Posebne oblike psihoz pozne starosti. Vaskularne motnje

Na podlagi gradiva predavanja Vidmanove L.N. "Vaskularne psihoze" (Znanstveni center duševno zdravje RAMS, vodilna znanstvena ustanova v državi na področju duševnega zdravja).

Sistematizacija duševnih motenj z dodelitvijo posameznih nozoloških enot je možna le v nekaterih primerih, vendar pogosteje obstaja kombinacija različnih vaskularnih lezij ali dodajanje drugih k obstoječim vaskularnim motnjam. Aterosklerotični proces je lahko zapleten zaradi hipertenzije in, nasprotno, v kasnejših fazah hipertenzije se lahko pridruži ateroskleroza. To velja tudi za arteriosklerozo in tromboangiitis.

Pri analizi duševnih motenj in psihoz vaskularnega izvora bomo opisali splošne kršitve ki označujejo celotno skupino žilnih bolezni možganov, poskušali pa bomo identificirati motnje, ki so bolj značilne za posamezno žilno bolezen.

Za vse žilne bolezni so značilni določeni simptomi - vaskularni simptomatski kompleks:

Prvič, dismnestične motnje, ki so običajno kombinirane z afektivno šibkostjo in nagnjenostjo k občutljivosti.

Te manifestacije spremlja zavest o bolezni v različnih stopnjah in mučna nemoč. Ta kompleks simptomov je enak za različne vaskularne bolezni.

Drugič, značilnost poraza psihe med vaskularnim trpljenjem je, da je pri njih vtis hudega trpljenja možganov več kot duševen.

Pri vaskularnih procesih opazimo motnje spomina. Afektivna inkontinenca, včasih epizode zamegljenosti zavesti, tj. motnje, ki se pojavijo z velikimi možganskimi poškodbami (atrofija, tumorji itd.).

Tretjič, paziti je treba na dejstvo, da pri vseh žilnih boleznih opazimo valovit potek, tj. tok z občasnimi izboljšavami.

Pri cerebralnem tromboangiitisu lahko obdobja izboljšanja trajajo več let, pri aterosklerozi in hipertenziji - manj, vendar je še vedno značilen pojav občasnih psihoz, ki se pojavljajo z zamegljenostjo zavesti.

(!) POZOR: znaki kompleksa vaskularnih simptomov - kombinacija dismnestičnih motenj in čustvene labilnosti (eksplozivnost), vtis hudega trpljenja možganov, valovitost tečaja.

Kljub raznolikosti duševnih motenj pri cerebrovaskularnih boleznih E.Ya. Sternberg je menil, da je sistematika vaskularnih duševnih motenj najbolj primerna in izpolnjuje praktične zahteve brez delitve na ločene bolezni:
začetni, "nepsihotični" nevrozi podobni sindromi
različni sindromi vaskularne demence
psihotični sindromi

Razmislite o duševnih motnjah v žilne lezije izhajajoč iz njihove nosološke delitve na tri glavne vaskularne bolezni (ateroskleroza, hipertenzija, obliterirajoči cerebralni tromboangiitis) z dodelitvijo stopenj psevdonevrastenije, demence in psihoze.

ATEROSKLEROZA

Ateroskleroza se običajno razvija postopoma, duševne motnje se pojavijo neopazno.

Prvi simptomi, ki se običajno pojavlja pri bolnikih od časa do časa - glavobol, teža v glavi, hrup v glavi, muhe pred očmi, omotica. Vstani motnje spanja- zgodnje prebujanje z občutkom, da ne boste več zaspali. Omotičnost spremlja občutek slabosti, včasih bolniki čutijo zardevanje v glavi. Na tej stopnji se včasih najde utrujenost. Postopoma je bolnikov vedno več razdražljiv, jeze dopuščajo zanje nenavadne nesramnosti, preden. Pojavi se nagnjenost k sočutju kot blag znak afektivne inkontinence. Raztresenost se pojavi kot zgodnji znak okvara spomina. Motena je elektivna sposobnost pomnjenja, kar vpliva na težave pri reprodukciji imen, priimkov, datumov. Se praznujejo motnje produktivnosti. Težko se je hitro orientirati v različnih zahtevah življenja. Hitra sprememba situacije povzroči draženje in zmedenost pri bolnikih, kar kaže na zmanjšanje duševne prilagoditve. Pacienti dobro opravljajo svoje običajno delo. Novega ni mogoče narediti. Tako imenovana ročna spretnost se zmanjšuje- delo, ki zahteva natančne gibe, postane nedostopno. Rokopis se spremeni, bolniki lahko spustijo predmete, vsi njihovi gibi postanejo manj razločni. Govor postane tako rekoč neroden - svojih misli ne morejo izraziti z enako jasnostjo. Izgovorite uvodne fraze, navedite nepotrebne podrobnosti. Razpoloženje je običajno nekoliko znižano. Lahko se pojavijo tesnobni strahovi hipohondričnega načrta - pogosto se bolniki bojijo nenadne smrti.

V drugi fazi bolezen napreduje postopoma. Manifestacije bolezni se stopnjujejo. Glavoboli postajajo vse bolj boleči. Omotičnost lahko spremlja omedlevica, včasih s takojšnjo motnjo zavesti. Nekateri bolniki doživljajo epileptiformni napadi. Hoja postane nestabilna, koraki so kratki. Pojavi se tremor rok. Govor včasih postane nejasen in lahko se pojavijo parafazije. Spomin vse bolj trpi – posamezni dogodki iz preteklosti začnejo izpadati. Hkrati se bolniki sami pogosto pritožujejo zaradi pozabljivosti. Obstajajo pojavi razdražljive šibkosti. Izražena solzavost. Pacienti postajajo vedno bolj neumni. Zavest o bolezni je še vedno prisotna. Bolniki trpijo zaradi razdražljivosti, slabega spomina.

Nadalje se razvije hujša aterosklerotična demenca.- nastane afektivno grobljenje postanejo bolniki sebični, zahtevni, zgovorni in sitni. Obstaja progresivna amnezija. Lacunarna demenca preide v popolno, to pomeni, da se izgubi zavest o bolezni, izgubi se kritičen odnos do lastnega stanja. Govor postane bolj monoton, pogosteje se pojavijo parafazije, opažene so vztrajne artikulacijske motnje. bolan težko skrbijo zase. Lahko se pojavi prostorska dezorientacija. Pogosto se pojavijo konfabulacije. Razpoloženje je zdaj dobrodušno, zdaj razdraženo in jezno, zdaj zmedeno in nemočno. Bolniki ponoči ne spijo dobro, čez dan padejo v zaspanost. Postanite površni, pogosto požrešni. Postopoma nastopi marazmus, ki ga prekine možganska kap, ki vodi v smrt. Obstaja lahko tudi tečaj brez možganske kapi. V fazi aterosklerotične demence pojavijo se psihotična stanja, se razvijejo bodisi v prodromu možganske kapi, kar kaže na nevarnost, ki grozi bolnikom, bodisi v obdobju po kapi. Skupaj se imenujejo stanja zmedenosti. Govor bolnikov je nedosleden, nemirni so, poskušajo vstati, grabijo mimoidoče. Globoko dezorientiran, ne prepozna drugih. Ta stanja je težko vključiti v okvir običajnih sindromov omamljenosti, saj so psihopatološke manifestacije v njih značilne atipične, rudimentarne, sindromske nepopolnosti.

Akutne vaskularne psihoze običajno kratkotrajno - do nekaj ur, pogosteje se pojavljajo ponoči, ponavljajo se večkrat. Za razliko od akutnih simptomatskih psihoz je za dinamiko akutnih vaskularnih psihoz značilna pogosta menjava različnih sindromov zmedenosti. V nekaterih primerih imajo te psihoze bolj sindromski značaj, pogosteje je stanje tako imenovanega poklicnega delirija ali oneiroida. Pojav takšnih stanj kaže na resnost osnovnega trpljenja.

Akutne psihoze lahko povzročijo subakutne ali t.i prehodna vmesna psihotična stanja. Prehodne psihoze so torej lahko povezane s stanji spremenjene zavesti, lahko pa se pojavljajo tudi samostojno, kar povzroča velike diagnostične težave.

Ker se pogosteje pojavljajo prehodne psihoze:
psevdoparalitična stanja
Korsakov amnestični sindrom
dolgotrajna astenodepresivna stanja
anksiozne depresije
halucinantno - blodnjave psihoze
apatično-abulična stanja

Posebej velike diagnostične težave nastanejo pri razvoju blodnjavih in depresivnih psihoz, včasih je treba taka stanja razlikovati od endogenih ali endoformnih psihoz druge geneze.

HIPERTONIČNA BOLEZEN

V začetni psevdonevrastenični fazi in obstaja povečana razdražljivost, izguba samokontrole, hiperestezija na prej neučinkovite dražljaje. Znatno izražena utrujenost, izčrpanost. Posebej značilen pojav za psiho bolnikov s hipertenzijo je razdražljivost - bolniki se "razplamtijo" že ob najmanjši provokaciji. Prisotna je sitnost z elementi šibkosti. Obstaja nekakšna astenizacija osebnosti - pojavijo se neodločnost, plašnost in prej nenavadni dvomi o svojih sposobnostih. Značilen zaradi pojava nejasne tesnobe, strahu pred namišljeno nesrečo. Obstajajo napadi ostrih glavobolov z občutkom bolečega pritiska v zadnjem delu glave in čela, hrupa v ušesih in glavi. Pogosto je omotica, občutek stalne zastarelosti v glavi. Za to stopnjo hipertenzije so zelo značilne paroksizmalne motnje.- omedlevica, absence, govorni paroksizmi (prehodna dizartrija, parafazija). Nenadoma se lahko pojavi nistagmus, otrplost prstov, šibkost ene polovice telesa, mušice pred očmi, nenaden pojav gluhosti ali slepote. Psihotična stanja so pri hipertenziji bolj sindromska kot pri čistem aterosklerotičnem procesu.

Opaženo:
oneiroidne zamegljenosti zavesti
mrak zamegljenost zavesti
delirična stanja

Paroksizmalna stanja in psihoze pri hipertenziji se pogosto ponavljajo. Lahko se razvije hipertenzija psevdotumorni sindrom, ki poteka z neznosnim glavobolom, bruhanjem, povišanim krvnim tlakom. V fundusu se lahko razvije pojav stagnirajoče bradavice, zavest je vznemirjena - sprva je obnubilacija, nato stanje omamljanja. Bolniki so letargični, apatični. Pogosto opazimo Korsakov amnestični sindrom. Diferenciacija takšnih stanj zahteva študijo cerebrospinalne tekočine, pa tudi ukrepe za znižanje krvnega tlaka, kar vodi do izginotja tega sindroma.

V kasnejših fazah lahko se razvijejo hipertenzivna bolezen, psevdoparalitični sindrom in Korsakov amnestični sindrom, pa tudi subakutne psihoze v obliki anksioznih in melanholičnih stanj, ki spominjajo na involucijsko melanholijo in blodnjave psihoze. Blodnjava psihotična stanja nadaljujejo z zapletom preganjanja, zastrupitve, poškodbe, včasih jih imenujemo razdražljivi paranoiki zaradi posebej izrazite razdražljivosti in jeze bolnikov. Razdražljivost se izmenjuje z epizodami samozadovoljstva. Kot posledica dolgotrajnega poteka bolezni se razvije zgoraj opisana vaskularna demenca. Pojavi se po kapi, dolgotrajnih krčih krvnih žil, v redkih primerih z nemožgansko kapjo.

CEREBRALNI TROMBANGIITIS

Cerebralni tromboangiitis- vaskularna bolezen možganov, ki se pojavi s tvorbo krvnih strdkov in vaskularno sklerozo. Začne se v starosti 25-35 let, včasih malo kasneje; pri moških pogosteje kot pri ženskah. Bolezen je kronična, poteka v obliki akutnih napadov z dolgotrajnimi remisijami.

Začetek bolezni običajno akutno z nenadnim pojavom bolečih glavobolov, kot je migrena, bliskanje pred očmi, omotica in bruhanje. Lahko se razvijejo, odsotnosti oz epileptiformni napadi. V zgodnjih fazah bolezni se včasih lahko pojavijo mrak zamegljenost zavesti, opisani so primeri nenadnega razvoja psevdodemence. Temu sledijo precej dolge remisije. Ostri napadi se lahko ponovijo.

Z nadaljnjim napredovanjem bolezni ker boleči pojavi postanejo pogostejši, se razvije vztrajna astenija, nato pojavi vaskularna demenca s hudimi motnjami spomina, afektivno inkontinenco, letargijo, nemočjo.

Opisani so tudi cerebralni tromboangiitis:
anksiozno-depresivna psihoza
katatonske psihoze
halucinacijske-blodnjave psihoze
ki lahko v nekaterih primerih pridobi kronični potek po predhodnih akutnih napadih bolezni.

V nekaterih primerih obstaja potreba diferencialna diagnoza te psihoze s psihozami proceduralne geneze.

Neodvisna možnost vaskularna demenca je alzheimerjevi podobni obliki z žariščnimi kortikalnimi motnjami, ki jih povzroča posebna lokalizacija vaskularnega procesa (T.I. Geyer, V.M. Gakkebush, AI Geimanovič, 1912). A.V. Snezhnevsky (1948) je opisal klinične slike, podobne Alzheimerjevi bolezni, ki so posledica dodajanja aterosklerotičnih sprememb v kortikalnih žilah k senilno-atrofičnemu procesu. Podobne klinične slike se lahko razvijejo s čisto vaskularno naravo bolezni.

ENDOFORM DOLGOTRAJNA ALI KRONIČNA VASKULARNA PSIHOZA

Pomembne diagnostične težave povzročajo endoformne dolgotrajne ali kronične vaskularne psihoze. Z njimi pogosto ni mogoče odkriti neposredne vzročne povezave med značilnostmi poteka vaskularnega procesa in razvojem endomorfnih psihotičnih stanj. V nekaterih primerih je slednje mogoče zlahka pripisati psihozam vaskularne narave, ker. v teh primerih so psihoorganske motnje izrazito izražene, v preteklosti so bile opažene eksogene psihotične epizode.

Žilno genezo teh psihoz lahko nakazuje:
preprostost
rudimentarna narava njihovih psihopatoloških manifestacij

V nekaterih primerih je endoformne psihoze težko razlikovati od psihoz endogene narave, ki jih izzove ali spremeni spremljajoči vaskularni proces. V družinah teh bolnikov se kopičijo shizoidne osebnosti. Za premorbidne značilnosti bolnikov so značilne tudi različne različice shizoidnih manifestacij.

E.Ya. Sternberg opisal kot endoformne vaskularne psihoze dolgotrajna paranoična stanja ki se pogosteje pojavljajo pri moških v obliki blodenj ljubosumja. Zaplet blodenj je običajno slabo razvit, blodnjave ideje niso dovolj sistematizirane, pogosto opazimo kombinacijo idej ljubosumja in škode. Razpoloženje bolnikov je običajno depresivno, so razdražljivi, jokavi, včasih jezni in agresivni.

E. Ya. Sternberg se je skliceval tudi na endomorfne vaskularne psihoze kronična verbalna halucinoza , ki se običajno razvije po akutni halucinacijski psihozi. Za ta psihotična stanja je značilna prisotnost prave polivokalne verbalne halucinoze, valovit potek, povečane halucinacijske manifestacije zvečer in ponoči, pretežno ogrožajoča vsebina halucinacij. Takšne psihoze lahko trajajo leta brez pojava avtomatizmov, idej vpliva. Razvijajo se manifestacije halucinacijskega delirija.

E.Ya. Sternberg tudi opisal dolgotrajna vaskularna depresija , kar kaže na znatne težave pri njihovem razlikovanju od endogenih afektivnih psihoz, ki se prvič pojavijo v starosti ob prisotnosti žilne bolezni. Za nozološko razmejitev teh depresivnih stanj je potrebno vključiti vse podatke anamneze, preučiti genetsko ozadje in premorbidne značilnosti bolnikov.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA DUŠEVNIH MOTENJ PRI VASKULARNIH BOLEZNIH MOŽGANOV

Omeniti je treba značilnosti, ki omogočajo razlikovanje manifestacij začetna psevdo-nevrastenična faza vaskularnih procesov zaradi nevrotičnih motenj. Pozornost je treba nameniti prisotnosti izrazitih somatski znaki vaskularne bolezni, kot tudi upoštevati značilnosti nevrotičnih motenj, opisanih v besedilu predavanja. Pomoč pri diferencialni diagnozi je prisotnost dismnestičnih motenj na psevdonevrastenični stopnji, včasih paroksizmalna stanja.

Za razmejitve senilna vaskularna demenca iz senilne demence pozornost je treba posvetiti bolj akutnemu začetku bolezni v vaskularnih procesih, valovitosti poteka, prisotnosti akutnih psihotičnih epizod. Pojav senilne vaskularne demence je očitno povezan ne le s starostno involucijo možganov, temveč tudi s prevlado difuznih oblik aterosklerotičnih procesov in sekundarne atrofije možganske skorje v starosti.

ZDRAVLJENJE

Za zdravljenje vaskularnih psihoz uporabljamo klorpromazin v majhnih odmerkih, sonapax, majhne odmerke haloperidola ali tizercina. Kombiniranje zdravil mora biti zelo previdno, glede na možnost razvoja eksogenih psihotičnih stanj. Z amitriptilinom je treba ravnati zelo previdno., kar še posebej pogosto vodi v razvoj eksogenih epizod. V nekaterih primerih je v zgodnjih fazah bolezni priporočljivo zdravljenje z nootropiki v kombinaciji s klorpromazinom.

NAPOVED

Pri napovedovanju vaskularnih psihoz je treba upoštevati dinamiko psihotičnih stanj. Prehod epizod frustrirane zavesti v asteno-depresivna ali astenična stanja običajno kaže na ugodnejšo prognozo. Ko epizode motnje zavesti nadomestijo bolj izrazite psihoorganske manifestacije, lahko pomislimo na možnost dokaj hitrega razvoja vaskularne demence. Pri akutnih vaskularnih psihozah je znana korelacija med resnostjo osnovne bolezni in razvojem psihoze, pri dolgotrajnih endoformnih psihozah pa te korelacije ni mogoče ugotoviti.

Vaskularne spremembe v možganih igrajo pomembno vlogo pri razvoju nevroloških in duševne spremembe pri starejših. Ta proces se pojavi zaradi možganska cirkulacija kot posledica sprememb v strukturi žilnih sten ali reoloških lastnosti krvi (hiperkoagulabilnost – povečano strjevanje), kar lahko povzroči nastanek krvnih strdkov.

Vzroki duševnih sprememb

Najpogostejše patologije, ki vodijo do duševnih motenj, so hipertenzija, cerebralna ateroskleroza, tromboangiitis obliterans, cerebrovaskularna oblika revmatizma (cerebralni revmatični vaskulitis). Upoštevati je treba, da arterijska hipertenzija igra vlogo le v začetnih fazah procesa. V prihodnosti se pojavijo trajne lezije kot posledica kronične hipoksije (kisikovega stradanja), ki se pojavi zaradi zoženja krvnih žil, ki jih prizadene ateroskleroza.

Spremembe v možganih žilnega izvora in njihove manifestacije. Psihoorganski sindrom, faze razvoja

Duševne motnje lahko opazimo na kateri koli stopnji patološkega procesa. Razpon simptomov je širok, manifestacije pa imajo različne stopnje resnosti in to se imenuje psiho-organsko sindrom, ki ima značilnosti: zmanjšanje intelektualno-mnestičnih funkcij (oslabitev inteligence in spomina) in inkontinenca afekta (nezmožnost zadrževanja čustev).

Razmislite o stopnjah razvoja psihoorganskega sindroma na podlagi sheme, ki jo je predlagal E.Ya. Sternberg leta 1977.

Začetna faza psihoorganskega sindroma

Zanj so značilna nevroza podobna stanja, med katerimi imajo ključno vlogo astenične manifestacije. Bolniki se začnejo pritoževati zaradi visoke utrujenosti, razdražljivosti, šibkosti, omotice, tinitusa, glavobola, motenj spanja. Bolniki ne prenašajo svetlih dražljajev (močnih vonjav, svetlih bliskov, glasnih zvokov). Začnejo napredovati čustvena labilnost - hitra sprememba razpoloženja. V kratkem času (na primer med pogovorom) človek hitro preide iz veselja v žalost, joka in se smeji. Pozornost se poslabša, postane težko osredotočiti se na eno stvar, poveča se raztresenost.

Obstajajo hipomnezija, dismnezija (poslabšanje, zmanjšanje spomina), amnezija (izguba spomina na nedavne dogodke in nepopolno spominjanje preteklosti) in konfabulacija (lažni spomini, ko bolnik vrzeli v spominu zapolni z izmišljenimi dogodki, se lahko dojemajo kot blodnje). ali halucinacije). Značilna lastnost je povezava med reprodukcijo informacij in duševnim stresom. Na primer, bolnik se ne more spomniti besede, tako da se osredotoči nanjo in jo poskuša narediti. Hkrati pa, ko je nepotrebna, ko je dana beseda nepotrebna, se sama pojavi v spominu.

Vsi zgoraj navedeni simptomi vodijo do dejstva, da bolnik izgubi sposobnost za delo, postane mu težko opravljati prejšnjo vrsto dejavnosti. V vsakdanjem življenju takšne spremembe praviloma ne vodijo v hudo neprilagojenost in jih pogosto preprosto ignoriramo. Zato je pomembno, da jih pravočasno zamenjate in poiščete kvalificirano pomoč.

Vaskularna psihoza, psihotični simptomi

Na drugi stopnji psihoorganskega sindroma se pojavijo psihotični simptomi. So akutni ali subakutni, manj pogosto kronični.

Vaskularne psihoze vključujejo endoform- so organskega izvora (to pomeni, da imajo jasno strukturno komponento - spremembe v možganih), vendar po klinični sliki spominjajo na endogene bolezni (npr. shizofrenijo). Pacient ima nore ideje.

Za kronične psihoze vaskularne geneze so značilne verbalne (slušne) halucinacije, do katerih za dolgo časa ostaja kritičen. Kasneje se jim lahko pridružijo še strah ali blodnje. Treba je razlikovati od kronične psihoze s paranoidno komponento akutne psihoze. V prvem primeru opazimo razvoj sistematičnih zablod (na primer zablode ljubosumja pri starejših moških). Bolezen poteka počasi in vztrajno, postopoma se umirja z naraščajočo demenco. Toda pri akutnih psihozah je motnja zavesti v ospredju, delirij in halucinacije pa so nesistemske, fragmentarne.

Med afektivnimi manifestacijami pogosto najdemo depresija. Razvija se v ozadju dolgotrajne astenije (utrujenost, pomanjkanje vitalnosti). Pacient postane egocentričen, zatakne se v ozkem krogu interesov, pojavijo se hipohondrični vključki, tarnanje, povečana zamera. Za takšne ljudi so poleg depresivnega razpoloženja značilni disforični elementi - jezno-otorobno razpoloženje. Pogosto so epizodna obdobja nerazumne tesnobe in strahu.

Takšni bolniki se razvijejo veliko manj pogosto kot depresija manioformna stanja. Zanje so značilni manija jeze, zmedenost, pacientova sitnost in absurdno vedenje.

Psihoorganski sindrom. stadij demence

Demenca (demenca) je zadnja stopnja v poteku psihoorganskega sindroma.

Z razmeroma ugodnim razvojem stopnja astenije postopoma in v daljšem časovnem obdobju preide v lakunarno demenco. Bolezen poteka z izmeničnimi izboljšavami in remisijami, ki postopoma postanejo kratke. V ospredje pride intelektualno-mnestični defekt. Spomin, pozornost so moteni, duševni procesi so manj mobilni. Človek začne pozabljati sprva zapletene stvari, kot so strokovna znanja, nato pa se ne orientira v prvinah vsakdanjega življenja. Pri lakunarni demenci jedro osebnosti ostane nedotaknjeno.

Ob neugodnem razvoju demence bodo duševne motnje hujše. Demenca se oblikuje glede na totalni tip. Kršeni so ne le spomin, intelekt in čustvena sfera, ampak je uničeno tudi jedro osebnosti z izgubo moralnih in etičnih odnosov. Možna je anosognozija - pacientovo zanikanje svojega nezdravega, bolečega stanja. Kršena je praksa (motorične sposobnosti), osiromašena je gnoza (spoznavanje, pridobivanje novih izkušenj, izguba starega znanja), mišljenje in govor.

Duševne spremembe pri vaskularni patologiji. Zdravljenje in nega bolnih

Bolniki s psihoorganskim sindromom (vključno z demenco), ki so posledica žilne spremembe v možganih, povzročajo nelagodje in težave okolju. Težko jim je komunicirati tudi z ljubljenimi, zaradi neprilagojenosti se pojavijo težave v družini in konflikti.

Kaj storiti v takih primerih? Prvič, razumeti, da te spremembe niso muhavost osebe ali značilnosti njegovega značaja, temveč manifestacija vaskularne patologije. Pomembno je, da prve »rdeče zastavice« duševnih motenj (na primer astenije) opazimo čim prej in naredimo vse, da se duševno stanje žilno-žilnega bolnika ne poslabša (ne poslabša se psihoorganski sindrom in duševne motnje). in se demenca ne razvije). Zato je treba čim prej poiskati pomoč pri nevrologu in psihiatru, ko je mogoče upočasniti in celo delno ustaviti proces naraščanja demence. Svojci bolne osebe morajo vedeti, da če k psihiatru prideš po pomoč, ko te bližnji ne prepozna in ni popolnoma ali celo delno orientiran v času, prostoru in lastni osebnosti, ni več mogoče radikalno pomagati. !

Poleg prejemanja in spremljanja farmakoterapije ter rednega spremljanja pri terapevtu, nevropatologu in psihiatru morajo svojci in prijatelji bolnike s psihoorganskim sindromom podpirati in jim pomagati, nadzorovati njihovo življenje v vsakdanjem življenju, če ne zmorejo več opravljati poklicnih ali vsakdanjih sposobnosti. . Takih bolnikov ne smemo pustiti samih! To je lahko nevarno za njih in okolico, saj se lahko zgodi, da ne bodo zaprli pipe, pustili odprt plinski ventil, zapustili hišo in se izgubili itd.

V to skupino bolezni spadajo duševne motnje pri cerebralni aterosklerozi, hipertenziji in hipotenziji. Upoštevati je treba, da lahko vse bolezni, ki jih spremljajo spremembe v žilah možganov, dajejo zelo podobne klinične manifestacije. Zato je treba opraviti temeljito diferencialno diagnozo.

Razvoj duševnih motenj vcerebralna aterosklerozapostopen. Eksplicitna manifestacija bolezni v starosti 50-65 let je pred dolgo obdobje psevdo-nevrastenične težave z glavoboli, omotico, tinitusom, utrujenostjo, čustveno labilnostjo. Značilne so motnje spanja: bolniki dolgo ne morejo zaspati, pogosto se zbujajo sredi noči, zjutraj nimajo dovolj počitka, podnevi so zaspani. Ker aterosklerotične spremembe pogosto prizadenejo srce, se pojavijo pritožbe o motnjah v njegovem delu (kratka sapa, tahikardija, srčni utrip) pogosto pred možganskimi simptomi ali jih spremljajo.

Znak izrazitih organskih sprememb v možganih so vztrajne težave zaradi izgube spomina. Na začetku bolezni se motnje spomina kažejo s hipomnezijo in anekforijo. Bolniki se slabo spominjajo novih imen, vsebine prebranih knjig in gledanih filmov, potrebujejo stalne opomnike. Kasneje opazimo progresivno amnezijo v obliki izpadanja iz spomina vedno globljih plasti informacij (v skladu z Ribotovim zakonom). Šele v končni fazi bolezni se lahko oblikuje fiksacijska amnezija in Korsakov sindrom.Značilni so izrazit kritičen odnos do bolezni, depresija zaradi zavedanja svoje hibe. Bolniki se aktivno pritožujejo nad slabim zdravjem svojim sorodnikom in lečečemu zdravniku, poskušajo skriti napako pred zunanjimi osebami in uporabljajo podrobne zapise za kompenzacijo okvare spomina. Za cerebralno sklerozo so značilne šibkost srca s pretirano sentimentalnostjo, solzljivost in izrazita čustvena labilnost. Pogosto se depresija pojavi v ozadju travmatičnih dogodkov in ni povezana z zunanjimi vzroki. Znižano ozadje razpoloženja se poveča na ozadju utrujenosti (pogosteje zvečer). V teh primerih bolniki ponavadi pretiravajo o resnosti svojih duševnih in somatskih motenj.

Značilnost žilnih bolezni možganov je posebna vrsta dinamike v obliki "utripanja" patološki simptomi v ozadju splošne progresivne dinamike motenj. Menijo, da je utripanje posledica sprememb žilnega tonusa in reoloških lastnosti krvi. Obstaja izrazita občutljivost bolnikov na spremembe vremenskih razmer in geomagnetna nihanja. Močno poslabšanje dobrega počutja in intelektualno-mnestičnih funkcij se lahko spontano ali v ozadju tekoče terapije nadomesti z začasnim izboljšanjem delovne sposobnosti in iznajdljivosti. V ozadju močnega zmanjšanja možganskega krvnega pretoka, nepričakovanega zvišanja ali padca krvnega tlaka pogosto opazimo akutne psihotične epizode. Pogosteje kot pri drugih psihozah so napadi z motnjo zavesti in psihomotorično vznemirjenostjo, kot je stanje somraka ali delirij. V večini primerov je mogoče izslediti povezavo med nihanji hemodinamskih parametrov in duševnim stanjem, vendar med temi dejavniki ni popolne vzporednosti. Tako zvišanje kot močno znižanje krvnega tlaka lahko povzroči podobno klinično sliko.

59-letni bolnik, toplovod, je bil premeščen s terapevtskega oddelka na psihiatrično kliniko zaradi nastopa akutnega psihotičnega stanja, ki ga spremlja psihomotorično vznemirjenje in motnje zavesti.

Iz anamneze je znano, da je mati bolnika trpela za koronarno boleznijo srca, umrla je v starosti 63 let zaradi miokardnega infarkta. Oče - vojak, umrl v prometni nesreči. Zgodnje otroštvo bolnik je minil brez funkcij. V šoli in inštitutu je bil priden študent, ki ga je odlikovala nekaj sramežljivosti in neodločnosti. Poročil se je s sošolko. Odnosi v družini so dobri; hči in sin živita ločeno od staršev. Bolnik je uspešno napredoval, a ga je bilo ves čas strah, da ne bo kos novemu položaju, skrbelo ga je, za nasvet je vprašal ženo. Kot šef je bil vedno nezadovoljen z malomarnostjo in počasnostjo svojih podrejenih, poskušal jih je držati v strogosti. Alkohola ne zlorablja, kaditi je nehal pred 12 leti.

Pri 47 letih se je prvič pojavil napad bolečine v srcu. Pregledali v bolnišnici. Ugotovljeno je bilo trajno zvišanje krvnega tlaka do 170/100 mm Hg, prehodni znaki ishemije na EKG. Od takrat naprej je nenehno jemal antihipertenzivna zdravila, s seboj nosil nitroglicerin, vendar se napadi dolgo časa niso ponovili. Od 56. leta opaža, da se je začel slabše spopadati z delom: hitro se je utrudil, pogosto so se pojavili trdovratni glavoboli. Hkrati je krvni tlak ostal na običajni ravni (150-160/90 mm Hg). Opazil sem, da se ne spomnim vedno, kaj je bilo načrtovano za trenutni dan. Ko sem šel v trgovino, sem poskušal narediti seznam potrebne izdelke. Odnosi s sinom so se poslabšali, ker je bolnica postala bolj izbirčna do njega; obtožil sina, da posveča malo pozornosti svojim otrokom; vztrajal, da gre vnukinja v drugo šolo in živi pri njihovi družini. Bil je zelo skrben dedek. Pogosto je jokal, ko njegova vnukinja ni dobila dovolj dobre ocene. V zadnjem letu sem vzel bolniški dopust zaradi napadov atrijske fibrilacije. Opazil je, da so povezani z »neugodnimi« dnevi in ​​vremenskimi spremembami, natančno si je zapisoval podatke o vremenu indobro počutje. Poslan je bil na bolnišnični pregled in zdravljenje v zvezi z naslednjim dvigom krvnega tlaka.

Ob sprejemu v terapevtsko bolnišnico krvni tlak - 210/110 mm Hg. Art., Opaženi so ekstrasistole in neprijetno tiščanje v prsih. Na EKG ni bilo znakov miokardnega infarkta. Ogromen infuzijsko terapijo z parenteralno dajanje antihipertenzivna zdravila. Prišlo je do razmeroma močnega padca krvnega tlaka na 120/90 mm Hg. Umetnost. Zvečer je postal tesnoben, vznemirjen, ni mogel spati. Vstal je iz postelje, odprl okno in poklical ženo po imenu. Svojega lečečega zdravnika ni prepoznal, bil je jezen, ko so ga hoteli spraviti v posteljo. Premeščen na psihiatrično kliniko.

Na oddelku je bil navdušen, trdil je, da ga žena čaka. Na zdravnika se je obrnil v francoščini in ga prosil, naj se ne vmešava vanj, sicer je zagrozil, da bo skočil skozi okno. Po kratkem zdravljenju z nevroleptiki (haloperidol) je zaspal. Naslednji dan sem se zbudil okrog poldneva. Ni mu bilo jasno, kako se je znašel v psihiatrični bolnišnici, spomnil pa se je obraza zdravnika, ki ga je prevajal. Povedal je, da se mu je zdelo, da je popolnoma gol zaprt v nekakšnem vozu. Spominja se, kako hladno in strašno je bilo; zdelo se je, kot da ga žena kliče od zunaj. Kasneje se psihoza ni več ponovila. V stanju je prevladovala utrujenost, izguba spomina (prepoznala sem lečečega zdravnika, a prebrala njegovo ime z lista papirja).

Znak globoke organske okvare pri cerebralni aterosklerozi je nastanek demence. hiter razvoj demenca prispeva k prehodnim motnjam cerebralne cirkulacije in hipertenzivnim krizam. Pri poteku bolezni brez možganske kapi se intelektualna napaka redko kaže kot huda demenca. Pogosteje pride do povečanja nemoči zaradi motenj spomina in izostritve osebnostne lastnosti v obliki povečanja premorbidnih osebnostnih lastnosti, značilnih za bolnika (lakunarna demenca). Bolniki pogosto postanejo bolj viskozni, nagnjeni k podrobnostim. Spominjajo se otroštva, nezadovoljni so s spremembami in novostmi. Včasih so hipohondrični ali obsesivno skrbni. Pri mikrokapih in multiinfarktnih poškodbah možganov so možni žariščni nevrološki simptomi in izpad funkcije uničenega dela možganov. Takšne motnje se od atrofičnih procesov razlikujejo po izraziti asimetriji in lokalizaciji simptomov (spastična hemipareza, psevdobulbarne motnje). Občasno so opisane blodnjave psihoze, ki spremljajo demenco s kroničnim potekom in prevlado idej o preganjanju in materialni škodi. Druga relativno vztrajna psihoza je lahko slušna, vidna ali tipna halucinoza. Halucinacije so običajno resnične, intenzivirajo se zvečer ali v ozadju poslabšanja hemodinamike. V tem obdobju se lahko pojavijo bolezni epileptični napadi.

Diagnoza temelji na značilni klinični slikitinske motnje in anamnestični podatki, ki potrjujejo prisotnost žilne bolezni. Kršitev cerebralne cirkulacije je mogoče potrditi s podatki pregleda okulista (skleroza, zožitev in zavitost žil fundusa), pa tudi z uporabo reoencefalografije in dopplerografije žil glave.

Tabela 16.1. Diferencialno diagnostični znaki bolezni, ki vodijo v demenco v starejši in senilni dobi
znakiAlzheimerjeva bolezen Pickova bolezenVaskularna (aterosklerotična) demenca
Osebnostne spremembeSprva komaj opazne, kasneje pa postanejo očitneJasno izražena od samega začetka bolezniIzostritev osebnostnih lastnosti brez uničenja »jedra osebnosti«
Motnje spominaProgresivna amnezija in amnestična afazija, izražena že na samem začetku bolezniNi izraženo na začetku bolezniPri poteku brez kapi se počasi povečujejo, so v naravi hipomnezije z anekforijo
Bolezen ZavestFormalno priznanje svojih "napak" brez globokega psihološka izkušnja na začetku bolezni in pomanjkanje kritike kasnejePopolna odsotnost kritikeKritičen odnos do bolezni, doživljanje lastne nemoči, želja po nadomestitvi napake spomina s pomočjo zapiskov.
Navadne motorične sposobnosti (praxis)Apraksin v zgodnji fazi bolezniDolgo časa se ohranja sposobnost izvajanja običajnih dejanj in najpreprostejših poklicnih operacij.Pri poteku bolezni brez možganske kapi praksis ne trpi močno, po možganski kapi se motnje pojavijo akutno in ustrezajo prizadetemu območju
GovorPogosto huda dizartrija in logoklonija, pogosto perseveracijaStoječi govor se obračaV tečaju brez kapi ni pokvarjen
Sposobnost štetja in pisanjaKršitev na samem začetku bolezni (ponovitve in izpusti črk v pismu)mogoče dolgo časa vztrajatiSpreminjanje rokopisa brez velikih črkovalnih napak
Čustveno-voljne motnjeElementi samozadovoljstva z družabnostjo in zgovornostjo na začetku bolezni ter brezbrižnosti do okolja kasnejePasivnost, spontanost ali dezhibicija nagonov, nesramnost, pomanjkanje skromnostiSlabost in čustvena labilnost
Produktivni psihotični simptomiZablode škode ali preganjanja v začetnem obdobju bolezniNeznačilnoPojavi se akutno v ozadju kršitve cerebralnega krvnega pretoka, pogosto motnje zavesti
Nevrološki simptomiPojavlja se postopoma v kasnejših fazah poteka bolezni; pogosti epileptični napadiNeznačilnoPojavi se akutno zaradi akutnega cerebrovaskularnega insulta, včasih epileptičnih napadov
Somatsko stanje Somatsko dobro počutje je opazno dolgo časaPritožbe zaradi glavobolov in vrtoglavice so značilne, pogosto pridružene poškodbe srca.
Potek boleznienakomerno napredovanjeHitro enakomerno napredovanjeValovita, "utripajoča" narava tečaja v ozadju splošnega povečanja simptomov

To bolezen je treba razlikovati od začetnih manifestacij atrofičnih bolezni možganov (tabela 16.1). Če obstajajo znaki lokalna lezija možganov na EEG in znaki izboljšanja intrakranialni tlak je treba izključiti možganski tumor. Upoštevati je treba, da klinična slika duševne motnje pri lezijah posod različne narave (hipertenzija, sifilični mezarteritis, diabetes, sistemske kolagenoze itd.) je skoraj enak zgoraj opisanemu.

Zdravljenje cerebralne ateroskleroze je učinkovito le v zgodnjih fazah bolezni, ko lahko ustrezno zdravljenje bistveno upočasni nadaljnji razvoj procesa in prispeva k počutiti se bolje. Določite vazodilatatorje (cavinton, ksantinol nikotinat, cinarizin, sermion, tanakan), antikoagulante in antitrombocitna sredstva (aspirin, trental), zdravila, ki uravnavajo presnovo lipidov (klofibrat, lipostabil). Pri kombinirani hipertenziji je pomembno predpisati antihipertenzivna zdravila. Pripravki riboksina in ATP lahko izboljšajo ne le srčno, ampak tudi možgansko aktivnost. Tipični nootropiki (piracetam in piriditol) so pogosto koristni, vendar jih je treba uporabljati previdno, saj lahko povzročijo povečano anksioznost in nespečnost. Nekoliko bolje se prenašajo zdravila s sočasnim sedativnim in vazodilatacijskim učinkom (picamilon, glicin). Aminalon in Cerebrolysin se pogosto uporabljajo pri motnjah cerebralne cirkulacije. Depresija bolnikov, depresivno ozadje razpoloženja kažejo na potrebo po predpisovanju antidepresivov. Vendar pa poskušajo ne uporabljati tipičnih TCA pri aterosklerozi zaradi nevarnosti srčnih zapletov. Varna sredstva so azafen, pirazidol, koaksil, gerfonal, zoloft in paksil. Pri zdravljenju nespečnosti in lajšanju akutnih psihoz je treba upoštevati preobčutljivost ti bolniki na benzodiazepinska pomirjevala, zato imajo prednost kratkodelujoča zdravila v zmanjšanih odmerkih. Za lajšanje akutnih psihoz je bolje, da ne uporabljate aminazina in tizercina, saj močno znižata krvni tlak. Bolj priporočljivo je uporabiti kombinacijo majhnih odmerkov haloperidola in pomirjeval v kombinaciji z vazotropno terapijo. Priporočljivo je popraviti prehrano bolnikov z omejitvijo živalskih maščob in zmanjšanjem skupne vsebnosti kalorij: to je še posebej pomembno ob prisotnosti znakov latentne sladkorne bolezni. Opustitev kajenja običajno izboljša možgansko cirkulacijo.

Ob prisotnosti stabilnih znakov vaskularne demence je nootropna in vazotropna terapija običajno neučinkovita. Dodelite psihotropne simptomatska zdravila za korekcijo vedenjskih motenj (sonapaks, nevleptil, majhni odmerki haloperidola) in izboljšanje spanja (imovan, nozepam, lorazepam).

Hipertonična bolezen v večini primerov je v kombinaciji z aterosklerozo. V zvezi s tem so simptomi bolezni podobni tistim pri cerebralni aterosklerozi. Samo motnje, ki spremljajo hipertenzivne krize, se razlikujejo po posebni psihopatologiji. V tem obdobju se v ozadju hudih glavobolov, vrtoglavice pogosto pojavijo elementarne vizualne prevare v obliki muh, megle. Za stanje je značilno močno povečanje tesnobe, zmedenosti, strahu pred smrtjo. Lahko se pojavijo delirične epizode in prehodne blodnjave psihoze.

Pri zdravljenju bolnikov z aterosklerozo in hipertenzijo je treba upoštevati psihosomatsko naravo teh bolezni. Napadom pogosto sledijo psihotravme in stanja čustvenega stresa. Zato je pravočasno imenovanje pomirjeval in antidepresivov učinkovit način preprečevanje novih napadov bolezni. čeprav zdravljenje z zdraviližilnih motenj je glavna metoda, ne smemo zanemariti psihoterapije. V tem primeru morate uporabiti povečano sugestivnost bolnikov. Po drugi strani pa povečana sugestivnost zahteva previdnost pri razpravljanju o manifestacijah bolezni s pacientom, saj lahko pretirana pozornost zdravnika do enega ali drugega simptoma povzroči iatrogenezo v obliki hipohondričnega razvoja osebnosti.

Žilne bolezni možganov so posledica splošne bolezni žilnega sistema. V zadnjih letih v številnih državah nenehno narašča število žilnih bolezni, ki jih mnogi avtorji prepoznavajo kot "bolezen ere". Tega porasta žilnih bolezni ni mogoče pojasniti zgolj s spremembo starostne sestave prebivalstva, saj močno prehiteva porast števila starejših v populaciji. Razvoj žilnih bolezni je odvisen od številnih zunanjih pogojev in dela sodobnega človeka ( pospešen proces urbanizacija, porast dejavnikov, ki otežujejo medčloveške odnose, povzročajo stalno čustveno napetost ipd.).

V forenzično-psihiatrični kliniki so žilne bolezni predstavljene z aterosklerozo in hipertenzijo.

Ateroskleroza je neodvisna pogosta bolezen s kroničnim potekom, ki se pojavlja predvsem pri starejših (50-55 let), čeprav se lahko pojavi tudi pri več mladosti.

Ateroskleroza možganskih žil je za aterosklerozo tretja najpogostejša žilna bolezen. koronarne žile in aorto. Duševne motnje pri cerebralni aterosklerozi se lahko manifestira v širokem razponu psihopatoloških sindromov, ki odraža glavne vzorce razvoja bolezni, njene stopnje in vrste poteka. Glede na obstoječo klasifikacijo v kliniki cerebralne ateroskleroze obstajajo tri stopnje bolezni, ki imajo določene psihopatološke značilnosti.

Za zgodnjo fazo cerebralne ateroskleroze so značilni nevrozi podobni simptomi, ki se kažejo v zmanjšani zmogljivosti, povečani utrujenosti, razdražljivosti in solzljivosti. Ti bolniki imajo rahlo zmanjšanje spomina na trenutne dogodke, odsotnost, izčrpanost med duševnim stresom, kot tudi nočna mora ali zaspanost, glavoboli, omotica. Včasih se v tem obdobju odkrijejo bolj ali manj izrazita nihanja razpoloženja s prevlado depresivnih komponent.

Značilnost začetnih stopenj cerebralne ateroskleroze je krepitev in izostritev karakteroloških lastnosti, značilnih za bolnike. Tako prej ranljivi in ​​občutljivi ljudje postanejo previdni in sumničavi, vzkipljivi - konfliktni in prepirljivi, neprevidni - še bolj lahkomiselni, gospodarni - skopi in zaskrbljeni, hiperaktivni in stenični - nagnjeni k oblikovanju precenjenih idej.

Klinične različice aterosklerotične nevrastenije se med seboj razlikujejo v tistih plasteh, ki se mešajo z glavnim sindromom. To je nevrastenični sindrom s hipohondričnimi vključki, ko se pojavijo hipertrofirani strahovi za lastno zdravje, ki so v naravi obsesivnih in precenjenih idej, ali aterosklerotična nevrastenija z nagnjenostjo k histeričnim reakcijam. Za slednjo je značilna prevlada razdražljivosti, teatralnost v klinični sliki, prisotnost histeričnih oblik odziva na kakršne koli psihotravmatične izkušnje.

Intenzivnost dejanskih vaskularnih in nevroznih simptomov na tej stopnji bolezni se zlahka poveča zaradi prekomernega dela, somatskih bolezni in znatnega čustvenega stresa. Poleg obdobij poslabšanja obstajajo tudi kompenzacijski pogoji, ki so blizu praktičnemu zdravju. Somatonevrološki simptomi v tem obdobju bolezni niso zelo izraziti in malo vplivajo na stanje bolnikov.

Z rastjo splošnih aterosklerotičnih sprememb bolezen preide v drugo fazo, v kateri so opazne bolj obstojne in globoke organske spremembe v psihi, ki se ujemajo s sliko aterosklerotičnega psihoorganskega sindroma. V praksi obstajata dve obliki aterosklerotičnega psihoorganskega sindroma s prevladujočo poškodbo žil subkortikalne regije možganov in s prevladujočimi motnjami v žilah korteksa. Slednja oblika se kaže z različnimi psihopatološkimi sindromi, med katerimi so vodilne spremembe duševne aktivnosti s hudo astenijo in intelektualno okvaro.

Z zunanjo varnostjo osebnosti, avtomatiziranimi veščinami, navadnimi sodbami in oblikami vedenja se odkrije znatno zmanjšanje spomina na trenutne dogodke, motnje pozornosti in njena nestabilnost. Obstajajo znaki demence. V strukturi te vrste demence pomembno mesto zavzema povečana utrujenost in izčrpanost duševne dejavnosti. Bolniki ne morejo razumeti abstraktnega pomena, ne razlikujejo med glavnim in sekundarnim, zaradi česar so njihove izjave polne nepotrebnih podrobnosti. Obstaja posebna kršitev kritike, ko se, kadar ni mogoče subtilno upoštevati kompleksne situacije, pogosto pravilno ocenijo specifične okoliščine. Te značilnosti demence včasih omogočajo bolnikom, da se prilagodijo določenim življenjskim razmeram. Vendar se v novi, zapleteni, še posebej psihotravmatični situaciji izkažejo za nevzdržne in jasno razkrivajo napako v intelektualnih funkcijah. Klinično sliko cerebralne ateroskleroze na tej stopnji poteka vedno spremljajo določene čustvene motnje. Na zgodnejših stopnjah prevladuje nestabilno razpoloženje z depresivnim ozadjem, v strukturi katerega so opaženi elementi osebne reakcije na naraščajočo duševno napako. V poznejših fazah je dobrodušno, visoko razpoloženje, ki je združeno z razdražljivostjo in jezo. Ozadje evforičnega razpoloženja ustreza globlji demenci. To stanje je opredeljeno kot psevdoparalitična oblika aterosklerotične demence, ki se poleg evforije in hudih motenj spomina kaže z nenormalnim vedenjem z izgubo običajnih oblik reakcij in spremembami osebnostnih lastnosti.

V drugi fazi cerebralne ateroskleroze imajo vsi bolniki organske nevrološke simptome, vestibularne motnje, patologijo žil fundusa, znake splošne in koronarne ateroskleroze. Pogosto so epileptiformni napadi.

Za klinično sliko tega obdobja bolezni je značilna stabilnost, nizka dinamičnost. Potek bolezni v drugi fazi praviloma ohranja počasi napredujočo obliko, vendar v nekaterih primerih obstajajo znaki akutna insuficienca možganska cirkulacija. Po cerebralno-žilnih krizah in možganskih kapih (možganskih krvavitvah) se pogosto razvije postapoplektična demenca. Vendar je treba opozoriti, da ni jasne vzporednice med resnostjo nevroloških in afatičnih (govornih) motenj v stanju po možganski kapi ter globino duševnih sprememb, ki so se zgodile.

Za tretjo stopnjo cerebralne ateroskleroze je značilno progresivno povečanje nezadostne oskrbe možganov s krvjo in se kaže v globljih psihopatoloških motnjah.

Na tej stopnji so vedno izraženi nevrološki simptomi, ki odražajo žariščno lokalizacijo lezije. Obstajajo rezidualni učinki možganske kapi z motnjami govora, motorične sfere in pojav splošne univerzalne ateroskleroze. Bolniki razvijejo demenco. Spremeni se zaznavanje, ki postane počasno in razdrobljeno, stopnjuje se izčrpanost duševnih procesov, motnje spomina se močno izrazijo. Pojavi se inkontinenca afekta, elementi nasilnega joka in smeha, čustvene reakcije zbledijo. Govor postane neizrazit, reven z besedami, kritika je globoko kršena. Vendar pa je tudi pri tej resnosti aterosklerotične demence možno ohraniti nekatere zunanje oblike vedenja.

V forenzično-psihiatrični praksi sta diagnostika in izvedenska ocena pokapnih stanj (stanj, ki so nastala kot posledica možganskih krvavitev) velikega pomena. Ločimo akutna stanja, ki so nastala v obdobju neposredno pred možgansko kapjo in med njenim nastankom, ter dolgoročne posledice možganske kapi.

Za duševne motnje v akutnem obdobju je značilen pojav omotice, slabosti, občutka razpokajočih glavobolov, nestabilne hoje. V tem obdobju pride do motenj zavesti različne globine in trajanja z identifikacijo nevroloških simptomov v obliki paralize in pareze, motnje govora (afazija). V nekaterih primerih, odvisno od lokacije krvavitve, se lahko po koncu akutnega obdobja duševne in nevrološke motnje izravnajo.

V drugih težjih primerih dolgoročno ostanejo vztrajne duševne in nevrološke motnje (paralize, pareze, motnje govora in pisanja), vse do nastanka demence po možganski kapi. Ponovitev možgansko-žilnih inzultov je pomembna, saj ponavljajoče se kapi pogosto povzročijo globlje duševne motnje.

Vrsta poteka različnih psihopatoloških manifestacij, ki se pojavijo po možganski kapi, ima kot celoto progresiven značaj, čeprav je v nekaterih primerih možna njihova dolgoročna stabilizacija. Za cerebralno aterosklerozo so značilna tudi psihotična stanja.

V kliniki obstajajo psihogena in somatogena stanja dekompenzacije, pa tudi reaktivna stanja in aterosklerotične psihoze.

V forenzično psihiatrični praksi, v psihogeni travmatični situaciji, pri bolnikih možganske oblike ateroskleroze, razmeroma pogosto opazimo prehodno poslabšanje duševnih in splošnih somatskih motenj, ki jih običajno označimo kot stanje dekompenzacije. V nekaterih primerih se dekompenzacija izraža v poslabšanju nevrotičnih simptomov, značilnih za bolnike, v drugih primerih pa se poveča intelektualna prizadetost in afektivne motnje. Pojav dekompenzacije se praviloma pojavi pri bolnikih z začetnimi manifestacijami aterosklerotičnih motenj ali v zgodnjih fazah druge stopnje bolezni.

Klinične značilnosti cerebralne ateroskleroze so pogosto plodna tla za razvoj reaktivnih stanj. Obstaja določena povezava med stopnjo ohranjenosti osebnosti in kliničnimi manifestacijami psihogenih stanj. Psihogena stanja pri bolnikih s cerebralno aterosklerozo se pojavljajo pogosteje v prvi in ​​redkeje v drugi fazi bolezni.

Splošni vzorec psihogenih stanj, ki se pojavijo v ozadju cerebralne ateroskleroze, je kombinacija in prepletanje "organskih" in "psihogenih" simptomov. Poleg tega so organski simptomi zelo stabilni, medtem ko so reaktivni simptomi podvrženi nihanjem, povezanim s spremembami situacije. Opažene so prednostne oblike odzivanja - depresivna in paranoična stanja. V strukturi reaktivno-blodnjavih sindromov velika vloga pripada lažnim spominom s prevlado idej o preganjanju, škodi, ljubosumju, pa tudi "majhnem obsegu" vsebine blodnjavih konstrukcij.

V kliniki cerebralne ateroskleroze opazimo tudi psihoze. Psihoze s halucinatorno-paranoičnim in depresivno-paranoičnim sindromom so v forenzično-psihiatrični praksi najpomembnejše.

Pri bolnikih s halucinatorno-paranoičnim sindromom pred pojavom paranoidnih motenj pride do izrazitega poslabšanja karakternih lastnosti, ki ga spremljajo vztrajni glavoboli, astenične manifestacije in znaki določenega intelektualnega osiromašenja. Ko bolezen napreduje, se pojavijo blodnjave izkušnje s patološko interpretacijo resničnih somatskih občutkov z idejami o zastrupitvi, čarovništvu.

Za nadaljnji potek bolezni je značilen razvoj pravih verbalnih halucinacij, ki so včasih žaljive in grozeče. V nekaterih primerih se lahko aterosklerotična psihoza začne akutno s halucinatorno-paranoidnimi motnjami z dodatkom komponent sindroma Kandinsky-Clerambault v prihodnosti. Psihotična stanja te vrste so tesno povezana z akutne motnje cerebralno cirkulacijo in pogosto psihotični simptomi utripajo.

Psihoze, značilne za bolnike s cerebralno aterosklerozo, se lahko pojavijo pri depresivno-paranoidnih sindromih. Začetek bolezni v teh primerih pogosto sovpada z delovanjem dodatnih somatskih in psihogenih nevarnosti. V tem obdobju praviloma pride do izrazitega poslabšanja cerebralno-žilne bolezni. V strukturi depresivno-blodnjavega sindroma so depresivne motnje najbolj izrazite, blodnjave motnje so fragmentarne, pomanjkanje sistematizacije, specifičnosti in "majhnega obsega". V teh primerih blodnjave interpretacije ne presegajo vsakdanjih odnosov. Pacienti govorijo o namernem poškodovanju lastnine in zdravja, v podporo temu pa navajajo smešna dejstva.

Potek in prognozo aterosklerotičnih psihoz v veliki meri določata napredovanje splošne in cerebralne cerebralne ateroskleroze.

Hipertenzija je bila prvič opisana konec prejšnjega stoletja in je bila dolgo časa obravnavana kot ena od manifestacij ateroskleroze. Trenutno se izvaja kot neodvisna bolezen.

Pri hipertenziji so duševne motnje lahko prehodne in trajne. Med njim se konvencionalno identificirata dve stopnji: funkcionalna in sklerotična.

Za funkcionalno stopnjo hipertenzije je značilen pojav nevrasteničnih simptomatskih kompleksov in njihova kombinacija s plitkimi manifestacijami astenije. Na tej stopnji opazimo povečano utrujenost, razdražljivost, ranljivost, občutljivost, negotovost v svojih dejanjih, prej neznačilno sramežljivost, plašnost. Čustvene reakcije pridobijo depresivni ton, včasih z elementi tesnobe in vznemirjenosti. Glavoboli se pojavljajo občasno, lokalizirani predvsem v okcipitalni predel, omotica s slabostjo, občutek "lahtobe" in motnje spanja. Po preobremenjenosti in čustvenem stresu se pojavi nespečnost ali spanec postane površen z občutkom preobremenjenosti zjutraj. Čez dan se pogosto opazi zaspanost, hitra utrujenost, hrup v ušesih. V nekaterih primerih se spomin zmanjša, predvsem za trenutne dogodke, z obnovitvijo dobrega počutja in intelektualnih sposobnosti po počitku. Funkcionalno stopnjo hipertenzije spremljajo številne somatske motnje, ki vključujejo prehodno zvišanje krvnega tlaka, njegovo nestabilnost, občasno pojavljanje nelagodje v predelu srca, mravljinčenje, blagi napadi angine.

V drugi (sklerotični) stopnji hipertenzije postanejo vrednosti visokega krvnega tlaka stalne, tlak, ki je nagnjen k nihanju, običajno ne pade na normalne vrednosti. V tej fazi pride do anatomskih sprememb v arterijah (majhnih žilah) možganov. V prihodnosti se bolezen nadaljuje po vzorcih, značilnih za aterosklerozo možganov.

Forenzično psihiatrična ocena. V forenzično-psihiatrični praksi vaskularne bolezni možganov niso redke, njihova strokovna ocena pa v nekaterih primerih povzroča znatne težave.

Protipravnih dejanj, ki jih zagrešijo bolniki s hipertenzijo in začetni znaki cerebralne ateroskleroze, se ne razlikujejo od tistih, ki jih povzročijo duševno zdravi posamezniki.

Nevarna dejanja bolnikov s prisotnostjo halucinacijsko-blodnjavih sindromov v klinični sliki, motnje zavesti, pa tudi bolniki z aterosklerotično demenco imajo nekaj posebnosti. Nevarna dejanja bolnikov s halucinacijsko-blodnjavimi sindromi (zlasti v prisotnosti idej ljubosumja) so usmerjena proti določenim posameznikom in jih zaznamuje krutost, popolnost agresivnih dejanj. Nasprotno pa se dejanja, storjena v stanju motene zavesti, kažejo z nemotiviranimi, nenamenskimi dejanji, ki jim po izhodu iz psihotičnega stanja sledijo reakcije zmedenosti.

Bolniki z demenco zagrešijo nezakonita dejanja zaradi nepopolnega razumevanja in kritičnega presojanja dogajanja, včasih tudi pod vplivom drugih, bolj aktivnih oseb, saj kažejo znake povečane sugestivnosti. V naravi nezakonitih dejanj takih pacientov se razkriva intelektualna nedoslednost in nezmožnost predvidevanja posledic njihovih dejanj.

Pri reševanju vprašanj prištevnosti bolnikov s cerebralno aterosklerozo izvedensko mnenje temelji na medicinskih in pravnih merilih neprištevnosti iz čl. 21 Kazenskega zakonika Ruske federacije. Osebe z začetno stopnjo cerebralne ateroskleroze s simptomi blage astenije, razpršenimi nevrološkimi simptomi in nevrotičnimi manifestacijami različnih struktur strokovnih komisij Priporočamo, da se štejejo za razumne, stopnja sprememb v psihi takšnih pacientov jim ne odvzame možnosti, da spoznajo dejansko naravo in družbeno nevarnost svojih dejanj ter jih obvladajo. Pravilno razumejo situacijo in kritično ocenijo dogajanje. Upoštevati je treba nagnjenost takšnih bolnikov, da v psihotravmatski situaciji povzročijo stanja dekompenzacije s povečanjem svojih inherentnih afektivnih in intelektualno-mnestičnih motenj. Pri izvedenstvu v takih primerih nastanejo težave tako pri ugotavljanju trenutnega stanja kot stopnje duševnih sprememb, ki so se zgodile v času kaznivega dejanja. Ob upoštevanju začasne, reverzibilne narave dekompenzacijskih stanj in kasnejše popolne obnove duševnih funkcij na začetno raven je priporočljivo, da se v prisotnosti dekompenzacije subjekti pošljejo na zdravljenje v psihiatrične bolnišnice, ne da bi rešili vprašanja razumnosti. Po zdravljenju se pogosto odkrijejo takšne spremembe v psihi, katerih analiza omogoča reševanje strokovnih vprašanj, ki predstavljajo velike težave v stanju dekompenzacije.

Podobne težave se pojavijo pri ocenjevanju psihogenih stanj pri bolnikih s cerebralno aterosklerozo. Glede na prevlado depresivnih in paranoidnih motenj ter prisotnost mnestičnih in konfabulacijskih vključkov v strukturi reakcij je treba stanje preiskovancev razlikovati od vaskularnih in aterosklerotičnih psihoz na eni strani ter demence s konfabulacijskimi vključki, na drugi strani. Da bi razjasnili spremembe v psihi, ki so značilne za cerebralno aterosklerozo, je priporočljivo tudi rešiti vprašanja razumnosti po izginotju znakov reaktivnega stanja, po zdravljenju v psihiatrični bolnišnici.

Velike težave predstavljajo rešitve vprašanj prištevnosti pri bolnikih z intelektualno-mnestičnimi motnjami. Ohranjanje pri aterosklerotični demenci zunanjih oblik vedenja in spretnosti, razvitih v življenju, njihova relativna kompenzacija v življenju pogosto otežuje določitev globine sprememb, ki so se zgodile. Za določitev stopnje obstoječih sprememb pri postopoma razvijajoči se aterosklerozi so velikega pomena ne le intelektualno-mnestične motnje, astenične manifestacije, ampak tudi afektivne motnje, spremembe v celotni strukturi osebnosti.

klinično opazovanje. Subjekt P., star 69 let, je obtožen poskusa umora svojega sina. Iz gradiva kazenske zadeve, iz zdravstvene dokumentacije, iz besed subjekta je znano naslednje. Preiskovančeva dednost ni bila obremenjena z duševno boleznijo. V starosti 12-14 let je bil zdravljen zaradi osteomielitisa desnega stegna (vključno z operacijo). V zvezi s tem ni bil vpoklican v vojsko. Predmet je končal 5. razred splošne šole. Zaradi finančnih težav je od 11. leta začel delati kot čevljar, najprej v artelu, nato v tovarni čevljev. Od leta 1961 je do upokojitve (septembra 1989) delal kot čevljar v sistemu Ministrstva za notranje zadeve. Glede na temo je vedno delal z veseljem, imel je samo hvaležnost. Predmet je poročen od leta 1946 in ima dva otroka. Po njegovih besedah ​​je bil odnos z ženo in otroki dober. Žena je mrtva. Glede na ambulantni karton ima oseba hipertenzijo, s pogostimi poslabšanji, zaradi tega je bila večkrat zdravljena v bolnišnici. Ima III skupino invalidnosti. Po besedah ​​subjekta se je v zadnjih letih poslabšal njegov odnos s sinom, ki je zlorabljal alkohol, od njega izsiljeval denar in se »prepiral«. Iz pričevanja sosedov je znano, da je v P.-jevem stanovanju nered, sin Aleksander se pogosto opija, razgibava, preklinja in tepe očeta. Sin je v svojem pričanju povedal, da je oče po smrti matere (žene subjekta) začel pogosteje piti alkohol, saj je lahko zastrupitev z alkoholom postal agresiven, rekel, da ga nihče ne potrebuje. Začel je »tavati ponoči«, klical ga je (sina) z drugim imenom, bal se je nečesa, ko je šel spat, potiskal je vrata s stvarmi. Glede na zapise v ambulantnem kartonu je preiskovanca pretepel njegov sin, za nekaj časa je izgubil zavest. Ni bilo slabosti ali bruhanja. 6. septembra 1995 so ga pijanega odpeljali na policijsko postajo, kjer je prijavil, da je bil pretepen (ne spomni se, kdo). Med pregledi pri terapevtu (doma), oftalmologu, nevropatologu (na polikliniki) je bilo ugotovljeno, da se pritožuje zaradi "zvonjenja v glavi", rahla vrtoglavica. Po obrazu, desni nogi - odrgnine. Bolečina pri palpaciji prsnega koša. Ugotovljeno je, da je pri zavesti, zgovoren, komunikativen, AD = 160/90 mm Hg. Diagnoza je bila postavljena: »Večkratne modrice obraza, glave, desnega očesa, nosu. Asteno-nevrotično stanje. Priporočen posvet s psihiatrom. Med pregledom pri psihiatru se je subjekt pritožil zaradi slabega razpoloženja, motenj spanja. Pri pregledu: izrazita solzljivost. Diagnoza: " nevrotično stanje(simulacija)". Rentgenska slika prsnega koša je razkrila zlom 7-8 reber na desni, zaradi česar je bila oseba na bolnišnično zdravljenje v bolnišnici. V času bivanja v sanatoriju je bilo njegovo stanje zadovoljivo, sočasna diagnoza je bila "Ishemična bolezen srca, hipertenzivna kardioskleroza." Ob pregledu pri terapevtu doma je bilo ugotovljeno, da se subjekt pritožuje, da "vse boli", splošno slabo počutje, palpitacije, "njegova žena je pred kratkim umrla", "jok". Tremor je izrazit. A.D.=180/100 mmHg Imenovan antihipertenzivna terapija. Diagnoza: »Hipertenzivna bolezen druge stopnje, ishemična bolezen srca, angina pektoris. nevrotične reakcije. Kot izhaja iz gradiva te kazenske zadeve, je P. obtožen, da je po pitju alkohola s svojim sinom Aleksandrom med prepirom z njim slednjega udaril s sekiro po glavi in ​​povzročil hudo telesno poškodbo, življenje - grozeče. V svojem pričanju je subjekt povedal, da se mu je sin zadnjih 6 let posmehoval, ga tepel. Na dan prekrška se mu je sin med pitjem alkohola začel posmehovati, ga večkrat udaril po obrazu. Ni zdržal, zgrabil je sekiro, ki je ležala pod umivalnikom, in sina s sekiro udaril po glavi. Pojasnil je, da »ni imel druge izbire, saj bi ga njegov sin ubil«. V poznejšem pričanju je trdil, da mu je ta med pitjem alkohola s sinom začel groziti, da so se mu (sinu) začele širiti zenice, da se je sina začel bati. Sin je začel »mežikati z očmi«. Spoznal je, da se bo "to slabo končalo", odšel na ulico. Ko se je vrnil v stanovanje, je sin ležal na postelji. P. je vzel sekiro za meso in ga udaril po glavi. Po pričevanju oškodovanca med pitjem alkohola med njim in očetom ni prišlo do spora. Oče se je začel spominjati svoje matere, zajokal in se takoj razjezil. Nato je žrtev odšla v majhno sobo, se ulegla na posteljo in zadremala. Luč v sobi ni gorela. Zaslišal je zvok, odprl oči in zagledal očeta. Oče je rekel nekaj takega: "Nisem tvoj služabnik," nakar ga je z ostrim koncem sekire udaril po glavi. Nato je spet zamahnil proti njemu in rekel: "Kam si dal ročaj sekire?" - in zadal še en udarec v glavo. Sin je skočil iz postelje, odrinil očeta od sebe, hotel vzeti sekiro, a mu ni uspelo, saj je imel oče »nekakšno hudičevo moč«, »škripal je z zobmi«, »ga je ugriznil dva prsta«, nakar ga je z udarcem sekire udaril v temporalni del glave. Pri pričujočem pregledu predmeta v Centru je bilo ugotovljeno naslednje. Fizično stanje : subjekt izgleda v skladu s svojo starostjo, slabo prehranjen, krvni tlak 200/90 mm Hg. Glede na zdravstveno kartoteko ima hipertenzijo II. Nevrološko stanje: žariščni znaki organskih lezij centralnega živčnega sistema niso bili odkriti. Duševno stanje: subjekt je formalno pravilno orientiran v času. Meni, da so ga pripeljali v bolnišnico, da bi "zdravili glavo". Med pogovorom se drži brez občutka distance, poroča o anamnestičnih podatkih zelo podrobno, podrobno s pretirano podrobnostjo, ne do bistva, ne da bi poslušal vprašanja, ki so mu bila naslovljena. Govor ima naravo monologa. Oseba se pritožuje zaradi glavobola, slabega spanca, utrujenosti. Takoj izjavi, da ga je takega "naredil njegov sin", pravi, da je po ženini smrti ostal "brez obrambe", lačen, sin se mu je posmehoval, ga tepel, "zvijal roke". Prepričan sem, da je sin »želel njegovo smrt«, saj je večkrat vprašal: »Kdaj boš umrl?« Pravi, da se je bal sina, njegovih udarcev, ponoči je zapiral vrata z omaro, da sin ni mogel vanj, sinu ni zaupal. S solzami v očeh pripoveduje, da je na svoji postelji večkrat našel varnostne zatiče, nabodene nanje. Prepričan sem, da mu jih je sin namenoma vrgel, da bi mu povzročil bolečino in škodoval zdravju. O kaznivem dejanju govori z navdušenjem, poroča, da se je, potem ko sta s sinom popila steklenico vodke, takoj spomnil vseh zamer, ko je odšel od mize, opazil, kako mu je sin "napravil obraze", "mežikal z očmi", spoznal da se bo spet "zasmehoval, tepel." Ko govori o tem, grenko joka, pravi, da "ni morilec." Poroča, da se je po aretaciji v preiskovalnem zaporu počutil slabo, »vse se mu je mešalo v glavi«, spominja se, da je prosil, naj povabijo zdravnika z ministrstva, naj gredo na sprehod, pravi, da je »njegov roke so se tresle, šumelo je v ušesih, glavi«. Meni, da tudi sostanovalci slabo ravnajo z njim, da je dvakrat slišal pogovor sošolcev na sprehodu, da naj bi ga zastrupili, prosil za premestitev v drugo celico. Subjektovo razmišljanje je podrobno, viskozno, togo, nedosledno. Čustvene reakcije so nestabilne, labilne, zlahka joka. Razpoloženje je znižano. Kršena je kritična ocena njegovega stanja in sodno-preiskovalne situacije. Sklep komisije: P. kaže znake organske možganske okvare kompleksnega izvora (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) z duševnimi spremembami. Kot izhaja iz gradiva kazenske zadeve in rezultatov tega psihiatričnega pregleda, je P. v pogojih psihotravmatične situacije, povezane s smrtjo njegove žene, je prišlo do dekompenzacije duševnega stanja, izraženega v poslabšanju čustvene labilnosti, šibkosti uma, zamere, pojavu suma, ki ga spremlja razvoj vztrajnega, nepopravljive ideje odnosa, zastrupitve, posebnega pomena, v kombinaciji s kršitvijo kritičnih sposobnosti. noro. Na svoj način duševno stanje trenutno (vztrajanje in širjenje blodnjavih idej o odnosu) je treba P. poslati na obvezno zdravljenje v splošno psihiatrično bolnišnico.

Demenca, ki se razvije po možganski kapi, ima običajno nekatere značilnosti. V klinični sliki takih stanj so poleg intelektualno-mnestičnih in afektivnih motenj prisotni elementi afazije (motnje govora). Zaradi motenj govora je bolnikov stik z zunanjim svetom moten. Takšni bolniki ne samo, da ne morejo izraziti svojih misli na glas, ampak tudi zaradi poraza notranjega govora izgubijo semantični pomen besede in posledično je njihovo razmišljanje moteno. Zato je treba osebe tako s počasi razvijajočo se demenco kot s postapoplektično demenco šteti za nore glede na njihova protipravna dejanja. V primerih, ko se po storitvi domnevnih kaznivih dejanj razvijejo dinamični premiki v strukturi duševnih motenj, se postavlja vprašanje uporabe prisilnih zdravstvenih ukrepov za take osebe (97. člen Kazenskega zakonika Ruske federacije).

Aterosklerotična psihoza v času kaznivega dejanja izključuje prištevnost. Po svojih kliničnih značilnostih (in sicer dolgotrajnost poteka in izida pri organski demenci) ustrezajo kroničnim duševnim boleznim medicinskega kriterija neprištevnosti (21. člen KZ).

Pri forenzično-psihiatričnem pregledu obsojencev je pomembno razlikovati med psihogeno povzročenimi stanji dekompenzacije in reaktivnimi stanji, ki se pojavijo v ozadju žilnih bolezni možganov, od tistih sprememb v psihi, ki jih povzročajo organske poškodbe možganov. Prepoznajte stanje pacientov, ki spadajo v čl. 97 Kazenskega zakonika, je to mogoče le v primerih pojava demence, izrazitih sprememb v psihi po možganski kapi in vaskularnih psihoz.

V zadnjih letih postaja izvedenstvo možgansko-žilnih bolezni v civilnem postopku vse bolj pomembno. Potreba po ugotovitvi sposobnosti osebe, da razume pomen svojih dejanj in jih upravlja (člen 29 Civilnega zakonika) pri opravljanju civilnih dejanj, se pojavi med obdukcijami in internimi pregledi. Zapletenost te vrste preiskave pri posmrtnem zaključku je posledica potrebe, da se izvedenec zanaša le na gradivo primera in zdravstveno dokumentacijo, ki pogosto vsebuje nasprotujoče si informacije o stanju osebe v času oporoke in drugih civilnih dejanja.

Prisotnost znakov pojava izrazite demence, ki se nanašajo na obdobje storitve civilnega dejanja, je znak za priznanje te osebe kot nesposobnega razumeti pomen svojih dejanj in jih voditi.

klinično opazovanje. Posmrtni forenzično-psihiatrični pregled A., star 95 let, o priznanju oporok z dne 13.11.92 in 6.2.93 za neveljavne. V primeru ni zgodovinskih podatkov. Od leta 1952 je bil A. opazovan na kliniki z diagnozo "Ishemična bolezen srca na ozadju ateroskleroze." Leta 1983 je zbolela za bronhitisom, ki je prešel v kroničnega. Krvni tlak je bil od 130/80 do 170/90 mm Hg. 4. julija 1985 so bile v ambulantni karti prvič zabeležene pritožbe glede hrupa v glavi, glavobola, omotice in razdražljivosti. Navedeno je, da ima A. cerebralno aterosklerozo, disspirkulacijsko encefalopatijo 1-2 stopenj, koronarno srčno bolezen, angino pektoris. 08.06.85 je pregledal nevrolog; Postavljena je bila diagnoza: »Žilna bolezen možganov. Discirkulacijska encefalopatija pretežno v vertebrobazilarnem bazenu v fazi nestabilne kompenzacije v ozadju arterijske hipertenzije, cerebralne ateroskleroze. 14. junija 1988, ko so jo pregledali doma, se je pritožila zaradi občutka tesnobe, vznemirjenosti, občasne vrtoglavice in izjavila, da je "užaljena s strani sosedov". Postavljena je bila diagnoza: "Cerebralna vaskularna bolezen, discirkulacijska encefalopatija, senilna depresija." Zapis z dne 1. marca 1989 ugotavlja, da je A. »nemiren, razdražljiv, sumljiv in slabo spi«. 17. marca 1989, ko so jo pregledali doma, se je pritožila zaradi glavobola, šibkosti, slabega spomina in izrazila misli, da so jo sosedje užalili. Prišlo je do zmanjšanja spomina in inteligence. Diagnoza: Cerebralna ateroskleroza. Discirkulacijska encefalopatija 2. stopnje. Glede na gradivo civilne zadeve je A. 30. oktobra 1991 naredil oporoko za tožnika B. Vnos z dne 19. decembra 1991 vsebuje pritožbe zaradi šibkosti, manjših glavobolov; opozoril, da "tam obsesije in misel, da se nekdo pogovarja z bolnikom, »glasovi« nekaj naročajo. Dne 5. marca 1992 je A. pregledal psihiater, ki je ugotovil, da je oseba na opazovanju od leta 1988; leta 1989 je bila zdravljena z diagnozo "Cerebralna ateroskleroza z duševnimi motnjami, anksiozno depresivni sindrom z nejasnimi predstavami o poškodbi." Med letom se je stanje poslabšalo, med pregledom je izrazila ideje o škodi, preganjanju, povedala vsebino halucinacij; zavrnil hospitalizacijo. Diagnoza: »Cerebralna ateroskleroza z duševnimi motnjami. paranoidni sindrom. Med pregledom 9. maja 1992 je A. opazil melanholijo, solzljivost, šibkost, povečano razdražljivost; je bil čustveno labilen, izrazil veliko zahtev do drugih. Opozarja se, da se "izvaja zdravljenje pri psihiatru." Diagnoza: Vaskularna bolezen možganov v ozadju cerebralne ateroskleroze. Depresivno-hipohondrijski sindrom. Istega meseca ji je bila dodeljena I. skupina invalidnosti. Glede na gradivo civilne zadeve je A. septembra 1992 naredil oporoko za toženega V. Pri pregledu na domu 24. oktobra 1992 je bil izvedenec čustveno labilen in je dal veliko neustreznih pritožb. 13. 11. 92 je ponovno naredila oporoko za B. in 06. 2. 93 - oporoko za V. V vpisu v ambulantni kartici z dne 25. 3. 93 so pritožbe zaradi šibkosti, občutek preganjanja v stanovanju nekdo izjavil, da skuša vplivati ​​nanjo. Opaženo je, da občasno doživlja podobne občutke. Postavljena je bila diagnoza: "Navadna ateroskleroza s primarno lezijo možganskih žil." Kasnejši pregledi so pokazali neadekvatno vedenje preiskovanke (odklanjanje hrane, zdravil), pomanjkanje stika z njo, motnje spanja, pokazalo se je, da je večino časa preživela v postelji, urinirala podse. 9. januarja 1994 je subjekt umrl. Na sodišču je psihiatrinja izjavila, da A. kot bolnico pozna od leta 1988. Trpela je za nespečnostjo in motnjami razpoloženja. Opazovali so jo z diagnozo: »Cerebralna ateroskleroza z duševnimi motnjami v obliki depresivne motnje«, ampak »poznala je številke, bila v spominu«. Od začetka leta 1992 se je njeno stanje poslabšalo; Imela je hude duševne motnje, halucinacije. Aprila 1993 so jo zdravili v sanitetnem bloku. Tam ni bila več kot 10 dni, ko je začela kričati, "besneti", so jo poslali domov. Stik z A. je bil otežen, bila je tako rekoč slepa, imela je halucinacije, slišala je glasove, skakala po stopnicah, kričala. A. ni bila več orientirana v času, ni poznala številk, njen spomin je bil pokvarjen. Maja 1992 se je njeno stanje močno poslabšalo: zavrnila je hospitalizacijo, verjela je, da jo bodo »tam ubili«. Bila je »dobro hranjena in negovana«, zato ni bilo ukrepa proti njeni volji. Do konca leta 1992 je A. padla v »nezavest«, niso ji mogli odstraniti halucinacij; je slišala glasove, ki so grozili s pomorom, oropanjem. Januarja 1993 se je bala sprejema v psihiatrično bolnišnico in stik z njo je bil otežen. Po pričevanjih številnih prič so A. duševne motnje postale še posebej opazne od decembra 1992, po zlomu roke. Povedala je, da so bile vanjo usmerjene neke naprave, žarki, ki jih ni mogla prestopiti, znancev ni več prepoznala, živela je v. stalni strah zase in za svoje stanovanje. Priča K., ki je A. nazadnje videla januarja 1993, je povedala, da si je zlomila roko, ko je zbila žarek. Kdaj bi radi praznovali? Novo leto, je začela govoriti, da je poletje, ne zima, bala se je, da se bo zastrupila. Ugotovitev komisije: A. je v življenju trpela za organsko boleznijo možganov (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) z izrazitimi duševnimi spremembami in psihotičnimi halucinacijsko-blodnjavimi motnjami. Te spremembe v psihi v obdobjih sestavljanja oporok od decembra 1991 do trenutka smrti so bile tako izrazite, da so A. odvzele možnost, da pravilno razume pomen svojih dejanj in jih upravlja.

Posebne težave se pojavijo pri ocenjevanju sprememb v psihi v obdobju po kapi. Akutno obdobje po možganski kapi z utripanjem zavesti, pojavom stuporja, delno orientacijo bolnika v okolju pogosto različno obravnavajo svojci in tujci. Prisotnost bodisi jasne zavesti s pravilno orientacijo in ustreznim govornim kontaktom bodisi spremenjene zavesti s pojavi zmedenosti je dobra podlaga za drugačno oceno prave resnosti stanja. Značilnosti psihopatoloških motenj tega obdobja, nestabilnost simptomov in pojav hude astenije v "svetlih" obdobjih kažejo na nezmožnost osebe, da razume pomen svojih dejanj in jih obvladuje.

V poznem obdobju cerebrovaskularnega insulta je lahko rešitev strokovnih vprašanj različna glede na resnost duševnih motenj.

Žilne bolezni možganov z različnimi nevropsihiatričnimi motnjami, ki so zanje značilne, so običajno ena od manifestacij splošnih žilnih bolezni, med katerimi so najpogostejše ateroskleroza, hipertenzija (ali njihova kombinacija) in hipotenzija. Duševne motnje so veliko manj pogoste. zaradi obliterirajočega (cerebralnega) tromboangiitisa

Duševne motnje vaskularnega izvora so zelo heterogene tako po klinični sliki kot po vrsti poteka.Običajno ločimo naslednje skupine motenj: I) motnje tako imenovane nepsihotične ravni v obliki asteničnih, nevroza podobnih. (nevrastenične, asteno-hipohondrične in asteno-depresivne) disforične in druge simptome ter osebnostne spremembe Te motnje so običajno začetne manifestacije žilne bolezni, razvijajo se z naraščajočo intenzivnostjo ali potekajo valovito, 2) žilne psihoze, ki imajo klinično sliko različnih različice zamegljenosti zavesti, halucinantne, halucinatorno-jurno-paranoične, paranoične, afektivne in mešane motnje Pojavijo se akutno, subakutno, njihovo trajanje je tudi različno (lahko ima epizodičen, bolj ali manj dolgotrajen ali dolgotrajen potek), 3) vaskularna demenca Narava in resnost duševnih motenj sta običajno povezani s stopnjo osnovne žilne bolezni, vendar pri če takšnega neposrednega odnosa ni opaziti, dolgotrajno žilno bolezen morda ne spremljajo opazne duševne motnje ali manifestirani manjši nevrozi podobni ali psihopatski simptomi

21.1. Duševne motnje pri aterosklerozi možganskih arterij

Ateroskleroza je samostojna splošna bolezen s kroničnim potekom, ki se pogosteje pojavlja pri starejših ljudeh, čeprav se lahko pojavi tudi v precej mladosti.

Cerebralno aterosklerozo spremljajo številne nevropsihične spremembe in lahko ob neugodnem poteku povzročijo hudo demenco ali celo smrt.

21.1.1. Klinične manifestacije

Klinična slika cerebralne ateroskleroze je različna glede na obdobje bolezni, njeno resnost,

288 III. del. Zasebna psihiatrija

tera tok itd. Pogosto se bolezen začne s simptomi, podobnimi nevrozi, v obliki razdražljivosti, povečane utrujenosti, zmanjšane zmogljivosti, zlasti duševne. Bolniki postanejo raztreseni, težko koncentrirajo pozornost, hitro se utrudijo. Značilnost začetne hiperskleroze je tudi povečanje tako rekoč nekakšne karikature prejšnjih osebnostnih lastnosti: ljudje, ki so bili prej nejeverni, postanejo odkrito sumničavi, malomarni - še bolj lahkomiselni, gospodarni - zelo skopi, nagnjeni k tesnobi - izražena zaskrbljenost, neprijaznost - odkrito škodoželjnost ipd. d. Z drugimi besedami, kar je K. Schneider figurativno imenoval "karikaturno izkrivljanje osebnosti". Z napredovanjem bolezni postajajo motnje spomina in zmanjšana zmogljivost vse bolj izrazite.

Bolniki pozabljajo, kaj morajo storiti, ne spomnijo se, kam so dali to ali ono stvar, se zelo težko spomnijo novih stvari. Spomin na trenutne dogodke je še posebej šibek (bolniki se dobro spomnijo preteklosti), imena in datume (kršitev kronološke orientacije). Zaradi tega bolniki, ki običajno kritično ocenjujejo svoje stanje, vse pogosteje posegajo po zvezku. V nekaterih primerih lahko pride do tipičnega Korsakoffovega sindroma. Z napredovanjem bolezni se spremeni tudi mišljenje bolnikov: izgubi svojo nekdanjo prožnost in gibljivost. Pojavi se pretirana temeljitost, osredotočanje na nekatere podrobnosti, besedičnost, bolniki vse težje izločijo glavno, preklopijo z ene teme na drugo (pojavi se togost ali, kot se drugače imenuje okostenelost mišljenja). Zelo značilna lastnost cerebralne ateroskleroze je pojav izrazite čustvene labilnosti - tako imenovane šibkosti srca.

Bolniki postanejo jokavi, ganjeni, ne morejo brez solz poslušati glasbe, gledati filma, jokajo ob najmanjši žalosti ali veselju, zlahka preidejo iz solz v nasmeh in obratno. Prav zaradi te izjemne čustvene labilnosti obolelih za cerebralno aterosklerozo je nastal znani izraz »na čustva teh bolnikov lahko igraš kot na tipke«. Značilna je tudi nagnjenost k reakcijam razdraženosti, ki se postopoma povečujejo do ostrih izbruhov jeze ob najbolj nepomembnih priložnostih. Bolniki vse težje komunicirajo z drugimi, razvijajo sebičnost, nepotrpežljivost in zahtevnost; obstaja velika zamera. Resnost motenj mišljenja in spomina, čustvena inkontinenca in vedenjski vzorci že govorijo o nastanku tako imenovane aterosklerotične demence, od

Poglavje 21. Duševne motnje pri žilnih boleznih 289

hitenje v različne lakunarne (delne, dismnestične) demence.

Cerebralna ateroskleroza je lahko eden od vzrokov epilepsije, ki se pojavi v starosti. V številnih primerih se pojavi depresija, pogosto s povečano nezaupljivostjo do svojega zdravja, včasih z množico hipohondričnih pritožb. Evforija je manj pogosta. Včasih se pojavijo akutna (pogosteje ponoči) stanja spremenjene zavesti z blodnjami in halucinacijami (vidnimi in slušnimi), ki običajno trajajo več ur, redkeje dni. Lahko se pojavijo tudi dolgotrajne halucinacije, večinoma slušne. Precej pogosteje pri bolnikih z aterosklerozo možganskih žil opazimo kronična blodnjava stanja. Običajno je to blodnja ljubosumja, razmerja, preganjanja, hipohondrična, sporna, lahko pa so tudi blodnjave drugačne narave (neumnosti izuma, ljubezni itd.). Pogosto je delirij, ki se je pojavil pri bolnikih z aterosklerozo, paranoične narave.

značilen simptom izrazita ateroskleroza je možganska kap. Pride do nenadne globoke motnje zavesti, največkrat do kome. Možna so stanja zamegljenosti zavesti v obliki omamljenosti ali omamljenosti. Če je poraz zajel vitalne centre, hitro pride do smrtnega izida. V drugih primerih je dinamika bolnikovega stanja naslednja: komo, ki najpogosteje traja od nekaj ur do nekaj dni, nadomesti stupor in le postopoma se zavest razjasni. V tem obdobju postopnega umika iz koma pri bolnikih, skupaj z dezorientacijo in zmedenostjo, lahko pride do govornega in motoričnega vznemirjenja, tesnobe, tesnobe in strahov. Možni so tudi konvulzije. Posledice možganske kapi niso le značilne nevrološke motnje (paraliza, afazija, apraksija itd.), ampak pogosto izrazite duševne motnje v obliki tako imenovane postapoplektične demence, ki ima običajno tudi lakunarni značaj.

Možganske kapi se ne pojavijo vedno nenadoma, v nekaterih primerih so pred njimi prodromalni pojavi (predkapna stanja). Predznaki so izraženi v obliki omotice, zardevanja krvi v glavo, tinitusa, zatemnitve ali utripanja muh pred očmi, parestezije na eni ali drugi polovici telesa. Včasih se pojavijo pareze, motnje govora, vida ali sluha, palpitacije. Ni nujno, da se predkapno stanje konča s tipično možgansko kapjo, včasih je primer omejen na te prehodne motnje. Možganske kapi se lahko pojavijo nenadoma in v povezavi z različnimi provokacijami.

290 III. del. Zasebna psihiatrija

vodilni dejavniki stanja psihičnega stresa (jeza, strah, tesnoba), spolni in alkoholni ekscesi, prenapolnjenost želodca, zaprtje itd.

Pacient je star 65 let, v preteklosti - učitelj geografije Pacientov oče je trpel za aterosklerozo, umrl pri 63 letih po možganski kapi, njegova mati je umrla zaradi pljučnice pri 60 letih ni zlorabljal, vendar je od mladosti veliko kadil. narave je bil miren, delaven, nekoliko pedanten. Poleg poučevanja je veliko časa posvetil pisanju poljudnoznanstvenih knjig, delal do pozne noči, ni počival. Pojavila se je povečana utrujenost, zlasti v drugi polovici dneva " Postal sem kot stisnjena limona« Začel sem slabo spati, zjutraj so me začeli boleti glava, »moja glava je bila napolnjena s svincem« Potem sem se hitro naveličal šolskih ur, jih preživljal leno, včasih sem »nenadoma pozabil«, kaj -neko geografsko ime in se je, "da učenci ne bi opazili, poskušal nekako izvleči" pošalil ali neopazno prenesel pogovor na drugo temo Vse težje si je zapomniti novo gradivo, začel je vse zapisovati za pouk, delal vse bolj previdno in na splošno postajal vse bolj pedanten Razdražljivost, ki je bila zanj prej nenavadna, komaj je prenašal pogovorov učencev v razredu, je nekega dne nenadoma " divje zavpil na enega od učencev, sram svojega dejanja, s solzami v očeh začel prositi odpuščanja. Doma so bili tudi nenadni izbruhi razdraženosti, nato se je pokesal, jokal, a se hitro pomiril, še posebej, če so ga bližnji začeli tolažiti Zapustil službo, bil premeščen na invalidsko Prej pozoren in skrben do drugih, postal bolj brezčuten, sebičen in občutljiv Večkrat se je pogovarjal o istih stvareh, se jezil in razburjal, ko je ni bil poslušan Opažal je vedno več motenj spomina na aktualne dogodke, zamenjal dneve v tednu in datume Preteklost se je zelo dobro spomnil Potem, ko je odšel iz hiše na sprehod, je začel pozabljati pot nazaj, vstopil vhodi drugih ljudi. Nekoč je šel daleč od doma, zmeden taval po ulicah in jokal. Odpeljali so ga na policijo in po posvetu s poklicanim psihiatrom so ga poslali na psihiatrično kliniko, kjer se dolgo časa ni spomnil imena. lečečega zdravnika, na koncu pa se je spomnil, jih je poklical vse ženske izmed osebja Se ni spomnil aktualnih datumov, prihajajočih dogodkov, ampak si je pogosto priklical stare, zagotovil, da se je pravkar zgodilo Zlasti je poročal, da je včeraj ob. založba, pri kateri je izšla njegova naslednja knjiga, prejšnji teden je šel s študenti v hribe, danes zjutraj je pregledal izpitne karte. Razpoloženje nestabilni nasmeh in samozadovoljstvo nenadoma zamenjajo izbruhi jeze ali joka, zlasti ob spominu na kakšno staro, celo neobstoječe žalitve prosi za dovoljenje, da se uleže v njeni prisotnosti Krvni tlak je stalno znotraj starostna norma

Diagnoza: cerebralna ateroskleroza, dismnestična (lakunarna, parcialna) demenca, Korsakovljev sindrom.

21. poglavje Duševne motnje pri žilnih boleznih 291

Nevrološke in somatske motnje. Bolniki z aterosklerozo pogosto doživljajo vrtoglavico, glavobole, tinitus (v obliki piskanja, žvižganja, sikanja, tapkanja itd.), Pogosto ne morejo biti sinhroni s pulzom, lahko pride tudi do motenj v ritmu spanja) Nevrološki pregled pogosto razkrije zmanjšanje velikosti zenic in njihova počasna reakcija na svetlobo, tremor prstov, motena koordinacija finih gibov, povečani tetivni refleksi Z napredovanjem bolezni postanejo nevrološke motnje izrazitejše, zlasti po možganski kapi, ko se že pojavijo izraziti organski simptomi (paraliza, afazija, apraksija itd.)

Od somatskih motenj se odkrijejo sklerotične spremembe perifernih žil in notranji organi(zlasti srce, aorta in ledvice), lahko pride do zvišanja krvnega tlaka, tahikardije, včasih ponavljajočega se verižnega Stokesovega dihanja (z aterosklerozo arterij, ki hranijo podolgovato medulo).Kot eden od zgodnjih simptomov cerebralne ateroskleroze, indicirane so parestezije, zlasti glosalgija - dolgotrajna bolečina v jeziku, običajno v obliki pekočega občutka. videz bolna oseba je videti starejša od svojih let, njegova koža porumeni, postane ohlapna in nagubana, gosto in vijugasto podkožno ožilje je jasno vidno, zlasti na templjih

2.1.1.1.1. Rubrifikacija duševnih motenj v ICD-10

V ICD-Yu so te motnje razvrščene v razdelek "Organske, vključno s simptomatskimi, duševnimi motnjami" F 00 - F 09 in so šifrirane glede na vodilni sindrom (demenca, delirij, amnestični, afektivni in drugi motnje)

21.1.2. Etiologija, patološka anatomija in patogeneza

Etiologija in patogeneza ateroskleroze še nista popolnoma pojasnjeni, pomembna je motnja presnove lipidov (predvsem holesterola), ki vodi do odlaganja lipidov v notranja lupina arterij s kasnejšo reaktivno proliferacijo vezivnega tkiva Zaradi poraza žilna stena obstajajo motnje cerebralne cirkulacije različne resnosti, ki povzročajo določene lezije živčnega tkiva

Za razlago mehanizma vaskularne poškodbe je bilo predlaganih več teorij, zlasti tako imenovana infiltracijska teorija, po kateri je vodilna vloga pri razvoju žilnih

292 III. del. Zasebna psihiatrija

spremembe pri aterosklerozi spadajo v infiltracijo arterijskih sten z lipidi, ki krožijo v krvi.

V zadnjih letih pa so se začele pojavljati študije, ki kažejo, da pred lipidno infiltracijo pogosto pride do primarnih sprememb v fizikalno-kemičnem stanju žilne stene (kopičenje mukopolisaharidov v intimi, maščobne kisline, neizločljiv kolagen, delna hipoksija tkiv žilne stene, spremembe v njeni prepustnosti in prodiranje plazemskih proteinov v debelino intime)

Pri pojavu duševnih motenj so nedvomno pomembni dejavniki, kot so hipoksija možganov ali uničenje in odmiranje delov živčnega tkiva zaradi ishemije ali možganske krvavitve. Dodatno škodljivi dejavniki ki vplivajo tako na osnovno bolezen kot na nastanek in resnost duševnih motenj, lahko gre za konstitucionalne in genetske značilnosti, različne zastrupitve, okužbe, splošne somatske bolezni, endokrine spremembe, splošne presnovne motnje, prehranjevanje in način življenja, tudi dolgotrajen in težak, brez potrebnega počitka, intelektualnega ali fizičnega dela.

21.1.3. Diagnoza, potek in prognoza

Diagnoza temelji na identifikaciji zgoraj opisanih motenj, naravi njihovega pojava in dinamiki pri bolnikih s somato-nevrološkimi znaki ateroskleroze.

Potrditev vaskularne geneze ugotovljenih duševnih motenj je odkrivanje začetnih psihoorganskih simptomov: mnestične in afektivne motnje, izostritev osebnostnih lastnosti.

Potek je pogosto valovit, zlasti v zgodnjih letih bolezni. Resnost prognoze določa ne le stopnja vaskularne poškodbe, temveč tudi lokalizacija procesa.

21.1.4. Preprečevanje in zdravljenje

Za preprečevanje ateroskleroze so poleg pravilne prehrane (omejitev hrane, bogate s holesterolom in maščobami) in izključitve zastrupitev, kot sta alkoholizem in kajenje, potrebna pravilna organizacija dela in počitka, sistematične izvedljive telesne vadbe in zlasti preprečevanje. preobremenjenost centralnega živčnega sistema je zelo pomembna.

Zdravljenje ateroskleroze (patogenetsko in simptomatsko) je treba izvajati ob strogem upoštevanju vseh značilnosti klinične slike, mora biti celovito in dolgoročno, usmerjeno tako v normalizacijo metabolizma lipidov kot možganov.

Poglavje 21. Duševne motnje pri žilnih boleznih 293

ralno hemodinamiko ter aktivacijo presnove žilne stene in živčnih celic.

Pri začetnih manifestacijah bolezni je indicirana vitaminska terapija, zlasti vitamini C in PP, pa tudi multivitaminski pripravki (aevit, undevit, dekamevit itd.) - Predpisano je tudi zdravljenje z jodnimi pripravki: kalcijev jod, 0,3% raztopina kalijev jodid (ena žlica 3-krat na dan) ali 5% raztopina jodove tinkture (začenši z 2-3 kapljicami 2-krat na dan, postopoma dodajanjem 1-2 kapljic na dan, do 15-20 kapljic 2-krat na dan) Zaužite z mlekom po obroku. Priporočeno in prehrambeni izdelki ki vsebujejo jod, kot so morske alge, še posebej indicirane za nagnjenost k zaprtju. Pri zdravljenju z jodnimi pripravki ne smemo pozabiti na možne pojave jodizma. Uporabljajo se linetol in podobni po delovanju arachi-den, klofibrat (miskleron), polisponin, metionin.

Na vseh stopnjah ateroskleroze, vključno z začetnim obdobjem, so prikazani nootropiki (iz grškega noos - um, razmišljanje in tro-pos - obrat, smer) zaradi svoje sposobnosti izboljšanja bioenergetskega metabolizma živčnih celic in s tem aktiviranja integrativnih mehanizmov možganov. To je predvsem aminalon (gamalon), piracetam (nootropil), piriditol (encefabol).

Cinnarizine (stugeron), cavinton, vinkapan, devincan, pentoksifilin (trental) izboljšajo možgansko cirkulacijo.

V zadnjih letih se za preprečevanje in zdravljenje ateroskleroze priporoča hemo- in plazemska sorpcija, ki upočasni, prekine procese kopičenja holesterola (Lopukhin Yu.M.).

Z dinamičnimi motnjami cerebralne cirkulacije (skupaj z dibazolom, lasixom itd.) Je treba med krizo intramuskularno dajati piracetam (nootropil) in nato nadaljevati zdravljenje peroralno.

Za zdravljenje ateroskleroze so velikega pomena prehrana, spoštovanje režima dela in počitka, vadbena terapija, psihoterapija.

Pri aterosklerotičnih psihozah je indicirano imenovanje derivatov fenotiazina: klorpromazin, tizercin (nozinan, levome-promazin), etaperazin (trilafon, perfenazin). Uporaba antipsihotikov je treba začeti z majhnimi odmerki.V stanju anksioznosti so indicirani pomirjevala tazepam, meprotan, librium, fenazepam itd. Pomirjevala za aterosklerozo je treba predpisati previdno, saj je možen paradoksalen učinek - povečana anksioznost. V nekaterih primerih so indicirani antikoagulanti.Kadar se ateroskleroza kombinira s hipertenzijo, so predpisana antihipertenzivna zdravila. Pri aterosklerotični demenci zdravila, kot so cerebralna

294 III. del. Zasebna psihiatrija

rolizin, lipocerebrin, fitin, metionin, pa tudi nootropna zdravila. Pri bolnikih z aterosklerozo je zelo pomembno spremljati stanje notranjih organov, zlasti srca in črevesja.

Zdravljenje kapi je podrobno opisano v učbenikih o nevrologiji in nevrokirurgiji.Terapija stanj po kapi mora vključevati nootropna zdravila, cerebrolizin, vadbeno terapijo, psihoterapijo za anksioznost in anksioznost.

21.2. Duševne motnje pri hipertenziji

21.2.1. Klinične manifestacije

Poleg bolezni srca in ledvic so za hipertenzijo zelo značilne možganske motnje. Izražajo se v različnih oblikah cerebrovaskularnega insulta, od blagih hipertenzivnih kriz do najhujše lezije - možganske kapi.Med smrtnimi primeri zaradi hipertenzije je število smrti zaradi cerebrovaskularnega insulta na drugem mestu za smrtmi zaradi srčnih lezij.

Poleg številnih nevroloških motenj, povezanih s to ali drugo vrsto cerebrovaskularne motnje (bolj ali manj obstojne žariščne lezije v obliki parez, paraliz, sprememb občutljivosti, afazije, apraksije itd.), Za hipertenzijo so značilne tudi različne duševne motnje - tako imenovane hipertenzivne psihoze. Psihopatološki pojavi, ki izhajajo iz hipertenzije, se lahko pojavijo v vseh oblikah in stopnjah bolezni. Hkrati obstaja določena povezava med naravo duševnih motenj in stopnjo hipertenzije.Na primer, simptomi, podobni nevrozi, so bolj značilni za I (začetno) stopnjo bolezni in opazimo razvoj demence. predvsem v III (končni) fazi Najpogosteje hipertenzija povzroča naslednje vrste duševnih motenj (Averbukh EU). I) nevrozam podobni in psihopatski simptomi, 2) anksiozno-depresivni in anksiozno-blodnjavi sindromi, 3) stanja zamegljenosti zavesti, 4) stanja demence. pogoste motnje psevdoparalitični status, ki spominja na sliko progresivne paralize, psevdotumorski sindrom, ki simulira kliniko možganskega tumorja, precej redko manično stanje itd. Obstajajo tudi mešane klinične slike.

Bolniki s hipertenzijo se zelo pogosto pritožujejo nad razdražljivostjo, glavoboli, slabim spanjem, povečanim

21. poglavje Duševne motnje pri žilnih boleznih 295

utrujenost in letargija, zmanjšana učinkovitost, postanejo raztreseni, sumničavi, slabodušni in jokavi, zelo občutljivi.V nekaterih primerih prevladuje astenični sindrom, v drugih - razdražljivost in razdražljivost Pogosto obstajajo različne vrste obsesivnih stanj: obsesivno štetje, obsesivni spomini in dvomov, še posebej boleče za bolne obsesivni strahovi. Bolniki trpijo za kardiofobijo, doživljajo obsesiven strah pred smrtjo, strah pred višino, premikajočimi se vozili, velikimi množicami itd.

Psihopatska stanja pri hipertenziji se najpogosteje pojavijo kot posledica posebnega kopičenja prejšnjih karakteroloških značilnosti, podobno tistemu, kar opazimo v začetnih fazah cerebralne ateroskleroze in kar je K. Schneider imenoval karikirano izkrivljanje osebnosti (glej poglavje 21). Bolniki postajajo vse težje komunikativni, zlahka pride do afektivnih izbruhov, ne prenašajo ugovorov, zlahka jokajo.

Precej tipična slika, opažena pri bolnikih s hipertenzijo, je zmanjšanje razpoloženja. V nekaterih primerih prevladuje žalostno in depresivno stanje, v drugih - tesnoba in nemir. Anksioznost je največkrat nemotivirana, pojavi se nenadoma, včasih ponoči. Bolniki s hipertenzijo lahko nenadoma dobijo močan strah. Blodnjave ideje so pogosto povezane z depresijo. Najpogostejše so hipohondrične blodnje, blodnje obsojanja, odnosov in preganjanja, lahko se pojavijo tudi ideje ljubosumja in samoobtoževanja, redkeje blodnje drugačne narave.

Zanj je značilno stanje zamegljene zavesti. Skupaj s sindromom omamljanja v različnih stopnjah, od obnubilacije do najhujše motnje - kome (z možgansko kapjo), se lahko pojavijo somračna stanja zavesti, zasanjana (oneirična), delirična in amentalna stanja (glej poglavje 11). Motnje spomina, značilne za hipertenzivne bolnike, so lahko najbolj izražene različne stopnje od blage pozabljivosti do hudih mnestičnih motenj. Lahko se razvije organski psihosindrom. Včasih obstaja tipičen Korsakov sindrom. V nekaterih primerih hipertenzija vodi v hudo demenco. Demenca se lahko pojavi tako v povezavi z možgansko kapjo (demenca po kapi ali po apopleksiji) kot tudi brez nje.

21.2.2. Etiologija in patogeneza

Hipertenzija je ena najpogostejših bolezni, s katero se srečujejo zdravniki številnih specialitet

296 III. del. Zasebna psihiatrija

tei, vključno s psihiatri. Vprašanja etiologije in patogeneze hipertenzije ter njenega preprečevanja in zdravljenja so med najbolj aktualnimi. dejanske težave sodobna medicina. Hipertenzija se pojavi kot posledica bolj ali manj intenzivnega in dolgotrajnega duševnega stresa, ki ga povzročajo različni psihogeni (psihotravmatski) trenutki. Z drugimi besedami, spremembe v žilnem tonusu, ki so osnova hipertenzije, so (prek zelo zapletenih nevrohumoralnih mehanizmov) posledica psihogenih motenj višjega živčnega delovanja. Ta teorija psihogeneze hipertenzije, ki jo je predstavil G. F. Lang in nadalje razvil A. L. Myasnikov, je trenutno najpogostejša in priznana. Vendar pa psihogeno povzročena stanja afektivne napetosti, ki so zelo pomembna pri nastanku hipertenzije, niso edini patogeni učinek. Pomembni so tudi dejavniki, kot so dedne značilnosti, starostna predispozicija, endokrini premiki itd. Hipertenzija je lahko povezana tudi s poškodbo ledvičnih žil – zmanjšanjem ledvičnega krvnega pretoka.

21.2.3. Preprečevanje in zdravljenje

Za preprečevanje hipertenzije je zelo pomembno odpraviti vse dejavnike, ki povzročajo stanje čustvene napetosti. Urejeni družinski odnosi, pravilna organizacija dela in počitka, telesna aktivnost, prehrana, izključitev zastrupitve - vsi ti dejavniki prispevajo k preprečevanju hipertenzije, v začetnih fazah pa dajejo tudi dober terapevtski učinek.

Zdravljenje hipertenzije mora biti celovito in strogo individualno.

Zdravljenje hipertenzije z zdravili, podrobno opisano v učbeniku o notranje bolezni, je treba vedno kombinirati s premišljeno psihoterapijo, dietoterapijo, pravilno organizirano dnevno rutino s strogim upoštevanjem režima dela in počitka, fizioterapevtskimi vajami.

Z nevrozami podobnimi in psihopatskimi simptomi, različnimi pomirjevala(pripravki baldrijana, materine dušice itd.), Kot tudi pomirjevala, predvsem derivati ​​benzodiazepina: elenium (librium), diazepam (seduxen, valium), oksazepam (tazepam), mezapam (ru-dotel), fenazepam.

V zgodnjih fazah bolezni je lahko koristna tudi terapija z elektrospanjem. Za zdravljenje hipertenzivnih psihoz so indicirana zdravila iz serije fenotiazina, od katerih se uporablja v

21. poglavje Duševne motnje pri žilnih boleznih 297

zlasti tizercin (levomepromazin, nozinan), v nekaterih primerih (z močnim razburjenjem, vztrajnimi blodnjami, hudo čustveno napetostjo) - klorpromazin (klorpromazin, largaktil). Pri dajanju teh zdravil pa se je treba zavedati možnega zelo hitrega hipotenzivnega učinka vse do ortostatskega kolapsa, zato jih je treba jemati zelo previdno, pod nadzorom krvnega tlaka.

Pri akutnih vaskularnih psihozah, ki se pojavijo s stanjem zmedenosti, so indicirana nootropna zdravila, predvsem piracetam (nootropil) intramuskularno ali peroralno. Ta zdravila se uporabljajo tudi pri kapi, pri akutno obdobje parenteralno, nato peroralno 1-2 meseca. Aminalon (Gammalon) peroralno je indiciran tudi za zdravljenje stanj po možganski kapi.

Za razvoj psihoorganskega sindroma so predpisani tudi piracetam (nootropil) in aminalon (gamalon).

21.3. Duševne motnje pri hipotenziji

Pri bolnikih s hipotenzijo se lahko pojavijo hipotenzivne krize, ki jih spremljajo omotica, huda šibkost, vazomotorične motnje in včasih omedlevica.

Bolniki se zelo pogosto pritožujejo zaradi glavobolov, omotice, ki se običajno pojavijo med prehodom, zlasti nenadnim, vodoravni položaj v vertikali, tinitus, letargija, utrujenost. Pri nekaterih bolnikih se poleg asteničnih simptomov pojavijo tudi depresivna stanja, običajno blago izražena.V nekaterih primerih bolniki postanejo zaskrbljeni in sumljivi, izražajo številne hipohondrične pritožbe.Včasih se pojavijo obsesivni strahovi - fobije.

Zdravljenje Prikazuje vitaminsko terapijo (C in B,), imenovanje biogenih zdravil, stimulansov: ginseng, kitajska magnolija, tinktura zamaniha, tinktura aralije, eleutherococcus, pantokrin, kofein, s povečanim protrombinskim indeksom - antikoagulanti. hipotenzijo je treba kombinirati z delovno terapijo, fizioterapijo (drgnjenje, tuši, ogljikove kopeli), fizioterapevtskimi vajami in pravilno organizacijo dela in počitka.

21.4. Duševne motnje

z obliterirajočim (cerebralnim) tromboangiitisom

Bolniki z obliteracijskim tromboangiitisom se pritožujejo zaradi glavobolov, omotice, šibkosti, zaspanosti, utrujenosti.

298 III. del. Zasebna psihiatrija

kemičnih motenj je raznolika in še ni dovolj raziskana. Poleg žariščnih simptomov so opisana epileptiformna stanja, shizofreniji podobne slike stanja zamegljene zavesti in klinična slika psevdotumorja. Po 40-50 letih je cerebralni tromboangiitis težko razlikovati od cerebralne ateroskleroze. Bolezen lahko povzroči hudo demenco.

Preprečevanje in zdravljenje. Priporoča se popolna izključitev alkoholnih pijač in kajenja, prostori, ki ščitijo bolnika pred nemirom. Indicirana je terapija s kompleksom vitaminov skupine B (B, B] 2, B6) in C, multivitamini, antikoagulanti, pripravki joda, magnezijev sulfat, antispazmodiki in vazodilatatorji.