Ligos istorija – Vaikai (alerginis dermatitas). Medicinos istorija pediatrijoje

PAIMTA IŠ „MŪSŲ KŪNO“: http://vk.com/ybody
BAŠKIRO VALSTYBINĖS MEDICINOS UNIVERSITETAS

Vaikų ligų skyrius Nr.3.

Galva skyrius: prof.

Mokytojas: asilas.

LIGOS ISTORIJA

11 mėnesių

Kuratorius: studentas gr. L-405B

Paso skyrius.
PILNAS VARDAS..
Amžius 11 mėnesių.
Gimimo data 22.05.99.
Adresas:
Tėvas: SP DPS ATC,

Motina: namų šeimininkė.

gavimo data 27.04.2000. (20 50)
Kuravimo data
Diagnozė:
Pagrindiniai: Ūminė kvėpavimo takų virusinė infekcija.
Komplikacijos : Ūminis stenozuojantis laringotracheitas.
Susijęs: Geležies stokos anemija, sunkus. Rachitas II, sveikimo laikotarpis.
Skundai.
Ji paguldyta skundžiantis sausu, neproduktyviu kosuliu, dusuliu, karščiavimu iki 38 0 C, nerimu, silpnumu, odos blyškumu.
^ Dabartinės ligos istorija (anamnesis morbi).
Serga nuo balandžio 25 d., liga prasidėjo pakilus temperatūrai iki 37,5 0 C, kosuliu, nerimu. Nuo balandžio 15 dienos ji gydoma nuo ūminio bronchito. Gydymas buvo atliktas: Ampicilinas in/m, 7 d. Po gydymo buvo teigiama tendencija (kosulys išnyko). Balandžio 27 dieną būklė pablogėjo (temperatūra pakilo iki 38,5 0 C, dusulys). Vakare buvo iškviesta greitoji pagalba. Pagal skubios pagalbos indikacijas vaikas išvežtas į 6-osios miesto ligoninės Vaikų skyrių.

^ Gyvenimo istorija (anamnesis vitae).
Akušerijos istorija.
Vaikas nuo 1 nėštumo, 1 gimimo. Nėštumas praėjo be komplikacijų, toksikozės nebuvo. Priešlaikinis gimdymas: 34-35 sav. (dėl svorio kilnojimo). Ji iškart sušuko. Ūgis gimus - 44 cm, svoris - 1700 g. Gimdymo namuose išbuvo mėnesį. Išrašyta su 2500g kūno svoriu.Dirbtinis maitinimas nuo 1sav. Virkštelė nukrito 3 dieną. Ji buvo ligoninėje mėnesį. Ji išrašyta svėrusi 2500 g.

^ Vaiko vystymasis ir maitinimas pirmaisiais gyvenimo metais.
Galvą vaikas laiko nuo 3 mėn., sėdi nuo 7 mėn.

Psichoemocinis vystymasis atitinka amžių.
Mitybos skaičiavimo lapas .

1) Faktinis svoris: 8200g.

2) Tinkamas svoris: 8800 g.

3) Šėrimo būdas: dirbtinis.

4) Dienos tūris: 1100 ml.

5) Šėrimų skaičius: 5.
Meniu:
1) 6-00 Pirmieji pusryčiai: nenugriebtas karvės pienas su 5% cukraus - 200,0
2) 10-00 2-ieji pusryčiai: grikių košė - 150,0

obuolių tyrė - 50,0

3) 14-00 pietūs: daržovių tyrė - 120,0

mėsos kukuliai - 40,0

krekeris - 15,0

obuolių želė - 200,0
4) 18-00 popietės užkandis: varškė - 50,0

kefyras - 150,0

sausainiai - 5,0
5) 22-00 vakarienė: pritaikyta pieninė. mišinys "Enfamil-2" - 200,0

Junginys	Kiekis	Voverės	Riebalai	Angliavandeniai	Kcal
1. nenugriebtas karvės pienas su 5 % cukraus 2. grikių košė 3. obuolių padažas 4. daržovių tyrė 5. kotletai 6. krekeris 7. sausainiai 8. varškės 9. kefyras 10. obuolių želė 11. „Enfamil-2“	200,0 150,0 50,0 120,0 40,0 15,0 10,0 50,0 150,0 100,0 200,0	5,6 5,6 0,2 1,8 8,4 1,5 0,9 6,0 4,2 0,23 4,4	7,0 8,9 – 3,6 6,2 0,2 1,0 4,3 5,3 – 6,0	9,0 9,5 24,5 5,8 17,0 5,6 10,5 7,0 1,7 6,8 13,1 16,0	124 39 205 24 115 115 49 41,5 70,5 93 55 135
Bendras kiekis	1085	38,83	42,5	126,5	1066
1 kg masės	-	4,4	5,1	13,3	121
Fiziologinė norma	1100	2,5-3	5-6	13	100-120
Trūkumas 1 kg.	-	+1,4	0	+0,3	+1
Bendras deficitas	-	+12,3	0	+2,6	+8,8

Išvada: Vaiko mityba nesubalansuota (baltymų perteklius). Iš dietos rekomenduojama neįtraukti varškės ar kotletų.
Paveldimumas.
Tėvai sveiki. Prieinamumas piktybiniai navikai, endokrininės ir psichikos sutrikimai, alkoholizmas, hemoraginė diatezė iš artimųjų neigia.
^ Gyvenimo sąlygos: nepatenkinama: šaltas butas su dideliu drėgnumu.
Ji neturėjo kontakto su tuberkulioze ir infekcinėmis ligomis sergančiais pacientais. Sužalojimų, lūžių, operacijų nebuvo. Alergijos nėra.
^ Profilaktinės vakcinacijos: BCG nebuvo atlikta gimdymo namuose, 4 mėnesių amžiaus gyvenamojoje vietoje. Nėra jokių profilaktinių skiepų, išskyrus BCG ir poliomielitą.

^ Objektyvus tyrimas (status praesens).
Bendras patikrinimas: Bendra būklė sunkus, sunkumas yra dėl febrilinio sindromo, anemijos. Sąmonė išsaugoma. Pozicija aktyvi.Nuotaika nerami.
Įvertinimas fizinis vystymasis vaikas:

Svoris - 8100 g.

Burna - 73 cm.

Galvos apimtis - 45 cm.

Krūtinės apimtis - 46 cm.

Taisyklinga kūno sudėjimas, tinkama mityba.
^ 1) Pagal centilės metodą:

Aukštis - 73 cm.

Svoris - 8100 g.

4 koridorius (tarp 25 ir 50 šimtmečių)

env. galva - 45 cm.

1 koridorius (zona iki 3 centilių)

env. gr. klasė - 46 cm.

2 koridorius (tarp 3 ir 10 šimtmečių)

Juostos skirtumas tarp bet kurių dviejų iš trijų rodiklių

daugiau nei 3 ženklai - raida smarkiai neharmoninga.
Somatotipo apibrėžimas.

Centilių zonų koridorių suma yra = 8

Mikrosomatitas.
^ 2) Pagal empirines formules:
Tinkamo kūno svorio nustatymas:

1700 + 7100 = 8800

Todėl tiriamo vaiko kūno svoris yra mažesnis

amžiaus norma.
Numatomas aukštis - 73 cm, atitinka normą.
^ 3) Pagal sigmos nuokrypius:
Aukštis: M + 1GR ribose

Svoris: M - 2GR

okr. galva: per M + 1GR

okr. krūtinė klasė: M + 1GR ribose
Išvada: Vaiko fizinis vystymasis smarkiai neharmoningas, mikrosomatipinis, vystymasis vėluoja dėl masės stokos.

^ Oda ir gleivinės blyški, sausa; mėlyna po akimis, nasolabialinės srities cianozė; gneiso ant galvos odos.
poodinis riebalų sluoksnis vidutiniškai išsivystęs, sumažėja audinių turgoras. Periferinis Limfmazgiai neapčiuopiamas.
^ Raumenų tonusas sumažintas.
Skeleto sistema: Stebima Harisono vaga; sustorėjimai riešo srityje, kaulinės dalies perėjimo į kremzlę ant šonkaulių vietose, pirštų tarpfalanginiuose sąnariuose susidarant rachitinėms „apyrankėms“, „rožančiui“, „perlų virvelėms“ “, atitinkamai.

Didelis šriftas 1,5 * 1,5 cm, be funkcijų.

Sąnariai tinkamos konfigūracijos, mobilūs, neskausmingi palpuojant, aktyvūs ir pasyvūs judesiai pilnai.
^ Kvėpavimo sistema.
Apžiūros metu kvėpavimas per nosį yra laisvas. Įkvėpimų skaičius yra 40 per minutę. Mišraus pobūdžio dusulys. Krūtinės ląstos forma iš šonų prispausta, jos apatinė apertūra kiek išsiskleidžia, šoniniuose atitraukimo paviršiuose – Harisono griovelis, kvėpavimo judesiai simetriški, stebimas pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpuojant.

Plaučių ribos:

Plaučių kraštų mobilumas išilgai vidurinės ašies linijos:

dešinėje: 2 cm.

kairėje: 2 cm.
Auskultuojant plaučius nustatytas vezikulinis kvėpavimas. Nepageidaujami kvėpavimo garsai nesigirdi.

Bronchofonija yra vienodai ryški iš abiejų pusių.

^ Kraujotakos sistema.
Tiriant širdies sritį, matomų pulsacijų neaptikta.

Viršūnės plakimas lokalizuotas v tarpšonkaulinėje erdvėje 1-2 cm į išorę nuo kairiojo spenelio linijos, vidutinio stiprumo ir aukščio, ribotas.

Perkusija:

Santykinio širdies nuobodulio ribos:

Dešinysis kraštas yra išilgai dešinės parasterninės linijos.

Kairysis kraštas – 1-2 cm į išorę nuo kairiosios spenelio linijos.

Viršutinis kraštas yra 11-asis šonkaulis.

Širdies santykinio nuobodulio skersmuo: 7 cm.

Auskultacija:

Širdies garsai ritmiški, duslūs. Širdies susitraukimų dažnis – 136 per minutę.

Viršūnėje girdimas sistolinis ūžesys.
Kraujagyslių tyrimas:

Epigastriniame regione nėra matomo kaklo, laikinųjų, galūnių arterijų kraujagyslių pulsavimo.

Arterinis pulsas: pulsas 120/min., abiem ritmiškas radialinės arterijos, pilnas, vidutinio įtempimo, vidutinio dydžio, kraujagyslių sienelė elastinga, lygi.
^ Virškinimo sistema.
Sumažėjęs apetitas. Dispepsijos simptomų (rėmuo, raugėjimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas ir kt.) nėra.

Tiriant burnos ertmę – liežuvis šlapias, pamušalas – baltas; dantenos, minkštas ir kietas rausvos spalvos gomurys; ryklė nėra hiperemija. Dantys 2/2.

Pilvas taisyklingos formos, kiek padidėjęs, dalyvauja kvėpavimo veiksme. Matoma skrandžio ir žarnyno peristaltika nepastebėta. Venų kolateralių nėra.

Palpuojant pilvas minkštas, neskausmingas, pilvaplėvės simptomai neigiami.

Tiriant nepastebėtas matomas kepenų ploto padidėjimas; šioje srityje nėra jokių kvėpavimo apribojimų.

Palpuojant kepenys išsikiša iš po šonkaulių lanko krašto išilgai spenelio linijos 2 cm.. Kepenų kraštas apvalus, minkštas, neskausmingas. Kepenų paviršius lygus.

Ortner, Kara, Boas simptomai yra neigiami.

Šlapimo pūslės taške nėra skausmo.

Blužnis neapčiuopiamas.

Išmatos, anot mamos, purios, geltonos, su gumulėliais; iki 2 kartų per dieną. Aplink išangę yra nedidelė hiperemija.
^ Urogenitalinė sistema.
Iškyšuliai virš gaktos ir inkstų srityje nepastebimi. Pasternatsky simptomas yra neigiamas. Palpuojant inkstai apčiuopiami lygūs, vidutiniškai elastingi, neskausmingi dariniai.

Šlapinimasis laisvas, neskausmingas.
^ Nervų sistema.
Vaikas neabejingas aplinkai, adinamiškas, vangiai reaguoja į apžiūrą. Miegas geras. Galvos nervų būklė be nukrypimų. Jautrumas nepažeistas.

Dermografizmas raudonas. Sausgyslių refleksai gyvi.

meninginiai simptomai yra neigiami.
Apklausos planas.

Bendra kraujo analizė.
Bendra šlapimo analizė.
Kraujo chemija.
Išmatos skatologijai.
Kal ant galvos. grupė (EPKP)
Gerklės ir nosies tepinėlis ties B.d.
Krūtinės ląstos rentgenas..
Pilvo ultragarsas.

Laboratorinių, instrumentinių metodų duomenys.

Gautų duomenų įvertinimas.

UAC 2000-04-28.

Eritras - 2,4 * 10 12 / l

Hb – 51 g/l

ežeras. – 4,0 * 10 9 / l

Eozinofas. – 3 proc.

Lazdelių valgytojas. - keturi procentai

Segmentinis. – 68 proc.

Limfocitai – 26 proc.

Monots. – 2 proc.

Hipochromija ++

Anizocitozė ++

Poikilocitozė ++

ESR - 13 mm. per valandą
UAC 2000-05-02.

Eritras - 3,8 * 10 12 / l

Hb – 81 g/l

Leucoc. – 7,0 * 10 9 / l

Eozinofas. – 2 proc.

Lazdelių valgytojas. - vienas %

Segmentinis. - 19 %

Limfocitai – 72 proc.

Monots. - 5 %

Hipochromija ++

Anizocitozė ++

Poikilocitozė ++

ESR - 7 mm. per valandą.

OAM 98.05.04.

Spalva šiaudų geltona.

Skaidrumas – skaidrus.

Savitasis svoris - m / m.

Reakcija yra šarminė.

Baltymų neigiamas.
3. BH kraujas.

ASAT - 43,3 vnt

ALAT - 8,40 vnt

Bendras baltymas – 69,8 g/l

Bilirubinas – 9,84 µmol/l

Karbamidas - 2,46 mmol / l

Kreatininas – 48 µmol/l

Kraujas sterilumui – mikroorganizmų augimas neaptiktas.

Išmatų tyrimas – oportunistinio Clebsiella azena išskyrimas.

Ritmas sinusinis, greitas. EOS vertikali padėtis. Veikia ovalus langas. Liko papildomas akordas

skilvelis.

Krūtinės ląstos organų rentgenograma.

Patobulinto plaučių modelio fone židinio šešėliai viršutinėje dalyje

dalis dešinėje su tendencija susijungti. Diafragma vi lygyje

šonkauliai, sinusai yra laisvi. Vidutinis šešėlis nėra pasislinkęs.

Nustatoma dešinioji užkrūčio liaukos skiltis.
Išvada: pneumonija (septinė?)

Ultragarsas GM.

Struktūros yra gerai diferencijuotos ir simetriškos. Žiedo raukšlės yra gerai apibrėžtos. Tarppusrutinis plyšys nėra išsiplėtęs, nedeformuotas. Subarachnoidinės erdvės cisternos ir smegenų skysčio ertmės nėra išsiplėtusios.

Indų pulsacija vizualiai nesikeičia. Periventrikulinių audinių struktūrų pokyčiai nepastebimi. Patologiniai intarpai nėra diferencijuojami.

Infekcininko konsultacija:

Skundai dėl karščiavimo iki 39*, purios, geltonos išmatos iki 3-4 kartų per dieną, vangumas.

Anamnezėje: statiškumo laikotarpiu. Gydant Iliševskio centrinėje rajono ligoninėje, išmatos buvo skystos, geltonos, kartais su gleivėmis iki 4 kartų per dieną, karščiavimas iki subfebrilo skaičiaus 37,2–38,5*, letargija.

Objektyviai: paciento būklė sunki, dėl intoksikacijos. Vangus. Oda blyški, aplink išangę yra nedidelė hiperemija. Sumažėja audinių turgoras. Kvėpuoti į plaučius sunku. Širdies garsai ritmiški, duslūs. Sistolinis ūžesys viršūnėje ir v taške. Pilvas vidutiniškai pabrinkęs, minkštas. Kepenys + 1,5 cm.Išmatos, pagal žodžius, suskystintos, geltonos spalvos su gumuliukais iki 3 kartų per dieną. Šlapinimasis nemokamas.

Clebsiella ozena buvo izoliuota rezervuare, CRH.

Preliminari diagnozė: vaikas gali būti užsikrėtęs Clebsiella sukelta žarnyno infekcija.

Kartu: sepsis, žarnyno disbakteriozė, nepakankama anemija.

Neurologo konsultacija:

Skundai dėl temperatūros 38-39 *, nerimas, galvos pasvirimas. Ligos istorija žinoma.

Apžiūros metu ji yra vangi, fiksuotai seka objektą.

Didelis fontanelis neįtemptas, 1,5 * 1,5 cm.

meninginiai požymiai neigiamas.

Oftalmologo patarimas:

Reaguoja į šviesą, uždaro akių vokus. OI – akių padėtis

teisingai. OD – pigmentinio vyzdžio krašto atsiskyrimas 18 val.
Išvada: įgimta vyzdžio krašto avulsija.
^ Klinikinė diagnozė.
Remiantis paciento skundais dėl karščiavimo (iki 39°C), kuris trunka ilgiau nei 3 dienas, vartojant karščiavimą mažinančius vaistus, nerimą, silpnumą; objektyvūs tyrimo duomenys: mišrus dusulys, kai nėra obstrukcinio sindromo, nasolabialinės srities cianozė; lokalių simptomų nustatymas virš plaučių: perkusijos tonuso sutrumpėjimas paravertebralinėse srityse, auskultuojant kieto kvėpavimo fone, visuose laukuose girdimi gausūs smulkūs ir vidutiniai burbuliuojantys karkalai; taip pat remiantis laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų duomenimis: sergant KLA-leukocitoze daugiau kaip 10*10/l (17,0*10/l), leukocitų formulės poslinkis į kairę;

Krūtinės ląstos organų R-grafija: sustiprinto plaučių modelio fone, židinio šešėliai, viršutinėje skiltyje dešinėje su tendencija susilieti. Diafragma yra VI šonkaulių lygyje, sinusai yra laisvi. Vidutinis šešėlis nebuvo pasislinkęs, nustatyta diagnozė: bronchopneumonija, ūminė eiga.

Lygiagrečių diagnozių pagrindimas:

Remiantis objektyviu tyrimu: odos blyškumas; laboratorinių tyrimų rezultatai: hemoglobino kiekis - 72 g/l, eritrocitai - 2,5 * 10 / l, hipochromija, anizocitozė, poikilocitozė, mikrocitozė diagnozuota geležies stokos anemija, vidutinio sunkumo.

remiantis objektyvaus tyrimo duomenimis: yra būdingi skeleto sistemos pakitimai: Harisono griovelis, sustorėjimas riešo srityje, kaulinės dalies perėjimo į kremzlinę dalį taškuose ant šonkaulių, pirštų tarpfalanginiuose sąnariuose. susidarius atitinkamai rachitinėms „apyrankėms“ „rožančių“ „perlų stygoms“ buvo diagnozuotas rachitas 1, piko periodas, poūmis eiga.
Eksudacinė diatezė atlikta remiantis šiais duomenimis: sausa oda, pastoziškumas, gneisas (riebios seborėjinės žvyneliai ant galvos), nestabilios išmatos (kartais su gleivėmis, iki 4 kartų per dieną).
Remiantis FCG duomenimis, nustatyta diagnozė: funkcionuojanti foramen ovale, pagalbinis kairiojo skilvelio stygas.

^ diferencinė diagnostika.

Diferencinė pneumonijos diagnozė pirmiausia atliekama sergant bronchitu ir bronchiolitu. Pneumonija taip pat turi būti atskirta nuo kvėpavimo takų alergijos, kvėpavimo takų obstrukcijos, pleurito, tuberkuliozės, plaučių pažeidimų sergant helmintoze.

Teisingai diagnozuoti padeda trumpėjančių židinių ir bendro perkusijos bei auskultacinių duomenų židinio, nuobodulio (sutrumpėjusio timpanito) aptikimas bazinėse zonose, leukocitozės su neutrofilija nustatymas kraujyje,

AKS padidėjimas, susiliejantys, židininiai infiltraciniai šešėliai rentgenogramoje. Visi šie požymiai būdingi penumonijai.
Vietinių fizinių radinių dažnis (%) sergant įvairiomis ūminės pneumonijos formomis:
Vietinė fizinė pneumonijos simptomų forma židinio segmentinė. nuosavybės
Perkusijos tono sutrumpinimas. 57,2 60,4 77,6
Susilpnėjęs arba sunkus kvėpavimas 68,9 69,0 77,6
Vietiniai drėgni karkalai 46,8 41,4 48,1
Bent vieno iš 3 83,2 67,9 77,6 simptomų buvimas.
^ Etiologija ir patogenezė.
Plaučių uždegimo sukėlėjas, kaip ir tikėtasi, yra Clebsiella ozena.Pagalbos veiksniai ligos atsiradimui buvo sunkus rachitas ir anemija, įgimta širdies liga.

Sergant pneumonija, pagrindinis infekcijos kelias į plaučius yra bronchogeninis, infekcija plinta išilgai kvėpavimo takų į kvėpavimo takus.

Bakterijos sukelia plaučių uždegimą, kaip taisyklė, tik tada, kai jos patenka iš nosiaryklės į bronchus su gleivėmis iš viršutinių kvėpavimo takų, kurios apsaugo mikrobus nuo bakteriostatinio ir baktericidinio bronchų sekreto poveikio.

Pradiniai uždegiminiai plaučių pakitimai sergant pneumonija randami daugiausia kvėpavimo takų bronchiolėse. Taip yra dėl to, kad būtent šioje vietoje išlaikomi į plaučius patekę mikrobai, nes čia yra ampulės formos bronchų išsiplėtimas, nėra blakstieniško cilindrinio epitelio ir mažiau išsivysčiusio raumenų audinio.

Infekcijos sukėlėjas, išplitęs už kvėpavimo bronchiolių, sukelia uždegiminius plaučių parenchimos pokyčius, t.y. plaučių uždegimas.

Kosint ir čiaudint, užkrėstas išsiliejimas iš uždegimo židinio patenka į didžiuosius bronchus, o vėliau, išplitęs į kitas kvėpavimo takų bronchioles, sukelia naujus uždegimo židinius, t.y. ir infekcijos plitimas į plaučius gali vykti bronchogeniniu būdu.

Paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas ir hipoksija vaidina didžiulį vaidmenį pneumonijos patogenezėje.

Deguonies trūkumas, kuris natūraliai išsivysto sergant plaučių uždegimu, pirmiausia paveikia centrinės nervų sistemos veiklą. Vaikui plaučių uždegimo įkarštyje pasireiškia difuzinis slopinimas smegenų žievėje, sutrinka autonominės nervų sistemos funkcija, vyrauja simpatinė. Centrinės nervų sistemos funkcinės būklės pažeidimas atsispindi vaiko elgesyje (letargija, adinamija) ir daugumos vidaus organų veikloje.
^ Vaikų pneumonijos hipoksijos patogenezės schema.
Kvėpavimo nepakankamumas (I nuoroda)
Ventiliacijos pažeidimas dėl bronchų spazmo, edeminio sindromo, sutrikusio dujų mainų, sumažėjusio kraujo deguonies prisotinimo, hipoksemijos.
Kraujotakos nepakankamumas (II nuoroda)
Kompensacinis širdies veiklos padidėjimas (tachikardija dėl padidėjusios kraujotakos) esant edeminiam plaučių sindromui --- sunku

kraujotaka, dešiniojo skilvelio įtampa, kepenų padidėjimas. Dešiniojo skilvelio nepakankamumas.
Hemio nepakankamumas (III nuoroda)
Hipoksemija skatina eritropoezę, tačiau toksikozė ir acidozė, alergija sutrumpina eritrocitų gyvenimo trukmę, sustiprėja hemolizė, išsivysto anemija.
Histotoksikozė (IV nuoroda)
Nepakankamai oksiduoti toksiški produktai, acidozė blokuoja kvėpavimo fermentus, ląstelių deguonies pasisavinimo „nesugebėjimas“, arterioveninio skirtumo sumažėjimas, glikolizė, dėl kurios didėja acidozė.
Gydymas.
Šiuo atveju tai būtina kompleksinis gydymas tiek pagrindinė liga, tiek gretutinė, sunkinanti pagrindinės eigą.

1) Antibiotikų terapija yra pagrindinis gydymo būdas, kuriuo siekiama kovoti su infekcija ūminis laikotarpis ligos:

Rp.: Sol. Gentomicini sulfatis 4% 1ml

S 0,35 ml. V / m 2 r / d.

Vartojant antibiotikus, būtina skirti vitaminų C, B, B.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml

S. 1 ml. In/in boliusas 10 % gliukozės tirpale.

priešgrybeliniai vaistai:

Nistatinas 250 000 1/3 tonos 3 kartus per dieną.

Rp.: Lactobactrini sicci ¹20

DS 2 dozės 2 kartus per dieną.

O pasibaigus antibiotikų, bifidumbakterino kursui, 2 dozės 2 kartus per dieną.
2) Detoksikacinė terapija.

Sol.Glucosa 10% 100 ml

Rp.: Hemodesi 100 ml

DS 80 ml IV lašinamas (10-15 ml/kg)

Rp.: Reopolyglucini 400 ml

S 90 ml IV lašinamas.
Sol.Ringeri 100 ml per os.
3) Vitaminų terapija.

Vit. B7 - 0,5 ml / m

Vit. B6 - 0,5 ml / m
4) 7-10 dienų antihistamininių vaistų kursai:

Sol. Dimedroli 1% 0,1 ml i / m

Sol. Papaverini 2% 0,1 ml IM

Sol.Analgini 5% 0,2 ml

Rp.: Cocarboxylasae 0,05

DTD ¹ 6 amperų.

praskieskite 2 ml. Tirpiklis, įšvirkškite 1 ml. 10 ml. 5 %

gliukozės tirpalas IV lėtai.

Rp.:Tab. Panangini Nr. 50

D.S. 1/4 t 3 r / d.

8) Rp.: Actiferini 100.0

DTD ¹ 1 fl.

1 arbatinis šaukštelis 1 kartą per dieną.

Dienoraštis.
7.05.98.

Skundai dėl temperatūros padidėjimo nuo 38,1 iki 37,8 °. Kosulys, laisvos išmatos.

Objektyviai: bendra būklė sunki. Širdies susitraukimų dažnis - 176 ', RR - 48 ",

Mergina mieguista, oda blyški. Zev yra hiperemija. Auskultatyvinis: kieto kvėpavimo fone, gausiai burbuliuoja smulkūs ir vidutiniai šlapi karkalai. Širdies tonai prislopinti.Širdies viršūnėje ir V taške girdimas funkcinis sistolinis ūžesys. Pilvas nėra išsipūtęs, palpuojant neskausmingas.

Išmatos iki 4 kartų per dieną, geltonos su gumuliukais. Šlapinimasis nemokamas.
11.05.98.

Skundai dėl kosulio ir karščiavimo išlieka.

Bendra būklė vidutinio sunkumo. Tyrimas reaguoja vangiai.Oda ir gleivinės blyškios. Perkusija: sutrumpintas paravertebrinis plaučių garsas. Auskultuojant, esant kietam kvėpavimui, maži ir vidutiniai burbuliuojantys šlapi karkalai.

Širdies tonai prislopinti, sistolinis ūžesys viršuje. Palpuojant pilvas yra minkštas ir neskausmingas. Išmatos 3 kartus per dieną, skystos. Šlapinimasis nemokamas.
15.05.98.

Bendra būklė sunki, sunkumas dėl hiperterminio sindromo, mintyse. Tinkama kūno sudėjimas, patenkinama mityba, Oda ir gleivinės blyškios, švarios. Perkusijoje: plaučių garsas sutrumpinamas paravertebralinis, auskultuojant: sunku kvėpuoti, visuose laukuose girdimi drėgni, vidutiniškai burbuliuojantys karkalai. Širdies garsai prislopinti. Viršuje yra funkcinis sistolinis ūžesys. Palpuojant pilvas yra minkštas ir neskausmingas. Kepenys išeina iš \ po šonkaulių lanko krašto 1,5 cm, kraštas yra elastingas. Blužnis neapčiuopiamas. Kėdė sukurta pagal mamą. 1 r / d. Šlapinimasis nemokamas.
Epikrizė
temperatūros lapas.
Literatūros šaltiniai.

A.V. Mazurinas I.I. Voroncovas

Vaikų ligų propedeutika

M. Medicina, 1985 m

A.F.Turas N.P.Šabalovas

Vaikystės ligos

M. Medicina, 1986 m
3. Vaikų mitybos vadovas, redagavo

I.I. Vorontsova ir A.V. Mazurinas

Leningradas, Medicina, 1980 m

I.N. Usovas M.V. Chichko L.N. Astapova

Kas gali sukelti lūžius ir deformacijas. Rachitas yra viena iš labiausiai paplitusių vaikų ligų daugelyje besivystančių šalių. Pagrindinė priežastis yra vitamino D trūkumas, tačiau su maistu gaunamo kalcio trūkumas taip pat gali sukelti rachitą (sunkūs viduriavimo ir vėmimo atvejai gali būti trūkumo priežastis). Nors tai gali pasireikšti suaugusiems, dauguma atvejų pasitaiko vaikams, kurie sunkiai maitinasi, dažniausiai dėl netinkamos mitybos ar bado ankstyvoje vaikystėje. Osteomaliacija yra panaši būklė, kuri pasireiškia suaugusiems, dažniausiai dėl vitamino D trūkumo, bet atsiranda užsidarius kankorėžinės liaukos augimo plokštelei.

ženklai ir simptomai

Rachito požymiai ir simptomai yra šie:

Kaulų trapumas

Dantų problemos

Raumenų silpnumas (rachitinė miopatija)

Padidėjęs jautrumas lūžiams (lengvai lūžtantiems kaulams), ypač vytelių tipo ilgojo kaulo lūžiams

Skeleto deformacija:

Maži vaikai: kojos ir dvigubos kulkšnys (kelio varus)

Vyresni vaikai: X formos kojos (išorinis blauzdos nukrypimas) arba „išpūsti keliai“

Kaukolės deformacija (pvz., kaukolės nelygumai arba uždelstas šrifto uždarymas)

Dubens deformacija

Stuburo deformacija (pvz., kifoskoliozė arba juosmens lordozė)

Augimo sutrikimas

Krūtinės ląstos rentgenograma rodo pokyčius, atitinkančius rachitą. Šie pokyčiai paprastai vadinami rachito „rožančių“.

Hipokalcemija (mažas kalcio kiekis kraujyje)

Tetanija (nekontroliuojama raumenų spazmai visame kūne)

Craniotabes (minkšta kaukolė)

Kostokemzlinė edema (vadinamasis "rachitinis rožinis")

Harisono vaga

Dvigubos kulkšnies požymiai dėl metafizinės hiperplazijos

Riešo pratęsimas padidina įtarimą ir yra susijęs su metafizinės kremzlės hiperplazija.

Išplitusiu rachitu sergančio paciento rentgenograma ar rentgenograma dažniausiai pasireiškia klasikiniu būdu: kelio sąnarių varus deformacija (ilgojo vamzdinio kojų kaulo lenkimas) ir krūtinės ląstos deformacija. Taip pat stebimi kaukolės pakitimai, sukeliantys savitą „klubą“ išvaizda(kvadratinė galva). Deformacijos duomenys saugomi suaugusiųjų gyvenimą jei negydoma. Ilgalaikės pasekmės yra negrįžtami išlenkimai arba fiziniai ilgųjų kaulų defektai ir iškrypęs stuburas.

Tipai

Su vitaminu D susijęs rachitas:

1 tipas (25-hidroksivitamino D3 1-alfa-hidroksilazės trūkumas)

2 tipas (kalcitrolio receptorių mutacija)

Rachitas, susijęs su hipokalcemija:

hipokalcemija

Lėtinis inkstų nepakankamumas(CKD-BMD)

Su hipofosfatemija susijęs rachitas:

Įgimtas

Hipofosfatemija (dažniausiai dėl netinkamos mitybos)

Fanconi sindromas

Dėl kitų ligų:

Naviko sukelta osteomaliacija

Albright-McCune-Sternberg liga

Epidermio nevus sindromas

Dantų liga

Priežastis

Pagrindinė rachito priežastis yra vitamino D trūkumas. Vitaminas D yra būtinas tinkamam kalcio pasisavinimui iš žarnyno. Saulės šviesa, ypač ultravioletinė šviesa, leidžia žmogaus odos ląstelėms paversti vitaminą D iš neaktyvios būsenos į aktyvią. Trūkstant vitamino D dietinis kalcis netinkamai absorbuojamas, todėl atsiranda hipokalcemija, dėl kurios atsiranda skeleto ir dantų deformacijos bei neuroraumeniniai simptomai, tokie kaip padidėjęs jaudrumas. Maisto produktai, kurių sudėtyje yra vitamino D, yra sviestas, kiaušiniai, žuvų kepenų aliejus, margarinas, spirituotas pienas ir sultys, portobello ir šitake grybai bei riebios žuvys, tokios kaip tunas, silkė ir lašiša. Yra retų su X susijusių dominuojančių formų, vadinamų vitaminui D atspariu rachitu arba su X susijusia hipofosfatemija. Pastaraisiais metais Jungtinėje Karalystėje užfiksuoti įvairios kilmės vaikų rachito atvejai atsirado dėl nepakankamos vitamino D gamybos organizme, nes ultravioletiniai saulės spinduliai nepasiekia odos dėl stipraus apsauginio kremo nuo saulės naudojimo, per daug „dengia“ saulės šviesoje. , arba vengti saulės spindulių. Buvo pranešta apie kitus atvejus tarp kai kurių etninių grupių vaikų, kurių motinos vengė saulės šviesos dėl religinių ir kultūrinių priežasčių, todėl sumažėjo vitamino D kiekis; Tačiau tamsesnės odos žmonėms reikia daugiau saulės spindulių, kad išlaikytų vitamino D kiekį. 2010 m. „British Medical Journal“ pranešė, kad Niukaslio prie Taino gydytojai per metus susiduria su 20 rachito atvejų. Rachitas kėlė didelį susirūpinimą Londone, ypač pramonės revoliucijos metu. Miestą gaubiantis nuolatinis tirštas rūkas ir smarkus smogas, prisotintas gamyklinių kamino dūmų, taip užstojo nemažą saulės spindulių kiekį, kad iki 80 procentų vaikų vienu metu sirgo įvairaus laipsnio rachitu vienokiomis ar kitokiomis formomis. Liga sukelia naujagimių kaulų minkštėjimą, kuris, kaip ir hipofosfatazija ar hipofosfatemija, taip pat gali sukelti rachitą.

Evoliuciniai aspektai

Natūralios atrankos, susijusios su vitaminu D, hipotezės: Rachitas dažnai yra vitamino D3 trūkumo rezultatas. Vitamino D natūralios atrankos hipotezės rodo, kad vitamino D gamyba veikiant saulės šviesai yra selektyvus veiksnys apie žmogaus odos spalvos kitimą. Manoma, kad žmogaus odos spalvos ir geografinės platumos ryšį nulėmė teigiama atranka kintant saulės ultravioletinės spinduliuotės lygiui. Šiaurinės platumos turi šviesios odos pasirinkimą, kuris leidžia ultravioletiniams spinduliams gaminti vitaminą D iš 7-dehidrocholesterolio. Ir atvirkščiai, platumos, esančios netoli pusiaujo, turi tamsios odos pasirinkimą, kuris gali blokuoti daugumą ultravioletinių spindulių, kad apsaugotų nuo toksinio vitamino D kiekio ir odos vėžio. Šiai hipotezei pagrįsti dažnai minima istorija, kad Arkties žmonės, kurių oda yra palyginti tamsi pagal platumą, pavyzdžiui, eskimai, vartoja maistą, kuriame istoriškai gausu vitamino D. Kadangi šie žmonės vitamino D gauna su maistu, nėra teigiamas selektyvus vitamino D sintezės faktorius.D dėl saulės spindulių. Neatitikimas aplinką: Galiausiai vitamino D trūkumas atsiranda dėl ankstesnės populiacijos evoliucinės aplinkos ir dabartinės individo aplinkos neatitikimo. Šią reikalavimų nesilaikymo riziką padidina transportavimo metodų pranašumai ir didėja miestų gyventojai, gyvenantys šiaurinėse platumose. Panašiai kaip aplinkos nenuoseklumas, kai tamsiaodžiai žmonės gyvena šiaurinėse platumose, rachitą galima pastebėti ir religinėse bendruomenėse, kuriose reikia dėvėti drabužius su ilgais gobtuvais ir dėvėti hidžabus. Šie gobtuvai ir hidžabas veikia kaip saulės kliūtys, neleidžiantys natūraliai vitamino D sintezei, veikiant saulės spinduliams. Mithal ir kt. atliktame tyrime vitamino D trūkumas įvairiose šalyse buvo nustatytas pagal sumažintas lygis 25-hidroksivitaminas D. 25(OH)D yra vitamino D trūkumo rodiklis, kurį galima lengvai išmatuoti. Šie procentai laikomi lyginamuoju vitamino D kiekiu, bet ne kaip rachito vystymosi prognozės rodikliu. Grupėje yra imigrantų iš Azijos, gyvenančių Europoje padidėjusi rizika vitamino D trūkumo vystymasis.. Vitamino D trūkumas nustatytas 40 % ne Vakarų imigrantų Nyderlanduose ir daugiau nei 80 % turkų ir marokiečių imigrantų. Įdomu tai, kad Viduriniuose Rytuose, nepaisant didelio saulės spindulių paplitimo, rachitu sergama daugiausiai pasaulyje. Tai galima paaiškinti ribotu saulės spindulių poveikiu dėl kultūrinės praktikos ir vitamino D trūkumo krūtimi maitinančioms moterims. Irane ir Saudo Arabijoje atitinkamai iki 70 % ir 80 % paauglių mergaičių trūksta vitamino D. Socialiniai ir ekonominiai veiksniai taip pat vaidina svarbų vaidmenį, ribojantį vitamino D praturtinto maisto vartojimą. JAV vitamino D trūkumas labai skiriasi priklausomai nuo etninės kilmės. Tarp 70 metų ir vyresnių vyrų žemo 25(OH)D koncentracijos serume paplitimas buvo 23 % ne ispanų baltųjų, 45 % meksikiečių amerikiečių ir 58 % ne ispanų juodaodžių. Tarp moterų paplitimas buvo atitinkamai 28,5%, 55% ir 68%. Atsižvelgdami į šią evoliucinę perspektyvą, tėvai gali papildyti savo mitybą vitaminu D praturtintais gėrimais, jei mano, kad jų vaikui gresia vitamino D trūkumas, arba dėl didesnės garantuotos naudos ir nemokamų išlaidų gali leisti vaikui praleisti daugiau laiko. vietose, kur jų oda bus veikiama saulės spindulių.

Diagnostika

Rachitas gali būti diagnozuotas:

Gydymas ir profilaktika

Rachito gydymas ir profilaktika yra žinomi kaip priemonės nuo rachito. Dažniausias rachito gydymas yra vitamino D vartojimas. Tačiau norint pašalinti sunkų patologiniai sutrikimai kaulams gali prireikti operacijos.

Dieta ir saulės šviesa

Gydymas apima kalcio, fosfato ir vitamino D suvartojimo su maistu padidinimą. Ultravioletinio B mokymosi poveikis (lengviausiai pasiekiamas saulėje maksimalus taškas), menkių kepenų aliejus, otų kepenų aliejus ir viosterolis yra vitamino D šaltiniai. Pakankamas ultravioletinių spindulių B šviesos kiekis kiekvieną dieną ir tinkamas kalcio bei fosforo suvartojimas gali užkirsti kelią rachitui. Juodaodžiai reikalauja ilgesnio poveikio ultravioletiniai spinduliai. Įrodyta, kad vitamino D pakeitimas padeda išgydyti rachitą naudojant šias UV šviesos terapijas ir vaistus. Rekomenduojamas vitamino D kiekis naujagimiams ir vaikams yra 400 tarptautinių vienetų (TV) per dieną. Vaikams, kurie negauna pakankamai vitamino D, yra didesnė rizika susirgti rachitu. Vitaminas D yra būtinas, kad organizmas tinkamai pasisavintų kalcį, kad jis būtų naudojamas kalcifikacijai ir kaulų sveikatai palaikyti.

Papildymo įžanga

Tinkamą vitamino D kiekį taip pat galima pasiekti vartojant maisto papildus ir (arba) veikiant saulės šviesai. Vitaminas D3 (cholekalciferolis) yra tinkamiausia forma, nes jis absorbuojamas greičiau nei vitaminas D2. Dauguma dermatologų rekomenduoja papildyti vitaminu D kaip alternatyvą neapsaugotam UV spindulių poveikiui dėl padidėjusios odos vėžio rizikos, susijusios su saulės spinduliais. Endogeninė gamyba nuo viso kūno saulės spindulių yra maždaug 250 mcg (10 000 TV) per dieną. Amerikos pediatrų akademijos (AAP) duomenimis, visi naujagimiai, įskaitant tuos, kurie buvo išskirtinai veikiami žindymas gali prireikti papildomai vartoti vitamino D, kol jie pradės gerti 17 JAV fl oz (500 ml) vitaminu D praturtinto pieno arba mišinio per dieną.

Epidemiologija

AT išsivyščiusios šalys rachitas yra reta liga(pasireiškia mažiau nei 1 iš 200 000). Subjektai, kuriems yra didesnė rizika susirgti rachitu, yra šie:

Žindomi kūdikiai, kurių mamos nėra veikiamos saulės spindulių

Kūdikiai, maitinami krūtimi, neveikiami saulės spindulių

Krūtimi maitinami kūdikiai, kurie nėra pakankamai veikiami saulės spindulių

Bet kuris vaikas, kurio racione nėra pakankamai vitamino D ar kalcio

Klaida dėl prievartos prieš vaikus

Vaikai, sergantys rachitu, dažnai kenčia nuo kaulų lūžių. Dėl to daugeliu atvejų kyla įtarimų dėl prievartos prieš vaikus. Ši problema vis dažniau pasitaiko juodaodžių mamų kūdikiams, žiemą vidutinio klimato sąlygomis, prastai maitinamiems žmonėms ir nesant vitamino D papildų. Tamsiaodžiai žmonės vitamino D gamina mažiau nei šviesiaodžiai, veikiami tiek pat saulės spindulių. .

Labai dažnai žaidimų aikštelėje, aikštėje ar parke galima išgirsti jaunų mamų aptarinėjimą apie rachitą. Kai kas mano, kad tame nėra nieko blogo, kad ši diagnozė nustatoma daugeliui vaikų ir nereikalauja jokio gydymo. Kiti labai nerimauja ir laikosi visų gydytojų nurodymų, naudojasi liaudiškais metodais, močiučių receptais.

medicinos istorija
Taigi, kas yra rachitas? Rachitas yra sutrikusi augančio kaulo mineralizacija, dėl kurios ankstyvoje vaikystėje sutrinka skeleto formavimasis. Kitaip tariant, tai liga, kurią sukelia laikinas augančio organizmo kalcio ir fosforo poreikių neatitikimas ir jų patekimą į vaiko organizmą užtikrinančių sistemų nepakankamumas.
Rachitas – liga, žinoma nuo seniausių laikų. II amžiuje prieš Kristų Soranas iš Efezo ir Galenas aprašė sustingusius skeleto sistemos pokyčius. Maždaug XV–XVI amžiuje rachitas buvo gana dažna mažų vaikų liga, ypač iš didžiųjų (tuo metu) Europos miestų. Neatsitiktinai daugelis garsių to meto olandų, flamandų, vokiečių ir danų menininkų savo kūryboje dažnai vaizdavo vaikus su būdingais rachito požymiais (išsikibusiais viršugalviniais lankais, suplokštu pakaušiu, suplokštu pilvu, iškrypusiomis galūnėmis). Klasikinis pavyzdys – nemirtingojo Albrechto Diurerio paveikslas „Madona ir vaikas“ (1512). Ir net dabar rachitas yra gana dažna liga. Jie kenčia nuo 20 iki 60% rusų vaikų.

vitamino D svarba
Kaip žinia, vitaminas D į žmogaus organizmą patenka su augalinės kilmės (augalinis aliejus, kviečių gemalai, riešutai), ir su gyvūninės kilmės (pieno produktai, žuvų taukai, sviestas, kiaušinio trynys) maisto produktais, taip pat gaminasi odoje po oda. ultravioletinių spindulių įtaka. Svarbiausios vitamino D formos yra ergokalciferolis (vitaminas D2) ir cholekalciferolis (vitaminas D3). Tačiau mokslininkai nustatė, kad šie vitaminai žmogaus organizme turi labai menką biologinį aktyvumą. Pagrindinis poveikis organams yra jų metabolizmo produktai, kurie susidaro kepenyse ir inkstuose dėl tam tikrų biologinių virsmų. Jie lemia pagrindinę vitamino D funkciją organizme – reikiamo fosforo-kalcio apykaitos lygio palaikymą. Sumažėjus kalcio ir fosforo kiekiui kraujyje dėl nepakankamo jų suvartojimo su maistu arba sutrikusio įsisavinimo žarnyne, mineralai „išplaunami“ iš kaulų.

kalcio ir fosforo trūkumo priežastys
Neišnešiotumas, daugiavaisio nėštumo vaikų gimimas ir didelio kūno svorio kūdikiai gali prisidėti prie fosforo ir kalcio junginių trūkumo. Nepakankamas mineralinių medžiagų suvartojimas iš maisto (ankstyvas maitinimas nepritaikytais produktais, pvz. karvės pienas), vėlyvas papildomų maisto produktų įvedimas (po 6 mėnesių), papildomų maisto produktų įvedimas daug angliavandenių maistas (manų kruopų košė), griežtas vegetarizmas (visiškas mėsos produktų pašalinimas iš dietos), sutrikęs kalcio ir fosforo pasisavinimas žarnyne dėl organų ligų virškinimo trakto arba fermentų nesubrendimas taip pat gali sukelti rachitą. Be to, galimos individualios vaiko savybės, tokios kaip tamsi odos spalva (dėl to sumažėja vitamino D gamyba odoje), paveldimos vitamino D apykaitos ypatybės, įgimti žarnyno, kepenų ir inkstų sutrikimai, polinkis į sutrikimus. kalcio, fosforo ir vitamino D apykaita kūdikio organizme.

pirmieji rachito požymiai
Pirmieji rachito požymiai gali pasireikšti jau 2-3 kūdikio gyvenimo mėnesį, o neišnešiotiems – dar anksčiau. Neretai pirmieji ligos simptomai (vadinamasis pradinis rachito periodas), kuriuos pastebi tėvai, yra miego sutrikimai (miegas tampa neramus, nerimastingas, su šiurpuliais), irzlumas, ašarojimas, dažni vaiko drebulys net ir švelniai skambant. Kūdikis pernelyg prakaituoja, ypač miego ar maitinimo metu. Labiausiai prakaituoja veidas ir plaukuota dalis galvos. Dėl medžiagų apykaitos procesų poslinkių organizme prakaitas „užrūgsta“, dirgina odą, tuo tarpu vaikas pradeda trinti galvą į pagalvę, todėl nuplikia pakaušis. Šlapimas taip pat gali kvepėti rūgštu ir dirginti jūsų kūdikio odą, dažnai sukelia vystyklų bėrimą. Tyrinėdamas kūdikį, gydytojas, kaip taisyklė, pastebi šiek tiek suminkštėjusius kaukolės kaulus, kurie sudaro didelio šrifto ir siūlų kraštus. Jei šiuo etapu nepradedamas gydymas ir nepašalinamos priežastys, prisidedančios prie rachito išsivystymo, tada pamažu pradeda stiprėti klinikinės ligos apraiškos, vaikui atsiranda ryškūs kaulų pokyčiai.

ligos aukštumas ir simptomų išnykimas
Ligos pikas dažniausiai būna pirmosios kūdikio gyvenimo pusės pabaigoje. Suminkštėję kaukolės kaulai susijungia su didžiojo šrifto kraštų minkštumu ir lankstumu: atsiranda pakaušio suplokštėjimas, galvos asimetrija. Dėl peraugimo nesukalkėjusių kaulinis audinys(kurių augimas paprastai sustoja po kalcifikacijos), vaikui pradeda kyšoti priekiniai ir parietaliniai gumbai, o kaukolė įgauna savotišką formą. Be to, ant šonkaulių atsiranda antspaudų „rachitinių karoliukų“, o ant riešų – „rachitinių apyrankių“.
Antroje gyvenimo pusėje, padidėjus apkrovai kaulams, atsiranda stuburo išlinkimas („rachitinis kauburėlis“), krūtinės ląsta (gali būti spaudžiama į vidų arba išsikiša), dubens (siauras netaisyklingas dubens („plokščias rachitinis dubens“) Prasidėjus savarankiškam kūdikių vaikščiojimui, kojos dažnai sulenktos, įgaunant O, rečiau X formą, išsivysto plokščiapėdystė.Dėl raumenų silpnumo atsiranda didelis pilvas ("varlės" pilvas), padidėjęs sąnarių judrumas, vaikas pradeda atsilikti nuo motorinių įgūdžių (vėlai pradeda vartytis ant pilvo ir nugaros, sėdi, ropoti, stovėti, vaikščioti).
Tačiau ligos simptomai pamažu nyksta – prasideda sveikimo laikotarpis. Kartu gerėja vaiko savijauta, nyksta nervų sistemos ir vidaus organų pokyčiai, vaikas pradeda geriau sėdėti, stovėti, vaikščioti, nors raumenų tonuso sutrikimai ir kaulų deformacijos išlieka ilgai, kai kurios – visą gyvenimą. Liekamųjų reiškinių periodui būdinga tai, kad aktyvaus rachito požymių nėra, tačiau išlieka kaulų deformacijos: didelė galva, deformuota krūtinė, siauras dubuo, plokščiapėdystė, netinkamas sąkandis.

ligos gydymas
Vaikų, sergančių rachitu, gydymas turėtų būti išsamus, atsižvelgiant į priežastis, dėl kurių atsirado liga. Jį būtina pradėti pasirodžius pirmiesiems ligos simptomams ir vykdyti ilgą laiką, pasiekus visišką vaiko išgydymą. Terapiją skiria pediatras. Priimta skirti specifinius ir nespecifinius rachito gydymo metodus. Nespecifiniai metodai apima tinkamai organizuotą dienos režimą su pakankamu vaiko buvimo laikotarpiu grynas oras; mityba, skirta normalizuoti sutrikusius medžiagų apykaitos procesus kūdikio kūne; reguliari gimnastika, masažas, plaukimas.
Specifinis rachito gydymas apima vitamino D preparatų paskyrimą, kurių pasirinkimas priklauso nuo ligos sunkumo, vidaus organų pažeidimo pobūdžio ir vaikų amžiaus. Vitamino D rekomenduojama vartoti nuo 2000 iki 5000 TV per dieną 30-45 dienas. Tada dozė sumažinama iki profilaktinės (500 TV per parą) ir vaistas vartojamas dvejus metus ir 3-iais gyvenimo metais žiemą.
Vigantol (cholekalciferolis) yra aliejinis tirpalas, skirtas vartoti per burną, kurio viename laše yra apie 650 TV veikliosios medžiagos. Vaistas gali būti naudojamas tiek rachito profilaktikai, tiek gydymui. Vigantol yra aliejinis tirpalas, jis gerai absorbuojamas dėl ypatingos riebalų sudėties. Ši aplinkybė leidžia jį naudoti kaip vaistą fosforo ir kalcio apykaitos sutrikimams gydyti pacientams, kuriems yra sutrikusio virškinimo ir absorbcijos sindromas.
Diferencijuotas vitamino D preparatų pasirinkimas apima D3 (vandeninio) cholekalciferolio tirpalo vartojimą vaikams, sergantiems virškinimo trakto ir kepenų ligomis, inkstų ir šlapimo takų ligomis. Kartu su vitaminu D vaikams skiriami kalcio preparatai.

Rachito profilaktika
Kad vaikas neturėtų problemų po gimimo, nėštumo metu, moteris turėtų stebėti savo mitybą ir sveikatą (neišnešioto kūdikio gimimo prevencija), atitiktį teisingas režimas dieną. Naujagimiui pageidautinas natūralus maitinimas, būtinas laiku įvesti papildomą maistą, kūdikiui reikia pasivaikščiojimų, masažo, gimnastikos. Maitinimu turėtų pasirūpinti ir maitinanti mama, reikia atminti, kad kūdikis visas reikalingas medžiagas gauna iš Motinos pienas. Taip pat gydytojas skiria D grupės vitaminų preparatus profilaktinėmis dozėmis.

Dėl citatos: Zaprudnovas A.M., Grigorjevas K.I. RICKITIS VAIKAMS // pr. 1997. Nr.19. S. 6

Rachitas (gr. rhahis – stuburas) – mažų vaikų liga, kuria sergant dėl vitamino D trūkumo sutrinka kalcio-fosforo apykaita, kaulų formavimosi ir kaulų mineralizacijos procesai, nervų sistemos ir vidaus organų veikla.

Paplitimas

„Klasikinis“ rachitas išlieka labai dažna liga. Tai paveikia kūdikius per staigus augimas sulaukus 2 mėnesių - 2 metai su 10-35% dažniu.

Etiologija

Mažų vaikų rachito atsiradimas yra susijęs su nepakankamu D grupės vitaminų suvartojimu vaiko organizme.

Vitaminas D

Pavadinimas „vitaminas D“ buvo suteiktas medžiagų grupei, kuriai atstovauja daugiau nei 10 struktūrinių analogų, pasižyminčių įvairaus aktyvumo antirachitinėmis savybėmis. Pagrindiniai yra vitaminai D 2 arba ergokalciferolis ir vitaminas D 3 arba cholekalciferolis.

Vitamino D šaltinis

Vitaminas D 2 , arba ergokalciferolis, buvo gautas iš skalsių purpuros ir nedideliais kiekiais randamas augaliniame aliejuje, margarine ir kviečių gemaluose. Vitaminas D 3 arba cholekalciferolis, randamas menkėje, tunuose, kiaušinio trynys. Nepaisant to, vitaminas D į organizmą patenka su maistu daugiausia pirmtakų pavidalu. Pagrindinis yra 7-dehidrocholesterolis.

Mitybos vaidmuo

Mitybos svarba gaunant vitaminą D yra svarbi tuo atveju, kai pažeidžiama endogeninė aktyvių vitamino D formų sintezė. Todėl itin svarbu cholekalciferolį gauti su maistu, kuris gaunamas per gyvūninės kilmės produktus.

Fiziologiniai vitamino D poreikiai

Kasdienėje racione nėra daug vitamino D, kuris priklauso gamtoje mažai paplitusiems vitaminams, fiziologinis paros vitamino D poreikis, PSO duomenimis, nustatomas taip:

suaugusiems - 100 TV,
vaikams - 400 TV,
nėščioms ar žindančioms moterims - 1000 TV.

Endogeninė vitamino D sintezė ir transformacija organizme

Vienas pirmtakas – 7-dehidrocholesterolis – veikiamas ultravioletinių spindulių odoje virsta cholekalciferoliu (vitaminu D3). . Kitas pirmtakas, ergosterolis, po švitinimo paverčiamas vitaminu D. 2 arba ergokalciferolis. Vitaminas D 1 - šių dviejų vitaminų mišinys.

Vitaminas D 3 (cholekalciferolis) transportuojamas į kepenis, o po to į inkstus, kur atitinkamai hidroksilinamas 25 ir 1 padėtyse bei 1,25-dihidrooksicholekalciferolis - atsiranda 1,25 (OH). 2 D 3 . Aktyvios cholekalciferolio formos atsiradimą kontroliuoja prieskydinės liaukos hormonas prieskydinės liaukos. Su kraujotaka prasiskverbia į žarnyno gleivinę, vitaminas 1,25 (OH) 2 D 3 pagreitina kalcio jonų pasisavinimą iš žarnyno spindžio. Panašiai sustiprėja kalcio reabsorbcija inkstų kanalėliuose.
Plazmoje vitaminas D yra susijęs su a 2 -globulinas - BSF (vitaminą D surišantis baltymas). DSF yra vitamino D ir jo metabolitų saugojimo forma.
Kad vitaminas D taptų aktyvus, jis turi praeiti du privalomus oksidacinius procesus, iš kurių vienas vyksta kepenų, o kitas – inkstų lygyje.
Kepenų lygyje dėl redokso reakcijos susidaro 25-hidroksivitaminas D arba 25 (OH) D. 3 . Šį procesą katalizuojantis fermentas yra 25-hidroksilazė, esanti hepatocituose, 25(OH)D 3 randama plazmoje, o jo lygis gana stabilus. Normalios vertės, atspindinčios organizmo prisotinimą vitaminu D, yra nuo 10 iki 30 ng/ml. Rezervas kaupiasi raumenų audinyje ir riebaliniame sluoksnyje, išsiskiria 25 (OH) D 3 per tulžį iš pradžių yra mažai, todėl kepenyse kaupiasi 25-hidroksivitaminas D.
Inkstų lygyje susidaro 1,25-dihidroksivitaminas D arba 1,25 (OH) 2 D 3 , veikiamas fermento 1-hidroksilazės, esančios pagrindinės inkstų kanalėlių dalies ląstelėse. Produkto taisyklės 1.25 (OH) 2 D 3 glaudžiai susiję su organizmo kalcio ir fosforo poreikiais.
Prieskydinės liaukos hormonas (PTH) yra atsakingas už 1-hidroksilazės aktyvavimą. PTH susidarymą skatina hipokalcemija, priešingai, PTH gamybą slopina didelis Ca kiekis. Susidarė 1,25(OH). 2 D 3 grįžtamojo ryšio principu, savo ruožtu, slopina 1-hidroksilazės kiekio padidėjimą.
Aktyvios biologinės vitamino D veikimo apraiškos 3 ant virškinamojo trakto, kaulinio audinio ir inkstų sukelia kalcio ir padidina Ca išsiskyrimą su šlapimu.
Receptoriai 1.25 (OH) 2 D 3 egzistuoja lygiu prieskydinės liaukos kuris slopina PTH sekreciją. Tai apsaugo nuo kaulo sunaikinimo. Prieskydinė liauka išskiria PTH perteklių ir iš kaulų išskiria kalcį. Kai kuriems vaikams palaikius normalų kalcio kiekį, pažeidžiami kaulai: išsivysto normokalceminis rachitas. Esant nepakankamai prieskydinių liaukų funkcijai, atsiranda progresuojanti hipokalcemija: išsivysto hipokalceminis rachitas.

Klinikinis vaizdas

Šiuo metu vaikų rachito klinikiniame paveiksle vyrauja lengvos ir poūmios formos, o tai sukelia tam tikrų diagnozavimo sunkumų, ypač vertinant patologinio proceso aktyvumą ir sunkumą. Dėl tiesioginių ankstyvos hipovitaminozės D diagnostikos metodų, nurodant vitamino D metabolitų kiekį kraujyje, sudėtingumo ir neprieinamumo praktinei sveikatos priežiūrai, naudojami netiesioginiai diagnostikos metodai, tokie kaip kalcio, neorganinio fosforo ir šarminio koncentracijos serume nustatymas. fosfatazės aktyvumas.

Pradinis laikotarpis

Pirmųjų gyvenimo metų vaikams pradiniame laikotarpyje pastebimi nervų ir raumenų sistemos pokyčiai.
Vaikas tampa irzlus, dažnai neramus, dreba, kai garsūs garsai, ryškios šviesos atsiradimas, nerimastingai miega. Jam pasireiškia prakaitavimas, ypač galvos, nuplikimas pakaušyje. Praėjus 2–3 savaitėms nuo ligos pradžios, nustatomas kaulų kraštų minkštumas didžiojo fontanelio srityje, išilgai sagitalinių ir lambdoidinių siūlų. Sumažėjęs raumenų tonusas. Kalcio kiekis kraujyje išlieka normalus, fosforo kiekis šiek tiek sumažėja. Šlapimo tyrimas atskleidžia fosfaturiją.

piko periodas

Ligos įkarštyje progresuoja nervų ir raumenų sistemų simptomai. Padidėja prakaitavimas, silpnumas, raumenų ir raiščių aparato hipotenzija, pastebimas psichomotorinio vystymosi atsilikimas. Šiam laikotarpiui ypač būdinga sparti kaulų pakitimų progresija: suminkštėja plokštieji kaukolės kaulai, atsiranda kaukolės, suplokštėja pakaušis, atsiranda asimetrinė galvos forma. Osteoidinio audinio augimas plokščiųjų kaukolės kaulų osifikacijos taškuose lemia priekinių ir pakaušio gumbų susidarymą. Dėl šios priežasties galva įgauna kvadrato ar sėdmenų formą. Gali atsirasti veido kaukolės dalies deformacijų - balno nosis, „olimpinė“ kakta, netaisyklingas sąkandis ir kt. Dantys išdygsta vėliau, nenuosekliai, lengvai pažeidžiami karieso.
Krūtinė dažnai deformuojama. Ant šonkaulių kremzlinių ir kaulinių dalių sandūroje susidaro „rožinis“, „vištienos krūtinėlė“, rachitinė kifozė, lordozė, skoliozė. Diafragmos tvirtinimo lygyje krūtinės ląstos išorėje susidaro gilus atitraukimas - „Harisono vaga“, o apatinės angos šoniniai kraštai dėl didelio pilvo yra pasukti į priekį skrybėlių laukų pavidalu.

sveikimo laikotarpis

Šiuo laikotarpiu vaikui nebūna aktyvaus rachito požymių, pamažu išnyksta vegetatyviniai ir neurologiniai simptomai, pagerėja bendra savijauta, normalizuojasi kalcio ir fosforo koncentracija kraujyje, nors kalcio kiekis gali sumažėti dėl jo intensyvaus. nusėdimas kauluose. Vidutinis terminas - nuo 6 mėnesių iki 2 gyvenimo metų.

Likutinis laikotarpis

Sulėtėjus vaiko augimui, susilpnėja rachito klinikinio vaizdo požymiai. Atsigaunant 2-3 metų amžiaus, liekamieji reiškiniai, sukeliantys sunkias deformacijas, ir toliau išlieka stubure ir galūnių kauluose. Laboratorinių mineralų apykaitos rodiklių nukrypimų nuo normos nėra. Gydant kaulų mineralinės sudėties atstatymas (remineralizacija) vyksta gana lėtai, o išoriniai požymiai mažėja labai laipsniškai.
Rentgeno tyrimo metu pastebimas kaulo augimo taškų atsiradimas ir tūrio padidėjimas, sustorėjimas su klasikiniu „juodojo kontūro“ ženklu ir kaulo kontūrais, kaulo žievės sluoksnio sustorėjimas (perioste, formuojantis kaulo kontūro liniją). kaulas) ir matomas dvigubas kontūras, vaizduojantis senąjį kaulą, apsuptas nauju kaulo apvalkalu.

Srovės stiprumas

Lengvo rachito (I) diagnozė pagrįsta pradiniam rachito periodui būdingų pokyčių buvimu. Vidutinio sunkumo (II laipsnio) rachitui būdingi vidutiniškai ryškūs kaulų sistemos ir vidaus organų pokyčiai. Sunkus rachitas (III laipsnis) diagnozuojamas, kai vaikas turi sunkių kaulų deformacijų, sunkūs pažeidimai nervų sistema ir vidaus organai, anemija, dėl kurios atsiliko fizinis ir neuromotorinis vystymasis. Komplikacijos, tokios kaip antrinės infekcijos ar tetanija, traukuliai, širdies nepakankamumas, laringospazmas (spazmas balso stygos), hipokalcemija (kalcio trūkumas) ir net staigi mirtis.

Ūminis rachitas

Ūminė rachito eiga pasižymi skeleto sistemos osteomaliacijos požymiais, sunkiais neurologiniais simptomais.

Poūmis rachitas

Būdinga poūmė eiga sunkūs simptomai osteoidinė hiperplazija, tuo pačiu metu vaiko kaulų pažeidimai skirtingais pirmųjų gyvenimo metų laikotarpiais, nes sergant rachitu kaukolė pažeidžiama pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius, krūtinės ląstos deformacijos dažniausiai pasireiškia 3–6 mėn. apatinės galūnės – antroje gyvenimo pusėje.

Pasikartojantis rachitas

Pasikartojanti, arba banguota, rachito eiga nustatoma, jei yra klinikinių, laboratorinių ir radiologinių aktyvaus rachito požymių, nustatytų vaikui, turinčiam klinikines ir radiografines aktyvaus rachito, pasibaigusio praeityje, indikacijas (kalcifikacijos juostelių buvimas).

Kaulų ženklai

Pagrindiniai klinikiniai rachito požymiai yra kaulų pokyčiai.

Craniotabes nustatomas pakaušio arba parietalinėje srityje, kur kaukolė taip suminkštėja, kad ją galima suspausti. Nemažai autorių šį simptomą laiko fiziologiniu reiškiniu iki 4 mėnesių;
laikotarpis, per kurį apauga šriftai ir siūlės tarp kaukolės kaulų, taip pat turėtų būti aiškinamos kaip būklė su dideliais individualiais nukrypimais;
uždelstas dantų atsiradimas.

Šonkaulių narvas:

rachitinis „rožinis“, atsirandantis dėl kremzlės tarp šonkaulių ir krūtinkaulio hipertrofijos, sustorėjusių abiejose krūtinkaulio pusėse;
krūtinės ląstos deformacija.

Stuburas:

stuburo kaulų pokyčiai realizuojami nesant fiziologinių lenkimų ir patologinių kreivų, tokių kaip kifozė, lordozė ir skoliozė.

Galūnės:

klasikinis epifizės pabrinkimas, epifizės sustorėjimas dėl prastai kalcifikuotos kaulo matricos proliferacijos, kuri ypač pastebima ties čiurnomis ir riešais;
vystymosi deformacija klubo sąnariai ir apatinių galūnių kaulai, atsirandantys pirmųjų gyvenimo metų pabaigoje ir antrųjų gyvenimo metų pradžioje (0, K ir X formos kojos, plokščias rachitinis dubuo).

Susiję klinikiniai požymiai

Raumenų silpnumo simptomai. Raumenų hipotenzija sukelia motorinio aktyvumo sumažėjimą, pilvo suglebimą ir išvaržų atsiradimo riziką. Dažnos kvėpavimo takų infekcijos. Įvairaus sunkumo geležies stokos anemija, latentinė anemija.
Vaikams, sergantiems rachitu, be kaulų sistemos, dažnai fiksuojami ir kitų organų bei sistemų pokyčiai. Atsiranda kurtumas širdies garsams, tachikardija, sistolinis ūžesys, atelektazinės sritys plaučiuose ir užsitęsusios plaučių uždegimo išsivystymas, kepenų, blužnies padidėjimas. Sąlyginių refleksų vystymasis sulėtėja, o įgyti refleksai susilpnėja arba visai išnyksta.

Rentgeno spindulių požymiai

Jų galima pamatyti beveik kiekvienoje skeleto dalyje, kuri pasireiškia osteoporozės forma, tačiau didžiausią praktinį susidomėjimą kelia pokyčiai pirmiausia epifizėse (vamzdinių kaulų galvutėse).

Galūnių kauluose:

radiologiškai matomas kaulo kraštinės linijos patamsėjimas;
uždelstas kaulų augimo taškų vystymasis;
tankio sumažėjimas, perioste atsisluoksniavimas arba vamzdinių kaulų diafizės kreivumas.

Krūtinėje:

klasikiniai „šampano kamščiai“, susiję su patinimu rachitiško „rožinio“ pavidalu;
Plaučių su rachitu vaizdas sukuria abiejų plaučių laukų drumstumo vaizdą.

Ultragarsiniai požymiai

Neseniai ultragarsu buvo nustatytas vaiko biologinis amžius ir vamzdinių kaulų epifizių sustorėjimas.

Biocheminiai pakitimai

Sergant rachitu, fosforo koncentracija kraujo serume gali sumažėti iki 0,65 µmol/l ir mažiau (1,3–2,3 mmol/l vaikams nuo 1 metų), kalcio koncentracija – iki 2,0–2,2 mmol/l. l l (esant 2,4–2,7 mmol / l greičiui), šarminės fosfatazės aktyvumas didėja (virš 200 U / l), citrinos rūgšties kiekis sumažėja (mažiau 62 μmol / l). Padidėjęs aminorūgščių kiekis išsiskiria su šlapimu – aminoacidurija viršija 10 mg/kg per parą.
Rachitu sergantiems pacientams, palyginti su sveikų vaikų, sumažėja pagrindinių vitamino D metabolitų, laisvo ir su peptidais susijusio hidroksiprolino, kalcitonino, padidėja parathormono kiekis kraujo serume.

Klinikiniai rachito variantai

Yra trys klasikinio rachito eigos variantai: kalcio-peninio, fosfopeninio ir rachito, nesikeičiant kalcio ir fosforo koncentracijai kraujyje.
Esant kalciumpeniniam rachito variantui, kartu su klasikiniais kaulų pokyčiais, kai vyrauja osteomaliacija, atsiranda padidėjusio nervų ir raumenų jaudrumo simptomai (rankų drebulys, miego sutrikimai, nemotyvuotas nerimas, regurgitacija, žarnyno disfunkcija) ir autonominės nervų sistemos sutrikimai (per didelis prakaitavimas, tachikardija). , baltasis dermografizmas) pažymimi . Kraujyje, reikšmingai sumažėjus kalcio kiekiui plazmoje ir eritrocituose, randamas didelis parathormono kiekis ir sumažėjusi kalcitonino koncentracija, šlapime - padidėjusi sekrecija kalcio.
Fosfopeniniam rachito variantui būdingas bendras letargija, ryški raumenų hipotenzija ir raiščių aparato silpnumas, didelis pilvas, osteoidinio audinio hiperplazijos požymiai; kraujyje – sunki hipofosfatemija ir hiperfosfaturija, labai didelis parathormono ir kalcitonino kiekis kraujo serume.
Nesant ryškių kalcio ir fosforo kiekio pokyčių kraujo serume, rachitu sergantys pacientai paprastai neturi ryškių nervų ir raumenų sistemos pokyčių, tačiau traukia poūmis rachitas su tokiais osteoidinio audinio hiperplazijos požymiais, kaip parietaliniai ir priekiniai gumbai. dėmesį.
Rachito eiga priklauso nuo vaiko amžiaus, maitinimo pobūdžio, metų sezono ir jautrumo orams, auklėjimo režimo ypatybių ir nuo to, kaip gerai vykdoma jo prevencija. Ligos pradžia ir paūmėjimas paprastai stebimas vėlyvą rudenį, žiemą ir ankstyvą pavasarį. Vasarą procesas nurimsta ir atsigauna. Kūdikių rachitas dažniausiai prasideda ūminė eiga 2-3 gyvenimo mėnesį ir 5-6 mėnesius, jei nesiimama profilaktikos ir gydymo priemonių, kai pasireiškia ryški acidozė, ligos eiga tampa ūmi, sparčiai vystantis visiems simptomams. Jei gydymo priemonių nesiimama arba jų nepakanka, išsivysto poūmis rachito eiga. vidutinio sunkumo pokyčiai iš nervų ir raumenų sistemos. Net lengvos rachito formos su subtiliomis išorinės apraiškos sumažinti organizmo atsparumą, o tai sudaro prielaidas atsirasti kitoms ligoms (kvėpavimo takų infekcijoms, mažakraujystei), dažnai pasireiškiančioms įvairiomis komplikacijomis.
Jei vaikas patenka į nepalankias sąlygas ir nutraukiamas rachito gydymas, taikant netinkamą režimą ir perteklinę mitybą angliavandeniais, ypač žiemą, liga pasikartoja.

Naujagimio rachitas

Nemažai autorių skiria rachitą naujagimiams ir neišnešiotiems kūdikiams.
Rachito pradžia ir aktyvumas priklauso nuo nėštumo amžiaus. Kuo trumpesnis nėštumo laikotarpis, tuo ryškesnis ligos aktyvumas, tuo vėlesnis ūminės eigos perėjimas prie poūmio ir sveikstančio.
Neišnešiotiems kūdikiams rachitui būdinga ankstyva pradžia (2-3 gyvenimo savaitės), kaulų pakitimų vyravimas, lengvi neurologiniai simptomai. Kaulų pakitimai pasireiškia vietine laikinųjų sričių osteomaliacija, pakaušio suplokštėjimu sagitalinėje plokštumoje ir stambiojo šrifto dydžio padidėjimu. Prakaitavimas, laikinųjų sričių nuplikimas, nerimas, lengvas ankstyvosiose ligos stadijose, sustiprėja iki 2-3 gyvenimo mėnesio pabaigos. Hipofosfatemija ir hipokalcemija priklauso nuo nėštumo laiko: kuo mažesnis vaikas, tuo didesni biocheminiai pokyčiai. Neišnešiotiems kūdikiams, kuriems yra aktyvus rachitinis procesas, fosforo koncentracija kraujo serume svyruoja nuo 1,2 iki 1,47 mmol / l, kalcio - nuo 1,7 iki 2,15 mmol / l. Ankstyvieji neišnešiotų kūdikių rachito diagnostiniai požymiai apima citocheminius parametrus ir, svarbiausia, mitochondrijų fermentų (NAD-H2-diaforazės, b-hidroksibutirato dehidrogenazės) aktyvumo padidėjimą limfocituose ir periferinio kraujo neutrofiluose.
Išnešiotų naujagimių rachito atsiradimas yra susijęs su nepalankia nėštumo eiga. Įgimto rachito diagnozavimo kriterijai yra šie: 1) didelio šrifto dydžio padidėjimas daugiau nei 2,8x3 cm; 2) atviras mažas fontanelis; 3) kaulinių siūlų plyšimas; 4) atviri šoniniai fontaneliai; 5) žymiai sumažėjęs fosforo ir kalcio kiekis kraujo serume.
Didžiulę reikšmę diagnozuojant naujagimių rachitą turi ultragarsinis kaulų tyrimas, nustatant jų mineralizacijos laipsnį.

Diagnozė

Rachito diagnozė patikslinama remiantis klinikinėmis apraiškomis ir papildomų tyrimų metodų, pirmiausia radiologinių ir biocheminių, duomenimis.
Norėdami nustatyti diagnozę, turėtumėte atlikti tyrimų programą, kuri sąlygiškai skirstoma į ambulatorinę (minimalią) ir stacionarinę (maksimali).
Minimali tyrimų programa apima genealoginės ir klinikinės istorijos, tyrimo duomenų ir fizikinių tyrimo metodų rinkimą ir analizę, šlapimo mėginį pagal Sulkovichą.
Į maksimalią tyrimų programą pagal indikacijas įeina kalcio ir fosforo kiekio kraujo plazmoje nustatymas, šarminės fosfatazės aktyvumo nustatymas, kasdienis kalcio ir fosforo išsiskyrimas su šlapimu, vamzdinių kaulų rentgenograma. dilbio, vitamino D metabolitų kiekio kraujo plazmoje nustatymas, rūgščių-šarmų būsenos nustatymas.
Svarbu, kad būtų galima teisingai nustatyti rachito vystymosi fazę pagal pagrindinius klinikinius požymius ir, svarbiausia, kaulinio audinio pokyčių ypatybes.

Diferencinė diagnozė sergant į rachitą panašiomis ligomis

Literatūroje aprašoma didelis skaičius ligos, panašios į rachitą, kuriam trūksta vitamino D. Šios būklės vadinamos į rachitą panašiomis ligomis (RD), tarp kurių didžiausią dalį sudaro D atsparus rachitas, fosfatų diabetas, inkstų kanalėlių acidozė, de Toni-Debre-Fanconi liga.

D atsparių ligos formų diagnostikos kriterijus yra neveiksmingumas vartojant vitaminą D po 600 000 TV per gydymo kursą.

Vitaminui D atsparios rachito formos skirstomos atsižvelgiant į vyraujančią defekto lokalizaciją arba pagrindinį patogenetinį ryšį virškinamojo trakto organuose, inkstuose, kauliniame audinyje, medžiagų apykaitos sutrikimus. Didžiausias klinikinė reikšmė turi dvi ligų grupes: 1) su inkstų defekto lokalizacija, 2) su defekto lokalizacija virškinamojo trakto organuose.

Inkstų defekto lokalizacija

Kalcio apykaitos sutrikimai sergant inkstų ligomis yra elektrolitų apykaitos reguliavimo sutrikimų, a1-hidroksilazės, esančios proksimalinės inkstų kanalėlių dalies ląstelėse, rezultatas. Rachito simptomai pasireiškia vaikams, sergantiems įvairiomis paveldimomis ir įgytomis nefropatijomis (2 lentelė).

Virškinimo organų defekto lokalizacija

RD vaikams sukelia įvairūs virškinamojo trakto sutrikimai. Jų atsiradimo priežastis – maistinių medžiagų malabsorbcija, vitamino D apykaitos sutrikimai, 25-hidroksilazės trūkumas hepatocituose, elektrolitų poslinkis. Vaikams didžiausia reikšmė teikiama pralaimėjimui plonoji žarna ir kepenys (3 lentelė) .
Skirtingam į rachitą panašių ligų gydymui, anksti diagnozuoti „antrinį“ rachitą sergant skeleto sistemos ligomis (daugine displazija, marmuro liga, neurofibromatozė ir kt.), antrinės tubulopatijos (cistinozė, tirozinozė, hipofosfatezija ir kt.) ir tikslinės korekcijos priemonės.

"Vaistinis" rachitas

Ypatingas vaidmuo tenka jatrogeninių medžiagų sukeltam rachitui. Vartojant fenobarbitalį, difeniną ir kitus prieštraukulinius vaistus, kurie slopina citochromo P-450 reduktazę, žymiai sumažėja vitamino 25 (OH) D arba hidroksikalciferolio kiekis. Vaikams, gaunantiems prieštraukuliniai vaistai, išsivysto hipokalcemija, galimi traukuliai, kaulų lūžiai. Savaitės trukmės gydymo fenobarbitaliu kursas naujagimiui sukelia reikšmingą hipokalcemiją, o ilgesnis vartojimas sukelia į rachitą panašius pasireiškimus 1-ojo gyvenimo mėnesio pabaigoje arba 2-ojo gyvenimo mėnesio pradžioje.

Gliukokortikosteroidai yra vitamino D antagonistai dėl kalcio pernešimo. Ilgalaikis gydymas gliukokortikosteroidais sukelia reikšmingus vaikų kaulinio audinio pokyčius. Kalcio absorbcijos žarnyne slopinimas ir padidėjęs jo išsiskyrimas su šlapimu sukelia antrinį hiperparatiroidizmą, kuris savo ruožtu padidina kalcio rezorbciją iš kaulų ir sukelia osteoporozės vystymąsi. Vaikai sustingę, skundžiasi kaulų skausmais.

Vaikams, daugiausia nefrologinėje praktikoje, dažnai naudojamas heparinas, kurio įtakoje padidėja kolagenolizinis aktyvumas, užkertant kelią fosforo-kalcio druskų nusėdimui kauluose, dėl kurių atsiranda antrinis rachitas. Kraujyje vidutiniškai sumažėja kalcio ir fosforo kiekis; nustatoma hiperkalciurija, rentgenogramose – kanalėlių ir kitų kaulų pakitimai.

Tokie reiškiniai nėra susiję su paskyrimu mažos molekulinės masės heparinas- fraksiparinas, kuris sukelia mažiau šalutinių poveikių.

Literatūroje aprašyti ir kiti vaikų RL išsivystymo pavyzdžiai. Tai yra furosemidas, hipokalcemija mainų perpylimo metu, per didelis fosfato ir magnio suvartojimas, aliuminio turinčių antacidinių vaistų vartojimas, gydymas natrio bikarbonatu ir padidėjęs laisvųjų riebalų rūgščių (intralipido) vartojimas.

Visa tai reikalauja pediatro dėmesio skiriant įvairius vaistus, kurie blokuodami sudėtingą vitamino D apykaitos grandinę gali sukelti metaboliškai aktyvių rachito formų susidarymą.

Gydymas

Vaikams, sergantiems rachitu, gydomasis poveikis yra skirtas vitamino D trūkumo šalinimui, fosforo-kalcio apykaitos normalizavimui, acidozės šalinimui, osteogenezės procesų stiprinimui, nespecifinėms korekcijos priemonėms.

Vitamino D preparatai

Vaikų rachito gydymas vaistais yra vitamino D skyrimas. Vaikams vartojamas dviejų tipų vitaminas D: vitaminas D 2 (ergokalciferolis) augalinės kilmės ir vitaminas D 3 (cholekalciferolis) gyvūninės kilmės. Šie du vitaminai skiriasi savo savybėmis cheminė struktūra(dvigubos jungtys tarp C22 ir C23). Privalumas priklauso cholekalciferoliui.
Cholekalciferolis tiekiamas kaip aliejaus tirpalas peroraliniam vartojimui ir injekcijoms.
Pradėti vartoti vaistą reikia kuo anksčiau: iki 3 mėnesių vaistas skiriamas lašais po 2000-3000 TV paros dozę, nuo 3 mėnesių vartojamas ampulės preparatas. 5 mg vitamino D preparatas 3 B.O.N. (200 000 ME) skiriama kas 6 mėnesius; leidžiama padidinti vaisto dozę iki 10 mg (400 000 TV), jei vaikas retai būna saulėje arba jei jo oda yra labai pigmentuota. Tęskite vitamino D vartojimą 3 iki 2-5 metų amžiaus, priklausomai nuo indikacijų.
Sergant osteoporoze, 3 mėnesius reikia tepti po 1 ampulę kas 15 dienų.
Vitamino D aliejaus tirpalas 3 B.O.N. 200 000 TV dozė taip pat suleidžiama į raumenis. Tačiau vaikams, kurie netoleruoja aliejaus injekcijų, dėl poodinio riebalinio pagrindo savybių ampulių turinys vartojamas per burną.
Reikia vengti bet kokio vaisto perdozavimo. Hipervitaminozės simptomas yra anoreksijos, vėmimo, poliurijos derinys. Kai atsiranda šie požymiai, reikia galvoti apie hiperkalcemijos buvimą. Susirūpinimo priežastis išnyksta iškart nustojus vartoti vitaminą D.
Jei cholekalciferolio nėra, galima skirti ergokalciferolį, pagamintą vietinio gamintojo. vaistų pramonė 0,125% aliejinio tirpalo pavidalu. 1 ml vitamino D 2 yra 50 000 ME, 1 lašas - 1000 ME.
Priklausomai nuo rachito laikotarpio ir sunkumo, vitaminas D 2 skiriama: pradiniu laikotarpiu su I rachito stadija paros dozė 1500-2000 TV, gydymo kursui - 100 000 - 150 000 TV; piko laikotarpiu, kai yra II ir III ligos stadijos, paros dozė yra 3000-4000 TV, kurso dozė yra 200 000 - 400 000 TV.
Dienos vitamino D dozė 2 padalintas į dvi dozes. Geriau, jei vaikas gautų gydomąją vitamino D dozę 2 reguliariai, t.y. kasdien. Gydymo vitaminu D kurso pabaigos kriterijai 2 yra laboratorinių rachito aktyvumo rodiklių normalizavimas: Ca ir P, šarminės fosfatazės kiekis kraujo serume. Pasibaigus vitamino D gydymo kursui 2 pereiti prie profilaktinių dozių vartojimo - 400 TV per dieną.
Videochol (vitamino D junginys 3 su cholesteroliu) ir oksidevitas (oksicholekalciferolis), savo struktūra ir poveikiu panašūs į cholekalciferolį, t. y. vitaminą D. 3 . Videhol skiriamas rachitui gydyti taip pat, kaip ir ergokalciferolis. Oxidevit vartojamas po 0,001 mg per parą 10 dienų. Praleiskite 3 kursus su 2 savaičių pertrauka tarp jų.
Kalcio-fosforo apykaitos normalizavimo trūkumas vartojant gydomąsias vitamino D dozes 3-4 savaites verčia susimąstyti apie nuo vitamino D priklausomas ir vitaminui D atsparias rachito formas, taip pat antrines rachito formas.
Vitamino D preparatai laikomi tokiomis sąlygomis, kurios neleidžia veikti šviesai ir orui, ne aukštesnėje kaip 10 laipsnių temperatūroje°C

Kalcio preparatai

Veikiant cholekalciferoliui, gali atsirasti kalcio trūkumas, kurį reikia pašalinti laikantis dietos, praturtintos kalciu arba kalcio papildais. Nustačius kalcio trūkumą ankstyvoje ligos stadijoje, gydymą reikia pradėti nuo kalcio perfuzijos 1000 mg/m2 kūno paviršiaus doze 24 valandas.
Skiriant kalcio preparatus per burną, pirmenybė pirmiausia turėtų būti teikiama biologiškai prieinamoms formoms, tokioms kaip kalcio citratas, kalcio karbonatas. Galima naudoti kalcio glicerofosfatą arba kalcio gliukonatą. Dozės, priklausomai nuo vaisto formos, svyruoja nuo 250-500 mg pirmoje gyvenimo pusėje iki 400-750 mg antroje gyvenimo pusėje.
Siekiant pagerinti kalcio ir fosforo druskų įsisavinimą žarnyne, ypač skiriant blogai virškinamus kalcio preparatus, padidinti fosfatų reabsorbciją inkstuose ir sustiprinti osteogenezės procesus, naudojamas citratų mišinys (Acidi citrici 2.0; Natrii citrici 3.5; Ag. destillatae ad 100,0) po 1 arbatinį šaukštelį 3 kartus per dieną 10-12 dienų. Siekiant normalizuoti prieskydinių liaukų veiklą, pašalinti hipomagnezemiją, kompleksinis rachito gydymas apima vieną iš magnio turinčių vaistų (pananginą, asparkamą, magnio pieną) arba 1% magnio sulfato tirpalą 10 mg. magnio 1 kg kūno svorio per dieną 3-4 savaites.
Esant indikacijoms, kai reikia skirti dideles vitamino D dozes ir daugkartinį gydymą, būtina kontroliuoti kalciuriją ir, jei įmanoma, kalcio kiekį.
Norint nustatyti kalciuriją, pagal Sulkovichą tiriamas šlapimas. Tyrimo technika yra tokia: į mėgintuvėlį supilama 5 ml šlapimo ir įpilama 2,5 ml Sulkovičiaus reagento. Sulkovich reagento sudėtyje yra 2,5 g oksalo rūgšties, 2,5 g amonio oksalato, 5 ml ledinės acto rūgšties ir iki 150 ml distiliuoto vandens. Prisotinto baltumo neskaidrumo atsiradimas (+++ arba ++++) rodo hiperkalciuriją, kuri atsiranda perdozavus vitaminas D. Silpnai teigiamos (+) ir teigiamos (++) reakcijos stebimos normaliai išsiskiriant kalciui su šlapimu.

Nespecifinis gydymas

Nespecifinė terapija apima teisingo sanitarinio ir higieninio režimo organizavimą, pakankamą vaiko buvimą gryname ore, pasivaikščiojimus bet kuriuo metų laiku, geras miegas su sąlyga, kad vaikas būtų apsaugotas nuo pernelyg didelių išorinių dirgiklių (triukšmo, šviesos). Pabudimo metu turėtų būti skatinama protinė ir motorinė vaiko veikla.
Rachitu sergančiam vaikui reikia geros mitybos ir papildomai skirti vitaminų C ir B grupės (B1, B2, B6). Žindomiems vaikams kalcio chlorido preparatų reikia 5-10% po 1 arbatinį šaukštelį 2-3 kartus arba kalcio gliukonato po 0,25-0,5 g 2 kartus per dieną. Plačiai naudojamas citrato mišinys, kurio duodama po 1 arbatinį šaukštelį 3-4 kartus per dieną 1-1,5 mėnesio. Esant stipriai raumenų hipotenzijai, dibazolas, prozerinas vartojami su amžiumi susijusiomis dozėmis.
Dieta priklauso nuo vaiko amžiaus. Geriausias pasirinkimas pirmaisiais gyvenimo metais yra natūralus maitinimas arba maitinimas ištrauktu motinos pienu bent pirmuosius 3-4 mėnesius, o tai ypač reikalinga neišnešiotiems kūdikiams, kurie, kaip taisyklė, serga rachitu. Su mišriu ir dirbtinis maitinimas Kai naudojami pritaikyti mišiniai, pediatras turi laikytis PSO/UNICEF dirbtinio kūdikių maitinimo gairių.
Jeigu vaikas maitinamas mišinukais arba mišinukais ir gauna pritaikytus mišinius, vitamino D ir kitų vitaminų duoti negalima. Taigi, mišinyje "Detolact" yra vitamino D 2 400 ME už 1 litrą ir kt.
RD gydymas yra sudėtingas. Paskirkite vitamino D 3 koreguoti kaulų mineralizaciją. Be to, rodomi Ca preparatai, su fosfatu-diabetu - fosfatais, su fosfato-kalcio kristalurija - magnio preparatais. Atliekama acidozės, elektrolitų sutrikimų, hipovitaminozės A, B1, B2, B5, B6 korekcija, etiopatogenetinis nefrologinių ir gastroenterologinių ligų gydymas.
Energijos apykaitai pagerinti vaikams, sergantiems fosfopeniniu rachito variantu, kartą per dieną arba kas antrą dieną į raumenis skiriama 0,5 ml adenozino trifosforo rūgšties (ATP) 15-20 injekcijų kursui.
Praėjus 2 savaitėms nuo vaistų terapijos pradžios, visų sergančių vaikų terapinių priemonių kompleksas apima masažą ir kineziterapijos pratimai. Pasibaigus gydymo kursui ambulatoriškai vaikų klinikoje, vėliau, apmokius tėvus masažo technikos ir komplekso. gydomosios mankštos, šios procedūros tęsiamos namuose 1,5-2 mėn. Po vitamino D 3 kurso gali būti paskirtas švitinimas gyvsidabrio-kvarco lempa.
Švitinimas UV lempa atliekamas nustačius individualų jautrumą UV spinduliams (biodozes) ir skiriamas kasdien arba kas antrą dieną nuo 1/2-1/4 iki 4 biodozių kiekvienam laukui, esant 50-100 cm židinio nuotoliui ir gydymo trukmė yra 20-25 dienos. Vartojant vitaminą D, UVR negalima atlikti.
Vyresniems nei šešių mėnesių vaikams balneoterapiją patartina atlikti gydomųjų vonių pavidalu: spygliuočių, sūrių ar iš žolelių nuoviro. Spygliuočių vonios rodomos susijaudinusiems vaikams. Į 10 litrų 36 °C temperatūros vandens įpilkite 1 arbatinį šaukštelį natūralaus skysto pušies ekstrakto arba standartinę briketo juostelę. Pirmoji vonia atliekama 5 minutes, vėliau laikas pratęsiamas iki 6-10 minučių, iš viso kursui rekomenduojama 12-15 vonių. Jie atliekami kasdien arba kas antrą dieną.
Druskos voneles geriausia skirti vaikams, turintiems sunkų poodinio riebalinio pagrindo minkštumą, vangiems, neaktyviems. 10 litrų vandens, kurio temperatūra 35-36 °C, ištirpinkite 2 šaukštus jūros arba Valgomoji druska. Pirmoji vonia trunka iki 3 minučių, kita – ne ilgiau kaip 5 minutes. Druskos vonios atliekamos kas antrą dieną, tik 8-10 procedūrų. Po druskos vonios vaikas apipilamas gėlu vandeniu.
Vaikams, sergantiems kartu eksudacine diateze, rekomenduojamos vonios iš vaistinių žolelių nuovirų. Naudojami gysločio lapai, spygliuočių žolė, ramunėlės, kalmų šaknis, ąžuolo žievė, kurios sumaišomos lygiomis dalimis ir užplikomos po šaukštą mišinio 1 litrui vandens.

Hipervitaminozė D

Vitamino D perdozavimas gali turėti rimtų pasekmių. Pastebėjus bendrieji simptomai apsinuodijimas ir virškinimo sistemos pažeidimo požymiai, šlapimo organų sistema, raumenų ir kaulų sistemos, dismetaboliniai ir elektrolitų sutrikimai.

Išskiriami šie klinikinių simptomų kompleksai:

cefalgija, astenija, anoreksija, svorio kritimas;

pykinimas Vėmimas;
raumenų silpnumas, mėšlungis, osteoartikulinis skausmas;
poliurija, polidipsija, dehidratacija.

Svarbus diagnozuojant hipervitaminozę D priklauso biocheminių parametrų tyrimui. Atskleidžiama hiperkalcemija, hipofosfatemija, šarminių atsargų sumažėjimas, hiperkalciurija, hiperfosfaturija.
Hiperkalcemija tokiais atvejais yra nuolatinė ir registruojama net nutraukus vitamino D vartojimą, nes pastarasis ilgą laiką išsiskiria iš riebalinio audinio. Kalcio druskų nusėdimas daugiausia vyksta inkstų audinyje (nefrolitiazė, nefrokalcinozė), taip pat kraujagyslėse, širdyje ir plaučiuose.
Į rimtų pasekmių sukelia vitamino D perdozavimą nėštumo metu (100 000 TV per dieną). Gali būti persileidimas arba idiopatinė hiperkalcemija, kuri gimimo metu pasireiškia būdingais veido požymiais, psichomotoriniu atsilikimu, aortos vožtuvo stenoze ir dantų vystymosi anomalijomis.
Hipervitaminozės D gydymas skirtas padidinti diurezę. Tik pavojingos hiperkalcemijos atveju sprendžiamas klausimas, ar reikia skirti kalcitonino, kortikosteroidų ar furozemido.

Prevencija

Vitamino D trūkumas šalinamas sistemingai vartojant jį vaistų pavidalu, pradedant nuo pirmųjų gyvenimo savaičių iki 1,5-4 metų. Vaikams nuo 3 mėnesių įsotinamoji dozė yra 200 000 TV, t. y. 5 mg vitamino D 3 kas 5-6 mėnesius Hipervitaminozės rizika šiuo atveju, išskyrus padidėjusio jautrumo vitaminui D atvejus, yra itin maža.
Kita vertus, rachito profilaktika pradedama dar prieš gimstant vaikui. Nėščiųjų globos metu būsimoji motina atkreipiama į būtinybę laikytis teisingo dienos režimo keičiant darbą ir poilsį, neįtraukiant fizinės perkrovos, pakankamo buvimo gryname ore ir racionalios mitybos.
Nėščios moterys turėtų valgyti pakankamai vitaminų, mikro ir makro elementų, maisto, kuriame yra visaverčių baltymų, nesočiųjų. riebalų rūgštis. Privaloma laikytis asmeninės higienos taisyklių, praverčia kineziterapijos pratimai.
Nėštumo metu motinos kalcio-fosforo apykaita prisitaiko prie vaisiaus poreikių. Bendras nėščios moters kalcio kiekis sumažėja maždaug 8%, palyginti su kalcio kiekiu prieš nėštumą. Nuo 27 iki 40 nėštumo savaičių vaisiaus kalcio suvartojimas yra apie 290 mg per dieną, o tai užtikrina kalcio kaupimąsi vaisiaus organizme iki 40 savaičių 30 g.
Kalcio pernešimas iš motinos į vaisius yra aktyvus mechanizmas. Bendrojo ir jonizuoto kalcio koncentracija vaisiaus kraujo plazmoje yra lygi motinos kalcio koncentracijai. Yra daug veiksnių, kurie prisideda prie bendros kalcio koncentracijos sumažėjimo nėščios moters kraujyje: tarpląstelinio skysčių kiekio padidėjimas, hipoalbuminemija, hiperkalciurija dėl padidėjusio glomerulų glomerulų pralaidumo, kalcio suvartojimas. vaisius. Nuo 30 savaičių vaisiaus kalcio poreikis sparčiai didėja. Motinos kalcio rezervas susidaro I ir II trimestrais veikiant vitaminui D ir naudojamas paskutiniame, III trimestre, kai vaisiui reikia didžiausių poreikių.
Kalcio suvartojimą geriausiai užtikrina pienas ir pieno produktai, o pieno netoleruojančioms moterims – kalcio suvartojimas. Vitaminas D gaunamas per parą per visą nėštumo laikotarpį suvartojant 400 TV arba vartojant 1000 TV per dieną, pradedant nuo 7 mėnesių, arba vienkartine įsotinančia vitamino D 3 doze. B.O.N. 200 000 ME kreipėsi 7 mėnesio pradžioje. Paskutinis būdas laikoma tinkamiausia.
Maitinant kūdikį atsiranda papildomų motinos vitamino D poreikių. Maitinančios moters paros poreikis yra 1200 mg kalcio ir 800 TV vitamino D. Taip pat pirmenybė teikiama vienkartinei 200 000 TV vitamino D 3 dozei. pradinis maitinimo laikotarpis, atsižvelgiant į ankstesnio vaisto vartojimo laiką, su mažiausiai 4 mėnesių intervalu.
Vaikų rachito profilaktika po gimdymo yra susijusi su tinkamos vaiko mitybos organizavimu nuo pirmųjų gyvenimo dienų. Optimalus vaikui kūdikystė yra natūralus maitinimas. Minimali pakankama vitamino D dozė mažiems vaikams yra nuo 150 iki 500 TV per dieną. Tai patvirtina vitamino koncentracijos kraujyje nustatymo duomenys vartojant profilaktinę 4 dozę 00 - 500 TV per dieną Visi vaikai turi vitamino D lygį fiziologinė norma arba šiek tiek viršyti. Specifinė profilaktika vitaminu D 3 centrinėje Rusijoje jos atliekamos nuo 3-4 savaičių amžiaus visais metų laikais, išskyrus vasaros laikotarpis. Nepalankios oro sąlygos, ypač šiauriniuose regionuose, gali būti specifinės profilaktikos indikacija vasaros mėnesiais. Vaikams, maitinamiems pritaikytais mišiniais, kuriuose yra visų reikiamų vitaminų fiziologinėmis dozėmis, papildomai vitamino D vartoti nereikia.
Speciali prevencinių priemonių kontrolė vykdoma rizikos grupės vaikų atžvilgiu. Tai neišnešioti, nesubrendę ir mažo kūno svorio vaikai, vaikai, sergantys atopine diateze, alergija maistui, eksudacine enteropatija; vaikai, gydomi prieštraukuliniais vaistais. Visiems vaikams, kuriems yra sutrikusi žarnyno absorbcijos sindromas, sumažėjęs motorinis aktyvumas, reikia rachito profilaktikos. Paskutinei grupei priskiriami vaikai, kurie yra imobilizuoti dėl, pavyzdžiui, klubo displazijos arba kai kurių statinių funkcijų sutrikimų. neurologinės ligos. Lėtinės kepenų ligos ir tulžies takų obstrukcija padidina vitamino D poreikį.
Hipovitaminozės D rizikos grupė dažnai yra vaikai, sergantys dėl nepakankamo buvimo gryname ore. Tas pats pasakytina ir apie vaikus, auginamus uždarose vaikų įstaigose, kur natūralios insoliacijos sąlygomis neįmanoma organizuoti patenkinamų sąlygų pakankamam buvimui gryname ore.
Kontraindikacijos skiriant profilaktinę vitamino D dozę yra idiopatinė kalciurija, hipofosfatazija, organiniai perinataliniai centrinės nervų sistemos pažeidimai su mikrocefalijos simptomais, kraniostenozė. Vaikams, kurių didelis šriftas yra mažas arba anksti uždarytas, vitaminizacijai D yra tik santykinės kontraindikacijos, todėl hipervitaminozės D rizika jiems turėtų būti laikoma perdėta. Jie turėtų atlikti atidėtą specifinę rachito profilaktiką nuo 3-4 mėnesių amžiaus.
Klinikiniai tyrimai atliekami vaikams, kurie sirgo vidutinio sunkumo ir sunkiu aktyviu rachitu. Trukmė 3 metai. Prevencinių priemonių kompleksas apima kas ketvirtį apžiūrą, pagal indikacijas, atliekama biocheminė kontrolė, kaulų skenavimas. Antrinė profilaktika susideda iš vitamino D skyrimo 2-aisiais gyvenimo metais, išskyrus vasarą, ir 3-4 metais - tik žiemos sezonu.
Profilaktiniai skiepai nuo rachito nėra kontraindikuotini, tačiau juos reikia skirti praėjus 1–1,5 mėnesio po pagrindinio vitaminų terapijos kurso pabaigos.

Veiklos kriterijai

rachito gydymas ir profilaktika

1. Mažų vaikų ligos požymių nebuvimas.

2. Mažinti rachito dažnį ir mažų vaikų vidutinių ir sunkių ligos formų dalį.

3. Teigiama dinamika mažų vaikų fizinio išsivystymo rodikliai, gerinantys sveikatos indeksą, mažinantys bendrą vaikų sergamumą.

Literatūra:

1. Antipkin Yu.G., Omelchenko L.I., Apukhovskaya L.I. Vitamino D metabolitų kiekis sergant rachitu vaikams, kuriems taikoma specifinė profilaktika // Pediatrics.1988.-Nr. 3.-S. 20-3.
2. Baženova L.K. Vaikystės ligos. Red. L.A.Isaeva. M.: Medicina.-1994.-S.173-91.
3. Baranovas A.A., Šiljajevas P.R., Chemodanovas V.V. tt Mažų vaikų ligos // M.-Ivanovo, 1996.-240 p.
4. Wendt V.P., Lukyanova E.M., Khokhol I.N.
Videin-Z – naujas antirachitinis cholekalciferolio vaistas, jo savybės ir taikymas vaikų profilaktikai ir gydymui. // Kijevas: - Naukova Dumka.-1974.-46 p.
5. Į diskusijos apie rachito klasifikaciją rezultatus// Pediatrija. -1991.- Nr.7.-S. 106-7.
6. Mogoryan P.D. Į rachitą panašios ligos // Vaikų liga.-1989.-№ 7.-S. 106-7.
7. Mažų vaikų rachito profilaktika ir gydymas: met. rekomendacijas. Red. E.M. Lukyanova ir kiti // M .: MZ SSRS, 1990. -34 p.
8. Radčenko L.G. Naujagimių rachitas: Ph.D. cand. diss. ... M.-1993.-21 p.
9. Rachitas // Kūdikių patologija. Red.
V.A.Tabolina. M.: 2 MOLGMI.-1983.-S. 43-53.
10. Svyatkina K.A. Išspręstos ir neišspręstos rachito problemos // Pediatrija. -1981.-Nr.2.-S. 53-5.
II. Strukovas V.I. Aktualios rachito klasifikavimo problemos // Pediatrija.-1988.-№ 4.-S. 74- 7.
12. Tebloeva L.T., Fiodorovas A.M. Vaikų rachitas, sukeltas prieštraukulinio gydymo // Pediatrija.1982.-№ 6.- S. 75-77.
13. Šabalovas N.P. Rachitas // Vaikų ligos.-Sankt Peterburgas: SoTIS.-1993.-S. 60-72.
14. Šilovas A.V., Novikovas P.V. Diferencinė diagnozėį rachitą panašios ligos // Vaikų liga.-1979.Nr.9.- S. 65-70.
15. Lasfargue J. Vitaminas D yra būtinas. // Pranešimas konferencijoje „Rachitas vaikams“ – Sveikatos apsaugos departamentas. Maskva. - 1996 m. balandžio 10 d. - 19 val.
16. Courpotin K. Profilaktika būtina – vitaminas D. // Pediatrija. - 1996.-№ 6.- S. 104-7.
17. Fournier A. Vitaminas D et maladie des os et du metabole mineral. Masson, Paryžius, 1984–108 p.
18 Fraser D.R. Vitamino D fiziologinė ekonomika //Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
19. Heyne K., Olaigs H.D. Hipokalzamisch spazmofilija. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. prax.-1987.-t. 34.-N 2.- S. 639-41.

Rachitas

Rachitas yra polietiologinė medžiagų apykaitos liga, kurią sukelia augančio organizmo didelio fosforo, kalcio ir kitų osteotropinių mineralų druskų, taip pat daugelio vitaminų, įskaitant vitaminą D, poreikio ir jų transportavimą bei įtraukimą užtikrinančių sistemų nepakankamumo neatitikimas. metabolizme. Rachitui būdingi kaulų sutrikimai, atsirandantys dėl nepakankamos osteoido (suformuojančios tarpląstelinės kaulo matricos) mineralizacijos. Vyresniems nei 1 metų vaikams ir suaugusiems ši būklė vadinama osteomaliacija ir osteoporoze*.

Rachitas yra dažna pirmųjų gyvenimo metų vaikų liga. Nors tikrasis jos paplitimas nežinomas, daugeliui vaikų nustatomi tam tikri liekamieji šios ligos reiškiniai (dantukų sąkandžio ir augimo anomalijos, kaukolės, krūtinės, apatinių galūnių deformacijos ir kt.). Į dažnai sergančių vaikų grupę toliau priskiriami rachitu sergantys vaikai.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

Pirmą kartą rachitas buvo išsamiai aprašytas XVII amžiuje Anglijoje. Nors tuo metu jos vystymosi priežastis nebuvo žinoma, pastebėta, kad prasidėjusi liga prisideda prie insoliacijos trūkumo. XX amžiaus 30-aisiais buvo atrastas vitaminas D. Kartu buvo nustatyta, kad veikiant UV spinduliuotei, jo sintezė vyksta odoje. Manoma, kad kitus 60 metų vitamino D trūkumas buvo pagrindinė rachito priežastis. Kita vertus, vitaminas D kaip vaistinis preparatas atsirado tik prieš maždaug 80 metų, tačiau tolimoje praeityje vaikai iš turtingų šeimų rachitu nesirgo. Pastaraisiais metais, kai tapo įmanoma nustatyti metabolitų koncentraciją

* Pastaraisiais metais kai kuriose šalyse pastebima tendencija net ir kūdikiams terminą „rachitas“ pakeisti terminu „osteopenija“.

Tamino D kraujyje, paaiškėjo, kad hipovitaminozė D yra tik viena iš priežasčių, lemiančių rachito išsivystymą. Pagrindinės mažų vaikų fosfatų, kalcio druskų ir kitų osteotropinių makro- ir mikroelementų bei vitaminų trūkumo priežastys yra šios.

Neišnešiotumas (intensyviausias kalcio ir fosforo suvartojimas vaisiui vyksta paskutiniais nėštumo mėnesiais).

Nepakankamas mineralų ir vitaminų komplekso suvartojimas dėl nėščios, žindančios moters, taip pat kūdikio mitybos.

Padidėjęs mineralų poreikis intensyvaus augimo sąlygomis (rachitas – augančio organizmo liga).

Fosforo ir kalcio pernešimo virškinimo trakte, inkstuose, kauluose pažeidimas dėl fermentų sistemų nesubrendimo ar šių organų patologijos.

Nepalanki ekologinė situacija (švino, chromo, stroncio druskų kaupimasis organizme, magnio, geležies trūkumas).

Paveldimas polinkis [pavyzdžiui, berniukai, vaikai su tamsia oda ir A (P) kraujo grupe labiau linkę susirgti rachitu ir sunkiau jį ištveria, o 0 (I) kraujo grupės vaikai rachitu serga rečiau]. Kaulų mineralinis tankis priklauso nuo 80% genetinio polinkio ir 20-25% nuo egzogeninių veiksnių.

Endokrininės sistemos sutrikimai (sutrikusi prieskydinių liaukų ir skydliaukės veikla).

Egzo- arba endogeninis vitamino D trūkumas.

Vitamino D mainai organizme yra labai sudėtingi. Pradinės formos – ergokalciferolis (vitaminas D 2) ir cholekalciferolis (vitaminas D 3), tiekiami su maistu (pastarasis susidaro ir odoje veikiant UV spinduliuotei), yra biologiškai neaktyvios. Pirmasis pirminių vitamino D formų hidroksilinimas, kai jos virsta tarpiniu (transporto) metabolitu, vadinamu 25-hidrocholekalciferoliu, vyksta kepenyse. 25-hidrocholekalciferolis yra 1,5-2 kartus aktyvesnis už pradinę formą. Tada 25-hidrocholekalciferolis transportuojamas į inkstus, kur vėl hidroksilinamas ir virsta aktyviais į hormonus panašiais metabolitais 1,25-dihidrocholekalciferoliu ir 24,25-dihidrocholekalciferoliu. Būtent šie metabolitai kartu su prieskydinių liaukų ir skydliaukės hormonais užtikrina kalcio ir fosforo apykaitą.

Svarbu ne tiek tikrasis egzogeninis vitamino D trūkumas, o nepakankama insoliacija, nes daugiau nei 90% vitamino D susintetina odoje veikiant UV spinduliams, o 10% gaunama su maistu, t.y. odos sintezė gali visiškai patenkinti organizmo poreikius. Tam pakanka 10 minučių apšvitinti kūno dalį (rankas ar veidą).

organizmui būtino vitamino D kiekio sintezė Vitamino D metabolitų kiekio kraujyje nustatymas 80 m. Dvidešimtasis amžius leido nustatyti tikrąjį organizmo aprūpinimą šiuo vitaminu. Paaiškėjo, kad didžioji dauguma nėščiųjų, gimdyvių ir mažų vaikų, turinčių klinikinius ir biocheminius rachito požymius, neserga hipovitaminoze D, todėl buvo padaryta išvada, kad rachitas ir hipovitaminozė D nėra vienareikšmės sąvokos. Hipovitaminozė registruojama taip pat dažnai, kaip ir tiems, kurie gavo vitamino D prevenciniais tikslais ir tie, kurie jo negavo. Tarp rachitu sergančių vaikų vitamino D metabolitų koncentracija kraujyje sumažėjo tik 6 proc. Yra nuomonė, kad rachitas yra ne liga, o ribinė, nepakankama būklė, savotiška diatezė. Tuo pačiu metu intensyvus 75-80% kaulinio audinio remodeliavimasis pirmaisiais gyvenimo metais ir priverstinė hipokinezija, pažeidžianti elektrostatinį kaulų konstrukcijos reguliavimą, yra laikomi rachito „fiziologiniais“ pagrindais (išskyrus mitybos ypatybes). ).

Reikėtų nepamiršti, kad fosforo ir kalcio koncentraciją kraujyje taip pat reguliuoja tam tikri hormonai. PTH, kuris yra padidėjęs sergant rachitu, sumažina fosfatų reabsorbciją inkstų kanalėliuose, tuo pat metu stimuliuoja vitamino D hidroksilinimą inkstuose, kalcio absorbciją žarnyne ir kalcio rezorbciją iš kaulų, taip pašalindama hipokalcemiją. Taip pat stebimas skydliaukės veiklos pokytis, nes kalcitoninas skatina kalcio įsisavinimą į kaulus ir neaktyvių vitamino D metabolitų perėjimą prie labai aktyvių.

Rachito KLASIFIKACIJA

Iki šiol labiausiai paplitusi rachito klasifikacija, kurią 1947 metais pasiūlė S.O. Dulitskis (10-1 lentelė).

10-1 lentelė. Rachito klasifikacija

KLINIKINĖ VAIZDAS Pradinis laikotarpis

Pirmieji ligos požymiai dažniausiai pasireiškia 2-3 gyvenimo mėnesį. Keičiasi vaiko elgesys: atsiranda nerimas,

baimė, padidėjęs jaudrumas, stulbinantis išoriniais dirgikliais (stipriu triukšmu, staigiu šviesos blyksniu). Miegas tampa paviršutiniškas ir trikdantis. Padidėja prakaitavimas, ypač ant galvos ir veido odos, pastebimas nuolatinis raudonas dermografizmas. Prakaitas turi rūgštų kvapą ir dirgina odą, sukelia niežėjimą. Vaikas trina galvą į pagalvę, pakaušyje atsiranda nuplikimo vietų. Šiam amžiui būdingą fiziologinį raumenų hipertoniškumą pakeičia raumenų hipotenzija. Atsiranda kaukolės siūlų ir didelio šrifto kraštų atitikimas, šonkaulių-kremzlinių sąnarių vietose išryškėja sustorėjimai ("rachitinis rožinis").

Riešo kaulų rentgenogramoje atskleidžiamas nedidelis kaulinio audinio retėjimas. Biocheminė kraujo analizė atskleidžia normalią ar net padidėjusi koncentracija kalcio ir sumažėjusios fosfatų koncentracijos, galimas šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimas. Šlapimo tyrimas atskleidžia fosfaturiją, padidėjusį amoniako ir aminorūgščių kiekį.

piko periodas

Piko laikotarpis dažniausiai būna pirmųjų šešių gyvenimo mėnesių pabaigoje ir jam būdingi dar didesni nervų sistemos bei raumenų ir kaulų sistemos sutrikimai. Osteomaliacijos procesai, ypač ryškūs sergant ūminiu rachitu, sukelia plokščiųjų kaukolės kaulų (kraniotabų) minkštėjimą, o vėliau, dažnai vienašalį pakaušio išlyginimą. Krūtinės ląstos atitiktis ir deformacija pasireiškia apatiniame krūtinkaulio trečdalyje („batsiuvio krūtinė“) arba jos išsipūtimu („vištienos“ arba „sudygta“ krūtinė). Būdingas ilgų vamzdinių kaulų O formos (rečiau X formos) kreivumas. Susidaro susiaurėjęs plokščias rachitinis dubuo. Dėl ryškaus šonkaulių minkštėjimo atsiranda įdubimas palei diafragmos tvirtinimo liniją (Harisono vaga). Osteoidinio audinio hiperplazija, vyraujanti poūmiu rachito eiga, pasireiškia hipertrofuotų priekinių ir parietalinių gumbų susidarymu, sustorėjimu riešų, šonkaulinių-kremzlinių sąnarių ir tarpfalanginių pirštų sąnarių srityje. vadinamųjų „apyrankių“, „rachitinio rožinio“, „perlų stygų“.

Ilgų vamzdinių kaulų rentgenogramose matomi metafizių tauriniai išsiplėtimai, pirminio kalcifikacijos zonų neryškumas ir neryškumas (10-1 pav. ant intarpo).

Aiškiai išreikšta hipofosfatemija, vidutinio sunkumo hipokalcemija, padidėja šarminės fosfatazės aktyvumas.

sveikimo laikotarpis

Šiam laikotarpiui būdingas vaiko gerovės ir būklės pagerėjimas. Statinės funkcijos pagerinamos arba normalizuojamos. Rentgenogramose randami pokyčiai netolygaus augimo zonų tankinimo forma. Fosforo kiekis kraujyje pasiekia normą arba šiek tiek ją viršija. Nedidelė hipokalcemija gali išlikti ir kartais net pablogėti.

Likutinis laikotarpis

Biocheminių parametrų normalizavimas ir aktyvaus rachito simptomų išnykimas rodo ligos perėjimą iš aktyvios fazės į neaktyviąją – liekamųjų reiškinių periodą. Praeito rachito požymiai (liekamosios skeleto deformacijos ir raumenų hipotenzija) gali išlikti ilgą laiką.

Rachito sunkumas ir eiga

Klinikinis rachito vaizdas, priklausomai nuo ligos sunkumo, pateiktas lentelėje. 10-2.

10-2 lentelė. Klinikinės rachito apraiškos pagal sunkumą

Ūminei rachito eigai būdingas greitas visų simptomų vystymasis, ryškūs neurologiniai sutrikimai, reikšminga hipofosfatemija, vyrauja osteomaliacijos procesai. poūmis kursas būdingi vidutinio sunkumo ar beveik nepastebimi neurologiniai sutrikimai, nedideli kraujo biocheminės sudėties pokyčiai, osteoidinės hiperplazijos procesų paplitimas. Šiuo metu kyla abejonių dėl pasikartojančios rachito eigos (nustatyta S. O. Dulitskio klasifikacijoje).

Šiuo metu kyla abejonių dėl pradinio laikotarpio ir lengvo ligos laipsnio. Daugelis autorių siūlo grįžti prie diagnozės nustatymo remiantis tik kaulų pakitimais, kaip buvo XVIII–XIX a. III laipsnio rachitas šiuo metu stebimas itin retai. Tokiu atveju būtina atskirti nuo į rachitą panašių ligų.

DIAGNOSTIKA IR DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA Diagnozė pagrįsta klinikiniu vaizdu ir patvirtinta biocheminė analizė kraujas (fosforo, kalcio ir šarminės fosfatazės aktyvumo koncentracijos nustatymas). Šių rodiklių dinamika ir santykis leidžia išsiaiškinti ligos laikotarpį. Fosforo koncentracija sergant rachitu gali sumažėti iki 0,65 mmol/l (norma vaikams iki 1 metų yra 1,3–2,3 mmol/l), kalcio koncentracija – 2–2,3 mmol/l (norma – 2,5–2 ,7). mmol/l). Padidėja šarminės fosfatazės aktyvumas. Rachitui būdingi kaulų rentgenogramų pokyčiai: metafizinėje zonoje didėja tarpas tarp epifizės ir diafizės; epifizė tampa lėkštės formos, kaulėjimo branduoliai nėra aiškiai identifikuoti, išankstinio kalcifikacijos zonos yra neryškios ir neryškios, osteoporozė. Atsigavimo laikotarpiu kalcifikacijos zonos yra nelygios, užpakalinės pakraščiais

dėl netolygaus tankinimo. Augimo zonų pažeidimai būdingi fosforo ir kalcio trūkumui. Sergant D hipovitaminoze, nustatoma bendra osteoporozė*.

Diferencinė rachito diagnostika atliekama su vadinamosiomis į rachitą panašiomis ligomis (žr. toliau). Praktikoje dažnai tenka atskirti rachitą nuo perinatalinių centrinės nervų sistemos pakitimų (žr. skyrių „Perinataliniai centrinės nervų sistemos pažeidimai“ skyriuje „Naujagimio ligos“). Be to, būtina pašalinti antrinį rachitą, kuris vystosi kartu su ilgalaikis naudojimas kai kurie vaistai(vaistiniai, jatrogeniniai rachitai), pvz., gliukokortikoidai (vitamino D antagonistai, darantys įtaką kalcio pernešimui), heparinas (neleidžia nusodinti fosforo-kalcio druskoms kauluose), fosfatai, magnis ir antacidiniai vaistai, kurių sudėtyje yra aliuminio (sukelia hipokalcemiją) ir kt.

Rachito gydymas turi būti visapusiškas, ilgalaikis ir nukreiptas į jį sukėlusių priežasčių pašalinimą. Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas nespecifiniam gydymui, įskaitant tinkamą maitinančios moters mitybą, nuolat vartojant mineralinį-vitaminų kompleksą, racionalų vaiką, jo amžių atitinkančio režimo organizavimą, ilgalaikį buvimą gryname ore. pakankama insoliacija, gydomoji mankšta ir masažas, grūdinimasis, gretutinių ligų gydymas.

Specifinis rachito gydymas apima vitamino D (10-3 lentelė), kalcio, fosforo ir kitų mikroelementų skyrimą.

10-3 lentelė. Terapinės vitamino D dozės

Pasibaigus gydymo kursui, vitaminas D skiriamas profilaktinėmis dozėmis (100-200 TV per dieną, ne daugiau kaip 400 TV per dieną). Reikia atsiminti, kad profilaktinės dozės padidinimas gali sukelti hipervitaminozę D. Pastaruoju metu buvo gauta pranešimų apie ne

*Kaulų rentgeno spinduliai šiuo metu negalimi diagnostikos tikslais.

individualaus požiūrio poreikis skiriant vitaminą D (nustačius jo aktyvių metabolitų kiekį kraujyje). Daugelis pediatrų siūlo vaikams skirti ne vitaminą D, o vitaminų kompleksą, nes rachitą dažnai lydi polihipovitaminozė. Be vitamino D, šiuose kompleksuose būtinai yra vitamino A, kuris sumažina riziką susirgti hipervitaminoze D. Jei vitaminas D vartojamas gydant rachitą, rekomenduojama jį skirti saikingomis dozėmis. Paprastai naudojami vitamino D 3 preparatai - kolkalciferolis ("Videhol", "Vigantol"). Kiti priskiriami pagal poreikį mineralai(magnis, cinkas, geležis).

Antenatalinė rachito prevencija apima tinkamą nėščios moters mitybą, ilgi pasivaikščiojimai gryname ore, fizinis lavinimas, nuolatinis vitaminų komplekso vartojimas nėščioms moterims su mikroelementais. Nėščioms moterims neskiriama UV spindulių ir vitamino D didelėmis dozėmis, nes yra duomenų, kad vaikams, kurių motinos nėštumo metu gavo UV spindulių, perinataliniai CNS pažeidimai išsivysto dažniau ir yra sunkesni. Didelės vitamino D dozės gali pažeisti placentos barjerą ir sukelti intrauterinio augimo sulėtėjimą. Pastebėtas padidėjęs jautrumas vitaminui D vaikams, kurių motinos tikslingai jo vartojo nėštumo metu. Naujausios kartos mikroelementų kompleksuose nėščiosioms vitamino D kiekis sumažintas nuo 400 iki 200-250 TV.

Postnatalinė rachito profilaktika apima nuolatinį maitinančios motinos mineralų-vitaminų komplekso vartojimą (būtent motinos netinkama mityba paaiškina šiuo metu mažą žindymo biologinę vertę), natūralų, kasdienės rutinos laikymasis, grūdinimasis, masažas ir gimnastika, lauke. pasivaikščiojimai. Vaikščiodami neturėtumėte uždengti vaiko veido net plonu skudurėliu, nes tai neleidžia saulės spinduliams patekti į odą.

Rachito prognozė priklauso nuo diagnozės sunkumo, savalaikiškumo ir gydymo tinkamumo. Jei rachitas nustatomas pradinėje stadijoje ir, atsižvelgiant į ligos polietiologiją, atliekamas tinkamas gydymas, pasekmės neišsivysto. AT sunkūs atvejai rachitas gali sukelti sunkias skeleto deformacijas, sulėtėti

neuropsichinis ir fizinis vystymasis, regėjimo sutrikimai, taip pat žymiai pablogina plaučių uždegimo ar virškinimo trakto ligų eigą. Tačiau rimtų pasekmių tikimybė yra didesnė ekstremalios situacijos(karo, bado ir pan. sąlygomis). Įprastomis sąlygomis, jei įtariamos tokios rachito pasekmės, pirmiausia reikėtų atmesti kitas tokių pokyčių priežastis.