Klasifikacija inhalacionih anestetika. Karakterizacija pojedinačnih inhalacionih anestetika

Test

"Inhalacijski anestetici"


1. Koja svojstva bi trebao imati idealan inhalacijski anestetik?

Idealan inhalacijski anestetik bi trebao imati predvidljivu brzinu djelovanja. Trebalo bi osigurati opuštanje mišića, stabilnu hemodinamiku, ne izazivati ​​malignu hipertermiju ili druge klinički značajne nuspojave(kao što su mučnina i povraćanje). Mora biti neeksplozivna, ne smije se podvrgnuti transformaciji unutar tijela. Koncentraciju u području pokrivenosti treba lako izračunati.

2. Šta je hemijska struktura savremeni inhalacioni anestetici? Zašto ne koristiti zastarjele inhalacijske anestetike?

Mnogi zastarjeli anestetici negativno djeluju na organizam i imaju neugodna svojstva: eksplozivnost (ciklopropan i fluroksen), sporu indukciju (metoksifluran), hepatotoksičnost (kloroform, fluroksen i halotan) i nefrotoksičnost (metoksifluran).


3. Kako uporediti snagu inhalacionih anestetika?

Za komparativna procjena Jačina djelovanja inhalacijskih anestetika se koristi kao indikator minimalne alveolarne koncentracije (MAC). To je koncentracija plina (pri pritisku od 1 atm.) koja sprječava motorički odgovor na bolni stimulus (hirurški rez) kod 50% pacijenata. Za većinu inhalacijskih anestetika, krivulje MAC doza-odgovor su paralelne. MAC proračuni pokazuju da je alveolarna koncentracija direktno proporcionalna parcijalnom pritisku anestetika u području djelovanja i distribucije u organima i tkivima.

4. Koje se druge koristi mogu izvući iz MAC indikatora?

Poznavanje MAC-a omogućava ne samo izračunavanje doze anestetika za datog pacijenta, već i upoređivanje utjecaja različitih faktora na vrijednost MAC-a. MAC vrijednost je najveća kod djece uzrasta od 6 mjeseci. a smanjuje se sa sazrijevanjem djeteta ili kod nedonoščadi. Za svaki stepen Celzijusovog smanjenja temperature, MAC vrijednost se smanjuje za 2-5%. Djelovanje inhalacijskih anestetika zavisi od parcijalnog pritiska, da bi se postigla veća koncentracija potrebno je povećati parcijalni pritisak anestetika.

Hiponatremija, opijati, barbiturati, blokatori kalcijumskih kanala i trudnoća smanjuju MAC. Hipokapnija, hiperkapnija, spol pacijenta, funkcija štitne žlijezde i hiperkalemija ne utiču na MAC. Konačno, MAC-ovi različitih inhalacijskih anestetika međusobno se pojačavaju. Dakle, dušikov oksid pojačava djelovanje drugih inhalacijskih anestetika.


5. Šta je koeficijent distribucije (CR)? Koje CR su važne sa praktične tačke gledišta?

CR karakterizira distribuciju lijeka koji je ušao u tijelo između dva tkiva, na istoj temperaturi, pritisku i zapremini. Na primjer, krv/gas CR daje ideju o raspodjeli anestetika između krvi i plina pri istom parcijalnom tlaku. Veći CR krvi/gasa ukazuje na veću koncentraciju anestetika u krvi (tj. veću topljivost). Tako veća količina anestetika ulazi u krv, koja u ovaj slučaj djeluje kao depo za lijek, što ga čini inertnijim u području djelovanja i usporava brzinu indukcije.

Drugi važni CR: mozak/krv, jetra/krv, mišići/krv, mast/krv. Sa izuzetkom potonjeg, ovi koeficijenti su približno jednaki 1, što implicira jednoliku raspodjelu. CR za masnoću zavisi od anestetika i kreće se od 30 do 60, tako da anestetik nastavlja da teče u masno tkivo i kada je distribucija na druga tkiva već završena.

Ravnoteža između parcijalnog tlaka anestetika u alveolarnom plinu i arterijske krvi nastaje mnogo brže nego između parcijalnog tlaka anestetika u inhaliranom i alveolarnom plinu. Ovo važi i za stopu ravnoteže između parcijalnog pritiska anestetika u krvi i mozgu. Dakle, alveolarna koncentracija je najvažniji faktor koji određuje brzinu djelovanja anestetika.


Fizička svojstva savremenih inhalacionih anestetika


NEKRETNINE

 izo- DES-FLURAN ENFL Yu-RAN GALO-TAN NITROUS OXIDE SEVO-FLURAN (sevoran)
Molekularna masa 184,5 168 184,5 197,5 44 200
Tačka ključanja, S° 48,5 23,5 56,5 50,2 -88 58,5
Pritisak zasićene pare, 238 664 175 241 39,000 160
mmHg
CR (na 37°C):
krv/gas 1,4 0,42 1,91 2,3 0,47 0,69
mozak/krv 2,6 1,2 1,4 2,9 1,7 1,7
Masnoća/krv 45 27 36 60 2,3 48
Masti/gasovi 90,8 18,7 98,5 224 1,44 7,2
MAC,% od 1 atm. 1,15 6,0 1,7 0,77 104 1,7

6. Koja fizička svojstva anestetika utiču na njihovu moć?

Nijedna fizička svojstva inhalacijskih anestetika ne odražavaju njihovu moć. Međutim, u kasno XIX V. Meyer i Overton su nezavisno otkrili da povećani CR masti/gasova korelira sa potencijom anestetika. Iz ovoga su zaključili da je osnova anestezije prodiranje lipofilnih anestetika u staničnu membranu.

7. Koje druge teorije objašnjavaju mehanizam djelovanja anestetika?

Postoje još dvije teorije koje objašnjavaju mehanizam djelovanja anestetika. Prva je teorija o prisutnosti specifičnih receptora za anestetike. Kada anestetici stupe u interakciju s njima, mijenja se prijenos nervnog impulsa u receptorima y-aminobuterna kiselina(GABA), koji je prirodni neurotransmiter.

Više od pola stoljeća dominirala je Meyer-Overtonova teorija lipofilnosti anestetika. Franks i Lieb su kasnije otkrili da je rastvorljivost oktanola više u korelaciji s anestetičkom snagom nego lipofilnošću. Na osnovu toga su došli do zaključka da zona širenja anestetika treba da sadrži nabijena i neutralna područja. Jedna od modifikacija Meyer-Overtonove teorije proširenja volumena membrane je teorija prekomjernog volumena, prema kojoj se anestezija razvija kada neutralni dijelovi stanične membrane i anestetik rastvorljiv u oktanolu, sinergistički povećavajući, uzrokuju veći porast ćelije. zapremine od njihove aritmetičke sume. Prema teoriji kritičnog volumena, anestezija se razvija kada volumen ćelija u području djelovanja anestetika dostigne kritičnu vrijednost. Obje teorije se zasnivaju na zadebljanju ćelijske membrane i promjeni permeabilnosti jonskih kanala.

8. Šta drugi faktori, osim povećanja alveolarne koncentracije anestetika, utiču brzina indukcije anestezija?

Faktori koji povećavaju alveolarnu koncentraciju anestetika također ubrzavaju početak anestezije; istina je i obrnuto. Povećanje koncentracije anestetika u inhaliranoj mješavini povećava alveolarnu koncentraciju anestetika, a upotreba strujnog kruga povećava opskrbu anestetikom. Povećanje minutnog volumena ventilacije također povećava alveolarnu koncentraciju anestetika. Povećanje MOS usporava indukciju smanjenjem parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Sumirajući, možemo reći da ako je parcijalni tlak anestetika u plućnoj arteriji i u plućnim venama približno isti, tada će se parcijalni tlak u alveolama brže povećati.

9. Šta da li je drugi gasni efekat?

Prema teorijskim proračunima, ovaj efekat bi trebao ubrzati uvođenje u anesteziju. Budući da je dušikov oksid netopiv u krvi, njegova brza apsorpcija iz alveola uzrokuje značajno povećanje alveolarne koncentracije drugog inhalacionog anestetika koji se koristi s njim. Međutim, čak i pri visokoj koncentraciji dušikovog oksida (70%), ovaj fenomen osigurava malo povećanje koncentracije inhalacionog anestetika.

10.Kako Da li je bezbedno koristiti dušikov oksid kod pacijenata sa pneumotoraksom? IN koji drugi slučajevi trebalo bi izbjegavati dušikov oksid?

Iako dušikov oksid ima nizak CR u krvi/gasu, on je 20 puta rastvorljiviji od dušika, koji čini 79% atmosferskog zraka. Stoga dušikov oksid difuzijom prodire u zatvorene šupljine 20 puta brže nego što se odatle može ukloniti. Kao rezultat prodiranja dušikovog oksida u zatvorenu šupljinu, dolazi do povećanja volumena pneumotoraksa, plina u crijevu s crijevnom opstrukcijom ili zračne embolije, pritisak raste u nerazteznom zatvorenim šupljinama(lobanja, srednje uho).

11. Kako inhalacijski anestetici utiču na respiratorni sistem?

Udisanje anestetika dovodi do ventilacijske depresije i zbog direktnog djelovanja (na respiratorni centar u oblongata medulla), i indirektno (poremećena funkcija interkostalnih mišića), a stupanj inhibicije ovisi o dozi anestetika. Minutna ventilacija je također smanjena smanjenjem disajnog volumena, iako brzina disanja ima tendenciju povećanja. Ovaj efekat zavisi i od doze anestetika. Kada koncentracija anestetika dosegne 1 MAC, osjetljivost respiratornog centra na hipoksiju se smanjuje, međutim, sa smanjenjem koncentracije anestetika, osjetljivost se vraća. Slično se mijenja i osjetljivost respiratornog centra na hiperkapniju.


12. Kako inhalacijski anestetici utiču na refleks plućne vazokonstrikcije tokom hipoksije, prečnik disajnih puteva i mukocilijarni klirens?

Hipoksična plućna vazokonstrikcija je lokalni refleks koji osigurava smanjenje perfuzije pluća sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u alveolama. Fiziološko značenje je obnavljanje ventilacijsko-perfuzijskih odnosa. Inhalacijski anestetici oslabljuju ovaj refleks.

ETAR (dietil eter)

Vrlo jeftin nehalogenirani anestetik, proizvodni ciklus je jednostavan, tako da se može proizvoditi u bilo kojoj zemlji. Morton je 1846. demonstrirao djelovanje etra i od tada se ovaj lijek smatra "prvim anestetikom".

Fizička svojstva: niska tačka ključanja (35C), visok DNP na 20C (425 mm Hg), odnos krv/gas 12 (visok), MAC 1,92% (niska snaga). Cijena od $10/l. Pare etra su izuzetno isparljive i nezapaljive. Eksplozivno kada se pomeša sa kiseonikom. Ima jak karakterističan miris.

Prednosti: stimuliše disanje i minutni volumen srca, podržava arterijski pritisak i izaziva bronhodilataciju. To je zbog simpatomimetičkog učinka povezanog s oslobađanjem adrenalina. Dobar je anestetik zbog izraženog analgetskog dejstva. Ne opušta matericu kao halotan, ali pruža dobro opuštanje mišiće trbušni zid. Sigurna droga.

Nedostaci: zapaljivo u tečnom stanju, spor početak delovanja, spor oporavak, izraženo lučenje (potreban je atropin). Nadražuje bronhije, pa je zbog kašlja otežano uvođenje maske u anesteziju. Postoperativna mučnina i povraćanje (PONV) su relativno rijetki u Africi, za razliku od evropskih zemalja gdje je povraćanje vrlo često kod pacijenata.

Indikacije: bilo koji opšta anestezija, posebno dobar za carski rez (fetus nije potisnut, materica se dobro skuplja). Male doze su posebno spasonosne teški slučajevi. Eterična nekroza je indikovana u nedostatku opskrbe kisikom.

Kontraindikacije: ne postoje apsolutne kontraindikacije za eter.

Kad god je to moguće, treba osigurati aktivnu evakuaciju para iz operacijske sobe kako bi se spriječio kontakt između teških, nezapaljivih eterskih para i elektrokoagulatora ili drugog električnog aparata koji bi mogao izazvati eksploziju, te spriječiti izlaganje osoblja u operacijskoj sali izdahnutom anestetiku.

Praktične preporuke: prije davanja velike koncentracije anestetika, bolje je intubirati pacijenta. Nakon uvođenja atropina, tiopentala, suksametonijuma i intubacije pacijenta, umjetna ventilacija pluća sa 15-20% etra, a zatim prema potrebama pacijenta nakon 5 minuta doza se može smanjiti na 6-8%. Imajte na umu da se performanse isparivača mogu razlikovati. Pacijenti sa visokog rizika, posebno, septički ili šok može zahtijevati samo 2%. Isključite isparivač do kraja operacije kako biste spriječili produženi oporavak od anestezije. S vremenom ćete naučiti probuditi pacijente tako da oni sami napuste operacijski stol. Ako ćete dobiti anesteziju u jakom i mladi čovjek o ingvinalna kila, spasite se i uradite bolju spinalnu anesteziju.

U većini slučajeva kada je eterska anestezija korisna (laparotomija, carski rez), dijatermija nije potrebna. Tamo gdje je potrebna dijatermija (pedijatrijska hirurgija), bolje je koristiti halotan.

Dušikov oksid

Fizička svojstva: dušikov oksid (N 2 O, "gas za smijeh") - jedini anorganski spoj koji se koristi u kliničkoj praksi inhalacijskih anestetika. Dušikov oksid je bezbojan, gotovo bez mirisa, ne pali se i ne eksplodira, ali podržava sagorijevanje poput kisika.

Uticaj na organizam

A. Kardiovaskularni sistem. Dušikov oksid stimuliše simpatikus nervni sistem, što objašnjava njegov uticaj na cirkulaciju krvi. Iako in vitro anestetik uzrokuje depresiju miokarda, u praksi se krvni tlak, minutni volumen i broj otkucaja srca ne mijenjaju ili neznatno povećavaju zbog povećanja koncentracije kateholamina. Depresija miokarda može biti od kliničkog značaja u CAD i hipovolemiji: arterijska hipotenzija povećava rizik od ishemije miokarda. Dušikov oksid uzrokuje suženje plućne arterije, što povećava plućni vaskularni otpor (PVR) i dovodi do povećanja pritiska u desnoj pretkomori. Uprkos vazokonstrikciji kože, ukupni periferni vaskularni otpor (OPVR) se neznatno mijenja. Budući da dušikov oksid povećava koncentraciju endogenih kateholamina, njegova upotreba povećava rizik od aritmija.

B. Respiratorni sistem. Dušikov oksid povećava brzinu disanja (tj. uzrokuje tahipneju) i smanjuje disajni volumen kao rezultat stimulacije CNS-a i moguće aktivacije plućnih receptora za istezanje. Ukupni efekat je mala promjena minutnog volumena disanja i PaCO 2 u mirovanju. Hipoksični nagon, tj. povećanje ventilacije kao odgovor na arterijsku hipoksemiju, posredovano perifernim hemoreceptorima u karotidnim tijelima, značajno je inhibirano kada se koristi dušikov oksid, čak i pri niskim koncentracijama.

B. Centralni nervni sistem. Dušikov oksid povećava cerebralni protok krvi, uzrokujući određeno povećanje intrakranijalnog pritiska. Dušikov oksid također povećava potrošnju kisika u mozgu (CMRO 2). Dušikov oksid u koncentraciji ispod 1 MAC osigurava adekvatno ublažavanje boli u stomatologiji i pri izvođenju manjih hirurških intervencija.

D. Neuromuskularna provodljivost. Za razliku od drugih inhalacijskih anestetika, dušikov oksid ne uzrokuje primjetno opuštanje mišića. Suprotno tome, u visokim koncentracijama (kada se koristi u hiperbaričnim komorama), uzrokuje rigidnost skeletnih mišića.

D. Bubrezi. Dušikov oksid smanjuje bubrežni protok krvi zbog povećanog renalnog vaskularnog otpora. Ovo smanjuje brzinu glomerularne filtracije i diurezu.

E. Jetra. Dušikov oksid smanjuje dotok krvi u jetru, ali u manjoj mjeri nego drugi inhalacijski anestetici.

G. Gastrointestinalni trakt. Neka istraživanja su pokazala da dušikov oksid izaziva mučninu i povraćanje postoperativni period kao rezultat aktivacije hemoreceptorske triger zone i centra za povraćanje u produženoj moždini. Nasuprot tome, studije drugih naučnika nisu pronašle vezu između azotnog oksida i povraćanja.

Biotransformacija i toksičnost

Tokom buđenja, skoro sav dušikov oksid se uklanja kroz pluća. Mala količina difundira kroz kožu. Manje od 0,01% anestetika koji ulazi u tijelo prolazi kroz biotransformaciju, koja se događa u gastrointestinalnom traktu i sastoji se u obnavljanju tvari pod djelovanjem anaerobnih bakterija.

Ireverzibilnom oksidacijom atoma kobalta u vitaminu B12, dušikov oksid inhibira aktivnost B-ovisnih enzima. Ovi enzimi uključuju metionin sintetazu, koja je neophodna za stvaranje mijelina, i timidilat sintetazu, koja je uključena u sintezu DNK. Dugotrajno izlaganje anestetičkim koncentracijama dušikovog oksida uzrokuje depresiju koštana srž(megaloblastna anemija) pa čak i neurološki deficiti (periferna neuropatija i mijeloza žičara).Da bi se izbjegao teratogeni učinak, azot oksid se ne koristi kod trudnica. Dušikov oksid slabi imunološku otpornost organizma na infekcije inhibirajući kemotaksiju i mobilnost polimorfonuklearnih leukocita.

Kontraindikacije

Iako se dušikov oksid smatra slabo rastvorljivim u poređenju sa drugim inhalacionim anesteticima, njegova rastvorljivost u krvi je 35 puta veća od rastvorljivosti dušika. Dakle, dušikov oksid difundira u šupljine koje sadrže zrak brže nego što dušik ulazi u krvotok. Ako su zidovi šupljine koja sadrži zrak kruti, onda se ne povećava volumen, već intrakavitarni pritisak. Uvjeti u kojima je opasno koristiti dušikov oksid uključuju vazdušna embolija, pneumotoraks, akutni opstrukcija crijeva, pneumocefalus (nakon šivanja čvrstog meninge na kraju neurohirurške operacije ili nakon pneumoencefalografije), zračne plućne ciste, intraokularne mjehuriće zraka i plastična operacija on bubna opna. Dušikov oksid može difundirati u manžetnu endotrahealne cijevi, uzrokujući kompresiju i ishemiju sluznice traheje. Budući da dušikov oksid povećava PVR, njegova upotreba je kontraindicirana u plućna hipertenzija. Očigledno, upotreba dušikovog oksida je ograničena kada je potrebno stvoriti visoku frakcijsku koncentraciju kisika u inhaliranoj smjesi.

Ne postoji "idealan" inhalacijski anestetik, ali određeni zahtjevi vrijede za bilo koji od inhalacijskih anestetika. "Idealni" lijek trebao bi imati niz svojstava navedenih u nastavku.

Fizička svojstva

    Jeftino. Lijek bi trebao biti jeftin i lak za proizvodnju.

    Hemijska stabilnost. Preparat mora imati dug rok trajanja i biti stabilan u širokom temperaturnom rasponu, ne smije reagirati s metalima, gumom ili plastikom. Mora zadržati određena svojstva ultraljubičasto zračenje i ne zahtijevaju dodavanje stabilizatora.

    Nezapaljivo i neeksplozivno. Pare se ne smiju zapaliti ili održavati sagorijevanje u klinički korištenim koncentracijama i kada su pomiješane s drugim plinovima kao što je kisik.

    Lijek mora ispariti na sobnoj temperaturi i atmosferskom pritisku sa određenim uzorkom.

    Adsorbens ne sme da reaguje(s lijekom), praćeno oslobađanjem toksičnih proizvoda.

    Sigurnost za okolinu. Lijek ne bi trebao uništiti ozon ili uzrokovati druge promjene u okolišu, čak ni u minimalnim koncentracijama.

Biološkisvojstva

    Prijatan za udisanje nije dosadno Airways i ne povećava sekreciju.

    Nizak odnos rastvorljivostikrv/gas omogućava brzu indukciju u anesteziju i oporavak nakon nje.

    Velika sila udarca omogućava korištenje niskih koncentracija u kombinaciji s visokim koncentracijama kisika.

    Minimalni neželjeni efekti na drugeorgana i sistema npr. CNS, jetra, bubrezi, respiratorni i kardiovaskularni sistem.

    Ne podliježe biotransformaciji i izlučuje se nepromijenjen; ne reaguje sa drugim lekovima.

    Netoksičančak i uz hroničnu izloženost malim dozama, što je veoma važno za osoblje operacione sale.

Dušikov oksid (dizot oksid)

Azotni oksid (N 2 O) prvi je dobio poznati engleski hemičar i filozof J. Priestley 1772. Godine 1799. engleski hemičar Davy je primijetio da je, kada je bio u komori sa dušičnim oksidom, prošao zubobolja. Također je otkrio da dušikov oksid izaziva svojevrsnu intoksikaciju, euforiju i dao mu naziv "gas smijeha". Također je predložio mogućnost korištenja dušikovog oksida u kirurgiji. U eksperimentu je postigao stanje anestezije uz pomoć dušikovog oksida i proučavao njegov tok 1820-1828. Engleski naučnik Hikman (Hickmann), međutim, nije uspeo da dobije dozvolu za klinička ispitivanja. Godine 1844. kiselu narkozu je "ponovno otkrio" američki stomatolog Wells, koji je prvo testirao njen učinak na sebi. Ipak, prva javna demonstracija operacije u anesteziji dušikovim oksidom 1845. godine nije bila sasvim uspješna – iako je pacijent zaspao, vrištao je i stenjao prilikom vađenja zuba. Kasnije, u nastojanju da dobije dublju anesteziju, pokušao je koristiti čisti dušikov oksid bez kisika. Došlo je do smrtnog ishoda. Na osnovu dubokih osjećaja 1848. Wells je izvršio samoubistvo.

Godine 1868. Andrews (Andrews) je počeo koristiti dušikov oksid pomiješan s kisikom, što je odmah poboljšalo rezultate njegove primjene. Odlučujuče za stabilan ulazak dušikovog oksida u kliniku, odigrale su se studije francuskog fiziologa Berta (Bert, 1877), koji je proučavao tok anestezije i uspostavio sigurne režime doziranja.

U Rusiji, ozbiljan rad na proučavanju uticaja dušikovog oksida na tijelo u 1880-1881. na inicijativu S.P.Botkina održan je S.K.Klikovich. Uz njegovo sudjelovanje, dušikov oksid se počeo koristiti za anesteziju porođaja (K.F. Slavyansky, 1880). Takođe, poslednjih godina 19. i ranog 20. veka, zubari su koristili azot oksid. Njegova široka upotreba u ruskoj hirurgiji počela je tek 40-50-ih godina dvadesetog veka u Sverdlovsku od strane A.T. Lidskog, a zatim u Moskvi od strane I.S. Zhorova.

U vezi s idejama o potpunom odsustvu toksičnosti i poboljšanju anestezije i respiratorne opreme, do kraja 70-ih godina dušikov oksid postao je najpopularniji inhalacijski anestetik u svijetu. Korišćen je čak i za ublažavanje postoperativnog bola u koncentraciji od 40-60% pomešane sa kiseonikom („Terapeutska anestezija“ prema B.V. Petrovsky i S.N. Efuni)

Međutim, u drugoj polovini 1980-ih, pojavili su se izvještaji o štetnom djelovanju dušikovog oksida (vidi dolje). U vezi s tim, i s pojavom novih, naprednijih intravenskih anestetika, dušikov oksid se sve manje koristi. Trenutno, u ekonomski razvijenim zemljama, postepeno nestaje. U Rusiji se i dalje koristi veoma široko, jer je njegova proizvodnja dobro uspostavljena, jeftina je, a moderni intravenski anestetici su skupi i ne proizvode se u našoj zemlji.

Dušikov oksid je uključen u "Popis vitalnih i esencijalnih lijekova", odobren naredbom Vlade Ruske Federacije od 4. aprila 2002. br. 425-r.

N 2 O je bezbojni plin karakterističnog mirisa i slatkastog okusa. Čuva se u sivim cilindrima od 10 litara u tečnom stanju pod pritiskom od 50 atm. Iz 1 litre tekućeg dušikovog oksida nastaje 500 litara plina. Dušikov oksid nije zapaljiv, nije eksplozivan, ali je sposoban da podrži sagorevanje u mešavini sa eterom i drugim zapaljivim materijama.

To je slab anestetik. U maksimalnoj koncentraciji od 70-80% u mješavini s kisikom izaziva anesteziju ne dublju od III 1 (prema Guedelu).

Prva faza(analgezija) razvija se 2-3 minute nakon početka inhalacije anestetika pri njegovoj koncentraciji u mješavini plinova od najmanje 50 vol.%. Dolazi do lagane euforije sa pomućenim umom. Bolna osjetljivost nestaje, temperatura i taktilnost - ostaju. Koža je ružičasta, puls i disanje su nešto ubrzani, krvni pritisak je povišen za 10-15 mm Hg. Art. Zenice su proširene, ali dobro reaguju na svetlost.

Druga faza (ekscitacija) dolazi za 4-5 minuta. Nakon početka inhalacije dušičnim oksidom. I povećanje njegove koncentracije na 65-70%. Kratkotrajna je, opaža se samo kod fizički jakih osoba, alkoholičara, pacijenata sa labilnom psihom, a ponekad i kod djece. Koža je hiperemična, puls i disanje su ubrzani, krvni pritisak je povišen. Zjenice su proširene, reakcija na svjetlost je očuvana. Javljaju se motorička i govorna ekscitacija, konvulzivne kontrakcije mišića, ponekad kašalj i povraćanje.

Treći stadijum (hirurški) razvija se otprilike 5 minuta nakon početka udisanja dušikovog oksida pri njegovoj koncentraciji u mješavini plinova od 75-80 vol.%. Koža postaje bleda sa sivkastom nijansom, puls, disanje, krvni pritisak se vraćaju na prvobitne vrednosti. Zenice su sužene, reaguju na svetlost. Refleksi rožnice su očuvani, relaksacija mišića se ne opaža.

Koncentracije dušikovog oksida u mješavini plinova veće od 80% su neprihvatljive, jer se razvija hipoksija (cijanoza kože i sluznica, tahikardija, pad krvnog tlaka, konvulzivni trzaji, a ponekad i povraćanje).

Buđenje se javlja 3-5 minuta nakon što se prestane dovod azot-oksida. Ponekad u ovom periodu dolazi do kratkotrajne motoričke ekscitacije, nagona za povraćanjem.

Glavni nedostaci dušikovog oksida su:

Uticaj na disanje. Jačanje inhibitornog efekta barbiturata i opioida na disanje, što dovodi do kasnijeg oporavka spontanog disanja nakon operacije

Utjecaj na cirkulaciju krvi. Zbog simpatomimetičkog djelovanja povećava ukupni periferni vaskularni otpor. Ima direktno kardiodepresivno dejstvo.

Posebna fizička svojstva. Ima visoku rastvorljivost u krvi (35 puta veću od azota). Zbog toga se dušikov oksid isporučuje na sluznice šupljih organa i difundira u njih. To se izražava oticanjem crijevnih petlji, povećanjem pritiska u šupljini srednjeg uha. Kao rezultat, u postoperativnom periodu razvijaju se pareza crijeva, mučnina i povraćanje centralnog porijekla.

Posebna biohemijska svojstva. Inhibira jetrenu metionin sintetazu (enzim uključen u sintezu azotnih baza). Dugotrajna upotreba dušikovog oksida može uzrokovati megaloblastnu anemiju, a dužom primjenom aplaziju koštane srži i agranulocitozu.

Opća anestezija se može izazvati i održavati inhalacijom ili intravenskim putem. Inhalacijski anestetici uključuju halotan, enfluran, izofluran, sevofluran i desfluran.

Halotan je prototipski inhalacijski anestetik; njegova upotreba je opala od uvođenja izoflurana i sevoflurana. Enfluran se rijetko koristi kod djece.

Minimalna alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika (MAC) je njegova alveolarna koncentracija, koja osigurava dovoljnu dubinu anestezije za hirurške zahvate kod polovine pacijenata. U slučaju jakih inhalacijskih sredstava, alveolarna koncentracija anestetika odražava njegovu koncentraciju u arterijskoj krvi koja perfuzira mozak. Dakle, MAC vrijednost određuje njegovu anestetičku aktivnost lijeka. MAC zavisi od starosti, niži je kod nedonoščadi nego u terminske novorođenčadi i smanjuje se od novorođenčadi do adolescencije. U adolescenciji, MAC ponovo raste, a zatim opada. Inhalacijski anestetici su slabo topljivi u krvi, ali brzo postižu ravnotežu između alveolarnog plina i krvi. Što je manja rastvorljivost anestetika, to je brža indukcija anestezije, izlazak iz nje. Sevofluran (0,69) i desfluran (0,42) imaju niži koeficijent distribucije u krvi (u ravnoteži, odnos koncentracije anestetika u krvi je uporediv sa njegovom koncentracijom u alveolarnom gasu) od halotana (2,4).

Respiratorni efekti

Prednosti inhalacijskih anestetika uključuju brzu indukciju anestezije, brz izlazak iz nje, pogodan respiratorni put za isporuku i eliminaciju anestetika i njihovu sposobnost da izazovu duboku analgeziju i amneziju. Međutim, svi inhalacijski anestetici iritiraju respiratorni trakt, mogu uzrokovati laringospazam u malim dozama i, ovisno o dozi, depresirati ventilaciju. Jedan MAC anestetik potiskuje minutnu ventilaciju za oko 25%, što smanjuje disajni volumen, smanjuje brzinu disanja i posljedično, do povećanja izdahnutog CO2 i Paco2. Jedan MAC anestetika također smanjuje ekspiracijski volumen pluća za oko 30% ispod FRC. Uz mali volumen pluća, elastičnost pluća se smanjuje, ukupni plućni otpor povećava, funkcija pluća i intrapulmonalno arteriovensko ranžiranje se povećava, a restriktivni plućni proces se povećava. Inhalacijski anestetici također pomiču CO2 krivu udesno, čime se djelimično smanjuje povećanje ventilacije u minuti s povećanjem PaCO2.

Inhalacijski anestetici mogu izazvati apneju i hipoksiju kod nedonoščadi i novorođenčadi, pa se kod njih ne koriste često. Pod općom anestezijom, endotrahealna intubacija i kontrolirana mehanička ventilacija su uvijek neophodne. Starija djeca i odrasli tokom kratkih operacija, ako je moguće, dišu spontano kroz masku ili kroz cijev umetnutu u larinks bez kontrolirane ventilacije. Sa smanjenjem ekspiratornog volumena pluća i pojačanim radom respiratornih mišića, uvijek je potrebno povećati napetost kisika u udahnutom zraku.

Djelovanje na kardiovaskularni sistem

Inhalacijski anestetici smanjuju minutni volumen srca i uzrokuju perifernu vazodilataciju, te stoga često dovode do hipotenzije, posebno kod hipovolemije. Hipotenzivni efekat je izraženiji kod novorođenčadi nego kod starije dece i odraslih. Inhalacijski anestetici također djelomično potiskuju reakciju baroreceptora i otkucaje srca. Jedan MAC halotana smanjuje minutni volumen srca za približno 25%. Frakcija izbacivanja je također smanjena za oko 24%. Sa jednim MAC-om halotana, otkucaji srca se često povećavaju; međutim, povećanje koncentracije anestetika može uzrokovati bradikardiju, a teška bradikardija tokom anestezije ukazuje na predoziranje anestetikom. Halotan i srodni inhalacijski agensi povećavaju osjetljivost srca na kateholamine, što može dovesti do. Inhalacijski anestetici smanjuju plućni vazomotorni odgovor na hipoksiju u plućnoj cirkulaciji, što doprinosi razvoju hipoksemije tijekom anestezije.

Inhalacijski anestetici smanjuju opskrbu kisikom. U perioperativnom periodu povećava se katabolizam i povećava se potreba za kisikom. Stoga je moguć oštar nesklad između potrebe za kisikom i njegove opskrbe. Ova neravnoteža se može odraziti na metabolička acidoza. Zbog njihovog depresivnog djelovanja na srce i krvne žile, upotreba inhalacijskih anestetika kod dojenčadi je ograničena, ali se široko koriste za induciranje održavanja anestezije kod starije djece i odraslih.

Svi inhalacijski anestetici proširuju cerebralne žile, ali halotan je aktivniji od sevoflurana ili izoflurana. Stoga, kod osoba s povišenim ICP-om, poremećenom cerebralnom perfuzijom ili traumom glave, te kod novorođenčadi s rizikom od intraventrikularnog krvarenja, halotan i druge inhalacijske lijekove treba koristiti s velikim oprezom. Iako inhalacijski anestetici smanjuju potrošnju kisika u mozgu, oni mogu nesrazmjerno smanjiti cirkulaciju krvi i tako narušiti opskrbu mozga kisikom.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Princip djelovanja, farmakokinetika i svojstva inhalacijskih anestetika


Ova serija članaka fokusira se na upotrebu inhalacijske anestezije u veterinarskoj praksi. Generalno, ovo je ogromna tema koja se ne može obrađivati ​​u jednoj poruci, te će stoga predstavljeno predavanje biti više uvodnog karaktera. Koliko znamo, sada vrlo ograničen broj veterinarskih klinika u Moskvi koristi inhalacionu anesteziju u svojoj svakodnevnoj praksi, pa smo stoga, kada smo pripremali ovaj članak, odlučili da trebamo početi od osnova i unaprijed se izvinjavamo oni koji su odavno upoznati sa osnovama inhalaciona anestezija.

Dakle, razmotrit ćemo: Karakteristike i prednosti inhalacijske anestezije.
Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika.
Main fizičke karakteristike i parametri inhalacionih anestetika.
Zakoni apsorpcije i eliminacije anestetika.
Značajke upotrebe inhalacijskih anestetika u veterinarskoj praksi.
Trenutno se u humanoj medicini sve više koriste metode totalne intravenske anestezije. TVA ne zahtijeva upotrebu glomaznih aparata za anesteziju, ekološki je prihvatljiviji i nesumnjivo jeftiniji, a samim tim i isplativiji.
Evo šta o tome piše jedan medicinski anesteziolog Peter Fenton: „Mnogi predviđaju kraj inhalacijske anestezije zbog visoka cijena i zagađenje životne sredine. Doći će vrijeme i totalna intravenska anestezija će u potpunosti zamijeniti inhalaciju. Ali to je još daleko, a hlapljivi anestetici će i dalje biti centralni dio anestezijske prakse još mnogo godina.”

Zašto, uprkos svojim nedostacima, predviđa da će hlapljivi anestetici igrati vodeću ulogu u anestetičkoj praksi dugi niz godina? Ali činjenica je da do sada niti jedan lijek koji se daje injekcijama to ne može dokazati neverovatna svojstva poseduju inhalacioni anestetici najnovije generacije Naime, brza kontrola dubine anestezije, minimalna biotransformacija, jedinstven način apsorpcije i eliminacije anestetika. Što se veterinarske prakse tiče, a posebno životinja s kojima moramo raditi, možemo sa sigurnošću reći da je za mnoge od njih inhalaciona anestezija jedina mogući način adekvatna i relativno sigurna anestezija.

Idealan anestetik

U nauci postoji nominalni koncept - takozvani "idealni anestetik". Duge godine doktori i naučnici širom svijeta rade na njegovom stvaranju. Idealan anestetik treba da ispunjava sledeće parametre:

  • Pacijentu treba omogućiti brz i ugodan uvođenje u anesteziju.
  • Trebalo bi da ima snažno hipnotičko dejstvo sa izraženom analgeziju i relaksacijom mišića.
  • Mora biti netoksičan.
  • Trebalo bi omogućiti laku kontrolu dubine anestezije.
  • Trebalo bi imati minimalne nuspojave na sve vitalne važnih sistema organizam.
  • Trebao bi omogućiti brz i udoban preokret
  • Osim toga, mora biti ekološki prihvatljiv i imati nisku cijenu.
Do sada u prirodi ne postoji lijek koji bi zadovoljio sve ove zahtjeve. Ali možemo reći da su inhalacijski anestetici najnovije generacije što bliže ovom konceptu.

Arsenal anesteziologa


Općenito, u arsenalu modernog anesteziologa postoji osam inhalacijskih anestetika. To su dušikov oksid, halotan, metoksifluran, enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran i ksenon. U pravilu, široko uvođenje lijeka u anestetičku praksu događa se mnogo godina kasnije od datuma njegovog otkrića i sinteze. Na primjer, primljen je izofluran, sintetiziran 1965. godine široka primena tek početkom 1980-ih. Kod nas je počeo da se koristi početkom devedesetih. U veterinarskoj praksi u Rusiji prvi put smo upotrijebili Isoflurane 1997. godine i odmah primijetili njegova nevjerovatna svojstva.

Inertni plin ksenon, koji također ima anestetička svojstva, izdvaja se na ovoj listi, jer je njegova upotreba u širokoj anestetičkoj praksi vrlo ograničena iz više razloga. Što se tiče etra i hloroforma, sintetizovanih sredinom 19. veka, njihova upotreba je dugo bila zabranjena u svim razvijenim zemljama zbog visoke toksičnosti i zapaljivosti.

Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika

Kako bi se razumjelo kako inhalacijski anestetici uzrokuju stanje pacijenta opšta anestezija, potrebno je razumjeti njihovu farmakokinetiku. Općenito je prihvaćeno da konačni učinak njihovog djelovanja, odnosno opće anestezije, ovisi o postizanju terapijske koncentracije lijeka u moždanom tkivu.

Trenutno postoji nekoliko teorija o tome kako molekuli anestetika utječu na neurone mozga. Pretpostavlja se da je mehanizam djelovanja svih inhalacijskih anestetika na molekularnom nivou približno isto: anestezija nastaje zbog adhezije molekula anestetika na specifične hidrofobne strukture. Kao što je poznato, stanične membrane neurona sastoje se od bilipidnog molekularnog sloja, koji u svom sastavu ima mnogo hidrofobnih struktura. Dakle, vezivanjem za ove strukture, molekule anestetika proširuju bilipidni sloj do kritičnog volumena, nakon čega dolazi do promjena u funkciji membrane, što zauzvrat dovodi do smanjenja sposobnosti neurona da induciraju i provode impulse među sobom. Dakle, anestetici uzrokuju ekscitatornu depresiju i na presinaptičkom i na postsinaptičkom nivou.


Na makroskopskom nivou, ne postoji jedno područje mozga na kojem djeluju inhalacijski anestetici. Utječu na moždanu koru, hipokampus, sfenoidno jezgro produžene moždine i druge strukture. Oni takođe potiskuju prenošenje impulsa na kičmena moždina, posebno na nivou interkalarni neuroni stražnji rogovi uključeni u prijem bola. Smatra se da je analgetski učinak uzrokovan djelovanjem anestetika prvenstveno na moždano deblo, te na kičmenu moždinu.

Na ovaj ili onaj način, prvi su zahvaćeni viši centri koji kontrolišu svijest, a vitalni centri (respiratorni, vazomotorni) su otporniji na djelovanje anestetika. Dakle, pacijenti pod općom anestezijom mogu održati spontano disanje blizu normalnog. otkucaji srca i krvni pritisak.

Iz prethodno navedenog postaje jasno da su "meta" za molekule inhalacijskih anestetika moždani neuroni. Sada pokušajmo da shvatimo kako oni postižu ovaj "cilj".

Put do mozga

Vaporizer - krug za disanje - alveole - krv - mozak


Dakle, da bi molekuli anestetika dospjeli do neurona mozga, moraju doći iz isparivača do disajnog kruga, a zatim do alveola. Iz alveola, molekule moraju difundirati u krv, a tek s krvlju će se dostaviti u tkiva tijela, akumulirati će se u njima, posebno u moždanom tkivu, gdje na kraju dostižu određenu koncentraciju, uzrokujući stanje opšte anestezije. Da bismo razumjeli kako i po kojim zakonima se sve to događa, potrebno je poznavati osnovne fizičke parametre inhalacijskih anestetika.

Osnovni fizički parametri inhalacionih anestetika

Postoje tri glavna parametra prema kojima je uobičajeno karakterizirati inhalacijske anestetike. To su volatilnost, rastvorljivost i moć. Poznavanje ovih parametara omogućit će vam da iskoristite prednosti i izbjegnete nedostatke u korištenju određenog anestetika.

Hlapljivost ili "pritisak zasićene pare"


DNP odražava sposobnost anestetika da ispari, ili drugim riječima, njegovu volatilnost.

Svi hlapljivi anestetici imaju različitu sposobnost isparavanja. Šta određuje intenzitet isparavanja određenog anestetika..?

Pretvarajmo se to tečni anestetik stavljen u zatvorenu posudu. Njegovi molekuli će napustiti rastvor, prelazeći u okolni gasni prostor.

Pritisak koji će na zidove posude vršiti maksimalni broj isparenih molekula naziva se "pritisak zasićene pare". Broj isparenih molekula zavisi od energetskog statusa date tečnosti, odnosno od energetskog statusa njenih molekula.

Odnosno, što je veći energetski status anestetika, to je veći njegov DNP.

DNP važan indikator jer pomoću njega možete izračunati maksimalnu koncentraciju para anestetika.

DNP za svaki anestetik je poznat, jer postoje uređaji koji omogućavaju njegovo mjerenje. Koristeći poznata vrijednost DNP za dati anestetik, možete lako izračunati maksimalnu koncentraciju njegovih para. Da biste to učinili, morate saznati koji je postotak DNP-a anestetika od atmosferskog tlaka.

Na primjer, DNP izoflurana na sobnoj temperaturi je 238 mmHG. Stoga, da bismo izračunali maksimalnu koncentraciju njegovih para, radimo sljedeće proračune: 238 mmHg / 760 mmHG * 100 = 31%. To jest, maksimalna koncentracija pare izoflurana na sobnoj temperaturi može doseći 31%. U poređenju sa izofluranom, anestetik metoksifluran ima DNP od samo 23 mmHG i njegova maksimalna koncentracija na istoj temperaturi dostiže najviše 3%. Primjer pokazuje da postoje anestetici koje karakterizira visoka i niska volatilnost. Ove karakteristike se mogu koristiti u praksi. Lijekovi niske volatilnosti se prikladno koriste za anesteziju insuflacijom ili upotrebom jednostavne maske za anesteziju. Nasuprot tome, visoko hlapljivi anestetici se koriste samo uz upotrebu posebno kalibriranih isparivača.

Dakle, grupa visoko hlapljivih anestetika uključuje Halothane, Isoflurane, Sevoflurane i Desflurane. Metoksifluran je slabo isparljiv anestetik.

Pritisak pare zasićenja anestetika može se promijeniti kako temperatura okoline raste ili pada. Prije svega, ova ovisnost je relevantna za anestetike visoke volatilnosti.

Grafikon prikazuje krivulju promjene DNP u zavisnosti od temperature za izofluran i za metoksifluran. Kao što vidite, kada temperatura poraste sa plus 10 na plus 40 stepeni, kriva metoksiflurana ostaje gotovo horizontalna, dok kriva izoflurana pokazuje da se, u proseku, kada temperatura poraste za 10 stepeni, maksimalna koncentracija njegovih para raste za 10-12% . Stoga su svi isparivači za visoko hlapljive anestetike opremljeni sustavom koji vam omogućuje održavanje koncentracije lijeka na različitim temperaturama okoline.

Bliske DNP vrijednosti nekih anestetika omogućavaju korištenje istog isparivača za njih. Primjeri su halotan i izofluran, jer su njihovi DNP 243 i 238 mmHg, respektivno. Ali to ne znači da se anestetici sa sličnim DNP vrijednostima mogu miješati u istom isparivaču. To je neprihvatljivo. Ako želite uliti izofluran u isparivač nakon upotrebe halotana, tada morate isprazniti ostatke prethodnog anestetika i temeljito pročistiti isparivač.

Rastvorljivost


Poznato je da se pare i gasovi mogu rastvoriti u tečnosti.

Zamislimo posudu koja sadrži gas i tečnost. Gas se rastvara u tečnosti. Na početku rastvaranja, molekuli plina aktivno prelaze u otopinu i natrag.


Kako se sve više i više molekula plina miješa s tekućim molekulima, postepeno dolazi do stanja ravnoteže, kada nema intenzivnijeg prijelaza molekula iz jedne faze u drugu. Parcijalni pritisak gasa u ravnoteži u obe faze biće isti.

Pare i gasovi različite rastvorljivosti stvaraju različite parcijalne pritiske u rastvoru.

Što je manja rastvorljivost gasa, to je veći parcijalni pritisak koji može da stvori u rastvoru u poređenju sa visoko rastvorljivim gasom pod istim uslovima.

Da bude jasnije, pogledajmo primjer:


Uzmimo dvije identične posude napunjene jednakom količinom tekućine i upumpamo u njih 1 litar plina. U lijevu posudu ćemo pumpati lako rastvorljiv gas, au desnu - slabo rastvorljiv i ostaviti ga dok se ne postigne ravnoteža. Slika pokazuje da se nakon postizanja ravnoteže u lijevoj posudi pokazalo da je veći broj molekula vezan u otopini nego u desnoj posudi, te će parcijalni tlak plina u njoj biti manji. Ova činjenica se objašnjava činjenicom da je otapanje složen fizičko-hemijski proces u kojem otopljene molekule gasa dobijaju energetski status molekula rastvora, odnosno smanjuju svoju kinetičku energiju, pa će stoga parcijalni pritisak gasa u prvoj posudi biti manje nego u drugom.

Slično, anestetik niske rastvorljivosti će stvoriti veći parcijalni pritisak u rastvoru od anestetika koji je visoko rastvorljiv. Gledajući unaprijed, reći ću da je parcijalni pritisak anestetika glavni faktor koji određuje njegov učinak na mozak.

Oswald koeficijent


Svi inhalacijski anestetici imaju različitu rastvorljivost. Za procjenu rastvorljivosti određenog anestetika u anesteziologiji, uobičajeno je koristiti niz koeficijenata koji pokazuju omjer količine otopljenog i neotopljenog plina u stanju ravnoteže i na datoj temperaturi. Najpopularniji za anestetike je Oswald koeficijent, koji odražava njihovu topljivost u krvi i tkivima. Dakle, za dušikov oksid, koeficijent distribucije krv/gas je 0,47. To znači da u ravnoteži 1 ml. krv sadrži 0,47 količine azot-oksida koja se nalazi u 1 ml alveolarnog gasa, uprkos istom parcijalnom pritisku. Rastvorljivost halotana u krvi je mnogo veća - 2,4. Dakle, da bi se postigla ravnoteža, halotan se mora otopiti u krvi skoro pet puta više od dušikovog oksida. Odnosno, slabo rastvorljivi azot oksid će brže obezbediti potrebni parcijalni pritisak.

Kao što ćemo kasnije vidjeti, topljivost anestetika je glavni faktor koji određuje brzinu njegovog djelovanja.

Snaga


Da bismo uporedili snagu različitih inhalacionih anestetika, potreban je neki indikator koji je svima zajednički. Najčešća mjera snage inhalacionog anestetika je njegova minimalna alveolarna koncentracija, skraćeno M.A.C.

POPPY. je alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika koja sprječava značajan odgovor na bol kod 50% pacijenata kao odgovor na standardizirani stimulus. Rez na koži se smatra standardizovanim stimulusom. POPPY. anestetik je identičan E.D.50 u farmakologiji. POPPY. određuje se mjerenjem koncentracije anestetika direktno u mješavini izdahnutih plinova kod mladih i zdravih životinja podvrgnutih inhalacijskoj anesteziji bez ikakve premedikacije. M.A.K., zapravo, odražava koncentraciju anestetika u mozgu, jer kada dođe do anestezije, doći će do ravnoteže između parcijalnog pritiska anestetika u alveolarnom plinu i u moždanom tkivu.

Upoređujući koncentraciju različitih anestetika potrebnih za postizanje M.A.K.-a, može se reći koji je jači. Na primjer: M.A.K. za izofluran 1,3% i za sevofluran 2,25%. Odnosno, da bi se postigao MAC, potrebne su različite koncentracije anestetika.

Stoga, lijekovi sa niska vrijednost M.A.K., su moćni anestetici. visoka vrijednost POPPY. sugerira da lijek ima manje izražen anestetički učinak.

Moćni anestetici uključuju halotan, sevofluran, izofluran, metoksifluran. Dušikov oksid i desfluran su blagi anestetici. M.A.C. vrijednosti različiti redovi sisara se neznatno razlikuju. Što se tiče ostalih klasa životinja, za njih očito nije mjeren MAC, jer nismo uspjeli pronaći podatke o ovom pitanju u literaturi.

Zakoni apsorpcije i eliminacije anestetika


Sada, poznavajući osnovne fizičke parametre inhalacijskih anestetika, pokušajmo shvatiti po kojim zakonima oni dolaze iz isparivača u mozak pacijenta i kako se eliminiraju iz tijela.

Anestetički učinak ovisi o postizanju određenog parcijalnog tlaka anestetika u mozgu, koji pak direktno zavisi od parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Apstraktno, ovaj odnos se može zamisliti kao hidraulički sistem: pritisak stvoren na jednom kraju sistema se prenosi kroz fluid na suprotni kraj.

Alveole i moždano tkivo su "suprotni krajevi sistema", a tečnost je krv. Shodno tome, što brže raste alveolarni parcijalni pritisak u alveolama, brže će se povećati i parcijalni pritisak anestetika u mozgu, što znači da će do uvođenja u anesteziju doći brže. Stvarna koncentracija anestetika u alveolama, cirkulirajućoj krvi i u mozgu važna je samo zato što doprinosi postizanju parcijalnog pritiska anestetika.

Postoje tri faktora koji direktno utiču na indukciju i reverziju.

  1. rastvorljivost anestetika
  2. minutni volumen pacijenta
  3. gradijent parcijalnog pritiska alveolarnog gasa i venska krv

Utjecaj rastvorljivosti na brzinu indukcije


Treba imati na umu da što je veća rastvorljivost anestetika, to je uvođenje u anesteziju sporije kod pacijenta, i obrnuto, lekovi sa niskom rastvorljivošću obezbeđuju brzu indukciju.

Kako se ovo može objasniti?

Kao što već znamo, parcijalni pritisak anestetika u mozgu direktno zavisi od parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Anestetici visoke rastvorljivosti apsorbuju se u velikim količinama u krvi, što ne dozvoljava postizanje dovoljnog nivoa alveolarnog parcijalnog pritiska dugo vremena. I u skladu s tim, indukcija će trajati više vremena. Visoko topljivi anestetici uključuju eter, metoksifluran i halotan. Izofluran, Desfluran, Sevofluran i Xenon su slabo rastvorljivi anestetici.

Sada razmotrite kako brzina minutnog volumena utječe na brzinu indukcije.

Utjecaj minutnog volumena na brzinu indukcije

Srčani volumen pacijenta obično odražava alveolarni protok krvi. Iz više razloga, minutni volumen srca može se povećati ili smanjiti tokom indukcije. Ako se srčani minutni volumen poveća, alveolarni protok krvi se povećava, što znači da će više krvi dotjecati u alveole u jedinici vremena. U tim uslovima, veća količina anestetika može da se rastvori u krvi, a njegov parcijalni pritisak u alveolama će u ovom slučaju polako rasti, što će, kao što već znamo, usporiti indukciju. Ako se srčani minutni volumen smanji, onda to dovodi do brzog povećanja alveolarnog parcijalnog tlaka i brze indukcije.

Za anestetike niske rastvorljivosti, promene u minutnom volumenu igraju malu ulogu. Nizak minutni volumen srca povećava rizik od predoziranja anesteticima sa visokom rastvorljivošću u krvi.

I posljednji faktor koji utječe na brzinu indukcije i reverzije je parcijalni gradijent tlaka anestetičkog alveolarnog plina i venske krvi.

Gradijent koncentracije alveolarnog gasa/krvi

Razlika parcijalnog tlaka anestetika u alveolarnom plinu i plućnoj krvi dovodi do gradijenta tlaka zbog kojeg dolazi do difuzije anestetika. Što je veći gradijent, veća je difuzija anestetika iz alveola u krv. Difuzija se nastavlja sve dok se ne postigne ravnoteža. Na samom početku indukcije, kada je alveolarna koncentracija anestetika još uvijek vrlo niska, nema gradijenta, tako da u ovoj fazi molekule anestetika ne difundiraju iz alveola u krv. To doprinosi brzom nakupljanju para anestetika u alveolarnom plinu, a molekuli počinju prelaziti iz alveola u krv. Sve dok se anestetik apsorbira u tkivima tijela, njegova koncentracija u venskoj krvi bit će manja od koncentracije u alveolama, gradijent se održava i difuzija se nastavlja.

Dođe trenutak kada su tkiva zasićena anestetikom, a tada će krv koja se vraća u pluća imati isti parcijalni pritisak anestetika kao i alveolarni plin. Gradijent opada, uspostavlja se ravnoteža i anestetik više ne difundira iz alveola u krv. Anestetici sa manjom rastvorljivošću tkiva brže dostižu ravnotežu. To znači da je brzina indukcije proporcionalna brzini pada gradijenta.

Eliminacija inhalacionih anestetika


Do buđenja pacijenta dolazi kada se koncentracija anestetika u mozgu smanji. Eliminacija anestetika se odvija uglavnom kroz pluća, a samo mali postotak se podvrgava biotransformaciji. Visoko rastvorljivi anestetici više se metaboliziraju i stoga mogu formirati produkte raspadanja koji su toksični za tijelo. Na primjer, halotan za zamorci ima izražen hepatotoksični efekat.

Eliminacija je u suštini proces obrnut od apsorpcije. Liječnik smanjuje koncentraciju anestetika na isparivaču, što dovodi do smanjenja njegovog parcijalnog tlaka u respiratornom krugu i u alveolama. Alveolarno-venski gradijent se "preokreće". Sada je parcijalni pritisak anestetika u krvi veći nego u alveolama. A gradijent "tjera" anestetik da prijeđe iz krvi u alveole, odakle se uklanja pri izdisaju, a kada se udiše, alveole se pune svježim plinom koji ne sadrži anestetik.

Tako postaje jasna suština jedinstvenog načina apsorpcije i eliminacije inhalacionih anestetika, što se može okarakterisati jednom frazom: "kako si ušao, tako si i otišao".

Neki praktični aspekti


Pogledajmo sada pobliže praktične aspekte upotrebe anestetika, koji se najčešće koriste u veterinarskoj praksi. Riječ je o dušikovom oksidu, halotanu i izofluranu.

dušikov oksid (gas za smijeh)

Dakle: dušikov oksid. Istorija njegove upotrebe počela je pre dva veka, kada je jedan od engleskih hemičara po imenu Pristli 1776. godine sintetizovao azot-oksid, a dvadeset godina kasnije drugi naučnik, Davy, među svojstvima gasa za smeh, primetio je njegovo anestetičko dejstvo. Napisao je: "... Dušikov oksid, očigledno, zajedno sa drugim svojstvima, ima sposobnost da uništi bol, može se uspešno koristiti u hirurškim operacijama...". Neki poznati evropski doktori tog vremena zainteresovali su se za Davyjevo otkriće, a dokumentarni dokazi o manje-više uspešnim eksperimentima o upotrebi "gasa za smeh" za ublažavanje bolova tokom hirurške operacije. Ali dušikov oksid postao je najpoznatiji u Sjedinjenim Američkim Državama, gdje je počeo da se široko koristi u stomatološkoj praksi.

Danas se dušikov oksid zbog nedovoljnog anestetičkog učinka nikada ne koristi za mononarkozu, već se koristi samo u kombinaciji s drugim hlapljivim anesteticima, potencirajući njihovo djelovanje.

Dušikov oksid je jedino neorgansko jedinjenje koje se koristi savremena praksa inhalacioni anestetici.

Dušikov oksid je bezbojan, bez mirisa i neeksplozivan. Dušikov oksid se skladišti u bocama pod pritiskom, a zbog svojih fizičkih svojstava na sobnoj temperaturi i iznad atmosferskog pritiska tu je, kako u gasovitom tako i u tečnom stanju. Stoga konvencionalni manometri ne mogu precizno izmjeriti tlak plina u cilindru. Iz tog razloga, pouzdanije je odrediti potrošnju dušikovog oksida vaganjem cilindra, a ne fokusiranjem na očitanja manometra ugrađenog u reduktor cilindra.

Dušikov oksid je relativno jeftin inhalacijski anestetik. Danas je cijena jednog cilindra dušikovog oksida otprilike 700-800 rubalja.

Utjecaj na razni sistemi organizam

Povećava koncentraciju kateholamina

Blago povećava broj otkucaja srca i minutni volumen

Povećava rizik od razvoja aritmija zbog povećanja nivoa kateholamina.

· Dušikov oksid povećava cerebralni protok krvi i povećava potrebu moždanog tkiva za kiseonikom.

· Uz produženu upotrebu, može smanjiti brzinu glomerularne filtracije, čime se smanjuje diureza.

· Prema nekim istraživanjima, kod primata može izazvati povraćanje u postoperativnom periodu kao rezultat aktivacije centra za povraćanje u produženoj moždini.

Biotransformacija i toksičnost

Dušikov oksid praktički ne prolazi kroz biotransformaciju u tijelu. Prema E. Morganu, manje od jedne stote procente azotnog oksida koji ulazi u tijelo tokom anestezije prolazi kroz biotransformaciju. Ostatak se izlučuje kroz pluća, a vrlo mali dio difundira kroz kožu.

Poznato je da produženo izlaganje visokim dozama dušikovog oksida može dovesti do depresije koštane srži i razvoja anemije. U nekim slučajevima, imunološka otpornost organizma na infekcije može biti oslabljena.

Kontraindikacije

Stanja u kojima je nepoželjna, a ponekad i nemoguća upotreba dušikovog oksida su pneumotoraks, akutna timpanija kod biljojeda, akutna dilatacija i volvulus kod grabežljivaca.

Pogledajmo kako dušikov oksid može pogoršati stanje pacijenta s gore navedenim patologijama.

Poznato je da je rastvorljivost azot-oksida u krvi 35 puta veća od rastvorljivosti azota u atmosferskom vazduhu.

Dakle, dušikov oksid difundira u šupljine koje sadrže zrak brže nego što dušik ulazi u krvotok. Zbog prodiranja u ove šupljine veliki broj dušikovog oksida i oslobađanja male količine dušika iz njega, ukupni tlak plinova unutar šupljine se jako povećava. Tako se kod udisanja 75% dušikovog oksida, kod pneumotoraksa, volumen potonjeg može udvostručiti u roku od 10 minuta, što zauzvrat pogoršava stanje pacijenta.

Posebnosti

Drugi efekat gasa

Difuzijska hipoksija

Difuzija u manžetnu endotrahealne cijevi.

Drugi efekat gasa

Kada se koristi dušikov oksid u kombinaciji s drugim inhalacijskim anestetikom, poznato je da potonji brže dostiže parcijalni tlak anestetika.

Difuzijska hipoksija

Difuzijska hipoksija - razvija se tokom eliminacije dušikovog oksida iz tijela. Dušikov oksid u velikim količinama difundira iz krvi u alveole, što rezultira smanjenjem koncentracije kisika u alveolama. Kako bi se izbjegla difuzijska hipoksija, nakon isključivanja dušikovog oksida potrebno je nekoliko minuta povećati postotak kisika u udahnutoj smjesi.

Difuzija u E.T. manžetnu

Poznato je da dušikov oksid difundira u manžetu endotrahealne cijevi, što rezultira povećanjem tlaka unutar manžete, te može početi vršiti pretjerani pritisak na zid dušnika, što rezultira ishemijom sluznice dušnika. Zbog toga je tokom anestezije sa upotrebom tri četvrtine azot-oksida u zapremini PSG-a potrebno periodično pratiti pritisak u endotrahealnoj manžeti.

U praksi gotovo uvijek koristimo dušikov oksid u kombinaciji sa halotanom ili izofluranom. Tipično, sadržaj azota u HSG je od 30 do 75 vol.%. Procenat zapremine uveliko varira u zavisnosti od vrste životinje, stepena anestezijskog rizika i karakteristika hirurške intervencije.

halotan (ftorotan)


Halotan je najjeftiniji od tekućih inhalacijskih anestetika, koji ima prilično snažan anestetički učinak. Njegov MAC je 0,75. Halotan ima snažno hipnotičko dejstvo, uz izraženu relaksaciju mišića.

Uticaj na sisteme organizma.

Inhibicijski efekat na cirkulatorni sistem. Halotan smanjuje minutni volumen srca i snižava krvni pritisak. Halotan može povećati osjetljivost provodnog sistema srca na djelovanje kateholamina, što može dovesti do razvoja teških aritmija.

· Smanjuje disanje pri visokim dozama. Disanje je inhibirano zbog depresije respiratornog centra u produženoj moždini, kao i zbog inhibicije funkcije interkostalnih mišića uključenih u čin disanja. Stoga, kada koristite Halothane, potrebno je biti u mogućnosti provesti umjetnu ili potpomognutu ventilaciju pluća.

Kao i dušikov oksid, halotan smanjuje bubrežni protok krvi, glomerularna filtracija i diureza. Stoga, kada koristite kombinaciju azot/halotan na duži rok hirurške intervencije potrebno je koristiti sredstva koja poboljšavaju reološka svojstva perfuzije krvi i tkiva. Pažljivo kontrolišite diurezu u intraoperativnom i postoperativnom periodu.

· U humanitarnoj medicini, dejstvo halotana na ćelije jetre je od velikog značaja. Poznato je da su kod ljudi nakon višekratne upotrebe Halothana uočeni ozbiljni poremećaji funkcije jetre. Čini se da kod životinja ovaj problem nije toliko važan. Registrovali smo se u našoj ordinaciji blagi porast transaminaze kod pasa u 5% od ukupnog broja halotanske anestezije.

Biotransformacija i toksičnost

Halotana ima dovoljno visoka stopa metabolizam. Do 20% halotana koji uđe u organizam transformiše se u procesu metabolizma. Glavno mjesto gdje se odvija njegov metabolizam je jetra. Općenito, postotak metabolizma je od velike važnosti, jer se toksična svojstva ne pripisuju samim inhalacijskim anesteticima, već njihovim produktima raspadanja. Halotan u procesu metabolizma stvara nekoliko metabolita štetnih za tijelo, od kojih je glavni trifluoroctena kiselina. Ovaj metabolit može biti uključen u pojavu autoimune reakcije. Vjeruje se da je takozvani "halotanski hepatitis" autoimuni. U našoj praksi smo samo kod zamoraca uočili sliku akutnog hepatitisa praćenog nekrozom ćelija jetre.

Kontraindikacije

  • bolest jetre (naročito ako je već postojala anestezija halotanom)
  • hipovolemija
  • aortna stenoza
  • ne koristiti na zamorcima.
  • osim toga, Halothane treba koristiti s oprezom kod pacijenata koji pate od srčanih aritmija.
Posebnosti

· Halotan sadrži timol kao stabilizator, koji može zagušiti isparivač i uzrokovati njegov kvar. Kako se to ne bi dogodilo, na kraju radnog dana sav preostali halotan se odvodi iz isparivača, a sam isparivač se temeljito pročišćava.

Izofluran


Izofluran je trenutno lijek prvog izbora za inhalacionu anesteziju kod životinja.
Zbog niske rastvorljivosti, ovaj lijek se metaboliše za najviše 6-8%, ostatak njegove količine se izlučuje kroz pluća nepromijenjen. Iako je trifluoroctena kiselina također metabolit izoflurana, njena količina je toliko mala da se čini da nije od kliničkog značaja.

Izofluran je prilično moćan anestetik sa izraženim hipnotičkim i mišićnim relaksantnim učinkom; njegov MAC iznosi 1,15% volumena. Iako za neke životinje njegov analgetski učinak, posebno tokom dugih i bolnih intervencija, može biti nedovoljan. Stoga je preporučljivo kombinirati izofluran s drugim anesteticima, kao što je dušikov oksid, ili koristiti snažne analgetike (N.P.V.S., opioidi, itd.)

Uticaj na sisteme organizma

praktički ne umanjuje funkciju miokarda

Tokom indukcije može doći do prolaznog povećanja broja otkucaja srca i porasta krvnog pritiska.

Lagano umanjuje disanje u odnosu na halotan.

Je bronhodilatator

Mali efekat na perfuziju

Ne utiče na diurezu

Kontraindikacije

Izofluran, kao niskotoksičan anestetik, praktički nema kontraindikacija, osim onih stanja u kojima su, u principu, bilo kakve operacije isključene.

Posebnosti

brza indukcija

brzi preokret

Uspješno se koristi kod svih životinja

netoksičan

praktično nema kontraindikacija.

Gershov S.O.

Kozlitin V.E.

Vasina M.V.

Alshinetsky M.V.

2006

22.06.2011

Pažnja!
Svako umnožavanje materijala sajta bez pismene dozvole autora je kažnjivo po zakonu: čak i ako je postavljena povratna veza!