Лечение на фрактури при деца. Условия за сливане на фрактури при деца

Фрактурите на костите при децата са различни от тези при възрастните. При деца може да се получи фрактура в зоната на растеж на костта, която обикновено се намира в нейния край. В резултат на това костта спира да расте. Детска кост може да се разцепи от едната страна, като огънат млад издънка на дърво. Случва се и костта да се счупи напълно.

Понякога може да е трудно за детето да направи разлика между изкълчване и фрактура. Ако крайникът е видимо деформиран, например ръката е сгъната под необичаен ъгъл, тогава без съмнение има фрактура. Въпреки това, често се случва повредената област само да набъбне и да боли. Ако това не изчезне дълго време, тогава може да се предположи, че детето има фрактура. Единственият начин да се установи това е рентгеново.

Ако подозирате, че детето има фрактура, опитайте се да обездвижите увреденото място, за да не причините повече щети. Парацетамол, ибупрофен или аспирин могат да помогнат за облекчаване на болката. Ако е възможно, поставете шина и лед върху нараненото място, след което заведете детето на лекар.

счупване- това е частично или пълно нарушение на целостта на костта поради един или друг травматичен ефект (удар, огъване, компресия, компресия). Когато костните фрагменти са изместени един спрямо друг, те говорят за пълна фрактура. Ако се образува счупване или пукнатина, обичайно е да се говори за непълна фрактура. Има също затворени, отворени и сложни фрактури. При затворена фрактура няма увреждане на кожата. При открита фрактура има нарушение на целостта на кожата, често в раната се виждат костни фрагменти.

Сложни фрактури- това са фрактури, придружени от разлагане на меките тъкани, кървене. Отворените фрактури са по-тежки от затворените фрактури, тъй като отворените фрактури внасят инфекция в раната, причинявайки възпаление на меките тъкани. Счупванията са напречни, надлъжни, наклонени, спирални, фрагментационни. Косите фрактури са по-лесни от другите, но фрагментарните фрактури са най-трудни. Трябва да знаете, че фрагментите, движейки се, могат да увредят кръвоносните съдове, нервите, мускулната тъкан и някои вътрешни органи. Например, опасността от фрактури на ребрата е, че остър фрагмент от ребро може да увреди белия дроб и впоследствие ще има колапс на белодробната тъкан.

Трябва незабавно да се консултирате с лекар, ако бебето е наранено или ако се чува хрущене при движение на наранения крайник и детето не може да го движи. При всяка открита фрактура трябва спешно да се обадите на линейка.

Класификация на фрактурите

• Степен I: Костен фрагмент пробива кожата отвътре.
• Степен II: Обширно увреждане на меките тъкани (кожа и мускули) от външна сила.
• Степен III: повреден големи съдовеи нерви.

Характеристики на фрактури при деца

Неправилните позиции на костта, причинени от фрактури по оста и по дължина, могат да бъдат коригирани с нарастването й. по-малко дететолкова по-добра е прогнозата.

Неправилните позиции, дължащи се на ротационни фрактури след репозиция, не могат да бъдат компенсирани с растеж.

След репозиция чрез първично поставяне на гипс, поради силна склонност към оток, се използва гипсова шина.

Субпериостални зелени фрактури: фрактура със запазване на интактния периост → при фрактури с изместване репозицията в някои случаи е възможна само след завършване на фрактурата.

Счупвания в зоната на растеж: опасност грешен растеж, прецизна отворена или затворена редукция и нежно третиране на зоните на растеж с нежна отворена или затворена редукция.

Терапевтичните упражнения при следоперативно лечение на деца обикновено не се изискват.

Костна атрофия (дистрофия на Sudeck), анкилоза или псевдоартроза са редки при децата.

Симптоми и признаци на костна фрактура при деца

• болка, подуване, ограничение на функцията;
• крепитация на костни фрагменти, необичайна подвижност, деформация.

Фрактури на Greenstick: често само латентни прояви.

Фрактурите се характеризират със следните клинични признаци: силна болка, подуване на тъканите на мястото на нараняване, промяна във формата на крайника, известно скъсяване на крайника, подвижност на мястото на нараняване, в някои случаи, когато костни фрагменти се допират един друг, се чува нещо като „хрущене“. Когато докоснете мястото на нараняване, болката се увеличава драстично.

Диагностика на фрактура при деца

• Задължително рентгеново изследване в две равнини.
• Специални изображения, като костите на китката или черепа.
• CT сканиране, например, за фрактури на черепа.

Лечение на фрактури при деца

• Консервативно лечение: например превръзки, тракция.
• Оперативна остеосинтеза: винтове, пластини, пристягащи ремъци, устройства за външна фиксация.

Внимание при поставяне на гипсова отливка

При фрактури е необходимо обездвижване на две съседни стави. Изключение прави гипсът за фрактура радиус.

Предимства:

• често е възможно амбулаторно лечение;
• няма опасност от инфекция, тъй като фрактурата остава затворена;
• възможно ранно активиране.

недостатъци:

• рискът от рани от залежаване под гипса;
• при продължително обездвижване - опасността от образуване на контрактури (по-скоро при по-големи деца);
• абсолютната неподвижност е невъзможна поради изместването на меките тъкани.

При пресни фрактури не трябва да се прилагат циркулярни гипсови превръзки поради риск от оток.

Мониторинг на пациента

• Оплакванията от болка да се вземат на сериозно пациентът винаги е прав.
• Следете температурата и кръвоснабдяването на кожата, цианоза на пръстите = твърде тесен гипс.
• Проверете мобилността и чувствителността на пръстите.
• Следете за появата на рани от залежаване по краищата на гипса, при зачервяване поставете мека кърпа.
• Повреда на превръзката → поставяне на нова.
• Вземете под внимание всички оплаквания, в съмнителни случаи отворете гипсовата превръзка или нанесете нова.
• След като отокът спадне, заменете твърде разхлабената отливка с по-подходяща нова.

грижа

• Позиция в леглото: избягвайте рани от залежаване и неправилни позиции.
• Повишено положение на крайника, например върху възглавници → подуването изчезва по-бързо.
• Отстранете гипсовите трохи от леглото.
• Ако се появи сърбеж, не поставяйте остри предмети под гипса → риск от нараняване.
• Спомагателни продукти за активиране, измиване и тоалетна.
• След сваляне на гипса - баня и отстраняване на остатъците от гипса.
• След измиване на засегнатата област, с изключение на рани, смажете кожата добре с крем.

Децата с парализа не могат да оценят състоянието на крайника в гипс. След поставяне на гипс в областта на пателата и петата се изрязва дупка за ежедневна оценка на състоянието на кожата и своевременно откриванерани от залежаване. Дупките могат да бъдат развързани само за контрол, през останалото време трябва да се оставят стегнати, за да се избегне подуване.

Грижа за сцеплението

Разтягане в надлъжна посока на крайника или например на гръбначния стълб, за да се избегне разместване или разтоварване на ставите.

Видове сцепление:

• специални тракционни превръзки без фиксиране на костите – „няма опасност от инфекция, но са възможни рани от залежаване, предназначена е предимно за кърмачета и малки деца, например при счупване на бедрената кост;
• теглене с теглене на Киршнер, като супракондиларна фрактура на рамото.

Мониторинг на пациента

• Проверете позицията на жицата, контролирайте напрежението на жицата.
• Наблюдавайте входа на проводника: зачервяване, подуване, болка, секрет, гной?
• Уверете се, че скобите за тежести и сцепление висят свободно.
• Внимавайте за рани под налягане.
• Редовно проверявайте кръвоснабдяването, подвижността и усещането.
• Докладвайте характеристиките на лекаря.

грижа

• Задайте натоварването, както е предписано от лекаря (посока на теглене и теглителна сила).
• При транспортиране в легло (асансьор) внимавайте за товара и рамката.
• Наблюдавайте специални грижипри превод.
• Санитарите (почистващият персонал) да приучат към предпазливост.
• Ежедневно дезинфекцирайте мястото за въвеждане на проводника.
• Помощ при измиване и по време на физиологични заминавания.
• Преместете леглото заедно.
• Предотвратяване на рани от залежаване.
• Дръжте чаршафите и матрака плоски.
• Осигурете помощ при хранене и пиене, като например използване на купа или сламка.
• Предлагайте дейности като четене на книги на глас, игра на игри, майсторене.

Първа помощ при фрактури на черепа при деца

При съмнение за фрактура на черепа след нараняване на главата и не може да се изключи, че счупените кости увреждат мозъка, че има компресия на мозъка в резултат на кръвоизлив, не трябва да транспортирате детето сами; също така не обръщайте лежащо дете и не го прехвърляйте на носилка. На първо място е необходимо да фиксирате главата и шията на пострадалото дете с тежки предмети, като за тази цел най-подходяща е яка от мека тъкан. Ако няма яка под ръка, се използват импровизирани средства: платнени или найлонови торбички или торбички, пълни с пясък, пръст, някакъв вид зърнени храни, брашно и др. Твърди предмети като камъни са доста подходящи за фиксиране на главата и шията (камъни трябва увийте предварително с нещо меко, например риза, шал, кърпа). Докато един човек се занимава с оправяне на главата и врата на пострадалото дете, друг човек трябва да се обади " линейка". Под контрола на пристигналия лекар детето се прехвърля на щита (в легнало положение), главата се поставя върху мека, „слаба“ възглавница и така се транспортира върху щита.

Първа помощ при съмнение за фрактури на костите на гръбначния стълб и таза при деца

Необходимо е много внимателно (със съвместни координирани усилия на няколко души) да прехвърлите пострадалото дете на щита. Като щит може да се използва шперплат, широка дъска, врата, извадена от пантите и т. н. В никакъв случай детето не трябва да се прехвърля на мека носилка. Раненото дете трябва да лежи по гръб. Ако детето има фрактура на цервикалния гръбначен стълб, под лопатките се поставя малка ролка, а главата и шията се фиксират с меки предмети. Ако тазовите кости на детето са повредени, краката се фиксират в разведено състояние (поза на жаба), под коленните стави се поставя ролка от навити дрехи, от навито одеяло.

Първа помощ при фрактури на ребра при деца

Ако има съмнение за счупване на едно ребро или няколко ребра, е необходимо леко да стегнете гърдите на детето с бинт или бинтови ленти - но не стегнато, за да не затруднявате дишането. При силна болка на мястото на нараняване дайте болкоуспокояващо. След това в спешнозакарайте пострадалото дете в най-близката клиника. Детето трябва да се транспортира много внимателно, в полуседнало положение. Най-доброто от всичко - санитарен транспорт. По време на транспортирането се уверете, че детето не прави резки движения.

Първа помощ при фрактура на бедрената кост при деца

Трябва да се сложат гуми. Ако няма стандартни гуми под ръка, като гуми могат да се използват импровизирани средства като дъски с достатъчна дължина и ширина, ленти от шперплат или картон, прави и доста дебели клони, вестници, навити в плътна тръба, дебело списание и др. . Поставят се шини за обездвижване на мястото на фрактурата, за да се предпази пострадалото дете от нова болка, от възникване на шок. В допълнение, гумите ефективно предотвратяват нараняване на меките тъкани от остри костни фрагменти, предпазват от увреждане на стените на кръвоносните съдове. Ако наблизо няма нищо, което може да се използва като шина, тогава нараненият крак се превързва достатъчно плътно към здрав крак ... След поставянето на шината, пострадалото дете трябва да бъде отведено до най-близката болница. При транспортиране до мястото на нараняване се препоръчва да се приложи студ. Важно е да знаете следното: при открити фрактури раната не трябва да се измива, препоръчва се само да се превърже раната със стерилна превръзка.

Първа помощ при фрактури на костите на подбедрицата при деца

Поставете шина на гърба на повредения долен крайник(от крака до седалището). Фиксирайте шината с бинт или подходящи импровизирани средства на две места - в областта на глезенната става и в областта на колянната става. Можете да доставите пострадалото дете до болницата със собствен транспорт.

Първа помощ при фрактури на костите на ръката и пръстите при деца

На увредената ръка трябва да се даде т. нар. позиция за „хващане“ и да се превърже към нея плътен памучен свитък, или пластмасова бутилка, или топка с подходящ размер. Ръката трябва да се окачи на шал и пострадалото дете трябва спешно да се достави в спешното отделение или в болницата. В случай на фрактура на костите на пръстите, обездвижването може да се извърши и с помощта на плътна памучна ролка или пластмасова бутилка, топка; бинтов пакет може да се използва като дръжка. Ако няма посочени импровизирани средства, увреденият пръст не може да бъде плътно превързан към съседния здрав пръст.

Първа помощ при фрактура на ключица при деца

Ръката на детето от страната на счупената ключица трябва да бъде окачена на шал. Тази мярка ще създаде мир в раменния пояс. Възможно е да завържете ръцете на детето зад гърба си с шал, шал, колан за панталон и др., За да размножите фрагменти от ключицата.В това положение заведете детето в болницата.

Счупване на китката при деца

Много често нараняване при деца е счупена китка. Обикновено това се случва, когато детето падне и се приземи върху протегната ръка. Болката в китката се появява веднага, но понякога не е много силна и може да отнеме няколко дни, преди детето да стигне до лекар. Ако рентгеновата снимка потвърди диагнозата, тогава на мястото на фрактурата се поставя шина.

Как да поставите шина при счупена кост при деца

Поставянето на шина преди пристигането на лекаря намалява болката и не позволява движение на увредения крайник, като по този начин намалява риска от по-нататъшно увреждане и изместване на тъканите; костни фрагменти. За да може шината да изпълнява ефективно ролята си, тя трябва да осигури неподвижност на крайника.

За да направите дълга гума, ще ви трябва дъска. Къса гума за малки деца може да бъде направена от картон. Когато поставяте шина, опитайте се да преместите увредената кост много внимателно, без да докосвате самото място на фрактурата. Крайникът се привързва към шината на 4-6 места с носни кърпи, въжета, платнени ивици или бинтове. След шиниране нанесете лед върху (но не директно върху) мястото на фрактурата. Ледът трябва да се увие в нещо и да се приложи за не повече от 20 минути. В случай на фрактура на ключицата, вземете голямо триъгълно парче тъкан и, като го хвърлите върху врата, фиксирайте свитата в лакътя ръка с него.

Костите при малките деца се обясняват с по-ниско телесно тегло, еластичност на тъканите, добре развита мастна обвивка на меките тъкани, което отслабва силата на удара от падане. Гъвкавостта и еластичността на костите при децата зависят от по-ниското съдържание на минерални соли в тях, както и от структурата на периоста (при децата той е по-плътен и сочен). Надкостницата образува обвивка около костта, която й придава по-голяма гъвкавост и я предпазва от нараняване. Епифизите, разположени в краищата на тръбните кости, свързани чрез растежния хрущял с диафизата, също отслабват силата на удара и спомагат за запазване целостта на костта. Тези анатомични особености, от една страна, предотвратяват появата на костни фрактури при деца, от друга страна, причиняват скелетни увреждания, типични за детството, като фрактури, субпериостални фрактури и епифизиолиза.

Счупването на „зелена линия“ се обяснява с гъвкавостта на костите при деца, наблюдава се по-често в диафизата и е придружено от увреждане на изпъкналата страна на костта (от вдлъбнатата страна тя запазва нормалната си структура).

Субпериосталната фрактура се характеризира с факта, че счупената кост остава покрита с непокътнат, плътен периост.

Епифизиолиза - отделяне на епифизата от диафизата по линията на растежа на епифизарния хрущял - настъпва само до края на осификацията.

Характеристика на фрактури при деца е повишаване на телесната температура в първите дни след нараняване до 38 ° С, което се обяснява с абсорбцията на изтичаща кръв от мястото на нараняване.

При открити фрактури, ако е необходимо, се извършва временно спиране на кървенето, нанася се асептична превръзка на раната и се извършва транспортна имобилизация със стандартни шини или импровизирани средства. Ако в раната има костни фрагменти, както и чужди тела, те в никакъв случай не трябва да се отстраняват или поставят в дълбочина при оказване на помощ. В този случай крайникът се обездвижва с гуми или импровизирани средства в позицията, в която се намира. Дават се болкоуспокояващи за предотвратяване на шок. През зимата жертвата се увива топло.

При затворени фрактури помощта се свежда до анестезия и налагане на стандартни шини или импровизирани (адаптирани) шини.

Автоимобилизацията е използването на здрава част от тялото на пациента, например, ако крак е повреден, той се превързва към здрав крак, увредената ръка се превързва към тялото;

Обездвижване с помощта на импровизирани средства (чадъри, ски, щеки и др.);

Обездвижване със стандартни фабрични транспортни гуми.

Стандартните транспортни гуми са разделени на фиксиращи и разсейващи. С помощта на фиксиращи шини се създава фиксация (неподвижност) на увредената област на тялото. Известни са няколко фиксиращи шини.

Гумата на Крамер или стълбата е направена от тел. Гумата може да получи всякаква форма, необходима за обездвижване на определена част от тялото.

Мрежестата гума е мрежа, изработена от мека тел. Навива се лесно. Използва се основно за обездвижване на главата, предмишницата, ръката, ходилото.

Шперплатовите шини са изработени под формата на улей, удобен за обездвижване на предмишницата и подбедрицата.

Разсейващи шини. От тази група гуми най-разпространенивзех гума Dieterichs. Състои се от четири части: подметка, външна и вътрешна каишка, усукана с шнур. Използва се при наранявания на бедрото, тазобедрените и коленните стави, горната трета на подбедрицата.

При използване на транспортни гуми трябва да се спазват следните правила:

Преди нанасяне телените гуми се увиват с памук и бинт;

Гумата се налага така, че да обхваща най-малко две стави, съседни на мястото на фрактурата, т.е. над и под мястото на фрактурата, а при фрактури на раменната и бедрената кост се фиксират три стави;

Дължината на гумата се измерва и моделира върху здравия крайник на пострадалия;

Шината обикновено се поставя върху дрехи и обувки, за да се предотврати тъканна некроза и да се намали болката. На местата на костните издатини се поставя мек материал;

Преди да приложите транспортна гума с отворена фрактура, върху раната първо се прилага асептична превръзка;

При шиниране е необходимо краищата на пръстите на ръцете и краката (ако не са повредени) да останат свободни от превръзката, за да се контролира кръвообращението в крайниците.

Анатомичните особености на структурата на скелетната система на децата и нейните физиологични свойства определят появата на някои видове фрактури, които са характерни само за тази възраст. Известно е, че малките деца често падат по време на игри на открито, но рядко имат костни фрактури. Това се дължи на по-ниското телесно тегло и добре развитата обвивка на меките тъкани на детето и следователно отслабването на силата на удара при падане. Детските кости са по-тънки и по-малко издръжливи, но са по-еластични от костите на възрастен. Еластичността и гъвкавостта зависят от по-малкото количество минерални соли в костите на детето, както и от структурата на периоста, който при децата е по-дебел и богато кръвоснабден. Надкостницата образува като че ли калъф около костта, което й придава по-голяма гъвкавост и я предпазва в случай на нараняване. Запазването на целостта на костта се улеснява от наличието на епифизи в краищата на тръбните кости, свързани с метафизите чрез широк еластичен растежен хрущял, който отслабва силата на удара. Тези анатомични особености, от една страна, предотвратяват появата на костна фрактура, от друга страна, в допълнение към обичайните фрактури, наблюдавани при възрастни, те причиняват следните скелетни увреждания, характерни за детството: фрактури, субпериостални фрактури, епифизеолиза, остеоепифизеолиза и апофизеолиза.

Счупвания и счупвания като зелен клон или плетена пръчка се обясняват с гъвкавостта на костите при децата. Този вид фрактура се наблюдава особено често, когато диафизата на предмишницата е повредена. В този случай костта е леко огъната, от изпъкналата страна външните слоеве претърпяват фрактура, а от вдлъбнатата страна запазват нормална структура. Субпериосталните фрактури се характеризират с това, че счупената кост остава покрита с периоста, чиято цялост е запазена. Тези наранявания възникват под действието на сила по надлъжната ос на костта. Най-често се наблюдават субпериостални фрактури на предмишницата и подбедрицата; изместването на костта в такива случаи липсва или е много слабо.

Епифизиолиза и остеоепифизиолиза - травматично отлепване и изместване на епифизата от метафизата или с част от метафизата по линията на растежния епифизен хрущял. Те се срещат само при деца и юноши преди края на процеса на осификация (фиг. 14.1).

Епифизиолизата възниква по-често в резултат на директното действие на сила върху епифизата и според механизма на нараняване е подобна на дислокациите при възрастни, които рядко се наблюдават в детска възраст. Това се дължи на анатомичните особености на костите и лигаментния апарат на ставите, а мястото на закрепване на ставната капсула към ставните краища на костта е от съществено значение. Епифизеолиза и остеоепифизиолиза се наблюдават там, където бурсата се прикрепя към епифизния хрущял на костта: например китката и глезенни стави, дисталната епифиза на бедрената кост. В местата, където торбичката е прикрепена към метафизата, така че растежният хрущял е покрит от нея и не служи като място за закрепване (например тазобедрената става), епифизеолизата не се появява. Тази позиция се потвърждава от примера на колянната става. Тук при нараняване настъпва епифизиолиза на бедрената кост, но няма изместване на проксималната епифиза на тибията по епифизния хрущял. Апофизиолиза - отделяне на апофизата по линията на растежния хрущял.

Апофизите, за разлика от епифизите, са разположени извън ставите, имат грапава повърхност и служат за прикрепване на мускули и връзки. Пример за този вид увреждане е изместването на медиалния или латералния епикондил на раменната кост. При пълни фрактури на костите на крайниците с изместване на костни фрагменти клиничните прояви практически не се различават от тези при възрастни. В същото време при фрактури, субпериостални фрактури, епифизеолиза и остеоепифизиолиза, движенията могат да бъдат запазени до известна степен без изместване, няма патологична подвижност, контурите на увредения крайник, които детето щади, остават непроменени и само когато палпира се, болката се определя в ограничена област, съответстваща на мястото на фрактурата. AT подобни случаиСамо рентгеновото изследване помага да се постави правилната диагноза.

Характеристика на костни фрактури при дете е повишаване на телесната температура в първите дни след нараняване от 37 до 38 ° C, което е свързано с абсорбцията на съдържанието на хематома.

При деца е трудно да се диагностицират субпериостални фрактури, епифизиолиза и остеоепифизиолиза без изместване. Трудност при установяване на диагноза възниква и при епифизиолиза при новородени и деца. младенческа възраст, тъй като дори рентгенографията не винаги изяснява поради липсата на осификационни ядра в епифизите. При малки деца по-голямата част от епифизата се състои от хрущял и е проходима за рентгенови лъчи, а ядрото на осификация дава сянка под формата на малка точка. Само в сравнение със здрав крайник на рентгенови снимки в две проекции е възможно да се установи изместването на ядрото на осификация по отношение на диафизата на костта. Подобни трудности възникват при раждане на епифизеолиза на главите на раменната и бедрената кост, дисталната епифиза на раменната кост и др. В същото време при по-големи деца остеоепифизеолизата без изместване е по-лесна за диагностициране, тъй като рентгенографиите показват отделяне на костен фрагмент на метафизата на тръбната кост. Погрешната диагноза е по-честа при фрактури при малки деца. Липсата на анамнеза, добре изразена подкожна тъкан, което затруднява палпацията, и липсата на разместване на фрагменти при субпериосталните фрактури затрудняват разпознаването. Често при наличие на фрактура се диагностицира натъртване. Като резултат неправилно лечениев такива случаи се наблюдава изкривяване на крайника и нарушение на неговата функция. В някои случаи повторното рентгеново изследване, извършено на 7-10-ия ден след нараняването, помага да се изясни диагнозата, което става възможно поради външния вид начални признациконсолидация на фрактурата.

Ръководният принцип е консервативен методлечение (94%). В повечето случаи се прилага фиксираща превръзка. Имобилизацията се извършва с гипсова шина, като правило, в средно физиологично положение, обхващаща 2/3 от обиколката на крайника и фиксираща две съседни стави. Циркулярна гипсова превръзка не се използва за пресни фрактури при деца, тъй като съществува риск от нарушения на кръвообращението поради нарастващ оток с всички произтичащи от това последствия (исхемична контрактура на Volkmann, рани от залежаване и дори некроза на крайниците).

В процеса на лечение е необходим периодичен рентгенов контрол (веднъж седмично) за позицията на костните фрагменти, тъй като е възможно вторично изместване на костни фрагменти. Тракцията се използва при фрактури на раменната кост, костите на подбедрицата и главно при фрактури на бедрената кост. В зависимост от възрастта, локализацията и характера на фрактурата се използва лейкопласт или скелетна тракция. Последният се използва при деца на възраст над 3 години. Благодарение на сцеплението се елиминира изместването на фрагментите, извършва се постепенно преместване и костните фрагменти се държат в намалено положение.

При костни фрактури с изместване на фрагменти се препоръчва едноетапна затворена репозиция във възможно най-голяма степен. ранни датислед нараняване. В особено трудни случаи репозицията се извършва под периодичен рентгенов контрол с радиационна защита на пациента и медицинския персонал. Максималното екраниране и минималната експозиция позволяват визуално направлявано повторно позициониране.

Не по-малко важен е изборът на метод за анестезия. Добра анестезиясъздава благоприятни условияза репозиция, тъй като сравнението на фрагментите трябва да се извърши по нежен начин с минимална травма на тъканите. На тези изисквания отговаря анестезия, която се използва широко в болнични условия. В амбулаторната практика репозицията се извършва под локално или проводна анестезия. Анестезията се извършва чрез въвеждане на 1% или 2% разтвор на новокаин в хематома на мястото на фрактурата (със скорост 1 ml на една година от живота на детето). При избора на метод за лечение на деца и установяването на индикации за повторна затворена или отворена репозиция се взема предвид възможността за самокоригиране на някои видове останали измествания в процеса на растеж. Степента на корекция на увредения сегмент на крайника зависи както от възрастта на детето, така и от местоположението на фрактурата, степента и вида на изместване на фрагментите. В същото време, ако зоната на растеж е повредена (с епифизиолиза), докато детето расте, може да се разкрие деформация, която не е присъствала по време на периода на лечение, което винаги трябва да се помни при оценката на прогнозата (фиг. 14.2). Спонтанната корекция на останалата деформация е толкова по-добра, колкото по-млад е пациентът. Изравняването на разместените костни фрагменти при новородени е особено изразено. При деца под 7-годишна възраст изместванията при диафизарни фрактури са допустими по дължина от 1 до 2 cm, по ширина - почти до диаметъра на костта и под ъгъл не повече от 10 °. В същото време ротационните измествания не се коригират по време на растежа и трябва да бъдат елиминирани. При деца от по-старата възрастова група е необходима по-точна адаптация на костните фрагменти и елиминиране на отклонения и ротационни измествания. При вътреставни и периартикуларни фрактури на костите на крайниците е необходима точна репозиция с елиминирането на всички видове измествания, тъй като невъзстановеното изместване дори на малък костен фрагмент по време на вътреставна фрактура може да доведе до блокада на ставата или причиняват варусно или валгусно отклонение на оста на крайника.

Хирургическа интервенция за костни фрактури при деца е показана в следните случаи: 1) с вътре- и периартикуларни фрактури с изместване и ротация на костния фрагмент; 2) с два или три опита за затворена репозиция, ако останалото изместване е класифицирано като неприемливо; 3) с интерпозиция на меките тъкани между фрагментите; 4) с открити фрактури със значително увреждане на меките тъкани; 5) с неправилно слети фрактури, ако останалото изместване заплашва с трайна деформация, кривина или скованост на ставата; 6) с патологични фрактури.

Отворената репозиция се извършва с особено внимание, щадящ хирургичен достъп, с минимална травма на меките тъкани и костните фрагменти и завършва основно прости методиостеосинтеза. В детската травматология рядко се използват сложни метални конструкции. По-често от други за остеосинтеза се използва проводник на Киршнер, който дори при трансепифизарно провеждане няма значителен ефект върху растежа на костта по дължина. Прътът на Богданов, CITO, ноктите на Соколов могат да увредят хрущяла на епифизарния растеж и затова се използват за остеосинтеза при диафизарни фрактури на големи кости.

При неправилно слети и неправилно слети костни фрактури, фалшиви стави с посттравматична етиология широко се използват компресионно-дистракционните устройства на Илизаров, Волков-Оганесян, Калнберц и др.

Времето на консолидация на фрактурата при здрави деца е по-кратко, отколкото при възрастни. При отслабени деца, страдащи от рахит, хиповитаминоза, туберкулоза, както и с открити наранявания, периодът на обездвижване се удължава, тъй като репаративните процеси в тези случаи се забавят (Таблица 14.1).

При недостатъчна продължителност на фиксиране и ранно натоварване е възможно вторично изместване на костни фрагменти и повторна фрактура. Несрасналите фрактури и фалшивите стави в детска възраст са изключение и обикновено не възникват при правилно лечение. Забавена консолидация на зоната на фрактурата може да се наблюдава при недостатъчен контакт между фрагментите, интерпозиция на меките тъкани и при повтарящи се фрактури на едно и също ниво.

След настъпване на консолидация и отстраняване на гипсовата лонгета, функционално и физиотерапевтично лечение е показано предимно при деца с вътре- и периартикуларни фрактури, особено при ограничени движения в лакътната става. Физиотерапевтичните упражнения трябва да бъдат умерени, нежни и безболезнени. Масажът в близост до мястото на фрактурата, особено при интра- и периартикуларни наранявания, е противопоказан, тъй като тази процедура насърчава образуването на излишен костен калус и може да доведе до осифициращ миозит и частична осификация на ставната торба. Децата, претърпели увреждане в близост до епиметафизарната зона, се нуждаят от дългосрочно проследяване (до 1,5-2 години), тъй като нараняването не изключва възможността от увреждане на зоната на растеж, което впоследствие може да доведе до деформация на крайниците (пост- травматична деформация от типа на Маделунг, варусно или валгусно отклонение на оста на крайника, скъсяване на сегмента и др.).

Увреждане при раждане

Родовата травма включва наранявания, получени по време на акта на раждане, както и при оказване на ръчна помощ и реанимация на дете, родено в асфиксия. По-често при новородени се наблюдават фрактури на ключицата, фрактури на бедрената и раменната кост, увреждане на черепа и мозъка. Фрактурите на костите на предмишницата и подбедрицата са изключително редки.

Счупване на ключицата. При новородените фрактурата на ключицата е най-честата и обикновено се причинява от патологично раждане. Възможно е увреждане при спонтанно раждане в предлежание на главата, тесен таз, ранно отделяне на вода и др. Фрактурата, като правило, е локализирана в средната трета на диафизата и може да бъде пълна или непълна (субпериостална). В областта на фрактурата има леко подуване поради оток, хематом, изместване на фрагменти и патологична подвижност. При пълни фрактури детето държи ръката си принудително положениеи не го движи, което дава основание за погрешна диагноза парализа тип Erb поради увреждане на брахиалния плексус. Повечето постоянен знакфрактура на ключицата при новородени е крепитус фрагменти. При субпериостални фрактури диагнозата често се поставя до края на 1-вата седмица от живота на детето, когато се появи голям калус в областта на ключицата.

Фрактури на раменната и бедрената кост. Такива счупвания са резултат от акушерска помощ при стъпално или тазово предлежание на плода. Типична локализация - в средната трета на диафизата на тръбната кост; по равнината, счупването преминава в напречна или наклонена посока. Травматична епифизиолиза на проксималния и дисталния край на раменната и бедрената кост са редки. Това обстоятелство, както и фактът, че рентгеновата диагностика е трудна поради липсата на осификационни ядра, често води до ненавременно диагностициране на тези увреждания. При диафизарни фрактури на раменната и бедрената кост с пълно изместване на костни фрагменти се наблюдава патологична подвижност на нивото на фрактурата, деформация, травматично подуване и крепитус. Всяка манипулация причинява болка на детето. Фрактурите на бедрената кост се характеризират с редица характеристики: дръжката е в типична за новороденото позиция на флексия в коляното и тазобедрените ставии доведени до стомаха поради физиологична хипертония на мускулите флексори. Рентгеновата снимка потвърждава диагнозата.

Има няколко лечения за новородени с диафизарни фрактури на раменната и бедрената кост. При счупване на раменната кост крайникът се обездвижва за период от 10-14 дни. Ръката се фиксира с гипсова шина от ръба на здрава лопатка към ръката в средно физиологично положение или с U-образна картонена шина в позиция на раменна абдукция до 90°. След обездвижване движенията в увредения крайник се възстановяват възможно най-скоро без допълнителни процедурии манипулация. При фрактура на бедрената кост при новородени тягата на Schede е най-ефективна. Периодът на обездвижване е същият. При наблюдение на позицията на фрагментите трябва да се вземе предвид степента на допустимото изместване на костните фрагменти (изместване по дължина до 2-3 cm, по ширина - по пълния диаметър на костта, под ъгъл - не повече от 25 -30 °), тъй като самокоригирането и изравняването ще се появят, докато нарастват оставащото изместване; ротационните премествания не се елиминират.

Травматичната епифизиолиза при новородени има типична картина и е по-изразена, колкото повече се изместват фрагментите. Генеричната епифизиолиза на дисталния край на раменната кост често е придружена от пареза на радиалната или среден нерв. Рентгеновата диагностика е практически невъзможна поради липсата на костна тъкан в областта на епифизите и едва в края на 7-10-ия ден на повторни рентгенови снимки може да се види калусът и ретроспективно да се реши въпросът за природата на бившата фрактура. Най-типичната грешка при тази патология е, че се диагностицира травматично изкълчване на костите на предмишницата и се прави опит за репозиция, който, разбира се, е обречен на неуспех. Лечението се състои в едноетапна затворена репозиция „на око” с последваща фиксация в лека гипсова шина в среднофизиологично положение. В катамнезата може да се отбележи варусно отклонение на оста на предмишницата поради вътрешната ротация на кондила на раменната кост, която не е елиминирана по време на лечението.

При епифизеолиза на проксималния край на бедрената кост се прави диференциална диагноза с вродена дислокация на бедрото. Нараняването се характеризира с подуване, силна болка по време на движение, възможно е натъртване. Добри резултати при лечението на новородени с посочените увреждания дава използването на шини-дистанционери. Период на обездвижване -. 4 седмици С епифизеолиза на дисталния край на бедрената кост при новородени, рязко подуванеи деформация на колянната става. При прегледа се установява характерен симптом"щракване". Рентгеново разкрива изместване на ядрото на осификация на дисталната епифиза на бедрената кост, което улеснява диагнозата и позволява след репозиция да се контролира позицията на фрагментите. Сроковете за диспансерно наблюдение на деца, претърпели раждане, зависят от тежестта и локализацията на нараняването, но до края на първата година от живота е възможно по принцип да се реши въпросът за изхода от нараняването. получени при раждането.

Фрактури на ключицата

Фрактурите на ключицата са едни от най-честите костни наранявания в детска възраст и представляват около 15% от фрактурите на крайниците, отстъпвайки по честота само на фрактурите на костите на предмишницата и раменната кост. При децата фрактурата на ключицата се причинява от непряко нараняванепри падане върху протегната ръка, в областта на раменната или лакътната става. По-рядко фрактурата на ключицата се причинява от директна травма – директен удар в ключицата. Повече от 30% от всички фрактури на ключицата се случват на възраст между 2 и 4 години.

При непълни фрактури на ключицата деформацията и изместването са минимални. Функцията на ръката е запазена, ограничено е само нейното отвеждане над нивото на раменния пояс. Субективните оплаквания от болка са незначителни, така че понякога такива фрактури не се откриват и диагнозата се поставя едва след 7-14 дни, когато се открие калус под формата на удебеляване на ключицата. При фрактури с пълно изместване на фрагменти диагнозата не е трудна. Фрактурите на ключицата заздравяват добре и функцията се възстановява напълно при всеки метод на лечение, но анатомичният резултат може да е различен. Ъгловата кривина и излишният калус под влияние на растежа с течение на времето изчезват почти без следа. В повечето случаи превръзката тип Dezo е достатъчна за фиксиране на фрагменти за целия период на лечение. При фрактури с пълно изместване при по-големи деца е необходима по-силна фиксация с прибрано рамо и повдигнат външен фрагмент на ключицата. Това се постига с помощта на осемобразна фиксираща превръзка или патерица-гипсова превръзка Кузмински-Карпенко.

Хирургичното лечение се използва изключително рядко и е показано само в случай на заплаха от перфорация от фрагмент на кожата, нараняване на нервно-съдовия сноп и интерпозиция на меките тъкани.

Счупвания на лопатката

Фрактурите на скапулата са много редки при деца. Те възникват в резултат на директна травма (падане по гръб, удар, автотравма и др.). По-често има фрактура на шийката на лопатката, след това тялото и акромиона. Фрактури на гленоидната кухина, ъгъл на лопатката и коракоиден процес са изключения. Почти няма изместване на фрагменти.

Характерна особеност на фрактурите на лопатката е подуване, ясно ограничено, повтарящо очертанията на лопатката във форма (симптом на "триъгълната възглавница" на Comolli). Това се дължи на субфасциален кръвоизлив над тялото на лопатката в резултат на увреждане на съдовете, които захранват лопатката. Мултиаксиалната рентгенография изяснява диагнозата. Лечението се състои в обездвижване в превръзка Dezo.

Фрактури на ребрата

Поради високата еластичност на гръдния кош, фрактурите на ребрата са редки при деца. Те се наблюдават при значителна сила на травматичния агент (падане от височина, транспортна травма и др.).

Диагнозата се поставя въз основа на клинични прояви и рентгенови данни. Детето точно посочва мястото на нараняването. Невнимателните движения увеличават болката. Отбелязва се лека цианоза кожата, задух, повърхностно дишане поради страх от засилване на болката. компресия гръден кошпо време на изследването също причинява болка на детето, така че не трябва да прибягвате до палпация с отрицателна реакция на пациента.

Лечението на пациенти с неусложнени фрактури на ребрата се състои от интеркостална новокаинова блокада по паравертебралната линия от страната на лезията, анестезия на фрактурата с 1-2% разтвор на новокаин и инжектиране на 1% разтвор на пантопон в възрастова доза(0,1 ml на година от живота на детето, но не повече от 1 ml).

При изразени симптоми на плевропулмонален шок е препоръчително да се извърши вагосимпатикова блокада от страната на лезията според Вишневски. Не се изисква обездвижване, тъй като стегнатото превръзка на гръдния кош ограничава екскурзията на белите дробове, което се отразява неблагоприятно на периода на възстановяване (възможни са усложнения като плеврит и пневмония).

При пряко и силно въздействие върху гръдния кош могат да възникнат множество фрактури на ребрата в комбинация с увреждане на вътрешните органи. Съпътстват се значителни разкъсвания на белодробната тъкан и съдови увреждания силно кървенев плеврална кухина, което води до смърт. Опасно е и увреждането на бронхите, причиняващо напрегнат пневмоторакс. Продължителният приток на въздух в плевралната кухина колабира белия дроб, измества медиастинума, развива се медиастинален емфизем. Булау дренажът или активната аспирация е подходящ при леки наранявания на белите дробове и бронхите. Бронхиална руптура, прогресиращ хемопневмоторакс, открита травмае показана спешна хирургична интервенция.

Фрактури на гръдната кост

Фрактурите на гръдната кост при деца са редки. Възможни са при директен удар в гръдната кост. Повечето типично мястоповреда е връзката на дръжката на гръдната кост с тялото. Когато фрагментите са разместени остра болкаможе да причини плевропулмонален шок. Рентгеновото изследване на гръдния кош само в строго странична проекция ви позволява да идентифицирате мястото на фрактурата и степента на изместване на костния фрагмент. Ефективна е локалната анестезия на увредената област, а при симптоми на плевропулмонален шок - вагосимпатикова блокада по Вишневски. При значително изместване на костни фрагменти се извършва затворена репозиция или, според показанията, хирургична интервенция с фиксиране на фрагменти с конци.

Фрактури на раменната кост

В зависимост от локализацията се разграничават фрактури на раменната кост в областта на проксималната метаепифиза, диафизарни фрактури и в областта на дисталната метаепифиза.

Характерни видове увреждане на проксималния край на раменната кост при деца са фрактури в областта на хирургическата шийка, остеоепифизиолиза и епифизиолиза, като типично е изместването на дисталния фрагмент навън с ъгъл, отворен навътре. При фрактури с изместване на костни фрагменти клиничната картина е типична: ръката виси надолу покрай тялото и отвличането на крайника е рязко ограничено; болка в раменната става, подуване, напрежение на делтоидния мускул; със значително изместване (фрактура на абдукция), периферен фрагмент се палпира в аксиларната ямка. Рентгенографията се извършва в две (!) Проекции.

При показания репозицията се извършва, като правило, в болница под обща анестезияи периодичен контрол на рентгеновия екран. След репозиция при абдукционни фрактури, ръката се фиксира в средно физиологично положение. При аддукционна фрактура с изместване на фрагменти не винаги е възможно да се сравнят костни фрагменти чрез конвенционална репозиция и затова е препоръчително да се използва методът, разработен от Whitman и M.V. Gromov. В процеса на репозиция единият от асистентите фиксира раменния пояс, а другият извършва постоянна тяга по дължината на крайника, като максимално придвижва ръката нагоре. По това време хирургът поставя фрагментите в правилната позиция, натискайки краищата им (внимателно - невроваскуларния пакет!).

Ръката се фиксира с гипсова шина, преминаваща към тялото, в положението, в което е постигнато правилното положение на фрагментите (фиг. 14.3). Периодът на фиксиране в гипсовата шина е 2 седмици (времето, необходимо за образуване на първичен калус). На 14-15-ия ден торакобрахиалната превръзка се отстранява, ръката се премества в средно физиологично положение и отново се поставя гипсовата шина за 2 седмици (общо периодът на имобилизация е 28 дни). На заден план физиотерапевтични упражненияи физиотерапевтичните движения в раменната става се възстановяват в следващите 2-3 седмици. При епифизеолиза и остеоепифизеолиза със значително увреждане на зоната на растеж в дългосрочен план може да се причини нарушение на растежа на костта по дължина. Диспансерното наблюдение се провежда в продължение на 1,5-2 години.

Фрактурите на диафизата на раменната кост при деца са редки. Клинична картинатипичен. Счупванията в средната трета на раменната кост са опасни поради възможно увреждане радиален нерв, която на това ниво обикаля раменната кост. Изместването на фрагменти може да причини травматична пареза или, в тежки случаи, нарушение на целостта на нерва. В тази връзка всички манипулации в случай на фрактура в средната трета на диафизата на раменната кост трябва да се извършват с изключително внимание. Използва се методът на едновременна затворена репозиция, последвана от фиксация в гипсова шина или методът скелетна тягазад проксималната метафиза на лакътната кост, която дава най-добър резултат. Ако по време на последващ рентгенов контрол се открие вторично изместване на фрагменти, то се елиминира чрез налагане на коригиращи пръти. Обърнете внимание на правилността на оста на раменната кост, тъй като изместването на костните фрагменти по дължина до 2 cm е добре компенсирано, докато ъгловите деформации в процеса на растеж не се елиминират. Счупванията на дисталния край на раменната кост са чести при деца. Те представляват 64% от всички фрактури на раменната кост. За диагностика на увреждане в областта на дисталната метаепифиза на раменната кост, най-удобна е класификацията, предложена от G. A. Bairov през 1960 г. (фиг. 14.4).

Транс- и супракондиларните фрактури на раменната кост при деца не са необичайни. Равнината на фрактурата при транскондиларни наранявания преминава през ставата и е придружена от разкъсване на ставната торба и капсулно-лигаментния апарат (95% от всички наранявания). При супракондиларните фрактури фрактурната равнина минава през дисталната метафиза на раменната кост и не навлиза в ставната кухина (5%). Механизмът на увреждане е типичен - падане върху протегната или свита ръка в лакътната става. Изместването на дисталния фрагмент на раменната кост може да бъде в три равнини: отпред (с флексионна транс- или супракондиларна фрактура), отзад (с екстензорна фрактура), навън - в радиална посока или навътре - в лакътната кост; отбелязва се и въртене на фрагмента около оста. При значително изместване може да има нарушение на инервацията в резултат на травма на лакътната, радиална, транскондиларна фрактура на раменната кост или средния нерв.

Важно е нарушенията да се откриват своевременно периферно кръвообращение. Пулсът на радиалните и лакътните артерии може да липсва по 4 причини: поради посттравматичен спазъм на артериалните съдове, компресия артериален съдкостен фрагмент или нарастващ оток и хематом и разкъсване на нервно-съдовия сноп (най-често сериозно усложнение). При транс- и супракондиларни фрактури на раменната кост с изместване в по-голямата част от случаите се използва консервативно лечение. Затворената репозиция се извършва под обща анестезия и периодичен рентгенов контрол. Въвеждането на новокаин в областта на фрактурата не осигурява достатъчна анестезия и мускулна релаксация, което затруднява манипулирането на фрагменти и задържането им в намалено положение. След добро сравняване на костни фрагменти контролът на пулса е задължителен, тъй като е възможно компресиране брахиална артерияподути меки тъкани. След репозиция се поставя дълбока задна гипсова шина в позицията на ръката, в която са били фиксирани костните фрагменти.

При значителен оток, неуспех на едновременна затворена репозиция е препоръчително да се използва методът на скелетна тяга за проксималната метафиза на лакътната кост с натоварване от 2 до 3 kg. Ако фрактурата е нестабилна (по-често се наблюдава с наклонена равнина), можете да използвате перкутанна фиксация на костни фрагменти според K. Papp (диафиксация) или перкутанна остеосинтеза с кръстосани жици на Kirschner по метода на Jude. В случай на неуспех на консервативното лечение и неприемливо изместване на фрагменти може да се наложи отворена репозиция. Операцията се извършва в екстремни случаи: с повтарящи се неуспешни опити за затворена репозиция, с интерпозиция на невроваскуларния сноп между фрагменти със заплаха от исхемична контрактура на Volkmann, с отворени и неправилно слети фрактури. Сред усложненията, които са възможни при този тип фрактура, трябва да се отбележи осифициращ миозит и осификация на ставната торба. Те се наблюдават при деца, подложени на многократни затворени репозиции, придружени от разрушаване на гранулации и първичен калус. Според N. G. Damier осификацията на ставната торба най-често се развива при деца с тенденция към образуване на келоидни белези.

Вътрешната ротация и вътрешното изместване на дисталния фрагмент на раменната кост, които не са елиминирани по време на лечението, водят до варусна деформация на лакътната става. При отклонение на оста на предмишницата с 15° при момичетата и с 20° при момчетата е показана коригираща транскондиларна клиновидна остеотомия на раменната кост. Извършва се не по-рано от 1-2 години след нараняването по метода на Bairov-Ulrich (фиг. 14.5). Важностима предварително изчисление на обема на предложената костна резекция. Направете рентгенография на две лакътни стави в строго симетрични проекции.

Прекарайте оста на раменната кост и оста на костите на предмишницата. Определете стойността на получения ъгъл a. Измерва се степента на физиологичното отклонение на оста на предмишницата на здрава ръка - ъгъл /3, стойността му се добавя към ъгъла а и така се определя ъгълът на предполагаемата костна резекция. Изграждането на ъгъла върху контурограмата се извършва в областта на дисталната метафиза на раменната кост на нивото или малко под върха на ямката на олекранона. Страните на клина трябва да са възможно най-близо една до друга по размер. Етапите на хирургическа интервенция са показани на фиг. 14.6.

Фрактурите на епикондилите на раменната кост са характерни лезии на детството (най-чести при деца от 8 до 14 години). Те принадлежат към апофизиолизата, тъй като в повечето случаи равнината на фрактурата преминава през апофизарната хрущялна зона. Най-честата авулсия на медиалния епикондил на раменната кост. Изместването му е свързано с опъване на вътрешната странична връзка и свиване на голяма група мускули, прикрепени към епикондила. Често отделянето на този епикондил при деца се комбинира с дислокация на костите на предмишницата в лакътната става. При разкъсване на капсулно-лигаментния апарат изместен костен фрагмент може да проникне в кухината на лакътната става. В такъв случай има нарушение на апофизата в раменната става; възможна пареза улнарен нерв. Последствията от ненавременното диагностициране на разкъсания медиален епикондил, имплантиран в ставната кухина, могат да бъдат тежки: нарушение на артикулацията в ставата, скованост, хипотрофия на мускулите на предмишницата и рамото поради частична загуба на функцията на ръката.

Има четири начина за извличане на остеохондрален фрагмент от ставната кухина: 1) с помощта на кука с един зъб (според N. G. Damier); 2) възпроизвеждане на дислокация на костите на предмишницата, последвано от многократна редукция (по време на манипулация фрагментът може да бъде отстранен от ставата и повторно позициониран); 3) в процеса на хирургическа интервенция; 4) по метода на В. А. Андрианов. Методът за затворена екстракция на задържания медиален епикондил на раменната кост от кухината на лакътната става според Андрианов е както следва. Под обща анестезия увредената ръка се поддържа в изпънато положение и валгус в лакътната става, което води до разширяване на ставната цепка от медиалната страна. Ръката се прибира към радиалната страна, за да разтегне екстензорите на предмишницата. С леки люлеещи движения на предмишницата и рязък натиск по надлъжната ос на крайника се изтласква медиалният епикондил от ставата, след което се извършва репозиция. Ако консервативната редукция е неуспешна, е показана отворена репозиция с фиксиране на медиалния епикондил. Счупването на главата на раменната кост (епифизиолиза, остеоепифизеолиза, епифизарна фрактура) е вътреставно счупване и се среща най-често при деца от 4 до 10 години. Увреждането е придружено от разкъсване на капсулно-лигаментния апарат и изместването на костния фрагмент става навън и надолу; доста често има завъртане на височината на главата до 90 ° и дори до 180 °. В последния случай костният фрагмент с хрущялната си повърхност е обърнат към равнината на фрактурата на раменната кост. Такава значителна ротация на костен фрагмент зависи, първо, от посоката на силата на удара и, второ, от сцеплението на голяма група екстензорни мускули, прикрепени към страничния епикондил.

При лечението на деца с фрактура на главата на раменната кост е необходимо да се стремим към идеална адаптация на костните фрагменти. Неразрешеното изместване на костния фрагмент нарушава артикулацията в раменно-радиалната става, води до развитие на псевдоартроза и контрактура на лакътната става. При епифизиолиза и остеоепифизиолиза на главата на главата с леко изместване и ротация на костния фрагмент до 45-60° се прави опит за консервативна редукция. При репозиция (за отваряне на ставната цепка) лакътната става се поставя във варусно положение, след което костният фрагмент се натиска отдолу нагоре и отвън навътре, за да се намали. Ако репозицията е неуспешна и останалото изместване заплашва да причини трайна деформация и контрактура, е необходима хирургична интервенция. Откритата редукция е показана и когато костният фрагмент е изместен и завъртян с повече от 60°, тъй като опитът за редукция в такива случаи почти винаги е неуспешен. Освен това, по време на ненужни манипулации, съществуващото увреждане на капсулно-лигаментния апарат и съседните мускули се влошава, епифизите и ставните повърхности на костите, които образуват лакътната става, се нараняват ненужно. Удобен онлайн достъпкъм лакътната става по Kocher. След репозиция костните фрагменти се фиксират с две кръстосани нишки на Киршнер. Добър резултатпостигнато с помощта на компресионно устройство, предложено от V.P.Kiselev и E.F.Samoilovich. Децата, претърпели това нараняване, подлежат на диспансерно наблюдение в продължение на 2 години, тъй като увреждането на зоната на растеж с образуването на късни датидеформации.

Травматология и ортопедия
Редактирано от чл.-кор RAMS
Ю. Г. Шапошникова

Детската скелетна система се различава от скелетната система на възрастни не само по физиологични, но и по биомеханични и анатомични характеристики. Следователно методите за диагностика и лечение на фрактури при деца имат специфични характеристики.

Костите на детето съдържат хрущял. Периостът при децата е по-силен, отколкото при възрастните, така че образува калус по-бързо. Костната система на детето усвоява голямо количествоенергия, детските кости имат по-малка минерална плътност и по-голяма порьозност от възрастните. Повишената плътност се осигурява от наличието на голям брой хаверсови канали. Следователно при децата костите са по-малко еластични и по-малко издръжливи, отколкото при възрастните. Приблизително 10-15% от всички наранявания при деца завършват с фрактури на костите. С възрастта костите стават по-малко порести, кортикалния им слой се удебелява и става по-здрав.

Характеристики на фрактури при деца

Ако крайниците са наранени, е възможно увреждане на зоните на растеж, тъй като връзките често са прикрепени към епифизите на костите. Но силата им се увеличава от перихондралните пръстени и преплитащите се мастоидни тела. Лигаментите и метафизите са по-здрави от зоните на растеж: те са по-устойчиви на разтягане. Тежестта на фрактурата (дали ще бъде изместена) до голяма степен зависи от периоста: ако периостът е дебел, това предотвратява затворената репозиция на костните фрагменти.

Зарастване на фрактури

Зарастването на фрактурата се влияе преди всичко от възрастта на детето, както и от това колко близо е мястото на нараняване до ставата и дали има някакви пречки за движението на ставата. Анатомичната репозиция на фрагменти при фрактури при деца не винаги е необходима. По време на заздравяването настъпва костно ремоделиране поради резорбцията на старата костна тъкан и образуването на нова.

Колкото по-малко е детето, толкова по-голяма е възможността за ремоделиране. Ако костната деформация е близо до зоната на растеж в равнината на движение на оста на ставата, тогава фрактурата ще заздравее по-бързо. Вътреставните фрактури с измествания, ротационните фрактури, които нарушават движението в ставата, фрактурите на диафизата заздравяват по-лошо.

свръхрастеж

Когато фрактурата заздравее, растежните пластини на костите се стимулират допълнително от кръвния поток, така че дългите кости (като бедрената кост) могат да започнат да растат прекомерно. По този начин при деца под 10-годишна възраст фрактурата на бедрената кост и нейното последващо заздравяване може да предизвика удължаване на тази кост с 1-3 см през следващите две години.За да се предотврати това, костните фрагменти са байонетни. Деца над 10-годишна възраст получават проста репозиция на фрагменти, тъй като прекомерният им растеж не е толкова изразен.

Прогресивна деформация

Скъсяване на костта или нейната ъглова деформация може да възникне при увреждане на епифизните зони (поради тяхното пълно или частично затваряне). При различни кости такава деформация е възможна в различни степени, което зависи от възможностите за по-нататъшен растеж на тези кости.

Бързо заздравяване

В детството фрактурите заздравяват много по-бързо, отколкото при възрастните. Това се дължи на дебелия периост и способността на детските кости да растат. Всяка година скоростта на заздравяване на фрактури намалява и постепенно се доближава до скоростта на заздравяване на костите при възрастни. Повечето фрактури при деца се лекуват по затворен начин. Естеството на фрактурите на костите при деца се определя от физиологичните, биомеханичните и анатомичните особености на тяхната скелетна система.

Най-често при деца се срещат:

Пълни фрактури (когато костта се счупи от двете страни). Пълните фрактури са напречни, наклонени, спираловидни, импактирани (но импактната фрактура не е характерна за детска възраст).

Компресионни фрактури възникват, когато се получи компресия по дългата ос на тръбната кост. При деца компресионна фрактурачесто локализиран в метафизата и дисталната част на радиуса. Такава фрактура се сраства с проста имобилизация за 3 седмици.

Костна фрактура при деца според типа "зелена линия" възниква в случаите, когато огъването на костта значително надвишава нейните пластични възможности: пълно счупванене настъпва, но настъпва повреда.

Пластична деформация или огъване - най-често тези фрактури се случват в коленните и лакътните стави, когато няма достатъчно натиск за счупване на костта.

Епифизните фрактури при деца са разделени на пет вида:

1. фрактура в зоната на растеж възниква на фона на дегенерация на клетъчните колони на хрущяла или на фона на хипертрофия;

   фрактура на растежната плоча (нейната част) - се простира до метафизата;

   счупване на част от растежната плоча, която се простира до ставата през епифизата;

   фрактура на метафизата, епифизата и растежната пластина;

   смачкване на растежната плоча.

Тази класификация ви позволява да изберете метода на лечение и да предвидите риска от ранно затваряне на епифизарните зони на растеж. При лечението на фрактури от 1-ви и 2-ри тип се използва затворена репозиция, т.е. не се изисква пълно подреждане на фрагментите (само при фрактура на дисталната част на бедрената кост според тип 2 е необходимо пълно подреждане на фрагментите по отворен или затворен начин, в противен случай е възможно лош резултат). При 3-ти и 4-ти тип фрактури растежната плоча и ставната повърхност са изместени, поради което при лечението на тези фрактури е необходима репозиция. Фрактура тип 5 най-често се разпознава вече по последствията - преждевременно затваряне на епифизарната зона на растеж.

Насилие върху дете

Случва се, че нараняванията на костите при деца са причинени от умишлена травма. Наранявания на ребрата, лопатките, метафизите на дългите кости или процесите на прешлените и гръдната кост могат да показват жестоко отношение към детето. Фактът, че детето е преживяло насилие, се доказва от множество фрактури, които могат да бъдат в различен стадий на зарастване, фрактури на телата на прешлените, авулзия на епифизата, фрактури на пръстите. Спирална или несупракондиларна фрактура на бедрената кост може да показва умишлено нараняване на малко дете, което все още не може да ходи.

В детска възраст често се наблюдава фрактура на ключицата между нейната средна и странична част. Такава фрактура може да бъде причинена от раждане, да е резултат от директен удар или падане върху протегната ръка. Фрактурата на ключицата обикновено не причинява съдово или нервно увреждане и диагнозата се установява лесно от клинични признации рентгенова снимка (в горната или предно-задната проекция). Фрагментите са разместени и са разположени на 1-2 см един върху друг.

За лечение на такава фрактура се прилага превръзка, която покрива раменете и предотвратява изместването на фрагменти. Не е необходимо пълно подравняване на фрагменти при лечението на фрактура на ключицата. Фрактурата зараства за 3-6 седмици. Калусът може да се палпира след 6-12 месеца.

Проксимална фрактура на рамото

Фрактура на проксималната раменна кост тип 2 при деца се причинява от падане назад, докато се опира на права ръка. Такава фрактура може да бъде придружена от увреждане на нервите и кръвоносните съдове. Диагнозата се извършва с помощта на рентгенова снимка на раменния пояс и раменната кост в страничната и предно-задната проекция.

По време на лечението проксимална фрактурараменете използват просто обездвижване. Понякога има нужда от извършване на затворена репозиция на фрагменти. Но не е необходимо напълно да се елиминира деформацията: ще бъде достатъчно да носите шал превръзка или шина. При рязко изместване на фрагменти е необходимо затворено преместване на фрагменти и обездвижване на крайника.

Дистална фрактура на рамото

Една от най-честите фрактури е дисталната фрактура на раменната кост. Тази фрактура може да бъде епифизарна, супракондиларна или транскондиларна. Епифизните и супракондиларните фрактури могат да бъдат причинени от падане върху протегната ръка, а транскондиларната фрактура е резултат от малтретиране на дете.

Диагнозата се установява с помощта на рентгенова снимка на крайника в задната и предната директна проекция. Нарушаването на връзката на рамото с лакътната и лъчевата кост или появата на оток на гърба на лакътя показва наличието на транскондиларна или рентгенографски некоригируема фрактура. При такива фрактури опитът за движение на ръката причинява болка и подуване. Могат да се появят и неврологични разстройства: ако нараняването е локализирано в близост до медианния, радиалния или лакътния нерв.

Репозицията на фрагменти е важна за лечението на дистална фрактура на рамото. Само внимателното препозициониране може да предотврати деформацията на раменната кост и да осигури нейния нормален растеж. Репозицията се извършва по затворен начин или с помощта на вътрешна фиксация на фрагменти, в последна инстанция, се извършва отворена редукция.

Дистална фрактура на радиуса и лакътната кост

Често при деца има и компресионна фрактура на метафизата на радиуса. Причинява се от падане върху ръка с протегната ръка. Понякога такава фрактура може да бъде объркана с натъртване, следователно такива фрактури се лекуват в болницата само 1-2 дни след нараняването.

Диагнозата се поставя чрез рентгенография на ръката в странична и предно-задна проекция. За лечение се прилага гипс става на киткатаи предмишницата. Израства за 3-4 седмици.

Счупване на фалангите на пръстите

Най-честата причина за счупване на фалангите на пръстите при деца е прищипването на пръстите от вратата. Под ноктите с такава фрактура могат да се образуват хематоми, изискващи дренаж. При отваряне на кървене от под нокътното легло или при частично отделяне на нокътя може да се диагностицира открита фрактура. В този случай е необходимо да се проведе профилактика на тетанус и да се използват антибиотици.

Диагнозата се поставя чрез рентгенова снимка на пръста в страничната и предната директна проекция. По време на лечението се прилага гипсова превръзка. Затворена репозиция на фрагменти е необходима само когато фалангата е завъртяна или когато е огъната.

Фрактури при малки деца

Спирална фрактура пищял(дисталната му трета) се среща при деца на 2-4 години. Такова счупване може да се получи, когато се спънете в нещо или паднете по време на игра. В резултат на това се появява оток на меките тъкани, детето изпитва болка и може да ходи.

Диагнозата се поставя чрез рентгеново изследване в странична и предна директна проекция. В някои случаи е необходимо допълнително да се направи рентгенова снимка в наклонена проекция или костна сцинтиграфия. Лечението се състои в поставяне на висок гипсов ботуш. След 1-2 седмици настъпва субпериостално костно образуване, а костното сливане се извършва след 3 седмици.

Странична фрактура на глезена

Отделяне на епифизата фибулаима симптоми на изкълчване: болка и подуване се появяват в страничната област на глезена. Диагнозата се потвърждава от стрес рентгенова снимка (обикновената рентгенова снимка не разкрива фрактура).

Лечението на страничната фрактура на глезена се извършва чрез обездвижване на фибулата с гипсов ботуш. Лечението продължава 4-6 седмици.

фрактура на метатарзуса

Метатарзалната фрактура може да бъде причинена от травма на гърба на стъпалото. В същото време детето се подува меки тъкании има кървене. Диагнозата се установява чрез рентгенография на стъпалото в странична и предно-задна проекция.

Като лечение се използва гипсова превръзка, която прилича на гипсов ботуш. При фрактура на диафизата на петата метатарзална кост фрактурата може да не зарасне. В този случай е възможно да се облегнете на крака само след радиологично потвърждение за наличието на признаци на костно сливане.

Счупване на фалангите на пръстите на краката

Такава фрактура при дете може да възникне в резултат на нараняване при ходене бос. В този случай на пръстите се появяват синини, те се подуват и стават болезнени. Диагнозата се установява чрез рентгенова снимка. Наличието на кървене показва открита фрактура.

При липса на силно изместване не се извършва затворена репозиция на фрагментите. Лечението се състои в прикрепване на болен пръст към здрав в продължение на няколко дни: докато подуването спадне.

Хирургично лечение на фрактури при деца

Хирургично лечение на фрактури при деца се извършва в 2-5% от случаите. стабилизиране хирургичноизвършва се с нестабилна фрактура, с множество или отворени фрактури, с вътреставна фрактура или фрактура на епифизите с изместване на фрагменти.

При лечението на фрактури при деца се използват три основни хирургични метода:

отворена репозиция с вътрешна фиксация;

затворена репозиция с вътрешна фиксация;

външна фиксация.

Отворена репозиция с вътрешна фиксация се прилага при вътреставни фрактури, при разместени епифизарни фрактури, при нестабилни фрактури, при увреждане на кръвоносни съдове и нерви, както и при открити фрактури на подбедрица или бедро.

Затворена репозиция с вътрешна фиксация се прилага при метафизни или диафизарни фрактури, при вътреставни или епифизарни фрактури, както и при фрактури на шийката на бедрената кост, фалангите на пръстите или дисталната част на рамото.

Външна фиксация (пълно обездвижване на мястото на фрактурата) се извършва при фрактури, придружени от тежко изгаряне, с нестабилна фрактура на таза, с открита фрактура от 2-ра или 3-та степен, с фрактура, придружена от увреждане на нервите и кръвоносните съдове.

Травма на опорно-двигателния апарат при децазаема значително място в практическа работаизвънболничен хирург. При лечение на фрактури някои хирурзи не отчитат особеностите на растящия организъм, което от своя страна води до грешки и усложнения, които понякога причиняват трайни деформации, изискващи намесата на ортопед. Да избегна диагностични грешкиза своевременно и рационално лечение, както и за избор на необходимите срокове за имобилизация и правилно управление възстановителен периодПознания по анатомични и физиологични особеноститялото на детето, които причиняват възникването специални формифрактури, спецификата на тяхното протичане.

Анатомични и физиологични особености на детската костсе състои в това, че дебел и здрав периост с богато развита мрежа, както и хрущялна тъкан в метафизната област, придават на костта еластичност и гъвкавост. Това обстоятелство допринася за факта, че фрактурите при децата са относително редки, въпреки че децата падат по-често от възрастните. Запазването на целостта на костта се улеснява и от по-ниското телесно тегло на детето и наличието на епифизи в краищата на тръбните кости, свързани с метафизите чрез еластичен растежен хрущял, който отслабва силата на удара. Тези анатомични особености, от една страна, предотвратяват появата на фрактура, от друга страна, причиняват епифизиолиза и остеоепифизиолиза (фиг. 15).

Медуларен канал при деца,особено до 2-годишна възраст, изпълнен с червен костен мозък, малко мастна тъкан. Това обяснява наличието на хематоми на мястото на нараняване при диафизарни фрактури на дългите тръбести кости на крайниците при деца, както и високата рядкост на мастната емболия.

преобладаване минерални елементи(осеин) в диафизата на тръбните кости, наличието на дебел и здрав периост и растежен епифизен хрущял допринасят за факта, че в детството има такива наранявания, които са характерни само за растящия организъм: фрактури тип "зелен клон", субпериостални фрактури, апофизеолизаи т.н.

Ориз. петнадесет. Приблизителни сроковеоткриване на осификационни ядра при деца по време на рентгеново изследване

Счупвания и счупвания от типа "зелен клон" или "върба".са типични лезии в детството (фиг. 16). При този тип фрактура, която се наблюдава особено често, когато диафизарната част на костите на предмишницата е повредена, костта е леко огъната, от изпъкналата страна външните слоеве са подложени на фрактура, обикновено като цепка; вдлъбнати - запазват нормалната си структура. Костта се държи от интактната част, предимно от периоста.

Ориз. 16. Счупване тип "зелен клон" на двете кости на предмишницата с ъглово смесване на фрагменти. Рентгенов.

Ориз. Фиг. 17. Фрактури, типични за детството: а - субпериостална фрактура на радиуса в долната трета без изместване на фрагменти; b - епифизеолиза на дисталния край на пищяла и фрактура на фибулата в долната трета с изместване на фрагменти.

Следващия характерна формав детството са субпериостални фрактурипроизтичащи от действието на сила по надлъжната ос на костта. Тези фрактури са пълни, преминават под формата на сквозна, напречна или извита пукнатина през цялата дебелина на костите. Надкостницата остава непокътната, няма или има много малко аксиално изместване. Свързаният хематом при тези фрактури е малък. Тези фрактури се наблюдават най-често на костите на предмишницата и подбедрицата (фиг. 17, а)

Епифизиолиза и остеоепифизиолиза- травматично отлепване и изместване на епифизата от метафизата или с част от метафизата по линията на растежния епифизен хрущял - срещат се само при деца и юноши до края на процеса на осификация (фиг. 17.6).

В утробата диафизите осифицират ендохондрално и перихондрално. Епифизите (с изключение на дисталната епифиза на бедрената кост, която има ядро ​​на осификация) осифицират по различно време за развитието на костите след раждането. На кръстовището на осифицираната диафиза с епифизата дълго времеостава хрущялна тъкан, която осифицира едва след завършване на растежа на дължина; Тази рехава хрущялна зона на границата на епифизата и метафизата е място на слабо съпротивление, където се получава отделянето на епифизата. Епифизиолизата или остеоепифизеолизата възниква най-често в резултат на директното действие на сила върху епифизата.

Извънставното местоположение на епифизния хрущял, когато ставната торба и връзките са прикрепени под епифизната линия, допринася за отделянето на епифизата. В този случай, като правило, малък триъгълен костен фрагмент се откъсва от метафизата, която е свързана с епифизата (остеоепифизеолиза). Тази костна пластина е от противоположната страна на травматичната сила и играе специална роля за радиологичната диагностика на епифизеолизата в случаите, когато епифизата все още има изцяло хрущялна структура и на Рентгеновневидим. Разкъсването на целостта на костната тъкан по време на епифизиолиза се случва в свободната среда на младите костен мозъки следователно епифизният хрущял поддържа връзка с епифизата.

В случаите, когато епифизиолизата и остеоепифизиолизата не са придружени от забележимо изместване на епифизата, локалните промени са незначителни и се характеризират с умерена болка и подуване на мястото на фрактурата. Въпреки това, при деца с травма, по-често се случва изместване на епифизата, което изисква най-внимателна репозиция.

Апофизите, за разлика от епифизите, са разположени извън ставите, имат грапава повърхност и служат за прикрепване на мускули и връзки. Отделянето на апофизата по линията на растежния хрущял се нарича апофизиолиза. Пример за този вид увреждане е изместването на вътрешните или външните епикондили на раменната кост.

Разпознаване на костни фрактури при децапонякога представлява значителни затруднения поради споменатите по-горе анатомични и физиологични особености. При фрактури без изместване или с леко изместване, локалните промени не са изразени, т.е. липсват редица основни симптоми: деформация, патологична подвижност, крепитус. Без рентгеново изследване са възможни диагностични грешки.

За зелени фрактури, субпериостални фрактури и епифизиолиза без изместванеСамо рентгеновото изследване помага да се установи правилно диагнозата. Трябва обаче да се отбележи, че при епифизеолиза с леко изместване при малки деца дори рентгенографията не винаги се изяснява поради липсата на осификационни ядра в епифизата. В такива случаи доп рентгеново изследванена съответния сегмент от здрав крайник, за да го сравните с предполагаемото място на увреждане.

Счупвания на кости при кърмачетачесто не се диагностицира поради добре дефинирана подкожна мастна тъкан, което затруднява палпацията. Подуване и болка в областта на крайниците, придружени от повишаване на телесната температура (резорбция на хематома), предполагат възпалителен процес, по-специално остеомиелит. Ето защо е тактически необходимо при всички случаи с локален оток и болка в областта на костите и ставите, придружени от щадене на крайника, да се направи рентгенова снимка.

По време на преглед на пациента след нараняванеспециално внимание трябва да се обърне на състоянието на меките тъкани в областта на увреждането, чувствителността на кожата и двигателната функция на крайника, периферния пулс.

В допълнение към фрактурите, които се появяват при здрави деца след травма, трябва да се помни и за фрактури, които се наблюдават при патологична чупливост и костни заболявания (несъвършено костно образуване, костни тумории кисти и др.).

В процеса на диагностика и лечение на фрактури на крайниците при деца понякога е необходимо по-подробно изследване с измерване на абсолютната и относителна дължина на крайниците и определяне на обхвата на движение в ставите.

Консолидация на фрактури при децапротича много по-бързо, отколкото при възрастни. Колкото по-младо е детето, толкова по-благоприятни са условията за сливане на фрактури. При новородени и кърмачета дори фрактурите на бедрената кост се консолидират след 14 дни. Условията за сливане на фрактури зависят от формата на фрактурата.Колкото по-голяма е площта на контакт на костните фрагменти, толкова по-бързо заздравяванефрактура, така че консолидацията на наклонени и спираловидни фрактури става по-бързо от напречните. Колкото по-младо е детето, толкова по-интензивно е образуването на калус. Дори при значително изместване на костни фрагменти калуспри малки деца се формира в кратко време. Фалшивите стави при правилно лечение обикновено не се появяват.

Тъй като скелетната система на детето е в процес на интензивен растеж и преструктуриране, неправилната позиция на фрагментите може в крайна сметка да се изравни. Степента на корекция на увредения сегмент на крайника зависи откакто от възрастта на детето, така и от местоположението на фрактурата, степента и вида на изместване на фрагментите. В същото време, ако зоната на растеж е повредена (с епифизиолиза), може да се открие деформация с растеж, която не е присъствала по време на периода на лечение, което винаги трябва да се помни при оценката на прогнозата за бъдещето.

Спонтанна корекция на останалата деформацияпротича толкова по-добре, колкото по-млада е възрастта на пациента. По-специално, изравняването на изместените костни фрагменти при новородени е добре изразено. При деца на възраст под 7 години изместванията при фрактури на диафизата са допустими по дължина в рамките на 1–2 cm, по ширина - почти до диаметъра на костта и под ъгъл не повече от 10 °. В същото време ротационните измествания не се коригират по време на растежа и трябва да бъдат елиминирани. При деца от по-старата възрастова група е необходима по-точна адаптация на костните фрагменти и задължително премахване на отклонения и ротационни измествания.

С вътре- и периартикуларни фрактури на костите на крайниците при децанеобходима е точна репозиция с елиминирането на всички видове измествания, тъй като неразрешеното изместване дори на малък костен фрагмент с вътреставна фрактура може да доведе до блокада на ставата или да причини варусно или валгусно отклонение на оста на крайника.

При добра анатомична съпоставка на костните фрагменти, която се постига чрез правилно лечение, функцията на увредения крайник се възстановява по-бързо и по-добре.

Ръководство по детска поликлинична хирургия.-Л.:Медицина. -1986