Kongenitalna opstrukcija crijeva. Kongenitalni defekti duodenuma

Kongenitalna opstrukcija crijeva i dalje ostaje glavni uzrok koji zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom periodu. Klinička slika crijevne opstrukcije kod novorođenčeta razvija se u narednih nekoliko sati i dana nakon rođenja, a u odsustvu pravovremena dijagnoza a naknadna hirurška intervencija dovodi do smrti djeteta zbog dehidracije, intoksikacije, nedostatka ishrane i aspiracije želudačnog sadržaja.

Epidemiologija
Prosjek opstrukcija crijeva javlja se kod 1 od 1500-2000 živorođenih.

Etiologija
Uzroci kongenitalne opstrukcije crijeva mogu biti sljedeći:
- malformacije crijevne cijevi (atrezija, stenoza);
- razvojni defekti koji uzrokuju kompresiju lumena crijeva (prstenasta gušterača, aberantna žila, tumor);
- anomalije rotacije i fiksacije crijeva (volvulus srednjeg crijeva, Ladd sindrom);
- opstrukcija lumena creva viskoznim mekonijumom kod cistične fibroze (mekonijum ileus);
- poremećaj inervacije crijeva (Hirschsprungova bolest, neuronska displazija).

Na osnovu nivoa lokacije prepreke razlikuju se visoka i niska crijevna opstrukcija, od kojih svaka ima karakterističnu kliničku sliku.

Visoka opstrukcija je uzrokovana opstrukcijom na nivou duodenuma i početnih delova jejunuma, niska - na nivou distalnih delova jejunuma, kao i ileuma i debelog creva.

Opstrukcija duodenum
Epidemiologija
Stopa otkrivanja je u prosjeku 1 slučaj na 5.000–10.000 živorođenih. U 30% slučajeva kombinuje se sa Downovim sindromom.

Etiologija
S obzirom na anatomske karakteristike duodenuma, opstrukcija ovog odsjeka može biti uzrokovana sljedećim razlozima: stenoza, atrezija, kompresija lumena abnormalno lociranim sudovima (preduodenalna portalna vena, gornja mezenterična arterija), embrionalne vrpce peritoneuma (Ledd sindrom ) i prstenastog pankreasa.

Prenatalna dijagnoza
Ultrazvuk fetusa vizualizira u gornjem dijelu trbušne duplje Povećani i tekućinom ispunjeni želudac i dvanaestopalačno crijevo simptom je dvostruke bešike, što u kombinaciji sa polihidramniom omogućava postavljanje dijagnoze već u 20. sedmici trudnoće.

Ako se roditelji odluče za produženje trudnoće, onda je u slučaju teškog polihidramnija preporučljivo provesti terapijsku amniocentezu kako bi se spriječio prijevremeni porođaj. Rana dijagnoza je izuzetno važna: potrebno je genetsko savjetovanje i testiranje kariotipa fetusa, jer se u 30% slučajeva ova dijagnoza kombinira s Downovim sindromom.

Syndromology
Prilikom postavljanja prenatalne dijagnoze atrezije duodenuma indiciran je sveobuhvatan pregled fetusa, jer su u 40-62% slučajeva moguće kombinirane anomalije. Među njima su najčešći urođeni defekti srca i genitourinarnog sistema, defekti gastrointestinalnog trakta i hepatobilijarnog sistema. Osim toga, duodenalna atrezija može biti dio niza nasljednih sindroma, među kojima bi trebali biti Fanconi pancitopenija, hydantoin sindrom, Fryns, Opitz G, ODED sindromi (oculo-digito-ezofagealno-duodenalni sindrom - sindrom očiju, udova, esophagus , duodenum ), Townes-Brocks i TAR (trombocitopenija bez radijusa).

Dodatno, heterotaksija i gore spomenuta VACTER asocijacija su opisane u duodenalnoj atreziji. Posebnu pažnju treba obratiti na prenatalnu kariotipizaciju u duodenalnoj atreziji, jer hromozomske abnormalnosti imaju vjerovatnoću od 30-67%. Češće od drugih - Downov sindrom. Opisani su porodični slučajevi sa pretpostavljenim autosomno recesivnim nasljeđivanjem.


Intrauterina dijagnoza atrezije dvanaestopalačnog creva unapred obaveštava lekare neonatalnog tima o rođenju takvog deteta i omogućava im da organizuju hitnu pomoć za bolesno novorođenče. Ako se posumnja na urođenu crijevnu opstrukciju, odmah nakon rođenja djetetu se u želudac uvodi cijev radi dekompresije gastrointestinalnog trakta i sprječavanja aspiracijskog sindroma, isključuje se enteralno opterećenje, a novorođenče se prenosi pod nadzorom dječjeg kirurga.

Klinička slika
Simptomi visoke crijevne opstrukcije otkrivaju se već u prvim satima nakon rođenja. Najraniji i najuporniji znaci su ponovljena regurgitacija i povraćanje, a može biti i blage primjese žuči u želučanom sadržaju. Instaliran odmah nakon rođenja nazogastrična sonda, želudac je evakuisan veliki broj sadržaja (više od 40,0-50,0 ml), tada tečnost nastavlja da teče pasivno kroz sondu. Nedosljedan, ali karakterističan simptom je nadutost u epigastričnom dijelu, u ostalim dijelovima trbuh je utonuo. Neposredno nakon povraćanja, smanjuje se nadutost. Palpacija abdomena je bezbolna. Dobivanje mekonija tokom klistiranja za čišćenje ukazuje na djelomičnu opstrukciju crijeva ili opstrukciju iznad Vaterove papile, sudeći po nesmetanom protoku žuči u distalne dijelove crijeva. Zajedno sa želučanim sadržajem dijete gubi veliku količinu kalijuma i hlorida. Bez liječenja brzo dolazi do dehidracije. Dijete postaje letargično, adinamično, fiziološki refleksi su smanjeni, koža postaje blijeda i mramorna, a mikrocirkulacija se pogoršava.

Dijagnostika
Za potvrdu dijagnoze koristi se rendgenski pregled. U dijagnostičke svrhe radi se direktna radiografija trbušne šupljine vertikalni položaj, u kojem se određuju dva mjehurića plina i dva nivoa tekućine, što odgovara proširenom želucu i duodenumu. Za većinu pacijenata ovaj test je dovoljan za postavljanje dijagnoze. U sumnjivim slučajevima, želudac se dodatno puni zrakom ili rastvorljivim u vodi kontrastno sredstvo, dok se kontrast akumulira iznad zone opstrukcije.

Tretman
U slučaju visoke crijevne opstrukcije, operacija se izvodi od 1. do 4. dana djetetovog života - u zavisnosti od težine stanja pri rođenju i prateće bolesti.

Prognoza
Smrtnost je određena težinom kombinovanih malformacija. IN dugoročno u 12-15% slučajeva bilježe se komplikacije kao što su megaduodenum, duodeno-gastrični i gastroezofagealni refluks, peptički ulkusi i kolelitijaza. Općenito, prognoza je povoljna, sa stopom preživljavanja koja prelazi 90%.

Atresija tanko crijevo
Kongenitalne anomalije tankog crijeva u većini slučajeva su predstavljene atrezijom.

Epidemiologija
Javlja se sa učestalošću od 1 na 1000-5000 živorođenih. Distalna sekcija ileumčešće zahvaćeni - 40%, a proksimalni i distalni dijelovi jejunuma - u 30 odnosno 20% slučajeva, opstrukcija se rjeđe javlja proksimalni deo ileum - 10%.

Prenatalna dijagnoza
Opstrukcija tankog crijeva kod fetusa se vizualizira kao višestruke proširene crijevne petlje, pri čemu broj petlji odražava nivo opstrukcije. Povećanje količine vode i višestruke proširene petlje tankog crijeva, posebno s pojačanom peristaltikom i plutajućim česticama mekonija u lumenu crijeva, upućuju na atreziju tankog crijeva.

Syndromology
Postoje kombinovane malformacije, uglavnom gastrointestinalnog trakta (Hirschsprungova bolest, dodatna područja intestinalne atrezije, anomalije anorektalne regije) i urinarnog trakta.Većina slučajeva atrezije tankog crijeva je sporadična. Za razliku od duodenalne atrezije, hromozomske aberacije su rijetke u malim atrezijama. Prenatalna kariotipizacija se može izbjeći jer je učestalost kromosomskih abnormalnosti kod ovog defekta niska. Kada je trudnoća produžena i prisutan je jak polihidramnion, indicirana je terapijska amniocenteza kako bi se spriječio prijevremeni porođaj.

Pomoć novorođenčetu u porođajnoj sali
Intrauterini znaci kongenitalne opstrukcije tankog creva kod fetusa zahtevaju organizovano delovanje osoblja porodilišta. Nizak nivo opstrukcije uzrokuje značajno povećanje volumena abdomena, što skreće pažnju ljekara na početni pregled. Prilikom umetanja želučane sonde dobiva se velika količina sadržaja, često stagnirajuće prirode s primjesom tamne žuči i sadržaja tankog crijeva. Odsustvo mekonija tokom klistiranja za čišćenje potvrđuje sumnju, potrebno je hitno prebacivanje djeteta u dječju hiruršku bolnicu.

Klinička slika
Ponašanje djeteta u prvim satima nakon rođenja ne razlikuje se od zdravog ponašanja. Glavni znak niske opstrukcije crijeva je nedostatak mekonija. Prilikom izvođenja klistiranja za čišćenje dobijaju se samo otisci neobojene sluzi. Do kraja prvog dana života, stanje djeteta se postepeno pogoršava, javlja se anksioznost i bolan plač. Pojave intoksikacije brzo se povećavaju - letargija, adinamija, sivo-zemljasta boja kože, poremećena mikrocirkulacija. Ujednačeno nadimanje abdomena napreduje, a crijevne petlje se konturiraju kroz prednji trbušni zid. Postoji povraćanje ustajalog crijevnog sadržaja. Pri pregledu stomak je mekan, pristupačan za palpaciju, bolan zbog prenatezanja crijevnih petlji. Tijek bolesti može biti zakompliciran perforacijom crijevne petlje i fekalnim peritonitisom, u kom slučaju se stanje djeteta naglo pogoršava i pojavljuju se znaci šoka.

Dijagnostika
Direktna obična radiografija trbušne šupljine u uspravnom položaju pokazuje značajno širenje crijevnih petlji, povećano neravnomjerno punjenje plinom i nivo tekućine u njima. Nema plinskog punjenja donjih dijelova trbušne šupljine. Što se više petlji vizualizira, to je prepreka udaljenija.

Tretman
Novorođenče sa znacima niske crijevne opstrukcije zahtijeva hitno hirurško liječenje. Preoperativna priprema se može obaviti u roku od 6-24 sata, što omogućava dodatni pregled djeteta i otklanjanje smetnji vode i elektrolita. Preoperativnu pripremu ne treba odugovlačiti zbog visokog rizika od komplikacija (perforacija crijeva i peritonitis). Cilj operacije je da se vrati integritet crijeva uz moguće održavanje njegove maksimalne dužine.

Prognoza
Stopa preživljavanja pacijenata s nekomplikovanom atrezijom tankog crijeva je blizu 100%. Smrtnost je uzrokovana komplikacijama i nepovoljnom pozadinom kao što su nedonoščad, intrauterino usporavanje rasta, crijevna perforacija ili volvulus i cistična fibroza pankreasa.

Atrezija i stenoza debelog crijeva
Epidemiologija
Ovo je najrjeđi tip intestinalne atrezije: javlja se kod ne više od 1 od 20 000 živorođenih. Lezije poprečnog kolona i sigmoidnog kolona. Atrezija debelog crijeva javlja se u manje od 5% svih slučajeva intestinalne atrezije.

Prenatalna dijagnoza
Opstrukcija debelog crijeva u fetusa može se posumnjati ako se otkriju proširene petlje debelog crijeva ispunjene hipoehogenim sadržajem s inkluzijama. Međutim, u većini slučajeva ova patologija se ne dijagnosticira prenatalno zbog resorpcije tekućine iz crijeva i ravnomjernog širenja crijeva u cijelom - bez područja značajnog povećanja promjera. Kada se otkriju proširene petlje debelog crijeva, diferencijalnu dijagnozu treba postaviti s Hirschsprungovom bolešću, anorektalnom patologijom, megacistis-mikrokolon-intestinalnim hipoperistaltičkim sindromom i mekonijumskim peritonitisom.

Strana 11 od 107

Još nema tačnih podataka o broju slučajeva duodenalne atrezije. Početna brojka je bila 1:50 hiljada rođenih, ali po svoj prilici, preniska. Procjena od 1:20 hiljada rođenih je također niska (Amerson, Ihle, 1954) i čini se da je najvjerovatniji omjer 1:10 hiljada rođenih (Rickham, 1970). Više od polovine slučajeva odnosi se na nezrelu djecu s mnogim pratećim drugim defektima i poremećajima, posebno s mongolizmom (do 50%), malrotacijom, srčanim manama, atrezijom jednjaka, abnormalnim anorektalnim i skeletnim formacijama. Salonen (1978) posvetio je odličan rad atreziji duodenuma.
I Lynn (1972) i Rickham (1970) jednoglasno ističu da je prvi opis ove bolesti dao Calder (1733); ovo je, naravno, bila selektivna dijagnoza za dječaka starog 7 dana. Pokušaji liječenja uslijedili su tek mnogo kasnije, krajem 19. stoljeća, a kako su se radile samo gastrostomije ili duodenostomije, ne čudi što je stopa mortaliteta dostigla i punih 100%. Verovatno je samo Ernst (1916) uspeo da uspešno izvede duodenojejunostomiju na novorođenoj devojčici. Još 1951. godine, Benson i Soigou su zabilježili samo 57 slučajeva preživjelih - ovi podaci obuhvataju period od 36 godina. Tokom 1950-1962. Operaciju je preživjelo samo 39% operisanih, odnosno 18 djece. IN poslednjih godina smrtnost je pala na 36% (Girvan, Stephens, 1974), 30% (Stefan, 1977) i čak manje. To je naravno zbog prisustva pratećih defekata i malformacija, zrelosti djeteta ili aspiracijske bronhopneumonije.
Klinička slika Bolest je povezana s lokacijom septuma. Iznad papile Vateri je rijedak. Ali ako se nalazi ovdje, onda se simptomi ne razlikuju od želučane atrezije. To uključuje, posebno, povraćanje koje se javlja odmah nakon porođaja, a u povraćku nema žuči. Ako je trbuh otečen, onda se otok odnosi samo na epigastričnu regiju i možda neće biti jako uočljiv ako je dijete zbog upornog povraćanja ispraznilo probavni trakt iznad opstrukcije. Pregledna rendgenska snimka abdomena u okomitom položaju pokazuje ispruženi želudac desno ispred kičme i pored njega mjehur koji odgovara dvanaestopalačnom crijevu, po mogućnosti sa nivoom: ovo je slika dva hidroaerična džepa koja odgovaraju prošireni želudac i duodenum. U preostalim dijelovima crijeva nema ni najmanjeg traga prisustva zraka.
Sa atrezijom koja se nalazi ispod str. Vateri, najupečatljiviji simptom je izbacivanje svijetložute tekućine, koja se pojavljuje ubrzo nakon porođaja.
Ako se povraćanje pojavi tek nakon 48 sati, onda to nije atrezija, već stenoza (vidi str. 78). Povraćanje je zapravo primetno zeleno. Zachary piše: "Ovo je najsvjetlije zeleno što ćete ikada vidjeti." U ovom slučaju mekonijum obično prolazi normalno, a makroskopski nema odstupanja od gustine, boje i količine tokom prva dva dana nakon rođenja. Ako se bolest povuče, količina mekonija se brzo i primjetno smanjuje.
Opšte stanje djeteta zavisi od trajanja bolesti. Ako se prepozna prije 48 sati, onda je opće stanje dobro i nema znakova značajnije dehidracije. Ako je prepoznavanje kasno - nakon 4 ili više dana - opće stanje djeteta je obično loše s primjetnim gubitkom težine i znacima dehidracije.
Postavljanje dijagnoze atrezije duodenuma ne bi trebalo biti teško.
Što se tiče značenja polihidramnija (polihidramnija), vidi str. 15. Do danas još uvijek ne postoje tačni kriteriji za njegovu dijagnozu. Zapremina od oko 2000 ml smatra se dovoljnom količinom amnionske tekućine za postavljanje dijagnoze polihidramnija, i to u bilo kojoj fazi trudnoće. Raj (1973) navodi da je gornja granica 1700 ml u 30-37 sedmici, dok je nakon 43. sedmice patološki volumen koji prelazi 1000 ml. Ultrazvuk se dobro pokazao u dijagnostici polihidramnija (Kirkinen, Jouppila, 1978).
Postavite ispravnu dijagnozu kongenitalna atrezija duodenuma uz pomoć ultrazvuka bilo je moguće intrauterino Garret, 1975, Kobayashi, 1977, Kuryak, 1975). Najvažnija pomoć je opet pregledna radiografija abdomena u vertikalnom (visećem) položaju, koja pokazuje, kao što je gore navedeno, sliku dva hidroaerična džepa, od kojih veći džep odgovara želucu, a manji džep odgovara duodenum. Međutim, ako dijete povraća neposredno prije snimanja, onda ova slika dva nivoa prekrivena mjehurićima plina možda neće biti tako svijetla. U tom slučaju, preporučljivo je uvesti oko 40 ml zraka u želudac kroz sondu. Negativni kontrast zraka često daje mnogo bolju sliku od suspenzije barija ili verografije. Ispod nivoa želuca i dvanaestopalačnog creva uopšte nema vazduha.
Sa ovakvog rendgenskog snimka, naravno, nemoguće je sa potpunom sigurnošću zaključiti da li je u ovom slučaju riječ o atreziji dvanaestopalačnog crijeva, malrotaciji crijeva (kompresija dvanaestopalačnog crijeva neokrenutim cekumom, kongenitalni volvulus srednjeg crijeva, Ladd sindrom) ili prstenaste pankreasne žlijezde (sl. 19, 20). Ako su ispod nivoa duodenuma vidljivi mali i malo mjehurića plina, onda možemo govoriti o duodenalnoj stenozi, malrotaciji crijeva ili prstenastom pankreasu. Na sreću, osim pogrešnog skretanja, ova stanja se tretiraju na isti način.
Liječenje: Preoperativna priprema. Ako se bolest prepozna na vrijeme, odnosno do maksimalno 48 sati nakon rođenja, tada djetetu obično nije potrebna korekcija ravnoteže vode i soli ili poremećena mineralna ravnoteža. Ali u principu, nema potrebe za radom dok se ne osigura korekcija mogućeg odstupanja od norme.

Rice. 20. Kongenitalna infrapapilarna atrezija duodenuma.

Rice. 19. Kongenitalna suprapapilarna atrezija duodenuma u anteroposteriornoj projekciji.
Kada operisati? Ako pouzdano znamo da u ovom slučaju dijete pati od atrezije duodenuma (isto vrijedi i za duodenalnu stenozu i prstenastu gušteraču), tada bi se operacija (ako je dijete primljeno u bolnicu noću) mogla odgoditi do sljedećeg dana, kada su uslovi za operaciju obično mnogo pogodniji. Ali često je vrlo teško, čak i nemoguće, razlikovati atreziju od kongenitalnog volvulusa, kod kojeg se infarkt može pojaviti nakon nekoliko sati. Stoga, u slučaju kongenitalne atrezije dvanaesnika, operaciju treba obaviti odmah – na dan prijema djeteta u bolnicu.

Najprikladniji je poprečni pristup: trbušna šupljina se otvara poprečnim rezom, presijecajući desni mišić rectus abdominis, kao i desni kosi trbušni mišić. Visina reza se bira približno na nivou X rebra, odnosno nešto iznad pupka. Rez je proširen neznatno iznad srednje linije ulijevo, zbog čega nije teško pronaći pupčanu venu, koja se po potrebi može koristiti za intravenske tekućine ili za transfuziju krvi.
Količina parenteralno primijenjene tekućine je obično mala i krv se često ne prepisuje, ali uvijek bi trebala biti dostupna kirurgu.
Nakon otvaranja trbušne šupljine, potrebno je zapamtiti: ako se debelo crijevo i, posebno, cekum nalaze normalno uz istovremeni nedostatak kongenitalnog crijevnog volvulusa, tada se potvrđuje dijagnoza atrezije duodenuma; Samo trebate pažljivo provjeriti da li ga prati prstenasta gušterača.
Na duodenumu postoji dvostruka vrsta atrezije:
a) membranski, koji se obično naziva duodenalni septum,
b) atrezija tipa kod koje se duodenum izuzetno sužava do neprimetnog prečnika, a septum i membrana se ne nalaze.
a) Opstrukcija uzrokovana septom – membranom – najčešće se nalazi u trećem dijelu duodenuma. Dvanaesnik se konusno završava iznad opstrukcije i primjetno je rastegnut. Preostali dio duodenuma je primjetno sužen, a jejunum u istoj mjeri. Konični oblik dvanaestopalačnog crijeva uzrokovan je septumom koji je na periferiji čvrsto pričvršćen za njega, a pritisak na septum bubri, izboči i rasteže njegov srednji dio, što rezultira opisanim konusnim oblikom. Ova vrsta duodenalne opstrukcije je jedna od najjednostavnijih, koja se vrlo lako ispravlja hirurškim putem: zid duodenuma se reže uzdužno neposredno iznad nivoa septuma. Zakačivši tanku udicu u sredinu septuma, ona se unosi u prošireni dio dvanaestopalačnog crijeva. Zatim se septum kružno izrezuje makazama, ostavljajući samo vrlo usku ivicu ove pregrade kako bi se izbjeglo moguće oštećenje zida duodenuma. U principu, ovo je dovoljno. Ali prema Zacharyjevom iskustvu, prohodnost se ne obnavlja brzo nakon ove intervencije. Stoga je vrlo preporučljivo napraviti uzdužni rez dvanaestopalačnog crijeva kroz njegov konusni dio, dovodeći ga do njegovog suženog dijela i do jejunuma. Rana se tada poprečno šije u samo jednom sloju. Tako se formira široka anastomoza s jejunumom.
Eksciziju septuma uvijek je preporučljivo dopuniti gore opisanom plastičnom operacijom: poznato je da nakon operacije atrezije dvanaestopalačnog crijeva djeca obično povraćaju mnogo dana, pa i sedmica, dok se ne stvori dovoljan evakuacijski kapacitet želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Ako se radi samo ekscizija, hirurg može smatrati da ona nije dovoljna, zbog čega je dete nepotrebno ponovo operisano.
b) Zapravo (tipična) duodenalna atrezija u odsustvu septuma. Kod ove vrste atrezije duodenum se sužava na mjestu atrezije u izuzetno uzak lumen. Najčešće se to događa u drugom dijelu duodenuma, blizu njegovog donjeg dijela. Najprikladniji pristup ovom području postiže se pomicanjem debelog crijeva u stranu ili, ako je potrebno, seciranjem prema dolje i lijevo. Tada je jasno vidljivo prošireno područje duodenuma.
Prethodno je urađena duodenojejunostomija ili čak gastroenteroanastomoza. Unatoč činjenici da neki (Sigur, Esk) vjeruju da dijete praktički nema rizik od razvoja peptičkog ulkusa, izuzetak periferni dio duodenum, ali barem ne fiziološki. Stoga se preporučuje formiranje duodenoduodenoanastomoze, bez ostavljanja, ako je moguće, slijepe, slijepe petlje. Ako se oba atretička segmenta - iznad i ispod septuma - nalaze blizu jedan drugom, onda je anastomoza relativno jednostavna pod uslovom da je duodenum dovoljno mobiliziran (u principu govorimo o metodi i načinu mobilizacije po Kocheru) . Ali čak i ako se oba segmenta nalaze relativno daleko jedan od drugog, duodenoduodenoanastomoza se čini mogućom; Potrebno je samo mobilizirati dvanaestopalačno crijevo ispod mjesta atrezije (najbolje iza gornjih mezenteričnih žila), pomjerajući ga zajedno sa duodenojejunalnom fleksurom udesno; Na ovaj način čini se da je moguće izvesti anastomozu bez stvaranja napetosti u oba dijela crijeva: oba dijela crijeva se približavaju jedan drugom, postavlja se stražnji sloj šavova, otvaraju se oba dijela i formira se anastomoza. .
U postoperativnom periodu često dolazi do dugotrajnog, dugotrajnog povraćanja ili se sadržaj obojen žuči mora izvlačiti više dana. Zbog toga su Ehrenpreis i Sandblom (1949) i Glover i Barry (1949) prije više od trideset godina počeli koristiti transanastomotsku sondu, umetnutu intraoperativno najmanje 10 cm distalno ispod anastomoze. Modifikacija prema Waterstonu se također isplatila: tanak kateter od plastičnog materijala umetnut je u gumeni kateter, koji je uzdužno zarezan na jednoj strani. Oba katetera se ubacuju jedan u drugi, a zatim se ubacuju kroz nos u želudac. Tokom operacije, hirurg lako dodirom pronađe deblji gumeni kateter i povuče ga kroz pilorus u duodenum, a dalje kroz anastomozu u jejunum. Vanjski, izrezani gumeni kateter se zatim lako uklanja kroz nos, ostavljajući tanki kateter na mjestu. Opet se mora naglasiti da se plastični kateter mora ubaciti minimalno 10 cm u jejunum (Zachary), jer u suprotnom postoji opasnost da prilikom ubrizgavanja mlijeka zbog reaktivnog efekta viri natrag.
c) Za atrezije koje se nalaze u području duodenojejunalne fleksure, osim ako se, naravno, ne radi o membranskom tipu, kada se koristi metoda opisana u tački a) - primjenjuje se duodenojejunostomija.
d) U slučaju supravaterične atrezije radi se gastroenteroanastomoza, koju je u ostalim slučajevima preporučljivo izbjegavati; Marshallov (1953) rad o gastrojejunalnom čiru kod djece vrlo uvjerljivo pokazuje ovu opasnost (za razliku od Eska).
e) Djeca koja boluju od atrezije dvanaestopalačnog crijeva ponašaju se kao da je njihov prošireni duodenum izgubio – barem privremeno – svu snagu i sposobnost kontrakcije. Pražnjenje želuca nastaje - prema Wilkinsonu, ne ranije od 8. dana, a prema Aubrespy i dr., ne ranije od 10. dana. Ovaj problem se, u principu, može riješiti na dva načina: ili isključivo parenteralnim hranjenjem djeteta u potrebnom periodu od 8-10 dana (bez besmislenog ponovnog operisanja!), ili sužavanjem proširenog proksimalnog dijela dvanaestopalačnog crijeva. - vreća - cul-de-sac-, "rekalibracija", dakle, dvanaestopalačno crijevo po preporuci dječjih hirurga iz Marseillea (Aubrespy, Derlon, Seriat-Gautier, 1975, 1978).

  1. Rehbein i Ochoa (1963.) preporučuju operaciju u dvije faze: prvo, distenziran duodenum se secira samo u njegovom slijepom dijelu, a njegov lumen se zatvara. Resecira se distalni odsjek dužine približno 12 cm, u njega se umetne mekani tanki gumeni dren i ovaj dio crijeva se izvlači u gornju trećinu trbušne šupljine. U ovu aboralnu sekciju se zatim sipa infuzija 5% rastvora glukoze, a zatim i majčino mleko. Istovremeno se ubrizgava i isisava gastroduodenalni sok. Lumen jejunuma brzo se povećava, zbog čega je lakše primijeniti anastomozu - nakon 8-9 dana. Mi sami nemamo iskustva u tome ovu metodu, i nismo imali potrebe da pribjegavamo tome; Ostaje upitno da li dvije operacije ne povećavaju terapijski rizik.

Prije završetka operacije šivanjem trbušnog zida uvijek je potrebno provjeriti da nema drugih abnormalnosti u trbušnoj šupljini. Anomalije povezane s atrezijom duodenuma prvenstveno uključuju:
a) kongenitalni volvulus srednjeg crijeva zbog malrotacije;
b) višestruke atrezije u narednom dijelu crijeva.
Postoperativno liječenje. Postoperativna opstrukcija je često veoma dugotrajna i poremećaj humoralnog okruženja usled gubitka želudačnog i duodenalnog soka može biti veoma značajan (Wilkinson, Hughes, Stevens, 1965); zato je preporučljivo uvesti transanastomotsku sondu, koja vam omogućava da uskoro počnete hraniti bebu mlijekom.
Nema sumnje, međutim, da i pored svih prednosti transanastomotske sonde, postoje i neki negativni aspekti: a) umetanje sonde, čak i po Waterston metodi, može naići na poteškoće prilikom prolaska kroz pilorus, gornji dio duodenum i duodenojejunalna fleksura; b) kao rezultat toga, operacija može potrajati dugo i, osim toga, može uzrokovati ozljede djeteta; c) literatura opisuje slučajeve perforacije takvom sondom, posebno kod nedonoščadi. Rickham ne koristi sondu i uz besprijekornu parenteralnu terapiju nije primijetio značajnije metaboličke poremećaje koje su opisali Wilkinson et al.
Prema Rickhamu, gastrostomija se dokazala, posebno kod nedonoščadi. Gastrostomom se želudac lako opušta, zbog čega postoperativno povraćanje – tako opasno, posebno za nezrelu novorođenčad – obično potpuno nestaje. Čim usisani sadržaj više nije obojen žučom, hranjenje se može započeti korištenjem katetera sa gastrostomskom sondom. Ovo je posebno korisno kod nezrele djece koja nemaju dovoljno razvijen refleks sisanja. Becker i Schneider (1963) izveli su gastrostomiju i istovremeno umetnuli transanastomotsku cijev kroz gastrostomu paralelno s gastrostomskim kateterom, ili su koristili cijev s dva lumena.
Vjerujemo da transanastomotska sonda umetnuta tokom operacije ima određenu pozitivnu vrijednost. Uostalom, produženi period tokom kojeg je potrebno stalno isisati žučni sadržaj - čak i ako je to uzrokovano ili edemom na mjestu anastomoze, ili bolje rečeno poremećenom peristaltikom proširenog dijela duodenuma iznad početna prepreka – može značajno zakomplikovati uspješan tok postoperativne nege. Štoviše, na položaj može negativno utjecati gastritis uzrokovan sadržajem duodenuma, koji se kroz široko otvoreni pilorus neprestano vraća u želudac, jako iritirajući sluznicu potonjeg. Ponekad pomaže stavljanje djeteta na desnu stranu ili dovođenje u sjedeći položaj. Rikam, naprotiv, tvrdi da mu se položaj ležanja na stomaku isplatio; nemamo takvo iskustvo.
Prognoza veoma različite u zavisnosti od toga kakvo je dete. Kod donošenog novorođenčeta bez dodatnog kombinovanog defekta, bez neke druge bolesti (na primjer, aspiraciona bronhopneumonija), vrlo je dobar; uz blagovremeno i pravilno obavljenu operaciju, kao i uz pravilnu pre- i postoperativnu njegu, preživi više od 90% pacijenata. Relativno dobra prognoza vrijedi i za nezrelu djecu koja nemaju druge pridružene mane ili bolesti. Nažalost, upravo u atreziji duodenuma susrećemo se sa ozbiljnim pratećim malformacijama, i to ne kao izuzetak, već sasvim redovno. U ovim slučajevima prognoza je mnogo ozbiljnija. Štaviše, prognoza za djecu s mongolizmom je ozbiljnija, čak i ako ne pate od drugih mana ili bolesti. Njihova povećana smrtnost je vjerovatno zbog povećane podložnosti infekcijama i ozljedama. Rickham vjeruje da činjenica da se djeci s mongolizmom često (namjerno) ne pruža ista briga i briga kao zdravoj djeci, također može igrati značajnu ulogu. Najčešći uzrok smrtnosti kod Downovog sindroma je bronhopneumonija, atelektaza, dok sepsa, upala peritoneuma, adhezivno suženje, zatajenje srca (kod djece sa urođenom srčanom bolešću) ili zatajenje bubrega (bubrežne malformacije) zauzimaju tek drugo mjesto među uzrocima. smrti.
Prognoza se može učiniti povoljnijom pravovremenim prepoznavanjem i upotrebom odgovarajućih hirurških tehnika (odbijanje gastrojejunostomije, korištenje Aubrespy pristupa), kao i upotrebom transanastomotske cijevi ili gastrostome, zbog čega možete brzo krenuti. na normalno hranjenje djeteta.

Pronalazak se odnosi na medicinu, pedijatrijsku hirurgiju i može se koristiti za lečenje malformacija gastrointestinalnog trakta. Anastomoza end-to-end se formira između duodenuma i jejunuma na tubi nanošenjem sivo-seroznog šava. Adukcijski segment jejunuma se šije u novonastali otvor duodenuma 1,5-2,0 cm iznad stvorene anastomoze invaginacijskim jednorednim sivo-seroznim šavom. Metoda vam omogućava da obnovite prolaz duodenalnog sadržaja.

Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na dječiju hirurgiju, i može se koristiti za liječenje malformacija gastrointestinalnog trakta. Poznata je metoda liječenja atrezije duodenuma stvaranjem bajpas anastomoze između duodenuma i jejunuma. (Yu.F. Isakov, E.A. Stepanov, T.V. Krasovskaya // Abdominalna hirurgija kod dece //. M.: Medicina, 1988, str. 125-143). Nedostatak ove poznate metode je ispuštanje želučanog sadržaja u aferentni dio jejunuma, što dovodi do razvoja sindroma “kongestivnog crijeva” i stvaranja peptičkih ulkusa u aferentnom dijelu jejunuma. Poznate su metode liječenja duodenalne atrezije, koje se sastoje u stvaranju gastrojejunostomoza i u slučajevima visoke i niske duodenalne atrezije (K. W. Ashcraft, T. M. Holder // Pedijatrijska hirurgija // St. Petersburg, 1996, str. 341-357). Nedostatak poznatih metoda je refluks žuči u želudac, stvaranje peptičkih ulkusa, te potreba da se doda dodatna anastomoza između aduktora i eferentnog kolona (interintestinalna anastomoza po Brownu). Najbliža po postignutom pozitivnom rezultatu je metoda liječenja visoke atrezije dvanaestopalačnog crijeva primjenom bajpas anastomoze između duodenuma i jejunuma na bočno-bočni način dvorednim šavom na cijevi koja se provlači kroz anastomozu. zone u početni dio jejunuma (G.A. Bairov, Y. L. Doroshevsky, T. K. Nemilova // Atlas operacija kod novorođenčadi // M.: Medicina, 1984, str. 47-72). Nedostatak ove metode je značajno sužavanje lumena anastomoza ušivenih crijeva, koje zbog takve patologije već imaju mali promjer. Pozitivan rezultat predložene metode je povećanje učinkovitosti liječenja visoke atrezije duodenuma zbog činjenice da pri stvaranju anastomoza neophodnih za obnavljanje prolaza sadržaja duodenuma, potonji ne sužavaju lumen duodenuma. ušivena crijeva i imaju pouzdanu zategnutost. Pozitivan rezultat postiže se činjenicom da se anastomoza end-to-end između "slijepog" segmenta duodenuma i eferentne petlje jejunuma formira na cijevi odgovarajućeg promjera i jednorednog šava, čime se stvara potpuno zatvaranje anastomoze, štiti područje anastomoze od agresivnog dejstva hrane i omogućava rano hranjenje bebe. Metoda se provodi na sljedeći način. Postavite pacijenta na leđa. Laparotomija gornje srednje linije izvodi se pod endotrahealnom anestezijom. Prilikom pregleda trbušne šupljine procjenjuju se anatomske karakteristike atrezije. Na udaljenosti od oko 10 cm od duodenojejunalnog nabora vrši se transekcija crijeva, formira se otvor u mezenteriju poprečnog kolona, ​​a duodenum se mobilizira u retroperitonealni prostor. Abduktorni dio jejunuma se anastomozira sa aduktorskim “slijepim” segmentom dvanaestopalačnog crijeva iza poprečnog debelog crijeva na način “end-to-end” jednorednim serozno-seroznim šavom na cijevi koja se provlači kroz nosni prolaz u stvara se lumen anastomoze i distalno za 15-20 cm Adukcijski segment jejunuma se ubacuje u otvor odgovarajućeg prečnika duodenuma 1,5-2 cm iznad stvorene glavne anastomoze, po tipu "proboscis", kraj na stranu za ulazak žuči. Operacija se završava umetanjem nazogastrične sonde za dekompresiju želuca i duodenuma. U postoperativnom periodu pacijenti se već sutradan počinju hraniti putem sonde, a po potrebi se propisuju fizioterapija i antibakterijska terapija. 10-12 dana nakon operacije, sonda se uklanja i dijete počinje jesti prirodno. Visoka efikasnost metode za liječenje visoke atrezije dvanaestopalačnog crijeva osigurana je tehničkim dizajnom stvorenih anastomoza, koji eliminira suženje njihovih lumena, stvara potpunu zategnutost, štiti od agresivnog djelovanja hrane i probavnih sokova, te istovremeno omogućava rano hranjenje djeteta

Klinički primjer

Pacijent K. (istorija slučaja 390), rođen 10. januara 1998. godine, primljen je na kliniku za pedijatrijsku hirurgiju Altajske regionalne dečije bolnice 22. januara 1998. godine, 12. dana po rođenju, u veoma u teškom stanju sa teškom eksikozom, manjkom tjelesne težine zbog nedonoščadi (porođajna težina 1850 g; pri prijemu 1320 g). Od 2. dana po rođenju dijete je počelo povraćati hranu koju je jela bez primjesa žuči. Mekonijum je prošao od kraja 1. dana, obojen. 10 dana dijete je primalo terapiju za perinatalna lezija Centralni nervni sistem, konjugativna hiperbilirubinemija u centralnoj okružnoj bolnici u mestu stanovanja. Zbog izostanka efekta terapije i kontinuiranog upornog povraćanja, posumnjala se na urođenu visoku crijevnu opstrukciju kod djeteta i pacijent je prebačen u kliniku. Kliničkim i radiološkim pregledom utvrđena je dijagnoza: atrezija duodenuma iznad Vaterove papile, visoka potpuna opstrukcija crijeva.“ Nakon preoperativna priprema u roku od 4 dana (zagrijavanje u inkubatoru, infuzijska terapija, hemostatska terapija, antibakterijska terapija, terapija kiseonikom, parenteralna ishrana) dijete je operisano. Položaj djeteta na leđima. Endotrahealna anestezija. Urađena je supermedijalna laparotomija od ksifoidnog nastavka do pupka. Prilikom pregleda trbušne šupljine uočava se proširenje želuca i početnog dijela duodenuma, a distalni dijelovi crijeva su kolabirani. Preoperativna dijagnoza je potvrđena. Jejunum je presečen u poprečnom pravcu na udaljenosti od 10 cm od Treitzovog ligamenta. U mezenteriju poprečnog debelog crijeva formira se rupa. Duodenum je mobiliziran u retroperitonealnom prostoru. Izlazni dio jejunuma anastomozira se sa dvanaestopalačnom crijevom na način od kraja do kraja jednorednim šavom bez zahvatanja sluznog sloja, udaljen 3 mm od rubova rane na cjevčici koja se provlači kroz nosni prolaz u želudac, a zatim kroz lumen anastomoze koja se stvara na udaljenosti od 20 cm Adukcijski segment jejunuma se ubacuje u otvor odgovarajućeg prečnika duodenuma, neposredno iznad prethodno napravljene anastomoze za 2 cm u „proboscis“ tip “kraj na stranu” sa jednorednim šavom. Defekt mezenterija debelog crijeva je zašiven. U želucu je ostavljena trajna nazogastrična sonda. Trbušna šupljina se slojevito čvrsto šije. Zavoj. Postoperativni period proteklo glatko. Sonda iz tankog crijeva je uklonjena 7. dana. Oralno hranjenje je počelo 10. dana. Infuziona terapija u trajanju od 2 sedmice. Konci su uklonjeni 10. dana, zarastanje rane je bilo primarno. Otpušten je iz klinike 38. dana nakon operacije uz oporavak. Težina pri otpustu bila je 2910 g, nivo bilirubina je normalizovan. Pacijent je pregledan nakon 6 mjeseci. Stanje deteta je zadovoljavajuće, u ishranu je uključena sva komplementarna hrana prilagođena uzrastu, nije primećeno povraćanje, težina deteta je 7170 g. Inventivna metoda je veoma efikasna u lečenju visoke atrezije dvanaestopalačnog creva, omogućava rano obnavljanje prolaz hrane i žuči kroz duodenum, izbjegavajući poznate komplikacije tipične za druge tretmane. Metoda se može koristiti za liječenje drugih malformacija gastrointestinalnog trakta u novorođenčadi koje zahtijevaju obnovu prohodnosti crijevnih cijevi malog promjera.

TVRDITI

Metoda za liječenje visoke kongenitalne atrezije dvanaestopalačnog crijeva, koja se sastoji u stvaranju anastomoze na cijevi između dvanaestopalačnog crijeva i jejunuma nanošenjem sivo-seroznog šava, karakterizirana time da se anastomoza formira kao "end to end" tip odgovarajućeg prečnika i ojačan jednorednim sivo-seroznim šavom, vodeći komad jejunuma se šije u novonastali otvor duodenuma 1,5-2,0 cm iznad stvorene glavne anastomoze invaginacionim jednorednim sivo-seroznim šavom.

Kongenitalna opstrukcija crijeva je stanje u kojem je poremećen prolaz crijevnih masa kroz probavni trakt.

U članku su detaljno opisani uzroci i mehanizmi razvoja, klinička slika i dijagnostičke metode, kirurško liječenje i prognoza crijevne opstrukcije kod novorođenčadi.

Kod po ICD-10

P76.9 Intestinalna opstrukcija u novorođenčeta, nespecificirana

Q41 Kongenitalni odsutnost, atrezija i stenoza tankog crijeva

Q42 Kongenitalni odsutnost, atrezija i stenoza debelog crijeva

P75* Mekonijum ileus E84.1*

P76.1 Prolazni ileus u novorođenčeta

Epidemiologija

Učestalost pojavljivanja različite forme crijevna opstrukcija 1 na 2.000-20.000 novorođenčadi.

Uzroci kongenitalne opstrukcije crijeva

Uzroci kongenitalne opstrukcije crijeva su čitava grupa bolesti i malformacija trbušnih organa:

  • atrezija ili intestinalna stenoza,
  • kompresija crijevne cijevi (prstenasti pankreas, enterocistoma),
  • razvojne mane crevnog zida(Hirschsprungova bolest),
  • cistična fibroza,
  • kršenje rotacije i fiksacije mezenterija (Ledd sindrom, volvulus srednjeg crijeva).

Patogeneza

Većina defekata crijevne cijevi javlja se u ranim fazama intrauterinog razvoja (4-10. sedmica) i povezani su s poremećajem formiranja crijevnog zida, crijevnog lumena, crijevnog rasta i rotacije. Od 18-20. sedmice intrauterinog razvoja pojavljuju se gutajući pokreti kod fetusa, a progutana plodna voda se nakuplja na mjestu opstrukcije, uzrokujući proširenje crijeva. Anomalije u razvoju zadnjeg dijela pankreasa u 5-7. tjednu intrauterinog razvoja mogu uzrokovati potpunu opstrukciju duodenuma. Genetski određena cistična fibroza pankreasa kod cistične fibroze dovodi do stvaranja gustog i gustog mekonija – uzroka opstrukcije ileuma na terminalnom nivou. Geneza Hirschsprungove bolesti temelji se na kašnjenju u migraciji nervnih ganglijskih stanica od neuralnih grebena do crijevne sluznice, uslijed čega se pojavljuje aperistaltička zona kroz koju kretanje crijevnog sadržaja postaje nemoguće. Kada se pojavi intestinalni volvulus, dolazi do poremećaja dotoka krvi u crijevni zid, što može dovesti do nekroze i perforacije crijeva.

Simptomi kongenitalne opstrukcije crijeva

Nakon rođenja djeteta, vrijeme pojave kliničkih znakova i njihova težina ne ovise toliko o vrsti defekta, koliko o nivou prepreke. Kongenitalnu intestinalnu opstrukciju treba pretpostaviti ako se prilikom aspiracije iz želuca neposredno nakon rođenja dobije više od 20 ml sadržaja. Dva su glavna karakteristična simptoma: povraćanje s patološkim nečistoćama (žuč, krv, crijevni sadržaj) i izostanak stolice duže od 24 sata nakon rođenja. Što je nivo opstrukcije distalniji, to se kasnije javljaju klinički simptomi i djetetova nadutost abdomena je izraženija. Kada dođe do davljenja (intestinalni volvulus). sindrom bola, koju karakterišu napadi anksioznosti i plača.

Forms

Postoje visoka i niska crijevna opstrukcija, nivo podjele je duodenum.

Opstrukciju duodenuma u 40-62% slučajeva karakteriziraju hromozomske bolesti i kombinovane razvojne anomalije:

  • srčane mane,
  • defekti hepatobilijarnog sistema,
  • Daunov sindrom,
  • Fanconi anemia

S atrezijom tankog crijeva, intrauterini intestinalni volvulus se otkriva u 50% djece, kombinirane anomalije se javljaju u 38-55% slučajeva, hromozomske aberacije su rijetke.

Kongenitalna opstrukcija debelog creva se često kombinuje sa urođenim srčanim manama (20-24%), mišićno-koštanog sistema (20%) i genitourinarnog sistema (20%), hromozomske bolesti su retke.

Kod mekonijumskog ileusa, respiratorni poremećaji se mogu pojaviti odmah nakon rođenja, ili oštećenje pluća nastaje kasnije (mješoviti oblik cistične fibroze).

U slučaju Hirschsprungove bolesti moguća je kombinacija sa defektima centralnog nervnog sistema, mišićno-koštanog sistema i genetskim sindromima.

Komplikacije i posljedice

Komplikacije u ranom postoperativnom periodu:

  • sepsa,
  • crijevno krvarenje,
  • opstrukcija crijeva,
  • peritonitis.

Dijagnoza kongenitalne opstrukcije crijeva

Rendgen abdomena (običan i sa kontrastnim sredstvom) može otkriti nivoe tečnosti sa niskom opstrukcijom, znak „dvostrukog mehurića“ sa opstrukcijom duodenuma, kalcifikacije sa mekonijumskim ileusom ili antenatalnu intestinalnu perforaciju. Dijagnoza Hirschsprungove bolesti potvrđuje se na osnovu intestinalne biopsije i irigografije.

Prenatalna dijagnoza

Na kongenitalnu opstrukciju crijeva može se posumnjati počevši od 16-18. tjedna intrauterinog razvoja, proširenjem dijela crijeva ili želuca fetusa. Prosječan termin dijagnoza opstrukcije tankog creva - 24-30 nedelja, tačnost - 57-89%. Polihidramnij se javlja rano i javlja se u 85-95% slučajeva, a njegova pojava povezana je s kršenjem mehanizama za iskorištavanje amnionske tekućine u fetusu. Kongenitalna opstrukcija debelog crijeva u većini slučajeva se ne dijagnosticira, jer se tekućina apsorbira crijevnom sluznicom, zbog čega se crijevo ne širi. Važan kriterij je odsustvo haustre i povećanje veličine trbuha.

Liječenje kongenitalne opstrukcije crijeva

Identifikacija znakova crijevne opstrukcije zahtijeva hitno prebacivanje djeteta u hiruršku bolnicu. U porodilištu se uvodi nazogastrična sonda radi dekompresije želuca i uspostavlja se stalna evakuacija želudačnog sadržaja. Značajni gubici tečnosti kroz povraćanje i u „treći prostor“, često uz opstrukciju creva, brzo dovode do teške dehidracije, sve do hipovolemijskog šoka. infuziona terapija treba započeti u porodilištu kateterizacijom periferne vene.

Trajanje preoperativne pripreme zavisi od vrste i stepena urođene intestinalne opstrukcije.

Preoperativna priprema

Ako se sumnja da dijete ima volvulus, operacija se izvodi kao hitna. Preoperativna priprema je u ovom slučaju ograničena na 0,5-1 sat, provodi se infuzijska terapija 10-15 ml/(kgh) i korekcija CBS, propisuju se hemostatici, anestezija [trimeperidin u dozi od 0,5 mg/kg] i , po potrebi mehanička ventilacija. Dijagnostičke mjere uključuju određivanje:

  • krvna grupa i Rh faktor,
  • nivo hemoglobina,
  • hematokrit,
  • vrijeme zgrušavanja krvi.

Sva djeca sa intestinalnom opstrukcijom se podvrgavaju kateterizaciji centralne vene, jer se u postoperativnom periodu očekuje dugotrajna infuzijska terapija.

Kod niske kongenitalne opstrukcije crijeva, operacija nije tako hitna. Preoperativna priprema se može obaviti u roku od 6-24 sata, što omogućava dodatni pregled djeteta radi utvrđivanja razvojnih anomalija drugih organa i postizanja potpunije korekcije postojećih poremećaja metabolizma vode i elektrolita. Provodi se stalna drenaža želuca i strogo evidentiranje količine iscjedka. Propisuje se infuziona terapija, daju se antibiotici i hemostatici.

U slučaju visoke kongenitalne opstrukcije crijeva, operacija se može odgoditi za 1-4 dana, kompletan pregled dijete i liječenje svih utvrđenih poremećaja vitalnih organa i vodeno-elektrolitnog statusa. Tokom preoperativne pripreme vrši se kontinuirana drenaža želuca, ishrana je isključena. Infuziona terapija se propisuje brzinom od 70-90 ml/kg dnevno, a nakon 12-24 sata od rođenja mogu se dodati lijekovi za parenteralnu ishranu. Korekcija se vrši poremećaji elektrolita i hiperbilirubinemije, propisana je antibakterijska i hemostatska terapija.

Hirurško liječenje kongenitalne opstrukcije crijeva

Svrha operacije je obnoviti prohodnost crijevne cijevi, čime se osigurava mogućnost hranjenja djeteta. Opseg operacije ovisi o uzroku crijevne opstrukcije:

  • crijevna stoma,
  • resekcija dijela crijeva sa anastomozom ili stomom,
  • primjena anastomoze u obliku slova T,
  • ispravljanje inverzije,
  • bajpas anastomoza,
  • otvaranje lumena crijeva i evakuacija mekonijskog čepa Intenzivna terapija u postoperativnom periodu.

Za niskotraumatske intervencije kod donošene novorođenčadi bez popratnih bolesti, ekstubacija se može izvesti odmah nakon operacije. Kod većine djece s crijevnom opstrukcijom nakon operacije indicirana je produžena mehanička ventilacija 1-5 dana. Za to vrijeme provodi se ublažavanje bolova intravenska infuzija opioidni analgetici [fentanil u dozi od 3-7 mcg/(kgh), trimeperidin u dozi od 0,1-0 mg/(kgh)] u kombinaciji sa metamizol natrijum u dozi od 10 mg/kg ili paracetamolom u dozi od 10 mg/kg. Ako je ugrađen epiduralni kateter, može se koristiti kontinuirana infuzija lokalni anestetici u epiduralni prostor.

Antibakterijska terapija nužno uključuje lijekove koji djeluju protiv anaerobne bakterije. U tom slučaju potrebno je praćenje mikroekološkog stanja, koje se provodi najmanje dva puta sedmično. Kada dođe do peristaltike, vrši se oralna crijevna dekontaminacija.

12-24 sata nakon operacije propisuju se lijekovi koji stimuliraju crijevnu pokretljivost: neostigmin metil sulfat u dozi od 0,02 mg/kg

Sva djeca nakon operacije kongenitalne opstrukcije crijeva se prikazuju rano (12-24 sata nakon operacije) parenteralnu ishranu.

Mogućnost potpunog enteralnog hranjenja bit će moguća tek nakon 7-20 dana, a u nekim slučajevima potreba za parenteralnom ishranom će trajati više mjeseci (sindrom kratkog crijeva). Enteralno hranjenje postaje moguće kada se pojavi prolaz kroz gastrointestinalni trakt. Nakon operacije duodenalne opstrukcije, hranjenje se vrši gustim smjesama (Frisov, Nutrilon antireflux, Enfamil AR) koje podstiču brzi oporavak pokretljivost želuca i duodenuma.

Za resekcije debelog crijeva ili visoke crijevne stome (sindrom kratkog crijeva), hranjenje se provodi elementarnim mješavinama (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Humana LP + MCT) u kombinaciji sa enzimski preparati(pankreatin).

Ako su nakon operacije svi dijelovi crijeva očuvani (kolostoma, resekcija manjeg dijela crijeva), možete odmah dojiti.

U svim slučajevima moraju biti propisani biološki preparati (lactobacillus acidophilus, bifidobacterium bifidum, premadophilus).

Prognoza

Stopa preživljavanja nakon operacije je 42-95%. Neka djeca zahtijevaju ponovljeno hirurško liječenje (faza 2). Ako su nakon operacije kongenitalne opstrukcije crijeva očuvani svi dijelovi gastrointestinalnog trakta, prognoza je povoljna. Problemi koji nastaju povezani su sa pothranjenošću (hipotrofija, alergije) i disbakteriozom. Kod značajnih resekcija crijeva nastaje sindrom "kratkog crijeva" u kojem nastaju značajni problemi povezani s ishranom i teška pothranjenost. Višestruke dugotrajne hospitalizacije su potrebne za parenteralnu ishranu i ponekad ponovljene operacije. Cistična fibroza ima lošu prognozu.

Ovisno o lokaciji patologije, razlikuje se nekoliko vrsta atrezije:

  • pyloric – nalazi se neposredno iza želuca;
  • duodenalna atrezija - nalazi se na samom početku tankog crijeva;
  • jejunalna atrezija - područje se nalazi između gornjeg i donjeg dijela tankog crijeva;
  • ilealna atrezija;
  • atrezija debelog crijeva - dijagnosticirana u području rektuma i analni otvor.

Duodenalna atrezija

Duodenalna atrezija se razvija u drugom ili trećem mjesecu gestacije. Patologiju karakterizira potpuno zatvaranje lumena crijevne cijevi. U tom slučaju dolazi do značajnog proširenja njegovog proksimalnog kraja, sposobnog da dosegne veličinu želuca u svom volumenu. U ovom slučaju, distalno smještene crijevne petlje imaju mali promjer i međusobno su zavarene.

Sljedeći znakovi mogu ukazivati ​​na atreziju duodenuma:

  • regurgitacija amnionske tečnosti;
  • nakon hranjenja dijete razvija povraćanje sa nečistoćama žuči. To se objašnjava činjenicom da se crijevna fuzija nalazi ispod Vaterove papile;
  • Trbuh je bezbolan i mekan na palpaciju, vizuelno uvučen;
  • s obliteracijom duodenuma, opaža se prolaz izvornog izmeta, ali tada stolica potpuno prestaje;
  • U prva - dva dana nakon rođenja beba ostaje mirna - opće stanje djeteta je normalno. Kasnije se javljaju znaci toksikoze i iscrpljenosti: sloj masti nestaje, crte lica postaju oštrije, koža postaje suha;
  • razvija se aspiraciona pneumonija.

Dijagnoza i liječenje

Da bi se razjasnila preliminarna dijagnoza, koristi se radiografija. Na slici će se jasno vidjeti mjehurići plina koji se nalaze u želucu i dvanaestopalačnom crijevu. U tom slučaju crijevne petlje ostaju slobodne. Da bi se dobila preciznija slika, koristi se kontrastna tehnika.

Rendgenska slika jasno pokazuje odsustvo preseka duodenuma

Osim toga, diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim kongenitalnim anomalijama, posebno s prstenastim pankreasom. Liječenje patologije uključuje hitnu hiruršku intervenciju. Njegova vrsta ovisi o lokaciji atrezije u odnosu na Vaterovu papilu.

Ako je gastrointestinalni trakt obliteriran, radi se duodenojejunostomija, a ako je obliteracija više, radi se gastrojejunostomija. Nakon operacije dijete može dugo vremena osjećati znakove duodenalne disfunkcije - regurgitaciju i povraćanje.

Patologija tankog crijeva

Atresija tanki presek crijeva kod novorođenčadi najčešće se dijagnosticira u donjem ileumu. Nešto rjeđe u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. U nekim slučajevima, uzrok opstrukcije crijevne cijevi je prisutnost membranoznog septuma.

S atrezijom tankog crijeva u novorođenčeta formira se prilično karakteristična klinička slika:

  • dijete razvija nekontrolirano povraćanje s primjesama krvi i žuči, a kasnije se pojavljuju primjese izmeta;
  • ne primećuje se prolaz mekonija;
  • nakon hranjenja, pokretljivost crijeva se značajno povećava, jasno vidljiva kroz trbušni zid;
  • Nadutost abdomena javlja se u pozadini smanjenja izlučivanja urina, do potpuni prestanak njegovo pražnjenje;
  • povraćanje uzrokuje razvoj toksikoze i brz gubitak težine, unatoč dobrom apetitu.

Simptomi atrezije tankog crijeva pojavljuju se prvog dana bebinog života

Oštro povlačenje trbušni zid ukazuje da je došlo do rupture crijeva. Stanje novorođenčeta se naglo pogoršava, koža dobiva karakterističnu sivo-zelenu boju.

Glavna metoda za dijagnosticiranje patologije je rendgenski pregled. Ako se pored karakterističnog mjehurića plina razlikuje još nekoliko mjehurića s nivoom, tada je lokacija atrezije gornji gastrointestinalni trakt.

Brojni mjehurići zraka s nivoom tekućine postaju znak atrezije, lokalizirane u donjem ileumu ili na samom početku debelog crijeva. Tokom radiologije strogo je zabranjena upotreba barijumske kaše oralno.

Bolest ima lošu prognozu, ali se kod donošene djece s ranom operacijom i malim brojem atrezija poboljšava. Operacija se preporučuje odmah nakon utvrđivanja patologije.

Rektalna atrezija

Rektalna atrezija je kongenitalna patologija koju karakterizira nerazvijenost analni otvor(analni otvor). Najčešće se anomalija dijagnosticira kod dječaka. Bolest zahtijeva hitnu hiruršku korekciju koja se izvodi u prva 24 sata nakon rođenja.

Patologija se razvija u ranom antenatalnom periodu (od 12. do 29. tjedna gestacije) i uzrokovana je poremećajima u razvoju fetusa. Stanje karakterizira odsustvo otvora na proktodeumu (udubljenje na stražnjem kraju fetalnog tijela koje zatim postaje anus) i neuspjeh kloake da se odvoji.

Klasifikacija

Rektalna atrezija se obično dijeli na:

Druga klasifikacija patologije dijeli atreziju rektuma na totalnu (dolazi do potpunog zatvaranja lumena crijevne cijevi, bez fistule), koja se javlja samo u 10% svih dijagnostikovanih slučajeva, i na format fistule, koji se javlja u preostalih 90%.

Fistulozni oblik rektalne atrezije je sljedećih tipova:

  • patološki kanal se ispušta u organe urinarnog sistema;
  • fistule se šire u reproduktivni sistem;
  • direktno u perineum.

Simptomi

Prvo Klinički znakovi patologije se formiraju 12 sati nakon rođenja djeteta - postaje nemirno, loše spava, odbija se uhvatiti za dojku i gotovo stalno gura. Do kraja prvog dana života javljaju se simptomi crijevne opstrukcije: nedostatak mekonija; dete počinje da otiče - primećeno jaka nadutost stomak.

Počinje povraćanje koje sadrži žuč i izmet, a pojavljuju se znaci intoksikacije i dehidracije. Ako beba ne dobije kvalificiranu medicinsku pomoć u bliskoj budućnosti, umrijet će od crijevne perforacije i peritonitisa.

Sa niskom atrezijom rektuma, umjesto anusa, dijete ima malo udubljenje u obliku lijevka. Ponekad je potpuno odsutan.

U nekim slučajevima, anomalija se manifestira kao izrastanje crijeva, a onda se anus jednostavno blokira filmom kroz koji je jasno vidljiv nakupljeni mekonij. Znak ovog oblika patologije je ispupčenje anusa tokom napetosti, takozvani “push” sindrom. Sa visokom supralevatornom atrezijom, ona je odsutna.

Nakon rođenja, sva djeca, bez izuzetka, se testiraju kongenitalne anomalije. Analno područje je također podložno obaveznom pregledu. U slučaju patologije, umjesto anusa, dijete će imati malu depresiju.

Važno je da ljekari utvrde ozbiljnost patologije. Ako bebi nedostaje samo anus, a samo crijevo je potpuno razvijeno, onda kada dijete plače, u predjelu anusa se uočava izbočina.

Fistule koje se protežu u urinarni sistem dijagnosticiraju se u većini slučajeva kod muške novorođenčadi. Za devojke ovu sortu atrezija je mnogo rjeđa. Znak patologije je prisustvo čestica mekonija u mokraći, a pri naprezanju iz mokraćne cijevi izlaze plinovi.

Znak fistule debelog crijeva, koja ima izlaz u vaginu, je oslobađanje izvornog izmeta kroz genitalni otvor. Akutna intestinalna opstrukcija se ne razvija u ovom obliku atrezije, ali oslobađanje fecesa na sličan način dovodi do stvaranja vulvitisa i razne upale urinarnog sistema.

Druga opcija za otvaranje fistule je perinealno područje. Najčešće se abnormalni kanal formira u blizini anusa, skrotuma ili na dnu penisa. Također je nemoguće obaviti normalan čin defekacije, pa će u narednih nekoliko sati beba razviti simptome crijevne opstrukcije.

Dijagnoza i liječenje

Da bi se dijagnosticirala atrezija, novorođenčetu se propisuje rendgenski pregled. U nekim slučajevima dovoljna je palpacija rektuma, pri čemu doktor naiđe na prepreku.

Liječenje rektalne atrezije moguće je samo hirurški. Djeca sa sublevatornom (niskom) atrezijom rektuma podvrgavaju se perinealnoj plastičnoj operaciji. U slučaju umjerenih i visokih oblika patologije, tokom operacije se formira krajnja kolostoma (vađenje dijela debelog ili sigmoidnog kolona do lijeva strana abdomena) sa naknadnom korekcijom.

Dojenče operirano zbog intestinalne atrezije sa uklonjenom kolostomom

Nakon hirurškog liječenja umjerene i visoke atrezije, djeca često razvijaju fekalnu inkontinenciju. Prognoza u nedostatku adekvatne terapije je nepovoljna: smrt djeteta nastupa petog ili šestog dana nakon rođenja. Ali pravovremena operacija nije garancija. potpuni oporavak. Crijeva počinju u potpunosti funkcionirati samo kod 30% operirane novorođenčadi.

Atrezija debelog crijeva

Atreziju debelog crijeva karakterizira potpuna opstrukcija ovog dijela crijeva. Patologija je izuzetno rijetka i čini samo 2% svih dijagnostikovanih slučajeva intestinalne atrezije. Uzrok nastanka anomalije smatra se intrauterina nekrotizacija dijela debelog crijeva kao posljedica patološka stanja, posebno, volvulus.

Znaci atrezije debelog crijeva pojavljuju se kod novorođenčeta drugog ili trećeg dana. Ovo je nesavladivo povraćanje koje sadrži nečistoće mekonija, nadutost. At vizuelni pregled možete primijetiti istegnute crijevne petlje koje vire kroz trbušni zid.

Dijagnoza uključuje obaveznu radiografiju. Slika jasno pokazuje brojne mjehuriće plina s horizontalnim nivoima tekućine. Crijevne petlje su rastegnute, a sam dio crijeva koji ne radi izgleda kao tanka vrpca.

Atretično područje može se dijagnosticirati u bilo kojem dijelu debelog crijeva

Liječenje patologije je kirurško i sastoji se od uklanjanja atretičnog dijela crijeva, nakon čega slijedi primjena anastomije debelog crijeva. U slučaju rupture crijeva i peritonitisa može se ugraditi proksimalna kolostoma.

Intestinalna atrezija je jedna od najsloženijih anomalija u formiranju crijevnog trakta. Nakon dijagnosticiranja patologije, bebi je potrebna hitna operacija. Inače, bolest ima izuzetno nepovoljnu prognozu.

Duodenalna opstrukcija kod djece

Prijavljena incidencija kongenitalne opstrukcije duodenuma je 1 slučaj na 6000 novorođenčadi.

Embriogeneza. Atrezija i stenoza duodenuma se smatraju posljedicom nedovoljne rekanalizacije njegovog lumena. U drugom mjesecu embrionalnog razvoja uočava se prekomjeran rast epitela koji obliterira lumen crijeva. Proces rekanalizacije, odnosno obnove crijevnog lumena, odvija se u roku od 7-10 sedmica. Poremećaj ovih procesa je praćen opstrukcijom lumena crijeva u obliku atrezije ili stenoze.

Klasifikacija duodenalne opstrukcije kod djece

Vanjski uzroci duodenalne opstrukcije: prstenasti pankreas, malrotacija crijeva, aberantne žile.

Unutrašnji uzroci duodenalne opstrukcije ili atrezije, stenoze i membrana:

Intraluminalna opstrukcija tipa 1 uzrokovana je membranom s normalnom strukturom mišićnog zida;

Tip 2 karakterizira prisustvo kratke fibrozne vrpce između slijepih segmenata duodenuma;

Tip 3 karakterizira potpuno odvajanje segmenata duodenuma.

Simptomi duodenalne opstrukcije kod djece

Glavni simptom je rano povraćanje sa žuči nekoliko sati nakon rođenja.

Nedostatak mekonija u prvim danima nakon rođenja.

Žutica kože može se javiti kod 40% novorođenčadi i nastaje zbog povećanog nivoa indirektni bilirubin zbog lučenja crijevne sluznice enzima beta-glukuronidaze. Enzim oslobađa vezani bilirubin i pojačava njegovu intrahepatičnu recirkulaciju.

Gubitak težine zbog gubitka tečnosti.

Nadutost u epigastričnoj regiji i povlačenje abdomena u njegovom donjem dijelu.

Dijagnoza duodenalne opstrukcije kod djece

Antenatalni ultrazvuk fetusa otkriva znak “dvostrukog mjehurića” ili dva nivoa tekućine, jedan u želucu, a drugi u dvanaestopalačnom crijevu. Većina slučajeva atrezije duodenuma utvrđuje se u 7-8. mjesecu intrauterinog života.

Polihidramnij sa duodenalnom opstrukcijom nastaje usled poremećene reapsorpcije amnionske tečnosti.

Postnatalna dijagnoza se zasniva na sljedećim podacima:

Volumen želudačnog sadržaja veći od 5 ml dobijen sondiranjem želuca ukazuje na opstrukciju duodenuma;

Pregledni rendgenski snimak trbušne šupljine u vertikalnom položaju omogućava identifikaciju 2 mjehurića plina, jedan u proširenom želucu, drugi u duodenumu;

Nedostatak punjenja gasovima u tankom i debelom crevu - "glup stomak".

Liječenje duodenalne opstrukcije kod djece

Preoperativna priprema uključuje korekciju vodno-elektrolitnih poremećaja tokom kursa, uz punu sigurnost da opstrukcija duodenuma nije uzrokovana malrotacijom crijeva.

Kirurško liječenje uključuje ili direktnu rekonstrukciju lumena crijeva ili premosnicu duodenoduodenoanastomoze, koja se može izvesti tradicionalno ili laparoskopski.

Postoperativne komplikacije duodenalne opstrukcije kod djece

Najčešća komplikacija je odgođeni oporavak motoričke funkcije gornji dijelovi gastrointestinalnog trakta, što zahtijeva dugotrajnu parenteralnu ishranu i povećanu hospitalizaciju.

Neuspjeh intestinalne anastomoze i peritonitis.

Rezultati liječenja duodenalne opstrukcije kod djece

Napredak u neonatalnoj hirurgiji omogućio je postizanje stope preživljavanja od 90% za djecu sa duodenalnom opstrukcijom. Nepovoljan ishod uočeno kod novorođenčadi s kombiniranim malformacijama i hromozomskim abnormalnostima.

zdravo:

Povezani članci:

Dodajte komentar Otkažite odgovor

Povezani članci:

Medicinska web stranica Surgeryzone

Podaci ne predstavljaju indikaciju za liječenje. Za sva pitanja potrebna je konsultacija sa lekarom.

Povezani članci:

Hitna medicina

Duodenalna atrezija je razvojna anomalija koja se javlja u 2.-3. mjesecu intrauterinog života. Karakterizira ga potpuno unutrašnje zatvaranje lumena duodenuma, čiji je proksimalni kraj oštro proširen i ponekad dostiže veličinu želuca, a distalne crijevne petlje su kolabirane, promjera ne više od 0,5 cm.

Simptomatologija i klinika atrezije duodenuma. Od prvih sati života javlja se regurgitacija amnionske tekućine. Nakon prvog hranjenja, regurgitacija prelazi u često ponavljano povraćanje. Pošto je u većini slučajeva nivo atrezije ispod Vaterove bradavice, povraćanje je obojeno žuči. Trbuh je uvučen, mekan i bezbolan. Peristaltika crijeva se ne čuje. Većina novorođenčadi sa atrezijom dvanaestopalačnog creva ima stolicu, ali nema stolicu nakon što jednom ili dvaput izlože mekonijum. Opšte stanje djeteta u prva 1-2 dana nije utjecalo. Kasnije, kao posljedica gladi i gubitka soli i tekućine kroz povraćanje, razvija se toksikoza i iscrpljenost: crte lica postaju oštrije, pojavljuje se suha koža, a masni sloj nestaje. Često su udruženi fenomeni aspiracijske pneumonije. Bez liječenja, dijete umire u roku od 1-1,5 sedmica od progresivne iscrpljenosti i upale pluća.

Dijagnoza atrezije duodenuma. Dijagnoza se razjašnjava rendgenskim pregledom. Na preglednom rendgenskom snimku u direktnoj projekciji s tijelom pacijenta u vertikalnom položaju, primjećuje se prisutnost dva nivoa mjehurića tekućeg plina iznad njih, koji se nalaze u proširenom želucu i duodenumu. Nema plinova u crijevnim petljama. U sumnjivim slučajevima, jodolipol se daje oralno u količini od 2-3 ml za kontrast gastrointestinalnom traktu. Diferencijalna dijagnoza provodi se s drugim urođenim bolestima koje uzrokuju opstrukciju duodenuma: prstenasti pankreas, aberantno smještena žila, embrionalne vrpce s nepotpunom crijevnom rotacijom. Precizna dijagnozačesto moguće samo tokom operacije.

Liječenje atrezije duodenuma. Operacija za vitalne indikacije. Ako postoji atrezija ispod Vaterove bradavice, radi se duodenojejunostomija, a ako se prepreka nalazi iznad, radi se gastroenteroanastomoza. Operaciji prethodi odgovarajuća priprema, čije trajanje i obim zavise od stanja pacijenta. Pokazano intravenozno davanje krv, plazma, rastvori glukoze, Ringer, Vikasol injekcije, terapija kiseonikom.

Nakon operacije obezbjeđuje se parenteralna ishrana. Oralno hranjenje počinje trećeg dana nakon operacije. Prvo se propisuje 5% rastvor glukoze, 5 ml svaka 2 sata, zatim ista količina izceđenog majčinog mleka. Postepeno se doza mlijeka povećava, shodno tome smanjuje se količina tekućine koja se ubrizgava u venu. Do 8-9 dana dijete se u potpunosti prebacuje na oralno hranjenje.

Često nakon operacije pacijenti doživljavaju duodenalnu disfunkciju dugo vremena u obliku rekurentne regurgitacije i povraćanja. Neuroplegični lijekovi (aminazin, pipolfen) se propisuju u ciklusima od 7-8 dana, 1 mg supstance na 1 kg težine dnevno.

Priručnik za kliničku hirurgiju, urednik V.A. Saharov

Glavni meni

ANKETA

Nota bene!

Materijali sajta su predstavljeni radi dobijanja znanja o hitnoj medicini, hirurgiji, traumatologiji i hitnoj pomoći.

Ako ste bolesni, kontaktirajte medicinske ustanove i konsultujte se sa lekarima

Duodenalna atrezija u novorođenčeta

Duodenalna atrezija je jedna od najčešćih česti poroci, čije su anatomske varijante određene strukturom crijevnog zida, lokalizacijom atrezije i brojem atretičkih područja.

Prema stepenu poremećaja razvoja slojeva crijevnog zida, atrezija može biti u sljedećim oblicima: oba segmenta su slijepo zatvorena i nisu međusobno povezani (atrezija segmenta crijevne cijevi); dolazi do aplazije unutrašnjih slojeva crijevne cijevi, a vanjski se pretvaraju u vrpcu koja povezuje ove segmente, odnosno isthmus.

Atretično područje je najčešće lokalizirano ispod major papilla duodenuma, u uzlaznom i terminalnom dijelu duodenuma i izuzetno rijetko u supragapilarnom dijelu.

Duodenalna atrezija može biti višestruka, u kombinaciji sa membranom ili stenozom.

Ovisno o mogućnostima mobilizacije segmenata, operacije atrezije duodenuma se dijele u dvije grupe: duodenoduodenoanastomoza - u slučajevima kada je moguće spojiti segmente, i duodenojejunostomija - kada je potrebna bajpas anastomoza.

Duodenojejunostomija u novorođenčadi

Indikacije: pojedinačna atrezija duodenuma bez prekida crijevnog zida ili sa dijastazom, što omogućava spajanje segmenata bez napetosti i poremećaja cirkulacije.

Položaj - ležeći na leđima, sa trajnom sondom u stomaku.

Pristup - desnostrana laparotomija, transrektalna ili paramedijalna.

Prilikom operacija kongenitalne opstrukcije crijeva u novorođenčadi mogu se koristiti i drugi pristupi. Međutim, uzimajući u obzir česte kombinacije malformacija različitih dijelova gastrointestinalnog trakta koje zahtijevaju obaveznu reviziju cijelog crijeva, što je teško izvesti iz subhepatičnih, pararektalnih i drugih rezova, za bilo kakvu intervenciju radije preferiramo desnostranu transrektalnu laparotomiju. crijevna opstrukcija kod novorođenčadi.

Kod desnostrane transrektalne laparotomije pravi se rez na koži i potkožnom sloju desno duž parasagitalne linije od epigastriuma do pupčane oblasti. Secira se vanjski list aponeuroze rektus mišića, odvajaju se vlakna mišića rektusa, prelazeći tetivne mostove, otvaraju se stražnji list aponeuroze i peritoneum između dvije stezaljke. Uzima se kultura iz trbušne šupljine.

Nakon otvaranja trbušne šupljine, procjene opštih topografskih odnosa i stanja petlji tankog crijeva, premještaju se u lijeva polovina trbušne šupljine, otvarajući poprečni kolon. Pažljivo podižući gornji ugao rane kukom, lagano uvucite rub jetre lopaticom, otkrivajući želudac i piloroduodepalno područje. Nakon toga, stanje želuca, stepen proširenja pylorusa i početnog dijela dvanaestopalačnog crijeva, stanje žučne kese (srušena, puna, napeta) i, konačno, položaj i priroda fiksacije desne polovine debelog crijeva.

Da bi se izvršila potpuna revizija duodenuma, desna polovica debelog crijeva se pomiče medpalno, nakon čega je moguće pratiti uvećani silazni dio duodenuma kroz peritoneum. Zatim se cijeli rektum pažljivo odstranjuje od flexure duodenojejunalis do pleocekalnog ugla. U procesu ekstrakcije vrši se inspekcija tankog crijeva, jer se često duodenalna opstrukcija kombinuje sa malformacijama tankog crijeva. Nakon retrakcije tankog crijeva stvaraju se uvjeti za vizualni i palpacijski pregled njegovog početnog dijela, peritonealnih formacija, duodenalno-jejunalnog nabora, terminalnog dijela duodenuma, kao i njegovog donjeg horizontalnog dijela, koji se jasno vidi kroz peritoneum prema gore. na suprapapilarni silazni segment.

U slučajevima kada je zahvaćen retroperitonealni dio duodenuma, lokalizacija defekta se utvrđuje povlačenjem cijelog tankog crijeva ulijevo.

Materijale su pripremili i postavili posjetitelji stranice. Nijedan od materijala se ne može koristiti u praksi bez konsultacije sa lekarom.

Materijali za slanje se primaju na navedenu poštansku adresu. Administracija stranice zadržava pravo izmjene bilo kojeg od poslanih i objavljenih članaka, uključujući potpuno uklanjanje iz projekta.

/ Dodatni materijal. Kongenitalna opstrukcija crijeva

Kongenitalna opstrukcija crijeva.

Pod akutnom intestinalnom opstrukcijom (AIO) podrazumijeva se pojavljivanje, različite prirode, poremećaja kretanja crijevnog sadržaja sa karakterističnim kliničku sliku, strukturne i funkcionalne promjene u nizu organa i sistema.

OKN čini 3-5% svih urgentne bolesti trbušne duplje. Unatoč relativno maloj učestalosti među ostalim bolestima, problem liječenja crijevne opstrukcije i dalje je aktuelan, što se ogleda u visokoj postoperativnoj stopi mortaliteta, koja dostiže 14-25%.

Različiti oblici crijevne opstrukcije uočeni kod odraslih mogu se javiti i u djetinjstvu. Učestalost određenih vrsta opstrukcija kod djece, prema N.E. Surin (1952), je sljedeća:

1. Kongenitalna opstrukcija 10,4%

2. Mehanička opstrukcija 80,3%

A) intususcepcija 40,8%

B) opstrukcija 20,1%

B) davljenja 13,4%

3. Dinamička opstrukcija 9,3%

Kongenitalna intestinalna opstrukcija (CIO) može se javiti u različitim dijelovima crijeva i ovisi o nizu razvojnih poremećaja prenatalnog perioda.

Može biti uzrokovan raznim nedostacima u razvoju. Uvjetno se kombiniraju u nekoliko grupa:

Malformacije crijevne cijevi (atrezija, stenoza);

Defekti u razvoju koji uzrokuju kompresiju crijevne cijevi izvana (prstenasti pankreas, aberantna žila, enterocistoma);

Malformacije crijevnog zida (aganglionoza - Hirschsprungova bolest, neuronska displazija, hipoganglioza);

Defekti koji dovode do opstrukcije lumena crijeva viskoznim mekonijumom (mekonijski ileus kod cistične fibroze);

Poremećaj rotacije i defekt fiksacije mezenterija (Ledd sindrom i izolirani volvulus srednjeg crijeva).

Etiologija crijevnih malformacija je multifaktorska. Mogući su i sporadični slučajevi i nasljedni sindromski oblici.

Tokom razvoja, digestivna cijev prolazi kroz "čvrstu" fazu, kada proliferirajući epitel potpuno zatvara lumen crijeva. Naknadni proces vakuolizacije završava se obnavljanjem lumena crijevne cijevi, međutim, pod određenim uvjetima, posljednja faza je poremećena, a lumen crijeva ostaje zatvoren.

Ako je proces rekanalizacije poremećen na malom području, onda je lumen crijeva zatvoren tankom membranom (membranska atrezija). U slučajevima kada je proces rekanalizacije već započeo, u membrani se formiraju rupe različitih veličina (membranska stenoza). Kada je lumen zatvoren na velikom području, atrezija ima karakter fibrozne vrpce.

Uzrok ovog oblika može biti nerazvijenost odgovarajuće grane mezenterične žile. Atresija može biti višestruka (forma "kobasice").

Istovremeno s procesima koji se odvijaju unutar crijevne cijevi i njene brz rast po dužini postoji intrauterina, normalna rotacija srednjeg crijeva (od duodenuma do sredine poprečnog kolona). Proces rotacije uključuje tri perioda.

Prva menstruacija traje od 5 do 10 sedmica. U tom trenutku cijev raste brže od trbušne šupljine i formira se takozvana fiziološka embrionalna kila. Dio crijevne cijevi rotira oko gornje mezenterične arterije kao oko ose u smjeru suprotnom od kazaljke na satu za 90 i 180 stepeni. Ako je rotacija poremećena, crijevna cijev se vraća u trbušnu šupljinu kao zajednički konglomerat, što rezultira zajedničkim mezenterijem, što predisponira nastanku izoliranog volvulusa.

Drugi period traje od 10 do 12 sedmica embriogeneze i sastoji se od vraćanja srednjeg crijeva u dovoljno izraslu trbušnu šupljinu. Crijevo nastavlja da se okreće za još 90 stepeni. Ako je normalan tok ovog perioda poremećen, “srednje crijevo” ostaje fiksirano u jednoj tački na početku gornje mezenterične arterije. Takvom fiksacijom postoje uvjeti za razvoj volvulusa oko korijena mezenterija ili akutnog strangulacionog CI.

Sedmice intrauterinog razvoja. Kada se funkcija gutanja pojavi kod fetusa tijekom atrezije, razvijaju se simptomi kronične VCH.

Progutana amnionska tečnost se nakuplja iznad mesta atrezije, izazivajući širenje šupljeg organa, a samo mase se spuštaju u rektum siva, koji se sastoji od deskvamiranog epitela i sekreta crijevne cijevi.

VKN je klasifikovan kako slijedi:

Visok i nizak (nivo podjele - duodenum);

Potpuna i parcijalna (atrezija, stenoza);

Opstrukcija i gušenje.

Semiotika i dijagnostika VKN.

Dva glavna simptoma VCN-a su odsustvo stolice i povraćanje s patološkim nečistoćama.

Vodeći klinički simptom visokog CI je kongestivno povraćanje pomiješano sa žuči i zelenilom ubrzo nakon rođenja.

Pri niskom CN obratite pažnju velike veličine stomak na rođenju.

Pojavljuje se CI davljenja iznenadni napadi zabrinuta i uplakana beba. Ova vrsta opstrukcije se javlja akutno 2-5 dana nakon rođenja.

Povraćanje je jedno od najčešćih uobičajeni simptomi kod novorođenčadi.

Kod funkcionalnog CI regurgitacija i povraćanje su nekonzistentni, volumen povraćanja manji od volumena hranjenja, a pozitivna dinamika je karakteristična za konzervativno liječenje.

Infektivna toksikoza bilo koje etiologije manifestuje se simptomima paretične CI i povraćanjem, prvo čistim mlekom, zatim primesom žuči, a zatim kako bolest napreduje - povraćanjem crevnog sadržaja.

U slučaju mehaničke CI, povraćanje s patološkim nečistoćama je stalni progresivni simptom.

Opstruktivni CI karakteriše retko povraćanje velikog volumena, sa patološkim nečistoćama.

Reflex povraćanje je često, u malim porcijama, nastaje. Obično. Sa davljenjem CI.

Nivo opstrukcije se sudi prema prirodi stagnirajućih sadržaja kod novorođenčadi.

Visok CI iznad Vaterove papile karakteriše obilno povraćanje želudačnog sadržaja bez nečistoća.

Sa duodenalnom atrezijom ispod Vaterove papile dolazi do zelenog povraćanja (dugotrajna stagnacija).

Kod duodenalne stenoze, volumen i stupanj stagnacije (žuči ili zelenila) ovisi o stupnju stenoze.

Za akutni volvulus srednjeg crijeva na nivou dvanaestopalačnog crijeva s nepotpunom rotacijom karakteristično je povraćanje sa žučom.

Povraćanje crijevnih masa javlja se kod niske crijevne opstrukcije.

Procjena rektalnog sadržaja.

Kod svih vrsta intestinalne atrezije, ispod Vaterove papile, rektum sadrži sive sluzne čepove, nakon kojih više nije moguće dobiti stolicu. Ako je opstrukcija iznad Vaterove papile, tada se u rektumu umjesto mekonija nalazi sluz, zeleno obojena.

Strangulativnu inkontinenciju karakteriše oslobađanje grimizne krvi sa sluzi, dok se kod nekrotizirajućeg enterokolitisa novorođenčadi iz rektuma oslobađa tečna tečnost. pjenasta stolica sa patološkim nečistoćama i krvlju.

Prilikom pregleda abdomena, procijenite njegovu veličinu, stepen otoka ili povlačenja, prisustvo formacija koje zauzimaju prostor, dostupnost za palpaciju, lokalnu ili difuznu bol, stepen napetost mišića i iritacija peritonea. Prisustvo vidljive i čujne peristaltike crijeva, priroda promjena na trbušnom zidu.

Deca sa visokim CI imaju potopljen stomak, dok deca sa niskim CI imaju naduvan stomak.

U slučajevima nekomplikovanih oblika intestinalne atrezije i drugih vrsta opstruktivne opstrukcije, trbuh je pri palpaciji mekan i bezbolan, dok je kod davljenja bolan i napet.

Važan simptom mehaničke CI je povećana vidljiva i čujna pokretljivost crijeva. Slabljenje peristaltike karakteristično je za dinamičku opstrukciju.

Dodatne metode ispitivanja.

Važno u prenatalna dijagnoza kongenitalna patologija trbušnih organa ima ultrazvuk fetusa.

Klinički pregled treba da obuhvati pregled deteta svih organa i sistema uz detaljan pregled abdomena, sondiranje želuca sa procenom količine i kvaliteta želudačnog sadržaja i pregled sadržaja rektuma.

FEGDS kod novorođenčadi također služi informativna metoda za dijagnosticiranje patologija jednjaka, želuca i duodenuma.

U slučajevima CI, rendgenski pregled je obavezan. Za VCI se snimaju pregledne rendgenske snimke trbušne šupljine u 2 projekcije sa djetetom u uspravnom položaju.

Dva nivoa tečnosti u gornjem spratu trbušne duplje sa zatamnjenjem donjih delova ukazuju na visoku potpunu CI, više nivoa tečnosti u gornjem spratu trbušne duplje ukazuje na nisku opstrukciju.

U teškom dijagnostičkih slučajeva koristi se dijagnostička laparoskopija.

Duodenalna atrezija.

Atresija duodenuma najčešće je lokalizirana u njegovom distalnom dijelu, stenoza - u proksimalnom dijelu.

Većina uobičajeni tip atrezija - membranozna. Membrana se može nalaziti iznad ili ispod Vaterove papile. U otprilike 21% bolesnika nalazi se prstenasta gušterača, koja u polovini slučajeva uzrokuje opstrukciju duodenuma.

Kod otprilike dvije trećine pacijenata, atrezija dvanaestopalačnog crijeva kombinirana je s drugim razvojnim manama: u trećine - Downovim sindromom, u 20% slučajeva - s urođenim srčanim manama.

Klinička slika atrezije duodenuma manifestuje se simptomima visokog kompletnog CI. Od rođenja - povraćanje sa ustajalim sadržajem, povlačenje abdomena, nedostatak stolice.

Ako je atrezija iznad Vaterove papile, nakon rođenja dolazi do obilnog povraćanja želučanog sadržaja bez nečistoća, pri pregledu kroz rektum mogu se dobiti zeleni mukozni čepovi.

Da bi se potvrdila dijagnoza, radi se pregledna radiografija trbušnih organa u 2 projekcije. U ovom slučaju otkrivaju se dva nivoa tekućine (u želucu i dvanaestopalačnom crijevu) sa zatamnjenjem donjeg dijela trbušne šupljine.

Hitna hirurška intervencija je indikovana nakon preoperativne pripreme. Za membranoznu atreziju izvode se duodenotomija i ekscizija membrane.

U slučaju prstenastog pankreasa - duodenoduodenoanastomoza.

Duodenalna stenoza.

Duodenalna stenoza čini približno 50% svih crijevnih stenoza; javlja se na isti način kao atrezija, samo što prepreka nije čvrsta, već perforirana. Suženje je najčešće lokalizirano u blizini velike duodenalne papile.

Klinička slika zavisi od stepena stenoze i manifestuje se simptomima visokog CI. Vodeći simptom bolesti je povraćanje pomiješano sa žuči, koje se pogoršava nakon hranjenja. Prilikom pregleda abdomena uočava se otok u epigastričnoj regiji i retrakcija u donjim dijelovima. Mekonijumska stolica, oskudna.

Dijagnoza je potvrđena rendgenskim snimkom: na snimku trbušne šupljine vide se dva nivoa tekućine u gornjem katu trbušne šupljine i naglo smanjeno crijevno plinsko punjenje u donjem dijelu trbuha.

Liječenje duodenalne stenoze je kirurško - duodenotomija sa ekscizijom membrane.

Midgut volvulus.

Početak bolesti je akutan, obično 3-5 dana djetetova života.

Povraćanje - prvo regurgitacija, zatim povraćanje pomiješano sa žuči i zelenilom.

Stolica može biti pomiješana s krvlju ili sluzi.

Trbuh je utonuo, može se čuti pojačana peristaltika.

Opšte stanje - dijete može imati napade anksioznosti, teško stanje, eksikozu, toksikozu, šok.

Dijagnoza - Podaci rendgenskog pregleda: duodenostaza, slabo punjenje crijevnih petlji plinom, akumulacija gasa u stomaku.

Liječenje je hirurško: hitno uklanjanje volvulusa.

Početak bolesti je subakutni, od 4-5 dana života.

Povraćanje je često i pomešano sa žuči.

Stolica je u početku oskudna, a zatim izostaje.

Trbuh je nategnut u epigastričnoj regiji. Opšte stanje: beba ima anksioznost i progresivnu egzikozu. Toksikoza.

U dijagnostici odlučujuče Rendgenski pregled: znaci duodenostaze, dilatacija duodenuma.

Liječenje je Ladd operacija (ispravljanje volvulusa, odvajanje adhezija).

Atresija tankog creva.

Bolest obično počinje drugog dana. U klinici je glavni simptom obilno povraćanje pomiješano sa žuči i zelenilom. Nema stolice.

Trbuh je ravnomjerno natečen, pojačana je peristaltika petlji (Waalov simptom), palpacija trbuha je bolna. Opće stanje djeteta je prilično mirno, povećava se egzikoza i toksikoza, letargija.

Glavnu ulogu u dijagnozi ima rendgenski pregled koji otkriva pojačano plinsko punjenje petlji tankog crijeva i prisustvo Kloiberovih čašica (donji dio trbušne šupljine je zatamnjen).

Liječenje: radi se enteroenteroanastomoza.

Bolest obično počinje 2. dana života.

U ovom slučaju pojavljuje se regurgitacija, povraćanje prvo žuči, a zatim zelenilom. Nema stolice. Iz abdomena se utvrđuje nadutost, palpiraju se petlje tankog crijeva ispunjene mekonijumom. Beba stenje, udara nogama i nemirna je. Znakovi toksikoze i eksikoze.

Na običnom rendgenskom snimku, Kloiberove čašice su identificirane u većem dijelu abdomena. Liječenje je kirurško, radi se anastomoza u obliku slova T i provodi se enzimska terapija.

A.V. Belkov Hirurški fakultet Phoenix 2007 str.59

Yu.F. Isakov Hirurške bolesti djetinjstvo Moskva 2006 str.302

T.V. Kapetan propedeutike dečijih bolesti Moskva 2006

G.A. Bairov Hitna dječija medicina 1983. str.128

S.A. Ternovsky Pedijatrijska hirurgija Moskva str.325

Da biste nastavili sa preuzimanjem, morate prikupiti sliku.