Prsti kao bataki. Bubnjevi

Simptom stakla sata (Hipokratov nokat)- karakteristična deformacija ploča nokta u obliku satnih naočala sa zadebljanjem u obliku tikvice krajnjih falanga prstiju na rukama i nogama kod kroničnih bolesti srca, pluća, jetre. Istovremeno, ugao koji čini zadnji nabor nokta i nokatnu ploču, gledano sa strane, prelazi 180°. Tkivo između nokta i donje kosti poprima spužvasti karakter, zbog čega se pri pritisku na podnožje nokta javlja osjećaj pokretljivosti nokatne ploče. Kod pacijenata sa simptomom satnih naočala, kada se uporede nokti suprotnih ruku, jaz između njih nestaje (Shamrothov simptom).

Ovaj simptom je, očigledno, prvi opisao Hipokrat, što objašnjava jedno od naziva simptoma naočala za sat - Hipokratov nokat.

Klinički značaj

Kada se pojavi ovaj simptom, neophodan je potpun i temeljit pregled pacijenta kako bi se utvrdio uzrok njegovog nastanka.

Napišite recenziju na članak "Simptom naočala za sat"

Književnost

  • Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Osnove semiotike bolesti unutrašnje organe. - M.: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
  • Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinička onkopulmologija. - M.: GEOTAR MEDICINA, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
  • Chernorutsky M.V. Dijagnoza unutrašnjih bolesti. - Četvrto izdanje, revidirano i prošireno. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50.000 primjeraka.

vidi takođe

Odlomak koji karakteriše simptom naočala za sat

- Pa, sad deklamacija! - rekao je Speranski izlazeći iz kancelarije. - Neverovatan talenat! - okrenuo se princu Andreju. Magnicki je odmah zauzeo pozu i počeo da govori francuske šaljive stihove, koje je sastavio o nekim poznatim ljudima Sankt Peterburga, a nekoliko puta je prekidan aplauzom. Princ Andrej je, na kraju pjesama, otišao do Speranskog, opraštajući se od njega.
- Gde ćeš tako rano? rekao je Speranski.
Obecao sam veceras...
Oni su ćutali. Knez Andrej je pomno pogledao u te zrcaljene oči koje se nisu propuštale, i postalo mu je smiješno kako može očekivati ​​bilo šta od Speranskog i od svih njegovih aktivnosti povezanih s njim, i kako može pripisati važnost onome što je Speranski radio. Ovaj uredan, tužan smeh nije prestajao da zvuči u ušima kneza Andreja dugo nakon što je napustio Speranskog.
Vraćajući se kući, princ Andrej je počeo da se prisjeća svog peterburškog života tokom ova četiri mjeseca, kao nečeg novog. Prisjetio se svojih nevolja, traganja, historije svojih nacrta vojnih propisa, o kojima se vodilo računa i o čemu su nastojali prešutjeti samo zato što je još jedan posao, vrlo loš, već urađen i predstavljen suverenu; prisjetio se sastanaka komiteta, čiji je Berg bio član; Prisjetio sam se kako se na tim sastancima revnosno i opširno raspravljalo o svemu što se tiče forme i procesa sjednica odbora, i kako je revnosno i kratko obrađeno sve što se tiče suštine stvari. Sjećao se svog zakonodavnog rada, kako je zabrinuto prevodio članke rimskog i francuskog zakonika na ruski, i osjećao se stid samog sebe. Tada je živo zamišljao Bogučarovo, svoje aktivnosti na selu, svoj put u Rjazanj, sećao se seljaka, Drona starešine, i primenjujući na njih prava ličnosti, koja je podelio na paragrafe, pitao se kako je mogao da se bavi takvim rad u praznom hodu tako dugo.

Sutradan je princ Andrej otišao u posete nekim kućama u kojima još nije bio, uključujući i Rostovove, sa kojima je obnovio poznanstvo na poslednjem balu. Pored zakona učtivosti, prema kojima je trebao biti s Rostovima, princ Andrej je kod kuće želio vidjeti ovu posebnu, živahnu djevojku, koja mu je ostavila ugodno sjećanje.

Hipokrat je takođe opisao prste koji su izgledali kao bataki kada je proučavao empiem. Zbog toga je ova patologija prstiju i noktiju nazvana po Hipokratovim prstima. Njemački doktor Eugene Bamberger i francuski doktor Pierre Marie opisali su hipertrofičnu osteoartropatiju još u 19. vijeku i ukazali na prisustvo prstiju sa staklenim noktima u bolesti. I već 1918. godine liječnici su počeli prepoznavati ovaj simptom kao znak hronične infekcije.

Prsti, slični bubnim štapićima, uglavnom se formiraju na oba uda, ali u nekim slučajevima patologija može zahvatiti samo ruke ili stopala odvojeno. Takav izbor je tipičan za srčane bolesti u cijanotičnom obliku, koje su se razvile u maternici, kada krv sa kiseonikom ulazi samo u jedan deo tela.

Prsti koji izgledaju kao Štapići za bubnjeve, razlikuju se po tome kako izgledaju:

  • kljun papagaja;
  • Naočale za satove;
  • pravi bataki.

okidači

Ova patologija se razvija u prisustvu sljedećih bolesti:

  • bolesti pluća različitog porijekla;
  • endokarditis;
  • kongenitalni defekti;
  • bolesti gastrointestinalnog trakta;
  • cistična fibroza;
  • Gravesova bolest;
  • trichuriasis;
  • Marie-Bambergerov sindrom.

Razlozi zbog kojih se lezija razvija samo na jednoj strani mogu biti:

  • Pancoast tumor (nastao sa karcinomom prvog segmenta pluća);
  • bolesti krvnih žila kroz koje protiče limfa;
  • upotreba fistule tokom hemodijalize;
  • uzimanje lijekova iz grupe blokatora angiotenzina II.

Razlozi

Razlozi za razvoj sindroma, u kojem prsti postaju poput bubnjeva, do danas nisu identificirani. Poznato je samo da se ova patologija razvija u prisustvu problema s cirkulacijom. U ovom slučaju dolazi do kršenja opskrbe tkiva kisikom.

trajno gladovanje kiseonikom izaziva širenje lumena žila koje se nalaze u falangama prstiju, što izaziva povećanje protoka krvi u ovom području.

rezultat ovaj proces postoji značajna proliferacija vezivnog tkiva, koje se nalazi između nokta i kosti. Treba napomenuti da postoji veza između nivoa hipoksije i vanjske promjene oblici noktiju.

Istraživanja su pokazala da se u prisutnosti kronične upalne bolesti crijeva ne uočava gladovanje kisikom, već se promjena oblika prstiju i izgled specifične nokatne ploče u obliku satnog stakla ne razvija samo s Crohnove bolesti, ali može biti i prvi znak ove bolesti.

Simptomi

Manifestacija, u kojoj nokti poprimaju izgled naočala za sat, u osnovi ne izaziva pojavu boli. Iz tog razloga, pacijent ne može na vrijeme primijetiti ovu promjenu.

Glavni znaci simptoma:


Ukoliko pacijent ima bronhiektazije, cističnu fibrozu, plućni apsces, kronični empiem, osteoartropatiju hipertrofičnog tipa, koju karakteriziraju:

  • bol u kostima
  • promjene u karakteristikama kože u pretibijalnoj regiji;
  • laktovi, ručni zglobovi i koljena imaju promjene vrlo slične artritisu;
  • koža na nekim područjima počinje grubljati;
  • razvija paresteziju, prekomjerno znojenje.

Dijagnostika

Najčešće, simptom koji se manifestira noktima u obliku satnih naočala signalizira prisutnost Marie-Bamberger sindroma. Ako ova dijagnoza nije potvrđena, tada se liječnik oslanja na usklađenost sa sljedećim kriterijima:

  1. Mjeri se Lovibondov ugao. Da biste to učinili, olovka se nanosi duž prsta na nokat. Ako između nokta i olovke nema razmaka, onda se bez sumnje može reći da pacijent ima simptom bubrežnih štapića. Također, smanjenje ugla ili njegov potpuni nestanak utvrđuje se proučavanjem simptoma Shamrotha.
  2. Opipavanje prsta za određivanje elastičnosti. Da biste to učinili, kliknite na gornji dio prstima i odmah otpustite. Ako je nokat uronjen u tkivo, a nakon oštrog povratka, onda se može pretpostaviti bolest čiji je simptom stakleni ekseri. Stariji pacijenti imaju isti učinak, ali to je norma i ne ukazuje na prisutnost manifestacija bataka.
  3. Doktor provjerava omjer debljine TDF i interfalangealni zglob. Za normalno stanje ova brojka ne prelazi 0,895. Ako je simptom prisutan, taj rezultat se povećava na 1 ili čak više. Ovaj indikator se smatra najspecifičnijim za ovu manifestaciju.

Ako postoji sumnja na kombinaciju hipertrofične osteoartropatije sa simptomom bubnih štapića, tada liječnik odlučuje dati pacijentu rendgenski snimak ili scintigrafiju.

U dijagnosticiranju zašto nokat postaje "staklast" važno je identificirati osnovni uzrok razvoja dati simptom. Za ovo vam je potrebno:

  • proučavanje istorije;
  • uradi ultrazvučni postupak pluća, srce i jetra;
  • studije rendgenskih snimaka prsa;
  • lekar propisuje kompjuterizovanu tomografiju i elektrokardiogram;
  • ispituje se funkcija vanjskog disanja;
  • pacijent je dužan dati krv kako bi se utvrdio njen plinoviti sastav.

Tretman

Terapija noktiju u obliku satnih naočala počinje liječenjem osnovne bolesti. Da biste to učinili, liječnik preporučuje pacijentu da uzme:

  • antibiotici;
  • lijekovi za jačanje imuniteta.

Također, neće biti suvišno pregledati prehranu. Važno je konsultovati se sa nutricionistom i saznati listu zabranjenih namirnica za ovu bolest.

Prognoza

Prognoza kako će izgledati nokti, slični naočarima za sat, direktno ovisi o tome što je uzrokovalo ovu patologiju. Ako je već sve izliječeno od osnovne bolesti, simptomi se smanjuju, a prsti će postati normalni.

Poteyko P.I., Harkov medicinska akademija Poslijediplomsko obrazovanje, Odsjek za ftiziologiju i pulmologiju

Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se javljale kod kroničnih plućnih patologija (apsces, tuberkuloza, rak, empiem pleure), i nazvao ih "bubanj". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom - Hipokratovi prsti (PG) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: "časovne čaše" (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i deformaciju u obliku batine terminalnih falanga prstiju poput "bubanja" (Finger clubbing).

Trenutno se PG smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (GOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka okoštavajuća periostoza.

Mehanizmi za razvoj GHG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da do stvaranja PH dolazi kao posljedica poremećaja mikrocirkulacije, praćenih lokalnom hipoksijom tkiva, poremećenom trofizmom periosta i autonomna inervacija na pozadini produžene endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG prvo se mijenja oblik nokatnih ploča („časovnih naočala“), a zatim se oblik distalnih falanga prstiju mijenja u kluboliki ili konusni oblik. Što je endogena intoksikacija i hipoksemija izraženija, to su terminalne falange prstiju na rukama i nogama grublje modificirane.

Postoji nekoliko načina da se ustanovi promjena na distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubanja".

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalnog ugla između baze nokta i nabora nokta. Najviše je nestanak "prozora", koji nastaje kada se distalne falange prstiju međusobno upoređuju sa stražnjim površinama. rani znak zadebljanje terminalnih falanga. Ugao između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovine dužine nokta. Sa zadebljanjem distalnih falangi prstiju, ugao između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nepromenjenim prstima, rastojanje između tačaka A i B treba da bude veće od rastojanja između tačaka C i D. Kod "bubanja" odnos je obrnut: C - D postaje duži od A - B (slika 2).

Drugi važna karakteristika PG - vrijednost ugla ACE. Na normalnom prstu ovaj ugao je manji od 180°, a kod "bubanja" je veći od 180° (slika 2).

Uz "Hipokratove prste" kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma, periostitis se pojavljuje u području završnih dijelova dugih cjevastih kostiju (često podlaktica i potkoljenica), kao i kostiju šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti izražena osalgija ili artralgija i lokalna bolnost palpacije, uz rendgenski pregled detektuje se dvostruki kortikalni sloj, zbog prisustva uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance svetlosnim razmakom (simptom „tramvajskih šina“) (slika 3). Vjeruje se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća, rjeđe se javlja kod drugih primarnih intratorakalnih tumora ( benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod raka. gastrointestinalnog trakta, limfom s metastazama u limfne čvorove medijastinuma, limfogranulomatoza. Istovremeno, Marie-Bambergerov sindrom se razvija i kod neonkoloških bolesti - amiloidoze, hronične opstruktivne bolesti pluća, tuberkuloze, bronhiektazije, urođenih i stečenih srčanih mana itd. razlikovne karakteristike ovaj sindrom kod netumorskih bolesti dolazi do dugotrajnog (tokom godina) razvoja karakterističnih promjena na osteoartikularnom aparatu, dok kod maligne neoplazme ovaj proces se računa u sedmicama i mjesecima. Nakon radikalnog hirurško lečenje Rak Marie-Bambergerov sindrom može regresirati i potpuno nestati u roku od nekoliko mjeseci.

Trenutno se značajno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubanje“, a nokte kao „naočale za sat“ (Tabela 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno je potrebno prisjetiti se "zloslutne" veze ovog sindroma sa rakom pluća. Stoga identifikacija znakova stakleničkih plinova zahtijeva pravilno tumačenje i primjenu instrumentalnih i laboratorijske metode preglede radi pravovremenog postavljanja pouzdane dijagnoze.

Veza PH sa hroničnim plućnim bolestima, praćenim dugotrajnim endogena intoksikacija i respiratorna insuficijencija(DN) se smatraju očiglednim: njihovo formiranje se posebno često opaža tokom apscesi pluća- 70-90% (unutar 1-2 mjeseca), bronhiektazije - 60-70% (u roku od nekoliko godina), empiem pleure - 40-60% (unutar 3-6 mjeseci ili više) ("grubi" prsti Hipokrat, Sl. 4).

Kod tuberkuloze respiratornih organa, PG nastaju u slučaju široko rasprostranjenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa sa dugim ili hronični tok(6-12 mjeseci ili više) i karakteriziraju ih uglavnom simptom "časovnih naočala", zadebljanja, hiperemije i cijanoze nabora noktiju ("nježni" Hipokratovi prsti - 60-80%, slika 5).

Kod idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa (IFA), PG se javlja kod 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da jačina hiperemije i cijanoze nokatnog nabora, kao i samo prisustvo PG, govore u prilog loša prognoza sa ELISA-om, što odražava, posebno, prevalenciju aktivnog oštećenja alveola (područja brušenog stakla pronađena tokom kompjuterizovana tomografija) i ozbiljnost vaskularne proliferacije ćelije glatkih mišića u područjima fibroze. GHG je jedan od faktora koji najpouzdanije ukazuje visokog rizika formiranje ireverzibilne plućne fibroze kod pacijenata sa ELISA testom, takođe povezano sa smanjenjem njihovog preživljavanja.

At difuzne bolesti vezivno tkivo koje zahvaća plućni parenhim PH uvijek odražava težinu DN i izuzetno je nepovoljan prognostički faktor.

Za druge intersticijske bolesti pluća, formiranje PG je manje tipično: njihovo prisustvo gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze et al. opisali su ovaj klinički fenomen kod 4-godišnje djevojčice sa brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. B. Holcomb et al. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju u vidu „bubaka“ i noktiju u obliku „časovnih naočala“ kod 5 od 11 pregledanih pacijenata sa plućnom veno-okluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuje kod najmanje 50% pacijenata s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaći vodeći značaj uporni pad parcijalni pritisak kiseonika u krvi i hipoksija tkiva u razvoju GOA kod pacijenata koji boluju od hroničnih plućnih bolesti. Dakle, kod djece sa cističnom fibrozom, vrijednosti parcijalnog tlaka kisika u arterijske krvi i forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi bili su najmanji u grupi sa najviše izražene promjene distalne falange prstiju i noktiju.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey et al., 1972). Posmatrali smo više od hiljadu pacijenata sa intratorakalnom sarkoidozom. limfni čvorovi i pluća, uključujući kožne manifestacije, a ni u kom slučaju nismo otkrili formiranje PG. Stoga smatramo prisustvo/odsutnost PG kao diferencijalno dijagnostički kriterij za sarkoidozu i druge patologije prsnih organa (fibrozirajući alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Često se bilježe promjene na distalnim falangama prstiju u obliku "bubanja" i noktiju u obliku "naočala za sat". profesionalne bolesti javlja se sa zahvaćenošću plućnog intersticija. Relativno rano pojavljivanje GOA tipično je za pacijente sa azbestozom; ova karakteristika ukazuje na visok rizik od smrti. Prema S. Markowitz et al. , tokom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata sa azbestozom sa razvojem PH, vjerovatnoća smrti kod njih se povećala za najmanje 2 puta.
GHG su otkriveni kod 42% ispitanih radnika rudnika uglja koji boluju od silikoze; kod nekih od njih, uz difuznu pneumosklerozu, nađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju u obliku "bubaka" i noktiju u obliku "časovnih naočala" opisane su kod radnika tvornice šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje i više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. Kod dece sa cističnom fibrozom karakteristične promene na prstima su regresirale tokom prva 3 meseca. nakon transplantacije pluća.

Pojava PH kod bolesnika sa intersticijskom bolešću pluća, posebno sa dugom istorijom bolesti i u odsustvu kliničkih znakova aktivnost oštećenja pluća zahtijeva upornu potragu za malignim tumorom u plućnom tkivu. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvio na pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se kod lezija plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije otkriva rjeđe - u 63% pacijenata.

Brzi razvoj promjena na distalnim falangama prstiju u obliku "bubaka" jedna je od indikacija za razvoj karcinoma pluća čak iu odsustvu prekanceroznih bolesti. AT slična situacija klinički znaci hipoksije (cijanoza, kratak dah) mogu izostati i ovaj znak razvija se prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton et al. pokazalo da je vjerovatnoća da pacijent ima PH povećana za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija karcinoma pluća, čija prevalenca u ovoj kategoriji pacijenata može premašiti 30%. Pokazana je zavisnost stope detekcije PG od morfološkog oblika karcinoma pluća: dostižući 35% u varijanti bez malih ćelija, ova brojka je samo 5% u varijanti malih ćelija.

Razvoj HOA kod raka pluća povezan je sa hiperprodukcijom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) od strane tumorskih ćelija. Parcijalni tlak kisika u perifernoj krvi može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi pacijenata sa karcinomom pluća sa simptomima PH nivo transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onaj kod pacijenata bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima formiranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; očigledno, ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena kod drugih hroničnih plućnih bolesti sa DN.

Paraneoplastična priroda promjena „bubanj štapića” u distalnim falangama prstiju jasno je prikazana nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije. tumori pluća. sa svoje strane, ponovno pojavljivanje Ovaj klinički znak kod pacijenta kod kojeg je liječenje karcinoma pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PH može biti paraneoplastična manifestacija tumora lokaliziranih izvan područja pluća, a može čak i prethoditi prvom kliničke manifestacije malignih tumora. Njihovo nastajanje opisano je kod malignog tumora timusa, raka jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom, i sarkoma plućne arterije.

Mogućnost nastanka PH kod malignih tumora mliječne žlijezde, pleuralnog mezotelioma, koji nije praćen razvojem DN, više puta je dokazana.

PG se otkriva kod limfoproliferativnih bolesti i leukemija, uključujući akutne mijeloblastne, kod kojih su zabilježene na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napad leukemije, znaci GOA su nestali, ali su se ponovo pojavili nakon 21 mjeseca. sa recidivom tumora. U jednoj od opservacija konstatovana je regresija tipičnih promjena u distalnim falangama prstiju uz uspješnu kemoterapiju i radioterapija limfogranulomatoza.

Dakle, PG, zajedno sa raznim vrstama artritisa, nodozni eritem i migrirajući tromboflebitis spadaju među česte vanorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično porijeklo promjena na distalnim falangama prstiju u obliku „bubanjskih štapića“ može se pretpostaviti njihovim brzim nastankom (posebno kod pacijenata bez DN, srčane insuficijencije i u odsustvu drugih uzroka hipoksemije), kao i u kombinaciji s drugim mogućim vanorganskim, nespecifičnim znacima malignog tumora - povećana ESR, promjene u slici periferne krvi (posebno trombocitoza), perzistentna groznica, zglobni sindrom i rekurentna tromboza različita lokalizacija.

Jedan od mnogih uobičajeni uzroci pojavu PG smatraju se urođenim srčanim manama, posebno "plavog" tipa. Među 93 bolesnika sa plućnim arteriovenskim fistulama, posmatranih u klinici Mauo 15 godina, takve promjene na prstima su registrovane u 19%; nadmašili su hemoptizu (14%), ali su bili inferiorniji od šumova na plućnoj arteriji (34%) i kratkog daha (57%).

R. Khousam i dr. (2005) opisali su ishemijski moždani udar embolijskog porijekla koji se razvio 6 sedmica nakon porođaja kod 18-godišnje pacijentice. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu podršku, dovela je do traženja anomalije u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu “otkriti” postojanje patološkog ranžiranja s lijevog srca na desno, uključujući i one nastale kao posljedicu kardiohirurgija. M. Essop i dr. (1995) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i sve veću cijanozu unutar 4 godine nakon balon dilatacija reumatske mitralna stenoza, čija je komplikacija bio mali defekt interatrijalni septum. U periodu koji je protekao od operacije, njegov hemodinamski značaj je značajno povećan zbog činjenice da je kod pacijenta došlo i do reumatske stenoze trikuspidalnog zalistka, nakon čije korekcije su ovi simptomi potpuno nestali. J. Dominik i dr. primijetio pojavu PH kod 39-godišnje žene 25 godina kasnije uspješna eliminacija defekt atrijalnog septuma. Ispostavilo se da je tokom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena u lijevu pretkomoru.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, takozvanih nekardijalnih, kliničkih znakova. infektivnog endokarditisa(IE) . Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju u obliku "bubaka" u IE može premašiti 50%. U prilog IE kod bolesnika sa PH svjedoči visoka temperatura s zimicama, povećanom ESR, leukocitozom; anemija, prolazno povećanje aktivnosti jetrenih aminotransferaza u serumu i različite varijante oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indikovana u svim slučajevima.

Prema nekima kliničkih centara, jedan od najčešćih uzroka PH fenomena je ciroza jetre sa portalnom hipertenzijom i progresivnom dilatacijom žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. plućno-bubrežni sindrom). Kod takvih pacijenata, GOA se u pravilu kombinira s kožnim telangiektazijama, često formirajući "polja paukove vene» .
Utvrđena je veza između formiranja GOA kod ciroze jetre i prethodne zloupotrebe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez istovremene hipoksemije, PG se u pravilu ne otkriva. Ovaj klinički fenomen je također karakterističan za primarne holestatske lezije jetre koje zahtijevaju njegovu transplantaciju u djetinjstvo, uključujući i kada kongenitalna atrezija žučnih puteva.

Ponavljani su pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena na distalnim falangama prstiju u obliku "bubaka" kod bolesti, uključujući i one gore navedene (kronične bolesti pluća, urođene srčane mane, IE, ciroza jetre sa portalna hipertenzija), praćena perzistentnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom izazvana aktivacija faktora rasta tkiva, uključujući faktore rasta trombocita, igra vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima prstiju. Osim toga, pacijenti sa PH pokazuju povećanje nivo u serumu faktor rasta hepatocita, i vaskularni faktor rast. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočiglednijom. Takođe, kod pacijenata sa PH utvrđeno je značajno povećanje ekspresije faktora tipa 1a i 2a izazvane hipoksijom.

U nastanku promjena u distalnim falangama prstiju prema tipu "bubaka", određeni značaj može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je kod pacijenata sa GOA koncentracija endotelina-1 u serumu, čija je ekspresija prvenstveno izazvana hipoksijom, značajno veća od one kod zdravih ljudi.
Teško je objasniti mehanizme nastanka PG kod kroničnih upalnih bolesti crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Međutim, često se nalaze kod Crohnove bolesti (s ulcerozni kolitis nisu karakteristični), kod kojih promjena u prstima tipa "bubanj" može prethoditi stvarnoj crijevne manifestacije bolesti.

Broj vjerovatnih uzroka, uzrokujući promjenu u distalnim falangama prstiju prema vrsti „naočala za sat“, nastavlja da raste. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard et al. (2004) uočili su stvaranje PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je uzimao losartan 27 dana. Ovaj klinički fenomen je opstao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućava da ga smatramo neželjena reakcijačitavoj klasi blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril, promjene na prstima su se potpuno povukle u roku od 17 mjeseci. .

A. Harris et al. nađene karakteristične promjene na distalnim falangama prstiju kod bolesnika s primarnom antifosfolipidni sindrom, dok znakovi trombotičkih lezija plućnog vaskularnog korita kod njega nisu otkriveni. Formiranje PG je opisano i kod Behcetove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava u ovoj bolesti bila slučajna.
PG se smatra jednim od mogućih indirektnih markera upotrebe droga. Kod nekih od ovih pacijenata njihov razvoj može biti povezan sa varijantom oštećenja pluća ili IE koja je karakteristična za ovisnike o drogama. Promjene u distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubaka" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, kod pušača hašiša.

Sa sve većom učestalošću (najmanje 5%), PG se bilježi kod osoba zaraženih HIV-om. Njihovo formiranje može biti zasnovano na različitim oblicima HIV-a plućne bolesti, ali se ovaj klinički fenomen uočava kod pacijenata zaraženih HIV-om s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisustvo karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju kod HIV infekcije povezano sa manjim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga kod takvih bolesnika češće se bilježi intersticijska limfocitna pneumonija. Kod djece zaražene HIV-om, pojava PG je vjerovatna indikacija plućne tuberkuloze, što je moguće čak i u odsustvu Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je tzv. primarni oblik GOA, koji nije povezan sa bolestima unutrašnjih organa, često porodičnog karaktera (Touraine-Solanta-Gole sindrom). Dijagnostikuje se samo uz isključenje većine uzroka koji mogu uzrokovati pojavu PG. Pacijenti sa primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u predjelu izmijenjenih falanga, prekomerno znojenje. R. Seggewiss et al. (2003) uočili su primarnu GOA koja uključuje samo prste donjih ekstremiteta. Istovremeno, pri konstataciji prisustva PG kod članova iste porodice, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da imaju nasljedne urođene srčane mane (npr. nezatvaranje duktus arteriozusa). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može se nastaviti oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema vrsti "bubanja" zahtijeva diferencijalna dijagnoza razne bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju one povezane sa hipoksijom, tj. klinički manifestirani DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijska bolest pluća, prvenstveno ELISA, jedan je od najčešćih uzroka PH; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti plućne lezije. Brzo formiranje ili povećanje težine GOA zahtijeva potragu za rakom pluća i drugim malignim tumorima. Pri tome treba uzeti u obzir mogućnost pojave ove kliničke pojave i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.

Ovakva suptilna struktura nokatnog ležišta zainteresovala je Hipokrata, koji je u 4. veku pre nove ere opisao fenomen prstiju nalik na batake kod pacijenta sa urođenom srčanom bolešću. Ovaj fenomen se javlja kao široki, pomalo zadebljali nokti glatke površine i pretjerano izbočeni nokti koji podsjećaju na naočale za sat. Njegovo medicinski specijalisti nazvan "Hipokrat".

Etiološki faktori

  1. Slične karakteristike se primjećuju kod pacijenata s dijagnosticiranom patologijom kardiovaskularnog sistema, urođene srčane mane, endokarditis. Ovo stanje je povezano sa nedostatkom unosa kiseonika u organizam.
  2. Uočeno kod kronične plućne tuberkuloze, onkološka bolest pluća.
  3. Uz poremećaj cirkulacije u ekstremitetima, nokti ponekad poprimaju plavkastu nijansu ili, naprotiv, postaju žuti, na njihovoj površini se pojavljuju tipični poprečni ili uzdužni žljebovi. U nekim realizacijama, nokti su odvojeni od noktiju blizu slobodne ivice i formiraju podungualne džepove ili se potpuno udaljavaju od prsta.
  4. Oni su jako izmijenjeni kod šarlaha. 7 sedmica nakon infekcije, žljebovi, jamice i kapice formiraju se poprijeko i uzdužno blizu baze nokta. Kod ciroze jetre ploča postaje ravna, prošarana je uzdužnim žljebovima, pigmentacija je poremećena: postaje bijela (kao opal kamen) ili se pojavljuje nijansa mat stakla. Rupe na takvim noktima teško je razlikovati.
  5. Patologija bubrega također doprinosi stvaranju suptilnosti: bijele i smeđe poprečne pruge.
  6. Kod endokrinih poremećaja, nokti se općenito mogu odvojiti od kreveta.
  7. Blijeda nijansa je simptom anemije zbog nedostatka željeza.
  8. Promena u osobini boje se takođe može desiti tokom uzimanja nekih lijekovi. Promijenite nijansu antimalarijskih lijekova, tetraciklina, lijekova od srebra, arsena, žive, fenolftaleina.
  9. Uzdužne kapice, poput lanaca perli, uzvišenja na ravni nokta često se javljaju kod poliartritisa.
  10. Prevelika veličina kože i poprečno cijepanje ploče često ukazuju na prisustvo lihen planusa.
  11. U toku nastaju ozbiljne promene noktiju i promene na koži oko kreveta. Na površini se formiraju tačkasti otisci (počevši od rupe). At višestruko obrazovanje potonji, kao naprstak, nokat izgleda kao grub i bodljikav. U nekim slučajevima, rožna ploča je odvojena od kreveta. U drugim slučajevima, nokti mijenjaju nijansu (u zagasito bijele), oblik i dolazi do zadebljanja.
  12. Male točkaste bijele mrlje koje se pojavljuju na mjestima ljuštenja kože nokta ukazuju na to da postoje problemi u tijelu koji su povezani s metaboličkim poremećajem, nedostaju mu bilo kakvi vitamini. Prijem vitaminski kompleksi dovodi do nestanka zrnastih mrlja kada izraste novi dio nokta.
  13. U ženskom tijelu tokom menopauze uočava se restrukturiranje. To utiče i na nokte, jer na njima dolazi do poremećaja. metabolizam kalcijuma. Uzimanje posebnog kompleksa vitamina i minerala dovodi do nestanka takvih manifestacija.
  14. Stanje i raslojavanje rožnatih ploča javlja se i kod trudnica tokom dojenja.
  15. Često posjećujuća javna kupatila i bazene često se nalaze gljivične infekcije ploča nokta. Pukotine i rane kože, smanjenje imunoloških sposobnosti organizma doprinosi prodiranju gljivica koje su pogodne za vlažne mikroklimatske uslove. U osnovi, početne manifestacije su zamućenje s vanjske ivice ploče nokta, ispod koje se nalaze nakupine bijele ili žute nijanse s smrad, ploča požuti, zgusne se, ljušti se. Nemogućnost je rezanja noktiju, jer se jako mrve. Lijekovi koje je propisao dermatolog pomažu da se riješite gljivica. A kako bi se spriječila infekcija, liječnici preporučuju pokrivanje ploče roga posebnim lakom. U javnom tušu preporučljivo je koristiti gumene papuče, izbjegavati hodanje po kanalima prljavu vodu, obrišite stopala i interdigitalna područja.
  16. Želja da se pokriju ruke kako ne bi pokazivali nokte brine neurologa, jer je navika grickanja noktiju znak nekih neurološke bolesti. Za "glodavce" pronađene su umjetne noge od plastičnog materijala, koje se lijepe na olabavljene nokte. U nekim slučajevima pomaže masaža prstiju i upotreba tople kupke.
  17. Ponekad su "hipokratovi" nokti nasljedni ili urođeni, koji nisu povezani s bilo kakvim patološkim oblicima.


Promjena prstiju, koji sada liče na "bubanj" - šta je to? Ovo je izraslina vezivnog tkiva distalnih falangi prstiju na rukama i nogama. Promjene su posebno uočljive na stražnjoj strani prstiju. Ponekad osoba može uočiti nokte sa povećanim izbočenjem. Ovo se ni na koji način ne odnosi na "batake", jer. "Batak" je izraslina mekih tkiva sa porastom baze nokta i nestankom podungualnog ugla.

Po prvi put su takve promjene uočene još u vrijeme Hipokrata, u 19. stoljeću, opisana je hipertrofična osteoartropatija, koja se često kombinirala sa takvom modifikacijom distalnih falanga. Tada je uspostavljena veza između pojave "bubaka" i bronhogenog karcinoma, bronhijalna astma, cistična fibroza, apsces pluća, endokarditis.

"Bubanj štapići" sami po sebi su bezbolni, iako pacijenti u nekim slučajevima mogu primijetiti nelagodu u prstima. Bol se primjećuje kod hipertrofične osteoartropatije.

Kao što je gore navedeno, "bataki" se pojavljuju i na vrhu i na dnu donjih udova istovremeno, ali u nekim slučajevima može se uočiti i izolirana promjena (samo na rukama ili nogama). To se događa ako pacijent ima cijanotične oblike urođena defekt srca. U tom slučaju krv siromašna kiseonikom ulazi ili u gornji ili donji dio tijelo. Razlozi za promjene mogu biti:

a) otvoren ductus arteriosus With plućna hipertenzija. U ovom slučaju, obrnuto pražnjenje krvi praćeno je cijanozom stopala, a cijanoza ruku je odsutna.

b) izlaz aorte/plućne arterije iz desne komore. Ovo posljednje često daje kombinaciju s nedostatkom interventrikularni septum, otvoreni duktus arteriosus i plućna hipertenzija. Krv obogaćena kiseonikom tada ulazi u plućna arterija, se šantira kroz otvoreni ductus arteriosus u descendentnu aortu i brahiocefalne žile, ulazeći u gornji udovi. Kao rezultat, prsti su cijanotični i deformisani, dok stopala ostaju netaknuta.

Ali postoje trenuci kada "bataki" se pojavljuju samo na jednoj strani. Razlozi za to su sljedeći:

- aneurizma aorte

– aneurizma subklavijske arterije

- Pancoastov tumor

– limfangitis

- Nametanje arteriovenske fistule za hemodijalizu.

Povećanje izbočenja noktiju je zaseban simptom, koji možda nije povezan s batakima. O njemu može češće nego što je bilo prije hronične bolesti slabljenje osobe ( rak pluća, plućna tuberkuloza, reumatoidni artritis). Transformacija nokta se razvija mnogo sporije od "bubanja". Promjena u naboru nokta počinje 1 mjesec nakon pojave faktora i završava se otprilike 6 mjeseci kasnije. Za to vrijeme dolazi do formiranja novog nokta s deformacijom poput stakla sata.

Dijagnostički kriteriji za deformitet prstiju prema tipu "bubanj štapića".

Dijagnoza se, kao što je rečeno, ne postavlja povećanjem izbočenja noktiju, već:

1) Nestanak podungualnog ugla Lovibonda. Ovo je ugao između baze nokta i okolne kože. Normalno je manje od 180 gr. Ako se razviju "batovi", ovaj ugao ili nestaje ili postaje veći od navedenog broja.

Nestanak ugla može se jasno pokazati nanošenjem olovke na nokat. Normalno, praznina je jasno vidljiva između nokta i olovke. Sa "batića" ovaj jaz neće biti i olovka će biti čvrsto pričvršćena za nokat. Vidi sliku 1.

Još jedan test je Shamrothov simptom. Sa "bubanjskim štapićima" u obliku dijamanta

Svjetlo nestaje. Slika 3. Normalno, kada su distalne falange uparenih prstiju spojene, između njih postoji jaz u obliku dijamanta.

2) Sposobnost eksera da glasa. Kao rezultat povećane lomljivosti mekih tkiva u podnožju nokta, ploča nokta dobiva povećanu elastičnost tijekom palpacije. Ako pritisnete kožu iznad nokta, ona će utonuti u meka tkiva i približiti se kosti. Kada se koža oslobodi, nokat izvire nazad i van. Evo šta je glasanje.

Ovo se može vizuelno pokazati na sledeći način. Kliknite kažiprst na koži lijevog srednjeg prsta direktno iznad nokta. U nedostatku promjena, ploča nokta će se osjećati kao gusta struktura povezana s kosti. Sada povucite slobodnu ivicu nokta srednjeg prsta thumb lijevom rukom i ponovo pritisnite. U isto vrijeme, ploča nokta koja je odstupila od kosti će potonuti kada se pritisne, a nakon što pritisak prestane, ispravit će se, kao da je nokat na elastičnom jastuku.

Glasanje se obično može naći kod starijih osoba.

3) Patološki odnos debljine falange. Ovo je povećanje omjera debljine distalna falanga u predjelu kutikule (TDF) i debljini interfalangealnog zgloba (TMS). Normalno, ovaj odnos (TDF/TMS) je približno 0,895. Ako je riječ o "batinama", onda se ovaj omjer povećava na 1,0 ili više.
Ovaj omjer je vrlo specifičan i osjetljiv indikator "bataša". Slika 2.

Vrsta terminalne falange, ovisno o tome gdje uglavnom raste vezivno tkivo, može biti drugačije. Ovisno o ovom nazivu, može postojati nekoliko opcija za "batanje":

- "papagajev kljun" - uglavnom raste proksimalni deo distalna falanga.

- "časovne naočare" - dolazi do izrastanja tkiva u podnožju nokta.

- "pravi bataki" - falanga se povećava po cijelom obimu.

"Peščane naočare"


Gore smo spomenuli da se deformacija nokatnog ležišta s pojavom "satnih naočala" formira prilično dugo. Što se tiče "batića", promene se dešavaju veoma brzo. Na primjer, kod plućnog apscesa, nestanak ugla i balotanje nokatnog ležišta primjećuju se otprilike 10 dana nakon aspiracije.

"Bubanj štapići" sa periostozom.

Ovo je hipertrofična plućna osteoartropatija. sistemska bolest mekih tkiva, zglobova i kostiju, što je često povezano s tumorima grudnu šupljinu(limfomi, bronhogeni karcinom, tumorske metastaze). U ovom slučaju, "bataki" se kombiniraju s periostalnom proliferacijom koštanog tkiva, što je posebno izraženo kod cjevastih kostiju. Osim toga, GOA se manifestira:

- simetrične promjene slične artritisu u jednom ili više zglobova(skočni zglob, koleno, lakat, zglob).

- grubost potkožnog tkiva u distalnim dijelovima ruku i nogu, au nekim slučajevima i na licu.

– neurovaskularni poremećaji u rukama i stopalima(hronični eritem, parestezije, prekomjerno znojenje).

GOA se može kombinovati sa "bubanj štapićima" (cistična fibroza, bronhiektazije, hronični empiem, apsces pluća), ili možda neće biti kombinovan (fibrozirajući alveolitis) - ovdje će biti „bubanj štapića“, ali neće biti GOA. Za razliku od jednostavnih "bubanj štapića", dijagnoza se provodi rendgenskim snimkom i scintigrafijom.

GOA je praćena izraženim bolom u kostima u mirovanju i pri palpaciji. Koža istovremeno u pretibijalnoj regiji postaje topla na dodir; mogu se primijetiti autonomni poremećaji (parestezija, groznica, znojenje), koji nestaju nakon kirurškog ili terapijskog liječenja.

Bolesti praćene pojavom "bubanjskih štapića"

Bolesti pluća i medijastinuma Kardiovaskularne bolesti
Bronhogeni karcinom* Urođene srčane mane praćene cijanozom ("plavi" defekti)
Metastatski rak pluća* Subakutni bakterijski endokarditis
mezoteliom* Infekcija koronarne arterijske premosnice*
bronhiektazije* Bolesti jetre i gastrointestinalnog trakta:
plućni apsces ciroza jetre*
empiem Inflamatorna bolest crijeva
cistična fibroza Rak jednjaka ili debelog crijeva
Fibrozirajući alveolitis
Pneumokonioza
Arteriovenske malformacije

* – obično u kombinaciji sa GOA.