Lėtinės pleuros empiemos komplikacijos ir pasekmės. Pleuros empiemos diagnozė

Pleuritas yra ūmus arba lėtinis uždegimas visceralinė ir parietalinė pleura. Išskirkite: fibrininį (sausą) pleuritą, eksudacinis pleuritas pūlingas pleuritas. Pleuros empiema yra pūlių sankaupa pleuros ertmėje. Piopneumotoraksas yra pūlių ir oro susikaupimas pleuros ertmėje.

Pleuros empiemos klasifikacija

Kilmė:

1) Pagrindinis:

a) sužeistas po traumų su kaulų pažeidimu krūtinė, po traumos nepažeidžiant kaulų;

b) po chirurginės intervencijos ant plaučių ir tarpuplaučio organų;

c) dėl bakteriemijos.

2) Antrinis - atsiranda dėl infekcijos plitimo iš uždegiminio proceso paveiktų organų (plaučių, tarpuplaučio ir subdiafragminės erdvės organų, krūtinės ląstos):

a) kontaktiniu būdu (meta- ir parapneumoninis);

b) limfogeninis kelias;

c) hematogeniniu būdu.

II. Pagal patogeno pobūdį:

Nespecifinis (streptokokinis, pneumokokinis, stafilokokinis, diplokokinis, anaerobinis).

Konkretus:

a) tuberkuliozė;

b) aktinomikotinė;

c) sumaišytas.

III. Pagal eksudato pobūdį:

1. Supuvęs.

   Pūlingas puvimas.

IV. Pagal ligos stadijas:

1. Ūmus (3 mėn.).

2. Lėtinė (virš 3 mėn.).

V. Iš prigimties ir nusiteikimo pūlinga ertmė, pūlių kiekis jame:

1) nemokama empiema (bendra, vidutinė, maža);

2) encistruota empiema – daugiakamerė, vienkamerė (viršūninė, parietalinė, tarpuplaučio, bazinė, tarpskilvelinė);

3) dvišalis pleuritas(nemokama ir ribota).

VI. Pagal pranešimo pobūdį išorinė aplinka:

1) nebendrauja su išorine aplinka (tikroji empiema);

2) bendrauja su išorine aplinka (piopneumotoraksas).

Lėtinės empiemos atveju - liekamoji empiemos ertmė su broncho-pleuros, pleuro-odos arba broncho-pleuro-odos fistule.

VII. Pagal komplikacijų pobūdį:

1) nesudėtingas;

2) komplikuota (subpectoral flegmona, plaučių fibrozė, sutrikusi inkstų funkcija, kepenys, mediastinitas, perikarditas ir kt.).

Etiologija, patogenezė, patomorfologija.

Empiemos priežastys yra šios:

1) plaučių absceso (pūlinio), įskaitant tą, kuris susisiekia su bronchų spindžiu, proveržis į pleuros ertmę ir piopneumotorakso išsivystymas;

2) patekimas į infekcijos pleuros ertmę per krūtinės ląstos žaizdą;

3) rezekuoto plaučio broncho kelmo siūlų gedimas;

4) perforacija į tuščiavidurio organo (stemplės, skrandžio, storosios žarnos) pleuros ertmę;

5) stemplės-skrandžio ar stemplės-žarnyno anastomozių siūlių gedimas.

Bakterinių toksinų poveikis, intoksikacijos išsivystymas, viršutinės tuščiosios venos (eksudato, oro) suspaudimas, plaučių ventiliacijos sutrikimas dėl plaučių suspaudimo eksudatu (oru), hipoproteinemija, hidrojoniniai sutrikimai, rūgščių-šarmų būklės pokytis. , hipoksija ir kiti homeostazės sutrikimai yra pagrindiniai veiksniai, lemiantys sutrikimų, atsirandančių ūminės pleuros empiemos, patogenezę.

Klinika.

Ūminė pradžia su dideliu temperatūros pakilimu, skausmu šone, didžiuliu šaltkrėtimu, tachikardija, didėjančiu dusuliu.
Fizinė apžiūra nustato atitinkamos pusės krūtinės ląstos judrumo ribotumą kvėpavimo metu, trumpėjimą perkusijos garsas eksudato srityje. Kvėpavimas auskultacijos metu smarkiai susilpnėja arba visai negirdimas. Tarpšonkaulinėse erdvėse yra patinimas ir skausmas. Perkusija ir radiologiškai nustatė tarpuplaučio poslinkį sveikąja kryptimi. Radiologiškai, taip pat empiemos pusėje, nustatomas intensyvus tamsėjimas - skystis, su įstriža (išilgai Damuazo linijos) arba horizontalia (piopneumotorakso) viršutine riba. Kraujyje leukocitozė siekia 20-30x10 9 / l, yra poslinkis leukocitų formulėį kairę, ESR padidėja iki 40-60 mm/val.

Pleuros punkcijos technika.

Pleuros punkcija atliekama sėdint, dažniausiai VI-VIII tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai užpakalinės pažasties linijos, didžiausio perkusinio garso blankumo vietoje. Vienu metu nerekomenduojama išsiurbti daugiau nei 1000-15000 ml skysčio.

Skystis, gautas punkcijos metu, yra veikiamas specialios studijos: citologiniai, bakteriologiniai ir kt.

Gydymas.

Gydymo principai ūminė empiema pleura:

Pūlių ir oro pašalinimas iš pleuros ertmės (punkcija, nuolatinis pleuros ertmės drenažas).

Infekcijos slopinimas pleuros ertmėje, infekcijos šaltinio pašalinimas (antibiotikų vartojimas pagal mikrofloros jautrumą lokaliai ir parenteraliai, paskyrimas sulfatų vaistai, proteolitinių fermentų panaudojimas lokaliai).

Plaučių tiesinimas (efuzijos pašalinimas, mankštos terapija).

Kūno reaktyvumo didinimas (kraujo perpylimas, plazma, gama globulino įvedimas, imunoterapija, vitaminai).

Detoksikacinė terapija.

Kompleksinė homeostazės sutrikimų korekcija po sindromo

Ūminės empiemos operacijos indikacijos yra: „ūminė“ piopneumotorakso forma, kuri vystosi. įtampos pneumotoraksas(skubi punkcija, pleuros ertmės drenažas); nesėkmingas punkcijos gydymas; broncho-pleuros fistulės buvimas; derinys su plaučių abscesu, netinka konservatyviam gydymui.

Esant ūminei pleuros empiemai, tinkamiausias variantas yra tarpšonkaulinė torakotomija su kruopščiu pūlių ir fibrino pašalinimu, pleuros ertmės dezinfekavimas antiseptikais ir proteolitiniais fermentais, pleuros ertmės drenavimas drenažo vamzdeliais tolesniam naudojimui. uždaras gydymas. Kitos operacijos, naudojamos empiemai gydyti, apima Skirtingos rūšys torakoplastika.

Lėtinės empiemos gydymas atliekamas tik chirurginiu būdu. Surengtas visiškas pašalinimas empiema pleuros maišelis - pleurektomija su plaučių dekortikacija. Tokia operacija veda prie plaučių išsiplėtimo ir pagerina kvėpavimo funkciją. Esant pūlingiems židiniams plaučiuose, jis papildomas įvairių variantų plaučių rezekcija: segmentinė, kakta, pulmonektomija.

Klinikinis terminas „lėtinė pleuros empiema“ reiškia pūlingą-destrukcinį procesą liekamojoje pleuros ertmėje su dideliais ir nuolatiniais morfologiniais pokyčiais, kuriam būdinga ilga eiga su periodiškais paūmėjimais.

Lėtinė empiema pasireiškia 4–20% pacientų, sergančių ūmine pleuros empiema.

Etiologija ir patogenezė.

Skirtingai nuo ūminės pleuros empiemos, mišri flora yra daug dažnesnė, kai vyrauja gramneigiamos bakterijos (Escherichia, Pseudomonas aeruginosa).

Likutinė ertmė gali susidaryti dėl kelių priežasčių:

1. Sugriuvusių plaučių dalių švartavimasis su tankiomis organizuotomis skaidulinėmis masėmis, kurioms netaikomas lizinis gydymas.

2. Didelis sutankinimas ir sklerozė plaučių audinys.

3. Rezekuoto plaučio ir pleuros ertmės tūrių neatitikimas.

4. Plaučių dalies atelektazė dėl bronchų medžio obstrukcijos.

Jei sergant ūminiu pūlingu pleuritu plaučiai nėra visiškai išsiplėtę, tai tarp pleuros gaubtų lieka ertmė, kurios sienelės padengtos granuliaciniu audiniu. Laikui bėgant šis audinys subręsta ir virsta pluoštiniu jungiamuoju audiniu, tai yra, tampa tankesnis. įlindo į plaučius Pradinis etapas liga išlieka paslanki ir kai pleuros ertmė išsiskiria iš eksudato, ji plečiasi, o eksudatui susikaupus vėl nuslūgsta. Esant ilgam eksudacinio uždegimo eigai, plaučiai pasidengia jungiamuoju audiniu, tarsi apvalkalu, ir praranda galimybę išsitiesti. Šios pluoštinės pleuros perdangos vadinamos švartavimu. Ilgai ligos eigai jie pasiekia didelį storį (2–3 cm ar daugiau) ir tankį.

Todėl užsitęsęs uždegimas yra viena iš lėtinės pleuros empiemos priežasčių.

Antroji lėtinės pleuros empiemos priežastis yra plaučių fibrozė su elastingumo praradimu. Panašūs pakitimai plaučiuose gali išlikti ir po pneumonijos, ir po pūlinių.

Lėtinės empiemos atsiradimui ypač svarbūs krūtinės sužalojimai.

Be to, kad atvira pleuros empiema daugeliu atvejų (iki 25%) turi sunkią klinikinę formą, ją komplikuoja bronchų fistulės, kurios sukelia lėtinę empiemą, nes sąlygos plaučiams ištiesinti yra labai sunkios. nepalankus. Svetimkūniai, patekę į pleuros ertmę traumų metu (kulkos ir kriauklių skeveldros, drabužių atraižos, taip pat tamponai ar drenai, likę gydant pūlingą pleuritą), palaiko lėtinį pūlinį ir atitolina plaučių išsiplėtimą.

Pleuros ertmėje gali būti svetimkūnių retais atvejais Sequesters sergant šonkaulių osteomielitu. Kartais šonkaulių osteomielitas ir šonkaulių chondritas gali palaikyti lėtinį pūlingą ribotą pleuros ertmės plotą per susidariusias vidines pūlingas fistules, kurios atsiveria į pleuros ertmę.

Lėtinė pleuros empiema stebima po radikalių plaučių operacijų – pneumonektomijos, lobektomijos ir segmentinių rezekcijos.

Pagrindinės lėtinės pleuros empiemos vystymosi sąlygos yra nepakankamas plaučių išsiplėtimas, kai susidaro nuolatinė liekamoji pleuros ertmė ir infekcijos palaikymas šios ertmės sienelėse. Pagrindiniai ir pagalbiniai veiksniai yra bronchų fistulės, chondritai, sklerotiniai pakitimai sugriuvusiose plaučių dalyse, o esant pooperacinei empiemai – po rezekcijos likusio plaučių dydžio ir pleuros ertmės tūrio neatitikimas.

Bronchopleurinės fistulės yra labiausiai bendra priežastis nuolatinės pleuros ertmės ir lėtinės pleuros empiemos vystymasis.

Dažnai lėtinės pleuros empiemos priežastis yra patologiniai plaučių pokyčiai, kuriuose vyksta infekcinis procesas (bronchiektazija, lėtinis abscesas, pneumosklerozė).

Infekcinis procesas ertmės sienelėse gali išlikti ilgą laiką dėl nesavalaikių ir prastų sanitarinių sąlygų iš fibrininių-pūlingų pleuros lakštų sluoksnių, kuriuose išsivysto patologinės granuliacijos su pasikartojančiomis sunaikinimo vietomis ir mažų ertmių susidarymu. Be to, tokie sluoksniai prisideda prie pneumosklerozės vystymosi ir pūlingos ertmės išsaugojimo.

Visi šie priežastiniai veiksniai, prisidedantys prie lėtinės pleuros empiemos išsivystymo ar jos atsiradimo, yra pagrįsti nesavalaikiu arba nepakankamu ūminės pleuros empiemos gydymu, medicinos taktika, sunkūs destruktyvūs plaučių, pleuros ir krūtinės sienelės pokyčiai.

Remiantis klinikiniais ir morfologiniais požymiais, išskiriamos trys lėtinės pleuros empiemos stadijos:

Pirmoji stadija, trunkanti iki 5 mėnesių nuo ūminės pleuros empiemos pradžios, pasižymi uždegiminio proceso nusileidimu pleuros srityje ir laipsnišku pleuros lakštų storėjimu dėl besivystančio granuliacinio audinio pleuros ir fibrininiuose sluoksniuose. Aplink liekamąją ertmę susidaro masyvūs intrapleuriniai švarteliai, ribojantys pūlingą židinį. Pūlingos ertmės talpa, kaip taisyklė, yra 100-300 ml, ir tik retais atvejais atsiranda tarpinė pleuros empiema. Pleuros raiščiai subrendę, gausiai infiltruoti histiolimfocitinėmis ląstelėmis. jungiamasis audinys. Palaipsniui vyksta tolesnis brendimas ir jungiamojo audinio fibrozė. Su progresu pūlingas procesas gali susidaryti nauji fibrino sluoksniai ir susiformuoti jaunesnio granuliuoto jungiamojo audinio sluoksnis. Destrukcinis procesas plinta į gilesnius pleuros sluoksnius, aplinkinius audinius ir organus; šonkauliai deformuoti; tarpšonkauliniai tarpai susiaurėja. Skaidulinės sruogos nukrypsta nuo parietalinės pleuros už intratorakalinės fascijos ir į tarpšonkaulinius tarpus, sukeldamos kraujagyslių suspaudimą ir obliteraciją, išemiją su laipsniškai progresuojančia vidinio raumenų sluoksnio fibroze. Vietomis tarp pleuros paviršių susidaro sąaugų, dėl kurių susidaro kelių kamerų empiema.

Antroji lėtinės empiemos stadija apima laikotarpį nuo 5 mėnesių iki 1 metų, pasireiškianti lėtinės intoksikacijos požymiais ir retesniais pūlinio proceso paūmėjimais nei pirmuoju laikotarpiu. Patologiniai pakitimai yra ryškesni: ant parietalinės pleuros pluoštinių švartavimosi storis siekia 3-4 cm ar daugiau, ant visceralinės pleuros pluoštinės perdangos tankėja, tarpšonkauliniai raumenys susitraukia ir juos pakeičia jungiamasis audinys, susiaurėja tarpšonkauliniai tarpai, dėl masinio atsiskyrimo išsilygina diafragma, sumažėja ir pleuros ertmės tūris, plaučiai praranda galimybę kvėpuoti. Tačiau šie pokyčiai vis tiek gali būti grįžtami.

Trečiajai lėtinės empiemos stadijai (po 1 metų) būdingi sunkesni vietiniai ir bendri pakitimai. Pleuros pluoštiniuose audiniuose ir krūtinės siena kalkių druskų nuosėdos atsiranda atskirų inkliuzų, o kartais ir ištisinių sluoksnių pavidalu. Tarpinis plaučių audinys ir bronchai gali labai skirtis. Empyemos ertmės infekcija sukelia intoksikaciją, kai kuriais atvejais išsivysto parenchiminių organų amiloidozė.

1 etapas: remisijos metu pacientas jaučiasi sveikas, o paūmėjimo laikotarpiu yra ūminės empiemos klinika

2 etapas: pūlingos intoksikacijos klinika, kosulys su pūlingais skrepliais (su trumpalaikiais pagerėjimais)

3 etapas: kvėpavimo nepakankamumas, inkstų amiloidozė

Diagnostika.

Lėtinės empiemos diagnozė yra paprasta. Labai svarbu turėti rentgeno tyrimo metodus. Paprastai tyrimas pradedamas atliekant standartines krūtinės ląstos rentgenogramas dviem projekcijomis, kai kuriais atvejais būtina atlikti laterografiją. Liekamosios pleuros ertmės turinio pobūdis nustatomas ją punkuojant.

Norint išsiaiškinti pūlingos ertmės lokalizaciją ir dydį, parodyta jos sienelių konfigūracija, pleurografija ir fistuografija. Tomografija, bronchografija ir angiopneumografija turi didelę reikšmę vertinant plaučių būklę ir pasirenkant gydymo metodą. Ilgai esant lėtinei empiemai kolapsuotame plautyje, atsiranda negrįžtamų morfologinių pakitimų, kurie reikšmingai pablogina plaučių funkcionalumą.

Bronchografija leidžia nustatyti bronchų medžio būklę, nustatyti bronchopleurinių fistulių lokalizaciją ir pobūdį, nustatyti lėtinės proceso eigos priežastį (bronchektazija, lėtinis abscesas ir kt.). plaučiai yra: 1) "tuščios zonos" buvimas iš - nekontrastingiems bronchams sugriuvusiose plaučių dalyse; 2) bronchų konvergencija, sumažėjus jų išsišakojimui; 3) įvairių tipų deformacijos, vingiai. bronchų medžio, dažnai su bronchektazės formavimu.

Angiopulmonografija (bendroji arba atrankinė) skiriama tik tais atvejais, kai neinvaziniai tyrimo metodai neduoda aiškaus supratimo apie plaučių būklė virš siūlės.

Plaučių skenavimas leidžia ištirti plaučių cirkuliaciją (perfuzijos skenavimas) ir plaučių ventiliaciją (ventiliacijos nuskaitymas).

Lėtinės pleuros empiemos gydymas susideda iš bendrųjų priemonių, skirtų visam paciento kūnui, ir sanitarijos bei pūlingo židinio pašalinimo priemonių.

Paūmėjus pūlingam procesui, bendrojo gydymo užduotys yra tokios pačios kaip ir esant ūminei pleuros empiemai. Remisijos stadijoje, kai liga daugiausia pasireiškia pleurokutanine fistule be intoksikacijos požymių ir ryškių homeostazės sutrikimų, atliekamas tik atstatomasis ir gretutinių ligų gydymas, jei tokių yra. Pasiruošimo prieš operaciją trukmė ir apimtis kiekvienam pacientui nustatomi individualiai. Tokiu atveju reikia naudoti visas priemones, kurios padėtų pašalinti pūlių susilaikymą ertmėje, išvalyti empiemos sienas ir sumažinti likusios pleuros ertmės dydį.

Lėtinės pleuros empiemos chirurginio gydymo užduotys sumažinamos iki židinio pašalinimo infekcinis procesas ir nuolatinės likusios pleuros ertmės pašalinimas.

Lėtinės empiemos plaučius labai sunku pašalinti dėl tankių pluoštinių raiščių sukibimo su visceraline pleura. Dekortikacija bus veiksmingesnė, o plaučiai geriau išsiplės po operacijos, jei bus padalinti tarpskilties plyšiai ir mobilizuotas visas plautis (pneumolizė). Tam reikia išardyti ir iškirpti pereinamąsias empiemos maišelio raukšles su parietalinės pleuros pjūviu, išardyti plaučių raištį, atlaisvinti plaučių diafragminį paviršių ir pašalinti kostodiafragminius raiščius.

Po dekortikacijos, pneumolizės ir diafragmolizės būtina pleurektomija, t. y. pašalinama parietalinė pleura ir pluoštiniai sluoksniai ant jos. Nuo pleuros paviršiaus pašalinami ne tik skaiduliniai sluoksniai, bet ir pūliai persmelkta pluoštinė pakitusi krūtinė.

Sergant šonkaulių osteomielitu, taip pat esant svetimkūniams liekamojoje ertmėje, veiksminga sanitarija ir ertmės pašalinimas galimas tik pašalinus šiuos infekcinio proceso židinius.

Kai kuriais atvejais, paūmėjus lėtinei empiemai su sunkiu pūlingu apsinuodijimu, ypač esant bronchų fistulei, dėl kurios sunku išvalyti ertmę per drenažą, atvirą pūlingos ertmės drenažą su šonkaulių fragmentų ir dalies rezekcija. parietalinės siūlės, plačios torakostomos susidarymas prisiuvant odą prie šonkaulio perioste arba prie intratorakalinės fascijos.

Ilgai egzistuojant lėtinei pleuros empiemai, sugriuvusiose plaučių dalyse atsiranda negrįžtamų pakitimų (karnifikacija), kuris praranda galimybę plėstis net ir po dekortikacijos. Tokiais atvejais likutinę ertmę galima pašalinti tik torakoplastika arba raumenų plastika.

Intrapleurinė torakoplastika apima ne tik šonkaulių, bet ir parietalinės siūlės rezekciją su tarpšonkauliniais raumenimis, kraujagyslėmis ir nervais.

Laiptinės torakoplastika po Helerio (1912) ir B. E. Linbergo (1945). ) yra viena iš interpleurinės torakoplastikos atmainų.

Šios operacijos metu virš empiemos ertmės atidengiamas ir subperiosteliai pašalinamas šonkaulis. Per rezekuoto šonkaulio guolį atidaroma ertmė. Nustatomi empiemos matmenys, o likę šonkauliai rezekuojami, peržengiant ertmės kraštą 2-3 cm. Išpjaunamas periostas ir išilgai rezekuotų šonkaulių atidaroma ertmė, išpjaunama parietalinė siūlė, nugramdoma vidinė empieminio maišelio sienelė.

Susidarę tarpšonkaulinių ertmių audinių „skersiniai“ su gilia ertme (virš 3 cm) išpjaustomi pakaitomis: vienas priekyje, kitas už. Gauti atvartai panardinami į visceralinę pleurą.

Po kruopštaus hemostazės į kiekvieną pjūvį laisvai įkišamas tamponas, nepakišant jo po „skersiniais“. Skeleto ir raumenų atvartas tvirtinamas siūlais ir uždedamas spaudžiamasis tvarstis.

Plačiai paplito F. Konig (1878) pasiūlyti empiemos ertmės raumenų plastikos metodai viršūninės liekamosios ertmės pašalinimui ir A. A. Abrazhanovo (1899) plaučių-pleuros fistulei uždaryti. Atsižvelgiant į empiemos ertmės lokalizaciją ir krūtinės sienelės raumenų būklę, galite naudoti daugiau krūtinės raumuo, platusis nugaros raumuo, rečiau - rombiniai, dantytieji arba ilgieji nugaros raumenys. Tokių intervencijų technika skiriasi priklausomai nuo liekamosios ertmės vietos, dydžio ir pobūdžio. Operacijos esmė – išpjauti kojos raumeninį atvartą pagal aprūpinimą krauju ir taip, kad atvarto dydis atitiktų ertmės dydį, o sukant jį užpildyti likutinę ertmę, raumenų audinio aprūpinimas krauju nesutrinka.

Visais atvejais operacija baigiasi aktyviu ertmės ir minkštųjų audinių žaizdos drenavimu, kuris kartu su hermetišku žaizdos uždarymu ir spaudžiamuoju tvarsčiu užtikrina gerą audinių kontaktą ir ertmės obliteraciją.

Plastikinio metodo pasirinkimas priklauso nuo likusios pleuros ertmės vietos, dydžio ir formos, bronchopleurinių fistulių dydžio ir pobūdžio. Nepaisant to, dauguma krūtinės ląstos osteoplastinių operacijų turi didelių trūkumų, susijusių su staigiu krūtinės ląstos deformavimu, pečių juostos funkcijos susilpnėjimu ir didėjančiais negrįžtamais kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių veiklos sutrikimais. Šiuo atžvilgiu dėmesio nusipelno bandymai pašalinti išliekančią pleuros ertmę naudojant biologinį užpildą. Veiksmingiausias, paprasčiausias ir saugiausias yra antibakterinis ertmės užpildymas fibrinu, nes fibrinas yra geras reparacinių procesų stimuliatorius, o antibiotikų depas užpilde neleidžia pasikartoti empiemai, jei tai yra pakartotinio užsikrėtimo šaltinis. pleura (bronchų fistulės, svetimkūniai, šonkaulių osteomielitas).

PIOPNEUMOTHERAKSAS.

Piopneumotoraksas yra viena iš sunkiausių ūminio infekcinio plaučių sunaikinimo komplikacijų, kuri rodo uždegiminių pokyčių juose padidėjimą, dėl kurio sunaikinamas žievės sluoksnis ir visceralinis. pleuros plaučiai, pūlių ir oro patekimas į pleuros ertmę.

Sergamumas piopneumotoraksu neturi pastovios mažėjimo tendencijos ir svyruoja plačiame diapazone – nuo ​​5 iki 38%. Ūminio infekcinio plaučių sunaikinimo dėl piopneumotorakso komplikacijų tikimybė koreliuoja 20:1 ... 25:1, didėjant gangreniniams procesams iki 5:1.

Etiologija. Dažniau ši komplikacija pasireiškia pacientams, sergantiems gangrena ar plaučių abscesu, kai nuolat didėja uždegiminio audinio infiltracija sunaikinimo židinio periferijoje. Svarbi vieta piopneumotorakso vystymuisi ir eigoje tenka pūlingo proceso sukėlėjams plaučiuose. Didelę reikšmę piopneumotorakso atsiradimui turi virusinė infekcija. Aptikimo dažnyje pirmaujančią vietą užima: gripo virusas, PC virusai, paragripo virusai, adenovirusai.

Ypatingą vietą piopneumotorakso etiologijoje užima įvairios ligos, kurios pakeičia normalų vietinių ir bendrųjų gynybos mechanizmų funkcionavimą. Tai apima, pavyzdžiui, diabetą, kuris yra veiksnys, skatinantis nekrozės ir pūlių susidarymą, leukemiją, spindulinę ligą, AIDS, hipovitaminozę, netinkamą mitybą ir kitas organizmo atsparumą mažinančias sąlygas. Plaučių gangrenos progresavimas buvo pastebėtas pacientams, kurie anksčiau buvo gydomi hormoniniais vaistais nuo kitų ligų.

Patogenezė. Piopneumotorakso patogenezėje yra keletas pagrindinių veiksnių:

staigus masinis pūlių ir oro patekimas į pleuros ertmę su spartus vystymasis jis turi ryškų uždegimą; destrukcinio proceso paveikto plaučių dalies ar viso kolapsas; drenažo funkcijos ir bronchų praeinamumo pažeidimas plaučių sunaikinimo zonoje; nuolatinio ar laikino pūlingo sunaikinimo židinio susisiekimo su pleuros ertme susidarymas; laipsniškas destruktyvaus proceso eigos pablogėjimas esant pūlingam plaučiams; papildomų komplikacijų atsiradimas, pasireiškiantis kraujavimu iš plaučių ar hemoptizės, priešingo plaučių aspiracinės pneumonijos, didėjančios endointoksikacijos.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Klinikinės piopneumotorakso apraiškos yra įvairios ir jiems būdingas infekcinio proceso sunkumas sunaikinimo zonoje plaučiuose ir pleuros ertmėje. Tarp jų išskiriama nemažai pirmaujančių, nulemtų: subyrėjusio plaučių tūrio;

pleuros ertmės užsikrėtimo pūlingu turiniu mastas;

vožtuvo mechanizmo buvimas ar nebuvimas patologiniame ryšyje tarp pleuros ertmės ir kvėpavimo takų;

destruktyvių pakitimų pažeistame plautyje dinamika (padidėjimas arba išnykimas).

Atsižvelgiant į šias savybes, SI pristatė labiausiai apibendrinančią klinikinę piopneumotorakso klasifikaciją. Spasokukotskis. Ji įvardija tris pagrindines jo plėtros galimybes:

1) ūminis (greitai tekantis);

2) minkštas; 3) ištrintas.

Būdingi požymiai, atsirandantys plaučių absceso proveržio metu į pleuros ertmę, dažniausiai leidžia tiksliai nustatyti piopneumotorakso atsiradimo laiką. Tuo pačiu metu atsiranda pacientų stiprus skausmas krūtinėje iš pažeisto plaučių pusės atsiranda kosulys ir dusulys. Greitai pablogėja bendra būklė, atsiranda nerimas, noras keistis, užimti priverstinę padėtį, kurioje palengvėja kvėpavimas, sumažėja krūtinės skausmas. Dėl naikinimo ertmės turinio ištuštinimo į pleuros ertmę dažnai dėmesį patraukia pastebimas prieš šį epizodą sumažėjęs bendras nuo kosulio atskirtas skreplių kiekis.

Sergant vožtuvų piopneumotoraksu, kvėpavimo sutrikimai dažniausiai padaugėja ypač greitai, greitai. Ligoniai tampa neramūs, „gaudo“ orą burna, kvėpavimo dažnis siekia 35-40 per minutę. Patognomoninis įsitempusio vožtuvo piopneumotorakso požymis yra vadinamojo dujų sindromo atsiradimas ir augimas – oro plitimas iš pleuros ertmės į krūtinės ląstos ir kitų sričių ląstelių tarpus. Tokiu atveju pacientų veidas įgauna sferinę formą, delno plyšiai visiškai užsidaro dėl oro susikaupimo po oda. Toliau poodinė emfizema tęsiasi iki kamieno, pilvo, kapšelio ir apatinės galūnės. Reikia skubių medicininių priemonių, kurių delsimas gali kainuoti pacientams gyvybę.

Piopneumotorakso diagnozė dažnai yra sunki, ypač dėl ribotų jo formų ir neryškių klinikinių apraiškų. Čia išlieka svarbūs fiziniai pacientų tyrimo metodai, o išsivysčius visiškam ir ypač intensyviam vožtuvų piopneumotoraksui, jie tampa pirmaujančiais atpažįstant šią sunkią infekcinio plaučių sunaikinimo komplikaciją.

Informatyviausias diagnozuojant ir visapusiškai apibūdinant piopneumotoraksą yra rentgeno tyrimas. Tai turėtų prasidėti nuo rentgenogramų atlikimo standartinėse projekcijose (priekinėje ir „šoninėje“), papildyta daugiaprojekciniu ir polipoziciniu peršvietimu: pacientui esant vertikalioje padėtyje, pakreipus liemenį į skirtingas puses; horizontalioje padėtyje, gulint ant jo. nugaros, sveikos ir sergančios pusės, įskaitant laterografijos naudojimą.

Patikimų duomenų galima gauti atlikus rentgeninį tyrimą su kontrastu – pleurografija.

Visais sunkiai diagnozuojamais atvejais, norint tiksliai atsakyti į dominančius klausimus, nurodoma KT, kuri yra vienintelis spinduliavimo metodas, galintis įveikti kylančius sunkumus.

Bendrojo poveikio priemonėmis siekiama pašalinti skausmą, apsaugoti pažeistas plaučių dalis, normalizuoti kvėpavimo sutrikimus, širdies ir kraujagyslių veiklą, voleminius sutrikimus. Jie apima agentų, didinančių organizmo atsparumą, imunoreaktyvumą, naudojimą.

Vietinis pacientų, sergančių piopneumotoraksu, gydymas apima:

broncho patologinio ryšio su pleuros ertme pašalinimas; infekcinio proceso pašalinimas pleuros ertmėje ir plaučiuose.

Atsižvelgiant į šių tarpusavyje susijusių sutrikimų ypatybes, specializuoti priežiūros metodai apima ir pleuros punkcijas, ir sudėtingas chirurgines intervencijas.

Visais atvejais piopneumotorakso gydymas pradedamas nuo pleuros punkcija ir užbaigiamas pleuros ertmės drenavimas torakocentezės būdu. Šis metodas suteikia galimybę patikimai ir visapusiškai jį išlaisvinti iš patologinio turinio ir, svarbiausia, visą dieną daug kartų išplauti vaistiniais tirpalais, kai angos, jungiančios bronchą su pleuros ertme, skersmuo yra mažas.

Operatyvinės intervencijos. Pacientų, sergančių infekcine plaučių destrukcija, komplikuota piopneumotoraksu, chirurginiame gydyme pagrindinę vietą skyrė planingai atliekamoms mažiau traumuojančioms chirurginėms intervencijoms. Torakostomija – atviras pleuros ertmės drenažas. Torakostomija leidžia žymiai sumažinti ir net pašalinti ūminius uždegiminius pokyčius, pašalinti arba žymiai sumažinti broncho ryšį su pleuros ertme. Vėliau pašalinama liekamoji pleuros ertmė, atkuriama krūtinės sienelė.

Plaučių puošyba - jo išlaisvinimas iš fibrininių sluoksnių ir švartavimasis, kurie neleidžia visiškai ištiesinti, yra skirtas atkurti visų jo skyrių orumą. Be to, jei pūlinys pleuros ertmėje palaikomas dėl bronchų fistulės lėtinio uždegimo vietoje, dažniausiai atliekama dalinė plaučių rezekcija nepakitusių audinių ribose.

Torakoplastika atliekama siekiant pašalinti likutinę pleuros ertmę, priartinant nuskustą krūtinės ląstos dalį prie nejudančios „tampančios“ plaučių visceralinės pleuros.

Pleuros empiema yra ūminė liga, kuriame pleuros ertmėje visada kaupiasi pūliai. Tai lydi stiprus uždegiminis procesas ir bendros viso organizmo intoksikacijos simptomai. Ši būklė paprastai trunka keletą mėnesių. Dažniausiai pleuros empiema paveikia vyrus. Trims stipriosios lyties atstovėms tenka tik viena moteris. Beveik visais atvejais empiema yra tiesiog gretutinės ligos, kuris atsiranda plaučių uždegimo, absceso ar gangrenos fone. Patologinio proceso sukėlėjai gali būti įvairūs – nuo ​​tipinių stafilokokų iki anaerobų.

Bendrosios ligos ypatybės

Pagal medicininis terminas pleuros empiema slepia pūlingų masių susikaupimą natūraliose ertmėse. Empiema yra eksudacinis pleuritas, atsirandantis, kai tarp pleuros lapų kaupiasi pūliai. Kitaip tariant, liga vadinama piotoraksu arba pūlingu pleuritu.

Pleuros empiema yra rimta liga, kuris gali turėti kitoks charakteris srovės. Atsižvelgiant į ligos patogenezę, išskiriami šie empiemos tipai:

1. Metapneumoninis.
2. Parapneumoninis.
3. Pooperacinis.
4. Trauminis.

Kalbant apie trukmę, pleuros empiema gali būti ūmi, jei simptomai išlieka iki mėnesio, poūmė - jei liga trunka iki 3 mėnesių ir lėtinė - liga trunka ilgiau nei 3 mėnesius.

Atsižvelgiant į pūlingo turinio, susikaupusio tarp pleuros lakštų, pobūdį, skirstomos šios ligos formos:

• pūlingas;
• supuvęs;
• specifinis;
• sumaišytas.

sukėlėjai skirtingi tipai plaučių empiema yra piogeninės bakterijos - pneumokokai, streptokokai, taip pat anaerobai ir stafilokokai. Be to, ligą gali išprovokuoti patogeniniai grybai, tuberkuliozės mikobakterijos ar mišri infekcija.

Pagal lokalizacijos vietą ir proceso mastą išskiriama vienpusė ir dvišalė pleuros empiema. Pūlingas procesas gali būti tarpinis, ribotas, bendras, viršūninis, parietalinis, bazinis, tarpskilvelinis ir paramediastininis. Jei pleuros ertmėje yra iki 500 ml pūlių, tada jie kalba apie nedidelę empiemą. Jei pūlingų masių tūris yra didesnis nei 500 ml, bet mažesnis nei litras, tada jie kalba apie vidutinę empiemą. Jei pūlių tūris viršija litrą, tada diagnozuojama didelė plaučių empiema.

Pleuros empiema gali būti riboto tipo, tai yra, ji visiškai nebendrauja su išorine aplinka ir atviro tipo jei žmogus turi fistulių. lauko vaizdas Gydytojai empiemą priskiria piopneumotoraksui.

Sunki empiemos eiga stebima, kai prasiskverbia plaučių abscesas arba gangrena.

Priežastys

Daugeliu atvejų liga yra antrinė ir atsiranda dėl ūminio pūlingo proceso perėjimo iš plaučių, tarpuplaučio, krūtinkaulio ar perikardo.

Pagrindinės ligos, sukeliančios pleuros empiemą, yra šios:

• plaučių uždegimas;
• bronchektazė;
• plaučių abscesas;
• plaučių gangrena;
• pūlinga cista;
• plaučių tuberkuliozė.

Kartais ūminė pleuros empiema pablogina tokias bendro pobūdžio ligas:

• pneumotoraksas;
• pleuritas;
• mediastinitas;
• osteomielitas;
• ūminės stadijos pankreatitas;
• kepenų abscesas.

Pleuros empiema gali greitai išsivystyti infekcijai plintant iš tolimų pūlingų židinių. Peritonitas gali išprovokuoti ligą, ūminis tonzilitas, sepsis ir kai kurios kitos sąlygos.

Trauminė plaučių empiemos forma yra susijusi su sužalojimais ir sunkiais krūtinės ląstos sužalojimais, taip pat su stemplės pažeidimu. Pooperacinė forma išsivysto po plaučių skilties, stemplės rezekcijos ir po kardiologinių krūtinės ląstos operacijų.

Kai kuriais atvejais pleuros ertmėje susidaro serozinis eksudatas. Laikui bėgant jis įgauna pūlių formą ir veda į sunkus apsinuodijimas viso organizmo.

Ligos vystymosi mechanizmas

Plaučių empiemos patogenezė sąlyginai skirstoma į tris stadijas - serozinę, pūlingą ir sunkiausią pluoštinę..

Pirmajame etape pleuros ertmėje susidaro serozinis efuzija. Jei šiuo metu pacientas pradeda vartoti antibakteriniai vaistai, Tai uždegiminis procesas greitai išnyksta ir skysčio tūris normalizuojasi natūraliai. Jei gydymas buvo pasirinktas neteisingai arba pacientas nesilaiko gydytojo rekomendacijų, jie pradeda daugintis patogeninių bakterijų ir liga pereina į pūlingą stadiją.

Pūlingoje ligos stadijoje kiekis patogeninių bakterijų, detritas ir limfocitai. Eksudatas tampa labai drumstas ir įgauna pūlingą išvaizdą. Pleuros lakštų paviršiuje pastebima fibrininė danga, laisvi, o po to tarp pleuros lapų atsiranda gana tankūs sukibimai. Tokie sukibimai sudaro savotišką inkapsuliaciją, kurioje yra tirštų pūlių dalelių.

Trečiajame ligos etape ant plaučių susidaro elastingos audinių sritys, kurios, kaip apvalkalas, suspaudžia kvėpavimo organą. Laikui bėgant toks audinys tampa rimtas patologiniai pokyčiai kuris galiausiai sukelia plaučių cirozės išsivystymą.

Dažnai plaučių empiema prasideda fone staigus nuosmukis imunitetas.

Simptomai

Plaučių empiema paprastai prasideda labai ūmiai. Ši liga turi a būdingi simptomai kurie padeda atskirti ligą. Pagrindiniai ligos požymiai yra:

• aukšta temperatūra, kuri blogai numušama įprastais metodais;
• nuolatinis šaltkrėtis;
• stiprus prakaitavimas;
• dusulys, kuris kasdien tampa vis ryškesnis;
• širdies ritmo pažeidimas;
• lūpų ir gleivinių cianozė;
• yra bendros viso organizmo intoksikacijos simptomų - galvos skausmas, galvos svaigimas, silpnumas, apetito praradimas, vangumas.

Pacientas skundžiasi skausmu krūtinkaulio srityje, dėl plaučių pažeidimo. ūminis skausmasžymiai padidėja su fizinė veikla, kosint ir tiesiog aktyvūs judesiai. Jis gali duoti į kaukolę, iš pažeisto plaučių pusės, taip pat į viršutinė sritis pilvas. Jei empiema uždaryta, pacientas nerimauja neproduktyvus kosulys. Jei yra fistulių, tada išsiskiria daug pūlingos išvaizdos nemalonaus kvapo skreplių.

Pacientai, sergantys pleuros empiema, lengvai atpažįstami pagal kūno padėtį. Jie stengiasi užimti pusiau sėdimą padėtį, daug dėmesio skirdami rankoms, esančioms už liemens.

Dėl didelis praradimas baltymų ir elektrolitų, sergantis empiema greitai krenta svoris ir raumenų masė. Veidas įgauna pilkšvą atspalvį, traumos pusėje dažnai pastebima stipri edema. Dėl deguonies trūkumo gali išsivystyti kepenų, inkstų ir širdies patologijos. Gana dažnai pacientams, sergantiems lėtine pleuros empiema, atsiranda trombozė, kuri gali sukelti greitą žmogaus mirtį.

Beveik 15% visų ūminės plaučių empiemos atvejų. Liga patenka į lėtinė stadija.

Diagnostika

Diagnozei patikslinti reikėtų atlikti daugybę laboratorinių tyrimų, taip pat instrumentiniai tyrimai. Labai svarbu tinkamai ištirti pacientą. Patyręs gydytojas jau prie pirminė apžiūra gali teisingai diagnozuoti.

Empiemą rodo pažeistos krūtinės pusės atsilikimas kvėpavimo procesas ir krūtinkaulio asimetrija. Jei atidžiai pažvelgsite. Tada galite pastebėti pernelyg didelį tarpšonkaulinių sričių išsipūtimą arba, atvirkščiai, išlyginimą. Tipiškas simptomas lėtinė empiema laikoma kreivumu stuburasį sveikąją pusę. Tuo pačiu metu pažeistoje pusėje petys stipriai nuleistas, o mentė išsikiša.

Bakstelėjus į plaučių sritį, galima pastebėti perkusijos garso blankumą. Klausantis plaučių, kvėpavimas dėl trečiosios šalies empiemos beveik negirdimas. Įjungta rentgenas galima aptikti pažeistos vietos patamsėjimą. Norint išsiaiškinti paveiktos srities dydį ir formą, būtina atlikti pleurografiją. Su šia procedūra kontrastinė medžiaga specialisto įkišama į pleuros ertmę. Norėdami atmesti kitus patologiniai procesai kvėpavimo organuose nurodoma kompiuterinė tomografija.

Pleuros ertmės ultragarsas taip pat padės išsiaiškinti diagnozę. Ši procedūra padeda nustatyti net labai nedidelį eksudato kiekį ir nustatyti pleuros punkcijos vietą. Siekiant išsiaiškinti skysčio pobūdį pleuros ertmėje, atliekama punkcija. Gautas mėginys siunčiamas į bakteriologinis tyrimas, kurio dėka galite suprasti tokios patologijos priežastį.

Pacientui, kuriam įtariama pleuros empiema, būtina atlikti išsamų kraujo tyrimą, kuris padeda nustatyti uždegiminio proceso laipsnį.

Gydymas

Bet kokios kilmės pleuros empiemos gydymas grindžiamas Bendrosios taisyklės gydymas. Labai svarbu iš ertmės kuo greičiau pašalinti pūlingas mases.. Tai galima pasiekti drenuojant, išsiurbiant pūlį, suleidžiant skirtingi antibiotikai ir bronchoskopija. Pašalinus pūlius iš pleuros ertmės, mažėja intoksikacijos simptomai, plečiasi plaučiai, mažėja ertmės dydis.

Antibakteriniai vaistai švirkščiami tiesiai į pleuros ertmę ir sisteminiai antibiotikų terapija. Be antibiotikų, pacientui skiriami vaistai iš šių vaistų grupių:

• detoksikacijos agentai;
• imunomoduliatoriai;
• vitaminų kompleksai;
• gliukozės tirpalas.

Pagal gydytojo parodymus galima atlikti kraujo ir jo komponentų perpylimą. Siekiant sumažinti organizmo intoksikaciją, atliekama plazmaferezė ir hemosorbcija.

Jei diagnozuojama lėtinė pleuros ertmės empiema, ji gali būti nurodyta chirurgija. Tuo pačiu metu atliekamas atviras drenažas, pleurektomija, torakoplastika ir pleuros fistulės uždarymas. Be to, ypač sunkiais atvejais gali būti taikoma rezekcija. skirtingos svetainės plaučių.

Jeigu konservatyvus gydymas ilgą laiką nesuteikia poveikio, tada jie imasi chirurginės intervencijos.

Prognozės

Liga dažnai sukelia komplikacijų, tokių kaip fistulės, sepsis ir antrinė bronchektazė. Pleuros empiemos prognozė nėra labai gera, pacientų mirtingumas siekia 20%.

Šios ligos prevencija yra laiku gydyti visų plaučių infekcijų ir greitas pašalinimas visi infekcijos židiniai organizme. Atlikdami plaučių operacijas, gydytojai turi atidžiai laikytis aseptikos taisyklių. Be to, in pooperacinis laikotarpis labai svarbu, kad plaučiai kuo greičiau išsiplėstų.

Pleuros empiema yra pavojinga liga, kuris reikalauja skubus gydymas. Pradiniame ligos etape antibiotikų terapija bus veiksminga. Jei liga perėjo į lėtinę stadiją, negalima išsiversti be chirurgo pagalbos. Empiemos gydymas kiekvienu atveju yra individualus, gydytojas parenka terapiją, taip pat stebi sveikimo eigą.

Pleuros empiema (pūlingas pleuritas, piotoraksas) - pūlių ar skysčių kaupimasis su biologiniais infekcijos požymiais pleuros ertmėje, dalyvaujant parietalinės ir visceralinės pleuros uždegiminiame procese ir antrinis plaučių audinio suspaudimas.

Pleuros empiemos etiologija

plaučių uždegimas,

bronchektazė,

plaučių abscesas

plaučių gangrena

tuberkuliozės.

Eksudacinis pleuritas

mediastinitas

perikarditas

osteomielitas šonkauliai ir stuburas

po diafragminiu abscesu

kepenų abscesas,

ūminė pankreatija.

Klasifikacija:

Pagal pranešimą su išorine aplinka yra:

- „uždaryta“, be fistulės (nesusikalba su išorine aplinka);

- „atviras“, su fistule (formoje yra ryšys su išorine aplinka

pleurokutaninis, bronchopleurinis, bronchopleurokutaninis,

pleuroorganas, bronchopleuroorganinė fistulė).

Pagal pleuros ertmės pažeidimo tūrį:

Iš viso (tyrimo rentgenogramoje plaučių audinio nėra

Atkaklus);

Tarpinė suma (tik tyrimo rentgenogramoje

plaučių viršūnė)

Apribotas (kapsuliuojant ir švartuojant eksudatą):

viršūninis, parietalinis parakostalinis, bazinis, tarpskilvelinis,

paramediastininis.

Atsižvelgiant į etiologinius veiksnius, yra:

Para- ir metapneumoninis;

Dėl pūlingų-destrukcinių plaučių ligų (pūlinių,

gangrena, bronchektazė);

Potrauminis (krūtinės, plaučių pažeidimas,

pneumotoraksas);

Pooperacinis;

Dėl ekstrapulmoninių priežasčių (ūminis pankreatitas,

subdiafragminis abscesas, kepenų abscesas, minkštųjų audinių uždegimas ir

kaulinis krūtinės ląstos skeletas).

Pleuros empiemos patogenezė

trys vystymosi etapai

serozinis,

fibrininis-pūlingas

pluoštinės organizacijos etapas.

Pirmas lygmuo- pleuros ertmėje susidaro serozinis išsiliejimas.

Fibrininė-pūlinga stadija-Šioje pleuros empiemos fazėje dėl bakterijų, detrito, polimorfonuklearinių leukocitų skaičiaus padidėjimo eksudatas tampa drumstas, įgauna pūlingą pobūdį. Visceralinės ir parietalinės pleuros paviršiuje susidaro fibrininė apnaša, tarp pleuros atsiranda laisvų, o vėliau tankių sąaugų. Sukibimai sudaro ribotą intrapleurinę ertmę, kurioje kaupiasi stori pūliai.

Pluoštinės organizacijos stadijoje- susidaro tankūs pleuros švarkai, kurie kaip apvalkalas sukausto suspaustą plautį. Laikui bėgant, neveikiantis plaučių audinys patiria fibroziniai pokyčiai vystantis pleurogeninei plaučių cirozei

Pleuros empiemos klinika

1. nuolat aukšta (iki 39 ° C ir daugiau),

   gausus prakaitavimas,

   didėjantis dusulys

   tachikardija,

   lūpų cianozė, akrocianozė.

   išreikštas endogeninė intoksikacija: galvos skausmas, progresuojantis silpnumas, apetito stoka, letargija, apatija.

Yra intensyvus skausmo sindromas paveiktoje pusėje; veriantys skausmai krūtinėje pasunkėja kvėpavimas, judėjimas ir kosulys.

Voleminiai ir vandens elektrolitų sutrikimai dėl baltymų ir elektrolitų praradimo, kartu su raumenų masės sumažėjimu ir svorio kritimu.

Pleuros empiemos diagnozė

Tipiški išoriniai paciento, sergančio lėtine pleuros empiema, požymiai yra stuburo lenkimas į sveikąją pusę, nuleistas petys ir pažeidimo pusėje išsikišusi mentė.

Perkusijos garsas pūlingo pleurito pusėje yra prislopintas

rentgenografija plaučių fluoroskopija- su pleuros empiema aptinkamas intensyvus šešėliavimas.

CT, plaučių MRT.

Pleuros ertmės ultragarsas leidžia aptikti net nedidelį eksudato kiekį, nustatyti vietinę punkciją

Bakteriologinė ir mikroskopinė pleuros efuzijos analizė leidžia išsiaiškinti pleuros empiemos etiologiją.

Pleuros empiemos gydymas

ištuštinti pleuros ertmę nuo pūlingo turinio

pleuros ertmės drenažas,

vakuuminis pūlių aspiracija,

pleuros plovimas,

antibiotikų ir proteolitinių fermentų skyrimas,

gydomoji bronchoskopija.

2.sisteminis gydymas antibiotikais (cefalosporinai, aminoglikozidai, karbapenemai, fluorokvinolonai). 3. detoksikacija, imunokorekcinė terapija, vitaminų terapija, baltymų preparatų (kraujo plazmos, albumino, hidrolizatų), gliukozės tirpalų, elektrolitų perpylimas.

4. kvėpavimo gimnastika, mankštos terapija, ultragarsinis, klasikinis, perkusinis ir vibracinis krūtinės masažas.

Susiformavus lėtinei pleuros empiemai, nurodomas chirurginis gydymas. Tokiu atveju gali būti atliekama torakostomija (atviras drenažas), pleurektomija su plaučių dekortikacija, interpleurinė torakoplastika, bronchopleurinės fistulės uždarymas, įvairūs plaučių rezekcijos variantai.

Pleuritas yra pleuros (išorinės membranos, dengiančios plaučius) uždegimas. Tarp jo priežasčių yra infekcijos, krūtinės traumos, navikai.

Pleuritas yra uždegiminis pleuros pažeidimas. Tai gali būti savarankiška liga (pirminė), tačiau dažniau tai yra ūminių ir lėtinių procesų plaučiuose pasekmė (antrinė). Yra sausas (fibrininis) ir efuzinis (serozinis, serozinis-fibrininis, pūlingas, hemoraginis) pleuritas. Tai atsitinka bakterinės, virusinės ir alerginės etiologijos. IN pastaraisiais metais daugeliu atvejų pleuritas turi nespecifinę etiologiją. Požymiai: krūtinės skausmas, susijęs su kvėpavimu, kosulys, karščiavimas, dusulys ir kt.

Pagrindinės pleurito formos:

sausas arba fibrininis,

efuzija arba eksudacinis.

Simptomaisausas pleuritas :

skausmas šone, sustiprėjęs įkvėpus, kosulys, kuris sumažėja esant sveikos pusės padėčiai;

greitas paviršutiniškas kvėpavimas;

skausmas gali plisti į pilvą;

kartais atsiranda skausmingas žagsulys, skausmas ryjant;

bendra būklė šiek tiek kenčia.

Simptomaiefuzinis pleuritas :

bendras negalavimas;

sausas kosulys;

sunkumo, pilnumo jausmas pažeistoje krūtinės pusėje.

esant dideliam eksudato (skysčio) kiekiui, atsiranda dusulys, padažnėja pulsas, pacientai užima priverstinę padėtį skaudamoje pusėje.

melsvas veido atspalvis, patinusios kaklo venos, išsikišę tarpšonkauliniai tarpai efuzijos kaupimosi srityje.

Pleurito atpažinimas atliekamas remiantis rentgeno tyrimo duomenimis.Punkcija gauto pleuros skysčio tyrimas leidžia spręsti apie išsiliejimo pobūdį, o kartais ir nustatyti ligos priežastį.

Pleuros empiema (pūlingas pleuritas, piotoraksas)

Pleuros empiema (pūlingas pleuritas, piotoraksas) yra pūlių susikaupimas pleuros ertmėje su antriniu plaučių audinio suspaudimu.

Pūlinis pleuritas yra antrinės ligos, dažniau komplikuojasi skilties ar pogripo pneumonija. Išskirti para- ir metapneumoninis pūlingas pleuritas. Parapneumoninis pleuritas apsunkina pneumoniją jo ūgio metu, o metapneumoninis (arba postpneumoninis) pleuritas atsiranda po pneumonijos išnykimo. Metapneumoninis pleuritas yra dažnesnis nei parapneumoninis, todėl dažnai atsiranda serozinis-pūlingas arba pūlingas eksudatas.

Pleuros ertmės infekcija gali atsirasti limfogeniniu arba hematogeniniu būdu iš ekstrapulmoninių židinių. pūlinga infekcija(pūlingas apendicitas, pūlingas cholecistitas, pankreatitas, retroperitoninė flegmona ir kt.). Tokia infekcija yra rečiau paplitusi, ji prasideda nuo serozinio efuzijos susidarymo, kuris vėliau pereina į serozinį-pūlingą ir pūlingą. Dažniausia pūlingo pleurito priežastis – ūminis plaučių abscesas. Pleuros ertmės infekcija šiuo atveju įvyksta limfogeniniu būdu arba dėl absceso proveržio į pleuros ertmę, kai susidaro piopneumotoraksas. Pirminis pūlingas pleuritas atsiranda su prasiskverbiančiomis krūtinės ląstos žaizdomis.

Pleuros empiemos klasifikacija:

Klinikinis ligos vaizdas susideda iš: 1) pagrindinės ligos, sukėlusios pleuritą, simptomų; 2) pūlingo intoksikacijos požymiai; 3) simptomai, kuriuos sukelia skysčių kaupimasis pleuros ertmėje.

Klinikinį vaizdą slepia pneumonijos simptomai, todėl, esant metapneumoninei empimai, jos požymiai po šviesos intervalo yra lengviau atpažįstami nei sergant popneumonine empiema, kurią užgožia esama pneumonija. Taip pat nustatomas perkusijos garso sutrumpėjimas, kvėpavimo triukšmo išnykimas, susilpnėjęs balso drebėjimas. Atliekant stovimą rentgeno tyrimą, nustatomas bazinis užtemimas horizontaliu lygiu esant puvimo infekcijai arba bronchopleurinei fistulei – piopneumotoraksui. Odos paraudimas pastebimas tik tada, kai iš po oda esančios empiemos ertmės prasiskverbia pūliai. Bendra būklė laipsniškai blogėja dėl atsiradusios pūlingos-rezorbcinės karštligės: silpnumas, apetito praradimas, svorio kritimas, karštakošė, dažnas pulsas, aukšta leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę, hipo- ir disproteinemija. Pastebėjus.

Komplikacijos: bronchopleurinių fistulių susidarymas, rečiau - proveržis į išorę, per tarpšonkaulinius tarpus, formuojantis krūtinės ląstos minkštųjų audinių flegmonai (empyema necessitatis), septikopyemija.

Pūlingo pleurito gydymas. Kartu su posindromine ir intensyvi priežiūra Pagrindinis empiemos gydymas yra uždaras, kai pleuros ertmė nėra atidaroma. Atviruoju metodu krūtinės ląstos sienelėje padaromas platus pjūvis, siekiant pašalinti pūlius, fibriną ir švartavimąsi.

Uždaryti pūlingo pleurito gydymo metodai apima gydomąsias pleuros ertmės punkcijas ir jos drenavimą pradūriant krūtinės ląstos sienelę. Drenažo vamzdelį taip pat galima ištraukti per išpjauto šonkaulio guolį, jį susiuvus minkštieji audiniai sandarumui sukurti.

Pūlingo pleurito gydymas prasideda nuo pleuros ertmės punkcijos, siekiant pašalinti pūlius.

Punkcinis gydymo metodas skirtas vyresniems nei šešių mėnesių vaikams esant į skraistę panašus (daugiausia eksudacinis) ir ribotas pleuritas. Esant totalinei pleuros empiemai, šis gydymo metodas gali būti taikomas vyresniems nei 1 metų vaikams ir tik tais atvejais, kai eksudatas nėra labai storas ir po pirmųjų dūrių yra tendencija mažėti. Pirmąsias 2 gydymo dienas punkcijos daromos kasdien, vėliau kas 1-2 dienas, o vaiko būklė gerėja po 3-4 dienų, kontroliuojant klinikinius ir radiologinius tyrimus. Kada sunki eiga Nurodoma bendra pleuros empiema vyresniems nei šešių mėnesių vaikams, punkcinio gydymo neveiksmingumas, tirštas eksudatas, krūtinės ląstos ir pleuros ertmės drenažas naudojant pasyvų drenažą pagal Bulau arba per aktyvų turinio aspiraciją.

Esant sunkiai totalinei pleuros empiemai pirmųjų šešių gyvenimo mėnesių vaikams, drenažo gydymo neveiksmingumui (būklei pablogėjus, plaučių neišsiplėtimui) vaikams nuo 6 mėnesių iki 2 metų, radikalios chirurginės intervencijos klausimas keliamas. nedelsiant išspręsta (į atviras metodas- torakotomija, skirta pašalinti storus pūlius, fibriną, plaučių audinio sekvesterius, kurių negalima pašalinti per adatą ar drenažą).

Piopneumotoraksas- tai sindromas, išsivystantis su pūlingomis-destrukcinėmis įvairios etiologijos ir patogenezės plaučių ligomis, kurioms būdingas pūlių ir oro proveržis į pleuros ertmę ir būdingas klinikinis vaizdas ūminiu laikotarpiu.

Dažniausiai liga turi meta- ir parapneumoninę kilmę ir atsiranda dėl plaučių absceso plyšimo su bronchopleurinės fistulės susidarymu. Galima trauminė genezė. Piopneumotoraksas visada grindžiamas infekcine pradžia (stafilokokų ir streptokokų sukeltas plaučių sunaikinimas, Pseudomonas aeruginosa, anaerobai, rečiau pneumokokai).

Išskirti 3 klinikinės formos:

1. Ūmus, greitai atsirandantis: širdies kolapso vaizdas, staigus dėžutės garsas perkusijoje per buvusį nuobodumą, progresuojantis pneumotoraksas (kartais įsitempęs); neatmetama pseudoabdominalinio sindromo klinika.

2. Minkšta forma: absceso proveržis į uždarą, susiformavusią erdvę. Vidutinis skausmas šone. Fizinių požymių inversija, paciento būklės pablogėjimas esant vienokiam ar kitokiam plaučių audinio destrukcijai (net ir santykinai sklandžiai tekančia pneumonija) visada yra priežastis ieškoti atsiradusio pneumotorakso.

3. Ištrinta forma – prasiveržimo į pleuros ertmę momentą sunku pagauti. Svarbūs niuansai: dinaminis paciento būklės stebėjimas ir reguliari rentgeno kontrolė.

Gydymas. Esant ūminiam piopneumotoraksui, nurodomas skubus pleuros ertmės drenažas, dažniau trečioje – ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos, siekiant išspręsti pneumotorakso įtempimą, ir tik tada – tinkamas drenažas pūlių evakuacijai.

Spontaninis pneumotoraksas

Pneumotoraksas yra būklė, kai oras patenka į pleuros ertmę dėl jos sandarumo pažeidimo.

Yra trauminis, diagnostinis, gydomasis ir spontaninis pneumotoraksas.

Spontaninis pneumotoraksas – tai būklė, kuriai būdingas oro susikaupimas pleuros ertmėje, kai vyksta jo patologinis susisiekimas su kvėpavimo takais, nesusijęs su trauma ar gydomuoju poveikiu.

Jeigu spontaninis pneumotoraksas atsiranda kaip bet kokių plaučių ligų ar patologinių procesų komplikacija, tada ji vadinama simptomine arba antrine. Jei jis vystosi be matomos priežastys praktiškai sveikiems žmonėms jis vadinamas idiopatiniu arba pirminiu. Idiopatinis pneumotoraksas yra daug dažnesnis nei simptominis.

Daugeliu atvejų idiopatinis pneumotoraksas suserga jauniems žmonėms (20-40 metų), o vyrai serga 8-14 kartų dažniau nei moterys.

Prieš spontanišką pneumotoraksą būtinai įvyksta tam tikri patologiniai plaučių audinio pokyčiai, dažnai besimptomiai, nes nepakitusio plaučių audinio vientisumas negali būti pažeistas tik dėl slėgio svyravimų kvėpavimo takuose. Dažniausiai ši komplikacija atsiranda emfizemos fone, kartu su obstrukciniais bronchų praeinamumo sutrikimais. periferiniai skyriai kvėpavimo takai. Spontaninio pneumotorakso atveju didelę reikšmę turi plonasienių burbulus primenančių darinių (buliukų ir pūslių), išsidėsčiusių po visceraline pleura.

Buliai susidaro dėl staigaus atskirų alveolių tūrio padidėjimo ir jų susiliejimo vienas su kitu dėl atrofijos ir visiško interalveolinių pertvarų išnykimo. Jų atsiradimo metu pagrindinį vaidmenį vaidina bronchiolių praeinamumo pažeidimai, kai dėl specifinių ir nespecifinių uždegiminių procesų atsiradę cicatricialiniai pokyčiai sukuria sąlygas vožtuvo mechanizmo formavimuisi. Tokios pat sąlygos gali atsirasti ir esant vietiniam bronchų spazmui, klampiam sekretui bronchuose, svetimkūniams ir tt Bulių dydis svyruoja nuo vos pastebimų iki milžiniškos akies. Kai kuriais atvejais reikšmingas patogenetinis pūslinės emfizemos atsiradimo veiksnys yra įgimtas plaučių parenchimos nepakankamumas ir plaučių žievės dalių vaskuliarizacijos pažeidimas.

Kaip ypatinga plonasienių darinių forma išskiriami pūsleliai – subpleuriniai oro burbuliukai. Jų kilmė siejama su intersticine emfizema dėl alveolių ar bulių plyšimo parenchimos storyje. Tokių darinių sienelės plyšimas sukelia patologinį ryšį tarp kvėpavimo takų ir pleuros ertmės.

Spontaninio pneumotorakso etiologijoje įtakos gali turėti beveik visos ūminės ar lėtinės plaučių ligos, dėl kurių gali išsivystyti difuzinė arba ribota pneumosklerozė, bronchų deformacijos ir pūslinė emfizema.

Svarbi spontaninio pneumotorakso etiologija yra bronchinė astma ir polinkis į ją. Plaučių tuberkuliozė, kuri šio amžiaus pradžioje buvo laikoma pagrindine pneumotorakso priežastimi, šiuo metu sukelia šios būklės išsivystymą ne daugiau kaip 10 proc.

Klasifikacija. Spontaninis pneumotoraksas pagal kilmę skirstomas į idiopatinį (pirminį) ir simptominį (antrinį), pagal lokalizaciją - į dešinįjį, kairiąjį ir dvišalį, pagal paplitimą - į ribotą ir išplitimą, pagal susidarymo mechanizmą - į uždaras, atviras ir vožtuvinis (įtemptas), pagal klinikinį srautą – nekomplikuotas ir komplikuotas (kraujavimas, pleuros empiema ir kt.).

Būdingi simptomai yra staigus intensyvus skausmas krūtinės ertmėje, kuris dažnai pasireiškia visiškos sveikatos, oro trūkumas, cianozė, tachikardija. Gali sumažėti kraujospūdis, nebūti taktiliškai nustatyto balso drebėjimo, perkusijos dėžutės garso, sumažėti arba išnykti kvėpavimo garsai. Kvėpavimo nepakankamumas gali išnykti neišnykus pneumotoraksui. Galutinė diagnozė nustatoma atlikus rentgeno tyrimą. Spontaninis pneumotoraksas gali būti pirminis arba antrinis. Pirminis atsiranda dėl subpeuralinių emfizeminių pūlių proveržio, dažniau plaučių viršutinėje dalyje. Paprastai jie serga ūgio su neproporcingai mažesne kūno mase. Pneumotoraksas išsivysto ramybėje, rečiau fizinio krūvio metu. Pasikartojimo tikimybė be pleurodezės yra maždaug 50%. Antrinis spontaninis pneumotoraksas dažnai pasireiškia lėtinių obstrukcinių plaučių ligų (tuberkuliozės, silikotuberkuliozės, sarkoidozės, bronchinės astmos, plaučių infarkto, reumatoidinių ligų, echinokokozės, beriliozės) fone. Antrinio spontaninio pneumotorakso klinika yra sunkesnė.

Gydymas spontaniškas pneumotoraksas turi du tikslus: pašalinti orą iš pleuros ertmės ir sumažinti pasikartojimo tikimybę. Pirmoji medicininė pagalba – pleuros ertmės punkcija ir oro aspiracija per punkciją trečioje ar ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje palei vidurio raktikaulio liniją, po to Bulau drenažas, ypač esant tempimo pneumotoraksui, nuskausminamųjų vaistų vartojimas.