Hipotoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Diagnozė ir gydymas

Kraujavimas po gimdymo (trečiajame gimdymo etape) ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos paskirstymo procesų pažeidimo, susitraukimo aktyvumas miometriumas (gimdos hipo- ir atonija), trauminiai sužalojimai gimdymo kanalas, hemokoaguliacijos sistemos pažeidimai.

Gimdymo metu fiziologiškai priimtinu laikomas kraujo netekimas iki 0,5 % kūno svorio. Kraujo netekimas, didesnis nei šis rodiklis, turėtų būti laikomas patologiniu, o 1% ar daugiau kraujo netekimas laikomas didžiuliu. Kritinis kraujo netekimas – 30 ml 1 kg kūno svorio.

Hipotoninis kraujavimas dėl tokios gimdos būklės, kai žymiai sumažėja jos tonusas ir žymiai sumažėja susitraukimas bei jaudrumas. Esant gimdos hipotenzijai, miometriumas neadekvačiai reaguoja į dirgiklio stiprumą mechaniniams, fiziniams ir vaistų poveikiams. Tokiu atveju gali būti kintamo gimdos tonuso sumažėjimo ir atkūrimo laikotarpiai.

Atoninis kraujavimas yra rezultatas Visiškas praradimas paralyžiaus būklės miometriumo neuroraumeninių struktūrų tonusas, susitraukimo funkcija ir jaudrumas. Tuo pačiu metu miometriumas negali užtikrinti pakankamos hemostazės po gimdymo.

Tačiau klinikiniu požiūriu kraujavimo po gimdymo skirstymas į hipotoninį ir atoninį turėtų būti laikomas sąlyginiu, nes medicinos taktika visų pirma, tai priklauso ne nuo to, koks tai kraujavimas, o nuo kraujo netekimo masiškumo, kraujavimo greičio, efektyvumo konservatyvus gydymas, DIC plėtra.

Kas provokuoja kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Nors hipotoninis kraujavimas visada išsivysto staiga, jis negali būti laikomas netikėtu, nes kiekviename konkrečiame klinikiniame stebėjime nustatomi tam tikri šios komplikacijos išsivystymo rizikos veiksniai.

• Pogimdyminės hemostazės fiziologija

Hemochorinis placentos tipas iš anksto nulemia fiziologinį kraujo netekimo tūrį po placentos atsiskyrimo trečiajame gimdymo etape. Šis kraujo tūris atitinka tarpvilnių tūrį, neviršija 0,5% moters kūno svorio (300-400 ml kraujo) ir nedaro neigiamos įtakos gimdymo būklei.

Atsiskyrus placentai, atsiveria didžiulė, gausiai kraujagyslizuota (150-200 spiralinių arterijų) subplacentinė vieta, kuri kelia realią riziką greitai netekti didelio kraujo tūrio. Pogimdyminę hemostazę gimdoje užtikrina tiek miometriumo lygiųjų raumenų elementų susitraukimas, tiek trombų susidarymas placentos kraujagyslėse.

intensyvus atsitraukimas raumenų skaidulų gimda po placentos atsiskyrimo pogimdyvinis laikotarpis skatina suspaudimą, sukimąsi ir atitraukimą į spiralinių arterijų raumens storį. Kartu prasideda trombozės procesas, kurio vystymąsi skatina trombocitų ir plazmos krešėjimo faktorių aktyvacija bei elementų įtaka. gestacinis maišelis hemokoaguliacijos procesui.

Trombo susidarymo pradžioje laisvi krešuliai yra laisvai surišti su kraujagysle. Jie lengvai nuplėšiami ir išplaunami dėl kraujotakos, kai išsivysto gimdos hipotenzija. Patikima hemostazė pasiekiama praėjus 2-3 valandoms po to, kai susidaro tankūs, elastingi fibrino trombai, tvirtai susijungę su kraujagyslės sienele ir uždarantys jų defektus, o tai ženkliai sumažina kraujavimo riziką sumažėjus gimdos tonusui. Susidarius tokiems trombams, sumažėjus miometriumo tonusui, sumažėja kraujavimo rizika.

Todėl atskiras ar kombinuotas hemostazės komponentų pažeidimas gali sukelti kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

• Po gimdymo hemostazės sutrikimai

Hemokoaguliacijos sistemos pažeidimai gali būti dėl:

• hemostazės pokyčiai prieš nėštumą;
• hemostazės sutrikimai dėl nėštumo ir gimdymo komplikacijų (vaisiaus ir jo mirtis prieš gimdymą ilgas delsimas gimdoje, preeklampsija, priešlaikinis placentos atsiskyrimas).

Miometriumo susitraukimo sutrikimai, sukeliantys hipo- ir atoninį kraujavimą, yra susiję su įvairių priežasčių ir gali atsirasti tiek prieš gimdymo pradžią, tiek gimdymo metu.

Be to, visus gimdos hipotenzijos išsivystymo rizikos veiksnius sąlygiškai galima suskirstyti į keturias grupes.

• Veiksniai, nulemti paciento socialinės-biologinės būklės ypatybių (amžius, socialinė-ekonominė padėtis, profesija, priklausomybės ir įpročiai).
• Veiksniai, kuriuos sukelia nėščios moters premorbidinis fonas.
• Veiksniai dėl šio nėštumo eigos ypatumų ir komplikacijų.
• Veiksniai, susiję su šių gimdymų eiga ir komplikacijomis.

Todėl šios sąlygos gali būti laikomos prielaidomis sumažinti gimdos tonusą dar prieš gimdymą:

• 30 metų ir vyresniems žmonėms gimdos hipotenzija labiausiai gresia, ypač negimdžiusioms moterims.
• Moterims pogimdyminiam kraujavimui išsivystyti prisideda didelė psichinė įtampa, emocinė įtampa ir pervargimas.
• Gimdymo paritetas neturi įtakos hipotoninio kraujavimo dažniui lemiamą įtaką, nes patologinis kraujo netekimas pirmagimių moterims pastebimas taip pat dažnai, kaip ir daug kartų pagimdžiusioms moterims.
• Nervų sistemos funkcijos, kraujagyslių tonuso, endokrininės sistemos balanso, vandens ir druskos homeostazės (miometriumo edemos) pažeidimas dėl įvairių ekstragenitalinių ligų (uždegiminių ligų buvimas ar paūmėjimas; širdies ir kraujagyslių patologija, bronchopulmoninės sistemos; inkstų, kepenų, skydliaukės ligos, cukrinis diabetas), ginekologinės ligos, endokrinopatijos, riebalų apykaitos sutrikimai ir kt.
• Distrofiniai, cicatricialiniai, uždegiminiai miometriumo pokyčiai, dėl kurių buvo pakeista didelė dalis raumenų audinys jungiamoji gimda, dėl komplikacijų po ankstesnių gimdymų ir abortų, gimdos operacijų (rando ant gimdos buvimas), lėtinių ir ūminių uždegimų, gimdos navikų (gimdos miomų).
• Neuromuskulinis nepakankamumas gimdos aparatas infantilizmo, gimdos vystymosi anomalijų, kiaušidžių hipofunkcijos fone.
• Šio nėštumo komplikacijos: vaisiaus atsiradimas sėdmenimis, FPI, gresiantis abortas, placentos atsiradimas arba žema vieta. Sunkias vėlyvosios gestozės formas visada lydi hipoproteinemija, padidėjęs pralaidumas kraujagyslių sienelė, dideli kraujavimai audiniuose ir Vidaus organai. Taigi sunkus hipotoninis kraujavimas kartu su preeklampsija yra mirties priežastis 36 % gimdančių moterų.
• Per didelis gimdos tempimas dėl didelio vaisiaus, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono.

Dažniausios miometriumo disfunkcijos priežastys, atsirandančios ar pasunkėjusios gimdymo metu, yra šios.

Miometriumo neuromuskulinio aparato išeikvojimas dėl:

• pernelyg intensyvi gimdymo veikla (greitas ir greitas gimdymas);
• darbo veiklos nekoordinavimas;
• užsitęsusi gimdymo eiga (darbo veiklos silpnumas);
• neracionalus uterotoninių vaistų (oksitocino) skyrimas.

Yra žinoma, kad gydomosiomis dozėmis oksitocinas sukelia trumpalaikius, ritmiškus kūno ir gimdos dugno susitraukimus, reikšmingai neveikia apatinio gimdos segmento tonuso, jį greitai sunaikina oksitocinazė. Atsižvelgiant į tai, norint išlaikyti susitraukiantį gimdos aktyvumą, reikia ilgalaikio jo vartojimo į veną. lašinamas įvadas.

Ilgalaikis oksitocino vartojimas gimdymui sužadinti ir stimuliuoti gali sukelti gimdos nervo ir raumens aparato blokadą, dėl to gali atsirasti jo atonija ir tolesnis atsparumas agentams, skatinantiems miometriumo susitraukimus. Didėja amniono embolijos rizika. Oksitocino stimuliuojantis poveikis ne toks ryškus, kai yra daug gimdančių moterų ir vyresnėms nei 30 metų gimdymo moterims. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir diencefalinės srities patologija, buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas oksitocinui.

Operatyvus pristatymas. Hipotoninio kraujavimo dažnis po operatyvinio gimdymo yra 3-5 kartus didesnis nei po gimdymo per makštį. Tokiu atveju hipotoninį kraujavimą po operacijos gali sukelti įvairios priežastys:

• komplikacijos ir ligos, sukėlusios operatyvų gimdymą (silpnas gimdymas, placentos previa, preeklampsija, somatinės ligos, kliniškai siauras dubuo, gimdymo anomalijos);
• streso veiksniai, susiję su operacija;
• skausmą malšinančių vaistų, mažinančių miometriumo tonusą, įtaka.

Pažymėtina, kad operatyvus gimdymas ne tik padidina hipotoninio kraujavimo riziką, bet ir sudaro prielaidas hemoraginio šoko atsiradimui.

Miometriumo neuroraumeninio aparato pažeidimas dėl tromboplastinių medžiagų patekimo į gimdos kraujagyslių sistemą su vaisiaus kiaušinėlio elementais (placenta, membranomis, amniono skysčiu) arba infekcinio proceso produktais (chorioamnionitu). Kai kuriais atvejais vaisiaus vandenų embolijos, chorioamnionito, hipoksijos ir kitų patologijų sukeltas klinikinis vaizdas gali būti ištrintas, abortinis ir pirmiausia pasireiškia hipotoniniu kraujavimu.

Vaistų, mažinančių miometriumo tonusą, vartojimas gimdymo metu (skausmą malšinantys vaistai, raminamieji ir antihipertenziniai vaistai, tokolitikai, trankviliantai). Reikėtų pažymėti, kad skiriant šiuos ir kitus vaistus gimdymo metu, kaip taisyklė, ne visada atsižvelgiama į jų atpalaiduojantį poveikį miometro tonusui.

Po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu miometriumo funkcijos sumažėjimą kitomis aukščiau išvardintomis aplinkybėmis gali sukelti:

• grubus, priverstinis pogimdyminio ir ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio valdymas;
• tankus placentos prisitvirtinimas arba padidėjimas;
• placentos dalių gimdos ertmės vėlavimas.

Hipotoninį ir atoninį kraujavimą gali sukelti kelių iš aukščiau išvardytų priežasčių derinys. Tada kraujavimas įgauna baisiausią pobūdį.

Be išvardintų hipotoninio kraujavimo išsivystymo rizikos veiksnių, prieš jų atsiradimą taip pat yra nemažai rizikos nėščių moterų valdymo trūkumų tiek nėščiųjų, tiek gimdymo namuose.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad gimdymo sąlygos apsunkina hipotoninio kraujavimo atsiradimą:

• darbo veiklos nekoordinavimas (daugiau nei 1/4 stebėjimų);
• darbo aktyvumo silpnumas (iki 1/5 stebėjimų);
• veiksniai, lemiantys per didelį gimdos ištempimą (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas) - iki 1/3 stebėjimų;
• didelis gimdymo takų traumatizmas (iki 90 proc. atvejų).

Nuomonė apie mirties neišvengiamumą esant akušeriniam kraujavimui yra labai klaidinga. Kiekvienu atveju yra daug išvengiamų taktinių klaidų, susijusių su nepakankamu stebėjimu ir nesavalaikiu bei netinkamu gydymu. Pagrindinės klaidos, dėl kurių pacientai miršta nuo hipotoninio kraujavimo, yra šios:

• neišsamus tyrimas;
• nepakankamas paciento būklės įvertinimas;
• nepakankama intensyvi priežiūra;
• pavėluotas ir nepakankamas kraujo netekimo papildymas;
• laiko praradimas, kai naudojami neveiksmingi konservatyvūs kraujavimo sustabdymo metodai (dažnai pakartotinai), ir dėl to - pavėluota operacija - gimdos pašalinimas;
• operacijos technikos pažeidimas (ilgalaikė operacija, gretimų organų sužalojimas).

Patogenezė (kas atsitinka?) Kraujavimo metu po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Hipotoninis arba atoninis kraujavimas, kaip taisyklė, išsivysto esant tam tikriems morfologiniams gimdos pokyčiams, kurie yra prieš šią komplikaciją.

Histologiškai ištyrus gimdos preparatus, pašalintus dėl hipotoninio kraujavimo, beveik visais atvejais yra ūminės anemijos požymių po didelio kraujo netekimo, kuriems būdingas miometriumo blyškumas ir blyškumas, smarkiai išsiplėtusios prasivėrusios kraujagyslės, kraujo kūnelių juose arba leukocitų sankaupų buvimą dėl kraujo persiskirstymo.

Nemažoje dalyje preparatų (47,7 proc.) nustatytas patologinis choriono gaurelių įaugimas. Tuo pačiu metu tarp raumenų skaidulų buvo rasta chorioninių gaurelių, padengtų sincitiniu epiteliu, ir pavienių chorioninio epitelio ląstelių. Reaguojant į raumeniniam audiniui svetimų choriono elementų įvedimą, jungiamojo audinio sluoksnyje atsiranda limfocitų infiltracija.

Morfologinių tyrimų rezultatai rodo, kad in dideli skaičiai atvejų gimdos hipotenzija yra funkcionali ir kraujavimo buvo galima išvengti. Tačiau dėl trauminio darbo valdymo, užsitęsusio gimdymo stimuliavimo, pasikartojo

rankinis patekimas į pogimdyminę gimdą, intensyvus "gimdos ant kumščio" masažas tarp raumenų skaidulų, yra daug eritrocitų su hemoraginio impregnavimo elementais, daugybinės gimdos sienelės mikroplyšys, dėl to sumažėja miometriumo susitraukimas.

Chorioamnionitas arba endomiometritas gimdymo metu, kuris nustatomas 1/3 stebėjimų, itin nepalankiai veikia gimdos susitraukimą. Tarp neteisingai išdėstytų raumenų skaidulų sluoksnių edeminiame jungiamajame audinyje pastebima gausi limfocitinė infiltracija.

Būdingi pokyčiai taip pat yra edeminis raumenų skaidulų pabrinkimas ir edeminis intersticinio audinio atsipalaidavimas. Šių pokyčių pastovumas rodo jų vaidmenį pablogėjus gimdos susitraukiamumui. Šie pokyčiai dažniausiai yra anamnezėje buvusių akušerinių ir ginekologinių ligų, somatinių ligų, preeklampsijos pasekmė, dėl kurios išsivysto hipotoninis kraujavimas.

Todėl dažnai prastesnę gimdos susitraukimo funkciją lemia miometriumo morfologiniai sutrikimai, atsiradę dėl perkeltų uždegiminių procesų ir patologinė eiga tikras nėštumas.

Ir tik retais atvejais hipotoninis kraujavimas išsivysto dėl organinių gimdos ligų – daugybinių miomų, plačios endometriozės.

Kraujavimo simptomai po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kraujavimas po to

Gimdos hipotenzija dažnai prasideda jau pogimdyminiu laikotarpiu, kuris tuo pačiu yra ilgesnis. Dažniausiai per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo intensyvių gimdos susitraukimų nebūna. Išorinės apžiūros metu gimda yra suglebusi. Jo viršutinė riba yra bambos lygyje arba daug aukščiau. Reikia pabrėžti, kad vangūs ir silpni gimdos susitraukimai su hipotenzija nesudaro tinkamų sąlygų raumenų skaiduloms atitraukti ir greitam placentos atsiskyrimui.

Kraujavimas šiuo laikotarpiu atsiranda, jei yra dalinis ar visiškas placentos atsiskyrimas. Tačiau dažniausiai jis nėra nuolatinis. Kraujas išsiskiria mažomis porcijomis, dažnai su krešuliais. Atsiskyrus placentai, pirmosios kraujo porcijos kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, susidaro krešuliai, kurie neišsiskiria dėl silpno gimdos susitraukimo aktyvumo. Toks kraujo kaupimasis gimdoje ir makštyje dažnai gali sudaryti klaidingą įspūdį, kad nėra kraujavimo, todėl atitinkamas medicinines priemones gali prasidėti vėlai.

Kai kuriais atvejais kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl atsiskyrusios placentos susilaikymo dėl jos dalies pažeidimo gimdos rage arba gimdos kaklelio spazmo.

Gimdos kaklelio spazmas atsiranda dėl patologinės dubens nervinio rezginio simpatinio padalinio reakcijos, reaguojant į gimdymo takų traumą. Placentos buvimas gimdos ertmėje esant normaliam jos neuroraumeninio aparato jaudrumui padidina susitraukimus, o jei dėl gimdos kaklelio spazmo atsiranda kliūčių po gimdymo atsipalaidavimui, atsiranda kraujavimas. Gimdos kaklelio spazmą galima pašalinti naudojant antispazminius vaistus, o po to išsiskiria placenta. Priešingu atveju placentą reikia pašalinti rankiniu būdu, taikant anesteziją gimda po gimdymo.

Placentos išsiskyrimo pažeidimai dažniausiai atsiranda dėl nepagrįstų ir šiurkščių manipuliacijų su gimda per ankstyvą bandymą izoliuoti placentą arba po jo įvedimo. didelėmis dozėmis uterotoniniai vaistai.

Kraujavimas dėl nenormalaus placentos prisitvirtinimo

Decidua yra funkcinis endometriumo sluoksnis, pasikeitęs nėštumo metu ir, savo ruožtu, susideda iš bazinio (esančio po implantuotu vaisiaus kiaušinėliu), kapsulinio (dengia vaisiaus kiaušinėlį) ir parietalinio (likusioji decidua, išklojanti gimdos ertmę). skyriuose.

Decidua basalis yra padalintas į kompaktiškus ir kempinius sluoksnius. Placentos bazinė plokštelė susidaro iš kompaktiško sluoksnio, esančio arčiau choriono, ir gaurelių citotrofoblasto. Atskiri choriono gaureliai (inkaro gaureliai) prasiskverbia į kempininį sluoksnį, kur jie pritvirtinami. Fiziologiškai atsiskyrus placentai, ji atskiriama nuo gimdos sienelės kempinės sluoksnio lygyje.

Placentos atsiskyrimas dažniausiai pažeidžiamas dėl jos tankaus prisitvirtinimo ar prieaugio, o retesniais atvejais – įaugimo ir dygimo. Šios patologinės būklės yra pagrįstos ryškiu bazinio deciduato sluoksnio struktūros pasikeitimu arba jo daliniu ar visišku nebuvimu.

Patologiniai kempinės sluoksnio pokyčiai gali atsirasti dėl:

• buvę uždegiminiai procesai gimdoje po gimdymo ir abortų, specifiniai endometriumo pažeidimai (tuberkuliozė, gonorėja ir kt.);
• endometriumo hipotrofija ar atrofija po chirurginių intervencijų (cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos kiuretažas, rankinis placentos atskyrimas ankstesniuose gimdymuose).

Taip pat galima implantuoti vaisiaus kiaušialąstę tose vietose, kuriose yra fiziologinė endometriumo hipotrofija (sąrankoje ir gimdos kaklelyje). Patologinio placentos prisitvirtinimo tikimybė didėja esant gimdos (gimdos pertvaros) apsigimimams, taip pat esant poodiniams miomatiniams mazgams.

Dažniausiai yra tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens), kai chorioniniai gaureliai yra tvirtai susilieję su patologiškai pakitusiu, neišsivysčiusiu bazinio decidualio sluoksniu, dėl kurio pažeidžiamas placentos atsiskyrimas.

Atskirkite dalinį tankų placentos prisitvirtinimą (placenta adhaerens partialis), kai tik atskiros skiltys turi patologinį prisitvirtinimo pobūdį. Rečiau pasitaiko visiškas tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens totalis) – per visą placentos vietos plotą.

Placenta accreta (placenta accreta) atsiranda dėl to, kad dėl atrofinių procesų endometriume nėra dalinio arba visiško kempinės sluoksnio nebuvimo. Šiuo atveju chorioniniai gaureliai yra greta raumenų membranos arba kartais prasiskverbia į jos storį. Yra dalinis placentos prieaugis (placenta accreta partialis) ir visiškas prieaugis (placenta accreta totalis).

Tokie yra daug rečiau baisios komplikacijos kaip gaurelių (placenta increta) įaugimas, kai choriono gaureliai prasiskverbia į miometriumą ir suardo jo struktūrą, ir gaurelių dygimas (placenta percreta) į miometriumą iki nemažo gylio, iki visceralinės pilvaplėvės.

Esant šioms komplikacijoms, klinikinis placentos atsiskyrimo proceso vaizdas trečiajame gimdymo etape priklauso nuo placentos pažeidimo laipsnio ir pobūdžio (visiško ar dalinio).

Dalinai tankiai prisitvirtinus placentai ir iš dalies priaugant placentai dėl jos fragmentiško ir netolygaus atsiskyrimo, visada atsiranda kraujavimas, kuris prasideda nuo normaliai prisitvirtinusių placentos sričių atsiskyrimo momento. Kraujavimo laipsnis priklauso nuo gimdos susitraukimo funkcijos pažeidimo placentos prisitvirtinimo vietoje, nes dalis miometriumo neatskirtų placentos dalių projekcijoje ir aplinkinėse gimdos srityse nesusitraukia. tiek, kiek reikia kraujavimui sustabdyti. Susitraukimo susilpnėjimo laipsnis labai įvairus, o tai lemia kraujavimo kliniką.

Gimdos susitraukimo aktyvumas už placentos prisitvirtinimo vietos paprastai palaikomas pakankamame lygyje, todėl santykinai kraujuoja. ilgas laikas gali būti nereikšmingas. Kai kurioms pagimdžiusioms moterims miometriumo susitraukimo pažeidimas gali išplisti į visą gimdą ir sukelti hipo- ar atoniją.

Visiškai tankiai prisitvirtinus placentai ir visiškai padidėjus placentai bei nesant jos stipriai atsiskyrimo nuo gimdos sienelės, kraujavimas nevyksta, nes nepažeidžiamas tarpinės erdvės vientisumas.

Įvairių patologinių placentos prisitvirtinimo formų diferencinė diagnozė galima tik ją atskiriant rankiniu būdu. Be to, duomenys patologinės būklės turėtų būti atskirtas nuo normalaus placentos prisitvirtinimo dviragės ir dvigubos gimdos kiaušintakių kampu.

Tankiai pritvirtinus placentą, kaip taisyklė, visada galima visiškai atskirti ir pašalinti visas placentos skilteles rankomis ir sustabdyti kraujavimą.

Placentos akretos atveju, bandant ją atskirti rankiniu būdu, atsiranda gausus kraujavimas. Placenta atplėšta gabalais, ji nėra visiškai atskirta nuo gimdos sienelės, dalis placentos skilčių lieka ant gimdos sienelės. Sparčiai besivystantis atoninis kraujavimas, hemoraginis šokas, DIC. Tokiu atveju kraujavimui sustabdyti galima tik pašalinus gimdą. Panaši išeitis iš šios situacijos taip pat įmanoma, kai gaureliai įauga ir sudygsta į miometriumo storį.

Kraujavimas dėl placentos dalių susilaikymo gimdos ertmėje

Viename įgyvendinimo variante kraujavimas po gimdymo, kuris paprastai prasideda iškart po placentos išsiskyrimo, gali atsirasti dėl jos dalių vėlavimo gimdos ertmėje. Tai gali būti placentos skiltelės, membranos dalys, kurios neleidžia normaliai susitraukti gimdai. Gimdymo dalių vėlavimo priežastis dažniausiai yra dalinis placentos priaugimas, taip pat netinkamas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Kruopščiai ištyrus placentą po gimimo, dažniausiai be didelių sunkumų nustatomas placentos audinių, membranų defektas, plyšę indai, esantys išilgai placentos krašto. Tokių defektų nustatymas ar net abejonės dėl placentos vientisumo yra indikacija skubiai rankiniu būdu ištirti gimdą po gimdymo ir pašalinti jos turinį. Ši operacija atliekama net jei nėra kraujavimo su placentos defektu, nes jis tikrai pasirodys vėliau.

Gimdos ertmės kiuretažas yra nepriimtinas, ši operacija yra labai traumuojanti ir sutrikdo trombų susidarymo procesus placentos vietos kraujagyslėse.

Hipo- ir atoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Daugumos stebėjimų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas prasideda hipotoniškai, o tik vėliau išsivysto gimdos atonija.

Vienas iš klinikiniai kriterijai Skirtumas tarp atoninio ir hipotoninio kraujavimo yra priemonių, kuriomis siekiama sustiprinti miometriumo susitraukimo aktyvumą, veiksmingumas arba jų vartojimo poveikio nebuvimas. Tačiau toks kriterijus ne visada leidžia išaiškinti gimdos susitraukiamojo aktyvumo pažeidimo laipsnį, nes konservatyvaus gydymo neveiksmingumą gali lemti sunkus hemokoaguliacijos pažeidimas, kuris tampa pagrindiniu veiksniu daugeliu atvejų. atvejų.

Hipotoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažnai yra besitęsiančios gimdos hipotenzijos, stebimos trečiajame gimdymo etape, rezultatas.

Galima išskirti du klinikinius gimdos hipotenzijos variantus ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

1 variantas:

• kraujavimas nuo pat pradžių yra gausus, kartu su didžiuliu kraujo netekimu;
• gimda yra suglebusi, vangiai reaguoja į gimdą mažinančių vaistų įvedimą ir manipuliacijas, kuriomis siekiama padidinti gimdos susitraukimą;
• greitai progresuojanti hipovolemija;
• išsivysto hemoraginis šokas ir DIC;
• gyvybiškai svarbių gimdymo organų pokyčiai tampa negrįžtami.

2 variantas:

• pradinis kraujo netekimas mažas;
• atsiranda pasikartojantis kraujavimas (kraujas išsiskiria 150-250 ml porcijomis), kurie kaitaliojasi su laikino gimdos tonuso atstatymo epizodais su kraujavimo nutraukimu arba susilpnėjimu, reaguojant į konservatyvų gydymą;
• yra laikinas gimdymo laikotarpis prie besivystančios hipovolemijos: kraujospūdis išlieka normos ribose, šiek tiek blyški. oda ir lengva tachikardija. Taigi, ilgą laiką netekus didelio kraujo (1000 ml ar daugiau), ūminės anemijos simptomai yra mažiau ryškūs, o moteris su šia būkle susidoroja geriau nei greitai netekus tokio pat ar net mažesnio kiekio kraujo, kai kolapsas. gali vystytis greičiau ir įvyksta mirtis.

Pabrėžtina, kad paciento būklė priklauso ne tik nuo kraujavimo intensyvumo ir trukmės, bet ir nuo bendros pradinės būklės. Jei gimdymo kūno jėgos išsenka, o organizmo reaktyvumas sumažėja, net ir nedidelis fiziologinės kraujo netekimo normos viršijimas gali sukelti sunkų klinikinį vaizdą, jei jau buvo pradinis BCC sumažėjimas ( anemija, preeklampsija, ligos širdies ir kraujagyslių sistemos, riebalų apykaitos pažeidimas).

Nepakankamai gydant pradiniu gimdos hipotenzijos laikotarpiu, progresuoja jos susitraukimo aktyvumo sutrikimai, o atsakas į terapines priemones silpnėja. Tuo pačiu metu padidėja kraujo netekimo tūris ir intensyvumas. Tam tikru etapu žymiai padidėja kraujavimas, pablogėja gimdančios moters būklė, greitai sustiprėja hemoraginio šoko simptomai ir prisijungia DIC sindromas, greitai pasiekiantis hipokoaguliacijos fazę.

Atitinkamai keičiasi hemokoaguliacijos sistemos rodikliai, rodantys ryškų krešėjimo faktorių suvartojimą:

• mažėja trombocitų skaičius, fibrinogeno koncentracija, VIII faktoriaus aktyvumas;
• padidėjęs protrombino ir trombino laiko suvartojimas;
• padidėja fibrinolizinis aktyvumas;
• atsiranda fibrino ir fibrinogeno skilimo produktai.

Su nedidele pradine hipotenzija ir racionalus gydymas hipotoninį kraujavimą galima sustabdyti per 20-30 minučių.

Esant stipriai gimdos hipotenzijai ir pirminiams hemokoaguliacijos sistemos sutrikimams kartu su DIC, atitinkamai pailgėja kraujavimo trukmė ir pablogėja prognozė dėl didelio gydymo sudėtingumo.

Esant atonijai, gimda yra minkšta, suglebusi, su menkai apibrėžtais kontūrais. Gimdos dugnas pasiekia xiphoid procesą. Pagrindinis klinikinis simptomas yra nuolatinis ir gausus kraujavimas. Kuo didesnis placentos plotas, tuo didesnis kraujo netekimas atonijos metu. Labai greitai išsivysto hemoraginis šokas, kurio komplikacijos (daugybinis organų nepakankamumas) yra mirties priežastis.

Patologinio anatominio tyrimo metu nustatoma ūmi mažakraujystė, kraujavimai po endokardu, kartais reikšmingi kraujavimai dubens srityje, plaučių edema, pletra ir atelektazės, distrofiniai ir nekrobiotiniai kepenų ir inkstų pakitimai.

Reikėtų atlikti diferencinę kraujavimo iš gimdos hipotenzijos diagnozę trauminiai sužalojimai gimdymo takų audiniai. Pastaruoju atveju kraujavimas skirtingo intensyvumo) bus stebimas su tankia, gerai susitraukusia gimda. Esami gimdymo takų audinių pažeidimai nustatomi apžiūrint veidrodžių pagalba ir tinkamai pašalinami taikant adekvačią anesteziją.

Kraujavimo gydymas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Tolesnis kraujavimo valdymas

• Būtina laikytis laukiančios-aktyvios taktikos palaikant pogimdyminį laikotarpį.
• Vėlesnio laikotarpio fiziologinė trukmė neturi viršyti 20-30 minučių. Po šio laiko savaiminio placentos atsiskyrimo tikimybė sumažėja iki 2-3%, o kraujavimo galimybė smarkiai padidėja.
• Galvos išsiveržimo metu gimdančiai moteriai į veną suleidžiama 1 ml metilergometrino 20 ml 40% gliukozės tirpalo.
• Suleidus į veną metilergometrino, atsiranda ilgalaikis (per 2-3 valandas) normotoninis gimdos susitraukimas. Šiuolaikinėje akušerijoje metilergometrinas yra pasirenkamas vaistas vaistinei profilaktikai gimdymo metu. Jo įvedimo laikas turėtų sutapti su gimdos ištuštinimo momentu. Metilergometrino injekcija į raumenis, siekiant užkirsti kelią ir sustabdyti kraujavimą, nėra prasminga dėl laiko faktoriaus praradimo, nes vaistas pradeda absorbuotis tik po 10-20 minučių.
• Atlikite šlapimo pūslės kateterizaciją. Šiuo atveju dažnai padidėja gimdos susitraukimas, kartu su placentos atsiskyrimu ir placentos išsiskyrimu.
• Į veną lašinama pradedama švirkšti 0,5 ml metilergometrino kartu su 2,5 TV oksitocino 400 ml 5% gliukozės tirpalo.
• Kartu pradedama infuzinė terapija, siekiant tinkamai kompensuoti patologinį kraujo netekimą.
• Nustatykite placentos atsiskyrimo požymius.
• Kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, placenta izoliuojama vienu iš žinomų metodų (Abuladze, Krede-Lazarevičius).

Nepriimtina kartoti ir pakartotinai naudoti išorinius placentos pašalinimo metodus, nes tai sukelia ryškų gimdos susitraukimo funkcijos pažeidimą ir hipotoninio kraujavimo vystymąsi ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Be to, susilpnėjus gimdos raiščių aparatui ir kitiems jo anatominiams pakitimams, grubus tokių metodų naudojimas gali sukelti gimdos iškrypimą, lydimą stipraus šoko.

• Nesant placentos atsiskyrimo požymių po 15–20 minučių, įvedus gimdą mažinančius vaistus arba jei nėra išorinių placentos pašalinimo metodų poveikio, placentą reikia atskirti rankiniu būdu ir pašalinti placenta. Kraujavimas, kai nėra placentos atsiskyrimo požymių, yra šios procedūros požymis, neatsižvelgiant į tai, kiek laiko praėjo po vaisiaus gimimo.
• Atskyrus placentą ir pašalinus placentą, tiriamos vidinės gimdos sienelės, kad būtų pašalintos papildomos skiltys, placentos audinio likučiai ir membranos. Tuo pačiu metu pašalinami parietaliniai kraujo krešuliai. Rankinis placentos atskyrimas ir placentos atskyrimas, net ir be didelio kraujo netekimo (vidutinis kraujo netekimas 400–500 ml), BCC sumažėja vidutiniškai 15–20%.
• Jei aptinkama placentos susikaupimo požymių, bandymus rankiniu būdu ją atskirti reikia nedelsiant nutraukti. Vienintelis šios patologijos gydymas yra histerektomija.
• Jei gimdos tonusas po manipuliacijos neatkuriamas, papildomai skiriami gimdos tonusą mažinantys vaistai. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos ertmės.
• AT pooperacinis laikotarpis stebėti gimdos tonuso būklę ir tęsti gimdą mažinančių vaistų įvedimą.

Hipotoninio kraujavimo gydymas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Pagrindinis požymis, lemiantis gimdymo baigtį su hipotoniniu kraujavimu po gimdymo, yra netekto kraujo tūris. Tarp visų pacientų, sergančių hipotoniniu kraujavimu, netekto kraujo kiekis daugiausia pasiskirsto taip. Dažniausiai jis svyruoja nuo 400 iki 600 ml (iki 50% stebėjimų), rečiau - iki UZ stebėjimų, kraujo netekimas svyruoja nuo 600 iki 1500 ml, 16-17% atvejų kraujo netekimas yra nuo 1500 iki 5000 ml ar daugiau.

Gydant hipotoninį kraujavimą pirmiausia siekiama atkurti pakankamą miometriumo susitraukimo aktyvumą, atsižvelgiant į tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Jei įmanoma, reikia nustatyti hipotoninio kraujavimo priežastį.

Pagrindinės užduotys kovojant su hipotoniniu kraujavimu yra šios:

• kuo greičiau sustabdyti kraujavimą;
• didelio kraujo netekimo prevencija;
• BCC deficito atkūrimas;
• išvengiant nuosmukio kraujo spaudimasžemiau kritinis lygis.

Jei hipotoninis kraujavimas atsiranda ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, būtina laikytis griežtos kraujavimo sustabdymo priemonių sekos ir etapų.

Kovos su gimdos hipotenzija schema susideda iš trijų etapų. Jis skirtas nuolatiniam kraujavimui, o jei kraujavimas buvo sustabdytas tam tikru etapu, tada schema apsiriboja šiuo etapu.

Pirmas lygmuo. Jei kraujo netekimas viršijo 0,5% kūno svorio (vidutiniškai 400–600 ml), pereikite prie pirmojo kovos su kraujavimu etapo.

Pagrindinės pirmojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą, užkertant kelią didesniam kraujo netekimui;
• užtikrinti tinkamą infuzijos terapiją laiko ir apimties požiūriu;
• tiksliai įrašyti kraujo netekimą;
• neleisti pritrūkti kompensacijos netekus kraujo daugiau nei 500 ml.

Pirmojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės

• Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.
• Dozuojamas švelnus išorinis gimdos masažas 20-30 sekundžių po 1 minutės (masažo metu reikia vengti grubių manipuliacijų, dėl kurių į motinos kraują patenka masinis tromboplastinių medžiagų antplūdis). Išorinis gimdos masažas atliekamas taip: per priekinę pilvo sieną gimdos apačia uždengiama delnu dešinė ranka ir atlikti sukamuosius masažuojamuosius judesius nenaudojant jėgos. Gimda tampa tanki, gimdoje susikaupę ir jai susitraukti neleidžiantys kraujo krešuliai pašalinami švelniai spaudžiant gimdos dugną ir tęsiamas masažas, kol gimda visiškai sumažės ir kraujavimas sustos. Jei po masažo gimda nesusitraukia arba susitraukia, o po to vėl atsipalaiduoja, pereikite prie tolesnių priemonių.
• Vietinė hipotermija (uždedant ledo paketą 30–40 minučių su 20 minučių intervalu).
• Infuzijos-transfuzijos terapijos pagrindinių kraujagyslių punkcija / kateterizacija.
• Į veną lašinamas 0,5 ml metilergometrino su 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5-10% gliukozės tirpalo 35-40 lašų per minutę greičiu.
• Kraujo netekimo papildymas pagal jo kiekį ir organizmo reakciją.
• Tuo pačiu metu atliekamas rankinis pogimdyminės gimdos tyrimas. Apdorojus pagimdžiusios moters išorinius lytinius organus ir chirurgo rankas, taikant bendrąją nejautrą, ranka įkišta į gimdos ertmę, apžiūrimos jo sienelės, kad būtų išvengta traumų ir uždelstų placentos likučių; pašalinti kraujo krešulius, ypač parietalinius, užkertant kelią gimdos susitraukimui; atlikti gimdos sienelių vientisumo auditą; reikia atmesti gimdos apsigimimą ar gimdos auglį (miomatozinis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Visos manipuliacijos su gimda turi būti atliekamos atsargiai. Grubus įsikišimas į gimdą (masažas ant kumščio) žymiai sutrikdo jos susitraukimo funkciją, sukelia didelių kraujavimų atsiradimą miometriumo storyje ir prisideda prie tromboplastinių medžiagų patekimo į kraują, o tai neigiamai veikia hemostazės sistemą. Svarbu įvertinti gimdos susitraukimo potencialą.

Rankinio tyrimo metu atliekamas biologinis kontraktilumo tyrimas, kurio metu į veną suleidžiama 1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo. Jei yra veiksmingas susitraukimas, kurį gydytojas jaučia ranka, gydymo rezultatas laikomas teigiamu.

Rankinio gimdos tyrimo po gimdymo efektyvumas žymiai sumažėja, priklausomai nuo gimdos hipotenzijos laikotarpio trukmės ir kraujo netekimo tūrio padidėjimo. Todėl šią operaciją patartina atlikti ankstyvoje hipotoninio kraujavimo stadijoje, iškart po to, kai nustatoma, kad gimdą mažinančių vaistų vartojimo poveikis nėra.

Rankinis gimdos tyrimas po gimdymo turi dar vieną svarbų pranašumą, nes leidžia laiku nustatyti gimdos plyšimą, kurį kai kuriais atvejais gali paslėpti hipotoninio kraujavimo vaizdas.

• Gimdymo takų apžiūra ir visų gimdos kaklelio, makšties sienelių ir tarpvietės plyšimų, jei tokių yra, susiuvimas. Ketguto skersinė siūlė uždedama ant užpakalinės gimdos kaklelio sienelės arti vidinės os.
• Į veną švirkščiamas vitaminų ir energijos kompleksas, siekiant padidinti gimdos susitraukimo aktyvumą: 100-150 ml 10% gliukozės tirpalo, askorbo rūgšties 5% - 15,0 ml, kalcio gliukonato 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilazės 200 mg.

Nereikėtų tikėtis pakartotinio rankinio tyrimo ir gimdos masažo veiksmingumo, jei pirmą kartą panaudojus nebuvo pasiektas norimas efektas.

Siekiant kovoti su hipotoniniu kraujavimu, tokie gydymo metodai, kaip spaustuvų uždėjimas ant parametrų, siekiant suspausti, yra netinkami ir nepakankamai pagrįsti. gimdos kraujagyslės, gimdos šoninių dalių užspaudimas, gimdos tamponada ir kt. Be to, kad jie nepriklauso patogenetiškai pagrįstiems gydymo metodams ir neužtikrina patikimos hemostazės, jų naudojimas lemia laiko praradimą ir pavėluotą naudojimą būtinus metodus kraujavimo sustabdymas, dėl kurio padidėja kraujo netekimas ir padidėja hemoraginio šoko sunkumas.

Antrasis etapas. Jei kraujavimas nesustojo arba vėl atsinaujino ir sudaro 1–1,8% kūno svorio (601–1000 ml), tuomet turėtumėte pereiti prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Pagrindinės antrojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą;
• užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui;
• išvengti kompensacijos už kraujo netekimą trūkumo;
• išlaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• užkirsti kelią kompensuoto kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą;
• normalizuoja kraujo reologines savybes.

Antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės.

• Į gimdos storį per priekinę pilvo sieną 5-6 cm aukščiau gimdos os Skiriama 5 mg prostino E2 arba prostenono, kuris skatina ilgalaikį efektyvų gimdos susitraukimą.
• Į veną suleidžiama 5 mg prostino F2a, praskiesto 400 ml kristaloidinio tirpalo. Reikėtų prisiminti, kad ilgalaikis ir masinis gimdos tonusą mažinančių vaistų vartojimas gali būti neveiksmingas, kai vyksta masinis kraujavimas, nes hipoksinė gimda ("šoko gimda") nereaguoja į vartojamas gimdą tonizuojančias medžiagas, nes išsenka jos receptoriai. Šiuo atžvilgiu pagrindinės masinio kraujavimo priemonės yra kraujo netekimo papildymas, hipovolemijos pašalinimas ir hemostazės korekcija.
• Infuzijos-transfuzijos terapija atliekama esant kraujavimo greičiui ir atsižvelgiant į kompensacinių reakcijų būklę. Skiriami kraujo komponentai, plazmą pakeičiantys onkotikai aktyvūs vaistai(plazma, albuminas, baltymai), koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, izotoniški kraujo plazmai.

Šiame kovos su kraujavimu etape, kai kraujo netekimas artėja prie 1000 ml, turėtumėte dislokuoti operacinę, paruošti donorus ir pasiruošti skubiai abdominoplastikai. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.

Atkūrus BCC, į veną skiriamas 40% gliukozės tirpalas, korglikonas, pananginas, vitaminai C, B1 B6, kokarboksilazės hidrochloridas, ATP ir antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, suprastinas).

Trečias etapas. Jei kraujavimas nesibaigia, kraujo netekimas siekia 1000-1500 ml ir tęsiasi, pablogėjo bendra gimdymo būklė, pasireiškianti nuolatine tachikardija, arterine hipotenzija, tuomet reikia pereiti prie trečio. stadija, stabdant pogimdyminį hipotoninį kraujavimą.

Šio etapo bruožas yra operacija, skirta sustabdyti hipotoninį kraujavimą.

Pagrindinės trečiojo etapo užduotys:

• kraujavimo stabdymas pašalinant gimdą, kol išsivystys hipokoaguliacija;
• kompensacijos trūkumo netekus daugiau kaip 500 ml prevencija išlaikant suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• savalaikis kvėpavimo funkcijos (IVL) ir inkstų kompensavimas, leidžiantis stabilizuoti hemodinamiką.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo veikla:

Nenutrūkus kraujavimui, trachėja intubuojama, pradedama mechaninė ventiliacija, pilvo ertmės operacijos taikant endotrachėjinę nejautrą.

• Gimdos pašalinimas (gimdos išskyrimas kiaušintakiais) atliekamas intensyvaus kompleksinio gydymo fone, taikant tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Tokia operacijos apimtis yra dėl to, kad žaizdos paviršius gimdos kaklelis gali būti intraabdominalinio kraujavimo šaltinis.
• Siekiant užtikrinti chirurginę hemostazę chirurginės intervencijos srityje, ypač DIC fone, atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Tada pulso slėgis dubens kraujagyslėse sumažėja 70%, o tai prisideda prie staigaus kraujotakos sumažėjimo, sumažina kraujavimą iš pažeistų kraujagyslių ir sudaro sąlygas kraujo krešuliams fiksuoti. Esant tokioms sąlygoms, histerektomija atliekama „sausomis“ sąlygomis, todėl sumažėja bendras kraujo netekimo kiekis ir sumažėja tromboplastininių medžiagų patekimas į sisteminę kraujotaką.
• Operacijos metu reikia drenuoti pilvo ertmę.

Kraujuojantiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.

Pirmas lygmuo. Laparotomija su laikina hemostaze, uždedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančios gimdos arterijos dalies, kiaušidžių arterijos, arterijos apvalus raištis).

Antrasis etapas. Operacinė pauzė, kai 10-15 minučių sustabdomos visos manipuliacijos pilvo ertmėje, siekiant atkurti hemodinamikos parametrus (kraujospūdžio padidėjimas iki saugaus lygio).

Trečias etapas. Radikalus kraujavimo sustabdymas – gimdos išskyrimas kiaušintakiais.

Šiame kovos su kraujo netekimu etape būtina aktyvi daugiakomponentė infuzijos-transfuzijos terapija.

Taigi pagrindiniai kovos su hipotoniniu kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu principai yra šie:

• visas veiklas pradėti kuo anksčiau;
• atsižvelgti į pradinė būsena paciento sveikata;
• griežtai laikykitės kraujavimo sustabdymo priemonių sekos;
• visos vykdomos terapinės priemonės turėtų būti išsamios;
• neleisti pakartotinai naudoti tų pačių kovos su kraujavimu metodų (pakartotinis patekimas į gimdą rankiniu būdu, spaustukų perjungimas ir kt.);
• taikyti šiuolaikinę adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją;
• naudokite tik intraveninį vaistų vartojimo būdą, nes esant tokioms aplinkybėms, absorbcija organizme smarkiai sumažėja;
• operatyviai išspręskite chirurginės intervencijos klausimą: operaciją reikia atlikti prieš išsivysčius trombohemoraginiam sindromui, kitaip ji dažnai nebeišgelbės gimdymo nuo gimdymo. mirtingumas;
• užkirsti kelią kraujospūdžio sumažėjimui žemiau kritinės ribos ilgą laiką, dėl kurio gali atsirasti negrįžtamų gyvybiškai svarbių organų (smegenų žievės, inkstų, kepenų, širdies raumens) pokyčių.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas

Kai kuriais atvejais neįmanoma sustabdyti kraujavimo pjūvio vietoje arba patologinis procesas, ir tada reikia perrišti pagrindinius kraujagysles, kurios maitina šią sritį, tam tikru atstumu nuo žaizdos. Norint suprasti, kaip atlikti šią manipuliaciją, būtina prisiminti anatomines tų sričių struktūros ypatybes, kuriose bus atliekamas kraujagyslių perrišimas. Visų pirma, reikėtų pasilikti ties pagrindinės kraujagyslės, tiekiančios kraują į moters lytinius organus, – vidinės klubinės arterijos – perrišimo. Pilvo aorta LIV slankstelio lygyje dalijasi į dvi (dešinę ir kairę) bendrąsias klubines arterijas. Abi bendrosios klubinės arterijos eina iš vidurio į išorę ir žemyn išilgai vidinio didžiojo psoas raumens krašto. Prieš kryžkaulio sąnarį bendroji klubinė arterija dalijasi į dvi kraujagysles: storesnę išorinę klubinę arteriją ir plonesnę, vidinę klubinę arteriją. Tada vidinė klubinė arterija eina vertikaliai žemyn į vidurį išilgai dubens ertmės užpakalinės šoninės sienelės ir, pasiekusi didelę ischial foramen, yra padalintas į priekinę ir užpakalinę šakas. Iš vidinės klubinės arterijos priekinės šakos, vidinės pudendalinės arterijos, gimdos arterijos, bambos arterija, apatinė pūslinė arterija, vidurinė tiesiosios žarnos arterija, apatinė sėdmenų arterija, aprūpinanti krauju dubens organus. Nuo užpakalinė šaka Iš vidinės klubinės arterijos nukrypsta šios arterijos: klubinė-juosmeninė, šoninė kryžkaulio, obturatorinė, viršutinė sėdmenų arterijos, kurios aprūpina krauju mažojo dubens sieneles ir raumenis.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas dažniausiai atliekamas, kai gimdos arterija pažeidžiama hipotoninio kraujavimo, gimdos plyšimo ar ilgo gimdos ekstirpacijos su priedais metu. Vidinės klubinės arterijos praėjimo vietai nustatyti naudojamas kapas. Maždaug 30 mm nuo jo ribinę liniją kerta vidinė klubinė arterija, kuri šlapimtakiu išilgai kryžkaulio sąnario nusileidžia į mažojo dubens ertmę. Vidinei klubinės arterijos perrišimui užpakalinė parietalinė pilvaplėvė išpjaustoma nuo iškyšulio žemyn ir išorėje, po to pincetu ir grioveliniu zondu bukais atskiriama bendroji klubinė arterija ir, leidžiantis išilgai jos, nustatoma jos padalijimo vieta į išorinę ir randamos vidinės klubinės arterijos. Virš šios vietos iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų driekiasi lengvas šlapimtakio laidas, kurį nesunku atpažinti iš rausvos spalvos, gebėjimo susitraukti (peristaltiškai) palietus ir skleisti būdingą spragtelėjimą, kai išslysta iš pirštų. . Šlapimtakis atitraukiamas mediališkai, o vidinė klubinė arterija imobilizuojama nuo jungiamojo audinio membranos, surišama ketguto arba lavsano raišteliu, kuris po kraujagysle pavedamas buka Deschamp adata.

Deschamps adatą reikia įdurti labai atsargiai, kad nepažeistumėte kartu esančios vidinės klubinės venos, kuri praeina šioje vietoje šone ir po to paties pavadinimo arterija. Raištį pageidautina uždėti 15-20 mm atstumu nuo bendrosios klubinės arterijos padalijimo į dvi šakas vietos. Saugiau, jei perrišama ne visa vidinė klubinė arterija, o tik jos priekinė šaka, tačiau jos izoliavimas ir sriegimas po ja techniškai daug sunkesnis nei pagrindinio kamieno perrišimas. Pakišus ligatūrą po vidine klubine arterija, Deschamps adata atitraukiama atgal, siūlas užrišamas.

Po to operacijos metu dalyvaujantis gydytojas patikrina apatinių galūnių arterijų pulsaciją. Jei yra pulsacija, tada vidinė klubinė arterija užspaudžiama ir galima surišti antrą mazgą; jei pulsavimo nėra, tada perrišama išorinė klubinė arterija, todėl reikia atrišti pirmąjį mazgą ir vėl ieškoti vidinės klubinės arterijos.

Tęsiantis kraujavimas po klubinės arterijos perrišimo atsiranda dėl trijų anastomozių porų veikimo:

• tarp klubinių-juosmeninių arterijų, besitęsiančių nuo vidinės klubinės arterijos užpakalinio kamieno, ir juosmens arterijų, išsišakojančių iš pilvo aortos;
• tarp šoninių ir vidurinių kryžkaulio arterijų (pirmoji nukrypsta nuo užpakalinės vidinės klubinės arterijos kamieno, o antroji yra nesuporuota pilvo aortos šaka);
• tarp vidurinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri yra vidinės klubinės arterijos šaka, ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri kyla iš apatinės mezenterinės arterijos.

Tinkamai surišus vidinę klubinę arteriją, funkcionuoja pirmosios dvi anastomozių poros, užtikrinančios pakankamą kraujo tiekimą į gimdą. Trečioji pora jungiama tik esant neadekvačiai žemam vidinės klubinės arterijos perrišimui. Griežtas anastomozių dvišališkumas leidžia vienašališkai perrišti vidinę klubinę arteriją, jei plyšta gimda ir pažeidžiami vienos pusės kraujagyslės. A. T. Buninas ir A. L. Gorbunovas (1990) mano, kad perrišus vidinę klubinę arteriją, kraujas į jos spindį patenka per klubinių-juosmens ir šoninių kryžkaulio arterijų anastomozes, kuriose kraujotaka pasikeičia. Po vidinės klubinės arterijos perrišimo anastomozės iš karto pradeda funkcionuoti, tačiau mažomis kraujagyslėmis einantis kraujas praranda arterines reologines savybes ir priartėja prie veninio. Pooperaciniu laikotarpiu anastomozių sistema užtikrina pakankamą gimdos aprūpinimą krauju, kurio pakanka normalus vystymasis vėlesnis nėštumas.

Kraujavimo profilaktika po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Savalaikis ir adekvatus uždegiminių ligų ir komplikacijų gydymas po chirurginių ginekologinių intervencijų.

Racionalus nėštumo valdymas, komplikacijų prevencija ir gydymas. Registruojant nėščią moterį gimdymo klinikoje, būtina nustatyti didelės rizikos grupę dėl galimo kraujavimo.

Išsamus ištyrimas turėtų būti atliktas naudojant šiuolaikinius instrumentinius (ultragarso, Doplerio, vaisiaus placentos sistemos būklės sonografinio funkcinio vertinimo, KTG) ir laboratorinius tyrimo metodus, taip pat konsultuojant nėščiąsias su susijusiais specialistais.

Nėštumo metu būtina stengtis išsaugoti fiziologinę nėštumo eigą.

Moterims, kurioms gresia kraujavimas, prevencinės priemonės ambulatoriškai yra racionalaus poilsio ir mitybos režimo organizavimas, sveikatingumo procedūrų, kuriomis siekiama padidinti neuropsichinį ir fizinį kūno stabilumą, vykdymas. Visa tai prisideda prie palankios nėštumo, gimdymo ir pogimdyvinio laikotarpio eigos. Negalima pamiršti ir fiziopsichoprofilaktinio moters paruošimo gimdymui metodo.

Viso nėštumo metu atidžiai stebimas jo eigos pobūdis, nustatomi ir laiku pašalinami galimi pažeidimai.

Visos nėščiųjų rizikos grupės, galinčios išsivystyti kraujavimui po gimdymo, kad būtų galima atlikti galutinį visapusiško prenatalinio pasiruošimo etapą likus 2-3 savaitėms iki gimdymo, turi būti hospitalizuojamos ligoninėje, kurioje yra parengtas aiškus gimdymo valdymo planas ir atliktas atitinkamas papildomas tyrimas. nėščioji atliekama.

Tyrimo metu įvertinama vaisiaus placentos komplekso būklė. Ultragarso pagalba tiriama vaisiaus funkcinė būklė, nustatoma placentos vieta, jos struktūra ir dydis. Rimtas dėmesys gimdymo išvakarėse nusipelno įvertinti paciento hemostazės sistemos būklę. Kraujo komponentus galimam perpylimui taip pat reikia paruošti iš anksto, naudojant autodonorinius metodus. Ligoninėje būtina atrinkti nėščiųjų grupę planuotai atlikti cezario pjūvį.

Norint paruošti organizmą gimdymui, išvengti gimdymo anomalijų ir išvengti padidėjusio kraujo netekimo arčiau numatomos gimdymo datos, būtina paruošti organizmą gimdymui, taip pat ir prostaglandinų E2 preparatų pagalba.

Kvalifikuotas darbo valdymas su patikimu akušerinės situacijos įvertinimu, optimaliu gimdymo reguliavimu, adekvačia anestezija (užsitęsus skausmui išeikvojamos rezervinės organizmo jėgos ir sutrinka susitraukianti gimdos funkcija).

Visi gimdymai turi būti atliekami stebint širdį.

Gimdymo procese per natūralų gimdymo kanalą būtina stebėti:

• gimdos susitraukimo veiklos pobūdis;
• vaisiaus vaisiaus ir motinos dubens dydžio atitikimas;
• vaisiaus besiformuojančios dalies pažanga pagal dubens plokštumas įvairiose gimdymo fazėse;
• vaisiaus būklė.

Atsiradus darbinės veiklos anomalijų, jas reikia laiku pašalinti, o jei efekto nėra, spręsti klausimą operatyviai gimdyti pagal atitinkamas indikacijas skubos tvarka.

Visi gimdą mažinantys vaistai turi būti skiriami griežtai diferencijuojant ir pagal indikacijas. Tokiu atveju pacientas turi būti griežtai prižiūrimas gydytojų ir medicinos personalas.

Tinkamas pogimdyminio ir pogimdyminio laikotarpio valdymas, laiku vartojant gimdą mažinančius vaistus, įskaitant metilergometriną ir oksitociną.

Pasibaigus antrajam gimdymo etapui, į veną suleidžiama 1,0 ml metilergometrino.

Gimus kūdikiui šlapimo pūslė ištuštinama kateteriu.

Kruopštus paciento stebėjimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Kai atsiranda pirmieji kraujavimo požymiai, būtina griežtai laikytis kovos su kraujavimu priemonių etapų. Svarbus veiksnys atvaizduojant veiksminga pagalba esant masiniam kraujavimui, yra aiškus ir konkretus funkcinių pareigų pasiskirstymas tarp viso medicinos personalo akušerijos skyrius. Visos akušerijos įstaigos turi turėti pakankamai kraujo komponentų ir kraujo pakaitalų atsargų tinkamam infuzijos-transfuzijos gydymui.

Virusai ne tik sklando ore, bet ir gali patekti ant turėklų, sėdynių ir kitų paviršių, išlaikydami savo aktyvumą. Todėl keliaujant ar viešose vietose pageidautina ne tik neįtraukti bendravimo su kitais žmonėmis, bet ir vengti ...

Sugrąžinti gerą regėjimą ir visiems laikams atsisveikinti su akiniais bei kontaktiniais lęšiais – daugelio žmonių svajonė. Dabar tai galima greitai ir saugiai paversti realybe. Naujos galimybės lazerinė korekcija regėjimas atveriamas visiškai nekontaktine Femto-LASIK technika.

Kosmetikos preparatai, skirti mūsų odai ir plaukams prižiūrėti, iš tikrųjų gali būti ne tokie saugūs, kaip manome.

Priežastis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali būti:

Gimdoje likusi placentos dalis – šiuo atveju naudojamas rankinis gimdos ertmės tyrimas ir uždelstos dalies pašalinimas;

gimdymo trauma- tokiu atveju apžiūrėti gimdymo taką, susiūti tarpus, kai kuriais atvejais būtina kontroliuoti gimdos vientisumą;

Krešėjimo sutrikimai – šiuo atveju atliekama krešėjimo sutrikimų korekcija;

Gimdos hipotenzija (ir kaip kraštutinė Sunkus atvejis- gimdos atonija). Tokiu atveju būtina padidinti gimdos susitraukiamąjį aktyvumą.

Prevencija susideda iš teisingo gimdymo ir pogimdyvinio laikotarpio valdymo, gimdymo traumų prevencijos, krešėjimo sutrikimų nustatymo ir savalaikio korekcijos metodų taikymo. Siekiant išvengti kraujavimo moterims, turinčioms krešėjimo sutrikimų, gali būti naudojami hemostaziniai vaistai (dicinonas - 12,5% tirpalas, kurio kiekis yra 2-4 ml arba panašių preparatų). Reikėtų pažymėti, kad ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimą gali sukelti kelios priežastys, viena iš dažniausiai pasitaikančių yra hipotenzija.

Gimdos hipotenzija gali sukelti moters astenizaciją, hormoninius sutrikimus, anomalijas genčių pajėgos(visi tipai), gimdos patologija (anomalija, mioma, receptorių patologija dėl abortų, gimdos uždegimas), gimdos pertempimo pasekmės (esant daugiavaisiui nėštumui, polihidramnionams, dideliam vaisiui).

Norint išvengti hipotenzijos, išvengti minėtų būklių arba atsižvelgti į jas kaip į rizikos veiksnį, dygstant galvai, būtina skirti redukuojančių preparatų, ypač pavojingais atvejais po gimdymo gimdą mažinančių vaistų skyrimas kartojamas. ir atliekamas išorinis gimdos masažas.

Diagnostika yra pagrįstas gimdos, kurios dugnas yra virš bambos lygio, atsipalaidavimo ir kraujavimo nustatymo. (Ir kitų nėra matomos priežastys dėl kraujavimo.)

Esant hipotoniniam kraujavimui, atliekami skubūs veiksmai:

Išorinis gimdos masažas;

Krovinių ir ledo tikrinimas;

Pasirengimas skubiai rankinei gimdos apžiūrai;

Pasiruošimo metu užmezgamas kontaktas su vena ir atliekama infuzinė terapija;

Įveskite į veną, į raumenis gimdą mažinančius ir hemostazinius vaistus;

Tamponas su eteriu įvedamas į užpakalinės fornikso sritį (jei yra makšties plyšimų, kyla embolijos pavojus);

Atlikti rankinį gimdos ertmės tyrimą, pamasažuoti gimdą ant kumščio;

Kontraktoriai suleidžiami į gimdos kaklelį.

Tęsiant kraujavimą, uždedami spaustukai pagal Bakšejevą, Genkel-Tikinadze ir Kvantiliani, siuvama pagal Lositskają.

Specialūs minkšti spaustukai arba aplenkti spaustukai dedami: a) per lankus į kraujagyslių pluošto sritį (pagal Genkel-Tikinadze); b) viena šaka įkišama į kaklo vidų, o kita - išorėje 3 ir 9 valandų srityje (pagal Bakšejevą); c) užveržti spaustukai užfiksuoja priekinę ir užpakalinę gimdos kaklelio lūpas ir kiek įmanoma nuleidžia gimdą (pagal Kvantiliani); d) susiuvama užpakalinę gimdos kaklelio lūpą ir tvirtai surišama siūlė pagal Lositskają. Paskutiniai du žingsniai pakeičia topografiją, o indus galima suspausti. Paruoškite kraujo pakaitalus ir kraują. Jei šios priemonės nepadeda, galima panaudoti elektrinę gimdos ir refleksinių zonų stimuliaciją, spaudžiant raukintą aortą.

Didelis kraujo netekimas sukelia hemoraginį šoką, krešėjimo sutrikimus. Todėl kai kuriais atvejais būtina griebtis gimdos kraujagyslių perrišimo, kraujagyslių embolizavimo ar net gimdos pašalinimo. Pilvo disekacijos metu ant gimdos galima uždėti servetėlę su karštu fiziologiniu tirpalu, suleisti į gimdą susitraukimus. Hipotoninis kraujavimas taip pat gali atsirasti po cezario pjūvio, ypač fone priešlaikinis atsiskyrimas normaliai išsidėsčiusi placenta arba placentos previa. Šiuo atveju gimda yra pašalinama.

1. Kiaušidžių topografija, struktūra ir funkcijos. Kraujagyslių ir limfos drenažas.

2. Bartolino liaukos uždegiminės ligos: etiologija, klasifikacija, klinika, diagnostika ir gydymas.

3. Ankstyvas pogimdyminis laikotarpis. Klinikinė eiga ir valdymo principai.

4. III gimdymo stadija, klinikinė eiga ir trečiosios stadijos valdymas. Placentos atsiskyrimo požymiai. Placentos izoliavimo metodai.

5. Gimdos susitraukimo veiklos anomalijos. Priežastys. Klasifikacija. Diagnostikos metodai.

Kiaušidžių topografija, struktūra ir funkcijos. Kraujagyslių paleidimas ir limfos drenažas Kiaušidės, kiaušialąstė, - porinė lytinė liauka, plokščias ovalus kūnas, kurio vidutinis ilgis 2,5 cm Kiaušidėje išskiriami du paviršiai: medialinis, išblukęs medialis ir šoninis, išblukęs lateralinis, o tarp jų yra du kraštai: užpakalinis, laisvas, margo liber, ir priekinis, pritvirtintas prie žarnos, margo mesovaricus, taip pat du galai: apatinis, gimdos, extremitas uterina, susijęs su kiaušidės gimda, ir viršutinis, kiaušintakių, extremitas tubaria, nukreiptas į kiaušintakio pakraštyje. Prie jo pritvirtintas vienas iš vėžlių, taip pat pilvaplėvės raištis, kuris kaba kiaušidę, lig. suspensorium ovarii. Ant mezenterinio krašto yra kiaušidės vartai, hilum ovarii, pro kuriuos praeina kraujagyslės ir nervai. Kiaušidės yra pritvirtintos trumpu mezenteriu, mezovariumu, prie plačiojo gimdos raiščio užpakalinio lapo.

Kiaušidės topografija

Kiaušidės yra mažame dubenyje. Jo išilginė ašis eina beveik vertikaliai. Šoniniu paviršiumi kiaušidės yra nukreiptos į šoninę dubens sienelę, vidutiniškai - iki mažojo dubens pilvaplėvės ertmės ir ją užpildančių organų. Naujagimių mergaičių kiaušidės yra cilindro formos. Kiaušidės nusileidimo iš juosmens srities į dubenį procesas dar nebaigtas ir, kaip taisyklė, yra aukštai, prie įėjimo į dubenį. Pirmąjį gyvenimo mėnesį kiaušidės nusileidžia į dubenį, o iki dvejų metų užima galutinę padėtį.

Kiaušidės struktūra

Kiaušidę sudaro medulla ovarii, kurią sudaro jungiamasis audinys, joje išsišakoję indai ir nervai bei žievė. cortex ovarii, įskaitant daugybę pirminių kiaušidžių folikulų. foliculi ovariiprimarii. Išoriškai kiaušidės yra padengtos tankia jungiamojo audinio kapsule, išklota neaktyvaus rudimentinio epitelio sluoksniu. Gimus mergaitei pirminių folikulų formavimasis sustoja. Pasiekus brendimą, pirminiai folikulai virsta subrendusiomis formomis – vezikuliniais kiaušidžių folikulais, folliculi ovarii vesiculosi. Tuo pačiu metu pirminio folikulo augimo ir pavertimo vezikuliniu folikulu procesas baigiasi pastarojo plyšimu ir kiaušinėlio išsiskyrimu iš kiaušidės į laisvą kiaušialąstės pilvo ertmę, kuri vėliau patenka į kiaušintakį. vamzdelį, kur jis subręsta. Išsilaisvinęs folikulas prisipildo kraujo, o po to susitraukia, apauga jungiamuoju audiniu ir virsta Geltonkūnis, Geltonkūnis. Pastarasis tam tikrą laiką gamina hormoną progesteroną, o vėliau vystosi atvirkščiai. Ląstelės, kurios perauga folikulą, gamina hormonines medžiagas – estrogenus.

kraujo atsargos kiaušidę atlieka kiaušidžių arterija, a. ovarica. Veninis nutekėjimas praeina per kiaušidžių venas.
Limfinė kraujagyslės nukreipia limfą iš kiaušidžių į vidinius klubo ir juosmens limfmazgius.
inervacija Kiaušidę atlieka kiaušidžių rezginio, plexus ovarius šakos.

Pagrindinis požymis, lemiantis gimdymo baigtį su hipotoniniu kraujavimu po gimdymo, yra netekto kraujo tūris. Tarp visų pacientų, sergančių hipotoniniu kraujavimu, netekto kraujo kiekis daugiausia pasiskirsto taip. Dažniausiai jis svyruoja nuo 400 iki 600 ml (iki 50% stebėjimų), rečiau - iki UZ stebėjimų, kraujo netekimas svyruoja nuo 600 iki 1500 ml, 16-17% kraujo netekimas yra nuo 1500 iki 5000 ml arba daugiau.

Pogimdyminio hipotoninio kraujavimo gydymas

Gydant hipotoninį kraujavimą pirmiausia siekiama atkurti pakankamą miometriumo susitraukimo aktyvumą, atsižvelgiant į tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Jei įmanoma, reikia nustatyti hipotoninio kraujavimo priežastį.

Pagrindinės užduotys kovojant su hipotoniniu kraujavimu yra šios:

• kuo greičiau sustabdyti kraujavimą;
• didelio kraujo netekimo prevencija;
• BCC deficito atkūrimas;
• užkirsti kelią kraujospūdžio sumažėjimui žemiau kritinio lygio.

Jei hipotoninis kraujavimas atsiranda ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, būtina laikytis griežtos kraujavimo sustabdymo priemonių sekos ir etapų.

Kovos su hipotoniniu kraujavimu etapai

Kovos su gimdos hipotenzija schema susideda iš trijų etapų. Jis skirtas nuolatiniam kraujavimui, o jei kraujavimas buvo sustabdytas tam tikru etapu, tada schema apsiriboja šiuo etapu.

Pirmas lygmuo

Jei kraujo netekimas viršijo 0,5% kūno svorio (vidutiniškai 400–600 ml), pereikite prie pirmojo kovos su kraujavimu etapo.

Pagrindinės pirmojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą, užkertant kelią didesniam kraujo netekimui;
• užtikrinti tinkamą infuzijos terapiją laiko ir apimties požiūriu;
• tiksliai įrašyti kraujo netekimą;
• neleisti pritrūkti kompensacijos netekus kraujo daugiau nei 500 ml.

Pirmojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės:

• Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.
• Dozuojamas švelnus išorinis gimdos masažas 20-30 sekundžių po 1 minutės (masažo metu reikia vengti grubių manipuliacijų, dėl kurių į motinos kraują patenka masinis tromboplastinių medžiagų antplūdis). Išorinis gimdos masažas atliekamas taip: per priekinę pilvo sieną dešinės rankos delnu uždengiama gimdos apačia ir atliekami sukamieji masažuojamieji judesiai nenaudojant jėgos. Gimda tampa tanki, gimdoje susikaupę ir jai susitraukti neleidžiantys kraujo krešuliai pašalinami švelniai spaudžiant gimdos dugną ir tęsiamas masažas, kol gimda visiškai sumažės ir kraujavimas sustos. Jei po masažo gimda nesusitraukia arba susitraukia, o po to vėl atsipalaiduoja, pereikite prie tolesnių priemonių.
• Vietinė hipotermija (uždedant ledo paketą 30–40 minučių su 20 minučių intervalu).
• Infuzijos-transfuzijos terapijos pagrindinių kraujagyslių punkcija / kateterizacija.
• Į veną lašinamas 0,5 ml metilergometrino su 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5-10% gliukozės tirpalo 35-40 lašų per minutę greičiu.
• Kraujo netekimo papildymas pagal jo kiekį ir organizmo reakciją.
• Tuo pačiu metu atliekamas rankinis pogimdyminės gimdos tyrimas.

Apdorojus pagimdžiusios moters išorinius lytinius organus ir chirurgo rankas, taikant bendrąją nejautrą, ranka įkišta į gimdos ertmę, apžiūrimos jo sienelės, kad būtų išvengta traumų ir uždelstų placentos likučių; pašalinti kraujo krešulius, ypač parietalinius, užkertant kelią gimdos susitraukimui; atlikti gimdos sienelių vientisumo auditą; reikia atmesti gimdos apsigimimą ar gimdos auglį (miomatozinis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Manipuliavimo taisyklės

Gydant pogimdyminį hipotoninį kraujavimą, visos manipuliacijos su gimda turi būti atliekamos atsargiai. Grubus įsikišimas į gimdą (masažas ant kumščio) žymiai sutrikdo jos susitraukimo funkciją, sukelia didelių kraujavimų atsiradimą miometriumo storyje ir prisideda prie tromboplastinių medžiagų patekimo į kraują, o tai neigiamai veikia hemostazės sistemą. Svarbu įvertinti gimdos susitraukimo potencialą.

Rankinio tyrimo metu atliekamas biologinis kontraktilumo tyrimas, kurio metu į veną suleidžiama 1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo. Jei yra veiksmingas susitraukimas, kurį gydytojas jaučia ranka, gydymo rezultatas laikomas teigiamu.

Rankinio gimdos tyrimo po gimdymo efektyvumas žymiai sumažėja, priklausomai nuo gimdos hipotenzijos laikotarpio trukmės ir kraujo netekimo tūrio padidėjimo. Todėl šią operaciją patartina atlikti ankstyvoje hipotoninio kraujavimo stadijoje, iškart po to, kai nustatoma, kad gimdą mažinančių vaistų vartojimo poveikis nėra.

Rankinis gimdos tyrimas po gimdymo turi dar vieną svarbų pranašumą, nes leidžia laiku nustatyti gimdos plyšimą, kurį kai kuriais atvejais gali paslėpti hipotoninio kraujavimo vaizdas.

Nereikėtų tikėtis pakartotinio rankinio tyrimo ir gimdos masažo veiksmingumo, jei pirmą kartą panaudojus nebuvo pasiektas norimas efektas.

Kovojant su pogimdyminiu hipotoniniu kraujavimu netinkami ir nepakankamai pagrįsti tokie gydymo metodai kaip spaustuvų uždėjimas parametrams suspausti gimdos kraujagysles, gimdos šoninių pjūvių užspaudimas, gimdos tamponada ir kt.. Be to, ne priklauso patogenetiškai pagrįstiems gydymo metodams ir neužtikrina patikimos hemostazės, jų naudojimas praranda laiką ir pavėluoja tikrai būtinų kraujavimo sustabdymo metodų naudojimą, o tai prisideda prie kraujo netekimo padidėjimo ir hemoraginio šoko sunkumo.

Antrasis etapas

Jei hipotoninis kraujavimas po gimdymo nesiliauja arba vėl atsinaujino ir sudaro 1–1,8% kūno svorio (601–1000 ml), tuomet turėtumėte pereiti prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Pagrindinės antrojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą;
• užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui;
• išvengti kompensacijos už kraujo netekimą trūkumo;
• išlaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• užkirsti kelią kompensuoto kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą;
• normalizuoja kraujo reologines savybes.

Antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės.

• Gimdos storiu per priekinę pilvo sienelę 5-6 cm virš gimdos os suleidžiama 5 mg prostino E2 arba prostenono, kuris skatina ilgalaikį efektyvų gimdos susitraukimą.
• Į veną suleidžiama 5 mg prostino F2a, praskiesto 400 ml kristaloidinio tirpalo. Reikėtų prisiminti, kad ilgalaikis ir masinis gimdos tonusą mažinančių vaistų vartojimas gali būti neveiksmingas, kai vyksta masinis kraujavimas, nes hipoksinė gimda ("šoko gimda") nereaguoja į vartojamas gimdą tonizuojančias medžiagas, nes išsenka jos receptoriai. Šiuo atžvilgiu pagrindinės masinio kraujavimo priemonės yra kraujo netekimo papildymas, hipovolemijos pašalinimas ir hemostazės korekcija.
• Infuzijos-transfuzijos terapija atliekama esant pogimdyminio kraujavimo greičiui ir atsižvelgiant į kompensacinių reakcijų būklę. Skiriami kraujo komponentai, plazmą pakeičiantys onkotiniai aktyvūs vaistai (plazma, albuminas, baltymai), koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, izotoniški kraujo plazmai.
• Šiame kovos su pogimdyminiu hipotoniniu kraujavimu etape, kai kraujo netekimas artėja prie 1000 ml, reikia suktis po operacinę, paruošti donorus ir būti pasiruošus skubiai pilvo operacijai. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.

Atkūrus BCC, į veną skiriamas 40% gliukozės tirpalas, korglikonas, pananginas, vitaminai C, B1 B6, hidrochlorido kokarboksilazės, ATP ir antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, suprastinas).

Trečias etapas

Jei po gimdymo hipotoninis kraujavimas nesiliauja, kraujo netekimas pasiekė 1000-1500 ml ir tęsiasi, pablogėjo bendra pogimdyminė būklė, kuri pasireiškia nuolatine tachikardija, arterine hipotenzija, tuomet reikia pereiti prie trečiojo. stadija, stabdant pogimdyminį hipotoninį kraujavimą.

Šio etapo bruožas yra operacija, skirta sustabdyti hipotoninį kraujavimą.

Pagrindinės trečiojo etapo užduotys:

• kraujavimo stabdymas pašalinant gimdą, kol išsivystys hipokoaguliacija;
• kompensacijos trūkumo netekus daugiau kaip 500 ml prevencija išlaikant suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• savalaikis kvėpavimo funkcijos (IVL) ir inkstų kompensavimas, leidžiantis stabilizuoti hemodinamiką.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo veikla:

Esant nenutrūkstamam kraujavimui po gimdymo, trachėja intubuojama, pradedama mechaninė ventiliacija, pilvo ertmės operacijos taikant endotrachėjinę nejautrą.

• Gimdos pašalinimas (gimdos išskyrimas kiaušintakiais) atliekamas intensyvaus kompleksinio gydymo fone, taikant tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Tokios operacijos apimtis yra dėl to, kad gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti kraujavimo į pilvą šaltinis.
• Siekiant užtikrinti chirurginę hemostazę chirurginės intervencijos srityje, ypač DIC fone, atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Tada pulso slėgis dubens kraujagyslėse sumažėja 70%, o tai prisideda prie staigaus kraujotakos sumažėjimo, sumažina kraujavimą iš pažeistų kraujagyslių ir sudaro sąlygas kraujo krešuliams fiksuoti. Esant tokioms sąlygoms, histerektomija atliekama „sausomis“ sąlygomis, todėl sumažėja bendras kraujo netekimo kiekis ir sumažėja tromboplastininių medžiagų patekimas į sisteminę kraujotaką.
• Operacijos metu reikia drenuoti pilvo ertmę.

Kraujuojantiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.

Chirurginis hipotoninio kraujavimo gydymas:

1. Kaip pirmajame etape gydomas hipotoninis kraujavimas po gimdymo? Laparotomija su laikina hemostaze, uždedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančioji gimdos arterijos dalis, kiaušidžių arterija, apvalioji raiščių arterija).
2. Antrasis etapas. Operacinė pauzė, kai 10-15 minučių sustabdomos visos manipuliacijos pilvo ertmėje, siekiant atkurti hemodinamikos parametrus (kraujospūdžio padidėjimas iki saugaus lygio).
3. Trečias etapas. Radikalus hipotoninio kraujavimo po gimdymo stabdymas – gimdos išskyrimas kiaušintakiais.

Šiame kovos su kraujo netekimu etape būtina aktyvi daugiakomponentė infuzijos-transfuzijos terapija.

Taigi pagrindiniai kovos su hipotoniniu kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu principai yra šie:

• visas veiklas pradėti kuo anksčiau;
• atsižvelgti į pradinę paciento sveikatos būklę;
• griežtai laikykitės kraujavimo sustabdymo priemonių sekos;
• visos vykdomos terapinės priemonės turėtų būti išsamios;
• neleisti pakartotinai naudoti tų pačių kovos su kraujavimu metodų (pakartotinis patekimas į gimdą rankiniu būdu, spaustukų perjungimas ir kt.);
• taikyti šiuolaikinę adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją;
• naudokite tik intraveninį vaistų vartojimo būdą, nes esant tokioms aplinkybėms, absorbcija organizme smarkiai sumažėja;
• laiku išspręskite chirurginės intervencijos klausimą: operaciją reikia atlikti prieš išsivysčius trombohemoraginiam sindromui, nes priešingu atveju ji dažnai nebeišgelbėja gimdymo nuo mirties;
• užkirsti kelią kraujospūdžio sumažėjimui žemiau kritinės ribos ilgą laiką, dėl kurio gali atsirasti negrįžtamų gyvybiškai svarbių organų (smegenų žievės, inkstų, kepenų, širdies raumens) pokyčių.

yra kraujo išsiskyrimas iš gimdos. Dažniausiai tai yra rimtas moters kūno ligų simptomas. Bet koks kraujavimas iš gimdos turi būti laiku diagnozuotas ir moteriai turi būti suteikta medicininė pagalba.Tokio simptomo nepaisymas sukelia rimtų pasekmių iki mirties imtinai. Svarbu žinoti, kad normalus kraujavimas iš gimdos apima tik menstruacijas, kurių trukmė iki 5 dienų, su stabiliomis pertraukomis, 28 dienų trukmės. Visi kiti kraujavimai yra patologija ir reikalauja medicininės priežiūros.

Remiantis statistika, kraujavimas iš gimdos, kuris yra patologinio pobūdžio, 25% atvejų yra susijęs su organinės ligosšis organas arba kiaušidės. Likę 75% yra susiję su hormoniniais sutrikimais ir genitalijų srities ligomis.

Menstruacijos (menstruacijos) yra vienintelės fiziologinės normalus vaizdas gimdos kraujavimas. Paprastai jo trukmė yra nuo trijų iki penkių dienų, o intervalas tarp menstruacijų (menstruacinis ciklas) paprastai trunka nuo 21 iki 35 dienų. Dažniausiai pirmos poros dienų menstruacijos būna negausios, kitos dvi sustiprėja, o pabaigoje vėl retėja; kraujo netekimas šiomis dienomis turi būti ne didesnis kaip 80 ml. Priešingu atveju išsivysto geležies stokos anemija.

Sveikoms moterims menstruacijos yra neskausmingos. Esant skausmui, silpnumui ir moteris turėtų kreiptis į gydytoją.

Menstruacijos dažniausiai prasideda 11-15 metų amžiaus ir tęsiasi iki reprodukcinio laikotarpio pabaigos (menopauzės). Nėštumo metu ir maitinimas krūtimi menstruacijų nėra, tačiau šis reiškinys laikinas.

Svarbu atsiminti, kad ankstyva tepalo atsiradimas merginoms (iki 10 metų), taip pat moterims po menopauzės (45–55 m.) įspėjamasis ženklas sunkios ligos.

Kartais gali tapti normos variantas kruvini klausimai ciklo viduryje (10-15 dieną po jo pabaigos). Jų priežastis – hormonų svyravimai po ovuliacijos: gimdos kraujagyslių sienelės tampa pernelyg laidžios, todėl makšties išskyros gali būti kraujo. Tokios iškrovos neturėtų trukti ilgiau nei dvi dienas. Kartais dėmių atsiradimo priežastimi tampa uždegiminis procesas, todėl moteris būtinai turėtų pasikonsultuoti su ginekologu.

Normos variantas taip pat yra implantacinis kraujavimas, atsirandantis dėl embriono įvedimo į gimdos sienelę. Šis procesas vyksta praėjus savaitei po pastojimo.

Kodėl kraujavimas iš gimdos yra pavojingas?

Gimdos kraujavimas turi savybę greitai didėti, ilgai nesustoti ir sunkiai sustabdomas.

Todėl, priklausomai nuo to, kokio tipo kraujavimas moteris turi, jis gali būti pavojingas su tokiomis pasekmėmis kaip:

Esant vidutiniam, bet reguliariam kraujo netekimui, jis gali išsivystyti įvairaus laipsnio gravitacija. Jis prasideda, jei išsiskiriančio kraujo tūris yra 80 ml. Nors tokiomis sąlygomis tiesioginės grėsmės moters gyvybei nėra, tačiau šis procesas negali likti be dėmesio.

Didelis kraujo netekimas gali būti dėl vienu metu sunkus kraujavimas kurį sunku sustabdyti. Dažniausiai prireikia operacijos, pakeičiant prarastą kraują ir pašalinant gimdą.

Pagrindinės ligos progresavimo rizika. Šiuo atveju kalbame apie nedidelį kraujo netekimą, į kurį moteris nekreipia dėmesio ir nesiekia Medicininė pagalba. Tuo pačiu metu kraujo netekimas, net ir nedidelis, ilgainiui gali sukelti gausų kraujavimą arba tai, kad jį sukėlusi liga pereis į apleistą formą.

Kraujavimo pavojus nėščioms moterims arba moterims po gimdymo yra tas, kad jis gali baigtis šoko būsena. Šios būklės intensyvumas ir sunkumas atsiranda dėl to, kad gimda pati negali visiškai susitraukti ir sustabdyti kraujo netekimą.

Yra daug priežasčių, galinčių sukelti kraujavimą iš gimdos. Norint juos susisteminti, reikia suprasti, kad dėl to atsirandantis kraujo netekimas gali būti organų sistemų sutrikimas, taip pat sutrikimai lytinių organų srityje.

Ekstragenitalinės kraujavimo iš gimdos priežastys, ty tos, kurias sukelia ne lytinių organų veiklos sutrikimai, yra:

Kraujodaros sistemos ligos yra: hemofilija, mažas vitamino C ir K kiekis ir kt.

Šlaplės prolapsas.

Pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių sistemos veiklos pažeidimai ir kt.

nuosmukis funkcionalumą.

Gimdos kraujavimo priežastys yra lytiniai organai, savo ruožtu gali būti susijusios su moters gimdymu.

Nėštumo metu išskiriamos šios kraujavimo iš gimdos priežastys:

Negimdinis nėštumas.

Vaisiaus kiaušinėlio patologija.

Rando buvimas ant gimdos.

Placentos previa, žema jos vieta arba ankstyvas atsiskyrimas.

Įvairūs gimdos audinių naikinimo procesai.

Gimdos plyšimas gimdymo metu.

Gimdymo kanalo (makšties ar vulvos) sužalojimas.

Išsiskyrusios placentos pažeidimas arba vėlavimas.

Enometritas.

trofoblastinė liga.

C sekcija.

chorionepiteloma.

Moteriai, kuri nenešioja vaiko, gali atsirasti kraujavimas iš lytinių organų. Jų atsiradimo priežastys apima:

Discirkuliacinis kraujavimas, kuris, savo ruožtu, gali būti klimato, reprodukcinis ir jaunatvinis.

Lėtinio nuovargio sindromas, ypač sustiprėjęs dėl bado ir organizmo išsekimo, taip pat gali sukelti kraujavimą.

Ryškūs hormoniniai sutrikimai pasireiškia brendimo merginoms, nėštumo metu ir po gimdymo, po abortų.

Kartais tai gali paveikti paveldimas polinkis ir gerti hormonines tabletes.

Ilgalaikis kraujavimas gali išsivystyti medicininio aborto fone, kuris įvyksta paskutiniais laikaisįgauna populiarumo pagreitį.

Hormoninių sutrikimų sukeltam kraujavimui gydyti reikalingas individualus požiūris. Tai priklausys nuo priežasties, sukėlusios kruvinas išskyras iš gimdos.

Gimdos kraujavimas po cezario pjūvio

Po cezario pjūvio moteris turi būti prižiūrima gydytojo. Dažniausiai kraujavimas trunka šiek tiek ilgiau nei po gimdymo. natūraliai. Taip yra dėl to, kad jis susidaro ant gimdos, todėl sunku susitraukti. Paprastai kraujavimas visiškai sustoja po poros mėnesių. Jei tai tęsiasi, moteris turi pranešti apie šią problemą gydytojui.

Patologinio kraujavimo po operacijos priežastis dažniausiai yra hemostazė. Todėl, siekiant pašalinti Ši problema, gydytojai turėtų atsargiai, bet atsargiai subraižyti gimdos sieneles. Jei kraujavimo sustabdyti nepavyksta, reikia ekstirpacijos.

Jei kraujavimas yra hipotoninis, tada ne visada įmanoma jį sustabdyti, nes jis atsiranda po to, kai gimda pradeda susitraukti. Gausus kraujo netekimas gali sukelti hipotoninį šoką. Kraujo atsargų papildymas perpylimo būdu ir rankinis gimdos tyrimas yra būtini norint aptikti galimas placentos liekanas, nustatyti susitraukiančią gimdos funkciją ir nustatyti esamą plyšimą.

Svarbi priemonė, kurios gydytojai imasi gelbėdami moters gyvybę, yra gimdos pašalinimas. Šis metodas taikomas, jei nepavyksta sustabdyti kraujavimo po cezario pjūvio kitais būdais (elektra stimuliuojant gimdą, perrišant kraujagysles, skiriant gimdą tonizuojančius vaistus).

Patologinio kraujavimo iš gimdos rūšys

Ginekologai kraujavimą iš gimdos skirsto į daugybę tipų. Tačiau yra dažniausiai pasitaikančių:

Nepilnamečių kraujavimas. Jie būdingi mergaičių brendimo pradžiai. Juos gali sukelti daugybė veiksnių, pavyzdžiui, dažnos ligos, padidėjęs fizinis aktyvumas, netinkama mityba ir kt. Priklausomai nuo netekto kraujo kiekio, toks kraujavimas gali sukelti įvairaus sunkumo anemiją.

Apie gausų kraujavimą iš gimdos turėtų būti pasakyta, jei ji nėra lydima skausmingi pojūčiai. Tokiu atveju prarasto skysčio tūris gali skirtis. Priežasčių daug, tai gali būti ir abortas, ir makšties infekcijos, ir hormonų turinčių vaistų vartojimas ir pan.

Aciklinis kraujavimas būdingas tai, kad jis atsiranda tarp menstruacijų ciklų. Ją gali sukelti fibroma, endometriozė ir kitos patologijos. Jei aciklinis kraujavimas stebimas reguliariai, būtina gydytojo konsultacija. Nors šis tipas ne visada yra bet kokios patologijos simptomas.

Anovuliacinis kraujavimas būdingas moterims, kurioms prasidėjo menopauzė, ir paaugliams. brendimas. Ją sukelia tai, kad, nesant ovuliacijos, sutrinka folikulų brendimas ir progesterono gamyba. Ši rūšis yra pavojinga, nes be gydymo gali išprovokuoti piktybinių navikų vystymąsi.

disfunkcinis atsiranda, kai sutrinka kiaušidžių veikla. skiriamasis ženklas yra tai, kad ji atsiranda po to, kai ilgą laiką nebuvo mėnesinių ir su jomis netenkama daug kraujo.

Hipotoninis kraujavimas atsiranda dėl žemo miometriumo tonuso, po aborto ir kt. dažniausiai atsiranda po gimdymo.

Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos

Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos apima tuos, kurie yra susiję su lytinių hormonų, kuriuos gamina endokrininės liaukos, gamybos pažeidimu. Jie gali atsirasti beveik bet kuriame amžiuje – tiek brendimo, tiek menopauzės metu, tiek reprodukciniu moters gyvenimo periodu. Ši patologija yra plačiai paplitusi.

Šio tipo kraujavimas išreiškiamas tuo, kad pailgėja menstruacijų laikotarpis, didėja netektų skysčių kiekis. Negydant jis visada sukelia anemijos vystymąsi. Pagrindinis bruožas yra ilgalaikis menstruacijų nebuvimas, kartais iki šešių mėnesių, o tada kraujavimas, kurio stiprumas skiriasi.

Disfunkcinis kraujavimas gali būti ovuliacinis (nerimą kelia moterims reprodukcinis amžius) ir anovuliacinis (dažniau pasireiškia paaugliams ir moterims prieš menopauzę). Ciklo sutrikimai šiuo atveju išreiškiami gausios ir nereguliarios mėnesinės su ilgais (daugiau nei 35 dienos) ir trumpalaikiais (mažiau nei 21 dienos) intervalais, kai mėnesinių nėra ilgiau nei šešis mėnesius.

Gydymo taktika priklauso nuo paciento amžiaus ir gretutinės patologijos buvimo. Tai gali būti medicininė arba chirurginė. Tačiau paauglystėje chirurgija griebiamasi tik in neatidėliotinų atvejų. Konservatyvi terapija yra gerti hormonus. Negydomas disfunkcinis kraujavimas iš gimdos gali sukelti persileidimą, lėtinę anemiją, endometriumo vėžį, šoką ir net mirtį.

Atoninis gimdos kraujavimas

Atoniniam kraujavimui būdinga tai, kad jis susidaro, kai gimda nebegali susitraukti. Susitraukimo trūkumas akušerinėje praktikoje vadinamas Kuvelerio gimda. Būdingas atoninio kraujavimo požymis yra nulinis tonas ir panaši reakcija į gimdos kaklelio įvedimą.

Kai nepavyksta sustabdyti kraujavimo specializuotų vaistų pagalba, ant užpakalinės gimdos kaklelio lūpos uždedamas storas siūlas, papildomai uždedami spaustukai gimdos arterijai suspausti.

Jei šie metodai buvo neveiksmingi ir nepavyko sustabdyti kraujo netekimo, jie laikomi pasirengimu gimdos pašalinimo operacijai. Masinis kraujo netekimas laikomas nuo 1200 ml. Prieš visiškai pašalinant gimdą, kraujagysles bandoma perrišti taikant Tsitsišvili metodą, elektrinę stimuliaciją (šis metodas vis mažiau populiarėja, o gydytojai pamažu jo atsisako), akupunktūra. Svarbu nuolat papildyti prarasto kraujo atsargas.

Šiam tipui būdinga tai, kad mažėja miometriumo tonusas. Toks kraujavimas atsiranda, kai vaisiaus kiaušialąstė lieka gimdos ertmėje, placentos atsiskyrimo metu, po jos išsiskyrimo. Priežastis slypi gimdoje po gimdymo, kai susitraukimai būna retai ir būna savaiminiai. Kritinis tokios būsenos laipsnis vadinamas atonija, kai susitraukimų visiškai nėra.

Pagrindinės užduotys, su kuriomis susiduria gydytojai, yra:

Kuo greičiau sustabdykite kraujavimą.

BCC deficito papildymas.

Venkite daugiau nei 1200 ml kraujo netekimo.

Stebėti kraujospūdį ir neleisti jam nukristi iki kritinio lygio.

Gydymas skirtas kuo greičiau atkurti gimdos motorinę funkciją. Jei yra vaisiaus kiaušinėlio likučių, jį reikia pašalinti rankomis arba kiurete. Kai po gimdymo atsiranda hipotoninis kraujavimas, būtina kuo greičiau išspausti placentą, jei tai neveikia, tada ji pašalinama rankiniu būdu. Dažniausiai būtent placentos pašalinimas padeda atkurti motorinę gimdos funkciją. Jei reikia, jai atliekamas švelnus kumščio masažas.

Kaip vaistai nurodomas pituitrino arba oksitocino skyrimas. Kai kuriais atvejais veiksmingas yra burbulo, kuriame yra ledo, uždėjimas ant pilvo arba gimdos dirginimas eteriu. Šiuo tikslu sudrėkintas tamponas įkišamas į užpakalinę makšties priekinę dalį. Jei hipotenzija nereaguoja į šį gydymą, imamasi priemonių, būdingų gimdos atonijai.

Aciklinis kraujavimas iš gimdos

Aciklinis kraujavimas iš gimdos vadinamas metroragija. Jis nesusijęs su menstruaciniu ciklu, kuris yra normalus, jam būdingas visiškas periodiškumo nebuvimas.

Ši būklė gali atsirasti staiga ir būti susijusi su moters nėštumu, nepilnu abortu, placentos priepuoliu, vystymusi. Negimdinis nėštumas, dalies placentos vėlavimas ir kt.

Aciklinis kraujavimas, jei moteris negimdo, gali būti stebimas esant tokioms patologijoms kaip gimdos fibroma, gerybiniai navikai. Jei navikas yra piktybinis, tada jo irimo stadijoje stebima metroragija.

Neįmanoma apibūdinti kraujo netekimo intensyvumo, nes išskyros gali būti dėmėtos, gausios, su kraujo krešulių priemaišomis ir be jų.

Svarbu atkreipti ypatingą dėmesį į aciklinį kraujavimą moterims, kurioms yra menopauzė, tiek pradinėje stadijoje, tiek po kelerių metų, pasibaigus nuolatinėms menstruacijoms. Jokiu būdu jie neturėtų būti suvokiami kaip atnaujinta ovuliacija. Metroragija šiuo laikotarpiu reikalauja kruopštaus tyrimo, nes jie dažnai yra, pavyzdžiui, piktybinio proceso požymiai.

Proveržis gimdos kraujavimas

Proveržis gimdos kraujavimas vystosi hormoninių sutrikimų fone. Jiems būdingas estrogeno ir progesterono disbalansas. Kartais tokio tipo kraujavimas atsiranda, kai moteris vartoja geriamuosius kontraceptikus. Šiuo atveju proveržio kraujavimas yra prisitaikymo prie vaisto reakcija. Jei išgėrus paskirtos priemonės atsiranda kraujavimas, neatitinkantis mėnesinių ciklo, tuomet būtina pasitarti su gydytoju dėl dozės koregavimo ar priemonės keitimo.

Taip pat galima pastebėti proveržio kraujavimą, kai gimdos sienelė pažeidžiama spirale. To negalima ignoruoti, spiralę reikia nedelsiant pašalinti.

Dažniausias kraujo netekimas proveržio kraujavimas nepilnametis, tačiau vizito pas gydytoją nereikėtų atidėti.

Anovuliacinis kraujavimas iš gimdos

Šie kraujavimai atsiranda per pertrauką tarp menstruacijų, jų priežastys yra įvairios, įskaitant gali būti bet kokios ligos pasireiškimas. Dažniausiai anovuliacinis kraujavimas užsitęsia laiku, trunka ilgiau nei 10 dienų, yra aciklinis. Moterys tokį kraujo netekimą patiria arba nykstant reprodukcinei funkcijai, arba jos formavimosi metu.

Šis kraujavimas dar vadinamas vienfaziu, jo atsivėrimo metu nesusiformuoja geltonkūnis, sutrinka folikulo vystymasis, nevyksta ovuliacija.

Šis kraujavimas gali būti hiperestrogeninis, kai folikulas subręsta, bet neplyšta, ir hipoestrogeninis, kai subręsta keli folikulai, bet ne iki galo.

Retais atvejais anovulinis kraujavimas iš gimdos pasireiškia reprodukciniu moters gyvenimo laikotarpiu. Panašūs reiškiniai yra susiję su hipofozotropinės zonos pažeidimais, po kančių, apsinuodijimo, infekcijų.

Tarp paauglių, remiantis statistika, tokio tipo kraujavimas yra gana dažnas. Tokie pažeidimai sudaro iki 12% visų ginekologinių ligų. Šiuo atveju lemiamas veiksnys gali būti neracionali mityba, psichinės traumos, fiziologinė perkrova.

Discirkuliacinis kraujavimas iš gimdos

Discirkuliacinis kraujavimas iš gimdos atsiranda dėl sutrikusios kiaušidžių funkcijos. Kartais impulsas yra išoriniai veiksniai kaip perduotas virusinės infekcijos, stresas ir tt Kraujo netekimas nėra didelis, stebimas po to, kai menstruacijos ilgą laiką nebuvo.

Dažnai moterys stebi krešulių buvimą kraujavimo iš gimdos metu. Dažniausiai gydytojai savo išvaizdą aiškina tuo, kad vaisiaus vystymosi metu gimda patyrė tam tikrų anomalijų. Todėl kraujas sustingsta savo ertmėje ir susidaro krešuliai.

Dažniausiai tokioms moterims menstruacijos sukelia ryškesnį diskomfortą, ypač kai tai pasireiškia esant padidėjusiam hormoniniam fonui. Kartais tai yra tokia įgimta anomalija, kuri gali sukelti padidėjusį kraujavimą ir daugybės krešulių buvimą išskyrose.

Be to, kad anomalijos yra įgimtos, jos gali būti įgytos per gyvenimą. Panašūs reiškiniai siejami su moters profesinėmis savybėmis ir prievarta blogi įpročiai. Dažnai menstruacijų metu su kraujo krešuliais moterys patiria stiprų pjovimo skausmai. Norint atmesti patologinio proceso buvimą, svarbu pasikonsultuoti su ginekologu.

Kartais hormoninio fono pokyčiai taip pat gali sukelti krešulių susidarymą. Norėdami išsiaiškinti priežastį, turite atlikti daugybę tyrimų, įskaitant skydliaukės ir antinksčių hormonus, ir ištirti progesterono ir estrogeno lygį.

Krešulių buvimas stiprus skausmas apatinėje pilvo dalyje, didelis kraujo netekimas menstruacijų metu, aciklinis mini kraujavimas – visa tai dažniausiai rodo endometriozę. Tokia diagnozė nustatoma po išsamios diagnozės ir reikalauja tinkamo gydymo.

Kartais priežastis gali būti prastas krešėjimas kraujo ir kai kurių komplikacijų, atsiradusių po gimdymo.

Gimdos kraujavimas nėštumo metu

Dažniausios kraujavimo iš gimdos priežastys nėštumo metu yra persileidimas, gimdos ligos, negimdinis nėštumas ir placentos pažeidimas.

Persileidimą lydi stiprūs mėšlungio skausmai apatinėje pilvo dalyje, intensyvus kraujavimas, kraujo spalva nuo ryškiai raudonos iki tamsios. Esant negimdiniam nėštumui, kraujavimą lydi pablogėjimas bendra būklė, negalavimas, pykinimas, prakaitavimas ir. Kraujas yra tamsios spalvos ir dažniausiai išsiskiria krešuliais.

Nėštumo metu gimdos kaklelio kraujagyslės gali būti pažeistos lytinio akto ar ginekologinės apžiūros metu. Šis kraujavimas paprastai nėra sunkus ar užsitęsęs.

Pažeidus placentą arba priešgrybelinę, gali prasidėti kraujavimas iš gimdos antrąjį ar trečiąjį trimestrą. Kraujavimas paprastai yra labai sunkus. Tai kelia rimtą pavojų būsimos motinos ir jos vaiko gyvybei ir sveikatai.

Reikia atsiminti, kad nėščiųjų kraujavimas iš gimdos yra labai pavojingas, todėl moteris būtinai turi iškviesti medikų komandą, kuri jai suteiks skubią pagalbą.

Pirmoji pagalba kraujavimui iš gimdos – kuo greičiau iškviesti greitąją pagalbą. Tai ypač aktualu tuo atveju, kai moteris nešioja vaiką, jos netenka daug kraujo, būklė smarkiai pablogėja. Šiuo atveju svarbi kiekviena minutė. Jei nepavyksta iškviesti gydytojų komandos, tuomet moterį reikia vežti į ligoninę savarankiškai.

Bet koks kraujavimas iš gimdos yra rimta grėsmė gyvybei ir sveikatai, todėl reakcija turi būti tinkama.

Griežtai draudžiama ant skrandžio dėti karštą ar šiltą kaitinimo pagalvėlę esant sutrikusiam kraujavimui, praustis bet kokiomis kompozicijomis, maudytis vonioje, vartoti vaistus, skatinančius gimdos susitraukimą.

Savarankiškai, namuose, kol atvyks greitoji pagalba, moteriai galima padėti taip:

Moteris turi būti paguldyta į lovą, pageidautina ant nugaros, o jos kojos pastatytos ant kokio nors aukščio. Norėdami tai padaryti, iš antklodės galite įdėti pagalvę arba volelį. Taigi bus galima išsaugoti paciento sąmonę, ypač jei kraujo netekimas yra įspūdingas.

Ant skrandžio reikia užtepti ką nors šalto. Jei po ranka nebuvo šildymo pagalvėlės, ledą galima apvynioti įprastu audiniu. Ledus galite pakeisti įprastu buteliu, pripildytu šalto vandens. Šalto poveikio laikas - iki 15 minučių, tada 5 minučių pertrauka. Taip bus pasiektas kraujagyslių susiaurėjimas, taigi, šiek tiek sumažės kraujavimas.

Moteriai reikia gerti. Kadangi namuose nėra galimybės įdėti lašintuvo, reikia pasiūlyti pacientui daug skysčių. Tiks paprastas vanduo ir saldi arbata. Tai prisidės prie skysčių netekimo kartu su krauju, o gliukozė aprūpins smegenų nervines ląsteles.

Į registratūrą vaistai reikia elgtis labai atsargiai, ypač jei moteris nešioja vaiką. Prieš vartojant juos, visada reikia pasitarti su gydytoju, tačiau kartais nutinka taip, kad tokios galimybės nėra. Todėl būtina žinoti hemostatinių medžiagų pavadinimus ir jų minimali dozė. Tai yra Vikasol (vartojamas 3 kartus per dieną, 0,015 g dozė), askorbo rūgštis (maksimali paros dozė 1 g), Dicyon (geriama 4 kartus per dieną, 0,25 dozė), kalcio gliukonatas (1 tabletė iki iki 4 kartų per dieną). Prieš vartojant svarbu atsiminti, kad visi vaistai turi šalutinį poveikį.

Kaip sustabdyti kraujavimą iš gimdos?

Kai greitoji medicinos pagalba atvyks į įvykio vietą, jos veiksmai bus tokie:

Ant moters skrandžio uždedamas burbulas su ledu.

Jei kraujavimas stiprus, moterį reikia nešti ant neštuvų į automobilį.

Paciento hospitalizavimas su perkėlimu tiesiai pas specialistą.

Sulfato tirpalo įvedimas, kai gresia persileidimas arba prasideda persileidimas. Arba jei įvyksta savaiminis persileidimas, moteriai į veną leidžiama kalcio chlorido ir askorbo rūgštis skiedžiamas gliukoze. Galima atlikti etamzilato injekciją.

Ligoninės gydytojai naudoja kraujavimui sustabdyti hormoniniai preparatai, tuo atveju, jei moteris dar negimdė, jai nėra įtarimų dėl auglio. Hormoniniai agentai apima Jeannine Regulon ir tt Pirmą dieną jie duoda perdozavus(iki 6 tablečių), sekančiomis dienomis viena tablete mažiau, atnešant iki 1 vnt. Kartais vartojami gestogenai, tačiau juos galima vartoti tik nesant sunkios anemijos.

Taip pat gali būti naudojamos hemostatinės medžiagos, pavyzdžiui, Dicinon, Vikasol, Askorutin, Aminocaproic acid.

Kartais taikoma operacija, pvz., gimdos kiuretažas (veiksmingas kraujo netekimo sustabdymo metodas), kriodestrukcija (metodas be kontraindikacijų), endometriumo pašalinimas lazeriu (naudojamas toms moterims, kurios neplanuoja turėti daugiau vaikų).

Gimdos kraujavimo gydymas labai priklauso nuo jo priežasčių ir paciento amžiaus.

Paaugliams dažniausiai skiriami gimdą mažinantys, kraują stabdantys, kraujagyslių sieneles stiprinantys vaistai. Taip pat rekomenduojama vartoti, vaistažoles, rečiau – hormoninius vaistus, reguliuojančius mėnesinių ciklą. Reprodukcinio amžiaus moterims kartais skiriami hormoniniai vaistai chirurginės operacijos(su miomomis, gimdos endometrioze ir kt.) Po menopauzės kraujavimas iš gimdos dažniausiai rodo onkologines gimdos ir kiaušidžių patologijas, todėl gydymui vyrauja chirurginė intervencija, įskaitant gimdos ir jos priedų pašalinimą.

Gydant svarbiausia laiku diagnozuoti kraujavimo priežastis, todėl sergančios moterys turėtų nedelsdamos kreiptis į medikus.

Išsilavinimas: Rusijos valstybiniame medicinos universitete gautas diplomas „Akušerija ir ginekologija“. federalinė agentūra sveikatos ir Socialinis vystymasis(2010). 2013 metais ji baigė aspirantūrą NDU. N. I. Pirogovas.

Populiarios naujienos:

PRIDĖTI KOMENTARĄ

Prieš užduodami klausimą, perskaitykite esamus komentarus, galbūt yra atsakymas į jūsų klausimą!

Kraujavimas, atsirandantis per pirmąsias 2–4 valandas po gimdymo, dažniausiai atsiranda dėl miometriumo susitraukimo pažeidimo - hipo- ir atoninės gimdos būklės.

Hipo-, atoninis kraujavimas viso kraujavimo struktūroje nėštumo, gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu yra 2-2,5 proc.

Gimdos hipotenzija yra miometriumo tonuso ir susitraukimo sumažėjimas.

Gimdos atonija yra būklė, kai miometriumas visiškai praranda gebėjimą susitraukti, visiškas miometriumo paralyžius arba užsitęsęs sunkus miometriumo susitraukimo funkcijos nepakankamumas.

Priežastys:

perkeltas uždegiminės ligos gimda ir gimdos priedai

lytinių organų infantilizmas

neuroendokrininiai sindromai su medžiagų apykaitos sutrikimais

per didelis gimdos ištempimas (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, gimdos fibroma)

genčių jėgų anomalijos (silpnumas, koordinacijos sutrikimas, greitas ir greitas gimdymas)

daugiau nei 5 nėštumai

trauma gimdymo metu (gimdos kaklelio, makšties, tarpvietės plyšimai)

gimdymo valdymo klaidos (vėluota amniotomija esant plokščiai vaisiaus šlapimo pūslei, ilgalaikis nepagrįstas gimdymo stimuliavimo naudojimas).

Klinika:

N.B. Norint laiku diagnozuoti šią patologiją, iškart po placentos gimimo atliekamas išorinis gimdos tyrimas.

kontūrai

Matmenys

Būdingi klinikiniai gimdos hipotenzijos požymiai yra:

didelis gimdos dydis - gimdos apačia bambos lygyje ir aukščiau

neryškūs kontūrai ir „suglebusi“ gimdos konsistencija

periodiškas banguotas išorinis kraujavimas.

Gimdos atonija kaip pagrindinis reiškinys, miometriumo susitraukimo gebėjimo pažeidimas yra retas. Iškart po placentos gimimo gimda praranda gebėjimą susitraukti, nereaguoja į visų rūšių dirgiklius. Kraujuoja gausiai, greitai vystosi hemoraginis šokas.

At gimdos hipotenzija sumažėjęs miometriumo susitraukiamumas ir padidėjęs kraujo netekimas bangomis. Nesant tinkamos akušerinės priežiūros, išsivysto gimdos atonija, hemoraginis šokas, pridedami hemostazės sistemos sutrikimai.

Taktika

N.B. Norint užtikrinti terapijos sėkmę, būtina suvienyti viso kraujavimo metu turimo medicinos personalo (akušerio-ginekologo, reanimatologo, hematologo-koagulopatologo, akušerių, procedūrinių ir operacinių slaugytojų, slaugytojų) pastangas.

Bendrieji kraujavimo gydymo principai:

Gydymas turi būti pradėtas kuo anksčiau;

Kompleksas;

Terapija atliekama atsižvelgiant į kraujavimo priežastį.

Akušerinio kraujavimo gydymas šiuo atveju atliekamas šiose pagrindinėse srityse:

* sustabdyti kraujavimą;

* hemodinamikos normalizavimas;

* hemostazės sutrikimų korekcija.

Norėdami sustabdyti kraujavimą, pradėkite nuo konservatyvių metodų

gimdą mažinančių vaistų įvedimas,

išorinis gimdos masažas,

rankinis arba instrumentinis gimdos ertmės tyrimas,

siuvami gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimai.

Pagalba ir gydymas vyksta keliais etapais.

Aš scenoje- kai netenkama 400–600 ml kraujo, pagrindinė užduotis yra hemostazė.

Renginiai:

1) šlapimo pūslės ištuštinimas,

2) gydomasis dozuojamas išorinis gimdos masažas,

3) vietinė hipotermija - peršalimas ant skrandžio,

4) į veną lašinami kristaloidiniai tirpalai,

5) metilergometrinas į veną vienu metu su oksitocinu, pereinant prie oksitocino lašelinio vartojimo į veną,

6) gimdymo takų apžiūra,

7) rankinis gimdos tyrimas ir gimdos masažas ant kumščio.

N.B.Rankinis (instrumentinis) gimdos ertmės tyrimas atliekamas tik 1 kartą, taikant anesteziją, kad nebūtų pridėta skausmo komponento ir nepadidėtų šokas.

Kuo didesnis šios manipuliacijos efektyvumas, tuo anksčiau ji atliekama.

Kraujo netekimas daugiau nei 800 ml, hipotenzija, trunkanti ilgiau nei 30 minučių, smarkiai sumažina jo veiksmingumą. Rankinio tyrimo poveikio trūkumas dažniausiai rodo koagulopatinį kraujavimo pobūdį ir poreikį pereiti prie chirurginių gydymo metodų.

II etapas- kai netenkama 600-1000 ml kraujo - hemostazė, didelio dekompensuoto kraujo netekimo prevencija.

Renginiai:

1) tęsti oksitocino lašinimą į veną

2) ITT pagal pagrindinius jos įgyvendinimo principus ir taisykles. Hemodinamikos normalizavimas prasideda ITT terapija, kuri atliekama laikantis daugelio taisyklių.

Vienas iš pagrindinių hemoraginio šoko gydymo metodų yra infuzijos-transfuzijos terapija, skirta:

BCC papildymas ir hipovolemijos pašalinimas;

Kraujo deguonies talpos didinimas;

Kraujo reologinių savybių normalizavimas ir mikrocirkuliacijos sutrikimų šalinimas;

Biocheminių ir koloidinių-osmosinių sutrikimų korekcija;

Ūminių kraujo krešėjimo sutrikimų pašalinimas.

Laikinos mechaninės ir refleksinės hemostazės stimuliacijos metodai

Laikini kraujavimo stabdymo metodai (mechaniniai ir refleksiniai) gali būti naudojami kaip laikina pasiruošimo operacijai priemonė:

Pilvo aortos suspaudimas kumščiu (nugarinis kumščio paviršius ir šiek tiek aukščiau iškyšulio)

Skersinės siūlės uždėjimas ant gimdos kaklelio pagal V.A. Lositskaya

Gimdos ir kraujagyslių suspaudimo būdas pagal Bakšejevą (gimda su įkišta ranka į ertmę staigiai perkeliama į priekį ir žemyn, kiek įmanoma prispaudžiant priekinę gimdos sienelę prie krūtinės, išorėje esanti ranka dengia užpakalinė sienelė su visu šepečiu, stipriai prispaudžiant ranką, įkištą į ertmę)

Kontroliuojama gimdos balioninė tamponada.

KLAIDOS stabdant kraujavimą:

bandymas tamponuoti gimdą marlės pagalvėlėmis (gydytojas yra pasimetęs dėl kraujo netekimo kiekio ir operacija gali vėluoti).

Klaida – kartotinis gimdą mažinančių vaistų vartojimas (nebuvimas arba silpnas ir trumpalaikis poveikis po pirmos injekcijos rodo atitinkamai gimdos neuroraumeninio aparato pažeidimą, gimda vis tiek nereaguos).

Esant neveiksmingiems konservatyviems kraujavimo stabdymo metodams, jie pereina prie operacinių kraujavimo stabdymo metodų. Pirmiausia taikomos organų išsaugojimo operacijos:

III stadija – netenkama 1000–1500 ml kraujo – gimdos ekstirpacija arba amputacija (nepaisant didesnės traumos, pageidautina gimdą ekstirpuoti, nes DIC atveju papildomas gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti intrakranijinės žaizdos šaltinis -kraujavimas iš pilvo), ITT tęsimas, svarbių organų gyvybinių funkcijų pažeidimų kompensavimas.

Operatyvūs kraujavimo sustabdymo metodai taip pat naudojami šiais atvejais:

gimdos plyšimas

placentos previa

priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas

konservatyvių metodų neveiksmingumas

N.B. Dažniausia klaida – operacijos atidėliojimas.

Operacinės hemostazės indikacijos:

nuolatinis kraujavimas

kraujo netekimas sudaro 30% BCC.

Gimdos pašalinimas yra kraujavimo šaltinio ir tromboblastinių medžiagų pašalinimas, taip pat viena iš DIC patogenezės grandžių. Gimdos amputacija nurodoma tik tada, kai pagrindinį vaidmenį atlieka hipotoninis komponentas. Kitais atvejais, ypač esant pirminei esamai koagulopatijai (preeklampsija), būtina histerektomija.

Kraujavimas, susijęs su hemostatinės sistemos (DIC) sutrikimu.