Oblici, liječenje i posljedice radijacijske bolesti. Slučaj uspješnog liječenja bolesnika sa kasnim radijacijskim ulkusom noge i osteonekrozom (osteomijelitisom) tibije

Oštećenje kože zračenjem, koje se često naziva radijaciona opekotina, može imati različite kliničke manifestacije (sl. 5-10).

Rice. 5-10. Oštećenje kože zračenjem (razvoj radijacijskih opekotina). Rice. 5. Eritem. Rice. 6 - 8. Razvoj mjehurića. Mokri radioepidermitis. Rice. 9. Erozija. Rice. deset. ; vidljivi su dishromija, telangiektazije i granica hiperpigmentacije.

Vlažni radioepidermitis je praćen oštrim crvenilom i oticanjem kože, pojavom plikova ispunjenih prozirnom žućkastom tekućinom, koji se brzo otvaraju, a bazalni sloj epidermisa je izložen. Nakon 1-2 dana počinje epitelizacija.

Mokri epidermatitis završava trajnom atrofijom folikula dlake, lojne i, značajno stanjivanje kože, gubitak njene elastičnosti, depigmentacija (dishromija), pojava telangiektazija. Kasnije se mogu otkriti hiperkeratoza (prekomerna keratinizacija) i skleroza osnovnog potkožnog masnog tkiva. Nakon ozračivanja tvrdim rendgenom ili nakon 6-9 mjeseci. a kasnije i polako progresivna atrofija mišićno tkivo i osteoporoza kostiju. Najteži stepen atrofije mišića i usporavanje rasta kostiju uočeni su kod djece.

Tokom tretmana malignih tumora vlažni radioepidermitis je prihvatljiv samo na malim poljima zračenja.

radijacijski ulkus može se razviti akutno u narednim danima i sedmicama nakon intenzivnog jednokratnog izlaganja, subakutno nakon 6-10 sedmica, kao i nekoliko godina nakon izlaganja. Akutni tok karakteriše intenzivno crvenilo kože ubrzo nakon zračenja, praćeno oštrim edemom, jak bol, kršenje opšte stanje. Na edematoznoj, sa kongestivnom hiperemijom pojavljuju se koža veliki mehurićičesto sa hemoragijskim zamućenim sadržajem. Nakon odbacivanja epiderme, otkriva se nekrotična površina, prekrivena plakom koji se ne može ukloniti, u čijem središtu se formira čir. U dužem vremenskom periodu dolazi do odbacivanja nekrotičnog tkiva, stvaranja tromih i nestabilnih granulacija i epitelizacije ulkusa. Često do izlječenja ne dođe. Subakutni ulkus radijacije često je rezultat dugotrajnog vlažnog epidermatitisa. U tkivima koji okružuju čir unutar ozračenog polja, u narednih nekoliko mjeseci razvija se izražena radijacijska atrofija.

Kasni radijacijski ulkus obično se razvija na pozadini oštro atrofiranih tkiva na mjestu ozračivanja. Formiranje čira nastaje prema vrsti akutne radijacijske nekroze tkiva u području svega, koja zahvata ne samo kožu, već i podložna tkiva, potkožno tkivo, mišiće, kosti. U nekim slučajevima se na atrofiranoj koži pojavljuje površinska ekskorijacija (abrazija), koja se postupno produbljuje i povećava, pretvarajući se u duboki čir.

Radijacijska atrofija kože i radijacijski čir često završavaju razvojem radijacijskog karcinoma.

Rezultat izlaganja zračenju kože i potkožnog tkiva masno tkivočesto je indurativni edem tkiva.

Indurirani edem razvija se kao rezultat oštećenja ne samo krvnih žila, već i limfnih sudova, što dovodi do kršenja odljeva limfe, edema i skleroze kože i potkožnog tkiva. Koža i potkožno tkivo ozračenog polja postepeno postaju gusti, uzdižu se iznad nivoa normalna koža, kada se pritisne, ostaje rupa. Koža je hiperpigmentirana, prekrivena telangiektazijama ili poprima crvenkasto-plavkastu nijansu, postaje bolna. Pod utjecajem traume ili bez ikakvog razloga može doći do nekroze kože u području indurativnog edema, što dovodi do stvaranja dubokih radijacijskih ulkusa.

Kod 14 pacijenata oboljelih od malignih neoplazmi kože, komplikovanih radijacijskim ulkusima, kao glavni tretman korišten je 0,25% rastvor Derinata za vanjsku primjenu. "Derinat" vlažne sterilne maramice, koje su zatvarale ulcerozni defekt kože dva puta dnevno, kurs od 10-24 postupka. Potpuni efekat je postignut kod 9 pacijenata (64%), parcijalni - kod 2 (14%), stabilizacija procesa - kod 2 (14%), bez efekta - kod 1 (8%).

Učestalost malignih neoplazmi kože ostaje na veoma visokom nivou dugi niz godina, kako u razvijene države Zapad, i Ruska Federacija, zauzimaju 1-3 mjesta po učestalosti. U kompleksu medicinske mjere zračenje igra važnu ulogu kod malignih tumora. Međutim, zajedno sa pozitivne efekte dati tretman slavio nuspojava. Reakcije na zračenje su neizbježan pratilac liječenja zračenjem. Prema M.S. Bardycheva et al. , kasno oštećenje zračenjem kože i potkožnih tkiva javlja se kod 41,5% pacijenata nakon terapije zračenjem. Učestalost radijacijskih ulkusa je 3,5% slučajeva. U liječenju primarnih malignih neoplazmi sluzokože usne šupljine radijacijski ulkusi čine 15,0%, rekurentni i rezidualni tumori u 33,0% slučajeva.

Radijacijski ulkusi su česta komplikacija zračne terapije raka kože, čije je liječenje nevjerovatno teško, traje mnogo mjeseci, pa čak i godina. Radijacijski ulkusi karakteriziraju otpornost i zahtijevaju dugotrajno liječenje. Poteškoće u terapiji nastaju zbog kršenja metaboličkih i proliferativnih procesa u tkivima, promjene stanja tkiva i regionalne cirkulacije u području radijacijskog oštećenja. Rane i kasne radijacijske ozljede dovode do invaliditeta društveno aktivnih osoba i značajno umanjuju kvalitet njihovog života. Stoga je potrebno tražiti i implementirati nove metode liječenja i rehabilitacije ove kategorije pacijenata oboljelih od raka, vodeći računa o ekonomskoj efikasnosti.

U našem radu mi Posebna pažnja okrenuo se upotrebi "Derinata" sa vidljivim lokalizacijama malignih neoplazmi zbog činjenice da se procena terapijskog efekta može vizuelno, objektivno i lako dokumentovati. Osim toga, među najčešćim su tumori navedene lokalizacije. Tako je u Republici Moldaviji učestalost raka kože na 1-2 mjestu među ostalim malignim tumorima. To važi i za druge regije.

Pacijenti i metode.

Spoljnu primenu "Derinata" koristili smo kod 14 pacijenata obolelih od malignih novotvorina kože. Istraživanje je obuhvatilo 14 muškaraca i žena. Starost pacijenata koji su učestvovali u istraživanju kretala se od 58 do 92 godine. Svi pacijenti uključeni u studiju pokazali su znakove trofičkog poremećaja u zahvaćenom području (gdje je prethodno lociran primarni fokus) u vidu hiperpigmentacije, područja nekroze mekih tkiva, fibrinskog plaka i ljuštenja. kože, cijanoza i prisustvo čireva. Prosječno trajanje Tretman "Derinat" pacijenta u kliničkoj studiji iznosio je 6,7 sedmica. Pacijenti su prošli kurs od 10-24 postupka za vanjsku primjenu lijeka Derinat u kožu područja trofičnih poremećaja.

Spolja je primijenjen sterilni rastvor "Derinata" (0,25%), kvaseći njime sterilne salvete koje su prekrivale ulcerozni defekt kože. Da bi salvete bile u vlažnom stanju, 1-2 sata su bile prekrivene izolacijskim materijalom poput pergamentnog papira (ne više, kako bi se isključila mogućnost efekta staklenika). Previjanje se obavljalo u svlačionici dva puta dnevno - ujutro i uveče. Doziranje je ovisilo o području problematičnog područja i moglo je uključivati ​​od 2,0 do 5,0 ml lijeka.

Procjena efikasnosti lijeka "Derinat" izvršena je korištenjem standardnih kliničkih i instrumentalne metode studije pre početka upotrebe, u sredini (nakon 2 nedelje od početka lečenja) i na kraju kursa (posle 4-5 nedelja) od trenutka upotrebe leka.

Podaci o pacijentima prikazani su u tabeli.1.

Tabela 1

Distribucija pacijenata koji su primali eksterni tretman "Derinat" prema polu, nozologiji i stadijumu

Klinički primjeri.

Zapažanje #1. Bolesnik N., star 92 godine, prije tri godine primio je zračenje (terapiju bliskim fokusom) zbog karcinoma bazalnih ćelija desnog temporalnog regiona, I stadijum. u dozi od 56 Grey. Tokom posljednjih 8 mjeseci na mjestu kancerozni tumor postoji čir promjera 2,5 cm, koji se postepeno povećava u veličini. Provedeno liječenje mašću nije imalo efekta. Postavljena je dijagnoza: „Bazocelularni karcinom kože desnog temporalnog regiona, stadijum I. II razred. Grupa. Stanje nakon terapije zračenjem (2003. godine). Radijacijski čir." Nije bilo podataka o recidivu raka. Objektivna slika patološkog procesa u vrijeme liječenja prikazana je na Sl. 1. Na slikama 2 i 3 prikazane su promjene u radijacijskom čiru zbog lokalne primjene Derinata.

Fig.1. Pacijent N., 92 godine. Tri godine nakon bliske rendgenske terapije bazalioma, kože desne slepoočnice u dozi od 56 Gy, nakon 2 godine na mjestu kancerogenog tumora pojavio se radijacijski čir prečnika 2,5 cm.

Fig.2. 2 sedmice nakon lokalne primjene Derinata, dno čira je počelo da se čisti od nekrotičnih plaka.

Fig.3. Nakon 3 mjeseca došlo je do potpunog izlječenja radijacijskog čira.

Treba napomenuti da je sličan učinak kod radijacijskih čireva i kod tradicionalnih metoda liječenja (preljevi od masti, lokalna primjena ulja šipka ili morske krkavine, hormonske masti itd.) nemoguće je postići. Prosječan termin izlječenje radijacijskih čireva ovim metodama liječenja traje više od 12 mjeseci.

Klinička opservacija br. 2. Primjena Derinata s produženim necijeljenjem postoperativna rana nakon radikalne ekscizije sarkoma mekog tkiva stražnja površina bedra praćena zračenjem u smislu kombinovanog lečenja u dozi od 70 Gy kod 48-godišnjeg muškarca.

Fig.4. Izgled rane nakon 3 mjeseca. nakon operacije

Sl.5. Nakon lokalnog tretmana, rana se očistila od gnojnog plaka, ali se dubina rane nije smanjila – nema tendencije zacjeljivanja. Liječenje Derinatom je počelo ambulantno

Sl.6, 7. Nakon 2 mjeseca. primenom "Derinata" rana se smanjila za 50%, postala je površinska. Postoji aktivna epitelizacija

Rezultati studije i njihova rasprava.

Od ovih 14 pacijenata, potpuni efekat je postignut kod 9 (64%), parcijalni efekat - kod 2 (14%), stabilizacija procesa - kod 2 (14%), bez efekta - kod 1 (8%).

Dakle, naše prvo iskustvo sa primenom "Derinata" kod malignih neoplazmi vidljivih lokalizacija, komplikovanih radijacionim ulkusima, pri lokalnoj primeni pokazalo je visok terapeutski efekat lijek. Iako nam relativno mala količina kliničkog materijala ne dozvoljava da izvučemo dalekosežne zaključke u ovoj fazi, ona pruža priliku da razgovaramo o vjerojatnim mehanizmima efikasnosti lijekova.

Naravno, lokalna primena "Derinata" obezbeđuje njegov direktan kontakt sa epitelnim ćelijama epiderme, kao i sa imunološki sistem kroz limfoidno tkivo koje se nalazi u žarištu upale. To je uvjet za početak djelovanja imunomodulatornih svojstava lijeka, što se može manifestirati smanjenjem nivoa proinflamatornih citokina, smanjenjem nivoa adhezivne funkcije stanica i njihovom apoptozom, a značajno povećanje aktivnosti tkivnih makrofaga, ovih „ćelija za sve prilike“, odgovornih za završetak reparativnih procesa. Osim toga, literatura opisuje pozitivan uticaj"Derinata" na mikrocirkulaciju sa trofični ulkusi ah , smanjenje nedostatka antioksidansa , i suzbijanje infektivnog faktora.

Naše iskustvo pokazuje da "Derinat" ima veoma visok terapeutski potencijal, što je očigledno zbog njegove sposobnosti da prodre u ćelije pinocitozom bez narušavanja integriteta membrana, stimulišući metaboličke i reparativne procese. Stoga je u stanju podržati popravku i diferencijaciju stanica kože.

Također je potrebno napomenuti očiglednu svrsishodnost upotrebe Derinata kao univerzalnog metaboličkog modulatora zasnovanog na nukleinske kiseline već u ranom periodu akutnog zračenja kože. Budući da upravo u tom periodu zbog direktnog i indirektnog djelovanja zračenja dolazi do oštećenja biomakromolekula i remećenja sinteze nukleinskih kiselina, promjene imuniteta i intenziteta procesa proliferacije i transformacije. Već u ovim ranim fazama pri zračenju dolazi do značajnih promjena u razmjeni nukleinskih kiselina, pa je pitanje zaštite i obnavljanja biosinteze jedno od najvažnijih u patogenetskoj terapiji.

Osim toga, poznato je da se aktivacija ćelija tokom regeneracije produktima raspadanja tkiva odvija putem metabolizma nukleinskih kiselina. Stoga se čini razumnim uključiti Derinat u kompleksna terapija u svim fazama lečenja ovakvih pacijenata.. Nismo posebno koristili kombinovani metod kombinovane primene Derinata (kombinacija intramuskularne injekcije Derinata sa spoljnim oblikom), jer je očigledno da bi efekat bio mnogo veći.

Naš rad je pokazao da čak i vanjska upotreba lijeka omogućava primjenu ovog lijeka direktno u čir kao monoterapija i efikasno stimulira regenerativne procese. rezultate kliničkim ispitivanjima na vanjsku primjenu lijeka "Derinat" kod pacijenata sa malignim tumorima vanjskih lokalizacija i radijacijskim ulkusima pokazuju dobar terapeutski učinak.

Metoda vanjske primjene lijeka "Derinat" može se koristiti u onkologiji za liječenje, prevenciju i korekciju vanjskih lezija kože, uključujući radijacijske čireve.

Zaključci:

1. Uz vanjsku upotrebu lijeka "Derinat" nuspojave nije primećeno.

2. Provedena studija je otkrila sigurnost upotrebe lijeka "Derinat".

3. Vanjska upotreba lijeka "Derinat" dovodi do ubrzano zarastanje trofičke promjene tkiva i radijacijski ulkusi.

4. Nakon kursa vanjske upotrebe lijeka "Derinat" dolazi do značajnog poboljšanja procesa oporavka, što rezultira potpunim izlječenjem čak i teških oblika oštećenja zračenja kože u skoro 65%.

M.T. Kulaev, G.G. Meltsaev, S.A. Schukin

Mordovski republikanski onkološki dispanzer

Saranski medicinski institut, Moskovski državni univerzitet N.P. Ogaryova

Kulaev Mikhail Timofeevich — kandidat medicinske nauke, vanredni profesor, šef Odsjeka za onkologiju, Medicinski institut Moskovskog državnog univerziteta Lomonosov N.P. Ogaryov.

književnost:

1. Kaplina E.N., Weinberg Yu.P. Derinat je prirodni imunomodulator za djecu i odrasle. M., 2007.

2. Zhavrid E.A., Khodina T.V. Izvještaj o klinička studija hemostimulirajuća svojstva lijeka "Derinat". Istraživački institut za onkologiju i medicinsku radiologiju, Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije, 1994.

3. Tarelkina M.N. Upotreba lijeka "Derinat" u kompleksan tretman oboljelih od raka. Izvještaj Istraživačkog instituta za urgentnu medicinu. I.I. Dzhanelidze. SPb., 2002.

4. Plužnikov N.N. "Eksperimentalna studija efikasnosti lijeka" Derinat "kao sredstva rano liječenje ozljede zračenja." Istraživački institut za vojnu medicinu Ministarstva odbrane Ruske Federacije, Sankt Peterburg, 1997.

5. Sinkov A.A. Kompleksno liječenje trofičnih ulkusa donjih ekstremiteta venske geneze uz upotrebu lijeka "Derinat". Medicinski odjel 2005; 1(13): 104-109

6. Smjernice za primjenu lijeka - imunomodulatora "Derinat" u kompleksnom liječenju bolesti opekotina (pacijenata od 15 godina). Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, region Voronjež klinička bolnica br. 1, Voronjež, 2004.

7. G.A. Panshin. Izvještaj o kliničkim ispitivanjima lijek "Derinat" u kompleksnom liječenju pacijenata oboljelih od raka. Moskovski istraživački institut za dijagnostiku i hirurgiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, 1998.

8. Karaskov A.M., Weinberg Yu.P., Volkov A.M., Kazanskaya G.M. Efikasnost upotrebe natrijumove soli nativne DNK kod infarkta miokarda. Vojnomedicinski časopis 1995; 2:64-65.

9. Bardychev M.S., Tsyb A.F. Lokalno oštećenje zračenja. M., "Medicina", 1985, 240 str.

10. Bardychev M.S. Liječenje lokalnih ozljeda zračenja. Ljekar 2003; 5:78-79

11. Lelyuk V.G., Filin S.V. Mogućnosti i prvi rezultati primjene kompleksne studije krvotoka u potkožnim žilama kod pacijenata s posljedicama lokalnih ozljeda zračenja primjenom laserske flowmetrije i dupleksnog skeniranja. Metodologija protoka, 1997, str. 35-44

12. Korovina M.A., Levshova N.V., Oltarzhevskaya N.D. Tekstilni materijali za liječenje trofičnih ulkusa. Tekstilna hemija;1(20): 67-72.

ZRAČENA BOLEST. Akutna radijacijska bolest je nezavisna bolest koja se razvija kao posljedica odumiranja pretežno dijelećih ćelija tijela pod utjecajem kratkotrajnog (do nekoliko dana) izlaganja značajnim dijelovima tijela jonizujućeg zračenja. Uzrok akutne radijacijske bolesti može biti i nesreća i totalno zračenje tijela u terapeutske svrhe - prilikom transplantacije koštana srž, u tretmanu više tumora. U patogenezi akutne radijacijske bolesti, smrt stanica u neposrednim lezijama igra odlučujuću ulogu. Nema značajnih primarnih promjena u organima i sistemima koji nisu bili izloženi direktnom zračenju. Pod uticajem jonizujućeg zračenja umiru pre svega ćelije koje se dele koje su u mitotičkom ciklusu, međutim, za razliku od dejstva većine citostatika (sa izuzetkom mijelozana koji deluje na nivou matičnih ćelija), umiru i ćelije u mirovanju, a limfociti takođe umreti. Limfopenija je jedna od najranijih i najvažnije karakteristike akutne ozljede zračenja. Fibroblasti tijela su vrlo otporni na zračenje. Nakon zračenja počinju brzo rasti, što u žarištima značajnih lezija doprinosi razvoju teške skleroze. To najvažnije karakteristike Akutna radijacijska bolest uključuje strogu ovisnost njegovih manifestacija o apsorbiranoj dozi jonizujućeg zračenja. Klinička slika akutne radijacijske bolesti je vrlo raznolika; zavisi od doze zračenja i vremena koje je proteklo nakon izlaganja. U svom razvoju bolest prolazi kroz nekoliko faza. U prvim satima nakon zračenja javlja se primarna reakcija (povraćanje, groznica, glavobolja odmah nakon zračenja). Nekoliko dana kasnije (što je ranije, veća je doza zračenja), razvija se devastacija koštane srži, u krvi - agranulocitoza, trombocitopenija. Pojavljuju se razni zarazni procesi, stomatitis, krvarenja. Između primarne reakcije i visine bolesti pri dozama zračenja manjim od 500-600 rad postoji period vanjskog blagostanja - latentni period. Podjela akutne radijacijske bolesti na periode primarne reakcije, latentne, vrhunske i oporavka je neprecizna: čisto spoljašnje manifestacije bolesti ne određuju pravo stanje. Kada je žrtva blizu izvora zračenja, smanjuje se apsorbovana doza zračenja ljudsko tijelo ispada veoma značajno. Dio tijela okrenut prema izvoru je ozračen mnogo više nego njegova suprotna strana. Nepravilnost zračenja može biti i zbog prisustva niskoenergetskih radioaktivnih čestica, koje imaju nisku prodornu sposobnost i uzrokuju uglavnom oštećenja kože, potkožnog tkiva, sluzokože, ali ne i koštane srži i unutrašnjih organa.

Preporučljivo je razlikovati četiri stadijuma akutne radijacijske bolesti: blagu, umjerenu, tešku i ekstremno tešku. Laki slučajevi uključuju slučajeve relativno ujednačene ekspozicije pri dozi od 100 do 200 rad, srednje - od 200 do 400 rad, teške - od 400 do 600 rad, izuzetno teške - preko 600 rad. Kada su zračeni u dozi manjoj od 100 rad, govore o ozljedi zračenja. Klasifikacija izloženosti prema težini zasniva se na jasnom terapijskom principu. Ozljeda zračenja bez razvoja bolesti ne zahtijeva poseban medicinski nadzor u bolnici. At blagi stepen pacijenti su obično hospitalizovani, ali poseban tretman ne izvode, i samo u rijetki slučajevi, pri dozama koje se približavaju 200 rad, može se razviti kratkotrajna agranulocitoza sa svim infektivnim komplikacijama i posljedicama koje zahtijevaju antibiotsku terapiju. S umjerenom težinom, agranulocitoza i duboka trombocitopenija se primjećuju u gotovo svih pacijenata; Neophodni su tretman u dobro opremljenoj bolnici, izolacija i snažna antibiotska terapija u periodu hematopoetske depresije. U težim slučajevima, uz oštećenje koštane srži, javlja se slika radijacijskog stomatitisa, radijacijskog oštećenja gastrointestinalnog trakta. Takve pacijente treba hospitalizirati samo u visokospecijaliziranoj hematološko-hirurškoj bolnici, gdje postoji iskustvo u liječenju takvih pacijenata. Uz neujednačenu izloženost, nije nimalo lako izdvojiti težinu bolesti, fokusirajući se samo na opterećenje dozom. Međutim, zadatak se pojednostavljuje ako se polazi od terapijskih kriterija: ozljeda zračenjem bez razvoja bolesti - nema potrebe za posebnim promatranjem; blage - hospitalizacija uglavnom radi posmatranja; srednji - svim žrtvama je potrebno liječenje u redovnoj multidisciplinarnoj bolnici; teška - potrebna je pomoć specijalizirane bolnice (u smislu hematoloških lezija ili dubokih lezija kože ili crijeva); izuzetno teška - u savremenim uslovima, prognoza je beznadežna. Doza se rijetko postavlja fizički, u pravilu se to radi biološkom dozimetrijom. Poseban sistem biološke dozimetrije razvijen u našoj zemlji sada omogućava ne samo precizno utvrđivanje same činjenice prekomjerne ekspozicije, već i pouzdano (unutar opisanih stupnjeva ozbiljnosti akutne radijacijske bolesti) određivanje doza zračenja apsorbovanih u određenim područjima. ljudskog tela. Ova odredba važi za slučajeve neposrednog, odnosno u roku od narednog dana nakon ozračivanja, dolaska žrtve na pregled. Međutim, i nakon nekoliko godina nakon zračenja, moguće je ne samo potvrditi ovu činjenicu, već i odrediti približnu dozu zračenja kromosomskom analizom limfocita periferne krvi i limfocita koštane srži. Klinička slika primarne reakcije ovisi o dozi zračenja; to je drugačije za različitim stepenima gravitacije. Ponavljanje povraćanja određuje se uglavnom zračenjem grudnog koša i abdomena. Ozračenje donje polovice tijela, čak i vrlo opsežno i teško, obično nije praćeno značajnim znacima primarne reakcije. U narednih nekoliko sati nakon zračenja, pacijenti imaju neutrofilnu leukocitozu bez primjetnog pomlađivanja formule. Čini se da je to zbog mobilizacije uglavnom vaskularne granulocitne rezerve. Visina ove leukocitoze, u čijem razvoju emocionalna komponenta također može igrati važnu ulogu, nije jasno povezana s dozom zračenja. Tokom prva 3 dana. kod pacijenata dolazi do smanjenja nivoa limfocita u krvi, očigledno zbog interfazne smrti ovih ćelija. Ovaj indikator 48-72 sata nakon zračenja ima ovisnost o dozi.

Nakon završetka primarne reakcije, uočava se postepeni pad nivoa leukocita, trombocita i retikulocita u krvi. Limfociti ostaju blizu nivoa njihovog početnog pada. Kriva leukocita i krive trombocita i retikulocita koje su joj uglavnom slične karakterišu redovne, a ne slučajne promene nivoa ovih ćelija u krvi (pregled krvi se radi svakodnevno). Nakon početnog porasta nivoa leukocita dolazi do njihovog postepenog smanjenja, povezanog sa potrošnjom granulocitne rezerve koštane srži, koja se sastoji uglavnom od zrelih ćelija otpornih na zračenje - ubodnih i segmentiranih neutrofila. Vrijeme do dostizanja minimalnih nivoa i sami ovi nivoi u početnom smanjenju leukocita imaju zavisnost od doze (vidi tabelu 10). Dakle, ako se doza zračenja ne utvrdi u prvim danima bolesti, može se odrediti sa dovoljnom tačnošću za liječenje nakon 1-1,5 tjedana.

Kod doza zračenja iznad 500-600 rad u koštanu srž, početno smanjenje će biti praćeno periodom agranulocitoze, duboke trombocitopenije. Pri nižim dozama, početni pad će biti praćen određenim porastom leukocita, trombocita i retikulocita. U nekim slučajevima leukociti mogu dostići normalan nivo. Tada će se ponovo pojaviti leuko- i trombocitopenija. Dakle, agranulocitoza i trombocitopenija sa zračenjem koštane srži u dozama većim od 200 rad će se javiti što ranije, što je doza veća, ali ne ranije od kraja prve nedelje, tokom koje se troši granulocitna rezerva koštane srži i trombociti "prežive ". Period agranulocitoze i trombocitopenije je po svojim kliničkim manifestacijama identičan onima kod drugih oblika citostatske bolesti. U nedostatku transfuzije krvi, hemoragični sindrom u akutnoj radijacijskoj bolesti osobe nije izražen ako razdoblje duboke trombocitopenije ne prelazi 1,5-2 tjedna. Dubina citopenije i težina infektivnih komplikacija nisu striktno povezani s dozom zračenja. Izlazak iz agranulocitoze se javlja što je ranije počelo, odnosno što je veća doza. Period agranulocitoze završava konačnim obnavljanjem nivoa leukocita i trombocita. U akutnoj radijacijskoj bolesti nema recidiva duboke citopenije. Izlaz iz agranulocitoze je obično brz - u roku od 1-3 dana. Tome često prethodi 1-2 dana porast nivoa trombocita. Ako je u periodu agranulocitoze postojala visoka tjelesna temperatura, onda je ponekad njen pad 1 dan ispred porasta nivoa leukocita. Do trenutka izlaska iz agranulocitoze, nivo retikulocita se takođe povećava, često značajno premašujući normalnu - reparativnu retikulocitozu. Istovremeno, u tom trenutku (nakon 1-1,5 mjeseci) nivo eritrocita dostiže svoju minimalnu vrijednost. Poraz drugih organa i sistema u akutnoj radijacijskoj bolesti donekle podsjeća na hematološki sindrom, iako je vrijeme njihovog razvoja različito.

Kada se oralna sluznica ozrači dozom iznad 500 rad, nastaje tzv. oralni sindrom: oticanje oralne sluznice u prvim satima nakon ozračivanja, kratkotrajno slabljenje edema i njegovo ponovno povećanje, počevši od 3. -4. dan; suha usta, poremećena salivacija, pojava viskozne sline koja izaziva povraćanje; razvoj čireva na oralnoj sluznici. Sve ove promjene su posljedica lokalne radijacijske ozljede, one su primarne. Njihov početak obično prethodi agranulocitozi, koja može pogoršati infekciju oralnih lezija. Oralni sindrom se odvija valovito s postupnim slabljenjem ozbiljnosti recidiva, ponekad se proteže 1,5-2 mjeseca. Počevši od 2. tjedna nakon lezije pri dozama zračenja manjim od 500 rad, oticanje oralne sluznice zamjenjuje se pojavom čvrsto sjedinjenih bjelkastih naslaga na desni - hiperkeratoza, koja spolja podsjeća na drozd. Za razliku od nje, ovi napadi se ne uklanjaju; pomaže u diferencijaciji mikroskopska analiza otisak sa plaka koji ne otkriva micelij gljive. Ulcerozni stomatitis nastaje kada se oralna sluznica ozrači dozom iznad 1000 rad. Traje oko 1-1,5 mjeseci.Obnova sluzokože je gotovo uvijek potpuna; samo kada je ozračena pljuvačne žlijezde pri dozi iznad 1000 rad moguće je trajno zaustavljanje salivacije.

Kod doza zračenja iznad 300-500 rad, u području crijeva mogu se razviti znaci radijacijskog enteritisa. Pri zračenju do 500 rad uočava se blago nadutost trbuha 3-4. sedmice nakon ozračivanja, neubrzani kašasti mort i porast tjelesne temperature do febrilnih brojeva. Vrijeme pojave ovih znakova određeno je dozom: što je veća doza, to će se ranije pojaviti intestinalni sindrom. Pri većim dozama razvija se slika teškog enteritisa: dijareja, hipertermija, bol u trbuhu, nadimanje, prskanje i kruljenje, bol u ileocekalnoj regiji. intestinalni sindrom može se karakterizirati oštećenjem debelog crijeva (posebno rektuma s pojavom karakterističnih tenezma), radijacijskim gastritisom, radijacijskim ezofagitisom. Vrijeme nastanka radijacijskog gastritisa i ezofagitisa pada početkom drugog mjeseca bolesti, kada je lezija koštane srži obično već otklonjena, a kasnije (nakon 3-4 mjeseca) nastaje radijacijski hepatitis. Njegovo klinička karakteristika razlikuje se po nekim karakteristikama: žutica se javlja bez prodroma, bilirubinemija je niska, nivo aminotransferaza je povećan (unutar 200-250 jedinica), izražen pruritus. Tokom nekoliko mjeseci, proces prolazi kroz mnoge "valove" s postepenim smanjenjem težine. "Talase" odlikuje pojačan svrab, određeni porast nivoa bilirubina i izražena aktivnost enzima krvnog seruma. Neposrednu prognozu za lezije jetre treba smatrati dobrom, iako još nisu pronađeni specifični terapijski agensi (prednizolon pogoršava tok hepatitisa).U budućnosti, proces može napredovati i nakon mnogo godina dovodi pacijenta do smrti od ciroze jetre.

Tipična manifestacija akutne radijacijske bolesti je oštećenje kože i njenih dodataka. Gubitak kose je jedan od najupečatljivijih spoljni znaci bolesti, iako najmanje utiče na njen tok. Kosa različite stranice tijela imaju nejednaku radioosjetljivost: dlake na nogama su najotpornije, najosjetljivije su na tjemenu, na licu, ali obrve spadaju u grupu vrlo otpornih. Konačni (bez restauracije) gubitak kose na glavi nastaje jednom dozom zračenja iznad 700 rad.Koža takođe ima nejednaku radiosenzitivnost na različitim područjima. Najosjetljivija područja su pazusi, ingvinalnih nabora, pregibi u laktovima, vrat. Značajno otpornije zone leđa, ekstenzorne površine gornjih i donjih ekstremiteta. Lezija kože - radijacijski dermatitis - prolazi kroz odgovarajuće faze razvoja: primarni eritem, edem, sekundarni eritem, razvoj plikova i čireva, epitelizacija. Između primarnog eritema, koji nastaje pri dozi zračenja kože iznad 800 rad, i pojave sekundarnog eritema, prolazi određeni period koji je kraći što je doza veća – svojevrsni latentni period za lezije kože. Mora se naglasiti da se latentni period sam po sebi u slučaju oštećenja specifičnih tkiva nikako ne bi trebao podudarati sa latentnim periodom oštećenja drugih tkiva. Drugim riječima, takav period kada se konstatuje potpuno vanjsko blagostanje žrtve ne može se zabilježiti pri dozama zračenja iznad 400 rad za ravnomjerno izlaganje; praktički se ne opaža pri neujednačenom izlaganju, kada je koštana srž ozračena dozom većom od 300-400 rad. Sekundarni eritem može rezultirati ljuštenjem kože, blagom atrofijom, pigmentacijom bez narušavanja integriteta integumenta, ako doza zračenja ne prelazi 1600 rad. Pri većim dozama (počevši od doze od 1600 rad) pojavljuju se mjehurići. Kod doza iznad 2500 rad primarni eritem zamjenjuje se edemom kože, koji za tjedan dana prolazi nekrozom ili se na njegovoj pozadini pojavljuju plikovi ispunjeni seroznom tekućinom. Prognoza kožnih lezija ne može se smatrati dovoljno sigurnom: ovisi o težini ne samo stvarnih promjena na koži, već io oštećenju krvnih žila kože, velikih arterijskih stabala. Zahvaćeni sudovi prolaze kroz dugi niz godina progresivnim sklerotskim promjenama, a prethodno dobro zacijeljeni zračenje kože nakon dužeg vremenskog perioda mogu uzrokovati ponovljene nekroze, dovesti do amputacije ekstremiteta itd. Izvan vaskularne lezije sekundarni eritem završava razvojem pigmentacija na mjestu zračenja "gori" često sa zbijanjem potkožnog tkiva. Na ovom mjestu koža je obično atrofična, lako ranjiva, sklona stvaranju sekundarnih čireva. Na mjestima plikova nakon njihovog zarastanja nastaju nodularni ožiljci kože sa višestrukim angioektazijama na atrofičnoj koži. Očigledno, ovi ožiljci nisu skloni kancerogenoj degeneraciji.

Dijagnoza akutne radijacijske bolesti trenutno nije teška. Karakteristična slika primarne reakcije, njene vremenske karakteristike promene nivoa limfocita, leukocita i trombocita čine dijagnozu ne samo nepogrešivom, već i tačnom u pogledu težine procesa. Hromozomska analizaćelija, koštane srži i krvnih limfocita omogućava vam da odredite dozu i težinu oštećenja odmah nakon izlaganja i retrospektivno, mjesecima i godinama nakon izlaganja. Kada se ovo područje koštane srži ozrači dozom većom od 500 rad, učestalost ćelija sa hromozomskim abnormalnostima je skoro 100%, pri dozi od 250 rad - oko 50%. Liječenje akutne radijacijske bolesti striktno odgovara na njegove manifestacije. Liječenje primarne reakcije je simptomatsko: povraćanje se zaustavlja upotrebom antiemetika. lijekovi, uvođenje hipertoničnih otopina (sa nesavladivim povraćanjem), uz dehidraciju, neophodno je uvođenje zamjenskih plazma. Kako bi se spriječile egzogene infekcije, pacijenti se izoliraju i za njih se stvaraju aseptični uvjeti (kutije, sterilizacija ultraljubičastim zrakom, upotreba baktericidnih otopina). Liječenje bakterijskih komplikacija treba biti hitno. Dok se ne otkrije uzročnik infekcije, provodi se tzv. empirijska antibiotska terapija. širok raspon radnje prema jednoj od sljedećih shema:

I. Penicilin - 20.000.000 IU / dan, streptomicin - 1 g / dan.

II. Kanamicin - 1 g / dan, ampicilin - 4 g / dan.

III. Ceporin - 3 g / dan, gentamicin - 160 mg / dan.

IV. Rifadin (benemicin) - 450 mg oralno dnevno, linkomicin - 2 g / dan. Dnevne doze antibiotika (osim rifadina) daju se intravenozno 2-3 puta dnevno.

Prilikom sjetve uzročnika infekcije antibiotska terapija postaje usmjerena. Liječenje nekrotične enteropatije: potpuna glad do njene eliminacije kliničke manifestacije(obično oko 1-1,5 sedmica), pijte samo vodu (ali ne i sokove!); ako je potrebno, produženo gladovanje - parenteralna prehrana; pažljiva njega oralne sluznice (ispiranje); sterilizacija crijeva (kanamicin -2 g, polimiksin M - do 1 g, ristomicin - 1,51; nistatin - 10.000.000 - 20.000.000 jedinica / dan). Za borbu protiv trombocitopenijskog hemoragijskog sindroma potrebne su transfuzije trombocita dobijenih od jednog donora. Ponovo treba upozoriti na neprikladnost transfuzije eritromase u akutnoj radijacijskoj bolesti, ako za to nema jasnih indikacija u vidu teške anemije i njome uzrokovane respiratorne i srčane insuficijencije. Drugim riječima, sa nivoom hemoglobina iznad 83 g/l bez znakova akutni gubitak krvi nije potrebno transfuzirati eritromasu, jer to može dodatno pogoršati oštećenje jetre zračenjem, povećati fibrinolizu i izazvati teško krvarenje.

Prognoza. Nakon otklanjanja svih izraženih manifestacija akutne radijacijske bolesti (koštane srži, crijevnih, oralnih sindroma, lezija kože), pacijenti se oporavljaju. Uz blage do umjerene lezije, oporavak je obično potpun, iako blaga astenija može potrajati godinama. Nakon teškog stepena bolesti, teška astenija obično traje dugo vremena. Osim toga, takvim pacijentima prijeti razvoj katarakte. Njegov izgled je posljedica doze od više od 300 radova za oči. U dozi od oko 700 rads razvijaju se težak poraz retina, krvarenja iz fundusa, povećana intraokularni pritisak moguće s naknadnim gubitkom vida u zahvaćenom oku. Nakon akutne radijacijske bolesti, promjene u krvnoj slici nisu striktno stalne: u nekim slučajevima se opaža stabilna umjerena leukopenija i umjerena trombocitopenija, u drugim slučajevima to nije. Povećana sklonost ka zarazne bolesti nije pronađena kod ovih pacijenata. Pojava grubih promjena u krvi - teške citopenije ili, obrnuto, leukocitoze - uvijek ukazuje na razvoj novog patološkog procesa (aplastična anemija kao samostalna bolest, leukemija itd.). Ne podliježe ponovnim promjenama u crijevima i usnoj šupljini. Hronična radijacijska bolest je bolest uzrokovana ponovljenim zračenjem tijela u malim dozama, ukupno većim od 100 rad. Razvoj bolesti određen je ne samo ukupnom dozom, već i njenom snagom, odnosno trajanjem izlaganja, tokom kojeg je doza zračenja apsorbirana u tijelu. U uslovima dobro organizovane radiološke službe, u našoj zemlji trenutno nema novoobolelih od hronične radijacione bolesti. Slaba kontrola izvora zračenja, kršenje sigurnosnih propisa od strane osoblja u radu sa rendgenskim terapijskim jedinicama u prošlosti doveli su do pojave slučajeva hronične radijacijske bolesti. Kliničku sliku bolesti određuje prvenstveno astenični sindrom i umjerene citopenične promjene u krvi. Promjene u krvi same po sebi nisu izvor opasnosti za pacijente, iako smanjuju radnu sposobnost. Patogeneza astenijskog sindroma ostaje nejasna. Što se tiče citopenije, čini se da se zasniva ne samo na smanjenju baze hematopoeze, već i na mehanizmima redistribucije, kao kod ovih. Kod pacijenata kao odgovor na infekciju, uvođenje prednizona razvija izrazitu leukocitozu. Ne postoji patogenetsko liječenje kronične radijacijske bolesti. Simptomatska terapija ima za cilj uklanjanje ili slabljenje astenijskog sindroma.

Prognoza. Zapravo, kronična radijacijska bolest ne predstavlja opasnost po život pacijenata, njeni simptomi nemaju tendenciju napredovanja, međutim potpuni oporavak očigledno se ne dešava. Hronična radijaciona bolest nije nastavak akutnih, iako rezidualnih efekata akutni oblik i podsjećaju djelomično na hroničnu formu. Kod hronične radijacijske bolesti često se javljaju tumori - hemoblastoze i rak. Uhodanim ljekarskim pregledom, detaljnim onkološkim pregledom jednom godišnje i analizom krvi 2 puta godišnje, moguće je spriječiti razvoj uznapredovalih oblika karcinoma, a životni vijek takvih pacijenata se približava normalnom. Uz akutnu i kroničnu radijacijsku bolest može se razlikovati subakutni oblik, koji nastaje kao rezultat ponovljenog ponovljenog zračenja u srednjim dozama tijekom nekoliko mjeseci, kada ukupna doza u relativno kratkom periodu doseže više od 500-600 rad. By kliničku sliku ova bolest liči na akutnu radijacijsku bolest. Liječenje subakutnog oblika od tada nije razvijeno sličnim slučajevima trenutno se ne sastaju. Čini se da glavnu ulogu igra zamjenska terapija komponente krvi kod teške aplazije i antibiotska terapija kod infektivnih bolesti.

Oštećenje kože zračenjem, koje se često naziva radijacijske opekotine, može imati različite kliničke manifestacije.

Oštećenje kože zračenjem (razvoj radijacijskih opekotina). Rice. 5. Eritem. Rice. 6 - 8. Razvoj mjehurića. Mokri radioepidermitis. Rice. 9. Erozija. Rice. 10. Scar; vidljivi su dishromija, telangiektazije i granica hiperpigmentacije.

Eritem - privremeno crvenilo kože na mestu izlaganja; razvija se 13-14 dana nakon jednokratnog i 2-6 sedmica nakon frakcionog zračenja.
Trajno uklanjanje dlačica razvija se jednokratnim ili frakcijskim zračenjem vlasišta. Suhi epidermitis razvija se 7-10 dana nakon jedne ili 2-3 sedmice nakon frakcijske radijacije. Klinički se manifestuje eritemom, otokom kože, praćenim lamelarnim ljuštenjem. Oporavak ozračene kože je nepotpun. Koža ostaje atrofirana, suha, epilirana. Kasnije se javljaju telangiektazije i neujednačena pigmentacija.
Vlažni radioepidermitis je praćen oštrim crvenilom i oticanjem kože, pojavom plikova ispunjenih prozirnom žućkastom tekućinom, koji se brzo otvaraju, a bazalni sloj epidermisa je izložen. Nakon 1-2 dana počinje epitelizacija.
Mokri epidermatitis završava trajnom atrofijom folikula dlake, lojnih i znojne žlezde, značajno stanjivanje kože, gubitak njene elastičnosti, depigmentacija (dishromija), pojava telangiektazija. Kasnije se mogu otkriti hiperkeratoza (prekomerna keratinizacija) i skleroza osnovnog potkožnog masnog tkiva. Nakon ozračivanja tvrdim rendgenskim ili amma zračenjem nakon 6-9 mjeseci. a kasnije se otkrivaju polako progresivna atrofija mišićnog tkiva i osteoporoza kostiju. Najteži stepen atrofije mišića i usporavanje rasta kostiju uočeni su kod djece.
U liječenju malignih tumora vlažni radioepidermitis je dozvoljen samo na malim poljima zračenja.
radijacijski ulkus može se razviti akutno u narednim danima i sedmicama nakon intenzivnog pojedinačnog ozračivanja, subakutno nakon 6-10 sedmica, kao i nekoliko godina nakon ozračivanja. Akutni tok karakterizira intenzivno crvenilo kože ubrzo nakon zračenja, praćeno oštrim edemom, jakim bolom i narušavanjem općeg stanja. Na edematozu, uz kongestivnu hiperemiju, često se pojavljuju veliki plikovi s hemoragijskim zamućenim sadržajem. Nakon odbacivanja epiderme, otkriva se nekrotična površina, prekrivena plakom koji se ne može ukloniti, u čijem središtu se formira čir. U dužem vremenskom periodu dolazi do odbacivanja nekrotičnog tkiva, stvaranja tromih i nestabilnih granulacija i epitelizacije ulkusa. Često do izlječenja ne dođe. Subakutni ulkus radijacije često je rezultat dugotrajnog vlažnog epidermatitisa. U tkivima koji okružuju čir unutar ozračenog polja, u narednih nekoliko mjeseci razvija se izražena radijacijska atrofija.
Kasni radijacijski ulkus obično se razvija na pozadini oštro atrofiranih tkiva na mjestu ozračivanja. Formiranje čira nastaje prema vrsti akutne radijacijske nekroze tkiva u području cijelog polja zračenja koje zahvata ne samo kožu, već i podložna tkiva, potkožno tkivo, mišiće i kosti. U nekim slučajevima se na atrofiranoj koži pojavljuje površinska ekskorijacija (abrazija), koja se postupno produbljuje i povećava, pretvarajući se u duboki čir.
Radijacijska atrofija kože i radijacijski čir često završavaju razvojem radijacijskog karcinoma.
Rezultat izlaganja zračenju kože i potkožnog masnog tkiva često je indurirani edem tkiva.
Indurirani edem nastaje kao posljedica oštećenja ne samo krvnih žila, već i limfnih žila, što dovodi do poremećenog odliva limfe, edema i skleroze kože i potkožnog tkiva. Koža i potkožno tkivo ozračenog polja postepeno postaju gusti, uzdižu se iznad nivoa normalne kože, a kada se pritisne, ostaje jama. Koža je hiperpigmentirana, prekrivena telangiektazijama ili poprima crvenkasto-plavkastu nijansu, postaje bolna. Pod utjecajem traume ili bez ikakvog razloga može doći do nekroze kože u području indurativnog edema, što dovodi do stvaranja dubokih radijacijskih ulkusa.

Eritem ne zahtijeva poseban tretman; potrebna je samo zaštita od bilo kakve iritacije kože: sunčanja, termičkih, hemijskih i mehaničkih efekata, umivanja, posebno sapunom. Svi ovi podražaji doprinose povećanju stepena oštećenja.
Dozvoljeno je podmazivanje crvenila površine kože indiferentnom masnoćom, uljima, prednizolonskom mašću.
Mokri epidermatitis tretirati otvoreni put, bez zavoja. Plačuća površina se svakodnevno ili svaki drugi dan tretira alkoholnom otopinom gentian violet-a. Po potrebi nanesite obloge sa aloe linimentom, tezanovom emulzijom, ulje morske krkavine, riblje ulje. Epitelizacija se završava za 1-2 sedmice.
Liječenje čira zračenjem je radikal hirurško uklanjanječirevi i okolna tkiva promijenjena izlaganjem zračenju. Neradikalna intervencija, odnosno napuštanje dijela ozračenog tkiva, dovodi do divergencije šavova i stvaranja prvobitno nezacijeljenog defekta, koji kasnije ponovo prerasta u čir. Nakon ekscizije malih čireva, šivanje je moguće bez dodatne plastične operacije. Kod velikih ulkusa operacija se završava plastičnim režnjevima iz okolnih tkiva ili režnjevima prema Filatovu.
Prije operacije neophodna je duga priprema, koja se sastoji u borbi protiv infekcije, za koju se koriste antibiotici; za čišćenje čira od nekrotičnih tkiva koristi se 5-10% otopina dibunola u linetolu, peloidinu, vinilinu (balzam Šostakovskog); za stimulaciju stvaranja granulacija koristi se metacil mast, riblje masti, linol, aloe liniment. Za poboljšanje prokrvljenosti tkiva koja okružuju čir i povećanje njegove pokretljivosti u odnosu na osnovna tkiva, kao i za poboljšanje nervnog trofizma, koristi se cirkularno-novokainska blokada sa 0,25% rastvorom.

Ove informacije su namijenjene zdravstvenim i farmaceutskim profesionalcima. Pacijenti ne bi trebali koristiti ove informacije kao medicinski savjet ili preporuku.

Slučaj uspješnog liječenja bolesnika sa kasnim radijacijskim ulkusom noge i osteonekrozom (osteomijelitisom) tibije

Yu.A. Amiraslanov, I.V. Borisov, A.P. Ivanov, A.A. Ushakov
FGU Institut za hirurgiju imena A.V. Federalna agencija za visoke tehnologije Vishnevsky medicinsku njegu, Moskva (direktor, akademik Ruske akademije medicinskih nauka V.D. Fedorov)

Trenutno, kod pacijenata sa sarkomom mekog tkiva ekstremiteta, najčešće se koristi kombinacija hirurško lečenje i terapiju zračenjem. Međutim, tokom potonjeg često dolazi do značajnih oštećenja zdravih tkiva koja okružuju tumor. Prema Cannon C.P. et al. u kombinovanom liječenju sarkoma mekih tkiva donjih ekstremiteta, rane ozljede zračenja (epitelitis, dermatitis) nastale u prva 3 mjeseca nakon zračenja razvile su se u 27%, kasne ozljede zračenja (radijacijska fibroza, kasni radijacijski ulkusi) u 13% slučajevima.

Lokalne radijacijske ozljede karakterizira topidnost liječenja različitim lijekovima. Dugi, progresivni tok radijacijskih oštećenja s čestim relapsima i dodatkom gnojne infekcije se precrtava lijepi rezultati liječenje osnovne bolesti i smanjenje kvalitete života pacijenata.

Sa opsežnim ozljeda zračenja mekih tkiva i kostiju uz dodatak gnojne infekcije je jedini način za prevenciju ozbiljne komplikacije je da se izvrši amputacija zahvaćenog segmenta ekstremiteta. Samo primjena aktivnih rano hirurška intervencija s potrebom za operacijom izvan područja ozračenih tkiva i upotrebom plastike s tkivnim režicama s aksijalnom cirkulacijom krvi, kao i mikrohirurškom autotransplantacijom, omogućilo je da se iz temelja promijeni situacija u bolja strana.

Principi aktivnog hirurškog lečenja lokalnih radijacionih povreda primenjeni su u lečenju bolesnika M., starosti 35 godina, koji se nalazio u Institutu za kasni radijacioni ulkus gornje trećine desne noge sa osteonekrozom (osteomijelitisom) tibije.

Bolesnik je 1991. godine operiran u mjestu stanovanja zbog sinovijalnog sarkoma gornje trećine desne noge - obavljeno je kombinovano liječenje - marginalna resekcija desne tibije i zračna terapija u ukupnoj dozi od 120 Gy (što premašuje standardna doza zračenja za 2-3 puta) sa pozitivnim efektom. U narednih 15 godina nije se žalio, ali se 2006. godine, kao posljedica modrice, formirao čir na području operacije.

Kao rezultat toga, pacijent je ponovo hospitaliziran. Uz ponovljene biopsije, nisu dobiveni dokazi o recidivu sarkoma. Urađena je marginalna resekcija tibije uz implantaciju silikonskog ekspandera kako bi se pokušalo plastično zatvaranje nastalog defekta. AT postoperativni period razvila se supuracija sa nekrozom rastegljivih tkiva i stvaranjem opsežnog ulkusa na potkoljenici.

U decembru 2006. godine bio je na pregledu u Centru za istraživanje raka koji nosi ime akademika N.N. Blokhin RAMS - podaci za recidiv tumorski proces nije dobila. Međutim, dijagnoza je ostala nejasna. Radi provjere i utvrđivanja taktike liječenja pacijent je hospitaliziran u Institutu 5. februara 2007. godine.

Po prijemu stanje je zadovoljavajuće. Klinički, prema kompleksnom rendgenskom pregledu i laboratorijskim podacima, podaci za metastatske lezije organa torakalnog i trbušne duplje i nisu pronađeni znakovi radijacijske bolesti.

U gornjoj trećini desne potkolenice na prednjoj površini nalazila se gnojna rana dimenzija 15x15 cm sa područjima nekroze tibije i granulacija. sive boje. U gornjem dijelu rane otvoren je defekt kapsule kolenskog zgloba sa izlivanjem sinovijalne tekućine. U mekim tkivima oko čira došlo je do cicatricijalnih promjena. Fleksija u desnom zglobu koljena je ograničena, aktivna ekstenzija je izostala. Zbog boli je izostala potporna funkcija ekstremiteta. Regionalni ingvinalni limfni čvorovi nisu uvećani.

Bakteriološkim pregledom utvrđeni su Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa otporni na meticilin.

Obična radiografija otkrila je postoperativni defekt u gornjoj trećini tibije. CT slika je u skladu sa osteomijelitisom proksimalne desne tibije.

Za postavljanje dijagnoze 9. februara 2007. godine pacijentu je urađena biopsija sa ekscizijom čira u jednom bloku. Rezultati morfološke studije: hronična upala sa fibrozom mekih tkiva i koštanih struktura.

U postoperativnom periodu je bilo lokalna terapija različiti lijekovi (masti na bazi PEG-a, 1% otopina jodopirona), antibakterijska, antikoagulantna i antitrombocitna terapija. Međutim, uprkos tretmanu, pojavila se sekundarna nekroza u rani (slika 5).

U vezi sa sumnjom na ozljedu zračenjem, pacijenta su konsultovali specijalisti za liječenje radijacijskih ozljeda Gradske kliničke bolnice br. 6 (Moskva) i Medicinskog radiološkog istraživačkog centra Ruske akademije medicinskih nauka (Obninsk). Zaključak - trofični ulkus je posljedica terapije zračenjem.

Bolesnik 3.04.07, ponovljeno hirurško liječenje sa ekscizijom trofičnog ulkusa i marginalnom resekcijom tibije. Kao rezultat toga, veličina rane bila je 20x20 cm. Rana je u početku zatvorena gastrocnemius muskulocutaneous režnjem na stalnoj pedikuli. Izolaciju preklopa pratile su tehničke poteškoće zbog fibroznih promena mekih tkiva, posebno mišića stražnje noge. Donatorska rana je zatvorena podijeljenim perforiranim kožnim režnjama. Pacijent je podvrgnut lokalnom liječenju rana 1% otopinom jodopirona, aktovegin-gelom, kao i antibakterijskom, antikoagulansnom terapijom, intravenskom primjenom aktovegina. Zalisci su potpuno zacijeljeni. Konci su uklonjeni 14. dana. Pacijent je otpušten u zadovoljavajućem stanju 11.05.2007.

Kao rezultat liječenja (trajanje hospitalizacije je bilo 92 dana), bilo je moguće eliminirati gnojna infekcija, zatvori površina rane, obnavljaju mikrocirkulaciju u području zračenja i vraćaju funkciju ekstremiteta.

Zaključak: dijagnoza kasnih radijacijskih ulkusa može predstavljati značajne poteškoće. Uspješno liječenje moguće je pod uvjetom radikalne ekscizije ulkusa sa primarnim zatvaranjem defekta dobro vaskulariziranim tkivima.

Književnost

1. Cormier J.N., Polock R.E. Sarkomi mekog tkiva. C.A. Cancer J. Clin. 2004; (54). 94-109.

2. Cannon C.P., Ballo M.N., Zagars G.K. et al. Komplikacija kombiniranog liječenja primarnih sarkoma mekog tkiva donjih ekstremiteta. rak. 2006; nov. petnaest; 107(10). 2455-61.

3. Bardychev M.S. Liječenje lokalnih ozljeda zračenja. Lekar. 2003; (5). 78-79.

4. Vodič za ljekare. radijaciona medicina. T.2. Milanov N.O., Filin S.V. Izdavačka kuća, 2001; 186-202.