Reikalavimai odontologinio paciento medicininio įrašo tvarkymui. Medicinos kortelė

Odontologo paciento medicininė kortelė
2002-04-27 Nr
Pavardė, vardas, patronimas: Ivanovas Ivanas Ivanovičius Lytis vyras. Maskvos adresas. Amžius: 1966 10 01
Telefonai pasiteirauti: 452-17-73 Profesija: mokytojas. Diagnozė: 11 Vidutinis kariesas Skundai dėl ertmės buvimo, rašyti, skausmas nuo temperatūros dirgiklių (nurodo danties spalvos pasikeitimą, estetinį defektą). Buvusios ir gretutinės ligos: laiko save sveiku arba: gretutinė somatinė citologija ( hipertoninė liga, alerginės reakcijos, galvos traumos, širdies, plaučių ligos, hepatitas, venerinės ligos

Burnos ertmės tyrimas. Dantų būklė. konvencijos: dingęs -
O, šaknis - ?, kariesas - C, pulpitas - P, periodontitas-plombuotas - P, paradontozė - A, mobilumas - I, II, III (laipsnis), vainikas - K, kostiumas. dantis - aš



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

lengvos ligos ir kt.: ūminės būklės paraiškos pateikimo metu!
Esamos ligos vystymasis: kreiptis į kliniką, nurodyti: už patariamoji pagalba su burnos ertmės pertvarkymu, dėl atsiradusios ertmės, dėl atsiradusio estetinio defekto, skausmingi pojūčiai.
objektyvūs tyrimo duomenys, apžiūra
Linijos konfigūracija nesikeičia arba keičiasi dėl minkštųjų audinių patinimo toje srityje (nurodyti). Oda virš patinimo ir spalva nepasikeitė (pakinta). lengvai susilanksto 1 nesulanksto). Limfmazgiai neapčiuopiami (lt; apčiuopiami). 1-3 padidintos iki 0,5 cm skersmens, judrios, švelniai elastingos konsistencijos (tankios ir nejudrios)
Dantų indėliai, jų lokalizacija ir kiekis:
Okliuzija (nurodykite, kuri) ortognatinė
Burnos gleivinės, dantenų būklė, alveoliniai procesai ir gomurys: blyškiai rausvas, vidutiniškai drėgnas arba: hiperemiškas (su melsvu atspalviu) ir edemiškas visų dantų arba dantų grupės srityje. kraujuoja pggt ir dotragipaniya.

Rentgeno laboratoriniai duomenys Data (diena, mėnuo, metai).
Viziogramoje 11 yra defektas vainikinėje dalyje 11, medialinio kampo srityje. Santykis karieso ertmė iki danties ertmės, periodonto tarpo būklė; osteoporozė arba priežastinį dantį supančio kaulinio audinio osteoporozė, kaulinio audinio sritys, kurių tankis panašus į danties audinius, ertmių ar kitų darinių buvimas tiriamoje dalyje.
Gerbiamas paciente!
Gydymo pas odontologą procesui gali turėti įtakos dažnos ligos todėl prašome atidžiai užpildyti šią formą.
Garantuojame, kad Jūsų anketoje pateikta informacija bus naudojama tik pasirenkant gydymą atsižvelgiant į Jūsų sveikatą ir nebus prieinama pašaliniams asmenims.
«*- KLAUSIMYNAS (užpildo pats pacientas)
Pranešu apie savo sveikatos būklę:
Paskutinis apsilankymas pas odontologą
(Nurodykite mėnesį ir metus.)
Ne visai

Alergija (vaistas, maistas ir kt.)

Simptomai
Kas sustabdo ataką

Kraujo grupė_ Rh faktorius
Ar sergate ligomis:

širdis (krūtinės angina, širdies plakimas, dusulys)
inkstas
kepenys
virškinimo trakto
plaučiai (bronchinė astma)

Ar kenčiate nuo:

pakylėtas kraujo spaudimas
žemas kraujo spaudimas

Ar turite traukulių, alpstate, svaigsta galva
Užsitęsęs kraujavimas po pjūvių
Diabetas
Nėštumas
Vartoti vaistai (nurodykite)
Ar patyrėte galvos traumą
Perduotas hepatitas
AIDS, venerinės ligos
Pasikartojančios burnos opos, pūslelinė
Bruksizmas (naktinis dantų griežimas)
Ligos žandikaulio sinusai
Ar vartojate narkotikus
Ar rūkote

19.
Nuoširdžiai atsakiau į visus anketos punktus, apie savo sveikatos būklę noriu papildomai informuoti:
Žinau, kad tik privalomų profilaktinių apžiūrų atveju (kartą per 6 mėnesius) galiu pasikliauti tam tikras laikotarpis gydymo, protezavimo rezultatai.
Žinau, kad jei priimtų vaistai iki vizito pas odontologą pradžios privalo (įjungti) apie tai informuoti gydytoją.
« » 200_ Paciento parašas
SUTARTIS DĖL ODONTOLOGIJOS PASLAUGŲ TEIKIMO Nr.
A variantas. Apklausos sutartis
« » 200_
Mes, toliau pasirašę, nurodėme
toliau RANGOVAS – asmuo Generalinis direktorius
veikdamas pagal Chartiją,
licencijos Nr. nuo "_" 200_g. suteikti medicinos paslaugos
Rusijos Federacijos Vyriausybės 1996 m. sausio 13 d. dekretai Nr. Nr.27 su vienu
pusės ir

Rangovas įsipareigoja instruktuoti gydytoją.

(Gydytojo F. I. O.)

Su KLIENTU sutartu laiku atlikti KLIENTO pokalbį ir apžiūrą, siekiant nustatyti preliminarią diagnozę, apimtis būtinas gydymas ir visapusiškai informuoti KLIENTĄ apie tyrimo rezultatus, atspindinčius preliminarią diagnozę ir gydymo planą UŽSAKOVO ambulatorinėje kortelėje. Greitoji pagalba
kortelę, KLIENTAS raštu pažymi apie susipažinimą preliminari diagnozė, gydymo planas ir galimos komplikacijos.
KLIENTAS įsipareigoja šios sutarties 1.1 punkte numatytų veiksmų išlaidas apmokėti kainoraščio įkainiais, su kuriais KLIENTAS buvo susipažinęs iš anksto.
KLIENTAS sutinka, kad peržiūros metu gali prireikti atlikti papildomus (specialius

cializuoti) tyrimo metodai, atliekant radiografinius ir kitus būtinus diagnostinės priemonės kuriuos RANGOVAS atlieka už atlygį. Jei RANKOVAS neturi atitinkamų techninių galimybių, RANKOVAS pasilieka teisę nukreipti UŽSAKOVĄ į kitą specializuotą medicinos organizaciją.

Variantas B. Gydymo sutartis
"" 200 g.
Mes, žemiau pasirašę,
toliau – RANGOVAS, atstovaujamas generalinio direktoriaus pareigas
Chartijos pagrindu licencijos Nr. "" 200 akiai
medicinos paslaugų žinios ir Rusijos Federacijos Vyriausybės 1996 m. sausio 13 d. dekretas Nr. 27, viena vertus,
Kita vertus, toliau – KLIENTAS, šią sutartį sudarė taip:

RANGOVAS įsipareigoja:

Pagal KLIENTO ambulatorinėje kortelėje įrašytą preliminarią diagnozę ir gydymo planą (200_ d. sutarties Nr. / A 1.1 p.)
gydytojas,

(Visas gydytojo vardas)
kuri yra įpareigota teikti kokybiškiausius ir neskausmingiausius gydymo metodus pagal medicininės indikacijos, esant reikalui, vartojant nuskausminamuosius.

Jeigu paskirtą gydyti dieną nenumatytai neatvyksta į gydantįjį gydytoją, RANGOVAS turi teisę paskirti gydytis kitą gydytoją.

KLIENTAS įsipareigoja:

laikytis visų gydančio gydytojo ir medicinos personalo nurodymų.
Atvykti gydytis į nustatyti laiką sutiko su gydytoju.
Laikykitės geros burnos higienos ir lankykite suplanuotus medicininius patikrinimus.
Atsiskaityti už medicinos paslaugas kainoraštyje nurodytomis kainomis, su kuriomis KLIENTAS susipažino prieš sudarydamas šią sutartį.

KLIENTAS su tuo sutinka specialios rūšys gydymą atliks atitinkami RANGOVO specialistai.
RANGOVAS atsako už savo įsipareigojimų neįvykdymą ar nekokybišką įvykdymą dėl savo kaltės.
Esant nesutarimui tarp RANKOVO ir UŽSAKOVO dėl teikiamų paslaugų kokybės, ginčą tarp šalių nagrinėja RANKOVO vyriausiasis gydytojas (vyriausiojo gydytojo pavaduotojas). Nesutarimų neišsprendus, ginčus nagrinėja klinikinių ekspertų komisijos ir (ar) odontologų asociacijos (visos Rusijos) teritorinių organizacijų ekspertai nustatyta tvarka.
Visos kitos sąlygos odontologijos paslaugos išskyrus periodontiką, suteikiama 36 mėnesių garantija, su sąlyga, kad KLIENTAS reguliariai lankysis profilaktinė apžiūra RANGOVUI ne rečiau kaip kartą per 6 mėnesius.

RANKOVO UŽSAKOVAS
(Visas paciento vardas)

ŽEMĖLAPIO PRIEŽIŪROS PAVYZDYS

Ambulatorinėje kortelėje santrumpos neleidžiamos;
Radus plombą, nurodoma, ant kurio danties paviršiaus ji yra ^;
Formuojant ertmę nurodoma jos klasė pagal Black.

Vidutinis kariesas
Skundai: dėl trumpalaikio šalčio skausmo, saldumo, dėl ertmės buvimo. Nurodykite danties formulę.
Objektyviai: ant (pavadinimo) paviršiaus, (danties formulė) yra vidutinio gylio karieso ertmė, užpildyta suminkštėjusiu, pigmentuotu dentinu. Zondavimas skausmingas išilgai emalio ir dentino ribos. Trumpalaikis skausmas dėl terminių dirgiklių. Perkusija yra neigiama.
Gydymas: Taikant anestezinį vaistą, koncentraciją, dozę ir infiltracinę (laidumo) anesteziją, adrenalino koncentraciją ir dozę, susidaro ertmė pagal klasę (nurodyti), dugnas lengvas, tankus. Ertmė mediciniškai gydoma (nurodykite su kuo). Ant paviršiaus (pavadinimo) atliktų manipuliacijų aprašymas - užpildymas, restauravimas ir pan., nurodant medžiagos pavadinimą ir spalvą. Šlifavimas, poliravimas.
gilus kariesas
Skundai: kariozinės ertmės buvimas, maisto nurijimas, trumpalaikis skausmas dėl temperatūros dirgiklių (nurodyti danties formulę).
Objektyviai: ant (pavadinimo) paviršiaus (nurodykite danties formulę) yra gili karieso ertmė, užpildyta suminkštėjusiu dentinu. Zondavimas yra šiek tiek skausmingas išilgai karieso ertmės dugno ir išilgai emalio-dentino ribos. Greitas atsakas į terminius dirgiklius. Perkusija yra neigiama.
Gydymas: Taikant anesteziją, ertmę pagal (nurodyti) klasę nurodomas vaistas, koncentracija, dozė ir infiltracinės (laidumo) anestezijos pavadinimas, adrenalino koncentracija ir susidariusi dozė bei gydomas vaistas (nurodykite kuo). Dugnas šviesus
(silpnai pigmentuotas), tankus. Medicininis padėklas(pavadinimas). Izoliacinis tarpiklis (pavadinimas). Ant paviršiaus (pavadinimo) aprašomos visos atliktos manipuliacijos - užpildymas, restauravimas, inkrustacija ir kt., nurodant medžiagos pavadinimą ir spalvą. Šlifavimas, poliravimas.
Pacientas įspėjamas apie galimą skausmą ir būtinybę denervuoti dantį. ,
Paciento parašas

Rentgeno nuotraukų analizė

Karūninės danties dalies įvertinimas (forma, kontūrai, karieso ertmių buvimas, jų santykis su danties ertme);
danties ertmė (buvimas, nebuvimas, forma, dydis, struktūra, perforacijų buvimas);
Danties šaknis (skaičius, dydis, forma, kontūrai; lūžis, perforacija, formavimosi ir rezorbcijos laipsnis);
Šaknies kanalas (buvimas, nebuvimas, plotis, obliteracija, kreivumas, esant užpildo medžiagai - užpildymo laipsnis, svetimkūniai);
Periodonto būklė (periodonto tarpo išsiplėtimas, kaulinio audinio retėjimas); f
Kaulasžandikaulių alveoliniai procesai (destrukcija, osteoporozė, osteosklerozė);
Žievės plokštelė (konservuota, sunaikinta);
Interalveolinės pertvaros (kontūrų pobūdis, struktūra, keterų pokyčiai).

Vidutinio karieso gydymo pavyzdys odontologui

Data_______________

Skundai: ne, dėl greitai praeinančių skausmų valgant saldų, šaltą maistą _______ dantyje kreipėsi dėl sanitarijos.

Anamnezė: ____ dantis anksčiau negydytas, anksčiau gydytas nuo ėduonies, iškrito plomba (iš dalies), ertmė pastebėta pati, apžiūrėjus prieš _____ dienas (sav., mėn.), pagalbos nesikreipė.

Objektyviai: veido konfigūracija nepasikeitė, odašvarus, regioninis Limfmazgiai nepadidintas. Burna atsidaro laisvai. Burnos ertmės gleivinė blyškiai rausva, drėgna. __________ danties medialiniame, distaliniame, vestibiuliariniame, burnos kramtomajame paviršiuje (-iuose) yra vidutinio gylio ėduonies ertmė, užpildyta (iš dalies užpildyta) suminkštėjusiu pigmentiniu dentinu, užpildymo medžiaga. Zondavimas skausmingas išilgai emalio-dentino ribos, perkusija neskausminga, reakcija į temperatūros dirgiklius skausminga, greitai praeina. GI=___________.

D.S. : Vidutinio karieso _______ dantis. Juoda klasė _________.

Gydymas: Psichologinis pasiruošimasį gydymą. Su narkoze, be narkozės, karieso ertmės paruošimas (plombos pašalinimas), gydymas vaistais 3,25% natrio hipochlorito tirpalu, plovimas, džiovinimas. Šlifavimas. Poliravimas.

Užpildo izoliacija: vazelinas, Aksilas, lakas.

B 01 069 06
A 12 07 003
A 16 07

Gydytojas:____________

Rinkimuose _______ .

Dabartinė forma 043 y buvo sukurta, patvirtinta ir išleista į apyvartą 1980 m. spalio 4 d. Dokumentą patvirtinusi institucija yra SSRS sveikatos apsaugos ministerija. Formą kaip pagrindinę naudoja ambulatorinės odontologijos įstaigos apskaitos dokumentasįrašyti paciento ir gydymo duomenis.

Odontologo paciento kortelė 043 y forma išduodama visiems piliečiams, kurie kreipėsi pagalbos. Dokumentas yra po vieną egzempliorių kiekvienam pacientui. Specialistų, dalyvaujančių gydant pacientą, skaičius neturi reikšmės. Visi duomenys yra apibendrinti vienoje kortelėje.

Kortelės 043 y forma gaminama A5 formatu. Tai sąsiuvinis, kuriame yra titulinis puslapis ir puslapiai su paruoštais stulpeliais duomenims įvesti. Formoje pateikiama odontologijos paslaugų teikimo sutartis, kurią pacientas turi pasirašyti susipažinęs su sutarties tekstu. Tituliniame puslapyje turi būti nurodytas tikslus visas įstaigos pavadinimas. Kiekviena kortelė turi savo unikalų individualų numerį.

Odontologinio paciento kortelės 043 y formoje turi būti paciento paso duomenys. Šis lapas pildomas registre. Pagrindas – pareiškėjo tapatybę patvirtinantys dokumentai. Pacientas į kortelę įveda informaciją apie savo sveikatą.

Informacija apie sveikatą turėtų apimti svarbius parametrus, tokius kaip alergija, kraujo grupė ir Rh faktorius, lėtinės ligos Vidaus organai, esamos galvos traumos, šiuo metu vartojami vaistai ir kt. Labai svarbu įtraukti kuo daugiau informacijos. Tai padės specialistui pasirinkti saugiausią ir efektyviausią gydymą.

Dantų ir burnos ertmės ligų diagnozė gali apimti: apžiūra, ir rentgeno tyrimai. Rentgeno aparato naudojimas apima paciento švitinimą. Taip pat kortelėje turi būti įrašyta gauta spinduliuotės dozė.

Puslapius su tyrimo rezultatais, duomenimis apie diagnozę ir gydymo eigą užpildo atitinkamas procedūras atliekantys specialistai. Pacientas turi dokumentuoti savo sutikimą su tyrimu ir gydymo planu.

Svarbi anketos pildymo savybė yra galimybė įrašyti vaistų pavadinimus lotynų kalba. Likusi informacija įvedama tik rusų kalba. Ranka rašytas tekstas turi būti įskaitomas. Pataisymai patvirtinami parašu.

Medicinos kortelė 043 m. yra klinikos nuosavybė.

Pagal instrukcijas, dantų kortelė 043 y forma neišduodama. Šis teisinis dokumentas gali būti naudojamas nagrinėjant bylą ir paciento pretenzijas. Kortelė ambulatorinėje odontologijos įstaigoje saugoma 5 metus. Praėjus šiam laikotarpiui, forma perkeliama į organizacijos archyvą. Saugojimo laikas archyve – 75 metai.

Skirtingai nuo daugelio nusistovėjusių medicininių formų, 043 y forma yra patariamoji. Formą galima papildyti ir koreguoti pagal konkretaus poreikius gydymo įstaiga. Tokį formos koregavimą galima užsisakyti spaustuvėje „City Blank“, atsižvelgiant į visus užsakovo reikalavimus.

Dokumentą galima sumažinti, papildyti, koreguoti stulpelius. Išsaugoti apsaugines funkcijas dokumentą rekomenduojama neatmesti svarbius punktus formas, pavyzdžiui, susitarimą dėl sutikimo teikti paslaugas, duomenis apie pirminę diagnozę. Duomenų išsamumas patvirtina teikiamų paslaugų kokybę.

Odontologo paciento medicininę kortelę galite įsigyti tiek vienu egzemplioriumi, tiek reikiamo tūrio partija. Įstaigoms Maskvoje ir Maskvos srityje galimas pristatymas per kurjerį. Nestandartinės formos spausdinamos po galutinio patvirtinimo.

Odontologo paciento medicininis įrašas yra ne tik dokumentas, bet ir viena iš pagrindinių priemonių sprendžiant konfliktus su pacientais. medicinos organizacija, kartu su sutartimi ir informuotu sutikimu.

Atkreipiu dėmesį, kad ši priemonė gali būti neveiksminga, jei į odontologinio paciento medicininio įrašo tvarkymą nebus žiūrima pakankamai rimtai. Yra toks posakis, kad gydytojas sveikatos įrašą rašo prokurorui, iš tikrųjų gydytojas jį rašo tik sau, savo ramybei, nes medicininė kortelė Pacientas pirmiausia yra tam tikra parama ir pasitikėjimas. Juk jei gydytojas kreipiasi į teismą, net kaip liudytojas ar ekspertas, tai visada yra kolosalus stresas, todėl pagrindinė užduotis teisingai pildyti medicininę pažymą – užtikrinti, kad situacija nepasiektų teismo.

Jeigu kalbėtume apie medicininio įrašo, kaip apsaugos priemonės, efektyvumą, tuomet galima išskirti du vienodai svarbius blokus: medicininio įrašo formą ir turinį.

Odontologinio paciento medicininės kortelės forma

Nauja medicininės dokumentacijos formos buvo patvirtinti Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2014-12-15 įsakymu Nr.834n. Prieš ilgas laikas blankai buvo naudojami 1980 m. spalio 4 d. įsakymu Nr. 1030, priimtu SSRS sveikatos apsaugos ministerijos, nes jame iš esmės buvo atsakyta būtinus reikalavimus. Naujas užsakymas dažnai nelogiška, dabar jame yra apie 12 formų, bet ne visada aišku, kodėl jos buvo įtrauktos į užsakymą. Pavyzdžiui, bendra forma dantų pacientui nėra. Bet buvo ortodontinė kortelė dantų pacientas, kuriame daugiau buvo sukurta mokslinei veiklai.

Vienas iš dažniausiai užduodamų klausimų: ar galima papildyti odontologinio paciento medicininės kortelės formą? Galite įeiti į jį Papildoma informacija, bet tuo pačiu pageidautina nepašalinti iš ten to, kas ten yra. Ar viską užpildysite iki galo – kitas klausimas, bet geriau palikti pačias stulpelius. Priešingu atveju kompetentingas teisininkas pasakys, kad medicininio dokumento forma nėra patvirtinta ir negali būti įrodymu teisme, nes neatitinka įstatymo reikalavimų.

Taip pat kartais kyla klausimų dėl elektroninių sveikatos įrašų naudojimo, nors kiekvienas turi omenyje tris visiškai skirtingus dalykus:

Pirmasis variantas yra situacija, kai turite specialistą programinė įranga, kur į programą įvedate paciento duomenis, tada atsispausdinate jau užpildytą formą. Formą pasirašo gydytojas ir pacientas, jis įklijuojamas į medicininį dokumentą. Tai priimtinas variantas, geriausias šiandien, nes, kaip taisyklė, programoje į daug ką atsižvelgiama ir viskas aišku.

Antrajame variante taip pat naudojama programinė įranga, tačiau odontologinio paciento medicininis įrašas tvarkomas tik elektroniniu formatu, jis saugomas kompiuterio atmintyje, o ne spausdinamas. Kilus konfliktinei situacijai teisme, toks medicininis įrašas greičiausiai bus pripažintas neleistinu įrodymu.

Trečias, idealus variantas, kuris yra manoma valstybine programa sveikatos priežiūros plėtra iki 2020 m. yra „Elektroninis ligos įrašas“. Jei norite saugoti medicininį įrašą tik elektronine forma, tada jis turi atitikti GOST „Elektroninė medicinos istorija“, tačiau tai padaryti nėra taip paprasta. Turi būti užtikrintas nepertraukiamas elektros tiekimas su nuolatinės prieigos galimybe, įrodyta asmens duomenų apsauga ir informacijos praradimo galimybės. Taip pat būtina, kad pacientai ir gydytojai galėtų dėl to lažintis elektroninis dokumentas Elektroninis parašas. Labai retai tenkinamos visos šios sąlygos.

Medicininės kortelės kalba – rusų. Jei norite vartoti svetimą žodį, geriau jį pakeisti alternatyviu rusišku. Dažnai gydytojai vartoja angliškus ir lotyniškus terminus, kurie pacientui ne visada yra aiškūs, ir jis turi suprasti viską, kas parašyta jo kortelėje. Tai pasakytina ir apie santrumpas, žinoma, yra oficialių, visuotinai priimtų santrumpų, tačiau kartais gydytojai išpjauna daug daugiau nei visuotinai priimta. Tokiu atveju turite sudaryti savo santrumpų sąrašą, atsispausdinti ir įklijuoti į kortelę, kad klientas taip pat suprastų.

Kalbant apie kortoje padarytus pataisymus: potėpio naudojimas, „skrabinimas“, medicininės kortelės gabalėlių klijavimas – visa tai, kas išdėstyta pirmiau, yra nepriimtina. Odontologinio paciento medicininė kortelė su tokiomis korekcijomis ekspertų negali būti vertinama kaip tinkamas įrodymas, todėl jis bus interpretuojamas ne gydytojo naudai.

Jums gali būti įdomu

Paciento skundo patikrinimas odontologijos klinikoje

Čia turėtumėte naudoti paprastą formulę, kurią lengva prisiminti: Duota + Ką padarėte = Rezultatas.

„Duota“ – tai su kuo pacientas ateina į jūsų kliniką. „Duota“ – tai skundai aprašyti smulkiai, būtinai detaliai. Įrašykite visus skundus skausmas, išsamiai aprašykite burnos ertmę, ypač jei pacientas atvyko iš kitos klinikos, nes, kilus ieškiniui, gauti išrašą iš ten bus gana problematiška. Nedelsdami turite ištaisyti situaciją, su kuria atėjo pacientas. „Dano“ apima ir rentgeno nuotrauką, jos privalomą aprašymą. Jei klinikoje dirbate didelio masto ortopedijos, ortodontijos, chirurgijos darbus, pageidautina, kad turėtumėte bent ketvirtadalį normos, neakivaizdinį radiologą. „Dano“ apima gydymo fotografijas, tai yra nuotraukų įrašymą, kuris atliekamas ten, kur svarbus estetinis rezultatas, turi būti nuotraukos „prieš“. Jei nėra fiksacijos to, kas duota, tada neįmanoma įvertinti rezultato.
"Ką jie darė" - Išsamus aprašymas kokios manipuliacijos buvo atliktos, su kuo; kuo išsamiau aprašysite, tuo šis įrašas bus reikšmingesnis saugant gydytoją.
Rezultatas. Privalomas fotografavimas, jei svarbu estetinis momentas, privalomas rekomendacijų, kurias pateikiate pacientui, įrašymas, siekiant išsaugoti rezultatą. Rekomendacija yra pats galingiausias dalykas ginant medicinos organizaciją teisme. Jei rekomendacijos buvo skirtos, o pacientas jų nepaisė, visi kaltinimai gali būti panaikinti iš klinikos teisme. Kad rekomendacijos jus išgelbėtų, reikia atsižvelgti į du veiksnius. Turite įrodyti, kad:

pateikėte rekomendacijas
šios rekomendacijos nebuvo įgyvendintos.

Todėl po rekomendacijomis turi būti kliento parašas, o frazė: „Rekomendacijos pateiktos“ šioje situacijoje neišgelbės. Rezultatas taip pat apima pranešimus apie būtinus pasirodymus, tai taip pat yra momentas, į kurį atsižvelgiama teisme. Rekomendacijos gali būti rašomos kiekvieną kartą medicininiame įraše arba galite sudaryti vieną sąrašą, kuriame bus surinktos visos rekomendacijos dėl jūsų atliekamų manipuliacijų, o pacientas tik pasirašo, patvirtindamas, kad su jomis susipažinęs.

Informuokite pacientą apie reikalingus susitikimus. Jei atvykimo data ir neatvykimo faktas yra fiksuoti, tai taip pat veikia klinikos naudai konfliktines situacijas. Be to, jei pacientas neatvyko į nurodytą vietą ir žinote, kad jo padėtis yra sunki, turėtumėte jam išsiųsti 2–3 telegramas ( registruotų laiškų), dar kartą teisme įrodyti, kad padarėte viską, ką galėjote, domėjotės jo atvykimu.

Diagnozė turi būti nustatyta pagal TLK-10. Tai gal ir nelabai patogu odontologams, turintiems savo klasifikaciją, tačiau tai svarbu ekspertams. Diagnozes žemėlapyje galite rašyti pagal abi klasifikacijas: pagal visuotinai priimtą TLK-10 ir odontologinę.

Labai svarbus punktas– gydymo plano derinimas ir jo keitimas. Tai apie apie ilgalaikes manipuliacijas (ortopedai ir ortodontai), kur vargu ar galima įvardinti griežtus terminus, situacijas, kai kaina gali keistis, nes nepasiteisino vienas iš gydymo būdų. Privaloma surašyti pirminį planą su sąlygomis ir kaina bei atlikti visus pakeitimus kartu su paciento parašu, nes Jūsų pacientas yra ir vartotojas, o pagal vartotojų teisių apsaugos įstatymą darbo pobūdis, apimtis. , terminas ir kaina turi būti derinami su juo. Taip pat būtinai parašykite garantiniai terminai, taip pat priežastis, kodėl jie buvo nuleisti, jei tokių buvo.

Odontologinio paciento medicininio įrašo saugojimo sąlygos

Pagal naujas taisykles, paciento medicininis įrašas dabar turi būti saugomas ne 5 metus (SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1980 10 04 įsakymas Nr. 1030), o 25 metus (Sveikatos apsaugos ministerijos raštas). Rusijos Federacijos 2015-12-07 Nr. 13-2 / 1538).

Remiantis Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2017 m. gegužės 10 d. įsakymu Nr. 203n: tinkamas medicininio dokumento užpildymas yra vienas iš priežiūros kokybės kriterijų. Medicininė priežiūra.

Nepamirškite, kad medicininė kortelė iš tikrųjų tapo sutarties su pacientu dalimi. Kortelėje būtinas paciento parašas, tai nusiskundimų, anamnezės, suteiktų paslaugų, rekomendacijų, pasirodymų poreikio patvirtinimas.

Afanasjevas V.V., Bareris G.M., Ibragimovas T.I. Odontologija. Ligos istorijos registravimas ir tvarkymas: Praktinis vadovas. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006 m.
Saversky A.V. Pacientų teisės popieriuje ir gyvenime. M.: EKSMO, 2009 m.
Salygina E.S. Teisinė pagalba privačios medicinos organizacijos veikla. M.: Statutas, 2013 m.
Sashko S.Yu., Ballo A.M. Teisinis medicininės pagalbos teikimo ir valdymo defektų įvertinimas Medicininiai įrašai. Sankt Peterburgas: TsNIT, 2004 m.

Odontologinio paciento medicininis dokumentas yra paciento tapatybę patvirtinantis dokumentas. Medicininėje kortelėje aprašomi jo būklės ypatumai ir sveikatos pokyčiai.

Visus medicininių įrašų duomenis užpildo gydytojas ir patvirtina instrumentiniu, laboratoriniu ir aparatūros tyrimai. Be to, medicininis įrašas atspindi visas gydymo ypatybes ir etapus.

Kiekvienam odontologiniam pacientui surašomi keli dokumentai, kuriuose yra informuotas savanoriškas sutikimas dantų gydymas, sutikimą tvarkyti asmens duomenis ir odontologinio paciento medicininę kortelę.

Mums buvo pranešta apie jų registravimo taisykles RaTiKa odontologijos klinikoje (Jekaterinburgas).

Odontologo paciento medicininė kortelė

Jau 1980 m. spalio 4 d. SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 1030 buvo patvirtinta 043/y forma, kuri buvo skirta būtent odontologinių pacientų apskaitai.

Odontologai privalėjo griežtai laikytis šios formos, tačiau jau 1988 m. minėtas įsakymas buvo atšauktas. Nuo tada nebuvo išleistas joks įstatymas, įpareigojantis odontologus naudoti tam tikros formos medicininius įrašus. Tačiau 2009 m. lapkričio 30 d. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija išleido laišką, kuriame rekomendavo gydytojams naudoti formas. sena forma vesti savo veiklos apskaitą (odontologams - 043 / m.).

Dabartiniai teisės aktai rekomenduoja (bet neįpareigoja) naudoti 043 / y formą odontologinių pacientų medicininiams dokumentams. Tačiau patogiausia pacientų įrašus vesti atitinkamose odontologijos valdymo programose.

Dauguma klinikų naudoja šią formą, tačiau dažnai ją šiek tiek konvertuoja į patogesnį formatą, pavyzdžiui, vietoj A5 spausdina A4 formatu ar atlieka kitus nedidelius pakeitimus.

Odontologinio paciento medicininė kortelė užpildoma pirmojo paciento apsilankymo metu odontologijos klinika. Asmens duomenis (vardą, lytį, amžių ir pan.) pildo slaugytoja arba odontologijos administratorė, o likusią kortelės dalį – tik gydantis gydytojas.

Gydytojo odontologinio paciento medicininės kortelės išdavimo taisyklės

Kortelėje yra informacija apie paciento diagnozę ir nusiskundimus.
Diagnozė įrašoma į kortelę po tyrimo.
Galima patikslinti diagnozę arba visiškai ją pakeisti. Darant pakeitimus būtina nurodyti datą.
Svarbu atkreipti dėmesį į buvimą gretutinės ligos pacientui ar tiems, kurie svarbūs atlikti odontologinės procedūros, ligų, kuriomis jis jau buvo sirgęs.
Būtina aprašyti, kaip vystosi esama liga, įtraukti objektyvaus tyrimo metu gautus duomenis, informaciją apie įkandimą, gleivinės, burnos ertmės, dantenų, alveolinių procesų, gomurio būklę.
rentgeno spinduliai, laboratoriniai tyrimai taip pat turi būti odontologinio paciento diagramoje.

Kiekvienas iš jų turi įrašyti gydymo etapus atskirame įdėkle ir įdėti juos į kortelę.

Medicininių įrašų saugojimo taisyklės

Medicinos kortelė visada turi būti, ji pacientui namuose neišduodama. Tačiau rekomenduojame pacientui duoti specialią formą su data kitas apsilankymas. Galite sukurti ir išleisti patys arba naudoti partnerių įmonių, pavyzdžiui, dantų pastos gamintojo, siūlomą.
Atsižvelgiant į teisinis dokumentas, kortelė saugoma 5 metus nuo tos dienos, kai pacientas paskutinį kartą kreipėsi į odontologiją ir apie tai buvo padarytas atitinkamas įrašas kortelėje. Tada dokumentas archyvuojamas.
Medicininių įrašų turinys neturėtų pažeisti konfidencialumo ir neteisėtos prieigos prie jų, todėl geriausia juos laikyti užrakintus.

Informuotas savanoriškas sutikimas dėl dantų gydymo

Odontologijos paslaugos įtrauktos į „Sąrašą tam tikrų tipų medicininės intervencijos, kuriai piliečiai duoda informuotą savanorišką sutikimą, rinkdamiesi gydytoją ir medicinos organizaciją pirminei gauti sveikatos apsauga“, kurį 2012 m. balandžio 23 d. patvirtino Sveikatos apsaugos ministerija ir Socialinis vystymasis RF. Pacientas, pasirašydamas šį dokumentą, liudija, kad odontologijoje gydomas savo noru, jam buvo detaliai išaiškintas tam tikrų procedūrų poreikis, kurių planas yra nustatytas jo ligos knygoje. Klientas rodo supratimą galimus rezultatus, esama rizika ir alternatyvūs gydymo būdai. Jam žinomi galimi planuojamo gydymo šalutiniai poveikiai (skausmas, diskomfortas, veido patinimas, jautrumas šalčiui / karščiui ir kt.). Pacientas taip pat patvirtina savo supratimą, kad gydymo planas gali keistis.

Dokumentą gali pasirašyti pats pacientas arba įgaliotas asmuo (jei yra dokumentas, patvirtinantis teisę atstovauti jo interesams).

Sutikti, kad būtų tvarkomi asmens duomenys

Šis dokumentas suteikia organizacijai teisę tvarkyti paciento asmens duomenis (vardą, gimimo datą, asmens tapatybę patvirtinančio dokumento tipą ir pan.) pagal 2007 m. galiojančius teisės aktus. Jei pacientas yra nepilnametis, sutikimą tvarkyti asmens duomenis pasirašo tėvai arba teisėti atstovai.

Visas medžiagas pateikė RaTiKa odontologijos klinika (Jekaterinburgas). Tekstas: Elizabeth Gertner

OKUD formos kodas ___________

Įstaigos kodas pagal OKPO ______

Medicininė dokumentacija

Forma Nr.043/m

Patvirtino SSRS sveikatos apsaugos ministerija

04.10.80 Nr.1030

Įstaigos pavadinimas

MEDICINOS KORTELĖ

dantų pacientas

Nr. _____________ 19 ... g. ____________

Pilnas vardas ________________________________________________________

Lytis (M., F.) _________________________ Amžius ___________________________________

Adresas ________________________________________________________________________________

Profesija ______________________________________________________________________________

Diagnozė _________________________________________________________________________________

Skundai ___________________________________________________________________________

Buvusios ir gretutinės ligos _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

Dabartinės ligos vystymasis _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Dėl tipografijos!

kuriant dokumentą

A5 formatu

Puslapis 2 f. Nr.043/m

Objektyvaus tyrimo duomenys, išorinė apžiūra ______________________________

_______________________________________________________________________________

Burnos ertmės tyrimas. Dantų būklė

Simboliai: nėra –

0, šaknis – R, ėduonis – C,

Pulpitas - P, periodontitas - Pt,

užantspauduotas - P,

Periodonto ligos - A, mobilumas - I, II

III (laipsnis), karūna - K,

str. dantis - aš

_______________________________________________________________________________

Įkandimas ____________________________________________________________________________

Burnos gleivinės, dantenų, alveolinių procesų ir gomurio būklė

_______________________________________________________________________________

Rentgeno nuotrauka, laboratoriniai duomenys ___________________________________

_______________________________________________________________________________

Puslapis 3 f. Nr.043/m

data		Gydančio gydytojo pavardė

Gydymo (epikrizės) rezultatai _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instrukcijos _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Gydantis gydytojas _______________ Skyriaus vedėjas _________________________

Puslapis 4 f. Nr.043/m

Gydymas _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Pasikartojančių ligų istorija, būklė, diagnozė ir gydymas	Gydančio gydytojo pavardė

Puslapis 5 f. Nr.043/m

Apklausos planas	Gydymo planas	Konsultacijos

ir tt į puslapio apačią

Reikalavimai odontologinio paciento medicininio įrašo tvarkymui. Medicinos kortelė

Medicinos kortelė 043 m. yra klinikos nuosavybė.

Odontologinio paciento medicininės kortelės forma

Odontologinio paciento medicininio įrašo saugojimo sąlygos

Odontologo paciento medicininė kortelė

Gydytojo odontologinio paciento medicininės kortelės išdavimo taisyklės

Medicininių įrašų saugojimo taisyklės

Informuotas savanoriškas sutikimas dėl dantų gydymo

Sutikti, kad būtų tvarkomi asmens duomenys

Naujausias

Tai reikia žinoti