Rekeszizom tályog. PDA és rekeszizom sérv differenciáldiagnózisa
Subdiaphragmaticus tályog korlátozott gennyfelhalmozódás a rekeszizom és belső szervek: gyomor, máj, lép, vese, belek.
A subdiafragmatikus teret felülről, hátulról, oldalról a membrán, elöl - a hasfal korlátozza. A máj subhepatikus és suprahepatikus térre, a máj falciform ínszalagja pedig izolált jobb és bal szubfréniás terekre osztja. A subdiaphragmaticus tályogokhoz való sebészeti hozzáférést a rekeszizom, a mellhártya, a tüdő, a vese topográfiájának figyelembevételével választják ki.
A tüdő (1) és a mellhártya hátsó határának vetülete (2)
A máj koszorúér-szalagja a suprahepatikus teret elülső és hátsó részekre osztja. A jobb alsó szubdiafragmatikus teret felülről a máj alsó felülete, hátulról és alulról határolja - a jobb vese felszíne, a vastagbél májgörbülete, a keresztirányú vastagbél és a bélfodor, balról - kerek szalag máj.
A mellhártya (1) és a rekeszizom (2) hátsó határának vetülete
A máj koszorúér és bal oldali háromszög szalagjai a rekeszizom mögött egyesülnek. Csak egy felső subdiafragmatikus tér van. Az alsó szubdiafragmatikus tér a máj bal lebenye alatt helyezkedik el, és a frontális síkban a hepatogasztrikus szalag (kis omentum), a gyomor, a gyomor-bélszalag elülső-alsó (pregasztrikus) és hátsó-alsó terekre (omentális zsák, amely az omentális nyíláson keresztül kommunikál a máj alatti térrel).
A subdiaphragmatikus tályogok nem rendelkeznek egyértelmű határokkal, amelyek a gyulladás kialakulása és az összenövések, összenövések kialakulása során alakulnak ki, de a választásnál figyelembe kell venni a tályog lokalizációját sebészeti hozzáférés, vízelvezetési mód stb.
A subfréniás tér topográfiájának sajátosságai miatt a tályogok bizonyos lokalizációval rendelkeznek, jellegzetes klinikai és radiológiai képpel. Az anatómiai elv szerint az alábbiak szerint osztályozhatók.
a - oldalnézet: 1 - subhepatikus tályog, 2 - elülső subdiaphragmaticus, 3 - superior subdiaphragmaticus, 4 - posterior subdiaphragmaticus, 5 - tályog az omentalis zsákban; b - elölnézet: 1 subhepatikus tályog, 2 - superior subdiaphragmaticus, 3 - bal oldali subdiaphragmaticus, 4 - tályog a lép kapujában
I. Jobb oldali subdiaphragmaticus tályogok:
. anteroposterior (a rekeszizom teteje előtt);
. hátsó felső (a rekeszizom teteje mögött a koszorúér-szalagig);
. hátsó (a koszorúér-szalag hátsó része);
. alacsonyabb (szubhepatikus).
II. Bal oldali subdiaphragmaticus tályogok:
. felső (a máj bal lebenye felett);
. anteroinferior (a máj bal lebenye alatt, pregasztrikus lokalizációjú tályog);
. hátsó (az olajzsák tályogja);
. periszpleniás tályog.
III. Medián, centrális subdiaphragmaticus tályogok (gyomorresectio után képződnek):
. bal oldali;
. hátsó extraperitoneális (centrális), a koszorúér-szalag lapjai korlátozzák.
IV. Extraperitoneális jobb oldali alsó tályogok.
A tályogok a rekeszizom alatt, a retroperitoneális szövetben lokalizálódnak.
A jobb oldali subdiaphragmaticus tályogok 6-7-szer gyakrabban fordulnak elő, mint a bal oldaliak, és fele az elülső felső lokalizációban található. A medián tályog a gyomor reszekció szövődménye lehet, amikor a subdiaphragmaticus tér szerveinek normális anatómiai kapcsolatai megzavarodnak. A hepatogasztrikus szalag metszéspontja megnyitja az utat a gennynek a rekeszizom középső (centrális) részéhez, amely meghatározza a tályog felső határát. Jobb oldalon és mögött a genny felhalmozódását a máj bal lebenye, bal oldalon - a gyomor csonkja, elöl - a hasfal, alulról pedig a keresztirányú vastagbél és a bélhártya határolja.
A subdiaphragmaticus tályogok fő oka (75%) az sebészeti beavatkozások: epeúti, gyomor, hasnyálmirigy, vastagbél műtétek. Ez egy veszélyes posztoperatív szövődmény nagy kockázat szepszis kialakulása. Az összes intraabdominalis tályog közül a subfréniás tályogok a leggyakoribbak, ezt követik a Douglas tasaktályog és az interintestinalis tályogok.
A műtéttel összefüggő subdiaphragmaticus tályogok közvetlen oka a műtét után a subdiaphragmaticus tér fertőzése a bél, gyomortartalom, epe, genny lenyelése miatt anasztomózisos elégtelenséggel, a szervfal nekrózisával. A fertőzés a műtét során és a műtét előtti időszakban lehetséges - a hasüreg fertőzött tartalmának terjedése üreges szerv perforációja során, hashártyagyulladás, szervrepedés trauma során, hematoma suppuration. A rekeszizom alatti folyadékgyülem kezdetben steril lehet, majd kontakt, hematogén, limfogén úton fertőződik meg.
Subdiaphragmaticus tályog bármilyen korú és nemű betegeknél lehetséges, gyakrabban staphylococcus aureus, E. coli, streptococcus okozza.
A tályog a hasüregben és a retroperitoneális térben található, leggyakrabban - a rekeszizom jobb kupola alatt a máj felett, mind a jobb, mind a bal oldalon a máj falciform ínszalagjától, B gennyes folyamat az omentális bursa is érintett lehet a hasnyálmirigy-gyulladásban. A rekeszizom bal kupola alatti tályoggal a lép, a vastagbél léphajlata lenyomódik.
A subdiaphragmatikus tályog retroperitoneális elhelyezkedésével a rekeszizom, a vesék korlátozzák, maga a tályog pedig laza retroperitoneális szövetben helyezkedik el. A tályog intraperitoneális elhelyezkedésével a fertőzés forrása egy gyulladásos folyamat, amely a szomszédos szervekből (epehólyag, gyomor, máj stb.) terjed. A retroperitoneális subdiaphragmatikus térben a genny gyakrabban jut be a nyirokutakon keresztül a vakbél, a kismedencei szervek és a belek gennyes gyulladásával.
Érintkezéssel a fertőzés a retroperitoneális térbe kerül a hasnyálmirigy, a vesék gyulladásával. A portális vénarendszeren keresztül a fertőzés behatol a májba, majd a subdiaphragmatikus térbe. A szubdiafragmatikus tályog gyulladásos infiltrátuma szomszédos szervekből, a rekeszizom egy részéből áll, amelyek a tályog felé mutatkoznak. A gyulladásos konglomerátumot kötőszöveti kapszula veszi körül fibrinlerakódásokkal és gyulladásos leukocita infiltrációval.
Klinikai kép
Az állandó fájdalmak a jobb és a bal hipochondriában, az epigasztrikus régióban lokalizálódnak, a hátba, a lapockákba, a nyakba sugároznak, és a mozgás súlyosbítja. Ezenkívül száraz köhögés, gyengeség, légszomj, fáradtság, csuklás, böfögés. Hektikus típusú láz, a hőmérséklet néha 40 ° C-ra emelkedik hidegrázás mellett. Az általános állapot általában súlyos, az ágyban való helyzet kényszerített.Fel kell hívni a figyelmet a fél légzés elmaradására mellkas az érintett oldalon az epigasztrikus régió visszahúzódása belégzéskor és kidudorodása kilégzéskor, ami a rekeszizom bénulásával jár. A légzés gyors, felületes. Az érintett oldalon a mellkas alsó részén tapintási fájdalom, a hasi izmok feszülése és a felső rész fájdalma. Az ütőhangszerek feltárhatják a rekeszizom magas állását és mozdulatlanságát. Figyelik a légzés gyengülését az érintett oldalon a tüdő alsó részeiben, a pleurális súrlódási zajt (amikor a mellhártya részt vesz a folyamatban), fokozott hangremegést.
A diagnózisban nagy segítséget jelentenek a röntgen- és ultrahangos kutatási módszerek.
Röntgenfelvétel, amelyet a rekeszizom kupola magas állása, inaktivitása vagy mozdulatlansága, a mellhártya üregében a lézió oldalán lévő effúzió határozza meg. A gáz a folyadékszint felett helyezkedik el. A 2D ultrahangos vizsgálat képes kimutatni egy olyan üreget, amelynek tartalma körül sűrű kapszula található. A membrán mozgása korlátozott.
A vérben eltolódással járó leukocitózis figyelhető meg leukocita képlet balra az ESR növekedése.
A subdiaphragmatikus tályogot meg kell különböztetni a hasüreg és a retroperitoneális tér akut betegségeitől (kolecisztitisz, hasnyálmirigy-gyulladás, pyelonephritis stb.), exudatív és száraz mellhártyagyulladás, fertőző betegségek (tífusz). A diagnózisban segíthet a röntgen- és ultrahangvizsgálat, valamint a szúrás, amelyet legjobban röntgen-, ultrahang- vagy komputertomográfiás kontroll mellett végezni.
Az operált betegek frontális és laterális vetületben röntgenfelvételeket készítenek. Szubfrén tályog esetén térfogati képződést, folyadékszintet, gázbuborékot határoznak meg a szubfrén térben. Közvetett jelek: a rekeszizom kupolájának magas állása, folyadék felhalmozódása a mellhártyában, a tüdő bazális szegmenseinek atelectasisa. A páciens függőleges helyzetében végzett többtengelyű vizsgálat során meghatározzák a mobilitás korlátozását és a rekeszizom magas elhelyezkedését, esetenként gázbuborékot, valamint folyadék felhalmozódását a kosztofréniás sinusban. Nak nek közvetett bizonyíték magában foglalja a szomszédos szervek körvonalainak elmozdulását és homályosságát.
Az ultrahang a korai posztoperatív időszakban a beteg ágyánál is elvégezhető. A módszer lehetővé teszi, hogy meghatározza vagy kizárja a folyadék korlátozott vagy széles körű felhalmozódását a hasüregben.
A szonográfia megerősítheti a tályogot, de nem zárja ki, és nem tesz különbséget a fertőzött és nem fertőzött folyadékgyülemek között a szubfréniás térben. A módszer előnyei közé tartozik a dinamikus megfigyelés lehetősége a posztoperatív időszakban.
A CT-nek vannak előnyei az ultrahanggal szemben, de speciális képzést igényel; kontrasztanyagok használatakor a módszer lehetővé teszi nemcsak a folyadék lokalizált felhalmozódásának meghatározását, hanem annak eredetét is (hematoma, genny, savós folyadék) sűrűség alapján.
Szúrás folyékony oktatás ultrahang vagy CT irányítás mellett sok diagnosztikai kétséget old meg. Lehetővé teszi a folyadék eredetének meghatározását, anyag beszerzését bakteriológiai kutatás, távolítsa el a gennyet, öblítse le a tályog üregét antiszeptikus oldattal, hozzon vízelvezetést a későbbi fertőtlenítéshez. Invazív diagnosztikai módszerként akkor alkalmazzák, ha minden más nem invazív módszer sikertelen volt.
Kezelés
A subdiaphragmatikus tályog kialakulásának időszakában a konzervatív terápiára korlátozódhat - antibakteriális, méregtelenítő, infúzió. Szúrások segítségével eltávolítható a váladék, és antiszeptikumok juttathatók az üregbe. A kialakult subdiaphragmaticus tályog punkciós kezelése az alacsony hatékonyság és a szövődmények nagy valószínűsége miatt nem praktikus.A tályoghoz való operatív hozzáférés a helyétől függ. A kezelés sikere a subdiaphragmaticus tályog lokalizációjának helyes megállapításától és a hozzá való racionális operatív hozzáféréstől is függ.
Jobb oldali elülső felső és alsó (szubhepatikus) tályogok esetén (a leggyakoribb lokalizáció) a fő hozzáférés a jobb oldali hypochondrium. A bal oldali (felső, pregasztrikus (anteroinferior), posteroinferior (omentális bursa tályog) felnyitása transzperitoneális hozzáféréssel felső median laparotomiával történik. Magas jobb oldali tályogok (felső elülső, posterolaterális) és bal oldali felső és parasplenicus abscessusok megnyitása és elvezetése , valamint a retroperitonealis subdiaphragmaticus tályogok, extrapleurálisan kielégíti - Melnikov extraperitonealis hozzáférése.
Az extrapleurális-extraperitoneális megközelítést a VIII-IX bordák mentén oldalról, vagy a XI-XII bordák mentén hátulról, azok reszekciójával végezzük. A rekeszizom a mellhártya sinus felfelé hámlásával szabadul fel. Egy ilyen műtéti hozzáféréssel a mellhártya és a hasüreg fertőzése kizárt, ami a tályog megfelelő lokalizációjával előnyösebbé teszi.
A subdiaphragmaticus tályog a legrövidebb úton, extrapleurálisan és extraperitoneálisan nyílik, megfelelő feltételeket biztosítva a vízelvezetéshez. A subdiaphragmaticus tályoghoz való hozzáférést annak lokalizációja határozza meg, figyelembe kell venni a vízelvezetés feltételeit: a bemetszést a tályog alsó pólusán kell elvégezni.
Az elülső megközelítések, különösen a nagy tályogok esetében, nem biztosítanak jó vízelvezetést, ezért ellennyitással egészülnek ki. Az extrapleurális hozzáférések alkalmasak bármilyen lokalizációjú subdiaphragmaticus tályogok megközelítésére, kivéve az alacsonyan fekvőket.
A medián (centrális) szubdiafragmatikus tályog és a pregasztrikus zsák tályogának felnyitása nem nehéz, és a középső seben vagy a heg mentén történik. Ne pusztítsa el azokat az összenövéseket, amelyek a tályogot a hasüreg alsó szintjétől határolják. Ugyanez a határoló gát a keresztirányú vastagbél a bélfodorral és az e bél, a nagyobb omentum és az elülső hasfal peritoneuma közötti összenövésekkel. A bőrvarratok feloldása és a seb felnyitása után az epigasztrikus régióban a heg felső végétől kezdve az aponeurozist és a peritoneumot feldaraboljuk. Részben nyissa ki a sebet, és ujjal vizsgálja meg a tályogot, szívással távolítsa el a gennyet. A seb a jó vízelvezetéshez elegendő mértékben kitágul.
Az elülső vagy anteroposterior jobb oldali subdiaphragmaticus tályogok megnyitása az elülső vagy oldalsó hozzáférésből történik. Egy 10-12 cm hosszú bemetszés a rectus hasizom külső szélétől indul, és a bordaívvel párhuzamosan kifelé és lefelé folytatódik. Az oldalsó hozzáférés párhuzamosan halad a bordaívvel a midclavicularistól a középső hónaljig. Bontsa fel a has külső és belső ferde izmait a haránt fasciához és a preperitoneális szövethez.
A peritoneumot ujjal vagy műszerrel, szükség esetén hidraulikus szövetpreparációval, tompán hámlasztjuk, hatoljunk be a rekeszizom és a fascia közötti térbe, a peritoneummal együtt hámlasztjuk a fasciát. A tályogot ujjal tapintjuk, a gennyet felnyitjuk és elektromos szívással leszívjuk.
a - elölnézet; b - oldalnézet
Ha a tályogot nem találják meg, az infiltrátumot átszúrják és tűvel kinyitják. A tályog üregét ujjal megvizsgáljuk, a hidakat, szálakat elválasztjuk, próbálva nem elpusztítani a kialakult kapszulát. Ha a felülvizsgálat során kiderül, hogy a tályog ürege nagy, és nemcsak az elülső, hanem a hátsó felső teret is elfoglalja, magasan a membrán kupolája alatt helyezkedik el, akkor annak elvezetése az elülső ill. oldalvágás egyértelműen nem lenne megfelelő. Ezekben az esetekben ellennyitást kell alkalmazni a megfelelő vízelvezetés biztosítása érdekében, ha a beteg fekvő helyzetben van.
A tályog legalsó pontját az ellennyíláson keresztül vezetjük le. Ha a tályog ürege eléri a máj falciform ínszalagját, amelyet a máj felső felületén a falciform ínszalag külső széléig húzott társfogó határoz meg, akkor ezt a szalagot kívülről átszúrják vagy megkerülik, csipesszel. a XII borda alatt végezzük. A műszer vége kinyúlik és feldarabolja a bőrt, a csipesz kikerül. A seb kitágult, a tályog kiürül. A csipesz fordított mozgása során vízelvezető csövet hajtanak végre, amelyet egy varrattal rögzítenek a bőrre.
a - ellennyitáshoz és víztelenítéshez szükséges eszköz kézben tartása; b - vízelvezető csövek a szubfréniás térben
Hasonló drénezési módszert alkalmaznak kiterjedt tályogok esetén, amelyek a hátsó suprahepatikus térben helyezkednek el, vagy amikor a tályog egyidejűleg megragadja a suprahepatikus tér elülső és hátsó szakaszát (Littman P., 1970).
Kevésbé kiterjedt tályogok esetén, amelyek az elülső vagy oldalsó teret foglalják el, további vízelvezetés végezhető az alábbiak szerint. Az elülső megközelítésben az első bemetszés szélétől 5-6 cm-rel kifelé egy további 2-3 cm hosszú bőrmetszés történik. A második bemetszés irányában az elsőből extraperitoneálisan csipeszt húzunk ki, és az izmokat rétegezzük. A seb széleit kitenyésztik, a peritoneumot feltárják, és az alsó szélén a tályog üregébe behatolva tompa módon kimetszik vagy átvezetik.
Az ilyen drenázsra utaló tályogok, amelyek a jobb szuprahepatikus tér hátsó felső és oldalsó részébe nyúlnak be. Ilyen esetekben a tályog üregének vizsgálatakor az ujj vagy a műszer túlmegy a máj kupoláján, és az elülső vagy oldalsó bemetszéseken keresztüli vízelvezetés nem lesz elegendő.
Az elülső hozzáférésből kinyithatja az elülső felsőt, az oldalsó - a hátsó felső tályogot, transzperitoneálisan az alsó (szubhepatikus) tályogot.
A posterior inferior jobb oldali subdiaphragmaticus tályog megnyitása a subpleurális transzdiaphragmatikus hozzáférésből történik. A beteget bal oldalra fektetik hengerrel az alsó bordák alá, a bal lábát térdízületben hajlítják és a gyomorhoz hozzák.
A XII borda mentén kb. 12 cm hosszú bőrmetszést ejtünk, a latissimus dorsi izmot keresztezzük, a XII bordát feltárjuk és subperiostealisan kimetszjük. A borda reszekciója során fontos, hogy ne sértse meg a mellhártyát. Ezt követően a bemetszés irányát megváltoztatjuk, amit a mellhártya sinus széle alatt és azzal párhuzamosan hajtunk végre az I. tüskés nyálkahártyából vízszintesen futó vetületi vonal mentén. ágyéki csigolya.
A serratus posterior inferior izom kimetszve, ferde irányban a XII borda ágya és elöl a bordaközi izom. A rekeszizom alsó-hátsó felülete szabaddá válik, amelyet vízszintes irányban keresztezünk, majd ujjal és tépőkkel lefejtjük a peritoneum parietális lapját a rekeszizomról, felfelé és előre haladva. hátsó felület vesék és máj.
Tapogatózás mutatóujj tályog (ha a tapintással nem sikerül meghatározni a tályog helyzetét, folyamodjon szúráshoz), izolálja a környező szöveteket szalvétával és nyissa ki a tályogot. Fokozatosan, szakaszosan a genny eltávolítása elektromos szívással történik. Ujjal megvizsgáljuk a tályog üregét, leválasztjuk a jumpereket és behelyezünk egy vízelvezető csövet.
A Melnikov szerint a subfréniás térbe való extrapleurális hozzáférés magas felső elülső, hátsó felső subfréniás tályogok, jobb és bal extraperitoneális és parasplenicus tályogok nyitására alkalmazható. Lényegében a diafragma alatti tályogokhoz való hozzáférés univerzális.
a - bőrmetszésvonal; b — két borda subperiostealis reszekciója utáni seb (a szaggatott vonal a szövet disszekciós vonalát jelzi); c – a mellhártya (1) és a rekeszizom (2) melléküreg-diafragmatikus szinusza szabaddá válik; g – a rekeszizom (2) kimetsződik, és a hashártya (3) szabaddá válik; e - a tályog megnyitása
A beteget bal oldalra fektetik egy hengerrel a mellkas bal alsó bordarésze alá, bal lábát térdízületben hajlítva a gyomorhoz, a jobb lábát pedig kinyújtva. Az X borda mentén 13-15 cm hosszú bőrmetszés történik az elülső és a hátsó hónaljvonalak között. Boncolja fel a bőrt, a bőr alatti szövetet, a felületes fasciát, a serratus posterior alsó izomzatot. 8-10 cm-re a IX és X bordákat szubperiostálisan reszekálják, és a bemetszés alsó szélén a rekeszizom rést kinyitják, felette pedig a mellhártya redő formájában meghatározzák a mellhártya sinusát, összekapcsolva szálakkal a bordák széléig.
A prediafragmatikus tér kitágult, a mellhártya sinus mobilizálása után a kötőszöveti szálak keresztezésével a sinus tompa pályán 2-3 cm-rel felfelé mozdul el a mellhártyának a mellkasfalról és a rekeszizomról való hámlása következtében. A mellhártya szakadásának megelőzése érdekében a fasciával együtt lehámozzák; ha a mellhártya sérült, akkor a szomszédos szövetekkel együtt külön varratokkal varrják. A.V. Melnikov a mellhártya sinuszon és a rekeszizomon keresztül varrást javasolt.
A membránt a rostok mentén a bemetszés teljes hosszában kimetszik, és a széleit a mellkasfal izmaihoz varrják. Az intraabdominalis fasciát a parietális peritoneummal együtt lehámozzák; tályogot találva 10-12 mm átmérőjű csővel felnyitjuk, leürítjük és leeresztjük. Ha a tályogot nem lehet kimutatni, akkor a hashártyát lehúzzuk a bemetszésről, és üres fecskendővel tűvel átszúrjuk a diafragma alatti teret. A genny megtalálása után nyissa ki a tályogot, és ürítse ki az üregét.
A jobb oldali subcostalis transzperitoneális hozzáférés subhepatikus tályogokat, esetenként elülső suprahepatikus tályogokat mutat ki, ha a műtét során véletlenül kiderül. A felső medián, a laparotomiás hozzáférést használják bal oldali tályogok esetén. Ez a relaparotomia a közvetlen posztoperatív időszak gennyes-gyulladásos folyamatának szövődménye esetén az epeúti, gyomor, nyombélrendszeri beavatkozás után. A hypochondriumban meghatározzák az epigasztrikus régiót gyulladásos infiltrátumés bőrhiperémia. Ekkorra általában a hasüregben lévő tályogot összenövések határolják.
Ha a hasüreg nyílásánál a jobb hypochondriumban elülső subdiaphragmatikus tályog található, akkor meghatározzák annak helyzetét, határait, és intézkedéseket tesznek a hasüreg fertőzésének megakadályozására. A máj szabad szélét külön megszakított varratokkal varrják a hasfali seb alsó szélére, az oldalsó részre géztamponokat visznek. Belülről a tályogot falciform ínszalag határolja. Ezt követően a tályogot kinyitják és leürítik.
A bal oldali hátsó guddiaphragmatikus tályogot (omentális bursa tályog), amelyet gennyes hasnyálmirigy-gyulladás, a gyomor hátsó falának fekélyének perforációja okozhat, transzperitoneálisan felnyitják, és a gasztrokólicás ínszalag ablakán keresztül leeresztik. A hasüreg felnyitására felső medián laparotómiás bemetszést alkalmaznak, a gasztrokólikus ínszalagot feldarabolják, előzőleg szalvétával határolták le a szalag nyitásának helyét a hasüregtől.
Ha a tályog az ínszalag mellett van, vagy genny van az omentális zsákban, szívással eltávolítják, a zsák üregét leeresztik, és a szalagmetszés széleit a teljes kerület mentén a parietális peritoneumhoz varrják. Ha az omentalis zsákban tályog képződik, amelyet összenövések határolnak, akkor a kimetszett ínszalag széleit a parietális peritoneumhoz varrják, amíg a tályog meg nem nyílik. A kialakult, 5-7 cm átmérőjű bursostomián keresztül a töltelékzacskót csővel és géztamponnal leürítjük. A hasfal sebét tamponokkal varrják. Ha gennycsíkok vannak a lépben, az omentális nyílásban, akkor a gennyet az omentalis tasakon keresztül eltávolítják, és ennek megfelelően további vízelvezetéseket vezetnek be.
A posztoperatív időszakban a kezelést ugyanúgy végezzük, mint bármely más gennyes betegség esetén: a tartalom megfelelő kiáramlását biztosítjuk, az üregeket lemossuk és antiszeptikus oldatokkal, proteolitikus enzimekkel, ill. fizikai tényezők, méregtelenítő, infúziós és antibakteriális terápiát végeznek.
A szubdiafragmatikus tályog nem időszerű, nem megfelelő kezeléssel szepszishez vezethet.
Nál nél konzervatív kezelés subdiaphragmaticus tályog, a prognózis kedvezőtlen, korai diagnózissal és időben történő műtéti beavatkozással az eredmények kedvezőek.
Subdiaphragmaticus tályog - korlátozott gennyes hashártyagyulladás, amely közvetlenül a rekeszizom kupola alatt fejlődik ki. Vannak jobb oldali, vagy rekeszizom-máj, bal vagy rekeszizom-lép, medián vagy rekeszizom-gyomor tályogok (ez utóbbi rendkívül ritka).
Az okok
A subdiaphragmaticus tályog okai változatosak. Az első helyet a gyomor és a nyombél perforált fekélyei foglalják el.
A moszkvai kórházak összefoglaló adatai szerint a subdiaphragmatikus tályog 182 megbízható esetéből a forrás 24,7% -a a gyomor, 20% - a függelék, 14,3% - az epehólyag betegsége volt.
Ritkábban a subfréniás tályog oka a nyelőcső kerületében fellépő gennyes gyulladásos folyamatok, kismedencei gennyedés, esetenként elváltozások prosztata. Ezekben az esetekben a fertőzés elsősorban a nyirokrendszeren keresztül terjed. A mellkasban a gennyes folyamatok is fontosak: gennyes mellhártyagyulladás, tüdőtályog stb. A fertőzés a mellkas és a hasüreg nyirokrendszerét kommunikáló transzdiafragmatikus nyirokutakon (nyirok reflux) keresztül hatol át.
Előfordul, hogy a rekeszizom alatt kialakuló encisztált tályog lép (echinococcus, stb.), hasnyálmirigy, vese (tályog), a keresztirányú vastagbél perforációja, az alsó bordák vagy a csigolyatestek gennyes betegségei (osteomyelitis), zárt májbetegségek esetén lép fel. sérülések (ez utóbbit az esetek csaknem 6%-ában észlelik).
A jobb oldali subdiaphragmaticus tályog (rekeszizom-máj) előfordulása általában perforált nyombélfekély, gennyes vakbélgyulladás, máj-, epehólyag- és jobb vesebetegségekkel jár. A bal diafragmatikus tályog (rekeszizom-lép) gyakrabban a gyomorfekély, a bal vese, a lép, a máj bal lebenyének tályogainak perforációja miatt alakul ki.
Gyakran szubfréniás tályogok alakulnak ki a rekeszizom jobb kupola alatt: genny halmozódik fel a rekeszizom és a máj jobb lebenyének felső felülete között az azt felfüggesztő szalagtól jobbra; a rekeszizom kupolája magasan, a máj pedig lefelé tolódik. A tályog bal oldali lokalizációjával az utóbbi a máj felfüggesztő szalagjától balra helyezkedik el, a bal lebeny felszíne és a rekeszizom között. És ebben az esetben a tályog felemeli a rekeszizom bal kupoláját, és a máj lenyomódik, és néha a gyomor elülső felületére kerül. Kétoldali subfréniás tályog eseteit írják le, amelyek különösen nehézkesek. Az esetek több mint 25% -ában a szubdiafragmatikus tályog a genny mellett gázt is tartalmaz, mivel a perforációk során az üreges szervek tartalma és a levegő bejut a hasüregbe. Más esetekben a gáz a mikrobiális flóra létfontosságú tevékenysége miatt képződik. A jobb és bal oldali szubdiafragmatikus tályogok gyakran együtt járnak pleurális folyadékgyülem kialakulásával a megfelelő oldalon.
Tünetek
A subdiaphragmaticus tályog tünetei eleinte nem mutatnak semmilyen jellegzetességet, és a tályog felismerése általában csak a tályog kialakulása után lehetséges. Az anamnézis alapján néha feltételezhető gyomor- vagy nyombélfekély, vakbélgyulladás, májbetegség, epeút. Gyakran megállapítható, hogy egy ideje a beteg hirtelen különösen erős fájdalmat tapasztalt. Ezeket a fájdalmakat néha hidegrázás kíséri. Ebben az időszakban a beteg vizsgálatakor számos, a felső hasüregben lokalizált akut, korlátozott hashártyagyulladásra utaló jelet lehet megállapítani. Azonban gyakran a betegség fokozatosan fejlődik ki akut fájdalom és a helyi peritonitis későbbi jelei nélkül. Csökkent étvágy, megjelennek általános gyengeség, változó intenzitású jobb vagy bal oldali fájdalom, amelyet mozgás vagy mély légzés súlyosbít, fokozatosan fokozódik, néha elviselhetetlen fájdalmas köhögés. A beteg fogy, gyakran jelentősen. A bőr színe sápadt, földes vagy enyhén icterikus árnyalattal, izzadság figyelhető meg. A láz enyhülő vagy időszakos jellegűvé válik. Általában a beteg súlyos szeptikus beteg benyomását kelti.
A vizsgálat során gyakran tapasztalható nyomási fájdalom a kialakuló tályog területén, feszültség a hasfalban a felső hasban - az epigasztrikus régióban és a hipochondriában.
Jobb oldali subdiaphragmaticus tályog esetén a tapintás a máj növekedését, alsó szélének elmozdulását állapítja meg, egyenletesen fájdalmas, lekerekített, a jobb bordaív széle alól 2-3 cm-rel vagy jobban kinyúlik.
A máj felső határa, amelyet egy tompa ütőhang határozza meg, felfelé emelkedik, a máj felső felülete és a rekeszizom között elhelyezkedő gennyes tartalom nyomása alatt. A máj tompaságának felső határa egy domború felfelé irányuló vonal formájában található, amely felett tüdőhangot határoznak meg. Ha egy szubdiafragmatikus tályog jelentős mennyiségű gázt tartalmaz, akkor a máj tompa területe felett egy tympanitis sáv jelenik meg, amelyen a tüdő tónusát határozzák meg. Az ütőhangok ilyen háromrétegű eloszlása, egyfajta „ütős szivárvány” (tompa, dob- és pulmonalis hangok) különösen jellemző a subdiaphragmaticus tályogra, de a gyakorlatban ritka, előrehaladott folyamattal.
A tüdő auskultációja során a tüdőhang alsó határán esetenként egyéni sípoló légzést és pleurális súrlódást hallhatunk.
A bal oldali subdiaphragmaticus tályognál az epigasztrikus és a bal hypochondrium régió enyhe kiemelkedését észlelheti, ami tapintásra fájdalmas. Elég gyakran ezzel egyidőben tapintható meg a máj bal lebenyének leeresztett, egyenletesen fájdalmas és lekerekített széle.
Jelentős mennyiségű subdiaphragmaticus tályog esetén a szív jobbra tolódik el. A mellkas bal felének alsó részének ütésekor tompa hangot határoznak meg, amely felett normális pulmonális hangot észlelnek. A Traube-tér lecsökken, vagy „el van foglalva”. Ha gáz halmozódik fel a tályogban, a mellkas bal alsó felében feltárul a fent említett „ütős szivárvány”. Ezekben az esetekben a tályog felismerése nem nehéz. Ha azonban nincs tympanitis sáv, és a tompaság felső határa egy domború görbe mentén jól elhelyezkedik, a subdiaphragmaticus tályog diagnózisát gyakran felváltja a pleurális folyadékgyülem téves diagnózisa, amely azonban ezzel együtt is előfordulhat. betegség.
A röntgenvizsgálat nagy diagnosztikai értékű. Az érintett oldalon felfelé domború, helyenként inaktív vagy mozdulatlan szegéllyel a rekeszizom magas állását hozza létre. Ha a tályog még viszonylag kis mennyiségű gázt is tartalmaz, az utóbbit egy keskeny megvilágosodási csík formájában észleljük a máj felső szélétől kezdődő sötétedés és a tályog és a rekeszizom között. Néha a membrán alatt elhelyezkedő, vízszintes, gyakran mozgó folyadékszintű gázbuborékot észlelnek. Hasonló kép alapot ad a subdiaphragmaticus pyopneumothorax diagnózisához. Gyakran effúziót észlelnek a megfelelő pleurális üregben - a "szimpatikus" (reaktív) exudatív mellhártyagyulladás eredményeként.
A subdiaphragmaticus tályog diagnózisa próbapunkcióval igazolható. A próbaszúrás számos szakértő szerint nem károsítja a beteg egészségi állapotát. Sok sebész azonban nem ok nélkül gondolja úgy, hogy a próbaszúrás az ismert veszély miatt „nem foglalhat el vezető helyet”, hanem csak műtét közben megengedett.
A laboratóriumi vizsgálatok csak viszonylagosan segítenek a tályog azonosításában. Súlyos betegeknél progresszív hipokróm típusú vérszegénység, bal oldali eltolódással járó neutrofil leukocitózis, a neutrofilek toxikus granularitása, aneosinophilia és az ESR növekedése figyelhető meg. A vizeletben sok esetben lázzal társuló albuminuria, urobilinuria és egyes esetekben indicanuria figyelhető meg.
A betegség lefolyása
Ha a diagnózis és az aktív kezelés késik, a beteg jelentős kimerülése alakul ki, a tályog betörhet a hasi vagy a mellkasi üregbe. Egyes esetekben a tályog kifelé történő áttörését írják le, majd spontán gyógyulással.
A subdiaphragmaticus tályog diagnózisa és differenciáldiagnózisa jelentős nehézségekbe ütközik mindaddig, amíg a tályog "beérik", amikor a fent leírt ütős és radiológiai tünetek megjelennek. Nagyon nehéz megkülönböztetni a subdiaphragmaticus tályogot a gennyes máj echinococcustól. A diagnózis felállításához pozitív Cazzoni és Weinberg reakciókat, anamnesztikus adatokat, vizsgálati eredményeket, „ütős szivárvány” tünetet, röntgen- és laboratóriumi vizsgálatot (leukocitózis, gyorsított ESR) kell használni.
Kezelés
A szubdiafragmatikus tályog kezelésének általában sebészinek kell lennie. A közelmúltban a tályogüreg egy széles nyílását igyekeznek pótolni vastag tűvel történő kiürítéssel, majd az üreget antibiotikumos oldatokkal átmossák és az üregbe juttatják (penicillin, streptomycin stb.). Ezzel egyidejűleg intenzív, intramuszkulárisan beadott antibiotikum-terápiát végeznek. Ennek ellenére a legtöbb esetben a konzervatív antibiotikum-terápia nem helyettesítheti az időben történő sebészeti beavatkozást. Az antibiotikumokkal végzett kezelés csak a pontos diagnózis felállításáig történik.
Előrejelzés
A subdiaphragmaticus tályog prognózisa továbbra is komoly. Független lefolyás esetén a mortalitás eléri a 90% -ot, és a tályog felnyitása során 15% -ra csökken.
Subdiaphragmaticus tályog
Subdiaphragmaticus tályog - helyi tályog, amely a rekeszizom kupolája és a hasüreg felső emeletének szomszédos szervei (máj, gyomor, lép, vese, belek, nagyobb omentum) között alakul ki.
Vannak primer (nagyon ritka) és másodlagos, más betegségek szövődményeként (epehólyag-gyulladás, perforált gyomorfekély, hasnyálmirigy-gyulladás stb.) vagy a hasi szerveken végzett műtétek után.
A tályog lokalizációja eltérő lehet; a hasüregben és a retroperitoneális térben. Leggyakrabban a tályog a rekeszizom jobb kupola alatt található a máj felett.
Tünetek
A betegek panaszkodnak a fájdalomról a felső hasban - jobb és bal hypochondrium, epigasztrikus régió (kanál alatt). A fájdalom állandó, mozgás hatására súlyosbodik. Aggaszt a száraz köhögés, gyengeség, légszomj, fáradtság, csuklás. 41.C-ra emelkedik a hőmérséklet, hidegrázás. Az általános állapot súlyos, a testhelyzet kényszerített félig ülő. Fel kell hívni a figyelmet a mellkas lemaradására a légzés során az érintett oldalon.
A légzés gyors, felületes. A felső hasban a mellkas alsó részének tapintásakor fájdalom jelentkezik az érintett oldalon. Az ütőhangszerek a rekeszizom magas állását, mozdulatlanságát figyelték meg. Légzésgyengülés a tüdő alsó részeiben az érintett oldalon, pleurális súrlódási zaj (amikor a mellhártya részt vesz a folyamatban), fokozott hangremegés.
A subdiaphragmaticus tályog tünetei eleinte nem mutatnak semmilyen jellegzetességet, és a tályog felismerése általában csak a tályog kialakulása után lehetséges. Az anamnézis alapján esetenként gyomor- vagy nyombélfekélyt, vakbélgyulladást, máj-, epeúti betegségeket feltételezhetünk. Gyakran megállapítható, hogy egy ideje a beteg hirtelen különösen erős fájdalmat tapasztalt. Ezeket a fájdalmakat néha hidegrázás kíséri. Ebben az időszakban a beteg vizsgálatakor számos, a felső hasüregben lokalizált akut, korlátozott hashártyagyulladásra utaló jelet lehet megállapítani. Azonban gyakran a betegség fokozatosan fejlődik ki akut fájdalom és a helyi peritonitis későbbi jelei nélkül. Csökken az étvágy, általános gyengeség jelentkezik, változó intenzitású jobb vagy bal oldali fájdalmak, melyeket mozgások vagy mély légzés súlyosbít, fokozatosan fokozódik, néha elviselhetetlen fájdalmas köhögés. A beteg fogy, gyakran jelentősen. A bőr színe sápadt, földes vagy enyhén icterikus árnyalattal, izzadság figyelhető meg. A láz enyhülő vagy időszakos jellegűvé válik. Általában a beteg súlyos szeptikus beteg benyomását kelti.
A vizsgálat során gyakran tapasztalható nyomási fájdalom a kialakuló tályog területén, feszültség a hasfalban a felső hasban - az epigasztrikus régióban és a hipochondriában.
Jobb oldali subdiaphragmaticus tályog esetén a tapintás a máj növekedését, alsó szélének elmozdulását állapítja meg, egyenletesen fájdalmas, lekerekített, a jobb bordaív széle alól 2-3 cm-rel vagy jobban kinyúlik.
A máj felső határa, amelyet egy tompa ütőhang határozza meg, felfelé emelkedik, a máj felső felülete és a rekeszizom között elhelyezkedő gennyes tartalom nyomása alatt. A máj tompaságának felső határa egy domború felfelé irányuló vonal formájában található, amely felett tüdőhangot határoznak meg. Ha egy szubdiafragmatikus tályog jelentős mennyiségű gázt tartalmaz, akkor a máj tompa területe felett egy tympanitis sáv jelenik meg, amelyen a tüdő tónusát határozzák meg. Az ütőhangok ilyen háromrétegű eloszlása, egyfajta "ütős szivárvány" (tompa, dob- és pulmonalis hangok) különösen jellemző a subdiafragmatikus tályogra, de a gyakorlatban ritka, előrehaladott folyamattal.
A tüdő auskultációja során a tüdőhang alsó határán esetenként egyéni sípoló légzést és pleurális súrlódást hallhatunk.
A bal oldali subdiaphragmaticus tályognál az epigasztrikus és a bal hypochondrium régió enyhe kiemelkedését észlelheti, ami tapintásra fájdalmas. Elég gyakran ezzel egyidőben tapintható meg a máj bal lebenyének leeresztett, egyenletesen fájdalmas és lekerekített széle.
Jelentős mennyiségű subdiaphragmaticus tályog esetén a szív jobbra tolódik el. A mellkas bal felének alsó részének ütésekor tompa hangot határoznak meg, amely felett normális pulmonális hangot észlelnek. A Traube-tér lecsökken, vagy „el van foglalva”. Ha gáz halmozódik fel a tályogban, a mellkas bal alsó felében feltárul a fent említett "ütős szivárvány". Ezekben az esetekben a tályog felismerése nem nehéz. Ha azonban nincs tympanitis sáv, és a tompaság felső határa egy domború görbe mentén jól elhelyezkedik, a subdiaphragmaticus tályog diagnózisát gyakran felváltja a pleurális folyadékgyülem téves diagnózisa, amely azonban ezzel együtt is előfordulhat. betegség.
A röntgenvizsgálat nagy diagnosztikai értékű. Az érintett oldalon felfelé domború, helyenként inaktív vagy mozdulatlan szegéllyel a rekeszizom magas állását hozza létre. Ha a tályog még viszonylag kis mennyiségű gázt is tartalmaz, az utóbbit egy keskeny megvilágosodási csík formájában észleljük a máj felső szélétől kezdődő sötétedés és a tályog és a rekeszizom között. Néha a membrán alatt elhelyezkedő, vízszintes, gyakran mozgó folyadékszintű gázbuborékot észlelnek. Hasonló kép alapot ad a subdiaphragmaticus pyopneumothorax diagnózisához. Gyakran effúziót észlelnek a megfelelő pleurális üregben - a "szimpatikus" (reaktív) exudatív mellhártyagyulladás eredményeként.
A subdiaphragmaticus tályog diagnózisa próbapunkcióval igazolható. A próbaszúrás számos szakértő szerint nem károsítja a beteg egészségi állapotát. Sok sebész azonban nem ok nélkül gondolja úgy, hogy a próbaszúrás az ismert veszély miatt "nem foglalhat el vezető helyet", hanem csak műtét közben megengedett.
A laboratóriumi vizsgálatok csak viszonylagosan segítenek a tályog azonosításában. Súlyos betegeknél progresszív hipokróm típusú vérszegénység, bal oldali eltolódással járó neutrofil leukocitózis, a neutrofilek toxikus granularitása, aneosinophilia és az ESR növekedése figyelhető meg. A vizeletben sok esetben lázzal társuló albuminuria, urobilinuria és egyes esetekben indicanuria figyelhető meg.
Elismerés:
A diagnózisban segítséget nyújtanak további kutatási módszerek: röntgen és ultrahang.
Kezelés:
A diafragmatikus tályog kialakulásakor a konzervatív terápiára korlátozódhat - antibakteriális, méregtelenítő, infúzió. A tályog területén végzett szúrások segítségével fecskendezzen be antibiotikumot. Teljes gyógyulás- csak műtét után.
A szubdiafragmatikus tályog kezelésének általában sebészinek kell lennie. A közelmúltban a tályog üregének egy széles nyílását igyekeznek pótolni vastag tűvel történő kiürítéssel, majd az üreget antibiotikumos oldatokkal átmossák és az üregbe juttatják (penicillin, Streptomycin-KMP stb.). Ezzel egyidejűleg intenzív, intramuszkulárisan beadott antibiotikum-terápiát végeznek. Ennek ellenére a legtöbb esetben a konzervatív antibiotikum-terápia nem helyettesítheti az időben történő sebészeti beavatkozást. Az antibiotikumokkal végzett kezelés csak a pontos diagnózis felállításáig történik.
SUBFIAFRAGMÁLIS TÁLYG (abscessus subdiaphragmaticus; szin.: subdiaphragmaticus tályog, infradiaphragmaticus tályog) - intraabdominalis tályog, a diafragma alatti térben található.
Pus at P. és. a peritoneum természetes zsebeiben, az úgynevezett szubdiafragmatikus térben lokalizálódik, a vágás a hasüreg felső szintjén található, és felülről, a rekeszizom mögül, elölről és oldalról korlátozódik - a rekeszizom és az elülső hasi rész. fal, alulról - a máj felső és hátsó felülete és tartószalagjai által.
A subdiaphragmatikus térben intraperitoneális és retroperitoneális részeket különböztetünk meg. A máj és a gerinc falciform ínszalagjának intraperitoneális része jobb és bal részre oszlik. A jobb oldali szakaszon megkülönböztetjük az elülső felső és a hátsó felső régiót. Az anteroposterior régiót mediálisan a máj falciform szalagja, hátulról a koszorúér szalag felső lapja, felül a rekeszizom, alul a máj jobb lebenyének rekeszizom felülete, elöl a rekeszizom bordás része határolja. és az elülső hasfal. A hátsó felső régiót elöl a máj hátsó felülete, hátulról - a hátsó hasfalat borító parietális peritoneum, felülről - a máj koszorúér- és jobb háromszögszalagjainak alsó lapja határolja (1. ábra). . Mindkét fenti terület kommunikál a máj alatti térrel a hasüreggel. A bal oldali szubdiafragmatikus tér résszerű alakú, és a rekeszizom felülről bal oldali kupolája és a máj falciform ínszalagjától balra a máj bal lebenye között helyezkedik el, a lép és szalagjai, valamint a a gyomor elülső felülete.
A subdiafragmatikus tér retroperitoneális része rombusz alakú, felül és alul a máj koszorúér- és háromszögszalagjainak lapjai, elöl - a máj bal és jobb lebenyének extraperitoneális részének hátsó felülete határolja. , hátulról - a rekeszizom hátsó felületén, a hátsó hasfalon és átjut a retroperitoneális szövetbe.
Leggyakrabban a subfréniás tályog a subfréniás tér intraperitoneális részében fordul elő.
Etiológia
Etiológia meglehetősen változatos és a subdiaphragmaticus térben lokális és távoli gócokból származó fertőzés következtében.
A P. a. leggyakoribb okai: 1) a fertőzés közvetlen (kontaktus) terjedése a szomszédos területekről: a) perforált gyomor- és nyombélfekély, destruktív vakbélgyulladás, gennyes epehólyag-gyulladás és májtályog, b) körülhatárolt és diffúz hashártyagyulladás különféle eredetű, c) posztoperatív szövődmények a hasi szervek különböző műtétei után, d) gennyes vérömleny a parenchymás szervek zárt és nyílt sérülései miatt, e) a tüdő és a mellhártya gennyes betegségei, f) a retroperitoneális szövet gyulladása esetén gennyes paranephritis, vese carbuncle, paracolitis, destruktív hasnyálmirigy-gyulladás következményei stb.; 2) a fertőzés limfogén terjedése a hasi szervekből és a retroperitoneális szövetből; 3) a fertőzés hematogén terjesztése különböző gennyes gócokból az ereken keresztül furunculosis, osteomyelitis, tonsillitis stb.; 4) gyakran P. a. mellkasi hasi sebekkel, különösen lőtt sebekkel fordul elő.
Mikrobás flóra P. a. változatos.
A fertőzés behatolása a subdiafragmatikus térbe hozzájárul a negatív nyomás kialakulásához, amely a rekeszizom légzési mozgásából ered.
Klinikai kép
Klinikai kép jelentős polimorfizmus jellemzi. Összefügg a tályogok különböző lokalizációjával, méretével, gáz jelenlétével vagy hiányával bennük, és meglehetősen gyakran valamilyen betegség vagy szövődmény tünetei okozzák, háttérben to-rogo P. alakult ki és. Jelentős befolyás egy ékre, P. megnyilvánulásai ill. antibiotikumok alkalmazása, különösen széles választék akciók, a Krím-félszigetnek köszönhetően sok tünet eltűnik, és a lefolyás gyakran atipikus. Az esetek 90-95%-ában P. a. intraperitoneálisan helyezkedik el, és jobb oldali lokalizáció figyelhető meg Wolf szerint (W. Wolf, 1975), 70,1%, bal oldali - 26,5%, kétoldali - az esetek 3,4% -ában.
A P. a. lefolyásának változatos formái és változatai ellenére, ékben, a képet az akut vagy szubakut gennyes-szeptikus állapot tünetei uralják. Intraperitoneális jobb oldali subfréniás tályogok esetén, általában a közelmúltban a hasi szervek akut betegsége vagy a hasi műtétek utáni közvetlen posztoperatív időszakban, általános gyengeség lép fel, 37-39 ° -os láz, gyakran hidegrázás és izzadás. , tachycardia, a leukocitózis növekedése a leukocita képletek balra tolódásával, valamint a beteg hipoproteinémiája és vérszegénysége. Sok beteg panaszkodik különböző intenzitású és természetű fájdalomra a jobb mellkas alsó részén, a háton, a has jobb oldalán vagy a jobb hypochondriumban. A fájdalmat általában súlyosbítja a mély légzés, köhögés, tüsszögés, valamint a törzs mozgatása. Néha a fájdalom besugárzása jelentkezik a jobb vállban, a lapockákban, a vállövben, a nyak jobb felében. Gyakori tünet légszomj és fájdalom mély lélegzettel a P. a. A nek-ry betegeknél száraz köhögés és mély légzési fájdalom (Troyanov-tünet) figyelhető meg. A betegek vizsgálatakor kényszerített félig ülő helyzetet, a bőr sápadtságát és néha szubicterikus sclerát észlelnek. Megfigyelhető, különösen nagy tályogok esetén, a mellkas alsó felében a bordaközi terek simasága, a bőrredő megvastagodása, pasztositás, ritkán hyperemia a lézió oldalán.
Retroperitoneális P. a. kezdeti stádiumban kitörölt ékben, képben különböznek, és tompa vagy lüktető fájdalmak formájában nyilvánulnak meg. ágyéki régió, gyakrabban a jobb oldalon, emelkedett hőmérséklet (37-38 °), leukocitózis és helyi fájdalom a tályog területén. A jövőben pasztositás vagy duzzanat jelenik meg az ágyéki régióban és az alsó bordák régiójában, a bőrredő megvastagodása, ritkábban a hiperémia. Ezzel párhuzamosan nő a gennyes mérgezés képe.
Diagnózis
Anteroposterior tályogok esetén gyakran észlelhető az elülső hasfal légzési késése, a jobb hypochondrium és az epigasztrikus régiók feszültsége és fájdalma, ami a P. a. szomszédos a. a peritoneum területei. A jobb oldali IX-XI bordák tapintása, különösen a bordaívnél való összefolyásuk területén, fájdalommal jár (Krjukov-tünet).
Fizikai kutatások eredményei a P. és. nagymértékben függ a tályog méretétől és helyétől, valamint a mellkas és a szomszédos hasüregek topográfiájának változásaitól. A kezdeti szakaszban és kis gennyfelhalmozódás esetén az ütőhangszerek kevés információt adnak. A tályog növekedésével a rekeszizom felfelé tolódik, a máj pedig lefelé nyomódik, aminek következtében a rekeszizom felső határa jobbra emelkedhet az előtte lévő III-IV bordák szintjéig, és összenyomja a tüdőt. Sok esetben megnőnek a májtompultság határai. Jobb oldali P. a. a mellkas ütése ülő helyzet a beteg gyakran észleli a pulmonalis hang tompulását az alsó részeiben, az íves vonalon áthaladnak a határok, a felső pedig a midclavicularis és a peristernalis VONALAKON található. A tüdőszövet összenyomása ezzel a lokalizációval P. a. főként elölről hátrafelé és oldalirányban figyelhető meg a rekeszizom kupolájának magas állása miatt, ezért ütőhangszerekkel néha a P. a. közötti intervallumban is kimutatható a tüdőhang egy szakasza. oldalirányban és a szív tompasága mediálisan (Trivus tünet).
GG Yaure (1921) leírta P. és. tünet, ami abból áll, hogy amikor egyik kezével a mellkas hátuljára ütöget, a hasfalon elhelyezkedő második kéz rángatózó mozgásokat tapasztal a máj területén. Jobb oldali gáztartalmú P. és. bizonyos esetekben kísérheti az ún. ütős háromrétegű. A tüdő feletti tiszta hang a gáz lokalizációjának területén dobhanggá, a tályog és a máj felett tompa hanggá változik (Barlow-jelenség).
A Traube félhomályának területén (lásd Traube tér) kialakuló timpanitis megnehezíti a bal oldali P. a. ütőhangszeres felismerését, amelyet a legtöbb esetben csak nagy gennyfelhalmozódás esetén észlelnek.
Auszkultáció a P. és. kis méret nem működik. Nagy tályog, a rekeszizom magas állása, egyidejű mellhártyagyulladás jelenléte, jelentős tüdőkompresszió, gyengült hólyagos légzés, néha hörgő árnyalattal hallható, különösen a mellkas felett jobb oldalon, néha bronchiális árnyalattal. , amelyet általában nem a tályog helye felett határoznak meg. Amikor a pácienst ezen a területen megrázzák, alkalmanként meg lehet hallgatni a fröccsenő zajt.
Rentgenol, P. képe és. magának a tályognak a képéből, a szomszédos szervek elmozdulásából és az akut diafragmatitisz jeleiből áll (lásd a rekeszizom). P. és. traumatikus eredetű rentgenol, a mellkas és a mellkasi szervek és a hasüregek károsodásának jelei, valamint az idegen testek árnyéka is hozzáadható ehhez.
A röntgendiagnosztika leghatékonyabb gáztartalmú P. a. Fluoroszkópiával és radiográfiával, amelyet a páciens függőleges helyzetében (a betegek súlyos állapotában - későbbi helyzetben) végeznek, a membrán kupola alatt vízszintes folyadékszintű üreget határoznak meg (2. ábra). Amikor a beteg testének helyzete megváltozik, a folyadék az üregbe kerül, szintje vízszintes marad és kismértékben változik, ami megkülönbözteti a P. a. a gáz és a folyadék felhalmozódásától a gyomorban vagy a bélhurokban. A különböző vetületű képek lehetővé teszik egy üreg méretének és P. domborzatának meghatározását és. Leggyakrabban a subdiafragmatikus tér intraperitoneális részének jobb oldalán található, és elfoglalja ezt a teret, vagy csak annak elülső, hátsó vagy oldalsó részét. Bal oldali lokalizációval megkülönböztethető a periszplenicus P. a. valamint a máj bal lebenye felett vagy alatt kialakult fekélyek. Egyes esetekben nem egy, hanem két vagy három üreg figyelhető meg (3. ábra).
A jobb oldali P. a., amely nem tartalmaz gázt, a hétköznapi képeken nem ad önálló képet, a bal oldali - intenzív sötétedést okoz, megkülönböztethető a gyomorban és a belekben lévő gázok hátterében. P. differenciáldiagnózisa és. és intrathoracalis patol, a folyamatot ilyen esetekben segíti a gyomor fornix és a vastagbél bal (lép) hajlatának deformációja, lefelé nyomódása. A nagyobb bizalom érdekében a betegnek két vagy három kortyot adnak be bárium-szulfát vizes szuszpenziójából. Ha egyidejűleg benyomást észlelnek a gyomor tetején, ez azt jelenti, hogy az infiltrátum a membrán alatt található. A gyomor reszekciója utáni anasztomózis varratok elégtelensége miatt kialakult P. a. esetében a kontrasztanyag olykor a gyomorból a P. a. üregébe kerül.
Új lehetőségek P. elismerésében és. nyitott komputertomográfia (lásd Számítógépes tomográfia), ultrahang diagnosztika (lásd) és angiográfia (lásd). A számítógépes tomogramokon a P. közvetlen képe kiderül, és. Ezzel egyidejűleg megállapítják a tályog pontos lokalizációját, beleértve az intraperitoneális és az extraperitoneális P. a. megkülönböztetését, amely a koszorúér-szalag lapjai között vagy a vese felső pólusa felett helyezkedik el. Az aortográfia (lásd) a cöliakográfiával kombinálva (lásd) lehetővé teszi a rekeszizom és a máj artériák helyzetének és állapotának meghatározását. Az ultrahangos vizsgálati adatokkal együtt ez időnként megkönnyíti a munkát nehéz feladat P. differenciálódása és. májtályoggal.
Nagy jelentőségű a radiodiagnosis P. a. szerint M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), szindróma akut rekeszizomgyulladás. A rekeszizom érintett felének vagy egy részének deformációjában és magas helyzetében, légzés közbeni mozgásainak éles gyengülésében, hiányában vagy paradox jellegében, a rekeszizom kontúrjainak megvastagodásában és elmosódásában fejeződik ki az ödéma miatt. és gyulladásos infiltráció. A rostok infiltrációja és reaktív effúziója miatt a kosztofréniás sinusok csökkennek. Általános szabály, hogy ehhez csatlakoznak a tüdő tövében kialakuló kis atelektázia és lobularis tüdőgyulladás gócai, valamint a pleurális üregben lévő folyadékgyülem. Az akut diafragmatitisz szindróma azonban a rekeszizom jobb felének károsodásával lehet májtályog (lásd). Ezért a végső következtetéshez nagyon fontos a röntgen-, radionuklid- és ultrahangvizsgálatok ékének, tüneteinek és eredményeinek összehasonlítása.
P. és. mediális lokalizáció, a rekeszizom lábai megvastagodnak és körvonalaik eltűnnek. At retroperitonealis mellékvese P. és. a képeken a vese felső pólusának körvonalai elmosódnak vagy hiányoznak, és nagy tályog esetén a vese lefelé tolódik el.
A tályog diagnosztikus punkciója esetén egyes sebészek és radiológusok célszerűnek tartják az eltávolított genny egy részét gázzal vagy nagy atomszámú trijódtartalmú kontrasztanyaggal pótolni. Ez teljes képet ad a gennyes üreg elhelyezkedéséről és méretéről, és általában megkönnyíti a P. a. differenciáldiagnózisát. májtályoggal.
P. és. lőtt seb következtében külső gennyes sipoly kialakulása lehetséges (BV Petrovsky). Ugyanakkor fistulográfiához folyamodnak (lásd), hogy tanulmányozzák a fistulous traktus irányát és hosszát, azonosítsák a gennyes csíkokat, kapcsolatot létesítsenek a sipoly és a tályog ürege között, a sérült csontokban lévő pusztulási gócokat és az idegen testeket.
Kezelés
A P. konzervatív kezelése és. általában akkor végezzük, ha a diagnózis kétséges, vagy preoperatív előkészítés céljából. Antibakteriális és méregtelenítő terápia kijelöléséből, valamint a P. a. forrásául szolgáló alapbetegség kezeléséből áll. Diagnosztizált P. és. kötelező nyitás és víztelenítés hatálya alá tartozik.
Az operatív beavatkozás operatív hozzáférése és jellege sok tekintetben függ P. lokalizációjától és. és a kapcsolódó szövődmények.
A transzpleurális hozzáférést először Roser (Roser) írta le 1864-ben. Ez a tályog vetületének területén végzett thoracotomiából (lásd) áll, a rekeszizom kimetszését, a P. a. megnyitását és elvezetését. A módszer meglehetősen egyszerű, de a pleurális üreg fertőzése következtében gyakran előfordul empyémája, ami nehéz.
Ennek a szövődménynek a megelőzésére F. Trendelenburg (1885) a következő módszert dolgozta ki. Az X borda mentén oldalról a hátsó és az elülső hónaljvonalak között jobb oldalon vagy hátul a paravertebralis és a középső hónaljvonalak között, a P. a. elhelyezkedésétől függően bemetszést, majd a periostealis reszekciót (4. ábra) ). A periosteum gondos boncolása után, a mellhártya kinyitása nélkül, folyamatos varratokkal varrják a membránhoz, ovális formában, hogy elszigeteljék a mellhártya üregét. P. a. nyissa ki a varratok közötti hosszanti bemetszéssel a mellhártyán és a rekeszizomon keresztül.
Sok sebész előszeretettel használja az A. V. Melnikov által 1921-ben kifejlesztett extrapleurális hozzáférést. Ezzel a hozzáféréssel a rekeszizom feltárása és a P. a. keresztül előállított ún parapleurális tér, miután a kosztofréniás sinus felfelé tolódott, aminek következtében a pleurális üreg sértetlen marad. A bőrmetszetet P. lokalizációjától függően tervezzük és. előtt, ill hátsó rész subdiafragmatikus tér és 2-3 haránt ujjnyival a bordaív széle felett fut. Egy vagy két borda (leggyakrabban IX-X) subperiostealis reszekciója után a periosteumot több centiméteren keresztül kivágják, és leválasztják a mellkasfaltól élesen és tompán elválasztott mellkasi sinusról, és felfelé tolják. A seb mentén a rekeszizom a parietális peritoneumhoz kerül, és óvatosan lehúzzuk. Az átvágott rekeszizom koponyaélét a seb felső kerülete mentén a mellkasfal izmaihoz varrjuk (5. ábra).
A nyitás extrapleurális és extraperitoneális módszeréhez P. a. retroperitoneális hozzáférésre utal, amelyet gyakrabban használnak jobb oldali hátsó felső tályogok esetén. Ez a művelet azon a tényen alapul, hogy a jobb oldali mellhártya sinus szinte soha nem süllyed az 1. ágyéki csigolya tövisnyúlványa alá. A műtétet a beteg bal oldalán végezzük. A bemetszés a XII borda mentén történik, annak subperiostealis reszekciójával. Az 1. ágyéki csigolya tövisnyúlványának szintjén végzett keresztirányú bemetszés feldarabolja a hátsó periosteum lemezt, a szomszédos bordaközi és serratus hátsó izmokat, és szabaddá teszi a rekeszizmot a rögzítés közelében. Ez utóbbit felnyitjuk és a rekeszizom alsó felületét borító hashártyát lehámozzuk, meg P. a. (6. ábra) és nyissa ki.
A jobb oldali elülső felső P. a. a legtöbb sebész nagyon kényelmes extraperitoneális subcostalis hozzáférést használ (7. ábra), amelyet R. Clairmont javasolt 1946-ban. A bemetszés párhuzamosan és közvetlenül a bordaív alatt fut. Az elülső hasfal izom-aponeurotikus rétegei a parietális hashártya felé rétegenként feldarabolódnak, amelyek tompán lehámlanak. belső felület membrán P. a. Ez utóbbit kinyitják és leeresztik.
Letalitás a P. és. függ az alapbetegség természetétől, a tályog lokalizációjától, a beteg életkorától, a kísérő betegségektől, a betegség időtartamától, a felismerés időszerűségétől és a műtéti beavatkozás időzítésétől. Wang és Wilson (S. Wang, S. Wilson, 1977) szerint a sürgősségi műtétek után bekövetkezett halálozás a P. a.-ban 35%, a tervezett műtétek után 26%, az összesített halálozás pedig 31%.
A P. a. klinikája, diagnózisa és kezelése. gyermekeknél nem különböznek a P. és a. felnőtteknél.
Bibliográfia: Belogorodsky V. M. Subfréniás tályog, L., 1964, bibliogr.; Zedgenidze G. A. és Lindenbraten L. D. Sürgős röntgendiagnosztika, p. 300, 382, L., 1957; About with and about in and B. L. t and and with l and - N and M. M. Subfréniás tályog, M., 1956, bibliogr.; Petrovsky B. B. Subdiaphragmaticus tályogok lőtt sebek után. Sebészet, 8, p. 45, 1945; Petrovsky B. V., Kanshin P. N. és H, valamint körülbelül l és e in I. O. Diaphragm surgery, L., 1966, bibliogr.; P és p- to about A. S. A reszekció utáni korai szövődmények röntgendiagnosztikája, p. 139, Moszkva, 1958; P about and to and r about in S. It is purulent-senti-chesk műtét, the lane with English. bolgár nyelvből, p. 455, Szófia, 1977; P and b to and N I. X. and And to-p e r e to about in A. A. A rekeszizom megbetegedésének és károsodásának röntgendiagnosztikája, M., 1973; H at X r és e N körülbelül D. P. és B e r e 3 N és c to and y Ya. S. Intraabdominalis tályogok és flegmonák, p. 5, Kijev, 1977, bibliográfia; Shch e r b and t e n to about M. K. and B e r e with n e in and E. A. Sürgős röntgendiagnosztika akut betegségekés a hasi szervek károsodása, M., 1977; Connell Th. R. a. ról ről. Felső hasi tályog, Amer. J. Roentgenol., V. 134, p. 759, 1980; Deutsch V., A d a g R. a. M o-z e s M. Angiográfia a subfréniás tályog diagnosztikájában. Clin. Radiol., v. 25. o. 133, 1974; Le Neel J. C. e. a. Problfemes diagnostiques et therapeutiques poses par les absc^s sous-phreniques "vrais", Ann. Chir., t. 33. o. 406, 1979; Tanga M. K. Subfréniás tályog, Indian J, Surg., V. 35, p. 36, 1973; T h o- r e k Ph. Sebészeti diagnózis, Philadelphia, 1977; Wang S.a. Wilson S. Subfréniás tályog. Boltív. Surg., v. 112. o. 934, 1977; Wolf W. u. P r a n- g e C. H. Der subphrenische Abszess, Med. Welt, S. 882, 1975.
O. K. Skobelkin; L. D. Lindenbraten (bérleti díjak).
A Szentpétervári Orvostudományi Akadémia Posztgraduális Oktatási Akadémia
Történelmi információk
A PDA-ról szóló korai információk csak kóros leletként beszélnek róla. A boncolások során talált PDA-kat a maguk idejében leírták Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
1845-ben Barlax írta le először a PDA klinikai képét egy nőben. Hirtelen jelentkező fájdalomra panaszkodott az oldalán. A vizsgálat során timpanitist, a bal lapocka szögében fémes árnyalatú amforos légzést találtak, ott is fröccsenő zajt lehetett hallani, ami a folyadék felhalmozódására utalt, ami a timpanitis alatti tompa zóna volt. Ezen adatok elemzése lehetővé tette a szerző számára, hogy életében először pontos diagnózist készítsen a PDA-ról.
A szakasz megerősítette a tályogforrás jelenlétét - kettő perforált fekélyek gyomor.
Ezt követően számos PDA-ról szóló mű jelent meg, amelyekben először a diagnosztikai kérdések foglaltak kiemelt helyet.
Leyden (1870) és Senator (1884) a PDA egyértelmű jeleit írta le. Jaffe (1881) magát a "szubfréniás tályog" kifejezést javasolta. Gerlach (1891) meghatározta a tályog anatómiai határait. Novack (1891) leírta kórképét. Schehrlen (1889) volt az első, aki a PDA sebészeti kezelését javasolta.
Ugyanebben az időszakban jelentek meg hazai munkák ebben a témában (Moritz E., 1882; S. A. Trivus, 1893; V. P. Obraztsov, 1888; L. P. Bogolepov, 1890). 1895-ben A. A. Gromov transzpleurális hozzáférést javasolt a PDA-hoz, és N. V. Pariysky elvégezte a tályog extrapleurális megnyitását.
A 19. század végére már léteznek olyan munkák, amelyek a röntgensugarak alkalmazását tárgyalják a PDA diagnosztizálására. Erre a célra először a Beclere használta őket 1899-ben, Oroszországban pedig J. M. Rosenblat 1908-ban.
Ezt követően számos fontos elméleti topográfiai és anatómiai munka jelent meg, amelyek alátámasztották a PDA kezelésére szolgáló sebészeti intézkedéseket (V. N. Novikov, 1909; A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A. V. Melnikov, 1920).
Az 1950-es és 1960-as években a probléma iránti érdeklődés jelentősen megnövekedett a Szovjetunióban. 1958-ban a PDA kérdése bekerült az Összoroszországi Sebész Kongresszus programjába.
Az antibiotikus terápia fejlődésével nemcsak a sebészeti, hanem a PDA konzervatív és komplex kezelése is elkezdődött. Ebben az időben voltak az elvek komplex kezelés PDA-k, amelyek a mai napig nem változtak (de csak kiegészítésre, igazításra kerültek). 2 monográfia jelent meg ebben a kérdésben (Apovat B.L. és Zhielina M.M. „Subphrenic abscess”, M., 1956 és Belogorodsky V.M. „Subphrenic abscess”, L., „Medicine”, 1964).
A 70-90 éves időszakban a Szovjetunióban és Oroszországban a probléma iránti érdeklődés stabil maradt. Ezekben az években számos cikkben nem a PDA kezelésén, hanem azok modern módszerekkel (szonográfia, CT) történő diagnosztizálásán volt a hangsúly. Ezek a módszerek nagymértékben megkönnyítették a PDA diagnosztizálását, még a kicsik és a mélyen fekvők esetében is. Ugyanakkor számos kérdés a megelőzés és a maximális korai észlelés(és ennek következtében a kezelés) PDA.
Sok éven át a PDA gyakorisága viszonylag kicsi volt - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Azonban in utóbbi évek az oroszországi szociális és higiénés körülmények romlásával, az életszínvonal csökkenésével, a bűnügyi helyzet romlásával, a PDA előfordulásának növekedésével kell számolni (hasi szervek sérülései, peptikus fekély, gyomor és vastagbél műtétei rák, az immunreaktivitás csökkenése a populáció nagy részében az étrendben lévő fehérje arányának csökkenésével összefüggésben). Ez azt jelzi, hogy minden gyakorlati sebésznek szüksége van a téma ismeretére.
A PDA fogalma
PDA - genny halmozódik fel a rekeszizom és az alatta lévő szervek közötti térben. Gyakrabban fejlődését a peritoneum rekeszizom lapja és a szomszédos szervek között figyelik meg (peritonitisként kezdődik). Ez az úgynevezett intraperitoneális PDA. Ritkábban a tályog extraperitoneálisan helyezkedik el, a retroperitoneális térben flegmonként kezdődik.
A tályogok a RAP (subdiaphragmatic space) különböző részein helyezkedhetnek el. Közvetlenül a rekeszizom alatt ez a tályog valamilyen mértékben megzavarja a rekeszizom és a szomszédos szervek alakját és működését. A tályog lokalizációja a RAP-ban nagy nehézségeket okoz a diagnosztizálásban és az ürítésben, és megkülönbözteti a hasüreg felső szintjének egyéb tályogjaitól (máj, subhepatikus, lép, kisebb omentum zsákok, hasfali tályogok stb.) .
Statisztikai adat
A PDA-betegség gyakoriságára vonatkozó kérdésre még nem kaptak pontos, tudományosan megalapozott, statisztikailag megbízható választ, annak ellenére, hogy számos munka foglalkozik ezzel a patológiával. Ennek fő oka a betegség ritkasága. Belogorodsky (1964) szerint a leningrádi Kujbisev kórházból (1945-1960) a több mint 300 ezer beteg között a PDA-betegek aránya 0,01%. A későbbi megfigyelések sokkal kisebb számú beteget vizsgáltak, ezért nem tekinthetők statisztikailag szignifikánsabbnak.
A PDA-k jelenleg körülbelül 90%-a posztoperatív (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).
A PDA etiológiája és patogenezise
A PDA előfordulásában a mikrobiális flóraé a vezető szerep. A legtöbb szerző szerint a streptococcus, a staphylococcus, coli. A PDA gennyből származó tenyészetekben gyakran nem-klostridiális anaerob flóra növekedése figyelhető meg.
Leggyakrabban a fertőzés forrása a PDA-ban a helyi gennyes-gyulladásos folyamatok, amelyek a hasüregben helyezkednek el. Leggyakrabban (az esetek kb. 90%-ában (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) posztoperatív lokális vagy diffúz hashártyagyulladás. A hasi szerveken végzett bármilyen műtét PDA előfordulásához vezethet. De a statisztikák azt mutatják, hogy a PDA leggyakrabban gastrectomia után alakul ki, a gyomor részösszege reszekciója, a hasnyálmirigyrák és a vastagbél bal felének műtétei (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S. N. Malkova (1988) még a PDA kialakulásának „kockázati csoportját” is azonosítja – ezek a betegek akik gastrectomián vagy rák miatti részleges gyomorreszekción estek át, különösen paragasztrikus műtétekkel kombinálva (splenektómia, hasnyálmirigy reszekció).Ennek oka a masszív sebészeti szöveti trauma, vérzés, anasztomózisok elégtelensége (különösen a nyelőcső-bélrendszeri), csökkent immunitás rákmérgezés, leukopoiesis zavarok, lépeltávolítás és posztoperatív vérszegénység hátterében. Műtét közbeni technikai hibák (a szövetek durva kezelése, vérzéscsillapítás, peritoneum trauma, száraz törlőkendők és tamponok használata) a peritoneum fertőzésekkel szembeni ellenállásának csökkenéséhez vezetnek. Bár a PDA viszonylag kis, különösebb technikai nehézség nélkül lezajlott műtétek után is előfordulhat (vakbélműtét, perforált fekély varrása stb.).
A PDA okainak második leggyakoribb csoportja a hasi szervek (zárt és nyitott) traumája. A traumák sokféleségével együtt megvannak a következményei közös vonásai- ez a hematómák képződése, az epe felhalmozódása, amelyek ezután felszaporodnak és az RDP tályogjaiba kerülnek. Nál nél nyílt sérülések a PDA előfordulása főként a peridiafragmatikus régió károsodásával figyelhető meg ( lőtt sebek, szúrt és vágott sebek).
A PDA-ban szenvedő betegek mindössze 10%-ának (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nem volt korábbi műtétje és sérülése. A PDA-t okozó betegségek közül az első helyet a hasüreg felső szintjének szerveinek betegségei (elsősorban gyomorfekély, májtályogok) foglalják el. Sokkal ritkábban a PDA a hasüreg középső és alsó szintjének szerveinek betegségeinek szövődménye (nem operált vakbélgyulladás, női nemi szervek betegségei, gennyes paranephritis, prosztatagyulladás). Néha a PDA megnehezíti a tüdő és a mellhártya gennyes-gyulladásos betegségeinek lefolyását (ellenkezőleg, a reaktív mellhártyagyulladás sokkal gyakrabban társul a hasi eredetű PDA-hoz).
kóros anatómia
Leggyakrabban a PDA intraperitoneálisan, ritkábban a retroperitoneális térben található (89-93 és 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Intraperitoneális tályog esetén a kezdeti szakaszban a vérsejtek extravazációja és emigrációja figyelhető meg. A retroperitoneális PDA a sejtszövet sejtes beszűrődésével és a lymphadenitis kialakulásával kezdődik. A traumás genezis PDA-ja a fertőzött vér és epe felhalmozódásán alapul. Ez a PDA fejlesztés I. szakasza. Rajta a gyulladás leállhat. De Bakey szerint ez az esetek 70%-ában megtörténik. Ellenkező esetben váladék jelenik meg a hashártya hasadékaiban, és a periadenitis retroperitoneálisan jelenik meg. A PDA-t összenövések és fascia választja el a hasüregtől. A tályog fokozatosan növekszik, és jelentős méreteket érhet el. PDA van különböző alakú, általában lekerekített. Az alak a tályog helyétől függ. A rekeszizom melletti szervek nyomást gyakorolnak a tályog alsó oldalára, ami ellaposíthatja azt.
Vannak intra- és extraperitoneális PDA-k, amelyek bal-, jobb- és mediánra oszthatók. Ezek a tályogok a rekeszizom ívéhez képest eltérnek egymástól. Jobb oldali: elülső felső, felső hátsó, központi, inferior hátsó. Bal oldali: superior, inferior anterior, posteroinferior, parasplenicus. Ezen kívül vannak alsó extraperitoneális jobb- és baloldali tályogok.
A különböző szerzők adatai a különböző lokalizációjú PDA-k gyakoriságáról esetenként meglehetősen jelentősen eltérnek. Így például V. M. Belogorodsky (1964) 163 jobb oldali, 72 bal oldali és 5 kétoldali tályogot figyelt meg. S.M.Malkova (1986) azt írja, hogy munkájában 52% baloldali, 19% jobb oldali és 29% medián PDA volt.
Figyelembe véve a legújabb munkák adatait (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), úgy tűnik, a bal és jobb oldali PDA megközelítőleg azonos előfordulásáról kellene beszélni; mindenesetre gyakoriságuk különbsége nem haladja meg a 10-12%-ot
A PDA tartalma természeténél fogva gázmentes (csak gennyet tartalmaz) és gáz.
A PDA diagnózisa
A PDA tünetei
A PDA első és fő tünete a fájdalom. A PDA fájdalma általában lokalizált. A legtöbb beteg akut, "éles", "égő" fájdalmat észlel. A betegség kezdetén a fájdalom mérsékelt, ritkábban súlyos. Gyakran panaszkodnak a mellkas jobb felében jelentkező, nyakba sugárzó húzófájdalmak. A fájdalom szinte a betegség teljes időtartama alatt kíséri a PDA-t. A fájdalom csökkenhet és/vagy fokozódhat mozgással, köhögéssel, légzéssel, erőkifejtéssel. Jellegzetes besugárzás - a vállövben, a lapockában, a kulcscsontban az azonos nevű PDA oldaláról. Ez a n.phreniсi végződések irritációjának következménye, amelyek rostjai az íncentrumban terjednek, ezért gyakrabban figyelhető meg besugárzás, ha a PDA a rekeszizom közepe alatt helyezkedik el.
A PDA-ban szenvedő betegek testhőmérséklete általában emelkedett. hektikus láz néha a PDA fejlődésének egyetlen tünete. E.I. Bakuradze szerint a láz a PDA vezető tünete (Belogorodsky V.M, 1964). Hidegrázás, izzadás, az arc sápadtsága, a nyelv kiszáradása, a mellkas alsó részének elnehezülése kíséri. Ezeknél a betegeknél a pulzus általában felgyorsul.
Az ellenőrzés és a tapintás lehetővé teszi olyan változások megállapítását, amelyek a PDA-ról beszélhetnek. Az első helyen - kényszerhelyzet beteg. Az ágyban a betegek magasan megemelt pozíciót foglalnak el a háton, gyakran hajlított lábakkal. Néha a betegek az érintett oldalukon fekszenek. Mozgás közben a betegek kerülik a szükségtelen testmozgásokat, egyenesen tartva, vagy például jobb oldali PDA-val, előre és jobbra hajolva.
Nagyon sok tünetet, és a legjellemzőbbeket a mellkas vizsgálatával határozzák meg.
Már a vizsgálata során is kimutatható a mellkas kitágulása. Langenbuch (1897) haranghoz hasonlította alakját (ilyen drasztikus változásokat azonban most senki nem ír le). A kisebb változások meglehetősen gyakoriak. A bordaközi terek simasága, kitágulása; kiemelkedésük, illetve PDA; hamis bordák kiemelkedése a beteg oldalon (kifejezettebb a genny felhalmozódásával a RAP perifériás részein).
A betegség kezdetén a has vizsgálata során nem lehet kimutatni a PDA tüneteit. Később megjelennek jellegzetes tünetek- a hypochondrium duzzanata jobb oldali PDA-val és paradox légzéssel, amelyben az epigasztrikus régió belégzéskor visszahúzódik, és kilégzéskor kinyúlik. Egyes esetekben a bőr és a bőr alatti zsír változásait határozzák meg. NÁL NÉL késői szakaszok a bőr enyhén sárgássá válik és érintésre száraz lesz. Néha duzzanat és duzzanat látható a mellkas alsó felének oldalsó felületén; ez a tünet a vérkeringés megsértésének köszönhető ezen a területen.
A mellkas és a has rekeszizom melletti tapintása a PDA lokalizációjának megfelelő izomfeszülést mutat (világosabb a hasfal felől). Néha érezheti a PDA szélét, amikor leereszkedik a rekeszizom alól az elülső hasfal hátsó felülete mentén. A hátsó PDA-val végzett tapintás az ágyéki fossae felső részének simaságát és feszességét mutatja. A paranephritissel ellentétben az ágyéki régió elölről történő tapintása fájdalommentes lesz (pontosabban a vese területén).
A tapintással nyert PDA legfontosabb tünete az érzékenység, és különösen a fájdalom a helyén. Ebben az esetben néha egy diffúz fájdalmas zóna figyelhető meg, amely megfelel a tályog helyének. A érzékenység kimutatására mellkaskompresszió (Fakson) javasolt.
A helyi diagnózishoz meg kell határozni a PDA-nak megfelelő fájdalomterületet. Jellemző a bordaív régiójában jelentkező fájdalom (a IX-XI. bordákkal szemben), amelyet először M. M. Kryukov (1901) jegyez meg. Ezt a tünetet ma Krjukov-tünetnek nevezik.
Néha erős fájdalommal járó területek vannak a nyakon a sternocleidomastoideus izom lábainak rögzítési helyén, a vállövben.
Fizikai kutatási módszerek
Érzékelhetik a szomszédos szervek helyzetében és állapotában bekövetkezett változásokat. PDA-val észleli a folyadék és gáz felhalmozódását olyan helyeken, ahol nem lenne szabad, effúziót a pleurális üregben, a tüdőszövet összenyomódását, hepatoptózist. Ezek a tünetek megjelennek korai fázis, egyértelműen a II. és III.
Nem gáz PDA
A mellkas ütése a máj normál határa feletti tompaságot mutathat ki; ez a tompaság kevésbé intenzív, mint a máj. A tüdő alsó szélének mozgékonysága gyakran csökkent vagy hiányzik.
A pleura reakciója PDA-val már az első napokban megfigyelhető (száraz mellhártyagyulladás). A.A. Troyanov szárazon jegyezte meg, gyötrelmes köhögés PDA-s (köpet nélküli) betegeknél ez az érzékenyek irritációjával magyarázható idegvégződések rekeszizom pleura.
A pleurális folyadékgyülem korai PDA-ban is gyakori. Az eltérő eredetű effúzív mellhártyagyulladás megnehezítheti a diagnózist. Fontos megjegyezni, hogy az ilyen mellhártyagyulladás, még ha nagy is, nem mozdítja el a máj szélét lefelé, hanem (a PDA-val ellentétben) a szív árnyékát.
A tüdő alsó szélét a PDA összenyomja, levegőssége az atelektázisig csökken. A tüdő kompressziójának mértékétől függően ütőhangzási eredmények lesznek - a tüdőhangtól a abszolút hülyeség(főleg egyértelműen elöl). Az auskultáció során különféle változások hallhatók - a legyengült hólyagostól a hörgő légzés. A tályog határán a légzési hangok hirtelen eltűnnek.
Az ütőhangszerek tompasága a PDA-n nem változik légúti mozgások, de ha a test helyzete megváltozik, a tompa sáv eltolódik. Ha a beteget jobb oldali tályoggal helyezik el a bal oldalon, a tompa zóna balra tolódik el. A tályog el fog távolodni a mellkas jobb oldalfalától, ami itt tiszta tüdőtónus megjelenésében nyilvánul meg.
A máj elmozdulása a felette lévő tályoggal együtt alapot ad a májszavazat megszerzésére. Ha a mellkast hátulról ferdén verik jobb lapocka beteg, az előtte lévő jobb hypochondriumba helyezett kéz meg fogja érezni a máj remegését. Ez G. G. Yaure (1921) tünete.
A jobb oldali PDA-val általában a máj alsó széle leereszkedik és jól tapintható.
A mellkas bal felének vizsgálatakor ugyanazokat az összefüggéseket határozzuk meg, mint a jobb oldalon, a rekeszizom bal kupola nem emelkedik olyan magasra, mint a jobb (nem magasabbra, mint a III borda, míg a jobb oldali - a jobb oldali oldalra). II borda).
A tompaság megjelenése a háton a mellkas alsó részén retroperitoneális PDA esetén is megfigyelhető. A tompa zóna nem ér el nagy magasságot. A retroperitoneális térben felhalmozódó genny kisimítja az ágyéki üreg felső részét, sőt néha ki is nyúlik. Ezekben az esetekben meghatározzák a fájdalmat, a lágy szövetek tapintási tapintását és az elülső fájdalom hiányát (ellentétben a paranephritissel).
Néha a mellkas elölről történő ütése a tüdőtónus alatt nem tompaságot, hanem timpanitist mutat. Ez a gázképződés jele a tályogüregben (gáz PDA). Az ütőhangszerek 3 különböző tónusú területet tárnak fel - a tüdő tiszta tónusát, a gázos timpanitist és a genny tompaságát. A PDA gáz a törzs helyzetének változásával eltolódik. Mindig a PDA felső részében van (a Deve tünete). A gáz és a folyadék aránya a röntgenfelvételen jól kimutatható. A tályog területén végzett auszkultáció során egy leeső csepp hangja hallható, és a beteg helyzetének gyors változásával Hippokratész „csobbanó zaja” hallható.
Ha reaktív mellhártyagyulladás lép fel, az ütőhangszerek során négylépcsős hangzás figyelhető meg - tüdőhang, a váladék tompasága, timpanikus gázhang, a genny és a máj tompa hangja (L.D. Bogalkov).
Röntgen módszerek a PDA diagnosztizálására
A PDA-ban a röntgendiagnosztika alapja a rekeszizom állapotának elemzése; gáz megvilágosodása, genny sötétedése. A PDA okozta elváltozások a tüdőben, szívben, májban annak közvetett jelei.
Az első vizsgálat (fluoroszkópia vagy radiográfia) a PDA-ra jellemző változásokat tár fel: vagy a rekeszizom vonala feletti sötétedést (mint a máj árnyékának kiemelkedése) gázmentes PDA-val, vagy a megvilágosodás fókuszát egy alsó vízszintes vonallal. a tüdőtől a rekeszizom íve választja el. Néha megfigyelhető a membrán kupolájának magasabb állása és mobilitása.
A PDA-ra jellemző a rekeszizom kupolájának teljes mozdulatlansága a páciens függőleges helyzetében és mozdulatlansága vagy minimális passzív mobilitása vízszintes helyzetben.
PDA-val a tüdő alsó részének levegősségének csökkenését határozzák meg, amelyet egy magasan álló rekeszizom emel. Ebben az esetben gyakran megfigyelhető a folyadék - reaktív effúzió - felhalmozódása a pleurális sinusban. A röntgenvizsgálat segít a változások kimutatásában szomszédos szervek: a szív hossztengelyének elmozdulása, a gyomor deformitása, a vastagbél lépszögének elmozdulása felülről lefelé.
A röntgen módszer azonban nem mindig észleli a PDA-t. Ez vagy azért történik, mert a PDA nem "érett meg" és nem öltött formát, vagy azért, mert a vizsgálat során kapott képet rosszul értékelik.
A rekeszizom ödémája és beszivárgása miatt a PDA-ban 8-17 cm-re megvastagszik.A rekeszizom kupolájának kontúrjai elmosódnak, elmosódnak.
A PDA legjellemzőbb radiológiai jele a rekeszizom crura területén bekövetkezett változások. V. I. Sobolev (1952) azt találta, hogy PDA-val a rekeszizom lábai jobban láthatóvá válnak. Ez a tünet nagyon korán megjelenik a PDA-ban, ezért értékes a korai diagnózis szempontjából.
A PD üreges szerveiben lévő gáz jelenléte miatt a PDA differenciáldiagnózisa gázzal a normál kép. A bal oldali PDA diagnózisa nehéz a gyomorban és a vastagbélben lévő gázok miatt. Tisztázatlan esetekben a szájon át vett báriumszuszpenzióval végzett fluoroszkópia segít.
A szabad BP levegőjét a röntgenfelvételen a máj felett nyereg alakú csík formájában határozzák meg, és alatta nincs folyadékszint, mint a PDA alsó részén. A tüdőtályogban és a tuberkulózis üregében lévő gáz hasonló a PDA-gázhoz, az egyetlen különbség az, hogy a rekeszizom felett helyezkednek el.
Az ismételt röntgenvizsgálatoknak nagy jelentősége van a PDA diagnózisában. Röntgenvizsgálatnak kell alávetni azokat a betegeket, akiknél a posztoperatív időszakban kezdődő szövődmény jelei vannak, még ha enyhék is. Különösen értékesek a sorozatfelvételek, amelyeken nem csak a PDA-t észlelik, meghatározzák annak alakját és lokalizációját, hanem a folyamat dinamikája, a tályog méretének változása is látható. Az ismételt vizsgálatok fontosak a pleurális folyadékgyülem evakuálása után, amely gyakran elfedi a PDA-t. Röntgen-módszer használható a tályog üregének szabályozására. A PDA anatómiai jellemzői miatt gyakran rosszul ürül még a lefolyókon keresztül is. A fluoroszkópia lehetővé teszi a beteg gyógyulásának késedelmének okainak meghatározását, ha vannak ilyenek.
Az elmúlt években a számítógépes tomográfia (CT) bekerült a klinikai gyakorlatba. A PDA diagnosztizálására ez a módszer nagyon jó. Felbontása 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). A CT-n meg kell különböztetni a folyadékot a hasi és a pleurális üregben, mivel a rekeszizom gyakran nem látható az axiális tomogramokon - ez optikai sűrűség egyenlő a máj és a lép sűrűségével. Ehhez ismételje meg a képeket a gyomorban vagy az egészséges oldalon - a szervek elmozdulása és a folyadék mozgása történik. A pleurális üregben lévő folyadék posterolateralisan, a hasüregben - elöl és mediálisan helyezkedik el, ami megfelel a BP és a pleurális sinusok anatómiájának. A CT kizárhatja a PDA-t is, ha a kép nem teljesen tiszta. Az E.A. anyagában Bazhanov („Számítógépes tomográfia a subdiaphragmaticus tályogok diagnosztizálásában // Sebészet, -1991-3. sz., 47-49. o.) a megfigyelt 49 beteg közül 22-ben a PDA diagnózisát CT-t követően eltávolították, a maradék 27-nél pedig műtét során igazolták és észlelték.
Egyéb műszeres módszerek a PDA diagnosztizálására
Érintse meg röviden a PDA diagnosztizálásának egyéb módszereit, kivéve a radiológiai vizsgálatokat.
Az utóbbi idők legfontosabb, legszélesebb körben alkalmazott módszere az ultrahang (szonográfia, ultrahang). A PDA-hoz viszonyított felbontása nagyon magas, és megközelíti a 90-95%-ot (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). A kis bal oldali PDA-k valamivel rosszabbul jelennek meg, különösen azok, amelyeket a hasüreg tapadásai vesznek körül. A módszer értéke az ártalmatlansága, non-invazivitása, a gennyes üreg posztoperatív állapotának dinamikus monitorozásának és kontrollálásának lehetősége. Ultrahang ellenőrzése mellett lehetőség van a tályogok szúrásos elvezetésére (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
A folyadékkristályos termográfia hatékonyságát megjegyzik (Smirnov V.E., 1990), de a megfigyelések száma itt csekély.
A laparotomiát a PDA diagnosztikai keresésének utolsó szakaszaként használják (a tályog lehetőség szerint manipulátorokon keresztül történő kiürítése céljából). A PDA kezelésének „zárt” módszerét azonban nem mindenki ismeri fel (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). A laparotomia lehetőségei szintén korlátozottak a hasüregben tapasztalható kifejezett tapadási folyamat miatt.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) megjegyzi a Ga 67 és Zn 111 izotópos szkennelés hatékonyságát. Ezek az izotópok trópusiak a leukocitákra nézve, ez a technika ezen alapul. A pácienstől kapott leukocitákat az izotóppal inkubálják, majd visszahelyezik. A leukociták a gennyes fókusz felé rohannak, és megnövekszik a „ragyogás”. A módszer nemcsak a PDA, hanem más hasi tályogok diagnosztizálására is alkalmazható.
PDA laboratóriumi diagnosztikája
Ezek a vizsgálatok hatalmas helyet foglalnak el a PDA diagnózisában és lefolyásának ellenőrzésében. A PDA-ra vonatkozó elemzésekben nincsenek konkrét változások. A vérvizsgálatokban általános gennyes folyamatokra jellemző változások (vérszegénység, leukocitózis balra tolódással, felgyorsult eritrocita ülepedés, dysproteinémia, C-reaktív fehérje megjelenése stb.) Ezenkívül fontos, hogy ezek a változások az antibiotikum-terápia mellett is fennmaradjanak. A PDA keletkezéséről a pontok vizsgálatából nyerhetünk némi információt (tirozin, hematoidin, epe pigmentek kimutatása).
A differenciáldiagnózis főbb álláspontjai
A PDA diagnosztizálása során szükségessé válik a más betegségektől való megkülönböztetése.
A fő különbség a PDA között a betegség fókuszának mély elhelyezkedése, a rekeszizom kupolás alakja, magas állása, mozgáskorlátozottsága, valamint a rekeszizom alatti timpanitis vagy tompaság megjelenése.
PDA-s betegnél ütőhangszerek közben a számára szokatlan helyeken megjelenő tompaság felhívja a figyelmet. A máj normál határai felett észlelhető, néha eléri elöl a II-III bordát, mögötte pedig a lapocka közepét. Ilyen kép exudatív mellhártyagyulladással figyelhető meg.
Sokkal nehezebb differenciáldiagnózis a bazális mellhártyagyulladásban. Megkülönböztető jellemzői a folyamat helye a mellkas üregében, a fájdalom éles növekedése a rekeszizom bármilyen mozgásával, felületes és gyors légzés. Ezeknek a betegségeknek a differenciáldiagnózisa azonban nehéz (lásd 1. táblázat).
Asztal 1
A PDA és az effúziós mellhártyagyulladás differenciáldiagnózisának jelei
| PDA | Gennyes mellhártyagyulladás |
| Hasi betegség anamnézisében | A mellkasi betegségek története |
| Az elülső PDA-val a kupola alakú tompaság eléri a II-III bordákat az l. medioclavicularis mentén | A tompaság legmagasabb pontja a hónaljban van, innentől a tompa hang szintje a gerinc felé és előre csökken (Garland háromszög) |
| A tompaság felett a tüdő szélének határozott mozgékonysága mély lélegzettel | A tompaság feletti pulmonalis szél mozdulatlan |
| Az alsóban tüdőlebenyek- hólyagos légzés, hirtelen leáll a tompaság határán | A légzés fokozatosan lelassul |
| Hangremegés fokozódott | A hang remegése legyengül |
| A mellhártya dörzsölő zaja tompaság felett | Nincs pleurális súrlódási zaj (az effúzió csökkenésével jelenik meg) |
| A PDA tompasága és a szív között - a normális tüdőhang területe (szomorú tünet) | A jobb oldalon gennyes mellhártyagyulladás esetén tompasága összeolvad a szívvel |
| A szív enyhe elmozdulása (a máj megemelt élével) | Gyakran a szív elmozdulása az effúzió térfogatának megfelelően |
| Fájdalom és érzékenység az alsó bordák területén (s-m Kryukov) | Magasabb is lehet, az effúzió felett, a IX-XI. zónában nincsenek bordák |
| Vannak hasi tünetek | Nincsenek hasi tünetek |
| A máj lefelé irányuló elmozdulása (a köldökig) | A májelmozdulás ritka és kicsi |
A tüdő gangrénája esetén kiterjedt beszivárgás lép fel a tüdőszövetbe, ami tompítja az ütőhangszerek hangját, ami a gázmentes PDA képére emlékeztethet. nehéz általános állapot, magas testhőmérséklet; A kifejezett tüdőjelenségek és a bűzös köpet lehetővé teszik a tüdő gangréna helyes diagnosztizálását.
Pulmonalis tályogok esetén a PDA-val ellentétben a betegek hosszan tartó visszatérő lázzal, tompa ütőhanggal, zihálás hiányában gyengül a légzés, a tüdőben gázokkal és gennyel járó üreg tünetei vannak. A tályog felnyitása után hosszú ideig gennyes köpet választódik ki a hörgőbe. A differenciáldiagnózist ezekben az esetekben echográfia és radiográfia segíti elő.
Az akut pyopneumothorax gyakran fizikai megterhelés után jelentkezik, sokk vagy összeomlás képet ad éles mellkasi fájdalmakkal, légszomjjal, sápadtsággal, amely a PDA pleurális üregbe történő áttörésének képére emlékeztet. Az akut pyopneumothoraxot hosszú távú tüdőbetegség (tuberkulózis, tüdőtályog) előzi meg.
A májtályog jellemzői a betegség szubakut lefolyása, visszatérő láz, fájdalom a jobb hypochondriumban, amelyet köhögés és belélegzés súlyosbít, a rekeszizom légúti mozgásának gyengülése, hepatomegalia a máj elülső szélének normális elhelyezkedésével. , a máj határainak megváltozása a testhelyzet megváltozásával, a suprahepatikus régió fájdalma, a reaktív mellhártyagyulladás hiánya. A legpontosabb differenciáldiagnózis echográfia és CT segítségével lehetséges.
A retroperitoneális tér betegségei az extraperitoneális PDA tüneteihez hasonló tüneteket okozhatnak. Ezek a paranephritis, a retroperitoneális tályogok és a flegmon. Közös jellemzők ezekre a betegségekre és a PDA a fájdalom lokalizációja a hát és a posterolateralis testrészben, láz, bőrduzzanat. A paranephritis fájdalma a XII borda és a fésűkagyló között lokalizálódik ilium, a combra sugárzik és a testhelyzet változásával növekszik. A paranephritisnél nincsenek személyes jelenségek. A fókusz vele közelebb van a test felszínéhez, így a hát lágy szöveteiből származó jelenségek korábban jelennek meg és gyakrabban fordulnak elő, mint PDA esetén. A hát körvonalai kisimulnak, a beteg fele megduzzad, ami ülő beteg vizsgálatakor különösen jól látszik. Paraphritis esetén a fájdalom kifejezettebb a XII borda és a hosszú hátizmok közötti szögben. És ismét az ultrahang és a CT eredményei döntőek a diagnózisban.
2. táblázat
PDA és epehólyag betegségek differenciáldiagnosztikája
| Cholecystitis | PDA |
| Láz | Láz |
| Fájdalom a jobb hypochondriumban | Fájdalom a jobb hypochondriumban |
| Rossz étrenddel kapcsolatos | Nem kapcsolódik az étrendhez |
| Eltávolították a gyógyszerek | Nem távolítják el a gyógyszereket |
| Az elhízás, mint hajlamosító állapot | Korábbi gennyes betegség, trauma (műtét) |
| Ker, Ortner, Murphy (+) tünetei | Ker, Ortner, Murphy tünetei (-) |
| A jobb vállöv bőrén nincs hiperesthesia zóna | A jobb alkar bőrén hiperesthesia zóna található |
| Normál állás és rekeszizom mobilitás | A membrán magas állása és mozgásának korlátozottsága |
| A betegség lefolyása időszakos, remissziókkal jár | A tanfolyam többé-kevésbé hosszú, remissziók nélkül |
| Fájdalom a jobb hypochondriumban | (+) Krjukov tünete |
3. táblázat
A PDA differenciáldiagnosztikája és rekeszizomsérv
| PDA | Rekeszizom sérv |
| A PD-betegség története (pontosabban a szervei) | Trauma anamnézisében a betegség kezdete előtt |
| A betegség a gyulladás típusától függően hosszabb-rövidebb időn belül alakul ki | A betegség évekig folyik, és fájdalomban és a bélrendszeri zavarok tüneteiben nyilvánul meg. |
| Néha súlyos gyulladás a PD-ben | Nincsenek gyulladásos események |
| A membrán magas, tompa az ütőhangon (nem gáztályog), timpanitis gáztályoggal | Tompaság a rekeszizom felett, amikor a sűrű szervek sérvben vannak. Timpanitis a rekeszizomban, néha tompaság az alatta lévő üreges szervek (gyomor) tartalmától |
| Röntgen: magasan álló rekeszizom alatt félgömb alakú gáz és alatta vízszintes genny | Röntgen: a rekeszizom alatti elsötétedés - ha májsérv van, a fojtott szerv perisztaltikája, néha a folyadék szintje. A kontrasztvizsgálat bázissal segít |
| A röntgenkép stabilitása | A röntgenkép tipikus (!) inkonzisztenciája |
PDA kezelés
A PDA kezelés alapja a sebészi kezelés (nyitás és vízelvezetés). Általában konzervatív (méregtelenítő, antibakteriális, tüneti) terápiával egészítik ki. De cserélje ki műtéti beavatkozás konzervatív módszerekkel nem. Ezért ebben a részben a sebészeti módszereket, pontosabban a PDA megnyitásának különféle megközelítéseit tárgyaljuk.
A PDA felnyitásának művelete korántsem biztonságos beavatkozás anatómiai jellemzők a tályogok elhelyezkedése, és hosszú ideig magas mortalitást biztosít. A PDA legjobb működésének kérdése valójában a hozzá való biztonságos hozzáférés kérdéséhez vezet.
A legtöbb mód sebészeti kezelés A PDA-t a 19. század végén és a 20. század elején javasolták. Jelenleg a PDA legegyszerűbb, legrövidebb és legbiztonságosabb hozzáférése folytatódik.
A PDA megközelítését minden egyes esetben a PDA lokalizációja, valamint a tályog területén lévő topográfiai és anatómiai kapcsolatok határozzák meg.
De számos általános rendelkezés van a művelet során, függetlenül a beavatkozás módjától. Ez magában foglalja a beteg helyzetét a műtőasztalon. A betegnek vagy egészséges oldalára, vagy hanyatt kell feküdnie, az egészséges oldalra enyhén megdöntve, a teste alá hengerrel. Oldalra helyezéskor az asztalon fekvő láb be van hajlítva és hozzá van rögzítve.
A műtétek alatti érzéstelenítés általában általános.
A bemetszés gyakran a tályog területén történik, de nem feltétlenül a közepén. Gyakrabban a tályogot élesen kinyitják egy kis bemetszésen keresztül, majd a lyukat csipesszel a kívánt méretre megnagyobbítják. A PDA ürítését lassan kell végezni, különben a beteg összeeshet. A tályog kiürítése után felül kell vizsgálni a tályog üregét, el kell tépni a meglévő szálakat az ujjával, szélesen kinyitni a zsebeket és az üregeket, megszüntetve a köztük lévő jumpereket. Ezenkívül biztosítani kell a tályog üregének jó vízelvezetését. Korábban a Vishnevsky kenőccsel ellátott tamponokat leggyakrabban használták, bevezették az üregbe, néha tampont és vízelvezetést vezettek be. Az utóbbi években a legnépszerűbb (mint hatékonyabb) módszer a PDA üregének beszívó-szívásos vízelvezetése, különösen kettős lumen szilikon vízelvezetéssel (Kashinin N.N., Bystritsky A.L. szerint; 1980). Ezzel a kezelési módszerrel a tályogüreg gyorsabban tisztul, csökken a beteg kórházi tartózkodási ideje.
A leggyakoribb hozzáférések a leggyakoribb lokalizáció RAP-jához
Transzpleurális hozzáférés felső elülső és hátsó tályogokhoz
A PDA helye felett 10-12 cm hosszú bőrmetszést készítünk, lehetőleg annak alsó szélén. A szövetet a bordáig rétegenként feldarabolják. 1-2 bordát szubperiostálisan reszekálunk. Ezt követően varratokat alkalmaznak a seb szélei mentén, összeillesztve és összevarrva a periosteumot és a borda mellhártyáját a rekeszizommal. Varrott tűvel, vagy megszakított varratokkal, vagy szakaszos. A varratokat követően a varratok által határolt területen bemetszést ejtünk, miközben a varrott mellhártyalapokat levágjuk, a rekeszizom mélyebbre vágjuk és kiürítjük a tályogot. Tamponokat (vízelvezetést) helyeznek be a tályog üregébe.
Ennek a módszernek a nehézsége és veszélye, hogy a műveletet mozgó membránon hajtják végre, és megköveteli finom technológia. Nem mindig lehet elkerülni a genny felszabadulását a rekeszizom átszúrásával, néha a mellhártya eltörik, a rajta lévő lyukak nehezen varrhatók fel, ezért nagy a gennyes mellhártyagyulladás veszélye.
Az elülső-felső tályogok jobb oldali pleurális hozzáférése univerzális. Oldalirányú megközelítés.
Az X borda mentén, a mellhártya sinusának feltételezett szélével párhuzamosan, 10-12 cm hosszú bőrmetszés történik. A bőr felhasadt bőr alatti szövet, bekarcolt m.serratus post.; A IX-es és X-es bordákat 8-10 cm-re kimetsszük, vékony rostos rostokat vágunk, rögzítve a sinus szélét a bordák széleihez. Ezt követően a sinus széle könnyen hámlik a mellkasfalról, a rekeszizomról és felfelé mozog. A mellhártya szakadásait azonnal varrják. A rostok mentén végzett bemetszés feltárja az intraperitoneális fasciát és a tályog feletti rekeszizom peritoneumot. A membránt a seb mentén kimetszik, felső szélét catguttal varrják a mellkas izmaihoz. Kilyukasztják a tályogot, és miután gennyet kaptak, kinyitják. Ha nem keletkezik genny, a peritoneumot oldalt lehúzzák, és különböző irányokban szúrják, amíg tályogot nem találnak, majd vágással kiürítik. Félig felülvizsgálat, falsimítás, tamponálás (vízelvezetés).
Hátsó megközelítés
Bőrmetszés a 11. borda mentén, a hát hosszú izmaitól kezdve. A XI bordát (szükség esetén a XII végét) feltárjuk és kimetszük, a bordaközi izmokat pedig tompán felosztjuk. A sinus mobilizálása után (lásd fentebb a mobilizációs technikát) a mellhártyát elválasztjuk a bordáktól (tupferrel), majd a rekeszizomtól és felfelé toljuk. A rekeszizom izmát a rostok mentén elvágják, a RAP-ot kinyitják. Nyitás, vízelvezetés. Ha nincs tályog a bemetszés területén, hámozzuk le a peritoneumot a rekeszizom alsó felületéről, amíg tályogot nem találunk.
Extraperitonealis subcostalis hozzáférés. Elülső és oldalsó megközelítés
A bordaívvel párhuzamosan 10 cm hosszú bőrmetszés a rectus hasizom oldalsó szélétől kezdve egészen az l.axillaris ant. (anterior megközelítés) vagy l.medioclav szerint. hogy l.axillaris media. Bontsa fel a szövetet az aponeurosishoz és a keresztirányú izom rostjaihoz. Ennek bemutató részén bemetszést készítünk, a bordaívet felfelé és előre húzzuk. A sebész felfelé csúsztatja az ujját a keresztirányú fascia mentén, hámozva azt a keresztirányú izom belső felületéről és a rekeszizom alsó felületéről. A fluktuáció meghatározása után a sebész az ujját felfelé mozgatva kinyitja a tályogot. Ha a tályog nem tapintható, szúrást végeznek. A hozzáférés hiánya a genny visszatartása, ha a bordaív széle a májhoz nyomódik. Ehhez szükség lehet ellennyitásra. A bőrön, a szöveten és a felületes fascián egy második bemetszést ejtünk 5-6 cm-rel a seben kívül, majd az első bemetszésen keresztül csipesszel kihámozzuk a hasfal szövetét. A második vágástól hasonlóan behatol az elsőbe. Az új sebből a sebész leradírozza a peritoneumot, és az alján lévő tályog alatt feldarabolja (K.S. Shakhov módszere, 1960).
Hátsó megközelítés
Bőrmetszés 12-15 cm párhuzamosan és a XII bordák alatt, szöveti disszekció m.serratus-ig post.inf. Bontsa fel a szövetet a sebnek a haránt fasciára való kiterjesztése után. A fascia, a rost és a peritoneum leválása a rekeszizom alsó felületéről. A membránt feldarabolják, a PDA-t leeresztik.
Felső középvonali hozzáférés elülső PDA-val
Felső median metszés a haránt fasciára 8 cm Preperitoneális szövetek infiltrációja novokainnal. A peritoneum leválása ujjal felfelé és oldalra. A tályog megnyitása.
Transperitonealis subcostalis megközelítés
Alkalmazza elülső PDA-val. A hasfal réteges bemetszése az ujjon a bordaszegély alatt a rectus izomtól a l.axillaris mediaig. A hasüreg kinyitása után a PDA-t átkutatják. Varrjuk össze a máj alsó szélét alsó ajak sebek a hasüreg körülhatárolására. A tampont a hasüregben lévő seb külső sarkába kell behelyezni. Nyitás, vízelvezetés.
Extrapleurális hátsó hozzáférés posterior extraperitonealis tályogokhoz
10-15 cm-es bemetszés hátul a XI borda mentén. Ennek reszekciója (részösszeg). Keresik a mellhártya átmeneti redőjét, mobilizációját. A rekeszizom szabaddá válik, és a rostok mentén a hashártya felé bontják. Ha tályogot találnak, akkor a hashártyát feldarabolják, ellenkező esetben a hashártyát a rekeszizom alsó felületéről kihámozzák és tályogot találnak.
Extraperitonealis posterior hozzáférés
Jó a hátsó extraperitoneális PDA-hoz. A bemetszés a XII borda alatt és azzal párhuzamos, a paravertebralis vonaltól a hónaljig 3 haránt ujjtól indul. Bontsa ki a szöveteket a haránt fasciáig (ha szükséges, vágja le a XII bordát). A további műveletek ugyanazok, mint az elülső megközelítésnél. A retroperitoneális hozzáféréssel a PDA-elvezetés legkedvezőbb feltételei jönnek létre.
A betegek posztoperatív kezelése
A PDA felnyitása után az üreg kiürül különböző dátumok. V.M. Belogorodsky (1964) szerint ez 30-50 nap. Aktív betáplálás és kipufogó elvezetés alkalmazásakor az üreg átlagosan 20-27 nap alatt bezárul (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).
A műtét után a betegeknek olyan helyzetet kell biztosítani, amely kedvező a genny kiáramlásához. Hátsó bemetszéssel - fovleri; elöl és oldalán - az oldalon. Az első öltözködést a legjobb 5-7 nap múlva végezni; a tampont fokozatosan kell eltávolítani.
Nagyon hasznos a posztoperatív időszakban fizikoterápia, légzőgyakorlatok, a beteg korai aktiválása. Az antibiotikumokat szigorú indikációk szerint írják fel (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), amelyek közül az egyik a mellhártya üregének megnyitása a műtét során. Műtét után megfelelő érzéstelenítés szükséges, ami kedvez a motoros aktivitás megnyilvánulásának.
Megfelelő hozzáférési lehetőség és jól végrehajtott művelet esetén a prognózis kedvező. A műtét utáni halálozás általában az társbetegségek kardiopulmonális rendszer. A.L. Bystritsky szerint a halálozás 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).
Bibliográfia
1. Aliev S.A. Subdiaphragmaticus tályogok diagnózisa és kezelése // Sebészet, - 1991 - 3. sz. 47-49.
2. Bazhanov E.A. Számítógépes tomográfia a szubdiafragmatikus tályogok diagnosztizálásában // Sebészeti Értesítő - 1986 - 11. szám, p. 26-29
3. Belogorodszkij V.M. Subdiaphragmaticus tályog. L., Medicine, 1964. 151 p.
4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Subdiaphragmaticus tályogok kezelése // Szovjet gyógyászat, - 1986 - No. 12. S. 109-112
5. Grinev M.V., Telnikov V.I. A peritoneális üreg tályogjai vakbélműtét után // Klinikai sebészet - 1984 - 4. sz. 8-10.
6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Posztoperatív subdiaphragmaticus tályogok és kezelésük // Sebészeti Értesítő, - 1988 - 10. sz., 141. o. 102-105
7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdiaphragmaticus tályog retrocecalis vakbélgyulladásban gyermekeknél // Sebészeti Értesítő - 1992 - Nos. 1,2,3 p. 317-319
8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrahang diagnosztika akuttal sebészeti betegségek a hasüreg szervei // Sebészet - 1984 - 1. sz. p. 89-91
9. Zajtsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdiaphragmaticus tályogok // Klinikai sebészet, - 1984 - 1. szám p. 59-61
10. Zajcev V.T., Szliskov V.P. Subfréniás tályog // Klinikai sebészet. - 1985 - 5. szám p. 64-65
11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zárt automatikus programozott aspirációs-öblítő vízelvezetés a kezelésben intraabdominalis folyamatok// Sebészet - 1980 - No. 12 p. 43-46
12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Tályogok szúrásos elvezetése a májban és a hasüregben echotomoszkópia és laparoszkópia ellenőrzése alatt // Klinikai sebészet - 1990 - 1. sz. 49-50
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. A subdiaphragmaticus tályog ritka okai // Orvosi üzlet - 1982 - No. 12 p. 51-52
14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. A hasüreg maradék tályogjai // Sebészet - 1986 - No. 10 p. 123-127
15. Malkova S.I. A diafragma alatti tályogok taktikája // Sebészeti Értesítő - 1986 - 6. szám, 142. v. 71-74
16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdiaphragmaticus tályog // Sebészeti Értesítő - 1988 - 3. sz. v.140 p. 52-55
17. Ryskulova K.R. A máj és a szubdiafragmatikus tér tályogainak perkután elvezetése // Kirgizisztán egészségügye - 1988 - 6. sz. 43-44
18. Szmirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Posterior subfréniás tályog diagnózisa folyadékkristályos termográfia segítségével // Klinikai sebészet - 1990 - 1. sz., 72. o.
19. Szulejmenova R.N. A szubdiafragmatikus és szubhepatikus tályogok diagnosztizálása // Kazahsztán egészségügyi ellátása - 1988 - 5. sz. 16-19
20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Diagnosztikai és terápiás laparoszkópia a hasi szervek műtétei utáni szövődményekhez // Klinikai Sebészet - 1989 - 1. sz. 58. o.