Anamneza - Pedijatrija (alergijski dermatitis). Anamneza bolesti u pedijatriji

PREUZETO IZ "NAŠEG TELA": http://vk.com/ybody
BASHKIR DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET

Zavod za dječije bolesti br.3.

Glava odjel: prof.

Učitelj: ass.

ISTORIJA BOLESTI

11 mjeseci

kustos: student gr. L-405B

Odeljak za pasoš.
PUNO IME..
Dob 11 mjeseci.
Datum rođenja 22.05.99.
Adresa:
otac: SP DPS ATC,

majka: domaćica.

datum prijema 27.04.2000. (20 50)
Datum kuriranja
dijagnoza:
osnovno: Akutna respiratorna virusna infekcija.
Komplikacije : Akutni stenozirajući laringotraheitis.
Povezano: Anemija zbog nedostatka gvožđa, teška težina. Rahitis II, period rekonvalescencije.
Pritužbe.
Primljena je sa pritužbama na suv, neproduktivan kašalj, otežano disanje, povišenu temperaturu do 38 0 C, anksioznost, slabost, bljedilo kože.
^ Anamneza sadašnje bolesti (anamnesis morbi).
Boluje od 25. aprila, bolest je počela porastom temperature na 37,5 0 C, kašljem i anksioznošću. Od 15. aprila se liječi od akutnog bronhitisa. Tretman je sproveden: ampicilin in/m, 7 dana. Nakon tretmana uočen je pozitivan trend (kašalj je nestao). 27. aprila stanje se pogoršalo (povišenje temperature na 38,5 0 C, otežano disanje). Uveče je pozvana hitna pomoć. Prema indikacijama hitne pomoći, dijete je prebačeno na dječije odjeljenje 6. gradske bolnice.

^ Istorija života (anamnesis vitae).
Akušerska istorija.
Dijete od 1 trudnoće, 1 poroda. Trudnoća je protekla bez komplikacija, nije bilo toksikoze. Prijevremeni porođaj: 34-35 sedmica (zbog dizanja tegova). Odmah je vrisnula. Visina pri rođenju - 44 cm, težina - 1700 g. Bila je mjesec dana u porodilištu. Otpuštena je tjelesne težine 2500 g. Vještačko hranjenje od 1 nedelje. Pupčana vrpca je otpala trećeg dana. Bila je u bolnici mjesec dana. Otpuštena je sa tjelesnom težinom od 2500 g.

^ Razvoj djeteta i ishrana u prvoj godini života.
Dijete drži glavu od 3 mjeseca, sjedi od 7 mjeseci.

Psihoemocionalni razvoj odgovara dobi.
Tablica za proračun ishrane .

1) Stvarna težina: 8200g.

2) Dužna težina: 8800 g.

3) Vrsta ishrane: veštačko.

4) Dnevna zapremina: 1100 ml.

5) Broj hranjenja: 5.
Meni:
1) 6-00 1. doručak: punomasno kravlje mlijeko sa 5% šećera - 200,0
2) 10-00 2. doručak: heljdina kaša - 150,0

pire od jabuke - 50,0

3) 14-00 ručak: pire od povrća - 120,0

ćufte - 40,0

kreker - 15.0

žele od jabuke - 200,0
4) 18-00 popodnevna užina: svježi sir - 50,0

kefir - 150,0

kolačići - 5.0
5) 22-00 večera: adaptirana mljekara. mješavina "Enfamil-2" - 200,0

Compound	Kol	Vjeverice	Masti	Ugljikohidrati	Kcal
1. punomasno kravlje mlijeko sa 5% šećera 2. heljdina kaša 3. sos od jabuka 4. pire od povrća 5. ćufte 6. kreker 7. kolačići 8. svježi sir 9. kefir 10. žele od jabuka 11. "Enfamil-2"	200,0 150,0 50,0 120,0 40,0 15,0 10,0 50,0 150,0 100,0 200,0	5,6 5,6 0,2 1,8 8,4 1,5 0,9 6,0 4,2 0,23 4,4	7,0 8,9 – 3,6 6,2 0,2 1,0 4,3 5,3 – 6,0	9,0 9,5 24,5 5,8 17,0 5,6 10,5 7,0 1,7 6,8 13,1 16,0	124 39 205 24 115 115 49 41,5 70,5 93 55 135
Total Qty	1085	38,83	42,5	126,5	1066
Za 1 kg mase	-	4,4	5,1	13,3	121
Fiziološka norma	1100	2,5-3	5-6	13	100-120
Nedostatak po 1 kg.	-	+1,4	0	+0,3	+1
Opšti deficit	-	+12,3	0	+2,6	+8,8

zaključak: Ishrana djeteta je neuravnotežena (višak proteina). Preporučljivo je isključiti svježi sir ili ćufte iz prehrane.
Nasljednost.
Roditelji su zdravi. Dostupnost maligne neoplazme, endokrini i mentalni poremećaji, alkoholizam, hemoragijska dijateza od najbližih poriče.
^ Uslove za život: nezadovoljavajuće: hladan stan sa visokom vlažnošću.
Nije bila u kontaktu sa tuberkulozom i infektivnim pacijentima. Nije bilo povreda, preloma, operacija. Nema alergije.
^ Preventivne vakcinacije: BCG nije rađen u porodilištu, sa 4 mjeseca u mjestu prebivališta. Ne postoje preventivne vakcinacije osim BCG i poliomijelitisa.

^ Objektivno istraživanje (status praesens).
Opšti pregled: Opšte stanje teška, težina je posljedica febrilnog sindroma, anemije. Svest je očuvana. Položaj je aktivan, raspoloženje je nemirno.
Ocjena fizički razvoj dijete:

Težina - 8100 g.

Usta - 73 cm.

Obim glave - 45 cm.

Obim grudi - 46 cm.

Pravilne tjelesne građe, zadovoljavajuća ishrana.
^ 1) Prema centilnoj metodi:

Visina - 73 cm.

Težina - 8100 g.

Koridor br. 4 (između 25. i 50. centila)

env. visina glave - 45 cm.

Koridor br. 1. (zona do 3 centila)

env. gr. klasa - 46 cm.

Koridor br. 2 (između 3. i 10. centila)

Razlika u opsegu između bilo koja dva od tri indikatora

više od 3 znaka - razvoj je oštro disharmoničan.
Definicija somatotipa.

Zbir koridora centilnih zona je = 8

mikrosomatotip.
^ 2) Empirijskim formulama:
Određivanje pravilne tjelesne težine:

1700 + 7100 = 8800

Stoga je tjelesna težina djeteta koje se proučava je manja

starosna norma.
Odgovarajuća visina - 73 cm, odgovara normi.
^ 3) Prema sigma devijacijama:
Visina: unutar M+1GR

Težina: unutar M - 2GR

okr. glava: unutar M+1GR

okr. prsa klasa: u okviru M+1GR
zaključak: Fizički razvoj djeteta je oštro disharmoničan, mikrosomatotip, zaostajanje u razvoju zbog nedostatka mase.

^ Skin i sluzokože blijedo, suho; plava ispod očiju, cijanoza nazolabijalnog područja; gnajs na tjemenu.
potkožnog masnog sloja umjereno razvijen, turgor tkiva je smanjen. Peripheral Limfni čvorovi nije opipljivo.
^ Tonus mišića smanjena.
Skeletni sistem: Uočava se Harisonova brazda; zadebljanja u predjelu ručnog zgloba, na mjestima prijelaza koštanog dijela u hrskavicu na rebrima, u interfalangealnim zglobovima prstiju sa formiranjem rahitičnih "narukvica", "ružarja", "nizanih bisera" “, respektivno.

Velika fontanela 1,5*1,5 cm, bez obilježja.

Zglobovi pravilne konfiguracije, pokretni, bezbolni na palpaciju, aktivni i pasivni pokreti u cijelosti.
^ Respiratornog sistema.
Prilikom pregleda disanje na nos je slobodno. Broj udisaja je 40 u minuti. Kratkoća daha mješovite prirode. Oblik grudnog koša je sa strane depresivan, njegov donji otvor se donekle otvara, na bočnim površinama retrakcije nalazi se Harisonov žlijeb, respiratorni pokreti su simetrični, a uočava se sudjelovanje pomoćnih mišića u disanju.

Granice pluća:

Pokretljivost rubova pluća duž srednje aksilarne linije:

desno: 2 cm.

lijevo: 2 cm.
Auskultacijom pluća otkriveno je vezikularno disanje. Ne čuju se štetni zvukovi daha.

Bronhofonija je podjednako izražena sa obe strane.

^ Cirkulatorni sistem.
Prilikom pregleda regije srca nisu otkrivene vidljive pulsacije.

Apeksni otkucaj je lokalizovan u v interkostalnom prostoru 1-2 cm prema van od linije leve bradavice, umerene jačine i visine, ograničen.

udaraljke:

Granice relativne tuposti srca:

Desna ivica je duž desne parasternalne linije.

Lijeva ivica - 1-2 cm prema van od lijeve linije bradavice.

Gornji rub je 11. rebro.

Prečnik relativne tuposti srca: 7 cm.

auskultacija:

Srčani tonovi su ritmični, prigušeni. Otkucaji srca - 136 u minuti.

Na vrhu se čuje sistolni šum.
vaskularni pregled:

Nema vidljive pulsacije sudova vrata, temporalnih, arterija ekstremiteta, u epigastričnoj regiji.

Arterijski puls: otkucaji srca 120/min, ritmični na oba radijalne arterije, puna, umjerena napetost, srednje veličine, vaskularni zid je elastičan, gladak.
^ Probavni sistem.
Apetit je smanjen. Nema dispeptičkih simptoma (žgaravica, podrigivanje, mučnina, povraćanje, dijareja itd.).

Prilikom pregleda usne šupljine - jezik je mokar, obložen - bijel; desni, meko i tvrdo nepce roze boje; ždrijelo nije hiperemično. Zubi 2/2.

Trbuh je pravilnog oblika, nešto uvećan, učestvuje u činu disanja. Ne uočava se vidljiva peristaltika želuca i crijeva. Venski kolaterali su odsutni.

Palpacijom stomak je mekan, bezbolan, peritonealni simptomi negativni.

Prilikom pregleda nije uočeno vidljivo povećanje područja jetre; u ovom području nema ograničenja u disanju.

Pri palpaciji jetra strši ispod ruba obalnog luka duž bradavice za 2 cm. Rub jetre je zaobljen, mekan, bezbolan. Površina jetre je glatka.

Simptomi Ortnera, Kare, Boasa su negativni.

Nema bolova u tački bešike.

Slezena nije palpabilna.

Stolica je, prema riječima majke, kašasta, žuta, sa grudvicama; do 2 puta dnevno. Postoji blaga hiperemija oko anusa.
^ Urogenitalni sistem.
Ne uočavaju se izbočine iznad pubisa i u predelu bubrega. Simptom Pasternatskog je negativan. Pri palpaciji bubrezi se palpiraju kao glatke, umjereno elastične, bezbolne formacije.

Mokrenje bezbolno.
^ Nervni sistem.
Dijete je ravnodušno prema okolini, adinamično, sporo reaguje na pregled. Spavanje je dobro. Stanje kranijalnih nerava bez devijacija. Osetljivost nije narušena.

Dermografizam crvena. Tetivni refleksi su živi.

meningealni simptomi su negativni.
Plan istraživanja.

Opća analiza krvi.
Opća analiza urina.
Hemija krvi.
Izmet za skatologiju.
Kal on diz. grupa (EPKP)
Bris grla i nosa kod B.d.
Rendgen grudnog koša..
Ultrazvuk abdomena.

Podaci laboratorijskih, instrumentalnih metoda.

Evaluacija primljenih podataka.

UAC od 28.04.2000.

Eritr - 2,4 * 10 12 / l

Hb - 51 g/l

Lake. – 4,0 * 10 9 / l

Eozinof. – 3%

Stick-eater. - četiri %

Segmentoid. – 68%

Limfociti – 26%

Monots. – 2%

Hipohromija ++

Anizocitoza ++

Poikilocitoza ++

ESR - 13 mm. u satu
UAC od 02.05.2000.

Eritr - 3,8 * 10 12 / l

Hb - 81 g/l

Leucoc. – 7,0 * 10 9 /l

Eozinof. – 2%

Stick-eater. - jedan %

Segmentoid. - 19 %

Limfociti – 72%

Monots. - 5 %

Hipohromija ++

Anizocitoza ++

Poikilocitoza ++

ESR - 7 mm. u satu.

OAM od 04.05.98.

Boja je slamnato žuta.

Transparentnost - transparentna.

Specifična težina - m/m.

Reakcija je alkalna.

Protein negativan.
3. BH krv.

ASAT - 43,3 kom

ALAT - 8,40 kom

Ukupni proteini - 69,8 g / l

Bilirubin - 9,84 µmol / l

Urea - 2,46 mmol / l

Kreatinin - 48 µmol/l

Krv za sterilitet - rast mikroorganizama nije otkriven.

Pregled fecesa - izolacija oportunističke Clebsiella azena.

Ritam je sinusni, ubrzan. EOS vertikalni položaj. Funkcionisanje ovalni prozor. Dodatni akord lijevo

ventrikula.

Rendgen organa grudnog koša.

Na pozadini poboljšanog plućnog uzorka, žarišne sjene u gornjem dijelu

dionica na desnoj strani sa tendencijom spajanja. Otvor blende na nivou vi

rebra, sinusi slobodni. Srednja senka nije pomerena.

Određuje se desni režanj timusne žlezde.
Zaključak: upala pluća (septička?)

Ultrazvuk GM.

Strukture su dobro diferencirane i simetrične. Sulci girusa su dobro definisani. Interhemisferna pukotina nije proširena, nije deformisana. Cisterne subarahnoidalnog prostora i šupljine cerebrospinalne tekućine nisu proširene.

Pulsacija krvnih žila nije vizualno promijenjena. Promjene u strukturama periventrikularnih tkiva nisu uočene. Patološke inkluzije se ne razlikuju.

Konsultacije infektologa:

Pritužbe na povišenu temperaturu do 39*, rijetku, žutu stolicu do 3-4 puta dnevno, letargiju.

U anamnezi: u periodu statike. Na liječenju u Centralnoj okružnoj bolnici Ilishevsky zabilježena je tečna stolica, žuta, ponekad sa sluzi do 4 puta dnevno, groznica do subfebrilnih brojeva 37,2 - 38,5 *, letargija.

Objektivno: stanje bolesnika teško, zbog intoksikacije. Usporen. Koža je blijeda, oko anusa je blaga hiperemija. Turgor tkiva je smanjen. Disanje u plućima je teško. Srčani tonovi su ritmični, prigušeni. Sistolni šum na vrhu i v tački. Trbuh je umjereno natečen, mekan. Jetra + 1,5 cm Stolica, prema rečima, tečna, žute boje sa grudvicama do 3 puta dnevno. Mokrenje je besplatno.

Clebsiella ozena je izolovana u rezervoaru, u CRH.

Preliminarna dijagnoza: dijete možda nosi crijevnu infekciju uzrokovanu Clebsiella.

Istodobno: sepsa, crijevna disbakterioza, deficijentna anemija.

Konsultacije neurologa:

Žalbe na temperaturu 38-39 *, anksioznost, naginjanje glave. Medicinska istorija je poznata.

U trenutku pregleda je troma, fiksirano prati predmet.

Velika fontanela nije napeta, 1,5 * 1,5 cm.

meningealnih znakova negativan.

Savet oftalmologa:

Reaguje na svetlost, zatvara kapke. OI - položaj očiju

u pravu. OD - odvajanje pigmentne zjeničke granice na 18 sati.
Zaključak: kongenitalna avulzija zjeničke granice.
^ Klinička dijagnoza.
Na osnovu pacijentovih pritužbi na groznicu (do 39°C), koja traje duže od 3 dana u pozadini davanja antipiretika, anksioznost, slabost; podaci objektivnog pregleda: mješovita dispneja u odsustvu opstruktivnog sindroma, cijanoza nazolabijalnog područja; otkrivanje lokalnih simptoma na plućima: skraćivanje perkusionog tonusa u paravertebralnim područjima, tokom auskultacije na pozadini teškog disanja, u svim poljima se čuju obilni fini i srednji hripavi; kao i na osnovu podataka iz laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja: kod OVK-leukocitoza više od 10*10/l (17,0*10/l), pomeranje formule leukocita ulevo;

R-grafija organa grudnog koša: na pozadini pojačanog plućnog uzorka, žarišne sjene, u gornjem režnju desno sa tendencijom spajanja. Dijafragma je na nivou VI rebra, sinusi su slobodni. Srednja sjena nije pomjerena, postavljena dijagnoza: bronhopneumonija, akutni tok.

Obrazloženje za popratne dijagnoze:

Na osnovu objektivne studije: bljedilo kože; rezultati laboratorijskih pretraga: nivo hemoglobina - 72 g/l, eritrociti - 2,5 * 10 / l, hipohromija, anizocitoza, poikilocitoza, mikrocitoza dijagnostikovana je anemija deficijencije gvožđa, umerene težine.

na osnovu podataka objektivnog pregleda: postoje karakteristične promene na koštanom sistemu: Harisonov žleb, zadebljanje u predelu ručnog zgloba, na prelaznim tačkama koštanog dela u hrskavični deo na rebrima, u interfalangealnim zglobovima prstiju sa formiranjem odnosno rahitičnim "narukvicama" "ružarjem" "nizama bisera" dijagnosticiran je rahitis 1, vršni period, subakutni tok.
Eksudativna dijateza je napravljena na osnovu sledećih podataka: suva koža, pastoznost, gnajs (masne seboroične ljuske na glavi), nestabilna stolica (ponekad sa sluzi, do 4 puta dnevno).
Na osnovu podataka FCG postavljena je dijagnoza: funkcionalni foramen ovale, pomoćna akorda lijeve komore.

^ diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća provodi se prvenstveno s bronhitisom i bronhiolitisom. Upalu pluća također treba razlikovati od respiratornih alergija, opstrukcije dišnih puteva, pleuritisa, tuberkuloze, lezija pluća kod helmintoze.

Otkrivanje žarišta skraćivanja i opće žarište perkusionih i auskultacijskih podataka, tupost (skraćeni timpanitis) u bazalnim zonama, otkrivanje leukocitoze s neutrofilijom u krvi pomaže u ispravnoj dijagnozi,

povećanje ESR, konfluentne, žarišne infiltrativne sjene na rendgenskom snimku. Svi ovi znakovi su tipični za penumoniju.
Učestalost lokalnih fizikalnih nalaza (u%) kod različitih oblika akutne pneumonije:
Lokalni fizički oblik pneumonije simptomi su fokusno segmentni. kapital
Skraćivanje tona udaraljki. 57,2 60,4 77,6
Oslabljeno ili teško disanje 68,9 69,0 77,6
Lokalno vlažno hrkanje 46,8 41,4 48.1
Prisustvo najmanje jednog od 3 83,2 67,9 77,6 simptoma.
^ Etiologija i patogeneza.
Uzročnik upale pluća očekivano je Clebsiella ozena.Predisponirajući faktori za nastanak bolesti bili su teški rahitis i anemija, urođena srčana bolest.

Kod pneumonije, glavni put infekcije u pluća je bronhogeni sa širenjem infekcije duž respiratornog trakta na respiratorne dijelove.

Bakterije izazivaju upalu pluća, po pravilu, tek kada iz nazofarinksa dođu u bronhije u sluzi iz gornjih dišnih puteva, koja štiti mikrobe od bakteriostatskog i baktericidnog djelovanja bronhijalnog sekreta.

Početne upalne promjene u plućima s upalom pluća nalaze se uglavnom u respiratornim bronhiolama. To je zbog činjenice da se upravo na ovom mjestu zadržavaju mikrobi koji su ušli u pluća zbog prisustva širenja bronha u obliku ampule, odsutnosti trepljastog cilindričnog epitela i manje razvijenog mišićnog tkiva.

Infektivni agens, šireći se izvan respiratornih bronhiola, izaziva upalne promjene u parenhima pluća, tj. upala pluća.

Prilikom kašljanja i kihanja inficirani izljev iz žarišta upale ulazi u velike bronhije, a zatim, šireći se na druge respiratorne bronhiole, izaziva nova žarišta upale, tj. a širenje infekcije na pluća može se desiti bronhogeno.

Nedostatak surfaktanta i hipoksija igraju veliku ulogu u patogenezi pneumonije.

Nedostatak kiseonika, koji se prirodno razvija kod upale pluća, prvenstveno utiče na aktivnost centralnog nervnog sistema. Kod djeteta na vrhuncu pneumonije dolazi do difuzne inhibicije u moždanoj kori, do disfunkcije autonomnog nervnog sistema sa prevlašću simpatičkog. Poremećaj funkcionalnog stanja centralnog nervnog sistema ogleda se u ponašanju deteta (letargija, adinamija) i na aktivnosti većine unutrašnjih organa.
^ Shema patogeneze hipoksije kod pneumonije kod djece.
Zatajenje disanja (I link)
Kršenje ventilacije zbog bronhospazma, edematoznog sindroma, poremećene izmjene plinova, smanjene oksigenacije krvi, hipoksemije.
Cirkulatorna insuficijencija (II link)
Kompenzatorno povećanje srčane aktivnosti (tahikardija zbog pojačanog protoka krvi) u uslovima edematoznog sindroma u plućima --- teško

cirkulacija, napetost desne komore, povećanje jetre. Insuficijencija desne komore.
Hemička insuficijencija (III veza)
Hipoksemija stimulira eritropoezu, ali toksikoza i acidoza, alergije dovode do skraćivanja životnog vijeka eritrocita, povećava se hemoliza i razvija se anemija.
Histotoksikoza (IV link)
Nedovoljno oksidirani toksični produkti, acidoza blokira respiratorne enzime, “neuspjeh” apsorpcije kisika u stanicama, smanjenje arteriovenske razlike, glikoliza, što povećava acidozu.
Tretman.
U ovom slučaju je neophodno kompleksan tretman kako osnovne bolesti tako i prateće, pogoršavajući tok glavne.

1) Terapija antibioticima je glavni vid lečenja koji ima za cilj borbu protiv infekcije akutni period bolesti:

Rp.: Sol. Gentomicini sulfatis 4% 1ml

S 0,35 ml. V / m 2 r / d.

Prilikom upotrebe antibiotika obavezno je prepisivanje vitamina C, B, B.,

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml

S. 1 ml. In/in bolus u 10% rastvoru glukoze.

antifungalni lijekovi:

Nistatin 250.000 1/3 tone 3 puta dnevno.

Rp.: Lactobactrini sicci №20

DS 2 doze 2 puta dnevno.

I nakon završetka kursa antibiotika, bifidumbacterin, 2 doze 2 puta dnevno.
2) Terapija detoksikacije.

Sol.Glukoza 10% 100 ml

Rp.: Hemodesi 100 ml

DS 80 ml IV kap po kap (10-15 ml po kg)

Rp.: Reopolyglucini 400 ml

S 90 ml IV kap.
Sol.Ringeri 100 ml per os.
3) Vitaminoterapija.

Vit. B7 - 0,5 ml/m

Vit. B6 - 0,5 ml/m
4) 7-10-dnevni kurs antihistaminika:

Sol. Dimedroli 1% 0,1 ml i/m

Sol. Papaverini 2% 0,1 ml IM

Sol.Analgini 5% 0,2 ml

Rp.: Cocarboxylasae 0,05

DTD № 6 in amp.

razblažiti u 2 ml. Rastvarač, ubrizgati 1 ml. U 10 ml. 5%

rastvor glukoze IV polako.

Rp.: Tab. Panangini br. 50

D.S. 1/4 t 3 r / d.

8)Rp.: Actiferini 100.0

DTD № 1 u sp.

1 kašičica 1 put dnevno.

Dnevnik.
7.05.98.

Žalbe na povećanje temperature od 38,1-37,8 °. Kašalj, rijetka stolica.

Objektivno: Opšte stanje je teško.Pult - 176', RR - 48',

Djevojčica je letargična, koža joj je blijeda. Zev je hiperemičan. Auskultatorno: na pozadini teškog disanja, obilni mali i srednji mjehurasti mokri hripavi. Srčani tonovi su prigušeni.Čuje se funkcionalni sistolni šum na vrhu srca i na V tački. Trbuh nije otečen, bezbolan na palpaciju.

Stolica do 4 puta dnevno, žuta sa grudvicama. Mokrenje je besplatno.
11.05.98.

Pritužbe na kašalj i temperaturu traju.

Opće stanje umjerene težine. Pregled reaguje sporo, koža i sluzokože su blede. Perkusija: skraćeni paravertebralni plućni zvuk. Prilikom auskultacije, na pozadini teškog disanja, mali i srednji mjehurasti mokri hripavi.

Srčani tonovi su prigušeni.Sistolni šum na vrhu. Pri palpaciji abdomen je mekan i bezbolan. Stolica 3 puta dnevno, tečna. Mokrenje je besplatno.
15.05.98.

Opšte stanje je teško, težina je posledica hipertermijskog sindroma, u umu. Pravilne građe, zadovoljavajuća ishrana, Koža i sluzokože su blede, čiste. Perkusijski: plućni zvuk je skraćen paravertebralno, auskultacijom: teško disanje, vlažni srednje pjenušavi hripavi se čuju u svim poljima. Srčani tonovi su prigušeni. Na vrhu je funkcionalni sistolni šum. Pri palpaciji abdomen je mekan i bezbolan. Jetra izlazi ispod ruba obalnog luka za 1,5 cm, rub je elastičan. Slezena nije palpabilna. Stolica dizajnirana prema mojoj majci. 1 r / d. Mokrenje je besplatno.
Epikriza
temperaturni list.
Literaturni izvori.

A.V. Mazurin I.I. Vorontsov

Propedeutika dječjih bolesti

M. Medicina, 1985

A.F.Tur N.P.Shabalov

Dječije bolesti

M. Medicina, 1986
3. Priručnik o ishrani djece, ur

I. I. Vorontsova i A. V. Mazurin

Lenjingrad, Medicina, 1980

I.N. Usov M.V. Chichko L.N. Astapova

Što potencijalno dovodi do prijeloma i deformiteta. Rahitis je među najčešćim dječjim bolestima u mnogim zemljama u razvoju. Glavni uzrok je nedostatak vitamina D, ali nedostatak adekvatnog kalcijuma u ishrani može dovesti i do rahitisa (teški slučajevi dijareje i povraćanja mogu biti uzroci nedostatka). Iako se može javiti kod odraslih, većina slučajeva se javlja kod djece koja su ozbiljno pothranjena, obično uzrokovana pothranjenošću ili gladovanjem u ranom djetinjstvu. Osteomalacija je slično stanje koje se javlja kod odraslih, obično zbog nedostatka vitamina D, ali se javlja nakon zatvaranja ploče rasta epifize.

Znakovi i simptomi

Znakovi i simptomi rahitisa uključuju:

Krhkost kostiju

Problemi sa zubima

Slabost mišića (rahitična miopatija)

Povećana osjetljivost na prijelome (lako slomljene kosti), posebno na prijelom duge kosti od pruća

Deformitet skeleta:

Mala djeca: savijene noge i dvostruki gležnjevi (varus koljena)

Starija djeca: noge u obliku slova X (spoljna devijacija potkoljenice) ili "naduvana koljena"

Deformitet lobanje (kao što su nepravilnosti lobanje ili odloženo zatvaranje fontanela)

Deformitet karlice

Deformitet kičme (kao što je kifoskolioza ili lumbalna lordoza)

Poremećaj rasta

Rendgen grudnog koša pokazuje promjene u skladu s rahitisom. Ove promjene se obično nazivaju "ružarjem" rahitisa.

Hipokalcemija (nizak nivo kalcijuma u krvi)

Tetanija (nekontrolisana mišićni grčevi po celom telu)

Craniotabes (meka lobanja)

Kostokartilaginalni edem (takozvana "rahitična brojanica")

Harisonova brazda

Znakovi dvostrukog skočnog zgloba zbog hiperplazije metafize

Dilatacija ručnog zgloba povećava sumnju i povezana je s hiperplazijom metafizne hrskavice.

Rendgen ili radiografija bolesnika sa uznapredovalim rahitisom obično se prikazuje na klasičan način: varusni deformitet kolenskih zglobova (savijanje duge cevaste kosti nogu) i deformisani grudni koš. Promjene na lobanji se također primjećuju, što uzrokuje karakterističnu "šiljastost" izgled(kvadratna glava). Podaci o deformaciji se pohranjuju u odraslog života ako se ne leči. Dugoročne posljedice uključuju nepovratno savijanje ili fizičke defekte dugih kostiju i iskrivljenu kralježnicu.

Vrste

Rahitis povezan sa vitaminom D:

Tip 1 (nedostatak 25-hidroksivitamina D3 1-alfa-hidroksilaze)

Tip 2 (mutacija kalcitrol receptora)

Rahitis povezan sa hipokalcemijom:

hipokalcemija

Hronični otkazivanja bubrega(CKD-BMD)

Rahitis povezan sa hipofosfatemijom:

Kongenitalno

Hipofosfatemija (obično zbog pothranjenosti)

Fanconi sindrom

Kao rezultat drugih bolesti:

Osteomalacija izazvana tumorom

Albright-McCune-Sternbergova bolest

Sindrom epidermalnog nevusa

Dentalne bolesti

Uzrok

Primarni uzrok rahitisa je nedostatak vitamina D. Vitamin D je neophodan za pravilnu apsorpciju kalcijuma iz crijeva. Sunčeva svjetlost, posebno ultraljubičasta, omogućava stanicama ljudske kože da pretvore vitamin D iz neaktivnog stanja u aktivno stanje. U nedostatku vitamina D kalcijum u ishrani ne apsorbira se pravilno, što dovodi do hipokalcemije, što dovodi do deformiteta skeleta i zuba i neuromuskularnih simptoma kao što je hiperekscitabilnost. Namirnice koje sadrže vitamin D uključuju puter, jaja, ulje riblje jetre, margarin, obogaćeno mlijeko i sok, portobello i shiitake pečurke, te masnu ribu kao što su tuna, haringa i losos. Postoje rijetki dominantni oblici vezani za X koji se nazivaju rahitis otporan na vitamin D ili hipofosfatemija povezana s X. Slučajevi rahitisa kod djece različitog porijekla prijavljeni u Velikoj Britaniji posljednjih godina uzrokovani su neadekvatnom proizvodnjom vitamina D u tijelu jer ultraljubičasta sunčeva svjetlost ne dopire do kože zbog upotrebe jake kreme za sunčanje, previše "pokrivanja" sunčeve svjetlosti. ili izbjegavanje sunčeve svjetlosti. Drugi slučajevi su prijavljeni među djecom nekih etničkih grupa čije su majke izbjegavale izlaganje sunčevoj svjetlosti iz vjerskih i kulturnih razloga, što je rezultiralo smanjenjem njihovog nivoa vitamina D; međutim, tamnoputim ljudima je potrebno više izlaganja suncu kako bi održali nivo vitamina D. British Medical Journal je 2010. objavio da se doktori u Newcastle upon Tyne suočavaju sa 20 slučajeva rahitisa godišnje. Rahitis je bio glavna briga u Londonu, posebno tokom industrijske revolucije. Uporna gusta magla i teški smog zasićeni fabričkim dimom iz dimnjaka koji je obavijao grad blokirali su značajnu količinu sunčeve svjetlosti do te mjere da je do 80 posto djece istovremeno imalo različite stepene rahitisa u ovom ili onom obliku. Bolest uzrokuje omekšavanje kostiju novorođenčadi, što, poput hipofosfatazije ili hipofosfatemije, također može dovesti do rahitisa.

Evolucijski aspekti

Hipoteze prirodne selekcije povezane s vitaminom D: Rahitis je često rezultat nedostatka vitamina D3. Hipoteze prirodne selekcije vitamina D sugeriraju da proizvodnja vitamina D izlaganjem sunčevoj svjetlosti jeste selektivni faktor u vezi sa varijacijama u boji ljudske kože. Smatra se da je odnos između boje ljudske kože i geografske širine rezultat pozitivne selekcije za promjenu nivoa sunčevog ultraljubičastog zračenja. Sjeverne geografske širine imaju izbor za svijetlu kožu koja omogućava ultraljubičastim zracima da proizvode vitamin D iz 7-dehidrokolesterola. Suprotno tome, geografske širine u blizini ekvatora imaju izbor za tamnu kožu koja može blokirati većinu ultraljubičastog zračenja kako bi zaštitila od toksičnih nivoa vitamina D, kao i od raka kože. Priča koja se često navodi u prilog ovoj hipotezi je da arktički narodi, čija je koža relativno tamna za njihovu geografsku širinu, kao što su Eskimi, konzumiraju hranu koja je istorijski bogata vitaminom D. Budući da ovi ljudi dobijaju vitamin D hranom, ne postoji pozitivan selektivni faktor za sintezu vitamina D. D zbog sunčeve svjetlosti. Neusklađenost okruženje: Na kraju, nedostatak vitamina D potiče od neusklađenosti između prethodnog evolucionog okruženja populacije i trenutnog okruženja pojedinca. Ovaj rizik od neusklađenosti je povećan zbog prednosti u metodama transporta i povećan je u urbanoj populaciji koja živi u sjevernim geografskim širinama. Slično nekonzistentnosti sredine kada tamnoputi ljudi žive u sjevernim geografskim širinama, rahitis se može vidjeti i u vjerskim zajednicama koje zahtijevaju nošenje duge odjeće s kapuljačom i hidžaba. Ove kapuljače i hidžab djeluju kao barijera suncu, sprečavajući prirodnu sintezu vitamina D kroz izlaganje sunčevoj svjetlosti. U studiji Mithala i saradnika, nedostatak vitamina D u različitim zemljama identifikovan je po smanjen nivo 25-hidroksivitamin D. 25(OH)D je indikator nedostatka vitamina D koji se lako može izmjeriti. Ovi procenti se smatraju uporednim nivoom vitamina D, ali ne i kao prediktor razvoja rahitisa. U grupi su azijski imigranti koji žive u Evropi povećan rizik razvoj nedostatka vitamina D. Nedostatak vitamina D je pronađen kod 40% nezapadnih imigranata u Holandiji i kod više od 80% turskih i marokanskih imigranata. Zanimljivo je da Bliski istok, uprkos velikoj zastupljenosti sunčeve svjetlosti, ima najveću učestalost rahitisa na svijetu. Ovo se može objasniti ograničenim izlaganjem sunčevoj svjetlosti zbog kulturnih običaja i nedostatkom dodataka vitamina D za dojilje. Do 70% odnosno 80% adolescentica u Iranu i Saudijskoj Arabiji ima nedostatak vitamina D. Socioekonomski faktori također igraju ulogu koji ograničavaju unos hrane obogaćene vitaminom D. U SAD-u, nedostatak vitamina D dramatično varira u zavisnosti od etničke pripadnosti. Među muškarcima starijim od 70 godina, prevalencija niske razine 25(OH)D u serumu bila je 23% za bijelce koji nisu latinoamerički, 45% za Amerikance Meksičkog porekla i 58% za crnce koji nisu latinoamerički. Među ženama, prevalencija je bila 28,5%, 55%, odnosno 68%. S obzirom na ovu evolucijsku perspektivu, roditelji mogu dopuniti svoju prehranu pićima obogaćenim vitaminom D ako smatraju da je njihovo dijete izloženo riziku od nedostatka vitamina D, ili, zbog veće zajamčene koristi i bez troškova, mogu dozvoliti djetetu da provodi više vremena na mjestima gdje će njihova koža biti izložena sunčevoj svjetlosti.

Dijagnostika

Rahitis se može dijagnosticirati sa:

Liječenje i prevencija

Liječenje i prevencija rahitisa su poznate kao mjere protiv rahitisa. Najčešći tretman za rahitis je upotreba vitamina D. Međutim, za uklanjanje teškog patoloških poremećaja kosti mogu zahtijevati operaciju.

Dijeta i sunčeva svjetlost

Liječenje uključuje povećanje unosa kalcija, fosfata i vitamina D ishranom. Izlaganje ultraljubičastom B učenju (najlakše se postići kada je sunce u maksimalni poen), ulje iz jetre bakalara, ulje iz jetre morskog psa i viosterol su izvori vitamina D. Dovoljno ultraljubičastog B svjetla svaki dan i pravilan unos kalcija i fosfora ishranom mogu spriječiti rahitis. Crnci zahtijevaju duže izlaganje ultraljubičastih zraka. Dokazano je da nadomjestak vitaminom D ispravlja rahitis korištenjem ovih terapija i lijekova UV svjetlom. Preporučena količina vitamina D za novorođenčad i djecu je 400 internacionalnih jedinica (IU) dnevno. Djeca koja ne dobijaju dovoljno vitamina D imaju povećan rizik od razvoja rahitisa. Vitamin D je neophodan za tijelo da pravilno apsorbira kalcij za korištenje u kalcifikacijama i održavanju zdravlja kostiju.

Dopuna uvoda

Adekvatan nivo vitamina D može se postići i suplementacijom ishranom i/ili izlaganjem sunčevoj svetlosti. Vitamin D3 (kolekalciferol) je preferirani oblik jer se apsorbira brže od vitamina D2. Većina dermatologa preporučuje suplementaciju vitamina D kao alternativu nezaštićenom izlaganju UV zračenju zbog povećanog rizika od raka kože povezanog sa izlaganjem suncu. Endogena proizvodnja izlaganjem celog tela sunčevoj svetlosti iznosi približno 250 mcg (10.000 IU) dnevno. Prema Američkoj akademiji za pedijatriju (AAP), sva novorođenčad, uključujući i ona koja su bila isključivo izložena dojenje možda će morati da uzimaju suplement vitamina D dok ne počnu da piju 17 američkih fl oz (500 ml) mlijeka ili formule obogaćenog vitaminom D dnevno.

Epidemiologija

AT razvijene države rahitis je rijetka bolest(pojavljivanje je manje od 1 na 200.000). Subjekti sa povećanim rizikom od razvoja rahitisa uključuju:

Dojene bebe čije majke nisu izložene sunčevoj svetlosti

Dojene bebe nisu izložene sunčevoj svetlosti

Dojenčad koja nije dovoljno izložena sunčevoj svjetlosti

Svako dijete čija ishrana ne sadrži dovoljno vitamina D ili kalcijuma

Greška za zlostavljanje djece

Djeca sa rahitisom često pate od preloma kostiju. Ovo u mnogim slučajevima dovodi do sumnje u zlostavljanje djece. Problem postaje češći kod dojenčadi crnih majki, zimi u umjerenim klimatskim uvjetima, kod pothranjenih ljudi i u nedostatku suplemenata vitamina D. Tamnoputi ljudi proizvode manje vitamina D od svijetloputih kada su izloženi istoj količini sunčeve svjetlosti .

Vrlo često na igralištu, na trgu ili u parku možete čuti mlade majke kako razgovaraju o rahitisu. Neki smatraju da u tome nema ništa, da se ova dijagnoza postavlja velikom broju djece i ne zahtijeva nikakvo liječenje. Drugi su veoma zabrinuti i poštuju sve lekarske recepte, koriste narodne metode, bakine recepte.

medicinska istorija
Dakle, šta je rahitis? Rahitis je poremećena mineralizacija rastuće kosti koja dovodi do poremećaja formiranja skeleta u ranom djetinjstvu. Drugim riječima, to je bolest uzrokovana privremenim neskladom između potreba rastućeg organizma za kalcijumom i fosforom i insuficijencije sistema koji osiguravaju njihovu isporuku u djetetov organizam.
Rahitis je bolest poznata od davnina. U 2. veku pre nove ere, Soran iz Efesa i Galen opisali su rahitične promene u skeletnom sistemu. Oko 15.-16. vijeka, rahitis je bio prilično česta bolest među malom djecom, posebno iz velikih (u to vrijeme) gradova u Evropi. Nije slučajno da su mnogi poznati holandski, flamanski, njemački i danski umjetnici tog vremena često u svojim kreacijama prikazivali djecu s tipičnim znacima rahitisa (previse nadstrešni lukovi, spljošten potiljak, spljošten trbuh, uvrnuti udovi). Klasičan primjer je slika besmrtnog Albrechta Dürera "Madona s djetetom" (1512). Čak i sada, rahitis je prilično česta bolest. Njih pati od 20 do 60% ruske djece.

važnost vitamina D
Kao što znate, vitamin D ulazi u ljudski organizam sa prehrambenim proizvodima kako biljnog (biljno ulje, pšenične klice, orašasti plodovi) tako i životinjskog (mliječni proizvodi, riblje ulje, puter, žumance) porijekla, a proizvodi se i u koži ispod kože. uticaj ultraljubičastih zraka. Najznačajniji oblici vitamina D su ergokalciferol (vitamin D2) i holekalciferol (vitamin D3). Međutim, istraživači su otkrili da ovi vitamini imaju vrlo malo biološke aktivnosti u ljudskom tijelu. Glavni učinak na organe su proizvodi njihovog metabolizma, koji nastaju u jetri i bubrezima kao rezultat određenih bioloških transformacija. Oni određuju glavnu funkciju vitamina D u organizmu - održavanje potrebnog nivoa metabolizma fosfora i kalcijuma. Sa smanjenjem kalcija i fosfora u krvi kao rezultat njihovog nedovoljnog unosa hranom ili poremećene apsorpcije u crijevima, minerali se „ispiru“ iz kostiju.

uzroci nedostatka kalcijuma i fosfora
Prevremeno rođenje, rađanje djece iz višeplodnih trudnoća i beba sa velikom tjelesnom težinom mogu doprinijeti nastanku nedostatka fosfornih i kalcijumovih spojeva. Nedovoljan unos minerala iz hrane (rano hranjenje neprilagođenim proizvodima kao što su kravljeg mleka), kasno uvođenje dohrane (nakon 6 mjeseci), uvođenje u obliku komplementarne hrane bogata ugljenim hidratima hrana (griz kaša), strogo vegetarijanstvo (potpuno isključenje mesnih proizvoda iz ishrane), poremećena apsorpcija kalcijuma i fosfora u crevima zbog bolesti organa gastrointestinalnog trakta ili nezrelost enzima takođe može dovesti do rahitisa. Osim toga, moguće su i individualne karakteristike djeteta, kao što su tamna boja kože (ovo smanjuje proizvodnju vitamina D u koži), nasljedne karakteristike metabolizma vitamina D, urođeni poremećaji crijeva, jetre i bubrega, koji predisponiraju poremećajima metabolizam kalcijuma, fosfora i vitamina D u organizmu bebe.

prvi znaci rahitisa
Prvi znaci rahitisa mogu se pojaviti već u 2-3. mjesecu bebinog života, a kod nedonoščadi i ranije. Često su prvi simptomi bolesti (tzv. početni period rahitisa) koje roditelji primjećuju poremećaji spavanja (san postaje nemiran, anksiozan, s drhtavicama), razdražljivost, plačljivost i česta drhtavica djeteta čak i uz tihi zvuk. Beba se javlja preterano znojenje, posebno tokom spavanja ili hranjenja. Najviše se znoji lice i dlakavi dio glave. Zbog pomaka u metaboličkim procesima u tijelu, znoj postaje „kiseo“, iritira kožu, dok dijete počinje trljati glavu o jastuk, što uzrokuje ćelavost potiljka. Urin takođe može imati kiseli miris i iritirati bebinu kožu, često uzrokujući pelenski osip. Pregledavajući bebu, doktor, u pravilu, primjećuje blago omekšavanje kostiju lubanje, koje čine rubove velike fontanele i šavove. Ako se liječenje ne započne u ovoj fazi i ne eliminiraju se uzroci koji doprinose razvoju rahitisa, tada se kliničke manifestacije bolesti počinju postupno povećavati, a kod djeteta se pojavljuju izražene promjene kostiju.

visina bolesti i nestanak simptoma
Vrhunac bolesti najčešće se javlja na kraju prve polovine bebinog života. Omekšavanje kostiju lubanje pridružuje se mekoći i gipkosti rubova velike fontanele: pojavljuje se spljoštenje potiljka i javlja se asimetrija glave. Kao rezultat prekomjernog rasta nekalcificiranih koštanog tkiva(čiji rast obično prestaje nakon kalcifikacije), frontalni i parijetalni tuberkuli počinju da vire kod djeteta, a lubanja poprima neobičan oblik. Osim toga, na rebrima se pojavljuju pečati u obliku "rahitičnih perli", a na zapešćima - "rahitične narukvice".
U drugoj polovini života, kada raste opterećenje na kostima, dolazi do zakrivljenosti kralježnice („rahitična grba”), grudnog koša (može biti pritisnuta prema unutra ili strši), karlice (uska nepravilna karlica („ravna rahitična karlica”) S početkom samostalnog hodanja kod beba, noge su često savijene, poprimaju oblik u obliku slova O, a rjeđe X, razvijaju se ravna stopala. Kao rezultat slabosti mišića, veliki trbuh ("žablji" trbuh), povećana pokretljivost u zglobovima, dijete počinje zaostajati u razvoju motoričkih sposobnosti (počinje se kasno prevrtati na trbuh i leđa, sjediti, puzati, stajati, hodati).
Međutim, simptomi bolesti postupno jenjavaju - počinje period oporavka. Istovremeno se poboljšava djetetovo stanje, nestaju promjene na nervnom sistemu i unutrašnjim organima, dijete počinje bolje sjediti, stajati, hodati, iako poremećaji mišićnog tonusa i deformiteti kostiju traju dugo, neki i cijeli život. Period rezidualnih efekata karakteriše činjenica da nema znakova aktivnog rahitisa, ali deformiteti kostiju traju: velika glava, deformisani grudni koš, uska karlica, ravna stopala, malokluzija.

liječenje bolesti
Liječenje djece s manifestacijama rahitisa treba biti sveobuhvatno, uzimajući u obzir razloge koji su doveli do razvoja bolesti. Neophodno je započeti kada se pojave prvi simptomi bolesti i provoditi dugo, postižući potpuno izlječenje djeteta. Terapiju propisuje pedijatar. Prihvaćeno je izdvajanje specifičnih i nespecifičnih metoda liječenja rahitisa. Nespecifične metode uključuju pravilno organizovanu dnevnu rutinu uz dovoljan boravak djeteta za svježi zrak; prehrana usmjerena na normalizaciju poremećenih metaboličkih procesa u tijelu bebe; redovna gimnastika, masaža, plivanje.
Specifično liječenje rahitisa uključuje imenovanje preparata vitamina D, čiji izbor ovisi o težini bolesti, prirodi oštećenja unutrašnjih organa i dobi djece. Preporučuje se upotreba 2000 do 5000 IU vitamina D dnevno tokom 30-45 dana. Zatim se doza smanjuje na profilaktičku (500 IU dnevno) i lijek se koristi dvije godine i zimi u 3. godini života.
Vigantol (holekalciferol) je uljana otopina za oralnu primjenu koja sadrži oko 650 IU aktivne tvari u 1 kapi. Lijek se može koristiti i za prevenciju i za liječenje rahitisa. Vigantol je uljna otopina, dobro se apsorbira zbog svog posebnog masnog sastava. Ova okolnost omogućava da se koristi kao lijek za liječenje poremećaja metabolizma fosfora i kalcija kod pacijenata sa sindromom poremećene probave i apsorpcije.
Diferenciran izbor preparata vitamina D podrazumeva primenu D3 (vodenog) rastvora holekalciferola kod dece sa oboljenjima gastrointestinalnog trakta i jetre, sa bolestima bubrega i urinarnog trakta. Uz vitamin D, djeci se prepisuju preparati kalcijuma.

Prevencija rahitisa
Kako dijete ne bi imalo problema nakon rođenja, tokom trudnoće žena treba da prati svoju ishranu i zdravlje (sprečavanje rođenja prevremeno rođene bebe), pridržavanje ispravan način rada dan. Za novorođenče je poželjno prirodno hranjenje, potrebno je pravovremeno uvođenje komplementarne hrane, bebi su potrebne šetnje, masaža, gimnastika. Majka koja doji takođe treba da vodi računa o svojoj ishrani, treba imati na umu da beba dobija sve potrebne supstance iz majčino mleko. Takođe, lekar propisuje preparate vitamina D grupe u profilaktičkim dozama.

Za citiranje: Zaprudnov A.M., Grigoriev K.I. RIKITIS U DJECE // BC. 1997. br. 19. S. 6

Rahitis (grč. rhahis – kičma) je bolest male djece, kod koje je zbog nedostatka vitamina D poremećen metabolizam kalcijum-fosfora, formiranje kostiju i procesi mineralizacije kostiju, kao i funkcija nervnog sistema i unutrašnjih organa.

Prevalencija

„Klasični“ rahitis ostaje veoma česta bolest. Pogađa odojčad tokom brz rast u dobi od 2 mjeseca - 2 godine sa učestalošću od 10-35%.

Etiologija

Pojava rahitisa kod male djece povezana je sa nedovoljnim unosom vitamina D grupe u djetetov organizam.

vitamin D

Naziv "vitamin D" dobio je grupu supstanci koju predstavlja više od 10 strukturnih analoga sa antirahitičkim svojstvima različite aktivnosti. Glavni su vitamini D2 ili ergokalciferol i vitamin D 3 ili holekalciferol.

Izvor vitamina D

Vitamin D 2 , ili ergokalciferol, izveden je iz ergot purpurea i pronađen u malim količinama u biljnom ulju, margarinu i pšeničnim klicama. vitamin D 3 , ili holekalciferol, koji se nalazi u bakalara, tune, žumance. Ipak, vitamin D ulazi u organizam s hranom uglavnom u obliku prekursora. Glavni je 7-dehidrokolesterol.

Uloga ishrane

Važnost ishrane u dobijanju vitamina D je važna u slučaju narušavanja endogene sinteze aktivnih oblika vitamina D. Zbog toga je od suštinske važnosti da se holekalciferol prima hranom, što se ostvaruje preko proizvoda životinjskog porekla.

Fiziološke potrebe za vitaminom D

Svakodnevna ishrana nije bogata vitaminom D, koji spada u vitamine koji nisu široko rasprostranjeni u prirodi, fiziološka dnevna potreba za vitaminom D određena je, prema WHO, na sledeći način:

za odrasle - 100 IU,
za djecu - 400 IU,
za trudnice ili dojilje - 1000 IU.

Endogena sinteza i transformacija vitamina D u organizmu

Jedan prekursor - 7-dehidrokolesterol - pod uticajem ultraljubičastog zračenja u koži pretvara se u holekalciferol (vitamin D 3) . Drugi prekursor, ergosterol, se nakon zračenja pretvara u vitamin D. 2, ili ergokalciferol. Vitamin D 1 - mješavina ova dva vitamina.

Vitamin D 3 (holekalciferol) se transportuje u jetru, a zatim u bubrege, gde se hidroksilira, redom, na pozicijama 25 i 1 i pojavljuje se 1,25-dihidroksiholekalciferol - 1,25 (OH). 2 D 3 . Pojavu aktivnog oblika holekalciferola kontrolira paratiroidni hormon paratireoidne žlezde. Prodire u crevnu sluznicu sa protokom krvi, vitamin 1,25 (OH) 2 D 3 ubrzava apsorpciju jona kalcija iz lumena crijeva. Slično, reapsorpcija kalcijuma u bubrežnim tubulima je potencirana.
U plazmi je vitamin D povezan sa a 2 -globulin - BSF (vitamin D-vezujući protein). DSF je oblik skladištenja vitamina D i njegovih metabolita.
Da bi postao aktivan, vitamin D mora proći dva obavezna oksidativna procesa, od kojih se jedan dešava na nivou jetre, a drugi na nivou bubrega.
Na nivou jetre, kao rezultat redoks reakcije, nastaje 25-hidroksivitamin D, odnosno 25 (OH) D. 3 . Enzim koji katalizira ovaj proces je 25-hidroksilaza, smještena u hepatocitima, 25(OH)D 3 nalazi u plazmi, a njen nivo je prilično stabilan. Normalne vrijednosti, koji odražavaju zasićenost organizma vitaminom D, su između 10 i 30 ng/ml. Rezerva se akumulira u mišićnom tkivu i masnom sloju, oslobađanjem 25 (OH) D 3 kroz žuč je u početku nizak, što dovodi do nakupljanja 25-hidroksivitamina D u jetri.
Na nivou bubrega dolazi do stvaranja 1,25-dihidroksivitamina D, odnosno 1,25 (OH) 2 D 3 , pod uticajem enzima 1-hidroksilaze, koji se nalazi u ćelijama glavnog dela bubrežnih tubula. Regulativa proizvoda 1.25(OH) 2 D 3 usko povezan sa potrebama organizma za kalcijumom i fosforom.
Paratiroidni hormon (PTH) je odgovoran za aktivaciju 1-hidroksilaze. Formiranje PTH stimuliše hipokalcemija, naprotiv, proizvodnja PTH je inhibirana visokim nivoom Ca. Formira se 1,25(OH). 2 D 3 na principu povratne sprege, zauzvrat, inhibira povećanje količine 1-hidroksilaze.
Aktivne biološke manifestacije djelovanja vitamina D 3 na probavnom traktu, koštanom tkivu i bubrezima izazivaju kalcij i pojačano izlučivanje Ca u urinu.
Receptori 1.25(OH) 2 D 3 postoje na nivou paratireoidne žlezde koji inhibira lučenje PTH. Ovo sprečava uništavanje kosti. Paratiroidna žlijezda oslobađa višak PTH i oslobađa kalcij iz kosti. Održavanje normalnog nivoa kalcija kod neke djece dovodi do oštećenja kostiju: razvija se normokalcemijski rahitis. Kod nedovoljne funkcije paratireoidnih žlijezda dolazi do progresivne hipokalcemije: razvija se hipokalcemijski rahitis.

Klinička slika

Trenutno u kliničkoj slici rahitisa u djece dominiraju blagi i subakutni oblici, što stvara određene poteškoće u dijagnostici, posebno pri procjeni aktivnosti i težine patološkog procesa. Zbog složenosti i nedostupnosti za praktičnu zdravstvenu zaštitu direktnih metoda za ranu dijagnozu hipovitaminoze D sa indikacijom sadržaja metabolita vitamina D u krvi, koriste se indirektne dijagnostičke metode kao što je određivanje serumskog kalcija, anorganskog fosfora i alkalne kiseline. aktivnost fosfataze.

Početni period

U početnom periodu kod djece prve godine života primjećuju se promjene na nervnom i mišićnom sistemu.
Dijete postaje razdražljivo, često nemirno, drhti kada glasni zvuci, pojava jakog svetla, uznemireno spava. Pojavljuje se znojenje, posebno glave, ćelavost potiljka. Nakon 2-3 tjedna od početka bolesti, otkriva se mekoća ivica kostiju u predjelu velike fontanele, duž sagitalnog i lambdoidnog šava. Tonus mišića je smanjen. Sadržaj kalcija u krvi ostaje normalan, nivo fosfora se blago smanjuje. Analiza urina otkriva fosfaturiju.

vršni period

U jeku bolesti napreduju simptomi iz nervnog i mišićnog sistema. Povećava se znojenje, slabost, hipotenzija mišića i ligamentnog aparata, primjetno je zaostajanje u psihomotornom razvoju. Ovaj period posebno karakteriše brza progresija koštanih promena: omekšavanje ravnih kostiju lobanje, pojava kraniotaba, spljoštenje potiljka, asimetričan oblik glave. Rast osteoidnog tkiva na točkama okoštavanja ravnih kostiju lubanje dovodi do stvaranja frontalnih i okcipitalnih tuberkula. Zbog toga glava poprima kvadratni oblik ili oblik stražnjice. Mogu se javiti deformacije facijalnog dijela lobanje - sedlasti nos, "olimpijsko" čelo, malokluzija itd. Zubi izbijaju kasnije, nedosljedno i lako su zahvaćeni karijesom.
Grudni koš se često deformiše. Na rebrima na spoju hrskavičnog i koštanog dijela formira se "ružarnica", mogu nastati "pileća prsa", rahitična kifoza, lordoza, skolioza. Na nivou pričvršćivanja dijafragme na vanjskoj strani grudnog koša formira se duboko uvlačenje - "Harisonova brazda", a obalni rubovi donjeg otvora zbog velikog trbuha okrenuti su naprijed u obliku polja šešira.

period rekonvalescencije

U tom periodu dijete nema znakova aktivnog rahitisa, autonomni i neurološki simptomi postepeno nestaju, poboljšava se opće stanje, normalizira se koncentracija kalcija i fosfora u krvi, iako se nivo kalcija može smanjiti zbog njegovog intenzivnog taloženje u kostima. Prosječni uvjeti - od 6 mjeseci do 2 godine života.

Preostali period

Znakovi kliničke slike rahitisa slabe kako se rast djeteta usporava. Prilikom oporavka u dobi od 2-3 godine, rezidualni efekti koji dovode do teških deformiteta i dalje ostaju u kralježnici i kostima ekstremiteta. Nema laboratorijskih odstupanja pokazatelja mineralnog metabolizma od norme. Uz tretman, obnavljanje mineralnog sastava kostiju (remineralizacija) se odvija relativno sporo, dok se vanjski znakovi smanjuju vrlo progresivno.
Na rendgenskom pregledu, pojava i povećanje volumena koštanih tačaka rasta, zadebljanja sa klasičnim znakom „crne konture“ i obrisa kosti, zadebljanja kortikalnog sloja kosti (periosteuma, formirajući konturnu liniju kost) i vidljivost dvostruke konture, koja predstavlja staru kost, okruženu novom koštanom ovojnicom.

Ozbiljnost struje

Dijagnoza blagog rahitisa (I) zasniva se na prisutnosti promjena karakterističnih za početni period rahitisa. Rahitis umjerene težine (II stepen) karakteriziraju umjereno izražene promjene na koštanom sistemu i unutrašnjim organima. Teški rahitis (III stepen) dijagnostikuje se kada dete ima teške deformitete kostiju, teške lezije nervnog sistema i unutrašnjih organa, anemija, što je dovelo do zaostajanja u fizičkom i neuromotornom razvoju. Komplikacije kao što su sekundarne infekcije ili tetanija, napadi, zatajenje srca, laringospazam (grč glasne žice), hipokalcemija (nedostatak kalcijuma) pa čak i iznenadna smrt.

Akutni rahitis

Akutni tok rahitisa obilježavaju znaci osteomalacije koštanog sistema, izraženi neurološki simptomi.

Subakutni rahitis

Karakteriziran je subakutni tok teški simptomi osteoidna hiperplazija, istovremeno prisustvo koštanih lezija kod deteta u različitim periodima prve godine života, budući da je kod rahitisa lobanja zahvaćena u prva 3 meseca života, deformiteti grudnog koša se obično javljaju u 3-6 meseci, a deformiteti donji ekstremiteti - u drugoj polovini godine života.

Ponavljajući rahitis

Ponavljajući ili valoviti tok rahitisa utvrđuje se ako se kod djeteta otkriju klinički, laboratorijski i radiološki znaci aktivnog rahitisa s kliničkim i radiografskim indikacijama aktivnog rahitisa koji je završio u prošlosti (prisustvo kalcifikacijskih traka).

Znakovi kostiju

Vodeći klinički znakovi rahitisa su promjene kostiju.

Craniotabes je definiran u okcipitalnoj ili parijetalnoj regiji, gdje lubanja toliko omekšava da je podložna kompresiji. Brojni autori ovaj simptom smatraju fiziološkim fenomenom do 4 mjeseca;
dužinu vremena tokom kojeg su fontanele i šavovi između kostiju lubanje takođe zarasli, takođe treba tumačiti kao stanje sa velikim individualnim odstupanjima;
odloženo pojavljivanje zuba.

Grudni koš:

rahitična "ružarnica" kao rezultat hipertrofije hrskavice između rebara i prsne kosti u obliku zadebljanja na obje strane prsne kosti;
deformitet grudnog koša.

kičma:

promjene na kostima kralježnice ostvaruju se u odsustvu fizioloških krivina i pojave patoloških zakrivljenosti kao što su kifoza, lordoza i skolioza.

udovi:

klasično oticanje epifize, zadebljanje epifize zbog proliferacije slabo kalcificiranog koštanog matriksa, što je posebno uočljivo na gležnjevima i zglobovima;
razvojni deformitet zglobovi kuka i kosti donjih ekstremiteta, koje se pojavljuju na kraju prve i početkom druge godine života (noge u obliku 0, K i X, ravna rahitična karlica).

Povezani klinički znaci

Simptomi mišićne slabosti. Hipotenzija mišića dovodi do smanjenja motoričke aktivnosti, spuštanja abdomena uz rizik od razvoja kile. Česte respiratorne infekcije su česte. Anemija zbog nedostatka željeza različite težine, latentna anemija.
Kod djece oboljele od rahitisa, osim na koštanom sistemu, često se bilježe promjene i na drugim organima i sistemima. Javljaju se gluhoća srčanih tonova, tahikardija, sistolni šum, atelektatska područja u plućima i razvoj produžene pneumonije, povećanje jetre, slezine. Razvoj uslovnih refleksa se usporava, a stečeni refleksi slabe ili potpuno nestaju.

rendgenski znaci

Mogu se vidjeti u gotovo svakom dijelu skeleta, što se manifestuje u obliku osteoporoze, ali od najvećeg praktičnog interesa su promjene prvenstveno na epifizama (glave cjevastih kostiju).

U kostima udova:

radiološki vidljivo zatamnjenje rubne linije kosti;
odgođeni razvoj tačaka rasta kostiju;
smanjenje gustoće, delaminacija periosta ili zakrivljenost dijafize cjevastih kostiju.

u grudima:

klasični „čepovi za šampanjac“, koji se odnose na oticanje u obliku rahitične „ružarije“;
slika pluća sa rahitisom stvara izgled zamućenja oba plućna polja.

Ultrazvučni znaci

Ultrazvukom je nedavno utvrđena biološka dob djeteta i zadebljanje epifiza tubularnih kostiju.

Biohemijske promene

Kod rahitisa, koncentracija fosfora u krvnom serumu može se smanjiti na 0,65 µmol / l i ispod (brzinom od 1,3 - 2,3 mmol / l kod djece od 1 godine), koncentracija kalcija - do 2,0 - 2,2 mmol / l l (brzinom od 2,4 - 2,7 mmol / l), povećava se aktivnost alkalne fosfataze (iznad 200 IU / l), sadržaj limunske kiseline se smanjuje (ispod 62 μmol / l). Povećana količina aminokiselina se izlučuje urinom - aminoacidurija je iznad 10 mg/kg dnevno.
Kod pacijenata sa rahitisom smanjen je sadržaj glavnih metabolita vitamina D, slobodnog i na peptide vezanog hidroksiprolina, kalcitonina u odnosu na zdravu djecu, a povećan je i nivo paratiroidnog hormona u krvnom serumu.

Kliničke varijante rahitisa

Postoje tri varijante toka klasičnog rahitisa: kalcijum-penični, fosfopenični i rahitis bez promjene koncentracije kalcija i fosfora u krvi.
U kalcijumpenijskoj varijanti rahitisa, uz klasične promjene kostiju s prevladavanjem osteomalacije, pojavljuju se simptomi povećane neuromuskularne ekscitabilnosti (drhtanje ruku, poremećaji spavanja, nemotivisana anksioznost, regurgitacija, disfunkcija crijeva) i poremećaji autonomnog nervnog sistema (pretjerana tahikardija). , bijeli dermografizam). U krvi, na pozadini značajnog smanjenja kalcija u plazmi i eritrocitima, nalazi se visok nivo paratiroidnog hormona i smanjenje koncentracije kalcitonina, u urinu - pojačano lučenje kalcijum.
Fosfopensku varijantu rahitisa karakterizira opća letargija, izražena mišićna hipotenzija i slabost ligamentnog aparata, veliki stomak, znaci hiperplazije osteoidnog tkiva; u krvi - teška hipofosfatemija i hiperfosfaturija, vrlo visoki nivoi paratiroidnog hormona i kalcitonina u krvnom serumu.
U nedostatku izraženih promjena nivoa kalcija i fosfora u krvnom serumu, bolesnici s rahitisom obično nemaju izražene promjene na nervnom i mišićnom sistemu, ali subakutni rahitis sa znakovima hiperplazije osteoidnog tkiva kao što privlače parijetalni i frontalni tuberkuli. pažnju.
Tijek rahitisa ovisi o dobi djeteta, prirodi hranjenja, godišnjem dobu i meteorološkoj osjetljivosti, karakteristikama odgojnog režima i koliko se dobro provodi njegova prevencija. Početak i pogoršanje bolesti, u pravilu, uočava se u kasnu jesen, zimu i rano proljeće. U ljeto proces jenjava i dolazi do oporavka. Rahitis kod novorođenčadi obično počinje s akutni tok u 2-3 mjesecu života i do 5-6 mjeseci, ako se ne preduzmu preventivne i terapijske mjere, kada se nadograđuje izražena acidoza, tok bolesti postaje akutni sa brzim razvojem svih simptoma. Ako se terapijske mjere ne preduzmu ili su nedovoljne, razvija se subakutni tok rahitisa sa umjerene promjene iz neuromišićnog i skeletnog sistema. Čak i blagi oblici rahitisa sa suptilnim spoljašnje manifestacije smanjuju otpornost organizma, što stvara preduslove za nastanak drugih bolesti (respiratorne infekcije, anemija) koje se često javljaju sa raznim komplikacijama.
Ako dijete dođe u nepovoljna stanja i prekine liječenje rahitisa, nepravilnim režimom i prekomjernom ishranom ugljikohidratima, posebno zimi, bolest poprima recidivirajući tok.

Rahitis novorođenčeta

Brojni autori razlikuju rahitis kod novorođenčadi i prijevremeno rođenih beba.
Početak i aktivnost rahitisa zavise od gestacijske dobi. Što je gestacijski period kraći, to je izraženija aktivnost bolesti, kasniji prelazak akutnog toka u subakutni i rekonvalescenciju.
Kod prijevremeno rođenih beba, rahitis karakterizira rani početak (2-3 sedmice života), dominacija promjena kostiju i blagi neurološki simptomi. Promjene kostiju se manifestiraju lokalnom osteomalacijom temporalnih regija, spljoštenjem potiljka u sagitalnoj ravni i povećanjem veličine velike fontanele. Znojenje, ćelavost temporalnih regija, anksioznost, blaga u ranim fazama bolesti, pojačavaju se do kraja 2-3. mjeseca života. Hipofosfatemija i hipokalcemija ovise o vremenu gestacije: što je dijete manje, to su biohemijske promjene veće. Za prijevremeno rođene bebe s aktivnim rahitičnim procesom, koncentracija fosfora u krvnom serumu kreće se od 1,2 do 1,47 mmol / l, kalcija - od 1,7 do 2,15 mmol / l. Rani dijagnostički znaci rahitisa u nedonoščadi uključuju citokemijske parametre i prije svega povećanje aktivnosti mitohondrijalnih enzima (NAD-H 2-dijaforaza, b-hidroksibutirat dehidrogenaza) u limfocitima i neutrofilima periferne krvi.
Pojava rahitisa kod donošene novorođenčadi povezana je sa nepovoljnim tokom trudnoće. Kriterijumi za dijagnosticiranje kongenitalnog rahitisa su: 1) povećanje veličine velike fontanele više od 2,8x3 cm; 2) otvorena mala fontanela; 3) zjapanje koštanih šavova; 4) otvorene bočne fontanele; 5) značajno smanjenje sadržaja fosfora i kalcijuma u krvnom serumu.
Veliku vrijednost u dijagnostici rahitisa kod novorođenčadi ima ultrazvučni pregled kostiju s određivanjem stupnja njihove mineralizacije.

Dijagnoza

Dijagnoza rahitisa postavlja se na osnovu kliničkih manifestacija i podataka dodatnih metoda istraživanja, prvenstveno radioloških i biohemijskih.
Da biste postavili dijagnozu, trebali biste završiti istraživački program, koji je uvjetno podijeljen na ambulantno (minimalno) i bolničko (maksimalno).
Minimalni program istraživanja uključuje prikupljanje i analizu genealoške i kliničke istorije, podataka pregleda i fizikalnih metoda istraživanja, uzorka urina prema Sulkovichu.
Maksimalni program istraživanja obuhvata, prema indikacijama, određivanje nivoa kalcijuma i fosfora u krvnoj plazmi, određivanje aktivnosti alkalne fosfataze, dnevno izlučivanje kalcijuma i fosfora u urinu, rendgenski snimak tubularnih kostiju. podlaktice, određivanje nivoa metabolita vitamina D u krvnoj plazmi, određivanje acidobaznog stanja.
Važno je moći pravilno odrediti fazu razvoja rahitisa prema glavnim kliničkim znakovima i prije svega karakteristikama promjena u koštanom tkivu.

Diferencijalna dijagnoza sa bolestima sličnim rahitisu

Literatura opisuje veliki broj bolesti koje liče na rahitis sa nedostatkom vitamina D. Ova stanja nazivaju se bolestima sličnim rahitisu (RD), među kojima najveći udio imaju D-rezistentni rahitis, fosfat-dijabetes, bubrežna tubularna acidoza, de Toni-Debre-Fanconijeva bolest.

Dijagnostički kriterij za D-rezistentne oblike bolesti je nedostatak efekta kada se koristi vitamin D u dozi od 600.000 IU po kursu liječenja.

Oblici rahitisa otporni na vitamin D dijele se uzimajući u obzir prevladavajuću lokalizaciju defekta ili vodeću patogenetsku vezu u organima gastrointestinalnog trakta, bubrega, koštanog tkiva i metaboličkih poremećaja. Greatest klinički značaj imaju dvije grupe bolesti: 1) sa lokalizacijom defekta u bubrezima, 2) sa lokalizacijom defekta u organima gastrointestinalnog trakta.

Lokalizacija defekta u bubrezima

Poremećaji metabolizma kalcija u bubrežnim bolestima rezultat su poremećaja u regulaciji metabolizma elektrolita, defekta a1-hidroksilaze smještene u stanicama proksimalnog dijela bubrežnih tubula. Simptomi rahitisa javljaju se kod djece s raznim nasljednim i stečenim nefropatijama (Tabela 2).

Lokalizacija defekta u organima za varenje

RD kod djece je uzrokovan raznim poremećajima gastrointestinalnog trakta. Uzrok njihovog nastanka je malapsorpcija nutrijenata, poremećaj metabolizma vitamina D, nedostatak 25-hidroksilaze u hepatocitima i elektrolitski pomaci. Najveći značaj kod dece se pridaje porazu tanko crijevo i jetra (tabela 3) .
Za diferencirano liječenje bolesti sličnih rahitisu, rana dijagnoza „sekundarnog“ rahitisa kod bolesti koštanog sistema (multipla displazija, mramorna bolest, neurofibromatoza i dr.), sekundarne tubulopatije (cistinoza, tirozinoza, hipofosfatezija itd.) i ciljane korektivne mjere.

"Ljekoviti" rahitis

Posebnu ulogu ima rahitis izazvan jatrogenim agensima. Uzimanje fenobarbitala, difenina i drugih antikonvulzanata koji inhibiraju citokrom P-450 reduktazu dovodi do značajnog smanjenja nivoa vitamina 25 (OH) D, odnosno hidroksikalciferola. Kod djece koja primaju antikonvulzivi, razvija se hipokalcemija, mogući su konvulzije, prijelomi kostiju. Sedmični tretman fenobarbitala kod novorođenčeta dovodi do značajne hipokalcemije, a duži unos do rahitisa sličnih manifestacijama do kraja 1. ili početkom 2. mjeseca života.

Glukokortikosteroidi su antagonisti vitamina D svojim djelovanjem na transport kalcija. Dugotrajno liječenje glukokortikosteroidima uzrokuje značajnu promjenu koštanog tkiva kod djece. Suzbijanje apsorpcije kalcija u crijevima i njegovo pojačano izlučivanje urinom dovode do sekundarnog hiperparatireoze, što zauzvrat uzrokuje povećanu resorpciju kalcija iz kosti i dovodi do razvoja osteoporoze. Djeca su zakržljala, žale se na bolove u kostima.

U pedijatriji, uglavnom u nefrološkoj praksi, često se koristi heparin, pod utjecajem kojeg se povećava kolagenolitička aktivnost, sprječavajući taloženje fosforno-kalcijevih soli u kostima, što dovodi do sekundarnog rahitisa. U krvi je umjereno smanjen nivo kalcijuma i fosfora; otkriva se hiperkalciurija, na rendgenskim snimcima - promjene na tubularnim i drugim kostima.

Takvi fenomeni nisu povezani sa imenovanjem heparin male molekularne težine- fraksiparin, koji uzrokuje manje nuspojava.

Drugi primjeri razvoja RD kod djece opisani su u literaturi. To su furosemid, hipokalcemija u toku transfuzije, prekomerni unos fosfata i magnezijuma iz hrane, unos antacida koji sadrže aluminijum, tretman natrijum bikarbonatom i pojačana primena slobodnih masnih kiselina (intralipida).

Sve to zahtijeva pažnju pedijatra prilikom propisivanja različitih lijekova koji mogu uzrokovati nastanak metabolički aktivnih oblika rahitisa blokiranjem složenog lanca metabolizma vitamina D.

Tretman

Terapeutski efekti kod djece sa rahitisom usmjereni su na otklanjanje nedostatka vitamina D, normalizaciju metabolizma fosfor-kalcijuma, otklanjanje acidoze, jačanje procesa osteogeneze i nespecifične korektivne mjere.

Preparati vitamina D

Lečenje rahitisa kod dece lekovima je prepisivanje vitamina D. Postoje dve vrste vitamina D koje se koriste kod dece: vitamin D 2 (ergokalciferol) biljnog porijekla i vitamin D 3 (kolekalciferol) životinjskog porijekla. Ova dva vitamina se razlikuju po svom sastavu hemijska struktura(dvostruke veze između C22 i C23). Prednost pripada holekalciferolu.
Holekalciferol je dostupan kao uljni rastvor za oralnu primenu i za injekcije.
Lijek treba započeti što je prije moguće: do 3 mjeseca lijek se propisuje u kapima u dnevnoj dozi od 2000-3000 IU, od 3 mjeseca koristi se pripravak u ampuli. 5 mg preparata vitamina D 3 B.O.N. (200.000 ME) daje se svakih 6 mjeseci; dozvoljeno je povećanje doze lijeka na 10 mg (400.000 IU) ako je dijete rijetko na suncu ili ako mu je koža jako pigmentirana. Nastavite sa uzimanjem vitamina D 3 do 2-5 godina starosti, zavisno od indikacija.
Kod osteoporoze potrebno je primijeniti 1 ampulu svakih 15 dana tokom 3 mjeseca.
Uljni rastvor vitamina D 3 B.O.N. u dozi od 200.000 IU se također primjenjuje intramuskularno. Međutim, kod djece koja ne podnose injekcije ulja, zbog svojstava potkožne masne baze, sadržaj ampula se daje oralno.
Svako predoziranje lijekom treba izbjegavati. Simptom hipervitaminoze je kombinacija anoreksije, povraćanja, poliurije. Kada se ovi znaci pojave, treba razmišljati o prisutnosti hiperkalcemije. Uzrok zabrinutosti nestaje odmah nakon prestanka uzimanja vitamina D.
U nedostatku holekalciferola može se propisati ergokalciferol domaćeg proizvođača. farmaceutska industrija u obliku 0,125% uljne otopine. U 1 ml vitamina D 2 sadrži 50.000 ME, 1 kap - 1000 ME.
U zavisnosti od perioda i težine rahitisa, vitamin D 2 propisano je: u početnom periodu sa stadijumom I rahitisa, dnevna doza od 1500-2000 IU, za kurs lečenja - 100.000 - 150.000 IU; tokom perioda vrhunca sa ozbiljnošću stadijuma II i III bolesti, dnevna doza je 3000-4000 IU, doza kursa je 200.000 - 400.000 IU.
Dnevna doza vitamina D 2 podeljeno u dve doze. Bolje je da dijete dobije terapijsku dozu vitamina D 2 redovno, odnosno svakodnevno. Kriterijumi za završetak kursa terapije vitaminom D 2 je normalizacija laboratorijskih pokazatelja aktivnosti rahitisa: nivo Ca i P, alkalne fosfataze u krvnom serumu. Nakon završetka kursa terapije vitaminom D 2 prijeđite na uzimanje profilaktičkih doza - 400 IU / dan.
Videochol (jedinjenje vitamina D 3 sa holesterolom) i oksidevit (oksiholekalciferol), sličan po strukturi i delovanju holekalciferolu, tj. vitaminu D 3 . Videhol se propisuje za liječenje rahitisa na isti način kao i ergokalciferol. Oxidevit se koristi u dozi od 0,001 mg dnevno tokom 10 dana. Provedite 3 kursa sa pauzom od 2 sedmice između njih.
Nedostatak normalizacije metabolizma kalcijum-fosfora pri korišćenju terapijskih doza vitamina D tokom 3-4 nedelje navodi na razmišljanje o vitamin D zavisnim i vitamin D rezistentnim oblicima rahitisa, kao i sekundarnim oblicima rahitisa.
Preparati vitamina D se čuvaju u uslovima koji isključuju dejstvo svetlosti i vazduha na temperaturi koja ne prelazi 10°C.

Preparati kalcijuma

Pod dejstvom holekalciferola može doći do nedostatka kalcijuma, koji treba otkloniti postavljanjem dijete obogaćene kalcijumom ili suplementima kalcijuma. Kada se u ranoj fazi bolesti otkrije nedostatak kalcija, liječenje treba započeti perfuzijom kalcija u dozi od 1000 mg po m2 tjelesne površine u trajanju od 24 sata.
Prilikom oralnog propisivanja preparata kalcijuma prednost treba dati prvenstveno bioraspoloživim oblicima, kao što su kalcijum citrat, kalcijum karbonat. Moguće je koristiti kalcijum glicerofosfat ili kalcijum glukonat. Doze, ovisno o obliku lijeka, kreću se od 250-500 mg u prvoj polovini života do 400-750 mg u drugoj polovini života.
Za poboljšanje apsorpcije soli kalcijuma i fosfora u crijevima, posebno kod propisivanja slabo svarljivih preparata kalcijuma, povećanje reapsorpcije fosfata u bubrezima i poboljšanje procesa osteogeneze, koristi se citratna mješavina (Acidi citrici 2.0; Ag. destillatae ad 100.0) 1 kašičica 3 puta dnevno tokom 10-12 dana. Da bi se normalizirala funkcija paratireoidnih žlijezda, eliminirala hipomagneziemija, kompleksno liječenje rahitisa uključuje jedan od lijekova koji sadrže magnezij (panangin, asparkam, mlijeko magnezija) ili 1% otopinu magnezijum sulfata u količini od 10 mg magnezijuma po 1 kg telesne težine dnevno tokom 3-4 nedelje.
U indikacijama koje zahtijevaju propisivanje velikih doza vitamina D i višestruku terapiju, potrebno je kontrolirati kalciuriju, a po mogućnosti i kalcij.
Da bi se otkrila kalciurija, urin se ispituje prema Sulkovichu. Tehnika ispitivanja je sljedeća: 5 ml urina se sipa u epruvetu i doda 2,5 ml Sulkovichovog reagensa. Sulkovichov reagens sadrži 2,5 g oksalne kiseline, 2,5 g amonijum oksalata, 5 ml glacijalne sirćetne kiseline i do 150 ml destilovane vode. Pojava zasićenog bijelog zamućenja (+++ ili ++++) ukazuje na hiperkalciuriju, koja se javlja kod predoziranja vitamin D. Uočene su slabo pozitivne (+) i pozitivne (++) reakcije uz normalno izlučivanje kalcija u urinu.

Nespecifični tretmani

Nespecifična terapija uključuje organizaciju ispravnog sanitarno-higijenskog režima uz dovoljno izlaganje djeteta svježem zraku, šetnje u bilo koje godišnje doba, dobar san pod uslovom da je dijete zaštićeno od pretjeranih vanjskih nadražaja (buka, svjetlost). Tokom budnog stanja treba stimulisati mentalnu i motoričku aktivnost djeteta.
Djetetu oboljelom od rahitisa potrebna je dobra ishrana i dodatni recept za vitamine C i grupe B (B1, B2, B6). Dojenoj djeci potrebni su preparati kalcijum hlorida 5-10% po 1 kašičica 2-3 puta ili kalcijum glukonat 0,25-0,5 g 2 puta dnevno. Široko se koristi mješavina citrata, koja se daje po 1 kašičica 3-4 puta dnevno tokom 1-1,5 mjeseca. Kod teške mišićne hipotenzije, dibazol, prozerin se koriste u dozama vezanim za dob.
Ishrana zavisi od uzrasta deteta. Najbolja opcija u prvoj godini života je prirodno hranjenje ili hranjenje izcijeđenim majčinim mlijekom najmanje prva 3-4 mjeseca, što je posebno neophodno za prijevremeno rođene bebe, koje po pravilu boluju od rahitisa. Sa miješanim i veštačko hranjenje Kada se koriste prilagođene formule, pedijatar bi trebao slijediti smjernice WHO/UNICEF-a za umjetno hranjenje dojenčadi.
Ako je dijete hranjeno adaptiranim mlijekom ili adaptiranom hranom i prima prilagođene formule, vitamin D i druge vitamine ne treba davati. Dakle, mješavina "Detolact" sadrži vitamin D 2 u količini od 400 ME po 1 litru itd.
Liječenje RD je složeno. Prepisati vitamin D 3 za korekciju mineralizacije kostiju. Dodatno su prikazani preparati Ca, sa fosfat-dijabetesom - fosfati, sa fosfatno-kalcijum kristalurijom - preparati magnezijuma. Provodi se korekcija acidoze, poremećaja elektrolita, hipovitaminoze A, B1, B2, B5, B6, etiopatogenetskog liječenja nefroloških i gastroenteroloških bolesti.
Za poboljšanje energetskog metabolizma, djeci sa fosfopenskom varijantom rahitisa propisuje se adenozin trifosforna kiselina (ATP) 0,5 ml intramuskularno jednom dnevno ili svaki drugi dan, na kurs od 15-20 injekcija.
Nakon 2 sedmice od početka terapije lijekovima, kompleks terapijskih mjera za svu bolesnu djecu uključuje masažu i fizioterapijske vežbe. Na kraju kursa liječenja na ambulantnoj bazi u dječjoj klinici, naknadno, nakon obuke roditelja tehnikama masaže i kompleksa terapijskih vježbi, ovi postupci se nastavljaju kod kuće 1,5-2 mjeseca. Nakon kursa vitamina D 3 može se propisati zračenje živino-kvarcnom lampom.
Ozračenje UV lampom vrši se nakon utvrđivanja individualne osetljivosti na UV zrake (biodoze) i propisuje se dnevno ili svaki drugi dan od 1/2-1/4 do 4 biodoze po pojedinom polju na žižnoj daljini 50-100 cm i trajanje tretmana je 20-25 dana. Tokom perioda uzimanja vitamina D, UVV se ne smije provoditi.
Za djecu stariju od šest mjeseci, preporučljivo je provoditi balneoterapiju u obliku terapeutskih kupki: crnogoričnih, slanih ili izvaraka bilja. Četinarske kupke pokazuju se uzbudljivoj djeci. U 10 litara vode na temperaturi od 36 °C dodajte 1 čajnu žličicu prirodnog tekućeg ekstrakta bora ili standardnu traku briketa. Prvo kupanje se izvodi 5 minuta, zatim se vreme produžava na 6-10 minuta, ukupno se preporučuje 12-15 kupki za kurs. Izvode se svakodnevno ili svaki drugi dan.
Slane kupke najbolje se propisuju djeci s teškom pastoznošću potkožne masne baze, tromom, neaktivnom. Za 10 litara vode temperature 35-36°C otopite 2 supene kašike morske ili kuhinjska so. Prvo kupanje traje do 3 minute, sljedeće - ne više od 5 minuta. Slane kupke se provode svaki drugi dan, samo 8-10 postupaka. Nakon slane kupke, dijete se poliva svježom vodom.
Kupke od izvaraka ljekovitog bilja preporučuju se djeci s popratnom eksudativnom dijatezom. Koriste se listovi trputca, trava, kamilica, korijen kalamusa, kora hrasta, koji se pomiješaju u jednakim količinama i zakuhaju u količini od jedne žlice mješavine na 1 litar vode.

Hipervitaminoza D

Predoziranje vitaminom D može imati ozbiljne posljedice. Posmatrano opšti simptomi intoksikacija i znaci oštećenja probavnog sistema, urinarnog sistema, mišićno-koštanog sistema, dismetaboličkih i elektrolitnih poremećaja.

Razlikuju se sljedeći kompleksi kliničkih simptoma:

cefalgija, astenija, anoreksija, gubitak težine;

mučnina, povraćanje;
slabost mišića, grčevi, osteoartikularni bol;
poliurija, polidipsija, dehidracija.

U dijagnostici hipervitaminoze D važno je proučavanje biohemijskih parametara. Otkrivaju se hiperkalcemija, hipofosfatemija, smanjenje alkalnih rezervi, hiperkalciurija, hiperfosfaturija.
Hiperkalcemija je u ovakvim slučajevima uporna i bilježi se i nakon prestanka primjene vitamina D, budući da se potonji dugo vremena oslobađa iz masnog tkiva. Do taloženja kalcijevih soli dolazi uglavnom u bubrežnom tkivu (nefrolitijaza, nefrokalcinoza), kao iu krvnim sudovima, u srcu i plućima.
To ozbiljne posledice uzrokuje predoziranje vitaminom D tokom trudnoće (100.000 IU dnevno). Može doći do pobačaja ili idiopatske hiperkalcemije, koja se pri rođenju izražava karakterističnim znakovima lica, psihomotornom retardacijom, stenozom aortnog zalistka i anomalijama u razvoju zuba.
Liječenje hipervitaminoze D je povećanje diureze. Samo u slučaju opasne hiperkalcemije odlučuje se o potrebi primjene kalcitonina, kortikosteroida ili furosemida.

Prevencija

Nedostatak vitamina D otklanja se sistematskim uzimanjem u obliku lijeka, počevši od prvih sedmica života do 1,5-4 godine. Djeci od 3 mjeseca starosti treba dati udarne doze od 200.000 IU, odnosno 5 mg vitamina D 3 svakih 5-6 mjeseci Rizik od hipervitaminoze u ovom slučaju, sa izuzetkom slučajeva preosjetljivosti na vitamin D, izuzetno je mali.
S druge strane, prevencija rahitisa počinje i prije rođenja djeteta. Tokom patronaže trudnica, buduću majku skreće se na potrebu da se pridržava pravilnog dnevnog režima s izmjenom rada i odmora, isključivanjem fizičkog preopterećenja, dovoljnim izlaganjem svježem zraku i racionalnom prehranom.
Trudnice treba da jedu dovoljno vitamina, mikro i makro elemenata, namirnice koje sadrže kompletne proteine, nezasićene masna kiselina. Obavezno se pridržavati pravila lične higijene, korisne su fizioterapijske vježbe.
Tokom trudnoće, kalcijum-fosforni metabolizam majke prilagođava se potrebama fetusa. Ukupni nivo kalcijuma kod trudnice je smanjen za oko 8% u poređenju sa nivoom kalcijuma pre trudnoće. Između 27. i 40. nedelje trudnoće fetalni unos kalcijuma je oko 290 mg/dan, što obezbeđuje akumulaciju kalcijuma u telu fetusa do 40. nedelje u količini od 30 g.
Transport kalcijuma od majke do fetusa je aktivan mehanizam. Koncentracija ukupnog i jonizovanog kalcijuma u krvnoj plazmi fetusa jednaka je koncentraciji kalcijuma u majci. Mnogo je faktora koji doprinose smanjenju ukupne koncentracije kalcija u krvi trudnice: povećanje intercelularnog volumena tekućine, hipoalbuminemija, hiperkalciurija zbog povećanja permeabilnosti glomerularnog glomerula, unos kalcija fetus. Počevši od 30. sedmice, potrebe fetusa za kalcijumom se brzo povećavaju. Rezerva kalcijuma majke stvara se tokom I i II trimestra pod uticajem vitamina D i koristi se u poslednjem, III, trimestru u vreme maksimalnih potreba fetusa.
Unos kalcija najbolje garantuju mlijeko i mliječni proizvodi, ili unos kalcija za žene koje ne podnose mlijeko. Vitamin D se obezbjeđuje ili dnevnim unosom od 400 IU tokom cijelog perioda trudnoće, ili uzimanjem 1000 IU dnevno, počevši od 7 mjeseci, ili jednom udarnom dozom vitamina D 3 B.O.N. u 200.000 ME prijavio se početkom 7. mjeseca. Poslednji način smatra najprikladnijim.
Ishrana djeteta stvara dodatne potrebe majke za vitaminom D. Dnevna potreba dojilje je 1200 mg kalcija i 800 IU vitamina D. Prednost se daje i jednokratnoj dozi vitamina D 3 u dozi od 200 000 IU u početni period hranjenja, uzimajući u obzir vrijeme prethodnog uzimanja lijeka, sa intervalom od najmanje 4 mjeseca.
Postnatalna prevencija rahitisa kod djece povezana je s organizacijom pravilne prehrane djeteta od prvih dana života. Optimalno za dijete djetinjstvo je prirodno hranjenje. Minimalne dovoljne doze vitamina D za malu djecu su od 150 do 500 IU/dan. To potvrđuju podaci o određivanju koncentracije vitamina u krvi pri uzimanju profilaktičke doze od 4 00 - 500 IU/dan Sva djeca imaju nivo vitamina D na nivou fiziološka norma ili ga neznatno premašiti. Specifična profilaksa vitaminom D 3 u centralnoj Rusiji, sprovode se počevši od 3-4 nedelje starosti u svim godišnjim dobima, osim ljetni period. Nepovoljni vremenski uslovi, posebno u sjevernim krajevima, mogu biti indikacija za specifičnu profilaksu u ljetnim mjesecima. Djeca koja se hrane adaptiranim mješavinama koje sadrže sve potrebne vitamine u fiziološkim dozama obično ne trebaju dodatni unos vitamina D.
Posebna kontrola poštivanja preventivnih mjera sprovodi se u odnosu na djecu u riziku. To uključuje nedonoščad, nezrelu i malu tjelesnu težinu, djecu koja boluju od atopijske dijateze, alergija na hranu, eksudativne enteropatije; djeca koja primaju antikonvulzivnu terapiju. Sva djeca sa sindromom poremećene crijevne apsorpcije, sa smanjenom motoričkom aktivnošću, trebaju prevenciju rahitisa. Posljednja grupa uključuje djecu s imobilizacijom zbog, na primjer, displazije kuka ili poremećaja statičke funkcije kod nekih neurološke bolesti. Kronične bolesti jetre i opstrukcija bilijarnog trakta dovode do povećanja potrebe za vitaminom D.
Rizična grupa za hipovitaminozu D su često bolesna djeca zbog nedovoljnog izlaganja svježem zraku. Isto važi i za djecu koja se odgajaju u dječijim ustanovama zatvorenog tipa, gdje nije moguće organizovati zadovoljavajuće uslove za dovoljan boravak na svježem zraku u uslovima prirodne insolacije.
Kontraindikacije za određivanje profilaktičke doze vitamina D su idiopatska kalciurija, hipofosfatazija, organsko perinatalno oštećenje centralnog nervnog sistema sa simptomima mikrocefalije, kraniostenoze. Djeca s malim veličinama velikog fontanela ili njegovim ranim zatvaranjem imaju samo relativne kontraindikacije za D-vitaminizaciju, a rizik od hipervitaminoze D kod njih treba smatrati pretjeranim. Treba da sprovode odloženu specifičnu prevenciju rahitisa počevši od 3-4 meseca života.
Kliničkim pregledima podliježu djeca koja su imala umjereni i teški aktivni rahitis. Trajanje je 3 godine. Skup preventivnih mjera uključuje tromjesečni pregled, prema indikacijama, biohemijsku kontrolu, provode se skeniranje kostiju. Sekundarna prevencija se sastoji u imenovanju vitamina D tokom 2. godine života, isključujući ljeto, au 3.-4. godini - samo u zimskoj sezoni.
Preventivne vakcinacije za rahitis nisu kontraindicirane, ali ih treba propisati 1-1,5 mjeseci nakon završetka glavnog toka vitaminske terapije.

Kriterijumi učinka

liječenje i prevencija rahitisa

1. Odsustvo znakova bolesti kod male djece.

2. Smanjenje učestalosti rahitisa i smanjenje udjela umjerenih i teških oblika bolesti kod male djece.

3. Pozitivna dinamika pokazatelji fizičkog razvoja male djece, poboljšanje indeksa zdravlja, smanjenje ukupnog dječjeg morbiditeta.

književnost:

1. Antipkin Yu.G., Omelchenko L.I., Apukhovskaya L.I. Sadržaj metabolita vitamina D u rahitisu kod djece na specifičnoj profilaksi // Pedijatrija.1988.-br.3.-S. 20-3.
2. Bazhenova L.K. Dječije bolesti. Ed. L.A.Isaeva. M.: Medicina.-1994.-S.173-91.
3. Baranov A.A., Shilyaev P.R., Chemodanov V.V. itd. Bolesti male djece // M.-Ivanovo, 1996.-240 str.
4. Wendt V.P., Lukyanova E.M., Khokhol I.N.
Videin-Z - novi antirahitičan lijek holekalciferola, njegova svojstva i primjena u prevenciji i liječenju kod djece. // Kijev: - Naukova dumka.-1974.-46 str.
5. Na rezultate rasprave o klasifikaciji rahitisa// Pedijatrija. -1991.- br. 7.-S. 106-7.
6. Mogoryan P.D. Bolesti slične rahitisu // Pedijatrija.-1989.-№ 7.-S. 106-7.
7. Prevencija i liječenje rahitisa kod male djece: met. preporuke. Ed. E.M. Lukyanova i drugi // M.: MZ SSSR, 1990. -34 str.
8. Radchenko L.G. Rahitis u novorođenčadi: Dr. cand. diss. ... M.-1993.-21 str.
9. Rahitis // Patologija dojenčadi. Ed.
V.A. Tabolina. M.: 2 MOLGMI.-1983.-S. 43-53.
10. Svyatkina K.A. Riješena i neriješena pitanja rahitisa // Pedijatrija. -1981.-br.2.-S. 53-5.
II. Strukov V.I. Aktuelni problemi klasifikacije rahitisa // Pedijatrija.-1988.-№ 4.-S. 74- 7.
12. Tebloeva L.T., Fedorov A.M. Rahitis u djece izazvan antikonvulzivnom terapijom // Pediatrics.1982.-№ 6.- S. 75-77.
13. Šabalov N.P. Rahitis // Dječije bolesti.-Sankt Peterburg: SoTIS.-1993.-S. 60-72.
14. Shilov A.V., Novikov P.V. Diferencijalna dijagnoza Bolesti slične rahitisu // Pedijatrija.- 1979. br. 9.- S. 65-70.
15. Lasfargue J. Vitamin D je neophodan. // Izvještaj sa konferencije "Rahitis kod djece" - Ministarstvo zdravlja. Moskva. - 10. april 1996. - 7 str.
16. Courpotin K. Profilaksa je neophodna - vitamin D. // Pedijatrija. - 1996.-№ 6.- S. 104-7.
17. Fournier A. Vitamin D et maladie des os et du metabolisme mineral. Masson, Pariz, 1984.-108 str.
18 Fraser D.R. Fiziološka ekonomičnost vitamina D //Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
19. Heyne K., Olaigs H.D. Das hypokalzamisch Spasmophilia. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. prax.-1987.-Vol. 34.-N 2.- S. 639-41.

Rahitis

Rahitis je polietiološka metabolička bolest uzrokovana neusklađenošću između velike potrebe rastućeg organizma za solima fosfora, kalcija i drugih osteotropnih minerala, kao i mnogim vitaminima, uključujući vitamin D, i nedostatkom sistema koji osiguravaju njihov transport i uključivanje. u metabolizmu. Rahitis karakteriziraju poremećaji kostiju uzrokovani nedovoljnom mineralizacijom osteoida (formirajući međućelijski matriks kosti). Kod djece starije od 1 godine i odraslih ovo stanje se naziva osteomalacija i osteoporoza*.

Rahitis je česta bolest djece prve godine života. Iako je njegova prava rasprostranjenost nepoznata, kod mnoge djece se uočavaju određeni rezidualni efekti ove bolesti (anomalije u zagrizu i rastu zuba, deformiteti lubanje, grudnog koša, donjih ekstremiteta itd.). U grupu često oboljele djece ubrajaju se i djeca oboljela od rahitisa.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Rahitis je prvi put detaljno opisan u 17. veku u Engleskoj. Iako je tada bio nepoznat uzrok njenog razvoja, uočeno je da nastanak bolesti doprinosi nedostatku osunčanosti. Tridesetih godina dvadesetog veka otkriven je vitamin D. Istovremeno je ustanovljeno da pod uticajem UV zračenja dolazi do njegove sinteze u koži. U narednih 60 godina smatralo se da je nedostatak vitamina D vodeći uzrok rahitisa. S druge strane, vitamin D kao medicinski proizvod pojavio se tek prije oko 80 godina, ali u dalekoj prošlosti djeca iz bogatih porodica nisu bolovala od rahitisa. Posljednjih godina, kada je postalo moguće odrediti koncentraciju metabolita u

* Poslednjih godina u nekim zemljama postoji tendencija da se termin "rahitis" zameni terminom "osteopenija" čak i kod dojenčadi.

tamine D u krvi, pokazalo se da je hipovitaminoza D samo jedan od uzroka koji dovode do razvoja rahitisa. Glavni razlozi za nedostatak fosfata, kalcijevih soli i drugih osteotropnih makro- i mikroelemenata, kao i vitamina kod male djece su sljedeći.

Nedonoščad (najintenzivniji unos kalcijuma i fosfora u fetus se javlja u poslednjim mesecima trudnoće).

Neadekvatan unos mineralno-vitaminskog kompleksa zbog pothranjenosti trudnice, dojilje, kao i odojčeta.

Povećana potreba za mineralima u uslovima intenzivnog rasta (rahitis je bolest rastućeg organizma).

Kršenje transporta fosfora i kalcija u gastrointestinalnom traktu, bubrezima, kostima zbog nezrelosti enzimskog sistema ili patologije ovih organa.

Nepovoljna ekološka situacija (nagomilavanje soli olova, hroma, stroncijuma u organizmu, nedostatak magnezijuma, gvožđa).

Nasljedna predispozicija [npr. dječaci, djeca tamne kože i krvne grupe A (P) skloniji su razvoju rahitisa i teže ga podnose, dok djeca sa 0 (I) krvnom grupom rjeđe imaju rahitis. Mineralna gustina kostiju zavisi od 80% genetske predispozicije i 20-25% od egzogenih faktora.

Endokrini poremećaji (poremećene funkcije paratireoidne i štitne žlijezde).

Egzo- ili endogeni nedostatak vitamina D.

Razmjena vitamina D u organizmu je veoma složena. Početni oblici - ergokalciferol (vitamin D 2) i holekalciferol (vitamin D 3), koji se snabdevaju hranom (potonji se takođe formira u koži pod uticajem UV zračenja), biološki su neaktivni. Prva hidroksilacija originalnih oblika vitamina D sa njihovom konverzijom u intermedijarni (transportni) metabolit nazvan 25-hidroholekalciferol događa se u jetri. 25-hidroholekalciferol je 1,5-2 puta aktivniji od originalnog oblika. Zatim se 25-hidroholekalciferol transportuje do bubrega, gdje ponovo prolazi kroz hidroksilaciju i pretvara se u aktivne hormonske metabolite 1,25-dihidroholekalciferol i 24,25-dihidroholekalciferol. Upravo ovi metaboliti, zajedno sa hormonima paratireoidne i štitne žlezde, obezbeđuju metabolizam kalcijuma i fosfora.

Nije bitan toliko pravi egzogeni nedostatak vitamina D, već nedovoljna insolacija, jer se više od 90% vitamina D sintetiše u koži tokom izlaganja UV zračenju, a 10% dolazi iz hrane, tj. sinteza kože je u stanju u potpunosti pokriti potrebe tijela. Za to je dovoljno 10-minutno zračenje dijela tijela (ruke ili lica).

sinteza količine vitamina D neophodne organizmu Određivanje sadržaja metabolita vitamina D u krvi 80-ih godina. Dvadeseti vijek je omogućio da se uspostavi prava opskrba tijela ovim vitaminom. Pokazalo se da velika većina trudnica, puerpera i male djece sa kliničkim i biohemijskim znacima rahitisa nema hipovitaminozu D, što je dovelo do zaključka da rahitis i hipovitaminoza D nisu jednoznačni pojmovi. Hipovitaminoza se registruje sa istom učestalošću kao i kod onih koji su primali vitamin D u preventivne svrhe i oni koji ga nisu primili. Među djecom s rahitisom, samo 6% imalo je smanjenje koncentracije metabolita vitamina D u krvi. Postoji mišljenje da rahitis nije bolest, već granično, deficitarno stanje, neka vrsta dijateze. Istovremeno, intenzivno remodeliranje 75-80% koštanog tkiva u prvoj godini života i prisilna hipokinezija, koja narušava elektrostatičku regulaciju koštane konstrukcije, smatraju se „fiziološkim“ osnovama rahitisa (osim nutritivnih karakteristika). ).

Treba imati na umu da koncentraciju fosfora i kalcija u krvi reguliraju i određeni hormoni. PTH, koji je povišen kod rahitisa, smanjuje reapsorpciju fosfata u bubrežnim tubulima, dok istovremeno stimulira hidroksilaciju vitamina D u bubrezima, crijevnu apsorpciju kalcija i resorpciju kalcija iz kostiju, čime se eliminira hipokalcemija. Uočava se i promjena u aktivnosti štitne žlijezde, jer kalcitonin stimulira ugradnju kalcija u kost i prelazak neaktivnih metabolita vitamina D u visoko aktivne.

KLASIFIKACIJA rahitisa

Do sada je najčešća klasifikacija rahitisa, koju je 1947. predložio S.O. Dulitsky (Tabela 10-1).

Tabela 10-1. Klasifikacija rahitisa

KLINIČKA SLIKA Početni period

Prvi znaci bolesti obično se javljaju u 2-3 mjesecu života. Ponašanje djeteta se mijenja: pojavljuje se anksioznost,

strah, hiperekscitabilnost, zaprepaštenje vanjskim nadražajima (glasna buka, iznenadni bljesak svjetlosti). San postaje površan i uznemirujući. Povećava se znojenje, posebno na koži vlasišta i lica, primjećuje se uporni crveni dermografizam. Znoj ima kiselkast miris i iritira kožu, izazivajući svrab. Dijete trlja glavu o jastuk, na potiljku se pojavljuju područja ćelavosti. Fiziološki hipertonus mišića, karakterističan za ovo doba, zamjenjuje se mišićnom hipotenzijom. Pojavljuje se usklađenost šavova lubanje i rubova velike fontanele, ocrtavaju se zadebljanja na rebrima na mjestima obalno-hrskavičnih zglobova ("rahitična brojanica").

Na rendgenskom snimku kostiju ručnog zgloba otkriva se blago razrjeđivanje koštanog tkiva. Biohemijska analiza krvi otkriva normalnu ili ujednačenu povećana koncentracija kalcija i smanjenje koncentracije fosfata, moguće je povećanje aktivnosti alkalne fosfataze. Analiza urina otkriva fosfaturiju, povećanje količine amonijaka i aminokiselina.

vršni period

Vrhunac se javlja najčešće na kraju prvih šest mjeseci života i karakterišu ga još značajniji poremećaji nervnog i mišićno-koštanog sistema. Procesi osteomalacije, posebno izraženi kod akutnog rahitisa, dovode do omekšavanja ravnih kostiju lubanje (craniotabes) sa naknadnim, često jednostranim spljoštavanjem potiljka. Usklađenost i deformitet grudnog koša javlja se kod udubljenja u donjoj trećini grudne kosti („pobuđarska prsa“) ili njenog ispupčenja („pileći“ ili „kobičasti“ grudni koš). Karakteristična je zakrivljenost dugih cjevastih kostiju u obliku slova O (rijetko u obliku slova X). Formira se sužena ravna rahitična karlica. Kao rezultat izraženog omekšavanja rebara, nastaje depresija duž linije pričvršćenja dijafragme (Harrisonova brazda). Hiperplazija osteoidnog tkiva, koja prevladava u subakutnom toku rahitisa, manifestuje se stvaranjem hipertrofiranih frontalnih i parijetalnih tuberkula, zadebljanja u predjelu zapešća, rebarno-hrskavičnih zglobova i interfalangealnih zglobova prstiju sa formiranjem takozvanih "narukvica", "rahitičkih brojanica", "nizanih bisera".

Na rendgenskim snimcima dugih cjevastih kostiju vidljiva su peharasta proširenja metafiza, zamućenost i nejasnost zona preliminarne kalcifikacije (Sl. 10-1 na umetku).

Jasno su izražene hipofosfatemija, umjerena hipokalcemija, povećana je aktivnost alkalne fosfataze.

period rekonvalescencije

Ovaj period karakteriše poboljšanje dobrobiti i stanja djeteta. Statičke funkcije su poboljšane ili normalizirane. Na rendgenskim snimcima nalaze se promjene u obliku neravnomjernog zbijanja zona rasta. Sadržaj fosfora u krvi dostiže normu ili je neznatno premašuje. Lagana hipokalcemija može potrajati, a ponekad se čak i pogoršati.

Preostali period

Normalizacija biohemijskih parametara i nestanak simptoma aktivnog rahitisa ukazuju na prelazak bolesti iz aktivne faze u neaktivnu fazu - period rezidualnih efekata. Znakovi prethodnog rahitisa (rezidualne deformacije skeleta i mišićna hipotenzija) može trajati dugo vremena.

Ozbiljnost i tok rahitisa

Klinička slika rahitisa, zavisno od težine bolesti, data je u tabeli. 10-2.

Tabela 10-2. Kliničke manifestacije rahitisa prema težini

Akutni tok rahitisa karakterizira brzi razvoj svih simptoma, izraženi neurološki poremećaji, značajna hipofosfatemija i dominacija procesa osteomalacije. subakutni tok karakteriziraju umjereni ili gotovo neprimjetni neurološki poremećaji, manje promjene u biohemijskom sastavu krvi, prevalencija osteoidnih hiperplazijskih procesa. Trenutno se dovodi u pitanje postojanje rekurentnog toka rahitisa (identifikovanog u klasifikaciji S.O. Dulitskyja).

Trenutno je upitno postojanje početnog perioda i blagog stepena bolesti. Mnogi autori predlažu povratak postavljanju dijagnoze samo na osnovu koštanih promjena, kao što je to bio slučaj u 18.-19. vijeku. III stepen rahitisa trenutno se opaža izuzetno rijetko. U tom slučaju potrebno je razlikovati od bolesti sličnih rahitisu.

DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Dijagnoza se zasniva na kliničkoj prezentaciji i potvrđena biohemijske analize krv (određivanje koncentracije fosfora, kalcija i aktivnosti alkalne fosfataze). Dinamika i omjer ovih pokazatelja omogućavaju nam da razjasnimo period bolesti. Koncentracija fosfora u rahitisu može se smanjiti na 0,65 mmol / l (norma kod djece mlađe od 1 godine je 1,3-2,3 mmol / l), koncentracija kalcija je 2-2,3 mmol / l (norma je 2,5-2,7 mmol/l). Povećana je aktivnost alkalne fosfataze. Rahitis karakteriziraju promjene na rendgenskim snimcima kostiju: u zoni metafize povećava se jaz između epifize i dijafize; epifiza postaje tanjirasta, jezgra okoštavanja nisu jasno identificirana, zone preliminarne kalcifikacije su zamagljene i nejasne, osteoporoza. U periodu rekonvalescencije, zone kalcifikacije su neravne, sa resicama iza

zbog neravnomjernog zbijanja. Poremećaji u zonama rasta karakteristični su za nedostatak fosfora i kalcija. Kod hipovitaminoze D otkriva se opća osteoporoza *.

Diferencijalna dijagnoza rahitisa provodi se sa takozvanim bolestima sličnim rahitisu (vidi dolje). U praksi je često potrebno razlikovati rahitis od perinatalnih lezija centralnog nervnog sistema (videti odeljak „Perinatalne lezije centralnog nervnog sistema“ u poglavlju „Bolesti novorođenčeta“). Osim toga, potrebno je isključiti sekundarni rahitis, koji se razvija sa dugotrajna upotreba neki lijekovi(medicinski, jatrogeni rahitis), na primjer, glukokortikoidi (antagonisti vitamina D koji utiču na transport kalcija), heparin (sprečava taloženje fosfor-kalcijumovih soli u kostima), fosfati, magnezijum i antacidi koji sadrže aluminijum (uzrokuju hipokalcemiju) itd.

Liječenje rahitisa treba biti sveobuhvatno, dugotrajno i usmjereno na uklanjanje uzroka koji su ga izazvali. Trenutno se glavni značaj pridaje nespecifičnom tretmanu, uključujući pravilnu prehranu dojilje uz stalni unos mineralno-vitaminskog kompleksa, racionalno dijete, organizaciju režima koji odgovara njegovoj dobi, produženo izlaganje svježem zraku sa dovoljna insolacija, terapeutske vježbe i masaža, kaljenje, liječenje popratnih bolesti.

Specifično liječenje rahitisa uključuje davanje vitamina D (Tabela 10-3), kalcija, fosfora i drugih mikronutrijenata.

Tabela 10-3. Terapijske doze vitamina D

Nakon završetka liječenja, vitamin D se propisuje u profilaktičkim dozama (100-200 IU / dan, ne više od 400 IU / dan). Treba imati na umu da povećanje profilaktičke doze može dovesti do hipervitaminoze D. Nedavno su se pojavili izvještaji o ne-

*Rendgenske snimke kostiju trenutno nisu dostupne u dijagnostičke svrhe.

potreba za individualnim pristupom pri propisivanju vitamina D (nakon određivanja sadržaja njegovih aktivnih metabolita u krvi). Mnogi pedijatri predlažu da se djeci propisuje ne vitamin D, već kompleks vitamina, jer je rahitis često praćen polihipovitaminozom. Osim vitamina D, ovi kompleksi obavezno uključuju vitamin A, koji smanjuje rizik od razvoja hipervitaminoze D. Ukoliko se vitamin D koristi u liječenju rahitisa, preporučuje se prepisivanje u umjerenim dozama. Obično se koriste preparati vitamina D 3 - kolkalciferol ("Videhol", "Vigantol"). Drugi se dodjeljuju po potrebi minerali(magnezijum, cink, gvožđe).

Antenatalna prevencija rahitisa uključuje dobru ishranu trudnice, duge šetnje na svježem zraku, tjelesni odgoj, stalni unos kompleksa vitamina za trudnice s elementima u tragovima. Trudnicama se ne prepisuju UVR i vitamin D u velike doze, budući da postoje dokazi da se kod djece čije su majke primile ultraljubičasto zračenje tokom trudnoće, perinatalne lezije CNS-a razvijaju češće i teže su. Vitamin D u visokim dozama može dovesti do oštećenja placentne barijere i intrauterinog usporavanja rasta. Povećana osjetljivost na vitamin D zabilježena je kod djece čije su ga majke namjerno primale tokom trudnoće. U najnovijoj generaciji kompleksa mikronutrijenata za trudnice sadržaj vitamina D je smanjen sa 400 na 200-250 IU.

Postnatalna prevencija rahitisa uključuje stalni unos mineralno-vitaminskog kompleksa od strane dojilje (upravo majčina pothranjenost objašnjava trenutno nisku biološku vrijednost dojenja), prirodno, pridržavanje dnevne rutine, kaljenje, masažu i gimnastiku, na otvorenom šetnje. U šetnji ne treba pokrivati lice djeteta čak ni tankom krpom, jer se time sprječava pristup sunčevoj svjetlosti koži.

Prognoza za rahitis ovisi o težini, pravovremenosti dijagnoze i adekvatnosti liječenja. Ako se rahitis otkrije u početnoj fazi i provede adekvatno liječenje, uzimajući u obzir polietiologiju bolesti, posljedice se ne razvijaju. AT teški slučajevi rahitis može dovesti do teških deformiteta skeleta, usporavajući

neuropsihički i fizički razvoj, oštećenje vida, kao i značajno otežavaju tok upale pluća ili gastrointestinalnih bolesti. Međutim, vjerojatnije je da će se razviti teške posljedice ekstremne situacije(u uslovima rata, gladi itd.). U normalnim uvjetima, ako se posumnja na takve posljedice rahitisa, prvo treba isključiti druge uzroke takvih promjena.