Vnetje trebušne votline. Simptomi kroničnega peritonitisa so

Peritonitis je vnetno stanje serozna membrana(peritonej), ki obdaja notranje organe, ki se nahajajo v trebuhu. Ime izhaja iz latinske besede "peritoneum", kar pomeni "peritoneum", in pripone - "to" pomeni "vnetje".

Vnetje peritoneuma

Bolezen je huda, če ni pravočasne zdravstvene oskrbe, je lahko izid usoden. Kaj je to in zakaj so posledice tako nevarne?

Vzroki

Vrste peritonitisa

Če jih razdelimo v skupine, lahko ločimo tri vrste peritonitisa:

• primarni;
• sekundarni;
• terciarno.

Primarni peritonitis

Vnetje se pojavi brez kršitve celovitosti notranjih organov, saj bakterije vstopijo v peritonej skozi kri ali limfo (pri ženskah tudi skozi genitalije).

Bakterije, ki povzročajo peritonitis, so lahko gram-negativne in gram-pozitivne.

Pri ženskah, ki so spolno aktivne, lahko peritonitis izzovejo gonokoki ali klamidija.

Precej redko, vendar še vedno poteka tako, da vnetje povzroča Mycobacterium tuberculosis, in sicer pri tuberkulozi črevesja, ledvic, jajcevodih, drugi organi.

Ta vrsta peritonitisa se pojavi spontano, tako pri otrocih (starih od 5 do 7 let) kot pri odraslih.

Razvija se s poškodbami organov trebušna votlina(vbodne ali strelne rane) in med nastankom destruktivno-vnetnih bolezni, kot so:

• apendicitis (vnetje slepiča);
• salpingitis (vnetje jajcevodov);
• perforirana razjeda dvanajstnika ali želodca;
• Crohnova bolezen;
• pankreatitis ();
• gangrenozni holecistitis (vnetje žolčnika);
• divertikulitis (vnetje črevesja);
• endometritis pri ženskah;
• cista jajčnika (med njenim razpokom) in drugo.

V takih primerih se bodo same bolezni kmalu pridružile bakterije, ki prispevajo k razvoju procesa peritonitisa.

Če pri primarnem peritonitisu poskušajo odstraniti samo bakterije iz bolnikovega peritoneja, potem pri sekundarnem - osnovna nega namenjeno hitremu zdravljenju ali odstranitvi prizadetega organa.

Sekundarni peritonitis je lahko po operaciji v trebušnih organih. Med operacijo lahko v pacientovo telo vstopijo bakterije (isti Staphylococcus aureus, ki je oportunističen in je prisoten skoraj povsod), poškodovano telo pa se lahko na to burno odzove.

Terciarni peritonitis

Ta vrsta je izjemno redka. Pravzaprav je to ponovitev že prenesenega in ozdravljenega peritonitisa. Ko pa je telo oslabljeno in se imunski sistem ne more spopasti s kakršnimi koli težavami, se lahko peritonitis vrne. Tega se ne da preprečiti, vendar so zdravniki dolžni storiti vse, da zmanjšajo tveganje za ponovitev vnetja trebušne votline (jemanje imunostimulansov, antibiotična terapija In tako naprej).

Razvrstitev

Peritonitis lahko razvrstimo ne le glede na vzroke, ampak tudi po številnih drugih dejavnikih:

1. Po etiologiji:

• aseptično ali toksično-kemično, brez izpostavljenosti bakterijam, povzročeno z draženjem peritoneuma s krvjo ali žolčem, morda drugimi biološke tekočine, ki vstopijo v peritoneum in s tem povzročijo njegovo vnetje;
• bakterijski peritonitis povzročajo mikroorganizmi, ki jih že poznamo

1. Glede na trajanje pretoka in hitrost pojavljanja:

• akutno vnetje peritoneuma, vnetni proces se pojavi v nekaj urah in se bodisi hitro zdravi ali povzroči smrt bolnika;
• kronična, lahko ima dolgotrajen potek z neizrazito klinično sliko, najpogosteje se pojavi pri upokojencih.

1. Glede na razširjenost, katere trebušne ravni so prizadete:

• razmejeni ali lokalni (subhepatični, apendikularni, medenični in mnogi drugi);
• razširjena, pogosta, ko je prizadet celoten trebušni prostor, lokalna ali difuzna z jasno lokalizacijo v enem ali dveh nadstropjih in difuzna, ko vnetje zajame več anatomskih regij.

1. Glede na to, kateri organ ali organski sistem je povzročil proces vnetja trebušne votline:

• kri - hemoragična;
• limfa - limfogena;
• nalezljive;
• postoperativni;
• posttravmatski.

Simptomi vnetja peritoneuma

Peritonealni simptomi se pojavijo od samega začetka vnetja trebušne votline in se poslabšajo z razvojem bolezni, če je pravilno zdravstvena oskrba.

Peritonitis je mogoče prepoznati po naslednjih simptomih:

• hude bolečine v trebuhu;
• otrdelost trebušnih mišic;
• napenjanje;
• povišana telesna temperatura;
• manifestacija slabosti in bruhanja;
• zaprtje in napenjanje.

Tudi glede na to, koliko se je bolezen poslabšala, obstajajo tri stopnje peritonitisa in njihovi značilni simptomi.

Reaktivna stopnja

Opazimo ga prvi dan od začetka vnetja peritoneuma. Bolečina se močno pojavi na mestu prizadetega organa. Običajno jo bolniki označujejo kot rezanje bolečine, včasih z obsevanjem v lopatice ali klavikularno cono.

Pacient mora ležati na boku in upogniti noge pod njim, da zmanjša bolečino.

Sčasoma izgubi jasno lokalizacijo in se razširi po celotnem trebuhu. Nekoliko kasneje se začne obdobje "namišljenega oslabitve bolečine", pravzaprav se takoj vrne s še večjo močjo.

Pacientov trebuh z vnetjem peritoneuma je napet, včasih uvlečen, praktično ne sodeluje pri dihanju.

Pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga, ko zdravnik ob pritisku na boleče mesto odstrani roko in bolečina se le poveča.

Bolniki imajo »hipokratski obraz«: bledica in celo zemeljska polt, vdrte oči, obrazne poteze se zaradi dehidracije izostrijo, na čelu se kljub povišani temperaturi pojavi hladen znoj.

Med avskultacijo in tolkalom je zvok gluh, spominja na boben, čuti se zmanjšanje črevesne gibljivosti ali popolna zaustavitev.

Vsi ti simptomi se imenujejo peritonealni sindrom z vnetjem peritoneuma.

Pacienta mučijo tudi slabost in bruhanje, ki ne prinese olajšanja zaradi dejstva, da se pojavi kot posledica spazmodičnih gibov želodca.

toksični stadij

Prihajam drugi dan od začetka vnetja. Bolečina se zmanjša in peritonealni simptomi postanejo šibkejši.

Toda pacient ugotavlja: huda zastrupitev, pomanjkanje blata in plinov (v redkih primerih driska), dehidracija, jezik je obložen s sivim premazom.

Mikrocirkulacija je motena, zaradi česar nos, konice ušes in prsti postanejo modri. Pacient ima motnje zavesti, je bodisi deliričen ali ostane brezbrižen do vsega. Utrip niha 120 do 140 utripov na minuto, huda dispneja.

končni fazi

Če se tretji dan ne sprejmejo nobeni ukrepi in se bolnik ne izboljša, je to zanesljiv znak, da je v bližnji prihodnosti možen smrtni izid.

Zato se terminalna stopnja pogosto imenuje ireverzibilna. Vsi simptomi vnetja se poslabšajo, dehidracija doseže mejo.

Človeka lahko rešijo le ukrepi oživljanja, vzdrževanje življenja s pomočjo naprav in intravenskih injekcij ter takojšen kirurški poseg.

Diagnostika

Diagnozo peritonitisa je pomembno ugotoviti v naslednjih nekaj urah po začetku vnetja. Treba je ugotoviti vzroke in ugotoviti, v katerem organu se pojavi patološki proces.

Za to se uporabljajo številni diagnostični testi in analize:

• pregled bolnika, palpacija trebuha;
• zbiranje anamneze;
• preučevanje obstoječih bolezni v času nastanka vnetja peritoneuma;
• popolna krvna slika (pri peritonitisu kaže povečanje števila levkocitov in nevtrofilcev ter pospešeno sedimentacijo eritrocitov);
• biokemični parametri krvi z vnetjem peritoneja bodo presegli normo;
• bo pokazal stopnjo razvoja peritonitisa, kateri organi so prizadeti in določili lokalizacijo procesa;
• rentgenski pregled trebušnih organov;
• punkcija trebušne votline (laparocenteza);
• laparoskopija (odpiranje trebušne votline in sanacija organov).

Postavitev diagnoze peritonitisa vedno vključuje kirurški poseg in pooperativno sanacijo bolnikovih organov.

Zdravljenje

Vnetje peritoneja je lahko usodno, če procesa ne ustavimo pravočasno. Zato je pomembno, da terapijo predpišemo hitro in pravilno. Sestavljen je iz predoperativne priprave bolnika, same operacije in rehabilitacijskega tečaja z intenzivno nego.

Predoperativna priprava bolnik začne s kateterizacijo klavikularne vene, pa tudi mehurja. To je potrebno za dajanje zdravil in spremljanje izboljšanja (če je več urina, se zmanjša dehidracija in poteka proces okrevanja).

Nadalje se ostanki hrane odstranijo iz prebavil in količina želodčnega soka se zmanjša na minimum. Če pride v trebušne organe, lahko povzroči opekline. Priprava na anestezijo in uvedba antibiotikov. Po potrebi umetno podpirajte prezračevanje pljuč, delo jeter in srca.

Fotografija bolnika:

Med operacijo zdravnik naredi rez od pubisa do prsnice, da ima dostop do vseh organov trebušne votline. Obstaja žarišče vnetja (prizadeti organ ali bakterija), in če je mogoče, se rana kavterizira ali zašije, če ne, se organ popolnoma ali delno odstrani.

Nato zdravnik sanira notranje organe in jih večkrat opere. antiseptiki. Po tem se izvede dekompresija tankega in debelega črevesa, namesti se drenaža za dajanje antibiotikov in izločanje eksudata.

Zadnja stopnja je uvedba laporostomije, ko se robovi peritoneuma združijo s posebnimi šivi.

Postoperativna rehabilitacija s peritonitisom je namenjena vzdrževanju bolnikovega stanja z dajanjem 10% glukoze intravensko (od prvih dveh dni je bolniku prepovedano piti in jesti).

Prehrana po operaciji mora vključevati:

• tekoče juhe;
• drgnjen ;
• zelenjavni pireji;

Ne pozabite izključiti:

• akutna;
• slan;
• maščobna;
• težka;
• alkohol.

Pacient se mora čim prej začeti premikati po oddelku, sedeti, stati. Če je operacija izvedena pravilno in se telo ustrezno odzove na vse postopke, potem se ni treba bati ponovitve vnetja trebušne votline.

Preprečevanje vnetje peritoneja se ni razvilo, vendar je v vaši moči, da se zaščitite pred tem s spremljanjem svojega zdravja in pravočasnim zdravljenjem nastalih bolezni. Navsezadnje je peritonitis precej nevarna bolezen, s katero se odrasli in otroci bolje ne soočajo.

Zdravniki pogosto prestrašijo z diagnozo "peritonitis". Peritonitis - kaj je to? Zakaj je ta bolezen tako nevarna? Mnogi ga povezujejo z vnetjem slepiča. Dejansko najpogosteje to bolezen povzroči apendicitis.

1 Klinična slika

Peritonitis je vnetni proces v peritoneju. Peritonej je notranja obloga trebušne votline. Trebušna votlina je prostor pod prsnim košem, ki je napolnjen z notranjimi organi. Vsebuje ne veliko število aseptična tekočina.

Vnetje peritoneja spada v skupino akutnih kirurških stanj pod splošnim imenom "akutni abdomen".

Bolezen spremlja kršitev vitalnega pomembne funkcije sistemov in organov. Ne predstavlja nevarnosti le za zdravje pacienta, ampak tudi za njegovo življenje. Smrtnost zaradi peritonitisa je zelo visoka. Proces se hitro razvija, zato je zelo pomembno, da čim prej zagotovite zdravniško pomoč. Vnetje trebušna regija odkrijejo pri vsakem petem bolniku v kritično stanje. Zdravljenje peritonitisa zahteva nujno kirurško poseganje.

Razvrstite vnetje peritoneuma po različnih kriterijih.

2 Vrste bolezni glede na travmatični dejavnik

Bakterijski peritonitis je posledica vstopa živih bakterij v sterilno trebušno votlino. Pri razvoju bolezni so velikega pomena količina okužbe, ki je prodrla, patogene lastnosti mikrobov in mehanizem obrambe telesa. Okužba lahko pride v trebušno votlino s krvjo ali limfo ali kot posledica poškodbe organov trebušne votline ali medenice.

Vzroki peritonitisa so različni. Pri različnih črevesnih boleznih se vnetje peritoneuma razvije v 5% primerov. Črevesne patologije vključujejo črevesno obstrukcijo, črevesne divertikule (izboklina črevesne stene).

Če se odkrije peritonitis, so njegovi vzroki pogosto posledica bolezni žolčnega trakta (10% primerov).

Eden najbolj verjetnih vzrokov razvoj bakterijskega peritonitisa je apendicitis (vnetje dodatka cekuma).

Pogosto ga povzroči perforacija (tvorba lukenj) razjede na želodcu ali dvanajstniku. Bolezen se lahko pojavi tudi zaradi razvoja bolezni samice razmnoževalni sistem ali zaradi poškodbe.

Aseptični peritonitis izzove draženje tkiv peritoneuma z agresivnimi telesnimi snovmi - krvjo, urinom, žolčem, želodčnim sokom ali sokom trebušne slinavke. Zelo hitro postane bakterijska, saj so v nekaj urah razdražena peritonealna tkiva izpostavljena bakterijam.

Ena od vrst aseptične oblike je barijev peritonitis. Razvija se kot posledica sproščanja barija iz črevesja. To postane mogoče z uporabo rentgenskih študij kontrastno sredstvo ki vsebuje barij. Barijevo različico bolezni opazimo zelo redko, vendar zaradi nje umre vsak drugi bolnik.

3 Vrste bolezni glede na mehanizem okužbe

Primarni peritonitis je precej redek. Pojavi se kot posledica okužbe iz drugih organov. Na primer, lahko se pojavi kot zaplet ciroze jeter.

Sekundarni peritonitis se razvije zaradi poškodbe organa zaradi razjede, travme ali operacije.

Obstaja tudi terciarni peritonitis (tudi indolenten ali perzistenten). To je ime gnojnih oblik bolezni, ki se pojavijo med zdravljenjem sekundarnega peritonitisa. Imajo blag značaj in se razvijajo postopoma, v nasprotju s primarnimi in sekundarnimi oblikami.

4 Vrste patologije po stopnji porazdelitve

Lokalni (lokalni) peritonitis je lokaliziran okoli organa ali poškodbe, ki je žarišče vnetja. Zaradi lastnosti peritoneja, da tvori adhezije, je vnetni proces pogosto omejen na določeno območje. Čeprav v nekaterih primerih pride do uhajanja vnetne tekočine v sosednja območja. Lokalni vnetni proces je omejen na 2 ali 3 od 9 anatomskih regij peritoneja.

Razširjen (difuzni) peritonitis se razume kot vpletenost v vnetni proces od 2 do 5 delov peritoneja. Lahko zajame do 60% votline.

Če prizadeto območje presega 60% peritoneja in se razširi na več kot 5 področij, se takšno vnetje trebušne regije imenuje razširjeno difuzno.

Splošni (totalni) peritonitis nastane, če pride do popolnega vnetja trebušne votline.

5 Razvrstitev bolezni glede na naravo vsebine peritoneja

Povzročitelji gnojne oblike bolezni so predstavniki gnojne mikroflore - stafilokoki, gonokoki in Escherichia coli. Purulentni peritonitis hitro napreduje in ga spremlja močna zastrupitev telesa. Toksičnost produktov delovanja gnojne flore povzroča resne motnje v človeškem telesu. Umrljivost zaradi gnojno vnetje peritonej je velik. Nekateri bolniki imajo kot posledico zdravljenja sekundarne oblike indolentni gnojni peritonitis.

Serozni peritonitis se običajno pojavi zaradi kopičenja serozne tekočine. Po 2-3 dneh se v tekočini kopiči beljakovina krvne plazme (fibrin) in bolezen postane serozno-fibrinozna. Ta oblika se lahko razvije v gnojno, če se aktivira gnojna mikroflora.

Fibrinozni peritonitis se pojavi, ko se v tekočini nabere veliko fibrina. Prekomerna količina plazemskih beljakovin povzroči nastanek fibrinskih filmov. Ta oblika bolezni je nevarna s pojavom adhezij v trebušni votlini bližnjih oblasti ali črevesna tkiva.

Hemoragični peritonitis je stanje, pri katerem se tekočini pridruži kri, ki je prodrla v trebušno votlino. Izlije se med poškodbo ali med perforacijo (tvorbo skoznje luknje) razjede.

Fekalni peritonitis se pojavi, ko se tekočina v trebušni votlini kontaminira s črevesno vsebino.

Vnetni proces peritoneuma, ki ga spremlja kopičenje tekočine, se imenuje eksudativni (mokri). Z napredovanjem procesa se volumen tekočine povečuje. Hkrati z nabiranjem tekočine v peritoneju drugi organi izgubljajo vodo. Posledično telo začne trpeti zaradi dehidracije. Stanje poslabša splošna zastrupitev, ki nastane zaradi prodiranja toksinov v kri iz tekočine, nabrane v trebušni votlini.

6 Kako se kaže

Prva in glavna manifestacija peritonitisa je huda in akutna bolečina. Najhujša bolečina se pojavi, če je vnetje trebušne votline posledica perforacije razjede na želodcu ali dvanajstniku. Narava sindroma bolečine spominja na oster udarec noža. Intenzivno bolečino spremlja izlitje soka trebušne slinavke. Njegov vpliv na tkiva peritoneuma je primerljiv z opeklinami. Sindrom bolečine lahko pri bolniku povzroči izgubo zavesti.

Prvi znaki peritonitisa so najpogosteje lokalizirani na enem mestu. Toda po nekaj urah se bolečina razširi po želodcu. Včasih lahko proces napreduje v nasprotni smeri - od difuzne bolečine se lahko lokalizira.

Zaskrbljujoč znak je izginotje sindroma bolečine. To lahko kaže na kopičenje velike količine tekočine.

Če pride do peritonitisa, se simptomi lahko pojavijo vizualno. Jasen znak je napetost v trebušnih mišicah. Pojavi se približno ob istem času kot sindrom bolečine. Še posebej močna napetost se čuti med perforacijo razjede. Trebuh pridobi značilno "desko podobno" stanje. Je tako izrazit, da ga opazimo brez palpacije.

Napetost je lokalna. Na primer, samo v predelu žolčnika v primeru žolčnega peritonitisa. Ko bolezen napreduje, napetost mine. Pri oslabelih bolnikih in pri starejših odraslih se napetost morda ne pojavi.

Diagnoza peritonitisa se izvaja po metodi Shchetkin-Blumberg. Pacienta položimo na posteljo in ga prosimo, naj upogne kolena, da doseže največjo sprostitev trebušnih sten. Na območju domnevnega vnetja zdravnik pritisne na želodec. Bolnik mora čutiti bolečino. Če bolnik občuti povečanje bolečine z nenadnim umikom roke, je diagnoza "peritonitis" potrjena. Če se intenzivnost bolečine ni spremenila, je rezultat negativen. Uporaba metode je lahko ovirana zaradi prisotnosti napetosti v trebušnih mišicah.

7 stopenj

reaktivno stopnjo. Ta stopnja se lahko konča v 2 urah, lahko pa se zamakne za nekaj dni. Izjema je akutni gnojni peritonitis, ki ne napreduje več kot en dan. Zanj je značilna manifestacija lokalnih simptomov. Splošne simptome opazimo le pri njih začetni fazi. Skupaj s sindromom bolečine se bolnikova temperatura dvigne na 39 ° C in več. Njegov srčni utrip se pospeši, pojavita se slabost in bruhanje. Če je sindrom bolečine izrazit, lahko bolnik doživi zmedo. Njegov jezik postane suh in obložen.

toksični stadij. Lahko traja 2-3 dni. V tem času se jasno kažejo znaki zastrupitve, metabolizma in dehidracije. Organi in sistemi telesa, zlasti jetra in pljuča, trpijo zaradi toksinov. Lahko se razvije huda bolezen jetra. Dihanje je plitvo in občasno, krvni tlak pade. Izločeno bruhanje pridobi oster neprijeten vonj. Pojavijo se lahko krči. V tem obdobju izginejo bolečine in napetost trebušnih mišic. Lahko postane napihnjen. Če pacient ne prejme nujne medicinske oskrbe, se začne terminalna faza.

Končna stopnja. Razvije se približno 4 dni po začetku bolezni. V tem času je bolnik v prekomatoznem stanju. Simptomi vnetja peritoneuma v termični fazi pri odraslih, tako kot pri otrocih, se lahko določijo po njihovem videzu. Oči in lica so videti upadli. Koža se izsuši in napne, postane bleda z zemeljskim odtenkom in celo cianotična. Zavest postane zamegljena.

8 Posledice

Zaplete peritonitisa delimo glede na čas nastanka na takojšnje in oddaljene. Takojšnje se pojavijo neposredno med boleznijo ali takoj po njej v obliki sepse, krvavitve, kome ali smrti bolnika.

Dolgotrajni zapleti se lahko pojavijo več tednov po bolezni v obliki pooperativna kila ali črevesne motnje. Po akutni peritonitis pogosto pride do črevesne obstrukcije. Ženske lahko razvijejo ginekološke bolezni, pojavijo se težave pri poskusu zanositve.

9 Dejavnosti zdravljenja

Zdravljenje v začetni akutni fazi peritonitisa se izvaja s pomočjo kirurškega posega. Izjema je omejen peritonitis ginekološkega izvora. Žarišče vnetja se očisti in obdela. Vendar to ni vedno dovolj. Navsezadnje zelo pogosto, ko bolnik išče zdravniško pomoč, bolezen postane splošna, prizadeti so drugi organi in sistemi telesa. AT ta primer zdravljenje peritonitisa je namenjeno čiščenju telesa toksinov. Izvaja se drenaža gastrointestinalnega trakta, predpisani so enterosorbenti (snovi, ki lahko odstranijo toksine iz telesa).

Če so simptomi peritonitisa zmerni, lokalni in nagnjeni k zbleditvi, se zdravljenje izvaja. konzervativne metode. Bolniku je predpisana antibiotična terapija, počitek v postelji in varčna visokokalorična in obogatena prehrana.

Če obstaja sum peritonitisa, je treba zdravljenje opraviti brez odlašanja.

peritonitis - To je vnetje parietalnega in visceralnega peritoneja, običajno sekundarne narave, ki ga spremlja sindrom zastrupitve, kar vodi do motenj delovanja vseh organov in sistemov - večorganske odpovedi.

• Frekvenca - 5,5 na 100000
• Zapleta 4,3 – 20,5% vse akutne kirurške in ginekološke bolezni
• Smrtnost - 20 — 30%

Anatomske značilnosti strukture peritoneuma

Peritoneum je prekrit s plastjo poligonalnih ploščatih celic, imenovanih mezotelij. Sledi mejna (kletna) membrana, nato površinska fibrozna kolagenska plast, elastična (površinska in globoka) mreža ter globoka kribriformna kolagenska plast. Zadnja plast je najbolj razvita in zavzema več kot polovico celotne debeline peritoneja, tu je peritoneum obilno prepreden z bogato mrežo limfnih in krvne žile.

Peritoneum je sestavljen iz parietalnih in visceralnih listov, ki so ena neprekinjena lupina. Visceralna plast pokriva organe, parietalna plast prekriva notranjost sprednje in zadnje stene trebuha, stene majhne medenice. Parietalni list peritoneuma je bogat s končiči senzoričnih živcev, reagira z bolečino na kakršno koli draženje: kemično, toplotno, mehansko. Bolečina je vedno lokalizirana. A njihovo število ni enako - v zgornjem nadstropju je več živčnih končičev, v medenici pa opazno manj. To je zelo klinično pomembno - na primer kopičenje gnojnega izliva pod desno kupolo diafragme povzroča ostre bolečine, ki sevajo v ramo in vrat (simptom frenikusa), kopičenje izliva v mali medenici pa je lahko skoraj asimptomatsko.

Toda visceralni list peritoneuma skoraj ni občutljiv, zato draženje organov od zunaj ni boleče narave. Po drugi strani pa raztezanje notranjih organov in peritoneuma, ki jih pokriva (na primer s črevesno obstrukcijo), povzroči ostre bolečine, ki se imenujejo visceralne.

KLASIFIKACIJA PERITONITISA.

PO NARAVI PRODIRANJA OKUŽBE

1. Primarni peritonitis (1-3%). Pojavi se brez kršitve celovitosti ali vnetja trebušnih organov in je posledica spontanega hematogenega vnosa okužbe v trebušno votlino iz drugih organov. Na primer, to je pnevmokokni peritonitis pri otrocih (odnašanje pnevmokokov iz pljuč s pljučnico). Praviloma gre za monoinfekcijo.
2. sekundarni peritonitis, pojavlja najpogosteje. Njegov vzrok je perforacija ali vnetje trebušnih organov, poškodba (odprta in zaprta) trebušnih organov, pooperativni peritonitis. Na primer peritonitis pri akutnem gangrenoznem apendicitisu, perforirani ulkus, nekroza črevesja med njegovim volvulusom itd.
3. Terciarni peritonitis. Imenuje se tudi: počasno, ponavljajoče se, vztrajno, ponavljajoče se. To je dolgotrajen potek peritonitisa pri oslabelih bolnikih. Bolnik več tednov ne umre, vendar si tudi ne more opomoči, klinična slika se izbriše, reakcija iz peritoneja se zmanjša, vendar sploh ne izgine. Razvija se pri različnih oblikah oslabljene imunosti, pri HIV okuženih, podhranjenih bolnikih, bolnikih s črevesnimi fistulami, s spremljajočimi boleznimi (tuberkuloza, diabetes mellitus, SLE itd.).

NARAVA PATOLOŠKEGA POROČILCA IN SPECIFIČNE OKUŽBE:

1. Biliarni peritonitis
2. Encimski (encimi trebušne slinavke) peritonitis
3. urinski peritonitis
4. Fekalni peritonitis
5. Hemoragični peritonitis
6. kolibacilarni peritonitis
7. Specifične oblike peritonitisa: sifilični, tuberkulozni, kandidomikozni, karcinomski itd.

Vsi peritonitisi od 1. do 6. kljub drugačnemu vzroku potekajo po enotnem zakonu. Če imajo sprva drugačno klinično sliko, se na koncu vsi končajo z gnojno-fibrinoznim procesom, hudo zastrupitvijo, večorgansko odpovedjo in, če ni ustreznega kirurškega zdravljenja, smrtjo bolnika.

Potek specifičnega peritonitisa (7) poteka glede na vrsto okužbe, skoraj vsi so kronični, zahtevajo predpisovanje posebnih zdravil (na primer protituberkuloznih) in operacija običajno ni potrebna.

Z RAZŠIRJENOSTJO PROCESA (po Fedorovu V.D.).

Ta razvrstitev je pomembna za določanje časa peritonitisa in njegove resnosti ter določa tudi izbiro operacije in pooperativnega zdravljenja.

ena). Lokalno:

A. Lokalni omejeni peritonitis so abdominalni abscesi. Zato je treba vsak absces trebušne votline obravnavati kot peritonitis, čeprav omejen in morda majhen po površini, vendar poteka po vseh zakonih peritonitisa.

B. Lokalni neomejeni peritonitis, to je peritonitis, ki se pojavlja samo v eni anatomski regiji in nima razloga za omejitev. Običajno on samo ni imel časa razširi po celem trebuhu. Na primer, bolnik je imel predrtje slepiča, a so ga takoj operirali.

2). Običajni

A. Difuzni peritonitis, to je peritonitis, ki pokriva pomemben del trebušne votline (1 ali 2 nadstropja trebušne votline, vendar ne vseh). Na primer, bolnik je bil sprejet s perforacijo slepiča, med operacijo so mu odkrili gnoj v obeh iliakalnih predelih, dosegel je popek in višje, vendar je zgornje nadstropje trebušne votline ostalo prosto - tak peritonitis bo velja za difuzno. Treba je opozoriti, da ima lahko v drugih klasifikacijah beseda "difuzno" drugačen pomen, na primer sinonim za besedo razlito.

B. Difuzni peritonitis, To je peritonitis, ki pokriva vsa tri nadstropja trebušne votline

B. Splošni ali totalni peritonitis, v bistvu enako kot difuzni peritonitis, vendar poudarja celotno lezijo trebušne votline. Trenutno se ta izraz skoraj nikoli ne uporablja.

V zadnjem času so bili obravnavani predlogi za poenostavitev te klasifikacije in razdelitev le na dve obliki (Saveliev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. Lokalni peritonitis; 2 Razširjen (difuzni) peritonitis.

PO NARAVI

1. Serozni peritonitis. Označuje kratka obdobja vnetja. V trebušni votlini je prozoren svetel izliv, brez vonja, svetlo rumen ali rumen izliv. Znesek je lahko majhen ali pomemben.
2. Serozni fibrinozni peritonitis. Pojavijo se fibrinski strdki bele barve, lebdijo v izlivu ali pa se nahajajo na peritoneju. Običajno jih je več tam, kjer se nahaja žarišče vnetja. Z lahkoto jih odstranimo ali speremo s črevesne stene ali peritoneuma.
3. Purulentni peritonitis. Eksudat se spremeni v gnoj, se zgosti, postane neprozoren. Gnoj v trebušni votlini običajno prej ali slej postane kolibacilaren (Gr-) in se razlikuje od tistih abscesov, ki jih vidimo pri mehkih tkiv(koki, Gr+), kjer je gnoj običajno kremast. V trebušni votlini je gnojni izliv tekoč, umazano sive barve, z maščobnimi pikami. Postopoma se pojavi oster specifičen vonj.
4. Purulentno-fibrinozni peritonitis. Ne samo, da se v trebušni votlini pojavi velika količina gnoja in fibrina, ampak slednji začne pokrivati ​​velika področja peritoneuma. Fibrin prodre globoko v stene organov in ga ni mogoče preprosto odstraniti iz sten črevesja, če se potrudite, se peritoneum odtrga s fibrinom do mišične plasti. Fibrin, bogato prekrit z okužbo, zlepi črevesne zanke v obsežne konglomerate, v središču katerih nastanejo abscesi.

Ena od pomembnih klasifikacij peritonitisa je ta klasifikacija glede na STOPNJE (po Simonyan K.S.).

Predvsem odraža patofiziološke spremembe v telesu, odvisno od stopnje procesa, pa tudi tiste, ki so povezani s temi procesi klinični manifestacije.

Ta klasifikacija predvideva tri stopnje patofizioloških sprememb, ki se pojavljajo v telesu. Temelji na razmerju zaščitnih (imunskih) sil in sil okužbe v trebušni votlini. S postopnim izčrpavanjem imunskih lastnosti telesa in poškodbami notranjih organov zaradi zastrupitve ena stopnja peritonitisa prehaja v drugo. Razdelitev na stopnje po času (24, 24-72 ur, 72 ur ali več) je približna in pogojna. Odvisno od posameznih značilnosti organizma, prisotnosti sočasnih imunsko-depresivnih bolezni (sladkorna bolezen, HIV, tuberkuloza), pa tudi od značilnosti okužbe, se ti izrazi lahko bistveno razlikujejo v obe smeri.

Reaktivna stopnja (24 ur)

Lokalna in splošna reakcija telesa na okužbo v trebušni votlini. Kaže se z burno zaščitno reakcijo telesa na okužbo. S strani peritoneuma: hiperemija, povečana vaskularna prepustnost, eksudacija, tvorba fibrinskih filmov, lepljenje črevesja. Postopno preoblikovanje seroznega izliva v gnojni.

Splošna reakcija: nespecifična vnetna hipotalamično-hipofizno-nadledvična reakcija, zastrupitev z ekso in endotoksini. Hormoni (GCS), kateholamini in mikrobni toksini spodbujajo nastajanje interlevkinov. Toda kljub zastrupitvi se vsi organi in sistemi spopadajo s svojo funkcijo. Če se operacija izvede v 24 urah in se vir peritonitisa odstrani, se telo spopade z okužbo in pride do okrevanja.

Klinično bolnik se pritožuje zaradi zelo hude bolečine v trebuhu, morda prisilnega položaja (drža "zarodka" s perforirano razjedo). Pojavlja se in narašča zastrupitev: zvišana telesna temperatura do subfibrilnih številk, tahikardija, tahipneja, suha usta. Včasih bruhanje. V krvi se pojavi levkocitoza in premik levkoformule v levo, predvsem zaradi povečanja vbodnih oblik nevtrofilcev za več kot 5.

Pri pregledu trebuha: slednji delno ali popolnoma ne sodeluje pri dihanju. Bolečina, napetost mišic sprednje trebušne stene (rigidnost, obramba), pozitivni simptomi peritonealnega draženja (Shchetkin-Blumbergov simptom, Mendelov simptom - tapkanje s konicami prstov), ​​bolečina medeničnega peritoneuma pri rektalnem ali vaginalnem pregledu.

Smrtnost za to stopnjo ni značilna in ne presega 3%.

Toksična stopnja (24-72 ur).

Izčrpanje zaščitnih in kompenzacijskih sil telesa, preboj bioloških ovir, ki zadržujejo endogeno zastrupitev (to so predvsem jetra, peritonej, črevesna stena). Huda zastrupitev z ekso- in endotoksini, interlevkini, produkti celičnega uničenja povzroči poškodbe vseh organov in sistemov ter razvoj večorganske odpovedi, ki je sprva reverzibilna (multiorganska disfunkcija).

Če na tej stopnji izvedete operacijo, ena odstranitev vira peritonitisa morda ne bo dovolj. Zdravljenje bolezni zahteva niz ukrepov za drenažo trebušne votline, zatiranje okužbe z antibiotiki, odpravo zastrupitve in motenj vode in elektrolitov itd. Pri izvajanju aktivnih medicinski ukrepi motnje v delovanju vseh organov postopoma izginejo in telo se spopade z okužbo.

Klinično: Hudo stanje. Običajno je vsak peritonitis v tej fazi difuzen. Suh jezik (kot krtača), suhe ustnice, bruhanje. Mišice sprednje trebušne stene so napete, pozitivni simptomi peritonealnega draženja. Tolkala (in ultrazvok) lahko določijo izliv v poševnih predelih trebušne votline.

Podrobna slika zastrupitve. "Hipokratov obraz" izčrpan, z udrtimi očmi. Pacient je adinamičen in njegova drža izraža tako rekoč impotenco. Utrip je pogost, šibek, arterijski tlak se zniža, temperatura je hektična, dihanje je pogosto, prosto, hrupno.

Večorganska odpoved se kaže kot oligurija, črevesna pareza (smrtna tišina, napenjanje), motnje zavesti (omama ali evforija). V krvi levkocitoza, premik formule v levo na mlade oblike in mielocite.

Smrtnost doseže 20%.

Končna faza (več kot 72 ur).

V odsotnosti operacije se gnojni izliv razširi po trebušni votlini. Fibrin, ki je absorbiral veliko količino okužbe, pokriva parietalni in visceralni peritonej, črevesne stene držijo skupaj s tvorbo infiltratov, v katerih se rodijo interloop abscesi. Odpadni produkti mikroorganizmov, produkti razpada celic, se absorbirajo v kri, kar povzroči hudo zastrupitev. Lokalni in splošni obrambni mehanizmi so popolnoma nevzdržni. Lahko se razvije septični šok. Po 72 urah zastrupitev in hipoksija povzročita razvoj hudih poškodb vseh organov in sistemov, pride do njihove hude hipoksije. Spremembe, ki nastanejo zaradi tega v notranjih organih, so hude distrofične in ireverzibilen značaj(hialinoza, amiloidoza kardiomiocitov, hepatocitov, nekroza epitelija ledvičnih tubulov itd.). Pride do ledvične odpovedi, šoka pljuč, motnje (CNS), zavesti, uničenja imunosti, toksične poškodbe jeter, depresije srčne aktivnosti, kar na koncu vodi do smrti bolnika.

Ena od manifestacij multiorganske odpovedi je huda črevesna pareza. Kljub temu, da fizično ostane zaprt, postane v pogojih terminalne faze peritonitisa prepusten za črevesno mikrofloro, ki v v velikem številu prosto vstopi v lumen črevesja v trebušno votlino.

Klinično terminalna faza peritonitisa se kaže kot znaki hude zastrupitve + huda multiorganska odpoved. Stanje je izjemno težko. Hipokratov obraz. Adinamija, prostracija, psihoza, koma. Možno je bruhanje s fekalnim vonjem. Tahikardija, nitast utrip, znižan krvni tlak. Zmanjšana diureza ali oligurija. Depresija dihanja, zmanjšana suturacija (ravni kisika v krvi kažejo monitorji ob postelji). Za ohranitev življenja in zvišanje krvnega tlaka se takšni bolniki pogosto prenesejo na inotropno podporo (stalno intravensko dajanje dopamina), za izboljšanje dihalne funkcije se bolniki prenesejo na mehansko prezračevanje.

Trebuh je boleč, napihnjen, pri avskultaciji "smrtna tišina", mišična napetost pa ni izražena.

V krvi oster premik formule v levo: veliko število mladih oblik in mielocitov, število vbodnih nevtrofilcev je 15-30 enot, hiperlevkocitoza, ki jo lahko v nekaterih primerih nadomesti levkopenija.

Načela zdravljenja peritonitisa

• zgodnja hospitalizacija;
• Zgodnji kirurški posegi vključujejo:
  • odprava virov peritonitisa;
  • temeljita sanacija trebušne votline;
  • drenaža trebušne votline;
  • po indikacijah - dekompresija tankega črevesa;
• Kompleksna intenzivna pooperativna terapija, ki vključuje:
  • racionalna antibiotična terapija;
  • razstrupljevalna terapija;
  • popravek motenj homeostaze;
  • zdravljenje in preprečevanje enteralne insuficience.

Operacija

Predoperativna priprava Indikacija je resnost telesnega stanja, ki presega vrednost 12 točk po lestvici APACHE II.

Priprava na operacijo ne sme trajati več kot 1,5-2 ure.

Splošna shema predoperativne priprave, skupaj s splošno sprejetimi higienskimi ukrepi, vključuje: kateterizacijo centralne vene, mehurja, želodca - pravilo "treh katetrov"; jet (s kardiopulmonalno insuficienco - kapalno) intravensko dajanje nizko koncentriranih poliionskih kristaloidnih raztopin v prostornini do 1000-1500 ml; transfuzija 400-500 ml koloidne raztopine za dopolnitev volumna krožeče tekočine; korekcija hemodinamike in transporta kisika; intravenski antibiotiki širok razpon dejanja.

Potreba po intravenskih antibiotikih predoperativno obdobje je določena z neizogibnim mehanskim uničenjem med kirurškim posegom bioloških ovir, ki omejujejo območje infekcijskega procesa. Zato je treba operacijo izvajati v ozadju ustvarjanja terapevtske koncentracije antibakterijskih zdravil v krvi in ​​tkivih, ki se pri večini doseže 30-60 minut po intravenskem dajanju. Izvajati popoln popravek Praktično je nemogoče motiti homeostazo pred operacijo, dovolj je le doseči stabilizacijo krvnega tlaka in CVP, povečati diurezo. Predoperativna priprava se začne takoj po postavitvi diagnoze in se konča v operacijski sobi, nato pa preide v anestezijsko vodenje operacije.

Postopki operacije peritonitisa

• Operativni dostop;
• Odprava vira peritonitisa;
• Evakuacija eksudata in toaleta trebušne votline;
• Slepo šivanje rane ali vnos drenaž ali tamponov v trebušno votlino.

Najboljši dostop pri razširjenem peritonitisu je mediana laparotomija, ki omogoča popolno revizijo in sanacijo vseh delov trebušne votline. Če se razširjeni gnojni ali fekalni peritonitis odkrije le med operacijo, izvedeno iz drugega reza, potem morate preiti na srednjo laparotomijo. Odstranitev patološke vsebine in revizija trebušnih organov

Po odprtju trebušne votline se patološka vsebina čim bolj odstrani - gnoj, kri, žolč, blato itd. Posebna pozornost obrnejo se na mesta kopičenja eksudata - subdiafragmatične prostore, stranske kanale, votlino majhne medenice.

Naslednja faza je revizija trebušnih organov, da bi ugotovili vir (ali vire) peritonitisa. Pod pogojem stabilne hemodinamike bolnika lahko pred tem vnesemo 150-200 ml 0,25% raztopine prokaina (novokaina) v koren mezenterija tankega črevesa in pod parietalni peritonej. Ker sta v pogojih peritonitisa hidravlična travma mezenterija in okužba njegovega tkiva nezaželena, lahko dosežemo enak učinek s preprostim vnosom 300-400 ml 0,5% raztopine novokaina v trebušno votlino. Na podlagi rezultatov pregleda se oceni resnost peritonitisa, možnost hkratne odprave njegovega vira in stanje bolnikove moči za prenos potrebne količine operacije.

Pri holecistitisu in holelitiozi opazimo nekoliko drugačen mehanizem. V tem primeru se razvije tekoči žolčni peritonitis. Ni uničenja ali rupture žolčnika. Glavni mehanizem je počasno uhajanje žolča v peritonealno votlino. V tem primeru je reakcija peritoneuma na agresivno delovanje žolča ( vsebuje žolč žolčne kisline ) je sorazmeren z njegovo količino. Ker se žolč ne izlije takoj, ampak se počasi poti, je lahko njegova količina na začetku zanemarljiva. Klinična slika v tem obdobju je izbrisana in klasični simptomi morda manjka. S postopnim potenjem pa se poveča volumen žolča. Ko velika količina žolča draži peritonej, se pojavi klasična slika peritonitisa.

S hkratnim masivnim odtokom žolča, na primer z rupturo žolčnika, se peritonitis hitro razvije s pojavom abdominalnega šoka. Na stopnjo reaktivnega procesa ne vpliva le količina žolča in hitrost njegovega odtoka, temveč tudi narava žolča.

Poškodba trebuha

Kot posledica odprtih in zaprtih poškodb se razvije posttravmatski peritonitis. pri odprte poškodbe trebušna votlina je neposredna okužba trebušne votline. Torej skozi napako v steni trebuha pride do neposrednega stika nesterilnega okolja s peritonealno votlino. Bakterije, ki so prodrle iz zraka, postanejo vir vnetnega procesa. pri zaprte poškodbe mehanizem razvoja peritonitisa je posledica kršitve celovitosti notranjih organov. Tako lahko zaprte poškodbe trebuha spremlja ruptura vranice in drugih notranjih organov. V tem primeru njihova vsebina, ki se vlije v peritonealno votlino, povzroči peritonitis.

Poleg tega so lahko vzrok peritonitisa patologije trebušne slinavke ( v enem odstotku primerov), vranico in sečni mehur.

Povzročitelji bakterijskega peritonitisa

Vzrok okužbe pri peritonitisu so lahko različne bakterije. Lahko je specifična mikrobna flora in nespecifična mikroflora črevesnega trakta.

Mikroorganizmi, ki lahko povzročijo peritonitis

specifično floro	nespecifična flora
hemolitični streptokok; gonokoki; pnevmokoki; Mycobacterium tuberculosis.	aerobni mikroorganizmi ( ki v svojem življenju uporabljajo kisik).	anaerobni mikroorganizmi ( tisti, ki v življenju ne uporabljajo kisika).
	coli ( v 60 odstotkih primerov); proteus; klebsiella; enterobacter; stafilokoki in streptokoki ( 20 odstotkov ali več primerov).	klostridija; bakteroidi; fuzobakterije; peptokoki in peptostreptokoki.
V 50-60 odstotkih primerov peritonitisa opazimo mikrobne asociacije. Predstavljajo jih 2 ali 3 patogeni hkrati. Najpogosteje je to Escherichia coli in Staphylococcus aureus ter anaerobna neklostridialna flora.

Vzroki aseptičnega peritonitisa

Pri aseptičnem peritonitisu trebušne votline ne draži bakterijska flora, temveč tako agresivni dejavniki, kot so kri, urin, želodčni sok ali sok trebušne slinavke. Tak peritonitis imenujemo tudi strupeno-kemični, ker je delovanje encimov in kislin v krvi ali soku trebušne slinavke podobno kemični opeklini. Omeniti velja, da sam aseptični peritonitis ne obstaja dolgo. Že po 6 - 8 urah se ji pridruži bakterijska flora in postane bakterijska.

Posebna vrsta aseptičnega peritonitisa je barijev peritonitis. Ta vrsta peritonitisa je izjemno redka, vendar smrtnost presega 50 odstotkov. Razvija se kot posledica sproščanja barija iz prebavil. To se zgodi pri radioloških diagnostičnih metodah s kontrastiranjem z barijem ( na primer z irigoskopijo).

Vrste peritonitisa

Obstaja veliko vrst peritonitisa, ki so razvrščene po različnih kriterijih.

Merilo	Vrsta peritonitisa
Zaradi	travmatično; perforirano ( ali perforirano); postoperativni; nalezljive.
Glede na travmatični dejavnik	bakterijski; aseptično.
Glede na mehanizem okužbe	primarni; sekundarni.
Glede na stopnjo porazdelitve	lokalno ( ali lokalni); difuzno; skupaj.
Glede na naravo vnetne vsebine	gnojni; serozni; hemoragični; fibrinozni.
Zaradi prisotnosti eksudata	eksudativni ( on je moker); suho.
Vrsta povzročitelja okužbe	streptokokni; tuberkuloza; klostridij; gonokokni.

S kliničnega vidika je najpomembnejša in informativna razvrstitev glede na stopnjo porazdelitve in naravo vnetne vsebine. Za prognozo bolezni je zelo pomembno razlikovanje peritonitisa glede na vrsto povzročitelja. Če poznate vrsto mikroorganizma, lahko izberete najbolj natančno zdravljenje. Vendar pa je v praksi za identifikacijo etiološkega dejavnika ( torej povzročitelj peritonitisa) zelo težko.

Eksudativni peritonitis

Eksudativni peritonitis je vnetna tekočina, ki se kopiči v peritonealni votlini. Običajno je v votlini prisotna majhna količina tekočine, ki zagotavlja, da ni trenja med visceralno in parietalno plastjo peritoneja. Ta tekočina je aseptična, kar pomeni, da ne vsebuje bakterij.

Ko zaradi različnih mehanizmov okužba vstopi v votlino, pride do uničenja površinske plasti peritoneuma. To vodi do pojava intenzivnih eksudativnih procesov, ki jih spremlja kopičenje vnetne tekočine. Na začetku je količina tekočine, ki se nabere v peritonealni votlini, majhna. Vendar, ko napreduje patološki proces se poveča. Količina tekočine lahko variira od nekaj deset mililitrov ( 50 - 70 ) do nekaj litrov ( 1 – 2 ). Glavna ključna točka pri razvoju bolezni je zastrupitev. Znano je, da je skupna površina trebušne prevleke enaka celotni površini kože, to je približno 2 kvadratnih metrov. Vsi toksini, ki se kopičijo v votlini, prodrejo v krvni obtok in zelo hitro povzročijo zastrupitev telesa. Skupaj s krvnim tokom se bakterije in njihovi toksini prenesejo v organe in jih prizadenejo. Kot posledica takšne generalizirane diseminacije okužbe se razvije večorganska odpoved.

Značilnost eksudativnega peritonitisa je, da hkrati s kopičenjem tekočine v peritonealni votlini telo izgubi vodo. Znano je, da se vsa voda v telesu deli na znotrajcelično in zunajcelično tekočino. Znotrajcelična se nanaša na tekočino, ki jo vsebujejo celice tkiva. Zunajcelična tekočina je intersticijska tekočina ( tekočina med celicami) in intravaskularno ( krvna plazma) tekočina.

V zdravem telesu znotrajcelični volumen tekočine predstavlja 60 - 65 odstotkov, zunajcelični del pa 40 - 35 odstotkov. Vendar pa s peritonitisom nastane nenormalen tretji prostor. Ta prostor ni nič drugega kot peritonealna votlina. V njej zaradi hemodinamskih motenj ( oslabljen žilni tonus, povečana prepustnost žilne stene) tekočina se nabira tako iz žilnega korita kot iz tkiv. Tako telo izgubi vodo in doživi dehidracijo. To stanje je zapleteno z bruhanjem, skupaj z izgubo tekočine in elektrolitov.

Glede na naravo vnetne tekočine ločimo serozni, gnojni, hemoragični ali fibrinozni peritonitis.

Serozni peritonitis
Pri seroznem peritonitisu se tekočina kopiči v peritonealni votlini, ki je revna z beljakovinami in celičnimi elementi. Tako vnetje opazimo v prvih 2-3 dneh bolezni. Po tem se fibrin v njem segreje in postane serozno-fibrinozen. Če se aktivira gnojna flora, se serozni peritonitis razvije v gnojni.

fibrinozni peritonitis
Pri fibrinoznem peritonitisu se v vnetni tekočini kopiči velika količina fibrina. To povzroči nastanek fibrinskih filmov, ki pokrivajo liste peritoneuma. Ta vrsta peritonitisa lahko napreduje v adhezivni peritonitis.

Hemoragični peritonitis
To obliko peritonitisa opazimo, ko se kri, ki je vstopila v peritonealno votlino, pomeša s tekočino. Ta kri lahko nastane med poškodbami ( travmatski peritonitis) ali se izlijejo med perforacijo organov.

Suhi peritonitis

Pri suhem peritonitisu opazimo majhno količino tekočine v peritonealni votlini. Razlika te tekočine je visoka vsebnost fibrinogena v njej. Fibrinogen je beljakovina, ki med strjevanjem tvori osnovo krvnega strdka. Njegova koncentracija se poveča z vnetnimi reakcijami, pa tudi s poškodbami epitelija. V stiku s ploščami vnetega peritoneja se fibrinogen spremeni v fibrin. Fibrin zaradi svojih fizikalno-kemijskih lastnosti kondenzira vnetno tekočino in jo zgosti. Tudi na površini trebušne votline izpada v obliki niti in resic ter tvori filme na površini notranjih organov. Te fibrinske strukture se nato zlepijo skupaj. Zaradi tega se suhi peritonitis imenuje tudi adhezivni.

Po eni strani ta proces izvaja telo z zaščitnim namenom. Navsezadnje je s tvorbo adhezivnih fibrinskih struktur razmejeno mesto vnetja. Manj verjetno je, da se bo razlil suhi peritonitis. Vendar pa hkrati zaradi masivnega adhezivnega procesa nastanejo adhezije med peritoneumom in črevesjem. Ta vrsta peritonitisa pogosto poteka burno. Kljub odsotnosti velikega izliva v peritonealni votlini in omejenem procesu poteka s hudo hipovolemijo ( zmanjšanje volumna krvi).

Pri tuberkulozni etiologiji te bolezni pogosto opazimo suhi peritonitis. Hkrati listi peritoneuma močno nabreknejo in na njihovi površini se oblikujejo tuberkulozni tuberkuli. Hkrati v peritonealni votlini praktično ni tekočine ali pa je v majhni količini. Ko tuberkuloze napredujejo, se začnejo širiti v črevesje in druge organe. Včasih postanejo tako odebeljene in stisnjene, da deformirajo organ.
Pri suhem peritonitisu se pogosto razvije sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

Purulentni peritonitis

To vrsto peritonitisa povzroča gnilobna flora, kot so stafilokoki, gonokoki, Escherichia coli in najpogosteje združenje teh mikroorganizmov. Praviloma se gnojni peritonitis pojavi v eksudativni obliki. Obstaja pa tudi gnojno-kazeozna oblika, pri kateri se v peritonealni votlini tvori več lokaliziranih abscesov. Najpogosteje se gnojni peritonitis razvije kot posledica perforacije gnojni apendicitis ali drugih organov.

Purulentni peritonitis poteka zelo hitro in zanj je značilen izrazit sindrom zastrupitve. Mnogi predstavniki gnojne flore proizvajajo toksine, ki so tropski ( bolj zaželeno) na različne vrste tkanin. Nekateri toksini so še posebej selektivni za epitelij žilne stene. Ko prodrejo v krvni obtok, povzročijo otekanje in vazodilatacijo, kar vodi do številnih krvavitev v organih. Faze peritonitisa v gnojni obliki so izrazite, izbrisana klinika ni opažena. Prevladujejo simptomi splošne zastrupitve in motnje presnove vode in elektrolitov. Pogosto, zlasti pri streptokoknem peritonitisu, pride do zmedenosti, delirija. Za gnojni peritonitis je značilna visoka smrtnost. Zelo redke kronične in počasne oblike gnojni peritonitis.

Tuberkulozni peritonitis

Peritonitis, ki ga povzroča Mycobacterium tuberculosis, se imenuje tuberkulozni. To je najpogostejša oblika kroničnega peritonitisa. Tuberkulozni peritonitis prizadene predvsem otroke. Vendar pa je pogost tudi pri odraslih. V 99,9 odstotkih primerov gre za sekundarni peritonitis, ki se je razvil med širjenjem povzročitelja iz primarnega žarišča. Pri otrocih so to žarišče pljuča in Bezgavke. Med ženskami ( razmerje moških in žensk s to patologijo je 1 proti 9) so notranji reproduktivni organi. To razmerje moških in žensk je razloženo z dejstvom, da pri ženskah maternica komunicira s peritonealno votlino skozi jajcevod. Ta komunikacija zagotavlja hitro širjenje mikobakterij v peritonealno votlino v primeru tuberkuloze notranjih spolnih organov.

Tuberkulozni peritonitis se lahko pojavi tako v suhi obliki kot v eksudativni obliki. Posebnost te vrste peritonitisa je, da se lahko pojavi v zamegljenih kliničnih oblikah brez jasno opredeljenih faz. Simptomi zastrupitve ( vročina, šibkost) lahko obstaja tedne ali celo mesece. Tako počasen potek peritonitisa spremlja motnja presnovnih, endokrinih in drugih telesnih funkcij. Značilnim simptomom peritonitisa se dodajo še simptomi osnovne bolezni, to je tuberkuloze. Glavni takšni simptomi so izguba teže, dolgotrajna vročina, prekomerno znojenje, periodični kašelj in drugi. Akutni potek tuberkulozni peritonitis opazimo relativno manj pogosto.

Poleg teh oblik peritonitisa obstaja tako imenovani anaerobni peritonitis, ki ga povzroča anaerobna flora. Razvija se zaradi strelne rane ali kot zaplet pri porodu ali splavu. Vnetna tekočina ima smrdljiv vonj in v peritonealni votlini se razvije več abscesov. Posebnost žolčnega peritonitisa je rahlo draženje peritoneuma. Kljub pogosti znaki opoj, klasična lokalni simptomi (plank trebuh, mišična napetost) niso izražene.

Lokalni in splošni simptomi peritonitisa

Simptomi peritonitisa so razdeljeni na lokalne in splošne. Lokalni simptomi vključujejo tiste, ki se razvijejo kot odziv na peritonealno draženje ( vnetni eksudat, kri, žolč). Ti simptomi se razvijejo kot zaščitni mehanizem, območje njihove lokalizacije pa je odvisno od območja in lokacije patološkega žarišča.

Lokalni simptomi peritonitisa so:

• bolečine;
• napetost v trebušnih mišicah;
• simptomi peritonealnega draženja, odkriti med pregledom.

bolečina

Bolečina je prvi simptom peritonitisa. Njegova narava in intenzivnost sta odvisna od vzroka peritonitisa. Najsvetlejša in najbolj intenzivna bolečina se pojavi pri perforaciji notranjih organov, na primer želodca ali dvanajstnika. V tem primeru se pojavi nenadoma, nenadoma in po moči spominja na udarec z bodalom ( v medicinsko literaturo opisano kot bolečina bodala). Na intenzivnost sindroma bolečine vpliva tudi sestava dražilne snovi. Torej, najbolj intenzivno bolečino opazimo pri nekrozi trebušne slinavke ali akutnem pankreatitisu. Encimi, ki jih vsebuje sok trebušne slinavke, imajo največji, primerljiv z opeklinami, dražilni učinek na peritonej. Huda bolečina lahko povzroči bolečinski šok in izgubo zavesti. Včasih lahko bolnik postane vznemirjen. Vendar pa najpogosteje bolečina omejuje pacientovo gibanje in ga prisili, da zavzame določen položaj. Dihanje v trebuhu postane težko, redko in površno.

Bolečina, ki se pojavi v tem primeru, je najprej lokalizirana in omejena na območje, kjer se nahaja patološko žarišče. Vendar pa po nekaj urah bolečina postane difuzna. To je posledica širjenja patološke vsebine v trebušno votlino. Hkrati je mogoče opaziti tudi nasprotno. Sprva difuzno bolečino je mogoče lokalizirati.

Bolečina pri peritonitisu je posledica draženja listov peritoneuma. Navsezadnje ima peritoneum bogato inervacijo in je občutljiv na kakršne koli dražljaje. Prehod lokalizirane bolečine v difuzno je razložen tudi s prehodom vnetja iz parietalnega peritoneja v visceralni. Parietalni list peritoneuma, ki pokriva stene, prejme inervacijo iz ustreznih sten trebuha. Na primer, list, ki pokriva sprednjo trebušno steno, inervirajo medrebrni živci. Zato imajo nastale bolečine jasno lokalizacijo. Istočasno visceralni peritonej inervira avtonomni živčni sistem. Bolečina, ki se pojavi pri draženju visceralnega peritoneuma, nima jasne lokalizacije, ampak je difuzne narave.

Včasih lahko bolečina preprosto spremeni lokalizacijo, kar pomeni tudi prehod vnetnega procesa. Toda v tem primeru vnetni proces ni difuzen, ampak lokaliziran. Na primer, bolečina lahko za nekaj časa popusti in se poveča z uriniranjem. To pomeni, da se je patološki proces preselil v peritonej, ki pokriva mehur. Pri diagnozi je pomembno ugotoviti primarno lokalizacijo bolečine.
Izginotje bolečine je neugoden znak peritonitisa. To je lahko posledica kopičenja velike količine tekočine v trebušni votlini ali pareze ( pomanjkanje peristaltike) črevesje.

Napetost trebušnih mišic

Skoraj sočasno z bolečino se pojavi napetost trebušnih mišic oziroma mišična obramba. Pojav tega simptoma je posledica refleksnega krčenja trebušnih mišic. Napetost mišic ustreza tudi coni inervacije. Največjo napetost mišic z izginotjem vseh trebušnih refleksov opazimo pri perforaciji razjede. Takšen trebuh se v medicinski literaturi imenuje tudi »deskast«. Napetost mišic v tem primeru je vidna vizualno, še pred palpacijo.

Napetost je lahko tudi lokalna. Na primer, z eksudativnim žolčnim peritonitisom se trebušna stena zgosti v projekciji žolčnika.
Mišična zaščita je zgodnji lokalni simptom. Istočasno, ko se razvije črevesna pareza in kopiči eksudat, izgine. Pomanjkanje mišične napetosti lahko opazimo pri oslabelih bolnikih, običajno pri starejših.

Med pregledom odkriti simptomi peritonealnega draženja

Klasični objektivni simptom peritonealnega draženja je Ščetkin-Blumbergov simptom. Simptom razkriva prisotnost vnetja in draženja v peritoneju.

Metodologija
Bolnik je v ležečem položaju z nogami, pokrčenimi v kolenih ( za maksimalno sprostitev trebušne stene). Zdravnik počasi pritisne roko na območje sprednje trebušne stene, kjer naj bi bil vnetni proces. V tem primeru bolnik opazi bolečino. Z ostrim umikom roke se bolečina močno poveča. Tak simptom se šteje za pozitiven. Če po odvzemu roke bolečina ne spremeni intenzivnosti, se simptom šteje za negativnega.

Pri izraziti mišični napetosti je simptom težko določiti. Prav tako je diagnoza težavna v primeru, ko se je razvila črevesna pareza.

Veliko diagnostično vrednost imajo splošni simptomi peritonitisa. Nastanejo zaradi prodiranja toksinov v kri in splošne zastrupitve.

Pogosti simptomi peritonitisa so:

• temperatura;
• ponavljajoče se bruhanje;
• kardiopalmus;
• nizek pritisk;
• zmanjšanje diureze;
• suha koža in poudarjene poteze obraza;
• znaki acidoze povečanje kislosti);
• zmedenost.

V kliniki peritonitisa je običajno identificirati več stopenj, za katere so značilni lastni simptomi.

Simptomi peritonitisa po stopnjah

Reaktivna stopnja

Za reaktivno ali začetno fazo je značilna prevlada lokalnih simptomov in začetni razvoj splošnih. Njegovo trajanje se giblje od nekaj ur do nekaj dni. Pri akutnem gnojnem peritonitisu je njegovo trajanje omejeno na 24 ur.

V tej fazi je pacient v prisilnem položaju, običajno leži na hrbtu z nogami, primaknjenimi k trebuhu. Pojavijo se pogosti simptomi, kot sta vročina in palpitacije. Temperaturo določa vitalna aktivnost bakterij in njihov prodor v kri. Stopnja povišanja temperature je neposredno sorazmerna s patogenostjo mikroorganizmov. Torej, pri streptokoknem in stafilokoknem peritonitisu se temperatura dvigne na 39 - 40 stopinj Celzija. S tuberkulozo - 38 stopinj. Hkrati z dvigom temperature se poveča število srčnih utripov. V tej fazi razvoja bolezni je povezana z povišana temperatura. Znano je, da srce za vsako stopinjo poveča število svojih kontrakcij za 8 utripov na minuto.

Na tej stopnji se pojavita tudi slabost in bruhanje. Pacientov jezik postane obložen in suh. Pri pregledu bolnika se odkrije površno nežno dihanje. Z zmernim sindromom bolečine je zavest jasna, z bolečim šokom - zmedena. Tudi na tej stopnji se odkrijejo objektivni simptomi peritonealnega draženja, kot je simptom Shchetkin-Blumberga.

toksični stadij

Ta stopnja traja od 24 do 72 ur. V njem začnejo prevladovati splošni simptomi, ki so posledica splošne zastrupitve, motenj v presnovi vode in elektrolitov ter presnovnih motenj.
Toksini se s krvjo in limfnim tokom prenašajo po telesu. Najprej dosežejo jetra in pljuča, kar povzroči odpoved jeter in pljučno stisko. Dihanje postane pogosto, površno, včasih občasno. Pacienta še naprej muči bruhanje, medtem ko bruhanje postane smrdljivo.

Glavni zapleti v tej fazi so povezani z dehidracijo ter motnjami tekočine in elektrolitov. Zaradi oslabljenega žilnega tonusa in spremembe prepustnosti žilne stene ( vse nastane zaradi delovanja toksinov) tekočina pronica v peritonealno votlino. Razvije se stanje anhidremije, za katero je značilno zmanjšanje ravni tekočine v telesu. Pacienta muči žeja, ki je ne razbremeni s pitjem. Jezik postane suh, obložen z rjavo oblogo. Krvni tlak pade, srčni utrip pa se kompenzacijsko poveča na 140 utripov na minuto. Hkrati zaradi hipovolemije ( nizek krvni tlak) srčni toni postanejo pridušeni in šibki.
Pogosto bruhanje vodi v izgubo ne le vode, ampak tudi telesnih soli. Zaradi hipokaliemije in hiponatremije se lahko pojavijo krči ali aritmije.

Bolnikovo stanje se še bolj poslabša, ko se razvije oligurija. Hkrati se dnevna količina urina zmanjša z norme 800 - 1500 na 500 ml. Znano je, da se vsi presnovni produkti izločajo iz telesa z urinom. Sem spadajo sečnina, sečna kislina, indikan. Vendar pa se z oligurijo ne izločijo, ampak ostanejo v telesu. To vodi v še večjo zastrupitev telesa.

Istočasno se izbrišejo lokalni simptomi peritonitisa. Mišična napetost izgine, nadomesti pa jo napenjanje. Na tej stopnji se razvije črevesna pareza, za katero je značilna odsotnost njegove peristaltike. Tudi bolečina se zmanjša ali popolnoma izgine, kar je povezano z nabiranjem eksudata v peritonealni votlini.

Če ne sprejmete nujnih ukrepov, lahko ta stopnja preide v terminal.

končni fazi

Ta stopnja se razvije po 72 urah ali več od začetka bolezni. Zanj je značilna dehidracija telesa in razvoj predkomatnega stanja. Pacientov obraz na tej stopnji ustreza opisom Hipokrata ( facies Hippocratica). Lastnosti takšnega obraza so izostrene, oči in lica se ugreznejo, polt pridobi zemeljski odtenek. Koža postane zelo suha in napeta do te mere, da se sence stisne. Zavest je zmedena, bolnik najpogosteje leži nepremično. Trebuh je močno napihnjen, palpacija je neboleča. Pacientov pulz je nitast, dihanje je prekinjeno.
Danes je terminalna faza seveda izjemno redka.

Izražanje lokalnega in pogosti simptomi s peritonitisom je odvisno od stopnje njegovega širjenja in vzroka bolezni. Klasični stopenjski potek opazimo pri difuznem peritonitisu. Pri lokaliziranih oblikah simptomi niso tako izraziti.

Simptomi kroničnega peritonitisa

Klasični simptomi peritonitisa v kronični obliki so praviloma izbrisani in niso izraženi. Bolnik se ne pritožuje nad akutno bolečino, bruhanjem ali mišično napetostjo. Zato lahko dolgo časa ta vrsta peritonitisa ostane neopažena.
Hkrati so glavni simptomi povezani s podaljšanim, kronična zastrupitev organizem.

Simptomi kroničnega peritonitisa so:

• izguba teže;
• prekomerno potenje;
• dolgotrajna subfebrilna temperatura;
• periodično zaprtje;
• ponavljajoče se bolečine v trebuhu.

Izguba teže in povečano znojenje sta vztrajni simptomi s kroničnim tuberkuloznim peritonitisom ( najpogostejša oblika kroničnega peritonitisa). Ti simptomi so posledica zastrupitve telesa z razpadnimi produkti mikobakterij.

Drugi simptomi kroničnega peritonitisa so posledica adhezij. Torej, kronični peritonitis se najpogosteje pojavi v suhi obliki, za katero je značilen adhezivni proces. Adhezije, ki nastanejo hkrati, zategnejo črevesne zanke in motijo ​​njegovo motorično aktivnost. Tako se razvije sindrom periodične črevesne obstrukcije. Bolnika muči občasno zaprtje, ki postane pogostejše z napredovanjem bolezni. Obstajajo tudi bolečine v trebuhu, občasno otekanje. Ko se adhezije razširijo, postanejo simptomi pogostejši in hujši.

Diagnoza peritonitisa

Diagnoza peritonitisa temelji na anamnestičnih podatkih in klinični sliki. Zgodovinski podatki ( zdravstvena zgodovina) so še posebej pomembni pri kroničnih oblikah peritonitisa. Če veste, s čim je bil bolnik prej ali s čim je bolan zdaj, je mogoče z največjo natančnostjo domnevati kraj primarne okužbe. Pri kroničnem peritonitisu so objektivni podatki, razkriti med pregledom, redki, zato lahko zdravnik uporabi dodatne metode pregleda. Ena takih študij je diagnostična laparoskopija. Ta diagnostična metoda vam omogoča vizualni pregled peritonealne votline brez velikih rezov na trebuhu, kot med operacijo. Med to manipulacijo zdravnik pregleda liste peritoneuma skozi cev v kombinaciji z lečo in oceni njihovo stanje. Praviloma je pri kroničnem peritonitisu peritoneum prekrit s fibrinskimi filmi, med njegovimi listi pa nastanejo adhezije.

Pri akutnem in difuznem peritonitisu diagnoza ni težavna. Za diagnozo praviloma zadoščajo bolnikove pritožbe in objektivni podatki, razkriti med pregledom. Glavni simptomi, ki jih zdravnik razkrije med pregledom, so povezani z draženjem peritoneuma. Ti simptomi so mišična napetost, pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga.

Zdravljenje peritonitisa z zdravili

Smrtnost peritonitisa je danes še vedno visoka, zato je problem zdravljenja zelo pomemben. Ker je peritonitis v 99 odstotkih primerov sekundarna bolezen, je treba njegovo zdravljenje začeti z odpravo osnovnega vzroka. Praviloma je sestavljen iz kirurškega posega za odstranitev razpokanega slepiča, šivanja perforirane razjede ali odstranitve gnojnega žolčnika. Hkrati se izvaja zdravljenje z zdravili, namenjeno odpravljanju vseh tistih motenj, ki se razvijejo s peritonitisom. Zato mora biti zdravljenje peritonitisa kompleksno in združevati različne metode.

Zdravljenje peritonitisa z zdravili je namenjeno odpravi okužbe ( povzroča peritonitis), za odpravo presnovnih motenj, pa tudi za preprečevanje razvoja zapletov.

Skupina zdravil	Predstavniki	Mehanizem delovanja	Kako uporabiti
Antibiotiki Antibakterijska terapija je glavni pri zdravljenju bakterijskega peritonitisa. Ker je najpogostejši vzrok peritonitisa mikrobna združba 2 in 3 organizmov, je priporočljivo predpisati antibiotike širokega spektra.	Iz skupine penicilinov: benzilpenicilin; ampicilin; meticilin. Iz skupine aminoglikozidov: kanamicin; gentamicin. Iz skupine makrolidov: sigmamicin; oletrin.	Motijo ​​sintezo komponent celične stene in tako preprečijo nadaljnje razmnoževanje bakterij v peritonealni votlini. Antibiotiki iz skupine aminoglikozidov blokirajo sintezo beljakovin, potrebnih za vitalno aktivnost bakterij.	S peritonitisom zmerno antibiotiki se večinoma dajejo intramuskularno. Običajno imenovan polnilni odmerki antibiotiki. Benzilpenicilin - po 15.000.000 enot ( akcijske enote) na dan, ampicilin in meticilin - po 3-4 g, gentamicin - od 2 do 3 mg na kg telesne teže. Dnevni odmerek je razdeljen na 2-4 odmerke. AT hudi primeri v primeru septičnega šoka pa dajemo antibiotike intravensko.
Infuzijske raztopine Uporabljajo se za povrnitev izgubljene tekočine, pa tudi za preprečevanje dehidracije in hipertermije.	5- in 25-odstotna raztopina glukoze: refortan; perftoran.	Zaradi visoke osmolarnosti te raztopine zadržujejo tekočino v žilni posteljici. Dopolnite izgubljeno vodo in telesne soli.	Vsa ta zdravila se dajejo intravensko kapalno ( izjemno redko - jet). Količina predpisane raztopine se določi individualno glede na količino izgubljene tekočine, ki jo telo izgubi.
Sredstva za razstrupljanje in sorbenti Ta skupina zdravil se uporablja za odstranjevanje toksinov in bakterij iz telesa. Zdravila so potrebna za preprečevanje razvoja toksični šok in drugi zapleti.	hemodez.	Nase veže toksine, ki so prodrli v kri iz peritonealne votline in jih odstrani.	Količina raztopine je odvisna od starosti in stanja bolnika. V povprečju se intravensko daje od 200 do 500 ml.
	10% raztopina kalcijevega klorida.	Normalizira prepustnost žilne stene ( ki ga moti peritonitis), s čimer preprečimo prodiranje toksinov skozenj.	10 ml 10 odstotna rešitev razredčimo v 200 ml izotonične raztopine in injiciramo intravensko.
Diuretiki Ta kategorija zdravil se uporablja za prisilno diurezo. Tehnika prisilne diureze je predpisana skupaj z razstrupljevalnimi zdravili in hipertoničnimi raztopinami za hitro odstranjevanje toksinov iz telesa.	furosemid. To zdravilo se predpisuje previdno, zlasti pri hudih motnjah vode in elektrolitov.	Blokira reabsorpcijo natrija in s tem poveča volumen urina. Ima hiter, a kratkotrajen učinek.	Eno ali dve ampuli zdravila se daje intravensko po vnosu hipertonične raztopine. Na primer, na koncu kapalke s 400 ml 20% raztopine glukoze ali manitola vbrizgamo 4 ml ( 40 mg) furosemid.
Antipiretiki Za odpravo temperature.		Blokirajo sintezo snovi, ki sodelujejo pri vnetju in zvišajo temperaturo.	Paracetamol - 500 mg vsak ( eno tableto) 4-krat na dan. Ibuprofen - 400 mg vsak ( eno tableto) 2-3 krat na dan.
Antiemetiki Uporablja se pri zdravljenju peritonitisa za odpravo simptomov, kot sta slabost in bruhanje.	metoklopramid.	Ima toničen učinek na mišice gastrointestinalnega trakta. Blokira receptorje centra za bruhanje in tako deluje antiemetično.	Aplicirano intravensko ali intramuskularno po 10 mg ( 2 ampuli) dvakrat ali trikrat na dan. Največ dnevni odmerek je enako 60 mg.
Antiholinesterazna zdravila Uporabljajo se za obnovitev motorične funkcije črevesja in preprečevanje njegove pareze.	ubretid; prozerin.	Povečajo tonus črevesnih mišic in povečajo njegovo peristaltiko, kar preprečuje razvoj pareze.	Ubretid se daje intramuskularno enkrat v odmerku 0,5 mg ( ena ampula). Ponovno injiciranje se izvede šele po 24 urah. Prozerin se daje subkutano v odmerku 1 ml 0,05% raztopine dvakrat na dan.
Antikoagulanti Uporabljajo se za preprečevanje tromboze, ki je značilna za gnojni peritonitis.	heparin.	Zmanjšuje agregacijo trombocitov, preprečuje nastajanje krvnih strdkov. Zmanjša tudi prepustnost žilne stene.	Lahko se uporablja intravensko in subkutano. Imenovan tudi po kirurški poseg. Odmerek se giblje od 25.000 do 50.000 ie na dan.
Anabolična zdravila Pri bolnikih s peritonitisom je hitrost kataboličnega ( proces razpadanja) so reakcije maksimalno povečane. Zato so predpisana zdravila, ki ta proces zmanjšajo.	Za aktiviranje anaboličnih procesov so predpisani anabolični steroidi: retabolil; insulin skupaj z glukozo.	Retabolil aktivira procese anabolizma, predvsem zaradi sinteze beljakovin v telesu. Inzulin poveča energetske procese v telesu.	Retabolil se daje intramuskularno 100-200 mg moškim, 50-100 mg ženskam enkrat na teden. Glede na izračun, da ena enota inzulina pade na 5 mg glukoze, damo intravensko skupaj z inzulinom od 250 do 500 ml 10% raztopine glukoze.

Zdravljenje peritonitisa je treba individualizirati. Upoštevati je treba značilnosti poteka patološkega procesa, obliko peritonitisa ( suho ali mokro), kot tudi etiološki dejavnik. Slednji igra odločilno vlogo pri učinkovitosti zdravljenja. Torej, s tuberkuloznim peritonitisom so predpisana zdravila proti tuberkulozi - izoniazid, rifampicin, etambutol. Če sumite na anaerobno floro - linkomicin, trihopol, gentamicin in tudi hiperbarično oksigenacijo ( dovod kisika pod visokim pritiskom). Aseptični peritonitis, ki ga povzroča akutni pankreatitis, predpišejo se antiencimi - kontrakal. Pri difuznih oblikah peritonitisa se uporablja metoda izpiranja peritoneuma ( peritonealna dializa).

Treba je opozoriti, da je imenovanje zdravil proti bolečinam za peritonitis kontraindicirano. Prvič, zdravila proti bolečinam ublažijo klinično sliko, kar je še posebej nevarno v akutnem obdobju bolezni. In to velja za vse patologije, povezane z oddelkom " akutni abdomen» na kirurgiji. Drugič, večina zdravil proti bolečinam oslabi motorično aktivnost črevesja in s tem pospeši razvoj črevesne pareze. Prav tako ni dovoljeno dajati odvajal, ki prispevajo k širjenju patološkega procesa.

Operacija peritonitisa

Kdaj je potrebna operacija peritonitisa?

Odkrivanje peritonitisa je absolutna indikacija za nujno kirurško poseganje. Potek postopka je odvisen od vzroka, ki je izzval vnetje peritoneuma, vendar ima operacija v vseh primerih enake cilje in se izvaja po določenem algoritmu.

Cilji kirurškega posega za peritonitis so:

• odstranitev eksudata tekočina, ki se sprošča iz krvnih žil med vnetjem) in okuženih tkivih;
• resekcija ali izolacija vira okužbe;
• dekompresija ( sproščanje iz tekočin in plinov) prebavila;
• sanacija trebušne votline.

Faze operacije vnetja seroznega pokrova peritoneuma so:

• predoperativna priprava;
• zagotavljanje dostopa;
• odprava ali razmejitev žarišča okužbe;
• izpiranje trebušne votline;
• dekompresija črevesja;
• drenaža ( ustvarjanje pogojev za stalen odtok vsebin) trebušna votlina;
• šivanje rane.

Priprava na operacijo

Glavna naloga predoperativne priprave je odpraviti motnje v delovanju telesa.

Faze pripravljalne terapije za bolnika so:

• intravenska infuzija zdravil;
• praznjenje gastrointestinalnega trakta;
• anestezija.

Medicinska priprava bolnika
Narava infuzijske terapije je odvisna od starosti in teže bolnika ter prisotnosti sočasnih bolezni. V nekaterih primerih je primerna venska kateterizacija, ki vam omogoča povečanje hitrosti infundiranja in boljši nadzor nad procesom.

Cilji intravenskega vpliva so:

• Dopolnitev volumna krožeče krvi.
• Popravek kršitev centralnega in periferni obtok.
• Zagotavljanje potrebne koncentracije antibiotikov v tkivih za zmanjšanje širjenja okužbe in preprečevanje septičnega šoka. Z izrazitim sindromom večorganske odpovedi in nestabilnim krvnim obtokom je bolnik umetno ventiliran.

Čiščenje prebavnega trakta
Če je peritonitis diagnosticiran v zgodnji fazi, se izvede enkratno praznjenje želodca s sondo. Pri naprednejših postopkih se sonda pusti za celotno obdobje okrevanja po operaciji. Čiščenje spodnjega dela črevesja se izvaja s pomočjo klistirja.

Anestezija
Anestezija pri kirurškem zdravljenju peritonitisa poteka na podlagi večkomponentne anestezije in uporabe mišičnih relaksantov. Nedavno pogosto uporabljen spinalna anestezija. Obvezna stopnja anestezije je novokainska blokada. Ta postopek zmanjša potrebo po narkotičnih analgetikih. Novokain tudi izboljša trofizem tkiv in odpravi refleksni vaskularni spazem, kar zagotavlja zgodnejšo obnovo funkcionalnosti gastrointestinalnega trakta.

Rez med operacijo
Kirurški poseg pri vnetju serozne membrane peritoneja se izvaja z uporabo mediane laparotomije ( rez, ki se naredi vzdolž bele črte trebuha, od spodnjega konca prsnice do pubisa). Ta vrsta laparotomije omogoča dostop do vseh delov trebušne votline. Odvisno od lokacije žarišča okužbe se lahko narejeni rez razširi v želeno smer. Korekcija trebušne rane s posebnimi retraktorji omogoča hitro in z minimalno stopnjo travme dostop do katerega koli dela trebušne votline. V primerih, ko se razširjeni gnojni peritonitis diagnosticira le med operacijo, ki se izvaja iz drugega reza, zdravnik preide na srednjo laparotomijo.

Odstranitev ali določitev vzroka peritonitisa
Odprava vira peritonitisa je glavni cilj operacije. Ukrepi zdravnika na tej stopnji operacije so odvisni od tega, kateri organ je vir okužbe. Če je vzrok vnetja organ, katerega odstranitev je možna ( slepič ali žolčnik), potem se izvede resekcija tega organa. Če je peritonitis povzročil perforacijo votlega organa, ga zašijemo. Lahko se izvede tudi odstranitev prizadetega območja gastrointestinalnega trakta z uvedbo kolostomije ali enterostomije ( metode izrisovanja tankih oz debelo črevo ) ali izolacija žarišča okužbe. S peritonitisom, ki se pojavi po operaciji na črevesju zaradi nesolventnosti anastomoznih šivov ( združitev dveh votlih organov) v nekaterih primerih se izvajajo neradikalne operacije. Takšne manipulacije vključujejo aspiracijo gnojne vsebine s pomočjo drenažnih cevi, izolacijo vira peritonitisa s tamponiranjem, odstranitev medčrevesne anastomoze navzven.

Čiščenje trebuha
Izpiranje trebušne votline s posebnimi raztopinami lahko zmanjša število patogenov v eksudatu in prispeva k večji učinkovito odpravo okužbe. Da bi ohranili celovitost serozne plasti, je uporaba gaznih robčkov za odstranjevanje gnoja izključena. Tudi zaradi nevarnosti kršitve seroznega pokrova se gosto fibrinske usedline ne odstranijo ( snov, ki nastane med strjevanjem krvi). Sestavine, ki se uporabljajo za pranje, so predhodno ohlajene na temperaturo, ki se giblje od +4 do -6 stopinj. Ta postopek vam omogoča, da dosežete vazokonstrikcijo in zmanjšate intenzivnost presnovnih procesov, katerih raven se pri tej bolezni močno poveča.

Dekompresija črevesja
Za odstranitev nakopičene tekočine in plinov iz črevesja se v tanko črevo skozi ustno votlino vpelje dolga sonda z velikim številom lukenj. Sondo lahko prepeljemo tudi skozi rektum. Če odsesavanje vsebine ni učinkovito, zdravnik opravi ileostomo ( prehod dela tankega črevesa navzven skozi odprtino v trebušni steni). Debelo črevo po potrebi dreniramo skozi anus. V redkih primerih se za namestitev sonde namesti stoma ( ustvarili z umetnimi sredstvi luknjo in jo pripeljemo do sprednje stene trebušne regije) v želodec ali slepič.

Čiščenje trebuha
Za drenažo trebušne votline se uporabljajo posebne votle cevi. Odtoki so vstavljeni v desno in levo območje mala medenica, na obeh straneh diafragme in pod jetri. Če je bil med operacijo odkrit gnojni peritonitis in je bil vzrok okužbe odpravljen, se izvede izpiranje peritoneja ( vstavitev skozi kateter posebne priprave v trebušno votlino in po določenem času odstranitev). Ta postopek vam omogoča učinkovito čiščenje trebušne votline.

Šivanje kirurške rane
Način zaključka operacije je odvisen od tega, kako bomo zdravili preostalo okužbo.

Možnosti za šivanje kirurškega reza so:

• Kontinuiran šiv brez drenaže- ta metoda se uporablja pri nizki stopnji okužbe, ko ni nevarnosti abscesov. V takih primerih izračun temelji na dejstvu, da se telo lahko samostojno spopade infekcijski proces s pomočjo antibiotikov.
• Incizijski šiv s pasivno drenažo- dreni se uporabljajo za dreniranje eksudata in vnos antibiotikov.
• Približevanje robov rane- uporablja se pri nameščanju drenaže v bližini trebušne stene za izpiranje peritoneuma in odstranjevanje gnoja.
• odprta pot- se uporablja v prisotnosti velike količine gnoja ali obsežnega vnetja tkiv trebušne stene. S to metodo se eksudat odstrani skozi odprto rano, ki je prekrita s tamponi.

Pooperativno obdobje

Bolnikovo stanje po operaciji peritonitisa zahteva posebno pozornost, saj se vnetju pridružijo dejavniki, kot so prenesena anestezija, kirurška travma in podhranjenost.

Smeri postoperativne terapije so:

• jemanje antibiotikov za zmanjšanje števila škodljivih mikrobov v telesu;
• izvajanje terapevtskih ukrepov, namenjenih razstrupljanju telesa;
• popravek presnovnih motenj;
• obnovitev črevesne funkcionalnosti.

Ali je za zdravljenje peritonitisa potrebna hospitalizacija?

Za zdravljenje peritonitisa je potrebna hospitalizacija. ambulantno ( doma) zdravljenje peritonitisa v kakršni koli obliki je nesprejemljivo. Peritonitis je akutna kirurška patologija z nepredvidljivim potekom, katere smrtnost je zelo visoka. V kateri koli fazi te bolezni se lahko pojavijo zapleti, ki ogrožajo življenje bolnika. Zato je ob najmanjšem sumu peritonitisa potrebna nujna hospitalizacija. Po kompleksno zdravljenje v bolnišnici je potrebno dolgotrajno opazovanje kirurga.

Prehrana za peritonitis

Dietna terapija je pomembna povezava v pooperativni rehabilitaciji po peritonitisu. Operacija povzroči kršitev funkcionalnosti telesa, zato se rezerve beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov izčrpajo. Zato mora biti bolnikova prehrana po peritonitisu uravnotežena in vključevati vse elemente za normalizacijo presnove energije. Opredelitev končne diete ( sestava, trajanje) odvisno od vzroka, ki je povzročil peritonitis. Pooperativno obdobje je razdeljeno na več stopenj, ki določajo naravo bolnikove prehrane.

Faze okrevanja so:

• prvi ( zgodaj) - traja od 3 do 5 dni;
• drugi - trajanje od 2 do 3 tedne;
• tretji ( oddaljena) - konča se s popolno obnovitvijo bolnikove sposobnosti za delo.

Prehrana v prvi fazi

Zagotavljanje popolne podpore pacientu po operaciji s potrebnimi prehranskimi sestavinami je možno le s pomočjo umetne prehrane. Da bi zadovoljili potrebe telesa po beljakovinah in preprečili zaplete, se bolniku daje parenteralno hranjenje ( intravenozno dajanje hranil). Ko se pojavi črevesna gibljivost, se bolnik prenese na enteralno prehrano ( vnos mešanic s pomočjo sonde skozi usta, nos ali posebno luknjo v trebušni steni). Sestavo prehrane in trajanje določi zdravnik glede na splošno stanje bolnika. Parenteralno in enteralno hranjenje lahko zmanjša verjetnost zapletov in skrajša obdobje okrevanja po operaciji peritonitisa.

Prehrana v drugi fazi

S pojavom stola in pozitivno dinamiko stanja telesa se bolnik prenese na naravno prehrano. Glavno pravilo hranjenja je postopno uvajanje novih izdelkov in stalno spremljanje bolnikovega počutja.
Za nekaj časa ( 2 do 5 dni) po zaključku umetno hranjenje bolniku je predpisana posebna dieta z nizko energijska vrednost (do 1000 kilokalorij na dan). Dnevno mora bolnik zaužiti približno 20 gramov beljakovin in maščob ter 200 gramov ogljikovih hidratov. Količino zaužite kuhinjske soli je treba omejiti na minimum, vnos tekočine pa vsaj 2 litra na dan. Skladnost jedi mora biti tekoča ali poltekoča.

• poljub, žele zelenjava, sadje, meso);
• šibka mesna juha;
• kuhana jajca ( mehko kuhano);
• domači sokovi iz sadja in jagodičja;
• zelenjavni pire z maslo.

Z dobro prenašanjem te diete in odsotnostjo tekoče blato bolnika prevedemo na bolj raznoliko prehrano, ki se je drži ves čas zdravljenja v bolnišnici.

Glavna prehrana druge faze rehabilitacije po kirurškem zdravljenju peritonitisa
Prehrana mora zadovoljiti vse bolnikove prehranske potrebe in spodbujati celjenje organov, prizadetih med operacijo. Eden od ključnih ciljev diete je tudi obnovitev delovanja prebavil.

Načela sestavljanja jedilnika za bolnika po zdravljenju peritonitisa
Povečana vsebnost beljakovin - zadostna količina je vključena v sestavo naslednje izdelke:

• jajca;
• meso ( jagnjetina, govedina, puran, kunčje meso);
• ribe ( saury, losos, sardine);
• ribji izdelki (kaviar, jetra trske);
• mlečni izdelki ( trdi in poltrdi siri, kisla smetana, smetana).

Najmanjši odmerek lahko prebavljivih ogljikovih hidratov - zmanjšati je treba porabo živil, kot so:

• sladkor;
• marmelada;
• marmelada;
• bogati in drugi izdelki iz pšenične moke;
• nadomestki sladkorja.

Zadostna količina kompleksni ogljikovi hidrati- izdelki, ki vsebujejo zahtevano normo teh elementov, so:

• rjavi riž;
• korenček;
• jajčevec;
• krompir;
• stročnice;
• posušene marelice;
• suhe slive.

Uravnotežen vnos maščob – priporočeni viri maščob po peritonitisu so:

• rastlinsko olje ( koruza, sončnica, oljka);
• maslo;
• kisla smetana, smetana, mleko, skuta;
• ribe srednje maščobe.

Tudi prehrana v pooperativnem obdobju bi morala pomagati povečati odpornost telesa na okužbe in celjenje pooperativne rane.

Pravila osnovne prehrane so:

• Dieta- naj bo sestavljen iz 5 - 6 obrokov.
• Premori med obroki- ne več kot 4 ure. Večerja - 1-2 uri pred spanjem.
• Temperatura obroka– povprečno. Preveč vroča ali hladna hrana je izključena.
• konsistenco hrane- tekoče, kašasto. Kuhana hrana ima lahko gostejšo teksturo kot kaša, vendar jo je treba postreči pasirano.
• Priporočena toplotna obdelava- Kuhanje ali kuhanje na pari. Dovoljena je tudi uporaba pečica, vendar brez tvorbe skorje na izdelkih.
• Počitek po obroku- če je mogoče, zlasti v času kosila, po jedi, je treba vzeti vodoravni položaj 15-30 minut.
• Vnos tekočine- čaj, mleko in druge pijače zaužijte 20 do 30 minut po jedi. Količina zaužite tekočine naenkrat ne sme presegati 1 kozarca.

Da zaužita hrana nima agresivnega vpliva na organe prebavni sistem, je treba izključiti izdelke, ki so močni povzročitelji izločanja.

Izdelki, ki izzovejo povečano sekretorno aktivnost želodca, vključujejo:

• bogate mesne in zelenjavne juhe;
• prekajene, sušene klobase;
• soljene, vložene ribe;
• industrijska konzervirana hrana;
• izdelki za peko;
• paradižnikova omaka, kečap, sojina omaka, gorčica, hren;
• soljena, vložena zelenjava;
• kisli, slani, začinjeni prelivi za jedi;
• nezadostno zrelo ali kislo sadje;
• stare rastlinske in živalske jedilne maščobe;
• čokolada;
• kava, kakav;
• pijače, ki vsebujejo ogljikovo kislino.

Živila, ki naj bi jih v osnovni prehrani zmanjšali na minimum, vključujejo:

• izdelki iz polnozrnat - kruh iz grobo mlete moke, trde testenine, kosmiči iz polnozrnatih žit;
• zelenjava- belo zelje, brokoli, grah, stročji fižol, špinača, suhe gobe;
• sadje- datlji, kosmulje, ribez, jabolka, banane, grenivke, pomaranče, avokado.

V minimalnih količinah uživajte tudi jedi, ki vsebujejo žilavo meso ali grobo vezivno tkivo živalskega izvora ( koža, hrustanec, kite).

Dnevne norme kemične sestave glavne prehrane so:

• veverice- 100 g ( 60 odstotkov živalskega izvora);
• maščobe– od 90 do 100 gramov ( 30 odstotkov zelenjave);
• ogljikovi hidrati- 400 gramov;
• kalorij- od 2800 do 2900 kilokalorij.

Količina kuhinjske soli, ki jo bolnik zaužije na dan, ne sme presegati 6 gramov.

Prehrana bolnika s peritonitisom mora biti bogata z vitamini in minerali, katerih pomanjkanje je mogoče nadomestiti z vitaminsko-mineralnimi dodatki. Glavni kazalnik, ki ga je treba upoštevati pri sestavljanju menija, je bolnikovo dobro počutje. Če pri uživanju določene hrane bolnik doživi nelagodje v epigastrični regiji, slabost ali bruhanje, je treba takšne izdelke ali izdelke zavreči.

• Kruh- pšenični izdelki, pečeni včeraj ali posušeni v pečici.
• Juhe- kuhana na krompirjevi ali korenčkovi juhi. Lahko se dodajo živila, kot so žita ( mora biti dobro kuhano), zelenjava ( je treba obrisati), mleko. Prve jedi lahko napolnite z maslom.
• meso- kotleti ( paro, kuhano), enolončnice, sufleji. Priporočena govedina, jagnjetina ( nemasten), svinjina ( obrezan), piščanec, puran.
• ribe- uporabite sorte z nizko vsebnostjo maščob za kuhanje ali kuhanje na pari v celem kosu. Najprej se odstrani koža. Možni so tudi kotleti ali mesne kroglice iz ribjega fileja, aspik.
• Mlečni izdelki- mleko, smetana z nizko vsebnostjo maščob, nekisli kefir, skuta, jogurt, fermentirano pečeno mleko. Izdelke lahko zaužijete samostojno ali jih uporabite za pripravo enolončnic, pene, krem.
• jajca- kuhane mehko kuhane, parne omlete.
• Kashi- kuhano v vodi ali mleku iz žit, kot so ajda, zdrob, riž.
• zelenjava- krompir, korenje, pesa. Zelenjavo lahko preprosto skuhamo, pretlačimo, iz nje skuhamo palačinke ( paro), kotleti ( paro), sufle.
• Končnih izdelkov- mlečna klobasa, nesoljena nemastna šunka, otroške klobase, sirna skuta.
• sladice- žele, žele, nesladkan kompot.
• pijače- sokovi iz sladkih jagod, razredčenih z vodo, šibko kuhan čaj, juha iz šipka.

Jedi približnega menija za 1 dan so:

• Zajtrk- 1 mehko kuhano jajce, riževa kaša na mleku, čaj.
• Pozni zajtrk- granuliran ( ne-kislo) skuta, decokcija divje vrtnice.
• Večerja- krompirjeva juha brez mesa, parjeni piščančji kotleti in korenčkov pire, kompot iz suhega sadja.
• popoldanski čaj- decokcija pšeničnih otrobov s posušenim kruhom.
• Večerja- kuhana riba, solata iz kuhane zelenjave, čaj z mlekom.
• 1-2 uri pred spanjem- 1 kozarec mleka.

Prehrana v tretji fazi

V večini primerov tretja faza pooperativnega obdobja sovpada z odpustom iz bolnišnice in prehodom na ambulantno zdravljenje. Postopoma se v bolnikovo prehrano uvajajo novi izdelki, pri čemer se nadzoruje reakcija telesa.

Pravila, po katerih poteka prehod na bolj raznoliko prehrano, so:

• zmanjšanje omejitev glede uporabljenih vrst toplotne obdelave;
• postopno povečanje vnosa kalorij;
• zamenjava pire hrane s trdno hrano.

Omejitve, ki jih je treba upoštevati do popolnega okrevanja, so:

• zmanjšan vnos sladkorja;
• minimalna uporaba vročih začimb in začimb;
• zmanjšanje količine neprebavljive hrane ( živalske maščobe, stročnice, mastno meso, ocvrta hrana).

Načela je treba nadaljevati delna prehrana, porazdelitev dnevnega vnosa kalorij ( od 2300 do 2500) v skladu s pravili zdrave prehrane.

Načela dnevne porazdelitve kalorij so (podatki so navedeni kot odstotek celotne količine hrane):

• zajtrk - 20;
• pozni zajtrk - 10;
• kosilo - 35;
• popoldanski prigrizek - 10;
• večerja - 20;
• pozna večerja - 5.

Preprečevanje disbakterioze po peritonitisu

Velik pomen pri okrevanju po peritonitisu je preprečevanje disbakterioze ( zmanjšanje koristnih in povečanje škodljivih bakterij v črevesju).

Pravila prehrane, ki bodo pomagala obnoviti črevesno mikrofloro, so:

• Izogibanje ali zmanjšanje uživanja vseh vrst sladkorja in njegovih nadomestkov ( med, javorjev sirup, koruzni sirup, glukoza, fruktoza, maltoza, sorbitol, saharoza).
• Izključitev živil, pripravljenih s postopki fermentacije ( pivo, vino, jabolčnik, ingverjevo pivo).
• Minimalna poraba živil, ki lahko vsebujejo kvas in plesen ( siri, kis, marinade, pekovski izdelki, rozine, kvass).
• Izključitev jedi, ki vključujejo barvila, arome, ojačevalce okusa. Velika koncentracija teh elementov je v hitri hrani.
• Uporaba dušeno korenje in pesa. Sestava te zelenjave vključuje pektin - snov, ki ima sorbent ( sesanje) lastnost in spodbuja odstranjevanje toksinov iz telesa.
• Vključitev mlečnih in mlečnokislinskih izdelkov v meni ( kefir, skuta, jogurt, kumis, mleko). Treba je opozoriti, da koristi telesu v boju proti disbakteriozi mlečni izdelki, katerega obdobje ne presega 1 dneva. Po 24 urah se v kefirju in skuti razvijejo saprofitne bakterije, ki zavirajo delovanje črevesja in lahko povzročijo zaprtje.
• Uporaba živil, obogatenih z laktobacili in bifidobakterijami. Fermentirani mlečni izdelki, kot so bifidok, biokefir, fermentirano mleko laktobakterin, so obogateni s takimi elementi.
• V jedilnik dodajte sluzaste juhe in kosmiče iz ajdove ali ovsene kaše. Te jedi izboljšajo delovanje črevesja in preprečujejo drisko.

Ali je peritonitis mogoče zdraviti doma?

Peritonitis je bolezen, ki zahteva takojšnjo pozornost zdravstvena oskrba. Od začetka razvoja bolezni do končne faze mine kratek čas, katerega trajanje ne presega 3 dni. Zato lahko nepravočasna diagnoza in operacija povzročita smrt bolnika.

S peritonitisom kri, urin, žolč, blato, želodčna vsebina vstopijo v trebušno votlino, zaradi česar telo doživi hudo zastrupitev. Odstraniti vir okužbe in odpraviti posledice peritonitisa je mogoče le v posebnih kliničnih pogojih z medicinsko opremo in široko paleto zdravila. V bolnišnici je bolniku omogočena ustrezna predoperativna priprava, ki olajša prenašanje operacije. Po končani operaciji je bolnik podvržen večstopenjskemu postoperativno terapijo za preprečevanje zapletov. Doma je nemogoče izvajati vse faze zdravljenja peritonitisa na ustrezni ravni.

Posledice peritonitisa

Posledice peritonitisa so razvoj številnih zapletov tako med samo boleznijo kot v obdobju okrevanja.

Zapleti peritonitisa v akutnem obdobju bolezni so:

• akutna odpoved ledvic;
• pljučni zapleti;
• toksični šok;
• dehidracija telesa.

Akutna odpoved ledvic

Akutna odpoved ledvic je huda posledica peritonitisa, za katero je značilno močno zmanjšanje delovanja ledvic. Znano je, da je glavna funkcija ledvic odstranjevanje strupenih presnovnih produktov iz telesa. Zaradi poškodbe ledvic z bakterijskimi toksini, ki se s krvjo širijo iz peritonealne votline po telesu, se ta funkcija močno zmanjša. Posledica tega je zadrževanje teh produktov v človeškem telesu.

večina nevaren izdelek Vitalna aktivnost našega telesa je sečnina. Njegova povečana vsebnost v krvi se imenuje uremija. Nevarnost tega stanja je v tem, da kot osmotsko aktivna snov nosi s seboj vodo. Enostavno prehajanje celične membrane, sečnina, ki prodre v celico, povzroči celično prekomerno hidracijo. Ob tem celica oteče in nabrekne, njene funkcije pa se izgubijo.

Prav tako lahko sečnina izpade in tvori kristale, ki se nato odložijo v organih. Pri odpovedi ledvic pride tudi do zakasnitve dušikovih baz v telesu. Največja nevarnost je amoniak, ki zaradi svoje lipofilnosti zlahka prodre v možgansko tkivo in ga poškoduje.

Na žalost je poškodba ledvičnega tkiva pogosto nepopravljiva. Zato lahko akutna odpoved ledvic pogosto preide v kronično obliko. Morfološka preiskava umrlih zaradi peritonitisa je pokazala številne nekroze v ledvicah ( področja nekroze) in krvavitve.

Pljučni zapleti

Pljučni zapleti se razvijejo v toksičnem stadiju peritonitisa, ko se toksini in bakterije iz peritonealne votline s krvnim obtokom raznesejo po telesu. Ko pridejo v pljuča, povzročijo stagnacijo krvi, kar moti proces prenosa kisika do njih. glavni mehanizem poškodba je zmanjšanje sinteze površinsko aktivne snovi ( snov, ki preprečuje propad pljuč). Posledica tega je akutni distresni sindrom, ki se kaže s hudo zasoplostjo, kašljem in bolečinami v prsni koš. Njegova resnost je sorazmerna z resnostjo peritonitisa. Bolj kot napreduje osnovna bolezen, bolj odpoved dihanja. Bolnik postane cianotičen barva kože postane modra), ima pogosto in plitvo dihanje, močno bitje srca. Brez korekcije dihalnih motenj se sindrom stiske spremeni v pljučni edem. Pljučni edem je eden najhujših zapletov, ki je lahko usoden. Za to stanje je značilno, da so pljučni alveoli napolnjeni s tekočino namesto z zrakom. Posledično se bolnik začne dušiti, saj nima dovolj zraka.

toksični šok

Toksični šok je eden od vzrokov smrti pri peritonitisu. Razvija se v toksični fazi, ko se toksini razširijo iz žarišča vnetja po telesu. Znano je, da je ena od patogenetskih povezav peritonitisa povečana žilna prepustnost. Skozi poškodovano steno bakterije in njihovi toksini zlahka preidejo v krvni obtok. Skupaj s krvjo se prenašajo po telesu in povzročajo odpoved več organov. Najprej vstopijo v jetra, nato v pljuča, srce in ledvice. Hkrati voda teče iz žil v peritonealno votlino, zaradi česar krvni tlak pade. Če hkrati vstopi v kri zelo velika količina toksinov, potem se vse te stopnje pojavijo zelo hitro. Temperatura močno naraste, pritisk pade, bolnik ima zmeden um. Sočasno razvita večorganska odpoved napreduje zelo hitro. Toksični šok ima zelo visok odstotek smrti, ki se lahko razvijejo v nekaj urah.

Dehidracija

Za dehidracijo telesa ali eksikozo je značilna izguba tekočine iz telesa od 5 odstotkov norme ali več. Pri eksikozi pride do pomanjkanja vode ne le v krvnem obtoku, ampak tudi v vseh celicah telesa. Ker je voda vir življenja, je vključena v vse presnovne procese v človeškem telesu. Njegovo pomanjkanje vpliva na delo vseh organov in sistemov. Tkiva, ki so izgubila vodo, izgubijo svojo funkcijo. Razvije se huda okvara možganov, ledvic in jeter.

Zapleti peritonitisa pri pooperativno obdobje bolezni so:

• okužba pooperativnega šiva;
• ponavljajoči se peritonitis;
• črevesna pareza;
• adhezije.

Ti zapleti so najpogostejši na seznamu številnih posledic peritonitisa. Ponavljajoči peritonitis se razvije v enem primeru od sto. Ta zaplet zahteva ponovna operacija. Lahko se razvije z nezadostno drenažo operirane votline, neustrezno antibiotično terapijo ali zaradi številnih drugih razlogov. Ponavljajoči peritonitis je praviloma hujši in še težje ozdravljiv.

Pogost zaplet je tudi okužba pooperativnega šiva. Tveganje za nastanek je največje pri ljudeh s prekomerno telesno težo ali sladkorno boleznijo. V zgodnjem pooperativnem obdobju opazimo gnojenje šiva. Šiv postane rdeč, otekel in boleč. Po nekaj dneh iz njega začne iztekati gnoj. Vzporedno pacient razvije temperaturo, mrzlico, splošno počutje se poslabša.

Črevesna pareza se kaže v pomanjkanju motorične aktivnosti črevesja. Gre za hud zaplet, saj ga je težko popraviti. Najpogosteje se razvije z difuznim peritonitisom ali kot posledica dolgotrajnih operacij. V tem primeru bolnika muči boleča oteklina, dolgotrajno zaprtje. Črevesna pareza se lahko razvije tudi v obdobju same bolezni. V tem primeru oteži diagnozo peritonitisa, saj ne daje klasičnih simptomov peritonealnega draženja in napetosti mišic.

Pri peritonitisu so adhezije skoraj neizogibne. Vsako kršitev celovitosti peritoneuma, vključno z njegovim vnetjem, spremlja razvoj adhezivnega procesa. Posledično nastanejo niti vezivnega tkiva, ki povezujejo zanke črevesja. Adhezivni proces se razvije v poznem pooperativnem obdobju. Adhezije lahko povzročijo sprva delno, nato pa popolno črevesno obstrukcijo. Njihova manifestacija je dolgotrajna bolečina v trebuhu in zaprtje. Kompleksnost adhezivnega procesa je v tem, da je v večini primerov potrebno ponovno odpreti trebušno votlino in odstraniti adhezije. To je potrebno za ponovno vzpostavitev črevesne obstrukcije, saj zelo napreden adhezivni proces tako zategne črevesne zanke, da blokira njihovo obstrukcijo.

Posledica peritonitisa je tudi dolgotrajna izčrpanost bolnika. Njegovo okrevanje traja mesece. Bolniki lahko izgubijo pomemben del svoje telesne teže. To se zgodi zato, ker pri peritonitisu pride do povečane razgradnje vseh gradbenih materialov našega telesa ( beljakovine, maščobe, ogljikovi hidrati). Ta pojav imenujemo tudi katabolna nevihta. Zato so bolniki, ki so preboleli peritonitis, maksimalno izčrpani in oslabljeni.

Letalnost peritonitisa je še vedno visoka. Pri gnojnem in difuznem peritonitisu je po različnih virih 10-15 odstotkov primerov. Rezultat je v veliki meri odvisen od pravočasna hospitalizacija. Ugoden izid bolezni je v 90 odstotkih mogoč z operacijo, opravljeno v nekaj urah po vstopu želodčne ali črevesne vsebine v trebušno votlino. Če je bil kirurški poseg opravljen čez dan, se verjetnost ugodnega izida zmanjša na 50 odstotkov. Pri izvajanju kirurškega zdravljenja po tretjem dnevu pozitivne možnosti bolnika ne presegajo 10 odstotkov.

V svojem poteku je lahko peritonitis akuten (povzročen s piogeno, pretežno mešano okužbo) ali kroničen (v večini primerov ga povzroči bacil tuberkuloze).

Vzroki akutnega gnojnega peritonitisa:

1. Vnetna bolezen katerega koli trebušnega organa (akutni apendicitis, holecistitis, strangulirana kila, vnetje notranjih spolnih organov pri ženskah itd.), Pri kateri se okužba razširi iz glavnega žarišča na peritoneum.

2. Predrtje trebušnih organov (perforirana želodčna razjeda, predrtje tifusne razjede tankega črevesa itd.), zaradi česar se okužena vsebina izlije v trebušno votlino in povzroči peritonitis.

3. Poškodbe trebušnih organov, kamor ne štejemo samo prebojne rane trebušne stene in trebušnih organov, temveč tudi nekatere tope (zaprte) poškodbe teh organov, na primer črevesja. V obeh primerih piogeni mikrobi prodrejo v trebušno votlino in povzročijo razvoj akutnega gnojnega vnetnega procesa v njej.

4. Hematogeno (t.j. skozi krvni obtok) širjenje okužbe v peritonej iz nekega oddaljenega žarišča vnetja, na primer s tonzilitisom, osteomielitisom, sepso, ki pa je zelo redka.

Tako je peritonitis vedno sekundarna bolezen, ki se najpogosteje pojavi kot zaplet katerega koli vnetnega procesa, perforacije ali poškodbe v trebušni votlini. Zato se pri vnetju trebušne votline ne smemo omejevati na diagnozo "peritonitis", ampak je treba ugotoviti njen primarni vir, ki je pravzaprav primarna bolezen, peritonitis pa le njen zaplet. Res je, da je to pogosto mogoče le v začetni fazi peritonitisa ali med operacijo.

Na začetku se akutni gnojni peritonitis pojavi kot lokalni vnetni proces. Osupljiv primer takšnega lokalnega peritonitisa je lokalno vnetje peritoneja pri akutnem apendicitisu. Pri lokalnem peritonitisu je vnetni proces zelo pogosto omejen s pomočjo fibrinoznih adhezij od preostale zdrave ali proste trebušne votline. V takih primerih govorijo o omejenem peritonitisu.

Če takšne adhezije omejujejo gnojni izliv, se takšen lokalni proces imenuje encistirani peritonitis (na primer apendikularni absces itd.). Vendar pa je v nekaterih primerih, ko se okužba širi, lahko celoten peritonej ali njegov pomemben del hitro vključen v vnetni proces. To je splošni ali difuzni peritonitis.

Znaki in simptomi peritonitisa. Med neposrednim vzrokom, ki povzroči gnojni peritonitis (vnetje, poškodba), in pojavom njegovih prvih znakov običajno mine nekaj ur. Klinična slika peritonitisa je sestavljena iz številnih skupnih in lokalni znaki, ki pa ne ostanejo nespremenjene, ampak se razlikujejo glede na stopnjo in stopnjo razvoja infekcijsko-vnetnega procesa v trebušni votlini.

Poseben pomen začetnega oz zgodnji simptomi gnojni peritonitis, ki se pojavi v prvih urah od začetka razvoja vnetnega procesa. V tem začetnem obdobju razvoja peritonitisa je ustrezno zdravljenje (operacija itd.). največji uspeh. V kasnejših fazah razvoja peritonitisa, ko se pojavijo številni "klasični" simptomi te resne in nevarne bolezni, se možnosti za reševanje bolnika močno zmanjšajo. Zato je zgodnja diagnoza peritonitisa tako pomembna.

V začetni fazi razvoja peritonitisa se pojavijo glavni simptomi peritonealnega draženja: lokalna bolečina, zaščitna napetost trebušnih mišic in Ščetkin-Blumbergov simptom.

Začetna bolečina in mesto največje občutljivosti pri peritonitisu običajno ustrezata lokaciji njenega izvora. Tako, na primer, s perforirano želodčno razjedo se bolečina čuti v epigastrični regiji, z akutnim apendicitisom - predvsem v desnem iliakalnem območju. Z razvojem vnetnega procesa se bolečina razširi po celotnem trebuhu. V nekaterih primerih lahko obsežno draženje peritoneuma povzroči celo šok.

Upoštevati je treba, da je pri posebej hudih oblikah peritonitisa (septičnega peritonitisa) lahko bolečina skoraj odsotna zaradi otopelosti bolnikove občutljivosti zaradi hude zastrupitve telesa. Pri občutku trebuha se bolečina pri peritonitisu okrepi.

Simptom bolečine Shchetkin-Blumberg je zelo značilen tako za začetno stopnjo razvoja peritonitisa kot za njegov kasnejši potek. Ta dragocen znak draženja ali vnetja trebušne votline je, da če prst ali prsti postopoma in počasi pritiskajo na trebušno steno v območju žarišča vnetja in nato takoj odstranijo prste, potem bolnik čuti akutno bolečino. .

Najpomembnejši in značilen znak vnetja peritoneja je napetost trebušnih mišic - nekakšen zaščitni refleks, katerega izhodišče je vneto območje peritoneja. Napetost trebušnih mišic je še posebej izrazita v primerih, ko vnetje zajame parietalni peritonej, ki pokriva sprednjo stransko steno trebuha od znotraj.

Včasih je napetost trebušne stene izražena tako močno, da v teh primerih pravijo: "Želodec je kot deska." Čeprav je ta simptom eden najbolj stalnih pri lokalnem in splošnem peritonitisu, je v nekaterih primerih lahko blag ali celo popolnoma odsoten, na primer v nekaterih primerih peritonitisa ginekološkega izvora, septičnega peritonitisa itd.

Napetost trebušnih mišic je lahko odsotna tudi v primerih, ko vnetje zajame zadnje dele parietalnega peritoneuma (to je, ki pokriva zadnjo steno trebušne votline), kot je na primer pri retrocekalnem apendicitisu. mišic je lahko blag ali celo odsoten tudi pri starejših, pri osebah z mlahavo trebušno steno (npr. pri mnogorodnicah), pri zelo hudih bolnikih, v šoku in tudi v poznih fazah peritonitisa.

Začetnim znakom peritonitisa se pridružujejo tudi drugi simptomi: pomanjkanje apetita, slabost, bruhanje, spahovanje, zvišana telesna temperatura, sprememba pulza, spremembe krvi (levkocitoza, sprememba formule, pospešek ESR).

Zvišanje temperature (do 38 ° in več) pogosto opazimo pri peritonitisu, vendar to ni stalni simptom, saj se lahko peritonitis včasih razvije pri normalnih temperaturah. Pomembno je upoštevati, da je pri peritonitisu temperatura v danki višja kot v pazduha(ne manj kot 1°).

Veliko bolj stalen in značilen znak peritonitisa je naraščajoče povečanje srčnega utripa s postopnim upadanjem srčne aktivnosti. Res je, da je v začetni fazi razvoja peritonitisa lahko pulz celo počasen, vendar je ta stopnja zelo kratka (do 6-8 ur) in jo hitro nadomesti značilno povečanje srčnega utripa (do 120-150 utripov na minuto) in postopno oslabitev njegovega polnjenja.

Zelo značilno je tudi, da utrip pogosto »prehiteva« bolnikovo temperaturo. Kot veste, se s povišanjem temperature za 1 ° pulz običajno pospeši za 8-10 utripov na minuto. Pri peritonitisu je to razmerje moteno in pulz je praviloma pogostejši, kot bi pričakovali pri bolnikovi temperaturi. Zato pri vsaki akutni bolečini v trebuhu pulz, ki "prehiteva" temperaturo, vedno povzroči sum na peritonitis. Vendar je treba zapomniti, da je v začetni fazi razvoja peritonitisa pulz, kot je bilo že omenjeno, lahko počasen in se šele kasneje poveča.

Ker se vnetni proces širi in zastrupitev bolnikovega telesa se poveča začetni znaki peritonitis delujejo ostreje in se jim pridruži vedno več novih, kar kaže na napredovanje procesa in resnost bolnikovega stanja. Ti znaki niso značilni za začetno, temveč za pozno fazo ali fazo razvoja progresivnega peritonitisa.

Videz in položaj bolnika s tako napredujočim peritonitisom je zelo značilen. Bolnikove obrazne poteze so izostrene, ustnice so modrikaste, oči postanejo motne, beločnica je ikterična, zrkla se ugreznejo, okoli njih se pojavi modrina, obraz pridobi bledo sivkasto, cianotično ali ikterično barvo s trpečim izrazom. Ta vrsta obraza je značilna za pozne faze razvoj peritonitisa, prejel posebno ime - Hipokratov obraz.

Bolnik z difuznim peritonitisom običajno leži na hrbtu s pokrčenimi nogami. Pri lokalnem peritonitisu bolniki raje ležijo na strani, kjer se nahaja prizadeti organ, na primer pri apendicitisu - na desni strani itd. V napredni fazi peritonitisa bolnik trpi zaradi žeje, neuničljivega bruhanja in kolcanja. Zaradi obilnega in pogostega bruhanja pride do dehidracije telesa (suhost ustnic, jezika, hripavost glasu, zmanjšanje količine urina).

Začetna lokalna bolečina in lokalna napetost trebušnih mišic postaneta bolj razpršeni in se lahko razširita na celoten trebuh, čeprav se jakost bolečine in mišična napetost včasih celo zmanjšata.

Naraščajoči znaki črevesne paralize. Bruhanje postane pogostejše in pridobi fekalni značaj, trebuh se napihne (flatulenca), kar povzroča težave pri delovanju srca in dihanju, sodelovanje trebušne stene pri dihalnih gibih je oslabljeno ali popolnoma odsotno.

Ob udarjanju po trebuhu se sliši timpanični zvok (zvok bobna), pri avskultaciji pa običajnih črevesnih šumov zaradi peristaltike ni, v trebušni votlini pa vlada tako imenovana »smrtna tišina«. Vse v trebuhu več kopiči se vnetni izliv (eksudat), ki ga določimo s perkusijo v nagnjenih predelih trebuha v obliki otopelosti, premikanja ali izginotja, ko pacient spremeni položaj.

V številnih primerih se s preučevanjem pridobijo dragoceni podatki za presojo narave procesa medenični organi skozi vagino ali danko (na primer kopičenje gnoja v Douglasovem prostoru, huda bolečina pri palpaciji, prisotnost ginekoloških bolezni itd.).

Z napredovanjem peritonitisa in povečanjem zastrupitve se bolnikovo stanje hitro poslabša, dihanje postane hitro, površinski tip prsnega koša; srčni toni so pridušeni, krvni tlak postopoma pada, okončine se ohladijo, v urinu se pojavijo beljakovine, cilindri, indikan ... Bolnikova zavest vztraja do konca življenja, čeprav postane brezbrižen do okolice, nastopi terminalno stanje in smrt običajno traja 5-7 dni.

Pravkar opisani znaki so značilni za napredovalo obdobje peritonitisa, za tisto fazo, ko običajno zdravljenje bolnika ne more več rešiti. Zato je praktično zelo pomembno prepoznati akutni gnojni peritonitis v začetnih fazah njegovega razvoja, ko lahko pravočasno in pravilno zdravljenje, kot rečeno, reši bolnikovo življenje.

Najpomembnejši znaki peritonitisa v začetni fazi njegovega razvoja so: bolečine v trebuhu, poslabšane s palpacijo, lokalna zaščitna napetost mišic, simptom Shchetkin-Blumberg in sprememba pulza. Vsi drugi znaki se pridružijo tem glavnim šele, ko se razvije vnetni proces.

Na splošno prepoznavanje akutnega gnojnega peritonitisa v večini primerov ne povzroča veliko težav. Veliko težje in težje je določiti vir (primarni fokus) peritonitisa.

Vendar je treba upoštevati, da je zgoraj opisana klinična slika splošnega peritonitisa, vsa resnost njegovih simptomov, lahko manj izrazita v primerih, ko je bil pred pojavom peritonitisa antibiotično zdravljenje katerega koli primarnega vnetnega procesa v trebušni votlini. . Poleg tega je odvisno od vzroka peritonitisa določeno značilni simptomi. Tako lahko v klinični sliki perforiranega peritonitisa, ki je posledica perforacije votlega organa, nastopi obdobje subjektivnega izboljšanja (stadij evforije), ko se bolnikovo zdravstveno stanje za nekaj časa izboljša, bolečina se umiri, bruhanje se pogosto ustavi. , napetost trebušnih mišic se zmanjša, čeprav objektivno splošno stanje bolnika ostaja hudo (glejte "Perforirana razjeda na želodcu in dvanajstniku").Pri oslabelih bolnikih s hudim splošnim stanjem se pojavi peritonitis v ozadju splošne neodzivnosti telo, zaradi česar se »izbriše« celotna klinična slika. Nekatere klinične značilnosti opazimo pri žolčnem, tifusnem, streptokoknem in pnevmokoknem peritonitisu.

Akutni gnojni peritonitis je treba razlikovati od nekaterih drugih bolezni trebušne votline (akutna črevesna obstrukcija, perforirana želodčna razjeda itd.). Res je, da je treba upoštevati, da brez ustreznega zdravljenja (najpogosteje kirurškega) vse te bolezni neizogibno vodijo v razvoj peritonitisa. Tako jih je mogoče razlikovati od peritonitisa le v zgodnjih fazah. Nekatere bolezni lahko do neke mere spominjajo na sliko "akutnega trebuha", na primer ledvične kolike, včasih - zastrupitev s hrano. Vendar pa anamneza in temeljit pregled bolnika v večini primerov omogočata pravilno diagnozo.

Pri lokalnem (omejenem) akutnem gnojnem peritonitisu so vsi zgoraj navedeni znaki splošnega (difuznega) peritonitisa seveda manj izraziti. Zlasti takšne pomembne lastnosti, kot so bolečine v trebuhu in napetost trebušnih mišic, opazimo le na prizadetem območju peritoneuma. Pri lokalnem peritonitisu nastali vnetni infiltrat postopoma izzveni ali se supurira in vodi do pojava intraperitonealnega abscesa.

Prva pomoč pri peritonitisu. Takoj, ko se sumi na kakršno koli bolezen, ki bi lahko povzročila razvoj peritonitisa, ali se odkrijejo simptomi že začetnega peritonitisa ali akutnega abdomena na splošno, je treba bolnika nujno napotiti v najbližjo bolnišnico, saj je edina pot reševanje življenja je v večini primerov nujna operacija in najstrožja hospitalizacija - počitek v postelji.

Tukaj je primerno spomniti pomembno pravilo: ob najmanjšem sumu splošnega ali lokalnega peritonitisa ali z natančno ugotovljeno diagnozo te bolezni je uporaba različnih zdravil proti bolečinam s strani povprečnega zdravstvenega delavca - morfij, pantopon itd. - strogo prepovedana, saj zmanjša bolečino in nekatere druge znake. peritonitisa le zabrišejo njegovo sliko in ga s tem močno otežijo pravočasno prepoznavo in zdravljenje.

Prav tako je prepovedano uporabljati odvajala in klistir, ki s povečanjem črevesne gibljivosti preprečujejo razmejitev vnetnega procesa in nasprotno prispevajo k njegovemu poslabšanju, kar povzroči na primer perforacijo slepiča pri akutnem apendicitisu itd.

S pojavi zmanjšanja srčne aktivnosti se uporabljajo srčna sredstva ( kafrovo olje, kofein, kardiazol, kordiamin); s simptomi cianoze - vdihavanje kisika.

Pri prevozu pacienta mu je treba zagotoviti maksimalno udobje in mir.

Z zamudo pri hospitalizaciji je bolniku predpisan strog počitek v postelji v polsedečem položaju z upognjenimi nogami, mraz na želodcu, omejitev pitja, uživanje katere koli hrane je prepovedano. Uporabljajo se antibiotiki (penicilin s streptomicinom, sintomicinom, kolimicinom itd.), Intravensko dajanje fiziološke raztopine ali raztopine glukoze, kapalni klistir iz fiziološke raztopine s 5% raztopino glukoze (do 2-4 litre na dan); s hudo bolečino - injekcije analgetikov (morfij ali drugi). Če je perforacija želodca ali poškodba prebavnega trakta absolutno izključena kot vzrok peritonitisa, je priporočljivo opraviti izpiranje želodca ali vstaviti trajno cevko v želodec.

Preprečevanje peritonitisa. Preprečevanje akutnega gnojnega peritonitisa je pravočasno in pravilno zdravljenje tiste bolezni in poškodbe, ki najpogosteje povzročajo peritonitis, in sicer vse akutne bolezni trebušnih organov (akutno vnetje slepiča, perforirana želodčna razjeda, akutna črevesna zapora, strangulirana kila itd.). Enako preventivno vrednost ima pravočasno prvo in nujno kirurška oskrba(vključno z uporabo antibiotikov) za prodorne rane v trebuhu. Za preprečevanje pooperativnega peritonitisa je potrebno strogo upoštevanje pravil asepse in uporaba antibiotikov med kirurškimi posegi.