Leukemija. Uzroci, faktori rizika, simptomi, dijagnoza i liječenje bolesti

U procesu dijagnosticiranja akutne leukemije rješavaju se sljedeći zadaci: utvrđivanje same činjenice da pacijent boluje od akutne leukemije, utvrđivanje varijante bolesti, određivanje rizične grupe, svrsishodan izbor taktike liječenja, uzimajući u obzir morfološke, imunološke i molekularne genetske karakteristike bolesti.

Tegobe bolesnika s akutnom leukemijom su nespecifične i određene su intoksikacijom tumora, specifičnom infiltracijom razna tijela, infektivne i hemoragijske komplikacije, anemija. Najčešće tegobe su slabost, nedostatak apetita, povišena temperatura do subfebrilnih i febrilnih vrijednosti, bolovi u kostima, zglobovima i mišićima, osip na koži, glavobolja. Ove tegobe mogu biti posljedica i direktnih manifestacija akutne leukemije i infekcija. Sami pacijenti su češće povezani s akutnim respiratornim oboljenjima.

Anamneza bolesti je obično kratka i kreće se od nekoliko dana do nekoliko sedmica, rijetko do 2-3 mjeseca.

Bolesnike sa akutnom leukemijom terapeut može neko vrijeme posmatrati zbog akutne respiratorne bolesti, upale krajnika, bolesti jetre, bolesti bubrega, anemije; kod infektologa za hepatitis, meningitis ili kožni osip infektivnog porijekla; reumatolog, kirurg, traumatolog za bolove u kostima, zglobovima, mišićima; kod stomatologa zbog hiperplastičnog gingivitisa ili stomatitisa; obratite se dermatologu zbog kožnih lezija ili osipa; kod neuropatologa o glavoboljama, disfunkcijama VI, VIII kranijalni nervi, poremećaji cerebralne cirkulacije; od oftalmologa za gubitak vida, diplopije, kao i od pulmologa, kardiologa, nefrologa i gotovo svakog specijaliste. Produženi ili atipični tok bolesti, pojava novih nekarakterističnih simptoma bi trebali upozoriti kliničara i podesiti ga za dodatne laboratorijske pretrage. Na primjer, takva mala stvar kao što je klinički test krvi koji nije obavljen pomoću automatskog analizatora krvi, koji je postao standardna metoda V ambulantna nega populacije, a uz pomoć morfološke analize krvnih briseva, može pomoći u dijagnostici akutne leukemije.

Klinički simptomi akutne leukemije su obično nespecifični, varijabilni i povezani sa smanjenjem proizvodnje normalnih hematopoetskih stanica i oštećenjem drugih organa od strane leukemijskih stanica.

S tim u vezi, glavni sindromi kod akutne leukemije su: sindrom intoksikacije, anemični, hemoragični sindromi, infekcije, sindromi povezani sa oštećenjem i disfunkcijom bilo kojeg unutrašnjeg organa. Slabost, znojenje, subfebrilno stanje, zimica obično se objašnjava kod pacijenata sa virusnim respiratornim infekcijama.

Široko rasprostranjeni bol u kostima ili zglobovima može se javiti kod do 25% pacijenata. Javljaju se bolovi u tubularnim kostima, karličnim kostima, kičmi, rebrima, u grudne kosti. Bol u grudne kosti može oponašati akutni koronarni bol, a pacijenti u ovom slučaju s akutnim koronarni sindrom može završiti na kardiološkom odjeljenju. Bol u veliki zglobovi s njihovim oticanjem, posebno nakon virusne infekcije, često se povezuje s nespecifičnim artritisom ili reumatoidnim artritisom. Povećanje temperature bez očiglednih znakova infekcije ima 50-70% pacijenata. Gubitak težine javlja se kod 20-66% pacijenata, ali je obično mali.

Hemoragični osipi u obliku petehija i ekhimoza na koži i pojačano krvarenje javljaju se kod polovine pacijenata i obično se javljaju u pozadini smanjenja broja trombocita u krvi manje od 50x109/l.

Najopasniji i najizraženiji hemoragijske komplikacije u bolesnika s akutnom promijelocitnom leukemijom, što je posljedica visoke incidencije sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Hemoragijski sindrom se može manifestovati gastrointestinalnim, bubrežnim, plućnim krvarenjem.Infekcije se dijagnostikuju samo kod 10-20% pacijenata i mogu biti bakterijske, gljivične, virusne, sistemske i lokalizovane. Kombinacija infektivnih komplikacija sa teškom hiperleukocitozom (javlja se kod polovine pacijenata), leukopenijom (javlja se u približno 30% pacijenata sa akutnom promijelocitnom leukemijom), neutropenijom, trombocitopenijom, anemijom može ukazivati ​​na hematološku bolest.

Normohromna anemija se javlja u 50-80% slučajeva i manifestuje se bledilom. kože, umor. Kod teške anemije može doći kardiovaskularnih poremećaja posebno kod starijih pacijenata.

Hepatosplenomegalija se javlja u 50% slučajeva sa akutnom nelimfoblastnom leukemijom i 75% slučajeva sa akutnom limfoblastnom leukemijom. Povećanje slezene obično nije izraženo kod mijeloične leukemije, ali može biti značajno, uz bol u lijevoj strani kod akutne limfoblastne leukemije. Hepatomegalija je izraženija kod akutne monoblastne leukemije kod djece, a manje kod drugih tipova akutne leukemije.

Povećanje perifernih limfnih čvorova javlja se u 75% slučajeva kod akutne limfoblastne leukemije i znatno rjeđe kod akutne nelimfoblastne leukemije. U nekim slučajevima, u nedostatku povećanih perifernih limfnih čvorova, instrumentalnim metodama istraživanja (ultrazvuk, kompjuterska tomografija s kontrastom, magnetna rezonanca) može se otkriti izolirano povećanje intraabdominalnih i intratorakalnih limfnih čvorova.

Specifične lezije kože, koje se manifestuju u vidu pečata, čvorića, pegastih osipa, javljaju se u 10% slučajeva i tipične su za mijelomonoblastnu ili monoblastnu leukemiju, mijeloidni sarkom, iako se mogu javiti i kod drugih oblika bolesti. Takva specifična lezija kože naziva se leukemidi. Ali kožne lezije kod akutne mijeloične leukemije mogu se odvijati kao akutna neutrofilna febrilna dermatoza (Sweet sindrom), koja se manifestuje groznicom, pojavom gustih hiperemičnih plakova i čvorova na koži, češće na ekstremitetima, udruženih sa specifičnom infiltracijom kože od strane zrelih osoba. ćelije granulocitne serije. Sweet sindrom može prethoditi razvoju akutne mijeloične leukemije nekoliko mjeseci. U tom slučaju prije svega treba isključiti autoimune bolesti ( reumatoidni artritis, Crohnova bolest, Behcetova bolest, itd.).

Usamljena tumorska žarišta koja zahvaćaju kožu, kosti, mliječne žlijezde, crijeva, jetru i karlične organe mogu se pojaviti kod mijeloidnog sarkoma. Pojava ovih pojedinačnih žarišta blasta (sa hlorom) ponekad prethodi rastu blasta u koštanoj srži za nekoliko nedelja.

Gingivitis, hiperplazija oralne sluznice i gastrointestinalnog trakta zbog specifične infiltracije često se nalaze kod akutne monocitne leukemije, ali se mogu javiti i kod drugih oblika akutne leukemije. Pacijenti se žale na bolove u desnima, pojačano krvarenje pri pranju zuba, a ponekad se i duže posmatraju kod stomatologa. Mora se reći da je bol usnoj šupljini, u grlu može biti posljedica kandidoznih lezija sluznice ili herpesa u pozadini sve veće neutropenije.

Specifična lezija centralnog nervni sistem(neuroleukemija) kod akutne nelimfoblastne leukemije javlja se u 5% slučajeva, uglavnom kod monoblastne leukemije (3-22%), u 5-20% slučajeva - kod akutne limfoblastne leukemije, u 25-35% slučajeva - kod mijelomonoblastne leukemija sa povećanim brojem eozinofila i inverzijom 16. hromozoma. Zahvaćenost centralnog nervnog sistema je češća kod pacijenata sa hiperleukocitozom i visoki nivo laktat dehidrogenaza u serumu. Neuroleukemija kod polovine bolesnika nije klinički manifestirana i otkriva se samo morfološkim pregledom sedimenta likvora, kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancom. Polovina pacijenata može imati simptome meningitisa ili simptome zbog povećanog intrakranijalnog pritiska: glavobolju, mučninu, povraćanje, pospanost, kao i oštećenje 2., 3., 4., 6., 7., 8. para kranijalnih nerava.

U nekim slučajevima, prva manifestacija akutne leukemije može biti akutni cerebrovaskularni akcident hemoragičnog tipa (češće sa akutnom promijelocitnom leukemijom) ili ishemijskog tipa (sa akutnom mono- i mijelomonoblastičnom leukemijom, akutnom limfo- i hiperkemijom leukemije, akutnom limfokemijom, hiperkemijom, leukemijom). .

Poremećaji metabolizma i elektrolita karakteristični su za akutnu leukemiju. Hiperurikemija i hiperurinemija se javljaju kod većine pacijenata, što stvara rizik od oštećenja bubrega sa taloženjem kristala urata u njima. Ultrazvuk bubrega kod 10% pacijenata pokazuje povećanje njihove veličine, što je povezano sa specifičnom infiltracijom parenhima. Akutna otkazivanja bubrega rijetko se razvija prije početka terapije. Ali kod odraslih pacijenata, analiza urina često pokazuje leukocituriju, eritrocituriju i proteinuriju povezane s reaktivacijom kronične uroinfekcije i intersticijski nefritis, koja se razvila u pozadini nekontroliranog uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova za liječenje hipertermije i bolova u kostima.

Hiperkalijemija se može pojaviti u pozadini povećanog propadanja ćelija. Češće se kod akutne leukemije, posebno kod mijelomono- i monoblastne leukemije, javlja hipokalemija, koja je povezana sa specifičnim oštećenjem ćelija bubrežnih tubula lizozimom i muramidazom. Često se javlja hiperkalcemija čiji je uzrok nepoznat, ali se javljaju i hipokalcemija i hiperfosfatemija, pa se u nekim slučajevima mogu uočiti konvulzije i poremećaji srčanog ritma. Kod većine pacijenata sa akutnom limfoblastnom leukemijom sa hiperleukocitozom i kod nekih pacijenata sa akutnom megakarioblast leukemijom primećeno je povećanje laktat dehidrogenaze. Kod mijeloične leukemije, na pozadini hiperleukocitoze i znakova leukostaze, može se razviti laktacidoza.

Kod akutne limfoblastne leukemije kod dječaka, u 10-25% slučajeva, uočava se specifična lezija testisa, koja se očituje njihovim povećanjem, otokom i bolom. Respiratorni poremećaji u bolesnika s akutnom leukemijom uzrokovani su leukostazom u plućnim kapilarama na pozadini hiperleukocitoze, krvarenja u plućnom parenhima, mikrotromboembolijama i infektivnim komplikacijama. Nemotivisani nedostatak daha, hipoksemija, hiperkapnija mogu biti prve manifestacije bolesti. U teškim slučajevima može postojati respiratornog distres sindroma pluća sa teškom hipoksemijom.

Srčana disfunkcija u bolesnika s akutnom leukemijom češće nije uzrokovana leukemijskom infiltracijom, već dismetaboličkim i elektrolitskim poremećajima. Važnu ulogu igra i anemični sindrom, koji ima mješovitu genezu: kršenje funkcije normalne eritroidne klice i hemoragični sindrom. Ponekad se javlja anemija kod osoba s pratećom koronarnom bolešću srca opasno po život prirode i zahtijeva hitnu transfuziju medija eritrocita.

Znaci oštećenja gastrointestinalnog trakta kod pacijenata sa akutnom leukemijom obično se javljaju tokom hemoterapije, ali se mogu javiti i na početku bolesti. Disfagija, bol pri gutanju, bol u epigastričnoj regiji, crijevne kolike mogu biti manifestacije specifične infiltracije mukoznih blastnih ćelija, regionalnih lezija limfnih čvorova i limfoidno tkivo crijeva, leukostaza i poremećena mikrocirkulacija. Kod 5% pacijenata mogu se razviti dijareja i paraproktitis.

Treba reći da u kliničkoj slici odraslog bolesnika s akutnom leukemijom ponekad prevladavaju manifestacije popratnih bolesti. hronične bolesti, čiji se tok naglo pogoršava progresivnim povećanjem blastnih ćelija i smanjenjem normalnih hematopoetskih klica. Otkrivanje prateća patologija kod pacijenata sa akutnom leukemijom i njena korekcija je ista ključni faktor u efikasnosti liječenja i preživljavanja pacijenata, kao i pravilno propisanom liječenju.

Diferencijalna dijagnoza se obično postavlja sa bolestima i stanjima koja su praćena povećanjem blastnih ćelija u krvi i/ili koštanoj srži. Da bi se potvrdila dijagnoza akutne leukemije, isključena je blastna kriza. hronična mijeloična leukemija, mijelodisplastični sindrom, leukemoidne reakcije na pozadini infekcija i autoimune bolesti, metastatske lezije koštane srži sa solidnim tumorima, aplastična anemija, anemija deficijencije B12, idiopatska trombocitopenična purpura. Kod akutne limfoblastne leukemije, diferencijalna dijagnoza se postavlja s Hodgkinovim i ne-Hodgkinovim limfomima, metastazama u kostima neuroblastoma, infektivnom mononukleozom i raznim bolestima praćenim limfocitozom ili monocitozom.

S obzirom na nespecifičnost kliničkih manifestacija akutne leukemije, dijagnoza bolesti temelji se na faznoj primjeni kompleksa laboratorijskih i instrumentalnih studija. Prva faza dijagnoze je utvrđivanje same činjenice da pacijent ima akutnu leukemiju citološkim pregledom razmaza krvi i koštane srži. Ako se ≥20% blast ćelija nađe u razmazima krvi ili koštane srži, može se pretpostaviti da pacijent ima akutnu leukemiju. Ako nije moguće dobiti tekući dio krvi, radi se histološki pregled koštane srži uz pomoć trefinske biopsije ilijačnih kostiju. Kod totalne ili subtotalne blastemije dijagnoza se može postaviti i citološkim prebrojavanjem krvnih briseva bez punkcione biopsije koštane srži, ali za tačnu provjeru oblika bolesti potrebno je nastojati da se dobiju uzorci koštane srži, tj. ovo povećava sadržaj informacija imunofenotipizacije i citogenetske studije leukemijskih ćelija.

Druga faza dijagnoze je podjela akutne leukemije u dvije glavne grupe: akutnu mijeloidnu (nelimfoblastnu ili mijeloidnu) leukemiju i akutnu limfoblastnu leukemiju, jer je to ono što određuje terapijske pristupe liječenju. U tu svrhu, pored citoloških, histološki pregled provode se citokemijske, imunološke (imunofenotipske i imunohistohemijske studije), citogenetske i molekularno genetičke studije uzoraka koštane srži.

Treća faza dijagnoze je podjela akutne leukemije na oblike koje karakterizira određena prognoza i karakteristike terapije. Za to se, uz navedene istraživačke metode, koriste i citogenetske, molekularne genetičke tehnike, citološka analiza cerebrospinalne tekućine za isključivanje neuroleukemije, kao i instrumentalne metode istraživanja za isključivanje ekstramedularnih lezija (prvenstveno centralnog nervnog sistema), procjenu limfadenopatije, splenomegalije, hepatomegalije. Osim toga, procjenjuju se klinički prognostički faktori i premorbidni status pacijenta, stanje različitih organa i tjelesnih sistema prije kemoterapije.Svjetlosna mikroskopija razmaza krvi i koštane srži, histoloških otisaka koštane srži ostaje glavna metoda za dijagnosticiranje akutne leukemije.

Detekcija ≥20% blast ćelija u brisevima krvi i/ili koštanoj srži je osnova za postavljanje dijagnoze. Prilikom procjene broja blasta, broji se mijeloblasti, monoblasti, promonociti, megakarioblasti (ali ne i displastični megakariociti) i limfoblasti. Promijelociti kao ekvivalent blastima se smatraju kod akutne promijelocitne leukemije. Proeritroblasti se razmatraju samo u dijagnozi čiste akutne eritroleukemije.

Protočna citometrija ne može zamijeniti morfološka dijagnostika akutne leukemije, jer ne nose sve blasti CD34+ marker na svojoj površini. Svi pacijenti sa akutnom limfoblastnom leukemijom, svi pacijenti sa akutnom mijelitisnom leukemijom u djetinjstvu i adolescenciji i odrasli s akutnom leukemijom mijelita sa inv(16)(p13.1;q22) ili t(16;16)(p13.1;q22) , CBFβ-MYXll, akutna mijelomonocitna leukemija, akutna monoblastična/monocitna leukemija, lumbalna punkcija sa mikroskopijom sedimenta likvora treba uraditi kako bi se isključila neuroleukemija.

Trenutno, upotreba protočne citometrije i imunohistohemije suzila je potrebu za citokemijskim tehnikama, za koje je potrebno dosta vremena da se završe. veliko vrijeme. Bojenje razmaza na mijeloperoksidazu, sudansku crninu i PAS-reakciju koristi se za verifikaciju limfoblasta i mijeloblasta, a bojenje na nespecifičnu esterazu i α-naftilesterazu sa supresijom natrijum fluorida omogućava verifikaciju monoblasta. Citokemijska ispitivanja razmaza koštane srži omogućavaju identifikaciju akutne limfoblastne leukemije u 80% slučajeva, i mijeloične leukemije u 90% slučajeva: akutne mijelitne leukemije bez sazrijevanja, akutne mijelitne leukemije sa sazrijevanjem, akutne promijelocitne leukemije, akutne promijelocitne leukemije, akutne mijeloične leukemije monoblastna / monocitna leukemija. Akutnu leukemiju mijelitisa karakterizira pozitivna reakcija na mijeloperoksidazu i sudan B (crni sudan).

Akutnu limfoblastnu leukemiju karakterizira pozitivna PAS reakcija u obliku velikih granula i blokova. Difuzna i mikrogranularna varijanta PAS reakcije je karakteristična za akutnu mijeloičnu leukemiju. Za akutnu promijelocitnu leukemiju, pored visoke ekspresije mijeloperoksidaze, karakteristična je i izražena pozitivna reakcija na hloracetat esterazu. Akutnu mijelomonoblastnu leukemiju karakterizira pozitivna reakcija na peroksidazu, crni sudan i nespecifičnu esterazu. Često je citohemijska metoda od fundamentalnog značaja za dijagnozu akutne monoblastne leukemije, budući da imunofenotipske karakteristike ponekad ne dozvoljavaju razlikovanje između akutne mijelomonoblastne i akutne monoblastne leukemije. U ovom slučaju, otkrivanje pozitivne reakcije na nespecifičnu esterazu i α-naftilesterazu sa supresijom njenog natrijum fluorida omogućava ispravnu dijagnozu.

Obrazac periferne krvi u bolesnika s akutnom leukemijom je promjenjiv. Na početku bolesti u perifernoj krvi može doći do smanjenja nivoa hemoglobina i broja crvenih krvnih zrnaca, trombocitopenije (rijeđe trombocitoze), leukopenije ili hiperleukocitoze, neutropenije, pomaka formule leukocita u promijelocite ili eksplozije. Često u leukocitna formula postoji jaz između mladih (blast) i zrelih granulocitnih ćelija.

Histološke metode istraživanja su od fundamentalnog značaja u tzv. "suvoj" koštanoj srži, kada nije moguće dobiti punktat i procijeniti morfologiju koštane srži. Ova situacija se javlja u 10% slučajeva i češće kod starijih pacijenata sa akutnom megakarioblastnom leukemijom i akutnom panmijelozom sa mijelofibrozom. U ovom slučaju se radi citološka studija otiska trepanata koštane srži, a histološka i imunohistokemijska analiza omogućavaju postavljanje dijagnoze akutne leukemije s određenom točnošću. Treba napomenuti da u nekim slučajevima histološka slika može biti zamagljena, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s blastnom krizom kronične mijeloične leukemije, mijelodisplastičnim sindromom, bolestima praćenim limfocitozom ili monocitozom u krvi. Histološka metoda također vam omogućava da utvrdite ili potvrdite pretpostavku o megakarioblastnoj leukemiji, koju karakterizira povećanje retikulinskih vlakana, blastnih stanica na pozadini povećanog broja zrelih ili atipičnih megakariocita.

Metoda imunohistohemije posebno je precizna za dijagnozu M7 varijante akutne nelimfoblastne leukemije. Trenutno se svim pacijentima sa akutnom leukemijom preporučuje trepanobiopsija iliuma sa uzorkom koštane srži veličine najmanje 1,5 cm na CD34+ ćelijama.

Istovremeno, treba napomenuti da u slučaju duboke trombocitopenije, teške koagulopatije sa hemoragijskim sindromom, kada je dijagnoza akutne leukemije nesumnjiva, biopsija trefine može biti praćena povećanim rizikom od krvarenja i stvaranja hematoma, što čini kliničari se uzdržavaju od ove metode istraživanja.Ultrastrukturna citohemija vam omogućava da u ranim fazama diferencijacije blastnih ćelija odredite mijeloperoksidazu u mijeloblastima i megakarioblastima i da dijagnostikujete akutnu mijeloidnu leukemiju bez sazrevanja. Primenom ove metode dokazano je da u 80% slučajeva kod akutne leukemije sa negativnim citokemijskim reakcijama blast ćelije sadrže mikrogranule mijeloperoksidaze, što im omogućava da se klasifikuju kao mijeloidne forme. Trenutno ovu metodu istraživanja se praktički ne koriste i zamjenjuju metodama imunofenotipizacije krvnih stanica i koštane srži.

Imunofenotipizacija blastnih ćelija, posebno kada se koristi moderni protočni citometar, omogućava podjelu ćelija na limfoblaste i mijeloblaste, identifikaciju akutne mijeloične leukemije bez sazrijevanja, akutne eritroidne leukemije (eritroidne/mijeloidne i čiste eritroioblastne leukemije, imunoakutne leukemije, imunološke leukemije akutne limfoblastne leukemije, za dijagnosticiranje akutne leukemije s mješovitim fenotipom. Istovremena upotreba 3 ili 4 etikete za bojenje omogućava otkrivanje ekspresije određene kombinacije klastera diferencijacije (CD) na blast ćeliji, što naknadno omogućava praćenje ovih ćelija za dijagnozu rezidualne bolesti.

Minimalni panel monoklonskih antitela koji preporučuje SZO i Evropska grupa za imunofenotipizaciju leukemije (EGIL) uključuje CD34, CD117, CD11a, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD33, CD36, CD45, CD56, CD64, CD55 iMPO , i-lizozim, CD41, CD42, CD61, CD19, iCD79a, iCD22, CD10, iCD3; za akutne limfoblastne leukemije HLA-DR, TdT, CD19, CD79a, CD22, CD34, CD10, iIg, sIg, sCD3, iCD3, CD2, CD7, CD4, CD8, CD1a, CD5. Blastne ćelije pacijenata sa akutnom leukemijom sa rearanžiranjem MLL gena u većini slučajeva eksprimiraju homologni NG2 antigen, koji se može otkriti protočnom citometrijom.

Citogenetske metode istraživanja neophodne su da bi se potvrdila dijagnoza nekih oblika akutne leukemije (na primjer, hipogranularni oblik akutne promijelocitne leukemije) i utvrdila prognoza i potpunost remisije. Kromosomski poremećaji dijagnosticiraju se u 50-80% bolesnika s akutnom leukemijom. Glavne citogenetske promjene koje se javljaju kod akutne leukemije prikazane su u tabeli. 13.5.

Molekularno biološke metode koriste se u kliničkoj praksi za određivanje nekih vrsta translokacija koje nisu otkrivene hromozomskim trakama, za identifikaciju ključnih gena uključenih u patogenezu akutne leukemije, a smatraju se i glavnim metodama za provjeru potpunog oporavka i praćenje toka. rezidualne bolesti. Kod pacijenata sa akutnom nelimfoblastnom leukemijom sa normalnim kariotipom (sa normalnom citogenetikom) preporučuje se određivanje mutacija NPM1, CEBPA, FLT3, što omogućava da se pacijent klasifikuje kao visok, standardni i povoljan rizik. Pored mutacija koje preporučuje SZO, za izolovanje oblika akutne leukemije sa rekurentnim hromozomskim poremećajima (NPM, CEBPA, FLT3-ITD), trenutno se preporučuje utvrđivanje promena u c-KIT, N-RAS, MLL-PTD, WT1, PTPN11, IDH1/2 geni , TET2, DNMT3A, IKZF1, JAK2, PDGFRB, CRLF2, EPOR, IL7R, SH2B3, LNK, TP53, RUNX1, DNMT3A, ASXL1.

Studije koagulacije (protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, fibrinogen i u slučaju hemoragijski sindrom i tromboembolijske komplikacije u anamnezi dodatno D-dimeri, kompleksi rastvorljivih fibrin monomera, antitrombin III, tromboelastogram), biohemijske studije (nivo laktat dehidrogenaze, bilirubin, aspartat i alanin aminotransferaza, mokraćna kiselina, kreatinin, ukupni proteini, proteinske frakcije, kalijum, natrijum, kalcij, fosfat, glukozu u serumu, a po potrebi i dodatne pretrage), izvođenje elektrokardiografije i ehokardiografije (procjena funkcije srca prije antraciklinskih antibiotika), RTG prsnog koša, ultrazvuk trbušne duplje i male karlice.

Za procjenu veličine limfnih čvorova, jetre, slezene i identifikaciju ekstramedularnih leukemijskih žarišta, najinformativnije je koristiti kompjuterizovana tomografija sa kontrastom, ili magnetnom rezonancom, ili pozitronskom emisijom/kompjuterskom tomografijom. U prisustvu neuroloških simptoma kod pacijenata sa hiperleukocitozom (≥100x109/l), ako se sumnja na neuroleukemiju, radi se magnetna rezonanca glave. Ako pacijent s akutnom leukemijom nema očigledne kontraindikacije za transplantaciju koštane srži, tada se prije početka liječenja radi HLA tipizacija pacijenta i potencijalnih donora.

AKUTNA LEUKEMIJA (LEUCOSIS ACUTA)

leukemija - maligna bolest hematopoetsko tkivo s primarnom lokalizacijom patološkog procesa u koštanoj srži. Termin "leukemija" je 1921. predložio Ellerman. Radovima domaćih naučnika (I. A. Kassirsky, A. I. Vorobyov, Yu. doprinos razvoju leukemije kao nauke. IN djetinjstvo akutna leukemija se dijagnosticira češće nego bilo koji drugi tumor. Među svim pacijentima sa malignim oboljenjima hematopoetskog i limfnog tkiva, svaki deseti pacijent je dijete. Vrhunac incidencije leukemije u djetinjstvu pada u dobi od 2-5 godina. Tendencija porasta incidencije leukemije uočena posljednjih decenija i kontinuirana visoka stopa mortaliteta čine problem leukemije kod djece posebno relevantnim za praktičnu zdravstvenu zaštitu. Etiologija i patogeneza. Uzroci leukemijskog procesa nisu u potpunosti shvaćeni. Trenutno je potvrđena etiološka uloga jonizujućeg zračenja, hemijskih egzogenih faktora i onkogenih virusa. Proučavan je značaj nasljedne predispozicije za nastanak leukemije. Formulirane su glavne odredbe teorije mutacija, koncepta buba. jonizujuće zračenje. Etiološku povezanost jonizujućeg zračenja s leukemijom uvjerljivo potvrđuje tragedija Hirošime i Nagasakija. Nakon eksplozije atomske bombe, leukemija se kod stanovnika ovih gradova razvijala 13 puta češće nego kod stanovnika drugih dijelova Japana. Hemijske supstance protiv leukemije. Poznati su različiti hemijski spojevi uz pomoć kojih je eksperimentalno moguće izazvati tumorski proces, uključujući leukemiju. To uključuje policiklične ugljovodonike, aromatične amine, azo jedinjenja i insekticide. Leukozageni efekat imaju neke egzogene supstance: steroidna jedinjenja (spolni hormoni, žučne kiseline, holesterol itd.). [email protected] , kao i produkti metabolizma triptofana. teorija virusa. Prema hipotezi Hubner (1970), ćelije većine vrsta kralježnjaka sadrže genetski materijal onkogenih virusa, ali virusne genetske osobine inhibiraju ćelijski represori makroorganizma i virus je u neaktivnom obliku. Pod uticajem hemijskih kancerogena, zračenja i drugih uticaja, ćelijski represori „slabe“ i virus se aktivira, izazivajući razvoj leukemije. Dakle, nije virusna infekcija ta koja igra određenu ulogu u nastanku bolesti, već stanje kontrolnih sistema koji potiskuju leukemijske informacije u ćeliji. Protiv virusne etiologije leukemije kod ljudi kao infektivnog epidemijskog procesa svjedoči: a) odsustvo bolesti u kontaktu sa bolesnikom od leukemije; b) odsustvo leukemije kod primaoca u slučaju slučajne transfuzije krvi od bolesnika sa leukemijom. Proučavanje virusnih aspekata etiologije razvoja leukemije kod ljudi nastavlja se u različitim smjerovima. Pokušava se potvrditi virusna priroda ljudske leukemije otkrivanjem antigena specifičnog za leukemiju. nasledni faktor. Pretpostavlja se da je neki skriveni genetski defekt naslijeđen, kod kojeg je moguć razvoj leukemije pod utjecajem vanjskih i unutarnjih nepovoljnih faktora. Godine 1960. Nowell i Hungerford (Philadelphia) prvi su otkrili da je kod pacijenata s kroničnom mijeloičnom leukemijom jedan par hromozoma skoro 2 puta manji od normalnog. Ovaj skraćeni hromozom se zove Philadelphia (Phl) i pripada XXII paru. Međutim, većina Istraživači smatraju da promjena hromozomskog seta nije uzrok, već posljedica leukemije. Najčešća hromozomska anomalija je aneuploidija (promjena broja hromozoma), uglavnom hiperploidne prirode. Uloga nasljednih faktora u razvoj leukemije potvrđuju porodična, kongenitalna leukemija i leukemija oba identična blizanaca.U prisustvu akutne leukemije kod jednog od monozigotnih blizanaca, vjerovatnoća obolijevanja drugog je 25%.Utvrđeno je da u porodicama osoba sa akutnom leukemijom, rizik od obolijevanja se povećava za skoro 3 puta. Opažanja su pokazala da nasljedna anomalija metabolizma triptofana također predstavlja prijetnju za leukemiju kod djece. Ovo je poseban faktor o riziku od kongenitalne leukemije. Otkriće veze između Downove bolesti i leukemije omogućilo je prepoznavanje važnosti nasljednog utjecaja na nastanak leukemije. Kod Downove bolesti, mogućnost razvoja akutne leukemije se povećava za 20-30 puta. Dakle, čini se da je etiologija leukemije raznolika, dok se patogeneza svodi na kršenje informacija o diobi, diferencijaciji stanica i njihovom oslobađanju od kontrole regulatornih faktora. Općenito je priznata monoklonska teorija razvoja hemoblastoza kao tumora. Prema ovoj teoriji, ćelije leukemije su klon - potomak jedne mutirane ćelije. Poznato je da se mutacije dešavaju gotovo kontinuirano, u prosjeku jedna ćelija mutira svaki sat. Kod zdravih ljudi eliminira se kao rezultat uključivanja zaštitnog sredstva imunološki sistem, koji na ove ćelije reaguje kao strano. Teorija stjenica o patogenezi leukemije smatra bolest rezultatom proliferacije nekontroliranog klona stanica koje su izgubile sposobnost diferencijacije i sazrijevanja. Posljedično, moguć je razvoj leukemije uz nepovoljnu kombinaciju djelovanja mutagenih faktora i slabljenja obrambenih snaga organizma. Morfologija. Leukemija se zasniva na hiperplastičnom tumorskom procesu u hematopoetskom tkivu sa žarištima leukemijske metaplazije u različitim organima i sistemima. Najčešće se patološka hematopoeza javlja tamo gdje je postojala u embrionalnom periodu: u slezeni, limfnim čvorovima i jetri. Istraživanje blastnih ćelija pokazalo je da je morfološki supstrat u akutnoj leukemiji heterogen kod različitih pacijenata. Karakterističan znak akutne leukemije je povećanje broja blastnih ćelija u koštanoj srži. kliničku sliku. Bolest obično počinje neprimjetno pojavom nejasnih tegoba na bolove u kostima i zglobovima, umor, gubitak apetita, poremećaj sna, povišenu temperaturu. Koža i sluznice su blijede, rjeđe - ikterične, ponekad koža poprima zemljano-zelenkastu nijansu; mogući gingivitis, stomatitis - od kataralnog do ulcerozno-nekrotičnog. Često postoji vidljivo povećanje limfnih čvorova; gusto su elastične konzistencije, bezbolne, nisu zalemljene za okolno tkivo. Ponekad se određuje Mikulichov kompleks simptoma - simetrično povećanje suznih i pljuvačnih žlijezda zbog njihove leukemijske infiltracije. Takva djeca imaju natečeno lice i spolja podsjećaju na pacijente sa zaušnjacima.Hemoragični sindrom je jedan od najupečatljivijih i najčešćih znakova akutne leukemije. Bolesnici imaju krvarenja u koži, sluzokoži, krvarenja iz nosa, desni, gastrointestinalnog trakta, hematuriju, krvarenja u mozgu. Karakteriziraju ga bolovi u zglobovima i kostima, uzrokovani leukemijskom infiltracijom sinovijalne membrane, krvarenja u zglobnoj šupljini. Oštećenje koštanog tkiva očituje se njegovom raznolikošću, razvojem žarišta destrukcije s oštećenjem epifiza i dijafiza. Uobičajeni simptom akutna leukemija je hepatosplenomegalija Kardiovaskularni poremećaji se mogu uočiti u vidu tahikardije, gluvoće srčanih tonova, funkcionalnih šumova; rjeđe se primjećuje proširenje granica srca. U plućima se može razviti pneumonija. Promjene na koži, sluzokožama i unutrašnjim organima uglavnom su posljedica leukemijske infiltracije (Sl. 79). Tok leukemije se dijeli na akutni i kronični. Pojmovi "akutna" i "hronična" leukemija ne odražavaju privremene, već citokemijske razlike. Za određivanje taktike liječenja neophodna je diferencijacija faza leukemijskog procesa. Prva faza je prvi napad bolesti. Ovaj period je od početka kliničkih manifestacija do efekta terapije. Druga faza je remisija. Postoje potpune i nepotpune remisije. Sa potpunom kliničko-hematološkom remisijom (u trajanju od najmanje 1 mjesec) nema kliničkih simptoma, a mijelogram ne pokazuje više od 5% blast ćelija i najviše 30% limfocita. Nepotpuna kliničko-hematološka remisija je stanje u kojem se klinički parametri i hemogram normaliziraju, ali ne ostaje više od 20% blast ćelija u punktatu koštane srži. Treća faza je recidiv bolesti, zbog povratka leukemijskog procesa. Češće, recidiv bolesti počinje pojavom ekstramedularnih žarišta leukemijske infiltracije u testisima, nervnom sistemu, plućima, na pozadini normalne hematopoeze. U prisustvu hematološkog recidiva značajan broj pacijenata nema nikakve tegobe. Kod neke djece recidiv se dijagnosticira samo na osnovu pregleda koštane srži. Manje izraženi simptomi u periodu relapsa akutne leukemije povezani su s kontinuiranim kompleksnim liječenjem, koji inhibira razvoj leukemijskog procesa. Kod akutne limfoblastne leukemije, stanje remisije se često prekida razvojem specifične lezije nervnog sistema, sindroma neuroleukemije. Neuroleukemija se razvija kao rezultat metastaza blastnih ćelija u nervni sistem, što se očito javlja u početnom periodu bolesti i zbog činjenice da antileukemijski lijekovi ne prodiru kroz krvno-moždanu barijeru. Najčešće se neuroleukemija nalazi kod pacijenata u pozadini normalne hematopoeze. Klinika neuroleukemije se postepeno razvija. Javljaju se vrtoglavica, glavobolja, mučnina, diplopija, bol u kičmi i međurebarnom prostoru. Neka djeca imaju naglo povećanje tjelesne težine u kratkom vremenskom periodu, bulimiju, žeđ, što je povezano s oštećenjem diencefalne regije. Ponekad se neuroleukemija otkrije slučajno tokom kliničkog pregleda djece. Pregledom cerebrospinalne tekućine otkriva se hipertenzija, hipercitoza, povremeno povećanje količine proteina, pozitivni testovi na H ID i Panne-Apelt. Pomoćna dijagnostička metoda je proučavanje fundusa. Povećano oticanje optičkih diskova ukazuje na trajno povećanje intrakranijalnog tlaka povezanog ne samo s edemom, već u nekim slučajevima i s leukemoidnom infiltracijom mozga. Rendgenski pregled lubanje otkriva zbijenost koštanog tkiva duž šavova, pojačan uzorak otisaka prstiju, vaskularni uzorak, osteoporozu turskog sedla. Laboratorijski podaci. Izražena proliferacija blastnih ćelija glavna je hematološka karakteristika akutne leukemije. U brisevima punktata koštane srži nalazi se do 90-95% blast ćelija, ali njihovo prisustvo u više od 5% u punktatu koštane srži ukazuje na akutnu leukemiju. Karakterističan dijagnostički kriterij je leukemijsko zjapanje (hiatus leucaemicus), što predstavlja prekid hematopoeze u ranoj fazi, zbog čega nema prijelaznih oblika između mladih stanica koje čine glavni morfološki supstrat i zrelih oblika leukocita. Glavni hematološki znaci akutne leukemije su: 1) promjene u kvalitativnom sastavu bijele krvi (izgled nezrele patoloških oblika); 2) anemija, 3) trombocitopenija. Manje trajni znaci uključuju promjenu broja leukocita (povećanje ili smanjenje), povećanje ESR. U zavisnosti od broja leukocita razlikuju se 3 oblika akutne leukemije: 1) leukemični (broj leukocita je veći od 50.000); 2) subleukemija (broj leukocita je od 10.000 do 50.000); 3) leukopenija (broj leukocita je ispod 10.000 u 1 mm3). Uz pomoć citokemijskih studija, dijele se u sljedeće grupe: 1) akutne limfoblastne, 2) akutne mijeloblastne, 3) akutne mijeloomonocitne, 4) akutne promijelocitne, 5) akutne monoblastne leukemije, 6) akutne eritromijelozne bolesti oblik akutne leukemije. Identifikacija varijante akutne leukemije vrši se proučavanjem punktata koštane srži pomoću citokemijskih markerskih reakcija: ka glikogen-Pchic reakcija, čiji je granularni oblik patognomoničan za akutnu limfoblastnu leukemiju; reakcija na lipide sa sudanskom crnicom B, karakteristična za akutnu mijeloičnu leukemiju; reakcija na nespecifičnu esterazu sa a-naftil acetatom, karakterističnu za monoblastnu leukemiju; reakcija na peroksidazu, alkalne i kisele fosfataze. Izolacija različitih citomorfoloških oblika bolesti ima važnost prilikom odabira metode liječenja. Akutna limfoblastna leukemija. Ovo je najčešći tip leukemije u djetinjstvu (80% svih oblika). Morfološki, u punktatu koštane srži, te u generaliziranom procesu i u krvi, nalazi se veliki broj limfoblasta koji su dvije vrste. Ćelije tipa 1 su zaobljene sa delikatnim jezgrom i nukleolusom, sa plavom citoplazmom; ćelije tipa 11 imaju nešto grublje jezgro, citoplazma je često izdužena u obliku repa. Pitokemijski, ćelije tipa 1 i 11, kao i sve limfoidne ćelije, ne sadrže mijeloperoksidazu i fosfolipide. Ćelije leukemije tipa 1 odlikuju se velikom akumulacijom PAS-pozitivnog materijala (glikogen), odsustvom aktivnosti kisele fosfataze i slabom aktivnošću nespecifične a-naftil acetat esteraze. Leukemijske ćelije tipa 11 nemaju skoro nikakve granule PAS-pozitivnog materijala i karakteriše ih visoka aktivnost kisele fosfataze i nespecifične esteraze. Prema pripadnosti limfoblastnih ćelija T- ili B-limfocitima, razlikuju se 3 podvarijante akutne limfne leukemije: T-ćelije, B-ćelije i O-ćelije. T-ćelije karakteriziraju povećanje perifernih i visceralnih limfnih čvorova, česta oštećenja timusne žlijezde. Remisija je kratka, u prosjeku 16 mjeseci. Kod relapsa prevladavaju ekstramedularne lokalizacije (neuroloze, orhitis). Ponovljene remisije su rijetke. Prosječan životni vijek je otprilike 20 mjeseci. B-ćelijska varijanta se javlja uglavnom kod male djece.. Postoji brza generalizacija procesa. Potpuna remisija se postiže samo kod 28,5% pacijenata, a njeno trajanje nije duže od 6 mjeseci. životni vijek - 9-12 mjeseci. U pogledu osjetljivosti na terapiju i prognoze, ova varijanta leukemije kod djece je najnepovoljnija. Sa varijantom 0-ćelija, uočavaju se najbolji rezultati tretmana. Remisija se postiže kod skoro 95% pacijenata; prosječan životni vijek - do 3 godine ili više, kod neke djece je moguće potpuni oporavak . Akutna mijeloična leukemija. Ćelije leukemije su velike, pravilnog oblika, sa delikatnim jezgrom i nekoliko nukleola. Primjećuje se visoka aktivnost mijeloperoksidaze i povećan sadržaj lipida. Glikogen se određuje u mijeloblastima u obliku malih zrna. CHIC reakcija je pozitivna. Akutnu mijeloidnu leukemiju karakterizira progresivni tok, teška intoksikacija i konstantno povećanje jetre. Tok bolesti je obično težak, remisija se postiže rjeđe nego kod limfoblastne leukemije i kraće traje. Prosječan životni vijek djece unutar 17 mjeseci. Akutna mijelomonocitna leukemija. Ova bolest je varijanta akutne mijeloične leukemije, budući da i monociti i mijeloblasti imaju jedan zajednički prethodnik, ablastne ćelije u oba tipa leukemije su vrlo slične po morfološkim i citokemijskim kriterijumima. Specifična citokemijska reakcija u ovim varijantama je određivanje α-naftil acetat esteraze inhibirane natrijum fluoridom. Populaciju mijelomonocitnih ćelija, osim toga, karakteriše pozitivna reakcija na hloracetat esterazu, koja je takođe tipična za neutrofilne granulocite. Učinak liječenja, kao kod akutne mijeloblastne leukemije, je kratkotrajan. Akutna promijelocitna leukemija. Ovu varijantu akutne leukemije karakteriše visok procenat leukemijskih promijelocita u punktatu koštane srži, koji se citokemijski karakterišu visokom aktivnošću mijeloperoksidaze, naftol-A50-hloracetat esteraze i α-naftil acetat esteraze, kao i oštro pozitivne reakcije na kiselu fosfatazu. Kurs je maligni. Za ovu varijantu leukemije tipičan je izražen hemoragijski sindrom. Povećanje jetre, slezine i limfnih čvorova je nekarakteristično. Brzi smrtni ishod je posljedica manifestacija hemoragijskog sindroma. Potpuna remisija je kratka i javlja se u ne više od 20% pacijenata. Prosječan životni vijek ne prelazi 12 mjeseci. Akutna monoblastna leukemija. Ovo je rijetka varijanta akutne leukemije. Odlikuje se velikim veličinama monoblasta koji imaju okruglo ili ovalno jezgro sa 2-3 nukleola. Citoplazma sivo-dimne boje. Reakcije na peroksidazu, lipide, PAS reakcije su nedosljedne. Karakterističan (marker) citokemijski znak ove varijante leukemije je visoka aktivnost nespecifične esteraze u blast ćelijama (reakcija sa atomom a-naftilacetata). Klinički, akutna monoblastna leukemija se manifestuje anemijom, hemoragičnim osipom, čestim povećanjem limfnih čvorova. Kod većine pacijenata krvni testovi pokazuju nizak sadržaj leukocita. Često se javlja specifična lezija kože u obliku zaobljenih papularnih infiltrata cijanotične nijanse veličine od 0,5 do 1 cm Kombinirana citostatska terapija rijetko uzrokuje potpune kliničko-hematološke remisije. Akutna eritromijeloza. Ovo je jedna od staničnih varijanti akutne mijeloične leukemije. Leukemijske ćelije eritroidne serije, često multinuklearne, karakteriziraju oštro pozitivna reakcija PAS, visoka aktivnost kisele fosfataze i nespecifične a-naftil cetatesteraze. Od kliničkih manifestacija pažnju privlače znaci intracelularne hemolize. Većina pacijenata sa eritromijelozom je refraktorna na liječenje, remisija se javlja u malom procentu slučajeva, njeno prosječno trajanje je do 6 mjeseci, a životni vijek je 12 mjeseci. Akutna nediferencirana ćelijska leukemija. Ovo je rijetka varijanta leukemije. U ovoj varijanti, leukemijska transformacija se opaža na nivou jedne matične ćelije, što dovodi do obe hematopoetske loze - limfoidne i mijeloidne. Ova varijanta se ne može razlikovati zbog ograničenih metodoloških mogućnosti. Blast ćelije su prilično velike, ponekad nepravilnog oblika, sa prosječnim i visokim nuklearno-citoplazmatskim odnosom. Citoplazma ne sadrži inkluzije i granularnost. Reakcija na Sudan, peroksidazu, nespecifičnu esterazu, CHIC reakcija su negativni. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Prisutnost intoksikacije kod pacijenta, jako bljedilo, poliadenija i hepatosplenomegalija zahtijevaju isključenje akutne leukemije. Obavezno je proučavanje krvi u dinamici. Identifikacija blastnih ćelija u hemogramu sa prisustvom "leukemijskog zjapanja" omogućava sumnju na akutnu leukemiju. Pregled punktata koštane srži će biti odlučujući za dijagnozu. U onim rijetkim slučajevima kada pregled koštane srži ne daje jasne podatke za dijagnozu, potrebno je izvršiti histološki pregled koštane srži uz pomoć trefine biopsije. Otkrivanje difuzne ili makrofokalne blastne infiltracije u koštanoj srži uz kršenje normalnog omjera hematopoetskih klica, resorpcije kosti potvrđuje dijagnozu akutne leukemije. Za diferencijalnu dijagnozu, prije svega, potrebno je isključiti leukemoidnu reakciju koja se javlja kao odgovor na bolesti poput sepse, teški oblici tuberkuloza, tumori itd. U ovim slučajevima, iako se u perifernoj krvi detektuje hiperleukocitoza, na leukogramu dominiraju zrele ćelije i samo povremeno se pojavljuju pojedinačni mijelociti, nema "leukemijskog zjapanja". U punktatu koštane srži nema izraženog pomlađivanja ćelija. Promjene nestaju kako se oporavljate od osnovne bolesti. U diferencijalnoj dijagnozi akutne leukemije i agranulocitoze, hipoplastične anemije, Werlhofove bolesti, bolesti kolagena, infektivne mononukleoze, glavni kriterij trebaju biti rezultati citološkog pregleda koštane srži. Tretman. Cilj moderne terapije leukemije je potpuna eradikacija (destrukcija) leukemijskih ćelija. To se postiže primjenom hormonalnih, citostatičkih lijekova i imunoterapije. Savremeni program lečenja dece hemoterapijskim lekovima obuhvata sledeće faze: 1) indukcija remisije; 2) konsolidacija (fiksiranje) remisije; 3) lečenje tokom perioda relapsa. Odrađeno do danas razne šeme liječenje akutne leukemije u djece, koje se koristi uzimajući u obzir posebnosti kinetike leukemijskih stanica. Naziv režima se sastoji od prvih slova lijekova: VAMP (vinkristin-2 mg/m2 jednom sedmično; ametopterin 20 mg/m2 jednom svaka 4 dana; 6-merkaptopurin-100 mg/m2 dnevno; prednizolon-40 mg /m2 dnevno); kurs - 10-14 dana. TsVAMP (ciklofosfamid - 200 mg / m2 svaki drugi dan, vinkristin, ametopterin, 6-merkaptopurin); kurs - 10-14 dana. CDF (vinkristin, prednizolon, rubomicin 60 mg/m2 - dnevno); kurs-4-5 dana. CPR (ciklofosfamid, prednizolon, rubomicin). CLA P (ciklofosfamid, L-asparaginaza - 5000-7000 IU / m2 dnevno, prednizolon); kurs - 10-14 dana. U liječenju akutne leukemije uspješno se koristi metoda sinkronizirajuće polikemoterapije. Sastoji se u tome da se pod uticajem određenih citostatika (citorabin, metotreksat) ćelijski ciklus odlaže, ćelije se blokiraju u određenoj fazi mitotičkog ciklusa, akumuliraju, a zatim se uvode lekovi koji utiču na ćelije u ovom faza. Metoda doprinosi povećanju efikasnosti antileukemijske terapije. Za prevenciju neuroleukemije u periodu intenzivne terapije po VAMP shemi, metotreksat se primjenjuje jednokratno endolumbalno u dozi od 12 mg/m2, a radi se i rendgenska ili gama terapija područja glave. Zadatak savremene terapije nije samo da postigne remisiju, već i da je produži što je više moguće, da produži život pacijenta. Budući da u periodu remisije u tijelu djeteta ostaje 108-109 ćelija leukemije, neophodna je suportivna terapija. U ovoj fazi bolesti najprikladnija je upotreba antimetabolita (6-merkaptopurin, metotreksat). Međutim, ni intenzivna terapija ni terapija održavanja kod većine pacijenata nisu u stanju obuzdati napredovanje procesa, stoga je opravdano periodično intenziviranje liječenja – reindukcija. Koristi različite šeme koje se koriste za indukcije: VAMP, CAMP itd. U posljednjih 15 godina razvijena je nova metoda utjecaja na klon leukemije - imunoterapija, koja se sastoji u maksimalnoj mobilizaciji imunološkog sistema tijela pacijenta kako bi se da eliminiše imunološku inerciju organizma prema uzročniku leukemije. Koriste se metode aktivne imunoterapije, dizajnirane za imunološku stimulaciju tijela pacijenta; metode pasivne imunoterapije zasnovane na uvođenju humoralnih imunoloških faktora (plazma, imunoglobulini) i metode adaptivne imunoterapije, koje se sastoje od uvođenja imunokompetentnih ćelija donora (imuni limfociti, transplantacija koštane srži) u organizam. Po svojoj prirodi, imunoterapijske metode mogu biti i specifične sa upotrebom leukemijskih antitijela, i nespecifične, kada se za stimulaciju imunološkog odgovora koriste drugi antigeni - BCG vakcina protiv tuberkuloze, vakcina protiv velikih boginja, biološki aktivnih supstanci, posebno interferona, koji štite genom ćelije od penetracionog virusa. Racionalne šeme imunoterapije se još razrađuju. Uspješnost liječenja akutne leukemije determinisana je kako propisivanjem antileukemijskih lijekova, tako i mjerama za prevenciju i liječenje komplikacija uzrokovanih različitim, uglavnom infektivnim, bolestima i djelovanjem citostatičke terapije. Tokom perioda liječenja, pacijenti mogu osjetiti mučninu, povraćanje, anoreksiju. Najveća komplikacija citostatske terapije je supresija koštane srži, zbog čega se kod pacijenata razvijaju infektivne komplikacije: upala pluća, enteropatija, ulcerozno-nekrotični stomatitis, gnojni otitis srednjeg uha. U tom periodu potrebno je provoditi intenzivnu zamjensku terapiju. Svakodnevno se transfuzira svježe konzervirana krv, daju se leuka- i trombokoncentrati, prepisuju antibiotici širok raspon aktivnosti i vitamini. U slučaju duboke mijelodepresije, radi prevencije infektivnih komplikacija, pacijent se smešta u posebno odeljenje ili boks, gde se stvaraju uslovi koji su što bliži sterilnim. Osoblje se pridržava pravila asepse i antiseptike, kao u operativnim jedinicama. Liječenje pacijenata sa akutnom leukemijom je težak zadatak; uvijek je duga, u nekim slučajevima je prepuna teških komplikacija. U tom smislu neophodno je potpuno međusobno razumevanje lekara i roditelja pacijenta. Dostignuća posljednjih godina u liječenju akutne leukemije omogućavaju značajno produženje života djeteta, a kod nekih pacijenata i postizanje izlječenja. O filaksi. Prevencija akutne leukemije nije razvijena. Kada se postigne remisija, neophodna je terapija održavanja kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti. Pacijent treba da bude pod dispanzerskim nadzorom. Kontrolni testovi krvi se rade 2 puta mjesečno, punkcija prsne kosti - 1 put u 2 mjeseca. Pacijenta treba zaštititi od infekcije; Izlaganje suncu je kontraindikovano. Dijete mora biti izuzeto od fizičkog vaspitanja i preventivne vakcinacije. Prognoza. Kod akutne leukemije prognoza je loša. Trajanje bolesti ovisi o vrsti leukemije i adekvatnosti terapije. Trenutno se životni vijek djeteta sa akutnom leukemijom kreće od 8-10 mjeseci do 4-5 godina. Posljednjih godina zabilježeni su slučajevi oporavka od akutne leukemije.

pojaviti iznenada,

među punog zdravlja. U stvari, razvija se neprimjetno ili subakutno. Posmatrano na

Kada pacijent uđe u bolnicu, teški kompleks simptoma u suštini znači da je već raspoređen

faza bolesti (dakle, ovo nije akutni početak bolesti, već njen „akutni kraj“).

Početak nema patognomonične manifestacije. Bolest se najčešće razvija

subakutni, u roku od nekoliko sedmica, i karakterizira ga postupno rastuća opšta slabost,

umor, gubitak težine, nemotivisana groznica. Neki

rjeđe, leukemija debituje akutno i nastavlja se kliničkom slikom akutne upale pluća, tonzilitisa ili drugih

infekciona zaraza. Često je prva manifestacija bolesti hemoragijska

sindrom (potkožna krvarenja, nazalna, krvarenje iz materice). Kod nekih pacijenata

dijagnosticira se tokom rutinske analize krvi, kada nema nikakvih tegoba (profilaktički

inspekcija). Mora se imati na umu da početak akutne leukemije može biti gotovo bilo koji

(hipertrofični gingivitis, stomatitis, migratorni tromboflebitis, iznenadni gubitak svijest ili

parapareza kod neuroleukemije itd.).

Iako su simptomi uznapredovale faze vrlo raznoliki i pokrivaju gotovo sve najvažnije

tjelesnih sistema, međutim, glavna klinička slika je jasno ocrtana i tipično, sastoji se od 6

glavni sindromi: 1) hiperplastični, 2) hemoragični, 3) anemični, 4) intoksikacija,

5) sindrom sekundarne imunodeficijencije, 6) ulcerozno-nekrotični sindrom.

Hiperplastični sindrom se manifestira umjerenim i bezbolnim povećanjem

limfni čvorovi, blago povećanje slezine, jetre (2-3 cm ispod ruba obalnog luka).

Možda pojava leukemijskih infiltrata kože (leukemije) u obliku crvenkasto-plavkastih plakova.

Hiperplastični sindrom je povezan s difuznom proliferacijom blastnih stanica, to je manifestacija

ekstramedularno oštećenje limfnih čvorova, slezene, jetre.

Anemični sindrom se manifestuje vrtoglavicom, slabošću, kratkim dahom, tahikardijom,

bljedilo kože, smanjenje hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca (ponekad do kritičnih brojeva: Hb -

30 g/l, eritrociti 0,82 x 10,2/l). Anemija kod akutne leukemije nastaje zbog:

1) inhibicija eritroidne klice hematopoeze u koštanoj srži (ovaj mehanizam je jasno

manifestira se u akutnoj nelimfoblastnoj leukemiji);

2) gubitak crvenih krvnih zrnaca zbog krvarenja;

3) autoimuna hemoliza eritrocita, koja je odlučujuća u akutnoj fazi

limfocitna leukemija (javlja se s umjerenom žuticom, retikulocitozom, pozitivnim Coombsovim testom).

Hemoragijski sindrom se manifestuje hemoragijskim osipom na koži i sluzokožama.

ljuske od pojedinačnih punktata i sitnopjegastih do ekstenzivnih krvarenja i obilne

krvarenja (nazalno, maternično, gastrointestinalno, itd.). Sindrom je uzrokovan trombocitopenijom,

često vrlo značajne (hemoragijske manifestacije počinju smanjenjem nivoa trombocita

ispod 20 x 109/l). Uzroci trombocitopenije su:

1) inhibicija megakariocitne klice hematopoeze;

2) gubitak trombocita usled krvarenja;

3) uništenje trombocita usled autoimunih procesa;

4) potrošnja trombocita kod sindroma diseminirane vaskularne koagulacije

Drugi uzrok hemoragijskih manifestacija kod pacijenata s leukemijom je razvoj DIC-a.

sindroma zbog konzumiranja faktora zgrušavanja krvi. Najčešće se ovaj proces razvija sa

promijelocitna akutna leukemija, budući da oslobađanje promijelocitnih granula zbog njihovog visokog

trombogenost pokreće kaskadu koagulacije.

Sindrom intoksikacije manifestira se obilnim znojenjem, slabošću, subfebrilnošću

temperatura, gubitak težine. Ovaj sindrom je uzrokovan propadanjem tumorskih ćelija, zbog

što dovodi do ulaska u krvotok tvari koje izazivaju pirogenu reakciju, intoksikaciju.

Sindrom sekundarne imunodeficijencije uočen je kod 80-85% pacijenata, zastrašujući je,

komplikacije koje je teško upravljati. Najbrojnija grupa infektivnih komplikacija

bakterijskog porijekla, uključujući upalu pluća, sepsu, gnojni procesi. Zadnji put

povećane teške infektivne komplikacije virusne i gljivične geneze. Uzrok

imunodeficijencija se sastoji u granulocitopeniji i inferiornosti limfocitne veze imuniteta.

Ulcerozno-nekrotični sindrom se objašnjava leukemijskom infiltracijom submukoznog sloja,

pothranjenost, razgradnja tkiva, ulceracija i nekroza. Ponekad ulcerativni

nekrotične promjene u usnoj šupljini. Moguća nekroza jednjaka, želuca, tankog i debelog crijeva.

Paraproktitis se razvija kod 20% pacijenata.

Ekstramedularne manifestacije bolesti uključuju oštećenje nervnog sistema zbog

metastaza tumora na moždane ovojnice, moždanu supstancu i nervne stabla, koja služi

komplikacija tijeka bilo koje leukemije. Klinika neuroleukemije se razvija postepeno i sastoji se od

simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalni simptomi: meningoencefalni

sindrom (glavobolja, mučnina, povraćanje, ukočenost vrata, Kernigov simptom),

pseudotumorozni, poremećaji funkcija kranijalnih nerava, oštećenje perifernih nerava.

U svim slučajevima, kada kičmena slavina detektuje se visoka blastna citoza (preko 10 u 1 µl

cerebrospinalna tečnost).

O razvoju leukemijske infiltracije miokarda svjedoči pojava srčanog

insuficijencija. Prethodi mu gluhoća srčanih tonova, smanjena EKG napon i negativno

T talasi, hipertrofija miokarda.

Oštećenje pluća - leukemijski pulmonitis karakteriše pojava suvog kašlja,

groznica, suvo piskanje. Na radiografiji - pojava lokalnog povećanja

plućni uzorak, male ili velike žarišne sjene. Manje uobičajena specifična infiltracija

pleura sa izlivom pleuralna šupljina. Dijagnoza ovog stanja je teška, komplikovana

potreba za diferencijalnom dijagnozom s bakterijskom upalom pluća.

U proučavanju periferne krvi u bolesnika s akutnom leukemijom, otkriveno je sljedeće:

hematološki znaci:

1) promjena broja leukocita u prilično širokom rasponu: od 0,1 x 109/l do 180 x 109/l;

2) pojavu blastnih ćelija u krvi (u ranoj fazi bolesti, blast ćelije još uvek mogu

nema ih u perifernoj krvi, ali ih je već dovoljno u koštanoj srži; u perifernoj krvi

ovaj put dolazi do smanjenja svih krvnih zrnaca);

3) smanjenje broja zrelih ćelija mijeloične klice u odsustvu prelaznih oblika

("leukemijski zatajenje" - hiatus leukemicus);

4) kod akutne nelimfoblastne leukemije mogu se otkriti nezreli granulociti:

promijelociti, mijelociti, metamijelociti, ali njihov broj je mali (ne više od 10%);

5) anemija različitim stepenima gravitacija;

6) trombocitopenija (uočena u više od 90% slučajeva, a značajna - manje od 50

x 109/l - više od polovine).

Punkcijski pregled koštane srži gotovo uvijek otkriva na desetine

postotak blastnih ćelija - glavni dijagnostička vrijednost ima detekciju u mijelogramu

više od 20% blast ćelija. Radi se i trepan biopsija (punkcija grebena ilijake).

Ove studije se moraju provesti prije početka terapije citostaticima!

Kada se postavi dijagnoza akutne leukemije, potrebno je odrediti njenu varijantu, jer

njihova terapija značajno varira. Za diferencijaciju se koriste tri metode - morfološka,

citokemijski, citogenetski (vidi klasifikaciju).

Dijagnostički kriterijumi za akutnu leukemiju:

1) prisustvo relevantnih kliničkih sindroma;

2) pojava blastnih ćelija u krvi;

3) prisustvo „leukemijskog dipa“ u opštem testu krvi;

4) promjene bijele krvi u kombinaciji sa porastom anemije;

5) Koštana srž karakterizira potpuna ili subtotalna blast supstitucija (više

20% eksplozija).

Diferencijalna dijagnoza se provodi s raznim hemoblastozama, infektivnim

mononukleoza, sistemske bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus,

drugi vaskulitis).

Primjeri formulacije dijagnoze

Prvi napad akutne limfoblastne leukemije, akutna faza.

2. Akutna mijeloična leukemija od VI.2006r. remisija.

3. Akutna limfoblastna leukemija iz VI.2005r., prvi recidiv iz X.2007.

Za uspješno liječenje pacijent mora biti hospitaliziran na hematološkom

bolnica sa prostorima za hemoterapiju. Utvrđena dijagnoza je indikacija

do početka citostatičke terapije, budući da je bez liječenja prosječan životni vijek pacijenata

je 3 mjeseca. Kasna dijagnoza ili isčekivano liječenje dovode do oštrog pogoršanja

prognoza.

Koncept citostatske terapije leukemije zasniva se na dvije odredbe:

1) u koštanoj srži istovremeno postoje leukemični (oštro preovlađujući u broju)

i normalne hematopoetske ćelije;

2) neophodan uslov za postizanje remisije i vraćanje u normalu

hematopoeza je eradikacija (uništenje) leukemijskog klona stanica, neizbježno

praćeno dubokom depresijom hematopoeze (agranulocitoza, trombocitopenija i anemija).

Poznato je da ćelije koje se razmnožavaju sekvencijalno prolaze kroz 2 faze mitoze

ciklus: mitoza, najkraća, traje 1% vremena cijelog mitotičkog ciklusa (traje oko 1 sat);

interkineza, koja se sastoji od postmitotičke faze (G1) ili postmitotičke faze mirovanja,

sinteza ćelijske DNK (S), koja traje 20-40 sati. U premitotičkoj fazi (G2) koja traje oko 2 sata.

ćelija sadrži tetrašioidnu količinu DNK. Ukupno trajanje mitotičkog ciklusa

energetske ćelije oko 80 sati.

Na osnovu efekta na ćelijsku kinetiku, sve citotoksični lijekovi uslovno moguće

podijeljene u dvije grupe: 1) specifične za ciklus - mogu djelovati u jednoj ili više faza

mitoza; 2) neciklospecifične - hemikalije čije se dejstvo manifestuje nezavisno od

ciklus. Potonji remete DNK strukturu ćelije u bilo kojoj funkcionalnoj fazi (odmor,

proliferacija). U osnovi, to su alkilirajuća jedinjenja.

Utvrđeno je da prednizolon podstiče akumulaciju energetskih ćelija u G1 fazi i na početku

Sinteza DNK, stvarajući plodno tlo za efikasno djelovanje lijekova koji su najaktivniji

S-faza. Vinkristin je jedini lijek koji uništava ćelije u fazi mitoze. Ova faza ne traje

više od sat vremena, a vrijeme mitotičkog ciklusa je 3 dana. Stoga česta primjena lijeka nije indicirana, jer

zbog odsustva ciljnih ćelija u fazi mitoze, imat će toksični učinak na

zdravih tkiva. Koncentracija lijeka se održava 3 dana. Optimalna primjena lijeka je jedna

jednom sedmično. Ćelije u mirovanju, za koje se ranije smatralo da su imune na citostatske efekte,

mogu poslužiti kao mete za ciklofosfamid i asparaginazu. Ovi podaci su osnova za kreiranje

programi (kombinacija citostatika s naznakom doze i učestalosti primjene) za liječenje akutne leukemije.

Liječenje akutne limfoblastne i nelimfoblastne leukemije bitno se razlikuje, iako

koraci tretmana su isti.

Oni uključuju indukciju remisije, koja počinje odmah nakon uspostavljanja

dijagnoza prema programu koji odgovara varijanti leukemije, a završava se potvrdom remisije sa

pomoću punkcije koštane srži, lumbalne punkcije i kliničkog pregleda.

Sljedeća faza je konsolidacija remisije, koja omogućava konsolidaciju postignutog

antitumorski efekat. Ova faza je najagresivnija i visokodozirana u smislu citostatika

droge. Cilj ovog perioda je što potpunije uništenje ćelija leukemije,

preostali nakon indukcije remisije.

Prevencija neuroleukemije - odnosi se na sve periode liječenja (indukcija

remisija, konsolidacija, tretman održavanja). Tokom perioda indukcije, kontrola

dijagnostička lumbalna punkcija, a zatim profilaktička primjena citostatika

intratekalno (deksametazon - 4 mg, citarabin - 30 mg, metotreksat - 15 mg). Frekvencija

lumbalna punkcija ovisi o odabranom programu liječenja.

Terapija održavanja provodi se u remisiji bolesti. Njegov glavni cilj je

u kontroli odvraćanja leukemijskog klona. Provodi se bez obzira na vrstu leukemije

kaptopurin 60 mg/m2 dnevno i metotreksat 20-30 mg/m2 jednom svakih 5 dana. Terapija se prekida u

tokom prve godine jednom mjesečno, u naredne dvije godine - jednom u tri mjeseca intenzivno

kurseve polikemoterapije.

Liječenje akutne limfoblastne leukemije grupe „standardnog rizika“ zasniva se na

Njemački protokol za polikemoterapiju HOELZER 1988. Grupa "standardnog rizika" - pacijenti, ne

bez nepovoljnog prognostičkog faktora. grupa „visokog rizika“ – imanje

najmanje 1 faktor rizika. Faktori rizika uključuju: starost pacijenata starijih od 35 godina, početni nivo

leukociti više od 30 x 109 / l, početni leukopenički nivo leukocita je manji od 1,5 x 109 / l, odsustvo

remisija 28. dana terapije.

U liječenju akutne nelimfoblastne leukemije, najviše se koristi

program "7 + 3" ili "5 + 2". Ovaj program koristi citarabin u dozi od 100 mg/m~ dnevno

7 ili 5 dana i rubomicin u dozi od 45 mg/m2 dnevno tokom 3 ili 2 dana.

Prateća terapija uključuje liječenje infektivnih komplikacija. Sa njima

povezan sa do 70% smrtnih slučajeva kod pacijenata sa akutnom leukemijom. Najčešće komplikacije

bakterijskog porijekla (sepsa, akutna pneumonija, lokalne infekcije), a oko 2/3 njih

zbog gram-negativne flore. U 15-20% su uzrokovane virusima (herpes, citomegalovirus).

Učestalost gljivičnih infekcija je 25-70%. Za prevenciju infektivnih komplikacija

Koriste se antibiotici širokog spektra, antifungalni, antivirusni lijekovi.

Posljednjih godina, mijelocitokini se koriste u borbi protiv neutropenije. Njima

uključuju faktor koji stimulira koloniju granulocita (filgrastim, lenograstim), granulocit-

faktor stimulacije kolonija makrofaga (sargramostim). Mijelocitokini su

polipeptidi koji ubrzavaju stvaranje i sazrijevanje neutrofila, eozinofila i monocita.

Upotreba ovih lijekova omogućuje vam stimulaciju granulocitopoeze i smanjenje trajanja

kritične neutropenije, smanjuju broj po život opasnih infektivnih komplikacija koje

Leukemija je česta onkološka bolest koja se manifestuje prisustvom malignih ćelija u krvi.

IN ovaj slučaj veliki značaj ima dijagnozu leukemije, samo u ovom slučaju moguće je započeti efikasan tretman koje bi moglo spasiti život osobe.

Kako otkriti patologiju, koje testove trebate proći za to? Pokušajmo ovo detaljnije razumjeti.

Definicija leukemije

U slučaju sumnje na rak krvi, kao i na bilo koju drugu bolest, preporučuje se podvrgavanje svim dijagnostičkim mjerama, zahvaljujući kojima je moguće precizno utvrditi dijagnozu i propisati efikasan tretman za bolest. Samo temeljno diferencijalna dijagnoza, omogućava prepoznavanje bolesti u početnoj fazi, u trenutku kada je moguće započeti efikasan tretman i izboriti se sa problemom.

Preporučljivo je da se konsultujete sa lekarom ako primetite bilo kakve promene na sopstvenom telu. Mora se shvatiti da se bolest otkrivena u ranoj fazi može izliječiti. U uznapredovalim stadijumima bolesti postoji mogućnost smrti.

Vrste leukemije

Dijagnostika leukemije omogućava prepoznavanje vrsta onkološki proces, budući da je za određenu vrstu raka potrebna individualna opcija liječenja.

Trenutno postoje četiri tipa raka krvi:

• limfoblastna akutna leukemija - koju karakterizira prisustvo veliki broj oštećeni leukociti. Leukemija ovog tipa u većini slučajeva javlja se kod adolescenata i djece, a posebno su podložna mala djeca mlađa od šest godina. Njihov procenat je najveći u odnosu na sve oboljele. Ako je otkrivena akutna limfoblastna leukemija, potrebno je propisati liječenje, čija će učinkovitost izravno ovisiti o pravovremenom otkrivanju bolesti;
• himfoblastična kronična leukemija, za razliku od akutnog oblika, može se razvijati dugo vremena, a da se ni na koji način ne manifestira. Ovisno o prevlasti jedne ili druge vrste leukocita, otkrivaju se B-leukemija i T-leukemija. Tipično, takav rak krvi se otkriva kod ljudi starijih od 60 godina, u više odnosi se na muškarce;
• mijeloidnu akutnu leukemiju karakterizira prisustvo velikog broja mijeloidnih, nezrelih stanica u krvi i koštanoj srži. U većini slučajeva bolest se javlja kod odraslih. Kod djece se ovaj oblik onkologije može dijagnosticirati samo u 15% svih slučajeva. Pacijent se posmatra preosjetljivost To razne bolesti infektivni tip koji je rezultat smanjenog imuniteta;
• Dijagnoza leukemije se postavlja u prisustvu hronične mijeloične leukemije. Njegov razvoj se odvija izuzetno sporo iz zrelih granulocitnih ćelija. U ranim fazama, pacijent obično nema nikakvih manifestacija bolesti. U većini slučajeva hronični oblik ovu bolest definisano u okviru preventivni pregled ili u liječenju drugih vrsta bolesti.

Laboratorijska dijagnostika

Govoreći o tome kako otkriti leukemiju, prije svega treba pripisati takvu metodu kao što je laboratorijsko istraživanje.

Zahvaljujući opsežnom testu krvi, odmah možete otkriti prisustvo velikog broja leukocita i smanjenog broja eritrocita i trombocita, što se može reći o razvoju onkološkog procesa.

Nakon što se ustanovi sumnja na akutnu, hroničnu limfoblastnu ili mijeloidnu leukemiju, potrebno je i dodatno istraživanje.

Da bi se potvrdio identificirani onkološki proces, preporučuje se podvrgnuti se morfološkoj studiji, kromosomskim i genskim analizama, o kojima želim detaljnije govoriti:

1. Citogenetska analiza omogućava utvrđivanje prisutnosti atipičnih hromozoma u organizmu, uz utvrđivanje o kojoj vrsti leukemije se radi. Za dijagnostiku je potrebno uzeti ćelije iz limfnih čvorova, krvi i koštane srži. Na primjer, ako su tokom pregleda otkriveni Philadelphia hromozomi, onda to ukazuje da pacijent ima kronični oblik mijeloične leukemije.
2. Imunofenotipizacija je ispitivanje zasnovano na reakciji antitela sa antigenima. Uz pomoć određene antigenske supstance, u koju se nalaze ćelije, a ako među njima ima kancerogenih ćelija, one dobijaju jedinstvenu oznaku. Uz njegovu pomoć možete odrediti akutni ili kronični limfoblastni rak krvi i mijeloid. Zahvaljujući ovoj tehnici, moguće je tačna dijagnoza na osnovu čega će biti propisan efikasan tretman.
3. Rak krvi možete odrediti uz pomoć punkcije, koja se uzima posebnom tankom igrom kostiju mišićno tkivo najmanje pokrivena. U većini slučajeva to su gosti grudne kosti. Zahvaljujući ovoj tehnici, postaje moguće utvrditi ima li pacijent akutnu ili kroničnu leukemiju, potvrditi točnost dijagnoze, utvrditi u koji citogenetski i morfološki tip leukemije se svrstavaju ove oštećene stanice. Osim toga, zahvaljujući ovoj studiji, moguće je odrediti osjetljivost na lijekove za kemoterapiju.
4. Mijelogram omogućava sagledavanje omjera malignih i zdravih stanica, čime se procjenjuje stepen širenja bolesti. U slučaju da broj blast ćelija prelazi 5%, to ukazuje na prisustvo bolesti kod pacijenta. U tom slučaju otkriveni rak treba odmah liječiti.
5. Citokemijska studija - tehnika je neophodna ako je potrebno utvrditi akutne oblike raznih leukemija. Zahvaljujući njemu mogu se izolovati specifični enzimi. Na primjer, limfolabilna akutna leukemija se razlikuje po prisutnosti pozitivne PAS reakcije za glikogen i negativne za lipide. Ali u hronični tip indikatori bolesti su potpuno različiti.

Instrumentalna dijagnostika

Dijagnoza raka krvi može se utvrditi ne samo na osnovu rezultata laboratorijska istraživanja, također doktori pribjegavaju instrumentalnim metodama koje u ovom slučaju nisu ništa manje efikasne.

Kompjuterska tomografija je jedan od načina za određivanje raka krvi koji metastazira u limfne čvorove i pojedine organe. Ova opcija se preporučuje da se koristi za određivanje ukupnog širenja procesa raka u cijelom tijelu.

Ako osoba ima takav simptom kao što je redoviti, uporni kašalj, a može se primijetiti ispljuvak s krvlju, tada se pacijentu propisuje rendgenski snimak grudnog koša. Rendgenski snimci mogu utvrditi prisustvo moguće promjene u plućima, prisutnost zaraznih bolesti i sekundarnih žarišta u njima.

Magnetna rezonanca se preporučuje ako pacijent ima sljedeće simptome:

• problemi sa vidom;
• utrnulost određenih dijelova tijela;
• konfuzija;
• vrtoglavica.

Zahvaljujući takvoj analizi moguće je utvrditi rak krvi, jer se može širiti maligni proces u mozak.

Samo u slučaju pravovremena dijagnoza moguće je identificirati prisutnost bolesti u početnoj fazi, kao i razvoj metastaza. Iz tog razloga, nikada ne treba zanemariti svoje zdravlje, jer se liječenje raka nastavlja kasne fazečak i danas ostaje nemoguće.

Također, prilikom postavljanja dijagnoze pacijentima se preporučuje da se podvrgnu proceduri kao što je biopsija. Neophodno je opovrgnuti ili potvrditi prisustvo ćelija raka u limfnim čvorovima i drugim organima.

Ako postoji mjesto za leukemiju, dijagnoza je izuzetno važna mjera u identifikaciji specifičnog oblika bolesti. Zahvaljujući dijagnostici koja je u toku, moguće je odrediti vrstu onkologije, što omogućava svakom pacijentu da se prepiše individualno, najefikasnije liječenje u njegovom slučaju.

Liječenje leukemije

Nakon što su uočeni prvi znaci onkološkog procesa zbog ponašanja svih neophodna istraživanja i dijagnoze, lekar mora propisati efikasan tretman. Hemoterapija je jedan od najefikasnijih tretmana leukemije, kako akutne tako i hronične.

Glavni princip tehnike je djelovanje snažnih kemoterapeutskih lijekova na ćelije raka, zahvaljujući kojima je moguće usporiti njihov rast, proces diobe ili ih čak potpuno uništiti.

Početni tok liječenja kemoterapijom provodi se u tri faze:

• indukcija;
• konsolidacija;
• održavanje.

U prvoj fazi takvog tretmana obično je moguće uništiti oko 99,9 od svih ćelije rakašto omogućava postizanje remisije pacijenta. Međutim, morate shvatiti da su oštećeni leukociti još uvijek u tijelu pacijenta.

Zatim morate prijeći na konsolidaciju, čije trajanje je od jednog do dva mjeseca. Završna faza je kemoterapija održavanja, koja se provodi dvije godine, do potpunog uništenja svih stanica raka. Posljednja faza liječenja omogućava potpuni oporavak.

Lijekovi se mogu unositi u organizam na različite načine, a koji od njih bira samo ljekar, ovisno o konkretnoj situaciji:

• kroz kateter;
• injekcije u venu;
• oralno;
• kroz rezervoar Ommaya;
• regionalno (unos kroz arteriju, direktno na mjesto prisustva tumora);
• intratekalno (ubrizgavanje lijeka u kičmu).

Jedan od mnogih moderne sorte kemoterapija, koja je vrlo popularna u mnogim klinikama, je ciljana (ciljana) terapija.

Za ovu vrstu liječenja potrebno je individualno odabrati lijekove za svakog pojedinačnog pacijenta, što vam omogućava da postignete maksimalan uticaj na genetski molekularnim, modificiranim stanicama. Istovremeno, zdrava tkiva pacijenta su očuvana neoštećena.

Također treba napomenuti da se uz kemoterapiju mogu koristiti i druge mogućnosti liječenja.

U nekim slučajevima, pacijentu se može propisati hirurška intervencija. Njegov glavni cilj je transplantacija koštane srži. Ovaj tretman je drugačiji visoka cijena, dostupnost donatora i visoku profesionalnost ljekara.

Terapija zračenjem. Princip ove tehnike je u izlaganju radioaktivnom zračenju, čija će glavna svrha biti uništavanje mogućih mikrometostaza, nakon završetka terapije.

monoklonska terapija

Ova metoda liječenja raka je relativno nova, zasniva se na dejstvu monoklonskih antitijela na antigene ćelija raka.

Zahvaljujući ovoj tehnici, velike su šanse za suočavanje s bolešću, međutim, kao iu nizu navedenih metoda terapije, treba napomenuti da ju je bolje provoditi u kombinaciji s kemoterapijom, jer se u ovom slučaju moguće je postići najefikasniji efekat.

U svakom slučaju, imenovanje bilo koje vrste liječenja treba provoditi samo pod nadzorom liječnika.

Zaključak

Glavni zadaci dijagnostičkih mjera su njegova pravovremenost i ispravna dijagnoza. Samo dijagnoza u ranim fazama može biti ključ pravovremenog liječenja i, kao rezultat, postizanja remisije i potpunog oporavka pacijenta.

Ukoliko primijetite promjene koje nisu karakteristične za Vaše tijelo, preporučujemo da se hitno javite medicinska ustanova. Isporuka osnovne analize krvi spriječit će širenje komplikacija i slično podmukle bolesti poput mijeloične i limfoblastne leukemije. Vodite računa o svom zdravlju!

Akutna leukemija(akutna leukemija) je teška maligna bolest koja zahvaća koštanu srž. Patologija se temelji na mutaciji hematopoetskih matičnih stanica - prekursora krvnih stanica. Kao rezultat mutacije, stanice ne sazrijevaju, a koštana srž je ispunjena nezrelim stanicama - blastima. Promjene se javljaju i u perifernoj krvi - broj osnovnih formiranih elemenata (eritrociti, leukociti, trombociti) u njoj opada.

Progresijom bolesti tumorske ćelije izlaze izvan koštane srži i prodiru u druga tkiva, što rezultira razvojem tzv. leukemijske infiltracije jetre, slezene, limfnih čvorova, sluzokože, kože, pluća, mozga i drugih tkiva i organa. Vrhunac incidencije akutne leukemije pada u dobi od 2-5 godina, zatim postoji blagi porast sa 10-13 godina, dječaci obolijevaju češće od djevojčica. Kod odraslih, opasan period u smislu razvoja akutne leukemije je starost nakon 60 godina.

U zavisnosti od toga koje su ćelije zahvaćene (mijelopoetske ili limfopoetske klice), postoje dva glavna tipa akutne leukemije:

• SVE- Akutna limfoblastna leukemija.
• AML- Akutna mijeloična leukemija.

SVEčešće se razvija kod djece (80% svih akutnih leukemija), i AML- kod starijih ljudi.

Postoji i detaljnija klasifikacija akutne leukemije, koja uzima u obzir morfološke i citološke karakteristike blasta. Precizna definicija vrsta i podvrsta leukemije neophodna je da liječnici odaberu taktiku liječenja i daju prognozu za pacijenta.

Uzroci akutne leukemije

Proučavanje problema akutne leukemije je jedan od prioritetne oblasti savremena medicinska nauka. No, unatoč brojnim studijama, tačni uzroci leukemije još uvijek nisu utvrđeni. Jasno je samo da je razvoj bolesti usko povezan s faktorima koji mogu uzrokovati mutaciju stanica. Ovi faktori uključuju:

• nasledna sklonost. Neke varijante ALL-a se razvijaju u skoro 100% slučajeva kod oba blizanca. Osim toga, slučajevi akutne leukemije kod nekoliko članova porodice nisu neuobičajeni.
• Izloženost hemikalijama(posebno benzen). AML se može razviti nakon kemoterapije zbog drugog stanja.
• radioaktivno izlaganje.
• Hematološke bolesti– aplastična anemija, mijelodisplazija itd.
• Virusne infekcije, a najvjerovatnije i abnormalni imunološki odgovor na njih.

Međutim, u većini slučajeva akutne leukemije, doktori ne uspevaju da identifikuju faktore koji su izazvali mutaciju ćelije.

Tokom akutne leukemije razlikuje se pet stadija:

• Preleukemija, koja često prolazi nezapaženo.
• Prvi napad je akutna faza.
• Remisija (potpuna ili nepotpuna).
• Relaps (prvi, ponovljeni).
• terminalni stepen.

Od trenutka mutacije prve matične ćelije (naime, sve počinje od jedne ćelije) do pojave simptoma akutne leukemije prođe u prosjeku 2 mjeseca. Za to vrijeme se blastne stanice nakupljaju u koštanoj srži, sprječavajući normalne krvne stanice da sazrijevaju i uđu u krvotok, zbog čega se javljaju karakteristični klinički simptomi bolesti.

Prve "laste" akutne leukemije mogu biti:

• Vrućica.
• Gubitak apetita.
• Bol u kostima i zglobovima.
• Blijedilo kože.
• Pojačano krvarenje (krvarenja na koži i sluzokožama, krvarenje iz nosa).
• Bezbolni otečeni limfni čvorovi.

Ovi znaci jako podsjećaju na akutnu virusnu infekciju, pa nije rijetkost da se pacijenti od nje liječe, a prilikom pregleda (uključujući i opšta analiza krvi) otkrivaju brojne promjene karakteristične za akutnu leukemiju.

Općenito, sliku bolesti kod akutne leukemije određuje dominantni sindrom, postoji nekoliko njih:

• Anemija (slabost, otežano disanje, bljedilo).
• Intoksikacija (gubitak apetita, groznica, gubitak težine, znojenje, pospanost).
• Hemoragični (hematomi, petehijalni osip na koži, krvarenje, krvarenje desni).
• Osteoartikularna (infiltracija periosta i zglobne kapsule, osteoporoza, aseptička nekroza).
• Proliferativno (uvećani limfni čvorovi, slezina, jetra).

Osim toga, vrlo često se kod akutne leukemije razvijaju infektivne komplikacije čiji je uzrok imunodeficijencija (neadekvatno zreli limfociti i leukociti u krvi), rjeđe - neuroleukemija (metastaza ćelija leukemije u mozgu, koja se odvija poput meningitisa ili encefalitisa). .

Gore opisani simptomi ne mogu se zanemariti, jer pravovremeno otkrivanje akutne leukemije značajno povećava učinkovitost antitumorskog liječenja i daje pacijentu šansu za potpuni oporavak.

Dijagnoza akutne leukemije sastoji se od nekoliko faza:

Postoje dvije metode liječenja akutne leukemije: multikomponentna kemoterapija i transplantacija koštane srži. Protokoli liječenja (propisivanje režima lijekovi) u ALL i AML-u se koriste različite metode.

Prva faza kemoterapije je indukcija remisije, čiji je glavni cilj smanjiti broj blastnih stanica na nedostatku. dostupne metode nivo dijagnostike. Druga faza je konsolidacija, koja ima za cilj eliminaciju preostalih ćelija leukemije. Nakon ove faze slijedi reindukcija - ponavljanje faze indukcije. Osim toga, terapija održavanja oralnim citostaticima je obavezan element liječenja.

Izbor protokola u svakom konkretnom klinički slučaj zavisi od toga kojoj rizičnoj grupi pripada pacijent (uloga je starost osobe, genetske karakteristike bolesti, broj leukocita u krvi, odgovor na prethodni tretman itd.). Ukupno trajanje kemoterapije za akutnu leukemiju je oko 2 godine.

Kriterijumi za potpunu remisiju akutne leukemije (svi moraju biti prisutni u isto vrijeme):

• odsutnost kliničkih simptoma bolesti;
• otkrivanje u koštanoj srži ne više od 5% blastnih ćelija i normalan odnosćelije drugih klica hematopoeze;
• odsustvo blasta u perifernoj krvi;
• odsustvo ekstramedularnih (tj. lociranih izvan koštane srži) lezija.

Hemoterapija, iako je usmjerena na izlječenje pacijenta, ima vrlo negativan učinak na organizam, jer je toksična. Stoga, na njegovoj pozadini, pacijenti počinju gubiti kosu, pojavljuju se mučnina, povraćanje, disfunkcija srca, bubrega i jetre. U cilju blagovremenog otkrivanja nuspojava liječenja i praćenja efikasnosti terapije, svi pacijenti trebaju redovno uzimati krvne pretrage, podvrgavati se studijama koštane srži, biohemijskim pretragama krvi, EKG-u, ehokardiografiji itd. Nakon završetka liječenja, pacijenti također trebaju ostati pod medicinskim nadzorom (ambulantno).

Ne mali značaj u liječenju akutne leukemije ima i popratna terapija, koja se propisuje ovisno o simptomima pacijenta. Pacijentima može biti potrebna transfuzija krvnih produkata, antibiotici i tretman detoksikacije kako bi se smanjila toksičnost uzrokovana bolešću i lijekovima za kemoterapiju. Osim toga, ako je indicirano, provodi se profilaktičko zračenje mozga i endolumbalna primjena citostatika kako bi se spriječile neurološke komplikacije.

Takođe veoma važno pravilnu njegu za bolesne. Moraju biti zaštićeni od infekcija stvaranjem životnih uslova koji su što bliži sterilnim, isključujući kontakt sa potencijalno zaraznim osobama itd.

Bolesnicima s akutnom leukemijom presađuje se koštana srž, jer samo ona sadrži matične stanice koje mogu postati preci krvnih stanica. Transplantacija koja se izvodi takvim pacijentima mora biti alogena, odnosno od srodnog ili nesrodnog kompatibilnog donora. Ovaj postupak liječenja indiciran je i za ALL i za AML, a savjetuje se transplantacija tokom prve remisije, posebno ako postoji visok rizik od relapsa – povratka bolesti.

Kod prvog recidiva AML-a, transplantacija je generalno jedini spas, od izbora konzervativno liječenje u takvim slučajevima je vrlo ograničena i često se svodi na palijativnu terapiju (koja ima za cilj poboljšanje kvalitete života i ublažavanje stanja umiruće osobe).

Glavni uslov za transplantaciju je potpuna remisija (kako bi se "prazna" koštana srž mogla napuniti normalnim ćelijama). Da bi se pacijent pripremio za transplantacijski postupak, potrebno je i kondicioniranje - imunosupresivna terapija osmišljena da uništi preostale ćelije leukemije i stvori duboka depresija imunitet, koji je neophodan kako bi se spriječilo odbacivanje transplantata.

Kontraindikacije za transplantaciju koštane srži:

• Ozbiljna disfunkcija unutrašnjih organa.
• Akutne zarazne bolesti.
• Rekurentna leukemija, otporna na liječenje.
• Starije godine.

Prognoza za leukemiju

Na prognozu utiču sljedeći faktori:

• starost pacijenta;
• vrsta i podvrsta leukemije;
• citogenetske karakteristike bolesti (na primjer, prisustvo Philadelphia hromozoma);
• odgovor organizma na hemoterapiju.

Prognoza za djecu sa akutnom leukemijom je mnogo bolja nego za odrasle. To je prije svega zbog veće reaktivnosti telo deteta za liječenje, i drugo, uz prisustvo mase kod starijih pacijenata prateće bolesti, koji ne dozvoljavaju punu kemoterapiju. Osim toga, odrasli pacijenti se često obraćaju ljekarima kada je bolest već uznapredovala, dok su roditelji obično odgovorniji za zdravlje djece.

Ako operišemo brojevima, onda se petogodišnja stopa preživljavanja za ALL kod djece, prema različitim izvorima, kreće od 65 do 85%, kod odraslih - od 20 do 40%. Kod AML-a prognoza je nešto drugačija: petogodišnje preživljavanje opaženo je u 40-60% pacijenata mlađih od 55 godina, a samo u 20% starijih pacijenata.

Sumirajući, želio bih napomenuti da je akutna leukemija ozbiljna bolest, ali izlječiva. Efikasnost modernih protokola za njegovo liječenje je prilično visoka, a recidivi bolesti nakon petogodišnje remisije gotovo se nikada ne javljaju.

Zubkova Olga Sergejevna, medicinski komentator, epidemiolog