Възпаление на коремната кухина. Симптомите на хроничния перитонит са

Перитонитът е състояние на възпаление серозна мембрана(перитонеум), обграждащ вътрешните органи, които са разположени коремно. Името идва от латинската дума "peritoneum", което се превежда като "перитонеум", а наставката - "it" означава "възпаление".

Възпаление на перитонеума

Заболяването е тежко, ако не се предостави навременна медицинска помощ, изходът може да бъде фатален. Какво е това и защо последствията са толкова опасни?

причини

Видове перитонит

Ако се разделят на групи, тогава могат да се разграничат три вида перитонит:

• първичен;
• втори;
• третичен.

Първичен перитонит

Възпалението възниква без нарушаване на целостта на вътрешните органи, тъй като бактериите навлизат в перитонеума чрез кръвта или лимфата (при жената също през гениталиите).

Бактериите, които причиняват перитонит, могат да бъдат както грам-отрицателни, така и грам-положителни.

При жените, които водят полов живот, перитонитът може да бъде провокиран от гонококи или хламидии.

Доста рядко, но все пак възниква по такъв начин, че възпалението се причинява от Mycobacterium tuberculosis, а именно с туберкулоза на червата, бъбреците, фалопиевите тръби, други органи.

Този тип перитонит възниква спонтанно, както при деца (на възраст от 5 до 7 години), така и при възрастни.

Развива се с органно увреждане коремна кухина(прободни или огнестрелни рани) и по време на образуването на деструктивно-възпалителни заболявания, като:

• апендицит (възпаление на апендикса);
• салпингит (възпаление на фалопиевите тръби);
• перфорирана язва на дванадесетопръстника или стомаха;
• Болест на Крон;
• Панкреатит ();
• гангренозен холецистит (възпаление на жлъчния мехур);
• дивертикулит (възпаление на червата);
• ендометрит при жени;
• киста на яйчника (при спукването му) и др.

В такива случаи бактериите скоро ще се присъединят към самите заболявания, които помагат за развитието на процеса на перитонит.

Ако при първичния перитонит се опитват да елиминират само бактериите от перитонеума на пациента, то при вторичния - първична помощнасочени към бързо излекуване или отстраняване на засегнатия орган.

Вторичен перитонит може да бъде след операция в коремните органи. По време на операцията бактериите могат да проникнат в тялото на пациента (същият Staphylococcus aureus, който е условно патогенен и присъства почти навсякъде), а увреденото тяло може да реагира бурно на това.

Третичен перитонит

Този вид е изключително рядък. Всъщност това е рецидив на вече пренесен и излекуван перитонит. Но когато тялото е слабо и имунната система не е в състояние да се справи с трудностите, перитонитът може да се върне. Не може да се предотврати, но лекарите са длъжни да направят всичко, за да намалят риска от повторна поява на възпаление на перитонеума (прием на имуностимуланти, антибиотична терапияИ така нататък).

Класификация

Перитонитът може да бъде класифициран не само по причините, но и по редица други фактори:

1. По етиология:

• асептична или токсично-химична, без излагане на бактерии, причинена от дразнене на перитонеума с кръв или жлъчка, евентуално др. биологични течности, които навлизат в перитонеума и по този начин причиняват неговото възпаление;
• бактериалният перитонит се причинява от микроорганизми, които вече познаваме

1. Според продължителността на потока и скоростта на възникване:

• остро възпаление на перитонеума, възпалителният процес настъпва за няколко часа и се лекува бързо или води до смърт на пациента;
• хроничен, може да има дълъг курс с неизразена клинична картина, най-често се среща при пенсионери.

1. Според разпространението кои коремни нива са засегнати:

• ограничени или локални (субхепатални, апендикуларни, тазови и много други);
• широко разпространено, често се среща, когато е засегнато цялото коремно пространство, локално или дифузно с ясна локализация на един или два етажа и дифузно, когато възпалението засяга няколко анатомични области.

1. Според кой орган или система от органи е причинил процеса на възпаление на перитонеума:

• кръв - хеморагичен;
• лимфа - лимфогенен;
• инфекциозни;
• постоперативна;
• пост-травматичен.

Симптоми на възпаление на перитонеума

Перитонеалните симптоми се появяват от самото начало на възпалението на перитонеума и се влошават с развитието на заболяването, ако е правилно медицински грижи.

Перитонитът може да се разпознае по следните симптоми:

• силна болка в корема;
• втвърдяване на коремните мускули;
• подуване на корема;
• повишена телесна температура;
• проява на гадене и повръщане;
• запек и метеоризъм.

Също така, в зависимост от това колко се е влошило заболяването, има три етапа на перитонит и техните характерни симптоми.

Реактивен етап

Наблюдава се през първия ден от началото на възпалението на перитонеума. Болката се появява рязко на мястото на засегнатия орган. Обикновено пациентите я характеризират като режеща болка, понякога с ирадиация към лопатките или към ключичната зона.

Пациентът трябва да лежи настрани, като огънете краката си под него, за да намали болката.

С течение на времето тя губи своята ясна локализация и се разпространява в целия корем. Малко по-късно започва период на „въображаемо затихване на болката“, всъщност тя веднага се връща с още по-голяма сила.

Коремът на пациента с възпаление на перитонеума е стегнат, понякога прибран, практически не участва в акта на дишане.

Положителен симптом на Шчеткин-Блумберг, когато при натискане на възпалено място лекарят отстранява ръката си и болката само се засилва.

Пациентите имат "лице на Хипократ": бледност и равномерен землист тен, хлътнали очи, чертите на лицето се изострят поради дехидратация, на челото се появява студена пот, въпреки повишаването на температурата.

По време на аускултация и перкусия звукът е глух, напомнящ барабанна ролка, усеща се намаляване на чревната подвижност или пълното му спиране.

Всички тези симптоми се наричат перитонеален синдромс възпаление на перитонеума.

Пациентът също е измъчван от гадене и повръщане, което не носи облекчение поради факта, че се появява в резултат на спазматични движения на стомаха.

токсичен стадий

идвам на втория денот началото на възпалението. Болката намалява и перитонеалните симптоми стават по-слаби.

Но пациентът отбелязва:тежка интоксикация, липса на изпражнения и газове (в редки случаи диария), дехидратация, езикът е покрит със сиво покритие.

Нарушава се микроциркулацията, в резултат на което носът, върховете на ушите и пръстите посиняват. Пациентът има нарушение на съзнанието, той или е в делириум, или остава безразличен към всичко. Пулсът варира 120 до 140 удара в минута, тежка диспнея.

терминален стадий

Ако на третия ден не се вземат мерки и пациентът не се подобри, това е надежден знак, че в близко бъдеще е възможен фатален изход.

Следователно терминалният етап често се нарича необратим. Всички симптоми на възпаление се влошават, дехидратацията достига своя предел.

Само мерки за реанимация, поддържане на живота с помощта на устройства и интравенозни инжекции, както и незабавна хирургическа намеса могат да спасят човек.

Диагностика

Важно е да се установи диагнозата перитонит в следващите няколко часа след началото на възпалението. Необходимо е да се установят причините и да се установи в кой орган възниква патологичният процес.

За това се използват редица диагностични тестове и анализи:

• преглед на пациента, палпация на корема;
• събиране на анамнеза;
• изследване на съществуващи заболявания по време на появата на възпаление на перитонеума;
• пълна кръвна картина (при перитонит показва увеличение на броя на левкоцитите и неутрофилите, както и ускорено утаяване на еритроцитите);
• биохимичните параметри на кръвта с възпаление на перитонеума ще надвишат нормата;
• ще покаже степента на развитие на перитонит, кои органи са засегнати и ще определи локализацията на процеса;
• рентгеново изследване на коремните органи;
• пункция на коремната кухина (лапароцентеза);
• лапароскопия (отваряне на коремната кухина и саниране на органи).

Установяването на диагнозата перитонит винаги включва хирургическа интервенция и следоперативна санация на органите на пациента.

Лечение

Възпалението на перитонеума може да бъде фатално, ако процесът не бъде спрян навреме. Ето защо е важно терапията да се предпише бързо и правилно. Състои се от предоперативна подготовка на пациента, самата операция и курс на рехабилитация с интензивно лечение.

Предоперативна подготовкапациентът започва с катетеризация на ключичната вена, както и на пикочния мехур. Това е необходимо за прилагане на лекарства и наблюдение на подобрението (ако има повече урина, тогава дехидратацията е намалена и процесът на възстановяване е в ход).

Освен това хранителните остатъци се отстраняват от стомашно-чревния тракт и количеството на стомашния сок се намалява до минимум. Тъй като, ако попадне в коремните органи, може да предизвика изгаряне. Подготовка за анестезия и въвеждане на антибиотици. Ако е необходимо, изкуствено подпомогнете вентилацията на белите дробове, работата на черния дроб и сърцето.

Снимка на пациента:

По време на операцията лекарят прави разрез от пубиса до гръдната кост, за да има достъп до всички органи на коремната кухина. Има огнище на възпаление (засегнат орган или бактерия) и ако е възможно, раната се обгаря или зашива, а ако не, тогава органът се отстранява напълно или частично.

След това лекарят дезинфекцира вътрешните органи, като ги измива многократно. антисептици. След това се извършва декомпресия на тънките и дебелите черва и се поставя дренаж за прилагане на антибиотици и елиминиране на ексудат.

Последният етап е налагането на лапостомия, когато ръбовете на перитонеума се сближават със специални конци.

Следоперативната рехабилитация с перитонит е насочена към поддържане на състоянието на пациента, прилагане на 10% глюкоза интравенозно (от първите два дни на пациента е забранено да пие и яде).

Диетата след операцията трябва да включва:

• течни супи;
• протрити ;
• зеленчукови пюрета;

Не забравяйте да изключите:

• остър;
• солено;
• мастна;
• тежък;
• алкохол.

Пациентът трябва да започне да се движи в отделението възможно най-рано, да седи, да стои. Ако операцията е извършена правилно и тялото реагира адекватно на всички процедури, тогава няма нужда да се страхувате от повторна поява на възпаление на перитонеума.

Предотвратяваневъзпаление на перитонеума не е развито, но е във вашата власт да се предпазите от това, като наблюдавате здравето си и навременното лечение на възникналите заболявания. В крайна сметка перитонитът е доста опасно заболяване, което е по-добре да не се сблъскват с възрастни и деца.

Лекарите често плашат с диагнозата "перитонит". Перитонит - какво е това? Защо тази болест се смята за толкова опасна? Мнозина го свързват с апендицит. Всъщност най-често апендицитът причинява това заболяване.

1 Клинична картина

Перитонитът е възпалителен процесв перитонеума. Перитонеумът е вътрешната обвивка на коремната кухина. Коремната кухина е пространството под гръдния кош, което е изпълнено с вътрешни органи. Съдържа не голям бройасептична течност.

Възпалението на перитонеума принадлежи към групата на острите хирургични състояния под общото наименование "остър корем".

Заболяването е придружено от нарушение на жизнените важни функциисистеми и органи. Това е заплаха не само за здравето на пациента, но и за живота му. Смъртността от перитонит е много висока. Процесът се развива бързо, така че е много важно да се осигури медицинска помощ възможно най-бързо. Възпаление коремна областдиагностициран при всеки пети пациент в критично състояние. Лечението на перитонит изисква спешна хирургическа намеса.

Класифицирайте възпалението на перитонеума според различни критерии.

2 Разновидности на заболяването според травматичния фактор

Бактериалният перитонит е резултат от навлизането на жизнеспособни бактерии в стерилната коремна кухина. При развитието на заболяването голямо значение имат количеството проникнала инфекция, патогенните качества на микробите и механизмът на защитните сили на организма. Инфекцията може да навлезе в коремната кухина чрез кръвта или лимфата или в резултат на увреждане на органите на коремната кухина или малкия таз.

Причините за перитонит са различни. При различни чревни заболявания възпалението на перитонеума се развива в 5% от случаите. Чревните патологии включват чревна обструкция, чревни дивертикули (изпъкналост на чревната стена).

Ако се открие перитонит, причините за него често са резултат от заболявания на жлъчните пътища (10% от случаите).

Един от най вероятни причиниразвитие на бактериален перитонит е апендицит (възпаление на апендикса на цекума).

Често се причинява от перфорация (образуване на дупка) на язва на стомаха или дванадесетопръстника. Болестта може да възникне и поради развитието на заболявания на женската репродуктивна системаили поради нараняване.

Асептичният перитонит се провокира от дразнене на тъканите на перитонеума от агресивни вещества на тялото - кръв, урина, жлъчка, стомашен сок или панкреатичен сок. Става бактериален много бързо, тъй като в рамките на няколко часа раздразнените перитонеални тъкани са изложени на бактерии.

Една от разновидностите на асептична форма е бариев перитонит. Развива се в резултат на освобождаването на барий от червата. Това става възможно при използване на рентгенови изследвания контрастна средасъдържащи барий. Бариевата разновидност на заболяването се наблюдава много рядко, но всеки втори пациент умира от нея.

3 Видове заболявания според механизма на заразяване

Първичният перитонит е доста рядък. Възниква в резултат на инфекция от други органи. Например, може да се появи като усложнение на цироза на черния дроб.

Вторичният перитонит се развива поради увреждане на органи от язва, травма или операция.

Има и третичен перитонит (също индолентен или персистиращ). Това е името на гнойните форми на заболяването, които се появяват при лечението на вторичен перитонит. Те имат лек характер и се развиват постепенно, за разлика от първичните и вторичните форми.

4 Разновидности на патологията по степен на разпространение

Местният (локален) перитонит е локализиран около органа или нараняването, което е фокусът на възпалението. Поради свойството на перитонеума да образува сраствания, възпалителният процес често е ограничен до определена област. Въпреки че в някои случаи има изтичане на възпалителна течност в съседни области. Локалният възпалителен процес е ограничен до 2 или 3 от 9-те анатомични области на перитонеума.

Разпространеният (дифузен) перитонит се разбира като участие във възпалителния процес от 2 до 5 участъка на перитонеума. Може да обхване до 60% от кухината.

Ако засегнатата област надвишава 60% от перитонеума и се простира до повече от 5 области, такова възпаление на коремната област се нарича широко разпространено дифузно.

Общ (тотален) перитонит възниква при тотално възпаление на коремната кухина.

5 Класификация на заболяването според естеството на съдържанието на перитонеума

Причинителите на гнойната форма на заболяването са представители на гнойната микрофлора - стафилококи, гонококи и ешерихия коли. Гнойният перитонит прогресира бързо и е придружен от силна интоксикация на тялото. Токсичността на продуктите от дейността на гнойната флора причинява сериозни смущения в човешкото тяло. Смъртност от гнойно възпалениеперитонеума е голям. Някои пациенти имат индолентен гноен перитонит като последица от лечението на вторичната форма.

Серозният перитонит обикновено се появява поради натрупване на серозна течност. След 2-3 дни протеинът на кръвната плазма (фибрин) се натрупва в течността и заболяването става серозно-фибринозно. Тази форма може да се развие в гнойна, ако се активира гнойната микрофлора.

Фибринозен перитонит възниква, когато в течността се натрупа много фибрин. Прекомерното количество плазмен протеин води до появата на фибринови филми. Тази форма на заболяването е опасна с появата на сраствания на коремната кухина с близки органиили чревни тъкани.

Хеморагичният перитонит е състояние, при което кръвта, проникнала в коремната кухина, се присъединява към течността. Излива се по време на нараняване или по време на перфорация (образуване на проходен отвор) на язвата.

Фекален перитонит възниква, когато течността в коремната кухина се замърси с чревно съдържание.

Възпалителният процес на перитонеума, който е придружен от натрупване на течност, се нарича ексудативен (мокър). С прогресирането на процеса обемът на течността се увеличава. Едновременно с натрупването на течност в перитонеума, други органи губят вода. В резултат на това тялото започва да страда от дехидратация. Състоянието се влошава от обща интоксикация, която възниква поради проникването на токсини в кръвта от течността, натрупана в коремната кухина.

6 Как се проявява

Първата и основна проява на перитонит е силна и остра болка. Най-силна болка възниква, ако възпалението в перитонеума се дължи на перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника. Характерът на синдрома на болката прилича на остър удар с нож. Интензивната болка е придружена от изтичане на панкреатичен сок. Неговото въздействие върху тъканите на перитонеума е сравнимо с изгаряне. Болковият синдром може да причини загуба на съзнание при пациента.

Първите признаци на перитонит най-често са локализирани на едно място. Но след няколко часа болката се разпространява през стомаха. Понякога процесът може да прогресира в обратна посока - от дифузна болка може да стане локализирана.

Тревожен знак е изчезването на синдрома на болката. Това може да означава натрупване на голям обем течност.

Ако възникне перитонит, симптомите могат да се появят визуално. Ясен знак е напрежението в коремните мускули. Появява се приблизително по същото време като синдрома на болката. Особено силно напрежение се усеща по време на перфорацията на язвата. Коремът придобива характерно "дъскообразно" състояние. Той е толкова изразен, че се наблюдава без палпация.

Напрежението е локално. Например само в областта на жлъчния мехур при жлъчен перитонит. С напредването на болестта напрежението преминава. При отслабени пациенти и възрастни хора напрежението може да не се появи.

Диагнозата на перитонит се извършва по метода на Шчеткин-Блумберг. Пациентът е поставен на леглото и е помолен да огъне коленете, за да постигне най-голямо отпускане на коремните стени. В областта на предполагаемото възпаление лекарят натиска стомаха. Пациентът трябва да почувства болка. Ако пациентът почувства увеличаване на болката с внезапно отдръпване на ръката, тогава диагнозата "перитонит" се потвърждава. Ако интензивността на болката не се е променила, резултатът е отрицателен. Прилагането на метода може да бъде затруднено от наличието на напрежение в коремните мускули.

7 етапа

реактивен етап. Този етап може да приключи след 2 часа, но може да се забави с няколко дни. Изключение прави остър гноен перитонит, който прогресира не повече от един ден. Характеризира се с проява на локални симптоми. Общи симптоми се наблюдават само при техните начална фаза. Заедно със синдрома на болката, температурата на пациента се повишава до 39 ° C и повече. Пулсът му се ускорява, появяват се гадене и повръщане. Ако синдромът на болката е изразен, пациентът може да изпита объркване. Езикът му става сух и обложен.

токсичен стадий. Може да продължи 2-3 дни. По това време ясно се проявяват признаци на интоксикация, метаболизъм и дехидратация. Органите и системите на тялото, особено черният дроб и белите дробове, страдат от токсини. Може да се развие сериозно заболяванечерен дроб. Дишането е повърхностно и накъсано, кръвното налягане спада. Отделеното повръщано придобива остра неприятна миризма. Могат да се появят гърчове. През този период болката и напрежението на коремните мускули изчезват. Може да се подуе. Ако пациентът не получи спешна медицинска помощ, ще започне терминалният етап.

Терминален етап. Развива се приблизително 4 дни след началото на заболяването. По това време пациентът е в прекоматозно състояние. Симптомите на възпаление на перитонеума в термичния стадий при възрастни, както и при деца, могат да бъдат определени от външния им вид. Очите и бузите изглеждат хлътнали. Кожата изсъхва и се стяга, става бледа със землист оттенък и дори цианотична. Съзнанието се замъглява.

8 Последици

Усложненията на перитонита се разделят според времето на възникване на непосредствени и отдалечени. Незабавните възникват директно по време на заболяването или веднага след него под формата на сепсис, кървене, кома или смърт на пациента.

Дългосрочните усложнения могат да се появят няколко седмици след заболяването под формата на следоперативна хернияили чревни разстройства. След остър перитонитчесто има чревна обструкция. Жените могат да развият гинекологични заболявания, има трудности при опити за забременяване.

9 Лечебни дейности

Лечението в началния остър стадий на перитонит се извършва с помощта на хирургическа интервенция. Изключение е ограниченият перитонит от гинекологичен произход. Фокусът на възпалението се почиства и обработва. Но това не винаги е достатъчно. В края на краищата, много често по времето, когато пациентът потърси медицинска помощ, заболяването става общо, други органи и системи на тялото са засегнати. AT този случайлечението на перитонит е насочено към прочистване на тялото от токсини. Извършва се дренаж на стомашно-чревния тракт, предписват се ентеросорбенти (вещества, които могат да отстранят токсините от тялото).

Ако симптомите на перитонит са умерени, локални и имат тенденция да избледняват, се извършва лечение. консервативни методи. На пациента се предписва антибиотична терапия, необходима е почивка на легло и щадяща висококалорична и обогатена диета.

Ако има съмнение за перитонит, лечението трябва да се извърши незабавно.

перитонит -това е възпаление на париеталния и висцералния перитонеум, като правило, от вторичен характер, придружено от синдром на интоксикация, което води до нарушаване на дейността на всички органи и системи - полиорганна недостатъчност.

• Честота - 5,5 на 100000
• Усложнява 4,3 – 20,5% всички остри хирургични и гинекологични заболявания
• смъртоносност - 20 — 30%

Анатомични особености на структурата на перитонеума

Перитонеумът е покрит със слой от многоъгълни плоски клетки, наречен мезотелиум. Следва граничната (базалната) мембрана, след това повърхностният влакнест колагенов слой, еластичната (повърхностна и дълбока) мрежа и дълбокият крибриформен колагенов слой. Последният слой е най-развит и заема повече от половината от цялата дебелина на перитонеума, именно тук перитонеумът е изобилно проникнат от богата мрежа от лимфни и кръвоносни съдове.

Перитонеумът се състои от париетални и висцерални листове, които са единна непрекъсната обвивка. Висцералният слой покрива органите, париеталният слой покрива вътрешността на предната и задната стена на корема, стените на малкия таз. Париеталният лист на перитонеума е богат на окончания на сетивни нерви, той реагира с болка на всяко дразнене: химично, термично, механично. Болката винаги е локализирана. Но техният брой не е еднакъв - в горния етаж има повече нервни окончания, а в таза - забележимо по-малко. Това е от голямо клинично значение – например натрупването на гноен излив под десния купол на диафрагмата причинява остри болки, ирадииращи към рамото и шията (симптом на френикус), а натрупването на излив в малкия таз може да протече почти безсимптомно.

Но висцералният лист на перитонеума е почти нечувствителен, следователно дразненето на органите отвън не е болезнено. От друга страна, разтягането на вътрешните органи и покриващия ги перитонеум (например при чревна непроходимост) води до остри болки, които се наричат ​​висцерални.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПЕРИТОНИТА.

ПО ХАРАКТЕРА НА ПРОНИКВАНЕ НА ИНФЕКЦИЯТА

1. Първичен перитонит (1-3%).Възниква без нарушение на целостта или възпаление на коремните органи и е резултат от спонтанно хематогенно въвеждане на инфекция в коремната кухина от други органи. Например, това е пневмококов перитонит при деца (отклоняване на пневмококи от белите дробове с пневмония). По правило това е моноинфекция.
2. вторичен перитонит,се среща най-често. Причината е перфорация или възпаление на коремни органи, травми (отворени и затворени) на коремни органи, следоперативен перитонит. Например перитонит при остър гангренозен апендицит, перфорирана язва, некроза на червата по време на нейния волвулус и др.
3. Третичен перитонит. Нарича се още: вяло, повтарящо се, упорито, повтарящо се.Това е продължителен ход на перитонит при отслабени пациенти. Пациентът не умира в продължение на няколко седмици, но и той не може да се възстанови, клиничната картина се изтрива, реакцията от перитонеума намалява, но изобщо не изчезва. Развива се при различни форми на нарушен имунитет, при ХИВ-инфектирани пациенти, при недохранени пациенти, при пациенти с чревни фистули, с придружаващи заболявания (туберкулоза, захарен диабет, СЛЕ и др.).

ХАРАКТЕР НА ПАТОЛОГИЧНИЯ АГЕНТ И СПЕЦИФИЧНА ИНФЕКЦИЯ:

1. Жлъчен перитонит
2. Ензимен (панкреатични ензими) перитонит
3. уринарен перитонит
4. Фекален перитонит
5. Хеморагичен перитонит
6. колибациларен перитонит
7. Специфични форми на перитонит: сифилитичен, туберкулозен, кандидомикозен, карциноматозен и др.

Всички перитонити от 1. до 6. въпреки различната причина протичат по единен закон. Ако първоначално те имат различна клинична картина, то в крайна сметка всички завършват с гнойно-фибринозен процес, тежка интоксикация, полиорганна недостатъчност и, при липса на адекватно хирургично лечение, смърт на пациента.

Курсът на специфичен перитонит (7) протича в зависимост от вида на инфекцията, почти всички те са хронични, изискват назначаването на специфични лекарства (например противотуберкулозни) и обикновено не е необходима операция.

ПО РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА ПРОЦЕСА (според Fedorov V.D.).

Тази класификация е важна за определяне на времето на перитонит и неговата тежест, а също така определя избора на операция и следоперативно лечение.

един). Местен:

А. Локален ограничен перитонитса абдоминални абсцеси. Следователно всеки абсцес на коремната кухина трябва да се разглежда като перитонит, макар и ограничен и вероятно малък по площ, но протичащ по всички закони на перитонита.

Б. Локален неограничен перитонит, това е перитонит, който се проявява само в една анатомична област и няма причина за ограничение. Обикновено той просто нямаше време разпространява се по целия корем. Например пациент е имал перфорация на апендикса, но веднага е бил опериран.

2). често срещани

А. Дифузен перитонит,това е перитонит, обхващащ значителна част от коремната кухина (1 или 2 етажа на коремната кухина, но не всички). Например, пациент е приет с перфорация на апендикса, по време на операцията му се открива гной в двете илиачни области, той достига до пъпа и отгоре, но горният етаж на коремната кухина остава свободен - такъв перитонит ще бъде считани за дифузни. Трябва да се отбележи, че в други класификации думата "дифузен" може да има различно значение, например да бъде синоним на думата разлято.

B. Дифузен перитонит,Това е перитонит, обхващащ трите етажа на коремната кухина

B. Общ перитонит или тотален,по същество същото като дифузния перитонит, но подчертавайки цялостното увреждане на коремната кухина. В момента този термин почти не се използва.

Напоследък бяха разгледани предложения за опростяване на тази класификация и разделянето й само на две форми (Saveliev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. Локален перитонит; 2 Широко разпространен (дифузен) перитонит.

ПО ПРИРОДА

1. серозен перитонит. Показва кратки периоди на възпаление. В коремната кухина има прозрачен лек излив, без мирис, светложълт или жълт излив. Сумата може да е малка или значителна.
2. Серозно фибринозен перитонит. Появяват се фибринови съсиреци бял цвят, плават в излива или се намират върху перитонеума. Обикновено там, където се намира огнището на възпалението, има повече от тях. Те лесно се отстраняват или отмиват от чревната стена или перитонеума.
3. Гноен перитонит. Ексудатът се превръща в гной, уплътнява се, става непрозрачен. Гнойта в коремната кухина обикновено рано или късно става колибациларна (Gr-) и се различава от онези абсцеси, които виждаме при меки тъкани(cocci, Gr+), където гнойта обикновено е кремообразна. В коремната кухина гнойният излив е течен, мръсносив на цвят, с петна от мазнина. Постепенно се появява остра специфична миризма.
4. Гнойно-фибринозен перитонит. В коремната кухина не само се появява голямо количество гной и фибрин, но последният започва да покрива големи участъци от перитонеума. Фибринът прониква дълбоко в стените на органите и не е възможно просто да го отстраните от стените на червата, ако положите усилия, тогава перитонеумът ще бъде разкъсан с фибрин до мускулния слой. Фибринът, обилно покрит с инфекция, слепва чревните бримки в обширни конгломерати, в центъра на които се образуват абсцеси.

Една от важните класификации на перитонита е тази класификация според ЕТАПИТЕ (според Simonyan K.S.).

Преди всичко отразява патофизиологични променив организма, в зависимост от етапа на процеса, както и тези, свързани с тези процеси клиничнипрояви.

Тази класификация предполага три етапа на патофизиологични промени, настъпващи в тялото. Тя се основава на връзката на защитните (имунни) сили и силите на инфекцията в коремната кухина. С постепенното изчерпване на имунните свойства на тялото и увреждането на вътрешните органи поради интоксикация, един етап на перитонит преминава в друг. Разделението на етапи по време (24, 24-72 часа, 72 часа или повече) е приблизително и условно. В зависимост от индивидуалните характеристики на организма, наличието на съпътстващи имуно-депресивни заболявания (диабет, ХИВ, туберкулоза), както и от характеристиките на инфекцията, тези термини могат да варират значително в двете посоки.

Реактивен стадий (24 часа)

Местна и обща реакция на тялото към инфекция в коремната кухина. Проявява се чрез бурна защитна реакция на организма към инфекция. От страна на перитонеума: хиперемия, повишена съдова пропускливост, ексудация, образуване на фибринови филми, залепване на червата. Постепенна трансформация на серозен излив в гноен.

Обща реакция: неспецифична възпалителна хипоталамо-хипофизо-надбъбречна реакция, интоксикация с екзо и ендотоксини. Хормоните (GCS), катехоламините и микробните токсини стимулират производството на интерлевкини. Но въпреки интоксикацията всички органи и системи се справят с функцията си. Ако операцията се извърши в рамките на 24 часа и се отстрани източникът на перитонит, тялото се справя с инфекцията и настъпва възстановяване.

Клиничнопациентът се оплаква от много силна болка в корема, възможно е принудително положение (поза на "ембриона" с перфорирана язва). Интоксикацията се появява и нараства: треска до субфибрилни числа, тахикардия, тахипнея, сухота в устата. Понякога повръщане. В кръвта се появява левкоцитоза и изместване на левкоформулата наляво, главно поради увеличаване на прободните форми на неутрофилите с повече от 5.

При изследване на корема: последният частично или напълно не участва в дишането. Във всяка област или в целия корем има болка, мускулно напрежение на предната коремна стена (ригидност, защита), положителни симптоми на перитонеално дразнене (симптом на Шчеткин-Блумберг, симптом на Мендел - потупване с върховете на пръстите), болезненост на тазовия перитонеум по време на ректален или вагинален преглед.

Смъртността за този етап не е типична и не надвишава 3%.

Токсичен стадий (24-72 часа).

Изчерпване на защитните и компенсаторни сили на тялото, пробив на биологичните бариери, които ограничават ендогенната интоксикация (те включват предимно черния дроб, перитонеума, чревната стена). Тежката интоксикация с екзо- и ендотоксини, интерлевкини и продукти от клетъчно разрушаване води до увреждане на всички органи и системи и развитие на полиорганна недостатъчност, която първоначално е обратима (мултиорганна дисфункция).

Ако извършите операция на този етап, едно отстраняване на източника на перитонит може да не е достатъчно. Лечението на заболяването изисква комплекс от мерки за дрениране на коремната кухина, потискане на инфекцията с антибиотици, коригиране на интоксикация и водно-електролитни нарушения и др. При провеждане на активни медицински меркинарушенията в дейността на всички органи постепенно изчезват и тялото се справя с инфекцията.

Клинично: Тежко състояние. Обикновено всеки перитонит в този стадий е дифузен. Сух език (като четка), сухи устни, повръщане. Мускулите на предната коремна стена са напрегнати, положителни симптоми на перитонеално дразнене. Перкусията (и ултразвукът) може да определи излива в наклонените области на коремната кухина.

Подробна картина на интоксикация. "Лицето на Хипократ" изтощен, с хлътнали очи. Пациентът е адинамичен и позата му изразява като че ли импотентност. Пулсът е учестен, слаб, артериалното налягане се понижава, температурата е забързана, дишането е учестено, свободно, шумно.

Полиорганната недостатъчност се проявява като олигурия, чревна пареза (смъртно мълчание, подуване на корема), нарушено съзнание (ступор или еуфория). В кръвта, левкоцитоза, изместване на формулата наляво към млади форми и миелоцити.

Леталността достига 20%.

Терминален стадий (над 72 часа).

При липса на операция, гноен излив се разпространява в коремната кухина. Фибринът, който е абсорбирал голямо количество инфекция, покрива париеталния и висцералния перитонеум, чревни стенислепват заедно с образуването на инфилтрати, в които се раждат междинни абсцеси. Отпадъчните продукти от микроорганизмите, продуктите от разпадането на клетките се абсорбират в кръвта, причинявайки тежка интоксикация. Местните и общите защитни механизми са напълно несъстоятелни. Може да се развие септичен шок. След 72 часа интоксикацията и хипоксията водят до развитие на тежки увреждания на всички органи и системи, възниква тяхната тежка хипоксия. Промените, които произтичат от това във вътрешните органи са тежки дистрофични и необратим характер(хиалиноза, амилоидоза на кардиомиоцити, хепатоцити, некроза на епитела на бъбречните тубули и др.). Има бъбречна недостатъчност, шок на белите дробове, нарушена (ЦНС), съзнание, разрушаване на имунитета, токсично увреждане на черния дроб, потискане на сърдечната дейност, което в крайна сметка води до смъртта на пациента.

Една от проявите на полиорганна недостатъчност е тежката чревна пареза. Въпреки факта, че физически той остава запечатан, в условията на терминалния стадий на перитонит той става пропусклив за грам-чревната микрофлора, която в в големи количествасвободно навлиза в чревния лумен в коремната кухина.

Клиничнокрайната фаза на перитонита се проявява като признаци на тежка интоксикация + тежка полиорганна недостатъчност. Състоянието е изключително тежко. Лицето на Хипократ. Адинамия, прострация, психоза, кома. Възможно е повръщане с фекален мирис. Тахикардия, нишковиден пулс, понижено кръвно налягане. Намалена диуреза или олигурия. Респираторна депресия, намалена сутурация (нива на кислород в кръвта, показани от нощни монитори). За поддържане на живота и повишаване на кръвното налягане такива пациенти често се прехвърлят на инотропна поддръжка (постоянно интравенозно приложение на допамин), за подобряване на дихателната функция пациентите се прехвърлят на механична вентилация.

Коремът е болезнен, подут, с аускултация "смъртно мълчание", докато мускулното напрежение не е изразено.

В кръвта, рязко изместване на формулата вляво: голям брой млади форми и миелоцити, броят на прободните неутрофили е 15-30 единици, хиперлевкоцитоза, която в някои случаи може да бъде заменена с левкопения

Принципи на лечение на перитонит

• ранна хоспитализация;
• Ранна хирургия, включително:
  • елиминиране на източници на перитонит;
  • цялостна санация на коремната кухина;
  • дренаж на коремната кухина;
  • по показания - декомпресия на тънките черва;
• Комплексна интензивна следоперативна терапия, включваща:
  • рационална антибиотична терапия;
  • детокс терапия;
  • корекция на нарушения на хомеостазата;
  • лечение и профилактика на ентерална недостатъчност.

хирургия

Предоперативна подготовка Индикацията е тежестта на физическото състояние, надвишаваща стойност от 12 точки по скалата APACHE II.

Времето за подготовка за операцията не трябва да надвишава 1,5-2 часа.

Общата схема на предоперативна подготовка, заедно с общоприетите хигиенни мерки, включва: катетеризация на централната вена, пикочния мехур, стомаха - правилото на "три катетъра"; струйно (с кардиопулмонална недостатъчност - капково) интравенозно приложение на нискоконцентрирани полийонни кристалоидни разтвори в обем до 1000-1500 ml; кръвопреливане 400-500 мл колоидни разтвориза попълване на обема на циркулиращата течност; корекция на хемодинамиката и транспорта на кислород; венозни антибиотици широк обхватдействия.

Необходимостта от интравенозни антибиотици предоперативен периодсе определя от неизбежното механично разрушаване по време на хирургическа интервенция на биологични бариери, които ограничават зоната на инфекциозния процес. Следователно операцията трябва да се извърши на фона на създаване на терапевтична концентрация на антибактериални лекарства в кръвта и тъканите, което за повечето от тях се постига 30-60 минути след интравенозно приложение. внедрите пълна корекцияНа практика е невъзможно да се наруши хомеостазата преди операцията, достатъчно е да се постигне само стабилизиране на кръвното налягане и CVP, увеличаване на диурезата. Предоперативната подготовка започва веднага след поставяне на диагнозата и завършва в операционната зала, като последователно преминава към анестезиологичното управление на операцията.

Етапи на операция при перитонит

• Оперативен достъп;
• Елиминиране на източника на перитонит;
• Евакуация на ексудат и тоалетна на коремната кухина;
• Сляпо зашиване на раната или въвеждане на дренажи или тампони в коремната кухина.

Най-добрият достъп при разпространен перитонит е средната лапаротомия, която дава възможност за пълна ревизия и саниране на всички части на коремната кухина. Ако разпространеният гноен или фекален перитонит се открие само по време на операция, извършена от различен разрез, тогава трябва да преминете към средна лапаротомия. Отстраняване на патологично съдържание и ревизия на коремните органи

След отваряне на коремната кухина патологичното съдържание се отстранява възможно най-пълно - гной, кръв, жлъчка, изпражнения и др. Специално вниманиете се обръщат към местата на натрупване на ексудат - субдиафрагмални пространства, странични канали, кухината на малкия таз.

Следващият етап е ревизия на коремните органи, за да се идентифицира източникът (или източниците) на перитонит. При стабилна хемодинамика на пациента това може да бъде предшествано от въвеждането на 150-200 ml 0,25% разтвор на прокаин (новокаин) в корена на мезентериума на тънките черва и под париеталния перитонеум. Тъй като при условия на перитонит хидравличната травма на мезентериума и инфекцията на неговата тъкан са нежелани, същият ефект може да се постигне чрез просто въвеждане на 300-400 ml 0,5% разтвор на новокаин в коремната кухина. Въз основа на резултатите от ревизията се оценява тежестта на перитонита, възможността за едновременно елиминиране на неговия източник и състоянието на силата на пациента да прехвърли необходимото количество операция.

Малко по-различен механизъм се наблюдава при холецистит и холелитиаза. В този случай се развива течащ жлъчен перитонит. Няма разрушаване или разкъсване на жлъчния мехур. Основният механизъм е бавното изтичане на жлъчката в перитонеалната кухина. В този случай реакцията на перитонеума към агресивното действие на жлъчката ( съдържа жлъчка жлъчни киселини ) е пропорционална на нейното количество. Тъй като жлъчката не се излива веднага, а бавно се изпотява, нейното количество първоначално може да бъде незначително. Клиничната картина в този период е изтрита и класически симптомиможе да липсва. Въпреки това, с постепенно изпотяване, обемът на жлъчката се увеличава. Когато голям обем жлъчка дразни перитонеума, се появява класическата картина на перитонит.

При едновременно масивно изтичане на жлъчка, например при разкъсване на жлъчния мехур, перитонитът се развива бързо с феномена на коремен шок. Степента на реактивния процес се влияе не само от количеството на жлъчката и скоростта на нейното изтичане, но и от естеството на жлъчката.

Нараняване на корема

В резултат на открити и затворени наранявания се развива посттравматичен перитонит. При открити нараняваниякоремната кухина е директна инфекция на перитонеума. Така че чрез дефект в стената на корема има директен контакт на нестерилната среда с перитонеалната кухина. Бактериите, които са проникнали от въздуха, стават източник на възпалителния процес. При затворени нараняваниямеханизмът на развитие на перитонит се дължи на нарушение на целостта на вътрешните органи. По този начин затворените коремни наранявания могат да бъдат придружени от разкъсване на далака и други вътрешни органи. В този случай тяхното съдържание, излято в перитонеалната кухина, причинява перитонит.

В допълнение, причината за перитонит може да бъде патология на панкреаса ( в един процент от случаите), далак и пикочен мехур.

Причинители на бактериален перитонит

Причината за инфекция при перитонит може да бъде различни бактерии. Тя може да бъде както специфична микробна флора, така и неспецифична микрофлора на чревния тракт.

Микроорганизми, които могат да причинят перитонит

специфична флора	неспецифична флора
хемолитичен стрептокок; гонококи; пневмококи; mycobacterium tuberculosis.	аеробни микроорганизми ( тези, които използват кислород в хода на живота си).	анаеробни микроорганизми ( тези, които не използват кислород в хода на живота си).
	коли ( в 60 процента от случаите); протей; клебсиела; ентеробактер; стафилококи и стрептококи ( 20 процента или повече от случаите).	клостридии; бактероиди; фузобактерии; пептококи и пептострептококи.
В 50-60 процента от случаите на перитонит се наблюдават микробни асоциации. Представени са едновременно от 2 или 3 патогена. Най-често това са Escherichia coli и Staphylococcus aureus, както и анаеробна неклостридиална флора.

Причини за асептичен перитонит

При асептичен перитонит не бактериалната флора дразни перитонеума, а такива агресивни агенти като кръв, урина, стомашен или панкреатичен сок. Такъв перитонит се нарича още токсично-химичен, тъй като действието на ензимите и киселините, съдържащи се в кръвта или панкреатичния сок, е подобно на химическо изгаряне. Струва си да се отбележи, че самият асептичен перитонит не съществува дълго. Още след 6-8 часа бактериалната флора се присъединява към него и той става бактериален.

Специален вид асептичен перитонит е бариевият перитонит. Този вид перитонит е изключително рядък, но смъртността от него надхвърля 50 процента. Развива се в резултат на освобождаване на барий от стомашно-чревния тракт. Това се случва по време на рентгенови диагностични методи с контрастиране с барий ( например с иригоскопия).

Видове перитонит

Има много разновидности на перитонит, които се класифицират по различни критерии.

Критерий	Вид перитонит
Защото	травматичен; перфориран ( или перфорирани); постоперативна; инфекциозен.
Според травматичния фактор	бактериални; асептичен.
Според механизма на инфекцията	първичен; втори.
Според степента на разпространение	местен ( или местни); дифузен; обща сума.
Според характера на възпалителното съдържание	гноен; серозен; хеморагичен; фибринозен.
От наличието на ексудат	ексудативен ( той е мокър); суха.
Вид на инфекциозния агент	стрептококов; туберкулоза; клостридиален; гонококов.

От клинична гледна точка най-важната и информативна е класификацията според степента на разпространение и характера на възпалителното съдържание. Диференцирането на перитонита според вида на инфекциозния агент е много важно за прогнозата на заболяването. Познавайки вида на микроорганизма, можете да изберете най-точното лечение. Въпреки това, на практика, за идентифициране на етиологичния фактор ( причинителят на перитонит) много трудно.

Ексудативен перитонит

Ексудативен перитонит е такъв, при който в перитонеалната кухина се натрупва възпалителна течност. Обикновено в кухината има малко количество течност, което гарантира, че няма триене между висцералния и париеталния слой на перитонеума. Тази течност е асептична, което означава, че не съдържа бактерии.

Когато в резултат на различни механизми инфекцията навлезе в кухината, настъпва разрушаване на повърхностния слой на перитонеума. Това води до възникване на интензивни ексудативни процеси, които са придружени от натрупване на възпалителна течност. Първоначално обемът на течността, която се натрупва в перитонеалната кухина, е малък. Въпреки това, докато напредва патологичен процестя се увеличава. Количеството течност може да варира от няколко десетки милилитра ( 50 - 70 ) до няколко литра ( 1 – 2 ). Основният ключов момент в развитието на болестта е интоксикацията. Известно е, че общата площ на коремната покривка е равна на общата площ на кожата, тоест приблизително 2 квадратни метра. Всички токсини, които се натрупват в кухината, проникват в кръвта и много бързо водят до интоксикация на тялото. Заедно с кръвния поток бактериите и техните токсини се пренасят в органите, като ги засягат. В резултат на такова генерализирано разпространение на инфекцията се развива полиорганна недостатъчност.

Характеристика на ексудативния перитонит е, че едновременно с натрупването на течност в перитонеалната кухина тялото губи вода. Известно е, че цялата вода в тялото се разделя на вътреклетъчна и извънклетъчна течност. Вътреклетъчното се отнася до течността, съдържаща се в тъканните клетки. Извънклетъчната течност е интерстициалната течност ( течност между клетките) и вътресъдови ( кръвна плазма) течност.

В здраво тяло вътреклетъчният обем на течността възлиза на 60-65%, а извънклетъчната част - 40-35%, но при перитонит се образува анормално трето пространство. Това пространство не е нищо повече от перитонеална кухина. При него, поради хемодинамични смущения ( нарушен съдов тонус, повишена пропускливост на съдовата стена) течността се натрупва както от съдовото легло, така и от тъканите. По този начин тялото губи вода и изпитва дехидратация. Това състояние се усложнява от повръщане, заедно с което се губят течности и електролити.

В зависимост от естеството на възпалителната течност се разграничава серозен, гноен, хеморагичен или фибринозен перитонит.

серозен перитонит
При серозен перитонит течността се натрупва в перитонеалната кухина, която е бедна на протеини и клетъчни елементи. Такова възпаление се наблюдава през първите 2-3 дни от заболяването. След това фибринът се нагрява в него и става серозно-фибринозен. Ако се активира гнойната флора, тогава серозният перитонит се превръща в гноен.

фибринозен перитонит
При фибринозен перитонит във възпалителната течност се натрупва голямо количество фибрин. Това води до образуването на фибринови филми, които покриват листовете на перитонеума. Този тип перитонит може да прогресира до адхезивен перитонит.

Хеморагичен перитонит
Тази форма на перитонит се наблюдава, когато кръвта, попаднала в перитонеалната кухина, се смеси с течността. Тази кръв може да се образува по време на наранявания ( травматичен перитонит) или да се излеят по време на перфорация на органи.

Сух перитонит

При сух перитонит се наблюдава малко количество течност в перитонеалната кухина. Разликата на тази течност е високото съдържание на фибриноген в нея. Фибриногенът е протеин, който формира основата на кръвния съсирек по време на съсирването. Концентрацията му се повишава при възпалителни реакции, както и при наранявания на епитела. Когато влезе в контакт с листовете на възпаления перитонеум, фибриногенът се превръща във фибрин. Фибринът кондензира възпалителната течност, което я прави по-дебела, поради своите физикохимични свойства. Също така, на повърхността на перитонеума, той изпада под формата на нишки и вълни и образува филми на повърхността на вътрешните органи. Тези фибринови структури впоследствие се слепват. Поради тази причина сухият перитонит се нарича още адхезивен.

От една страна, този процес се осъществява от организма със защитна цел. В крайна сметка, с образуването на адхезивни фибринови структури, мястото на възпалението е ограничено. Сухият перитонит е по-малко вероятно да се разлее. Въпреки това, в същото време, поради масивния адхезивен процес, се образуват сраствания между перитонеума и червата. Този тип перитонит често протича бурно. Въпреки липсата на голям излив в перитонеалната кухина и ограничения процес, той протича с тежка хиповолемия ( намаляване на кръвния обем).

При туберкулозната етиология на това заболяване често се наблюдава сух перитонит. В същото време листовете на перитонеума рязко набъбват и на повърхността им се образуват туберкулозни туберкули. В същото време в перитонеалната кухина практически няма течност или се съдържа в малко количество. С напредването на туберкулите те започват да се разпространяват в червата и други органи. Понякога те стават толкова удебелени и уплътнени, че деформират органа.
При сух перитонит често се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Гноен перитонит

Този тип перитонит се причинява от такава гнилостна флора като стафилококи, гонококи, Escherichia coli и най-често от асоциация на тези микроорганизми. Като правило, гноен перитонит протича в ексудативна форма. Но има и гнойно-казеозна форма, при която в перитонеалната кухина се образуват множество локализирани абсцеси. Най-често гноен перитонит се развива в резултат на перфорация гноен апендицитили други органи.

Гнойният перитонит протича много бързо и се характеризира с изразен синдром на интоксикация. Много представители на гнойната флора произвеждат тропични токсини ( по-предпочитан) към различни видове тъкани. Някои токсини са особено селективни към епитела на съдовата стена. Прониквайки в кръвта, те причиняват подуване и вазодилатация, което води до множество кръвоизливи в органите. Фазите на перитонит в неговата гнойна форма са изразени, изтритата клиника не се наблюдава. Преобладават симптомите на обща интоксикация и нарушения във водно-електролитния метаболизъм. Често, особено при стрептококов перитонит, има объркване, делириум. Гнойният перитонит се отличава с висока смъртност. Изключително редки хронични и бавни форми гноен перитонит.

Туберкулозен перитонит

Перитонитът, причинен от Mycobacterium tuberculosis, се нарича туберкулозен. Това е най-честата форма на хроничен перитонит. Туберкулозният перитонит засяга предимно децата. Въпреки това, често се среща и сред възрастните. В 99,9% от случаите това е вторичен перитонит, който се е развил по време на разпространението на патогена от първичното огнище. При децата това огнище са белите дробове и Лимфните възли. Сред жените ( съотношението на мъжете и жените с тази патология е 1 към 9) са вътрешните репродуктивни органи. Това съотношение на мъжете и жените се обяснява с факта, че при жените матката се свързва с перитонеалната кухина през фалопиевите тръби. Такова съобщение осигурява бързото разпространение на микобактериите в перитонеалната кухина в случай на туберкулоза на вътрешните генитални органи.

Туберкулозният перитонит може да се появи както в суха форма, така и в ексудативна форма. Особеността на този вид перитонит е, че може да се появи в замъглени клинични форми без ясно определени фази. Симптоми на интоксикация ( треска, слабост) може да съществува седмици или дори месеци. Такъв бавен ход на перитонит е придружен от нарушение на метаболитните, ендокринните и други функции на тялото. Симптомите на основното заболяване, т.е. туберкулозата, се добавят към характерните симптоми на перитонит. Основните такива симптоми са загуба на тегло, продължителна треска, прекомерно изпотяване, периодична кашлица и др. Остър курстуберкулозен перитонит се наблюдава сравнително по-рядко.

В допълнение към тези форми на перитонит съществува така нареченият анаеробен перитонит, който се причинява от анаеробна флора. Развива се поради огнестрелни раниили като усложнение при раждане или аборт. Възпалителната течност има зловонна миризма и в перитонеалната кухина се развиват множество абсцеси. Отличителна черта на жлъчния перитонит е лекото дразнене на перитонеума. Въпреки общи признациинтоксикация, класическа локални симптоми (дъска на корема, мускулно напрежение) не се изразяват.

Местни и общи симптоми на перитонит

Симптомите на перитонит се разделят на местни и общи. Локалните симптоми включват тези, които се развиват в отговор на перитонеално дразнене ( възпалителен ексудат, кръв, жлъчка). Тези симптоми се развиват като защитен механизъм, а зоната на тяхното локализиране зависи от площта и местоположението на патологичния фокус.

Местните симптоми на перитонит са:

• болка;
• напрежение в коремните мускули;
• симптоми на перитонеално дразнене, открити по време на изследването.

болка

Болката е първият симптом на перитонит. Неговият характер и интензивност зависи от причината за перитонит. Най-ярката и интензивна болка се наблюдава при перфорация на вътрешни органи, например стомаха или дванадесетопръстника. В този случай тя се появява рязко, внезапно и по сила наподобява удар с кама ( в медицинска литератураописан като кинжална болка). Интензивността на синдрома на болката също се влияе от състава на дразнещото вещество. И така, най-интензивната болка се наблюдава при панкреатична некроза или остър панкреатит. Ензимите, които се съдържат в панкреатичния сок, имат максимален, сравним с изгаряне, дразнещ ефект върху перитонеума. Силната болка може да доведе до болков шок и загуба на съзнание. Понякога пациентът може да стане възбуден. Най-често обаче болката ограничава движенията на пациента, принуждавайки го да заеме определена позиция. Дишането в стомаха става трудно, рядко и повърхностно.

Болката, която се появява в този случай, първо се локализира и се ограничава до областта, където се намира патологичният фокус. Въпреки това, след няколко часа болката придобива дифузен характер. Това се дължи на разпространението на патологично съдържание в коремната кухина. В същото време може да се наблюдава и обратното. Първоначално дифузната болка може да бъде локализирана.

Болката при перитонит се причинява от дразнене на листовете на перитонеума. В края на краищата перитонеумът има богата инервация и е чувствителен към всякакъв вид стимули. Преходът на локализирана болка към дифузна болка също се обяснява с прехода на възпалението от париеталния перитонеум към висцералния. Париеталният лист на перитонеума, който покрива стените, получава инервация от съответните стени на корема. Например, листът, покриващ предната коремна стена, се инервира от междуребрените нерви. Поради това възникващите болки имат ясна локализация. В същото време висцералният перитонеум се инервира от автономната нервна система. Болката, която възниква при дразнене на висцералния перитонеум, няма ясна локализация, но има дифузен характер.

Понякога болката може просто да промени локализацията, което също означава преход на възпалителния процес. Но в този случай възпалителният процес не е дифузен, а локализиран. Например, болката може да отшуми за известно време и да се увеличи с уриниране. Това означава, че патологичният процес се е преместил в перитонеума, покриващ пикочния мехур. При диагностицирането е важно да се установи първичната локализация на болката.
Изчезването на болката е неблагоприятен признак при перитонит. Това може да се дължи на натрупване на големи количества течност в коремната кухина или пареза ( липса на перисталтика) червата.

Напрежение на коремните мускули

Напрежението на коремните мускули или мускулната защита се появява почти едновременно с болката. Появата на този симптом се дължи на рефлексно свиване на коремните мускули. Мускулното напрежение също съответства на зоната на инервация. Максималното мускулно напрежение с изчезването на всички коремни рефлекси се наблюдава при перфорация на язвата. Такъв корем в медицинската литература се нарича още "бордовиден". Мускулното напрежение в този случай може да се види визуално, дори преди палпация.

Напрежението може да бъде и локално. Например, при ексудативен жлъчен перитонит, коремната стена се удебелява в проекцията на жлъчния мехур.
Мускулната защита е ранен локален симптом. В същото време, тъй като се развива чревна пареза и се натрупва ексудат, той изчезва. Липса на мускулно напрежение може да се наблюдава при отслабени пациенти, обикновено възрастни хора.

Симптоми на перитонеално дразнене, открити по време на изследването

Класическият обективен симптом на перитонеално дразнене е симптомът на Shchetkin-Blumberg. Симптомът разкрива наличието на възпаление и дразнене в перитонеума.

Методика
Пациентът е в легнало положение със свити в коленете крака ( за максимално отпускане на коремната стена). Лекарят бавно натиска ръката си върху областта на предната коремна стена, където се предполага възпалителният процес. В този случай пациентът отбелязва болка. При рязко отдръпване на ръката болката рязко се увеличава. Такъв симптом се счита за положителен. Ако при отдръпване на ръката болката не променя интензивността си, тогава симптомът се счита за отрицателен.

При изразено мускулно напрежение симптомът е трудно да се определи. Също така диагностицирането е трудно в случай на развитие на чревна пареза.

С голяма диагностична стойност са общите симптоми на перитонит. Те се причиняват от проникване на токсини в кръвта и обща интоксикация.

Честите симптоми на перитонит са:

• температура;
• многократно повръщане;
• кардиопалмус;
• ниско налягане;
• намаляване на диурезата;
• суха кожа и заострени черти на лицето;
• признаци на ацидоза повишаване на киселинността);
• объркване.

В клиниката на перитонит е обичайно да се идентифицират няколко етапа, които се характеризират със собствени симптоми.

Симптоми на перитонит по етапи

Реактивен етап

Реактивната или началната фаза се характеризира с преобладаване на локални симптоми и първоначално развитие на общи. Продължителността му варира от няколко часа до няколко дни. При остър гноен перитонит продължителността му е ограничена до 24 часа.

В този стадий пациентът е в принудително положение, обикновено лежи по гръб с прибрани към корема крака. Появяват се общи симптоми като треска и сърцебиене. Температурата се определя от жизнената активност на бактериите и тяхното проникване в кръвта. Степента на повишаване на температурата е правопропорционална на патогенността на микроорганизмите. Така че при стрептококов и стафилококов перитонит температурата се повишава до 39 - 40 градуса по Целзий. С туберкулоза - 38 градуса. Едновременно с повишаването на температурата се увеличава и броят на сърдечните удари. На този етап от развитието на заболяването се свързва с повишена температура. Известно е, че при всяко повишаване на градуса сърцето увеличава броя на съкращенията си с 8 удара в минута.

На този етап също се появяват гадене и повръщане. Езикът на пациента става обложен и сух. При изследване на пациента се разкрива повърхностно леко дишане. При синдром на умерена болка съзнанието е ясно, с болезнен шок - объркано. Също така на този етап се откриват обективни симптоми на перитонеално дразнене, като симптом на Shchetkin-Blumberg.

токсичен стадий

Този етап продължава от 24 до 72 часа. При него започват да преобладават общи симптоми, които се дължат на обща интоксикация, нарушения във водно-електролитния метаболизъм и метаболитни нарушения.
Токсините с кръвта и лимфния поток се разнасят по цялото тяло. На първо място, те достигат до черния дроб и белите дробове, което води до чернодробна недостатъчност и белодробен дистрес. Дишането става често, повърхностно, понякога прекъсващо. Пациентът продължава да бъде измъчван от повръщане, докато повръщаното става зловонно.

Основните усложнения на този етап са свързани с дехидратация и водно-електролитни нарушения. Поради нарушен съдов тонус и промени в пропускливостта на съдовата стена ( всичко е причинено от действието на токсините) течността прониква в перитонеалната кухина. Развива се състояние на анхидремия, което се характеризира с намаляване на нивото на течността в тялото. Пациентът е измъчван от жажда, която не се облекчава с пиене. Езикът става сух, облицован с кафяв налеп. Кръвното налягане спада, а сърдечната честота компенсаторно се увеличава до 140 удара в минута. В същото време, поради хиповолемия ( ниско кръвно налягане) сърдечните тонове стават приглушени и слаби.
Честото повръщане води до загуба не само на вода, но и на телесни соли. Поради хипокалиемия и хипонатриемия могат да се появят гърчове или аритмия.

Състоянието на пациента се влошава още повече, когато се развие олигурия. В същото време дневният обем на урината намалява от нормата 800 - 1500 до 500 ml. Известно е, че всички метаболитни продукти се екскретират от тялото с урината. Те включват урея, пикочна киселина, индикан. При олигурия обаче те не се екскретират, а остават в тялото. Това води до още по-голяма интоксикация на организма.

В същото време локалните симптоми на перитонит се изтриват. Мускулното напрежение изчезва и се заменя с подуване на корема. На този етап се развива чревна пареза, която се характеризира с липсата на неговата перисталтика. Болката също намалява или напълно изчезва, което е свързано с натрупването на ексудат в перитонеалната кухина.

Ако не предприемете спешни мерки, тогава този етап може да премине в терминала.

терминален стадий

Този стадий се развива след 72 часа или повече от началото на заболяването. Характеризира се с дехидратация на тялото и развитие на прекоматозно състояние. Лицето на пациента на този етап съответства на описанията на Хипократ ( facies Hippocratica). Чертите на такова лице се изострят, очите и бузите потъват, тенът придобива землист оттенък. Кожата става много суха и опъната до такава степен, че слепоочията се притискат. Съзнанието е объркано, пациентът най-често лежи неподвижно. Коремът е силно подут, палпацията му е безболезнена. Пулсът на пациента е нишковиден, дишането е прекъсващо.
Днес терминалният стадий, разбира се, е изключително рядък.

Израз на местни и общи симптомис перитонит зависи от степента на разпространението му и причината за заболяването. Класическият етапен курс се наблюдава при дифузен перитонит. При локализираните форми симптомите не са толкова изразени.

Симптоми на хроничен перитонит

Класическите симптоми на перитонит в хроничната му форма, като правило, са изтрити и не са изразени. Пациентът не се оплаква от остра болка, повръщане или мускулно напрежение. Поради това дълго време този вид перитонит може да остане незабелязан.
В същото време основните симптоми са свързани с продължително, хронична интоксикацияорганизъм.

Симптомите на хроничния перитонит са:

• отслабване;
• прекомерно изпотяване;
• продължителна субфебрилна температура;
• периодичен запек;
• повтаряща се коремна болка.

Загубата на тегло и повишеното изпотяване са постоянни симптомис хроничен туберкулозен перитонит ( най-честата форма на хроничен перитонит). Тези симптоми се дължат на интоксикация на тялото с разпадните продукти на микобактериите.

Други симптоми на хроничен перитонит се дължат на сраствания. И така, хроничният перитонит най-често се среща в суха форма, която се характеризира с адхезивен процес. Образуващите се при това сраствания стягат чревните бримки и нарушават двигателната му активност. По този начин се развива синдром на периодична чревна обструкция. Пациентът е измъчван от периодичен запек, който става по-чест с напредването на заболяването. Има и болки в корема, периодично подуване. С разпространението на срастванията симптомите стават по-чести и по-тежки.

Диагностика на перитонит

Диагнозата на перитонита се основава на анамнестичните данни и клиничната картина. История на данните ( медицинска история) са особено важни при хронични форми на перитонит. Знаейки от какво пациентът е бил болен по-рано или от какво е болен сега, е възможно да се предположи с най-голяма точност мястото на първичната инфекция. При хроничен перитонит обективните данни, разкрити по време на изследването, са оскъдни и затова лекарят може да прибегне до допълнителни методи на изследване. Едно такова изследване е диагностичната лапароскопия. Този диагностичен метод ви позволява визуално да изследвате перитонеалната кухина, без да правите големи разрези на корема, както по време на операция. По време на тази манипулация лекарят изследва листовете на перитонеума през тръба, комбинирана с леща, и оценява тяхното състояние. По правило при хроничен перитонит перитонеумът е покрит с фибринови филми и между листовете му се образуват сраствания.

При остър и дифузен перитонит диагнозата не е трудна. По правило за диагнозата са достатъчни оплакванията на пациента и обективните данни, разкрити по време на изследването. Основните симптоми, които лекарят разкрива по време на прегледа, са свързани с дразнене на перитонеума. Тези симптоми са мускулно напрежение, положителен симптом на Shchetkin-Blumberg.

Лечение на перитонит с лекарства

Смъртността от перитонит днес е все още висока, така че проблемът с лечението е много важен. Тъй като перитонитът в 99% от случаите е вторично заболяване, лечението му трябва да започне с елиминирането на основната причина. По правило се състои в хирургична интервенция за отстраняване на спукан апендикс, зашиване на перфорирана язва или отстраняване на гноен жлъчен мехур. В същото време се провежда лекарствено лечение, насочено към коригиране на всички онези нарушения, които се развиват с перитонит. Следователно, лечението на перитонит трябва да бъде комплексно и да комбинира различни методи.

Лечението на перитонит с лекарства е насочено към елиминиране на инфекцията ( причинявайки перитонит), за коригиране на метаболитни нарушения, както и за предотвратяване на развитието на усложнения.

Група лекарства	Представители	Механизъм на действие	Как да използвам
антибиотици Антибактериална терапияе основен при лечението на бактериален перитонит. Тъй като най-честата причина за перитонит е микробна асоциация на 2 и 3 организма, препоръчително е да се предписват широкоспектърни антибиотици.	От групата на пеницилините: бензилпеницилин; ампицилин; метицилин. От групата на аминогликозидите: канамицин; гентамицин. От групата на макролидите: сигмамицин; олетрин.	Те нарушават синтеза на компонентите на клетъчната стена, като по този начин предотвратяват по-нататъшното възпроизвеждане на бактерии в перитонеалната кухина. Антибиотиците от групата на аминогликозидите блокират синтеза на протеини, необходими на бактериите за тяхната жизнена дейност.	С перитонит умереноантибиотиците се прилагат предимно интрамускулно. Обикновено назначен натоварващи дозиантибиотици. Бензилпеницилин - 15 000 000 единици всеки ( единици за действие) на ден, ампицилин и метицилин - по 3-4 грама, гентамицин - от 2 до 3 mg на kg телесно тегло. Дневната доза се разделя на 2-4 приема. AT тежки случаиа в случай на септичен шок се прилагат антибиотици венозно.
Инфузионни разтвори Използват се за възстановяване на изгубената течност, както и за предотвратяване на дехидратация и хипертермия.	5 и 25 процента разтвор на глюкоза: рефортан; перфторан.	Поради високия си осмоларитет тези разтвори задържат течност в съдовото русло. Възстановете загубената вода и телесни соли.	Всички тези лекарства се прилагат интравенозно капково ( изключително рядко - струя). Обемът на предписания разтвор се определя индивидуално въз основа на количеството течност, изгубена от тялото.
Детоксикиращи средства и сорбенти Тази група лекарства се използва за отстраняване на токсини и бактерии от тялото. Лекарствата са необходими за предотвратяване на развитието токсичен шоки други усложнения.	хемодез.	Той свързва проникналите в кръвта токсини от перитонеалната кухина и ги отстранява.	Обемът на разтвора зависи от възрастта и състоянието на пациента. Средно венозно се прилагат от 200 до 500 ml.
	10% разтвор на калциев хлорид.	Нормализира пропускливостта на съдовата стена ( която е нарушена от перитонит), като по този начин предотвратява проникването на токсини през него.	10 мл 10 процентен разтворразрежда се в 200 ml изотоничен разтвор и се инжектира интравенозно.
Диуретици Тази категория лекарства се използва за форсирана диуреза. Методът на форсирана диуреза се предписва заедно с детоксикиращи лекарства и хипертонични разтвори за бързо отстраняване на токсините от тялото.	фуроземид. Това лекарство се предписва с повишено внимание, особено при тежки водни и електролитни нарушения.	Блокира реабсорбцията на натрий, като по този начин увеличава обема на урината. Има бърз, но краткотраен ефект.	Една - две ампули от лекарството се прилагат интравенозно след въвеждане на хипертоничния разтвор. Например, в края на капкомера с 400 ml 20% разтвор на глюкоза или манитол се инжектират 4 ml ( 40 мг) фуроземид.
Антипиретици За премахване на температурата.		Те блокират синтеза на вещества, които участват във възпалението и повишават температурата.	Парацетамол - 500 mg всеки ( една таблетка) 4 пъти на ден. Ибупрофен - 400 mg всеки ( една таблетка) 2-3 пъти на ден.
Антиеметици Използва се при лечение на перитонит за премахване на симптоми като гадене и повръщане.	метоклопрамид.	Има тонизиращо действие върху мускулите на стомашно-чревния тракт. Той блокира рецепторите на центъра за повръщане и по този начин има антиеметичен ефект.	Прилага се интравенозно или интрамускулно по 10 mg ( 2 ампули) два или три пъти на ден. Максимум дневна дозасе равнява на 60 мг.
Антихолинестеразни лекарства Те се използват за възстановяване на двигателната функция на червата и предотвратяване на нейната пареза.	убретид; прозерин.	Те повишават тонуса на чревната мускулатура и засилват нейната перисталтика, предотвратявайки развитието на пареза.	Убретид се прилага интрамускулно еднократно в доза от 0,5 mg ( една ампула). Повторното инжектиране се извършва само след 24 часа. Prozerin се прилага подкожно в доза от 1 ml 0,05% разтвор два пъти дневно.
Антикоагуланти Те се използват за предотвратяване на тромбоза, която е характерна за гноен перитонит.	хепарин.	Намалява агрегацията на тромбоцитите, предотвратявайки образуването на кръвни съсиреци. Освен това намалява пропускливостта на съдовата стена.	Може да се използва както интравенозно, така и подкожно. Също назначен след хирургична интервенция. Дозата варира от 25 000 до 50 000 IU на ден.
Анаболни лекарства При пациенти с перитонит скоростта на катаболитния ( процес на гниене) реакциите са максимално засилени. Затова се предписват лекарства, които намаляват този процес.	За да се активират анаболните процеси, се предписват анаболни стероиди: ретаболил; инсулин заедно с глюкоза.	Retabolil активира процесите на анаболизъм, главно поради синтеза на протеини в организма. Инсулинът повишава енергийните процеси в организма.	Retabolil се прилага интрамускулно 100-200 mg при мъже, 50-100 mg при жени веднъж седмично. Въз основа на изчислението, че една единица инсулин се пада на 5 mg глюкоза, 250 до 500 ml 10% разтвор на глюкоза се прилага интравенозно заедно с инсулина.

Лечението на перитонит трябва да бъде индивидуално. Необходимо е да се вземат предвид особеностите на хода на патологичния процес, формата на перитонит ( суха или мокра), както и етиологичния фактор. Последното играе решаваща роля за ефективността на лечението. Така че, с туберкулозен перитонит се предписват противотуберкулозни лекарства - изониазид, рифампицин, етамбутол. Ако се подозира анаеробна флора - линкомицин, трихопол, гентамицин, както и извършване на хипербарна оксигенация ( подаване на кислород под високо налягане). Асептичен перитонит, причинен от остър панкреатит, предписват се антиензими - контракал. При дифузни форми на перитонит се използва методът за измиване на перитонеума ( перитонеална диализа).

Трябва да се отбележи, че назначаването на болкоуспокояващи при перитонит е противопоказано. Първо, болкоуспокояващите смазват клиничната картина, което е особено опасно в острия период на заболяването. И това важи за всички патологии, свързани с раздела " остър корем» в хирургията. Второ, повечето болкоуспокояващи отслабват двигателната активност на червата, като по този начин ускоряват развитието на чревна пареза. Също така не е позволено да се прилагат лаксативи, които допринасят за разпространението на патологичния процес.

Хирургия при перитонит

Кога е необходима операция за перитонит?

Откриването на перитонит е абсолютна индикация за спешна хирургична интервенция. Ходът на процедурата зависи от причината, която е провокирала възпалението на перитонеума, но във всички случаи операцията има едни и същи цели и се извършва по определен алгоритъм.

Целите на хирургическата интервенция при перитонит са:

• отстраняване на ексудат течност, отделяна от кръвоносните съдове по време на възпаление) и инфектирани тъкани;
• резекция или изолиране на източника на инфекция;
• декомпресия ( освобождаване от течности и газове) стомашно-чревния тракт;
• саниране на коремната кухина.

Етапите на операцията за възпаление на серозната обвивка на перитонеума са:

• предоперативна подготовка;
• осигуряване на достъп;
• елиминиране или ограничаване на фокуса на инфекцията;
• промиване на коремната кухина;
• декомпресия на червата;
• дренаж ( създаване на условия за постоянен отлив на съдържание) коремна кухина;
• зашиване на раната.

Подготовка за операцията

Основната задача на предоперативната подготовка е коригиране на нарушените функции на тялото.

Етапите на подготвителната терапия за пациента са:

• венозно вливане на лекарства;
• изпразване на стомашно-чревния тракт;
• анестезия.

Медицинска подготовка на пациента
Естеството на инфузионната терапия зависи от възрастта и теглото на пациента и наличието на съпътстващи заболявания. В някои случаи е подходяща венозна катетеризация, която ви позволява да увеличите скоростта на инфузия и по-добре да контролирате процеса.

Целите на интравенозното въздействие са:

• Попълване на обема на циркулиращата кръв.
• Коригиране на нарушения на централната и периферно кръвообращение.
• Осигуряване на необходимата концентрация на антибиотици в тъканите за намаляване на разпространението на инфекцията и предотвратяване на септичен шок. При изразен синдром на полиорганна недостатъчност и нестабилно кръвообращение, пациентът се подлага на изкуствена вентилация.

Почистване на стомашно-чревния тракт
Ако перитонитът е диагностициран на ранен етап, се извършва еднократно изпразване на стомаха със сонда. При по-напреднали процеси сондата се оставя за целия период на възстановяване след операцията. Почистването на долните черва се извършва с помощта на клизми.

анестезия
Анестезията при хирургично лечение на перитонит се извършва на базата на многокомпонентна анестезия и използване на мускулни релаксанти. Широко използван напоследък спинална анестезия. Задължителен етап от анестезията е новокаиновата блокада. Тази процедура намалява нуждата от наркотични аналгетици. Новокаинът също така подобрява тъканния трофизъм и елиминира рефлекторния съдов спазъм, което осигурява по-ранно възстановяване на функционалността на стомашно-чревния тракт.

Разрезът по време на операцията
Хирургическата интервенция за възпаление на серозната мембрана на перитонеума се извършва с помощта на средна лапаротомия ( разрез, който се прави по бялата линия на корема, от долния край на гръдната кост до пубиса). Този тип лапаротомия осигурява достъп до всички области на коремната кухина. В зависимост от местоположението на фокуса на инфекцията, направеният разрез може да бъде разширен в желаната посока. Корекцията на коремна рана с помощта на специални ретрактори дава възможност бързо и с минимално ниво на травма да получите достъп до всяка част на коремната кухина. В случаите, когато разпространеният гноен перитонит се диагностицира само по време на операция, която се извършва от друг разрез, лекарят преминава към средна лапаротомия.

Отстраняване или очертаване на причината за перитонит
Елиминирането на източника на перитонит е основната цел на операцията. Действията на лекаря на този етап от операцията зависят от това кой орган е източникът на инфекция. Ако причината за възпалението е орган, отстраняването на който е възможно ( апендикс или жлъчен мехур), след което се извършва резекция на този орган. Ако перитонитът е причинил перфорация на кух орган, той се зашива. Може също да се извърши отстраняване на засегнатата област на стомашно-чревния тракт с налагане на колостомия или ентеростомия ( методи за извеждане на тънък или дебело черво ) или изолиране на фокуса на инфекцията. При перитонит, възникващ след операция на червата, поради несъстоятелността на анастомотичните конци ( обединение на два кухи органа) в някои случаи се извършват нерадикални операции. Такива манипулации включват изсмукване на гнойно съдържание с помощта на дренажни тръби, изолиране на източника на перитонит чрез тампониране, отстраняване на междучревната анастомоза навън.

Почистване на корема
Промиването на коремната кухина със специални разтвори може да намали броя на патогените в ексудата и да допринесе за повече ефективно елиминиранеинфекции. За да се запази целостта на серозния слой, е изключено използването на марлеви салфетки за отстраняване на гной. Също така, поради опасността от нарушаване на серозното покритие, плътните фибринови отлагания не се елиминират ( вещество, образувано по време на съсирването на кръвта). Съставите, които се използват за измиване, са предварително охладени до температура, която варира от +4 до -6 градуса. Тази процедура ви позволява да постигнете вазоконстрикция и да намалите интензивността на метаболитните процеси, чието ниво рязко се увеличава при това заболяване.

Декомпресия на червата
За да се премахне натрупаната течност и газове от червата, дълга сонда с голям брой дупки се вкарва в тънките черва през устната кухина. Също така, сондата може да бъде прекарана през ректума. Ако изсмукването на съдържанието не е ефективно, лекарят извършва илеостомия ( преминаване на част от тънките черва навън през отвор в коремната стена). Дебелото черво, ако е необходимо, се дренира през ануса. В редки ситуации се поставя стома за поставяне на сондата ( създадено с изкуствени средствадупка и доведен до предната стена на коремната област) към стомаха или апендикса.

Почистване на корема
За дрениране на коремната кухина се използват специални кухи тръби. Дренажите се вкарват в десния и лява зонамалък таз, от двете страни на диафрагмата и под черния дроб. Ако по време на операцията е открит гноен перитонит и причината за инфекцията е елиминирана, тогава се извършва перитонеален лаваж ( въвеждане през катетър специални препаратив коремната кухина и отстраняването му след известно време). Тази процедура ви позволява ефективно да почистите коремната кухина.

Зашиване на оперативна рана
Методът на завършване на операцията зависи от това как ще се лекува остатъчната инфекция.

Възможностите за зашиване на хирургическия разрез са:

• Непрекъснат шев без дренаж- този метод се използва при ниско ниво на инфекция, когато няма риск от абсцеси. В такива случаи изчислението се основава на факта, че тялото може да се справи самостоятелно инфекциозен процесс помощта на антибиотици.
• Инцизионен шев с пасивен дренаж- дренажи се използват за дрениране на ексудат и въвеждане на антибиотици.
• Приближаване на ръбовете на раната- използва се при инсталиране на дренаж близо до коремната стена за промиване на перитонеума и отстраняване на гной.
• отворен път- използва се при наличие на голямо количество гной или обширно възпаление на тъканите на коремната стена. При този метод ексудатът се отстранява през отворена рана, която се покрива с тампони.

Следоперативен период

Състоянието на пациента след операция за перитонит изисква специално внимание, тъй като към възпалението се присъединяват фактори като прехвърлена анестезия, хирургична травма и недохранване.

Насоките на следоперативната терапия са:

• приемане на антибиотици за намаляване на броя на вредните микроби в тялото;
• провеждане на терапевтични мерки, насочени към детоксикация на тялото;
• корекция на метаболитни нарушения;
• възстановяване на чревната функционалност.

Необходима ли е хоспитализация за лечение на перитонит?

За лечение на перитонит е необходима хоспитализация. Амбулаторно ( вкъщи) лечението на перитонит под каквато и да е форма е неприемливо. Перитонитът е остра хирургична патология с непредсказуем ход, чиято леталност е много висока. На всеки етап от това заболяване могат да възникнат усложнения, които застрашават живота на пациента. Ето защо при най-малкото съмнение за перитонит е необходима спешна хоспитализация. След комплексно лечениев болница е необходимо дългосрочно наблюдение от хирург.

Хранене при перитонит

Диетотерапията е важна връзка в следоперативната рехабилитация след перитонит. Операцията води до нарушаване на функционалността на тялото, така че запасите от протеини, мазнини и въглехидрати се изчерпват. Следователно диетата на пациента след перитонит трябва да бъде балансирана и да включва всички елементи за нормализиране на енергийния метаболизъм. Определение за крайна диета ( състав, продължителност) зависи от причината, причинила перитонит. Следоперативният период е разделен на няколко етапа, които определят естеството на храненето на пациента.

Фазите на възстановителния период са:

• първи ( рано) - продължава от 3 до 5 дни;
• вторият - продължителност от 2 до 3 седмици;
• трети ( отдалечен) - завършва с пълното възстановяване на работоспособността на пациента.

Хранене на първия етап

Осигуряването на пълна поддръжка на пациента след операцията с необходимите хранителни съставки е възможно само с помощта на изкуствено хранене. За да се задоволят нуждите на организма от протеини и да се предотвратят усложнения, на пациента се дава парентерално хранене ( прилагане на хранителни вещества интравенозно). Когато се появи чревна подвижност, пациентът се прехвърля на ентерално хранене ( въвеждането на смеси с помощта на сонда през устата, носа или специален отвор в коремната стена). Съставът и продължителността на диетата се определят от лекаря в зависимост от общото състояние на пациента. Парентералното и ентералното хранене може да намали вероятността от усложнения и да съкрати периода на възстановяване след операция на перитонит.

Хранене на втория етап

С появата на стол и положителната динамика на състоянието на тялото, пациентът се прехвърля на естествена диета. Основното правило за хранене е постепенното въвеждане на нови продукти и постоянното наблюдение на благосъстоянието на пациента.
За известен период ( 2 до 5 дни) след приключване изкуствено храненена пациента се предписва специална диета с ниска енергийна стойност (до 1000 килокалории на ден). На ден пациентът трябва да приема около 20 грама протеини и мазнини и 200 грама въглехидрати. Количеството консумирана готварска сол трябва да бъде ограничено до минимум, а приемът на течности трябва да бъде поне 2 литра на ден. Консистенцията на ястията трябва да е течна или полутечна.

• кисел, желе зеленчуци, плодове, месо);
• слаб месен бульон;
• варени яйца ( леко сварено);
• домашно приготвени сокове от плодове и горски плодове;
• зеленчуково пюре със масло.

При добра поносимост на тази диета и липса на течни изпражненияпациентът се прехвърля на по-разнообразна диета, която се спазва през цялото време на лечение в болницата.

Основната диета на втората фаза на рехабилитация след хирургично лечение на перитонит
Диетата трябва да задоволява всички хранителни нужди на пациента и да подпомага заздравяването на засегнатите по време на операцията органи. Освен това една от основните цели на диетата е да възстанови функционалността на стомашно-чревния тракт.

Принципи за съставяне на меню за пациент след лечение на перитонит
Повишено съдържание на протеин - в състава е включено достатъчно количество от него следните продукти:

• яйца;
• месо ( агнешко, телешко, пуешко, заешко месо);
• риба ( сайри, сьомга, сардина);
• рибни продукти (хайвер, черен дроб на треска);
• млечни продукти ( твърди и полутвърди сирена, сметана, сметана).

Минималната доза лесно смилаеми въглехидрати - необходимо е да се намали консумацията на храни като:

• захар;
• мармалад;
• конфитюр;
• богати и други продукти, произведени от пшенично брашно;
• заместители на захарта.

Достатъчно количество сложни въглехидрати- продукти, които съдържат необходимата норма от тези елементи са:

• кафяв ориз;
• морков;
• патладжан;
• картофи;
• бобови растения;
• сушени кайсии;
• сини сливи.

Балансиран прием на мазнини - препоръчителните източници на мазнини след перитонит са:

• растително масло ( царевица, слънчоглед, маслини);
• масло;
• заквасена сметана, сметана, мляко, извара;
• средно мазна риба.

Също така, храненето в следоперативния период трябва да помогне за повишаване на устойчивостта на организма към инфекции и заздравяването на следоперативна рана.

Правилата на основната диета са:

• Диета- трябва да се състои от 5 - 6 хранения.
• Паузи между храненията- не повече от 4 часа. Вечеря - 1 - 2 часа преди лягане.
• Температура на хранене- средно аритметично. Твърде гореща или студена храна е изключена.
• консистенция на храната- течен, кашест. Сготвената храна може да има по-плътна текстура от кашата, но трябва да се сервира пасирана.
• Препоръчителна топлинна обработка- Варене или на пара. Също така е разрешено да се използва фурна, но без да се образува коричка по продуктите.
• Почивайте след хранене- ако е възможно, особено на обяд, след хранене, е необходимо да се вземе хоризонтално положениеза 15-30 минути.
• Прием на течности- чай, мляко и други напитки трябва да се консумират 20 до 30 минути след хранене. Количеството течност, която се приема наведнъж, не трябва да надвишава 1 чаша.

Така че консумираната храна няма агресивен ефект върху органите храносмилателната система, е необходимо да се изключат продукти, които са силни причинители на секрецията.

Продуктите, които провокират повишена секреторна активност на стомаха, включват:

• богати месни и зеленчукови бульони;
• пушени, сушени колбаси;
• осолена, маринована риба;
• индустриални консерви;
• продукти за печене;
• доматен сос, кетчуп, соев сос, горчица, хрян;
• осолени, мариновани зеленчуци;
• кисели, солени, пикантни дресинги за ястия;
• недостатъчно узрели или кисели плодове;
• остарели растителни и животински хранителни мазнини;
• шоколад;
• кафе, какао;
• напитки, съдържащи въглена киселина.

Храните, които трябва да бъдат сведени до минимум в основната диета, включват:

• продукти от пълнозърнест - хляб от едро смляно брашно, твърда паста, зърнени храни от пълнозърнести зърнени храни;
• зеленчуци- бяло зеле, броколи, грах, зелен фасул, спанак, сушени гъби;
• плодове- фурми, цариградско грозде, касис, ябълки, банани, грейпфрути, портокали, авокадо.

Трябва също така да консумирате ястия в минимални количества, които включват жилаво месо или груба съединителна тъкан от животински произход ( кожа, хрущяли, сухожилия).

Дневните норми на химичния състав на основната диета са:

• катерици- 100гр ( 60 процента животински произход);
• мазнини– от 90 до 100 грама ( 30 процента зеленчуци);
• въглехидрати- 400 грама;
• калории- от 2800 до 2900 килокалории.

Количеството готварска сол, консумирано от пациента на ден, не трябва да надвишава 6 грама.

Диетата на пациент с перитонит трябва да бъде богата на витамини и минерали, липсата на които може да бъде попълнена с витаминни и минерални добавки. Основният показател, който трябва да се ръководи при съставянето на менюто, е благосъстоянието на пациента. Ако при ядене на определени храни пациентът изпитва дискомфорт в епигастричния регион, гадене или повръщане, такива продукти или продукти трябва да се изхвърлят.

• Хляб- пшенични продукти, изпечени вчера или изсушени във фурната.
• Супи- приготвени на бульон от картофи или моркови. Могат да се добавят храни като зърнени храни ( трябва да е добре сварен), зеленчуци ( трябва да се изтрие), мляко. Можете да напълните първите ястия с масло.
• месо- котлети ( пара, варени), гювечи, суфлета. Препоръчва се телешко, агнешко ( не омазнява), свинско ( обрязани), пилешко, пуешко.
• Риба- използвайте нискомаслени сортове за варене или на пара в цяло парче. Първо се отстранява кожата. Възможни са и котлети или кюфтета от рибно филе, аспик.
• Млечни продукти- мляко, нискомаслена сметана, некисел кефир, извара, кисело мляко, ферментирало печено мляко. Продуктите могат да се консумират самостоятелно или да се използват за приготвяне на гювечи, мусове, кремове.
• яйца- варени меко сварени, парни омлети.
• Каши- варени във вода или мляко от зърнени култури като елда, грис, ориз.
• Зеленчуци- картофи, моркови, цвекло. Зеленчуците могат просто да се варят, пасират, от тях се приготвят палачинки ( пара), котлети ( пара), суфле.
• Готова продукция- млечен колбас, несолена нискомаслена шунка, детски колбаси, кашкавал.
• десерти- желе, желе, неподсладен компот.
• Напитки- сокове от сладки плодове, разредени с вода, слабо сварен чай, бульон от шипка.

Ястията от приблизителното меню за 1 ден са:

• закуска- 1 рохко сварено яйце, оризова каша в мляко, чай.
• Късна закуска- гранулиран ( некисел) извара, отвара от дива роза.
• Вечеря- картофена супа без месо, пилешки котлети на пара и пюре от моркови, компот от сушени плодове.
• следобеден чай- отвара от пшенични трици със сушен хляб.
• Вечеря- варена риба, салата от варени зеленчуци, чай с мляко.
• 1 - 2 часа преди сън- 1 чаша мляко.

Хранене в третия етап

В повечето случаи третата фаза на следоперативния период съвпада с изписването от болницата и прехвърлянето на амбулаторно лечение. Постепенно в диетата на пациента се въвеждат нови продукти, като същевременно се контролира реакцията на тялото.

Правилата, по които се извършва преминаването към по-разнообразно хранене са:

• намаляване на ограниченията върху използваните видове топлинна обработка;
• постепенно увеличаване на приема на калории;
• замяна на пасираната храна с твърди храни.

Ограниченията, които трябва да се спазват до пълно възстановяване са:

• намален прием на захар;
• минимално използване на горещи подправки и подправки;
• намаляване на количеството несмилаема храна ( животински мазнини, бобови растения, тлъсти меса, пържени храни).

Принципите трябва да бъдат продължени дробно хранене, разпределяйки дневния прием на калории ( от 2300 до 2500) в съответствие с правилата за здравословно хранене.

Принципите на дневното разпределение на калориите са (данните са посочени като процент от общия обем храна):

• закуска - 20;
• късна закуска - 10;
• обяд - 35;
• следобедна закуска - 10;
• вечеря - 20;
• късна вечеря - 5.

Профилактика на дисбактериоза след перитонит

От голямо значение за възстановяването след перитонит е предотвратяването на дисбактериоза ( намаляване на полезните и увеличаване на вредните бактерии в червата).

Правилата за хранене, които ще помогнат за възстановяване на чревната микрофлора, са:

• Избягване или намаляване на консумацията на всички видове захар и нейните заместители ( мед, кленов сироп, царевичен сироп, глюкоза, фруктоза, малтоза, сорбитол, захароза).
• Изключване на храни, приготвени с помощта на процеси на ферментация ( бира, вино, сайдер, джинджифилов ейл).
• Минимална консумация на храни, които могат да съдържат дрожди и плесени ( сирена, оцет, маринати, хлебни изделия, стафиди, квас).
• Изключване на ястия, които включват оцветители, аромати, подобрители на вкуса. Голяма концентрация на тези елементи се намира в бързото хранене.
• Използвайте задушени морковии цвекло. Съставът на тези зеленчуци включва пектин - вещество, което има сорбент ( засмукване) свойство и насърчава отстраняването на токсините от тялото.
• Включване в менюто на млечни и млечнокисели продукти ( кефир, извара, кисело мляко, кумис, мляко). Трябва да се отбележи, че се носи полза за организма в борбата с дисбактериозата млечни продукти, чийто период не надвишава 1 ден. След 24 часа в кефира и изварата се развиват сапрофитни бактерии, които инхибират чревната функция и могат да причинят запек.
• Използването на храни, обогатени с лактобацили и бифидобактерии. Ферментирали млечни продукти като бифидок, биокефир, ферментирал млечен лактобактерин са обогатени с такива елементи.
• Добавяне на мазни супи и зърнени храни от елда или овесени ядки към менюто. Тези ястия подобряват работата на червата и предотвратяват диария.

Може ли перитонитът да се лекува у дома?

Перитонитът е заболяване, което изисква незабавно внимание медицинска помощ. От началото на развитието на болестта до крайната фаза преминава кратък период от време, чиято продължителност не надвишава 3 дни. Следователно ненавременната диагноза и операция може да доведе до смъртта на пациента.

При перитонит кръвта, урината, жлъчката, изпражненията, съдържанието на стомаха навлизат в коремната кухина, в резултат на което тялото изпитва тежка интоксикация. Възможно е да се премахне източникът на инфекция и да се премахнат последствията от перитонит само в специални клинични условия с помощта на медицинско оборудване и широка гама от лекарства. В болницата на пациента се осигурява адекватна предоперативна подготовка, което улеснява понасянето на операцията. След приключване на операцията пациентът се подлага на многостепенна постоперативна терапияза предотвратяване на усложнения. Невъзможно е да се приложат всички етапи на лечение на перитонит на подходящо ниво у дома.

Последици от перитонит

Последствията от перитонит са развитието на множество усложнения както по време на самото заболяване, така и в периода на възстановяване.

Усложненията на перитонита в острия период на заболяването са:

• остра бъбречна недостатъчност;
• белодробни усложнения;
• токсичен шок;
• дехидратация на тялото.

Остра бъбречна недостатъчност

Острата бъбречна недостатъчност е тежка последица от перитонит, който се характеризира с рязко намаляване на бъбречната функция. Известно е, че основната функция на бъбреците е да отстраняват токсичните метаболитни продукти от тялото. Поради увреждане на бъбреците от бактериални токсини, които се разпространяват с кръвния поток от перитонеалната кухина в тялото, тази функция рязко намалява. Резултатът от това е задържането на тези продукти в човешкото тяло.

Повечето опасен продуктЖизненоважната активност на нашето тяло е уреята. Повишеното му съдържание в кръвта се нарича уремия. Опасността от това състояние се крие във факта, че като осмотично активно вещество, то носи вода със себе си. Лесно преминаване клетъчни мембрани, уреята, прониквайки в клетката, води до клетъчна свръххидратация. В същото време клетката се подува и набъбва, а функциите й се губят.

Също така уреята може да изпадне и да образува кристали, които впоследствие да се отлагат в органите. При бъбречна недостатъчност има и забавяне на азотните основи в организма. Най-голямата опасност е амонякът, който поради своята липофилност лесно прониква в мозъчната тъкан, увреждайки я.

За съжаление, увреждането на бъбречната тъкан често е необратимо. Следователно, острата бъбречна недостатъчност често може да премине в хронична форма. Морфологичното изследване на хора, починали от перитонит, разкрива множество некрози в бъбреците ( области на некроза) и кръвоизливи.

Белодробни усложнения

Белодробните усложнения се развиват в токсичния стадий на перитонит, когато токсините и бактериите от перитонеалната кухина се пренасят чрез кръвния поток в цялото тяло. Попадайки в белите дробове, те причиняват стагнация на кръвта, нарушавайки процеса на пренос на кислород към тях. основен механизъмувреждането е да се намали синтеза на повърхностноактивно вещество ( вещество, което предпазва белите дробове от колапс). Резултатът от това е остър дистрес синдром, който се проявява с тежък задух, кашлица и болка в гръден кош. Тежестта му е пропорционална на тежестта на перитонита. Колкото повече напредва основното заболяване, толкова повече дихателна недостатъчност. Пациентът става цианотичен цветът на кожата става син), има често и повърхностно дишане, силен сърдечен ритъм. Без корекция на респираторните нарушения дистрес синдромът се превръща в белодробен оток. Белодробният оток е едно от най-тежките усложнения, което може да бъде фатално. Това състояние се характеризира с факта, че белодробните алвеоли са пълни с течност вместо с въздух. В резултат на това пациентът започва да се задушава, тъй като няма достатъчно въздух.

токсичен шок

Токсичният шок е една от причините за смърт при перитонит. Развива се в токсичен стадий, когато токсините се разпространяват от фокуса на възпалението в тялото. Известно е, че една от патогенетичните връзки на перитонита е повишената съдова пропускливост. Бактериите и техните токсини лесно преминават в кръвта през увредената стена. Заедно с кръвта те се разнасят из тялото, причинявайки полиорганна недостатъчност. Първо навлизат в черния дроб, след това в белите дробове, сърцето и бъбреците. В същото време водата се втурва от съдовете в перитонеалната кухина, в резултат на което кръвното налягане пада. Ако много голямо количество токсини попадне в кръвта едновременно, тогава всички тези етапи настъпват много бързо. Температурата се повишава рязко, налягането пада, пациентът има объркан ум. Едновременно развитата полиорганна недостатъчност прогресира много бързо. Токсичният шок има много висок процент смъртни случаи, които могат да се развият в рамките на няколко часа.

Дехидратация

Дехидратацията на тялото или ексикозата се характеризира със загуба на течност от тялото от 5% от нормата или повече. При ексикозата има липса на вода не само в кръвния поток, но и във всички клетки на тялото. Тъй като водата е източник на живот, тя участва във всички метаболитни процеси в човешкото тяло. Недостигът му се отразява на работата на всички органи и системи. Тъканите, които са загубили вода, губят своята функция. Развиват се тежки увреждания на мозъка, бъбреците и черния дроб.

Усложнения на перитонит при постоперативен периодзаболявания са:

• инфекция на следоперативния шев;
• повтарящ се перитонит;
• чревна пареза;
• сраствания.

Тези усложнения са най-честите в списъка на многобройните последствия от перитонит. Рецидивиращ перитонит се развива в един случай от сто. Това усложнение налага повторна операция. Може да се развие при недостатъчен дренаж на оперираната кухина, неадекватна антибиотична терапия или поради редица други причини. По правило рецидивиращият перитонит е по-тежък и още по-труден за лечение.

Инфекцията на следоперативния шев също е често срещано усложнение. Рискът от развитие е най-висок при хора с наднормено тегло или диабет. Нагнояване на шева се наблюдава в ранния постоперативен период. Шевът става червен, подут и болезнен. След няколко дни от него започва да изтича гной. Успоредно с това пациентът развива температура, втрисане, общото благосъстояние се влошава.

Чревната пареза се проявява чрез липса на двигателна активност на червата. Това е страхотно усложнение, тъй като е трудно да се коригира. Най-често се развива при дифузен перитонит или в резултат на продължителни операции. В този случай пациентът е измъчван от болезнено подуване, продължителен запек. Чревна пареза може да се развие и в периода на самото заболяване. В този случай това усложнява диагнозата перитонит, тъй като не дава класическите симптоми на перитонеално дразнене и мускулно напрежение.

Срастванията са почти неизбежни при перитонит. Всяко нарушение на целостта на перитонеума, включително неговото възпаление, е придружено от развитие на адхезивен процес. В резултат на това се образуват нишки от съединителна тъкан, които свързват бримките на червата. Адхезивният процес се развива в късния следоперативен период. Срастванията могат да причинят първоначално частична, а след това пълна чревна обструкция. Проявата им е продължителна болка в корема и запек. Сложността на адхезивния процес се състои в това, че в повечето случаи е необходимо повторно отваряне на коремната кухина и отстраняване на срастванията. Това е необходимо, за да се възстанови чревната обструкция, тъй като далеч напреднал адхезивен процес стяга чревните бримки толкова много, че блокира нейната обструкция.

Последица от перитонит е и продължително изтощение на пациента. Възстановяването му отнема месеци. Пациентите могат да загубят значителна част от телесното си тегло. Това се случва, защото при перитонит има повишено разграждане на всички строителни материали на нашето тяло ( протеини, мазнини, въглехидрати). Това явление се нарича още катаболна буря. Поради това пациентите, претърпели перитонит, са максимално изтощени и отслабени.

Леталитетът от перитонит е все още висок. При гноен и дифузен перитонит, според различни източници, това е 10-15% от случаите. Резултатът до голяма степен зависи от навременна хоспитализация. Благоприятен изход от заболяването е възможен в 90 процента от случаите при операция, извършена в рамките на няколко часа след навлизане на стомашно или чревно съдържимо в коремната кухина. Ако хирургическата интервенция е извършена през деня, вероятността за благоприятен изход се намалява до 50 процента. При провеждане на оперативно лечение след третия ден положителните шансове на пациента не надвишават 10 процента.

В хода си перитонитът може да бъде остър (причинен от пиогенна, предимно смесена инфекция) или хроничен (причинен в повечето случаи от туберкулозен бацил).

Остър гноен перитонит причини:

1. Възпалително заболяване на някой от коремните органи (остър апендицит, холецистит, удушена херния, възпаление на вътрешните полови органи при жените и др.), При което инфекцията се разпространява от основното огнище към перитонеума.

2. Перфорация на коремните органи (перфорирана язва на стомаха, перфорация на коремен тиф на тънките черва и др.), в резултат на което заразеното съдържимо се излива в коремната кухина и предизвиква перитонит.

3. Наранявания на коремните органи, които включват не само проникващи рани на коремната стена и коремните органи, но и някои тъпи (закрити) наранявания на тези органи, като например червата. И в двата случая пиогенните микроби проникват в коремната кухина и предизвикват развитието на остър гноен възпалителен процес в нея.

4. Хематогенно (т.е. чрез кръвния поток) разпространение на инфекция в перитонеума от някакъв отдалечен възпалителен фокус, например с тонзилит, остеомиелит, сепсис, което обаче е много рядко.

По този начин перитонитът винаги е вторично заболяване, което се проявява най-често като усложнение на възпалителен процес, перфорация или нараняване в коремната кухина. Ето защо при възпаление на перитонеума не трябва да се ограничава до диагнозата "перитонит", а е необходимо да се установи неговият първичен източник, който всъщност е основното заболяване, а перитонитът е само неговото усложнение. Вярно е, че това често е възможно само в началния стадий на перитонит или по време на операция.

Първоначално острият гноен перитонит възниква като локален възпалителен процес. Ярък пример за такъв локален перитонит е локалното възпаление на перитонеума при остър апендицит. При локален перитонит възпалителният процес много често се ограничава с помощта на фибринозни сраствания от останалата част от здравата или свободна коремна кухина. В такива случаи се говори за ограничен перитонит.

Ако такива сраствания ограничават гноен излив, тогава такъв локален процес се нарича оцистен перитонит (например апендикуларен абсцес и др.). Въпреки това, в някои случаи, когато инфекцията се разпространява, целият перитонеум или значителна част от него могат бързо да бъдат включени във възпалителния процес. Това е общ или дифузен перитонит.

Признаци и симптоми на перитонит. Между непосредствената причина, която причинява гноен перитонит (възпаление, травма) и появата на първите му признаци, обикновено минават няколко часа. Клиничната картина на перитонита се състои от редица общи и местни знаци, които обаче не остават непроменени, а варират в зависимост от степента и етапа на развитие на инфекциозно-възпалителния процес в коремната кухина.

Особеното значение на първоначалния или ранни симптомигноен перитонит, появяващ се в първите часове от началото на развитието на възпалителния процес. Именно в този начален период на развитие на перитонит се провежда подходящо лечение (хирургично и др.). най-голям успех. В по-късните етапи от развитието на перитонит, когато се появят много от "класическите" симптоми на това сериозно и опасно заболяване, шансовете за спасяване на пациента рязко намаляват. Ето защо ранната диагностика на перитонита е толкова важна.

В началния стадий на развитие на перитонит се появяват основните симптоми на перитонеално дразнене: локална болка, защитно напрежение на коремните мускули и симптом на Shchetkin-Blumberg.

Първоначалната болка и мястото на най-голяма чувствителност при перитонит обикновено съответстват на мястото на нейния източник. Така например при перфорирана стомашна язва се усеща болка в епигастричния регион, при остър апендицит - главно в дясната илиачна област. С развитието на възпалителния процес болката се разпространява в целия корем. В някои случаи силното дразнене на перитонеума може дори да доведе до шок.

Трябва да се има предвид, че при особено тежки форми на перитонит (септичен перитонит) болката може почти да липсва поради притъпяването на чувствителността на пациента поради тежка интоксикация на тялото. При опипване на корема болката при перитонит се засилва.

Много характерен както за началния стадий на развитие на перитонит, така и за последващия му ход е болковият симптом на Шчеткин-Блумберг. Този ценен признак на дразнене или възпаление на перитонеума е, че ако пръст или пръсти постепенно и бавно натискат коремната стена в областта на възпалителния фокус и след това веднага отстраняват пръстите, тогава пациентът усеща остра болка .

Най-важният и характерен признак на възпаление на перитонеума е напрежението на коремните мускули - вид защитен рефлекс, чиято начална точка е възпалената област на перитонеума. Напрежението на коремните мускули е особено изразено в случаите, когато възпалението обхваща париеталния перитонеум, който покрива предно-страничната стена на корема отвътре.

Понякога напрежението на коремната стена се изразява толкова рязко, че в тези случаи казват: "Стомахът е като дъска". Въпреки че този симптом е един от най-постоянните при локален и общ перитонит, но в някои случаи той може да бъде лек или дори напълно отсъстващ, например в някои случаи на перитонит от гинекологичен произход, септичен перитонит и др.

Напрежението на коремните мускули може да липсва и в случаите, когато възпалението обхваща задните участъци на париеталния перитонеум (т.е. покрива задната стена на коремната кухина), какъвто е случаят, например, с ретроцекален апендицит. мускулите могат да бъдат леки или дори липсващи и при възрастни хора, при лица с отпусната коремна стена (например при многораждали жени), при много тежки пациенти, в шок, а също и в късните стадии на перитонит.

Други симптоми се присъединяват към началните признаци на перитонит: липса на апетит, гадене, повръщане, оригване, треска, промяна на пулса, промени в кръвта (левкоцитоза, промяна във формулата, ускоряване на ESR).

Повишаването на температурата (до 38 ° и повече) често се наблюдава при перитонит, но не е постоянен симптом, тъй като понякога перитонитът може да се развие при нормални температури. Важно е да се отбележи, че при перитонит температурата в ректума е по-висока, отколкото в подмишница(не по-малко от 1°).

Много по-постоянен и характерен признак на перитонит е нарастващото увеличаване на сърдечната честота с прогресивно намаляване на сърдечната дейност. Вярно е, че в началния стадий на развитие на перитонит пулсът може дори да бъде бавен, но този етап е много кратък (до 6-8 часа) и бързо се заменя с характерно повишаване на сърдечната честота (до 120-150 удара в минута) и постепенно отслабване на пълненето му.

Много характерно е също, че пулсът често "изпреварва" температурата на пациента. Както знаете, при повишаване на температурата с 1 ° пулсът обикновено се ускорява с 8-10 удара в минута. При перитонит това съотношение е нарушено и пулсът като правило е по-чест, отколкото би се очаквало при температурата на пациента. Следователно, при всяка остра болка в корема, пулсът, "изпреварващ" температурата, винаги предизвиква подозрение за перитонит. Трябва обаче да се помни, че в началния стадий на развитие на перитонит пулсът, както вече беше споменато, може да бъде бавен и само по-късно да се увеличава.

С разпространението на възпалителния процес и интоксикацията на тялото на пациента се увеличава начални признациперитонит действат по-рязко и към тях се присъединяват все повече нови, което показва прогресията на процеса и тежестта на състоянието на пациента. Тези признаци са характерни не за началния, а за късния стадий или фаза на развитие на прогресиращ перитонит.

Външният вид и позицията на пациент с такъв прогресиращ перитонит е много характерен. Чертите на лицето на пациента се изострят, устните са синкави, очите стават тъпи, склерата е иктерична, очните ябълки хлътват, около тях се появява синьо, лицето придобива бледосивкав, цианотичен или иктеричен оттенък със страдалческо изражение. Този тип лице е характерно за късни етапиразвитие на перитонит, получи специално име - лицето на Хипократ.

Пациент с дифузен перитонит обикновено лежи по гръб със свити крака. При локален перитонит пациентите предпочитат да лежат на страната, където се намира засегнатият орган, например при апендицит - от дясната страна и т.н. В напреднал стадий на перитонит пациентът страда от жажда, неукротимо повръщане и хълцане. Поради обилно и често повръщане настъпва дехидратация на тялото (сухота на устните, езика, дрезгав глас, намаляване на количеството на урината).

Първоначалната локална болка и локалното напрежение на коремните мускули стават по-дифузни и могат да се разпространят в целия корем, въпреки че интензивността на болката и мускулното напрежение понякога дори намалява.

Нарастващи признаци на чревна парализа. Повръщането зачестява и придобива фекален характер, коремът се подува (флатуленция), което затруднява сърдечната дейност и дишането, участието на коремната стена в дихателните движения е отслабено или напълно отсъства.

При потупване по корема се чува тимпаничен звук (звук на барабан), а при аускултация не се чуват обичайните чревни шумове, дължащи се на перисталтиката, а в коремната кухина цари т. нар. „мъртвешка тишина“. Всичко в корема Повече ▼натрупва се възпалителен излив (ексудат), който се определя чрез перкусия в наклонените места на корема под формата на тъпота, движеща се или изчезваща при промяна на позицията на пациента.

В редица случаи чрез изучаване се получават ценни данни за преценка на характера на процеса тазовите органипрез вагината или ректума (например натрупване на гной в пространството на Дъглас, силна болка при палпация, наличие на гинекологични заболявания и др.).

С напредването на перитонита и увеличаването на интоксикацията състоянието на пациента се влошава бързо, дишането става бързо, повърхностен гръден тип; сърдечните звуци са заглушени, кръвното налягане постепенно пада, крайниците изстиват, в урината се появяват белтък, цилиндри, индикан и др.. Съзнанието на пациента продължава до края на живота си, въпреки че става безразличен към околната среда, терминално състояние настъпва и смъртта обикновено настъпва на 5-7-ия ден.

Току-що описаните признаци са характерни за напредналия период на перитонит, този етап, когато обичайното лечение на пациента вече не може да го спаси. Ето защо е практически много важно да се разпознае остър гноен перитонит в началните етапи на неговото развитие, когато навременното и правилно лечение може, както беше казано, да спаси живота на пациента.

Най-важните признаци на перитонит в началния стадий на неговото развитие са: коремна болка, утежнена от палпация, локално защитно мускулно напрежение, симптом на Shchetkin-Blumberg и промяна в пулса. Всички други признаци се присъединяват към тези основни само с развитието на възпалителния процес.

Като цяло разпознаването на остър гноен перитонит в повечето случаи не предизвиква особени затруднения. Много по-трудно и по-трудно е да се определи източникът (първичен фокус) на перитонит.

Трябва обаче да се има предвид, че описаната по-горе клинична картина на общия перитонит, цялата тежест на неговите симптоми може да бъде по-слабо изразена в случаите, когато началото на перитонит е предшествано от антибиотично лечение за всеки първичен възпалителен процес в коремната кухина. . Освен това, в зависимост от причината за перитонит, определени характерни симптоми. Така че, в клиничната картина на перфориран перитонит, т.е. резултат от перфорация на кух орган, може да има период на субективно подобрение (стадий на еуфория), когато здравословното състояние на пациента се подобрява за известно време, болката отшумява, често повръщане спира, стените на напрежението на коремните мускули намаляват, въпреки че обективно общото състояние на пациента остава тежко (виж "Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника").При отслабени пациенти с тежко общо състояние перитонитът възниква на фона на обща липса на реакция на тялото, в резултат на което цялата клинична картина се "изтрива". Някои клинични прояви се наблюдават при жлъчен, коремен тиф, стрептококов и пневмококов перитонит.

Остър гноен перитониттрябва да се разграничава от някои други заболявания на коремната кухина (остра чревна непроходимост, перфорирана стомашна язва и др.). Вярно е, че трябва да се има предвид, че при липса на подходящо лечение (най-често хирургично), всички тези заболявания неизбежно водят до развитие на перитонит. По този начин е възможно да се разграничат от перитонит само в ранните етапи. Някои заболявания до известна степен могат да наподобяват картината на "остър корем", например бъбречна колика, понякога - хранително отравяне. Въпреки това, анамнезата и задълбоченият преглед на пациента позволяват в повечето случаи да се направи правилна диагноза.

При локален (ограничен) остър гноен перитонит, всички горни признаци на общ (дифузен) перитонит, разбира се, са по-слабо изразени. По-специално такива важни знаци, като болка в корема и напрежение на коремните мускули, се отбелязват само в засегнатата област на перитонеума. При локален перитонит полученият възпалителен инфилтрат или постепенно се разтваря, или се нагноява и води до появата на интраперитонеален абсцес.

Първа помощ при перитонит. Веднага след като се подозира заболяване, което може да доведе до развитие на перитонит, или се открият симптоми на вече започващ перитонит или остър корем като цяло, е необходимо спешно да се насочи пациентът към най-близката болница, тъй като единственият начин за спасяването на живота му в повечето случаи е спешна операция и най-строга хоспитализация.- постелен режим.

Тук е редно да припомним важно правило: при най-малкото съмнение за общ или локален перитонит или с точно установена диагноза на това заболяване, употребата на различни болкоуспокояващи от среден здравен работник - морфин, пантопон и др. - е строго забранена, тъй като намалява болката и някои други признаци на перитонит, те само замъгляват картината му и по този начин затрудняват разпознаването и навременното му лечение.

Също така е забранено използването на лаксативи и клизми, които чрез увеличаване на чревната подвижност предотвратяват ограничаването на възпалителния процес и, обратно, допринасят за неговото влошаване, причинявайки например перфорация на апендикса при остър апендицит и др.

С явленията на спад на сърдечната дейност се използват сърдечни средства ( камфорово масло, кофеин, кардиазол, кордиамин); със симптоми на цианоза - вдишване на кислород.

При транспортиране на пациент трябва да му се осигури максимален комфорт и спокойствие.

При забавяне на хоспитализацията на пациента се предписва строг режим на легло в полуседнало положение със свити крака, студ на стомаха, ограничаване на пиенето, забранено е приемането на всякаква храна. Използват се антибиотици (пеницилин със стрептомицин, синтомицин, колимицин и др.), Интравенозно приложение на физиологичен разтвор или разтвор на глюкоза, капкова клизма от физиологичен разтвор с 5% разтвор на глюкоза (до 2-4 литра на ден); със силна болка - инжекции с аналгетици (морфин или други). Ако стомашна перфорация или увреждане на стомашно-чревния тракт е абсолютно изключена като причина за перитонит, тогава е препоръчително да се извърши стомашен лаваж или да се постави постоянна сонда в стомаха.

Профилактика на перитонит. Профилактиката на острия гноен перитонит се състои в навременна и правилно лечениетези заболявания и наранявания, които най-често причиняват перитонит, а именно всички остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, перфорирана стомашна язва, остра чревна непроходимост, удушена херния и др.). Същата превантивна стойност има своевременна първа и спешна хирургични грижи(включително употребата на антибиотици) за проникващи рани на корема. За предотвратяване на постоперативен перитонит е необходимо стриктно спазване на правилата за асептика и употребата на антибиотици по време на хирургични операции.