paraneoplasztikus szindrómák. Gasztrointesztinális paraneoplasztikus szindrómák. Hematológiai paraneoplasztikus szindrómák

A szakemberek régóta tudják, hogy a rosszindulatú daganatok nemcsak lokális tüneteket okoznak (fájdalom, vérzés stb.), hanem számtalan nem specifikus hatással is vannak a szervezetre, függetlenül a daganatos folyamat természetétől, lokalizációjától és prevalenciájától. A "paraneoplasztikus szindróma" kifejezést viszonylag nemrég, 1948-ban vezették be.

PARANEOPLASTIKUS SZINDRÓMA(PNS) általában olyan klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásokat jelölnek, amelyeket nem egy primer vagy metasztatikus daganat lokális növekedése, hanem a daganat nem specifikus reakciói okoznak. különféle testekés biológiailag aktív anyagok rendszerei vagy méhen kívüli tumortermelése.

A PNS ismerete minden szakos orvos számára fontos, mivel a különböző lokalizációjú daganatok bizonyos szakaszokban a helyi tünetek megjelenése előtt nem specifikus tünetekkel jelentkezhetnek, amelyeket tévesen a bőr, az ízületek, a vese stb. önálló betegségeiként értelmeznek. ez egyrészt indokolatlan terápiához, másrészt az onkológiai keresés késleltetéséhez és a daganat megkésett felismeréséhez vezethet.

A PNS általános jellemzői

A klinikai és laboratóriumi megnyilvánulások természetének és súlyosságának sokfélesége, az előfordulás kronológiája, a további lefolyás mellett van néhány közös vonásaiés a PNS mintái:

patogenetikai mechanizmusok;

Fejlődés csak rosszindulatú daganatokban;

Nem specifikus klinikai és laboratóriumi megnyilvánulások;

A párhuzamosság hiánya a daganat helyi tüneteivel;

A daganat helyi tüneteinek kialakulása előtti előfordulás lehetősége;

Ellenállás a folyamatban lévő terápiával szemben;

Eltűnni utána radikális kezelés daganatok és a relapszus utáni újbóli megjelenése.

A PNS kialakulásának patogenezisében fontosak az immunrendszer tumor, immunológiailag idegen antigén jelenlétére adott válaszreakciói. Ez a mechanizmus a dermatomyositis klinikai tüneteinek kialakulása során játszódik le bizonyos daganatok hátterében, rheumatoid arthritis, autoimmun hemolitikus anémiaés egyéb szisztémás megnyilvánulások. A PNS másik patogenetikai mechanizmusa a bizonyos megnyilvánulásokat (Cushing-szindróma, láz, eritrocitózis stb.) kialakító daganatsejtek ektópiás termelése (hormonok, interleukinok stb.).

A PNS jellemzője az a tény, hogy csak rosszindulatú daganatok esetén fordulnak elő. A pleurális folyadékgyülem és az ascites kialakulásának mechanizmusa a betegekben továbbra is tisztázatlan. jóindulatú daganat petefészek (Meigs-szindróma).

Beszélhetünk az egyes PNS bizonyos lokalizációjú és morfológiai összetételű daganatokhoz való „kötődéséről” (hipertrófiás osteoarthropathia zabsejtes tüdőrákban, hypercalcaemia myeloma multiplexben, acanthosis nigricans gyomorrákban stb.). A PNS klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásaira azonban bizonyos daganatok esetében nincs szigorú specifikusság. Ezenkívül számos klinikai és laboratóriumi tünet, amelyet a PNS keretében figyelembe vesznek, akkor jelentkezik, amikor neoplasztikus betegségek(hipertrófiás osteoarthropathia gennyes tüdőbetegségekben, noduláris erythema szarkoidózissal stb.) vagy önálló betegségekként és szindrómákként (autoimmun hemolitikus anémia, Cushing-szindróma stb.).

A PNS előfordulásának kronológiája az elsődleges daganat helyi tüneteinek megjelenésével kapcsolatban eltérő lehet. Egyes esetekben a PNS-t megelőzi helyi tünetek másoknál a daganatok velük egyidejűleg jelennek meg, és végül a daganatos folyamat igazolása után fordulhatnak elő. A legnagyobb nehézségek olyan helyzetekben merülnek fel, amikor különböző PNS (láz, bőrelváltozások, thrombophlebitis) előzik meg helyi megnyilvánulások a tumor növekedését, és önálló betegségként vagy szindrómákként kezelik, amelyek indokolják a megfelelő kezelés felírását. Hangsúlyozni kell, hogy a legtöbb esetben a PNS rezisztens a kezelésre (glukokortikoidok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, véralvadásgátlók stb.), és hajlamos a kiújulásra (recurrens erythema nodosum, migráló thrombophlebitis). Ugyanakkor a PNS gyengülhet, vagy akár eltűnhet a daganatkezelés során ( műtéti eltávolítás, kemoterápia), és újra megjelennek, amikor a daganat kiújul vagy áttétet képez. Több PNS kombinációja lehetséges különféle klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásokkal, ami megnehezíti a daganat diagnózisát és időben történő felismerését.

A paraneoplasztikus szindrómák okai lehetnek:
egy). Különböző anyagok termelése a daganat által.
2). Felszívódás a daganat által szükséges a szervezet számára anyagokat.
3). Tumorellenes immunválasz kialakulása, amely túlzott mértékűvé válik és szindrómává válik.
A daganatok bizonyos hormonokat, növekedési faktorokat és citokineket (pl. IL-1 és TNF), antitesteket (pl. Lambert-Eaton szindrómában) szekretálhatnak.

A bőr megnyilvánulásai

A paraneoplasztikus megnyilvánulások gyakran a bőrön lokalizálódnak. Több tucat dermatózis fordul elő rosszindulatú daganatokban, de nem mindegyiknek ugyanaz diagnosztikai érték. A bőr PNS között a legnagyobb klinikai jelentősége rendelkezik a következőkkel: fekete akantózis; gyűrű centrifugális erythema Daria; dermatitis herpetiformis Dühring; felnőttek viszketése; bőr viszketés; noduláris erythema; panniculitis.

A klasszikus PNS-t bőrmegnyilvánulásokkal vesszük figyelembe fekete akantózis (papilláris-pigmentált bőrdystrophia), amelyet főként gyomor-, hasnyálmirigy-, végbélrákban, ritkábban emlő-, petefészekrákban mutatnak ki. Mell- és tüdőrákban mindig vannak áttétek hasi üreg. A fekete akantózis jelenléte különösen gyanús a 40-50 év felettieknél, akiknél különböző források szerint ez a dermatózis daganatokkal jár. gyomor-bél traktus az esetek 60-100%-ában. Klinikailag a fekete acanthosisra jellemző a bőr pigmentációja a szürke kávétól a feketéig, szemölcsös növedékek, hyperkeratosis. A betegek körülbelül felénél papilláris kinövések vannak a szájüreg nyálkahártyáján, a szeméremajkakon. A folyamat elsősorban a nyak hátsó részén, a hónaljüregekben, a könyökökben, a femoro-inguinalis redőkben, a köldök környékén, a végbélnyílásban, a külső nemi szerveken lokalizálódik.

Centrifugális gyűrűs erythema Daria Halvány rózsaszínű, ödémás, nem hámló (gyakrabban) vörös kiütések jellemzik a törzsön, ritkábban a nyakon és a végtagokon. A kiütés elemei megemelkedett peremmel és besüllyedt középponttal rendelkeznek, normál bőrszínnel. Az Erythema Darier hajlamos a perifériás radiális növekedésre („centrifugális” erythema). Gyakrabban fordul elő emlő- és gyomor-bélrákban.

Duhring-féle dermatitis herpetiformis az úgynevezett cisztás (vezikuláris-bullosus) dermatózisok csoportjába tartozik. Klinikailag polimorf kiütések jellemzik erythemás alapon csomók, foltok, hólyagok, hólyagok formájában, amelyek gócokba csoportosulnak, és néha bizarr alakokat alkotnak. A kiütéseket súlyos viszketés kíséri, és főként a végtagok, a vállak és a törzs hajlító felületének szimmetrikus területein lokalizálódnak. Jellemzője a kiütések súlyosbodása, amikor a bőrt jódtartalmú készítményekkel kenik. A Dühring-dermatitis számos különböző lokalizációjú rosszindulatú daganatban figyelhető meg.

Rüh (prurigo) többszörös kis sűrű csomókban nyilvánulhat meg, melyek felületén savós tartalmú vezikula képződik. mert erős viszketés a csomókat néha savós-véres kéreg borítja. Az excoriations megfertőződhet.

Bőr viszketés specifikus kiütések nélkül PNS-ként jelenhet meg jóval a rosszindulatú daganat egyéb megnyilvánulásai előtt. A viszketés általában általános, de lokalizálható is (orr, anális régió, vulva). Egyes esetekben széles körben elterjedt daganatos folyamat esetén a lábak, a belső combok, a felső testrész és a feszítőfelületek hosszan tartó viszketése felső végtagok. Hosszan tartó és intenzív viszketés esetén megjelenik a bőr karcolása, a körmök fokozott fényt kapnak (a „polírozott” körmök tünete) az állandó súrlódás miatt körömlemezek. Annak ellenére, hogy a viszketés számos nem daganatos betegségben fordul elő (cholestasis, cukorbetegség, krónikus veseelégtelenség stb.), az ok nélküli bőrviszketés, különösen időseknél és öreg kor, megköveteli a daganatos folyamat kizárását.
Noduláris erythema a bőr mély érgyulladására utal, és fájdalmas élénkvörös sűrű csomók megjelenése jellemzi a lábak bőrén. Gyakran előfordul a hőmérséklet emelkedése, fájdalom az ízületekben. 2-3 hét elteltével a csomópontok általában nyom nélkül eltűnnek. Relapszusos lefolyás lehetséges. A daganatos betegségek mellett streptococcus fertőzések, ritkábban egyéb fertőzések, tuberkulózis és szarkoidózis esetén göbös erythema is előfordulhat.

Weber-keresztény panniculitis a szubkután zsírszövet nem specifikus gócos gyulladása, és bőr alatti csomópontok jelenléte jellemzi, amelyek gyakrabban lokalizálódnak a végtagokon. A felettük lévő bőr hiperémiás, néha a csomópontok nekrotikussá válnak, fekélyek képződésével, amelyek később hegesednek. Néhány hónapon belül a csomópontok spontán eltűnhetnek, majd újra megjelenhetnek. Úgy gondolják, hogy a panniculitisben szenvedő betegek 5-10% -a daganatos betegségben szenved.

A rák neurológiai megnyilvánulásai

Patogenezis. Sok oka és patogenezise neurológiai megnyilvánulások a rák nem ismert. Különféle tünetek különféle mechanizmusokkal magyarázható. 1888-ban Oppenheim felvetette, hogy a daganatok neurotoxikus anyagokat bocsáthatnak ki. Jelenleg nincs ismert paraneoplasztikus szindróma ezzel a mechanizmussal. Az idegrendszert másodlagosan befolyásolhatják a daganat által kiválasztott hormonok (ACTH, mellékpajzsmirigyhormon) és citokinek (TNF és IL).

A paraneoplasztikus szindróma oka lehet opportunista fertőzés. A paraneoplasztikus szindrómán belüli progresszív multifokális encephalitist a JC vírus okozza. A paraneoplasztikus neurológiai szindrómában (beleértve a cerebellum paraneoplasztikus degenerációját és a limbikus agyvelőgyulladást) szenvedő betegek 12,5%-ánál 14-3-3 fehérjét mutatnak ki a cerebellumban, amely Cretzfeldt-Jakob-kórban (Creutzfeldt-Jakob-kór) jelentkezik. Egyelőre nem világos, hogy a 14-3-3 fehérje milyen szerepet játszik a paraneoplasztikus szindróma kialakulásában, kutatások folynak.

Egy másik lehetséges mechanizmus a biokémiai anyagok tumorsejtek általi felvétele. Például a nagy áttétes carcinoid tumorokban encephalopathia alakul ki a triptofán és niacin tumor általi felvétele miatt. Nem ismert azonban több olyan daganat, amely ezen a mechanizmuson keresztül ehhez a szindrómához vezetne. Ráadásul nem világos, hogy a kisméretű daganatok milyen mértékben képesek felszívni sok anyagot, olyan mértékben, hogy az elégtelenségük kialakuljon.

Sok szindróma T-sejtes mechanizmus miatt alakul ki. A paraneoplasztikus szindrómában szenvedő betegek központi idegrendszerének vizsgálata a gyulladásos infiltrátum (beleértve a T-sejteket is) intenzitását mutatja. A legtöbb neurológiai paraneoplasztikus szindróma autoimmun mechanizmussal alakul ki. Egyes daganatok olyan antigéneket termelnek, amelyek általában csak a központi idegrendszerben termelődnek. Az immunrendszer reagál ezekre az antigénekre és támad idegrendszer. Szubakut cerebelláris degeneráció, látóideggyulladás, opsoclonus-myoclonus, szubakut szenzoros neuropátia, myasthenia gravis, myastheniás Lambert-Eaton szindróma autoantitestek termelődésével jár. A Lambert-Eaton szindróma jól leírható, amikor myelocelluláris tüdőrákban a feszültségfüggő kalciumcsatornák elleni autoantitestek termelődnek.

Encephalomyelitis

Az encephalomyelitis morfológiailag jellemzett gyulladásos reakció, perivascularis lymphocytás infiltráció, limfociták felhalmozódása az agyban. A megnyilvánulások nagyon eltérőek lehetnek a sérülés helyétől függően. Például amikor részt vesz a folyamatban gerincvelő előfordulhat transzverzális myelitis vagy motoros neuropátia, a szimpatikus NS károsodásával - ortosztatikus hipertónia. Továbbra is ismeretlen, hogy miért különböző emberek a központi idegrendszer különböző részei érintettek. A kezelést nem fejlesztették ki, és a jogsértések súlyos gyengeséghez vezetnek.

Cerebelláris degeneráció

Klinikailag jellemzett cerebelláris tünetek- ataxia, dysarthria, dysphagia és patogenetikailag - a kisagy Purkinje sejtjeinek károsodása. Ez a leggyakoribb neurológiai paraneoplasztikus szindróma. A rákos betegek 1%-ában fordul elő. Általában kissejtes tüdőrák, petefészekrák, limfómák (különösen Hodgkin-kór), mellrák esetén fordul elő.

A legtöbb esetben a neurológiai tünetek hónapokkal-évekkel megelőzik a daganat felfedezését. Általában hirtelen kezdődik, a karok és lábak szimmetrikus ataxiájával, amely hetekig vagy hónapokig terjed. Általában dysarthria és néha nystagmus van. A szeropozitív betegek gyorsabban "fejlődnek". Az enyhe vagy közepes fokú demencia általában jellemző. Az MRI és a CT nem észlel semmilyen rendellenességet, csak be végső szakaszaiban- a kisagy enyhe sorvadása. A CSF normális lehet, de általában pleocytosist és emelkedett fehérje. A CSF-ben az Ig G gyakran emelkedett, és oligoklonális anyagok vannak jelen.

Számos autoantitestet társítottak a cerebelláris degenerációhoz. Titerük magasabb a CSF-ben, mint a vérben, ami azt jelzi, hogy a központi idegrendszerben termelődnek. A leggyakrabban talált autoantitestek az anti-Yo (az Ig G osztályba tartozó poliklonális antitestek Purkinje sejtekkel szemben). Általában olyan nőknél fordulnak elő, akik egyidejű emlő-, petefészek- és női nemi szervekrákban szenvednek.

Más betegeknél nincsenek Yo-ellenes autoantitestek, de vannak anti-neuronális nukleáris 1-es típusú autoantitestek (anti-Hu) és anti-Ri antitestek. Az Anti-Hu paraneoplasztikus encephalomyelitishez és szenzoros neuropátiához is társul. Hodgkin-kórral és néhány más daganattal nem specifikus antitestek nem fedezik fel.

NÁL NÉL ritka esetek remisszió lehetséges, főleg Hodgkin-kórban szenvedő betegeknél és Purkinje-sejtek elleni antitestek hiányában.

limbikus encephalitis

Paraneoplasztikus limbikus encephalomyelitis - ritka szövődmény hererák, kissejtes tüdőrák és néhány más daganat. Rák hiányában is előfordulhat. Patológiailag a szindrómát az amygdalában, a hippocampusban és a kéregben bekövetkező neuronhalál jellemzi. Általában gliózis, infiltráció van véredény limfociták, mikroglia csomók. A klinika a személyiségzavar szubakut kialakulásában és a rövid távú memória károsodásában nyilvánul meg. Ritkábban görcsök, hallucinációk, dehoorientáció léphet fel. Anti-Ta autoantitestek találhatók limbikus encephalitisben és hererákban szenvedő betegeknél. hatékony kezelés nem. Kiadták, hogy a daganat kezelése javulást eredményez.

Paraneoplasztikus opsoclonus-myoclonus

Opsoclonus - időszakos instabilitás szemgolyók, nagy amplitúdójú, autonóm, kaotikus, barátságos szemmozgás jellemzi. Gyakran társul helyi myoclonushoz és ataxiához. Az Opsoclonust két szempontból vizsgáljuk. A gyermekek opsoclonusban szenvedhetnek a vírusos fertőzés amely hatással van az agyra. Ritkábban az opsoclonus (mioklónusszal vagy anélkül) paraneoplasztikus szindróma részeként alakul ki. Gyermekeknél az opsoclonus általában neuroblasztóma esetén fordul elő, és a daganatos gyermekek 2%-ánál fordul elő. Az opsoclonusos betegek körülbelül 50%-a neuroblasztómában szenved. Paraneoplasztikus opsoclonus-myoclonus gyermekeknél reagál a kortikoszteroid-terápiára. Egyes vizsgálatokban azonban az esetek 69%-ában reziduális neurológiai eseményeket figyeltek meg.

Felnőtteknél az opsoclonus-myoclonus kevésbé gyakori, és ritkábban társul daganathoz. Csak 20%-ban van daganat, és a legtöbb esetben tüdődaganatról van szó. Sok más neurológiai paraneoplasztikus szindrómához hasonlóan a neurológiai tünetek általában megelőzik a rák diagnózisát. Enyhe pleocytosist általában a CSF-ben és enyhe növekedés mókus. Az MRI és a CT általában nem mutat semmilyen változást. A kezelés hatástalan. Egyes betegekben anti-Hu és anti-Ri antitestek találhatók.

Rákkal összefüggő retinopátia

A fotoreceptorok degenerációja a retinában ritka paraneoplasztikus szindróma. Leggyakrabban (90%) kissejtes tüdőrákban fordul elő. De lehet melanomával és más daganatokkal is. Van egy degeneráció a rudak, kúpok, ganglionsejtek a retina. Általában a retina külső rétegének limfocitás infiltrációja is megtalálható. Klinikailag meghatározzák a fényérzékenységet, a scotomákat, az arteriolák átmérőjének csökkenését. Gyakran előfordul a színlátás csökkenése, az éjszakai vakság, a látásélesség csökkenése. A CSF általában normális. Egyes esetekben az autoantitestek nem jutnak el a retinasejtekhez. A kortikoszteroidok néha a látószerv funkcióinak javulásához vezetnek.

Szubakut szenzoros neuropátia

A szubakut szenzoros neuropátia egy ritka paraneoplasztikus szindróma, amelyet a végtagok érzékelésének elvesztése jellemez. Gyakoribb rák nélkül, és általában elsődleges Sjögren-szindrómával társul. A legtöbb esetben a szenzoros neuropátia megelőzi a rák diagnózisát, 20%-ban a rák hátterében alakul ki. Az esetek 90%-ában kissejtes tüdőrákban fordul elő. A nők gyakrabban betegek, mint a férfiak.

A kóros elváltozások a hátsó gyökerek ganglionjaiban és a Gasseri ganglionokban találhatók. Gyakran jelen van limfocita infiltráció ganglionok és a fehérállomány másodlagos elvesztése a gerincvelő hátsó oszlopaiban. Fő klinikai tünetek- ez zsibbadás, bizsergés, fájdalom a végtagokban. Az érzékelés elvesztése napokig-hetekig tart, és fokozatosan mind a négy végtagot érinti, majd a törzsig és a fejig emelkedik. Az inak elvesznek mély reflexek. A motorfunkció általában megmarad. A legtöbb beteg nem tud járni. A kortikoszteroidokkal és a plazmaferézissel végzett kezelés hatástalan. A szindróma néha spontán vagy daganatkezelés után javul.

Szubakut motoros neuropátia

A szubakut motoros neuropátia általában Hodgkin-kórral és más limfómákkal társul. A szindrómát az izomgyengeség fokozatos növekedése jellemzi, jelentős érzékenységvesztés nélkül. Sebesség idegvezetés Normál. Az elektromiográfia a beidegzés megsértését mutatja. A CSF fehérjeszintje általában emelkedett, de nincs pleocitózis. A gerincvelő elülső szarvának sejtjeinek patológiája, az elülső gyökerek demielinizációja és a gerincvelő fehérállományának demielinizációja. A Hodgkin-kór gyakran specifikus motoros neuropátiával – Guillain-Barré szindrómával – társul. Még nem találtak hatékony kezelést.

Szenzomotoros perifériás neuropátia

A vegyes motoros és szenzoros neuropátia nagyon gyakori daganatos betegeknél. A legtöbb esetben neurotoxikus kemoterápiával, alultápláltsággal és anyagcserezavarokés nem vonatkozik paraneoplasztikusra. Leírják a szenzomotoros neuropátia eseteit tüdőrákban. A neuropathiát a "kesztyű és zokni" típusú érzékszervi zavarok jellemzik. A bulbar szerkezetek általában épek. A CSF normális vagy enyhén emelkedett fehérje. Általában az idegrost mentén és az elektromiográfia során megsértik a vezetési sebességet - a denerváció jelei. Szövettanilag axon degeneráció és/vagy szegmentális demyelinisatio mutatható ki. Nincs specifikus kezelés.

Myastheniás Lambert-Eaton szindróma

A Lambert-Eaton-szindrómát a neuromuszkuláris csomópontban károsodott impulzusvezetés jellemzi, ami izomgyengeséget eredményez. Az ebben a szindrómában szenvedő betegek körülbelül 40%-ának nincs rákos megbetegedése. A nők gyakrabban betegek. Az esetek 60%-ában tüdőrákban alakul ki.

A Lambert-Eaton szindróma a feszültségfüggő Ca-csatornák antitestek általi kimerülése következtében alakul ki. Ennek eredményeként a Ca bejutása az axon terminális részébe megszakad, és az acetilkolin felszabadulása csökken. A Lambert-Eaton-szindrómát kísérleti úton reprodukálják állatokban úgy, hogy egy beteg emberből származó IgG-t juttatnak be.

Klinikailag izomgyengeség és fáradtság jellemzi. A klasszikus myasthenia gravisszal ellentétben a bulbaris izmok nem érintettek, bár 30%-uk dysphagiás. A betegek körülbelül felénél a kolinerg vegetatív rendszer zavara (szájszárazság, impotencia) van.

Sok paraneoplasztikus szindrómától eltérően a Lambert-Eaton szindróma jól reagál a plazmaferézissel, intravénás Ig-kezeléssel és immunszuppresszív terápiával végzett kezelésre. Olyan szereket is használnak, amelyek fokozzák a transzmitter felszabadulását (pl. 3,4-diaminopiridint). A piridosztigmin meghosszabbítja a 3,4-diaminopiridin hatását, de önmagában hatástalan. A daganat kezelése szintén javuláshoz vezet.

Dermatomyositis és polymyositis

A dermatomyositis és a polymyositis olyan gyulladásos myopathiák, amelyek az alábbiakra jellemzőek akut fejlődés izomgyengeség, fájdalommal vagy anélkül. A dermatomyositisben az izomgyengeség mellett a klasszikus heliotrop kiütések is megjelennek az arcon, a könyökön és a térden. A legtöbb esetben ezek az állapotok idiopátiás jellegűek, és csak 10%-uk társul daganathoz. Gyakrabban fordul elő tüdő- és mellrákban. Az izomgyengeség és a bőrelváltozások mellett a kreatin-kináz szintje is megemelkedik a vérben. Izombiopszia leletek gyulladásos infiltrátumok, rost nekrózis, rost atrófia. Standard terápia- immunszuppresszánsok, beleértve a kortikoszteroidokat is. A szindróma instabil lefolyású.

Hematológiai PNS

A vérképző szövetben és a vérzéscsillapító rendszerben a megfelelő klinikai megnyilvánulásokkal járó elváltozások közül a „nem hematopoietikus” lokalizációjú rosszindulatú daganatos betegeknél a leggyakoribbak: anémia, thrombocytopenia, erythrocytosis, thrombocytosis, eosinophilia, hypercoagulable syndroma ( DIC), hyperleukocytosis, csontvelő-plazmacitózis, lymphadenopathia.

A rosszindulatú daganatok leggyakoribb "laboratóriumi kísérője" az anémia , amely szinte minden vérszegénység esetén alapot ad daganatos folyamat jelenlétének gyanújára és onkológiai vizsgálat elvégzésére. Itt azonban helyénvaló emlékeztetni arra, hogy a daganatos betegségekben fellépő vérszegénység különböző patogenetikai mechanizmusokra vezethető vissza. Tehát a gyomor és a belek daganataival alakul ki Vashiányos vérszegénység következtében krónikus vérveszteség; a gyomorfenék rákja esetén a vérszegénység B12-vitamin-hiánnyal és metasztázisokkal járhat együtt. Csontvelő csontvelő-elégtelenség miatt következik be. A paraneoplasztikus anémiák közül gyakoribbak a hemolitikus anémiák, különösen az autoimmun és az úgynevezett mikroangiopátiás. Az autoimmun hemolitikus anémia leggyakrabban limfoproliferatív betegségekben (limfogranulomatózis, krónikus limfocitás leukémia), de lehet más daganatokkal is (gyomor-, tüdő-, petefészekrák stb.). A mikroangiopátiás hemolitikus anémiákat magában a daganatszövetben lévő eritrociták vagy a mikroerek fibrinszálainak mechanikai pusztulása okozza a DIC kialakulása során. Ezenkívül a paraneoplasztikus anémia összefüggésbe hozható a vasnak a makrofágrendszer sejtjeibe történő újraeloszlásával, mint az aktív vérszegénység esetén. gyulladásos folyamat fertőző és nem fertőző eredetű (krónikus betegségek vérszegénysége).

Anémia mellett bizonyos lokalizációjú daganatokban (vese, máj, petefészek, kisagy), eritrocitózis a hemoglobinszint 200 x 1012 / l-re vagy annál nagyobbra történő emelkedésével. fő mechanizmus ez a szindróma a tumorsejtek eritropoetint termelnek. Gyakran szükséges megkülönböztető diagnózis erythromiával, amelyre jellemzőbb a pancytosis és a plethora jelenléte.

A rosszindulatú daganatok vérlemezkecsírájának mennyiségi változásai formájában jelentkeznek thrombocytopenia és thrombocytosis . A thrombocytopeniák általában immunitásúak, vagy a DIC-ben fellépő vérlemezke-fogyasztás következményei a különböző lokalizációjú daganatok (hasnyálmirigy- és prosztatamirigy, gyomorrák) hátterében. A thrombocytopenia súlyos lehet, és kísérheti hemorrhagiás szindróma. Így egy mély thrombocytopeniában szenvedő beteget figyeltünk meg, amelyet halálos agyvérzéssel szövött. A patológiai vizsgálat pajzsmirigyrákot tárt fel.

Jellemzőbb hematológiai PNS a thrombocytosis (a vérlemezkék száma 450 x 109/l felett van). Thrombocytosis a mesotheliomában szenvedő betegek 48%-ánál és a bronchogén rákos betegek 24%-ánál fordul elő. A vérlemezkék száma más lokalizációjú daganatok (gyomor, belek) esetén is növekedhet. A thrombocytosis kockázati tényező a trombózisos szövődmények kialakulásában rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél. Ugyanakkor vérzéses szövődmények lehetségesek a vérlemezkék számának jelentős növekedése ellenére, mivel funkcionálisan hibásak.

Eozinofília bronchogén rákos betegek egyharmadánál megfigyelhető, más lokalizációjú daganatokkal is előfordulhat. Valószínűleg a tumorantigének, valamint a helmintikus és gyógyászati ​​antigének hatása alatt az eozinopoiesis aktiválódik, lerövidül az érési idő, és megnő az eozinofilek vérkeringésének időtartama.

A csontvelő plazmacitózisának jelenlétére rosszindulatú daganatokban régóta figyelnek, különösen a szám növekedésére. plazmasejtek akár 20% a hypernephromában szenvedő betegeknél, amelyet először I. A. Kassirsky jegyez meg. Az újabb adatok azt mutatják, hogy a rosszindulatú daganatos betegek csaknem 20%-ánál megnövekedett a plazmasejtek száma a csontvelőben.

A rákos betegek egyik PNS-je az a hemosztázis megsértése hiperkoagulációra és trombózisos szövődmények kialakulására hajlamos. Leggyakrabban a mélyvénás trombózis a múlt század közepe óta ismert daganatokban fordul elő. Egy időben a híres francia klinikus, Trousseau a láb vénáinak ok nélküli trombózisa alapján azt javasolta, hogy gyomorrákja van. Az előérzet és a megérzés nem csalta meg – Trousseau gyomorrákban halt meg.

Egyes jelentések szerint flebotrombózist találtak a boncoláskor a test- és hasnyálmirigy-farkrákos betegek körülbelül egyharmadánál. Az idiopátiás mélyvénás trombózis miatt kórházba került 136 beteg közül 16-nál (12%) diagnosztizáltak különböző lokalizációjú rákot. A paraneoplasztikus flebotrombózisokat migrációs természet, visszatérő lefolyás, antikoaguláns terápiával szembeni rezisztencia jellemzi, és gyakran kíséri a fejlődés tüdőembólia. Egy ilyen klinikai helyzet indokként kell, hogy szolgáljon az onkológiai vizsgálat elvégzésére. A daganat időben történő radikális eltávolítása esetén a visszatérő trombózis tartós gyógyulása lehetséges. A daganatos megbetegedések trombózisos folyamatai a trombocitózison, valamint a fibrinopeptid A (tumormarker) termelésén alapulnak, melynek mennyisége arányos lehet a daganat méretével. A vérzéscsillapító rendszer aktiválása rákos betegekben a koaguláció külső mechanizmusán keresztül valósul meg, azaz a szöveti tromboplasztin VII-es és X-es faktorra gyakorolt ​​hatására. Számos tumorsejt termel nagyszámú szöveti tromboplasztin, valamint egy speciális „rákprokoaguláns”, amelyek képesek aktiválni a VII. és X. faktort. Sok rákos betegnél jelentősen megemelkedik a szöveti tromboplasztin plazmaszintje és aktiválódik VII faktor. Alapos kivizsgálás szükséges a trombózis megjelenése vagy fokozódása esetén, különösen egyéb, esetleg paraneoplasztikus jellegű megnyilvánulások (láz, ízületi fájdalom stb.) jelenlétében.

PNS-ként daganatos betegeknél, vérzéses vasculitis tipikus klinikai megnyilvánulásokkal (szimmetrikus vérzéses kiütések, a bőr fölé emelkedő, nyomással nem szűnik meg stb.).

Endokrin PNS

Az endokrin PNS egyes daganatsejtek azon képességének köszönhető, hogy biológiailag aktív anyagokat választanak ki, amelyek különböző hormonok tulajdonságaival rendelkeznek, amelyek feleslege meghatározza a PNS klinikai megnyilvánulásait.

A paraneoplasztikus endokrinopátiák közül a leghíresebb Cushing-szindróma , gyakran akutan alakul ki az ACTH méhen kívüli termelése miatt tüdődaganatok, hasnyálmirigy, pajzsmirigy és prosztata, petefészek és egyéb rosszindulatú daganatok. Fokozott koncentráció Az ACTH-t a zabsejtben szenvedő betegek körülbelül 40%-ánál mutatják ki tüdőrák(zabsejtes karcinóma). A Cushing-féle PNS eltér a klasszikustól, és gyakran akut fejlődés, ritkábban előforduló hiperglikémia, csontritkulás, gyakoribb hypokalaemia és izomgyengeség jellemzi. Az ACTH fokozott termelésével együtt egyes daganatok melanocita-stimuláló hormont választanak ki, ami a bőr hiperpigmentációjában nyilvánul meg.

kisebb a klinikai jelentősége az antidiuretikus hormon méhen kívüli termelése , amely megegyezik az agyalapi mirigy ADH-jával, és a plazmában a zabsejtes tüdőrákos betegek 1-2%-ában mutatható ki. A vesetubulusokban történő fokozott vízvisszaszívás miatt hyponatraemia fordulhat elő.

Az egyik PNS lehet gynecomastia a daganatok túlzott szekréciója miatt gonadotrop hormon. Egyes jelentések szerint a gynecomastia a bronchogén rákos férfiak 5% -ánál fordul elő, a HGH és frakcióinak növekedésével a vérben és a tumorszövetben. A paraneoplasztikus gynecomastia gyakrabban kétoldali, bár egy- vagy kétoldali folyamatot csak mammográfiával lehet megbízhatóan megítélni. Ez utóbbi a fő módszer megkülönböztető diagnózis gynecomastia és mellrák. Gynecomastia, számos veleszületett vagy szerzett endokrinológiai szindróma (Klinefelter-szindróma, veleszületett hiperplázia mellékvesekéreg, hypothyreosis), gyógyszeres gynecomastia (spironolakton, digitalis készítmények, kalcium-antagonisták, ciklosporin A stb.), májpatológia, dialízis-gynecomastia és néhány egyéb betegség.

A bronchogén rák, a vese-, a hasnyálmirigy- és a prosztatarák, a petefészkek különböző változatai képesek a mellékpajzsmirigy hormon kiválasztására a csontok daganatos elváltozásainak hiányában (például metasztázisokkal). A mellékpajzsmirigyhormon elhúzódó túlzott szekréciójával, a szervek és szövetek (vesék stb.) meszesedésének kialakulása, a gyomorszekréció növekedése lehetséges. Előfordulhat továbbá, hogy egyes daganatok kalcitonint termelnek, amely a mellékpajzsmirigy-hormon antagonistája, amely gátolja a kalcium mobilizációját a csontokból, és fokozza a kalcium vesén keresztüli kiválasztását. Ennek eredményeként hipokalcémia alakul ki a megfelelő klinikai megnyilvánulásokkal (görcsök formájában). Talán, csontsérülések myeloma multiplexben nem csak és nem is annyira a csontvelő mielómasejtek általi beszűrődése, hanem az oszteoklasztokat aktiváló faktor termelődése.

A PNS egyik változata az karcinoid szindróma a bronchogén rákos betegek 2%-ában található. A magban klinikai megnyilvánulásai karcinoid PNS hazugság termékek daganatszövet(tüdő, belek, hasnyálmirigy) szerotonin, gasztrin, glukagon, inzulinszerű peptid, vazoaktív bélpeptidek és más biológiailag aktív termékek. Klinikai kép karcinoid szindróma magában foglalja a tachycardiát, hipotenziót, remegést, dyspeptikus zavarokat, hőhullámokat az arc és a nyak kipirulásával, szorongást. Ezek a megnyilvánulások különféle kombinációkban figyelhetők meg, és bizonyos mértékig a karcinoid lokalizációja határozza meg. A karcinoid laboratóriumi ellenőrzését a vér szerotoninszintjének és metabolitjainak a vizeletben történő vizsgálatával végzik.

A daganatokkal fellépő galaktorrhea a prolaktin szintjének emelkedéséből adódik, amelynek fő funkciója a szaporodási folyamatokhoz (terhesség, laktáció) és a víz-só anyagcseréhez kapcsolódik.

Sok bronchogén rákos, valamint hasnyálmirigy-, gyomor-, máj- és mellékvese daganatos betegnél előfordulhat hipoglikémia. A paraneoplasztikus hipoglikémia egyik mechanizmusa nyilvánvalóan a daganatszövet fokozott glükózfelhasználása, valamint az inzulinszerű peptid szekréciója.

A rák vese megnyilvánulásai

Az iatrogén nephropathiák, a tubulo-intersticiális, glomeruláris rendellenességek és a víz-elektrolit egyensúlyzavarok gyakoriak a rákos betegeknél. Sugár-vesegyulladás, gyógyszertoxicitás (ciszplasztin, antibiotikumok, fájdalomcsillapítók, radiokontraszt szerek) különféle formák veseelégtelenség. Leukémiában infiltrátumok, különféle anyagok tubulusaiban történő kicsapódása (protein nephropathia, kalcium, húgysav nephropathia) tubulo-intersticiális elváltozásokhoz vezet. Membrán glomerulopathia betegség minimális változás, amiloidózis, fogyasztási koagulopátia glomeruláris zavarokhoz vezet. Végső soron a hypercalcaemia, hypocalcaemia, hyponatraemia a víz- és elektrolit-egyensúly megsértéséhez vezet.

Glomeruláris rendellenességek

A legtöbb membrános nephropathia idiopátiás, de néha rákkal is összefüggésbe hozható, különösen időseknél. Egy 101, idiopátiás nephrosis szindrómában szenvedő emberrel végzett vizsgálatban 11%-uk volt összefüggésbe hozható rákkal, ebből 8%-a membrános nefropátia volt. nefrotikus szindróma proteinuria, magas vérnyomás és mikroszkopikus hematuria jellemzi. A tüdő-, gyomor- és vastagbélrák 60%-ának membrános nefropátiája van. Végbél-, hasnyálmirigy-, petefészek-, prosztata-, vese-, bőrrák esetén glomerulonephritis lehet. Az immunfluoreszcens vizsgálat az immunglobulinok és a komplement szutykos lumineszcenciáját, míg az elektronmikroszkópos vizsgálat subepiteliális lerakódásokat tár fel. A glomerulusok veresége a rákban immunkomplex mechanizmust hordoz.

A nefrotikus szindróma a daganatkezelés után megszűnik. Mert tüneti kezelés kacsdiuretikumokat használjon, amelyek enyhítik a perifériás ödémát. Gondosan kövesse nyomon a thromboemboliás szövődmények, különösen a vesevénás trombózis kialakulását.

Egyéb glomeruláris rendellenességek közé tartozik a membranoproliferatív glomerulonephritis és a minimális változási betegség. A legtöbb esetben a minimális változás okozója a Hodgkin-kór, nagyon ritkán - hasnyálmirigyrák, mesothelioma. Összefüggés van a limfóma aktivitása és a proteinuria mértéke között. Krónikus limfoid leukémiában előfordulhat glomerusclerosis, membranosus-proliferatív glomerulonephritis. Ritka esetekben progresszív glomerulonephritis léphet fel.

Mikrovaszkuláris elváltozások

A hemolitikus-urémiás szindróma gyakran kemoterápia (mitomicin C) után jelentkezik, de előfordulhat paraneoplasztikus szindrómaként is. Főleg óriási hemangiomákban, prosztatarákban, gyomorban található. A Henoch-Schoenlein purpura okozta másodlagos vese vasculitist tüdőrákos betegnél írtak le, de nagyon ritka. A másodlagos vese vasculitis gyakrabban fordul elő krioglobulinémiával, amely a hepatocelluláris karcinóma és a hepatitis C szövődménye.

Tumor infiltráció

A boncolások szerint a veséket igen gyakran érintik infiltratív és proliferatív folyamatok. A leukémiás betegek 40-60%-ánál infiltrátumok vannak a vesékben. A non-Hodgkin limfómák nagyobb valószínűséggel károsítják a veséket, mint a Hodgkin-kór. Erős kapcsolat van a vese és a csontvelő érintettsége között. Limfómák esetén az elváltozás csomós, leukémiával - infiltratív. A daganat kezelése a vesékben bekövetkezett változások rendezéséhez vezet.

Paraneoplasztikus szindrómák

A paraneoplasztikus szindrómák olyan szindrómák, amelyeket az elsődleges daganattól és annak áttétektől távol eső neoplazmák okoznak.

A paraneoplasztikus szindrómák okai lehetnek: 1). Különböző anyagok termelése a daganat által. 2). A szervezet számára szükséges anyagok felszívódása a daganat által. 3). Tumorellenes immunválasz kialakulása, amely túlzott mértékűvé válik és szindrómává válik. A daganatok bizonyos hormonokat, növekedési faktorokat és citokineket (pl. IL-1 és TNF), antitesteket (pl. Lambert-Eaton szindrómában) szekretálhatnak. Számos paraneoplasztikus szindróma, különösen az immunitás, nem javul a daganatkezelés után. A paraneoplasztikus szindróma lehet a daganat első megnyilvánulása, tudásuk alapja a daganatok korai diagnózisa. Szekretáló daganatokra fehérjék, szintjük alapján lehet nyomon követni a daganatos kezelést. Egyes esetekben, amikor a daganat nem gyógyítható, a paraneoplasztikus szindróma és szövődményei eltávolíthatók.

A paraneoplasztikus szindrómák típusai: - endokrinopátia - hematológiai - gyomor-bélrendszeri - vese - bőr - neurológiai - egyéb.

Endokrinopátia

Az ACTH méhen kívüli termelésének szindróma

Brown 1928-ban írta le először az ectopiás ACTH-termelés szindrómáját egy kissejtes tüdőrákban szenvedő betegnél, akinek hirsutizmusa, diabetes mellitusa, magas vérnyomása és a mellékvesekéreg hiperplázia volt. 1965-ben 88 rákos Cushing-szindrómás beteget írtak le. Nemrég azt találták, hogy az ACTH nem tiszta formájában szabadul fel, hanem prekurzor formájában. proopiomelanocortin, amely az ACTH mellett béta-endorfint és alfa-melanocita stimuláló hormont is tartalmaz. Ellentétben a Cushing-kórral (hiperkorticizmus hipofízis adenomában), az ectopiás ACTH-termelés szindrómájában a hormonprekurzorok és az ACTH-szintek aránya megnő. Ez a szindróma gyakran kissejtes tüdőrákban alakul ki. Cushing-szindróma a kissejtes tüdőrákos betegek 3-7%-ában alakul ki. Sok betegnél annak ellenére, hogy megnövekedett mennyiségű ACTH-prekurzoruk van, a szindróma nem alakul ki.

Klinika. Jellemző az elhízás, a hirsutizmus (nőknél a haj növekedése férfi típus, dehidroepiandroszteron miatt), holdarc, lila striák, depresszió, amenorrhoea, magas vérnyomás, gyengeség, ödéma (aldoszteron miatt), diabetes mellitus (a GCS növeli a vércukorszintet főként a májban zajló glükoneogenezis miatt). A megnövekedett kortizoltermelés meghatározásakor differenciáldiagnózist kell végezni a Cushing-kór (leggyakrabban 55-82%), a mellékvesekéreg diszfunkciója (5-32%), az ectopiás ACTH termelési szindróma között. (11-25%) és a corticotropin-releasing hormon (CRH) fokozott termelése (1-2%). Az ectopiás ACTH-termelés szindrómáját gyengeséggel, hiperpigmentációval és hypokalaemiával járó myopathia jellemzi, ami veszélyes lehet a betegre. A Cushing-kór gyakoribb a nőknél (3:1), míg az ectopiás ACTH-szindróma az idősebb férfiaknál.

Diagnosztika. A diagnosztikai program első lépése a patológia szintjének meghatározása - a mellékvesekéreg elsődleges rendellenességei, az agyalapi mirigy adenoma és az ectopiás ACTH-termelés szindróma közötti különbségtétel. Különféle diagnosztikai teszteket alkalmaznak - ezek közül a leggyakoribb a napi vizelet kortizolszintjének meghatározása, az alacsony és nagy dózisú dexametazon teszt. Egészséges emberekben az alacsony dózisú dexametazon (2 mg) elnyomja a kortizol termelését, Cushing-kórban és az ectopiás ACTH-termelés szindrómájában ez nem változik. Az eredményeket a 17-kortikoszteroidok vizeletbeli szintje alapján értékelik. Ezenkívül a radioanalízis módszerével közvetlenül megmérheti az ACTH szintjét a vérben. A mellékvesekéreg elsődleges zavaraiban az ACTH szintje alacsony, míg Cushing-kórban és ACTH-függő Cushing-szindrómában emelkedett. A plazmaszintek általában magasabbak az ectopiás ACTH-szindrómában, mint a Cushing-kórban, de ez nem mindig igaz, különösen a lassan növekvő daganatok (pl. hörgőkarcinoid) esetén. Az ACTH szintje szerint a mellékvesekéreg primer rendellenességei kizárhatók, majd nagy dózisú (nagy) dexametazon teszt javallt. A nagy dózisú (8 mg) dexametazon csökkenti a kortizoltermelést Cushing-kórban, és nem gátolja a kortizoltermelést ektopiás ACTH-szindróma és a mellékvesekéreg elsődleges rendellenességei esetén. A dexametazon megnövekedett metabolizmusával (difenil-hidantoin, fenobarbitál, primidon szedése, tirotoxikózis esetén) egy nagy dexametazon teszt álpozitív eredménye érhető el. Ezenkívül a bronchiális karcinoid esetén a kortizoltermelés az esetek 40-50% -ában csökken. Bár a dexametazon tesztek megbízhatóak, nehéz elvégezni őket, érzékenységük és specifitásuk nem tökéletes. Van még két teszt – a metiraponnal végzett teszt és a CRH-stimuláló teszt. A metirapon blokkolja a kortizol szintézisét a 11-dezoxikortizolból a mellékvesekéregben, ami egészséges emberek az ACTH szintjének emelkedéséhez vezet. Cushing-kórban az ACTH szintje emelkedett, míg az ectopiás ACTH-termelés szindrómájában nem. A második teszttel megegyezően a CRH bevezetése Cushing-kórban növeli az ACTH szintjét, méhen kívüli termelési szindrómában nem. A dexametazon tesztek és a CRH stimulációs teszt kombinációja 98%-os diagnosztikai pontosságot eredményez. Használhat más, kevésbé gyakori vizsgálatokat is: - vérvétel az alsó petrosalis vénából és összehasonlítása a perifériás vérrel. Ez a teszt elvégezhető CRH beadásával vagy anélkül. Ez azonban invazív és nagyon drága. - dexametazon hosszú távú infúziója 7 órán keresztül (1 mg / óra) - érzékenység 100%, specificitás 90%, diagnosztikai pontosság 98%. - a szérum kromogranin A meghatározása, amely az ectopiás ACTH termelés szindrómája markere.

Az ektópiás termelési szindróma gyakran megtalálható tüdődaganatokban. Tehát tüdőröntgenet diktál. A renigenográfia és a CT az esetek 90%-ában tüdődaganatot, 36%-ban hörgőkarcinoidot, CT-vel 85%-ban képes kimutatni. Az ACTH-termelő daganatok általában oktreotidreceptorokkal rendelkeznek, ezért oktreotid szcintigráfia használható a diagnózishoz. Ezenkívül radioaktív oktreotid vagy szomatosztatin használható az ilyen daganatok kezelésére.

A Cushing-szindrómás tüdődaganatok korai stádiumában a műtéti kezelés a választandó módszer, amely ezt követően enyhíti a tüneteket. Egyes betegeknél kétoldali mellékvese eltávolításra kerülhet sor, amelyet kortikoszteroidokkal és mineralokortikoidokkal végzett helyettesítő terápia követ. Súlyos izomgyengeségben és kontrollálatlan magas vérnyomásban szenvedő betegek jelöltek erre a műtétre.

Inoperábilis daganatok esetén kortizol inhibitorokat, például mitotánt, aminoglutetimidet, metirapont és ketokonazolt használnak. A mitotán hatékonyan csökkenti a kortizolszintet, de nagyon mérgező és lassan hat. Aminoglutetimid – korlátozott helyzetekben alkalmazzák, mert nem mindig hatásos. A metirapon általában használatos, különösen aminoglutetimiddel kombinálva. A választott gyógyszer a ketokonazol 400-1200 mg/nap dózisban, néhány esetben hypoadrenalizmus alakulhat ki. Oktreotid is használható.

Az ADH méhen kívüli termelésének szindróma

Először két tüdőrákos betegnél írták le, akiknél hyponatraemia volt. Az arginin vazopresszint 1968-ban izolálták. Radioimmunoassay segítségével sikerült megállapítani, hogy a legtöbb kissejtes tüdőrákban vazopresszin található, de csak 3-15%-ban alakul ki ez a szindróma. A vazopresszin a gyűjtőcsatornákban és a Henle-hurok felszálló végében lévő receptorokhoz kötődik. Ennek eredményeként a víz újra felszívódik, és a nátrium a disztális nefronba kerül. A daganatsejtek a csökkent ozmolaritás ellenére továbbra is ADH-t választanak ki, ami végül hyponatraemiához vezet.

Klinika és diagnosztika.

Az ektopiás ADH-termelés szindrómájának fő tünete a vízmérgezés és a hyponatraemia, a vér ozmolaritás csökkenése, a vizelet ozmolaritásnövekedése a kórokozók miatt. magas tartalom nátrium van benne. Mindez normál BCC-vel (nincs hipovolémia), a vesék, a mellékvesék és a pajzsmirigy normális működésével figyelhető meg. A legtöbb betegnek nincs panasza. Ha kialakulnak, akkor ennek oka a központi idegrendszer mérgezése - gyengeség, étvágytalanság, fejfájás, csökkent mentális funkció. A progresszió során delírium és görcsök léphetnek fel.

Ha hiponatrémiát találnak egy rákos betegnél, meg kell találni az okát. A diagnosztikai program első lépése a BCC meghatározása. Az ADH méhen kívüli termelésének szindrómájával a BCC a normál tartományon belül van. Szívelégtelenség, nephrosis szindróma, rosszindulatú ascites és súlyos májbetegség esetén a hyponatraemia hipervolémiával jár. A normál bcc-vel járó hyponatraemia lehet hypothyreosis, vesepatológia, Addison-kór, bizonyos gyógyszerek szedése.

Ha az ADH hiperprodukcióját észlelik, meg kell keresni az okot. Lehet, hogy központi idegrendszeri betegség tüdőbetegségek bizonyos gyógyszerek szedése. Az ektopiás ADH-termelés szindrómáját más okok kizárásával állapítják meg. A kezeléshez azonban nem elengedhetetlen a fokozott ADH-termelés okának feltárása. A daganatok közül az ADH hiperprodukciója kissejtes tüdőrákban (75%), nem-kissejtes tüdőrákban, fej-nyaki daganatokban fordul elő. Sok embernél az ADH túltermelése alakul ki a kissejtes tüdőrák kezelését követően. Számos kemoterápiás gyógyszer (vinkrisztin, vinblasztin, vinorelbin, ifoszfamid, ciklofoszfamid, ciszplasztin) átmeneti ADH-növekedést okozhat.

Általában a kissejtes tüdőrák kemoterápiája után a szindróma is eltűnik. Csökkentik a BCC-t is, és különféle farmakológiai szereket használnak. Ha a Na-szint 130 mmol/l alatt van, naponta 500 ml folyadék távozik a szervezetből. Ha ez az esemény nem növeli a Na 130 mmol / l fölé, akkor demeklociklint írnak fel (600-1200 mg / nap dózisban), amely vazopresszin antagonista. Frudrokortizont, karbamidot és lítiumot is használnak. NÁL NÉL súlyos esetek(kóma, görcsök), furoszemid-tartalmú hipertóniás oldatok alkalmazhatók. A Na-t azonban nem szabad túl gyorsan növelni, mivel centrális pontin myelinolízis léphet fel.

hipokalcémia

A hipokalcémia általában emlő-, prosztata-, tüdőrák csontbeli áttétje, vagy ha a daganat kalcitonint termel. Bár a hipokalcémia gyakoribb, mint a hiperkalcémia, kevésbé valószínű, hogy tüneteket okoz. Csak súlyos esetekben vannak görcsök. A kalcium infúziót a Chvostek és Trousseau pozitív tüneteivel kezdik (csökkent véráramlással járó kéztőgörcs).

Tumor osteomalacia

Az osteomalacia felnőtteknél felszívódási zavarral, tubuláris acidózissal, krónikus veseelégtelenséggel járhat. A daganatos osteomalacia jellemzője a csontlágyulás, hypophosphataemia, hyperphosphaturia és a D-vitamin szint csökkenése, általában 30-40 éves korban jelentkezik. A betegek csontfájdalmakkal, foszfaturiával, vese glükozuriával, hipofoszfatémiával, normokalcémiával, normális parathormon működéssel, csökkent 1,25-dioxi-D3-vitaminnal és emelkedett alkalikus foszfatázzal jelentkeznek. Az osteomalacia javasolt mechanizmusa az 1,25-dioxi-D-vitamin képződésének és a foszfaturanyagok tumorsejtek általi kiválasztásának megsértése. Általában jóindulatú mesenchymalis daganatokban (hemangiomák, hemangiopericytomák), ritkábban prosztatarákban és myeloma multiplexben fordul elő. Kezelés: Daganat eltávolítás, alkalmazás nagy adagok D-vitamin és foszfát.

A kalcitonin tumortermelése

A kalcitonint a pajzsmirigy C-sejtjei termelik. A kalcitonin megakadályozza, hogy a kalcium kimosódjon a csontokból, és fokozza a kalcium, nátrium és foszfát kiválasztását a vizelettel. Medulláris pajzsmirigy karcinómában fordul elő. Szintje szerint nyomon követheti a betegség lefolyását. Ezenkívül a kalcitonin felszabadulhat kissejtes tüdőrákban, karcinoidokban, emlőrákban és a gyomor-bélrendszerben.

Gonadotropinok termelése

Emberben a gonadotropinokból tüszőstimuláló hormon, luteinizáló hormon és humán koriongonadotropin szintetizálódik. Az FSH-t és az LH-t az agyalapi mirigy termeli. A HCG-t a placenta választja ki, és általában csak terhes nőknél van jelen. Tekintettel arra, hogy az FSH és LH szintje nagymértékben változik a normában, a HCG értékes a paraneoplasztikus szindrómák esetében. A gonadotropinok túltermelésének fő problémája a férfiaknál a gynecomastia. Ilyen helyzetekben meghatározzák a HCG szintjét, gondosan megvizsgálják a heréket, és mellkasröntgenet készítenek. A HCG növekedésének fő oka a here csírasejtes daganatai és tüdődaganatok, de HCG felszabadulhat mellékvesekéreg carcinomával, hepatómával és gyomor-bélrendszeri daganatokkal is. Mint minden csírasejtes daganat esetében, ezek a betegek érzékenyek a kemoterápiára.

Egyéb hormontermelő daganatok

A nem trofoblasztos nongonadális daganatok humán placenta laktogént tudnak kiválasztani. Ez az ösztrogénszint emelkedésében, a HCG-ben és a gynecomastiában nyilvánulhat meg. A humán placenta laktogén nem terhes nőkben a paraneoplasztikus szindróma jele. A hasnyálmirigy daganatai, a hörgőkarcinoid növekedési hormon felszabadító hormont termelhetnek, ami akromegáliához vezet. A kezeléshez szomatosztatin analógokat használnak. A tüdő-, vastagbél-, emlő-, petefészek-, méhnyak-, hipernefroma-daganatok prolaktint termelhetnek, ami a nőknél galaktorrhoeához vezet. A heredaganatok pajzsmirigy-stimuláló hormont termelhetnek, és tirotoxikózishoz vezethetnek.

hipoglikémia

Hipoglikémia általában inzulinómákban fordul elő, de előfordulhat szarkómában, mesotheliomában is. A hipoglikémia mechanizmusai eltérőek - az inzulinszerű 1-es és 2-es növekedési faktor felszabadulása, a glükóz hipermetabolizmusa, a daganatok masszív csírázása a májban, az inzulintermelést serkentő anyagok felszabadulása, az inzulinreceptorok proliferációja és a az inzulin szekréciója maga a daganat által. Paraneoplasztikus hipoglikémia kezelése - glükóz infúzió, szubkután ill intramuszkuláris injekció glukagon vagy nagy dózisú kortikoszteroidok.

A rák hematológiai megnyilvánulásai

Eritrocitózis

Az eritrocitózis gyakrabban fordul elő vese karcinómában az eritropoetin fokozott termelése miatt. A vese ciszták erythrocytosishoz is vezethetnek. Wilms-tumor és vese hemangioma esetén az eritrocitózis ritka. Az eritrocitózist hepatóma, kisagyi hemangioblasztóma, feokromocitóma, mellékvesekéreg daganatok is okozhatják (az eritropoetin fokozott képződése miatt is). A mellékvesekéreg daganatai és a vyrilizáló petefészekdaganatok androgéneket választanak ki, ami a vörösvértestek számának növekedéséhez vezet. Az eritropoetin hatását a prosztaglandinok fokozhatják, így a prosztaglandin-termelő daganatok is vörösvértesthez vezethetnek. Nem daganatos eredetű eritrocitózissal differenciáldiagnózist kell végezni. Valódi policitémia (polycythemia vera) esetén általában megnövekedett leukociták, vérlemezkék és lépmegnagyobbodás figyelhető meg. Az eritrocitózis hemoglobinopátiával, megnövekedett karboxihemoglobintartalommal járhat. A daganatos eritrocitózis általában nem igényel kezelést, de ha a hematokrit nagyon magas (férfiaknál 55%, nőknél 50%), phlebotomiát végeznek. A vörösvértestek szintje felhasználható a tumor kezelésének nyomon követésére.

A rákos betegek vérszegénységének leggyakoribb típusai a normocytás normokróm anémia, a csontvelői áttétek okozta vérszegénység, valamint a kemoterápia és a sugárterápia következtében fellépő vérszegénység. A tumorokban előforduló normokróm normocitás anémiát a vér alacsony vasszintje, normál vagy emelkedett ferritinszint, normál vasraktárak és alacsony eritropoetinszint jellemzi. Úgy gondolják, hogy az IL-1, a TNF gátolja az eritropoetin hatását. Ritkábban a vérszegénységet az erythrocyta aplasia okozza, amely timomában, krónikus myelocytás leukémiában, egyéb leukémiákban és limfómákban fordul elő. A B-limfociták daganataival (krónikus limfocitás leukémia, limfómák) autoimmun hemolitikus anémia figyelhető meg. Pozitív direkt antiglobulin teszt, retikulocitózis, haptoglobinszint csökkenés és LDH emelkedés jellemzi. A kortikoszteroidok kevésbé hatékonyak ilyen anémiában, mint más autoimmun betegségekben. A Coombs-reakció negatívvá válhat daganatkezeléssel. Trombózisos thrombocytopeniás purpura, veleszületett érrendszeri rendellenességek, hemolitikus-urémiás szindróma, gyomor-bélrendszeri, szív-, tüdő-, prosztatarák, mitomicin C-vel végzett kemoterápia esetén mikroangiopátiás hemolitikus anémia előfordulhat. Általában thrombocytopeniával társul. A betegek gyakran schistocytosisban és mikroszferocitózisban is jelentkeznek.

Granulocitózis

A leukociták számának 15x10 (9) / l-nél nagyobb növekedésével járó granulocitózis gyakran előfordul Hodgkin-kórban, limfómában, gyomorrákban, tüdőben, hasnyálmirigyben, melanomában. Mechanizmusa a telepstimuláló faktor granulocita-makrofágok, IL-3, IL-1 stb. képződése a tumorsejtek által.leukociták, B12 vitamin növekszik és kötőképessége, van Philadelphia kromoszóma.

Granulocitopénia

Granulocytopenia fordulhat elő kemoterápia, sugárterápia és a csontvelőbe történő daganat invázió kapcsán. Mechanizmusa az, hogy a daganat olyan anyagokat termel, amelyek gátolják a granulopoiesist. Hodgkin-kórban a granulociták elleni antitestek kiválasztódhatnak. A kezelés a granulocita telep-stimuláló faktor, a granulocita-makrofág telep-stimuláló faktor alkalmazása.

Eozinofília és bazofília

Az eozinofíliát általában Hodgkin-kórban észlelik. A daganatsejtek olyan faktort termelnek, amely szelektíven indukálja az eozinofilek képződését. Az eozinofíliát a granulocita-makrofágok telepstimuláló faktorának, az IL-3-nak, az IL-5-nek a felszabadulása is magyarázza. A magas eozinofília a Loeffler-szindrómához hasonló tünetekhez vezet, amelyet a tüdő csomós beszűrődése, köhögés és láz jellemez. A basophiliát gyakran találják krónikus mielogén leukémiában, és ritkán klinikailag jelentős.

trombocitózis

Trombocitózis figyelhető meg Hodgkin-kórban, limfómákban, néhány karcinómában és leukémiában. A trombocitózis számos mieloproliferatív rendellenességben fordul elő, beleértve igazi policitémiaés krónikus mielogén leukémia, gyulladásos betegségekben, vérzésben, vashiányban, hemolitikus anémiában, lépeltávolítás után. Mechanizmusa a tumor által termelt trombopoetin. A daganatokban előforduló thrombocitózis nagyon ritkán vezet trombózishoz és vérzéshez, és általában nincs szükség kezelésre.

Thrombocytopenia

Ennek oka a rákos betegeknél általában a kemoterápia, sugárkezelés, DIC, tumor infiltráció a csontvelőbe. Krónikus leukémiában, limfómákban, Hodgkin-kórban fordul elő. A betegek vérzést, petechiát és purpurát okozhatnak. A kezelés prednizonnal és/vagy lépeltávolítással történik. Thrombocytopenia is előfordulhat heparin, tiazid diuretikumok és egyéb gyógyszerek szedésekor.

Thrombophlebitis

Először Trousseau vette észre a thrombophlebitis és a daganatok közötti kapcsolatot, és ez a szindróma az ő nevét viseli. Jellemző a thrombophlebitis migrációs jellege. A visszatérő mélyvénás trombózis, a warfarinnal szembeni rezisztencia, az atipikus helyeken kialakuló trombózis növeli a rák gyanúját. A migrációs thrombophlebitis kockázata hasnyálmirigyrákban különösen magas, de mell-, petefészek- és prosztatarákban is előfordulhat. A rákos betegeknél emelkedett a véralvadási faktor. A mucinosus adenocarcinomák sziálsavat termelnek, amely aktiválja az X faktort, és hiperkoagulálható állapothoz vezet. A daganatos trombózis során számos rendellenesség lép fel a véralvadási rendszerben: fokozódik a fibrinogén és a vérlemezkék katabolizmusa, csökken a protein C, S és az antitrombin szintje, közvetlen trombin képződés, trombocitózis. A kezelés heparinnal kezdhető, bár ez általában sikertelen. Jobb kis molekulatömegű heparinokat használni.

Coagulopathia és DIC

A daganatos betegek véralvadási rendszerének fő rendellenességei a megnövekedett fibrinszint, a fibrinogén bomlástermékek, a trombocitózis, a hiperfibrinogenémia, a fibrinolízissel járó DIC. Mindezt a véralvadási faktor és a vérlemezkék fokozott szintézise kísérheti. A vérlemezkék és alvadási faktorok fogyasztásával járó DIC ritka, általában akut promyelocyta leukémia vagy adrenocarcinoma esetén. A DIC-t normál protrombinidő, thrombocytopenia és hypofibrinogenemia jellemzi. A betegek 90% -ában megnő a vérlemezkék száma. A DIC diagnosztizálásának legértékesebb tesztje a fibrin bomlástermékek meghatározása. A DIC-ben szenvedő betegek bevezetésében a legfontosabb a véralvadási faktorok meghatározása és azok kezelése. A véralvadási faktorok, a vérlemezkék és a heparin kombinációját alkalmazzák. A heparinnal végzett monoterápia ellentmondásos, és általában krónikus DIC-ben alkalmazzák. Használnak vérlemezke-gátló szereket, fibrinolízis gátlókat és aktivátorokat is, de ezek hatékonysága nem bizonyított. Az epszilon-aminokapronsav ellenjavallt. A legfontosabb a daganat kezelése.

Nem bakteriális thromboticus endocarditis

A nem bakteriális thromboticus endocarditis trombózisos és vérzéses szövődményekhez vezethet, és lehet DIC-vel vagy anélkül. Steril vérlemezke-szövődmények jellemzik a bal szívbillentyűket. Tipikus megnyilvánulása az agyban a helyi vagy diffúz neurológiai tünetek megjelenése. A diffúz tünetek a zavartság, görcsök, tájékozódási zavar. diagnosztikai vizsgálat- agyi angiográfia, amely lehetővé teszi több artériás elzáródás kimutatását. Sokaknak van szívzöreje. Az echokardiográfia 2 mm-nél nagyobb növényzetet tár fel. A nem bakteriális trombotikus endocarditis általában tüdő adenokarcinómával, limfómákkal és leukémiákkal fordul elő. Vérzés léphet fel a bőrben, a központi idegrendszerben, a gyomor-bélrendszerben, a felső légúti rendszerben, az urogenitális traktusban és az alsó légutakban. A fő kezelés a daganat kezelése. Az antikoagulánsok kinevezése látható.

A rák gasztrointesztinális megnyilvánulásai

Fehérjevesztő enteropátia

A fehérjevesztő enteropátiát a tejsavófehérje túlzott elvesztése jellemzi a gyomor-bél traktusban, ami hipoproteinémiát eredményez. Korábban azt hitték, hogy a hipoproteinémia a fehérjeszintézis megsértésének következménye. Mára azonban bebizonyosodott, hogy a fehérjeszintézis normális, sőt megnövekedett, és a fehérjék felezési ideje a vérben lecsökken. Kimutatták, hogy a bélen keresztüli fehérjevesztés is hozzájárul a hipoproteinémiához, anélkül, hogy ez lenne az egyetlen ok.

Normális esetben a gyomor-bél traktus kisebb szerepet játszik a szérumfehérje-katabolizmusban. Az albuminoknak és globelineknek csak körülbelül 10%-a vész el a gyomor-bél traktuson keresztül. Úgy gondolják, hogy fehérjevesztő enteropátia esetén a nyálkahártya fehérje-permeabilitása nő a sejtszerkezet megsértése, eróziók, fekélyek és a nyirokkiáramlás megsértése miatt. Elméletileg a hipoalbuminémia a gyomor-bél traktus bármely rákos megbetegedésével összefüggésbe hozható. A hypoalbminemiát AIDS-ben és Kaposi-szarkómában is leírták. A limfómák bélrendszeri érintettsége (beleértve a Waldenstrom-féle makroglobulinémiát), a Hodgkin-kór fehérjevesztő enteropátiához is vezethet.

A vese fehérjevesztésével ellentétben a GI-rendellenességekben a fehérjevesztés független a fehérje méretétől. A fehérjevesztő enteropathiában a nefortikus szindrómával ellentétben minden méretű fehérje elveszik - albuminok, immunglobulinok, ceruloplazmin. Különböző okok miatti hipoproteinémia esetén nagyobb csökkenés következik be azokban a fehérjékben, amelyek hosszú ideig keringenek a vérben (például albuminok), mint a rövid élettartamúakban (például retinol-kötő fehérje). Ezenkívül hipoproteinémia esetén a vas, a réz és a kalcium csökkenhet.

A klinikai fehérjevesztes enteropathia hypoproteinémiában nyilvánul meg. Kísérheti ödéma, de nagyon ritkán súlyos ödéma és anasarca társul. Annak ellenére, hogy a globulinok és a véralvadási faktorok csökkennek, az opportunista fertőzések hozzáadása és a koagulopátia kialakulása ritka. A betegeknek hasmenése lehet.

A fehérjevesztő enteropathia diagnózisa általában nem nehéz. Ki kell zárni a hipoproteinémia egyéb okait - alultápláltság, májbetegség. A fehérje elvesztését a székletben korábban is vizsgálták. Most új kutatási módszereket alkalmaznak az alfa1-antitripszin, egy olyan fehérje felhasználásával, amely nem bomlik le a gyomor-bél traktusban. Ezért, ha elvesznek, akkor teljesen kiürül a széklettel. Ennek a fehérjének a clearance-ét a fehérjevesztő enteropathia diagnózisának megerősítésére használják.

A kezelés célja az elsődleges daganat kezelése. Nyirokrendszeri elzáródás esetén zsírszegény étrend javasolt. Közepes láncú TAG-okat használnak, amelyek nem transzportálódnak a nyirokrendszeren keresztül. Ezzel a kezeléssel a tünetek a betegek 50%-ánál megszűnnek.

Anorexia és cachecia rákos betegeknél

A rákos betegek anorexia-cachexia szindróma a leggyakoribb paraneoplasztikus szindróma, amelyet étvágytalanság, hányinger és súlycsökkenés jellemez. A rákos betegek 15%-ában a fogyás meghaladja a 10%-ot. A 10%-ot meghaladó testtömegveszteséggel rendelkező betegek túlélési aránya a fertőzés és a sebek gyengébb gyógyulása miatt alacsony. Egyes rákkezelések anyagcserezavarokhoz vezethetnek, mint például posztoperatív ileus, oesophagitis, stomatitis.

A daganatok olyan anyagokat termelnek, amelyek megváltoztatják az étel észlelését, különösen az ízét és a szagát, ami a jóllakottság hiányához vezet. A központi idegrendszerben a szerotoninszint megváltozik. Az epe- és hasnyálmirigy-nedv-elválasztás zavara miatt emésztési zavarok és felszívódási zavarok léphetnek fel. Az émelygésben szenvedő betegek idegenkedést válthatnak ki a nehezen kezelhető ételekkel szemben.

Rákbetegeknél megemelkedik a vérben az IL1, IL6, TNF, gamma-interferon, szerotonin szintje. Ezen citokinek beadása anorexiához és cachexiához vezet, ami bizonyítja etiológiai szerepüket. Ezeknek a citokineknek a hatására nagyon sok fiziológiai változás következik be, amelyek összetett mechanizmusokon keresztül fogyáshoz vezetnek. Nál nél normális emberek az éhezés során először a zsírraktárak ürülnek ki, míg a daganatos betegeknél mind a zsírraktárak, mind a vázizomfehérjék kimerülnek.

A kezelés parenterális táplálással történik. Számos tanulmány azonban kimutatta, hogy a teljes parenterális táplálás a fertőzés és a mechanikai szövődmények miatt nem javítja a betegek prognózisát. Ha lehetséges, az embert a gyomor-bél traktuson keresztül kell táplálni, ami olcsóbb és fiziológiásabb. A Harris-Benedict képlet az alapenergiaköltségek meghatározására szolgál. További 20-30% hozzáadódik a daganatos folyamathoz. Amikor egy fertőzés csatlakozik, még több is hozzáadódik.

Szintén használt farmakológiai készítményekÉtvágygerjesztők, kortikoszteroidok, anabolikus szteroidok, antidepresszánsok, fájdalomcsillapítók, hányáscsillapítók. A GCS egy rövid kúra javítja az étvágyat és a hangulatot, de használatuk korlátozott az izomgyengeség miatt. A progeszteronok - megesztrol és medroxiprogeszteron-acetát - étvágygerjesztők A megestrol-acetát (480 mg / nap) - 12 hétig - adása átlagosan 5,41 kg-mal növeli a testsúlyt, de nem javítja a túlélést. Ez növeli a thromboembolia kockázatát. A Dronabiolt is használják, de az AIDS-étvágytalanság esetén hatékonyabb. Sajnos az anorexia és a cachexia kezelése rákos betegeknél nem hatékony.