Liječenje hronične mijeloične leukemije. Akutna mijeloična leukemija

(CML, hronična mijeloična leukemija, hronična mijeloična leukemija) - oblik leukemije, koji je karakteriziran pojačanim i nereguliranim rastom pretežno mijeloidnih stanica u koštanoj srži uz njihovo nakupljanje u krvi. CML je hematopoetska klonska bolest, čija je glavna manifestacija proliferacija zrelih granulocita (neutrofila, eozinofila i bazofila) i njihovih prekursora; varijanta mijeloproliferativne bolesti povezana sa karakterističnom hromozomskom translokacijom (filadelfijski hromozom). Trenutno je glavni tretman hronične mijeloične leukemije ciljana terapija imatinibom i drugim lijekovima, što je značajno poboljšalo stopu preživljavanja.


Simptomi:

Bolest je često asimptomatska, otkriva se rutinski klinička analiza krv. U ovom slučaju, CML treba razlikovati od leukemoidne reakcije, kod koje bris krvi može imati sličnu sliku. CML se može manifestirati malaksalošću, slabom temperaturom, gihtom, povećanom osjetljivošću na infekcije, anemijom i krvarećom trombocitopenijom (iako povećan sadržaj trombociti). Takođe je primećena splenomegalija.
CML se često dijeli u tri faze na osnovu kliničke karakteristike i laboratorijske podatke. Ako se ne liječi, CML obično počinje kroničnom fazom, napreduje u ubrzanu fazu tijekom nekoliko godina i na kraju se razvija u blastnu krizu. Blastna kriza - terminalna faza CML-a, klinički slična akutna leukemija. Jedan od faktora progresije iz hronične faze u blastnu krizu je sticanje novih hromozomskih abnormalnosti (pored Philadelphia hromozoma). Neki pacijenti mogu već biti u fazi akceleracije ili u blastnoj krizi do trenutka kada im se dijagnostikuje.
Otprilike 85% pacijenata sa CML-om je u hroničnoj fazi u trenutku postavljanja dijagnoze. Tokom ove faze kliničke manifestacije obično nema ili "blagih" simptoma, kao što su malaksalost ili osjećaj punoće u abdomenu. Trajanje hronične faze je različito i zavisi od toga koliko je rano dijagnostikovana bolest, kao i od sprovedenog lečenja. Na kraju krajeva, u odsustvu efikasan tretman, bolest ulazi u fazu ubrzanja.

faza ubrzanja.
Dijagnostički kriteriji za prijelaz u fazu ubrzanja mogu varirati: najčešće korišteni kriteriji su oni koje su ustanovili istraživači. centar za rak Anderson sa Univerziteta Teksas, Sokal et al., i Svjetska zdravstvena organizacija Kriterijumi SZO su vjerovatno najšire prihvaćeni i razlikuju fazu ubrzanja na sljedeći način:

      * 10-19% mijeloblasta u krvi ili koštanoj srži
      * >20% bazofila u krvi ili koštanoj srži
      *       * >1.000.000, bez obzira na terapiju
      * Citogenetska evolucija s razvojem novih anomalija uz Philadelphia hromozom
      * Progresija splenomegalije ili povećanje broja leukocita, bez obzira na terapiju.

Faza ubrzanja se pretpostavlja u prisustvu nekog od navedenih kriterijuma. Faza ubrzanja ukazuje na napredovanje bolesti i očekivanu blastnu krizu.

Puna kriza.
Blastna kriza je završna faza razvoja CML-a, koja se odvija slično kao kod akutne leukemije, sa brzom progresijom i kratkim preživljavanjem.Blastna kriza se dijagnosticira na osnovu jednog od sljedećih znakova kod pacijenta sa CML-om:

      * >20% mijeloblasta ili limfoblasta u krvi ili koštanoj srži
      * Velike grupe eksplozija u koštanoj srži na biopsiji
      * Razvoj hloroma (čvrsto žarište leukemije izvan koštana srž)


Uzroci nastanka:

HML je postao prvi maligna bolest sa identifikovanim genetska anomalija, hromozomska translokacija koja se manifestira kao abnormalni Philadelphia hromozom. Ovo hromozomska patologija dobio je ime jer su ga prvi otkrili i opisali 1960. godine naučnici iz Filadelfije, Pensilvanija, SAD: Peter Nowell (Univerzitet Pensilvanije) i David Hungerford (Univerzitet Temple).

U ovoj translokaciji, dijelovi hromozoma 9 i 22 se zamjenjuju. Kao rezultat toga, ABL gen iz hromozoma 9 je vezan za dio BCR gena iz hromozoma 22. Ovaj abnormalni "spojeni" gen stvara protein p210, ili ponekad p185. Budući da abl ima regiju koja dodaje fosfatnu grupu ostatku tirozina (tirozin kinaza), abnormalni genski proizvod je također tirozin kinaza.

BCR-ABL protein stupa u interakciju s dijelom ćelijski receptor na IL-3 (CD123 antigen). Transkripcija BCR-ABL je kontinuirana i ne treba je aktivirati drugim proteinima. S druge strane, sam BCR-ABL aktivira proteinsku kaskadu koja kontrolira ćelijski ciklus ubrzavanjem diobe stanica. Štaviše, BCR-ABL protein inhibira popravku DNK, uzrokujući nestabilnost genoma i čineći ćeliju podložnijom daljim genetskim abnormalnostima. BCR-ABL aktivnost je patofiziološki uzrok hronične mijelogene leukemije. Sa poboljšanim razumijevanjem prirode BCR-ABL proteina i njegovog djelovanja kao tirozin kinaze, razvijene su ciljane terapije koje specifično inhibiraju aktivnost BCR-ABL proteina. Ovi inhibitori tirozin kinaze mogu doprinijeti potpunoj remisiji CML-a, što još jednom potvrđuje vodeću ulogu bcr-abl u nastanku bolesti.


tretman:

Za liječenje imenovati:


Tretman za hronična mijeloična leukemija počinju nakon postavljanja dijagnoze i obično se izvode ambulantno.

U nedostatku simptoma kronične mijeloične leukemije na pozadini stabilne, koja ne prelazi 40-50-109 / l, koristi se hidroksiurea ili busulfan dok sadržaj leukocita u krvi ne bude 20 * 109 / l.

Kako kronična mijeloična leukemija napreduje, indicirani su hidroksiurea (hidrea, litalir), a-IFN. Kod značajne splenomegalije vrši se zračenje slezine.

Kod teških simptoma kronične mijeloične leukemije koriste se kombinacije lijekova koji se koriste u akutnoj leukemiji: vinkristin i prednizolon, citarabin (citosar) i daunorubicin (rubomicin hidroklorid). Kao prvo terminalni stepen mitobronitol (mijelobromol) je ponekad efikasan.

Trenutno se za liječenje kronične mijeloične leukemije predlaže nova droga- blokator mutantne tirozin kinaze (p210) - Glivec (STI-571). Kod blastne krize CML i kod Ph-pozitivne ALL, doza se povećava. Upotreba lijeka dovodi do potpune remisije bolesti bez eradikacije tumorskog klona.

Transplantacija krvnih matičnih stanica ili crvene koštane srži, koja se provodi kod pacijenata mlađih od 50 godina u I stadijumu bolesti, dovodi do oporavka u 70% slučajeva.



Klinički test krvi za kroničnu mijeloidnu leukemiju. U perifernoj krvi u trenutku postavljanja dijagnoze otkriva se leukocitoza, obično veća od 50 10 9 / l (moguće i više nizak nivo leukociti - 15-20 109 / l) sa pomakom ulijevo zbog ubodnih neutrofila, metamijelocita, mijelocita, rijetko - promijelocita.

Može se otkriti pojedinačne blastne ćelije(prognostički znak). Karakteristična je eozinofilno-bazofilna asocijacija - povećanje broja eozinofila i bazofila, često morfološki abnormalno. U 30% slučajeva utvrđuje se normohromna normocitna anemija. blagi stepen, trombocitoza se otkriva kod 30% pacijenata; rjeđe - trombocitopenija (nepovoljan znak).

Mijelogram na. Prilikom pregleda mijelograma (koji nije uvijek potreban za postavljanje dijagnoze) otkrivaju se hipercelularna koštana srž i hiperplazija neutrofilne klice (leukoeritroblastični omjer doseže 10-20:1 ili više). Granulociti kod kronične mijeloične leukemije imaju gotovo normalnu fagocitnu i baktericidnu aktivnost.
Broj ćelija bazofilne i eozinofilne seriječesto se nalaze povećani, anomalni oblici; moguća megakariocitoza.

Histološki pregled koštane srži kod kronične mijelogene leukemije. U proučavanju koštane srži metodom trepanobiopsije otkrivena je njena hipercelularnost i izražena mijeloična hiperplazija (leuko-eritroblastični omjer veći od 10:1); smanjen je broj prekursora eritrocita. Megakariocitoza je zabilježena u 40-50%, moguć je morfološki atipizam stanica. Sa progresijom (faza akceleracije) često se razvija retikulinska fibroza, rjeđe kolagena fibroza koštane srži.

Citogenetsko i molekularno genetičko istraživanje kronične mijeloične leukemije. U citogenetskoj studiji, Ph-hromozom je otkriven u 95-97% pacijenata. U nedostatku Ph hromozoma, fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) može otkriti 1 ćeliju sa BCR-ABL translokacijom na 200-500 normalne ćelije. Metoda je pogodna za praćenje minimalne rezidualne bolesti, izvodi se na uzorcima periferne krvi, citološkim i morfološkim preparatima krvi i koštane srži, presecima histoloških preparata.

Za dijagnozu i praćenje bolesti koristi se i PCR, koji omogućava identifikaciju jedne patološke ćelije među 10 4 -10 6 normalnih.

At negativni rezultati oboje metode(citogenetski i molekularno genetski) dijagnostikuje se jedna od varijanti MDS/MPD.

Sa molekularnom genetikom istraživanja kod pacijenata u fazi akceleracije i blastne krize otkriva se oštećenje niza gena (TP53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), ali njihova uloga u transformaciji bolesti još nije utvrđena.


Citokemijske studije kronične mijeloične leukemije. Karakterističan citokemijski znak produžene faze hronične mijeloične leukemije je nagli pad nivo alkalne fosfataze neutrofila - do 2-4 jedinice. (norma - 8-80 jedinica). Normalno ili povećane stope ne isključuju dijagnozu kronične mijelogene leukemije.

Biohemijske studije hronične mijeloične leukemije. Karakterizira ga povećanje nivoa serumskog vitamina B12 i sposobnosti vezanja vitamina B12 krvnog seruma zbog povećane proizvodnje transkobalamina od strane granulocita. Povećano uništavanje ćelija dovodi do hiperurikemije, posebno kod terapije citostaticima. Također se može otkriti povećanje kapaciteta vezivanja željeza u krvnom serumu, razine histamina i smanjenje leucin aminopeptidaze.

Dijagnoza kronične mijelogene leukemije stavlja se na osnovu kliničkih i laboratorijskih podataka (splenomegalija, leukocitoza sa pomakom u leukocitna formula lijevo i prisustvo intermedijarnih oblika neutrofila, eozinofilno-bazofilna asocijacija, pojačana mijelopoeza u koštanoj srži, nizak nivo neutrofilne alkalne fosfataze) a potvrđuje se detekcijom Ph hromozoma, t(9;22)(q34 ;qll.2) ili gen BCR-ABL (citogenetske ili molekularne genetičke metode).

Dodijeli 3 stadijuma hronične mijeloične leukemije: hronična, faza ubrzanja i blastna kriza.


Kriterijumi za stadijum kronične mijelogene leukemije (SZO)

Hronična faza hronične mijeloične leukemije: nema znakova drugih faza bolesti; nema simptoma (nakon tretmana).

Faza ubrzanja (u prisustvu jednog ili više znakova) kronične mijeloične leukemije:
1) 10-19% blasta u krvi ili koštanoj srži;
2) broj bazofila u perifernoj krvi je najmanje 20%;
3) perzistentna trombocitopenija (manje od 100 10 9 /l), koja nije povezana sa lečenjem, ili perzistentna trombocitoza veća od 1000 10 9 /l, rezistentna na terapiju;
4) povećanje splenomegalije i leukocitoze, otporne na terapiju (udvostručavanje broja leukocita manje od 5 dana);
5) nove hromozomske promene (pojava novog klona).

Uz jedan od gore navedenih znakova faze akceleracije, obično se otkriva proliferacija megakariocita povezana s fibrozom retikulina ili kolagena ili teška displazija granulocitne klice.

Blastna kriza hronične mijelogene leukemije:
1) najmanje 20% blasta u krvi ili koštanoj srži;
2) ekstramedularna proliferacija energetskih ćelija;
3) veliki broj agregata blast ćelija u biopsiji trefine.

Basic laboratorijski znak faze akceleracije i blastne krize - progresivno povećanje promijelocita i blasta u perifernoj krvi i koštanoj srži. U citokemijskim studijama u fazi blastne krize, 70% pacijenata ima mijeloidnu varijantu, a 30% limfoidnu varijantu, koje imaju slične karakteristike, respektivno, sa AML i ALL:
A) prosečne starosti bolesnika s limfoidnom krizom je manje nego pacijenata s mijeloidnom;
b) neuroleukemija se često razvija kod pacijenata sa limfoidnom krizom;
c) neposredni rezultati liječenja kod limfoidne varijante krize su znatno bolji.

  • Koje lekare treba da posetite ako imate hroničnu mijeloidnu leukemiju?

Šta je hronična mijeloična leukemija

Hronična mijeloična leukemija- bolest tumorske prirode, koja je klonske prirode i nastaje od ranih prekursora mijelopoeze, čiji su morfološki supstrat pretežno zreli i zreli granulociti, uglavnom neutrofili.

Šta uzrokuje hroničnu mijeloidnu leukemiju?

U strukturi incidencije hemoblastoza, hronična mijeloična leukemija zauzima peto mesto (8,9% slučajeva). Nestandardizirana prosječna godišnja stopa incidencije na 100.000 stanovnika je 1 slučaj. Rijetko se dijagnosticira u djetinjstvu i adolescencija, hronična mijeloična leukemija je podjednako česta kod muškaraca i žena, obično su bolesni ljudi starosti 30-70 godina, bolest je rijetka u djetinjstvu i adolescenciji.

Patogeneza (šta se dešava?) tokom hronične mijelogene leukemije

Značajan porast slučajeva kronične mijelogene leukemije u Hirošimi i Nagasakiju među ljudima koji su bili u području pokrivenosti atomska bomba, jedan je od dokaza uloge zračenja u njegovom razvoju. Postoje dokazi o efektima hemijskih jedinjenja i urođene mane hromozoma. U većini slučajeva hronične mijeloične leukemije detektuje se Ph "-hromozom. Ova anomalija se često kombinuje sa trizomijom 8, 9, 19, 21, delecijom 5 i drugim hromozomskim defektima. Ponekad postoje slučajevi Ph"-negativne varijante bolest.

Mitotički indeks i markerski indeks promijelocita, mijelocita koštane srži i periferne krvi u bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom ne razlikuju se od normativni indikatori, dok frakciju mijeloblasta karakterišu kinetički parametri koji se nalaze kod akutne mijeloblastne leukemije.

Simptomi kronične mijelogene leukemije

U 86-88% slučajeva hronične mijeloične leukemije u granulocitima, monocitima, eritro- i megakariocitima koštane srži detektuje se Ph "hromozom. Karakteristično je njegovo odsustvo u limfocitima. Broj ćelija sa Ph" hromozomom u koštana srž je oko 98-100%. Varijanta kronične mijeloične leukemije sa odsustvom Philadelphia hromozoma je rijetka, ima nepovoljniji tok i manje prosječno trajanježivote bolesnika.

Postoje hronični, progresivni i akutni (blastna kriza) stadijumi hronične mijeloične leukemije, koje karakteriše kompleks određenih znakova (tabela).

Okvirni tekst dijagnoze:

  • Hronična mijeloična leukemija (sa ili bez Ph "-hromozoma) u hronični stadijum sa blago uvećanom slezinom, jetrom, blagom leukocitozom i trombocitozom.
  • Hronična mijelogena leukemija u progresivnom stadiju sa izraženim povećanjem slezene i jetre, povećanjem leukocitoze, anemije, trombocitopenije, osalgije.
  • Hronična mijeloična leukemija u stadijumu krize moći, otporna na terapiju citostaticima, sa dubokom anemijom, trombocitopenijski hemoragijski sindrom različita lokalizacija, povećanje slezine, jetra, osalgija, intoksikacija.

U ranim fazama hroničnog stadijuma bolesti, pacijenti se mogu žaliti na umor i smanjene performanse. Progresivni stadijum se ponekad razvija 2-10 ili više godina nakon dijagnoze. Karakterizira ga značajno povećanje broja leukocita, uglavnom zbog mijelocita i promijelocita, povećanje veličine jetre i slezene, mogući razvoj infarkt slezene i perisplenitis.

Pacijenti u fazi krize moći pokazuju naglo pogoršanje opšte stanje, znaci intoksikacije, groznica, bol u kostima, anemija, krvarenja. Značajan broj mijeloblasta nalazi se u hemogramu i/ili u koštanoj srži. IN izolovani slučajevi detektuju se limfoblasti, što ukazuje na leziju hematopoeze na nivou pluripotentne matične ćelije.

Ozbiljnost tijeka bolesti se pogoršava spajanjem bakterijske infekcije na pozadini smanjenja fagocitne aktivnosti granulocita, sadržaja lizozima i razine beta-lizina u krvnom serumu, inhibicije proizvodnje komplementa i proizvodnje antitijela.

Pojava znakova rezistencije na kemoterapiju i promjena kariološkog profila ćelija leukemije (aneuploidija uglavnom u obliku hiperdiploidnih klonova, velikih ružnih ćelijskih jezgara) pomažu da se predvidi približavanje krize moći. Monoklonska populacija ćelija sa Ph "-hromozomom zamenjena je poliklonskom, koju karakteriše oštra anaplazija ćelija (ružnost i povećanje prečnika ćelije, itd.), Nadilaze koštanu srž, metastaziraju u slezenu, limfni čvorovi, jetra, kosti, drugi organi i tkiva.Kada se ovo značajno poveća pojedinačne grupe limfnih čvorova, hemogram se mijenja: normalizira se ili se u njemu nalaze oštro anaplastični elementi koje je teško morfološki i citokemijski identificirati. U punktatima, otiscima i biopsijama limfni čvorovi pronađene su slične ćelije. Sličan tok kronične mijeloične leukemije smatra se ekvivalentnim progresiji tumora.

Dijagnoza kronične mijelogene leukemije

Stadij toka kronične mijeloične leukemije utvrđuje se na osnovu kompleksa kliničkih podataka i promjena u hematopoezi, uzimajući u obzir podatke hemograma, mijelograma, histološki pregled. Ponekad nedovoljno jasna klinička i hematološka slika na početna faza Kronični stadij bolesti ne dozvoljava pouzdanu dijagnozu kronične mijeloične leukemije. U ovim slučajevima važnost za dijagnozu ima detekciju Ph "hromozoma u granulocitima, monocitima, eritro- i megakariocitima koštane srži (treba imati na umu da postoje varijante hronične mijeloične leukemije bez Ph" hromozoma).

Ponekad je potrebno razlikovati kroničnu mijeloidnu leukemiju od idiopatske mijelofibroze (osteomijeloskleroze), kod koje dugi niz godina leukocitoza u krvi ne dostiže visoke brojke, dolazi do povećanja slezene i jetre; u trefinskoj biopsiji koštane srži otkriva se značajna proliferacija fibroznog tkiva. U hemogramu mijelofibroze može se uočiti trombocitoza, u koštanoj srži - megakariocitoza, hiperplazija klice eritrocita, ponekad u kombinaciji s povećanjem broja eritrocita u perifernoj krvi. Za razliku od kronične mijeloične leukemije, Ph" hromozom se ne otkriva, što je karakteristika rendgenska slika kosti skeleta; prolaz igle tokom punkcije sternuma i trepanobiopsije ilium teško.

Liječenje kronične mijelogene leukemije

Liječenje kronične mijeloične leukemije određuje se stadijumom bolesti. U slučajevima blagih kliničkih i hematoloških manifestacija hroničnog stadijuma preporučuje se opšta terapija jačanja, dobra ishrana, bogat vitaminima, redovni dispanzerski pregled. Postoje informacije o povoljan uticaj na tok interferon-α bolesti.

Kod leukocitoze 30-50 * 10 9 / l, mijelosan se propisuje u dozi od 2-4 mg / dan, sa leukocitozom do 60-150 * 10 9 / l i njegova doza se povećava na 6 mg / dan, sa višom leukocitozom dnevna doza lijek se može povećati na 8 mg. Citopenični efekat počinje da se javlja ne ranije od 10. dana nakon početka mijelosana. Normalizacija hemograma i smanjenje veličine slezene obično se javljaju u 3.-6. tjednu liječenja ukupnom dozom od 250-300 mg. Ubuduće se propisuje terapija održavanja u obliku uzimanja 2-4 mg mijelozana jednom tjedno ili periodičnog provođenja mijelosanoterapija kada se pojave prvi znakovi pogoršanja procesa (povećanje broja leukocita na 20- 25 * 10 9 /l, povećanje veličine slezene), broj trombocita se smanjuje na 100 * 10 9 /l, uzimanje mijelozana se privremeno prekida.

Terapija zračenjem može se dodijeliti kao primarni tretman posebno u slučajevima kada klinički simptom je splenomegalija. U ovom slučaju, nivo leukocita ne bi trebao biti niži od 100 * 10 9 / l. Radioterapija se prekida kada broj leukocita padne na 7-20*10 9 /l. Daljnji tretman održavanja mijelozanom se propisuje najkasnije nakon 1 mjeseca. nakon otkazivanja radioterapija.

U progresivnom stadijumu hronične mijeloične leukemije koristi se mono- i polikemoterapija.
Myelobromol propisuje se kod značajne leukocitoze, u slučajevima nedovoljne efikasnosti mijelozana, 125-250 mg dnevno pod strogom kontrolom parametara periferne krvi. Normalizacija hemograma se obično dešava u roku od 2-3 nedelje od početka lečenja. Za terapiju održavanja, mijelobromol se koristi u dozama od 125-250 mg jednom svakih 5-7-10 dana.

Dopan koristi se za značajnu splenomegaliju, kada su drugi antileukemični lijekovi neučinkoviti, propisuje se 6-10 mg / dan jednom, 1 put u 4-6-10 ili više dana. Intervali između pojedinačnih doza zavise od brzine i stepena smanjenja broja leukocita i veličine slezene. Tretman dopanom se prekida kada broj leukocita padne na 5-7*10 9 /l. Budući da se mogu javiti dispeptični simptomi, lijek se propisuje nakon večere.

nakon čega slijedi prijem tablete za spavanje. Dopan se također može preporučiti za liječenje održavanja u dozi od 6-10 mg jednom u 2-4 sedmice pod kontrolom podataka o hemogramu.

Heksafosfamid indicirano uglavnom u slučajevima razvijene rezistencije na mijelosan, dopan, mijelobromol i terapiju zračenjem. Kada je broj leukocita u krvi veći od 100 * 10 9 / l, propisuje se 20 mg dnevno, a kod 40-60 * 10 9 / l - 10-20 mg 2 puta tjedno. Doza se smanjuje ovisno o brzini smanjenja broja leukocita. Kada se smanje na 10-15*10 9 /l, lijek se poništava. Odredna doza prosječno 140-600 mg, tok liječenja je 10-30 dana. Pozitivna dinamika kao odgovor na liječenje heksafosfamidom pojavljuje se u pravilu nakon 1-2 sedmice. Terapija održavanja heksafosfamidom provodi se u dozama od 10 i 20 mg 1 put u 5, 7, 10 ili 15 dana.

U liječenju progresivne faze kronične mijeloične leukemije koriste se programi AVAMP ili TsVAMP. AVAMP se propisuje u obliku 1% 2- ili 10-dnevnih kurseva sa intervalom od 10 dana. Uključuje citosar (30 mg/m IM 1. i 8. dana), metotreksat (12 mg/m IM 2., 5. i 9. dana), vinkristin (1,5 mg/m 2 intravenozno 3. i 10. dana), 6 -merkaptopurin (60 mg / m 2 dnevno), prednizolon (50-60 mg / dan sa trombocitopenijom manjom od 100 * 10 9 / l). Sa očuvanom trombopoezom, hipertrombocitozom i brojem leukocita većim od 40 * 10 9 /l, prednizon se ne smije propisivati. CVAMP program je sličan prethodnom, ali umjesto citozara 1., 3., 5., 7., 9. dana, intramuskularno se primjenjuje ciklofosfamid u dozi od 200-400 mg. Kursevi polihemoterapije se provode 3-4 puta godišnje. Između njih, mijelosan se propisuje prema opšteprihvaćenoj metodi i 6-merkaptopurin (100 mg dnevno svakih 10 dana sa 10-dnevnim pauzama).

Lijek izbora za kroničnu mijeloičnu leukemiju, uključujući krize moći, je hidroksiurea. Kontraindikacije za njegovu upotrebu: leukopenija (ispod 3*10 9 /l) i trombocitopenija (ispod 100*10 9 /l). Početna doza lijeka je 1600 mg/m dnevno oralno. Kada je broj leukocita manji od 20 * 10 /l, doza hidroksikarbamida se smanjuje na 600 mg / m 2, a kada je njihov broj 5 * 10 9 /l ili manje, liječenje se prekida.

Sa razvojem otpornost na terapiju citostaticima u fazi napredovanja procesa može se koristiti leukocitefereza u kombinaciji s jednim od režima kemoterapije. Hitne indikacije za leukocitaferezu su Klinički znakovi zastoj u krvnim žilama mozga (glavobolje, osjećaj "težine" u glavi, gubitak sluha, osjećaj "plime"), uzrokovan hiperleukocitozom i hipertrombocitozom.

Za blastnu krizu koriste se programi kemoterapije koji se koriste za akutnu leukemiju. Razvoj anemije, trombocitopenijskog krvarenja i infektivnih komplikacija indikacija je za transfuziju eritrocitna masa, trombokoncentrat i antibiotska terapija.

U prisustvu ekstramedularnih tumorskih formacija, opasno po život pacijenta (tonzile koje pokrivaju lumen larinksa, itd.), koriste terapija zračenjem.

Transplantacija koštane srži može se koristiti kod pacijenata sa hroničnom mijeloidnom leukemijom u hroničnoj fazi bolesti. Osigurava razvoj kliničke i hematološke remisije kod 70% pacijenata.

Hitna indikacija za splenektomija kod kronične mijeloične leukemije je ruptura i prijeteća ruptura slezene. TO relativna očitavanja uključuju tešku nelagodu u trbuhu povezanu s velike veličine organa, ponovljeni perisplenitis sa izraženim sindrom bola, "lutajuća" slezena sa opasnošću od torzije noge, duboka trombocitopenija zbog hipersplenizma (rijetko), izražene hemolitičke krize.

Hronična mijeloična leukemija (hronična mijeloična leukemija) je oblik leukemije (leukemije) koji se karakterizira nereguliranom i ubrzanom proliferacijom (razmnožavanjem diobom) mijeloidnih stanica u koštanoj srži s njihovim naknadnim nakupljanjem u krvi. Hronična mijeloična leukemija (CML) je češća kod odraslih nego kod djece.

Uzroci

Pojava CML-a povezana je sa genetskom anomalijom, koja je predstavljena hromozomskom translokacijom, koja se manifestuje prisustvom Ph "hromozoma (filadelfijski hromozom) u kariotipu.

Simptomi kronične mijeloične leukemije

U hroničnoj fazi CML-a, simptomi mogu biti potpuno odsutni ili blagi. Možda kršenje općeg stanja - pojava malaksalosti i slabosti, smanjenog apetita, postupnog gubitka težine, pojačanog znojenja noću. Uz povećanje veličine slezene (splenomegalija), pacijent može primijetiti pojavu težine ili bola u lijevoj strani trbuha.

U fazi akceleracije dolazi do povećanja težine simptoma hroničnog stadijuma. Ponekad se upravo u ovoj fazi pojavljuju prvi očigledni znaci bolesti, što primorava osobu da prvi put ode kod doktora.

Simptomi terminalnog stadijuma CML-a uključuju značajno pogoršanje opšteg stanja, jaku slabost, pojačano krvarenje, pojavu krvarenja po telu, brz gubitak težine, pojavu jakog znojenja, produžene bolove u zglobovima i kostima. bolne prirode (u nekim slučajevima ovi bolovi postaju vrlo jaki). Moguće je i periodično nerazumno povećanje telesne temperature do 38 - 39⁰C sa jaka zimica. Karakteristično je brzo povećanje veličine slezene.

Dijagnostika

Dijagnostički testovi za CML uključuju:


Klasifikacija

Postoje 3 varijante toka hronične mijeloične leukemije.

  • hronična faza - je faza relativne stabilnosti. Pacijenta u ovoj fazi mogu uznemiriti minimalni simptomi.
  • faza ubrzanja - karakterizirana aktivacijom patološki proces. U fazi ubrzanja, broj nezrelih oblika leukocita u krvi počinje naglo rasti. Ova faza se može nazvati prijelaznom iz kronične u terminalnu.
  • terminalna faza (blastna kriza) je završni stadij kronične mijeloične leukemije. Ova faza teče kao akutna leukemija i karakterizira je brzo napredovanje i nisko preživljavanje.

Postupci pacijenta

Rani stadijumi hronične mijeloične leukemije obično su skriveni. Međutim, još uvijek postoje neki nespecifični znakovi koji omogućavaju sumnju na CML.

Somatske karakteristike CML-a uključuju:


Naravno, prisustvo jednog ili čak nekoliko gore navedenih znakova kod osobe uopće ne ukazuje na to da je bolestan od kronične mijeloične leukemije. . Ovi simptomi su samo moguće manifestacije ovu bolest. Štaviše, ovi znakovi su nespecifični - to jest, mogu se pojaviti s velikim brojem drugih bolesti, kako ozbiljnih tako i lakših. Međutim, ako osoba ima većinu ovih simptoma, to može biti razlog da potražite savjet liječnika (hematologa).

Liječenje kronične mijeloične leukemije

Terapijske mjere kod kronične mijeloične leukemije usmjerene su na smanjenje rasta tumorskih stanica i smanjenje veličine slezene. Glavni tretmani za CML uključuju kemoterapiju, splenektomiju (uklanjanje slezene), terapiju zračenjem, transplantaciju koštane srži.

Komplikacije

Tipične komplikacije CML-a su hemoragijski sindrom, pridruživanje infekcije, oštećenje respiratornog sistema. Najčešće se bilježi razvoj zaraznih i upalnih procesa (na primjer, upala pluća, bronhitis). U pravilu se javljaju zarazne komplikacije bakterijske etiologije, ali su moguće gljivične i virusne infekcije.

Prevencija hronične mijeloične leukemije

Učinkovita prevencija kronične mijeloične leukemije nije razvijena, jer točni uzroci ove patologije nisu identificirani.

Hronična mijelogena leukemija je onkološka bolest krvi, koju karakterizira smanjenje nivoa leukocita i pojava veliki broj nezrele ćelije - granulociti.

Prema statistikama, učestalost mijeloične leukemije je ista kod žena i muškaraca, najčešće se javlja u dobi od 30-40 godina.

Uzroci hronične mijeloične leukemije

Među glavnim faktorima koji izazivaju rak krvi možemo razlikovati:

  • Nasljedna predispozicija - slučajevi raka krvi zabilježeni su kod rođaka
  • genetska predispozicija- prisustvo kongenitalnih hromozomske mutacije, kao što je Downov sindrom, povećava vjerovatnoću razvoja bolesti
  • Izloženost zračenju
  • Upotreba kemoterapije i terapije zračenjem u liječenju drugih rak može uzrokovati mijeloidnu leukemiju

Faze hronične mijeloične leukemije

Razvoj hronične mijeloične leukemije odvija se u tri uzastopna stadija:

hronični stadijum

Najduža faza, koja obično traje 3-4 godine. Najčešće asimptomatski ili sa zamagljenim kliničku sliku, što ne izaziva sumnju u tumorsku prirodu bolesti, ni kod lekara ni kod pacijenata. Kronična mijelogena leukemija se u pravilu otkriva nasumičnim testom krvi.

Faza ubrzanja

U ovoj fazi, bolest se aktivira, nivo patoloških krvnih zrnaca raste brzim tempom. Trajanje ubrzanja je oko godinu dana.

U ovoj fazi, sa ispravnu terapiju postoji šansa da se leukemija vrati u hroničnu fazu.

terminalni stepen

Najviše akutna faza- traje ne duže od 6 mjeseci i završava se smrtno. U ovoj fazi krvne stanice su gotovo potpuno zamijenjene patološkim granulocitima.

Simptomi kronične mijeloične leukemije

Manifestacije bolesti direktno zavise od stadijuma.

Simptomi hroničnog stadijuma:

U većini slučajeva je asimptomatski. Neki pacijenti se žale na slabost, umor ali, po pravilu, tome ne pridaju nikakvu važnost. U ovoj fazi, bolest se otkriva tokom sljedećeg testa krvi.

U nekim slučajevima može doći do gubitka težine, gubitka apetita, prekomernog znojenja, posebno tokom noćnog sna.

Kod povećane slezene može se javiti bol u lijevoj strani abdomena, posebno nakon jela.

IN rijetki slučajevi razvija sklonost krvarenju zbog smanjenja nivoa trombocita. Ili, naprotiv, kada se povećavaju, stvaraju se krvni ugrušci, što je prepuno infarkta miokarda, moždanog udara, poremećaja vida i disanja, glavobolje.

Simptomi faze ubrzanja:

U pravilu se u ovoj fazi osjećaju prve manifestacije bolesti. Pacijenti se žale na loš osjećaj, teška slabost, prekomerno znojenje i bol u zglobovima i kostima. Zabrinutost zbog groznice, pojačanog krvarenja i povećanja abdomena zbog rasta tumorsko tkivo u slezeni.

Dijagnoza kronične mijeloične leukemije

Dijagnozu kronične mijeloične leukemije postavlja onkolog-hematolog.

Krvni testovi

Glavna metoda dijagnoze. Prema njemu, ne možete samo postaviti dijagnozu, već i odrediti stadij patološkog procesa.

U hroničnoj fazi opšta analiza U krvi dolazi do povećanja trombocita i pojave granulocita na pozadini smanjenja ukupnog broja leukocita.

U fazi ubrzanja, granulociti već čine 10-19% leukocita, broj trombocita se može povećati ili, naprotiv, smanjiti.

U terminalnoj fazi, broj granulocita se stalno povećava, a nivo trombocita opada.

Biokemijski test krvi radi se za analizu rada jetre i slezene, koje u pravilu pate od mijeloične leukemije.

Biopsija koštane srži

Za ovu studiju koštana srž se uzima tankom iglom, nakon čega se materijal šalje u laboratoriju na detaljnu analizu.

Najčešće se koštana srž uzima iz glave femur, međutim, može se koristiti calcaneus, sternum, krila karličnih kostiju.

U koštanoj srži se opaža slika slična testu krvi - povećava se broj nezrelih leukocita.

Hibridizacija i PCR

Studija kao što je hibridizacija neophodna je da bi se identifikovao abnormalni hromozom, a PCR je abnormalni gen.

Citokemijska studija

Suština studije je da kada se uzorcima krvi dodaju posebne boje, uočavaju se određene reakcije. Prema njima, doktor ne samo da može utvrditi prisustvo patološkog procesa, već i ponašanje diferencijalna dijagnoza između kronične mijeloične leukemije i drugih karcinoma krvi.

U citokemijskoj studiji kod kronične mijeloične leukemije, uočeno je smanjenje alkalne fosfataze.

Citogenetske studije

Ova studija se zasniva na proučavanju gena i hromozoma pacijenta. Za to se uzima krv iz vene, koja se šalje na posebnu analizu. Rezultat je, u pravilu, spreman tek nakon mjesec dana.

Kod kronične mijeloične leukemije nalazi se takozvani Philadelphia hromozom - krivac za razvoj bolesti.

Instrumentalne metode istraživanja

Ultrazvuk, kompjuterska i magnetna rezonanca neophodni su za dijagnostiku metastaza, stanja mozga i unutrašnjih organa.

Liječenje kronične mijeloične leukemije

Transplantacija koštane srži nudi realnu šansu za oporavak za pacijente s kroničnom mijelogenom leukemijom.

Ova opcija liječenja sastoji se od nekoliko uzastopnih faza.

Pronalaženje donora koštane srži. Najpogodniji donor za transplantaciju su bliski srodnici. Ako se među njima ne nađe odgovarajući kandidat, potrebno je potražiti takvu osobu u posebnim bankama donatorima.

Kada se pronađe, provode se različiti testovi kompatibilnosti kako bi se osiguralo da tijelo pacijenta neće agresivno percipirati donorski materijal.

Priprema pacijenta za operaciju traje 1-1,5 sedmica. U ovom trenutku pacijent prolazi kroz kemoterapiju i terapiju zračenjem.

Transplantacija koštane srži.

Tokom zahvata pacijentu se u venu ubacuje kateter kroz koji matične ćelije ulaze u krvotok. Oni se smjeste u koštanu srž i nakon nekog vremena tamo počinju raditi. Za prevenciju glavne komplikacije - odbacivanja - propisani su lijekovi dizajniran za suzbijanje imunološkog sistema i sprečavanje upale.

Smanjen imunitet. Od trenutka uvođenja matičnih ćelija do početka njihovog rada u tijelu pacijenta, u pravilu, prođe oko mjesec dana. U ovom trenutku, pod uticajem specijalni preparati pacijent ima smanjen imunitet, to je neophodno kako bi se spriječilo odbacivanje. Međutim, s druge strane, to stvara veliki rizik infekcije. Ovaj period pacijent mora provesti u bolnici, na posebnom odjeljenju - zaštićen je od kontakta moguća infekcija. Antifungalni lijekovi i antibakterijska sredstva tjelesna temperatura se kontinuirano prati.

Ugrađivanje ćelija. Dobrobit pacijenta postepeno se počinje poboljšavati i vraća se u normalu.

Oporavak funkcije koštane srži traje nekoliko mjeseci. Tokom ovog perioda pacijent je pod nadzorom lekara.

Hemoterapija

Kod kronične mijeloične leukemije koristi se nekoliko grupa lijekova:

Preparati hidroksiureje koji inhibiraju sintezu DNK u tumorskim ćelijama. Među nuspojave mogu se javiti probavni poremećaji i alergije.

Od moderne drogeČesto se propisuju inhibitori protein tirozin kinaze. Ovi lijekovi inhibiraju rast patoloških stanica, stimulišu njihovu smrt i mogu se koristiti u bilo kojoj fazi bolesti. Nuspojave mogu uključivati ​​grčeve, bolove u mišićima, dijareju i mučninu.

Interferon se propisuje nakon normalizacije broja leukocita u krvi radi suzbijanja stvaranja i rasta i vraćanja vlastitog imuniteta pacijenta.

Moguće nuspojave uključuju depresiju, promjene raspoloženja, gubitak težine, autoimune patologije i neuroze.

Terapija zračenjem

Terapija zračenjem kod kronične mijeloične leukemije provodi se u odsustvu efekta kemoterapije ili u pripremi za transplantaciju koštane srži.

Gama zračenje slezene pomaže u usporavanju rasta tumora.

Splenektomija

U rijetkim slučajevima može biti propisano uklanjanje slezene ili, medicinski rečeno, splenektomija. Indikacije za to su nagli pad trombocita ili jak bol u abdomenu, značajno povećanje organa ili opasnost od njegovog pucanja.

Leukocitoforeza

Značajno povećanje leukocita može dovesti do ozbiljne komplikacije kao što su mikrotromboza i edem retine. Kako bi ih spriječili, ljekar može propisati leukocitoforezu.

Ovaj postupak je sličan uobičajenom pročišćavanju krvi, samo u ovaj slučaj tumorske ćelije se uklanjaju iz njega. Time se poboljšava stanje pacijenta i sprječavaju komplikacije. Leukocitoforeza se također može koristiti u kombinaciji s kemoterapijom kako bi se poboljšao učinak liječenja.