Ponovni pojav papilarnega raka ščitnice v vratnih bezgavkah - kakšna je napoved bolezni? Zdravljenje ponovnega raka ščitnice v tujini.

28.07.2014

Raki Ščitnica s pravočasnim odkrivanjem in ustreznim zdravljenjem ima ugodno prognozo. Vendar pa v nekaterih primerih obstaja nevarnost ponovitve bolezni, zapletov in celo smrti. Za razliko od večine malignomov, kjer je preživetje primarni cilj, rak ščitnice poudarja tudi zmanjšanje tveganja ponovitve.

Vrste recidivov tumorjev ščitnice

  • Lokalno - proces se razvije bodisi v postelji žleze bodisi v ostankih tkiva
  • Regionalno pomeni prizadetost bezgavk

Po statističnih podatkih se pri diferenciranih oblikah, ki so pogostejše, ponovitev raka ščitnice razvije pri 5-35% vseh bolnikov, od tega 20% lokalne lokalizacije, 60-75% zavzema proces v bezgavkah in do 10% je tistih, ki so lokalizirani v tkivih vratu. Glavni dejavniki, ki vplivajo na razvoj recidivov, so:

  • Pogled malignost
  • Pluralnost rasti
  • Tumorji velikih (več kot 4 cm) velikosti
  • Vpletenost v proces regionalnih bezgavk
  • Neradikalno zdravljenje
  • Starost bolnika nad 45 let

Pri polovici bolnikov se zaplet razvije v enem letu po operaciji, čeprav ni redko, da pride do ponovitve po daljšem času, znani so primeri razvoja po 10 letih ali več. Najpogosteje se ponovitev pojavi pri papilarnih ali folikularnih različicah tumorja.

Klinične manifestacije

Praviloma kakršni koli simptomi ponovitve raka ščitnice na začetni fazi manjka. Težko ga je odkriti tudi z otipom, zato, da pravočasna diagnoza redni pregledi so nujni. Vendar pa se lahko v prihodnosti pojavijo znaki bolezni, ki kažejo na napredovalo obliko bolezni: kašelj in piskanje neznane narave, težko dihanje z telesna aktivnost. Pogosto je bolečina na mestu tumorja. Lahko pride do izgube glasu, povezane s paralizo glasilke. V primeru, da zgornji pol žleze postane vir procesa, se lahko maligno vozlišče razširi na hrustanec grla, kar se kaže v kršitvi akta požiranja.

Diagnostika

  • Ultrazvočna diagnostika je ena najbolj razpoložljive metode, ki vam omogoča najbolj natančno določitev stanja preostalega tkiva žleze ali njegove postelje. Na podlagi rezultata ultrazvoka se izvede aspiracijska biopsija - najbolj natančen rezultat, na podlagi katerega je mogoče oceniti histološko vrsto izobraževanja.
  • Določitev ravni hormonov vam omogoča odkrivanje ponovitve bolezni v zgodnji fazi.
  • Skeniranje daje idejo o obsegu prejšnje operacije na žlezi.
  • pregled z računalniško tomografijo cervikalni sapnik se uporablja za oceno stopnje razširjenosti tumorja.
  • Laringoskopija je potrebna za oceno stanja vokalnih gub zaradi pareze.

Številne študije so pokazale, da je napoved raka ščitnice z razvojem lokalno-regionalnih recidivov neugodna. Značilnost tumorja te lokalizacije je, da so nekatere vrste raka zato nagnjene k ponovitvi ponovna operacija ni mogoče izogniti. Toda s ponovnim kirurškim posegom se poveča verjetnost zapletov, med katerimi je najpogostejša poškodba. povratni živci, tako dobro, kot obščitnične žleze. Zato je pred operacijo potreben temeljit pregled.

Ta onkološka patologija je dobila ime zaradi podobnosti s praproti in palmami, ki jih je mogoče videti na histološki odsek celice. Tako kot majhni letaki ima ta vrsta karcinoma veliko papil (papil).

Ta različica tumorja se začne razvijati iz zdravih tkiv ščitnice in se manifestira v obliki ciste ali neravnega, trdnega tumorja. Papilarni rak velja za pogojno najbolj nenevarnega med vsemi drugimi, saj ga 85% bolnikov popolnoma pozdravi.

Bolezen se pojavi in ​​razvije iz ščitničnih celic ščitnice. Maligna neoplazma se razvija zelo počasi, zato ima bolnik, če jo odkrijejo med pregledom visoke možnosti za uspešno terapijo. Metastaze papilarnega karcinoma se pojavijo le v bezgavkah na vratu, še posebej, če ni zdravljenja. zgodnje faze. Simptomi so odsotni ali so blagi.

Vzroki

Domnevni dejavniki tveganja, ki lahko vplivajo na procese delovanja celic:

  1. Bolezen golše pri katerem koli družinskem članu;
  2. Nepravilna prehrana (pomanjkanje joda);
  3. Prisotnost raka ščitnice pri sorodnikih;
  4. genetske anomalije;
  5. Izpostavljenost visokim odmerkom ionizirajočega sevanja;

Poleg vsega zgoraj navedenega obstaja več možnosti za dejavnike predispozicije, ki se lahko pojavijo med nastankom malignega tumorja ščitnice. Na primer, ženske, stare 30-50 let, so v skupini z visokim tveganjem, pri starejših ljudeh se patologija diagnosticira veliko manj pogosto, če pa se pojavi, bo imela agresiven potek.

simptomi

Tako kot mnoge patologije ščitnice se maligni tumor tega organa ne razvije hitro. V zgodnjih fazah poteka bolnik pogosto ne čuti ničesar in ni simptomov. Glavni simptom je lahko pojav pečata ali vozlišča, ki se lahko lokalizira na katerem koli območju žleze (v predelu prevlake ali enega od režnjev). Velikost tvorbe lahko doseže takšno velikost, da je zlahka otipljiva na palpacijo in postane vidna vizualno.

Tudi če videz vozlišča ne spremljajo nobeni simptomi, je še vedno dober razlog za posvetovanje s strokovnjakom. Zdravnik bo lahko ugotovil natančen izvor vozliča in postavil diagnozo, preden se pojavijo drugi simptomi. Ne redko podobne tvorbe izzovejo stiskanje tkiv in organov, ki obdajajo žlezo, kar povzroči stiskanje požiralnika in grla z nastankom specifičnih simptomov.

Če se je proces uspel razviti v naprednih fazah, bolnika začnejo motiti takšni simptomi: hripavost glasu, težave pri požiranju, bolečine v grlu.

Stopnje raka ščitnice in možni simptomi

Diagnostika

Sodobna stopnja razvoja medicine ima veliko možnosti za diagnosticiranje raka, ki so potrebne za predpisovanje ustreznega zdravljenja in izdelavo približne napovedi možnosti ozdravitve in preživetja. Najpogostejše možnosti vključujejo:

  1. Ultrazvok - omogoča preverjanje stanja ščitnice in njenih struktur. Vozlišča, ki se lahko oblikujejo pri različnih patologijah, se na zaslonu monitorja zlahka razlikujejo po strukturi in vsebini. Ultrazvok bezgavk lahko razkrije prisotnost metastaz v njih.
  2. Biopsija - za odvzem biopsije iz ščitnice se uporablja metoda aspiracijske biopsije s fino iglo. Zdravnik vstavi brizgo neposredno v vozlišče in zbere majhno količino tekočine za nadaljnjo histološko preiskavo pod mikroskopom.
  3. Krvni test - ob odkritju povečane ravni ščitničnega stimulirajočega hormona v krvi mora zdravnik sumiti na prisotnost patologije v ščitnici.
  4. MRI ali CT - prehod teh postopkov vam omogoča, da dobite podrobne slike organa, na katerih lahko upoštevate prisotnost formacij, njihovo velikost in stopnjo poškodbe tkiva ter prisotnost posameznih metastaz.

Zdravljenje

negativne lastnosti papilarni rak je njegova šibka občutljivost na kemoterapevtska zdravila in radioterapijo. Takšni zaključki so bili narejeni na podlagi povratnih informacij zdravnikov z dolgoletno prakso. V mnogih primerih je edino zdravljenje operacija, ki vključuje popolno odstranitev žleze ali njenega ločenega dela. Po koncu operacije mora bolnik opraviti še več stopenj zdravljenja, ki so sestavljene iz:

  1. Sama operacija (popolna ali delna tiroidektomija);
  2. Uvedba sevalnega izotopa joda;
  3. zdravljenje z zdravili;

Totalna tiroidektomija je operacija odstranitve celotne ščitnice skupaj z ožino. Med njim se lahko odstranijo bezgavke, če imajo metastaze.

Po odstranitvi žleze mora človek do konca življenja jemati sintetične hormone, ki nadomeščajo tiroksin in trijodotironin.

Delna tiroidektomija - če velikost neoplazme ne presega enega centimetra in je lokalizirana v enem režnju, pa tudi v odsotnosti metastaz, lahko zdravnik predpiše operacijo za odstranitev le prizadetega dela žleze.

Zdrave celice, ki ostanejo po operaciji, nadomestijo pomanjkanje hormonov in prevzamejo funkcije odstranjenih celic. Poleg tega pacient ni vedno omejen v prehrani in običajnem življenjskem slogu (vendar kljub temu zdravniki priporočajo dodajanje živil, ki vsebujejo jod, v prehrano). ni izključeno in nadomestno zdravljenje hormonska zdravila, vendar bo to odvisno od rezultatov preiskav po zdravljenju, saj telo vsakega človeka deluje drugače.

Kako pogosto in zakaj se rak ščitnice po zdravljenju ponovi

Ponovitev raka ščitnice po zdravljenju ni redka, zlasti v prvem letu po operaciji. Zaradi te značilnosti merila za učinkovitost zdravljenja patologije vključujejo ne le stopnjo preživetja, temveč tudi pogostost recidivov.

Visoka stopnja ponovitve je opažena pri papilarnih in folikularne tvorbe. Ponovitev teh tumorjev se pojavi v 35% primerov, več kot polovica pa se jih razvije v prvem letu po zdravljenju.

V nekaterih primerih lahko pride do ponovitve po nekaj letih. Če se je bolna oseba ponovila, se vse življenje ne odstrani iz dispanzerskega registra. V večini primerov je vzrok za ponovitev več možnosti: nepopolna odstranitev prizadetih območij žleze med prvo operacijo ali metastaza v bezgavkah, ki jo je kirurg zamudil.

Kako odkriti ponovitev raka ščitnice

Vsak bolnik, ki je bil zdravljen zaradi raka ščitnice, mora biti registriran zaradi pravočasnega odkrivanja ponovitve. Ob prvem sumu na njegov videz je predpisan ultrazvok ščitnice. Če je ponovitev potrjena, se bolnik pošlje na biopsijo. V nekaterih primerih se lahko zdravnik obrne na CT ali MRI, da dobi natančnejšo sliko širjenja procesa.

Osnovna načela zdravljenja recidiva

Načrt zdravljenja ponavljajočega se raka ščitnice je izbran individualno za vsakega bolnika. Onkolog upošteva starost bolnika, njegovo splošno stanje, resnost ponavljajoče se bolezni, pravočasnost diagnoze in obseg prve operacije.

Glavno zdravljenje ponovitve je druga operacija, med katero kirurg vse pregleda sosednjih organov in tkiva za prisotnost metastaz.

Napovedi preživetja

Pred kakršno koli napovedjo zdravnik upošteva značilnosti posameznega primera in uporablja statistiko. Eno od pomembnih meril za oceno prognoze je stopnja petletnega in desetletnega preživetja.

Petletno preživetje je merilo odstotka bolnikov, ki preživijo 5 let ali več po zdravljenju. Koncept desetletnega preživetja pomeni isto, le da je pričakovana življenjska doba teh ljudi 10 let ali več.

Ti časovni kazalniki se uporabljajo zaradi dejstva, da mora vse bolnike z rakom opazovati zdravnik 5-10 let.

Nekatere vrste raka imajo nizko stopnjo ponovitve, zlasti pet let po ozdravitvi, zato zdravniki uporabljajo petletno preživetje kot sinonim za popolno remisijo, vendar to ne drži povsem. Pri kateri koli vrsti raka se verjetnost ponovitve vsako leto zmanjša, po 5 letih pa bo red velikosti manjša kot po 2 letih zdravljenja.

Stopnje umrljivosti so število obolelih ljudi, ki umrejo zaradi raka ščitnice v obdobju enega leta. Če vzamete skupno število ljudi, so številke lahko zastrašujoče, vendar ne povedo, v kateri fazi je bil bolnik in ali je bil sploh zdravljen.

Kako je narejena napoved za RTC?

Napoved je približna različica izida bolezni. Pri prognozi za bolno osebo zdravnik upošteva številne dejavnike. Pri raku ščitnice večina pomemben dejavnik je citološka različica rakavih celic, ki je bila diagnosticirana pri bolniku. Najbolj pozitivno prognozo glede možnosti ozdravitve in preživetja ima papilarni rak ščitnice. Desetletno preživetje je približno 90 %.

Poleg različice malignega tumorja, velik pomen imajo starost bolnika in stopnjo bolezni. Za mlade bodo napovedi vedno bolj pozitivne, tedni za starejše.

Za določitev stopnje tumorja zdravnik upošteva naslednje podatke:

  1. Velikost neoplazme;
  2. Stopnja kalitve tumorja v tkivu organa;
  3. Širjenje tumorja po telesu (metastaze);

Kakšna je napoved papilarnega raka ščitnice glede na stopnjo

1. in 2. stopnja - to različico poteka bolezni je mogoče popolnoma pozdraviti v skoraj vseh primerih. Če je oseba zbolela za prvim stadijem raka ščitnice, je verjetnost, da bo živela še vsaj 5 let po zdravljenju, večja od 95 %.

3. stopnja - ta različica poteka bolezni ima nekoliko manjše možnosti za ozdravitev kot rak 1. in 2. stopnje, približne možnosti preživetja v območju 5 let so 90-95%.

Stopnja 4 je najnaprednejša različica poteka onkologije, z najnižjo stopnjo preživetja - 45-50%.

Sorodni videoposnetki


Rak ščitnice z zgodnjim odkrivanjem in ustreznim zdravljenjem ima ugodno prognozo. Vendar pa v nekaterih primerih obstaja možnost ponovitve bolezni in celo smrti.

Po statističnih podatkih se pri diferenciranih oblikah, ki so najpogostejše, ponovitev pojavi pri 5-35% vseh bolnikov. Ponovitev se pogosteje razvije pri tistih bolnikih, pri katerih je bila primarna operacija za zdravljenje raka (tiroidektomija) opravljena brez bezgavk.

Pri približno 50% bolnikov se ponovitev razvije v enem letu po operaciji, pri ostalih bolnikih - po daljšem časovnem obdobju. Obstajajo primeri ponovitve po 10 letih ali več.

Vzroki in razvrstitev recidivov

Glavni dejavniki, ki prispevajo k pojavu recidivov:

Papilarne ali folikularne vrste tumorjev,
- velik tumor (4 cm ali več),
- več tumorjev
- vpletenost v proces raka regionalnih bezgavk,
- nezadostna radikalnost zdravljenja,
- starost nad 45 let.

Onkologi razvrstijo ponovitve raka ščitnice na naslednji način:

Lokalni - ponavljajoči se onkoproces se pojavi v postelji žleze ali v ostankih tkiva (70% vseh recidivov),
- regionalni - vključuje poraz regionalnih bezgavk (20% recidivov),
- ponovitev c - spremlja poškodba tkiv vratu (približno 10%).

Simptomi ponovitve raka ščitnice

V začetni fazi običajno ni izrazitih znakov ponovitve raka ščitnice. Tudi metoda palpacije morda ne pomaga v vseh primerih. Zato je za pravočasno diagnozo izjemno pomembno, da se redno izvajajo preventivni pregledi.

Pri napredovalejši obliki bolezni, kot so bolečina v predelu materničnega vratu, piskajoče dihanje, kašelj neznanega izvora, lahko pride do zasoplosti pri majhnih naporih. Včasih pride do paralize glasilk in s tem povezane izgube glasu. Če tumorski proces vpliva zgornji delžleze, lahko pride do težav pri požiranju. Ponovitev z metastazami v oddaljene organe spremljajo simptomi, ki kažejo na poškodbo ustreznih organov.

Kot diagnostični ukrepi za sum na ponovitev se uporabljajo: skeniranje z radioaktivnim jodom, cervikalni sapnik, laringoskopija za analizo stanja glasilk. Pomemben test za odkrivanje ponovitve je test za tiroglobulin, beljakovino, ki jo proizvajajo rakasta tkiva ščitnice. Če po primarni operaciji v bezgavkah in drugih organih ni več metastaz, mora biti raven TSH nagnjena k ničli. AT brez napake Opravljena je tudi aspiracija, katere rezultati ugotovijo histološki tip tumorji.

Možnosti zdravljenja

Taktika zdravljenja ponovitve raka ščitnice je izbrana glede na lokalizacijo in razširjenost procesa ter ob upoštevanju predhodnega zdravljenja.

Z lokalno ponovitvijo se izvede operacija, med katero se odstrani preostalo ščitnično tkivo in regionalno Bezgavke. Kirurški poseg se izvaja skozi rez, ki je ostal po prvi operaciji. Včasih se zgornji par obščitničnih žlez ohrani, spodnji pa je treba odstraniti. Po pregledu pod mikroskopom zdravi del obščitnična žleza implantiran nazaj. pri pravilno zdravljenje 80% bolnikov je popolnoma ozdravljenih.

V primeru regionalne ponovitve je priporočljiva popolna odstranitev bezgavk v predelu materničnega vratu. Operacija je povezana s tveganjem poškodbe torakalnega kanala. Poleg tega bolniki prejemajo pripravke radioaktivnega joda za uničenje najmanjših ostankov tumorja. Pri regionalni ponovitvi obstaja možnost za popolna ozdravitev, vendar je verjetnost ponovitve precej velika. Možnost popolne ozdravitve bolezni se zmanjšuje s povečanjem števila prizadetih bezgavk.

Ponovitev z metastazami v oddaljene organe (pogosteje v možgane in pljuča) je neoperabilna. Glavne metode zdravljenja - in injekcije etanola. pri tekaške forme bolezni za izboljšanje kakovosti življenja bolnika se uporablja tradicionalna metoda.

Preprečevanje tveganja ponovitve bolezni

Za bolnike z visoko tveganje ponovitev po glavnem zdravljenju je predpisan tečaj radioaktivnega joda. Nato jim za preprečevanje recidivov predpišejo dnevni vnos sintetičnih ščitničnih hormonov.

Pravočasno odkritje ponovitve bistveno poveča verjetnost njegove učinkovite ozdravitve. Zato morajo biti vsi bolniki ob koncu glavnega zdravljenja raka ščitnice registrirani pri endokrinologu. Preventivni pregledi je treba opraviti v prvih 3 letih po operaciji enkrat na šest mesecev, nato - enkrat na leto.

Kje lahko dobim zdravljenje za ponavljajoči se rak ščitnice?

Na naši spletni strani je veliko tujih zdravstvenih ustanov, ki so pripravljene zagotoviti visokokakovostne storitve na visoki ravni. zdravstvena oskrba za zdravljenje ponavljajočega se raka ščitnice. To so lahko na primer klinike, kot so:

Na kliniki Wellington v Veliki Britaniji posvečajo večjo pozornost zdravljenju onkološke bolezni. AT zdravstveni zavod deluje eden najsodobnejših radioloških oddelkov na svetu. Onkologi klinike uspešno uporabljajo najbolj inovativne dosežke.

Rakave bolezni veljajo za tako nevarne predvsem zaradi dejstva, da se lahko nenadoma pojavi recidiv, ki v nekaj dneh uniči vse rezultate dolgoletnega zdravljenja. Zakaj se rak ščitnice ponovi in ​​ali obstaja možnost, da se znebite težave?

Znaki ponovitve

Človek z rakom ščitnice običajno ve, da se lahko bolezen vsak trenutek vrne v njegovo življenje. Strokovnjaki poskušajo svoje bolnike opozoriti na možnost ponovitve, zato je lahko vsak, tudi najbolj nepomemben znak novega kroga bolezni, razlog za začetek zdravljenja.

Patologijo je lahko precej težko odkriti in pogosto so zdravstvene težave omejene na lahki glavoboli bolečine in kronična utrujenost. Ko bolezen napreduje, lahko oseba začne trpeti zaradi rahle krvavitve, zaspanosti in dezorientacije. V 40% primerov pride do ponovitve v prvem letu po koncu zdravljenja. Veliko manj pogosto se bolezen manifestira po 3-5 letih. Zato strokovnjaki vsem, ki so se srečali z boleznijo, svetujejo redni pregled.

Poleg ultrazvoka ščitnice in aspiracijska biopsija, lahko specialist zahteva določitev ravni tiroglobulina in kalcitonina. Poleg tega je priporočljivo opraviti osebo s sumom na ponovitev bolezni radioizotopske raziskave z uporabo joda. Običajno te tehnike pomagajo v zgodnjih fazah prepoznati nov krog bolezni in začeti njeno zdravljenje.

Metode zdravljenja recidiva

Napoved ob pojavu ponavljajoči se znaki rak ščitnice se izkaže za razočaranje. V večini primerov je ponovitev usodna, vendar to ne pomeni, da je treba zdravljenje opustiti.

Natančen algoritem medicinskega posega je neposredno odvisen od posameznih kazalcev pacienta (obseg prejšnjega kirurškega posega in rezultati testov), ​​pa tudi od njegovega fiziološke značilnosti(spol in starost).

Najpogosteje strokovnjaki predpisujejo hormonsko zdravljenje in priporočajo tudi postopek za obnavljanje tistih hormonov, ki jih mora proizvajati ščitnica. Ko pride do ponovitve raka, začne ščitnica takoj izgubljati svojo funkcionalnost, kar vpliva na celotno telo, še posebej na imunski sistem. Tehnika dopolnjevanja hormonov pomaga strokovnjakom ustaviti napredovanje bolezni.

Kemoterapija se pogosto uporablja tudi pri zdravljenju ponovitve bolezni. AT ta primer Na podlagi kazalcev anamneze strokovnjaki predpišejo določen nabor zdravil, potrebnih za sprejem. Kemoterapija lahko negativno vpliva na delo imunski sistem, vendar se bolezen običajno uspe vklesati v kali.

Če se ponovitev ščitnice odkrije prepozno, bo oseba morala kirurški poseg za odpravo tumorja. Najprej se maligne celice razširijo na sapnik in grlo. Če se je to že zgodilo, se znebite rakave celice To bo izjemno težko, zato prej ko bodo strokovnjaki začeli zdravljenje, bolje bo na koncu za dobro počutje osebe.

Osebe, mlajše od 16 let in starejše od 45 let, so še posebej nagnjene k ponovitvi raka ščitnice. Vendar to sploh ne pomeni, da bi morali biti bolniki, ki niso vključeni v to rizično skupino, malomarni do svojega zdravja.

Analiza ambulantne skupine bolnikov z diferenciranim rakom ščitnice zgovorno kaže, da tudi pri tako velikem zdravstveni dom Petersburgu ni soglasja o obsegu kirurškega posega za tumorje te lokalizacije.

Obseg izvedenih kirurških posegov je zelo širok - od enukleacije tumorja do ekstirpacije ščitnice in dvostranske profilaktične limfadenektomije z izrezom sprednje mišične skupine in podkožnega tkiva ("razširjena ekstirpacija" ščitnice po V. I. Kolesovu).

Edina objektivna metoda za oceno posamezne metode zdravljenja katere koli bolezni, še posebej pa malignih novotvorb, so dolgoročni rezultati. Vendar, če za večino maligni tumorji upoštevano je preživetje bolnikov glede na diferencirane karcinome ščitnice pomembnost pridobi ne le pričakovano življenjsko dobo, temveč tudi pogostost recidivov in tumorskih metastaz.

Še en vidik problema kirurško zdravljenje diferenciran rak ščitnice je naslednji. Pogosto rak ščitnice ni diagnosticiran pred operacijo. Kirurg opravi ekonomično operacijo, prepričana, da pogovarjamo se o benigni bolezni (golša ali adenom). Nujna histološka preiskava med operacijo še zdaleč ni vedno opravljena in šele po 8-10 dneh se izkaže, da ima bolnik karcinom ščitnice. Do takrat je bolnik pogosto že odpuščen iz bolnišnice. V takšni situaciji se pojavi več zelo težkih vprašanj:

Ali bolnika ponovno operirati;

Kakšen je optimalen čas za ponovni poseg;

Koliko ponovnih operacij je treba izvesti.

S takšnimi vprašanji se zdravnik nenehno srečuje na obisku v polikliniki v specializirani onkološki ustanovi. Pacienti pridejo na pregled 2-3 tedne po operaciji z nezrelo brazgotino, včasih z infiltratom v brazgotini. V takšni situaciji se je enako težko odločiti za drugo operacijo in jo zavrniti. Literaturni podatki o tem vprašanju so protislovni. To je predvsem posledica dejstva, da ni enotnega stališča o tem, kaj velja za radikalen poseg pri raku ščitnice. Nobenega dvoma ni, da se pri tumorjih ščitnice ne sme izvajati enukleacije tumorja in resekcije delnega režnja, takšna operacija pa je velika taktična napaka. Kaj pa bolnik, ki so mu odstranili delež? Bolnik vedno zelo boleče dojema potrebo po ponovnem kirurškem posegu, vendar to ni glavna stvar. Ponovne operacije za Ščitnica nevaren za razvoj hudih pooperativnih zapletov.

Nič manj pomembno ni vprašanje optimalen čas ponovni poseg. Zagovorniki zgodnjih ponovnih posegov priporočajo izvedbo druge operacije takoj po ugotovitvi, da prva operacija po obsegu ni bila dovolj radikalna. Obstaja še eno stališče, po katerem se je treba o vprašanju druge operacije odločiti ne prej kot 3-4 mesece po prvi operaciji. Če povzamemo bogate izkušnje MNIOI jim. P. A. Herzen, V. I. Chissov idr. ugotovili, da v odsotnosti klinični znaki ponovitve, s ponovnim operativnim posegom nikakor ne smemo hiteti, v takih primerih je priporočljivo opazovanje.

Po navedbah teh avtorjev je bil rak v tkivu ščitnice, ki je ostal po prvem posegu, med ponovno operacijo odkrit le pri 61,6 % bolnikov. Ponovne operacije morajo imeti jasne indikacije - znake recidiva, po možnosti citološko potrjene. Če se med ultrazvokom odkrije vozlišče v preostalem tkivu ščitnice, je potrebna FTA tega vozla.

In končno, tretje vprašanje je obseg ponovljene operacije. Tu ne more biti nedvoumnega odgovora, saj je količina ponovne operacije odvisna od narave prvega posega. Pomembno je načelo: ali je treba v takšnih primerih vedno težiti k ekstirpaciji ščitnice ali se je mogoče omejiti na bolj ekonomičen poseg.

Od 525 bolnikov z diferenciranim rakom ščitnice, operiranih na Onkološkem inštitutu prof. N. N. Petrova, pri 164 (31,2%) je operacijo povzročila ponovitev bolezni. Tako je bila 1/3 bolnikov z diferenciranim rakom ščitnice hospitalizirana zaradi ponovitve bolezni. Pri veliki večini teh bolnikov (85,4 %) je imel tumor papilarno strukturo, 14,6 % bolnikov pa je imelo folikularne karcinome. Na splošno je bil v skupini bolnikov s papilarnim in folikularnim rakom delež sprejetih zaradi ponovitve tumorja približno enak (30 % oz. 33 %).

Skoraj 1/2 bolnikov (46 %) je bila hospitaliziranih v enem letu po prvi operaciji, v prvih 3 letih po prvem posegu pa je bilo sprejetih 68 % bolnikov. Glede na počasno rast diferenciranih karcinomov ščitnice lahko trdimo, da pri bolnikih, ki so bili ponovno operirani v zgodnji datumi, ne govorimo o pravi ponovitvi tumorja, temveč o posledicah neradikalnega prvega posega.

Če je bil čas odkrivanja znakov ponovitve enak pri bolnikih s papilarnim in folikularnim rakom ščitnice, je bila narava ponovitve v obeh skupinah različna. Pri 85 % bolnikov s papilarnim rakom je druga operacija vključevala odstranitev regionalnih metastaz, pri 62 % bolnikov pa le limfadenektomijo. Pri veliki večini bolnikov s folikularnim rakom je bila ponovna operacija povezana s ponovitvijo. primarni tumor. Opozoriti je treba, da to razmerje ostaja med bolniki, ki so sprejeti v več pozni datumi po prvem kirurškem posegu. Pri bolnikih s papilarnim rakom ščitnice so ponovni posegi, opravljeni dolgoročno po prvi operaciji (od 2 do 19 let), vključevali odstranitev regionalnih metastaz v 84% primerov.

Tako značilnosti rasti in metastaz diferenciranih karcinomov ščitnice pomembno vplivajo na pogostost in naravo ponovitve bolezni.

Analiza naših opažanj kaže, da pri papilarnem raku ščitnice potreba po ponovnem posegu v veliki večini primerov, ne glede na trajanje prve operacije, ni povezana z resničnim ponovitvijo bolezni, temveč z okvaro v ščitnici. prva operacija. Napake so narejene predvsem v zvezi z regionalnimi metastazami. Slednje pogosto niso diagnosticirane pred operacijo in niso odkrite med operacijo, saj področja regionalnih metastaz niso ustrezno revidirana. Seveda se lahko pojavi vprašanje: morda pri teh bolnikih do prve operacije regionalne bezgavke niso bile povečane in so potrebovali profilaktično limfadenektomijo? Na to vprašanje lahko odgovorimo nikalno. Vse bolnice, ki so potrebovale radikalno vratno limfadenektomijo v enem letu po prvi operaciji, so že imele ob prvem posegu tipljive regionalne metastaze. To dokazujejo anamnestični podatki (praviloma se bolniki zavedajo obstoja povečanih vozlov na vratu). Poleg tega

hitrost rasti papilarnih karcinomov izključuje možnost pojava otipljivih metastatskih vozlov v nekaj mesecih. Primer zgrešene taktike glede diferencirani rakščitnice je lahko naslednje opazovanje.

Bolnik 3., star 29 let, je bil januarja 1979 sprejet na Onkološki inštitut s pritožbami glede tumorja na bočni površini vratu na desni. Bolan od leta 1976, ko je bila ugotovljena golša. 4. marca 1977 je bila operirana v eni izmed regijskih ambulant. Vozlišče je bilo enukleirano desni reženj in resekcijo levega režnja ščitnice. Histološki izvid: papilarni adenokarcinom. Po operaciji je bil opravljen tečaj radioterapije (telegamaterapija), prejel 41 Gy na desni polovici vratu. Ob koncu obsevanja je pacientka sama opazila vozlišče na vratu na desni, pod sternokleidomastoidno mišico, v spodnji tretjini. Od decembra 1977 do aprila 1978 je prejela 4 cikluse kemoterapije (dijodbenzotef, skupni odmerek 13,5). Aprila 1978 je bila izvedena druga kura telegama terapije na desni polovici vratu (40 Gy).

Junija 1977 je bil bolnik priznan kot invalid II. Po zdravljenju se je telesna teža močno povečala, razvila se je amenoreja.

Ob sprejemu je stanje zadovoljivo, debelost (višina - 163 cm, telesna teža - 92 kg). Okrepljena pooperativna brazgotina na sprednji površini vratu. Desni reženj ščitnice ni tipen, levi reženj je mehak, brez vozlov. Desno, spredaj od sternokleidomastoidne mišice, je v zgornji tretjini gost gladek vozel 2x1 cm, v spodnji tretjini pod mišico je konglomerat gostih vozlov 4x5 cm Radionuklidna študija (99Tc-pertehnetat): desni reženj normalne velikosti, največja akumulacija nuklida. Levi reženj je močno deformiran. Limfne vozle ne kopičijo zdravila.

25.01.79 - operacija: revizija ščitnice, odstranitev desnega režnja in istmusa, operacija Crile na desni. Revizija je pokazala naslednje: desni reženj je majhen, v zgornjem polu je gosto vozlišče s premerom približno 1 cm. Večina levi reženj je odsoten, kos tkiva je le v predelu zgornjega pola.

Histološki izvid: papilarno-folikularni rak z metastazami v bezgavkah.

Tako so pri prvi operaciji bolniku opravili resekcijo levega režnja ščitnice, meta-

statično vozlišče na desni; pravilna revizija ščitnice in področja regionalnih metastaz ni bila opravljena. Na naslednji stopnji je bila napaka izvedba dveh tečajev radioterapije in ponovnih tečajev kemoterapije brez kakršnih koli indikacij. Bolnik je imel diferenciran rak ščitnice. Ti tumorji niso občutljivi na obsevanje in kemoterapijo. Tako je potrebo po drugi operaciji pri tem bolniku povzročil očitno neradikalen prvi poseg.

Analiza vzrokov regionalnih recidivov po delni limfadenektomiji pri metastazah papilarnega raka ščitnice kaže, da je glavna napaka ta, da se odstranijo le povečane, jasno metastazirane bezgavke. Običajno je ena katera koli skupina regionalnih bezgavk, najpogosteje - spodnje jugularne bezgavke. Pri odstranjevanju tkiva z bezgavkami vzdolž notranje jugularne vene zgornja meja odstranjenega bloka ne doseže vedno nivoja bifurkacije skupne karotidne arterije in posledično skupine zgornjih jugularnih bezgavk, ki so prizadete. pogosto z metastazami, se ne odstrani. Druga skupina metastaz, ki najpogosteje povzročajo razvoj regionalnih recidivov, so metastaze v paratrahealnih in (redkeje) v retrosternalnih bezgavkah. Paratrahealne metastaze se običajno klinično ne manifestirajo na kakršen koli način in če paratrahealna regija med operacijo ni revidirana, potem niso diagnosticirane. Ista napaka je dovoljena za retrosternalne metastaze.

Kar se tiče obsega operacije same ščitnice, je najpogostejša napaka, ki vodi do ponovitve tumorja, delna resekcija režnja ali enukleacija tumorskega vozla. V takih primerih je ponovna operacija neizogibna.

Pri 20% bolnikov so bile razlog za ponovno operacijo metastaze implantacijskega tumorja v mehkih tkiv vratu. Ta vrsta metastaz se običajno obravnava kot ponovitev primarnega tumorja. Vendar pa tumorska vozlišča podobnih primerih ki se nahaja v debelini ali med pretrahealnimi mišicami, v podkožnega tkiva sprednji vrat od blizu pooperativna brazgotina, vendar vedno izven ležišča odstranjene ščitnice. Razlog za razvoj implantacijskih metastaz so tehnične napake med prvo operacijo, ki vodijo do kršitve celovitosti tumorja, njegovega drobljenja in razpršitve na območju operacije. Najpogosteje je poškodba tumorja povezana z njegovim šivanjem med mobilizacijo prizadetega režnja žleze. Druga najpogostejša tehnična napaka je slab dostop. Z majhnim zarezom v ozki, globoka rana mobilizacijo tumorja neizogibno spremlja njegova poškodba. Možna je poškodba tako primarnega tumorja kot regionalnih metastaz.

Treba je opozoriti, da so implantacijske metastaze raka ščitnice vedno večkratne, razpršene na območju delovanja in so pogosto vzrok za ponavljajoče se (večkratne) kirurške posege. Eden od bolnikov, ki smo ga opazovali 5 let, je bil trikrat operiran zaradi implantacijskih metastaz papilarnega raka. Treba je poudariti, da sta lokalizacija in širjenje implantacijskih metastaz iz očitnih razlogov brez kakršne koli pravilnosti. Zato si je nemogoče predstavljati optimalen obseg operacije, ki bi zagotavljal pred novim recidivom. To pojasnjuje potrebo po ponavljajočih se posegih za implantacijske metastaze diferenciranega raka ščitnice.

Preprečevanje takšnih metastaz je lahko le skrbna izvedba prve operacije.

Pregled bolnikov s ponavljajočim se rakom ščitnice ima določene značilnosti. Prvič, pri oceni bolnikovega stanja, narave in obsega ponovitve ter načrtovanja operacije mora imeti zdravnik jasno predstavo o obsegu prve intervencije. V zvezi s tem se postavlja vprašanje o označevanju (terminologiji) kirurških posegov na ščitnici. Na žalost ti koncepti niso enotni in izraz "resekcija ščitnice" malo pove o pravem obsegu operacije. Opozoriti je treba, da je bilo vprašanje poenotenja imen kirurških posegov na ščitnici obravnavano na mednarodnem simpoziju v Leidnu marca 1987. Sprejeta so bila naslednja imena:

Popolna lobektomija (odstranitev polovice ščitnice);

Popolna tiroidektomija (odstranitev celotne žleze);

Skoraj popolna lobektomija in skoraj popolna tiroidektomija (odstranitev režnja ali celotne žleze, pri čemer ostane 1-2 g tkiva);

Subtotalna lobektomija in subtotalna tiroidektomija (odstranitev velikega dela režnja žleze, pri čemer ostane kos tkiva, ki je enak konici enega prsta).

Predlagana klasifikacija se težko šteje za uspešno, zlasti v zvezi s koncepti, kot sta "skoraj popolna" in "vmesna" lobektomija ali tiroidektomija. Verjetno je na splošno težko upoštevati vse možne možnosti kirurških posegov. Poleg tega so pri nas sprejeta imena operacij ščitnice znana in jih ne bi smeli spreminjati. Zdi se nam, da izhod iz situacije ni v uvajanju novih terminov. Potrebna je le v primerih, ko gre za delno resekcijo (režnja ali žleze), v imenu operacije je razvidno, kaj se odstrani in kateri del žleze ostane.

Objektivni podatki o obsegu predhodno opravljene operacije lahko pomagajo pri reševanju pomembnega vprašanja - ponovitve tumorja pri bolniku ali kompenzacijske hiperplazije preostalega ščitničnega tkiva.

Ultrazvok se uporablja tudi za reševanje tega problema. Če ni mogoče pridobiti potrebnih informacij o obsegu operacije, je indiciran radionuklidni pregled ščitnice. Ta študija daje idejo o količini delujočega ščitničnega tkiva.

Za določitev medicinska taktika z znaki ponovitve raka ščitnice je treba poznati morfološko strukturo tumorja. Če so razpoložljive informacije o tej zadevi nezadostne in ni mogoče revidirati mikropreparatov odstranjenega tumorja, je potrebna punkcijska biopsija ponavljajočega se vozla. Bolnika s ponavljajočim se rakom ščitnice mora pregledati otorinolaringolog, da oceni stanje. glotis(gibljivost glasilk) in subglotični prostor. Omejena mobilnost ali nepremičnost glasilka zaradi pareze pripadajočega povratnega živca je treba upoštevati anesteziologa, saj so možni zožitve in premiki glotisa in s tem težave pri intubaciji, ter kirurga, ki mora še posebej prizanesti preostalemu povratnemu živcu, da se da bi se izognili akutnim respiratornim motnjam po operaciji.

Pomembno je, da rentgenski pregled bolnik s ponavljajočim se rakom ščitnice. Prvič, običajni rentgen prsni koš, saj prisotnost tumorskih metastaz v pljučih bistveno spremeni načrt zdravljenja. Zaradi anatomske lege so ponavljajoči se tumorji ščitnice običajno tesno povezani s steno sapnika, pogosto pa tudi s požiralnikom. V zvezi s tem sta potrebna tomografija sapnika in fluoroskopija požiralnika. Tomografija sapnika materničnega vratu in zgornjega prsnega koša omogoča oceno stanja slednjega (odstopanje, zožitev lumna, jasnost obrisov) in lahko tudi pokaže raven spodnjega pola tumorja (z delno retrosternalno lokacijo ) ali prisotnost mediastinalnih metastaz. Kontrast požiralnika lahko kaže na povezavo tumorja z njegovo steno (odklon požiralnika). Ob prisotnosti kliničnih in radioloških znakov vpletenosti v proces sapnika in požiralnika sta indicirana traheoskopija in ezofagoskopija.

Zdravljenje ponovitve diferenciranega raka ščitnice vključuje izbiro terapevtske taktike v zvezi z bolniki z resničnimi recidivi bolezni, pa tudi z večjo skupino bolnikov, ki so bili očitno neradikalno operirani. Pri tej zadnji skupini bolnikov je najtežja izbira časa in obsega ponovnega posega.

Glede časa izvedbe druge operacije se držimo naslednje taktike. Če je bil med prvim posegom odstranjen samo primarni tumor in niso bile odstranjene regionalne metastaze ali če so bile odstranjene samo regionalne metastaze in primarni tumor ni bil odstranjen, je treba čim prej opraviti ponovni kirurški poseg. V takšnih primerih se pri izbiri datuma druge operacije oziramo na bolnikovo stanje in stanje pooperativna rana. Predpogoj za izvedbo drugega kirurškega posega mora biti odsotnost okužbe v rani. Praviloma se v takih primerih drugi poseg izvede 3-4 tedne po prvem.

V odsotnosti kliničnih znakov ponovitve je treba vprašanje ponovne operacije po neradikalnem posegu odločiti ne prej kot po 1-2 mesecih. Ob prisotnosti izrazitih vnetnih pojavov v rani (edem, infiltracija) je priporočljivo odložiti ponovni poseg, dokler se vnetni proces popolnoma ne umiri. Izvajanje operacije v takih pogojih je zelo nevarno iz naslednjih razlogov:

Edem in infiltracija otežujeta revizijo in onemogočata objektivno oceno preostalega ščitničnega tkiva;

Potreba po reviziji paratrahealne regije in zgornja divizija sprednji mediastinum v pogojih okužena rana lahko povzroči hude pooperativne infekcijske zaplete, do gnojnega mediastinitisa. Nevarnost tega je še posebej velika pri otrocih.

Nedvomno je eno najbolj spornih in težkih vprašanj izbira optimalnega obsega kirurškega posega za recidive diferenciranega raka ščitnice. Standardne univerzalne rešitve seveda ne more biti. Izbira obsega operacije je odvisna predvsem od tega, kaj je bilo narejeno med prvim posegom. Držimo se naslednje taktike.

Če je bila med prvim posegom opravljena enukleacija tumorja ali resekcija režnja in je prišlo do recidiva v ostankih tega neodstranjenega režnja, med revizijo pa ni znakov poškodbe drugega režnja in ni regionalnih metastaze na strani neprizadetega režnja, potem se lahko omejimo na odstranitev prizadetega režnja, istmusa (s poudarjenim istmusom) in medialnega dela drugega režnja (subtotalna resekcija).

Če pri reviziji ščitnice ugotovimo spremembe v obeh režnjih ali regionalne zasevke na strani neprizadetega režnja, oz. oddaljene metastaze in pričakuje se zdravljenje radioaktivni jod indicirana je ekstirpacija ščitnice.

V prisotnosti regionalnih metastaz na strani primarnega tumorja, če ni znakov ponovitve primarnega tumorja, je mogoče omejiti radikalno limfadenektomijo.

Če pri prvi operaciji odstranimo samo regionalne zasevke in obstaja omejen tumorski vozel, ki ne sega čez reženj, ter ni sprememb v drugem režnju in regionalnih zasevkov na nasprotni strani, sta pri mladih bolnikih prizadeta reženj in ožina. se odstranijo (hemitiroidektomija), pri starejših, zlasti pri moških, pa je prednostna subtotalna resekcija ščitnice.

Ob prisotnosti kliničnih znakov ponovitve raka ščitnice se najprej pojavi vprašanje izvedljivosti radikalne operacije, katere možnost je v veliki meri odvisna od tega, v kolikšni meri so sapnik, požiralnik in elementi nevrovaskularnega snopa ščitnice prizadeti. vratu so vključeni v tumorski proces.

Pri operacijah ponovitve raka ščitnice je zelo pomemben dober dostop, ki omogoča ustrezno revizijo vseh delov žleze. Da bi to naredili, se naredi širok ovratni rez, ki doseže stranske robove obeh sternokleidomastoidnih mišic z izrezom stare pooperativne brazgotine. Kožni reženj skupaj s podkožno mišico odrežemo do nivoja zgornji robščitnični hrustanec. Če je potrebna limfadenektomija, se kožni rez razširi vzdolž zunanjega roba ustrezne sternokleidomastoidne mišice do mastoidnega procesa.

Izolacija ščitnice pri ponovnem posegu je lahko težavna zaradi brazgotin, ki so še posebej izrazite, če so bile med prvim posegom pretrahealne mišice prečkane na isti ravni kot kožni rez. V takih primerih je kožna brazgotina pogosto fiksirana na spodnje mišice, slednje pa na tkivo žleze. Brazgotinsko tkivo lahko posnema rast tumorja v mišicah in oteži orientacijo. V takem primeru se ščitnici približamo preko nepoškodovanih mišic, ki jih prerežemo nad in pod vidnim brazgotinskim tkivom in skupaj z njo odstranimo mišični segment, fiksiran na ščitnico.

Pri delnih resekcijah ščitnice, da bi se izognili poškodbam povratnih živcev in obščitničnih žlez, tkivo žleze običajno pustimo v posterolateralnem delu (posteriorna plošča) ali v območju enega od polov, pogosteje zgornjega. eno. V zvezi s tem se ponavljajoči se tumor praviloma nahaja zelo bočno in posteriorno glede na sprednjo površino sapnika. Takšen tumor je tesno povezan s steno sapnika in požiralnika.

Treba je opozoriti, da pri recidivih diferenciranega raka ščitnice tumor zelo redko raste v steno sapnika in celo izrazite adhezije se običajno lahko močno razdelijo. V takih primerih je priporočljivo začeti mobilizirati ščitnico iz zdravih tkiv - izolirati nespremenjeni reženj ali prežico, jih mobilizirati ali prekrižati, pristopiti k sprednji površini sapnika in šele nato ločiti tumor od sapnika. Vztrajna prizadevanja za začetek mobilizacije tumorja s posterolateralne površine lahko povzročijo poškodbe stene požiralnika ali membranske površine sapnika. Ta zaplet smo videli dvakrat. Defekt v steni sapnika je bil zašit.

Če pri rentgenski pregledČe se odkrije povezava med tumorjem in steno požiralnika ali se taka povezava ugotovi med operacijo, je treba takoj po intubaciji sapnika ali med operacijo v požiralnik vstaviti debelo sondo. Zahvaljujoč sondi je požiralnik jasno oblikovan, kar omogoča ločitev od tumorja in preprečuje možnost nenamerne poškodbe. Hkrati, če tumor raste do stene požiralnika, je potrebno odstraniti njegovo mišično plast, ne da bi poškodovali sluznico. Med operacijami ponovitve raka ščitnice pri 5 bolnikih smo bili prisiljeni resecirati del mišične plasti. Pri 2 od njih je na mestu resekcije naknadno nastal divertikul brez znakov disfagije.

S steno požiralnika so lahko povezani ne le ponavljajoči se tumor ščitnice, temveč tudi njegove regionalne metastaze. Treba je opozoriti, da so pri izvajanju cervikalne limfadenektomije v položaju pacienta z rahlo vrženo glavo in obrnjeno na zdravo stran normalna anatomska razmerja kršena, še posebej izrazita v primeru pomembnih metastatskih vozlov. V tem primeru je požiralnik premaknjen nekoliko navzven in spredaj ter leži skoraj vzporedno s sapnikom. S pomembno lezijo paratrahealnih bezgavk z metastazami se slednje nahajajo v traheoezofagealnem žlebu in so pogosto tesno povezane s steno požiralnika. V zvezi s tem tam realna nevarnost njegovo škodo.

Pri kirurškem posegu zaradi ponovitve raka ščitnice se tveganje za poškodbe povratnih živcev in obščitničnih žlez močno poveča. Z recidivi primarnega tumorja ščitnice se lahko ponavljajoči živec spajka na zadnjo površino tumorskega vozla in se med brazgotinami slabo razlikuje. V takšni situaciji je možno živec izolirati distalno od spodnjega pola tumorja, ga vzeti na provizorično ligaturo ali gumijasto držalo in ga nato po vsej dolžini postopoma sprostiti iz tumorja. Ta tehnika omogoča izolacijo živca v primerih, ko ga tumor ne vzklije.

Pri cervikalni limfadenektomiji je možna tudi poškodba povratnega živca. V primeru poškodbe z metastazami spodnjih paratrahealnih metastatskih vozlov so slednji običajno tesno ob živčnem deblu. Če izberete živec na mestu brez metastaz in ga vzamete na držalo, ga je praviloma mogoče zlahka ločiti od konglomerata metastatskih vozlov. V takšnih primerih ne bi smeli hiteti z rezanjem živca, ne da bi ga poskušali rešiti.

Kadar je vir ponovitve zgornji pol ščitnice, je lahko tumorsko vozlišče tesno povezano z mišicami in celo hrustancem grla. V takih primerih, ko je tumor izoliran, obstaja nevarnost poškodbe zgornjega dela laringealni živec in posledično pareza epiglotisa. Ta zaplet smo opazili pri 4 bolnikih. Pareza epiglotisa povzroči kršitev akta požiranja, obstaja nevarnost aspiracijske pljučnice, še posebej resnične pri starejših bolnikih. Da bi se izognili takšnemu zapletu, je treba mišice grla prečkati bližje tumorskemu vozlu, v majhnih delih brez predhodne uporabe hemostatskih sponk. AT podobna situacija, med mobilizacijo velikega ponavljajočega se tumorskega vozla, ki raste do mišic grla, smo enkrat poškodovali steno žrela. Napaka se ni videla. Nastala je faringealna fistula, ki se je v 2 tednih po operaciji spontano zaprla. Pacient ni bil uveden v sondo za požiralnik in morda je zato med operacijo poškodba stene žrela ostala neopažena.

Med operacijami za ponovitev raka ščitnice bo morda potrebna traheostomija (prisotnost napake v steni sapnika, dvostranska pareza povratnih živcev). Traheostoma je seveda vir okužbe, ki je zelo nevarna, če je na vratu velika rana. Znano je, da je ključ do celjenja rane po ekstirpaciji ščitnice in še posebej vratni limfadenektomiji, ki ju spremlja obsežna odstopitev kožnih režnjev, dobra adhezija slednjih na dno rane. Ta položaj je mogoče doseči le s pomočjo vakuumske drenaže. Če je potrebna traheostomija, je v takšni situaciji mogoče zagotoviti tesnost rane, če traheotomsko kanilo vstavimo skozi dodaten rez v kožni reženj nad kirurški rez. Dodatni rez mora ustrezati velikosti kanile za traheotomijo in biti točno nasproti odprtine v sapniku. Ta preprosta tehnika olajša nego traheostome in zanesljivo prepreči okužbo rane.

Ponavljajoči se kirurški posegi za regionalne metastaze raka ščitnice (regionalni recidiv) so pogosto težki zaradi cicatricialnih adhezij v območju nevrovaskularnega snopa, še posebej izrazitega v spodnji tretjini vratu. Zaradi brazgotinskih adhezij so lahko metastatski vozli tesno povezani s steno notranje jugularne vene, zaradi česar jih je težko izolirati, ne da bi poškodovali steno vene. Izolacija debla skupne karotidne arterije praviloma ne predstavlja velikih težav. Ta okoliščina omogoča priporočanje kirurškega posega tudi po večkratnih poskusih odstranitve regionalnih metastaz. Operirali smo bolnika, ki je imel pred tem 5 operacij, Crilejeva operacija na Onkološkem inštitutu pa je bila 6. in je potekala brez zapletov.

Pri izvajanju Crilejeve operacije po predhodnih poskusih limfadenektomije se lahko pojavijo predvsem velike tehnične težave, kot smo že omenili, pri ligaciji distalnega segmenta notranje jugularne vene. V takih primerih je koristno ne vztrajati na tej stopnji operacije in začeti izolirati blok tkiv, ki jih je treba odstraniti retrogradno, od zgoraj, od mastoidnega procesa ali mobilizirati tkivo lateralnega trikotnika, poudariti lateralne in medialne robove bloka, nato pa je možno celoten mehkotkivni blok potegniti navzgor in mobilizirati steno vene v njenem najbolj distalnem delu, pod brazgotino. Bistveno pomembno je, da začnemo izolirati elemente nevrovaskularnega snopa v nedotaknjenih tkivih brez brazgotin. V tem primeru se morate najprej prepričati, da je skupno karotidno arterijo mogoče ločiti od tumorja po celotni dolžini.