Šiuolaikiniai įgytų širdies ydų chirurginio gydymo metodai. Chirurginis įgytų širdies ydų gydymas

Išklausęs Jūsų aprašytus simptomus, išstudijavęs ligos įrašą, gydytojas stetoskopu išmatuos pulsą, kraujospūdį ir išklausys Jūsų širdį.

Jei gydytojas įtaria, kad sergate širdies liga, jis gali paprašyti atlikti specialių diagnostinių tyrimų, kurie padės nustatyti tikslią diagnozę ir paskirti reikiamą gydymą.

Vienas iš šių tyrimo metodų yra neinvazinis metodas, t.y. kuri nereikalauja jokio vidinio įsikišimo.

Kitas tyrimų tipas yra invazinis: į organizmą įvedamų instrumentų pagalba, kas, kaip taisyklė, pacientui sukelia tik nedidelius nepatogumus.

krūtinės ląstos rentgenograma
Šis tyrimas leidžia gydytojui gauti vertingos informacijos apie širdies dydį, širdies kameras ir plaučių būklę.

Širdies vožtuvų ligų gydymas

Tinkamai prižiūrint medikams, vartojant reikiamus vaistus, daugelis širdies ligomis sergančių žmonių gyvena įprastą gyvenimą.

Tačiau, kai vaistai yra neveiksmingi ar net pavojingi, gydytojas gali rekomenduoti operaciją, kad pataisytų arba pakeistų pažeistą vožtuvą ar vožtuvus.

Kai kuriais atvejais vožtuvą galima atkurti chirurginės operacijos pagalba - valvotomija (susiliejusių širdies vožtuvų lapelių išpjaustymas), vožtuvo plastika (vožtuvų funkcijos atstatymas). Kai kuriuos vožtuvus galima pataisyti, tačiau stipriai deformuotus ar pažeistus reikia išimti ir pakeisti dirbtiniais širdies vožtuvais.

Yra du pagrindiniai dirbtinių vožtuvų tipai.

Bioprotezai arba biologiniai dirbtiniai vožtuvai yra sudaryti iš biologinių audinių (žmogaus ar gyvūno).

Mechaniniai vožtuvai pagaminti iš metalo, anglies ir (arba) sintetinių medžiagų.

Gydytojas nustatys, kuris vožtuvo tipas jums tinkamiausias, atsižvelgdamas į daugelį veiksnių, įskaitant jūsų amžių, gyvenimo būdą ir širdies ligos pobūdį.

Prieš operaciją

Jei iki operacijos dar liko laiko, gydytojas padės jai pasiruošti, duos reikiamus patarimus, įskaitant net pratimus ir medicininiai preparatai.

Vienas iš svarbiausių momentų – plaučių paruošimas. Rūkaliai turėtų mesti rūkyti kuo anksčiau. Rūkymas siaurina vainikines arterijas, skatina kraujo krešėjimą, padidina gleivių patekimą į plaučius, kraujo spaudimas ir padaro širdžiai taurę. Visos šios sąlygos gali padidinti komplikacijų po operacijos riziką.

Jūsų priėmimas į ligoninę gali būti suplanuotas dieną prieš operaciją arba tos pačios dienos rytą.

Toks grafikas leidžia medicinos personalui atlikti papildomus tyrimus, duoti reikalingos instrukcijos ir pasiruošti operacijai.

Jūsų medicinos personalą sudaro chirurgas, kardiologas, anesteziologas, slaugytojos. Kartais prireikia ir kitų gydytojų pagalbos. Chirurgas gali su jumis aptarti operacijos detales ir laukiamus rezultatus.

Reikiamus priežiūros nurodymus suteiks slaugytojos, o mankštos terapijos terapeutas išmokys taisyklingai kvėpuoti ir kosėti po operacijos. Dėl būtinos analizės ir donoro kraujo parinkimas Paaukosite kraujo.

Šiuolaikiniai chirurginiai metodai žymiai sumažina kraujo perpylimo poreikį. Jei reikia, kraujo bankas su kruopščiai patikrintu krauju bus paruoštas. Jei yra pakankamai laiko pasiruošti bankui, pirmenybė teikiama šeimos donorams arba nuosavam kraujui.

Operacijos išvakarėse, po vidurnakčio, negalima valgyti ir gerti skysčių. Labai svarbu, kad laikytumėtės visų nurodymų, antraip gydytojas operaciją turės perkelti kitai dienai. Operacijos trukmė širdies vožtuvas gali būti kitoks. Paprastai tai trunka mažiausiai 3 valandas.

Operacija

Operacinėje prie rankų ir kojų bus tvirtinami matavimo prietaisai. Ploni vamzdeliai bus įkišti į veną ir arteriją. Paprastai ši procedūra yra neskausminga. Anesteziologas paskirs anesteziją; giliai užmigsite, nejausite skausmo ir neprisiminsite operacijos eigos. Operacijos metu širdies ir plaučių aparatas perims Jūsų širdies ir plaučių funkcijas, leisdamas chirurgui pakeisti ar rekonstruoti širdies vožtuvą.

Po operacijos

Po operacijos būsite paguldytas į intensyviosios terapijos skyrių arba reabilitacijos skyrių. Jums būnant aukštos kvalifikacijos medicinos personalas nuolat stebės Jūsų būklę ir atliks reikiamus kontrolinius matavimus.

Skausmą malšinančių vaistų veikimo trukmė yra skirtinga. Kažkas susiprotauja per valandą ar dvi, bet daugumai žmonių tai užtrunka daugiau. Iš pradžių tik girdėsite ar matysite, kol įgausite galimybę judėti, palaipsniui galėsite visiškai valdyti savo kūną.

Pabudę burnoje rasite kvėpavimo vamzdelį, prijungtą prie respiratoriaus. Respiratorius padės kvėpuoti tol, kol negalėsite kvėpuoti pats. Jei dėl šios kliūties negalite kalbėti, šalia bus kvalifikuoti darbuotojai, su kuriais galėsite bendrauti įvairiais žodiniais ir rašytiniais ženklais.

Kvėpavimo vamzdelis, kiti vamzdeliai ir laidai bus pašalinti įvairiu laiku po operacijos, jei reikia. Iš krūtinės išeinantys drenažo vamzdeliai neleidžia skysčiui kauptis aplink širdį. šlapimo kateteris leis atlikti šlapimo tyrimus, kad būtų galima stebėti inkstų darbą. Intraveniniai kateteriai naudojami skysčiams ir vaistams leisti.

Kiti prietaisai, kurie gali būti pritvirtinti prie kaklo ar riešo, matuos kraujospūdį ir stebės širdį. Širdies ritmui ir ritmui matuoti bus naudojami elektrodų pleistrai ir laidai. Ištraukę kvėpavimo vamzdelį galėsite giliai įkvėpti ir kosėti, kad iš plaučių išsivalytumėte išskyras. Jums padės slaugytoja arba terapeutas.

Labai svarbu, kad plaučiai būtų skaidrūs, kad būtų išvengta pneumonijos; tai taip pat svarbi jūsų pasveikimo sąlyga. Reanimacijos skyriuje nustatytais intervalais jums bus skiriami vaistai. Šis ir kiti veiksniai gali sukelti tam tikrą dezorientaciją. Jei taip atsitiks, nesijaudinkite, tai nėra neįprasta ir tai truks neilgai.

Dauguma pacientų skundžiasi skausmu ir sustingimu, tačiau paprastai jie nepatiria stipraus skausmo.

Po intensyvios terapijos skyriaus

Jei gydytojas nuspręs, kad jums nebereikia būti intensyviosios terapijos skyriuje, būsite perkeltas į kitą ligoninės skyrių, kur galėsite geriau pailsėti. Jūs pradėsite vaikščioti ir jūsų atsigavimo procesas tęsis. Tada būsite išsiųsti namo. Pagerėjus sveikatai, jums reikės vartoti mažiau vaistų ir mažesnėmis dozėmis. Siūlės bus pašalintos praėjus 7-10 dienų po operacijos. Po kelių dienų jums gali būti leista maudytis duše arba maudytis.

Kalbant apie toliau nurodytus judesius, reikiamus nurodymus duos gydytojas ir medicinos personalas. Kai kurie mūsų patarimai taip pat jums padės:

Išlipimas iš lovos- Atsiverskite į šoną ir nuleiskite kojas nuo lovos, naudodami viršutinę kūno dalį ir rankas, pabandykite atsisėsti.

Pakilimas nuo kėdės- pereikite prie kėdės krašto, pakiškite kojas po savimi, stenkitės atsistoti pasitelkę kojų raumenis. Tuo pačiu būdu, atvirkštine tvarka, pabandykite atsisėsti.

sėdynė- Sėdėkite tiesiai abiem kojomis ant grindų. Keliai turi būti klubų lygyje. Nekryžiuokite kojų.

Daiktų pakėlimas nuo grindų- nesilenkiant ties juosmeniu. Sulenkite kelius, laikykite nugarą tiesiai.

Atsigavimas

Atsigavimo laipsnis kiekvienu atveju skiriasi, tačiau kiekvieną dieną pamažu jausitės geriau.

Gydytojas, kuris atidžiai stebi jūsų sveikimą, nustatys, kada galėsite grįžti namo. Aktyvumo laipsnis, dieta, vaistai, ką ir ką galima daryti – nenustatys su jumis dirbęs medicinos personalas.

Užduokite klausimus ir griežtai laikykitės patarimų. Visi nori kuo greičiau grįžti namo, tačiau neįprasta, kad išeidami iš ligoninės jaučiate baimę. Žinojimas, ko tikėtis grįžus namo, padės jums ir jūsų šeimai susidoroti su šiais pokyčiais. Sėkmingai atlikta vožtuvo operacija pakeis jūsų gyvenimą kokybiškai ir leis užsiimti veikla, kurios nebuvo iki operacijos.

Jūsų atsigavimas priklausys nuo jūsų amžiaus, bendra būklė Jūsų širdies sveikatą ir būklę. Tai, kaip laikysitės visų medikų patarimų, mankštinsitės ir vadovausitės sveiku gyvenimo būdu, jums pavydės.

Palaipsniui jausitės geriau ir stipriau. Echokardiograma turi būti daroma praėjus maždaug 6–12 savaičių po operacijos, kad būtų galima stebėti naujo protezuoto vožtuvo veikimą. Aido rezultatai bus baziniai duomenys palyginimui su vėlesniais pakeitimais. Iškilus problemoms dėl širdies vožtuvo protezavimo, echokardiografija yra lengviausiai prieinama diagnostikos priemonė.

Dažnai palyginimas su pradiniu aidu gali būti naudingas ankstyvai diagnozei nustatyti. Jei gydytojas nenukreipė jūsų į pradinį aidą, patikrinkite, ar jums reikia atlikti šį tyrimą. Po širdies vožtuvų operacijos problemų iškyla retai, tačiau kartais pasitaiko. Turite žinoti kai kuriuos požymius ir simptomus, į kuriuos reikia nedelsiant atkreipti dėmesį. Jei problema aptinkama anksti, ją galima lengvai išspręsti.

At toliau išvardyti simptomai nedelsdami kreipkitės į gydytoją:

1. Krūtinės skausmas arba stiprus spaudimas, kuris nepraeina per kelias minutes.
2. Staigus arba palaipsniui stiprėjantis dusulys.
3. Laikinas vienos akies aklumas arba pilkas šydas prieš akis.
4. Silpnumas, nepatogumas ar tirpimas veide, kojos vienoje kūno pusėje, net jei jos laikinos.
5. Neaiški kalba, net ir trumpą laiką.
6. Neįprastai greitas svorio augimas, skysčių susilaikymas, patinusios pėdos ties kulkšnimis (sverkite kiekvieną dieną, kad galėtumėte kontroliuoti).
7. Silpnumas, ypač jei jį lydi karščiavimas, kuris nepraeina per kelias dienas (kai kurie gydytojai rekomenduoja matuoti temperatūrą du kartus per dieną 2-3 savaites).
8. Šaltkrėtis arba karščiavimas esant aukštesnei nei 40 laipsnių temperatūrai.
9. Neįprastas kraujavimas arba mėlynės.
10. Tamsios ar net juodos išmatos, tamsus šlapimas. Taip pat atkreipkite dėmesį į kraujo buvimą juose.
11. Sąmonės netekimas net trumpam.
12. Staigus normalaus garso ar pojūčio pokytis arba nebuvimas širdies vožtuve, kai jis atsidaro ir užsidaro, ir širdies susitraukimų dažnio bei ritmo pokytis.
13. Paraudimas, patinimas, išskyros ar diskomfortas pjūvio vietoje.
14. Deginimo pojūtis arba šlapinimosi dažnio pokytis.

Vaistai

Turėtumėte vartoti tik gydytojo paskirtus arba patvirtintus vaistus. Pavyzdžiui, aspirino negalima vartoti nepasitarus su gydytoju.

Jei jums buvo implantuotas mechaninis vožtuvas, gydytojas gali skirti vaistus, tokius kaip antikoaguliantai arba „kraują skystinantys vaistai“ (dažniausiai fenilinas ir varfarinas), kurie padės išvengti kraujo krešulių susidarymo. Šie vaistai pailgina laikotarpį, per kurį jūsų kraujas krešulys.

Antikoaguliantų veikimas turi būti atidžiai stebimas atliekant kraujo tyrimą, vadinamą protrombino laiku (greitasis laikas). Gydytojas gali paskirti dozę, kad protrombino laikas neviršytų tam tikrų parametrų.

Vaistas paprastai vartojamas vieną kartą per dieną tuo pačiu metu. Svarbu jį vartoti griežtai laikantis gydytojo recepto. Gydytojas taip pat pasakys, kaip dažnai reikia tikrinti protrombino laiką. Jūsų gydymas retkarčiais bus koreguojamas atsižvelgiant į tyrimo rezultatus.

Gydymas antikoaguliantais riboja natūralų organizmo gebėjimą sustabdyti kraujavimą. Dėl šios priežasties turite būti ypač atsargūs atlikdami veiklą, kuri gali sukelti įpjovimus ar mėlynes. Bet koks galvos sužalojimas gali sukelti rimtą sužalojimą. Jei taip atsitiks, galite jausti galvos svaigimą, galvos skausmas, galūnių silpnumas ar tirpimas, regėjimo pokyčiai arba sąmonės netekimas.

Aptarkite visas iškilusias problemas su gydytoju.

Atsargumo priemonės vartojant aktokoaguliantus

Jei vartojate antikoaguliantų, būtinai apie tai turėtumėte pranešti savo odontologui ar gydytojui. Kai kuriais atvejais prieš vieną ar kitą gydymą būtina koreguoti dozę arba kurį laiką nutraukti šių vaistų vartojimą, kad būtų išvengta gausaus kraujavimo.

Infekcijų prevencija

Pasitarkite su gydytoju arba chirurgu apie infekcijos galimybę ir kaip jos išvengti. Šiuo tikslu labai svarbu, kad prieš apsilankydami pas odontologą (net valymo tikslais), prieš bet kokią urologinę procedūrą (pvz., cistoskopiją), gaubtinės žarnos tyrimą ar bet kokio medicinos prietaiso implantavimą gautumėte išankstinį gydymą antibiotikais. Visų šių procedūrų metu bakterijos gali patekti į kraują ir sukelti infekcinę ligą, vadinamą bakteriniu endokarditu. Siekiant užkirsti kelią šios rūšies infekcijai, naudojami antibiotikai. Pasitarkite su gydytoju, jei pastebėjote bet kokius infekcijos požymius, įskaitant infekciją ant odos paviršiaus.

Veikla

Tik gydytojas gali patarti apriboti tam tikrą veiklą. Tik jūs galite geriau nei bet kas žinoti apie savo bendrą būklę. Pateikiame keletą pagrindinių jūsų kasdienės veiklos gairių: nestumkite, netraukite ir nekelkite sunkių daiktų, sveriančių daugiau nei 5 kg 6-8 savaites po operacijos.

Automobilio vairavimas

Turėtumėte pasitarti su gydytoju, kada vėl galėsite vairuoti. Neturėtumėte to daryti, kol nesate tikri dėl visiško saugumo. Automobilyje galite būti keleiviu, ilgo tūpimo metu būtina kas valandą sustoti ir trumpai pasivaikščioti. Kaip keleivis ir vairuotojas, visada privalote prisisegti saugos diržą.

Dieta

Jūsų gydytojas arba sveikatos priežiūros komanda gali rekomenduoti dietą, vengti tam tikrų maisto produktų arba papildyti dietą. Turėtumėte laikytis svorio pagal savo amžių ir sumažinti druskos suvartojimą. Tinkama mityba labai svarbu jūsų pasveikimui. Bet kokius reikšmingus dietos pakeitimus reikia aptarti su gydytoju arba sveikatos priežiūros komanda.

Fiziniai pratimai

Atlikite visus pratimus, kuriuos rekomenduoja gydytojas. Jie padeda atkurti sveikatą ir jėgas, taip pat mažina stresą. Gydytojas rekomenduos širdies reabilitacijos programą, kuri išmokys tinkamai sportuoti ir vadovautis sveiku gyvenimo būdu.

Grįžti į darbą

Po operacijos daugelis pacientų galės grįžti į darbą ir įprastą darbo veiklą. Gydytojas patars, kada tai daryti geriau, kuo reikia apsiriboti.

Rūkymas

Rūkymas padidina gleivių kiekį plaučiuose, prisideda prie kraujo krešulių susidarymo ir padidina širdies apkrovą. Be to, jis prisideda prie aterosklerozės (arterijų sukietėjimo) susidarymo. Rūkymas neleidžia reikiamam deguonies kiekiui pasiekti audinius ir širdies raumenį. Chirurgas dažniausiai perspėja, kad rūkymas ar bet koks tabako gaminys kenkia sveikatai. Paprastai rūkantiems žmonėms labai sunku mesti rūkyti. Jei reikia pagalbos, kreipkitės į gydytoją.

seksualinis aktyvumas

Kai kurie žmonės, kuriems buvo atlikta širdies operacija, nerimauja, kad po operacijos negalės normaliai funkcionuoti. seksualinis gyvenimas. Paprastai per kelias savaites jie galės grįžti į įprastą seksualinę veiklą. Turėtumėte aptarti šią problemą su savo gydytoju ir pranešti jam, jei turite kokių nors problemų.

Kelionės

Kelionės nėra kontraindikuotinos, tačiau būtina atsikratyti stresinių situacijų šiuo atžvilgiu. Kelionę organizuokite taip, kad poilsis ir fizinis aktyvumas būtų paskirstytas vienodai. Pasitarkite su savo gydytoju galimi nukrypimai iš vaistų grafiko. Visada turėkite vaistų po ranka, visada turėkite su savimi receptų, jei pamestumėte vaistus.

emociniai pokyčiai

Daugelis žmonių po operacijos serga depresija kelias dienas ar savaites. Norint įveikti baimę, nerimą ir blogą nuotaiką, prireiks daug jėgų. Gali būti irzlus, verkšlenantis. Vienus gali kankinti košmarai, kitiems susilpnėja atmintis ar nesugebėjimas sutelkti dėmesio. Tai normalios reakcijos ir paprastai praeina po kelių dienų ar savaičių. Visų šių problemų aptarimas su gydytoju ir artimaisiais jums labai padės.

Atminkite, kad širdies operacija nėra geriausias laikas jūsų gyvenime. Tik atviras visų klausimų ir problemų aptarimas su gydytojais, medicinos personalu, jūsų artimaisiais yra raktas į jūsų pasveikimą.

Operatyvus pacientų, sergančių aortos regurgitacija, gydymas skirtas visiems simptominiams II ar aukštesnės NYHA funkcinės klasės pacientams, kurių išstūmimo frakcija > 20-30% arba galutinis sistolinis skersmuo.< 55 мм. Дополнительным показанием также является конечно-диастолический диаметр, приближающийся к 70 мм. Пациенты с более серьезным повреждением контрактильной функции левого желудочка имеют значительно более didelė rizika chirurgija ir pooperacinis mirtingumas. Aortos vožtuvo keitimas skirtas visiems simptominiams pacientams, sergantiems aortos stenoze, taip pat besimptomiams pacientams, kurių slėgio gradientas tarp vožtuvų yra didelis (didesnis nei 60 mm Hg), angos plotas ≤ 0,6 cm2, vainikinių arterijų ar kita vožtuvo liga, iki kairiojo vožtuvo išsivystymo. skilvelių dekompensacija.

Kai kuriems pacientams galima aortos vožtuvo rekonstrukcija. Esant siauriems aortos žiedams, siekiant optimalios hemodinamikos, atliekama aortos šaknies plastinė operacija su biologine medžiaga.
Operacijos atliekamos tiek iš standartinės, tiek iš minimaliai invazinės prieigos.

Mitralinė širdies liga.

Mitralinės stenozės operacijos indikacijos Atkaklus kairiojo atrioventrikulinės angos plotas. Mitralinė stenozė, kai MV plotas ≤1 cm2, laikoma kritine. Fiziškai aktyviems ar antsvorio turintiems pacientams taip pat gali būti labai svarbu susiaurinti angą iki 1,2 cm 2 . Taigi, pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo stenoze, operacijos indikacija yra mitralinio vožtuvo ploto sumažėjimas< 1,5 см 2 и II и более функциональный класс NYHA.
Mitralinio nepakankamumo operacijos indikacija yra efektyvios regurgitacijos atidarymo plotas > 20 mm 2, II ar daugiau rupumo laipsnio ir II-III funkcinės klasės NYHA. O operacinis mitralinio regurgitacijos gydymas turi būti atliktas, kol CSI nepasiekia 40–50 ml / m 2, nes jo padidėjimas ≥ 60 ml / m 2 rodo prastą prognozę.

Implantuojant protezus pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu, būtina išsaugoti natūralų stygų aparatą arba implantuoti dirbtinius stygas iš politetrafluoretileno.

30-40% pacientų galima atlikti rekonstrukcines mitralinio vožtuvo operacijas. Tam naudojami įvairūs rekonstrukcijos metodai: anuloplastika ant kietų ir minkštų žiedų, lapelių rezekcija, dirbtinių stygų implantavimas, plastinė chirurgija nuo krašto iki krašto. Normalios funkcijos atkūrimas mitralinis vožtuvas daugumai pacientų vėliau nereikia visą gyvenimą trunkančio gydymo antikoaguliantais.

Mitralinio vožtuvo operacijos atliekamos tiek iš standartinės sternotomijos, tiek iš dešinės pusės minitorakotomijos.

Triburio vožtuvo defektai.

Triburio vožtuvo stenozės operacijos indikacija yra efektyvi angos sritis< 1,5 см 2 , а при недостаточности регургитация крови в правое предсердие II- III степени. При выборе способа коррекции трикуспидального порока учитывается наличие у пациента предикторов резидуальной plaučių hipertenzija: PPA > 50 mm Hg, RV sienelės storis > 7 mm, LA skersmuo > 55 mm, RV EF< 30%.

Infekcinis ir protezinis endokarditas.

Infekcinio endokardito etiologija labai pasikeitė dėl aktyvus naudojimas antibiotikų visame pasaulyje. Šiuo metu pagrindinis vaidmuo tenka stafilokokams ir gramneigiamai florai, taip pat grybelinėms infekcijoms.

Infekcinio endokardito patogenezės chirurgijos požiūriu didžiausią reikšmę turi greito širdies vožtuvo aparato sunaikinimo faktas. Tai lemia katastrofišką širdies nepakankamumo padidėjimą, nes miokardas neturi laiko prisitaikyti prie staigaus hemodinamikos pažeidimo.
Sprendimas dėl chirurginio gydymo poreikio, kaip taisyklė, įvyksta, kai išsivysto „sudėtingas infekcinis endokarditas“: hemodinamikos būklės pokyčiai; infekcijos išlikimas ir paplitimas; metastazavusių infekcijos židinių vystymasis; sisteminė embolija. Tokiais atvejais chirurginis gydymas yra sėkmingesnis nei terapinis metodas.
Pagrindinė chirurginio gydymo problema – infekcijos pasikartojimo ir protezinio endokardito išsivystymo prevencija. Taktikos pasirinkimo pagrindas – ant operacinio stalo nustatyti anatominiai pakitimai: fibrozinio žiedinio žiedo ir aplinkinių audinių pažeidimo laipsnis, taip pat augmenijos, pūlinių, fistulių, protezų atsiskyrimų buvimas. Ypatingą reikšmę turi pastaraisiais metais skiriamas rekonstrukcinėms operacijoms, ypač kai mitraliniai ar trišakiai vožtuvai yra pažeisti endokardito. Vožtuvų defektams pakeisti po chirurginio gydymo naudojama plastika su savais audiniais, auto- arba ksenoperikardas.

Klinikoje Respublikiniame mokslo ir praktikos centre sukurtos ir naudojamos dvi dviburio dirbtinių širdies vožtuvų modifikacijos: PLANIX-T ir PLANIX-E. Dizaino skirtumas Naujausia versija Buitinis dviburis dirbtinis širdies vožtuvas iš ankstesnio modelio yra tai, kad protezo korpusas yra padengtas titano oksidu, kuris užtikrina didelį atsparumą dilimui ir biologinį inertiškumą. Didelis pasukamo mechanizmo aukštis neleidžia užstrigti vožtuvams širdies audiniams ir leido padidinti vožtuvų atsidarymo kampą iki 90 0 .

biologiniai protezai.

Šiuolaikinė vožtuvo aparato pažeidimų chirurginio gydymo tendencija yra kriokonservuotų allograftų naudojimas. Pastaraisiais metais atsiradusios modernios kriogeninės technologijos leido sudaryti sąlygas ilgalaikiam biologinių objektų gyvybingumo išsaugojimui, užtikrinančiam jų gyvybingumą. normali funkcija organizme po implantacijos.

Chirurginis širdies ydos gydymas taikomas tiek įgimtoms, tiek įgytoms širdies ydoms gydyti. Indikacijos nustatomos priklausomai nuo kraujotakos sutrikimų laipsnio. Intervencijos apimtis ir pobūdis priklauso nuo širdies ligos tipo.

Esant įgimtoms širdies ydoms su sutrikusia kraujotaka, atliekamos kliūtį šalinančios operacijos: pavyzdžiui, plaučių kamieno vožtuvo susiaurėjimo išpjaustymas, susiaurėjusios aortos dalies ekscizija jos koarktacijos (susiaurėjimo) metu. Esant širdies ydoms perpildant plaučių kraujotaką, atliekamos operacijos, kurios pašalina kraujo nutekėjimą iš vieno kanalo į kitą: arterinio latako perrišimas, širdies pertvaros defekto susiuvimas. Dar visai neseniai buvo manoma, kad chirurginį įgimtų širdies ydų gydymą geriausia atlikti sulaukus trejų, penkerių metų ir vėliau. Šiuo metu tobulėjanti anesteziologijos, gaivinimo ir chirurginės intervencijos metodika leidžia koreguoti daugelį įgimtų širdies ydų sulaukus iki 3 metų, pirmaisiais gyvenimo metais ir net mėnesiais.

Esant įgytoms širdies ydoms – esant mitralinės ar aortos angų stenozei – jų praeinamumui atkurti naudojamos operacijos (žr. Komisurotomija). Mitralinių ar aortos vožtuvų nepakankamumas pašalinamas pakeičiant juos dirbtiniais arba paimtais iš gyvūnų (žr. Valvuloplastika).

Širdies ligų chirurginio gydymo kontraindikacijos yra staigūs miokardo pokyčiai, sunki dekompensacija, nuolatiniai plaučių pokyčiai, endokarditas ūminėje ir poūminėje stadijoje, sunkios gretutinės ligos.

Chirurginis įgimtų širdies ydų gydymas

Šiuo metu daugelis širdies ydų yra visiškai pašalintos. chirurginiu būdu, o dėl kai kurių defektų operacija sumažina kančias, padidina pacientų atsparumą fizinė veiklažymiai pailgina jų gyvenimą. Tačiau įgimtų širdies ydų chirurginio gydymo problema dar nėra iki galo išspręsta, chirurgija vis dar yra bejėgė susidūrus su tokiais defektais kaip bendras arterinis kamienas. triburė atrezija. Ebsteino liga ir kt.

Kai kurie esami įgimtų širdies ydų chirurginės korekcijos metodai vis dar yra labai pavojingi ir rizikingi ir yra kuriami. Todėl konservatyvus įgimtų širdies ydų gydymas neprarado savo reikšmės ir dabar. Žinoma, jokios gydymas vaistais negalės pakeisti esamų anatominių defektų, tačiau ūminių širdies ir kraujagyslių nepakankamumo priepuolių širdies dekompensacijos atvejais tinkamai atliktas simptominis gydymas lemia paciento būklės pagerėjimą.

Pirmieji įgimtų širdies ydų chirurginio gydymo bandymai datuojami praėjusio amžiaus pabaigoje ir šio amžiaus pradžioje. Idėja perrišti atvirą arterinį lataką pirmiausia kilo Monroe. Dojenas bandė perpjauti susiaurėjusią burną tenotominiu peiliu, perleistu per dešinįjį skilvelį. plaučių arterija. Pacientas mirė po kelių valandų; pjūvyje nustatyta dešiniojo skilvelio arterinio kūgio stenozė. Prieš šią drąsią operaciją tuo metu buvo atliktas Carrel darbas, kurio metu buvo eksperimentiškai sukurta plaučių arterijos stenozinių vožtuvų išpjaustymo operacija. Tai iš esmės užbaigė pirmuosius nesėkmingus įgimtų širdies ydų chirurginio gydymo bandymus.

Tiesą sakant, įgimtų širdies ydų chirurgijos era prasideda 1938 m. rugpjūčio 9 d., kai amerikiečių chirurgas Grossas sėkmingai sutvarstė atvirą. arterinis latakas. šalia labai svarbi data kardiochirurgijoje, tai buvo 1944 m. lapkričio 29 d., kai vieno iš pirmaujančių Amerikos pediatrų Taussigo siūlymu, chirurgas Blalockas sėkmingai atliko šuntavimo anastomozę tarp poraktinės ir plaučių arterijų galų į šonus kairėje (Taussig-Blalock operacija ) su Fallot tetralogija.

Sovietų Sąjungoje A. N. Bakulevas, Ju. Ju. Džanelidzė ir P. A. Kuprijanovas pirmieji operavo vaikus, turinčius įgimtų širdies ydų.

Šiuo metu vis plačiau ir sėkmingai atliekamos įgimtų širdies ydų operacijos. Įgimtų širdies ydų chirurgija nustojo būti lyderio nuosavybe chirurgijos klinikos. Dėl įgimtų širdies ydų atliekama šimtai operacijų.

Pirmaujančią vietą širdies chirurgijoje užima Medicinos mokslų akademijos Širdies ir kraujagyslių chirurgijos tyrimų institutas.

Širdies chirurgija, ypač įgimtų širdies ydų chirurgija, yra jauniausia ir kartu sunkiausia chirurgijos šaka. Tinkama įgimtų širdies ydų chirurginio gydymo sėkmė gali būti pasiekta tik glaudžiai bendradarbiaujant su kardiochirurgu ir patyrusiu pediatru bei radiologu.

Didžioji dauguma vaikų su įgimtomis širdies ydomis serga labai sunkiai. Kai kurie iš jų dėl sunkių hemodinamikos sutrikimų visiškai negali pakęsti fizinio krūvio. Todėl įgimtų širdies ydų operacija yra sunkus išbandymas pacientams, ir operacinę riziką išlieka labai aukštas. Atsižvelgiant į tai, pacientų, turinčių įgimtų apsigimimų, operacijas turėtų lydėti daugybė būklių, kurios padidina organizmo atsparumą galimiems širdies ir plaučių sutrikimams operacijos metu.

Pastarųjų metų anesteziologijos pažanga nulėmė daugelio chirurginių intervencijų, skirtų įgimtoms širdies ydoms, veiksmingumą. Šiuo metu visi chirurgai taiko tik intratrachėjinę anesteziją (dažniausiai eterį) su nuolatiniu deguonies tiekimu ir refleksogeninių zonų blokavimu. Kai kuriems širdies defektams, kai nėra sunkios hipoksemijos, gali būti naudojamas azoto oksidas. Dauguma chirurgų indukcinei anestezijai naudoja barbitūro rūgšties darinius.

Dažniausia prieiga prie širdies yra transpleurinė – per kairiąją pleuros ertmę, kartais per dešinę (jei intervencija į viršutinę tuščiąją veną, prieširdžių pertvarą). Atlikdami radikalias chirurgines intervencijas, susijusias su ekstrakorporinės kraujotakos prietaisų naudojimu, kai kurie chirurgai naudoja pleuros prieigą prie širdies, kai abu yra plačiai atverti išilgai trečiojo ar ketvirtojo tarpšonkaulinio tarpo. pleuros ertmės su skersine krūtinkaulio sankirta pjūvio lygyje.

Prieiga prie pleuros dažnai sukelia sunkius širdies ir plaučių pokyčius pacientams, kurie jau turi įgimtų hemodinamikos sutrikimų, o tai galiausiai sukelia staigų dujų mainų pažeidimą. Todėl į paskutiniais laikais vis dažniau naudojamas transsterninis priėjimas prie širdies ir didžiųjų kraujagyslių, kai krūtinkaulis išpjaustomas išilgai, neatidarant pleuros ertmių.

Vienu metu didžiąja dalimi dujų mainų sutrikimus pavyko sumažinti naudojant dirbtinį pacientų aušinimą Kanados chirurgo Bigelovo pasiūlytu metodu. Dirbtinis aušinimas staigaus centrinio stabdymo sąlygomis nervų sistema slopina medžiagų apykaitos procesus organizme, dėl to sumažėja audinių deguonies poreikis. Atsižvelgiant į tai, dujų mainų pokyčiai operacijos metu buvo ne tokie ryškūs. Ypač pastebimai hipotermijos būsenoje didėja nervinio audinio atsparumas deguonies badui, ką aiškiai parodė V. I. Burakovskio, E. V. Gublerio ir G. A. Akimovo eksperimentai. Normaliomis temperatūros sąlygomis šuo netoleruoja išjungimo smegenų kraujotaka ilgiau nei 5 minutes, nes miršta smegenų žievės ląstelės. Jei šuns kūno temperatūra nukrenta iki + 28-26 °, tai smegenų kraujotakos sustojimas 15-20 minučių nesukelia pastebimų centrinės nervų sistemos funkcijos pokyčių.

Dirbtinė hipotermija turi ir neigiamos pusės, tai neigiamai veikia širdies funkciją, kuri net esant žemai temperatūrai atlieka daug darbo. Apykaitos procesų sumažėjimas miokarde yra palankus hipokseminis fonas įvairiems jaudrumo ir jo laidumo funkcijų sutrikimams. Eksperimentiškai įrodyta, kad bendro vėsinimo sąlygomis sveikų šunų arterioveninis skirtumas yra didesnis nei esant normaliai temperatūrai, o arterioveninis koronarinės kraujotakos skirtumas jiems nekinta.

Bijodami širdies disfunkcijos hipotermijos sąlygomis, daugelis chirurgų susiaurino jo taikymo sritį. Dabar negilią hipotermiją (paciento kūno temperatūros sumažinimą iki 32-30°C) kai kurie chirurgai naudoja tam, kad sudarytų sąlygas širdžiai išjungti kraujotaką 6-8, daugiausiai 10 minučių. Paprastai šio laiko pakanka susiūti antriniam prieširdžių pertvaros defektui arba išpjauti stenozuojantį plaučių arterijos ar aortos vožtuvo žiedą ant atviros širdies. Tuos dujų apykaitos pokyčius, atsiradusius širdies operacijos metu, tam tikru mastu galima kompensuoti padidintu deguonies tiekimu, kuris pasiekiamas dirbtiniu kvėpavimu taikant intratrachėjinę anesteziją („kontroliuojamas kvėpavimas“). Atliekant dirbtinį kvėpavimą, reikia išjungti paciento savarankišką kvėpavimą, o tai pasiekiama skiriant į kurarę panašius vaistus (dažniausiai ditiliną). Pats šių vaistų įvedimas šiek tiek sumažina bazinį metabolizmą, sumažina raumenų tonusą.

Intratrachėjinė anestezija su nuolatiniu deguonies tiekimu ir refleksogeninių zonų blokavimu sustiprinimo ir kontroliuojamo kvėpavimo sąlygomis leidžia atlikti sudėtingas chirurgines intervencijas su minimaliu pagrindinio vaisto suvartojimu ir užtikrinant tinkamą dujų mainus.

Galutinių būklių ir klinikinės mirties atvejais intratrachėjinė anestezija leidžia sėkmingiausiai susidoroti su šiomis sunkiomis komplikacijomis, užtikrinant nuolatinį deguonies tiekimą ir veiksmingiausią. dirbtinis kvėpavimas. Be to širdies masažas, intraarterinis ir intraaortinis kraujo perpylimas neatneša sėkmės. Tačiau intratrachėjinė anestezija su įvairiais intervencijos metodais turi savo ypatybių. Esant įgimtoms širdies ydoms su normaliu ir padidėjusiu kraujo tekėjimu per plaučius, galima sėkmingai naudoti intratrachėjinę eterinę anestezija su nedideliu potencija. Tačiau atliekant manipuliacijas pagrindinėmis kraujagyslėmis esant aukštam slėgiui (kai kuriais atvejais arterinio latako izoliacija, susiaurėjusios aortos sąsmaukos rezekcija), vadinamoji kontroliuojama hipotenzija gali prisidėti prie sėkmingos operacijos atlikimo, kai hipotenziniai vaistai yra trumpai aktyvūs vaistai maksimalus arterinis spaudimas sumažėja iki 70-60 mm Hg. Art. Ypač vertingas yra kontroliuojamos hipotenzijos metodas aortos koarktacijos operacijų metu, kai daugeliu atvejų kraujospūdis chirurginės intervencijos srityje smarkiai padidėja.

Visi chirurginiai įgimtų širdies ydų korekcijos metodai skirstomi į tris tipus: neširdines operacijas (arterinio latako perrišimas, susiaurėjusios aortos dalies rezekcija, šuntavimo anastomozės), intrakardines uždaroje širdyje ir intrakardines, atliekamos tiesioginio matymo metu. ant širdies, kuri yra išjungta nuo kraujotakos.

Jei pirmieji du chirurginių intervencijų tipai yra įmanomi normalios paciento kraujotakos sąlygomis, tai išjungtos kraujotakos širdies intrakardininėms operacijoms reikia specialių sąlygų sustabdytai arba dirbtinei (ekstrakorporinei) kraujotakai. Šios operacijos yra pačios radikaliausios ir efektyviausios, tačiau jų rizika vis tiek labai didelė.

Idėja koreguoti įgimtą širdies ligą tiesioginio matymo metu yra labai viliojanti ir jau kelis dešimtmečius traukia daugelio chirurgų dėmesį. Iš tiesų, radikaliai pašalinti defektą galima tik tiesiogiai matant atvirą širdį. Tačiau tam yra daug kliūčių, jas įveikti kartais itin sunku. Kūno kraujotaką galima sustabdyti 2-3, daugiausiai 5 minutėms. Todėl, jei normalios paciento kūno temperatūros sąlygomis širdis yra išjungta nuo kraujotakos, chirurginė intervencija į ją turėtų būti atliekama 1–2 minutes, o likusį laiką bus skiriama kraujagyslių užspaudimui ( išjungiant širdį nuo kraujotakos). Per šį laiką mažai ką galima padaryti. Jei širdis išjungiama ilgesniam laikui, miršta žievės ląstelės, o vėliau ir visos smegenys.

Antra neįveikiama kliūtis – smegenų ar širdies raumens kraujagyslių oro embolijos pavojus atidarant nuo kraujotakos išjungtą širdį. Intrakardinės trombozės galimybė po intervencijos į širdį taip pat gali sukelti labai rimtų komplikacijų.

Pirmieji siūlymai buvo atlikti intrakardines operacijas iš kraujotakos išjungtai širdžiai esant normaliai paciento kūno temperatūrai. Tokios operacijos buvo atliekamos labai greitai, tačiau širdis nebuvo visiškai išjungta iš kraujotakos, o tik iš dalies, sustojus nutekėjimui, kai buvo suspausta aorta ir plaučių arterija. Dėl akivaizdžių priežasčių šios operacijos nerado klinikinio pritaikymo.

Šio amžiaus 20–30-aisiais mūsų šalyje buvo sėkmingai atlikti eksperimentai, siekiant išjungti širdį dirbtinės (ekstrakorporinės) kraujotakos sąlygomis. Šiais atvejais, suspaudus viršutinę ir apatinę tuščiąsias venas, taip pat aortą ir plaučių arteriją, širdis buvo išjungta iš kraujotakos. Kraujas iš tuščiosios venos buvo siunčiamas į specialų aparatą – oksigenatorių, kur jis buvo praturtintas deguonimi ir per vieną iš aortos lanko šakų arba per šlaunies arteriją grąžinamas į organizmą.

Puslapiai 1 - 1 iš 3

Moterų žurnalas www.BlackPantera.ru: F.Kh. Kutuševas

I. Įgimtos ŠIRDIES ydos

1.1 Įvadas

1.2.1 Atviras arterinis latakas.

1.2.2 Prieširdžių pertvaros defektas

1.2.3 Skilvelinės pertvaros defektas

II. ĮGYTI ŠIRDIES ydos

2.1 Įvadas

2.2 Lėtinio širdies nepakankamumo klasifikacija

2.3 Mitralinio vožtuvo defektai

TRUMPINIŲ SĄRAŠAS

ASD – skilvelių pertvaros defektas

VSD – prieširdžių pertvaros defektas

IHD – išeminė širdies liga

MK - mitralinis vožtuvas

I. Įgimtos ŠIRDIES ydos

1.1 Įvadas

Kasmet mūsų šalyje gimsta daugiau nei 40 tūkstančių vaikų, turinčių patologiją. širdies ir kraujagyslių sistemos. Maždaug pusė jų miršta pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, nors su moderni diagnostika Daugumai pacientų gali padėti širdies chirurgai. Kiti pacientai apie širdies ligas nežino ilgą laiką, pas specialistus ateina pažengusios ir komplikuotos ligos stadijos, kai chirurginis gydymas nebeįmanomas arba neefektyvus. Tokie pacientai gali susitikti su bet kurios specialybės gydytoju – akušeriu ginekologu, pediatru, terapeutu, reumatologu, kardiologu ir kt., todėl kiekvienas gydytojas turėtų laiku atpažinti apsigimimasširdies, suteikti reikiamą pagalbą ir nukreipti pacientą į specializuotą gydymo įstaigą. Tam reikia tvirtų žinių apie kliniką ir širdies ydų diagnostiką bei jų chirurginio gydymo indikacijas.

Dažnis ir natūralus srautas įgimtos širdies ydos

Pasaulio sveikatos organizacijos (1974 m.) duomenimis, 8 iš 1000 gyvų gimimų turi kraujotakos sistemos apsigimimų.

Yra daugiau nei šimtas įgimtų širdies ydų variantų ir derinių, dažniausiai yra šie: skilvelių pertvaros defektas, Fallo tetralogija, didžiųjų kraujagyslių transpozicija, aortos koarktacija. Jie sudaro apie 80% visų įgimtų širdies ydų.

Klinika ir natūrali defektų eiga yra labai įvairi ir priklauso nuo anatominių pokyčių pobūdžio ir sunkumo, gretutinės ligos. Apie 70% pacientų, turinčių įgimtų širdies ydų, miršta pirmaisiais gyvenimo metais, nors daugeliui jų gali padėti skubi operacija.

Kai kurie pacientai gyvena iki Vidutinis amžius dažnai nežino apie savo įgimtą širdies ligą. Esant jau sunkiems degeneraciniams ir skleroziniams miokardo, plaučių ir kitų vidaus organų pakitimams, pacientams išsivysto širdies aritmija, išsivysto plautinė hipertenzija, progresuoja širdies nepakankamumas. Suaugusių pacientų chirurginis gydymas nesukelia visiško pasveikimo, kaip paprastai būna vaikystė Todėl diagnozės savalaikiškumas ir ankstyva chirurginė intervencija yra labai svarbios.

Dauguma pacientų, sergančių širdies ydomis, turi funkcinių sutrikimų nuo vaikystės – fizinio vystymosi atsilikimą, nuovargis ir dusulys fizinio krūvio metu, cianozė, kepenų padidėjimas ir kitos kraujotakos nepakankamumo apraiškos. Kai kurios įgimtos širdies ydos (smulkūs tarpskilvelinės ir interatrialinės pertvaros defektai, vidutinio sunkumo aortos ir plaučių arterijos vožtuvų susiaurėjimas, mažas atviras arterinis latakas) nesukelia pastebimų funkciniai pokyčiai, tačiau pacientai išlaiko padidėjusi rizika infekcinės ir kitos komplikacijos (endokarditas, širdies aritmijos ir kt.). Širdies ydos, kurias lydi hipoksemija ir cianozė, yra sunkesnės, tikėtina gyvenimo trukmė su jais visada žymiai sumažėja.

1.2 Įgimtų širdies ydų klasifikacija

Yra keletas įgimtų širdies ydų klasifikacijų, atsižvelgiant į embriologinius, anatominius, hemodinamikos sutrikimus. Praktiškai patogiausia visus įgimtus apsigimimus suskirstyti į tris grupes, priklausomai nuo plaučių kraujotakos būklės: su padidėjusia, normalia ir sumažėjusia plaučių kraujotaka. Šią paprastą klasifikaciją patogu naudoti kasdienėje praktikoje: jau pirmojo rentgeno tyrimo metu galima nustatyti plaučių kraujotakos pokyčių pobūdį.

Iš įgimtų širdies ydų su padidėjusia plaučių kraujotaka dažniausiai yra atviras arterinis latakas, prieširdžių ir skilvelių pertvaros defektai. Paprastai tai yra "blyškaus" tipo širdies defektai - su arterioveniniu kraujo šuntavimu. Prastas deguonies veninis kraujas tokiais atvejais pradeda tekėti į arterijų lovą, dėl ko atsiranda hipoksemija ir cianozė.

Plaučių hipertenzija yra sunki įgimtų hipervoleminio tipo širdies ydų komplikacija. Jis išsivysto 10-15% pacientų, daugiausia mokyklinio amžiaus ir suaugusiųjų. Yra daug plautinės hipertenzijos klasifikacijų, pagrįstų spaudimo plaučių arterijoje dydžiu, bendrojo plaučių pasipriešinimo ir bendrojo periferinio pasipriešinimo (ARR/OPS) santykiu, kraujo šunto dydžiu ir kryptimi. Išsamiausia ir patogiausia iš jų – Širdies ir kraujagyslių chirurgijos institute priimta klasifikacija. A.N. Bakuleva (1 lentelė)

Įgyti širdies vožtuvų defektai – tai ligos, pagrįstos morfologiniais ir (arba) funkciniais vožtuvo aparato sutrikimais (vožtuvų lapeliais, žiediniu žiedu, styga, papiliariniais raumenimis), kurie išsivystė dėl ūminių ar lėtinių ligų ir traumų, kurios sutrikdo vožtuvų veiklą ir sukeliančių pokyčius intrakardinė hemodinamika.
Daugiau nei pusę visų įgytų širdies ydų sukelia mitralinio vožtuvo pažeidimai ir apie 10-20% aortos vožtuvo.
Reumatinės širdies ligos sudaro apie 80% visų. Nuo 35 iki 60% pacientų reumatu serga be ryškių reumato priepuolių, o širdies ligos nustatomos tik vėliau, kai atsiranda nusiskundimų iš širdies.
Likę 20% įgytų širdies ydų yra aterosklerozė, traumos, infekcinės vidinės širdies gleivinės ligos, sifilis, miksomatinė vožtuvų degeneracija. Šie defektai išsiskiria pagal pažeisto vožtuvo tipą ir širdies funkcijos nepakankamumo laipsnį.

1. Pagrindinė įgytų defektų priežastisširdies vožtuvai: reumatas: 100% mitralinių, aortos, trišakių vožtuvų susiaurėjimas, 50% jų nepakankamumas;

Kitos priežastys:

Infekcinis endokarditas (vožtuvų nepakankamumas);

Priklausomybė nuo narkotikų (infekcinis trišakio vožtuvo endokarditas - jo nepakankamumas);

sifilis (iki 70% aortos nepakankamumo);

Išeminė širdies liga – papiliarinių raumenų disfunkcija – vožtuvų nepakankamumas;

Aterosklerozė (retai) - m / b kalcifikuota aortos vožtuvo stenozė vyresnio amžiaus žmonėms;

Krūtinės ląstos sužalojimas (uždarytas arba širdies pažeidimas).

2. Pagrindiniai širdies vožtuvų defektų tipai:

Mitralinių, aortos, trišakių vožtuvų stenozė;

Jų nepakankamumas;

Kombinuotos ydos.

3. Lėtinis širdies nepakankamumas(CHF) bet kokios širdies ligos, įskaitant vožtuvų ligą, pasekmė. Sindromas pagrįstas vieno ar abiejų širdies skilvelių siurbimo funkcijos pažeidimu. Esant vožtuvų defektams, taip yra dėl:

Esant širdies raumens perkrovai su spaudimu (vožtuvų stenozė, hipertenzija mažame apskritime);

Su tūriu (vožtuvo nepakankamumas);

Kombinuota perkrova (sudėtingi defektai, kardiosklerozė su miokardo nepakankamumu).

. CHF klasifikacija:

. Niujorko širdies asociacija . Remiantis širdies nepakankamumo požymiais ramybėje ir fizinio krūvio metu. Yra 4 pažeidimų klasės:

Klasėaš. Įprastas fizinis krūvis toleruojamas taip pat, kaip ir prieš susirgimą, nesukeliant pastebimo nuovargio, širdies plakimo, dusulio, skausmo.

KlasėII. Poilsio metu skundų nėra. Nedidelis fizinio aktyvumo apribojimas. Įprasta fizinė veikla sukelia nuovargį, dusulį, širdies plakimą ar angioneurozinį skausmą.

KlasėIII. Ryškus fizinio aktyvumo apribojimas. Net ir nedidelis fizinis aktyvumas sukelia nuovargį, skausmą, dusulį ir širdies plakimą. Gerai jaučiasi pailsėjęs.

KlasėIV. Bet kokia fizinė veikla yra sunki. Kraujotakos nepakankamumo simptomai ramybėje.

– G.F. Langa, Vasilenko, N.Kh. Stražeskis (1935). Ant tų pačių ženklų - 3 pažeidimų etapai:

Scenaaš. Pradinis latentinis kraujotakos nepakankamumas. Jis pasirodo tik fizinio aktyvumo metu. Ramybės metu šie simptomai išnyksta. Hemodinamika nesutrikusi.

ScenaII. Šiame etape yra du laikotarpiai:

A - kraujotakos nepakankamumo požymiai ramybėje yra vidutiniškai išreikšti, sumažėja atsparumas fiziniam aktyvumui, vidutinio sunkumo hemodinamikos sutrikimai sisteminėje ir plaučių kraujotakoje. B - ryškūs širdies nepakankamumo požymiai ramybėje, sunkūs hemodinamikos sutrikimai abiejose kraujotakose.

ScenaIII. Galutinė distrofinė, su sunkiais hemodinamikos, medžiagų apykaitos sutrikimais, negrįžtamais struktūriniais organų ir audinių pokyčiais.

. Diagnostika: EKG, PCG, echokardiografija, rentgenografija, skilvelių kateterizacija ir angiokardiografija.

. Mitralinio vožtuvo defektai- 90% visų įgytų defektų, iš kurių 50% yra UA trūkumas.

. MK trūkumas - nepilnas uždarymas, ribotas vožtuvo lapelių mobilumas. Hemodinamikos sutrikimai: kraujo regurgitacija į atriumą kairiojo skilvelio sistolės metu - miokardo tempimas (tonogeninis išsiplėtimas) prieširdžiui su galingesne sistole: dėl perkrovos - miogeninis išsiplėtimas, padidėjus prieširdžių ertmės tūriui (didelis kraujo tūris, mažas atsparumas); kairysis skilvelis – padidintas darbas siekiant išlaikyti efektyvų insulto tūrį ir regurgitacijos tūrį; - miokardo hipertrofija, ertmės tūrio padidėjimas - skilvelio išsiplėtimas, širdies nepakankamumas; prieširdžio išsiplėtimas - nepilnas plaučių venų žiočių uždarymas - veda į stagnaciją jose - plaučių hipertenzija - padidėjęs spaudimas plaučių arterijoje - dešiniojo skilvelio hipertrofija - kraujotakos sutrikimai dideliu ratu.

Diagnostikoje: 1) sistolinis ūžesys virš širdies viršūnės; 2) 1-ojo tono susilpnėjimas, 3-iojo tono buvimas PCG; kairiojo prieširdžio ir skilvelio padidėjimas (EKG, ECHOCG, rentgenogramos įstrižose padėtyse, su stemplės kontrasto padidėjimu.

6.2. mitralinio vožtuvo stenozė - 1/3 visų MV defektų: lankstinukų susiliejimas, vožtuvų kraštų ir vožtuvo žiedo sutraukimas, povandeninių struktūrų pokyčiai, kalcio masių nusėdimas.

Padidėjęs slėgis ir sulėtėjusi kraujotaka kairiajame prieširdyje sukelia kraujo krešulių susidarymą ausyje ir prieširdžių ertmėje.

Mitralinės angos skersmuo paprastai yra 2-3 cm, pl. - 4-6 kv. žr. klinikines apraiškas, kurių skersmuo 1,5 cm, pl. - 1,6-2 kv.cm.

hemodinamikos sutrikimai: atsparumas kraujotakai susiaurėjusiu vožtuvu – pirmasis barjeras kraujo tekėjimui iš kairiojo prieširdžio į skilvelį – suaktyvėja kompensaciniai mechanizmai: plaučių arterijų pasipriešinimas plaučių kraujotakoje didėja dėl arterijų prieškapiliarų refleksinio susiaurėjimo; antrasis dumblas – kraujotakos kelyje esantis plaučių barjeras, kuris apsaugo plaučių kapiliarų tinklą nuo perpildymo krauju, nors slėgis plaučių venose ir prieširdžiuose nemažėja. Užsitęsęs spazmas sukelia organinę stenozę. Yra negrįžtamas kraujotakos sutrikimas. Dešiniojo skilvelio hipertrofija, vėliau – atriumas. Rezultatas – dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas.

- Pasak A.N.Bakulevo ir E.A.Damir Mitralinės stenozės atveju yra 5 kraujotakos sutrikimų etapai:

1 etapas - visiškas kraujotakos kompensavimas.

2 etapas – santykinis nepakankamumas.

3 etapas - Pradinis etapas sunkus nepakankamumas.

4 0 stadija yra ryškus kraujotakos sutrikimas su stagnacija dideliame apskritime.

5 etapas - terminalo stadija kraujotakos nepakankamumas.

Diagnozė: 1) sustiprintas (plojimo) tonas 1 ir persistolinis ūžesys viršūnėje, 2 akcentinis tonas ant plaučių arterijos (hipertenzija mažajame apskritime); 2) persistolinis ūžesys ir MV atidarymo spragtelėjimas; 3) dešiniojo skilvelio hipertrofija (EKG, ECHOCG, rentgenografija),

Prasidėjus kraujotakos sutrikimų simptomams in konservatyvus gydymas 50% pacientų miršta.

7. Chirurginio gydymo indikacijos.

Atkakliai kompensuojamiems pacientams, kuriems yra stenozė arba MV (1 funkcinės klasės) nepakankamumas, operacija nerekomenduojama.

2 laipsnis – operacijos indikacijos yra santykinės.

3 ir 4 klasės – absoliučiai parodyta.

Su MV stenoze - uždara komisuritomija.

Pasak A.N. Bakulevo: 1 valg. - operacija nerodoma; 2,3,4 etapai - parodyta; 5 g. - kontraindikuotinas.

Esant nepakankamumui, kombinuotam defektui su vyraujančiu MK nepakankamumu, rekonstrukcinės operacijos naudojant AIC.

Su sunkia stenoze su kalcifikacija. Nepakankamumas su dideliais smailių ir subvalvulinių struktūrų pokyčiais, kalcifikacija. Ypač derinant su stenoze – MV protezavimas mechaniniu arba biologiniu vožtuvu.

8. Aortos vožtuvo defektai- 30-35% pacientų, sergančių širdies ydomis.

tarp priežasčių – reumatas, sifilis.

8.1. AC stenozė (AS).

Plotas įprastai yra 2,5-3,5 kv.cm.

Hemodinamikos sutrikimai sumažėjus plotui iki 0,8-1 kv. cm, o sistolinio slėgio gradientas tarp skilvelio ir aortos 50 mm Hg. Art. AC su aštria AC klinika kritinis plotas yra 0,5-0,7 kv. cm, gradientas - 100-150 mm Hg. Art. ir dar.

Kairiojo skilvelio hipertrofija su hiperfunkcija: pilnas funkcijos palaikymas be skilvelio išsiplėtimo – kairiojo skilvelio išsiplėtimas (ertmės padidėjimas) su tonogeniniu išsiplėtimu (dėl Frank-Starling mechanizmo), užtikrinantis pakankamą funkciją; miogeninis išsiplėtimas su širdies raumens silpnumu - širdies nepakankamumas;

Miokardo aprūpinimas krauju: iš pradžių neserga hipertrofija, vėliau santykinis vainikinių arterijų nepakankamumas dėl padidėjusių hipertrofuoto miokardo poreikių ir įprasto aprūpinimo krauju neatitikimo – absoliutus nepakankamumas dėl padidėjusio vainikinių kraujagyslių pasipriešinimo, dėl padidėjusio intraventrikulinio ir miokardo spaudimas - sumažėjęs vainikinių kraujagyslių pripildymas krauju dėl slėgio mažinimo aortos dugne esant staigiam AC stenozei, kai dėl didelio skilvelio sistolinio slėgio kraujas išstumiamas į aortą plonu, stipriu. srautas.

Diagnozė pagal 3 požymių grupes: 1) vožtuvų (sistolinis ūžesys, aortos komponento susilpnėjimas 2 tonai, sistolinis drebulys); 2) kairiojo skilvelio. Nustatoma fizine, EKG, rentgenografija, echokardiografija, širdies ertmių zondavimu; 3) simptomai, priklausantys nuo dydžio širdies išeiga(nuovargis, galvos skausmas, galvos svaigimas, žemas kraujospūdis, lėtas pulsas, krūtinės angina).

Ligos eiga ilgas laikotarpis kompensacija. Atsiradus dekompensacijai (kairiojo skilvelio nepakankamumui), jie miršta per 2 metus nuo širdies nepakankamumo ir staiga nuo koronarinio nepakankamumo bei širdies ritmo sutrikimų.

8.2. AK (NAK) nepakankamumas.

Reikšmingas centrinės ir periferinės hemodinamikos sutrikimas dėl kraujo regurgitacijos iš aortos į kairįjį skilvelį diastolės metu.

NAC kiekį lemia į skilvelį grįžtančio kraujo tūris, jis gali siekti 60-75% insulto tūrio.

Hemodinamikos sutrikimai: tonogeninio išsiplėtimo širdies ertmės išsiplėtimas, padidėjus širdies susitraukimų stiprumui.

Insulto tūris yra 2-3 kartus didesnis nei įprastai – pakyla sistolinis spaudimas kairiajame skilvelyje. Aorta, periferinės arterijos. Diastolinis spaudimas mažėja (dėl regurgitacijos, kompensacinio periferinio pasipriešinimo sumažėjimo ir diastolės sumažėjimo) aortoje ir arterijose, padidėja pulso spaudimas, jis gali būti 80-100 mm Hg, širdies susitraukimų skaičius didėja, kad būtų palaikomas miogeninis tūris – pablogėja širdies veikla. mitybos raumenys – miogeninis išsiplėtimas su kairiojo skilvelio nepakankamumu (LVF).

Diagnozė: 3 požymių grupės: 1) vožtuvų (diastolinis ūžesys, 2 tonų susilpnėjimas, FCG, ECHOCG pokyčiai); 2) kairysis skilvelis (kairiojo skilvelio hipertrofija ir išsiplėtimas, regurgitacijos srovės sunkumas atliekant aortografiją; 3) periferiniai simptomai(žemas diastolinis spaudimas, didelis pulso spaudimas, skausmas širdyje, galvos svaigimas, tachikardija). Vožtuvų simptomai leidžia diagnozuoti NAC, 2 ir 3 grupės - įvertinti defekto sunkumą ir intrakardinės hemodinamikos sutrikimus.

Ligos eiga: ilgalaikė kompensacija. LVH simptomai gali išsivystyti ūmiai ir greitai progresuoti. 45% miršta per 2 metus nuo simptomų atsiradimo, o maksimali gyvenimo trukmė yra 6–7 metai.

8.3. Chirurginio gydymo indikacijos:

Absoliučiai parodyta III - IV funkcinėse klasėse;

Tiesioginės operacijos indikacijos yra alpimas, širdies astma, krūtinės angina;

Nesant nusiskundimų - kardiomegalija ir kairiojo skilvelio perkrovos simptomai EKG. Abejotinais atvejais - širdies garsas: sistolinis gradientas didesnis nei 50 mm Hg. Art. su AS arba galutinio diastolinio slėgio padidėjimu daugiau nei 15 mm Hg. Art. su NAC.

AS ir NAC operacijų apimtis yra vožtuvų protezavimas su EC.

Ilgalaikiai rezultatai – 10 metų išgyvenamumas 70%.

9. Triburio vožtuvo defektai (TSV)- 12-27% pacientų, sergančių reumatiniais apsigimimais, reikalingas chirurginis TSC apsigimimų gydymas. Didėja augant priklausomybei nuo narkotikų.

9.1. TSC stenozė (TSSC):

Vidutinis slėgis kairiajame prieširdyje gali siekti 10-20 mm Hg. Art., kurio angos plotas yra 1,5 kv. cm ir slėgio gradientas tarp atriumo ir skilvelio 5-15 mm Hg;

Stagnacija mažame apskritime išsivysto, kai slėgis dešiniajame prieširdyje yra didesnis nei 10 mm Hg;

Širdies hemodinamikos pažeidimai: hipertrofija ir dešiniojo prieširdžio ertmės išsiplėtimas - kompensacija, tada greitai - dekompensacija su stagnacija sisteminėje kraujotakoje.

9.2. TSC trūkumas (NTSC):

Abiejų dešinės širdies ertmių išsiplėtimas dėl regurgitacijos;

Vidutinis NTSC gali atlikti „iškrovimo vaidmenį“ stagnacijos metu mažame apskritime (derinys su mitraliniais defektais), nesukeldamas stagnacijos dideliame;

Sunkus nepakankamumas su dideliu regurgitacijos tūriu ir sumažėjusiu širdies tūriu - didėjantis veninis slėgis, greita dekompensacija - dešiniojo skilvelio nepakankamumas, perkrova dideliame apskritime

9.3. Chirurginio gydymo metu - "atviros" širdies rekonstrukcinės operacijos su EC, vožtuvų protezavimas tik su dideliais lapelių ir poskilininių struktūrų pokyčiais. Mirtingumas – 4-11 proc. 62-65% operuotų pacientų gyvena daugiau nei 10 metų.

Gali būti kelių vožtuvų defektų, kuriems reikalinga kompleksinė korekcija, širdies persodinimas.

Ilgą laiką buvo manoma, kad daugiavožtuvinės širdies ydos nėra dažnos. Tokią nuomonę lėmė sunkumai diagnozuojant kelių vožtuvų kombinuotus pažeidimus, intervencijos laiko apribojimas dėl dirbtinės kraujotakos, miokardo apsaugos, anestezijos metodų netobulumo. Dėl to operacijos metu jos buvo retai nustatomos ir koreguojamos, o jų koreliacijos su bendru operacijų su CPB skaičiumi pacientams, sergantiems įgyta patologija, buvo neįmanoma.

Tuo pačiu metu autopsijos medžiagose daugiavožtuviniai širdies defektai sudaro 25–30% reumatinių širdies ydų. Įdomių duomenų apie daugiavožtuvinių širdies ydų diagnozę pateikia P. M. Sidorovas ir kt. . Remiantis Novosibirsko ligoninių pjūvių duomenimis, nustatyta, kad teisinga intravitalinė trijų vožtuvų ligos diagnozė buvo atlikta 10% pacientų, mitralinė ir triburė - 20%, o mitralinė-aorta - 44% pacientų.

Dėl diagnostikos metodų tobulėjimo, reikšmingos širdies chirurgijos pažangos, šiuo metu daug dažniau nustatomi ir koreguojami daugiavožtuviniai defektai. Tačiau ir dabar jie dažnai aptinkami tik operacijos metu. Didžiausi sunkumai kyla apibrėžiant triburio defektą. Klinikinės pacientų apžiūros metu daugeliui pavyksta aptikti visus ar daugumą šiai patologijai būdingų simptomų esant vieno vožtuvo defekto variantui.

Sunkaus triburio nepakankamumo diagnozei dažnai pakanka klinikinis tyrimas. Tačiau 30% atvejų pacientams gali nebūti klinikinių požymių, rodančių tricuspido regurgitaciją. Triburio ligos simptomai, tokie kaip periferinė cianozė, skleros ir odos gelta, stazinis, pulsuojantis jugulinės venos, hepatomegalija, ascitas ir periferinė edema, gali būti stebimi ne tik esant triburio nepakankamumui, bet ir kraujotakos nepakankamumui sisteminėje sistemoje dėl bet kokios etiologijos dešiniojo skilvelio nepakankamumo.

Triburio ūžesio intensyvumas labiau koreliuoja su dešiniojo skilvelio spaudimu nei su regurgitacijos tūriu. Taigi triburio nepakankamumas esant normaliam arba šiek tiek padidėjusiam dešiniojo skilvelio slėgiui gali būti nenustatytas akustiškai. Taip pat galimos afoninės stenozės ir nepakankamumo formos, kai yra lengvas defektas, dešinės širdies miokardo silpnumas.

Tiksliausi triburio ligos EKG požymiai yra dešiniojo prieširdžio miokardo perkrova ir hipertrofija, tačiau daugumai pacientų, sergančių mitralinio-triburio ir trijų vožtuvų širdies liga prieširdžių virpėjimas. Hipertrofijos ir dešiniojo skilvelio miokardo perkrovos požymiai taip pat neįtikina, nes jų būna ir sergant mitraline širdies liga.

Rentgeno tyrimo metu būdingas triburio defekto požymis yra dešiniojo prieširdžio ir skilvelio padidėjimas. Tačiau jų dydį kartais sunku nustatyti dėl išsiplėtusios kairiosios širdies poslinkio. Gana dažnai nėra tokio svarbaus funkcinio regurgitacijos simptomo kaip sistolinis dešiniojo prieširdžio išsiplėtimas.

Dešinės ir kairės širdies dalių zondavimas, angiokardiografija turi didelę reikšmę diagnozuojant gretutinės ligos mitralinio ir aortos komponentus, leidžiančius išsiaiškinti stenozės ir regurgitacijos laipsnį. Tačiau taikant įprastą dešiniojo skilvelio tyrimą, daugeliui pacientų triburio regurgitacija yra dirbtinai sukeliama dėl vožtuvo lapelių pasislinkimo kateteriu arba dėl skilvelių ekstrasistolių.

Diastolinis gradientas per triburį vožtuvą didesnis nei 5 mm Hg. Art., yra ženklas, kad su didele tikimybe nustatomas triburio stenozės buvimas. Reikėtų pažymėti, kad trišakio vožtuvo diastolinis gradientas taip pat atsiranda dėl jo nepakankamumo. Būdingi dešiniojo prieširdžio slėgio kreivės pokyčiai su stenoze ir trišakio vožtuvo nepakankamumu nustatyti 50 % pacientų. Vidutinio dešiniojo prieširdžio slėgio padidėjimas įkvėpimo metu rodo triburio nepakankamumą, tačiau gali būti stebimas ir esant sunkiai plautinei hipertenzijai ir dešiniojo skilvelio miokardo disfunkcijai.

Pastaraisiais metais daugelio vožtuvų širdies ydų diagnostikai plačiai taikomi pažangesni neinvaziniai tyrimo metodai – echokardiografija ir radionuklidinė angiokardiografija, dėl kurių daugiau tiksli diagnozė daugelio vožtuvų pažeidimai ir leido daug rečiau naudoti ne visai saugius širdies zondavimo ir AKG metodus. Šiuo metu jie naudojami gretutinių įgimtų širdies ydų sunkumui nustatyti ir išsiaiškinti; sergantiems širdies ydomis ir išemine širdies liga, atliekama koronarinė angiografija.

Pacientams, kuriems yra kelių vožtuvų apsigimimai, be sunkumų diagnozuojant triburio anomaliją, kai kuriais atvejais sunku nustatyti mitralinę ir ypač aortos patologiją dėl abipusės apsigimimų įtakos tiek hemodinamikos sutrikimų, tiek auskultacinio vaizdo atžvilgiu. įvairios kilmės triukšmai. Pirmiau minėti laboratorinių tyrimų metodai daugeliu atvejų padeda įdėti teisinga diagnozė.

Reumatas visomis jo apraiškomis, įskaitant chorėją, yra etiologinis veiksnys 90% daugiavožtuvinės širdies ligos atvejų. Retesnės defektų priežastys – infekcinis endokarditas, skarlatina ir kitos ligos. Paprastai pirmiausia pažeidžiamas mitralinis vožtuvas, tada aortos vožtuvas ir galiausiai triburis vožtuvas.

Ankstyviausias ir nuolatinis ligos pasireiškimas yra dusulys, pirmiausia dėl hemodinamikos sutrikimų plaučių kraujotakoje ir atspindintis paciento bendros būklės sunkumą. Iš pradžių atsiranda tik fizinio krūvio metu, sparčiai einant, vėliau einant lygiu paviršiumi, galiausiai – ramybės būsenoje. Dusulys yra ryškesnis pacientams, sergantiems mitraline stenoze arba kartu mitralinis defektasširdyse.

Kitas dažnas kairiojo skilvelio nepakankamumo simptomas yra širdies astmos priepuolis. Priepuolio pobūdis: staiga, dažnai naktį, atsiranda dusulys, verčiantis pacientą sėdėti, kosulys su skrepliais, cianozė, sausi ir drėgni karkalai plaučiuose.

Kai kuriems pacientams yra hemoptizė. Ši funkcija yra svarbi diagnostinė vertė, rodantis didelį mitralinės angos susiaurėjimą, plaučių kraujotakos hipertenzijos buvimą. Kartu sergant triburio stenoze, kraujo tekėjimas į plaučių arterijų sistemą yra ribotas ir gali šiek tiek padidėti slėgis plaučių kraujotakoje. Todėl hemoptizė yra daug rečiau paplitusi, ji yra maža, skrepliuose kraujo dryžių pavidalu. Tik kai kuriais atvejais yra gausi hemoptizė.

Viena iš sunkių komplikacijų pacientams, sergantiems daugiavožtuvine širdies liga, esant mitralinei stenozei, yra plaučių edema.

Daugiau nei pusė pacientų skundžiasi skausmu širdies srityje, tačiau daugumoje jų jie nėra aštrūs, nėra lydimi būdingo švitinimo ir nėra pagrindiniai, pirmaujantys klinikinėje nuotraukoje.

Nemažai pacientų pastebėjo galvos skausmą, galvos svaigimą, trumpalaikį alpimą, o tai rodo dinamišką smegenų kraujotakos pažeidimą dėl aortos defekto.
Paprastai pacientai nerimauja dėl silpnumo, nuovargio lėtinis nepakankamumas kraujotaka, širdies minutinio tūrio sumažėjimas, dėl kurio sutrinka skeleto raumenų aprūpinimas krauju.

Taip pat būdingi nusiskundimai, susiję su stagnacijos atsiradimu sisteminėje kraujotakos sistemoje: sunkumo ir skausmo pojūtis dešinėje hipochondrijoje, kepenų padidėjimas, dispepsijos simptomai, svorio kritimas, kartais pilvo padidėjimas, periodiškai pasirodantis ar nuolatinis pilvo patinimas. apatines galūnes.

„Natūralios“ ligos eigos prognozė pacientams, sergantiems daugiavožtuvine širdies liga, yra itin nepalanki. Tarp pacientų, sergančių mitraline-tricuspidine širdies liga, gydytų vaistais, išgyvenamumas 5-aisiais stebėjimo metais buvo 35,5%, 10-aisiais – 6,2%. Pacientų, sergančių trijų vožtuvų liga, išgyvenamumas buvo atitinkamai 44,5% ir 9,6%. Maždaug panašūs duomenys gauti pacientams, sergantiems mitraline-aortos širdies liga.

Teisingas chirurginės intervencijos indikacijų ir kontraindikacijų įvertinimas šios kategorijos pacientams yra sudėtingas procesas, kuris priklauso nuo daugelio priežasčių ir negali būti stabilus. Nustatant indikacijas operacijai, būtina atsižvelgti į pradinę paciento būklę, natūralią ligos eigą, operacijos riziką, galimas komplikacijas stacionare ir ilgalaikiu stebėjimo laikotarpiu, teigiamų funkcinių rezultatų stabilumas, paciento socialinė ir šeiminė padėtis bei gretutinių ligų buvimas.

Pacientai, priklausantys II funkcinei klasei (FC), paprastai gerai reaguoja į gydymą vaistais, todėl laukiamas gydymas gali būti toleruojamas. Sergant FC III, operacijos indikacijos yra absoliučios, nes ilgalaikis gydymas vaistais tik laikinai sumažina kraujotakos nepakankamumo simptomus. Deja, labai dažnai pacientai į operaciją nukreipiami pavėluotai, kai jau išnaudotos visos galimybės. konservatyvi terapija ir pacientų yra FC IV, o tai žymiai pablogina chirurginio gydymo prognozę.

Jei patogenetinis sunkaus kraujotakos nepakankamumo išsivystymo veiksnys yra intrakardiniai hemodinamikos sutrikimai, kuriuos sukelia vožtuvų patologija, yra indikacijų operacijai net ir ypač sunkiems pacientams, kuriems yra III stadijos kraujotakos nepakankamumas, nes, nepaisant didelio mirštamumo ligoninėje, dauguma išgyvenusiųjų vėliau patiria reikšmingai pagerėjo savijauta, sumažėja arba visiškai išnyksta kraujotakos nepakankamumo simptomai.

Tokiais atvejais itin svarbu nustatyti miokardo faktoriaus reikšmę sunkiam kraujotakos nepakankamumui atsirasti. Jei miokardo funkcija smarkiai susilpnėja, operacijos reikia atsisakyti, nes ji neduos teigiamas poveikis. Chirurginės intervencijos taip pat draudžiamos esant sunkiai emfizemai, piktybiniai navikai, reumatinio proceso paūmėjimas.

Pacientams, sergantiems daugiavožtuvine širdies liga, kai kuriais atvejais sunku nuspręsti, ar gretutinį defektą reikia koreguoti kartu su pagrindiniu. Vožtuvų operacijos indikacijų išplėtimas gali pabloginti šių pacientų prognozę. Tuo pačiu metu operacijų rezultatai priklauso nuo visų hemodinamiškai reikšmingų defektų ištaisymo.

Siekiant išspręsti santykinio triburio nepakankamumo ir vidutinio sunkumo organinio defekto korekcijos indikacijų klausimą, atlikta 263 pacientų, kuriems buvo atliktas mitralinio vožtuvo keitimas, operacijų rezultatų analizė, kartu esantis defektas nepašalintas. Paaiškėjo, kad esant santykiniam triburio vožtuvo nepakankamumui iki 7 stebėjimo metų, gerų rezultatų stabilumas buvo 59,8%, o tai atitiko mitralinio vožtuvo pakeitimo su izoliuotu defektu rodiklius (60,9%).

Tarp pacientų, kuriems per tą patį stebėjimo laikotarpį nebuvo koreguotas sunkus santykinis triburio nepakankamumas ar vidutinio sunkumo organinis defektas, geri funkciniai rezultatai buvo pastebėti 39,6 proc. žmonių. Todėl konservatyvi taktika pateisinama tik esant I-II santykinio triburio nepakankamumo laipsniams.

Tyrimas, kuriame dalyvavo 32 pacientai, sergantys trijų vožtuvų širdies liga, kuriems buvo atlikta mitralinio ir trišakio vožtuvo chirurginė intervencija, o aortos vožtuvo liga nebuvo ištaisyta, parodė, kad iš 22 pacientų, kuriems buvo neryškus aortos defektas iki 5 stebėjimo metų geri ilgalaikiai rezultatai buvo pastebėti 64,7% atvejų. Daugumai pacientų, sergančių vidutinio sunkumo ar sunkia nekoreguota aortos liga, buvo nepageidaujamų pasekmių, o pusei jų reikėjo pakeisti aortos vožtuvą. Šie duomenys rodo, kad reikia įsikišti į vidutinio sunkumo ir sunki patologija aortos vožtuvas.

Defektų ištaisymo metodo klausimas sprendžiamas remiantis priešoperacinės klinikinės apžiūros duomenimis, taip pat operacijos metu, apčiuopiant ar ištyrus vožtuvą ir povandenines struktūras. Pirmenybė turėtų būti teikiama vožtuvų plastinei chirurgijai, kuri pasižymi žymiai mažesniu mirtingumu ligoninėje ir geresniais ilgalaikiais rezultatais.

Pacientams, turintiems mitralinio vožtuvo defektų be kalcifikacijos ir vidutinio sunkumo povožtuvinių struktūrų pakitimų, skiriama rekonstrukcinė intervencija. Plastinę aortos vožtuvo operaciją patartina atlikti esant ne daugiau kaip II laipsnio nepakankamumui ir vidutinio sunkumo pokyčiai varčios. Triburio vožtuvo vožtuvo plastika galima esant pakankamai judriems lapeliams ir vidutinio sunkumo povožtuvinių struktūrų pokyčiams.

Pirmą kartą atvirą mitralinę komisurotomiją sėkmingai atliko S. W. Lillechei 1956 m. Mūsų šalyje pirmą tokią operaciją atliko S. L. Kolesnikovas 1961 m. Kartu su atvira komisurotomija buvo sukurti įvairūs mitralinio vožtuvo rekonstrukcinių operacijų metodai, kuriais siekiama susiaurinti pluoštinis žiedas arba vožtuvų ploto padidinimas, statant juos iš sintetinio audinio arba automatinio audinio.

1967 metais A. Carpentier atliko mitralinio vožtuvo annuloplastiką, naudodamas atraminį metalinį žiedą, kuris ne tik neleidžia išsiplėsti žiedui, bet ir pagerina vožtuvo funkciją, išplečiant pertvaros lapelį ir sutrumpinant sieninį lapelį. Tą pačią operaciją pirmą kartą Rusijoje sėkmingai atliko V.I. Burakovskis 1969 m., o dabar jis plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje.

Triburio vožtuvo nepakankamumas buvo koreguojamas U formos siūlais ant žiedinio fibroso komisūrų srityje. Vėliau R. Brandto ir kt. apie atvirą tricuspidinę komisurotomiją. NCSSH juos. A. N. Bakuleva RAMS, pirmąją trišakio komisurotomiją, kontroliuojant regėjimą, atliko G. I. Tsukerman 1961 m.

1972 m., nepriklausomai vienas nuo kito, N. M. Amosovas ir N. G. De Vega pasiūlė trišakio vožtuvo pusapvalės annuloplastikos metodą. Ant žiedinio žiedo priekinio ir užpakalinio kaušelio srityje buvo uždėta pusiau rankinė siūlė su tarpikliais galuose; surišus trišakės angos dydis sumažėjo dėl labiausiai išsiplėtusių pluoštinio žiedo dalių susiaurėjimo. . Skirtingai nei N. G. De Vega, N. M. Amosovas primetė du pusiau piniginė-styginė siūlė kad būtų išvengta atkryčio. Boydas A. D. ir kt. Sukurta triburio vožtuvo dviburio sulenkimo technika, uždedant U formos siūles ant tarpiklių ant žiedinio žiedo užpakalinio smailės srityje. Carpentier A. ir kt. sukūrė triburio vožtuvo rekonstrukcinės chirurgijos metodą, naudojant įvairaus skersmens metalinius žiedus. Mūsų šalyje pranešimai apie pirmąją plastinę trišakio vožtuvo operaciją, atliktą pagal A. Carpentier metodą, pasirodė 70-ųjų pabaigoje.

Aortos vožtuvo plastinė chirurgija apima atvirą aortos komisurotomiją, kai kuriems pacientams papildoma plokštumine sustorėjusių lapelių rezekcija, taip pat annuloplastika, naudojant apskritą siūlą, uždedamą ant fibrozinio žiedo.

Naudojant daugiausia šiuolaikinės technikos annuloplastika neatmeta liekamojo ar pasikartojančio vožtuvo nepakankamumo galimybės, todėl esant dideliems morfologiniams vožtuvų lapelių ir poskilininių struktūrų pakitimams ar neefektyviai vožtuvų plastikai, pažeisti vožtuvai pakeičiami įvairiais protezais.

Dažniausiai pasitaikantys mechaniniai vožtuvai buvo rutulinis protezas, kuris pirmą kartą buvo panaudotas klinikinėje aplinkoje mitraliniam vožtuvui pakeisti A. Starr 1960 m. Per gana trumpą laiką buvo atlikta daugybė šio modelio patobulinimų ir sukurta įvairių žemo profilio protezų. Modifikacijomis buvo siekiama sumažinti protezų matmenis, padidinti jų patvarumą, pagerinti hemodinaminę funkciją, sumažinti tromboembolinių komplikacijų dažnį. Dažnai pažeisti vožtuvai pakeičiami įvairių tipų biologiniais protezais.

Naujų, pažangesnių protezų konstrukcijų sukūrimas prisidėjo prie daugelio vožtuvų defektų chirurginio gydymo kūrimo. Cartwright R. ir kt., 1961 m. pirmą kartą atliko mitralinio ir aortos vožtuvų protezavimą, o A. Starr 1963 m. – trijų vožtuvų keitimą. Mūsų šalyje pirmąsias sėkmingas mitralinio ir aortos vožtuvo keitimo operacijas G.I.Zuckermanas atliko 1968 metais, o 1970 metais jis atliko ir trijų širdies vožtuvų pakeitimą.

Operacijos atliekamos vidutiniu metodu EB sąlygomis, kai yra vidutinė hipotermija ir farmakologinė-šalta kardioplegija. Esant lipniam perikarditui, dešinės širdies dalys ir pagrindinės kraujagyslės yra izoliuojamos nuo sąaugų, aorta kanuliuojama ir tuščiosios venos, po to, esant triburio defektui per dešiniojo prieširdžio ausį, atliekama skaitmeninė triburio vožtuvo peržiūra, esant tam tikroms indikacijoms, mitralinio vožtuvo revizija per kairįjį prieširdį už interatrialinio volelio. Prie mitralinio vožtuvo patenkama per kairįjį arba dešinįjį prieširdį ir tarpatrialinę pertvarą. Paprastai pirmiausia koreguojami mitraliniai defektai, tada aortos ir galiausiai trišakio defektai.

Ligoninių mirtingumas koreguojant daugiavožtuvines širdies ydas išlieka gana didelis ir, skirtingų autorių duomenimis, siekia 4,8-13,8%.

Įgytų širdies ligų skyrius NTSSSh juos. A. N. Bakuleva turi patirties atliekant kelių vožtuvų chirurgines intervencijas 2285 pacientams (27 proc. visų pacientų, operuotų EC). Vyravo sunkus kontingentas: 84% ligonių priklausė IV FK, 18% anksčiau buvo atliktos uždaros vožtuvų operacijos, 15% atvejų buvo III laipsnio vožtuvų kalcifikacija, 17% buvo nustatyta kairiojo prieširdžio trombozė. 85 % pacientų pasireiškė prieširdžių virpėjimas.

Chirurginė mitralinės-aortos širdies ydos korekcija atlikta 269 pacientams, mitralinės-tricuspidinės - 178, o trijų vožtuvų - 79. Paprastai buvo naudojami vidiniai disko protezai EMICS ir LIKS. Iš viso buvo implantuoti 775 protezai, iš kurių EMIX ir LYKS sudarė 95 proc.

Plastinė chirurgija buvo įmanoma 11% pacientų ant mitralinio, 18% - ant aortos ir 92% - su trišakiu vožtuvu, kai kuriais atvejais - ant kelių vožtuvų vienu metu. Tarp pacientų, kuriems buvo atlikta mitralinio vožtuvo plastinė operacija, didžiajai daugumai buvo atlikta stratifikuota rekonstrukcinė operacija. Pacientų, kuriems atlikta vožtuvų plastika, mirtingumas ligoninėje buvo du kartus mažesnis.

Ilgalaikių operacijų rezultatų tyrimas parodė, kad naudojant disko protezus iki 8 stebėjimo metų bendras išgyvenamumas po mitralinio vožtuvo pakeitimo ir trišakio vožtuvų annuloplastikos buvo 87,5%, po mitralinio ir aortos vožtuvo pakeitimo - 82,3%. Pacientų, kuriems atlikta panašių operacijų ir kuriems buvo implantuoti rutuliniai protezai, išgyvenamumas buvo atitinkamai 67,8% ir 64,4% (1 pav.).

Ryžiai. 1. Palyginamasis pacientų, sergančių dviejų vožtuvų širdies liga, išgyvenamumo įvertinimas priklausomai nuo implantuojamų protezų tipo. PMK - mitralinio vožtuvo pakeitimas; AVR – aortos vožtuvo keitimas; TK - triburio vožtuvo annuloplastika; MCH - rutulinis mitralinis protezas; AKCh – sferinis aortos protezas; EMIX yra žemo profilio diskinis protezas.
Šiuos skirtumus daugiausia lemia tromboembolinių komplikacijų skaičiaus sumažėjimas naudojant LYKS ir EMICS diskinius protezus (2 pav.). Pakeitus mitralinį vožtuvą šiais protezais ir atlikus trišakio vožtuvo annuloplastiką, 8-aisiais stebėjimo metais tromboembolinių komplikacijų nepasitaikė 95,2 proc., pakeitus mitralinį ir aortos vožtuvus – 89,3 proc. Tarp pacientų, turinčių rutulinius protezus, tromboembolinių komplikacijų nepasitaikė atitinkamai 74,7 ir 65,1 % atvejų. Panašūs duomenys gauti pacientams, kuriems buvo atlikta trijų širdies vožtuvų intervencija (3 pav.). Po to plastinė operacija išgyvenamumas buvo didžiausias – 84,9 proc.

Ryžiai. 2. Pacientų be tromboembolinių komplikacijų išgyvenamumo palyginamasis vertinimas po daugiavožtuvinių širdies ydų korekcijos.

Taigi, chirurginis pacientų, sergančių daugiavožtuvine širdies liga, gydymas yra labai efektyvus metodas: esant santykinai mažam (4,8 proc.) mirštamumui ligoninėje daugeliu atvejų (86,4 proc.), buvo gauti geri ilgalaikiai rezultatai.

Ryžiai. 3. Trijų vožtuvų širdies liga sergančių pacientų išgyvenamumo lyginamasis vertinimas, atsižvelgiant į operacijos tipą ir implantuojamų protezų tipą. Vožtuvas. TK – triburio vožtuvo vožtuvo plastika.

Chirurginis daugelio vožtuvų širdies defektų gydymas pacientams, sergantiems aktyviu infekciniu endokarditu

Pastarieji dešimtmečiai pasižymi dideliu infekcinio endokardito paplitimu, o ligos dažnis turi tendenciją didėti. Pasak Mayo Clinic darbuotojų, tyrusių infekcinio endokardito epidemiologiją, metinis sergamumas Masačusetse nuo 1950 iki 1980 metų buvo 3,8 atvejo 100 000 gyventojų per metus. Kalbant apie Rusiją, numatomas sergamumas infekciniu endokarditu yra 5700 žmonių per metus. Šios situacijos priežastys yra susijusios su atsparumo sumažėjimu (imunologinės būklės pokyčiais), staigiu invazinių diagnostikos ir gydymo metodų skaičiaus padidėjimu, narkomanų skaičiaus padidėjimu, neteisingu ir dažnai nepagrįstu antibiotikų skyrimu. , o tai lemia neigiamus natūralių organizmo apsaugos sistemų sutrikimus, mikrofloros kintamumą ir atsparumą vaistams.

Klinikinis infekcinio endokardito vaizdas ne visada būdingas. Karščiavimas išlieka svarbus požymis, nepaisant jo retkarčiais nebuvimo. Daugeliu atvejų pastebima tik subfebrilo būklė. Pacientai, gydomi antibiotikais, gali nekarščiuoti. Dažnai pastebimas šaltkrėtis, šalčio jausmas, skundai dėl nuovargio, nuovargio, svorio kritimo ir artralgijos.

Kiti ligos požymiai pastebimi daug rečiau. Ilgai ligos eigai išsivysto splenomegalija (10-30% atvejų), kartais (10%) pirštų ir nagų srityje pastebimi skausmingi mazgeliai. Kai kuriais atvejais atsiranda eriteminių, neskausmingų dėmių delnuose ir paduose (Genevey dėmės), taip pat petechijos, hemoraginė purpura, septinis artritas.

Atsiradęs ūžesys širdies srityje sergant ūminiu endokarditu yra pagrindinis ligos diagnostinis požymis, nes jis susijęs su vožtuvo aparato pažeidimu (vožtuvų perforacija ar sunaikinimu, stygų atsiskyrimu). Tačiau sergant ūminiu endokarditu su sunkia tachikardija, ūžesys dažnai neatpažįstamas. Sergant poūmiu ir antriniu endokarditu, jau esantis triukšmas apsunkina auskultaciją, tačiau karščiuojančių pacientų jo pobūdžio pasikeitimas yra pagrindinis diagnostinis požymis. Vožtuvų pažeidimas dažniausiai pasireiškia kartu su širdies nepakankamumo požymių atsiradimu arba pablogėjimu.

EchoCG metodas yra gana informatyvus ir patikimas diagnozuojant įvairius vožtuvo pažeidimus sergant infekciniu endokarditu. Esant pirminiam endokarditui gauti aiškesni duomenys: aptinkamos virš 2 mm augmenijos, lapelių sunaikinimas, jų plyšimas, mitralinio vožtuvo stygų atšokimas. Dar blogiau, nustatomos lapelių perforacijos, pluoštinio žiedo pūliniai. Dideli echokardiografijos sunkumai kyla esant antriniam infekciniam endokarditui, kai dėl stambios fibrozės ir vožtuvo lapelių kalcifikacijos galima nepakankamai diagnozuoti augmeniją.

Širdies kateterizacija ir AKG pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, yra indikuotini, jei įtariamas kartu esantis įgimtas apsigimimas ir išeminė ligaširdis (su neatitikimu tarp širdies nepakankamumo sunkumo ir vožtuvo patologijos).

Taigi klasika laboratoriniai požymiai infekcinis endokarditas, pvz., anemija, leukocitozė, pagreitėjęs ESR, gama globulinų kiekio padidėjimas, nepaisant dažno aptikimo, ypač ūminėje ligos fazėje, yra nespecifiniai. Mikroskopinio tyrimo metu nustatyta hematurija yra susijusi su infekcinio endokardito inkstų komplikacijomis. Esant šiai patologijai, būtina nustatyti kraujagyslių pažeidimus, smegenų ir parenchiminius pažeidimus, kuriuos sukelia embolinės, septinės ir imunologinės komplikacijos.

Bakteriologiniai tyrimai yra nepaprastai svarbūs diagnozuojant infekcinį endokarditą. Tačiau ryšium su ilgalaikis naudojimas antibiotikų, dabar padaugėjo atvejų su neigiamais kraujo pasėliais ir su vožtuvais. Tikslinga tirti imunologinę homeostazę, kurios pokyčiai turi tam tikrą diagnostinę ir prognostinę reikšmę.

Itin svarbus vaidmuo patikslinant infekcinio endokardito diagnozę tenka operacijos metu pašalintų vožtuvų morfologiniam tyrimui, kurio metu atskleidžiama: trombozinė augmenija su bakterijų kolonijomis, uždegiminė destrukcija vožtuvo lapelio plyšimo vietoje, ūminis vožtuvo išopėjimas. lapeliai, užpildyti fibrinu ir bakterijų kolonijomis, infekcinė granuloma su milžiniškų ląstelių buvimu vožtuvo lapelio audinyje, uždegiminė lapelio audinio infiltracija.

Aktyvaus vožtuvo endokardito medikamentinio gydymo prognozė itin nepalanki. Kaip teigia K. M. McNeill ir kt. , taikant tokią taktiką, praėjus mėnesiui nuo ligos pradžios miršta 32 % pacientų, o po metų gyvi lieka tik 40 % pacientų. Kartu su Rusijos valstybinio medicinos universiteto fakulteto Terapijos klinika atliktas darbas liudija apie nepakankamą ilgalaikio gydymo efektyvumą. antibiotikų terapija- tik 21,4% atvejų pavyko pasiekti stabilų teigiamą rezultatą. Todėl tiek mūsų šalyje, tiek užsienyje plėtojamas vožtuvų infekcinio endokardito chirurginis gydymas. Be to, šis metodas dažniausiai taikomas pacientams, kurių gydymas buvo neveiksmingas.

Pagrindinės operacijų indikacijos pacientams, sergantiems aktyviu infekciniu vožtuvų endokarditu, yra: progresuojantis širdies nepakankamumas, sunkiai gydoma infekcija, šių veiksnių derinys, embolinių komplikacijų epizodai istorijoje arba reali jų atsiradimo grėsmė.

Pirmą sėkmingą aortos vožtuvo keitimo operaciją dėl aktyvaus infekcinio endokardito atliko A. G. Wallace. NTSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, panaši intervencija buvo atlikta 1969 m. Remiantis išsamiu tyrimu, buvo sukurta infekcinio endokardito klasifikacija, atsižvelgiant į klinikinė eiga ir ligos trukmė, vožtuvų patologijos pobūdis. Šiuo metu turime daugiau nei 1100 pacientų, sergančių infekciniu endokarditu, chirurginio gydymo patirtį, iš kurių 515 yra aktyvioje proceso fazėje. 27,6% atvejų buvo nustatyti kelių vožtuvų pažeidimai. 122 pacientams vienu metu buvo operuoti keli vožtuvai. 80% operuotų ligonių priklausė IV FK, įvairios lokalizacijos embolinės komplikacijos anamnezėje nustatytos 26%, perianuliniai abscesai - 20%. Operuota 10% ligonių esant ūmioms (iki 8 sav. nuo ligos pradžios) ir 90% – poūmioje ligos stadijoje.

Operuotų pacientų būklės sunkumą lemia pavėluotas siuntimas operacijai – vidutiniškai 10 mėnesių nuo ligos pradžios. Mūsų duomenimis, teisinga infekcinio endokardito diagnozė buvo nustatyta tik 24% pacientų vidutiniškai praėjus 3 mėnesiams nuo ligos pradžios. Ilgą laiką 53% pacientų, sergančių infekciniu endokarditu, buvo gydomi dėl „reumatinio proceso suaktyvėjimo“, o 23% – dėl kitų ligų diagnozių.

Chirurginėmis intervencijomis buvo siekiama pašalinti infekcijos šaltinį (ant vožtuvo aparato) ir ištaisyti atsiradusius hemodinamikos sutrikimus. Paprastai pacientams buvo implantuojami mechaniniai ir biologiniai protezai. Tais atvejais, kai ištyrus mitralinius ir trišakius vožtuvus ryškios lapelių deformacijos nenustatyta, nuo jų paviršiaus ir povožtuvinių struktūrų pašalintos augmenijos, vožtuvas apdorotas antiseptikais, po to – plastinė operacija.

Pacientų mirtingumas ligoninėje siekė 13,9 proc. Dažniausios mirties priežastys buvo progresuojantis širdies nepakankamumas, besitęsiantis sepsis ir embolinės komplikacijos. Ligoninės mirtingumas priklausė nuo pradinė būsena pacientų, laikas nuo ligos pradžios, intervencijos (skubios ar planinės operacijos) atlikimo sąlygos.

Ilgą laiką buvo ištirta 90,6 proc. Puikūs rezultatai pastebėta 70,0 proc., vidutinių ir neturtingų – 14,0 proc., mirė – 16,0 proc. Dažniausios nepageidaujamų pasekmių priežastys buvo: pasikartojanti infekcija ir protezuojamas endokarditas, protezų trombozė ir fistulės bei tromboembolinės komplikacijos. Po mitralinio ir aortos vožtuvo pakeitimo, atsižvelgiant į ligoninių nuostolius, bendras išgyvenamumas 5-aisiais stebėjimo metais buvo 61,6%, o tai yra daug didesnis nei pacientų, sergančių aktyviu infekciniu endokarditu, išgyvenamumas natūralios ligos eigoje. (4 pav.).

Ryžiai. 4. Pacientų, sergančių aktyvia vožtuvų IE be operacijos ir po mitralinės, aortos ir mitralinės-aortos pakeitimo, išgyvenamumo lyginamasis vertinimas.

Nepaisant gana patenkinamų daugumos pacientų operacijos rezultatų, nauji chirurginio gydymo metodai kuriami toliau. Tai apima kriokonservuotų aortos transplantatų implantavimą, daugiakomponentes rekonstrukcines intervencijas. Kriokonservuoto vožtuvo privalumai yra šie: a) sintetinės medžiagos, besiliečiančios su užkrėstais audiniais, nebuvimas, o tai sumažina pakartotinio užsikrėtimo riziką; b) berėmių allograftų elastingumas, kuris sukuria galimybę užpildyti negyvą erdvę uždegiminio židinio sunaikinimo ir taisymo zonose; c) alotransplantuoto audinio gyvybingumas, kuris atlieka svarbų vaidmenį didinant audinio atsparumą infekcijai; d) centrinė kraujotaka, vienodai paskirstant apkrovas ant lapelių; e) dviejų eilių siūlės naudojimas implantacijos metu, kuris taip pat svarbus galimų komplikacijų prevencijai.

Ilgainiui (vidutiniškai po 3 metų) visi pacientai sukelia aktyvus vaizdas gyvybės, infekcijos pasikartojimo, embolinių komplikacijų neregistruota. Gauti duomenys patvirtina kriokonservuotų alotransplantatų panaudojimo tikslingumą sergant destruktyviomis aortos vožtuvo infekcinio endokardito formomis.
Taigi, daugeliu atvejų chirurginis metodas pacientų, sergančių daugiavožtuvine širdies liga, sergančių aktyviu infekciniu endokarditu, gydymas yra labai efektyvus, todėl klinikinėje praktikoje jį reikėtų taikyti dažniau. Norint pagerinti operacijų rezultatus, būtina laiku diagnozuoti ligą ir anksčiau nukreipti pacientus chirurginiam gydymui.

Literatūra

1. Amosovas N. M., Lisovas I. D., Sidorenko L. N. Širdies chirurgija su dirbtine cirkuliacija. -Kijevas, 1962.-S. 244.
2. Amosovas N. M., Knyshovas G. V., Atamanyukas M. Yu ir kt. Į pacientų, sergančių triburio liga ir tuo pačiu mitralinio nepakankamumu, chirurginio gydymo klausimą // Širdies ir kraujagyslių chirurgija. - Kijevas, 1972. - S. 54-58.
3. BurakovskisV. I., Kosach G. A., Serbii V. I. ir kt. Vaikų ir paauglių mitralinio vožtuvo nepakankamumo chirurginis gydymas // Kardiologija. - 1972. - Nr. 10. - S. 47-53.
4. Burakovsky V. I., Tsukerman G. I., Mokachev I. I. ir kt. Aktyvus vožtuvų infekcinis endokarditas – chirurginio gydymo klausimai// Vestn. RAMN.- 1992.-№3.-S. 13-17.
5. Vinogradovas A. G., Kurapejevas I. S., Khnykina V. I. ir kt. Carpentier-Vinogradov operacija, skirta pašalinti širdies vožtuvų nepakankamumą // Koronarinis nepakankamumas ir įgytas
širdies ydos.-M., 1977.-S. 146-148.
6. Deminas A. A., Deminas Al. A. Bakterinis endokarditas. - M., 1978 m.
7. Dobrotin S. S., Gamzaev A. V., Medvedev A. P. ir kt.. Aortos stenozės plastinės korekcijos indikacijos ir galimybės sergant daugiavožtuvinėmis širdies ligomis. - 1997. -№5.-S. 46.
8. Dubrovsky V. S., Zhadovskaya V. M., Mokachev I. I. ir kt.. Chirurginis daugelio vožtuvų širdies defektų gydymas pacientams, sergantiems aktyviu infekciniu endokarditu // Visos Rusijos širdies ir kraujagyslių chirurgų kongresas, 3-asis: Medžiagos. - M., 1996. - S. 32.
9. Iljina V. E., Netesina I. S. Natūrali ligos eiga pacientams, sergantiems reumatine daugiavožtuvine širdies liga // Reumatologija. - 1985. - Nr. 3. - S. 5-8.
10. Kaydash A. N. Trišakio vožtuvo rekonstrukcinė chirurgija sergant reumatine širdies liga // Krūtinės ląstos ir širdies kraujagyslės. hir. - 1997. - Nr.5. - S. 13-19.
11. Kolesnikovas S. A., Tsukerman G. I., Gelshtein G. G. ir kt. Operacijos su širdies ir plaučių šuntavimu pacientams, sergantiems įgytomis širdies ydomis // TSRS medicinos mokslų akademijos mokslinė sesija, 7-oji: Medžiagos. -M.. 1963. -S. 47-49.
12. Konstantinovas B. A., Smetnevas A. S. Indikacijos ir metodo pasirinkimas esant įgytiems širdies vožtuvų aparato pažeidimams. Koronarinis nepakankamumas ir įgytos širdies ydos. - M., 1977. -S. 111-113.
13. Petrosyan Yu. S. Širdies kateterizacija sergant reumatinėmis širdies ligomis. - M., 1969 m.
14. Sidorovas II. M., AlksD. O., Heydebrecht I. I. ir kt. Įgytų širdies ydų dažnis Novosibirske pagal pjūvių duomenis (1964-1973) // Ankstyvas aptikimas, pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, diagnostika, gydymas ir reabilitacija. - Novosibirskas, 1976.-T. 1.-S. 14-16.
15. Sokolovas V. V., Boychevskaya E. I., Morozov A. V., Semenovskis M. L. Trišakio vožtuvo pirminis ir pakartotinis protezavimas // Visos Rusijos širdies ir kraujagyslių chirurgų kongresas, 3: Medžiagos.-M., 1996.-S. 151.
16. Sudarikovas V. F., Taitulatovas A. T., Rysbekovas A. N. ir kt. Greiti mitralinės-tricuspidinės širdies ligos chirurginio gydymo rezultatai. A. N. Bakuleva, 3-oji ir visos Rusijos jaunųjų mokslininkų konferencija: medžiagos. - M., 1999. - S. 26.
17. Tsukerman G.I. Daugialypinė reumatinė širdies liga. - M., 1969 m.
18. Tsukerman G. I., Anokhin V. N., Semenovsky M. L. ir kt.. Dėl galimybės operatyviai gydyti infekcinį endokarditą aktyvioje fazėje // Reumato klausimai. - 1981. - Nr. 3. - S. 42-45.
19. Tsukerman G. I., Semenovsky M. L., Dubrovsky V. S. ir kt.. Chirurginis daugelio vožtuvų širdies defektų gydymas // Kardiologija. - 1981. - Nr. 2. - S. 21-25.
20. Cukermanas G. I., Dubrovskis V. S., Malašenkova A. I. ir kt.. Chirurginis kelių vožtuvų širdies defektų gydymas // Visos Rusijos širdies ir kraujagyslių chirurgų kongresas, 3-asis: Medžiagos. - M., 1996. - S. 150.
21. Tsukerman G. I., Dubrovsky V. S., Zhadovskaya V. M., Mokachev I. I. Chirurginis mitralinės-aortos širdies ligos gydymas pacientams, sergantiems aktyviu infekciniu endokarditu // Tarptautinė mokslinė konferencija: Aktualios kardiovaskulinės chirurgijos problemos. - Archangelskas, 1996. - S. 77-78.
22. Tsukerman G. I., Dubrovsky V. S. Chirurginis širdies defektų gydymas aktyvaus infekcinio endokardito atveju // Ter. arka. - 1998. -T. 70. - Nr. 8. - S. 58-60.
23. Tsukerma)1 G. I., Skopin I. I., Muratovas R. M. ir kt. Patirtis naudojant kriokonservuotus alotransplantatus sergant aktyviu infekciniu aortos vožtuvo endokarditu // Visos Rusijos širdies ir kraujagyslių chirurgų kongresas, 4-asis: Medžiagos. - M., 1998. - C 41.
24. YakimetsL. C. Chirurginis gydymas įvairių formų daugiavožtuvinė reumatinė širdies liga: disertacijos santrauka. dis. ... Dr. med. Mokslai. - M., 1975 m.
25. Boydas A. D., Engelmanas R. M., Isom O. W. ir kt. Trišakės annuloplastijos penkerių su puse metų patirtis su 78 pacientais // J. Thorac. Širdies ir kraujagyslių. Surg. - 1974. - T. 68, Nr. 3. - P. 344-351.
26. Brandt R., Moiris G., Wilson W. Triburio stenozės diagnostika ir chirurginis gydymas // Cirkuliacija.
- 1962. -T.26, Nr.4 (t.2). - P. 691.
27. DailidėA. La valvuloplastie reconstitutive mitrale // Presse Med. - 1969.-t. 77, Nr.7. -P. 251-253.
28. Dailidė A., Deloche A., DauptainJ. ir kt. Nauja rekonstrukcinė operacija mitralinio ir trišakio nepakankamumui koreguoti//J. Krūtinė. Širdies ir kraujagyslių. Surg. - 1971. -T. 61, Nr. 1. -P. 1-13.
29. Cartwright R., Palich W., Ford W. B. ir kt. Kombinuotas aortos ir mitralinio vožtuvo keitimas // JAMA. - 1962. -T. 180, Nr.1.-P. 6-10.
30. Coobs B. Reumatinės širdies ligos ir kitų įgytų vožtuvų ligų klinikinis atpažinimas ir medicininis valdymas. Triburio liga // Širdis. - Niujorkas: Mc. Graw-Hill, 1974. - P. 946-955.
31. DeVegaN. G. La anuloplastia selektyvi, reguliuojama nuolatine // Rev. Esp. kardio. - 1972. -T. 25, Nr. 6. - P. 555-557.
32. FianeA. E., GeiranO. R., Svennevigas J. L. ir kt. Iki aštuonerių metų" 997 pacientų, kuriems buvo atliktas Corbo Medics širdies vožtuvo protezavimas, stebėjimas // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - T. 66, Nr. 2. - P. 443-448.
33. GrifasM. R., Wilsonas W. R., Edwardsas W. D. ir kt. Infekcinis endokarditas: Olmsted County, Minesota //JAMA. -1985.-t. 254.-p. 1199-1202.
34. Jamieson W.R., MunzoA. J., Miyagischima JR. T. ir kt. Daugybinė mechaninio vožtuvo keitimo operacija Šv. Jude Medical ir Carbo Medics protezai // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1998. - T. 13, Nr. 2. -P. 151-159.
35. Julian O. C, Kopes Bello M, Dye W. ir kt. Vienalaikis mitralinių ir trišakių vožtuvų taisymas per dešinįjį prieširdį ir prieširdžių pertvarą // Arch. Surg. - 1959. -T. 78, Nr.5. - P. 745-754.
36. Lillechei C. W., Goti V. L., De Wall R. A. ir kt. Mitralinio ir aortos vožtuvų stenozės arba regurgitacinių pažeidimų chirurginis gydymas tiesioginio matymo būdu, naudojant siurblį-oksigenatorių // J. Thorac. Surg. - 1958. - T. 35, Nr.2.-P. 154-191.
37. McNeill K. M., Strong J. E., Lockwood W. R. Bakterinis endokarditas: veiksnių, turinčių įtakos ilgalaikiam išgyvenimui, analizė // Amer. Širdis J. - 1978. -T. 95, Nr. 4. - P. 448-453.
38. PoirierN. C, Pelletier L. C, Pellerin M. ir kt. 15 metų patirtis naudojant Carpentier Edwards perikardo bioprotezą // Ann. Krūtinė. Surg. - 1998. - T. 66, Nr. 6 (priedas). - P. 57-61.
39. RemadiJ., BizonarP, Baron O. ir kt. Mitralinio vožtuvo pakeitimas Šv. Jude'as Medicininis protezas // Ann. Krūtinė. Surg. - 1998. -T. 66, Nr. 3. - P. 762-767.
40. Starr A. Bendras mitralinio vožtuvo pakeitimas // Chirurgijos forumas. - Chicago, 1960. - P. 258-260.
41. Starr A., ​​Edwards M., Colin B. ir kt. Kelių vožtuvų keitimas // Cirkuliacija. - 1964. - T. 29, Nr.4.- P. 30-35.
42. Wallace A. G., Young W. G., Osterhoul S. Ūminio bakterinio endokardito gydymas vožtuvo išpjovimu ir pakeitimu // Ten pat. - 1965. - T. 31, Nr. 6. - P. 450-453.