Причини за менингит при новородени. Бактериален менингит при новородени: причини, симптоми, лечение

Инфекциите на ЦНС при новородени и деца от първата година от живота са сред най-тежките и неблагоприятни заболявания. Сред всички инфекции на централната нервна система на малки деца менингитът заема първо място.

СИНОНИМИ

Остър бактериален менингит.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Менингитът се нарича серозен, когато възпалителният процес се проявява под формата на лимфоцитна плеоцитоза и лимфоцитна инфилтрациямембрани на мозъка.

Серозният характер на възпалението на менингите се среща най-често при вирусен менингит.

В случаите, когато съвременните клинични и лабораторни диагностични методи не могат да идентифицират причинителя на заболяването, се използва терминът "асептичен менингит".

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на гноен менингит при новородени, според различни източници, е 0,1-0,5 на 1000 деца. В същото време до 80% от всички случаи на заболяването се срещат при недоносени деца.

Смъртността на новородените от гноен менингит варира от 6,5 до 37,5%.

Тежките последици от гноен менингит се наблюдават при 21-50% от пациентите. Те включват хидроцефалия, слепота, глухота, спастична пареза и парализа, епилепсия, психомоторна изостаналост.

ЕТИОЛОГИЯ

Етиологията на гнойния менингит при новородени се различава значително от етиологията на тази инфекция при по-големи деца и възрастни.

Инфекцията на дете, водеща до развитие на менингит, може да се случи вътреутробно, интранатално или постнатално.

Вътрематочният менингит, като правило, се проявява клинично през първите 48-72 часа след раждането (рано); постнатален менингит може да се появи на всяка възраст, но по-често след 3-4 дни от живота (късно).

причинители ранен менингитможе да съдържа майчина микрофлора. Обратно, повечето късни менингити са по същество нозокомиална инфекция (Таблица 27-9).

Таблица 27-9. Рискови фактори за менингит и вероятни източници на инфекция

Освен времето на развитие на менингита, важен ориентир за неговата етиология може да бъде наличието или отсъствието на други огнища на инфекция. Менингитът, който се развива при липса на очевидни огнища на инфекция, се счита за първичен (изолиран) и се развива на фона на инфекциозни процеси с различна локализация като вторичен (един от септичните огнища).

ВОДЕЩИ ЕТИОЛОГИЧНИ АГЕНТИ ПРИ РАНЕН МЕНИНГИТ

Streptococcus agalactiae

Streptococcus agalactiae ((3-хемолитичен стрептокок от група B). Str. agalactiae е разделен на пет серотипа: la, lb, Ic, II и III. Ранният бактериален менингит се причинява от всички серотипове с почти еднаква честота.

Антибиотична чувствителност Str. agalactiae

ул. agalactiae се характеризира с висока естествена чувствителност към повечето антибиотици. Активни са бензилпеницилин, ампицилин, цефалоспорини, карбапенеми. Придобитата резистентност към пеницилини е доста рядка (няма данни за Руската федерация). Нивото на тяхната естествена резистентност към аминогликозидите е ниско и следователно антибиотиците от тази група могат да се използват в комбинация за повишаване на ефективността на бета-лактамите.

Ешерихия коли

Ролята на Е. coli в етиологията на ранния менингит е сравнима със стойността на Str. agalactiae. Вирулентност на E. coli

Щамовете E. coli, които причиняват ранен менингит, често имат капсулен полизахарид - Ar K-1, който е доста инвазивен по своята химична структура и имунохимични характеристики, опасен за детето. Бактериален менингитпричинена от E. coli, която има Ag K-1, е много по-тежка и има повече сериозни последствияотколкото менингит, причинен от коли, не притежаващ този аг.

Е. coli антибиотична чувствителност

Е. coli има висока естествена чувствителност към полусинтетични пеницилини (амоксицилин, пиперацилин и др.), цефалоспорини, аминогликозиди, по-малко към ампицилин.

Listeria monocytogenes

Значението на L. monocytogenes в етиологията на менингита на територията на Руската федерация не е окончателно установено, но в други географски региони, например в Северна Америка този микроорганизъм е на 3-то място по честота в етиологията на неонаталния менингит.

Вирулентност на L.monocytogenes

L. monocytogenes (грам-положителен кокобацил) е естествен микроорганизъм, който причинява инфекциозни заболявания при хора и животни. Поради относително ниската вирулентност при имунокомпетентни лица, инфекцията най-често протича безсимптомно.

Въпреки това, L. monocytogenes може да се предава от майката на плода, което често води до спонтанен аборт или неонатален сепсис. Освен това са известни случаи на листериозен ендометрит по време на бременност, което също може да служи като източник на инфекция на плода. Броят на жените, заразени с този микроорганизъм в Руската федерация, е незначителен.

Антибиотична чувствителност на L. monocytogenes

Listeria се характеризира с високо ниво на чувствителност към естествени и полусинтетични пеницилини (предимно към ампицилин) и карбапенеми (имипенем не се препоръчва за лечение на менингит, меропенем не се допуска при деца под 3 месеца). Важна характеристикана този микроорганизъм - резистентност към всички съществуващи поколения цефалоспорини. Listeria е умерено чувствителна към аминогликозиди.

ЕТИОЛОГИЯ НА КЪСНИЯ МЕНИНГИТ

Късният менингит в повечето случаи е проява нозокомиална инфекция. Тяхната етиология е разнообразна и зависи от епидемиологичната обстановка в конкретните институции.

Най-често късният неонатален менингит се развива при деца в NICU. А също и в отделенията за кърмене на недоносени бебета.

Основните патогени са представители на семейство Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiellaspp., Serratia marcescens, Proteusspp., Citrobacter diversus и др.), По-рядко Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium meningosepticum и други "неферментиращи" микроорганизми, III серотип Str. agalactiae.

Почти всички патогени на късния менингит са опортюнистични патогени. Следователно развитието на менингит през този период се улеснява не само от тежка имуносупресия при конкретно новородено, но и от ятрогенни фактори (инвазивни интервенции, нарушения на санитарния и епидемиологичния режим и др.).

ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ

Възможни пътища на заразяване:

Хематогенен (най-честият път на инфекция), в резултат на бактериемия. Приблизително 3/4 от случаите на неонатален гноен менингит са свързани с наличието на бактериемия. Най-честата входна врата за микроорганизми могат да бъдат лигавиците на дихателните пътища. В тези случаи се развиват предимно бронхит, трахеит, пневмония. В някои случаи първичният фокус на възпалението не се проявява клинично, в такива ситуации те говорят за първичен или изолиран менингит. В случаите на доказан общ септичен процес и потвърдена бактериемия, те говорят за вторичен гноен менингит като едно от септичните огнища;

Инфекция чрез контакт по дължината: с инфекциозни процесив областта на скалпа (например при нагноен кефалогематом), възпаление на параназалните синуси, възпаление на средното ухо. остеомиелит на костите на черепа, с възпаление на орбитата и очната ябълка, дефекти на кожата и меките тъкани, след спинални пункции, с рожденни дефектиразвитие на централната нервна система и скелета (мозъчни и гръбначни хернии), дермални фистули и синуси. Този път обаче е доста рядък; най-редкият път на разпространение бактериална инфекциявърху мембраните на мозъка при новородени - проникване на микроорганизми от периневралните пространства и лимфните съдове, дрениращи носната кухина.

В повечето случаи бактериалният менингит преминава през няколко основни етапа на развитие.

Етап 1. В процеса на раждане настъпва първичната среща на плода с микроорганизми, процесът на колонизация се инициира в горната респираторен тракти стомашно-чревния тракт. Колонизация - наличие на бактерии в организма при липса на ясно изразен имунен отговор и клинични прояви.

2. етап. Патогенът навлиза в кръвта, обикновено през дихателните пътища. Появява се бактериемия. Освен това се създават условия, при които микроорганизмите, заобикаляйки черния дроб, навлизат в централната нервна система по най-краткия път.

3. етап. Хематогенно засяване на меките менинги на главния и гръбначния мозък.

4. етап. Възпаление на менингите с развитие (или без) възпалителни промени в мозъчния паренхим.

Въпреки разнообразието от патогени на гноен неонатален менингит, техните морфологични промени са сходни. Възпалителният процес се локализира предимно в меките и арахноидните мембрани (лептоменингит). Засягането в процеса на твърдата мозъчна обвивка се проявява само понякога под формата на малки гнойни налепи и кръвоизливи (пахименингит). В различна степен възпалителният процес се простира и до корените на гръбначните и черепните нерви, до повърхностните части на мозъка по протежение на периваскуларните пространства и понякога до епендимата и хороидните плексуси на вентрикулите.

В някои случаи мозъчните съдове на периваскуларния церебрален паренхим могат да бъдат включени във възпалителния процес, което може да се разглежда като менингоенцефалит.

Ако има малко ексудат, той образува тънки ивици в браздите на мозъка по протежение на вените. С голямо количество ексудат, той напълно импрегнира мембраните, натрупвайки се главно в основата на мозъка (в резервоари). Обемът и масата на мозъка се увеличават поради оток на неговия паренхим. В някои случаи мозъкът може да се вклини в естествени пукнатини и дупки, особено в голямата тилна област. През първите 2 дни от заболяването преобладава серозно или серозно-гнойно възпаление, на следващия ден - гнойно.

Отстраняването на ексудат става чрез фагоцитоза на фибрин и некротични клетки от макрофаги. Понякога претърпява организация, която е придружена от развитие адхезивен процесв цереброспиналните субарахноидни пространства. Нарушаването на проходимостта на CSF често води до развитие на оклузивна хидроцефалия. Възстановяването може да се забави за 2-4 седмици или повече.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиничната картина на гнойния менингит се състои от общи инфекциозни симптоми и неврологични разстройства. Характеристиките на клиничните прояви във всеки конкретен случай на заболяването се дължат на фактори като гестационна възраст (степен на зрялост), наличие на съпътстващи патологични или гранични състояния, различни заболявания, както и времето и пътищата на проникване на патогена в менингите.

Сред общите соматични разстройства синдромът на "инфекциозна токсикоза" често е на първо място, проявяващ се със сивкав оттенък на фона на бледност или "мраморност" на кожата, жълтеница, нарушена терморегулация (често хипертермия), тахикардия, нарушения на дихателния ритъм, чревни пареза, регургитация или повръщане, хепато- и спленомегалия.

В неврологичния статус може да има голяма вариабилност на признаците.При някои новородени в ранните стадии на заболяването се отбелязват признаци на депресия на ЦНС: летаргия, сънливост, нарушения в нивото на будност, адинамия, хипорефлексия и мускулна хипотония. При друга част от децата преобладават неврологични разстройства под формата на възбуда, двигателно безпокойство, болезнен или пронизителен плач, хиперестезия, тремор на брадичката и крайниците.

Нарушенията на черепните нерви могат да се проявят с нистагъм с висока амплитуда, плаващи движения очни ябълки, конвергентен или дивергентен страбизъм, симптом на "залязващото слънце".

Изпъкналост и напрежение на голямата фонтанела, мускулна скованост задна повърхностшии - признаци на менингит, които не винаги се откриват рано и ясно при новородени, особено недоносени. В някои случаи може да се наблюдава бързо прогресивно увеличаване на обиколката на главата, разминаване на черепните шевове.

Явни нарушения в нивото на будност, до развитието на кома, продължителни конвулсии, като правило, се появяват на фона на настоящите общи инфекциозни прояви, но в някои случаи те могат да бъдат един от най-ранните неврологични симптоми.

РАННИ УСЛОЖНЕНИЯ НА НЕОНАТАЛНИЯ ГНОЕН МЕНИНГИТ

Както всяко инфекциозно заболяване, менингитът има определена фаза на протичане. Различава се началната фаза: нарушение на мозъчното кръвообращение и динамиката на течността. Повечето чести усложненияв този период може да има церебрален оток и конвулсивен синдром.

Клинично мозъчният оток се проявява чрез нарастваща вътречерепна хипертония с прогресивно увреждане на съзнанието.

В ранните стадии на мозъчен оток се записва рязко анимиран (спонтанен) рефлекс на Бабински от двете страни, който има продължителен тоничен характер. Поради тежка мускулна екстензорна хипертония често е невъзможно да се изследва сухожилни рефлексии пасивна флексия долни крайници. Системното кръвно налягане се повишава (особено неговият систоличен компонент и средното кръвно налягане), тъй като мозъчният оток прогресира, задухът и тахикардията се увеличават.

Новородените заемат поза с отметната назад глава, изпънати крака, полуфлексия или изразена флексия на ръцете. Викът е монотонен с епизоди на пробождане, понякога преминаващ в стон. В повечето случаи се наблюдава изпъкналост на големия фонтанел, неговата пулсация и понякога бързо разминаване на черепните шевове.

При тежък мозъчен оток е възможно дислокация на неговите стволови участъци, последвано от тяхното вклиняване във foramen magnum, развитие на вторични стволови симптоми: кома, нарушение на ритъма и дълбочината на дишането, пристъпи на апнея, спад на системното кръвно налягане, нарушение на сърдечния ритъм (по-често брадикардия или брадиаритмия).

Клинично комата се проявява чрез нарастващо инхибиране на всички видове церебрална активност: адинамия, арефлексия и дифузна мускулна хипотония. Въпреки това, поради тежки нарушения на периферната хемодинамика в мускулите, детето често развива склерема и идентифицирането на двигателни, рефлексни, тонични нарушения може да бъде трудно. Със задълбочаването на комата конвулсивните пароксизми изчезват, ако са били преди това. Реакцията на зениците към светлина изчезва, няма болка и тактилна чувствителност, атаките на апнея стават по-чести и дълбоки, възможно е спадане на системното кръвно налягане и развитието на брадиаритмия.

Често развитието на церебрален оток е придружено или предшествано от конвулсивен синдром.

В зависимост от локализацията на огнищата на мозъчно-съдовия инцидент и увеличаването на мозъчния оток, конвулсиите могат да бъдат от различен характер: тонични (първични - характерни за много недоносени бебета); клонични (фокални, мултифокални, генерализирани - по-често в донос); фрагментарни (моторни, офталмологични, абсанси, апноетични); миоклоничен (аксиален, миоклонус на крайниците, смесен).

Като правило, при пълни конвулсии, първоначално конвулсиите са клонични по природа и с напредването на мозъчния оток те се трансформират в тонични.

Появата на изолирани тонични припадъци на фона на неразрешим конвулсивен синдром показва декортикация, лош прогностичен знак.

Церебралният оток може да улови самите ядра и черепните нерви, което може да се прояви клинично чрез нарушение на функцията на окуломоторните нерви, лицев нерв, тригеминален, хипоглосен нерв. В редки случаи е възможно развитие на булбарни и псевдобулбарни нарушения.

Много опасно усложнение на менингита, причинено от грам-отрицателна флора, е бактериалният (септичен) шок. Развитието му е свързано с проникване в кръвния поток Голям бройбактериални ендотоксини (често по време на предписване на антибиотици или промяна на антибиотичната схема).

Клинично септичният шок се проявява с внезапна цианоза на крайниците, петниста бледност на кожата на гърдите и корема, катастрофално понижение на системното кръвно налягане, тахикардия, тежък задух, дифузна хипотония с пристъпи на краткотрайно двигателно безпокойство и стенещ слаб вик, загуба на съзнание, често в комбинация с DIC.

Късни усложнения на неонатален гноен менингит

Късните усложнения на гноен менингит включват вентрикулит или епендиматит, абсцеси на мозъка и гръбначния мозък, различни форми на хидроцефалия. Късните усложнения се развиват, като правило, при късна диагноза или неадекватно лечение.

ДИАГНОСТИКА

Проучването на клиничната картина и хода на бактериалния менингит при новородени показва, че те нямат недвусмислени клинични критерии за ранна диагностика, поради което допълнителни лабораторни методиизследвания.

Във всички ситуации решаващата роля в диагнозата принадлежи на изследването на CSF, така че спиналната пункция трябва да се извърши във всички съмнителни и неясни случаи, при най-малкото съмнение за менингит.

Показания за лумбална пункция

Конвулсивен синдром с неизвестна етиология.

Хипертермия с неизвестна етиология.

Скованост на врата, хиперестезия.

Кома с неизвестна етиология.

Прогресивна депресия или възбуда, чиято причина не е ясна.

Бързо нарастваща интракраниална хипертония (изпъкналост и напрежение на голямата фонтанела, разминаване на черепните шевове, екстензорна хипертония в краката).

Комбинацията от някой от горните синдроми с признаци на "инфекциозна токсикоза" без очевидни клинични огнища.

Противопоказания за спешна лумбална пункция

DIC синдром.

Изследване на цереброспинална течност за бактериален менингит

Лабораторният анализ на CSF включва следните изследвания (Таблици 27-10).

Преброяване на броя и определяне на морфологията на клетките (определяне на съотношението им в проценти).

Определяне на нивата на глюкоза и протеин.

Бактериоскопия на фиксирана капка CSF, оцветена по Грам.

CSF култура за определяне на чувствителността на патогена към антибиотици.

Откриване на бактериални антигени в CSF със стандартни комплекти антисерум (ако е възможно).

Таблица 27-10. Обобщени данни за лабораторни параметри при изследване на CSF при здрави новородени и при пациенти с гноен менингит (McCracken G., 1992)

При гноен менингит нивото общ протеинв CSF започва да се повишава много по-късно от увеличаването на неутрофилната плеоцитоза (на 2-3-ия ден от заболяването), това е показател за фибринозна ексудация.

Колкото по-високо е нивото на протеин в CSF, толкова по-късно се поставя диагнозата менингит.

При съпътстващи кръвоизливи, повишаването на концентрацията на общия протеин в CSF, като правило, се определя от първите дни поради проникването на плазмените протеини в CSF и лизиране на еритроцитите.

При недоносени новородени, главно при деца с ELBW, нарушенията на водния баланс са много по-чести, което косвено влияе върху концентрацията на общия CSF протеин (средно тази цифра е по-висока в сравнение с доносените).

При изследване на CSF е желателно да се определи нивото на захарта в него. При гноен менингит, като правило, той се намалява по отношение на нивото на кръвната захар.

Във всички случаи сравнението на динамиката на клиничната картина и промените в ликворологичните данни позволява да се постави правилната диагноза.

От особено значение при диференциалната диагноза е ултразвуковото сканиране на мозъка, което при наличие на данни от спинална пункция може да разграничи вътречерепния кръвоизлив, както и развитието на късни усложнения на гноен менингит под формата на вентрикулит, различни форми на хидроцефалия , мозъчен абсцес.

Микробиологично изследване на цереброспинална течност

Микробиологичното изследване на CSF се състои от микроскопия на цитонамазка, изолиране на патогена, серологично откриване на антиген в CSF.

Инструментални диагностични методи

Невросонографията (NSG) е неефективен метод за ранна диагностика на самия менингит, но позволява диагностициране на съпътстващи усложнения: развитие на вентрикулит, разширяване на камерната система, развитие на мозъчен абсцес, локализиран в дълбоките части на мозъчната тъкан или в региона. на базалните субарахноидни пространства. В допълнение, този метод ви позволява да потвърдите или изключите съпътстващи вътречерепни кръвоизливи, исхемични инфаркти, малформации и др.

КТ на главата е показана за изключване на мозъчен абсцес, субдурален излив, за идентифициране на области на тромбоза, инфаркти или кръвоизливи, локализирани в повърхностните (конвекситални) структури на мозъка.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Антибактериална терапия

Основното място в лечението на бактериалния менингит заема антибиотичната терапия, която трябва да се проведе не само в случай на потвърждаване на диагнозата, но и в случаите, когато менингитът не може да бъде напълно изключен.

При избора на режим на лечение за дете с диагноза бактериален менингит е необходимо да се съсредоточите върху следните фактори:

Време на поява на симптомите;

Естеството на предишна антибиотична терапия;

Данни от микробиологично наблюдение (ако има такова) в конкретно неонатологично отделение.

Ефективността на антибиотичната терапия се оценява въз основа на клиничните данни и резултатите от микроскопията на CSF, която се изследва повторно не по-късно от 48-72 часа от началото на лечението. Ако след 48-72 часа от началото на емпиричната антибиотична терапия за неонатален бактериален менингит няма очевидно клинично и лабораторно подобрение, тогава режимът на антибиотично лечение се променя.

При предписване на антибиотична терапия във връзка със съмнение за гноен менингит или когато е потвърдено от лабораторни данни, се спазват следните общи правила:

При новородени през първите 7 дни от живота антибиотиците се прилагат като правило интравенозно, ако не е възможно - интрамускулно, а честотата на тяхното приложение зависи от ефективността на диурезата;

При диагностицирането се предписва един антибиотик или комбинация от тях в максимално допустимите за новороденото (т.нар. менингеални) дози. Недостатъчната концентрация на антибиотици в кръвния серум може да доведе до хронизиране на процеса и да намали проникването на антибиотика през кръвно-мозъчната бариера. Дозата на антибиотиците не се намалява в рамките на 3-5 дни дори след ясно клинично и лабораторно подобрение;

Ефективността на антибиотичната терапия се оценява от клинични данни, резултати от микроскопия и култури от CSF във времето. Повторните изследвания на CSF се извършват не по-късно от 48-72 часа от началото на лечението;

При лечение на вентрикулит или късно диагностициран менингит е препоръчително някой от антибиотиците да се приложи интратекално (интравентрикуларно или ендолумбално), за предпочитане интравентрикуларно.Не всички антибиотици могат да се прилагат интратекално поради способността им да провокират конвулсии. Антибиотиците, които провокират развитието на конвулсивен синдром, включват всички бета-лактами (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми).

Лечение на ранен неонатален менингит

Водещите етиологични агенти на ранния менингит и средствата на избор за тяхното лечение са дадени в табл. 27-11.

Таблица 27-11. Антибиотици по избор при ранен неонатален менингит

Лечение на късен неонатален менингит

Често късният неонатален менингит се развива при деца в NICU.

Етиологията на късния неонатален менингит при тези състояния се характеризира със значителна вариабилност, но общата им характеристика може да бъде множествена резистентност към антибиотици от основните групи. При тези условия рязко нараства значението на навременната микробиологична диагностика, което позволява провеждането на целенасочено етиотропно лечение. Бърз клиничен ефект може да се постигне само чрез целенасочена антибиотична терапия.

Нито един от съществуващите съвременни антибиотици или техните комбинации не покрива целия спектър от потенциални етиологични агенти (като се вземе предвид разпространението сред тях на придобита резистентност) на късния неонатален менингит. Поради тази причина не е възможно да се препоръча универсална схема за емпирично лечение на късен менингит. Целенасочената етиотропна терапия на менингита може реално да се проведе само след изолиране на инфекциозния агент и оценка на неговата чувствителност. Въпреки това, последователният анализ на данните от междинните етапи на микробиологичната диагностика (микроскопия на цитонамазка, култура на CSF и изолиране на патогени) прави възможно обосноваването на лечението с нарастваща надеждност.

Относително информиран избор може да бъде направен още на нивото на получаване на резултатите от цитонамазката на CSF, оцветена по Грам. Това диагностичен приемпозволява да се разграничат три групи етиологични агенти.

Грам-положителни микроорганизми;

Грам-отрицателни микроорганизми;

Когато се открият грам-положителни и грам-отрицателни бактерии в цитонамазка, препоръчително е да се започне лечение с цефтриаксон или цефотаксим. Трябва обаче да се има предвид, че те покриват значителна част от спектъра на възможните патогени само при липса на високо нивопридобита резистентност (мултирезистентност). Ако се открият гъбички в цитонамазка (или ако има съмнение за тях), трябва да се предпишат противогъбични лекарства.

След получаване на резултатите от видовата идентификация на патогена е възможно по-точно коригиране на етиотропната терапия. Например, когато се открие P. aeruginosa, може да се получи положителен ефект от лечението, като се използва комбинация от цефтазидим и амикацин. Въпреки това, най-ефективното лечение на менингит може да бъде само след получаване на резултатите от оценката на антибиотичната чувствителност на патогена.

AT комплексно лечениенеонатален гноен менингит голямо значениеима инфузионна, имунокорективна и антиконвулсивна терапия, описани в съответните раздели на ръководството.

Менингит - тежък патологично състояниехарактеризиращ се с церебрален оток и увреждане на менингите. Най-често менингитът се среща при деца поради анатомичните и физиологичните характеристики на тялото и неформирания имунитет. Мембраните на главния и гръбначния мозък са изложени на възпаление, но самите мозъчни клетки не участват в процеса. Заболяването се характеризира тежки симптоми, и ако лечението не започне своевременно, заболяването може да причини тежки усложнения, представляващи заплаха за живота на детето.

Причините

Причините за развитието са проучени от лекарите доста добре. Известно е, че менингитът при новородени и по-големи деца се причинява от вируси:

• , или ;
• и някои други.

Не по-рядко заболяването се провокира от бактериални причинители, менингококи, протозои и др. Атипичните форми на заболяването, причинени от туберкулозен бацил, гъбички и дори хелминти, са малко по-рядко срещани.

Имайте предвид, че инфекцията възниква, когато носителят влезе в контакт с здрав човек, следователно огнища могат да възникнат в детски градини и училища, тъй като там децата са в активен контакт помежду си. Заболяването има инкубационен период, когато няма симптоми, но детето вече е станало източник на инфекция за другите, което допринася за разпространението на възпалението.

Следните категории деца са най-податливи на заболяването:

• преждевременно;
• родени в резултат на абнормална бременност или бременност с усложнения;
• болни в ранна детска възраст с гнойни възпалителни заболявания (и някои други).

Заболяването може да се развие при бебе, което е получило нараняване при раждане или в ранна детска възраст, получено отворено или затворено травматични нараняваниямозък или гръбначен мозък. Децата, страдащи от нарушения на функционирането на нервната система, също са податливи на менингит.

Класификация

Избухванията на заболяването обикновено се отбелязват през зимата или пролетта. Заразяването става по следните начини:

• битови (чрез замърсени играчки и др.);
• алиментарни (при използване на заразени продукти);
• във въздуха;
• трансмисивни (ухапвания от комари).

Патогените, които причиняват менингит при деца, могат да навлязат в тялото на детето вертикално, през плацентата, или да се разпространят в тялото чрез лимфна система. В зависимост от това кои менинги са увредени, има три форми на менингит:

• повечето рядка форма- при които възниква възпаление на арахноидните мембрани;
• пахименингит, когато твърдите черупки са включени в процеса на възпаление;
• една от най-честите форми е лептоменингитът, когато възпалението засяга както арахноида, така и основната, мека мембрана.

Класификацията в зависимост от патогена разделя менингита на две основни форми - бактериални и. Вирусните са по-чести. Тези две форми имат подвидове, в зависимост от директния патоген. И така, разпределете:

• пневмококов менингит - причинен от стрептококи (тежко усложнение);
• менингококов - патоген диплокок;
• стафилококови - в повечето случаи новородени или деца, които са били подложени на химиотерапия, са податливи;
• хемофилен - причинява хемофилен бацил;
• escherichious - възбужда едноименния вирус.

Редки разновидности са салмонелният и листериозният менингит.

Ако говорим за класификация в зависимост от естеството на курса, тогава гноен и серозен менингит са еднакво чести. При новородени се проявява главно, когато възпалителният процес има серозен характер и заболяването протича с по-малко изразени симптоми, отколкото при гнойна форма.

Серозният менингит се потвърждава от наличието на лумбална течностлимфоцити. По-често вирусно - бактерии водят до развитие. Тази диагноза се поставя, когато неутрофилите преобладават в лумбалната течност. Без серозен и гноен менингит своевременно лечениепричинява непоправима вреда на здравето на децата, може да доведе до смърт.

Първи симптоми

Заболяването винаги се развива внезапно на фона на добро здраве. Симптомите са по-изразени при по-големи деца, а менингитът при новородени е почти незабележим в началния етап.

Инкубационният период е 2 - 10 дни в зависимост от състоянието имунна системадете. Инкубационният период с такава продължителност позволява на патогена да навлезе в менингите и да причини възпалителни процеси. След определен период от време първите симптоми на менингит се появяват при деца с интоксикационен характер:

• остър (до 40 градуса);
• объркване, делириум;
• непоносимо главоболиедо загуба на съзнание;
• остри болкив стомаха;
• гадене и повръщане;
• появата на болка в мускулите;
• фотофобия.

Менингитът при новородени се проявява чрез безпокойство и раздразнителност на детето, уплътняване на фонтанелната зона, която дори става леко изпъкнала. При кърмачета менингитът може да се подозира по следните признаци:

• рязък скок на температурата до критични показатели;
• скованост на врата (когато детето лежи с отметната назад глава);
• появата на повръщане;
• поява на гърчове.

Когато се появят първите симптоми, детето се нуждае от спешна медицинска помощ. При липсата му клиничната картина се допълва от симптоми на по-нататъшно мозъчно увреждане. Признаци на менингит при деца с прогресия на възпалението:

• спазъм на тилната мускулатура, когато детето не може да направи това, когато бъде помолено да наклони главата си напред;
• нарушение на съзнанието до появата кома;
• окуломоторни нарушения;
• конвулсии, които могат да доведат до мускулно нараняване и спиране на дишането или сърцето.

Характерно за заболяването е специфичното положение на детето - легнало на една страна със свити крака и отметната назад глава. Отбелязват се страх от светлина и звук, блефароспазъм, обрив.

Диагностика

Първите симптоми дават представа за общия възпалителен процес в менингите, но специфичните признаци, характерни за менингита, помагат на лекарите да потвърдят диагнозата:

1. Симптом на Керниг, когато детето има напрежение в задната част на бедрото, когато се опитва да огъне крака в коленните и тазобедрените стави.
2. Симптом на Брудзински. Детето е поставено по гръб и единият му крак е свит в хълбока и коленни стави. Положителен симптом се казва, когато вторият крак започне да се огъва рефлексивно.

Извършете изследвания на кръв и урина, но окончателната диагноза се поставя след оценка на резултатите от лумбалната пункция като единствен надежден метод за потвърждаване на менингит.

Характеристики на лечението

Лечението на менингит зависи от формата (серозен или гноен), причинителя и стадия на заболяването. Не се предписва при серозен вирусен менингит антибактериални лекарствазащото антибиотиците не действат на вируси. Медицински мерки при вирусен менингит:

• дехидратираща терапия;
• предписване на антиконвулсанти;
• десенсибилизиращо лечение.

За да се победи вирусният серозен менингит, е необходимо да се приемат интерферон, ДНКаза, РНКаза, литична смес и някои други лекарства, както е посочено. изисква се и симптоматично лечение- приемане на антипиретични, аналгетични лекарства.

За лечение на гнойна форма, бактериален менингит се предписват антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на патогена. Обикновено се използва комбинация от няколко антибактериални лекарства наведнъж.

Наред с антибиотичното лечение, симптоматична терапияи патогенетично лечение.

Последствията от менингит при деца могат да бъдат много тежки - от развитие на парези и парализи, пневмония, до тежки с настъпване на кома. Въпреки това, усложненията могат да бъдат избегнати, ако лечението с наркотици започне своевременно: с правилно диагностициран и добре подбран терапевтичен курс симптомите на менингит започват да отшумяват още на 3-4 дни и състоянието на детето се стабилизира.

Предотвратяване

Най-добрият начин да предпазите детето си от менингит е превенцията. Днес ваксинацията срещу менингит се извършва както от държавни, така и от частни медицински институции.

При огнища на менингит ваксинацията ще бъде единственият надежден начин за защита на детето от болестта. Статистически, когато децата се ваксинират в групи, където има огнище на менингит, разпространението на болестта може да бъде спряно.

Ваксинирането срещу менингит включва въвеждането на лекарство, което предпазва от инфекция с Haemophilus influenzae - основната причина за менингит при деца. Ваксинацията е показана не само когато възникне огнище на инфекция в образователна институция, но и ако в къщата има болен човек. В някои страни ваксинацията срещу менингит е включена във ваксинационния календар и се извършва редовно, в други се прилага само по епидемиологични показания.

Трябва да се има предвид, че ваксината не предпазва детето от менингит, ако заболяването е причинено от вируси или неспецифични патогени. В повечето случаи ваксинацията ще бъде ефективно средство за превенция, но след инжекция детето може да получи усложнения, така че не всички лекари препоръчват такава профилактика за деца и не всички родители са съгласни да ваксинират дете. Важно е да се засили имунната система, да се спазват правилата за лична хигиена и да се изолират деца със съмнение за менингит от екипа.

Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

Менингитът е изключително опасно заболяване, при което има възпаление на мембраната (кората) на мозъка, гръбначния канал. При късно подаване медицински грижитакива пациенти са склонни да развият усложнения в работата на централната нервна система.

Най-често това води до епилепсия, глухота, зрителни увреждания, умствена изостаналост (в зависимост от частта на мозъка, която е пострадала най-много от възпалението).

Какво причинява менингит при деца, как започва заболяването, може ли да се определи независимо? Възможно ли е да се предпазят децата от него, извършва ли се ваксинация? Какво казват самите лекари за това?

Главна информация

Менингитът е възпаление на меката, арахноидна или твърда обвивка на мозъка, гръбначния мозък. В 97% от случаите се диагностицира лезията на меката външна обвивка.

Основните причини за развитието на заболяването са проникването на инфекцията в мозъка и каналите, през които навлиза цереброспиналната течност. Самият патоген може да навлезе в областта на менингите както от други органи (например с усложнение на ангина), така и в резултат на външни механични наранявания.

Гъбичната форма на заболяването е много рядка. Диагностицира се при бебета с много отслабена имунна система: тялото не може дори да се справи с потискането на дрождите.

Кой е най-вероятно да получи менингит? Според официалната статистика, публикувана от Световната здравна организация (СЗО), момчетата са по-склонни към възпаление на менингите.

Пиковата честота настъпва през първите 2 години от живота. Това се обяснява със същата отслабена имунна система. Естествената защита на тялото, въпреки че работи ефективно, не е в състояние да устои на много инфекции и патогенни бактерии. По същата причина повечетоваксинациите се извършват през първата година от живота на бебето - това е "обучение" на имунната система.

Класификация на видовете: причини, как се проявява болестта

Симптомите се различават за всеки подтип менингит. В медицинската практика заболяването се класифицира в:

• менингококова (най-често);
• вторично гнойно (възпалението се развива на фона на усложнения от други инфекциозни заболявания);
• серозен;
• протозойни (протозойни форми).

Симптомите и първите признаци на менингит при деца и кърмачета във всяка от тези форми трябва да бъдат разгледани подробно.

Менингококова

Болестта се развива в остра форма, започва с рязко повишаване на телесната температура до критични нива. Температурата при менингит при деца достига 40 градуса.

На този фон има много силно главоболие, пристъпи на повръщане, но дори след тях общото благосъстояние на пациента не се подобрява.

Може да се появи върху кожата морбилиформен обрив с яркочервен цвят. Изчезва бързо – няколко часа след появата.

Мускулите на врата и задната част на главата са силно напрегнати. Самият пациент детето, дори да лежи на леглото, се опитва прекомерно да наклони главата си назад- Това е признак за увреждане на нервната структура.

"Предвестникът" на менингококовата форма е всяко респираторно заболяване, възникнало няколко дни преди обострянето. Често след това се появяват конвулсии, полусъзнателно състояние, кома, признаци на увреждане на лицевия нерв (асиметрия на устните, увиснали бузи).

Може да последва парализа. очни мускули, което вече се счита за крайния стадий на обостряне на заболяването. Ако не потърсите помощ през този период, тогава вероятността от смърт е много висока.

Възможни усложнения на менингококовата форма:

Има и производна форма на менингококов менингит, която в медицината се нарича бактериален шок. При този сценарий обострянето на заболяването настъпва буквално няколко часа след появата на първите симптоми и пациентът умира. Сред децата до 3-6 месеца тази форма е доста често срещана..

Вторично гноен

Под вторичен гноен менингит се разбира обостряне на други инфекциозни заболявания. Най-често принадлежат към респираторната група:,.

Ненавременното прекратяване на терапията води до факта, че инфекцията не е напълно унищожена и може да проникне в гръбначния мозък или мозъка чрез кръвния поток.

Лекарите често диагностицират вторичен гноен менингит, причинен от стрептококи, респираторни инфекции.

Основните му симптоми са трудни за разграничаване от обикновения грип. Състоянието на болното дете се влошава комплексно, температурата се повишава до 39-40 градуса, може да се появи и втрисане.

Основните разлики между менингита - признаци на скованост на мускулите на врата, тахикардия, брадикардия(тъй като сърдечно-съдовата система е засегната).

В амбулаторни условия вторичният гноен менингит се диагностицира или според резултатите от лабораторните изследвания, или след изследване на цереброспиналната течност (течността ще бъде мътна, с признаци на гнойни включвания).

Има вторичен гноен менингит в остра форма. Общо влошаване на благосъстоянието на пациента може да се наблюдава в рамките на 3-4 дни.

Облекчението на състоянието настъпва едва след началото на лечението. Въпреки това, има голяма вероятност от рецидив на заболяването през първите няколко седмици след изписването.

Серозни - туберкулозни и вирусни

статистически, се среща предимно при деца на възраст 2-7 години. Често срещан причинител е туберкулозен бацил, но самото заболяване се развива в хронична форма.

Предшества се от продромален период от 2-6 седмици. По това време детето има постепенно влошаване на благосъстоянието, загуба на апетит, симптоми на Kernig и Brudzinsky.

Вирусната форма на серозен менингит е рядка, диагностицирана в 2-3% от всички случаи.

След това идва продромалния период рязко влошаване- главоболие, напрежение на мускулите на врата, постоянно желание за повръщане (дори когато стомахът вече е празен).

В тежкия стадий се наблюдават традиционни симптоми на острата форма.- главата е отхвърлена назад, краката са свити в коленете, стомахът е силно издърпан. Температурата след продромалния период се повишава рязко до критични нива.

Менингеалният синдром възниква само когато вирусна формазаболявания, но окончателната диагноза се поставя само въз основа на изследвания.

Ентеровирусен менингит. Как да предпазите детето си от опасен вирус:

Протозойни форми

Засяга се гръбначния мозък, което се изразява в силни мускулни и ставни болки. Рядко се среща при деца. Установява се повишаване на концентрацията на левкоцити в цереброспиналната течност.

Главоболието е слабо, тъпо, придружено от пристъпи на повръщане, но по-слабо изразено, отколкото при други варианти на менингит. Треска също се появява, но е периодична. Температурата също се колебае на вълни.

Протозойните форми са доста редки.. Те засягат децата след 2-3 години. В редки случаи те се диагностицират преди навършване на 6 месеца.

Инкубационен период

Инфекциозният бактериален менингит при деца се развива главно в остра форма, с ярка тежки симптоми. Инкубационният период в този случай е 2-3 дни, след което има рязко влошаване на благосъстоянието на болно дете.

Серозният менингит е присъщ хронична формас висок риск от рецидив на заболяването. Разпространението на инфекцията в тялото отнема от 2 до 6 седмици.

Продължителността на лечението зависи от етапа, на който детето е започнало да получава медицински грижи.

Можете да се отървете от бактериална инфекция достатъчно бързо с използването на широкоспектърни антибиотици, но е по-трудно да се отървете от вирусна инфекция. Целият период на лечение отнема от 1,5 до 9 седмици. Усложненията могат да останат за цял живот.

Как да разпознаете себе си

Как да разпознаем и различим менингита от други подобни заболявания? Необходимо е да се обърне внимание на възможно увреждане на централната нервна система, мускулите, болка в ставите(първоначално се забелязва в цервикалната област).

Симптоми и признаци на менингит при кърмачета под една година, по-големи деца и юноши:

Заедно с това Наблюдават се симптомите на Керниг и Брудзинскикогато детето изпитва силна болка при натискане на срамната кост. Също така е трудно за детето да огъне единия крак, оставяйки другия изправен.

Окончателната диагноза може да се постави само въз основа на резултатите от тестовете (бакпосев), но лечението на менингит започва преди това, поради възможното му фулминантно протичане. Основното е да се намали възпалението и да се забави разпространението на инфекцията.

Обривът прилича повече на малки синини под кожата. Менингококова инфекциязасяга стените на малките съдове, разположени в горните слоеве на епитела, което води до тяхното възпаление.

С течение на времето обривът може да се комбинира в цели папули, в центъра на които се виждат белезникави връзки.

Ето как изглежда един от основните симптоми и признаци - обрив с менингит при деца, снимка:

Менингит: Не пропускайте важни симптоми! Класическите менингеални симптоми са представени във видеото:

Диагностика

Как да проверите за менингит при дете, към кой лекар да се свържете, за да идентифицирате заболяването? Първична диагностикаменингит се извършва от педиатър. Ако има съмнение за болно дете, то се изпраща в отдела за инфекциозни заболявания и се вземат кръв и цереброспинална течност.

Инсталирай точна диагнозавъзможно е от наличието на левкоцити в цереброспиналната течност, в бъдеще се извършва засяване за инфекция, за да се установи точно причинителя на заболяването.

При остро протичанезаболяване и подозрение за менингит, не трябва да чакате среща с Вашия лекар. По-добре е да се свържете веднага линейка, като посочи всички открити симптоми.

Лечение

Лекува ли се менингит при деца и как се лекува? Основната стратегия за лечение е прием на антибиотици (пеницилин) и антивирусни лекарства(в зависимост от установената форма), потискайки разпространението на инфекцията.

В същото време е необходимо да се намали вътречерепното налягане, да се елиминира токсикозата (капкомери с глюкоза, реосорбилакт). За предотвратяване на усложнения в централната нервна система и възстановяване на нормалния кръвен поток в мозъчната област се предписват Pirocetam, Nootropil.

За бързо отстраняване на възпалението трябва да вземете хидрокортизон, метилпреднизолон. Навременно предписаното и проведено лечение може драстично да подобри състоянието на болно дете за 2-3 дни.

При кърмачета до една година

За най-малките лекарите предписват сулфонамиди (Етазол) и антибиотици от пеницилиновата група.

Ако тази тактика не доведе до облекчаване на състоянието, тогава се предписват синтетични антибиотици за менингит при деца от типа Ampiox, но те се приемат само докато симптомите на заболяването регресират.

С туберкулозаменингит, се препоръчва използването на широкоспектърни антибиотици до бактериостатични дози, но не повече от 3 дни. Тогава на пациента се дават само противотуберкулозни лекарства.

При вирусна формалекарите предпочитат само общ тоник и. Антибиотиците само ще навредят, тъй като вирусите не са податливи на тях.

Лечението на деца под една година е възможно само в болница. Те се изписват само след изчезване на всички симптоми на менингит при малки бебета. Това се контролира от броя на левкоцитите и с ежедневно изследване.

Симптоматична терапия

Такова лечение се използва, когато се появят симптоми и признаци на трета страна. детски менингит. При конвулсии и конвулсии се предписват антиконвулсивни лекарства: диазепам (не повече от 100 ml на ден интрамускулно), аминазин (2 ml интрамускулно директно за предотвратяване на атака).

Широко се използва кислородотерапията - вдишване на специална газова смеспредназначени да предотвратят кислородния глад на мозъка. В зависимост от състоянието на болното дете, процедурата се извършва със специална кислородна маска или интубация (принудително подаване на газова смес).

Отпада необходимостта от сваляне на висока температура след прием на антибиотици. Но ако терапията е неефективна, се предписват парацетамол, димедрол интрамускулно (според предписанието на лекаря).

Алтернативна медицина

Самоимунна система с инфекция зад нея кратък периодне може да се справи, а алтернативната медицина е неефективна в това отношение.

Единственото нещо, което лекарите съветват в това отношение е използвайте инфузия на лавандула officinalis, но вече по време на рехабилитационния период.

За да го приготвите, вземете 3 супени лъжици суха основа от лавандула (продава се в аптеката) и ги залейте с 2 чаши вряща вода. Влива се в продължение на 2-3 часа, филтрира се през няколко слоя марля.

Необходимо е да се изпие полученият бульон 2 пъти на ден по 0,5 чаша. Това ще ускори възстановяването на имунната функция, ще предотврати скокове на кръвното налягане.

Становище на д-р Комаровски на видео

Менингит при дете - симптоми, първи признаци, тактика на лечение в програмата "Училището на д-р Комаровски":

Единствения ефективен методпревенцията е ваксинация преди 29-годишна възраст(задължително в зоната на африканския "менингит" пояс, установен от Световната здравна организация).

В момента се използват конюгирани ваксинации, предназначени за 3 дози. На каква възраст децата се ваксинират срещу менингит? В началото- от 3 до 12 месеца, последвано от реваксинация година по-късно.

Не трябва да забравяме и други, които са признати за задължителни в страните от ОНД (но все пак можете да ги откажете).

Например, теоретично може дори да се влоши в остра форма на менингит, да не говорим за морбили и други подобни заболявания.

Подробности за симптомите, последствията и мерките за предотвратяване на менингит при деца, за ваксинациите срещу това заболяване:

Менингитът е опасно мозъчно заболяване.. Най-често те са болни на възраст до 7 години, това са момчета. По-често се среща в остра форма, поради което изисква задължителна хоспитализация. Единствената възможна превенция е ваксинацията, тъй като инфекциите, които водят до възпаление на главния и гръбначния мозък, се предават дори по въздушно-капков път.

Във връзка с

Гноен менингит при новородени - възпаление на мозъка
мембрани, сериозно заболяване, което заема едно от първите места сред инфекциозните
Болести на ЦНС при малки деца. Честотата на гноен менингит
е 1-5 на 10 хиляди новородени.

Може да доведе до смърт или инвалидизиране
усложнения (хидроцефалия, слепота, глухота, спастична пареза и парализа,
епилепсия, забавено психомоторно развитие до олигофрения). Изход
зависи от навременното интензивно лечение. Етиология и патогенеза.

Според етиологията менингитът се разделя на вирусен, бактериален и
гъбични. Пътят на инфекцията е хематогенен. Детска инфекция
може да се появи в утробата, включително по време на раждането или след раждането.
Източници на инфекция са пикочно-половия тракт на майката, инфекцията също
може да възникне от пациент или от носител на патогенна микрофлора. развитие
менингитът обикновено се предхожда от хематогенно разпространение на инфекцията.
Микроорганизмите преодоляват кръвно-мозъчната бариера и навлизат в ЦНС.
Предразполагащи фактори са инфекциите пикочните пътищамайки,
хориоамнионит, дълъг безводен период (над 2 часа), вътрематочен
инфекция, недоносеност, вътрематочна хипотрофия на плода и неговите
морфофункционална незрялост, фетална и новородена асфиксия, интракраниална
родова травма и свързаните с нея терапевтични мерки, малформации
ЦНС и други ситуации, при които има намаляване на имунологичните фактори
защита. Проникването на бактериална инфекция в кръвта на детето се улеснява от
възпалителни промени в носната и фарингеалната лигавица при остри респираторни заболявания
вирусна инфекция, което според нашите наблюдения често съпътства началото
гноен менингит.

Причинителите на менингит сега са често
Streptococcus agalactiae (бета-хемолитичен стрептокок от група В) и
Ешерихия коли. Менингококова етиология на гноен менингит при новородени
сега се наблюдава рядко, което, очевидно, се дължи на преминаването
през плацентата на майката към плода имуноглобулин G, съдържащ антитела към
менингококи. Вътрематочният менингит обикновено се проявява клинично в
първите 48-72 часа след раждането, постнатален менингит се появява по-късно.
По наши данни такива деца са приети в клиниката на 20-22-ия ден от живота,
когато има намаляване на съдържанието на имуноглобулин G, получен от майката,
в кръвния серум на новороденото. До този момент майчиният имуноглобулин G
катаболизира се и нивото му в кръвта намалява 2 пъти.

Постнатален менингит може да се развие и в отделенията
реанимация и интензивно лечение и в отделенията за кърмене на недоносени бебета.
Техните основни патогени са Klebsiella spp., Staphylococcus aureus,
P.aeroginosae и гъбички от рода Candida. Както показаха нашите наблюдения, в анамнезата
майките отбелязват такива рискови фактори като заплахата от аборт,
инфекция на отделителната система, наличие на хронични огнища на инфекция при бременни жени
(тонзилит, синузит, аднексит, вагинална млечница), както и продължително
безводен интервал при раждане (от 7 до 28 часа).

Въпреки разнообразието от причинители на гнойния менингит в
новородени, морфологичните промени в централната нервна система при тях са сходни. Те са локализирани в
главно в меки и арахноидни черупки. Ексудатът се отстранява чрез
фагоцитоза от макрофаги на фибрин и некротични клетки. За някои го
претърпява организация, която е придружена от развитие на сраствания.
Нарушаването на проходимостта на цереброспиналната течност може да доведе до развитие на оклузивна
хидроцефалия. Възстановяването може да се забави за 2-4 седмици или повече.

Клиника и диагностика

Има трудности при диагностицирането на гноен менингит както у дома,
и при постъпване на детето в болницата, като ясни клинични проявления
се развиват по-късно и се виждат първи неспецифични симптоми, подобен на
много инфекциозни и възпалителни заболявания (бледност, мраморност,
цианоза на кожата, конюгативна жълтеница, хиперестезия, повръщане). Някои деца
има повишаване на температурата до субфебрилни цифри. Симптоми на заболяването
развивайте постепенно. Състоянието на детето прогресивно се влошава. температура
повишава се до 38,5-39оС. При преглед кожата е бледа, понякога със сивкав оттенък
сянка, акроцианоза, мраморност често се отбелязват, понякога децата имат изразено
конюгативна жълтеница. Нарушения на дихателната система -
намаляване на дихателната честота, пристъпи на апнея и от страна на сърдечно-съдовата система
система се характеризира с брадикардия. Пациентите също имат хепато- и
спленомегалия.

При неврологичен статус при някои новородени
има признаци на депресия на ЦНС: летаргия, сънливост, слабост, намалена
физиологични рефлекси, мускулна хипотония. Други имат симптоми
Възбуждане на ЦНС: безпокойство, хиперестезия, болезненост и
пронизителен писък, тремор на брадичката и крайниците, клонус на краката. Нарушения с
страните на черепните нерви могат да се представят като нистагъм, плаващ
движения на очните ябълки, страбизъм, симптом на "залязващото слънце". някои
децата изпитват регургитация и многократно повръщане, бавно сучене или отказ от кърмене
и зърната. Болното дете не наддава добре. По-късна дата
накланяне на главата назад, менингеални симптоми (напрежение
и изпъкналост на големия фонтанел, скованост на мускулите на задната част на врата).
Характерна поза на детето настрани с отметната назад глава, свити крака и
притиснат към стомаха. Менингеални симптоми, характерни за по-големи деца (Керниг,
Brudzinsky), не са характерни за новородените. Понякога има положително
Симптом на Lessage: детето се повдига нагоре, като се хващат за подмишниците и в това
докато краката му са в позиция на флексия. Могат да се видят полиморфи
конвулсии, пареза на черепните нерви, промени в мускулния тонус. Причината за развитието
гърчовете са хипоксия, микроциркулаторни нарушения, мозъчен оток и понякога
хеморагични прояви. В някои случаи има
бързо прогресивно увеличаване на обиколката на главата, разминаване на черепните шевове след това
сметка за интракраниална хипертония.

Анализ на истории на новородени с гноен менингит,
бяха в нашата клиника, разкриха, че всички са пристигнали на възраст от 7 до
28 дни живот ( средна възраст- 23 дни). При насочване към болница само 2
при децата се подозира гноен менингит, при останалите водещата диагноза е
ARVI, ентероколит, конюгативна жълтеница, вътрематочна инфекция, инфекция
пикочна система, остеомиелит. При постъпване повечето новородени не го правят
имаше ясни и характерни признаци на менингит. Въпреки това, анамнестична
данните и сериозното състояние ни позволиха да приемем, че болестта е започнала по-рано,
което се потвърждава от изследванията на цереброспиналната течност. При постъпване в
Повечето от децата са имали повишаване на температурата до 38-39,6°C. Изразено
катарални явления, като правило, не беше. Някои деца в клинични
картина имаше прояви на местни гнойна инфекция(гноен конюнктивит,
омфалит, инфекция на пикочните пътища).

В кръвния тест повечето деца показват възпаление
промени под формата на увеличаване на броя на левкоцитите (13-34,5x109 / l) със значително
увеличаване на броя на прободните неутрофили до появата на млади форми,
както и повишаване на ESR до 50 mm / h.

При трима са наблюдавани промени в изследванията на урината (левкоцитурия).
деца с комбинация от гноен менингит с пиелонефрит.

За да се потвърди диагнозата, трябва да се направи лумбална пункция
се извършва при най-малкото съмнение за менингит, в ранни дати, без да чакате
развитие на неговата разширена клиника. В случаите, когато по някаква причина,
успее да извърши лумбална пункция, трябва да се ръководи от клиничните
картина на болестта. Лумбална пункция при гноен менингит при
при новородени цереброспиналната течност често изтича под налягане, мътна е,
понякога с голяма цитоза, жълт цвят, дебел. Противопоказание за
лумбалната пункция се извършва чрез шок и DIC.

По наши наблюдения почти всички приети деца
Диагнозата е поставена на първия ден от болничния престой. Индикация за
спешна лумбална пункция са наличие на фебрилна температура
(над 38 ° C), симптоми на инфекциозна токсикоза без видимо огнище на бактерии
инфекции, по-рядко - хиперестезия. В алкохола има увеличение на съдържанието
левкоцити с преобладаване на неутрофилната връзка (повече от 60%).

При гноен менингит съдържанието на общия протеин в цереброспиналната течност
нараства по-късно от нарастването на неутрофилната плеоцитоза. Съдържание на протеини
нараства от началото на заболяването и може да служи като индикатор за продължителността
патологичен процес. В нашите проучвания концентрацията на протеин варира
от 0,33 0/00 до 9 0/00. Повишено съдържаниепротеин в цереброспиналната течност
получени при първата пункция, при 10 пациенти е установено, че
показва определена продължителност на заболяването. За гнойни
Менингитът се характеризира с ниско ниво на глюкоза в цереброспиналната течност.

За да се идентифицира патогенът и да се определи неговият
Извършва се микробиологично изследване за чувствителност към антибиотици
алкохол. В нашите наблюдения сочат клинични и лабораторни данни
гноен характер на менингит, докато сеитбата на цереброспиналната течност и бактериоскопията на намазка в
В повечето случаи патогенът не е идентифициран. Открити са двама пациенти
група Б бета-хемолитичен стрептокок, единият беше с хемофилия
coli, а друг е с пневмокок.

Серозното възпаление е характерно за вирусния менингит
менинги с увеличаване на съдържанието на лимфоцити в цереброспиналната течност. серозен
менингитът се характеризира с по-лек курс.

Инструменталните методи включват ултразвук
изследване на мозъка (невросонография) и компютърна томография,
които се провеждат по показания.

Невросонографията позволява диагностициране на вентрикулит,
разширяване на вентрикуларната система, развитие на мозъчен абсцес и за идентифициране
тежки съпътстващи интракраниални кръвоизливи, исхемични инфаркти, малформации
развитие.

Компютърната томография е показана за изключване на абсцес
мозък, субдурален излив, както и за идентифициране на зони на тромбоза, инфаркти
и кръвоизливи в мозъчните структури.

Усложнения

Най-честите ранни усложнения са оток и
подуване на мозъка и конвулсивен синдром.

Клинично мозъчният оток се проявява чрез увеличаване на вътречерепния
хипертония. През този период позата на новороденото е характерна с
глава отхвърлена назад, монотонна, понякога пронизваща,
писък, понякога преминаващ в стон. Възможно изпъкване на голяма фонтанела, нейното
пулсация, разминаване на черепните шевове. Мозъчният оток може да бъде клинично изявен
дисфункция на окуломоторната, лицевата, тригеминалната и сублингвалната
нерви. Комата се проявява клинично с депресия на всички видове церебрални
активност: адинамия, арефлексия и дифузна мускулна хипотония. По-нататък
има изчезване на реакцията на зениците към светлина, атаките на апнея стават по-чести,
развива се брадикардия.

При гноен менингит често се развива конвулсивен синдром.
Първоначално конвулсиите са клонични по природа и с напредването на отока
мозъкът се трансформира в тонизиращ.

Силно опасно усложнениес менингит е
бактериален (септичен) шок. Развитието му е свързано с проникване в
кръвния поток на голям брой бактериални ендотоксини. Клинично
септичен шок се проявява чрез внезапна цианоза на крайниците, катастрофална
понижаване на кръвното налягане, тахикардия, задух, стенещ слаб вик,
загуба на съзнание, често в комбинация с дисеминиран синдром
вътресъдова коагулация. Сред наблюдаваните от нас новородени две деца
починал. Едно момиче е прието на 11-ия ден от живота и е починало в първите 6 часа
болничен престой от инфекциозно-токсичен шок, усложнен
дисеминирана вътресъдова коагулация. Второ момиче на възраст
17 дни почина на 2-рия ден след приема. Тя имаше вътрематочна
генерализиран цитомегаловирусна инфекцияи развил гноен менингит.
Тежките последици от гноен менингит могат да бъдат хидроцефалия, слепота,
глухота, спастична пареза и парализа, олигофрения, епилепсия.

Диференциална диагноза

Подобни на гноен менингит неврологични симптоми
може да се наблюдава при наличие на вътречерепен кръвоизлив при новородено. При
такива деца също имат двигателно безпокойство, тремор на брадичката и
крайници, нистагъм, страбизъм, симптом на "залязващото слънце". За изключване
гноен менингит изисква лумбална пункция. За
интравентрикуларен кръвоизлив се характеризира с наличието в цереброспиналната течност на голям
броят на променените еритроцити, както и повишената концентрация на общия протеин
в цереброспиналната течност от първите дни на заболяването поради проникването на плазмените протеини и
лизиране на еритроцитите.

Често гноен менингит протича с повръщане, така че е необходимо
поведение, ръководене диференциална диагнозасъс стеноза на пилора
има повръщане "фонтан" без температура и възпаление
промени в кръвния тест. Изследването на корема често показва положителен резултат
симптом на пясъчен часовник. Основните методи за диагностициране на стеноза на пилора са
езофагогастродуоденоскопия и ултразвукова процедура.

Симптоми на възбуждане на централната нервна система
(безпокойство, тремор на крайниците и брадичката, хиперестезия), подобно на гноен
менингит, може да се наблюдава при грип и ТОРС. В този случай има
менингизмът е състояние, характеризиращо се с наличие на клинични и церебрални
симптоми без възпалителни промени в цереброспиналната течност. Менингизмът не е причинен
възпаление на менингите и тяхното токсично дразнене и увеличаване
вътречерепно налягане. При лумбална пункция течността е бистра и
безцветен, изтича под високо налягане, често струйно, но съдържанието
клетките, протеините и глюкозата са нормални. Менингизмът обикновено се проявява с остра форма
период на заболяването и често предшества възпалението на менингите, което
може да се развие в рамките на няколко часа след откриването му. Ако
менингеалните симптоми при грип и ТОРС не изчезват или освен това се увеличават,
Необходими са повторни диагностични спинални пункции.

Гноен менингит може да възникне при дете със сепсис, което
значително влошава клиничната картина на заболяването.

Лечение

Новородените с гноен менингит се нуждаят от цялостен
лечение, включително антибиотик, инфузионна терапия, субституция
интравенозна имуноглобулинова терапия. Ако е необходимо
провежда се хормонална, антиконвулсивна, дехидратираща терапия. Така
децата се нуждаят от най-нежния режим. В острия период те не се препоръчват.
кърмите. Те получават изразени майчиното мляко, или при липса
майка му, формула от бутилка. Когато сукателният рефлекс е потиснат
прилага се хранене на детето през сонда.

Основната е етиотропната антибиотична терапия
метод за лечение на новородени с гноен менингит. Извършва се, като се вземе предвид
изолиран от цереброспиналната течност на патогена и неговата чувствителност към
антибиотици. Ако патогенът не е открит, ефективността на антибактериалното средство
терапията се оценява от клинични данни и резултати от повторно изследване
ликьор не по-късно от 48-72 часа от началото на лечението. Ако през това време не
има ясно клинично и лабораторно подобрение, направена е промяна
антибактериално лечение. При новородени с гноен менингит антибиотици
трябва да се прилага интравенозно три или четири пъти в максимално допустимите дози
през субклавиален катетър.

Използвайте антибиотици, които проникват
кръвно-мозъчна бариера и имат широк обхватантимикробно действие.
Комбинираният курс на антибиотична терапия обикновено включва
трето поколение цефалоспорини (цефтазидим, цефтриаксон) и аминогликозиди
(амикацин, нетилмицин, гентамицин). На всички лекувани при нас деца
е назначена антибиотична терапия веднага след постъпване в болницата и
включваше цефалоспорин. След получаване на резултата от лумбалната пункция в схемата
комбинирана антибиотична терапия, добавен е втори антибиотик
аминогликозидна серия. Ако е необходим втори курс на антибиотици, когато не
беше възможно да се постигне подобрение в състоянието на пациента и нормализиране на показателите
цитоза в CSF, децата са получили втори курс на антибиотична терапия
меропенем, ванкомицин.

Въпросът за хормоналната терапия беше решен
индивидуално, като се вземе предвид тежестта на състоянието. При тежък гноен менингит
хормонална терапияв острия период на заболяването доведе до по-ранна
изчезването на треска и интоксикация, подобряване на състоянието на новороденото.

За лечение на хипертония-хидроцефален синдром
дехидратацията се извършва с помощта на фуроземид. В последствие, след
елиминиране на симптомите на инфекциозна токсикоза, при наличие на вътречерепни
хипертония е предписан ацетазоламид по схемата.

Както показаха нашите наблюдения, добър ефект се постига чрез включване в
режим на лечение за повишаване на защитата на организма от имуноглобулин за
интравенозно приложение, което е особено ефективно в ранните стадии на заболяването.
Веднага след поставяне на диагнозата всички пациенти са започнали интравенозно
прилагане на имуноглобулин. Прилага се от 2 до 5 пъти със задължителни лабораторни изследвания
контрол (определяне на имуноглобулини G, M и A) преди и след приложение. | Повече ▼
честото въвеждане се изискваше от деца, които имаха бавен положителна динамика
клинични и лабораторни симптоми.

Viferon в супозитории, съдържащи рекомбинантен човешки
левкоцитен интерферон алфа-2b, свързан по-късно, след подобрение
клинични и лабораторни показатели. Прилага се в доза от 150 000 IU 2 пъти дневно,
продължителността на курса беше 10 дни.

Едновременно с началото на антибиотичната терапия при деца,
интензивен инфузионна терапиячрез субклавиален катетър, включително
трансфузия на разтвори на глюкоза, реополиглюкин, витамини (С, В6,
кокарбоксилаза), фуроземид, антихистамини с цел детоксикация,
подобряване на микроциркулацията, корекция на метаболитни нарушения.

Диазепам се използва за облекчаване на конвулсивен синдром. ОТ
фенобарбитал е предписан за поддържаща антиконвулсивна терапия.
Те също така използват лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение (винпоцетин,
цинаризин, пентоксифилин).

Средният престой на пациентите в клиниката е 26 дни (от 14
до 48 дни).

Прогноза и дългосрочни последствия

Гнойният менингит при новородени е сериозно заболяване,
смъртността от които остава висока.

Както показват нашите проучвания, сложни интензивни
лечение на гноен менингит при новородени, започнало в ранен стадий
заболявания, дава добри резултати. Наблюдение за деца от 1-3 години,
които са имали гноен менингит в неонаталния период, показват, че мнозинството
от тях при ранно откриванезаболявания и адекватна терапия психомоторни
развитието е подходящо за възрастта. Две деца обаче се развиват прогресивно
хидроцефалия, четирима са имали нарушения на мускулния тонус и
субкомпенсиран хипертензивно-хидроцефален синдром.

Възпаление на менингите или менингит при новородени бебета и деца младенческа възрастне е най-често срещаното заболяване. Въпреки това, родителите изобщо не трябва да забравят за това заболяване. Менингитът при дете под една година може да се появи с множество тежки усложнения. Само навременното лечение ще помогне на бебето да се възстанови и дори да спаси живот.

Причините

Сред различните форми на менингит повечето са инфекциозни форми. Често те се причиняват от различни вируси или бактерии. Менингококовата инфекция е несъмнен лидер сред причинителите на възпалителния процес на менингите. Среща се в 70-80% от случаите при пациенти с менингит.

Бактериалният менингит, който протича доста тежко и преминава в гнойни форми, се причинява от различни видове бактерии. Най-честите при новородени и кърмачета са менингококовата и стрептококова форма на менингит. Тези заболявания се характеризират с тежко протичане и често развитие на усложнения.

Серозният менингит се причинява в 80-85% от вируси. Често причинителите на заболяването са рубеола, варицела, морбили, херпес и вируси на Epstein-Bar. При отслабени бебета менингитът може да бъде причинен и от обикновена грипна инфекция. В такива случаи детето, като правило, има нарушения във функционирането на имунната система или дори имунодефицит.

При деца със захарен диабет или приемащи глюкокортикостероиди от раждането е възможна инфекция с кандидозен менингит. В този случай в отслабена детско тялобързо разпространяващи се опортюнистични гъбички - кандида. Попадайки в менингите с кръвния поток, микроорганизмът бързо се размножава там и причинява тежко възпаление. Лечението на такива форми на заболяването обикновено е по-дълго от бактериалните форми.

Най-редките форми на менингит при бебета от първата година от живота включват туберкулозен вариант или заболяване, причинено от протозои. Такива форми на заболяването се срещат само в 2-3% от всички случаи.

Травматичен вариант възниква след нараняване при раждане. Обикновено заболяването се развива в рамките на няколко дни или месеци след раждането на детето. Травматичният менингит е тежък. Могат да възникнат и множество усложнения. За лечение на дете с травматична форма на менингит е необходима задължителна консултация с неврохирург и наблюдение от невролог.

Рискови групи

Бебетата на всяка възраст не са имунизирани срещу менингит. Характеристиките на структурата и функционирането на нервната и имунната система на бебетата през първите месеци след раждането ги правят доста уязвими към различни възпалителни заболявания.

Не всички бебета са еднакво изложени на риск от менингит. За да контролират и наблюдават по-често боледуващите бебета, лекарите определят рискови групи за развитие на менингит. Те включват:

Новородени бебета с много ниско тегло, както и недоносени бебета.Тези бебета все още не са напълно оформили нервната и имунната система. Кръвно-мозъчната бариера при новородените функционира много по-различно от тази при възрастните. Микроорганизми, които имат малък размер, лесно прониква през тази бариера и може да причини възпаление.

Деца с вроден или придобит имунен дефицит.Несъвършенството на клетките на имунната система не позволява навременна реакция на външен патогенен фактор. Левкоцитната връзка на имунитета все още не е в състояние ефективно да елиминира всякакви инфекциозни агенти от тялото. При такива деца рискът от тежко протичане на всяка, дори и най-безвредната инфекция, се увеличава многократно.

Травма при раждане.Те имат неблагоприятно въздействие върху нервната система. Увреждането на нервните стволове и мембраните на мозъка по време на травматични външни влияния също допринася за развитието на менингит при бебета.

Хронични вродени заболявания.Отслабени малки с много съпътстващи заболяванияне може да се бори адекватно с инфекцията. Наличие на вродено сърдечно заболяване диабет, церебрална парализа засяга възможна прогнозас менингит.

Какви са основните признаци при новородени и кърмачета?

Определянето на първите прояви на менингит при кърмачета е доста трудна задача за всяка майка. Поведението и благосъстоянието на детето по време на инкубационния период практически не страдат. Обикновено този период е от 3-5 дни до две седмици. Внимателните майки могат да обърнат внимание на факта, че детето става по-летаргично, опитва се да почива по-често.

Типичните симптоми на менингит обикновено се проявяват като:

Покачване на температурата. Обикновено бързо. След няколко часа температурата се повишава до 38-39 градуса. Бебетата може да треперят или да имат треска. Парацетамолът и другите антипиретици не носят облекчение. Температурата остава висока за 4-5 дни от заболяването. В тежки случаи - повече от седмица.

• Силно главоболие.Бебетата все още не могат да кажат какво ги мъчи. Ако детето стане по-летаргично, плаче, опитва се да наклони главата си под нивото на възглавницата - определено трябва да сте нащрек! Често този симптом е проява на високо ниво и изисква незабавна медицинска помощ.

• Промяна на поведението на детето.Бебетата отказват да сучат, стават летаргични. При докосване на главата и шията бебето може да плаче или да избегне контакт. Всякакви опити да дръпнете краката към стомаха или да ги отведете настрани - могат да доставят бебето силен дискомфорти дори води до увеличаване на болката.

• Често повръщане.Въпреки обичайното хранене, бебето може постоянно да плюе храна. Това е проява на силно гадене. Някои бебета може дори да получат еднократно, но силно повръщане.

• AT тежки случаи- поява на конвулсии.Този симптом обикновено се среща при деца с вродени заболяваниянервна система или еписиндром. Появата на тази проява на заболяването е неблагоприятен прогностичен признак на заболяването и изисква спешна хоспитализация на бебето в интензивното отделение.

При влошаване общо състояниеи увеличаване на признаците на възпалителния процес - замъгляване на съзнанието или дори кома. Не забравяйте да обърнете внимание на очите на детето. Ако стане "отсъстващо" - спешно се обадете на Вашия лекар! Това може да е една от проявите на менингит.

Диагностика

За да поставите диагноза, лекарят специални тестове. Обикновено лекарят притиска краката на детето към стомаха или торса и оценява реакцията. Синдромът на повишена болка е положителен менингеален признак и изисква допълнителна диагностика.

Едно от най-достъпните изследвания е пълната кръвна картина. Резултатът от него дава информация на лекарите за конкретната причина за заболяването. Най-често може да се установи вирусна или бактериална етиология на заболяването. Левкоцитна формулав общ анализкръвта показва колко тежък е възпалителният процес.

Можете по-точно да определите причинителя на заболяването с помощта на бактериологични тестове. Те ви позволяват да идентифицирате различни видове вируси, бактерии, гъбички и дори протозои. Безспорното предимство на такъв тест е, че е възможно да се извърши допълнително определяне на чувствителността на микроба към различни лекарства. Това позволява на лекарите да предписват правилните и ефективно лечениепремахване на причината за заболяването.

В трудни случаи лекарите прибягват до пункция. Лекарят прави пункция в гръбначния стълб със специална игла и взема малко цереброспинална течност за изследване. Като се използва лабораторен анализе възможно да се определи не само патогенът, но и естеството на възпалителния процес и формата на заболяването.

Какви последствия?

При много деца, които навреме са получили адекватно лечение на менингит, заболяването завършва с пълно възстановяване. Този резултат обаче не е гарантиран във всички случаи. Ако детето е имало утежняващи фактори, тогава ходът на заболяването става доста тежък. В този случай рискът от развитие на неблагоприятни последни се увеличава значително.

Най-често при бебета от първата година от живота се появяват следните усложнения:

Нарушения на нервната система.Те включват: намаляване на концентрацията и вниманието, известно изоставане в умственото и дори физическото развитие. След рубеолен менингит - загуба на слуха и лошо възприемане на речта.

Появата на еписиндром.Някои бебета могат да получат гърчове. Този симптом често е временен. За елиминиране нежелани събитиянеобходима е задължителна консултация с невролог и допълнителни диагностични изследвания. Бебетата се подлагат на ЕЕГ, невросонография, както и други изследвания за оценка на степента на увреждане на нервната система.

Нарушения на сърдечния ритъм.По-чести са преходните аритмии. Те обикновено се появяват месеци или дори години след възстановяване от инфекцията. Бебетата с такива усложнения изискват задължително наблюдение от кардиолог или аритмолог.

Как да се лекува?

Всички бебета със съмнение за менингит трябва да бъдат хоспитализирани непременно. Новородените бебета се доставят в болници, оборудвани с цялото необходимо оборудване за реанимация. Детето трябва да се наблюдава денонощно от медицински персонал.

Лечението на заболяването се извършва по комплексен начин. Водеща роля в терапията играе елиминирането на основната причина, която е причинила заболяването. При инфекциозен менингит се предписват големи дози антибиотици. Всички антибактериални средства се прилагат парентерално. Интравенозното приложение на лекарства ви позволява бързо да постигнете желания клиничен ефект и да ускорите възстановяването.

За възстановяване на нервната система се използва въвеждането на витамини от група В. Такива инжекционни форми лекарствапозволи да се намали токсичен ефектбактериални агенти върху нервните стволове. Витамините обикновено се предписват за дълго време, на курсове от 10 дни.

За да се премахнат симптомите на интоксикация, се използват различни детоксикиращи лекарства. Често на бебетата се дават големи дози от 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид. При поява на конвулсии или двигателни нарушения към лечението се добавят електролитни разтвори. С това въвеждане на лекарства благосъстоянието на бебето се нормализира достатъчно бързо.

След стабилизиране на състоянието на бебетата се предписват имуностимулиращи лекарства. Те подсилват имунната система и помагат на имунната система да се бори с инфекциите. Такива лекарствадостатъчно ефективен за новородени и бебета от първата година от живота. Като цяло те се понасят добре и не предизвикват странични ефекти.

Предотвратяване

Спазването на правилата за лична хигиена за бебета от първата година също е важно необходимо условиепрофилактика на менингит и др възпалителни заболявания. За да се предотврати инфекцията чрез контактно-битовия метод, е наложително да се следи чистотата на всички предмети, които докосват кожата и лигавиците на детето. Кърпите трябва да се перат ежедневно. Гладете тъканите с гореща ютия от двете страни.

Лечението на менингит при бебета от първата година от живота трябва да започне, ако е възможно, възможно най-скоро. кратко време. Това не само ще предотврати възможни неблагоприятни усложнения на опасно заболяване, но и ще спаси живота и здравето.

Всичко за менингита при дете вижте следното видео от д-р Комаровски.