Prasiskverbiančių pilvo žaizdų tvarsčių uždėjimo taisyklės. Žaizdos pilvo srityje

Pilvo traumos yra pavojingos patologinė būklė, kurioje yra didelė vidaus organų pažeidimo tikimybė. Pilvo žaizdoms, ypač skvarbioms, būdingas stiprus skausmo sindromas, dėl kurio pacientą ištinka šokas. Pilvo ertmėje yra dideli ir organai, kurių nugalėjimas beveik neįmanoma sustabdyti kraujavimo, kuris dažnai sukelia mirtį. Štai kodėl turėtumėte žinoti, kaip suteikiama pirmoji pagalba susižeidus pilvą.

Sužalojimų rūšys

Ankstyvosios medicininės priežiūros pobūdis labai priklauso nuo pilvo (pilvo) srities pažeidimo tipo. Didžiausias pavojus būdingas atviroms žaizdoms, nes jas lydi kraujavimas, prasiskverbiantis organų pažeidimas, audinių ir kraujagyslių plyšimas. Dažniausiai atviri pilvo sužalojimai atsiranda dėl pradūrimų, įpjovimų, rečiau gyvūnų įkandimų, šautinės žaizdos enii.

Esant uždariems pilvo pažeidimams, svetimkūnis nepatenka į audinius, tačiau tai nereiškia, kad pažeidimas yra mažiau pavojingas. At sunkios mėlynės galimas šonkaulių lūžis, kai fragmentai toliau prasiskverbia į netoliese esančius organus. Taip pat uždarus sužalojimus gali lydėti vidinis kraujavimas, organų plyšimai, dideli indai.

Pilvo sienos mėlynės laikomos mažiausiai pavojinga patologija. Su nedidele trauma ir be komplikacijų patologinės apraiškos praeina per 2-3 savaites. Smūgio vietoje jaučiamas skausmas, gali atsirasti hematomų.

Taigi pilvo sužalojimai yra atviri ir uždari, kelia didelę grėsmę nukentėjusiojo sveikatai.

Klinikinis vaizdas

Prieš teikiant pagalbą pacientui, svarbu nustatyti pažeidimo sunkumą. Norėdami tai padaryti, turite sužinoti apie simptomus, kurie vargina pacientą. Kartu yra pilvo traumų Didelis pasirinkimas klinikinės apraiškos, kurie lemia pažeidimo pobūdį.

Pilvo žaizdų simptomai:

• . Atvirų sužalojimų atveju pažeidžiamas audinys, dėl kurio traumos vietoje atsiranda kraujavimas. Kraujo spalva skiriasi priklausomai nuo sužalojimo pobūdžio ir gylio. Su negiliais pažeidimais kraujas dažniausiai būna ryškiai raudonas, o tai rodo vientisumo pažeidimą arterinės kraujagyslės. Gausus kraujavimas rodo, kad pažeisti parenchiminiai organai, tarp kurių yra kasa, kepenys, blužnis.
• Skausmo sindromas. Intensyvumas ir lokalizacija priklauso nuo to, kur yra pažeidimas, ar yra pažeisti vidaus organai. Svarbu pažymėti, kad kai kuriems pacientams skausmas atsiranda ne iš karto, o tai yra gana pavojinga, nes skausmo gali nebūti net ir pažeidžiant vidaus organą ir vidinį kraujavimą.
• . Pažeistoje zonoje oda, kaip taisyklė, išsipučia, įgauna melsvą atspalvį. Tai rodo kraujo tiekimo pažeidimą šioje srityje. Dažnai atsiranda su mėlynėmis, atsiradusiomis dėl smūgių buku daiktu, griuvimų, susispaudimo.
• Sąmonės netekimas. Simptomas rodo rimta žala pilvo organai. Dažniausiai sąmonės netekimas sukelia kepenų vientisumo pažeidimus, nes tai sukelia intensyvų kraujavimą, o paciento būklė žymiai pablogėja. Tuo pačiu metu blyškumas oda, šaltas prakaitas, kartais šaltkrėtis.
• Pilvo pūtimas. Nurodo kasos pažeidimą. Šio organo sužalojimas yra retas reiškinys, kuris dažniausiai įvyksta kartu su kitų organų pažeidimu. pilvo organai. Be pilvo pūtimo, nukentėjusysis turi pilvo raumenų įtampą, padažnėja širdies plakimas.
• Pykinimas ir. Tai atsiranda beveik bet kokio pilvo pažeidimo atveju. Atsiranda dėl funkciniai sutrikimai sukeltas mechaninio poveikio vidaus organams. Vėmimo priepuoliai gali būti keli, tačiau reikia atsižvelgti į vėmimo konsistenciją ir turinį.

Apskritai pilvo pažeidimus lydi įvairūs simptomai, pagal kuriuos galima nustatyti pažeidimo sunkumą.

Pirmoji pagalba

Prieš pradėdami padėti aukai, turite paskambinti greitoji pagalba. Tai daryti rekomenduojama net nesant sunkių traumų ar vidaus organų pažeidimo simptomų. Patiems diagnozuoti komplikacijas labai sunku, todėl tai gali padaryti tik kvalifikuotas gydytojas. Ateityje jie pereina prie pagalbos aukai.

Veiksmo algoritmas:

• Patogios padėties priėmimas. Aukai suteikiama jam patogiausia padėtis. Geriausia, jei žmogus su žaizda atsigultų. Vėmimo metu būtinai pasukite paciento galvą į šoną, kad neuždustų. Jei pilvo sužalojimas padarytas nukritus aštrus daiktas, paciento negalima nuimti ar perkelti į kitą vietą.
• Oro prieiga. Pacientui suteikiamas deguonies antplūdis. Jei žaizda gauta patalpoje, atidarykite langus, atsargiai išvėdinkite kambarį. Rekomenduojama nuo nukentėjusiojo nusivilkti drabužius, jei jie trukdo normaliai kvėpuoti.
• Sąmonės išsaugojimas. Nerekomenduojama pacientui prarasti sąmonės prieš atvykstant gydytojams. Būtina ją palaikyti sąmoningoje būsenoje per dialogą. Nukentėjusiojo klausiama apie jam būdingus simptomus, nuraminti. Tai leidžia ne tik išsaugoti paciento sąmonę, bet ir atitraukti jį nuo skausmo, išvengti panikos priepuolių.
• . Prieš stabdant kraujavimą, būtina išvalyti žaizdų kraštus nuo galimo užteršimo. Geriausia nešvarumus nuo paveiktų audinių pašalinti vatos tamponu arba vatos tamponu. Tuo pačiu metu griežtai draudžiama bandyti įdėti bet kokį daiktą į žaizdos kanalą, siekiant įvertinti pažeidimo gylį.
• Sustabdykite kraujavimą. Dalyvaujant atvira žaizda būtina padengti antiseptiniu tvarsčiu ar losjonu. Jei po ranka nėra dezinfekcinių priemonių, kraujavimui sustabdyti naudojami drabužiai ir švarios nosinės. gydyti pačią žaizdą antiseptikai Nerekomenduojama.
• . Griežtai draudžiama duoti nukentėjusiajam bet kokių anestetikų. Skausmo sindromo sumažėjimas ištrina bendrą klinikinį vaizdą, todėl gali būti nustatyta neteisinga diagnozė. Be to, esant žaizdoms pilve, auką nuo skausmo galima išgelbėti tik naudojant stiprius vaistus.

Svarbu atsiminti, kad skrandžio traumą patyrusiam asmeniui jokiu būdu negalima leisti gerti ar valgyti, net jei jis pats to prašo. Vidaus organų apkrova šioje būsenoje yra neleistina. Suteikus aukščiau aprašytas priemones, pažeistą vietą rekomenduojama patepti šaltu. Tai sumažins skausmo jautrumas, ir tam tikru mastu palengvinti nukentėjusiojo būklę prieš atvykstant greitosios pagalbos automobiliui.

Apskritai pirmoji pagalba esant pilvo žaizdoms yra išlaikyti paciento sąmonę, išvengti komplikacijų ir kraujavimo.

Žaizdos su pašalinių daiktų įsiskverbimu

Esant atviroms skverbiasinčioms pilvo traumoms, dažnai nutinka taip, kad audinių plyšimo vietoje lieka svetimkūnis. Tai įvairūs įrankiai, gelžbetoninės jungiamosios detalės, briaunos ginklai, kulkos, vinys ir kiti daiktai. Tokiu atveju pasikeičia pagalbos teikimo algoritmas.

Pirmiausia įvertinamas nukentėjusiojo būklės sunkumas. Jei paciento būklė sunki, pirmiausia paaiškėja skubi pagalba kurio metu kviečiami gydytojai. Kitais atvejais skambutis medicinos personalas yra pirmasis žingsnis siekiant padėti aukai.

Jei pacientas prarado sąmonę, jis paguldomas ant nugaros, galva atmetama atgal ir pasukama į šoną. Šioje padėtyje suteikiama laisva prieiga, o vėmimas, esant refleksiniam potraukiui, palieka kūną be kliūčių.

Griežtai draudžiama išimti svetimkūnį iš pilvo. Pirma, dėl to padidėja kraujavimas. Antra, ekstrahavimo metu galimas organų pažeidimas, dėl kurio aukos mirtis. Esant galimybei, svetimkūnį galima šiek tiek nupjauti, kad jis netrukdytų transportuoti ligonio.

Jei skrandyje įstrigo daiktas ilgas, jis imobilizuojamas. Tai atliekama tvarsčiu arba marle. Daiktas atsargiai apvyniojamas, o galai pritvirtinami aplink aukos liemenį. Prieš atvykstant greitosios pagalbos automobiliui, pacientas apklojamas šilta antklode, stebima jo būklė. Draudžiama duoti gerti maistą ir skysčius.

Jei žaizda buvo padaryta šūviu, reikia atkreipti dėmesį į tai, ar yra kulkos išėjimo anga. Jei jis randamas, šioje vietoje, taip pat ant įleidimo angos, uždedamas antiseptinis tvarstis arba kompresas. Jei yra kelios kulkos žaizdos, kiekviena turi būti gydoma.

Vidaus organų prolapsas

Tokia patologija galima esant dideliems plyšusiems ar pjaustytų žaizdų. Pirmiausia įvertinama, kaip greitai galimas gydytojų atvykimas. Jei tikimasi, kad gydytojai atvyks per 30 minučių, pirmiausia iškviečiama greitoji medicinos pagalba, o tada imamasi skubių priemonių.

Jei organai iškrenta, neturėtumėte bandyti jų grąžinti į pilvo ertmę. Tai greičiausiai sukels infekciją. Be to, jei nėra specialių žinių, neįmanoma tinkamai surinkti organų pilvo ertmės viduje.

Nukritę organai atsargiai perkeliami vienas į kitą, kad jų užimamas plotas būtų minimalus. Vėliau jie įdedami plastikinis maišelis arba audinių maišelį ir uždedamas šalia žaizdos. Jei iškritusių organų izoliuoti neįmanoma, jie atsargiai apvyniojami tvarsčiu ir pririšami prie pilvo ertmės. Atliekant bet kokias manipuliacijas su organais, negalima daryti per didelio spaudimo ar jų suspausti.

Atlikus aukščiau nurodytą procedūrą, pacientas perkeliamas į sėdėjimo padėtis. Toje pačioje padėtyje jis vežamas į artimiausią gydymo įstaigą. Prieš atvykstant gydytojams, nukritę organai reguliariai drėkinami švariu vandeniu, kad jie neišdžiūtų.

Organų prolapsas esant atviroms pilvo žaizdoms - rimta komplikacija kuriems reikalinga speciali pirmoji pagalba.

Žiūrėdami vaizdo įrašą sužinosite apie pirmąją pagalbą sužeidus pilvą.

Pilvo žaizdos - rimta patologija, kurios nesant laiku gydyti sukelianti paciento mirtį. Pirmosios pagalbos taisyklių žinojimas ženkliai padidina nukentėjusiojo išgyvenimo tikimybę ir užkerta kelią negrįžtamiems padariniams sveikatai.

Pranešimas „Pilvo traumos ir sužalojimai“, pristatytas ROC valdybos plenume, vykusiame tarptautinio mokslinė ir praktinė konferencija„Endovideochirurgija tokiomis sąlygomis daugiadisciplininė ligoninė“ Sankt Peterburge.

Esant sąlygoms šiuolaikiniai megapoliai padidėjo pilvo žaizdų ir traumų sunkumas, o tai paaiškinama pagerėjimu ikistacionarinė priežiūra ir žymiai sutrumpėjo aukų pristatymo į ligoninę laikas. Plačiai panaudojus įrengtas reanimacijos mašinas ir sraigtasparnius medicininei evakuacijai, itin sunkios aukos, kurios anksčiau buvo mirusios, buvo pradėtos gabenti į specializuotus traumų centrus. Atitinkamai išaugo ir atliekamų chirurginių intervencijų sudėtingumas, dėl kurio pastaraisiais metais paskatino būtinybę diegti programuojamo daugiapakopio chirurginio gydymo (MCL) arba „pažeidimų kontrolės chirurgijos“ taktiką. Gydant pilvo ertmės žaizdas ir traumas pradėtos taikyti kitos naujos technologijos (endovideochirurgija, fiziniai hemostazės metodai), kurios gerokai pakeitė chirurgijos taktiką ir pagerino šios sunkios patologijos gydymo rezultatus.

ŽAIZDŲ IR PILVO SUŽALOJIMŲ KLASIFIKACIJA

Pilvo traumų klasifikacija grindžiama bendraisiais chirurginių traumų klasifikavimo principais.

išsiskirti šautinių sužalojimų(kulkos, skeveldros, minų sprogimo žaizdos ir sužalojimai) ir nešautiniai pilvo sužalojimai- nešautinės žaizdos (durtinės, durtinės, pjautinės, plyšusios-sumuštos) ir mechaninis pažeidimas.

Gali būti pilvo trauma skvarbus(pažeidus pilvaplėvės parietalinį lakštą) ir neprasiskverbiantis.

Prasiskverbiančios pilvo žaizdos yra liestinės, aklas Ir per. Esant neprasiskverbiamoms pilvo žaizdoms, 10% atvejų buvo pastebėti pilvo organų ir neorganinių darinių pažeidimai dėl sužeisto sviedinio šoninio smūgio energijos.

Autorius pažeistų organų tipas pilvo traumos ir mechaniniai sužalojimai gali būti be pilvo organų pažeidimo, su tuščiavidurių (skrandžio) ir parenchiminių organų (kepenų) pažeidimais, su stambiųjų kraujagyslių pažeidimais ir jų deriniu.

Galimas pilvo pažeidimas gyvybei pavojingų pasekmių (tęstinis kraujavimas iš intraabdominalinio, vidaus organų įvykiai, besitęsiantis intersticinis retroperitoninis kraujavimas). Pavėluotai pagimdžius aukas su pilvo traumomis į gydymo įstaiga(daugiau nei 12 val.), išsivysto sunkios infekcinės komplikacijos – peritonitas, intraabdominaliniai abscesai, pilvo sienelės ir retroperitoninio tarpo flegmona.

ŠAUVINIŲ KŪNO ŽAIZDŲ DIAGNOSTIKA

Pilvo pažeidimo skvarbumo diagnozė nesudėtinga, kai yra absoliučių skvarbaus pažeidimo požymių: pilvo organų iškritimas iš žaizdos (eventracija), žarnyno turinio, šlapimo ar tulžies nutekėjimas.

Likusiems sužeistiesiems skrandyje diagnozė nustatoma remiantis santykiniais simptomais – nuolatiniu intraabdominaliniu kraujavimu, kuris pastebimas 60 % sužeistųjų, ir vietinės savybės. Prasiskverbiančios pilvo žaizdos diagnozę lengviau nustatyti esant prasiskverbiamoms (dažniausiai kulkinėms) žaizdoms, kai palyginus įvadą ir išėjimą susidaro žaizdos kanalo eigos idėja. Sunkumai kyla dėl skvarbaus pobūdžio daugybinių žaizdų diagnozės, kai sunku arba neįmanoma nustatyti žaizdos kanalo kryptį pagal įleidimo ir išleidimo angų lokalizaciją. Reikėtų nepamiršti, kad dažnai (iki 40% ar daugiau) pilvo srityje yra skverbiasi žaizdos pagal vietą. įėjimo žaizda ne ant pilvo sienos, o apatinėje krūtinės dalyje, sėdmenų srityje, viršutiniame šlaunies trečdalyje.

Skvarbių šautinių žaizdų diagnostikai atlikti privaloma pilvo rentgenograma priekinėje ir šoninėje projekcijose.

pilvas (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) leidžia nustatyti laisvo skysčio buvimą pilvo ertmėje (jo kiekis didesnis nei 100-200 ml). Neigiamas ultragarso rezultatas, jei nėra klinikiniai požymiai skverbiasi pilvo žaizda ir stabili hemodinamika yra pagrindas atsisakyti tolesnės diagnostikos (jei reikia, ultragarsas atliekamas dar kartą). Visais kitais atvejais neigiamas ultragarso rezultatas neatmeta pilvo traumos

Jei įtarimas dėl prasiskverbiančio sužalojimo išlieka, naudokite instrumentiniai pilvo ertmės žaizdų diagnozavimo metodai : spaustuko žaizdos tyrimas, progresuojantis žaizdos išsiplėtimas, diagnostinis pilvaplėvės plovimas, videolaparoskopija ir diagnostinė .

Žaizdos apžiūra spaustuku yra paprasčiausias būdas ir teisingas pritaikymas gali žymiai sutrumpinti sužeistųjų apžiūros trukmę.

Gnybtų žaizdos tyrimo technika : operacinėje, apdirbus chirurginį lauką, į žaizdą atsargiai įkišamas lenktas spaustukas (Billroth tipo) ir atleidžiamas nuo rankos. Jei instrumentas be pastangų, veikiamas savo masės, patenka į pilvo ertmę, daroma išvada apie žaizdos skvarbumą. Esant priešingam rezultatui, tolesni žaizdos kanalo tyrimai sustabdomi dėl užtepimo pavojaus papildomos žalos. Šiuo atveju vadinamasis laipsniška plėtra(t.y. revizijos) pilvo sienos žaizdos. Taikant vietinę nejautrą, žaizda išpjaustoma sluoksniais, atsekama žaizdos kanalo eiga ir nustatoma, ar pažeista parietalinė pilvaplėvė, ar ne.

Laparocentezėšautinių pilvo žaizdų skvarbumui nustatyti atliekama palyginti retai (5 proc. sužeistųjų pilve).

Laparocentezės naudojimo indikacijos:

• - daugybiniai pilvo sienos sužalojimai;
• - žaizdos lokalizacija juosmens sritis arba šalia šonkaulių lanko, kur techniškai sunku atlikti laipsnišką žaizdos išplėtimą;
• - esant sunkumams laipsniškai plečiant žaizdą, nes žaizdos kanalo eiga dėl pirminių ir antrinių nukrypimų gali būti sudėtinga ir vingiuota;
• - su neprasiskverbiančiomis šautinėmis pilvo žaizdomis, kai įtariamas pilvo organų pažeidimas pagal „šoninio smūgio“ tipą (pastebėta 10 proc. sužeistųjų su neprasiskverbiančiomis šautinėmis pilvo žaizdomis).

Laparocentezės technika pagal V.E. Zakurdaeva.

Taikant vietinę nejautrą vidurinėje pilvo linijoje, 2–3 cm žemiau bambos, odoje ir poodiniame audinyje padaromas iki 1,5–2 cm ilgio pjūvis, kad būtų išvengta klaidingai teigiamo rezultato, kraujuojančiose kraujagyslėse uždedami spaustukai. Viršutiniame žaizdos kampe vienadantiu kabliu užfiksuojama baltos pilvo linijos aponeurozė ir patraukiama priekinė pilvo siena. Po to 45–60 ° kampu pilvo siena pradurta atsargiais sukamaisiais troakaro judesiais (tuo pačiu metu smiliumi stumiama į priekį iki galo, kad trokaras neįsiskverbtų per giliai). Nuėmus stiletą, į pilvo ertmę įkišamas skaidrus polivinilchlorido vamzdelis su skylutėmis gale. Kraujo paėmimas pro zondą arba, kur kas rečiau, tuščiavidurių organų turinys (žarnyno turinys, tulžis ar šlapimas) patvirtina skvarbios pilvo žaizdos diagnozę ir yra indikacija laparotomijai. Jei per kateterį nieko neišsiskiria, tai nuosekliai su trokaro rankove atliekama į dešinę ir kairę hipochondriją, į abi klubines sritis ir dubens ertmę. IN nurodytas sritis Sušvirkščiama 10-20 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo, po to tirpalas įsiurbiamas švirkštu.

Kontraindikacija atlikti laparocentezę yra randas ant priekinės pilvo sienelės po anksčiau atliktos laparotomijos. Tokiais atvejais alternatyva diagnostikos technika yra mikrolaparotomija(patekimas į pilvo ertmę vamzdeliui įvesti per 4–6 cm ilgio pjūvį, padarytą toliau nuo pooperacinio rando, dažniausiai išilgai pusmėnulio linijos arba klubo srityje).

Jei laparocentezės ar mikrolaparotomijos rezultatas abejotinas (kraujo pėdsakai ant vamzdelio, rausvo skysčio aspiracija po įvedimo fiziologinis tirpalas) yra vykdomas diagnostinis pilvaplėvės plovimas. Į mažąjį dubenį įvestas vamzdelis laikinai pritvirtinamas prie odos ir per jį į pilvo ertmę įleidžiamas standartinis kiekis (800 ml) 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Po to vamzdelis pratęsiamas per adapterį kitu ilgu permatomu vamzdeliu, o laisvasis jo galas nuleidžiamas į indą, kad būtų surinktas ištekantis skystis ir dinaminis stebėjimas. Pilvo ertmės diagnostinio plovimo rezultatams objektyvizuoti atliekamas mikroskopinis ištekančio skysčio tyrimas: eritrocitų kiekis jame, didesnis nei 10000x1012/l, yra laparotomijos indikacija.

Jei kitais būdais neįmanoma pašalinti pilvo žaizdos prasiskverbimo, atlikite laparoskopija o esant nestabiliai sužeistojo būklei arba nesant galimybės ją įgyvendinti - laparotomija.

Indikacija skirta diagnostinė laparoskopija kai sužalotas pilvas, neįmanoma atmesti jo prasiskverbimo pobūdžio. Kontraindikacijos jo įgyvendinimui nustatomos remiantis WHC-EC indekso skaičiavimu (priedo 1, 2 lentelės). Turint 6 ir daugiau balų, dėl padidėjusios pagrindinių gyvybę palaikančių sistemų komplikacijų rizikos laparoskopijos metu atliekama „tradicinė“. Tais atvejais, kai WHC-EC indekso reikšmės yra mažesnės nei 6 balai, atliekama laparoskopija. Kai šio indekso reikšmės yra 6 balai, laparoskopiją patartina atlikti naudojant laparolift (laparoskopija be dujų) arba „tradicinę“ laparotomiją.

Pilvo ertmės laparoskopinės peržiūros ypatybė esant pilvo traumoms yra kruopštus parietalinės pilvaplėvės tyrimas pilvo sienelės žaizdos lokalizacijos srityje, kuris daugeliu atvejų leidžia atmesti arba patvirtinti sužalojimo prasiskverbimą. Jei tai pasitvirtina, būtina atlikti pilvo organų peržiūrą, įvertinus pažeidimą ir nusprendus atlikti gydomąją laparoskopiją arba pereiti prie tradicinės laparotomijos (konversijos). Nesant žalos diagnostinė laparoskopija su prasiskverbiančiomis žaizdomis, tai būtinai baigiasi valdymo įtaisu dubens ertmėje.

Tik tuo atveju, jei šiais metodais neįmanoma atmesti pilvo žaizdos prasiskverbimo pobūdžio, leidžiama atlikti diagnostinė (žvalgomoji) laparotomija.

CIRURGIJOS TAKTIKA, KURIOJE PERKEISTI Į PILVO ŽAIZDĄ

BENDRIEJI PILVO SUŽALOJIMŲ CHIRURGIJO GYDYMO PRINCIPAI

Pagrindinis įsiskverbiančių pilvo žaizdų gydymo metodas yra chirurginės intervencijos įgyvendinimas - laparotomija. Kalbant apie šautines pilvo žaizdas, vadinama chirurgija pirminis chirurginis pilvo žaizdos gydymas , o laparotomija yra operatyvus metodas, leidžiantis nuosekliai atlikti chirurgines intervencijas į pažeistus organus ir audinius (palei žaizdos kanalą).

Pasirengimas prieš operaciją priklauso nuo bendra būklė sužeistas asmuo ir sužalojimo pobūdis. Priešoperacinės infuzinės terapijos trukmė neturi viršyti 1,5–2 valandų, o esant nuolatiniam vidiniam kraujavimui, kartu su skubiomis indikacijomis turėtų būti atliekamas intensyvus antišoko gydymas.

Laparotomija atliekama taikant endotrachėjinę nejautrą su raumenų relaksantais. Standartinė ir patogiausia yra vidurinės medianos laparotomija, nes. leidžia ne tik atlikti pilną pilvo organų ir retroperitoninės erdvės peržiūrą, bet ir atlikti pagrindinius chirurginės intervencijos etapus. Jei reikia, pjūvis gali būti pratęstas proksimaline arba distaline kryptimis arba papildytas skersiniu būdu.

Pagrindinis chirurginės intervencijos principas esant pilvo žaizdai su pilvo ertmės organų ir retroperitoninės erdvės pažeidimu yra kuo greičiau sustabdyti kraujavimą. Dažniausi kraujavimo šaltiniai yra pažeistos kepenys, mezenterinės ir kitos kraujagyslės, inkstai, kasa. Jei pilvo ertmėje aptinkamas didelis kraujo kiekis, jis elektriniu siurbimu pašalinamas į sterilų indą, sustabdomas kraujavimas, o nustačius visus intraabdominalinius pažeidimus ir įvertinus sužeistojo būklės sunkumą, sprendžiama dėl chirurginės intervencijos masto.

Chirurginis žaizdų gydymas parenchiminiai organai apima ištrynimą svetimkūniai, detritas, kraujo krešuliai ir nekrozinių audinių ekscizija. Kraujavimui sustabdyti ir parenchiminių organų žaizdoms susiūti naudojamos veriamos adatos su siūlais iš absorbuojamos medžiagos (polisorbo, vikrilo, ketguto). Šūvio defektų kraštai tuščiaviduriai organai(skrandis, žarnynas, šlapimo pūslė) ekonomiškai nupjaunami iki 0,5 cm aplink žaizdą. Tuščiavidurio organo sienelės gyvybingumo požymis yra ryškus kraujavimas iš žaizdos kraštų. Nesilaikant šios taisyklės, dažnai atsiranda siūlių gedimų. Visos tuščiavidurių organų sienelių hematomos turi būti privalomai peržiūrimos, kad būtų išvengta žalos, prasiskverbiančios į spindį. Tuščiavidurių organų susiuvimas ir anastomozių formavimas atliekamas naudojant dviejų eilių siūlus: 1-oji eilė per visus sluoksnius užvedama sugeriamu siūlu, antroji - pilkai serozinės siūlės, pagamintos iš neįsigeriančios medžiagos (proleno, polipropileno, nailono, lavsano).

Privalomas chirurginės intervencijos elementas esant pilvo organų sužalojimams yra pilvo ertmės plovimas pakankamas tirpalų kiekis (ne mažiau 6–8 l).

Skverbtinės pilvo žaizdos operacija baigiama privalomais pilvo ertmės vamzdeliais per atskirus pilvo sienos pjūvius (punkcijas). Vienas iš drenų visada įrengiamas dubens srityje, likusieji atvedami į traumų vietas.

Tamponų įdėjimo indikacijosį pilvo ertmę su pilvo traumomis yra labai ribota:

• - hemostazės patikimumo netikrumas (atliekama sandari tamponada);
• - nepilnas organo pašalinimas arba nesugebėjimas pašalinti peritonito šaltinio (tamponai paliekami norint atskirti infekcinis procesas iš laisvo pilvo).

Kai kuriais atvejais pilvo ertmėje likę drenai ne tik padeda kontroliuoti išskyrų iš pilvo ertmės kiekį ir pobūdį, bet ir atlieka pooperacinis plovimas pilvo ertmė. Jos įgyvendinimas nurodomas tais atvejais, kai atliekant sanitarinę operaciją nepavyko visiškai išplauti kraujo, tulžies ar žarnyno turinio iš pilvo ertmės arba kai operacija buvo atlikta peritonito fone. Pastaruoju atveju į plovimo skysčio sudėtį įeina antiseptikai, heparinas, antifermentiniai vaistai. Skalavimas atliekamas dalimis (dažniausiai 4-6 kartus per dieną) su pakankamu kiekiu skysčio (1000-1200 ml).

Chirurginės žaizdos susiuvimas priekinė pilvo siena po laparotomijos atliekama sluoksniais, įrengiant (jei reikia) drenus poodinis audinys. Jei laparotomija atliekama esant peritonitui, stipriai žarnyno parezei, taip pat jei numatoma pakartotinė pilvo ertmės sanitarija (įskaitant MCL ar pažeidimo kontrolės taktiką), pilvaplėvė ir aponeurozė nesiuvama, uždedami tik odos siūlai.

DIDŽIŲJŲ PILVO KRAUJO KRAUJŲ PAŽEIDIMAI

Pilvo stambiosios kraujagyslės pažeidžiamos 7–11,0% sužeistųjų skvarbiomis šautinėmis žaizdomis į pilvą. Tuo pačiu metu daugeliu atvejų (90,3 proc.) vienu metu pažeidžiami pilvo organai, o 75,0 proc. sužeistųjų pilve turi ir kombinuotų skirtingos lokalizacijos žaizdų.

Daugumos šios kategorijos sužeistųjų (79,8 proc.) būklė yra sunki arba itin sunki, tai lemia tiek sužalojimų anatominis sunkumas, tiek ūmus kraujo netekimas. Tik 14,0 % šių sužeistųjų jis neviršija 1 litro, 41,0 % svyruoja nuo 1 iki 2 litrų ir 45,0 % sužeistųjų viršija 2–2,5 litro.

Esant nuolatiniam kraujavimui iš pilvo ir nestabiliai hemodinamikai, sužeistasis laikinai – iki 20–30 min. aortos suspaudimas subdiafragminėje srityje (su pirštais, tupferiu ar kraujagyslių spaustuku), kad būtų išvengta negrįžtamo kraujo netekimo (Degiannis E., 1997). Šis manevras atliekamas priartėjus per apatinį pilvo ertmę, mobilizavus kairiąją kepenų skiltį (pagrobimu į viršų ir į šoną) ir atitraukus skrandį žemyn. Stemplė ir paraezofaginis audinys įtraukiami pirštais, todėl galima apčiuopti aortą.

Daugeliu atvejų tokio aortos užspaudimo pakanka, kad būtų galima rasti kraujavimo šaltinį ir jį pašalinti uždedant apkabą, susiuvus ar sandariai tamponadą (kepenų, blužnies ar kasos pažeidimas, mezenterinių kraujagyslių pažeidimas).

Specializuotuose daugiadisciplininiuose laikinosios hemostazės iš stambių pilvo kraujagyslių centruose gali būti efektyviai naudojamas laikino endovaskulinio okliuzijos metodas su įvairios konstrukcijos balioniniais zondais.

Sustabdykite kraujavimą iš didžiųjų pilvo kraujagyslių(pilvo aorta ir apatinė tuščioji vena, klubinės kraujagyslės, vartų vena) reikia naudoti specialius metodus.

Dėl peržiūros pilvo aorta ir jos šakos atliko vidaus organų sukimasis į dešinę: perkertamas blužnies-inksto raištis, tada išpjaustoma parietalinė pilvaplėvė (nuo storosios žarnos blužnies lenkimo palei nusileidžiančios ir sigmoidinės storosios žarnos išorinį kraštą). Šie dariniai bukai išsisluoksniuoja medialine kryptimi virš kairiojo inksto.

Esant tokiai retroperitoninei prieigai, visa pilvo aorta ir pagrindinės jos šakos (celiakijos kamienas, viršutinė mezenterinė arterija, kairioji inkstų arterija, klubinės arterijos).

Jei aorta yra pažeista žemiau infrarenalinės dalies, galima pasiekti proksimalinę kraujavimo kontrolę. transperitoninė prieiga po pagrobimo plonoji žarnaį dešinę, skersinė dvitaškis aukštyn ir nusileidžianti dvitaškis į kairę. Pilvaplėvė išpjaustoma išilgai tiesiai virš aortos, dvylikapirštė žarna mobilizuojama aukštyn. Viršutinė prieigos riba yra kairioji inkstų vena, kuri kerta aortą priekyje.

Prieiga prie infrarenalinė apatinė tuščioji vena atliekami po vidaus organų sukimasis į kairę: išpjaustant parietalinę pilvaplėvę palei išorinį aklosios žarnos kraštą ir kylančiąją gaubtinę žarną. Tada jie nulupami ir įtraukiami į vidurį dešinysis inkstas aklas, kylantis ir mobilizuotas storosios žarnos kepenų lenkimas.

Jei reikia, atranka suprarenalinė apatinė tuščioji vena dvylikos mobilizacija dvylikapirštės žarnos opa pagal Kocherį su vidine rotacija dvylikapirštės žarnos gali prireikti storosios žarnos ir kasos galvos arba vidurinės sternotomijos ir diafragmos pjūvio.

Žala apatinės tuščiosios venos suprarenalinis ir retrohepatinis padalinimas, taip pat kepenų venos priklauso labiausiai sunkios situacijos kurio mirtingumas yra 69,2% ir diagnozuojamas nuolatinis kraujavimas iš užpakalinių kepenų dalių, nepaisant kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio suspaudimo, t.y. kepenų arterija ir vartų veną.

Šiuo atveju, norint įgyvendinti MHL taktiką arba „pažeidimų kontrolę“, nurodomas kraujavimo stabdymas sandariu žaizdos tamponadu. Jei tamponada neveiksminga, atliekamas atriokavalinis šuntavimas, kuris yra vienintelis laikino hemostazės būdas pašalinti žalą. proksimaliniai skyriai apatinės tuščiosios venos ir kepenų venos.

Veiksmingas ir saugus laikinos hemostazės metodas, kai pažeista viršinksčių apatinė pudendalinė vena. endovaskulinis okliuzija su dviejų balionų zondu su kraujotakos išsaugojimu, įvedama per didelį juosmens vena klubų.

Klubiniai kraujagyslės tiriami iš tiesioginės prieigos virš hematomos, proksimaliai kontroliuojant hemostazę, atitraukiant plonąją žarną į dešinę ir išpjaustant pilvaplėvę virš aortos bifurkacijos.

Atidengus kraujagysles ir laikinai sustabdžius kraujavimą (visur užveržimas, sandari tamponada, žnyplių ir kraujagyslių apkabų uždėjimas) atliekama kraujagyslių susiuvimas (šoninis arba apskritas), o esant dideliam defektui – plastika su autovena arba sintetiniu protezu. Nesant galimybės atkurti stambios kraujagyslės vientisumo, atliekamas laikinas jos protezavimas arba perrišimas.

Sunkioje chirurginėje situacijoje (sužeisto asmens galutinės būklės išsivystymas, dideli techniniai sunkumai), taip pat įgyvendinant MHL taktiką ar „žalos kontrolę“ apsirengimas yra priimtinas viršutinė mezenterinė arterija, esanti žemiau pirmosios plonosios žarnos šakos kilmės, apatinė tuščioji vena infrarenalinėje srityje (žemiau inkstų venų santakos į ją), taip pat vienas iš trijų pagrindinių vartų venos intakų (viršutinės arba apatinės mezenterinės, blužnies venos). Kepenų arterijos ar didelių mezenterinių kraujagyslių perrišimo atveju gali prireikti planinės relaparotomijos (pageidautina vaizdo laparoskopijos) kaip „antros išvaizdos operacijos“, kad būtų galima kontroliuoti išeminių pilvo organų sričių būklę. Jei neįmanoma atkurti pilvo aortos, bendros ar išorinės klubinė arterija, vartų vena, būtinai atliekamas laikinas kraujagyslių protezavimas.

Apatinės tuščiosios venos perrišimas viršinksčių srityje virš inkstų venų santakos (taip pat ir aortos perrišimas) nesuderinamas su gyvybe. Paprastai vienos iš kepenų venų perrišimas neigiamų pasekmių neskambina.

Remiantis mūsų patirtimi gydant 206 sužeistus, kuriems buvo pažeistos 275 didžiosios pilvo kraujagyslės mirtingumas siekė 58,7 proc., įsk. daugiau nei pusė sužeistųjų (59,0 proc.) mirė nuo kraujo netekimo operacijos metu ir per 1 parą. po jos. Charakteris chirurginė intervencija kraujagyslėse buvo taip: 45,8% sužeistųjų buvo atliktas kraujagyslių perrišimas arba sandarus žaizdos tamponavimas; kraujagyslių praeinamumas buvo atkurtas 28,8% atvejų (šoninis siūlas - 11,5%, apskritas siūlas - 10,1%, kraujagyslių plastika - 7,2%). Vienas iš perspektyvūs laikinos intraoperacinės hemostazės metodai yra endovazalinis baliono okliuzija .

Dėl itin sunkios sužeistųjų būklės ir besitęsiančio gausaus intraoperacinio kraujavimo ketvirtadalyje intervencijų atvejų (25,4 proc.) operacija apsiribojo bandymais laikinai sustabdyti kraujavimą, ant stalo prasidėjus mirčiai. 92,0% sužeistųjų, išgyvenusių po operacijos, išsivystė sunkios komplikacijos, t. 18% atvejų, kai prireikė relaparotomijos.

KEPENŲ PAŽEIDIMAI

22,4% sužeistųjų pažeidžiamos kepenys su skvarbomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

Kepenų žaizdos chirurginio gydymo apimtis priklauso nuo jos pažeidimo laipsnio. Vienas iš būdų, kaip žymiai sumažinti kraujavimo iš kepenų žaizdos intensyvumą, yra laikinas (iki 20 minučių) hepatodvylikapirštės žarnos raiščio suspaudimas turnike arba kraujagyslių spaustuku.

IN kritinės situacijos esant dideliam kepenų pažeidimui, hemostazės tikslais naudojamas laikinas kepenų suspaudimas, sandari tamponada arba hepatopeksija (1,7%) - kepenų susiuvimas prie diafragmos (jei kraujavimo šaltinis yra daugybiniai plyšimai jos diafragminiame paviršiuje).

Esant paviršinėms nedidelės apimties žaizdoms be kraujavimo požymių, kepenų siūlas neatliekamas (13,8 proc.). Mažos kraujuojančios kepenų žaizdos susiuvamos U formos siūlais iš absorbuojamos medžiagos (84,5%), žaizdą užtamponuojant kojos didžiojo omentumo sruogeliu.

Esant dideliam organo pažeidimui, atliekama netipinė kepenų rezekcija (9,5%). Šiuo atveju išorinė dekompresija yra privaloma. tulžies takų(cholecistostomija arba choledochostomija).

Dėl smulkios žalos tulžies pūslė po chirurginio žaizdos gydymo defektas susiuvamas ir atliekama cholecistostomija. Esant dideliam pažeidimui, nurodoma cholecistektomija, o kartu su kepenų pažeidimu būtinas choledochus nutekėjimas per cistinio latako kelmą.

Pažeidimo atveju ekstrahepatiniai tulžies takaichirurginė taktika nustatoma pagal sužalojimo mastą ir kitų pilvo organų pažeidimus. Esant kraštinei hepaticocholedochus žaizdai, pakanka atlikti išorinį latako drenavimą per žaizdą. Visiškai nutrūkus bendrojo tulžies latako veiklai, ypač pažeidžiant kitus pilvo organus ir sunkios gretutinės traumos atveju, pagal MHL taktiką taikoma galutinė hepatikostomija („pažeidimų kontrolė“). Esant pavieniui sužalojimui ir stabiliai sužeisto hepaticocholedochu būklei su visišku pertraukimu, pageidautina atkurti tulžies patekimą į žarnyną taikant biliodigesyvinę anastomozę su plonosios žarnos kilpa, išjungta pagal Roux dėl panardinamojo drenažo.

Dažniausiai kepenų pažeidimo komplikacijos- antrinis kraujavimas, intraabdominaliniai abscesai (1–9%), tulžies fistulės (3–10%), kepenų cistos, hemobilija ir tulžies peritonitas.

Klaidos adresu chirurginis gydymas kepenų pažeidimas: greitos laikinos hemostazės neatlikimas esant gausiam kraujavimui iš kepenų žaizdos suspaudus aplink žaizdą esantį kepenų audinį (ir hepatoduodenalinį raištį); bando sustabdyti kraujavimą iš žaizdos kanalo gylio, susiuvant įleidimo (ir išleidimo) angas.

Kepenų žaizdų mirtingumas siekia 12%.

BLŪŽS PAŽEIDIMAI

Blužnies sužalojimai atsiranda 6,5% sužeistųjų su skvarbomis šautinėmis žaizdomis į pilvą. Blužnies pažeidimas šautinėse žaizdose, kaip taisyklė, yra indikacija (97,0%). Išpjaustant blužnį ir uždedant spaustuką prie blužnies kotelio, būtina išvengti kasos uodegos pažeidimo.

Retais atvejais, kai yra paviršinis kapsulės pažeidimas ar blužnies raiščių atsiskyrimas, ji gali būti susiuvama (U formos siūlais, su omento sruogeliu ant koto) arba fiziniai metodai hemostazė (3,0%).

Dažniausiai blužnies traumų komplikacijos- antrinis kraujavimas ir kairiojo subdiafragminio tarpo abscesai (5%). Vyresniems nei 20 metų sužeistiesiems splenektomija nėra lydima sunkaus imunodeficito.

Blužnies žaizdų chirurginio gydymo klaidos: šiurkštus blužnies išsiskyrimas su aplinkinių audinių pažeidimu – ypač pavojinga kasos uodegos ir skrandžio dugno pažeidimas; neracionalūs bandymai išsaugoti pažeistą blužnį.

Blužnies žaizdų mirtingumas siekia 10%.

KASOS PAŽEIDIMAS.

Kasos pažeidimai įvyksta 5,7% sužeistųjų su skvarbomis šautinėmis pilvo žaizdomis ir, kaip taisyklė, yra kartu su aplinkinių kasos dvylikapirštės žarnos zonos organų pažeidimais.

Esant paviršinėms nekraujuojančioms (dažniausiai skeveldroms) liaukos žaizdoms, susiūti nereikia (71,3%). Kraujavimas iš smulkių kasos žaizdelių stabdomas diatermokoaguliacija arba susiuvimu (22,8 proc.). Tokiais atvejais tepalinio maišelio ertmę pakanka nusausinti vamzdeliu, kuris eina palei apatinį liaukos kraštą nuo galvos iki uodegos ir pašalinamas retroperitoniškai po storosios žarnos blužnies lenkimu į kairę. šoninė siena pilvas (drenažo vamzdeliui pereiti naudojamas nedidelis pjūvis pilvaplėvėje išilgai pereinamosios raukšlės ties storosios žarnos blužnies lenkimu).

At visiškos pertraukos kasos distaliai iki viršutinių mezenterinių kraujagyslių praėjimo, galima atlikti pažeistos kūno dalies ir kasos uodegos rezekciją, dažniausiai kartu su blužniu (5,9%). Tuo pačiu metu tokia operacijos apimtis, ypač kai pažeidžiami kiti pilvo organai, esant kombinuotam sužalojimo pobūdžiui esant didžiuliam kraujo netekimui, dažnai baigiasi mirtimi. Todėl, esant sunkiam liaukos pažeidimui, racionaliau atlikti kraujavimo kraujagyslių susiuvimą (arba sandarų tamponavimą), jei įmanoma, susiuvant distalinį ir proksimalinį pažeisto Wirsung latako galus, tinkamai nusausinant tešlos maišelį. Nepaisant neišvengiamo potrauminio pankreatito, nekrozės ir kasos sričių sekvestracijos, kasos fistulių susidarymo, tokių sužeistųjų gydymo rezultatai yra palankesni.

Esant didelėms kasos galvos žaizdoms, ją galima rezekuoti pankreatojejunostomija, išjungus plonosios žarnos kilpą pagal Roux, tačiau dažniau atliekama mažiau traumuojanti intervencija: kraujuojančių liaukos kraujagyslių susiuvimas arba sandarumas ir marsupializacija susiuvant gastrokolinį raištį prie chirurginės žaizdos kraštų.

Kasos sužalojimo operacijų metu (nepriklausomai nuo pažeidimo masto) parapankreatinis audinys turi būti infiltruojamas 0,25% novokaino tirpalu su antifermentiniais vaistais (kontrykal, gordox, trasilol), o intervencija turi būti baigta tepalinio maišelio drenavimu, nasogastrointestinaline intubacija ir iškrovimu.

IN pooperacinis laikotarpis privalomas liaukos sekrecijos inhibitorių (sandostatino arba oktreotido) ir jo fermentų inhibitorių (kontrykalo), nukreiptų antibiotikų (abaktalo, metronidazolo) vartojimas.

Dažniausiai kasos pažeidimo komplikacijos- kasos fistulių (6%) ir intraabdominalinių abscesų (5%) susidarymas, potrauminis pankreatitas, retroperitoninė flegmona, arozinis kraujavimas, kasos pseudocistų susidarymas.

Kasos traumų chirurginio gydymo klaidos: retroperitoninės hematomos nerevizavimas kasos projekcijoje, kasos nerevizavimas esant tulžies dėmėms po parietaline pilvaplėve; netinkamas kasos pažeidimo srities drenažas; bandoma atlikti plačią pažeistos liaukos rekonstrukciją itin sunkios būklės sužeistas; Sandostatino (oktreotido) nenaudojimas pooperaciniu laikotarpiu.

Mirtingumas nuo kasos traumų siekia 24 proc.

SKRANDŽIO PAŽEIDIMAI

Skrandžio sužalojimai atsiranda 13,6% sužeistųjų su skverbiasi šautinėmis pilvo žaizdomis ir, kaip taisyklė, yra kartu su kitų organų pažeidimais. Dėl bet kokių skrandžio sužalojimų turi būti atidaryta ir apžiūrėta mažojo omentumo ertmė, kad nepraleistumėte žalos galinė siena skrandis. Šautines skrandžio žaizdas reikia atsargiai iškirpti, būtinai perriškite kraujuojančias kraujagysles. Skrandžio sienelės defektas susiuvamas dviejų eilių siūlu skersine kryptimi, ypač išeinamojoje dalyje (siekiant išvengti stenozės). Dėl gausaus kraujo tiekimo skrandžio žaizdos gerai gyja. Retais atvejais, esant dideliam organo pažeidimui, atliekama jo netipinė kraštinė rezekcija (1,5%).

Skrandžio žaizdų operacija baigiasi privalomu nazogastrinio vamzdelio įvedimu dekompresijai 3–5 dienas, zondas įkišamas į plonąją žarną ankstyvam enteriniam maitinimui.

Dažniausiai skrandžio traumų komplikacijos- kraujavimas, siūlių nepakankamumas ir intraabdominalinių abscesų susidarymas, peritonitas.

Chirurginio skrandžio žaizdų gydymo klaidos: peržiūrėti užpakalinės skrandžio sienelės pažeidimą; neadekvatus debridement skrandžio sienelės žaizdos, dėl kurių sutrinka siūlės; silpna hemostazė, lydima skrandžio kraujavimas pooperaciniu laikotarpiu; nesugebėjimas nusausinti skrandį zondu.

Mirtingumas nuo skrandžio žaizdų siekia 6 proc.

DVYKKROVĖS ŽALS ŽALOS PAŽEIDIMAI

4,8% sužeistųjų dvylikapirštės žarnos sužalojimai įvyksta skvarbiomis šautinėmis pilvo žaizdomis ir 90% atvejų yra kartu su kitų organų pažeidimais. Ypatingą sunkumą kelia retroperitoninės žarnos dalies sužalojimų diagnostika (neatpažįstama 6 proc. atvejų). Indikacijos privalomai mobilizacijai ir dvylikapirštės žarnos peržiūrai yra retroperitoninė hematoma žarnyno projekcijoje, tulžies ir dujų buvimas hematomoje arba laisvoje pilvo ertmėje.

Dvylikapirštės žarnos priekinės sienelės žaizdos susiuvamos dviejų eilių siūlu skersine kryptimi (70 % visų dvylikapirštės žarnos žaizdų operacijų). Siekiant pašalinti retroperitoninės dvylikapirštės žarnos dalies pažeidimus, mobilizuojama žarna pagal Kocherį (nusileidžianti ir apatinė horizontali žarnyno dalis) arba perkertamas Treitzo raištis (galinė žarna). Žaizdos anga žarnyne susiuvama dvieiliu siūlu, retroperitoninė erdvė drenuojama vamzdeliu. Siuvant dvylikapirštės žarnos žaizdas, būtinai atliekama jos dekompresija nasogastroduodeniniu zondu (5–6 dienas), zondas įkišamas į plonąją žarną ankstyvam enteriniam maitinimui.

Esant ryškiam žarnyno susiaurėjimui ir deformacijai dėl žaizdos susiuvimo (daugiau nei pusė apskritimo), pasirenkama operacija yra išjungti (divertikuliuoti) dvylikapirštę žarną susiuvant ir peritonizuojant skrandžio išeinamąją dalį, taikant aplinkkelio gastroenteroanastomozę.

Esant dideliam žarnyno pažeidimui distaliai nuo Vaterio papilės, atliekama tokia intervencija: anastomozė uždedama tarp proksimalinio dvylikapirštės žarnos galo ir pagal Roux išjungtos plonosios žarnos kilpos, nuslopinamas distalinis dvylikapirštės žarnos galas. Siekiant išvengti siūlų gedimo, dvylikapirštė žarna taip pat atjungiama susiuvus skrandžio išeinamąją dalį.

Atsižvelgiant į tai, kad dvylikapirštės žarnos sužalojimai dažnai atsiranda kartu su kasos pažeidimu, šių sužalojimų chirurginė taktika nustatoma atsižvelgiant į abiejų organų pažeidimo ypatybes ir pobūdį. Esant stipriam dvylikapirštės žarnos, kasos galvos ir bendrojo tulžies latako pažeidimui, atliekama kasos ir dvylikapirštės žarnos rezekcija arba (esant itin sunkiai sužeistojo būklei) MHL taktika. 1-osios intervencijos metu atliekama tik hemostazė ir tuščiavidurių organų turinio nutekėjimo į laisvą pilvo ertmę prevencija: dvylikapirštės žarnos sienelės susiuvimas, išorinis tulžies ir kasos latakų drenažas. Stabilizavus sužeistojo būklę, atliekama relaparotomija ir pankreatoduodenalinė rezekcija.

Dažniausiai dvylikapirštės žarnos pažeidimo komplikacijos- kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, siūlių nepakankamumas su dvylikapirštės žarnos fistulių ir intraabdominalinių abscesų susidarymu, peritonitas.

Dvylikapirštės žarnos žaizdų chirurginio gydymo klaidos: retroperitoninės hematomos nerevizavimas žarnyno projekcijoje, dvylikapirštės žarnos nerevizavimas su tulžies dėmėmis po parietine pilvaplėve; nesugebėjimas nusausinti žarnyno pažeidimo vietos retroperitoninėje erdvėje ir zondo nepaleidimas į plonąją žarną enteriniam maitinimui; neracionali chirurginė taktika esant dideliam žarnyno pažeidimui.

Dvylikapirštės žarnos žaizdų mirtingumas siekia 30%.

Plonosios žarnos pažeidimas

Plonosios žarnos pažeidimai atsiranda 56,4% sužeistųjų su skvarbiomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

Plonosios žarnos žaizdoms gydyti naudojamas žaizdos uždarymas (45,0%) arba žarnyno dalies rezekcija (55,0%). Siūti galima esant vienai ar kelioms žaizdoms, esančioms dideliu atstumu viena nuo kitos, kai jų dydis neviršija žarnyno puslankio. Žarnos žaizda po ekonomiško kraštų iškirpimo susiuvama skersine kryptimi dviejų eilių siūlu.

Plonosios žarnos rezekcija nurodoma, jei jos sienelės defektai yra didesni nei puslankiu; žarnyno sutraiškymas ir mėlynės su sienos gyvybingumo pažeidimu; mezenterijos atsiskyrimas ir plyšimas su sutrikusiu aprūpinimu krauju; kelios žaizdos, esančios ribotoje vietoje. Pirminės anastomozės įvedimas po plonosios žarnos rezekcijos yra priimtinas, jei nėra peritonito, taip pat po didelės rezekcijos. tuščioji žarna kai pavojus sužeisto žmogaus gyvybei dėl aukštos plonosios žarnos fistulės susidarymo yra didesnis nei anastominio siūlės gedimo pavojus. Didelė anastomozės nepakankamumo tikimybė yra blogo aprūpinimo krauju srityje - galinėje klubinėje žarnoje 5–20 cm proksimaliai nuo ileocekalinio kampo. Žarnyno praeinamumo atkūrimo būdas (anastomozė nuo galo iki galo - 42,0% arba į šoną - 55,2%) nustatomas pasirinkimu. Tačiau chirurgams, neturintiems didelės praktinės patirties, pirmenybė teikiama šoninei anastomozei, kuri yra mažesnė tikimybė, kad ją lydės siūlės gedimas.

Esant sąlygoms difuzinis peritonitas toksiškoje arba galutinėje fazėje anastomozė nėra uždėta, o plonosios žarnos adduktorius ir eferentiniai galai privedami prie pilvo sienelės fistulių pavidalu (2,8%).

Svarbiausias operacijos elementas yra plonosios žarnos intubacija. Jo įgyvendinimo indikacijos yra šios:

• - daugialypis žarnyno žaizdos pobūdis;
• - dideli mezenterijos pažeidimai;
• - ryškūs peritonito reiškiniai su žarnyno pareze.

Pirmenybė teikiama nosies ir virškinimo trakto intubacijai, jei tai neįmanoma, žarnyno zondas atliekamas per gastrostomiją, cekostomiją arba enterostomiją.

Dažniausiai plonosios žarnos traumų komplikacijos- siūlių gedimas, ūminis, žarnyno anastomozės susiaurėjimas su praėjimo pažeidimu, intraabdominalinių abscesų susidarymas, peritonitas.

Klaidos gydant plonosios žarnos žaizdas chirurginiu būdu: žarnyno žaizdų neaptikimas, ypač mezenterinėje srityje; netinkamas žarnyno sienelės šautinių žaizdų chirurginis gydymas jas susiuvant; anastomozės susidarymas galinėje klubinėje žarnoje, dėl kurios sutrinka siūlės; kelių glaudžiai išdėstytų žaizdų su žarnyno deformacija susiuvimas vietoj žarnyno dalies rezekcijos; nesugebėjimas atlikti nosies ir virškinimo trakto intubacijos, kai yra peritonitas; sluoksnis po sluoksnio pilvo sienelės susiuvimas su sunkia žarnyno pareze, kurią lydi pilvo skyriaus sindromas.

Mirtingumas nuo plonosios žarnos žaizdų siekia 14%.

DARBUOTOJI PAŽEIDIMAI

Storosios žarnos sužalojimai įvyksta 52,7% sužeistųjų su skvarbomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

Storosios žarnos žaizdos siuvimas dviejų eilių siūlu (22,0%) leidžiamas tik tuo atveju, jei ji yra maža (iki 1/3 žarnyno perimetro), ankstyvos datos operacijos (iki 6 valandų po traumos), didelio kraujo netekimo nebuvimas, peritonitas, taip pat kitų pilvo organų pažeidimai ir sunkus kartu sužalojimas. Nepaisant to, reikia atsižvelgti į tai, kad iki 40% šautinių storosios žarnos žaizdų susiuvimo operacijų lydi siūlės gedimas.

Jei šių būklių nėra, atliekama arba pašalinama kilnojamoji pažeista žarnyno dalis dvivamzdė nenatūralios išangės pavidalu, arba jos rezekcija ir suformuojama vienvamzdė nenatūrali išangė (50,4%).

Pastaruoju atveju žarnyno išskyros galas yra prislopintas pagal Hartmanną arba (su peritonitu) rodomas ant pilvo sienelės storosios žarnos fistulės pavidalu.

Kai pažeidžiamas intraperitoniniu būdu esančių storosios žarnos dalių laisvas kraštas (jei kyla abejonių dėl susiuvimo baigties ar didelis dydisžaizdos defektas - iki pusės žarnyno apimties) galima atlikti žarnyno pjūvio ekstraperitonizaciją susiūta žaizda (21,7%). Ekstraperitoninė technika susideda iš laikino susiūtos pažeistos gaubtinės žarnos kilpos pašalinimo į pilvo sienelės pjūvį, kuris susiuvamas prie aponeurozės. Odos žaizda laisvai užtamponuojama tepaliniais tvarsčiais. Esant sėkmingam pooperaciniam kursui, po 8–10 dienų žarnyno kilpą galima panardinti į pilvo ertmę arba tiesiog susiūti odos žaizda. Vystantis žarnyno siūlių nemokumui, susidaro storosios žarnos fistulė.

Esant plačioms dešinės storosios žarnos pusės žaizdoms, dešinioji hemikolektomija(5,9 proc.). Ileotransverse anastomozės įvedimas galimas tik nesant peritonito ir stabilios hemodinamikos; kitose situacijose operacija baigiasi galinės ileostomijos pašalinimu.

Storosios žarnos operacija baigiasi privaloma dekompresija išangės devulsijos (tempimo) būdu arba storosios žarnos zondu, įkištu per tiesiąją žarną, jei pažeidžiama kairioji gaubtinės žarnos pusė, pervedama per siūlių liniją.

Dažniausiai storosios žarnos traumų komplikacijos- siūlių gedimas, intraabdominalinių abscesų susidarymas, peritonitas, retroperitoninė flegmona.

Chirurginio gaubtinės žarnos žaizdų gydymo klaidos: žarnyno žaizdų neaptikimas, ypač mezenterinėje srityje arba retroperitoninėse srityse; netinkamas chirurginis žarnyno sienelės žaizdų gydymas, dėl kurio sugenda siūlė žarnos susiuvimo arba kolostomos „nesėkmės“ atveju; neteisinga chirurginė taktika su bandymu susiūti plačias žarnyno žaizdas arba įvedant storosios žarnos anastomozes šautinių žaizdų atveju.

Storosios žarnos žaizdų mirtingumas siekia 20%.

TIESIOSIOS ŽALNĖS PAŽEIDIMAI

Tiesiosios žarnos pažeidimai atsiranda 5,2% sužeistųjų su skvarbiomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

mažos žaizdos intraperitoninis skyrius tiesiosios žarnos susiuvamos dviejų eilių siūlu (7,1 proc.), tada toliau sigminė tuščioji žarna uždėta dvivamzdė nenatūrali išangė.

Esant didelėms tiesiosios žarnos žaizdoms, rezekuojama negyvybinga sritis, o priekinis žarnyno galas išvedamas į priekinę pilvo sieną vienavamzdė nenatūralios išangės pavidalu. Išleidimo galas sandariai susiuvamas (Hartmanno operacija).

Kai sužeistas ekstraperitoninė sritis tiesiosios žarnos operacija atliekama dviem etapais. Iš pradžių ant sigmoidinės gaubtinės žarnos uždedama dvivamzdė nenatūrali išangė. Po to pagrobiama tiesiosios žarnos dalis nuplaunama antiseptiniu tirpalu iš taburetės. Antrame etape tarpvietės prieiga atidaroma išchiorektalinė erdvė. Žaizdos skylutė žarnyno sienelėje esant galimybei susiuvama, sfinkteris atstatomas jį pažeidus. Veiksmingas pararektalinės erdvės drenažas yra privalomas.

Dažniausiai tiesiosios žarnos traumų komplikacijos- siūlių pažeidimas, pilvo ir dubens abscesų susidarymas, peritonitas, retroperitoninė ir dubens ertmės flegmona.

Chirurginio tiesiosios žarnos žaizdų gydymo klaidos: neadekvatus žarnyno sienelės žaizdų chirurginis gydymas, dėl kurio susiuvama žarna sugenda siūlė; atsisakymas formuoti nenatūralią išangę; neteisinga chirurginė taktika, kai stengiamasi susiūti plačias žarnyno žaizdas ir gaubtinės bei tiesiosios žarnos anastomozės įvedamos ant neparuoštos žarnos; neefektyvus pararektalinės erdvės drenažas.

Mirtingumas nuo tiesiosios žarnos žaizdų siekia 14 proc.

INKSTŲ IR Šlapltakių PAŽEIDIMAI

Inkstų pažeidimas 11,9% sužeistųjų pasitaiko su skvarbomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

Chirurginė prieiga prie pažeisto inksto yra tik mediana laparotomija . Inkstai atidengiami išpjaustant parietalinę pilvaplėvę pagal Mattox ir atitinkamai pasukus storąją žarną į dešinę arba į kairę.

Paviršinės inkstų žaizdos, neprasiskverbiančios į dubens sistemą, yra susiuvamosįsigerianti siūlų medžiaga (15,9%).

Esant masyvesnėms žaizdoms (prasiskverbiančių į dubens sistemą), ypač jei pažeistas inksto šlaunikaulis, pažeidžiamos inksto kraujagyslės, nefrektomija (77,0%).

PeRePrieš atliekant, būtina įsitikinti, kad yra antras inkstas! Pažeidus inksto stulpą, nesant sunkių kitų organų sužalojimų ir sužeistojo būklė stabili, galima atlikti organus tausojančią operaciją - inksto poliaus rezekcija (7,1%), kurią būtinai papildo nefropielo- arba pielostomija.

Šlapimtakio pažeidimas 1,7% sužeistųjų atsiranda skvarbiomis šautinėmis pilvo žaizdomis, tačiau dažnai diagnozuojamos pavėluotai – jau dėl šlapimo atsiradimo pilvo ertmėje likusiose drenažo išskyrose (dėmesį patraukia neįprasta didelis skaičius atskiriamas).

Pažeidus šlapimtakį, šoninės siuvimo(iki 1/3 apskritimo) defektas arba pažeistų kraštų rezekcija ir anastomozė ant šlapimtakio kateterio(stentas). Esant dideliam šlapimtakio pažeidimui, pašalinamas centrinis šlapimtakio galas iki pilvo sienelės, arba jo apskritas siūlas ant šlapimtakio kateterio (stento) su iškraunamąja nefropielo- ar pielostomija arba nefrektomija.

Dažniausiai inkstų ir šlapimtakių traumų komplikacijos- kraujavimas, siūlių nepakankamumas su šlapimo juostelių ir retroperitoninės flegmonos susidarymu, šlapimo fistulės, pielonefritas.

Inkstų ir šlapimtakių traumų chirurginio gydymo klaidos: nesugebėjimas peržiūrėti inksto su hematoma jo srityje; neteisinga inkstų peržiūra per žarnyno mezenteriją arba iš anksto nekontroliuojant kraujavimo iš inkstų kraujagyslių; neefektyvus perirenalinės erdvės drenažas; vėlyva šlapimtakio pažeidimo diagnozė; per didelis mobilizavimas pažeisto šlapimtakio susiuvimo metu, dėl kurio atsiranda jo susiaurėjimas.

Inkstų žaizdų mirtingumas siekia 17%.

UŽDAROS PILVO SUŽALOJIMŲ DIAGNOSTIKAS IR CHIRURGINIS GYDYMAS

Uždaros pilvo traumos įvyksta autoįvykiuose, kritimo iš aukščio, liemens suspaudimo sunkiais daiktais, konstrukcijų skeveldrų metu. Atpažinti intraabdominalinius sužalojimus ypač sunku, kai yra uždaro pilvo pažeidimo derinys su kaukolės, krūtinės, stuburo ir dubens pažeidimais. Kartu su sunkiu trauminiu smegenų pažeidimu klasikiniai simptomai ūminis pilvas užmaskuotas smegenų ir židininių neurologinių simptomų. prieš, klinikinis vaizdas, primenančius pilvo vidaus organų pažeidimo simptomus, gali išprovokuoti šonkaulių lūžiai, retroperitoninė hematoma esant dubens ir stuburo lūžiams.

Uždara pilvo trauma, kartu su pažeidimu parenchiminiai organai, taip pat pilvo kraujagyslės (dažniau su mezenterijos plyšimu), pasireiškia ūmaus kraujo netekimo simptomais: odos ir gleivinių blyškumu, laipsnišku kraujospūdžio mažėjimu, širdies ritmo padažnėjimu ir kvėpavimo padažnėjimu. vietiniai simptomai sukeltas intraabdominalinio kraujavimo (pilvo sienelės raumenų įtempimas, pilvaplėvės simptomai) dažniausiai būna lengvi. Tokiais atvejais svarbiausi klinikiniai požymiai yra perkusijos garso dusulys pilvo šonuose, susilpnėjęs žarnyno peristaltikos triukšmas.

uždara žala tuščiaviduriai organai greitai išsivysto peritonitas, kurio pagrindiniai požymiai yra pilvo srityje, liežuvio džiūvimas, troškulys, smailūs veido bruožai, tachikardija, krūtinės kvėpavimas, priekinės pilvo sienelės raumenų įtempimas, išplitęs ir stiprus skausmas palpuojant pilvą, teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai, dirginimo nebuvimas. Dideli diagnostiniai sunkumai kyla uždarų retroperitoninių gaubtinės ir dvylikapirštės žarnos dalių, kasos plyšimų atvejais.. Klinikinis vaizdas šiuo atveju iš pradžių ištrinamas ir pasireiškia tik po sunkių komplikacijų atsiradimo (retroperitoninė flegmona, peritonitas, dinaminis žarnyno nepraeinamumas).

Uždaryta žala inkstas lydi skausmas atitinkamoje pilvo pusėje ir juosmens srityje, apšvitinant kirkšnies sritį. Nuolatiniai simptomai tokiais atvejais yra makro- ir mikrohematurija, kurios gali ir nebūti, jei kraujagyslės pedikulas atsiskiria nuo inksto arba plyšta šlapimtakis.

Uždarą pilvo traumą gali lydėti subkapsuliniai kepenų ir blužnies plyšimai. Tokiais atvejais kraujavimas į pilvo ertmę gali prasidėti praėjus nemažai laiko (iki 2-3 savaičių ir daugiau) po traumos dėl organo kapsulės plyšimo nuo po ja susidariusios hematomos slėgio (dviejų etapų kepenų ir blužnies plyšimai).

Visais atvejais turi būti atliktas tyrimas dėl įtariamos pilvo traumos skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas(yra reiškinys, kai išsikišate ant priekinės tiesiosios žarnos sienelės, jos spindyje yra kraujo), Įšlapimo pūslės ateterizacija(nesant savarankiško šlapinimosi) su šlapimo tyrimu dėl raudonųjų kraujo kūnelių kiekio.

Apytikslis ultragarsinis tyrimas pilvas leidžia greitai ir patikimai nustatyti hemoperitoneumą, gali būti kartojamas daug kartų dinaminio stebėjimo metu. Metodo trūkumai apima jo mažas jautrumas esant tuščiavidurių organų pažeidimams, atskleistų radinių vertinimo subjektyvumas. Pilvas tiriamas, ar nėra skysčių per dešinįjį hipochondriją (Morrisono erdvę), kairįjį hipochondriją (aplink blužnį) ir mažąjį dubenį. Ultragarsinis tyrimas padeda chirurgui nustatyti laparotomijos indikacijas sužeistam, turinčiam pilvo traumą ir nestabilią hemodinamiką. Neigiamas ultragarso rezultatas, kai nėra klinikinių požymių uždara žala pilvo vidaus organai ir stabili hemodinamika yra pagrindas atsisakyti tolesnės diagnostikos (jei reikia, ultragarsas atliekamas dar kartą). Visais kitais atvejais neigiamas ultragarso rezultatas neatmeta pilvo organų pažeidimo, kuriai reikia naudoti kitus tyrimo metodus.

KT skenavimas su pilvo pažeidimais yra keletas apribojimų:

• - neatliekamas hemodinamiškai nestabiliems sužeistiesiems;
• - turi mažą specifiškumą tuščiavidurių organų pažeidimams;
• - norint išsiaiškinti parenchiminių organų pažeidimo pobūdį, reikia naudoti kontrastą;
• - greitas nustatytų išvadų vertinimas yra subjektyvus;
• - sunku pakartotinai naudoti dinaminio stebėjimo metu.

Pilvo organų sužalojimų nebuvimas KT nėra pagrindas 100% atmesti pilvo traumos diagnozę!

APIE pagrindinis metodas instrumentinė diagnostika uždaras pilvo pažeidimas yra laparocentezė. Jo įgyvendinimo technika yra tokia pati kaip ir pilvo žaizdoms. Vienintelė ypatybė yra ta, kad esant kombinuotoms pilvo ir dubens traumoms su priekinio puslankio kaulų lūžiu, 2 cm virš bambos esančiame taške atliekama laparocentezė, kad stiletas neprasiskverbtų pro preperitoninę hematomą ir gautų klaidingai teigiamą rezultatą.

Laparocentezė, atliekama diagnozuojant uždarą pilvo traumą, taip pat gali būti papildyta abejotinais atvejais. diagnostinis pilvo ertmės plovimas, kadangi diagnozuojant vidaus organų pažeidimą esant uždaram pilvo pažeidimui, svarbu ne kraujo buvimas pilvo ertmėje, o jo kiekis. Slenkstinis eritrocitų lygis atliekant diagnostinį pilvaplėvės plovimą yra ne 10 000x10 12, kaip žaizdose, o 100 000x10. 12

Nedidelis kraujo kiekis pilvo ertmėje su uždaru pažeidimu gali būti paaiškintas inerciniais pilvaplėvės plyšimais, retroperitoninės hematomos prakaitavimu dubens lūžių atveju. Intensyvus ištekančio skysčio kraujo dažymas (raudonųjų kraujo kūnelių kiekis plovimo skystyje yra didesnis nei 750 000 x 1012 yra didelio kraujo kiekio susikaupimo pilvo ertmėje požymis ir laikomas pagrindu atlikti laparotomiją). Kai eritrocitų kiekis plovimo skystyje yra nuo 100 000x10 12 iki 750 000x10 12, atliekama diagnostinė ir gydomoji videolaparoskopija.

Chirurginis vidaus organų traumų gydymas su uždara pilvo trauma.

Per pertraukas kepenys, priklausomai nuo parenchimos pažeidimo sunkumo, naudojamas jos susiuvimas arba netipinė rezekcija (geriausia su tamponadu su didesnio omentumo sruogeliu). Dėl didelio kepenų pažeidimo ir didelių kraujagyslių pažeidimo, kaip MHL taktikos dalį, gali tekti naudoti sandarų tamponadą. Su inerciniais raiščių plyšimais su smulkiais plyšimais blužnis reikėtų stengtis užtikrinti hemostazę susiuvant arba (geresne) koaguliacija ir išsaugoti organą. Mezenteriniai plyšimai vidurių gali lydėti stiprus kraujavimas, o esant dideliam žarnyno plyšimui - jos sienelės nekrozė. Tokių mezenterijos plyšimų su uždaru pilvo pažeidimu buvimas rodo didelį trauminį poveikį. Retroperitoninės hematomos, nustatyti laparotomijos metu, yra privaloma peržiūrėti, išskyrus atvejus, kai jie atsiranda dėl dubens kaulų lūžių srities.

ŽAIZDŲ IR PILVO SUŽALOJIMŲ DAUGIAU ETAPIO CHIRURGIJO GYDYMO ("PAŽALOS KONTROLĖS CHIRURGIJA") TAKTIKA

Esant itin sunkioms pilvo žaizdoms ir traumoms, pažeidus stambiąsias kraujagysles ir (ar) esant daugybiniams vidaus organų pažeidimams bei dideliam kraujo netekimui, esant dideliems homeostazės sutrikimams: ryški acidozė(pH mažesnis nei 7,2), hipotermija(kūno temperatūra žemesnė nei 35°C), koagulopatija(RT daugiau nei 19 s ir/ar RTT daugiau nei 60 s), siekiant išgelbėti sužeistojo gyvybę, imamasi MHL arba „žalos kontrolės“ taktikos, kuri, kalbant apie pilvo traumas, vadinama sumažinta laparotomija su programuota relaparotomija (SL-PR).

Sukonkretinti SL-PR taktikos indikacijas šautinių pilvo žaizdų atveju leidžia VPKh-ChT skalė (VKh - skyrius karinė lauko chirurgija, CT – chirurginė taktika), kuri buvo sukurta remiantis 282 sužeistų pilvo srityje gydymo rezultatų statistine analize.

ShkAlVPH-CT šautinėms pilvo žaizdoms

FAĮTORs	WnAhenIre	BAll
SBP priėmimo metu -<70 мм рт.ст.	Nr	0
Galūnės segmento išmušimas, didžiosios galūnės kraujagyslės pažeidimas, krūtinės sužalojimas, reikalaujantis torakotomijos	Nr	0
Intrakavitarinio (krūtinės ir pilvo) kraujo netekimo tūris operacijos pradžioje, ml	1000	0
Plati retroperitoninė arba intrapelvicinė hematoma	Nr	0
Didelio kraujagyslės pilvo ar dubens srityje sužalojimas	Nr	0
Neįveikiamo kraujavimo šaltinio buvimas	Nr	0
Yra trys ar daugiau pažeistų pilvo ir dubens organų arba dviejų, kuriems reikia sudėtingos chirurginės intervencijos	Nr	0
Difuzinio peritonito buvimas toksinėje fazėje	Nr	0
Nestabili hemodinamika operacijos metu, dėl kurios reikia vartoti inotropinius vaistus	Nr	0

Esant 13 ar daugiau skalės indekso vertei, mirties tikimybė yra 92%, todėl nurodoma sutrumpinta laparotomija su programuota relaparotomija.

Taktikos I etapo SL-PR atlikimo metodika su žaizdomis ir pilvo sužalojimais yra taip. Greitai laikina hemostazė perrišant kraujagyslę, laikinu intravaskuliniu protezu arba sandariu žaizdos tamponavimu (priklausomai nuo kraujavimo šaltinio).

Intervencija į pilvo organus turi būti kuo mažesnė ir kuo greitesnė. Pašalinamos tik nevisiškai nuplėštos organų dalys, kurios trukdo veiksmingai hemostazei. Pažeisti tuščiaviduriai organai arba susiuvami vienos eilės (rankiniu arba aparatiniu) siūlu, arba tiesiog surišami marlės juostele, kad turinys toliau nepatektų į pilvaplėvės ertmę.

Laikinas laparotominės žaizdos uždarymas atliekama tik sujungiant odos žaizdos kraštus vienaeiliu siūlu arba uždedant spaustukus (pilvo sienelės sluoksnis po sluoksnio siūlas neatliekamas!). Esant sunkiam žarnyno pareziui, siekiant išvengti pilvo skyriaus sindromo, pilvo ertmę galima atskirti nuo išorinės aplinkos, į laparotominę žaizdą įsiuvus sterilią plėvelę.

SL-PR taktikos taikymas 12 sužeistųjų su itin sunkiomis pilvo žaizdomis Šiaurės Kaukaze leido sumažinti mirtingumą nuo 81,3 iki 50%.

ENDOVIDEOCHIRURGIJA DĖL ŽAIZDŲ IR PILVO SUŽALOJIMŲ

Visos laparoskopijos skirstomos į diagnostinis Ir vaistinis. Pilvo traumų diagnostinės laparoskopijos indikacija yra nesugebėjimas atmesti jos prasiskverbimo pobūdžio. Esant uždaroms pilvo traumoms, diagnostinės laparoskopijos atlikimo indikacija yra eritrocitų nustatymas ištekančiame skystyje diagnostinio pilvaplėvės plovimo metu nuo 100 iki 750 tūkst./1 mm3. Kai eritrocitų skaičius yra didesnis nei 750 tūkstančių 1 mm3, nurodoma skubi laparotomija.

Sužeistųjų diagnostinės laparoskopijos chirurginės technikos ypatumai. Laparoskopinės pilvo ertmės peržiūros seką lemia sužalojimo mechanizmas. Esant uždariems pilvo sužalojimams, pirmiausia atmetama žala parenchiminiams organams. Laparoskopinės pilvo ertmės peržiūros su durtinėmis ir skeveldromis pilvo žaizdomis bruožas yra kruopštus parietalinės pilvaplėvės peržiūra, kuri daugeliu atvejų leidžia atmesti žaizdos prasiskverbimą. Esant šautinėms pilvo žaizdoms, net neįtraukiant žaizdos prasiskverbimo, būtina nuodugniai peržiūrėti pilvo ertmę, kad būtų išvengta vidaus organų pažeidimo dėl šoninio smūgio. Visais atvejais diagnostinė pilvo ertmės laparoskopija baigiasi drenažo įrengimu į dubens ertmę.

Sužeistųjų gydomosios laparoskopijos chirurginės technikos ypatumai. Pagrindinės operacijų rūšys yra: kraujavimo sustabdymas iš negilių kepenų ir blužnies plyšimų ar žaizdų; splenektomija esant negiliai žaizdai su vidutinio sunkumo kraujavimu ir fizinių hemostazės metodų nesėkme; cholecistektomija dėl ašarų ir tulžies pūslės sužalojimų; mažų tuščiavidurių organų ir diafragmos žaizdelių susiuvimas.

Kepenų žaizdos koaguliacija. Jei nustatomos iki 1 cm gylio kepenų žaizdos su vidutinio sunkumo kraujavimu, taikoma monopolinė elektrokoaguliacija elektrodu su sferiniu antgaliu. Kraujuojant iš žvaigždžių, netaisyklingos formos kepenų žaizdų, taip pat iš kepenų žaizdų, kuriose nėra kapsulės, reikia pasirinkti argono plazmos krešėjimo metodą, kuris leidžia bekontaktiu būdu suformuoti patikimą šašą. Operacija baigiasi privalomu subhepatinės erdvės ir dubens ertmės drenažu.

Blužnies žaizdos koaguliacija.Šį metodą galima naudoti esant blužnies sužalojimams, kai žaizda yra blužnies-dieglių raiščio prisitvirtinimo srityje ir neintensyvus kapiliarinis kraujavimas. Veiksmingiausias yra argono plazmos koaguliacijos naudojimas, kuris leidžia nekontaktiniu būdu suformuoti patikimą tankų šašą. Privalomas kairiojo subdiafragminio tarpo ir dubens ertmės drenažas.

Splenektomija. Sužeistojo padėtis dešinėje pusėje pakeltu galvos galu. 10 mm prievadas naudojamas laparoskopui įkišti žemiau bambos. Be to, du 10 mm ir 5 mm prievadai yra įrengti ventiliatoriaus formos po šonkaulių lanku. Pirmiausia mobilizuojamas storosios žarnos blužnies lenkimas ir išpjaustomas blužnies raištis. Tada po bipolinės koaguliacijos gastrospleninis raištis nuosekliai išpjaustomas iki tos vietos, kur jame praeina trumpos skrandžio arterijos, kurios kertamos po išankstinio nukirpimo. Po mobilizacijos blužnies arterija ir vena nukerpamos kuo distaliai. Freninis-blužnies raištis yra bukais padalintas, o blužnis dedamas į plastikinį indą. Žaizda stovinčioje 10 mm prievado srityje išplečiama trijų lapų įtraukikliu iki 20 mm skersmens. Tada, naudojant Luer spaustuką, blužnis dalimis pašalinamas iš pilvo ertmės. Pilvo ertmė dezinfekuojama, kontroliuojama hemostazė, kairioji subdiafragminė erdvė ir dubens ertmė drenuojami storais silikoniniais drenais.

Cholecistektomija.Šios intervencijos technika, esant tulžies pūslės žaizdoms ir plyšimams, yra panaši į tulžies pūslės ligų atveju.

Diafragmos žaizdos susiuvimas. Jei randama diafragmos žaizda, pleuros ertmė nedelsiant nusausinama traumos pusėje. Diafragma susiuvama iš pilvo ertmės šono: 1-asis siūlų laikiklis uždedamas ant tolimesnio žaizdos krašto. Traukiant siūlų laikiklį, žaizda nuosekliai susiuvama Z formos intrakorporiniais siūlais. Subdiafragminė erdvė nusausinama traumos pusėje ir dubens ertmėje.

Skrandžio žaizdos siuvimas. Skrandžio priekinės sienelės žaizda susiuvama dviejų eilių siūlu: 1-oji eilė uždedama Z formos intrakorporiniais siūlais skersine kryptimi per visus skrandžio sluoksnius, 2-oji eilė - pilkai serozinėmis Z formos siūlais. Uždėtos siūlės sandarumas tikrinamas išleidžiant orą per skrandžio zondą ir užtepus skysčio ant siūlės linijos. Būtinai atlikite užpakalinės skrandžio sienelės auditą. Tam po preliminaraus krešėjimo 5 cm išpjaustomas gastrokolinis raištis, vėduokliniu atitraukikliu pakeliamas skrandis, apžiūrima mažojo omentumo ertmė. Jei užpakalinėje skrandžio sienelėje yra žaizda, ji susiuvama aprašytu būdu. Gastrokolinio raiščio vientisumas atstatomas Z formos intrakorporinėmis siūlėmis. Stori silikoniniai drenai dedami į dešinįjį hipochondriją ir dubens ertmę.

Chirurginės intervencijos laparoskopiniu metodu atliktos 104 sužeistiesiems ir sužeistiesiems. Visais atvejais pilvo organų traumų diagnozavimo algoritmas apėmė laparocentezę su pilvaplėvės plovimu pagal pirminę techniką. Diagnostinių laparoskopijų dalis buvo 52,8%, konversijos rodiklis – 18,6%. Perėjimų prie laparotomijos dažnis skiriasi priklausomai nuo sužalojimo tipo. Taigi su šautinėmis žaizdomis buvo 28,6%, skeveldrų - 16,7%, durtinių - 31,3%, o su uždaromis žaizdomis - 27,3%.

Dėl diagnostinių intervencijų buvo galima atmesti skvarbumą kulkų ir skeveldrų (atitinkamai 18,1%) bei durtinių ir pjautinių žaizdų pobūdį 20%, taip pat vidaus organų pažeidimą pilvo srityje 43,6% uždaros traumos atvejų. Dažniausia gydomoji laparoskopija buvo splenektomija – 27,4% (11 dėl uždaros traumos ir 3 dėl skeveldrų žaizdų). Kitais atvejais laparoskopiškai buvo galima vienodai koaguliuoti kepenų žaizdas (3,7 proc.), diafragmos ir skrandžio priekinės sienelės susiuvimo žaizdas 5,5 proc., tulžies pūslės plyšimo atveju atlikti cholecistektomiją (3,7 proc.), o esant blužnies pažeidimams – 11,1 proc.

Taigi gydant nukentėjusiuosius dažniau buvo taikoma diagnostinė laparoskopija, kuri daugiau nei pusėje atvejų leido išvengti nereikalingų laparotomijų.

POTRAUMINIS PERITONITAS

Žaizdų ir traumų peritonitas – infekcinė komplikacija, kurios patogenezinė esmė – pilvaplėvės uždegimas, išsivystantis dėl pilvo ertmės organų (daugiausia tuščiavidurių) pažeidimo.. Priklausomai nuo infekcinio proceso paplitimas gali būti peritonitas vietinės infekcinės komplikacijos (AI) jei pilvaplėvės uždegimas yra ribotas, arba į apibendrintas AI (pilvo sepsis), jei infekcinis procesas apima visą pilvaplėvę.

Šiuolaikiniai požiūriai į peritonito etiologiją ir patogenezę, klasifikaciją, diagnozę, chirurginį gydymą ir intensyvią terapiją išdėstyti praktiniame vadove „Peritonitas“, kurį redagavo V.S. Saveliev, B.R. Gelfandas ir M.I. Filimonova (M., 2006).

Etiologinė klasifikacija išskiria pirminį, antrinį ir tretinį peritonitą.

Pirminis peritonitas gali apsunkinti tuberkuliozės, kitų retų infekcijų eigą ir nerandama traumų chirurgijoje.

Dažniausias variantas yra antrinis peritonitas, kuris apjungia visas pilvaplėvės uždegimo formas dėl traumų ir traumų ar pilvo organų sunaikinimo arba po planinės chirurginės intervencijos.

Tretinis peritonitas išsivysto pooperaciniu laikotarpiu sužeistiesiems ir sužeistiesiems, kai ryškus antiinfekcinės apsaugos mechanizmų išeikvojimas ir į infekcinį procesą įtraukus mažo patogeniškumo bakterijas arba grybelinę mikrobiotą. Ši nosologinė forma išsiskiria tuo, kad po tinkamai atliktos chirurginės intervencijos dėl antrinio peritonito ir visavertės pradinės antibiotikų terapijos, po 48 valandų nepastebima teigiamos klinikinės dinamikos, o pilvaplėvės uždegimo procesas įgauna vangų, pasikartojantį pobūdį.

Priklausomai nuo peritonito paplitimas yra dvi formos: vietinis ir plačiai paplitęs . Vietinis suskirstytas į atribotas(uždegiminis infiltratas, abscesas) ir neribotas kai procesas lokalizuotas vienoje iš pilvaplėvės kišenių. Esant šiai peritonito formai, operacijos uždavinys yra pašalinti peritonito šaltinį, dezinfekuoti pažeistą vietą ir užkirsti kelią tolesniam proceso plitimui. At plačiai paplitęs (difuzinis) peritonitas(daugiau nei dviejų anatominių pilvo ertmės sričių pažeidimas) reikalauja išsamios sanitarijos, pakartotinai plaunant visą pilvo ertmę.

Klinikinė peritonito eiga priklauso dėl uždegiminio eksudato pobūdžio (serozinis, pūlingas, fibrininis, hemoraginis arba jų deriniai) ir patologinių priemaišų (skrandžio ir plonosios žarnos turinys, išmatos, tulžis, šlapimas) iš tuščiavidurių pilvo organų. Mikrobiologinės eksudato savybės yra esminės: aseptinis, aerobinis, anaerobinis arba mišrus. Patologinio pilvo ertmės turinio pobūdis lemia kokybinius peritonito klinikinės eigos skirtumus ir reikšmingai įtakoja prognozę.

Pažeidus viršutines virškinamojo trakto dalis: skrandį, dvylikapirštę žarną, tuščiąją žarną ir kasą, pirmąsias valandas atsiranda audringas klinikinis vaizdas. aseptinis (cheminis) peritonitas. Agresyvaus turinio pašalinimas iš pilvo ertmės per trumpą laiką sukuria palankias sąlygas patologiniam procesui sustabdyti.

Jis taip pat yra cheminės prigimties. šlapimo peritonitas kuris atsiranda plyšus šlapimo pūslei. Jis vystosi lėtai, su ištrintais klinikiniais simptomais, todėl diagnozuojamas vėlai. Turi panašią klinikinę eigą tulžies ir hemoraginis peritonitas.

Turint mažai informacijos apie neinvazinius tyrimo metodus, diagnostinė laparoskopija, kuris daugeliu atvejų leidžia nustatyti peritonito požymius (drumstelėjęs eksudatas, fibrino perteklius ant visceralinės pilvaplėvės, tulžies, skrandžio ar žarnyno turinio nutekėjimas iš pažeistų organų ir kiti patologiniai pokyčiai) ir nustatyti jo paplitimo laipsnį, o kai kuriais atvejais pašalinti peritonito šaltinį, tinkamai išvalyti pilvaplėvės kanalą (ir dezinfekuoti). laparoskopinė pilvo ertmės sanitarija).

Diagnozė išmatų peritonitas dėl gausaus eksudato užteršimo galinės klubinės žarnos ar storosios žarnos turiniu lemia greitą anaerobinio peritonito pradžią, ryškų klinikinį vaizdą, sunkią eigą ir nepalankias baigtis.

Šiuo metu paskirstyti keturios peritonito eigos fazės (su pilvo sepsiu ir be jo):

1) sepsio nebuvimas;

2) sepsis;

3) sunkus sepsis;

4) septinis (infekcinis-toksinis) šokas.

AbdOmIrnAlbmussepsis turi keletą skiriamųjų bruožų, lemiančių gydymo taktiką:

• - daugybės, prastai atskirtų sunaikinimo židinių buvimas, todėl sunku nedelsiant juos dezinfekuoti;
• - ilgalaikis sinchroninių ar metachroninių infekcinių ir uždegiminių židinių buvimas;
• - uždegiminių židinių drenavimo ar dirbtinio atribojimo priemonės tampa potencialios endogeninės ir egzogeninės pakartotinės infekcijos šaltiniais;
• - aseptinių uždegimo formų (sterilaus pankreatogeninio peritonito, žarnyno disbakteriozės) diferencinės diagnostikos sudėtingumas ir infekcinio bei uždegiminio audinių destrukcijos progresavimas, kai vystosi klinikinis pilvo sepsio vaizdas;
• - greitas daugelio organų nepakankamumo ir septinio šoko sindromo vystymasis.

Potrauminio peritonito dažnis.

Remiantis „Medicininės paramos kariams operacijose Šiaurės Kaukaze 1994–1996 m. ir 1999–2002 m. patirtis“, sužeistųjų skrandyje peritonitu susirgo 8,2–9,4 proc. Tuo pačiu metu sunkiai sužeistiems su pavienėmis, daugybinėmis ir kombinuotomis pilvo žaizdomis išplitusio peritonito dažnis buvo 33,5%, pilvo abscesų - 5,7% ir retroperitoninės flegmonos - 4,5%. Pilvo sepsis su daugybiniu organų nepakankamumu buvo mirties priežastis 80,2% sužeistųjų nuo mirčių nuo pilvo traumų skaičiaus.

Chirurgija. Pagrindinis peritonito gydymo metodas, labiausiai įtakojantis baigtį, yra visavertė, kompleksinė chirurginė intervencija, kuria siekiama: 1) pašalinti ar atriboti peritonito šaltinį; 2) pilvo ertmės sanitarija, drenažas, dekompresija; 3) žarnyno nepakankamumo sindromo profilaktikai arba gydymui. Nėra diskusijų apie tiesioginę peritonito dažnio ir sunkumo priklausomybę nuo laiko, praėjusio nuo sužalojimo momento iki operacijos pradžios. Todėl sužeistus skrandį reikia kuo greičiau pristatyti į medicininės priežiūros etapą, kur jiems būtų galima atlikti tokią intervenciją.

Išplitusio peritonito operacijos seka.

1. Prieiga. Racionaliausia prieiga, užtikrinanti maksimalų matomumą ir patogumą atliekant tolesnius operacijos etapus mediana laparotomija. Jei reikia, prieiga gali būti pratęsta viršutinėje dalyje, apeinant xiphoid procesą kairėje, apatinėje dalyje, įpjovus gaktos sąnarį.
2. Patologinio turinio pašalinimas. Pagal 1979–1989 m. Afganistano karą, 6,8% sužeistųjų kartu su krauju ir srove pilvo ertmėje rasta skrandžio turinio, 59,8% - žarnyno turinio, 2,8% - šlapimo, 5,7% - tulžies ir 1,0% - pūlingų.
3. Pilvo organų peržiūra atliekami nuosekliai, siekiant nustatyti peritonito šaltinį.
4. Peritonito šaltinio pašalinimas arba ribojimas– svarbiausia ir atsakingiausia chirurginės intervencijos dalis. Visais atvejais operacijos būdo pasirinkimo klausimas sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į tuščiavidurio organo sienelės uždegiminių pokyčių sunkumą, jo aprūpinimo krauju laipsnį ir bendrą sužeistųjų būklę.

H tuščiavidurių organų susiuvimas ir anastomozės yra kontraindikuotinos esant sunkiam peritonitui, abejotinam aprūpinimui krauju, sunkios ar itin sunkios sužeisto būklės atveju. Tokiais atvejais pasirenkama operacija yra obstrukcinė tuščiavidurio organo rezekcija, pašalinant priekinį galą stomos pavidalu arba nuslopinant ir nusausinant priekinę žarnyno dalį (programuotų relaparotomijų taktika). Išimtis yra pažeistos pradinės tuščiosios žarnos dalies susiuvimas ir anastomozė, kurios metu gedimo rizika yra mažesnė nei didelės plonosios žarnos fistulės susidarymo rizika. Sužalojus dešinę gaubtinės žarnos pusę, pirminės anastomozės įvedimo galimybė priklauso nuo sunaikinimo pobūdžio ir žarnyno sienelės aprūpinimo krauju laipsnio. Jei pažeista kairioji gaubtinės žarnos pusė, patikimiausias yra aduktinio žarnyno galo pašalinimas vienavamzdė nenatūralios išangės pavidalu, užkimšant išleidimo galą.

Jei peritonito šaltinio radikaliai pašalinti neįmanoma, pažeistas organas ribojamas marlės tamponais iš laisvos pilvo ertmės, o tamponai išimami per atskirus pjūvius pilvo sienelėje labiausiai nuožulniose vietose.

1. Sanacija pilvo ertmė atliekama dideliais kiekiais šilto fiziologinio tirpalo, kurio pakanka mechaniniam eksudato ir visų patologinių priemaišų pašalinimui.
2. Plonosios žarnos nutekėjimas rodomas esant stipriai ištemptam plonosios žarnos kilpų turiniui, suglebusiam, edemiškam, vangiai peristaltiškam, su tamsiomis žarnyno sienelės dėmėmis (subserozinėmis hemoragijomis).

Plonosios žarnos dekompresija atliekama uždedant nasogastrodvylikapirštės žarnos vamzdelį (50–70 cm distaliau nuo Treitzo raiščio). Pagrindinis tikslas yra ištuštinti ir ilgai nusausinti pradinę tuščiosios žarnos dalį. Privaloma atlikti atskirą zondą į skrandį.

Plonosios žarnos drenažo trukmė nustatoma atsistačius žarnyno motoriką ir gali būti iki 3-4 dienų.

1. Pilvo drenažas. Tradiciškai vieno ar dviejų liumenų minkšti silikoniniai drenai atvedami prie peritonito šaltinio ir į nuožulniausias pilvo ertmės vietas: dubens ertmę, šoninius kanalus.
2. Laparotominės žaizdos uždarymas. Prognozuojant palankią peritonito eigą, atliekamas pilvo sienelės žaizdos sluoksnis po sluoksnio siuvimo. Jei yra žarnyno parezė, kartu su visceraliniu, siekiant dekompresija pilvo ertmėje susiuvama tik oda ir poodinis audinys.

Esant tikėtinai nepalankiai peritonito eigai po vienkartinės chirurginės korekcijos, rekomenduojama programinės relaparotomijos taktika. Šiuo atveju laikinas žaizdos kraštų suartėjimas atliekamas bet kuriuo iš esamų metodų.

Relaparotomija - pakartotinė intervencija į pilvo organus dėl:

• - peritonito progresavimas, kai pirminis šaltinis nėra pašalintas arba atsiranda naujų šaltinių arba tretinis peritonitas;
• - kraujavimas į pilvo ertmę arba virškinimo traktą;
• - žarnyno nepakankamumo sindromo gydymo neveiksmingumas;
• - gretutinės ligos, kuriai reikia skubios chirurginės intervencijos, atsiradimas ar komplikacija
• - komplikacija, atsiradusi dėl chirurginės technikos pažeidimo.

Relaparotomijos atlikimo principai:

• – prieiga – siūlų išėmimas iš laparotominės žaizdos;
• - pakartotinės intervencijos į pilvo organus priežasties pašalinimas (nekrozekvestrektomija, kraujavimo sustabdymas, lipnios obstrukcijos pašalinimas);
• - pilvo ertmės sanitarija dideliais kiekiais (5-10 l) šilto fiziologinio tirpalo;
• – žarnyno dekompresijos atlikimas;
• - pakartotinis pilvo ertmės drenavimas;
• – laparotominės žaizdos uždarymas. Jo metodas priklauso nuo sprendimo dėl tolimesnės sužeistųjų gydymo taktikos: chirurginis debridementas, sluoksninis žaizdos susiuvimas arba tik odos ir poodinio audinio susiuvimas su prognozuojama palankia peritonito eiga arba laikinas žaizdos kraštų sumažinimas pereinant prie programuotų relaparotomijų taktikos.

Programuota relaparotomija - pakartotinė etapinė chirurginė intervencija į pilvo organus su tariamu nepalankiu peritonito eiga dėl galimo vienos chirurginės intervencijos neveiksmingumo.

Programinės relaparotomijos taktikos indikacijos:

• - neįmanoma pašalinti ar apriboti peritonito šaltinio viena chirurgine korekcija;
• - sužeistojo būklės sunkumas, neleidžiantis atlikti reikiamos visos pirminės intervencijos apimties;
• - laparotominės žaizdos būklė, kuri neleidžia uždaryti priekinės pilvo sienos defekto;
• - neįmanoma sumažinti laparotominės žaizdos kraštų dėl intraabdominalinės hipertenzijos sindromo išsivystymo rizikos;
• - difuzinis fibrininis-pūlingas arba anaerobinis peritonitas.

PRincuns atliekant programuotas relaparotomijas:

• - etapinis peritonito šaltinio pašalinimas arba ribų nustatymas (nekrozekvestrektomija, uždelstos tuščiavidurių organų operacijos ir kt.);
• - pakartotinis pilvo ertmės valymas šiltu fiziologiniu tirpalu;
• - žarnyno dekompresijos nosies ir virškinimo trakto zondo praeinamumo ir teisingos padėties kontrolė;
• - pilvo ertmės drenažo metodų korekcija;
• - laikinas laparotominės žaizdos kraštų sumažinimas, nustatant jos apdorojimo poreikį, apimtį ir laiką, taip pat galutinio pilvo ertmės uždarymo laiką.

Intensyvi terapija sergant plačiai paplitusiu peritonitu (pilvo sepsiu) . Intensyvi terapija yra privaloma pilvo sepsio gydymo programos dalis.

Pagrindinės intensyviosios terapijos kryptys

1. Žarnyno nepakankamumo sindromo profilaktika ir korekcija.
2. Nukreipta (argumentuota) antimikrobinė terapija.
3. Aktyvi ir pasyvi imunoterapija.
4. Mitybos palaikymas (ankstyvas enterinis, visiškas parenterinis ir mišrus maitinimas).
5. Kvėpavimo terapija (IVL, VVL, įskaitant neinvazinę plaučių ventiliaciją, sanitarinę FBS).
6. Tinkamas infuzijos-transfuzijos gydymas.
7. Virškinimo trakto stresinių opų susidarymo prevencija.
8. Ekstrakorporinė hemokorekcija.
9. Glikemijos lygio kontrolė ir korekcija.
10. Antikoaguliantų terapija.

Ypatinga intensyviosios terapijos sritis yra gydymas žarnyno nepakankamumo sindromas, kuri kliniškai gali pasireikšti žarnyno pareze ir ankstyvu lipniu žarnyno nepraeinamumu.

At žarnyno parezė enteralinis plovimas atliekamas per skrandžio ir žarnyno zondą, vaistais arba fizioterapiniu būdu stimuliuojama žarnyno motorika, dinamiškai stebima pilvo organų būklė naudojant laboratorinę ir ultragarsinę diagnostiką. Gydymo poveikio nebuvimas per 8–12 valandų yra relaparotomijos indikacija.

At ankstyva lipni žarnyno obstrukcija iš gydymo programos pašalinamos priemonės, kuriomis siekiama skatinti žarnyno motoriką. Relaparotomijos indikacija yra gydymo poveikio nebuvimas 8-12 valandų.Privaloma relaparotomijos stadija yra visiška nosies ir žarnyno intubacija. Zondo pašalinimas atliekamas ne anksčiau kaip po 7 dienų.

Žarnyno nepakankamumo sindromo gydymo metodai apima selektyvus virškinamojo trakto dezaktyvavimas skirtas užkirsti kelią oportunistinių žarnyno mikrobiocenozės bakterijų plitimui ir vietiniam sunaikinimui, taip pat toksinų pašalinimui. Jis atliekamas per įtaisytą nazogastrinį arba nazogastrinį vamzdelį, įvedant vaistų derinį:

• - tobramicinas (gentamicinas) - 320 mg per parą arba ciprofloksacinas - 1000 mg per parą;
• - polimiksinas E (kolistinas) arba M - 400 mg per parą;
• - amfotericinas B - 2000 mg per parą;
• - flukonazolas - 150 mg per parą.

Paros dozė padalinta į keturias injekcijas. Atrankinio nukenksminimo trukmė – 7 ar daugiau dienų, priklausomai nuo proceso dinamikos.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas

Straipsnio turinys

Šautinių žaizdų pilvo srityje dažnis bendroje žaizdų struktūroje Didžiojo Tėvynės karo metu svyravo nuo 1,9 iki 5%. Šiuolaikiniuose lokaliuose konfliktuose pilvo žaizdų skaičius išaugo iki 10% (M. Ganzoni, 1975), o pagal D. Renault (1984) sužeistųjų skaičius pilve viršija 20%.

Pilvo žaizdų klasifikacija

Priklausomai nuo ginklo tipo, žaizdos skirstomos į kulkas, skeveldras ir daromos šaltuoju plienu. Pirmajame pasauliniame kare pilvo skeveldros žaizdos siekė 60%, šautinės - 39%, žaizdos, padarytos šaltuoju ginklu - 1%.
Antrojo pasaulinio karo metais pilvo skeveldros žaizdos buvo 60,8%, šautinės - 39,2%. Per karines operacijas Alžyre (A. Delvoix, 1959) 90% sužeistųjų buvo pastebėta nulis žaizdų, 10% - skeveldros.
Atsižvelgiant į pilvo ertmės audinių ir organų pažeidimo pobūdį, žaizdos skirstomos į:
I. Neprasiskverbiančios žaizdos:
a) su pilvo sienelės audinių pažeidimu,
b) su ekstraperitoniniu kasos, žarnyno, inkstų, šlapimtakio, šlapimo pūslės pažeidimu.
II. Prasiskverbiančios pilvo ertmės žaizdos:
a) nepažeidžiant pilvo organų,
b) su tuščiavidurių organų pažeidimais,
c) su parenchiminių organų pažeidimu,
d) esant tuščiavidurių ir parenchiminių organų pažeidimams,
e) krūtinės, pilvo ir krūtinės ląstos,
e) kartu su inkstų, šlapimtakio, šlapimo pūslės pažeidimu,
g) kartu su stuburo ir nugaros smegenų pažeidimu.
Neprasiskverbiančios pilvo žaizdos be ekstraperitoninių organų (kasos ir kt.) pažeidimų iš esmės priskiriami nesunkiems sužalojimams. Jų pobūdis priklauso nuo sužeidžiamo sviedinio dydžio ir formos, taip pat nuo jo skrydžio greičio ir krypties. Kai skrydžio trajektorija yra statmena pilvo paviršiui, kulkos ar skeveldros gale gali įstrigti pilvo sienoje nepažeidžiant pilvaplėvės. Įstrižas ir tangentines pilvo sienos žaizdas gali sukelti didelę kinetinę energiją turintys sviediniai. Šiuo atveju, nepaisant kulkos ar fragmento ekstraperitoninio praėjimo, gali būti sunkių plonosios ar storosios žarnos sumušimų, vėliau jų sienelės dalies nekrozė ir perforacinis peritonitas.
Apskritai, esant šautinėms žaizdoms tik pilvo sienoje, klinikinis vaizdas yra švelnesnis, tačiau gali būti stebimi šoko simptomai ir skverbtinės pilvo žaizdos simptomai. MPP, taip pat OMedB ar ligoninės priėmimo ir rūšiavimo skyriaus sąlygomis izoliuoto pilvo sienos pažeidimo diagnozavimo patikimumas sumažėja, todėl bet koks sužalojimas turėtų būti vertinamas kaip galimai prasiskverbiantis. Terapinė taktika MPP sumažinama iki skubios sužeistųjų evakuacijos į OMedB, operacinėje apžiūrima žaizda, siekiant nustatyti tikrąją jos prigimtį.
Per Didįjį Tėvynės karą skverbtinės pilvo žaizdos buvo 3 kartus dažnesnės nei neprasiskverbiančios. Pasak amerikiečių autorių, Vietname skverbiasi pilvo žaizdos 98,2% atvejų. Sužalojimai, kai kulka ar skeveldros nepažeidžia vidaus organo, pasitaiko itin retai. Didžiojo Tėvynės karo metu 83,8% sužeistųjų operavo pilvo ertmę, tuo pačiu metu buvo rasta vieno ar kelių tuščiavidurių organų pažeidimai. Tarp parenchiminių organų 80% atvejų buvo pažeistos kepenys, 20% - blužnis.
Šiuolaikiniuose 60-80-ųjų lokaliniuose konfliktuose su skverbiasi pilvo žaizdomis, tuščiavidurių organų pažeidimai buvo pastebėti 61,5%, parenchiminiai organai - 11,2%, tuščiavidurių ir parenchiminių organų sužalojimai - maždaug 27,3% (T. A. Mihopulos, 1986). Tuo pačiu metu, 49,4% skverbtinių pilvo žaizdų, įvadas buvo ne ant pilvo sienos, o kitose kūno vietose.
Didžiojo Tėvynės karo metu šokas buvo pastebėtas daugiau nei 70% sužeistųjų skrandyje. Operacijos metu 80% sužeistųjų pilvo srityje rasta nuo 500 iki 1000 ml kraujo.

Pilvo traumų klinika

Pilvo skvarbių šautinių žaizdų kliniką ir simptomus lemia trijų patologinių procesų derinys: šokas, kraujavimas ir tuščiavidurio organo (žarnos, skrandžio, šlapimo pūslės) perforacija. Pirmosiomis valandomis dominuoja kraujo netekimo ir šoko klinika. Po 5-6 valandų nuo sužalojimo momento išsivysto peritonitas. Maždaug 12,7% sužeistųjų turi absoliučius skverbiasi pilvo žaizdų simptomus: iš žaizdos iškrenta vidaus organai (omentum, žarnyno kilpos) arba iš žaizdos kanalo nuteka skysčiai, atitinkantys pilvo organų turinį (tulžis, žarnyno turinys). Tokiais atvejais skvarbios pilvo žaizdos diagnozė nustatoma pirmos apžiūros metu. Nesant šių simptomų, MPP yra sunku tiksliai diagnozuoti skverbiasinčias žaizdas pilvo srityje dėl sunkios sužeistųjų būklės dėl pavėluoto išvežimo iš mūšio lauko, nepalankių oro sąlygų (karšta ar šalta žiemą), taip pat dėl ​​transportavimo trukmės ir traumų.
Įvairių organų traumų klinikinės eigos ypatumai

Parenchiminių organų pažeidimai

Parenchiminių organų pažeidimams būdingas gausus vidinis kraujavimas ir kraujo kaupimasis pilvo ertmėje. Su skverbiančiomis pilvo žaizdomis diagnozuoti padeda įėjimo ir išleidimo angos lokalizacija. Psichiškai juos sujungus, galima apytiksliai įsivaizduoti, kuris organas ar organai buvo paveikti. Esant akloms kepenų ar blužnies žaizdoms, įėjimas paprastai lokalizuotas atitinkamoje hipochondrijoje arba, dažniau, apatinių šonkaulių srityje. Simptomo sunkumas (įskaitant kraujo netekimą) priklauso nuo sužaloto sviedinio padarytos žalos dydžio. Esant šautinėms pilvo žaizdoms iš parenchiminių organų, dažniausiai pažeidžiamos kepenys. Tokiu atveju išsivysto šokas, be kraujo į pilvo ertmę pilama tulžis, dėl kurios išsivysto itin pavojingas tulžies peritonitas. Kliniškai blužnies pažeidimai pasireiškia intraabdominalinio kraujavimo ir trauminio šoko simptomais.
Kasos traumos pasitaiko retai – nuo ​​1,5 iki 3 proc. Kartu su kasa dažnai pažeidžiamos šalia esančios didelės arterijos ir venos: celiakija, viršutinė mezenterinė arterija ir kt. Dėl kraujagyslių trombozės ir pažeistos kasos fermentų liaukos yra didelis pavojus išsivystyti kasos nekrozei. Taigi kasos traumų klinikoje skirtingais laikotarpiais vyrauja arba kraujo netekimo ir šoko, arba ūminės kasos nekrozės ir peritonito simptomai.

Tuščiavidurių organų pažeidimai

Skrandžio, plonosios ir storosios žarnos žaizdas lydi vienos ar kelių (su daugybinėmis žaizdomis) įvairaus dydžio ir formos skylių susidarymas šių organų sienelėje. Kraujas ir virškinimo trakto turinys patenka į pilvo ertmę ir susimaišo. Kraujo netekimas, trauminis šokas, didelis žarnyno turinio nutekėjimas slopina plastines pilvaplėvės savybes – generalizuotas peritonitas atsiranda anksčiau nei spėja išsivystyti pažeistos žarnyno vietos atribojimas (kapsuliavimas). Revizuojant storąją žarną reikia turėti omenyje, kad žarnos įvadas gali būti pilvaplėve padengtame paviršiuje, o išėjimas – pilvaplėvės neuždengtose vietose, t.y., retroperitoniškai. Dėl nepastebėtų išėjimo skylių storojoje žarnoje retroperitoniniame audinyje atsiranda išmatų flegmona.
Taigi, esant sužeistųjų tuščiavidurių organų šautinėms žaizdoms, pirmosiomis valandomis vyrauja trauminio šoko simptomai, o po 4-5 valandų vyrauja peritonito klinika: pilvo skausmas, vėmimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, pilvo sienelės raumenų įtempimas, pilvo jautrumas palpuojant, dujų susilaikymas, vidurių užkietėjimas, vidurių užkietėjimas, vidurių užkietėjimas, vidurių užkietėjimas ir kt. .

Inkstų ir šlapimtakių pažeidimai

Inkstų ir šlapimtakių pažeidimai dažnai derinami su kitų pilvo organų pažeidimais, todėl jie būna ypač sunkūs. Perirenaliniame ir retroperitoniniame audinyje greitai kaupiasi kraujas, sumaišytas su šlapimu, susidaro hematomos ir padidėja užpakalinės šoninės pilvo dalys. Hematomų infiltraciją šlapime lydi paranefrito ir urosepsio išsivystymas. Inkstų pažeidimo atveju hematurija yra nuolatinė.
Kliniškai pirmąją parą šlapimtakių pažeidimai niekaip nepasireiškia, vėliau atsiranda šlapimo infiltracijos ir infekcijos simptomai.
Šokas, kraujavimas ir peritonitas yra ne tik ankstyvojo šautinių pilvo žaizdų periodo klinika, bet ir vaidina svarbų vaidmenį šių sunkių karo laikų žaizdų baigtyje.

Medicininė priežiūra dėl šautinių pilvo žaizdų

Pirmoji pagalba

Pirmoji pagalba mūšio lauke (pažeidimo vietoje): greita sužeistųjų paieška, pilvo žaizdos užtepimas dideliu (ypač kai iš žaizdos iškrenta žarnyno kilpos, omentum) platus aseptinis tvarstis. Kiekvienas kovotojas turi žinoti, kad iš žaizdos iškritusių vidų nustatyti neįmanoma. Sužeistajam duodama nuskausminamųjų vaistų. Kombinuotų sužalojimų (žaizdos) atveju suteikiama atitinkama medicininė pagalba. Pavyzdžiui, esant kombinuotam pilvo sužalojimui ir galūnės pažeidimui, atliekama jo transportinė imobilizacija ir pan. Evakuacija iš mūšio lauko – neštuvais, esant dideliam kraujo netekimui – nuleidus galvos galą.

Pirmoji pagalba

Pirmoji pagalba (MPB) yra šiek tiek platesnė nei pirmosios pagalbos priemonės. Užfiksuokite anksčiau uždėtą tvarstį. Ant LSB uždedamas tvarstis turi būti platus – uždengti visą pilvo sieną, imobilizuojantis. Įveskite analgetikus, širdies vaistus, sušildykite ir švelniai nuneškite į MPP ant neštuvų.

Pirmoji pagalba

Pirmoji medicinos pagalba (MPP). Pagrindinės neatidėliotinos priemonės yra skirtos kuo greičiau užtikrinti sužeistųjų evakuaciją į kitą evakuacijos etapą. Medicininio rūšiavimo metu sužeisti skrandyje yra suskirstyti į 3 grupes:
I grupė- sužeistas vidutinio sunkumo. Pataisykite tvarsčius arba uždėkite naujus, įveskite antibiotikus, stabligės toksoidą ir morfino hidrochloridą. Iškritę vidus nesustingsta. Steriliu pincetu atsargiai padėkite sterilius marlės pagalvėles tarp žarnyno kilpų ir odos ir ant viršaus uždėkite dideliais sausais marlės kompresais, kad pakeliui neatšaltų žarnyno kilpos. Kompresai tvirtinami plačiu tvarsčiu. Šaltu oru sužeistieji apklojami antklodėmis, uždengiami kaitinimo trinkelėmis; aušinimas sustiprina šoką. Šie sužeistieji pirmiausia evakuojami greitosios pagalbos transportu (geriausia oru), gulint sulenktais keliais, po kuriais reikia padėti volelį iš šiaudais prikimštos antklodės, palto ar pagalvės užvalkalo.
II grupė- Sunkios būklės sužeistas. Ruošiantis evakuacijai atliekamos antišokinės priemonės: pararenalinės ar vagosimpatinės blokados, intraveninis poligliucino ir skausmą malšinančių vaistų vartojimas, kvėpavimo ir širdies analeptikai ir kt.. Būklei pagerėjus, jie skubiai evakuojami greitosios pagalbos automobiliu į kvalifikuotos chirurginės pagalbos stadiją. WFP darbuotojai turėtų žinoti, kad esant pilvo žaizdoms, negalima nei gerti, nei valgyti.
III grupė- sužeistasis lieka MCP galutinės būklės priežiūrai ir simptominiam gydymui.

Kvalifikuota medicinos pagalba

Kvalifikuota medicinos pagalba (OMedB). OMedB, kur teikiama kvalifikuota chirurginė pagalba, pagal indikacijas operuojami visi sužeistieji pilve. Svarbiausias vaidmuo tenka medicininiam rūšiavimui. Operacijos indikacijas turėtų lemti ne laikas nuo sužalojimo momento, o bendra sužeisto būklė ir klinikinis vaizdas.
Principas: kuo trumpesnis laikotarpis prieš operaciją sužeistajam su skvarbiąja pilvo žaizda, tuo didesnė palankios sėkmės tikimybė, neatmeta ir kito principo teisingumo: kuo sunkesnė sužeistojo būklė, tuo didesnis paties chirurginio sužalojimo pavojus. Šie prieštaravimai išsprendžiami atliekant kruopštų medicininį sužeistųjų skrandyje rūšiavimą, kurio metu išskirti šias grupes:
I grupė- Sužeistas su besitęsiančiais masinio intraabdominalinio ar intrapleurinio kraujavimo simptomais (su krūtinės ir pilvo ertmės žaizdomis) nedelsiant siunčiamas į operacinę.
II grupė- sužeistieji be aiškių vidinio kraujavimo požymių, bet esant II-III laipsnio šoko būsenai, siunčiami į antišoko palapinę, kur 1-2 valandoms atliekama antišoko terapija. Gydant šoką tarp laikinai nedarbingų išskiriamos dvi aukų kategorijos: a) sužeistieji, kuriems pavyko stabiliai atkurti svarbiausias gyvybines funkcijas, kraujospūdžiui pakilus iki 10,7-12 kPa (80-90 mm Hg). Šie sužeistieji siunčiami į operacinę; b) sužeisti be aiškių vidinio kraujavimo požymių, reikalaujančių skubaus chirurginio gydymo, kuriems nepavyko atkurti sutrikusių organizmo funkcijų, o kraujospūdis nesiekia 9,3 kPa (70 mm Hg). Jie pripažįstami neveiksniais ir siunčiami konservatyviam gydymui į OMedB ligoninės skyrių.
III grupė- pavėluotai gimdyti sužeistieji, kurių būklė patenkinama, o peritonitas linkęs riboti - siunčiami į ligoninę stebėjimui ir konservatyviam gydymui.
IV grupė- sužeisti mirtinos būklės, jie siunčiami į ligoninės skyrių konservatyviam gydymui.
V grupė- sužeistas neprasiskverbiančiomis pilvo žaizdomis (be vidaus organų pažeidimo). Taktika, susijusi su šia sužeistųjų kategorija, labai priklauso nuo medicininės ir taktinės aplinkos, kurioje veikia OMedB. Kaip pažymėta, bet koks pilvo sienos pažeidimas MPP ir OMedB turėtų būti laikomas potencialiai prasiskverbiamu. Todėl iš esmės OMedB, jei leidžia sąlygos (nedidelis sužeistųjų srautas), kiekvienas sužeistasis operacinėje turėtų atlikti pilvo sienos žaizdos auditą, kad būtų galima vizualiai patikrinti žaizdos pobūdį (skvarbi ar neprasiskverbianti). Esant prasiskverbiamoms žaizdoms, chirurgas, baigęs pirminį chirurginį pilvo sienos žaizdos gydymą, turi atlikti vidurinę laparotomiją ir nuodugniai peržiūrėti pilvo organus.
Esant nepalankiai medicininei ir taktinei situacijai, po medicininės pagalbos indikacijų (antibiotikų, nuskausminamųjų), sužeistuosius reikia skubiai evakuoti į VPG.
Skvarbių šautinių pilvo žaizdų chirurginio gydymo principai

Chirurgija

Šautinių pilvo žaizdų chirurginis gydymas grindžiamas šiomis tvirtai nustatytomis nuostatomis:
1) chirurginė intervencija, atliekama ne vėliau kaip per 8-12 valandų nuo sužalojimo momento, gali išgelbėti sužeistąjį su skvarbiąja pilvo žaizda ir vidaus organų pažeidimais;
2) chirurginio gydymo rezultatai bus tuo geresni, tuo trumpesnis šis laikotarpis, tarkime, 1-1,5 val., t.y. iki peritonito išsivystymo, kuris galimas, kai sužeistieji evakuojami iš mūšio lauko ar iš MPP oro (sraigtasparnio) transportu;
3) nepatartina sužeistojo, kuriam vyksta intraabdominalinis kraujavimas, laikyti ant MPP transfuzinei terapijai, todėl gaivinimas, įskaitant transfuzijos terapiją, transportuojant sužeistąjį oro ar antžeminiu transportu yra labai pageidautinas ir būtinas;
4) gydymo įstaigose, kuriose teikiama chirurginė pagalba sužeistiesiems su skverbiančiomis pilvo ertmės žaizdomis (OMedB, SVPKhG), turėtų būti pakankamai aukštos kvalifikacijos chirurgų, turinčių pilvo chirurgijos patirties;
5) pilvo ertmės skverbtinių žaizdų operacijos turi būti atliekamos su tobula anestezija ir tinkama transfuzijos terapija. Pageidautina endotrachėjinė anestezija, naudojant raumenų relaksantus ir novokaino tirpalą, blokuojant refleksogenines zonas operacijos metu;
6) laparotominis pjūvis turi suteikti prieigą prie visų pilvo ertmės dalių, operacijų technika turi būti paprasta atlikti ir patikima galutiniam rezultatui;
7) pilvo organų operacijos turėtų būti trumpos. Norėdami tai padaryti, chirurgas turi greitai ir gerai naršyti pilvo ertmėje ir gerai išmanyti pilvo organų operacijos techniką;
8) po operacijos sužeistasis skrandyje tampa negabenamas 7-8 dienas; 9) turi būti suteiktas poilsis, priežiūra, intensyvi priežiūra, kai sužeistam skrandyje buvo atlikta laparotomija.
Kalbant apie techninę pusę, operacijos su skverbiančiomis pilvo žaizdomis turi tam tikrų savybių. Visų pirma, chirurgo veiksmai turėtų būti nukreipti į kraujavimo šaltinio suradimą. Dažniausiai jį lydi kepenų, blužnies, žarnų, plonųjų ir storųjų žarnų, rečiau – kasos pažeidimai (sužeidimai). Jei ieškant pažeisto kraujagyslės randama pažeista žarnyno kilpa, ją reikia apvynioti drėgnu skudurėliu, susiūti storu siūlu per žarnyną, ištraukti kilpą iš žaizdos į pilvo sieną ir tęsti peržiūrą. Kraujavimo šaltinis pirmiausia gali būti parenchiminiai organai (kepenys ir blužnis). Kraujavimo sustabdymo būdas priklauso nuo pažeidimo pobūdžio. Esant įtrūkimams ir siauriems kepenų žaizdų kanalams, gali būti atliekamas plastikinis pažeistos vietos uždarymas su omentumo sruogeliu ant kojos. Pincetu į žaizdą ar plyšį, kaip tamponą, įkišama omento sruogelė, o plonais ketguto ar šilko siūlais omentas tvirtinamas prie kepenų žaizdos kraštų. Taip pat būna su nedidelėmis blužnies ir inkstų žaizdomis. Esant didesniems sužalojimams, plyšus kepenims, reikia surišti atskiras stambias kraujagysles ir tulžies latakus, pašalinti negyvybingas vietas, storu ketgutu uždėti U formos siūlus, o prieš juos surišant į kepenų žaizdą įstatyti omentumą ant kojos. Nuplėšus inksto stulpą, žaizdą reikia ekonomiškai iškirpti ir susiūti ketguto siūlais, kaip plastikinę medžiagą naudojant ant kojos esančią omentumo sruogą. Esant dideliam inkstų ir blužnies sunaikinimui, būtina pašalinti organą.
Kitas kraujavimo šaltinis yra mezenterijos, skrandžio, omentumo kraujagyslės ir tt Jie surišami pagal bendrąsias taisykles. Bet kokiu atveju reikia atkreipti dėmesį į retroperitoninio audinio būklę. Kartais retroperitoninė hematoma išteka į pilvo ertmę per parietalinės pilvaplėvės defektą. Į pilvo ertmę pilamas kraujas turi būti atsargiai pašalintas, nes likę krešuliai gali būti pūlingos infekcijos vystymosi pagrindas.
Nutraukus kraujavimą, chirurgas turi pereiti prie virškinamojo trakto revizijos, kad išsiaiškintų visą šautinės žaizdos sviedinio padarytą žalą ir priimtų galutinį sprendimą dėl operacijos pobūdžio. Apžiūra pradedama nuo pirmos aptiktos pažeistos žarnos kilpos, iš kurios jos kyla į skrandį, o po to – į tiesiąją žarną. Apžiūrėtą žarnyno kilpą reikia panardinti į pilvo ertmę, tada apžiūrai išimama kita kilpa.
Išsamiai ištyręs virškinamąjį traktą, chirurgas nusprendžia dėl chirurginės intervencijos pobūdžio: mažų skylučių skrandyje ar žarnyne susiuvimas, pažeistos vietos rezekcija ir žarnų vamzdelio praeinamumo atstatymas, pažeistos plonosios žarnos srities rezekcija ir anastomozės įvedimas „iš šono į galą“, suvedimas ir storosios žarnos pažeidimas. tvirtinasi prie priekinės pilvo sienos kaip dvivamzdė nenatūrali išangė. Jei tai nepavyksta, tada prie priekinės pilvo sienelės privedamas tik proksimalinio storosios žarnos segmento galas, o distalinio segmento galas susiuvamas trijų eilių šilko siūlu. Nurodytais atvejais (tiesiosios žarnos žaizdos) jie griebiasi nenatūralios išangės įvedimo į sigmoidinę gaubtinę žarną.
Kiekvienas iš metodų turi savo indikacijas. Esant nedidelėms ir retai esančioms skylutėms žarnyne, jos susiuvamos tik ekonomiškai iškirpus įleidimo ir išleidimo angų kraštus. Rezekcija atliekama esant didelėms žaizdos angoms ir visiškiems jos plyšimams, atskyrus žarnyną nuo žarnos ir pažeidžiant pagrindines mezenterijos kraujagysles bei esant kelioms glaudžiai išdėstytoms žarnos angoms. Žarnyno rezekcija – trauminė operacija, todėl atliekama pagal griežtas indikacijas. Siekiant kovoti su didėjančia intoksikacija, žarnyno pareze ir peritonitu, atliekama žarnyno dekompresija (transnazalinė per apendikostomiją, cekostomija - plonoji žarna; transnazalinė ir transanalinė (nenatūrali išangė) - plonoji ir storoji žarna). Tuo pačiu metu, pasak Petrovo, pilvo ertmė yra plačiai nusausinta. Išmatų fistulės pašalinimas atliekamas SVPCHG. Pilvo ertmės drenavimo klausimas sprendžiamas individualiai.
Po laparotomijos priekinės pilvo sienelės žaizda kruopščiai susiuvama sluoksniais, nes pooperaciniu laikotarpiu sužeista pilvo dalis dažnai turi pilvo žaizdos divergenciją ir žarnyno pažeidimą. Norint išvengti poodinio audinio ir priekinės pilvo sienos flegmonos supūliavimo, odos žaizda, kaip taisyklė, nėra susiuvama.
Dažniausios komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu sužeistiesiems pilve yra peritonitas ir plaučių uždegimas, todėl jų profilaktikai ir gydymui teikiama pirmenybė.

Specializuota medicininė priežiūra

Specializuota medicininė priežiūra GBF teikiama specializuotose ligoninėse tiems, kurie sužeisti krūtinėje, pilve ir dubenyje. Čia atliekamas pilnas klinikinis ir radiologinis sužeistųjų ištyrimas bei gydymas, paprastai jie jau buvo operuoti dėl šautinių pilvo žaizdų ankstesniame medicininės evakuacijos etape. Gydymas apima kartotines peritonito operacijas ir vėlesnį konservatyvų gydymą, pilvo pūlinių atidarymą, žarnyno fistulių chirurginį gydymą ir kitas rekonstrukcines virškinamojo trakto operacijas.
Mūsų laikais šautinių pilvo žaizdų prognozė išlieka sunki. N. Mondor (1939) teigimu, pooperacinis mirštamumas tarp sužeistų skrandyje siekia 58 proc. Per įvykius prie Chasano ežero operuotųjų mirtingumas siekė 55% (M. N. Akhutin, 1942). Didžiojo Tėvynės karo metu mirtingumas po pilvo operacijos buvo 60%. Šiuolaikiniuose lokaliniuose karuose krūtinės pilvo žaizdos duoda 50% mirtingumo, pavienės pilvo žaizdos – 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
Esant kombinuotam radiacijos sužalojimui, chirurginis šautinių pilvo žaizdų gydymas prasideda kvalifikuotos medicinos pagalbos stadijoje ir būtinai derinamas su spindulinės ligos gydymu. Operacijos turi būti vienalaikės ir radikalios, nes, plintant spindulinei ligai, labai padidėja infekcinių komplikacijų rizika. Pooperaciniu laikotarpiu skiriama masinė antibiotikų terapija, kraujo perpylimas ir plazmos pakaitalai, vitaminų įvedimas ir kt.. Esant kombinuotoms kovinėms pilvo traumoms, reikia pratęsti hospitalizacijos laikotarpį.

Žaizdos pilvo srityje skirstomi į atvirą ir uždarą. Pirmosios pagalbos būdai tokioms pilvo traumoms turi esminių skirtumų.

Uždarytos pilvo žaizdos

Uždarytas žaizdas galima gauti daužant į skrandį kietais daiktais arba nuleidus ant jų pilvą. Sužalojimo simptomai gali būti:

• hematoma dėl vidinio kraujavimo;
• nukentėjusiojo skundai dėl stipraus pilvo skausmo;
• blyški išvaizda, pykinimas;
• trauminio šoko buvimas.

Nukentėjusiajam galite padėti patepę skrandį šaltu ir nedelsiant nuveždami į gydymo įstaigą. Delsimas gali sukelti nukentėjusiojo mirtį dėl vidaus organų plyšimų ir gausaus kraujavimo iš pilvo. Draudžiama nukentėjusiajam pačiam duoti nuskausminamųjų, valgyti ir gerti. Esant stipriam troškuliui, aukos lūpas leidžiama sudrėkinti vandeniu, nepatenkant jo į burnos ertmę.

Atviros pilvo žaizdos

Padėti atviroms (skvarbioms) pilvo žaizdoms gali padėti žmonės, kurie ramiai ištveria kažkieno kraują, o kai kuriais atvejais – ir vidaus organų regėjimą. Pirmoji pagalba esant atvirai žaizdai pilvo srityje teikiama tokia tvarka:

• Jei įmanoma, nukentėjusįjį reikia paguldyti ant nugaros. Tais atvejais, kai auka yra pritvirtinta prie trauminio instrumento (pavyzdžiui, ant aštrios tvoros viršūnių), griežtai draudžiama jį pašalinti patiems! Tokiu atveju, be „Greitosios pagalbos“, reikia kviesti profesionalius gelbėtojus, kurie trauminį objektą atskirtų nuo jo fiksavimo vietos.
• Stenkitės sustabdyti kraujavimą. Neįmanoma pašalinti pašalinių daiktų iš žaizdos, dėl to gali padidėti kraujavimas ir papildomai pažeisti vidaus organus. Uždėti pašalinį daiktą galite tik švariomis medžiagomis: marškinėliais, tvarsčiu, sandariai suvyniota vata. Jei žaizda atvira ir joje nieko nėra, tuomet ją reikia užrišti uždedant laisvu tvarsčiu arba uždengti švaria servetėle. Tais atvejais, kai iš žaizdos iškrenta vidaus organai, juos reikia uždengti švaria (jei įmanoma steriliu) audiniu ir sutvarstyti vatos sluoksniu. Draudžiama bandyti nustatyti iškritusius organus, nes rizika užsikrėsti ar dar labiau sužaloti juos yra labai didelė!
• Aukai negalima gerti, maitinti ir duoti nuskausminamųjų.
• Prieš atvykstant greitosios pagalbos automobiliui ar vežant save į gydymo įstaigą, reikia pasikalbėti su nukentėjusiuoju, nudžiuginti, pabandyti išvesti iš šoko būsenos. Dažnai tokioje būsenoje nukentėjusieji gali bandyti pašalinti iš žaizdos pašalinį daiktą arba nustatyti nukritusius organus - būtina tai uždrausti, jei reikia, galite laikyti rankas.
• Transportavimas turi būti atliekamas gulint, kojos pakeltos arba sulenktos per kelius.

Esant skvarbiai pilvo žaizdai, pirmoji pagalba teikiama tik švariomis rankomis. Prieš pradėdami sustabdyti kraujavimą, gelbėtojai turėtų juos nuplauti muilu arba dezinfekuojančiu tirpalu. Priešingu atveju galima užsikrėsti.

- didelė sunkių sužalojimų grupė, daugeliu atvejų kelianti grėsmę paciento gyvybei. Jie gali būti ir uždari, ir atviri. Atviros dažniausiai atsiranda dėl durtinių žaizdų, nors galimos ir kitos priežastys (nukritimas ant aštraus daikto, šautinė žaizda). Uždaros traumos dažniausiai atsiranda dėl kritimo iš aukščio, autoavarijų, pramoninių avarijų ir kt. Atviro ir uždaro pilvo traumų sunkumas gali būti įvairus, tačiau ypatinga problema yra uždari sužalojimai. Tokiu atveju dėl žaizdos nebuvimo ir išorinio kraujavimo, taip pat dėl ​​trauminio šoko, susijusio su tokiais sužalojimais ar sunkia paciento būkle, pirminės diagnozės etape dažnai kyla sunkumų. Įtarus pilvo traumą, būtina skubiai pristatyti pacientą į specializuotą medicinos įstaigą. Gydymas paprastai yra chirurginis.

TLK-10

S36 S30 S31 S37

Bendra informacija

Pilvo pažeidimas – tai uždaras arba atviras pilvo srities pažeidimas tiek su vidaus organų vientisumo pažeidimu, tiek be jo. Bet koks pilvo sužalojimas turėtų būti laikomas rimtu sužalojimu, kurį reikia nedelsiant ištirti ir gydyti ligoninėje, nes tokiais atvejais yra didelė kraujavimo ir (arba) peritonito rizika, kelianti tiesioginį pavojų paciento gyvybei.

Pilvo traumų klasifikacija

Storosios žarnos plyšimas simptomatika primena plonosios žarnos plyšimus, tačiau tai dažnai atskleidžia pilvo sienelės įtampą ir intraabdominalinio kraujavimo požymius. Šokas išsivysto dažniau nei plyšus plonajai žarnai.

Kepenų pažeidimas gana dažnai pasitaiko su pilvo trauma. Galimi ir subkapsuliniai įtrūkimai ar plyšimai, ir visiškas atskirų kepenų dalių atsiskyrimas. Tokį kepenų pažeidimą daugeliu atvejų lydi gausus vidinis kraujavimas. Paciento būklė sunki, galimas sąmonės netekimas. Išsaugojęs sąmonę, pacientas skundžiasi skausmu dešinėje hipochondrijoje, kuris gali spinduliuoti į dešinę supraclavicular sritį. Oda blyški, pulsas ir kvėpavimas greitas, kraujospūdis sumažėjęs. Trauminio šoko požymiai.

Blužnies sužalojimas- labiausiai paplitęs sužalojimas dėl bukos pilvo traumos, kuris sudaro 30% visų traumų, pažeidžiančių pilvo organų vientisumą, skaičiaus. Jis gali būti pirminis (simptomai atsiranda iškart po traumos) arba antrinis (simptomai atsiranda po kelių dienų ar net savaičių). Antriniai blužnies plyšimai dažnai pastebimi vaikams.

Esant mažoms ašaroms, kraujavimas sustoja dėl kraujo krešulio susidarymo. Esant dideliems sužalojimams, atsiranda gausus vidinis kraujavimas, kai kraujas kaupiasi pilvo ertmėje (hemoperitoneum). Sunki būklė, šokas, slėgio kritimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis ir kvėpavimas. Pacientas nerimauja dėl skausmo kairiajame hipochondrijoje, galimas kairiojo peties švitinimas. Skausmas mažėja esant padėčiai kairėje pusėje, kai kojos sulenktos ir patrauktos į pilvą.

Kasos pažeidimas. Dažniausiai atsiranda su sunkiais pilvo pažeidimais ir dažnai būna kartu su kitų organų (žarnyno, kepenų, inkstų ir blužnies) pažeidimu. Galbūt kasos sukrėtimas, jos sužalojimas ar plyšimas. Pacientas skundžiasi aštriais skausmais epigastriniame regione. Būklė sunki, paburkęs pilvas, įsitempę priekinės pilvo sienelės raumenys, padažnėjęs pulsas, sumažėjęs kraujospūdis.

Inkstų pažeidimas bukas pilvo trauma yra reta. Taip yra dėl organo vietos, kuri yra retroperitoninėje erdvėje ir yra iš visų pusių apsupta kitų organų ir audinių. Su mėlynėmis ar smegenų sukrėtimu atsiranda skausmas juosmens srityje, didelė hematurija (šlapimas su krauju) ir karščiavimas. Sunkesni inkstų sužalojimai (suspaudimai ar plyšimai) dažniausiai atsiranda su sunkia pilvo trauma ir yra derinami su kitų organų pažeidimais. Būdinga šoko būsena, skausmas, raumenų įtampa juosmens srityje ir hipochondrijoje pažeisto inksto pusėje, kraujospūdžio kritimas, tachikardija.

Šlapimo pūslės plyšimas gali būti ekstraperitoninis arba intraperitoninis. Priežastis – buka pilvo trauma su pilna šlapimo pūsle. Ekstraperitoniniam plyšimui būdingas klaidingas noras šlapintis, skausmas ir tarpvietės patinimas. Nedidelį kiekį šlapimo galima išskirti su krauju.

Intraperitoninį šlapimo pūslės plyšimą lydi skausmas pilvo apačioje ir dažnas klaidingas noras šlapintis. Dėl į pilvo ertmę pilamo šlapimo išsivysto peritonitas. Pilvas minkštas, palpuojant vidutiniškai skausmingas, pabrinksta ir susilpnėja žarnyno motorika.

Pilvo traumos diagnozė

Įtarimas dėl pilvo traumos yra indikacija nedelsiant pristatyti pacientą į ligoninę diagnozei ir tolesniam gydymui. Esant tokiai situacijai, itin svarbu kuo greičiau įvertinti žalos pobūdį ir, visų pirma, nustatyti kraujavimą, galintį kelti grėsmę paciento gyvybei.

Priėmus, visais atvejais privalomi kraujo ir šlapimo tyrimai, nustatoma kraujo grupė ir Rh faktorius. Kiti tyrimo metodai parenkami individualiai, atsižvelgiant į klinikines apraiškas ir paciento būklės sunkumą.

Atsiradus šiuolaikiniams, tikslesniems tyrimo metodams, pilvo ertmės rentgenografija pilvo traumos atveju iš dalies prarado diagnostinę vertę. Tačiau jis gali būti naudojamas tuščiavidurių organų plyšimams aptikti. Rentgeno tyrimas taip pat skiriamas esant šautinėms žaizdoms (svetimkūnių – kulkų ar šūvių vietai nustatyti) ir įtarus kartu esantį dubens lūžį ar krūtinės ląstos pažeidimą.

Prieinamas ir informatyvus tyrimo metodas – ultragarsas, leidžiantis diagnozuoti intraabdominalinį kraujavimą ir aptikti subkapsulinius organų pažeidimus, kurie ateityje gali tapti kraujavimo šaltiniu.

Jei yra tinkama aparatūra tiriant pacientą, patyrusį pilvo traumą, naudojama kompiuterinė tomografija, leidžianti detaliai ištirti vidaus organų sandarą ir būklę, atskleidžiant net smulkius sužalojimus ir nedidelį kraujavimą.

Įtarus šlapimo pūslės plyšimą, nurodomas kateterizavimas – diagnozės patvirtinimas yra pro kateterį išleistas nedidelis kraujingo šlapimo kiekis. Abejotinais atvejais reikalinga kylančioji cistografija, kurios metu nustatomas radioaktyvaus tirpalo buvimas paravesikiniame audinyje.

Vienas iš efektyviausių pilvo traumų diagnostikos metodų yra laparoskopija. Per nedidelį pjūvį į pilvo ertmę įvedamas endoskopas, per kurį galima tiesiogiai matyti vidaus organus, įvertinti jų patvirtinimo laipsnį ir aiškiai nustatyti operacijos indikacijas. Kai kuriais atvejais laparoskopija yra ne tik diagnostinė, bet ir terapinė technika, kurios pagalba galima sustabdyti kraujavimą ir pašalinti kraują iš pilvo ertmės.

Pilvo traumų gydymas

Atviros žaizdos yra neatidėliotinos operacijos indikacija. Paviršinėms žaizdoms, kurios neprasiskverbia į pilvo ertmę, įprastas pirminis chirurginis gydymas atliekamas su žaizdos ertmės plovimu, negyvybingų ir stipriai užterštų audinių ekscizija ir susiuvimu. Esant prasiskverbiamoms žaizdoms, chirurginės intervencijos pobūdis priklauso nuo bet kokių organų pažeidimo.

Pilvo sienos mėlynės, raumenų ir fascijų plyšimai gydomi konservatyviai. Skiriamas lovos režimas, šaltis ir fizioterapija. Dėl didelių hematomų gali prireikti pradurti arba atidaryti ir nusausinti hematomą.

Parenchiminių ir tuščiavidurių organų plyšimai, taip pat kraujavimas iš pilvo yra neatidėliotinos operacijos indikacijos. Taikant bendrąją nejautrą, atliekama mediana laparotomija. Per platų pjūvį chirurgas atidžiai apžiūri pilvo organus, nustato ir pašalina pažeidimus. Pooperaciniu laikotarpiu, esant pilvo pažeidimui, skiriami analgetikai, atliekama antibiotikų terapija. Esant poreikiui, perpilamas kraujas ir kraujo pakaitalai operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu.