Diafragminis abscesas. PDA ir diafragminės išvaržos diferencinė diagnostika

Subdiafragminis abscesas ribotas pūlių kaupimasis tarp diafragmos ir Vidaus organai: skrandis, kepenys, blužnis, inkstai, žarnos.

Subdiafragminę erdvę iš viršaus, už nugaros, iš šonų riboja diafragma, priekyje - pilvo siena. Kepenys padalija jas į subhepatines ir suprahepatines erdves, o falciforminis kepenų raištis – į izoliuotas dešiniąsias ir kairiąsias subfrenines erdves. Chirurginė prieiga prie subdiafragminių abscesų parenkama atsižvelgiant į diafragmos, pleuros, plaučių, inkstų topografiją.

Plaučių (1) ir pleuros (2) užpakalinių kraštų projekcija

Kepenų vainikinis raištis padalija suprahepatinę erdvę į priekinę ir užpakalinę dalis. Dešiniąją apatinę subdiafragminę erdvę iš viršaus riboja apatinis kepenų paviršius, už ir apačios - dešiniojo inksto paviršius, storosios žarnos kepenų kreivumas, skersinė dvitaškis ir jos mezenterija, kairėje - apvalus raištis kepenys.

Pleuros (1) ir diafragmos (2) užpakalinių kraštų projekcija

Kepenų vainikiniai ir kairieji trikampiai raiščiai susilieja už diafragmos. Yra tik viena viršutinė subdiafragminė erdvė. Apatinė subdiafragminė erdvė yra po kairiąja kepenų skiltele ir priekinėje plokštumoje yra padalinta kepenų ir skrandžio raiščiu (mažas omentum), skrandžio, skrandžio ir blužnies raiščiais į priekinę-apatinę (priešgastrinę) ir užpakalinę-apatinę erdves (omentalinis maišelis, kuris susisiekia su subhepatine erdve per omentinę angą).

Subdiafragminiai abscesai neturi aiškių ribų, kurios susidaro vystantis uždegimui ir formuojantis sąaugoms, sąaugoms, tačiau renkantis reikia atsižvelgti į absceso lokalizaciją. chirurginė prieiga, drenažo būdas ir kt.

Dėl subfreninės erdvės topografijos ypatumų abscesai turi tam tikrą lokalizaciją su būdingu klinikiniu ir radiologiniu vaizdu. Pagal anatominį principą jie gali būti klasifikuojami taip.

a - vaizdas iš šono: 1 - subhepatinis abscesas, 2 - priekinis subdiafragminis, 3 - viršutinis subdiafragminis, 4 - užpakalinis subdiafragminis, 5 - tepalinio maišelio abscesas; b - vaizdas iš priekio: 1 subhepatinis abscesas, 2 - viršutinis subdiafragminis, 3 - kairysis subdiafragminis, 4 - abscesas blužnies vartuose

I. Dešinės pusės subdiafragminiai abscesai:
. anteroposterior (priekyje iki diafragmos viršaus);
. užpakalinė viršutinė dalis (už diafragmos viršaus iki vainikinio raiščio);
. užpakalinė (užpakalinė vainikinio raiščio dalis);
. žemesnė (subhepatinė).

II. Kairiosios pusės subdiafragminiai abscesai:
. viršutinė (virš kairiosios kepenų skilties);
. anteroinferior (po kairiąja kepenų skiltele, priešgastrinės lokalizacijos abscesas);
. užpakalinis (alyvos maišelio abscesas);
. perispleninis abscesas.

III. Viduriniai, centriniai subdiafragminiai abscesai (susidaro po skrandžio rezekcijos):
. kairioji pusė;
. užpakalinė ekstraperitoninė (centrinė), apribota vainikinių raiščių lakštais.

IV. Ekstraperitoniniai dešinės pusės apatiniai abscesai.

Abscesai yra lokalizuoti po diafragma, retroperitoniniame audinyje.

Dešinės pusės subdiafragminiai abscesai atsiranda 6-7 kartus dažniau nei kairieji, o pusė jų yra priekinėje viršutinėje lokalizacijoje. Vidutinis abscesas gali būti skrandžio rezekcijos komplikacija, kai sutrinka normalūs subdiafragminės erdvės organų anatominiai santykiai. Kepenų ir skrandžio raiščių susikirtimas atveria kelią pūliui į vidurinę (centrinę) diafragmos dalį, kuri apibrėžia viršutinę absceso ribą. Dešinėje ir už nugaros pūlių sankaupą riboja kairioji kepenų skiltis, kairėje - skrandžio kelmas, priekyje - pilvo siena, o iš apačios - skersinė dvitaškis ir jos mezenterija.

Pagrindinė subdiafragminių abscesų priežastis (75%) yra chirurginės intervencijos: tulžies takų, skrandžio, kasos, storosios žarnos operacijos. Tai pavojinga pooperacinė komplikacija didelė rizika sepsio vystymasis. Tarp visų intraabdominalinių abscesų dažniausiai pasitaiko subfreniniai abscesai, po jų seka Douglas maišelio ir tarpžarnyno abscesai.

Tiesioginė podiafragminių abscesų, susijusių su operacija, priežastis yra pooperacinės subdiafragminės erdvės infekcija dėl žarnyno, skrandžio turinio, tulžies, pūlių nurijimo su anastomoziniu nepakankamumu, organo sienelės nekrozės. Infekcija galima operacijos metu, o priešoperaciniu laikotarpiu – užkrėsto pilvo ertmės turinio išplitimas perforuojant tuščiavidurį organą, peritonitas, organo plyšimas traumos metu, hematomos pūlinys. Išsiliejimas po diafragma iš pradžių gali būti sterilus, o vėliau užsikrečiama kontaktiniu, hematogeniniu, limfogeniniu keliu.

Subdiafragminis abscesas galimas bet kokio amžiaus ir lyties ligoniams, jį dažniau sukelia auksinis stafilokokas, E. coli, streptokokas.

Abscesas gali būti pilvo ertmėje ir retroperitoninėje erdvėje, dažniausiai - po dešiniuoju diafragmos kupolu virš kepenų, tiek dešinėje, tiek kairėje nuo falciforminio kepenų raiščio, B. pūlingas procesas omentalinė bursa taip pat gali būti susijusi su pankreatitu. Esant abscesui po kairiuoju diafragmos kupolu, blužnis, storosios žarnos blužnies lenkimas nustumiamas žemyn.

Esant retroperitoninei subdiafragminio absceso vietai, jį riboja diafragma, inkstai, o pats abscesas yra laisvame retroperitoniniame audinyje. Esant intraperitoninei absceso vietai, infekcijos šaltinis yra uždegiminis procesas, kuris praeina iš kaimyninių organų (tulžies pūslės, skrandžio, kepenų ir kt.). Retroperitoninėje subdiafragminėje erdvėje pūliai dažniau patenka per limfos takus esant pūlingam apendikso, dubens organų ir žarnyno uždegimui.

Esant kontaktui, infekcija patenka į retroperitoninę erdvę su kasos, inkstų uždegimu. Per vartų venų sistemą infekcija gali prasiskverbti į kepenis, o po to į subdiafragminę erdvę. Uždegiminis subdiafragminio absceso infiltratas susideda iš gretimų organų, dalies diafragmos, patenkančių į abscesą. Uždegiminį konglomeratą supa jungiamojo audinio kapsulė su fibrino nuosėdomis ir uždegimine leukocitų infiltracija.

Klinikinis vaizdas

Nuolatiniai skausmai lokalizuojasi dešinėje ir kairėje hipochondrijoje, epigastriniame regione, spinduliuoja į nugarą, pečių ašmenis, kaklą, sustiprina judesiai. Be to, sausas kosulys, silpnumas, dusulys, nuovargis, žagsėjimas, raugėjimas. Karščiavimas džiovos tipo, temperatūra kartais pakyla iki 40 ° C su šaltkrėčiu. Bendra būklė dažniausiai sunki, padėtis lovoje priverstinė.

Atkreipiamas dėmesys į atsilikimą kvėpuojant per pusę krūtinė paveiktoje pusėje – epigastrinio regiono atitraukimas įkvėpus ir išsipūtimas iškvėpimo metu, susijęs su diafragmos paralyžiumi. Kvėpavimas greitas, paviršutiniškas. Pažeistos pusės apatinėje krūtinės ląstos dalyje jaučiamas skausmas palpuojant, pilvo raumenų įtampa ir viršutinės dalies skausmas. Perkusija gali atskleisti aukštą diafragmos stovėjimą ir nejudrumą. Jie klausosi, kaip susilpnėja kvėpavimas apatinėse pažeistos pusės plaučių dalyse, pleuros trinties triukšmas (kai procese dalyvauja pleuros), padidėjęs balso drebulys.

Rentgeno ir ultragarso tyrimo metodai labai padeda diagnozuoti.

Rentgeno spinduliuotė nustatoma pagal aukštą diafragmos kupolo stovį, jo neveiklumą ar nejudrumą, išsiliejimą pleuros ertmėje pažeidimo pusėje. Dujos yra virš skysčio lygio. 2D ultragarsinis skenavimas gali aptikti ertmę su turiniu, aplink kurią yra tanki kapsulė. Diafragmos judėjimas yra ribotas.

Kraujyje pastebima leukocitozė su poslinkiu leukocitų formulė kairėje - ESR padidėjimas.

Subdiafragminis abscesas turi būti atskirtas nuo ūminių pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ligų (cholecistito, pankreatito, pielonefrito ir kt.), eksudacinio ir sauso pleurito, infekcinių ligų (vidurių šiltinės). Diagnozei nustatyti gali padėti rentgeno tyrimas ir ultragarsas bei punkcija, kurią geriausia atlikti kontroliuojant rentgenu, ultragarsu ar kompiuterine tomografija.

Operuoti pacientai daro rentgeno spindulius priekinėje ir šoninėje projekcijose. Su subfreniniu abscesu nustatomas tūrinis darinys, skysčio lygis, dujų burbulas subfreninėje erdvėje. Netiesioginiai požymiai: aukšta diafragmos kupolo padėtis, skysčių kaupimasis pleuroje, plaučių bazinių segmentų atelektazė. Atliekant daugiaašį tyrimą paciento vertikalioje padėtyje, nustatomas mobilumo apribojimas ir aukšta diafragmos padėtis, kartais dujų burbulas, skysčių kaupimasis kostofreniniame sinuse. Į netiesioginiai ženklai apima gretimų organų kontūrų poslinkį ir neryškumą.

Ultragarsas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali būti atliekamas prie paciento lovos. Šis metodas leidžia nustatyti arba neįtraukti riboto ar plačiai paplitusio skysčių kaupimosi pilvo ertmėje.

Sonografija gali patvirtinti abscesą, bet neatmesti jo, ir neatskiria užkrėstų ir neužkrėstų skysčių sankaupų subfreninėje erdvėje. Metodo privalumai apima dinaminio stebėjimo galimybę pooperaciniu laikotarpiu.

KT turi pranašumų prieš ultragarsą, tačiau tam reikia specialaus mokymo; naudojant kontrastines medžiagas, metodas leidžia nustatyti ne tik lokalizuotas skysčių sankaupas, bet ir jo kilmę (hematoma, pūliai, serozinis skystis) pagal tankį.

Punkcija skystas išsilavinimas vadovaujant ultragarsu arba vadovaujant KT, išsprendžiama daug diagnostinių abejonių. Tai leidžia nustatyti skysčio kilmę, gauti medžiagą bakteriologiniai tyrimai, pašalinkite pūlius, nuplaukite absceso ertmę antiseptiniu tirpalu, atneškite drenažą vėlesniam sanitariniam apdorojimui. Kaip diagnostinis invazinis metodas naudojamas, kai visi kiti neinvaziniai metodai buvo nesėkmingi.

Gydymas

Subdiafragminio absceso formavimosi laikotarpiu galima apsiriboti konservatyvia terapija – antibakterine, detoksikacija, infuzija. Punkcijų pagalba galima pašalinti eksudatą ir į ertmę įvesti antiseptikų. Susiformavusio subdiafragminio absceso gydymas punkcija yra nepraktiškas dėl mažo efektyvumo ir didelės komplikacijų tikimybės.

Operatyvi prieiga prie absceso priklauso nuo jo vietos. Gydymo sėkmė taip pat priklauso nuo teisingo subdiafragminio absceso lokalizacijos nustatymo ir racionalaus operatyvaus priėjimo prie jo.

Esant dešiniosios pusės priekiniams viršutiniams ir apatiniams (pohepatiniams) abscesams (dažniausia lokalizacija), pagrindinė prieiga yra dešinioji hipochondrija. Kairės pusės (viršutinis, priešskrandžio (priešinis ir apatinis), posteroinferiorinis (omentalinis bursos abscesas) atidaromi transperitonine prieiga, naudojant viršutinę medianinę laparotomiją. Norėdami atidaryti ir nusausinti aukštus dešinės pusės abscesus (viršutinį priekinį, posterolateralinį) ir kairiosios pusės viršutinį ir paraspleninį abscesą , taip pat retroperitoniniai subdiafragminiai abscesai, tai tenkina ekstrapleurališkai – Melnikovo ekstraperitoninė prieiga.

Ekstrapleurinis-ekstraperitoninis metodas atliekamas išilgai VIII-IX šonkaulių iš šono arba išilgai XI-XII šonkaulių iš nugaros su jų rezekcija. Diafragma atidengiama pleuros sinuso šveitimu į viršų. Esant tokiai operacinei prieigai, pleuros ir pilvo ertmių infekcija neįtraukiama, todėl pageidautina, kad abscesas būtų tinkamai lokalizuotas.

Subdiafragminis abscesas atidaromas trumpiausiu būdu, ekstrapleuraliniu ir ekstraperitoniniu būdu, sudarant tinkamas sąlygas drenavimui. Patekimą į subdiafragminį abscesą lemia jo lokalizacija, reikia atsižvelgti į drenažo sąlygas: pjūvis daromas apatiniame pūlinio poliuje.

Priekiniai priėjimai, ypač esant dideliems abscesams, neužtikrina gero drenažo, todėl jie papildomi priešpriešiniu atidarymu. Ekstrapleurinės prieigos yra patogios priartėti prie bet kokios lokalizacijos subdiafragminių abscesų, išskyrus žemai esančius.

Vidurinio (centrinio) subdiafragminio absceso ir priešgastrinio maišelio absceso atidarymas nėra sunkus ir atliekamas per vidurinę žaizdą arba išilgai rando. Nesunaikinkite sąaugų, kurios riboja abscesą nuo apatinio pilvo ertmės aukšto. Ta pati ribinė kliūtis yra skersinė storoji žarna su jos žarnynu ir sukibimais, susiformavusiais tarp šios žarnos, didžiojo omentumo ir priekinės pilvo sienelės pilvaplėvės. Ištirpinus odos siūlus ir atidarius žaizdą, išpjaustoma aponeurozė ir pilvaplėvė, pradedant nuo viršutinio rando galo epigastriniame regione. Iš dalies atverkite žaizdą ir apžiūrėkite pūlinį pirštu, išsiurbdami pašalinkite pūlį. Žaizda išsiplėtusi tiek, kad jos pakaktų geram drenavimui.

Priekinių arba anteroposteriorinių dešiniųjų subdiafragminių abscesų atidarymas atliekamas iš priekinės arba šoninės prieigos. 10-12 cm ilgio pjūvis prasideda nuo išorinio tiesiojo pilvo raumens krašto ir tęsiasi į išorę ir žemyn lygiagrečiai šonkaulių lankui. Šoninė prieiga eina lygiagrečiai šonkaulių lankui nuo vidurio raktikaulio iki vidurinės pažasties linijos. Išpjaukite išorinius ir vidinius įstrižinius pilvo raumenis iki skersinės fascijos ir preperitoninio audinio.

Pilvaplėvė nušveičiama bukais pirštu ar instrumentu, prireikus naudojant hidraulinį audinių paruošimą, prasiskverbia į tarpą tarp diafragmos ir fascijos, nušveičia fasciją kartu su pilvaplėve. Pūlinys apčiuopiamas pirštu, pūliai atidaromi ir išsiurbiami elektriniu siurbimu.

a - vaizdas iš priekio; b - vaizdas iš šono

Jei absceso nerandama, infiltratas praduriamas ir atidaromas adata. Pūlinio ertmė apžiūrima pirštu, atskiriami tilteliai, sruogos, stengiantis nesunaikinti susidariusios kapsulės. Jei peržiūros metu paaiškėja, kad absceso ertmė yra didelė ir užima ne tik priekinę, bet ir užpakalinę viršutinę erdvę, yra aukštai po diafragmos kupolu, tada jos drenažas iš priekinės arba šoninis pjūvis būtų akivaizdžiai neadekvatus. Tokiais atvejais būtina taikyti priešingą angą, kad būtų užtikrintas tinkamas drenažas, kai pacientas guli ant nugaros.

Per priešpriešinę angą išleidžiama žemiausia pūlinio vieta. Jei absceso ertmė siekia netiesioginį kepenų raištį, kuris nustatomas viršutiniu kepenų paviršiumi iki išorinio falciforminio raiščio krašto nutemptu kogaudžiu, šis raištis praduriamas arba apeinamas iš išorės, žnyplėmis. atliekami po XII šonkauliu. Instrumento galas išsikiša ir išpjauna odą, ištraukiamos žnyplės. Žaizda plečiama, pūlinys ištuštinamas. Atvirkščiai judant žnyplėms, atliekamas drenažo vamzdis, kuris vienu siūlu pritvirtinamas prie odos.

a - laikyti įrankį priešiniam atidarymui ir drenažui įrengti; b - drenažo vamzdžiai subfreninėje erdvėje

Panašus drenažo metodas taikomas esant dideliems abscesams, esantiems užpakalinėje viršutinėje suprahepatinėje erdvėje, arba kai abscesas vienu metu fiksuoja priekinę ir užpakalinę suprahepatinės erdvės dalis (Littman P., 1970).

Esant ne tokiems dideliems abscesams, užimantiems priekinę arba šoninę erdvę, galima atlikti papildomą drenažą taip. Papildomas 2–3 cm ilgio odos pjūvis daromas 5–6 cm į išorę nuo pirmojo pjūvio krašto priekinėje pusėje. Antrojo pjūvio kryptimi iš pirmojo pjūvio ekstraperitoniškai atliekamos žnyplės, o raumenys stratifikuojami. Žaizdos kraštai išauginami, atidengiama pilvaplėvė ir ji išpjaustoma arba perleidžiama buku būdu, jo apatiniame krašte prasiskverbiant į pūlinio ertmę.

Tokio drenažo indikacijos yra abscesai, besitęsiantys į dešinės viršhepatinės erdvės užpakalinę viršutinę ir šoninę dalis. Tokiais atvejais, tiriant absceso ertmę, pirštas ar instrumentas išeina už kepenų kupolo ir drenažo per priekinius ar šoninius pjūvius nepakaks.

Iš priekinės prieigos galite atidaryti priekinį viršutinį, iš šoninį - užpakalinį viršutinį abscesą, transperitoniniu būdu atidaryti apatinį (subhepatinį) abscesą.

Užpakalinio apatinio dešiniojo subdiafragminio absceso atidarymas atliekamas iš subpleurinės transdiafragminės prieigos. Pacientas paguldomas ant kairiojo šono su voleliu po apatiniais šonkauliais, kairė koja sulenkiama ties kelio sąnariu ir vedama į skrandį.

Išilgai XII šonkaulio daromas apie 12 cm ilgio odos pjūvis, sukryžiuojamas platus nugaros raumuo, atidengiamas XII šonkaulis ir subperiosteališkai rezekuojamas. Rezekuojant šonkaulį svarbu nepažeisti pleuros. Tada pakeičiama pjūvio kryptis, kuri atliekama žemiau ir lygiagrečiai pleuros sinuso kraštui išilgai projekcijos linijos, einančios horizontaliai nuo spygliuočio I. juosmens slankstelis.

Išpjaunamas serratus posterior apatinis raumuo, įstrižai – XII šonkaulio guolis ir priekyje esantis tarpšonkaulinis raumuo. Atidengiamas apatinis-užpakalinis diafragmos paviršius, kuris kryžminamas horizontalia kryptimi, o po to nuo diafragmos pirštu ir gumbais nulupamas parietalinis pilvaplėvės sluoksnis, judant aukštyn ir į priekį išilgai galinis paviršius inkstai ir kepenys.

Griebimas rodomasis pirštas abscesas (jei palpuojant nepavyksta nustatyti pūlinio padėties, griebtis punkcijos), aplinkinius audinius izoliuoti servetėlėmis ir atverti pūlinį. Palaipsniui, su pertraukomis pūliai pašalinami elektriniu siurbimu. Pirštu apžiūrima pūlinio ertmė, atskiriami džemperiai ir įvedamas drenažo vamzdelis.

Ekstrapleurinė prieiga prie subfreninės erdvės, pasak Melnikovo, taikoma atidarant aukštus viršutinius priekinius, užpakalinius viršutinius subfreninius abscesus, dešinės ir kairės ekstraperitoninius ir paraspleninius abscesus. Iš esmės ši prieiga prie subdiafragminių abscesų yra universali.

a - odos pjūvio linija; b — žaizda po dviejų šonkaulių subperiostealinės rezekcijos (punktyrinė linija žymi audinių disekacijos liniją); c — atidengtas šonkaulinis-diafragminis pleuros sinusas (1) ir diafragma (2); g — išpjaustoma diafragma (2) ir atidengiama pilvaplėvė (3); e - absceso atidarymas

Pacientas paguldomas ant kairiojo šono su voleliu po kairiąja apatine krūtinės ląstos dalimi, kaire koja sulenkus ties kelio sąnarį ir privedant prie skrandžio, o dešinę ištiesiant. Išilgai X šonkaulio tarp priekinės ir užpakalinės pažasties linijų daromas 13-15 cm ilgio odos pjūvis. Išardykite odą, poodinį audinį, paviršinę fasciją, serratus posterior apatinį raumenį. 8-10 cm IX ir X šonkauliai rezekuojami subperiostealiai, o apatiniame pjūvio krašte atidaromas diafragminis tarpas, o aukščiau, pleuros raukšlės pavidalu, nustatomas pleuros sinusas, sujungtas. sruogomis iki šonkaulių krašto.

Prediafragminė erdvė išsiplečia, mobilizavus pleuros sinusą kryžminant jungiamojo audinio sruogas, sinusas buku keliu pasislenka aukštyn 2-3 cm dėl pleuros atsisluoksniavimo nuo krūtinės sienelės ir diafragmos. Siekiant išvengti pleuros plyšimo, ji nulupama kartu su fascija; jei pažeista pleura, ji susiuvama atskirais siūlais kartu su gretimais audiniais. A.V. Melnikovas rekomendavo siūti per pleuros sinusą ir diafragmą.

Diafragma išpjaustoma išilgai skaidulų per visą pjūvio ilgį, o jos kraštai susiuvami prie krūtinės sienelės raumenų. Intraabdominalinė fascija nulupama kartu su parietaline pilvaplėve; radus pūlinį, jis atidaromas, nusausinamas ir nusausinamas 10-12 mm skersmens vamzdeliu. Jei absceso aptikti nepavyksta, pilvaplėvė nulupama nuo pjūvio ir adata su tuščiu švirkštu praduriamas subdiafragminis tarpas. Radę pūlį, atidarykite abscesą ir nusausinkite jo ertmę.

Pošonkaulinė transperitoninė prieiga dešinėje atskleidžia subhepatinius, o kartais ir priekinius suprahepatinius abscesus, jei jie atsitiktinai aptinka operacijos metu. Kairiosios pusės abscesams naudojama viršutinė vidurinė laparotomijos prieiga. Tai relaparotomija, esant pūlingo-uždegiminio proceso komplikacijai iškart pooperaciniu laikotarpiu po intervencijos į tulžies takus, skrandį, dvylikapirštę žarną. Hipochondriume nustatomas epigastrinis regionas uždegiminis infiltratas ir odos hiperemija. Iki to laiko, kaip taisyklė, abscesas pilvo ertmėje yra ribojamas sąaugų.

Jei dešiniojo hipochondrijos pilvo ertmės angoje randamas priekinis subdiafragminis abscesas, tada nustatoma jo padėtis, ribos ir imamasi priemonių užkirsti kelią pilvo ertmės infekcijai. Laisvasis kepenų kraštas atskirais pertraukiamais siūlais susiuvamas prie apatinio pilvo sienelės žaizdos krašto, į šoninę dalį atnešami marlės tamponai. Iš vidaus abscesą riboja falciforminis raištis. Po to abscesas atidaromas ir nusausinamas.

Užpakalinis kairės pusės guddiafragminis abscesas (omentalinis bursa abscesas), kurį gali sukelti pūlingas pankreatitas, skrandžio užpakalinės sienelės opos perforacija, atidaromas transperitoniniu būdu ir išleidžiamas per langą gastrokoliniame raištyje. Pilvo ertmei atverti naudojamas viršutinis medianinis laparotominis pjūvis, išpjaustomas gastrokolinis raištis, prieš tai servetėlėmis atribojant raiščio atsivėrimo vietą nuo pilvo ertmės.

Jei pūlinys yra greta raiščio arba pūlinys yra tešlos maišelyje, jis pašalinamas išsiurbiant, maišelio ertmė nusausinama, o raiščio pjūvio kraštai per visą perimetrą susiuvami iki parietalinės pilvaplėvės. Jei tepaliniame maišelyje susidaro pūlinys, ribojamas sąaugų, tada išpjaustyto raiščio kraštai susiuvami prie parietalinės pilvaplėvės, kol abscesas atsidaro. Per susidariusią 5-7 cm skersmens bursostomiją įkimšimo maišelis nusausinamas vamzdeliu ir marlės tamponais. Pilvo sienelės žaizda susiuvama tamponais. Jei į blužnį, į tepalinę angą atsiranda pūlių dryžių, tada pūliai pašalinami per tepalo maišelį ir atitinkamai atvedami papildomi drenažai.

Pooperaciniu laikotarpiu gydymas atliekamas taip pat, kaip ir su bet kuria kita pūlinga liga: užtikrinamas tinkamas turinio nutekėjimas, ertmės išplaunamos ir apdorojamos antiseptiniais tirpalais, proteolitiniais fermentais ir. fiziniai veiksniai, atlikti detoksikaciją, infuziją ir antibakterinę terapiją.

Subdiafragminis abscesas, netinkamai pradėtas gydyti, gali sukelti sepsį.

At konservatyvus gydymas subdiafragminis abscesas, prognozė nepalanki, anksti diagnozavus ir laiku įsikišus chirurginei intervencijai, rezultatai yra palankūs.

Subdiafragminis abscesas – ribotas pūlingas peritonitas, išsivystantis tiesiai po diafragmos kupolu. Būna dešinės, arba diafragminės-kepenų, kairiosios arba diafragminės-blužnies, vidurinės, arba diafragminės-skrandžio, abscesai (pastarieji itin reti).

Priežastys

Subdiafragminio absceso priežastys yra įvairios. Pirmąją vietą užima perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos.

Suvestiniais Maskvos ligoninių duomenimis, iš 182 patikimų subdiafragminio absceso atvejų 24,7% jo šaltinio buvo skrandžio ligos, 20% - apendikso, 14,3% - tulžies pūslės.

Rečiau subfreninio absceso priežastis gali būti pūlingi uždegiminiai procesai stemplės apskritime, dubens pūlinys, o kartais ir pažeidimai. prostatos. Tokiais atvejais infekcija daugiausia plinta limfiniais takais. Taip pat svarbūs pūlingi procesai krūtinėje: pūlingas pleuritas, plaučių abscesas tt Infekcija prasiskverbia per transdiafragminius limfos takus (limfinį refliuksą), kurie jungiasi su krūtinės ir pilvo ertmės limfine sistema.

Kartais encistuotas pūlinys po diafragma atsiranda sergant blužnies ligomis (pūliuojantis echinokokas ir kt.), kasos, inkstų (pūlinys), skersinės gaubtinės žarnos perforacija, pūlingomis apatinių šonkaulių ar stuburo kūnų ligomis (osteomielitu), uždaromis kepenimis. traumų (pastarosios pastebimos beveik 6 proc. atvejų).

Dešiniojo subdiafragminio absceso (diafragminio-kepenų) atsiradimas dažniausiai siejamas su perforuota dvylikapirštės žarnos opa, pūlingu apendicitu, kepenų, tulžies pūslės ir dešiniojo inksto ligomis. Kairysis subdiafragminis pūlinys (diafragminis-blužnies) dažniau atsiranda dėl skrandžio opos, kairiojo inksto, blužnies, kairiosios kepenų skilties abscesų perforacijos.

Subfreniniai abscesai dažnai išsivysto po dešiniuoju diafragmos kupolu: pūliai kaupiasi tarp diafragmos ir dešinės kepenų skilties viršutinio paviršiaus į dešinę nuo jį sukabinančio raiščio; diafragmos kupolas stumiamas aukštai, o kepenys žemyn. Kai abscesas yra lokalizuotas kairėje pusėje, pastarasis yra kairėje nuo kepenų pakabos raiščio tarp kairiosios skilties paviršiaus ir diafragmos. Ir šiuo atveju abscesas pakelia kairįjį diafragmos kupolą, o kepenys nustumiamos žemyn ir kartais patenka į priekinį skrandžio paviršių. Aprašyti ypač sunkiai besitęsiančio dvišalio subfreninio absceso atvejai. Daugiau nei 25% atvejų subdiafragminiame abscese yra dujų kartu su pūliais, nes perforacijos metu tuščiavidurių organų turinys ir oras patenka į pilvo ertmę. Kitais atvejais dujos susidaro dėl gyvybinės mikrobinės floros veiklos. Subdiafragminius abscesus, tiek dešinės, tiek kairiosios pusės, dažnai lydi pleuros efuzijos susidarymas atitinkamoje pusėje.

Simptomai

Subdiafragminio absceso simptomai iš pradžių neturi jokių požymių, o atpažinti pūlinį dažniausiai galima tik susidarius pūliniui. Remiantis istorija, kartais galima manyti, kad yra skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, apendicitas, kepenų liga, tulžies takų. Dažnai galima nustatyti, kad prieš kurį laiką pacientas staiga pajuto ypač stiprų skausmą. Šiuos skausmus kartais lydi šaltkrėtis. Apžiūrint pacientą šiuo laikotarpiu, galima konstatuoti daugybę ūminio riboto peritonito požymių, lokalizuotų viršutinėje pilvo ertmėje. Tačiau dažnai liga vystosi palaipsniui be ūmaus skausmo ir vėlesnių vietinio peritonito požymių. Sumažėjęs apetitas, atsiranda bendras silpnumas, įvairaus intensyvumo skausmas dešinėje arba kairėje pusėje, stiprėjantis judant ar giliai kvėpuojant, palaipsniui didėjantis, kartais nepakeliamas skausmingas kosulys. Pacientas praranda svorį, dažnai žymiai. Odos spalva blyški, su žemišku ar šiek tiek icteriniu atspalviu, pastebimas prakaitas. Karščiavimas įgauna silpnėjantį ar su pertrūkiais pobūdį. Apskritai pacientas sukuria sunkaus septinio paciento įspūdį.

Tyrimo metu dažnai galima pastebėti skausmą dėl slėgio atsiradusio absceso srityje, įtempimą pilvo sienelėje viršutinėje pilvo dalyje - epigastriniame regione ir hipochondrijoje.

Esant dešiniajam subdiafragminiam abscesui, palpuojant nustatomas kepenų padidėjimas, jų apatinio krašto poslinkis, tolygiai skausmingas, suapvalintas, išsikišęs 2–3 cm ar daugiau iš po dešiniojo šonkaulių lanko krašto.

Viršutinė kepenų riba, kurią lemia duslus smūgių tonas, pakyla aukštyn, spaudžiamas pūlingo turinio, esančio tarp viršutinio kepenų paviršiaus ir diafragmos. Viršutinė kepenų nuobodulio riba yra išgaubta aukštyn linija, virš kurios nustatomas plaučių garsas. Jei subdiafragminiame abscese yra daug dujų, tada virš kepenų nuobodulio atsiranda timpanito juostelė, per kurią nustatomas plaučių tonusas. Toks trisluoksnis mušamųjų garsų pasiskirstymas, savotiška „mušamoji vaivorykštė“ (bukūs, būgniniai ir plaučių garsai) ypač būdingi subdiafragminiam abscesui, tačiau praktikoje pasitaiko retai, su toli pažengusiu procesu.

Auskultuojant plaučius ties apatine plaučių garso riba, kartais galima išgirsti individualų švokštimą ir pleuros trintį.

Esant kairiajam subdiafragminiam abscesui, galite pastebėti nedidelį epigastrinio ir kairiojo hipochondrijos srities išsikišimą, skausmingą palpuojant. Gana dažnai tuo pačiu metu apčiuopiamas nuleistas, tolygiai skausmingas ir suapvalintas kairiosios kepenų skilties kraštas.

Esant dideliam subdiafragminio absceso kiekiui, širdis pasislenka į dešinę. Perkusuojant kairiosios krūtinės pusės apatinę dalį, nustatomas nuobodus garsas, virš kurio pastebimas normalus plaučių tonas. Traube erdvė sumažinama arba „užimama“. Jei abscese kaupiasi dujos, apatinėje kairėje krūtinės pusėje atsiskleidžia aukščiau minėta „mušamoji vaivorykštė“. Tokiais atvejais pūlinį atpažinti nėra sunku. Tačiau, kai nėra timpanito juostos ir aiškiai išsidėsčiusi viršutinė nuobodulio riba išilgai išgaubtos kreivės, subdiafragminio absceso diagnozė dažnai pakeičiama klaidinga pleuros efuzijos diagnoze, kuri gali atsirasti ir papildomai. liga.

Rentgeno tyrimas turi didelę diagnostinę vertę. Tai nustato aukštą diafragmos padėtį su pažeista puse išgaubta į viršų riba, kai kuriose vietose neaktyvi arba nejudanti. Kai abscese yra net santykinai nedideli dujų kiekiai, pastarosios aptinkamos siauros apšviestumo juostelės pavidalu tarp patamsėjimo nuo viršutinio kepenų krašto ir absceso bei diafragmos. Kartais aptinkamas dujų burbulas, esantis po diafragma su horizontaliu skysčio lygiu, dažnai mobiliu. Panašus vaizdas suteikia pagrindą diagnozuoti subdiafragminį piopneumotoraksą. Dažnai atitinkamoje pleuros ertmėje aptinkamas efuzija – „simpatinio“ (reaktyvaus) eksudacinio pleurito rezultatas.

Subdiafragminio absceso diagnozę galima patvirtinti atliekant bandomąją punkciją. Bandomoji punkcija, daugelio ekspertų teigimu, nekenkia paciento sveikatos būklei. Tačiau daugelis chirurgų ne be pagrindo mano, kad bandomoji punkcija dėl žinomo pavojaus „neturėtų užimti pirmaujančios vietos“, o leistina tik operacijos metu.

Laboratoriniai tyrimai tik santykinai padeda nustatyti abscesą. Sunkiai sergantiems pacientams stebima progresuojanti hipochrominio tipo anemija, neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę, toksinis neutrofilų granuliškumas, aneozinofilija ir padidėjęs ESR. Daugeliu atvejų šlapime pastebima albuminurija, susijusi su karščiavimu, urobilinurija ir kai kuriais atvejais indikanurija.

Ligos eiga

Jei diagnozė ir aktyvus gydymas vėluoja, išsivysto reikšmingas paciento išsekimas, pūlinys gali prasiskverbti į pilvo ar krūtinės ertmę. Kai kuriais atvejais aprašomas absceso proveržis į išorę su vėlesniu spontanišku atsigavimu.

Subdiafragminio absceso diagnostika ir diferencinė diagnozė susiduria su dideliais sunkumais, kol pūlinys „subręsta“, kai atsiranda aukščiau aprašyti perkusijos ir radiologiniai simptomai. Labai sunku atskirti subdiafragminį abscesą nuo pūliuojančio kepenų echinokoko. Diagnozei nustatyti turėtų būti naudojamos teigiamos Cazzoni ir Weinberg reakcijos, anamnezės duomenys, tyrimo rezultatai, „perkusijos vaivorykštės“ simptomas, rentgeno ir laboratoriniai tyrimai (leukocitozė, pagreitėjęs ESR).

Gydymas

Subdiafragminio absceso gydymas paprastai turi būti chirurginis. Pastaruoju metu bandoma pakeisti plačią absceso ertmės angą, ištuštinant ją stora adata, po to ertmė plaunama antibiotikų tirpalais ir įleidžiama į ertmę (penicilinas, streptomicinas ir kt.). Tuo pačiu metu atliekama energinga antibiotikų terapija, švirkščiama į raumenis. Nepaisant to, daugeliu atvejų konservatyvus gydymas antibiotikais neturėtų pakeisti savalaikės chirurginės intervencijos. Gydymas vien antibiotikais atliekamas tik tol, kol bus nustatyta tiksli diagnozė.

Prognozė

Subdiafragminio absceso prognozė vis dar rimta. Esant nepriklausomam kursui, mirtingumas siekia 90%, o absceso atidarymo operacijos metu jis sumažėja iki 15%.

Subdiafragminis abscesas

Subdiafragminis abscesas – vietinis abscesas, susidarantis tarp diafragmos kupolo ir gretimų viršutinio pilvo ertmės aukšto organų (kepenų, skrandžio, blužnies, inkstų, žarnų, didžiojo pilvo ertmės).

Yra pirminės (labai retos) ir antrinės, kaip kitų ligų (cholecistito, perforuotos skrandžio opos, pankreatito ir kt.) komplikacijos arba po pilvo organų operacijų.

Absceso lokalizacija gali būti skirtinga; pilvo ertmėje ir retroperitoninėje erdvėje. Dažniausiai abscesas yra po dešiniuoju diafragmos kupolu virš kepenų.

Simptomai

Pacientai skundžiasi skausmais viršutinėje pilvo dalyje – dešinėje ir kairėje hipochondrijoje, epigastriniame regione (po šaukštu). Skausmas nuolatinis, stiprinamas judant. Nerimą kelia sausas kosulys, silpnumas, dusulys, nuovargis, žagsulys. Temperatūra pakyla iki 41.C, krečia šaltis. Bendra būklė sunki, padėtis priverstinė pusiau sėdima. Atkreipiamas dėmesys į krūtinės atsilikimą kvėpuojant paveiktoje pusėje.

Kvėpavimas greitas, paviršutiniškas. Palpuojant apatines krūtinės dalis viršutinėje pilvo dalyje, skauda pažeistą pusę. Perkusija stebėjo aukštą diafragmos stovėjimą, jos nejudrumą. Kvėpavimo susilpnėjimas apatinėse plaučių dalyse pažeistoje pusėje, pleuros trinties triukšmas (kai procese dalyvauja pleuros), padidėjęs balso drebulys.

Subdiafragminio absceso simptomai iš pradžių neturi jokių požymių, o atpažinti pūlinį dažniausiai galima tik susidarius pūliniui. Remiantis anamneze, kartais galima numanyti skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opas, apendicitą, kepenų, tulžies takų ligas. Dažnai galima nustatyti, kad prieš kurį laiką pacientas staiga pajuto ypač stiprų skausmą. Šiuos skausmus kartais lydi šaltkrėtis. Apžiūrint pacientą šiuo laikotarpiu, galima konstatuoti daugybę ūminio riboto peritonito požymių, lokalizuotų viršutinėje pilvo ertmėje. Tačiau dažnai liga vystosi palaipsniui be ūmaus skausmo ir vėlesnių vietinio peritonito požymių. Sumažėja apetitas, atsiranda bendras silpnumas, įvairaus intensyvumo dešinės ar kairės pusės skausmai, stiprėjantys judesiais ar giliu kvėpavimu, palaipsniui stiprėjantys, kartais varginantis skausmingas kosulys. Pacientas praranda svorį, dažnai žymiai. Odos spalva blyški, su žemišku ar šiek tiek icteriniu atspalviu, pastebimas prakaitas. Karščiavimas įgauna silpnėjantį ar su pertrūkiais pobūdį. Apskritai pacientas sukuria sunkaus septinio paciento įspūdį.

Tyrimo metu dažnai galima pastebėti skausmą dėl slėgio atsiradusio absceso srityje, įtempimą pilvo sienelėje viršutinėje pilvo dalyje - epigastriniame regione ir hipochondrijoje.

Esant dešiniajam subdiafragminiam abscesui, palpuojant nustatomas kepenų padidėjimas, jų apatinio krašto poslinkis, tolygiai skausmingas, suapvalintas, išsikišęs 2–3 cm ar daugiau iš po dešiniojo šonkaulių lanko krašto.

Viršutinė kepenų riba, kurią lemia duslus smūgių tonas, pakyla aukštyn, spaudžiamas pūlingo turinio, esančio tarp viršutinio kepenų paviršiaus ir diafragmos. Viršutinė kepenų nuobodulio riba yra išgaubta aukštyn linija, virš kurios nustatomas plaučių garsas. Jei subdiafragminiame abscese yra daug dujų, tada virš kepenų nuobodulio atsiranda timpanito juostelė, per kurią nustatomas plaučių tonusas. Toks trisluoksnis mušamųjų garsų pasiskirstymas, savotiška „mušamoji vaivorykštė“ (bukūs, būgniniai ir plaučių garsai) ypač būdingi subdiafragminiam abscesui, tačiau praktikoje pasitaiko retai, su toli pažengusiu procesu.

Auskultuojant plaučius ties apatine plaučių garso riba, kartais galima išgirsti individualų švokštimą ir pleuros trintį.

Esant kairiajam subdiafragminiam abscesui, galite pastebėti nedidelį epigastrinio ir kairiojo hipochondrijos srities išsikišimą, skausmingą palpuojant. Gana dažnai tuo pačiu metu apčiuopiamas nuleistas, tolygiai skausmingas ir suapvalintas kairiosios kepenų skilties kraštas.

Esant dideliam subdiafragminio absceso kiekiui, širdis pasislenka į dešinę. Perkusuojant kairiosios krūtinės pusės apatinę dalį, nustatomas nuobodus garsas, virš kurio pastebimas normalus plaučių tonas. Traube erdvė sumažinama arba „užimama“. Jei abscese kaupiasi dujos, apatinėje kairėje krūtinės pusėje atsiskleidžia aukščiau minėta „mušamoji vaivorykštė“. Tokiais atvejais pūlinį atpažinti nėra sunku. Tačiau, kai nėra timpanito juostos ir aiškiai išsidėsčiusi viršutinė nuobodulio riba išilgai išgaubtos kreivės, subdiafragminio absceso diagnozė dažnai pakeičiama klaidinga pleuros efuzijos diagnoze, kuri gali atsirasti ir papildomai. liga.

Rentgeno tyrimas turi didelę diagnostinę vertę. Tai nustato aukštą diafragmos padėtį su pažeista puse išgaubta į viršų riba, kai kuriose vietose neaktyvi arba nejudanti. Kai abscese yra net santykinai nedideli dujų kiekiai, pastarosios aptinkamos siauros apšviestumo juostelės pavidalu tarp patamsėjimo nuo viršutinio kepenų krašto ir absceso bei diafragmos. Kartais aptinkamas dujų burbulas, esantis po diafragma su horizontaliu skysčio lygiu, dažnai mobiliu. Panašus vaizdas suteikia pagrindą diagnozuoti subdiafragminį piopneumotoraksą. Dažnai atitinkamoje pleuros ertmėje aptinkamas efuzija – „simpatinio“ (reaktyvaus) eksudacinio pleurito rezultatas.

Subdiafragminio absceso diagnozę galima patvirtinti atliekant bandomąją punkciją. Bandomoji punkcija, daugelio ekspertų teigimu, nekenkia paciento sveikatos būklei. Tačiau daugelis chirurgų ne be pagrindo mano, kad bandomoji punkcija dėl žinomo pavojaus „neturėtų užimti pirmaujančios vietos“, o leistina tik operacijos metu.

Laboratoriniai tyrimai tik santykinai padeda nustatyti abscesą. Sunkiai sergantiems pacientams stebima progresuojanti hipochrominio tipo anemija, neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę, toksinis neutrofilų granuliškumas, aneozinofilija ir padidėjęs ESR. Daugeliu atvejų šlapime pastebima albuminurija, susijusi su karščiavimu, urobilinurija ir kai kuriais atvejais indikanurija.

Pripažinimas:

Pagalbą diagnozuojant suteikia papildomi tyrimo metodai: rentgeno spinduliai ir ultragarsas.

Gydymas:

Formuojant subdiafragminį abscesą galima apsiriboti konservatyvia terapija – antibakterine, detoksikacija, infuzija. Punkcijų pagalba absceso srityje suleisti antibiotikų. Visiškas gydymas- tik po operacijos.

Subdiafragminio absceso gydymas paprastai turi būti chirurginis. Pastaruoju metu bandoma pakeisti plačią absceso ertmės angą, ištuštinant ją stora adata, po to ertmė plaunama antibiotikų tirpalais ir įleidžiama į ertmę (penicilinas, Streptomycin-KMP ir kt.). Tuo pačiu metu atliekama energinga antibiotikų terapija, švirkščiama į raumenis. Nepaisant to, daugeliu atvejų konservatyvus gydymas antibiotikais neturėtų pakeisti savalaikės chirurginės intervencijos. Gydymas vien antibiotikais atliekamas tik tol, kol bus nustatyta tiksli diagnozė.

SUBFIAFRAGMINIS PŪLINIS (abscessus subdiaphragmaticus; sin.: subdiafragminis abscesas, infradiafragminis abscesas) - intraabdominalinis abscesas, esantis subdiafragminėje erdvėje.

Pus pas P. ir. lokalizuota natūraliose pilvaplėvės kišenėse, vadinamose subdiafragmine erdve, pjūvis yra viršutiniame pilvo ertmės aukšte ir yra apribotas iš viršaus, už diafragmos, priekyje ir iš šonų - diafragma ir priekinė pilvo dalis. sienelė, iš apačios – prie viršutinio ir užpakalinio kepenų paviršiaus bei jas atraminių raiščių.

Subdiafragminėje erdvėje išskiriamos intraperitoninės ir retroperitoninės dalys. Intraperitoninė kepenų ir stuburo falciforminio raiščio dalis yra padalinta į dešinę ir kairę. Dešinėje dalyje išskiriami priekiniai viršutiniai ir užpakaliniai viršutiniai regionai. Anteroposteriorinę sritį riboja vidurinis kepenų raištis, iš galo - viršutinis vainikinių raiščių sluoksnis, iš viršaus - diafragma, iš apačios - su dešinės kepenų skilties diafragminiu paviršiumi, iš priekio - su šonkauline diafragmos dalimi. ir priekinė pilvo siena. Užpakalinę viršutinę sritį iš priekio riboja užpakalinis kepenų paviršius, už - parietalinė pilvaplėvė, dengianti užpakalinę pilvo sieną, iš viršaus - apatinis vainikinių ir dešiniųjų trikampių kepenų raiščių lapas (1 pav.). . Abi minėtos sritys bendrauja su subhepatine erdve su pilvo ertme. Kairėje pusėje esanti subdiafragminė erdvė yra plyšio formos ir yra tarp kairiojo diafragmos kupolo iš viršaus ir kairiosios kepenų skilties į kairę nuo falciforminio kepenų raiščio, blužnies ir jos raiščių bei priekinis skrandžio paviršius.

Retroperitoninė subdiafragminės erdvės dalis yra rombo formos ir iš viršaus ir apačios ribojama vainikinių ir trikampių kepenų raiščių lakštais, priekyje - užpakaliniu kairiosios ir dešiniosios kepenų skilčių ekstraperitoninės dalies paviršiumi. , užpakalyje – užpakaliniu diafragmos paviršiumi, užpakaline pilvo sienele ir pereina į retroperitoninį audinį.

Dažniausiai subfreninis abscesas atsiranda intraperitoninėje subfreninės erdvės dalyje.

Etiologija

Etiologija gana įvairus ir dėl infekcijos subdiafragminėje erdvėje iš vietinių ir tolimų židinių.

Dažniausios P. a. priežastys: 1) tiesioginis (kontaktinis) infekcijos plitimas iš gretimų vietovių: a) su perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, destrukciniu apendicitu, pūlingu cholecistitu ir kepenų abscesu, b) su ribota ir difuzine peritonitas įvairios kilmės, c) su pooperacinėmis komplikacijomis po įvairių pilvo organų operacijų, d) su pūliuojančia hematoma dėl uždarų ir atvirų parenchiminių organų sužalojimų, e) su pūlingomis plaučių ir pleuros ligomis, f) su retroperitoninio audinio uždegimu. pūlingo paranefrito, inkstų karbunkulo, parakolito, destruktyvaus pankreatito ir kt. pasekmė; 2) limfogeninis infekcijos plitimas iš pilvo organų ir retroperitoninio audinio; 3) hematogeninis infekcijos plitimas iš įvairių pūlingų židinių per kraujagysles sergant furunkulioze, osteomielitu, tonzilitu ir kt.; 4) dažnai P. a. atsiranda su krūtinės abdominalinėmis žaizdomis, ypač šautinėmis žaizdomis.

Mikrobinė flora P. a. įvairus.

Infekcijos prasiskverbimas į subdiafragminę erdvę prisideda prie neigiamo slėgio joje, atsirandančio dėl diafragmos kvėpavimo takų.

Klinikinis vaizdas

Klinikinis vaizdas pasižymi dideliu polimorfizmu. Tai siejama su įvairios abscesų lokalizacijos, jų dydžių, dujų buvimu ar nebuvimu juose ir gana dažnai sukelia ligos ar komplikacijos simptomai, fone to-rogo P. išsivystė ir. Didelę įtaką pleištui, P. apraiškas ir. antibiotikų vartojimas, ypač Didelis pasirinkimas veiksmų, Krymo dėka daugelis simptomų išnyksta, o eiga dažnai būna netipiška. 90-95% atvejų P. a. yra intraperitonealiai, o dešinioji lokalizacija stebima, pasak Wolf (W. Wolf, 1975), 70,1%, kairioji - 26,5%, o dvišalė - 3,4% atvejų.

Nepaisant P. a. eigos formų ir variantų įvairovės, pleištinėje nuotraukoje vyrauja ūminės ar poūminės pūlingos-septinės būklės simptomai. Sergant intraperitoniniais dešiniosios pusės subfreniniais abscesais po ūminės pilvo organų ligos arba tuoj pooperaciniu laikotarpiu po pilvo operacijų, atsiranda bendras silpnumas, karščiavimas iki 37-39 °, dažnai šaltkrėtis ir prakaitavimas. , tachikardija, leukocitozės padidėjimas, kai leukocitų formulės pasislenka į kairę, taip pat paciento hipoproteinemija ir anemija. Daugelis pacientų skundžiasi įvairaus intensyvumo ir pobūdžio skausmais apatinėje krūtinės dalyje dešinėje, nugaroje, dešinėje pilvo pusėje arba dešinėje hipochondrijoje. Skausmas dažniausiai sustiprėja giliai kvėpuojant, kosint, čiaudint, taip pat judant liemenį. Kartais apšvitinamas skausmas dešinėje petyje, mentėje, pečių juostoje, dešinėje kaklo pusėje. Dažnas simptomas yra dusulys ir skausmas giliai kvėpuojant P. a. šone. Sergant nekry pacientais pastebimas sausas kosulys ir skausmai giliai kvėpuojant (Trojanovo simptomas). Tiriant pacientus, pastebima priverstinė pusiau sėdima padėtis, odos blyškumas, kartais subiterinė sklera. Galite stebėti, ypač esant dideliems pūliniams, tarpšonkaulinių tarpų lygumą apatinėje krūtinės ląstos pusėje, odos raukšlės sustorėjimą, pastoziškumą, retai pažeidimo šoninę hiperemiją.

Retroperitoninis P. a. pradiniame etape jie skiriasi ištrintu pleištu, paveikslu ir pasireiškia nuobodžiais ar pulsuojančiais skausmais juosmens sritis, dažniau dešinėje, pakilusi temperatūra (37-38°), leukocitozė ir vietinis skausmas absceso srityje. Ateityje juosmens ir apatinių šonkaulių srityje atsiranda pastoziškumas ar patinimas, odos raukšlės sustorėjimas, rečiau hiperemija. Tuo pačiu metu auga pūlingos intoksikacijos vaizdas.

Diagnozė

Sergant anteroposterioriniais abscesais, dažnai nustatomas priekinės pilvo sienos kvėpavimo atsilikimas, įtampa ir skausmingumas dešinėje hipochondrijoje ir epigastriniame regione, kuris yra susijęs su a., greta P. a., uždegimu. pilvaplėvės sritys. IX-XI šonkaulių palpacija dešinėje, ypač jų santakos srityje prie šonkaulių lanko, lydima skausmo (Kryukovo simptomas).

Fizikinių tyrimų rezultatai P. ir. daugiausia priklauso nuo absceso dydžio ir vietos, taip pat nuo krūtinės ląstos organų ir šalia jo esančių pilvo ertmių topografijos pokyčių. Pradiniame etape ir esant nedideliems pūlių sankaupoms, perkusija suteikia mažai informacijos. Augant abscesui, diafragma pasislenka aukštyn, o kepenys stumiamos žemyn, dėl to viršutinė diafragmos riba gali pakilti į dešinę iki priekyje esančių III-IV šonkaulių lygio ir suspausti plaučius. Daugeliu atvejų padidėja kepenų nuobodulio ribos. Su dešiniuoju P. a. perkusija į krūtinę sėdėjimo padėtis pacientas gana dažnai atskleidžia plaučių garso blausimą apatiniuose jo skyriuose, ribos iki rogo eina per lankinę liniją, o viršus yra ant vidurinės raktikaulio ir peristerinės LINIJAS. Plaučių audinio suspaudimas su tokia lokalizacija P. a. jis stebimas daugiausia iš priekio į galą ir iš šono dėl aukšto diafragmos kupolo stovio, todėl su perkusija kartais galima aptikti plaučių garso atkarpą intervale tarp P. a. šoninis ir širdies nuobodulys medialiai (Trivus simptomas).

GG Yaure (1921), aprašytas P. ir. simptomas, kurį sudaro tai, kad bakstelėjus viena ranka į krūtinės nugarą, antroji ranka, esanti ant pilvo sienos, patiria trūkčiojančius judesius kepenų srityje. Dešinės pusės dujų turintis P. ir. kai kuriais atvejais gali būti kartu su vadinamuoju. mušamieji trisluoksniai. Aiškus garsas per plaučius virsta būgniniu garsu dujų lokalizacijos srityje ir nuobodu garsu virš absceso ir kepenų (Barlow fenomenas).

Timpanitas Traubės pusmėnulio erdvėje (žr. Traubės erdvę) apsunkina kairiojo P. a. perkusijos atpažinimą, dažniausiai nustatomas tik esant dideliems pūlių sankaupoms.

Auskultacija pas P. ir. mažas dydis neveikia. Esant dideliam abscesui, aukštai stovint diafragmai, kartu su pleuritu, reikšmingu plaučių suspaudimu, susilpnėjusį vezikulinį kvėpavimą, kartais su bronchų atspalviu, ypač dešinėje virš krūtinės, kartais su bronchų atspalviu. , kuris paprastai nenustatomas per absceso vietą. Kai pacientas kratomas šioje srityje, kartais galima pasiklausyti purslų triukšmo.

Rentgenol, P. nuotrauka ir. susideda iš paties absceso vaizdo, kaimyninių organų poslinkio ir ūminio diafragmatito požymių (žr. Diafragma). Pas P. ir. Prie to galima pridėti trauminės kilmės rentgeno, krūtinės ląstos ir krūtinės bei pilvo ertmių organų pažeidimo požymių, svetimkūnių šešėlių.

Rentgeno diagnostika efektyviausia esant dujų turintiems P. a. Fluoroskopija ir rentgenografija, atliekama vertikalioje paciento padėtyje (sunkios būklės pacientų – vėlesnėje padėtyje), po diafragmos kupolu nustatoma ertmė su horizontaliu skysčio lygiu (2 pav.). Pasikeitus paciento kūno padėčiai, skystis juda į ertmę, o jo lygis išlieka horizontalus ir mažai kinta savo dydžiu, tai išskiria P. a. nuo dujų ir skysčių susikaupimo skrandžio ar žarnyno kilpoje. Paveikslėliai skirtingose ​​projekcijose leidžia nurodyti ertmės dydį ir P. topografiją bei. Dažniausiai jis yra dešinėje subdiafragminės erdvės intraperitoninėje dalyje, užimantis visą šią erdvę arba tik jos priekinę, užpakalinę ar šoninę dalis. Esant kairiajai lokalizacijai, galima atskirti peripleninį P. a. ir opos, susidariusios virš arba žemiau kairiosios kepenų skilties. Kai kuriais atvejais pastebima ne viena, o dvi ar trys ertmės (3 pav.).

Dešinysis P. a., kuriame nėra dujų, įprastose nuotraukose nesuteikia savarankiško vaizdo, kairioji - sukelia intensyvų patamsėjimą, išsiskiriantį nuo dujų fone skrandyje ir žarnyne. P. diferencinė diagnozė ir. ir intrathoracic patol, procesą tokiais atvejais padeda deformacijos simptomas ir stūmimas žemyn skrandžio fornikso ir kairiojo (blužnies) storosios žarnos lenkimo. Siekiant didesnio pasitikėjimo, pacientui duodama du ar tris gurkšnius vandeninės bario sulfato suspensijos. Jei tuo pačiu metu aptinkamas įspūdis ant skrandžio stogo, tai reiškia, kad infiltratas yra po diafragma. P. a. atveju, kuris išsivystė dėl anastomozinių siūlų nepakankamumo po skrandžio rezekcijos, kontrastinė masė kartais pereina iš skrandžio į P. a. ertmę.

Naujos galimybės P. ​​pripažinime ir. atidaryta kompiuterinė tomografija (žr. Kompiuterinė tomografija), ultragarsinė diagnostika (žr.) ir angiografija (žr.). Kompiuterinėse tomogramose tiesioginis P. vaizdas pasirodo ir. Tuo pačiu metu nustatoma tiksli absceso lokalizacija, įskaitant skirtumą tarp intraperitoninio ir ekstraperitoninio P. a., esančio tarp vainikinio raiščio lakštų arba virš viršutinio inksto poliaus. Aortografija (žr.) kartu su celiakografija (žr.) leidžia nustatyti diafragmos ir kepenų arterijų padėtį ir būklę. Kartu su ultragarso skenavimo duomenimis kartais tai palengvina sunki užduotis P. diferenciacija ir. su kepenų abscesu.

Didelę reikšmę radiodiagnostikoje P. a., pasak M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), turi ūminio diafragmatito sindromą. Tai išreiškiama pažeistos diafragmos pusės ar jos dalies deformacija ir aukšta padėtimi, staigiu jos judesių susilpnėjimu, nebuvimu ar paradoksaliu pobūdžiu kvėpavimo metu, diafragmos kontūrų sustorėjimu ir neryškumu dėl jos edemos. ir uždegiminė infiltracija. Kostofreniniai sinusai sumažėja dėl skaidulų infiltracijos ir reaktyvios efuzijos. Paprastai prie to prisijungia nedidelė atelektazė ir skiltinės pneumonijos židiniai prie plaučių pagrindo bei efuzija pleuros ertmėje. Tačiau ūminio diafragmatito sindromas su dešinės diafragmos pusės pažeidimu gali būti su kepenų abscesu (žr.). Todėl, norint padaryti galutinę išvadą, labai svarbu palyginti rentgeno, radionuklidų ir ultragarso tyrimų pleištą, simptomus ir rezultatus.

Pas P. ir. medialinė lokalizacija, sustorėja diafragmos kojos ir išnyksta jų kontūrai. Prie retroperitoninio antinksčių P. ir. nuotraukose matyti viršutinio inksto poliaus kontūrų susiliejimas arba jų nebuvimas, o esant dideliam abscesui, inkstas pasislenka žemyn.

Diagnostinės absceso punkcijos atveju kai kurie chirurgai ir radiologai mano, kad tikslinga dalį pašalintų pūlių pakeisti dujomis arba didelio atomo turinčia trijodo kontrastine medžiaga. Tai suteikia išsamų vaizdą apie pūlingos ertmės padėtį ir dydį ir paprastai palengvina diferencinę P. a. diagnozę. su kepenų abscesu.

Pas P. ir. dėl šautinės žaizdos gali išsivystyti išorinė pūlinga fistulė (BV Petrovskis). Tuo pačiu metu jie imasi fistulografijos (žr.), norėdami ištirti fistulinio trakto kryptį ir ilgį, nustatyti pūlingus dryžius, nustatyti ryšį tarp fistulės ir absceso ertmės, sunaikinimo židinius pažeistuose kauluose ir svetimkūnius.

Gydymas

Konservatyvus gydymas P. ir. dažniausiai atliekama, kai kyla abejonių dėl diagnozės arba priešoperacinio pasiruošimo tikslu. Jį sudaro antibakterinio ir detoksikacinio gydymo paskyrimas bei pagrindinės ligos, kuri buvo P. a. šaltinis, gydymas. Diagnozuota P. ir. privaloma atidaryti ir nusausinti.

Operatyvinė prieiga ir operatyvinės intervencijos pobūdis daugeliu atžvilgių priklauso nuo P. lokalizacijos ir. ir susijusios komplikacijos.

Transpleurinę prieigą pirmą kartą aprašė Roser (Roser) 1864 m. Ją sudaro torakotomija (žr.) absceso projekcijos srityje, diafragmos išpjaustymas, P. a. atidarymas ir drenažas. Metodas yra gana paprastas, tačiau dėl pleuros ertmės infekcijos dažnai atsiranda jos empiema, o tai yra sunku.

Siekdamas išvengti šios komplikacijos, F. Trendelenburgas (1885) sukūrė tokį metodą. Išilgai X šonkaulio iš šono tarp užpakalinės ir priekinės pažasties linijų dešinėje arba užpakalinėje pusėje tarp paravertebralinės ir vidurinės pažasties linijų, priklausomai nuo P. a. vietos, daromas pjūvis, o po to – jo subperiostealinė rezekcija (4 pav.). ). Kruopščiai išpjaustius periostą, neatidarant pleuros, jis prisiuvamas prie diafragmos ištisinėmis siūlėmis ovalo pavidalu, kad būtų izoliuota pleuros ertmė. P. a. atidaromas išilginiu pjūviu tarp siūlų per pleuros ir diafragmos.

Daugelis chirurgų mieliau naudojasi ekstrapleuraline prieiga, kurią 1921 m. sukūrė A. V. Melnikovas. Su šia prieiga atskleidžiama diafragma ir atidaroma P. a. gaminami per vadinamuosius parapleurinė erdvė po kostofreninio sinuso pasislinkimo į viršų, dėl to pleuros ertmė lieka nepažeista. Odos pjūvis planuojamas priklausomai nuo P. lokalizacijos ir. priekyje arba nugaros dalis subdiafragminis tarpas ir eina 2-3 skersiniais pirštais virš šonkaulio lanko krašto. Po subperiostealinės vieno ar dviejų šonkaulių rezekcijos (dažniausiai IX - X) periostas išpjaustomas per kelis centimetrus ir nulupamas nuo pleuros sinuso, kuris staigiai ir bukiai atskiriamas nuo krūtinės sienelės ir stumiamas aukštyn. Išilgai žaizdos diafragma išpjaustoma iki parietalinės pilvaplėvės ir atsargiai nulupama. Perpjautos diafragmos kaukolės kraštas yra prisiūtas prie krūtinės ląstos raumenų palei viršutinį žaizdos perimetrą (5 pav.).

Prie ekstrapleuralinio ir ekstraperitoninio P. a. atidarymo metodo. reiškia retroperitoninę prieigą, kuri dažniau naudojama dešinės pusės užpakaliniams viršutiniams abscesams. Ši operacija pagrįsta tuo, kad dešinėje esantis pleuros sinusas beveik niekada nenusileidžia žemiau 1-ojo juosmens slankstelio stuburo ataugos. Operacija atliekama pacientui esant kairėje pusėje. Pjūvis daromas išilgai XII šonkaulio su jo subperiosteline rezekcija. Skersinis pjūvis 1-ojo juosmens slankstelio stuburo ataugos lygyje išpjauna užpakalinį perioste lapą, gretimus tarpšonkaulinius ir dantytus užpakalinius raumenis ir atidengia diafragmą šalia jo tvirtinimo. Pastaroji atidaroma ir nulupama apatinį diafragmos paviršių dengianti pilvaplėvė, rasti P. a. (6 pav.) ir atidarykite.

Dešinės pusės priekinės viršutinės dalies atidarymui P. a. dauguma chirurgų naudoja labai patogią Extraperitoneal subcostal prieigą (7 pav.), kurią pasiūlė R. Clairmont 1946 m. ​​Pjūvis eina lygiagrečiai ir iškart po šonkaulių lanku. Priekinės pilvo sienelės raumeniniai-aponeuroziniai sluoksniai yra išpjaustomi sluoksniais iki parietalinės pilvaplėvės, kurie bukais nulupami nuo vidinis paviršius diafragma į P. a. Pastarasis atidaromas ir nusausinamas.

Mirtingumas pas P. ir. priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio, absceso lokalizacijos, paciento amžiaus, gretutinių ligų, ligos trukmės, atpažinimo savalaikiškumo ir chirurginės intervencijos laiko. Pasak Wang ir Wilson (S. Wang, S. Wilson, 1977), mirtingumas P. a., kuris įvyko po skubių operacijų, buvo 35%, po planinių operacijų - 26%, o bendras mirtingumas - 31%.

P. a. klinika, diagnostika ir gydymas. pas vaikus nesiskiria nuo P. ir. suaugusiems.

Bibliografija: Belogorodskis V. M. Subfreninis abscesas, L., 1964, bibliogr.; Zedgenidze G. A. ir Lindenbraten L. D. Skubi rentgeno diagnostika, p. 300, 382, ​​L., 1957; Apie su ir apie in ir B. L. t ir ir su l ir - N ir M. M. Subfreninis abscesas, M., 1956, bibliogr.; Petrovskis B. B. Subdiafragminiai abscesai po šautinių žaizdų. Chirurgija, 8, p. 45, 1945; Petrovskis B. V., Kanšinas P. N. ir H bei apie l ir e I. O. Diafragmos chirurgijoje, L., 1966, bibliogr.; P ir p- iki apie A. S. Ankstyvųjų komplikacijų po rezekcijos rentgeno diagnostika, p. 139, Maskva, 1958; P about and to and r about in S. It is purulent-senti-chesk chirurgija, lane with English. iš bulgarų k., p. 455, Sofija, 1977 m.; P ir b iki ir N I. X. ir Ir to-p e r e to apie A. A. Diafragmos ligų ir pažeidimų rentgeno diagnostika, M., 1973; H ties X r ir e N iki maždaug D. P. ir B e r e 3 N ir c iki ir y Ya. S. Intraabdominaliniai abscesai ir flegmonos, p. 5, Kijevas, 1977, bibliografija; Shch e r b ir t e n apie M. K. ir B e r e su n e in ir E. A. Skubi rentgeno diagnostika ūminės ligos ir pilvo organų pažeidimai, M., 1977 m. Connell Th. R. a. apie. Viršutinės pilvo dalies abscesas, Amer. J. Rentgenol., V. 134, p. 759, 1980; Deutsch V., A d a g R. a. M o-z e s M. Angiografija diagnozuojant subfreninį abscesą. Clin. Radiol., v. 25, p. 133, 1974; Le Neel J. C. e. a. Problfemes diagnostiques et therapeutiques poses par les absc^s sous-phreniques "vrais", Ann. Chir., t. 33, p. 406, 1979; Tanga M. K. Subfreninis abscesas, Indian J, Surg., V. 35, p. 36, 1973; T h o- r e k Ph. Chirurginė diagnostika, Filadelfija, 1977 m.; Wang S.a. Wilsonas S. Subfreninis abscesas. Arch. Surg., v. 112, p. 934, 1977; Wolf W. u. P r a n- g e C. H. Der subphrenische Abszess, Med. Welt, S. 882, 1975.

O. K. Skobelkinas; L. D. Lindenbraten (nuomoja).

Sankt Peterburgo medicinos magistrantūros akademija

Istorinė informacija

Ankstyvoji informacija apie PDA kalba apie tai tik kaip apie patologinį radinį. Skrodimų metu rastus PDA savo laiku aprašė Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

1845 m. Barlax pirmą kartą aprašė moters PDA klinikinį vaizdą. Ji skundėsi skausmu šone, kuris staiga atsirado. Apžiūros metu buvo nustatytas timpanitas, amforinis kvėpavimas su metaliniu atspalviu kairiojo mentės kampu, ten taip pat girdimas purslų garsas, rodantis skysčių kaupimąsi, o tai buvo nuobodulio zona žemiau timpanito srities. Šių duomenų analizė leido autoriui pirmą kartą gyvenime nustatyti tikslią PDA diagnozę.

Skyriuje patvirtintas absceso šaltinio buvimas – du perforuotos opos skrandis.

Vėliau pasirodė nemažai darbų apie PDA, kuriuose pirmą kartą svarbią vietą užėmė diagnostikos problemos.

Leydenas (1870) ir Senatorius (1884) aprašė aiškius PDA požymius. Jaffe (1881) pats pasiūlė terminą „subfreninis abscesas“. Gerlachas (1891) nustatė anatomines absceso ribas. Novack (1891) aprašė savo patologinį vaizdą. Schehrlen (1889) pirmasis pasiūlė chirurginį PDA gydymą.

Tuo pačiu laikotarpiu pasirodė ir buitinių darbų šia tema (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). 1895 metais A.A.Gromovas pasiūlė transpleurinę prieigą prie PDA, o N.V.Pariysky atliko ekstrapleurinį absceso atidarymą.

Iki XIX amžiaus pabaigos yra darbų, kuriuose aptariamas rentgeno spindulių naudojimas diagnozuojant PDA. Šiuo tikslu 1899 metais juos pirmą kartą panaudojo Beclere, o Rusijoje – J.M.Rozenblatas 1908 metais.

Vėliau buvo paskelbta keletas svarbių teorinių topografinių ir anatominių darbų, pagrindžiančių chirurgines PDA gydymo priemones (V. N. Novikovas, 1909; A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A. V. Melnikovas, 1920).

1950-aisiais ir 1960-aisiais susidomėjimas šia problema SSRS labai išaugo. 1958 metais PDA klausimas buvo įtrauktas į Visos Rusijos chirurgų kongreso programą.

Tobulėjant antibiotikų terapijai, pradėtas plėtoti ne tik chirurginis, bet ir konservatyvus bei kompleksinis PDA gydymas. Tai buvo tuo metu principai kompleksinis gydymas PDA, kurie iki šių dienų nepasikeitė (o tik buvo papildyti ir koreguoti). Šiuo klausimu išleistos 2 monografijos (Apovat B.L. ir Zhielina M.M. „Subfreninis abscesas“, M., 1956 ir Belogorodsky V.M. „Subfreninis abscesas“, L., „Medicina“, 1964).

70–90 metų SSRS ir Rusijoje susidomėjimas šia problema išliko stabilus. Daugelyje šių metų straipsnių buvo akcentuojamas ne PDA gydymas, o jų diagnostika naudojant šiuolaikinius metodus (sonografija, KT). Šie metodai labai palengvino PDA, net ir mažų ir giliai įsisenėjusių, diagnozę. Tuo pačiu metu daugelis prevencijos ir maksimalaus klausimų ankstyvas aptikimas(ir, atitinkamai, gydymas) PDA.

Daugelį metų PDA dažnis buvo palyginti mažas - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tačiau į pastaraisiais metais blogėjant socialinėms ir higienos sąlygoms Rusijoje, mažėjant gyvenimo lygiui, pablogėjus nusikalstamumo situacijai, turėtų būti prognozuojamas PDA dažnio padidėjimas (pilvo organų sužalojimai, pepsinės opos, skrandžio ir storosios žarnos operacijos). vėžys, daugumos gyventojų sumažėjęs imunoreaktyvumas, susijęs su baltymų kiekio maiste sumažėjimu). Tai rodo, kad kiekvienas praktinis chirurgas turi išmanyti temą.

PDA samprata

PDA – tarp diafragmos ir jais esančių organų kaupiasi pūliai. Dažniau jo vystymasis stebimas tarp pilvaplėvės diafragminio lakšto ir gretimų organų (prasideda kaip peritonitas). Tai vadinamasis intraperitoninis PDA. Rečiau abscesas yra ekstraperitoniškai, prasidedantis retroperitoninėje erdvėje kaip flegmona.

Abscesai gali būti skirtingose ​​RAP (subdiafragminės erdvės) vietose. Šis abscesas, esantis tiesiai po diafragma, vienu ar kitu laipsniu pažeidžia diafragmos ir gretimų organų formą ir funkciją. Pūlinio lokalizacija RAP sukelia didelių sunkumų diagnozuojant ir ištuštinant ir išskiria jį iš kitų viršutinio pilvo ertmės aukšto abscesų (kepenų, subhepatinių, blužnies, apatinio pilvo maišelių, pilvo sienelės abscesų ir kt.) .

Statistiniai duomenys

Klausimas apie PDA ligų dažnį dar nėra tiksliai moksliškai pagrįsto, statistiškai patikimo atsakymo, nepaisant daugybės šiai patologijai skirtų darbų. Pagrindinė to priežastis – ligos retumas. Belogorodskio (1964) iš Kuibyševo ligoninės Leningrado (1945–1960) duomenimis, tarp daugiau nei 300 tūkstančių pacientų PDA pacientai sudarė 0,01%. Vėlesniuose stebėjimuose buvo tiriamas daug mažesnis pacientų skaičius, todėl jų negalima laikyti statistiškai reikšmingesniais.

Tarp PDA šiuo metu apie 90% yra pooperaciniai (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

PDA etiologija ir patogenezė

PDA atsiradimo metu pagrindinis vaidmuo tenka mikrobų florai. Daugumos autorių teigimu, streptokokai, stafilokokai, coli. Dažnai PDA pūlių kultūrose pastebimas ne klostridinės anaerobinės floros augimas.

Dažniausiai PDA infekcijos šaltinis yra vietiniai pūlingi-uždegiminiai procesai, esantys pilvo ertmėje. Dažniausiai (apie 90 proc. atvejų (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) tai pooperacinis lokalus arba difuzinis peritonitas. Bet kokios pilvo organų operacijos gali lemti PDA atsiradimą. Bet statistika rodo, kad dažniausiai PDA išsivysto po skrandžio pašalinimo, tarpinės skrandžio rezekcijos, kasos vėžio ir kairiosios storosios žarnos pusės operacijos (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) netgi nustato PDA išsivystymo „rizikos grupę“ - tai pacientai kuriems buvo atlikta skrandžio pašalinimas arba tarpinė skrandžio rezekcija dėl vėžio, ypač kartu su paragastrinėmis operacijomis (splenektomija, kasos rezekcija).To priežastis – didžiulė chirurginė audinių trauma, kraujavimas, anastomozių nepakankamumas (ypač stemplės-žarnyno), sumažėjęs imunitetas apsinuodijimo vėžiu fone, leukopoezės sutrikimai, splenektomija ir pooperacinė anemija. Techninės klaidos operacijos metu (šiurkštus elgesys su audiniais, hemostazė, pilvaplėvės traumos, sausų servetėlių ir tamponų naudojimas) lemia pilvaplėvės atsparumo infekcijai sumažėjimą. Nors PDA gali atsirasti ir po palyginti nedidelių operacijų, kurios praėjo be ypatingų techninių sunkumų (apendektomija, perforuotos opos susiuvimas ir kt.).

Antra pagal dažnumą PDA priežasčių grupė – pilvo organų (tiek uždarų, tiek atvirų) traumos. Su visomis traumų įvairove, jos pasekmės bendrų bruožų- tai yra hematomų susidarymas, tulžies sankaupos, kurios vėliau supūliuoja ir pereina į KPP abscesus. At atviri sužalojimai PDA atsiradimas daugiausia stebimas pažeidus peridiafragminę sritį ( šautinės žaizdos, durtinės ir pjautinės žaizdos).

Tik 10% pacientų, sergančių PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988), anksčiau neturėjo operacijų ir traumų. Tarp ligų, sukeliančių PDA, pirmąją vietą užima viršutinio pilvo ertmės aukšto organų ligos (pirmiausia pepsinė opa, kepenų abscesai). Daug rečiau PDA yra vidurinio ir apatinio pilvo ertmės aukštų organų ligų komplikacija (neoperuotas apendicitas, moterų lytinių organų ligos, pūlingas paranefritas, prostatitas). Kartais PDA apsunkina pūlingų-uždegiminių plaučių ir pleuros ligų eigą (priešingai, reaktyvusis pleuritas daug dažniau siejamas su pilvo kilmės PDA).

patologinė anatomija

Dažniausiai PDA yra intraperitoninėje, rečiau - retroperitoninėje erdvėje (atitinkamai 89-93 ir 7-11%) - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Esant intraperitoniniam abscesui pradinėje stadijoje, stebima kraujo ląstelių ekstravazacija ir emigracija. Retroperitoninė PDA prasideda ląstelinio audinio infiltracija ir limfadenito išsivystymu. Trauminės genezės PDA yra pagrįsta užkrėstų kraujo ir tulžies sankaupų supūliavimu. Tai I PDA kūrimo etapas. Ant jo uždegimas gali sustoti. Pasak De Bakey, taip nutinka apie 70 proc. Priešingu atveju pilvaplėvės plyšiuose atsiranda eksudato, o periadenitas – retroperitoniškai. PDA nuo pilvo ertmės yra atskirtas sąaugomis ir fascija. Abscesas palaipsniui didėja ir gali pasiekti didelius dydžius. PDA turi skirtinga forma, paprastai suapvalintas. Forma priklauso nuo absceso vietos. Prie diafragmos esantys organai daro spaudimą apatinei absceso pusei, kuri gali jį išlyginti.

Yra intraperitoniniai ir ekstraperitoniniai PDA, kurie skirstomi į kairiąją, dešiniąją ir vidurinę. Šie abscesai savo ruožtu skiriasi pagal vietą diafragmos arkos atžvilgiu. Dešinė pusė: priekinis viršutinis, viršutinis užpakalinis, centrinis, apatinis užpakalinis. Kairė pusė: viršutinė, apatinė priekinė, užpakalinė apatinė, paraspleninė. Be to, yra apatiniai ekstraperitoniniai dešinės ir kairės pusės abscesai.

Skirtingų autorių duomenys apie skirtingos lokalizacijos PDA dažnį kartais gana smarkiai skiriasi. Taigi, pavyzdžiui, V.M. Belogorodskis (1964) pastebėjo 163 dešiniuosius, 72 kairiuosius ir 5 dvišalius abscesus. S.M.Malkova (1986) rašo, kad jos darbe buvo 52% kairiojo, 19% dešiniojo ir 29% medianos PDA.

Atsižvelgiant į naujausių darbų duomenis (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), matyt, reikėtų kalbėti apie maždaug vienodą kairės ir dešinės pusės PDA; bet kokiu atveju jų dažnumo skirtumas neviršija 10-12 proc.

Pagal prigimtį PDA turinys yra be dujų (sudėtyje yra tik pūlių) ir dujų.

PDA diagnozė

PDA simptomai

Pirmasis ir pagrindinis PDA simptomas yra skausmas. Skausmas PDA paprastai yra lokalizuotas. Dauguma pacientų pastebi ūmų skausmą, „aštrią“, „deginantį“. Ligos pradžioje skausmas būna vidutinio sunkumo, rečiau stiprus. Dažnai skundžiamasi traukiančiais skausmais dešinėje krūtinės pusėje, plintančiais į kaklą. Skausmas lydi PDA beveik visą ligos laikotarpį. Skausmas gali mažėti ir (arba) padidėti judant, kosint, kvėpuojant, fizinio krūvio metu. Būdingas švitinimas – pečių juostoje, pečių ašmenyje, raktikaulyje iš to paties pavadinimo PDA pusės. Tai yra n.phreniсi galūnių, kurių skaidulos plinta sausgyslės centre, dirginimo pasekmė, todėl apšvitinimas dažniau stebimas, kai PDA yra lokalizuota po diafragmos centru.

Pacientų, sergančių PDA, kūno temperatūra paprastai yra padidėjusi. džiovos karštligė kartais vienintelis PDA vystymosi simptomas. E.I. Bakuradze teigimu, karščiavimas yra pagrindinis PDA simptomas (Belogorodsky V.M, 1964). Jį lydi šaltkrėtis, prakaitavimas, veido blyškumas, liežuvio sausumas, sunkumo jausmas apatinėje krūtinės dalyje. Šių pacientų pulsas, kaip taisyklė, pagreitėja.

Apžiūra ir palpacija leidžia nustatyti pakeitimus, kurie gali kalbėti apie PDA. Pirmoje vietoje - priverstinė padėtis serga. Lovoje pacientai užima aukštai pakeltą padėtį ant nugaros, dažnai sulenktomis kojomis. Kartais pacientai guli ant pažeistos pusės. Judėdami pacientai vengia nereikalingų kūno judesių, laikosi tiesiai arba, pavyzdžiui, su dešiniuoju PDA, lenkiasi į priekį ir į dešinę.

Daugybė simptomų, o patys būdingiausi, nustatomi apžiūrėjus krūtinę.

Jau jo tyrimo metu galima aptikti krūtinės ląstos išsiplėtimą. Langenbuchas (1897) jo formą palygino su varpu (tačiau tokių drastiškų pokyčių dabar niekas neaprašo). Mažesni pokyčiai yra gana dažni. Yra tarpšonkaulinių tarpų lygumas, jų išsiplėtimas; jų išsikišimas, atitinkamai, PDA; netikrų šonkaulių išsikišimas sergančioje pusėje (jis ryškesnis, kai periferinėse RAP dalyse kaupiasi pūliai).

Ligos pradžioje tiriant pilvą nepavyksta aptikti jokių PDA simptomų. Vėliau pasirodys būdingi simptomai- hipochondrijos patinimas su dešiniuoju PDA ir paradoksaliu kvėpavimu, kai įkvėpimo metu epigastrinis regionas yra įtrauktas ir išsikiša iškvėpimo metu. Kai kuriais atvejais nustatomi odos ir poodinių riebalų pokyčiai. AT vėlyvieji etapai oda tampa šiek tiek gelsva ir sausa liesti. Kartais apatinės krūtinės dalies šoniniame paviršiuje yra patinimo ir patinimo juosta; šis simptomas atsiranda dėl kraujotakos pažeidimo šioje srityje.

Apčiuopiant krūtinę ir pilvą šalia diafragmos, atsiranda raumenų įtempimas, atitinkantis PDA lokalizaciją (aiškesnis iš pilvo sienelės šono). Kartais galite pajusti PDA kraštą, kai jis nusileidžia iš po diafragmos išilgai priekinės pilvo sienos užpakalinio paviršiaus. Palpacija iš nugaros su užpakaliniu PDA atskleidžia viršutinės juosmens duobės dalies lygumą ir įtempimą. Skirtingai nuo paranefrito, juosmens srities palpacija iš priekio bus neskausminga (tiksliau, inkstų sritis).

Svarbiausias PDA simptomas, gaunamas palpuojant, yra jautrumas ir ypač skausmas jo lokalizacijos srityje. Šiuo atveju kartais pastebima difuzinė skausmo zona, atitinkanti absceso vietą. Švelnumui nustatyti rekomenduojamas krūtinės suspaudimas (Fakson).

Vietinei diagnostikai būtina nustatyti skausmo sritį, atitinkančią PDA. Būdingas skausmas šonkaulių lanko srityje (priešais IX-XI šonkaulius), kurį pirmą kartą pastebėjo M.M. Kryukovas (1901). Šis simptomas dabar vadinamas Kryukovo simptomu.

Kartais sternocleidomastoidinio raumens kojų prisitvirtinimo vietoje, pečių juostoje, ant kaklo atsiranda stipraus skausmo sritys.

Fiziniai tyrimo metodai

Jie gali nustatyti kaimyninių organų padėties ir būklės pokyčius. Su PDA aptikti skysčių ir dujų kaupimąsi tose vietose, kur jų neturėtų būti, efuziją pleuros ertmėje, plaučių audinio suspaudimą, hepatoptozę. Šie simptomai pasireiškia Ankstyva stadija, aiškiai pasireiškia II ir III stadijose.

Nedujinis PDA

Perkusija į krūtinę gali atskleisti nuobodumą virš normalios kepenų ribos; šis nuobodulys yra mažiau intensyvus nei kepenų. Apatinio plaučių krašto mobilumas dažnai būna susilpnėjęs arba jo visai nėra.

Jau pirmosiomis dienomis pastebima pleuros reakcija su PDA (sausas pleuritas). A. A. Trojanovas pažymėjo sausai, kankinantis kosulys pacientams, sergantiems PDA (be skreplių), paaiškinant tai jautrių dirginimu nervų galūnės diafragminė pleura.

Pleuros efuzija taip pat būdinga ankstyvam PDA. Kitos kilmės efuzinis pleuritas gali apsunkinti diagnozę. Svarbu pažymėti, kad toks pleuritas, net ir didelio dydžio, nenustumia kepenų krašto žemyn, bet gali išstumti (skirtingai nei PDA) širdies šešėlį.

Plaučių apatinis kraštas suspaudžiamas PDA, jo orumas sumažėja iki atelektazės. Priklausomai nuo plaučių suspaudimo laipsnio, bus perkusijos rezultatai – nuo ​​plaučių garso iki absoliuti kvailystė(ypač aiškiai priekyje). Auskultuojant girdimi įvairūs pakitimai – nuo ​​susilpnėjusios vezikulinės iki bronchų kvėpavimas. Prie absceso ribos staiga išnyksta kvėpavimo garsai.

Perkusijos garso blankumas per PDA nesikeičia kvėpavimo judesiai, tačiau pasikeitus kūno padėčiai, pasislenka nuobodulio juosta. Kai pacientas yra su dešinės pusės abscesu kairėje pusėje, nuobodulio zona pasislenka į kairę. Pūlinys pasitrauks nuo dešinės krūtinės ląstos šoninės sienelės, o tai pasireiškia aiškiu plaučių tonu.

Kepenų poslinkis ir virš jų esantis abscesas suteikia pagrindą gauti kepenų biuletenį. Jei krūtinė mušama iš nugaros kampu dešinė mentė pacientas, ranka, padėta į dešinįjį hipochondriją priekyje, pajus kepenų drebulį. Tai G. G. Yaure (1921) simptomas.

Su dešiniuoju PDA, kaip taisyklė, apatinis kepenų kraštas nusileidžia ir yra gerai apčiuopiamas.

Tiriant kairę krūtinės ląstos pusę nustatomi tie patys santykiai kaip ir dešinėje, kairysis diafragmos kupolas nepakyla taip aukštai kaip dešinysis (ne aukščiau III šonkaulio, o dešinysis - iki II šonkaulis).

Nugaros nuobodulys apatinėje krūtinės dalyje taip pat stebimas naudojant retroperitoninį PDA. Bukimo zona nepasiekia didelio aukščio. Pūlių kaupimasis retroperitoninėje erdvėje išlygina viršutinę juosmens duobės dalį, o kartais net išsikiša. Tokiais atvejais nustatomas skausmas, minkštųjų audinių pastoziškumas palpuojant ir skausmo nebuvimas priekyje (skirtingai nuo paranefrito).

Kartais krūtinės perkusija iš priekio atskleidžia žemiau plaučių tonusą ne nuobodulį, o timpanitą. Tai yra dujų požymis absceso ertmėje (dujų PDA). Perkusija atskleidžia 3 skirtingų tonų sritis – ryškų plaučių tonusą, dujinį timpanitą ir pūlių nuobodumą. PDA dujos pasislenka, kai keičiasi liemens padėtis. Jis visada yra viršutinėje PDA dalyje (Deve simptomas). Dujų ir skysčio santykis gerai atskleidžiamas rentgeno tyrimo metu. Auskultuojant absceso srityje girdimas krentančio lašo garsas, o greitai pasikeitus paciento padėčiai, pasigirsta Hipokrato „purškimo triukšmas“.

Kai atsiranda reaktyvusis pleuritas, perkusijos metu pastebimas keturių pakopų garsas - plaučių tonas, eksudato nuobodulys, būgninis dujų garsas, nuobodus pūlių ir kepenų tonas (L.D. Bogalkovas).

PDA diagnozavimo rentgeno metodai

PDA rentgeno diagnostikos pagrindas yra diafragmos būklės analizė; dujų nušvitimas, pūlių patamsėjimas. PDA sukelti pokyčiai plaučiuose, širdyje, kepenyse yra netiesioginiai jo požymiai.

Pirmasis tyrimas (fluoroskopija arba rentgenografija) atskleidžia PDA būdingus pokyčius: arba patamsėjimą virš diafragmos linijos (kaip kepenų šešėlio išsikišimas) naudojant PDA be dujų, arba nušvitimo židinį su apatine horizontalia linija. nuo plaučių atskirtas diafragmos lanku. Kartais galima pastebėti aukštesnę diafragmos kupolo padėtį ir sumažėjusį jo mobilumą.

PDA būdingas visiškas diafragmos kupolo nejudrumas paciento vertikalioje padėtyje ir nejudrumas arba minimalus pasyvus mobilumas horizontalioje padėtyje.

Naudojant PDA, nustatomas apatinių plaučių dalių, kurias pakelia aukštai stovinti diafragma, orumas. Šiuo atveju dažnai stebimos skysčių sankaupos – reaktyvioji efuzija – pleuros sinusuose. Rentgeno tyrimas padeda nustatyti pokyčius kaimyniniai kūnai: išilginės širdies ašies poslinkis, skrandžio deformacija, storosios žarnos blužnies kampo poslinkis iš viršaus į apačią.

Tačiau rentgeno metodas ne visada aptinka PDA. Taip nutinka arba dėl to, kad PDA „nesubrendo“ ir neįgavo formos, arba dėl to, kad tyrimo metu gautas vaizdas yra neteisingai įvertintas.

Dėl edemos ir diafragmos infiltracijos PDA ji sustorėja iki 8-17 cm.Diafragmos kupolo kontūrai tampa neryškūs ir neryškūs.

Būdingiausias PDA radiologinis požymis yra pakitimai diafragmos kaklo srityje. V. I. Sobolevas (1952) nustatė, kad naudojant PDA diafragmos kojelės tampa aiškiau matomos. Šis simptomas pasireiškia labai anksti PDA, todėl yra vertingas ankstyvai diagnozei.

Dėl dujų buvimo tuščiaviduriuose PD organuose, diferencinė PDA diagnostika su dujomis iš normalus vaizdas. Kairėje pusėje esantį PDA diagnozuoti sunku, nes skrandyje ir storojoje žarnoje yra dujų. Neaiškiais atvejais padeda fluoroskopija su bario suspensija, imama per burną.

Oras laisvajame BP rentgenogramoje nustatomas balno formos juostelės pavidalu virš kepenų, o po ja nėra skysčio lygio, kaip apatinėje PDA dalyje. Dujos plaučių abscese ir tuberkuliozės ertmėje yra panašios į PDA dujas, vienintelis skirtumas yra tas, kad jos yra virš diafragmos.

Didelę reikšmę diagnozuojant PDA turi pakartotiniai rentgeno tyrimai. Pacientai, kuriems pooperaciniu laikotarpiu atsiranda prasidedančios komplikacijos požymių, net jei jie yra lengvi, turi būti tiriami rentgeno spinduliais. Ypač vertingi serijiniai vaizdai, kuriuose ne tik aptinkamas PDA, nustatoma jo forma, lokalizacija, bet matoma ir proceso dinamika, pūlinio dydžio pokyčiai. Pakartotiniai tyrimai yra svarbūs pašalinus pleuros efuziją, kuri dažnai užmaskuoja PDA. Rentgeno metodas gali būti naudojamas absceso ertmės kontrolei. Dėl anatominių savybių PDA dažnai prastai ištuštinamas net per kanalizaciją. Fluoroskopija leidžia nustatyti paciento atsigavimo vėlavimo priežastis, jei tokių yra.

Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje pradėta taikyti kompiuterinė tomografija (KT). PDA diagnostikai šis metodas yra labai geras. Jo skiriamoji geba yra 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Atliekant KT, reikia atskirti skysčius pilvo ir pleuros ertmėse, nes diafragma dažnai nevaizduojama ašinėse tomogramose - tai optinis tankis lygus kepenų ir blužnies tankiui. Norėdami tai padaryti, pakartokite nuotraukas ant skrandžio ar sveikos pusės - yra organų poslinkis ir skysčio judėjimas. Skystis pleuros ertmėje yra užpakalinėje pusėje, pilvo ertmėje - priekyje ir vidurinėje pusėje, o tai atitinka AKS ir pleuros sinusų anatomiją. KT taip pat gali atmesti PDA, jei vaizdas nėra visiškai aiškus. Medžiagoje E.A. Bazhanovas („Kompiuterinė tomografija diagnozuojant subdiafragminius abscesus // Chirurgija, -1991-Nr. 3, p. 47-49) iš 22 stebėtų 49 pacientų, diagnozė PDA pašalinta po KT, likusiems 27 buvo patvirtinta ir nustatyta operacijos metu.

Kiti instrumentiniai PDA diagnozavimo metodai

Trumpai pakalbėkime apie kitus, išskyrus radiologinius, PDA diagnozavimo metodus.

Svarbiausias, pastaruoju metu plačiai taikomas metodas yra ultragarsas (sonografija, ultragarsas). Jo skiriamoji geba, palyginti su PDA, yra labai didelė ir artėja prie 90–95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Maži kairėje pusėje esantys PDA vizualizuojami šiek tiek blogiau, ypač tie, kuriuos supa pilvo ertmės sąaugos. Metodo vertė – jo nekenksmingumas, neinvaziškumas, galimybė dinamiškai stebėti ir kontroliuoti pūlingos ertmės pooperacinę būklę. Kontroliuojant ultragarsu, galima atlikti abscesų punkcinį drenažą (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Pastebimas skystųjų kristalų termografijos efektyvumas (Smirnov V.E., 1990), tačiau stebėjimų čia nedaug.

Laparotomija naudojama kaip paskutinis diagnostinės PDA paieškos etapas (be to, siekiant, jei įmanoma, abscesą nusausinti manipuliatoriais). Tačiau „uždaras“ PDA gydymo metodas pripažįstamas ne visiems (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Laparotomijos galimybes riboja ir ryškus lipnumo procesas pilvo ertmėje.

B.D.Savčukas (Malinovskis N.N., Savchuk B.D., 1986) pažymi izotopinio skenavimo su Ga 67 ir Zn 111 efektyvumą. Šie izotopai yra tropiniai leukocitams; šis metodas yra pagrįstas tuo. Leukocitai, gauti iš paciento, yra inkubuojami su izotopu ir grąžinami atgal. Leukocitai skuba į pūlingą židinį, ir bus padidėjęs „švytėjimas“. Metodas pritaikomas diagnozuojant ne tik PDA, bet ir kitus pilvo abscesus.

PDA laboratorinė diagnostika

Šie tyrimai užima didžiulę vietą diagnozuojant ir kontroliuojant PDA eigą. PDA analizėse nėra jokių konkrečių pakeitimų. Kraujo tyrimuose yra pokyčių, būdingų bendriems pūlingiems procesams (anemija, leukocitozė su poslinkiu į kairę, pagreitėjusi eritrocitų nusėdimas, disproteinemija, C reaktyvaus baltymo atsiradimas ir kt.). Be to, svarbu, kad šie pokyčiai išliktų gydant antibiotikais. Tam tikros informacijos apie PDA genezę galima gauti tiriant taškinius elementus (tirozino, hematoidino, tulžies pigmentų aptikimą).

Pagrindinės diferencinės diagnostikos pozicijos

PDA diagnozavimo procese tampa būtina jį atskirti nuo kitų ligų.

Pagrindinis skirtumas tarp PDA yra gili ligos židinio vieta, diafragmos kupolinė forma, aukšta jos padėtis, judesių apribojimas, taip pat timpanito ar nuobodulio atsiradimas po diafragma.

Pacientės, turinčios PDA, perkusijos metu dėmesį patraukia nuobodulys jai neįprastose vietose. Jis aptinkamas virš normalių kepenų ribų, kartais pasiekia II-III šonkaulius priekyje ir kaukolės vidurį už nugaros. Tokį vaizdą galima pastebėti esant eksudaciniam pleuritui.

Daug sunkesnė diferencinė diagnozė sergant baziniu pleuritu. Jo skiriamieji bruožai yra proceso vieta krūtinės ertmėje, staigus skausmo padidėjimas bet kokiu diafragmos judesiu, paviršinis ir greitas kvėpavimas. Tačiau diferencinė šių ligų diagnostika yra sunki (žr. 1 lentelę).

1 lentelė

PDA ir efuzinio pleurito diferencinės diagnostikos požymiai

PDA	Pūlingas pleuritas
Pilvo ligų istorija	Krūtinės ląstos ligų istorija
Su priekine PDA kupolo formos nuobodulys pasiekia II-III šonkaulius išilgai l. medioclavicularis	Aukščiausias duslumo taškas yra pažastyje, o iš ten dusmo garso lygis mažėja link stuburo ir į priekį (Garlando trikampis)
Virš nuobodulio, aiškus plaučių krašto judrumas giliai kvėpuojant	Plaučių kraštas virš nuobodulio yra nejudantis
Apatinėje plaučių skilčių- pūslinis kvėpavimas, staiga sustoja ties nuobodulio riba	Kvėpavimas sulėtėja palaipsniui
Balso drebulys padidėjo	Balso drebėjimas susilpnėja
Trinantis pleuros triukšmas per nuobodulį	Nėra pleuros trinties triukšmo (atsiranda sumažėjus efuzijai)
Tarp PDA nuobodulio ir širdies - nenormalaus plaučių garso sritis (sunkus simptomas)	Esant pūlingam pleuritui dešinėje, jo nuobodulys susilieja su širdimi
Nedidelis širdies poslinkis (su pakeltu kepenų kraštu)	Dažnai širdies poslinkis pagal išsiliejimo tūrį
Skausmas ir jautrumas apatinių šonkaulių srityje (s-m Kryukov)	Gali būti aukštesnis, virš efuzijos, IX-XI zonoje šonkaulių nėra
Yra pilvo simptomų	Nėra pilvo simptomų
Kepenų poslinkis žemyn (iki bambos)	Kepenų poslinkis yra retas ir mažas

Esant plaučių gangrenai, plačiai įsiskverbia į plaučių audinį, todėl perkusijos garsas tampa nuobodus, o tai gali būti panašu į PDA be dujų vaizdą. sunkus bendra būklė, aukšta kūno temperatūra; ryškūs plaučių reiškiniai ir neryškūs skrepliai leidžia teisingai diagnozuoti plaučių gangreną.

Sergant plaučių abscesais, priešingai nei PDA, pacientams pasireiškia užsitęsęs pasikartojantis karščiavimas, perkusijos garso dusulys, susilpnėjęs kvėpavimas, kai nėra švokštimo, plaučių ertmės simptomai su dujomis ir pūliais. Atidarius pūlinį, pūlingi skrepliai ilgą laiką išsiskiria į bronchą. Diferencinę diagnozę šiais atvejais palengvina echografija ir rentgenografija.

Ūminis piopneumotoraksas dažnai atsiranda po fizinio krūvio, suteikia šoko ar kolapso vaizdą su aštriais skausmais krūtinėje, dusuliu, blyškumu, kuris primena PDA proveržio į pleuros ertmę vaizdą. Prieš ūminį piopneumotoraksą pasireiškia ilgalaikė plaučių liga (tuberkuliozė, plaučių abscesas).

Kepenų absceso požymiai yra poūmis ligos eiga, pasikartojantis karščiavimas, skausmas dešinėje hipochondrijoje, kurį sustiprina kosulys ir įkvėpimas, diafragmos kvėpavimo takų susilpnėjimas, hepatomegalija su normalia priekinio kepenų krašto padėtimi. , kepenų ribų pokyčiai, pasikeitus kūno padėčiai, skausmas suprahepatinėje srityje, nebuvimas reaktyvusis pleuritas. Tiksliausią diferencinę diagnozę galima nustatyti echografija ir KT.

Retroperitoninės erdvės ligos gali sukelti simptomus, panašius į ekstraperitoninės PDA. Tai paranefritas, retroperitoniniai abscesai ir flegmona. Bendrų bruožų dėl šių ligų ir PDA yra skausmo lokalizacija nugaros ir užpakalinėje kūno dalyje, karščiavimas, odos patinimas. Paranefrito skausmas lokalizuotas tarp XII šonkaulio ir šukutės ilium, spinduliuoja iki šlaunies ir didėja keičiantis kūno padėčiai. Su paranefritu asmeninių reiškinių nėra. Židinys su juo yra arčiau kūno paviršiaus, todėl reiškiniai iš nugaros minkštųjų audinių atsiranda anksčiau ir atsiranda dažniau nei naudojant PDA. Nugaros kontūrai išsilyginę, serganti jos pusė išsipučia, tai ypač aiškiai matyti apžiūrint sėdintį pacientą. Sergant paranefritu, skausmas ryškesnis kampe tarp XII šonkaulio ir ilgųjų nugaros raumenų. Ir vėlgi, diagnozuojant lemiamą reikšmę turi ultragarso ir KT rezultatai.

2 lentelė

PDA ir tulžies pūslės ligų diferencinė diagnostika

Cholecistitas	PDA
Karščiavimas	Karščiavimas
Skausmas dešinėje hipochondrijoje	Skausmas dešinėje hipochondrijoje
Susijęs su prasta mityba	Nesusijęs su dieta
Pašalintas narkotikų	Nepašalinamas vaistais
Nutukimas kaip predisponuojanti būklė	Buvusi pūlinga liga, trauma (operacija)
Ker, Ortner, Murphy (+) simptomai	Ker, Ortner, Murphy (-) simptomai
Dešiniojo pečių juostos odoje nėra hiperestezijos zonos	Dešinio dilbio odoje yra hiperestezijos zona
Normalus stovėjimas ir diafragmos mobilumas	Aukšta diafragmos padėtis ir jos judesių apribojimas
Ligos eiga yra protarpinė, su remisijomis	Kursas yra daugiau ar mažiau ilgas, be remisijų
Skausmas dešinėje hipochondrijoje	(+) Kryukovo simptomas

3 lentelė

PDA diferencinė diagnostika ir diafragminė išvarža

PDA	Diafragminė išvarža
PD ligos istorija (tiksliau, jos organai)	Traumos istorija iki ligos pradžios
Liga vystosi priklausomai nuo uždegimo tipo ilgesniu ar trumpesniu laikotarpiu	Liga tęsiasi metų metus ir pasireiškia skausmu bei žarnyno praėjimo sutrikimų simptomais.
Kartais sunkus PD uždegimas	Nėra uždegiminių reiškinių
Diafragma aukšta, perkusijos nuobodulys (ne dujinis abscesas), timpanitas su dujų abscesu	Dusulys virš diafragmos, kai tankūs organai yra išvaržoje. Diafragmos timpanitas, kartais nuobodulys dėl po ja esančių tuščiavidurių organų (skrandžio) turinio
Rentgeno spinduliai: po aukštai stovinčia diafragma pusrutulio formos dujos ir po ja horizontalus pūlių lygis	Rentgeno spinduliai: aptemimas po diafragma - jei yra kepenų išvarža, pasmaugto organo peristaltika, kartais skysčio lygis. Padeda kontrasto tyrimas su pagrindu
Rentgeno nuotraukos stabilumas	Tipiškas (!) rentgeno nuotraukos nenuoseklumas

PDA gydymas

PDA gydymo pagrindas – chirurginis gydymas (atidarymas ir drenažas). Paprastai jis papildomas konservatyvia terapija (detoksikacija, antibakteriniu, simptominiu). Bet pakeiskite chirurginė intervencija konservatyvūs metodai negali. Todėl šiame skyriuje bus aptariami chirurginiai metodai, tiksliau, įvairūs PDA atidarymo būdai.

PDA atidarymo operacija toli gražu nėra saugi intervencija, susijusi su anatominės ypatybės abscesų vietą ir ilgą laiką sukelia didelį mirtingumą. Klausimas apie geriausią PDA veikimą iš tikrųjų kyla į saugios prieigos prie jo klausimą.

Didžiausias būdų skaičius chirurginis gydymas PDA buvo pasiūlyta XIX amžiaus pabaigoje ir XX amžiaus pradžioje. Šiuo metu atnaujinamos kelios paprasčiausios, trumpiausios ir saugiausios PDA prieigos.

Kiekvienu individualiu atveju požiūrį į PDA lemia PDA lokalizacija ir topografiniai bei anatominiai ryšiai absceso srityje.

Tačiau operacijos metu yra keletas bendrųjų nuostatų, neatsižvelgiant į intervencijos metodą. Tai apima paciento padėtį ant operacinio stalo. Pacientas turi gulėti ant sveiko šono arba ant nugaros, šiek tiek pasviręs į sveikąjį šoną, po kūnu padėtas volelis. Pastačius ant šono, ant stalo gulinti koja yra sulenkta ir pritvirtinta prie jos.

Anestezija operacijų metu dažniausiai būna bendra.

Pjūvis dažnai daromas absceso srityje, bet nebūtinai jo centre. Dažniau abscesas staigiai atidaromas per nedidelį pjūvį ir tada žnyplėmis skylutė padidinama iki norimo dydžio. PDA ištuštinimas turi būti atliekamas lėtai, kitaip pacientas gali sugriūti. Ištuštėjus abscesui, reikia peržiūrėti pūlinio ertmę, pirštu nuplėšti esamas sruogas, plačiai atverti kišenes ir įdubas, pašalinant tarp jų esančius džemperius. Be to, būtina užtikrinti gerą absceso ertmės drenažą. Anksčiau dažniausiai buvo naudojami tamponai su Višnevskio tepalu, įvedami į ertmę, kartais įvedami tamponai ir drenažas. Pastaraisiais metais populiariausias (kaip veiksmingesnis) metodas yra PDA ertmės įsiurbimo-siurbimo drenažas, ypač naudojant dvigubo liumenų silikono drenažus (pagal Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Taikant šį gydymo metodą, greičiau išvaloma pūlinio ertmė, sutrumpėja paciento buvimo ligoninėje trukmė.

Dažniausios prieigos prie labiausiai paplitusios lokalizacijos RAP

Transpleurinė prieiga prie viršutinių priekinių ir užpakalinių abscesų

Virš PDA vietos, pageidautina apatiniame jo krašte, daromas 10-12 cm ilgio odos pjūvis. Audinys išpjaustomas sluoksniais iki šonkaulio. 1-2 šonkauliai rezekuojami subperiosteališkai. Po to išilgai žaizdos kraštų uždedami siūlai, sujungiant ir susiuvant periostą bei šonkaulio pleurą su diafragmine. Siūta adata, arba pertrauktomis siūlėmis, arba su pertrūkiais. Po susiuvimo, siūlų apribotoje vietoje daromas pjūvis, tuo tarpu perpjaunami susiūti pleuros lakštai, giliau įpjaunama diafragma ir ištuštinamas pūlinys. Tamponai (drenažai) įvedami į absceso ertmę.

Šio metodo sunkumas ir pavojus yra tas, kad operacija atliekama judančia diafragma ir reikalauja puiki technologija. Ne visada pavyksta išvengti pūlių išsiskyrimo per pradūrimus diafragmoje, kartais lūžta krūtinė, sunkiai susiuvamos joje esančios skylės, todėl kyla didelis pūlingo pleurito pavojus.

Dešinės pusės pleuros prieiga prie priekinių ir viršutinių abscesų yra universali. Šoninis požiūris.

10–12 cm ilgio odos pjūvis daromas linijomis išilgai X šonkaulio, lygiagrečios tariamam pleuros sinuso kraštui. Oda suskilusi poodinis audinys, įpjautas m.serratus post.; IX ir X šonkauliai rezekuojami 8-10 cm.. Pjaunami ploni pluoštiniai pluoštai, fiksuojant sinuso kraštą prie šonkaulių kraštų. Po to sinuso kraštas lengvai išsisluoksniuoja nuo krūtinės sienelės, diafragmos ir juda aukštyn. Pleuros plyšimai iš karto susiuvami. Pjūvis išilgai skaidulų atskleidžia intraperitoninę fasciją ir diafragminę pilvaplėvę virš absceso. Diafragma išpjaustoma išilgai žaizdos, jos viršutinis kraštas ketgutu susiuvamas prie krūtinės raumenų. Jie praduria pūlinį ir, gavę pūlių, atidaro. Jei pūlių negaunama, pilvaplėvė nulupama į šonus ir praduriama įvairiomis kryptimis, kol randamas pūlinys, o po to jis ištuštinamas pjūviu. Revizija pusiaukelėje, sienų išlyginimas, tamponavimas (drenažas).

Privažiavimas iš galo

Odos pjūvis palei 11 šonkaulį, pradedant nuo ilgųjų nugaros raumenų. Atidengiamas ir rezekuojamas XI šonkaulis (jei reikia, XII galas), bukais atskiriami tarpšonkauliniai raumenys. Mobilizavus sinusą (žr. mobilizavimo techniką aukščiau), pleura atskiriama nuo šonkaulių (su tvarsčiu), tada nuo diafragmos ir stumiama aukštyn. Išilgai skaidulų perpjaunamas diafragmos raumuo, atidaromas RAP. Atidarymas, drenažas. Jei pjūvio vietoje pūlinio nėra, nulupkite pilvaplėvę nuo apatinio diafragmos paviršiaus, kol bus rastas pūlinys.

Ekstraperitoninė prieiga prie šonkaulių. Privažiavimas priekyje ir šonuose

Odos pjūvis 10 cm ilgio lygiagrečiai šonkaulių lankui, pradedant nuo šoninio tiesiojo pilvo raumens krašto ir iki l.axillaris ant. (priekinis požiūris) arba pagal l.medioclavą. į l.axillaris media. Išpjaukite audinį iki aponeurozės ir skersinio raumens skaidulų. Pristatančioje jo dalyje daromas pjūvis, šonkaulių lankas patraukiamas į viršų ir į priekį. Chirurgas pirštu slysta aukštyn išilgai skersinės fascijos, nušveičia ją nuo vidinio skersinio raumens paviršiaus ir apatinio diafragmos paviršiaus. Nustatęs svyravimą, chirurgas atidaro abscesą pakeldamas pirštą aukštyn. Jei abscesas neapčiuopiamas, daroma punkcija. Prieigos trūkumas yra pūlių susilaikymas, jei šonkaulių lanko kraštas prispaudžiamas prie kepenų. Tam gali prireikti priešpriešinio atidarymo. Antrasis odos, audinių ir paviršinės fascijos pjūvis daromas 5-6 cm už žaizdos ribų, po to per pirmąjį pjūvį žnyplėmis nušveičiamas pilvo sienelės audinys. Iš antrojo pjūvio panašiai įsiskverbia į pirmąjį. Nuo naujos žaizdos chirurgas nušveičia pilvaplėvę ir išpjauna ją po pūliniu jos apačioje (K.S. Šachovo metodas, 1960).

Privažiavimas iš galo

Odos pjūvis 12-15 cm lygiagrečiai ir žemiau XII šonkaulių, audinių išpjaustymas iki m.serratus post.inf. Išpjaukite audinį, kai žaizda išsiplėtė iki skersinės fascijos. Fasijos, skaidulų ir pilvaplėvės atsiskyrimas nuo apatinio diafragmos paviršiaus. Diafragma išpjaustoma, PDA nusausinamas.

Viršutinės vidurinės linijos prieiga su priekiniu PDA

Viršutinė mediana pjūvis iki skersinės fascijos 8 cm Preperitoninių audinių infiltracija novokainu. Pilvaplėvės atskyrimas pirštu aukštyn ir į šonus. Absceso atidarymas.

Transperitoninis pošonkaulinis požiūris

Taikyti su priekiniu PDA. Sluoksniuotas pilvo sienelės pjūvis ant piršto žemiau šonkaulio krašto nuo tiesiojo raumens iki l.axillaris media. Atidarius pilvo ertmę, atliekama PDA paieška. Prisiūkite apatinį kepenų kraštą apatinė lūpažaizdos pilvo ertmę apriboti. Tamponai turi būti įkišti į išorinį žaizdos kampą pilvo ertmėje. Atidarymas, drenažas.

Ekstrapleurinė užpakalinė prieiga prie užpakalinių ekstraperitoninių abscesų

10-15 cm pjūvis už išilgai XI šonkaulio. Jo rezekcija (tarpinė suma). Jie ieško pereinamosios pleuros raukšlės, jos mobilizacijos. Diafragma atidengta ir išpjaustoma išilgai skaidulų iki pilvaplėvės. Jei randamas abscesas, pilvaplėvė išpjaustoma, priešingu atveju pilvaplėvė išsluoksniuojama nuo apatinio diafragmos paviršiaus ir randamas pūlinys.

Ekstraperitoninė užpakalinė prieiga

Tinka užpakaliniam ekstraperitoniniam PDA. Pjūvis yra žemiau ir lygiagretus XII šonkauliui, pradedant 3 skersiniais pirštais nuo paravertebralinės linijos iki pažasties. Išardykite audinius iki skersinės fascijos (jei reikia, rezekuokite XII šonkaulį). Tolimesni veiksmai yra tokie patys kaip ir priekinio priartėjimo atveju. Su retroperitonine prieiga sukuriamos palankiausios sąlygos PDA drenavimui.

Pooperacinis pacientų valdymas

Atidarius PDA, jo ertmė likviduojama skirtingos datos. Pasak V.M.Belogorodskio (1964), tai yra 30-50 dienų. Naudojant aktyvų tiekimo ir išmetimo drenažą, ertmė užsidaro vidutiniškai per 20-27 dienas (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Po operacijos pacientams turi būti sudaryta padėtis, palanki pūlių ištekėjimui. Su užpakaliniais pjūviais – Fovlerio; priekyje ir šone - šone. Pirmąjį padažą geriausia daryti po 5-7 dienų; tamponus reikia išimti palaipsniui.

Labai naudingas pooperaciniu laikotarpiu fizioterapija, kvėpavimo pratimai, ankstyvas paciento aktyvinimas. Antibiotikai skiriami pagal griežtas indikacijas (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), vienas iš jų yra pleuros ertmės atidarymas operacijos metu. Po operacijos būtina tinkama anestezija, kuri skatina motorinės veiklos pasireiškimą.

Tinkamai pasirinkus prieigą ir gerai atlikus operaciją, prognozė yra palanki. Mirtingumas po operacijos dažniausiai atsiranda dėl gretutinės ligosširdies ir plaučių sistema. A.L.Bystritskio duomenimis, mirtingumas siekia 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Bibliografija

1. Aliev S.A. Subdiafragminių abscesų diagnostika ir gydymas // Chirurgija, - 1991 - Nr 3 p. 47-49

2. Bazhanovas E.A. Kompiuterinė tomografija diagnozuojant subdiafragminius abscesus // Chirurgijos biuletenis - 1986 - Nr. 11, p. 26-29

3. Belogorodskis V.M. Subdiafragminis abscesas. L., Medicina, 1964. 151 p.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Subdiafragminių abscesų gydymas // Tarybinė medicina, - 1986 - Nr. 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikovas V.I. Pilvaplėvės ertmės abscesai po apendektomijos // Klinikinė chirurgija - 1984 - Nr. 4 p.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Pooperaciniai subdiafragminiai abscesai ir jų gydymas // Chirurgijos biuletenis, - 1988 - Nr. 10 v. 141 - p. 102-105

7. Gumerovas A.A., Gainanovas F.Kh., Mamlejevas I.A., Semkinevas V.A., Birjukovas A.V. Subdiafragminis abscesas sergant retrocekaliniu apendicitu vaikams // Chirurgijos biuletenis – 1992 m. – Nr. 1,2,3 p. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultragarso diagnostika su ūminiu chirurginės ligos pilvo ertmės organai // Chirurgija - 1984 - Nr. 1 p. 89-91

9. Zaicevas V.T., Slyshkovas V.P., Osmanovas R.I. Subdiafragminiai abscesai // Klinikinė chirurgija, - 1984 - Nr. 1 p. 59-61

10. Zaicevas V.T., Slyshkov V.P. Subfreninis abscesas // Klinikinė chirurgija. - 1985 - Nr 5 p. 64-65

11. Kalininas N.N., Bystritsky A.L. Gydymo metu uždaras automatinis užprogramuotas aspiracinis-praplovimo drenažas intraabdominaliniai procesai// Chirurgija - 1980 - Nr 12 p. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkcinis abscesų drenažas kepenyse ir pilvo ertmėje kontroliuojant echotomoskopiją ir laparoskopiją // Klinikinė chirurgija - 1990 - Nr. 1 p. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Retos subdiafragminio absceso priežastys // Medicinos verslas - 1982 - Nr. 12 p. 51-52

14. Malinovskis I.N., Savčukas B.D. Liekamieji pilvo ertmės abscesai // Chirurgija - 1986 - Nr 10 p. 123-127

15. Malkova S.I. Subdiafragminių abscesų taktika // Chirurgijos biuletenis – 1986 – Nr. 6, t. 142 p. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdiafragminis abscesas // Chirurgijos biuletenis - 1988 - Nr. 3 v.140 p. 52-55

17. Ryskulova K.R. Perkutaninis kepenų ir subdiafragminės erdvės abscesų drenažas // Kirgizijos sveikatos priežiūra - 1988 - Nr. 6 p. 43-44

18. Smirnovas V.E., Vartajevas I.E., Lavreninas P.M. Užpakalinio subfreninio absceso diagnostika naudojant skystųjų kristalų termografiją // Klinikinė chirurgija - 1990 - Nr. 1 p.72

19. Suleimenova R.N. Subdiafragminių ir subhepatinių abscesų diagnostika // Kazachstano sveikatos priežiūra - 1988 - Nr. 5 p. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Diagnostinė ir gydomoji laparoskopija dėl komplikacijų po pilvo organų operacijų // Klinikinė chirurgija - 1989 - Nr. 1 p.58