Клинични прояви на атипични форми на остър апендицит. Нетипично местоположение на апендикса

Съдържание на темата „Топография тънко черво. Топография на дебелото черво.

Приложение. Приложение. Топография на апендикса. Позиции на апендикса.

Приложение, appendix vermiforrnis, е рудиментарно продължение на цекума. Започва от медиално-задната или средната страна на цекума, дължината на апендикса при възрастен е средно 9 см. Диаметърът е около 8 мм.

Приложениесе намира интраперитонеално и обикновено има добре очертан мезентериум, мезоапендикс, в който преминават съдовете и нервите. Благодарение на мезентериума периферна частапендиксът има значителна подвижност.

Положението на основата на апендиксасъщо силно променлива. По-често се проектира върху предната стена на корема в точка между дясната и средна трета linea bispinalis (точка Lan-ts), по-рядко - между външната и средната трета на линията, свързваща пъпа с десния преден горен илиачен бодил (точка Мак Барни).

И двете прогнози обаче отговарят на позицията основата на апендиксав по-малко от половината от случаите.

Възможни са следните позиция на апендиксав коремна кухина:
1) тазова или долна позиция на апендикса, - процесът е насочен надолу в кухината на малкия таз;
2) медиална позиция на апендикса- процесът лежи успоредно на илеума;
3) странично положение на апендикса- процесът се намира в дясната странична параколична бразда (канал);
4) предно положение на апендикса- процесът лежи на предната повърхност на цекума;
5) възходящо или субхепатално положение на апендикса, - процесът е насочен с върха си нагоре, често към субхепаталната вдлъбнатина;
6) ретроцекалното положение на апендикса- процесът се намира зад цекума.

С такива позиция на апендиксавъзможни са два варианта: процесът лежи интраперитонеално, в непосредствена близост до перитонеума на задната стена на цекума; процесът се намира ретроперитонеално или ретроперитонеално. В последния случай апендиксът се намира в ретроперитонеалната тъкан, често достигайки мястото на изхода. бедрен нервот междумускулната междина между m. psoas major и m. илеакус.
Това обяснява възможното ирадииране на болка в бедрото с апендицит. Често апендикссе издига до долния край на фасциалната обвивка на бъбрека.

Пътища на разпространение гноен процес(перитонит) при гноен апендицит до голяма степен зависи от позицията на апендикса. Разпространението на гноен ексудат в тазовата кухина в тазовата позиция на апендикса изглежда очевидно. При медиална позиция на апендикса гной се разпространява през десния мезентериален синус, но остава в долния етаж. В горния етаж гнойният ексудат може да се разпространи със страничната позиция на процеса по протежение на десния параколичен жлеб (канал) до диафрагмата. Това се улеснява от положението на пациента в легнало положение, в резултат на което субдиафрагмалното пространство е по-дълбоко от илиачната ямка и ексудатът просто се стича надолу към по-ниско място. Определена роля в разпространението на абсцеса играе засмукващото действие на диафрагмата и чревната перисталтика.

Ретроперитонеална местоположението на апендиксазатруднява диагностицирането остър апендицит, и преходът възпалителен процесвърху влакното на ретроперитонеалното пространство може да причини тежки усложнения (параколит и ретроперитонеални субдиафрагмални абсцеси).

Да видиш основата на апендикса, цекума трябва да се прибере странично и нагоре. Тогава мястото, където се събират и трите мускулни ленти на цекума, става видимо. Това е мястото, където се намира основата на апендикса. Когато търсите процеса по време на апендектомия, използвайте лентите на дебелото черво като постоянни ориентири. В случаите на ретроцекално и ретроперитонеално положение на процеса, париеталният лист на перитонеума се разрязва на външната стена на цекума, което ви позволява да обърнете червата и да откриете процеса на задната му стена.

Клиничната картина на острия апендицит беше разгледана по-горе с най-честия типичен вариант анатомично местоположениеапендикс в дясната илиачна ямка медиално или непосредствено под цекума. Въпреки това, той може да заема и други позиции в коремната кухина, което значително засяга локалните клинични прояви на заболяването (Фигура 13).

Фигура 13. Варианти на отклонения от типичното местоположение на апендикса: 1 - в десния страничен канал, 2 - зад цекума, 3 - "ретроперитонеално", 4 - субхепатален, 5 - в малкия таз, 6 - медиално, между бримките на тънките черва

Общите симптоми, разбира се, остават идентични, независимо от местоположението на процеса класическа версиякогато болките започват от епигастриума, около пъпна областили в целия корем, са постоянни, болки в природата. След това, в зависимост от местоположението на процеса, болката се локализира, например в лумбалната или ингвиналната област.

При нетипично местоположение на апендикса диагнозата може да бъде значително затруднена, не само поради характерна локализацияболка, но и поради факта, че възпаленият апендикс може да бъде в съседство с други органи и да причини "контактно" възпаление и появата на симптоми, съответстващи на поражението на тези органи (Фигура 14).

Фигура 14. Някои позиции на апендикса в коремната кухина, причиняващи симптоми на увреждане на съответния съседен орган: 1 - на жлъчния мехур; 2 - към десен бъбрек; 3 - към мезентериума на тънките черва; 4 - към илеума; 5 - към сигмата на видимото черво; 6 - към матката; 7- към пикочния мехур; 8 - към вътрешния ингвинален пръстен и херниален сак

Ако апендиксът заема странично положение, разположен между цекума и страничната повърхност коремна стенаТова се нарича ретроцекална позиция, тъй като в този случай цекумът покрива апендикса.Поради образуваните сраствания може да се образува впечатление за ретроперитонеално местоположение на процеса, тъй като той практически не влиза в контакт със свободната коремна кухина.

В такава ситуация местните клинични прояви на заболяването се различават от обичайните. Болката може да бъде локализирана както в дясната илиачна, така и в лумбалната област. В същото време, ако има разграничаване от свободната коремна кухина не само от цекума, но и от сраствания, тогава палпацията на предната коремна стена почти не увеличава болката и няма да има напрежение в МУСКУЛА на предната коремна стена, тъй като париеталният перитонеум в съседство с тях не участва във възпалението. По този начин палпацията на предната коремна стена става малко информативна. Симптомът на Bartomier-Michelson може да подскаже ретроцекалната позиция на процеса. При палпация на лумбалната област може да се открие болка, най-изразена в проекцията на триъгълника на Petit (симптом на Yaure-Rozanov). Механизмът му се дължи на факта, че поради изтъняването на задната коремна стена в тази област, с палпация най-успешно се постига механично дразнене на задния перитонеум и на апендикса, който е в съседство с него.

Полезна информацияза диагностика на ретроцекалното разположение на процеса може да се получи чрез притискането му между задната стена на цекума и m. ileopsous, последвано от контракция на последния. За да направите това, натиснете ръката върху коремната стена в проекцията на цекума, така че с апендикса да се фиксира към дъното на илиачната ямка. След това пациентът е помолен да повдигне изправения десен крак. Поради контакта на възпаления процес с движеща се мишка (m. Ileopsous), възниква болка в илиачната област (симптом на Образцов) (Фигура 15).

Диагностиката на острия апендицит с ретроцекален апендикс може да бъде изключително трудна, което може да доведе до диагностични грешки и в резултат на това забавена операция и тежки усложнения. Прикрепването на апендикса към уретера или бъбрека затруднява правилното диагностициране. Да вземем нашето наблюдение като пример.

Фигура 15. Появата или засилването на болката в дясната илиачна област при повдигане на изправения десен крак се дължи на дразнене на задния париетален перитонеум от свития псоас мускул. Характеристика на ретроцекалното разположение на апендикса.

Пациент Е., на 79 години, е доставен в клиниката с диагноза остър холецистопанкреатит на 4-ия ден от началото на заболяването. При постъпването тя се оплака от главоболие, гадене и многократно повръщане.

При постъпването пациентът е бил в тежко състояние. Инхибиран. В белите дробове дишането се извършва симетрично, няма хрипове. Пулс 80 в минута. BP - 140/80 mm Hg. Изкуство. Езикът е мокър, облицован с бял налеп. Коремът е значително увеличен по обем поради мастна тъкан. При палпация мека, леко болезнена в долните части. Черният дроб не е увеличен Симптоми на Ортнер. Мърфи, Майо-Робсън, Ровсинг, Ситковски са отрицателни. Перитонеални симптоми на това. Тумороподобни образувания в коремната кухина не се палпират. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Ректалното и вагиналното изследване не разкриват патология. Кръвни левкоцити - 4,5x10 9 / l. В общия анализ на урината, единични еритроцити, левкоцити 5-7 в зрителното поле. Телесна температура - 39,5°C.

Като се има предвид хипертермията, наличието на размита болка в долната част на корема при палпация, беше решено да се извърши диагностична лапароскопия, за да се изключи остър апендицит. Под локална анестезияпо долния контур на пъпа е пробита коремната кухина, поставен е карбоксиперитонеум и е въведен лапароскоп. Няма излив в коремната кухина Голям оментум със значителни размери е фиксиран чрез равнинни сраствания към перитонеума на предната коремна стена и десния страничен канал. Възможно е изследване на левия лоб на черния дроб и проксималната част на предната стена на стомаха, отделни бримки на тънките черва в лявата част на корема. Тези органи не са променени. Няма излив в малкия таз, перитонеума не е хиперемиран. Матката и нейните придатъци са атрофични, без органични и възпалителни промени. Въведен е допълнителен грокар в лявата илиачна област. С помощта на манипулатор преместете голямото маслено уплътнение и проверете жлъчен мехур, цекум и апендикс неуспешни. Заключението на ендоскописта: "Изразен адхезивен процес." Пациентът е проследен динамично. Пациентът има съмнение за пиелонефрит. Започнато е лечение с уросептик. Телесната температура се нормализира. Чувствам се малко по-добре. Въпреки това, след 2 дни внезапно се появи силна болкав долната част на корема се появиха перитонеални симптоми и пациентът беше спешно опериран. Произведена средна средна лапаротомия. В долния етаж на коремната кухина малко количество мътен излив с лоша миризма. Дясната половина на коремната кухина е покрита с голям оментум, фиксиран от сраствания, които са разделени с остър път.Цекумът е деформиран от сраствания и е фиксиран в илиачната ямка. Апендиксът не е намерен. Париеталният перитонеум на латералния канал е дисектиран, цекумът е мобилизиран, след което около 100 ml гъста, зловонна гной е освободена от ретроцекалното пространство. Установено е, че зад цекума има абсцес, в чиято кухина има некротичен апендикс. Извършена е апендектомия, абсцесната кухина е дренирана по Penrose (гумено-марлен тампон) през контраотвора. Следоперативният период е усложнен от анаеробна неклостридиална инфекция на раната. Бавно възстановяване.

В описания случай не беше възможно да се избегне диагностична грешка, въпреки лапароскопията. Пълното отделяне на апендикса от коремната кухина доведе до образуването на ретроцекален абсцес и едва след отваряне на абсцеса в коремната кухина беше диагностициран перитонит.

При ретроцекалното местоположение на апендикса инфекцията може да се разпространи и в ретроперитонеалната тъкан.

Пациент P. 75 домашен любимец е доставен в клиниката с диагноза перитонит с неизвестна етиология. Контактът с пациента е ограничен поради предишен мозъчно-съдов инцидент. Изключително тежко състояние Стене от болки в корема. По данни на придружаващите го близки той е болен около 5 дни, като става неспокоен в леглото, отказва да се храни, а през последните 2 дни се оплаква от болки в корема. При прегледа се установява напрежение в мускулите на предната коремна стена във всичките й отдели, но повече в дясната половина. Положителен симптом на Шчеткин във всички части на корема. Освен това имаше силна болка в дясната лумбална област и известно подуване на страничната стена на корема вдясно с остра болка при палпация. Ректалното изследване не показва надвисване и чувствителност на предната стена на ректума. Диагнозата широко разпространен перитонит не беше под съмнение. Предполага се, че причината за перитонита е перфорация на тумора на възходящото дебело черво. След предоперативна подготовкав интензивно отделение, пациентът е опериран по спешност. Произведена средна средна лапаротомия Във всички части на коремната кухина зловонна гной. Чревните бримки са покрити с фибрин. При ревизията на коремната кухина се установи, че цекумът и възходящото дебело черво са избутани напред, апендиксът липсва в свободната коремна кухина. Гъста, зловонна гной излиза от ретроцекалното пространство. Перитонеумът на латералния канал е рязко инфилтриран, с множество огнища на сиво-зелена некроза, през която при натиск изтича гной. Цекумът и възходящото дебело черво бяха мобилизирани чрез дисекция на перитонеума на латералния канал.Отворена беше огромна кухина, която заемаше параколичното пространство. Съдържа секвестри от мастна тъкан и некротичен апендикс, разположен зад дебелото черво.По-нататъшната ревизия разкри, че има разпространение на гной в междумускулните пространства на коремната стена. Направена е апендектомия дебридманретроперитонеално пространство и коремна стена вдясно с некросеквестректомия. Коремната кухина се промива с отстраняване на фибриновите отлагания. Параколичното пространство вдясно е широко дренирано през контраотвора в лумбалната област. AT постоперативен период, ден след операцията, трябваше да се извърши одит на коремната кухина. Въпреки интензивното лечение обаче пациентът почина 18 часа след операцията.

Ако апендиксът е разположен в малкия таз, тогава диагностичните трудности и грешки, възникващи във връзка с това, като правило са свързани с факта, че палпацията на предната коремна стена не е много информативна. Болката, която може да бъде локализирана над глотиса, в дясната илио-ингвинална област, не се увеличава при палпация, няма мускулно напрежение и симптом на перитонеално дразнене. Това е свързано с това. че възпалението е локализирано в малкия таз и възпаленият перитонеум и процес не са достъпни за палпация. Поради факта, че при тазовата локализация на процеса, той може да бъде в съседство с ректума, пикочния мехур, се появяват симптоми от тези органи. По-специално, когато възпаленият апендикс влезе в контакт с ректума, пациентите могат да получат тенезъм (фалшиво желание за изхождане), а ректалното изследване разкрива остра болка в предната стена на ректума. Когато пикочният мехур се "заинтересува", се появява често уриниране, докато може да има спазми и левкоцити в теста на урината (в резултат на реактивно възпаление) Въпреки това, най-големите диагностични трудности възникват при диференциална диагноза на тазовата локализация на процес и гинекологична патология. При диагностицирането на тазовата локализация на апендикса е препоръчително да се използва лапароскопия.

Още по-коварно е протичането на острия апендицит в случаите, когато апендиксът е разположен в субхепаталното пространство. При това положение на апендикса болката се локализира в десния хипохондриум. Това води до факта, че на първо място има подозрение, че пациентът има остър холецистит, обостряне пептична язва 12 дуоденална язва. Последното заболяване се изключва сравнително лесно, тъй като характерната история на пептична язва, като правило, позволява да се отхвърли това заболяване.

Може да бъде изключително трудно, а понякога и невъзможно, да се направи диференциална диагноза с остър холецистит без допълнителни методи за изследване. Цялата беда се крие във факта, че местните прояви на заболяването, когато апендиксът е разположен в непосредствена близост до жлъчния мехур, разбира се, ще бъдат абсолютно идентични със симптомите на остър холецистит. Лекарят винаги трябва да е наясно с възможността за такова разположение на апендикса и критично да оценява всяка клинична ситуация, която надхвърля класическия ход на заболяването. По-специално, ако млад мъж, без анамнестични данни, характерни за холелитиаза, са открити всички симптоми, характерни за деструктивния холецистит, невъзможно е окончателно да се спрем на тази диагноза, докато не бъде получена Допълнителна информация- в описаната ситуация най-добрият вариантще бъде ултразвук, който ще потвърди или отхвърли възпалението на жлъчния мехур. При по-възрастните хора, особено при жените, при които вероятността от холелитиаза и съответно остър холецистит е доста висока и честотата на остър апендицит е ниска, е изключително трудно да се подозира субхепаталното местоположение на апендикса. Грешка при диференциална диагнозав такава ситуация води до трагични последици, тъй като тактиката на активно-очаквателно лечение, приета за остър холецистит, е неприемлива за остър апендицит.

Пациент Ш., 68 години, е доставен в клиниката на 15.04.88 г. диагностициран остър холецистит. При постъпването се оплаква от болки в дясно подребрие. Разболях се преди 3 дни, когато се появиха тъпи болки в десния хипохондриум, които бяха придружени от гадене, имаше няколко пъти повръщане. През последните 24 часа болката донякъде намаля, но при ходене продължава. Всички дни беше субфебрилна температура. От анамнезата е известно, че през последните 8 години болката в десния хипохондриум е била многократно нарушена, по време на прегледа са открити камъни в жлъчния мехур. Общо състояниепациентът се разглежда като умерено. Правилно добавяне, повишено хранене. Кожата и видимите лигавици с нормален цвят. В белите дробове тежкото дишане се извършва симетрично, няма задух. Пулс 88 удара в минута. BP - 150/80 mm Hg. Изкуство. Езикът е мокър, облицован с бял налеп. Коремът е с правилна форма, донякъде увеличен поради мастна тъкан. При дишане изоставането на дясната половина на коремната стена. При палпация имаше силна болка в десния хипохондриум, мускулно напрежение тук, което направи невъзможно провеждането на дълбока палпация и идентифицирането на туморни образувания. Почукването върху дясната ребрена дъга е силно болезнено (симптом на Ортнер, характерен за остър холецистит) Симптомите на Ровзинг и Ситковски са отрицателни. Ректалното изследване не разкрива надвисване и болезненост на предната стена на ректума, има колабирани хемороиди Вагинален прегледБезболезнено, не се открива органична патология. Телесна температура 37,8 °C, левкоцити в кръвта - 12x10 9 /l Диагностициран е остър деструктивен холецистит. Започна консервативна (спазмолитична, антибактериална, инфузионна) терапия. Ден по-късно състоянието на пациента се подобри, независимата болка в корема намаля, напрежението в мускулите на предната коремна стена изчезна. В десния хипохондриум започна да се определя болезнен инфилтрат с големи размери, без ясни контури. Персистиращата субфебрилна температура продължава. Клиничните прояви се разглеждат като образуване на перивезикален инфилтрат поради възпаление на жлъчния мехур. Нямаше признаци на образуване на абсцес. продължи консервативна терапия. След 8 дни от началото на заболяването и 5 дни след постъпването в болница състоянието на пациента рязко се влошава. Болката в десния хипохондриум внезапно се увеличи рязко и бързо се разпространи в целия корем. При изследване коремът не участва в дишането, при палпация се определя изразено напрежение на мускулите на предната коремна стена във всички отдели. Положителни симптоми на перитонеално дразнене. Диагностициран с разпространен перитонит, причинен от отваряне на перивезикален абсцес. Пациентът е опериран по спешност. По време на лапаротомията се установи, че субхепаталното пространство заема голямо възпалителен инфилтрат, образуван от долната повърхност на черния дроб и жлъчния мехур, сляпото черво и големия оментум.От под оментума излиза гъста кафява гной със зловон. Гноен ексудат се разпространи по десния латерален канал към малкия таз, малко количество ексудат имаше в междинните пространства. Масивно налагане на фибрин в субхепаталното пространство, в други части на корема няма фибрин върху перитонеума. При разделяне на инфилтрата се установи, че жлъчният мехур е променен втори път, съдържа големи камъни. В субхепаталното пространство имаше абсцесна кухина 8х5х2 см, която се отваряше в коремната кухина по ръба на черния дроб. В абсцеса имаше вермиформен апендикс със сиво-зелен цвят, в основата имаше перфориран отвор, от който излизаше гной. Извършена апендектомия Абдоминална промивка физиологичен разтворс диоксидин Тампон от гумена марля се въвежда в кухината на абсцеса през насрещния отвор. Раната на коремната стена е зашита през всички слоеве, шевовете са завързани с "лъкове". В следоперативния период се извършва саниране и ревизия на коремната кухина. Не беше възможно да се избегне обширно нагнояване на оперативната рана. бавно възстановяване

Д.Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Симптоматологията на апендицит в началния етап е доста специфична и въз основа на характерни признаци е възможно да се предположи наличието на заболяването дори в състояние обикновен човек. Понякога, поради нетипичното местоположение на апендикса, локализацията на болката, нейната интензивност и общи проявипатология. Има редица прости техники, след което можете да диагностицирате правилно остър апендицит дори у дома.

• Покажи всички

  Характеристики на патологията

  Апендицитът е възпаление на апендикса (вермиформен апендикс). Това заболяване е често срещано както при възрастни, така и при деца.

  Причините за развитието на патологията са проникването инфекциозен агентв апендикса (главно от чревната кухина) или дегенерацията на собствената опортюнистична микрофлора в патогенна.

  Острият апендицит се характеризира с появата на няколко клинични синдрома:

  • болка.
  • Интоксикация.
  • Диспептичен.

  Симптомите зависят от вида на апендицита. Разпределете следните формизаболявания:

  • Катарален (най-честият вариант).
  • флегмонозни.
  • Гангренозен.
  • Хронична.

  Клинична картина на остър катарален апендицит

  Основната симптоматика на апендицит зависи от няколко фактора, като например:

  • Степента на възпалителни промени в апендикса.
  • Характеристики на местоположението на апендикса в коремната кухина.
  • Възраст.
  • Физическото състояние на пациента.
  • Реактивност и устойчивост на организма към външни и вътрешни промени.
  • Присъствие или отсъствие съпътстваща патологияи усложнения.

  Първите признаци на апендицит могат да бъдат доста неспецифични, заболяването започва с внезапна поява на дискомфорт в корема. Характеризира се с подуване, усещане за пълнота, колики и нелокализирана болка в епигастралната или пъпната област. Преминаването на изпражнения или газове облекчава състоянието на пациента за известно време.

  В бъдеще, след няколко часа, болката се засилва и започва да променя своя характер. Вместо вълнообразно увеличение, има постоянна, болезнена, пареща, пробождаща, спукваща или натискаща болка.

  Миграцията е специфична даден симптомот пъпната или епигастралната област до десния долен квадрант на корема (симптом на Kocher-Wolkovich). При дълбоко дишане, треперене шофиране, движение, кашляне, болката в корема се засилва.

  Пациентът започва да заема принудително положение легнал на дясната си страна със свити крака, доведени до корема.

  

  Естеството на болката зависи от позицията на апендикса

  Тъй като апендиксът има специална анатомия, а именно дълъг мезентериум и автономно местоположение, локализацията му в коремната кухина е много променлива. Това пряко засяга симптомите и възможните диагностични грешки.Има следните опции за поставяне на приложението:

  1. 1. Низходяща позиция (най-често) - апендиксът е свободно спуснат надолу.
  2. 2. Тазово или ниско разположение - процесът се спуска дълбоко в малкия таз, където граничи с матката, пикочния мехур.
  3. 3. Медиална позиция - апендиксът се намира между чревните бримки.
  4. 4. Предна локализация - процесът е насочен и граничи с предната коремна стена.
  5. 5. Субхепатална позиция - апендиксът е насочен към черния дроб и жлъчния мехур.
  6. 6. Задна или ретроцекална – намира се зад цекума.
  7. 7. Интрамурален или интраорганен - ​​процесът се намира директно в стената на цекума.
  8. 8. Лявостранно - с огледално разположение на органите.

  При различно местоположение на апендикса в коремната кухина стомахът боли по различни начини и това е много важно, защото с типична локализацияостър апендицит се маскира като други патологии, което забавя хирургична интервенцияи увеличава риска от усложнения.

  Ако болката започне в долната част на корема в пубисната област, това показва местоположение в таза. Най-честата е низходящата и медиална локализация на процеса, докато болковата атака започва в областта на пъпа, по-близо до средната линия на корема.

  

  Варианти на местоположението на апендикса в коремната кухина

  Понякога болката започва да се появява в лумбалната област и се разпространява към перинеума, вулвата, десния крак. В същото време няма патологични симптомии промени в анализите, показващи патология в отделителната система. Такива признаци показват ретроцекалната позиция на процеса.

  Може да възникне пристъп на болка в десния хипохондриум. В този случай апендицитът е много трудно да се разпознае, тъй като имитира чернодробни коликии остър холецистит. Но при внимателна диагноза се установява, че апендиксът има атипично субхепатално местоположение, а черният дроб и жлъчните пътища не са засегнати.

  В повече редки случаи болков симптомможе да започне в долния ляв квадрант на корема, това е възможно при огледална подредба вътрешни органикогато цекумът и процесът са отляво.

  Типично е явлениетоболка в дясната илиачнаобласти, но при 70% от пациентите преди това се наблюдава епигастрална фаза (т.е. първоначално болката е локализирана в епигастриума или пъпната област). В бъдеще болковата атака се премества в илиачната област с правилната страна.

  

  Други симптоми

  След началото на развитието на болкова атака започва следващата фаза, характеризираща се с коремен дискомфорт. Проявява се с гадене, еднократно или многократно повръщане. Този симптом е най-силно изразен при децата.

  Ако повръщане или гадене се появи преди болезнена атака, тогава диагнозата апендицит е съмнителна. При възпаление на апендикса винаги първо се появява болка, а след това коремен дискомфорт, което е специфичен признак на апендицит.

  В бъдеще повечето пациенти изпитват загуба на апетит. Задържането му също поставя под въпрос диагнозата апендицит.

  Към характеристика начални симптомизаболявания включват задържане на изпражнения, което се случва в резултат на чревна пареза. Това се дължи на факта, че възпалителният процес се простира до перитонеума, в който голям брой нервни окончанияинервиращи червата. Значително по-рядко пациентите течни изпражненияи болезнено желание за дефекация. Такива симптоми са по-характерни за медиалното и тазовото местоположение на апендикса.

  Температурата се повишава само при половината от пациентите и обикновено не надвишава 37,5 градуса. В началните етапи на заболяването не се развива треска.

  Последователността на развитие на симптомите при апендицит:

  1. 1. На първия етап се появява болка в епигастралната или пъпната област.
  2. 2. След това се премества в дясната илиачна област.
  3. 3. Има коремен дискомфорт, загуба на апетит, гадене и повръщане.
  4. 4. Впоследствие се наблюдава засилване на локалната болка и развитие на защитно напрежение на коремните мускули в илиачната област от дясната страна.
  5. 5. След това има повишаване на температурата.

  При възрастните хора тази последователност е нарушена и в повечето случаи заболяването протича атипично. При деца след 8 години тази схема се наблюдава в 60% от случаите. След 14 години симптомите са същите като при възрастни.

  При жените и момичетата апендицитът може да копира заболявания на матката и придатъците, което изисква допълнителни методи за изследване. Момичето в пубертетапендицитът може да бъде объркан с предменструален синдром.

  Характеристики на симптомите при усложнения и деструктивни форми

  Симптоми в зависимост от формата на патологията:

  • С катараленапендицит, стомахът боли умерено и поносимо, но с нагнояване и увеличаване на размера на апендикса синдром на болкастава непоносимо и има пулсиращ характер.
  • С развитието на перфорация(пробив на процеса) се развива остра т. нар. „бодежна болка“, която постепенно се разпространява и в други области на коремната кухина.
  • При възникване на усложненияапендицит или заразна болесттемпературата се повишава с повече от 38 градуса, особено през първия ден.
  • флегмонозниапендицитне се различава много в локализацията на болковата атака. Има по-изразена треска и много по-силна болка от катаралния апендицит. В този случай много по-често се появяват усложнения под формата на перфорация и сраствания.
  • Гангренозенапендицитхарактеризиращ се с тежка интоксикация, пристъпът на болка може да отсъства напълно, тъй като е настъпила смъртта на нервните окончания. Пациентите с тази диагноза имат земен оттенък кожата, апетитът е напълно изгубен, изразена е слабост, може би дори нарушение на съзнанието.
  • хронично възпалениепроцесът може да бъде асимптоматичен. Понякога пациентите са загрижени за болка в дясната илиачна област, която се влошава от нарушение на диетата или след физическо натоварване. При обостряне на процеса се развива клиника на остър апендицит.

  Специфични симптоми, които можете да откриете сами

  Само лекар може надеждно да проведе преглед и да оцени резултатите от него, но някои симптоми могат да бъдат проверени у дома с помощта на роднини и роднини:

  • Симптом на Шчеткин-Блумберг- е първият характерен признак на заболяването, възниква в илиачната област вдясно. Проверява се чрез леко натискане с пръсти на ръката в десния долен квадрант на корема, след което ръката рязко се отпуска. Ако болката се увеличи с тази манипулация, диагнозата се счита за положителна.
  • Симптом Ситковски- характеризира се с повишена болка при завъртане на пациента на лявата страна.
  • Признак на локално напрежение в коремните мускули- при палпация в дясната илиачна област пациентите имат така нареченото защитно напрежение на коремните мускули. За да се оцени правилно този симптом, е необходимо да се сравни с противоположната здрава страна, ако това не се наблюдава отляво, тогава знакът се счита за положителен.
  • Симптом на ризата (Воскресенски)- се диагностицира чрез извършване на плъзгащи се движения през риза (тениска) в посока от епигастричния регион към надпубисния. Ако има засилване на болката, знакът е положителен.
  
  

  При деструктивни процеси (флегмонен или гангренозен апендицит) може визуално да се забележи изоставане в акта на дишане на долната част дясна областпредна коремна стена. При възпаление на апендикса, усложнено от перфорация (разкъсване), се наблюдава напрежение на цялата коремна стена, симптомът на Щеткин-Блумберг е положителен в целия корем, а коремната стена изобщо не участва в акта на дишане.

  Появата на такива симптоми трябва незабавно да предупреди, особено ако се появи типична последователност от клиничната картина. В този случай трябва спешно да потърсите помощ от хирург за хирургическа интервенция.

  

  Симптом на Възкресението

  Диагностика

  Въз основа на прегледа на пациента е възможно да се приеме диагнозата с голяма точност, но понякога това не е достатъчно, поради което се извършват допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване:

  • Кръвен тест- разкрие увеличено количестволевкоцити и повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите. Тези симптоми показват наличието на възпалителен процес в тялото. Те не се считат за специфични и се появяват при други инфекциозни и възпалителни процеси, но в комбинация с клинична картинате са потвърждаващият фактор.
  • Ултразвукова процедура- използвайки го за откриване патологични променив процеса разберете местоположението му в коремната кухина и наличието на усложнения. Това е много важно за хирурзите, тъй като изборът на оперативен достъп до органа ще зависи от местоположението на апендикса, а обемът ще зависи от вида на усложнението. хирургична интервенция. Така че, когато се открие апендикуларен инфилтрат, операцията е противопоказана, първо се провежда консервативно лечение, насочено към премахване на възпалението, и едва след това апендиксът се отстранява.

Ретроцекален апендицит е възпаление на придатък на дебелото черво, който е необичайно разположен по протежение на задната повърхност на чревната стена, в ретроцекален джоб. Не е анатомично обособен, а изолиран поради възникването различни видовепатологии - сраствания, сраствания - ретроперитонеален джоб. Концепцията за апендицит остра патология, характеризиращ се с възпаление на апендикса на червата (анатомична формация, чиято дължина варира от 4 до 10 cm, а диаметърът е до 6 mm). Курсът, проявата на патологията е подобен по симптоми на обикновеното хранително отравяне.

Апендиксът приляга плътно към задната повърхност на чревната стена, има къс мезентериум. Структурата е тръбна, започваща от края. Симптомите варират в зависимост от прикрепването на апендикса.

1. Ретроперитонеален апендицит. се наблюдава в 2% от случаите. Апендиксът се намира в ретроперитонеалния джоб, отстрани на червата, не докосва близките органи. Диагнозата е трудна поради местоположението. Болка в дясната страна на корема и лумбалната област. Коремът е мек. Има болезнено уриниране. Медицинско лечениене подлежи на. Трябва да извършите апендектомия. Най-подходящият метод е ретроградният, който се избира поради адхезивния процес, протичащ в цепнатината на коремната кухина, поради което има трудности при отстраняването на апендикса в лумена на раната. Процесът практически няма мезентерия - лигамент, който фиксира органите. По време на операцията апендиксът в основата се смачква със скоба и се налага резорбируема кетгутова лигатура (конец, конци). Апендиксът се отрязва, останалият пън се потапя в купола на цекума, последвано от шевове. Само след тези действия се пристъпва към лигирането на мезентериума.
2. Тазов апендицит. Наблюдава се в 9-18% от случаите. Апендиксът е спуснат надолу, разположен в органите на малкия таз. Характерни особеностис възпаление: образуване на сраствания, с участие в процеса на пикочния мехур и ректума. Най-често се среща при жени. При тазовата локализация на апендикса симптомите са подобни на възпалителни заболявания долна частгениталиите, което затруднява диагностицирането. Болките се появяват внезапно, стабилни са, няма спадащ процес, установява се тенденция към засилване. След известно време фокусът на болката се локализира в долната част на корема, по-рядко над пубиса. Болката е пронизваща или болезнена. Придружен от гадене или повръщане, чести изпражнения със слуз и кръв и болезнено уриниране. При палпация коремът е мек.
3. Ретроцекален апендицит. Среща се при 12% от пациентите. Симптомите са замъглени, увеличението е бавно, тези фактори водят до усложнения. Местоположението на апендикса при ретроцекален апендицит може да бъде на различни места в коремната кухина.

Местоположение на клона:

• интраперитонеално (интраперитонеално);
• Извън перитонеума - апендиксът е разположен успоредно на стената или перпендикулярно;
• Интрамурален – в стената на цекума;
• Соперитонеално - сливане на процеса със задната стена на перитонеума.

Болките са постоянни, дифузни по природа, усилват се при ходене, при кашлица се усещат в епигастриума, в някои случаи се дават на гениталиите, лумбалната област и вътрешна частбедрата.

Понякога има куцота на десния крак. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Тежко гадене и повръщане при първични болкови атаки. Столът е кашест или течен. Нарушаване на процеса на уриниране поради възпаление на стената на уретера. При изследване на стената на перитонеума се установява напрежение в дясната задностранична част на коремната стена и липса на повишен тонусдори в острия стадий.

Деформацията и огъването на процеса води до недостатъчно изпразване. Близко местоположение до ретроперитонеалната тъкан. Нарушено кръвообращение поради късата дължина на мезентериума.

Симптоми

Симптомите ще бъдат:

• Гадене и повръщане;
• Слабост;
• Нарушаване на изпражненията;
• Повишена телесна температура;
• бяло;
• Болка в лумбалната или илиачната област вдясно;
• При палпация се наблюдава лека болка в изследваната област, липса на напрежение в мускулите на коремната кухина.

Хирургът трябва да определи патологията от този тип. Не се самолекувайте и не приемайте болкоуспокояващи. Това ще изостри ситуацията, картината на хода на заболяването ще бъде замъглена и ще е необходимо повече време за поставяне на диагноза. Когато се появят първите признаци, трябва да се обадите на лекар.

Как и какво да лекуваме

Отстраняване чрез операция. Изборът на метод зависи от тежестта на патологията и позицията на апендикса. свободно стоящи и начална фазазаболяване, което не е прераснало в - ще се извърши лапароскопска процедура. Състои се в следното: стомахът се пробива в три местачрез който се отстранява възпаленият апендикс. След това се предписва курс на антибиотици. Методът на лапароскопия е по-малко травматичен.

Обективни признаци:

1. Токсични ножици - повишена сърдечна честота с паралелно повишаване на телесната температура показва появата на усложнения - тежък възпалителен процес.
2. Повишена температура.
3. Болка, концентрирана в дясната илиачна област.

Клиника за възрастни, деца и бременни жени

При възрастните хора клиниката на острия апендицит се изтрива поради отслабената реактивност на организма, в резултат на което протичането е бавно, късно диагностициране и увеличаване на броя на усложненията.

Протичането на заболяването при деца е много по-тежко, отколкото при възрастните. Има повръщане, диария, температура до 40 ° C, болки със спазми. При децата най-често се наблюдават усложнения.

При бременните жени, особено тези във втория триместър на бременността, апендицитът е много опасен! Матката, увеличена по размер, измества органите на коремната кухина, което води до промяна в местоположението на фокуса на разпространението на болката. Няма симптом на мускулно напрежение поради разтягане на коремните мускули. Отстраняването на възпаления апендикс на всеки етап от бременността е задължително. Апендицитът представлява заплаха за последни датибременност, болката може да предизвика контракции.

Диагностика на апендицит

Процедурата за изследване на пациентите:

1. Събиране на анамнеза за заболяването с паралелен преглед на пациента. Извършва се пълен преглед на пациента с изготвяне на анамнеза.
2. Палпация и потупване (перкусия) на коремната кухина. При палпиране на корема, което трябва да се извършва с повишено внимание, ще се усети напрежение в коремната стена. Заедно с палпацията се извършват тестове, които фиксират симптомите на възпаление на апендикса.
3. Лабораторна диагностика. Анализът на урината за диагностика се извършва, за да се изключат признаци, които не отговарят на симптомите на заболяването. Задължителен анализ - вземане на кръв.
4. Инструментални изследвания. Ултразвукът позволява изследване свързани органи, възпаление на което също може да бъде клиника. Не притежава йонизиращо лъчение, методът е безвреден, няма противопоказания. ЯМР - сканиране на орган с последващо получаване на неговото послойно изображение. Принцип на действие: ядрено-магнитен резонанс. Най-сигурният метод. компютърна томографияима същия принцип на действие като ЯМР, но като се има предвид, че се основава на радиация, този вид изследване е противопоказано за деца и бременни жени.

1. апендикс. Принцип на действие: въвеждане на ендоскоп с камера през кожен разрез в тялото на пациента. Оглед на перитонеума отвътре и идентифициране на промените. След - решението за метода на хирургическа интервенция.
2. Термография. Устройството - термовизионна камера, която улавя излъчването на тялото, предава сигнали на монитора. Лекарят обработва и оценява в кой орган температурата надвишава нормата. С помощта на термографията се установява точното местоположение на апендицита и се изключва развитието на патология в други органи.

Подобни прояви на заболяването се срещат при 20-30% от пациентите. Атипизмът на клиничната картина се обяснява с разнообразието от възможности за местоположението на апендикса в корема, както и възрастта и физиологичните варианти на индивидуалната реактивност на тялото, наличието или отсъствието на признаци на системна реакция на тялото до възпаление.

Най-честият вариант на атипичните форми е ретроцекален апендицит (50-60%). В този случай процесът може да бъде тясно представен на десния бъбрек, уретера, лумбалните мускули. Заболяването обикновено започва с болка в епигастриума или в дясната страна на корема. Ако настъпи миграцията му, тогава той е локализиран в дясната странична или лумбална област. Болката е постоянна, с ниска интензивност, като правило се увеличава с ходене и движение вдясно тазобедрена става. Развитието на контрактура на десния илиопсоас мускул може да доведе до куцота на десния крак. Гаденето и повръщането са по-рядко срещани, отколкото при типична локализация на процеса, но дразненето на купола на цекума причинява появата на 2-3 пъти течност и кашави изпражнения. Дразненето на бъбрека или стената на уретера води до дизурия. При обективен преглед се отбелязва липсата на основен симптом - повишаване на тонуса на мускулите на предната коремна стена, но се установява ригидност на лумбалните мускули вдясно. Зоната на максимална болка е локализирана близо до билото илиумили в дясната страна на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg на предната коремна стена е съмнителен, той може да бъде причинен само в областта на десния лумбален триъгълник (Pti). Характерни за ретроцекалния апендицит са симптомът на Образцов и болката при перкусия и палпация на лумбалната област вдясно. При изследване на лабораторни данни трябва да се обърне внимание на изследването на урината, където се откриват левкоцити, свежи и излужени еритроцити.

Близостта на ретроперитонеалната тъкан, лошото изпразване на процеса поради завои и деформации, причинени от къс мезентериум, и следователно най-лошите условиякръвоснабдяването, заедно с лошата атипична клинична картина, предопределят склонността към развитие на усложнени форми на апендицит.

Ниско или тазово местоположение на процеса се среща в 15-20% от атипичните форми, а при жените 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Процесът може да бъде разположен или над входа на малкия таз, или на дъното на ректовезикалната (маточна) вдлъбнатина, директно в кухината на малкия таз. При тези условия болката често започва в целия корем и след това се локализира в първия случай - в пубисната област, по-рядко - в лявата ингвинална област; във втория - над лоното или в дясната илиачна област, непосредствено над ингвиналната гънка.

Близостта на възпаления процес до ректума и пикочния мехур често причинява наложителни, чести, редки изпражнения със слуз (тенезми), както и често болезнено уриниране (дизурия). Коремът, когато се гледа в правилна форма, участва в акта на дишане. Сложността на диагнозата е, че напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg може да отсъстват. Диагнозата се уточнява по време на ректален преглед, тъй като още в първите часове се открива остра болезненост на предната и дясната стена на ректума (симптом на Kulenkampff). При деца може да се появи оток и инфилтрация на стените му едновременно.

Във връзка с честото ранно ограничаване на възпалителния процес, температурата и левкоцитните реакции при тазовия апендицит са по-слабо изразени, отколкото при типичната локализация на апендикса.

Медиалното местоположение на процеса се среща при 8-10% от пациентите с атипични форми на апендицит. В този случай процесът се измества към средната линия и се намира близо до корена на мезентериума на тънките черва. Ето защо апендицитът в медианното местоположение на органа се характеризира с бързо развитие на клиничните симптоми.

Болката в корема първоначално е дифузна, но след това се локализира в пъпа или десния долен квадрант на корема, придружена от повтарящо се повръщане и висока температура. Локалната болка, напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg са най-изразени близо до пъпа и вдясно от него. Поради рефлекторно дразненекорен на мезентериума възниква рано и бързо се увеличава подуване поради чревна пареза. На фона на нарастващата дехидратация се появява треска.

При субхепаталния вариант на остър апендицит (2-5% от атипичните форми), болката, която първоначално се появява в епигастричния регион, след това се премества в десния хипохондриум, обикновено локализирана странично от проекцията на жлъчния мехур - по протежение на предната аксиларна линия. Палпацията на тази област ви позволява да установите напрежението на широките коремни мускули, симптоми на дразнене на перитонеума, излъчване на болка в епигастрална област. Симптомите на Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing са положителни. Възможно е да се провери високото местоположение на купола на цекума с прегледна флуороскопия на коремните органи. Ултразвукът може да предостави полезна информация.

Левостранният остър апендицит е изключително рядък. Тази форма се дължи на обратното разположение на вътрешните органи или прекомерната подвижност на дясната половина на дебелото черво. Клиничните прояви на заболяването се различават само в локализацията на всички локални признаци на апендицит в лявата илиачна област. Диагнозата на заболяването се улеснява, ако лекарят открие декстрокардия и местоположението на черния дроб в левия хипохондриум.

Остър апендицит при деца е клинични характеристикив младши възрастова група(до 3 години). Непълно узряване имунна системаи недоразвитие на големия оментум (не достига до апендикса) допринасят за бързо развитиедеструктивни промени в апендикса, намаляват възможността за ограничаване на възпалителния процес и създават условия за по-често развитие на усложненията на заболяването.

Отличителна черта на развитието на болестта е преобладаването общи симптоминад местните. Клиничният еквивалент на болката при деца по-млада възрастобмислят промяна на поведението си и отказ от хранене. Първият обективен симптом често е треска (39-39,5 ° C) и многократно повръщане (в 4550%). При 30% от децата се отбелязват чести разхлабени изпражнения, което заедно с повръщане води до развитие на ранна дехидратация.

При преглед се обръща внимание на сухота на лигавицата на устната кухина и тахикардия над 100 удара в 1 минута. Изследването на корема е препоръчително да се извършва в състояние на медицински сън. За тази цел 2% разтвор на хидрохлорид се прилага ректално в размер на 10 ml / година от живота на пациента. Прегледът насън разкрива провокирана болка, проявяваща се чрез флексия на десния крак в тазобедрената става и опит за избутване на ръката на хирурга (симптом „дясна ръка и десен крак"). Освен това се открива мускулно напрежение, което по време на сън може да се разграничи от активната мускулна защита. Същата реакция като палпацията на корема се причинява и от перкусия на предната коремна стена, извършена отляво надясно. кръвта на деца под 3 години, изразена левкоцитоза (15-18x 10 9 / l) с неутрофилна промяна.

При пациенти в напреднала възраст и старост(около 10% от всички пациенти с остър апендицит) намалена реактивност на тялото, склероза на всички слоеве на стената на апендикса, както и кръвоносни съдове, захранващи апендикса, предопределят, от една страна, износване клинични проявленияостър апендицит, от друга страна, преобладаването на разрушителните форми.

Физиологичното повишаване на прага на чувствителност към болка води до факта, че много пациенти губят от поглед появата на епигастралната фаза на болка и свързват началото на заболяването с болка в дясната илиачна област, чиято интензивност варира от силна до лек. Гаденето и повръщането се появяват по-рядко, отколкото при хората средна възраст. Задържането на изпражненията, характерно за апендицит, често се обяснява с пациенти с обичаен запек.

По време на прегледа трябва да се обърне внимание на общо неразположение, сухота на лигавицата на устната кухина на фона на подуване, причинено от чревна пареза.