Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Dijagnoza i liječenje

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat kršenja procesa odvajanja placente i izdvajanja posteljice, smanjenja kontraktilna aktivnost miometrijum (hipo- i atonija materice), traumatske povrede porođajni kanal, poremećaji u sistemu hemokoagulacije.

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više kvalificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi - 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja zbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu podražaja na mehanička, fizička i lekovita dejstva. U tom slučaju mogu postojati periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat totalni gubitak tonus, kontraktilnu funkciju i ekscitabilnost neuromuskularnih struktura miometrijuma, koje su u stanju paralize. Istovremeno, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinske taktike prije svega, ne ovisi o kakvom se krvarenju radi, nego o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, djelotvornosti konzervativno liječenje, razvoj DIC-a.

Ono što izaziva krvarenje u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer se u svakom specifičnom kliničkom opažanju identificiraju određeni faktori rizika za razvoj ove komplikacije.

Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorijalni tip placentacije predodređuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje puerperala.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se ogromno, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentarno mjesto, što stvara stvarni rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

intenzivno povlačenje mišićna vlakna materice nakon odvajanja posteljice postpartalni period potiče kompresiju, uvijanje i povlačenje u debljinu mišića spiralnih arterija. Istovremeno počinje proces tromboze, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata gestacijska vreća za proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se otkidaju i ispiru krvotokom uz razvoj hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza se postiže 2-3 sata nakon što se formiraju gusti, elastični fibrinski trombi, čvrsto povezani sa zidom žila i zatvaraju svoje defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Stoga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

Postporođajni poremećaji hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

promjene u hemostazi prije trudnoće;
poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegova dugo kašnjenje u materici, preeklampsija, prerano odvajanje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrijuma, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su sa raznih razloga a može se javiti i prije početka porođaja i tokom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri grupe.

Faktori zbog karakteristika socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
Faktori uzrokovani premorbidnom pozadinom trudnice.
Faktori zbog posebnosti toka i komplikacija ove trudnoće.
Faktori povezani sa tokom i komplikacijama ovih porođaja.

Stoga se preduvjetima za smanjenje tonusa maternice i prije početka porođaja može smatrati sljedeće:

Starost od 30 godina i više je najugroženija hipotenzijom maternice, posebno za nerođačke žene.
Nastanku postporođajnog krvarenja kod studentica doprinose veliki psihički stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
Paritet porođaja ne utiče na učestalost hipotoničnih krvarenja odlučujući uticaj, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja bilježi jednako često kao i kod višerotkinja.
Poremećaj funkcije nervnog sistema, vaskularnog tonusa, endokrinog balansa, homeostaze vode i soli (edem miometrijuma) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog sistema, bronhopulmonalni sistemi; bolesti bubrega, jetre, bolesti štitne žlijezde, dijabetes melitus), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma masti itd.
Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićno tkivo vezivne materice, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na materici), kronične i akutne upale, tumori maternice (miomi materice).
Neuromuskularna insuficijencija uterini aparat na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPI, prijeteći pobačaj, prezentacija ili niska lokacija posteljice. Teške oblike kasne gestoze uvijek prati hipoproteinemija, povećana permeabilnost vaskularni zid, opsežna krvarenja u tkivu i unutrašnje organe. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s preeklampsijom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
Prenaprezanje materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma, koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja, su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

pretjerano intenzivna radna aktivnost (brz i brz porođaj);
neusklađenost radne aktivnosti;
produženi tok porođaja (slabost porođajne aktivnosti);
neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta materice i brzo se uništava oksitocinazom. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njena dugotrajna intravenska primjena. uvođenje kap po kap.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i daljnjom otpornošću na sredstva koja stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporođaja i porodilja starijih od 30 godina. U isto vrijeme, zabilježena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetesom i patologijom diencefalne regije.

Operativna dostava. Učestalost hipotoničnih krvarenja nakon operativnog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotonično krvarenje nakon operativnog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

komplikacije i bolesti koje su izazvale operativni porođaj (slab porođaj, previjanje posteljice, preeklampsija, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
faktori stresa u vezi sa operacijom;
utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za nastanak hemoragijskog šoka.

Poraz neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih tvari s elementima fetalnog jajeta (posteljica, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionske tekućine, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može imati izbrisani, abortivni karakter i manifestuje se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tijekom porođaja koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja u pravilu ne uzima u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U periodu poslije porođaja i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim gore navedenim okolnostima može biti uzrokovano:

grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
gusto pričvršćivanje ili povećanje posteljice;
kašnjenje u materničkoj šupljini dijelova posteljice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko gore navedenih razloga. Tada krvarenje poprima najstrašniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica, kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba razmotriti kompliciranje preduslova u porođaju za razvoj hipotoničnog krvarenja:

neusklađenost radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
slabost porođajne aktivnosti (do 1/5 opažanja);
faktori koji dovode do preopterećenja maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodne trudnoće) - do 1/3 opažanja;
visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% slučajeva).

Mišljenje o neizbježnosti smrti kod akušerskog krvarenja je duboko pogrešno. U svakom slučaju postoji niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

nekompletan pregled;
potcjenjivanje stanja pacijenta;
neadekvatna intenzivna njega;
zakašnjelo i neadekvatno nadoknađivanje gubitka krvi;
gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda za zaustavljanje krvarenja (često više puta), i kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Hipotonično ili atonično krvarenje se u pravilu razvija u prisustvu određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

Histološki pregled preparata maternice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima postoje znaci akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo oštro proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo krvnih zrnaca u njima, ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje horionskih elemenata koji su strani mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija ukazuju da u veliki brojevi U slučajevima, hipotenzija maternice je funkcionalna i krvarenje se moglo spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaku" među mišićnim vlaknima, postoji veliki broj eritrocita sa elementima hemoragične impregnacije, višestruke mikrosuze zida materice, što smanjuje kontraktilnost miometrijuma.

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 posmatranja, izuzetno nepovoljno utiče na kontraktilnost materice. Među pogrešno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna limfocitna infiltracija.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Konstantnost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene najčešće su rezultat anamneze akušerskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, preeklampsije, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Posljedično, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao posljedica prenesenih upalnih procesa i patološki tok prava trudnoća.

I samo u nekoliko slučajeva dolazi do hipotoničnog krvarenja zbog organskih bolesti maternice - višestrukih fibroida, opsežne endometrioze.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Krvarenje nakon toga

Hipotenzija maternice često počinje već u periodu nakon porođaja, koji istovremeno ima duži tok. Najčešće, u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa, nema intenzivnih kontrakcija materice. Eksternim pregledom materica je mlohava. Gornja granica mu je na nivou pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako dođe do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se luči u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i u vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se odgovarajući medicinske mjere može početi kasno.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu poslije porođaja može biti posljedica retencije odvojene posteljice zbog povrede njenog dijela u rogu maternice ili grča grlića materice.

Spazam grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog odjeljenja nervnog pleksusa zdjelice kao odgovora na traumu porođajnog kanala. Prisutnost placente u šupljini maternice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromišićnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka za oslobađanje poroda zbog grča grlića maternice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje spazma cerviksa moguće je upotrebom antispazmodičkih lijekova, nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, ručno uklanjanje posteljice sa revizijom treba obaviti pod anestezijom postporođajna materica.

Do poremećaja izlučivanja posteljice najčešće dolazi zbog nerazumnih i grubih manipulacija maternicom prilikom preranog pokušaja izolacije posteljice ili nakon uvođenja. velike doze uterotonici.

Krvarenje zbog abnormalnog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (nalazi se ispod implantiranog fetalnog jajeta), kapsularnog (prekriva fetalno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) sekcije.

Decidua basalis podijeljena je na kompaktne i spužvaste slojeve. Bazalna ploča posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Odvojene resice horiona (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje su fiksirane. Fiziološkim odvajanjem posteljice ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Do kršenja odvajanja posteljice najčešće dolazi zbog njenog gustog pričvršćenja ili prirasta, au rjeđim slučajevima urastanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua, odnosno njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

prethodni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih porođaja).

Moguća je i implantacija fetalnog jajeta u oblastima sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u prevlaci i grliću materice). Vjerojatnost patološkog vezanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (maternični septum), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do gustog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada su horionske resice čvrsto srasle s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalnog decidua, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Razlikovati djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćenje posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području placentnog mjesta.

Narasla posteljica (placenta accreta) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometrijumu. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićnu membranu ili ponekad prodiru u njenu debljinu. Postoje djelomični prirastak placente (placenta accreta partialis) i potpuni prirast (placenta accreta totalis).

Ovo su mnogo rjeđe strašne komplikacije kao urastanje resica (placenta increta), kada horionske resice prodiru u miometrijum i narušavaju njegovu strukturu, i klijanje (placenta percreta) resica u miometrij do znatne dubine, do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja zavisi od stepena i prirode (potpune ili djelomične) povrede posteljice.

Uz djelomično gusto pričvršćenje posteljice i uz djelomičnu akreciju posteljice zbog njenog fragmentarnog i neravnomjernog odvajanja, uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od narušavanja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u okolnim delovima materice ne kontrahuje. u odgovarajućoj mjeri, koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliniku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost materice izvan mjesta vezanja posteljice obično se održava na dovoljnom nivou, zbog čega dolazi do krvarenja u relativnom dugo vrijeme može biti beznačajan. Kod nekih porodilja, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Sa potpunim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim povećanjem posteljice i izostankom njenog nasilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja placente moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, podaci patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalnom kutu dvoroge i udvojene materice.

Kod gustog pričvršćenja posteljice u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve režnjeve posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, pri pokušaju njenog ručnog odvajanja dolazi do obilnog krvarenja. Posteljica je otkinuta u komadiće, nije potpuno odvojena od zida materice, dio režnjeva posteljice ostaje na zidu materice. Brzo razvijajuće atonično krvarenje, hemoragični šok, DIC. U tom slučaju moguće je samo uklanjanje maternice da se zaustavi krvarenje. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i klijanja resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj izvedbi, postporođajno krvarenje, koje počinje, u pravilu, odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica kašnjenja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti placentni lobuli, dijelovi membrane koji sprečavaju normalnu kontrakciju materice. Razlog kašnjenja dijelova porođaja najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Temeljnim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt u tkivima posteljice, membrane, prisutnost rastrganih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice indikacija je za hitan ručni pregled postporođajne maternice uz uklanjanje njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja sa defektom posteljice, jer će se ono kasnije svakako pojaviti.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog mjesta.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini zapažanja u ranom postporođajnom periodu krvarenje počinje kao hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od klinički kriterijumi Razlika između atoničnog krvarenja i hipotoničnog krvarenja je u djelotvornosti mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno u odsustvu efekta od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek razjašnjavanje stupnja kršenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica teškog kršenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći faktor u brojnim bolestima. slučajevima.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su rezultat stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

krvarenje od samog početka je obilno, praćeno velikim gubitkom krvi;
maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
brzo napredujuća hipovolemija;
hemoragični šok i DIC se razvijaju;
promjene u vitalnim organima porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

početni gubitak krvi je mali;
javlja se ponovljeno krvarenje (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koje se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
dolazi do privremene adaptacije puerperala na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje u granicama normale, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, s velikim gubitkom krvi (1000 ml ili više) duže vrijeme, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi s ovim stanjem nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada je kolaps može se brže razvijati i dolazi do smrti.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako su snage puerperalnog tijela iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, onda čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku ako je već došlo do početnog smanjenja BCC ( anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sistema, kršenje metabolizma masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadijumu krvarenje se značajno povećava, stanje porodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo povećavaju i pridružuje se DIC sindrom koji ubrzo dolazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

smanjuje broj trombocita, koncentraciju fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
povećana potrošnja protrombina i trombinskog vremena;
povećava se fibrinolitička aktivnost;
pojavljuju se fibrin i produkti razgradnje fibrinogena.

Sa blagom početnom hipotenzijom i racionalan tretman hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

U slučaju teške hipotenzije materice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa DIC-om, trajanje krvarenja se shodno tome povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Dno materice dopire do ksifoidnog nastavka. Main klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog mjesta, to je obilniji gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Patološkim anatomskim pregledom otkrivaju se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, pletora i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja kod hipotenzije materice treba provesti s traumatske povrede tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju, krvarenje različitog intenziteta) će se posmatrati sa gustom, dobro kontrahovanom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala otkrivaju se pregledom uz pomoć ogledala i na odgovarajući način otklanjaju uz odgovarajuću anesteziju.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Praćenje krvarenja

Neophodno je pridržavati se isčekivano-aktivne taktike održavanja postporođajnog perioda.
Fiziološko trajanje naredne menstruacije ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice se smanjuje na 2-3%, a mogućnost krvarenja se dramatično povećava.
U trenutku erupcije glavice porodilji se intravenozno ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajnu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegovog uvođenja treba da se poklopi s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za sprečavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
Izvršite kateterizaciju mokraćne bešike. U ovom slučaju često dolazi do povećanja kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
Intravenski kap po kap počnite ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se na adekvatan način nadoknadio patološki gubitak krvi.
Odredite znakove odvajanja posteljice.
Kada se pojave znaci odvajanja posteljice, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Neprihvatljivo je ponavljati i više puta koristiti vanjske metode izlučivanja placente, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do everzije maternice, praćene teškim šokom.

U nedostatku znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili u nedostatku efekta primjene vanjskih metoda za vađenje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i izvaditi placenta. Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice, čak i bez velikog gubitka krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
Ako se ton maternice nakon manipulacije ne vrati, dodatno se primjenjuju uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
IN postoperativni period pratiti stanje tonusa materice i nastaviti s uvođenjem uterotoničnih lijekova.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavni znak koji određuje ishod porođaja s postporođajnim hipotoničnim krvarenjem je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - do UZ opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% slučajeva gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
sprečavanje velikog gubitka krvi;
obnavljanje BCC deficita;
izbjegavanje pada krvni pritisak ispod kritičnom nivou.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog redoslijeda i etapa poduzimanja mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je shema ograničena na ovu fazu.

Prva faza. Ako je gubitak krvi premašio 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

zaustaviti krvarenje, spriječiti veći gubitak krvi;
obezbijediti adekvatnu infuzionu terapiju u smislu vremena i volumena;
za precizno evidentiranje gubitka krvi;
da se ne dozvoli manjak nadoknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

Pražnjenje bešike kateterom.
Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog dotoka tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža materice izvodi se na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid, dno materice je prekriveno dlanom desna ruka i stvaraju kružne masažne pokrete bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njenu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno materice i masaža se nastavlja sve dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta sa intervalom od 20 minuta).
Punkcija/kateterizacija glavnih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
Intravenska injekcija kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i reakcijom organizma.
Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade spoljašnjih genitalija porodilja i ruku hirurga, pod opštom anestezijom, sa rukom ubačenom u šupljinu materice, pregledaju se njeni zidovi kako bi se isključila trauma i odloženi ostaci posteljice; uklanjanje krvnih ugrušaka, posebno parijetalnih, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova materice; treba isključiti malformaciju ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na sistem hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

U ručnoj studiji radi se biološki test kontraktilnosti, u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat tretmana se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno je smanjena u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i obima gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jednu važnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgutni poprečni šav se postavlja na stražnji zid grlića maternice blizu unutrašnjeg osa.
Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% rastvora glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut prilikom prve primjene.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja, takve metode liječenja kao što je nametanje stezaljki na parametar s ciljem kompresije su neprikladne i nedovoljno utemeljene. žile materice, stezanje bočnih presjeka materice, tamponada materice itd. Osim što ne spadaju u patogenetski potkrijepljene metode liječenja i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i zakašnjele primjene stvarno neophodne metode zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovo nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

zaustaviti krvarenje;
spriječiti veći gubitak krvi;
kako bi se izbjegao nedostatak nadoknade za gubitak krvi;
održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

U debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm više uterusa os Primjenjuje se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji podstiče dugotrajnu efikasnu kontrakciju materice.
Intravenozno se ubrizgava 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da produžena i masovna upotreba uterotoničnih sredstava može biti neefikasna s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok materica") ne reagira na primijenjene uterotonične supstance zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Primijenjene krvne komponente, onkotične koje zamjenjuju plazmu aktivni lijekovi(plazma, albumin, protein), koloidni i kristaloidni rastvori, izotonični u odnosu na krvnu plazmu.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebali biste rasporediti operacijsku salu, pripremiti donore i biti spremni za hitnu abdominoplastiku. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kod obnovljenog BCC-a indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje puerpera, što se manifestira u obliku uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću stadijum, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice dok se ne razvije hipokoagulacija;
sprečavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Aktivnosti treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

Kod nezaustavljenog krvarenja intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje operacija abdomena pod endotrahealnom anestezijom.

Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju. Ovaj obim operacije je rezultat činjenice da površina rane cerviks može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, posebno na pozadini DIC-a, vrši se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupan gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod pacijenata sa krvarenjem s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okrugli ligament).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice sa jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavni principi borbe protiv hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

sve aktivnosti započeti što je prije moguće;
razmotriti početno stanje zdravlje pacijenta;
strogo poštujte redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
sve tekuće terapijske mjere trebale bi biti sveobuhvatne;
isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki, itd.);
primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
koristite samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
hitno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba izvesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava puerperalnu od fatalnost;
spriječiti sniženje krvnog tlaka ispod kritične razine na duže vrijeme, što može dovesti do nepovratnih promjena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološki proces, a zatim postoji potreba za podvezivanjem glavnih krvnih sudova koji hrane ovo područje, na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja u kojima će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, treba se zadržati na vezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju genitalije žene, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta na nivou LIV pršljena dijeli se na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim se unutrašnja ilijačna arterija vertikalno spušta do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, došavši do velikog ischial foramen, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije, unutrašnje pudendalne arterije, uteralne arterije, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja opskrbljuje krvlju karlične organe. Od zadnja grana Od unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: ilijačno-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće male karlice.

Podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene ekstirpacije materice sa dodacima. Za određivanje lokacije prolaza unutarnje ilijačne arterije koristi se ogrtač. Približno 30 mm od nje, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u šupljinu male karlice sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorija prema dolje i van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, spuštajući se duž nje, mjesto njene podjele na vanjsku i nalaze se unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i od spolja ka unutra lagana vrpca uretera, koja se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristaltike) pri dodiru i karakterističnog pucketanja pri iskliznuću iz prstiju. . Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, veže se catgut ili lavsan ligaturom, koja se tupom Deschamp-ovom iglom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutrašnja ilijačna vena, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Poželjno je nanošenje ligature na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je njena izolacija i provlačenje ispod nje tehnički mnogo teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon dovođenja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar koji prisustvuje operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsacija, onda se unutrašnja ilijačna arterija steže i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se veže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora odvezati i ponovo tražiti unutrašnju ilijačnu arteriju.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije nastaje zbog funkcioniranja tri para anastomoza:

između ilijačno-lumbalnih arterija koje se protežu od zadnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od trbušne aorte;
između lateralne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja potiče iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze ilijačno-lumbalne i lateralne sakralne arterije, u kojima se tok krvi obrće. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim karakteristikama se približava venskoj. U postoperativnom periodu sistem anastomoza obezbjeđuje adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naknadna trudnoća.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identificirati rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba obaviti savremenim instrumentalnim (ultrazvuk, dopler, ultrazvučna funkcionalna procena stanja fetoplacentarnog sistema, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konsultovanje trudnica sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se očuva fiziološki tok gestacionog procesa.

Kod žena u riziku od razvoja krvarenja preventivne mjere na ambulantnoj osnovi sastoje se u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju wellness procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom toku trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, moguća kršenja se identificiraju i otklanjaju na vrijeme.

Sve rizične grupe trudnica za razvoj postporođajnog krvarenja za provođenje završne faze sveobuhvatne prenatalne pripreme 2-3 sedmice prije porođaja treba hospitalizirati u bolnicu gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja i odgovarajući dodatni pregled provodi se trudnica.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Uz pomoć ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Ozbiljnu pažnju uoči porođaja zaslužuje procjena stanja pacijentovog sistema hemostaze. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za planirano izvođenje carskog reza.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje abnormalnosti porođaja i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatnu anesteziju (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sva porođaja treba obaviti pod nadzorom srca.

U procesu vođenja porođaja kroz prirodni porođajni kanal potrebno je pratiti:

priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
podudaranje veličine prezentovanog dijela fetusa i zdjelice majke;
napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođajne aktivnosti, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema relevantnim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinsko osoblje.

Pravilno zbrinjavanje poslijeporođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon što se beba rodi, bešika se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se etabliranja mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u renderiranju efikasnu pomoć kod masivnog krvarenja postoji jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti među svim medicinskim osobljem akušerskog odjeljenja. Sve akušerske ustanove treba da imaju dovoljne zalihe krvnih komponenti i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju.

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu doći i na rukohvate, sjedala i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga, prilikom putovanja ili na javnim mestima poželjno je ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Vratiti dobar vid i zauvijek se oprostiti od naočala i kontaktnih sočiva san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove prilike laserska korekcija vid se otvara potpuno beskontaktnom Femto-LASIK tehnikom.

Kozmetički preparati dizajnirani za njegu naše kože i kose možda zapravo nisu toliko sigurni kao što mislimo.

Uzrok krvarenje u ranom postporođajnom periodu može biti:

Udio placente koji je ostao u maternici - u ovom slučaju se koristi ručni pregled šupljine materice i uklanjanje odloženog udjela;

porođajna trauma- u ovom slučaju pregledajte rodni kanal, zašijte praznine, u nekim slučajevima je potrebno kontrolirati integritet maternice;

Poremećaji koagulacije - u ovom slučaju se vrši korekcija poremećaja zgrušavanja;

Hipotenzija materice (i kao ekstremna Hard case- atonija materice). U tom slučaju potrebno je povećati kontraktilnu aktivnost maternice.

Prevencija sastoji se u pravilnom vođenju porođaja i postporođajnog perioda, prevenciji porođajnih povreda, otkrivanju poremećaja koagulacije i pravovremenoj primjeni metoda korekcije. Za prevenciju krvarenja kod žena s poremećajima zgrušavanja mogu se koristiti hemostatski lijekovi (dicinon - 12,5% otopina u količini od 2-4 ml ili slični preparati). Treba napomenuti da može postojati nekoliko uzroka koji dovode do krvarenja u ranom postporođajnom periodu, a jedan od najčešćih je hipotenzija.

Hipotenzija materice može dovesti do astenizacije žene, hormonalnih poremećaja, anomalija plemenske snage(sve vrste), patologije materice (anomalije, fibroidi, patologija receptora zbog pobačaja, upale materice), posljedice prenatezanja materice (kod višeplodne trudnoće, polihidramnija, krupnog fetusa).

U cilju prevencije hipotenzije, prevencije navedenih stanja ili uzimanja u obzir kao faktora rizika; kod erupcije glave potrebno je primijeniti redukcijske agense; u posebno opasnim slučajevima, nakon porođaja, davanje uterotonika se ponavlja, i vrši se vanjska masaža materice.

Dijagnostika zasniva se na otkrivanju opuštenosti maternice čije se dno nalazi iznad nivoa pupka i prisutnosti krvarenja. (I nema drugih vidljivih razloga za krvarenje.)

Kod hipotoničnog krvarenja provode se hitne radnje:

Vanjska masaža maternice;

Provjera tereta i leda;

Priprema za hitni ručni pregled maternice;

Tokom pripreme uspostavlja se kontakt sa venom i sprovodi se infuziona terapija;

Uvesti intravenozno, intramuskularno uterotonike i hemostatske agense;

Bris sa eterom se uvodi u područje stražnjeg forniksa (ako postoje vaginalne rupture, postoji opasnost od embolije);

Izvršite ručni pregled šupljine materice, masirajte maternicu šakom;

Kontraktori se ubrizgavaju u cerviks.

Uz nastavak krvarenja, primjenjuju se stezaljke prema Baksheevu, Genkel-Tikinadzeu i Kvantilianiju, šav prema Lositskaya.

Specijalne meke stezaljke ili fenestrirane stezaljke primenjuju se: a) kroz lukove u predelu vaskularnog snopa (prema Genkel-Tikinadzeu); b) jedna grana je umetnuta unutar vrata, a druga - spolja u području od 3 i 9 sati (prema Baksheevu); c) fenestrirane stezaljke zahvataju prednju i zadnju usnu grlića materice i spuštaju matericu što je više moguće (prema Kvantilijaniju); d) zašiti zadnju usnu grlića maternice i čvrsto vezati šav prema Lositskaya. Posljednja dva koraka zamjenjuju topografiju, dok se žile mogu stisnuti. Pripremite krvne zamjene i krv. Ako ove mjere ne pomognu, moguće je koristiti električnu stimulaciju maternice i refleksnih zona, pritiskanjem naborane aorte.

Veliki gubitak krvi dovodi do hemoragičnog šoka, poremećaja zgrušavanja krvi. Stoga je u nekim slučajevima potrebno pribjeći podvezivanju žila maternice, embolizaciji krvnih žila ili čak uklanjanju maternice. Tokom abdominalne disekcije, možete staviti salvetu sa vrućim fiziološkim rastvorom na matericu, ubrizgati kontrakcije u matericu. Hipotonično krvarenje može se pojaviti i nakon carskog reza, posebno u pozadini prerano odvajanje normalno locirana posteljica ili placenta previa. U tom slučaju se vrši ekstirpacija materice.

1. Topografija, struktura i funkcija jajnika. Vaskularizacija i limfna drenaža.

2. Upalne bolesti Bartolinove žlijezde: etiologija, klasifikacija, klinika, dijagnoza i liječenje.

3. Rani postporođajni period. Klinički tok i principi upravljanja.

4. III faza porođaja, klinički tok i zbrinjavanje trećeg perioda. Znakovi odvajanja posteljice. Metode za izolaciju placente.

5. Anomalije kontraktilne aktivnosti materice. Uzroci. Klasifikacija. Dijagnostičke metode.

Topografija, struktura i funkcije jajnika. Vaskularizacija i limfna drenažaJajnik, jajnik, - uparena polna žlijezda, ravno ovalno tijelo prosječne dužine 2,5 cm U jajniku se razlikuju dvije površine: medijalna, fades medialis, i lateralna, fades lateralis, a između njih se nalaze dva ruba: zadnja, slobodni, margo liber, i prednji, pričvršćen za mezenterij, margo mesovaricus, kao i dva kraja: donji, uterini, extremitas uterina, povezan sa maternicom jajnika, i gornji, tubal, extremitas tubaria, okrenut prema rub jajovoda. Na njega je pričvršćen jedan od tortochoka, kao i peritonealni ligament, koji suspenduje jajnik, lig. suspensorium ovarii. Na mezenteričnom rubu nalaze se kapije jajnika, hilum ovarii, kroz koje prolaze žile i živci. Jajnik je pričvršćen kratkim mezenterijem, mezovarijumom, za zadnji list širokog ligamenta materice.

Topografija jajnika

Jajnik se nalazi u maloj karlici. Njegova uzdužna os ide gotovo okomito. Jajnik je svojom bočnom površinom okrenut prema bočnom zidu zdjelice, u prosjeku - do peritonealne šupljine male karlice i organa koji je ispunjavaju. Kod novorođenih djevojčica jajnik ima cilindrični oblik. Proces spuštanja jajnika iz lumbalnog regiona u karlicu još nije završen, a nalazi se u pravilu visoko na ulazu u karlicu. Tokom prvog mjeseca života jajnik se spušta u karlicu, a prije druge godine zauzima svoj konačni položaj.

Struktura jajnika

Jajnik je formiran od medule ovarii, koja se sastoji od vezivnog tkiva, žila i nerava razgranatih u njemu, te korteksa. cortex ovarii, uključujući veliki broj primarnih folikula jajnika. foliculi ovariiprimarii. Izvana, jajnik je prekriven gustom vezivnom kapsulom obloženom slojem neaktivnog rudimentarnog epitela. Nakon rođenja djevojčice prestaje formiranje primarnih folikula. Kada se dostigne pubertet, primarni folikuli se transformišu u zrele oblike - vezikularne folikule jajnika, folliculi ovarii vesiculosi. Istovremeno, proces rasta primarnog folikula i njegova transformacija u vezikularni folikul završava se rupturom potonjeg i oslobađanjem jajne stanice iz jajnika u slobodnu trbušnu šupljinu jajeta, koja zatim ulazi u jajovod. cijev, gdje sazrijeva. Otpušteni folikul puni se krvlju, a zatim se smanjuje, prerasta u vezivno tkivo i pretvara u žuto tijelo, žuto tijelo. Potonji neko vrijeme proizvodi hormon progesteron, a zatim se podvrgava obrnutom razvoju. Ćelije koje prerastu folikul proizvode hormonske supstance - estrogene.

snabdevanje krvlju jajnik se izvodi preko ovarijalne arterije, a. ovarica. Venski odliv prolazi kroz vene jajnika.
Limfnižile preusmeravaju limfu iz jajnika u unutrašnje ilijačne i lumbalne limfne čvorove.
inervacija Jajnik izvode grane ovarijalnog pleksusa, plexus ovaricus.

Liječenje postporođajnog hipotonskog krvarenja

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
sprečavanje velikog gubitka krvi;
obnavljanje BCC deficita;
sprečavanje pada krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog redoslijeda i etapa poduzimanja mjera za zaustavljanje krvarenja.

Faze suzbijanja hipotoničnih krvarenja

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je shema ograničena na ovu fazu.

Prva faza

Ako je gubitak krvi veći od 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), onda prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

zaustaviti krvarenje, spriječiti veći gubitak krvi;
obezbijediti adekvatnu infuzionu terapiju u smislu vremena i volumena;
za precizno evidentiranje gubitka krvi;
da se ne dozvoli manjak nadoknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

Pražnjenje bešike kateterom.
Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog dotoka tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice se izvodi na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid se dlanom desne ruke prekriva dno maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njenu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno materice i masaža se nastavlja sve dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta sa intervalom od 20 minuta).
Punkcija/kateterizacija glavnih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
Intravenska injekcija kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i reakcijom organizma.
Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice.

Nakon obrade spoljašnjih genitalija porodilja i ruku hirurga, pod opštom anestezijom, sa rukom ubačenom u šupljinu materice, pregledaju se njeni zidovi kako bi se isključila trauma i odloženi ostaci posteljice; uklanjanje krvnih ugrušaka, posebno parijetalnih, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova materice; treba isključiti malformaciju ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Pravila za manipulaciju

Za vrijeme liječenja postporođajnog hipotoničnog krvarenja, sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na sistem hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut prilikom prve primjene.

Za suzbijanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja, neprikladne su i nedovoljno utemeljene metode liječenja kao što je nametanje stezaljki na parametre za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. spadaju u patogenetski potkrijepljene metode liječenja i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i zakašnjele upotrebe zaista potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza

Ako postporođajno hipotonično krvarenje nije prestalo ili se ponovo nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu suzbijanja hipotoničnih krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

zaustaviti krvarenje;
spriječiti veći gubitak krvi;
kako bi se izbjegao nedostatak nadoknade za gubitak krvi;
održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

U debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa ubrizgava se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
Intravenozno se ubrizgava 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da produžena i masovna upotreba uterotoničnih sredstava može biti neefikasna s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok materica") ne reagira na primijenjene uterotonične supstance zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
Infuziono-transfuzijska terapija se provodi brzinom postporođajnog krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotički aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.
U ovoj fazi borbe protiv postporođajnog hipotoničnog krvarenja, sa gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, treba se okrenuti po operacionoj sali, pripremiti donore i biti spreman za hitnu operaciju abdomena. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kod obnovljenog BCC-a indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, hidroklorid kokarboksilaze, ATP-a i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza

Ako postporođajno hipotonično krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opšte stanje puerpere, što se manifestuje u vidu uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno preći na treći stadijum, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice dok se ne razvije hipokoagulacija;
sprečavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Aktivnosti treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

Kod nezaustavljenog postporođajnog krvarenja, intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje operacija abdomena pod endotrahealnom anestezijom.

Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, posebno na pozadini DIC-a, vrši se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupan gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod pacijenata sa krvarenjem s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Hirurško liječenje hipotoničnih krvarenja:

Kako se liječi postporođajno hipotonično krvarenje u prvoj fazi? Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).
Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).
Treća faza. Radikalno zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja - ekstirpacija materice jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavni principi borbe protiv hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

sve aktivnosti započeti što je prije moguće;
uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
strogo poštujte redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
sve tekuće terapijske mjere trebale bi biti sveobuhvatne;
isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki, itd.);
primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
koristite samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba izvesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava puerperalnu od smrti;
spriječiti sniženje krvnog tlaka ispod kritične razine na duže vrijeme, što može dovesti do nepovratnih promjena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

je ispuštanje krvi iz materice. Najčešće je to ozbiljan simptom bolesti ženskog organizma. Svako krvarenje iz materice treba na vrijeme dijagnosticirati, a ženi treba pružiti medicinsku pomoć. Ignoriranje takvog simptoma dovodi do ozbiljne posledice do i uključujući smrt. Važno je znati da normalno krvarenje iz materice obuhvata samo menstruaciju, koja traje do 5 dana, sa stabilnim prekidima u trajanju od 28 dana. Sva ostala krvarenja su patologija i zahtijevaju medicinski nadzor.
Prema statistikama, krvarenje iz materice, koje je patološke prirode, u 25% slučajeva je povezano sa organske bolesti ovog organa ili jajnika. Preostalih 75% povezano je s hormonalnim poremećajima i bolestima genitalnog područja.

Menstruacija (menstruacija) je jedina fiziološka normalan pogled krvarenje iz materice. Obično traje od tri do pet dana, a razmak između menstruacije (menstrualni ciklus) obično traje od 21 do 35 dana. Najčešće, prvih nekoliko dana menstruacije nisu obilne, sljedeća dva su pojačana i na kraju opet oskudna; Gubitak krvi ovih dana ne bi trebao biti veći od 80 ml. U suprotnom se razvija anemija zbog nedostatka željeza.

Kod zdravih žena menstruacija je bezbolna. U slučaju bolova, slabosti i žena treba da se obratite lekaru.

Početak menstruacije obično se javlja u dobi od 11-15 godina i traje do kraja reproduktivnog perioda (menopauza). Tokom trudnoće i dojenje menstruacija izostaje, ali je ova pojava privremena.

Važno je zapamtiti da rana pojava mrlja kod djevojčica (prije 10. godine života), kao i kod žena nakon menopauze (45-55 godina) je znak upozorenja ozbiljne bolesti.

Ponekad može postati varijanta norme krvavi problemi sredinom ciklusa (10-15 dana nakon završetka). Njihov uzrok su hormonske fluktuacije nakon ovulacije: zidovi žila maternice postaju pretjerano propusni, stoga vaginalni iscjedak može sadržavati krv. Takav iscjedak ne bi trebao trajati duže od dva dana. Ponekad uzrok mrlja postane upalni proces, pa se žena svakako treba obratiti ginekologu.

Varijanta norme je i implantacijsko krvarenje, koje nastaje kao rezultat unošenja embrija u zid maternice. Ovaj proces se dešava nedelju dana nakon začeća.
Zašto je krvarenje iz materice opasno?

Krvarenje iz materice ima sposobnost da se brzo povećava, ne prestaje dugo i teško se zaustavlja.

Stoga, ovisno o tome kakvu vrstu krvarenja žena ima, može biti opasno s posljedicama kao što su:

Uz umjeren, ali redovit gubitak krvi, može se razviti različitim stepenima gravitacija. Počinje ako je volumen oslobođene krvi 80 ml. Iako u takvim uvjetima nema direktne prijetnje životu žene, ovaj proces se ne može ostaviti bez pažnje.

Veliki gubitak krvi može biti posljedica istovremenog jako krvarenje koje je teško zaustaviti. Najčešće je potrebna operacija, uz nadoknadu izgubljene krvi i uklanjanje maternice.

Rizik od napredovanja osnovne bolesti. U ovom slučaju govorimo o malom gubitku krvi, na koji žena ne obraća pažnju i ne ide medicinska pomoć. Istovremeno, gubitak krvi, čak i u maloj količini, može na kraju dovesti ili do obilnog krvarenja, ili do činjenice da će bolest koja ga je izazvala preći u zanemareni oblik.

Opasnost od krvarenja kod trudnica ili žena u postporođajnom periodu je da se može završiti stanjem šoka. Intenzitet i težina ovog stanja uzrokovana je činjenicom da se maternica nije u stanju sama u potpunosti kontrahirati i zaustaviti gubitak krvi.

Postoji mnogo razloga koji mogu uzrokovati krvarenje iz materice. Da bismo ih sistematizirali, treba shvatiti da nastali gubitak krvi može biti kvar u organskim sistemima, kao i poremećaji u genitalnom području.

Ekstragenitalni uzroci krvarenja iz materice, odnosno oni uzrokovani poremećajima u radu negenitalnih organa uključuju:

Bolesti hematopoetskog sistema su: hemofilija, nizak nivo vitamina C i K itd.

Prolaps uretre.

Povrede u aktivnosti kardiovaskularnog sistema, na primjer, itd.

odbiti funkcionalnost.

Uzroci krvarenja iz maternice su genitalni, a zauzvrat mogu biti povezani s nošenjem djeteta od strane žene.

Tijekom trudnoće razlikuju se sljedeći uzroci krvarenja iz materice:

Ektopična trudnoća.

Patologija fetalnog jajeta.

Prisutnost ožiljka na materici.

Placenta previa, njena niska lokacija ili rano odvajanje.

Razni procesi razaranja tkiva materice.

Ruptura materice tokom porođaja.

Povreda porođajnog kanala (vagine ili vulve).

Povreda ili kašnjenje odlazeće posteljice.

Enometritis.

trofoblastna bolest.

C-section.

chorionepitheloma.

Genitalno krvarenje može se javiti i kod žene koja ne nosi dijete. Uzroci za njih uključuju:

Discirkulatorno krvarenje, koje zauzvrat može biti klimatsko, reproduktivno i juvenilno.

Sindrom kroničnog umora, posebno pojačan gladovanjem i iscrpljenošću tijela, također može uzrokovati krvarenje.

Izraženi hormonalni poremećaji se javljaju tokom puberteta djevojčica, tokom trudnoće i nakon porođaja, nakon pobačaja.

Ponekad može uticati nasljedna predispozicija i uzimanje nekih hormonskih tableta.

Produženo krvarenje može se razviti u pozadini medicinskog pobačaja, koji u U poslednje vreme dobija zamah u popularnosti.

Za liječenje krvarenja uzrokovanog hormonskim poremećajima potreban je individualni pristup. To će ovisiti o uzroku koji je izazvao krvavi iscjedak iz maternice.

Krvarenje iz materice nakon carskog reza

Nakon carskog reza žena treba da bude pod medicinskim nadzorom. Najčešće krvarenje traje nešto duže nego nakon porođaja. prirodno. To je zbog činjenice da se formira na maternici, što otežava kontrakciju. Normalno, krvarenje potpuno prestaje nakon nekoliko mjeseci. Ako se nastavi, onda žena treba da prijavi ovaj problem lekaru.

Uzrok patološkog krvarenja nakon operacije najčešće je hemostaza. Stoga, u cilju otklanjanja ovaj problem, lekari treba pažljivo, ali pažljivo strugati zidove materice. Ako se krvarenje ne može zaustaviti, potrebna je ekstirpacija.

Ako je krvarenje hipotonično, onda ga nije uvijek moguće zaustaviti, jer se javlja nakon što se maternica počne kontrahirati. Obilan gubitak krvi može dovesti do hipotoničnog šoka. Dopuna zaliha krvi transfuzijom i ručni pregled materice neophodni su kako bi se otkrili eventualni ostaci posteljice, utvrdila kontraktilna funkcija materice i ustanovila postojeća ruptura.

Ključna mjera koju doktori poduzimaju da bi spasili život žene je uklanjanje materice. Ova metoda se koristi ako se krvarenje nakon carskog reza ne može zaustaviti na druge načine (električna stimulacija materice, podvezivanje krvnih sudova, primjena uterotonika).
Vrste patološkog krvarenja iz materice

Ginekolozi dijele krvarenje iz materice na više vrsta. Ali postoje oni koji su najčešći:

Juvenilno krvarenje. Karakteristični su za početak puberteta kod djevojčica. Oni mogu biti izazvani brojnim faktorima, kao što su česte bolesti, povećana fizička aktivnost, loša ishrana itd. U zavisnosti od količine izgubljene krvi, takvo krvarenje može dovesti do anemije različite težine.

O obilnom krvarenju iz materice treba reći ako nije popraćeno bolne senzacije. U tom slučaju količina izgubljene tečnosti može varirati. Razloga je mnogo, to može biti i pobačaj, i vaginalne infekcije, i uzimanje lijekova koji sadrže hormone itd.

Aciklično krvarenje karakteriše činjenica da se pojavljuje u intervalima između menstrualnih ciklusa. Može biti uzrokovana fibroidima, endometriozom i drugim patologijama. Ako se aciklično krvarenje redovno opaža, neophodna je konsultacija sa lekarom. Iako ova vrsta nije uvijek simptom bilo koje patologije.

Anovulatorno krvarenje je tipično za žene koje su ušle u period menopauze i za adolescente koji prolaze kroz pubertet. To je uzrokovano činjenicom da je poremećeno sazrijevanje folikula i proizvodnja progesterona, u nedostatku ovulacije. Ova vrsta je opasna jer bez liječenja može izazvati razvoj malignih tumora.

disfunkcionalni javlja se kada je funkcionisanje jajnika poremećeno. žig je da se javlja nakon što je menstruacija izostala duže vrijeme, a gubitak krvi je uz to obilan.

Hipotonična krvarenja nastaje zbog niskog tonusa miometrijuma, nakon abortusa i sl. najčešće se javlja nakon porođaja.

Disfunkcionalno krvarenje iz materice

Disfunkcionalna krvarenja iz maternice uključuju ona koja su povezana s kršenjem proizvodnje spolnih hormona koje proizvode endokrine žlijezde. Mogu se pojaviti u gotovo bilo kojoj dobi, kako u pubertetu, tako iu menopauzi, te u reproduktivnom periodu života žene. Ova patologija je široko rasprostranjena.

Ova vrsta krvarenja izražena je time što se period menstruacije produžava, a količina izgubljene tečnosti se povećava. Bez liječenja uvijek dovodi do razvoja anemije. Glavna karakteristika je dugotrajno izostanak menstruacije, ponekad i do šest mjeseci, a potom i pojava krvarenja različite jačine.

Disfunkcionalno krvarenje može biti ovulatorno (odnosi se na žene reproduktivno doba) i anovulatorni (češći kod adolescenata i žena u premenopauzi). Poremećaji ciklusa su u ovom slučaju izraženi u obilnim i neredovnim periodima, sa dugim (više od 35 dana) i kratkotrajnim (manjim od 21 dan) intervalima, u izostanku menstruacije duže od šest meseci.

Taktika liječenja ovisi o dobi pacijenta i prisutnosti prateće patologije. Može biti medicinski ili hirurški. Međutim, u adolescenciji se operaciji pribjegava samo u hitni slučajevi. Konzervativna terapija je uzimanje hormona. Ako se ne liječi, disfunkcionalno krvarenje iz materice može dovesti do pobačaja, kronične anemije, raka endometrija, šoka, pa čak i smrti.

Atonično krvarenje iz materice

Atonsko krvarenje karakterizira činjenica da nastaje kada se maternica ne može kontrahirati. Nedostatak kontraktilnosti u akušerskoj praksi naziva se Kuvelerova maternica. Karakteristična karakteristika atoničnog krvarenja je nulti ton i slična reakcija na uvođenje uterotonika.

Kada nije moguće zaustaviti krvarenje uz pomoć specijaliziranih lijekova, na zadnju usnu grlića maternice se stavlja debeli šav, dodatno se stavljaju stezaljke za stezanje arterije maternice.

Ako su ove metode bile neučinkovite, a gubitak krvi se nije mogao zaustaviti, onda se smatraju pripremom za operaciju uklanjanja maternice. Masovnim gubitkom krvi smatra se od 1200 ml. Prije nego što se maternica potpuno ukloni, pokušavaju se podvezati žile metodom Tsitsishvili, električnom stimulacijom (ova metoda postaje sve manje popularna, a liječnici je postupno napuštaju), akupunkturom. Važno je stalno nadopunjavati rezerve izgubljene krvi.

Ovu vrstu karakterizira činjenica da se tonus miometrija smanjuje. Takvo krvarenje nastaje kada se fetalno jaje zadrži u šupljini materice, prilikom odvajanja posteljice, nakon njegovog oslobađanja. Razlog leži u materici nakon porođaja, kada se kontrakcije rijetko javljaju i spontane su. Kritični stepen takvog stanja naziva se atonija, kada su kontrakcije potpuno odsutne.

Glavni zadaci s kojima se suočavaju ljekari su:

Zaustavite krvarenje što je prije moguće.

Popunjavanje deficita BCC-a.

Izbjegavanje gubitka krvi većeg od 1200 ml.

Praćenje krvnog pritiska i sprečavanje njegovog pada na kritični nivo.

Liječenje je usmjereno na to da se motorna funkcija maternice obnovi što je prije moguće. Ako postoje ostaci fetalnog jajeta, onda se mora ukloniti ili ručno ili kiretom. Kada dođe do hipotoničnog krvarenja nakon porođaja, potrebno je što prije istisnuti posteljicu, ako ne djeluje, onda se uklanja ručno. Najčešće je uklanjanje placente ono što pomaže u obnavljanju motoričke funkcije maternice. Po potrebi se vrši njena nježna masaža šake.

As lijekovi indicirana je primjena pituitrina ili oksitocina. U nekim slučajevima djelotvorno je nametanje mjehurića na trbuh koji sadrži led ili iritacija materice eterom. U tu svrhu, navlaženi bris se ubacuje u stražnji forniks vagine. Ako hipotenzija ne reaguje na ovu terapiju, tada se poduzimaju mjere koje su karakteristične za atonu maternice.

Aciklično krvarenje iz materice

Aciklično krvarenje iz materice naziva se metroragija. Nije povezan sa menstrualnim ciklusom, što je normalno, karakteriše ga potpuno odsustvo bilo kakve periodičnosti.

Ovo stanje se može pojaviti iznenada i biti povezano sa trudnoćom žene, nepotpunim pobačajem, previjanjem posteljice, razvojem ektopična trudnoća, kašnjenje dijela placente itd.

Aciklično krvarenje, ako žena ne nosi dijete, može se primijetiti kod patologija kao što su miomi maternice, benigni tumori. Ako je tumor maligni, tada se u fazi njegovog propadanja opaža metroragija.

Nije moguće opisati stepen intenziteta gubitka krvi, jer iscjedak može biti mrljav, obilan, sa i bez primjesa krvnih ugrušaka.

Važno je obratiti posebnu pažnju na aciklička krvarenja za žene koje su u menopauzi, kako u početnoj fazi tako i nekoliko godina kasnije, nakon prestanka stalne menstruacije. Ni u kom slučaju ih ne treba doživljavati kao obnovljenu ovulaciju. Metroragija u ovom periodu zahtijeva pažljivo proučavanje, jer su često znakovi malignog procesa, na primjer.

Probojno krvarenje iz materice

Probojno krvarenje iz maternice razvija se u pozadini hormonalnih poremećaja. Karakteriše ih neravnoteža između estrogena i progesterona. Ponekad se ova vrsta krvarenja javlja kada žena uzima oralne kontraceptive. U ovom slučaju, probojno krvarenje je reakcija prilagodbe na lijek. Ako nakon uzimanja propisanog lijeka dođe do krvarenja koje ne odgovara menstrualnom ciklusu, potrebno je konzultirati liječnika o prilagođavanju doze ili zamjeni lijeka.

Probojno krvarenje može se primijetiti i kada je zid materice oštećen spiralom. Ovo se ne može zanemariti, spirala se mora odmah ukloniti.

Najčešći gubitak krvi probojno krvarenje manji, međutim, posjet ljekaru ne treba odlagati.

Anovulacijsko krvarenje iz materice

Ova krvarenja se javljaju u pauzi između menstruacije, njihovi uzroci su različiti, pa tako mogu biti i manifestacija bilo koje bolesti. Najčešće je anovulatorno krvarenje vremenski produženo, traje više od 10 dana i aciklično je. Žene trpe takav gubitak krvi ili tokom nestanka reproduktivne funkcije, ili tokom njenog formiranja.

Ovo krvarenje se naziva i jednofazno, prilikom otvaranja žuto tijelo se ne formira, razvoj folikula se odvija s smetnjama i nema ovulacije.

Ovo krvarenje može biti hiperestrogensko, kada folikul sazrije, ali ne pukne, i hipoestrogensko, kada nekoliko folikula sazrijeva, ali ne sazrijeva u potpunosti.

Retko se anovularno krvarenje iz materice javlja tokom reproduktivnog perioda ženinog života. Slične pojave povezane su s kršenjem hipofozotropne zone, nakon patnje, trovanja, infekcija.

Među adolescentima, prema statistikama, ova vrsta krvarenja je prilično česta. Takva kršenja čine do 12% svih ginekoloških bolesti. U ovom slučaju odlučujući faktor može biti neracionalna prehrana, mentalna trauma, fiziološko preopterećenje.

Discirkulatorno krvarenje iz materice

Pojava cirkulatornog krvarenja iz maternice uzrokovana je poremećenom funkcijom jajnika. Ponekad je podsticaj vanjski faktori kako je preneseno virusne infekcije, stres i sl. Gubitak krvi nije veliki, uočeno nakon što je menstruacija izostala duže vrijeme.

Često žene primjećuju prisustvo ugrušaka u krvarenju iz materice. Najčešće liječnici objašnjavaju njihov izgled činjenicom da je maternica tokom razvoja fetusa pretrpjela određene anomalije. Zbog toga krv stagnira u svojoj šupljini, stvarajući ugruške.

Najčešće kod takvih žena menstruacija uzrokuje izraženiju nelagodu, posebno kada se javlja s povećanom hormonskom pozadinom. Ponekad je to takva urođena anomalija koja može uzrokovati pojačano krvarenje i prisustvo brojnih ugrušaka u iscjetku.

Osim što su anomalije urođene prirode, mogu se steći tokom života. Slične pojave su povezane sa profesionalnim karakteristikama žene i zlostavljanjem loše navike. Često tokom menstruacije sa krvnim ugrušcima, žene doživljavaju jake rezanje bolova. Kako bi se isključila prisutnost patološkog procesa, važno je potražiti savjet od ginekologa.

Ponekad promjene u hormonskoj pozadini također mogu dovesti do stvaranja ugrušaka. Da biste razjasnili uzrok, potrebno je proći niz testova, uključujući hormone štitnjače i hormone nadbubrežne žlijezde, te ispitati nivo progesterona i estrogena.

Prisustvo ugrušaka jak bol u donjem dijelu trbuha, veliki gubitak krvi tijekom menstruacije, aciklično mini krvarenje - sve to najčešće ukazuje na endometriozu. Takva dijagnoza se postavlja nakon detaljne dijagnoze i zahtijeva odgovarajuće liječenje.

Ponekad razlog može biti loše zgrušavanje krv i neke komplikacije koje su nastale nakon porođaja.

Krvarenje iz materice tokom trudnoće

Najčešći uzroci krvarenja iz materice tokom trudnoće su pobačaj, bolesti materice, vanmaternična trudnoća i oštećenje posteljice.

Pobačaj je praćen jakim grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha, krvarenje je intenzivno, boja krvi je od svijetlo grimizne do tamne. Kod vanmaterične trudnoće, krvarenje je praćeno pogoršanjem opšte stanje, slabost, mučnina, znojenje i. Krv je tamne boje i obično izlazi u obliku ugrušaka.

Oštećenje krvnih sudova grlića materice tokom trudnoće može nastati tokom seksualnog odnosa ili ginekološkog pregleda. Ovo krvarenje obično nije obilno ili dugotrajno.

Ako je posteljica oštećena ili previa, krvarenje iz materice može doći u drugom ili trećem trimestru. Krvarenje je obično veoma teško. To predstavlja ozbiljnu opasnost po život i zdravlje buduće majke i njenog djeteta.

Treba imati na umu da je krvarenje iz maternice kod trudnica vrlo opasno, pa žena svakako mora pozvati medicinski tim koji će joj pružiti hitnu pomoć.

Prva pomoć kod krvarenja iz materice je pozvati hitnu pomoć što je prije moguće. To je posebno istinito u slučaju kada žena nosi dijete, njen gubitak krvi je obilan, njeno stanje se naglo pogoršava. U ovom slučaju, svaka minuta je bitna. Ako nije moguće pozvati tim ljekara, onda je potrebno samu ženu odvesti u bolnicu.

Svako krvarenje iz materice predstavlja ozbiljnu prijetnju životu i zdravlju, pa reakcija mora biti odgovarajuća.

Strogo je zabranjeno nanositi vruću ili toplu podlogu za grijanje na želudac u slučaju nefunkcionalnog krvarenja, ispiranje bilo kojim sastavima, kupanje, korištenje lijekova koji potiču kontrakciju maternice.

Samostalno, kod kuće do dolaska hitne pomoći, ženi se može pomoći na sljedeći način:

Žena se mora staviti u krevet, najbolje na leđima, a noge na nekoj uzvisini. Da biste to učinili, možete staviti jastuk ili valjak sa ćebe. Tako će biti moguće sačuvati svijest pacijenta, posebno ako je gubitak krvi impresivan.

Nešto hladno treba staviti na stomak. Ako pri ruci nije bilo jastučića za grijanje, onda se led može umotati u običnu krpu. Led možete zamijeniti običnom flašom napunjenom hladnom vodom. Vrijeme izlaganja hladnoći - do 15 minuta, zatim pauza od 5 minuta. Ovo će postići vazokonstrikciju, a samim tim i donekle smanjiti krvarenje.

Žena treba da pije. Pošto kod kuće nije moguće staviti kapaljku, pacijentu je potrebno ponuditi dosta tečnosti. Obična voda i slatki čaj će dobro doći. To će doprinijeti gubitku tekućine zajedno s krvlju, glukoza će osigurati ishranu nervnim ćelijama mozga.

Na recepciju lijekovi treba tretirati s krajnjim oprezom, posebno ako žena nosi dijete. Pre nego što ih uzmete, uvek se treba konsultovati sa lekarom, ali ponekad se desi da takva mogućnost ne postoji. Stoga je potrebno znati nazive hemostatika i njihove minimalna doza. Tu spadaju Vikasol (uzima se 3 puta dnevno, u dozi od 0,015 g), askorbinska kiselina (maksimalna dnevna doza 1 g), Dicyon (uzima se 4 puta dnevno, u dozi od 0,25 g), kalcijum glukonat (1 tableta više). do 4 puta dnevno). Prije upotrebe, važno je zapamtiti da svi lijekovi imaju nuspojave.

Kako zaustaviti krvarenje iz materice?

Kada hitna pomoć stigne na lice mesta, njene radnje će biti sledeće:

Na želudac se stavlja mehur koji sadrži led.

Ako je krvarenje jako, onda ženu treba odvesti do auta na nosilima.

Hospitalizacija pacijenta sa transferom direktno specijalistu.

Uvođenje otopine sulfata, uz prijetnju ili početak pobačaja. Ili ako dođe do spontanog pobačaja, ženi se daje intravenski kalcijum hlorid, i askorbinska kiselina razrijeđen glukozom. Može se napraviti injekcija Etamzilata.

Bolnički ljekari koriste za zaustavljanje krvarenja hormonski preparati, u slučaju da žena još nije rodila, ne sumnja na tumor. Hormonski agensi uključuju Jeannine Regulon, itd. Prvog dana daju predoziranje(do 6 tableta), narednih dana po jedna tableta manje, dovodeći do 1 kom. Ponekad se koriste gestageni, ali se mogu koristiti samo u odsustvu teške anemije.

Mogu se koristiti i hemostatska sredstva, na primjer, Dicinon, Vikasol, Askorutin, aminokaproična kiselina.

Ponekad se koristi operacija, kao što je kiretaža maternice (efikasna metoda za zaustavljanje gubitka krvi), kriodestrukcija (metoda bez kontraindikacija), lasersko uklanjanje endometrija (koristi se kod žena koje ne planiraju imati više djece).

Liječenje krvarenja iz maternice u velikoj mjeri ovisi o njegovim uzrocima i dobi pacijentice.

Adolescentima se najčešće propisuju lijekovi koji smanjuju maternicu, lijekovi koji zaustavljaju krv i jačaju zidove krvnih žila. Preporučuje se i uzimanje, biljnih lijekova, rjeđe - hormonskih lijekova koji regulišu menstrualni ciklus. Ženama u reproduktivnom dobu ponekad se propisuju hormonski lijekovi hirurške operacije(kod mioma, endometrioze maternice i dr.) Nakon menopauze krvarenje iz materice najčešće ukazuje na onkološke patologije materice i jajnika, pa je za liječenje potrebna pretežno hirurška intervencija, uključujući uklanjanje maternice i njenih dodataka.

U liječenju je najvažnije na vrijeme dijagnosticirati uzroke krvarenja, pa bolesne žene bez odlaganja potraže liječničku pomoć.

obrazovanje: Diploma "Akušerstvo i ginekologija" dobijena na Ruskom državnom medicinskom univerzitetu savezna agencija zdravlje i društveni razvoj(2010). 2013. godine završila je postdiplomske studije na NMU. N. I. Pirogov.

Popularne vijesti:

DODAJTE KOMENTAR

Prije nego što postavite pitanje, pročitajte postojeće komentare, možda postoji odgovor na vaše pitanje!

Krvarenje koje se javlja u prva 2-4 sata postporođajnog perioda najčešće je uzrokovano kršenjem kontraktilnosti miometrijuma - hipo- i atoničnim stanjem maternice.

Hipo-, atonična krvarenja u strukturi svih krvarenja u trudnoći, porođaju iu postporođajnom periodu su 2-2,5%.

Hipotenzija maternice je smanjenje tonusa i kontraktilnosti miometrijuma.

Atonija maternice je stanje u kojem miometrijum potpuno gubi sposobnost kontrakcije, potpuna paraliza miometrijuma ili dugotrajna teška insuficijencija kontraktilne funkcije miometrijuma.

Uzroci:

prebačen inflamatorne bolesti materice i privjesaka materice

genitalni infantilizam

neuroendokrini sindromi s metaboličkim poremećajima

preopterećenje materice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodne trudnoće, fibroidi materice)

anomalije plemenskih snaga (slabost, neusklađenost, brz i brz porod)

više od 5 trudnoća

traumatizam pri porođaju (rupture grlića materice, vagine, perineuma)

greške u vođenju porođaja (odgođena amniotomija s ravnom fetalnom bešikom, produžena nerazumna upotreba stimulacije porođaja).

Klinika:

N.B. Za pravovremenu dijagnozu ove patologije, odmah nakon rođenja posteljice, vrši se vanjski pregled maternice.

konture

Dimenzije

Karakteristični klinički znaci hipotenzije materice su:

velika veličina maternice - dno materice na nivou pupka i iznad

zamućene konture i "mlohava" konzistencija materice

periodično valovito vanjsko krvarenje.

Atonija materice kao primarni fenomen, povreda kontraktilne sposobnosti miometrijuma je rijetka. Neposredno nakon rođenja posteljice, materica gubi sposobnost kontrakcije, ne reagira na sve vrste podražaja. Krvarenje je obilno, hemoragični šok se brzo razvija.

At hipotenzija materice smanjenje kontraktilnosti miometrija i povećanje gubitka krvi u valovima. U nedostatku adekvatne opstetričke skrbi, razvija se atonija maternice, hemoragični šok i dodaju se poremećaji u sistemu hemostaze.

Taktika

N.B. Kako bi se osigurala uspješnost terapije, potrebno je objediniti napore cjelokupnog medicinskog osoblja koje je na raspolaganju u trenutku krvarenja (akušer-ginekolog, reanimatolog, hematolog-koagulopatolog, babice, proceduralne i operacione sestre, medicinske sestre).

Opšti principi terapije krvarenja:

Liječenje treba započeti što je prije moguće;

Kompleks;

Terapija se provodi uzimajući u obzir uzrok krvarenja.

Liječenje akušerskog krvarenja u ovom slučaju provodi se u sljedećim glavnim područjima:

* zaustavljanje krvarenja;

* normalizacija hemodinamike;

* korekcija poremećaja hemostaze.

Počnite s konzervativnim metodama za zaustavljanje krvarenja

uvođenje uterotonika,

spoljna masaža materice,

ručni ili instrumentalni pregled šupljine materice,

šivanje ruptura mekih tkiva porođajnog kanala.

Pomoć i liječenje se odvija u nekoliko faza.

I stage- kod gubitka krvi od 400-600 ml, glavni zadatak je hemostaza.

Aktivnost:

1) pražnjenje bešike,

2) terapeutska dozirana vanjska masaža materice,

3) lokalna hipotermija - prehlada na stomaku,

4) intravenski kap po kap - kristaloidni rastvori,

5) intravenozno istovremeno metilergometrin s oksitocinom s prijelazom na intravensku primjenu oksitocina po kap,

6) pregled porođajnog kanala,

7) ručni pregled materice i masaža materice na šaku.

N.B.Ručni (instrumentalni) pregled šupljine maternice provodi se samo 1 put, pod anestezijom, kako se ne bi dodala komponenta boli i ne bi pogoršao šok.

Efikasnost ove manipulacije je veća, što se ranije provodi.

Gubitak krvi veći od 800 ml, hipotenzija koja traje više od 30 minuta naglo smanjuje njenu efikasnost. Nedostatak učinka ručnog pregleda najčešće ukazuje na koagulopatsku prirodu krvarenja i potrebu prelaska na kirurške metode liječenja.

II faza- kod gubitka krvi od 600-1000 ml - hemostaza, prevencija masivnog dekompenziranog gubitka krvi.

Aktivnost:

1) nastaviti intravenozno davanje oksitocina kap po kap

2) ITT u skladu sa osnovnim principima i pravilima njegovog sprovođenja. Normalizacija hemodinamike počinje ITT terapijom, koja se provodi u skladu s brojnim pravilima.

Jedna od glavnih metoda liječenja hemoragičnog šoka je infuzijsko-transfuzijska terapija koja ima za cilj:

Dopuna BCC i eliminacija hipovolemije;

Povećanje kapaciteta krvi za kiseonik;

Normalizacija reoloških svojstava krvi i otklanjanje poremećaja mikrocirkulacije;

Korekcija biohemijskih i koloidno-osmotskih poremećaja;

Otklanjanje akutnih poremećaja koagulabilnosti krvi.

Metode privremene mehaničke i refleksne stimulacije hemostaze

Privremene metode zaustavljanja krvarenja (mehaničke i refleksne) mogu se koristiti kao privremena mjera za pripremu za operaciju:

Kompresija trbušne aorte šakom (zadnja površina šake i nešto iznad promontorija)

Nametanje poprečnog šava na cerviks prema V.A. Lositskaya

Metoda kompresije materice i krvnih žila prema Baksheevu (maternica sa rukom ubačenom u šupljinu prebacuje se naglo naprijed i prema dolje, pritišćući prednji zid materice na njedra koliko je to moguće, spolja locirana ruka pokriva stražnji zid cijelom četkom, čvrsto pritiskajući ruku umetnutu u šupljinu)

Kontrolisana balon tamponada materice.

GREŠKE prilikom zaustavljanja krvarenja:

pokušaj tamponiranja materice jastučićima od gaze (liječnik je dezorijentisan u količini gubitka krvi i operacija može kasniti).

Greška je ponovljena ponovljena primjena uterotonika (izostanak ili slab i kratkotrajan učinak nakon prve injekcije ukazuje na oštećenje neuromuskularnog aparata maternice, odnosno maternica ionako neće reagirati).

Uz neučinkovitost konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja, prelaze na operativne metode zaustavljanja krvarenja. Prvo se primenjuju operacije očuvanja organa:

Faza III - gubitak krvi od 1000-1500 ml - ekstirpacija ili amputacija materice (uprkos većoj traumi, ekstirpacija materice je poželjna, jer u slučaju DIC-a dodatna površina rane cerviksa može biti izvor intra -abdominalno krvarenje), nastavak ITT, kompenzacija za kršenje vitalnih funkcija važnih organa.

Operativnim metodama zaustavljanja krvarenja pribjegavaju se i u sljedećim slučajevima:

ruptura materice

placenta previa

prerano odvajanje normalno locirane posteljice

neefikasnost konzervativnih metoda

N.B. Najčešća greška je odlaganje operacije.

Indikacije za operativnu hemostazu:

kontinuirano krvarenje

gubitak krvi je 30% BCC.

Uklanjanje materice je eliminacija izvora krvarenja i tromboblastnih supstanci, kao i jedna od karika u patogenezi DIC-a. Amputacija maternice je indikovana samo kada glavnu ulogu igra hipotonična komponenta. U drugim slučajevima, posebno kod primarne postojeće koagulopatije (preeklampsije), neophodna je histerektomija.

Krvarenje povezano s oštećenjem hemostatskog sistema (DIC).

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Dijagnoza i liječenje

Ono što izaziva krvarenje u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Liječenje postporođajnog hipotonskog krvarenja

Zašto je krvarenje iz materice opasno?

Krvarenje iz materice nakon carskog reza

Vrste patološkog krvarenja iz materice

Disfunkcionalno krvarenje iz materice

Atonično krvarenje iz materice

Aciklično krvarenje iz materice

Probojno krvarenje iz materice

Anovulacijsko krvarenje iz materice

Discirkulatorno krvarenje iz materice

Krvarenje iz materice tokom trudnoće

Kako zaustaviti krvarenje iz materice?

Najnoviji

To se mora znati