A szerzett szívhibák sebészeti kezelésének modern módszerei. Szerzett szívhibák sebészeti kezelése

Az Ön által leírt tünetek meghallgatása és kórlapjának megvizsgálása után az orvos megméri pulzusát és vérnyomását, és sztetoszkóp segítségével meghallgatja szívét.

Ha kezelőorvosa szívbetegségre gyanakszik, felkérheti Önt egy sor speciális diagnosztikai vizsgálat elvégzésére, amelyek segítenek a pontos diagnózis felállításában és a szükséges kezelés előírásában.

Az egyik ilyen kutatási módszer az non-invazív módszer, azaz amely nem igényel semmilyen belső beavatkozást.

A kutatás egy másik fajtája invazív: a szervezetbe helyezett műszerek segítségével, ami általában csak csekély kényelmetlenséget okoz a betegnek.

Mellkas röntgen
Ez a teszt lehetővé teszi az orvos számára, hogy értékes információkat szerezzen a szív méretéről, a szívkamrákról és a tüdő állapotáról.

Szívbillentyű betegségek kezelése

Megfelelő orvosi felügyelet mellett és a szükséges gyógyszerek szedésével sok szívbeteg ember normális életet él.

Ha azonban a gyógyszerek hatástalanok vagy akár veszélyesek is, orvosa műtétet javasolhat a sérült szelep vagy szelepek javítására vagy cseréjére.

Bizonyos esetekben lehetséges a szelep helyreállítása műtéttel - valvotomia (összeolvadt szívbillentyűk boncolása), valvuloplasztika (a szelep működésének helyreállítása). Egyes billentyűket meg lehet javítani, de azokat, amelyek súlyosan deformálódnak vagy sérültek, el kell távolítani, és helyettesíteni kell szívbillentyűprotézisekkel.

A mesterséges szelepeknek két fő típusa van.

Bioprotézisek vagy biológiai mesterséges billentyűk biológiai szövetből áll (emberi vagy állati).

Mechanikus szelepek fémből, szénből és/vagy szintetikus anyagokból készült.

Kezelőorvosa számos tényező alapján meghatározza, hogy melyik típusú szelep a legmegfelelőbb az Ön számára, beleértve az életkorát, az életmódját és a szívbetegség típusát.

Műtét előtt

Ha még van idő a műtétig, az orvos segít a felkészülésben, megadja a szükséges tanácsokat, akár gyakorlatokat, ill. orvosi eszközök.

Az egyik legfontosabb pont a tüdő előkészítése. A dohányosoknak a lehető leghamarabb le kell szokniuk a dohányzásról. A dohányzás szűkíti a koszorúereket, elősegíti a véralvadást, fokozza a nyálka áramlását a tüdőbe, vérnyomásés megkedvelteti a szívet. Mindezek a feltételek potenciálisan növelik a műtét utáni szövődmények kockázatát.

Kórházi felvételét a műtét előtti napon vagy aznap reggelre ütemezhetik.

Ez a menetrend lehetővé teszi, hogy az egészségügyi személyzet további kutatásokat végezzen, adjon szükséges utasításokatés készülj fel a műtétre.

Orvosi személyzete sebészből, kardiológusból, aneszteziológusból és nővérekből áll. Néha más orvosok segítségére is szükség van. A sebész megbeszélheti Önnel a műtét részleteit és a várható eredményeket.

A nővérek megadják a szükséges gondozási utasításokat, és egy fizikoterápiás terapeuta megtanítja Önnek, hogyan kell helyesen lélegezni és köhögni a műtét után. Mert szükséges vizsgálatokés a donorvér kiválasztása Vért fog adni.

A modern sebészeti technikák jelentősen csökkentették a vérátömlesztés szükségességét. Szükség esetén készen áll a donor vérbank gondosan átvizsgált vérrel. Ha van elég idő a bank előkészítésére, előnyben kell részesíteni a családi donorokat vagy a saját vért.

A műtét előtti este éjfél után nem szabad enni és inni semmit. Nagyon fontos, hogy kövesse az összes utasítást, különben az orvosnak át kell ütemeznie a műtétet egy másik napra. A művelet időtartama a szívbillentyű eltérő lehet. Általában minimum 3 óráig tart.

Művelet

A műtőben mérőműszereket rögzítenek a karokhoz és a lábakhoz. Vékony csöveket helyeznek be a vénába és az artériába. Ez az eljárás általában fájdalommentes. Az aneszteziológus érzéstelenítőt fog beadni; Mély álomba zuhan, nem fog fájdalmat érezni, és nem fog emlékezni a műtét előrehaladására. A műtét során a szív-tüdő eszköz átveszi a szív és a tüdő funkcióit, lehetővé téve a sebész számára a szívbillentyű cseréjét vagy rekonstrukcióját.

Műtét után

A műtét után az intenzív osztályra vagy a gyógyászati ​​​​szobára kerül. Amíg Ön ott tartózkodik, a magasan képzett egészségügyi személyzet folyamatosan figyelemmel kíséri állapotát és elvégzi a szükséges ellenőrző méréseket.

A fájdalomcsillapítók hatásának időtartama változó. Vannak, akik egy-két óra múlva térnek magukhoz, de a legtöbb embernek ez tovább tart. Eleinte csak hallani vagy látni fog, mielőtt elnyerné a mozgás képességét, fokozatosan képes lesz teljes mértékben irányítani testét.

Amikor felébred, egy légzőcsövet talál a szájában, amely egy légzőkészülékhez van csatlakoztatva. A légzőkészülék segít lélegezni mindaddig, amíg önállóan már nem tudja megtenni. Ha ez az akadály meggátolja Önt a beszédben, a közelben szakképzett személyzet tartózkodik, aki különféle szóbeli és írásbeli jelzések segítségével kommunikálhat Önnel.

A légzőcsövet és az egyéb csöveket és vezetékeket a műtét után különböző időpontokban szükség szerint eltávolítják. A mellkasból érkező vízelvezető csövek megakadályozzák a folyadék felgyülemlését a szív körül. Húgyúti katéter lehetővé teszi a vizeletvizsgálatokkal a veseműködés nyomon követését. Az intravénás katétereket folyadékok és gyógyszerek beadására használják.

Más eszközök, amelyek a nyakhoz vagy a csuklóhoz rögzíthetők, mérik a vérnyomást és figyelik a szívműködést. A pulzusszám és a pulzusszám mérésére elektródafoltokat és vezetékeket használnak majd. A légzőcső eltávolítása után képes lesz mélyen lélegezni és köhögni, hogy kiürítse a váladékot a tüdőből. Egy nővér vagy egy terapeuta segít.

A tüdőgyulladás elkerülése érdekében tisztán kell tartani a tüdőt; ez is fontos feltétele a gyógyulásodnak. Az intenzív osztályon meghatározott időközönként gyógyszereket kap. Ez és más tényezők némi zavart okozhatnak. Ha ez megtörténik, ne aggódjon, semmi szokatlan, és nem tart sokáig.

A legtöbb beteg fájdalomra és merevségre panaszkodik, de általában nem tapasztalnak súlyos fájdalmat.

Az intenzív osztály után

Ha az orvos úgy dönt, hogy nem kell tovább az intenzív osztályon tartózkodnia, átvisszük a kórház másik részébe, ahol jobban pihenhet. Elkezdsz járni, és a gyógyulási folyamatod folytatódik. Ezután hazaengednek. Ahogy egészsége javul, kevesebb gyógyszerre lesz szüksége és kisebb adagokban. A varratokat a műtét után 7-10 nappal eltávolítják. Néhány nap múlva zuhanyozhat vagy megmosakodhat

Az alább felsorolt ​​mozgásokhoz kezelőorvosa és ápolószemélyzete megadja a szükséges utasításokat. Néhány tippünk is segítségedre lesz:

Felkelni az ágyból- gördüljön oldalra, és engedje le a lábát az ágyról, a felsőtest és a karok segítségével próbáljon felülni.

Felkelni a székből- menjen a szék széléhez, helyezze a lábát maga alá, próbáljon felállni a lábizmok segítségével. Próbáljon meg ugyanígy, fordított sorrendben leülni.

ülés- üljön egyenesen, mindkét lábával a padlón. A térdének a csípőjével egy szintben kell lennie. Ne tegye keresztbe a lábát.

Tárgyak felszedése a padlóról- derékhajlítás nélkül. Hajlítsa be a térdét, és tartsa egyenesen a hátát.

Felépülés

A gyógyulás mértéke minden esetben változik, de minden nap fokozatosan jobban érzi magát.

Egy orvos, aki szorosan figyelemmel kíséri gyógyulását, meghatározza, mikor térhet haza. Az aktivitás mértéke, az étrend, a gyógyszerek, mit lehet tenni és mit nem az Önnel dolgozó egészségügyi személyzet.

Tegyen fel kérdéseket, és szigorúan kövesse a tanácsokat. Mindenki szeretne gyorsan hazajutni, de nem szokatlan, hogy félelmet érez, amikor elhagyja a kórházat. Ha tudod, mire számíthatsz, amikor hazatérsz, az segít neked és családodnak jobban megbirkózni a változással. A sikeres billentyűműtét drámaian megváltoztatja az életét, és lehetővé teszi, hogy olyan tevékenységekben vegyen részt, amelyekre a műtét előtt nem volt lehetőség.

A felépülése az életkorától függ, Általános állapot szíved egészsége és állapota. A felépülése attól függ, hogy mennyire követi az összes orvosi tanácsot, milyen gyakorlatokat folytat, és hogyan vezet egészséges életmódot.

Fokozatosan jobban és erősebben fogod érezni magad. Az új billentyűprotézis teljesítményének nyomon követéséhez a műtét után körülbelül 6-12 héttel echokardiogramot kell végezni. A visszhang eredmények kiindulási alapként szolgálnak a későbbi változtatásokkal való összehasonlításhoz. A szívbillentyű protézissel kapcsolatos bármilyen probléma esetén a visszhangvizsgálat a legkönnyebben elérhető diagnosztikai eszköz.

A kiindulási visszhanggal való összehasonlítás gyakran segíthet a korai diagnózisban. Ha kezelőorvosa nem utalta be Önt az alap visszhangra, ellenőrizze, hogy szüksége van-e erre a vizsgálatra. Ritka, hogy a szívbillentyű-műtét problémát okozzon, de néha előfordul. Vannak olyan jelek és tünetek, amelyekkel tisztában kell lennie, amelyek azonnali figyelmet igényelnek. Ha a problémát korán észlelik, könnyen megoldható.

Nál nél a következő tünetek Azonnal forduljon orvosához:

1. Mellkasi fájdalom vagy erős nyomás, amely nem múlik el néhány percen belül.
2. Hirtelen vagy fokozatosan fokozódó légszomj.
3. Átmeneti vakság az egyik szemen vagy szürke fátyol a szemek előtt.
4. Gyengeség, ügyetlenség vagy zsibbadás az arcban, a lábakban a test egyik oldalán, még akkor is, ha átmenetiek.
5. Elmosódott beszéd, akár rövid ideig is.
6. Szokatlanul gyors súlygyarapodás, folyadékvisszatartás, lábduzzanat a boka területén (az ellenőrzéshez minden nap mérlegelni kell).
7. Gyengeség, különösen, ha néhány napon belül nem múló láz kíséri (egyes orvosok napi kétszeri lázmérést javasolnak 2-3 héten keresztül).
8. Hidegrázás vagy láz 40 fok feletti hőmérséklettel.
9. Szokatlan vérzés vagy zúzódás.
10. Sötét vagy akár fekete széklet, sötét vizelet. Ügyeljen a vér jelenlétére is bennük.
11. Eszméletvesztés akár rövid időre is.
12. A normális hang vagy érzés hirtelen megváltozása vagy hiánya a szívbillentyűjében, amikor az nyit és zár, vagy a szívritmusban és -frekvenciában.
13. Vörösség, duzzanat, váladékozás vagy kellemetlen érzés a bemetszés területén.
14. Égő érzés vagy a vizelés gyakoriságának megváltozása.

Gyógyszerek

Csak az orvos által felírt vagy jóváhagyott gyógyszereket szedje. Az aszpirint például nem szabad orvossal való konzultáció nélkül bevenni.

Ha mechanikus szelepet ültettek be, kezelőorvosa véralvadásgátlókat vagy "vérhígítókat" (általában fenilint és warfarint) írhat fel a vérrögképződés megelőzésére. Ezek a gyógyszerek meghosszabbítják a véralvadáshoz szükséges időt.

Az antikoagulánsok hatását szorosan ellenőrizni kell a protrombin időnek (Quick time) nevezett vérvizsgálattal. Orvosa olyan adagot írhat elő, amely bizonyos paramétereken belül tartja a protrombin idejét.

A gyógyszert általában naponta egyszer, ugyanabban az időben veszik be. Fontos, hogy szigorúan az orvos által előírt módon szedje. Az orvos azt is megmondja, milyen gyakran kell ellenőriznie a protrombin idejét. Kezelését időről időre a vizsgálat eredményei alapján módosítják.

Az antikoagulánsokkal végzett kezelés korlátozza a szervezet vérzésmegállítási képességét. Emiatt különösen óvatosnak kell lennie azoknál a tevékenységeknél, amelyek vágásokat vagy vérzést okozhatnak. Bármilyen fejsérülés súlyos sérülést okozhat. Ha ez megtörténik, szédülést tapasztalhat, fejfájás, a végtagok gyengesége vagy zsibbadása, a látás megváltozása vagy eszméletvesztés.

A felmerülő problémákat beszélje meg orvosával.

Óvintézkedések az antikoagulánsok szedésekor

Ha véralvadásgátló gyógyszereket szed, erről tájékoztatnia kell fogorvosát vagy orvosát. Bizonyos esetekben minden kezelés előtt módosítani kell az adagot, vagy egy időre abba kell hagyni ezeknek a gyógyszereknek a szedését a túlzott vérzés elkerülése érdekében.

Fertőzés megelőzés

Beszéljen orvosával vagy sebészével a fertőzés lehetőségéről és annak elkerülésének módjáról. Ebből a célból szükséges, hogy a fogorvos látogatása előtt (akár tisztítás céljából), bármilyen urológiai beavatkozás (például cisztoszkópia), vastagbélvizsgálat vagy bármilyen orvostechnikai eszköz beültetése előtt antibiotikumos kezelésben részesüljön. Mindezen eljárások során a baktériumok bejuthatnak a véráramba, és bakteriális endocarditisnek nevezett fertőző betegséget okozhatnak. Az ilyen típusú fertőzések megelőzésére antibiotikumokat használnak. Forduljon orvosához, ha fertőzésre utaló jeleket észlel, beleértve a bőrfelület fertőzését is.

Tevékenység

Csak orvosa tanácsolhatja Önnek, hogy korlátozzon egy bizonyos tevékenységet. Csak Ön tudhatja legjobban általános állapotát. Íme néhány alapvető irányelv a napi tevékenységeihez: A műtét után 6-8 hétig ne toljon, húzzon vagy emeljen 5 kg-nál nagyobb súlyú tárgyakat.

Autó vezetés

Beszélnie kell orvosával, hogy mikor vezethet újra. Ezt nem szabad megtennie, amíg nem biztos a teljes biztonságban. Utasként ülhet az autóban, hosszú leszálláskor óránként meg kell állnia és sétálnia kell egy kicsit. Akár utasként, akár sofőrként, mindig be kell kapcsolnia a biztonsági övet.

Diéta

Orvosa vagy egészségügyi csapata javasolhatja a diétát, bizonyos ételek elkerülését vagy étrendjének kiegészítését. Fenn kell tartania az életkorának megfelelő testsúlyt, és csökkentenie kell a sóbevitelt. Megfelelő táplálkozás nagyon fontos a gyógyulásod szempontjából. Bármilyen jelentős változtatást az étrendjében meg kell beszélni kezelőorvosával vagy az egészségügyi csapattal.

Testmozgás

Végezze el az orvos által javasolt összes gyakorlatot. Segítenek az egészség és az erő helyreállításában, valamint enyhítik a stresszt. Kezelőorvosa szív-rehabilitációs programot fog javasolni, amely megtanítja Önnek a megfelelő testmozgást és az egészséges életmódot.

Vissza a munkába

A műtét után sok beteg visszatérhet a munkába és a szokásos munkavégzésbe. Az orvos tanácsot ad, hogy mikor a legjobb ezt megtenni, és mire kell korlátoznia magát.

Dohányzó

A dohányzás növeli a nyálka mennyiségét a tüdőben, elősegíti a vérrögképződést és növeli a szív terhelését. Ezenkívül elősegíti az érelmeszesedés (artériák megkeményedése) kialakulását. A dohányzás megakadályozza, hogy a szükséges mennyiségű oxigén elérje a szöveteket és a szívizomot. A sebész általában figyelmezteti Önt, hogy a dohányzás vagy bármilyen dohánytermék káros az egészségére. Általában a dohányzó embereknek nagyon nehéz leszokni. Ha segítségre van szüksége, forduljon orvosához.

Szexuális tevékenység

Néhány szívműtéten átesett ember attól tart, hogy a műtét után nem lesz képes normálisan működni. szexuális élet. Általában néhány héten belül képesek lesznek visszatérni a normális szexuális tevékenységhez. Beszélje meg ezt a kérdést orvosával, és tájékoztassa, ha bármilyen problémája van.

Utazások

Az utazás nem ellenjavallt, de meg kell mentenie magát minden stresszes helyzettől. Úgy szervezze meg utazását, hogy a pihenést és a fizikai aktivitást egyenlően ossza el. Beszélje meg orvosával lehetséges eltérések a gyógyszeres ütemtervből. Mindig legyen kéznél gyógyszer, és mindig vigyen magával recepteket arra az esetre, ha elveszítené a gyógyszereit.

Érzelmi változások

Sokan a műtét után több napig vagy hétig depressziósnak érzik magukat. Sok erőre lesz szükség a félelem, a szorongás és a rossz hangulat leküzdéséhez. Lehet, hogy ingerlékeny és nyafogós vagy. Egyeseket rémálmok gyötörhetnek, míg másokat memória gyengülése vagy koncentrálási képtelenség tapasztalhat. Ezek normális reakciók, és általában néhány napon vagy héten belül elmúlnak. Ha ezeket a problémákat megbeszéli orvosával és szeretteivel, az nagyban segít Önnek.

Ne feledje, hogy a szívműtét nem a legjobb időszak az életében. Csak az összes kérdés és probléma őszinte megbeszélése az orvosokkal, az egészségügyi személyzettel és szeretteivel a kulcs a gyógyulásodhoz.

Az aorta regurgitációban szenvedő betegek sebészi kezelése minden II-es vagy magasabb NYHA funkcionális osztályú, 20-30%-nál nagyobb ejekciós frakciónál vagy a szisztolés végátmérőjű tünetegyüttesnél javasolt.< 55 мм. Дополнительным показанием также является конечно-диастолический диаметр, приближающийся к 70 мм. Пациенты с более серьезным повреждением контрактильной функции левого желудочка имеют значительно более nagy kockázat műtétek és posztoperatív mortalitás. Az aortabillentyű pótlása minden aortaszűkületben szenvedő beteg számára javasolt, akinél a betegség tünetei vannak, valamint tünetmentes betegeknek, akiknél magas a transzvalvuláris nyomásgradiens (60 Hgmm-nél nagyobb), a nyílás területe ≤ 0,6 cm 2, koszorúér vagy egyéb billentyű patológia, egészen a bal kamrai dekompenzáció kialakulásáig.

Egyes betegeknél az aortabillentyű rekonstrukciója lehetséges. Szűk aortagyűrűk esetén az optimális hemodinamika elérése érdekében az aortagyök biológiai anyaggal történő plasztikai műtétje történik.
A műtéteket mind standard, mind minimálisan invazív módszerekkel végzik.

Mitrális szívhibák.

A mitralis szűkület műtéti indikációi határozottak a bal atrioventricularis nyílás területe. Kritikusnak számít a mitrális szűkület, amelynek MV területe ≤1 cm2. Fizikailag aktív vagy nagy testtömegű betegeknél a nyílás 1,2 cm 2 -es szűkítése is kritikus lehet. Így a mitrális szűkületben szenvedő betegek műtéti indikációja a mitrális billentyű területének csökkentése.< 1,5 см 2 и II и более функциональный класс NYHA.
A mitralis regurgitáció műtéti indikációja az effektív regurgitációs nyílás területe > 20 mm 2, II vagy több fokú rugurgitáció és NYHA funkcionális osztály II-III. RÓL RŐL A mitralis regurgitáció műtéti kezelését még azelőtt kell elvégezni, hogy az ESI elérné a 40-50 ml/m2-t, mivel ≥ 60 ml/m2-es növekedése kedvezőtlen prognózisra utal.

Súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek protéziseinek beültetésekor meg kell őrizni a természetes húr-apparátust, vagy be kell ültetni a politetrafluor-etilénből készült mesterséges chordákat.

A betegek 30-40% -ában lehetséges a mitrális billentyű rekonstrukciós műtétje. Erre a célra különféle rekonstrukciós módszereket alkalmaznak: annuloplasztika kemény és lágy gyűrűkkel, billentyűk reszekciója, mesterséges húrok beültetése, széltől szélig plasztika. A normál működés helyreállítása mitrális billentyű a legtöbb betegnél nem igényel élethosszig tartó antikoaguláns kezelést.

A mitrális billentyűn végzett műtéteket mind standard szternotómiával, mind jobb oldali minitorakotómiával végezzük.

Tricuspid szelep hibák.

A tricuspidalis billentyűszűkület műtéti indikációja az effektív nyílás területe< 1,5 см 2 , а при недостаточности регургитация крови в правое предсердие II- III степени. При выборе способа коррекции трикуспидального порока учитывается наличие у пациента предикторов резидуальной pulmonális hipertónia: PAP > 50 mm Hg, RV falvastagság > 7 mm, LA átmérő > 55 mm, RV EF< 30%.

Fertőző és protetikus endocarditis.

A fertőző endocarditis etiológiája jelentősen megváltozott miatt aktív használat antibiotikumok szerte a világon. Jelenleg a staphylococcusok és a gram-negatív flóra, valamint a gombás fertőzések kapják a főszerepet.

Sebészeti szempontból a fertőző endocarditis patogenezisében a szívbillentyű-apparátus gyors pusztulása a legnagyobb jelentőségű. Ez a szívelégtelenség katasztrofális növekedéséhez vezet, mivel a szívizomnak nincs ideje alkalmazkodni a hemodinamika hirtelen megzavarásához.
A sebészeti kezelés szükségességéről szóló döntés általában a „komplikált fertőző endocarditis” kialakulásával jön létre: a hemodinamikai állapot változásai; a fertőzés tartóssága és prevalenciája; metasztatikus fertőzési gócok kialakulása; szisztémás emboliák. Ezekben az esetekben a sebészeti kezelés sikeresebb, mint a terápiás megközelítés.
A sebészi kezelés fő problémája a fertőzés kiújulásának és a protetikus endocarditis kialakulásának megakadályozása. A taktika megválasztásának alapja a műtőasztalon azonosított anatómiai elváltozások: a rostos gyűrű és a környező szövetek károsodásának mértéke, valamint vegetáció, tályog, sipoly jelenléte, protézis-leválás. Különösen fontos a utóbbi évek helyreállító műtétekhez rendelhető, különösen akkor, ha az endocarditis a mitrális vagy tricuspidalis billentyűket érinti. A sebészi kezelést követő billentyűhibák pótlására saját szövettel, auto- vagy xenopericardiummal végzett plasztikai műtétet alkalmaznak.

A Köztársasági Tudományos és Gyakorlati Központban a kéthúsú mesterséges szívbillentyűk két változatát fejlesztették ki és használják a klinikán: PLANIX-T és PLANIX-E. Tervezési különbség legújabb verzió Az előző modell hazai kéthúsú mesterséges szívbillentyűjének az, hogy a protézis testét titán-oxiddal vonják be, ami biztosítja a magas kopásállóságot és biológiai tehetetlenséget. A forgó mechanizmus nagy magassága megakadályozza a billentyűk szívszövet általi elakadását, és lehetővé tette a szelepek nyitási szögének 90 0 -ra növelését.

Biológiai protézisek.

A billentyűkészülék elváltozásainak sebészi kezelésében modern irányzat a mélyhűtött allograftok alkalmazása. Az elmúlt években a modern kriogén technológia megjelenése lehetővé tette a biológiai objektumok életképességének hosszú távú megőrzésének feltételeit, amely biztosítja azok életképességét. normál működés a szervezetben a beültetés után.

A szívhibák sebészeti kezelését veleszületett és szerzett szívhibák esetén egyaránt alkalmazzák. Az indikációkat a keringési zavar mértékétől függően határozzák meg. A beavatkozás mértéke és jellege a szívelégtelenség típusától függ.

Veleszületett szívelégtelenség esetén a vérmozgás akadályozásával az akadály megszüntetésére műtéteket végeznek: például a pulmonalis törzs billentyűszűkületének preparálása, az aorta koarktációja miatt beszűkült szakaszának kimetszése (szűkítés). ). A tüdőkeringés túlcsordulásával járó szívhibák esetén műtéteket végeznek a vér egyik csatornából a másikba való kiürülésének megszüntetésére: a ductus arteriosus lekötése, a szívsövény defektus varrása. Egészen a közelmúltig úgy tartották, hogy a veleszületett szívhibák sebészeti kezelését a legjobb három, öt éves korban és később. Jelenleg az aneszteziológia, az újraélesztés és a sebészeti technikák fejlődése számos veleszületett szívelégtelenség korrekcióját teszi lehetővé 3 éves kor előtt, az élet első éveiben, sőt hónapjaiban.

Szerzett szívhibák esetén - a mitrális vagy aorta nyílás szűkülete esetén - műtéteket alkalmaznak azok átjárhatóságának helyreállítására (lásd Commissurotomia). A mitrális vagy aortabillentyűk elégtelenségének kiküszöbölése mesterséges billentyűkkel vagy állatokból származó billentyűkkel való helyettesítéssel történik (lásd Valvuloplasztika).

A szívbetegség sebészeti kezelésének ellenjavallatai közé tartoznak a szívizom hirtelen változásai, súlyos dekompenzáció állapota, tartós elváltozások a tüdőben, endocarditis az akut és szubakut stádiumban, valamint a súlyos kísérő betegségek.

Veleszületett szívelégtelenség sebészeti kezelése

Jelenleg sok szívhiba teljesen megszűnt műtéti úton, és egyes hibák esetén a műtét csökkenti a szenvedést és növeli a betegek ellenállását a fizikai aktivitás, jelentősen meghosszabbítja életüket. A veleszületett szívhibák sebészeti kezelésének problémája azonban még nem teljesen megoldott, a műtét még mindig tehetetlen az olyan rendellenességekkel szemben, mint a közös truncus arteriosus. tricuspidalis atresia. Ebstein-kór stb.

A veleszületett szívhibák sebészeti korrekciójának egyes létező módszerei még mindig nagyon veszélyesek és kockázatosak, és fejlesztési szakaszban vannak. Ezért a veleszületett szívhibák konzervatív kezelése nem veszítette el jelentőségét. Természetesen egyiket sem gyógyszeres kezelés nem lesz képes megváltoztatni a meglévő anatómiai hibákat, de a szívműködés dekompenzációja és a szív- és érrendszeri elégtelenség akut rohamai esetén a megfelelően elvégzett tüneti kezelés a beteg állapotának javulásához vezet.

A veleszületett szívhibák sebészi kezelésének első próbálkozásai a múlt század végére és a jelen század elejére nyúlnak vissza. A nyitott ductus arteriosus lekötésének ötlete először Monroe-tól merült fel. Doyen megpróbálta átvágni a szűkületes nyílást egy tenotómiás késsel, amelyet a jobb kamrán átvezetett. pulmonalis artéria. A beteg néhány órával később meghalt; A metszeten a jobb kamra conus arteriosus szűkületét találtuk. Ezt az akkori merész műveletet Carrel munkája előzte meg, amelyben kísérletileg fejlesztették ki a szűkületes tüdőbillentyűk boncolását. Ezzel lényegében véget vetettek a veleszületett szívhibák sebészi kezelésére irányuló első sikertelen próbálkozásoknak.

Valójában a veleszületett szívhibák műtéti korszaka 1938. augusztus 9-én kezdődik, amikor Gross amerikai sebész sikeresen bekötözte ductus arteriosus. Következő nagyon fontos dátum a szívsebészetben 1944. november 29-én történt, amikor az egyik vezető amerikai gyermekorvos, Taussig javaslatára Blalock sebész Fallot tetralógiájával sikeresen bypass anasztomózist hajtott végre a subclavia és a pulmonalis artériák végpontjai között. balra (Taussig-Blalock művelet).

A Szovjetunióban A. N. Bakulev, Yu. Yu. Dzhanelidze és P. A. Kupriyanov volt az első, aki veleszületett szívhibás gyermekeket operált meg.

Jelenleg a veleszületett szívelégtelenség miatti műtétek egyre szélesebb körben és nagyobb sikerrel zajlanak. A veleszületett szívhibák sebészete már nem a vezetés sajátja sebészeti klinikák. Több száz műtétet végeznek veleszületett szívhibák miatt.

A szívsebészetben a vezető helyet az Orvostudományi Akadémia Szív- és Érsebészeti Kutatóintézete foglalja el.

A szívsebészet, különösen a veleszületett szívelégtelenség sebészete a sebészet legfiatalabb és egyben legnehezebb ága. A veleszületett szívelégtelenségben szenvedő betegek sebészi kezelésének megfelelő sikere csak szívsebész és tapasztalt gyermekorvos és radiológus közötti szoros kapcsolat révén érhető el.

A veleszületett szívelégtelenségben szenvedő gyermekek túlnyomórészt nagyon súlyos betegek. Egy részük súlyos hemodinamikai zavarok miatt egyáltalán nem bírja a fizikai aktivitást. Ezért a veleszületett szívhibák műtétje nehéz megpróbáltatás a betegek számára, és működési kockázat nagyon magas marad. Ebben a tekintetben a veleszületett rendellenességekben szenvedő betegek műtéteit számos olyan körülménynek kell kísérnie, amelyek növelik a szervezet ellenállását a műtét során előforduló kardiopulmonális rendellenességekkel szemben.

Az elmúlt években az aneszteziológia fejlődése számos sebészeti beavatkozás hatékonyságát meghatározta veleszületett szívhibák esetén. Jelenleg minden sebész csak intratracheális érzéstelenítést (leggyakrabban étert) alkalmaz folyamatos oxigénellátással és a reflexogén zónák blokkolásával. Bizonyos szívhibák esetén, amelyekben nincs súlyos hipoxémia, dinitrogén-oxid használható. Az érzéstelenítés indukálására a legtöbb sebész barbitursav származékokat használ.

A szívhez leggyakrabban transzpleurális hozzáférés - a bal pleurális üregen keresztül, néha a jobb oldalon keresztül (a vena cava felső részén, az interatrialis septumon történő beavatkozás esetén). Az extracorporalis keringési eszközök használatával összefüggő radikális sebészeti beavatkozások során egyes sebészek pleurális hozzáférést használnak a szívhez, amikor mindkettőt szélesre tárják a harmadik vagy negyedik bordaközi tér mentén. pleurális üregek a szegycsont keresztirányú metszéspontjával a bemetszés szintjén.

A pleurális megközelítések gyakran súlyos kardiopulmonális elváltozásokat okoznak olyan betegeknél, akiknek már veleszületett hemodinamikai rendellenességei vannak, ami végső soron a gázcsere éles zavarát okozza. Ezért be Utóbbi időben Egyre gyakrabban használják a szívhez és a nagy erekhez való transzsternális hozzáférést, amikor a szegycsontot hosszanti irányban kimetszik anélkül, hogy a pleurális üregeket kinyitnák.

Egy időben jelentősen csökkenteni lehetett a gázcsere zavarait a betegek mesterséges hűtésével, a kanadai Bigelov sebész által javasolt módszerrel. Mesterséges hűtés a központi hirtelen fékezéskor idegrendszer gátolja az anyagcsere folyamatokat a szervezetben, ami csökkenti a szövetek oxigénigényét. Ennek fényében a gázcsere változásai a műtét idején kevésbé voltak kifejezettek. Különösen észrevehető hipotermia esetén az idegszövet ellenállása az oxigén éhezéssel szemben, amelyet V. I. Burakovsky, E. V. Gubler és G. A. Akimov kísérletei egyértelműen kimutattak. Normál hőmérsékleti körülmények között a kutya nem tolerálja, hogy kikapcsolják. agyi keringés több mint 5 percig, mivel az agykéreg sejtjei elhalnak. Ha a kutya testhőmérséklete +28-26°-ra csökken, akkor az agyi keringés 15-20 perces leállása nem okoz észrevehető változásokat a központi idegrendszer működésében.

Mesterséges hipotermia van negatív oldalai, hátrányosan befolyásolja a szív működését, amely alacsony hőmérsékleten is sok munkát végez. Az anyagcsere-folyamatok csökkenése a szívizomban kedvező hipoxémiás hátteret jelent az ingerlékenység és vezetőképesség különféle diszfunkcióinak előfordulásához. Kísérletileg bebizonyosodott, hogy általános hűtés mellett az egészséges kutyák arteriovénás különbsége nagyobb, mint normál hőmérsékleten, miközben a koszorúér keringés arteriovenosus különbsége nem változik náluk.

A hipotermia alatti szívműködési zavaroktól tartva sok sebész szűkítette alkalmazási körét. Napjainkban a sekély hipotermiát (a beteg testhőmérsékletének 32-30°-ra történő csökkentését) egyes sebészek arra használják, hogy megteremtsék a feltételeket ahhoz, hogy a szívet 6-8, legfeljebb 10 percre kikapcsolják a keringésből. Ez az idő általában elegendő egy másodlagos pitvarsövény-defektus varrására, vagy nyitott szívben a tüdőartéria vagy aorta szűkületes billentyűgyűrűjének kimetszésére. A szívműtét során fellépő gázcsere-változások bizonyos mértékig kompenzálhatók fokozott oxigénellátással, amelyet intratracheális érzéstelenítés ("kontrollált légzés") körülményei között mesterséges lélegeztetéssel érnek el. Mesterséges lélegeztetés során a páciens spontán légzését ki kell kapcsolni, amit curare-szerű hatású gyógyszerek (leggyakrabban ditilin) ​​adásával érnek el. Ezeknek a gyógyszereknek a beadása némileg csökkenti a bazális anyagcserét, csökkenti az izomtónust.

Az intratracheális érzéstelenítés folyamatos oxigénellátással és a reflexogén zónák blokkolásával, potencírozás és szabályozott légzés mellett lehetővé teszi komplex sebészeti beavatkozások elvégzését a fő gyógyszer minimális fogyasztásával és a megfelelő gázcsere biztosításával.

Terminális állapotok és klinikai halál esetén az intratracheális érzéstelenítés teszi lehetővé a legeredményesebben ezeknek a súlyos szövődményeknek a leküzdését, folyamatos oxigénellátást és a leghatékonyabb mesterséges lélegeztetés. E nélkül a szívmasszázs, az intraartériás és intraaortás vérátömlesztés nem sikeres. A különféle beavatkozási módszerekkel végzett intratracheális érzéstelenítésnek azonban megvannak a maga sajátosságai. Veleszületett szívhibáknál normál és fokozott véráramlással a tüdőn keresztül sikeresen alkalmazható az intratracheális éteres érzéstelenítés enyhe fokú potencírozással. De a főereken végzett nagynyomású manipulációk során (esetenként a ductus arteriosus izolálása, az aorta szűkült isthmusának reszekciója) az úgynevezett kontrollált hipotenzió hozzájárulhat a műtét sikeres végrehajtásához, amikor vérnyomáscsökkentő gyógyszereket rövid ideig aktív gyógyszerek a maximális vérnyomás 70-60 Hgmm-re csökken. Művészet. Az ellenőrzött hipotenzió módszere különösen értékes az aorta koarktációjának műtétei során, amikor a legtöbb esetben a vérnyomás a sebészeti beavatkozás területén élesen megemelkedik.

A veleszületett szívelégtelenség korrekciójára szolgáló összes sebészeti módszer három típusra osztható: extracardialis műtétek (a ductus arteriosus lekötése, az aorta szűkített szakaszának reszekciója, bypass anastomosisok alkalmazása), intracardialis műtétek zárt szíven és intracardialis műtétek. közvetlen látás a keringésből kikapcsolt szíven.

Ha a sebészeti beavatkozások első két típusa a páciens normális vérkeringése mellett kivitelezhető, akkor a keringésből kikapcsolt szív intrakardiális műtétei speciális leállított vagy mesterséges (testen kívüli) keringési feltételeket igényelnek. Ezek a műveletek a legradikálisabbak és a leghatékonyabbak, de kockázatuk még mindig nagyon magas.

A veleszületett szívbetegség közvetlen látás melletti korrekciójának ötlete nagyon vonzó, és több évtizede sok sebész figyelmét felkeltette. Valójában a hiba gyökeresen kiküszöbölhető csak nyitott szív közvetlen látásával. De ennek számos akadálya van, és néha rendkívül nehéz ezeket leküzdeni. A szervezetben a vérkeringés 2-3, maximum 5 percre leállítható. Ezért, ha a beteg normál testhőmérséklete mellett kikapcsolja a szívet a vérkeringésből, akkor 1-2 percig sebészeti beavatkozást kell végezni, a fennmaradó időt pedig az erek összeszorítására kell fordítani. (a szív kikapcsolása a vérkeringésből). Ez idő alatt keveset lehet tenni. Ha a szívet hosszabb időre kikapcsolják, akkor a kéreg sejtjei, majd az egész agy elpusztul.

A második nehezen leküzdendő akadály az agy vagy a szívizom ereinek légembóliájának veszélye a keringésből kikapcsolt szív kinyitásakor. A szívműtétet követő intrakardiális thrombus képződés lehetősége is nagyon súlyos szövődményekhez vezethet.

Az elsők a keringésből kikapcsolt szív intrakardiális műtéteinek elvégzésére vonatkozó javaslatok voltak a páciens normál testhőmérsékletén. Az ilyen műveleteket nagyon gyorsan elvégezték, de a szívet nem teljesen kapcsolták ki a vérkeringésből, hanem csak részben, a kiáramlás megszűnésével, amikor az aorta és a tüdőartéria összenyomódott. Nyilvánvaló okokból ezek a műveletek nem találtak klinikai alkalmazásra.

A század 20-as és 30-as éveiben sikeresen végeztek kísérleteket hazánkban a szív kikapcsolására mesterséges (testen kívüli) keringés körülményei között. Ezekben az esetekben a vena cava superior és inferior, valamint az aorta és a pulmonalis artéria szorításával a szívet kikapcsolták a vérkeringésből. A vena cava vérét egy speciális készülékbe küldték - egy oxigenátorba, ahol oxigénnel dúsították, és az aortaív egyik ágán vagy a femorális artérián keresztül visszajutottak a szervezetbe.

1-1. oldal, összesen: 3

Női magazin www.BlackPantera.ru: F.Kh. Kutusev

I. VELEZETETT SZÍVHIBA

1.1 Bevezetés

1.2.1 Nyílt ductus arteriosus.

1.2.2 Pitvari sövény defektus

1.2.3 Kamrai sövény defektus

II. SZERZETT SZÍVHIBA

2.1 Bevezetés

2.2 A krónikus szívelégtelenség osztályozása

2.3 A mitrális szelep hibái

RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA

ASD - kamrai septum defektus

VSD - pitvari septum defektus

IHD - szívkoszorúér-betegség

MK - mitrális billentyű

I. VELEZETETT SZÍVHIBA

1.1 Bevezetés

Hazánkban évente több mint 40 ezer patológiás gyermek születik a szív-érrendszer. Körülbelül felük azonban élete első hónapjaiban meghal modern diagnosztika A legtöbb beteg betegségén a szívsebészek segíthetnének. Más betegek hosszú ideig nem tudnak a szívbetegségről, a betegség előrehaladott, bonyolult stádiumában fordulnak szakemberhez, amikor a műtéti kezelés már nem lehetséges, vagy hatástalan. Ilyen betegekkel bármilyen szakorvos találkozhat – szülész-nőgyógyász, gyermekorvos, terapeuta, reumatológus, kardiológus stb., ezért minden orvosnak képesnek kell lennie arra, hogy azonnal felismerje. születési rendellenesség szív, nyújtsa a szükséges segítséget, és utalja a beteget speciális egészségügyi intézménybe. Ez megköveteli a klinika alapos ismeretét, valamint a szívelégtelenségek diagnosztizálását és sebészi kezelésük indikációit.

Gyakoriság és természetrajz veleszületett szívhibák

Az Egészségügyi Világszervezet (1974) szerint 1000 élveszületésből 8-nak van keringési rendszeri rendellenessége.

A veleszületett szívhibáknak több mint száz változata és kombinációja létezik, a leggyakoribbak a következők: kamrai septum defektus, Fallot tetralógia, nagyerek transzpozíciója, az aorta koarktációja. Az összes veleszületett szívelégtelenség körülbelül 80%-át teszik ki.

A rendellenességek klinikai képe és természetes lefolyása nagyon változatos, és az anatómiai elváltozások természetétől és súlyosságától függ, kísérő betegségek. A veleszületett szívelégtelenségben szenvedő betegek körülbelül 70%-a az első életévben meghal, bár sokukon sürgősségi műtét segíthet.

Egyes betegek élnek érett kor, gyakran nincs tudatában veleszületett szívbetegség jelenlétének. A szívizomban, a tüdőben és más belső szervekben már súlyos degeneratív és szklerotikus elváltozások hátterében a betegek szívritmuszavarok, pulmonális hipertónia alakul ki, szívelégtelenség előrehalad. A felnőtt betegek sebészi kezelése nem vezet teljes gyógyuláshoz, mint általában gyermekkor Ezért nagyon fontos az időben történő diagnózis és a korai műtéti beavatkozás.

A legtöbb szívelégtelenségben szenvedő beteg gyermekkorától fogva funkcionális rendellenességeket - a fizikai fejlődés elmaradottságát, fokozott fáradtságés terheléskor jelentkező légszomj, cianózis, májnagyobbodás és a keringési elégtelenség egyéb megnyilvánulásai. Egyes veleszületett szívhibák (az interventricularis és interatrialis septa kis defektusai, az aorta- és a tüdőbillentyűk mérsékelt beszűkülése, kis nyitott ductus arteriosus) hosszú ideig nem okoznak észrevehető tüneteket. funkcionális változások, de betegeknél továbbra is fennáll megnövekedett kockázat fertőző és egyéb szövődmények (endocarditis, szívritmuszavarok stb.). A hipoxémiával és cianózissal járó szívhibák súlyosabbak, és az ezekkel járó várható élettartam mindig jelentősen csökken.

1.2 A veleszületett szívhibák osztályozása

A veleszületett szívhibáknak több osztályozása létezik, figyelembe véve az embriológiai, anatómiai és hemodinamikai rendellenességeket. Gyakorlatilag a legkényelmesebb az összes veleszületett rendellenességet három csoportra osztani a tüdőkeringés állapotától függően: fokozott, normál és csökkent pulmonális véráramlással. Ez az egyszerű osztályozás kényelmesen használható a mindennapi gyakorlatban: az első röntgenvizsgálattal megállapítható a tüdő véráramlási változásának jellege.

A megnövekedett pulmonális véráramlással járó veleszületett szívhibák közül a leggyakoribb a nyitott ductus arteriosus, a pitvari és az interventricularis septum defektusok. Általában ezek „sápadt” típusú szívhibák - arteriovénás vérkibocsátással. Az oxigénszegény vénás vér ilyen esetekben elkezd kiürülni az artériás ágyba, ami hipoxémiához és cianózishoz vezet.

A pulmonális hipertónia a veleszületett, hipervolémiás típusú szívelégtelenség súlyos szövődménye. A betegek 10-15%-ában alakul ki, főként iskoláskorúak és felnőttek körében. A pulmonalis hipertónia számos osztályozása létezik a pulmonalis artériában uralkodó nyomás, a teljes pulmonális rezisztencia és az általános perifériás rezisztencia (PPR/PPR) aránya, valamint a vérfolyás mérete és iránya alapján. Közülük a legteljesebbnek és legkényelmesebbnek az elnevezett Szív- és Érsebészeti Intézetben elfogadott osztályozás tűnik. A.N. Bakuleva (1. táblázat)

A szerzett szívbillentyű defektusok olyan betegségek, amelyek a billentyűrendszer morfológiai és/vagy funkcionális zavarán (billentyűlepedék, rostos gyűrű, húrok, papilláris izmok) alapulnak, akut vagy krónikus betegségek, sérülések következtében alakulnak ki, megzavarják a billentyű működését. szelepek és változást okozva intrakardiális hemodinamika.
A szerzett szívhibák több mint fele a mitrális billentyű elváltozásaiban, és körülbelül 10-20%-a az aortabillentyűben fordul elő.
A reumás szívelégtelenségek az összes 80%-át teszik ki. A betegek 35-60%-a szenved reumában, nyilvánvaló reumás rohamok nélkül, és a szívbetegséget csak később, a szívpanaszok megjelenésekor találják meg.
A szerzett szívhibák fennmaradó 20%-a érelmeszesedés, trauma, a szív belső nyálkahártyájának fertőző betegségei, szifilisz és a billentyűk myxomatózus degenerációja miatt következik be. Ezeket a hibákat az érintett billentyű típusa és a szívműködés elégtelenségének mértéke különbözteti meg.

1. A szerzett hibák fő oka szívbillentyűk: reuma: mitralis, aorta, tricuspidalis billentyűk 100%-os szűkülete, elégtelenségük 50%-a;

Más okok:

Fertőző endocarditis (billentyű-elégtelenség);

Kábítószer-függőség (a tricuspedális billentyű fertőző endocarditise - elégtelensége);

szifilisz (az aorta-elégtelenség legfeljebb 70% -a);

Szívkoszorúér-betegség - papilláris izomműködési zavar - billentyű-elégtelenség;

Ateroszklerózis (ritka) - az aortabillentyű m/w meszesedett szűkülete időseknél;

Mellkasi sérülés (zárt vagy szívsérülés).

2. A szívbillentyű-hibák fő típusai:

A mitrális, aorta, tricuspedalis billentyűk szűkülete;

Az elégtelenségük;

Kombinált hibák.

3. Krónikus szívelégtelenség(CHF) bármely szívbetegség kimenetele, beleértve a billentyűhibákat is. A szindróma a szív egyik vagy mindkét kamrájának pumpáló funkciójának megsértésén alapul. A szelep hibáinál ennek okai:

A szívizom túlterhelése esetén (billentyűszűkület, pulmonális hipertónia);

Térfogattal (szelep elégtelenség);

Kombinált túlterhelés (komplex hibák, kardioszklerózis szívizom elégtelenséggel).

. A CHF besorolása:

. New York Heart Association . Az alap nyugalmi és edzés közbeni szívelégtelenség jelein alapul. A jogsértéseknek 4 osztálya van:

Osztályén. A szokásos fizikai aktivitást ugyanúgy toleráljuk, mint a betegség előtt, anélkül, hogy észrevehető fáradtságot, szívdobogásérzést, légszomjat vagy fájdalmat okozna.

OsztályII. Nyugalmi állapotban nincs panasz. A fizikai aktivitás enyhe korlátozása. A szokásos fizikai aktivitás fáradtságot, légszomjat, szívdobogásérzést vagy anginás fájdalmat okoz.

OsztályIII. A fizikai aktivitás jelentős korlátozása. Már a kisebb fizikai aktivitás is fáradtságot, fájdalmat, légszomjat és szívdobogásérzést okoz. Nyugalomban jól érzi magát.

OsztályIV. Bármilyen fizikai tevékenység nehéz. A keringési elégtelenség tünetei nyugalomban.

- G.F. Langa, Vasilenko, N.Kh. Strazseszkij (1935). Ugyanezen jelek alapján a jogsértésnek 3 szakasza van:

Színpadén. Kezdeti rejtett keringési elégtelenség. Csak fizikai aktivitás során jelenik meg. Pihenéssel ezek a tünetek eltűnnek. A hemodinamikát nem érinti.

SzínpadII. Ebben a szakaszban két időszak van:

A - nyugalmi keringési elégtelenség jelei mérsékelten kifejeződnek, a fizikai aktivitással szembeni ellenállás csökken, mérsékelt hemodinamikai zavarok a szisztémás és pulmonális keringésben. B - nyugalmi szívelégtelenség kifejezett jelei, súlyos hemodinamikai zavarok mindkét keringésben.

SzínpadIII. Végső disztrófiás, súlyos hemodinamikai és anyagcserezavarokkal, visszafordíthatatlan szerkezeti változásokkal a szervekben és szövetekben.

. Diagnosztika: EKG, FCG, echokardiográfia, radiográfia, kamrai katéterezés és angiokardiográfia.

. A mitrális billentyű hibái- Az összes szerzett hiba 90%-a, melynek 50%-a MC-elégtelenség.

. MK hiány - hiányos záródás, a szelepszárnyak korlátozott mobilitása. Hemodinamikai rendellenességek: vér regurgitációja a pitvarba a bal kamrai szisztolé során - a szívizom megnyúlása (tonogén dilatáció) a pitvar erősebb szisztoléjával: túlterhelés miatt - myogén dilatáció a pitvar üregének térfogatának növekedésével (nagy vér) hangerő, alacsony ellenállás); bal kamra - fokozott munkavégzés a hatékony lökettérfogat és regurgitációs térfogat fenntartása érdekében; - szívizom hipertrófia, üreg térfogatának növekedése - kamrai dilatáció, szívelégtelenség; a pitvar kitágulása - a tüdővénák szájának hiányos záródása - pangáshoz vezet bennük - pulmonalis hypertonia - megnövekedett nyomás a pulmonalis artériában - a jobb kamra hipertrófiája - a szisztémás körben károsodott keringés.

A diagnosztikában: 1) szisztolés zörej a szív csúcsa felett; 2) az 1. hang gyengülése, a 3. hang jelenléte az FCG-n; a bal pitvar és a kamra megnagyobbodása (EKG, echokardiográfia, röntgenfelvételek ferde helyzetben, a nyelőcső kontrasztjával).

6.2. Mitrális billentyű szűkület - Az összes középfeszültségű hiba 1/3-a: a szelepek összeolvadása, a szelepek éleinek és a szelepgyűrű cicatriális összehúzódása, a subvalvularis szerkezetek változásai, kalciumtömegek lerakódása.

A nyomás növekedése és a véráramlás lassulása a bal pitvarban vérrögök kialakulásához vezet a pitvar függelékében és üregében.

A mitrális nyílás normál átmérője 2-3 cm, négyzetméter. - 4-6 négyzetméter lásd a klinikai megnyilvánulásokat 1,5 cm átmérőjű, négyzet alakú. - 1,6-2 nm.

hemodinamikai rendellenességek: beszűkült billentyű általi ellenállás a véráramlással szemben - a bal pitvarból a kamrába vezető véráramlás első akadálya - a kompenzációs mechanizmusok aktiválódnak: a pulmonalis artériás ellenállás a pulmonalis keringésben az artériás prekapillárisok reflex szűkülete miatt nő; a második a vérkeringést gátló tüdőgát, amely megvédi a tüdő kapilláris hálózatát a vér túlcsordulásától, bár a pulmonalis vénákban és a pitvarban a nyomás nem csökken. A hosszan tartó görcs szerves szűkülethez vezet. A véráramlás visszafordíthatatlan akadálya lép fel. A jobb kamra, majd a pitvar hipertrófiája. Az eredmény jobb kamrai szívelégtelenség.

- A.N. Bakulev és E.A. Damir szerint A mitrális szűkülettel járó keringési rendellenességeknek 5 szakasza van:

1. szakasz - a vérkeringés teljes kompenzációja.

2. szakasz - relatív elégtelenség.

3. szakasz - kezdeti szakaszban súlyos hiány.

4 0. stádium kifejezett keringési elégtelenség a szisztémás körben stagnálással.

5. szakasz - terminál szakasz keringési elégtelenség.

Diagnózis: 1) megnövekedett (pattanó) 1. hang és persystolés zörej a csúcson, a 2. hang hangsúlya a pulmonalis artérián (hipertónia a pulmonalis artériában); 2) perszisztolés zörej és MV nyitási kattanás; 3) jobb kamrai hipertrófia (EKG, echokardiográfia, radiográfia),

A keringési zavarok tüneteinek megjelenése után azzal konzervatív kezelés A betegek 50%-a meghal.

7. A műtéti kezelés indikációi.

A tartósan kompenzált betegeknél szűkületben vagy MV-elégtelenségben (1. funkcionális osztály) a műtét nem javallt.

2. osztály - a műtéti indikációk relatívak.

3. és 4. osztály - abszolút látható.

MV szűkület esetén - zárt commissuritomia.

A.N. Bakulev szerint: 1 evőkanál. - műtét nem javasolt; 2,3,4 szakasz - látható; 5 evőkanál. - ellenjavallt.

Elégtelenség, kombinált hiba esetén MV-elégtelenség túlsúlya - rekonstrukciós műveletek AIK használatával.

Súlyos, meszesedéssel járó szűkületekre. Elégtelenség a szórólapok és a subvalvularis szerkezetek durva változásaival, meszesedés. Különösen szűkülettel kombinálva - MV csere mechanikus vagy biológiai szeleppel.

8. Az aortabillentyű hibái- a szívhibás betegek 30-35%-ában.

Az okok között szerepel a reuma, a szifilisz.

8.1. AC szűkület (MINT).

A normál terület 2,5-3,5 négyzetcm.

Hemodinamikai zavarok 0,8-1 négyzetméterig csökkentett területtel. cm és a szisztolés nyomásgradiens a kamra és az aorta között 50 Hgmm. Művészet. az AC kritikus területe éles AC klinikával 0,5-0,7 négyzetméter. cm, gradiens - 100-150 Hgmm. Művészet. és több.

Bal kamra hipertrófia hiperfunkcióval: a funkció teljes fenntartása kamrai tágulás nélkül - a bal kamra dilatációja (üreg megnagyobbodása) tonogén dilatációval (a Frack-Starling mechanizmus miatt), elegendő funkciót biztosítva; myogén dilatáció a szívizom gyengeségével - szívelégtelenség;

A szívizom vérellátása: kezdetben nem szenved hipertrófiában, majd relatív szívkoszorúér-elégtelenség a hipertrófiás szívizom megnövekedett szükséglete és normál vérellátása közötti eltérés miatt - abszolút elégtelenség a koszorúerek fokozott vaszkuláris rezisztenciája miatt, megnövekedett érrendszeri ellenállás miatt intraventrikuláris és szívizom nyomás - a koszorúerek csökkent vértöltése miatt - az aorta tövében lévő nyomás csökkentésére az aortabillentyű súlyos szűkülete esetén, amikor a magas kamrai szisztolés nyomás miatt vékonyan kilökődik a vér az aortába , erős patak.

Diagnózis 3 jelcsoport alapján: 1) billentyű (szisztolés zörej, az aorta komponens gyengülése 2 hang, szisztolés tremor); 2) bal kamra. Fizikális vizsgálattal, EKG-val, radiográfiával, echokardiográfiával, a szívüregek szondázásával észlelhető; 3) tünetek a mérettől függően szív leállás(fáradtság, fejfájás, szédülés, alacsony vérnyomás, lassú pulzus, anginás rohamok).

A betegség lefolyása - hosszú időszak kártérítés. Dekompenzáció (bal kamrai elégtelenség) esetén 2 éven belül szívelégtelenségben, illetve hirtelen szívkoszorúér-elégtelenségben és szívritmuszavarban halnak meg.

8.2. Az AA (NAK) elégtelensége.

Jelentős zavarok a központi és perifériás hemodinamikában a diasztolé alatt az aortából a bal kamrába történő vér regurgitációja miatt.

A NAC mennyiségét a kamrába visszatérő vér mennyisége határozza meg, amely elérheti a stroke térfogatának 60-75%-át.

Hemodinamikai rendellenességek: a szívüreg kitágulása, tonogén dilatáció a szívösszehúzódások erejének növekedésével.

A stroke térfogata 2-3-szor nagyobb a normálnál - a bal kamrában a szisztolés nyomás nő. Aorta, perifériás artériák. A diasztolés nyomás csökken (regurgitáció, a perifériás ellenállás kompenzáló csökkenése és a diasztolés összehúzódás miatt) az aortában és az artériákban, a pulzusnyomás növekszik, 80-100 Hgmm lehet, a szívösszehúzódások száma nő a myogenic volumen fenntartásához - szívtáplálkozási izmok - miogén dilatáció bal kamrai elégtelenséggel (LVF).

Diagnózis: 3 jelcsoport: 1) billentyű (diasztolés zörej, 2 tónus gyengülése, PCG változások, echokardiográfia); 2) bal kamra (a bal kamra hipertrófiája és dilatációja, a regurgitációs sugár súlyossága az aortográfia során; 3) perifériás tünetek(alacsony diasztolés nyomás, magas pulzusnyomás, szívfájdalom, szédülés, tachycardia). A szeleptünetek lehetővé teszik a NAC 2. és 3. csoportjának diagnosztizálását - a hiba súlyosságának és az intrakardiális hemodinamika rendellenességeinek értékelésére.

A betegség lefolyása: a kompenzáció hosszú távú. Az LVN tünetei akut módon alakulhatnak ki és gyorsan fejlődhetnek. 45%-a a tünetek megjelenését követő 2 éven belül meghal, a maximális élettartam 6-7 év.

8.3. A sebészeti kezelés indikációi:

Abszolút a III - IV funkcionális osztályokba tartozik;

A műtét közvetlen indikációja az ájulás, szív-asztma, angina pectoris;

Panaszok hiányában kardiomegalia és balkamra túlterhelés tünetei az EKG-n. Kétes esetekben szívszondázás: szisztolés gradiens több mint 50 Hgmm. Művészet. AS-vel vagy a végdiasztolés nyomás 15 Hgmm-nél nagyobb növekedésével. Művészet. a NAC-val.

Az AS és NAC működési területe a szelepcsere infravörösre.

Hosszú távú eredmények - 10 éves túlélési arány 70%.

9. Tricuspid szelep hibák (TCD)- A reumás defektusban szenvedő betegek 12-27%-a szorul a TSC-defektusok sebészi kezelésére. A kábítószer-függőség növekedésével fokozódik.

9.1. TSC szűkület (TSS):

Az átlagos nyomás a bal pitvarban elérheti a 10-20 Hgmm-t. Art., 1,5 négyzetcm-es nyílásfelülettel és 5-15 Hgmm nyomásgradienssel a pitvar és a kamra között;

Pangás a tüdőkörben akkor alakul ki, ha a jobb pitvarban a nyomás meghaladja a 10 Hgmm-t;

A szív hemodinamikai zavarai: a jobb pitvar üregének hipertrófiája és tágulása - kompenzáció, majd gyorsan - dekompenzáció a szisztémás keringés stagnálásával.

9.2. TSC-hiány (NTSC):

A jobb szív mindkét üregének kitágulása regurgitáció miatt;

A mérsékelt NTSC „kiürítő szerepet” játszhat a kis körben torlódással (kombináció mitrális defektusokkal), anélkül, hogy torlódást okozna a nagy körben;

Súlyos elégtelenség nagy mennyiségű regurgitációval és a perctérfogat csökkenésével - a vénás nyomás növekedése, gyors dekompenzáció - jobb kamrai elégtelenség, torlódás a szisztémás körben

9.3. Sebészeti kezelésben - rekonstrukciós műtétek a „nyitott” szíven IR-vel, billentyűcsere csak a szórólapok és subvalvularis szerkezetek durva változása esetén. Halálozás - 4-11%. A műtöttek 62-65%-a 10 évnél tovább él.

Előfordulhatnak többszelepes hibák, amelyek komplex korrekciót és szívátültetést igényelnek.

Sokáig azt hitték, hogy a többbillentyűs szívhibák nem gyakoriak. Ez a vélemény a több billentyű együttes károsodásának diagnosztizálásának nehézségeivel, a beavatkozás időzítésének korlátozásával a mesterséges keringés, a szívizom védelem és az érzéstelenítés módszereinek tökéletlensége miatt társult. Ennek eredményeként a műtét során ritkán azonosították és korrigálták őket, és lehetetlen volt meghatározni kapcsolatukat a szerzett patológiás betegek IR-műtéteinek teljes számával.

Ugyanakkor a boncolási anyagokban a reumás szívhibák 25-30%-át a többbillentyűs szívhibák teszik ki. A többbillentyűs szívhibák diagnosztizálására vonatkozó érdekes adatokat P. M. Sidorov et al. . A novoszibirszki kórházak metszeti adatai alapján megállapították, hogy a betegek 10% -ánál a hárombillentyűs betegség, a mitralis és a tricuspidális betegség 20% ​​-ánál, a mitralis-aorta betegség pedig a betegek 44% -ánál került megállapításra.

A diagnosztikai módszerek fejlődésének és a szívsebészet jelentős fejlődésének köszönhetően ma már sokkal gyakrabban észlelik és korrigálják a többbillentyűs hibákat. Azonban még most is gyakran csak műtét során fedezik fel őket. A legnagyobb nehézségek a tricuspidalis defektus meghatározásában adódnak. A betegek klinikai vizsgálata során sokuknál lehetőség nyílik egyszelepes defektus esetén az erre a kórképre jellemző tünetek összességére vagy többségére.

A súlyos tricuspidalis-elégtelenség diagnosztizálásához gyakran elegendő klinikai vizsgálat. Azonban az esetek 30%-ában előfordulhat, hogy a betegeknek nincsenek tricuspidalis regurgitációra utaló klinikai tünetei. A tricuspidalis defektus tünetei, például perifériás cianózis, a sclera és a bőr sárgasága, pangásos, pulzáló nyaki vénák, hepatomegalia, ascites és perifériás ödéma, nemcsak a tricuspidalis elégtelenség, hanem a szisztémás rendszer keringési elégtelensége is megfigyelhető bármely etiológiájú jobb kamrai elégtelenség következtében.

A tricuspidalis regurgitációs zörej intenzitása pontosabban korrelál a jobb kamrai nyomással, mint a regurgitáció térfogatával. Így előfordulhat, hogy a tricuspidalis elégtelenség normál vagy enyhén megnövekedett nyomással a jobb kamrában akusztikusan nem észlelhető. A szűkület és a kudarc afonikus formái is lehetségesek a szív jobb oldali szívizom enyhén kifejezett hibáival és gyengeségével.

A tricuspidalis szívbetegség legpontosabb EKG tünete a jobb pitvar szívizom túlterhelése és hipertrófiája, azonban a legtöbb mitralis-tricuspidalis és hárombillentyűs szívelégtelenségben szenvedő betegnek pitvarfibrilláció. A jobb kamrai szívizom hipertrófiájának és túlterhelésének jelei szintén nem meggyőzőek, mivel mitrális szívhibás betegeknél is jelen vannak.

Röntgenvizsgálaton a tricuspidalis defektus jellegzetes tünete a jobb pitvar és a kamra megnagyobbodása. Méretük azonban néha nehéz meghatározni a szív megnagyobbodott bal oldali részeinek elmozdulása miatt. Gyakran hiányzik a regurgitáció olyan fontos funkcionális tünete, mint a jobb pitvar szisztolés expanziója.

A szív jobb és bal részének szondázása, angiokardiográfia nagy jelentőséggel bír a kombinált patológia mitrális és aorta komponenseinek diagnosztizálásában, lehetővé téve a szűkület és a regurgitáció mértékének tisztázását. A hagyományos jobb kamrai ventrikulográfiával azonban a betegek jelentős részében a tricuspidalis regurgitáció mesterségesen előidézhető a billentyűk szórólapjainak katéter általi elmozdulása vagy kamrai extrasystoles következtében.

Diasztolés gradiens a tricuspidalis billentyűnél nagyobb, mint 5 Hgmm. Art., olyan jel, amely nagy valószínűséggel meghatározza a tricuspidalis szűkület jelenlétét. Meg kell jegyezni, hogy a tricuspidalis billentyűn diasztolés gradiens is előfordul annak elégtelenségével. A jobb pitvarban a nyomásgörbe jellegzetes változásait szűkülettel és tricuspidalis billentyű-elégtelenséggel a betegek 50%-ánál észlelték. Az átlagos jobb pitvari nyomás emelkedése belégzéskor tricuspidalis elégtelenségre utal, de megfigyelhető súlyos pulmonalis hypertonia és jobb kamrai szívizom diszfunkció esetén is.

Az elmúlt években a fejlettebb non-invazív kutatási módszerek – az echokardiográfia és a radionuklid angiokardiográfia – széles körben elterjedtek a többbillentyűs szívelégtelenség diagnosztizálására, aminek köszönhetően pontos diagnózis többbillentyűs elváltozásokat, és lehetővé tette a szívszondázás és az ACG nem teljesen biztonságos módszereinek lényegesen ritkábban történő alkalmazását. Jelenleg az egyidejű veleszületett szívhibák azonosítására és súlyosságának tisztázására használják; szívhibás és koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél koszorúér-angiográfiát végeznek.

A több billentyű defektusával rendelkező betegeknél a tricuspidalis defektus diagnosztizálásának nehézsége mellett egyes esetekben nehéz a mitralis és különösen az aorta patológiája azonosítani a defektusok kölcsönös befolyása következtében mind a hemodinamikai zavarok, mind a különböző eredetű zörejek auskultációs képe. A fenti laboratóriumi kutatási módszerek a legtöbb esetben segítik a diagnózist helyes diagnózis.

A reuma minden megnyilvánulásában, beleértve a choreát is, az etiológiai tényező a többbillentyűs szívhibák eseteinek 90%-ában. Ritkábban a hibák oka a fertőző endocarditis, skarlát és más betegségek. Általában először a mitrális billentyűt érinti, majd az aortabillentyűt, végül a tricuspidalis billentyűt.

A betegség legkorábbi és legmaradandóbb megnyilvánulása a légszomj, amelyet elsősorban a tüdőkeringés hemodinamikai károsodása okoz, és tükrözi a beteg általános állapotának súlyosságát. Eleinte csak fizikai aktivitás, gyors járás, majd sík felületen való járáskor, végül nyugalomban jelentkezik. A légszomj kifejezettebb a mitralis szűkületben szenvedő vagy kombinált betegeknél mitrális betegség szívek.

A bal kamrai elégtelenség másik gyakori tünete a szív-asztma rohama. A roham jellege: hirtelen, gyakran éjszaka megjelenik a fulladás, ami ülő helyzetbe kényszeríti a beteget, köhögés köpet, cianózis, száraz és nedves zörgés a tüdőben.

Számos beteg hemoptysist tapasztal. Ez a jel fontos diagnosztikai érték, jelezve a mitrális nyílás jelentős mértékű beszűkülését és a magas vérnyomás jelenlétét a pulmonalis keringésben. Egyidejű tricuspidalis szűkület esetén a pulmonalis artériás rendszerbe történő véráramlás korlátozott, és a pulmonalis keringés nyomása kissé megemelkedhet. Ezért a hemoptysis sokkal kevésbé gyakori, lehet kicsi, vércsíkok formájában a köpetben. Csak néhány esetben van bőséges hemoptysis.

A többbillentyűs szívhibában szenvedő betegek egyik súlyos szövődménye mitrális szűkület esetén a tüdőödéma.

A betegek több mint fele panaszkodik szívtáji fájdalomra, de többségüknél ezek nem súlyosak, nem kísérik jellegzetes besugárzás, és nem is a klinikai képhez vezetnek.

Számos beteg tapasztalt fejfájást, szédülést és rövid ideig tartó ájulást, ami az agyi keringés dinamikus zavarára utal, az aortabetegség jelenléte következtében.
Jellemzően a betegek aggasztják a gyengeséget, a fáradtságot ennek következtében krónikus kudarc vérkeringés, csökkent perctérfogat, ami a vázizmok nem megfelelő vérellátásához vezet.

Jellemzőek a szisztémás keringési rendszerben a pangás kialakulásával járó panaszok is: nehézség- és fájdalomérzet a jobb hypochondriumban, májmegnagyobbodás, diszpepsziás tünetek, fogyás, esetenként hasi megnagyobbodás, periodikusan jelentkező vagy az alsó végtagok állandó duzzanata.

A betegség „természetes” lefolyásának prognózisa a többbillentyűs szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében rendkívül kedvezőtlen. A gyógyszeres kezeléssel kezelt mitralis-tricuspidalis szívelégtelenségben szenvedő betegek túlélési aránya az 5. megfigyelési évre 35,5%, a 10. évben 6,2% volt. Azoknál a betegeknél, akiknél három billentyű sérült, a túlélési arány 44,5 és 9,6% volt. Körülbelül hasonló adatokat kaptak a mitralis-aorta szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

A sebészeti beavatkozás indikációinak és ellenjavallatainak helyes felmérése ebben a betegcsoportban összetett folyamat, amely számos okból függ, és nem lehet stabil. A műtéti indikáció meghatározásakor figyelembe kell venni a beteg kezdeti állapotát, a betegség természetes lefolyását, a műtéti beavatkozás kockázatát, a kórházi időszakban és a hosszú távú utánkövetés során fellépő lehetséges szövődményeket, a stabilitást. pozitív funkcionális eredmények, a beteg szociális és családi állapota, valamint a kísérő betegségek jelenléte.

A II. funkcionális osztályba (FC) tartozó betegek általában jól reagálnak a gyógyszeres kezelésre, éber várakozással kezelhetők. Az FC III-ban a műtéti javallatok abszolútak, mivel a hosszú távú gyógyszeres kezelés csak a keringési elégtelenség tüneteinek átmeneti csökkenéséhez vezet. Sajnos nagyon gyakran későn küldik a betegeket műtétre, amikor már minden lehetőség kimerült. konzervatív terápiaés a betegek a IV. osztályba tartoznak, ami jelentősen rontja a műtéti kezelés prognózisát.

Ha a súlyos keringési elégtelenség kialakulásának patogenetikai tényezője a szívbillentyű-patológia okozta intrakardiális hemodinamika zavara, akkor még a III. stádiumú keringési elégtelenségben szenvedő, rendkívül súlyos betegeknél is indokolt a műtét, mivel a magas kórházi mortalitás ellenére a legtöbb túlélő utólag tapasztal a közérzet jelentős javulása, A keringési elégtelenség tünetei csökkennek vagy teljesen eltűnnek.

Ezekben az esetekben rendkívül fontos meghatározni a szívizom faktor jelentőségét a súlyos keringési elégtelenség előfordulásában. Ha a szívizom működése élesen csökken, a műtétet el kell hagyni, mert nem ad pozitív hatás. A sebészeti beavatkozások szintén ellenjavalltok a tüdőtágulat súlyos formáiban, rosszindulatú daganatok, a reumás folyamat súlyosbodása.

Többbillentyűs szívhibában szenvedő betegeknél bizonyos esetekben nehéz eldönteni, hogy a kísérő defektust a fővel egyidejűleg kell-e korrigálni. A billentyűműtét indikációinak kiterjesztése ronthatja ezeknél a betegeknél a prognózist. Ugyanakkor a műveletek eredménye az összes hemodinamikailag jelentős hiba korrekciójától függ.

A relatív tricuspidalis elégtelenség és a közepesen súlyos szervi defektus korrekciós indikációinak megoldására 263 mitralis billentyű cserén átesett, de a kísérő defektus nem szűnt meg beteg műtéti eredményeinek elemzésére került sor. Kiderült, hogy relatív tricuspidalis billentyű-elégtelenség mellett a 7. megfigyelési évre a jó eredmények stabilitása 59,8% volt, ami megfelelt az izolált billentyűhibával járó mitralis billentyűcsere indikátorainak (60,9%).

A súlyos relatív tricuspidalis elégtelenség vagy mérsékelt szervi defektus korrekciója nélkül ugyanabban a megfigyelési időszakban az emberek 39,6%-ánál figyeltek meg jó funkcionális eredményeket. Következésképpen a konzervatív taktika csak a relatív tricuspidalis elégtelenség I-II. fokozata esetén indokolt.

Egy 32, hárombillentyűs szívelégtelenségben szenvedő betegen végzett vizsgálat, akiknél a mitralis és a tricuspidalis billentyűn műtéti beavatkozást végeztek, és az aortabillentyűt nem korrigálták, kimutatta, hogy 22 enyhe szívbetegségben szenvedő beteg közül aorta betegség a megfigyelés 5. évére az esetek 64,7%-ában volt jó hosszú távú eredmény. A közepesen súlyos vagy súlyos, nem korrigált aortabillentyű-betegségben szenvedő betegek többsége kedvezőtlen eredményeket tapasztalt, és felük aortabillentyű cserét igényelt. Ezek az adatok a beavatkozás szükségességét jelzik a mérsékelt és súlyos patológia aortabillentyű.

A hibajavítás módszerének kérdése a preoperatív klinikai vizsgálat adatai alapján, valamint a műtét során, tapintással, illetve a billentyű és a subvalvularis struktúrák vizsgálata után dől el. Előnyben kell részesíteni a billentyűplasztikai sebészetet, amelynek lényegesen alacsonyabb a kórházi mortalitása és jobb a hosszú távú eredménye.

Azoknál a betegeknél, akiknek meszesedés nélküli mitrális billentyű hibája van, és a subvalvularis struktúrákban mérsékelt elváltozások jelentkeznek, rekonstrukciós beavatkozásra van szükség. Célszerű plasztikai műtétet végezni az aortabillentyűn, ha az elégtelenség nem több mint II. mérsékelt változások szelepek A tricuspidalis billentyű billentyűplasztikája elegendően mozgékony szórólapok és a subvalvuláris struktúrák mérsékelt változása esetén lehetséges.

A nyitott mitrális commissurotomiát először S. W. Lillechei hajtotta végre sikeresen 1956-ban. Hazánkban az első ilyen műtétet S. L. Kolesnikov hajtotta végre 1961-ben. A nyitott commissurotomiával egyidejűleg a mitrális billentyűn végzett rekonstrukciós műtétek különféle módszereit fejlesztették ki, amelyek célja a mitrális billentyű szűkítése volt. szálas gyűrű vagy a szelepek területének növelése szintetikus szövettel vagy autoszövettel történő bővítéssel.

1967-ben A. Carpentier a mitrális billentyű annuloplasztikáját tartó fémgyűrű segítségével végezte el, amely nemcsak a rostos gyűrű tágulását akadályozza meg, hanem a válaszfal kiegyenesítésével és a fali szórólapok lerövidítésével javítja a billentyű működését is. Ugyanezt a műtétet először Oroszországban hajtotta végre sikeresen V.I. Burakovsky 1969-ben, és most széles körben használják a klinikai gyakorlatban.

A tricuspidalis billentyű-elégtelenség korrekcióját U-alakú varratokkal végeztük a rostos gyűrűn a commissura területen. Később R. Brandt et al. nyílt tricuspidalis commissurotomiáról. elnevezett Agrártudományi Tudományos Központban. A. N. Bakuleva RAMS, az első vizuális kontroll mellett végzett tricuspidalis commissurotomia G. I. Tsukerman úr végezte 1961-ben.

1972-ben, egymástól függetlenül, N. M. Amosov és N. G. De Vega javasolta a tricuspidalis billentyű félkör alakú annuloplasztikájának módszerét. A szálas gyűrűre az elülső és a hátsó szórólapok területén félig erszényes zsinóros varrat került, a végén tömítésekkel, megkötéskor a tricuspidalis foramen mérete csökkent a leginkább kitágult területeinek szűkülése miatt. rostos gyűrű. N. G. De Vegával ellentétben N. M. Amosov kettőt szabott ki félpénztárca zsinórvarrás a kudarc megismétlődésének megelőzése érdekében. Boyd A. D. et al. A tricuspidalis billentyű bicuspidizációs technikáját úgy fejlesztették ki, hogy U-alakú varratokat alkalmaztak távtartókon a rostos gyűrűre a hátsó szórólap területén. Carpentier A. et al. megalkotta a tricuspidalis billentyű rekonstruktív műtéti módszerét különböző átmérőjű fémgyűrűk segítségével. Hazánkban a 70-es évek végén jelentek meg a tricuspidalis billentyű első plasztikai műtétei, amelyeket A. Carpentier módszerrel végeztek.

Az aortabillentyű plasztikai sebészete magában foglalja a nyitott aorta commissurotomiát, amelyet egyes betegeknél a megvastagodott billentyűk síkbeli reszekciójával egészítenek ki, valamint a rostos gyűrűre helyezett körkörös varrat segítségével végzett annuloplasztikát.

A legtöbbet használva modern technikák Az annuloplasztika nem zárja ki a visszamaradt vagy ismétlődő billentyűelégtelenség lehetőségét, ezért a billentyűlapok és subvalvularis szerkezetek durva morfológiai elváltozásai, vagy eredménytelen billentyűplasztika esetén az érintett billentyűket különböző protézisekre cserélik.

A leggyakoribb mechanikus szelepek a golyós protézisek voltak, amelyet klinikailag először A. Starr használt a mitrális billentyű pótlására 1960-ban. Viszonylag rövid idő alatt számos fejlesztést hajtottak végre ezen a modellen, és különféle alacsony profilú protéziseket hoztak létre. A módosítások célja a protézisek méretének csökkentése, tartósságuk növelése, a hemodinamikai funkció javítása, a thromboemboliás szövődmények gyakoriságának csökkentése volt. Az érintett szelepeket gyakran különféle típusú biológiai protézisekkel helyettesítik.

Az új, korszerűbb protézistervek megalkotása hozzájárult a többszelepes defektusok sebészi kezelésének fejlődéséhez. Cartwright R. és munkatársai 1961-ben elsőként végezték el a mitrális és aortabillentyűk cseréjét, A. Starr pedig 1963-ban három billentyűt cserélt le. Hazánkban az első sikeres mitralis és aortabillentyűk cseréjét G. I. Tsukerman végezte 1968-ban, és 1970-ben három szívbillentyű cseréjét is ő végezte.

A műtéteket a medián megközelítésből végezzük IR körülmények között mérsékelt hipotermia és farmakokinetikus kardioplegia esetén. Adhezív szívburokgyulladás esetén a szív jobb oldali részei és a nagyerek izolálódnak az összenövésektől, az aortát kanülálják, ill. vena cava, ezt követően tricuspidalis defektus jelenlétében a jobb pitvar függeléken keresztül a tricuspidalis billentyű digitális revíziója, valamint bizonyos indikációk esetén a mitrális billentyű felülvizsgálata a bal pitvaron keresztül, az interatrialis párna mögött. A mitrális billentyű a bal vagy jobb pitvaron és az interatrialis septumon keresztül érhető el. Általában a mitralis defektusokat korrigálják először, majd az aorta, és végül a tricuspidalis defektusokat.

A többbillentyűs szívhibák korrekciója során a kórházi mortalitás továbbra is meglehetősen magas, és különböző szerzők szerint 4,8-13,8%.

néven elnevezett Szív- és Érsebészeti Tudományos Központ Szerzett Szívbetegségek Osztálya. A. N. Bakuleva 2285 betegnél szerzett több billentyű sebészeti beavatkozását (a CPB-vel operált betegek 27%-a). Súlyos kontingens dominált: a betegek 84%-a a IV. osztályba tartozott, 18%-a korábban zárt billentyűműtéten esett át, III. fokozatú billentyű meszesedés az esetek 15%-ában, bal pitvari trombózis 17%-ban, pitvarfibrilláció 85 esetben fordult elő. a betegek %-a.

A mitralis-aorta szívelégtelenség műtéti korrekciója 269 betegnél történt, mitrális-tricuspidális - 178-nál és hárombillentyűs - 79 betegnél. Általában az EMICS és LIX porckorong protéziseket alkalmaztuk. Összesen 775 protézis került beültetésre, amelyek 95%-át az EMICS és a LICS tette ki.

A mitralis billentyűn 11%-ban, az aortabillentyűn 18%-ban, a tricuspidalis billentyűn 92%-ban volt lehetőség plasztikai műtétre, esetenként több billentyűn egyszerre. A mitrális billentyűn plasztikai műtéten átesett betegek túlnyomó többsége egyszerű helyreállító műtéten esett át. A kórházi halálozás kétszer alacsonyabb volt a plasztikai billentyűműtéten átesett betegeknél.

A hosszú távú műtéti eredmények vizsgálata kimutatta, hogy porckorong protézisek használatakor a 8. megfigyelési évre a mitralis és aortabillentyűk cseréjét követően a mitralis és a tricuspidalis billentyűk annuloplasztikája utáni teljes túlélési arány 87,5% volt. - 82,3%. A hasonló műtéten átesett, golyós protézissel beültetett betegeknél a túlélési arány 67,8, illetve 64,4% volt (1. ábra).

Rizs. 1. Kétbillentyűs szívhibás betegek túlélési arányának összehasonlító értékelése a beültetett protézisek típusától függően. MVR - mitrális billentyű csere; AVR - aortabillentyű csere; TK - tricuspidalis szelep anuloplasztika; MKCh - golyós mitrális protézis; AKCh - gömb alakú aorta protézis; EMIKS - alacsony profilú lemez protézis.
Ezek a különbségek főként a thromboemboliás szövődmények számának csökkenéséből adódnak LICS és EMICS porckorongprotézisek alkalmazásakor (2. ábra). A mitralis billentyű pótlása és a tricuspidalis billentyű annuloplasztika után a 8. megfigyelési évre a betegek 95,2%-ában, a mitrális és aortabillentyűk cseréje után 89,3%-ban nem volt thromboemboliás szövődmény. A golyós protézissel rendelkező betegek 74,7, illetve 65,1%-ában hiányoztak a tromboembóliás szövődmények. Hasonló adatokat kaptunk három szívbillentyűn végzett beavatkozáson átesett betegeknél (3. ábra). Után plasztikai műtét túlélési arány volt a legmagasabb - 84,9%.

Rizs. 2. A thromboemboliás szövődményekkel nem rendelkező betegek túlélési arányának összehasonlító értékelése többbillentyűs szívelégtelenség korrekciója után.

Így a többbillentyűs szívelégtelenségben szenvedő betegek sebészi kezelése igen hatékony módszer: viszonylag alacsony (4,8%) kórházi halálozási arány mellett a legtöbb esetben (86,4%) jó hosszú távú eredmények születtek.

Rizs. 3. A hárombillentyűs szívhibás betegek túlélési arányának összehasonlító értékelése a műtét típusától és a beültetett protézisek típusától függően. Valv. TK - a tricuspidalis billentyű billentyűpasticitása.

Aktív fertőző endocarditisben szenvedő betegek többbillentyűs szívhibáinak sebészeti kezelése

Az elmúlt évtizedeket a széles körben elterjedt fertőző endocarditis jellemezte, és a betegség előfordulási gyakorisága növekszik. A Mayo Clinic fertőző endocarditis epidemiológiáját tanulmányozó kutatói szerint Massachusettsben 1950 és 1980 között 3,8 eset volt 100 000 lakosra évente. Oroszországgal kapcsolatban a fertőző endocarditis várható előfordulása 5700 ember évente. Ennek a helyzetnek az okai a rezisztencia csökkenésével (az immunológiai állapot változásai), az invazív diagnosztikai és kezelési módszerek számának meredek növekedésével, a kábítószer-függők számának növekedésével, az antibiotikumok helytelen és gyakran indokolatlan felírásával járnak. , ami a szervezet természetes védekező rendszereinek negatív interferenciájához, a mikroflóra változékonyságához és gyógyszerrezisztenciájához vezet.

A fertőző endocarditis klinikai képe nem mindig jellemző. A láz továbbra is fontos tünet annak ellenére, hogy alkalmanként hiányzik. A legtöbb esetben csak alacsony fokú lázat észlelnek. Előfordulhat, hogy az antibiotikumokkal kezelt betegek nem lázasak. A hidegrázás, a hidegérzet, a fáradtság, a kimerültség, a fogyás és az ízületi fájdalom gyakran előfordul.

A betegség egyéb jeleit sokkal ritkábban figyelik meg. A betegség hosszú lefolyása esetén lépmegnagyobbodás alakul ki (az esetek 10-30%-ában), néha (10%) fájdalmas csomók figyelhetők meg az ujjak és a körmök területén. Egyes esetekben erythemás, fájdalommentes foltok jelennek meg a tenyéren és a láb talpfelületén (Genevey-foltok), valamint petechiák, vérzéses purpura és szeptikus ízületi gyulladások.

Az akut endocarditis során a szív területén fellépő zörej a betegség fő diagnosztikai jele, mivel a billentyűkészülék károsodásához kapcsolódik (a szórólapok perforációja vagy megsemmisülése, a húrok szétválása). Súlyos tachycardiával járó akut endocarditisben azonban a zörej gyakran nem ismerhető fel. Szubakut és másodlagos endocarditisben a már meglévő zaj megnehezíti az auskultációt, de lázas állapotú betegeknél annak jellegének megváltozása referencia diagnosztikai jel. A billentyűk károsodását általában a szívelégtelenség jeleinek megjelenése vagy súlyosbodása kíséri.

Az EchoCG módszer meglehetősen informatív és megbízható a különböző billentyűkárosodások diagnosztizálására fertőző endocarditisben. A primer endocarditisben egyértelműbb adatok születtek: 2 mm-t meghaladó vegetáció, a levélkék pusztulása, szakadása, valamint a mitrális billentyű húrjainak elválasztása észlelhető. A rostos gyűrű szórólap-perforációi és tályogai kevésbé könnyen észlelhetők. Az echokardiográfiában nagy nehézségek merülnek fel a másodlagos fertőző endocarditisben, amelyben a súlyos fibrózis és a billentyűk elmeszesedése miatt a vegetáció aluldiagnosztizálása lehetséges.

A szívüregek katéterezése és az ACG fertőző endocarditisben szenvedő betegeknél indokolt, ha egyidejű veleszületett rendellenességek gyanúja merül fel. ischaemiás betegség szív (ha a szívelégtelenség súlyossága nem felel meg a billentyűpatológiának).

Szóval klasszikus laboratóriumi jelek fertőző endocarditis, mint a vérszegénység, leukocitózis, felgyorsult ESR, megnövekedett gamma-globulinszint, a gyakori észlelés ellenére, különösen a betegség akut fázisában, nem specifikusak. A mikroszkópos vizsgálattal kimutatott hematuria a fertőző endocarditis vese szövődményeihez kapcsolódik. Ezzel a patológiával azonosítani kell az embóliás, szeptikus és immunológiai szövődmények által okozott vaszkuláris elváltozásokat, cerebromeningealis és parenchymalis elváltozásokat.

A bakteriológiai vizsgálatok rendkívül fontosak a fertőző endocarditis diagnosztizálásában. Mivel azonban hosszú távú használat antibiotikumokkal, mára megnőtt a negatív vér- és billentyűkultúrával rendelkező esetek száma. Célszerű az immunológiai homeosztázis vizsgálata, melynek változásai diagnosztikus és prognosztikai jelentőséggel bírnak.

A fertőző endocarditis diagnózisának tisztázásában rendkívül fontos szerepe van a műtét során eltávolított billentyűk morfológiai vizsgálatának, amely feltárja: trombózisos vegetációkat baktériumtelepekkel, gyulladásos pusztulást a billentyű levélrepedés helyén, a tömött billentyűk akut fekélyesedését. fibrinnel és baktériumkolóniákkal, fertőző granuloma óriássejtek jelenlétével a billentyű levélszövetében, gyulladásos infiltráció a levélszövetben.

Az aktív szívbillentyű endocarditis gyógyszeres kezelésének prognózisa rendkívül kedvezőtlen. Amint azt K. M. McNeill és mtsai. , ezzel a taktikával a betegek 32%-a hal meg egy hónappal a betegség kezdete után, és egy év után már csak a betegek 40%-a marad életben. Az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem kari terápiás klinikájával közösen végzett munka a hosszú távú kezelés elégtelen hatékonyságát jelzi. antibakteriális terápia- csak az esetek 21,4%-ában sikerült tartós pozitív eredményt elérni. Ezért hazánkban és külföldön is kialakul a billentyűfertőző endocarditis sebészeti kezelése. Ezenkívül ezt a módszert általában olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél a gyógyszeres kezelés hatástalannak bizonyult.

Aktív fertőző szívbillentyű-endocarditisben szenvedő betegek műtéti beavatkozásának fő indikációi a következők: progresszív szívelégtelenség, kezelhetetlen fertőzés, ezen tényezők kombinációja, embóliás szövődmények anamnézisében előforduló epizódok vagy ezek előfordulásának valós veszélye.

Az aktív fertőző endocarditis miatti első sikeres aortabillentyű cserét A. G. Wallace végezte. Az NTsSSKhimben. A. N. Bakuleva RAMS hasonló beavatkozást hajtott végre 1969-ben, átfogó vizsgálat alapján kidolgozták a fertőző endocarditis osztályozását, figyelembe véve klinikai lefolyásés a betegség időtartama, a billentyűpatológia jellege. Jelenleg több mint 1100 fertőző endocarditisben szenvedő beteg műtéti kezelésében van tapasztalatunk, ebből 515 a folyamat aktív fázisában. Az esetek 27,6%-ában több billentyű elváltozását észlelték. 122 betegnél végeztek egyidejűleg több billentyű műtétet. Az operált betegek 80%-a IV. osztályba sorolt, 26%-ban, 20%-ban periannuláris tályogot észleltek az anamnézisben különböző lokalizációjú embóliás szövődmények. A betegek 10%-át akut stádiumban (a betegség kezdetétől számított 8 hétig), 90%-át a betegség szubakut stádiumában operálták.

Az operált betegek állapotának súlyosságát a késői - a betegség kezdetétől számított átlagosan 10 hónapos - műtéti beutalás okozza. Adataink szerint átlagosan 3 hónappal a betegség kezdete után a betegek mindössze 24%-ánál állapították meg a fertőző endocarditis helyes diagnózisát. Hosszú ideig a fertőző endocarditisben szenvedő betegek 53%-át „reumás folyamat aktiválása” miatt kezelték, 23%-uknál pedig más betegséget diagnosztizáltak.

A sebészeti beavatkozások a fertőzés forrásának (a billentyűkészüléken) megszüntetésére és az ebből eredő hemodinamikai rendellenességek korrigálására irányultak. Általában a betegeket mechanikai és biológiai protézisekkel ültették be. Azokban az esetekben, amikor a mitrális és tricuspidalis billentyűk vizsgálatakor a szórólapok markáns deformációját nem észlelték, felszínükről és subvalvularis szerkezetükről eltávolították a növényzeteket, a billentyűt antiszeptikummal kezelték, majd plasztikai műtétet végeztek.

A kórházi halálozás a betegek 13,9%-a volt. A leggyakoribb halálokok a progresszív szívelégtelenség, a folyamatos szepszis és az embóliás szövődmények voltak. A kórházi halálozás attól függött kezdeti állapot betegek, a betegség kezdete óta eltelt idő, a beavatkozás elvégzésének feltételei (sürgősségi vagy tervezett műtét).

A betegek 90,6%-át hosszú távon vizsgálták. Jó eredmények 70,0%-ban jegyeztek fel, közepesnek és rossznak - 14,0%-ban, meghaltak - 16,0%-ban. A kedvezőtlen eredmények leggyakoribb okai: visszatérő fertőzés és protetikus endocarditis, protetikus trombózis és fisztula, valamint thromboemboliás szövődmények. A mitrális és aortabillentyűk cseréje után a kórházi veszteségeket is figyelembe véve a teljes túlélési arány az 5. megfigyelési évre 61,6% volt, ami jóval magasabb, mint az aktív fertőző endocarditisben szenvedő betegek természetes lefolyása alatti túlélési aránya. (4. ábra).

Rizs. 4. Aktív billentyű IE-vel rendelkező betegek túlélési arányának összehasonlító értékelése műtét nélkül, valamint mitrális, aorta és mitralis-aorta pótlást követően.

Annak ellenére, hogy a legtöbb betegnél meglehetősen kielégítő a műtéti eredmény, az új sebészeti kezelési módszerek kifejlesztése folytatódik. Ezek közé tartozik a mélyhűtött aorta allograftok beültetése és a többkomponensű rekonstrukciós beavatkozások. A mélyhűtött szelep előnyei: a) a fertőzött szövetekkel érintkező szintetikus anyagok hiánya, ami csökkenti az újrafertőződés kockázatát; b) a keret nélküli allograftok rugalmassága, amely lehetőséget teremt a holttér kitöltésére a gyulladásos fókusz pusztítási és javítási zónáiban; c) az allograft szövet életképessége, amely fontos szerepet játszik a szövet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességének növelésében; d) központi véráramlás egyenletes terheléselosztással a szórólapokon; e) kétsoros varrat alkalmazása a beültetés során, ami az esetleges szövődmények megelőzésében is fontos.

Hosszú távon (átlagosan 3 év után) minden beteget kezelnek aktív képéletet, a fertőzés visszaesését és az embóliás szövődményeket nem rögzítették. A kapott adatok megerősítik a mélyhűtött allograftok alkalmazásának lehetőségét az aortabillentyű fertőző endocarditisének destruktív formáira.
Így a legtöbb esetben sebészeti módszer Az aktív fertőző endocarditisben szenvedő, többbillentyűs szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelése nagyon hatékony, ezért a klinikai gyakorlatban gyakrabban kell alkalmazni. A műtéti eredmények javítása érdekében a betegség időben történő diagnosztizálása és a betegek korábbi sebészi kezelésre utalása szükséges.

Irodalom

1. Amosov N. M., Lisov I. D., Sidorenko L. N. Szívműtét mesterséges keringéssel. -Kijev, 1962.-S. 244.
2. Amosov N. M., Knyshov G. V., Atamanyuk M. Yu. et al. A tricuspidalis betegségben és az egyidejű mitralis regurgitációban szenvedő betegek sebészeti kezelésének kérdéséről // Heart and Vascular Surgery. - Kijev, 1972. - P. 54-58.
3. BurakovszkijV. I., Kosach G. A., Szerbia V. I. et al. A mitrális billentyű-elégtelenség sebészeti kezelése gyermekeknél és serdülőknél // Kardiológia. - 1972. - 10. sz. - P. 47-53.
4. Burakovsky V.I., Tsukerman G.I., Mokachev I.I. és munkatársai Aktív billentyűfertőző endocarditis - a sebészeti kezelés kérdései // Vestn. RAMS.- 1992.-No. 3.-S. 13-17.
5. Vinogradov A. G., Kurapeev I. S., Khnykina V. I. et al. Carpentier-Vinogradov műtét a szív szelepszelepeinek elégtelenségének kiküszöbölésére // Koronáriás elégtelenség és szerzett
szívhibák.-M., 1977.-P. 146-148.
6. Demin A. A., Demin Al. A. Bakteriális endocarditis. - M., 1978.
7. Dobrotin S. S., Gamzaev A. V., Medvedev A. P. et al. Az aorta szűkületének plasztikai korrekciójának indikációi és lehetőségei többbillentyűs szívhibákban // Mellkasi és szívedény, sebész. - 1997. -№5.-S. 46.
8. Dubrovsky V. S., Zhadovskaya V. M., Mokachev I. I. et al.. A többszelepes szívhibák sebészeti kezelése aktív fertőző endocarditisben szenvedő betegeknél // All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons, 3.: Anyagok. - M., 1996. - 32. o.
9. Ilyina V. E., Netesina I. S. A betegség természetes lefolyása reumás többszelepes szívhibákban szenvedő betegeknél // Reumatológia. - 1985. - 3. sz. - P. 5-8.
10. Kaidash A. N. A tricuspidalis billentyű rekonstrukciós műtétje reumás szívhibák esetén // Mellkasi és kardiovaszkuláris. hir. - 1997. - 5. sz. - P. 13-19.
11. Kolesnikov S. A., Tsukerman G. I., Gelshtein G. G. et al. Műveletek mesterséges keringéssel szerzett szívhibákban szenvedő betegeknél // A Szovjetunió Orvostudományi Akadémia Szív- és érrendszeri Sebészeti Intézetének tudományos ülésszaka, 7.: Anyagok. -M.. 1963. -S. 47-49.
12. Konstantinov B. A., Smetnev A. S. A szívbillentyű-készülék szerzett elváltozásainak indikációi és módszerválasztása // Koszorúér-elégtelenség és szerzett szívhibák. - M., 1977. -S. 111-113.
13. Petrosyan Yu. S. Szívkatéterezés reumás szívhibák miatt. - M., 1969.
14. Szidorov II. M., AlxD. O., Heydebrecht I. I. et al. A szerzett szívhibák gyakorisága Novoszibirszkben metszeti adatok szerint (1964-1973) // Korai észlelés, a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek diagnosztizálása, kezelése és rehabilitációja. - Novoszibirszk, 1976.-T. 1.-S. 14-16.
15. Sokolov V.V., Boychevskaya E.I., Morozov A.V., Semenovsky M.L. A tricuspidalis billentyű elsődleges és ismételt cseréje //Szív- és érsebészek összoroszországi kongresszusa, 3.: Anyagok.-M., 1996.-S. 151.
16. Sudarikov V.F., Taitulatov A.T., Rysbekov A.N. et al. A mitralis-tricuspidalis szívhibák sebészeti kezelésének azonnali eredményei // A Kardiovaszkuláris Sebészeti Tudományos Központ éves ülése. A. N. Bakuleva, Fiatal Tudósok 3. és Összoroszországi Konferenciája: Anyagok. - M., 1999. - 26. o.
17. Tsukerman G. I. Többbillentyűs reumás szívhibák. - M., 1969.
18. Tsukerman G.I., Anokhin V.N., Semenovsky M.L. et al. Az aktív fázisban lévő fertőző endocarditis műtéti kezelésének lehetőségéről // A reuma kérdései. - 1981. - 3. sz. - P. 42-45.
19. Tsukerman G.I., Semenovsky M.L., Dubrovsky V.S. et al. Többbillentyűs szívhibák sebészeti kezelése // Kardiológia. - 1981. - 2. sz. - P. 21-25.
20. Tsukerman G.I., Dubrovsky V.S., MalashenkovA. I. et al.: Többbillentyűs szívhibák sebészeti kezelése // All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons, 3rd: Materials. - M., 1996. - 150. o.
21. Tsukerman G. I., Dubrovsky V. S., Zhadovskaya V. M.. Mokachev I. I. A mitralis-aorta szívhibáinak sebészeti kezelése aktív fertőző endocarditisben szenvedő betegeknél // Nemzetközi tudományos konferencia: A kardiovaszkuláris sebészet jelenlegi problémái. - Arhangelszk, 1996. - 77-78.
22. Tsukerman G.I., Dubrovsky V.S. Szívhibák sebészeti kezelése aktív fertőző endocarditisben // Ter. boltív. - 1998. -T. 70. - 8. sz. - P. 58-60.
23. Tsukerma)1 G. I., Skopin I. I., Muratov R. M. et al. Tapasztalatok a mélyhűtött allograftok használatáról az aortabillentyű aktív fertőző endocarditisében // Szív- és érsebészek összoroszországi kongresszusa, 4.: Anyagok. - M., 1998. - 41. o.
24. YakimetsL. C. Sebészeti kezelés különféle formák többbillentyűs reumás szívhibák: absztrakt. dis. ...Dr. med. Sci. - M., 1975.
25. Boyd A. D., Engelman R. M., Isom O. W. et al. Tricuspid annuloplasztika öt és fél éves tapasztalat 78 beteggel // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1974. - 1. évf. 68., 3. sz. - P. 344-351.
26. Brandt R., Moiris G., Wilson W. A tricuspidalis szűkület diagnosztikája és sebészeti kezelése // Keringés.
- 1962. -26. kötet, 4. szám (2. pont). - 691. o.
27. AsztalosA. La valvuloplastie reconstitutive mitrale // Presse Med. - 1969.-Kt. 77, 7. sz. -P. 251-253.
28. Carpentier A., ​​Deloche A., Dauptain J. et al. Új helyreállító műtét mitralis és tricuspidalis elégtelenség korrekciójára//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. -Kt. 61, 1. sz. -P. 1-13.
29. Cartwright R., Palich W., Ford W. B. et al. Az aorta- és mitrális billentyűk kombinált cseréje // JAMA. - 1962. -Kt. 180, 1.-P. 6-10.
30. Coobs B. Reumás szívbetegségek és egyéb szerzett szívbillentyű-betegségek klinikai felismerése és orvosi kezelése. Tricuspid betegség // A szív. - New York: Mc. Graw-Hill, 1974. - P. 946-955.
31. De VegaN. G. La anuloplastia selective, regulaable in permanente // Rev. Esp. Cardiol. - 1972. -Kt. 25., 6. sz. - P. 555-557.
32. FianeA. E., Geiran O. R., Svennevig J. L. et al. Akár nyolc éves" 997, Corbo Medics szívbillentyű-protézisben részesülő beteg követése // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - 66. kötet, 2. szám. - P. 443-448.
33. GriffinM. R., Wilson W. R., Edwards W. D. et al. Fertőző endocarditis: Olmsted megye, Minnesota //JAMA. -1985.-Kt. 254.-P. 1199-1202.
34. Jamieson W. R., Munzo A. J., Miyagischima JR. T. et al. Többszörös mechanikus szelepcsere műtét Szentpéterváron. Jude Medical és Carbo Medics protézisek // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1998. - 1. évf. 13., 2. sz. -P. 151-159.
35. Julian O. C., Kopes Bello M., Dye W. et al. A mitrális és tricuspidalis billentyűk egyidejű javítása a jobb pitvaron és az interatrialis septumon keresztül // Arch. Surg. - 1959. -Kt. 78, 5. sz. - P. 745-754.
36. Lillechei C. W., Goti V. L., De Wall R. A. et al. A mitrális és aortabillentyűk szűkületének vagy regurgitáns elváltozásainak sebészeti kezelése közvetlen látással pumpa-oxigenátor segítségével // J. Thorac. Surg. - 1958. - 1. évf. 35. szám 2.-P. 154-191.
37. McNeill K. M., Strong J. E., Lockwood W. R. Bakteriális endokarditisz: A hosszú távú túlélést befolyásoló tényezők elemzése // Amer. Heart J. - 1978. -Vol. 95, 4. sz. - P. 448-453.
38. PoirierN. C, PelletierL. C, Pellerin M. et al. 15 éves tapasztalat a Carpentier Edwards perikardiális bioprotézissel // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - 1. évf. 66, 6. sz. (Kiegészítés). - P. 57-61.
39. RemadiJ., BizonarP, Baron O. et al. Mitrális billentyű csere a St. Jude Orvosi protézis // Ann. Thorac. Surg. - 1998. -Kt. 66., 3. sz. - P. 762-767.
40. Starr A. Teljes mitralis billentyűcsere // Sebészeti Fórum. - Chicago, 1960. - P. 258-260.
41. Starr A., ​​Edwards M., Colin B. et al. Többszörös szelepcsere // Keringés. - 1964. - 1. évf. 29., 4. sz.- P. 30-35.
42. Wallace A. G., Young W. G., Osterhoul S. Az akut bakteriális endocarditis kezelése billentyűkivágással és cserével // Uo. - 1965. - 1. évf. 31., 6. sz. - P. 450-453.