Диагностика на пептична язва. Диференциална диагноза и диференцирана терапия на гастродуоденална язва

IN напоследъкидеите за причините, които определят защо възниква язва, са се променили, диагностиката от своя страна също променя изискванията за методите на изследване.

Тъй като в момента основният причинител на заболяването се счита за бактерията Helicobacter pylori. тогава диагнозата пептична язва възниква въз основа на съвкупността от информация. Комплексът от анамнестични данни се състои от оплаквания на пациента от момента на появата на първите симптоми и събиране на информация, свързана пряко с начина на живот на лицето. Медицинската история се състои от следните точки:

1. месторабота;
2. лоши навици;
3. продължителна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства;
4. диета;
5. наследствено предразположение;
6. изключване на заболявания и разстройства като диспепсия, синдром на раздразнените черва, гастроезофагеална рефлуксна болест, камъни в жлъчката, проблеми със сърцето.

Ако екзацербациите имат сезонен характер, тогава локалният дефект на лигавицата най-вероятно се е превърнал в хроничен процес с циклично развитие. IN такъв случайремисията може да бъде продължителна и краткосрочна. Интегралната диагностика на стомашна язва помага да се предпише подходящо лечение и да се елиминират причинно-следствените връзки на патогенезата, която е станала предшественик на образуването на ерозивни дефекти.;

Диференциална диагноза на пептична язва

Както показва практиката, значителна част от пациентите със стомашна язва в миналото са страдали от гастрит или са претърпели възпаление на лигавицата на дванадесетопръстника. Основната фаза в събирането на информация е да се установи еволюцията на симптомите на заболяването от момента на първите му признаци. Подробната диагноза на стомашната язва позволява да се разпознае дефект в ранен стадий на развитие и да се състави клинична картина на причините, довели до патологични нарушения на органа. Въз основа на анамнезата се изготвя схема на допълнителни методи за изследване, за да се направи ясна диференциална диагноза на пептична язва, като се изключат стомашно-чревни заболявания с идентични симптоми.

В следващата фаза на диагностиката лекарят провежда контактен преглед. Сравнява теглото по отношение на конституцията на тялото, тъй като при пептична язва човек може умишлено да откаже храна поради дискомфорт, който възниква след хранене. Извършва дигитален преглед на корема за болкаили уплътнения в епигастричния регион. Диференциалната диагноза на стомашната язва позволява да се вземат предвид разликите между такива процеси като хроничен холецистит и панкреатит. Тези заболявания имат подобна клинична картина: болка в хипохондриума, метеоризъм, запек или течни изпражненияслед ядене на мазни храни.

Основната отличителна черта на заболяването са ерозивните огнища, по които се разпознава пептичната язва. Диагнозата трябва също да се разграничава от вторичните ерозивни лезии на синдрома на Zollinger-Ellison или като последица от употребата на противовъзпалителни лекарства. И преди да се издаде окончателно заключение - язва на стомаха, е важно да се изключат симптомите на първичен язвен рак на храносмилателния орган. Методът на изследване се състои в хистологично изследване на ерозивния материал.

Методи за диагностициране на стомашни язви

Много пациенти са загрижени за въпроса как да се диагностицира стомашна язва за точно и обективно заключение за естеството на заболяването? Експертите се доверяват само на параклиничните методи на изследване. Към събраната история, включително оплакванията на пациента, наследствеността, естеството на болката, цикличността на екзацербациите и усещането за състоянието на тъканите и органите на коремната стена, добавете резултатите инструментални методидиагностика.

Понастоящем се използват следните инструментални и лабораторни изследвания за стомашни язви:

Въз основа на получените данни за етиологията и патогенезата на заболяването се основава формулирането на диагнозата стомашна язва. Диагнозата и лечението са взаимосвързани понятия, а по-нататъшното назначаване на терапевтични действия и прогнозата за излекуване на дефекта зависят от правилно установената патогенеза.

Диагностика и диференциална диагноза на стомашна язва

Разпознаването на неусложнена форма на пептична язва в типичните случаи не представлява големи затруднения при задълбочен анализ на анамнестичните данни, както и подробен физически и лабораторно-инструментален преглед на пациента.

Болковият синдром с характерен ритъм и периодичност на болковите усещания, свързани с приема на храна, е от първостепенно значение сред оплакванията. При язва на стомаха диспептичните разстройства (гадене и повръщане) са по-ясно представени. От признаците, получени чрез физични методиизследвания, най-голяма диагностична стойност трябва да се даде на перкусионна болка (положителен симптом на Мендел), която винаги се появява по време на обостряне на заболяването. Високите нива на стомашна секреция както в междухраносмилателната фаза, така и след въвеждането на стимула са много характерни за дуоденалните язви. В същото време стомашната язва е придружена от ниска функционална активност на основните стомашни жлези.

В случаите с персистираща болка в комбинация с висока нощна и базална стомашна секреция, болезнено повръщане с обилно киселинно съдържимо и понякога диария със стеаторея, трябва да се има предвид синдром на Zollinger-Ellison и да се проведат насочени допълнителни изследвания.

Между помощни методиизследвания, водещото място се заема от рентгеновия метод, гастроскопията е от известно значение, особено с използването на фиброскоп и гастрокамера. Аспирационната биопсия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника позволява да се характеризира морфологичният фон, на който се развива язва в гастродуоденалната система.

Лабораторните и инструменталните методи помагат за поставяне на диагнозата при атипична клинична картина или при "тихи язви". В случай на синдром на атипична болка, диференциалната диагноза трябва да се извърши с лезия жлъчните пътищаи панкреаса. И двете заболявания могат да протичат на вълни, с периодични обостряния. Но при холецистит пристъпите на болка са по-кратки, изчислени в дни, а не в седмици, както при пептична язва, екзацербациите не се характеризират със сезонност. При такива пациенти болката е по-зависима от природата, а не от приема на храна, има непоносимост към мазнини, яйца, гъби, лук и др. Патологията на жлъчния мехур е по-често при жени над 35 години. С обостряне хроничен панкреатитболките са пароксизмални по природа, обикновено продължават няколко часа, те са по-остри, отколкото при пептична язва, придружени от метеоризъм и гадене. Болката е по-често локализирана в левия горен квадрант на корема, има и поясни болки.

При патология на жлъчните пътища болката по-често, отколкото при пептична язва, излъчва към раменете и под лопатките. При обективен преглед се установяват съответните болезнени точки и зони, няма симптом на Мендел.

Младите хора често имат функционални нарушения секреторна функциястомаха, а понякога и неговата двигателна активност, която трябва да се диференцира от пептична язва. В тези случаи клиничните прояви като правило не са периодични, лишени от сезонност, диспептичните разстройства (най-често киселини, кисело оригване) излизат на преден план и болката може да отсъства напълно. Рязко се повишават показателите на стомашната секреция. В тези случаи динамичното рентгеново изследване има решаваща диагностична стойност. При някои пациенти такива функционални нарушения могат да предшестват развитието на пептична язва.

Хроничният дуоденит се характеризира с болка в епигастричния регион, много напомняща за язва на дванадесетопръстника. Те са локализирани вдясно от средната линия и често излъчват в областта на дясната ребрена дъга. Болката може да бъде придружена от гадене, замаяност (VN Shmakov, 1965). За целите на диференциалната диагноза е необходимо да се прибегне до рентгеново изследване и дуоденобиопсия.

Най-актуално в диференциалната диагноза е да се реши въпросът за връзката между язва и рак на стомаха.

В началото на настоящия век сред клиницистите беше широко разпространено мнението, че в 50% от случаите ракът на стомаха се развива от язва, така че повечето пациенти с такава локализация на язвата са подложени на стомашна резекция. По-късно обаче беше установено, че директното злокачествено заболяване на язвата се наблюдава само в 1 - 1,5% от случаите. Ракът на стомаха може да се развие не само в стомаха със съществуваща язва, но и извън него, тоест два патологични процеса могат да съществуват едновременно в един орган. Ракът на стомаха в определени стадии на развитие, със запазена стомашна секреция, може да улцерира. Тази форма се нарича язвен инфилтративен рак. В 10-15% от случаите има така наречената първична язвена форма на рак, която не винаги е лесно да се диференцира клинично от пептична язва с локализация на язвата в стомаха (V. X. Vasilenko и M. Yu. Melikova, 1964; M. Ю. Меликова, 1966 и др.).

До леглото клиницистът трябва да реши жизненоважния за пациента въпрос дали язвата е доброкачествена или злокачествена. Това предполага общите модели на хода на заболяването, характерни или за язва, или за рак на стомаха. Най-големият риск от злокачествено заболяване е характерен за язви на хоризонталната част на стомаха (между малката кривина и ъгъла) в сравнение с язви, разположени във вертикалната част - между ъгъла и кардията (Gutman, 1960; Jones, 1961). Размерът на язвата не играе съществена роля.

Най-важното за диференциалната диагноза на доброкачествените и злокачествените язви е анализът на основните клинични признаци на заболяването.

1. Възрастта и полът нямат значение, предвид значителното "подмладяване" на рака в момента.

2. Дългата продължителност на заболяването показва доброкачествен ход на пептична язва и промени в симптомите, особено ритъма и характера на болката (появата на тъпа, постоянна болка), появата на постоянно гадене и намаляване на апетита правят един подозира злокачествен курс. При пилоро-антралното местоположение на тумора болката може да запази ритмичен характер. Обикновено са придружени от повръщане.

3. Нормалната или намалена скорост на стомашната секреция може да намалее още по-рязко, а в някои случаи се развива истинска ахлорхидрия. Но нормалните и дори високите секреторни стойности не изключват диагнозата рак на стомаха. От известно значение е прогресивното намаляване на съдържанието на пепсиноген в урината (уропепсиноген).

4. Съществуващият положителен знак на Мендел може да стане по-слабо изразен в случаи на рак, развиващ се на фона на язва.

5. Постоянно положителната реакция на Грегерсен заслужава сериозно внимание.

6. Постепенното или бързо настъпване на анемия има определено значение в интерпретацията на случая. Също толкова важно е показанието на пациента за бърза загуба на тегло при спазване на обичайната диета.

7. Важна роля играят своевременното рентгеново изследване и гастроскопия с помощта на фиброскоп и гастрокамера. С фиброскопията е възможно да се направи насочена биопсия на съмнителни участъци в ръбовете или дъното на язвата.

8. Ексфолиативна цитология и тетрациклинов тест (жълта флуоресценция в ултравиолетова светлина на утайка от стомашен сок след предварително приложение на тетрациклин на пациента) заемат определено място в комплекса от спомагателни диагностични лабораторни методи на изследване. Има мнение за ниско диагностична стойносттетрациклинов тест (Frend et al. 1965). Остава в сила старият принцип за поставяне на диагноза ex juvantibus: ефектът от провежданата противоязвена терапия потвърждава доброкачествения характер на стомашната лезия. Според Sakita et al.(1966), пълното излекуване на язвата с визуален контрол трябва да настъпи в рамките на 2-3 месеца от началото на курса на лечение.

Диагностика на пептична язва

Диагноза >> пептична язва

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е едно от най-честите заболявания на стомашно-чревния тракт. Според съвременните данни повече от 10% от общото население на планетата страда от това заболяване. Освен това язвената болест е изключително опасно заболяване поради усложненията, които могат да възникнат по време на еволюцията на това заболяване. Най-опасните усложнения на пептичната язва са: вътрешно кървене, перфорация на язвата, проникване на язвата в съседни органи, малигнизация на язвата (превръщане на язвата в злокачествен тумор, рак на стомаха), стеноза (стеснение) на различни части на стомахът.

Идеите за етиологията и патогенезата на пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника наскоро претърпяха значителни промени. В момента хеликобактериозната инфекция се счита за централна връзка в патогенезата на язвите. В резултат на това изискванията за диагностични методии лечение на това заболяване.

Диагностика на пептична язвазапочва със събиране на анамнестични данни, насочени към изясняване на оплакванията на пациента и данни за началото на заболяването и еволюцията му от началото.

Типичен симптом на пептична язва е болката в горната част на корема (епигастралната област). Язвите в тялото на стомаха или кардията се характеризират с тъпи, болезнена болкапроектиран в епигастричния регион вляво от средната линия. Болката, като правило, възниква или се влошава след хранене (30-60 минути). Язвите на пилора на стомаха и дванадесетопръстника се характеризират с болка, която се появява много по-късно след хранене (2-3 часа), както и "гладни болки", които се появяват през нощта или по-близо до сутринта. Болката обикновено се разпространява в лявата част на епигастриума, може да излъчва към гърдите или долната част на гърба. Характеризира се с намаляване на болката след прием на антиациди. „Гладните болки“ изчезват след хранене. Често болката, придружаваща пептичната язва, е нетипична. Така например в около половината от случаите на пептична язва болката може да се проектира в долната част на гръдната кост (област на мечовидния процес) и да имитира сърдечно заболяване. При язва на пилора и дуоденалната язва болката може да се локализира в десния хипохондриум, симулиращ холецистит. Установяването на зависимостта на болката от времето на деня и от приема на храна помага на лекаря да разграничи пептичната язва от други заболявания с подобен синдром на болка.

В допълнение към болката, язвената болест се характеризира с наличие на храносмилателни разстройства. Често се появява повръщане с киселинно съдържание, което се появява на върха на болката и носи известно облекчение на пациента (понякога в борбата с болката пациентите сами провокират повръщане). Характерно е и наличието на киселини и оригване, което показва нарушение на двигателната функция на стомаха.

В някои случаи (при млади или възрастни пациенти) пептичната язва може да бъде безсимптомна изобщо, първите прояви на заболяването в този случай могат да бъдат усложнения на заболяването.

При снемане на анамнеза лекарят Специално вниманиевърху начина на живот на пациента, мястото на работа, стреса, диетата, лошите навици, хроничната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.). Идентифицирането на тези моменти е важно не само за комплексната диагноза на пептична язва, но и за назначаването на адекватно лечение, чийто първи етап ще бъде елиминирането на вредните фактори, допринасящи за образуването на язви.

Важен момент при събирането на анамнезата е да се изясни еволюцията на заболяването от неговото начало. Пептичната язва се характеризира с циклично развитие с редуване на периоди на обостряне с периоди на ремисия. Обострянията обикновено са сезонни и най-често настъпват през пролетта и есента. Периодът на ремисия може да продължи от няколко месеца до няколко години.

Обръща се внимание на наличието на стомашно-чревни заболявания в историята на живота на пациента. В повечето случаи развитието на пептична язва се предшества от гастрит или дуоденит. Откриването на тези подробности е от изключителна важност за съставяне на точна картина на конкретен клиничен случай и за диагностициране на пептична язва в най-ранните етапи на изследването. Анамнестичните данни помагат на лекаря да състави правилната схема за по-нататъшно изследване на пациента и да направи диференциална диагноза между пептична язва и други заболявания с подобни симптоми.

Вторият етап от диагностиката е изследването на пациента. Лекарят обръща внимание на конституцията и теглото на пациента, което може да бъде намалено поради често повръщане или умишлено въздържане на пациента от хранене (за да се избегне болка или киселини). Палпацията на корема разкрива болка в епигастричния регион. Хроничната язва може да бъде идентифицирана като болезнено втвърдяване.

Следващата стъпка в диагностиката са параклиничните методи на изследване.

Преди това определянето на киселинността на стомашния сок и ритмите на стомашната секреция играеше важна роля. В момента този метод на изследване е загубил предишното си значение, тъй като се оказа, че повишената киселинност в никакъв случай не е основният фактор за развитието на пептична язва. В някои случаи обаче определянето на киселинността помага да се определи редки причиниязва, като синдром на Zollinger-Ellison (причинен от наличието на тумор, който секретира гастрин, хормон, който стимулира киселинната секреция).

Най-простият метод за диагностициране на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника и нейните усложнения е рентгеново изследване с контраст. При наличие на улцерозно разрушаване на стената на органа се разкрива специфична картина на "ниша", изпълнена с контрастираща маса. Размерите и местоположението на нишата позволяват да се прецени характеристиките на язвата. Рентгеновото изследване ви позволява да определите някои от усложненията на пептична язва. Така например, по време на перфорация, въздухът се намира в перитонеалната кухина; при стеноза се наблюдава забавяне на изпразването на стомаха или неговата деформация, а при проникване се наблюдава натрупване на контрастна маса в комуникационния канал между стомаха и органа, в който е извършено проникването.

Често първото посещение при лекар на пациент, страдащ от пептична язва, е свързано с развитието на едно от усложненията на това заболяване. В такива случаи е необходима спешна диагностика на остро състояние и предприемане на спешни мерки за спасяване на живота на пациента.

При съмнение за перфорация се извършва спешна рентгенография без контраст. Ако има симптоми на вътрешно кървене, се извършва фиброгастродуоденоскопия. Същността на метода е въвеждането на оптична система за изобразяване в стомашната кухина. Съвременни устройстваФиброскопът е оборудван с допълнителни части, които позволяват допълнителни манипулации: термокоагулация на кървящи съдове, вземане на материали за биопсия и др. Фиброскопът позволява точна диагностика на язвата и определяне на нейния размер и локализация. За диференциране на рак на стомаха се извършва хистологичен анализ на материалите, взети за биопсия. Откриването на атипични клетки показва злокачествена дегенерация на язвата.

Ако при постъпване в болница пациентът има клиника " остър корем” (последствие от перфорация на язвата) извършва диагностична лапароскопия, която при необходимост преминава в лапаротомия (отваряне на коремната кухина) и операция за отстраняване на причината за „остър корем”.

Понастоящем комплексна диагностикапептичната язвена болест изисква определяне на инфекция с Helicobacter pylori - основният фактор за образуване на язви. За диагностициране на инфекция с Helicobacter pylori се взема кръв и се изследва за наличие на антитела срещу Helicobacter pylori. При откриване на хеликобактериоза предписвайте комплексно лечениенасочени към премахване на инфекцията (метронидазол, кларитромицин, омепразол).

Диференциална диагноза

В процеса на диагностициране на пептична язва става необходимо да се диференцира от други заболявания с подобна клинична картина.

При хроничен холецистит болката обикновено се появява след прием на мазни храни и е локализирана в десния хипохондриум и не изчезва след прием на антиациди. При хроничен панкреатит болките имат херпес характер и са придружени от храносмилателни разстройства: метеоризъм, диария, запек.

Гастритът и дуоденитът могат да имат клинична картина, подобна на пептична язва. Основният диагностичен критерий е откриването на язва на стената на стомаха или дванадесетопръстника. Симптоматичните язви могат да придружават заболявания като синдром на Zollinger-Ellison, продължителна употреба на противовъзпалителни лекарства.

Важен момент е разграничаването на стомашните язви от първичния язвен рак на стомаха. (дуоденалните язви рядко са злокачествени), което се извършва въз основа на клинични данни и хистологично изследване на тъканите, образуващи стените на язвата.

Правилната диагноза на пептична язва е най-важният момент за по-нататъшното назначаване на адекватно лечение и прогноза на заболяването.

Библиография:

Маев И.В. Диагностика и лечение на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, М, 2003 г. Михайлов А.П. Остри язвии ерозия на храносмилателния тракт, Санкт Петербург. 2004 Николаева Е.В. Пептична язва на стомаха Санкт Петербург. Нова перспектива, 1999 г

Диагностика на заболявания

Трансаминазна активност при пациенти със стенокардия

Активността на глутамин-пировиновата (GPT) и глутамин-оксалоцетната (GST) трансаминаза е изследвана от нас при 30 пациенти с ангина (8 - тежко болни, 14 - умерено болни, 6 - леко болни). Активността на споменатите ензими

Алергени, които причиняват хранителни алергии

При нашия начин на хранене алергени могат да бъдат мляко, яйца, риба, цитрусови плодове, брашно; по-редки алергени са месото, особено свинското и конското месо, зърнените култури (ръж, пшеница, елда и овесени ядки, царевица, ориз), варива, плодове (цариградско грозде, круши, портокали, банани

Алергични тестове в диагностиката на атопични заболявания

С откриването на реагините като IgE стана възможно да се открие сенсибилизация чрез in vitro методи. Клиничната диагностика на атопичните заболявания е допустима само в специализирани лаборатории. Особено ценни са кожните тестове, проведени като

Амниоскопия по време на бременност

Този метод е предложен за първи път от Saling за откриване на мекониум в амниотична течност с цял фетален пикочен мехур. За наличието на последния може да се съди по зеления цвят на водите, прозрачни през мехура. В бъдеще обхватът на този метод се разшири и той започна да се използва за диагностициране на заболяването. вътрематочен плодхемолитична болест

Амниоцентеза, изследване на свойствата на амниотичната течност

За да се установи състоянието на вътрематочния плод с изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, наскоро започна да се използва методът на амниоцентезата. Тя позволява, въз основа на изследването на физичните и химичните свойства на амниотичната течност, да се получи по-надеждна информация за състоянието на плода в сравнение с други методи.

Анализ на артериалната крива при деца

Артериалната крива показва промяна в обема на артериите в резултат на промяна в налягането на кръвта, която тече към тях. Промяната в налягането се изследва с помощта на адаптер, базиран на принципа на пиезоелектрически микрофон, а формата на вълната обикновено се записва с помощта на електрокардиограф.

Анализ на венозната крива при деца

Записването и анализирането на венозната крива беше, преди разпространението на ЕКГ, един от най-полезните и от много гледни точки целесъобразни методи. Като самостоятелен метод на изследване, записът на венозната крива в момента почти не се използва, но за сравнение във фонокардиографията

Анализ на изпражненията при дете, лабораторна диагностика

Изследването на изпражненията има много по-голямо клинично значение при деца, отколкото при възрастни. Състоянието на изпражненията е основният показател за здравословното състояние на децата, особено в гърдите и по-млада възраст. Промените в състава на изпражненията често са първият признак на започващо заболяване.

Анализ на клинични данни за ревматизъм по метода на дистанционните наблюдения

Анализ на клинични проучвания, базирани главно на дългосрочно проследяване на пациенти и "съмнителни" за ревматизъм, показва, че от 510 деца и юноши 274 (53,7%) са насочени към клиника или кардио-ревматологичен диспансер с диагноза на ревматични лезии

Кръвен тест, еритроцити в кръвта

Еритроцитната крива е подобна на хемоглобиновата, с тази съществена разлика, че след 14-тия ден еритроцитната крива намалява много по-малко от хемоглобиновата.

Анализ на урината при диагностициране на бъбречни заболявания

Кафяво-червеното оцветяване на пелените при новородени или кърмачета често не е признак на хематурия, а висока плътностурина, свързана с фебрилно заболяване или ексикоза. Може да бъде причинено и от урохром, утаени урати ("тухлена утайка"). Оцветители от храна

Анализ на урината, отговори на актуални въпроси

Специфичното тегло на урината е съотношението на масата на даден обем урина към масата на същия обем вода. Стойността на този показател зависи от количеството и масата на съставките на урината. Глюкозата и протеинът влияят върху специфичното тегло на урината, тъй като те самите имат значително

Анализ на резултатите от клинично и фонокардиографско изследване на пациенти с ангина

Клиничната оценка на приглушеността (намаляването на амплитудата) на първи тон е трудна, тъй като генезисът му е сложен и не всички изследователи го обясняват по един и същи начин. Всички са съгласни, че основният компонент, който определя

Диагноза пептична язва - Пептична язва на стомаха

Страница 5 от 18

ДИАГНОСТИКА НА ЯЗВА

Диагнозата пептична язва се поставя въз основа на внимателно събрана анамнеза, съответните клинични прояви на заболяването, данни от рентгенови, ендоскопски, морфологични изследвания на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, лабораторни, включително биохимични, имунологични и радиоимунологични изследвания на стомашен сок, кръв и стомашна лигавица.

Клинични проявления

Подробно описание на клиничните прояви на пептична язва е описано в монографии и ръководства, включително публикувани през последните 15 години (G. I. Burchinsky, 1978, 1990; I. I. Degtyareva, V. E. Kushnir, 1983; P. Ya. Grigoriev , 1986;

М. М. Богър, 1986; G. I Дорофеев и др. 1986 г.; V-X Василенко, Л. А. Гребенев, А. А. Шептулин, 1987).

Клиничните прояви на язвената болест са многостранни; тяхната променливост е свързана с възрастта, пола, общото състояние на тялото на пациента, продължителността на заболяването, честотата на екзацербациите, локализацията на язвата и наличието на усложнения. Анамнезата и анализът на оплакванията на пациента (G. I. Burchinsky, 1978) имат голямо значениеза разпознаване на това заболяване (V. X. Vasilenko, A. A. Sheptulin, 1987). Водещият симптом на пептична язва е болката, характеризираща се с периодичност през деня, сезонност (пролетно-есенен период), наличие на светли интервали - липса на рецидив на заболяването в продължение на няколко години (триада на Троицки).

Болката при пептична язва първоначално се свързва с приема на храна: има нощна, гладна, болка на празен стомах, рано (след 20-30 минути), късно (след 1,5-2 часа) след хранене (в разгара на храносмилането). След повръщане, хранене, антиациди, използване на нагревателна подложка, миогенни спазмолитици, антихолинергици, болката при пептична язва намалява или изчезва.

Няма единен механизъм, който да предизвиква появата на болка при хора, страдащи от язвена болест. Болката може да бъде причинена от дразнене на нервните окончания на дъното на язвата от киселинно съдържание или храна. Постоянното повишаване на киселинността, превъзбуждането на блуждаещия нерв също могат да допринесат за появата на спазми. Един от водещите механизми за развитие на синдрома на болката е нарушение на двигателната функция на стомаха. В. Н. Иванов (1926) с помощта на гастрография установява, че стомашната болка се причинява от специфично конвулсивно състояние на стомаха, характеризиращо се с рязко повишаване на тонуса му, на височината на което се наблюдават чести и бързи контракции (клоникотонус). От определено значение за развитието на болковия синдром и неговата тежест при пациенти с пептична язва е наличието на вторичен солариум, който, както знаете, се развива при превъзбуждане както на парасимпатиковия, така и на симпатиковия отдел на вегетативната нервна система. Трябва да се вземе предвид и ролята на съпътстващите възпалителни процеси, перигастрит, перидуоденит, наличието на дуоденогастрален рефлукс (рефлуксът на жлъчката в стомаха дразни CO и предизвиква спазъм на пилора).

Ранната болка е типична за локализацията на стомашна язва, късна - за язви, разположени в близост до пилора и в дванадесетопръстника, нощна и гладна болка е възможна и при двете локализации на язвения процес. За високи язви на стомаха (сърдечна) се характеризира с ранна болка, която се появява веднага след хранене, особено остра и гореща; има болка, натискане, извиваща се болка, локализирана под мечовидния процес или в левия хипохондриум. Болката се излъчва нагоре по хранопровода, има постоянно оригване, киселини, тъй като язвата често се комбинира с сърдечна недостатъчност, гастроезофагеален рефлукс. Когато язвата е локализирана в областта на тялото и фундуса на стомаха (медиогастрални язви), болката се появява 20-30 минути след хранене, понякога през нощта. Болката достига особена интензивност, когато язвата е локализирана в пилорния канал, възниква 40 минути - 1 час след хранене. Според клиничните прояви язвата на пилора прилича на дуоденална. Въпреки това, интензивността на болката, ирадиация в десния хипохондриум, към гърба, зад гръдната кост, упорито повръщане с голямо количество киселинно съдържание, голяма загуба на телесно тегло кара човек да подозира язва на пилора на стомаха (G. I. Dorofeev et al. др. 1986). Когато язвата е локализирана в луковицата на дванадесетопръстника или антралната част на стомаха, болката често се появява на празен стомах (гладна болка), през нощта и 1,5-2 часа след хранене (късна болка). Болката обикновено отшумява след хранене. Симптомът на киселини се определя от хиперсекрецията на основните жлези на стомаха и (или) наличието на дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс.

Пептичната язва с локализация на язвата в постбулбарната област се среща главно при хора на средна възраст и възрастни хора. Постоянната болка, излъчваща се към дясното рамо, десния или левия хипохондриум, показва участие в патологичен процесжлъчните пътища и панкреаса. Често при пациенти с луковични язви се наблюдават упорити повръщане и явления на холестаза (G. I. Dorofeev et al. 1986).

Въз основа на естеството и времето на поява на болката, в зависимост от местоположението на язвата, V. Kh-Vasilenko, A. A. Sheptulin (1987) предлагат следната схема на практикуващия:

Субкардиални язви: прием на храна -> ранна болка (през първите 30 минути след хранене) -> добро здраве.

Язви на средната и долната трета на стомаха: прием на храна -> добро здраве (в рамките на 30 минути - 1 час) -> - болка (в рамките на 1-1,5 часа, докато храната се евакуира напълно от стомаха) -> добро здраве.

Язви на пилора на стомаха и луковицата на дванадесетопръстника: гладна болка при хранене -> добро здраве за 1-1,5 часа, докато храната бъде напълно евакуирана от стомаха късна болка.

Постоянната болка показва усложнения под формата на перипроцеси (перигастрит и перидуоденит) или проникване на язва в съседни органи (G. I. Burchinsky, 1978). Съществува закономерна връзка на болката с качеството и количеството на храната: обилната, пикантна, кисела, солена, груба храна винаги причинява болка.

Язвената болест се характеризира със сезонност на болката (пролетно-есенни екзацербации). Периодите на обостряне на болката се заменят с периоди на ремисия с неусложнена язва, дори при липса на лечение. Това се дължи на сезонна промяна в реактивността на тялото, през пролетта - с недостатъчно снабдяване на тялото с витамини (EV Litinskaya, 1970, 1986).

Болката най-често се локализира в областта на епигастриума, по-често се наблюдава облъчване на болка, което не винаги е характерно за пептична язва, когато язвата проникне. В такива случаи болката може да се разпространи в гърба (при проникване в панкреаса), в дясната половина на гръдния кош (при проникване в хепатодуоденалния лигамент), в областта на сърцето, зад гръдната кост (с сърдечна, t- високо разположени стомашни язви).

По природа болката може да бъде тъпа, пареща, болезнена, пароксизмална, остра, придружена от повръщане. Според В. Н. Иванов (1926) тези състояния се основават на периодично нарастващ пилороспазъм и гастроспазъм с хиперсекреция.

По време на периода на обостряне пациентите често заемат удобна позиция, легнали на дясната си страна с издърпани крака, често прибягвайки до нагревателна подложка.

Повечето пациенти съобщават за усилване на болката следобед и се опитват да не ядат вечер.

Най-честите и ранни симптоми на пептична язва са киселини, рефлукс на кисело стомашно съдържимо в хранопровода, усещане за парене зад гръдната кост и кисел или метален вкус в устата. Често киселините се комбинират с болка. Има късни, гладни, нощни киселини. Механизмът на киселини е свързан не само с високата киселинност на стомашния сок, но и с горния гастроезофагеален рефлукс, който се дължи на намаляване на тонуса на сърдечния сфинктер. По този начин, киселини, дори болезнени, могат да възникнат при ниска киселинност на стомашния сок (G. S. Burchinsky, 1978). Оригване, гадене, повръщане, слюноотделяне при пациенти с пептична язва са малко по-рядко срещани от болка и киселини. Оригването е по-често при субкардиална локализация на язвата. Повръщането е свързано с болка: обикновено се появява на върха на болката (често самият пациент го причинява) и носи облекчение на пациента. Повръщаното има кисел вкус и мирис. Секрецията на активен стомашен сок на празен стомах също често е придружена от повръщане. Повръщането често е признак на нарушение на евакуационно-моторната функция на стомаха с стеноза на пилора; в такива случаи повръщаното съдържа остатъци от храната, изядена предишния ден. Ужасен симптом на кървене е хематемезата. при някои пациенти еквивалентът на повръщане е слюнчено гадене.

Апетитът при пациенти с пептична язва (поради хиперсекреция в стомаха и гладна болка) често се повишава, но някои пациенти имат страх от хранене. По време на периода на обостряне на пептична язва се наблюдава загуба на телесно тегло поради повишени катаболни процеси в организма. При язвена болест често се наблюдава запек поради рефлексна дискинезия на дебелото черво на фона на повишен тонусблуждаещ нерв, диета, почивка на легло, лечение с лекарства. Много по-рядко пациентите с пептична язва имат диария. Може да е свързано с коморбидност тънко червов резултат на добавянето на хроничен панкреатит и последващото развитие на екзокринна панкреатична недостатъчност (V. X. Vasilenko, A. A. Sheptulin, 1987).

От другите общи симптоми често се наблюдава хипохондричен синдром: лошо настроение, раздразнителност, лесна уморяемост, нарушение на съня. При изследване на устната кухина се откриват кариозни зъби, пародонтоза, плака бяло-жълт цвятв корена на езика, понякога ерозия по ръбовете на езика; при значителна част от пациентите не са открити промени по време на преглед на езика. С развитието на усложненията езикът става сух и плътно обложен. Обикновено при неусложнена пептична язва се наблюдава хипертрофия на нишковидните и гъбични папили на езика. С прогресирането на гастрита с намаляване на секрецията на HC1, папилите на езика се изглаждат (V. X. Vasilenko, A. A. Sheptulin, 1987).

При преглед се отбелязва прибиране на корема, по-рядко - подуване, с стеноза на пилора - перисталтика с антиперисталтика, поради повишена стомашна подвижност. При перкусия на корема се отбелязва перкуторна чувствителност, при перкусия в епигастриума - положителен симптом на Мендел, болка при потупване в regio epigastrica propria (epistomium), по-често при стомашна локализация на язвата и в regio pyloroduodena1e с локализирани язви в пилора и дванадесетопръстника. В същите зони се определя напрежението на мускулите (горната част на корема на десния ректус на коремния мускул) с дуоденална локализация на язвата. При стагнация в стомаха, която обикновено се наблюдава при стеноза на пилора, е възможно да се идентифицира симптомът "шум от пръски", описан от В. П. Образцов, и "ходещи юмруци" - вълнообразни движения на пилора, повдигане коремна стена. При палпация се определя болка в епигастричния регион или в мечовидния процес със стомашни язви и в пилородуоденалната зона с пилородуоденални язви, понякога се определя болка в дуоденалната точка (G. I. Burchinsky, 1978).

При стомашни язви и язви на задната стена на дванадесетопръстника болезнеността на палпацията може да не се изрази дори на фона на силна болка. Когато язвата проникне в панкреаса, се присъединяват симптомите на панкреатит: след хранене болката не се успокоява, а се усилва, появява се гадене с желание за повръщане, оригване и нестабилни изпражнения. Болката става пояс или се излъчва към гърба. Има страх от хранене поради болка, непоносимост към млечни и мазни храни, плодови и зеленчукови сокове. При палпация се определя болка в точката Dujorden (проекционната зона на жлъчния мехур и главата на панкреаса), Gubergritsa - Skulsky (панкреатична точка, характерна за проекцията на опашката на панкреаса), положителни симптоми на Mussi - Georgievsky и frenicus отляво .

Когато язвата проникне в хепатодуоденалния лигамент и черния дроб, болката се появява скоро след хранене, локализира се в десния хипохондриум, излъчва се към дясното рамо и гърба. Често се наблюдава намаляване на апетита, сухота в устата, гадене и понякога повръщане сутрин. При палпация се определят болка в зоната на Шофар, положителни симптоми на Макензи, Захариин, десен Муси-Георгиевски и френикус. Проникването на язвата в оментума е придружено от синдром на постоянна болка, излъчващ се към гърба, често до една точка. Придружава се перфорация на язвата кинжална болкав коремната кухина, до загуба на съзнание, бледност на кожата, заострени черти на лицето, нишковиден пулс, допълнителни симптоми на перитонеално дразнене. Извършете зашиване на перфорираната дупка, ваготомия и много рядко с дълъг процес. - резекция на стомаха. Перфорация, покрита с оментум, парче храна, което е заседнало в перфорирания отвор, може да създаде въображаема почивка и след това, например, с тласък на кашлица, парче храна излиза от перфорирания прозорец и картината се възобновява . Често стомашното съдържимо поради анатомични особеностиструктурата на червата се събира в дясната илиачна област и възниква картина остър апендицит(болка, температура, повръщане, левкоцитоза); такива пациенти се отвеждат на операционната маса. И само по време на операцията хирургът определя възпаления апендикс, "къпане" в остатъците от храна. Обикновено произвеждат апендектомия и зашиване на перфорирания прозорец.

Само стомашните язви претърпяват ракова дегенерация, злокачествени тумориСД на дванадесетопръстника възникват като казуистика. Трябва да се подчертае, че както показват дългосрочните проучвания на В. М. Майоров (1982), честотата на злокачествеността на стомашните язви в литературата е надценена, тъй като често първичните улцеративни форми на рак (ulceriforme carcinoma) се приемат за стомашни язви, ракови язви се епителизират под въздействието на лечението, пациентите се изписват с "зараснали язви" и след 1,5-3 години при тези пациенти се диагностицира III-IV стадий на рак на стомаха. Истинската дегенерация на язва в рак ex ulcere е рядка. Обикновено такива пациенти изпитват адинамия, загуба на интерес към живота, околната среда, загуба на тегло, апетит, хълцане (със сърдечна локализация); клиничната картина на стеноза (с антропилорна локализация), но по-често симптомите на регенериращ рак се свеждат до болков (упорит) синдром, язва, която не зараства в рамките на 2 периода на лечение с подкопани, кървящи ръбове и възпалителен вал около . Необходим е хистоморфологичен контрол от няколко парчета от краищата на околната област, дъното на езика и близката област.

Особено място заемат т. нар. сенилни стомашни язви, локализирани в проксималната (суб- или кардиална) част от него. Тези язви са симптоматични, трофични, свързани с нарушена микроциркулация в стомашната лигавица, не регенерират, но не заздравяват дълго време (до 6 месеца) (В. М. Майоров, 1982) и изискват включване на лекарства, подобряващи микроциркулацията. (гастроцепин, еглонил, трентал, кавинтон и др.). От гледна точка на диференциалната диагноза е необходим хистоморфологичен контрол на части от ръба на язвата, получени по време на насочена биопсия. Един от страхотни усложненияпептична язва - кървене от язва. Обикновено микрокървене (реакция на окултна кръвв изпражненията) не се класифицират като усложнения, това е често срещано протичане остра фазарецидив на заболяването. Обилното кървене се появява на върха на болката и е придружено от изчезване на болката (спазъмът се облекчава), често придружен от повръщане на утайка от кафе (солен хематин се образува под въздействието на HCl върху хемоглобина), но може да бъде и без него. Със сигурност обаче има черно изпражнение (мелена). При диференциална диагноза е необходимо да се изключи употребата на бисмут-съдържащи препарати и багрила (цвекло, елда и др.).

Характеризира се стомашно-чревно кървене клиничен синдромвключително хематемеза, катранени изпражнения и симптоми на остра кръвозагуба. Има остро и хронично кървене; очевидно, проявяващо се с кърваво повръщане, катранени изпражнения и скрити, които се определят само чрез анализ на съдържанието на стомашно-чревния тракт за кръвни примеси; единични и рецидивиращи.

В зависимост от тежестта на загубата на кръв и дълбочината на патологичните промени в тялото, стомашно-чревното кървене се разделя по тежест. Лека степен: броят на червените кръвни клетки е повече от 3,5-1012 / l, нивото на хемоглобина е над 100 g / l, хематокритът е над 30%, пулсът е до 80 на минута, систоличното кръвно налягане е по-високо над 110 mm Hg. Изкуство. (14,7 kPa), дефицит на обема на циркулиращата кръв (BCC) до 20%. Средна степен: брой на еритроцитите - 2,5-3,5-1012 / l, ниво на хемоглобин - 80-100 g / l, хематокрит 25-30%, пулс 80-100 за 1 min, систолично кръвно налягане 100-110 mmHg Изкуство. (13,3-14,7 kPa), дефицит на BCC - от 20 до 30%. Тежка степен: броят на еритроцитите е по-малък от 2,5-1012 / l, нивото на хемоглобина е под 80 g / l, хематокритът е под 25%, пулсът е повече от 100 за 1 минута, систоличното кръвно налягане е под 100 mm Hg. Изкуство. (13,3 kPa), BCC дефицит от 30% или повече.

Силното кървене, придружено от масивна кръвозагуба, се нарича профузно.

Клиничната картина на стомашно-чревното кървене е разнообразна. При леки степени на кървене може да се наблюдава само замайване, слабост, лека бледност; с масивно кървене - колапс, рязко намаляване на сърдечната дейност и внезапна смърт. При стомашно и дуоденално кървене се наблюдава хематемеза; повръщането често прилича на утайка от кафе. Повръщането може да бъде единично и многократно. Мелена е характерна за кървене от горната част на червата, докато кървенето от долната част на дебелото черво е смесено с изпражнения или дори с капки в изпражненията. Болните са бледи, покрити със студена пот, развива се акроцианоза, цианоза на устните. Острата анемия може да доведе до тежки зрителни, слухови и психични разстройства. При събиране на анамнеза при 25% от пациентите е възможно да се установи наличието на пептична язва, потвърдена рентгеново или ендоскопски, при 40-50% от пациентите - киселини, характерни за пептична язва, периодична болкав епигастричния регион, диспептични разстройства. При останалите пациенти оплакванията са неясни или липсващи ("тихи", или остро развиващи се язви). Поради кървене болката изчезва или намалява (ако е имало), телесната температура се повишава до 37,5-38 ° C. Във връзка с препълването на червата с кръв, тези пациенти често изпитват газове, изпражнения и задържане на газове. В някои случаи, за да се изясни диагнозата, може да се извърши рентгеново изследване, като се използва малко количество барий в легнало положение: в същото време такова изследване ви позволява да установите източника на кървене, симптом на ниша , разширени вени на хранопровода и кардията на стомаха, хиатална херния, рак на стомаха. Ако в стомаха има голямо количество кръв, рентгеновото изследване може да бъде трудно.

Понастоящем езофагогастродуоденоскопията с помощта на фиброендоскопи се използва за диагностициране на стомашно-чревно кървене. Този метод позволява не само да се установи диагнозата и източника на кървене, но също така ви позволява да вземете биопсия, ако подозирате злокачествено новообразуваниеили за извършване на хемостатични мерки - налагане на различни филми, включително биологично лепило, лифузол с тромбин, напояване на язвата с тромбин, аминокапронова киселина, раздробяване на язвата с вазоконстрикторни вещества (адреналин, мезатон), последвано от диатермокоагулация на кървящия съд .

Необходимо е да се прави разлика между кървене от стомашно-чревна язва и кървене с ерозивен гастрит, синдром на Zollinger-Ellison, хеморагичен гастрит, стомашни полипи, рак на стомаха, синдром на Mallory-Weiss и болест на Randu-Osler, цироза на черния дроб, панкреатит, чревни тумори, неспецифични язвен колит, болест на Crohn, хемороиди, белодробно кървене, заболявания на кръвта (хеморагичен васкулит, левкемия, хемофилия, хемобилия, пробив на аортна аневризма в стомаха). Хеморагичен гастрит и стомашна полипоза се наблюдават в 30-40% от случаите на стомашно кървене с неязвена етиология. Диференциалната диагноза се основава на липсата на язвена история и обективни признаци на пептична язва при гастрит. Кървенето с полипоза на стомаха и хеморагичен гастрит обикновено не е обилно по природа и не е придружено от колапс, въпреки че са описани случаи на масивно кървене. Диференциалната диагноза на хеморагичния гастрит с "тихите" и остри некротични язви на стомаха и дванадесетопръстника е изключително трудна. Диагнозата може да се постави чрез рентгенова снимка; при животозастрашаващакървене, е показана лапаротомия. Кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха, според различни автори, варира от 5 до 7%.

Порталната хипертония възниква, когато кръвотокът в порталната система е нарушен. Различават се: 1) интрахепатална, 2) екстрахепатална и 3) смесена форма на портална хипертония.

Интрахепаталните форми на портална хипертония се развиват като усложнение на портална цироза на черния дроб, болест на Botkin, малария, интрахепатална венозна тромбоза (синдром на Budd-Chiari), чернодробни тумори и др.

Екстрахепаталните форми на портална хипертония възникват след възпалителни процеси в коремната кухина. Последните причиняват флебит или перифлебит на порталната вена и нейните клонове, последвани от тромбоза, цикатрициална стеноза. Екстрахепаталната портална хипертония се причинява от вродена или придобита облитерация или цикатрициално стесняване на порталните и по-рядко спленични вени, компресия на v. порти, тумори, белези, възпалителни инфилтрати.

По-често се отбелязват интрахепатални форми.

Кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха при портална хипертония, дължащо се на цироза на черния дроб, е на второ място след кървенето от гастродуоденална язва и представлява около 50% от неязвеното кървене. Характеристики: тъмна венозна кръв в повърнатото, типична картина на заболяването с дълга история, наличие на увеличен черен дроб и далак, асцит, разширени вени на предната коремна стена, жълтеникавост на кожата.

При портална микронодуларна цироза и липса на симптоми на портална хипертония, разширените венозни възли на хранопровода и стомаха могат да бъдат открити чрез рентгенова снимка. На спленопортограмата при чернодробна цироза далачната вена е рязко разширена, извита, видим е ретрограден поток от контраст в изкривената и разширена лява стомашна вена, съдовият модел на черния дроб е изчерпан.

Кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха може да възникне при екстрахепатална блокада на главния ствол на порталната вена или нейните клонове, по-често на далака. Заболяването се характеризира със спленомегалия без увреждане на черния дроб ("тромбофлебитичен далак"), внезапно масивно кървене от стомаха и хранопровода, анемия, левкопения, тромбоцитопения поради повишена функция на далака - хиперспленизъм.

Стомашно-чревно кървене може да възникне и при спленомегална цироза (синоними: синдром на Bunty, хепатолиенална фиброза, спленогенна анемия). При това заболяване се развиват промени предимно в далака, а след това в черния дроб. Промените в далака, характерни за синдрома на Banti, се развиват при други заболявания, свързани с портална хипертония и дори при микронодуларна (портална) цироза на черния дроб. Следователно, от гледна точка на съвременната хепатология, терминът "синдром на Банти" може да се използва само в исторически аспект, въпреки че в някои съвременни учебници и монографии този синдром се дава като независима нозологична единица и дори се нарича болест на Банти.

След чернодробно увреждане се наблюдава хемобилия - освобождаване на кръв с жлъчка през интра- и екстрахепаталните пътища. Причината за кървене, понякога обилно, може да бъде: аневризма на чернодробната артерия, варикозно разширение на интрахепаталните клонове на порталната вена, неоплазми на черния дроб и жлъчните пътища, холангит, улцерозен холецистит. Появата на хемобилия се дължи на едновременно увреждане или ерозия кръвоносен съд, интра- и екстрахепатален жлъчен канал.

Клиничната картина се състои от признаци на стомашно-чревно кървене и пристъпи на болка в десния хипохондриум, понякога се присъединяват жълтеница и холангит. Правилната диагноза преди операция рядко се поставя. В редки случаи, ако е възможно, се използва селективна артериография на целиакията (целиакография). Анамнезата за чернодробно увреждане и заболяване на жлъчните пътища помага да се установи диагнозата.

Хирургично лечение - холецистектомия или холедохотомия. Прогнозата често е неблагоприятна.

Усложнение остър панкреатитса арозивно кървене, което може да се влоши в резултат на патогенетични механизмиразвитието на остър панкреатит, при който се активира каликреин-кининовата система, пропускливостта на съдова стена, а също и фибринолизата се активира поради освобождаването на панкреатични протеази в кръвта. Диференциалната диагноза може да бъде трудна поради наличието на болка в горната част на корема. Болката в разгара на кървенето не изчезва, както при язвено кървене. Често се наблюдава хиперамилаземия в урината и кръвта. В кръвта се повишава и нивото на други панкреатични ензими - трипсин, химотрипсин, PRF. Ултразвуковото изследване на панкреаса (ехоскопия) помага да се установи диагнозата панкреатит.

При възпалителни заболяваниятънките черва, придружени от диария, изпражненията са боядисани в ярко червено, независимо от височината на източника на кървене. При тумори на тънките черва е възможно кървене, което по-често е тебеширено, туморът може да се палпира. Диагнозата се подпомага от наличието на симптоми на обща ракова интоксикация, асцит, полисерозит, в по-късните етапи - рентгеново изследване на тънките черва, малабсорбция в тънките черва, обструкция, метастази.

Полипите и туморите на дебелото черво могат да бъдат придружени от чревно кървене: от горните отдели - изпражненията са примесени с алена кръв, от долните отдели на червата с хемороидално кървене - алена кръв, непроменена, несмесена с изпражнения, под формата на капки и дори струи. Диференциалната диагноза на туморите на дебелото черво се подпомага от палпация на тумора, обструкция, интоксикация, рентгеново изследване, сигмоидоскопия и колоноскопия. За установяване на диагнозата хемороиди помагат оплакванията на пациента от пареща, пронизваща болка в анус, влошени след запек, грешки в диетата (пикантни, солени храни, алкохол), данни от сигмоидоскопия и др.

При болест на Crohn и улцерозен колит може да има и чревно кървене. Клинични признациулцерозен колит: болка по протежение на дебелото черво, слабост, треска, слуз в изпражненията, левкоцитоза, повишена ESR, анемия, наличие на имунологични промени, по-специално в кръвта на повишен титър на антитела срещу антигени на лигавицата на дебелото черво и , накрая, данни от иригоскопия (симптоми "дренажна тръба", "калдъръм"). Повечето надежден методизследването при улцерозен колит е колоноскопия и в по-малка степен сигмоидоскопия, в зависимост от височината, на която са разположени язвите.

Кървенето при рак на стомаха рядко има обилен характер, обикновено се появява при пациенти в по-късните стадии на заболяването, често след стомашно сондиране за изследване на стомашния сок. Диагнозата се поставя въз основа на характерни местни и общи симптоми на рак на стомаха (анемия, кахексия, треска, оток - анемични, фибрилни и аназарични форми на рак според В. Н. Иванов), дисфагични явления със сърдечна локализация, явления на стеноза на пилора с антропилорен местоположението на тумора и др.

Правилната диагноза се установява с помощта на гастроскопия. При обилно кървене в началните стадии на злокачествения процес, които са изключително редки, правилната диагноза обикновено се установява по време на операцията. Източници на кървене могат да бъдат доброкачествени туморихранопровода и стомаха, дивертикули, както и пептични язви на гастроентероанастомоза и стомашно пънче, с хиатална херния. Кървенето от стомашни полипи е рядко и обикновено не е обилно. Диференциалната диагноза се основава на радиологични и ендоскопски данни.

Много рядко е необходимо да се прави разлика между улцерозно кървене и пробив на аортна аневризма в хранопровода или стомаха. Кървенето от аортата се характеризира с рязко нарастваща анемия, има обилен характер и бързо води до смърт. Диагнозата се поставя въз основа на рентгенови и лабораторни данни. Диагнозата на кървене от разпадащ се рак на хранопровода не е трудна поради изразената клинична картина.

Често е необходимо да се прави разлика между стомашно-чревно кървене и белодробна хемопатия, обикновено наблюдавана при туберкулоза, абсцес, рак, белодробен инфаркт, бронхиектазии. Белодробното кървене се различава от улцеративното кървене по отделянето на пенлива кръв, придружено от кашлица, втрисане, цианоза, често с анамнеза за белодробно заболяване. Преди кървене се наблюдават предвестници: болка и стягане, топлина в гърдите, солен вкус на храчки, кашлица. В някои случаи се чуват крепитиращи или дребнобълбукащи хрипове над мястото на лезията в ограничена област, което е свързано с изливане на кръв в алвеолите. Въпреки това, при силна кашлица и аспирация на храчки, се чуват малки и средни хрипове в съседни участъци на същия бял дроб или дори над друг бял дроб. Белодробно кървенесравнително рядко е толкова изобилна, че загубата на кръв застрашава живота на пациента. В повечето случаи опасността е по-скоро свързана с ателектаза, причинена от аспирация на кръв в бронхите, развитие на бронхопневмония, разпространение на туберкулозна инфекция.

За диференциална диагноза на заболявания на бронхопулмоналното дърво се използва рентгеново изследване, включително томография, селективна ангиография. Основният метод за диагностика обаче е бронхоскопията.

Болестта на Werlhof или есенциалната тромбоцитопения също може да бъде придружена от стомашно-чревно кървене, но за разлика от улцерозното кървене се характеризира с наличие на хеморагични обриви по кожата, увеличен далак и типични промени в кръвта, намаляване на броя на тромбоцитите, промяна в продължителността на кървенето според Duke до 40-60 минути. По време на периода на кървене броят на тромбоцитите може да спадне до 0. Тромбоцитите са големи, имат типична форма и често имат базофилна протоплазма. Симптомите на турникет и щипка са изразени с рецидив на заболяването.

Хемофилията се характеризира с рязко забавяне на съсирването на кръвта. Болестта се среща предимно при мъжете, въпреки че има доказателства, че жените също могат да страдат от хемофилия. Най-често кървене от носа, от венците, поради поглъщане. кръв може да бъде хематемеза. Хемофилията се характеризира с кръвоизлив, хематом, особено хемартроза. При изследване на кръвта има и промяна във времето на кръвосъсирване до 2-3 часа, често до 1 ден (със скорост 30 минути според Фонио). Продължителността на кървенето, съдържанието на тромбоцити и протромбин не се променят.

Алергичната пурпура на Shenlein-Genoch (хеморагична капилярна токсикоза) може да бъде придружена от повръщане с кръв и кървава диария. Заболяването се характеризира остра болкав коремната кухина като чревни колики, дължащи се на образуването на серозно-хеморагичен лилав цвят в стената на червата (purpura abdominails). Често има кожни обриви, болка и повишена чувствителност в ставите поради периартикуларен оток; положителен симптом на турникет.

Синдром на Mallory-Weiss (фисура) - пукнатина, разкъсване на СО на кардиалната част на стомаха, придружено от стомашно-чревно кървене. Етиологията не е ясна. Предразполагащи фактори са гастрит, многократно повръщане, хипертония, повишено вътрестомашно налягане. Заболяването е придружено от многократна профузна хематемеза, често колапс и други симптоми на остра анемия. Хирургично лечение.

Честа причина за обилно стомашно кървене е болестта на Ранду-Ослер - хеморагична ангиоматоза, характеризираща се с периодично кървене от множество телеангиектазии и ангиоми на кожата и CO. Заболяването е фамилно и се предава по доминантен тип, понякога се проявява спорадично. Заболяването се основава на вродена слабост на капилярната съдова мрежа. По-често телеангиектазиите се намират в устната кухина, на устните, езика, крилата на носа и ушите, под ноктите. По-рядко се засяга лигавицата на стомаха, червата, трахеята, бронхите, Пикочен мехур, черен дроб. Заболяването се характеризира с чести кръвотечения от носа. Може да е хипопластична анемия. Няма хеморагичен синдром. Време на кървене и ретракция на кръвния съсирек c. норма. Симптомите на прищипване и турникет са отрицателни. При изолирана лезия на храносмилателния канал е трудно да се постави диагноза. Кървенето може да бъде фатално. Лечението е консервативно.

Синдром на Zollinger-Ellison - комбинация от язва на горния храносмилателен апарат и тумор на панкреаса, който не произвежда инсулин, освобождава гастрин в големи количества, което причинява изразена хиперсекреция на париеталните клетки на стомаха. По този начин синдромът на Zollinger-Ellison се характеризира с изразено повишаване на киселинността на стомашното съдържимо и постоянен рецидивиращ характер на пептична язва с болка и повтарящо се кървене, често се наблюдава перфорация, често се развива диария, въпреки повтарящи се операции, включително резекция на стомаха; ако аденомът на панкреаса не се отстрани, се отбелязват рецидиви, язви и развитие на пептични язви на анастомозата, кървене и перфорация. Някои пациенти развиват мускулна слабост, нефропатия, пареза и парализа на червата поради гизокалиемия. При някои пациенти се открива полигландуларен синдром: хиперпаратироидизъм, дисфункция на надбъбречните жлези.

Диагнозата на синдрома на Zollinger-Ellison е трудна и често е възможна само при аутопсия.

Основният вид лечение е гастректомия и отстраняване на тумори на панкреаса. Гастректомията се извършва с множество тумори, тъй като може да има ектопични аденоми в субмукозния слой на дванадесетопръстника, стомаха, йеюнум, черен дроб. Нелекуваните форми на синдрома на Zollinger-Ellison водят до метастази и смърт на пациента.

По този начин клиничните прояви и симптоми на пептична язва са тясно свързани с локализацията на процеса, тежестта на протичането, възрастта на пациентите и до голяма степен варират в зависимост от участието на съседни органи в патологичния процес. и усложненията на заболяването.

Локализация: хронична дуоденална язва при 94% от пациентите е локализирана в червата на червата (булбозна язва). Може да има две язви едновременно - на предната и задната стена ("целувъчни язви"). Рядко се развиват язви под луковицата (язви извън луковицата).

Диаметърът на язвата обикновено не надвишава 1,5 см. Хипертрофичният гастрит се открива в стомашната лигавица, а в лигавицата на дванадесетопръстника - различни етапихроничен дуоденит (повърхностен, дифузен, атрофичен). Язвата прониква по-често в главата на панкреаса, в хепатодуоденалния лигамент. Белезите на язвата причиняват деформация на луковицата, образуване на дивертикулоподобни издатини на стените му, стесняване на лумена.

Усложнения: перфорация на язва (10%), кървене (20%), стеноза (7-11%), трансформация на язва в рак (0,3%).

Патогенеза язва на дванадесетопръстника: много фактори са важни за развитието на язва на дванадесетопръстника, но солната киселина играе водеща роля.

1. При пациенти с язва на дванадесетопръстника често се наблюдава хиперсекреция с повишена киселинност на стомашния сок. Причини за повишена секреция на солна киселина: висок тонус на вагусните нерви, увеличаване на броя на париеталните клетки (генетично или в резултат на трофичното влияние на гастрина), повишено освобождаване на гастрин от G-клетките, отслабване на антродуоденалната механизъм на авторегулация на инхибиране на производството на киселина.

Повишената киселинност на стомашния сок също е свързана с намаляване на киселинно-неутрализиращия капацитет на стомаха в резултат на намаляване на секрецията на алкален сок от пилорните жлези.

2. Гастродуоденалният дисмотилитет се проявява с ускорена евакуация от стомаха. В резултат на ускорена евакуация, особено гъста храна, буферната роля на храната намалява, киселинността в дванадесетопръстника се повишава. Известно е, че хранителните протеини са не само стимулатори на секрецията на солна киселина, но и мощен хранителен буфер, който неутрализира солната киселина и свързва пепсина.

3. Продължителното "подкисляване" на съдържимото в луковицата на дванадесетопръстника води до образуване на язва.

IN нормални условиясолна киселина, навлизайки в дванадесетопръстника, причинява затваряне на пилора, неутрализира се от панкреатични бикарбонати, абсорбира се или се неутрализира от клетките на дуоденалната лигавица. В резултат на координираната подвижност на дванадесетопръстника се осигурява доставката на алкална панкреатична секреция към евакуираното от стомаха киселинно съдържание.

Установено е съществуването на физиологичен депресор. механизъм за секреция на солна киселина от стомаха, който действа, когато солната киселина навлезе в дванадесетопръстника. При язва на дванадесетопръстника този ефект е по-слабо изразен. Наблюдава се и намаляване на отделянето на алкална секреция от панкреаса.

Жлъчката, разположена в дванадесетопръстника, е защитен фактор поради неутрализирането на солната киселина.

4. Намаляването на устойчивостта на лигавицата на дванадесетопръстника към агресивните ефекти на стомашния сок може да бъде свързано с дуоденит, предхождащ язва или развиващ се в резултат на язва. В резултат на нарушаване на защитната бариера на дуоденалната лигавица се увеличава обратната дифузия на Н + йони. За осигуряване на резистентност на дуоденалната лигавица важна е нейната васкуларизация.

5. Психосоматични факториса важни в патогенезата на дуоденалните язви. Различни емоции, страх, психически стрес могат да причинят нарушения на секреторната и двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника.

6. Има връзка между дуоденалната язва и чернодробното заболяване.

Наблюдава се увеличение на случаите на дуоденална язва сред пациентите с хроничен панкреатит. Тази връзка може отчасти да се дължи на намаляване на буферния капацитет на съдържимото на дванадесетопръстника в резултат на намаляване на концентрацията на бикарбонат в панкреатичния сок. При пациенти с хроничен панкреатит и язви на дванадесетопръстника няма повишена секреция на солна киселина.

Връзката на дуоденалните язви с ендокринните заболявания трябва да се има предвид при провеждане на диференциална диагноза (виж "Ендокринни улцерогенни заболявания").

Клиника и диагностикаязва на дванадесетопръстника

Пептичната язва на дванадесетопръстника започва, като правило, в млада и средна възраст. Боледуват предимно мъже. Основният симптом на язва на дванадесетопръстника е болката в епигастралната област. Анализът на анамнестичните характеристики на синдрома на болката ни позволява да направим доста разумно предположение за наличието на язва на дванадесетопръстника. Характерни са периодичността на хода на заболяването със сезонни обостряния (през пролетно-есенния период), дневният ритъм на болката, връзката на болката с приема на храна.

При пациенти с дуоденална язва се появяват късни болки - 11/2-3 часа след хранене, нощни и гладни болки. Болката обикновено отшумява след хранене, повръщане, прием на антиациди. Ритъмът на болката: глад -> болка -> храна -> облекчение -> глад -> болка и т.н. Ритъмът на болката става ясен, когато се анализира връзката на болката с киселинността на стомашното съдържимо.

Храненето (особено протеини) намалява вътрестомашната концентрация на солна киселина, което води до намаляване или предотвратяване на болката. Буферният ефект на храната продължава 2-3 часа след хранене, след което нивото на концентрация на солна киселина отново се повишава и се появява болка. Появата на постоянна болка (възпалителна) с локализация в дясната половина на епигастралната област, излъчваща се в лумбалната област, под дясната лопатка, в десния раменен пояс, в гърба е признак на проникване на язва в панкреаса, в хепатодуоденалния лигамент.

Киселини - един от най-честите симптоми, може да се превърне в усещане за пареща болка, има ежедневен ритъм на поява.

Повръщането се появява на върха на болката, носи облекчение на пациента. Повръщането има кисел вкус, голямо количество стомашно съдържимо без примеси на храна се наблюдава при хиперсекреция на стомашен сок. Наличието на хранителни примеси в повърнатото е признак за забавяне на евакуацията от стомаха.

Обективното изследване на пациентите не разкрива патогномонични признаци. Преобладават пациентите с астенично телосложение. Признаци на нарушения в вегетативен отделнервна система, причинени от хипертоничност на блуждаещите нерви, са хипотония, брадикардия, повишено изпотяване (влажни студени длани), изразен червен (по-рядко бял) дермографизъм.

Ориз. 102. Прицелна рентгенография на луковица на дванадесетопръстника. „Ниша“ е обозначена със стрелка. Язва на дванадесетопръстника.

Храненето на пациентите е нормално, често повишено поради чести срещихрана. По-рядко се отбелязва загуба на тегло в резултат на развитието на усложнения (стеноза, кървене, инвалидизираща болка по време на проникване на язва, нарушение на съня по време на нощни болки). Езикът е обложен с бяло покритие. При палпация на корема се определят болка и мускулно напрежение в десния горен квадрант, в същата област се открива зона на перкуторна болка.

Първият специален метод за изследване, използван за диагноза язва на дванадесетопръстника, е радиологично. Директни рентгенографски признаци на язва: "релефна ниша" (фиг. 102) или "ниша", водеща до контура, радиална конвергенция на гънките на лигавицата към язвата, цикатрична деформация на луковицата на дванадесетопръстника (под формата на трилистник, тубулно стеснение).

Езофагогастродуоденоскопията е най-информативният метод за изследване, който ви позволява да диагностицирате язва на дванадесетопръстника и свързаните с нея лезии на хранопровода и стомаха (езофагит с и без нарушения на кардиалната позиция, гастрит, булбит, комбинация от язви с ерозии). Ендоскопското изследване се използва за динамично проследяване на процеса на оздравяване на язвата.

Анализ на стомашен сок, вижте " Специални методиизследване“. При язва на дванадесетопръстника често се открива хиперсекреция, висока производителностпроизводство на киселина на празен стомах и след стимулиране на хистамин.

Високата киселинност на стомашния сок не е специфичен признак, може да бъде при различни гастродуоденални заболявания, включително рак на стомаха. Анацидността не е характерна за пептичната язва.

Отчитането на нивото на киселинна продукция в комбинация с оценка на тежестта на хода на заболяването има диагностична и прогностична стойност.

Ако скоростта на стимулираната солна киселина надвишава 40 mmol / h, съществува повишен риск от перфорация и кървене и консервативното лечение не може да осигури надежден дългосрочен ефект. Ако базалната секреция на солна киселина е повече от 60% от стимулираната секреция, съдържанието на гастрин в кръвта трябва да се определи чрез радиоимуноанализ.

Диференциална диагноза:диагнозата язва на дванадесетопръстника с типични клинични прояви не е трудна - сезонната периодичност на хода на заболяването, ежедневният ритъм на болка, свързан с храненето, са характерни за това заболяване. Трябва обаче да се има предвид, че синдромът на болка, характерен за язва на дванадесетопръстника, може да се наблюдава при локализирането на язва в стомаха, както и при развитието на първична язвена форма на рак на стомаха. Следователно само комбинацията от рентгеново изследване с ендоскопско изследване и прицелна гастробиопсия може да гарантира правилна диагноза.

Клинично протичане на язва на дванадесетопръстникав случаите, когато пароксизмалната болка е локализирана в десния хипохондриум, тя може да прилича на холелитиаза, хроничен холецистит. Въпреки това, при пептична язва има сезонност на обострянията на заболяването с продължителност 3-4 седмици, дневен дневен ритъм на болка, изчезване на болка след повръщане, докато чернодробните колики се появяват спорадично след приемане на мазни пържени храни, болката не изчезват след повръщане. По време на атака пациентите са неспокойни, търсят удобна позиция, атаките са краткотрайни. Използването на спазмолитици облекчава болката.

Палпацията на корема причинява болка при заболявания на жлъчния мехур в десния хипохондриум (извън ръба на десния ректус мускул), и с дуоденална язва - в областта на десния ректус мускул (в областта на проекцията на дванадесетопръстника върху коремната стена). За диференциалната диагноза са важни резултатите от рентгеновото изследване на стомаха, дванадесетопръстника и холецистографията. В този случай могат да се открият съпътстващи язви на дванадесетопръстника функционални промени в жлъчните пътища или комбинация с холелитиаза.

Прилики с язва на дванадесетопръстника може да има хроничен панкреатит, при който повишената болка в горната част на корема е свързана с приема на храна. Въпреки това, при хроничен панкреатит болката често придобива опасен характер, не изчезва от приема на антиациди и може да се увеличи след повръщане. При диагностицирането на хроничен панкреатит е необходимо да се вземе предвид ролята на алкохолизма в анамнезата. Хроничният панкреатит може да бъде придружен от язва на дванадесетопръстника, по-често при проникване на язва в панкреаса.

Използването на ултразвуково сканиране на панкреаса, жлъчния мехур дава информация, използвана за диференциална диагноза на язва на дванадесетопръстника със заболявания на панкреаса, жлъчния мехур.

Хирургични заболявания. Кузин М. И., Шкроб О. С. и др., 1986 г

Диференциално-диагностични критерии за язва на стомаха (ГУ) и язва на дванадесетопръстника (ДУ):

В стомаха пептичните язви се локализират предимно по малката кривина, в областта на пилора, в дванадесетопръстника - в горната му хоризонтална част. Основният симптом на язвата е болката, която има особен характер. Почти винаги е свързано с приема на храна, времето на поява на болката може да покаже местоположението на язвата: колкото по-рано се появи болката, толкова по-близо е язвата до кардията на стомаха. Късната болка показва парапилорна язва. Нощните "гладни" болки са характерни за дуоденалната язва.

При стомашна язва болката не е специфичен синдром и няма ясен ритъм, естеството на болката не е изразено (интензивността зависи от дълбочината на язвата).

При язва на дванадесетопръстника болката има по-интензивен локален характер: веднага след хранене болката може да се успокои и след 1,5 - 2 часа ще се засили; с язва на стомаха, напротив: болката се появява веднага след хранене и се успокоява след 1-2 часа.

Локализацията на болката също ви позволява да получите представа за местоположението на язвата. Язва в областта на кардиалната част на стомаха причинява болка под мечовидния процес, с язви с по-малка кривина, болката е локализирана вляво от средната линия над пъпа, с язва на пилорната част на стомаха, дванадесетопръстника, болката се усеща вдясно от средната линия близо до пъпа.

Диспептичният синдром е на второ място след болката. Повръщането е най-често при PU, възниква на върха на храносмилането, повръщането има кисела миризма, повръщането облекчава болката. По-често при стомашни язви.

Сред другите оплаквания: при язва на стомаха - възможни са оригване с въздух или храна, диария, загуба на апетит и тегло; с язва на дванадесетопръстника - киселини, кисело оригване, запек, апетитът не се променя или се увеличава.

Астеничният синдром е по-изразен при язва на дванадесетопръстника. Киселиннообразуващата функция на стомаха се повишава при язва на дванадесетопръстника и не се променя или намалява при язва на стомаха.

Окончателната локализация на язвата помага да се определи рентгеново или ендоскопско изследване.

Холециститът, холелитиазата се характеризират с пристъпи на чернодробни колики, които се появяват след поглъщане на мазни храни, с ирадиация към дясната лопатка. Стомашната секреция намалява, в жлъчката - левкоцити, солни кристали. На холецистограмата - камъни. Промени в жлъчния мехур при ултразвук.

Панкреатитът се характеризира с болка, която се появява след ядене на мазни храни, локализирана в десния, левия хипохондриум, може да има заобикалящ характер. Често придружени от втрисане, треска, повръщане, което не носи облекчение, както и гадене, подуване на корема, диария. Характерен симптом е болката при палпация в точките на Desjardin, Gubergrits, Mayo-Robson. В кръвта - левкоцитоза, повишена СУЕ и амилаза, промени в панкреаса по време на ултразвук.

Гастралгичната форма на инфаркт на миокарда може да има ход, подобен на пептична язва. В този случай е от голямо значение електрокардиографското изследване (с промяна на Т вълната и ST сегмента, QRS комплекс, характерен за инфаркт на миокарда), както и наличието на "симптом на ножицата" в общия кръвен тест, повишаване на нивото на фибриноген, ензими (AlT, AST, CPK, LDH). Обратно, при пациенти с пептична язва, намирането на симптомите на язва или "ниша" и липсата на типични електрокардиографски промени са решаващи. |

История и физикален преглед.

Задължителни лабораторни изследвания

• общ кръвен анализ;
• общ анализ на урината;
• общ анализ на изпражненията;
• анализ на изпражненията за скрита кръв;
• ниво общ протеин, албумин, холестерол, глюкоза, серумно желязо в кръвта;
• кръвна група и Rh фактор;
• фракционно изследване на стомашната секреция.

Задължителни инструментални изследвания

• FEGDS с вземане на 4-6 биопсии от дъното и краищата на язвата с нейната локализация в стомаха и с тяхното хистологично изследване;
• Ултразвук на черен дроб, панкреас, жлъчен мехур.

Допълнителни лабораторни изследвания

• определяне на инфекция Helicobacter pyloriендоскопски уреазен тест, морфологичен метод, имуноензимен или дихателен тест;
• определяне на нивото на серумен гастрин.

Допълнителни инструментални изследвания (по показания)

• интрагастрална рН-метрия;
• ендоскопска ехография;
• рентгеново изследване на стомаха;
• компютърна томография.

Лабораторно изследване

Няма лабораторни признаци, патогномонични за язвената болест.

Трябва да се проведат изследвания, за да се изключат усложнения, предимно улцерозно кървене:

• пълна кръвна картина (OAK);
• изследване на изпражненията за скрита кръв.

Инструментална диагностика на язва на стомаха и дванадесетопръстника

• FEGDS ви позволява надеждно да диагностицирате и характеризирате язвата. Освен това FEGDS ви позволява да контролирате заздравяването му, да извършите цитологична и хистологична оценка на морфологичната структура на стомашната лигавица и да изключите злокачествения характер на язвата. При наличие на стомашна язва е необходимо да се вземат 4-6 биопсии от дъното и краищата на язвата, последвани от хистологичното им изследване, за да се изключи наличието на тумор.
• Контрастното рентгеново изследване на горния стомашно-чревен тракт също разкрива язвен дефект, но по отношение на чувствителността и специфичността рентгеновият метод е по-нисък от ендоскопския.
• Рентгенови признаци на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника
  • Симптомът "ниша" е сянката на контрастна маса, която е изпълнила кратера на язвата. Силуетът на язвата може да се види в профил (контурна "ниша") или в анфас на фона на лигавичните гънки ("релефна ниша"). Малките "ниши" са неразличими при флуороскопия. Контурите на малките язви са равномерни и ясни. При големи язви очертанията стават неравномерни поради развитието на гранулационни тъкани, натрупване на слуз, кръвни съсиреци. Релефната "ниша" изглежда като устойчиво заоблено или овално натрупване на контрастираща маса върху вътрешна повърхностстомаха или дванадесетопръстника. Косвени признаци са наличието на течност в стомаха на празен стомах, ускорено прогресиране на контрастната маса в зоната на язвата.
  • Симптомът на "сочещия пръст" - в стомаха и луковицата възниква спазъм на нивото на язвата, но от противоположната страна на патологичния процес.
• Интрагастрална рН-метрия. При пептична язва най-често се установява повишена или запазена киселинно-образуваща функция на стомаха.
• Ултразвук на коремните органи за изключване на съпътстваща патология.

Откриване на Helicobacter pylori

Инвазивна диагностика на стомашна и дуоденална язва

Вземат се най-малко 5 биопсии от стомашна лигавица: две от антрума и фундуса и една от ъгъла на стомаха. За да се потвърди успехът на унищожаването на микроба, това изследване се провежда не по-рано от 4-6 седмици след приключване на терапията.

Морфологични методи за диагностика на язва на стомаха и дванадесетопръстника

„Златният стандарт“ на диагностиката Helicobacter pylori- оцветяване на бактерии в хистологични срезове на стомашната лигавица.

• Цитологичен метод - оцветяване на бактерии в петна-отпечатъци от биопсични проби от стомашна лигавица по Romanovsky-Giemsa и Gram (понастоящем се считат за недостатъчно информативни).
• Хистологичен метод- срезовете се оцветяват по Romanovsky-Giemsa, по Wartin-Starry и др.

Биохимичен метод (бърз уреазен тест) - определяне на уреазната активност в биопсия на стомашна лигавица чрез поставянето й в течна или гелообразна среда, съдържаща урея и индикатор. Ако присъства в биопсията H. pyloriнеговата уреаза превръща уреята в амоняк, което променя pH на средата и оттам цвета на индикатора.

Бактериологичният метод се използва малко в рутинната клинична практика.

Имунохистохимичен метод, използващ моноклонални антитела: по-чувствителен, тъй като използваните антитела селективно оцветяват H. pylori.Малко се използва в рутинната клинична практика за диагностика H. pylori.

Неинвазивна диагностика на стомашна и дуоденална язва

• Серологични методи: откриване на антитела към H. pyloriв кръвния серум. Методът е най-информативен при провеждане на епидемиологични изследвания. Клиничното приложение на теста е ограничено от факта, че не позволява да се разграничи фактът на инфекция в историята от наличието на H. pyloriв момента. Напоследък се появиха по-чувствителни системи, които позволяват диагностициране на ерадикацията чрез намаляване на титъра на анти-Helicobacter антитела в кръвния серум на пациенти в стандартен период от 4-6 седмици с помощта на ензимен имуноанализ.
• Дихателен тест - определяне на CO 2 във въздуха, издишан от пациента, белязан с изотопа 14 C или 13 C, който се образува под действието на уреаза H. pyloriв резултат на разграждането на белязаната урея в стомаха. Позволява ви ефективно да диагностицирате резултата от ерадикационната терапия.
• PCR диагностика. Можете да изследвате както биопсията, така и изпражненията на пациента.

При спазване на всички правила за прилагане на техники и правилна стерилизация на ендоскопско оборудване, първична диагностика H. pyloriобосновава започването на антихеликобактерна терапия при откриване на бактерия по един от описаните методи.

Диагностика на резултата от ерадикационната терапия на H. pylori

Диагнозата по който и да е метод се извършва не по-рано от 4-6 седмици след края на курса на анти-Helicobacter терапия.

Референтен метод за определяне на успеха на ерадикационната терапия H. pyloriизползва се дихателен тест с пробна закуска на урея, маркирана с 14 С. При използване на методи за директно откриване на бактерии в биопсия (бактериологична, морфологична, уреазна) е необходимо да се изследват поне две биопсии от тялото на стомаха и един от антрума.

Цитологичният метод за установяване на ефективността на ерадикацията не е приложим.

Диференциална диагнозаразнообразие от клинични прояви пептична язва, анатомо-топографските съотношения на храносмилателните органи, общността на нервната регулация, техните функционални връзки създават естествени предпоставки за появата на подобни клинични симптомокомплекси при заболяването различни телакоремна кухина и определени трудности при диференциална диагноза.

В практиката на лекар пептичната язва често трябва да се диференцира от други заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, жлъчните пътища и панкреаса.

Хроничен гастрит

Хроничен гастритза разлика от пептичната язва, тя се характеризира с по-голяма тежест на диспептичните явления. Често има усещане за тежест в горна частстомах и чувство на бързо насищане след приемане дори на малко количество храна, киселини, оригване на кисело съдържание, нарушения на изпражненията. Има монотонност на курса, кратки периоди на обостряне с по-слабо изразен синдром на болка, отколкото при пептична язва. Характерна е липсата на сезонна периодичност и засилване на болката в хода на заболяването. Общото състояние на пациентите не е особено нарушено. Въпреки това е невъзможно да се изключи гастрит, ръководен само от оплакванията на пациента. Необходими са многократни рентгенови и ендоскопски изследвания, при които в допълнение към липсата на ниша се открива характерна твърдост на гънките на стомашната лигавица и промяна в нейния релеф.

Хроничен гастроентерит

Хроничен гастроентерит, както и пептична язва , може да се прояви с болка в епигастричния регион след хранене. Но тези болки са придружени от къркорене на червата и силна болка при палпация се определя в областта на пъпа и по-долу. В изпражненията се определя голям брой продукти от непълно смилане на храната ( мускулни влакна, неутрална мазнина, нишесте). От рентгенологичните признаци са важни промените в стомашната лигавица, бързата евакуация на контраста от тънките черва, ранното запълване (след 2-3 часа) на цекума.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденитчесто много напомня на клиника пептична язва. За разлика от последните, те се характеризират с:

1) тежестта на постоянните гладни и нощни болки, спрени от хранене и късни диспептични явления;

2) прекъсващ поток с кратки периодиобостряне, последвано от кратки ремисии. Рентгеновото изследване не показва признаци на язва, определят се хипертрофирани и атипично преплитащи се гънки на лигавицата с гранулиран релеф. Повтарящите се изследвания, гастродуоденоскопията ви позволяват да поставите правилната диагноза.

Пептична язва честотрябва да се разграничават от перидуоденит с неязвена етиология.Обикновено те са следствие от язва на дванадесетопръстника, проявяваща се като пилоричен синдром с клиника на пептична язва. След заздравяване на язвата с останал перидуоденит, интензивността на болката намалява, те стават постоянни и сезонността на явлението изчезва. Неулцеративният перидуоденит може да бъде причинен от холецистит, дуоденален дивертикул, усложнен от възпаление или язва, хроничен апендицит. За разлика от пептичната язва, такъв перидуоденит се проявява постоянна болкав епигастричния регион и десния хипохондриум, влошават се след хранене и излъчват към гърба. Има също оригване, гадене, чувство на тежест в епигастриума. При диагностицирането им е от голяма полза рентгеновото изследване, при което се открива деформация на луковицата, дванадесетопръстника, бързото му изпразване и липсата на директни радиологични признаци на пептична язва.

Рак на стомаха

рак на стомаха,особенно в начална фаза, може да се прояви с различни клинични симптоми и да наподобява клиниката на пептична язва. При локализиране на тумора в пилорната област може да се наблюдава интензивна болка, стомашната секреция се запазва. Особено трудна е диференциалната диагноза на улцерозно-инфилтративните и първично-язвените форми на рак, които могат да бъдат придружени от типични признаци на пептична язва. В някои случаи язвата на стомаха в клиничното си протичане може да прилича на рак на стомаха, например с дълготрайна калозна язва с постоянна болка, намаляване на стомашната секреция и образуване на голям възпалителен инфилтрат, определен чрез палпация на корема. . За рака на стомаха най-характерните признаци са: кратка история, др напреднала възрастпациенти, оплаквания обща слабост, умора, постоянна болка, слабо зависима от приема на храна. Много от тях имат анемия, повишена СУЕ, постоянно скрито кървене. Язвено-инфилтративните форми се характеризират с персистиране на клиничните симптоми, липса на ефект от прилаганото лечение. Рентгенографията, освен нишата, разкрива инфилтрация и ригидност на стената на стомаха, счупване на гънките на лигавицата и липса на перисталтика в засегнатата област около нишата. От решаващо значение в диференциалната диагноза на рак и стомашна язва са изследването на динамиката на заболяването, рентгеновото изследване, цитологично изследванеи гастроскопия с насочена биопсия.

Холелитиаза и хроничен холециститчесто може да имитира пептична язва, проявяваща се с болка в горната част на корема и диспептични разстройства. Отличителна черта е, че заболяванията на жлъчните пътища са по-чести при жените, при лица с хипертонична конституция и затлъстяване. При тях липсва честотата на обостряне и дневния ритъм на болката. Появата на болка след хранене се дължи главно на естеството на храната (мазни храни, месо, яйца, пикантни ястия, маринати, гъби). Болката се появява в различни датислед хранене и се различават по полиморфизъм – различна интензивност и продължителност. Често те имат спазмен характер според вида на пристъпите (колики) и са по-интензивни, отколкото при пептична язва. Болката е локализирана в десния хипохондриум и се излъчва към дясното рамо и лопатката. Периодично може да се появи жълтеница.

При хроничен холецистит продължителността на екзацербацията е по-кратка, обикновено се определя от дни, докато при пептична язва - седмици, месеци, с постепенно намаляване на интензивността им.

От обективните признаци се отбелязва увеличение на черния дроб, палпация и перкусионна болка в десния хипохондриум и холедохо-панкреасната зона. Откриват се положителни симптоми на Ortner, Murphy, phrenicus симптом. При обостряне на холецистит се наблюдават треска, патологични промени в жлъчката, известно повишаване на билирубина в кръвта и уробилина в урината. Често се наблюдава намаляване на стомашната секреция.

Въпросът за окончателната диагноза се решава чрез рентгеново изследване и ендоскопски изследваниястомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища, които помагат да се идентифицира хроничен холецистит, свързан с пептична язва, която също се наблюдава при някои пациенти.

В такива случаи последната трябва да се диференцира от жлъчната дискинезия, която често съпътства дуоденалната язва. За разлика от холецистита, при дискинезия няма промени във всички части на жлъчката дуоденално сондиране. При холангиография се отбелязват нарушения на подвижността на жлъчния мехур, каналите и сфинктера на Оди. С намаляването на обострянето на пептичната язва клиничните прояви на жлъчна дискинезия изчезват или намаляват.

Хроничен панкреатит

Хроничен панкреатитв хода си може да наподобява пептична язва. При него, както и при пептична язва, има болки в горната част на корема след хранене в разгара на храносмилането. Въпреки това, те се появяват по-често след мазни храни, имат несигурен характер, в случай на образуване на камъни в панкреатичните канали, те стават спазми. Болката, като правило, е локализирана вляво от средната линия в горната част на корема, често пояс, излъчваща се към лявото рамо и лопатката. Сравнителната или дълбока палпация разкрива чувствителност вляво от средната линия. При някои пациенти се наблюдава увеличаване на количеството диастаза в урината, понякога глюкозурия. Диагнозата хроничен панкреатит при липса на радиологични и ендоскопски признаци на пептична язва се потвърждава чрез панкреатография, сканиране на панкреаса и ангиография.

Хроничен апендицит

Хроничен, апендицитв някои случаи може да има известна прилика с пептична язва. Това се дължи на факта, че при хроничен апендицит болката в епигастричния регион често се наблюдава след хранене, което се обяснява с наличието на рефлексен спазъм на пилора или перидуоденит, който се е развил в резултат на разпространението на инфекцията през лимфните пътища от илеоцекалната област. За разлика от пептичната язва при хроничен апендицит се отбелязва анамнеза за пристъп на остър апендицит, честота на обостряне с краткотрайни болкови явления, тяхното засилване при ходене и физическо натоварване. При палпация и перкусия се определя зона на силна болка в ограничена област на илеоцекалната област. При трудни за диагностициране случаи помага рентгеновото изследване на гастродуоденалната система и илеоцекалния ъгъл.

Дивертикули на стомаха и дванадесетопръстника

Дивертикули на стомаха и дванадесетопръстникачесто са безсимптомни. Когато дивертикулът достигне големи размери, се появява болка и усещане за тежест в епигастричния регион, повръщане. Когато е усложнена от възпаление или язва, клиничната картина може да бъде много подобна на тази при пептична язва. Има болки след хранене, честота на обостряне. Диагнозата в тези случаи може да бъде трудна и тук решаващи са рентгеновото изследване и гастродуоденоскопията.

При диференциалната диагноза на язвата на стомаха и дванадесетопръстника, освен посочените по-горе, е необходимо да се имат предвид редица други заболявания, макар и редки, но които могат да създадат значителни трудности при разпознаването (туберкулоза, стомашен сифилис, табични кризи, и т.н.).

Туберкулоза на стомаха

Туберкулоза на стомахаедна от редките локализации на туберкулозния процес. Патологичните промени могат да се проявят като единични или милиарни туберкули, дифузна хиперпластична форма и по-често (до 80%) като плоски повърхностни или малки дълбоки кратерни язви. Такива язви се локализират по-често в пилорния и антралния отдел, често причинявайки стесняване на пилора или деформация на стомаха. Клинично заболяването се проявява с болка в епигастричния регион, но по-слабо изразена, отколкото при стомашна язва. Има диария, намалена стомашна секреция. При пациентите не са необичайни туберкулозните лезии на белите дробове и други органи. Липсата на характерни клинични симптоми, атипичната рентгенова картина често създават големи трудности при диагностицирането на заболяването и само хистологичното изследване на биопсични проби или хирургичен материал позволява да се направи правилна диагноза.

Сифилис на стомаха

Сифилис на стомахае рядко. Поражението на стомаха се наблюдава в третичния период и се проявява чрез образуване на венци в стената на стомаха, които могат да се язви. Клиничната картина може да наподобява хроничен гастрит, стомашна язва или тумор. Пациентите изпитват киселини, гадене и повръщане, болка в епигастричния регион, но те не достигат същата интензивност като при пептична язва и често не са свързани с приема на храна. При рентгеново изследване гумата симулира тумор или стомашна язва, което затруднява разпознаването на заболяването.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза за сифилис, положителни серологични тестове, резултати от изпитване на специфично лечение или хистологично изследване на биопсичен материал или отстранен стомашен препарат.

Лимфогрануломатоза на стомаха

Лимфогрануломатоза на стомахасе отнася до редки заболявания.По-често се наблюдава увреждане на стомаха при системно заболяванеи рядко като изолирана форма. Лимфогрануломатозните образувания в стената на стомаха се характеризират с образуването на туморни възли, изпъкнали в лумена на стомаха, или повърхностни или дълбоки язви. Клиничната картина на изолирана лезия е много подобна на клиниката на рак или калозна язва. Язвени формипроявява се с болка в епигастриума, латентно или обилно кървене. Честите симптоми включват треска, слабост, загуба на тегло, изпотяване и сърбеж. Кръвта показва левкопения с неутрофилия, еозинофилия и лимфопения. Поради рядкостта на изолираната лимфогрануломатоза на стомаха, оригиналността на клиниката и морфологичните промени в стената на стомаха, подобни на стомашна язва, диагнозата представлява изключителни трудности. Диагнозата се поставя чрез микроскопско изследване на биопсични проби, взети по време на фиброгастроскопия или от резектиран стомах.

дуоденостаза

дуоденостаза -Това е нарушение на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. Може да се развие при заболявания на жлъчните пътища и панкреаса, перидуоденит или да бъде независимо заболяване от неврогенен произход.Проявява се с периодични пристъпи на болка в епигастричния регион, наподобяващи болка при пептична язва. Отличителни чертитова са: появата на изолиран оток в дясното подребрие по време на пристъп на болка, повръщане на стомашно съдържимо, примесено със значително количество жлъчка.

Диагнозата се поставя чрез рентгеново изследване, при което се установява застой в дванадесетопръстника и неговото разширение, стенозираща перисталтика и антиперисталтика, ретрограден застой на барий в стомаха и забавено изпразване.

Табични кризи

Табични кризиразвиват при пациенти с tabes dorsalis. Те се характеризират с пристъпи на силна болка в епигастричния регион с различна ирадиация, внезапно начало и бързо изчезване, липса на облекчаване на болката след повръщане. какво обикновено се наблюдава при пациенти с пептична язва, тежко общо състояние на пациентите; наблюдават се апатия, загуба на сила. Припадъците могат да бъдат с различна продължителност. Извън атаките пациентът не страда. Откриват се характерни симптоми от страна на нервната система (анизокория, липса на коленни спазми, дисбаланс и др.), Възможни са промени в аортата и аортните клапи, положителна реакция на Васерман в кръвта или цереброспиналната течност.

Диафрагмална херния

При диафрагмални хернии, както и при пептична язва, пациентите се оплакват от болка в епигастричния регион по време или след хранене, нощна болка, чувство на тежест в епигастриума и диспептични разстройства. В някои случаи се наблюдава явно или скрито езофагеално-стомашно кървене. Тези оплаквания са свързани с развитието на язвен езофагит, локализиран гастрит.

За разлика от пептичната язва при диафрагмална херния болката е локализирана високо в епигастриума, в областта на мечовидния процес и зад гръдната кост. Тяхната строга периодичност не се отбелязва, интензивността и продължителността са различни. Болката често се излъчва нагоре и назад - към гърба, към лявото рамо. Характерно е усещане за парене зад гръдната кост или по протежение на хранопровода по време или след хранене. От решаващо значение в диференциалната диагноза на тези заболявания е целенасоченото рентгеново изследване на гръдния кош и гастродуоденалната система.

Херния на бялата линия на корема

Херния на бялата линия на коремав някои случаи може да причини остра болка в епигастричния регион и диспептични разстройства, като пептична язва. При други пациенти епигастралната херния може да бъде придружена от пептична язва и основното заболяване не е диагностицирано. Диференциалната диагноза на тези две заболявания по време на внимателно изследване на пациента не създава затруднения, но наличието на епигастрална херния задължава лекаря да проведе рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника, за да предотврати диагностични и тактически грешки, когато вземане на решение за операцията.

Чревна дискинезия

При чревни дискинезииклиничните прояви могат да бъдат подобни на клиниката на пептична язва. Пациентите се оплакват от болка в епигастричния регион или друга локализация, диспептични разстройства. Отличителни признаци на дискинезия, усложнена от колит, са: анамнеза за продължителен запек, периодично редуване на запек с „фалшива“ диария, усещане за непълно изпразване на червата. Често болката не зависи от естеството на приетата храна, има облекчение след изпражненията и отделянето на газове. При обективно изследване се установява болка по хода дебело черво, по-често напречен, низходящ и сигмоиден.

При рентгеново изследване се установява изразен спазъм на тези отдели на дебелото черво или тотален колоспазъм. Чревната дискинезия, колитът може да бъде придружен от пептична язва, но липсата на признаци на пептична язва при флуороскопия или фиброгастродуоденоскопия говори в полза на дискинезия.