Помощ при нараняване на гръдния кош. Най-честата травма е прободна рана.

Във връзка с анатомични особености гръдни органи, при проникващи рани най-често (в 70-80%) се увреждат белите дробове. В патогенезата на виталните нарушения пневмотораксът излиза на преден план с изключване на голямата алвеоларна повърхност от функцията външно дишане. Напрегнатият пневмоторакс води до изместване на медиастинума с нарушен кръвен поток по него големи съдовегръден кош.

Увреждане на белите дробове с прободно порязваненай-често се намира в долни секции: отляво - на предно-страничната повърхност на долния лоб (V, по-рядко IV сегменти, както и VII, VIII и IX сегменти), отдясно - на задно-страничната повърхност на средния и долния лоб (VII, VIII , IX сегменти, по-рядко - IV, V и VI сегменти ).
Ранен канал в белия дроб прободни раниингите могат да бъдат слепи, проходни и допирателни (тангенциални).

Сляп нараненВ зависимост от дълбочината се делят на повърхностни и дълбоки. Критериите за такова разделение са много относителни, в публикация от 2005 г. разделихме прободните рани на белите дробове на повърхностни (до 5 mm дълбочина), плитки (от 5 до 15 mm) и дълбоки (над 15 mm). Подобно разделение обаче е използвано във връзка с възможностите за торакоскопски интервенции при наранявания на гръдния кош и следователно е от частен характер.

По-съществено е локализиране на прободни рани. Разположението им в периферната зона на белия дроб (независимо дали са слепи или сквозни) не е придружено от обилно кървене или навлизане на въздух в плевралната кухина. Разраняване на повърхностните слоеве белодробна тъканводи до умерено кървене, което бързо спира от само себе си. Раните на базалната зона на белите дробове, напротив, често са придружени от увреждане на васкулатурата на белите дробове и бронхиалното дърво, което ги прави много опасни.

За прободни рани на белия дробхарактеристика е процеповидна формас гладки ръбове и умерено кървене. При дълбока рана, поради трудно изтичане на кръв от канала на раната, в обиколката се появява хеморагично импрегниране. При проникване огнестрелни ранисамо 10% от гръдния раняващ снаряд преминава през плевралните синуси, заобикаляйки белия дроб. В останалите 90% белодробна тъканповреден до известна степен.

Огнестрелни рани на белия дробсе подразделят на проходни, слепи и допирателни. Увреждането на главните съдове и големите бронхи, според военни полеви хирурзи, не се случва често. Смятаме обаче, че ранените с такива наранявания умират по-бързо, отколкото попадат в полезрението на хирурзите.

Пореста и еластична белодробна тъкан, който осигурява малка устойчивост на раняващ снаряд, се поврежда само в непосредствена близост до канала на раната. Рани от куршумив паренхима на белия дроб образуват канал с диаметър от 5 до 20 mm, изпълнен с кръв и детрит. При увреждане на ребрата в канала на раната често се намират малки техни фрагменти, както и инфектирани (замърсени) чужди тела - части от дрехи, части от тампон (при прострелна рана), фрагменти от гилзи.

в кръг канал за ранаслед няколко часа фибринът изпада, който заедно с кръвни съсиреци запълва канала на раната, спирайки изтичането на въздух и кървенето. Зоната на травматична некроза около раната не надвишава 2-5 mm, зоната на молекулярно сътресение с диаметър 2-3 cm е представена от тромбоза на малки кръвоносни съдове и кръвоизливи в белодробната тъкан. Фокални кръвоизливи, разкъсвания на междуалвеоларните прегради водят до появата на ателектаза.

При значителен брой наблюдения, с плавен ход, кръвоизливът в белодробната тъкан преминава в рамките на 7-14 дни.

Въпреки това, когато високоскоростни куршумни раниима обширни разкъсвания и смачкване на белодробния паренхим. В този случай фрагменти от повредени ребра, които са получили голяма кинетична енергия, причиняват допълнителни многобройни щети.

В по-голямата част от наблюденията с белодробно уврежданеведнага се появява хемопневмоторакс, обемът на хемоторакса зависи от калибъра и броя на увредените кръвоносни съдове, а обемът на пневмоторакса зависи от калибъра и броя на увредените дихателни пътища.

Обширно разрушаване на белодробния паренхимнаблюдавани с шрапнелни рани и минно-експлозивна травма. Фрагменти от снаряди и мини образуват раневи канали с неправилна форма със смачкване на тъкани, в зависимост от размера на фрагмента и скоростта, с която е проникнал в тялото.

Понякога цяла дялили дори повечето отбелите дробове са участъци от счупена тъкан, напоени с кръв. Такава травматична хеморагична инфилтрация, с благоприятен ход на посттравматичния период, се организира във времето с изход във фиброза. Но много по-често процесът протича с некроза, инфекция и образуване на белодробни абсцеси.

Една от първите публикации щастлив изход с образуване на абсцес на белодробната тъканслед огнестрелна рана е на Н. И. Пирогов. Той цитира случая с маркиз дьо Равали, който 10 години след огнестрелна рана в белия дроб с кашлица и гной, от кълчищата излиза тампон, който причинява образуването на абсцес.

От 1218 пациенти, приети в Институт с белодробни наранявания, 1064 (87,4%) са с прободни рани, 154 (12,6%) са с огнестрелни рани. Прободни рани на повърхностните слоеве на паренхима присъстват при по-голямата част от ранените - (915 наблюдения, което възлиза на 75,1%). Въпреки това, при 303 (24,9%) дълбочината на раните е 2 cm или повече, включително при 61 (5%) достига до кореновата зона и корен от бял дроб. При анализа на тази група жертви беше установено, че преобладават левостранните наранявания (171 жертви, което представлява 56,4%). Наранявания десен бял дробса отбелязани при 116 (38,3%), двустранни рани са налице при 16 жертви (5,3%). При 103 пациенти от тази група раните са с огнестрелен характер, като при 56 (54,4%) са слепи, при 47 (45,6%) - проникващи.

Дължината на каналите на раната В таблицата са представени 303 жертви, докато броят на раните надвишава броя на наблюденията поради множество наранявания на белия дроб. От таблицата се вижда, че дължината на канала на раната при нашите наблюдения варира от 2 до 18 cm, включително рани с хладно оръжие. В повече от 50% от случаите дължината на канала на раната е 4-8 cm.

От таблицата следва, че жертвите с установено белодробно уврежданенай-често същевременно имаше и съдови наранявания гръдна стена, диафрагмата и сърцето.

Доста често ги имаше увреждане на ребрата, включително рани с хладно оръжие. Уврежданията на гръдните прешлени и гръбначния мозък са настъпили само при огнестрелни рани.

От коремните органи едновременно с белодробно уврежданеНай-честите травми са на черния дроб и стомаха. От комбинираните рани най-често има рани на горните и долните крайници.

Белодробни наранявания по скалата на OISсе разпределят както следва (обемът на хемоторакса тук не се взема предвид):

Наличието на двустранни наранявания увеличава тежестта на нараняване от I-II степен с още една степен.

- увреждане на белия дроб, придружено от анатомични или функционални нарушения. Белодробните наранявания се различават по етиология, тежест, клинични проявленияи последствията. Типични особеностинараняванията на белите дробове са силна гръдна болка, подкожен емфизем, задух, хемоптиза, белодробно или интраплеврално кървене. Уврежданията на белите дробове се диагностицират с помощта на рентгенография на гръдния кош, томография, бронхоскопия, плеврална пункция, диагностична торакоскопия. Тактиката за елиминиране на увреждане на белите дробове варира от консервативни мерки (блокада, физиотерапия, тренировъчна терапия) до хирургична интервенция(затваряне на рани, белодробна резекция и др.).

МКБ-10

S27.3Други наранявания на белите дробове

Главна информация

Увреждането на белите дробове е нарушение на целостта или функцията на белите дробове, причинено от въздействието на механични или физични фактори и придружено от нарушения на дишането и кръвообращението. Разпространението на белодробните наранявания е изключително високо, което се дължи главно на високата честота на гръдните наранявания в структурата на нараняванията в мирно време. Тази група наранявания има висока смъртност. дългосрочно уврежданеи увреждане. Уврежданията на белите дробове при наранявания на гръдния кош се срещат в 80% от случаите и е 2 пъти по-вероятно да бъдат разпознати при аутопсия, отколкото по време на живота на пациента. Проблемът с диагнозата и медицинска тактикапри белодробни травми остава трудна и актуална за травматологията и гръдната хирургия.

Причините

Затворените белодробни наранявания могат да бъдат резултат от удар в твърда повърхност, компресия на гръдния кош или излагане на взривна вълна. Най-честите обстоятелства, при които хората получават такива наранявания, са пътнотранспортни произшествия, неуспешни падания на гърди или гръб, тъпи удари на гърди, падане под отломки в резултат на срутвания и др. открита травмаобикновено се свързва с проникващи рани на гърдите с нож, стрела, заточване, военни или ловни оръжия, фрагменти от черупки.

В допълнение към травматичните увреждания на белите дробове е възможно тяхното увреждане физически фактори, например, йонизиращо лъчение. Радиационното белодробно увреждане обикновено възниква при пациенти, подложени на лъчева терапия за рак на хранопровода, белия дроб, гърдата. Областите на увреждане на белодробната тъкан в този случай топографски съответстват на приложените полета на облъчване.

Причината за увреждане на белите дробове може да бъде заболяване, придружено от разкъсване на отслабена белодробна тъкан по време на кашлица или физическо усилие. В някои случаи бронхиалните чужди тела действат като травматичен агент, който може да причини перфорация на бронхиалната стена. Друг вид нараняване, което заслужава специално внимание, е увреждане на белите дробове, предизвикано от вентилация, което се случва при вентилирани пациенти. Тези наранявания могат да бъдат причинени от кислородна токсичност, волютравма, баротравма, ателектотравма, биотравма.

Класификация

Общоприето е, че всички белодробни наранявания се разделят на затворени (без дефект в гръдната стена) и отворени (с наличие на дупка на раната). Групата затворени белодробни наранявания включва:

• белодробни контузии (ограничени и обширни)
• белодробни разкъсвания (единични, множествени; линейни, пачуърк, полигонални)
• смачкване на белия дроб

Откритите белодробни наранявания са придружени от нарушение на целостта на париеталната, висцералната плевра и гръдния кош. Според вида на нараняващото оръжие се делят на прободно-порезно и огнестрелно. Уврежданията на белите дробове могат да възникнат със затворен, отворен или клапен пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс, с разкъсване на трахеята и бронхите, със или без медиастинален емфизем. Травмите на белите дробове могат да бъдат придружени от фрактури на ребрата и други кости на гръдния кош; да бъдат изолирани или комбинирани с наранявания на корема, главата, крайниците, таза.

За да се оцени тежестта на увреждането на белите дробове, е обичайно да се разпределят безопасни, застрашени и опасни зони. Концепцията за "безопасна зона" включва периферията на белите дробове с малки съдове и бронхиоли (т.нар. "наметало на белия дроб"). „Застрашена“ е централната зона на белия дроб с разположените в нея сегментни бронхи и съдове. Опасни за наранявания са кореновата зона и коренът на белия дроб, включително бронхите от първи или втори ред и главните съдове - увреждането на тази зона на белия дроб води до развитие на напрегнат пневмоторакс и обилно кървене.

Посттравматичният период след белодробно увреждане се разделя на остър (първи ден), подостър (втори или трети ден), отдалечен (четвърти или пети ден) и късен (започващ от шестия ден и т.н.). Най-голямата смъртност се отбелязва в острите и подострите периоди, докато отдалечените и късните периоди са опасни за развитието на инфекциозни усложнения.

Симптоми на белодробно увреждане

Затворена белодробна травма

Натъртване или контузия на белия дроб възниква, когато силен ударили компресия на гръдния кош при липса на увреждане на висцералната плевра. В зависимост от силата на механичното въздействие, такива наранявания могат да възникнат с интрапулмонарни кръвоизливи с различни размери, разкъсване на бронхите и раздробяване на белия дроб.

Малките натъртвания често остават неразпознати; по-силните са придружени от хемоптиза, болка при дишане, тахикардия, задух. При изследване често се откриват хематоми на меките тъкани на гръдната стена. В случай на обширна хеморагична инфилтрация на белодробната тъкан или смачкване на белия дроб се появяват шокови явления, синдром на респираторен дистрес. Усложненията на белодробното увреждане могат да бъдат посттравматична пневмония, ателектаза, въздушни кисти на белия дроб. Хематомите в белодробната тъкан обикновено преминават в рамките на няколко седмици, но ако се заразят, може да се образува белодробен абсцес.

Руптурата на белия дроб включва наранявания, придружени от увреждане на белодробния паренхим и висцералната плевра. Пневмоторакс, хемоторакс, кашлица с кървави храчки, подкожен емфизем служат като "придружители" на белодробна руптура. Разкъсване на бронха може да бъде показано от шоково състояние на пациента, подкожен и медиастинален емфизем, хемоптиза, напрегнат пневмоторакс, тежка дихателна недостатъчност.

Открита белодробна травма

Особеността на клиниката на отвореното белодробно увреждане се дължи на кървене, пневмоторакс (затворен, отворен, клапен) и подкожен емфизем. Бледността на кожата е резултат от загуба на кръв. студена пот, тахикардия, спад на кръвното налягане. Признаците на дихателна недостатъчност, причинена от колабиран бял дроб, включват затруднено дишане, цианоза и плевропулмонален шок. При отворен пневмоторакс въздухът навлиза и излиза от плевралната кухина по време на дишане с характерен "пъскащ" звук.

Травматичният емфизем се развива в резултат на въздушна инфилтрация на раната подкожна тъкан. Разпознава се по характерно хрущене, което се получава при натиск върху кожата, увеличаване на обема на меките тъкани на лицето, шията, гърдите, а понякога и на цялото тяло. Особено опасно е проникването на въздух в тъканта на медиастинума, което може да причини компресионен медиастинален синдром, дълбоки респираторни и циркулаторни нарушения.

AT късен периодпроникващите белодробни наранявания се усложняват от нагнояване на канала на раната, бронхиални фистули, плеврален емпием, белодробен абсцес, белодробна гангрена. Смъртта на пациентите може да настъпи от остра загуба на кръв, асфиксия и инфекциозни усложнения.

Увреждане на белия дроб, предизвикано от вентилатор

Баротравмата при интубирани пациенти възниква поради разкъсване на белодробна или бронхиална тъкан по време на вентилация под високо налягане. Това състояниеможе да бъде придружено от развитие на подкожен емфизем, пневмоторакс, белодробен колапс, медиастинален емфизем, въздушна емболия и заплаха за живота на пациента.

Механизмът на волютравмата се основава не на разкъсване, а на преразтягане на белодробната тъкан, което води до увеличаване на пропускливостта на алвеоларно-капилярните мембрани с появата на некардиогенен белодробен оток. Ателектотравмата е резултат от нарушение на евакуацията на бронхиалните секрети, както и вторична възпалителни процеси. Поради намаляване на еластичните свойства на белите дробове, алвеолите се свиват при издишване и тяхното отделяне се случва при вдишване. Последствията от такова увреждане на белите дробове могат да бъдат алвеолит, некротизиращ бронхиолит и други пневмопатии.

Биотравмата е белодробно увреждане, причинено от повишено производство на системни фактори на възпалителния отговор. Биотравмата може да възникне при сепсис, DIC, травматичен шок, синдром на продължителна компресия и други тежки състояния. Освобождаването на тези вещества уврежда не само белите дробове, но и причинява полиорганна недостатъчност.

Радиационно увреждане на белите дробове

В зависимост от израза респираторни нарушенияима 4 степени на тежест радиационно уврежданебели дробове:

1. притеснен за малка суха кашлица или задух по време на тренировка;
2. тревожи се за постоянна натрапчива кашлица, за облекчаване на която е необходима употребата на антитусивни лекарства; недостиг на въздух се появява при малко усилие;
3. тревожи се за изтощителна кашлица, която не се спира от антитусивни лекарства, задухът се изразява в покой, пациентът се нуждае от периодична кислородна подкрепа и употребата на глюкокортикостероиди;
4. се развива тежко дихателна недостатъчностизискваща постоянна кислородна терапия или механична вентилация.

Диагностика

Възможно увреждане на белите дробове може да показва външни признацинаранявания: наличие на хематоми, рани в областта на гръдния кош, външно кървене, изсмукване на въздух през канала на раната и др. Физическите данни варират в зависимост от вида на нараняването, но отслабването на дишането от страната на засегнатия бял дроб е най-често определен.

За правилна оценка на естеството на увреждането е необходима рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции. Рентгеновото изследване разкрива изместване на медиастинума и белодробен колапс (с хемо- и пневмоторакс), неравномерни фокални сенки и ателектаза (с насинен бял дроб), пневматоцеле (с разкъсване на малки бронхи), медиастинален емфизем (с разкъсване на големи бронхи) и други характерни признаци на различни белодробни увреждания. Ако състоянието на пациента и техническите възможности позволяват, е желателно изясняване на рентгеновите данни с помощта на компютърна томография.

Бронхоскопията е особено информативна за идентифициране и локализиране на бронхиална руптура, откриване на източник на кървене, чуждо тяло и др. При получаване на данни, показващи наличието на въздух или кръв в плевралната кухина (според резултатите от флуороскопия на белите дробове, ултразвук) на плевралната кухина), за диагностика и лечение може да се извърши плеврална пункция. Свързаните наранявания често изискват допълнителни изследвания: преглед

В случай на наранявания на белите дробове, компресия, разкъсване или дори разкъсване на белия дроб. Тези наранявания обикновено са тежки и опасни. Тъй като въздухът или кръвта започват да се натрупват в плевралната кухина, белите дробове отслабват. Поради отрицателното налягане в плевралната кухина, белите дробове следват разширения гръден кош и се разтягат.

Симптоми

• Внезапна пронизваща болка в гърдите.
• Звънене при потупване на повредената половина на гърдите.
• Дишането не се чува.
• При дишане гърдите не се повдигат.

Причини за нараняване

Белите дробове могат да бъдат увредени от експозиция външни фактори, най-често злополука, както и експлозия, изстрел, пробождане и др. Отвътре белият дроб обикновено се уврежда от погълнати чужди тела.

Причината за вътрешно увреждане може да бъде и заболяване, при което има разкъсване на отслабена белодробна тъкан поради тежка кашлицаили усилени упражнения.

Лечение на белодробни наранявания

Леките увреждания на белодробната тъкан обикновено заздравяват от само себе си. При натрупване Голям бройвъздух в плевралната кухина, специална игла се вкарва в гръдната стена, за да се отстрани. AT тежки случаие необходима операция за отстраняване на увредения бял дроб.

Ако подозирате нараняване на белите дробове, трябва незабавно да се обадите на линейка. Ако имате болка в гърдите, задух и кръв в храчките, незабавно посетете Вашия лекар. Понякога се получават наранявания на гръдния кош на работното място, но жертвата не разбира веднага, че белият дроб е бил повреден.

Лекарят използва фонендоскоп, за да слуша гърдите на пациента. Силен и нисък звук при перкусия (потупване) и нечуваемото дишане са почти винаги симптом на колабиран бял дроб (ателектаза). За потвърждаване на диагнозата се прави рентгенова снимка.

Бронхоскопията също може да помогне при диагностицирането. Ако състоянието на пациента е тежко, тогава е необходимо да се приложи изкуствена вентилация на белите дробове и дори да се оперира. Операцията е необходима за възстановяване на белодробната функция и спасяване на живота на пациента.

Ход на заболяването

Леките белодробни наранявания обикновено не изискват лечение. Ако нараняването е по-тежко, симптомите се появяват внезапно. Тъканната течност в белите дробове може да се натрупа дори ако външен прегледгръден кош видими щетилипсва. При увреждане на кръвоносните съдове кръвта се натрупва в плевралната кухина (хемоторакс). Ако и двата бели дроба са увредени, животът на пациента е в голяма опасност: той трудно може да диша.

Раните на гърдите почти винаги (с изключение на много леки) се считат за много опасни. Когато белите дробове са увредени, съществува опасност от колапс на белия дроб (ателектаза). Ателектазата може да бъде животозастрашаваща.

Вдишване и издишване при белодробни наранявания

Инспираторна фаза: когато белите дробове или гръдната стена са увредени, въздухът навлиза в плевралната кухина на пациента при вдишване. Част от увредения бял дроб спада (възниква белодробна ателектаза). Медиастинумът и неговите органи се изместват в обратна посока, притискат другия бял дроб и по този начин нарушават неговата вентилация.

Фаза на издишване: ако стената на гръдния кош не е повредена или е повредена леко, тогава при издишване въздухът не може да излезе през нея. Следователно с всяко вдишване налягането в плевралната кухина се увеличава. Органите на медиастинума и трахеята все повече се изместват в обратна посока, а диафрагмата е надолу, връщането е нарушено венозна кръвкъм сърцето.

Увреждане на белия дроб, причинено от чужди тела

Белите дробове могат да бъдат наранени отвътре от чужди тела. Ето защо, ако сте погълнали някакъв предмет, по-добре е да се консултирате с лекар.

Спешни меркисе състои предимно в декомпресия на плевралната кухина или медиастинума с напрегнат пневмоторакс или пневмомедиастинум, херметично затваряне на гръдна рана с отворен пневмоторакс, коригиране на хипоксия и хиповолемия, попълване на загубата на кръв.

Малките рани на гръдната стена, особено в областите, където има мощни мускулни слоеве, не изискват лечение и заздравяват добре под кората. Рани с голяма площ на увреждане трябва да бъдат внимателно обработени и зашити на слоеве, за да се избегне нагнояване и появата на вторичен пневмоторакс.

Хирургическата тактика се определя от характеристиките на пневмо- и хемоторакса. Лечението трябва да започне с пункция на плевралната кухина. За аспирация на въздух е препоръчително да се произвежда във второто междуребрие по средата на ключичната линия и да се отстрани кръвта в седмото-осмото междуребрие - по задната аксиларна линия, за да се избегне пункция на коремната обструкция. Индикатори за ефективността на пункцията са възможни пълно премахванекръв и създаване на вакуум в плевралната кухина с разширяването на белия дроб.

Последващото лечение се провежда под внимателен рентгенов контрол; когато се открият въздух и течност в плевралната кухина, са показани повторни пункции. При нестабилен вакуум липсата на тенденция за изправяне на белия дроб показва въвеждането на междуребрен дренаж. В зависимост от интензивността на издухването на въздух през дренажа, може да се наложи въвеждането на два или дори три дренажа. Запазването на напрежението на пневмоторакса и емфизема на медиастинума, издухването на голямо количество въздух, въпреки активно функциониращия дренаж, служи като индикация за торакотомия.

Ако е възможно да се елиминира напрежението в плевралната кухина, но издухването е постоянно запазено, тогава през първия ден можете временно да се въздържате от активна аспирация и да се ограничите до дренаж на клапата според Петров-Бюлау. Режим на аспирация - преди "залепването" на ръбовете на белодробната рана в първите дни вакуумът трябва да е 15-20 см вод. Изкуство., основна степенразреждането може да доведе до кръвоизлив ex vacue и да предотврати затварянето на белодробната рана от изпъкнал фибрин. J. Richter (1969) препоръчва постигане на пълно разширяване на белия дроб в рамките на 8 дни. Според нашите данни липсата на ефект от аспирацията в рамките на 3-4 дни трябва да се счита за индикация за торакотомия.

Като втора индикация трябва да се има предвид продължаващото интраплеврално кървене, разкрито чрез пункция и проба Ruvelua-Gregoire. Този подход към лечението на белодробни наранявания при повечето хирурзи [Tsybulyak G.N., Vavilin V.A., 1977; Richardson T.D., 1978 и др.].

Внимателното претегляне на индикациите за операция, умелото използване на консервативни мерки и рентгенов контрол могат значително да намалят броя на торакотомиите за белодробни увреждания.

Избор на достъп за торакотомия нараняване на белия дробтрябва да се обмисли стандартен страничен разрез по дължината на петото до шестото междуребрие и по дължината на седмото междуребрие, ако има съмнение за нараняване на диафрагмата. Стандартната торакотомия в положение на пациента на здрава страна е по-малко травматична и позволява подробно изследване и извършване на необходимите манипулации на белия дроб, неговия корен и във всички части на съответната плеврална кухина.

Още веднъж подчертаваме, че опитите за извършване на торакотомия чрез разширяване на раната на гръдния кош могат да завършат трагично: създава се неудобство при манипулиране в плевралната кухина, видими са свързани наранявания, ръбовете на раната на гръдния кош се нараняват и се появява нагнояване. След отваряне на плевралната кухина и размножаване на ръбовете на раната, натрупаната кръв в кухината се отстранява и се използва за реинфузия. След това прегледайте белия дроб, медиастинума, диафрагмата.

В обиколката на прободна рана на белия дроб, като правило, няма масивни кръвоизливи. Краищата му често са равни, при вдишване се разминават и позволяват на въздуха да преминава. Ако периферната зона на белия дроб е увредена, раната обикновено се изпълва с кървава пяна. В такива случаи е достатъчно да се наложат няколко прекъснати шева с тънки копринени, найлонови или лавсанови нишки. Те не могат да бъдат силно затегнати, тъй като белодробната тъкан лесно се прорязва. Препоръчително е да използвате тънки кръгли (за предпочитане атравматични) игли. Режещите игли, особено дебелите, не са подходящи за тази цел. Доброто запечатване се постига чрез нанасяне на тънък слой цианоакрилатно лепило върху шева.

Повърхностните рани на белия дроб не е необходимо да се зашиват. След като улови увредената зона със скоба и леко я издърпа нагоре, се прилага обикновена лигатура.

Бронхите с малък калибър се зашиват и завързват с копринен конец. На прорезните рани на по-големите бронхи се поставят прекъснати шевове. Поддържането на проходимост при зашиване на кръстосани бронхи е важно условиеуспеха на операцията. Краищата им са внимателно зашити с атравматични игли, заредени с найлон, лавсан, хромиран кетгут или супрамид. Стесняването на лумена на бронхите води до хиповентилация или ателектаза на съответната част на белия дроб.

Хирургическата тактика при дълбоки белодробни рани има някои особености. Р. П. Аскерханов и М. И.-Р. Shakhshaev (1972) отбелязва с основателна причина, че повърхностното запечатване на такива рани не предотвратява образуването на интрапулмонални хематоми, които впоследствие могат да абсцесират. дълбоки ранибял дроб след предварително лигиране на увредени съдове и малки бронхи се зашива с 8-образни конци, извършени до дъното на раната.

При зашиване на белия дроб широко се използват устройствата UKL-40, UKL-60, както и конците UO-40 и UO-60 за прилагане на линейни двуредови шахматни конци с танталови скоби. Благодарение на това е възможно значително да се намали продължителността на интервенцията.

обработка разкъсванена белия дроб, по-специално с огнестрелни рани на гръдния кош или затворено нараняване, всички натрошени тъкани се отстраняват и в зависимост от степента на унищожаване се прибягва до клиновидна резекция, отстраняване на сегмент, лоб на белия дроб и дори цял бял дроб.

Пациентът Д., 30 г., е откаран в Спешна помощ тежко състояние 1 час след пиянствосе е прострелял с пушка в лявата част на гърдите. АН 80/40 mmHg Чл., пулс 100 в минута, слабо пълнене. Остра бледност кожата. Вляво, на предната стена на гръдния кош, на 2 см под зърното, огнестрелна рана с размери 3х3 см с обгорени ръбове. От нея обилно кървене. Дишането отляво не се аускултира.

Вливане на течност в две вени. Торакотомия под ендотрахеална анестезия. В плевралната кухина е открита около 1 литър течна кръв, която е събрана за реинфузия; в лингвалния и долния дял на белия дроб в областта на корена през раната.

Поради големи щети и продължаващо кървене, те бяха резецирани с помощта на устройства UKL-40 и UKL-60. От раната на гръдната стена бяха отстранени филц и топчета. Извършена е резекция на фрагменти от VIII ребро. В плевралната кухина се въвежда дренаж. Раната на гръдната стена се зашива. Следоперативният период е усложнен от плеврален емпием. Възстановяването дойде.

Когато решава да отстрани увредените участъци от белия дроб, хирургът трябва да го направи възможно най-щадящо, за да осигури максимално възстановяване. дихателна функция. В някои случаи е необходимо да се спасят силно наранени сегменти. Пример за това е успешна икономична интервенция при увреждане на белодробната тъкан и лобарния бронх при пациент с тежки бронхиектазии.

Пациент П., 23 години, е роден 40 минути след нараняването на дясната половина на гръдния кош при падане върху метална част. Обширен дефект в меките тъкани на гръдната стена. Тази зона плава поради фрактура на V и VI ребра по протежение на скапуларната и средната аксиларна линия вдясно. Задух, бледност на кожата, цианоза на устните, пулс 118 в минута, кръвно налягане 80/50 mm Hg. Изкуство. Направена е вагосимпатикова блокада отдясно, въведени са 2 ml 2% разтвор на промедол.

По време на операцията под ендотрахеална анестезия се установи обширна руптура на долния лоб, водещ до корена. Фрагмент от ребро е въведен в белодробната рана, увреждайки бронха на долния лоб за 1 см. Беше решено да се запази делът, като се има предвид, че левият бял дроб е засегнат от бронхиектазия (малко преди нараняването пациентът е прегледан за резекция на този бял дроб).

На раната на лобарния бронх бяха поставени прекъснати шевове, като се захвана белодробната тъкан. Увредените бронхи с по-малък калибър се пробиват и превързват; раната беше затворена с допълнителни прекъснати кетгутови конци. Счупеният ръб на лоба беше резециран с помощта на апарат UKL-60. С увеличаване на налягането в анестезиологичната машина, раненият лоб набъбва добре, фрагмент от 5-то ребро се отстранява и краищата на фрагментите от 5-то и 6-то ребро се обработват. Плеврална кухина след прилагане на антибиотици и ексцизия на разкъсани ръбове кожна раназашити стегнато на слоеве. Дренажът е въведен през осмото междуребрие. Следоперативният период протича без усложнения.

Хирургическата интервенция е трудна, ако раната на бронха има неравни ръбове или се установи значително увреждане на стената му. В такива случаи увредената част на бронха се резецира и се прилага анастомоза. За да покриете линията на анастомозата, можете да използвате плеврата, перикарда, белия дроб.

Пациент П. на 26 г. е приет 2 часа след двустранна гръдна травма. Състоянието е изключително тежко, двустранен клапен пневмоторакс. Силно задушаване и обширен, бързо нарастващ подкожен емфизем.

Рентгенологично се установява, че десният бял дроб е напълно притиснат към корена, левият е колабирал на 2/s.Пневмотораксът е придружен от медиастинален емфизем. Плевралната кухина беше пробита отляво. Само постоянно изсмукване на въздух е възможно да се поддържа белият дроб в изправено състояние. Плевралната кухина е дренирана, установена е активна аспирация.

Дясна торакотомия под ендотрахеална анестезия. Белият дроб колабира, издухан от газ, свободно излиза през дефект в бронха на горния лоб с размери 0,5x1 cm с неравни ръбове. Клиновидно изрязване на увредената област на бронха; краищата му са свързани с прекъснати копринени шевове, ръбът на белия дроб е зашит към линията на шева. След възстановяване на проходимостта бронх белия дробуспя да го завърши напълно. Състоянието на пациента започна бързо да се подобрява, следоперативният период протича безпроблемно.

Травмите на големите магистрални съдове при наранявания на корена на белия дроб са придружени от масивно кървене. Според нашите наблюдения, увреждането на страничната стена на кореновите съдове е по-често, отколкото пълното им пресичане, което понякога прави възможно спирането на фаталното кървене чрез зашиване. За съжаление повечето от тези ранени умират преди да бъдат откарани в болницата.

В края на манипулацията белодробна плевралнакухината се освобождава от остатъци от кръв и натрупана течност с мокри кърпички или аспирация; антибиотиците се инжектират в плевралната кухина. След намесата на малък обем, когато няма причина да се страхуват от натрупване на въздух или ексудат, те се ограничават до въвеждането на дренаж през осмото междуребрие. Ако нараняването е значително и операцията е трудна, тогава трябва да се инсталират два дренажа: през осмото и второто междуребрие. Контузиите на белите дробове сами по себе си обикновено не представляват пряка заплаха за стомаха на жертвата. Основната задача при тяхното лечение е активната профилактика на ателектаза, оток, пневмония и образуване на абсцес.

Основната мярка за възстановяване на нормалното дишане е да се осигури достатъчна екскурзия на гръдния кош. За тази цел е показана цервикална вагосимпатикова блокада и, при наличие на фрактури на ребрата, анестезия на местата на фрактурата или епидурална анестезия. След това трябва да се възстанови нормалната вентилация в увредената област на белия дроб. При затруднено кашляне аспирацията на слуз от трахеята и бронхите с назотрахеален катетър е много ефективна. Голямо значениеприкрепяме микротрахеостомия. При липса на ефект се извършва терапевтична бронхоскопия.

При ателектаза цялото внимание е насочено към възстановяване на бронхиалната проходимост, активиране на пациента и предотвратяване на възпалителни усложнения.

Терапевтичните мерки за "мокър" бял дроб дават хубави резултатисамо ако се приложи рано. Те се свеждат до осигуряване на добра аерация, вдишване на кислород, новокаинови блокади, в някои случаи - до трахеостомия и механична вентилация, дехидратираща терапия.

За предотвратяване на възпалителни процеси и вторична ателектаза се използва следният набор от мерки:
1) повтаряща се блокада на местата на фрактурата, цервикална вагосимпатикова според A.V. Vishnevsky или блокада на звездния възел според Minkin; 2) дихателни упражнения, издишайте с малко съпротивление (напомпване на гумени кръгове, торби); 3) антибиотична терапияи прилагане на протеолитични ензими парентерално и ендотрахеално; четири) сърдечно-съдова терапияспоред показанията; 5) вдишване на кислород.

Пациентът трябва да бъде поставен на функционално легло в полуседнало положение.

Така при белодробни увреждания хирургично лечение се предприема при продължаващо масивно кървене, нелечим хипертоничен пневмоторакс и медиастинален емфизем, както и при влошено състояние поради нараняване на белия дроб. По наши данни необходимостта от торакотомия при наранявания на белите дробове при проникващи рани възниква при 48,5%, а при тъпа травма - при 2,4% от пострадалите.

Има затворени и отворени белодробни увреждания. Първите възникват при притискане на гръдния кош, удар с тъп предмет или удар от взривна вълна. Открито нараняване на белия дроб може да бъде отворен пневмотораксили без него.

Нараняването на белия дроб при тъпа травма зависи от тежестта на нараняването. При тежко увреждане е възможно кръвоизлив в белия дроб и неговото разкъсване с появата на хемоторакс (виж) и пневмоторакс (виж). При открити нараняваниябелодробните му разкъсвания (шрапнели, куршуми) са съчетани с тежки наранявания на гръдната стена.

Клиниката на белодробните увреждания зависи от тежестта на белодробното увреждане и неговия вид. Малките затворени лезии са трудни за разпознаване.

При значително увреждане на белодробната тъкан състоянието на пациента е много тежко. Пациентите се оплакват от силна болкав гърдите, задух, затруднено дишане. Всички тези признаци могат да зависят от увреждане на ребрата, което се среща при 50% от пациентите със затворено белодробно увреждане. (А. О. Берзин).

Белодробното увреждане се характеризира с 4 признака: хемоптиза, подкожен емфизем, хемоторакс, пневмоторакс. Натрупването на кръв в плевралната кухина в количество до 200 ml не се разпознава нито клинично, нито рентгенологично. При голям хемоторакс се наблюдава изместване на медиастинума към здравата страна, огъване на кухата вена, цианоза и задух.

При нараняване на белия дроб с отворена или клапен пневмоторакссъстоянието на пациентите рязко се влошава и всички описани симптоми се засилват.

Диагностиката на белодробните травми е трудна, особено когато затворени наранявания. Рентгеновото изследване е от голяма полза, което ви позволява да откриете наличието на въздух, кръв, увреждане на костите, наличието на чужди телав белите дробове и др. Клиничните признаци - обилна хемоптиза, нарастващ подкожен емфизем - също позволяват да се подозира белодробно увреждане.

Лечението на белодробни наранявания зависи от тежестта и характеристиките на нараняването. Задачата е да се спре кървенето, да се възстанови нормалното дишане и сърдечната дейност. Лечението на белодробни наранявания се комбинира с лечение на наранявания на гръдната стена.

В случай на затворени белодробни наранявания с малко маргинално увреждане на белодробната тъкан, консервативна терапия. Пациентите се нуждаят от почивка, назначаване на антишокови лекарства, кислород. Подкожен емфиземне изисква малки размери хирургично лечение. Малък пневмоторакс и хемоторакс се елиминират чрез плеврална пункция и въвеждане на антибиотици в плевралната кухина.

Бързото натрупване на кръв в плевралната кухина след пункция е признак на тежко белодробно увреждане, което прави показана операция.

При белодробни наранявания със затворен пневмоторакс обемът на хирургическата интервенция зависи от естеството на нараняването. При леко нараняване на белите дробове и липса на нарастващ хемоторакс е показано внимателно хирургично лечение на раната на гръдната стена без ревизия на плевралната кухина. Торакотомията е показана при значителна деструкция на белите дробове, водеща до тежко интраплеврално кървене, при наличие на чужди тела в повърхностните слоеве на белите дробове. порезни ранибелите дробове могат да бъдат зашити с кетгут. При значително смачкване на белите дробове е показана лобектомия или сегментектомия.

Най-трудната задача е лечението на белодробни наранявания с отворен пневмоторакс. Когато оказвате първа помощ, трябва незабавно да затворите раната на гръдния кош с масивна превръзка, която предотвратява навлизането на въздух в плеврата, да инжектирате морфин в пациента и да направите цервикална вагосимпатикова блокада, като едновременно с това преливате кръв и инжектирате антишокови разтвори. Анестезия - ендотрахеална анестезия с използване на мускулни релаксанти и контролирано дишане.

След хирургично лечениетрябва да се изследват рани на гръдната стена, плевралната кухина и белите дробове. Обемът на операцията на белия дроб зависи от естеството на увреждането му. Плевралната кухина се зашива с дренаж, въведен през VIII интеркостално пространство за отстраняване на въздух, кръв и ексудат от плевралната кухина и прилагане на антибиотици.

Усложнения: плеврален емпием, по-късно белодробен кръвоизливповторно отворен пневмоторакс.