Anamneza - Pediatrija (alergijski dermatitis). Zdravstvena zgodovina v pediatriji
BAŠKIRSKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA
Oddelek za otroške bolezni št. 3.
glava oddelek: prof.
Učiteljica: rit
ZGODOVINA BOLEZNI
11 mesecev
Kurator: dijak gr. L-405B
Oddelek za potne liste.
POLNO IME..
Starost
11 mesecev.
Datum rojstva
22.05.99.
Naslov:
Oče:
SP DPS ATC,
mati: gospodinja.
datum prejema
27.04.2000.
(20 50)
Datum priprave
Diagnoza:
Osnovno:
Akutna respiratorna virusna okužba.
Zapleti
:
Akutni stenozirajoči laringotraheitis.
Sorodno:
Anemija zaradi pomanjkanja železa, huda resnost. Rahitis II, obdobje okrevanja.
Pritožbe.
Sprejeta je bila s pritožbami glede suhega, neproduktivnega kašlja, zasoplosti, povišane telesne temperature do 38 0 C, tesnobe, šibkosti, bledice kože.
^
Zgodovina trenutne bolezni (anamnesis morbi).
Bolan je od 25. aprila, bolezen se je začela s povišanjem temperature na 37,5 0 C, kašljanjem in tesnobo. Od 15. aprila se zdravi zaradi akutnega bronhitisa. Zdravljenje je potekalo: ampicilin v / m, 7 dni. Po zdravljenju je bil pozitiven trend (kašelj je izginil). 27. aprila se je stanje poslabšalo (temperatura na 38,5 0 C, zasoplost). Zvečer so poklicali rešilca. Po nujnih indikacijah je bil otrok odpeljan na otroški oddelek 6. mestne bolnišnice.
^
Zgodovina življenja (anamnesis vitae).
Porodniška zgodovina.
Otrok iz 1 nosečnosti, 1 rojstva. Nosečnost je potekala brez zapletov, ni bilo toksikoze. Prezgodnji porod: 34-35 tednov (zaradi dvigovanja uteži). Takoj je zakričala. Višina ob rojstvu - 44 cm, teža - 1700 g V porodnišnici je bila mesec dni. Bila je odpuščena s telesno težo 2500 g Umetno hranjenje od 1 tedna. Popkovina je odpadla 3. dan. V bolnišnici je bila en mesec. Odpuščena je bila s telesno težo 2500 g.
^
Razvoj in hranjenje otroka v prvem letu življenja.
Otrok drži glavo od 3 mesecev, sedi od 7 mesecev.
Psiho-čustveni razvoj ustreza starosti.
List za izračun hranilne vrednosti
.
1) Dejanska teža: 8200 g.
2) Lastna teža: 8800 g.
3) Vrsta hranjenja: umetno.
4) Dnevna količina: 1100 ml.
5) Število hranjenj: 5.
meni:
1) 6-00 1. zajtrk: polnomastno kravje mleko s 5% sladkorja - 200,0
2) 10-00 2. zajtrk: ajdova kaša - 150,0
jabolčni pire - 50,0
3) 14-00 kosilo: zelenjavni pire - 120,0
mesne kroglice - 40,0
kreker - 15,0
jabolčni žele - 200,0
4) 18-00 popoldanski prigrizek: skuta - 50,0
kefir - 150,0
piškotki - 5,0
5) 22-00 večerja: prilagojeno mleko. mešanica "Enfamil-2" - 200,0
| Spojina | Količina | Veverice | Maščobe | Ogljikovi hidrati | Kcal |
| 1. polnomastno kravje mleko s 5% sladkorja 2. ajdova kaša 3. jabolčna omaka 4. zelenjavni pire 5. mesne kroglice 6. kreker 7. piškotki 8. skuta 9. kefir 10. jabolčni žele 11. "Enfamil-2" | 200,0 150,0 | 5,6 5,6 | 7,0 8,9 | 9,0 9,5 | 124 39 |
| Skupna količina | 1085 | 38,83 | 42,5 | 126,5 | 1066 |
| Za 1 kg mase | - | 4,4 | 5,1 | 13,3 | 121 |
| Fiziološka norma | 1100 | 2,5-3 | 5-6 | 13 | 100-120 |
| Pomanjkanje na 1 kg. | - | +1,4 | 0 | +0,3 | +1 |
| Splošni primanjkljaj | - | +12,3 | 0 | +2,6 | +8,8 |
Zaključek: Otrokova prehrana je neuravnotežena (presežek beljakovin). Priporočljivo je, da iz prehrane izključite skuto ali mesne kroglice.
Dednost.
Starši so zdravi. Razpoložljivost maligne neoplazme, endokrine in duševne motnje, alkoholizem, hemoragična diateza od bližnjih zanika.
^
Življenjski pogoji:
nezadovoljivo: hladno stanovanje z visoko vlažnostjo.
Ni bila v stiku s tuberkuloznimi in kužnimi bolniki. Ni bilo poškodb, zlomov, operacij. Alergije ni.
^
Preventivna cepljenja:
BCG ni bil opravljen v porodnišnici, pri starosti 4 mesecev v kraju stalnega prebivališča. Preventivnih cepljenj razen BCG in otroške paralize ni.
^
Objektivna raziskava (status praesens).
Splošni pregled:
Splošno stanje huda, resnost je posledica febrilnega sindroma, anemije. Zavest je ohranjena. Položaj je aktiven, razpoloženje je nemirno.
Ocena telesni razvoj otrok:
Teža - 8100 g.
Usta - 73 cm.
Obseg glave - 45 cm.
Obseg prsi - 46 cm.
Pravilne postave, zadovoljive prehrane.
^
1) Po centilni metodi:
Višina - 73 cm.
Teža - 8100 g.
Koridor št. 4 (med 25. in 50. centilitom)
okolj glava - 45 cm.
Koridor št. 1. (cona do 3 centile)
okolj gr. razred - 46 cm.
Koridor št. 2 (med 3. in 10. centilom)
Pasovna razlika med katerima koli dvema od treh indikatorjev
več kot 3 znaki - razvoj je močno neskladen.
Opredelitev somatotipa.
Vsota koridorjev centilnih con je = 8
Mikrosomatotip.
^
2) Z empiričnimi formulami:
Določanje primerne telesne teže:
1700 + 7100 = 8800
Zato je telesna teža proučevanega otroka manjša
starostna norma.
Pravilna višina - 73 cm, ustreza normi.
^
3) Glede na sigma odstopanja:
Višina: znotraj M + 1GR
Teža: znotraj M - 2GR
okr. glava: znotraj M + 1GR
okr. prsni koš razred: znotraj M + 1GR
Zaključek:
Fizični razvoj otroka je izrazito disharmoničen, mikrosomatotip, razvojna zamuda zaradi pomanjkanja mase.
^
koža in sluznice
bledo, suho; modrika pod očmi, cianoza nasolabialnega območja; gnajs na lasišču.
podkožne maščobne plasti zmerno razvit, turgor tkiva je zmanjšan. Periferni Bezgavke ni otipljivo.
^ Mišični tonus zmanjšano.
Skeletni sistem: Opažena je Harrisonova brazda; zadebelitve v predelu zapestja, na mestih prehoda kostnega dela v hrustanec na rebrih, v medfalangealnih sklepih prstov s tvorbo rahitičnih "zapestnic", "rožnega venca", "nizov biserov". « oz.
Velik fontanel 1,5 * 1,5 cm, brez posebnosti.
Sklepi pravilne konfiguracije, mobilni, neboleči na palpacijo, aktivni in pasivna gibanja v celoti.
^
Dihalni sistem.
Pri pregledu je dihanje skozi nos prosto. Število vdihov je 40 na minuto. Zasoplost mešane narave. Oblika prsnega koša je potlačena s strani, njegova spodnja odprtina se nekoliko razširi, na stranskih površinah retrakcije je Harrisonov utor, dihalni gibi so simetrični, opazimo sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju.
Meje pljuč:
Gibljivost pljučnih robov vzdolž midaksilarne črte:
desno: 2 cm.
levo: 2 cm.
Avskultacija pljuč je pokazala vezikularno dihanje. Neprijetnih dihalnih zvokov ni slišati.
Bronhofonija je enako izražena na obeh straneh.
^
Krvožilni sistem.
Pri pregledu predela srca vidnih utripov ni bilo.
Apeksni utrip je lokaliziran v v medrebrnem prostoru 1-2 cm navzven od linije leve bradavice, zmerne moči in višine, omejen.
Tolkala:
Meje relativne otopelosti srca:
Desni rob je vzdolž desne parasternalne črte.
Levi rob - 1-2 cm navzven od linije leve bradavice.
Zgornji rob je 11. rebro.
Premer relativne toposti srca: 7 cm.
Avskultacija:
Srčni zvoki so ritmični, pridušeni. Srčni utrip - 136 na minuto.
Na vrhu se sliši sistolični šum.
Vaskularni pregled:
Ni vidnega utripanja žil vratu, temporalnih, arterij okončin, v epigastrični regiji.
Arterijski pulz: srčni utrip 120/min., ritmičen na obeh radialne arterije, poln, zmerno napet, srednje velik, žilna stena je elastična, gladka.
^
Prebavni sistem.
Apetit je zmanjšan. Ni dispeptičnih simptomov (zgaga, spahovanje, slabost, bruhanje, driska itd.).
Pri pregledu ustne votline - jezik je moker, obložen - bel; dlesni, mehko in trdo nebo rožnate barve; žrelo ni hiperemično. Zobje 2/2.
Trebuh je pravilne oblike, nekoliko povečan, sodeluje pri dihanju. Vidne peristaltike želodca in črevesja ni opaziti. Venske kolaterale so odsotne.
Pri palpaciji je trebuh mehak, neboleč, peritonealni simptomi so negativni.
Pri pregledu vidnega povečanja območja jeter ni opaziti; na tem področju ni nobenih omejitev pri dihanju.
Pri palpaciji jetra štrlijo izpod roba obalnega loka vzdolž bradavice za 2 cm, rob jeter je zaobljen, mehak, neboleč. Površina jeter je gladka.
Simptomi Ortnerja, Kara, Boasa so negativni.
V točki mehurja ni bolečine.
Vranica ni tipljiva.
Blato je po mnenju matere kašasto, rumeno, z grudicami; do 2-krat na dan. Okoli anusa je rahla hiperemija.
^
Urogenitalni sistem.
Izboklin nad pubisom in v predelu ledvic ni opaziti. Simptom Pasternatskega je negativen. Pri palpaciji se ledvice palpirajo kot gladke, zmerno elastične, neboleče tvorbe.
Uriniranje brezplačno, neboleče.
^
Živčni sistem.
Otrok je brezbrižen do okolja, adinamičen, na pregled se odziva počasi. Spanje je dobro. Stanje kranialnih živcev brez odstopanj. Občutljivost ni zlomljena.
Dermografizem rdeč. Tetivni refleksi so živi.
meningealni simptomi so negativni.
Načrt ankete.
Splošna analiza krvi.
Splošna analiza urina.
Kemična preiskava krvi.
Iztrebki za skatologijo.
Kal on diz. skupina (EPKP)
Bris žrela in nosu pri B.d.
Rentgen prsnega koša..
Ultrazvok trebuha.
Podatki laboratorijskih, instrumentalnih metod.
Vrednotenje prejetih podatkov.
UAC z dne 28. 4. 2000.
Hb - 51 g / l
Jezero. – 4,0 * 10 9 / l
Eozinof. – 3 %
Palicojedec. - štirje %
Segmentoid. – 68 %
Limfociti – 26 %
Monots. – 2 %
Hipokromija ++
Anizocitoza ++
Poikilocitoza ++
ESR - 13 mm. v uri
UAC z dne 02.05.2000.
Eritr - 3,8 * 10 12 / l
Hb - 81 g / l
Leucoc. – 7,0 * 10 9 / l
Eozinof. – 2 %
Palicojedec. - en %
Segmentoid. - 19 %
Limfociti – 72 %
Monots. - 5 %
Hipokromija ++
Anizocitoza ++
Poikilocitoza ++
ESR - 7 mm. v uri.
OAM z dne 04.05.98.
Transparentnost - transparentno.
Specifična teža - m / m.
Reakcija je alkalna.
Beljakovine negativne.
3. BH kri.
ASAT - 43,3 enot
ALAT - 8,40 enot
Skupne beljakovine - 69,8 g / l
Bilirubin - 9,84 µmol / l
Sečnina - 2,46 mmol / l
Kreatinin - 48 µmol/l
Kri za sterilnost - rast mikroorganizmov ni bila zaznana.
Pregled blata - izolacija oportunistične Clebsiella azena.
ventrikla.
Rentgen prsnega koša.
delež na desni s težnjo po spajanju. Zaslonka na ravni vi
rebra, sinusi so prosti. Srednja senca ni premaknjena.
Določen je desni reženj timusne žleze.
Zaključek: pljučnica (septična?)
Ultrazvok GM.
Pulzacija žil se vizualno ne spremeni. Spremembe v strukturi periventrikularnih tkiv niso opažene. Patološki vključki se ne razlikujejo.
Posvet z infektologom:
Pritožbe glede povišane telesne temperature do 39 *, ohlapno, rumeno blato do 3-4 krat na dan, letargija.
V anamnezi: v obdobju statike. Pri zdravljenju v okrožni bolnišnici Ilishevsky so opazili tekoče blato, rumeno, včasih s sluzjo do 4-krat na dan, zvišano telesno temperaturo do subfebrilnih številk 37,2 - 38,5 *, letargijo.
Objektivno: bolnikovo stanje je hudo, zaradi zastrupitve. Počasno. Koža je bleda, okoli anusa je rahla hiperemija. Turgor tkiva se zmanjša. Dihanje v pljučih je težko. Srčni zvoki so ritmični, pridušeni. Sistolični šum na vrhu in v točki. Trebuh je zmerno napihnjen, mehak. Jetra + 1,5 cm, blato, po besedah, utekočinjeno, rumene barve s kockami do 3-krat na dan. Uriniranje je brezplačno.
Clebsiella ozena je bila izolirana v rezervoarju, v CRH.
Predhodna diagnoza: otrok je lahko nosilec črevesne okužbe, ki jo povzroča Clebsiella.
Sočasno: sepsa, črevesna disbakterioza, anemija zaradi pomanjkanja.
Posvet nevrologa:
Pritožbe glede temperature 38-39 *, tesnobe, nagibanja glave. Zdravstvena anamneza je znana.
V času pregleda je počasna, fiksirano sledi predmetu.
Veliki fontanel ni napet, 1,5 * 1,5 cm.
meningealni znaki negativno.
Nasvet oftalmologa:
Reagira na svetlobo, zapira veke. OI - položaj oči
prav. OD - odstop pigmentne meje zenice ob 18. uri.
Zaključek: prirojena avulzija zenične meje.
^
Klinična diagnoza.
Na podlagi bolnikovih pritožb o zvišani telesni temperaturi (do 39 ° C), ki traja več kot 3 dni v ozadju dajanja antipiretikov, tesnobe, šibkosti; podatki objektivnega pregleda: mešana dispneja v odsotnosti obstruktivnega sindroma, cianoza nasolabialnega območja; odkrivanje lokalnih simptomov nad pljuči: skrajšanje tolkalnega tona v paravertebralnih območjih, med avskultacijo v ozadju težkega dihanja se slišijo obilni drobni in srednje mehurčki na vseh področjih; kot tudi na podlagi podatkov iz laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod: v KLA-levkocitoza več kot 10 * 10 / l (17,0 * 10 / l), premik levkocitne formule v levo;
R-grafija prsnih organov: na ozadju okrepljenega pljučnega vzorca, žariščne sence, v zgornjem režnju na desni s težnjo po združitvi. Diafragma je v višini VI reber, sinusi so prosti. Srednja senca ni bila premaknjena, diagnoza je bila: bronhopnevmonija, akutni potek.
Utemeljitev sočasnih diagnoz:
Na podlagi objektivne študije: bledica kože; rezultati laboratorijskih preiskav: raven hemoglobina - 72 g / l, eritrocitov - 2,5 * 10 / l, hipokromija, anizocitoza, poikilocitoza, mikrocitoza je bila diagnosticirana z anemijo pomanjkanja železa, zmerna resnost.
na podlagi podatkov objektivnega pregleda: v skeletnem sistemu so značilne spremembe: Harrisonov žleb, zadebelitev v predelu zapestja, na prehodih kostnega dela v hrustančni del na rebrih, v medfalangealnih sklepih prstov. z nastankom oziroma rahitičnih "zapestnic" "rožnega venca" "nizov biserov" je bil diagnosticiran rahitis 1, obdobje vrhunca, subakutni potek.
Eksudativna diateza je narejena na podlagi naslednjih podatkov: suha koža, pastoznost, gnajs (maščobne seboroične luske na glavi), nestabilno blato (včasih s sluzjo, do 4-krat na dan).
Na podlagi podatkov FCG je bila postavljena diagnoza: delujoč foramen ovale, akcesorna akorda levega prekata.
^ diferencialna diagnoza.
Diferencialna diagnoza pljučnice se izvaja predvsem z bronhitisom in bronhiolitisom. Pljučnico je treba razlikovati tudi od respiratornih alergij, obstrukcije dihalnih poti, plevritisa, tuberkuloze, pljučnih lezij pri helminthiasis.
Odkrivanje skrajšanih žarišč in splošne fokalnosti tolkalnih in avskultatornih podatkov, otopelost (skrajšan timpanitis) v bazalnih conah, odkrivanje levkocitoze z nevtrofilijo v krvi pomaga pri pravilni diagnozi,
povečanje ESR, konfluentne, žariščne infiltrativne sence na radiografiji. Vsi ti znaki so značilni za penumonijo.
Pogostnost lokalnih fizikalnih izvidov (v %) pri različnih oblikah akutne pljučnice:
Lokalna fizična oblika pljučnice simptomi žariščno segmentno. pravičnost
Skrajšanje tolkalnega tona. 57,2 60,4 77,6
Oslabljeno ali težko dihanje 68,9 69,0 77,6
Lokalni vlažni hropi 46,8 41,4 48,1
Prisotnost vsaj enega od 3 83,2 67,9 77,6 simptomov.
^
Etiologija in patogeneza.
Povzročitelj pljučnice je pričakovano Clebsiella ozena.Predispozicijski dejavniki za nastanek bolezni so bili hud rahitis in anemija, prirojene srčne napake.
Pri pljučnici je glavna pot okužbe v pljuča bronhogena s širjenjem okužbe po dihalnih poteh v dihalne dele.
Bakterije povzročajo pljučnico praviloma šele, ko pridejo iz nazofarinksa v bronhije v sluz zgornjih dihalnih poti, ki ščiti mikrobe pred bakteriostatičnim in baktericidnim delovanjem bronhialnih izločkov.
Začetne vnetne spremembe v pljučih pri pljučnici najdemo predvsem v dihalnih bronhiolih. To je posledica dejstva, da se na tem mestu zadržijo mikrobi, ki so vstopili v pljuča, zaradi prisotnosti bronhijev v obliki ampule, odsotnosti ciliranega cilindričnega epitelija in manj razvitega mišičnega tkiva.
Povzročitelj okužbe, ki se širi izven respiratornih bronhiolov, povzroči vnetne spremembe v pljučnem parenhimu, tj. pljučnica.
Pri kašljanju in kihanju okuženi izliv iz žarišča vnetja vstopi v velike bronhije, nato pa se razširi na druge dihalne bronhiole in povzroči nova žarišča vnetja, tj. in širjenje okužbe v pljuča lahko nastane bronhogeno.
Pomanjkanje surfaktanta in hipoksija igrata pomembno vlogo pri patogenezi pljučnice.
Pomanjkanje kisika, ki se naravno razvije pri pljučnici, vpliva predvsem na delovanje centralnega živčnega sistema. Pri otroku na vrhuncu pljučnice pride do difuzne inhibicije v možganski skorji, disfunkcije avtonomnega živčnega sistema s prevlado simpatika. Kršitev funkcionalnega stanja centralnega živčnega sistema se odraža v vedenju otroka (letargija, adinamija) in v delovanju večine notranjih organov.
^
Shema patogeneze hipoksije pri pljučnici pri otrocih.
Dihalna odpoved (I povezava)
Kršitev prezračevanja zaradi bronhospazma, edematoznega sindroma, oslabljene izmenjave plinov, zmanjšane oksigenacije krvi, hipoksemije.
Cirkulatorna insuficienca (II povezava)
Kompenzacijsko povečanje srčne aktivnosti (tahikardija zaradi povečanega pretoka krvi) v pogojih edematoznega sindroma v pljučih --- težko
krvni obtok, napetost desnega prekata, povečanje jeter. Okvara desnega prekata.
Hemična insuficienca (III povezava)
Hipoksemija spodbuja eritropoezo, toksikoza in acidoza, alergije pa povzročijo skrajšanje življenjske dobe eritrocitov, poveča se hemoliza in razvije se anemija.
Histotoksikoza (IV povezava)
Nezadostno oksidirani toksični produkti, acidoza blokirajo dihalne encime, "neuspeh" pri sprejemanju kisika v celice, zmanjšanje arterio-venske razlike, glikoliza, ki povečuje acidozo.
Zdravljenje.
V tem primeru je potrebno kompleksno zdravljenje tako osnovna bolezen kot sočasna, ki poslabša potek glavne.
1) Antibiotska terapija je glavna vrsta zdravljenja, namenjena boju proti okužbam akutno obdobje bolezni:
Rp.: Sol. Gentomicini sulfatis 4% 1 ml
S 0,35 ml. V / m 2 r / d.
Pri uporabi antibiotikov je obvezno predpisati vitamine C, B, B.,
Rp.: Sol. Askorbinska kislina 5% 1 ml
S. 1 ml. In / in bolus v 10% raztopini glukoze.
protiglivična zdravila:
Nistatin 250.000 1/3 tone 3-krat na dan.
Rp.: Lactobactrini sicci №20
DS 2 odmerka 2-krat na dan.
In po koncu tečaja antibiotikov, bifidumbakterina, 2 odmerka 2-krat na dan.
2) Razstrupljevalna terapija.
Sol.Glukoza 10% 100 ml
Rp.: Hemodesi 100 ml
DS 80 ml IV kapalno (10-15 ml na kg)
Rp.: Reopoliglucini 400 ml
S 90 ml IV kap.
Sol.Ringeri 100 ml per os.
3) Vitaminska terapija.
Vit. B7 - 0,5 ml / m
Vit. B6 - 0,5 ml / m
4) 7-10 dnevni tečaji antihistaminikov:
Sol. Dimedroli 1% 0,1 ml i / m
Sol. Papaverin 2% 0,1 ml IM
Rp.: kokarboksilaza 0,05
razredčimo v 2 ml. Vehikel, vbrizgajte 1 ml. V 10 ml. 5%
Rp.: Tab. Panangini št. 50
8) Rp.: Actiferini 100,0
DTD № 1 v fl.
1 čajna žlička 1-krat na dan.
Dnevnik.
7.05.98.
Pritožbe glede zvišanja temperature od 38,1-37,8 °. Kašelj, redko blato.
Objektivno: Splošno stanje je hudo Srčna frekvenca - 176', RR - 48',
Deklica je letargična, njena koža je bleda. Zev je hiperemična. Auskultatorno: v ozadju težkega dihanja, obilni majhni in srednje mehurčki mokri hripi. Srčni toni so prigušeni Funkcionalni sistolični šum se sliši na vrhu srca in v V točki. Trebuh ni otekel, neboleč na palpacijo.
Blato do 4-krat na dan, rumeno s kockami. Uriniranje je brezplačno.
11.05.98.
Pritožbe glede kašlja in povišane telesne temperature vztrajajo.
Splošno stanje zmerne resnosti. Preiskava reagira počasi, koža in sluznice so blede. Perkusija: skrajšan paravertebralni pljučni zvok. Pri avskultaciji, v ozadju težkega dihanja, majhne in srednje mehurčaste mokre hripe.
Srčni toni so prigušeni, sistolični šum na vrhu. Pri palpaciji je trebuh mehak in neboleč. Blato 3-krat na dan, tekoče. Uriniranje je brezplačno.
15.05.98.
Splošno stanje je hudo, resnost je posledica hipertermičnega sindroma, v mislih. Pravilne postave, zadovoljive prehrane, Koža in sluznice blede, čiste. Pri perkusiji: pljučni zvok skrajšan paravertebralno, pri avskultaciji: težko dihanje, v vseh poljih slišimo mokre srednje mehurčkaste hripe. Srčni zvoki so prigušeni. Na vrhu je funkcionalni sistolični šum. Pri palpaciji je trebuh mehak in neboleč. Jetra izstopajo izpod roba rebrnega loka za 1,5 cm, rob je elastičen. Vranica ni tipljiva. Stol, oblikovan po moji mami. 1 r / d. Uriniranje je brezplačno.
Epikriza
temperaturni list.
Literaturni viri.
A. V. Mazurin I. I. Vorontsov
M. Medicina, 1985
A.F.Tur N.P.Shabalov
M. Medicina, 1986
3. Priročnik otroške prehrane, ur
I. I. Vorontsova in A. V. Mazurin
Leningrad, Medicina, 1980
I. N. Usov M. V. Čičko L. N. Astapova
Kar potencialno vodi do zlomov in deformacij. Rahitis je v mnogih državah v razvoju med najpogostejšimi otroškimi boleznimi. Prevladujoči vzrok je pomanjkanje vitamina D, vendar lahko pomanjkanje ustreznega kalcija s hrano povzroči tudi rahitis (hudi primeri driske in bruhanja so lahko vzroki za pomanjkanje). Čeprav se lahko pojavi pri odraslih, se večina primerov pojavi pri otrocih, ki so močno podhranjeni, običajno zaradi podhranjenosti ali stradanja v zgodnjem otroštvu. Osteomalacija je podobno stanje, ki se pojavi pri odraslih, običajno zaradi pomanjkanja vitamina D, vendar se pojavi po zaprtju rastne plošče epifize.
Znaki in simptomi
Znaki in simptomi rahitisa vključujejo:
Krhkost kosti
Težave z zobmi
Mišična oslabelost (rahitična miopatija)
Povečana dovzetnost za zlome (lahko zlom kosti), zlasti za pleteni zlom dolge kosti
Skeletna deformacija:
Malčki: pokrčene noge in dvojni gležnji (varus kolen)
Starejši otroci: noge v obliki črke X (zunanja deviacija golenice) ali "napihnjena kolena"
Deformacija lobanje (kot so lobanjske nepravilnosti ali zapoznelo zaprtje fontanela)
Deformacija medenice
Deformacija hrbtenice (kot je kifoskolioza ali ledvena lordoza)
Motnja rasti
Rentgenska slika prsnega koša kaže spremembe, ki so v skladu z rahitisom. Te spremembe se običajno imenujejo "rožni venec" rahitisa.
Hipokalcemija (nizka raven kalcija v krvi)
Tetanija (nenadzorovana mišični krči po celem telesu)
Craniotabes (mehka lobanja)
Kostohrustančni edem (tako imenovani "rahitični rožni venec")
Harrisonova brazda
Znaki dvojnega gležnja zaradi metafizne hiperplazije
Ekstenzija zapestja poveča sum in je povezana s hiperplazijo metafiznega hrustanca.
Rentgenski ali rentgenski posnetek bolnika z napredovalim rahitisom običajno pokaže klasično: varusno deformacijo kolenskih sklepov (upogib dolge cevaste kosti nog) in deformiran prsni koš. Opaziti je treba tudi spremembe na lobanji, ki povzročajo značilno "klubasto" videz(kvadratna glava). Podatki o deformacijah so shranjeni v odraslo življenječe se ne zdravi. Dolgoročne posledice vključujejo nepopravljivo ukrivljenost ali fizične okvare dolgih kosti in zvito hrbtenico.
Vrste
Rahitis, povezan z vitaminom D:
Tip 1 (pomanjkanje 25-hidroksivitamina D3 1-alfa-hidroksilaze)
Tip 2 (mutacija kalcitrolnega receptorja)
Rahitis, povezan s hipokalcemijo:
hipokalcemija
kronično odpoved ledvic(CKD-BMD)
S hipofosfatemijo povezan rahitis:
Prirojena
Hipofosfatemija (običajno zaradi podhranjenosti)
Fanconijev sindrom
Kot posledica drugih bolezni:
Tumorsko povzročena osteomalacija
Albright-McCune-Sternbergova bolezen
Sindrom epidermalnega nevusa
Zobna bolezen
Vzrok
Primarni vzrok za rahitis je pomanjkanje vitamina D. Vitamin D je nujen za pravilno absorpcijo kalcija iz črevesja. Sončna svetloba, zlasti ultravijolična, omogoča človeškim kožnim celicam, da pretvorijo vitamin D iz neaktivnega stanja v aktivno stanje. Ob pomanjkanju vitamina D prehranski kalcij se ne absorbira pravilno, kar ima za posledico hipokalciemijo, ki vodi do deformacij okostja in zob ter nevromuskularnih simptomov, kot je hiperekscitabilnost. Živila, ki vsebujejo vitamin D, vključujejo maslo, jajca, olje ribjih jeter, margarino, obogateno mleko in sok, gobe portobello in šitake ter mastne ribe, kot so tuna, sled in losos. Obstajajo redke na X vezane dominantne oblike, imenovane na vitamin D odporen rahitis ali na X vezana hipofosfatemija. Primere rahitisa pri otrocih različnih okolij, o katerih so v zadnjih letih poročali v Združenem kraljestvu, je povzročila neustrezna proizvodnja vitamina D v telesu, saj ultravijolična sončna svetloba ne doseže kože zaradi uporabe močne kreme za sončenje, prevelikega "pokrivanja" sončne svetlobe , ali izogibanje sončni svetlobi. Poročali so o drugih primerih med otroki nekaterih etničnih skupin, katerih matere so se iz verskih in kulturnih razlogov izogibale izpostavljanju sončni svetlobi, kar je povzročilo zmanjšanje ravni vitamina D; vendar ljudje s temnejšo poltjo potrebujejo večjo izpostavljenost sončni svetlobi, da ohranijo raven vitamina D. British Medical Journal je leta 2010 poročal, da se zdravniki v Newcastlu upon Tyne soočajo z 20 primeri rahitisa na leto. Rahitis je bil velika skrb v Londonu, zlasti med industrijsko revolucijo. Vztrajna gosta megla in močan smog, prepojen s tovarniškim dimniškim dimom, ki je zavil mesto, sta blokirala precejšnjo količino sončne svetlobe do te mere, da je imelo do 80 odstotkov otrok hkrati različne stopnje rahitisa v takšni ali drugačni obliki. Bolezen povzroči mehčanje kosti pri novorojenčkih, kar lahko tako kot hipofosfatazija ali hipofosfatemija povzroči tudi rahitis.
Evolucijski vidiki
Hipoteze naravne selekcije, povezane z vitaminom D: rahitis je pogosto posledica pomanjkanja vitamina D3. Hipoteze naravne selekcije vitamina D kažejo, da je proizvodnja vitamina D posledica izpostavljenosti sončni svetlobi selektivni dejavnik glede variacije barve človeške kože. Razmerje med barvo človeške kože in geografsko širino naj bi bilo posledica pozitivne selekcije za spreminjanje ravni sončnega ultravijoličnega sevanja. Severne zemljepisne širine imajo izbiro za svetlo kožo, ki omogoča ultravijoličnim žarkom, da proizvajajo vitamin D iz 7-dehidroholesterola. Nasprotno pa imajo zemljepisne širine blizu ekvatorja možnost temne kože, ki lahko blokira večino ultravijoličnega sevanja, da bi zaščitila pred strupenimi ravnmi vitamina D in kožnim rakom. Zgodba, ki se pogosto navaja v podporo tej hipotezi, je, da arktična ljudstva, katerih koža je razmeroma temna za njihovo zemljepisno širino, kot so Eskimi, uživajo živila, ki so bila v preteklosti bogata z vitaminom D. Ker ti ljudje vitamin D dobijo s hrano, ni pozitivni selektivni faktor za sintezo vitamina D. D zaradi sončne svetlobe. Neujemanje okolju: Navsezadnje pomanjkanje vitamina D izvira iz neskladja med prejšnjim evolucijskim okoljem populacije in trenutnim okoljem posameznika. To tveganje neskladnosti se poveča zaradi prednosti v načinih prevoza in se poveča pri mestnem prebivalstvu, ki živi na severnih zemljepisnih širinah. Podobno kot nedoslednost okolja, ko temnopolti ljudje živijo v severnih zemljepisnih širinah, lahko rahitis opazimo tudi v verskih skupnostih, ki zahtevajo nošenje dolgih oblačil s kapuco in hidžaba. Te kapuce in hidžab delujejo kot ovire za sonce in preprečujejo naravno sintezo vitamina D zaradi izpostavljenosti sončni svetlobi. V študiji Mithala in drugih je bilo pomanjkanje vitamina D v različnih državah ugotovljeno s zmanjšana raven 25-hidroksivitamin D. 25(OH)D je indikator pomanjkanja vitamina D, ki ga je mogoče zlahka izmeriti. Ti odstotki veljajo za primerjalno raven vitamina D, ne pa kot napovednik razvoja rahitisa. V skupini so azijski priseljenci, ki živijo v Evropi povečano tveganje razvoj pomanjkanja vitamina D. Pomanjkanje vitamina D so ugotovili pri 40 % nezahodnih priseljencev na Nizozemskem in pri več kot 80 % turških in maroških priseljencev. Zanimivo je, da ima Bližnji vzhod kljub veliki razširjenosti sončne svetlobe največjo pojavnost rahitisa na svetu. To je mogoče razložiti z omejeno izpostavljenostjo sončni svetlobi zaradi kulturnih praks in pomanjkanjem dodatka vitamina D za doječe ženske. Do 70 % oziroma 80 % mladostnic v Iranu oziroma Savdski Arabiji ima pomanjkanje vitamina D. Tudi socialno-ekonomski dejavniki igrajo vlogo, ki omejujejo vnos živil, obogatenih z vitaminom D. V ZDA se pomanjkanje vitamina D zelo razlikuje glede na etnično pripadnost. Med moškimi, starimi 70 let in več, je bila prevalenca nizkega serumskega 25(OH)D 23 % za ne-Hispano-belce, 45 % za mehiške Američane in 58 % za ne-Hispano-črnce. Pri ženskah je bila razširjenost 28,5 %, 55 % oziroma 68 %. Glede na to evolucijsko perspektivo lahko starši svojo prehrano dopolnijo z napitki, obogatenimi z vitaminom D, če menijo, da je njihov otrok v nevarnosti za pomanjkanje vitamina D, ali zaradi večje zajamčene koristi in brez stroškov dovolijo otroku, da preživi več časa na mestih, kjer bo njihova koža izpostavljena sončni svetlobi.
Diagnostika
Rahitis lahko diagnosticiramo z:
Zdravljenje in preprečevanje
Zdravljenje in preprečevanje rahitisa sta znana kot protirahični ukrepi. Najpogostejše zdravljenje rahitisa je uporaba vitamina D. Vendar pa je za odstranitev hudih patološke motnje kosti morda zahtevajo operacijo.
Prehrana in sončna svetloba
Zdravljenje vključuje povečanje prehranskega vnosa kalcija, fosfata in vitamina D. Izpostavljenost ultravijoličnemu sevanju B (najlažje ga dosežemo, ko je sonce največja točka), olje iz jeter polenovke, olje iz jeter morske plošče in viosterol so viri vitamina D. Zadostna količina ultravijolične svetlobe B vsak dan in pravilen vnos kalcija in fosforja s hrano lahko preprečita rahitis. Temnopolti zahtevajo daljšo izpostavljenost ultravijoličnih žarkov. Dokazano je, da nadomeščanje vitamina D popravi rahitis z uporabo teh terapij in zdravil z UV svetlobo. Priporočena količina vitamina D za novorojenčke in otroke je 400 mednarodnih enot (IU) na dan. Otroci, ki ne dobijo dovolj vitamina D, imajo večje tveganje za razvoj rahitisa. Vitamin D je bistvenega pomena, da telo pravilno absorbira kalcij za uporabo pri kalcifikaciji in ohranjanju zdravja kosti.
Uvod v polnjenje
Ustrezne ravni vitamina D lahko dosežemo tudi s prehranskimi dopolnili in/ali izpostavljenostjo sončni svetlobi. Vitamin D3 (holekalciferol) je prednostna oblika, ker se absorbira hitreje kot vitamin D2. Večina dermatologov priporoča dodajanje vitamina D kot alternativo nezaščiteni izpostavljenosti UV-svetlobi zaradi povečanega tveganja kožnega raka, povezanega z izpostavljenostjo soncu. Endogena proizvodnja zaradi izpostavljenosti celega telesa sončni svetlobi je približno 250 mcg (10.000 ie) na dan. Po podatkih Ameriške akademije za pediatrijo (AAP) so vsi novorojenčki, vključno s tistimi, ki so bili izključno izpostavljeni dojenje morda bodo morali jemati dodatek vitamina D, dokler ne začnejo piti 17 ameriških floz (500 ml) mleka ali formule, obogatene z vitaminom D, na dan.
Epidemiologija
AT razvite države rahitis je redka bolezen(pojav je manj kot 1 od 200.000). Osebe s povečanim tveganjem za razvoj rahitisa vključujejo:
Dojeni otroci, katerih matere niso izpostavljene sončni svetlobi
Dojeni otroci, ki niso izpostavljeni sončni svetlobi
Dojeni otroci, ki niso dovolj izpostavljeni soncu
Vsak otrok, katerega prehrana ne vsebuje dovolj vitamina D ali kalcija
Zamenjati za zlorabo otrok
Otroci z rahitisom imajo pogosto zlomljene kosti. To v mnogih primerih privede do sumov zlorabe otrok. Težava postane pogostejša pri dojenčkih temnopoltih mater, pozimi v zmernem podnebju, pri podhranjenih ljudeh in v odsotnosti dodatkov vitamina D. Temnopolti ljudje proizvedejo manj vitamina D kot svetlopolti ljudje, če so izpostavljeni enaki količini sončne svetlobe. .
Zelo pogosto na igrišču, na trgu ali v parku lahko slišite mlade matere, ki razpravljajo o rahitisu. Nekateri menijo, da s tem ni nič narobe, da se ta diagnoza postavi mnogim otrokom in ne zahteva nobenega zdravljenja. Drugi so zelo zaskrbljeni in upoštevajo vse predpise zdravnika, uporabljajo ljudske metode, recepte babic.
zdravstvena zgodovina
Kaj je torej rahitis? Rahitis je oslabljena mineralizacija rastoče kosti, ki povzroči moteno tvorbo skeleta v zgodnjem otroštvu. Z drugimi besedami, to je bolezen, ki jo povzroči začasno neskladje med potrebami rastočega organizma po kalciju in fosforju ter nezadostnostjo sistemov, ki zagotavljajo njihovo dostavo v otrokovo telo.
Rahitis je bolezen, znana že od antičnih časov. V 2. stoletju pred našim štetjem sta Soran iz Efeza in Galen opisala rahične spremembe v skeletnem sistemu. Približno v 15.–16. stoletju je bil rahitis precej pogosta bolezen pri majhnih otrocih, zlasti v velikih (takrat) evropskih mestih. Ni naključje, da so številni znani nizozemski, flamski, nemški in danski umetniki tistega časa v svojih stvaritvah pogosto upodabljali otroke z značilnimi znaki rahitisa (previsni superciliarni loki, sploščen tilnik, sploščen trebuh, zvite okončine). Klasičen primer je slika "Madona z otrokom" (1512) nesmrtnega Albrechta Dürerja. In tudi zdaj je rahitis dokaj pogosta bolezen. Trpijo od 20 do 60% ruskih otrok.
pomen vitamina D
Kot veste, vitamin D vstopi v človeško telo s hrano rastlinskega (rastlinsko olje, pšenični kalčki, oreščki) in živalskega (mlečni izdelki, ribje olje, maslo, jajčni rumenjak) izvora, proizvaja pa se tudi v koži pod vpliv ultravijoličnih žarkov. Najpomembnejši obliki vitamina D sta ergokalciferol (vitamin D2) in holekalciferol (vitamin D3). Vendar pa so raziskovalci ugotovili, da imajo ti vitamini zelo malo biološke aktivnosti v človeškem telesu. Glavni učinek na organe so produkti njihove presnove, ki nastanejo v jetrih in ledvicah kot posledica določenih bioloških transformacij. Določajo glavno funkcijo vitamina D v telesu - vzdrževanje potrebne ravni presnove fosforja in kalcija. Z zmanjšanjem kalcija in fosforja v krvi zaradi njihovega nezadostnega vnosa s hrano ali oslabljene absorpcije v črevesju se minerali "izperejo" iz kosti.
vzroki pomanjkanja kalcija in fosforja
Prezgodaj rojstvo, rojstvo otrok iz večplodne nosečnosti in dojenčki z veliko telesno težo lahko prispevajo k pojavu pomanjkanja fosforja in kalcijevih spojin. Nezadosten vnos mineralov iz hrane (zgodnje hranjenje z neprilagojenimi živili, npr. kravje mleko), pozna uvedba dopolnilne hrane (po 6 mesecih), uvedba v obliki dopolnilne hrane. bogato z ogljikovimi hidrati prehrana (zdrobova kaša), strogo vegetarijanstvo (popolna izključitev mesnih izdelkov iz prehrane), oslabljena absorpcija kalcija in fosforja v črevesju zaradi bolezni organov prebavila ali nezrelost encimov lahko povzroči tudi rahitis. Poleg tega so možne individualne značilnosti otroka, kot so temna barva kože (ta zmanjša nastajanje vitamina D v koži), dedne značilnosti presnove vitamina D, prirojene motnje črevesja, jeter in ledvic, nagnjenost k motnjam presnova kalcija, fosforja in vitamina D v otrokovem telesu.
prvi znaki rahitisa
Prvi znaki rahitisa se lahko pojavijo že v 2-3 mesecu otrokovega življenja, pri nedonošenčkih pa tudi prej. Pogosto prvi simptomi bolezni (tako imenovano začetno obdobje rahitisa), ki jih opazijo starši, so motnje spanja (spanec postane nemiren, tesnoben, z drgetanjem), razdražljivost, solzljivost in pogosto tresenje otroka tudi ob tihem zvoku. Otrok se pojavi prekomerno potenje, zlasti med spanjem ali hranjenjem. Najbolj se poti obraz in poraščen del glave. Zaradi premikov v presnovnih procesih v telesu postane znoj "kisel", draži kožo, medtem ko otrok začne drgniti glavo o blazino, kar povzroči plešavost zatilja. Urin ima lahko tudi kisel vonj in draži otrokovo kožo, kar pogosto povzroči plenični izpuščaj. Pri pregledu otroka zdravnik praviloma opazi rahlo mehčanje lobanjskih kosti, ki tvorijo robove velikega fontanela in šivov. Če se zdravljenje ne začne na tej stopnji in se vzroki, ki prispevajo k razvoju rahitisa, ne odpravijo, se klinične manifestacije bolezni začnejo postopoma povečevati in pri otroku se pojavijo izrazite spremembe kosti.
višina bolezni in izginotje simptomov
Vrhunec bolezni se najpogosteje pojavi ob koncu prve polovice otrokovega življenja. Mehkoba kosti lobanje se pridruži mehkobi in prožnosti robov velike fontanele: pojavi se sploščenost zatilnice in pojavi se asimetrija glave. Kot posledica razraščanja nepoapnenih kostno tkivo(katerih rast se po poapnenju običajno ustavi), pri otroku začnejo štrleti čelni in parietalni tuberkuli, lobanja pa dobi svojevrstno obliko. Poleg tega se na rebrih pojavijo pečati v obliki "rahitičnih kroglic" in na zapestjih - "rahitičnih zapestnic".
V drugi polovici življenja, ko se poveča obremenitev kosti, se lahko pojavi ukrivljenost hrbtenice ("rahitična grba"), prsnega koša (lahko je stisnjen navznoter ali izstopa), medenice (ozka nepravilna medenica ("ravna rahitična medenica")) Z začetkom samostojne hoje pri dojenčkih so noge pogosto upognjene, v obliki črke O in redkeje v obliki črke X, razvijejo se ploska stopala.Kot posledica mišične oslabelosti se pojavi velik trebuh ("žabji" trebuh), povečana gibljivost v sklepih, otrok začne zaostajati v razvoju motoričnih sposobnosti (pozno se začne prevračati na trebuh in hrbet, sedeti, plaziti, stati, hoditi).
Vendar se simptomi bolezni postopoma umirijo - začne se obdobje okrevanja. Hkrati se otrokovo počutje izboljša, spremembe v živčnem sistemu in notranjih organih izginejo, otrok začne bolje sedeti, stati, hoditi, čeprav motnje mišičnega tonusa in deformacije kosti trajajo dolgo časa, nekateri vse življenje. Za obdobje rezidualnih učinkov je značilno, da ni znakov aktivnega rahitisa, vendar obstajajo deformacije kosti: velika glava, deformiran prsni koš, ozka medenica, ploska stopala, malokluzija.
zdravljenje bolezni
Zdravljenje otrok z manifestacijami rahitisa mora biti celovito, ob upoštevanju razlogov, ki so privedli do razvoja bolezni. Začeti ga je treba, ko se pojavijo prvi simptomi bolezni, in ga izvajati dolgo časa, da dosežemo popolno ozdravitev otroka. Terapijo predpisuje pediater. Sprejeto je, da ločimo specifične in nespecifične metode zdravljenja rahitisa. Nespecifične metode vključujejo pravilno organiziran dnevni režim z zadostnim bivanjem otroka za svež zrak; prehrana, namenjena normalizaciji motenj presnovnih procesov v otrokovem telesu; redna gimnastika, masaža, plavanje.
Specifično zdravljenje rahitisa vključuje imenovanje pripravkov vitamina D, katerih izbira je odvisna od resnosti bolezni, narave poškodbe notranjih organov in starosti otrok. Priporoča se uporaba 2000 do 5000 IE vitamina D na dan 30-45 dni. Nato se odmerek zmanjša na profilaktični (500 IE na dan) in zdravilo se uporablja dve leti in pozimi v 3. letu življenja.
Vigantol (holekalciferol) je oljna raztopina za peroralno uporabo, ki vsebuje približno 650 i.e. učinkovine v 1 kapljici. Zdravilo se lahko uporablja tako za preprečevanje kot za zdravljenje rahitisa. Vigantol je oljna raztopina, ki se dobro absorbira zaradi posebne maščobne sestave. Ta okoliščina omogoča njegovo uporabo kot zdravilo za zdravljenje motenj presnove fosforja in kalcija pri bolnikih s sindromom motene prebave in absorpcije.
Diferencirana izbira pripravkov vitamina D vključuje uporabo D3 (vodne) raztopine holekalciferola pri otrocih z boleznimi prebavil in jeter, z boleznimi ledvic in sečil. Poleg vitamina D so za otroke predpisani kalcijevi pripravki.
Preprečevanje rahitisa
Da otrok po rojstvu nima težav, mora ženska med nosečnostjo spremljati svojo prehrano in zdravje (preprečevanje rojstva nedonošenčka), skladnost pravilen način dan. Za novorojenčka je zaželeno naravno hranjenje, potrebno je pravočasno uvajanje dopolnilnih živil, dojenček potrebuje sprehode, masažo, gimnastiko. Doječa mati mora skrbeti tudi za svojo prehrano, ne smemo pozabiti, da dojenček prejme vse potrebne snovi iz Materino mleko. Zdravnik predpisuje tudi pripravke vitaminov skupine D v profilaktičnih odmerkih.
Za citat: Zaprudnov A.M., Grigoriev K.I. RIKITIS PRI OTROCIH // BC. 1997. št. 19. S. 6
Rahitis (grško rhahis - hrbtenica) je bolezen majhnih otrok, pri kateri je zaradi pomanjkanja vitamina D motena presnova kalcija in fosforja, procesi tvorbe in mineralizacije kosti ter delovanje živčnega sistema in notranjih organov.
Rahitis (grško rhahis - hrbtenica) je bolezen majhnih otrok, pri kateri je zaradi pomanjkanja vitamina D motena presnova kalcija in fosforja, procesi tvorbe in mineralizacije kosti ter delovanje živčnega sistema in notranjih organov.
Razširjenost
"Klasični" rahitis ostaja zelo pogosta bolezen. Vpliva na dojenčke med hitra rast pri starosti 2 mesecev - 2 leti s frekvenco 10-35%.
Etiologija
Pojav rahitisa pri majhnih otrocih je povezan z nezadostnim vnosom vitaminov skupine D v otrokovo telo.
vitamin D
Ime "vitamin D" je dobilo skupino snovi, ki jih predstavlja več kot 10 strukturnih analogov z antirahitnimi lastnostmi različnega delovanja. Glavni so vitamini D2 ali ergokalciferol in vitamin D 3 ali holekalciferol.
Vir vitamina D
Vitamin D 2 ali ergokalciferol je bil pridobljen iz ergot purpurea in v majhnih količinah najden v rastlinskem olju, margarini in pšeničnih kalčkih. vitamin D 3 ali holekalciferol, ki ga najdemo v trski, tuni, rumenjak. Kljub temu pride vitamin D v telo s hrano predvsem v obliki prekurzorjev. Glavni je 7-dehidroholesterol.
Vloga prehrane
Pomen prehrane pri pridobivanju vitamina D je pomemben v primeru kršitve endogene sinteze aktivnih oblik vitamina D. Zato je bistvenega pomena prejemanje holekalciferola s hrano, ki se izvaja s proizvodi živalskega izvora.
Fiziološke potrebe po vitaminu D
Vsakodnevna prehrana ni bogata z vitaminom D, ki spada med vitamine, ki v naravi niso razširjeni, fiziološka dnevna potreba po vitaminu D pa je po WHO določena takole:
- za odrasle - 100 ie,
- za otroke - 400 ie,
- za nosečnico ali doječo žensko - 1000 ie.
Endogena sinteza in transformacija vitamina D v telesu
En prekurzor - 7-dehidroholesterol - se pod vplivom ultravijoličnega sevanja v koži spremeni v holekalciferol (vitamin D 3). . Drugi prekurzor, ergosterol, se po obsevanju pretvori v vitamin D. 2 ali ergokalciferol. Vitamin D 1 - mešanica teh dveh vitaminov.
Vitamin D 3 (holekalciferol) se prenese v jetra in nato v ledvice, kjer se hidroksilira na položajih 25 oziroma 1 in pojavi se 1,25-dihidroksiholekalciferol - 1,25 (OH). 2 D 3 . Pojav aktivne oblike holekalciferola nadzira paratiroidni hormon obščitnične žleze. Pretok krvi prodre v črevesno sluznico, vitamin 1,25 (OH) 2 D 3 pospešuje absorpcijo kalcijevih ionov iz črevesnega lumna. Podobno se okrepi reabsorpcija kalcija v ledvičnih tubulih.
V plazmi je vitamin D povezan z a 2 -globulin - BSF (protein, ki veže vitamin D). DSF je oblika shranjevanja vitamina D in njegovih metabolitov.
Da postane aktiven, mora vitamin D opraviti dva obvezna oksidativna procesa, od katerih se eden zgodi na ravni jeter, drugi pa na ravni ledvic.
Na ravni jeter kot posledica redoks reakcije nastane 25-hidroksivitamin D ali 25 (OH) D. 3 . Encim, ki katalizira ta proces, je 25-hidroksilaza, ki se nahaja v hepatocitih, 25(OH)D 3 najdemo v plazmi in njegova raven je precej stabilna. Normalne vrednosti, ki odražajo nasičenost telesa z vitaminom D, so med 10 in 30 ng/ml. Rezerva se kopiči v mišičnem tkivu in maščobni plasti, sprošča 25 (OH) D 3 skozi žolč je na začetku malo, kar vodi do kopičenja 25-hidroksivitamina D v jetrih.
Na nivoju ledvic nastajanje 1,25-dihidroksivitamina D ali 1,25 (OH) 2 D 3 , pod vplivom encima 1-hidroksilaze, ki se nahaja v celicah glavnega dela ledvičnih tubulov. Predpisi o izdelkih 1.25(OH) 2 D 3 tesno povezana s telesnimi potrebami po kalciju in fosforju.
Paratiroidni hormon (PTH) je odgovoren za aktivacijo 1-hidroksilaze. Nastajanje PTH spodbuja hipokalciemija, nasprotno pa nastajanje PTH zavira visoka raven Ca. Nastane 1,25(OH). 2 D 3 na principu povratne zveze pa zavira povečanje količine 1-hidroksilaze.
Aktivne biološke manifestacije delovanja vitamina D 3 na prebavnem traktu, kostnem tkivu in ledvicah povzročajo kalcij in povečano izločanje Ca z urinom.
Receptorji 1.25(OH) 2 D 3 obstajajo na ravni obščitnične žleze ki zavira izločanje PTH. To preprečuje uničenje kosti. Obščitnična žleza sprošča presežek PTH in sprošča kalcij iz kosti. Vzdrževanje normalne ravni kalcija pri nekaterih otrocih vodi do poškodb kosti: razvije se normokalcemični rahitis. Z nezadostnim delovanjem obščitničnih žlez se pojavi progresivna hipokalciemija: razvije se hipokalcemični rahitis.
Klinična slika
Trenutno v klinični sliki rahitisa pri otrocih prevladujejo blage in subakutne oblike, kar povzroča določene težave pri diagnozi, zlasti pri ocenjevanju aktivnosti in resnosti patološkega procesa. Zaradi zapletenosti in nedostopnosti za praktično zdravstvo neposrednih metod za zgodnjo diagnozo hipovitaminoze D z navedbo vsebnosti presnovkov vitamina D v krvi se uporabljajo posredne diagnostične metode, kot so določanje serumskega kalcija, anorganskega fosforja in alkalne. aktivnost fosfataze.
Začetno obdobje
V začetnem obdobju pri otrocih prvega leta življenja opazimo spremembe v živčnem in mišičnem sistemu.
Otrok postane razdražljiv, pogosto nemiren, drhti, ko glasni zvoki, videz svetle svetlobe, tesnobno spi. Razvija znojenje, zlasti glave, plešavost zatilja. Po 2-3 tednih od začetka bolezni se odkrije mehkoba kostnih robov v območju velike fontanele, vzdolž sagitalnih in lambdoidnih šivov. Mišični tonus se zmanjša. Vsebnost kalcija v krvi ostane normalna, raven fosforja se rahlo zmanjša. Analiza urina razkriva fosfaturijo.
največje obdobje
Na vrhuncu bolezni simptomi iz živčnega in mišičnega sistema napredujejo. Poveča se znojenje, šibkost, hipotenzija mišic in ligamentnega aparata, opazen je zaostanek v psihomotoričnem razvoju. Za to obdobje je še posebej značilno hitro napredovanje kostnih sprememb: zmehčanje ploščatih kosti lobanje, pojav kraniotabes, sploščenost tilnika in asimetrična oblika glave. Rast osteoidnega tkiva na točkah okostenitve ravnih kosti lobanje povzroči nastanek čelnih in okcipitalnih tuberkulozov. Zaradi tega glava dobi kvadratno ali zadnjično obliko. Lahko pride do deformacij obraznega dela lobanje - sedlast nos, "olimpijsko" čelo, malokluzija itd. Zobje izraščajo pozneje, nedosledno in jih zlahka prizadene karies.
Prsni koš je pogosto deformiran. Na rebrih na stičišču hrustančnega in kostnega dela nastanejo "rožni venec", "piščančje prsi", lahko nastanejo rahitična kifoza, lordoza, skolioza. Na ravni pritrditve diafragme na zunanji strani prsnega koša se oblikuje globoka retrakcija - "Harrisonova brazda", obalni robovi spodnje odprtine pa so zaradi velikega trebuha obrnjeni naprej v obliki klobučnih polj.
obdobje okrevanja
Otrok v tem obdobju nima znakov aktivnega rahitisa, avtonomni in nevrološki simptomi postopoma izginejo, splošno počutje se izboljša, koncentracija kalcija in fosforja v krvi se normalizira, lahko pa je raven kalcija zaradi njegove intenzivne odlaganje v kosteh. Povprečni pogoji - od 6 mesecev do 2 let življenja.
Preostalo obdobje
Znaki klinične slike rahitisa oslabijo, ko se rast otroka upočasni. Pri okrevanju v starosti 2-3 let ostanejo v hrbtenici in kosteh okončin še naprej ostanki, ki vodijo do hudih deformacij. Ni laboratorijskih odstopanj kazalcev mineralne presnove od norme. Z zdravljenjem pride do ponovne vzpostavitve mineralne sestave kosti (remineralizacija) relativno počasi, zunanji znaki pa se zelo progresivno zmanjšujejo.
Pri rentgenskem pregledu opazimo pojav in povečanje volumna rastnih točk kosti, zadebelitev s klasičnim znakom "črne konture" in obrisi kosti, zadebelitev kortikalne plasti kosti (pokostnica, ki tvori konturno črto kosti). kost) in vidna je dvojna kontura, ki predstavlja staro kost, obdana z novo kostno ovojnico.
Resnost toka
Diagnoza blagega rahitisa (I) temelji na prisotnosti sprememb, značilnih za začetno obdobje rahitisa. Za rahitis zmerne resnosti (II stopnja) so značilne zmerno izrazite spremembe v skeletnem sistemu in notranjih organih. Hud rahitis (stopnja III) se diagnosticira, če ima otrok hude deformacije kosti, hude leziježivčni sistem in notranji organi, anemija, ki je privedla do zaostanka v telesnem in nevromotoričnem razvoju. Zapleti, kot so sekundarne okužbe ali tetanija, epileptični napadi, srčno popuščanje, laringospazem (krč glasilke), hipokalcemija (pomanjkanje kalcija) in celo nenadna smrt.
Akutni rahitis
Akutni potek rahitisa zaznamujejo znaki osteomalacije skeletnega sistema, hudi nevrološki simptomi.
Subakutni rahitis
Značilen je subakutni potek hudi simptomi osteoidna hiperplazija, sočasna prisotnost kostnih lezij pri otroku v različnih obdobjih prvega leta življenja, saj je pri rahitisu lobanja prizadeta v prvih 3 mesecih življenja, deformacije prsnega koša se običajno pojavijo pri 3-6 mesecih in deformacije spodnjih okončin - v drugi polovici leta življenja.
Ponavljajoči se rahitis
Ponavljajoči se ali valovit potek rahitisa se ugotovi, če so pri otroku odkriti klinični, laboratorijski in radiološki znaki aktivnega rahitisa s kliničnimi in radiografskimi znaki aktivnega rahitisa, ki se je končal v preteklosti (prisotnost kalcifikacijskih trakov).
Kostni znaki
Vodilni klinični znaki rahitisa so kostne spremembe.
- Craniotabes se določi v okcipitalnem ali temenskem predelu, kjer se lobanja toliko zmehča, da je primerna za stiskanje. Številni avtorji menijo, da je ta simptom fiziološki pojav do 4 mesecev;
- dolžina časa, v katerem so fontanele in šivi med kostmi lobanje zaraščeni, je treba razlagati tudi kot stanje z velikimi individualnimi odstopanji;
- zapozneli videz zob.
Rebra:
- rahitični "rožni venec" kot posledica hipertrofije hrustanca med rebri in prsnico v obliki zgostitev na obeh straneh prsnice;
- deformacija prsnega koša.
Hrbtenica:
- spremembe v kosteh hrbtenice so uresničene v odsotnosti fizioloških ovinkov in pojava patoloških ukrivljenosti, kot so kifoza, lordoza in skolioza.
Okončine:
- klasična epifizna oteklina, zadebelitev epifize zaradi proliferacije slabo kalcificiranega kostnega matriksa, kar je še posebej opazno na gležnjih in zapestjih;
- razvojna deformacija kolčnih sklepih in kosti spodnjih okončin, ki se pojavijo ob koncu prvega in na začetku drugega leta življenja (0-, K- in X-oblike nog, ploska rahitična medenica).
Povezani klinični znaki
Simptomi mišične oslabelosti. Hipotenzija mišic vodi do zmanjšanja motorične aktivnosti, povešanja trebuha s tveganjem za nastanek kile. Pogoste so okužbe dihal. Anemija pomanjkanja železa različne resnosti, latentna anemija.
Pri otrocih z rahitisom se poleg skeletnega sistema pogosto zabeležijo spremembe v drugih organih in sistemih. Obstaja gluhost srčnih zvokov, tahikardija, sistolični šum, atelektatska področja v pljučih in razvoj dolgotrajne pljučnice, povečanje jeter, vranice. Razvoj pogojnih refleksov se upočasni, pridobljeni refleksi oslabijo ali popolnoma izginejo.
Rentgenski znaki
Pojavljajo se skoraj v vseh delih okostja, kar se kaže v obliki osteoporoze, najbolj praktično zanimive pa so spremembe predvsem na epifizama (glavice cevastih kosti).
V kosteh okončin:
- radiološko vidno zatemnitev robne črte kosti;
- zapozneli razvoj točk rasti kosti;
- zmanjšanje gostote, delaminacija periosteuma ali ukrivljenost diafize cevastih kosti.
V prsih:
- klasični "zamaški za šampanjec", ki se nanašajo na oteklino v obliki rahitičnega "rožnega venca";
- slika pljuč z rahitisom ustvarja videz motnosti obeh pljučnih polj.
Ultrazvočni znaki
Nedavno so z ultrazvokom določili biološko starost otroka in zadebelitev epifiz cevastih kosti.
Biokemijske spremembe
Pri rahitisu se lahko koncentracija fosforja v krvnem serumu zmanjša na 0,65 µmol / l in manj (s hitrostjo 1,3 - 2,3 mmol / l pri otrocih, starih 1 leto), koncentracija kalcija - do 2,0 - 2,2 mmol / l l (s hitrostjo 2,4 - 2,7 mmol / l), aktivnost alkalne fosfataze se poveča (nad 200 U / l), vsebnost citronske kisline se zmanjša (pod 62 μmol / l). Z urinom se izloči povečana količina aminokislin – aminoacidurija je nad 10 mg/kg na dan.
Pri bolnikih z rahitisom je vsebnost glavnih metabolitov vitamina D, prostega in peptidno vezanega hidroksiprolina, kalcitonina zmanjšana v primerjavi z zdravimi otroki, raven paratiroidnega hormona v krvnem serumu pa se poveča.
Klinične različice rahitisa
Obstajajo tri različice poteka klasičnega rahitisa: kalcijev-penični, fosfopenični in rahitis brez sprememb koncentracije kalcija in fosforja v krvi.
Pri kalcijumpenični različici rahitisa se poleg klasičnih sprememb kosti s prevladujočo osteomalacijo pojavijo simptomi povečane nevromuskularne razdražljivosti (tresenje rok, motnje spanja, nemotivirana tesnoba, regurgitacija, disfunkcija črevesja) in motnje avtonomnega živčnega sistema (prekomerno znojenje, tahikardija). , beli dermografizem). V krvi v ozadju znatnega zmanjšanja kalcija v plazmi in eritrocitih najdemo visoko raven obščitničnega hormona in zmanjšanje koncentracije kalcitonina, v urinu - povečano izločanje kalcij.
Za fosfopenično različico rahitisa je značilna splošna letargija, izrazita mišična hipotenzija in šibkost ligamentnega aparata, velik trebuh, znaki hiperplazije osteoidnega tkiva; v krvi - huda hipofosfatemija in hiperfosfaturija, zelo visoke ravni paratiroidnega hormona in kalcitonina v krvnem serumu.
V odsotnosti izrazitih sprememb v ravni kalcija in fosforja v krvnem serumu bolniki z rahitisom običajno nimajo izrazitih sprememb v živčnem in mišičnem sistemu, vendar privlači subakutni rahitis s takšnimi znaki hiperplazije osteoidnega tkiva, kot so parietalni in čelni tuberkuli. pozornost.
Potek rahitisa je odvisen od starosti otroka, narave hranjenja, letnega časa in vremenske občutljivosti, značilnosti vzgojnega režima in učinkovitosti njegovega preprečevanja. Začetek in poslabšanje bolezni praviloma opazimo pozno jeseni, pozimi in zgodaj spomladi. Poleti se proces umiri in pride do okrevanja. Rahitis pri dojenčkih se običajno začne z akutni potek v 2-3 mesecih življenja in do 5-6 mesecev, če se ne izvajajo preventivni in terapevtski ukrepi, ko se pojavi izrazita acidoza, potek bolezni postane akuten s hitrim razvojem vseh simptomov. Če terapevtski ukrepi niso sprejeti ali so nezadostni, se razvije subakutni potek rahitisa z zmerne spremembe iz živčno-mišičnega in skeletnega sistema. Tudi blage oblike rahitisa s subtilno zunanje manifestacije zmanjšajo odpornost telesa, kar ustvarja predpogoje za nastanek drugih bolezni (okužbe dihal, anemija), ki se pogosto pojavljajo z različnimi zapleti.
Če otrok pride v neugodne razmere in se zdravljenje rahitisa prekine, z nepravilnim režimom in prekomerno prehrano z ogljikovimi hidrati, zlasti pozimi, se bolezen ponovi.
Rahitis novorojenčka
Številni avtorji razlikujejo rahitis pri novorojenčkih in nedonošenčkih.
Nastanek in aktivnost rahitisa sta odvisna od gestacijske starosti. Čim krajša je gestacijska doba, bolj izrazita je aktivnost bolezni, kasnejši je prehod akutnega poteka v subakutno in okrevanje.
Pri nedonošenčkih je za rahitis značilen zgodnji pojav (2-3 tedni življenja), prevladujoče kostne spremembe in blagi nevrološki simptomi. Spremembe kosti se kažejo z lokalno osteomalacijo temporalnih regij, sploščitvijo zatilnice v sagitalni ravnini in povečanjem velikosti velikega fontanela. Znojenje, plešavost temporalnih regij, tesnoba, blaga v zgodnjih fazah bolezni, se okrepijo do konca 2-3. meseca življenja. Hipofosfatemija in hipokalcemija sta odvisni od časa nosečnosti: manjši kot je otrok, večje so biokemične spremembe. Pri nedonošenčkih z aktivnim rahitičnim procesom se koncentracija fosforja v krvnem serumu giblje od 1,2 do 1,47 mmol / l, kalcija - od 1,7 do 2,15 mmol / l. Zgodnji diagnostični znaki rahitisa pri nedonošenčkih so citokemični parametri in predvsem povečana aktivnost mitohondrijskih encimov (NAD-H 2 -diaforaza, b-hidroksibutirat dehidrogenaza) v limfocitih in nevtrofilcih periferne krvi.
Pojav rahitisa pri donošenih novorojenčkih je povezan z neugodnim potekom nosečnosti. Merila za diagnosticiranje prirojenega rahitisa so: 1) povečanje velikosti velikega fontanela za več kot 2,8x3 cm; 2) odprt majhen fontanel; 3) zevanje kostnih šivov; 4) odprte stranske fontanele; 5) znatno zmanjšanje vsebnosti fosforja in kalcija v krvnem serumu.
Zelo pomemben pri diagnozi rahitisa pri novorojenčkih je ultrazvočni pregled kosti z določitvijo stopnje njihove mineralizacije.
Diagnoza
Diagnoza rahitisa je določena na podlagi kliničnih manifestacij in podatkov dodatnih raziskovalnih metod, predvsem radioloških in biokemičnih.
Za postavitev diagnoze morate opraviti raziskovalni program, ki je pogojno razdeljen na ambulantno (najmanj) in bolnišnično (največ).
Minimalni raziskovalni program vključuje zbiranje in analizo genealoške in klinične anamneze, podatkov o pregledu in fizičnih raziskovalnih metod, vzorec urina po Sulkovichu.
Največji raziskovalni program vključuje glede na indikacije določanje ravni kalcija in fosforja v krvni plazmi, določanje aktivnosti alkalne fosfataze, dnevno izločanje kalcija in fosforja z urinom, radiografijo tubularnih kosti. podlakti, določanje ravni metabolitov vitamina D v krvni plazmi, določanje kislinsko-bazičnega stanja.
Pomembno je, da lahko pravilno določimo fazo razvoja rahitisa glede na glavne klinične znake in predvsem značilnosti sprememb v kostnem tkivu.
Diferencialna diagnoza z rahitisom podobnimi boleznimi
Literatura opisuje veliko število bolezni, ki spominjajo na rahitis zaradi pomanjkanja vitamina D. Ta stanja imenujemo rahitisu podobne bolezni (RD), med katerimi ima največji delež D-rezistentni rahitis, fosfat-diabetes, ledvična tubularna acidoza, de Toni-Debre-Fanconijeva bolezen.
Diagnostični kriterij za D-odporne oblike bolezni je pomanjkanje učinka pri uporabi vitamina D v odmerku 600.000 ie na potek zdravljenja.
Oblike rahitisa, odporne na vitamin D, so razdeljene ob upoštevanju prevladujoče lokalizacije okvare ali vodilne patogenetske povezave v organih prebavil, ledvic, kostnega tkiva in presnovnih motenj. Največji klinični pomen imajo dve skupini bolezni: 1) z lokalizacijo okvare v ledvicah, 2) z lokalizacijo okvare v organih prebavil.
Lokalizacija okvare v ledvicah
Motnje presnove kalcija pri boleznih ledvic so posledica motenj v regulaciji presnove elektrolitov, okvare a1-hidroksilaze v celicah proksimalnega dela ledvičnih tubulov. Simptomi rahitisa se pojavijo pri otrocih z različnimi dednimi in pridobljenimi nefropatijami (tabela 2).
Lokalizacija okvare v prebavnih organih
RD pri otrocih povzročajo različne motnje v prebavnem traktu. Vzrok za njihov nastanek je malabsorpcija hranil, presnovne motnje vitamina D, pomanjkanje 25-hidroksilaze v hepatocitih in premiki elektrolitov. Največji pomen pri otrocih je pripisan porazu Tanko črevo in jetra (tabela 3) .
Za diferencirano zdravljenje rahitisom podobnih bolezni, zgodnja diagnoza "sekundarnega" rahitisa pri boleznih skeletnega sistema (multipla displazija, marmorna bolezen, nevrofibromatoza itd.), sekundarne tubulopatije (cistinoza, tirozinoza, hipofosfatezija itd.) in ciljni korekcijski ukrepi.
"Medicinski" rahitis
Posebno vlogo ima rahitis, ki ga povzročajo iatrogeni dejavniki. Jemanje fenobarbitala, difenina in drugih antikonvulzivov, ki zavirajo citokrom P-450 reduktazo, povzroči znatno znižanje ravni vitamina 25 (OH) D ali hidroksikalciferola. Pri otrocih, ki prejemajo antikonvulzivi, razvije se hipokalciemija, možni so konvulzije, zlomi kosti. Enotedenski potek zdravljenja s fenobarbitalom pri novorojenčku povzroči znatno hipokalciemijo, daljši vnos pa vodi do pojavov, podobnih rahitisu, do konca 1. ali začetka 2. meseca življenja.
Glukokortikosteroidi so zaradi delovanja na transport kalcija antagonisti vitamina D. Dolgotrajno zdravljenje z glukokortikosteroidi povzroči pomembno spremembo kostnega tkiva pri otrocih. Zaviranje absorpcije kalcija v črevesju in njegovo povečano izločanje z urinom povzroči sekundarni hiperparatiroidizem, ta pa povzroči povečano resorpcijo kalcija iz kosti in vodi v razvoj osteoporoze. Otroci so zaostali v razvoju, tožijo zaradi bolečin v kosteh.
V pediatriji, predvsem v nefrološki praksi, se pogosto uporablja heparin, pod vplivom katerega se poveča kolagenolitična aktivnost, ki preprečuje odlaganje fosforjevih kalcijevih soli v kosteh, kar vodi do sekundarnega rahitisa. V krvi je raven kalcija in fosforja zmerno znižana; odkrije se hiperkalciurija, na rentgenskih slikah - spremembe v tubularnih in drugih kosteh.
Takšni pojavi niso povezani z imenovanjem heparin z nizko molekulsko maso- fraksiparin, ki povzroča manj stranskih učinkov.
V literaturi so opisani tudi drugi primeri razvoja redke bolezni pri otrocih. To so furosemid, hipokalciemija med menjalno transfuzijo, čezmerni vnos fosfatov in magnezija s hrano, jemanje antacidov, ki vsebujejo aluminij, zdravljenje z natrijevim bikarbonatom in povečano dajanje prostih maščobnih kislin (intralipid).
Vse to zahteva pozornost pediatra pri predpisovanju različnih zdravil, ki lahko povzročijo nastanek presnovno aktivnih oblik rahitisa z blokiranjem kompleksne verige presnove vitamina D.
Zdravljenje
Terapevtski učinki pri otrocih z rahitisom so usmerjeni v odpravo pomanjkanja vitamina D, normalizacijo presnove fosforja in kalcija, odpravo acidoze, povečanje procesov osteogeneze in nespecifične korekcijske ukrepe.
Pripravki vitamina D
Zdravljenje z zdravili za rahitis pri otrocih je predpisovanje vitamina D. Pri otrocih se uporabljata dve vrsti vitamina D: vitamin D 2 (ergokalciferol) rastlinskega izvora in vitamin D 3 (holekalciferol) živalskega izvora. Ta dva vitamina se razlikujeta po svoji kemijska struktura(dvojne vezi med C22 in C23). Prednost pripada holekalciferolu.
Holekalciferol je na voljo kot oljna raztopina za peroralno uporabo in za injiciranje.
Zdravilo je treba začeti čim prej: do 3 mesece se zdravilo predpisuje v kapljicah v dnevnem odmerku 2000-3000 ie, od 3 mesecev se uporablja pripravek v ampulah. 5 mg pripravek vitamina D 3 B.O.N. (200.000 ME) vsakih 6 mesecev; dovoljeno je povečati odmerek zdravila na 10 mg (400.000 ie), če je otrok redko na soncu ali če je njegova koža močno pigmentirana. Nadaljujte z jemanjem vitamina D 3 do 2-5 let, odvisno od indikacij.
Pri osteoporozi je treba aplicirati 1 ampulo vsakih 15 dni 3 mesece.
Oljna raztopina vitamina D 3 B.O.N. v odmerku 200.000 ie se daje tudi intramuskularno. Pri otrocih, ki ne prenašajo oljnih injekcij, pa zaradi lastnosti podkožne maščobne osnove vsebino ampul jemljemo peroralno.
Izogibati se je treba vsakemu prevelikemu odmerjanju zdravila. Simptom hipervitaminoze je kombinacija anoreksije, bruhanja, poliurije. Ko se pojavijo ti znaki, je treba pomisliti na prisotnost hiperkalcemije. Vzrok za skrb izgine takoj po prenehanju jemanja vitamina D.
V odsotnosti holekalciferola se lahko predpiše ergokalciferol, ki ga proizvaja domači proizvajalec. farmacevtska industrija v obliki 0,125% oljne raztopine. V 1 ml vitamina D 2 vsebuje 50.000 ME, 1 kapljica - 1000 ME.
Odvisno od obdobja in resnosti rahitisa, vitamin D 2 je predpisano: v začetnem obdobju s stopnjo I rahitisa, dnevni odmerek 1500-2000 ie, za potek zdravljenja - 100.000 - 150.000 ie; v obdobju vrhunca z resnostjo II in III stopnje bolezni je dnevni odmerek 3000-4000 ie, tečajni odmerek je 200.000 - 400.000 ie.
Dnevni odmerek vitamina D 2 razdeljen na dva odmerka. Bolje je, če otrok prejme terapevtski odmerek vitamina D 2 redno, torej vsak dan. Merila za zaključek zdravljenja z vitaminom D 2 je normalizacija laboratorijskih kazalcev aktivnosti rahitisa: ravni Ca in P, alkalne fosfataze v krvnem serumu. Po koncu zdravljenja z vitaminom D 2 prehod na jemanje profilaktičnih odmerkov - 400 ie / dan.
Videohol (spojina vitamina D 3 s holesterolom) in oksidevit (oksiholekalciferol), po zgradbi in delovanju podoben holekalciferolu, to je vitamin D. 3 . Videhol se predpisuje za zdravljenje rahitisa na enak način kot ergokalciferol. Oxidevit se uporablja v odmerku 0,001 mg na dan dnevno 10 dni. Izvedite 3 tečaje z 2-tedenskim odmorom med njimi.
Pomanjkanje normalizacije presnove kalcija in fosforja pri uporabi terapevtskih odmerkov vitamina D v 3-4 tednih povzroči razmišljanje o oblikah rahitisa, odvisnih od vitamina D in odpornih na vitamin D, pa tudi o sekundarnih oblikah rahitisa.
Pripravki vitamina D se hranijo v pogojih, ki izključujejo delovanje svetlobe in zraka pri temperaturi, ki ne presega 10° C.
Kalcijevi pripravki
Pod vplivom holekalciferola lahko pride do pomanjkanja kalcija, ki ga je treba odpraviti z imenovanjem prehrane, obogatene s kalcijem ali dodatki kalcija. Kadar se pomanjkanje kalcija ugotovi zgodaj v bolezni, je treba zdravljenje začeti s perfuzijo kalcija v odmerku 1000 mg na m2 telesne površine 24 ur.
Pri predpisovanju kalcijevih pripravkov peroralno je treba dati prednost predvsem biološko razpoložljivim oblikam, kot sta kalcijev citrat, kalcijev karbonat. Možna je uporaba kalcijevega glicerofosfata ali kalcijevega glukonata. Odmerki, odvisno od oblike zdravila, se gibljejo od 250-500 mg v prvi polovici življenja do 400-750 mg v drugi polovici življenja.
Za izboljšanje absorpcije kalcijevih in fosforjevih soli v črevesju, zlasti pri predpisovanju slabo prebavljivih kalcijevih pripravkov, povečanje reabsorpcije fosfatov v ledvicah in izboljšanje procesov osteogeneze, se uporablja citratna mešanica (Acidi citrici 2,0; Natrii citrici 3,5; Ag. destillatae ad 100.0) 1 čajna žlička 3-krat na dan 10-12 dni. Da bi normalizirali delovanje obščitničnih žlez, odpravili hipomagnezijemijo, kompleksno zdravljenje rahitisa vključuje eno od zdravil, ki vsebujejo magnezij (panangin, asparkam, magnezijevo mleko) ali 1% raztopino magnezijevega sulfata v količini 10 mg. magnezija na 1 kg telesne teže na dan 3-4 tedne.
Pri indikacijah, ki zahtevajo predpisovanje velikih odmerkov vitamina D in večkratno terapijo, je treba nadzorovati kalcij in, če je mogoče, kalcij.
Za odkrivanje kalcijurije se urin pregleda po Sulkovichu. Tehnika testiranja je naslednja: v epruveto vlijemo 5 ml urina in dodamo 2,5 ml Sulkovichevega reagenta. Sulkovičev reagent vsebuje 2,5 g oksalne kisline, 2,5 g amonijevega oksalata, 5 ml ledocetne kisline in do 150 ml destilirane vode. Pojav nasičene bele motnosti (+++ ali ++++) kaže na hiperkalciurijo, ki se pojavi pri prevelikem odmerjanju vitamin D. Pri normalnem izločanju kalcija z urinom opazimo šibko pozitivne (+) in pozitivne (++) reakcije.
Nespecifična zdravljenja
Nespecifična terapija vključuje organizacijo pravilnega sanitarnega in higienskega režima z zadostno izpostavljenostjo otroka svežemu zraku, sprehodi v katerem koli letnem času, dober spanec pod pogojem, da je otrok zaščiten pred premočnimi zunanjimi dražljaji (hrup, svetloba). Med budnostjo je treba spodbujati duševno in motorično aktivnost otroka.
Otrok z rahitisom potrebuje dobro prehrano in dodatno predpisovanje vitaminov C in skupine B (B1, B2, B6). Dojeni otroci potrebujejo pripravke kalcijevega klorida 5-10% 1 čajna žlička 2-3 krat ali kalcijev glukonat 0,25-0,5 g 2-krat na dan. Široko se uporablja citratna mešanica, ki se daje 1 čajna žlička 3-4 krat na dan 1-1,5 meseca. Pri hudi mišični hipotenziji se dibazol, prozerin uporabljajo v odmerkih, povezanih s starostjo.
Prehrana je odvisna od starosti otroka. Najboljša možnost v prvem letu življenja je naravno hranjenje ali hranjenje z iztisnjenim materinim mlekom vsaj prve 3-4 mesece, kar je še posebej potrebno za nedonošenčke, ki praviloma zbolijo za rahitisom. Z mešanimi in umetno hranjenje Pri uporabi prilagojenih formul mora pediater upoštevati smernice WHO/UNICEF za umetno hranjenje dojenčkov.
Če je otrok hranjen z adaptiranim mlekom ali z adaptiranim mlekom in dobiva prilagojene formule, vitamina D in drugih vitaminov ne smemo dajati. Torej mešanica "Detolact" vsebuje vitamin D 2 v količini 400 ME na 1 liter itd.
Zdravljenje RD je kompleksno. Predpisati vitamin D 3 za korekcijo mineralizacije kosti. Poleg tega so prikazani pripravki Ca, s fosfatno sladkorno boleznijo - fosfati, s fosfatno-kalcijevo kristalurijo - magnezijevi pripravki. Izvaja se korekcija acidoze, elektrolitskih motenj, hipovitaminoze A, B1, B2, B5, B6, etiopatogenetsko zdravljenje nefroloških in gastroenteroloških bolezni.
Za izboljšanje energetskega metabolizma se otrokom s fosfopenično različico rahitisa predpiše adenozin trifosforna kislina (ATP) 0,5 ml intramuskularno enkrat na dan ali vsak drugi dan, tečaj 15-20 injekcij.
Po 2 tednih od začetka zdravljenja z zdravili kompleks terapevtskih ukrepov za vse bolne otroke vključuje masažo in fizioterapevtske vaje. Ob koncu zdravljenja na ambulantni osnovi v otroški kliniki, nato po usposabljanju staršev o masažnih tehnikah in kompleksu terapevtske vaje, ti postopki se nadaljujejo doma 1,5-2 meseca. Po tečaju vitamina D 3 lahko predpišemo obsevanje z živosrebrno kvarčno žarnico.
Obsevanje z UV žarnico se izvaja po določitvi individualne občutljivosti na UV žarke (biodoze) in se predpisuje dnevno ali vsak drugi dan od 1/2-1/4 do 4 biodoze na posamezna polja pri goriščni razdalji 50-100 cm in trajanje zdravljenja je 20-25 dni. V obdobju jemanja vitamina D se ne sme izvajati UVR.
Za otroke, starejše od šestih mesecev, je priporočljivo izvajati balneoterapijo v obliki terapevtskih kopeli: iglavcev, slanih ali iz decokcije zelišč. Kopeli iz iglavcev so prikazane razburljivim otrokom. V 10 litrov vode pri temperaturi 36 °C dodajte 1 čajno žličko naravnega tekočega izvlečka bora ali navaden trak briketa. Prvo kopel izvajamo 5 minut, nato čas podaljšamo na 6-10 minut, skupaj priporočamo 12-15 kopeli za tečaj. Izvajajo se dnevno ali vsak drugi dan.
Solne kopeli so najbolje predpisane za otroke s hudo pastoznostjo podkožne maščobe, počasne, neaktivne. Za 10 litrov vode s temperaturo 35-36 °C raztopite 2 žlici morske oz. namizna sol. Prva kopel traja do 3 minute, naslednja - ne več kot 5 minut. Solne kopeli se izvajajo vsak drugi dan, le 8-10 postopkov. Po solni kopeli otroka polijemo s sladko vodo.
Kopeli iz decokcij zdravilnih zelišč so priporočljive za otroke s sočasno eksudativno diatezo. Uporabljajo se listi trpotca, travna trava, kamilica, korenina kalamusa, hrastovo lubje, ki se zmešajo v enakih količinah in kuhajo s hitrostjo žlice mešanice na 1 liter vode.
Hipervitaminoza D
Prevelik odmerek vitamina D ima lahko resne posledice. Opazovano splošni simptomi zastrupitev in znaki poškodb prebavnega sistema, urinarni sistem, mišično-skeletni sistem, dismetabolične in elektrolitske motnje.
Razlikujejo se naslednji kompleksi kliničnih simptomov:
cefalgija, astenija, anoreksija, izguba teže;
- slabost, bruhanje;
- mišična oslabelost, krči, osteoartikularne bolečine;
- poliurija, polidipsija, dehidracija.
Pomembna pri diagnozi hipervitaminoze D je študija biokemičnih parametrov. Hiperkalciemija, hipofosfatemija, zmanjšanje alkalnih rezerv, hiperkalciurija, hiperfosfaturija.
Hiperkalciemija je v takih primerih obstojna in se zabeleži tudi po prenehanju dajanja vitamina D, saj se slednji dolgo časa sprošča iz maščobnega tkiva. Odlaganje kalcijevih soli se pojavi predvsem v ledvičnem tkivu (nefrolitiaza, nefrokalcinoza), pa tudi v krvnih žilah, srcu in pljučih.
Za resne posledice povzroči preveliko odmerjanje vitamina D med nosečnostjo (100.000 IE na dan). Lahko pride do spontanega splava ali idiopatske hiperkalcemije, ki se ob rojstvu izrazi z značilnimi obraznimi znaki, psihomotorično zaostalostjo, stenozo aortne zaklopke in nepravilnostmi v razvoju zob.
Zdravljenje hipervitaminoze D je zagotoviti povečano diurezo. Samo v primeru nevarne hiperkalciemije se odloča o potrebi po dajanju kalcitonina, kortikosteroidov ali furosemida.
Preprečevanje
Pomanjkanje vitamina D se odpravi s sistematičnim jemanjem v obliki zdravila, od prvih tednov življenja do 1,5-4 leta. Otrokom od 3. meseca starosti je treba dati polnilne odmerke 200.000 ie, to je 5 mg vitamina D 3 vsakih 5-6 mesecev Tveganje za hipervitaminozo je v tem primeru, z izjemo primerov preobčutljivosti na vitamin D, izjemno majhno.
Po drugi strani pa se preprečevanje rahitisa začne že pred rojstvom otroka. Med skrbništvom nosečnic se bodoča mati opozori na potrebo po upoštevanju pravilnega dnevnega režima z izmenjavo dela in počitka, izključitvijo fizične preobremenitve, zadostno izpostavljenostjo svežemu zraku in racionalno prehrano.
Nosečnice naj uživajo dovolj vitaminov, mikro in makroelementov, živil, ki vsebujejo polnovredne beljakovine, nenasičene maščobna kislina. Obvezno je upoštevati pravila osebne higiene, koristne so fizioterapevtske vaje.
Med nosečnostjo se metabolizem kalcija in fosforja matere prilagaja potrebam ploda. Celotna raven kalcija pri nosečnici se zmanjša za približno 8 % v primerjavi s ravnjo kalcija pred nosečnostjo. Med 27. in 40. tednom nosečnosti je fetalni vnos kalcija približno 290 mg / dan, kar zagotavlja kopičenje kalcija v telesu ploda do 40. tedna v količini 30 g.
Prenos kalcija od matere do ploda je aktiven mehanizem. Koncentracija celotnega in ioniziranega kalcija v krvni plazmi ploda je enaka koncentraciji kalcija pri materi. Obstaja veliko dejavnikov, ki prispevajo k zmanjšanju skupne koncentracije kalcija v krvi nosečnice: povečanje medceličnega volumna tekočine, hipoalbuminemija, hiperkalciurija zaradi povečanja prepustnosti glomerulnega glomerula, vnos kalcija z plod. Od 30. tedna naprej se potrebe ploda po kalciju hitro povečajo. Materina rezerva kalcija se ustvari v I in II trimesečju pod vplivom vitamina D in se porabi v zadnjem, III trimesečju, v času največjih potreb ploda.
Vnos kalcija je najbolje zagotovljen z mlekom in mlečnimi izdelki oziroma z vnosom kalcija pri ženskah, ki ne prenašajo mleka. Vitamin D je zagotovljen z dnevnim vnosom 400 IE v celotnem obdobju nosečnosti ali z jemanjem 1000 IE / dan, začenši pri 7 mesecih, ali z enim polnilnim odmerkom vitamina D 3 B.O.N. v 200.000 ME uporabljenih na začetku 7. meseca. Zadnji način velja za najprimernejšega.
Hranjenje otroka ustvarja dodatne materine potrebe po vitaminu D. Dnevna potreba doječe ženske je 1200 mg kalcija in 800 IE vitamina D. Prednost ima tudi enkratni odmerek vitamina D 3 v odmerku 200.000 IE v začetno obdobje hranjenja, ob upoštevanju časa prejšnjega vnosa zdravila, z intervalom najmanj 4 mesece.
Postnatalno preprečevanje rahitisa pri otrocih je povezano z organizacijo pravilne prehrane otroka od prvih dni življenja. Optimalno za otroka otroštvo je naravno hranjenje. Minimalni zadostni odmerki vitamina D za majhne otroke so od 150 do 500 IE / dan. To potrjujejo podatki o določanju koncentracije vitamina v krvi pri jemanju profilaktičnega odmerka 4 00 - 500 ie/dan Vsi otroci imajo raven vitamina D na ravni fiziološka norma ali ga nekoliko preseže. Specifična profilaksa z vitaminom D 3 v osrednji Rusiji se izvajajo od 3-4 tednov starosti v vseh letnih časih, razen poletno obdobje. Neugodne vremenske razmere, zlasti v severnih regijah, so lahko indikacija za specifično profilakso v poletnih mesecih. Otroci, ki so hranjeni s prilagojenimi mešanicami, ki vsebujejo vse potrebne vitamine v fizioloških odmerkih, običajno ne potrebujejo dodatnega vnosa vitamina D.
Poseben nadzor nad spoštovanjem preventivnih ukrepov se izvaja v zvezi z ogroženimi otroki. Sem spadajo nedonošenčki, nedonošenčki in otroci z nizko telesno težo, otroci z atopično diatezo, alergijami na hrano, eksudativno enteropatijo; otroci, ki prejemajo antikonvulzivno terapijo. Vsi otroci s sindromom oslabljene črevesne absorpcije, z zmanjšano motorično aktivnostjo, potrebujejo preprečevanje rahitisa. V zadnjo skupino spadajo otroci z imobilizacijo zaradi na primer displazije kolkov ali motenj statične funkcije pri nekaterih nevrološke bolezni. Kronične bolezni jeter in obstrukcija žolčevodov povzročajo povečano potrebo po vitaminu D.
Skupina tveganja za hipovitaminozo D so pogosto bolni otroci zaradi nezadostne izpostavljenosti svežemu zraku. Enako velja za otroke, ki so vzgojeni v zaprtih otroških ustanovah, kjer ni mogoče zagotoviti zadovoljivih pogojev za zadostno bivanje na svežem zraku v pogojih naravne insolacije.
Kontraindikacije za imenovanje profilaktičnega odmerka vitamina D so idiopatska kalcijurija, hipofosfatazija, organska perinatalna poškodba centralnega živčnega sistema s simptomi mikrocefalije, kraniostenoza. Otroci z majhno velikostjo velikega fontanela ali njegovim zgodnjim zaprtjem imajo le relativne kontraindikacije za D-vitaminizacijo, zato je treba tveganje za hipervitaminozo D pri njih šteti za pretirano. Od 3-4 mesecev starosti morajo izvajati zapoznelo specifično preprečevanje rahitisa.
Kliničnemu pregledu so podvrženi otroci, ki so preboleli zmerno in hudo aktivni rahitis. Trajanje je 3 leta. Niz preventivnih ukrepov vključuje četrtletni pregled, glede na indikacije, biokemični nadzor, izvajajo se pregledi kosti. Sekundarna preventiva je imenovanje vitamina D v 2. letu življenja, razen poletja, in v 3.-4. letu - samo v zimski sezoni.
Preventivna cepljenja za rahitis niso kontraindicirana, vendar jih je treba predpisati 1-1,5 meseca po koncu glavnega tečaja vitaminske terapije.
Merila uspešnosti
zdravljenje in preprečevanje rahitisa
1. Odsotnost znakov bolezni pri majhnih otrocih.
2. Zmanjšanje pogostosti rahitisa in zmanjšanje deleža zmernih in hudih oblik bolezni pri majhnih otrocih.
3. Pozitivna dinamika kazalniki telesnega razvoja majhnih otrok, izboljšanje indeksa zdravja, zmanjšanje splošne obolevnosti otrok.
Literatura:
1. Antipkin Yu.G., Omelchenko L.I., Apukhovskaya L.I. Vsebnost metabolitov vitamina D pri rahitisu pri otrocih, ki prejemajo specifično profilakso // Pediatrics.1988.-No. 3.-S. 20-3.
2. Bazhenova L.K. Otroške bolezni. Ed. L.A.Isaeva. M.: Medicina.-1994.-S.173-91.
3. Baranov A.A., Shilyaev P.R., Chemodanov V.V. itd. Bolezni majhnih otrok // M.-Ivanovo, 1996.-240 str.
4. Wendt V.P., Lukyanova E.M., Khokhol I.N.
Videin-Z - novo antirahitično zdravilo holekalciferola, njegove lastnosti in uporaba za preprečevanje in zdravljenje pri otrocih. // Kijev: - Naukova Dumka.-1974.-46 str.
5. Do rezultatov razprave o klasifikaciji rahitisa // Pediatrics. -1991.- št. 7.-S. 106-7.
6. Mogoryan P.D. Rahitisu podobne bolezni // Pediatrics.-1989.-№ 7.-S. 106-7.
7. Preprečevanje in zdravljenje rahitisa pri majhnih otrocih: met. priporočila. Ed. E. M. Lukyanova in drugi // M .: MZ ZSSR, 1990. -34 str.
8. Radchenko L.G. Rahitis pri novorojenčkih: dr. kand. dis. ... M.-1993.-21 str.
9. Rahitis // Patologija dojenčkov. Ed.
V.A. Tabolina. M.: 2 MOLGMI.-1983.-S. 43-53.
10. Svyatkina K.A. Rešena in nerešena vprašanja rahitisa // Pediatrics. -1981.-Št. 2.-S. 53-5.
II. Strukov V.I. Dejanski problemi klasifikacije rahitisa // Pediatrics.-1988.-№ 4.-S. 74- 7.
12. Tebloeva L.T., Fedorov A.M. Rahitis pri otrocih, ki ga povzroča antikonvulzivna terapija // Pediatrics.1982.-№ 6.- S. 75-77.
13. Šabalov N.P. Rahitis // Otroške bolezni.-Sankt Peterburg: SoTIS.-1993.-S. 60-72.
14. Shilov A.V., Novikov P.V. Diferencialna diagnoza rahitisu podobne bolezni // Pediatrics.- 1979. No 9.- S. 65-70.
15. Lasfargue J. Vitamin D je bistven. // Poročilo na konferenci "Rahitis pri otrocih" - Ministrstvo za zdravje. Moskva. - 10. april 1996 - 7 str.
16. Courpotin K. Potrebna je profilaksa - vitamin D. // Pediatrics. - 1996.-№ 6.- S. 104-7.
17. Fournier A. Vitamin D et maladie des os et du metabolisme mineral. Masson, Pariz, 1984.-108 str.
18 Fraser D.R. Fiziološka ekonomičnost vitamina D //Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
19. Heyne K., Olaigs H.D. Hipokalcemična spazmofilija. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. praks.-1987.-Zv. 34.-N 2.- S. 639-41.
rahitis
Rahitis je polietiološka presnovna bolezen, ki jo povzroča neskladje med visoko potrebo rastočega organizma po soli fosforja, kalcija in drugih osteotropnih mineralov, pa tudi številnih vitaminov, vključno z vitaminom D, in nezadostnostjo sistemov, ki zagotavljajo njihov transport in vključitev. v metabolizmu. Za rahitis so značilne motnje kosti, ki jih povzroča nezadostna mineralizacija osteoida (tvorjenega medceličnega matriksa kosti). Pri otrocih, starejših od 1 leta, in odraslih se to stanje imenuje osteomalacija in osteoporoza*.
Rahitis je pogosta bolezen otrok prvega leta življenja. Čeprav njena resnična razširjenost ni znana, se pri mnogih otrocih odkrijejo nekateri reziduali te bolezni (anomalije ugriza in rasti zob, deformacije lobanje, prsnega koša, spodnjih okončin itd.). V skupino pogosto bolnih otrok sodijo tudi otroci z rahitisom.
ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA
Rahitis je bil prvič podrobno opisan v 17. stoletju v Angliji. Čeprav je bil takrat vzrok njenega razvoja neznan, je bilo ugotovljeno, da nastanek bolezni prispeva k pomanjkanju insolacije. V tridesetih letih dvajsetega stoletja so odkrili vitamin D. Hkrati je bilo ugotovljeno, da pod vplivom UV sevanja pride do njegove sinteze v koži. Naslednjih 60 let je veljalo, da je glavni vzrok za rahitis pomanjkanje vitamina D. Po drugi strani pa je vitamin D kot zdravilni izdelek pojavil šele pred približno 80 leti, vendar v daljni preteklosti otroci iz premožnih družin niso trpeli za rahitisom. V zadnjih letih, ko je postalo mogoče določiti koncentracijo metabolitov v
* V zadnjih letih se je v nekaterih državah pojavila težnja po zamenjavi izraza "rahitis" z izrazom "osteopenija" tudi pri dojenčkih.
tamina D v krvi, se je izkazalo, da je hipovitaminoza D le eden od vzrokov za nastanek rahitisa. Glavni razlogi za pomanjkanje fosfatov, kalcijevih soli in drugih osteotropnih makro- in mikroelementov ter vitaminov pri majhnih otrocih so naslednji.
Nedonošenost (najbolj intenziven vnos kalcija in fosforja v plod se pojavi v zadnjih mesecih nosečnosti).
Neustrezen vnos mineralno-vitaminskega kompleksa zaradi podhranjenosti nosečnice, doječe ženske, pa tudi dojenčka.
Povečana potreba po mineralih v pogojih intenzivne rasti (rahitis je bolezen rastočega organizma).
Kršitev transporta fosforja in kalcija v prebavnem traktu, ledvicah, kosteh zaradi nezrelosti encimskih sistemov ali patologije teh organov.
Neugodna ekološka situacija (kopičenje svinca, kroma, stroncijevih soli v telesu, pomanjkanje magnezija, železa).
Dedna nagnjenost [npr. dečki, otroci s temno poltjo in krvno skupino A (P) so bolj nagnjeni k razvoju rahitisa in ga težje prenašajo, medtem ko imajo otroci s krvno skupino 0 (I) rahitis redkeje]. Mineralna gostota kosti je v 80 % odvisna od genetske predispozicije in v 20-25 % od eksogenih dejavnikov.
Endokrine motnje (motnje obščitničnih in ščitničnih žlez).
Ekso- ali endogeno pomanjkanje vitamina D.
Izmenjava vitamina D v telesu je zelo kompleksna. Začetni obliki - ergokalciferol (vitamin D 2) in holekalciferol (vitamin D 3), zaužiti s hrano (slednji se tvori tudi v koži pod vplivom UV sevanja), sta biološko neaktivni. V jetrih pride do prve hidroksilacije prvotnih oblik vitamina D z njihovo pretvorbo v vmesni (transportni) metabolit, imenovan 25-hidroholekalciferol. 25-hidroholekalciferol je 1,5-2 krat bolj aktiven od prvotne oblike. Nato se 25-hidroholekalciferol prenese v ledvice, kjer se ponovno hidroksilira in spremeni v aktivna hormonom podobna presnovka 1,25-dihidroholekalciferol in 24,25-dihidroholekalciferol. Prav ti metaboliti skupaj s hormoni obščitnice in ščitnice zagotavljajo presnovo kalcija in fosforja.
Ni toliko pomembno resnično eksogeno pomanjkanje vitamina D, temveč nezadostna insolacija, saj se več kot 90 % vitamina D sintetizira v koži med izpostavljenostjo UV žarkom, 10 % pa ga pride s hrano, tj. kožna sinteza je sposobna v celoti pokriti potrebe telesa. 10-minutno obsevanje dela telesa (rok ali obraza) zadostuje za
sintezo za telo potrebne količine vitamina D. Določanje vsebnosti presnovkov vitamina D v krvi v 80. letih. Dvajseto stoletje je omogočilo vzpostavitev prave oskrbe telesa s tem vitaminom. Izkazalo se je, da velika večina nosečnic, porodnic in majhnih otrok s kliničnimi in biokemičnimi znaki rahitisa nima hipovitaminoze D, kar je vodilo do zaključka, da rahitis in hipovitaminoza D nista enoznačna pojma. Hipovitaminoza je registrirana z enako pogostostjo kot pri tistih, ki so prejemali vitamin D v preventivne namene in tiste, ki ga niso prejeli. Med otroki z rahitisom se je le pri 6% zmanjšala koncentracija presnovkov vitamina D v krvi. Obstaja mnenje, da rahitis ni bolezen, ampak mejno, pomanjkljivo stanje, neke vrste diateza. Hkrati se intenzivno preoblikovanje 75-80% kostnega tkiva v prvem letu življenja in prisilna hipokinezija, ki krši elektrostatično regulacijo gradnje kosti, štejeta za "fiziološke" temelje rahitisa (razen prehranskih značilnosti ).
Zavedati se je treba, da koncentracijo fosforja in kalcija v krvi uravnavajo tudi nekateri hormoni. PTH, ki je pri rahitisu povišan, zmanjša reabsorpcijo fosfatov v ledvičnih tubulih, hkrati pa spodbuja hidroksilacijo vitamina D v ledvicah, absorpcijo kalcija v črevesju in resorpcijo kalcija iz kosti ter tako odpravi hipokalcemijo. Opaziti je tudi spremembo delovanja ščitnice, saj kalcitonin spodbuja vgradnjo kalcija v kosti in prehod neaktivnih presnovkov vitamina D v visoko aktivne.
KLASIFIKACIJA rahitisa
Do sedaj je bila najpogostejša klasifikacija rahitisa, ki jo je leta 1947 predlagal S.O. Dulitsky (tabela 10-1).
Tabela 10-1. Razvrstitev rahitisa
KLINIČNA SLIKA Začetno obdobje
Prvi znaki bolezni se običajno pojavijo v 2-3 mesecih življenja. Obnašanje otroka se spremeni: pojavi se tesnoba,
strah, hiperekscitabilnost, presenetljivo z zunanjimi dražljaji (glasen hrup, nenaden blisk svetlobe). Spanje postane površno in moteče. Potenje se poveča, zlasti na koži lasišča in obraza, opažen je obstojen rdeči dermografizem. Znoj ima kisel vonj in draži kožo ter povzroča srbenje. Otrok drgne glavo ob blazino, na zadnji strani glave se pojavijo predeli plešavosti. Fiziološko mišično hipertoničnost, značilno za to starost, nadomesti mišična hipotenzija. Pojavi se skladnost šivov lobanje in robov velikega fontanela, na rebrih na mestih obalno-hrustančnih sklepov so označene zgostitve ("rahitični rožni venec").
Na rentgenskem posnetku kosti zapestja se razkrije rahlo redčenje kostnega tkiva. Biokemična analiza krvi kaže normalno ali celo povečana koncentracija kalcija in znižanje koncentracije fosfatov, možno je povečanje aktivnosti alkalne fosfataze. Analiza urina razkriva fosfaturijo, povečanje količine amoniaka in aminokislin.
največje obdobje
Vrhunec se najpogosteje pojavi ob koncu prvih šestih mesecev življenja in je značilen za še pomembnejše motnje živčnega sistema in mišično-skeletnega sistema. Procesi osteomalacije, še posebej izraziti pri akutnem rahitisu, vodijo do mehčanja ravnih kosti lobanje (craniotabes) s kasnejšim, pogosto enostranskim sploščenjem zatilnice. Skladnost in deformacija prsnega koša se pojavita pri vdolbini spodnje tretjine prsnice ("čevljarski prsni koš") ali njegovem izbočenju ("piščančji" ali "kobilični" prsni koš). Za dolge cevaste kosti je značilna ukrivljenost v obliki črke O (redko v obliki črke X). Oblikuje se zožena ploščata rahitična medenica. Zaradi izrazitega mehčanja reber se vzdolž linije pritrditve diafragme pojavi depresija (Harrisonova brazda). Hiperplazija osteoidnega tkiva, ki prevladuje v subakutnem poteku rahitisa, se kaže v nastanku hipertrofiranih čelnih in parietalnih tuberkulozov, zgostitev v območju zapestij, rebrno-hrustančnih sklepov in medfalangealnih sklepov prstov s tvorbo tako imenovanih "zapestnic", "rahitičnih rožnih vencev", "nizov biserov".
Na rentgenskih slikah dolgih cevastih kosti so vidne vrčaste razširitve metafiz, zamegljenost in nejasnost območij predhodne kalcifikacije (slika 10-1 na vložku).
Jasno izražena hipofosfatemija, zmerna hipokalcemija, povečana aktivnost alkalne fosfataze.
obdobje okrevanja
Za to obdobje je značilno izboljšanje dobrega počutja in stanja otroka. Statične funkcije so izboljšane ali normalizirane. Na rentgenskih slikah se pojavijo spremembe v obliki neenakomernega zbijanja rastnih con. Vsebnost fosforja v krvi doseže normo ali jo rahlo preseže. Rahla hipokalciemija lahko vztraja in se včasih celo poslabša.
Preostalo obdobje
Normalizacija biokemičnih parametrov in izginotje simptomov aktivnega rahitisa kažeta na prehod bolezni iz aktivne faze v neaktivno fazo - obdobje preostalih učinkov. Znaki preteklega rahitisa (preostale deformacije okostja in mišična hipotenzija) lahko traja dolgo časa.
Resnost in potek rahitisa
Klinična slika rahitisa, odvisno od resnosti bolezni, je podana v tabeli. 10-2.
Tabela 10-2. Klinične manifestacije rahitisa glede na resnost
Za akutni potek rahitisa je značilen hiter razvoj vseh simptomov, izrazite nevrološke motnje, pomembna hipofosfatemija in prevlada procesov osteomalacije. subakutni potek značilne so zmerne ali skoraj neopazne nevrološke motnje, manjše spremembe v biokemični sestavi krvi, razširjenost procesov osteoidne hiperplazije. Obstoj ponavljajočega poteka rahitisa (opredeljen v klasifikaciji S.O. Dulitskega) je trenutno vprašljiv.
Trenutno je vprašljiv obstoj začetnega obdobja in blage stopnje bolezni. Številni avtorji predlagajo vrnitev k postavljanju diagnoze le na podlagi kostnih sprememb, kot je bilo v 18.-19. III stopnja rahitisa je trenutno zelo redka. V tem primeru je treba razlikovati od rahitisom podobnih bolezni.
DIAGNOZA IN DIFERENCIALNA DIAGNOZA Diagnoza temelji na klinični sliki in potrjeni biokemična analiza krvi (določanje koncentracije fosforja, kalcija in aktivnosti alkalne fosfataze). Dinamika in razmerje teh kazalcev nam omogočata, da razjasnimo obdobje bolezni. Koncentracija fosforja pri rahitisu se lahko zmanjša na 0,65 mmol / l (norma pri otrocih, mlajših od 1 leta, je 1,3-2,3 mmol / l), koncentracija kalcija je 2-2,3 mmol / l (norma je 2,5-2,7). mmol/l). Poveča se aktivnost alkalne fosfataze. Za rahitis so značilne spremembe na rentgenskih slikah kosti: v metafiznem območju se vrzel med epifizo in diafizo poveča; epifiza postane krožničasta, osifikacijska jedra niso jasno opredeljena, območja predhodne kalcifikacije so zamegljena in nejasna, osteoporoza. V obdobju rekonvalescence so kalcinacijske cone neenakomerne, zadaj resaste
zaradi neenakomernega zbijanja. Kršitve v rastnih conah so značilne za pomanjkanje fosforja in kalcija. Pri hipovitaminozi D se odkrije splošna osteoporoza *.
Diferencialna diagnoza rahitisa se izvaja s tako imenovanimi rahitisom podobnimi boleznimi (glej spodaj). V praksi je pogosto treba razlikovati rahitis od perinatalnih lezij centralnega živčnega sistema (glejte poglavje "Perinatalne lezije centralnega živčnega sistema" v poglavju "Bolezni novorojenčka"). Poleg tega je treba izključiti sekundarni rahitis, ki se razvije z dolgotrajna uporaba nekaj zdravila(medicinski, iatrogeni rahitis), npr. glukokortikoidi (antagonisti vitamina D, ki vplivajo na transport kalcija), heparin (preprečuje odlaganje fosforno-kalcijevih soli v kosteh), fosfati, magnezij in antacidi, ki vsebujejo aluminij (povzročijo hipokalciemijo) itd.
Zdravljenje rahitisa mora biti celovito, dolgoročno in usmerjeno v odpravo vzrokov, ki so ga povzročili. Trenutno je glavni pomen pripisan nespecifičnemu zdravljenju, vključno s pravilno prehrano doječe ženske s stalnim vnosom mineralno-vitaminskega kompleksa, racionalnim otrokom, organizacijo režima, ki ustreza njegovi starosti, dolgotrajno izpostavljenostjo svežemu zraku z zadostna insolacija, terapevtske vaje in masaža, utrjevanje, zdravljenje sočasnih bolezni.
Specifično zdravljenje rahitisa vključuje dajanje vitamina D (tabela 10-3), kalcija, fosforja in drugih mikroelementov.
Tabela 10-3. Terapevtski odmerki vitamina D
Po koncu zdravljenja je vitamin D predpisan v profilaktičnih odmerkih (100-200 ie / dan, ne več kot 400 ie / dan). Ne smemo pozabiti, da lahko povečanje profilaktičnega odmerka povzroči hipervitaminozo D. Nedavno so poročali o ne-
*Rentgenski posnetki kosti trenutno niso na voljo za diagnostične namene.
potreba po individualnem pristopu pri predpisovanju vitamina D (po določitvi vsebnosti njegovih aktivnih presnovkov v krvi). Mnogi pediatri predlagajo, da otrokom predpišejo ne vitamin D, ampak kompleks vitaminov, saj rahitis pogosto spremlja polihipovitaminoza. Poleg vitamina D ti kompleksi nujno vključujejo vitamin A, ki zmanjšuje tveganje za razvoj hipervitaminoze D. Če se vitamin D uporablja pri zdravljenju rahitisa, je priporočljivo, da ga predpišete v zmernih odmerkih. Običajno se uporabljajo pripravki vitamina D 3 - kokalciferol ("Videhol", "Vigantol"). Drugi so dodeljeni po potrebi minerali(magnezij, cink, železo).
Prenatalno preprečevanje rahitisa vključuje dobro prehrano nosečnice, dolgi sprehodi na svežem zraku, telesna vzgoja, stalni vnos kompleksa vitaminov za nosečnice z elementi v sledovih. Nosečnicam ne predpisujemo UVR in vitamina D v velikih odmerkih, ker obstajajo dokazi, da se pri otrocih, katerih matere so med nosečnostjo prejele UVR, perinatalne lezije osrednjega živčevja razvijejo pogosteje in so hujše. Visoki odmerki vitamina D lahko povzročijo poškodbo placentne pregrade in intrauterini zastoj rasti. Pri otrocih, katerih matere so ga namerno prejemale med nosečnostjo, so opazili povečano občutljivost na vitamin D. V najnovejši generaciji kompleksov mikrohranil za nosečnice je vsebnost vitamina D zmanjšana s 400 na 200-250 ie.
Poporodno preprečevanje rahitisa vključuje stalen vnos mineralno-vitaminskega kompleksa s strani doječe matere (podhranjenost matere pojasnjuje trenutno nizko biološko vrednost dojenja), naravno, upoštevanje dnevne rutine, kaljenje, masažo in gimnastiko, na prostem. sprehodi. Otrokovega obraza med hojo ne smete pokrivati niti s tanko krpo, saj to preprečuje dostop sončne svetlobe do kože.
Napoved rahitisa je odvisna od resnosti, pravočasnosti diagnoze in ustreznosti zdravljenja. Če se rahitis odkrije v začetni fazi in se izvede ustrezno zdravljenje ob upoštevanju polietiologije bolezni, se posledice ne razvijejo. AT hudi primeri rahitis lahko povzroči hude deformacije okostja, upočasnjuje
nevropsihični in telesni razvoj, motnje vida, pa tudi znatno poslabšajo potek pljučnice ali bolezni prebavil. Večja je verjetnost, da se bodo hude posledice razvile v ekstremnih situacijah(v razmerah vojne, lakote itd.). V normalnih pogojih, če obstaja sum na takšne posledice rahitisa, je treba najprej izključiti druge vzroke za takšne spremembe.