Vaikų kvėpavimo sistemos funkcinės ypatybės. Vaikų kvėpavimo sistemos fiziologiniai ypatumai
Kvėpavimas yra sudėtingas fiziologinis procesas, kurį sąlyginai galima suskirstyti į tris pagrindinius etapus: dujų mainai tarp kraujo ir atmosferos oro (išorinis kvėpavimas), dujų transportavimas, dujų mainai tarp kraujo ir audinių (audinių kvėpavimas).
išorinis kvėpavimas- dujų mainai tarp išorinio oro ir kraujo - vyksta tik alveolėse.
Plaučių ventiliacija – tai įkvėpto oro perkėlimas per kvėpavimo takus į intraalveolinės difuzijos zoną.
Per kvėpavimo takus oras išvalomas nuo nešvarumų ir dulkių, pašildomas iki kūno temperatūros ir drėkinamas.
Kvėpavimo takų erdvę, kurioje nevyksta dujų mainai, Zuntz (1862) pavadino mirusiąja arba kenksmingąja erdve. Maži vaikai turi santykinai daugiau negyvos vietos nei suaugusieji.
Dujų mainai plaučiuose vyksta dėl skirtumo tarp dalinio dujų slėgio alveolių ore ir dujų slėgio plaučių kapiliarų kraujyje.
Difuzijos greitis yra tiesiogiai proporcingas jėgai, užtikrinančiai dujų judėjimą, ir atvirkščiai proporcingas difuzijos pasipriešinimo vertei, tai yra kliūtis, kuri atsiranda dujų molekulių judėjimo per oro-kraujo barjerą kelyje. . Dujų difuzija pablogėja mažėjant plaučių dujų mainų paviršiui ir padidėjus oro-kraujo barjero storiui.
Įkvepiamame atmosferos ore yra 79,4% azoto ir inertinių dujų (argono, neono, helio), 20,93% deguonies, 0,03% anglies dioksido.
Alveolėse įkvepiamas oras susimaišo su ten esančiu oru, įgauna 100% santykinę drėgmę, o suaugusio žmogaus alveoliniame ore jau yra toks dujų kiekis: O 2 - 13,5-13,7%; CO 2 - 5–6 %; azoto – 80 proc. Esant tokiam deguonies procentui ir bendram slėgiui 1 atm. dalinis deguonies slėgis yra maždaug 100–110 mm Hg. Art., į plaučius tekančio veninio kraujo deguonies įtampa yra 60–75 mm Hg. Art. Susidariusio slėgio skirtumo pakanka užtikrinti, kad per 1 minutę į kraują pasiskirstytų apie 6 litrus deguonies, tokio deguonies kiekio pakanka sunkiam raumenų darbui užtikrinti.
Dalinis anglies dioksido (CO 2) slėgis alveolių ore yra 37–40 mm Hg. Art., o CO 2 įtampa plaučių kapiliarų veniniame kraujyje ramybės būsenoje yra 46 mm Hg. Art. Alveolių membranos fizikinės ir cheminės savybės yra tokios, kad deguonies tirpumas joje yra 0,024, o CO 2 - 0,567, todėl anglies dioksidas difunduoja per alveolių-kapiliarų membraną 20–25 kartus greičiau nei deguonis, o slėgio skirtumas 6 mm užtikrina CO 2 pašalinimą iš organizmo sunkiausio raumenų darbo metu.
Iškvėptas oras yra alveolinio ir atmosferinio oro mišinys, esantis kvėpavimo takuose. Jame suaugusiesiems yra: O 2 - 15-18% (16,4); CO 2 – 2,5–5,5 % (4,1).
Pagal O 2 kiekio skirtumą įkvėptame ir iškvepiamame ore galima spręsti apie O 2 panaudojimą plaučiuose. Suaugusiųjų plaučiuose deguonies panaudojimas yra 4,5 tūrio, kūdikių jis sumažėja ir sudaro 2,6–3,0 tūrio proc., su amžiumi deguonies panaudojimo procentas didėja iki 3,3–3,9 tūrio proc.
Taip yra dėl to, kad kūdikis kvėpuoja dažniau ir paviršutiniškai. Kuo rečiau ir giliau kvėpuojama, tuo geriau plaučiuose naudojamas deguonis, ir atvirkščiai.
Kvėpuojant iš organizmo pasišalina vanduo, kai kurios greitai išgaruojančios medžiagos (pavyzdžiui, alkoholis).
Kvėpavimo ciklas susideda iš įkvėpimo ir iškvėpimo.
įkvėpti atliekama dėl kvėpavimo raumenų susitraukimo, kartu didinant apimtį krūtinė, alveolės plečiasi, jose atsiranda neigiamas slėgis. Kol yra slėgio skirtumas tarp alveolių ir atmosferos, oras patenka į plaučius.
Perėjimo iš įkvėpimo fazės į iškvėpimo fazę momentu alveolinis spaudimas lygus atmosferinei.
Iškvėpimas atliekama daugiausia dėl plaučių elastingumo. Kvėpavimo raumenys atsipalaiduoja, o plaučių elastingo atatrankos sukeltas spaudimas pradeda veikti orą plaučiuose.
Kvėpavimo akto reguliavimas atliekamas neuro-humoraliniu būdu.
Kvėpavimo centras yra pailgosiose smegenyse. Ji turi savo automatizmą, tačiau šis automatizmas nėra toks ryškus kaip širdies automatizmas, jį nuolat veikia impulsai, ateinantys iš smegenų žievės ir iš periferijos.
Kvėpavimo ritmą, dažnį ir gylį galima savavališkai keisti, žinoma, tam tikrose ribose.
Kvėpavimui reguliuoti didelę reikšmę turi CO 2, O 2 įtampos ir pH pasikeitimą organizme. Padidėjus CO 2 įtampai kraujyje ir audiniuose, sumažėjus O 2 įtampai, padidėja ventiliacijos tūris, sumažėja CO 2 įtampa, padidėjus O 2 įtampai, sumažėja ventiliacijos tūris. Šie kvėpavimo pokyčiai atsiranda dėl impulsų, patenkančių į kvėpavimo centrą iš chemoreceptorių, esančių miego arterijų ir aortos sinusuose, taip pat pailgųjų smegenų kvėpavimo centre.
Išorinio kvėpavimo funkcijoms apibūdinti naudojamas plaučių tūrių, plaučių ventiliacijos, ventiliacijos-perfuzijos, kraujo dujų ir CBS (rūgšties-bazinės būklės) santykio vertinimas (23 lentelė).
23 lentelė
Vaikų kvėpavimo dažnis [Tour A.F., 1955]
Ramybės būsenoje sveikas suaugęs žmogus per 1 minutę įkvepia 12–18 kartų.
Per vieną įkvėpimą naujagimiui širdies susitraukimai būna 2,5-3, vyresniems vaikams – 3,5-4.
Vaikų kvėpavimo ritmas pirmaisiais gyvenimo mėnesiais yra nestabilus.
Potvynių tūris (TO). Kiekvieno žmogaus plaučiai turi tam tikrą minimalų (iškvėpus) ir maksimalų (įkvėpus) vidinį tūrį. Kvėpavimo procese jo pokyčiai periodiškai atsiranda priklausomai nuo kvėpavimo pobūdžio. Ramiai kvėpuojant, tūrio pokyčiai yra minimalūs ir siekia 250-500 ml, priklausomai nuo kūno svorio ir amžiaus.
Naujagimių kvėpavimo tūris yra apie 20 ml, per metus - 70-60 ml, 10 metų - 250 ml.
Minutės kvėpavimo tūris (MOD)(kvėpavimo tūris kartojamas iškvėpimų per minutę) didėja su amžiumi. Šis indikatorius apibūdina plaučių ventiliacijos laipsnį.
Maksimali plaučių ventiliacija (MVL)- oro tūris, patenkantis į plaučius per 1 minutę priverstinio kvėpavimo metu.
Priverstinis iškvėpimo tūris (FEV 1)- pirmąją sekundę iškvepiamo oro tūris maksimaliu įmanomu iškvėpimo greičiu. FEV1 sumažėjimas iki 70% ar mažesnis VC rodo obstrukcijos buvimą.
Didžiausias įkvėpimo ir iškvėpimo dažnis (MS in, MS ex) apibūdina bronchų praeinamumą. IN normaliomis sąlygomis MS vp suaugusiam yra nuo 4-8 iki 12 l/s. Pažeidimo atveju bronchų praeinamumas jis nukrenta iki 1 l/s arba mažiau.
Negyva oro erdvė (DMP) apima dalį kvėpavimo takų erdvės, kuri nedalyvauja dujų mainuose (burnos ertmė, nosis, ryklė, gerklos, trachėja, bronchai), ir dalis alveolių, kurių oras nedalyvauja dujų mainuose.
Alveolių ventiliacija (AV) nustatoma pagal formulę:
AB \u003d (DO - MDP) × BH.
At sveikų žmonių AV sudaro 70–80% visos ventiliacijos.
viso deguonies suvartojimo. Ramybės būsenoje suaugęs žmogus per minutę suvartoja apie 0,2 litro deguonies. Eksploatacijos metu deguonies suvartojimas proporcingai didėja energijos suvartojimui iki tam tikros ribos, kuri, priklausomai nuo individualios savybės organizmas gali viršyti pagrindinio metabolizmo lygį 10–20 ir daugiau kartų.
Maksimalus deguonies suvartojimas- deguonies tūris, kurį organizmas sunaudoja per 1 minutę itin priverstinai kvėpuojant.
Kvėpavimo koeficientas (RC)- išskiriamo anglies dioksido ir sunaudoto deguonies tūrių santykis.
Kvėpavimo ekvivalentas (DE) yra įkvepiamo oro tūris, reikalingas 100 ml deguonies absorbuoti į plaučius (tai yra, tiek litrų oro, kuris turi būti išvėdintas per plaučius, norint sunaudoti 100 ml O 2).
Į plaučių tūrį įeina:
TLC (bendras plaučių talpa) - dujų tūris, esantis plaučiuose po maksimalaus įkvėpimo;
VC (gyvybinis pajėgumas) – didžiausias dujų kiekis, iškvepiamas po maksimalaus įkvėpimo;
RRL (residual lung volume) – dujų tūris, likęs plaučiuose po maksimalaus iškvėpimo;
FRC (funkcinis liekamasis pajėgumas) – dujų tūris plaučiuose po ramaus iškvėpimo;
RO vd (įkvėpimo rezervinis tūris) - didžiausias dujų tūris, kurį galima įkvėpti nuo ramaus kvėpavimo lygio;
RO iškvėpimas (iškvėpimo rezervinis tūris) – didžiausias dujų tūris, kurį galima iškvėpti ramiai iškvėpus;
EV (įkvėpimo talpa) – didžiausias dujų tūris, kurį galima įkvėpti ramaus iškvėpimo lygyje;
TO (tidal volume) – įkvėptų arba iškvepiamų dujų tūris per vieną kvėpavimo ciklą.
VC, EV, RO vd, RO vyd, TO matuojami naudojant spirografą.
OEL, FOE, OOL matuojami gelio praskiedimo uždaroje sistemoje metodu.
Plaučių tūrio tyrimo rezultatai vertinami lyginant su tinkamomis reikšmėmis, apskaičiuotomis pagal regresijos lygtis, atspindinčias tūrių ryšį su vaikų augimu, arba pagal nomogramas.
VC pagalba galima įvertinti visų plaučių ventiliacijos pajėgumus. VC mažėja veikiant daugeliui veiksnių – tiek plaučių (esant kvėpavimo takų obstrukcijai, atelektazei, pneumonijai ir kt.), tiek ekstrapulmoniniam (esant aukštai diafragmai stovint, sumažėjus raumenų tonusui).
VC sumažėjimas daugiau nei 20% nustatytos vertės laikomas patologiniu.
Priverstinis gyvybinis pajėgumas (FVC)- greičiausiai ir pilnai iškvepiamo oro tūris visiškai giliai įkvėpus. Sveiki žmonės paprastai turi 100–200 ml daugiau FVC, nes daugiau jėgos sukelia pilnesnį iškvėpimą. FVC yra funkcinė apkrova aptikti vėdinimo aparato mechaninių savybių pokyčius. Sergantiems obstrukcija kvėpavimo takų FVC yra mažesnis nei VC.
Bronchų praeinamumui įvertinti naudojamas Tifno testas – priverstinio iškvėpimo tūrio per 1 s (FEV 1) ir bendro priverstinio iškvėpimo VC tūrio (FVC) santykis, išreikštas procentais. 75% yra normalu. Mažesnės nei 70 % vertės rodo kvėpavimo takų obstrukciją, o didesnės nei 85 % – esant ribojantiems įvykiams.
Kvėpavimo takų obstrukcijos buvimui ir matavimui nustatyti naudojamas didžiausio iškvėpimo srauto greičio (PEFc) apibrėžimas. Tam naudojami mini didžiausio srauto matuokliai (piko srauto matuokliai). Wright mini skaitiklis yra patogiausias ir tiksliausias.
Tiriamasis įkvepia kuo giliausiai (iki VC vertės), o po to trumpai ir staigiai iškvėpia į aparatą. Gautas rezultatas vertinamas lyginant su nomogramos duomenimis. Didžiausio iškvėpimo srauto matavimas naudojant Wright didžiausio srauto matuoklį namuose suteikia galimybę objektyviai įvertinti paciento reakciją į taikytą gydymą.
Deguonies pernešimas iš plaučių į audinius. Deguonis, praėjęs per alveolių-kapiliarų membraną, pagal fizikinius dėsnius ištirpsta kraujo plazmoje. At normali temperatūra kūno 100 ml plazmos ištirpo 0,3 ml deguonies.
Hemoglobinas vaidina pagrindinį vaidmenį pernešant deguonį iš plaučių į audinius. 94% deguonies pernešama oksihemoglobino (HbO 2) pavidalu. 1 g Hb suriša 1,34-1,36 ml O 2 .
Kraujo deguonies talpa (KEK)- didžiausias deguonies kiekis, kurį hemoglobinas gali surišti kraujyje, kai jis visiškai prisotintas deguonimi. Visiškai prisotinus hemoglobino deguonimi, 1 litre kraujo gali būti iki 200 ml deguonies. Normali KEK vertė suaugusiam žmogui yra 18–22 tūrio proc. Naujagimio KEK yra lygus arba šiek tiek viršija suaugusio žmogaus KEK. Netrukus po gimimo jis mažėja, 1–4 metų amžiaus pasiekdamas minimalią reikšmę, o po to palaipsniui didėja, iki brendimo pasiekdamas suaugusio žmogaus lygį.
Cheminis ryšys tarp deguonies ir hemoglobino yra grįžtamas. Audiniuose oksihemoglobinas išskiria deguonį ir virsta sumažintu hemoglobino kiekiu. Hemoglobino prisotinimas deguonimi plaučiuose ir jo atsistatymas audiniuose vyksta dėl dalinio deguonies slėgio skirtumo: alveolinio-kapiliarinio slėgio gradiento plaučiuose ir kapiliarinio audinio gradiento audiniuose.
Ląstelėse susidaręs anglies dioksidas transportuojamas į jo išsiskyrimo vietą – plaučių kapiliarus – vyksta trimis formomis: anglies dioksidas, patekęs iš ląstelių į kraują, jame ištirpsta, dėl to jo dalinis slėgis. kraujyje pakyla. Plazmoje fiziškai tirpus anglies dioksidas sudaro 5-6% viso krauju pernešamo jo tūrio. 15% anglies dvideginio pernešama karbohemoglobino pavidalu, daugiau nei 70–80% endogeninio anglies dioksido suriša kraujo bikarbonatai. Šis ryšys vaidina svarbų vaidmenį palaikant rūgščių ir šarmų pusiausvyrą.
Audinių (vidinis) kvėpavimas- deguonies absorbcijos audinyje ir anglies dioksido išsiskyrimo procesas. Platesne prasme tai yra kiekvienoje ląstelėje vykstantys fermentiniai biologinės oksidacijos procesai, dėl kurių molekulės riebalų rūgštys, aminorūgštys, angliavandeniai suskaidomi iki anglies dioksido ir vandens, o šiuo atveju išsiskiriančią energiją naudoja ir kaupia ląstelė.
Be dujų mainų, plaučiai organizme atlieka ir kitas funkcijas: metabolinę, termoreguliacinę, sekrecinę, šalinimo, barjerinę, valymo, absorbcijos ir kt.
Plaučių metabolinė funkcija apima lipoidų metabolizmą, riebalų rūgščių ir acetono sintezę, prostaglandinų sintezę, paviršinio aktyvumo medžiagų gamybą ir kt. Sekrecinė plaučių funkcija realizuojama dėl specializuotų liaukų ir sekrecinių ląstelių buvimo. kurios išskiria serozinę-gleivinę paslaptį, kuri, eidama iš apatinių į viršutines dalis, drėkina ir saugo kvėpavimo takų paviršių.
Paslaptyje taip pat yra laktoferino, lizocimo, išrūgų baltymų, antikūnų – medžiagų, kurios turi antimikrobinį poveikį ir prisideda prie plaučių sanitarijos.
išskyrimo plaučių funkcija pasireiškia lakiųjų metabolitų ir egzogeninių medžiagų išsiskyrimu: acetonu, amoniaku ir kt. Absorbcijos funkcija yra dėl didelio alveolių-kapiliarų membranų pralaidumo riebaluose ir vandenyje tirpioms medžiagoms: eteriui, chloroformui ir kt. Daugeliui vaistų naudojamas vartojimo būdas.
Kvėpavimo takai yra suskirstyti į tris skyrius: viršutinė (nosis, ryklės), vidurinė (gerklos, trachėja, bronchai), apatinė (bronchiolės, alveolės). Iki vaiko gimimo jų morfologinė struktūra vis dar yra netobula, su kuria funkcinės savybės kvėpavimas. F Kvėpavimo organų formavimasis baigiasi vidutiniškai iki 7 metų amžiaus, o tada tik jų dydžiai didėja. Visi vaikų kvėpavimo takai yra daug mažesni ir siauresni nei suaugusiųjų. Gleivinė plonesnė, gležnesnė, lengvai pažeidžiama. Liaukos yra neišsivysčiusios, IgA ir paviršinio aktyvumo medžiagos gamyba yra nereikšminga. Pogleivinis sluoksnis yra laisvas, jame yra nedaug elastingų ir jungiamojo audinio elementų, daugelis yra vaskuliarizuoti. Kremzlinis kvėpavimo takų karkasas yra minkštas ir lankstus. Tai prisideda prie gleivinės barjerinės funkcijos sumažėjimo, lengvesnio infekcinių ir atopinių sukėlėjų prasiskverbimo į kraują ir prielaidų kvėpavimo takų susiaurėjimui dėl edemos atsiradimo.
Kitas vaikų kvėpavimo organų ypatumas yra tas, kad mažiems vaikams jie yra mažo dydžio. Nosies takai siauri, lukštai stori (apatiniai išsivysto iki 4 metų), todėl net ir nedidelė hiperemija ir gleivinės paburkimas nulemia nosies takų užsikimšimą, sukelia dusulį, apsunkina čiulpimą. SU paranaliniai sinusai iki gimimo susiformuoja tik žandikaulio sinusai (jie išsivysto iki 7 gyvenimo metų). Etmoidiniai, spenoidiniai ir du priekiniai sinusai baigia vystytis iki atitinkamai 12, 15 ir 20 metų amžiaus.
Nosies ašarų latakas trumpas, esantis arti akies kampučio, jo vožtuvai neišsivystę, todėl infekcija iš nosies lengvai prasiskverbia į junginės maišelį.
Ryklė yra gana plati ir maža. Eustachijaus (klausos) vamzdeliai, jungiantys nosiaryklę ir būgninę ertmę, yra trumpi, platūs, tiesūs ir horizontalūs, todėl infekcija lengviau pereina iš nosies į vidurinę ausį. Ryklėje yra Waldeer-Pirogov limfoidinis žiedas, kurį sudaro 6 tonzilės: 2 gomurinės, 2 kiaušintakės, 1 nosiaryklės ir 1 liežuvis. Tiriant burnos ertmę vartojamas terminas „ryklė“. Ryklė yra anatominis darinys, kurį apačioje supa liežuvio šaknis, iš šonų - gomurinių tonzilių ir skliaustų, viršuje - minkštas gomurys ir liežuvis, už nugaros - burnos ryklės sienelė, priekyje - burnos ertmė.
Naujagimių antgerklis yra gana trumpas ir platus, todėl gali susiaurėti įėjimas į gerklas ir atsirasti stridorinis kvėpavimas.
Vaikų gerklos yra aukščiau ir ilgesnės nei suaugusiųjų, yra piltuvo formos su aiškiai susiaurėjusiu subglotinio tarpo srityje (naujagimiui 4 mm), kuris palaipsniui plečiasi (iki 1 cm iki 1 cm amžiaus). 14). Glottis siauras, jo raumenys lengvai pavargsta. Balso stygos stora, trumpa, gleivinė labai gležna, laisva, labai kraujagyslių, gausu limfoidinio audinio, lengvai sukelia poodinę edemą sergant kvėpavimo takų infekcijomis ir krupo sindromu.
Trachėja santykinai ilgesnė ir platesnė, piltuvo formos, turi 15-20 kremzlinių žiedų, labai paslanki. Trachėjos sienelės yra minkštos ir lengvai griūva. Gleivinė švelni, sausa, gerai vaskuliarizuota.
Iki gimimo susiformavo. Bronchų matmenys intensyviai didėja 1-aisiais gyvenimo metais ir paauglystėje. juos taip pat sudaro kremzliniai puslankiai, kurie in ankstyva vaikystė neturi galinių plokščių, sujungtų pluoštine membrana. Bronchų kremzlė labai elastinga, minkšta, lengvai pasislenka. Vaikų bronchai yra gana platūs, dešinysis pagrindinis bronchas yra beveik tiesioginis trachėjos tęsinys, todėl jame dažnai atsiduria pašaliniai daiktai. Mažiausiems bronchams būdingas absoliutus siaurumas, kas paaiškina obstrukcinio sindromo atsiradimą mažiems vaikams. Didžiųjų bronchų gleivinę dengia blakstienas blakstienas epitelis, kuris atlieka bronchų valymo (mukociliarinio klirenso) funkciją. Nepilna klajoklio nervo mielinizacija ir nepakankamas kvėpavimo raumenų išsivystymas prisideda prie kosulio reflekso nebuvimo mažiems vaikams arba labai silpno kosulio impulso. Mažuosiuose bronchuose susikaupusios gleivės lengvai juos užkemša ir sukelia atelektazę bei infekciją. plaučių audinys.
Plaučiai vaikams, kaip ir suaugusiems, turi segmentinę struktūrą. Segmentai yra atskirti vienas nuo kito plonomis jungiamojo audinio pertvaromis. Pagrindinis plaučių struktūrinis vienetas yra acinusas, tačiau jo galiniai bronchioliai baigiasi ne alveolių šepetėliu, kaip suaugusiems, o maišeliu (sacculus), kurio „nėriniais“ krašteliais palaipsniui formuojasi naujos alveolės, kurių naujagimių skaičius yra 3 kartus mažesnis nei suaugusiųjų. Su amžiumi didėja ir kiekvienos alveolės skersmuo. Lygiagrečiai didėja plaučių gyvybinė talpa. Plaučių intersticinis audinys yra laisvas, daug kraujagyslių, skaidulų, turi mažai jungiamojo audinio ir elastinių skaidulų. Šiuo atžvilgiu pirmųjų gyvenimo metų vaikų plaučių audinys yra labiau prisotintas krauju, mažiau erdvus. Dėl nepakankamo elastingo karkaso išsivystymo atsiranda emfizema ir atelektazė. Polinkis į atelektazę atsiranda ir dėl paviršinio aktyvumo medžiagos – plėvelės, reguliuojančios paviršiaus alveolių įtempimą ir stabilizuojančios galinių oro erdvių tūrį – trūkumo, t.y. alveolių. Surfaktantą sintetina II tipo alveolocitai ir atsiranda ne mažiau kaip 500-1000 g sveriančiam vaisiui.Kuo mažesnis vaiko nėštumo amžius, tuo didesnis paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas. Būtent paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas yra neišnešiotų kūdikių nepakankamo plaučių išsiplėtimo ir jų atsiradimo pagrindas. kvėpavimo sutrikimas sindromas.
Pagrindiniai funkciniai fiziologiniai vaikų kvėpavimo organų ypatumai yra tokie. Vaikų kvėpavimas yra dažnas (tai kompensuoja mažą kvėpavimo tūrį) ir paviršutiniškas. Dažnis didesnis nei jaunesnis vaikas(fiziologinis dusulys). Naujagimis kvėpuoja 40-50 kartų per minutę, 1 metų vaikas - 35-30 kartų per 1 minutę, 3 metų - 30-26 kartus per 1 minutę, 7 metų - 20-25 kartus per 1 minutę, 12 metų - 18-20 kartų per 1 minutę, suaugusiems - 12-14 kartų per 1 min. Kvėpavimo pagreitis arba sulėtėjimas pastebimas, kai kvėpavimo dažnis nuo vidutinio nukrypsta 30-40% ar daugiau. Naujagimių kvėpavimas yra nereguliarus ir trumpai sustoja (apnėja). Vyrauja diafragminis kvėpavimo tipas, nuo 1-2 metų mišrus, nuo 7-8 metų - mergaičių - krūtinės, berniukų - pilvo. Kuo mažesnis plaučių kvėpavimo tūris, tuo jaunesnis vaikas. Su amžiumi didėja ir minutinis kvėpavimo tūris.. Tačiau šis rodiklis, palyginti su naujagimių kūno svoriu, yra 2–3 kartus didesnis nei suaugusiųjų. Vaikų plaučių gyvybinė talpa yra žymiai mažesnė nei suaugusiųjų. Vaikų dujų apykaita yra intensyvesnė dėl gausios plaučių vaskuliarizacijos, didelio kraujotakos greičio ir didelių difuzijos galimybių.
Vaisiaus kvėpavimas. Intrauteriniame gyvenime vaisius gauna 0 2 ir pašalina CO 2 tik per placentos cirkuliaciją. Tačiau didelis placentos membranos storis (10-15 kartų storesnis už plaučių membraną) neleidžia išlyginti dalinių dujų įtempių abiejose jos pusėse. Vaisius turi ritmiškus kvėpavimo judesius, kurių dažnis yra 38–70 per minutę. Šie kvėpavimo judesiai sumažinami iki nežymaus krūtinės išsiplėtimo, po kurio atsiranda ilgesnis kolapsas ir dar ilgesnė pauzė. Tuo pačiu metu plaučiai neišsitiesia, lieka subyrėję, alveolės ir bronchai prisipildo skysčio, kurį išskiria alveolocitai. Tarppleuriniame plyšyje atsiranda tik nedidelis neigiamas slėgis dėl išorinės (parietalinės) pleuros išskyros ir jos tūrio padidėjimo. Vaisiaus kvėpavimo judesiai vyksta su uždaru balsu, todėl vaisiaus vandenys nepatenka į kvėpavimo takus.
Vaisiaus kvėpavimo judesių reikšmė: 1) jie padidina kraujo tekėjimo kraujagyslėmis ir jo tekėjimo į širdį greitį, o tai pagerina vaisiaus aprūpinimą krauju; 2) vaisiaus kvėpavimo judesiai prisideda prie plaučių ir kvėpavimo raumenų vystymosi, t.y. tų struktūrų, kurių organizmui prireiks po jo gimimo.
Dujų transportavimo krauju ypatybės. Deguonies įtampa (P0 2) deguonies prisotintame bambos venos kraujyje yra maža (30-50 mm Hg), sumažėja oksihemoglobino (65-80%) ir deguonies (10-150 ml / l kraujo) kiekis, ir todėl jo vis dar mažiau yra širdies, smegenų ir kitų organų kraujagyslėse. Tačiau vaisiui veikia vaisiaus hemoglobinas (HbF), turintis didelį afinitetą 0 2 , o tai pagerina ląstelių aprūpinimą deguonimi dėl oksihemoglobino disociacijos. žemos vertės dalinis dujų slėgis audiniuose. Nėštumo pabaigoje HbF kiekis sumažėja iki 40%. Anglies dioksido įtampa (PC0 2) col arterinio kraujo vaisiaus (35-45 mm Hg. Art.) mažas dėl nėščiųjų hiperventiliacijos. Eritrocituose nėra fermento karboanhidrazės, todėl iki 42% anglies dioksido, kuris gali susijungti su bikarbonatais, pašalinama iš transportavimo ir dujų mainų. Didžioji dalis fiziškai ištirpusio CO 2 pernešama per placentos membraną. Nėštumo pabaigoje CO 2 kiekis vaisiaus kraujyje padidėja iki 600 ml / l. Nepaisant šių dujų transportavimo ypatybių, vaisiaus audiniai pakankamai aprūpina deguonimi dėl šių veiksnių: audinių kraujotaka yra maždaug 2 kartus didesnė nei suaugusiųjų; anaerobiniai oksidaciniai procesai vyrauja prieš aerobinius; vaisiaus energijos sąnaudos yra minimalios.
Naujagimio kvėpavimas. Nuo pat kūdikio gimimo, net iki virkštelės užspaudimo, prasideda plaučių kvėpavimas. Plaučiai visiškai išsiplečia po pirmųjų 2-3 kvėpavimo judesių.
Pirmojo įkvėpimo priežastys yra šios:
- 1) perteklinis kaupimasis CO 2 ir H + ir 0 2 kraujo išeikvojimas po placentos kraujotakos nutraukimo, kuris stimuliuoja centrinius chemoreceptorius;
- 2) egzistavimo sąlygų pasikeitimas, ypač stiprus veiksnys yra odos receptorių (mechano- ir termoreceptorių) dirginimas ir didėjantys aferentiniai impulsai iš vestibuliarinių, raumenų ir sausgyslių receptorių;
- 3) slėgio skirtumas tarppleuros tarpelyje ir kvėpavimo takuose, kuris pirmą kartą įkvėpdamas gali siekti 70 mm vandens stulpelio (10-15 kartų daugiau nei vėlesnio ramaus kvėpavimo metu).
Be to, dirginant receptorius, esančius šnervių srityje, amniono skystis (narininko refleksas) sustabdo kvėpavimo centro slopinimą. Atsiranda įkvėpimo raumenų (diafragmos) sužadinimas, dėl kurio padidėja krūtinės ertmės tūris ir sumažėja intrapleurinis slėgis. Įkvėpimo tūris yra didesnis nei iškvėpimo tūris, todėl susidaro alveolinis oro rezervas (funkcinis liekamasis pajėgumas). Iškvėpimas pirmosiomis gyvenimo dienomis vyksta aktyviai, dalyvaujant iškvėpimo raumenims (iškvėpimo raumenims).
Atliekant pirmąjį įkvėpimą, dėl sugriuvusių alveolių paviršiaus įtempimo jėgos įveikiamas didelis plaučių audinio elastingumas. Pirmo įkvėpimo metu energijos išeikvojama 10-15 kartų daugiau nei vėlesniais įkvėpimais. Norint ištempti dar nekvėpuojančių vaikų plaučius, oro srauto slėgis turi būti maždaug 3 kartus didesnis nei vaikų, perėjusių į spontanišką kvėpavimą.
Paviršutiniškai palengvina pirmąjį įkvėpimą veiklioji medžiaga- paviršinio aktyvumo medžiaga, kuri plonos plėvelės pavidalu dengia vidinis paviršius alveolių. Paviršinio aktyvumo medžiaga sumažina paviršiaus įtempimo jėgas ir darbą, reikalingą plaučių ventiliacijai, taip pat palaiko alveoles ištiesintas, neleidžiant joms sulipti. Ši medžiaga pradedama sintetinti 6 intrauterinio gyvenimo mėnesį. Kai alveolės užpildomos oru, jis pasklinda per alveolių paviršių monomolekuliniu sluoksniu. Nustatyta, kad negyvybingiems naujagimiams, mirusiems nuo alveolių sąaugų, trūko paviršinio aktyvumo medžiagos.
Slėgis naujagimio tarppleuros plyšyje iškvėpimo metu yra lygus atmosferos slėgiui, įkvėpimo metu jis mažėja ir tampa neigiamas (suaugusiesiems neigiamas tiek įkvėpimo, tiek iškvėpimo metu).
Apibendrintais duomenimis, naujagimių kvėpavimo judesių skaičius per minutę yra 40–60, minutinis kvėpavimo tūris – 600–700 ml, tai yra 170–200 ml/min/kg.
Nuo pradžių plaučių kvėpavimas dėl plaučių išsiplėtimo, kraujotakos pagreitėjimo ir kraujagyslių dugno sumažėjimo plaučių kraujotakos sistemoje kinta kraujotaka per plaučių kraujotaką. Atviras arterinis (botalinis) latakas pirmosiomis dienomis, o kartais ir savaites gali palaikyti hipoksiją, nukreipdamas dalį kraujo iš plaučių arterijaį aortą, apeinant mažąjį ratą.
Vaikų kvėpavimo dažnio, gylio, ritmo ir tipo ypatumai. Vaikų kvėpavimas yra dažnas ir paviršutiniškas. Taip yra dėl to, kad darbas, skiriamas kvėpavimui, yra didesnis, palyginti su suaugusiaisiais, nes, pirma, diafragminis kvėpavimas, kadangi kraštai yra horizontalūs, statmeni stuburas kuris riboja krūtinės ekskursiją. Toks kvėpavimas išlieka pirmaujantis vaikams iki 3-7 metų amžiaus. Reikia įveikti pilvo organų pasipriešinimą (vaikams gana didelės kepenys ir dažnas žarnyno paburkimas); antra, vaikams yra didelis plaučių audinio elastingumas (mažas plaučių ištempimas dėl mažo elastinių skaidulų skaičiaus) ir didelis bronchų pasipriešinimas dėl viršutinių kvėpavimo takų siaurumo. Be to, alveolės yra mažesnės, prastai diferencijuotos ir riboto skaičiaus (oro/audinio paviršiaus plotas yra tik 3 m2, palyginti su 75 m2 suaugusiems).
Kvėpavimo dažnis įvairaus amžiaus vaikams pateiktas lentelėje. 6.1.
Kvėpavimo dažnis įvairaus amžiaus vaikams
6.1 lentelė
Vaikų kvėpavimo dažnis per parą labai pakinta, o taip pat žymiai labiau nei suaugusiųjų, jis kinta veikiamas įvairių įtakų (protinio susijaudinimo, fizinio aktyvumo, padidėjusios kūno temperatūros ir aplinkos). Taip yra dėl lengvo vaikų kvėpavimo centro jaudrumo.
Iki 8 metų berniukų kvėpavimo dažnis yra šiek tiek didesnis nei mergaičių. Iki brendimo mergaičių kvėpavimo dažnis tampa didesnis ir šis santykis išlieka visą gyvenimą.
Kvėpavimo ritmas. Naujagimiams ir kūdikiams kvėpavimas yra nereguliarus. Gilus kvėpavimas pakeistas paviršutinišku. Pauzės tarp įkvėpimo ir iškvėpimo yra nevienodos. Vaikų įkvėpimo ir iškvėpimo trukmė trumpesnė nei suaugusiųjų: įkvėpimas 0,5-0,6 s (suaugusiųjų 0,98-2,82 s), o iškvėpimas - 0,7-1 s (suaugusiųjų 1,62-5,75 s). Jau nuo gimimo nustatomas toks pat įkvėpimo ir iškvėpimo santykis kaip ir suaugusiems: įkvėpimas yra trumpesnis nei iškvėpimas.
Kvėpavimo tipai. Naujagimiui iki antrosios pirmųjų gyvenimo metų pusės vyrauja diafragminis kvėpavimo tipas, daugiausia dėl diafragmos raumenų susitraukimo. Krūtinės kvėpavimas yra sunkus, nes krūtinė piramidinė, viršutiniai šonkauliai, krūtinkaulio rankena, raktikaulis ir visa pečių juosta aukštai, šonkauliai guli beveik horizontaliai, silpni krūtinės kvėpavimo raumenys. Nuo to momento, kai vaikas pradeda vaikščioti ir vis dažniau užima vertikalią padėtį, kvėpavimas tampa krūtinės-pilvo. Nuo 3-7 metų dėl pečių juostos raumenų išsivystymo krūtinės kvėpavimo tipas pradeda vyrauti prieš diafragminį. Seksualiniai kvėpavimo tipo skirtumai pradeda ryškėti nuo 7-8 metų ir baigiasi 14-17 metų amžiaus. Iki to laiko mergaitėms susiformuoja krūtinės kvėpavimo tipas, o berniukams - pilvinis.
Plaučių tūris vaikams. Naujagimio plaučių tūris įkvėpimo metu šiek tiek padidėja. Potvynių tūris yra tik 15-20 ml. Šiuo laikotarpiu organizmas aprūpinamas O, nes padažnėja kvėpavimas. Su amžiumi, kartu su kvėpavimo dažnio mažėjimu, potvynio tūris didėja (6.2 lentelė). Minutės kvėpavimo tūris (MOD) taip pat didėja su amžiumi (6.3 lentelė) ir sudaro 630–650 ml/min naujagimiams ir 6100–6200 ml/min suaugusiems. Tuo pačiu metu santykinis kvėpavimo tūris (MOD ir kūno svorio santykis) vaikams yra maždaug 2 kartus didesnis nei suaugusiųjų (naujagimiams santykinis kvėpavimo tūris yra apie 192, suaugusiems - 96 ml / min. kilogramas). Taip yra dėl didelio metabolizmo lygio ir 0 2 vartojimo vaikams, palyginti su suaugusiaisiais. Taigi, deguonies poreikis yra (ml / min / kg kūno svorio): naujagimiams - 8-8,5; 1-2 metų amžiaus - 7,5-8,5; 6-7 metų amžiaus - 8-8,5; 10-11 metų amžiaus -6,2-6,4; 13-15 metų amžiaus - 5,2-5,5 ir suaugusiems - 4,5.
Vaikų gyvybinė plaučių talpa įvairaus amžiaus(V.A. Doskin ir kt., 1997)
6.2 lentelė
|
Amžius |
VC, ml |
Tūris, ml |
||
|
kvėpavimo |
rezervinis iškvėpimas |
rezervinis kvėpavimas |
||
|
suaugusieji |
|
|||
Plaučių gyvybinė talpa nustatoma vaikams nuo 4-5 metų, nes būtinas aktyvus ir sąmoningas paties vaiko dalyvavimas (6.2 lentelė). Naujagimiui nustatomas vadinamasis vitalinis verksmo pajėgumas. Manoma, kad stipriai verkiant iškvepiamo oro tūris yra lygus VC. Pirmosiomis minutėmis po gimimo jis yra 56-110 ml.
Kvėpavimo minutinio tūrio amžiaus rodikliai (V.A. Doskin ir kt., 1997)
6.3 lentelė
Visų kvėpavimo tūrių absoliučių rodiklių padidėjimas yra susijęs su plaučių vystymusi ontogenezės metu, alveolių skaičiaus ir tūrio padidėjimu iki 7-8 metų amžiaus, aerodinaminio atsparumo kvėpavimui sumažėjimu dėl padidėjusio kvėpavimo takų spindis, elastinio pasipriešinimo kvėpavimui sumažėjimas dėl padidėjusio elastinių skaidulų kiekio plaučiuose, palyginti su kolagenu, padidinus kvėpavimo raumenų jėgą. Todėl sumažėja energijos sąnaudos kvėpuojant (6.3 lentelė).
ANATOMINĖS IR FIZIOLOGIJOS KVĖPAVIMO SISTEMOS SAVYBĖS
Tracheopulmoninės sistemos formavimosi pradžia prasideda 3-4 embriono vystymosi savaitę. Jau 5-6 embriono vystymosi savaitę atsiranda antros eilės šakų ir iš anksto nulemtas trijų dešiniojo plaučio skilčių ir dviejų kairiojo plaučių skilčių susidarymas. Per šį laikotarpį susidaro plaučių arterijos kamienas, kuris pirminių bronchų eigoje įauga į plaučius.
Embrione 6-8 vystymosi savaitę susidaro pagrindiniai plaučių arteriniai ir veniniai kolektoriai. Per 3 mėnesius išauga bronchų medis, atsiranda segmentiniai ir posegmentiniai bronchai.
Per 11-12 vystymosi savaitę jau yra plaučių audinio sričių. Jie kartu su segmentiniais bronchais, arterijomis ir venomis sudaro embrioninius plaučių segmentus.
Tarp 4 ir 6 mėnesių yra greitas augimas plaučių kraujagyslių sistema.
Vaisiaus 7 mėnesių plaučių audinys įgauna porėtos kanalo struktūros bruožus, būsimos oro erdvės prisipildo skysčio, kurį išskiria bronchus dengiančios ląstelės.
8–9 intrauterinio periodo mėnesius toliau vystosi funkciniai plaučių vienetai.
Gimus vaikui reikia nedelsiant funkcionuoti plaučiams, šiuo laikotarpiu, prasidėjus kvėpavimui, įvyksta reikšmingi kvėpavimo takų, ypač kvėpavimo takų, pakitimai. Kvėpavimo paviršiaus formavimasis atskirose plaučių dalyse vyksta netolygiai. Plaučių kvėpavimo aparato tiesinimui didelę reikšmę turi plaučių paviršių dengiančios paviršinio aktyvumo medžiagos plėvelės būklė ir pasirengimas. Paviršinio aktyvumo medžiagos sistemos paviršiaus įtempimo pažeidimas sukelia rimtos ligos ankstyvo amžiaus vaikas.
Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaikas išlaiko kvėpavimo takų ilgio ir pločio santykį, kaip ir vaisiui, kai trachėja ir bronchai yra trumpesni ir platesni nei suaugusiųjų, o mažieji bronchai siauresni.
Naujagimio plaučius dengianti pleura storesnė, laisvesnė, yra gaurelių, ataugų, ypač tarpskilvelinėse vagelėse. Šiose vietose atsiranda patologinių židinių. Plaučiai kūdikio gimimui yra paruošti atlikti kvėpavimo funkciją, tačiau atskiri komponentai yra vystymosi stadijoje, sparčiai formuojasi ir bręsta alveolės, pertvarkomas mažas raumenų arterijų spindis ir barjeras. funkcija panaikinama.
Po trijų mėnesių amžiaus išskiriamas II periodas.
I - intensyvaus plaučių skilčių augimo laikotarpis (nuo 3 mėnesių iki 3 metų).
II - galutinė visos bronchų ir plaučių sistemos diferenciacija (nuo 3 iki 7 metų).
1-2 gyvenimo metais vyksta intensyvus trachėjos ir bronchų augimas, kuris vėlesniais metais sulėtėja, o mažieji bronchai intensyviai auga, didėja ir bronchų šakojimosi kampai. Alveolių skersmuo didėja, o plaučių kvėpavimo paviršius padvigubėja su amžiumi. Vaikams iki 8 mėnesių alveolių skersmuo yra 0,06 mm, 2 metų - 0,12 mm, 6 metų - 0,2 mm, 12 metų - 0,25 mm.
Pirmaisiais gyvenimo metais vyksta plaučių audinio ir kraujagyslių elementų augimas ir diferenciacija. Išlyginamas atskirų segmentų akcijų apimčių santykis. Jau 6–7 metų amžiaus plaučiai yra susiformavęs organas, kurio negalima atskirti nuo suaugusiųjų plaučių.
KVĖPAVIMO SAVYBĖS
Kvėpavimo takai skirstomi į viršutinius, įskaitant nosį, paranalinius sinusus, ryklę, eustachijos vamzdeliai, ir apatinės, kurios apima gerklas, trachėją, bronchus.
Pagrindinė kvėpavimo funkcija – pernešti orą į plaučius, išvalyti nuo dulkių dalelių, apsaugoti plaučius nuo žalingas poveikis bakterijos, virusai, pašalinės dalelės. Be to, kvėpavimo takai sušildo ir drėkina įkvepiamą orą.
Plaučius vaizduoja maži maišeliai, kuriuose yra oro. Jie jungiasi vienas su kitu. Pagrindinė plaučių funkcija yra sugerti deguonį iš atmosferos oro ir išleisti į atmosferą dujas, pirmiausia anglies dioksidą.
Kvėpavimo mechanizmas. Įkvėpus susitraukia diafragma ir krūtinės raumenys. Iškvėpimas vyresniame amžiuje vyksta pasyviai, veikiant elastinei plaučių traukai. Esant bronchų obstrukcijai, emfizemai, taip pat naujagimiams, vyksta aktyvus įkvėpimas.
Paprastai kvėpavimas nustatomas tokiu dažniu, kuriuo kvėpavimas atliekamas dėl minimalaus kvėpavimo raumenų energijos suvartojimo. Naujagimiams kvėpavimo dažnis yra 30-40, suaugusiųjų - 16-20 per minutę.
Pagrindinis deguonies nešiklis yra hemoglobinas. Plaučių kapiliaruose deguonis jungiasi su hemoglobinu ir susidaro oksihemoglobinas. Naujagimiams vyrauja vaisiaus hemoglobinas. Pirmąją gyvenimo dieną jo organizme yra apie 70%, 2-osios savaitės pabaigoje - 50%. Vaisiaus hemoglobinas turi savybę lengvai surišti deguonį ir sunkiai jį atiduoti audiniams. Tai padeda vaikui esant deguonies badui.
Anglies dioksido pernešimas vyksta ištirpusio pavidalo, kraujo prisotinimas deguonimi paveikia anglies dioksido kiekį.
Kvėpavimo funkcija yra glaudžiai susijusi su plaučių kraujotaka. Tai sudėtingas procesas.
Kvėpavimo metu pastebimas jo autoreguliavimas. Įkvėpus ištempus plaučius, slopinamas įkvėpimo centras, o iškvėpimas skatinamas iškvėpti. Gilus kvėpavimas arba priverstinis plaučių pripūtimas sukelia refleksinį bronchų išsiplėtimą ir padidina kvėpavimo raumenų tonusą. Sugriuvus ir suspaudus plaučius, bronchai susiaurėja.
IN pailgosios smegenys yra kvėpavimo centras, iš kurio ateina komandos kvėpavimo raumenims. Įkvepiant bronchai pailgėja, iškvepiant – trumpėja ir susiaurėja.
Kvėpavimo ir kraujotakos funkcijų ryšys pasireiškia nuo to momento, kai naujagimiui pirmą kartą įkvėpus išsiplečia plaučiai, kai plečiasi ir alveolės, ir kraujagyslės.
Sergant vaikų kvėpavimo takų ligomis, gali sutrikti kvėpavimo funkcija ir atsirasti kvėpavimo nepakankamumas.
NOSIES STRUKTŪROS YPATUMAI
Mažiems vaikams nosies takai trumpi, nosis suplota dėl neišsivysčiusio veido skeleto. Nosies takai siauresni, lukštai sustorėję. Nosies takai galutinai susiformuoja tik sulaukus 4 metų. Nosies ertmė yra palyginti maža. Gleivinė labai laisva, gerai aprūpinta kraujagyslėmis. Uždegiminis procesas sukelia edemos vystymąsi ir sumažinimą dėl šio nosies kanalų spindžio. Dažnai nosies kanaluose yra gleivių sąstingis. Jis gali išdžiūti, susidaryti pluta.
Uždarius nosies ertmę gali atsirasti dusulys, vaikas šiuo laikotarpiu negali žįsti krūties, nerimauja, meta krūtį, lieka alkanas. Vaikai dėl pasunkėjusio nosies kvėpavimo pradeda kvėpuoti per burną, sutrinka įeinančio oro šildymas, didėja polinkis peršalti.
Pažeidus nosies kvėpavimą, trūksta kvapų diskriminacijos. Tai veda prie apetito, taip pat išorinės aplinkos idėjos pažeidimo. Kvėpavimas per nosį yra fiziologinis, kvėpavimas per burną – nosies ligos požymis.
Priedų ertmės nosies. Paranasalinės ertmės arba sinusai, kaip jie vadinami, yra uždaros erdvės, užpildytos oru. Žandikaulio (žandikaulių) sinusai susidaro iki 7 metų amžiaus. Etmoidas - iki 12 metų priekinė dalis visiškai susiformuoja iki 19 metų.
Ašarų kanalo ypatybės. Nosies ašarų kanalas yra trumpesnis nei suaugusiųjų, jo vožtuvai neišsivystę, išėjimo anga yra arti vokų kampo. Dėl šių savybių infekcija greitai patenka iš nosies į junginės maišelį.
GERKLĖS YPATUMAI
Mažų vaikų ryklė yra gana plati, gomurinės tonzilės prastai išsivysčiusios, tai paaiškina retos ligos krūtinės angina pirmaisiais gyvenimo metais. Tonzilės pilnai išsivysto iki 4–5 metų amžiaus. Iki pirmųjų gyvenimo metų pabaigos tonzilių audinys yra hiperplastiškas. Tačiau jo barjerinė funkcija šiame amžiuje yra labai menka. Peraugęs tonzilių audinys gali būti imlus infekcijai, todėl atsiranda tokių ligų kaip tonzilitas, adenoiditas.
Eustachijaus vamzdeliai atsiveria į nosiaryklę ir jungiasi prie vidurinės ausies. Jei infekcija iš nosiaryklės pereina į vidurinę ausį, atsiranda vidurinės ausies uždegimas.
GERKLŲ SAVYBĖS
Vaikų gerklos yra piltuvo formos ir yra ryklės tęsinys. Vaikams jis yra aukščiau nei suaugusiems, turi susiaurėjimą kriokoidinės kremzlės srityje, kurioje yra subglotinė erdvė. Glottis susidaro iš balso stygų. Jie yra žemi ir ploni, taip yra dėl aukšto skambaus vaiko balso. Naujagimio gerklų skersmuo subglotinio tarpo srityje yra 4 mm, 5–7 metų – 6–7 mm, 14 metų – 1 cm. rimtų pažeidimų kvėpavimas.
Vyresniems nei 3 metų berniukams skydliaukės kremzlės suformuoja aštresnį kampą, nuo 10 metų formuojasi tipiškos vyriškos gerklos.
TRACHĖJOS SAVYBĖS
Trachėja yra gerklų tęsinys. Jis platus ir trumpas, o trachėjos karkasą sudaro 14–16 kremzlinių žiedų, kuriuos suaugusiems jungia pluoštinė membrana, o ne elastinga galinė plokštelė. Daugelio raumenų skaidulų buvimas membranoje prisideda prie jos spindžio pasikeitimo.
Anatomiškai naujagimio trachėja yra IV lygyje kaklo slankstelis, o suaugusiam – VI-VII kaklo slankstelio lygyje. Vaikams jis palaipsniui nusileidžia, kaip ir jo bifurkacija, kuri yra naujagimyje III lygis krūtinės ląstos slankstelis, 12 metų vaikams - V-VI krūtinės ląstos slankstelio lygyje.
Vykdoma fiziologinis kvėpavimas pakinta trachėjos spindis. Kosulio metu jis sumažėja 1/3 skersinių ir išilginių matmenų. Trachėjos gleivinėje gausu liaukų, išskiriančių paslaptį, kuri trachėjos paviršių dengia 5 mikronų storio sluoksniu.
Blakstienos epitelis skatina gleivių judėjimą 10–15 mm/min greičiu iš vidaus į išorę.
Vaikų trachėjos ypatybės prisideda prie jos uždegimo – tracheito, kurį lydi šiurkštus, žemo tono kosulys, primenantis kosulį „kaip statinė“, išsivystymo.
BRONCHINIO MEDŽIO YPATYBĖS
Vaikų bronchai susidaro gimus. Jų gleivinė gausiai aprūpinta kraujagyslėmis, padengta gleivių sluoksniu, kuris juda 0,25-1 cm/min greičiu. Vaikų bronchų ypatybė yra ta, kad silpnai išvystytos elastinės ir raumenų skaidulos.
Bronchų medis šakojasi į 21 eilės bronchus. Su amžiumi šakų skaičius ir jų pasiskirstymas išlieka pastovus. Pirmaisiais gyvenimo metais ir brendimo metu bronchų matmenys intensyviai kinta. Jie yra pagrįsti kremzliniais pusžiedžiais ankstyvoje vaikystėje. Bronchų kremzlė yra labai elastinga, lanksti, minkšta ir lengvai pasislenka. Dešinysis bronchas yra platesnis nei kairysis ir yra trachėjos tąsa, todėl jame dažniau randama svetimkūnių.
Gimus vaikui bronchuose susidaro cilindrinis epitelis su blakstiena aparatu. Esant bronchų hiperemijai ir jų edemai, jų spindis smarkiai sumažėja (iki visiško uždarymo).
Nepakankamas kvėpavimo raumenų išsivystymas prisideda prie silpno kosulio šoko mažas vaikas, kuris gali sukelti mažų bronchų užsikimšimą gleivėmis, o tai, savo ruožtu, sukelia plaučių audinio infekciją, pažeidžiant bronchų valymo drenažo funkciją.
Su amžiumi, bronchams augant, atsiranda platus bronchų spindis, bronchų liaukos gamina mažiau klampią paslaptį, ūminės bronchų ir plaučių sistemos ligos yra retesnės, palyginti su vyresnio amžiaus vaikais.
PLAUČIŲ SAVYBĖS
Plaučiai vaikams, kaip ir suaugusiems, skirstomi į skiltis, skiltys – į segmentus. Plaučiai turi skiltelę, segmentai plaučiuose yra atskirti vienas nuo kito siaurais grioveliais ir pertvaromis iš jungiamasis audinys. Pagrindinis struktūrinis vienetas yra alveolės. Jų skaičius naujagimyje yra 3 kartus mažesnis nei suaugusiojo. Alveolės pradeda vystytis nuo 4-6 savaičių amžiaus, jų formavimasis vyksta iki 8 metų. Po 8 metų vaikų plaučiai padidėja dėl linijinio dydžio, lygiagrečiai didėja plaučių kvėpavimo paviršius.
Plaučių vystymosi metu galima išskirti šiuos laikotarpius:
1) nuo gimimo iki 2 metų, kai intensyviai auga alveolės;
2) nuo 2 iki 5 metų, kai intensyviai vystosi elastinis audinys, susidaro bronchai su priešbronchiniais plaučių audinio intarpais;
3) nuo 5 iki 7 metų galutinai susiformuoja funkciniai plaučių gebėjimai;
4) nuo 7 iki 12 metų, kai dėl plaučių audinio brendimo toliau didėja plaučių masė.
Anatomiškai dešinysis plautis susideda iš trijų skilčių (viršutinės, vidurinės ir apatinės). Iki 2 metų atskirų skilčių dydžiai atitinka vienas kitą, kaip ir suaugusio žmogaus.
Be skilties, plaučiuose išskiriamas segmentinis skirstymas, dešiniajame plautyje – 10, kairiajame – 9 segmentai.
Pagrindinė plaučių funkcija yra kvėpavimas. Manoma, kad kasdien per plaučius praeina 10 000 litrų oro. Iš įkvepiamo oro absorbuojamas deguonis užtikrina daugelio organų ir sistemų funkcionavimą; plaučiai dalyvauja visų tipų medžiagų apykaitos procese.
Plaučių kvėpavimo funkcija atliekama naudojant biologiškai aktyvią medžiagą – paviršinio aktyvumo medžiagą, kuri taip pat turi baktericidinis veikimas neleidžia skysčiui patekti į plaučių alveoles.
Plaučių pagalba iš organizmo pašalinamos išmetamosios dujos.
Vaikų plaučių ypatybė yra alveolių nesubrendimas, jie turi mažą tūrį. Tai kompensuoja padažnėjęs kvėpavimas: kuo jaunesnis vaikas, tuo paviršutiniškesnis jo kvėpavimas. Naujagimio kvėpavimo dažnis – 60, paauglio – jau 16–18 kvėpavimo judesių per 1 minutę. Plaučiai vystosi iki 20 metų.
Dauguma įvairių ligų gali sutrikdyti gyvybiškai svarbią vaikų kvėpavimo funkciją. Dėl aeracijos, drenažo funkcijos ir sekreto pašalinimo iš plaučių ypatybių uždegiminis procesas dažnai lokalizuojasi apatinėje skiltyje. Kūdikiams jis atsiranda gulint dėl nepakankamos drenažo funkcijos. Paravisceralinė pneumonija dažnai pasireiškia antrajame viršutinės skilties segmente, taip pat apatinės skilties baziniame-užpakaliniame segmente. Dažnai gali būti pažeista dešiniojo plaučio vidurinė skiltis.
Didžiausias diagnostinė vertė atliekami šie tyrimai: rentgeno, bronchologiniai, kraujo dujų sudėties, kraujo pH nustatymas, išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas, bronchų sekreto tyrimas, kompiuterinė tomografija.
Pagal kvėpavimo dažnį, jo santykį su pulsu, jo buvimą ar nebuvimą kvėpavimo takų sutrikimas(žr. 14 lentelę).
14 lentelė Kvėpavimo dažnio amžiaus dinamika (Fomin V.F., 2003)
šaltinis: Vaikystės ligų vadovas.
- Kiti straipsniai:
| $20.99 Pabaigos data: 2019-04-13, šeštadienis, 13:49:34 PDT Pirkite dabar tik už 20,99 USD | |
| $13.99 Pabaigos data: antradienis 2019-03-26 22:03:18 PDT Pirkite dabar tik už 13,99 USD | |
| $14.99 Pabaigos data: 2019 m. kovo 28 d., ketvirtadienis, 0:24:24 PDT Pirkite dabar tik už 14,99 USD | |
| $84.49 Pirkite tik dabar: 84,49 USD | |
| $22.04 Pirkite dabar tik už 22,04 USD | |
| $16.05 Pabaigos data: pirmadienis, 2019 m. kovo 25 d., 02:59:05 PDT Pirkite dabar tik už 16,05 USD | |
| $84.49 Pabaigos data: 2019 m. balandžio 6 d., šeštadienis, 1:20:45 PDT Pirkite tik dabar: 84,49 USD | |
| $34.99 Pabaigos data: 2019 m. balandžio 12 d., penktadienis, 10:30:29 PDT Pirkite dabar tik už 34,99 USD | |
2410 patrinti
Knygoje pateikiamos rekomendacijos dėl mažų vaikų priežiūros, atlikimo technikos medicininės procedūros. Nurodomi šiuolaikiniai sveiko ir sergančio vaiko, sergančio dažniausiai pasitaikančiomis vaikų ligomis, tyrimo metodai.
303 patrinti
Glaustas nacionalinių gairių leidimas parašytas atsižvelgiant į reikšmingą šiuolaikinės vaikų chirurgijos pažangą. Naujausi patologinio vaizdavimo metodai pateikiami glaustai, aiškiai įvairūs kūnai vaikas ir plačiai paplitę minimaliai invaziniai chirurginio gydymo metodai klinikinėje praktikoje. Pirmajame skyriuje pateikta bendrus klausimus vaikų chirurgija: vaikų chirurgo darbo ypatumai, klinikinių ir instrumentinių tyrimų metodai, naujos anestezijos galimybės, intensyvi priežiūra Ir gaivinimas, mitybos palaikymo, hiperbarinio deguonies tiekimo ir klinikinės genetikos organizavimas chirurginėje praktikoje. Antrame skyriuje akcentuojami konkretūs vaikų chirurgijos klausimai. didelis dėmesys apmokami šiuolaikiniai itin informatyvūs diagnostikos metodai ir minimaliai invazinės endoskopinės technologijos, skirtos kaukolės ir veido srities, krūtinės ertmės, pilvo organų apsigimimų ir ligų chirurginiam gydymui, taip pat įvairių vaikų traumų ir ortopedinių ligų operacijoms. amžiaus grupėse. Ypatingą vietą užima naujagimių chirurgija. Vadovas skirtas vaikų ir bendrosios praktikos chirurgams, pediatrams, vyresniems medicinos studentams, stažuotojams, rezidentams, magistrantams ir giminingiems gydytojams.
1377 patrinti
Yra darbo. Papildomos medžiagos. 6 vadovas. Patyčios ir autizmas: sprogstamasis! (+ DVD-ROM)
Taikomoji elgesio analizė arba ABA terapija buvo sėkmingai naudojama siekiant pagerinti autizmu sergančių žmonių gyvenimą. Kruopštus ir sistemingas elgesio principų taikymas gali efektyviai vystytis reikšmingos rūšys elgesys – pažintiniai gebėjimai, kalba, socialinė sąveika, prisitaikymo įgūdžiai ir praktiniai įgūdžiai. Be to, vadovaudamiesi šiais principais, elgesio analitikai sėkmingai sumažina probleminį elgesį, kuris yra arba pavojingas, arba trukdo asmeniui visapusiškai dalyvauti šeimos ir bendruomenės gyvenime. Papildomą medžiagą „The Work in Progress“ parengė ir parašė tarptautinės kompanijos „Autism Partnership“ – vienos iš seniausių mokslinių ir eksperimentinių grupių, pristačiusių ABA, skirtos modifikuoti autizmu sergančių vaikų ir paauglių elgseną bei kurti jų ugdymo programas, – vadovai. Vadove aprašomos tradicinės strategijos ir alternatyvūs metodai, kaip kovoti su ASD sergančių vaikų patyčiomis. Rekomenduojame specialistams, užsiimantiems ASD vaikų mokymu, vadovams, ABA terapeutams, tėvams ir defektologinių, psichologinių ir pedagoginių fakultetų studentams. Instrukcijoje yra DVD su šios programos naudojimo pavyzdžiais mokymo centras Autizmo partnerystė JAV.
Vaisiaus kvėpavimo judesiai turi stuburo reguliavimą, tai yra, jie atsiranda automatiškai dėl tam tikro sužadinimo dujų sudėtis stuburo motoriniai neuronai, kurie inervuoja kvėpavimo raumenis. Pirmieji naujagimio kvėpavimo judesiai priklauso nuo stipresnio tų pačių stuburo centrų sužadinimo, priklausomai nuo kraujo išsekimo deguonimi ir anglies dvideginio susikaupimo. Pirmųjų negimdinių kvėpavimo judesių rezultatas yra neigiamo slėgio padidėjimas krūtinės ertmėje, dėl kurio, viena vertus, plečiasi plaučiai ir, kita vertus, dėl to sudirginami makšties receptoriai. . Tai ritmiškas nervinių impulsų perdavimas išilgai plaučių aferentinių skaidulų į pailgųjų smegenėlių tinklelį.
Naujagimiui dėl paviršutiniško kvėpavimo iš pradžių nėra visiško plaučių išsiplėtimo. kvėpavimo judesiai, kuri veda į vadinamąją fiziologinę atelektazę, kuri lokalizuota daugiausia užpakalinėse apatinėse plaučių srityse. Dar labiau paviršutiniškas neišnešiotų naujagimių kvėpavimas bei itin didelis kvėpavimo centro funkcinio nepakankamumo laipsnis lemia tai, kad fiziologinė atelektazė jiems tampa ypač patvari ir yra palanki dirva pneumonijai išsivystyti. Vaikų kraujospūdis plaučių kraujotakoje yra daug mažesnis nei suaugusiųjų, o pats kraujo pasiskirstymas plaučių kraujagyslėse, kaip ir suaugusiųjų, priklauso nuo kvėpavimo veiksmo, nes įkvėpimo metu kapiliarai pailgėja, o iškvėpimo metu sutrumpėja. To rezultatas – nuolatinis kraujo persiskirstymas plaučiuose. Vaikų plaučiuose dėl dažnos emfizemos ir atelektazės, dėl kurių susiaurėja kapiliarai tarpalveolinėse pertvarose, kraujotaka sulėtėja dažniau. Ir tai yra vienas iš labiausiai dažnos priežastys lengvai atsirandantis dujų mainų plaučiuose pažeidimas, kai juose išsivysto patologinis procesas.
Vaikų plaučių ir bronchų arterijų sistemos sudaro tarpusavyje artimas anastomozes, kurios yra svarbios tiek fiziologinio plaučių augimo ir vystymosi procese, tiek patologiniai pokyčiai kaip priemonė kompensuoti vieną sistemą kitai.
Normaliam kvėpavimui didelę reikšmę turi laisvas kvėpavimo takų praeinamumas. Tai patvirtina teisinga bronchų evakavimo funkcija, ty jų savaiminio išsivalymo gebėjimas ir pakankamas oro pralaidumas. Abu šie aktai yra įtraukti į kompensuojamųjų, apsauginių mechanizmų kovojant su atsirandančiais kvėpavimo takų infekcija ir yra visiškai susiję su elastingumo laipsniu ir gebėjimu išplėsti ir susiaurinti bronchus (raumenų elastingumo savybės). Ankstyvoje vaikystėje dėl kvėpavimo takų skurdo elastingų audinių ir daugybės bronchų sienelės bei kvėpavimo takų blakstienoto epitelio struktūrinių ypatybių lengviau sutrikdyti bronchų evakuacinį pajėgumą, kaupiantis gleivėms ir mikrobams. . Be to, padidėja bronchų suspaudimas limfmazgiai o lėtiniai procesai plaučių audinyje taip pat prisideda prie bronchų spindžio susiaurėjimo ir deformacijos.
Išorinio kvėpavimo tyrimas turi svarbą nustatant kvėpavimo nepakankamumo laipsnį ir formą kaip sergant kvėpavimo sistemos ligomis ir širdies ir kraujagyslių sistemos ir prižiūrint gydytojui sportinė veikla Mokykloje. Visų tipų išorinio kvėpavimo pažeidimai yra jo nervų reguliavimo ir dujų mainų sutrikimo rezultatas.
Nustatant išorinio kvėpavimo funkcijos rodiklius, gali būti naudojami paprasti klinikiniai metodai ir sudėtingesni klinikiniai bei laboratoriniai metodai, kuriems reikalinga speciali įranga. Mažiems vaikams dėl akivaizdžių priežasčių išorinio kvėpavimo tyrimas dažniausiai apsiriboja pneumografija, kvėpavimo takų skaičiavimu ir, svarbiausia, klinikiniais stebėjimais.
Paprasti klinikiniai metodai apima: a) kvėpavimo dažnio ir pulso tyrimą chronometru ramybės ir fizinio krūvio metu; b) krūtinės ląstos dydžio ir judrumo matavimas įvairiose kvėpavimo fazėse (įkvėpimas, iškvėpimas, ramybės būsenos); c) kvėpavimo sulaikymo testas (Stange-Khench testas); d) Maskvos instituto pasiūlytas funkcinis testas fizinis lavinimas; e) spirometrija.
Kvėpavimo sulaikymo testas yra nustatyti laiką, kurį galima visiškai sulaikyti kvėpavimą. Tyrimas atliekamas įkvėpimo ir iškvėpimo fazėje. Paprastai kvėpavimo sulaikymas skiriasi priklausomai nuo amžiaus – ikimokykliniame amžiuje svyruoja nuo 8 iki 12 sekundžių, o mokykloje – iki 1 minutės; po to fizinė veikla uždelsimo laikas sutrumpėja.
Maskvos kūno kultūros instituto teste pulso dažnis, kvėpavimo dažnis ir kraujospūdžio aukštis nustatomi prieš ir po fizinės veiklos, susidedančios iš 60 šuolių per 30 sekundžių. Paprastai visi šie indikatoriai turėtų pasiekti pradinius skaičius praėjus 3–5 minutėms po apkrovos sustabdymo. Norint tiksliau nustatyti kvėpavimo ir kraujotakos funkcijos būklę, rekomenduojama suskaičiuoti pulsą ir kvėpavimą c. 3 minutes kas 15 sekundžių, gautus duomenis brėžiant kreivėje. Kreivės forma (atkūrimo laikotarpio reikšmė) leidžia spręsti apie kvėpavimo ir kraujotakos organų kompensacinį rezervą.
Reikėtų nepamiršti, kad šių testų rezultatams didelę įtaką turi kūno tinkamumas. Taigi vaikai, kurie reguliariai užsiima fiziniu lavinimu, net ir sergant ligomis, pasiekia geresnių rezultatų nei netreniruoti vaikai. Šiuos tyrimus labai svarbu atlikti poliklinikose, nes jie leidžia vaikams nustatyti latentinės formos kvėpavimo nepakankamumą sergant lėtine pneumonija.
Atliekant spirometriją, nustatomas didžiausias į spirometro vamzdelį iškvepiamo oro kiekis po maksimalaus įkvėpimo, tai yra, vadinamasis plaučių gyvybinis pajėgumas.
Spirometrija naudojama masinių moksleivių apžiūrų metu (pavyzdžiui, prieš siunčiant juos į stovyklas ir grįžus iš stovyklų). Plaučių gyvybinės talpos padidėjimas vyksta lygiagrečiai gerėjant vaiko fizinei būklei – padidėja raumenų tonusas, koreguojama sutrikusi laikysena (lordozė, skoliozė, kifozė), todėl kartu su kitais bendras fizinis vystymasis(svorio, ūgio ir krūtinės apimties padidėjimo dinamika) laikytini bendros būklės pagerėjimo rodikliu.
Mažų vaikų plaučių talpos tyrimas kelia didelių sunkumų, tačiau su tam tikru mokymu jau po 4 metų spirometrija gali būti gana tinkama.
Klinikoje, nustatant išorinio kvėpavimo funkcijos rodiklius, jie naudojami kaip paprasti metodai, taip pat sudėtingesnius.
Spirometras, kurį Hutchinson pasiūlė plaučių tūriui tirti, iš esmės yra instrumentinio išorinio kvėpavimo tyrimo pradžia. Didelį indėlį į šią sritį įnešė mūsų šalies mokslininkai. Iš daugybės šia kryptimi atliktų darbų atkreipiame dėmesį į Dobrynino disertaciją apie plaučių gyvybinės talpos nustatymą daugeliu ūminių ir. lėtinės ligos kvėpavimo sistema naudojant spirometrą. Ypač svarbūs ne tik buitinei, bet ir pasaulio fiziologijai buvo M. N. Šaternikovo darbai apie CO2 nustatymą iškvepiamame ore, sugeriant CO2 sodos šarmu. V. V. Pašutinas pasiūlė jo sukurtą kamerą gyvūnų dujų mainams nustatyti.
Vėliau, tiriant išorinį kvėpavimą, pradėti nustatyti ir kiti rodikliai, kurie buvo gauti platus pritaikymas klinikoje su įvairiais patologiniais procesais. Atliekant patogenetinę terapiją, ypač svarbi kvėpavimo sutrikimų analizė, taip pat redokso procesų rodikliai.
Ankstyvoje vaikystėje išorinio kvėpavimo tyrimas, žinoma, apsiriboja klinikiniais stebėjimais, kvėpavimo skaičiais, pneumografija ir kai kuriais laboratoriniai tyrimai, nes serialas yra daugiau sudėtingi metodai reikalauja aktyvaus tiriamojo dalyvavimo arba specialios įrangos.
Norint apibūdinti plaučių ventiliacijos laipsnį, dažniausiai matuojami plaučių tūriai, t.y. gyvybinė talpa ir kt.
Mažų vaikų išorinio kvėpavimo ypatumai vaidina pagrindinį vaidmenį kvėpavimo sutrikimų patologijoje, kuri paprastai lydi bet kurį. patologinė būklė su kvėpavimo nepakankamumu. Sveiko vaiko išorinio kvėpavimo labilumas yra susijęs su daugybe atskirų išorinio kvėpavimo rodiklių ypatybių. Pirma, mažo vaiko kvėpavimas pasižymi padažnėjusiu dažniu (vadinamuoju tachipnėja (fiziologiniu dusuliu)): naujagimio laikotarpiu jis svyruoja nuo 60 iki 48, o po to sumažėja, iki 30-34. pirmus metus.. Kartu kvėpavimo gylis pirmąjį gyvenimo mėnesį neviršija 30 ml ir tik iki metų pabaigos padidėja iki 70 ml, iki 2 metų - iki 85 ml, iki 5 metų - iki 150 ml, 10 metų - iki 230 ml, 15 metų - iki 375 ml.
Taigi kvėpavimo gylis didėja gana sparčiai, o jo dažnis mažėja daug lėčiau.
Plaučių ventiliacija, arba minutinis potvynio tūris, t.y. oro kiekis mililitrais, praeinantis per plaučius per vieną minutę, sveikų vaikų labai skiriasi.
Šie skaičiai gali būti laikomi tik vidurkiais, nes visi veiksniai, tiek endogeniniai (krūtinės forma, kūno rengyba), tiek išoriniai (aplinkos temperatūra, drėgmė, atmosferos slėgis), atsispindi plaučių ventiliacijoje. Rominge) pateikia žymiai mažesnius plaučių ventiliacijos skaičius, Kempf - daug didesnius.
Plaučių ventiliacija nustatoma naudojant dujinį laikrodį: vaikas 5 minutes kvėpuoja į specialų aparatą, iš pradžių ramybės būsenoje, o vėliau po fizinio krūvio. Šis tyrimas reikalauja aktyvaus tiriamojo dalyvavimo, jį galima atlikti daugiausia ikimokyklinio ir iš dalies mokyklinio amžiaus vaikams ir, mūsų duomenimis, tik tinkamai apmokius, nes didelę reikšmę turi pati kvėpavimo akto energija.
Santykinė plaučių ventiliacija (minutinė kvėpavimo tūris 1 kg svorio) vaikams pirmąjį pusmetį yra maksimali ir vidutiniškai lygi 410 ml. Iki metų pabaigos sumažėja iki 320 ml, 2 metais – iki 240 ml, 5 metais – iki 210 ml, 10 metų – iki 170 ml, o 15 metų – iki 110 ml.
Taigi mažam vaikui sumažėjusią absoliučią plaučių ventiliaciją tarsi kompensuoja sustiprėjusi santykinė plaučių ventiliacija, kuri apibūdina medžiagų apykaitos intensyvumą ir redokso procesų intensyvumą. kūdikystė susijusi su organų ir audinių augimo energija.
Plaučių gyvybinė talpa kūdikystėje jis nustatomas apytiksliai, nes matuojamas tik iškvepiamas oras (kai vaikas verkia); todėl skaičiai, nustatantys gyvybinio pajėgumo reikšmę kūdikystėje, svyruoja nuo 100 iki 245 ml; ikimokykliniame amžiuje jau galima nustatyti plaučių gyvybinę talpą spirometrija; 5 metų jis nustatomas 1200 ml, 10 metų - 1800 ml ir 15 metų - 3200 ml.
Puslapiai 1 - 1 iš 3
Pradžia | Ankstesnis | 1