Zdravljenje kronične mieloične levkemije. Akutna mieloična levkemija

(CML, kronična mieloična levkemija, kronična mieloična levkemija) - oblika levkemije, za katero je značilna povečana in neregulirana rast pretežno mieloidnih celic v kostnem mozgu z njihovim kopičenjem v krvi. KML je hematopoetska klonska bolezen, katere glavna manifestacija je proliferacija zrelih granulocitov (nevtrofilcev, eozinofilcev in bazofilcev) in njihovih prekurzorjev; različica mieloproliferativne bolezni, povezana z značilno kromosomsko translokacijo (kromosom Philadelphia). Trenutno je glavno zdravljenje kronične mieloične levkemije ciljno zdravljenje z imatinibom in drugimi zdravili, ki je znatno izboljšalo stopnjo preživetja.

Simptomi:

Bolezen je pogosto asimptomatska, odkrita rutinsko klinična analiza krvi. V tem primeru je treba KML razlikovati od levkemoidne reakcije, pri kateri ima lahko razmaz krvi podobno sliko. KML se lahko kaže s slabim počutjem, rahlo zvišano telesno temperaturo, protinom, povečano dovzetnostjo za okužbe, anemijo in krvavitvijo, trombocitopenijo (čeprav povečana vsebina trombociti). Opažena je tudi splenomegalija.
CML je pogosto razdeljen na tri faze glede na klinične značilnosti in laboratorijske podatke. Če se KML ne zdravi, se običajno začne s kronično fazo, v nekaj letih napreduje v pospešeno fazo in se sčasoma razvije v blastno krizo. Blastna kriza - terminalna faza KML, klinično podobna akutna levkemija. Eden od dejavnikov napredovanja iz kronične faze v blastno krizo je pridobitev novih kromosomskih nepravilnosti (poleg kromosoma Philadelphia). Nekateri bolniki so morda že v fazi pospeševanja ali v blastni krizi, ko jim postavijo diagnozo.
Približno 85 % bolnikov s KML je v času diagnoze v kronični fazi. Med to fazo klinične manifestacije običajno ni simptomov ali so "blagi", kot je slabo počutje ali občutek polnosti v trebuhu. Trajanje kronične faze je različno in je odvisno od tega, kako zgodaj je bila bolezen odkrita, pa tudi od izvedenega zdravljenja. Navsezadnje v odsotnosti učinkovito zdravljenje, bolezen preide v fazo pospeševanja.

faza pospeševanja.
Diagnostični kriteriji za prehod v fazo pospeševanja so lahko različni: najpogosteje uporabljeni kriteriji so tisti, ki jih določijo raziskovalci. center za raka Anderson na Univerzi v Teksasu, Sokal et al., in Svetovna zdravstvena organizacija Merila WHO so verjetno najbolj splošno sprejeta in ločijo fazo pospeševanja na naslednji način:

      * 10-19 % mieloblastov v krvi ali kostnem mozgu
      * >20 % bazofilcev v krvi ali kostnem mozgu
      *       * >1.000.000, ne glede na terapijo
      * Citogenetska evolucija z razvojem novih anomalij poleg kromosoma Philadelphia
      * Napredovanje splenomegalije ali povečanje števila levkocitov, ne glede na terapijo.

Faza pospeševanja se domneva ob prisotnosti katerega koli od navedenih kriterijev. Faza pospeševanja kaže na napredovanje bolezni in pričakovano blastno krizo.

Huda kriza.
Blastna kriza je zadnja stopnja razvoja KML, ki poteka podobno kot akutna levkemija, s hitrim napredovanjem in kratkim preživetjem.Blastno krizo pri bolniku s KML diagnosticiramo na podlagi enega od naslednjih znakov:

      * >20 % mieloblastov ali limfoblastov v krvi ali kostnem mozgu
      * Velike skupine blastov v kostnem mozgu pri biopsiji
      * Razvoj kloroma (trdno žarišče levkemije zunaj kostni mozeg)

Vzroki za nastanek:

HML je postal prvi maligna bolezen z identificiranimi genetska anomalija, kromosomska translokacija, ki se kaže kot nenormalen Philadelphia kromosom. to kromosomska patologija je dobila ime, ker sta jo leta 1960 prva odkrila in opisala znanstvenika iz Philadelphie, Pennsylvania, ZDA: Peter Nowell (Univerza Pennsylvania) in David Hungerford (Univerza Temple).

Pri tej translokaciji se deli kromosomov 9 in 22 zamenjajo. Posledično je gen ABL iz kromosoma 9 vezan na del gena BCR iz kromosoma 22. Ta nenormalni "združeni" gen ustvari protein p210 ali včasih p185. Ker ima abl regijo, ki doda fosfatno skupino tirozinskemu ostanku (tirozin kinaza), je nenormalni genski produkt tudi tirozin kinaza.

Protein BCR-ABL sodeluje z delom celični receptor na IL-3 (antigen CD123). Transkripcija BCR-ABL je neprekinjena in je ni treba aktivirati z drugimi beljakovinami. Po drugi strani pa BCR-ABL sam aktivira proteinsko kaskado, ki nadzoruje celični cikel s pospeševanjem delitve celic. Poleg tega protein BCR-ABL zavira popravljanje DNK, povzroča nestabilnost genoma in naredi celico bolj dovzetno za nadaljnje genetske nepravilnosti. Aktivnost BCR-ABL je patofiziološki vzrok kronične mielogene levkemije. Z izboljšanim razumevanjem narave proteina BCR-ABL in njegovega delovanja kot tirozin kinaze so bile razvite ciljne terapije za specifično zaviranje aktivnosti proteina BCR-ABL. Ti zaviralci tirozin kinaze lahko prispevajo k popolni remisiji KML, kar ponovno potrjuje vodilno vlogo bcr-abl pri razvoju bolezni.

Zdravljenje:

Za zdravljenje določite:

Zdravljenje za kronična mieloična levkemija se začnejo po diagnozi in se običajno izvajajo ambulantno.

V odsotnosti simptomov kronične mieloične levkemije v ozadju stabilne vrednosti, ki ne presega 40-50-109 / l, se uporablja hidroksiurea ali busulfan, dokler vsebnost levkocitov v krvi ne doseže 20 * 109 / l.

Ko kronična mieloična levkemija napreduje, so indicirani hidroksiurea (hidrea, litalir), a-IFN. S pomembno splenomegalijo se vranica obseva.

Pri hudih simptomih kronične mieloične levkemije se uporabljajo kombinacije zdravil, ki se uporabljajo pri akutni levkemiji: vinkristin in prednizolon, citarabin (citozar) in daunorubicin (rubomicinijev klorid). Najprej končni fazi mitobronitol (mielobromol) je včasih učinkovit.

Trenutno je predlagano za zdravljenje kronične mieloične levkemije novo zdravilo- blokator mutirane tirozin kinaze (p210) - Glivec (STI-571). Pri blastni krizi CML in Ph-pozitivni ALL se odmerek poveča. Uporaba zdravila vodi do popolne remisije bolezni brez izkoreninjenja tumorskega klona.

Presaditev krvnih matičnih celic ali rdečega kostnega mozga, ki se izvaja pri bolnikih, mlajših od 50 let, v I. fazi bolezni, vodi do okrevanja v 70% primerov.

Klinični krvni test za kronično mieloično levkemijo. V periferni krvi v času diagnoze se odkrije levkocitoza, običajno več kot 50 10 9 / l (možna in več nizka stopnja levkociti - 15-20 109 / l) s premikom v levo zaradi vbodnih nevtrofilcev, metamielocitov, mielocitov, redko - promielocitov.

Lahko se zazna posamezne blastne celice(prognostični znak). Značilna je eozinofilno-bazofilna povezava - povečanje števila eozinofilcev in bazofilcev, pogosto morfološko nenormalnih. V 30% primerov se določi normokromna normocitna anemija. blaga stopnja, trombocitoza se odkrije pri 30% bolnikov; manj pogosto - trombocitopenija (neugoden znak).

Mielogram pri. Pri pregledu mielograma (ki ni vedno potreben za diagnozo) se odkrijejo hipercelularni kostni mozeg in hiperplazija nevtrofilnega klica (razmerje levkoeritroblastov doseže 10-20: 1 ali več). Granulociti pri kronični mieloični levkemiji imajo skoraj normalno fagocitno in baktericidno aktivnost.
Število celic bazofilne in eozinofilne serije pogosto najdemo povečane, nepravilne oblike; možna megakariocitoza.

Histološka preiskava kostnega mozga pri kronični mielogeni levkemiji. Pri preučevanju kostnega mozga z metodo trepanobiopsije se odkrije njegova hipercelularnost in izrazita mieloična hiperplazija (levko-eritroblastno razmerje več kot 10: 1); število prekurzorjev eritrocitov se zmanjša. Megakariocitoza je opažena pri 40-50%, možen je morfološki atipizem celic. Z napredovanjem (faza pospeška) se pogosto razvije retikulinska fibroza, manj pogosto kolagenska fibroza kostnega mozga.

Citogenetske in molekularno genetske študije pri kronični mieloični levkemiji. V citogenetski študiji se Ph-kromosom odkrije pri 95-97% bolnikov. V odsotnosti kromosoma Ph lahko fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) zazna 1 celico s translokacijo BCR-ABL na 200-500 normalne celice. Metoda je primerna za spremljanje minimalne rezidualne bolezni, izvajamo jo na vzorcih periferne krvi, citoloških in morfoloških preparatih krvi in kostnega mozga, rezih histoloških preparatov.

Za diagnostiko in spremljanje bolezni se uporablja tudi PCR, ki omogoča identifikacijo ene patološke celice med 10 4 -10 6 normalnimi.

pri negativni rezultati oboje metode(citogenetsko in molekularno genetsko) je diagnosticirana ena od variant MDS/MPD.

Z molekularno genetsko raziskovanje pri bolnikih v fazi pospeševanja in blastne krize odkrijejo poškodbe številnih genov (TP53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), vendar njihova vloga pri transformaciji bolezni še ni ugotovljena.

Citokemične študije pri kronični mieloični levkemiji. Značilen citokemični znak podaljšane faze kronične mieloične levkemije je močan upad raven alkalne fosfataze nevtrofilcev - do 2-4 enote. (norma - 8-80 enot). Normalno oz povečana zmogljivost ne izključuje diagnoze kronične mielogene levkemije.

Biokemijske študije pri kronični mieloični levkemiji. Zanj je značilno povečanje ravni serumskega vitamina B12 in sposobnosti vezave vitamina B12 v krvnem serumu zaradi povečane proizvodnje transkobalamina v granulocitih. Povečano uničenje celic vodi do hiperurikemije, zlasti pri zdravljenju s citostatiki. Zaznati je mogoče tudi povečanje sposobnosti vezave železa v krvnem serumu, ravni histamina in zmanjšanje levcin aminopeptidaze.

Diagnoza kronične mielogene levkemije se postavi na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov (splenomegalija, levkocitoza s premikom v levkocitna formula levo in prisotnost vmesnih oblik nevtrofilcev, eozinofilno-bazofilna povezava, povečana mielopoeza v kostnem mozgu, nizka raven nevtrofilne alkalne fosfataze) in je potrjena z dokazom kromosoma Ph, t(9;22)(q34). ;qll.2) ali gen BCR-ABL (citogenetske ali molekularno genetske metode).

Dodeli 3 stopnje kronične mieloične levkemije: kronična, faza pospeševanja in blastna kriza.

Merila za določanje stopnje kronične mielogene levkemije (WHO)

Kronična faza kronične mieloične levkemije: brez znakov drugih faz bolezni; brez simptomov (po zdravljenju).

Faza pospeševanja (ob prisotnosti enega ali več znakov) kronične mieloične levkemije:
1) 10-19% blastov v krvi ali kostnem mozgu;
2) število bazofilcev v periferni krvi je vsaj 20%;
3) vztrajna trombocitopenija (manj kot 100 10 9 /l), ki ni povezana z zdravljenjem, ali vztrajna trombocitoza nad 1000 10 9 /l, odporna na zdravljenje;
4) naraščajoča splenomegalija in levkocitoza, odporna na terapijo (podvojitev števila levkocitov manj kot 5 dni);
5) nove kromosomske spremembe (pojav novega klona).

Skupaj z enim od zgornjih znakov faze pospeševanja se običajno odkrije proliferacija megakariocitov, povezana z retikulinsko ali kolagensko fibrozo ali hudo displazijo granulocitnega klica.

Blastna kriza kronične mielogene levkemije:
1) vsaj 20 % blastov v krvi ali kostnem mozgu;
2) ekstramedularna proliferacija energetskih celic;
3) veliko število agregatov blastnih celic v trefin biopsiji.

Osnovno laboratorijski znak faze pospeševanja in blastne krize - progresivno povečanje promielocitov in blastov v periferni krvi in kostnem mozgu. V citokemičnih študijah v fazi blastne krize ima 70% bolnikov mieloično različico in 30% limfoidno različico, ki imata podobne značilnosti z AML in ALL:
A) povprečna starost pri bolnikih z limfoidno krizo je manj kot pri bolnikih z mieloično;
b) nevrolevkemija se pogosto razvije pri bolnikih z limfoidno krizo;
c) takojšnji rezultati zdravljenja pri limfoidni varianti krize so bistveno boljši.

Katere zdravnike morate obiskati, če imate kronično mieloično levkemijo?

Kaj je kronična mieloična levkemija

Kronična mieloična levkemija- bolezen tumorske narave, ki je klonske narave in izhaja iz zgodnjih prekurzorjev mielopoeze, katere morfološki substrat so pretežno zoreni in zreli granulociti, predvsem nevtrofilci.

Kaj povzroča kronično mieloično levkemijo?

V strukturi incidence hemoblastoz je kronična mieloična levkemija na petem mestu (8,9% primerov). Nestandardizirana povprečna letna incidenca na 100.000 prebivalcev je 1 primer. Redko se diagnosticira v otroštvu in adolescenca, kronična mieloična levkemija je enako pogosta pri moških in ženskah, običajno so bolni ljudje, stari 30-70 let, bolezen je redka v otroštvu in adolescenci.

Patogeneza (kaj se zgodi?) med kronično mielogeno levkemijo

Znatno povečanje primerov kronične mielogene levkemije v Hirošimi in Nagasakiju med ljudmi, ki so bili na območju pokritosti atomska bomba, je eden od dokazov o vlogi sevanja pri njegovem razvoju. Obstajajo dokazi o učinkih kemičnih spojin in prirojene okvare kromosomi. V večini primerov kronične mieloične levkemije se odkrije Ph "-kromosom. Ta anomalija je pogosto kombinirana s trisomijo 8, 9, 19, 21, delecijo 5 in drugimi kromosomskimi okvarami. Včasih obstajajo primeri Ph"-negativne različice bolezen.

Mitotični indeks in markerski indeks promielocitov, mielocitov kostnega mozga in periferne krvi pri bolnikih s kronično mieloično levkemijo se ne razlikujeta od normativni kazalci, medtem ko je mieloblastna frakcija označena s kinetičnimi parametri, ki jih najdemo pri akutni mieloblastni levkemiji.

Simptomi kronične mielogene levkemije

V 86-88% primerov kronične mieloične levkemije v granulocitih, monocitih, eritro- in megakariocitih kostnega mozga se odkrije Ph "kromosom. Značilna je njegova odsotnost v limfocitih. Število celic s Ph" kromosomom v kostnega mozga je približno 98-100%. Različica kronične mieloične levkemije z odsotnostjo filadelfijskega kromosoma je redka, ima bolj neugoden potek in manj povprečno trajanježivljenja bolnikov.

Obstajajo kronične, progresivne in akutne (blastna kriza) faze kronične mieloične levkemije, za katere je značilen kompleks določenih znakov (tabela).

Približno besedilo diagnoze:

Kronična mieloična levkemija (z ali brez Ph"-kromosoma) v kronična stopnja z rahlo povečano vranico, jetri, rahlo levkocitozo in trombocitozo.
Kronična mieloična levkemija v progresivni fazi z izrazitim povečanjem vranice in jeter, povečanjem levkocitoze, anemijo, trombocitopenijo, osalgijo.
Kronična mieloična levkemija v fazi močne krize, odporna na citostatično zdravljenje, s hudo anemijo, trombocitopenični hemoragični sindrom drugačna lokalizacija, povečanje vranice, jeter, osalgija, zastrupitev.

V zgodnjih fazah kronične stopnje bolezni se lahko bolniki pritožujejo zaradi utrujenosti in zmanjšane zmogljivosti. Progresivna stopnja se včasih razvije 2-10 ali več let po diagnozi. Zanj je značilno znatno povečanje števila levkocitov, predvsem zaradi mielocitov in promielocitov, povečanje velikosti jeter in vranice, možen razvoj infarkt vranice in perisplenitis.

Bolniki v fazi krize moči kažejo močno poslabšanje splošno stanje, znaki zastrupitve, vročina, bolečine v kosteh, anemija, krvavitve. Znatno število mieloblastov najdemo v hemogramu in/ali kostnem mozgu. IN osamljeni primeri odkrijejo se limfoblasti, kar kaže na lezijo hematopoeze na ravni pluripotentne matične celice.

Resnost poteka bolezni se poslabša zaradi pridružitve bakterijske okužbe v ozadju zmanjšanja fagocitne aktivnosti granulocitov, vsebnosti lizocima in ravni beta-lizinov v krvnem serumu, zaviranja proizvodnje komplementa in tvorbe protiteles.

Pojav znakov odpornosti na kemoterapijo in sprememba kariološkega profila levkemičnih celic (aneuploidija predvsem v obliki hiperdiploidnih klonov, velika grda celična jedra) pomaga predvideti pristop krize moči. Monoklonska populacija celic s Ph "-kromosomom se nadomesti s poliklonsko, za katero je značilna ostra anaplazija celic (grdota in povečanje premera celic itd.), Presegajo kostni mozeg, metastazirajo v vranico, bezgavke, jetra, kosti, drugi organi in tkiva Ko se to znatno poveča posamezne skupine bezgavk, se hemogram spremeni: normalizira ali pa se v njem pojavijo ostro anaplastični elementi, ki jih je morfološko in citokemično težko prepoznati. V točkah, odtisih in biopsijah bezgavke najdemo podobne celice. Podoben potek kronične mieloične levkemije velja za enakovreden napredovanju tumorja.

Diagnoza kronične mielogene levkemije

Stopnja poteka kronične mieloične levkemije se določi na podlagi kompleksa kliničnih podatkov in sprememb v hematopoezi, ob upoštevanju podatkov hemograma, mielograma, histološki pregled. Včasih ni dovolj jasna klinična in hematološka slika na začetni fazi Kronična stopnja bolezni ne omogoča zanesljive diagnoze kronične mieloične levkemije. V teh primerih pomembnost za diagnozo ima odkrivanje kromosoma Ph v granulocitih, monocitih, eritro- in megakariocitih kostnega mozga (ne smemo pozabiti, da obstajajo različice kronične mieloične levkemije brez kromosoma Ph).

Včasih je treba razlikovati kronično mieloično levkemijo od idiopatske mielofibroze (osteomieloskleroze), pri kateri več let levkocitoza v krvi ne doseže visokih številk, najdemo povečanje vranice in jeter; pri trefinski biopsiji kostnega mozga se odkrije znatna proliferacija fibroznega tkiva. V hemogramu mielofibroze lahko opazimo trombocitozo, v kostnem mozgu - megakariocitozo, hiperplazijo eritrocitnega klica, včasih v kombinaciji s povečanjem števila eritrocitov v periferni krvi. Za razliko od kronične mieloične levkemije kromosom Ph ni zaznan, značilnost rentgenska slika kosti okostja; prehod igle med punkcijo prsnice in trepanobiopsijo ilium težko.

Zdravljenje kronične mielogene levkemije

Zdravljenje kronične mieloične levkemije je odvisno od stopnje bolezni. V primerih blagih kliničnih in hematoloških manifestacij kronične faze je priporočljiva splošna krepilna terapija, dobra prehrana, bogato z vitamini, redno dispanzersko opazovanje. Obstajajo informacije o ugoden vpliv na potek bolezni interferona-α.

Pri levkocitozi 30-50 * 10 9 / l je mielosan predpisan pri 2-4 mg / dan, pri levkocitozi do 60-150 * 10 9 / l in njegov odmerek se poveča na 6 mg / dan, pri večji levkocitozi dnevni odmerek zdravilo se lahko poveča na 8 mg. Citopenični učinek se začne pojavljati ne prej kot 10. dan po začetku mielosana. Normalizacija hemograma in zmanjšanje velikosti vranice se običajno pojavita v 3.-6. tednu zdravljenja s skupnim odmerkom 250-300 mg. V prihodnosti je vzdrževalno zdravljenje predpisano v obliki jemanja 2-4 mg mielosana enkrat na teden ali občasnih tečajev mielosanoterapije, ko se pojavijo prvi znaki poslabšanja procesa (povečanje števila levkocitov na 20- 25 * 10 9 /l, povečanje velikosti vranice), število trombocitov se zmanjša na 100 * 10 9 /l, jemanje mielosana začasno prekinemo.

Zdravljenje z obsevanjem se lahko dodeli kot primarno zdravljenje predvsem v primerih, ko klinični simptom je splenomegalija. V tem primeru raven levkocitov ne sme biti nižja od 100 * 10 9 / l. Zdravljenje z obsevanjem prekinemo, ko število levkocitov pade na 7-20*10 9 /l. Nadaljnje vzdrževalno zdravljenje z mielosanom je predpisano ne prej kot po 1 mesecu. po preklicu radioterapija.

V progresivni fazi kronične mieloične levkemije se uporablja mono- in polikemoterapija.
Myelobromol predpisano za znatno levkocitozo, v primerih nezadostne učinkovitosti mielosana, 125-250 mg na dan pod strogim nadzorom parametrov periferne krvi. Normalizacija hemograma se običajno pojavi v 2-3 tednih od začetka zdravljenja. Za vzdrževalno terapijo se mielobromol uporablja v odmerkih 125-250 mg enkrat na 5-7-10 dni.

Dopan uporablja se za znatno splenomegalijo, kadar so druga antilevkemična zdravila neučinkovita, se predpisuje 6-10 mg / dan enkrat, 1-krat v 4-6-10 ali več dneh. Intervali med posameznimi odmerki so odvisni od hitrosti in stopnje zmanjšanja števila levkocitov in velikosti vranice. Zdravljenje z dopanom prekinemo, ko število levkocitov pade na 5-7*10 9 /l. Ker se lahko pojavijo dispeptični simptomi, je zdravilo predpisano po večerji.

sledi sprejem tablete za spanje. Dopan se lahko priporoča tudi za vzdrževalno zdravljenje v odmerku 6-10 mg enkrat na 2-4 tedne pod nadzorom podatkov hemograma.

heksafosfamid indicirano predvsem v primerih razvite odpornosti na mielosan, dopan, mielobromol in radioterapijo. Če je število levkocitov v krvi več kot 100 * 10 9 / l, je predpisano 20 mg na dan, pri 40-60 * 10 9 / l pa 10-20 mg 2-krat na teden. Odmerek se zmanjša glede na hitrost zmanjšanja števila levkocitov. Ko se zmanjšajo na 10-15 * 10 9 /l, se zdravilo prekliče. Naslovni odmerek povprečno 140-600 mg, potek zdravljenja je 10-30 dni. Pozitivna dinamika kot odziv na zdravljenje s heksafosfamidom se pojavi praviloma po 1-2 tednih. Vzdrževalno zdravljenje s heksafosfamidom izvajamo v odmerkih 10 in 20 mg 1-krat v 5, 7, 10 ali 15 dneh.

Pri zdravljenju progresivne faze kronične mieloične levkemije se uporabljajo programi AVAMP ali TsVAMP. AVAMP je predpisan v obliki 1% 2- ali 10-dnevnih tečajev z intervalom 10 dni. Vključuje citozar (30 mg/m 2 IM 1. in 8. dan), metotreksat (12 mg/m 2 IM 2., 5. in 9. dan), vinkristin (1,5 mg/m 2 intravensko 3. in 10. dan), 6. -merkaptopurin (60 mg / m 2 na dan), prednizolon (50-60 mg / dan s trombocitopenijo manj kot 100 * 10 9 / l). Z ohranjeno trombopoezo, hipertrombocitozo in številom levkocitov nad 40 * 10 9 / l prednizona ne smemo predpisati. Program CVAMP je podoben prejšnjemu, le da se namesto citozarja 1., 3., 5., 7., 9. dan intramuskularno daje ciklofosfamid v odmerku 200-400 mg. Tečaji polikemoterapije se izvajajo 3-4 krat na leto. Med njimi je predpisan mielosan po splošno sprejeti metodi in 6-merkaptopurin (100 mg na dan vsakih 10 dni z 10-dnevnimi odmori).

Zdravilo izbire pri kronični mieloični levkemiji, vključno z močnimi krizami, je hidroksiurea. Kontraindikacije za njegovo uporabo: levkopenija (pod 3*10 9 /l) in trombocitopenija (pod 100*10 9 /l). Začetni odmerek zdravila je 1600 mg / m2 na dan peroralno. Če je število levkocitov manjše od 20 * 10 /l, se odmerek hidroksikarbamida zmanjša na 600 mg / m 2, če je njihovo število 5 * 10 9 /l ali manj, se zdravljenje prekine.

Z razvojem odpornost na citostatsko terapijo v fazi napredovanja procesa se lahko uporablja levkocitefereza v kombinaciji z enim od režimov kemoterapije. Nujne indikacije za levkocitaferezo so Klinični znaki staza v možganskih posodah (glavoboli, občutek "težke" v glavi, izguba sluha, občutek "plime"), ki jih povzroča hiperlevkocitoza in hipertrombocitoza.

Za blastno krizo se uporabljajo programi kemoterapije, ki se uporabljajo za akutno levkemijo. Razvoj anemije, trombocitopenične krvavitve in infekcijskih zapletov je indikacija za transfuzijo. eritrocitna masa, trombokoncentrat in antibiotična terapija.

V prisotnosti ekstramedularnih tumorskih tvorb, življenjsko nevarna pacient (tonzile, ki pokrivajo lumen grla itd.), uporaba radioterapija.

Presaditev kostnega mozga se lahko uporablja pri bolnikih s kronično mieloično levkemijo v kronični fazi bolezni. Zagotavlja razvoj klinične in hematološke remisije pri 70% bolnikov.

Nujna indikacija za splenektomija pri kronični mieloični levkemiji je ruptura in grozeča ruptura vranice. TO relativni odčitki vključujejo hudo nelagodje v trebuhu, povezano s velike velikosti organa, ponavljajoči se perisplenitis z izrazitim sindrom bolečine, "tavajoča" vranica z nevarnostjo torzije noge, globoka trombocitopenija zaradi hipersplenizma (redko), izrazite hemolitične krize.

Kronična mieloična levkemija (kronična mieloična levkemija) je oblika levkemije (levkemije), za katero je značilna neurejena in pospešena proliferacija (razmnoževanje z delitvijo) mieloidnih celic v kostnem mozgu z njihovim kasnejšim kopičenjem v krvi. Kronična mieloična levkemija (CML) je pogostejša pri odraslih kot pri otrocih.

Vzroki

Pojav KML je povezan z genetsko anomalijo, ki jo predstavlja kromosomska translokacija, ki se kaže s prisotnostjo Ph" kromosoma (kromosoma Philadelphia) v kariotipu.

Simptomi kronične mieloične levkemije

V kronični fazi KML so lahko simptomi popolnoma odsotni ali pa so blagi. Morda kršitev splošnega stanja - pojav slabosti in šibkosti, zmanjšan apetit, postopna izguba teže, povečano potenje ponoči. S povečanjem velikosti vranice (splenomegalija) lahko bolnik opazi pojav teže ali bolečine na levi strani trebuha.

V fazi pospeševanja se poveča resnost simptomov kronične stopnje. Včasih se prav v tej fazi pojavijo prvi očitni znaki bolezni, zaradi česar mora oseba prvič obiskati zdravnika.

Simptomi terminalne faze CML vključujejo znatno poslabšanje splošnega počutja, hudo šibkost, povečano krvavitev, pojav krvavitev po telesu, hitro izgubo teže, pojav močnega znojenja, dolgotrajne bolečine v sklepih in kosteh. boleče narave (v nekaterih primerih te bolečine postanejo zelo močne). Možno je tudi občasno nerazumno zvišanje telesne temperature do 38 - 39⁰C z huda mrzlica. Značilno je hitro povečanje velikosti vranice.

Diagnostika

Diagnostični testi za CML vključujejo:

Razvrstitev

Obstajajo 3 različice poteka kronične mieloične levkemije.

kronična faza - je stopnja relativne stabilnosti. Bolnika na tej stopnji lahko motijo minimalni simptomi.
faza pospeševanja – za katero je značilna aktivacija patološki proces. V fazi pospeševanja začne število nezrelih oblik levkocitov v krvi hitro naraščati. To stopnjo lahko imenujemo prehodna od kronične do terminalne.
terminalna faza (blastna kriza) je zadnja faza kronične mieloične levkemije. Ta faza poteka kot akutna levkemija in je značilna hitro napredovanje in nizko preživetje.

Pacientova dejanja

Zgodnje faze kronične mieloične levkemije so običajno skrite. Še vedno pa obstajajo nekateri nespecifični znaki, ki omogočajo sum na KML.

Somatske značilnosti CML vključujejo:

Seveda prisotnost enega ali celo več zgoraj navedenih znakov pri osebi sploh ne pomeni, da je bolan s kronično mieloično levkemijo. . Ti simptomi so samo možne manifestacije ta bolezen. Poleg tega so ti znaki nespecifični - to pomeni, da se lahko pojavijo z ogromnim številom drugih bolezni, tako resnih kot lažjih. Če pa ima oseba večino teh simptomov, je to lahko razlog, da poišče nasvet zdravnika (hematologa).

Zdravljenje kronične mieloične levkemije

Terapevtski ukrepi za kronično mieloično levkemijo so namenjeni zmanjšanju rasti tumorskih celic in zmanjšanju velikosti vranice. Glavni načini zdravljenja KML so kemoterapija, splenektomija (odstranitev vranice), radioterapija, presaditev kostnega mozga.

Zapleti

Tipični zapleti KML so hemoragični sindrom, pristop okužbe, poškodbe dihalnega sistema. Najpogosteje opazimo razvoj infekcijskih in vnetnih procesov (na primer pljučnica, bronhitis). Praviloma se pojavijo infekcijski zapleti bakterijske etiologije, vendar so možne glivične in virusne okužbe.

Preprečevanje kronične mieloične levkemije

Učinkovito preprečevanje kronične mieloične levkemije ni bilo razvito, ker natančni vzroki te patologije niso bili ugotovljeni.

Kronična mielogena levkemija je onkološka bolezen krvi, za katero je značilno zmanjšanje ravni levkocitov in pojav veliko število nezrele celice - granulociti.

Po statističnih podatkih je pojavnost mieloične levkemije enaka pri ženskah in moških, najpogosteje se pojavi v starosti 30-40 let.

Vzroki kronične mieloične levkemije

Med glavnimi dejavniki, ki povzročajo raka krvi, lahko ločimo:

Dedna nagnjenost - primeri krvnega raka so zabeleženi pri sorodnikih
genetska predispozicija- prisotnost prirojenih kromosomske mutacije, kot je Downov sindrom, poveča verjetnost za nastanek bolezni
Izpostavljenost sevanju
Uporaba kemoterapije in radioterapije pri zdravljenju drugih rak lahko povzroči mieloično levkemijo

Faze kronične mieloične levkemije

Razvoj kronične mieloične levkemije poteka v treh zaporednih fazah:

kronična stopnja

Najdaljša faza, ki običajno traja 3-4 leta. Najpogosteje asimptomatsko ali zamegljeno klinična slika, ki ne povzroča sumov o tumorski naravi bolezni, niti pri zdravnikih niti pri bolnikih. Kronično mieloično levkemijo praviloma odkrijemo z naključnim krvnim testom.

Pospeševalna stopnja

Na tej stopnji se bolezen aktivira, raven patoloških krvnih celic se hitro poveča. Trajanje pospeševanja je približno eno leto.

Na tej stopnji, z pravilno terapijo obstaja možnost vrnitve levkemije v kronično fazo.

končni fazi

Večina akutni stadij- ne traja več kot 6 mesecev in se konča smrtno. Na tej stopnji se krvne celice skoraj v celoti nadomestijo s patološkimi granulociti.

Simptomi kronične mieloične levkemije

Manifestacije bolezni so neposredno odvisne od stopnje.

Simptomi kronične faze:

V večini primerov je asimptomatsko. Nekateri bolniki se pritožujejo zaradi šibkosti, utrujenost vendar temu praviloma ne pripisujejo nobenega pomena. V tej fazi se bolezen odkrije med naslednjim krvnim testom.

V nekaterih primerih lahko pride do izgube teže, izgube apetita, prekomernega znojenja, zlasti med nočnim spanjem.

Pri povečani vranici se lahko pojavi bolečina na levi strani trebuha, zlasti po jedi.

IN redki primeri razvije nagnjenost h krvavitvam zaradi zmanjšanja ravni trombocitov. Ali pa, nasprotno, ko se povečajo, nastanejo krvni strdki, kar je polno miokardnega infarkta, možganske kapi, motenj vida in dihanja ter glavobolov.

Simptomi stopnje pospeševanja:

Praviloma se na tej stopnji čutijo prve manifestacije bolezni. Bolniki se pritožujejo nad slab občutek, huda šibkost, prekomerno potenje in bolečine v sklepih in kosteh. Zaskrbljenost zaradi vročine, povečane krvavitve in povečanja trebuha zaradi rasti tumorsko tkivo v vranici.

Diagnoza kronične mieloične levkemije

Kronično mieloično levkemijo diagnosticira onkolog-hematolog.

Krvni testi

Glavna metoda diagnoze. Na podlagi tega ne morete le postaviti diagnoze, temveč tudi določiti stopnjo patološkega procesa.

V kronični fazi splošna analiza V krvi se poveča število trombocitov in pojavi granulociti v ozadju zmanjšanja skupnega števila levkocitov.

V fazi pospeševanja granulociti že predstavljajo 10-19% levkocitov, število trombocitov se lahko poveča ali, nasprotno, zmanjša.

V terminalni fazi se število granulocitov stalno povečuje, raven trombocitov pa pada.

Za analizo delovanja jeter in vranice, ki praviloma trpijo zaradi mieloične levkemije, se izvede biokemični krvni test.

Biopsija kostnega mozga

Za ta študija kostni mozeg vzamemo s tanko iglo, nato pa material pošljemo v laboratorij na podrobno analizo.

Najpogosteje se kostni mozeg vzame iz glave stegnenica, pa se lahko uporablja petna kost, prsnica, krila medeničnih kosti.

V kostnem mozgu opazimo sliko, podobno krvni preiskavi - poveča se število nezrelih levkocitov.

Hibridizacija in PCR

Študija, kot je hibridizacija, je potrebna za identifikacijo nenormalnega kromosoma, PCR pa je nenormalen gen.

Citokemična študija

Bistvo študije je, da ko vzorcem krvi dodamo posebna barvila, opazimo določene reakcije. Po njihovem mnenju zdravnik ne more samo ugotoviti prisotnosti patološkega procesa, temveč tudi voditi diferencialna diagnoza med kronično mieloično levkemijo in drugimi krvnimi raki.

V citokemični študiji pri kronični mieloični levkemiji opazimo zmanjšanje alkalne fosfataze.

Citogenetske študije

Ta študija temelji na študiji bolnikovih genov in kromosomov. Za to se vzame kri iz vene, ki se pošlje v posebno analizo. Rezultat je praviloma pripravljen šele po enem mesecu.

Pri kronični mieloični levkemiji najdemo tako imenovani filadelfijski kromosom – krivca za nastanek bolezni.

Instrumentalne raziskovalne metode

Za diagnozo metastaz, stanja možganov in notranjih organov so potrebni ultrazvok, računalniška in magnetna resonanca.

Zdravljenje kronične mieloične levkemije

Presaditev kostnega mozga ponuja resnično možnost okrevanja za bolnike s kronično mieloično levkemijo.

Ta možnost zdravljenja je sestavljena iz več zaporednih faz.

Iskanje darovalca kostnega mozga. Najprimernejši darovalec za presaditev so bližnji sorodniki. Če se med njimi ne najde primernega kandidata, ga je treba iskati v posebnih donatorskih bankah.

Ko je najden, se izvedejo različni testi združljivosti, da se prepriča, da pacientovo telo materiala darovalca ne bo zaznalo agresivno.

Priprava bolnika na operacijo traja 1-1,5 tednov. V tem času je bolnik podvržen kemoterapiji in radioterapiji.

Presaditev kostnega mozga.

Med posegom se bolniku v veno vstavi kateter, skozi katerega matične celice vstopijo v krvni obtok. Naselijo se v kostnem mozgu in čez nekaj časa tam začnejo delovati. Za preprečevanje glavnega zapleta - zavrnitve - so predpisani zdravila namenjen zatiranju imunskega sistema in preprečevanju vnetij.

Zmanjšana imuniteta. Od trenutka vnosa matičnih celic do začetka njihovega delovanja v telesu pacienta praviloma mine približno mesec dni. V tem času pod vplivom posebne priprave bolnik ima zmanjšano imuniteto, to je potrebno za preprečevanje zavrnitve. Vendar pa po drugi strani to ustvarja veliko tveganje okužbe. Pacient mora to obdobje preživeti v bolnišnici, na posebnem oddelku - zaščiten je pred stikom z možna okužba. Protiglivična zdravila in antibakterijska sredstva stalno spremljanje telesne temperature.

Presaditev celic. Bolnikovo počutje se postopoma začne izboljševati in vrača v normalno stanje.

Obnovitev delovanja kostnega mozga traja nekaj mesecev. V tem obdobju je bolnik pod nadzorom zdravnika.

Kemoterapija

Pri kronični mieloični levkemiji se uporablja več skupin zdravil:

Pripravki hidroksisečnine, ki zavirajo sintezo DNA v tumorskih celicah. Med stranski učinki lahko pride do prebavnih motenj in alergij.

Od sodobna zdravila Pogosto so predpisani zaviralci protein tirozin kinaze. Ta zdravila zavirajo rast patoloških celic, spodbujajo njihovo smrt in se lahko uporabljajo v kateri koli fazi bolezni. Neželeni učinki lahko vključujejo krče, bolečine v mišicah, drisko in slabost.

Interferon je predpisan po normalizaciji števila levkocitov v krvi za zatiranje nastajanja in rasti ter obnovitev lastne imunosti bolnika.

Možni neželeni učinki so depresija, nihanje razpoloženja, izguba teže, avtoimunske patologije in nevroze.

Zdravljenje z obsevanjem

Radioterapija za kronično mieloično levkemijo se izvaja v odsotnosti učinka kemoterapije ali v pripravi na presaditev kostnega mozga.

Gama obsevanje vranice pomaga upočasniti rast tumorja.

Splenektomija

V redkih primerih se lahko predpiše odstranitev vranice ali, v medicinskem smislu, splenektomija. Indikacije za to so močno znižanje trombocitov oz huda bolečina v trebuhu, znatno povečanje organa ali grožnja njegovega zloma.

Leukocitoforeza

Znatno povečanje levkocitov lahko povzroči resni zapleti kot sta mikrotromboza in edem mrežnice. Da bi jih preprečili, lahko zdravnik predpiše levkocitoforezo.

Ta postopek je podoben običajnemu čiščenju krvi, le v ta primer iz nje odstranijo tumorske celice. To izboljša bolnikovo stanje in prepreči zaplete. Levkocitoforeza se lahko uporablja tudi v kombinaciji s kemoterapijo za izboljšanje učinka zdravljenja.