Jaroslavas Ašichminas. „Už jokius pinigus neisiu dirbti į kliniką“

2017 m. birželio 10 d. forume „Mokslininkai prieš mitus-4“ pateikto pranešimo stenograma.

Sveiki! Pirmiausia noriu padėkoti organizatoriams – šiandien labai sunku sukviesti tokią šviesią publiką. Labai malonu jus šiandien čia matyti.

Ir iš karto bene svarbiausia skaidrė yra interesų konfliktas. Visada, jei klausotės gydytojo, atkreipkite dėmesį, ar jis neturi interesų konflikto. Jei šiuo klausimu nėra skaidrės, tai dar labiau kelia nerimą. Jūs žinote, ką aš turiu galvoje – jei čia nurodytas koks nors ūkis. įmonė, tada galbūt aš jai pritariu. Bet aš neturiu interesų konflikto, tai čia atsispindi asmeninis taškas vizija, nors tikrai atiduodu jėgas Iljinskio ligoninei.

Prieš pradėdamas kalbėti apie mitus, pateiksiu keletą farmakoterapijos, tai yra gydymo vaistais, aksiomų. 1. Ką rimtesnė liga, tuo „agresyvesnis“ ir stipresnis turėtų būti gydymas, kuriuo siekiama pagerinti prognozę (įskaitant gyvenimo trukmę). 2. Veiksmingesni vaistai, kaip taisyklė, turi daugiau šalutinių poveikių. 3. Kai pasirenkame gydymo strategiją, nenorime rinktis labiausiai geriausias vaistas. Norime pasirinkti vaistą, kurio rizikos ir naudos santykis būtų optimalus.

Kaip jūs ir aš nusprendžiame, ar vaistas veikia? Atsiranda kažkoks simptomas, kažką skauda, ​​geriame vaistus, o, pavyzdžiui, krūtinės skausmas praeina. Vienintelis terminas, kurį noriu atsiminti, yra minkštieji galutiniai taškai. Galime pamatuoti kokį nors parametrą organizme, pamatyti, kad per šį skausmą jis pasikeičia, duoti vaistų ir atkreipti dėmesį į tai, kad šis parametras pagerėjo ir tada atkreipti dėmesį į tai, kad yra poveikis. Klausimas: kaip tai susiję su vaistu? Tai, kad čia matome pagerėjimą, pavyzdžiui, kardiogramoje po vaisto išgėrimo, vadinama minkštuoju galutiniu tašku.

Tačiau yra alternatyvus scenarijus. Žmogus gali išgerti vaistus, jam pagerėja, o tada jis natūraliai miršta. Pasitaiko ir toks scenarijus, kai ta pačia liga sergantį žmogų nuolat kažkas vargina, vargina skausmas, bet vaistų nevartoja. Jis išlieka simptominis, bet gyvena ilgai ir turi gerą prognozę.

Pirmas mitas: jei gydymas tabletėmis palengvina simptomus ir yra gerai toleruojamas, vadinasi, naudinga. Štai pavyzdys – yra siaubingų aritmijų, kurios blogai toleruojamos, o mes galime duoti vaistų, kurie užkerta kelią aritmijai išsivystyti arba ją stabdo. Leiskite pateikti kaip pavyzdį gerai žinomą CAST tyrimą su atsitiktine tvarka, kai pusei žmonių skiriamas antiaritminis vaistas, o kitai pusei jų neskiriama. Antiaritminiai vaistai skiriami pacientams, patyrusiems I klasės miokardo infarktą, siekiant išvengti su infarktu susijusios aritmijos. O jei duodi šį antiaritminį preparatą, tai su EKG viskas gerai, aritmija nesivysto, o žmonės miršta daug dažniau. Šiuos vaistus dabar vartoju labai aktyviai – tai gerai žinomi vaistai, juos vartoja daugelis močiučių. Tai apima allapininą - augalinį preparatą, sintetinį propafenoną... Jie yra draudžiami daugeliui žmonių. Jie palengvina simptomus ir žmonėms labai patinka, gydytojams taip pat, bet, deja, vartojant juos, daugeliu atvejų padidėja mirties rizika.

Eikime toliau, dar kelios aksiomos. 4. Gydymas, gerinantis gyvenimo kokybę (žr. aukščiau), kartais siejamas su blogesne prognoze. 5. Priešingai, jei žmogus vartoja vaistus, kurie pagerina prognozę, kartais dėl to pablogėja sveikata ir pablogėja simptomai.

Vienintelis būdas patikrinti, ar vaistas yra veiksmingas, ar jis iš tikrųjų duoda naudos, yra atlikti dvigubai aklą, placebu kontroliuojamą tyrimą. klinikinis tyrimas naudojant metodiką įrodymais pagrįsta medicina. Pavyzdys: yra toks dalykas kaip antioksidantai. Jei žmogus turi daug „oksidantų“, laisvųjų radikalų, tai yra blogai. Todėl buvo sumanyta duoti tam tikrą vaistą pacientams, kuriems yra didelė žalos, susijusios su „oksidantų“ darbu, rizika, ty tiems, kurie rūkė, kurie buvo paveikti asbesto, kad būtų sumažinta tikimybė. nuo plaučių vėžio. Jie taip pat padarė atsitiktinių imčių, davė beta karotino ir placebo, o paskui buvo stebimi ketverius metus, nes gal dabar žmogus vartoja beta karotiną ir „oi, gaiva, kaip gerai jaučiuosi! Atplėšus korteles paaiškėjo, kad tarp vartojusiųjų beta karotiną mirtingumas padidėjo 20-30 proc. Tai labai svarbu, nes jis veikia mėgintuvėlyje, bet neveikia žmonių populiacijoje. Todėl svarbu, kad tai žinodami turėtume gerų ketinimų žemas lygis antioksidantai yra blogi, duokite tabletę, padidinkite antioksidantų kiekį, bet tai nesukelia tokio poveikio, kaip antioksidantų vartojimas daržovėse ir vaisiuose. Jei norite sužinoti kodėl, nes kūnas yra labai, labai sudėtingas, o mes daug ką suprantame tik pažvelgę ​​į akis. Ypač kalbant apie antioksidantus, atrodo, kad intracelulinės tiekimo sistemos gali tinkamai neveikti. Ką daryti, jei antioksidantus vartojate per burną, kraujyje yra daug antioksidantų, bet jų nepakanka ląstelių viduje. Tai tarsi bendraujantys laivai. Galiausiai „Lancet“ buvo paskelbtas straipsnis, kuriame teigiama, kad šie laisvieji radikalai, kai jų daug, tai sistema, naikinanti vėžines ląsteles, ląsteles, kurios yra kelyje į piktybinius navikus. Jei duosite antioksidantų, vėžinė ląstelė negalės savęs žudyti apoptozės būdu ir gali išsivystyti vėžys. Todėl būkite ypač atsargūs su antioksidantais. Tai vienas iš mitų, mitas numeris 3, kad jie naudingi sveikatai. Yra didžiulė Cochrane apžvalga - tikriausiai žinote, kad tai yra labiausiai aukštas lygisįrodymų – atsitiktinių imčių pacientų yra daugiau nei šimtas tūkstančių, ir įrodyta, kad mirtingumas gerokai padidėja vartojant multivitaminus ir antioksidantus. Nereikia gerti jokių tablečių, jei galite apsieiti be tabletės.

Siekdami anksti atspėti, kad koks nors vaistas, gerinantis savijautą ir pagerinantis kažkokį organizmo parametrą, tą labai švelnų galutinį tašką, veda prie prognozės pagerėjimo, gydytojai visame pasaulyje kartu su farmacija. įmonės kuria specialią metodiką, specialią kalbą. Ši kalba vadinama transliacine medicina ir reikalinga norint nustatyti, ar ji virsta sunkiais galutiniais taškais, tai yra prognoze, ligos eigos pagerėjimu, remisijos pradžia, pasveikimo pradžia. Ar tokie švelnūs galutiniai taškai, kaip „yra daug antioksidantų“, „sumažėjęs/padidėjęs gliukozės kiekis“ reiškia prognozės pagerėjimą? Tai yra transliacinės medicinos metodika, apie kurią ateinančiais metais išgirsite vis daugiau. Ar matote paveikslėlį skaidrėje? Čia žmonės, atrodo, neturi tarpusavio supratimo. Bet yra alternatyvus paaiškinimas, kad vyriškis su švarku (farmacijos įmonės vadovas) gamino šį muilą, jis neturi kitos prekės ir yra iš visų jėgų suinteresuotas parduoti šį muilą. O ranka, kuri tiesiasi iš vandens, yra žmogus, kuris neturi kitos išeities, išskyrus šį muilą, nėra nieko, išskyrus muilą. Ir tai dabar matome medicinoje didžiuliais kiekiais. Atrodytų, kyla darbų, pagrįstų patofiziologiniais mechanizmais, bendromis tiesomis, banga, bet jei greitai pradedame pagal juos gaminti vaistus, tai visos šios tiesos žlunga. Žiūrėkite, čia yra standartiniai metodai. Pats galingiausias rodiklis, nurodantis, kokia bus jūsų gyvenimo trukmė, yra „gerojo cholesterolio“, lipoproteinų, lygis didelio tankio. Pakelkime? Jie padidino jį daugiau nei 100% naudodami „tropib“ vaistus, kurie puikiai veikė biologinius modelius - ir mirtingumas padidėjo. Gliukozės kiekis kraujyje – „diabetologai ir endokrinologai. Didelis gliukozės kiekis yra blogai, mes stengiamės sumažinti gliukozės kiekį naudodami beveik visus gliukozės kiekį mažinančius vaistus, išskyrus du, ir tai nepagerina prognozės. Vienas iš jų yra 60-ųjų metforminas, antrasis naujas vaistas empagliflozinas. Tačiau kalbant apie „gliptinus“, vaistus, kurie dabar parduodami už milijardus dolerių, nė vienas tyrimas neparodė, kad jie pagerina prognozę. O diabetą gydome, kaip suprantate, ne tam, kad sumažintume gliukozės kiekį, o kad ligoniai neištiktų insultų ar infarktų. Gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas dėl gliptinų nepagerėja prognozės. Jūs negalite to padaryti. Kodėl diabetologai skiria šiuos vaistus, visada kyla mano klausimas bet kuriame diabetologo susitikime. „Kad pacientai jaustųsi geriau“... Ir dabar daug dirbama su vėžinių ląstelių mutacijomis, bet problema ta, kad trečiasis (finalinis) vaistų tyrimų etapas turi daugybę nesėkmių. Visi sako: „Radome mutaciją, čia ji yra, pagrindinę mutaciją, dėl kurios ląstelė tampa vėžine, todėl ji greitai dalijasi. Sukurkime tikslinį vaistą prieš jį“. Mėgintuvėlyje viskas gerai, bet žmonėms apie 10-15% tyrimų rodo poveikį trečioje fazėje. Nors, atrodytų, viskas turėtų būti nuostabu.

Transliacinė medicina – atskira tema, bet šiandien laiko mažai, tad pereisiu prie kitos paplitęs mitas, kurią nuolat girdžiu: augaliniai vaistai yra saugesni už „chemiją“ – baisūs cheminiai, sintezuoti vaistai. Tai netiesa, tiksliau, ne visiškai tiesa. Pažvelkime į skirtumus chemikalai ir daržovių. Žolelių preparatuose ne visada žinome, kuri konkreti medžiaga yra atsakinga už poveikį. Galime žinoti, kad yra poveikis, bet iš ko tiksliai kyla klausimas. Antra, veikliųjų medžiagų kiekis augalinėse žaliavose labai skiriasi. Tai priklauso nuo to, kur augalas augo ir pan. Jis yra stabilus ruošiant. Labai dažnai mes turime poveikį, bet netyrėme vaistažolių preparato to paties atsitiktinių imčių tyrimo rėmuose. Jei neišstudijavome vaistažolių, nežinome, ar jis iš tikrųjų veikia, ar ne. Ir, žinote, hepatotoksiškumas ir nefrotoksiškumas vaistažolių preparatuose išreiškiamas taip pat, kaip ir sintetiniuose. Kinijoje, kur aktyviai naudojama tradicinė kinų medicina, viena iš pirmųjų priežasčių, dėl kurių tenka patekti į intensyviosios terapijos hemodializę, yra apsinuodijimas žolelėmis. Tai galite pamatyti patys, PubMed yra daug straipsnių.

Taip pat yra antipodo mitas. Daugelis žmonių galvoja: „Kodėl geriate šias žoleles, tai visiškai neveikia. Kokios žolelės? Pavyzdžiui, šis augalas, kas žino? Teisingai, tai lapinės pirštinės. Sudėtyje yra labai galingų širdies glikozidų ir yra vaistas nuo širdies nepakankamumo. Kaip tai veikia, kai kuriose šalyse vis dar yra preparatų, pagamintų iš augalinių medžiagų. Digoksinas - analogas. Kas atpažino šį augalą? jonažolių, tikrai. Jam taip pat yra daugybė metaanalizių, kurios tai rodo antidepresinis poveikis Jonažolė yra panaši į chemiškai susintetintus antidepresantus. Kitas klausimas, ar jie veikia, nes jų bandymai dažnai žlunga atsitiktinių imčių bandymuose... Bet vis tiek. Ir daugybė vaistų sąveikų. Tai yra, daugelis gydytojų turi atvejų, kai vaistų sąveika su jonažolių preparatais buvo kliniškai reikšminga. Pavyzdžiui, moteris, vartojusi geriamuosius kontraceptikus, pastojo, nes dėl sąveikos su jonažole citochromo lygiu sumažėjo kontraceptiko koncentracija. O tai jau sunku, tikriausiai šio augalo niekas nepažįsta. Tai vėgėlė. Padeda gydyti sunkią migreną, žurnale „Neurology“ yra atsitiktinių imčių tyrimų, kad buterbur gali būti veiksmingas. Ir tai yra pats dalykas galingas įrankis. Jei leisite žmogui eiti į didžiulę vaistinę ir duosite jam pasirinkti bet kokius vaistus, įskaitant vaistus, kurių neįvardinsiu, arba paimsite šį augalą, tada poveikis bus stipresnis. Chilibuha arba vėmimą skatinantis riešutas, o jame yra strichnino – seniai pamirštos priemonės, išskirtinai padidinančios ištvermę ir darbingumą. Na, tai taip pat tikriausiai niekas nesiginčys, kad tai veikia - psilocibino grybai. Salėje girdžiu juoką – išbandę žino, kokie jie „efektyvūs“.

Rimtai, kokia yra vaistažolių problema? Turime terapinį diapazoną, kurio ribose veikia bet koks vaistas, nesvarbu, koks jis būtų – augalinis ar sintetinis. Ir toksinis diapazonas yra didesnis. Kai tiriame vaistą, iš pradžių stengiamės jį pagaminti su gera farmakokinetika. Dabar tai be galo svarbus dalykas – kokia bus vaisto farmakokinetika, kiek vaisto kuriuo momentu bus kraujyje. Šioje diagramoje apytiksliai parodyta tai, ką dažniausiai matome sintezuotų narkotikų atveju; stengiamės užtikrinti, kad jų koncentracija kraujyje būtų nuspėjama. Ką mes turime su žolelėmis? Jūs nežinote, kokia dozė kuriuo metu yra kraujyje. Vaistas yra standartizuotas ir turi būti vartojamas vaistai, kaip taisyklė, 4-5 kartus per dieną, kad išlaikytumėte bent tam tikrą terapinę koncentraciją kraujyje. Be to, daugelis ligų yra lėtinės, todėl labai svarbu sumažinti koncentraciją arba, atvirkščiai, palikti jas toksiškoje aplinkoje. Dėl šios priežasties aš labai neigiamai žiūriu į augalinius vaistus – ne todėl, kad jie neveikia, o todėl, kad juos labai labai sunku valdyti. Na, mes einame kuriant vaistus, kurie išliks kraujyje labai ilgai. Dabar jau yra vaistas, pavyzdžiui, mažinantis lipidus, evolokumabas, kurio injekcija daroma kartą per mėnesį, o per mėnesį jau būna stabilus poveikis – lipidai normalizuojasi. Vartojimas po oda yra labai patogus ir jokių žolelių, kurias gersite penkis kartus per dieną ir kurioms neaišku, kaip tai paverčia prognoze.

Dabar apie sudėtingesnius dalykus. 5 ir 6 mitai yra susiję vienas su kitu. 5 mitas: Nuolatinis vaistų vartojimas yra žalingas, ypač jei jaučiatės sveikas. 6 mitas: galite patys perskaityti instrukcijas (tai tikriausiai yra mano baisiausias košmaras, kai mano pacientas skaito vaisto instrukcijas) ir pamatyti, kokį šalutinį poveikį jis gali sukelti. Ir jei jie išsivysto, tada, žinoma, reikia kuo greičiau nutraukti vaisto vartojimą, nes koks siaubas, jūs turite šalutinį poveikį!

Pateiksiu bene ryškiausią mūsų laikų pavyzdį. Turime vaistų, mažinančių cholesterolio kiekį kraujyje (taip sakoma, kai nėra laiko paaiškinti, ką iš tikrųjų daro) – statinų. Absoliučiai, remdamiesi tiesiog didžiulėmis metaanalizėmis, apimančiomis šimtus tūkstančių stebėjimų, žinome, kad mirtingumas sumažėja 10%, jei vartojate statiną - jei blogojo cholesterolio (MTL) lygis sumažėja 1 mmol/l - atgaunate 10% nuo pačios mirties. Tik sumažėjus 1 mmol/l, mirtingumas sumažėja 10 %! Tai nuostabu. Kitų vaistų, turinčių įtakos bendram mirtingumui, praktiškai neturime. Jei nueini į vaistinę, pamatysi: palengvina simptomus, kažką pagerina, net kai kurie vaistai apsaugo nuo infarkto (antihipertenziniai vaistai), bet bendram mirtingumui įtakos neturi. Tačiau statinai turi įtakos. Salėje aiškiai vienam procentui klausytojų kilo mintis: „10% - ką, man ant galvos nukris plyta, o statinas mane nuo to išgelbės? …Taip! Visų pirma todėl, kad statinus vartojantys pacientai, staiga patekę į intensyviosios terapijos skyrių, rečiau susirgs sepsiu ir rečiau miršta nuo infekcinių komplikacijų. Tie, kurie vartoja statinus, rečiau miršta nuo vėžio, ypač prostatos vėžio. Yra labai įdomių darbų identiškiems dvyniams, sergantiems hipercholesterolemija – štai kai 16 metų gali išsivystyti širdies priepuolis, per didelis cholesterolio kiekis. Daugelis tyrimų parodė, kad mirtingumas sumažėja ne tik dėl to, kad sumažėja širdies priepuolių, bet ir dėl to, kad yra mažiau vėžio atvejų. Nuostabus dalykas. Tačiau šalutinis poveikis: 5% yra raumenų skausmas, o iš šių 5% daugeliu atvejų (95–99%) yra visiškai saugūs mialgijai. Na, man skauda ranką ir skauda. Jie turi įvairaus laipsnio išraiškingumas. Tačiau tikrai gyvybei pavojingas įvykis – rabdomiolizė – yra tiesioginis vudu prakeiksmas, kai pradeda irti žmogaus raumenys. Tai yra 1-3 atvejai 100 000 pacientų metų, tai reiškia, kad jie yra labai reti. Kai skiriame statinus, atsižvelgiame į rizikos ir naudos santykį. Tai labai svarbu, nes jei vartojate pacientą, kuriam išsivystė, pavyzdžiui, miokardo infarktas, tada jis būtinai turi vartoti statinus. Net jei jam skauda raumenis ir jis jaučiasi nepatogiai, jei tai nėra rabdomiolizė, jis vis tiek turėtų juos gerti, kad neištiktų dar vienas infarktas. Ir jei jis juos atšauks, matydamas, kad atsirado raumenų skausmai, jis rizikuos patirti dar vieną širdies smūgį.

Statinai iš tikrųjų stiprina pluoštinį apnašų dangtelį. Prevencinė medicina labai pasikeis per 15 metų, dar labiau tikėtina, kad per ateinančius 5–10 metų. Visos šios svarstyklės, slėgis, cholesterolis, rizikos vertinimai – visa tai susieta su aterosklerozinių plokštelių stabilumo laipsniu. Dabar pažiūrėkite: štai kas atsitinka, jei dėl streso padidėja kraujospūdis – jie sprogsta. Jei turėtume modelį, kad galėtume pažvelgti į plokštelės vidų, kas su ja atsitiko ir kokia jos struktūra dabar, mums nereikėtų žiūrėti į cholesterolį. Visa tai netiesiogiai apibūdina apnašų stabilumo laipsnį, tik žinome, kad kuo mažesnis cholesterolis (pakaitinis žymeklis), tuo didesnis plokštelių stabilumas. Taip atsitinka pluoštiniam dangteliui vartojant statinus. Iš viršaus jis gana plonas - dar vienas stresas, dar vienas verksmas, ir viskas, jis nutrūks. Bus insultas, bus infarktas. Ir apačioje yra tankus. Šis mechanizmas yra sudėtingas – jis susijęs ne tik su tuo, kad jūsų kraujyje yra mažiau cholesterolio. Padanga tampa tvirtesnė, o žmogus atitinkamai gyvena ilgiau.

Priėjome tašką, kai idėjų apie sveikatą ir ligą paradigma visiškai pasikeitė. Anksčiau tikėjome, kad yra sveikata ir yra liga. Dabar paaiškėja, kad, pirma, sveikų žmonių yra labai mažai. Čia diagramoje jie pažymėti kaip „idealūs“ - pagal PSO apibrėžimą tai yra visiškos fizinės ir psichinės gerovės būsena, o ne tik ligos nebuvimas. Ar daug tarp mūsų yra ramaus gėrio ir nesiima kitos rūšies grybų? Labai mažai. Yra ligų. O pacientų, kurie neserga, jaučiasi sveiki, bet yra vienos ar kitos rizikos grupėse, yra labai daug. Juose bręsta ši aterosklerozinė plokštelė, kai kurios jų ląstelės, pavyzdžiui, pradeda gauti papildomų mutacijų ir pasuka piktybinių navikų keliu. Jie įsikūrę vadinamojoje. rizikos grupės. Todėl jei žmogus tikrai sveikas ir telpa į žalią „idealo“ aikštę, tada, žinoma, jam nereikia gerti vaistų. Tiesiog didžiąja dauguma atvejų žmonės, vartojantys vaistus ir esantys geltonajame „rizikos grupės“ rate, iš tikrųjų juos vartoja teisingai – jei jie skirti pagal klinikines rekomendacijas.

Štai mano paskutinė skaidrė, prie kurios noriu ilgiau pasilikti. Mes matome būsenų spektrą nuo žalios – absoliučios sveikatos iki raudonos – mirties. Remiantis statistika, per metus mūsų šalyje nuo širdies ir kraujagyslių ligų miršta apie milijoną žmonių. Jei apklaustumėte vyrus, patyrusius infarktą, tai apie 30% prieš infarktą neturėjo jokių įspėjamųjų ženklų. Jie nesijautė blogai. Pirmasis pasireiškimas koronarinė liga buvo skausmingas priepuolis, susijęs su širdies priepuoliu. Tai yra, jausdami, kad yra sveiki, jie stovėjo oranžinėje zonoje. Žalioji zona taip pat yra labai prieštaringa, nes jei pažiūrėsite, dabar aplinkos rizikos veiksnių spaudimas yra toks didelis – nepalyginamas su tuo, kas buvo prieš šimtą metų. Jei nėščia mama dabar, atleiskite, nukenčia nuo automobilio, rezultatas yra mirtis arba persileidimas, pašalinus vaisius, pjaunant vaisiaus (vaisiaus) vainikines kraujagysles, dažnai jau būna pakitimų kraujagyslėse. Gali būti, kad jis vystosi atvirkštine tvarka, tai yra, mūsų supratimu, tai nėra aterosklerozė. Bet vis dėlto. Mano mėgstamiausias senelio paradoksas grindžiamas tuo: „mano senelis gėrė, rūkė, darė, ką norėjo, valgė riebų maistą ir gyveno iki šimto metų“. Bet mano seneliui buvo epizodų sėjos metu, kur jis dirbo (sėjos metu nepakeliamasis tiesiog numirė), o paskui – poilsio epizodai. Galbūt senelis laikėsi pasninko. Ir todėl bendras rizikos veiksnių spaudimas mano seneliui buvo žymiai mažesnis nei jums šiandien dėl oro taršos, su pasyvus rūkymas, su kuria susiduriate, patiriate didžiulį psichinį stresą ir kitus rizikos veiksnius. Todėl jūsų rizika gali būti žymiai didesnė. Ir štai mes nuo žalio spektro pereiname prie geltonos prie raudonos, kiekvieną akimirką tikriname hipotezę, kaip geriausia elgtis. Turime omenyje, kad jei galite išsiversti be tabletės, tai geriau apsieiti be tabletės. Tačiau iš tikrųjų labai mažai žmonių, vyresnių nei 40 metų, gali visiškai apsieiti be vaistų. Ir kuo toliau judame raudonąja spektro dalimi, tuo griežčiau turėtų būti kontroliuojami kūno parametrai. Yra tam tikras momentas, kai nebegalima išsiversti be tabletės. Ir mes žinome, kad yra švelnių taškų, dėl kurių prognozė pagerėja (yra ir tokių, kurie neverčia). Jei pažvelgtumėte į bendrą populiaciją, jūsų visų lipidų lygis turėtų būti mažesnis nei 5,5, tada jūsų rizika yra maža. Jei žmogus turi aukštą kraujospūdį, pavyzdžiui, virš 140 ir 90 (yra ir kitų rizikos veiksnių), mažo tankio lipoproteinų kiekis, kurio reikia, kad galėtumėte gyventi ilgai, turėtų būti 2,6 mmol/l. Jei žmogus jau yra patyręs miokardo infarktą, tuomet pagrindinė gydytojo užduotis yra pasiekti mažo tankio lipoproteinų kiekį, mažesnį nei 1,8 mmol/l. Tai yra, jūs suprantate: kuo didesnė rizika, tuo stipresnė, agresyvesnė turėtų būti intervencija. Ir jei yra pacientas, kuriam skauda raumenis, bet nepatyrė miokardo infarkto, galiu eiti iki statinų vartojimo nutraukimo. Jam tai nėra taip kritiška. Bet žmogui, kuris jau yra patyręs miokardo infarktą ir turi raumenų skausmus, negaliu atšaukti statinų arba galiu juos pakeisti nauju vaistu – tuo pačiu evoloquabu. Nes jo rizika smarkiai padidės.

Norėčiau, kad jūs mintyse susimąstytumėte apie šį modernų rizikos metodą, kuris visų pirma grindžiamas tuo, ką mes žinome – šie švelnūs galutiniai taškai paverčia geresne prognoze. Nes kitaip negalime žvelgti į ateitį. O jei ateinate pas gydytoją ar esate gydytojas, pirmiausia turėtumėte pagalvoti, ar jūsų paskirto gydymo fone prognozės pagerės, ar ilgiau gyvensite – ar sumažės bendras mirtingumas, ar pavyks išvengti miokardo infarkto, o ne dėl to, ar jausitės žvalesni.

Labai ačiū, baigiau.

Aplink pasauli. Pirmiausia išsklaidykime labiausiai dažna klaida: ar širdies priepuolis ir širdies sustojimas yra tas pats, ar ne?

Jaroslavas Ašichminas. Gydytojai juokauja, kad širdies sustojimas yra pagrindinė mirties priežastis, o prie jos veda visos ligos. Širdies priepuolis įvyksta, kai kraujo krešuliu užsikemša arterija, aprūpinanti vieną iš širdies sričių – vainikinę arteriją. Kraujo krešuliai susidaro, kai ant jo išaugusi riebalinė plokštelė nutrūksta nuo kraujagyslės sienelės. Širdies raumens dalis, kurią anksčiau aprūpino užblokuota arterija, yra labai pažeista arba miršta. Žalos dydis priklauso nuo daugelio veiksnių. Pavyzdžiui, jei ištirpsta kraujo krešulys arba iš kitos pusės priartėjama prie dusinančios širdies dalies didelis laivas, kuris gali iš dalies kompensuoti deguonies trūkumą, infarkto pasekmės bus lengvesnės.

Kodėl šiandien, kai yra gerų vaistų, daug žmonių miršta nuo infarkto? daugiau žmonių nei tais laikais, kai pagrindinis gydymo metodas buvo kraujo nuleidimas?

Labai atsitiko įdomus dalykas: mes tapome evoliucijos įkaitais. Anksčiau, kai žmonės kiekviename žingsnyje susidurdavo su mirtinais pavojais, žmonės, kurių kraujas labai greitai krešėjo, turėjo didesnes galimybes išgyventi. Šios galingos kraujo krešėjimo sistemos yra išsaugotos ir šiandien, tačiau anksčiau pirmiausia reikėjo bijoti, kad kraujagyslės bus pažeistos iš išorės, o šiandien dėl rūkymo, laukinio riebaus maisto kiekio, aukšto kraujospūdžio ir lėtinio streso, kraujo. laivai vis labiau pažeidžiami iš vidaus. Ir tuo pačiu paleidžiami tie patys mechanizmai, kuriuos sukūrė evoliucija, siekiant kuo greičiau sukrešėti kraują ir susidaryti kraujo krešulį – organizmas sąžiningai stengiasi padaryti viską, kas geriausia, bet galiausiai nusižudo.

Vargu ar mėgstantys sočiai pavalgyti ir sėdėti kavinėje su stikline arbatos ir cigaretės staiga viską suvoks ir iškart ims vadovautis sveiku gyvenimo būdu. Kokį įprotį ar rizikos veiksnį Jūs, kaip kardiologas, vis dar laikote pavojingiausiu?

Mano nuomone, pats pavojingiausias įprotis yra rūkymas. Ir šį požiūrį patvirtina daugybė populiacijos tyrimų. Antroje vietoje skirčiau tokį rizikos faktorių kaip aukštą arterinis spaudimas, tai yra, slėgis didesnis nei 130 ir 80 milimetrų gyvsidabrio stulpelio. Egzistuoja alternatyvi nuomonė, kad pagrindinis rizikos veiksnys yra riebalų kiekis kraujyje. Bet jūs turite tai suprasti konkretus asmuo rizikos veiksnių svarba gali pasikeisti: jei žmogaus kraujospūdis mažesnis nei 200, tai profilaktika, žinoma, turėtų prasidėti nuo jo mažinimo ir nedelsiant.

Na, tarkime, pacientas viso to išklausė, linktelėjo galva ir pareiškė, kad vis dar nėra pasirengęs keisti gyvenimo būdo. Ar gali toks žmogus kaip nors apsisaugoti nuo infarkto?

Gal būt. Apskritai pasaulyje yra du pagrindiniai būdai sumažinti širdies priepuolio riziką. Pirmąjį sąlyginai galima vadinti Šiaurės europietišku – ja sekėsi Suomija. Šis kelias apima rizikos veiksnių šalinimą, pirmiausia keičiant gyvenimo būdą: alkoholio ir rūkymo atsisakymą, kiek įmanoma sumažinant riebalų kiekį maiste, reguliariai valgant daržoves ir vaisius, nuolat stebint svorį ir kraujospūdį, sportuojant. Antrąjį kelią pasirinko amerikiečiai, kurie ir toliau, palyginti, valgo mėsainius sėdėdami prie televizoriaus, taip pat patiria nuolatinį stresą dėl kivirčų su žmonomis ir viršininkais, tačiau padeda sumažinti šių veiksnių žalą. vaistų terapija. Priklausomai nuo pažengusios aterosklerozės laipsnio (riebalų plokštelių augimas kraujagyslėse), gali tekti išgerti ne vieną tabletę, o tris per dieną. Ir šios tabletės žymiai sumažina mirties nuo širdies priepuolio riziką, net ir tiems, kurie ir toliau veda nesveiką gyvenimo būdą. Tačiau vis tiek jie negali visiškai apsaugoti kraujagyslių nuo rūkymo daromos žalos, todėl šio įpročio vis tiek reikia atsisakyti.

Ir šios tabletės neturi šalutinio poveikio?

Nėra vaistų be šalutinio poveikio. Tačiau kaip dažnai girdite, kad kas nors mirė nuo kepenų ligos ar lėtinės inkstų ligos, kurią sukėlė vaistų vartojimas? Net jei kai kuriems pacientams pasireiškia lengvas kepenų pažeidimas, rizika mirti nuo širdies priepuolio be šių tablečių vis tiek yra daug didesnė. Dauguma širdies vaistų yra saugūs ir gali būti naudojami visą gyvenimą. O kepenys apskritai yra paskutinis organas, kuris atsisako, o kepenų pažeidimas dažnai nieko neveikia.

Ar dėl nuolatinio vaistų vartojimo neblogėja gyvenimo kokybė?

Jis sumažinamas tik tiek, kad kiekvieną rytą turite gerti vaistus.

O kainomis?

Standartinis gydymo režimas kainuoja maždaug 35 USD per mėnesį originalūs vaistai ir nuo 10 iki 20, jei vartojate generinius vaistus (vaistus su panašiais veiklioji medžiaga, pagamintas kitų įmonių; kaip taisyklė, jie yra daug pigesni nei originalūs vaistai. - Maždaug red.). Paradoksas, kad tokią sumą žmonės noriai moka už vieną vakarienę restorane, tačiau nelinkę jos išleisti vaistams.

Kur nuo širdies priepuolių miršta mažiau žmonių: Suomijoje, įsipareigojusioje laikytis sveiko gyvenimo būdo, ar Amerikoje, kurios gyventojai kliovėsi tabletėmis?

Abiejose šalyse mirtingumas sumažėjo maždaug vienodai ir labai ženkliai. Nors suomiai vartoja ir vaistus, nes pažengusiais atvejais vien gyvenimo būdo keitimas nepadeda. Tačiau štai kas įdomu: Amerikoje, smarkiai sumažėjus širdies priepuolių skaičiui, mirtingumas nuo nutukimo ir diabeto labai išaugo. Taigi šia prasme Amerikos kelias vis dar turi šalutinį poveikį.

Kaip tiksliai veikia šios tabletės?

Yra keletas vaistų tipų, kurie skiriasi savo veikimo mechanizmu. Išvardinsiu keturias pagrindines grupes. Pirmoji – beta adrenoblokatoriai – vaistai, blokuojantys streso hormono adrenalino poveikį širdies ląstelėms. Dėl to dažnis sumažėja širdies ritmas ir slėgis mažėja. Jie ypač veiksmingi tiems pacientams, kurie jau patyrė širdies smūgį. Antroji grupė – vaistai iš statinų grupės, mažinantys cholesterolio kiekį. Trečiasis – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, mažinantys aukštą kraujospūdį. Galiausiai yra vaistas metforminas, kuris apsaugo nuo širdies priepuolių ir pailgina pacientų, sergančių šia liga, gyvenimą. angliavandenių apykaitą, ypač pacientams cukrinis diabetas. Šių vaistų derinį kiekvienam pacientui individualiai parenka gydytojas, atsižvelgdamas į jo būklę ir ligos istoriją.

Kuo pavojingas širdies priepuolis? Ar tai visada sakinys?

Visame išsivysčiusiame pasaulyje širdies priepuolis nėra nelaimė. Jei gyvenate netoli didelės ligoninės Amerikoje, nuolat matote sraigtasparnį, skraidantį pirmyn ir atgal, atvežantį širdies ligonius. Daugelis jų net nepatiria širdies priepuolio, bet priešinfarktinė būklė, kaip seniau vadindavo. Dabar vietoj jos specialiai įvesta ūminio koronarinio sindromo sąvoka, apimanti visas situacijas, kai dar neaišku, ar žmogų ištiks infarktas, ar išsiskirs kraujo krešulys. Per pirmąsias šešias valandas įvyksta didžiulė širdies ląstelių mirtis širdies srityje, kurią aprūpina užblokuota vainikinė arterija. Jei suteiksite pagalbą per pirmąsias 3–5 valandas – pašalinsite kraujo krešulį ir atstatysite kraujotaką – galite išgelbėti daug širdies ląstelių. Tokiu atveju pacientas dažniausiai nesukelia rimtų pasekmių, o pagrindinis tikslas bus išvengti antrojo infarkto.

Tarkime, žmogus tai suprato laiku, gydytojai jį gydė būtina pagalba, jis išėjo iš ligoninės. Kiek pasikeis jo gyvenimas po infarkto?

Po infarkto žmogus turėtų užsiimti intensyvia širdies profilaktika. Tai yra, dabar, nepaisant riebalų kiekio kraujyje, pacientai turi vartoti vaistus, kurie mažina jų kiekį. Ištikus širdies priepuoliui, kraujagyslėse jau yra riebalų apnašų. Statinai padeda sustiprinti pluoštinį plokštelės dangtelį - savotišką „dangtelį“. jungiamasis audinys, kuris apsaugo apnašas nuo plyšimo ir atskiria nuo kraujo. Antra, po infarkto visada skiriami beta blokatoriai ir vaistai, mažinantys kraujo krešėjimą ir neleidžiantys trombocitams prilipti prie plyšusios plokštelės.

O šiuos vaistus žmogus turėtų vartoti visą gyvenimą?

Paprastai sakome: kol nebus išrastas geresnis vaistas.

Bet šiaip jis gali gyventi be apribojimų, sportuoti ir pan?

Šiais laikais labai populiarus ankstyvas aktyvinimas po infarkto. Pirmajame etape, taikydami specialias procedūras, gydytojai įvertina, kaip paciento organizmas susidoroja su stresu ir kaip audiniai sunaudoja deguonį. Remiantis šio testo rezultatais, parenkamas treniruočių režimas. Turiu pacientų, patyrusių masinius infarktus, pasidariusią reabilitaciją ir vartojančių visus vaistus, todėl net laipioja uolomis. Tačiau Rusijoje žmonės labai dažnai nori „pasitikrinti“ savo širdį, įsitikinti, kad yra kupini jėgų, ir dėl to jiems tenka nepagrįstai didelis krūvis, dėl kurio gali ištikti naujas infarktas.

Pasirodo keista: yra būdų, kaip apsisaugoti nuo infarkto net ir tiems, kurie veda nesveiką gyvenimo būdą, yra būdų gydyti pacientus be pasekmių, tačiau šimtai tūkstančių žmonių vis tiek miršta nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Kaip tai?

Yra būdų. Bėda ta, kad žmonės apie juos nežino. O Rusijoje vis dar nėra nusistovėjusių sistemų skubi pagalba pasirodžius pirmiesiems širdies priepuolio požymiams.

Ką kardiologai daro dabar, kai jau sukurti būdai užkirsti kelią infarktams ir kovoti su jų pasekmėmis?

Pagrindinė problema, su kuria šiuo metu dirba mokslininkai, yra mokymasis atskirti, kurios apnašos yra stabilios, o kurios ne. Labai dažnai žmonės bijo didelių apnašų, kurios stipriai blokuoja kraujotaką ir sukelia skausmą širdyje. Tačiau per daugelį gyvavimo metų šios plokštelės stabilizavosi ir retai plyšta. Dažnai mažos apnašos yra daug pavojingesnės, be to, jos nesukelia skausmo. Todėl dabar Vakaruose aktyviausiai besivystanti kryptis yra molekulinė diagnostika, leidžianti gydytojui, neprasiskverbiant į kraujagyslę, išsiaiškinti, kiek stabilios yra mažos plokštelės ir ar žmogus neturi simptomų, tiesiogiai rodančių širdies ar kraujo problemas. laivai turi būti stiprūs profilaktinės priemonės. Jau yra tam tikrų pokyčių šia kryptimi - pavyzdžiui, MRT, įvedant mažas feromagnetines daleles, kurios gali prasiskverbti į uždegimines plokšteles. Tačiau tai vis dar yra eksperimentinis metodas ir labai brangus.

Kada tokie diagnostikos metodai taps prieinami paprastam žmogui?

Manau, kad tai įvyks ne anksčiau kaip po 20 metų.

1. Nesijaudinkite, kitaip imuninės ląstelės pradėti elgtis neteisingai.

Viena įdomiausių ir sudėtingiausių problemų, kurios sprendimo tik pradedame artėti. Daug žadanti hipotezė yra susijusi su evoliucija.

Mūsų protėviai buvo gerai prisitaikę prie gyvenimo sąlygų ūminis stresas- pabėgti nuo kardadančio tigro, pasivyti mamutą, bet visiškai neprisitaikę prie lėtinio streso. Stresas nėra visiškai suprantamas ir yra susijęs su imunine sistema. Pavyzdžiui, kare žmonės beveik neserga, tačiau išėjęs ilgai lauktų atostogų žmogus dažnai iš karto peršąla.

Matyt, kai kurios imuninės sistemos ląstelės ima elgtis neteisingai, patirdamos lėtinį stresą. Pirma, jie prasiskverbia į jau pažeistas vietas kraujagyslių sienelė ir lokaliai stimuliuoja ten uždegimą. Be to, šios ląstelės prasiskverbia į tas vietas, kur apnašos prisitvirtina prie kraujagyslės sienelės, ir jas „atlaisvina“. Dėl to padidėja apnašų plyšimo rizika. Yra ir kitų mechanizmų, bet imuninis, atrodo, yra pagrindinis.

2. Negerkite, nes išsenka širdies raumenys.

Alkoholis labai kenkia širdies raumeniui, nes sutrikdo normalią baltymų sintezę širdyje, jis suglemba. Kažkada buvo manoma, kad alkoholis mažomis dozėmis gali turėti gerą poveikį širdies raumeniui ir sumažinti širdies priepuolių riziką, tačiau dabar didžiuosiuose medicinos žurnaluose pasirodė straipsniai, įrodantys, kad ankstesni tyrimai neteisingai apskaičiavo riziką. Todėl galbūt net ta pati taurė raudono vyno per dieną visai nenaudinga.

3. Mesti rūkyti, nes cigaretė yra „napalmas“.

Iš visų žalingų dalykų, kuriuos galite padaryti šiame pasaulyje, rūkymas užima aukščiausią vietą. Be to, širdžiai pavojingas ne nikotinas, o degimo produktai, kurie per plaučių alveoles patenka į kraują. Vėlgi, evoliuciškai atsitiko taip, kad tam tikros kraujagyslių, tiekiančių kraują į širdį ir smegenis, sritys yra labai jautrios šiems tabako dūmų komponentams.

Net viena cigaretė sukelia spektrą neigiamų pasekmių: sutrinka kraujagyslės sienelės apsauginė funkcija, stipriai sumažėja vienų imuninių ląstelių veikla, o tuo pačiu padidėja kitų. Dėl to prasideda stiprus uždegimas, riebalai pradeda skverbtis giliau į apnašas, jei jos jau susiformavo. Be to, mažėja pačios padangos, skiriančios apnašas nuo kraujo, stabilumas.

4. Nevalgykite greito maisto, nes riebalai nusėda ne tik ant juosmens.

Širdies priepuolio pagrindas 99% atvejų yra aterosklerozinės plokštelės membranos plyšimas ar plyšimas. Tokiu atveju riebalinis plokštelės vidus patenka į kraują. Tai yra, jei inde nėra riebalų, tada nėra ir apnašų. Tačiau dabar, kai dauguma žmonių veda nesveiką gyvenimo būdą, net ir negimusių kūdikių kraujagyslėse atsiranda lipidų (riebalų) dryžių.

Riebalus suvalgo tam tikri lipoproteinai (baltymai, susieti su riebalų likučiais), vadinami mažo tankio lipoproteinais. Šie lipoproteinai linkę nusileisti specialiuose vainikinės arterijos „aerodromuose“. Mokslininkai vis dar nesupranta, kodėl jie dažniausiai nusileidžia širdies kraujagyslėse, o ne, tarkime, rankų ar kojų kraujagyslėse. Yra tyrimų, kuriuose buvo tiriama, kas nutinka širdies kraujagyslių sienelėms praėjus 30 minučių suvalgius ko nors riebaus, pavyzdžiui, mėsainio. Paaiškėjo, kad po tokios vakarienės riebalų turinčios dalelės masiškai prasiskverbia po vidiniu kraujagyslių pamušalu, o paskui jas iškart veržiasi imuninės sistemos ląstelės, kurios tokį didelį riebalų kiekį inde suvokia kaip pavojų ir stengiasi padėti.

Tačiau imuninės ląstelės neturi riebalų virškinimo sistemų, todėl kraujagyslės sienelės gabale, kur jie atsirado, susidaro uždegimas. Naujos riebalų porcijos daug geriau nusėda uždegiminėse vietose, pamažu susidaro apnašos. Pasirodo, kažkas panašaus į grandininę reakciją.

5 Sumažinkite slėgį, nes evoliucija mūsų nepritaikė prie tokios apkrovos.

Kiekvienas gali paimti tonometrą ir padidinti spaudimą manžete iki 160 – pojūčiai rankoje puikiai perteiks, kaip jaučiasi kraujagyslės, ypač turint omenyje, kad jie nuolat patiria tokį krūvį. Mūsų indai nėra evoliuciškai pritaikyti tokioms sąlygoms, pamažu pažeidžiamas jų vidinis pamušalas, o vidurinis labai kietėja. Tada įsijungia uždegimo mechanizmas. Kuriame staigus padidėjimas spaudimas gali sukelti apnašų membranos plyšimą ir, tiesą sakant, širdies priepuolį.

Doždo studijoje kardiologas, terapeutas, kandidatas medicinos mokslai Jaroslavas Ašichminas. Jis papasakojo, ką mano apie sveikatos apsaugos reformą.

Lobkovas: Dirbate privačiame sektoriuje. Kaip suprantu, jokiu būdu negalėtumėte būti šiame mitinge, tačiau neslepiate, kad esate tokio pobūdžio veiksmo priešininkas. Ar teisingai suprantu?

Ašikhminas: Ne, aš už tokius veiksmus, aš už reformą, nes manau, kad žmonės turi reikšti savo nuomonę atvirai, kaip ir bet kokių kitų protestų atveju. Iš esmės palaikau vykdomą reformą.

Lobkovas: Tiek V. Putinas, tiek Skvorcova teigė, kad vienas reformos trūkumų buvo tai, kad ji vykdoma specialiu veikimo režimu, reikia kalbėtis su gydytojais. „Kolegos iš Maskvos per mažai galvojo“, – sakė Putinas. Ar reikėjo šią reformą daryti taip, kaip paprastai daromos finansinės reformos, denominacija ir devalvacija? Tai yra, kai žmonės pabunda ryte kitoje šalyje, o jų turėtos popieriaus lapeliai yra negaliojantys. Yra toks finansinių reformų motyvas. Ar to reikėjo sveikatos apsaugos reformai?

Ašikhminas: Manau, kad gerąja prasme reikėjo viską pasakoti, paaiškinti planą, bet šioje situacijoje su labai didele tikimybe jiems tiesiog nebūtų leista nieko daryti. Todėl manau, kad jie nusprendė pasinaudoti šiuo šoko scenarijumi, nes bijojo, kad reforma nebus sustabdyta.

Lobkovas: Taigi jie vis tiek gali ją sustabdyti.

Ašikhminas: Na taip. Manau, kad dalis proceso bet kokiu atveju nebus sustabdyta. Turbūt bus persiorientavimas, juk pavyko performatuoti lovų talpą ir pavyko sujungti klinikas. Manau, kad visiško atšaukimo nebus. Ir tai yra labai gerai.

Lobkovas: Jaroslavai, man tai kelia nerimą. Išsamiai išstudijavau šiuos kriterijus, pagal kuriuos nustatoma, ar reikia pjauti konkrečią ligoninę, ar ne, reitingų sistemą, vertinimo sistemą. Ir viskas ten gerai, jei jau kalbame apie tai sveikas žmogus kas susirgo, jei jam kas nors atsitiko - infarktas ar lūžis ar dar kažkas. Pagal protokolą jis gydomas 4-5 dienas, tulžies pūslė jie jį pašalina – paprasti dalykai. Ir jis stovi ant kojų. Išties ligoninių lovų apyvarta, operacijų skaičiaus santykis su hospitalizacijų skaičiumi turėtų būti didelis, šiandien visiems nereikėtų darytis MRT, o poryt pasidaryti kraujo tyrimą ir visą tą laiką. valgykite šią tuščią kopūstų sriubą.

Bet dėl ​​vadinamųjų socialinių lovų, kodėl yra tokia problema 11-oje ligoninėje su išsėtinė sklerozė kodėl dabar toks naujas karštas taškas? psichiatrinė ligoninė Nr.14, kur yra ūmių ligonių, kuriuos galima išleisti gydytis ambulatoriškai, jie tiesiog kelia pavojų sau ir kolegoms ar artimiesiems. Kalbant apie šiuos ligonius socialinėse, socialinėse lovose, kur žmonės guli ir neoperuojami, ar reforma apgalvota?

Ašikhminas: Manau, kad sistema apskritai nebuvo apgalvota. Reforma buvo reikalinga, bet galbūt ji nebuvo optimaliai apgalvota. Kodėl dabar matome, kad žmonės išeina į gatves? Taip atsitinka, kad turime žmonių, kurie gali būti gydomi klinikoje, pavyzdžiui, jie tradiciškai buvo gydomi ligoninėse. Rusijoje taip susiklostė, kad pacientai, kurie nelabai sirgo, klinikose nebuvo kompetencijos, o pagrindinė reformos problema ta, kad dabar žmonės ateina į pirminę – į klinikas, bet ten gydytojai negali priimti.

Lobkovas: Kompetencijos nėra, galiu įsitikinti iš savo patirties. Lankiausi pas gana neblogą laringologę klinikoje, ten buvo prigrūsta didžiulė aparatūros, nes paklausiau: „Iš kur jūs gaunate tokius laringologinius stendus?“, jis pasakė: „Kažkas atsisakė, mes vyriausiasis gydytojas juos paėmė“. Pirma, jie nežino, kaip juo naudotis, ir, antra, jie negali atlikti mažų, mažų operacijų, labai elementarių, pavyzdžiui, punkcija viršutinio žandikaulio sinusas arba pašalinti kraujuojančią kraujagyslę. Na, tai ambulatorinė operacija, kodėl čia ligoninė? Bet įranga yra. Ką tokiu atveju daryti?

Ašikhminas: Apie socialines lovas atsakysiu vėliau. Faktas yra tas, kad mums labai gaila žmonių, mūsų sūnūs ir dukros dažnai nepasirūpina savo pagyvenusiais tėvais. Bet bėda dabar yra ta, kad biudžetas labai susitraukė, tai yra faktiškai nuo 2015 metų sausio 1 dienos galime finansuoti tik pusę medicinos.

Lobkovas: Dėl privalomojo sveikatos draudimo.

Ašikhminas: Pirma, jis yra vieno kanalo, antra, yra mažinamas sveikatos priežiūros biudžetas. Todėl pasirodo, kad mūsų medicina vis dar artėja prie draudimo medicinos: jei susilaužai koją, gauni gydymą. O tie žmonės, sergantys lėtinėmis ligomis arba dėl socialinių priežasčių paguldyti į ligoninę, taip vadinami, iš tikrųjų yra Naujieji metai atsigulk važiuodamas į Maldyvus...

Lobkovas: Na, tai perdėta.

Ašikhminas: Gerai tada. Yra žmonių, vėžiu sergančių pacientų, kuriuos reikia kažkur stebėti, bet juos reikia stebėti tam tikra vieta- būti stebimas hospise, slaugos namuose, bet nemeluoti, neužimti brangios lovos. Ir dabar, labai apmaudu, paaiškėja, kad žmonės yra palikti nuošalyje, bet valstybė fiziškai neturi pinigų gydytis sistemos ribose esančiose ligoninėse.

Lobkovas: Tu sakai žiaurius dalykus. Visuomenė sensta, daugėja sergančiųjų išsėtine skleroze, Alzheimerio liga, senatvinė demencija, sergant kitomis vangiomis senatvinėmis ligomis, sergant osteoporoze, esant nuolatiniams lūžiams, šlaunikaulio kaklo išnirimams, jų tik daugės. Jų skaičius nesumažės, nes visuomenė sensta. Per ateinančius 10 metų tokių pacientų bus vis daugiau. Taigi mes turime sugalvoti jiems specialią sveikatos priežiūros sistemą, tiesa?

Ašikhminas:Žinoma. Tai turėtų būti reabilitacija, nedidelis lovų skaičius, dalis gali būti atliekama namuose, dalis specialiose socialines institucijas. Dabar visi kalba, kad lova brangi ir labai neefektyvi.

Lobkovas: Aš tai mačiau. Mačiau, kaip Sklifosovskio institute lovoje su viskuo, kas yra pasaulyje - širdies monitoriais, kvėpavimo monitoriais ir panašiai - guli socialiai serganti močiutė, kuri neturi kur eiti, ir ji ten guli, tarkime, šeši mėnesiai.

Ašikhminas: Ir šiuo metu žmogus miršta...

Lobkovas: Ir šiuo metu žmogus grįžta iš nelaimingo atsitikimo, kuris neturi kur jo dėti, ir jis paguldomas į mažiau įrengtą lovą. Man tai aišku. Kita vertus, ką daryti su šiais žmonėmis, kenčiančiais nuo ilgalaikio skausmo sindromo? Žinome, kaip nuostabiai mūsų vietiniai gydytojai skiria narkotinius vaistus, tai yra, iš tikrųjų jų neskiria, nepaisant to, kad Sveikatos apsaugos ministerija jiems daro spaudimą, o vaistų kontrolė, atrodo, sumažino spaudimą. Jie tiesiog bijo.

Ašikhminas: Taip, jis nesumažino spaudimo. Tai turėtų būti atskira reabilitacija, atskira kryptis. Mes apie tai visai negalvojame. Kitas klausimas, kad jei prieitume prie reformos, tai vis tiek atgavo 11 ligoninę, tai reiktų prikišti gerąja prasme, kaip gabaliuką. reabilitacijos centras, į kokią nors didelę ligoninę. Įsitikinkite, kad tai yra reabilitacinės lovos, kur atskirai apmokytas personalas, kur gali atvykti labai kvalifikuotas neurologas ir apsižiūrėti iš kitos klinikos, tačiau problemos kaina bus visiškai kitokia. Tai galima padaryti kompetentingai – išryškiname reabilitacijos kryptį.

Lobkovas: Ir ar tai privalomasis sveikatos draudimas ar toks pat kaip aukštųjų technologijų pagalba, - ar tai tokia išimtis medicinai?

Ašikhminas: Deja, kaip dabar skaičiuoju, privalomasis sveikatos draudimas reabilitacijos nepalaikys. Greičiausiai arba reikia plėsti privalomąjį sveikatos draudimą, arba daryti biudžetą.

Lobkovas: Išplėstas privalomasis sveikatos draudimas reiškia, kad tie patys 5,4%, mano nuomone, kuriuos darbdavys moka iš mano atlyginimo...

Ašikhminas: Padidinkite mechanizmą. Tai yra, dabar tam tiesiog nepakanka pinigų, šis gabalas yra nupjaunamas. Galbūt iš biudžeto. Dabar elgsimės su pareigūnais biudžeto išteklių. 323 įstatymo pakeitimas. Jei norime parodyti socialinį kilnumą, dalį biudžeto galime skirti ir konkretiems skausmo sindromą turintiems pacientams. Manau, kad žmogus supranta, kodėl tu sumoki papildomą dalį atlyginimo už tai, kad žmogus miršta tris savaites, taip, bet jis miršta neskausmingai, ko dabar nebūna.

Lobkovas: Ar jūsų specialybėje yra pacientų, kuriems per metus reikia gulėti ligoninės lovoje du ar tris mėnesius?

Ašikhminas: Taip, mes esame trečioje vietoje. Pirmoji – onkologija, antra – traumatologija, įvairūs lūžiai, trečia – širdies nepakankamumas. Tačiau mūsų eilė mūsų nepasiekia, nes net ir sąnarių ligonių eilė nepasiekia mūsų, nes nepasiekė vėžiu sergančių pacientų. Turime tokių pacientų. Iš principo tai yra tam tikra reabilitacija, tačiau ji yra labai brangi, nes kardiologinė reabilitacija kainuoja daug daugiau nei onkologinė, kaip bebūtų keista, jei tai atliekama tinkamai.

Lobkovas: Kaip ši problema sprendžiama privačiame sektoriuje, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems VHI?

Ašikhminas: VHI yra draudimo medicina, turiu pasakyti ciniškus dalykus, žmonės prie to nepripratę, kad darbas prie draudimo išmokos nėra reabilitacija. Deja, žmogus, pirkdamas draudimą, tų dalykų, apie kuriuos galvoja, negauna.

Lobkovas: Kai tik jis suserga psichikos liga, ŽIV, tuberkulioze ar pan., mano nuomone, jo draudimas visiškai nutrūksta.

Ašikhminas:Žiūrėk, Aštrus skausmasį nugarą atėjo vyras – gydė, suleido injekciją, padarė blokadą. Geras draudimas jį padengs manualinė terapija, 5 seansai, o tada yra darbas rezultatui įtvirtinti, kuris būtinas, bet tai bus reabilitacija, ir jos neapdraus, nors labai reikia. Tada jį dar reikia reabilituoti. Tas pats su širdies ligomis, tai nebus taikoma.

Lobkovas: Pavyzdžiui, už privalomąjį sveikatos draudimą ar savanoriškojo sveikatos draudimo pinigus jie įsirengė širdies stimuliatorių, tiesa?

Ašikhminas:Širdies stimuliatorius nėra širdies reabilitacija. Jį patikrins, bet žmogui po infarkto reikia susitvarkyti, reikia pasitikrinti didžiausią deguonies suvartojimą, reikia susikurti kardio treniruočių grafiką, treniruoti kelis kartus, kas daroma visame pasaulyje, tai nėra įtrauktas į mūsų draudimą. Reabilitacijos centrų išvis neturime, Maskvos srityje turime kelis centrus, stebėjimo dienos kaina brangesnė nei važiuoti į Vokietiją į geriausią Berlyno kardiologijos centrą, nes nėra konkurencijos.

Lobkovas: Tai reiškia, kad į reformą reikia įtraukti papildomų komponentų, atsižvelgiant į specialias pacientų kategorijas, kurių daugės?

Ašikhminas: Kai tik pradėsite sakyti, kad galime sutaupyti pinigų, mažiau pinigų duok senoliams, jie mėto į tave akmenis. Tačiau reikia prisiminti svarbiausią dalyką – apie jaunus ligonius, ištiktus darbingo amžiaus infarktus, patyrusius insultą, reikia pagalvoti apie greitosios medicinos pagalbos darbą, apie pirminių kraujagyslių centrų darbą. Pernai Maskvos srityje oficialioje konferencijoje buvo pateikta statistika: tuose skyriuose, kur žmonės patenka į reanimaciją, kur nėra kardiologų, kur yra tik bendrieji reanimatologai, mirtingumas nuo infarkto siekia 30 proc. Tai tarsi žmogus namuose gulėtų ant savo lovos. Tai reiškia, kad šie žmonės visiškai neapmokyti ir negali dirbti. Šiuos žmones reikia perkvalifikuoti, uždaryti lovas, skirti pinigų šiems žmonėms apmokyti, šioms lovoms atnaujinti, nes tai yra pajamos į biudžetą, tai žmonės su vaikais.

Lobkovas: Ar yra perkvalifikavimo programa? Leonidas Pechatnikovas pasakojo, kad Maskvoje yra daug specializuotų gydytojų, pavyzdžiui, daug urologų, pavyzdžiui, oftalmologų kažkodėl daug. Ar įmanoma juos perkvalifikuoti į širdies reanimacijos srities specialistus?

Ašikhminas: Ne, Pechatnikovas čia elgiasi nesąžiningai. Norėdami išsiskirti kaip specialistas, turite pereiti etapą...

– Kol Afrika kovoja su Ebolos karštligės epidemija, o Kinija – Dengės karštine, mes tuoj prasidės sezoninio gripo epidemija. Ne toks baisus dalykas, bet vis tiek ar laikas bėgti pasiskiepyti?

Visų pirma, gripo viruso epidemija kelia daug didesnį pavojų žmonijai nei Ebolos viruso epidemija. Nes Ebola užsikrečiama kontaktiniu būdu, o gripo virusas – oro lašeliniu būdu ir nuolat mutuoja. Jei staiga atsiras visiškai nauja gripo viruso atmaina, labai didelė dalis gyventojų bus visiškai neapsaugoti, ir mes prarasime daug gyvybių. Tik laimingas nelaimingas atsitikimas dabar apsaugo mus nuo naujos sunkios mutacijos – kiaulių ir paukščių gripas pasirodė ne toks pavojingas. Nedidelės viruso mutacijos įvyksta dažnai, maždaug kartą per kelerius metus.

Vakcinacija nuo naujos viruso atmainos neapsaugos, ji apsaugo tik nuo tos, kuri žmonijai jau pažįstama. Jei žmogus neserga kelis sezonus, greičiausiai jis neturi imuniteto naujiems virusams, atsiradusiems prieš metus ar dvejus ir kuriais jau sirgo kiti žmonės. Skiepai padės šiems žmonėms nesusirgti. Būtina skiepyti vaikus, pagyvenusius žmones ir žmones, sergančius sunkiomis lėtinėmis ligomis – lėtiniu bronchitu, kurio dauguma rūkančių žmonių ir žmonėms, sergantiems širdies ligomis. Tie, kurie bendrauja su daugybe žmonių, tikrai turėtų pasiskiepyti - medicinos darbuotojai, mokytojai, darželio darbuotojai.

herojaus medžiaga

Jaroslavas Ašichminas

medicinos mokslų kandidatas,
terapeutas, kardiologas

– Tai yra, gydytojai jau neabejoja skiepų efektyvumu?

Daug ginčų kyla dėl skiepų, bet mes jais patikėjome susipažinę su Amerikos tyrimų rezultatais, publikuotame patikimame Naujosios Anglijos medicinos leidinyje. 10 metų trukmės tyrimas, kuriame dalyvavo šimtai tūkstančių kartu gyvenančių vyresnio amžiaus žmonių, parodė, kad paskiepytų asmenų rizika patekti į ligoninę dėl gripo sumažėjo 27 %, o mirties nuo visų priežasčių rizika sumažėjo 48 %. Galbūt vakcina suaktyvino kai kuriuos mums dabar nežinomus dalykus gynybos mechanizmai ir nuo neužkrečiamųjų ligų, tačiau faktas lieka faktu.

– Iš kur atsirado išankstinis nusistatymas prieš skiepus?

Pagrindinis vakcinos trūkumas yra tas, kad joje yra hemagliutinino – medžiagos, kuri trumpam slopina imuninę sistemą. Per porą savaičių po vakcinos gavimo rizika susirgti įprastu ARVI yra šiek tiek didesnė. Tačiau manome, kad tai nėra pavojinga. Prisiminkite, biologas Richardas Dawkinsas savo knygoje „Savanaudiškas genas“ išvedė santykį: jei visi balandžiai yra altruistai, visa balandžių visuomenė gauna daug naudos, o jei visi yra savanaudiški, visuomenė pralaimi; jei staiga atsiranda vienas egoistas, visuomenė šiek tiek pralaimi, o egoistas laimi daug. Tas pats pasakytina ir apie skiepus. Žmogus, kuris nenori skiepytis, bet gyvena tarp paskiepytų žmonių, neserga. Mūsų visuomenėje vis dar dominuoja egoistai.

- Nesiskiepiju, nes man niekada gyvenime nebuvo diagnozuotas „gripas“, visada rašė „ARVI“, bet nuo jo pasiskiepyti negalima.

Tikriausiai ne kartą ar du gyvenime sirgote gripu. Kai žmogus suserga gripu, tai iš karto matosi. Šiai ligai būdingas staigus temperatūros pakilimas virš 38 laipsnių, karščiavimas, stiprus silpnumas, kuris ritasi kaip lavina, nedidelis gerklės skausmas, sąnarių ir raumenų skausmai. Jei viduriuojate, bet gerklės neskauda, ​​tai yra enterovirusas.

– Kaip gydytis? Ar turėčiau gerti skirtingus miltelius ar arbatą su medumi?

Tirpūs milteliai, kuriuos visi geria, yra ne vaistas, o simptominė terapija. Jei juos naudosite simptomams palengvinti ir jų negydysite, infekcija išsivystys. Turėjau pacientą verslininką, kuris vartojo tokius vaistus ir toliau dirbo, skraidino į komandiruotes, o paskui atsidūrė reanimacijoje ant aparato. dirbtinė ventiliacija plaučiai.

Vienintelė rekomendacija gydant ARVI yra atsigulti ir gerti daugiau nei du litrus skysčių per dieną. Jei temperatūra aukštesnė nei 38 laipsniai, galite gerti karščiavimą mažinančius vaistus, jei būklė patenkinama, tiesiog atsigulkite, neikite į darbą ir neužkrėskite kitų. Nerekomenduoju vartoti aspirino vyresnio amžiaus žmonėms. Pats aspirinas yra puikus vaistas, tačiau virusinės infekcijos fone jis gali sukelti kraujavimą ir išprovokuoti insultą.

Jeigu tu nesilaikai režimo ir pervargi save sergate virusine infekcija - smarkiai padidėja rizika susirgti pneumonija

Gripą galima išgydyti vaistais, kurių pagrindą sudaro oseltamiviras ir zanamiviras, tačiau tik tuo atveju, jei jie vartojami pirmą dieną, o dar geriau – net per pirmąsias valandas po simptomų atsiradimo. Šios medžiagos nežudo viruso tiesiogiai, bet sulėtina ląstelių užsikrėtimo greitį, ženkliai sumažindamos simptomus. Kūnas sugeba nugalėti patį virusą, kol jaučiasi gerai. Šie vaistai neveikia jokių kitų virusų, išskyrus gripą.

– O kaip su skirtingais antivirusiniais vaistais? Imunomoduliatoriai?

Mes kariaujame nesuderinamą kovą su antivirusiniais vaistais. Nė vienas iš jų nebuvo įrodytas kaip veiksmingas. Farmakoterapijos dogma yra ta, kad jei galite apsieiti be vaisto, jums jo nereikia skirti. Kai ruošiatės įdėti į burną tabletę, kurios nepaskyrė gydytojas, atminkite, kad bet koks vaistas turi šalutinį poveikį. Amerikiečiai dabar dirba su hipoteze, kad limfomų paplitimo vaikams padidėjimas yra susijęs su bakterijų lizatų, daugelio populiarių imunomoduliatorių komponento, naudojimu.

Virusinių ligų profilaktika labai paprasta – gerkite pakankamai vandens (du litrus per dieną), tinkamai maitinkitės, laikykitės rutinos, būkite fiziškai aktyvūs ir grūdinkitės. Nereikia iš karto atlikti „Ice Bucket Challenge“ – pratinkite savo širdies ir kraujagyslių sistemą prie kietėjimo palaipsniui. Pradėkite nusiprausdami ne labai šaltu vandeniu, o po to įtrinkite visą kūną.

– Kodėl pavojinga eiti į darbą peršalus?

Kodėl padidėjusio fone fizinė veikla Ligos metu atsiranda komplikacijų – klausimas, mūsų imuninė sistema labai sudėtinga, galbūt net sudėtingesnė už nervų sistemą, ir tik dabar pradedame suprasti, kaip ji veikia atskirose grandyse. Tačiau faktas lieka faktu: jei nesilaikysite režimo ir pervargsite sirgdami virusine infekcija - ir aš kalbu ne tik apie fizinį aktyvumą, bet ir apie rimtą protinį darbą, – rizika prisijungti smarkiai išauga bakterinė infekcija ir pneumonijos išsivystymas. Jis dedamas ant ARVI ar gripo, ir jį jau reikia gydyti antibiotikais. Štai kodėl gydytojai dažnai diagnozuoja “ virusinė infekcija“, skiriami ir antibiotikai, nors visi žino, kad antibiotikai veikia prieš bakterijas, bet neveikia prieš virusus. Gydytojai bijo bakterinių komplikacijų ir profilaktiškai skiria antibiotiką. Tai visiškai neteisinga praktika.

Virusas susilpnina imuninę sistemą, o procesai, kuriuose jis užima didžiąją dalį, gali tapti nestabilūs. Karščiuojant einant į darbą gali išsivystyti sąnarių ligos, išsivystyti ilgalaikių ligų sindromai. sąnarių skausmas, miokarditas – širdies raumens uždegimas. Kur plona, ​​ten ir lūžta. Jei vyresni žmonės serga gripu, juos reikia gydyti atidžiau ir atsargiau. Gripu senatvėje dažnai lydi komplikacijos: hipertenzija, insultas, plaučių uždegimas.

Apie hipochondriją

– Kaip gydytojai gydo hipochondrikus, ar pastebėjote, kad pastaruoju metu jų daugėja?

Anksčiau tikrieji hipochondrikai buvo laikomi šizofrenija ir buvo gydomi specializuotose įstaigose, dabar jiems sukurti specialūs psichoterapiniai metodai. Sunki hipochondrija – labai rimta liga, jo nešiotojai labai nukenčia, kaip ir bet kurio psichikos sutrikimo atveju, paciento asmenybė sunaikinama, o psichiatras turi spręsti jo problemą. Nedaug žmonių susiduria su tokiais sunkiais atvejais; dažniausiai mūsų pacientai yra žmonės, kurie serga širdies smūgis mirė jaunas kolega, jie išsigando ir nusprendė bet kuriuo atveju pasitikrinti širdį. Kitas tipas – pacientai, kurie dėl didelio streso savo nesąmones problemas jaučia kaip kažką labai rimto. Jie turi simptomą, bet rimtos struktūrinės problemos nėra, tada man, gydytojui, reikia ieškoti požiūrio į tokį pacientą.

– Ar turėčiau jį siųsti pas neurologą ar psichoterapeutą?

Nereikalinga. Artėjame prie psichosomatinės medicinos eros. Psichinė veikla o somatika persipynę kaip yin ir yang. Psichoterapeutai labai ilgai troškino savo katile, kol suprato, kad emocinės sferos sutrikimo problemos pamažu perauga į struktūrinę problemą. Savo ruožtu gydytojai, kurie sprendžia problemas įvairių organų kūnus, jie pradėjo suprasti: jei koreguojate struktūrinius sutrikimus, bet apraiškos išlieka, problema dažnai neišnyksta dėl emocinių sutrikimų.

Žmogus gali patirti labai didelį streso, nerimo ir psichologinio diskomforto lygį. Jis jau jaučia labai nedidelius organizmo veiklos sutrikimus, tačiau dėl streso jie gali išsivystyti į rimtesnę patologiją. Tai gali sukelti virškinimo trakto sutrikimus, hipertenziją ir pan. Pavyzdžiui, virškinimo trakto sfinkterių sutrikimo simptomai yra panašūs į pepsinės opos, tačiau nėra morfologinio gydymo pagrindo.

Naujausias 20 ar 30 metų mes nutolome nuo paradigmos sveikata-liga

Verslo centro klinikoje dirbančiam kardiologui 80% pacientų yra tokie patys hipochondrikai, turintys somatoforminį sutrikimą: čia peršti, tai čia ima. Gydytojai dažnai pervargsta, o pamatę tokį ligonį dažniausiai sako, kad jis sveikas. Tuo tarpu į tokius sutrikimus reikia žiūrėti rimtai. Būna, kad pačiam reikia dirbti kognityvinio elgesio psichoterapeutu, reikia smulkiai paaiškinti, kas vyksta. Dažniausias pavyzdys iš praktikos – įkvėpdamas pacientas jaučia aštrų skausmą po šonkauliu – tai vadinamasis šonkaulio galiuko sindromas, painiojamas su tarpšonkauline neuralgija. Įkvepiant vienas šonkaulis eina skersai per kitą ir tarp jų užspaudžiamas nervas – tai sukelia aštrų skausmą. Parodai žmogui jo šonkaulius, paaiškini, kaip jie plečiasi, ką nemalonūs pojūčiai tereikia giliau įkvėpti, sulaikyti kvėpavimą ir simptomas išnyks.

– Tai visi laimingi nelaimingi atsitikimai, o ką daryti tiems, kurie ir toliau serga net po to, kai gydytojai pasakė: „Viskas gerai“?

Žinoma, yra žmonių, sergančių neatpažintais ligomis, kategorija. Jei simptomas jūsų nepaleidžia, pasiteiraukite ir ieškokite gero gydytojo. Yra ligų, kurioms subręsti reikia labai ilgai, negalite nustatyti teisingos diagnozės kelerius metus. Gydytojas turėtų jus stebėti, pabandyti palengvinti kančias ir pabandyti suprasti, kokia yra priežastis. Tai tokios ligos kaip iš TV serialo „Namas“ – sisteminė raudonoji vilkligė ir panašios jungiamojo audinio ligos. Jie prasideda nuo nesuprantamų sindromų ir užtrunka ilgai. Taip pat turime suprasti, kad kuo anksčiau bandysime pasigauti ligą, tuo brangiau kainuos įvairūs biocheminiai tyrimai.

– Vis dėlto, kas ten daugiau, sergantis ar sveikas?

Žinote pokštą: sveikų nėra, yra nepakankamai ištirtų. Per pastaruosius 20 ar 30 metų nutolome nuo sveikatos ligų paradigmos. Pasaulio sveikatos organizacijos pateiktas sveikatos apibrėžimas: „Visiškos fizinės, psichinės ir psichinės gerovės būsena, o ne tik ligos nebuvimas“ – tokių laimingų žmonių pasaulyje yra labai mažai. Kai tai buvo suprasta, buvo įvesta „rizikos grupės“ sąvoka ir ši grupė apima daug žmonių. Dabar turime galimybę labai greitai užsikrėsti ligomis Ankstyva stadija ir netgi juos nuspėti. Iš tiesų, daug problemų slypi lėtinio streso dekompensacijos srityje, tokioje būsenoje, kurioje nesame prisitaikę gyventi ilgą laiką.

– Egzistuoja teorija, kad onkologija atsiranda ir nuo streso.

Aš tuo netikiu, bet dažnai onkologija atsiranda tada, kai žmogus pasiduoda, tai yra, artėja prie savo etapo, savo gyvenimo pabaigos. Dažnai jis ateina pas jį, kai jo viltys žlugo. Kaip manoma, kad kariuomenė provokuoja šizofreniją, iš tikrųjų šizofrenija dažniausiai debiutuoja būtent tokiame amžiuje, kai jaunimas stoja į kariuomenę. Netikiu, kad stresas gali sukelti navikus, galbūt yra ryšys tik su tam tikrais kraujo navikais – hemoblastozėmis.

Daugelis žmonių yra nuolat tiriami, kad būtų išvengta vėžio, vėliau suserga vėžiu ir miršta, tačiau tai dažnai nutinka ne dėl diagnostinių defektų, o dėl to, kad daugelis navikų auga labai greitai. Kasos vėžys per šešis ar devynis mėnesius gali išaugti iki tokio lygio, kad jis nebeveikia. Todėl kasmetinis viso kūno MRT greičiausiai nepadės to nustatyti.

Apie reguliarius patikrinimus
ir diagnostikos sunkumai

– Ir čia ateina klausimas dėl diagnozės, tyrimų ir ar įmanoma ankstyvoje stadijoje pasigauti rimtą ligą. Ką daryti, jei žmogus susirūpinęs savo sveikata nori pasitikrinti, ar viskas su juo gerai? Kas slepiasi po žodžiais „atranka“ ir „patikra“?

Atranka – tai sveikų besimptomių žmonių tyrimas, kurio tikslas – nustatyti dažniausiai pasitaikančias ligas. Klinikinis tyrimas yra tam tikrų populiacijų atranka, atskiros grupės. Pavyzdžiui, tikrinami ir tie, kurie dirba su kūju vibracinė liga. Kitiems žmonėms nėra prasmės tikrinti pirštų kapiliarų. Apžiūra yra amerikietiška koncepcija; tai tyrimas, kurį sudaro atrankų rinkinys. Svarbiausia suprasti: jei yra simptomas, nereikia tikrintis, reikia dirbti su simptomu. Kai problema išspręsta, galite būti apžiūrimi prevenciniais tikslais.

– Kaip žinoti, ką ir kaip dažnai reikia tikrinti?

Norėdami paskirti patikrinimus, turite žinoti paciento lytį, amžių ir paveldimą polinkį sirgti konkrečia liga. Tai apima širdies ligas, diabetą, demenciją ir daugybę vėžio formų. Jei šeimoje vyrauja širdies ligos, reikia dažniau tikrintis kraujospūdį, lipidų ir gliukozės kiekį kraujyje. Reikia atkreipti dėmesį į juosmens dydį, šis rodiklis svarbesnis už kūno svorį. Vyrų juosmuo turėtų būti mažesnis nei 94 centimetrai, moterų – mažesnis nei 80 centimetrų. Riebalai, esantys tarp žarnyno kilpų, yra ypač aktyvūs metaboliškai. Tai hormoninis organas, į kraują išskiria daug pavojingų medžiagų, kurios sukelia kraujagyslių uždegimus ir jų ardymą.

Galite reguliariai sekti kraujospūdį, gliukozės ir cholesterolio kiekį kraujyje, kūno svorį ir juosmens apimtį, sulaukus tam tikro amžiaus reikia atlikti slapto kraujo išmatose tyrimą (storosios žarnos vėžio patikra), moterims – pasidaryti gimdos kaklelio tepinėlį. vėžys, atlikti mamografiją, vyresni nei 40 metų vyrai – vartoti PSA. Tiems, kurie iš viso rūkė daugiau nei trisdešimt metų arba per pastaruosius penkiolika metų, patartina atlikti mažos dozės kompiuterinę tomografiją, kad būtų galima nustatyti plaučių vėžį. Kasos vėžio ar smegenų vėžio žymenų nėra; visa kita reikia spręsti atsižvelgiant į simptomus.

Maskvos srityje buvo atliktas puikus tyrimas, kuris parodė, kad du trečdaliai vyrų, kurie turėjo ūminis širdies priepuolis miokardo, per pastaruosius du mėnesius jie visiškai nejautė jokių širdies ligos simptomų. Tuo pačiu metu, jei jie pamatuos kraujospūdį, cholesterolį, juosmens apimtį ir gliukozę, jie bus labai didelė rizika. Negali atsitikti taip, kad visi rodikliai normalūs, ir staiga ištinka infarktas.

Pašalinkite pieno liauką be aiškių nurodymų, kaip, mano nuomone, nepateisinamai padarė Angelina Jolie

– Ar onkologija irgi yra paveldima liga?

Taip, buvo atrasti modeliai, nors jei kas nors jūsų šeimoje mirė nuo vėžio sulaukus šešiasdešimties metų, mažai tikėtina, kad taip yra dėl paveldimumo. Dviejų genų BRCA1 ir BRCA2 mutacijos, kurios yra susijusios su padidėjusi rizika krūties ir kiaušidžių vėžio vystymasis. Jei jūsų mama ir močiutė šiuose organuose neserga vėžiu, nėra prasmės tikrinti, ar nėra šių genų mutacijų. Onkologas tiesiog nežinos, ką daryti su šia informacija. Galbūt jis patars dažniau tikrintis. O jei mama ar močiutė sirgo vėžiu, reikia pasitikrinti šių genų mutacijas, o vėliau iki 40-45 metų stebėti pieno liaukų būklę ultragarsiniais tyrimais, o vėliau reguliariai atlikti mamografiją. Pašalinti pieno liauką be aiškių nurodymų, kaip tai padarė Angelina Jolie, mano nuomone, yra nepateisinama.

Vyrai tikrinami dėl prostatos vėžio naudojant PSA žymenį, nors Amerikoje jo neberekomenduojama naudoti įprastai. Man labai įdomu kodėl. Gydytojai rašo: „Mes nustatome daugybę prostatos vėžio atvejų, kurie neturi įtakos mirtingumui“. Jei atliksime senyvo amžiaus žmogaus skrodimą, yra gana didelė tikimybė, kad rasime prostatos vėžį, kuris nebuvo mirties priežastis. Tokia sveikatos apsaugos sistemos pozicija. Tačiau žmogaus pozicija kitokia: „Surask mano ligą kuo anksčiau“. Kai vyksta diskusijos apie tai, koks turėtų būti patikrinimas, kyla klausimas, ko turėtume klausytis.

– Tai jeigu aš ateinu į laboratoriją ir paprašau, kad man padarytų visus įmanomus tyrimus, ar aš darau ne taip?

Žmonės be simptomų, sveiki žmonės turi išmokti, kad jokiomis aplinkybėmis nereikėtų atlikti jokių nereikalingų tyrimų. Nereikia atlikti magnetinio rezonanso ar ultragarsinio tyrimo dėl tuščio susidomėjimo, nereikia imti naviko žymenų ir analizuoti imuninės būklės, kraujo hormonų ir visų rūšių toksinų. IN geriausiu atveju Tai beprasmis pinigų švaistymas, blogiausiu atveju galite gauti rezultatų, kurių niekaip negalima interpretuoti, bet kurie bus psichologiškai apsunkinantys.

Viename kardiologijos kongrese buvo svarstomas klausimas: ar galima leisti profesionaliose varžybose dalyvauti sportininkui, kuris jaučiasi visiškai sveikas esant normaliam cholesterolio kiekiui kraujyje, bet kuris, atlikęs širdies vainikinių arterijų kompiuterinę tomografiją be jokios svarbios priežasties, 2012 m. buvo rasta aterosklerozinių plokštelių? Konsensuso nepasiekta, bet pagrindinis dalykas, dėl kurio visi sutiko, buvo tai, kad nereikia atlikti tyrimo be indikacijų.

Panaši istorija nutiko prieš kelerius metus Amerikoje: norint įvertinti širdies ligų riziką, prezidentas Obama buvo įvertintas pagal kalcio kiekį jo organizme. vainikinių arterijų. Dauguma Amerikos gydytojų griežtai pasmerkė šią iniciatyvą: „Nebuvo prasmės vėl švitinti sveiką prezidentą!

Tuo pačiu metu reikia atsiminti, kad jei yra simptomų, tai yra visiškai kita istorija, kartais reikia kasti labai giliai.

– Ar įmanoma iššifruoti genomą, kad būtų galima sužinoti, nuo ko apsidrausti? O gal neveikia?

Genomo sekos nustatymas yra geras ir galingas, kai žinai, ko ieškoti. Jei šeima žino genetinės ligos, yra technologijų, su kuriomis galite išbandyti vaisių net įsčiose. Yra analizė, kuri numato ligos perdavimo palikuonims tikimybę ir gali juos aptikti labai ankstyvoje stadijoje. Bet jei nežinai, ko ieškoti, kaip dažniausiai, joks genetinis testas nenubraižys tavo likimo žemėlapio ir nepasakys, kad sulaukus 30 metų susirgsi vėžiu. Ligos apraiškos yra susietos su daugelio genų sąveika, kurią dar tik mokomės tirti.

Dažnai girdime pasakojimus: vyras su dideliu karščiavimu ir svoriu porą mėnesių lankėsi pas gydytojus, niekas nieko nerado, tada mirė, o skrodimas parodė vėžį. Arba: jie manė, kad auglys yra gerybinis, jie jį perpjovė ir kiekviename pasaulio organe buvo metastazių. Pirma, kodėl negalima diagnozuoti kai kurių vėžio formų, nes tai tikriausiai yra pirmas dalykas, dėl kurio tiriami pacientai, sergantys karščiavimu, svorio kritimu ir kitais būdingais simptomais? Antra: kaip mes, rizikingi žmonės, galime nusiraminti po tokių istorijų?

Pirmasis atvejis, kaip jūs jį apibūdinate, yra grynas atvaizdavimo trūkumas Medicininė priežiūra, medicininė klaida ar aplaidumas. Galite drąsiai kreiptis į teismą ir nekvalifikuoti gydytojai prarasti pažymėjimus. Žinoma, jums tiesiog reikia išstudijuoti medicininę dokumentaciją; gydytojai dažnai rekomenduoja diagnostinius tyrimus, kurie gali padėti nustatyti pavojinga liga, bet pacientai kažkodėl jų nedaro. Tai visiškai kitokia istorija. Pavyzdžiui, galite „greitai perdegti“ nuo kraujo vėžio ar hemoblastozės; norint nustatyti diagnozę, dažnai reikalinga trefino biopsija. Tai nemalonus tyrimas, kai kurie pacientai kategoriškai atsisako jį atlikti. Senyvo amžiaus rytietiški žmonės kartais jie nori mirti nuo gaubtinės žarnos vėžio, o ne atlikti kolonoskopiją, o tai gali turėti įtakos jų orumui. Tai yra jų sąmoningas pasirinkimas ir jį reikia gerbti.

Jeigu ten paveldima rizika dėl onkologijos,
bet simptomų nėra, reikėtų kreiptis į kvalifikuotą onkologą, kuris parengs individualų planą ekspertizės

SU gerybiniai navikai, kurie iš tikrųjų „pasirodo“ piktybiniai, situacija yra sudėtingesnė. Pagrindinės klaidos susijusios su neteisingu biopsijos medžiagos įvertinimu, mūsų patomorfologinės diagnostikos mokykla visiškai sugriauta. Liko tik keli patologai, galintys kompetentingai įvertinti „sudėtingus“ vaistus. Jei pagal biopsiją nustatomas, kad darinys yra gerybinis, plati metastazių paieška neatliekama. Be to, pacientas, kaip taisyklė, neoperuojamas onkologo, o jei operacijos metu (ar po jos – pašalinus visą naviką) paaiškėja, kad navikas yra piktybinis, operacijos apimtis dažniausiai būna nepakankama. , o organizme lieka vėžinių audinių fragmentai, kuriuos teko pašalinti.

Rekomenduočiau visais prieštaringai vertinamais atvejais, prieš operaciją ar esant neaiškiam klinikiniam vaizdui, pasiteirauti antrosios nuomonės, geriausia – iš pirmaujančių specialistų apie problemą dideliuose federaliniuose centruose, jie dažnai vienu metu konsultuojasi privačiose klinikose.

Galima užjausti tuos, kurie stebi tokias situacijas, tai labai sunku psichologiškai. Bet jei nėra simptomų ir nėra paveldimas polinkis, tada reikia praeiti reikiamus patikrinimus, apie kuriuos kalbėjome aukščiau, ir nusiraminti. Tiesiog išmesk problemą iš galvos. Jei su nerimu negalite susitvarkyti patys, geriausia kreiptis į psichoterapeutą, tikinčiuosius – į mąstantį nuodėmklausį, jis taip pat gali nuraminti.

Jei dėl onkologijos yra paveldimos rizikos, bet nėra simptomų, būtina kreiptis į kvalifikuotą onkologą, kuris sudarys individualų tyrimo planą. Tai reikės daryti tam tikru reguliarumu.

Apie gydymo laikymąsi

– Su diagnoze tapo aiškiau, bet kaip sekasi gydant Rusijoje?

Rusijoje sunku gydyti sudėtingas ligas, aš kalbu apie onkologiją, rimtas sisteminės ligos, sunkios ligos sąnarių, plaučių ligos. Būtina, kad šeima turėtų ir pinigų, ir ryšių, ir kad pasisektų. Turime nuostabių, kokybiškų siauri specialistai, tačiau yra mažai tokių, kurie yra pasirengę visiškai nukreipti pacientą gydymo keliu, todėl žmonės plūsta į užsienį arba atsiduria šarlatanais. Gydyti reikia ne ligą, o pacientą. Tai yra, reikia nustatyti ligą, teisingai nustatyti stadiją, nustatyti kitų organų pažeidimus ir suprasti, kaip liga įaugo į žmogų ir kas ją paveikė. Reikalingas medicinoje komandinis darbas. Net jei esate hematologijos šviesuolis, bet neturite sterilios dėžutės, o nekvalifikuota slaugytoja gali supainioti vaistą, paciento, sergančio ūmine hemoblastoze, nepagydysite.

Kita problema – šiuolaikinių vaistų ir diagnostikos metodų prieinamumo trūkumas. Keletas vietų, kur galima atlikti kvalifikuotą MRT, Maskvoje išvis nerasi kokybiškos PET diagnostikos, ligonį reikia vežti į Sankt Peterburgą. Ne vienoje mūsų klinikoje pasauliniu lygiu gydomos tam tikros onkologinės ligos: kaulų sarkomos, melanomos, nemažai galvos ir kaklo navikų, Sankt Peterburge gama peiliu puikiai išdegina metastazes smegenyse. Tačiau inkstų, gaubtinės žarnos, kasos, kepenų ir kraujo vėžys gydomas labai prastai. Situacijoje, kai sergate, galiu patarti tik viena – susiraskite bet kokio profilio gydytoją, kuriuo galėtumėte pasitikėti ir paprašykite jo patarimo. Jei gyvenate mažame miestelyje, neikite pas vyriausiuosius gydytojus ir profesorius, eikite pas praktiką, pas didžiausios miesto klinikos specializuoto skyriaus vedėją. Jis yra priekinėje linijoje ir galės patarti bei nukreipti pas geriausią specialistą regione.

– Yra tokia problema su gydytojais – ne visada pavyksta su jais pasikalbėti, kad jie paaiškintų, kas su jumis vyksta, kokios galimybės yra, kokia yra jūsų būklės grėsmė. Tada prisijungiate prie interneto ir pamatysite, kad sergate baisiausiomis ligomis pasaulyje.

Dažnai tai yra laiko stokos klausimas, gydytojas dažniausiai neturi galimybės su visais pasikalbėti. Žinoma, reikia dirbti kontaktuojant su ligoniu, kartu su juo. Daugelis žmonių turi ir paštą, ir telefoną, ir aš sveikinu norą tai išsiaiškinti pats. Sakau kur paskaityti apie ligą. Yra ir kitų situacijų, kai pacientas turi žemą išsilavinimą ir sako: „Daktare, aš išgersiu jūsų vaistus, bet ar galiu gerti ir „Auksinius ūsus“? Na, ką darysi, gerk, tik atnešk man buteliuką, kad įsitikinčiau, ar maisto papilde nėra komponentų, kurie sąveikauja su mano paskirtais vaistais.

Aš žinau, kad pacientas nesilaikys mano rekomendacijų, nenustos gerti, rūkyti ir valgyti riebų maistą, nes jis turi teisę „eiti pareigas“ išgerti su kolegomis

Gydymo laikymasis yra kertinis akmuo, todėl kartais rizikuojame ir skiriame neoptimalią terapiją. Tik žinau, kad pacientas nesilaikys mano rekomendacijų, nevartos vaistų tris kartus per dieną, nenustos gerti, rūkyti ir valgyti riebų maistą, nes „iš pareigos“ jam būtinai reikalaujama gerti su kolegomis. Tada susitariu atsižvelgdamas į jo poreikius. Išrašysiu vieną tabletę, vartojamą tik vieną kartą per dieną, kurioje yra du vaistai, o ne tris, kurios gali būti šiek tiek geresnės, bet tikrai nebus naudojamos. Yra įvairaus lygio pacientų, ir kiekvienam reikia kitokio požiūrio. Svarbiausia ištiesti ranką. Jei dirbate terapijoje ir jūsų pacientas nesilaiko gydymo, esate baloje, nes neradote požiūrio į jį.

Nuotraukos: Polina Kirilenko