Sindrom bobničnih palic na nogah. bobnarski prsti

sindrom bobnarske palčke- ni samostojna bolezen, ampak precej informativen znak drugih bolezni in patoloških simptomov.

Razlogi

Pravi razlogi, zakaj se pri dolgoletnih kadilcih, pri bolnikih s pljučnimi in srčnimi boleznimi razvijejo prsti v obliki bobniških palčk, še niso jasni. Predvideva se, da so razlogi v kršitvi humoralna regulacija pod vplivom provocirajočih dejavnikov, vključno s kronično hipoksijo. Provokatorji razvoja podani simptom lahko pride do pljučnih bolezni: pljučni rak, kronična pljučna zastrupitev, bronhiektazije, pljučni absces, fibroza.

Pogosto palčke najdemo pri tistih, ki trpijo za cirozo jeter, Crohnovo boleznijo, s tumorji požiralnika, ezofagitisom. Limfom, mieloična levkemija, infektivni endokarditis, srčne napake in dedni vzroki lahko tudi povzroči, da prsti izgledajo kot bobnarske palčke.

simptomi

Simptom prstov - bobničnih palic se najprej pojavi neopazno za bolnika, saj ne povzroča bolečine in ni tako enostavno opaziti sprememb. Najprej zgosti mehkih tkiv na končnih falangah prstov (pogosteje kot na rokah). Kostno tkivo ni spremenjeno. Ko se distalne falange povečujejo, postajajo prsti vedno bolj podobni bobnarskim palicam, nohti pa dobijo videz urnih stekel.

Če pritisnete na dno nohta, boste dobili vtis, da se bo noht odlepil. Pravzaprav se je med nohtom in kostjo falange oblikovala plast prožnega gobastega tkiva, ki ustvarja občutek ohlapnosti nohtne plošče. V prihodnosti postanejo spremembe bolj opazne in grobe, in ko se prsti zbližajo, tako imenovano "šamrotovo okno" izgine.

Diagnoza in zdravljenje

Rentgen in scintigrafija kosti bosta pomagala razjasniti, ali gre res za prste v obliki bobničnih palic in ne za prirojeno dedno osteoartropatijo.

Ko se pojavi ta simptom, je potreben popoln in temeljit pregled bolnika, da se ugotovi vir tega simptoma. Etiotropno zdravljenje je lahko drugačno - odvisno od vzroka, ki je privedel do razvoja bobničnih prstov.

Napoved

Odvisno je izključno od razloga, ki je pripeljal do njegovega razvoja. Če so se prsti bobničev razvili zaradi bolezni, ki jo je mogoče pozdraviti ali prenesti na stopnjo stabilne remisije, je možen obratni razvoj simptomov, vključno s prsti bobničev in nohtov - urnimi očali.

Sindrom "bobnarske palčke" je izrazito odebelitev nohtnih plošč v konveksni obliki, ki je nejasno podobna ukrivljenim urnim steklom. Od daleč se zdi, da se ogromne krogle, ki so v nekaterih vrstah vodnih žab ali pa so bile oblečene v okrogel naprsni oklep, zdi, da se napihnejo na konicah človekovih prstov. Zaradi podobnosti s površino številčnice se bolezen pogosto imenuje sindrom urnega stekla.

kako

Zgornja transformacija površine nohta se pojavi kot posledica modifikacije tkiva, ki leži med nohtna plošča in kosti. Tkivo raste, sama kost pa ostane nespremenjena.

"Bobnaste palice" se lahko pojavijo na rokah in nogah. Vendar pa se v večini primerov, kot riba, ki gnije iz glave, sindrom začne razvijati iz prstov. Na samem začetku bolezni postane kot med nohtno ploščo in zadnjo nohtno gubo (znan kot "Lovibondov kot") enak približno sto osemdeset stopinj, nato pa se poveča (omeniti je treba, da je norma ena sto šestdeset stopinj). Na končne faze razvoj nohtne falangeštrlijo skoraj za polovico velikosti nohta. To spremlja občutek stalnega nelagodja.

Kdaj?

Sindrom bobnične palice se lahko pojavi v kateri koli starosti. Če podobna bolezen trpi otrok, potem najverjetneje povzroča kakšen prirojena napaka(pogosto vodi do tega, na primer, bolezni srca). Pri odraslih se lahko sindrom "urnih očal" pojavi kot posledica več vrst bolezni hkrati: pljučne, prebavne, kardiovaskularne. Težki kadilci so izpostavljeni velikemu tveganju za razvoj "bobnarske palčke", ker so pljuča pri tej skupini ljudi precej šibka. Rizično skupino lahko imenujemo tudi ljudje, ki trpijo zaradi ciroze jeter, bronhogenega pljučnega raka, različnih kroničnih gnojnih pljučnih bolezni, cistične fibroze.

Če opazite te simptome, se morate takoj posvetovati z zdravnikom za popoln zdravniški pregled in ugotoviti vzrok bolezni. V kliniki "Center za pulmologijo" vam bodo zagotovili visokokakovostno pomoč in celovit pregled ker je za zdravljenje te težave ključnega pomena natančno določiti njen glavni vzrok. V bolnišnici morate obvezno opraviti rentgensko slikanje, da ugotovite, ali gre res za zgornji sindrom ali za posledico prirojene dedne osteoartropatije, katere temeljna razlika je v preoblikovanju same kosti.

Diagnostika:

Zdravljenje:

Zdravnik lahko izbira individualni program zdravljenje na podlagi rezultatov. laboratorijske raziskave, diagnoza in resnost bolezni. Zdravnik lahko predpiše antibiotike, protivnetna, imunomodulatorna, protivirusna zdravila, pa tudi vitaminsko terapijo, fizioterapijo, dieto, infuzijsko ali drenažno terapijo. Glavna stvar za vas: da se pravočasno prijavite za zdravstvena oskrba v "Pulmološki center" k izkušenim strokovnjakom, da ugotovijo razloge, ki so povzročili pojav "urnih stekel".

Opomba:

Sindrom "bobnarske palice" se pogosto imenuje "Hipokratovi prsti", vendar slavni starogrški zdravnik ni imel takšne bolezni. Hipokrat je bil preprosto prvi med znanstveniki, ki je opisal to bolezen, in že več kot dva tisoč let zgodovine se je medicina spretno spopadala z "urnimi očali".

Poteyko P.I., Harkov medicinska akademija Podiplomsko izobraževanje, Oddelek za ftiziologijo in pulmologijo

Že v antiki, pred 25 stoletji, je Hipokrat opisal spremembe v obliki distalnih falang prstov, ki so se pojavile pri kroničnih pljučnih patologijah (absces, tuberkuloza, rak, plevralni empiem), in jih imenoval "bobnične palčke". Od takrat se ta sindrom imenuje po njegovem imenu – Hipokratovi prsti (PG) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovega prsta vključuje dva znaka: "urne ure" (Hipokratovi nohti - ungues Hippocraticus) in kijasto deformacijo končnih falang prstov kot "bobnarske palčke" (Finger clubbing).

Trenutno se PG šteje za glavno manifestacijo hipertrofične osteoartropatije (GOA, Marie-Bambergerjev sindrom) - večkratne osificirajoče periostoze.

Mehanizmi za razvoj toplogrednih plinov trenutno niso popolnoma razumljeni. Znano pa je, da nastanek PH nastane kot posledica motenj mikrocirkulacije, ki jih spremlja lokalna tkivna hipoksija, oslabljen trofizem periosteuma in avtonomna inervacija v ozadju dolgotrajne endogene zastrupitve in hipoksemije. V procesu nastajanja PG se najprej spremeni oblika nohtnih plošč ("urnih očal"), nato pa se spremeni oblika distalnih falang prstov v kijasti ali stožčasti obliki. Bolj kot sta endogena zastrupitev in hipoksemija izrazita, bolj grobe so končne falange prstov na rokah in nogah spremenjene.

Obstaja več načinov za določitev spremembe v distalnih falangah prstov glede na vrsto "bobničnih palic".

Ugotoviti je treba glajenje normalnega kota med osnovo nohta in nohtno gubo. Izginotje "okna", ki nastane, ko se distalni falangi prstov primerjajo s hrbtnimi površinami med seboj, je najbolj zgodnji znak zadebelitev končnih falangov. Kot med nohti običajno ne sega navzgor več kot polovica dolžine nohtne posteljice. Z odebelitvijo distalnih falang prstov postane kot med nohtnimi ploščami širok in globok (slika 1).

Na nespremenjenih prstih naj bo razdalja med točkama A in B večja od razdalje med točkama C in D. Pri "bobnarskih palicah" je razmerje obrnjeno: C - D postane daljši od A - B (slika 2).

Še ena pomembna lastnost PG - vrednost kota ACE. Pri normalnem prstu je ta kot manjši od 180°, pri »bobnarskih palicah« pa več kot 180° (slika 2).

Skupaj s "Hipokratovimi prsti" pri paraneoplastičnem Marie-Bambergerjevem sindromu se periostitis pojavi v predelu končnih delov dolgih cevastih kosti (pogosto podlakti in spodnjih nog), pa tudi v kosteh rok in stopal. Na mestih periostalnih sprememb je mogoče opaziti izrazito osalgijo ali artralgijo in lokalno bolečino pri palpaciji, pri rentgenski pregled razkrije se dvojna kortikalna plast zaradi prisotnosti ozkega gostega traku, ločenega od kompaktne kostna snov lahka vrzel (simptom »tramvajskih tirnic«) (slika 3). Menijo, da je Marie-Bambergerjev sindrom patognomoničen za pljučnega raka, manj pogosto se pojavlja pri drugih primarnih intratorakalnih tumorjih ( benigne neoplazme pljuča, plevralni mezoteliom, teratom, mediastinalni lipom). Občasno se ta sindrom pojavi pri raku. prebavila, limfom z metastazami v bezgavkah mediastinuma, limfogranulomatoza. Hkrati se Marie-Bambergerjev sindrom razvije tudi pri neonkoloških boleznih - amiloidozi, kronični obstruktivni pljučni bolezni, tuberkulozi, bronhiektazijah, prirojenih in pridobljenih srčnih napakah itd. razlikovalne značilnosti ta sindrom pri netumorskih boleznih pride do dolgotrajnega (v teku let) razvoja značilnih sprememb v osteoartikularnem aparatu, pri maligne neoplazme ta proces se izračuna v tednih in mesecih. Po radikalnem kirurško zdravljenje Rak Marie-Bambergerjev sindrom lahko nazaduje in popolnoma izgine v nekaj mesecih.

Trenutno se je znatno povečalo število bolezni, pri katerih so spremembe na distalnih falangah prstov opisane kot »bobnarske palčke«, nohti pa kot »urna stekla« (tabela 1). Pojav PG se pogosto pojavi pred bolj specifičnimi simptomi. Še posebej se je treba spomniti "zlovešče" povezave tega sindroma s pljučnim rakom. Zato prepoznavanje znakov toplogrednih plinov zahteva pravilno interpretacijo in izvajanje instrumentalnih in laboratorijske metode preglede za pravočasno postavitev zanesljive diagnoze.

Povezava PH s kroničnimi pljučnimi boleznimi, ki jih spremlja dolgoročna endogena zastrupitev in odpoved dihanja(DN) veljajo za očitne: njihovo nastajanje je še posebej pogosto opaziti med pljučni abscesi- 70-90% (v 1-2 mesecih), bronhiektazije - 60-70% (v nekaj letih), plevralni empiem - 40-60% (v 3-6 mesecih ali več) ("grobi" prsti Hipokrat, sl. 4).

S tuberkulozo dihalnih organov se PG oblikujejo v primeru razširjenega (več kot 3-4 segmentov) destruktivnega procesa z dolgim ​​​​ali kronični potek(6-12 mesecev ali več) in so značilni predvsem simptom "urnih očal", zadebelitev, hiperemija in cianoza nohtne gube ("nežni" Hipokratovi prsti - 60-80%, slika 5).

Pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu (IFA) se PG pojavi pri 54 % moških in 40 % žensk. Ugotovljeno je bilo, da resnost hiperemije in cianoze nohtne gube ter sama prisotnost PG pričajo v prid slaba prognoza z ELISA, kar odraža zlasti razširjenost aktivne poškodbe alveolov (območja brušenega stekla, najdena med računalniška tomografija) in resnost proliferacije žilnih gladke mišične celice na področjih fibroze. PG je eden od dejavnikov, ki najzanesljiveje kaže na visoko tveganje za razvoj ireverzibilne pljučne fibroze pri bolnikih z ELISA testom, kar je povezano tudi z zmanjšanjem njihovega preživetja.

pri difuzne bolezni vezivnega tkiva, ki vključuje pljučni parenhim PH vedno odražajo resnost DN in so izjemno neugoden prognostični dejavnik.

Za druge intersticijske pljučne bolezni je nastanek PG manj značilen: njihova prisotnost skoraj vedno odraža resnost DN. J. Schulze et al. opisal ta klinični pojav pri 4-letni deklici s hitro napredujočo pljučno histiocitozo X. B. Holcomb et al. je pri 5 od 11 pregledanih bolnikov s pljučno venookluzivno boleznijo odkril spremembe na distalnih falangah prstov v obliki "bobničnih palic" in nohtov v obliki "urnih stekel".

Z napredovanjem pljučnih lezij se PG pojavi pri vsaj 50 % bolnikov z eksogenim alergijskim alveolitisom. Poudariti je treba vodilni pomen vztrajno upadanje parcialnega tlaka kisika v krvi in ​​tkivne hipoksije pri razvoju GOA pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi. Torej, pri otrocih s cistično fibrozo so vrednosti parcialnega tlaka kisika v arterijske krvi in forsirani ekspiracijski volumen v 1 sekundi sta bila najmanjša v skupini z največ izrazite spremembe distalne falange prstov in nohtov.

Obstajajo posamezna poročila o pojavu PG pri sarkoidozi kosti (J. Yancey et al., 1972). Opazovali smo več kot tisoč bolnikov z intratorakalno sarkoidozo. bezgavke in pljuča, vključno z kožne manifestacije, v nobenem primeru pa nismo razkrili nastanka PG. Zato upoštevamo prisotnost / odsotnost PG kot diferencialno diagnostično merilo za sarkoidozo in druge patologije prsnega koša (fibrozirajoči alveolitis, tumorji, tuberkuloza).

Spremembe distalnih falang prstov v obliki "bobnarskih palic" in nohtov v obliki "urnih stekel" so pogosto zabeležene pri poklicne bolezni ki se pojavi s prizadetostjo pljučnega intersticija. Relativno zgodnji pojav GOA je značilen za bolnike z azbestozo; Ta funkcija kaže na visoko tveganje smrti. Po mnenju S. Markowitza in sod. Med 10-letnim spremljanjem 2709 bolnikov z azbestozo z razvojem PH se je verjetnost smrti pri njih povečala za vsaj 2-krat.
TGP so odkrili pri 42 % anketiranih delavcev premogovnika, ki so oboleli za silikozo; v nekaterih od njih so poleg difuzne pnevmoskleroze našli žarišča aktivnega alveolitisa. Pri delavcih v tovarni vžigalic, ki so bili v stiku z rodaminom, uporabljenim pri njihovi izdelavi, so opisane spremembe na distalnih falangah prstov v obliki "bobnarske palčke" in nohtov v obliki "urnih stekel".

Povezavo med razvojem PH in hipoksemijo potrjuje tudi večkrat opisana možnost izginotja tega simptoma po presaditvi pljuč. Pri otrocih s cistično fibrozo so značilne spremembe na prstih v prvih 3 mesecih nazadovale. po presaditvi pljuč.

Pojav PH pri bolniku z intersticijsko pljučno boleznijo, zlasti z dolgo zgodovino bolezni in odsotnostjo kliničnih znakov aktivnosti pljučne poškodbe, zahteva vztrajno iskanje malignega tumorja v pljučnem tkivu. Dokazano je, da pri pljučnem raku, ki se je razvil v ozadju ELISA, pogostnost GOA doseže 95%, medtem ko se pri lezijah pljučnega intersticija brez znakov neoplastične transformacije odkrije redkeje - pri 63% bolnikov.

Hiter razvoj sprememb v distalnih falangah prstov v obliki "bobničnih palčk" je eden od znakov za razvoj pljučnega raka tudi v odsotnosti predrakavih bolezni. AT podobna situacija klinični znaki hipoksije (cianoza, težko dihanje) so lahko odsotni in to funkcijo se razvija po zakonitostih paraneoplastičnih reakcij. W. Hamilton et al. dokazali, da se je verjetnost, da ima bolnik PH, povečala za 3,9-krat.

GOA je ena najpogostejših paraneoplastičnih manifestacij pljučnega raka, njegova razširjenost pri tej kategoriji bolnikov lahko presega 30%. Dokazano je, da je stopnja detekcije PG odvisna od morfološke oblike pljučnega raka: doseže 35% pri nedrobnocelični različici, ta številka pa le 5% pri drobnocelični različici.

Razvoj HOA pri pljučnem raku je povezan s hiperprodukcijo rastnega hormona in prostaglandina E2 (PGE-2) v tumorskih celicah. Parcialni tlak kisika v periferni krvi lahko ostane normalen. Ugotovljeno je bilo, da v krvi bolnikov s pljučnim rakom s simptomi PH raven transformirajočega rastnega faktorja β (TGF-β) in PGE-2 bistveno presega raven bolnikov brez sprememb v distalnih falangah prstov. Tako lahko TGF-β in PGE-2 obravnavamo kot relativna induktorja tvorbe PG, relativno specifična za pljučni rak; očitno ta mediator ni vključen v razvoj obravnavanega kliničnega pojava pri drugih kroničnih pljučnih boleznih z DN.

Paraneoplastična narava sprememb "bobnaste palice" v distalnih falangah prstov je jasno prikazana z izginotjem tega kliničnega pojava po uspešni resekciji. pljučni tumorji. po svoje, ponovno pojavljanje Ta klinični znak pri bolniku, pri katerem je bilo zdravljenje pljučnega raka uspešno, je verjeten znak ponovitve tumorja.

PH je lahko paraneoplastična manifestacija tumorjev, ki so lokalizirani zunaj območja pljuč, in je lahko celo pred prvim klinične manifestacije maligni tumorji. Njihov nastanek je opisan pri malignem tumorju timusa, raku požiralnika, debelega črevesa, gastrinomu, za katerega je značilen klinično tipičen Zollinger-Ellisonov sindrom, in sarkomu pljučne arterije.

Večkrat je bila dokazana možnost nastanka PH pri malignih tumorjih mlečne žleze, plevralnem mezoteliomu, ki ga ni spremljal razvoj DN.

PG odkrijejo pri limfoproliferativnih boleznih in levkemijah, vključno z akutno mieloblastno, pri kateri so jih opazili na rokah in nogah. Po kemoterapiji, ki je ustavila prvi napad levkemije, so znaki GOA izginili, vendar so se po 21 mesecih znova pojavili. s ponovitvijo tumorja. V enem od opazovanj so ugotovili regresijo značilnih sprememb v distalnih falangah prstov ob uspešni kemoterapiji in radioterapija limfogranulomatoza.

Tako je PH skupaj z različnimi vrstami artritisa, nodoznega eritema in migrirajočega tromboflebitisa med pogostimi ekstraorganskimi, nespecifičnimi manifestacijami malignih tumorjev. Paraneoplastični izvor sprememb v distalnih falangah prstov v obliki "bobnastih palic" je mogoče domnevati z njihovo hitro tvorbo (zlasti pri bolnikih brez DN, srčnega popuščanja in v odsotnosti drugih vzrokov hipoksemije), kot tudi v kombinaciji z drugimi možnimi ekstraorganskimi, nespecifičnimi znaki malignega tumorja - povečana ESR, spremembe v sliki periferne krvi (zlasti trombocitoza), vztrajna vročina, sklepni sindrom in ponavljajoča se tromboza. drugačna lokalizacija.

Eden najbolj pogosti vzroki pojav PG se štejejo za prirojene srčne napake, zlasti "modri" tip. Med 93 bolniki s pljučnimi arteriovenskimi fistulami, opazovanimi v kliniki Mauo 15 let, so bile takšne spremembe na prstih registrirane pri 19%; bili so večji od hemoptize (14 %), vendar so bili slabši od šumov nad pljučno arterijo (34 %) in kratkega dihanja (57 %).

R. Khousam et al. (2005) so opisali ishemično možgansko kap emboličnega izvora, ki se je razvila 6 tednov po porodu pri 18-letni bolnici. Prisotnost značilnih sprememb v prstih in hipoksija, ki je zahtevala dihalno podporo, je pripeljala do iskanja anomalije v strukturi srca: med transtorakalno in transezofagealno ehokardiografijo so ugotovili, da spodnji votla vena odprl v votlino levega atrija.

PG lahko "odkrijejo" obstoj patološkega ranžiranja iz levega srca v desno, vključno s tistimi, ki nastanejo kot posledica srčna kirurgija. M. Essop et al. (1995) so opazili značilne spremembe v distalnih falangah prstov in naraščajočo cianozo 4 leta po balonski dilataciji revmatičnih mitralna stenoza, katerega zaplet je bila majhna okvara interatrijski septum. V času, ki je pretekel od operacije, se je njen hemodinamski pomen bistveno povečal, saj se je pri bolniku razvila tudi revmatična stenoza trikuspidalne zaklopke, po korekciji katere so ti simptomi popolnoma izginili. J. Dominik idr. opazil pojav PH pri 39-letni ženski 25 let kasneje uspešno odpravo defekt atrijskega septuma. Izkazalo se je, da je bila med operacijo spodnja votla vena napačno usmerjena v levi atrij.

PG velja za enega najznačilnejših nespecifičnih, tako imenovanih nesrčnih kliničnih znakov. infekcijski endokarditis(IE) . Pogostost sprememb v distalnih falangah prstov v obliki "bobničnih palic" pri IE lahko presega 50%. V prid IE pri bolniku s PH dokazuje visoka vročina z mrzlico, povečano ESR, levkocitozo; pogosto opazimo anemijo, prehodno povečanje serumske aktivnosti jetrnih aminotransferaz in različne različice ledvične okvare. Za potrditev IE je v vseh primerih indicirana transezofagealna ehokardiografija.

Po mnenju nekaterih klinični centri, eden najpogostejših vzrokov za pojav PH je ciroza jeter s portalsko hipertenzijo in progresivno dilatacijo žil pljučnega obtoka, ki vodi v hipoksemijo (t.i. pljučno-ledvični sindrom). Pri takih bolnikih se GOA praviloma kombinira s kožnimi telangiektazijami, ki pogosto tvorijo "polja". pajkaste vene» .
Ugotovljeno je bilo razmerje med nastankom GOA pri cirozi jeter in predhodnim zlorabo alkohola. Pri bolnikih s cirozo jeter brez sočasne hipoksemije PG praviloma ni odkrit. Ta klinični pojav je značilen tudi za primarne holestatske lezije jeter, ki zahtevajo njihovo presaditev v otroštvo, vključno s tem, ko prirojena atrezija žolčevodov.

Večkrat so bili poskusi razvozlati mehanizme razvoja sprememb v distalnih falangah prstov v obliki "bobničnih palic" pri boleznih, vključno s tistimi, ki so omenjene zgoraj (kronične pljučne bolezni, prirojene srčne napake, IE, ciroza jeter z portalna hipertenzija), ki jo spremlja vztrajna hipoksemija in tkivna hipoksija. S hipoksijo povzročena aktivacija tkivnih rastnih faktorjev, vključno s trombocitnimi rastnimi faktorji, ima vodilno vlogo pri nastanku sprememb na distalnih falangah in nohtih prstov. Poleg tega so bolniki s PH pokazali povečanje raven v serumu faktor rasti hepatocitov in žilni faktor rast. Povezava med povečanjem aktivnosti slednjega in znižanjem parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi velja za najbolj očitno. Prav tako je pri bolnikih s PH ugotovljeno znatno povečanje izražanja faktorjev tipa 1a in 2a, ki jih povzroča hipoksija.

Pri razvoju sprememb v distalnih falangah prstov po vrsti "bobnarske palice" ima lahko določen pomen endotelna disfunkcija, povezana z znižanjem parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi. Dokazano je, da pri bolnikih z GOA serumska koncentracija endotelina-1, katerega ekspresija je inducirana predvsem s hipoksijo, bistveno presega koncentracijo pri zdravih ljudeh.
Težko je pojasniti mehanizme nastanka PH pri kroničnem vnetne bolezničrevesja, za katerega hipoksemija ni značilna. Vendar jih pogosto najdemo pri Crohnovi bolezni (s ulcerozni kolitis niso značilni), pri katerih je lahko sprememba prstov tipa "bobnarske palčke" pred dejansko črevesne manifestacije bolezni.

številka verjetnih vzrokov, ki povzroča spremembo distalnih falang prstov glede na vrsto "urnih očal", še naprej narašča. Nekateri med njimi so zelo redki. K. Packard et al. (2004) so ​​opazovali nastanek PG pri 78-letnem moškem, ki je 27 dni jemal losartan. Ta klinični pojav je trajal, ko je bil losartan zamenjan z valsartanom, kar nam omogoča, da neželeni učinek celotnemu razredu zaviralcev receptorjev angiotenzina II. Po prehodu na kaptopril so se spremembe na prstih popolnoma umaknile v 17 mesecih. .

A. Harris et al. našli značilne spremembe v distalnih falangah prstov pri bolniku s primarno antifosfolipidni sindrom, medtem ko pri njem niso odkrili znakov trombotičnih lezij pljučnega žilja. Nastanek PG je opisan tudi pri Behcetovi bolezni, vendar ni mogoče povsem izključiti, da je bil njihov pojav pri tej bolezni naključen.
PG velja za enega od možnih posrednih označevalcev uživanja drog. Pri nekaterih od teh bolnikov je lahko njihov razvoj povezan z različico poškodbe pljuč ali IE, ki je značilna za odvisnike od drog. Spremembe v distalnih falangah prstov glede na vrsto "bobnarske palčke" so opisane pri uporabnikih ne le intravenskih, ampak tudi inhalacijskih drog, na primer pri kadilcih hašiša.

Z naraščajočo pogostnostjo (vsaj 5%) se PG zabeleži pri ljudeh, okuženih s HIV. Njihov nastanek lahko temelji na različnih oblikah, povezanih z virusom HIV pljučne bolezni, vendar ta klinični pojav opazimo pri bolnikih, okuženih s HIV, z intaktnimi pljuči. Ugotovljeno je bilo, da je prisotnost značilnih sprememb v distalnih falangah prstov pri okužbi s HIV povezana z manjšim številom CD4-pozitivnih limfocitov v periferni krvi, poleg tega je pri takih bolnikih pogosteje zabeležena intersticijska limfocitna pljučnica. Pri otrocih, okuženih s HIV, je pojav PG verjeten znak pljučne tuberkuloze, kar je možno tudi v odsotnosti Mycobacterium tuberculosis v vzorcih sputuma.

Znana tako imenovana primarna, ki ni povezana z boleznimi notranji organi oblika GOA, pogosto družinske narave (sindrom Touraine-Solanta-Gole). Diagnosticira se le z izključitvijo večine vzrokov, ki lahko povzročijo pojav PG. Bolniki s primarno obliko GOA se pogosto pritožujejo zaradi bolečine v predelu spremenjenih falang, prekomerno potenje. R. Seggewiss et al. (2003) so opazili primarno GOA, ki vključuje samo prste spodnjih okončin. Hkrati je treba pri ugotavljanju prisotnosti PG pri članih iste družine upoštevati možnost, da imajo podedovane prirojene srčne napake (na primer nezaprtje duktusa arteriozusa). Oblikovanje značilnih sprememb na prstih lahko traja približno 20 let.

Prepoznavanje vzrokov za spremembe v distalnih falangah prstov glede na vrsto "bobničnih palic" zahteva diferencialna diagnoza različne bolezni, med katerimi so vodilni položaj tisti, ki so povezani s hipoksijo, tj. klinično izražena DN in / ali srčno popuščanje, pa tudi maligni tumorji in subakutni IE. Intersticijska pljučna bolezen, predvsem ELISA, je eden najpogostejših vzrokov za PH; resnost tega kliničnega pojava je mogoče uporabiti za oceno aktivnosti pljučne lezije. Hiter nastanek ali povečanje resnosti GOA zahteva iskanje pljučnega raka in drugih malignih tumorjev. Obenem je treba upoštevati možnost, da se ta klinični pojav pojavi tudi pri drugih boleznih (Crohnova bolezen, okužba s HIV), pri katerih se lahko pojavi veliko prej kot specifični simptomi.

Spreminjanje prstov, ki zdaj spominjajo na "bobnarske palčke" - kaj je to? Gre za razraščanje vezivnega tkiva distalnih falang prstov na rokah in nogah. Spremembe so še posebej opazne na hrbtni strani površine prstov. Včasih lahko oseba opazi nohte s povečano izboklino. To nikakor ne velja za "bobnarske palice", ker. "Bobnaste palčke" so razraščanje mehkih tkiv z dvigom baze nohta in izginotjem podnohtnega kota.

Prvič so takšne spremembe opazili že v času Hipokrata, v 19. stoletju je bila opisana hipertrofična osteoartropatija, ki je bila pogosto kombinirana s takšno modifikacijo distalnih falang. Nato je bila ugotovljena povezava med pojavom "bobničnih palčk" in bronhogenim karcinomom, bronhialna astma, cistična fibroza, pljučni absces, endokarditis.

"Bobne palice" same po sebi so neboleče, čeprav lahko bolniki v nekaterih primerih opazijo nelagodje v prstih. Bolečina je opažena pri hipertrofični osteoartropatiji.

Kot je navedeno zgoraj, so "bobnarske palčke" prikazane tako na vrhu kot na dnu spodnjih okončin istočasno, v nekaterih primerih pa lahko opazimo tudi osamljeno spremembo (le na rokah ali nogah). To se zgodi, če ima bolnik cianotične oblike prirojena napaka srca. V tem primeru kri, revna s kisikom, vstopi bodisi v zgornji oz spodnji del telo. Razlogi za spremembe so lahko:

a) odprto ductus arteriosus z pljučna hipertenzija. V tem primeru obratno odvajanje krvi spremlja cianoza stopal, cianoza rok pa je odsotna.

b) izhod aorte/pljučne arterije iz desnega prekata. Slednje pogosto daje kombinacijo z napako interventrikularni septum, odprtega arterioznega duktusa in pljučne hipertenzije. S kisikom obogatena kri nato vstopi v pljučna arterija, se preusmeri skozi odprt duktus arteriosus v padajočo aorto in brahiocefalne žile, ki vstopajo zgornjih udov. Zaradi tega so prsti cianotični in deformirani, stopala pa ostanejo nedotaknjena.

Toda pridejo trenutki, ko "bobnarske palčke" se pojavijo samo na eni strani. Razlogi za to so naslednji:

- anevrizma aorte

- anevrizma subklavijskih arterij

- Pancoastov tumor

– limfangitis

- Uvedba arteriovenske fistule za hemodializo.

Povečanje izbokline nohtov je ločen simptom, ki morda ni povezan s palicami. Lahko pogosteje kot zadnji govori o kronične bolezni oslabitev osebe (pljučni rak, pljučna tuberkuloza, revmatoidni artritis). Preoblikovanje nohtov se razvija veliko počasneje kot "bobnarske palčke". Sprememba nohtne gube se začne 1 mesec po nastopu dejavnika in konča približno 6 mesecev kasneje. V tem času poteka nastanek novega nohta z deformacijo kot urno steklo.

Diagnostična merila za deformacijo prstov po tipu "bobnarske palice".

Diagnoza, kot je bilo rečeno, se ne izvaja s povečanjem izbokline nohtov, temveč z:

1) Izginotje subungualnega kota Lovibonda. To je kot med dnom nohta in okoliško kožo. Običajno je manj kot 180 gr. Če se razvijejo "bobnarske palčke", ta kot izgine ali pa postane večji od navedenega števila.

Izginotje vogala je mogoče nazorno prikazati z nanosom svinčnika na noht. Običajno je med nohtom in svinčnikom jasno vidna vrzel. Pri "bobnarskih palčkah" te vrzeli ne bo in svinčnik bo tesno pritrjen na noht. Glej sliko 1.

Drugi test je Shamrothov simptom. Z "bobnarskimi palicami" v obliki diamanta

Svetloba izgine. Slika 3. Običajno, ko sta distalni falangi parnih prstov povezani, je med njima reža v obliki diamanta.

2) Sposobnost žeblja za glasovanje. Zaradi povečane drobljivosti mehkih tkiv na dnu nohta nohtna plošča med palpacijo pridobi večjo elastičnost. Če pritisnete kožo nad nohtom, se bo potopila v mehka tkiva in se približala kosti. Ko se koža sprosti, noht odskoči nazaj in ven. To je tisto, kar je glasovanje.

To je mogoče vizualno prikazati na naslednji način. Kliknite kazalec na koži levega sredinca neposredno nad nohtom. V odsotnosti sprememb se bo nohtna plošča počutila kot gosta struktura, povezana s kostjo. Zdaj povlecite prosti rob nohta sredinca palec levo roko in znova pritisnite. Hkrati se bo nohtna plošča, ki je odstopila od kosti, ob pritisku navzdol pogreznila, po prenehanju pritiska pa se bo poravnala, kot da je žebelj na elastični blazini.

Glasovanje običajno najdemo pri starejših.

3) Patološko razmerje debeline falange. To je povečanje razmerja debeline distalna falanga v predelu obnohtne kožice (TDF) in debelini interfalangealni sklep(TMS). Običajno je to razmerje (TDF / TMS) približno 0,895. Če imamo opravka s "bobnarskimi palčkami", se to razmerje poveča na 1,0 ali več.
To razmerje je zelo specifičen in občutljiv indikator "bobnarskih palic". Slika 2.

Vrsta terminalne falange, odvisno od tega, kje večinoma raste vezivnega tkiva, je lahko drugačen. Glede na to ime lahko obstaja več možnosti za "bobnarske palčke":

- "papagajev kljun" - raste predvsem proksimalni del distalne falange.

- "urna stekla" - pride do razraščanja tkiva na dnu nohta.

- "prave bobnarske palčke" - falanga se poveča po celotnem obodu.

"Urna očala"


Zgoraj smo omenili, da se deformacija nohtne postelje z videzom "urnih stekel" oblikuje precej dolgo. Kar zadeva "bobnarske palice", se spremembe dogajajo zelo hitro. Na primer, kdaj pljučni absces izginotje kota in izbočenje nohtne postelje opazimo približno 10 dni po aspiraciji.

"Bobnaste palice" s periostozo.

To je hipertrofična pljučna osteoartropatija. sistemska bolezen mehkih tkiv, sklepov in kosti, kar je pogosto povezano s tumorji prsna votlina(limfomi, bronhogeni rak, tumorske metastaze). V tem primeru so "bobnaste palice" kombinirane s periostalno proliferacijo kostno tkivo, kar je še posebej izrazito pri cevastih kosteh. Poleg tega se GOA manifestira:

- simetrične artritisu podobne spremembe v enem ali več sklepih(gleženj, koleno, komolec, zapestje).

- grobljenje podkožnega tkiva v distalnih delih rok in nog ter v nekaterih primerih na obrazu.

– nevrovaskularne motnje v rokah in nogah(kronični eritem, parestezija, čezmerno znojenje).

GOA se lahko kombinira z "bobnarskimi palicami" (cistična fibroza, bronhiektazije, kronični empiem, pljučni absces) ali morda ni kombiniran (fibrozirajoči alveolitis) - tukaj bodo "bobnaste palice", vendar ne bo GOA. Za razliko od preprostih "bobnastih palic", se diagnoza izvaja z rentgenskim slikanjem in scintigrafijo.

GOA spremlja izrazita bolečina v kosteh v mirovanju in pri palpaciji. Koža hkrati v pretibialni regiji postane topla na dotik; se lahko opazi avtonomne motnje(parestezije, zvišana telesna temperatura, znojenje), ki izginejo po kirurškem ali terapevtskem zdravljenju.

Bolezni, ki jih spremlja pojav "bobnastih palic"

Bolezni pljuč in mediastinuma Bolezni srca in ožilja
Bronhogeni rak* Prirojene srčne napake, ki jih spremlja cianoza ("modre" napake)
Metastatski pljučni rak* Subakutni bakterijski endokarditis
mezoteliom* Okužba koronarnega arterijskega obvoda*
bronhiektazije* Bolezni jeter in prebavil:
pljučni absces Ciroza jeter*
empiem Vnetje črevesja
cistična fibroza Rak požiralnika ali debelega črevesa
Fibrozirajoči alveolitis
Pnevmokonioze
Arteriovenske malformacije

* – običajno v kombinaciji z GOA.

Simptom stekla ure (Hipokratov žebelj)- značilna deformacija nohtnih plošč v obliki urnih stekel z zadebelitvijo končnih falang prstov na rokah in nogah v obliki bučke pri kroničnih boleznih srca, pljuč, jeter. Hkrati pa kot, ki tvorita zadnjo nohtno gubo in nohtno ploščo, gledano s strani, presega 180°. Tkivo med nohtom in spodnjo kostjo pridobi gobast značaj, zaradi česar se ob pritisku na dno nohta pojavi občutek gibljivosti nohtne plošče. Pri bolniku s simptomom urnih stekel, ko primerjamo nohte nasprotnih rok skupaj, vrzel med njimi izgine (Shamrothov simptom).

Ta simptom je očitno prvi opisal Hipokrat, kar pojasnjuje eno od imen simptoma urnih očal - Hipokratov žebelj.

Klinični pomen

Ko se pojavi ta simptom, je potreben popoln in temeljit pregled bolnika, da se ugotovi vzrok njegovega pojava.

Napišite oceno o članku "Simptom urnih očal"

Literatura

  • Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Osnove semiotike bolezni notranjih organov. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
  • Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinična onkopulmologija. - M .: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
  • Černorutski M.V. Diagnoza notranjih bolezni. - Četrta izdaja, popravljena in razširjena. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50.000 izv.

Poglej tudi

Odlomek, ki označuje Simptom urnih stekel

- No, zdaj pa deklamacija! - je rekel Speranski in zapustil pisarno. - Neverjeten talent! - se je obrnil k princu Andreju. Magnitsky se je takoj postavil v pozo in začel govoriti francoske šaljive verze, ki jih je sestavil o nekaterih znanih ljudeh Sankt Peterburga, in bil večkrat prekinjen z aplavzom. Princ Andrej je ob koncu pesmi stopil do Speranskega in se od njega poslovil.
- Kam greš tako zgodaj? je dejal Speranski.
Nocoj sem obljubil...
Molčali so. Princ Andrej je pozorno pogledal v te zrcalne oči, ki se niso pustile skozi, in postalo mu je smešno, kako lahko pričakuje karkoli od Speranskega in od vseh njegovih dejavnosti, povezanih z njim, in kako lahko pripisuje pomembnost temu, kar dela Speranski. Ta čist, žalosten smeh ni prenehal zveneti v ušesih princa Andreja še dolgo po tem, ko je zapustil Speranskega.
Ko se je vrnil domov, se je princ Andrej začel spominjati svojega peterburškega življenja v teh štirih mesecih, kot da je nekaj novega. Spomnil se je svojih težav, iskanj, zgodovine svojega osnutka vojaških predpisov, ki so ga upoštevali in o katerem so skušali molčati samo zato, ker je bilo drugo delo, zelo slabo, že opravljeno in predstavljeno suverenu; spominjal se je sestankov odbora, katerega član je bil Berg; Spomnil sem se, kako vestno in dolgo se je na teh sejah razpravljalo o vsem, kar se je nanašalo na obliko in potek odborskih sej, in kako vestno in na kratko je bilo obravnavano vse, kar se je nanašalo na bistvo stvari. Spomnil se je svojega zakonodajnega dela, kako je zaskrbljeno prevajal člene rimskega in francoskega zakonika v ruščino, in ga je bilo sram samega sebe. Nato si je živo predstavljal Bogucharovo, svoje dejavnosti na podeželju, potovanje v Ryazan, spomnil se je kmetov, glavarja Drona in, ko je zanje uporabil pravice oseb, ki jih je razdelil na odstavke, se je spraševal, kako se je lahko ukvarjal s tako tako dolgo brezdelno delo.

Naslednji dan je princ Andrej obiskal nekatere hiše, kjer še ni bil, vključno z Rostovovimi, s katerimi je obnovil poznanstvo na zadnjem plesu. Poleg zakonov vljudnosti, po katerih je moral biti pri Rostovih, je princ Andrej želel videti doma to posebno, živahno dekle, ki mu je pustilo prijeten spomin.