Хипотонично кървене в ранния следродилен период. Диагностика и лечение

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушение на процесите на отделяне на плацентата и разпределението на плацентата, намаляване на контрактилна дейностмиометриум (хипо- и атония на матката), травматични наранявания родовия канал, нарушения в хемокоагулационната система.

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично приемлива по време на раждане. Обемът на загуба на кръв над този показател трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се квалифицира като масивна. Критична кръвозагуба - 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенепоради такова състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени ефекти. В този случай може да има периоди на редуващо се намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултатът пълна загубатонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В същото време миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинска тактикана първо място, не зависи от вида на кървенето, а от масивността на кръвозагубата, скоростта на кървене, ефективността консервативно лечение, развитието на DIC.

Какво провокира кървене в следродовия и ранния следродилен период

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като определени рискови фактори за развитието на това усложнение се идентифицират при всяко конкретно клинично наблюдение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация предопределя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не влияе отрицателно на състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширно, обилно васкуларизирано (150-200 спирални артерии) субплацентарно място, което създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

интензивно прибиране мускулни влакнаматката след отделяне на плацентата следродилен периоднасърчава компресията, усукването и прибирането в дебелината на мускула на спиралните артерии. В същото време започва процесът на тромбоза, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите гестационен сакза процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се откъсват и измиват от кръвния поток с развитието на маточна хипотония. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови тромби, здраво свързани със съдовата стена и затварящи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене в случай на намаляване на тонуса на матката. След образуването на такива тромби рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Следродилни нарушения на хемостазата

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да се дължат на:

• промени в хемостазата преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и неговата дълго забавянев матката, прееклампсия, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причинии може да се появи както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат условно да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, дължащи се на характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, причинени от преморбиден произход на бременна жена.
• Фактори, дължащи се на особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с протичането и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката още преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при нераждали жени.
• Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от голям психически стрес, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждането не влияе върху честотата на хипотоничното кървене решаващо влияние, тъй като патологичната загуба на кръв при първородни първородни жени се отбелязва толкова често, колкото при многораждали жени.
• Нарушение на функцията на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (оток на миометриума) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата система, бронхопулмонални системи; заболявания на бъбреците, черния дроб, заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на мастната обмяна и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват подмяна на значителна част мускулна тъкансъединителна матка, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег по матката), хронични и остри възпаления, тумори на матката (миома на матката).
• Невромускулна недостатъчност маточен апаратна фона на инфантилизъм, аномалии в развитието на матката, хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPI, заплашващ аборт, предлежание или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост съдова стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешни органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с прееклампсия е причина за смъртта при 36% от родилките.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, възникваща или влошена по време на раждането, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивна трудова дейност (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на трудовата дейност;
• продължителен ход на раждането (слабост на родовата дейност);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, не повлиява значително тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното продължително интравенозно приложение. капково въвеждане.

Дългосрочната употреба на окситоцин за индукция на раждането и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и допълнителна резистентност към агенти, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и родилки над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Оперативно раждане. Честотата на хипотоничното кървене след оперативно раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотоничното кървене след оперативно раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, довели до оперативно раждане (слабо раждане, предлежание на плацентата, прееклампсия, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Поражението на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизането в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на феталното яйце (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотична течност, хориоамнионит, хипоксия и други патологии, може да има изтрит, абортивен характер и се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и в ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при другите изброени по-горе обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или нарастване на плацентата;
• забавяне в маточната кухина на части от плацентата.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от горните причини. Тогава кървенето придобива най-страшния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява се предхожда и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск, както в предродилната клиника, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки при раждането за развитие на хипотонично кървене:

• дискоординация на трудовата дейност (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на трудовата дейност (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до преразтягане на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от случаите).

Мнението за неизбежността на смъртта при акушерско кървене е дълбоко погрешно. Във всеки случай има редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• закъсняло и неадекватно попълване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - закъсняла операция - отстраняване на матката;
• нарушение на техниката на операцията (продължителна операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в следродилния и ранния следродилен период

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

Хистологично изследване на маточни препарати, отстранени поради хипотонично кървене, в почти всички случаи има признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръвни клетки в тях, или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

В значителен брой препарати (47,7%) се открива патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хорион, които са чужди на мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че при големи числаслучаи, хипотонията на матката е функционална и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на "матката на юмрук" сред мускулните влакна, има голям брой еритроцити с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката, което намалява контрактилитета на миометриума.

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, който се открива в 1/3 от наблюденията, има изключително неблагоприятен ефект върху контрактилитета на матката. Сред неправилно разположените слоеве на мускулните влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Постоянността на тези промени показва тяхната роля в влошаването на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания, прееклампсия, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често по-ниската контрактилна функция на матката се дължи на морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на прехвърлените възпалителни процеси и патологичен ходистинска бременност.

И само в няколко случая хипотоничното кървене се развива поради органични заболявания на матката - множество фиброиди, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Кървене в последствие

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода липсват интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или много по-високо. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене в този период възниква, ако има частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и във влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което съответните медицински меркиможе да започне късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради нарушаване на нейната част в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологичната реакция на симпатиковия отдел на тазовия нервен плексус в отговор на травма на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина с нормална възбудимост на нейния нервно-мускулен апарат води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на следата поради спазъм на шийката на матката, тогава възниква кървене. Отстраняването на спазъм на шийката на матката е възможно чрез използването на спазмолитични лекарства, последвано от освобождаване на плацентата. В противен случай ръчното отстраняване на плацентата с ревизия трябва да се извърши под упойка следродилна матка.

Нарушенията на отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации с матката по време на преждевременен опит за изолиране на плацентата или след въвеждането големи дозиутеротонични лекарства.

Кървене поради необичайно прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, променен по време на бременност и от своя страна се състои от базална (разположена под имплантираното фетално яйце), капсулна (покрива феталното яйце) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции.

Decidua basalis е разделена на компактен и гъбест слой. Базалната пластина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Отделни власинки на хориона (котвени власинки) проникват в гъбестия слой, където са фиксирани. С физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се дължи на нейното плътно прикрепване или нарастване, а в по-редки случаи - на врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да се дължат на:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Също така е възможно да се имплантира фетално яйце в области с физиологична хипотрофия на ендометриума (в провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда на матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси са здраво слети с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Разграничете частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни дялове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на мястото на плацентата.

Плацента акрета (placenta accreta) се дължи на частично или пълно отсъствие на гъбестия слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулната мембрана или понякога проникват в нейната дебелина. Различават се частично плацентарно прирастване (placenta accreta partialis) и пълно прирастване (placenta accreta totalis).

Много по-рядко се срещат тези страхотни усложнениякато врастване на въси (placenta increta), когато вилите на хорион проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и поникване (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, до висцералния перитонеум.

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушението на плацентата

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично натрупване на плацентата поради нейното фрагментарно и неравномерно отделяне винаги се появява кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепени области на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушението на контрактилната функция на матката на мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в околните области на матката не се свива. до необходимата степен, необходима за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиниката на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън мястото на прикрепване на плацентата обикновено се поддържа на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето в относително дълго времеможе да е незначително. При някои раждали жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, което води до хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно нарастване на плацентата и липсата на нейното насилствено отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. Освен това данните патологични състояниятрябва да се разграничи от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и удвоената матка.

При плътно прикрепване на плацентата, като правило, винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички лобове на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

При placenta accreta при опит за ръчно отделяне се получава обилно кървене. Плацентата се откъсва на парчета, тя не е напълно отделена от стената на матката, част от плацентата остава върху стената на матката. Бързо развиващо се атонично кървене, хеморагичен шок, DIC. В този случай е възможно само отстраняването на матката, за да се спре кървенето. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и покълването на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

В едно изпълнение, следродовото кървене, което започва, като правило, веднага след освобождаването на плацентата, може да се дължи на забавянето на неговите части в маточната кухина. Това може да са плацентарни лобули, части от мембраната, които предотвратяват нормалното свиване на матката. Причината за забавяне на части от следа най-често е частично прирастване на плацентата, както и неправилно водене на третия етап на раждането. При задълбочено изследване на плацентата след раждането най-често, без много затруднения, се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните, наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение за целостта на плацентата е индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене с дефект в плацентата, тъй като определено ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето наблюдения в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва по-късно се развива атония на матката.

Един от клинични критерииРазликата между атоничното кървене и хипотоничното кървене е ефективността на мерките, насочени към подобряване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на нарушение на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко нарушение на хемокоагулацията, което се превръща в водещ фактор в редица случаи.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е резултат от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето от самото начало е обилно, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, бавно реагира на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• бързо прогресираща хиповолемия;
• развиват се хеморагичен шок и DIC;
• промените в жизненоважните органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• появява се повтарящо се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката със спиране или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• има временно адаптиране на пуерпералния период към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в нормални граници, има известна бледност кожатаи лека тахикардия. Така че, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълго време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същото или дори по-малко количество, когато колапс може да се развие по-бързо и да настъпи смърт.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силите на тялото на родилката са изчерпани и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко надвишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако вече е имало първоначално намаляване на BCC ( анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушение на метаболизма на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията на неговата контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и синдромът на DIC се присъединява, скоро достигайки фазата на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• намалява броя на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген, активността на фактор VIII;
• повишена консумация на протромбин и тромбиново време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се продукти от разграждане на фибрин и фибриноген.

С лека начална хипотония и рационално лечениехипотоничното кървене може да бъде спряно в рамките на 20-30 минути.

В случай на тежка хипотония на матката и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация с DIC, продължителността на кървенето се увеличава съответно и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Дъното на матката достига мечовидния процес. Основен клиничен симптоме непрекъснато и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на мястото на плацентата, толкова по-обилна е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

Патологоанатомичното изследване разкрива остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в областта на таза, оток, плетора и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене при хипотония на матката трябва да се извърши с травматични нараняваниятъкани на родовия канал. В последния случай, кървене различна интензивност) ще се наблюдава при плътна, добре контрахирана матка. Съществуващите увреждания на тъканите на родовия канал се откриват чрез преглед с помощта на огледала и се елиминират по подходящ начин с адекватна анестезия.

Лечение на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Последващо лечение при кървене

• Необходимо е да се придържате към изчаквателно-активната тактика за поддържане на следродовия период.
• Физиологичната продължителност на последващия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене се увеличава драстично.
• По време на изригването на главата родилката се инжектира интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява продължително (в рамките на 2-3 часа) нормотонично свиване на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на въвеждането му трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното инжектиране на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършете катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава увеличаване на контракцията на матката, придружено от отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.
• Интравенозно капково започва да се инжектира 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 IU окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно компенсиране на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Недопустимо е да се повтарят и многократно използват външни методи за отделяне на плацентата, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. Освен това, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до извиване на матката, придружено от тежък шок.

• При липса на признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или при липса на ефект от използването на външни методи за извличане на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и отстраняване на плацента. Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори без голяма загуба на кръв (средна загуба на кръв 400-500 ml), води до намаляване на BCC средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката след манипулацията не се възстанови, допълнително се прилагат утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• AT постоперативен периодследете състоянието на тонуса на матката и продължете въвеждането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основният признак, който определя резултата от раждането със следродилно хипотонично кървене, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - до UZ от наблюденията, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, в 16-17% от случаите загубата на кръв е от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• възможно най-бързо спиране на кървенето;
• предотвратяване на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• избягване на спад кръвно наляганеПо-долу критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етап на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава схемата е ограничена до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв е над 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап на борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• за точно записване на кръвозагубата;
• да не допуска недостиг на компенсация при кръвозагуба над 500 мл.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран лек външен масаж на матката за 20-30 секунди след 1 минута (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивен приток на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена дъното на матката се покрива с длан. дясна ръкаи правете кръгови масажиращи движения без използване на сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез лек натиск върху дъното на матката и масажът продължава до пълно намаляване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути с интервал от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на магистрални съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково инжектиране на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки / мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на тялото.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на родилката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените й, за да се изключи травма и забавени остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено париетални, предотвратяване на свиване на матката; провеждане на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до появата на обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на системата за хемостаза. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануално изследване се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка е значително намалена в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и обема на загубата на кръв. Следователно тази операция е препоръчително да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични средства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картина на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се поставя върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешната ос.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им приложение.

За борба с хипотоничното кървене такива методи на лечение като налагането на скоби върху параметрията с цел компресия са неподходящи и недостатъчно обосновани. маточните съдове, клампиране на страничните отдели на матката, тампонада на матката и др. В допълнение към факта, че те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и закъсняло използване на наистина необходими методиспиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не е спряло или възобновено отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на дефицит на компенсация за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• В дебелината на матката през предната коремна стена 5-6 cm по-високо маточна осПрилагат се 5 mg простин Е2 или простенон, което спомага за дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се инжектират 5 mg простин F2a, разредени в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че продължителната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна при продължаващо масивно кървене, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемия и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Приложени кръвни съставки, плазмозаместващи онкотични активни лекарства(плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето с кръвозагуба, близка до 1000 ml, трябва да разгърнете операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна абдоминопластика. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

При възстановен BCC е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1 В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е операцията за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката до развитие на хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което позволява да се стабилизира хемодинамиката.

Дейности на третия етап от борбата с хипотоничното кървене:

При неспрял кръвоизлив се интубира трахеята, пристъпва се към механична вентилация и коремна хирургия под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Този обем на операция се дължи на факта, че повърхност на ранаташийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в областта на хирургическата интервенция, особено на фона на DIC, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада със 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общата загуба на кръв и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби на главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, яйчникова артерия, артерия кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• всички дейности да започнат възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното състояниездравето на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички текущи терапевтични мерки трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете повторното използване на същите методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, преместване на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при тези обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• незабавно решаване на въпроса за хирургическа интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смъртност;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичен процес, а след това има нужда от лигиране на основните съдове, които захранват тази област, на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на тези области, където ще се извърши лигирането на съдовете. На първо място, трябва да се спрем на лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен се разделя на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Отпред на сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу към средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и, достигайки голямата седалищен отвор, се разделя на предни и задни клонове. От предния клон на вътрешната илиачна артерия, вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпна артерия, долна мехурна артерия, средна ректална артерия, долна глутеална артерия, кръвоснабдяващи тазовите органи. от заден клонСледните артерии се отклоняват от вътрешната илиачна артерия: илиачно-лумбална, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на малкия таз.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е увредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена екстирпация на матката с придатъци. За да се определи местоположението на преминаването на вътрешната илиачна артерия, се използва нос. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в кухината на малкия таз с уретера по сакроилиачната става. За лигиране на вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от носа надолу и навън, след това общата илиачна артерия се отделя тъпо с помощта на пинсети и набраздена сонда и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре лека връв на уретера, която лесно се разпознава по розовия си цвят, способността да се свива (перисталтично) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите . Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, завързва се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на тъпа игла на Deschamp.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди с върха придружаващата я вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Желателно е лигатурата да се постави на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е да се лигира не цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейния преден клон, но нейното изолиране и прокарване под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия се затяга и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия е лигирана, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаващото кървене след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиачно-лумбалните артерии, простиращи се от задния ствол на вътрешната илиачна артерия и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата се отклонява от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произхожда от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на разкъсване на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиачно-лумбалните и латералните сакрални артерии, в които кръвният поток се обръща. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите незабавно започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и се доближава до венозната по своите характеристики. В следоперативния период системата от анастомози осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормално развитиепоследваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилна клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, сонографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и консултация на бременни жени със сродни специалисти.

По време на бременността е необходимо да се стремим да запазим физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки на амбулаторна база се състоят в организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на уелнес процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход, възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни рискови групи за развитие на следродилна хеморагия за извършване на последния етап от цялостна пренатална подготовка 2-3 седмици преди раждането трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където е разработен ясен план за управление на раждането и подходящо допълнително изследване на бременната се извършва.

По време на изследването се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. Сериозно внимание в навечерието на раждането заслужава оценка на състоянието на хемостазната система на пациента. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болница е необходимо да се подбере група от бременни жени, за да се извърши цезарово сечение по планиран начин.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано управление на раждането с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватна анестезия (продължителната болка изчерпва резервните сили на тялото и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

В процеса на провеждане на раждане през естествения родов канал е необходимо да се наблюдава:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съвпадение на размера на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състоянието на плода.

Ако възникнат аномалии на трудовата дейност, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по съответните показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под стриктното наблюдение на лекарите и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременното използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазва етапът на мерките за борба с кървенето. Важен факторв рендиране ефективна помощпри масивно кървене има ясно и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал акушерско отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчно запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за провеждане на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия.

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Следователно, когато пътувате или на публични местажелателно е не само да се изключи комуникацията с други хора, но и да се избягва ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекциязрението се отваря чрез напълно безконтактна Femto-LASIK техника.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

причинакървене в ранния следродилен период може да бъде:

Делът на плацентата, останал в матката - в този случай се използва ръчно изследване на маточната кухина и отстраняване на забавения дял;

родова травма- в този случай проверете родовия канал, зашийте празнините, в някои случаи е необходимо да се контролира целостта на матката;

Коагулационни нарушения - в този случай се извършва корекция на нарушенията на кръвосъсирването;

Хипотония на матката (и като крайност Труден случай- атония на матката). В този случай е необходимо да се увеличи контрактилната активност на матката.

Предотвратяванесе състои в правилното водене на раждането и следродовия период, предотвратяване на наранявания при раждане, откриване на нарушения на коагулацията и навременно прилагане на методи за корекция. За предотвратяване на кървене при жени с нарушения на кръвосъсирването могат да се използват хемостатични лекарства (дицинон - 12,5% разтвор в количество от 2-4 ml или подобни препарати). Трябва да се отбележи, че може да има няколко причини, водещи до кървене в ранния следродилен период, една от най-честите е хипотонията.

Хипотонията на матката може да доведе до астенизация на жената, хормонални нарушения, аномалии племенни сили(всички видове), патология на матката (аномалии, миоми, рецепторна патология поради аборти, възпаление на матката), последици от преразтягане на матката (при многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод).

За да се предотврати хипотония, да се предотвратят горните състояния или да се вземат предвид като рисков фактор; при изригване на главата е необходимо да се прилагат редуциращи средства; в особено опасни случаи след раждането се повтаря прилагането на утеротонични средства, и се извършва външен масаж на матката.

Диагностикасе основава на откриването на отпускане на матката, чието дъно се намира над нивото на пъпа, и наличието на кървене. (И няма други видими причиниза кървене.)

При хипотонично кървене се извършват спешни действия:

Външен масаж на матката;

Проверка на товари и лед;

Подготовка за спешен ръчен преглед на матката;

По време на подготовката се установява контакт с вената и се провежда инфузионна терапия;

Въведете интравенозно, интрамускулно утеротонични и хемостатични средства;

Тампон с етер се въвежда в областта на задния форникс (ако има вагинални разкъсвания, съществува риск от емболия);

Извършете ръчно изследване на маточната кухина, масажирайте матката на юмрука;

Контракторите се инжектират в шийката на матката.

При продължително кървене се прилагат скоби според Бакшеев, Генкел-Тикинадзе и Квантилиани, шев според Лосицкая.

Прилагат се специални меки скоби или фенестрирани скоби: а) през арките в областта на съдовия сноп (според Genkel-Tikinadze); б) единият клон се вкарва вътре в шията, а другият - отвън в областта на 3 и 9 часа (според Бакшеев); в) фенестрирани скоби улавят предните и задните устни на шийката на матката и привеждат матката надолу, доколкото е възможно (според Kvantiliani); г) зашийте задната устна на шийката на матката и здраво завържете шева според Lositskaya. Последните две стъпки заместват топографията, докато съдовете могат да бъдат прищипани. Подгответе кръвни заместители и кръв. Ако тези мерки не помогнат, е възможно да се използва електрическа стимулация на матката и рефлексните зони, притискайки разрошената аорта.

Голяма загуба на кръв води до хеморагичен шок, нарушения на кръвосъсирването. Ето защо в някои случаи е необходимо да се прибегне до лигиране на маточните съдове, емболизация на съдове или дори отстраняване на матката. По време на коремна дисекция можете да поставите салфетка с горещ физиологичен разтвор върху матката, да инжектирате контракции в матката. Хипотонично кървене може да се появи и след цезарово сечение, особено на фона на преждевременно отлепваненормално разположена плацента или плацента превия. В този случай се извършва екстирпация на матката.

1. Топография, структура и функция на яйчниците. Васкуларизация и лимфен дренаж.

2. Възпалителни заболявания на бартолиновата жлеза: етиология, класификация, клиника, диагностика и лечение.

3. Ранен следродилен период. Клинично протичане и принципи на лечение.

4. III стадий на раждане, клинично протичане и лечение на трети стадий. Признаци на отделяне на плацентата. Методи за изолиране на плацентата.

5. Аномалии на контрактилната дейност на матката. Причините. Класификация. Диагностични методи.

Топография, структура и функции на яйчниците. Васкуларизация и лимфен дренаж. Яйчник, яйчник, - сдвоена полова жлеза, плоско овално тяло със средна дължина 2,5 см. В яйчника се различават две повърхности: медиална, fades medialis и странична, fades lateralis, а между тях има два ръба: заден, свободен, margo liber, и предната, прикрепена към мезентериума, margo mesavaricus, както и два края: долната, матката, extremitas uterina, свързана с матката на яйчника, и горната, тръбна, extremitas tubaria, обърната към ръб на фалопиевата тръба. Към него е прикрепен един от tortochok, както и перитонеалният лигамент, който окачва яйчника, lig. suspensorium ovarii. На мезентериалния ръб са портите на яйчника, hilum ovarii, през които преминават съдовете и нервите. Яйчникът е прикрепен чрез къс мезентериум, mesovarium, към задния лист на широкия лигамент на матката.

Топография на яйчника

Яйчникът се намира в малкия таз. Надлъжната му ос е почти вертикална. Със своята странична повърхност яйчникът е обърнат към страничната стена на таза, със средна - към перитонеалната кухина на малкия таз и органите, които го изпълват. При новородените момичета яйчникът има цилиндрична форма. Процесът на спускане на яйчника от лумбалната област в таза все още не е завършен и той се намира високо, като правило, на входа на таза. През първия месец от живота яйчникът се спуска в таза и преди двегодишна възраст заема окончателното си положение.

Структурата на яйчника

Яйчникът се образува от medulla ovarii, който се състои от съединителна тъкан, разклонени в нея съдове и нерви и кора. cortex ovarii, включително голям брой първични яйчникови фоликули. foliculi ovariiprimarii. Отвън яйчникът е покрит с плътна съединителнотъканна капсула, облицована със слой неактивен рудиментарен епител. След раждането на момиче, образуването на първични фоликули спира. При достигане на пубертета първичните фоликули се трансформират в зрели форми - везикуларни яйчникови фоликули, folliculi ovarii vesiculosi. В същото време процесът на растеж на първичния фоликул и превръщането му във везикуларен фоликул завършва с разкъсването на последния и освобождаването на яйцеклетката от яйчника в свободната коремна кухина на яйцето, което след това навлиза във фалопия тръба, където узрява. Освободеният фоликул се изпълва с кръв, след което се свива, обраства със съединителна тъкан и се превръща в жълто тяло, жълто тяло. Последният произвежда хормона прогестерон за известно време и след това претърпява обратно развитие. Клетките, които обрастват фоликула, произвеждат хормонални вещества - естрогени.

кръвоснабдяванеяйчник се извършва от яйчниковата артерия, a. яйчник. Венозният отток преминава през яйчниковите вени.
Лимфенсъдовете отклоняват лимфата от яйчниците към вътрешните илиачни и лумбалните лимфни възли.
инервацияЯйчникът се извършва от клонове на яйчниковия сплит, plexus ovaricus.

Основният признак, който определя резултата от раждането със следродилно хипотонично кървене, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - до UZ от наблюденията, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв е от 1500 до 5000 ml или по.

Лечение на следродилна хипотонична хеморагия

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• възможно най-бързо спиране на кървенето;
• предотвратяване на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етап на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Етапи на борба с хипотоничното кървене

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава схемата е ограничена до този етап.

Първи етап

Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап на борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• за точно записване на кръвозагубата;
• да не допуска недостиг на компенсация при кръвозагуба над 500 мл.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене:

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран лек външен масаж на матката за 20-30 секунди след 1 минута (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивен приток на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена дъното на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения без използване на сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез лек натиск върху дъното на матката и масажът продължава до пълно намаляване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути с интервал от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на магистрални съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково инжектиране на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки / мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на тялото.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка.

След обработка на външните гениталии на родилката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените й, за да се изключи травма и забавени остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено париетални, предотвратяване на свиване на матката; провеждане на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Правила за манипулация

По време на лечението на следродилно хипотонично кървене всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до появата на обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на системата за хемостаза. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануално изследване се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка е значително намалена в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и обема на загубата на кръв. Следователно тази операция е препоръчително да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични средства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картина на хипотонично кървене.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им приложение.

За борба с следродовия хипотоничен кръвоизлив такива методи на лечение като налагането на скоби върху параметрите за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните участъци на матката, тампонада на матката и др., са неподходящи и недостатъчно обосновани.В допълнение, те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и закъсняло използване на наистина необходими методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза

Ако хипотоничното кървене след раждането не е спряло или възобновено и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борба с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на дефицит на компенсация за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• В дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната кухина се инжектират 5 mg простин Е2 или простенон, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се инжектират 5 mg простин F2a, разредени в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че продължителната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна при продължаващо масивно кървене, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемия и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на следродилния кръвоизлив и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотични активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.
• На този етап от борбата срещу следродилния хипотоничен кръвоизлив, със загуба на кръв, наближаваща 1000 ml, трябва да се обърнете към операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна коремна операция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

При възстановен BCC е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1 В6, хидрохлорид кокарбоксилаза, АТФ и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап

Ако следродилното хипотонично кървене не е спряло, загубата на кръв е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е операцията за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката до развитие на хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което позволява да се стабилизира хемодинамиката.

Дейности на третия етап от борбата с хипотоничното кървене:

При неспрял следродилен кръвоизлив се интубира трахеята, започва се механична вентилация и се започва коремна хирургия под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в областта на хирургическата интервенция, особено на фона на DIC, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада със 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общата загуба на кръв и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Хирургично лечение на хипотонично кървене:

1. Как се лекува следродилното хипотонично кървене в първия етап? Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).
2. Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).
3. Трети етап. Радикално спиране на следродилното хипотонично кървене - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• всички дейности да започнат възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички текущи терапевтични мерки трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете повторното използване на същите методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, преместване на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при тези обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическа интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

е отделянето на кръв от матката. Най-често това е сериозен симптом на заболявания на женското тяло. Всяко маточно кървене трябва да се диагностицира навреме и жената да получи медицинска помощ.Пренебрегването на такъв симптом води до сериозни последствиядо смърт включително. Важно е да знаете, че нормалното кървене от матката включва само менструация, чиято продължителност е до 5 дни, със стабилни прекъсвания от 28 дни. Всяко друго кървене е патология и изисква медицинско наблюдение.

Според статистиката маточното кървене, което е патологично по природа, в 25% от случаите е свързано с органични заболяваниятози орган или яйчниците. Останалите 75% са свързани с хормонални нарушения и заболявания на гениталната сфера.

Менструацията (менструацията) е единственият физиологичен нормален изгледкървене от матката. Обикновено продължителността му е от три до пет дни, а интервалът между менструацията (менструалният цикъл) обикновено е от 21 до 35 дни. Най-често първите няколко дни от менструацията не са изобилни, следващите два се засилват и в края отново стават оскъдни; загубата на кръв тези дни трябва да бъде не повече от 80 ml. В противен случай се развива желязодефицитна анемия.

При здрави жени менструацията е безболезнена. В случай на болка, слабост и жената трябва да се консултира с лекар.

Началото на менструацията обикновено настъпва на 11-15 години и продължава до края на репродуктивния период (менопауза). По време на бременност и кърменеменструация липсва, но това явление е временно.

Важно е да запомните, че ранната поява на зацапване при момичета (преди 10-годишна възраст), както и при жени след менопауза (45–55-годишна възраст), е предупредителен знактежки заболявания.

Понякога може да стане вариант на нормата кървави въпросив средата на цикъла (на 10-15-ия ден след края). Причината за тях са хормоналните колебания след овулацията: стените на маточните съдове стават прекалено пропускливи, следователно вагинално течениеможе да съдържа кръв. Такова изхвърляне не трябва да продължава повече от два дни. Понякога причината за зацапване става възпалителен процес, така че жената определено трябва да се консултира с гинеколог.

Вариант на нормата е и имплантационното кървене, което възниква в резултат на въвеждането на ембриона в стената на матката. Този процес се случва седмица след зачеването.

Защо кървенето от матката е опасно?

Кървенето от матката има способността да се увеличава бързо, да не спира дълго време и трудно да се спре.

Следователно, в зависимост от вида на кървенето на жената, то може да бъде опасно с такива последствия като:

При умерена, но редовна загуба на кръв може да се развие различни степениземно притегляне. Започва, ако обемът на освободената кръв е 80 ml. Въпреки че при такива условия няма пряка заплаха за живота на жената, този процес не може да бъде оставен без внимание.

Голяма загуба на кръв може да се дължи на едновременно силно кървенекоето е трудно да се спре. Най-често се налага хирургична интервенция с възстановяване на загубената кръв и отстраняване на матката.

Рискът от прогресия на основното заболяване. В този случай говорим за малка кръвозагуба, на която жената не обръща внимание и не отива медицинска помощ. В същото време загубата на кръв, дори в малко количество, в крайна сметка може да доведе или до обилно кървене, или до факта, че болестта, която го е причинила, ще премине в пренебрегвана форма.

Опасността от кървене при бременни жени или жени в следродилния период е, че може да завърши в състояние на шок. Интензивността и тежестта на това състояние се дължи на факта, че матката не е в състояние да се свие напълно и да спре сама кръвозагубата.

Има много причини, които могат да причинят кървене от матката. За да ги систематизираме, трябва да се разбере, че получената кръвозагуба може да бъде неизправност в органните системи, както и нарушения в гениталната област.

Екстрагениталните причини за маточно кървене, т.е. тези, причинени от нарушения в работата на негениталните органи, включват:

Заболявания на хемопоетичната система, това са: хемофилия, ниски нива на витамин С и К и др.

Пролапс на уретрата.

Нарушения в дейността на сърдечно-съдовата система, например и др.

упадък функционалност.

Причините за маточно кървене са генитални, от своя страна могат да бъдат свързани с раждането на дете от жена.

По време на бременност се разграничават следните причини за кървене от матката:

Извънматочна бременност.

Патология на феталното яйце.

Наличието на белег на матката.

Плацента превия, нейното ниско местоположение или ранно отлепване.

Различни процеси на разрушаване на маточните тъкани.

Разкъсване на матката по време на раждане.

Нараняване на родовия канал (вагина или вулва).

Нарушаване или забавяне на отделящата се плацента.

Енометрит.

трофобластна болест.

Цезарово сечение.

хорионепителилома.

Генитално кървене може да се появи при жена, която не носи дете. Причините за тях включват:

Дисциркулаторно кървене, което от своя страна може да бъде климатично, репродуктивно и юношеско.

Синдромът на хроничната умора, особено засилен от гладуване и изтощение на тялото, също може да причини кървене.

Изразени хормонални нарушения възникват по време на пубертета на момичетата, по време на бременност и след раждане, след аборт.

Понякога може да повлияе наследствено предразположениеи приемане на някакви хормонални хапчета.

Продължителното кървене може да се развие на фона на медицински аборт, който в последно временабира скорост на популярност.

За лечение на кървене, причинено от хормонални смущения, е необходим индивидуален подход. Това ще зависи от причината, която е причинила кърваво изпускане от матката.

Маточно кървене след цезарово сечение

След цезарово сечение жената трябва да бъде под лекарско наблюдение. Най-често кървенето продължава малко по-дълго, отколкото след раждането. естествено. Това се дължи на факта, че се образува върху матката, което затруднява свиването. Обикновено кървенето спира напълно след няколко месеца. Ако това продължи, тогава жената трябва да съобщи за този проблем на лекаря.

Причината за патологично кървене след операция най-често е хемостазата. Следователно, за да се премахне този проблем, лекарите трябва внимателно, но внимателно да изстържат стените на матката. Ако кървенето не може да бъде спряно, е необходима екстирпация.

Ако кървенето е хипотонично, тогава не винаги е възможно да се спре, тъй като се появява след като матката започне да се свива. Обилната загуба на кръв може да доведе до хипотоничен шок. Необходими са попълване на кръвните запаси чрез трансфузия и мануално изследване на матката, за да се открият възможни остатъци от плацентата, да се определи контрактилната функция на матката и да се установи съществуващото разкъсване.

Критичната мярка, която лекарите предприемат, за да спасят живота на една жена, е отстраняването на матката. Този метод се използва, ако кървенето след цезарово сечение с други средства (електрическа стимулация на матката, лигиране на кръвоносни съдове, прилагане на утеротоници) не може да бъде спряно.

Видове патологично маточно кървене

Гинеколозите разделят маточното кървене на много видове. Но има най-често срещаните:

Ювенилно кървене.Те са характерни за началото на пубертета при момичетата. Те могат да бъдат предизвикани от редица фактори, като чести боледувания, повишена физическа активност, неправилно хранене и др. В зависимост от количеството загубена кръв такова кървене може да доведе до анемия с различна тежест.

За обилно маточно кървенетрябва да се каже, ако не е придружено от болезнени усещания. В този случай обемът на изгубената течност може да варира. Има много причини, това може да бъде и аборт, и вагинални инфекции, и приемане на лекарства, съдържащи хормони и др.

Ациклично кървенехарактеризиращ се с това, че се появява в интервалите между менструалните цикли. Може да бъде причинено от миома, ендометриоза и други патологии. Ако се наблюдава редовно ациклично кървене, тогава е необходима консултация с лекар. Въпреки че този тип не винаги е симптом на някаква патология.

Ановулаторното кървене е характерно за жени, които са навлезли в периода на менопауза и за юноши, подложени на пубертет. Причинява се от факта, че узряването на фоликулите и производството на прогестерон са нарушени при липса на овулация. Този вид е опасен, защото без лечение може да провокира развитието на злокачествени тумори.

нефункционаленвъзниква, когато функционирането на яйчниците е нарушено. отличителен белеге, че се появява след продължителна липса на менструация и кръвозагубата при нея е обилна.

Хипотонично кървеневъзниква поради нисък тонус на миометриума, след аборт и др. най-често се появява след раждане.

Дисфункционално кървене от матката

Дисфункционалното маточно кървене включва тези, които са свързани с нарушение на производството на полови хормони, произвеждани от жлезите с вътрешна секреция. Те могат да се появят в почти всяка възраст, както по време на пубертета и по време на менопаузата, така и в репродуктивния период от живота на жената. Тази патология е широко разпространена.

Този вид кървене се изразява в това, че периодът на менструация се удължава и количеството на изгубената течност се увеличава. Без лечение винаги води до развитие на анемия. Основната характеристика е продължителната липса на менструация, понякога до шест месеца, а след това появата на кървене, което има различна сила.

Дисфункционалното кървене може да бъде овулаторно (отнася се за жени репродуктивна възраст) и ановулаторни (по-чести при юноши и жени в пременопауза). Нарушенията на цикъла в този случай се изразяват в обилна и нередовна менструация, с дълги (повече от 35 дни) и краткосрочни (по-малко от 21 дни) интервали, при липса на менструация повече от шест месеца.

Тактиката на лечение зависи от възрастта на пациента и от наличието на съпътстваща патология. То може да бъде както медикаментозно, така и хирургично. Въпреки това, в юношеска възраст, операцията се прибягва само в спешни случаи. Консервативна терапияе да приемате хормони. Ако не се лекува, дисфункционалното маточно кървене може да доведе до спонтанен аборт, хронична анемия, рак на ендометриума, шок и дори смърт.

Атонично кървене от матката

Атоничното кървене се характеризира с факта, че се образува, когато матката не може да се свие. Липсата на контрактилитет в акушерската практика се нарича матката на Kuveler. Характерна особеност на атоничното кървене е нулевият тонус и подобна реакция към въвеждането на утеротоници.

Когато не е възможно да се спре кървенето с помощта на специализирани лекарства, върху задната устна на шийката на матката се прилага плътен шев, допълнително се прилагат скоби за затягане на маточната артерия.

Ако тези методи са неефективни и загубата на кръв не може да бъде спряна, тогава те се считат за подготовка за операция за отстраняване на матката. Масовата загуба на кръв се счита от 1200 ml. Преди пълното отстраняване на матката се правят опити за лигиране на съдовете по метода на Цицишвили, електрическа стимулация (този метод става все по-малко популярен и лекарите постепенно го изоставят), акупунктура. Важно е постоянно да се попълват резервите от загубена кръв.

Този тип се характеризира с факта, че тонът на миометриума намалява. Такова кървене възниква, когато феталното яйце се задържа в маточната кухина, по време на отделянето на плацентата, след нейното освобождаване. Причината е в матката след раждането, когато контракциите се появяват рядко и са спонтанни. Критичната степен на такова състояние се нарича атония, когато контракциите напълно отсъстват.

Основните задачи пред лекарите са:

Спрете кървенето възможно най-скоро.

Попълване на дефицита на BCC.

Избягване на загуба на кръв над 1200 ml.

Проследяване на кръвното налягане и предотвратяване на падането му до критично ниво.

Лечението е насочено към възстановяване на двигателната функция на матката възможно най-скоро. Ако има остатъци от феталното яйце, то трябва да се отстрани ръчно или с кюрета. Когато се появи хипотонично кървене след раждането, е необходимо плацентата да се изцеди възможно най-скоро, ако не работи, тогава тя се отстранява ръчно. Най-често отстраняването на плацентата помага за възстановяване на двигателната функция на матката. При необходимост се извършва нежен масаж на юмрука.

Като лекарствае показано приложение на питуитрин или окситоцин. Ефективно в някои случаи е налагането на мехур върху корема, съдържащ лед или дразнене на матката с етер. За тази цел в задния форникс на влагалището се поставя навлажнен тампон. Ако хипотонията не реагира на тази терапия, тогава се предприемат мерки, които са характерни за атонията на матката.

Ациклично маточно кървене

Ацикличното маточно кървене се нарича метрорагия. Не е свързано с менструалния цикъл, което е нормално, характеризира се с пълна липса на каквато и да е периодичност.

Това състояние може да възникне внезапно и да бъде свързано с бременност на жената, непълен аборт, предлежание на плацентата, развитие извънматочна бременност, забавяне на част от плацентата и др.

Ациклично кървене, ако една жена не носи дете, може да се наблюдава при патологии като маточни фиброиди, доброкачествени тумори. Ако туморът е злокачествен, тогава се наблюдава метрорагия на етапа на неговото разпадане.

Не е възможно да се опише степента на интензивност на кръвозагубата, тъй като изхвърлянето може да бъде зацапващо, обилно, със и без примеси на кръвни съсиреци.

Важно е да се обърне специално внимание на ацикличното кървене при жени, които са в менопауза, както в началния етап, така и няколко години по-късно, след спиране на постоянната менструация. В никакъв случай не трябва да се възприемат като подновена овулация. Метрорагията в този период изисква внимателно проучване, тъй като те често са признаци на злокачествен процес, например.

Пробивно маточно кървене

Пробивното маточно кървене се развива на фона на хормонални нарушения. Те се характеризират с дисбаланс между естроген и прогестерон. Понякога този вид кървене възниква, когато жената приема орални контрацептиви. В този случай пробивното кървене е реакция на адаптация към лекарството. Ако след приема на предписаното лекарство се появи кървене, което не съответства на менструалния цикъл, тогава е необходимо да се консултирате с лекар за коригиране на дозата или замяна на лекарството.

Пробивно кървене може да се наблюдава и при увреждане на стената на матката от спирала. Това не може да бъде пренебрегнато, спиралата трябва да бъде премахната незабавно.

Най-честата загуба на кръв пробивно кървененезначителни, обаче, посещението при лекар не трябва да се отлага.

Ановулаторно маточно кървене

Тези кръвоизливи се появяват по време на паузата между менструацията, причините за тях са различни, включително могат да бъдат проява на всяко заболяване. Най-често ановулаторното кървене е продължително във времето, продължава повече от 10 дни и е ациклично. Жените страдат от такава загуба на кръв или по време на изчезването на репродуктивната функция, или по време на нейното формиране.

Това кървене се нарича още еднофазно, по време на отварянето му не се образува жълтото тяло, развитието на фоликула протича с нарушения и няма овулация.

Това кървене може да бъде хиперестрогенно, когато фоликулът узрява, но не се разкъсва, и хипоестрогенно, когато няколко фоликула узряват, но не узряват напълно.

Рядко ановуларното маточно кървене се появява по време на репродуктивния период от живота на жената. Подобни явления са свързани с нарушения на хипофозотропната зона след страдание, отравяне, инфекции.

Сред юношите, според статистиката, този вид кървене е доста често срещано. Такива нарушения представляват до 12% от всички гинекологични заболявания. В този случай решаващият фактор може да бъде нерационалното хранене, психическата травма, физиологичното претоварване.

Дисциркулаторно маточно кървене

Появата на дисциркуляторно маточно кървене се дължи на нарушена функция на яйчниците. Понякога импулсът е външни факторикакто е прехвърлено вирусни инфекции, стрес и т.н. Загубата на кръв не е голяма, наблюдава се след продължителна липса на менструация.

Често жените наблюдават наличието на съсиреци при кървене от матката. Най-често лекарите обясняват появата им с факта, че матката по време на развитието на плода е претърпяла определени аномалии. Поради това кръвта застоява в кухината си, образувайки съсиреци.

Най-често менструацията причинява по-изразен дискомфорт при такива жени, особено когато се случва с повишен хормонален фон. Понякога това е такава вродена аномалия, която може да причини повишено кървене и наличието на множество съсиреци в изхвърлянето.

В допълнение към факта, че аномалиите са вродени по природа, те могат да бъдат придобити по време на живота. Подобни явления са свързани с професионалните характеристики на жената и с насилието лоши навици. Често по време на менструация с кръвни съсиреци жените изпитват силни режещи болки. За да се изключи наличието на патологичен процес, е важно да се потърси съвет от гинеколог.

Понякога промените в хормоналния фон също могат да доведат до образуване на съсиреци. За да изясните причината, трябва да преминете серия от тестове, включително хормони на щитовидната жлеза и надбъбречните хормони, както и да изследвате нивото на прогестерон и естроген.

Наличието на съсиреци силна болкав долната част на корема, тежка загуба на кръв по време на менструация, ациклично мини-кървене - всичко това най-често показва ендометриоза. Такава диагноза се поставя след задълбочена диагностика и изисква подходящо лечение.

Понякога причината може да е лошо съсирванекръв и някои усложнения, възникнали след раждането.

Маточно кървене по време на бременност

Най-честите причини за кървене от матката по време на бременност са спонтанен аборт, заболяване на матката, извънматочна бременност и увреждане на плацентата.

Спонтанен аборт е придружен от силни спазми в долната част на корема, кървенето е интензивно, цветът на кръвта е от ярко червено до тъмно. При извънматочна бременност кървенето е придружено от влошаване общо състояние, неразположение, гадене, изпотяване и. Кръвта е тъмна на цвят и обикновено излиза на съсиреци.

Увреждане на кръвоносните съдове на шийката на матката по време на бременност може да възникне по време на полов акт или гинекологичен преглед. Това кървене обикновено не е обилно или продължително.

Ако плацентата е увредена или превия, може да се появи маточно кървене през втория или третия триместър. Кървенето обикновено е много силно. Той представлява сериозна заплаха за живота и здравето на бъдещата майка и нейното дете.

Трябва да се помни, че маточното кървене при бременни жени е много опасно, така че жената определено трябва да се обади на медицински екип, който ще й окаже спешна помощ.

Първата помощ при кървене от матката е да се обадите на линейка възможно най-скоро. Това е особено вярно в случаите, когато една жена носи дете, загубата на кръв е обилна, състоянието й рязко се влошава. В този случай всяка минута е от значение. Ако не е възможно да се обадите на екип от лекари, тогава е необходимо жената да бъде отведена сама в болницата.

Всяко маточно кървене е сериозна заплаха за живота и здравето, така че реакцията трябва да е подходяща.

Строго е забранено прилагането на гореща или топла нагревателна подложка върху стомаха в случай на дисфункционално кървене, промиване с каквито и да било състави, вземане на вана, използване на лекарства, които насърчават свиването на матката.

Независимо, у дома, докато линейката пристигне, на жената може да се помогне, както следва:

Жената трябва да се сложи в леглото, за предпочитане по гръб, а краката й да се поставят на някаква възвишение. За да направите това, можете да поставите възглавница или ролка от одеяло. По този начин ще бъде възможно да се запази съзнанието на пациента, особено ако загубата на кръв е впечатляваща.

Нещо студено трябва да се приложи към стомаха. Ако под ръка няма нагревателна подложка, тогава ледът може да бъде увит в обикновена кърпа. Можете да замените леда с обикновена бутилка, пълна със студена вода. Време на излагане на студ - до 15 минути, след това почивка от 5 минути. Това ще постигне вазоконстрикция и следователно донякъде ще намали кървенето.

Жената трябва да пие. Тъй като не е възможно да поставите капкомер у дома, трябва да предложите на пациента много течности. Обикновена вода и сладък чай ще свършат работа. Това ще допринесе за загубата на течност заедно с кръвта, глюкозата ще осигури хранене на нервните клетки на мозъка.

До рецепцията лекарстватрябва да се третира с изключително внимание, особено ако една жена носи дете. Преди да ги приемете, винаги трябва да се консултирате с Вашия лекар, но понякога се случва, че няма такава възможност. Ето защо е необходимо да се знаят имената на хемостатичните средства и техните минимална доза. Те включват Vikasol (приема се 3 пъти на ден, в доза от 0,015 g), аскорбинова киселина (максимална дневна доза от 1 g), Dicyon (приема се 4 пъти на ден, в доза от 0,25), калциев глюконат (1 таблетка нагоре). до 4 пъти на ден). Преди употреба е важно да запомните, че всички лекарства имат странични ефекти.

Как да спрем кървенето от матката?

Когато линейката пристигне на мястото, нейните действия ще бъдат както следва:

Върху стомаха на жената се поставя балон с лед.

Ако кървенето е силно, тогава жената трябва да бъде отведена до колата на носилка.

Хоспитализация на пациента с трансфер директно до специалист.

Въвеждането на разтвор на сулфат, със заплаха или началото на спонтанен аборт. Или ако настъпи спонтанен аборт, на жената се прилага интравенозен калциев хлорид и аскорбинова киселинаразреден с глюкоза. Може да се направи инжекция Etamzilat.

Болничните лекари използват за спиране на кървенето хормонални препарати, в случай, че жената все още не е раждала, тя няма съмнение за тумор. Хормоналните агенти включват Jeannine Regulon и др. На първия ден те дават предозиране(до 6 табл.), в следващите дни по една таблетка по-малко, което води до 1 бр. Понякога се използват гестогени, но могат да се използват само при липса на тежка анемия.

Могат да се използват и хемостатични средства, например дицинон, викасол, аскорутин, аминокапронова киселина.

Понякога се използва операция, като кюретаж на матката (ефективен метод за спиране на кръвозагубата), криодеструкция (метод без противопоказания), лазерно отстраняване на ендометриума (използва се при жени, които не планират да имат повече деца).

Лечението на маточното кървене до голяма степен зависи от причините за него и възрастта на пациента.

На подрастващите най-често се предписват лекарства, които намаляват матката, лекарства, които спират кръвта и укрепват стените на кръвоносните съдове. Също така се препоръчва да се приемат билкови лекарства, по-рядко - хормонални лекарства, които регулират менструалния цикъл. На жените в репродуктивна възраст понякога се предписват хормонални лекарства хирургични операции(с фиброиди, ендометриоза на матката и др.) След менопаузата кървенето от матката най-често показва онкологични патологии на матката и яйчниците, така че лечението изисква предимно хирургична интервенция, включително отстраняване на матката и нейните придатъци.

При лечението е най-важно да се диагностицират причините за кървенето навреме, така че болните жени трябва незабавно да потърсят медицинска помощ.

образование:Диплома "Акушерство и гинекология", получена в Руския държавен медицински университет федерална агенцияздраве и социално развитие(2010). През 2013 г. завършва следдипломна квалификация в НМУ. Н. И. Пирогов.

Популярни новини:

ДОБАВИ КОМЕНТАР

Преди да зададете въпрос, прочетете съществуващите коментари, може би има отговор на вашия въпрос!

Кървенето, което се появява през първите 2-4 часа от следродилния период, най-често се причинява от нарушение на контрактилитета на миометриума - хипо- и атонично състояние на матката.

Хипо-, атонично кървене в структурата на всички кръвотечения по време на бременност, раждане и в следродилния период е 2-2,5%.

Хипотонията на матката е намаляване на тонуса и контрактилитета на миометриума.

Атонията на матката е състояние, при което миометриумът напълно губи способността си да се съкращава, пълна парализа на миометриума или продължителна тежка недостатъчност на контрактилната функция на миометриума.

Причините:

прехвърлена възпалителни заболяванияматка и маточни придатъци

генитален инфантилизъм

невроендокринни синдроми с метаболитни нарушения

преразтягане на матката (голям плод, полихидрамнион, многоплодна бременност, маточни фиброиди)

аномалии на племенните сили (слабост, дискоординация, бързо и бързо раждане)

повече от 5 бременности

травматизъм при раждане (разкъсвания на шийката на матката, влагалището, перинеума)

грешки в управлението на раждането (забавена амниотомия с плосък фетален мехур, продължително неразумно използване на стимулиране на раждането).

Клиника:

N.B.За навременна диагностика на тази патология, веднага след раждането на плацентата, се извършва външен преглед на матката.

контури

Размери

Характерните клинични признаци на хипотония на матката са:

голям размер на матката - дъното на матката на нивото на пъпа и по-горе

замъглени контури и "отпусната" консистенция на матката

периодично вълнообразно външно кървене.

Атония на маткатакато първичен феномен, нарушението на контрактилната способност на миометриума е рядко. Веднага след раждането на плацентата, матката губи способността си да се свива, не реагира на всички видове стимули. Кървенето е обилно, хеморагичният шок се развива бързо.

При хипотония на маткатанамаляване на контрактилитета на миометриума и увеличаване на загубата на кръв на вълни. При липса на адекватна акушерска помощ се развива атония на матката, хеморагичен шок и се добавят нарушения на системата за хемостаза.

Тактика

N.B.За да се гарантира успехът на терапията, е необходимо да се обединят усилията на целия медицински персонал, наличен по време на кървене (акушер-гинеколог, реаниматор, хематолог-коагулопатолог, акушерки, процедурни и операционни сестри, медицински сестри).

Общи принципи на лечение на кървене:

Лечението трябва да започне възможно най-рано;

Комплекс;

Терапията се провежда, като се вземе предвид причината за кървенето.

Лечението на акушерско кървене в този случай се извършва в следните основни направления:

* спиране на кървенето;

* нормализиране на хемодинамиката;

* корекция на нарушения на хемостазата.

Започнете с консервативни методи за спиране на кървенето

въвеждане на утеротонични лекарства,

външен масаж на матката,

ръчно или инструментално изследване на маточната кухина,

зашиване на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал.

Помощта и лечението се провеждат на няколко етапа.

I етап- при загуба на кръв от 400-600 ml, основната задача е хемостазата.

събития:

1) изпразване на пикочния мехур,

2) терапевтичен дозиран външен масаж на матката,

3) локална хипотермия - студ на стомаха,

4) интравенозно капково - кристалоидни разтвори,

5) интравенозно едновременно метилергометрин с окситоцин с преход към интравенозно капково приложение на окситоцин,

6) изследване на родовия канал,

7) ръчно изследване на матката и масаж на матката на юмрук.

N.B.Ръчното (инструментално) изследване на маточната кухина се извършва само 1 път, извършвано под анестезия, за да не се добавя компонент на болка и да не се влошава шокът.

Ефективността на тази манипулация е толкова по-висока, колкото по-рано е извършена.

Загубата на кръв над 800 ml, хипотонията с продължителност над 30 минути рязко намалява ефективността му. Липсата на ефект от мануалното изследване най-често показва коагулопатичната природа на кървенето и необходимостта от преминаване към хирургични методи на лечение.

II етап- при загуба на кръв от 600-1000 ml - хемостаза, предотвратяване на масивна декомпенсирана загуба на кръв.

събития:

1) продължете интравенозно капково приложение на окситоцин

2) ITT в съответствие с основните принципи и правила за неговото прилагане. Нормализирането на хемодинамиката започва с ITT терапия, която се провежда в съответствие с редица правила.

Един от основните методи за лечение на хеморагичен шок е инфузионно-трансфузионната терапия, насочена към:

Попълване на BCC и елиминиране на хиповолемия;

Повишаване на кислородния капацитет на кръвта;

Нормализиране на реологичните свойства на кръвта и премахване на нарушенията на микроциркулацията;

Корекция на биохимични и колоидно-осмотични нарушения;

Елиминиране на остри нарушения на кръвосъсирването.

Методи за временно механично и рефлексно стимулиране на хемостазата

Временни методи за спиране на кървенето (механични и рефлексни) могат да се използват като временна мярка за подготовка за операция:

Притискане на коремната аорта с юмрук (задна повърхност на юмрука и малко над носа)

Налагането на напречен шев върху шийката на матката според V.A. Lositskaya

Методът за компресиране на матката и кръвоносните съдове според Бакшеев (матката с ръка, вкарана в кухината, се премества рязко отпред и надолу, притискайки предната стена на матката към лоното колкото е възможно повече, външно разположената ръка покрива задната стена с цялата четка, плътно притисната към ръката, поставена в кухината)

Контролирана балонна тампонада на матката.

ГРЕШКИ при спиране на кървенето:

опит за тампонада на матката с марлени тампони (лекарят е дезориентиран в количеството загуба на кръв и операцията може да закъснее).

Грешката е многократно многократно приложение на утеротонични лекарства (липса или слаб и краткотраен ефект след първата инжекция показва увреждане на нервно-мускулния апарат на матката, съответно матката няма да реагира така или иначе).

С неефективността на консервативните методи за спиране на кървенето, те преминават към оперативни методи за спиране на кървенето. Първо се прилагат органосъхраняващи операции:

III стадий - кръвозагуба 1000-1500 ml - екстирпация или ампутация на матката (въпреки по-голямата травма, екстирпацията на матката е за предпочитане, тъй като при DIC допълнителната ранева повърхност на шийката на матката може да бъде източник на интра. -коремно кървене), продължаване на ИТТ, компенсация за нарушения на жизнените функции на важни органи.

Оперативните методи за спиране на кървенето се прибягват и в следните случаи:

разкъсване на матката

плацента превия

преждевременно отлепване на нормално разположена плацента

неефективност на консервативните методи

N.B.Най-честата грешка е забавянето на операцията.

Показания за оперативна хемостаза:

продължаващо кървене

загубата на кръв е 30% от BCC.

Отстраняването на матката е елиминирането на източника на кървене и тромбобластните вещества, както и една от връзките в патогенезата на DIC. Ампутацията на матката е показана само когато основната роля играе хипотоничният компонент. В други случаи, особено при първично съществуваща коагулопатия (прееклампсия), е необходима хистеректомия.

Кървене, свързано с нарушена хемостатична система (DIC).