбеляза всички големи нарушения на паметта за текущи събития, обърка дните от седмицата и датите. Спомням си миналото доста добре. След това, излизайки от къщата на разходка, той започна да забравя пътя обратно, влезе в чужди входове. Веднъж той отиде далеч от дома си, скиташе се по улиците объркан и плачеше. Той бил отведен в полицията и след консултация с извикан психиатър бил изпратен в психиатрична клиника, където дълго време не можел да си спомни името на лекуващия лекар и накрая, след като си спомнил, извикал всички жени от персоналът от него. Той не помнеше текущи дати, предстоящи събития, но често си спомняше стари, уверяваше, че току-що се е случило.По-специално той съобщи, че вчера е бил в издателството, където е публикувана следващата му книга, миналата седмица е отишъл със своите ученици в планината, тази сутрин той провери изпитните билети. Настроението е нестабилно: дружелюбието и самодоволството внезапно се заменят с изблици на гняв или плач, особено когато си спомняте някои стари, дори несъществуващи оплаквания. В същото време той следва старите морални и етични правила: когато някоя служителка на болницата се приближи до него, той става, извинява се, че е лошо обръснат, и иска разрешение да легне в нейно присъствие. Артериалното налягане е постоянно в рамките на възрастовата норма.

Диагноза: церебрална атеросклероза; дисмнестична (лакунарна, частична) деменция; Синдром на Корсаков.

Неврологични и соматични разстройства. Пациентите с атеросклероза често изпитват замаяност, главоболие, шум в ушите (под формата на звукови сигнали, свирки, съскане, почукване и др.), Често синхронни с пулса. Характерни са и оплаквания от нарушения на съня (след като са заспали вечер, пациентите обикновено се събуждат доста скоро и не могат да заспят, може да има и перверзия на ритъма на съня). При неврологичен прегледчесто се наблюдава намаляване на размера на зениците и тяхната бавна реакция към светлина, тремор на пръстите, нарушена координация на фините движения, повишени сухожилни рефлекси. Тъй като заболяването се влошава, неврологичните нарушения стават по-изразени, особено след инсулти, когато вече се появяват груби органични симптоми (парализа, афазия, апраксия и др.).

От соматичните разстройства се откриват склеротични промени в периферните съдове и вътрешните органи (особено сърцето, аортата и бъбреците), може да има повишаване на кръвното налягане, тахикардия, понякога периодично появяващо се дишане на Cheyne-Stokes (с атеросклероза на артериите, които захранват продълговатия мозък). Като един от ранните симптоми на церебрална

атеросклерозата показва парестезия и по-специално глосалгия - продължителна болка в езика, обикновено под формата на усещане за парене. Характерен е и външният вид на пациентите: човек изглежда по-възрастен от възрастта си, кожата му пожълтява, става отпусната и набръчкана, ясно се виждат плътни и извити подкожни съдове, особено в слепоочията.

21.1.2. Етиология, патологична анатомия и патогенеза

Етиологията и патогенезата на атеросклерозата все още не са напълно изяснени. От известно значение е нарушението на липидния метаболизъм (главно на холестерола), което води до отлагане на липиди в вътрешна обвивкаартерии с последваща реактивна пролиферация на съединителната тъкан. В резултат на увреждане на съдовата стена възникват нарушения на мозъчното кръвообращение с различна тежест, причиняващи определени лезии на нервната тъкан.

За да се обясни механизмът на съдовото увреждане, са предложени редица теории, по-специално т.нар. теория на инфилтрацията, според която водещата роля в развитието съдови променипри атеросклероза принадлежи към инфилтрацията на артериалните стени от липиди, циркулиращи в кръвта.

През последните години обаче започнаха да се появяват проучвания, които показват, че липидната инфилтрация често се предшества от първични промени във физикохимичното състояние на съдовата стена (натрупване на мукополизахариди, мастни киселини, неизвличащ се колаген в интимата, частична хипоксия на тъкани на съдовата стена, промени в нейната пропускливост и проникване на плазмени протеини в дебелината на интимата).

При появата на психични разстройства несъмнено са важни фактори като мозъчна хипоксия или разрушаване и смърт на участъци от нервната тъкан поради исхемия или мозъчен кръвоизлив. Допълнителен вредни факторикоито засягат както основното заболяване, така и възникването и тежестта на психичните разстройства, може да има конституционални и генетични особености, различни интоксикации, инфекции, общи соматични заболявания, ендокринни промени, общи метаболитни нарушения, хранителни характеристики и общи

периоди от живота, включително дълъг и тежък, интелектуален или физически труд без необходимата почивка.

21.1.3. Диагноза, протичане и прогноза

Диагнозата се основава на идентифицирането на описаните по-горе нарушения, естеството на тяхното възникване и динамиката при пациенти със сомато-неврологични признаци на атеросклероза.

Потвърждението на съдовия генезис на идентифицираните психични разстройства е откриването на първоначални психоорганични симптоми: мнестични и афективни разстройства, изостряне на личностните черти.

Протичането често е вълнообразно, особено в ранните години на заболяването. Тежестта на прогнозата се определя не само от степента на съдово увреждане, но и от локализацията на процеса.

21.1.4. Профилактика и лечение

За профилактиката на атеросклерозата, в допълнение към правилната диета (ограничаване на храни, богати на холестерол и мазнини) и изключването на такива интоксикации като алкохолизъм и тютюнопушене, са от голямо значение правилна организацияработа и почивка, систематично осъществимо физически упражненияи особено предотвратяването на пренапрежението на централната нервна система.

Лечението на атеросклерозата (патогенетично и симптоматично) трябва да се извършва при стриктно отчитане на всички характеристики клинична картина, да бъдат комплексни и дългосрочни, насочени както към нормализиране на липидния метаболизъм и церебралната хемодинамика, така и към активиране на метаболизма на съдовата стена и нервните клетки.

При начални проявизаболявания, е показана витаминна терапия, особено витамини С и РР, както и мултивитаминови препарати (aevit, undevit, dekamevit и др.). Предписва се и лечение с йодни препарати: калциев йод, 0,3% разтвор на калиев йодид (една супена лъжица 3 пъти на ден) или 5% разтвор на йодна тинктура (започвайки с 2-3 капки 2 пъти на ден, постепенно добавяйки 1-2 капки на ден, доведете до 15-20 капки 2 пъти на ден). Приемайте млякото след хранене. Препоръчват се и хранителни продукти, съдържащи йод, особено водорасли

особено показан при запек. При лечение с йодни препарати не трябва да се забравя за възможните явления на йодизъм. Използват се линетол и подобни по действие арахиден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.

На всички етапи на атеросклерозата, включително началния период, са показани ноотропи (от гръцки noos - ум, мислене и tropes - завой, посока) поради способността им да подобряват биоенергийния метаболизъм на нервните клетки и по този начин да активират интегративните механизми на мозък. Това е преди всичко аминалон (гамалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (енцефабол).

Цинаризин (стугерон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифилин (трентал) подобряват мозъчното кръвообращение.

През последните години за профилактика и лечение на атеросклероза се препоръчва хемо- и плазмена сорбция, която забавя, спира процесите на натрупване на холестерол (Ю. М. Лопухин).

При динамични нарушения на церебралната циркулация (заедно с дибазол, лазикс и др.), Пирацетам (ноотропил) трябва да се прилага интрамускулно по време на криза и след това да продължи лечението перорално.

От голямо значение за лечението на атеросклерозата са диетата, спазването на режима на труд и почивка, терапевтичната култура, психотерапията.

При атеросклеротична психоза е показано назначаването на фенотиазинови производни: хлорпромазин, тизерцин (нозинан, левомепромазин), етаперазин (трилафон, перфеназин). Употребата на антипсихотици трябва да започне с малки дози. В състояние на тревожност са показани транквиланти тазепам, мепротан, либриум, феназепам и др. Успокоителнипри атеросклероза трябва да се предписва с повишено внимание, тъй като е възможен парадоксален ефект - повишена тревожност. В някои случаи са показани антикоагуланти. Когато атеросклерозата се комбинира с хипертония, се предписват антихипертензивни лекарства. При атеросклеротична деменция се препоръчват лекарства като церебролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, както и ноотропни лекарства. Много е важно да се следи състоянието на вътрешните органи, особено на сърцето и червата, при пациенти с атеросклероза.

Лечението на инсулт е описано подробно в учебниците

по неврология и неврохирургия. Терапията за състояния след инсулт трябва да включва ноотропни лекарства, церебролизин, тренировъчна терапия, психотерапия за тревожност и тревожност.

©2015-2019 сайт
Всички права принадлежат на техните автори. Този сайт не претендира за авторство, но предоставя безплатно използване.
Дата на създаване на страницата: 2017-03-31

Психиатрия на съдови заболявания. Съдови психози

Последен

Трябва да се знае