паранеопластични синдроми. Гастроинтестинални паранеопластични синдроми. Хематологични паранеопластични синдроми

Практиците отдавна знаят, че злокачествените тумори не само причиняват локални симптоми (болка, кървене и др.), Но също така имат множество неспецифични ефекти върху тялото, независимо от естеството, локализацията и разпространението на туморния процес. Терминът "паранеопластичен синдром" е въведен сравнително наскоро, през 1948 г.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕН СИНДРОМ(PNS) е обичайно да се обозначават клинични и лабораторни прояви, причинени не от локален растеж на първичен или метастатичен тумор, а от неспецифични реакции от различни телаи системи или извънматочна туморна продукция на биологично активни вещества.

Познаването на PNS е важно за лекарите от всички специалности, тъй като тумори с различни локализации на определени етапи преди появата на локални симптоми могат да се проявят с неспецифични признаци, които погрешно се тълкуват като независими заболявания на кожата, ставите, бъбреците и др. от една страна, това може да доведе до неоправдана терапия, а от друга - до забавяне на онкологичното търсене и закъсняло разпознаване на тумора.

Обща характеристика на ПНС

С цялото разнообразие на естеството и тежестта на клиничните и лабораторни прояви, хронологията на възникване, по-нататъшния курс, има някои Общи чертии модели на PNS:

патогенетични механизми;

Развитие само при злокачествени тумори;

Неспецифични клинични и лабораторни прояви;

Липса на паралелност с локални симптоми на тумора;

Възможността за поява преди развитието на локални симптоми на тумора;

Резистентност към провежданата терапия;

Изчезват след радикално лечениетумори и повторна поява след рецидив.

В патогенезата на развитието на PNS са важни реакциите на имунната система в отговор на наличието на тумор, имунологично чужд антиген. Именно този механизъм се осъществява по време на развитието на клиничните симптоми на дерматомиозит на фона на някои тумори, ревматоиден артрит, автоимунни хемолитична анемияи други системни прояви. Друг патогенетичен механизъм на PNS е ектопичното производство на биологично активни вещества (хормони, интерлевкини и др.) От туморни клетки, които образуват определени прояви (синдром на Кушинг, треска, еритроцитоза и др.).

Характеристика на PNS е фактът, че те се срещат само при злокачествени тумори. Механизмът на развитие на плеврален излив и асцит при пациенти остава неясен. доброкачествен туморяйчник (синдром на Meigs).

Можем да говорим за някакво „прикрепване“ на отделните PNS към тумори с определена локализация и морфологичен състав (хипертрофична остеоартропатия при рак на белия дроб с овесени клетки, хиперкалциемия при мултиплен миелом, acanthosis nigricans при рак на стомаха и др.). Въпреки това, няма строга специфичност на клиничните и лабораторни прояви на PNS при определени тумори. В допълнение, много клинични и лабораторни признаци, разглеждани в рамките на PNS, възникват, когато неопластични заболявания(хипертрофична остеоартропатия при гнойни белодробни заболявания, нодуларен еритемсъс саркоидоза и др.) или като независими заболявания и синдроми (автоимунна хемолитична анемия, синдром на Кушинг и др.).

Хронологията на възникване на PNS във връзка с появата на локални симптоми на първичния тумор може да бъде различна. В някои случаи PNS се предхожда от локални симптомитумори, при други - възникват едновременно с тях и накрая могат да възникнат след верификация на туморния процес. Най-големите трудности възникват в ситуации, когато различни PNS (треска, кожни лезии, тромбофлебит) предшестват локални проявитуморен растеж и се третират като независими заболявания или синдроми, които служат като причина за предписване на подходящо лечение. Трябва да се подчертае, че в повечето случаи PNS е резистентен на лечение (глюкокортикоиди, нестероидни противовъзпалителни средства, антикоагуланти и др.) И склонен към рецидиви (рецидивиращ еритема нодозум, мигриращ тромбофлебит). В същото време PNS може да отслабне или дори да изчезне по време на лечението на тумора ( хирургично отстраняване, химиотерапия) и се появяват отново, когато туморът рецидивира или метастазира. Възможна е комбинация от няколко ПНС с различни клинични и лабораторни прояви, което усложнява диагностиката и навременното разпознаване на тумора.

Паранеопластичният синдром може да се дължи на:
един). Производство от тумора на различни вещества.
2). Абсорбция от тумора необходими за тялотовещества.
3). Развитието на антитуморен имунен отговор, който става прекомерен и се превръща в синдром.
Туморите могат да секретират някои хормони, някои растежни фактори и цитокини (напр. IL-1 и TNF), антитела (напр. при синдрома на Lambert-Eaton).

Кожни прояви

Паранеопластичните прояви често са локализирани върху кожата. Има няколко десетки дерматози, които се появяват при злокачествени тумори, но не всички са еднакви диагностична стойност. Сред кожните PNS, най-големият клинично значениеимат следното: черна акантоза; пръстен центробежен еритемДария; херпетиформен дерматитДюринг; пруритус при възрастни; кожен сърбеж; нодуларен еритем; паникулит.

Разглежда се класическа ПНС с кожни прояви черна акантоза (папиларно-пигментна дистрофия на кожата), която се открива главно при рак на стомаха, панкреаса, ректума, по-рядко при рак на гърдата, яйчниците. При рак на гърдата и белия дроб винаги има метастази в коремна кухина. Наличието на черна акантоза е особено подозрително при хора на възраст над 40-50 години, при които според различни източници тази дерматоза е свързана с тумори. стомашно-чревния трактв 60-100% от случаите. Клинично черната акантоза се характеризира с пигментация на кожата от сиво-кафе до черно, брадавични израстъци, хиперкератоза. Приблизително половината от пациентите имат папиларни израстъци върху лигавиците на устната кухина, срамните устни. Процесът се локализира предимно на задната част на шията, в аксиларните кухини, лактите, феморо-ингвиналните гънки, около пъпа, ануса, по външните полови органи.

Центробежен пръстеновидна еритемаДария Характеризира се с наличието на бледорозови, едематозни, нелюспести (по-често) червени обриви по тялото, по-рядко по шията и крайниците. Елементите на обрива имат повдигнат ръб и хлътнал център с нормален цвят на кожата. Еритема Дарие има тенденция към периферен радиален растеж ("центробежен" еритем). По-често се среща при рак на гърдата и стомашно-чревния тракт.

Херпетиформен дерматит на Дюринг принадлежи към групата на т. нар. кистозни (везикулозно-булозни) дерматози. Клинично се характеризира с полиморфни обриви на еритематозен фон под формата на възли, петна, мехурчета, везикули, които са групирани във фокуси, понякога оформящи причудливи фигури. Обривите са придружени от силен сърбеж и се локализират главно върху симетрични области на флексорната повърхност на крайниците, раменете и торса. Характеризира се с обостряне на обриви при смазване на кожата с йодсъдържащи препарати. Дерматитът на Дюринг може да се наблюдава при много злокачествени тумори с различна локализация.

Краста (пруриго) може да се прояви чрез множество малки плътни възли, на повърхността на които се образува везикула със серозно съдържание. защото силен сърбежнодулите понякога са покрити със серозно-кървави корички. Екскориациите могат да се инфектират.

Сърбеж по кожата без специфични обриви, може да се появи като PNS много преди други прояви на злокачествен тумор. Сърбежът, като правило, е генерализиран, но може да бъде и локализиран (нос, анална област, вулва). В някои случаи, при широко разпространен туморен процес, има продължителен сърбеж на краката, вътрешната част на бедрата, горната половина на тялото и екстензорните повърхности. Горни крайници. При продължителен и силен сърбеж се появява разчесване на кожата, ноктите придобиват повишен блясък (симптом на "полирани" нокти), поради постоянно триене нокътни плочки. Въпреки факта, че сърбежът се появява при различни нетуморни заболявания (холестаза, диабет, хронична бъбречна недостатъчност и др.), наличие на безпричинни сърбеж по кожата, особено при възрастни хора и старост, изисква изключване на туморния процес.
Нодуларен еритем се отнася до дълбок васкулит на кожата и се характеризира с появата на болезнени яркочервени плътни възли по кожата на краката. Често се наблюдава повишаване на температурата, болка в ставите. След 2-3 седмици възлите обикновено изчезват без следа. Възможен е рецидивиращ курс. Заедно с неопластични заболявания, нодуларна еритема може да се появи при стрептококови инфекции, по-рядко при други инфекции, туберкулоза и саркоидоза.

Паникулит на Weber-Christian е неспецифично фокално възпаление на подкожната мастна тъкан и се характеризира с наличието на подкожни възли, локализирани по-често по крайниците. Кожата над тях е хиперемирана, понякога възлите некротират с образуване на язви, които впоследствие се белези. В рамките на няколко месеца възлите могат спонтанно да изчезнат и след това да се появят отново. Смята се, че 5-10% от пациентите с паникулит имат туморно заболяване.

Неврологични прояви на рак

Патогенеза. Причина и патогенеза на много неврологични проявиракът е неизвестен. Различни симптомиобясняват с различни механизми. През 1888 г. Опенхайм предполага, че туморите могат да отделят невротоксични вещества. Понастоящем не е известен паранеопластичен синдром с този механизъм. Нервната система може да бъде вторично засегната поради хормони (ACTH, паратироиден хормон) и цитокини (TNF и IL), секретирани от тумора.

Паранеопластичният синдром може да се дължи на опортюнистична инфекция. Прогресивният мултифокален енцефалит в паранеопластичния синдром се причинява от JC вируса. При 12,5% от пациентите с паранеопластичен неврологичен синдром (включително паранеопластична дегенерация на малкия мозък и лимбичен енцефалит) се открива 14-3-3 протеин в CSF, появяващ се при болест на Cretzfeldt-Jakob (болест на Creutzfeldt-Jakob). Все още не е ясно каква роля играе протеинът 14-3-3 в развитието на паранеопластичния синдром и изследванията са в ход.

Друг възможен механизъм е поемането на биохимични вещества от туморните клетки. Например, при големи метастатични карциноидни тумори се развива енцефалопатия поради поглъщането на триптофан и ниацин от тумора. Въпреки това, не са известни повече тумори, които биха довели до този синдром чрез този механизъм. Освен това не е ясно как малките тумори могат да абсорбират много вещества до такава степен, че да се развие тяхната недостатъчност.

Много синдроми възникват по Т-клетъчен механизъм. Изследването на ЦНС на пациенти с паранеопластичен синдром показва интензивността на възпалителния инфилтрат (включително Т клетки). Повечето неврологични паранеопластични синдроми се развиват по автоимунен механизъм. Някои тумори произвеждат антигени, които обикновено се произвеждат само в ЦНС. Имунната системареагира на тези антигени и атакува нервна система. Подостра церебеларна дегенерация, оптичен неврит, опсоклонус-миоклонус, подостра сензорна невропатия, миастения гравис, миастеничен синдром на Lambert-Eaton са свързани с производството на автоантитела. Синдромът на Lambert-Eaton е добре описан, когато автоантитела срещу волтаж-зависими калциеви канали се произвеждат при миелоцелуларен рак на белия дроб.

Енцефаломиелит

Енцефаломиелитът се характеризира морфологично възпалителна реакция, периваскуларна лимфоцитна инфилтрация, натрупване на лимфоцити в мозъка. Проявите могат да бъдат много различни в зависимост от местоположението на лезията. Например, когато участва в процеса гръбначен мозъкможе да има напречен миелит или моторна невропатия, с увреждане на симпатиковата НС - ортостатична хипертония. Остава неизвестно защо различни хораразлични части на ЦНС са засегнати. Лечението не е разработено и нарушенията водят до тежка слабост.

Церебеларна дегенерация

Клинично характеризиран малкомозъчни симптоми- атаксия, дизартрия, дисфагия и патогенетично - увреждане на клетките на Purkinje на малкия мозък. Това е най-честият неврологичен паранеопластичен синдром. Среща се при 1% от онкоболните. Обикновено се среща при дребноклетъчен рак на белия дроб, рак на яйчниците, лимфоми (особено на Ходжкин), рак на гърдата.

В повечето случаи неврологичните симптоми предхождат откриването на тумор с месеци до години. Началото обикновено е внезапно, със симетрична атаксия на ръцете и краката, прогресираща в продължение на седмици до месеци. Обикновено има дизартрия и понякога нистагъм. Серопозитивните пациенти "напредват" по-бързо. Обикновено е характерна лека или умерена деменция. MRI и CT не откриват никакви аномалии, само на финални етапи- лека атрофия на малкия мозък. CSF може да е нормален, но обикновено показва плеоцитоза и повишен протеин. В CSF Ig G често е повишен и присъстват олигоклонални вещества.

Няколко автоантитела са свързани с церебеларна дегенерация. Техният титър е по-висок в CSF, отколкото в кръвта, което показва производството им в ЦНС. Най-често срещаните автоантитела са анти-Yo (поликлонални антитела от клас Ig G към клетки на Purkinje). Обикновено се срещат при жени със съпътстващ рак на гърдата, яйчниците, женските полови органи.

Други пациенти нямат анти-Yo автоантитела, но имат анти-невронни ядрени автоантитела тип 1 (анти-Hu) и анти-Ri антитела. Anti-Hu също се свързва с паранеопластичен енцефаломиелит и сензорна невропатия. При болестта на Ходжкин и някои други тумори не специфични антителане се откриват.

AT редки случаивъзможна е ремисия, главно при пациенти с болест на Ходжкин и при липса на антитела срещу клетките на Пуркиние.

лимбичен енцефалит

Паранеопластичен лимбичен енцефаломиелит - рядко усложнениерак на тестисите, дребноклетъчен рак на белия дроб и някои други неоплазми. Може да възникне и при липса на рак. Патологично, синдромът се характеризира с невронална смърт в амигдалата, хипокампуса и кората. Обикновено има глиоза, инфилтрация кръвоносни съдовелимфоцити, микроглиални възли. Клиниката се проявява в подостро развитие на разстройство на личността и нарушение на краткосрочната памет. По-рядко може да има конвулсии, халюцинации, деориентация. Анти-Та автоантитела се откриват при пациенти с лимбичен енцефалит и рак на тестисите. ефективно лечениене. Публикувано е, че лечението на тумора води до подобрение.

Паранеопластичен опсоклонус-миоклонус

Опсоклонус - периодична нестабилност очни ябълки, се характеризира с високоамплитудно, автономно, хаотично, приятелско движение на очите. Често се свързва с локален миоклонус и атаксия. Опсоклонусът се разглежда в два аспекта. Децата могат да имат опсоклонус поради вирусна инфекциякоето засяга мозъка. По-рядко, опсоклонус (със или без миоклонус) се развива като част от паранеопластичен синдром. При децата опсоклонусът обикновено се проявява с невробластома и се среща при 2% от децата с този тумор. Приблизително 50% с опсоклонус имат невробластом. Паранеопластичният опсоклонус-миоклонус при деца се повлиява от кортикостероидна терапия. Въпреки това, в някои проучвания, остатъчни неврологични събития са наблюдавани в 69% от случаите.

При възрастни опсоклонус-миоклонусът е по-рядко срещан и по-рядко свързан с тумор. Само 20% имат тумор и в повечето случаи това е белодробен тумор. Както при много други неврологични паранеопластични синдроми, неврологичните симптоми обикновено предхождат диагнозата рак. Лека плеоцитоза обикновено се открива в CSF и леко увеличениекатерица. MRI и CT обикновено не показват никакви промени. Лечението е неефективно. При някои пациенти се откриват анти-Hu и анти-Ri антитела.

Ретинопатия, свързана с рак

Дегенерацията на фоторецепторите в ретината е рядък паранеопластичен синдром. Предимно (90%) се среща при дребноклетъчен рак на белия дроб. Но може да е с меланом и други тумори. Има дегенерация на пръчици, конуси, ганглийни клетки на ретината. Обикновено се установява и лимфоцитна инфилтрация на външния слой на ретината. Клинично се определят фоточувствителност, скотоми, намаляване на диаметъра на артериолите. Често има намаляване на цветното зрение, нощна слепота, намалена зрителна острота. CSF обикновено е нормален. В някои случаи автоантителата не достигат до клетките на ретината. Кортикостероидите понякога водят до подобряване на функциите на органа на зрението.

Подостра сензорна невропатия

Подострата сензорна невропатия е рядък паранеопластичен синдром, характеризиращ се със загуба на чувствителност в крайниците. По-често се среща без рак и обикновено се свързва с първичен синдром на Sjögren. В повечето случаи сензорната невропатия предшества диагнозата рак, в 20% се развива на фона на рак. В 90% от случаите се среща при дребноклетъчен рак на белия дроб. Жените боледуват по-често от мъжете.

Патологични промени се установяват в ганглиите на задните коренчета и гасеровите ганглии. Често присъства лимфоцитна инфилтрацияганглии и вторична загуба на бяло вещество на задните колони на гръбначния мозък. Основен клинични симптоми- това е изтръпване, изтръпване, болка в крайниците. Загубата на чувствителност прогресира от дни до седмици и постепенно обхваща и четирите крайника, след което се издига до торса и главата. Сухожилията се губят дълбоки рефлекси. Двигателната функция обикновено е запазена. Повечето пациенти не могат да ходят. Лечението с кортикостероиди и плазмаферезата са неефективни. Синдромът понякога се подобрява спонтанно или след лечение на тумора.

Подостра моторна невропатия

Подострата моторна невропатия обикновено се свързва с болестта на Ходжкин и други лимфоми. Синдромът се характеризира с постепенно увеличаване на мускулната слабост, без значителна загуба на чувствителност. Скорост нервна проводимостнормално. Електромиографията показва нарушение на инервацията. Нивата на протеина в CSF обикновено са повишени, но няма плеоцитоза. Има патология на клетките на предните рога на гръбначния мозък, демиелинизация на предните корени и демиелинизация на бялото вещество на гръбначния мозък. Болестта на Ходжкин често се свързва със специфична моторна невропатия - синдром на Guillain-Barré. Все още не е намерено ефективно лечение.

Сензомоторна периферна невропатия

Смесената моторна и сензорна невропатия е много честа при пациенти с рак. В повечето случаи се свързва с невротоксична химиотерапия, недохранване и метаболитни нарушенияи не се отнася за паранеопластични. Описани са случаи на сензомоторна невропатия при рак на белия дроб. Невропатията се характеризира със сетивни нарушения от типа "ръкавици и чорапи". Булбарните структури обикновено са непокътнати. CSF е нормален или леко повишен на протеин. Обикновено има нарушение на скоростта на проводимост по нервните влакна и електромиография - признаци на денервация. Хистологично се открива аксонална дегенерация и/или сегментна демиелинизация. Няма специфично лечение.

Миастеничен синдром на Lambert-Eaton

Синдромът на Lambert-Eaton се характеризира с нарушено провеждане на импулси в нервно-мускулната връзка, което води до мускулна слабост. Приблизително 40% от пациентите с този синдром нямат рак. Жените боледуват по-често. В 60% от случаите се развива с рак на белия дроб.

Синдромът на Lambert-Eaton се развива в резултат на изчерпването на волтаж-зависимите Ca-канали от антитела. В резултат на това навлизането на Ca в крайната част на аксона се нарушава и освобождаването на ацетилхолин се намалява. Синдромът на Lambert-Eaton се възпроизвежда експериментално при животни чрез въвеждане на Ig G от болен човек.

Клинично се характеризира с мускулна слабост и умора. За разлика от класическата миастения гравис, булбарните мускули не са включени, въпреки че 30% имат дисфагия. Около половината от пациентите имат нарушение на холинергичната автономна система (сухота в устата, импотентност).

За разлика от много паранеопластични синдроми, синдромът на Lambert-Eaton се повлиява добре от лечение с плазмафереза, интравенозно приложение на Ig и имуносупресивна терапия. Използват се също агенти, които увеличават освобождаването на трансмитер (напр. 3,4-диаминопиридин). Пиридостигминът удължава ефекта на 3,4-диаминопиридина, но е неефективен самостоятелно. Лечението на тумора също води до подобрение.

Дерматомиозит и полимиозит

Дерматомиозитът и полимиозитът са възпалителни миопатии, които се характеризират под остро развитиемускулна слабост, със или без болка. Дерматомиозитът има класически хелиотропен обрив по лицето, лактите и коленете, в допълнение към мускулна слабост. В повечето случаи тези състояния са идиопатични и само 10% са свързани с тумор. По-често се среща при рак на белите дробове и гърдата. В допълнение към мускулната слабост и кожните лезии, креатинкиназата се повишава в кръвта. Находки от мускулна биопсия възпалителни инфилтрати, некроза на влакна, атрофия на влакна. Стандартна терапия- имуносупресори, включително кортикостероиди. Синдромът има нестабилен курс.

Хематологичен ПНС

Сред промените в хематопоетичната тъкан и системата за хемостаза, придружени от съответните клинични прояви, при пациенти със злокачествени тумори на "нехемопоетична" локализация, най-често се срещат: анемия, тромбоцитопения, еритроцитоза, тромбоцитоза, еозинофилия, хиперкоагулационен синдром ( DIC), хиперлевкоцитоза, плазмоцитоза на костния мозък, лимфаденопатия.

Най-честият "лабораторен спътник" на злокачествените тумори е анемия , което дава основание при почти всички случаи на анемия да се подозира наличието на туморен процес и да се проведе онкологично изследване. Тук обаче е уместно да припомним, че анемията при неопластични заболявания може да се дължи на различни патогенетични механизми. Така че, с тумори на стомаха и червата се развива Желязодефицитна анемияпоради хронична загуба на кръв; с рак на фундуса на стомаха, анемията може да бъде свързана с дефицит на витамин В12 и с метастази в Костен мозъквъзниква поради недостатъчност на костния мозък. Сред паранеопластичните анемии по-чести са хемолитичните анемии, по-специално автоимунните и така наречените микроангиопатични. Автоимунната хемолитична анемия най-често се развива при лимфопролиферативни заболявания (лимфогрануломатоза, хронична лимфоцитна левкемия), но може да бъде и с други тумори (рак на стомаха, белия дроб, яйчниците и др.). Микроангиопатичните хемолитични анемии се причиняват от механично разрушаване на еритроцити в самата туморна тъкан или фибринови нишки в микросъдове по време на развитието на DIC. В допълнение, паранеопластичната анемия може да бъде свързана с преразпределението на желязото в клетките на макрофагалната система, какъвто е случаят с анемията на фона на активен възпалителен процесинфекциозен и неинфекциозен произход (анемия на хронични заболявания).

Наред с анемията, при тумори с определена локализация (бъбреци, черен дроб, яйчници, малък мозък), еритроцитоза с повишаване на нивата на хемоглобина до 200 x 1012 / l или повече. основен механизъм този синдроме производството на еритропоетин от туморни клетки. Често се налага да диференциална диагнозас еритромия, за която е по-характерно наличието на панцитоза и плетора.

Количествените промени в тромбоцитния зародиш при злокачествени тумори се появяват във формата тромбоцитопения и тромбоцитоза . Тромбоцитопенията като правило е имунна по природа или е резултат от консумация на тромбоцити при DIC на фона на тумори с различна локализация (панкреас и простатна жлеза, рак на стомаха). Тромбоцитопенията може да бъде тежка и да бъде придружена от хеморагичен синдром. Така наблюдавахме пациент с дълбока тромбоцитопения, усложнена от фатален мозъчен кръвоизлив. Патологичното изследване разкрива рак на щитовидната жлеза.

По-типичен хематологичен PNS е тромбоцитозата (броят на тромбоцитите в кръвта е над 450 x 109/l). Тромбоцитоза се открива при 48% от пациентите с мезотелиом и при 24% от пациентите с бронхогенен рак. Броят на тромбоцитите може да се увеличи и при тумори на други локализации (стомах, черва). Тромбоцитозата е рисков фактор за развитието на тромботични усложнения при пациенти със злокачествени тумори. В същото време са възможни хеморагични усложнения, въпреки значителното увеличение на броя на тромбоцитите, тъй като те са функционално дефектни.

Еозинофилия наблюдавани при една трета от пациентите с бронхогенен рак, могат да възникнат и при тумори с друга локализация. Вероятно под въздействието на туморни антигени, както и под въздействието на хелминтни и лекарствени антигени, настъпва активиране на еозинопоезата, съкращава се времето на тяхното узряване и се увеличава продължителността на рециркулацията на еозинофилите в кръвта.

Наличието на плазмоцитоза на костния мозък при злокачествени тумори се обръща внимание от дълго време, по-специално на увеличаване на броя плазмени клеткидо 20% при пациенти с хипернефрома, което за първи път е отбелязано от I. A. Kassirsky. По-нови данни показват увеличение на броя на плазмените клетки в костния мозък при почти 20% от пациентите със злокачествени тумори.

Един от PNS при пациенти с рак е нарушение на хемостазата с тенденция към хиперкоагулация и развитие на тромботични усложнения. Най-често дълбоката венозна тромбоза възниква при тумори, известни от средата на миналия век. По едно време известният френски клиницист Trousseau, въз основа на безпричинна тромбоза на вените на краката, предположи, че има рак на стомаха. Предчувствието и интуицията не го подвеждат - Трусо умира от рак на стомаха.

Според някои доклади флеботромбозата е открита при аутопсия при около една трета от пациентите с рак на тялото и опашката на панкреаса. Сред 136 пациенти, хоспитализирани за идиопатична дълбока венозна тромбоза, 16 (12%) са диагностицирани с рак с различна локализация. Паранеопластичните флеботромбози се характеризират с мигриращ характер, рецидивиращ курс, резистентност към антикоагулантна терапия и често са придружени от развитие белодробна емболия. Такава клинична ситуация трябва да послужи като причина за провеждане на онкологично търсене. При своевременно радикално отстраняване на тумора е възможно трайно излекуване на повтаряща се тромбоза. Тромботичните процеси при туморни заболявания се основават на тромбоцитоза, както и на производството на фибринопептид А (туморен маркер) от тумора, чието количество може да бъде пропорционално на размера на тумора. Активирането на системата за хемостаза при пациенти с рак се осъществява чрез външен механизъм на коагулация, т.е. чрез ефекта на тъканния тромбопластин върху фактори VII и X. Много туморни клетки произвеждат голям бройтъканен тромбопластин, както и специален "раков прокоагулант", които са в състояние да активират фактори VII и X. Много пациенти с рак имат значително повишаване на плазмените нива на тъканния тромбопластин и активиран VII фактор. Необходим е задълбочен преглед, когато се появи или увеличи тромбозата, особено при наличие на други прояви, които могат да имат паранеопластичен характер (треска, артралгия и др.).

Като PNS при пациенти с рак, хеморагичен васкулит с типични клинични прояви (симетрични хеморагични обриви, издигащи се над кожата, които не изчезват при натиск и др.).

Ендокринна ПНС

Ендокринната ПНС се дължи на способността на някои туморни клетки да отделят биологично активни вещества, които имат свойствата на различни хормони, чийто излишък определя клиничните прояви на ПНС.

Сред паранеопластичните ендокринопатии, най-известните Синдром на Кушинг , често развиващи се остро поради ектопично производство на ACTH белодробни тумори, панкреас, щитовидна и простатна жлеза, яйчници и други злокачествени тумори. Повишена концентрация ACTH се открива при приблизително 40% от пациентите с овесена клетка рак на белия дроб(карцином на овесени клетки). ПНС на Кушинг се различава от класическата и се характеризира с често остро развитие, по-рядко хипергликемия, остеопороза и по-често хипокалиемия и мускулна слабост. Наред с повишеното производство на ACTH, някои тумори отделят меланоцит-стимулиращ хормон, което се проявява чрез хиперпигментация на кожата.

по-малко клинично значение извънматочна продукция на антидиуретичен хормон , който е идентичен на хипофизния ADH и се открива в плазмата при 1–2% от пациентите с овесеноклетъчен рак на белия дроб. Може да възникне хипонатриемия поради повишена реабсорбция на вода в бъбречните тубули.

Един от PNS може да бъде гинекомастия поради прекомерна секреция от тумори гонадотропен хормон. Според някои доклади гинекомастията се среща при 5% от мъжете с бронхогенен рак с повишаване на съдържанието на HGH и неговите фракции в кръвта и туморната тъкан. Паранеопластичната гинекомастия е по-често двустранна, въпреки че е възможно надеждно да се прецени едностранен или двустранен процес само с мамография. Последният е основният метод диференциална диагнозагинекомастия и рак на гърдата. При наличие на гинекомастия, набор от вродени или придобити ендокринологични синдроми (синдром на Клайнфелтер, вродена хиперплазиянадбъбречна кора, хипотиреоидизъм), лекарствена гинекомастия (спиронолактон, дигиталисови препарати, калциеви антагонисти, циклоспорин А и др.), чернодробна патология, диализна гинекомастия и някои други заболявания.

Различни варианти на бронхогенен рак, рак на бъбреците, панкреаса и простатната жлеза, яйчниците имат способността да секретират паратироиден хормон при липса на туморни лезии на костите (например с метастази). При продължителна прекомерна секреция на паратиреоиден хормон е възможно развитие на калцификация на органи и тъкани (бъбреци и др.), Повишена стомашна секреция. Също така е възможно някои тумори да произвеждат калцитонин, който е антагонист на паратироидния хормон, който инхибира мобилизирането на калций от костите и подобрява отделянето на калций през бъбреците. В резултат на това се развива хипокалциемия със съответните клинични прояви (под формата на конвулсии). Може би, костни лезиипри мултиплен миелом са резултат не само и не толкова от инфилтрацията на костния мозък от миеломните клетки, колкото производството на фактор, който активира остеокластите.

Един от вариантите на PNS е карциноиден синдром открити при 2% от пациентите с бронхогенен рак. В основата клинични проявлениякарциноид PNS лъжи продукти туморна тъкан(бели дробове, черва, панкреас) серотонин, гастрин, глюкагон, инсулиноподобен пептид, вазоактивни чревни пептиди и други биологични активни продукти. Клинична картинакарциноидният синдром включва тахикардия, хипотония, тремор, диспептични разстройства, горещи вълни със зачервяване на лицето и шията, тревожност. Тези прояви могат да се наблюдават в различни комбинации и до известна степен се определят от локализацията на карциноида. Лабораторната проверка на карциноида се извършва чрез изследване на нивото на серотонин в кръвта и неговите метаболити в урината.

Галактореята, възникваща при тумори, се дължи на повишаване на нивото на пролактин, чиято основна функция е свързана с репродуктивните процеси (бременност, кърмене) и водно-солевия метаболизъм.

Много пациенти с бронхогенен рак, както и с тумори на панкреаса, стомаха, черния дроб, надбъбречните жлези, могат да получат хипогликемия. Един от механизмите на паранеопластичната хипогликемия очевидно е повишеното използване на глюкоза от туморната тъкан, както и секрецията на инсулиноподобен пептид.

Бъбречни прояви на рак

Ятрогенни нефропатии, тубуло-интерстициални, гломерулни нарушения и водно-електролитен дисбаланс са чести при пациенти с рак. Радиационен нефрит, лекарствена токсичност (циспластин, антибиотици, аналгетици, радиоконтрастни средства) водят до различни форми бъбречна недостатъчност. Инфилтрати при левкемия, утаяване в тубулите на различни вещества (протеинова нефропатия, калций, нефропатия на пикочната киселина) води до тубуло-интерстициални лезии. Болест на мембранна гломерулопатия минимална промяна, амилоидоза, консумативна коагулопатия водят до гломерулни нарушения. В крайна сметка хиперкалцемия, хипокалцемия, хипонатриемия водят до нарушаване на водно-електролитния баланс.

Гломерулни нарушения

Повечето мембранозни нефропатии са идиопатични, но понякога те могат да бъдат свързани с рак, особено при възрастни хора. В едно проучване на 101 души с идиопатичен нефротичен синдром, 11% са свързани с рак, 8% от които са мембранна нефропатия. нефротичен синдромхарактеризиращ се с протеинурия, хипертония и микроскопична хематурия. 60% с рак на белия дроб, стомаха и дебелото черво имат мембранозна нефропатия. При рак на ректума, панкреаса, яйчниците, простатата, бъбреците, кожата може да има гломерулонефрит. Имунофлуоресцентното изследване разкрива груба луминесценция на имуноглобулини и комплемент, докато електронната микроскопия разкрива субепителни отлагания. Поражението на гломерулите при рак носи имунокомплексен механизъм.

Нефротичният синдром изчезва след лечение на тумора. За симптоматично лечениеизползвайте бримкови диуретици, които облекчават периферния оток. Внимателно наблюдавайте развитието на тромбоемболични усложнения, особено тромбоза на бъбречната вена.

Други гломерулни нарушения включват мембранопролиферативен гломерулонефрит и болест на минималните промени. В повечето случаи причината за болестта на минималната промяна е болестта на Ходжкин, много рядко - рак на панкреаса, мезотелиом. Съществува връзка между активността на лимфома и степента на протеинурия. При хронична лимфоцитна левкемия може да има гломерусклероза, мембранно-пролиферативен гломерулонефрит. В редки случаи може да има прогресиращ гломерулонефрит.

Микроваскуларни лезии

Хемолитично-уремичният синдром често се появява след химиотерапия (митомицин С), но може да възникне и като паранеопластичен синдром. Среща се главно при гигантски хемангиоми, рак на простатата, стомаха. Бъбречният васкулит вследствие на пурпура на Henoch-Schoenlein е описан при пациент с рак на белия дроб, но е много рядък. По-често вторичният бъбречен васкулит възниква при криоглобулинемия, усложнение на хепатоцелуларен карцином и хепатит С.

Туморна инфилтрация

Според аутопсията, бъбреците много често са засегнати от инфилтративни и пролиферативни процеси. 40-60% от пациентите с левкемия имат инфилтрати в бъбреците. Неходжкиновите лимфоми са по-склонни да увредят бъбреците, отколкото болестта на Ходжкин. Съществува силна връзка между засягането на бъбреците и костния мозък. При лимфоми лезията е нодуларна, при левкемия - инфилтративна. Лечението на тумора води до разрешаване на промените в бъбреците.

Паранеопластични синдроми

Паранеопластичните синдроми са синдроми, причинени от неоплазми далеч от първичния тумор и неговите метастази.

Паранеопластичните синдроми могат да се дължат на: 1). Производство от тумора на различни вещества. 2). Абсорбция от тумора на вещества, необходими за тялото. 3). Развитието на антитуморен имунен отговор, който става прекомерен и се превръща в синдром. Туморите могат да секретират някои хормони, някои растежни фактори и цитокини (напр. IL-1 и TNF), антитела (напр. при синдрома на Lambert-Eaton). Много паранеопластични синдроми, особено от имунна природа, не се подобряват след лечение на тумора. Паранеопластичният синдром може да бъде първата проява на тумор и тяхното познаване е в основата на ранната диагностика на неоплазмите. За тумори, които секретират протеини, е възможно да се наблюдава лечението с тумор по тяхното ниво. В някои случаи, когато туморът не е лечим, паранеопластичният синдром и неговите усложнения могат да бъдат отстранени.

Видове паранеопластични синдроми: - ендокринопатия - хематологичен - гастроинтестинален - бъбречен - кожен - неврологичен - други.

Ендокринопатия

Синдром на ектопично производство на ACTH

През 1928 г. Браун за първи път описва синдрома на ектопично производство на ACTH при пациент с дребноклетъчен рак на белия дроб, който има хирзутизъм, захарен диабет, хипертония и хиперплазия на надбъбречната кора. През 1965 г. са описани 88 пациенти със синдром на Кушинг при рак. Наскоро беше установено, че ACTH не се освобождава в чиста форма, а под формата на прекурсор - проопиомеланокортин, който освен ACTH съдържа още бета-ендорфин и алфа-меланоцит-стимулиращ хормон. За разлика от болестта на Кушинг (хиперкортицизъм при аденом на хипофизата), при синдрома на ектопично производство на ACTH съотношението на хормоналните прекурсори към нивата на ACTH се увеличава. Този синдром често се развива при дребноклетъчен рак на белия дроб. Синдромът на Кушинг се развива при 3-7% от пациентите с дребноклетъчен рак на белия дроб. При много пациенти, въпреки факта, че имат повишено количество ACTH прекурсор, синдромът не се развива.

Клиника. Характерни са затлъстяването, хирзутизмът (при жените окосмяването мъжки тип, поради дехидроепиандростерон), лунно лице, лилави стрии, депресия, аменорея, хипертония, слабост, оток (поради алдостерон), захарен диабет (GCS повишават кръвната захар главно поради глюконеогенезата в черния дроб). При определяне на повишено производство на кортизол при пациент е необходимо да се извърши диференциална диагноза между болестта на Кушинг (най-често при 55-82%), дисфункция на надбъбречната кора (5-32%), синдром на ектопична продукция на ACTH (11-25%) и повишено производство на кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH) (1-2%). Синдромът на извънматочна продукция на ACTH се характеризира с миопатия със слабост, хиперпигментация и хипокалиемия, което може да бъде опасно за пациента. Болестта на Кушинг е по-честа при жените (3:1), докато ектопичният ACTH синдром е по-чест при по-възрастните мъже.

Диагностика. Първата стъпка от диагностичната програма е да се определи нивото на патология - разграничаването на първичните нарушения в кората на надбъбречната жлеза, аденома на хипофизата и синдрома на ектопична продукция на ACTH. Използват се различни диагностични тестове – най-честите от тях са определяне нивото на кортизол в дневната урина, тестът с ниска и висока доза дексаметазон. При здрави хора ниските дози дексаметазон (2 mg) потискат производството на кортизол; при болестта на Кушинг и синдрома на извънматочна продукция на ACTH те не се променят. Резултатите се оценяват по нивото на 17-кортикостероиди в урината. Освен това, използвайки метода на радиоанализа, можете директно да измерите нивото на ACTH в кръвта. При първични нарушения в надбъбречната кора нивото на ACTH е ниско, докато при болестта на Кушинг и ACTH-зависимия синдром на Кушинг е повишено. Плазмените нива обикновено са по-високи при ектопичен ACTH синдром, отколкото при болестта на Кушинг, но това не винаги е така, особено при бавно растящи тумори (напр. бронхиален карциноид). Според нивото на ACTH могат да бъдат изключени първични нарушения в кората на надбъбречната жлеза и след това е показан тест с висока доза (голям) дексаметазон. Високите дози (8 mg) дексаметазон потискат производството на кортизол при болестта на Кушинг и не потискат производството на кортизол при ектопичен АСТН синдром и първични нарушения в надбъбречната кора. Фалшиво положителни резултати от голям тест за дексаметазон могат да бъдат получени при повишен метаболизъм на дексаметазон (приемане на дифенилхидантоин, фенобарбитал, примидон, с тиреотоксикоза). В допълнение, при бронхиален карциноид производството на кортизол е намалено в 40-50% от случаите. Въпреки че тестовете за дексаметазон са надеждни, те са трудни за изпълнение и тяхната чувствителност и специфичност не са перфектни. Има още два теста - с метирапон и CRH-стимулиращ тест. Метирапон блокира синтеза на кортизол от 11-деоксикортизол в надбъбречната кора, което в здрави хораводи до повишаване на нивата на ACTH. При болестта на Кушинг нивото на ACTH е повишено, докато при синдрома на извънматочна продукция на ACTH не е така. Идентичен с втория тест, въвеждането на CRH при болестта на Кушинг повишава нивото на ACTH, а при синдрома на ектопична продукция не го прави. Комбинацията от тестове с дексаметазон и тест за стимулиране на CRH води до диагностична точност от 98%. Можете да използвате и други, по-рядко срещани тестове: - вземане на кръв от долната петрозална вена и сравняването й с периферна кръв. Този тест може да се извърши със или без прилагане на CRH. Въпреки това е инвазивен и много скъп. - продължителна инфузия на дексаметазон за 7 часа (1 mg / час) - чувствителност 100%, специфичност 90%, диагностична точност 98%. - определяне на серумен хромогранин А, който е маркер на синдрома на ектопично производство на ACTH.

Синдромът на ектопична продукция често се среща при белодробни тумори. Така че диктува рентгенова снимка на белия дроб. Ренигенографията и КТ могат да открият белодробен тумор в 90% от случаите и бронхиален карциноид в 36% с рентген и 85% с КТ. Туморите, продуциращи ACTH, обикновено имат октреотидни рецептори и следователно сцинтиграфията с октреотид може да се използва за диагностика. В допълнение, радиоактивен октреотид или соматостатин могат да се използват за лечение на такива тумори.

Хирургичното лечение е метод на избор при ранните стадии на белодробни тумори със синдром на Кушинг, който впоследствие облекчава симптомите. Някои пациенти могат да бъдат подложени на двустранна адреналектомия, последвана от заместителна терапия с кортикостероиди и минералкортикоиди. Пациенти с тежка мускулна слабост и неконтролирана хипертония са кандидати за тази операция.

При неоперабилни тумори се използват кортизолови инхибитори като митотан, аминоглутетимид, метирапон и кетоконазол. Митотанът е ефективен при понижаване нивата на кортизол, но е силно токсичен и действа бавно. Аминоглутетимид – използва се в ограничени ситуации, защото не винаги е ефективен. Метирапон се използва често, особено в комбинация с аминоглутетимид. Лекарството по избор е кетоконазол в доза от 400-1200 mg / ден, някои могат да имат хипоадренализъм. Може да се използва и октреотид.

Синдром на ектопично производство на ADH

Описано за първи път при двама пациенти с рак на белия дроб, които са имали хипонатриемия. Аргинин вазопресин е изолиран през 1968 г. Използвайки радиоимуноанализ, беше възможно да се установи, че вазопресинът се съдържа в повечето дребноклетъчни ракови заболявания на белия дроб, но само 3-15% развиват този синдром. Вазопресинът се свързва с рецепторите в събирателните канали и възходящия край на бримката на Хенле. В резултат на това водата се реабсорбира и натрият отива в дисталния нефрон. Туморните клетки продължават да секретират ADH въпреки намаления осмоларитет, което в крайна сметка води до хипонатриемия.

Клиника и диагностика.

Основните симптоми на синдрома на извънматочна продукция на ADH са водна интоксикация и хипонатриемия, намален осмоларитет на кръвта, повишен осмоларитет на урината поради високо съдържаниеима натрий в него. Всичко това се наблюдава при нормален BCC (без хиповолемия), при нормална функция на бъбреците, надбъбречните жлези и щитовидната жлеза. Повечето пациенти нямат оплаквания. Ако се развият, това се дължи на интоксикация на централната нервна система - слабост, загуба на апетит, главоболие, намалена умствена функция. С прогресия може да има делириум и конвулсии.

Ако се открие хипонатриемия при пациент с рак, е необходимо да се установи причината за това. Първата стъпка от диагностичната програма е дефинирането на BCC. При синдрома на извънматочна продукция на ADH, BCC е в нормалните граници. При сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, злокачествен асцит и тежко чернодробно заболяване, хипонатремията е свързана с хиперволемия. Хипонатриемия с нормален bcc може да бъде с хипотиреоидизъм, бъбречна патология, болест на Адисон, приемане на определени лекарства.

Ако се открие хиперпродукция на ADH, трябва да се търси причината. Може да е заболяване на ЦНС белодробни заболяванияприемане на определени лекарства. Синдромът на ектопична продукция на ADH се установява чрез изключване на други причини. Въпреки това, за лечение, откриването на причината за повишеното производство на ADH не е от съществено значение. Сред неоплазмите, хиперпродукцията на ADH възниква при дребноклетъчен рак на белия дроб (75%), недребноклетъчен рак на белия дроб, тумори на главата и шията. Много хора развиват свръхпроизводство на ADH след лечение на дребноклетъчен рак на белия дроб. Много лекарства за химиотерапия (винкристин, винбластин, винорелбин, ифосфамид, циклофосфамид, циспластин) могат да причинят преходно повишаване на ADH.

Обикновено, след химиотерапия за дребноклетъчен рак на белия дроб, синдромът също изчезва. Те също така намаляват BCC и използват различни фармакологични средства. Когато нивото на Na е по-малко от 130 mmol/l, от тялото се отделят 500 ml течност дневно. Ако това събитие не повиши Na над 130 mmol / l, тогава се предписва демеклоциклин (в доза от 600-1200 mg / ден), който е вазопресинов антагонист. Използват се още фрудрокортизон, урея и литий. AT тежки случаи(кома, конвулсии), могат да се използват хипертонични разтвори с фуроземид. Въпреки това, Na не трябва да се увеличава твърде бързо, тъй като може да има централна миелинолиза на моста.

хипокалцемия

Хипокалциемията обикновено се появява в резултат на метастази на рак на гърдата, простатата, белия дроб в костите или ако туморът произвежда калцитонин. Въпреки че хипокалциемията е по-често срещана от хиперкалциемията, е по-малко вероятно да причини симптоми. Само в тежки случаи има конвулсии. Инфузията на калций започва с положителни симптоми на Chvostek и Trousseau (карпален спазъм с намален кръвоток).

Туморна остеомалация

Остеомалацията при възрастни може да бъде с малабсорбция, бъбречна тубулна ацидоза, хронична бъбречна недостатъчност. Туморната остеомалация се характеризира с омекване на костите, хипофосфатемия, хиперфосфатурия и намаляване на нивата на витамин D. Обикновено се проявява на възраст 30-40 години. Пациентите имат болки в костите, фосфатурия, бъбречна глюкозурия, хипофосфатемия, нормокалцемия, нормална функция на паратироидния хормон, намален 1,25-диоксивитамин D3 и повишена алкална фосфатаза. Предложеният механизъм на остеомалация е нарушение на образуването на 1,25-диоксивитамин D и секрецията на фосфатни вещества от туморни клетки. Обикновено се среща при доброкачествени мезенхимни тумори (хемангиоми, хемангиоперицитоми), по-рядко при рак на простатата и мултиплен миелом. Лечение: Отстраняване на тумор, приложение големи дозивитамин D и фосфат.

Туморно производство на калцитонин

Калцитонинът се произвежда от С-клетките на щитовидната жлеза. Калцитонинът предотвратява измиването на калций от костите и увеличава отделянето на калций, натрий и фосфат в урината. Среща се при медуларен карцином на щитовидната жлеза. Според нивото му можете да наблюдавате хода на заболяването. Също така, калцитонин може да се освободи при дребноклетъчен рак на белия дроб, карциноид, рак на гърдата и стомашно-чревния тракт.

Производство на гонадотропини

От гонадотропини при човека се синтезират фоликулостимулиращ хормон, лутеинизиращ хормон и човешки хорионгонадотропин. FSH и LH се произвеждат от хипофизната жлеза. HCG се секретира от плацентата и обикновено присъства само при бременни жени. Поради факта, че нивото на FSH и LH варира в широки граници в нормата, HCG е от значение за паранеопластични синдроми. Основният проблем на хиперпродукцията на гонадотропини е гинекомастията при мъжете. В такива ситуации се определя нивото на HCG, тестисите се изследват внимателно и се прави рентгенова снимка на гръдния кош. Основната причина за повишаването на HCG са тумори на зародишни клетки на тестисите и белодробни тумори, но HCG може да се освободи и при карцином на надбъбречната кора, хепатом и рак на стомашно-чревния тракт. Както при всички тумори на зародишни клетки, тези пациенти са податливи на химиотерапия.

Други тумори, произвеждащи хормони

Нетрофобластните негонадални тумори могат да секретират човешки плацентарен лактоген. Това може да се прояви чрез повишаване на нивата на естроген, HCG и гинекомастия. Човешкият плацентарен лактоген при небременни жени е признак на паранеопластичен синдром. Туморите на панкреаса, бронхиалният карциноид могат да отделят освобождаващ хормон на растежния хормон, което води до акромегалия. За лечение се използват аналози на соматостатин. Туморите на белия дроб, дебелото черво, гърдата, яйчниците, шийката на матката, хипернефромата могат да секретират пролактин, което води до галакторея при жените. Туморите на тестисите могат да отделят тироид-стимулиращ хормон и да доведат до тиреотоксикоза.

хипогликемия

Хипогликемията обикновено се появява при инсулиноми, но може да се появи и при саркоми, мезотелиоми. Механизмите на хипогликемията са различни - освобождаване на инсулиноподобни растежни фактори 1 и 2, хиперметаболизъм на глюкозата, масивна кълняемост на тумора в черния дроб, освобождаване на вещества, които стимулират производството на инсулин, пролиферация на инсулинови рецептори и секреция на инсулин от самия тумор. Лечение на паранеопластична хипогликемия - инфузия на глюкоза, подкожно или интрамускулна инжекцияглюкагон или високи дози кортикостероиди.

Хематологични прояви на рак

Еритроцитоза

Еритроцитозата е по-честа при бъбречен карцином поради повишеното производство на еритропоетин. Бъбречните кисти също могат да доведат до еритроцитоза. При тумор на Wilms и бъбречен хемангиом еритроцитозата е рядка. Еритроцитозата може да бъде и с хепатом, церебеларен хемангиобластом, феохромоцитом, тумори на надбъбречната кора (също поради повишено образуване на еритропоетин). Туморите на надбъбречната кора и вирилизиращите тумори на яйчниците могат да секретират андрогени, което води до увеличаване на броя на червените кръвни клетки. Действието на еритропоетина може да се засили от простагландини, така че туморите, произвеждащи простагландин, също могат да доведат до еритроцитоза. Необходимо е да се извърши диференциална диагноза с еритроцитоза с нетуморен произход. При истинска полицитемия (политемия вера) обикновено се наблюдава повишен брой левкоцити, тромбоцити и спленомегалия. Еритроцитозата може да бъде с хемоглобинопатии, повишено съдържание на карбоксихемоглобин. Туморната еритроцитоза обикновено не изисква лечение, но ако хематокритът е много висок (55% за мъжете и 50% за жените), се извършва флеботомия. Нивата на RBC могат да се използват за проследяване на лечението на тумора.

Най-честите видове анемия при пациенти с рак са нормоцитна нормохромна анемия, анемия, дължаща се на метастази в костния мозък и анемия, дължаща се на химиотерапия и лъчетерапия. Нормохромната нормоцитна анемия при тумори се характеризира с ниски нива на желязо в кръвта, нормални или повишени нива на феритин, нормални запаси от желязо и ниски нива на еритропоетин. Смята се, че IL-1, TNF инхибират действието на еритропоетина. По-рядко анемията се причинява от аплазия на еритроцитите, която се среща при тимома, хронична миелоцитна левкемия, други левкемии и лимфоми. При тумори на В-лимфоцити (хронична лимфоцитна левкемия, лимфоми) може да се наблюдава автоимунна хемолитична анемия. Характеризира се с положителен директен антиглобулинов тест, ретикулоцитоза, намаляване на нивото на хаптоглобина и повишаване на LDH. Кортикостероидите са по-малко ефективни при такава анемия, отколкото при други автоимунни заболявания. Реакцията на Coombs може да стане отрицателна при лечение на тумор. При тромботична тромбоцитопенична пурпура, вродени съдови аномалии, хемолитично-уремичен синдром, при рак на стомашно-чревния тракт, сърцето, белите дробове, простатата, при химиотерапия с митомицин С може да има микроангиопатична хемолитична анемия. Обикновено се свързва с тромбоцитопения. Пациентите също често имат шистоцитоза и микросфероцитоза.

Гранулоцитоза

Гранулоцитозата с увеличаване на броя на левкоцитите над 15x10 (9) / l често се среща при болест на Ходжкин, лимфом, рак на стомаха, белите дробове, панкреаса, меланома. Механизмът му е образуването на колония-стимулиращ фактор гранулоцити-макрофаги, IL-3, IL-1 и др.от туморни клетки.левкоцити, повишава се витамин В12 и способността за свързването му, има филаделфийска хромозома.

Гранулоцитопения

Гранулоцитопения може да възникне във връзка с химиотерапия, лъчетерапия и туморна инвазия в костния мозък. Неговият механизъм е, че туморът произвежда вещества, които инхибират гранулопоезата. При болестта на Ходжкин могат да се секретират антитела срещу гранулоцити. Лечението е използването на гранулоцитен колониестимулиращ фактор, гранулоцитно-макрофагов колониестимулиращ фактор.

Еозинофилия и базофилия

Еозинофилията често се наблюдава при болестта на Ходжкин. Туморните клетки произвеждат фактор, който избирателно индуцира образуването на еозинофили. Също така, еозинофилията се обяснява с освобождаването на фактора, стимулиращ колониите на гранулоцитните макрофаги, IL-3, IL-5. Високата еозинофилия води до симптоми, подобни на синдрома на Loeffler, който се характеризира с нодуларни инфилтрати в белите дробове, кашлица и треска. Базофилията се среща често при хронична миелогенна левкемия и рядко е клинично значима.

тромбоцитоза

Тромбоцитоза се наблюдава при болест на Ходжкин, лимфоми, някои карциноми и левкемии. Тромбоцитоза се среща при много миелопролиферативни заболявания, включително истинска полицитемияи хронична миелогенна левкемия, при възпалителни заболявания, кървене, железен дефицит, хемолитична анемия, след спленектомия. Неговият механизъм е производството на тромбопоетин от тумора. Тромбоцитозата при тумори много рядко води до тромбоза и кървене и обикновено не се изисква лечение.

Тромбоцитопения

Причините за него при пациенти с рак обикновено са химиотерапия, лъчетерапия, DIC, туморна инфилтрация в костния мозък. Среща се при хронична левкемия, лимфоми, болест на Ходжкин. Пациентите могат да имат кървене, петехии и пурпура. Лечението е с преднизон и/или спленектомия. Тромбоцитопения може да възникне и при приемане на хепарин, тиазидни диуретици и други лекарства.

тромбофлебит

За първи път връзката между тромбофлебита и туморите е забелязана от Trousseau и този синдром носи неговото име. Характерен е мигриращият характер на тромбофлебита. Повтарящата се дълбока венозна тромбоза, резистентност към варфарин, тромбоза на атипични места трябва да повишат подозрението за рак. Рискът от мигриращ тромбофлебит при рак на панкреаса е особено висок, но може да бъде и при рак на гърдата, яйчниците и простатата. Пациентите с рак имат повишени фактори на кръвосъсирването. Муцинозните аденокарциноми произвеждат сиалова киселина, която активира фактор X и води до състояние на хиперкоагулация. При туморна тромбоза възникват редица нарушения в системата за коагулация на кръвта: повишаване на катаболизма на фибриноген и тромбоцити, намаляване на протеин С, S и антитромбин, директно образуване на тромбин, тромбоцитоза. Лечението може да започне с хепарин, въпреки че обикновено е неуспешно. По-добре е да използвате хепарини с ниско молекулно тегло.

Коагулопатия и DIC

Основните нарушения на системата за коагулация на кръвта при пациенти с рак са повишено ниво на фибрин, продукти от разграждането на фибриногена, тромбоцитоза, хиперфибриногенемия, DIC с фибринолиза. Всичко това може да бъде придружено от повишен синтез на фактор на кръвосъсирването и тромбоцити. DIC с консумация на тромбоцити и фактори на кръвосъсирването е рядък, обикновено при остра промиелоцитна левкемия или адренокарцином. DIC се характеризира с нормално протромбиново време, тромбоцитопения и хипофибриногенемия. При 90% от пациентите броят на тромбоцитите е повишен. Най-ценният тест за диагностициране на DIC е определянето на продуктите от разграждането на фибрина. Основното нещо при въвеждането на пациенти с DIC е определянето на факторите на кръвосъсирването и тяхното лечение. Използва се комбинация от фактори на кръвосъсирването, тромбоцити с хепарин. Монотерапията с хепарин е противоречива и обикновено се използва при хроничен DIC. Използват се и антиагреганти, инхибитори и активатори на фибринолизата, но тяхната ефективност не е доказана. Епсилон-аминокапроновата киселина е противопоказана. Най-важното е лечението на тумора.

Небактериален тромботичен ендокардит

Небактериалният тромботичен ендокардит може да доведе до тромботични и хеморагични усложнения и може да бъде със или без DIC. Характеризира се със стерилни тромбоцитни усложнения на левите сърдечни клапи. Типична проява в мозъка е появата на локални или дифузни неврологични симптоми. Дифузните симптоми са объркване, конвулсии, дезориентация. диагностичен тест- церебрална ангиография, която позволява да се открият множество артериални оклузии. Много от тях имат сърдечни шумове. Ехокардиографията разкрива вегетации над 2 mm. Небактериалният тромботичен ендокардит обикновено се проявява с белодробен аденокарцином, лимфоми и левкемии. Може да има кървене в кожата, ЦНС, стомашно-чревния тракт, горните дихателни пътища, урогениталния тракт и долните дихателни пътища. Основното лечение е лечението на тумора. Показано е назначаването на антикоагуланти.

Стомашно-чревни прояви на рак

Ентеропатия с загуба на протеин

Ентеропатията с загуба на протеин се характеризира с прекомерна загуба на суроватъчен протеин в стомашно-чревния тракт, което води до хипопротеинемия. Преди това се смяташе, че хипопротеинемията е следствие от нарушение на протеиновия синтез. Сега обаче е доказано, че протеиновият синтез е нормален или дори повишен, а полуживотът на протеините в кръвта е намален. Доказано е също, че загубата на протеин през червата допринася за хипопротеинемия, без да е единствената причина.

Обикновено стомашно-чревният тракт играе второстепенна роля в катаболизма на серумния протеин. Само около 10% от албумините и глобелините се губят през стомашно-чревния тракт. Смята се, че при ентеропатия с загуба на протеин се наблюдава повишаване на пропускливостта на лигавицата за протеини поради нарушение на клетъчната структура, ерозии, язви и нарушен лимфен отток. Теоретично, хипоалбуминемията може да бъде свързана с всеки рак на стомашно-чревния тракт. Хипоалбминемия също е описана при СПИН и саркома на Капоши. Засягането на червата при лимфоми (включително макроглобулинемия на Waldenstrom), болестта на Ходжкин също може да доведе до ентеропатия с загуба на протеин.

За разлика от бъбречната загуба на протеин, загубата на протеин при стомашно-чревни нарушения не зависи от размера на протеина. При ентеропатия с загуба на протеин се губят протеини от всякакъв размер - албумини, имуноглобулини, церулоплазмин - за разлика от нефортичния синдром. При хипопротеинемия от различни причини се наблюдава по-голямо намаляване на тези протеини, които циркулират в кръвта за дълго време (например албумини), отколкото за краткотрайни (например ретинол-свързващ протеин). Също така, при хипопротеинемия желязото, медта и калция могат да намалеят.

Клиничната ентеропатия с загуба на протеин се проявява с хипопротеинемия. Може да бъде придружено от оток, но много рядко е свързано с тежък оток и анасарка. Въпреки факта, че има намаляване на глобулините и факторите на кръвосъсирването, добавянето на опортюнистични инфекции и развитието на коагулопатия е рядко. Пациентите могат да имат диария.

Диагнозата на протеин-губеща ентеропатия обикновено не е трудна. Необходимо е да се изключат други причини за хипопротеинемия - недохранване, чернодробно заболяване. Загубата на протеин в изпражненията е била изследвана в миналото. Сега се използват нови изследователски методи с алфа1-антитрипсин, протеин, който не се разгражда в стомашно-чревния тракт. Следователно, ако те се загубят, тогава той се отделя напълно с изпражненията. Клирънсът на този протеин се използва за потвърждаване на диагнозата ентеропатия с загуба на протеин.

Лечението е лечение на първичния тумор. При лимфна обструкция е показана диета с ниско съдържание на мазнини. Използват се средноверижни TAG, които не се транспортират през лимфната система. При това лечение симптомите изчезват при 50% от пациентите.

Анорексия и кахеция при пациенти с рак

Синдромът на анорексия-кахексия при пациенти с рак е най-често срещаният паранеопластичен синдром, характеризиращ се със загуба на апетит, гадене и загуба на тегло. При 15% от пациентите с рак загубата на тегло е повече от 10%. Пациентите със загуба на повече от 10% телесно тегло имат ниска преживяемост поради инфекция и лошо зарастване на рани. Някои лечения на рак могат да доведат до метаболитни нарушения като следоперативен илеус, езофагит, стоматит.

Туморите произвеждат вещества, които променят възприемането на храната, особено вкуса и мириса, което води до липса на насищане. В ЦНС нивата на серотонин се променят. Поради нарушена секреция на жлъчка и панкреатичен сок може да има лошо храносмилане и малабсорбция. Пациентите с гадене могат да развият отвращение към храна, което е трудно за лечение.

При пациенти с рак се повишава нивото на IL1, IL6, TNF, гама-интерферон, серотонин в кръвта. Приложението на тези цитокини води до анорексия и кахексия, което доказва тяхната етиологична роля. Физиологичните промени под въздействието на тези цитокини са многобройни, по сложни механизми те водят до загуба на тегло. При нормални хорапри гладуване първо се изчерпват мастните депа, докато при онкоболните се изчерпват както мастните депа, така и протеините на скелетната мускулатура.

Лечението е с парентерално хранене. Много проучвания обаче показват, че пълното парентерално хранене не подобрява прогнозата на пациентите поради инфекция и механични усложнения. По възможност човек трябва да се храни през стомашно-чревния тракт, което е по-евтино и по-физиологично. Формулата на Харис-Бенедикт се използва за определяне на базовите енергийни разходи. Към туморния процес се добавят още 20-30%. Когато се присъедини инфекция, се добавя още повече.

Също така се използва фармакологични препаратиСтимуланти на апетита, кортикостероиди, анаболни стероиди, антидепресанти, аналгетици, антиеметици. GCS в кратък курс подобрява апетита и настроението, но употребата им е ограничена поради мускулна слабост. Прогестероните - мегестрол и медроксипрогестерон ацетат - са стимуланти на апетита. Назначаването на мегестрол ацетат (480 mg / ден) - за 12 седмици - увеличава телесното тегло средно с 5,41 kg, но не подобрява преживяемостта. Това увеличава риска от тромбоемболизъм. Dronabiol също се използва, но е по-ефективен при СПИН анорексия. За съжаление, лечението на анорексия и кахексия при пациенти с рак е неефективно.