Značilnosti pregleda otroka z zlomi. Zlomi kosti pri otrocih

Vsi vzroki so razdeljeni na mehanske in patološke. Mehanski razlogi vključujejo:

• Padci z višine;
• Neuspešni skoki;
• Neposredni udarci v območje kosti;
• Zvijanje;
• Dislokacija;
• električni šok;
• Huda mišična napetost.

Poškodba celovitosti kosti na ta način nastane, če je mehanska sila veliko večja od trdnosti kosti.

Če govorijo o patoloških vzrokih, ki so privedli do zloma kosti, potem pomenijo:

• rahitis;
• osteoporoza;
• Osteogenesis imperfecta (povečana krhkost in krhkost kosti);
• osteomielitis;
• Pomanjkanje vitamina D, kalcija in fosforja v otrokovem telesu;
• Maligne neoplazme kostnega aparata;
• Metastaze rakavih tumorjev v kosti.

simptomi

Klinična slika zaprtega zloma se zmanjša na pojav zloma v kosti s premikom kostnih fragmentov ali brez njega. V tem primeru ne pride do poškodbe kože. Zaprti zlom lahko prepoznamo po prvih znakih, ki so značilni za vse vrste zlomov:

• Pojavi se edem;
• Po eni uri ali dnevu se pojavi hematom. Njegova razširjenost bo odvisna od števila "prizadetih" žil med zlomom;
• Huda bolečina kot posledica trganja pokostnice in poškodbe tkiva;
• Krepitacija kostnih fragmentov.

Z značilnimi znaki in manifestacijami je mogoče določiti zlome različnih kosti. Na primer:

• Skrajšanje zlomljenih okončin;
• Nenaraven položaj okončin: če je roka poškodovana, opazimo njen patološki položaj vzdolž telesa, otrplost, mravljinčenje in izgubo občutka pod zlomom in roko. Če pride do zloma noge, pride do obračanja stopala noge navzven ali navznoter, nezmožnost dviga ravne noge;
• Izguba motorične sposobnosti;
• Skrajšanje okončin;
• Patološko kopičenje krvi v sklepih - hemartroza;
• Patološka mobilnost na mestu zloma;
• Z zlomom lobanjskih kosti opazimo obsežne hematome, izgubo zavesti, amnezijo, hude glavobole, omotico, slabost, bruhanje;
• Zlom hrbtenice se kaže v nezmožnosti samostojnega gibanja, paralizi.

Diagnoza zaprtega zloma pri otroku

Najpogostejše metode diagnosticiranja zlomov kosti so:

• Rentgenska diagnostika. Najpogosteje se izvaja v čelni in bočni projekciji. Vendar pa se lahko po potrebi uporabijo dodatne projekcije. Rentgensko slikanje se izvaja ne le na poškodovani kosti, temveč tudi na bližnjih sklepih;
• Računalniška tomografija je tudi informativna raziskovalna metoda, vendar se redko izvaja pri otrocih;
• Slikanje z magnetno resonanco je najbolj informativna in varna raziskovalna metoda. Omogoča oceno stanja kosti, mehkih tkiv;
• Ultrazvočna diagnostika za odkrivanje kopičenja krvi v sklepih in votlinah;
• Možna je artroskopija. Vendar se izvaja le v izjemnih primerih.

Za izkušen zdravnik za postavitev diagnoze zadostuje pregled in zbiranje kliničnih podatkov za pravilno preliminarno diagnozo.

Zapleti

Zapleti in posledice vključujejo:

• Nastanek lažnega sklepa;
• Pogoste bolečine in nelagodje na območju zloma;
• Nepravilna fuzija kosti;
• izguba občutka;
• Kršitev motorične funkcije;
• osteomielitis;
• Purulentno-vnetni procesi zaradi slabo izvedene operacije;
• Nekroza tkiv, ki ji sledi njihova zavrnitev.

Zdravljenje

Kaj lahko narediš

Večinoma je potrebna prva pomoč. Od tega je odvisno nadaljnje zdravljenje in samo okrevanje. Glavne metode so lahko:

• Žrtev morate poskušati pomiriti, jo odvrniti s pogovorom;
• Po potrebi dajte anestetik in pomirjevalo;
• Nanesite led za 5 minut, nato naredite odmor in ga ponovno nanesite. Tako boste preprečili zmrzovanje kože in mišic. V nobenem primeru ne uporabljajte toplote ali segrevajte poškodovanega območja;
• Nato nanesite pnevmatiko iz improviziranih materialov. Če pride do zloma okončin, se opornica namesti na poškodovano območje z zasegom sklepov. Postavite okončine na hrib za morebitno umirjanje edema in hematoma. Če je hrbtenica poškodovana, se žrtev ne sme dotikati, bolje je počakati na rešilca;
• Ne popravljajte zlomov sami. Prav tako ne vlecite in vlecite poškodovanih udov;
• Pokličite ekipo zdravnikov ali prenesite pacienta sami. V primeru zloma hrbtenice je bolnika bolje zapustiti do prihoda zdravnikov.

Kaj dela zdravnik

Po postavitvi diagnoze je predpisano zdravljenje. Lahko je konzervativen in operativen. pri konzervativno zdravljenje obstaja zmanjšanje zloma na zaprt način in nalaganje mavec minimalni rok v enem mesecu. Čas je odvisen od telesa, narave zloma. Za hitrejše in boljše celjenje zlomov so predpisani vitamini in druga zdravila ter mazila.

Med operacijo se vsi fragmenti zberejo ročno. Ta metoda se uporablja, ko zapleteni zlomi ali večdelni. Vsi delci kosti so povezani in pritrjeni na zatiče, napere, plošče. Možna je uporaba aparata Elizarov.

Druga metoda konzervativnega zdravljenja je metoda skeletne vleke. Sestoji iz postavitve stopala na pnevmatiko z lepilnimi obliži in obešanjem uteži. Nato se namesti mavec.

Nič manj pomembno je obdobje rehabilitacije po zlomu. Vključuje potek masaže, fizioterapevtske vaje, elektroforezo s kalcijevimi pripravki, dieto, vitaminsko terapijo. V tem obdobju poskušajo obnoviti vse motorične funkcije.

Preprečevanje

Kaj preventivne metode so namenjeni preprečevanju poškodb. Tej vključujejo:

• Ne puščajte otroka brez nadzora na ulici;
• Doma poskrbite, da bo otrok zaposlen z delom, igro. Potem ne bo imel »slabih idej«;
• Pravilno uravnotežite prehrano otroka;
• Spremljajte kakovost spanja in počitek otroka;
• Zgodnje odkrivanje in zdravljenje bolezni, ki lahko vplivajo na krhkost kosti.

Poškodbe mišično-skeletnega sistema pri otrocih zavzema pomembno mesto v praktičnem delu ambulantnega kirurga. Pri zdravljenju zlomov nekateri kirurgi ne upoštevajo značilnosti rastočega organizma, kar posledično vodi do napak in zapletov, ki včasih povzročijo trajne deformacije, ki zahtevajo poseg ortopeda. Da bi se izognili diagnostičnim napakam za pravočasno in racionalno zdravljenje, pa tudi za izbiro potrebnih obdobij imobilizacije in pravilnega upravljanja obdobje okrevanja Poznavanje anatomskih in fiziološke značilnosti otrokovega telesa, ki povzročajo nastanek posebnih oblik zlomov, posebnosti njihovega poteka.

Anatomske in fiziološke značilnosti otrokove kosti sestoji iz dejstva, da debel in močan periost z bogato razvito mrežo, kot tudi hrustančnega tkiva v območju metafiz dajejo kostem elastičnost in prožnost. Ta okoliščina prispeva k dejstvu, da so zlomi pri otrocih relativno redki, čeprav otroci padejo pogosteje kot odrasli. Ohranjanje celovitosti kosti prispeva tudi manjša telesna teža otroka in prisotnost epifiz na koncih cevastih kosti, povezanih z metafizami z elastičnim rastnim hrustancem, ki oslabi silo udarca. te anatomske značilnosti, na eni strani preprečujejo nastanek zloma, na drugi strani pa povzročajo epifiziolizo in osteoepifiziolizo (slika 15).

Medularni kanal pri otrocih, zlasti do 2. leta starosti, napolnjena z rdečim kostnim mozgom, malo maščobnega tkiva. To pojasnjuje prisotnost hematomov na mestu poškodbe pri diafiznih zlomih dolgih tubularnih kosti okončin pri otrocih, pa tudi visoko redkost maščobne embolije.

prevlado mineralni elementi(ossein) v diafizi cevastih kosti prisotnost debelega in močnega pokostnice ter rast epifiznega hrustanca prispevata k dejstvu, otroštvo obstajajo takšne poškodbe, ki so značilne le za rastoči organizem: zlomi tipa "zelene veje", subperiostalni zlomi, apofizeoliza in itd.

riž. 15. Približni pogoji za odkrivanje osifikacijskih jeder pri otrocih med rentgenskim pregledom

Zlomi in zlomi tipa "zelena veja" ali "vrba". so tipične lezije v otroštvu (slika 16). Pri tej vrsti zloma, ki ga opazimo še posebej pogosto, ko je poškodovan diafizni del kosti podlakti, je kost rahlo upognjena, na konveksni strani so zunanje plasti podvržene zlomu, običajno v obliki reže; konkavni - ohranijo svojo normalno strukturo. Kost drži intaktni del, predvsem pokostnica.

riž. 16. Zlom tipa "zelene veje" obeh kosti podlakti s kotnim mešanjem drobcev. Rentgensko slikanje.

riž. Sl. 17. Zlomi, značilni za otroštvo: a - subperiostalni zlom radiusa v spodnji tretjini brez premikanja fragmentov; b - epifizeoliza distalnega konca golenica in zlom fibule v spodnji tretjini s premikom drobcev.

Naslednji značilna oblika v otroštvu so subperiostalni zlomi ki nastanejo zaradi delovanja sile vzdolž vzdolžne osi kosti. Ti zlomi so popolni, potekajo v obliki skoznje, prečne ali vijugaste razpoke skozi celotno debelino kosti. Pokostnica ostane nedotaknjena, aksialnega premika ni ali pa je zelo majhen. Povezan hematom pri teh zlomih je majhen. Te zlome najpogosteje opazimo na kosteh podlakti in spodnjega dela noge (slika 17, a)

Epifizioliza in osteoepifizioliza- travmatski odstop in premik epifize iz metafize ali z delom metafize vzdolž linije rastnega epifiznega hrustanca - se pojavi le pri otrocih in mladostnikih do konca procesa okostenitve (slika 17.6).

V maternici diafize okostenijo endohondralno in perihondralno. Epifize (z izjemo distalne epifize stegnenica, ki ima osifikacijsko jedro) okostenijo ob različnih časih za razvoj kosti po porodu. Na stičišču osificirane diafize z epifizo dolgo časa ostane hrustančno tkivo, ki zakosteni šele po končani rasti v dolžino; Ta ohlapna hrustančna cona na meji epifize in metafize je mesto šibkega upora, kjer pride do ločitve epifize. Epifizioliza ali osteoepifizeoliza nastane največkrat kot posledica neposrednega delovanja sile na epifizo.

Zunajsklepna lokacija epifiznega hrustanca, ko so sklepna vrečka in vezi pritrjeni pod epifizno črto, prispeva k ločitvi epifize. V tem primeru se praviloma od metafize odtrga majhen trikotni del kosti, ki je povezan z epifizo (osteoepifizeoliza). Ta kostna plošča je na nasprotni strani travmatične sile in ima posebno vlogo pri radiološki diagnostiki epifizeolize v primerih, ko ima epifiza še popolnoma hrustančno strukturo in na rentgensko slikanje ni vidno. Vrzel v integriteti kostno tkivo med epifizeolizo se pojavi v ohlapnem okolju mladih kostni mozeg in zato epifizni hrustanec ohranja povezavo z epifizo.

V primerih, ko epifiziolizo in osteoepifiziolizo ne spremlja opazen premik epifize, so lokalne spremembe nepomembne in zanje je značilna zmerna bolečina in oteklina na mestu zloma. Vendar pa se pri otrocih s travmo pogosteje pojavi premik epifize, kar zahteva najbolj previdno repozicijo.

Apofize se za razliko od epifiz nahajajo zunaj sklepov, imajo grobo površino in služijo za pritrditev mišic in vezi. Odstop apofize vzdolž linije rastnega hrustanca imenujemo apofizioliza. Primer te vrste poškodbe je premik notranjega ali zunanjega epikondila humerusa.

Prepoznavanje zlomov kosti pri otrocih včasih predstavlja precejšnje težave zaradi zgoraj omenjenih anatomskih in fizioloških značilnosti. Pri zlomih brez premika ali z rahlim premikom lokalne spremembe niso izrazite, tj. odsotni so številni glavni simptomi: deformacija, patološka gibljivost, krepitacija. Brez rentgenskega pregleda so možne diagnostične napake.

Za zlome zelene palice, subperiostalne zlome in nezamaknjene epifiziolize Samo rentgenski pregled pomaga pri pravilni postavitvi diagnoze. Vendar je treba opozoriti, da z epifizeolizo z rahlim premikom pri majhnih otrocih tudi radiografija ni vedno razjasnjena zaradi odsotnosti okostenelih jeder v epifizi. V takih primerih je treba uporabiti dodaten rentgenski pregled ustreznega segmenta zdrave okončine, da ga primerjamo z domnevnim mestom poškodbe.

Zlomi kosti pri dojenčkih pogosto ni diagnosticiran zaradi dobro definiranega podkožnega maščobnega tkiva, ki otežuje palpacijo. Oteklina in bolečina v predelu okončin, ki jo spremlja povišanje telesne temperature (absorpcija hematoma), nakazujejo, da zdravnik razmisli o vnetni proces zlasti osteomielitis. Zato je v vseh primerih z lokalno oteklino in bolečino v predelu kosti in sklepov, ki jih spremlja varčevanje okončin, taktično nujno opraviti rentgensko slikanje.

Med pregled bolnika po poškodbi Posebna pozornost je treba obravnavati stanje mehkih tkiv v območju poškodbe, občutljivost kože in motorično funkcijo okončine, periferni pulz.

Poleg zlomov, ki se pojavijo pri zdravih otrocih po travmi, je treba spomniti tudi na zlome, ki jih opazimo pri patološki krhkosti in boleznih kosti (nepopolna tvorba kosti, kostni tumorji in ciste itd.).

Pri diagnostiki in zdravljenju zlomov okončin pri otrocih je včasih potreben podrobnejši pregled z merjenjem absolutne in relativne dolžine okončin ter določitvijo obsega gibljivosti sklepov.

Konsolidacija zlomov pri otrocih se pojavi veliko hitreje kot pri odraslih. Mlajši kot je otrok, ugodnejši so pogoji za zraščanje zlomov. Pri novorojenčkih in dojenčkih se celo zlomi stegnenice konsolidirajo po 14 dneh. Čas združitve zlomov je odvisen od oblike zloma.Večja ko je površina stika kostnih fragmentov, hitrejše je celjenje zloma, zato se konsolidacija poševnih in vijačnih zlomov zgodi hitreje kot prečnih. Mlajši kot je otrok, intenzivnejša je tvorba kalusa. Tudi pri znatnem premiku kostnih fragmentov se pri majhnih otrocih oblikuje kalus kratek čas. Lažni sklepi s pravilnim zdravljenjem se običajno ne pojavijo.

Ker je otrokov skeletni sistem v procesu intenzivne rasti in prestrukturiranja, se lahko nepravilna lega drobcev sčasoma izravna. Stopnja korekcije poškodovanega segmenta okončine je odvisna od tako na starost otroka kot na lokacijo zloma, stopnjo in vrsto premika drobcev. Hkrati, če je območje rasti poškodovano (z epifiziolizo), se lahko odkrije deformacija z rastjo, ki ni bila prisotna v obdobju zdravljenja, kar je treba vedno upoštevati pri ocenjevanju prognoze za prihodnost.

Spontana korekcija preostale deformacije poteka tem bolje, čim mlajši je bolnik. Še posebej je dobro izražena izravnava premaknjenih kostnih fragmentov pri novorojenčkih. Pri otrocih, mlajših od 7 let, so premiki pri diafiznih zlomih dovoljeni v dolžini 1–2 cm, v širini - skoraj do premera kosti in pod kotom največ 10 °. Hkrati se rotacijski premiki med rastjo ne korigirajo in jih je treba odpraviti. Pri starejših otrocih starostna skupina potrebna je natančnejša prilagoditev kostnih odlomkov in obvezna odprava defleksij in rotacijskih pomikov.

Pri intra- in periartikularnih zlomih kosti okončin pri otrocih potrebna je natančna repozicija z odpravo vseh vrst premikov, saj lahko nerešen premik celo majhnega kostnega fragmenta z intraartikularnim zlomom povzroči blokado sklepa ali povzroči varusno ali valgusno odstopanje osi okončine.

Z dobro anatomsko primerjavo kostnih odlomkov, kar dosežemo pravo zdravljenje, se funkcija poškodovanega uda hitreje in bolje povrne.

Vodnik po pediatrični poliklinični kirurgiji.-L.:Medicina. -1986

Samo značilno za otroštvo. Sem sodijo zlomi ali zlomi zelene palice (slika 6) ter subperiostalni zlomi, ko zlomljeno kost ostane prekrita z intaktnim pokostnico (slika 7). Fragmenti so v teh primerih rahlo premaknjeni. Samo pri otrocih in mladostnikih obstajajo takšne vrste zlomov, kot je epifizioliza, ko se epifiza odtrga vzdolž linije rastnega hrustanca, se epifiza loči od metafize in premakne (slika 8). Po mehanizmu poškodbe je epifizioliza podobna dislokacijam pri odraslih in se pojavi v tistih kosteh, kjer je sklepna vrečka pritrjena na epifizni hrustanec (spodnji konec stegnenice in). Klinični znaki zlomov pri otrocih so na splošno podobni tistim pri odraslih, vendar imajo otroci v prvih dneh po poškodbi pogosto znatno povišanje temperature. Diagnoza je težavna pri subperiostalnih zlomih in epifiziolizi brez premika, pa tudi zaradi slabega kontrasta na epifiznih radiografijah pri majhnih otrocih. Zaradi dobre prekrvavitve kosti in pokostnice pride do celjenja zloma pri otrocih veliko hitreje kot pri odraslih. Zdravljenje je odvisno od vrste zloma in starosti otroka. Večino zlomov zdravimo s pritrdilnim povojem v obliki mavčne opornice, ki naj zajema 2/3 oboda okončine in dva sosednja sklepa - nad in pod mestom zloma. Longet je fiksiran z gaznim povojem. Krožnih mavčnih odlitkov pri otrocih ne uporabljamo zaradi velike nevarnosti podhranjenosti uda. Če pride do premika fragmentov, je treba pred namestitvijo opornice doseči njihovo primerjavo. Pri repozicioniranju fragmentov je treba posebej skrbno popraviti kotne premike. Najpogosteje uporabljen enostopenjski priročnik pod anestezijo. V primeru zloma stegnenice in kosti spodnjega dela noge s precejšnjim premikom se uporabi vleka, ki se pri dojenčkih in malčkih izvaja s pomočjo lepljivega ali kleolnega. Pri starejših otrocih v primeru zloma stegnenice uporabimo skeletno trakcijo za zatič, ki poteka skozi proksimalno metafizo golenice ali distalno metafizo stegnenice.

V primeru zloma kosti spodnjega dela noge s pomembnim premikom pri starejših otrocih se zatič napelje skozi petno kost. Pri dojenčkih in z zlomom stegnenice se praviloma uporablja navpični oprijem z lepljivim mavcem. Indikacije za kirurško zdravljenje zlomov pri otrocih so zelo omejene.

riž. 6. Zlom tipa "zelene veje". riž. 7. Subperiostalni zlom ulne.

riž. 8. Epifizeoliza radiusa s premikom.

Zlomi pri otrocih se razlikujejo na več načinov. To je posledica vsebine veliko število osein v otrokovih kosteh, pa tudi debel pokostnica, ki otrokovim kostem daje prožnost in elastičnost. Z anatomskimi značilnostmi je mogoče razložiti zlom, ki je značilen samo za otroke (ruptura osifikacijskih jeder, subperiostalni zlomi, zlomi in epifiziolize) in redko pojavljanje travmatskih dislokacij v sklepih. Zlomi kolka in zlomi gležnja so izjemno redki.

Pogoji zraščanja zlomov pri otrocih

Zaradi dobre oskrbe s krvjo in resnosti periosteuma ter manjše debeline kosti pri otrocih so procesi regeneracije v primeru zloma bolje izraženi in zlitje fragmentov poteka hitreje kot pri odraslih. Približni časi celjenja zlomov (v dnevih) pri zdravih otrocih, odvisno od starosti - glej tabelo.

Konzervativno zdravljenje zlomov pri otrocih je vodilno. Pri intraartikularnih zlomih so dodatni vzroki nenatančna poravnava ali odstranitev ločenih sklepnih koncev nenadna zamuda rast kosti in sekundarne deformacije. Pri otrocih, mlajših od 7 let, s pravilno osjo okončine v procesu rasti otroka je možna samokorekcija premika fragmentov po dolžini znotraj 2 a in po širini na premer kosti. V povezavi z hiter razvoj, kot tudi zmanjšanje edema pri zlomu pri otrocih, namesto krožnega mavčnega povoja uporabljamo opornico.

Kirurško zdravljenje zlomov je indicirano pri otrocih, starejših od 5 let, v naslednjih primerih: z neuspešnim konzervativnim zdravljenjem, z večino intraartikularnih zlomov, z nepravilno zraslimi zlomi, ki jih spremlja pomembna disfunkcija, z odprtimi zlomi s pomembno poškodbo mehkih tkiv, z zlomi. spremlja poškodba vaskularnega živčnega snopa z nekaterimi vrstami patoloških zlomov. pri operativna metoda pri zdravljenju zlomov je treba uporabiti varčne metode osteosinteze (enostavna primerjava fragmentov, šivanje s svilo ali katgutom, fiksacija s Kirchnerjevo žico, Bogdanovo palico, CITO ali Sokolov žebelj). Taktika zdravljenja patoloških zlomov pri otrocih sovpada s tistimi pri odraslih.

Anatomske značilnosti strukture skeletnega sistema otrok in njegove fiziološke lastnosti določajo pojav nekaterih vrst zlomov, ki so značilni le za to starost.

Znano je, da otroci mlajši starosti med igrami na prostem pogosto padejo, vendar redko zlomijo kosti.

To je posledica manjše telesne teže in dobro razvitega pokrova mehkih tkiv otroka in posledično oslabitve sile udarca med padcem.

otroške kosti tanjši in manj trpežni, vendar so bolj elastični kot kosti odraslega človeka. Elastičnost in prožnost sta odvisni od manj mineralne soli v kosteh otroka, pa tudi iz strukture pokostnice, ki je pri otrocih debelejša in bogato prekrvavljena. Pokostnica tvori tako rekoč ohišje okoli kosti, ki ji daje večjo prožnost in jo varuje v primeru poškodbe.

Ohranjanje celovitosti kosti je olajšano s prisotnostjo epifiz na koncih cevastih kosti, povezanih z metafizami s širokim elastičnim rastnim hrustancem, ki oslabi silo udarca. Te anatomske značilnosti po eni strani preprečujejo nastanek zloma kosti, po drugi strani pa poleg običajnih zlomov, ki jih opažamo pri odraslih, povzročajo naslednje poškodbe skeleta, značilne za otroštvo: zlomi, subperiostalni zlomi, epifiziolize, osteoepifiziolize. in apofiziolizo.

Zlomi in zlomi zelene veje ali pletene palice so razloženi s prožnostjo kosti pri otrocih.

Ta vrsta zloma je še posebej pogosta, ko je poškodovana diafiza podlakti. V tem primeru je kost rahlo upognjena, na konveksni strani se zunanje plasti zlomijo, na konkavni strani pa ohranijo normalno strukturo.

Za subperiostalne zlome je značilno, da zlomljena kost ostane prekrita s pokostnico, katere celovitost je ohranjena. Te poškodbe nastanejo pod vplivom sile vzdolž vzdolžne osi kosti. Najpogosteje opazimo subperiostalne zlome na podlakti in spodnjem delu noge; premik kosti v takih primerih ni ali je zelo majhen.

Epifizeoliza in osteoepifizeoliza - travmatična ločitev in premik epifize iz metafize ali z delom metafize vzdolž linije rasti epifiznega hrustanca.

Pojavijo se le pri otrocih in mladostnikih pred koncem procesa okostenitve (slika 14.1).

Epifizioliza se pogosteje pojavi kot posledica neposrednega delovanja sile na epifizo in je po mehanizmu poškodbe podobna dislokacijam pri odraslih, ki jih v otroštvu redko opazimo. To je posledica anatomskih značilnosti kosti in ligamentnega aparata sklepov, pri čemer je bistvenega pomena mesto pritrditve sklepne kapsule na sklepne konce kosti.

Epifiziolizo in osteoepifiziolizo opazimo tam, kjer se sklepna burza pritrdi na epifizni hrustanec kosti: na primer zapestje in gleženj, distalna epifiza stegnenice. Na mestih, kjer je burza pritrjena na metafizo, tako da je rastni hrustanec prekrit z njo in ne služi kot mesto njene pritrditve (npr. kolčni sklep), do epifizeolize ne pride. To stališče potrjuje primer kolenskega sklepa.

Tu v primeru poškodbe pride do epifiziolize stegnenice, ne pride pa do premika proksimalne epifize tibije vzdolž epifiznega hrustanca.

Apofizoliza - odstop apofize vzdolž linije rastnega hrustanca

Apofize se za razliko od epifiz nahajajo zunaj sklepov, imajo grobo površino in služijo za pritrditev mišic in vezi. Primer te vrste poškodbe je premik medialnega ali lateralnega epikondila humerusa. S popolnimi zlomi kosti okončin s premikom kostnih fragmentov klinične manifestacije praktično ne razlikujejo od odraslih.

Hkrati se lahko pri zlomih, subperiostalnih zlomih, epifizeolizah in osteoepifiziolizah gibi ohranijo do določene mere brez premika, ni patološke gibljivosti, obrisi poškodovanega uda, ki jih otrok varuje, ostanejo nespremenjeni in šele ko palpacija, bolečina je določena na omejenem območju, ki ustreza mestu zloma. V takih primerih le rentgenski pregled pomaga postaviti pravilno diagnozo.

Značilnost zlomov kosti pri otroku je zvišanje telesne temperature v prvih dneh po poškodbi s 37 na 38 ° C, kar je povezano z absorpcijo vsebine hematoma.

Pri otrocih je težko diagnosticirati subperiostalne zlome, epifiziolizo in osteoepifiziolizo brez premika. Težave pri postavljanju diagnoze nastanejo tudi pri epifizeolizi pri novorojenčkih in dojenčkih, saj tudi radiografija ne razjasni vedno zaradi odsotnosti okostenelih jeder v epifizama.

Pri majhnih otrocih je večina epifize sestavljena iz hrustanca in je prehodna za rentgenske žarke, jedro okostenitve pa daje senco v obliki majhne točke. Samo v primerjavi z zdravo okončino na rentgenskih slikah v dveh projekcijah je mogoče ugotoviti premik osifikacijskega jedra glede na diafizo kosti.

Podobne težave se pojavijo pri porodni epifizeolizi glave nadlahtnice in stegnenice, distalne epifize nadlahtnice itd. Hkrati je pri starejših otrocih osteoepifizeolizo brez premika lažje diagnosticirati, saj rentgenski posnetki kažejo odstop kostnega fragmenta metafize cevaste kosti.

Napačna diagnoza je pogostejša pri zlomih pri majhnih otrocih. Pomanjkanje anamneze, dobro definirano podkožje, ki otežuje palpacijo, in pomanjkanje odmika drobcev pri subperiostalnih zlomih otežujejo prepoznavo. Pogosto se ob prisotnosti zloma diagnosticira modrica.

Zaradi nepravilnega zdravljenja v takih primerih opazimo ukrivljenost okončin in oslabljeno delovanje. V nekaterih primerih ponovni rentgenski pregled, opravljen 7-10 dan po poškodbi, pomaga razjasniti diagnozo, kar postane možno zaradi pojava začetnih znakov konsolidacije zloma.

Vodilo je konzervativna metoda zdravljenje (94%).

V večini primerov se uporablja pritrdilni povoj. Imobilizacija se izvaja z mavčno opornico, praviloma v srednjem fiziološkem položaju, ki pokriva 2/3 oboda okončine in fiksira dva sosednja sklepa. Pri svežih zlomih pri otrocih se cirkularni mavec ne uporablja, saj obstaja nevarnost motenj krvnega obtoka zaradi naraščajočega edema z vsemi posledicami, ki izhajajo (Volkmannova ishemična kontraktura, preležanine in celo nekroza okončin).

V procesu zdravljenja je potrebna redna rentgenska kontrola (enkrat tedensko) položaja kostnih odlomkov, saj je možen sekundarni premik kostnih odlomkov. Trakcijo uporabljamo pri zlomu nadlahtnice, kosti spodnjega dela noge, predvsem pa pri zlomu stegnenice. Glede na starost, lokacijo in naravo zloma uporabimo lepilni mavec ali skeletno vleko.

Slednji se uporablja pri otrocih, starejših od 3 let. Zahvaljujoč vleki se odpravi premik fragmentov, izvede se postopna repozicija, kostni fragmenti pa se držijo v zmanjšanem položaju.

Pri zlomih kosti s premikom fragmentov se priporoča enostopenjska zaprta repozicija v največji možni meri. zgodnji datumi po poškodbi.

V posebej težkih primerih se repozicija izvaja pod rednim rentgenskim nadzorom z zaščito bolnika in zdravstvenega osebja pred sevanjem. Največja zaščita in minimalna izpostavljenost omogočata vizualno vodeno prestavljanje.

Pomembna je tudi izbira metode anestezije.

Dobra anestezija ustvarja ugodni pogoji za repozicijo, saj mora biti primerjava fragmentov opravljena na nežen način z minimalno travmo tkiva. Te zahteve izpolnjuje anestezija, ki se pogosto uporablja v bolnišničnem okolju.

AT ambulantna praksa repozicijo izvedemo pod lokalno oz prevodna anestezija. Anestezijo izvedemo z vnosom 1% ali 2% raztopine novokaina v hematom na mestu zloma (s hitrostjo 1 ml na eno leto otrokovega življenja). Pri izbiri metode zdravljenja otrok in določanju indikacij za ponavljajočo se zaprto ali odprto repozicijo se upošteva možnost samokorekcije nekaterih vrst preostalih premikov v procesu rasti.

Stopnja korekcije poškodovanega segmenta okončine je odvisna tako od starosti otroka kot od lokacije zloma, stopnje in vrste premika drobcev.

Hkrati, če je območje rasti poškodovano (z epifiziolizo), se lahko med rastjo otroka odkrije deformacija, ki ni bila prisotna v obdobju zdravljenja, kar je treba vedno upoštevati pri ocenjevanju prognoze (slika 14.2). Spontana korekcija preostale deformacije je tem boljša, čim mlajši je bolnik.

Izravnava premaknjenih kostnih fragmentov pri novorojenčkih je še posebej izrazita.

Pri otrocih, mlajših od 7 let, so premiki pri diafiznih zlomih dovoljeni v dolžino od 1 do 2 cm, v širino - skoraj do premera kosti in pod kotom največ 10 °. Hkrati se rotacijski premiki med rastjo ne korigirajo in jih je treba odpraviti.

Pri otrocih starejše starosti je potrebna natančnejša prilagoditev kostnih fragmentov in odprava upogibov in rotacijskih premikov. Pri intra- in periartikularnih zlomih kosti okončin je potrebna natančna repozicija z odpravo vseh vrst premikov, saj lahko nepopravljen premik celo majhnega kostnega fragmenta med intraartikularnim zlomom povzroči blokado sklepa. ali povzroči varusno ali valgusno odstopanje osi uda.

Operacija za zlome kosti pri otrocih je indicirana v naslednjih primerih:

1) z intra- in periartikularnimi zlomi s premikom in rotacijo kostnega fragmenta;
2) z dvema ali tremi poskusi zaprte repozicije, če je preostali premik razvrščen kot nesprejemljiv;
3) z interpozicijo mehkih tkiv med fragmenti;
4) z odprtimi zlomi s pomembno poškodbo mehkih tkiv;
5) z nepravilno zraščenimi zlomi, če preostali premik grozi s trajno deformacijo, ukrivljenostjo ali togostjo sklepa;
6) s patološkimi zlomi.

Odprto repozicijo izvajamo s posebno previdnostjo, nežnim kirurškim dostopom, z minimalnimi poškodbami mehkih tkiv in kostnih odlomkov, zaključimo pa jo predvsem z enostavnimi metodami osteosinteze.

V pediatrični travmatologiji se kompleksne kovinske konstrukcije redko uporabljajo. Pogosteje kot druge se za osteosintezo uporablja Kirschnerjeva žica, ki tudi pri transepifiznem prevodu nima bistvenega vpliva na rast kosti v dolžino. Bogdanova palica, CITO, Sokolov žeblji lahko poškodujejo epifizni rastni hrustanec in se zato uporabljajo za osteosintezo pri diafiznih zlomih velikih kosti.

V primeru nepravilno spojenih in nepravilno spojenih zlomov kosti, lažnih sklepov posttravmatske etiologije se pogosto uporabljajo kompresijsko-distrakcijske naprave Ilizarova, Volkov-Oganesyan, Kalnberz itd.

Čas konsolidacije zloma pri zdravih otrocih je krajši kot pri odraslih. Pri oslabljenih otrocih, ki trpijo zaradi rahitisa, hipovitaminoze, tuberkuloze, pa tudi z odprtimi poškodbami, se obdobje imobilizacije podaljša, saj se reparativni procesi v teh primerih upočasnijo (tabela 14.1).

Pri nezadostnem trajanju fiksacije in zgodnji obremenitvi je možen sekundarni premik kostnih fragmentov in ponovni zlom. Nezdruženi zlomi in lažni sklepi v otroštvu so izjema in običajno ne nastanejo ob ustreznem zdravljenju.

Zakasnelo konsolidacijo območja zloma lahko opazimo pri nezadostnem stiku med fragmenti, interpoziciji mehkih tkiv in pri ponavljajočih se zlomih na isti ravni.

Po nastopu konsolidacije in odstranitvi mavčne opornice je funkcionalno in fizioterapevtsko zdravljenje indicirano predvsem pri otrocih z intra- in periartikularnimi zlomi, zlasti kadar so gibalno omejeni. komolčni sklep. Fizioterapevtske vaje naj bodo zmerne, nežne in neboleče.

Masaža v bližini mesta zloma, zlasti pri intra- in periartikularnih poškodbah, je kontraindicirana, saj ta postopek spodbuja nastanek odvečnega kostnega kalusa in lahko privede do osifikacijskega miozitisa in delne okostenitve sklepne vrečke.

Otroci, ki so utrpeli poškodbo v bližini epimetafiznega območja, potrebujejo dolgoročno spremljanje (do 1,5–2 let), saj poškodba ne izključuje možnosti poškodbe območja rasti, kar lahko posledično povzroči deformacijo okončin (posttravmatsko). deformacija Madelungovega tipa, varusna ali valgusna deviacija osi uda, skrajšanje segmenta itd.).

Poškodbe pri rojstvu

Rojstvena travma vključuje poškodbe, pridobljene med porodnim aktom, pa tudi pri zagotavljanju ročne pomoči in oživljanju otroka, rojenega v asfiksiji.

Pogosteje pri novorojenčkih opazimo zlome klavikule, zlome stegnenice in humerusa, poškodbe lobanje in možganov. Zlomi kosti podlakti in spodnjega dela noge so izjemno redki.

Zlom ključnice

Pri novorojenčkih je najpogostejši zlom ključnice, ki ga običajno povzroči patološki porod. Poškodba je možna pri spontanem porodu v glavi predan, ozka medenica, zgodnje odvajanje vode itd.

Zlom je praviloma lokaliziran v srednji tretjini diafize in je lahko popoln ali nepopoln (subperiostalni). Na območju zloma je rahlo otekanje zaradi edema, hematoma, premikanja fragmentov in patološke mobilnosti. Pri popolnih zlomih otrok drži roko prisilni položaj in ga ne premakne, kar povzroči napačno diagnozo paralize tipa Erb zaradi poškodbe brahialnega pleksusa.

večina stalni znak zlom ključnice pri novorojenčkih je crepitus fragmentov. Pri subperiostalnih zlomih se diagnoza pogosto postavi do konca 1. tedna otrokovega življenja, ko se v predelu ključnice pojavi velik kalus.

Zlomi humerusa in stegnenice pri otrocih

Takšni zlomi so posledica porodniških pomoči pri nožni ali medenični prezentaciji ploda. Tipična lokalizacija- v srednji tretjini diafize cevaste kosti; vzdolž ravnine prelom poteka v prečni ali poševni smeri.

Travmatska epifizioliza proksimalnega in distalnega konca humerusa in stegnenice je redka. Ta okoliščina, kot tudi dejstvo, da je rentgenska diagnostika otežena zaradi odsotnosti osifikacijskih jeder, pogosto vodi do nepravočasne diagnoze teh poškodb.

Pri diafiznih zlomih humerusa in stegnenice s popolnim premikom kostnih fragmentov opazimo patološko gibljivost na ravni zloma, deformacijo, travmatično oteklino in krepitacijo. Vsaka manipulacija otroku povzroči bolečino. Za zlome stegnenice so značilne številne značilnosti: noga je v položaju fleksije v kolenskem in kolčnem sklepu, značilnem za novorojenčka, in je zaradi fiziološke hipertenzije upogibnih mišic pripeljana v želodec. Rentgen potrdi diagnozo.

Obstaja več načinov zdravljenja novorojenčkov z diafizalnimi zlomi nadlahtnice in stegnenice.

Pri zlomu nadlahtnice ud imobiliziramo za 10-14 dni. Roko fiksiramo z mavčno longeto od roba zdrave lopatice do dlani v srednjem fiziološkem položaju ali s kartonsko longeto v obliki črke U v položaju ramenske abdukcije do 90°.

Po imobilizaciji se gibi v poškodovanem udu čim prej obnovijo brez dodatnih posegov in manipulacij. Z zlomom stegnenice pri novorojenčkih je vleka Schede najučinkovitejša. Obdobje imobilizacije je enako. Pri nadzoru položaja drobcev je treba upoštevati stopnjo dovoljenega premika kostnih fragmentov (premik v dolžino do 2-3 cm, v širino - na celotnem premeru kosti, pod kotom - ne več kot 25 cm). -30 °), saj se bodo samopopravek in izravnava pojavili, ko bodo rasli. preostali odmik; rotacijski premiki niso odpravljeni.

Travmatska epifizioliza pri novorojenčkih ima tipično sliko in je bolj izrazita, bolj ko so fragmenti premaknjeni. Generično epifiziolizo distalnega dela humerusa pogosto spremlja pareza radialne oz. mediani živec.

Rentgenska diagnostika je praktično nemogoča zaradi pomanjkanja kostnega tkiva v območju epifiz in šele do konca 7-10. dne na ponovljenih rentgenskih slikah je mogoče videti kalus in retrospektivno rešiti vprašanje narave nekdanjega zloma.

Najbolj značilna napaka pri tej patologiji je, da se diagnosticira travmatična dislokacija kosti podlakti in poskusi repozicije, ki je seveda obsojena na neuspeh. Zdravljenje je sestavljeno iz enostopenjske zaprte repozicije »na oko«, ki ji sledi fiksacija v lahki mavčni longeti v srednjem fiziološkem položaju. V katamnezi lahko opazimo varusno deviacijo osi podlakti zaradi notranje rotacije kondila humerusa, ki med zdravljenjem ni bila odpravljena.

Z epifizeolizo proksimalnega konca stegnenice se diferencialno diagnoza opravi s prirojeno dislokacijo kolka.

Za poškodbo je značilna oteklina, močna bolečina med gibanjem, možne so modrice. Lepi rezultati pri zdravljenju novorojenčkov z navedeno poškodbo daje uporaba opornice-distančnika. Čas imobilizacije. 4 tedne Z epifizeolizo distalnega konca stegnenice pri novorojenčkih, ostro otekanje in deformacijo kolenskega sklepa. Med pregledom se ugotovi značilen simptom"klik".

Rentgen razkriva premik jedra okostenitve distalne epifize stegnenice, kar olajša diagnozo in omogoča po repoziciji nadzor položaja fragmentov. Pogoji dispanzerskega opazovanja otrok, ki so utrpeli porodno poškodbo, so odvisni od resnosti in lokalizacije poškodbe, vendar je do konca prvega leta življenja načeloma mogoče rešiti vprašanje izida poškodbe. prejel ob rojstvu.

Zlomi ključnice

Zlomi ključnice so ena najpogostejših poškodb kosti v otroštvu in predstavljajo približno 15 % zlomov okončin, po pogostosti pa so le zlomi kosti podlakti in nadlahtnice.

Pri otrocih nastane zlom ključnice zaradi posredna poškodba pri padcu na iztegnjeno roko, na predel ramenskega ali komolčnega sklepa. Manj pogosto je zlom ključnice posledica neposredne travme - neposrednega udarca v ključnico. Več kot 30 % vseh zlomov ključnice se zgodi med 2. in 4. letom starosti.

Pri nepopolnih zlomih klavikule sta deformacija in premik minimalna.

Funkcija roke je ohranjena, omejena je le njena abdukcija nad nivojem ramenskega obroča. Subjektivne bolečine glede bolečine so manjše, zato takšnih zlomov včasih ne zaznamo in diagnozo postavimo šele po 7-14 dneh, ko najdemo kalus v obliki zadebelitve na ključnici. Pri zlomih s popolnim premikom fragmentov diagnoza ni težavna.

Zlomi ključnice se dobro celijo in funkcija se pri kateri koli metodi zdravljenja popolnoma obnovi, vendar je anatomski rezultat lahko drugačen. Kotna ukrivljenost in odvečni kalus pod vplivom rasti sčasoma izginejo skoraj brez sledu.

V večini primerov povoj tipa Dezo zadostuje za pritrditev drobcev za celotno obdobje zdravljenja. Pri zlomih s popolnim premikom pri starejših otrocih je potrebna močnejša fiksacija z umaknjeno ramo in dvignjenim zunanjim fragmentom ključnice. To dosežemo s pomočjo osmega fiksirnega povoja ali bergle-mavčnega povoja Kuzminsky-Karpenko.

Kirurško zdravljenje se uporablja zelo redko in je indicirano le v primeru nevarnosti perforacije s fragmentom kože, poškodbe nevrovaskularnega snopa in interpozicije mehkih tkiv.

Zlomi lopatice

Zlomi lopatice so pri otrocih zelo redki. Nastanejo kot posledica neposredne travme (padec na hrbet, udarec, avtotravma itd.). Pogosteje pride do zloma vratu lopatice, nato telesa in akromiona. Izjema so zlomi glenoidne votline, kota lopatice in korakoidnega procesa. Premikov drobcev skoraj ni.

Značilnost zlomov lopatice je oteklina, ki je jasno omejena in ponavlja obris lopatice v obliki (simptom Comollijeve "trikotne blazine").

To je posledica subfascialne krvavitve po telesu lopatice, ki je posledica poškodbe žil, ki hranijo lopatico. Multiaksialna radiografija pojasni diagnozo. Zdravljenje je sestavljeno iz imobilizacije v povoj Dezo.

Zlomi reber

Zaradi velike elastičnosti prsnega koša so zlomi reber pri otrocih redki. Opazimo jih s pomembno silo travmatičnega povzročitelja (padec z višine, transportna poškodba itd.).

Diagnoza se postavi na podlagi kliničnih manifestacij in rentgenskih podatkov. Otrok natančno navede mesto poškodbe. Neprevidni gibi povečajo bolečino.

Obstaja rahla cianoza kože, težko dihanje, plitvo dihanje zaradi strahu pred povečano bolečino. stiskanje prsni koš med pregledom povzroča tudi bolečino otroku, zato se ne smete zateči k palpaciji, ko povratni udarec bolan.

Zdravljenje bolnikov z nezapletenimi zlomi reber je sestavljeno iz interkostalne novokainske blokade vzdolž paravertebralne linije na strani lezije, anestezije zloma z 1-2% raztopino novokaina in injiciranja 1% raztopine pantopona v starostnem odmerku (0,1 ml na leto). otrokovega življenja, vendar ne več kot 1 ml).

Z izrazitimi simptomi plevropulmonalnega šoka je priporočljivo izvesti vagosimpatično blokado na strani lezije po Višnevskem. Imobilizacija ni potrebna, saj tesno povijanje prsnega koša omejuje izlet pljuč, kar negativno vpliva na obdobje okrevanja (možni so zapleti, kot sta plevritis in pljučnica).

Z neposrednim in močnim udarcem na prsni koš lahko pride do večkratnih zlomov reber v kombinaciji s poškodbami notranjih organov.

Spremljajo jih pomembne rupture pljučnega tkiva in vaskularne poškodbe močna krvavitev v plevralna votlina, ki vodi v smrt.

Nevarna je tudi poškodba bronhijev, ki povzroči tenzijski pnevmotoraks. Nadaljnji dotok zraka v plevralno votlino kolabira pljuča, premakne mediastinum, razvije se mediastinalni emfizem. Bulau drenaža ali aktivna aspiracija je primerna pri manjših poškodbah pljuč in bronhijev. Bronhialna ruptura, progresivni hemopnevmotoraks, odprta poškodba je indiciran nujni kirurški poseg.

Zlomi prsnice

Zlomi prsnice pri otrocih so redki. Možni so z neposrednim udarcem v prsnico. Najbolj značilno mesto poškodbe je spoj manubrija prsnice s telesom.

Ko so fragmenti premaknjeni ostra bolečina lahko povzroči plevropulmonalni šok. Rentgenski pregled prsnega koša samo v strogo stranski projekciji vam omogoča, da ugotovite mesto zloma in stopnjo premika kostnega fragmenta.

Učinkovita je lokalna anestezija poškodovanega območja in v primeru simptomov plevropulmonalnega šoka - vagosimpatična blokada po Višnevskem. Pri znatnem premiku kostnih fragmentov se izvede zaprta repozicija ali, glede na indikacije, kirurški poseg s fiksacijo fragmentov s šivalnim materialom.

Zlomi humerusa

Odvisno od lokalizacije ločimo zlome nadlahtnice v predelu proksimalne metaepifize, diafiznih zlomov in v predelu distalne metaepifize.

Značilne vrste poškodb proksimalnega konca nadlahtnice pri otrocih so zlomi v predelu kirurškega vratu, osteoepifizioliza in epifizioliza, značilen pa je premik distalnega fragmenta navzven z odprtim kotom navznoter.

Pri zlomih s premikom kostnih fragmentov je klinična slika značilna: roka visi vzdolž telesa in ugrabitev okončine je močno omejena; bolečine v ramenskem sklepu, otekanje, napetost deltoidne mišice; s pomembnim premikom (zlom abdukcije) se v aksilarni fosi palpira periferni fragment. Radiografija se izvaja v dveh (!) Projekcijah.

Če je indicirano, se repozicija praviloma izvaja v bolnišnici pod splošna anestezija in periodični nadzor rentgenskega zaslona. Po repoziciji pri abdukcijskih zlomih se roka fiksira v srednjem fiziološkem položaju. Z adukcijskim zlomom s premikom fragmentov ni vedno mogoče primerjati kostnih fragmentov s konvencionalno repozicijo, zato je priporočljivo uporabiti metodo, ki sta jo razvila Whitman in M.V. Gromov.

V procesu repozicije eden od pomočnikov fiksira ramenski obroč, drugi pa izvaja stalno vleko vzdolž dolžine okončine, pri čemer roko maksimalno premakne navzgor. Kirurg v tem trenutku postavi fragmente v pravilen položaj in pritisne na njihove konce (previdno - nevrovaskularni snop!).


Roka je fiksirana z mavčno opornico, ki prehaja na telo, v položaju, v katerem je bil dosežen pravilen položaj fragmentov (slika 14.3).

Obdobje fiksacije v mavčni longeti je 2 tedna (čas, potreben za nastanek primarnega kostnega kalusa). 14-15. dan odstranimo torakobrahialni povoj, roko prestavimo v srednji fiziološki položaj in ponovno namestimo mavčno opornico za 2 tedna (skupno obdobje imobilizacije je 28 dni). V ozadju fizioterapevtske vaje in fizioterapevtski gibi v ramenskem sklepu se obnovijo v naslednjih 2-3 tednih.

Z epifizeolizo in osteoepifizeolizo s pomembno poškodbo območja rasti v oddaljeni pogoji lahko povzroči kršitev rasti kosti v dolžino. Dispanzersko opazovanje se izvaja 1,5-2 leti.

Zlomi diafize humerusa pri otrocih so redki.

Klinična slika je tipična.

Zlomi v srednji tretjini humerusa so nevarni zaradi možne poškodbe radialni živec, ki na tej ravni poteka okoli humerusa. Premik fragmentov lahko povzroči travmatično parezo ali, v hudi primeri, kršitev celovitosti živca. V zvezi s tem je treba vse manipulacije v primeru zloma v srednji tretjini diafize humerusa izvajati zelo previdno.

Uporabljamo metodo simultane zaprte repozicije, ki ji sledi fiksacija v mavčno longeto, ali metodo skeletne trakcije za proksimalno metafizo ulne, ki daje najboljši rezultat. Če se med kasnejšo rentgensko kontrolo odkrije sekundarni premik fragmentov, se ga odpravi z uvedbo korektivnih palic. Bodite pozorni na pravilnost osi nadlahtnice, saj je premik kostnih fragmentov v dolžini do 2 cm dobro kompenziran, medtem ko se kotne deformacije v procesu rasti ne odpravijo.

Zlomi distalnega dela humerusa so pogosti pri otrocih.

Predstavljajo 64% vseh zlomov nadlahtnice.

Za diagnozo poškodb na območju distalne metaepifize humerusa je najprimernejša klasifikacija, ki jo je leta 1960 predlagal G. A. Bairov (slika 14.4).

Trans- in suprakondilarni zlomi humerusa pri otrocih niso redki.

Zlomna ravnina pri transkondilarnih poškodbah poteka skozi sklep in jo spremlja ruptura sklepne vrečke in kapsularno-ligamentnega aparata (95% vseh poškodb). Pri suprakondilarnih zlomih prelomna ravnina poteka skozi distalno metafizo humerusa in ne prodre v sklepno votlino (5%). Mehanizem poškodbe je značilen - padec na iztegnjeno ali upognjeno roko v komolčnem sklepu.

Premik distalnega fragmenta humerusa je lahko v treh ravninah: spredaj (z upogibnim trans- ali suprakondilarnim zlomom), posteriorno (z zlomom ekstenzorja), navzven - v radialni smeri ali navznoter - v ulnar; opažena je tudi rotacija fragmenta okoli osi. Pri znatnem premiku lahko pride do kršitve inervacije zaradi poškodbe ulnarnega, radialnega, transkondilarnega zloma humerusa ali medianega živca.

Pomembno je pravočasno odkriti kršitve periferne cirkulacije. Utrip na radialni in ulnarni arteriji je lahko odsoten iz 4 razlogov: zaradi posttravmatskega spazma arterijskih žil, stiskanja arterijske žile s kostnimi fragmenti ali naraščajočim edemom in hematomom ter rupture nevrovaskularnega snopa (najresnejši zaplet). ).

Pri trans- in suprakondilarnih zlomih humerusa s premikom se v veliki večini primerov uporablja konzervativno zdravljenje.

Zaprta repozicija se izvaja pod splošno anestezijo in občasnim rentgenskim nadzorom. Vnos novokaina v območje zloma ne zagotavlja zadostne anestezije in mišične relaksacije, zaradi česar je težko manipulirati z drobci in jih zadržati v zmanjšanem položaju.

Po dobri primerjavi kostnih fragmentov je obvezna kontrola pulza, saj je možna kompresija brahialne arterije z edematoznimi mehkimi tkivi. Po repoziciji se na mestu roke, v kateri so bili fiksirani kostni delci, namesti globoka posteriorna mavčna opornica.

Pri znatnem edemu, neuspehu hkratne zaprte repozicije je priporočljivo uporabiti metodo skeletne vleke za proksimalno metafizo ulne z obremenitvijo 2 do 3 kg. Če je zlom nestabilen (pogosteje opažen s poševno ravnino), lahko uporabite perkutano fiksacijo kostnih fragmentov po K. Pappu (diafiksacija) ali perkutano osteosintezo s križnimi Kirschnerjevimi žicami po metodi Jude.

V primeru neuspeha konzervativnega zdravljenja in nesprejemljivega premika fragmentov bo morda potrebna odprta repozicija.

Operacija se izvaja v skrajnih primerih: s ponavljajočimi se neuspešnimi poskusi zaprte repozicije, z interpozicijo nevrovaskularnega snopa med fragmenti z grožnjo Volkmannove ishemične kontrakture, z odprtimi in nepravilno spojenimi zlomi.

Med zapleti, ki so možni pri tej vrsti zloma, je treba opozoriti na osificirajoči miozitis in okostenitev sklepne vrečke. Opazimo jih pri otrocih, ki so podvrženi ponavljajočim zaprtim repozicijam, ki jih spremlja uničenje granulacij in primarnega kalusa. Po mnenju N. G. Damierja se osifikacija sklepne vrečke najpogosteje razvije pri otrocih, ki so nagnjeni k tvorbi keloidnih brazgotin.

Notranja rotacija in notranji premik distalnega fragmenta nadlahtnice, ki med zdravljenjem ni bil odpravljen, vodi do varusne deformacije komolčnega sklepa.

Če je os podlakti pri deklicah zamaknjena za 15°, pri dečkih pa za 20°, je indicirana korektivna transkondilarna klinasta osteotomija humerusa.

Izvaja se ne prej kot 1-2 leti po poškodbi po metodi Bairov-Ulrich (slika 14.5). Pomembno je predhodno izračunati obseg predlagane resekcije kosti. Izdelajte radiografijo dveh komolčnih sklepov v strogo simetričnih projekcijah.

Preživite os humerusa in os kosti podlakti. Določite vrednost nastalega kota a. Izmerimo stopnjo fiziološkega odstopanja osi podlakti na zdravi roki - kot /3, njegovo vrednost prištejemo kotu a in tako določimo kot predlagane resekcije kosti.

Konstrukcija kota na konturogramu se izvaja v območju distalne metafize humerusa na ravni ali nekoliko pod vrhom fose olekranona.

Strani klina naj bodo po velikosti čim bližje drug drugemu. Faze kirurškega posega so prikazane na sl. 14.6.

Zlomi epikondilov humerusa so značilne lezije otroštva (najpogostejši pri otrocih od 8 do 14 let).

Spadajo v apofiziolizo, saj v večini primerov prelomna ploskev poteka skozi apofizalno hrustančno cono. Najpogostejša avulzija medialnega epikondila humerusa.

Njegov premik je povezan z napetostjo notranjega stranskega ligamenta in krčenjem velike skupine mišic, pritrjenih na epikondil.

Pogosto se odstop tega epikondila pri otrocih kombinira z dislokacijo kosti podlakti v komolčnem sklepu. Z zlomom kapsularno-ligamentnega aparata lahko premaknjeni kostni fragment prodre v votlino komolčnega sklepa. V tem primeru pride do poškodbe apofize v ramenskem sklepu; možna pareza ulnarnega živca. Posledice nepravočasne diagnoze raztrganega medialnega epikondila, implantiranega v sklepno votlino, so lahko hude: motnje artikulacije v sklepu, otrdelost, hipotrofija mišic podlakti in rame zaradi delni izpad ročne funkcije.

Obstajajo štirje načini za ekstrakcijo osteohondralnega fragmenta iz sklepne votline:
1) z uporabo kljuke z enim zobom (po N. G. Damierju);
2) reprodukcija dislokacije kosti podlakti, ki ji sledi ponavljajoča se redukcija (med manipulacijo se lahko fragment odstrani iz sklepa in ponovno postavi);
3) v procesu kirurškega posega;
4) po metodi V. A. Andrianova.

Metoda zaprte ekstrakcije zadržanega medialnega epikondila humerusa iz votline komolčnega sklepa po Andrianovu je naslednja.

V splošni anesteziji poškodovano roko držimo v iztegnjenem položaju in valgus v komolčnem sklepu, kar vodi do razširitve sklepne špranje z medialne strani. Roka se umakne na radialno stran, da raztegne ekstenzorje podlakti.

Z lahkimi zibajočimi gibi podlakti in sunkovitim pritiskom vzdolž vzdolžne osi uda izrinemo medialni epikondil iz sklepa, nato pa izvedemo repozicijo. Če konzervativna redukcija ne uspe, je indicirana odprta repozicija s fiksacijo medialnega epikondila.

Zlom glavice nadlahtnice (epifizioliza, osteoepifizeoliza, epifizni zlom) je znotrajsklepni zlom in je najpogostejši pri otrocih, starih od 4 do 10 let.

Poškodbo spremlja ruptura kapsularno-ligamentnega aparata in premik kostnega fragmenta se pojavi navzven in navzdol; precej pogosto pride do rotacije glave glave do 90 ° in celo do 180 °. V slednjem primeru je del kosti s svojo hrustančno površino obrnjen proti ravnini zloma nadlahtnice. Tako pomembna rotacija kostnega fragmenta je odvisna, prvič, od smeri udarne sile in, drugič, od vleke velike skupine ekstenzorskih mišic, pritrjenih na lateralni epikondil.

Pri zdravljenju otrok z zlomom glave nadlahtnice je treba težiti k idealni prilagoditvi kostnih odlomkov.

Nerešen premik kostnega fragmenta moti artikulacijo v humeroradialnem sklepu, vodi do razvoja psevdartroze in kontrakture komolčnega sklepa.

Z epifizeolizo in osteoepifiziolizo glave glave z rahlim premikom in rotacijo kostnega fragmenta do 45-60 ° se poskuša konzervativno zmanjšanje. Pri repoziciji (za odpiranje sklepne špranje) komolčni sklep postavimo v varusni položaj, nato pa pritisnemo na kostni delec od spodaj navzgor in od zunaj navznoter, da ga zmanjšamo.

Če repozicija ne uspe in preostali premik grozi s trajno deformacijo in kontrakturo, je potreben kirurški poseg. Odprta repozicija je indicirana tudi, ko je kostni fragment premaknjen in rotiran za več kot 60°, saj je poskus repozicije v takih primerih skoraj vedno neuspešen. Poleg tega se med nepotrebnimi manipulacijami poslabša obstoječa poškodba kapsularno-ligamentnega aparata in sosednjih mišic, po nepotrebnem se poškodujejo epifize in sklepne površine kosti, ki tvorijo komolčni sklep.

Priročen hiter dostop do komolčnega sklepa po Kocherju. Po repoziciji se kostni fragmenti fiksirajo z dvema prekrižanima Kirschnerjevima žicama.

Dober rezultat je dosežen s pomočjo kompresijske naprave, ki sta jo predlagala V.P. Kiselev in E.F. Samoilovich. Otroci, ki so utrpeli to poškodbo, so pod dispanzerskim nadzorom 2 leti, saj ni izključena poškodba območja rasti z nastankom deformacije v poznih fazah.

Travmatologija in ortopedija
Uredil dopisni član RAMS
Yu. G. Shaposhnikova

Značilnosti zlomov in dislokacij pri otrocih

Značilnosti anatomske zgradbe skeletnega sistema otrok in njegove fiziološke lastnosti povzročajo nastanek nekaterih vrst zlomov, ki so značilni samo za otroštvo. Kot veste, majhni otroci med igrami na prostem pogosto padejo, vendar to relativno redko spremlja zlom kosti, kar je razloženo z manjšo telesno težo in dobro razvitim pokrovom mehkih tkiv otroka in posledično oslabitvijo travmatične sile med padcem. Pri otroku so kosti tanjše in manj močne, a bolj elastične kot pri odraslem, zato so pri odraslih pogostejši zlomi kosti pri padcu. Elastičnost in prožnost določata relativno nižja vsebnost mineralnih soli v kosteh otroka, pa tudi povečana raztegljivost pokostnice, ki je pri otrocih debelejša in bogatejša s krvjo. Pokostnica tako okoli kosti tvori elastičen ovoj, ki jo naredi bolj prožno in jo ščiti pred poškodbami.

Ohranjanje celovitosti kosti olajšajo posebnosti anatomske strukture metaepifiznih odsekov cevastih kosti pri otrocih. Prisotnost širokega elastičnega rastnega hrustanca med metafizno kostjo in epifizo oslabi moč travmatičnega učinka na kost. Te anatomske značilnosti po eni strani preprečujejo nastanek zlomov kosti pri otrocih, po drugi strani pa skupaj z zlomi, opaženimi pri odraslih, povzročajo tako tipične otroške poškodbe skeleta, kot so zlomi, subperiostalni zlomi, epifizeolize, osteoepifizeolize in apofiziolize.

Zlom in zlom tipa "zelena veja" ali "vrba" je razložen s prožnostjo kosti pri otrocih. Pri tej vrsti zloma, ki ga opazimo še posebej pogosto s poškodbo diafize podlakti, je kost rahlo upognjena, medtem ko se vzdolž konveksne strani določi zlom kortikalne plasti, normalna struktura pa se ohrani vzdolž konkavne strani. .

Subperiostalni zlom se pojavi, ko je izpostavljen travmatičnemu dejavniku vzdolž osi kosti in je označen z odsotnostjo ali minimalnim premikom fragmentov. Znano je, da celovitost periosteuma ni porušena, kar določa minimalno klinično sliko zloma. Najpogosteje opazimo subperiostalne zlome na podlakti in spodnjem delu noge.

Epifizioliza in osteoepifizioliza - travmatična ločitev in premik epifize glede na metafizo ali z delom metafize vzdolž linije epifiznega rastnega hrustanca. Pojavijo se le pri otrocih in mladostnikih pred zaključkom procesa okostenitve. Med prenatalnim razvojem so diafize kosti okostenele endohondralno in perihondralno. Epifize (z izjemo distalne epifize stegnenice, ki ima jedro okostenitve) okostenijo ob različnih časih za razvoj kosti po porodu. Na stičišču osificirane diafize z epifizo je dolgo časa ohranjeno hrustančno tkivo, ki okosteni šele po končani rasti kosti v dolžino. Ta ohlapna hrustančna cona na meji epifize in metafize je mesto šibkega upora, kjer pride do ločitve epifize. Epifizeoliza ali osteoepifizeoliza se najpogosteje pojavi kot posledica neposredne izpostavljenosti škodljivega dejavnika na epifizo.

Ekstra-artikularna lokacija epifiznega hrustanca, ko je sklepna vreča ligamenta pritrjena pod epifizno linijo, prispeva k ločitvi epifize. V tem primeru se praviloma iz metafize odcepi majhen trikotni del kosti, povezan z epifizo (osteoepifizioliza ali metaepifizioliza). Ta kostna plošča se nahaja na nasprotni strani travmatične sile in ima posebno vlogo pri radiološki diagnozi epifizeolize v primerih, ko je epifiza v celoti predstavljena s hrustančnim tkivom in je radiokontaktna. Tako pride do epifiziolize in osteoepifizeolize, kjer se burza pritrdi na epifizni hrustanec kosti (npr. zapestje in gleženj, distalna femoralna epifiza). Na mestih, kjer je vrečka pritrjena na metafizo, tako da je rastni hrustanec prekrit z njo in ne služi kot mesto njegove pritrditve (na primer kolčni sklep), je travmatska epifizioliza izjemno redka. To stališče potrjuje primer kolenskega sklepa, ko med poškodbo pride do epifizeolize distalnega konca stegnenice, ni pa premika proksimalne epifize golenice vzdolž epifiznega hrustanca.

Apofize se za razliko od epifiz nahajajo zunaj sklepov, imajo grobo površino in služijo za pritrditev mišic in vezi. Odstop apofize vzdolž linije rastnega hrustanca imenujemo apofizeoliza. Primer te vrste poškodbe je travmatični premik notranjega ali zunanjega epikondila humerusa.

Značilnost poškodb ligamentnega aparata v otroštvu je travmatična ruptura ligamentov in zvinov kite na mestu njihove pritrditve na kost skupaj s kostnim in hrustančnim fragmentom. Pri podobni poškodbi pri odraslih se raztrga sam ligament. Primer takšne škode je odklop križne vezi kolenski sklep.

Travmatične dislokacije kosti pri otrocih so redke. To je posledica posebnosti anatomske strukture kosti, ki tvorijo sklep, in kapsularno-ligamentnega aparata. Razmerje med izpahi in zlomi kosti okončin je približno 1:10. Isti mehanizem poškodbe, ki vodi do travmatske dislokacije pri odraslih, povzroči premik epifize vzdolž rastne cone glede na metafizo cevaste kosti pri otrocih, kar je razloženo z večjo elastičnostjo in trdnostjo kapsularno-ligamentnega aparata v primerjavi z fizika. Pri nepopolnem premiku kosti v sklepu opazimo subluksacijo. Najbolj značilna travmatična dislokacija kosti podlakti v komolčnem sklepu in subluksacija radialne glave pri otrocih, starih 2-4 let.

Klinika. Pogosti klinični znaki zlomov so bolečina, disfunkcija, travmatična oteklina, deformacija in nenormalna gibljivost. Vendar ti znaki morda niso vedno izraženi. Opazimo jih le pri zlomih kosti s premikom drobcev. Hkrati vsako poškodbo s kršitvijo anatomske celovitosti kosti spremlja sindrom bolečine in vsaj delno izgubo funkcije.

Pri zlomih se določi deformacija okončine, včasih pomemben odklon. Pasivno in aktivna gibanja poslabšanje bolečine v poškodovanem udu. Vedno je treba zelo previdno palpirati območje zloma, opustiti pa je treba določitev patološke gibljivosti in krepitacije, saj to povečuje trpljenje otroka, povzroča strah pred prihajajočimi manipulacijami in je lahko dodaten šokogen dejavnik.

Simptomi, značilni za zlom, so lahko odsotni pri zlomih (zlom protja). Do določene mere je mogoče ohraniti gibe, ni patološke gibljivosti, obrisi poškodovanega okončine, ki jih otrok varuje, ostanejo nespremenjeni in samo palpacija določa bolečino na omejenem območju, ki ustreza mestu zloma. V takšnih primerih le rentgenski pregled pomaga vzpostaviti pravilno diagnozo.

V številnih primerih pri zlomih kosti pri otrocih je značilnost klinične slike splošna reakcija na poškodbe v obliki hipertermije v prvih dneh po poškodbi od 37 do 38 ° C, kar je povezano z absorpcijo vsebina posttravmatskega hematoma.

Diagnoza zlomov kosti pri otrocih je težavna pri določanju subperiostalnih zlomov, epifiziolize in osteoepifiziolize brez premika. Težave pri postavljanju diagnoze nastanejo tudi pri epifizeolizi pri novorojenčkih in dojenčkih, saj radiografija zaradi pomanjkanja rentgenske preglednosti osifikacijskih jeder v epifizama ni vedno jasna. Pri majhnih otrocih je večina epifize predstavljena s hrustancem in je rentgensko nepropustna, jedro okostenitve pa tvori senco v obliki majhne pike. Šele v primerjavi z zdravim udom na rentgenskih slikah v dveh projekcijah je mogoče ugotoviti mešanico osifikacijskega jedra glede na kostno metafizo. Podobne težave se pojavijo pri porodni epifiziolizi glave nadlahtnice in stegnenice, distalne epifize nadlahtnice itd. Hkrati je pri starejših otrocih osteoepifizeolizo brez premika ali z rahlim premikom lažje diagnosticirati, saj rentgenski posnetki kažejo odstop kostnega fragmenta metafize cevaste kosti .

Napake pri diagnozi so pogostejše pri otrocih, mlajših od 3 let. Pomanjkanje anamneze, dobro izraženo podkožno maščobno tkivo, ki otežuje palpacijo, in pomanjkanje zamika drobcev pri subperiostalnih zlomih otežujejo prepoznavo in vodijo do diagnostičnih napak. Pogosto se ob prisotnosti zloma diagnosticira modrica. Neustrezno zdravljenje v takšnih primerih posledično vodi do razvoja deformacij okončin in oslabljene funkcije.

Oteklina, bolečina in oslabljena funkcija okončine, ki jo spremlja zvišanje telesne temperature, včasih simulirajo potek vnetnega procesa, zlasti osteomielitisa, zato je v vseh primerih takšne klinične slike taktično potrebno opraviti rentgenski pregled. seveda.

V procesu diagnosticiranja in ocenjevanja rezultatov zdravljenja zlomov okončin pri otrocih je v nekaterih primerih potreben podroben pregled z oceno absolutne in relativne dolžine okončin, obsega gibanja v sklepih.

Splošna načela zdravljenja zlomov kosti pri otrocih. Zdravljenje pri otrocih se izvaja predvsem v skladu s pravili, sprejetimi v travmatologiji. Uporabljajo se repozicija fragmentov in zmanjšanje kosti pri izpahih, pritrditev mavčnih opornic in povojev, metoda lepilnega mavca in skeletnega vleka, v nekaterih primerih pa tudi operacija. Indikacije za eno ali drugo metodo zdravljenja so odvisne od vrste zloma. Vodilna metoda je konzervativno zdravljenje. Večino zlomov zdravimo z gipsom. Imobilizacija se v večini primerov izvaja v povprečnem fiziološkem položaju s pokritjem 2/3 oboda okončine in fiksacijo dveh sosednjih sklepov. Longuet je pritrjen z gaznimi povoji.

Pri svežih zlomih pri otrocih se cirkularni mavec ne uporablja, saj obstaja nevarnost motenj krvnega obtoka zaradi naraščajočega edema z vsemi posledicami, ki izhajajo (Volkmannova ishemična kontraktura, preležanine in celo nekroza okončin). Če je potrebno, če po umiritvi posttravmatskega edema povoj ne fiksira v zadostni meri poškodovanega segmenta okončine, ga lahko okrepimo z dodatno mavčno opornico ali krožnimi turami mavčnega povoja, vendar ne prej kot 6-7 dni po tem. poškodba. V procesu zdravljenja je potreben občasni rentgenski nadzor položaja kostnih fragmentov. To je pomembno, ker včasih pride do sekundarnih premikov, ki lahko zahtevajo ponovno pozicijo.

Trakcijo uporabljamo pri zlomih nadlahtnice, kosti spodnjega dela noge in predvsem pri zlomih stegnenice. Glede na starost, lokacijo in naravo zloma uporabimo lepilni mavec ali skeletno vleko. Slednje je še posebej učinkovito pri starejših otrocih z dobro razvitimi mišicami in posledično z znatnim premikom kostnih fragmentov zaradi posttravmatske kontrakture mišic. Ob upoštevanju vseh pravil asepse je tveganje okužbe vzdolž žice minimalno.

Pri zlomih kosti s premikom kostnih fragmentov je priporočljiva enostopenjska zaprta repozicija pod rednim rentgenskim nadzorom z maksimalno zaščito bolnika in zdravstvenega osebja pred sevanjem.

Pomembna je tudi izbira metode anestezije. Dobra anestezija ustvarja ugodne pogoje za repozicijo, saj je treba primerjavo fragmentov opraviti na nežen način z minimalno travmo tkiva. Te zahteve izpolnjuje anestezija, ki se pogosto uporablja v bolnišničnem okolju. V ambulantni praksi se repozicija izvaja v lokalni anesteziji. Anestezijo izvedemo z vnosom 1% ali 2% raztopine novokaina v hematom na mestu zloma (s hitrostjo 1 ml na 1 leto otrokovega življenja). V nekaterih primerih se bolniku hkrati injicira raztopina promedola s hitrostjo 0,1 ml 1% raztopine za 1 leto otrokovega življenja, vendar ne več kot 1 ml), kar zagotavlja popolno nebolečnost in sprostitev mišic. Ambulantno je zelo učinkovita repozicija v prevodni anesteziji.

Pri izbiri metode zdravljenja pri otrocih in ugotavljanju indikacij za ponavljajočo se zaprto ali odprto repozicijo se upošteva možnost samokorekture določenih vrst deformacij v procesu rasti otroka. Stopnja korekcije poškodovanega segmenta okončine je odvisna tako od starosti otroka kot od lokacije zloma, stopnje in vrste premika drobcev. Če je območje rasti poškodovano (z epifizeolizo), se lahko z rastjo razkrije deformacija, ki ni bila prisotna v obdobju zdravljenja, kar je treba vedno upoštevati pri ocenjevanju prognoze za prihodnost.

Spontana korekcija preostalega premika se zgodi tem bolje, čim mlajši je bolnik. Izravnava premaknjenih kostnih fragmentov pri novorojenčkih je še posebej izrazita. Pri otrocih, mlajših od 7-8 let, so premiki sprejemljivi za diafizne zlome v dolžini znotraj 1-2 cm in v širino skoraj do premera kosti s pravilno osjo okončine. Pri otrocih starejše starosti je potrebna natančnejša prilagoditev kostnih odlomkov in obvezna odprava upogibov in rotacijskih premikov, saj te deformacije ne izginejo z rastjo.

Z dobro anatomsko primerjavo kostnih odlomkov, ki jo dosežemo s pravilnim zdravljenjem, se funkcija poškodovanega uda hitreje vzpostavi.

Zaprta repozicija z imobilizacijo v mavcu in vlečne metode ne dajejo vedno želenega anatomskega in funkcionalnega rezultata, v nekaterih primerih pa konzervativno zdravljenje ni učinkovito. Preostali premik lahko povzroči disfunkcijo okončine. V zvezi s tem so še posebej nevarne nekatere vrste intra- in periartikularnih zlomov s premikom in rotacijo kostnih fragmentov. Neuravnotežen premik celo majhnega kostnega fragmenta z intraartikularnim zlomom lahko povzroči blokado sklepa in povzroči varusno ali valgusno odstopanje osi okončine. V takih primerih lahko le operacija reši bolnika pred invalidnostjo.

Kirurški poseg pri zlomih kosti pri otrocih je indiciran tudi v primerih, ko ponavljajoče se zaprte repozicije niso bile uspešne, preostali premik pa je razvrščen kot nesprejemljiv; z interpozicijo mehkih tkiv med fragmenti; z odprtimi zlomi z znatno poškodbo mehkih tkiv in nepravilno zraščenimi in nepravilno zraščenimi zlomi, če preostali premik ogroža trajno deformacijo ali otrdelost sklepa.

Odprto zmanjšanje pri otrocih izvajamo zelo previdno z uporabo nežnega spletni dostop, z minimalno travmatizacijo mehkih tkiv in kostnih fragmentov.

Za povezavo kostnih fragmentov skupaj z tradicionalne metode fiksacije, kot so Kirschnerjeve, Beckove žice, šivalni material, kostni zatiči iz avto-, homo- in heterokosti, trenutno uporabljajo notranje (kovinske plošče, vijaki) in zunanje fiksatorje (naprave za zatiče in palice).

Uporaba kovinskih konstrukcij v pediatrični travmatologiji omogoča poleg absolutne stabilnosti kostnih fragmentov lokalno zdravljenje poškodovanih mehkih tkiv, zgodnjo rehabilitacijo poškodovanega okončine pred končno konsolidacijo kostnih fragmentov.

Priporočljivo je, da uporabite ploščno osteosintezo s kovinskimi ploščami pri starejših otrocih s poševnimi diafizami, vijačnimi zlomi diafize stegnenice in kosti spodnjega dela noge itd. Ta vrsta osteosinteze v nekaterih primerih omogoča zavrnitev dolgotrajno zdravljenje s skeletno trakcijo in ne zahteva dodatne zunanje fiksacije v mavčni longeti. To izključuje razvoj zapletov po imobilizaciji: kontrakture sklepov, hipotrofija mišic itd.

Pri zdravljenju odprtih zlomov s precejšnjimi poškodbami mehkih tkiv, z večkominucijskimi zlomi je treba uporabiti pin aparat za ekstrafokalno osteosintezo G.A. Ilizarov. Ta zasnova zagotavlja zanesljivo fiksacijo drobcev, ki ostanejo na voljo za lokalno zdravljenje poškodovana mehkih tkiv. Med zdravljenjem aparat Ilizarov omogoča potrebno repozicijo fragmentov. Uporaba kompresijsko-distraktnega aparata je indicirana tudi pri zdravljenju nepravilno zraščenih ali nepravilno zraščenih zlomov kosti pri otrocih, lažnih sklepov posttravmatske etiologije.

Pri zlomih kosti je priporočljiva uporaba paličastih naprav za ekstrafokalno osteosintezo spodnjih okončin, z zlomi proksimalnih segmentov okončin (humerus, femur), ko je uporaba aparata Ilizarov tehnično težavna. Paličaste naprave se lahko uporabljajo kot začasna fiksacija kostnih fragmentov pri sočasnih poškodbah, ko na primer zlom stegnenice spremljajo poškodbe notranjih organov ali huda travmatska poškodba možganov. V tem primeru izvedena osteosinteza zloma omogoča odložitev osteoplastične faze operacije, kar zagotavlja možnost nujne kirurški posegi v notranjih organih in možganih. Trenutno se v praksi ortopedskih travmatologov uporabljajo tudi kombinirane žične strukture.

Uporaba kovinskih palic in žebljev za intramedularno osteosintezo, ki lahko poškodujejo epifizni rastni hrustanec in kostni mozeg, je možna v izjemnih primerih pri diafiznih zlomih velikih kosti, če ni drugih možnosti osteosinteze.

Čas konsolidacije zloma pri otrocih je veliko krajši kot pri odraslih. Eden od dejavnikov, od katerih je odvisen čas fuzije, je velikost kosti: debelejša kot je kost, dlje traja, da se zaraste.

Pri oslabljenih otrocih, ki trpijo za rahitisom, hipovitaminozo, tuberkulozo, ki živijo v okoljsko nevarnih območjih, pa tudi z odprtimi poškodbami, se roki konsolidacije in posledično imobilizacije podaljšajo, ker so reparativni procesi v teh primerih upočasnjeni.

Upoštevati je treba, da lahko pri nezadostnem trajanju fiksacije in zgodnjih terapevtskih vaj, pa tudi pri prezgodnji obremenitvi pride do sekundarnih premikov kostnih fragmentov in ponovnega zloma. Hkrati pa dolgotrajna nedejavnost prispeva k razvoju okorelosti sklepov, zlasti pri intra- in periartikularnih zlomih.

Nezdruženi zlomi in lažni sklepi v otroštvu so izjema in običajno ne nastanejo ob ustreznem zdravljenju. Počasno konsolidacijo območja zloma lahko opazimo pri nezadostnem stiku med fragmenti, pri interpoziciji mehkih tkiv in zaradi ponavljajočih se zlomov na istem nivoju, saj se zaradi motenj krvnega obtoka zlom celi zaradi nastanka fibroznih tkivo brez njegove osifikacije.

Po nastopu konsolidacije in odstranitvi mavčne opornice je funkcionalno in fizioterapevtsko zdravljenje pri otrocih indicirano predvsem le po intra- in periartikularnih zlomih, zlasti kadar so gibi v komolčnem sklepu omejeni.

Terapevtska vadba mora biti nežna in neboleča. Masaža v bližini mesta zloma, zlasti pri intra- in periartikularnih poškodbah, je kontraindicirana, saj ta postopek prispeva k nastanku odvečnega kostnega kalusa, lahko povzroči okostenelni miozitis in delno okostenitev sklepne vrečke. Vendar pa lahko s slabim mišičnim tonusom in nezadostno aktivnostjo otroka izvajate masažo mišic, ne da bi se dotaknili območja zloma.

Zlomi kosti zgornjega uda predstavljajo 84%, spodnjega pa 16% vseh zlomov kosti okončin pri otrocih. Indikacije za kirurški poseg pri zlomih kosti pri otrocih so omejene in predstavljajo le 5% vseh bolnikov z zlomi, ki so hospitalizirani, pri odraslih pa je ta številka višja (od 30 do 50%).

Poškodba nevrovaskularnega snopa je huda komorbidna poškodba pri zlomih kosti okončin pri otrocih.

Travmatične poškodbe perifernih živcev pogojno razdeljeni v tri skupine: popolna in delna anatomska prekinitev in intrastemske spremembe brez poškodbe epineurija (travmatski nevritis). AT zgodnje obdobje kot posledica pritiska in vaskularne motnje delujoč hud prolaps vse vrste inervacije z elektrofiziološko sliko popolne kršitve razdražljivosti živcev na začetku akutno obdobje. Nato se zaznajo razsvetljenja v volumnu živčne prevodnosti zaradi resorpcije krvavitve in odprave vnetne reakcije, vendar je možno omejiti prevodnost živca zaradi razvoja endonevralnih brazgotin na mestu prejšnje krvavitve. Tako lahko pride do poškodbe živcev različne stopnje, in začetne klinične manifestacije lahko povzročijo sliko rupture živčno deblo z anatomsko ohranjenostjo. V zvezi s tem obstaja pravilo: v primeru zaprtih poškodb ne hitite s kliničnim zaključkom, ne pozabite, da popolna izguba delovanja živca v prvih 2-3 tednih po poškodbi ni dokaz njegovega anatomskega zloma.

Posebnosti klinični simptomi so odvisne od mesta poškodbe in stopnje prizadetosti posameznih živcev in so značilne za vsakega od njih. V otroštvu najpogosteje opazimo sočasno poškodbo živčnih debel pri supra- in transkondilarnih zlomih nadlahtnice s premikom kostnih fragmentov. Če je mediani živec poškodovan, trpijo pronacija in dlančna fleksija roke, motena je fleksija prstov I, II in III. Občutljivost se zmanjša na radialni strani palmarne površine roke in na zadnji strani - na koncih treh srednjih prstov. Čopič je zaradi sploščene dlani in pomanjkanja nasprotja prvega prsta videti kot "opičja šapa". Pri poškodbi ulnarnega živca se pri bolniku zaradi atrofije globokih medkostnih mišic roke razvije "krempljasta roka". Pri poškodbi radialnega živca opazimo visečo krtačo z izgubo občutljivosti na hrbtu znotrajščetke.

Rana krvne žile spada v skupino hudih poškodb predvsem zaradi izgube krvi, ki lahko povzroči smrt, preden ni zagotovljena kvalificirana pomoč. Znatno število žilnih poškodb nastane pri zlomih kosti. Poznavanje lokalizacije zlomov, ki jih najpogosteje spremlja poškodba velika plovila, vam omogoča, da pravočasno sumite na poškodbo arterije ali vene in sprejmete potrebne ukrepe.

Klinična slika v primeru poškodbe glavnih žil je sestavljena iz splošne in lokalne manifestacije. Splošne spremembe so odvisne od količine in hitrosti izgube krvi in ​​se izrazijo klinična slika akutna anemija in hemoragični šok. Za lokalne značilnosti poškodbe žile vključujejo simptome akutne ishemije uda in simptome zunanje oz notranja krvavitev. Klinični znaki so lahko odsotnost ali oslabitev pulziranja na perifernih žil, sprememba barve kože, znižanje temperature v poškodovanem udu, motnje občutljivosti in gibanja, povečanje (po 6-8 urah) mišične kontrakture itd.

Pri pomoči bolnikom s poškodbami glavnih žil se je treba zavedati pomena časovnega dejavnika, saj je od tega odvisna usoda poškodovanega okončine in po možnosti življenje bolnika.

Odvisno od intenzivnosti zunanje krvavitve, lokacije rane in obsega poškodbe se uporabljajo naslednje metode za zaustavitev krvavitve: pritiskanje krvaveče žile na mestu poškodbe na spodnje kostne tvorbe s tlačnim povojem; digitalni pritisk na arterijo skozi celoto, zaustavitev krvavitve s fiksiranjem okončine v položaju največje fleksije v sklepu; dajanje poškodovanemu udu dvignjenega položaja glede na telo; krožno stiskanje okončine s podvezo (v odsotnosti učinka tlačnega povoja) za obdobje največ 2 uri.Kot hemostatsko podvezo lahko uporabite pnevmatsko manšeto s tlakom 250-300 mm Hg . Umetnost.

Popravilo poškodovanega velikega plovila je treba opraviti čim prej in ga je mogoče opraviti žilni šiv ali plastike z uporabo mikro-; kirurška oprema. V primeru zloma okončin, zapletenega s poškodbo glavne žile, se najprej izvede osteosinteza, nato pa vaskularno-plastična faza.

Popolna ishemija uda, ki traja približno en dan, se konča z gangreno. Nepopolna ali manj dolgotrajna ishemija uda vodi do degenerativnih sprememb v mišicah in živcih. Nekrotizirana mišična vlakna se nadomestijo z fibroznim tkivom, mišice atrofirajo, kar vodi do vztrajne kontrakture. Tako ishemično mišično kontrakturo je opisal Volkman (1881). Eden od glavnih razlogov za razvoj Volkmannove ishemične kontrakture pri otrocih je nalaganje krožnega mavca za sveže zlome in pomanjkanje nadzora nad bolnikom v naslednjih 24-48 urah po poškodbi.

Značilnosti v strukturi kosti pri otrocih povzročajo zlome, ki so značilni le za otroštvo. Sem sodijo zlomi ali zlomi zelene palice, pa tudi subperiostalni zlomi, ko zlomljeno kost ostane prekrita z nepoškodovanim pokostnico. Fragmenti so v teh primerih rahlo premaknjeni. Samo pri otrocih in mladostnikih obstajajo takšne vrste zlomov, kot je epifizeoliza, ko se epifiza odtrga vzdolž linije rastnega hrustanca, se epifiza loči od metafize in premakne. Po mehanizmu poškodbe je epifizioliza podobna dislokacijam pri odraslih in se pojavi v tistih kosteh, kjer je sklepna vreča pritrjena na epifizni hrustanec (spodnji del stegnenice, zapestje in gleženj). Klinični znaki zlomov pri otrocih so na splošno podobni tistim pri odraslih, vendar imajo otroci v prvih dneh po poškodbi pogosto znatno povišanje temperature. Diagnoza je težavna pri subperiostalnih zlomih in epifiziolizah brez premika, pa tudi zaradi slabega kontrasta na radiografiji hrustančnega tkiva epifize pri majhnih otrocih. Zaradi dobre prekrvavitve kosti in pokostnice pride do celjenja zloma pri otrocih veliko hitreje kot pri odraslih. Zdravljenje je odvisno od vrste zloma in starosti otroka. Večino zlomov zdravimo s pritrdilnim povojem v obliki mavčne opornice, ki naj zajema 2/3 oboda okončine in dva sosednja sklepa - nad in pod mestom zloma. Longet je fiksiran z gaznim povojem. Krožnih mavčnih odlitkov pri otrocih ne uporabljamo zaradi velike nevarnosti podhranjenosti uda. Če pride do premika fragmentov, je treba pred namestitvijo opornice doseči njihovo primerjavo. Pri repozicioniranju fragmentov je treba posebej skrbno popraviti kotne premike. Najpogosteje uporabljena enostopenjska ročna repozicija pod anestezijo. Pri zlomu stegnenice in kosti spodnjega dela noge s precejšnjim premikom uporabimo trakcijo, ki jo pri dojenčkih in malčkih izvajamo z lepilnim obližem ali kleolom. Pri starejših otrocih v primeru zloma stegnenice uporabimo skeletno trakcijo za zatič, ki poteka skozi proksimalno metafizo golenice ali distalno metafizo stegnenice. V primeru zloma kosti spodnjega dela noge s pomembnim premikom pri starejših otrocih se zatič napelje skozi petno kost. Pri novorojenčkih in dojenčkih z zlomom stegnenice se praviloma uporablja vertikalna trakcija z lepljivim mavcem. Indikacije za kirurško zdravljenje zlomov pri otrocih so zelo omejene.

Zlomi pri otrocih se razlikujejo na več načinov. To je posledica vsebnosti velike količine oseina v kosteh otroka, pa tudi debelega periosteuma, ki otrokovim kostem daje prožnost in elastičnost. Anatomske značilnosti lahko pojasnijo zlom, ki je značilen le za otroke (odtrganje osifikacijskih jeder, subperiostealni P., zlomi in epifizioliza) in redko pojavljanje travmatičnih dislokacij v sklepih. P. vratu stegnenice in P. gležnjev sta izjemno redka. Zaradi dobre oskrbe s krvjo in resnosti periosteuma ter manjše debeline kosti pri otrocih so procesi regeneracije v primeru zloma bolje izraženi in zlitje fragmentov poteka hitreje kot pri odraslih. Približni pogoji povečanja P. (v dnevih) pri zdravih otrocih glede na starost - glej tabelo.

Vodilne so konzervativne metode zdravljenja P. pri otrocih. Z intraartikularnim P. netočno ujemanje ali odstranitev ločenih sklepnih koncev dodatno povzroči ostro zamudo pri rasti kosti in sekundarne deformacije. Pri otrocih, mlajših od 7 let, s pravilno osjo okončine v procesu rasti otroka je možna samokorekcija premika fragmentov po dolžini znotraj 2 a in po širini na premer kosti. Zaradi hitrega razvoja, pa tudi zmanjševanja edema pri zlomu pri otrocih, se namesto cirkularnega mavca uporablja opornica. Operativno zdravljenje P. je indicirano pri otrocih, starejših od 5 let, v naslednjih primerih: z neuspešnim konzervativnim zdravljenjem, z večino intraartikularnih P., z nepravilno spojenim P., ki ga spremlja pomembna disfunkcija, z odprtimi zlomi s pomembno poškodbo mehkih tkiv, s P., ki ga spremlja rana nevrovaskularnega snopa, z nekaterimi vrstami patološkega P. Pri kirurški metodi zdravljenja P. je treba uporabiti varčne metode osteosinteze (preprosta primerjava fragmentov, šivanje s svilo ali katgutom, fiksacija s Kirschnerjevo iglo, Bogdanovo palico, CITO ali Sokolovovim žebljem). Taktika zdravljenja patološkega P. pri otrocih sovpada s tistim pri odraslih.

Poškodbe mišično-skeletnega sistema pri otrocih zavzemajo pomembno mesto v praktičnem delu ambulantnega kirurga. Pri zdravljenju zlomov nekateri kirurgi ne upoštevajo značilnosti rastočega organizma, kar posledično vodi do napak in zapletov, ki včasih povzročijo trajne deformacije, ki zahtevajo poseg ortopeda. Da bi se izognili diagnostičnim napakam za pravočasno in racionalno zdravljenje, pa tudi za izbiro potrebnih pogojev imobilizacije in pravilnega vodenja obdobja okrevanja, je treba poznati anatomske in fiziološke značilnosti otrokovega telesa, ki povzročajo pojav posebne oblike zlomov, posebnosti njihovega poteka.

Anatomske in fiziološke značilnosti otroške kosti so, da debel in močan pokostnica z bogato razvito mrežo ter hrustančno tkivo v metafiznem predelu dajejo elastičnost in prožnost kosti. Ta okoliščina prispeva k dejstvu, da so zlomi pri otrocih relativno redki, čeprav otroci padejo pogosteje kot odrasli. Ohranjanje celovitosti kosti prispeva tudi manjša telesna teža otroka in prisotnost epifiz na koncih cevastih kosti, povezanih z metafizami z elastičnim rastnim hrustancem, ki oslabi silo udarca. Te anatomske značilnosti po eni strani preprečujejo nastanek zloma, po drugi strani pa povzročajo epifizeolizo in osteoepifiziolizo (slika 1).

Kanal kostnega mozga pri otrocih, zlasti do 2 let, je napolnjen z rdečim kostnim mozgom, maščobnega tkiva je malo. To pojasnjuje prisotnost hematomov na mestu poškodbe pri diafiznih zlomih dolgih tubularnih kosti okončin pri otrocih, pa tudi visoko redkost maščobne embolije.

Prevlada mineralnih elementov (osseina) v diafizah cevastih kosti, prisotnost debelega in močnega periosteuma in rasti epifiznega hrustanca prispevajo k dejstvu, da v otroštvu pride do takšnih poškodb, ki so značilne le za rastoči organizem: zlomi kosti. tip "zelene veje", subperiostalni zlomi, apofizeolize itd.

Zlomi in zlomi tipa "zelene palice" ali "vrbe" so tipične poškodbe v otroštvu (slika 2). Pri tej vrsti zloma, ki ga opazimo še posebej pogosto, ko je poškodovan diafizni del kosti podlakti, je kost rahlo upognjena, na konveksni strani so zunanje plasti podvržene zlomu, običajno v obliki reže; konkavni - ohranijo svojo normalno strukturo. Kost drži intaktni del, predvsem pokostnica.

riž. eno.

riž. 2.

zdravljenje zlomov kosti anatomsko

Naslednja značilna oblika v otroštvu so subperiostalni zlomi, ki nastanejo ob delovanju sile vzdolž vzdolžne osi kosti. Ti zlomi so popolni, potekajo v obliki skoznje, prečne ali vijugaste razpoke skozi celotno debelino kosti. Pokostnica ostane nedotaknjena, aksialnega premika ni ali pa je zelo majhen. Povezan hematom pri teh zlomih je majhen. Te zlome najpogosteje opazimo na kosteh podlakti in spodnjega dela noge.

Epifizeoliza in osteoepifizioliza - travmatski odstop in premik epifize iz metafize ali z delom metafize vzdolž linije rastnega epifiznega hrustanca - se pojavita le pri otrocih in mladostnikih do konca procesa okostenitve.

V maternici diafize okostenijo endohondralno in perihondralno. Epifize (z izjemo distalne epifize stegnenice, ki ima jedro okostenitve) okostenijo ob različnih časih za razvoj kosti po porodu. Na stičišču okostenele diafize z epifizo ostane dolgo časa hrustančno tkivo, ki zakosteni šele po končani rasti v dolžino; Ta ohlapna hrustančna cona na meji epifize in metafize je mesto šibkega upora, kjer pride do ločitve epifize. Epifizioliza ali osteoepifizeoliza nastane največkrat kot posledica neposrednega delovanja sile na epifizo.

Zunajsklepna lokacija epifiznega hrustanca, ko so sklepna vrečka in vezi pritrjeni pod epifizno črto, prispeva k ločitvi epifize. V tem primeru se praviloma od metafize odtrga majhen trikotni del kosti, ki je povezan z epifizo (osteoepifizeoliza). Ta kostna plošča je na nasprotni strani travmatske sile in ima posebno vlogo pri radiološki diagnostiki epifiziolize v primerih, ko ima epifiza še popolnoma hrustančno strukturo in ni vidna na rentgenskem posnetku. Porušitev celovitosti kostnega tkiva med epifizeolizo nastane v ohlapnem okolju mladega kostnega mozga, zato epifizni hrustanec ohrani svojo povezavo z epifizo.

V primerih, ko epifiziolizo in osteoepifiziolizo ne spremlja opazen premik epifize, so lokalne spremembe nepomembne in zanje je značilna zmerna bolečina in oteklina na mestu zloma. Vendar pa se pri otrocih s travmo pogosteje pojavi premik epifize, kar zahteva najbolj previdno repozicijo.

Apofize se za razliko od epifiz nahajajo zunaj sklepov, imajo grobo površino in služijo za pritrditev mišic in vezi. Odstop apofize vzdolž linije rastnega hrustanca imenujemo apofizeoliza. Primer te vrste poškodbe je premik notranjega ali zunanjega epikondila humerusa.

Prepoznavanje zlomov kosti pri otrocih včasih predstavlja precejšnje težave zaradi zgoraj omenjenih anatomskih in fizioloških značilnosti. Pri zlomih brez premika ali z rahlim premikom lokalne spremembe niso izrazite, tj. odsotni so številni glavni simptomi: deformacija, patološka gibljivost, krepitacija. Brez rentgenskega pregleda so možne diagnostične napake.

Pri zlomih zelene paličice, subperiostalnih zlomih in nezamaknjeni epifiziolizi samo rentgenski pregled pomaga pri pravilni postavitvi diagnoze. Vendar je treba opozoriti, da z epifizeolizo z rahlim premikom pri majhnih otrocih tudi radiografija ni vedno razjasnjena zaradi odsotnosti okostenelih jeder v epifizi. V takih primerih je treba uporabiti dodaten rentgenski pregled ustreznega segmenta zdrave okončine, da ga primerjamo z domnevnim mestom poškodbe.

Zlomov kosti pri dojenčkih pogosto ne diagnosticiramo zaradi dobro izraženega podkožnega maščobnega tkiva, ki otežuje palpacijo. Oteklina in bolečina v predelu okončine, ki jo spremlja povišanje telesne temperature (absorpcija hematoma), kažejo na vnetni proces, zlasti osteomielitis. Zato je v vseh primerih z lokalno oteklino in bolečino v predelu kosti in sklepov, ki jih spremlja varčevanje okončin, taktično nujno opraviti rentgensko slikanje.

Pri pregledu pacienta po poškodbi je treba posebno pozornost posvetiti stanju mehkih tkiv v območju poškodbe, občutljivosti kože in motorični funkciji okončine ter perifernemu pulzu.

Poleg zlomov, ki se pojavijo pri zdravih otrocih po travmi, je treba spomniti tudi na zlome, ki jih opazimo pri patološki krhkosti in boleznih kosti (nepopolna tvorba kosti, kostni tumorji in ciste itd.).

Pri diagnostiki in zdravljenju zlomov okončin pri otrocih je včasih potreben podrobnejši pregled z merjenjem absolutne in relativne dolžine okončin ter določitvijo obsega gibljivosti sklepov.

Konsolidacija zlomov pri otrocih poteka veliko hitreje kot pri odraslih. Mlajši kot je otrok, ugodnejši so pogoji za zraščanje zlomov. Pri novorojenčkih in dojenčkih se celo zlomi stegnenice konsolidirajo po 14 dneh. Čas združitve zloma je odvisen od oblike zloma. Večje kot je območje stika kostnih fragmentov, hitrejše je celjenje zloma, zato se konsolidacija poševnih in vijačnih zlomov zgodi hitreje kot prečni. Mlajši kot je otrok, intenzivnejša je tvorba kalusa. Tudi s pomembnim premikom kostnih fragmentov se kalus pri majhnih otrocih oblikuje v kratkem času. Lažni sklepi s pravilnim zdravljenjem se običajno ne pojavijo.

Ker je otrokov skeletni sistem v procesu intenzivne rasti in prestrukturiranja, se lahko nepravilna lega drobcev sčasoma izravna. Stopnja korekcije poškodovanega segmenta okončine je odvisna tako od starosti otroka kot od lokacije zloma, stopnje in vrste premika drobcev. Hkrati, če je območje rasti poškodovano (z epifiziolizo), se lahko odkrije deformacija z rastjo, ki ni bila prisotna v obdobju zdravljenja, kar je treba vedno upoštevati pri ocenjevanju prognoze za prihodnost.

Spontana korekcija preostale deformacije je tem boljša, čim mlajši je bolnik. Še posebej je dobro izražena izravnava premaknjenih kostnih fragmentov pri novorojenčkih. Pri otrocih, mlajših od 7 let, so premiki pri diafiznih zlomih dovoljeni v dolžini 1-2 cm, v širini - skoraj do premera kosti in pod kotom največ 10 °. Hkrati se rotacijski premiki med rastjo ne korigirajo in jih je treba odpraviti. Pri otrocih starejše starosti je potrebna natančnejša prilagoditev kostnih fragmentov in odprava upogibov in rotacijskih premikov.

Pri intra- in periartikularnih zlomih kosti okončin pri otrocih je potrebna natančna repozicija z odpravo vseh vrst premikov, saj lahko nepopravljen premik celo majhnega kostnega fragmenta med intraartikularnim zlomom povzroči blokado sklep ali povzroči varusno ali valgusno odstopanje osi uda.

Z dobro anatomsko primerjavo kostnih odlomkov, ki jo dosežemo s pravilnim zdravljenjem, se funkcija poškodovanega uda hitreje in bolje vzpostavi.